Download als pdf-bestand - Maatschappijwetenschappen ...

Rampenonderzoek
J. Evers & H. Kleijer (redactie)
Siswo cahiers sociale wetenschappen en beleid
2002

SISWO Cahiers Sociale Wetenschappen en Beleid nr. 2
ISBN: 90-6706-165-4
Omslagontwerp : Peter de Kroon/SISWO
© SISWO 2002
SISWO Plantage Muidergracht 4
1018 TV Amsterdam
www.siswo.nl
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd
gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming
van de uitgever.

INHOUDSOPGAVE
Voorwoord
5 J. Evers en H. Kleijer: Hoe kunnen we leren van rampen?
Overheid en rampen
7 H. Geveke: Besturen in de risicomaatschappij: overheid en rampen
15 L. Cachet e.a.: Voorbij het derde klaphek: de bestuurscultuur in Volendam onderzocht
Rampen en leren
23 W.A. Wagenaar: De herinnering aan rampen
27 P. Mascini: De risico’s van rampenevaluaties. Regelovertredingen, menselijke fouten en industriële rampen
Methodologie van rampenonderzoek
33 J. Evers: Feitenonderzoek naar de vuurwerkramp.
In gesprek met Ric de Rooij, projectleider Onderzoek van de Commissie Oosting
43 J. Rijpma: Crisisonderzoek: van buitengewone omstandigheden naar kritieke uitdagingen
Rampenonderzoek historisch beschouwd
49 J.E. Ellemers: Rampen in Nederland
Literatuuroverzicht
65 H. Jansen: Aanbevolen. Favorieten van Henk Geveke, Peter Mascini en Jos Rijpma
Epiloog
71 Ruth Oldenziel: De ene ramp is de andere niet
Wie is wie

KUNNEN WE LEREN VAN RAMPEN?
Jeanine Evers en Henk Kleijer
Een ramp begint als onderwerp in de media pas als er
een ramp plaats vindt. Gewoonlijk wordt er niet of
nauwelijks over rampen gesproken; sterker nog, rampen
worden angstvallig weggedrukt in de collectieve of
individuele herinnering waar men liever niet meer
over spreekt. Ook op het terrein van rampbestrijding
en –preventie is er doorgaans niet veel activiteit; pas
als er een ramp heeft plaatsgevonden staat dit onderwerp
ineens weer hoog op de agenda. Alleen de overheid,
zo is de redenering, dient zich bij voortduring
rekenschap te geven van de mogelijkheid tot het voorkomen
van rampen. Vaak wordt daarbij verwezen
naar sociologische beschouwingen over het feit dat we
een zodanige complexe hoogtechnologische samenleving
hebben gecreëerd dat we een zekere mate van risico
dienen te accepteren. Als er dan een ramp plaats
vindt, wordt onmiddellijk de vraag gesteld hoe het zo
heeft kunnen gebeuren en vooral: wie is de schuldige.
In die zin is er ten opzichte van het verleden veel veranderd.
Vroeger werd een ramp gezien als een noodlottige
gebeurtenis, een samenloop van omstandigheden,
waar weinig aan te doen was. Nu wordt de
schuldvraag vaker en eerder gesteld. Daarbij wordt
gewezen naar de overheid die niet goed heeft opgelet.
Zij schuift haar verantwoordelijkheid dan weer van
zich af door te wijzen op de samenloop van complexe
omstandigheden die de ramp veroorzaakte.
5
Dit boekje komt voort uit een vraag die wij ons als redactieleden
van het tijdschrift voor kwalitatief onderzoek
kwalon stelden over de methodologie van rampenonderzoek
naar aanleiding van de voorspelde
rampen rond de eeuwwisseling. Die rampen en
doemscenario’s zijn ons gelukkig bespaard gebleven.
Helaas heeft Nederland op andere wijze kennis gemaakt
met rampenonderzoek als gevolg van de tragische
gebeurtenissen in Enschede (2000) en Volendam
(2001). Wij kozen, voor het bieden van een overzicht
van het rampenonderzoek in ons land, een aantal (bewerkte)
bijdragen uit het oorspronkelijke themanummer
van kwalon (2001, nr. 17) met een vooral
methodologische invalshoek. Daarnaast zijn er twee
(bewerkte) artikelen die eerder in andere tijdschriften
verschenen. Cachet, Daemen, Ringeling en Schaap
hanteren een bestuurskundig-culturele invalshoek,
Ellemers biedt een historisch-sociologisch perspectief
op rampen en rampenonderzoek. De bijdragen van
Geveke en van Oldenziel zijn speciaal voor dit cahier
geschreven.
Geveke analyseert in zijn opening de verschillende
rollen die de overheid heeft voor, tijdens en na een
ramp. Zowel op die verschillende rollen als op de wijze
waarop de omgang met rampen is georganiseerd blijkt
het nodige aan te merken. Een van de pregnante voorbeelden
is de ‘gedoogcultuur’die sinds het rapport van
de commissie-Oosting stevig onder vuur ligt. Bestuurscultuur
blijkt een belangrijk gegeven in de omgang
met en preventie van rampen. Dit aspect wordt
vervolgens nader uitgewerkt in de bijdrage van Cachet
e.a. die uitvoerig in gaat op de lokale- en bestuurscul-

tuur in Volendam. Zij concluderen dat die cultuur zeker
een rol speelde bij het kunnen ontstaan van de
voorwaarden waaronder de rampzalige cafébrand kon
plaatsvinden.
Mascini en Wagenaar behandelen het leeraspect bij
rampen. Wagenaar gaat in op de werking van het geheugen;
het geheugen van betrokkenen zal zoeken
naar eenduidige verklaringsmodellen van rampen.
Daarbij worden lacunes opgevuld om een passend
plaatje te vormen. Ooggetuigenverklaringen vormen
naar zijn mening onvoldoende basis om te leren van
rampen. Daarvoor moet men meestal verder terug in
de tijd, waarbij behalve naar de rol van het toeval gekeken
wordt naar onderliggende processen of structuren
die een rol speelden. Mascini’s bijdrage speelt hier
op in; hij behandelt de omgang met (veiligheids)regels
in organisaties en de overtreding daarvan. Zijn centrale
stelling is dat het strikt naleven van veiligheidsvoorschriften
niet vanzelfsprekend leidt tot het vermijden
van risico’s en mogelijke rampen. Hij maakt
onderscheid tussen werkbare en onwerkbare regels en
nuanceert daarmee de roep om meer regels die vaak
uit rampenevaluaties opklinkt.
Om zicht te krijgen op wat er precies gebeurd is bij
een ramp, is gedegen onderzoek onmisbaar. In de bijdrage
van Evers wordt ingegaan op de vraag: hoe doe
je dat, zo’n omvattend rampenonderzoek? In haar interview
met de projectleider Onderzoek van de commissie-Oosting,
Ric de Rooij, blijkt dat er veel methodische
bagage nodig is om feiten, ooggetuigenverslagen
en vergelijkingsmateriaal te verzamelen ten behoeve
van een betrouwbare reconstructie en interpre-
6
tatie van zo’n complexe gebeurtenis als een ramp.
Hiertoe heeft het Crisis Onderzoeks Team (COT) zo
langzamerhand een eigen benadering ontworpen.
Rijpma verhaalt daarover in zijn bijdrage. Dit onderzoeksteam
heeft zich opgeworpen als de instantie die
onmiddellijk ter plaatse van de ramp via observatie de
wijze waarop instanties reageren op de ramp of crisis
tracht vast te leggen voor een analyse achteraf.
Onderzoek naar rampen in Nederland is zonder
een historisch-sociologische analyse niet compleet.
Ellemers heeft als eerste onderzoek gedaan naar de Februari
ramp in Nederland en vergelijkt zijn bevindingen
destijds met de rampen in de Bijlmer, Enschede en
Volendam. Hij concludeert dat ambtelijke traagheid,
een gedoogcultuur en economische belangen er toe
kunnen leiden dat er soms geen lessen worden getrokken
uit voorgaande rampen.
Het cahier wordt besloten met een overzicht van
belangrijke literatuur over rampen, geselecteerd door
een aantal auteurs, en een epiloog van Ruth Oldenziel
over de verschillen tussen de houding van de Amerikaanse
overheid na de ramp van 11 september en het
Nederlandse patroon.
Dit cahier leidt tot de conclusie dat zonder de wil om
te leren van het verleden, het voorkomen van toekomstige
rampen niet veel kans heeft. Gedegen onderzoek
is daarbij van eminent belang, maar ook politieke
en bestuurlijke wil. Rampenonderzoek wil een bijdrage
leveren aan het leervermogen van de Nederlandse samenleving.

BESTUREN IN DE RISICOMAATSCHAPPIJ:
OVERHEID EN RAMPEN
Henk Geveke
Elke samenleving krijgt het bestuur dat ze verdient.
Krijgt ze daarmee ook de rampen die ze verdient? Afgaand
op de toon van het publieke debat na recente
rampen, lijkt dat inderdaad het geval. De bescherming
van burgers tegen onveiligheid is een kerntaak van de
overheid, maar tegelijkertijd wordt in diezelfde overheid
steeds vaker een belangrijke producent van onveiligheid
gezien. Wie vliegvelden bouwt in dichtbevolkte
gebieden, kan immers wachten op de jumbo die
zich in een flatgebouw boort; wie opslag van professioneel
vuurwerk in de bebouwde kom toelaat, moet
niet verbaasd zijn over de woonwijk die wordt weggevaagd;
wie intensieve veeteelt stimuleert, krijgt ooit te
maken met gekke koeien, salmonella in de kip of
mond- en klauwzeer.
Er bestaat in deze tijd onmiskenbaar een zekere neiging
om de overheid tot de oorzaak van allerlei maatschappelijke
problemen te bestempelen. Vanaf het begin
van de jaren tachtig is, onder aanvoering van politici
als Thatcher en Reagan, in veel westerse landen
een klimaat ontstaan waarin de overheid maar weinig
goeds kan doen: de overheid is geen oplossing voor
problemen, maar is zelf het probleem (Ringeling,
1993). Maar kan de overheid ook de oorzaak van
rampen zijn? Van echte rampen wel te verstaan, waarbij
ook dodelijke slachtoffers kunnen vallen? De ge-
7
dachte alleen al, zal velen tegen de borst stuiten. Natuurlijk
zijn er tal van buitenlandse voorbeelden van
overheden en bestuurders die hun samenlevingen ten
gronde richten door goddelijke aspiraties, apert wanbestuur
of schendingen van wettelijke en morele
plichten. Maar welke rol speelt de overheid bij het
ontstaan van rampen in meer reguliere situaties in een
land als het onze? In deze bijdrage ga ik op deze vraag
nader in. Het rapport van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp (COV, 2001; hierna commissie Oosting),
die onderzoek deed naar de ontploffing van een
vuurwerkbedrijf in Enschede op 13 mei 2000, benut ik
daarbij als inspiratiebron.
De overheid als veroorzaker van rampen
Degene die in de wetenschappelijk literatuur op zoek
gaat naar de oorzaken van rampen, treft een rijk geïllustreerde
rampenpathologie aan (voor een overzicht
zie Rosenthal e.a. 1998). De toorn van God, de spelingen
van het lot, de menselijke fout, kwade wil, stupiditeiten,
onoplettendheid, gebrekkige ontwerpen, gebreken
in de organisatie, ondoordachte regels en procedures,
tijdsdruk, mismanagement, riskante technologieën
en de kwetsbaarheid van de moderne samenleving,
komen als populaire verklaringen voor rampen
naar voren. Van Duin (1992) deelt deze verklaringen
in naar het niveau waar zij zich op richten. Hij onderscheidt
verklaringen op micro-niveau (rampen door
menselijk falen; zie Wagenaar, 1983), op meso-niveau
(rampen door slordig management; zie Turner, 1978)
en op macro-niveau (normale rampen als gevolg van

de complexiteit van sociale en technische systemen; zie
Perrow, 1984).
De wetenschappelijke speurtochten naar de oorzaken
van rampen zijn van groot praktisch belang. De
vraag Hoe kon dit gebeuren? is immers de logische
vraag die na elke ramp wordt gesteld. Door inzicht in
de oorzaken van een ramp kunnen lessen worden getrokken
en kan herhaling wellicht worden voorkomen.
Niet voor niets wordt na rampzalige gebeurtenissen
vaak een diepgaand onderzoek ingesteld. Dat gebeurt
ook om een andere reden. Zeker in de Nederlandse
samenleving moet er na rampen schuld en boete worden
bepaald. De vraag Hoe kon dit gebeuren? wordt
steevast gevolgd door de vraag Wie is daarvoor verantwoordelijk?
Dat daarbij vooral wordt gewezen naar de
overheid, is op zichzelf niet zo verwonderlijk. Zoals de
commissie-Oosting in haar rapport opmerkt, heeft de
overheid een bijzondere verantwoordelijkheid voor de
veiligheid van burgers. Als normsteller en handhaver,
als rampbestrijder en als hulpverlener heeft de overheid
een belangrijke taak bij het voorkomen, beperken
en bestrijden van rampen en andere calamiteiten.
In elk van die hoedanigheden kan de overheid echter
ook een belangrijke veroorzaker van problemen zijn.
Dit is een gedachte die tamelijk afwijkt van het gangbare
rampenonderzoek. In die literatuur heeft altijd
een sterke scheiding bestaan tussen onderzoek naar de
oorzaken van rampen en onderzoek naar het overheidsoptreden
bij rampen (Van Duin, 1992).
In de gedaante van de normsteller en handhaver kan
de overheid rampen in de hand werken als bestuurders
en ambtenaren zich onvoldoende bewust zijn van
8
risico’s, slechte wetten maken, regels onvoldoende
handhaven, of een bestuurscultuur in stand houden
waarin risicovolle gedragingen worden gedoogd of
juist aangemoedigd.
Wanneer die rampen zich vervolgens in de realiteit
gaan voordoen, komt de overheid in de hoedanigheid
van rampbestrijder in beeld als probleemveroorzaker.
Mankementen in de rampenbestrijding kunnen van
grote invloed zijn op de ernst en omvang van rampen.
Calamiteiten kunnen door gebreken in de hulpverlening
catastrofes worden.
En zodra de ramp bestreden is, doet zich in de samenleving
op grotere of kleinere schaal niet zelden een
“ramp na de ramp” voor. De nazorg die bij rampen te
pas komt, vraagt een adequate oriëntatie, organisatie
en een lange adem, die bestuurders niet altijd gegeven
is. Ook hier treedt de overheid als probleemveroorzaker
naar voren, ditmaal in de hoedanigheid als hulpverlener.
Voor de overheid als veroorzaker van problemen in
deze drie gedaanten is het hierboven aangehaalde onderscheid
naar niveau relevant. Want “de” overheid
bestaat niet, maar vormt een bont gezelschap van allerlei
organisaties en individuele ambtenaren en bestuurders,
die elk kunnen falen.
De overheid als normsteller en handhaver
Het bevorderen en waarborgen van de veiligheid in de
samenleving is een klassieke overheidstaak. Wet- en
regelgeving vormen een belangrijk instrument om die

taak te kunnen vervullen. Als wetgever heeft de overheid
ervoor te zorgen dat tijdig adequate regels tot
stand komen die onveilige situaties en gedragingen
kunnen voorkomen, beperken of wegnemen. Om ervoor
te zorgen dat die regels ook worden nageleefd,
dient de overheid toezicht uit te oefenen en handhavend
op te treden.
De commissie-Oosting gaat uitgebreid op de rol van
de overheid als normsteller en handhaver in. Ze komt
tot de conclusie dat de overheid in die rol op een groot
aantal punten tekort is geschoten. Deze tekortkomingen
zou ik in algemene termen als volgt willen formuleren:
Gering probleembesef – bij de overheid schort het aan
passende aandacht voor externe veiligheid. De commissie
wijst daarbij specifiek op het niet onderkennen
van de gevaren van het opslaan van professioneel
vuurwerk, maar dat is ongetwijfeld terug te voeren op
een gering risicobewustzijn bij bestuurders in het algemeen.
Bestuurders praten niet graag over de gevaren
die wij lopen. Risico’s worden onvoldoende geïnventariseerd
en het kennisniveau van bestuurders ten aanzien
van die inventarisaties is laag, bestuurders voelen
zich onvoldoende verantwoordelijk voor risicobeheersing
en de kwaliteit van het risicobeleid laat te
wensen over (Geveke e.a., 1996). Wanneer sprake is
van een gering probleembesef, mag niet veel verwacht
worden van de bestuurlijke betrokkenheid bij maatregelen
om onveilige situaties te beteugelen. Overigens
kan iedereen waarnemen dat er sinds de vuurwerkramp
juist veel bestuurlijke aandacht naar externe
9
veiligheid uitgaat. De vraag is wel of deze situatie zal
beklijven.
Gebrekkig leervermogen – de overheid leert te weinig
van rampen en rampenonderzoek (zie ook Van Duin,
1992). De commissie-Oosting geeft aan dat het in het
licht van de ramp in Enschede onbegrijpelijk is dat
binnen de overheid de les van de vuurwerkexplosie in
de vuurwerkfabriek in Culemborg in 1991 niet is geleerd.
De onderzoeken naar aanleiding van die explosie
wezen onder meer op problemen met de classificatie
van vuurwerk. De onbetrouwbaarheid van die
classificatie wordt door de commissie-Oosting aangemerkt
als een essentiële verklaring voor de ernst van
de vuurwerkramp.
Versnippering in regelgeving – de regelgeving die veiligheid
moet waarborgen is complex. De bevoegdheden
en taken die in de regelgeving worden onderscheiden
zijn bovendien verspreid over vele actoren. Daardoor
ontbreekt overzicht, zal niemand de verantwoordelijkheid
voelen voor het geheel en ontstaat een groot
coördinatie en –afstemmingsvraagstuk (zie ook Perrow,
1984). De commissie-Oosting zag vooral toe op
de complexe regelgeving ten aanzien van vuurwerk en
vuurwerkinrichtingen, maar haar beoordeling kan
moeiteloos van toepassing worden geacht op andere
terreinen.
Onvoldoende uitwisseling van informatie – verkokering
binnen de overheid staat een goede uitwisseling van
informatie in de weg, waardoor in de dagelijkse praktijk
blinde vlekken voor onveilige situaties kunnen

ontstaan (zie ook Turner, 1978). Als meest markante
voorbeeld wijst de commissie-Oosting op een algehele
afwezigheid binnen de gemeente Enschede van onderlinge
afstemming tussen de milieudienst, de bouwdienst
en de brandweer. Zou die afstemming er wel
zijn geweest, dan zou ongetwijfeld zijn ontdekt dat de
gevraagde uitbreidingen voor de opslag van vuurwerk
in strijd waren met het bestemmingsplan.
Gebrekkige handhaving – het feitelijk laten gebeuren en
voortbestaan van normschendingen zonder ingrijpen,
kan zeer risicovolle situaties in het leven roepen. De
commissie-Oosting toont aan dat in het geval van de
vuurwerkramp diverse overheden ernstig tekort zijn
geschoten in het toezicht op de naleving van de voorschriften
die golden voor het vuurwerkbedrijf. De gemeente
Enschede bijvoorbeeld heeft nooit daadwerkelijk
gebruik gemaakt van haar handhavingsbevoegdheden.
Controlerende ambtenaren lieten feitelijk toe
dat overtredingen voortduurden doordat zij afzagen
van handhaving. De oorzaken voor de aangetroffen
bestuurscultuur van afzien van handhaving ziet de
commissie-Oosting mede in de vermenging van de
ambtelijke rollen van adviseur en toezichthouder,
waardoor niet de vereiste afstand tussen overheid en
bedrijf bestond die voor effectieve handhaving nodig
is.
De overheid als bestrijder van rampen
De samenleving mag van de overheid niet alleen verwachten
dat zij waakt over de veiligheid van burgers,
10
maar ook dat zij adequaat optreedt wanneer een ramp
die veiligheid verstoort. Dit stelt hoge eisen aan de
voorbereiding op en de organisatie van de rampenbestrijding.
Terwijl correcte hulpverlening en besluitvorming
rampen kunnen voorkomen en de omvang
van rampen kunnen beperken, kan onzorgvuldig handelen
de omvang van een ramp juist vergroten. Voorbeelden
van dergelijk handelen te over: organisaties
bereiden zich op de verkeerde situaties voor, de
brandweer komt te laat, er zijn ambulances tekort, de
politie beveiligt het rampterrein onvoldoende, bestuurders
zaaien paniek met hun uitlatingen of nemen
fatale beslissingen.
De commissie-Oosting wijst op verschillende structurele
mankementen in de rampenbestrijding, die een
bijdrage kunnen leveren aan het vergroten van de
ernst en omvang van rampen. In mijn eigen bewoordingen
gaat het om de volgende zaken:
Ontoereikende voorbereiding – de voorbereiding op de
rampenbestrijding heeft een weinig systematisch karakter.
In de voorbereiding is het maken van rampenplannen
en oefenen met deze plannen van groot belang.
Maar met plannen alleen worden geen rampen
bestreden. Gevaren van planfixatie en sturingsoverschatting
liggen op de loer. Plannen zijn altijd gebaseerd
op eerdere ervaringen en zullen nooit helemaal
in nieuwe situaties voorzien. Zo viel de ontploffing
van een vuurwerkopslag buiten alle geoefende scenario’s.
De commissie-Oosting geeft diverse voorbeelden
van gebeurtenissen en activiteiten die zich anders voltrokken
dan in de plannen was bedacht. Er dienden

zich ook organisaties aan van wie een prominente rol
niet direct was verwacht, zoals de Arbeidsinspectie
(asbestproblematiek) en het ministerie van Volksgezondheid
(gezondheidsonderzoek en nazorg).
Complexe bestuurlijke structuur – de organisatie van de
rampenbestrijding in ons land is tamelijk ingewikkeld.
De bestuurlijke verantwoordelijkheid is verdeeld over
gemeenten, provincies en rijk. Ieder heeft een specifieke
taak. Gemeenten vormen de basis van de rampenbestrijding,
hetgeen kwetsbaar is, want gemeenten variëren
nogal in grootte en daarmee ook in hun slagkracht.
Zelfs voor een relatief grote gemeente als Enschede
bleek de bestrijding van de vuurwerkramp een
immense opgave. Gemeenten werken samen in regionaal
verband. De reorganisatie van de rampenbestrijding
heeft tot doel gehad dat regionale niveau te versterken.
De commissie-Oosting laat echter zien dat de
inzet op dat niveau in Enschede, met name tijdens de
eerste uren na het ontstaan van de ramp, tot grote
verwarring leidde over wie nu waarvoor verantwoordelijk
was. Zowel op het stadhuis in Enschede als in
het regionale coördinatiecentrum in Hengelo was een
crisisstaf actief.
Gebreken in de coördinatie – de complexe structuur
van de rampenbestrijding leidt tot problemen in de
samenwerking. De verdeling van bestuurlijke verantwoordelijkheden
gaat in ons land samen met een systeem
van verschillende hulpverleningsdiensten
(brandweer, politie en ambulancediensten), die allemaal
anders zijn georganiseerd en anders worden gefinancierd.
Dit hele complex komt alleen in actie tij-
11
dens een ramp, zonder dat sprake is van een wettelijk
voorgeschreven coördinatiestructuur. Waar het onder
normale omstandigheden al een hele opgave is om
zulke verschillende organisaties met eigen professies
en culturen te laten samenwerken, staat dit in rampsituaties
helemaal onder druk. Eén van de vele voorbeelden
die de commissie-Oosting geeft is het lange
tijd naast elkaar bestaan van twee commandoposten
op het rampterrein. Door verschillen in de belangen
van samenwerkende organisaties kunnen zich ook allerlei
(bureaupolitieke) conflicten voordoen die de effectiviteit
van de rampenbestrijding beperken. Tijdens
de vuurwerkramp deed zo’n conflict zich voor tussen
de rampenstaf en de arbeidsinspectie ten aanzien van
de asbestproblematiek.
Onvolkomen informatieposities – de informatiepositie
van hulpverleningsdiensten is gebrekkig. Crisismanagement
is voor alles informatiemanagement. Voor de
effectiviteit van optreden bij de bestrijding van rampen
is het essentieel dat betrokkenen tijdig kunnen
beschikken over de informatie die zij nodig hebben
voor de te nemen beslissingen. Dat stelt eisen aan de
technische infrastructuur, de organisatie, communicatie
en coördinatie. De commissie-Oosting constateert
dat tijdens de vuurwerkramp de verbindingen
een achilleshiel zijn gebleken. De rampenstaf heeft
aanvankelijk de grootste moeite gehad om zicht te
krijgen op de omvang van de ramp. Verder bestonden
over de risico’s voor de veiligheid en gezondheid van
hulpverleners en bevolking na de calamiteit grote onzekerheden,
die vanwege communicatiestoornissen
veel langer hebben geduurd dan noodzakelijk. Ook

geeft de commissie aan dat de uitgerukte eenheden
van de brandweer moesten handelen zonder adequate
informatie over het vuurwerkbedrijf.
De zorgzame overheid na rampen
Rampen kunnen tot problemen leiden die tot ver na
de gebeurtenissen om aandacht van de overheid blijven
vragen (Erikson, 1994). Er kan zich een “ramp na
de ramp” voordoen, die soms ingrijpender is dan de
ramp zelf en die kan variëren van ernstige milieuverontreiniging,
economische ontregeling en volksopstanden,
tot onverwerkte rouw, schrijnende ziektebeelden,
slepende schadekwesties en ondermijnende
geruchtencircuits.
Onvoldoende aandacht van bestuurders voor de
problemen die zich na afloop van een ramp voordoen,
kan het herstel van de samenleving ernstig bemoeilijken
en de adequate bestrijding van de ramp volledig
teniet doen. In Nederland is de Bijlmerramp daarvan
wel het meest sprekende voorbeeld. Terwijl deze ramp
adequaat was bestreden en de gemeente Amsterdam in
een onderzoek zelfs het predikaat zorgzame overheid
(“caring government”) kreeg toebedeeld (Rosenthal
e.a., 1993), moest zeseneenhalf jaar na de ramp een
parlementaire enquêtecommissie antwoord geven op
allerlei vragen die na de ramp in de samenleving waren
blijven hangen en die het vertrouwen in de overheid
ernstig hadden ondermijnd.
De oorzaak van het ontstaan van de “ramp na de
ramp” is volgens de enquêtecommissie in het geval
van de Bijlmerramp vooral gelegen in een gefragmen-
12
teerd overheidsoptreden (Parlementaire enquêtecommissie
vliegramp Bijlmermeer, 1999). Allerlei vragen
- over de noodvlucht, de technische oorzaak van
de ramp, de berging van de slachtoffers en wrakstukken,
de lading van het vliegtuig, de gezondheid van
betrokkenen, de positie van El Al op Schiphol en de
aanwezigheid van mannen in witte pakken - werden in
de loop der jaren door de overheid steeds afzonderlijk
behandeld, terwijl de bevolking de ramp als geheel op
het netvlies bleef houden. In tegenstelling tot het gecoördineerde
karakter van de eerste rampbestrijding
en hulpverlening, is de vliegramp in latere instantie
geheel verkokerd afgehandeld. Dit heeft gezorgd voor
versnippering in de informatievoorziening en ertoe
geleid dat slachtoffers met hun problemen en gezondheidsklachten
niet bij één instantie terechtkonden.
De enquêtecommissie pleit in haar rapport voor
een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties
van verschillende disciplines, niet alleen bij de bestrijding
van de ramp, maar ook bij de afhandeling ervan.
Deze aanbeveling heeft men bij de vuurwerkramp ter
harte genomen. Naast inspanningen van de gemeente
Enschede gericht op de gezamenlijke verwerking, het
voorzien in opvang, zorgen voor vervangende woonruimte
voor bewoners en huisvesting voor bedrijven,
ateliers en scholen, hulp in de vorm van goederen,
schaderegistratie en het treffen van financiële regelingen,
wordt direct na de vuurwerkramp ook gestart met
een traject van psychosociale en medische nazorg aan
getroffenen en aan hulpverleners, wordt zeer snel een
informate- en adviescentrum opgesteld, wordt een
plan gemaakt voor de integrale aanpak van de nazorg
op langere termijn, wordt een grootschalig gezond-

heidsonderzoek uitgevoerd onder bewoners en hulpverleners
en wordt een systeem van gezondheidsmonitoring
voor de lange termijn opgezet. Verder krijgen
de bewoners en ondernemers een belangrijke plaats in
de plannen voor de wederopbouw van de getroffen
wijk.
De commissie-Oosting is positief gestemd over deze
benadering van de nazorg, maar wijst er ook op dat zij
verwachtingen oproept, waarvan het de vraag is of de
gemeente daar in alle opzichten aan kan voldoen. De
taakstelling van een zorgzame overheid na rampen is
ambitieus, niet in het minst omdat zij over een lange
periode moet worden vastgehouden, dus ook wanneer
iedereen weer is teruggekeerd naar de orde van de dag
en de normale bestuurlijke vraagstukken weer hun
aandacht vragen.
Balans: de rol van de overheid in de risicomaatschappij
Uit het bovenstaande komt het beeld naar voren van
de overheid die op drie fronten faalt - die slechte regels
maakt en die niet handhaaft, die rampen slecht bestrijdt
en onvoldoende voorziet in de zorg na rampen
- en die daardoor het ontstaan van rampen in de hand
werkt. Dat is uiteraard een veel te eenzijdige en ook te
eenvoudige voorstelling van de rol van de overheid bij
rampen.
Om misverstanden weg te nemen: dat is ook niet
het beeld van de commissie-Oosting. Die geeft in haar
eindrapport een zeer evenwichtig beeld van de ramp,
de rol van het vuurwerkbedrijf en het optreden van de
13
overheid. Naast de in dit artikel genoemde tekortkomingen
bij de overheid, wijst de commissie op allerlei
tekortkomingen bij het vuurwerkbedrijf. Zij wijst erop
dat in het bedrijf veel meer en zwaarder vuurwerk was
opgeslagen dan was toegestaan in de vergunningen.
Daardoor is een groot veiligheidsrisico ontstaan.
Wanneer door het bedrijf op essentiële punten was
gehandeld conform de vergunning, zou zich geen
brand, althans geen escalatie daarvan hebben kunnen
voordoen. Uiteraard mag de samenleving niet alleen
van de overheid, maar ook van een bedrijf verwachten
dat deze zijn eigen verantwoordelijkheden onderkent
en waarmaakt, zeker van een bedrijf zoals dit waarin
veiligheid een bijzonder gewicht heeft.
In deze bijdrage ging het om de rol van de overheid, in
het bijzonder de rol van de overheid als veroorzaker
van rampen.
Falend overheidsoptreden bij de (voorbereiding op
de) bestrijding van rampen en de zorg na rampen kan
nooit wordt bestempeld als de directe oorzaak van een
ramp. Zonder ramp komt de overheid in de hoedanigheid
van rampbestrijder of hulpverlener immers
niet in actie. Ook kan niet worden verwacht dat tijdens
de rampbestrijding alle fouten in de ramppreventie
worden goedgemaakt. Maar het optreden van
de overheid bij de rampbestrijding kan de ernst en
omvang van de ramp wel beïnvloeden Sommige rampen
zullen zelfs in belangrijke mate zijn te herleiden
tot de mate waarin hulpverleners en bestuurders zijn
voorbereid op de gebeurtenissen in kwestie.
Door wetgeving na te laten, regels niet te handhaven
en zo onveilige situaties te gedogen, kan de over-

heid in haar hoedanigheid van normsteller en handhaver
wél een directe veroorzaker van rampen zijn. Sinds
het uitbrengen van het rapport van de commissie-
Oosting hebben daarom velen gepleit voor een “culturele
revolutie” binnen de overheid. In reactie op de
rampen in Enschede en Volendam heeft de overheid
zelf een omvangrijk actieprogramma opgesteld.
Daarmee wekt zij vertrouwen op, maar neemt zij ook
een groot risico.
De samenleving die rampenvrij is, zal immers een illusie
blijven. De overheid kan niet alles weten en burgers
zullen moeten accepteren dat ook overheid handelt
in onzekerheid. We leven in een risicomaatschappij,
waarin ongelukken als normaal moeten worden
beschouwd en rampen nooit zijn uit te sluiten (zie
Beck, 1992). Ook zonder falende overheid zullen zich
in de toekomst “onvermijdbare” calamiteiten voordoen.
Maar deze calamiteiten zullen direct weer vragen
oproepen over de verantwoordelijkheid van de
overheid. De overheid die dan de waarde van haar actieprogramma
niet kan demonstreren, heeft haar geloofwaardigheid
helemaal op het spel gezet.
Literatuur
Beck, U. (1992), Risk Society: Towards a New Modernity,
London.
Commissie onderzoek vuurwerkramp (2001), De vuurwerkramp:
Eindrapport en delen A, B, C, Enschede/Den
Haag.
Duin, M.J. van (1992), Van rampen leren, Den Haag.
Erikson, K.T. (1994), A New Species of Trouble: Explorations
in Disaster, New York.
14
Geveke, H. e.a. (1996), 'Risicobewustzijn bij het bestuur',
Integrale Veiligheidsrapportage 1996, Den Haag, 272-
278.
Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer
(1999), Een beladen vlucht: Eindrapport Bijlmer Enquête.
Den Haag.
Perrow, C. (1984), Normal Accidents: Living with High-
Risk Technologies, New York.
Ringeling, A. (1993), Het imago van de overheid: de beoordeling
van prestaties van de collectieve sector, Den Haag.
Rosenthal, U. e.a. (1993), De Bijlmerramp: Rampbestrijding
en crisismanagement in Amsterdam, Amsterdam.
Rosenthal, U. e.a. (1998), Crisis: Oorzaken, gevolgen,
kansen, Alphen aan den Rijn.
Turner, B.A. (1978), Man-Made Disasters, London.
Wagenaar, W.A. (1993), ‘Menselijk falen’, Nederlands
tijdschrift voor de psychologie, 38, 202-222.

VOORBIJ HET DERDE KLAPHEK
De bestuurscultuur in Volendam
onderzocht
A. Cachet, H.H.F.M. Daemen,
A.B. Ringeling, L.Schaap
In de nieuwjaarsnacht van 2001 doet zich in café ‘t
Hemeltje aan de Havendijk in Volendam een korte
hevige brand voor met dramatische gevolgen. In totaal
sterven dertien, meest heel jonge, mensen. Tientallen
anderen lopen ernstige brandwonden op, waarvan ze
de gevolgen de rest van hun leven zullen ondervinden.
De brand roept vele vragen op. Vragen naar de
oorzaak van de brand, de hulpverlening, maar vooral
naar het beleid van de gemeente Edam-Volendam op
het gebied van brandbestrijding en brandpreventie. De
minister van Binnenlandse Zaken draagt het onderzoek
naar de brand en alles wat daar mee samenhangt
op aan een onafhankelijke commissie onder voorzitterschap
van de Groningse commissaris van de Koningin
Alders. Daarnaast wordt op initiatief van de commissaris
van de Koningin in Noord-Holland Van Kemenade
en de (toenmalige) burgemeester van Edam-
Volendam IJsselmuiden aan de juristen Polak en Versteden
gevraagd in beeld te brengen hoe de gemeente
Edam-Volendam omgegaan is met vergunningverlening
en toezicht op het gebied van brandpreventie en
alles wat daar mee samenhangt.
Het rapport Polak-Versteden verschijnt op 26
maart 2001. De belangrijkste conclusie is dat de gemeente
zich weinig gelegen heeft laten liggen aan het
al geruime tijd geldende wettelijke regime op het ge-
15
bied van gebruiksvergunningen. Het rapport bevestigt,
voor de gemeente als geheel, wat al eerder uit een feitenonderzoek
van de gemeente voor ‘t Hemeltje gebleken
was: op vergunningverlening en toezicht viel
buitengewoon veel aan te merken(cf. Resumé 2001).
Voor de commissie Alders was het rapport Polak-
Versteden (mede) aanleiding om onderzoek te laten
doen naar de bestuurscultuur in Edam-Volendam. Het
Centre for Local Democracy, een bestuurskundige onderzoeksgroep
binnen de Erasmus Universiteit Rotterdam
waarvan de auteurs van deze tekst deel uitmaken,
werd uitgenodigd om dit onderzoek te verrichten.
Naast het onderzoek naar de bestuurscultuur liet de
commissie Alders een aantal andere onderzoeken
doen (cf. Eindrapport 2001). Uit één van die onderzoeken
komt duidelijk naar voren dat de achterstanden
op het gebied van vergunningverlening, toezicht
en handhaving in de gemeente Edam-Volendam zeker
niet uniek zijn. Integendeel. In veel gemeenten is sprake
van forse tot zeer forse achterstanden (NIBRA
2001) 1
.
Onderzoek naar bestuurscultuur
Niet de oorzaken van de brand of de hulpverlening en
nazorg na de brand, laat staan de schuldvraag, stonden
centraal in het onderzoek van het Centre for Local Democracy,
maar de politiek-bestuurlijke context in
1 Zie ook onafhankelijke bevestiging in onderzoek van het
Algemeen Dagblad van 21 04 2001: Voorkomen van brand
leeft niet. Een onderzoek naar brandpreventie bij Nederlandse
gemeenten.

Edam-Volendam waarbinnen vergunningverlening,
toezicht en handhaving zich hebben afgespeeld. De
centrale vraag was: In hoeverre kan het in de nieuwjaarsnacht
2000-2001 in Volendam gebeurde worden
verklaard uit een specifieke in de gemeente bestaande
cultuur van besturen? Was die cultuur ook voor het
gebeurde bekend, zo ja bij wie, en indien daar negatief
over werd geoordeeld, waarom is er dan niet opgetreden?
Van meet af aan was duidelijk dat, gezien de uiterst
krappe tijd - amper een maand - die voor het onderzoek
beschikbaar was, de opzet van het onderzoek een
compromis zou moeten zijn tussen de meest wenselijke
opzet - een vergelijkend onderzoek naar bestuursculturen
in een aantal strategisch gekozen kleinere
gemeenten - en de meest haalbare opzet. De onderzoekers
kozen voor een benadering, waarin documentenanalyse
en vooral interviews centraal stonden.
De documenten hadden betrekking op het functioneren
van politiek en bestuur in Edam-Volendam: collegeprogramma’s,
notulen van raad en raadscommissies,
documenten inzake vergunningverlening en handhaving.
De analyse van deze documenten vormde de basis
voor het voeren van een dertigtal lange en vaak intensieve
gesprekken met personen uit de politiek, het
bestuur, het ambtelijk apparaat en de lokale gemeenschap
zelf en uit de omgeving van de gemeente Edam-
Volendam. In het laatste geval ging het om mensen die
door hun functies in heden of verleden kennis bezaten
over het functioneren van de gemeente en die daar
vanuit een zekere distantie en veelal vergelijkenderwijs
over konden oordelen.
16
De voorlopige uitkomsten van de verkenning zijn
voorgelegd aan een klankbordgroep van (ex) bestuurders
en ambtenaren uit enkele kleine en middelgrote
gemeenten. Kernvraag in de discussie met de klankbordgroep
was in hoeverre conclusies inzake Edam-
Volendam uniek waren dan wel herkenbaar vanuit het
perspectief van andere gemeenten.
Uitgangspunt voor het onderzoek was dat de bestuurscultuur
niet los staat van en dus niet te begrijpen
valt zonder inzicht in de ruimere maatschappelijke
context. Daar begint dan ook de beschrijving van de
onderzoeksuitkomsten. Vervolgens wordt ingezoomd
op verschillende aspecten van het politiek-bestuurlijke
systeem in Edam-Volendam en tenslotte wordt een
aantal conclusies getrokken.
Gemeente en gemeenschap
In tegenstelling tot wat velen denken is de gemeente
Edam-Volendam geen fusiegemeente uit de laatste decennia.
De gemeente Edam bestaat al honderden jaren
en herbergt twee kernen of ‘kommen’: Edam en Volendam.
In de 20e eeuw is het vissersdorp Volendam
veel belangrijker en groter geworden dan de van oudsher
machtiger en rijkere stad Edam. De naamswijziging
van de gemeente Edam in Edam-Volendam in
1975 is de bevestiging van de veranderde machtsverhouding
tussen de kernen.
Volendam is tot op de dag van vandaag en ondanks de
sterke groei tot ongeveer 20.000 inwoners een hecht
geïntegreerde gemeenschap met een geheel eigen karakter.
Nog steeds werkt het geografische en mentale

isolement uit het verleden - een Katholieke enclave in
Protestants gebied - door. Volendam wantrouwt de
buitenwereld, ‘de jassen’, en die buitenwereld begint
al, na het derde klaphek, ter hoogte van Edam. De politieke
cultuur wordt in hoge mate gekleurd door het
antagonisme tussen beide kommen en door de wens
de Volendamse cultuur - wat dat ook moge zijn - te
beschermen. Hier ligt de voedingsbodem die Volendam
’80 - een lokale partij - tot de grootste in de raad
heeft gemaakt.
Kenmerkend voor Volendam was en is een sterke
ondernemersmentaliteit. De vissers moesten in het
verleden noodgedwongen op eigen benen staan. Inmiddels
is de visserij al lang verdrongen door toerisme
en vooral bouwnijverheid. Niettemin geven Volendammers
er nog steeds de voorkeur aan hun eigen
boontjes te doppen en daarbij zo min mogelijk door
de overheid gehinderd te worden. Zaken - ook gemeentelijke
zaken - worden bij voorkeur gedaan in de
sfeer van families en hechte vriendengroepen.
Binnen de zakelijke en materialistische cultuur die
in Volendam - meer dan in Edam - overheerst, past
ook een quid pro quo houding ten opzichte van de
1
gemeente. Voorzover men wat aan de gemeente heeft,
is men er positief over. Maar van ongevraagde gemeentelijke
bemoeienis, bijvoorbeeld in de sfeer van
toezicht of vergunningverlening, is men wars. Het optreden
van Jan Veerman - eigenaar van onder meer ‘t
Hemeltje - in de vorm van eerst doen en later misschien
een vergunning vragen, is allerminst uniek.
Ook in Volendam is de tijd niet stil blijven staan.
De jongere generatie is hoger opgeleid en werkt vaker
buiten de eigen gemeente. Toch piekert men er niet
17
over elders te gaan wonen. De vraag naar woningen -
koophuizen en liefst nieuwbouw, want Volendammers
hebben weinig op met ‘tweedehands’ huizen - is groot.
De gemeente heeft moeite om voldoende bouwlocaties
te vinden én zij spant zich in om de woningen die beschikbaar
komen uitsluitend aan Volendammers toe te
wijzen. Voor velen - ook hoger opgeleiden - blijft Volendam
een gemeenschap waar het leven goed is,
“waarin men kan wegzakken als in een warm bad”.
Meer dan elders speelt de Rooms-Katholieke kerk
nog een rol van belang in de lokale gemeenschap, ook
al is ook hier het geloof van minder betekenis dan
vroeger. De kerk versterkt de onderlinge band en de
kloof met de niet-katholieke buitenwereld. Hoe katholiek
ook, het arbeidsethos in Volendam heeft Calvinistische
trekken. Hard werken, heel hard, soms in
twee banen na elkaar, is norm. Het vele geld dat men
zo verdient laat men heel gemakkelijk weer rollen:
voor de verfraaiing van het eigen huis, in de kroeg en
op de jaarlijkse Kermis.
De jeugdcultuur in Volendam - rondhangen op
straat en drinken in de kroeg, vaak al op heel jonge
leeftijd - heeft hier alles mee te maken. Niet alleen
door het voorbeeld van (te) veel drinkende volwassenen.
Ook de geringe tijd en aandacht die hard werkende
ouders aan hun kinderen kunnen besteden
hangt daar mee samen, en de vlucht van kinderen uit
de nette huiskamers waar ze niets mogen of kunnen.
De hechtheid van de familieband vertaalt zich niet in
buitengewone zorgzaamheid voor het nageslacht.

Gemeenschap en openbaar bestuur
Edam-Volendam is nu een middelgrote gemeente van
ongeveer 27.000 inwoners. Het bestuur heeft lang in
het fraaie 18e eeuwse gemeentehuis in Edam gezeteld,
maar huist sinds 1987 in het Stadskantoor in Volendam.
De verplaatsing van het bestuur weerspiegelt de
inmiddels veranderde machtsverhouding tussen beide
kommen. Lange tijd is het bestuur voor het arme Volendam
iets van buitenstaanders - Edammers - geweest.
Nu het bestuur meer ‘eigen’ - meer Volendams
- is geworden blijft de houding ten opzichte van het
bestuur ambivalent. Voorzover de overheid wat te
bieden heeft - voorzieningen, subsidies, diensten - is
zij redelijk populair. Maar de strenge en bemoeizuchtige
overheid, de overheid waarmee moeilijk ‘even iets
te regelen’ valt, wordt al snel als een van buiten komende
plaag ervaren.
Voor de lokale overheid is het allerminst gemakkelijk
om formeel op te treden in de eigen gemeenschap.
Familiebetrekkingen en vriendschapsbanden zijn zo
hecht en zo wijd vertakt dat de afstand tussen bestuur
en bevolking klein is. De gemeente wordt niet voor
niets geroemd om haar laagdrempeligheid. En niet
voor niets wenden burgers zich gemakkelijk tot een
wethouder als ze op ambtelijk niveau hun zin niet
krijgen. Anders gezegd: het kost het bestuur moeite
om voldoende afstand te nemen en hard of bestraffend
op te treden. Dat gebeurt soms wel en als het gebeurt
wordt het meestal ook geaccepteerd.
In Volendam blijkt dat niet alleen de spreekwoordelijke
kloof tussen burger en bestuurder negatieve
18
gevolgen heeft. Ook een gebrek aan afstand tussen
burger en bestuur belemmert het bestuur in haar
functioneren.
Politieke verhoudingen
In het overwegend katholieke Edam-Volendam heeft
de KVP, later het CDA, lange tijd de dienst uitgemaakt.
Eind jaren zeventig begint deze machtspositie
af te brokkelen, mede als gevolg van de opkomst van
een reeks lokale partijen. Daaruit komt uiteindelijk de
lokale partij Volendam ‘80 voort, met zeven zetels
momenteel de grootste partij. Volendam ’80 heeft van
1982 tot begin 2000 onafgebroken deel uitgemaakt van
het college van BenW, eerst samen met VVD, PvdA en
(in 86/87) Gemeentebelangen. Na een coalitiebreuk in
1987 ontstaat een coalitie van Volendam ’80 en CDA,
die in de raad op een ruime meerderheid steunt. Pas in
2000 valt die coalitie op haar beurt uiteen, als gevolg
van een conflict over de gemeentelijke invloed op de
financiën van de voetbalclub FC Volendam. Momenteel
is er een brede coalitie van CDA, VVD en PvdA
die, met respectievelijk zes, twee en drie zetels, op
slechts 11 van de 21 raadszetels steunt.
Politieke scheidslijnen en tegenstellingen tussen de
beide kernen lopen in Edam-Volendam parallel. CDA
en Volendam ’80 zijn bij uitstek partijen die de kom
Volendam vertegenwoordigen. PvdA en VVD hebben
hun basis vooral in Edam. De nieuwe coalitie heeft het
bestuur dan ook minder exclusief Volendams gemaakt.
Tegelijkertijd zijn de verhoudingen in de raad
sterker gepolariseerd omdat de grootste partij buiten
spel is gezet.

De omgangsvormen in de lokale politiek zijn vrij ruw.
Men schuwt het conflict bepaald niet. Omdat de inhoudelijke
verschillen tussen partijen vaak gering zijn,
heeft men nog al eens de neiging vooral verbaal afstand
van anderen te nemen. Ook het feit dat veel
raadsleden al lang deel van de gemeenteraad uitmaken
- en elkaar dus van haver tot gort kennen - draagt bij
aan een relatief harde toonzetting van het politieke
debat. Lokale media - in het bijzonder het weekblad
Nieuw Volendam (NIVO) - dragen daar ook aan bij.
Vooral omdat het NIVO door velen als de spreekbuis
van het populistische Volendam ’80 wordt gezien.
De harde toon van het politieke debat wordt door
sommigen als een spel gezien maar door anderen, letterlijk,
als bedreigend ervaren. Het conflict rond de FC
Volendam - eind 1999 - en de discussie over verantwoordelijkheden
rond de brand in de nieuwjaarsnacht
2001 hebben bijgedragen aan verdere verruwing in de
politiek. Opeenvolgende burgemeesters hebben geprobeerd
het debat in raad en college in goede, meer
zakelijke, banen te leiden; met wisselend succes.
Ambtelijke apparaat
Edam-Volendam is geen gemeenschap waar de gemeente
erg populair is. Het ambtelijk apparaat wordt
gewaardeerd voorzover het gevraagde diensten levert.
Daarover wordt - in termen van laagdrempeligheid
van het Stadskantoor en hard werken van ambtenaren
- positief geoordeeld. Een invloedrijke en initiatiefrijke
overheid wordt echter ongewenst geacht. Burgers
doen liever zaken met bestuurders dan met ambtenaren.
Dat werkt ook door in een kwalitatieve en kwantitatieve
onderbezetting van het ambtelijk apparaat.
19
De gemeente is zuinig; zeker met het aanstellen van
ambtenaren.
Ook het bestuur heeft niet al te veel op met ambtenaren.
Ze worden vooral geacht bestuurlijke beslissingen
in de goede vorm te gieten. De macht ligt bij
het bestuur en dat bestuur heeft - vaak buiten de
ambtenarij om - heel directe lijnen naar de burgers.
Vorm geven aan consistent beleid wordt daardoor
moeilijk; het gevaar van willekeur en particularisme is
aanzienlijk.
Binnen de ambtelijke organisatie is recent, vooral
op initiatief van voormalig burgemeester IJsselmuiden,
een reorganisatie doorgevoerd. Enerzijds om het
organisatiemodel te moderniseren; anderzijds om
problemen in de gemeentelijke organisatie op te lossen.
Problemen waren er onder meer door eigen rijkjes
binnen het apparaat, te weinig instroom van buiten
en het volledig ontbreken van modern HRM instrumentarium
voor beoordeling en bevordering. Politieke
willekeur en vriendjespolitiek hadden daardoor een
te grote invloed op het personeelsbeleid. De reorganisatie
heeft politiek veel stof doen opwaaien. Niet in de
laatste plaats door de hechte relatie tussen Volendam
’80 en een deel van de ambtenarij. Inmiddels bevindt
het proces zich in een eindfase. Het heeft ontegenzeggelijk
bijgedragen aan modernisering en openheid
binnen de gemeentelijke organisatie. Maar er is ook,
nog steeds, kritiek. Het kwantitatieve tekort aan personeel
is er nog steeds en sommigen menen dat de organisatie
er niet toegankelijker op is geworden.
Binnen de ambtelijke organisatie is scherp de
spanning tussen modern en traditioneel te zien, die in
veel opzichten kenmerkend is voor Volendam. Ener-

zijds is er nog steeds een hang naar de oude manier
van werken (‘het gaat toch prima zo’). Anderzijds zijn
er tegelijkertijd ook aanzetten voor een meer zakelijke,
moderne en rationele vorm van werken binnen de
gemeente. De wens meer beleidsmatig te werken en te
subsidiëren typeert deze stroming.
Gegeven de omstandigheden, valt op de prestaties
van de gemeentelijke organisatie niet veel aan te merken.
Ambtenaren compenseren, door hard werken,
een deel van de tekorten in de organisatie. Directe
dienstverlening aan de burger wordt gewaardeerd.
Ook is een vrij hoog voorzieningenniveau gerealiseerd
(scholen, sporthallen, buurthuizen etc.). Het meest is
aan te merken op de meer pro-actieve gemeentelijke
taken als vergunningverlening, toezicht en handhaving.
De gemeente scoort niet goed, maar ook niet uitzonderlijk
slecht; zo blijkt uit onderzoek en uit informatie
van een aantal inspecties.
Edam-Volendam en de bestuurlijke omgeving
Volendam geeft er de voorkeur aan eigen problemen
op te lossen en tegelijkertijd door de buitenwereld met
rust gelaten te worden. Hoezeer de gemeente haar
isolement ook lijkt te koesteren, Edam-Volendam is
geen eiland. Relaties met andere gemeenten, binnen
Waterland in het Intergemeentelijk Samenwerkingsverband
Waterland en ruimer binnen het Regionaal
Orgaan Amsterdam zijn onvermijdelijk. Samenwerking
met andere gemeenten wordt echter niet actief,
laat staan enthousiast, gezocht. Als er dan al sprake
20
van samenwerking moet zijn, dan luidt al snel de vraag
wat de voordelen voor Edam-Volendam dan wel zijn.
Vanuit dat perspectief heeft de gemeente zich lang
en hardnekkig tegen het Regionaal Orgaan Amsterdam
verzet. Burgemeester IJselmuiden was niet in de
laatste plaats welkom, omdat hij in een eerdere gemeente
al tegen het regionaal orgaan had geageerd.
Edam-Volendam wil ‘geen dorpsraad binnen Amsterdam’
worden. Samenwerking binnen het Intergemeentelijke
Samenwerkingsverband Waterland gaat
de laatste jaren steeds soepeler, maar ook hier leeft
angst voor verlies aan autonomie. De concrete voordelen
van samenwerking met directe buurgemeenten
wegen daar veelal tegen op.
Door externe ontwikkelingen wordt de gemeente
ook steeds meer gedwongen om op het terrein van de
brandweer regionaal met andere gemeenten samen te
werken. Dat is lastig omdat de twee brandweerverenigingen
- Edam en Volendam - geheel uit vrijwilligers
bestaan en nauwelijks een formele band hebben met
de gemeente. De druk tot samenwerken is vooral gevolg
van steeds striktere eisen die het rijk aan brandveiligheid
en brandpreventie op lokaal niveau gaat
stellen. Vergunningverlening, toezicht en handhaving
vergen capaciteit en vooral expertise die niet zo maar
binnen een gemeente of een vrijwillige brandweer beschikbaar
is. In Edam-Volendam heeft het tot een
langslepend debat over het uitvoeren van verplichtingen
op het gebied van gebruiksvergunningen geleid.
Niet alleen op het gebied van brandveiligheid maar
ook op terreinen als milieumaatregelen en ruimtelijke
ordening wordt de opstelling van de gemeente gekenmerkt
door een neiging tot dwarsliggen; men vaart

graag een eigen koers. Toch is het niet zo dat Edam-
Volendam hierin uniek is. Door toezichthouders
wordt de gemeente ook niet als uitzonderlijk problematisch
getypeerd, terwijl het evenmin moeite kost
andere kleine gemeentes te vinden, die zich op soortgelijke
wijze teweer stellen tegen invloeden van buitenaf.
Bovendien gebiedt de eerlijkheid te constateren
dat geen enkele gemeente in staat is om - op korte
termijn - te voldoen aan al de nieuwe eisen die het rijk
telkens weer aan gemeenten en gemeentelijk beleid
stelt.
Conclusies
Uitgangspunt voor ons onderzoek was de vraag of de
nieuwjaarsbrand in Volendam gevolg is van een uniek
Volendamse constellatie van factoren; zo uniek dat iets
vergelijkbaars zich elders niet voor zou kunnen doen.
Meer in het bijzonder luidde de vraag of de bestuurcultuur
in Edam-Volendam het gebeurde kon verklaren.
Alles afwegend constateren wij dat de bestuurscultuur
en andere aspecten van het Volendamse bestuur
niet uniek zijn voor ons land en dat zij noch de
oorzaak van noch de verklaring voor het ontstaan van
de brand vormen. Wel zijn we in staat geweest te laten
zien dat er én in de lokale cultuur in Volendam én in
de daarmee nauw verbonden bestuurscultuur bijzondere
factoren zijn die bijgedragen hebben aan het specifieke
karakter van de rampzalige gebeurtenissen in
de Nieuwjaarsnacht. In de lokale cultuur zijn dat o.a.
het drink- en rondhangpatroon van heel jonge kinderen,
de afkeer van een (te) bemoeizuchtige overheid en
21
de idealisering van het vrije ondernemerschap. In de
bestuurscultuur treffen we daar sporen van aan in de
vorm van de zwakte van het gemeentelijk bestuur,
waar het om andere dan puur dienstverlenende taken
gaat. Zwak is het bestuur in Edam-Volendam in vele
opzichten: onderbezet, weinig prestige, weinig afstand
tot bestuurden (wat tot problemen met toezicht en
sanctionering aanleiding geeft), weinig maatschappelijke
steun voor hard handhavend optreden of voor
pro-actief ingrijpen in het algemeen. In dat klimaat
kon het lang duren voordat de gemeente echt werk
ging maken van preventief optreden. Maar ook hier
geldt: uniek is dat zeker niet.
Wat de verantwoordelijkheden van andere overheden
en toezichthouders betreft, kan geconstateerd
worden dat zij Volendam wel als bijzonder en tot op
zekere hoogte problematisch ervaren hebben maar
toch ook weer niet als een geval ‘sui generis’, waar
onmiddellijk ingrijpen geboden was. Voorzover ze dus
- achteraf gezien - misschien ten onrechte niet ingegrepen
hebben, is ook dat niet uniek voor Volendam.
Eerder is het een voorbeeld van een in veel meer gemeenten
gevolgd beleid van niet-direct handhaven,
van gedogen, onderhandelen of vooralsnog op zijn
beloop laten. Daarover te oordelen ligt niet op onze
weg.
Ten slotte
Wie naar Volendam kijkt, ontkomt niet aan een zekere
verwondering, bewondering en verbazing. Verwondering,
omdat kennelijk in Nederland anno 2001 nog
steeds ruimte is voor hecht geïntegreerde lokale ge-

meenschappen, waar de afstand burger - bestuur eerder
te klein dan te groot is. Verwondering ook omdat
duidelijk wordt dat maatschappelijke integratie en
korte lijnen naar het bestuur, zeker niet alleen maar
positieve effecten hebben. Bewondering is er voor de
veerkracht van een gemeenschap als de Volendamse,
die met grote inzet een nieuwe economie heeft opgebouwd
na het grotendeels teloor gaan van de visserij.
Het welhaast Calvinistische arbeidsethos in de uitgesproken
katholieke gemeenschap is weer reden voor
verwondering. Bewondering past ook voor de dienstverlenende
kant van het gemeentelijk apparaat. Hoe
krap de capaciteit ook, daar is niets mis mee.
Maar er is ook veel om verbaasd over te zijn. Het
bewust gezochte politiek-bestuurlijke isolement is
misschien nog te zien als de keerzijde van de hechte
maatschappelijke integratie. Veel moeilijker is het om
de functies van de ruwe politieke omgangsvormen te
duiden of van de polarisatie tussen Edam en Volendam.
Verbazingwekkend is ook het gemak waarmee
extern opgelegde verplichtingen genegeerd worden -
van het verstrekken van gebruiksvergunningen tot het
lidmaatschap van intergemeentelijke samenwerkingsverbanden.
En dat geldt ook voor de sterke neiging om
de verantwoordelijkheid voor beleid elders neer te leggen,
te externaliseren. Ook, of juist, bij diegenen die
gedurende lange tijd bestuurlijke verantwoordelijkheid
hebben gedragen.
Al met al lijkt quasi krachtdadig optreden van
buitenaf weinig heilzaam. Binnen de robuuste gemeenschapscultuur
van Volendam zullen dergelijke
externe ingrepen een groot afbreukrisico hebben: de
gemeenschap heeft de neiging zich daartegen te im-
22
muniseren. Voorts kunnen externe ingrepen de eigen
ontwikkeling van de gemeenschap verstoren. Deze
constatering mag niet worden verstaan als een aanbeveling
om alles maar bij het oude te laten. Wij achten
een verdere ontwikkeling van de sociale, politieke en
bestuurlijke cultuur van Volendam essentieel voor het
vermogen van zowel de gemeente als de gemeenschap
om in de komende tijd haar sociale en bestuurlijke taken
en functies naar behoren te vervullen. Een dergelijke
culturele ontwikkeling zal echter vooral kansrijk
zijn en op een stevig draagvlak kunnen rekenen, wanneer
ze is gebaseerd op doelbewuste stimulering van
de gewenste positieve ontwikkelingen en moderniseringstrends
die nu reeds in de Volendamse samenleving
aanwijsbaar zijn.
Literatuur
Cachet A., H.H.F.M. Daemen, A.B. Ringeling en L.
Schaap, Het derde klaphek voorbij? Een analyse van de Volendamse
bestuurscultuur, Rotterdam: CLD juni 2001. Ook
verschenen als onderdeel van het Eindrapport van de Commissie
Onderzoek Cafébrand, 21 juni 2001, Deelonderzoeken
deel B, p. 13 - 55.
Commissie Onderzoek Cafébrand, Eindrapport 21 juni
2001
NIBRA, Vergunning, controle en brandveiligheid. Eindrapportage
van de quick-scan, in Eindrapport Deelonderzoeken
deel A, p. 13- 220
Polak, J.M. en C.J.N. Versteden, De cafébrand in Volendam.
Een ramp om van te leren. 26 maart 2001.
Resumé feitenoverzicht rond vergunningverlening aan J.N.
Veerman Horeca BV, Gemeente Edam-Volendam, vertrouwelijk
concept, 5 januari 2001.

DE HERINNERING AAN RAMPEN
W. A. Wagenaar
Het enige voordeel van rampen is dat je er een les voor
de toekomst uit kunt leren. Een les over hoe je in de
toekomst soortgelijke rampen kan voorkomen. Maar
dat is niet zo eenvoudig, want de kern van de les zal
moeten gaan over menselijk gedrag: menselijk gedrag
dat de ramp heeft veroorzaakt, en dat precies zulke
rampen in de toekomst zal veroorzaken. Men moet
dan allereerst begrijpen hoe men de vorige ramp zelf
heeft veroorzaakt; hoe de rampzalige uitkomst samenhing
met acties die soms ver verwijderd van de plaats
van onheil zijn uitgevoerd, zowel in locatie gezien als
in de tijd. En aangezien die verbanden lang niet altijd
inzichtelijk zijn voor de betrokkenen, zou men kunnen
menen dat het om trivialiteiten gaat. Mensen zijn
niet goed in het zich herinneren van trivialiteiten.
Kettinkje
Laat ik een eenvoudig voorbeeld nemen dat het probleem
duidelijk maakt. Ik loop in de bergen achter een
tochtgenoot die zijn veldfles aan de buitenkant van
zijn rugzak heeft opgehangen. De veldfles heeft geen
duidelijk bevestigingspunt, maar wel een klein kettinkje
tussen de dop en de hals van de fles, dat alleen
maar is bedoeld om de dop niet kwijt te raken. Het
kettinkje begeeft het juist op een smalle en nogal gladde
sneeuwbrug; rinkelend valt de fles in de diepte.
Mijn tochtgenoot kan het niet nalaten om zich om te
23
draaien en te kijken waar die fles is gebleven: een natuurlijke
reflex die niet te onderdrukken is. Daarbij
verliest hij zijn houvast op de gladde sneeuw; hij begint
te glijden en valt in dezelfde diepte als waarin zijn
fles verdwenen is. Afloop: een gebroken pols en een
gebroken bekken, midden in de Himalaya. Welke les
werd hier nu uit geleerd? De verwijten van het slachtoffer
betroffen de gidsen die hem beter hadden moeten
begeleiden; de keuze van het traject en het uur van
de dag waarop de sneeuwbrug werd gepasseerd; het
feit dat wij niet aan het touw liepen; de voorlichting
over de tocht, die nooit over ervaring met sneeuw en
ijs had gerept, en waarin de moeilijkheidsgraad was
onderschat. Maar het essentiële gedrag van het slachtoffer
zelf, dat bestond uit het verkeerd bevestigen van
de veldfles, ontbrak in het rijtje. Dat is een ogenschijnlijke
trivialiteit die gemakkelijk aan de aandacht
en dus aan de herinnering ontsnapt. Toch is de les dat
je ieders uitrusting zorgvuldig moet inspecteren voor
je op pad gaat, levensreddend!
Selectief geheugen
Meer in het algemeen kunnen we over het geheugen
zeggen dat het geen passief registratie-instrument is
voor alles dat zich aan ons voordoet. Het is geen videorecorder
of digitale camera! Het geheugen streeft
voortdurend een vorm van informatieopslag na die
ons maximaal in staat stelt toekomstige problemen het
hoofd te bieden. Daartoe moet een selectie van informatie
worden gemaakt, en vooral: moet de informatie
in een betekenisvolle context worden geplaatst. De

etekenis van wat wij waarnemen wordt bepaald door
min of meer onbewuste theorieën over hoe de wereld
in elkaar zit. Wanneer een glas op de grond valt, en het
breekt, nemen wij waar dat het glas breekt doordat het
op de grond valt. Wij leven in een theoretisch kader
van oorzaak en gevolg, en daardoor zien wij ook oorzaak
en gevolg. Het is veel moeilijker om oorzaak en
gevolg te zien wanneer de oorzaak ver verwijderd is
van het gevolg; het is dan veel waarschijnlijker dat wij
een dicht bij het gevolg gelegen gebeurtenis voor de
oorzaak zullen gaan houden. De gladheid van de
sneeuwbrug ligt dichter bij de fatale val, dan het vroeg
in de ochtend foutief bevestigen van de veldfles. Daardoor
zal het ene verband worden opgeslagen en herinnerd,
maar het andere niet. De onmiddellijke analyse
van de oorzaak-gevolg relaties bij ongelukken zal dus
bepalen wat men zich herinnert en dat is niet erg
hoopgevend.
Onmiddellijke analyse
Waarom is de onmiddellijke analyse van de toedracht
van een ongeluk niet zo goed? De reden is dat de
meeste ongelukken verlopen via een scenario waarin
vele oorzaken samenkomen om het ene gevolg te bewerkstelligen.
Tien, twintig, of dertig oorzaken zijn
niet ongebruikelijk. Sommige oorzaken zijn direct
waarneembaar voor de betrokkenen, maar de meeste
niet. En onder de wèl waarneembare oorzaken zijn er
dan nog vele die niet gemakkelijk als oorzaak worden
gezien, zoals het kettinkje aan de veldfles. Hoeveel
bemanningsleden op de Titanic hebben zich zorgen
24
gemaakt over het zichtbare feit dat het schip een gevaarlijke
route volgde, dat het veel te hard voer, dat de
uitkijk geen verrekijker had? De onmiddellijke analyse
blijft waarschijnlijk beperkt tot die ene vermaledijde
ijsberg; nu juist ongeveer het enige onderdeel van het
scenario dat niet onder menselijke controle was. De
oorzaken van ongelukken worden meestal verdeeld in
twee soorten. De oorzaken van het laatste uur; dat wat
de direct betrokkenen op het laatste moment deden
om het ongeluk mogelijk te maken. En de oorzaken
van de jaren daarvoor: dat wat er in de organisatie is
gedaan om de betrokkenen van het laatste uur de gelegenheid
te geven te blunderen. Het varen op de verkeerde
routes, de levensgevaarlijke zucht naar de verovering
van de blauwe wimpel, het gebrek aan veilige
tussenschotten (ondanks de misleidende reclame
daarover), het schrappen van de reddingsboten, de
minachting voor minderbetalende passagiers: dat waren
allemaal condities die lang voor de afvaart van de
Titanic bestonden, en waaraan de bemanning part
noch deel had. Maar het waren ook de noodzakelijke
condities om in de nacht van 14 op 15 april 1912 een
ramp te veroorzaken. Welke overledene kwam aan de
wal met de constatering: “Het moet afgelopen zijn met
die blauwe wimpel”?
Scheppend geheugen
Daar waar de onmiddellijke analyse faalt, kan er gemakkelijk
een situatie zijn waarin het ontstaan van het
ongeluk onbegrijpelijk blijft. Maar ons geheugen is
niet erg blij met gevolgen zonder duidelijke oorzaken.

Het heeft dan de neiging om de gaten op te vullen;
misschien niet ter plaatse, maar wel zodra zich de mogelijkheid
voordoet. Iedere nadere informatie waarmee
een gat kan worden opgevuld wordt (bij wijze van
spreken) met gejuich binnen gehaald. Al snel herinnert
men zich deze informatie net zo helder als wat
men werkelijk zelf heeft waargenomen, en wordt de
bron van deze informatie, die immers buiten de eigen
waarneming is gelegen, vergeten. Geruchten blijven
geen geruchten, maar worden zekerheden. Verhalen
van anderen verliezen hun grens met de eigen verhalen.
Elementen van vragen veranderen in elementen
van antwoorden. Logica neemt de plaats van kennis
in, zelfs al is die logica van het type huis-tuin-enkeuken,
of erger: van de soort waaruit baarlijke nonsens
wordt geboren. De vraag: “Hebt u één of twee
knallen gehoord?” verandert snel in de zekerheid dat
men twee knallen heeft gehoord. De suggestie dat de
geheime dienst er iets mee te maken had, verandert in
de duidelijke herinnering aan witte maanmannen.
Mensen die in de buurt wonen van de plaats waar het
vliegtuig is neergestort, herinneren zich hoe een reusachtige
vliegtuigvleugel langs hun raam scheerde. Deze
vorm van scheppend geheugen is geen diskwalificatie
voor de geheugenfunctie. Het geheugen doet alleen
maar waar het voor gemaakt is: een representatie maken
die ons maximaal helpt toekomstige problemen
op te lossen. Belevenissen van anderen kunnen even
goed een wijze les bevatten als onze eigen belevenissen.
Waarom zou het geheugen een onderscheid maken?
Een bijkomende zaak is, dat het bij rampen vrijwel altijd
ook gaat om hevige emoties. De getuigen zijn zelf
25
slachtoffer, of zijn nauw verbonden met de slachtoffers,
of voelen zich ten zeerste aangesproken door de
dramatiek van de gebeurtenis. De enorme aantallen
mensen die tegenwoordig hun medeleven komen betogen
bij rampen die een meer locale betekenis hebben,
maar die door de publiciteit nationale bekentenis
hebben gekregen, is fenomenaal. Ik hoef slechts de recente
voorbeelden van Enschede en Volendam te
noemen. Waar emoties in het spel zijn is de behoefte
aan creatieve geheugenactiviteit sterker. Emotionele
gebeurtenissen laten ons niet los; de behoefte om gaten
in de herinnering op te vullen is daarom groter.
Rampenonderzoek
Maar dit alles helpt het rampenonderzoek natuurlijk
niet echt. De aanwezigen, de ooggetuigen, zijn maar
ten dele betrouwbaar; niet omdat ze liegen, maar omdat
het geheugen in een evolutie van miljoenen jaren
niet is gevormd door de noodzaak om betrouwbare
verklaringen te kunnen afleggen. De rampenonderzoeker,
die allereerst de feiten wil vaststellen, om vervolgens
uit de feiten iets te concluderen over de preventie
van toekomstige rampen, moet dus uitermate
beducht zijn. Sommige verhalen moet hij zonder meer
terzijde schuiven, zelfs wanneer ze worden verteld
door iemand die er met de neus bovenop heeft gestaan.
Is dat erg? Ik denk van niet. De werkelijk voorkombare
oorzaken van ongelukken zijn zelden gelegen in de
handelingen van betrokkenen in het laatste uur, of de

laatste minuten. Vaak zijn die handelingen volstrekt
normaal, routinematig, om niet te zeggen: automatisch.
Die normale handelingen zullen rampen veroorzaken,
wanneer er nog één klein onverwacht element
aan wordt toegevoegd. Op de Titanic deed iedereen
wat hij altijd deed. Maar dat was niet goed genoeg
toen het schip een ijsberg ontmoette die niet absurd
groot was, en die op een volstrekt normale plaats lag.
Mijn tochtgenoot deed de ochtend van het ongeluk
niets abnormaals toen hij zijn veldfles vastgespte. Het
abnormale was dat het kettinkje knapte nu juist in die
twintig seconden dat hij een sneeuwbrug overstak.
De werkelijke oorzaken van ongelukken vinden plaats
op een locatie die zich aan de waarneming van de betrokkenen
onttrekt, en op een tijdstip waarop zij nog
niet eens betrokkenen waren. Het ging al mis bij het
ontwerp van de Titanic, die vooral de grootste en
snelste moest zijn. Het ging al mis bij de keuze van de
route, die was gericht op de kortste overtocht. Het
ging al mis bij de georganiseerde behandeling van derdeklas
passagiers als vee. Op mijn Himalaya-tocht ging
het al mis toen er een reisleider werd uitgekozen die
zelf op volledig ontoereikende schoenen liep. De rampenonderzoeker
moet zich minder opwinden over wat
de direct betrokkenen zich herinneren. Niet alleen
omdat die herinnering veelal niet klopt; maar vooral
omdat de feiten van het laatste uur alleen maar het
zicht ontnemen op de georganiseerde oorzaken van
rampen.
26

DE RISICO’S VAN RAMPENEVALUATIES
Regelovertredingen, menselijke fouten en industriële
rampen
Peter Mascini
.., omdat het de vraag is
of wat achteraf onweerlegbaar lijkt
van tevoren voorspelbaar was
(Voskuil, 1999: 897).
De conclusie dat regelovertredingen hebben bijgedragen
aan een ramp en de aanbeveling om de controle
op de naleving van regels aan te scherpen, behoren tot
het standaardrepertoire van rampenevaluaties. Ze veronderstellen
dat de veiligheidsvoorschriften goed en
naleefbaar zijn en de overtreders fout. Het is belangrijk
na te gaan of deze veronderstellingen juist zijn,
omdat er een onoverkomelijk bezwaar kleeft aan rampenevaluaties.
Betrokkenen worden onvermijdelijk beoordeeld
vanuit de wetenschap dat hun handelingen
ernstige gevolgen hebben gehad, terwijl zij hierover zelf
per definitie geen zekerheid konden hebben (vergelijk
Turner, 1976: 393; Gephart, 1984: 211; Vaughan,
1996: 253). Dit drijft onderzoekers mogelijk ten onrechte
in de richting van het oordeel dat betrokkenen
moeten weten dat regelovertredingen vroeg of laat tot
een ongeluk leiden en dat ze daarmee rekening kunnen
en moeten houden.
Doelstelling van deze bijdrage is nagaan in hoeverre regelovertredingen
onder bepaalde omstandigheden terecht
als menselijke fouten kunnen worden aangemerkt.
27
Dit gebeurt door de redenen te analyseren die industrieel
personeel heeft om van veiligheidsvoorschriften af te
wijken. Uitgangspunt is dat mensen die weloverwogen
risico nemen bij het overtreden van de regels, zonder dat
zij worden belemmerd om ze na te leven, verwijtbaar
handelen. Als aan een van deze beide voorwaarden niet
is voldaan, dan is niet automatisch sprake van een menselijke
fout en is ook het aanscherpen van de controle op
de naleving van de regels niet de meest geëigende maatregel.
Dataverzameling
De onderzoeksgegevens heb ik verzameld in het kader
van mijn promotie-onderzoek en bestaan uit observaties,
informele gesprekken en interviews met uitvoerend
en leidinggevend personeel van een cokesfabriek
(Mascini, 1999). In deze fabriek wordt gewerkt met
brandbare, explosieve en schadelijke chemische stoffen,
krachtige machines en wordt fysiek belastend en
vuil werk verricht. Het overschrijden van veiligheidsvoorschriften
kan zeer nadelige gevolgen hebben voor
de overtreders zelf en hun omgeving. Men zou dus
mogen verwachten dat het personeel allesbehalve
scheutig was met het opbiechten van regelovertredingen
in gesprekken en dat deze alleen door observaties
boven tafel konden worden gebracht. In de praktijk
droegen vele medewerkers hiervan echter juist openhartig
voorbeelden aan, terwijl zij er zich toch terdege
van bewust toonden dat deze illegitiem waren. Mijn
analyse is daarom grotendeels gebaseerd op de praktijkvoorbeelden
die personeel tijdens informele ge-

sprekken en interviews aangedroeg. De belangrijkste
functie van de observaties was om deze voorbeelden
goed te kunnen plaatsen.
Drie typen regelovertredingen
Laksheid en sensatiezucht
Het eerste van de drie typen regelovertredingen dat ik
heb aangetroffen, bestaat uit overtredingen waarbij
medewerkers welbewust risico nemen of zelfs opzoeken.
Ze nemen bewust een risico, als naleven van de
regels te veel inspanningen kost of te veel hinder veroorzaakt.
Voorbeelden zijn het `even snel, rap’ branden
binnen in een hal met gasleidingen zonder de vereiste
brandbon en veiligheidsmiddelen en het niet dragen
van een veiligheidsbril door een medewerker die
normaal geen bril draagt, omdat dit hem irriteert.
Medewerkers die bewust risico opzoeken, doen dat
om de eentonigheid van hun werk te doorbreken. Het
zo snel mogelijk verhelpen van storingen met inbegrip
van allerlei ongeoorloofde middelen zien zij als een
welkome onderbreking van hun routinematige bediening
van machines. Zo vertelde een bedieningsman
dat wanneer hij over de mobilofoon hoort dat er een
bokoven is (dat is wanneer cokes blokkeren in een
oven) hij daar onmiddelijk naartoe rent om het probleem
te verhelpen, omdat “je er toch niet aan moet
denken dat een ander de steker te pakken krijgt, omdat
jij eerst een speciaal pak en lange handschoenen
bent gaan halen”.
Hoewel het vanuit het perspectief van de werknemers
wellicht begrijpelijk is dat zij in bepaalde gevallen een
risico op de koop toe nemen of zelfs opzoeken door
28
van de voorschriften afwijken, pleit dit hen allerminst
vrij; integendeel. Bij dit type overtredingen nemen de
betrokkenen bewust een risico zonder dat hen een
strobreed in de weg wordt gelegd dat niet te doen. Als
dergelijke overtredingen een ongeluk tot gevolg hebben,
dan kan hen dat worden verweten.
Onoplosbaar dilemma
Het tweede type bestaat uit regelovertredingen die
medewerkers maken onder druk van hun meerderen.
Vooral als de productie in de verdrukking dreigt te raken,
komt het voor dat leidinggevenden hun ondergeschikten
opdragen uitzonderingen te maken op de
regels. Zij zetten hen bijvoorbeeld aan een klus zonder
de vereiste brandbon of goedgekeurde steigers. Voor
ondergeschikten is het moeilijk zich aan dergelijke ongeoorloofde
opdrachten te onttrekken, omdat leidinggevenden
zich hier doorgaans niet bij neerleggen. Ze
pakken medewerkers terug die deze praktijken aan de
kaak stellen of laten ten overstaan van anderen weten
dat de weigeraar de met de opgedragen taak verbonden
risico’s heeft overdreven. Een operator vertelde
bijvoorbeeld dat hij zich de woede van zijn superieur
op de hals had gehaald, omdat hij tijdens een veiligheidsdag
een onveilige handeling van deze man aan de
orde had gesteld. Een andere operator vertelde dat zijn
baas herhaaldelijk triomfantelijk ter sprake bracht dat
hij toch maar mooi een steigerpijp met een kraanbakje
uit een zeven meter diepe bak had gehaald, terwijl de
kraanmachinist hem dit had afgeraden en de operator
geweigerd had dit te doen.
Medewerkers die opdracht krijgen veiligheidsvoorschriften
naast zich neer te leggen, worden dus

geconfronteerd met een lastig dilemma. Weigeren zij
dergelijke opdrachten uit te voeren of stellen zij ze publiekelijk
aan de orde, dan is de kans groot dat zij in
een conflict verzeild raken met hun bovengeschikten.
Voeren zij ze uit en gaat het mis dan worden zij daarop
ook afgerekend. Dit laatste gebeurt dan zonder dat
de betrokkenen er zelf voor hebben gekozen van de
voorschriften af te wijken. Dit betekent dat het medewerkers
minder goed valt aan te rekenen wanneer zij
regels omzeilen, naarmate zij daartoe meer onder druk
worden gezet (vergelijk Bovens, 1998).
‘Onwerkbare’ voorschriften
Het derde, meest voorkomende type bestaat uit overschrijdingen
die volgens de betrokkenen de kans op
een ongeluk helemaal niet vergroten. Het betreft
voorschriften die ze te algemeen, te vergezocht, of te
ver doorgeschoten vinden om in concrete situaties toe
te passen. Medewerkers spreken in dit verband van
`onwerkbare’ voorschriften. Leidinggevenden zijn bij
een normaal procesverloop niet geneigd dergelijke
overtredingen toe te staan, omdat zij hiermee vaak wel
risico verbonden zien. De meningsverschillen die uitvoerenden
en leidinggevenden hierover hebben, gaan
bijvoorbeeld over het niet gebruiken van standaardformuleringen
over de mobilofoon voor het gebruiksklaar
verklaren van machines, het niet willen verwijderen
van een waarschuwingsbord voor gevaarlijke stoffen
dat als grap boven een koffiezetapparaat was gehangen
en het niet altijd zelf aanbrengen van sloten op
machines wanneer een ander dat al heeft gedaan. Kaderleden
meten overigens met twee maten. Zij percipiëren
wel vaak onaanvaardbare risico’s wanneer on-
29
dergeschikten van de regels afwijken, maar niet wanneer
zij dat zelf doen. Dit laatste doen zij dan ook, ondanks
dat ze weten dat het moeilijker wordt ondergeschikten
aan te spreken op regelovertredingen wanneer
die bemerken dat kaderleden zich daar zelf ook
aan bezondigen.
Er zijn dus medewerkers die uitzonderingen maken
op regels, omdat zij die overbodig of te ver doorgeschoten
vinden. Dit geldt óók voor de leidinggevenden die
het wel riskant vinden wanneer hun ondergeschikten
regels overtreden. Dat personeel geen risico’s verbonden
ziet met het afwijken van regels, wil uiteraard niet zeggen
dat die er feitelijk ook niet zijn. Het is goed mogelijk dat
het zelf uitvoeren van werkzaamheden mensen blind
maakt voor reële risico’s. Het is echter niet verstandig
er bij voorbaat vanuit te gaan dat regels goed zijn en
mensen die ze overtreden fout. Dit gebeurt dan ook
niet in de cokesfabriek, waar regelmatig veiligheidsvoorschriften
worden ingetrokken of aangepast naar
aanleiding van negatieve ervaringen van gebruikers. Er
wordt met andere woorden onderkend dat regels die
op de tekentafel zijn bedacht in de praktijk contraproductief
kunnen zijn. Gebeurt dit niet, dan wordt regelnaleving
tot doel op zich verheven en dreigt het eigenlijke
doel van de regels – in dit geval de verkleining
van de kans op een ongeluk – uit het oog te worden
verloren (vergelijk Merton, 1957). Dit betekent dat
naarmate duidelijker aantoonbaar is dat veiligheidsvoorschriften
zelf niet deugen, het problematischer is
regelovertredingen als menselijke fouten te bestempelen.

Conclusies
Van de drie typen regelovertredingen die worden gemaakt
in de cokesfabriek kan er maar één zonder problemen
worden bestempeld als menselijke fout. Dit
zijn de overtredingen waarbij medewerkers doelbewust
risico nemen uit gemakzucht of uit een behoefte
aan spanning. De overtredingen die zij begaan omdat
externe factoren hen hiertoe nopen of omdat die in
hun ogen de kans op een ongeluk niet vergroten, kunnen
niet zondermeer als menselijke fout worden aangemerkt.
Het is immers mogelijk dat medewerkers
daadwerkelijk geen alternatief hebben voor het overtreden
van de regels, of dat de regels zelf echt geen
toegevoegde waarde hebben.
Het is natuurlijk de vraag in hoeverre de conclusies
uit dit onderzoek in de cokesfabriek generaliseerbaar
zijn. Dit lijkt wel degelijk het geval, omdat beide typen
regelovertredingen die niet zondermeer als menselijke
fout kunnen worden bestempeld, ook in ander onderzoek
naar voren zijn gekomen. Niet alleen de druk die
superieuren op hun ondergeschikten uitoefenen
maakt regelovertredingen min of meer onvermijdelijk,
maar ook het bestaan van tegenstrijdige regels (De
Koning cs. 2001; Snoeijen 2001) en het langdurig verrichten
van eentonige repeterende arbeid (Rasmussen
cs.1988). Ook heeft ander onderzoek concrete voorbeelden
opgeleverd van contra-productieve veiligheidsregels.
Zo heeft Brun (1995) aangetoond dat
elektromonteurs van hoogspanningsdraden bepaalde
persoonlijke beschermingsmiddelen niet gebruiken,
omdat deze het visuele contact met de werkomgeving
30
verminderen en snel ingrijpen bemoeilijken als er iets
mis gaat. Kagan en Scholz (1984) geven het voorbeeld
van het verbod dat de rechterlijke macht in de Verenigde
Staten heeft uitgevaardigd tegen de verplichte
invoering van `verbeterde’ remsystemen door de
vrachtwagenindustrie, vanwege duidelijke aanwijzingen
dat de betreffende remsystemen juist onbetrouwbaarder
waren dan de bestaande. Vaughan (1996)
concludeert tenslotte dat juist het strikt vasthouden
aan de eis van wetenschappelijke bewijsvoering er voor
heeft gezorgd dat vage aanwijzingen over de uiteindelijke
oorzaak van de ramp met de spaceshuttle Challenger
in de wind zijn geslagen door de nasa.
Dit onderzoek naar regelovertredingen laat zien
dat medewerkers hiervoor vaak goede redenen hebben.
Deze worden in rampenevaluaties gemakkelijk
over het hoofd gezien, omdat die worden verricht
vanuit de wetenschap dat er iets verschrikkelijks is gebeurd.
Dit betekent dat deze kennis een onbevooroordeelde
analyse van menselijk handelen bemoeilijkt. Dit
inzicht heeft ook beleidsmatige consequenties. Dat regelovertredingen
niet per definitie menselijke fouten
zijn, betekent namelijk ook dat het niet zondermeer
voor de hand ligt de controle op de naleving van regels
aan te scherpen als overtredingen worden geconstateerd,
zoals zo vaak wordt aanbevolen in rampenevaluaties.
Dit ligt wel voor de hand als voorschriften uit
gemak- of sensatiezucht worden overtreden. Dit type
overtredingen wordt minder aantrekkelijk gemaakt
door strenger te controleren. Dit laatste geldt weliswaar
ook voor overtredingen die mensen maken omdat
externe factoren hen hiertoe nopen, maar toch het
ligt in dit geval meer voor de hand die factoren weg te

nemen dan de overtreders aan te pakken. Dit kan gebeuren
door de productiedruk te verlagen, tegenstrijdige
regels uit de weg te ruimen of langdurige eentonige
werkzaamheden terug te dringen. Indien mensen
regels overtreden omdat die volgens hen `onwerkbaar’
zijn, is het zaak zorgvuldig na te gaan of de regels aanpassing
behoeven alvorens de controle op de naleving
ervan te intensiveren. Laat men dit na dan bestaat het
risico dat strenger controleren de kans op een ongeluk
vergroot in plaats van verkleint, omdat de regels zelf
niet deugen.
Onderzoek naar de mogelijke gevolgen van regelovertredingen
leidt dus niet alleen tot een genuanceerder
oordeel over de verantwoordelijkheden van betrokkenen
dan in rampenevaluaties gebruikelijk is,
maar ook tot meer gevarieerde beleidsaanbevelingen.
Dit geeft de meerwaarde aan van het onderzoek naar
risico’s in vergelijking tot rampenevaluaties.
Literatuur
Bovens, M. (1998) The Quest for Responsibility: Accountability
and Citizenship in Complex Organisations. Cambridge:
Cambridge University Press.
Brun, J-P. (1995) Work Activity and Subjectivity: A Behind-the-Scenes
Look at the Work of Linemen. Industrial
Relations , jg. 50, p. 811-825.
Gephart, R.P. Jr. (1984) Making Sense of Organizationally
Based Environmental Disasters. Journal of Management,
jg. 10, p. 205-225.
Kagan, R.A., Scholz, J.T. (1984) The "Criminology of the
Corporation” and Regulatory Enforcement Strategies. In: K.
Hawkins, J.M. Thomas (red.) Enforcing Regulation.
Boston: Kluwer-Nijhoff Publishing, p. 67-96.
31
Koning, P. de, G. de Vries (2001) Horeca lapt brandvoorschriften
aan z’n laars: Dansen in de vulkaan. NRC-
Handelsblad 6 januari.
Mascini, P. (1999) Risico's in bedrijf: Omgaan met gezondheidsrisico's
op de werkvloer (dissertatie). Rotterdam:
Erasmus Universiteit Rotterdam.
Mascini, P. (2001) `Het kind en het badwater: Leidt
strengere handhaving van regels tot minder ongelukken?’,
Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, jg. 79, p. 252-255.
Mascini, P. (2001, te verschijnen), ‘Regelovertredingen,
menselijke fouten en industriële rampen: een exploratieve
studie in een cokesfabriek’, Sociologische Gids, jg. 48, nr. 3.
Merton, R.K. (1957) Social Theory and Social Structure.
New York: The Free Press.
Rasmussen, J., Duncan, K., Leplat, J. (1988) New Technology
and Human Error. Chichester [etc.]: Wiley.
Snoeijen, M. (2001)Vertrek hoofd milieudienst Cleij:
Vuile grond is fraudegevoelig. NRC-Handelsblad 2 februari.
Turner, B.A. (1976) The Organizational and Interorganizational
Development of Disasters. Adminstrative Science
Quarterly, jg. 21, p. 378-397.
Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision:
Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. Chicago/London:
The University of Chicago Press.
Voskuil, J.J. (1999) Het A.P. Beerta-Instituut. Het bureau
deel 4. Amsterdam: G.A. van Oorschot.

FEITENONDERZOEK NAAR DE
VUURWERKRAMP 1
In gesprek met Ric de Rooij, projectleider Onderzoek
van de Commissie Oosting
Jeanine Evers
13 mei 2000: de vuurwerkramp in Enschede. Tweeentwintig
mensen verloren het leven, 950 raakten gewond.
Ruim 200 woningen werden verwoest, bijna
300 zo zwaar beschadigd dat ze onbewoonbaar werden.
Tientallen bedrijfsgebouwen en ateliers werden
vernietigd. Ook buiten het rampgebied was de materiele
schade enorm. Zeker 1 miljard gulden ging door de
explosie verloren.
Op 26 mei 2000 werd de Commissie Onderzoek
Vuurwerkramp ingesteld, beter bekend als de Commissie
Oosting, naar haar voorzitter, de voormalig
Nationaal Ombudsman. Al op 29 juni presenteerde de
commissie haar onderzoeksplan en zeven maanden
later, in februari 2001, verscheen het Eindrapport. De
projectleider van het onderzoek van de commissie, Ric
de Rooij, was directeur onderzoek bij de Nationale
Ombudsman geweest. Met hem besprak in een aantal
methodologische kwesties rond het grote onderzoek
dat in korte tijd moest worden afgerond.
Het onderzoeksplan was binnen een maand gemaakt.
Wat bepaalde de gekozen aanpak?
1
Een uitvoeriger versie van dit artikel verscheen in KWALON, 17,
2001, pp. 4-14
33
Oosting had mij benaderd om het onderzoek te leiden.
En ik heb er meteen iemand van de Nationale Ombudsman
bij gehaald. Men is daar bekend met dit type
feitenonderzoek. Dat heeft de aanpak voor een deel
bepaald. Het gaat om ‘feiten’ of de reconstructie daarvan
en vervolgens om een analyse en beoordeling. Bij
het starten van het onderzoek probeer je mensen te
vinden die dat kunnen; die dergelijke onderzoekservaring
hebben. Het gaat om mensen die fatsoenlijke rapporten
kunnen schrijven, naar een gemeente kunnen
gaan en de juiste vragen weten te stellen en ook in
dossiers kunnen spitten. Het is vooral boerenverstandwerk:
wat wil ik weten, wat zijn de vragen en wat
heb ik daarvoor nodig.
Het lastige bij dit onderzoek is geweest, dat de belangstelling
van de media heel erg groot was . De aanpak
zelf is niet ingrijpend gewijzigd onderweg. Wat
wel een veel grotere impact had dan wij hadden verwacht,
was het open staan voor het publiek. Er kwam
een lawine aan reacties toen we ons kantoor in Enschede
open hadden gesteld. Mensen kwamen vaak
langs om te buurten. Het communicatiebureau dat we
daarvoor hadden ingeschakeld en dat ook maatschappelijk
werkers in dienst heeft, is daarbij van belang gebleken.
De commissie vormde een ankerpunt voor
getroffenen en had daarmee ook een belangrijke sociale
functie. Ze bleek laagdrempeliger dan politie en
justitie; dat leverde soms ook wel additionele informatie
of aanknopingspunten op. Dat hadden we niet
zo voorzien, maar het is achteraf heel goed geweest,
zowel voor de acceptatie van het rapport als voor de
rouwverwerking.

Het gaat om feitenonderzoek. Wat zijn feiten in jullie
benadering?
Het gaat hier eigenlijk om een historische reconstructie.
Feiten zijn die dingen die je op een gegeven ogenblik
aannemelijk kan maken. Ze staan òf vast bijvoorbeeld
omdat ze nou eenmaal op papier staan (er is een
brief geschreven op 14 juni en daar stond dat en dat
in), òf je probeert iets te reconstrueren (bijvoorbeeld
of een brandweerman links of rechts om het gebouw
heen is gelopen; dat reconstrueer je op basis van bewijzen
die wel achter gebleven zijn, zoals zijn slang).
De feiten vormen het ‘substraat’ op basis waarvan je
gaat analyseren. Feiten heb je in verschillende gradaties.
Je hebt feiten die onomstotelijk zijn en zaken die
je reconstrueert en vervolgens aannemelijk maakt. Dat
vergt een uitgebreide beschrijving en verantwoording
waarom je iets aannemelijk acht.
Bij zo’n onderzoek als dit komen ook allerlei ‘theorieën’
bovendrijven, van verschillend kwaliteitsniveau
en realiteitsgehalte (‘de gemeente had een Vinexlocatie
nodig en heeft daarom een bom laten ontploffen’ of
‘de kracht van de explosie in combinatie met gesignaleerde
groene auto’s in de buurt betekent dat het een
opslagplaats van Defensie moet zijn geweest in plaats
van een vuurwerkbedrijf’). De commissie moest steeds
beslissen of zo’n theorie aanleiding gaf tot nader onderzoek
of niet. Meestal haalden we de overeenkomstige
factor uit verschillende van dergelijke theorieën
en gingen we na, of een bepaald spoor dat in geval
zo’n theorie grond van waarheid bevatte aanwezig zou
moeten zijn, ook gevonden was. Vaak zijn er ook andere
partijen die, al dan niet uit eigenbelang hun eigen
34
‘sporen’ aandragen; die moet je als commissie dan
weer zien te beoordelen.
Mede daarom is het zo belangrijk dat je het feitenmateriaal
waarop je je uiteindelijk baseert heel goed
beschrijft. De wijze van vergunningverlening bijvoorbeeld,
die loopt over lange jaren. Als je die documenten
naloopt blijkt dat de ambtenaar bepaalde criteria
stelselmatig niet heeft ingevuld. Dan moet je zien te
achterhalen waarom dat niet gebeurd is. Vond hij die
factor niet interessant, werd hij zo geïnstrueerd?
Het was te verwachten dat mensen bij een onderzoek als
dat van de commissie belastende informatie zouden willen
achterhouden of laten verdwijnen. Hoe hebben jullie
dat opgelost?
Door ons ervan te verzekeren dat de hele administratie
van de gemeente direct na de ramp in beslag was genomen
door justitie en door te bedingen dat wij als
commissie daar inzage in konden krijgen. Zodra we
wisten dat de commissie zou worden ingesteld hebben
we een techneut van de commissie mee laten kijken bij
het technisch sporenonderzoek dat plaatsvond. Voor
de rest merk je dat als bepaalde documenten ontbreken
of niet meer in het archief, er altijd nog ergens een
kopie van bestaat bij iemand in een map. Het voordeel
was dat veel medewerkers van betrokken bedrijven en
instellingen daar al jaren werkten, dus die kenden heel
goed de historische gang van zaken. Er was daarnaast
een nauwe samenwerking met het Openbaar ministerie.

Hoe gingen jullie om met zaken als validiteit en betrouwbaarheid?
In de selectie van data speelt je individuele oordeel al
mee. Dat is ondervangen door elk element aan informatie
binnen de hele commissie te verspreiden.
Commissieleden waren gehouden alle velden waarvoor
zij verantwoordelijk waren, te lezen. Ze lazen niet
alleen de analyseresultaten, maar ook alle data die
daartoe geleid hadden. Er was dus een dubbel archief.
De onderzoekbureaus hadden hun archief, maar
stuurden alles naar de commissie. Het bij dat veld betrokken
staflid nam alles door, evenals het betrokken
commissielid. Bovendien had het systeem van documenteren
tot gevolg dat soms verbanden tussen op
zichzelf losstaande elementen zichtbaar werden. Daarom
is het ook belangrijk dat je mensen van verschillend
pluimage in zowel commissie als staf hebt zitten.
Daarnaast was er de ervaring met rampen in het verleden,
die jaren zijn blijven nazingen; dat wilden we ook
voorkomen. Het onderzoek door de commissie moest
in één keer alles boven tafel brengen, elke twijfel ontzenuwen
en geen ruimte overlaten voor allerlei theorieën
die onrust onder getroffenen aanwakkert.
Waar natuurlijk heel scherp naar gekeken wordt zijn
de uitspraken over de oorzaak van de explosie. Er is
een onwaarschijnlijk grote knal geweest die een hele
woonwijk vernietigd heeft. Dat kan niet met vuurwerk,
zegt meteen iedereen. Dat kunt u mij niet wijs
maken. Dat verhaal hoor je steeds. Langzamerhand
sijpelt er een besef door dat dat wellicht wel zou kunnen.
Combinaties van vuurwerk en een aantal andere
35
factoren kunnen naar het oordeel van de Commissie
wel leiden tot zo’n explosie. Dat wist niemand tot voor
Enschede. Of dat wist wel iemand maar die had dat
onvoldoende gecommuniceerd. Dus langzamerhand
dringt dat besef door. Dit werd door TNO samen met
Justitie theoretisch vastgesteld en bevestigd door de
expert van de commissie zelf op basis van filmbeelden
van de ramp, luchtfoto’s van de slagschade in Enschede
en proefopstellingen. Maar dan ben je er nog niet,
want de argwaan is zo groot en resultaten van TNO
zijn in het verleden wel eens betwijfeld. De commissie
heeft vervolgens bedacht om een aantal buitenlandse
experts om een herberekening te vragen. De resultaten
van het TNO-onderzoek werden samen met de ‘feiten’
waarop TNO zich baseerde, de gevolgde analyse en alle
via e-mail binnengekomen theorieën opgestuurd naar
twee Europese en een Amerikaanse instantie die het
nog eens zouden doorrekenen en -redeneren. Voor de
Amerikaanse instelling was bewust gekozen vanwege
de mogelijke banden die tussen TNO en Europese instanties
zouden kunnen bestaan. Zouden de Europeanen
de neiging hebben de kool en de geit te willen sparen,
dan zou de Amerikaanse instantie dat zeker niet
doen. Zij kenden TNO helemaal niet; Europa is nogal
ver weg voor hen. De drie instituten kwamen allemaal
tot dezelfde conclusie.
Een heel ander onderwerp waar uitspraken over werden
gedaan is de werkwijze van de gemeente Enschede
bij vergunningverlening, toezicht en handhaving op de
verschillende terreinen.. Men had vanuit de top alle
medewerking en openheid toegezegd. Om de werkwijze
van de gemeente te onderzoeken over een lange pe-

iode was een heidens karwei. Want, waar vraag je
naar, waar begin je te zoeken? Elke gemeente doet het
namelijk anders. Wij hebben een aantal mensen ingehuurd
dat de gemeentelijke praktijk goed kende en die
zijn uiteindelijk letterlijk in het gemeentehuis gaan
zitten, bij de kasten, en hebben gewoon alles doorgeplozen.
Een vreselijk karwei waar heel veel manuren in
zijn gaan zitten. Eerst vragen: bij de gemeente is het
gebruikelijk dat..... waar ligt dat? Dan wordt dat naar
boven gehaald en ontdek je soms dat ze het net iets
anders doen. En dan vraag je naar dat document en zo
krijg je een sneeuwbaleffect en wordt het steeds groter
en groter. Toen hadden we een redelijk beeld van wat
er was gebeurd binnen de gemeente en hoe de verantwoordelijkheden
lagen voor al die vergunningen in al
die jaren. Vervolgens is besloten om vier gemeenten te
selecteren die enigszins vergelijkbaar zijn met Enschede,
qua omvang en qua bedrijven binnen de gemeentegrens.
Bij die andere gemeenten is een zelfde soort
onderzoek als in Enschede gedaan naar de omgang
van de gemeente met risicovolle bedrijven. Dit had een
tweeledig doel: als in het onderzoek in Enschede ‘gaten’
hadden gezeten, dingen waar men niet op gestuit
was maar die er wel hadden moeten zijn, dan zou dat
in die andere gemeenten boven water komen. Anderzijds
wilden we een vergelijking maken: was Enschede
nou zoveel slechter dan andere gemeenten? Daarnaast
is bij een aantal andere grote gemeenten de vergunningen
rond daar aanwezige vuurwerkbedrijven getrokken
om te kijken: wat is de kwaliteit van die vergunningen,
wat wordt daarin geregeld? Hier ging het
niet om controle van de vergunningen, maar meer om
de vraag: wat zijn de elementen in zo’n vergunning en
36
hoe scoort Enschede daarin? Enschede scoorde niet zo
goed.
Een ander onderwerp was de praktische hulpverlening
tijdens de ramp en daarna (hulp ter plekke, aanbieden
nieuwe woning, opvang, financiële steun e.d.). Dat
was lastig; er is geen vergelijkingsmateriaal aanwezig
want in Nederland is op dat punt niks geregeld en er is
(gelukkig) weinig ervaring.. Er gebeurt een ramp en
woningbouwcorporaties wordt gevraagd om woningen
ter beschikking te stellen, maar dat is nergens geregeld.
Als onderzoek was het minder ingewikkeld; we
kregen alle medewerking en de feiten kwamen redelijk
vlot boven tafel. Aan de andere kant was er wel veel
van horen zeggen, er was weinig materiaal want mensen
deden gewoon dingen die dagen, ze gingen meubels
inzamelen, zetten een advertentie in de krant en
iedereen kon dingen komen brengen. Maar ook is een
aantal zaken niet vastgelegd en dat is moeilijk voor de
reconstructie. De feiten hierover boven tafel halen was
vrij eenvoudig, daar is iedereen wel open in. Maar het
was moeilijk om te beoordelen: wat vind ik daarvan?
Vind ik nou dat het goed is gebeurd? De analyse en
beoordeling waren hier lastig. Vind ik het goed dat een
gezin in een klein flatje wordt gestopt voor drie maanden
omdat er nu eenmaal geen huis is, of: is de schade
voldoende gecompenseerd? Wat is redelijk en billijk?
De feitelijke rampbestrijding zelf was goed te onderzoeken,
omdat alle communicatie tussen de hulpdiensten
(politie, brandweer, ambulance) op band
staat. Je kon dus eigenlijk tot op de seconde nauwkeurig
een beeld krijgen van de activiteiten van de mensen

in het veld, omdat dat altijd via netwerken gaat. Er
draaien een hele hoop banden mee, er zijn duizenden
bladzijden transcripten gemaakt van telefoongesprekken
door hulpdiensten. Daarnaast zijn er interviews
gehouden met rampbestrijders - politiemensen,
brandweermensen, ambulancepersoneel. Die diensten
gaan vaak zelf al vrij snel tot evaluatie over, dus dat
was minder ingewikkeld. Ook hier was de beoordeling
weer lastig; wat vind je van de rampbestrijding? Wat
mag je in Nederland verwachten van de rampbestrijding?
De rampbestrijding loopt per definitie achter bij
de werkelijkheid, omdat men zich altijd voorbereidt
op basis van opgedane ervaringen. We hebben daar
dus gekeken van: wat is er gebeurd, hoe zat de organisatie
in elkaar en: hoe zijn ze opgeleid, wat is de training.
Zowel van de mensen in het veld als van het bestuur:
hoe wordt er bestuurlijk geoefend voor rampen?
Deels doe je dat onderzoek zelf, door concreet na te
gaan wat men doet bij een ramp. Aan de andere kant
zijn er een heleboel gemeenten die hun rampoefening
laten evalueren; die evaluaties neem je mee in je beoordeling.
Er is ook gekeken naar rampenorganisaties
in het buitenland; hoe hebben ze het daar georganiseerd?
De rampbestrijding in Nederland is een versnipperde
organisatie. De politie is regionaal georganiseerd,
de brandweer bestaat uit meer vrijwilligers
dan beroepskrachten. De ambulancevoorziening begint
zich een beetje regionaal te organiseren, maar de
hele rampbestrijding bestaat merendeels uit allemaal
kleine clubjes die heel autonoom te werk gaan. Elke
gemeente heeft bijvoorbeeld een eigen brandweercorps,
met vaak eigen materiaalsoorten en procedures.
Al die korpsen samen moeten wel als regionale
37
brandweer optreden; dan moeten er dus wel dingen
fout gaan. Maar ook hier speelt de politieke vraag: wat
heb je er als overheid en als belastingbetaler voor over?
De hulpverlening is vanzelfsprekend ook onderzocht
bij de mensen in het veld. Er zijn heel veel getroffenen
die je kan spreken. De commissie heeft een enquête
laten doen onder getroffenen; voor allochtonen waren
er in samenspraak met allochtonenverenigingen bijeenkomsten
georganiseerd waar mensen een enquête
konden (laten) invullen. Nederlanders kregen de enquête
thuis gestuurd maar konden ook hulp krijgen bij
het invullen. De enquête ging over de ervaringen van
getroffenen met de hulpverlening. Er was een hele
groep mensen beschikbaar op het kantoor van de
commissie in Enschede die konden helpen bij het invullen
van de enquête. Doordat de enquête in september
werd afgenomen had de gemeente inmiddels een
redelijk goed zicht op de verblijfplaats van getroffenen.
Die waren meestal uit zichzelf al bij de hulpverleningsinstanties
komen vragen om bijstand in hun
problemen. Daarnaast heeft men via advertenties in de
krant en raambiljetten mensen opgeroepen aan de enquête
mee te doen. De ervaringen zijn individueel en
op naam opgetekend, waarna in groepsgesprekken bepaalde
ervaringen zijn uitgediept. Mensen werden
daarvoor uitgenodigd als ze op het enquêteformulier
hadden aangegeven daar prijs op te stellen of als ze
belangwekkende mededelingen hadden gedaan die de
onderzoekers verder wilden uitdiepen. Niet iedereen
wilde overigens daaraan deelnemen.
De enquête en aansluitend de groepsbijeenkomsten
hadden niet alleen ten doel de kwaliteit van de

praktische hulpverlening te achterhalen, maar ook de
getroffenen te helpen met de verwerking. Een aantal
van de geopperde suggesties voor verbetering van de
hulpverlening zijn door de commissie overgenomen in
de rapportage.
De normatieve beoordeling speelde in het onderzoek een
belangrijke rol, maar was tegelijk moeilijk. Wat is er gedaan
om de objectiviteit daarin te bewaken?
Dat is inderdaad een punt van zorg geweest. Commissieleden
en de medewerkers komen uit een bepaalde
cultuur; één van de commissieleden was bijvoorbeeld
directeur-generaal op VROM. Maar de commissie
oordeelt ook over het werk van VROM. Gevaar voor
belangenverstrengeling was er toch niet. De Commissie
bestond tenslotte uit zes leden. Oosting is iemand
die gewend is van afstand te oordelen als Nationale
ombudsman. Uiteraard blijft er altijd een subjectief
element; we zijn tenslotte allemaal verschillend. Dat
gaf overigens diepgang aan de discussie in de Commissie.
Je probeert als onderzoeksstaf ook aan te geven
op basis waarvan je oordeelt, door vergelijkbare voorvallen
te beschrijven en de oordelen die daaruit zijn
voortgevloeid. Het voordeel was wel, de commissie
was zó divers samengesteld dat alles op tafel kwam; elk
element werd wel belicht. En daarnaast zaten in de
onderzoeksstaf ook allerlei typen met verschillende
ideeën en opvattingen. Dat hoort daar ook bij, dat is
onderdeel van hetproces. Dat vond ik het mooie van
dit onderzoek, juist die beoordeling; wat vindt je er nu
van? Dat was voor een belangrijk deel nog nooit gedaan,
er is nooit iemand geweest die op basis van zo’n
38
uitgebreid incidentonderzoek gezegd heeft: we vinden
dat we in Nederland op een verstandige manier met de
rampenbestrijding om gaan. Nadat de ramp heeft
plaats gevonden heeft de Rekenkamer een rapport uitgebracht,
maar dat was eigenlijk het eerste normatieve
na het werk van de commissie. Daarvoor was er helemaal
niks. Het aardige daarvan is dat het een werking
naar de toekomst heeft. Het betekent iets. Alleen maar
het vaststellen van de feiten van: nou zo is het gebeurd,
dat is leuk. Maar wat het meest effect heeft is vervolgens
datgene wat je beoordeelt en de aanbevelingen
die je daarop baseert. Er is ook een aparte club binnen
elk departement die dat bewaakt, de uitwerking van de
aanbevelingen uit het rapport. De aanbevelingen zijn
niet direct afdwingbaar, maar de vraag daarbij is natuurlijk:
hoe serieus neem je als overheid het werk van
de commissie? Een van de aanbevelingen was ook een
structuur te bedenken die de voortgang van de aanbevolen
wijzigingen in de rampbestrijding zou controleren.
De impact van de commissie is redelijk groot geweest;
voor de komende verkiezingen is waarschijnlijk
de slogan ‘Werk, werk, werk’ vervangen door ‘Gedogen
doen we niet meer’. Veiligheid is naar aanleiding
van Enschede en Volendam een hot issue. Maar aan de
andere kant, het is nu dus heel actueel, straks komt er
weer wat anders dat actueel is. We moeten dus van het
moment gebruik maken.
Er is voor het onderzoek een aantal bureaus ingehuurd,
terwijl de Inspecties een deel van het onderzoek deden en
de commissie zelf ook een stuk deed. Was er oog voor de
mogelijke belangen die de verschillende partijen hadden
bij hun onderzoeksdeel?

Wat de Inspecties betreft, dat onderzoek hebben wij
gebruikt, maar we hebben daarnaast ter controle een
geheel eigen onderzoek gedaan dat los stond van het
door hen verrichte onderzoek
Op een gegeven moment moet je een groot aantal
onderzoekers hebben en die haal je weg bij de onderzoekbureaus.
Daar kunnen belangen zijn, sommige
bureaus hadden voor Enschede gewerkt; nou die vallen
dan af. Daarnaast heb je individuen die kunnen
ook belangen hebben, dus dat hou je wel in de gaten.
Wat we gedaan hebben: we hebben het onderzoek opgesplitst
in vijf onderdelen, waarvoor we verschillende
bureaus hebben ingeschakeld. Binnen de commissiestaf
hebben we medewerkers van onszelf op die
verschillende bureaus gezet als ankerpunt en ook een
commissielid verantwoordelijk gemaakt voor de contacten.
Stafleden van de commissie of commissieleden
zelf waren bovendien nauw betrokken bij de dataverzameling
door de bureaus. Met name de interviews
met sleutelfiguren werden door staf- of commissieleden
gedaan. Voor elk veld was er een onderzoeker die
dat tot zijn verantwoordelijkheid rekende. Soms waren
dat themaspecialisten, maar in ieder geval mensen met
relevante ervaring. Daarnaast waren de voorzitter van
de commissie, Oosting en ikzelf als projectleider Onderzoek
steeds beschikbaar om alles mee te lezen. Wij
beoordeelden de activiteiten steeds mee, ook in methodologisch
opzicht. Met name bij de analyse en conclusies
is de onderzoeksstaf van de commissie nauw
betrokken geweest. Een aantal van de bureaus is niet
gewend historisch reconstructies te maken, ze kijken
liever vooruit en daardoor konden zij zich niet zo goed
los maken van de adviespraktijk waarbij de analyse
39
minder gefundeerd is als hier nodig was. Dat werd
door de onderzoeksstaf ondervangen; zij deden de
analyse en beoordeling altijd nog eens na. Deze zeer
nauwe betrokkenheid van de commissie bij alle onderzoeksfasen
had te maken met een keuze die reeds aan
het begin was gemaakt: de commissie wilde dat het
uiteindelijk rapport duidelijk van henzelf was en niet
door bureaus zou zijn geschreven. Alle teksten zijn
eindeloos geamendeerd in de commissie, tot zeven of
acht conceptversies.
Wie maakten dan uiteindelijk de methodologische keuzen?
De commissie. Er werd wekelijks vergaderd en het opknippen
in vijf onderdelen was ook gedaan om te
voorkomen dat een bepaalde ‘bloedgroep’, bijvoorbeeld
een ingeschakeld bureau, zou gaan overheersen.
De figuur van de voorzitter is belangrijk bij dit soort
methodologische discussies; hij heeft alles gelezen, zich
overal mee bemoeid vanuit zijn affiniteit en ervaring
met onderzoek en waar nodig knopen doorgehakt.
Bij ieder tekstdeel moesten we weer terugkijken:
voor wie schrijven we het rapport? Voor de burgers
maar ook voor bestuursorganen. Alle slachtoffers
moesten zich in het rapport kunnen herkennen, dus
niet alleen ambtenarentaal, technische taal of adviseurstaal.
De slachtoffers, de hulpverlener in het veld,
diens baas, het gemeentebestuur, de minister en vervolgens
het kabinet, voor al die mensen moest het
rapport te lezen zijn. Het sterke inzetten van de commissie
op een historische reconstructie die voor velen
herkenbaar zou zijn heeft denk ik bijgedragen aan de

acceptatie van het rapport. We krijgen nu nog reacties
van mensen uit Enschede die aangeven dat het rapport
heeft geholpen bij de rouwverwerking. Het empathisch
verhalende in de beschrijving, zonder theatraal
te zijn of in een romanvorm te vervallen, heeft vooral
geholpen bij de herkenbaarheid van het rapport.
Er is een uitgebreide methodentriangulatie toegepast:
interviews, gevalsstudies, quick scan, enquête, focusgroepen
en feitenonderzoek via het doorploegen van dossiers
en het reconstrueren via interviews. Zijn al deze op verschillende
wijze verzamelde data volgens een bepaalde
systematiek geanalyseerd?
Het schaduwarchief en onze documentalist zijn daarvoor
heel belangrijk geweest. Binnenkomende data
werden weggezet in een documentatiesysteem volgens
verschillende coderingen. Hierdoor werden verbanden
tussen stukken data zichtbaar, want het systeem had
verschillende manieren om die coderingen aan elkaar
te linken via steekwoorden. Het was een heel mooi geavanceerd
documentatiesysteem dat essentieel is gebleken
in het verwerken van binnenkomende informatie.
Want het simpele opbergen en archiveren van
je stukken betekende dat je het overzicht hield
Je moet nauw met elkaar samenwerken om goed
verbanden te kunnen leggen. In die zin is het ook belangrijk
dat zo’n commissie en haar staf goed kunnen
samenwerken en informatie en inzichten met elkaar
willen delen. Als daar dan mensen in zitten die al vaker
samen hebben gewerkt of elkaar goed kennen dan
bevordert dat de samenwerking. Daarnaast is selectie
ook heel belangrijk in zo’n proces; wat onderzoek je
40
wel en wat niet? Daarbij is de ervaring die we hadden
met dit type onderzoek nuttig. Je kan niet alles onderzoeken,
je scheert soms over de oppervlakte en soms
ga je dieper. Bepaalde detailinformatie laat je bewust
liggen omdat in het groter geheel de relevantie daarvan
in relatie tot de benodigde onderzoekstijd niet in
verhouding is. Je moet durven beslissen in zo’n project,
want de problemen stapelen zich op en er komen
steeds nieuwe bij.
Het stellen van vragen, dat luistert vreselijk nauw,
want je merkt dat mensen die geen ervaring hebben
met onderzoek al gauw de neiging hebben vragen te
stellen waarvan het antwoord òf kan worden ingekopt,
òf die al zo in een bepaalde richting manoeuvreren dat
je als je later die vragen zou publiceren samen met de
uitkomsten, dat iedereen zegt: dit is gedicteerd bijna.
Daar is de jarenlange ervaring van de voorzitter als
Nationale ombudsman van grote waarde geweest; hij
kent al die valkuilen. Op een gegeven moment wordt
dat een soort tweede natuur: hoe richt ik dat in, maar
vooral: wat is de simpelste manier om erachter te komen?
Dit onderzoek gaat over alles en je kan iedereen
inschakelen, dus je kan daardoor ook vreselijk verzanden.
Je moet weten wanneer je moet stoppen. Die ervaring
met de methode die de Nationale ombudsman
als instituut hanteert, heeft vooral een rol gespeeld bij
de opzet van dit onderzoek. In het begin van het onderzoek
hadden we tegen elkaar gezegd: dit zal heel
anders dan ombudsmanonderzoek. Maar toen we ermee
bezig waren, vooral met de opzet ervan, merkten
we: dit heeft veel elementen van ombudsmanonderzoek,
en de aanpak is hetzelfde, maar het is megagroot.
Hier hadden we wat meer vrijheid, want de ombuds-

man heeft een bepaald rapportagestramien. Maar de
ervaring van informanten die willen ontwijken, de selectie
van de juiste signalen om in het onderzoek verder
uit te spitten, dat soort ervaring hebben we bij de
ombudsman al opgedaan. En daar selecteer je de onderzoekers
ook op. Dat ze dat soort zaken kunnen, het
in de vingers hebben om de juiste keuzes op het juiste
moment te maken.
Wij spraken over ‘feiten’ en ‘reconstructies’. Wat is terugkijkend
het niveau van jullie uitspraken geweest?
Een redenering van de commissie die alleen berust op
iets wat aannemelijk is gemaakt, ik denk dat de commissie
zich dan van een oordeel zou onthouden. In het
onderzoeksrapport van de Commissie tref je dan ook
geen speculaties aan. Het niveau is hoog. Naar mijn
mening een gedegen stuk werk.
In de onderzoeksopzet zeggen jullie: de onderste steen
moet boven komen. Was er een onderste steen en is die
boven gekomen?
De onderste steen is onder meer het feit geweest dat in
Nederland absoluut niet het besef leefde welk gevaar
vuurwerk opleverde. Die notie van potentieel gevaar
bij vuurwerkopslag. Een andere onderste steen was het
blootleggen van de excessen die kunnen ontstaan bij
gedoogpraktijken. Gedoogpraktijken die we allemaal
prachtig hebben gevonden. We willen helemaal niet
dat iedereen ons controleert en over de schouders
meekijkt. Dat zal anders worden.
41
Literatuur
Commissie Onderzoek Vuurwerkramp (2000) Onderzoekplan.
Enschede/Den Haag.
Commissie Onderzoek Vuurwerkramp (2001). De
vuurwerkramp. Eindrapport & deel C. Praktische hulpverlening.
Enschede/Den Haag.

CRISISONDERZOEK 1
Van buitengewone omstandigheden naar kritieke
uitdagingen
Jos Rijpma
Crises hebben gedurende lange tijd weinig sociaalwetenschappelijke
aandacht gekregen, net zomin in
Nederland als daarbuiten. "De sociale wetenschappen
hebben zich ontwikkeld tot wetenschappen van het
normale, het voorspelbare en het gereguleerde" (Rosenthal,
1984). Iedere crisis werd zo uniek en afwijkend
geacht dat generalisatie onmogelijk leek. Lang
werd daarom de mogelijkheid uitgesloten dat crises
vatbaar zijn voor systematische analyse.
Uitzonderingen op deze regel zijn het onderzoek
naar crises in internationale betrekkingen en de Noord-
Amerikaanse rampensociologie. Op het veld der internationale
betrekkingen werden internationale conflicten
- zoals de Korea-crisis in 1950 en de Cuba-crisis in 1962
bestudeerd. Ook werd onderzocht wat de antecedente
condities waren waardoor landen verrast werden door
vijandige aanvallen, zoals die door Japan op de Verenigde
Staten in Pearl Harbor in 1941, door China op Korea
in 1950 en door een Arabische alliantie op Israël tijdens
de Yom Kippur-oorlog in 1973.
1
De auteur is Liesbet Heyse, Fleur Alink en Sandra Resodihardjo erkentelijk
voor hun inbreng bij de opzet van het artikel; en Arjen Boin
en Uri Rosenthal voor hun commentaar op eerdere versies.
43
In de Noord-Amerikaanse rampensociologie werd onderzocht
hoe lokale gemeenschappen reageren op aardbevingen,
bosbranden, vulkaanuitbarstingen, orkanen
en overstromingen. Studies naar crises die buiten deze
twee stromingen vielen, werden onthaald op een oorverdovende
stilte (Turner, 1995).
Onder invloed van verschillende ontwikkelingen
kwam in deze situatie in de loop van de jaren tachtig van
de vorige eeuw verandering. Gedurende de tweede helft
van de jaren zeventig en het begin van de jaren tachtig
werd Nederland geplaagd door sociale conflicten en
verstoringen van de openbare orde, zoals de Zuid-
Molukse gijzelingen en de rellen tijdens de kroning van
koningin Beatrix. Sociaal-wetenschappelijk onderzoek
naar de oorzaken van crises, met name naar man-made
rampen in technologische systemen kreeg een sterke impuls
door de proliferatie van grootschalige rampen in de
jaren tachtig (Bhopal, Challenger, Tsjernobyl, en de Herald
of Free Enterprise).
In Nederland mondde de toenemende aandacht
voor crises uit in de publicatie Rampen, rellen, gijzelingen
van Rosenthal (1984). Een crisis werd door Rosenthal
(1984: 25) opgevat als een op zichzelf staande gebeurtenis,
“een ernstige bedreiging van de basisstructuren of
van de fundamentele waarden en normen van een sociaal
systeem, welke bij een geringe beslistijd en bij een
hoge mate van onzekerheid noopt tot het nemen van
kritieke beslissingen”. Door deze definitie is het mogelijk
om zeer uiteenlopende typen buitengewone omstandigheden,
als natuurrampen, grootschalige ongevallen, ordeverstoringen,
gijzelingen en crises in internationale
betrekkingen onder één noemer te brengen en op dezelfde
wijze te analyseren. Voordien had ieder type bui-

tengewone omstandigheden zijn eigen onderzoeksveld.
Met de brede definitie werd de mogelijkheid geschapen
dwarsverbanden en overeenkomsten tussen de disciplines
te exploreren.
Besluitvorming en onzekerheid
Het onderzoek naar crises beperkte zich aanvankelijk
grotendeels tot onderzoek naar besluitvorming en handelingen
die het onheil tijdens de acute fase moesten afwenden.
Crisisbesluitvorming is besluitvorming op het
scherp van de snede. Om de dreiging weg te nemen zijn
ingrijpende en correcte beslissingen noodzakelijk. Door
onzekerheid en tijdsdruk is het echter bijzonder moeilijk
om juiste beslissingen te nemen. Door deze soms tegenstrijdige
invloeden kenmerkt crisisbesluitvorming zich
door tegengestelde bewegingen. De noodzaak om met
ingrijpende beslissingen de dreiging weg te nemen leidt
tot sterke centralisatie van de besluitvorming in informele,
ad hoc samengestelde groepen, die erg vatbaar zijn
voor group think.
Om de onzekerheid te reduceren wordt naarstig naar
nieuwe, maar grotendeels de besluitvormers welgevallige,
informatie gezocht en verlaten besluitvormers zich
sterk op adviseurs en experts en op - soms valse - historische
analogieën met eerdere crisissituaties. In hun pogingen
de tijdsdruk de baas te worden, raken besluitvormers
geobsedeerd door de korte termijn. Het resultaat
van deze tegengestelde bewegingen is dat crisisbesluitvormers
op basis van eenzijdige informatie een bepaalde
koers kiezen en zich daaraan vastklampen (Rosenthal,
1984).
44
Quick response en reconstructie
De onderzoeksstrategie die het beste bij de 'acute' opvatting
van crisis past, is een combinatie van quick response
research en historische reconstructie achteraf. Onderzoek
naar crisisbesluitvorming leunt vaak sterk op historische
reconstructies van enkelvoudige of meervoudige cases.
Omdat in de hectiek van een crisis veel zaken verloren
gaan, er vaak geen logboeken van gebeurtenissen worden
bijgehouden en het geheugen betrokkenen nog wel
eens in de steek wil laten, zijn historische reconstructies
echter problematisch. Daarom is het nodig op het moment
van de crisis zelf ter plaatse de besluitvorming te
observeren. Kort nadat op 4 oktober 1992 een vliegtuig
van El Al was neergestort op de Bijlmermeer, waren onderzoekers
van het COT ter plaatse om direct te observeren
hoe de rampbestrijding en het crisismanagement
verliepen. Later werden aan de hand van interviews, documentenonderzoek,
media-analyse en een publieksenquête
de eerste indrukken aangevuld en genuanceerd
(COT, 1993). Deze onderzoeksstrategie werd en wordt
toegepast voor de bestudering van diverse crises, zoals
het Granaria-conflict (COT, 1989), het ongeval bij het
chemische bedrijf Cindu in Uithoorn (COT, 1992) en
het hoog water van 1993 en 1995 (COT, 1995). Op basis
van steeds weer nieuwe case studies worden verschillende
proposities over crises en crisisbesluitvorming aangevuld,
aangescherpt en bijgesteld (zie bijvoorbeeld Rosenthal,
Charles & ’t Hart, 1989; Rosenthal & ’t Hart,
1990).

Crisismanagement
Crises worden inmiddels niet langer als geïsoleerde gebeurtenissen
beschouwd. Crises kunnen beter worden
gezien als processen, met een voorfase waarin de crisis
veroorzaakt wordt en organisaties zich kunnen prepareren
op de crisis, een acute fase en een lange nasleep. Crisismanagement
is meer dan het bestrijden van de crisis
op het moment dat deze zich voordoet. Crisismanagement
vergt ook aandacht voor preventie, preparatie, nazorg
en herstel. Ook verantwoording achteraf is van
steeds groter belang geworden (Muller, 1998). De Bijlmerramp
stond nog jaren na de feitelijke ramp op de
politieke agenda, vanwege de gezondheidsklachten van
inwoners van de Bijlmermeer en vanwege speculaties
over de mogelijk gevaarlijke lading van het El Al-toestel.
Onderzoek naar crises is eveneens verbreed en ‘verlengd’.
Werd aanvankelijk de aandacht primair gericht
op besluitvorming tijdens de acute fase, in de loop der
jaren zijn steeds meer aspecten en fasen van de crisis onder
de loupe genomen.
Crises zijn synoniem voor rampspoed, ellende, angst
en destabilisatie. Het woord 'crisis' heeft een negatieve
connotatie. Tegelijkertijd hebben crises echter ook functies.
Ze markeren de overgang naar een nieuwe periode.
Crises bieden kansen om te leren en om hervormingen
door te voeren. Voor sommige gezagsbekleders is een
crisis een eindstation; anderen geeft een crisis de mogelijkheid
zich gunstig te onderscheiden. De uitbraak van
de klassieke varkenspest in 1997 was een crisis van de
eerste orde. Drastische maatregelen waren noodzakelijk
om de epidemie in te dammen. Duizenden biggen wer-
45
den doodgespoten, vaak tot hevige verontwaardiging
van het publiek. De Nederlandse varkenssector leed een
miljardenschade. De crisis werd door de toenmalige minister
van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij, Jozias
van Aartsen, echter aangegrepen om eindelijk de intensieve
varkenshouderij ingrijpend te hervormen (Breeman,
Op den Kamp & Zannoni, 2001). Het hoog water
in 1993 en 1995 werd als koevoet gehanteerd om de deur
naar grootscheepse dijkverzwaringen open te wrikken.
Definitiekwestie
Om deze functies van crises te verdisconteren in het crisisonderzoek,
wordt in de nieuwe definitie gesproken
van een crisis “wanneer een sociaal systeem binnen een
relatief kort tijdsbestek wordt geconfronteerd met kritieke
uitdagingen die verstrekkende gevolgen kunnen hebben
voor de bestaande en toekomstige basisstructuren
van dat systeem” (Boin & Rosenthal 1998: 258). Deze
nieuwe opvatting van crises vergt contingente crisisanalyse.
De verschillende fasen van crises - oorzaken, preparatie,
respons en herstel - dienen integraal te worden
onderzocht. Contingente crisisanalyse vergt aandacht
voor zowel de dreiging als de kansen die crises bieden.
Contingente crisisanalyse vereist multidisciplinariteit.
Ook zet contingente crisisanalyse de deur open naar
verschillende perspectieven op crises en crisismanagement.
Wat kritieke uitdagingen zijn hangt immers af van
de positie die iemand inneemt in of buiten een sociaal
systeem. Voor de een is het herstel van de openbare orde
en veiligheid de kritieke uitdaging; voor de ander het
openbreken van de publieke discussie en het doorge-

voerd krijgen van grootscheepse hervormingen (’t Hart,
1998). Met behulp van contingente crisisanalyse kunnen
crises van de toekomst, zoals ICT-crises, pandemische
virusuitbraken en milieurampen worden voorzien en
beschreven terwijl ze nog in een pril pre-crisisstadium
verkeren (Rosenthal, Comfort & Boin, 2001).
Besluit
Crises zijn niet langer afzonderlijke, uitzonderlijke gebeurtenissen
die enkel leed en ellende veroorzaken. Crises
zijn inherent bij onze samenleving horende processen,
met een lange aanloop, een acute fase en een lange
nasleep, die naast bedreigingen ook kansen bieden. Crisisonderzoek
is niet, zoals vroeger, schaars onderzoek
naar besluitvorming tijdens de acute crisis. Het is een
volwassen onderzoeksveld binnen de sociale wetenschappen
waarin contingente, procesmatige crisisanalyse
centraal staat. De enkelvoudige of meervoudige case study
is in het traditionele crisisonderzoek de meest dominante
onderzoeksstrategie. Contingente crisisanalyse
vergt nieuwe onderzoeksmethoden. Crisissimulaties
maken hun opmars, in eerste instantie voor praktische
doeleinden, maar met de mogelijkheid om in een quasiexperimentele
context ingezet te worden voor wetenschappelijke
doeleinden (’t Hart, 1997). Voor de verkenning
van toekomstige crises bieden brainstorms van
experts en vertegenwoordigers van maatschappelijke
groeperingen een vruchtbare methode, waarvan de
waarde niet ligt in predictie, maar in reflectie en discussie
tussen partijen met uiteenlopende visies en belangen
(zie bijvoorbeeld ’t Hart, Kleiboer & Van Duin, 1998).
46
Literatuur
Boin, R.A. & U. Rosenthal (1998) 'Uitdagingen voor crisismanagers
en onderzoekers'. In: U. Rosenthal, R.A. Boin, M.
Kleiboer en M.H.P. Otten (red.), Crisis: oorzaken, gevolgen,
kansen. Alphen aan den Rijn: Samson.
Breeman, G., K. op den Kamp & M. Zannoni (2001)
‘Mestproblemen en varkenspest: crisis en kansen in de landbouwsector’.
In: R.A. Boin, S.L. Kuipers & M.H.P. Otten (red.)
Institutionele crises: breuklijnen in beleidssectoren. Alphen aan
den Rijn: Samson.
COT Crisis Onderzoek Team Universiteit Leiden (1989)
Onrust in de binnenscheepvaart: het Granaria-conflict. Arnhem:
Gouda Quint.
COT Crisis Onderzoek Team Universiteit Leiden (1992)
Cindu 8 juli 1992: een procesmatige analyse van een crisis. Leiden:
COT Universiteit Leiden.
COT Crisis Onderzoek Team Universiteit Leiden (1993)
De Bijlmerramp: rampbestrijding en crisismanagement in Amsterdam.
Amsterdam: Stadsdrukkerij.
COT Crisis Onderzoek Team Universiteit Leiden (1995)
Evacuaties bij Hoog Water: zelfredzaamheid en overheidszorg.
Leiden: COT Universiteit Leiden.
Hart, P.’t (1997) Preparing policy makers for crisis management:
the role of simulations. Journal of contingencies and
crisis management : 207-215.
Hart, P. ‘t (1998) Crisismanagement: ordeherstel of conflicthantering.
In: U. Rosenthal, R.A. Boin, M. Kleiboer &
M.H.P. Otten (red.) Crisis: oorzaken, gevolgen, kansen. Alphen
aan den Rijn: Samsom. Pp. 101-115.
Hart, P. ‘t, M. Kleiboer & M.J. van Duin (1998) Het onbekende
verkend: crises in 2015. In: U. Rosenthal, R.A. Boin, M.
Kleiboer & M.H.P. Otten (red.) Crisis: oorzaken, gevolgen, kansen.
Alphen aan den Rijn: Samson, pp. 221-241.
Muller, E.R. (1998) Politieke verantwoording na kritieke
momenten. In: U. Rosenthal, R.A. Boin, M. Kleiboer & M.H.P.

Otten (red.) Crisis: oorzaken, gevolgen, kansen. Alphen aan den
Rijn: Samson, pp. 85-100.
Rosenthal, U. (1984) Rampen, rellen, gijzelingen: crisisbesluitvorming
in Nederland. Amsterdam/Dieren: De Bataafsche
Leeuw.
Rosenthal, U., M.T. Charles & P. ’t Hart (red.) (1989)
Coping with crises: the management of disasters, riots and terrorism.
Springfield: Charles Thomas.
Rosenthal, U., L.K. Comfort & R.A. Boin (red.) (2001)
Managing crises: threats, dilemmas, opportunities. Springfield:
Charles Thomas.
Rosenthal, U. & P. ’t Hart (red.) (1990) Kritieke momenten:
studies over beslissen in moeilijke omstandigheden. Arnhem:
Gouda Quint.
Turner, B.A. (1995) A personal trajectory through organization
studies. In: S.B. Bacharach (red.) Research in the sociology
of organizations. Greenwich CT: JAI Press jg. 13: 275-301.
47

RAMPEN IN NEDERLAND *
J.E. Ellemers
Van de rampen die Nederland sinds de watersnoodramp
van 1 februari 1953 (die 1835 dodelijke slachtoffers
eiste) hebben getroffen, hebben die in de Bijlmer in
Amsterdam (waar op 4 oktober 1992 een El Al-vliegtuig
neerstortte met als gevolg 43 dodelijke slachtoffers), de
vuurwerkramp in Enschede op 13 mei 2000 (22 doden)
en de brand in een café in Volendam in de nieuwjaarsnacht
van 1 januari 2001 (13 doden) vermoedelijk het
meest de aandacht getrokken. Deze aandacht heeft ook
te maken met de lange nasleep - zeker in het geval van
de Bijlmerramp.
Toch zijn er sinds 1953 ook andere rampen geweest
in Nederland, of waar Nederlanders bij betrokken waren,
met betrekkelijk grote aantallen slachtoffers. Zo
zijn te noemen de botsing van een KLM-toestel met een
PanAm-toestel op het vliegveld van Tenerife in maart
1977 (de grootste vliegramp uit de burgerluchtvaart met
583 doden, waaronder 264 in het Nederlandse vliegtuig);
het verongelukken van een SLM-vliegtuig op
Zanderije in Suriname (juni 1989: 175 doden); ongelukken
met een vliegtuig van Martinair in Faro, Portugal
(december 1992: 56 doden), met een vliegtuig van
de Belgische luchtmacht in Eindhoven (juli 1996: 34
doden) en met een vliegtuig van de Dutch Dakota Association
in de Waddenzee (september 1996: 32 doden).
Verder waren er treinongelukken bij Harmelen
*
Een uitvoeriger versie van dit artikel verscheen in Sociologische
Gids, 48/3, 2001, pp. 231-252.
49
(januari 1962: 93 doden) en Schiedam (mei 1976: 24
doden) en een hotelbrand in Amsterdam (mei 1977: 33
doden), om ons te beperken tot rampen met meer dan
20 dodelijke slachtoffers.
Vergelijken van rampen
Het is een fascinerende vraag waarom de rampen in de
Bijlmer, Enschede en Volendam relatief meer publieke
aandacht trokken dan - in termen van dodelijke slachtoffers
- omvangrijker rampen als vliegtuig- en treinongelukken
en andere verkeersongelukken, hotelbranden,
om nog maar te zwijgen van 1200 doden die jaarlijks in
het verkeer omkomen en die meestal hoogstens een
gemengd bericht van enkele regels in de krant opleveren.
Er is hier een overeenkomst met de wijze waarop
andere sociale problemen ontstaan, gedefinieerd en ge-
percipieerd worden. 1
Dat hoeft niet noodzakelijk en
uitsluitend bepaald te worden door het aantal slachtoffers
en de omvang van de schade. Evenals sociale problemen,
kunnen rampen worden opgevat als situaties
waarin een aanzienlijke discrepantie bestaat tussen wat
wenselijk is en wat feitelijk het geval is. Men kan een
ramp zien als een ongewenste gebeurtenis die gepaard
gaat met verlies van mensenlevens en omvangrijke
schade en die bovendien de structuur en het functioneren
van de maatschappij ernstig aantast. Het is onder
andere daarom dat de watersnoodramp van 1953 en de
recentere rampen in de Bijlmer, Enschede en Volendam
als 'ernstig' worden gepercipieerd. Zij treffen in één keer
gehele gemeenschappen: een buurt, een dorp, een
streek.

Bij verkeersongelukken daarentegen gaat het veelal om
reizigers die zich min of meer 'toevallig' in een zelfde
vliegtuig, trein, bus of op een zelfde weggedeelte bevinden
en meestal niet één 'gemeenschap' vormen, waarvan
het functioneren plotseling ingrijpend wordt verstoord.
In dit opzicht is de ramp met het vliegtuig van
de Belgische luchtmacht op de vliegbasis in Eindhoven
een 'overgangsgeval'. Want hierbij is een bijna voltallig
militair orkest omgekomen. Bovendien had deze ramp
met die in de Bijlmer, Enschede en Volendam gemeen,
dat er nadrukkelijke publieke aandacht was voor de
'oorzaak' en 'schuld' en ook kritiek was op de rampbestrijding
en hulpverlening.
Hier wil ik mij vooral richten op een vergelijking tussen
enerzijds de Februariramp en anderzijds de recentere
rampen in de Bijlmer, Enschede en Volendam. Alhoewel
de Februariramp een natuurramp was en ook in
omvang aanzienlijk verschilde van die in de Bijlmer,
Enschede en Volendam, ligt een vergelijking tussen de
vier rampen voor de hand. Het betrof immers in alle
vier gevallen community disasters, die hele gemeenschappen
hebben getroffen. Helaas moet zo'n vergelijking
vooralsnog beperkt blijven, omdat de tot nog toe
beschikbare informatie over de drie recente rampen
deels van andere aard is dan die over de Februariramp.
Toch is enige vergelijking zinvol. Allereerst omdat er
duidelijke overeenkomsten zijn.
Maar, zoals uit het volgende zal blijken, naast overeenkomsten
zijn er ook belangrijke verschillen tussen
enerzijds de Februariramp en anderzijds de drie andere
rampen. Dat heeft naar mijn mening vooral te maken
met het feit dat de rampen in de Bijlmer, Enschede en
50
Volendam plaatsvonden in een andere ambiance dan
destijds de Februariramp. Zo zijn bijna een halve eeuw
later de opvattingen over leed en onheil vrij ingrijpend
veranderd. Dat geldt ook voor de wijze waarop de oorzaken
en gevolgen bij de recente rampen zijn benoemd
en onderzocht. In beide opzichten kan men zeggen dat
de aandacht voor rampen sterk is geprofessionaliseerd 2
en in bepaalde opzichten ook is gepolitiseerd en vervolgens
gedepolitiseerd. Dit vormt de kern van mijn betoog,
alhoewel ik ook op enkele andere aspecten zal ingaan,
zoals de vraag in hoeverre er van rampen valt te
leren.
Overeenkomsten: Enkele sociologische gezichtspunten
Laat ik eerst kort enkele verschijnselen bespreken, die
zich vaak bij rampen voordoen. Het maakt tevens duidelijk
in welke opzichten de rampen in de Bijlmer, Enschede
en Volendam vergelijkbaar zijn met de Februariramp.
Het probleem is daarbij wel dat sociologisch gezien
nog betrekkelijk weinig bekend is over de rampen in de
Bijlmer, Enschede en Volendam. Zeker, uit krantenverslagen
en vooral uit inmiddels verschenen 'officiële'
verslagen van onderzoekscommissies, hebben we een
indruk over de omvang van de rampen in termen van
slachtoffers, materiële schade en opeenvolging van de
gebeurtenissen. Van uur tot uur, soms van minuut tot
minuut, is beschreven wat er is gebeurd. We weten inmiddels
ook vrij duidelijk welke instanties en hulpverleningsorganisaties
bij de bestrijding van de ramp en de
eerste hulpverlening zijn betrokken. Veel minder is
echter bekend over de reacties van de getroffen bevol-

king. Maar bovenal ontbreekt het in al deze informatie
aan een duidelijke probleemstelling. Het is daarom
misschien nuttig eerst na te gaan wat er aan algemene
inzichten hierover bestaat. 3
Verschillende organisaties
Amerikaanse onderzoekers van rampen, als Dynes
(1969: 160 vv.) en Quarantelli (1978: 90 vv.), hebben er
op gewezen dat bij rampen vier typen organisaties kunnen
worden onderscheiden: (1) bestaande crisisorganisaties,
zoals politie, brandweer en medische hulpdiensten;
(2) bestaande organisaties die uitgebreidere taken
krijgen toebedeeld of opeisen, zoals nutsbedrijven, telefoonbedrijven
of, zoals bij de Bijlmerramp bij voorbeeld
de Burgerlijke Stand (die plotseling het aantal
vermisten moest vaststellen); (3) gemobiliseerde bestaande
organisaties, zoals Rode Kruis en Leger des
Heils; en (4) nieuw ontstane organisaties, zoals organisaties
van slachtoffers en andere getroffenen, maar ook
bij voorbeeld onderzoeksorganisaties. Deze verscheidenheid
aan organisaties levert competentiekwesties,
spanningen en conflicten op. 4
Dit was het geval bij de
Februariramp en ook bij de recente rampen in Nederland
- zo is de indruk.
Uit studies van andere rampen weten we dat tijdens
en vooral na een ramp de verhoudingen tussen en ook
het 'aanzien' van de verschillende hulpverleningsorganisaties
en hun leiders zich op langere termijn kunnen
wijzigingen. Zo bleek bij andere rampen dat naarmate
de tijd verstreken was het prestige van sommige organisaties
was toegenomen of afgenomen in vergelijking
met andere organisaties (Quarantelli & Dynes 1977: 199
vv.). Dit heeft zich na de Februariramp voorgedaan
51
(Ellemers 1956: 107 vv., 117) en er zijn aanwijzingen dat
dit na de Bijlmerramp ook zo was (Rosenthal et al.
1998: 51).
Reacties van gemeenschappen
De rampen waar we over spreken, zijn aangeduid als
community disasters. Waar we echter nog geen goede
voorstelling van hebben, is hoe de gemeenschappen in
de Bijlmer, Enschede en Volendam als geheel op de
ramp hebben gereageerd. Uit verslagen krijgt men de
indruk dat zeker de rampen in Enschede en Volendam,
behalve dood en verderf, toch ook gevoelens van saamhorigheid
en eensgezindheid teweeg hebben gebracht,
waarbij bestaande verschillen tijdelijk wegvielen. Eén
van de eerste onderzoekers, die inzichten over verschillende
rampen heeft samengevat, spreekt dan ook van
“situational therapeutic features” (Fritz 1961: 684 vv.).
Ook vervullen rampen soms een functie als katalysator
om nieuwe ontwikkelingen te stimuleren of om reeds
lang beoogde individuele of collectieve plannen ten uitvoer
te leggen. 5
Maar de 'therapeutic features' hoeven niet lang te
duren. Van de Bijlmerramp wordt gemeld dat de aanvankelijke
solidariteit langzaam verdween (Rosenthal et
al. 1998: 67). Van de Februariramp weten we dat soms
ook lang bestaande latente tegenstellingen en conflicten
manifest kunnen worden (Ellemers 1956: 73-75, 104
vv.). Er is zelfs één geval beschreven van een in 1972
getroffen Amerikaans mijnstadje, waar door een watersnoodramp
niet alleen collectieve trauma's ontstonden
maar op den duur een volledige ontreddering
plaats vond, mede in verband met juridische schermutselingen
(Erikson 1976; zie ook Erikson 1994). Ove-

igens moet hier bij worden aangetekend dat de onderzoeker
in kwestie aanvankelijk bij deze ramp betrokken
raakte als 'consultant' van schadeadvocaten.
Relatieve achterstelling
Een opmerkelijk verschijnsel dat herhaaldelijk bij rampen
is geconstateerd, is dat het subjectieve gevoel van
verlies niet direct en lineair hoeft samen te gaan met de
objectieve mate van verlies. Het blijkt dat juist mensen
die (zeer) zwaar getroffen zijn en grote schade hebben
geleden dit soms toch als minder ingrijpend beleven
dan mensen die relatief minder zwaar zijn getroffen.
Mensen die zeer zwaar zijn getroffen en zich in het
centrum van de ramp hebben bevonden, zijn geneigd
zich te vergelijken met mensen die nóg ernstiger zijn
getroffen. Bij voorbeeld mensen die zeer zware materiele
schade hebben gehad vergelijken zich met buren die
bovendien ook nog familieleden hebben verloren en
vinden dan vaak dat ze er toch nog relatief 'goed' vanaf
zijn gekomen. Mensen daarentegen die zich meer in de
periferie van het rampgebied hebben bevonden en materieel
slechts in beperkte mate zijn getroffen zijn vaak
meer geneigd zich te vergelijken met anderen rond de
periferie van het rampgebied die nog lichter zijn getroffen
of helemaal geen schade hebben. Dit mechanisme
van relatieve achterstelling en verschillende referentiegroepen
is uitvoerig en overtuigend beschreven en
geanalyseerd door Barton (1969); nog steeds een van
meest fascinerende en theoretisch doordachte studies
over rampen.
Alhoewel dit (nog) niet op doorslaggevende wijze is
aangetoond, lijken zich ook bij de recente rampen in
Nederland dergelijke mechanismen te manifesteren.
52
Zeker bij de rampen in de Bijlmer en Enschede komt uit
reportages en verslagen herhaaldelijk naar voren dat
mensen die betrekkelijk geringe (materiële) of vermeende
(lichamelijke of psychische) schade hebben geleden
zich meer en luidruchtiger uiten dan degenen die
vaak veel zwaarder zijn getroffen door verlies van huis
en haard of zelfs door dood van familieleden. Daar is
ook enige aanwijzing voor uit het onderzoek naar de
ramp in Enschede (De vuurwerkramp 2001, deel C: 365
vv.).
Verschillen: Andere ambiance
Het voorgaande heeft hopelijk duidelijk gemaakt dat bij
rampen tal van vergelijkbare en parallelle ontwikkelingen
zijn aan te geven. Toch - vergeleken met de Februariramp
- vertonen de recentere rampen in de Bijlmer,
Enschede en Volendam ook betrekkelijk 'nieuwe' trekken,
vooral in de afhandeling en nasleep.
Media en publieke discussie:
Vragen over oorzaken en schuld
Om te beginnen is er verschil in de wijze waarop de
media aandacht schonken aan de Februariramp en later
aan de rampen in de Bijlmer, Enschede en Volendam.
Na de ramp van 1 februari 1953 duurde het enkele dagen
alvorens de volle omvang bekend was en soms nog
langer alvorens beschrijvingen en beelden van de
zwaarst getroffen gebieden beschikbaar waren. Na de
rampen in de Bijlmermeer, Enschede en Volendam waren
er binnen één tot enkele uren beschrijvingen en
beelden van de catastrofe op radio en televisie en binnen
24 uur in de kranten met vaak al veel details. Het

heeft te maken met de beperktere omvang van deze
rampen, die ook makkelijker toegankelijk waren voor
de media. Maar het heeft ook te maken met de veranderde
rol van de media, in het bijzonder van de televisie
sinds de oorlog in Vietnam. Men heeft nu bij wijze van
spreken meteen 'het leed in de huiskamer'.
Het is natuurlijk niet zo, dat de aandacht van de
media voor de Februariramp 'minder' was. Ook voor de
Februariramp was grote belangstelling van de media -
zij het dat de televisie toen nog niet bestond in Nederland.
Het reddingswerk, de rampbestrijding en later het
dichten van de dijken, het herstel en de wederopbouw
van de getroffen gebieden en nog later de uitvoering van
de Deltawerken, zijn uitvoerig beschreven en hebben
nog jarenlang brede aandacht getrokken. Maar de aandacht
was anders. Het tragische en het heroïsche ('Luctor
et Emergo') had de overhand en er was - zeker in de
media en ook in de publieke discussie - weinig tot geen
belangstelling voor vragen over oorzaken, schuld en
verantwoordelijkheden. Die vragen werden wel gesteld,
maar slechts door 'insiders' en door getroffenen. Maar
in de media en in publieke discussie ging het om een
'onvermijdelijke' natuurramp, waarover verder nauwelijks
vragen werden gesteld. Toch kan achteraf worden
vastgesteld dat er na 1 februari 1953 wel degelijk redenen
waren geweest om vragen te stellen, met name over
de soms late waarschuwingen en de hoogte van de dijken,
waar door deskundigen herhaaldelijk voor was gewaarschuwd
(zie bijvoorbeeld Slager 1992; 1999). Toen
in 1961 - acht jaar na de ramp - het officiële rapport van
de Rijkswaterstaat en het KNMI verscheen, heeft het
nauwelijks enige publieke aandacht gekregen.
53
Veertig-vijftig jaar later richtte de aandacht van de media
en de publieke discussie zich bij de rampen in de
Bijlmer, Enschede en Volendam vrijwel meteen ook op
vragen over oorzaken, schuld en verantwoordelijkheden.
Dat lag voor de hand, want in alle drie de gevallen
ging het om menselijk falen. Het heeft echter ook te
maken met de meer 'mondige burger' en veranderde
percepties over de verantwoordelijkheden van de overheid.
Men verwacht van de overheid dat zij zowel de
mogelijkheden, als de gevolgen van rampen zal inperken.
6
Professionele aandacht
In het verlengde hiervan was er ook vrij snel sprake van
het instellen van 'onderzoek', soms voorlopig en provisorisch
(zie De Bijlmerramp van het COT, mei 1993),
maar in Enschede en Volendam al enkele dagen na de
ramp door 'officiële' onderzoekscommissies en in het
geval van de Bijlmerramp op den duur door een Parlementaire
Enquête. Mede door voortdurende aandacht
van de media, werden door deskundigen niet alleen de
oorzaken en het verloop van de ramp onderzocht, maar
zijn er ook in toenemende mate vragen gesteld over
schuld en verantwoordelijkheden en effecten van de
rampen op langere termijn, met name over gezondheid.
Deze vragen riepen weer nieuwe vragen op, waarbij expertise
en contra-expertise van deskundigen een steeds
grotere rol gaan spelen, ook in verband met aansprakelijkheden
en claims tot schadevergoedingen. Zo was in
het geval van de vuurwerkramp in Enschede sprake van
meerdere contra-expertises en dit was ook zo met betrekking
tot gezondheidsklachten na de Bijlmerramp.
Bovendien, al doende ontdekken onderzoekers, hulp-

verleners en andere deskundigen nieuwe - voorheen
soms onbekende of onvermoede - verschijnselen of
problemen, die vervolgens 'oplossingen' en 'regelingen'
vragen, die op professionele wijze moeten worden uitgewerkt.
Zeker, ook bij de Februariramp speelde professionele
deskundigheid een rol. Maar dit betrof vooral
technische deskundigheid bij het dichten van de dijken,
het herstel en later de uitvoering van het Deltaplan. Ook
was er aandacht van zorgverleners, zoals geestelijken,
huisartsen, het maatschappelijk werk - zoals het welzijnswerk
toen nog werd genoemd - en zelfs van sociologen.
Maar dat zinkt in het niet bij de professionele
aandacht voor de rampen in de Bijlmer, Enschede en
Volendam.
Deze andere aandacht staat natuurlijk niet op zichzelf
en weerspiegelt andere ontwikkelingen in de maatschappij
als geheel. In tal van opzichten is er sprake van
een verdergaande professionalisering en – in samenhang
hiermee – van andere percepties over leed en
slachtofferschap.
Onderzoek: Pogingen tot depolitisering
Het is gebruikelijk dat na grotere rampen of ongevallen
een onderzoek wordt ingesteld. Dat is meestal van technische
aard. Ook naar de drie rampen in de Bijlmer,
Enschede en Volendam zijn door de wet voorgeschreven,
interne en/of vertrouwelijke onderzoeken ingesteld.
Maar in het geval van deze drie rampen was tevens
sprake van grootscheepse 'publieke' onderzoeken.
Opvallend genoeg werd in het geval van de Bijlmerramp
hier pas na zes jaar toe besloten, alhoewel ruim een half
54
jaar na de ramp een rapport van het Crisis Onderzoek
Team (COT) beschikbaar was (De Bijlmerramp, 1993)
en er ook talloze andere rapporten zijn geweest. Men
krijgt de indruk dat dit verlate onderzoek mede een poging
is geweest om verschillende controversen die waren
ontstaan en vragen die inmiddels waren gerezen te
depolitiseren. Kennelijk wijzer geworden, werd vrijwel
meteen na de gebeurtenissen in Enschede en Volendam
besloten om 'officiële' onderzoeken naar deze rampen
in te stellen.
De inmiddels verschenen rapporten van de publieke
onderzoekscommissies naar De Bijlmerramp (Een beladen
vlucht, 1999) en naar de ramp in Enschede (De
vuurwerkramp 2001) trokken ruime aandacht en dat zal
waarschijnlijk ook het geval zijn wanneer het rapport
over de ramp in Volendam verschijnt. Bovendien verschenen
naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede
ook nog acht andere rapporten van rijksinspecties.
Maar wat is - behalve dat het de nieuwsgierigheid
bevredigt - de functie van al deze onderzoeken en rapporten?
Spreiding van verantwoordelijkheden
Enerzijds valt op dat dit in het geval van Enschede (nog)
niet heeft geleid tot een duidelijk inzicht in de directe
oorzaak van de brand en de explosie. Wel wordt - terecht
- de directie van het vuurwerkbedrijf primair verantwoordelijk
gehouden en worden allerlei omstandigheden
en 'fouten' blootgelegd die tot de ramp hebben
kunnen leiden. Anderzijds valt op dat zowel in het rapport
over de Bijlmer, als vooral dat over Enschede,
nogal wat instanties verantwoordelijk worden gehouden
voor tekortkomingen, waaronder organisaties op

het gebied van rampbestrijding en hulpverlening. Zo
wordt bij voorbeeld in het rapport over Enschede vastgesteld
dat “de coördinatie op het rampterrein moeizaam
op gang (komt) en er onduidelijkheid ontstaat
over de bevelvoering en coördinatie” (De vuurwer-
kramp, 2001: 162). 7
In het rapport van de Enquête-
commissie over de Bijlmerramp krijgen de gezondheidsklachten
na de ramp relatief veel aandacht.
In de rapporten lijken althans impliciet 'schuld' en
verantwoordelijkheden voor de 'oorzaken' van de rampen
op één lijn te worden geplaatst met tekortkomingen
bij de rampbestrijding, de hulpverlening en de afwikkeling.
De rapporten over de rampen in de Bijlmer en
Enschede gaan vergezeld van letterlijk honderden conclusies
en aanbevelingen. Zo ontstaat de indruk dat velen
verantwoordelijk zijn geweest, maar dat uiteindelijk
eigenlijk niemand 'echt' verantwoordelijk is geweest.
Dit is op een bepaalde manier misschien wel reëel.
Want meer omvangrijke rampen zijn nu eenmaal haast
altijd het product van - vaak zeer complexe - ketens van
gebeurtenissen: als er eenmaal iets echt mis gaat, gaan er
meestal nog veel meer dingen mis. Er wordt echter onvoldoende
onderscheid gemaakt tussen enerzijds directe
'oorzaken' en verantwoordelijkheden voor het ontstaan
van de ramp en anderzijds het verloop en de afhandeling
van de ramp.
Wanneer men alles en nog wat onderzoekt, dan
vindt men meestal dat er op de keper beschouwd veel
niet helemaal goed is (gegaan). Het leidt onder andere
tot het zoeken en vinden van zondebokken. Misschien
niet door de commissies zelf (alhoewel het er bij de enquête
naar de Bijlmerramp soms wel op leek), maar
door anderen: de pers, de publieke opinie en politici.
55
Dit is ook wat er in ruime mate is gebeurd. Daarmee is
de nasleep van de rampen - in het bijzonder van de
Bijlmerramp - in een vreemd vaarwater gekomen, omdat
de commissies hoofd- en bijzaken niet goed hebben
weten te scheiden.
Des te opmerkelijker is dat naar aanleiding van beide
rapporten de uiteindelijke persoonlijke, bestuurlijke,
maar vooral politieke verantwoordelijkheden hoogstens
indirect worden geduid. De commissie over de ramp in
Enschede stelt vast dat dit verder een zaak is van de
rechter en de politiek. Maar bij de parlementaire behandeling
van beide rapporten is het uiteindelijk gebleven
bij het dreigen met, of het toch niet aannemen van
moties van afkeuring ten aanzien van verantwoordelijke
bewindslieden. Slechts één burgemeester en enkele wethouders
hebben de eer aan zichzelf gehouden.
Kortom, ondanks een overdaad aan professionele
deskundigheid en informatie, hebben noch de onderzoekscommissies
zelf, noch politiek verantwoordelijke
instanties politiek relevante conclusies getrokken - in
ieder geval niet op nationaal niveau. Slechts kan men
vaststellen dat, wanneer alle conclusies en aanbevelingen
uit de rapporten over de rampen in de Bijlmer en
Enschede zouden worden geïmplementeerd - om het
eens in ambtelijk jargon te zeggen - dit voor hele legers
van ambtenaren en andere functionarissen nog jarenlang
werkgelegenheid zal verschaffen. Of hier de kans
op rampen minder door wordt en of de bestrijding en
hulpverlening er effectiever door wordt, moet echter
nog blijken. Het lijkt alsof onderzoek vooralsnog een
rituele rol speelt.
Het toont opnieuw aan hoe wetenschappelijk onderbouwd
onderzoek in feite vaak vooral een beleidson-

dersteunende functie heeft. Blijkbaar gebruiken autoriteiten
onderzoek nog steeds, om een meer dan een halve
eeuw geleden gedane uitspraak te herhalen: zoals een
dronken man een lantaarnpaal. Meer om zich staande
te kunnen houden dan om het licht dat deze verspreidt
(Leighton 1949: 128).
Vermenging van verantwoordelijkheden
De gang van zaken bij de onderzoeken illustreert tevens
een doorwerking van het 'poldermodel' van overlappende
lidmaatschappen en gedeelde verantwoordelijkheden.
Bij de parlementaire enquête waren uiteraard
de grootste politieke partijen vertegenwoordigd,
die echter in de voorgaande jaren wel (mede) politieke
verantwoordelijkheid hadden gedragen voor de hele
gang van zaken tijdens en na de ramp. In de commissie
van onderzoek naar de ramp in Enschede was één van
leden in de jaren zeventig en tachtig als hoofdambtenaar
werkzaam bij het ministerie van VROM en onder
andere verantwoordelijk voor rampenbestrijding. En de
regelgeving en het toezicht van juist dit ministerie stonden
ter discussie. Een ander lid van de commissie was
onder andere eerder minister van Defensie. Het was
juist een dienst van dit ministerie, de Directie Materieel
van de Koninklijke Landmacht (DMKL) en het daartoe
behorende bureau Advisering Milieuvergunningen
(AMV), die zowel in het rapport, als bij de behandeling
in de Tweede Kamer, in hoge mate verantwoordelijk
werden gehouden voor het tekortschieten bij het verlenen
van milieuvergunningen en controle op de naleving
daarvan en is verweten geen lering te hebben getrokken
uit het onderzoek naar een (soortgelijke) vuurwerkexplosie
in Culemborg in 1991. Dit leidde er bij de parle-
56
mentaire behandeling zelfs toe dat tegen de huidige minister
van Defensie een motie van wantrouwen werd
ingediend, die uiteindelijk werd verworpen.
De voorzitter van de commissie die een onderzoek
instelt naar de ramp in Volendam, de Commissaris van
de Koningin in Groningen, was eerder minister van
VROM. Dit ministerie is - zoals we ook uit het verslag
over de ramp in Enschede weten - onder andere verantwoordelijk
voor toezicht op de Hinderwet en milieubeheer.
Er is dus sprake van onderzoek, waaraan personen
deelnemen die, in een politiek of bestuurlijk verantwoordelijke
hoedanigheid, eerder een rol hebben gespeeld
bij een beleid dat nu wordt onderzocht. Dit is des
te opvallender, omdat naar aanleiding van het eerdere
onderzoek van de Rijksluchtvaartdienst (RLV) naar de
vliegramp in de Bijlmer ernstige kritiek is geweest op
het feit dat dit onderzoek tevens betrekking had op de
rol van verkeersleiders die ook tot deze dienst behoren,
waardoor “een vermenging van belangen mogelijk (is)”
(Een beladen vlucht, 1999: 382; vgl. ook het hoofdstuk
'Rechter in eigen zaak', in Van Thijn et al., 1998: 117-
132).
Dit geldt in zekere zin ook voor het Crisis Onderzoekteam
(COT), dat bij de Bijlmerramp onderzoek
verrichtte, maar na de rampen in Enschede en Volendam
klaarblijkelijk als adviseur optrad. Achteraf blijkt
bovendien dat het COT niet alleen als (particuliere) onderzoeksinstelling
een soort monopoliepositie heeft bij
het onderzoeken van rampen en andere - vooral bestuurlijke
- crises, maar bij sommige onderzochte crises
(eerder of achteraf) als adviseur is optreden. Het herinnert
aan het eerder genoemde onderzoek van Erikson

(1976), dat hij begon als 'consultant' van schadeadvocaten.
Medisch onderzoek
Eén van de redenen dat zes jaar na de gebeurtenis
alsnog een parlementaire enquête naar de Bijlmerramp
werd ingesteld, was dat er sprake was van gezondheidsklachten
onder de bevolking van de Bijlmer. Interessant
is hier om vast te stellen dat, evenals ten aanzien van
slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog, een medisch
criterium werd gehanteerd om (de mate van) slachtofferschap
vast te stellen. Terecht besteedde de onderzoekscommissie
uitvoerig aandacht aan dit aspect. Zo
stelde de commissie vast dat zeker nog 100 mensen leden
aan posttraumatische stress stoornis (PTSS). Over
andere mogelijke aandoeningen, zoals autoimmuunaandoeningen
en mycoplasma, had de commissie
een minder duidelijk oordeel. Van een eventueel
chronisch vermoeidheidssyndroom kon niet 'meetbaar'
worden vastgesteld dat er een relatie was met (de gevolgen
van) de ramp en evenmin dat er gezondheidsschade
was ontstaan door verarmd uranium (zie uitvoeriger
Een beladen vlucht, 1999, hoofdstuk 5).
Ook bij dit onderdeel van het onderzoek naar de
rampen speelden deskundigen een grote rol. Er was
sprake van expertise en contra-expertise, waarbij onder
andere bleek dat in opdracht van een belangengroep
(Stichting Visie) medisch onderzoek in het buitenland
had plaatsgevonden. Er ontstond ook na publicatie van
het rapport veel discussie over de noodzaak, de mogelijkheid
en de zin van nader medisch onderzoek onder
bewoners van de Bijlmer en leden van hulpverleningsdiensten.
Uiteindelijk weigerde het AMC (Academisch
57
Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam)
aan zo'n onderzoek mee te werken. Na pressie van politieke
partijen en belangenverenigingen werd in het najaar
van 1999 besloten dat het VU-ziekenhuis en het
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam onder leiding
van KLM Arbo Services een onderzoek zal verrichten
onder vijfduizend omwonenden en hulpverleners
van de Bijlmerramp, dat 27 miljoen gulden zou
kosten. In de vroege zomer van 2001 liet de minister
van Volksgezondheid weten dat het groepsonderzoek
zal worden beëindigd, omdat onvoldoende bewoners
van de Bijlmer (waaronder een controlegroep) bereid
zouden zijn eraan mee te werken.
Onder meer de kwestie van (vermeende) gezondheidsklachten
dreigde de discussies rond de ramp in de Bijlmer
te politiseren. Men poogde dit te voorkomen door
het instellen van een parlementair onderzoek. Maar tijdens
de openbare verhoren en vooral bij de parlementaire
behandeling van het rapport, dreigde de zaak opnieuw
gepolitiseerd te worden. Zo was er sprake van een
motie van afkeuring tegen de minister van Volksgezondheid.
Uiteindelijk werd de zaak opnieuw gedepolitiseerd
door de toezegging van de minister om een
grootscheeps medisch onderzoek te laten verrichten;
een onderzoek waarvan de relevantie en de zin door
vele medische en andere deskundigen ernstig wordt
betwijfeld. Opnieuw vervult professionele deskundigheid
een rituele rol om problemen te depolitiseren.
Leren van rampen?
De primaire doeleinden van het onderzoek naar de
Bijlmerramp worden omschreven als “waarheidsvin-

ding en het trekken van lessen voor de toekomst” (Een
beladen vlucht, 1999: 26). Als doelstellingen van het onderzoek
naar de ramp in Enschede worden genoemd:
“waarheidsvinding” en “trekken van lessen”, naast
“vaststelling van verantwoordelijkheden en beoordeling”
en bijdragen aan verwerking, en aan herstel van
vertrouwen in de overheid” (De vuurwerkramp, 2001:
13).
Dat men uit het onderzoek naar rampen 'lessen' wil
trekken, klinkt overtuigend. Maar in hoeverre kan men
leren van (vroegere) rampen? Natuurlijk, in de sfeer van
preventie zijn maatregelen te bedenken om de kansen
op nieuwe rampen te beperken. Men kan denken aan
het verhogen van de dijken om overstromingen te
voorkomen. Een veel genoemd voorbeeld is de invoering
van Automatische Treinbeïnvloeding (ATB) bij de
Nederlandse Spoorwegen na de treinramp in Harmelen
(1962), waardoor een trein automatisch tot stilstand
komt wanneer deze door een onveilig sein zou rijden.
Toch was na dertig jaar het nieuwe beveiligingssysteem
nog steeds niet op het hele spoorwegnet ingevoerd (zie
uitvoeriger Van Duin 1992: 115 vv. en 295). Een ander
in wezen imponerend voorbeeld is hoe door allerlei
maatregelen het aantal verkeersdoden in Nederland is
teruggebracht van ruim 3.000 in het begin van de jaren
zeventig tot minder dan 1.200 aan het eind van de jaren
negentig, ondanks een sterke toename van het verkeer.
Zo zijn er nog reeksen van andere voorbeelden te noemen,
zoals technologische verbeteringen, (betere) regelgeving,
controles, instructies, oefeningen, simulaties en
nog veel meer.
In het algemeen hebben maatregelen in de sfeer van
preventie het meeste zin bij ongelukken en rampen die
58
één oorzaak hebben. Maar dit is, zeker bij ongelukken
tengevolge van menselijk falen, lang niet altijd het geval.
Zelfs bij rampen die primair het gevolg zijn van natuurkrachten,
speelt menselijk falen vaak ook een rol en kan
dat in ieder geval de omvang van een ramp (mede) bepalen.
Verreweg de meeste ongelukken en rampen zijn
het gevolg van een vrij complex geheel van factoren, die
misschien wel afzonderlijk, maar als geheel moeilijk zijn
te beheersen.
Enige scepsis over de mogelijkheden om van rampen
te leren en deze zo te voorkomen, is op zijn plaats
(zie ook Van Duin 1992). Hier wil ik vooral op enkele
omstandigheden wijzen, die ingegeven zijn door sociaal-wetenschappelijke
overwegingen. Maar er valt uiteraard
nog veel meer te zeggen over dit onderwerp,
waarover inmiddels een omvangrijke literatuur bestaat.
Menselijk falen
Allereerst moet worden opgemerkt dat moderne maatschappijen
bijzonder kwetsbaar zijn voor storingen (zie
bijvoorbeeld Laurentius 1984). Zij bestaan immers uit
een groot aantal complexe (technische en menselijke)
systemen, die voortdurend op elkaar inwerken. Eén
stroomstoring maakt dat liften niet meer werken, verkeerslichten
uitvallen, apparatuur (bijvoorbeeld in ziekenhuizen)
uitvalt, enz., enz. Vervolgens kunnen door
koppelingen aan andere netten ook daar storingen ontstaan.
Kortom, kleine oorzaken kunnen kolossale gevolgen
hebben. Ongelukken en rampen zijn meestal het
gevolg van hele ketens van gebeurtenissen, waarbij vaak
meerdere of zelfs vele personen betrokken zijn. Bovendien
gaat het vaak om gebeurtenissen die zich over een
langere periode - soms zelfs een reeks van jaren - heb-

en voorgedaan. De rampen in Enschede en Volendam
zijn hier voorbeelden van.
Bij herhaling en met kracht van vele argumenten
heeft bij voorbeeld Wagenaar aangetoond, dat in de opeenvolging
van gebeurtenissen die tot rampen leiden, in
verreweg de meeste gevallen menselijk falen de oorzaak
is. Of het nu gaat om ongevallen thuis, verkeersongevallen
op de weg, op de rails of in de lucht, industriële
ongelukken of scheepsrampen, in 70 tot 80 procent of
meer van deze ongelukken speelt menselijk falen een
doorslaggevende rol. Omdat het meestal om complexen
van oorzaken en ketens van gebeurtenissen gaat, blijft -
ondanks streven om de kansen op ongelukken te reduceren
- de kans op menselijk falen aanwezig (zie uitvoeriger
bijvoorbeeld Wagenaar 1983; Wagenaar 1986;
Groenewegen & Wagenaar 1986).
Toedekken van fouten
Maar behalve systeemtechnische en psychologische, zijn
er ook meer sociologische overwegingen om enige
scepsis te hebben over het vermogen om te leren van
rampen. Binnen nagenoeg alle organisaties, die met risico's
en mogelijke fouten hebben te maken, zijn er codes
ontwikkeld om 'fouten' toe te dekken ten opzichte
van hogere regionen in de organisatie en 'het publiek'
(Studies in Holland Flood Diaster 1955, vol. III: 112-13).
Zoals we zojuist hebben gezien, beginnen de meeste ongelukken
en rampen door 'kleine' fouten, die op zichzelf
nog niet desastreus hoeven te zijn. Maar soms - meestal
slechts in zeldzame gevallen - kunnen zulke kleine fouten
tot een keten van andere gebeurtenissen, nieuwe
fouten en vervolgens tot een ongeluk of ramp leiden.
Omdat meestal de neiging bestaat om initiële fouten
59
niet te rapporteren - en er vaak codes bestaan om dit te
verhinderen -, worden er echter ook geen passende
maatregelen genomen om vervolgfouten te vermijden
of te beperken. Men hoopt dat het bij een beginfout zal
blijven en dat het verder wel los zal lopen. Meestal is dat
ook zo. Wanneer echter toch een keten van gebeurtenissen
eenmaal in werking is getreden, is het vaak te laat
om nog passende maatregelen te nemen, gemaakte
fouten te corrigeren en een ramp te voorkomen. Overigens
zijn er aanwijzingen dat in organisaties waarin
fouten minder worden toegedekt men beter in staat is
verdere fouten te vermijden (zie bijvoorbeeld Van Dyck
2000).
'Institutionalized evasion'
Maar er is ook nog iets anders. In haast alle grotere organisaties
en in verschillende sectoren van de maatschappij
bestaan tal van voorschriften en regels (onder
andere ter bevordering van de veiligheid) die vaak als
'rigide' of 'onwerkbaar' worden bevonden. Er ontstaan
dan procedures om die regels 'soepel' te hanteren of te
omzeilen, omdat die regels als obsoleet, in strijd met de
eisen van efficiency of rechtvaardigheid worden gezien.
Deze “institutionalized evasion of institutionalized rules”
(Merton 1957: 318 vv.) vindt nagenoeg overal in de
maatschappij plaats, meestal met medeweten of zelfs op
instigatie van leidinggevenden en autoriteiten. Het is
dus iets anders dan de zojuist genoemde codes om
'fouten' toe te dekken. Het zijn sociaal acceptabel geachte
afwijkingen van de letter van de wet of van regelingen.
Dit is een wijd verbreide praktijk, variërend van
justitiële procedures en andere professionele praktijken

tot het de hand lichten met veiligheidsvoorschriften (zie
bijvoorbeeld Williams 1970: 421).
Cultuur van 'gedogen'
Een bijzondere variant van het zojuist beschreven verschijnsel
van “institutionalized evasion of institutionalized
rules”, is wat wel de cultuur van gedogen wordt genoemd.
Het gaat hierbij niet zozeer om het ontwijken
van regels binnen specifieke organisaties, maar om een
verschijnsel dat een onderdeel van de Nederlandse politieke
cultuur is (geworden) - alhoewel ook in andere
landen zulke verschijnselen zijn aan te treffen (zie bijvoorbeeld
Bakker & Van Waarden 1999).
De commissie van onderzoek naar de ramp in Enschede
meent dat in het geval van de vuurwerkramp de term
gedogen “te veel eer (is) voor wat feitelijk is gebeurd”.
Zij ziet gedogen “als het resultaat van een weloverwogen
besluit (gedoogbesluit) van het bevoegd gezag, dat op
een zorgvuldige wijze tot stand komt, en nauwkeurig
aangeeft onder welke voorwaarden en voor welke duur
de overtreding wordt toegestaan, onder afzien van het
gebruik van handhavingsbevoegdheden” (De vuurwerkramp
2001: 231). 8
Toch spreekt zij elders in verband
met de afgifte van een vergunning “die niet op deze wijze
verleend hadden mogen worden” van “bereidheid bij
de overheid tot legalisatie” (p. 51). Over het toezicht en
de controle zegt de commissie dat deze “in belangrijke
mate een papieren aangelegenheid” lijkt te zijn geweest
(p. 231). Uiteindelijk stelt de commissie vast, dat de situatie
in Enschede vrijwel zeker niet uniek is geweest
met betrekking tot “het feitelijk laten gebeuren en
voortduren van normschendingen, zonder ingrijpen”
en dat - ook na de caféramp in Volendam - naar voren
60
komt dat “dergelijk feitelijk afzien van handhaving in
ons openbaar bestuur wijd is verbreid” (p. 232).
Men kan er over twisten in hoeverre er alleen van
gedogen sprake is wanneer er een 'weloverwogen besluit
van het bevoegd gezag' aan ten grondslag ligt. Of moeten
'bereidheid tot legalisatie' en het uitsluitend uitoefenen
van 'papieren controle' er ook toe worden gerekend?
Bovenal moet niet de indruk worden gewekt alsof
deze praktijken alleen het overheidsbeleid zouden betreffen.
In feite blijken ook allerlei branches van het bedrijfsleven
(in casu van vuurwerkondernemingen, van
vervoerders, van horecabedrijven en verzekeringsmaatschappijen)
en niet te vergeten 'het publiek', zich
deze praktijken te hebben laten aanleunen of er zelfs
actief aan te hebben deelgenomen.
De voorzitter van de onderzoekscommissie naar de
ramp in Enschede heeft terecht opgeroepen tot een
'culturele revolutie' om hieraan paal en perk te stellen.
Maar zal dit lukken en hoe reëel is het een omslag te
bewerkstelligen van iets dat zo sterk is verweven met de
Nederlandse politieke cultuur?
Kortom, het lijkt dat er redenen zijn om te veronderstellen
dat het 'leren van rampen' in verschillende opzichten
een beperkte betekenis zal hebben. Natuurlijk,
er zijn in de sfeer van preventie maatregelen te bedenken,
er zou meer naleving van en toezicht op (eventueel
aangescherpte) regels en voorschriften moeten zijn.
Verder zou men kunnen nadenken over verbeteringen
bij de organisatie van bestrijding van rampen, zodat -
wanneer deze eenmaal zijn uitgebroken - de gevolgen
beperkt kunnen blijven.

Collectieve verdringing
Zo heeft men na de Februariramp de dijken verhoogd
en het Deltaplan uitgevoerd. Na de vuurwerkramp in
Enschede werd in tal van gemeenten de opslag van
vuurwerk gecontroleerd en na de cafébrand in Volendam
is alom in Nederland aandacht geweest voor de
veiligheid in horecabedrijven. Maar hoe lang zal deze
aandacht blijven bestaan?
Eén van meest opvallende conclusies uit het rapport
over de ramp in Enschede is dat weinig is geleerd van
een vorige, soortgelijke ramp. Aan de ramp in Enschede
is namelijk in 1991 een ontploffing in een vuurwerkfabriek
in Culemborg voorafgegaan, die alleen veel minder
slachtoffers eiste. Ook naar de ramp in Culemborg
is destijds een onderzoek ingesteld, dat leidde tot specifieke
conclusies en aanbevelingen. De commissie van
onderzoek naar de ramp in Enschede stelt hierover vast
“dat de lessen die uit de Culemborg explosie konden
worden getrokken, destijds niet zijn geleerd en dat
maatregelen naar aanleiding van de explosie zijn uitgebleven”.
Over het ministerie van Justitie merkt de
commissie bij voorbeeld op dat de berichtgeving van
het openbaar ministerie is “gearchiveerd zonder dat het
tot nadere actie was gekomen”. Droog stelt de commissie
vast “dat de rijksoverheid zowel in haar rol als adviseur,
vergunningverlener en toezichthouder als in haar
rol van (mede)verantwoordelijke voor de regelgeving
met betrekking tot vuurwerk, is tekortgeschoten” (De
vuurwerkramp 2001: 75 en 78).
Het is nauwelijks aan te nemen dat de conclusies en
aanbevelingen over de ramp in Enschede uitsluitend
zullen worden 'gearchiveerd'. Maar zal men ook andere
vormen van 'gedogen' terugdringen, die tot andersoor-
61
tige, mogelijk nog omvangrijkere rampen kunnen leiden?
Zo rijden er al zo'n jaar of veertig een paar keer per
week 's nachts treinen met chloor van Delfzijl naar
Rotterdam dwars door dichtbevolkte delen van Nederland.
Volgens deskundigen kunnen bij een onverhoopt
ongeluk met een chloortrein in een stedelijk gebied niet
tientallen of honderden, maar misschien wel 5.000 doden
vallen en 20.000 gewonden. Het is een verhaal dat
met een zekere regelmaat in de pers opduikt, al dan niet
vergezeld van beschrijvingen van 'bijna-rampen' met
chloortreinen in het verleden. Na de vuurwerkramp in
Enschede was er opnieuw enige aandacht voor de
chloortreinen.
Er zijn aanwijzingen dat gemeentelijke en provinciale
overheden en ook de rijksoverheid bij herhaling - en
opnieuw na Enschede - aandacht hebben geschonken
aan deze potentiële dreiging en dat er veiligheidsplannen
en rampenplannen zijn ontwikkeld, hoewel de bevolking
in de betreffende gebieden daar (nog) niet over
is geïnformeerd.
Ambtelijke traagheid, gedogen en economische belangen
kunnen er toe leiden dat soms geen lessen uit
vorige rampen worden getrokken en dus geen adequate
maatregelen worden getroffen om de mogelijkheid van
toekomstige rampen te beperken. Het zijn echter evenzeer
aanwijzingen dat er sprake is van collectieve verdringing.
Want er mag dan wel minder sprake zijn van
verdringing van leed dat in het verleden plaatsvond,
daarmee is nog niet gezegd dat men de dreiging van
mogelijke toekomstige calamiteiten minder zal verdringen.
Het lijkt dat noch de overheid, noch de politiek,
noch de pers, noch het publiek al te veel geconfronteerd

wensen te worden met onaangename dreigingen. Een
proef op de som zou zijn om na te gaan wat over een
aantal jaren terecht is gekomen van de conclusies en
aanbevelingen naar aanleiding van de recente rampen
in de Bijlmer, Enschede en Volendam, die zo veel aandacht
en verontwaardiging hebben gewekt.
noten
1. Zie hierover uitvoeriger bijvoorbeeld Merton (1976) en Vlek
(1996).
2.
In de aandacht voor dit gezichtspunt ben ik geïnspireerd
door Moynihan, 'The Professionalization of Reform', in Moynihan
(1970).
3.
Een inventarisatie van een kleine 1.000 sociologisch georienteerde
publicaties over rampen geeft Drabek (1986).
4. Zie over deze problematiek bij crises in het algemeen bijvoorbeeld
Bovens & 't Hart (1996); Rosenthal et al. (1998).
5.
Als voorbeelden kunnen worden genoemd het Deltaplan in
Zuidwest Nederland na de Februariramp en plannen om de
veeteelt in Nederland te saneren na de MKZ-crisis - plannen
die voorheen politiek moeilijk leken te realiseren.
6.
Zie over de ambiguïteit hiervan, bijvoorbeeld Rosenthal et al.
(1998: 230 vv.).
7.
Twee alinea's eerder, op de zelfde pagina, wordt echter vermeld
dat de brandweer zelf zwaar is getroffen door het verlies
van vier brandweermannen en vijf voertuigen. Moet men zich
62
dan verwonderen dat er pas na zes uur 'sprake is van een eerste
echt multidisciplinair overleg in de vorm van een Coördinatieteam
Plaats Incident (CTPI)'(ibid.)?
8. In een tien jaar eerder verschenen artikel onderscheidt de
latere voorzitter van de onderzoekscommissie naar de vuurwerkramp
drie vormen van gedogen: (1) passief gedogen; (2)
reactief gedogen; en (3) pro-actief gedogen. Hij stelt dat “de
uitzonderlijkheid van gedogen voorop (dient) te staan”. Hij
merkt echter ook op dat normatieve beschouwingen als de
zijne kunnen leiden tot “de reactie uit de bestuurspraktijk dat
deze praktijk nu eenmaal sterker is dan de leer” (Oosting
1991: 41 en 49).
literatuur
Bakker, W., en F. van Waarden (red.)(1999) Ruimte rond
regels: Stijlen van regulering en beleidsuitvoering vergeleken.
Amsterdam: Boom.
Barton, A.H. (1969) Communities in Disaster: A
Sociological Analysis of Collective Stress Situations. Garden City,
N.Y.: Doubleday.
Een beladen vlucht. Eindrapport Bijlmerenquête (1999). 's-
Gravenhage: Sdu.
Bovens, M. en P. ’t Hart (1996) Understanding Policy
Disasters. New Brunswick/London: Transaction
De Bijlmerramp: Rampbestrijding en crisismanagemenent in
Amsterdam (1993). Leiden/Rotterdam: Crisis Onderzoek
Team.
Drabek, T.E. (1986) Human Responses to Disaster: An
Inventory of Sociological Findings. New York, etc.: Springer.
Duin, M.J. van (1992) Van rampen leren. Leiden:
Proefschrift Rijksuniversiteit.
Dyck, C. van (2000) Putting Errors to Good Use: Error

Management Culture in Organizations. Amsterdam:
Proefschrift Universiteit van Amsterdam.
Dynes, R.R. (1969) Organized Behavior in Disaster. Ohio
State University, Disaster Research Center.
Ellemers, J.E. (1956) De februari-ramp: Sociologie van een
samenleving in nood. Assen: Van Gorcum.
Erikson, K.T. (1976) Everything in Its Path: Destruction of
Community in the Buffalo Creek Flood. New York: Simon and
Schuster.
Erikson, K. (1994) A New Species of Trouble: Explorations
in Disaster, Trauma and Community. New York/London:
Norton.
Fritz, C.E. (1961) Disaster, in: R.K. Merton en R.A. Nisbet
(eds.), Contemporay Social Problems. New York: Harcourt,
Brace & World, 651-694.
Groenewegen, A.J.M., en W.A. Wagenaar (1986)
Technische perfectie en menselijk falen, Socialisme en
Democratie, 43 (9), 260-265.
Laurentius, G. (red.) (1984) De kwetsbaarheid van de stad:
Verstoringen in water, gas, electriciteit en telefonie. Delft: Delftse
Universitaire Pers.
Leighton, A.H. (1949) Human Relations in a Changing
World. New York: Dutton.
Merton, R.K. (1957) Social Theory and Social Structure.
New York: The Free Press/London: Collier Macmillan, revised
edition.
Merton, R.K. (1976) The Sociology of Social Problems, in:
R.K. Merton en R.A. Nisbet (eds.), Contemporay Social
Problems. New York: Harcourt, Brace & World, fourth
edition, 5-43.
Moynihan D.P.(1970), Maximum Feasible Understanding.
New York: The Free Press/London: Collier Macmillan.
63
Oosting, M. (1991) Het bestuur zal handhaven: Over de
aanvaardbaarheid van gedogen als vorm van beleidsvoering
door de overheid, Nederlands Tijdschrift voor Bestuursrecht (2),
41-53.
Quarantelli, E.L. (ed.) (1978), Diasters: Theory and
Research. London: Sage.
Quarantelli, E.L., en R.R. Dynes (1977) Response to Social
Crisis and Disaster, in: Annual Review of Sociology, 3, 23-49.
Rosenthal, U., et al. (1998) Crisis: Oorzaken, gevolgen,
kansen. Alphen a/d Rijn: Samsom.
Slager, K. (1992) De ramp: Een reconstructie. Goes: De
Koperen Tuin.
Slager, K. (1999), De watersnoodramp van 1953, Groniek,
32 (145), 373-382.
Studies in Holland Flood Disaster (1955). Amsterdam:
Instituut voor Sociaal Onderzoek van het Nederlandse
Volk/Washington, D.C.: Committee on Diaster Studies of the
National Academy of Sciences - National Research Council, 4
vols.
Thijn, E. van, et al. (1998) De sorry-democratie: Recente
politieke affaires en de ministeriële verantwoordelijkheid.
Amsterdam: Van Gennep.
Vlek, C.A.J. (1996) A Multi-Level, Multi-Stage and Multi-
Attribute Perspective on Risk-Assessment, Decision Making
and Risk-Control, Risk Decision and Policy, 1 (1), 9-31.
De vuurwerkramp (2001) Enschede/Den Haag: Commissie
Onderzoek Vuurwerkramp, 4 delen.
Wagenaar, W.A. (1983) Menselijk falen, Nederlands
Tijdschrift voor de Psychologie, 38, 209-222.
Wagenaar, W.A. (1986) De oorzaak van onmogelijke
ongelukken. Deventer: Van Loghum Slaterus.
Williams, R.M. (1970) American Society. New York:
Knopf.

AANBEVOLEN 1
Favorieten van Henk Geveke, Peter Mascini en Jos
Rijpma
HARRIE JANSEN
We vroegen enkele experts om een lijstje met hun favoriete
literatuur op het terrein van rampenonderzoek,
met een korte verantwoording bij elk boek. Henk Geveke,
Peter Mascini en Jos Rijpma gaven gehoor aan
deze oproep, waarvoor onze oprechte dank.
Zoals te verwachten waren er enkele doublures; die
geven ons de gelegenheid om waarderingen van verschillende
auteurs te vergelijken. De betreffende titels
zijn hieronder als eerste weergegeven. Daarna volgen
de overige signalementen per auteur.
Barton, A.H. (1969) Communities in disaster: a sociological
analysis of collective stress situations. Garden
City: Doubleday.
Rijpma:
Dit is een belangrijke representant van het Noord-
Amerikaanse rampenonderzoek. Hij definieert rampen
als situaties van collectieve stress. Veel onderwerpen
waaraan Barton aandacht schonk zoals de massabestorming
van ramplocaties, spontane hulpverlening en de
strijd der barmhartige Samaritanen - conflicten tussen
hulpverleningsorganisaties - zijn nog steeds actueel.
1 Dit artikel verscheen eerder in Kwalon, nr. 17, 2001
65
Geveke:
Een invloedrijke publicatie op het terrein van het
rampenonderzoek, die ook in Nederland zijn sporen
heeft nagelaten. Bartons omschrijving van rampen als
“situaties van collectieve stress” geldt bijvoorbeeld als
een van de fundamenten van het omvangrijke onderzoeksprogramma
naar rampen en andere kritieke gebeurtenissen
van de Leidse universiteit. Interessant
aan het boek is de uitgebreide behandeling van de literatuur
over rampen en de scherpe kritiek van Barton
daarop. Hij wijst met name op het gebrek aan empirische
onderbouwing van theoretische noties. Het boek
behandelt thema's die nog altijd relevant zijn: het gedrag
van mensen in rampsituaties, spontane hulpverlening,
conflicten tussen hulpverleningsorganisaties.
Perrow, C. (1984) Normal Accidents: Living with
High-Risk Technologies. New York: Basic Books Inc.
Mascini:
Invloedrijke studie waarin de stelling wordt verdedigd
dat socio-technische systemen die zowel complex als
strak gekoppeld zijn onvermijdelijk tot ongelukken
leiden. Volgens Perrow wordt het belang van menselijke
fouten als oorzaak van rampen overschat en dat van
systeemkenmerken onderschat. Nadeel van het boek is
dat de betekenis van de centrale begrippen nogal wisselt.
Geveke:
In deze baanbrekende studie demonstreert Perrow op
basis van de analyse van een aantal technische ongelukken
en rampen dat in industriële samenlevingen

ongelukken niet zozeer uitzondering als wel regel zijn.
De oorzaken van ongelukken en rampen liggen volgens
Perrow besloten in systeemkenmerken van de
moderne samenleving. Niet de menselijke fout – die
van de kapitein van het schip, de gezagvoerder van het
vliegtuig, de operator van de fabriek, maar de ingewikkeldheid
van systemen doen ertoe. Twee systeemkenmerken
zorgen volgens Perrow in combinatie met
elkaar voor een hoge rampgevoeligheid: interactieve
complexiteit en strakke koppeling. De theorie van de
normale ongelukken die op basis van deze begrippen
wordt geformuleerd is na de publicatie van dit boek zeer
ruim toegepast, onder meer voor de verklaring van “technische”
ongevallen in de lucht-, scheep- en ruimtevaart,
maar ook voor “sociale rampen”, zoals het drama's in de
voetbalstadions in Heizel en Hillsborough.
Rosenthal, U. (1984) Rampen, rellen, gijzelingen: crisisbesluitvorming
in Nederland. Amsterdam/Dieren: De
Bataafsche Leeuw.
Geveke:
Deze studie is baanbrekend geweest voor het Nederlandse
crisisonderzoek. In het boek worden zeven cases
geanalyseerd: de watersnoodramp van 1953, de
rellen in Amsterdam in 1966, het Nieuwmarktconflict
in 1974-1975, de bezetting van het Maagdenhuis in
1969, het Dennendalconflict in 1973-1974, de gijzelingsacties
in Wijster en Amsterdam in 1975, en de gijzelingsacties
in De punt en Bovensmilde in 1977. De
analyse van deze cases vindt plaats door het toetsen
van een groot aantal theoretische proposities over crisisbesluitvorming
(onder meer: in crisissituaties speelt
66
de besluitvorming zich in klein ad-hoc groepen; de
besluitvorming wordt gecentraliseerd; formele regels
worden minder scherp nageleefd; beslissers raken geobsedeerd
door het tijdsaspect; de kans op groepsdenken
neemt toe; het is lastig te komen tot geïntegreerde
beslissingen, enzovoorts). Deze proposities verwijzen
naar wetmatigheden die ook in recente rampen heel
goed te herkennen zijn. Als we oud-burgemeester Ed.
van Thijn van Amsterdam mogen geloven heeft hij dit
standaardwerk nog altijd in zijn nachtkastje liggen, en
dat zou voor meer bestuurders aan te raden zijn. Het
boek is de basis geweest van het onderzoeksprogramma
van de Leidse universiteit, met publicaties over bijvoorbeeld
groepsdenken tijdens crises (P. ’t Hart,
Groupthink in Government, Baltimore, 1994), het leren
van rampen, (M.J. van Duin, Van rampen leren, Den
Haag, 1992), en het afleggen van verantwoordelijkheid
na crisis (E.R. Muller, Terrorisme en politieke verantwoordelijkheid,
Gouda, 1994).
Rijpma:
De meest omvattende vergelijkende studie van crises in
Nederland is nog steeds het boek van Rosenthal. In dit
onderzoek worden de watersnoodramp, de Molukse
gijzelingen en andere crisissituaties uitvoerig beschreven
en geanalyseerd. Crises in Nederland worden volgens
Rosenthal gekenmerkt door eenzijdigheid, exclusiviteit
en overheidscentrisme in de besluitvorming: al snel kiest
een klein, exclusief gezelschap overheidsbesluitvormers
een dominante koers, waar het vervolgens moeilijk van
af te brengen is. Op basis van literatuuronderzoek komt
hij tot 14 proposities over crises, die hij vervolgens toetst
aan de hand van een multiple casestudy.

De keuze van Henk Geveke:
S.H. Prince (1920) Catastrophe and social change. Dissertation
Columbia University, New York.
Dit moet zo ongeveer het eerste wetenschappelijke
onderzoek naar een ramp zijn. Voordien werden uiteraard
wel rampen beschreven, maar niet geanalyseerd.
Alleen al daarom is het de moeite van het lezen
waard. Het boek handelt over een explosie in de marinehaven
van Halifax in Canada. Het belangwekkende
van de studie is niet zozeer het verslag van deze gebeurtenis.
Dat is uiterst beknopt: de oorzaak van de
ramp, een botsing van twee schepen, komt zelfs niet
aan de orde. Belangwekkend is vooral de analyse die in
het boek wordt gegeven van het herstel van de lokale
samenleving na de ramp. Met Enschede en Volendam
in het achterhoofd is dat een uiterst actueel thema.
B. Turner (1978) Man-made Disasters. London: Wykeham
publications.
Wie geïnteresseerd is in het ontstaan van rampen
kan niet om dit boek heen. In het boek worden algemene
wetmatigheden over oorzaken van rampen geformuleerd
op basis van een analyse van enkele rampen
in het Verenigd Koninkrijk. Niet alleen de technische
oorzaken, maar ook de sociale, culturele en organisatorische
oorzaken komen aan bod. Met deze
brede visie was dit boek zijn tijd ver vooruit. De wetmatigheden
die Turner ziet betreffen zaken als het negeren
van waarschuwingen, het bagatelliseren van risico’s,
het foutief inschatten van complexe informatie,
professionele blindheid, en het niet opvolgen van regels.
Kort na de dood van de auteur verscheen in 1997
67
een nieuwe versie van het boek, mede geredigeerd
door zijn leerling Nick Pedgeon. Daarin wordt veel
aandacht geschonken aan de incubatietijd van rampen:
de periode waarin zich allerlei communicatiestoornissen
voordoen en waarin gebeurtenissen sluipend
toewerken naar een climax. Iedereen die weleens
een incident heeft onderzocht zal de waarde van dit
begrip herkennen.
U. Beck (1992) Risk society: Towards a new modernity.
London: Sage.
Een veelbesproken publicatie die geldt als het
prototype van een “nieuwe klassieker”. Een boek met
een originele, maar tamelijk sombere visie op de huidige
risicomaatschappij: een samenleving die voortdurend
wordt bedreigd door onzichtbare en moeilijk beheersbare
gevaren. Tsjernobyl, BSE, de opwarming
van de aarde, maar ook recente legionellabesmettingen,
varkenspest en MKZ zijn typische voorbeelden.
Volgens Beck is de risicomaatschappij het resultaat
van twee ontwikkelingen: enerzijds de mondiale effecten
van zaken als atoomenergie, biotechnischie en
milieuproblematiek en anderzijds het eroderen van
traditionele sociale verbanden. De uitwerking van deze
gedachte leidt tot een indrukkende beschouwing die,
hoewel soms erg theoriserend, een must is voor rampenonderzoekers
die hun studieobject in een breder
perspectief willen zien.
U. Rosenthal, A. Boin, M. Kleiboer en M. Otten (red.)
(1998), Crisis. Oorzaken, gevolgen, kansen. Alphen aan
den Rijn: Samsom.

Dit boek geeft de laatste stand van zaken weer van het
crisisonderzoek in Nederland. In het boek wordt een
uitgebreid en toegankelijk overzicht gegeven van het
traditionele crisisonderzoek (naar organisatie, besluitvorming,
nazorg, en verantwoording), maar het bevat
ook een aantal beschouwingen over beleidscrises (IRT,
Perron Nul) en over crisisanticipatie, crisissimulaties.
Verder bevat het boek een toekomstverkenning en een
onderzoeksagenda. Verplichte kost voor iedereen die
zich met rampenonderzoek en crisismanagement bezighoudt.
M. Macpherson (ed.) (1998) The Black Box, cockpit
voice recorder accounts of in-flight accidents. New York:
William Morrow.
Wanneer je onderzoek doet naar rampen en crises,
kom je soms de meest bizarre boeken tegen. Dit boek
is een verzameling van letterlijke weergaven van conversaties
in cockpits van vliegtuigen vlak voordat deze
neerstortten. De transcripties zijn gemaakt op basis
van het afluisteren van de cockpit voice recorder, de zogeheten
zwarte doos, van de verongelukte toestellen.
Zeer fascinerend. Wie herinnert zich niet de indrukwekkende
uitzending tijdens de parlementaire enquete
naar de ramp in de Bijlmer, waarin ook zo’n gesprek
viel te beluisteren, inclusief de laatste woorden van de
bemanning van het El Al-vliegtuig: “Tarim et kol haflaps,
et kol haflaps tarim, torid et hagear … Going
down 1862, going down, going down, copied going
down”. Deze conversatie is, inclusief radarbeelden,
overigens nog altijd te horen via een website met informatie
over alle vliegtuigrampen wereldwijd.
68
De keuze van Peter Mascini:
Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision:
Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.
Chicago/London: The University of Chicago Press.
Uitstekende ethnomethodologische studie naar de
toedracht van de ramp met de spaceshuttle Challenger.
Door zich te verplaatsen in de situatie waarin de
betrokkenen hun beslissingen maakten voorafgaande
aan deze ramp heeft Vaughan overtuigend laten zien
dat het beeld dat naar aanleiding van de ramp was
ontstaan over de oorzaken van en verantwoordelijkheden
voor deze ramp vertekend en onrechtvaardig
was. Deze studie maakt goed duidelijk waarom rampenevaluaties
per definitie`verdacht’ zijn.
Pidgeon, N.F. & Turner, B.A. (1997) Man-Made Disasters.
Boston: Butterworth-Heinemann.
Herziene druk van een boek dat al in 1978 is verschenen.
Het handelt over de culturele en organisationele
factoren die het voorzien van ongelukken in de
weg staan. Het fasenmodel dat in het boek wordt ontwikkeld
aan de hand van een drietal (gedateerde) casestudies
van menselijke rampen, heeft eerder beschrijvende
dan voorspellende waarde omdat pas
achteraf kan worden vastgesteld welke gevaren betrokkenen
over het hoofd hebben gezien of bewust hebben
genegeerd.
Sagan, S.D. (1993) The Limits of Safety: Organisations,
Accidents and Nuclear Weapons. Princeton NJ: Princeton
University Press.

Spannend boek waarin de vraag wordt beantwoord
hoe kan worden begrepen dat er in de Verenigde Staten
nog nooit een groot onbedoeld ongeluk heeft
plaatsgevonden met het beheer van en bevel over nucleaire
wapensystemen. Op basis van casestudies van
een aantal bijna-ongelukken concludeert Sagan dat dit
zeker niet geheel kan worden toegeschreven aan de
effectiviteit van het gevoerde beleid. Daarmee ondersteunt
zijn analyse de `Normal Accident Theory’ (van
Perrow) en ontkracht deze de `High-Reliability Theory’.
Journal of Contingencies and Crisis Management.
Tijdschrift waarin zowel theoretische als empirische
artikelen zijn verschenen over de `Normal Accident
Theory’, de `High-Reliability Theory’ en het `Failure
of Foresight model’ (van Pidgeon en Turner), mede
geschreven door de belangrijkste vertegenwoordigers
van deze benaderingen.
De keuze van Jos Rijpma:
Prince, S.H. (1920) Catastrophe and social change, based
upon a sociological analysis of the Halifax disaster. New
York: Columbia University Department of Political
Science.
Een vroege uitzondering op de regel dat crises geen
sociaal-wetenschappelijke aandacht kregen, wordt gevormd
door Catastrophe and social change van Prince
(1920) naar een explosie in de marinehaven van de Canadese
stad Halifax. De oorzaak was de botsing tussen
een Belgisch schip en een munitieschip. Prince nam deze
ramp als uitgangspunt om de maatschappelijke verande-
69
ringen en het herstel na de ramp in kaart te brengen. In
die zin was deze studie haar tijd ver vooruit.
Wohlstetter, R.H. (1962) Pearl Harbor: warning and decision.
Stanford: Stanford University Press.
Een nauwgezette analyse van surprise attack biedt
Wohlstetter in Pearl Harbor (1962). Zij laat zien welke
informatie en signalen de Verenigde Staten hadden over
een mogelijk op handen zijnde aanval van Japanse kant.
Daaruit trekt ze de conclusie dat de aanval niet zo eenvoudig
te voorzien was als achteraf wel is gesuggereerd.
Dat doet ze op basis van een intensieve, enkelvoudige
case study.
Allison, G.T. (1971) Essence of decision: explaining the
Cuban missile crisis. Boston: Little Brown.
Dit is een baanbrekende studie naar de Cuba-crisis
van oktober 1962. De kracht van zijn analyse bestond
hieruit dat hij toonde dat het verloop en de afloop van
de crisis niet alleen door rationele beslissingen bepaald
werd, maar tevens door bureaucratische routines en bureaupolitieke
conflicten. Hij hanteerde een multi-model
benadering, waarin hij dezelfde casus met behulp van
drie verschillende perspectieven analyseerde.
Erikson, K.T. (1976) Everything in its path: destruction of
community in the Buffalo Creek flood. New York: Simon
& Schuster, en
Erikson, K.T. (1994) A new species of trouble: explorations
in disaster, trauma, and community. New York: W.W.
Norton & Company.
Crises kunnen op de lange termijn tot sociale
trauma's leiden, omdat voorheen hechte gemeenschap-

pen uit elkaar vallen. Twee jaar na de ramp in Buffalo
Creek, waar door een moddervloed 125 mensen om het
leven kwamen, bleek de sociale structuur van de lokale
gemeenschap volledig vernietigd te zijn. De ramp na de
ramp was in zekere zin nog groter dan de ramp zelf, zo
bleek uit Everything in its path van Erikson. Ook in zijn
latere werk, A new species of trouble, gaat Erikson, aan de
hand van verschillende case studies, in op de langetermijn
gevolgen van crises voor sociale structuren.
Turner, B.A. & N.F. Pidgeon (1997) Man-made disasters
(tweede, uitgebreide druk). Oxford: Butterworth-
Heinemann;
Perrow, C. (1999) Normal accidents: living with high-risk
technologies (tweede, uitgebreide druk). Princeton NJ:
Princeton University Press.
Twee klassiekers op het terrein van de oorzaken van
man-made rampen en ongevallen. Volgens Turner zijn
rampen het gevolg van het negeren van waarschuwingen
over het dreigende gevaar. Die conclusie baseert hij op
een grounded theory benadering. Volgens Perrow liggen
sommige rampen al opgesloten in de complexe en strak
gekoppelde aard van moderne, hoogwaardige, riskante
technologische systemen. Op basis van een inductieve
case study naar het ongeval in de kerncentrale op Three
Mile Island komt hij tot deze bevinding, die hij vervolgens
toepast op verschillende technologische systemen.
Janis, I.L. (1982) Groupthink: psychological studies of
policy decisions and fiascoes. Boston: Houghton Miffin.
Het standaardwerk over groupthink. Janis laat zien
dat onder crisisomstandigheden besluitvormers, opererend
in kleine ad hoc samengestelde groepen, sterk ge-
70
neigd zijn tot conformisme aan de groep en dat afwijkende
alternatieven en opvattingen daardoor geen kans
krijgen.
Wildavsky, A. (1988) Searching for safety. New Brunswick:
Transaction.
Volgens Wildavksy is het niet alleen zinloos, maar
zelfs onwenselijk om te proberen crises volledig uit te
sluiten. Moderne westerse samenlevingen zijn zo welvarend,
mede omdat er in het verleden risico's zijn genomen.
Zouden deze zijn uitgesloten, dan zou de vooruitgang
zijn stilgezet. Dan zou ook de gemiddelde levensverwachting
niet op het huidige hoge peil hebben gelegen.
Wanneer er risico’s worden genomen, zal ook af en
toe een crisis uitbreken.

DE ENE RAMP IS DE ANDERE NIET
Een epiloog
Ruth Oldenziel
11 september 2001. De ineenstorting van het World
Trade Center is bij miljoenen mensen op het netvlies
blijven hangen; de Twin Towers als symbool van Amerika,
de spectaculaire, bijna Hollywood-achtige ineenstorting—en
dat alles ‘live’ op de televisie. Tot ver
buiten het rampgebied sprak deze ramp enorm tot de
verbeelding, getuige de massale mediabelangstelling en
de kijk- en leeshonger van het grootste aantal internationale
‘ramptoeristen’ dat ooit is geteld. Vanuit de
periferie van de ramp beleefden televisiekijkers uit de
hele wereld intense angstgevoelens alsof zijzelf een familielid
hadden verloren. Er was weldra sprake van
een epoche: ‘voor’ en ‘na’ de elfde september.
Maar de vraag hoe uniek deze Amerikaanse ramp
feitelijk was, is alleszins gerechtvaardigd. Was het verlies
van duizenden mensenlevens op de elfde september
groter, belangrijker dan andere ‘rampen’ als gevolg
van terrorisme, natuurgeweld of menselijk falen elders
in de wereld? In verscheidene landen, Afghanistan bijvoorbeeld,
vonden tezelfdertijd wekelijks of dagelijks
meer mensen een gewelddadige dood dan op deze dag
in New York. Billijkt deze ramp drie minuten en de
wereldoorlog twee minuten stilte? Hoe verhouden
perceptie en werkelijke omvang van een ramp zich eigenlijk
in het algemeen tot elkaar?
De analyse van een aantal recente Nederlandse rampen
in dit cahier toont dat perceptie en verwerking
71
van rampen onderhevig zijn aan een patroon. Beleving
en objectief verlies behoeven geenszins parallel te lopen.
De auteurs laten ook zien dat er een ontwikkeling
bestaat in de maatschappelijke reacties op rampen. De
vraag naar de verantwoordelijkheid voor een ramp
wordt in Nederland steeds sneller gesteld, meteen gevolgd
door de vraag of en hoe men de ramp had kunnen
voorkomen. En bij het zoeken naar een antwoord
op die laatste vraag richt men de blik bijna vanzelfsprekend
op de overheid. De overheid is zowel de mogelijke
schuldige als de instantie die het onderzoek
naar de schuldigen moet leiden. Wij herkennen dat
patroon heel duidelijk bij de vuurwerkramp in Enschede
en de café-brand in Volendam: naast boosdoeners
als fabriekseigenaars en een horeca-ondernemer
staat de lokale overheid in de schijnwerper als degene
die vergunningen al dan niet terecht afgeeft, de hand
licht bij controles, of er een foute bestuurscultuur op
na houdt. Een overheid moet de hand in eigen boezem
steken, en levert een substantieel deel van het werk van
rampen-onderzoekers die de keten van gebeurtenissen
analyseren. De vraag naar de verantwoordelijkheid
krijgt gemeenlijk een steeds grotere reikwijdte.
De eerste Amerikaanse reacties op 11 september
waren heel anders. De kranten stonden direct vol met
verhalen van individuele brandweerlieden, glazenwassers,
secretaressen, vliegtuigpassagiers.- allen
moesten de heroiek van de gewone man of vrouw verbeelden.
Gezagsdragers als New Yorks burgermeester
Giuliani en president Bush verschenen met baseballpetjes
om de verbondenheid met gewone Amerikanen
te onderstrepen. Bovendien werd de verantwoordelijkheid
voor de ramp nog dezelfde dag geheel buiten

de staatsgrenzen gelegd. Er was sprake van een aanval,
die snel vergolden moest worden door een internationale
coalitie. Of deze aanval voorkomen had kunnen
worden en of overheidsinstanties, zoals de cia of fbi,
gefaald hadden kwam, zeker in de eerste maanden,
nauwelijks aan de orde. Het stellen van dergelijke vragen
ging in tegen de patriottische geest die zich van
heel het land meester had gemaakt. Door de ramp te
omschrijven als een oorlogsdaad trad een ander reactiepatroon
in werking dan wij in Nederland gewend
zijn. Er werd geen opdracht verstrekt voor nauwgezet
onderzoek naar hoe het mogelijk was dat vreemdelingen
zich ongemerkt maandenlang konden voorbereiden
op Amerikaans grondgebied. Noch werd de mogelijke
ondeugdelijkheid van de bouwconstructie van
de Twin Towers aan een serieus onderzoek onderworpen.
De boodschap van Amerikaanse overheid en media
was in essentie, dat de ramp simpelweg niet voorkomen
had kúnnen worden. Zou de nadruk liggen op
het falen van een systeem dat veiligheid suggereerde,
dan waren de gebeurtenissen onverdraaglijk angstaanjagender
geworden, zowel voor Amerikaanse burgers
als voor buitenlandse toeschouwers. Door het accent
te leggen op ‘vreemdelingen’ die een irrationele
haat koesteren tegen het systeem, werd de elfde september
in eerste instantie buiten elke analytisch kader
geplaatst. De ramp is daardoor gepercipieerd als een
unieke gebeurtenis die voeding geeft aan de Amerikaanse
nationale mythe: een land met een speciale
goddelijke missie dat hooggestemde democratische
idealen vastlegde in een grondwet en de onafhankelijkheid
met zoveel succes bevocht. De kracht van deze
72
nationale mythe van morele superioriteit heeft ervoor
gezorgd dat Amerika haar onschuld bij elke calamiteit
- Eerste en Tweede Wereldoorlog, Vietnam, Oklahoma
- telkens kon verliezen, maar ook kon hervinden.
In die verwerking van de WTC-ramp werd een
belangrijk verschil tussen Nederland en de Verenigde
Staten zichtbaar. In sneltreinvaart werd het rampgebied
opgeschoond, het defensiebudget verhoogd, de
grensbewaking verscherpt, een plan voor herbouw
gemaakt. De Amerikaanse blik is vooral op de toekomst
gericht - zonder diepgravende vragen naar de
oorzaken.. Terwijl in Nederland, toen treinen werden
gekaapt en het leger gijzelingen beëindigde, de eerste
vraag toch was hoe dit had kunnen gebeuren en welke
(bestuurlijke) lessen eruit te trekken vielen. De beleving
van een ramp wordt dus niet alleen bepaald door
de schaal of de oorzaak, maar ook door de manier
waarop de overheid reageert, verantwoordelijkheid
neemt. Het sociaal-wetenschappelijk onderzoek naar
rampen in opdracht van de overheid, dat wij in Nederland
inmiddels heel gewoon vinden, beperkt zich
in de Verenigde Staten tot academisch onderzoek naar
de reacties op rampen en niet naar de oorzaken.
Dat neemt niet weg dat ook in Amerika bestuurders
in de loop van de maanden werden geconfronteerd
met vragen die de aansprakelijkheid raken. Wie
was verantwoordelijk voor het ontbreken van radiocontact
tussen de brandweerlieden binnen in de torens
en de waarnemers in de helicopter erboven, een belangrijke
oorzaak van de dood van zo veel hulpverleners?
Waren de reusachtige gebouwen bouwtechnisch
wel in orde? Heeft de gemeente door de grote snelheid
van de berging geen belangrijke sporen gewist waaruit

lessen hadden kunnen worden getrokken voor de toekomst?
Wat zijn de beste bestuurlijke voorwaarden
voor een gemeenschap om zich blijvend te herstellen
van een dergelijke crisis? Op elk van deze vragen proberen
afzonderlijke commissies, ingesteld door een
duizelingwekkend aantal instellingen, zonder een
grote mate van overleg of systematiek antwoorden te
formuleren.
Dit cahier laat zien hoe ver in ons land het sociaalwetenschappelijk
onderzoek naar rampen is geëvolueerd.
Het is een verslag van het soort prangende vragen
en relevante antwoorden waarvoor nu ook in het
‘unieke’ Amerika eindelijk belangstelling lijkt te komen.
73

wie is wie
A. Cachet, H.H.F.M. Daemen, A.B. Ringeling en L.
Schaap maken deel uit van het Centre for Local Democracy,
een bestuurskundige onderzoeksgroep binnen
de Erasmus Universiteit Rotterdam
J.E. Ellemers studeerde sociografie aan de Universiteit
van Amsterdam. In 1953 werkte hij mee aan het onderzoek
van het ISONEVO naar de watersnoodramp.
Van 1967 tot 1995 was hij hoogleraar empirische sociologie
aan de Rijksuniversiteit Groningen en van 1970
tot 1995 buitengewoon hoogleraar sociologie aan de
Vrije Universiteit Brussel.
Jeanine Evers is cultureel antropoloog en bestuurskundige.
Ze werkt als adviseur bij de Stichting Advisering
Bestuursrechtspraak in Den Haag en als gastdocent
Kwalitatieve analyse bij de Universiteit voor Humanistiek.
Henk Geveke is lid van de directie van B&A Groep Beleidsonderzoek
& -Advies in Den Haag. Hij maakte
deel uit van de onderzoekstaven van de Parlementaire
Enquetecommissie Vliegramp Bijlmermeer en de
Commissie Onderzoek Vuurwerkramp.
74
Harrie Jansen is universitair docent medische sociologie
aan de Erasmus Universiteit en onderzoekscoördinator
op het Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen
& Verslaving te Rotterdam.
Henk Kleijer is wetenschappelijk coördinator van
SISWO/Instituut voor maatschappijwetenschappen te
Amsterdam.
Peter Mascini is universitair docent algemene sociologie
aan de Faculteit Sociale Wetenschappen van de
Erasmus Universiteit te Rotterdam.
Ruth Oldenziel is Amerikaniste. Zij is verbonden aan
SISWO/Instituut voor Maatschappijwetenschappen en
aan de Universiteit van Amsterdam.
Jos Rijpma is verbonden aan het Crisis Onderzoek
Team, Universiteit Leiden.
W.A. Wagenaar is gewoon hoogleraar in de psychologische
functieleer aan de RijksUniversiteit van Leiden
en Permanent Fellow van het NIAS te Wassenaar.