Acute intoxicaties.
Acute intoxicaties.
Acute intoxicaties.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Acute</strong> <strong>intoxicaties</strong>.<br />
Alle stoffen zijn giftig; er is geen<br />
enkele stof die niet giftig is; het is<br />
enkel de dosis die een stof giftig<br />
maakt.<br />
Paracelsus<br />
Dr. L. WOSTYN<br />
AVU-cursus<br />
20 november 2004<br />
Intox.lw.2002 1
1. Inleiding<br />
2. Initiële Evaluatie en Stabilisatie.<br />
3. Gastro-intestinale decontaminatie.<br />
4. Antidota.<br />
5. Epuratietechnieken.<br />
6. Specifieke <strong>intoxicaties</strong>.<br />
5.1 Medicamenteuze.<br />
5.2 Pesticiden.<br />
5.3 Koolstofmonoxide.<br />
7. Drugs<br />
6.1 Ecstacy.<br />
6.2 Cocaïne.<br />
6.3 Heroïne.<br />
6.4 Cannabis.<br />
6.5 LSD.<br />
8. Biologische <strong>intoxicaties</strong><br />
ANTIGIFCENTRUM<br />
TEL : 070 – 245245<br />
2
1. Inleiding<br />
Theophrastus Bombastus von HOHENHEIM (PARACELSUS 1493-1541) schreef dat<br />
iedere stof giftig was, en dat enkel de dosis een stof meer giftig maakt. SEINEN<br />
beschreef toxisch gewoon als teveel. Hij legde verder uit dat een intoxicatie bij<br />
levende organismen een gevolg is van het overschrijden van de maximale veilige<br />
dosis van een stof.<br />
De toxicoloog SANGSTER was meer specifiek. Volgens hem is een vergiftiging een<br />
ziektetoestand veroorzaakt door een excessieve concentratie van een exogene stof,<br />
vergeleken met de aanbevelingen van de producent.<br />
UGES 1 stelt volgende definitie voor een klinische en forensische vergiftiging:<br />
“ Een medisch en sociaal niet accepteerbare toestand van een individu dat het gevolg<br />
is of onder invloed van een exogene stof in een dosis die te hoog is voor het<br />
betrokken individu.”<br />
Er zijn drie verschillende manieren om een medische intoxicatie op te lopen.<br />
Eerst en vooral is er de accidentele vergiftiging. De vergiftiging is het resultaat van<br />
een ongeval, een fout of vergissing, onzorgvuldigheid, of een onverwachte situatie in<br />
de werkomgeving. Het arbeidsrecht poogt door zijn regelgeving deze <strong>intoxicaties</strong> te<br />
voorkomen.<br />
Een intoxicatie door een medische behandeling (iatrogene intoxicatie) behoort ook tot<br />
deze categorie. Een Nederlandse studie 2 toonde aan dat het aantal vermijdbare acute<br />
of fatale ongevallen in ziekenhuizen drie tot vier keer zo hoog is als het aantal<br />
ernstige verkeersongevallen.<br />
De CO-intoxicatie is in alle leeftijdsgroepen verantwoordelijk voor de hoogste<br />
mortaliteit.<br />
De tweede manier is de experimentele vergiftiging. Zelfmedicatie of het<br />
experimenteren met party-pillen zoals ecstacy. De meest juveniele <strong>intoxicaties</strong><br />
behoren tot deze categorie.<br />
De derde manier is de intentionele vergiftiging. Iemand geraakt geïntoxiceerd door<br />
zijn eigen wil of toedoen, bij een zelfmoordpoging (“cry for help”) of bij euthanasie, of<br />
is het onwetend slachtoffer van een intoxicatie, zoals bij moord.<br />
2. Initiële Evaluatie en Stabilisatie.<br />
Voor de meeste patiënten is er enkel supportieve therapie nodig.<br />
” It cannot be repeated too often that the primary object of the treatment of acute<br />
poisoning is not to collect as much ‘poison’ from the patient as possible, but tot save<br />
life when this is threatened and to relieve pain and suffering … i.e. … to save the<br />
patient, not to regain the poison. ” 3<br />
Onmiddellijk te nemen maatregelen : ABCDE<br />
AIRWAY: stabiele zijligging<br />
intubatie: zo nodig<br />
- bij obstructie luchtweg<br />
- bij afwezigheid hoest- en slikreflexen<br />
1<br />
UGES D., What is the definition of a poisoning ? Journal of Clinical Forensic Medecine (2001) 8, 30-33<br />
2<br />
VERKRUISEN WG., De medische aansprakelijkheidsexplosie in Nederland: de voorgeschiedenis en het te<br />
verwachten gevolg. Nederlands Juristenblad, 1997<br />
3<br />
LOCKET S. Evaluation of various forms of treatment administrated in poisoning<br />
Practitioner 1973: 210: 705-714.<br />
3
- bij maagspoeling<br />
BREATHING: - ventilatie evalueren<br />
- gasuitwisseling evalueren<br />
- aspiratie van maaginhoud<br />
- heeft de adem een bepaalde geur (ammoniak, cyanide) !?<br />
CIRCULATION: - perifeer infuus: snel<br />
- perifere perfusie van O2 controleren<br />
- ECG-monitoring (+ 12-lead ECG)<br />
- hartmassage:<br />
langdurig bij: ß-blokkers<br />
tricyclische antidepressiva<br />
hypothermie<br />
COLLECT SAMPLES: maaginhoud 50 ml<br />
urine 50 ml<br />
bloed:<br />
lithium-hepar 10 ml<br />
zonder anticoagul. 10 ml<br />
natriumfluoride kaliumoxalaat 2 ml ethanol<br />
(cave ontsmetten met alcohol)<br />
DOCUMENT: gerichte anamnese<br />
1. Omtrent de acute ingestie:<br />
welke medicatie (s)<br />
beschrijving van de toestand<br />
uur van inname dosage<br />
wijze van inname<br />
acute ziektes, trauma<br />
2. Omtrent gebruik drugs/medic.<br />
gewenning en verslaafdheid<br />
allesnemer of addiktie<br />
vroegere suicidepoging<br />
psychiatrische balans<br />
3. Omtrent de persoonlijke anamnese<br />
andere aandoeningen<br />
gebruikte medicatie(s)<br />
gekende allergieën<br />
gekende anamnese van convulsies<br />
EXAMINE: Fysisch onderzoek<br />
• Symptomen<br />
Hyperaktief, tremor<br />
Druk praten<br />
Tachycardie, aritmie<br />
Hyperreflexie<br />
Hypertensie<br />
Hyperthermie<br />
Stimulantia ?<br />
Cocaïne ?<br />
Amphetamine ?<br />
4
Gefixeerde gedilateerde pupillen<br />
Blozend<br />
Droge mond<br />
Tachycardie, verbreed ORS<br />
Hyperreflexie, koorts<br />
Delirium, hallucinatie<br />
Sterke miosis<br />
Respiratoire depressie<br />
Verlaagd bewustzijn<br />
Longoedeem<br />
Sterke miosis<br />
Zweten, speekselvloed<br />
Zware cyanose<br />
Bronchiale hypersekretie<br />
Spierfasciculaties<br />
Coma<br />
Bradycardie<br />
Cerebellaire ataxie<br />
Dysartrie, nystagmus<br />
Beneveld bewustzijn<br />
Hyporeflexie<br />
Hypotensie<br />
• Compartimentsyndroom<br />
• Decubitusletsels<br />
3. Gastro-intestinale decontaminatie.<br />
3.1 Braken<br />
3.1.1<br />
Tricyclische ?<br />
Anticholinergica ?<br />
Morfinomimetica ?<br />
Pesticiden ?<br />
Sedativa ?<br />
Hypnotica ?<br />
Alcohol ?<br />
Ipecasiroop wordt in de Verenigde Staten, in tegenstelling tot Europa, veelvuldig gebruikt bij<br />
acute <strong>intoxicaties</strong>. Het is een doeltreffend braakmiddel, dat relatief veilig is bij een<br />
aangepaste dosis en juiste indicatiestelling. Men weet echter niet of maagspoeling dan wel<br />
toediening van ipecasiroop efficiënter is om de maag leeg te maken. Men weet evenmin<br />
welke patiënten met een acute intoxicatie klinisch nut hebben bij een maagevacuatie in het<br />
algemeen, onafhankelijk of dit gebeurt door braken of maaglavage. Het gebruik van het<br />
braakmiddel ipecasiroop (bevat het extract van de gedroogde wortel van de Cephaelis<br />
Ipecacuanha en Cephaelis Acuminata welke als voornaamste alkaloïden het emetine en<br />
cephaline bevatten), is dus controversieel na ingestie van toxische substanties. De directe<br />
irritatie van de mucosa van de maag zorgt voor hun emetische activiteit. Beiden stimuleren<br />
echter ook de medullaire chemoreceptor-trigger-zone. Recente studies tonen aan dat er<br />
geen verschil zou zijn met het gebruik van geactiveerde kool (wordt verkregen door het<br />
oververhitten en chemisch oxideren van kool zodat alle onreinheden verwijderd worden en<br />
het contactoppervlak vele malen groter wordt) alleen. Daarenboven heeft ipecasiroop een<br />
5
trage latentie, namelijk 15 tot 60 minuten en slechts 50 % van de patiënten braakt binnen de<br />
20 minuten, 90 % na 30 minuten. De gemiddelde hoeveelheid maaginhoud die terugkomt<br />
varieert tussen 19 en 62 %. Ondertussen kan<br />
de patiënt comateus worden en kan er bij braken aspiratie (dodelijker dan de meeste<br />
<strong>intoxicaties</strong>) in de longen optreden.<br />
De ipecasiropen beschreven in de Belgische farmacopee zijn bedoeld als expectorans en<br />
zijn te laag gedoseerd om een emetische werking te hebben. Indien men ipeca wil<br />
voorschrijven als braakmiddel is het aan te raden de formulering uit de Franse farmacopee<br />
IX (die 1 jaar houdbaar is) te gebruiken:<br />
Ipeca vloeibaar extract (2 % totaal alcaloïden) 7 g<br />
Glycerine 10 g<br />
Siroop q;s.p. 100 g<br />
De posologie van de siroop in de Franse farmacopee IX is als volgt :<br />
-kinderen jonger dan 1 jaar: toediening tegenaangewezen<br />
-kinderen van 12 tot 30 maand: 10 g siroop (7,5 ml)<br />
-kinderen van 30 maand tot 15 jaar: 1 gram siroop (0,75 ml) per kilogram met een maximum<br />
van 20 gram<br />
-volwassenen: 20 gram siroop (15 ml)<br />
Indien na 20 minuten nog geen braken is opgetreden mag dezelfde dosis opnieuw<br />
toegediend worden.<br />
Ipecasiroop kan een Mallory-Weiss scheur veroorzaken. Actieve kool mag volgens<br />
Lheureux gegeven worden 5 tot 10 minuten na de toediening van Ipecasiroop, zonder te<br />
wachten op de emesis.<br />
Contra-indicaties voor ipeca zijn: inslikken van etsende stoffen, schuimvormende producten<br />
en petroleumderivaten, bewusteloosheid en convulsies, patiënten die een pathologie<br />
vertonen waarbij braken tegenaangewezen is en patiënten met <strong>intoxicaties</strong> met cardioactieve<br />
stoffen als ß-receptor blokkers en verapamil (Isoptine®, -omdat de vagale prikkeling door<br />
braken ernstige bradycardie veroorzaken-, en <strong>intoxicaties</strong> met chloroquine (hartstilstand).<br />
Tenslotte dient vermeld dat misbruik van dit emeticum beschreven is bij patiënten die lijden<br />
aan anorexia nervosa.<br />
3.1.2<br />
Apomorfine kan ook braken induceren (subcutaan: 0.1 mg/kg voor volwassenen en 0.066<br />
mg/kg voor kinderen). De gemiddelde hoeveelheid maaginhoud die terugkomt varieert<br />
tussen 25 en 78 %. Apomorfine kan echter ademhalingsdepressie en verlengd braken<br />
veroorzaken, waarvoor toediening van naloxone kan nodig zijn.<br />
3.2. Maagspoeling<br />
Wanneer een maagspoeling verricht wordt, moeten eerst en vooral de mogelijke<br />
complicaties vermeden worden (‘primum non nocere’). Maagspoeling mag bij patiënten met<br />
verminderde slikreflexen of met bewustzijnsstoornissen enkel gebeuren na endotracheale<br />
intubatie en opblazen van de cuff (‘rapid sequence intubation’). Verlies niet uit oog dat een<br />
recente studie aantoont dat patiënten die geïntubeerd waren met een endotracheale tube<br />
met opgeblazen cuff en die maagspoeling ondergingen meer frequent opgenomen werden<br />
op een afdeling intensieve geneeskunde ten gevolge van aspiratiepneumonitis dan de<br />
patiënten die geen maagspoeling kregen!<br />
Maagspoeling gebeurt met een dikke sonde (16- tot 28-F bij kinderen, 36- tot 40-F bij<br />
volwassenen), de correcte positie wordt bevestigd door auscultatie, de patiënt wordt in linker<br />
laterale decubitus gelegd, de maaginhoud wordt geaspireerd vóór het spoelvocht (water of<br />
6
NaCl 0.45 %) toegediend wordt en er wordt gespoeld met hoeveelheden tot maximaal 300<br />
milliliter tot het vocht dat terugkomt klaar is 4 . Het totale volume kan variëren tussen 2 en 20<br />
liter. Maagspoeling kan ook de giftige stof verder in de dunne darm duwen zeker wanneer<br />
men spoelt met grote volumina in één keer. Volgens een reeds wat oudere studie 5 is er<br />
weinig voordeel te verwachten na maagspoeling bij geïntoxiceerde patiënten tenzij na<br />
ingestie van minder dan 1 uur en bij asymptomatische patiënten. Ook in andere recentere<br />
studies over acute <strong>intoxicaties</strong> wordt bevestigd dat maagspoeling gevolgd door actieve kool<br />
toediening niet meer effectief is dan actieve kool alleen, en dit bij de grote meerderheid van<br />
patiënten.<br />
Hoewel er zijn uitzonderingen. De potentiële risico’s moeten vergeleken worden met<br />
potentiële voordeel in iedere patiënt. Ten eerste bij massieve ingesties kan de toediening<br />
van geactiveerde kool onvoldoende zijn en is er saturatie van de actieve kool, en ten tweede<br />
sommige stoffen worden niet geabsorbeerd door actieve kool zoals minerale zuren, ijzer,<br />
lithium, alcohol, cyaniden en organofosfaatpesticiden. Ook raadden sommige auteurs aan<br />
een maagspoeling te verrichten bij sommige corrosieve agentia zoals kwikchloride, waarvan<br />
de potentiële systemische toxiciteit zo groot is dat maagspoeling verkozen wordt spijts het<br />
mogelijke gevaar van maagletsels.<br />
3.3 Actieve kool<br />
Actieve kool daarentegen is veiliger en niet-invasief. Het is reukloos, smaakloos, en een<br />
suspensie dient vers gemaakt te worden en wordt oraal of via een maagsonde toegediend.<br />
Het principe ‘hoe sneller, hoe beter’ is met dit universeel antidoot op zijn plaats.<br />
Benzodiazepines, tricyclische antidepressiva, anticonvulsiva, barbituraten en theophylline<br />
worden goed geabsorbeerd. Echter cave voor aspiratie in de long 6 .<br />
De dosis bij kleine kinderen is 15-30 g per keer, bij grote kinderen en volwassenen 50-100 g<br />
per keer. Uit in vitro studies weet men dat de drug-actieve kool ratio 10:1 is 7 . Dit wil zeggen<br />
dat bij een inname van 100 tabletten lorazepam van 2 mg slechts de toediening van 2 gram<br />
actieve kool vereist. Een inname echter van 100 tabletten Theo-Dur ® van 300 mg vereist<br />
300 g actieve kool.<br />
Door sommigen wordt aangeraden de dosis na 2 uur éénmalig te herhalen. Actieve kool mag<br />
volgens sommige studies tot 10 uur na de inname van een bepaalde hoeveelheid toxische<br />
stof gegeven worden. Sommige veronderstellen dat actieve kool zelfs mag gegeven worden<br />
bij volledige absorptie van de toxische stof in de bloedstroom omdat een<br />
concentratiegradient in de omgekeerde richting in de darm zou bewerkstelligen. Actieve kool<br />
vindt vooral zijn nut bij die producten met een laag distributievolume en lage eiwitbinding in<br />
het plasma, producten met biliaire secretie en bij actieve metabolieten die recirculeren.<br />
Echter kan het toedienen van actieve kool tegenaangewezen zijn wanneer men orale<br />
antidota toedient. Bij voorbeeld bij een paracetamolintoxicatie wordt acetylcysteïne<br />
toegediend, alhoewel controversieel zou de toediening nadien van actieve kool de Lysomucil<br />
® kunnen inactiveren 8 . Anderen raadden aan de eerste en tweede dosis N-acetylcysteine<br />
met 40 tot 50 % te verhogen, en dit vooral bij inname van grote hoeveelheden paracetamol.<br />
3.4 Gastro-intestinale dialyse<br />
In geval met stoffen met een belangrijke enterohepatische circulatie wordt aangeraden<br />
gedurende 24 à 48 uur een ‘gastro-intestinale dialyse’ uit te voeren waarbij alle 1, 2, 4 of 6<br />
uur of zelfs continu 9 de dosis actieve kool na drainage van de vorige wordt toegediend.<br />
Nevenwerkingen zijn diarree, constipatie, braken met risico op aspiratie, en een reductie van<br />
serumspiegel van de andere toegediende therapeutische medicatie.<br />
4 McDOUGAL C et al. Ann Emerg Med 1981, 10:514-517 Modifications of the technique of gastric lavage<br />
5 KULIG et al. Ann Emerg Med 1985, 14:562-567Management of acutely poisoned patients without gastric<br />
emptying<br />
6 MENZIES et al, BMJ, 1998, 297: 459-460. Fatal pulmonary aspiration of oral activated charcoal.<br />
7 FREEDMAN et al. Ann Emerg Med, 1987, 16:164-6A clinical trial using sirop of ipecac and activated<br />
charcoal concurrently.<br />
8 RENZI et al. Ann Emerg Med, 1985, 14:568-572. Concomitant use of activated charcoal and N-acetylcysteine<br />
9 Continuous nasogastric administration of activated charcoal for the treatment of theophylline intoxication<br />
Ped Pharmacol 1986, 5:241-245<br />
7
4. Antidota<br />
5. Epuratietechnieken<br />
6. Specifieke <strong>intoxicaties</strong><br />
6.1 Medicamenteuse<br />
6.1.1 Paracetamol<br />
De intoxicatie met paracetamol (Eng. Acetaminophen) – een nonsalicylaat analgeticum en<br />
antipyreticum- schijnt in een aantal landen zoals GB enorm toe te nemen. In het U.Z. Gent is<br />
er tussen 1983 en 1993 een dalende trend van <strong>intoxicaties</strong>, terwijl het aantal <strong>intoxicaties</strong> met<br />
paracetamol toeneemt. Paracetamol wordt ook populairder als analgeticum t.o.v.<br />
acetylsalicylzuur 10 . De accidentele vorm is meestal minder erg dan de zelfmoordpoging. In<br />
GB sterven er gemiddeld 200 patiënten per jaar en is intoxicatie met paracetamol de<br />
belangrijkste oorzaak van acute levernecrose. Ook in de USA stijgt het aantal van deze<br />
<strong>intoxicaties</strong> en zij maken er recent meer dan 10 % van alle opnamen voor intoxicatie uit.<br />
Paracetamol wordt vrij snel opgenomen na orale inname, zodat de piekwaarden in het serum<br />
reeds na 30-60 minuten wordt bereikt. Nochtans treedt er een vertraging op na massieve<br />
opname waarbij de piekwaarden in het bloed meestal 4 uur na de inname zijn. Paracetamol<br />
wordt door de lever gemetaboliseerd via conjugatie tot sulfonaat (52 %) en glucuronide (42<br />
%) metabolleren in therapeutische dosissen en in een klein percentage via het cytochroom<br />
P450 mixed function oxidase systeem (4 %) tot cysteïne verbindingen en mercaptuurzuren.<br />
Bij massieve inname is er een saturatie van het conjugatiesysteem en ontstaat er een epletie<br />
van gluthathion (daling tot minder dan 30 % van de normale waarden waardoor de hepatotoxische<br />
metaboliet niet meer geklaard kan worden. Deze metaboliet bindt zich aan de<br />
zwavelgroepen van de leverproteïnen (intracellulair) en veroorzaakt daarbij massieve<br />
hepatocellulaire necrose. Gelijktijdige alcoholintoxicatie schijnt de intoxicatie-effecten te<br />
verminderen door competitie met dezelfde receptoren. Kinderen schijnen blijkbaar minder<br />
gevoelig te zijn. Er is een rechtstreekse correlatie tussen de incidentie van morbiditeit en<br />
mortaliteit en de leeftijd. In geval van fulminant leverfalen treedt er ook meestel renale<br />
toxiciteit op daat het N-acetyl-o-benzoquinonimine zich ook bindt aan de tubulaire cellen van<br />
de nier. Ook werd cardiale toxiteit beschreven. De toxische dosis ligt rond de 140 mg/kg,<br />
dwz. 7.5 g bij de volwassene. Een acute paracetamolintoxicatie heeft 4 fasen:<br />
• fase 1 gedurende de eerste 30 minuten tot 24 uren na ingestie: nausea, braken, anorexie<br />
en malaise<br />
• fase 2 gedurende 24 à 72 uren een latente periode, de patiënt voelt zich goed, maar de<br />
levertesten beginnen te veranderen (SGOT, SGPT, en bilirubine stijgen), mogelijks een<br />
begin van nierinsufficiëntie, eventueel, wat pijn in rechter bovenste buikkwadrant;<br />
• fase 3 begint dan 78 uur tot 96f’ na de inname van paracetamol met anorexie, nausea,<br />
abdominale pijnen en progressief mogelijks ook asymptomatisch leverfalen,<br />
levernecrose, hepatische encefalopathie en dood;<br />
• in fase 4 wordt de leverfunctie terug normaal bij die patiënten die niet leden aan<br />
hepatische encefalopathie.<br />
Bepalingen van paracetamol in het bloed zijn belangrijk voor fase 1 diagnose, een<br />
plasmaconcentratie van paracetamol van meer dan 200 µg/ml 4 uren na de inname of meer<br />
dan 50 µg/ml 12 uur na de inname is geassocieerd met hepatotoxiciteit. Indien de<br />
plasmaspiegels minder zijn dan 150 µg/ml 4 uur na de inname of 35 µg/ml 12 uur na de<br />
inname weinig kans op hepatotoxiciteit.<br />
10 BUYLAERT et al. TvG, 1994, 50, 11 : 973-880.<br />
<strong>Acute</strong> <strong>intoxicaties</strong> met paracetamol bij volwassenen.<br />
8
Standaard therapie: maagspoeling (binnen de 2 uur), actieve kool en acetylcysteïne<br />
(Lysomucil ®: laaddosis 140-150 mg/kg (= ½ ampul/kg = 1.5 ml) IV in 15 minuten, daarna<br />
50-70 mg/kg IV over 4 uur en tenslotte 100 mg/kg IV over 16 uur. Dit moet gestart worden<br />
binnen de 16-24 uur na inname (beste resultaten indien binnen de 8 uur gestart wordt),<br />
omdat de leverbeschadiging snel optreedt. De intraveneuze toediening kan aanleiding geven<br />
tot reacties van het anafylactoïde type (behandeling H1-antihistaminicum). Sommigen starten<br />
profylactisch vooraleer enige spiegel gekend is. Het antidotum kan ook even effectief per os<br />
(via nasogastrische sonde of opgelost in fruitsap – smaak verdwijnt doch niet de geur)<br />
gegeven worden, 140 mg/kg laaddosis en daarna 4 alle uur 70 mg/kg 17 maal (= 72 u<br />
regime). Dagelijks bepalen van SGOT, SGPT, bilirubine en PTT. Goede vochttherapie.<br />
Geforceerde diurese niet aanbevolen (slechts 5 % van paracetamol wordt geexcreteerd in de<br />
urine). Eventueel vitamine K, FFP of stollingsfactoren toedienen. Bij zeer hoge dosissen<br />
eventueel hemoperfusie, verder levertransplantatie: doch dit blijft experimenteel.<br />
6.1.2 Anticholinergica<br />
Verschillende stoffen kunnen bij overdosis en sterk anticholinergisch effect hebben.<br />
Volgende stoffen hebben een anticholinergische werking: belladonna alkaloïden (atropine,<br />
scopolamine), antihistaminica, tricyclische antidepressiva, fenothiazine tranquillizers,<br />
sommige anti-parkinsonmiddelen en bepaalde planten. Hun symptomencomplex noemt<br />
‘anticholinergisch syndroom’. Centrale symptomen van toxiciteit : angst, tremors gaande tot<br />
convulsies, coma, sinustachycardie met eventueel hypotensie tot gevolg, cardiopulmonaal<br />
falen en dood. Perifere toxiciteit: mydriasis met wazig zicht, verminderde lichaamsecreties<br />
(droge mond, warme droge huid), hyperthermie, erythema, tachycardie, urineretentie en<br />
verminderde gastro-intestinale motiliteit.<br />
Behandeling: eventueel maagspoeling tot 12 uur na de inname, verder gastro-intestinale<br />
dialyse – ivm. enteroenterale kringloop – met actieve kool met een purgeermiddel, cardiopulmonaire<br />
supportieve therapie (aritmieën niet behandelen zolang er geen hemodynamische<br />
weerslag is) en monitoring voor stuipen. Vermijden van medicatie met<br />
anticholinerge werking (kinidine, disopyramide en procaïnamide). Antidoot: fysostigmine<br />
(Antilirium ® in een dosis van 0.5 tot 2 mg intraveneus onder ECG monitoring, aan een<br />
snelheid van 1 mg per minuut. Eventueel te herhalen na 20 minuten. Met fysostigmine kan<br />
de kans op convulsies toenemen, daarom raden sommige het gebruik ervan af. Het zou<br />
geen effect hebben op het mechanisme dat het leven van de patiënt bedreigt. Fysostigmine<br />
verdrijft ook diazepam uit zijn bindingsplaatsen.<br />
6.1.3 Antidepressiva<br />
Tricyclische antidepressiva (amitryptiline (Redomex ®, doxepine (Sinequan ®), imipramine<br />
(Tofranil ®) worden frequent voorgeschreven voor depressie. Intoxicaties komen de laatste<br />
tijd meer voor met een globale mortaliteit van 3 %. Ze worden snel opgenomen uit het<br />
maagdarmkanaal en via de lever gemetaboliseerd. De symptomen bij een overdosis ten<br />
gevolge van antidepressiva zijn zowel te wijten aan hun anti-cholinergisch en kinidine-like<br />
effect, als aan hun vermogen om de re-uptake van catecholamines te blokkeren ter hoogte<br />
van het adrenergisch neuron. Een overdosis kan levensbedreigende cardiale aritmieën<br />
veroorzaken zoals ventriculaire tachycardie, flutter en fibrillatie, met hypotensie en shock.<br />
ECG monitoring is een must (indien er geen atrioventriculaire geleidingsstoornissen zijn en<br />
geen sinustachycardie neemt men aan dat er geen cardiotoxiciteit is). QRS- complex > 0.1<br />
seconde is een teken van toxiciteit. Heel erge toxiciteit wordt gekenmerkt door hallucinaties,<br />
hyperpyrexia, convulsies en coma. Gefixeerde gedilateerde pupillen zijn niet noodzakelijk<br />
een teken van hersenbeschadiging. Uitgestelde complicaties zijn naast aritmieën, myocardinfarct,<br />
motorische en sensorische polyneuropathie, hepatotoxiciteit en coma. Dood treedt<br />
soms op 3 tot 7 dagen na de inname van de tricyclische antidepressiva bij patiënten die<br />
ogenschijnlijk gerecupereerd waren. Weefselconcentraties zijn meestal 10 maal hoger dan<br />
de plasmaconcentratie, dus een hoge weefselbinding en 3 tot 10 % wordt dagelijks<br />
geëxcreteerd via de urine. Halfwaardetijd tussen 10 tot 30 uur.<br />
Behandeling : vooreerst algemene supportieve maatregelen zoals vochttoediening en<br />
inotropica bij hypotensie en gastrointestinale dialyse wegens enterohepatische circulatie.<br />
Fysostigmine 2 mg intraveneus (blijft controversieel); wanneer echter de aritmieën niet<br />
9
eantwoorden aan fysostigmine, kan fenythoïne (Diphanthoïne ® als effectief alternatief<br />
toegediend worden. Fysostigmine kan de geleidingsstoornissen verergeren en zelfs plotse<br />
asystolie uitlokken. Convulsies die niet beantwoorden aan fysostigmine kunnen behandeld<br />
worden met diazepam (Valium ®). Dikwijls moet natriumbicarbonaat (kan QRS complex<br />
terug versmallen, hypotensie oplossen en ritmestoornissen verminderen wanneer pH > 7.5)<br />
als adjuverende therapie gegeven worden. Hemodialyse en/of hemoperfusie weinig zinvol<br />
gezien de sterke proteïne- en weefselbinding.<br />
De MAO-remmers of MAO-inhibitoren (bv. Niamid ®) zijn antidepressiva die gebruikt worden<br />
bij atypische depressies en zware depressie niet reagerend op tricyclische antidepressiva.<br />
Ze kunnen hypertensie veroorzaken zo samen toegediend met sympatomimetische<br />
medicatie of voedsel dat bepaalde amines (tyramine) bevat. De symptomen verschijnen<br />
gewoonlijk na 12 uur, met een piekeffect na 24 uur. Er is dus eerst een asymptomatische<br />
periode, vooraleer de symptomen van centraal zenuwstelsel stimulatie en autonome excitatie<br />
optreden. Minder erge symptomen: flush, diaforesis, lichte koorts, tachycardie, hoofdpijn,<br />
slaperigheid of excitatie, prikkelbaarheid, hyperreflexie, tremor, salivatie, mydriase en<br />
nystagmus. Erge symptomen: delirium (met hallucinaties, verwardheid), koorts rillingen,<br />
fasciculaties, myoclonus, tachycardie en hypertensie. De fase van centraal zenuwstelsel<br />
excitatie wordt gevolgd door een centraal zenuwstelsel depressie en cardiovasculaire<br />
collaps. Dood door stuipen en aritmie (tot asystolie). Ook hemolyse, coagulopathie en renaal<br />
nierfalen.<br />
Behandeling: maagspoeling, actieve kool, monitoring zelfs bij asymptomatische patiënten,<br />
verder supportieve therapie, bij hypotensie eerst proberen met volume-expansie, indien<br />
refractair, inotropica doch cave hypertensieve crisis. Misschien geniet noradrenaline de<br />
voorkeur omdat hij een directe werking heeft. Bij hypertensie: fentotamine (Regitine ® 5 mg<br />
IV).<br />
6.1.4 Fenothiazinen<br />
Tot deze groep behoren o.a. chloorpromazine (Largactil ®), promazine (Prazine ®), enz.<br />
Anticholinergisch effect en cardiovasculaire complicaties cfr. tricyclische antidepressiva, met<br />
uitzondering van de pin-point pupillen en de hypothermie. Een bijkomend symptoom is één<br />
van de bijwerkingen: het extrapyramidale syndroom (Parkinson dyskinesia).<br />
Behandeling: idem als de antidepressiva.<br />
6.1.5 Lithium<br />
Lithium is een psychotherapeutisch agens dat gebruikt wordt bij manisch-depressieve<br />
psychosen (bipolaire stoornissen). Het werd reeds geïntroduceerd in 1949 door CADE. Een<br />
belangrijk nadeel is echter de nauwe therapeutische index (0.7 tot 1.2 mEq/L). <strong>Acute</strong><br />
overdosering van lithium leidt tot 25 % mortaliteit. Neurologische restletsels of<br />
nierinsufficiëntie traden op in 10 % van de gevallen.<br />
Chronische intoxicatie geeft 9 % mortaliteit. De meeste risicofactoren 11 voor het ontstaan van<br />
een lithiumintoxicatie hebben grotendeels te maken met een verhoogde reabsorptie van<br />
lithium ter hoogte van de proximale niertubulus. De belangrijkste factoren die deze<br />
reabsorptie stimuleren zijn natrium- (dieet, braken, diarree,…) en/of volumedepletie<br />
(dehydratatie). Ook voorafbestaande nierinsufficiëntie en bepaalde geneesmiddelen<br />
(NSAID’s, diuretica, tetracycline en ciclosporine) behoren tot de risicofactoren.<br />
Chronische inname leidt soms tot toxische spiegels en de levensbedreigende verwikkelingen<br />
worden voornamelijk gezien bij de chronische intoxicatie.<br />
De ernst van de symptomatologie is meestal evenredig met de serumspiegel.<br />
11<br />
DE RIDDER K. et al., Therapeutisch beleid bij een lithiumintoxicatie, Tijdschr. Voor Geneeskunde, 58, nr.<br />
11, 2002 , 769<br />
10
Volgende neurologische symptomen doen zich voor:<br />
• bij een lichte intoxicatie (1.5-2.5 mEq/l): zwakheid, moeheid, lethargie, lichte tremor en<br />
verwarring;<br />
• bij een middelmatige intoxicatie (2.5-3.5 mEq/l): ataxie, meer zwakheid en tremors,<br />
dysartrie, wazig zicht en slaperigheid;<br />
• bij een ernstige intoxicatie (> 3.5 mEq/l): rusteloosheid, verwarring, extrapyramidale<br />
verschijnselen, spierfasciculaties, nystagmus, convulsies, stupor en coma.<br />
Cardiovasculaire symptomen zijn zeldzaam ernstig bij chronische <strong>intoxicaties</strong>: aritmieën,<br />
hypotensie, interstitiële myocarditis, op ECG ziet men verlenging van QT interval en<br />
omgekeerde T golven van V4 tot V6.<br />
Gastro-intestinaal: nausea, braken en diarree.<br />
Verder soms nefrogene diabetes insipidus (polyurie en secundaire polydipsie), huidulceraties<br />
en leucocytose.<br />
Behandeling van de acute intoxicatie: maagspoeling en actieve kool is zinloos.<br />
Polyethyleenglycol als gastro-intestinaal decontaminatiemiddel zou wel doeltreffend zijn.<br />
Goede vochtbalans onderhouden (geforceerde diurese om de renale uitscheiding te<br />
stimuleren), eventueel natriumbicarbonaat en acetazolamide (Diamox ®) om de lithium<br />
reabsorptie in de proximale renale tubuli te verminderen.<br />
Lithium is een klein ion zonder plasmaeiwitbinding en is dus gemakkelijk te dialyseren.<br />
Hemodialyse (intermittent of via een continue techniek) is geïndiceerd bij symptomatische<br />
<strong>intoxicaties</strong> boven 3,5 mEq/l. Lithium is immers de best gekende dialyseerbare medicatie<br />
(extractie meer dan 90 %).<br />
Neurologische symptomen, die ondanks therapie na zes maanden nog altijd aanblijven, zijn<br />
meestal definitief 12 .<br />
6.1.6 Benzodiazepines<br />
Benzodiazepines worden snel en volledig geresorbeerd uit de gastrointestinale tractus na<br />
orale inname. Zij binden aan albumine in het plasma en hebben een belangrijke distributie in<br />
de weefsels welke afhankelijk is van hun vetoplosbaarheid. Bijna alle benzodiazepines<br />
worden via de lever gemetaboliseerd via oxidatie en conjugatie. Diazepam (Valium ®)<br />
ondergaat een zeer belangrijke enterohepatische circulatie. Zij potentiëren de inhibitorische<br />
effecten van de GABA neurotransmittoren mar zijn zelf geen GABA-mimetica. Zelfs in vrij<br />
hoge doses geven zij belangrijke sedatie zonder opmerkelijke cardiovasculaire instabiliteit.<br />
De klinische symptomen bij overdosage zijn duizeligheid, ataxie, nystagmus en zwakte.<br />
Bij ernstige symptomen met centraal zenuwstelseldepressie dient steeds aan andere<br />
eventueel ingenomen producten gedacht te worden. De therapie is zuiver supportief. Enkele<br />
jaren geleden werd een specifieke antagonist op de markt gebracht, namelijk flumazine<br />
(Anexate ®). Het is een specifieke competitieve benzodiazepine-antagonist of antidoot dat<br />
het benzodiazepine-GABA-chloride complex verplaatst en zo in geval van erge intoxicatie<br />
met groot succes kan gebruikt worden. Meestal volstaat 1 mg (trage titratie) bij de zuivere<br />
benzodiazepine intoxicatie. Alle patiënten werden terug bewust in enkele minuten. Hersedatie<br />
ontstond in 65 % van de behandelde patiënten, gewoonlijk 0.5-3 uur na de eerste<br />
dosis. Herhaalde toedieningen (0.2-2 mg) waren soms nodig wegens het korte halfleven (54<br />
minuten), of een continu infuus (0.1-0.5 mg) om de patiënt volledig bewust te houden. Het<br />
zou geen noemenswaardige cardiale nevenwerkingen hebben bij trage injectie.<br />
Nevenwerkingen: angst, agitatie komt voor bij één derde van de patiënten. Bij snelle<br />
toediening werd ventrikelfibrillatie beschreven.<br />
12 GROLEAU G., Lithium toxicity. Emerg Med Clin North AM 1994; 12:511-531<br />
11
6.1.7 Salicylaten<br />
Analgeticum, antipyreticum en antiflogisticum. De salicylatenintoxicatie kan voorkomen als<br />
een acute of chronische intoxicatie. Minder dan 150 mg/kg gewoonlijk geen toxiciteit. De<br />
toxische lethale dosis is vanaf 480 mg/kg (= 20-30 g). De metabole veranderingen zijn (high<br />
anion gap) metabole acidose (snel bij kinderen een ketose) welke veroorzaakt wordt door<br />
een ontkoppeling van de oxidatieve fosforylatie (cellulaire hypoxie), inhibitie van de cyclus<br />
van Krebs en een inhibitie van het aminozuur metabolisme. De acidose veroorzaakt een shift<br />
van de salicylaten van het extracellulaire compartiment naar de cellen, vooral aan deze van<br />
de hersenen. Daarnaast heeft men een verhoogde gluconeogenesis en glycolyse wat het<br />
vetzuurmetabolisme stimuleert met productie van ketonen. Er treedt vroegtijdig een<br />
hyperglycemie op gevolgd door hypoglycemie als de voorraden van glycogeen uitgeput zijn.<br />
Soms is er een belangrijke hypoglycemie in cerebrospinaal vocht ondanks normale<br />
glycemiewaarden in het bloed. Daarnaast ook respiratoire alkalose door een directe<br />
stimulatie van het ademhalingscentrum (meer bij kinderen boven de 4 jaar en volwassenen)<br />
echter wel gevolgd door een metabole acidose. Verder nefrotoxiciteit en cardiovasculaire<br />
collaps.<br />
Kliniek: braken (rechtstreeks door inwerking op de maag als door centrale stimulatie),<br />
vochtverlies (door braken, hyperventilatie, verhoogde warmteproductie) met eventueel<br />
deshydratatie, tinnitus en gehoorstoornissen (door directe ototoxiciteit), hyperventilatie, soms<br />
paradoxale hyperthermie met blozen uiterlijk en warme extremiteiten, onrust of lethargie,<br />
bloedingsstoornissen (plaatjesaggregatieremming, verminderde protrombinevorming), coma<br />
en convulsies. Voor bevestiging van de diagnose > 35 mg/100 ml tenminste 6 uur<br />
(piekwaarde) na de inname. Seriële bloednames zijn interessant voor de evaluatie van de<br />
behandeling, alhoewel ze niet altijd correleren met de ernst van het klinisch beeld. Plasmaspiegels<br />
van 0 tot 10 mg% geassocieerd met analgesie, 10-20 mg% adequate rheumathoïde<br />
arthritis therapie, salicylisme 18-25 mg% en hyperventilatie > 38 mg%.<br />
Behandeling: maagspoeling, geactiveerde kool, corrigeren van hypovolemie, deshydratatie,<br />
electrolyten en de acidose, verhogen van de eliminatie door geforceerde diurese (70-80 %<br />
eliminatie via de urine) met mannitol (vermindert het plasmahalfleven van de salicylaten) met<br />
alkalinisatie (pH urine > 8), hemodialyse en hemoperfusie in ernstige gevallen, de<br />
plasmaspiegel is dan > 100 mg%, bij overvulling (hart en nierpatiënten) en bij refractaire<br />
acidose met neurologische toxiciteit. Eventueel transfusie bij een bloeding en vitamine K1.<br />
6.1.8 Barbituraten<br />
De barbituraten worden ingedeeld in langwerkende (fenobarbital, Gardenal ®, Sanalepsi ®,<br />
primidone, Mysoline ®, kort- en ultrakortwerkende die gebruikt worden in de anesthesie. De<br />
introductie van de benzodiazepines als slaapmiddel deed hun gebruik fel verminderen.<br />
Sommige anti-epileptica bevatten nog barbituraten (Methoïne ®, Venthoïne ®).<br />
De fatale dosis van fenobarbital is 6 tot 10 g. De inname van alcohol samen met de<br />
barbituraten heeft een synenergisch effect op de depressie van het centraal zenuwstelsel.<br />
Symptomen van een overdosis: depressie van het centraal zenuwstelsel en het<br />
cardiovasculair stelsel. Milde <strong>intoxicaties</strong> gelijke op een intoxicatie met alcohol, terwijl de<br />
erge <strong>intoxicaties</strong> gaan van stupor tot coma, met vermindering en zelfs verlies van de diepe<br />
peesreflexen. In het begin van de intoxicatie zijn de pupillen in miosis en lichtreactief, in een<br />
later stadium ontstaat een hypoxische paralytische pupildilatatie. De ademhaling vertraagt<br />
snel, of er ontwikkelt een Cheyne-Stokes ademhaling. Eventueel hypoxie en hypercapnie.<br />
De bloeddruk daalt tgv. De inwerking op de autonome functie van de hersenstam, maar ook<br />
door cardiale instabiliteit en inhibitie van de vasculaire gladde spieren. Klassieke symptomen<br />
van een patiënt in shock: zweten, snelle zwakke pols, koude en klamme huid,<br />
hmeoconcentratie en oligurie. Hypothermie is frequent aanwezig (temperatuur te meten<br />
rectaal). Blaren op de huid ter hoogte van de drukzones ontstaan er bij 6.5 % van de<br />
patiënten. Soms myoglobinurie. Overlijden in eerste stadium door cardiorespiratoir arrest, in<br />
een later stadium door ciruclatoir collaps, acute nierinsufficiëntie, bronchopneumonie,<br />
atelectase, longabces, longoedeem en hersenoedeem.<br />
12
Behandeling: maagspoeling binnen de 4 (tot 8 uur, soms weinig gastrointestinale motiliteit en<br />
impactie van medicale bv. fenobartibal, dan gastroscopische verwijdering) uur gezien de<br />
snelle resorptie van de barbituraten, en geactiveerde kool, verder supportieve<br />
cardiorespiratoire therapie met volume-expanders, vaso-actieve medicatie, intubatie,<br />
beademing …, voor de hypothermie gebruik van ‘ruimtedeken’ of indien nodig actief<br />
opwarmen. Verder geforceerde alkalische diurese, hemodialyse en hemoperfusie. Cave bij<br />
barbituraat<strong>intoxicaties</strong> is een iso-electrisch EEG geen reden om te stoppen met de therapie.<br />
6.1.9 ß-blokkers<br />
Deze grote groep met als type voorbeelden, propanolol, metroprolol … blokkeren min of<br />
meerdere mate de ß1- en ß2-stimulatie. Symptomen vooral hypotensie, bradycardie,<br />
convulsies, coma en perifere cyanose. Hyperglycemie is zeldzaam maar zeker een probleem<br />
bij kinderen en diabetici. Cardiogene shock, intraventriculaire geleidingsstoornissen en plotse<br />
asystolie zijn de belangrijkste complicaties. De ß-blokkers met een intrinsiek adrenerge<br />
activiteit (pindolol en oxyprenol) geven soms een onverwacht matige tachycardie en<br />
hypertensie.<br />
Behandeling: standaard supportieve therapie, maagspoeling en actieve kool, anti-aritmicum<br />
xylocaïne (geen kinidine, procaïnamide of disopyramide), naast een voorlopige pacemaker is<br />
de eerste keus medicatie glucagon, zelfs meer aangewezen dan atropine en dopamine. Het<br />
heeft een positief inotroop en chronotroop effect. Het werkt via zeer specifieke<br />
glucagonreceptoren in het myocard welke zelfs bij massieve ß-blokker intoxicatie<br />
beschikbaar blijven. Aanvangsdosis is 2 tot 5 mg intraveneus, te herhalen indien nodig.<br />
Continu infuus is mogelijk 1-5 mg/uur, getitreerd aan het effect. Het vaatbed moet optimaal<br />
gevuld zijn vooraleer met glucagon te starten.<br />
Nevenwerkingen: persisterend braken en hyperglycemie.<br />
6.1.10 Digitalisintoxicatie<br />
De digitalisintoxicatie gebeurt ofwel acuut (suicide, kinderen) ofwel chronisch door het<br />
nemen van de onderhoudsdosis. In ziekenhuismilieu zou er bij patiënten die digitalisproducten<br />
krijgen toxische spiegels aanwezig zijn bij 4 tot 35 % van de patiënten.<br />
Verschillende factoren predisponeren tot digitalisintoxicatie: hogere leeftijd, vermindering van<br />
de nierfunctie, hartziekten, electrolytenstoornissen zoals hypokaliemie, hypercalcemie,<br />
hypomagnesemie, acidose en alkalose, endocriene stoornissen (hypothyroïdie) en<br />
interacties met andere medicatie (diuretica, corticoïden …). Digitoxine en digoxine hebben<br />
respectievelijk een halfleven van 4 tot 6 dagen en 36 uren, en een werking van 2 tot 3 weken<br />
en 3 tot 6 dagen. Anorexie is het eerste teken van intoxicatie, andere symptomen zijn<br />
nausea, braken en abdominale pijn. Bradycardie, hartblok van eerste graad tot een compleet<br />
hartblok, supraventriculaire en ventriculaire aritmieën en hartstilstand zijn de cardiale<br />
symptomen. Labo: hyperkaliemie door blokkering van het Na-K ATP-ase door digoxine.<br />
Behandeling: Algemene supportieve behandeling, maagspoeling en actieve kool, monitoring<br />
van electrolyten en cardiale activiteit, eventueel kalium en anti-aritmica (voorkeur fenothoïne,<br />
naast lidocaïne en amiodarone 5 mg/kg in bolus en daarna 900 mg/24 uur in continu infuus)<br />
toedienen of voorlopige pacemaker. Recent beschikken we over de dure digoxine-specifieke<br />
antilichamen (Digitalis Antidot BM® Boehringer-Mannheim), voor de behandeling van een<br />
acute en chronische intoxicatie. Het zijn digoxine-specifieke Fab antilichamen, gemaakt van<br />
IgG immunoglobulinen – waarvan de Fc fragmenten afgesplitst zijn door papaïne en<br />
gescheiden worden door chromatografie – van schapen gesensitiseerd aan digoxine.<br />
Deze antilichamen zijn niet monoclonaal, zij komen dus niet van één lijn van cellen Zij<br />
bezitten per Fab fragment één bindingsplaats met een affiniteit voor één molecule digoxine<br />
of digitoxine die hoger is dan die van het digitalispreparaat voor de receptor in het hart.<br />
Digoxine word dus als het ware weggetrokken van zijn andere bindingsplaats. Deze Fab<br />
fragmenten worden geëxcreteerd door de nier. Zij zijn niet sterk antigeen op voorwaarde dat<br />
het preparaat zuiver is. Aangeraden wordt de behandeling slechts éénmaal te doen bij één<br />
patiënt, hypersensiviteit en anafylaxis zou een probeem kunnen zijn. Volgens de bijsluiter<br />
moeten allergietesten voor het begin van de behandeling uitgevoerd worden. Eén ampul of<br />
vial bevat 40 mg en 40 mg bindt 0.6 mg digoxine. (Voor digitoxine zou meer nodig zijn). De<br />
indicaties zijn levensbedreigende ritmestoornissen en hyperkaliemie (> 5 mEq/l) en een<br />
13
digoxinespiegel van meer dan 20 µg/l. Het wordt traag intraveneus toegediend (na een<br />
testdosis van 2 mg, en verdund in 100 ml glucose 5 % over 15 minuten), het geeft een snelle<br />
verbetering (< 30 min.) van ritmestoornissen. Een de antilichamen toegediend zijn heeft het<br />
meten van digoxine in het bloed geen zijn meer, gezien de exogene Fab fragmenten<br />
interfereren met het onderzoek. Zo de volledige dosis voor het binden digoxine niet<br />
beschikbaar is, heeft een partiële behandeling zelfs zin. Nevenwerkingen: mogelijks<br />
hypokaliemie door shift van het kalium naar intracellulair.<br />
6.1.11 Theofylline-intoxicatie<br />
Methylxanthines hebben een structuur die gelijkt op cafeïne. Theofylline het meest gebruikte<br />
van deze xanthines as bronchodilator wordt voor 60 % gebonden aan proteïnen. Alleen het<br />
vrije theofylline is farmocologisch actief. De serumwaarden geven het vrije en gebonden<br />
theofylline weer. Theofylline wordt gemetaboliseerd door de lever, waarbij het in<br />
therapeutische concentratie een ‘eerste orde’ kinetiek volgt. Boven de 10 µg/ml en wanneer<br />
de enzymesystemen verzadigd geraken gebeurt metabolisatie via de ‘nulde orde’ kinetiek.<br />
Het heeft een nauwe therapeutische index. Toxiciteit wordt door verschillende factoren<br />
bepaald: verhoogde dosis, gedaalde leverfunctie, ouderdom (> 60), leveraandoeningen,<br />
CARA, cor pulmonale, hartdecompensatie, koorts, virale aandoeningen, influenza, vaccinatie<br />
en een belangrijk aantal medicamenten waaronder cimetidine (Tagamet®), erythromycine en<br />
niet-cardioselectieve ß-blokkers. Symptomen: nausea, braken, diarree, tremoren, irritabiliteit,<br />
polyurie, tachycardie, dan tachypnee en hoofdpijn die pas optreden vanaf 20 à 35 µg/ml. In<br />
geval van ernstige intoxicatie treden er meestal supraventriculaire en ventriculaire<br />
ritmestoornissen, hypotensie, convulsie, coma en zelfs plotse hartstilstand op. In sommige<br />
reeksen wordt een mortaliteit beschreven van 50 % indien er convulsies optreden en bij de<br />
overlevenden hersenbeschadiging. Hypokaliemie, hyperglycemie, leucocytose, respiratoire<br />
alkalose, metabole acidose, hypomagnesemie en hypofosfatemie kunnen allen voorkomen.<br />
Behandeling: maagspoeling, actieve kool, gastrointestinale dialyse, hemoperfusie over een<br />
houtskoolfilter, behandeling van ritmestoornissen en de convulsies die grote dosissen<br />
diazepam vereisen, soms zelfs Pentothal® infuus.<br />
6.2 De pesticiden<br />
De pesticiden (insecticiden, fungiciden, rodenticiden en herbiciden) zijn stoffen voor de<br />
preventie, uitroeiing en afstoting van insecten, knaagdieren, schimmels, onkruid en andere<br />
vormen van planten en ongedierte. De pesticiden bestaan uit de koolwaterstoffen,<br />
organofosfaten, de carbamaten.<br />
6.2.1 De koolwaterstoffen<br />
Tot de koolwaterstoffen behoort DDT. Deze stoffen zijn toxisch voor het centraal<br />
zenuwstelsel, de lever, de nieren en het hart. Zij blijven lang aanwezig in het vetweefsel en<br />
het duurt 6 maand vooraleer men terug een nul concentratie heeft.<br />
Symptomen: vermoeidheid, zwaartegevoel en pijn in de benen, hoofdpijn, prikkelbaarheid,<br />
verwardheid, duizeligheid, nausea, braken, convulsies en coma. Convulsies worden soms<br />
voorafgegaan door ataxie, spierspasmen en fasciculaties. De grootste doodsoorzaak bij een<br />
acute intoxicatie is ventrikelfibrillatie.Bij een chronische intoxicatie heeft men anorexie,<br />
levernecrose, en renaal lijden. Behandeling: maagspoeling, actieve kool, convulsies worden<br />
met standaardtherapie (diazepam) behandeld. Melk mag zeker niet gegeven worden daar<br />
het de absorptie vermeerdert. De koolwaterstoffen dringen door de huid, daarom<br />
verwijdering van de gecontamineerde klederen.<br />
6.2.2 De organofosfaat<strong>intoxicaties</strong><br />
Tot de organofosfaat-pesticiden behoort malathion, parathion, menniphos, phosphamidon,<br />
methidaton. Het zijn onstabiele chemische stoffen met een snelle hydrolyse en dus weinig<br />
accumulatie in het milieu. Deze stoffen worden geklasseerd als de irreversibele inhibitoren<br />
14
van cholinesterase. Inhibitie van dit enzyme heeft een accumulatie van acetylcholine aan de<br />
synapsen (aanwezig in de terminale einden van de postganglionaire parasympatische<br />
zenuwen, de myoneurale juncties en aan beide parasympatische en sympatische ganglia) tot<br />
gevolg.<br />
Absorptie gebeurt vooral via de huid en ademhalingswegen daarnaast de conjunctivae, de<br />
mucosa, oraal en zelden via injectie. Toxiciteit ontstaat door stimulatie van de muscarine en<br />
nicotine synapsen van het cholinergisch zenuwstelsel en het centraal zenuwstelsel. De<br />
symptomen kunnen afgekort worden als SLUD: salivatie, lacrimatie, urineverlies en<br />
defecatie. Een ander geheugensteuntje is DUMBELS: diarree, urine, miosis,<br />
bronchospasme, emesis, lacrimatie en salivatie. Andere symptomen: bradycardie, zweten,<br />
nausea, spierzwakte, convulsies, coma, en dood. Er zijn drie graden van ernstigheid:<br />
stadium I bewuste patiënt met de muscarine symptomen, stadium II beneveling, muscarine<br />
en nicotine symptomen (o.a. fasciculaties) en stadium III coma met convulsies, meer<br />
muscarine en nicotine symptomen en respiratoire paralyse. Bevestiging van de diagnose<br />
gebeurt door de bepaling van de cholinesterase concentratie in de rode bloedcel (= ware<br />
cholinesterase), deze daalt met 50 % of meer, soms ook een daling van<br />
pseudocholinesterase (lever of serumcholinesterase), het labo toont verder een niet-ketonen<br />
hyperglycemie en glucosurie en hypokaliemie. De behandeling bestaat uit voldoende lange<br />
monitoring, cardiopulmonaire (mond-op-mond ademhalingverbod) supportieve therapie en<br />
de verwijdering van secreties uit de luchtwegen, eventueel toediening van zuurstof.<br />
Eventueel maagspoeling en actieve kool. Atropine is het eerste keus product als<br />
begintherapie, 2 tot 5 mg alle 5 tot 10 minuten tot het zweten van de salivatie verdwijnen<br />
(correctie van de muscarine-verschijnselen), dosissen tot 2 g werden gegeven. Atropine<br />
wordt voldoende lang toegediend tot 24 u na het compleet verdwijnen van de muscarine<br />
symptomen. Obidoxime (Togogonine®, binnen de 8 – 36 uur) 250 mg intraveneus eventueel<br />
iedere 2 uur te herhalen gedurende 24 uur maximum. Pralidoxime (Contrathion®, ook een<br />
cholinesterase reactivator, kan gegeven worden met de atropine bij ernstige <strong>intoxicaties</strong>. De<br />
initiële dosis is 4.42 mg/kg bij volwassenen, verder 2.24 mg/kg in continu infuus. De<br />
reactivatie van de cholinesterasen door de oximes gebeurt vooral ter hoogte van<br />
neuromusculaire junctie en niet ter hoogte van het centraal zenuwstelsel. Anticonvulsiva<br />
(diazepam) kunnen nodig zijn. Decontaminatie van de huid met zeep en water verwijderen<br />
van de klederen zijn noodzakelijk. Medisch personeel in contact met de patiënt draagt<br />
handschoenen en beschermkledij en vermijdt contact met mucosae en conjunctivae. Verder<br />
intraveneuze vochttoediening, antibiotica voor pulmonaire infectie. Geen theofylline,<br />
fenothiazines, reserpine en opoïden en cave succinylocholine. Er kunnen blijvende<br />
neurologische letsels zijn na een organofosfaatintoxicatie. Verder minimale effecten op de<br />
leverfunctie, stollingsstoornissen, dermatologische aandoeningen, effecten op de foetus en<br />
bronchiaal astma. Monitoring gedurende 4 dagen op een dienst Intensieve Geneeskunde<br />
voor de laattijdige complicaties (cfr. infra: intermediair syndroom).<br />
De laatste jaren heeft men veel aandacht besteed aan de neurologische aspecten. 13<br />
Trifasische effecten:<br />
a. acute effecten<br />
- acute cholinerge crisis<br />
- acuut centrale zenuwstelselsyndroom<br />
- acute myopathie (spiercelnecrose thv. diafragma, in mindere mate thv. de ledematen)<br />
b. chronische effecten<br />
- organophosphate induced delayed polyneuropathie (OPIDN)<br />
na 2 à 5 weken na blootstelling<br />
krampen met nadien spierzwakte in de distale spieren van de ledematen met<br />
hyporeflexie, sensiebele stoornissen, soms pyramidale tekenen<br />
herstel binnen de 6 à 12 maanden<br />
13 NAEGELS S. et al, TvG, 1995, 51, 1 : 37-42. Intoxicatie door cholinesterase inhibitoren.<br />
15
- chronische centraalzenuwstelsel syndromen<br />
stoornissen in het geheugen, affect en libido<br />
pseudobulbair syndroom<br />
extrapyramidale verschijnselen<br />
neuropsychiatrische dysfunctie<br />
cerebellair syndroom<br />
c. intermediair syndroom<br />
- na de acute cholinerge crisis en voor de aanvang van de ‘delayed polyneuropathy’<br />
- paralytisch syndroom beschreven in 1987 door Senanayake en Karalliedde 14<br />
- 24 tot 96 u na de acute intoxicatie<br />
- klinisch beeld gekenmerkt door uitval van de craniale zenuwen, ademhalingsinsufficiëntie<br />
die intubatie en beademing noodzakelijk maakt, zwakte van de<br />
proximale lidmaatspieren en zwakte van de halsflexoren<br />
- herstel binnen de 5 tot 18 dagen<br />
In de USA 10 % mortaliteit bij de volwassene en 50 % bij de kinderen.<br />
In 1936 slaagde slaagde het Duitsland van Hitler erin TABUN (GA) en SARIN (GB) te<br />
vervaardigen, stabiele stoffen die behoren tot de cholinesteraseremmers. Het mag een<br />
mirakel heten dat de Führer van deze wapens nooit gebruik heeft gemaakt tijdens de tweede<br />
wereldoorlog.<br />
Er was niets ongewoons aan de menigten die zich in de ochtend van 20 maart 1995 in het<br />
spitsuur van Tokio naar hun werk haastten. In de metro begaven ordelijke stromen mensen<br />
zich met liften en via ondergrondse ruimten naar hun perrons om een plaatsje in de trein te<br />
vinden. Maar onder deze reizigers waren er vijf personen die tijdens de reis werk te doen<br />
hadden, en niet op weg waren daarnaartoe. Het waren de leden van de apocalyptische<br />
religieuze sekte Aum Shinrikyo (Hoogste Waarheid). Hun opdracht was zoveel mogelijk van<br />
hun medepassagiers om te brengen. De vijf terroristen namen treinen die allemaal tussen<br />
8.09 en 8.13 op het station van Kasumigeseki moesten aankomen. Boven dit station ligt een<br />
cluster van overheidsgebouwen. De sekteleden hadden pakjes bij zich, verpakt in bruin<br />
papier. Eénmaal aan boord legden ze die onder hun stoel en gebruikten ze de punt van hun<br />
paraplu om er gaten in te prikken. Uit de pakjes ontsnapte dodelijk SARIN-gas met een<br />
zwakke geur in de coupés. Na ongeveer 15 seconden bespeurden passagiers in de directe<br />
omgeving de eerste effecten. Ze vielen neer, duizelig, brakend, boerend, incontinent.<br />
Sommigen bezweken aan stuiptrekkingen en stierven. Twaalf mensen vonden de dood,<br />
5000 raakten gewond. Als de terroristen geen gebrekkige partij SARIN hadden gebruikt en<br />
het effectiever hadden verspreid, had hun aanslag tienduizenden mensen het leven kunnen<br />
kosten. De Aum hadden gedaan wat men wist dat mogelijk was, maar waarvan men had<br />
gedacht dat niemand zover zou gaan.<br />
6.2.3 De carbamaten<br />
De carbamaten (propoxur, Baygon®) zijn reversiebele cholinesterase-inhibitoren.<br />
Symptomen zijn idem als de organofosfaat<strong>intoxicaties</strong> maar zonder de centraal zenuwstelsel<br />
symptomen, en minder erg en mindere langdurig. Behandeling: atropine wel, oximes niet.<br />
6.3 Koolstofmonoxide-intoxicatie 15<br />
5.3.1. Voorkomen<br />
14<br />
SENANAYAKE et al., NEJM, 1987; 316 : 761. Neurotoxic Effects of Organophosphorus Insecticides: An<br />
Intermediate Syndrome,<br />
15 Dr. R. BLANCA, Stedelijk Ziekenhuis, Roeselare<br />
16
* België 1995: Nationaal Register van CO-vergiftigingen:<br />
1036 gevallen - 1678 slachtoffers – 61 dodelijke slachtoffers<br />
Brussel: vooral Turken en Marokkanen.<br />
* USA: grootste doodsoorzaak <strong>intoxicaties</strong> (5163 doden/jaar 1988)<br />
* Verdeling per maand: november-april met piek december-januari<br />
6.3.2. Fysiologie<br />
* Koolstofmonoxide: ontstaat door onvolledige verbranding van koolwaterstoffen (steenkool,<br />
petroleum, aardgas…) door onvoldoende luchttoevoer. In het lichaam wordt CO<br />
geproduceerd tijdens het haemmetabolisme.<br />
Fysische eigenschappen:<br />
* kleurloos gas<br />
* geurloos gas<br />
* smaakloos gas<br />
* niet-irriterend gas<br />
* lichter dan lucht (densiteit 0.96), difundeert vlug in de atmosfeer<br />
* halfleven COHb: * Fi O2 0.21: 1 ATM 240-300 min.<br />
* Fi O2 1.0: 1 ATM 60-90 min. 3 ATM: 23 min.<br />
* Oorzaken van intoxicatie: CO is de voornaamste oorzaak van intoxicatie op de<br />
spoedopname. Meestal accidenteel:<br />
- uitlaat van auto’s – ‘garagedood’ – (cave indoor-kartings)<br />
- rook van brand en ontploffingen (Marcinelle mijnramp augustus 1956)<br />
- kachels (kolen 13 %, hout en mazout)<br />
- waterverwarmingstoestellen in badkamer (51 %) : door onvoldoende verluchting<br />
- methyleenchloride: solvent dat commercieel en industrieel in decaperende<br />
producten gebruikt wordt, in vivo conversie naar CO (lever).<br />
6.3.3. Fysiopathologie<br />
a. Werkingsmechanisme:<br />
* CO gaat een competitie met O2 op de bindingsplaatsen van Hb (210 grotere affiniteit van<br />
CO voor Hb).<br />
* De affiniteit van CO voor myoglobine is groter dan voor hemoglobine. Binding op de<br />
cardiale myoglobine kan myocarddepressie, hypotensie en arrythmieën veroorzaken.<br />
Hartdecompensatie kan dan verder aanleiding geven tot weefselhypoxie en overlijden van de<br />
patiënt.<br />
b. Gevolgen<br />
* de oxyhemoglobine dissociatiecurve verschuift naar links, waardoor een gedaalde<br />
zuurstofrelease.<br />
* Directe cellulaire toxiciteit door binding met enzymes zoals cytochroom oxidase. De cellulaire<br />
uptake van O2 wordt geblokkeerd door binding van CO aan mitochondriaal cytochroom aa3.<br />
* resultaat: lage weefsel pO2 weefselhypoxie of anoxie precipitatie endotheliale cellen en<br />
plaatjes release van mediatoren met vorming van vrije zuurstofradicalen weefsels met grootste<br />
zuurstofverbruik (hersenen, myocard) symptomen<br />
In de hersenen gebeurt er een verdere mitochondriale dysfunctie, capillaire lek,<br />
leucocytensequestratie en apoptosis. De pathologische veranderingen gebeuren<br />
voornamelijk gedurende de recovery (= reperfusieperiode) wanneer de lipidenperoxidatie<br />
gebeurt. Het nettoresultaat is een reversiebele demyelinisatie van de hersenen (te zien op<br />
NMR). De basale ganglia met de hoge O2 consumptie zijn het meest frequent aangetast.<br />
Andere aangetaste zones zijn de witte cerebrale stof, hippocampus en het cerebellum.<br />
17
6.3.4. Kliniek<br />
* Symptomen beginnen meestal wanneer de concentratie van COHb > 10. Er is een slechte<br />
correlatie tussen het COHb gehalte en de ernst van de symptomen. De symptomen<br />
reflecteren de opgeloste plasmaconcentratie van CO, die laag kan zijn bij een hoge plasma<br />
COHb gehalte. In het algemeen zijn waarden van COHb < 40 % niet geassocieerd met<br />
coma of dood.<br />
Er moet opgemerkt worden dat een zware roker een COHb gehalte kan hebben van 15 %.<br />
Neurologische tekens kunnen weken na de intoxicatie voorkomen. Deze neurologische<br />
tekens komen vaak voor bij ouderlingen en dit in 10 – 30 % van de gevallen binnen de<br />
maand. Parkinsonsymptomen kunnen gemakkelijk herkend worden in tegenstelling met<br />
cognitieve en geheugenstoornissen, die gemakkelijk kunnen gemist worden bij oudere<br />
patiënten. De meeste neuropsychiatrische tekens verdwijnen na 1 jaar. In één studie bleven<br />
er neurologische sequelae bestaan in 11 % van de gevallen. Er zijn geen predictoren om een<br />
recovery te voorspellen. Patiënten met definitieve neurologische tekens zijn meestal in coma<br />
geweest.<br />
De beschreven kersrode kleur van mucosae en lippen en de retinale bloedingen worden<br />
zelden gezien.<br />
Bij kinderen zal vooral de aandacht getrokken worden door bleekheid. Kinderen vertonen<br />
symptomen bij lagere COHb concentraties<br />
% COHb en kliniek<br />
-<br />
0-10 geen, tenzij angina pectoris bij coronair belaste patiënten<br />
10-20 lichte hoofdpijn, dyspnoe bij zware inspanning<br />
20-30 kloppende hoofdpijn, dyspnoe bij lichte inspanning<br />
30-40 erge hoofdpijn, nausea, vomitus, visuele stoornissen<br />
40-50 syncope, tachycardie, tachypnoe<br />
50-60 coma, convulsies, Cheyne-Stokes ademhaling<br />
60-70 gecompromitteerde cardio-respiratoire functie<br />
70-80 dood<br />
* De meest voorkomende symptomen zijn hoofdpijn, nausea en braken, duizeligheid,<br />
lethargie en zwaktegevoel. Kinderen kunnen irritabel zijn en slecht eten. De neurologische<br />
tekens zijn confusie, desoriëntatie, visusstoornissen, syncope en convulsies. Patiënten met<br />
een coronaropathie kunnen angor ontwikkelen, arrythmieën of een myocardinfarct.<br />
Organen zoals de nieren, lever en pancreas zijn zelden aangetast.<br />
* In de literatuur zijn gevallen van cardiogene shock beschreven ondanks een volledig<br />
neurologisch en metabool herstel. De patiënten hadden geen onderliggende cardiale<br />
aandoening.<br />
* De zwangere patiënt:<br />
De foetus is gevoeliger voor een CO intoxicatie. Het foetale Hb verschuift de oxy-Hb curve<br />
naar links, waardoor een verminderde O2 release gebeurt naar de weefsels. Een chronische<br />
blootstelling van de zwangere veroorzaakt een groeiretardatie, foetale distress en<br />
hersenschade. In de eerste maanden na de geboorte blijft de foetale Hb hoog en is het risico<br />
voor een CO intoxicatie hoger.<br />
* Sikkelcelanemie en thalassemie: bij deze patiënten is het foetaal Hb hoger en dus ook het<br />
risico voor een CO intoxicatie.<br />
* Chronische CO blootstelling:<br />
Bij een chronische blootstelling wordt vaak een misdiagnose gesteld: griep, depressie,<br />
voedselvergiftiging, gastro-enteritis bij kinderen.<br />
6.3.5. Sekwellen:<br />
1) neuropsychiatrische; emotionele instabiliteit, concentratie- en geheugenstoornissen,<br />
18
dementie, corticale blindheid, psychosen, parkinsonisme, chorea, perifere neuropathie.<br />
CT scan hersenen:<br />
a. bilateraal hypodens voorkomen van de globus pallidus (Kaliskohaarden) (< dan de helft<br />
van de patiënten heeft klinische tekens)<br />
b. hypodens voorkomen van de subcorticale witte stof<br />
¾ neuropsychiatrische stoornissen<br />
enerzijds laattijdig syndroom: apathie, mutisme, incontinentie,<br />
amnesie : quasi volledige recuperatie binnen het jaar<br />
anderzijds definitieve sequelae<br />
- de tijdelijke binding van CO en Hb kan de ingestelde neuropsychiatrische<br />
sekwellen niet verklaren<br />
- preventieve behandeling : HBO ?<br />
Thom (2 u) Raphaël (6 u)<br />
2) Zwangeren: miskraam, misvormde babies<br />
Het foetale CO gehalte stijgt trager dan de maternale, bereikt een hogere piek (10 à 15 %<br />
hoger) en daalt trager (eliminatie 2 x langer). Foetale hypoxische schade in de basale<br />
ganglia, periventriculaire gebieden, en de corticale neuronen. Malformaties craniaal en aan<br />
de ledematen.<br />
6.3.6. Onderzoeken:<br />
- bloed: Hb, Hct, RBC, WBC<br />
glucose<br />
ureum, creatinine<br />
electrolyten<br />
cardiale enzymes<br />
zwangerschapstest<br />
COHb (mag veneus afgenomen worden) 16<br />
arteriële bloedgassen:<br />
* cave pO2: opgeloste zuurstof<br />
in bloed meestal normaal<br />
pH: acidose<br />
* cave O2-saturatiemeting: foutieve meting. De puls-oxymetrie is niet geschikt voor de<br />
diagnose van een CO intoxicatie omdat de golflengte van de oxymeter geen verschil kan<br />
aangeven tussen oxyHb en carboxyHb.<br />
- ECG:<br />
ST-T-golf abnormaliteiten<br />
infarctpatroon<br />
ventriculaire arrythmieën<br />
verschillende geleidingsstoornissen<br />
- echo-cardio: myocardstunning<br />
6.3.7. Behandeling:<br />
1. verwijder patiënt uit toxisch milieu<br />
2. rust<br />
16<br />
Relationship between Venous and Arterial Carboxyhemoglobin Levels – Patients with suspected Carbon<br />
Monoxide Poisoning.<br />
Touger et al., Ann. of Emerg. Med., 1995 ; 25 : 481-483.<br />
19
3. vitale tekens controleren en stabilisatie respiratoire toestand beogen (zuurstof toedienen)<br />
4. lactaatacidose niet corrigeren tot pH 7,1 omdat acidose een facilitatie veroorzaakt van de<br />
O2 release.<br />
5. Hyperbare zuurstoftherapie:<br />
Hyperbare O2 ? (HBO: O2 aan 2 tot 3 maal de atmosferische druk op zeeniveau) in<br />
monoplace of multiplace chamber.<br />
* doel HBO:<br />
-corrigeren van de weefselanoxie door hogere hoeveelheid opgeloste O2 bloed (10 x<br />
hoger)<br />
* voordelen van HBO:<br />
het halfleven van COHb bij 3 ATA is 23 minuten<br />
verbeteren van de mitochondriale functie<br />
daling van de plaatjesadhesie in de capillairen<br />
inhibitie van de lipidenperoxidatie<br />
De tijdslimiet waar HBO nog effectief werkt is niet gekend. In één grote retrospectieve studie<br />
was HBO niet effectief na 6 u. Een recente Cochrane review van drie grote gerandomiseerde<br />
gecontroleerde trials concludeerde dat er tot op heden geen bewijs is van een neurologisch<br />
benefiek effect 1 maand na HBO therapie. Zolang hieromtrent nog geen harde bewijzen<br />
voorhanden zijn, blijven de meeste centra HBO gebruiken wanneer de COHb > 25-30%.<br />
Myocardischemie en neurologische tekens, vnl. coma, worden met HBO behandeld<br />
onafhankelijk van de concentratie COHb.<br />
Er wordt algemeen aanvaard dat HBO de eerste keuze therapie is bij een zwangere met een<br />
CO intoxicatie. Dit wordt verklaard door de hoge foetale Hb en de lagere clearance van<br />
foetaal Hb door de moeder.<br />
* behandelingsduur: 45 minuten – 90 minuten (2.5 ATA)<br />
* criteria (Militair Hospitaal – Neder-over-Heembeek) 17<br />
a. absolute<br />
1. bewustzijnsverlies op de plaats van intoxicatie<br />
2. neurologische aantasting (coma, convulsies, GCS < 15)<br />
3. cardiale symptomen (zelfs met normaal ECG)<br />
4. zwangerschap (onafhankelijk van het COHb gehalte)<br />
b. relatieve<br />
1. symptomen na > 1 uur normobare zuurstoftherapie<br />
2. symptomen bij kinderen < 12 jaar<br />
3. COHb > 20 %<br />
“For those cities that do not have hyperbaric oxygen chambers, is it probably most<br />
practicaly to treat the patient with 100 % oxygen until a reduction of the carboxyhemoglobin<br />
level tot 10 per cent saturation of hemoglobin with carbonmonoxide or<br />
less is achieved.” 18<br />
17 Germonpré et al: Carbon monoxide intoxication: three years experience.<br />
Ann.Med. Milit. Belg: 1996; 10 (2): 71- 76.<br />
18 Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose.<br />
Haddad Winchester (1983): 751.<br />
20
* nevenwerkingen HBO: vnl. barotrauma(trommelvlies, spannings-pneumothorax)<br />
reversiebele myopie<br />
zuurstof geïnduceerde convulsies<br />
claustrofobie<br />
* Absolute contra-indicatie: niet-gedraineerde pneumothorax<br />
6. 100 % O2 – nauwaansluitend masker<br />
normobaar<br />
gedurende 4 tot 6 u<br />
het halfleven van COHb is 74’<br />
7.cerebraal oedeem: vochtbeperking, mannitol, steroïden, HBO ?<br />
Literatuur:<br />
1. Germonpré et al: Carbon monoxide intoxication: three years experience<br />
Ann. Med. Milit. Belg: 1996, 10 (2): 71-76.<br />
2. Use of Hyperbaric Oxygen in toxicology, Tomassenski et al. Emerg. Med. Clin. Of<br />
North America, 1994, 12, 2 : 437-459.<br />
3. Hyperbaric – Oxygen Therapy, Tibbles et al.<br />
NEJM, 1996, 334, 25 : 1642-1648.<br />
4. Koolstofmonoxide – intoxicatie: een perfiede pathologie, Steppe et al, TvG, 1987, 42,<br />
21: 1423-1428.<br />
5. Delayed Neuropsychologic Sequelae after Carbon monoxide Poisoning: Prevention<br />
by treatment with hyperbaric oxygen.<br />
Thom et al., Ann. Of Emerg. Med. 1995, 25 : 4 : 474-480.<br />
6. Trial of normobaric and hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide intoxication.<br />
Raphaël et al, Lancet, 1989, 2 : 414-419.<br />
7. Carbon monoxide poisoning. J. R. Soc. Med. 2001; 94: 270-272<br />
8. Juurlink DN et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane<br />
database Syst Rev 200; 2: CD00204<br />
9. Cardiogenic shock complicating acute carbon monoxide poisoning despite neurologic<br />
and metabolic recovery (case report). Y Yanir et al. Annals of Emergency Medicine,<br />
october 2002, Volume 40; 4: 420-424<br />
21
7. Drugs.<br />
7.1 Ecstacy.<br />
7.1.1<br />
XTC, ook wel ‘Ecstacy’ genoemd is een veel besproken drug en is een verzamelnaam<br />
voor een dertigtal amfetaminederivaten. Het werd in België voor het eerst ‘’recreatief”<br />
gebruikt in 1989. Tot de eerste generatie behoorde methyleendioxyamfetamine of MDA<br />
(Adam), later verscheen het semisynthetische amfetaminederivaat 3,4methyleendioxymethamfetamine<br />
of MDMA (Eva). Het middel wordt de laatste jaren veel<br />
gebruikt in het uitgaanscircuit en disco’s. Er wordt getracht de stimulerende werking van<br />
de stof aan te duiden als ‘entactogeen’, een neologisme waarmee bedoeld wordt dat de<br />
gebruiker tijdens de roes intenser en gemakkelijker in contact komt met anderen. De<br />
werking is energie gevend, werkt euforisch en er is een verhoogd zelfbesef. Er is een<br />
verhoogde tastzin. Verslaving wordt niet waargenomen, wel gewenning. Het effect van<br />
de stof wordt in hoge mate bepaald door de setting van gebruik en de personen die het<br />
gebruiken. Bij jongeren op onschuldige dansavonden, waarbij men vele uren achtereen<br />
doorgaat (house music scene, pep). Bij randgroepjongeren extreem agressief gedrag,<br />
zeker in combinatie met alcholol.<br />
MDMA is een oude stof, het werd voor het eerst gesynthetiseerd in 1887 en werd als<br />
eetlustremmer gepatenteerd door het bedrijf E. Merck in 1914. Later werd het in de<br />
psychiatrie bij psychotherapie gebruikt. In militaire middens testte men het als middel om<br />
wakker te blijven.<br />
Het wordt oraal gebruikt. Het middel leidt tot een intoxicatie met een entactogene<br />
gemoedstoestand. MDMA werkt sympathomimetisch, en stimuleert de alfa en betareceptoren,<br />
leidend tot een sympatische “overdrive” in een situatie bij overdosering. De<br />
bijwerkingen zijn zoals bij amfetaminegebruik: verhoogde polsfrequentie en bloeddruk,<br />
wijde pupillen, tandenknarsen, profuus zweten, eetlustverlies, nausea, ernstige<br />
spierkrampen, hyperthermie (meer dan 40 ° Celsius) en verder agitatie, angsttoestanden,<br />
psychische decompensatie en uitputting na de roes. In geval van hyperactiviteit in een<br />
dancing (chill-out rooms in dancings) ziet men nogal eens acute gevallen van uitputting of<br />
onwel worden vanwege uitdrogings- of hyperthermieproblemen (rhabdomyolyse).<br />
XTC inname doet de glycemie dalen, vandaar het frequent gebruik van lollies in<br />
dancings. <strong>Acute</strong> hyponatremie 19 (door excessieve vochtinname) met braken,<br />
slaperigheid, coma, convulsies en agitatie werd reeds meerdere malen beschreven. In<br />
enkele van deze gevallen werd hersenoedeem vastgesteld via CT-scan. XTC belemmert<br />
ook het dieptezicht. Individuele risicofactoren gevonden post mortem zijn<br />
cardiomyopathie, Wolff-Parkinson-White syndroom en coronaire sclerose. Eén tablet<br />
samen met één glas bier kan ritme-stoornissen (ventrikelfibrilleren) geven. Voor MDMA<br />
komt 150 mg, in combinatie met alcohol, overeen met de laagste lethale dosis<br />
vastgesteld bij mensen. Myocardinfarct na inname van XTC werd beschreven (met<br />
normale coronairen op coronarografie). Ook plotselinge door bij jonge atleten werd soms<br />
in verband gebracht met amfetaminegebruik. Daarnaast wordt er sedert 1992 20 een<br />
toenemend aantal gevallen van acuut en subacuut leverfalen 21 gemeld na<br />
ecstacygebruik, sommige met dodelijke afloop zelfs na levertransplantatie<br />
Andere zware verwikkelingen zijn DIC, progressieve acidose, MOF en rhabdomyolyse.<br />
Verder de complicaties aan het illegale karakter van de stof door onzuiverheden.<br />
De dosering in tabletten van MDMA is van 50 tot 150 mg. De stof wordt oraal zeer goed<br />
geresorbeerd. Na 25 tot 60 minuten is er een maximaal effect en na 6 tot 8 uur<br />
verdwijnen de verschijnselen. MDEA zou een kortere werkingsduur hebben van 2 à 3<br />
uren, een veel sneller “plotseling” opkomen en afnemen van het effect. MDMA wordt<br />
gemetaboliseerd in de lever en via de urine uitgescheiden.<br />
19 CREGG J. et al., Ecstacy intoxication – an unusual presentation. Clinical Intensive Care 1996; 7: 265-266<br />
20 GORARD DA. et al., Misuse of ecstacy. Br Med J 305:309<br />
21 SHEARMAN JD. et al., Misuse of ecstacy. Br Med J 305:309<br />
22<br />
Opmerking:
7.1.2<br />
7.1.3<br />
De samenstelling van de verkochte tabletten varieert van amfetamine tot LSD, tot echter<br />
MDMA. Sommige tabletten (meestal met breuklijn) hebben de opdruk Adam of Eva.<br />
Soms wordt MDA aangeboden dat krachtiger en meer hallucinogeen is.<br />
Behandeling: Supportieve therapie. Conventionele therapie van de hyperkaliëmie.<br />
Diazepam om de agitatie te verminderen. Eventueel verminderen van de absorptie door<br />
actieve kool, goede vochttherapie, geïoniseerde zure diurese (pH 4-4.5) met<br />
ammoniumchloride blijft controversieel en is zeker te vermijden bij rhabdomyolyse gezien<br />
bij zure pH er precipitatie is van myoglobine in de renale tubuli. Controle van de<br />
hypertensie. Monitoring van en controle van de temperatuur door afkoeling (ijsapplicatie,<br />
koude intraveneuze vloeistoffen) en door dantroleen (1 mg/kg te herhalen tot een<br />
cumulatieve dosis van 10 mg/kg). Dantroleen toedienen is niet zonder complicaties: het<br />
kan hepatitis veroorzaken, naast diarree, paralytische ileus, slaperigheid en zwakte.<br />
Indien mogelijk vermijden van anti-aritmica, gezien ieder anti-aritmisch product<br />
aritmogeen werkt. Bij hemodynamische instabiliteit invasieve hemodynamische<br />
monitoring en inotropische ondersteuning.<br />
Straatnamen: XTC, Ecstacy, Adam, Eva, Doctor, E, Love Drug, Speed of lovers, Rolling<br />
Stones (MDMA 150 mg).<br />
Recenter wordt ook PMMA of paramethoxymethamphetamine en PMA 22 of<br />
paramethoxyamphetamine of 4-methoxyamphetamine aangetroffen. PMA is ongeveer<br />
drie maal sterker dan MDA en blijkt meer toxisch te zijn. De beginwerking is trager. In ons<br />
land werden voor het eerst twee doden gemeld in juli 2001. Deze producten worden<br />
regelmatig verkocht als zijnde MDMA en de twee verbindingen kunnen niet worden<br />
onderscheiden via de conditionering van de tablet. Soms dragen deze producten naast<br />
het “xTc” logo ook het ‘mitsubishi-logo’ of wordt het Superman of Jerry (cartoonfiguurtjes<br />
Tom en Jerry) logo gebruikt. De gebruikte dosissen schommelen rond de 50 mg. PMA<br />
wordt bij sommige gebruikers bij dosissen van 60 tot 80 mg naast opwinding gekenmerkt<br />
door een fatale stijging van de lichaamstemperatuur en bloeddruk. Bij personen die<br />
aangetroffen worden enkele uren na hun overlijden bedraagt hun lichaamstemperatuur<br />
nog meer dan 37 ° Celsius. Tevens cyanotisch gezicht en mydriase. Bij autopsie worden<br />
oedemateuze longen beschreven.<br />
Een ander verhaal is vloeibaar Ecstacy of Gammahydroxyboterzuur (GHB). Destijds<br />
werd deze fysiologische neurotransmitter in 1960 gesynthetiseerd en<br />
gecommercialiseerd als anestheticum (zonder analgetisch effect) en wordt het nu<br />
gebruikt als recreationele drug. GHB heeft echter geen toxicologische noch chemische<br />
verwantschap met het amfetaminederivaat MDMA. Het was destijds ook populair bij<br />
bodybuilders omdat het vetten zou metabolizeren en spiermassa maken zonder<br />
additionele training. Wegens zijn euforogene en sedatieve eigenschappen wordt het<br />
gebruikt in disco’s en rave parties. Klinische tekens worden soms gemarkeerd door<br />
inname van andere middelen zoals sedativa, ethanol, opiaten benzodiazepines en<br />
neuroleptica.<br />
7.2 Cocaïne<br />
’The all-American drug’, ‘recreational drug of choice’.<br />
Het is een extract uit cocabladeren van de 2 tot 3 meter hoge heester Erythroxylon Coca<br />
of Erhythroxylon Novograntese (Bolivië, Peru, Ecuador en Colombia). Cocaïne pasta (25<br />
22<br />
VOORSPOELS S. et al. Resurgence of a Lethal drug: Paramethoxyamphetamine Deaths in Belgium; Clinical<br />
Toxicology, 40 (2), 203-204 (2002)<br />
23
% puur) wordt onder meer gevorm door toevoeging van zwalvelzuur aan de bladeren.<br />
Door verdere toevoeging van kalkwater, petroleumeter, kaliumpermangaat en zwavelzuur<br />
en na het filteren toevoegen van ammoniak wordt een 75 % pure vorm van ivoorkleurige<br />
korrels verkregen. Daaraan wordt eter, aceton en zoutzuur toegevoegd, het wordt<br />
gefilterd, men verkrijgt kristallen en na het drogen van het poeder zuivere cocaïnehydrochloride.<br />
Het wordt voor verkoop versneden met suiker, talk of bloem.<br />
Men snuift en rookt het. Snuiven bestaat uit een diepe, trage inhalatie (met maximale<br />
thoraxexpansie) gevolgd door een krachtig Valsalvamanoevre tegen een (half) gesloten<br />
glottis met een toename van de intra-alveolaire druk tot gevolg. Men kan het ook oraal<br />
innemen en verder wordt het ook ingespoten. Het heeft een algemeen stimulerend effect<br />
van korte duur (half tot één uur). Na de euforie komt de teleurstelling. Het veroorzaakt<br />
psychische afhankelijkheid. Cocaïnomanen zijn gewelddadig en agressief.<br />
Cocaïne blokkeert de presynaptische re-uptake van noradrenaline en dopamine. Een<br />
cocaïne-intoxicatie is klinisch niet altijd te onderscheiden van een amfetamine-intoxicatie,<br />
maar het chronisch gebruik van cocaïne is addictief. De sympatomimetische werking<br />
veroorzaakt algemene vasoconstrictie met hypertensie, tachycardie, aritmie,<br />
hyperthermie, weefselinfarct, tremor, stuipen, ademhalingsdepressie en cardiovasculaire<br />
collaps. Door het verhoogd myocardiaal zuurstofverbruik ontstaat er myocardiale<br />
ischemie met verminderde myocardiale contractiliteit.<br />
Bij de normaal intensieve intoxicatie met cocaïne ontstaat pupildilatatie, euforie en<br />
prikkelbaarheid. Karakteristiek voor herhaald cocaïnegebruik is de vaak extreme<br />
vermagering en het veelvuldig voorkomen van huidinfecties. Deze laatste hangen samen<br />
met de toegenomen gevoeligheid voor jeukprikkels (‘formacion’) door cocaïne. Bij matige<br />
overdosering is er de mogelijkheid van psychotische decompensatie. Bij zeer ernstige<br />
overdosering ontstaat er een toestand van acute cerebrale overprikkeling met convulsies<br />
en hartritmestoornissen. Er zijn cerebrale bloedingen. Eén derde van de doden valt<br />
binnen het uur na inname. Gevaarlijk is de uitputtingstoestand na cocaïne-rushes. Er is<br />
een sterk soporeuze toestand en normale pupillen.<br />
Cardiovasculaire problemen zijn de meest frequente klachten die gezien worden na<br />
cocaïnegebruik, met thoracale pijn als hoofdsymptoom, zelfs bij jonge personen die een<br />
myocardinfarct ontwikkelen.<br />
Pneumomediastinum, pneumopericard en pneumothorax werden beschreven na illegaal<br />
druggebruik. Via de vaatsteel kan de lucht ook intra-abdominaal en intraperitoneaal gaan.<br />
De symptomen zijn een plotseling optreden van klachten zoals kortademigheid, hevige<br />
pijn in de hals en thorax en een uitgesproken thoracaal spanningsgevoel. De pijn neemt<br />
toe bij neerliggen en vermindert bij rechtopzitten. Bij klinisch onderzoek vindt men in de<br />
hals bilateraal en in de suprasternale notch subcutaan emfyseem, met sneeuwkraken.<br />
De behandeling is conservatief en bestaat uit relatieve bedrust en het toedienen van<br />
zuurstof.<br />
Behandeling: Hoge doseringen anxiolytica of benzodiazepines (diazepam) eneen<br />
labetolol voor de tachycardie, voor de hypertensie : benzodiazepines, labetolol,<br />
nitroprusside of fentolamine, voor de ischemie nitroglycerine en voor de thrombusvorming<br />
(bij normale coronairen) tegen te gaan alhoewel controversieel thrombolytica,<br />
heparine of aspirine.<br />
Bij gelijktijdig gebruik van cocaïne en alcohol wordt een derde product gevormd,<br />
cocaethyleen, dat een meer intense en langere vorm (tussen 1/2 en 2 uur) van euforie<br />
geeft dan cocaïne. Het werkt nog meer addictief en het is zeker meer lethaal. Cocaïne<br />
kan 2 tot 3 dagen in de urine gedetecteerd worden.<br />
Straatnamen: Coke, Snow, Neige, Sneeuw, Gold dust, Happy dust, Joy dust.<br />
Crack is een chemisch aangemaakte drug op basis van cocaïne. Cocaïnehydrochloride<br />
wordt opgelost in water, in een pan verwarmd (‘crackles’) met maagzout<br />
(natriumbicarbonaat) en het eindproduct is een brok kristallen, die slecht wateroplosbaar<br />
zijn. Het wordt als capsule in een klein pijpje gerookt of geïnhaleerd. Het geeft een<br />
onmiddellijk en hevige gevoel van orgasme over het hele lichaam met een korte roes.<br />
Straatnaam: Rock.<br />
24
7.3 Heroïne<br />
De Papaver Somniferum wordt vooral geteeld in bergstreken in de Gouden Driehoek van<br />
Laos, Thailand en Myanmar (Birma).<br />
Heroïne wordt chemisch gemaakt uit morfine door acetylatie (kan in een keuken<br />
gebeuren en vertwintigvoudigt de waarde) en bestaat uit poeder of korrels, wit beige of<br />
roze en heeft een scherpe azijngeur. Het wordt vooral ingespoten, doch ook snuiven en<br />
roken. Het heroïnepoeder dat praktisch nooit steriel is wordt met citroenzuur (citroensap)<br />
vermengd, er wordt heroïnezout gevormd, water wordt toegevoegd, het zout lost op en<br />
deze oplossing wordt geaspireerd en geïnjecteerd. In het bloed wordt heroïne omgezet<br />
tot 6-mono-acetylmorfine dat sterker vetoplosbaar is dan morfine en zo gemakkelijker de<br />
boed-hersen-barrière passeert en een veel sneller en intenser effect veroorzaakt.<br />
Heroïne of diamorfine veroorzaakt een roestoestand met verlaagd bewustzijn en<br />
pupilvernauwing. Het verloop van de roes bij normaal intensieve intoxicatie kent 4 fasen:<br />
‘flash’ (5-10 min) (orgasme over heel het lichaam) met een intens introvert gevoel van<br />
euforie; roes (30-60 min) (gevoel van rust en welzijn) met somnolentie tot lichte sopor<br />
waarbij betrokkene redelijk adequaat reageert op aanspreken; plateaufase (2-3 uur) met<br />
een gevoel van welbevinden en een lichte somnolentie tot een helder bewustzijn;<br />
beginnende onthoudingsfase (beginnend 3-4 uur na gebruik) met onrust, agitatie en<br />
dysforie. Opiaatgebruik leidt tot passiviteit, extreme obstipatie en verminderde eetlust.<br />
Het effect op lange termijn is gekenmerkt door sterk fysische en psychische<br />
afhankelijkheid. De overgang van de normaal intensieve roestoestand naar de dodelijke<br />
overdosering verloopt verraderlijk sluipend: de aanvankelijk normale roestoestand<br />
waaruit men met enig aandringen wekbaar is, gaat over in een diepe roes, daarna in<br />
coma en vervolgens treedt de dood in. Bij een dreigende exitus treedt in eerste instantie<br />
remming op van het ademhalingscentrum. Dit uit zich in een vertraagde snurkende<br />
ademhaling. De patiënt bevindt zich dan in een comateuse toestand. Na de apnoe treedt<br />
circulatiestilstand op.<br />
Behandeling: naloxonehydrochloride en ventilatie.<br />
Straatnamen: aunty Hazel, Big Harry, Boy, Brown sugar, Harry, Henry, Horse, Junk,<br />
Scag, Smak, White lady, White stuff.<br />
Speed ball: cocaine en heroine IV.<br />
7.4 Cannabis<br />
Behoort tot de klasse van hallucinogenen.<br />
Cannabis of Indische hennep wordt gewonnen uit de cannabisplant, de Cannabis Sativa<br />
indica. De plant wordt gekweekt in een warm klimaat en op zekere hoogte, zoals in<br />
Libanon of Nepal. Het actieve bestanddeel is Tetrahydrocannibinol (THC). Het wordt<br />
legaal verkocht in Nederland in de zogenaamde ‘coffeeshops’. Cannabis is beschikbaar<br />
in 2 vormen, eerst de marihuana (1 tot 5 % THC), het kruid, droog korrelig uitzicht, zwarte<br />
of groene kleur en ten tweede de hasjiesj (6 tot 10 % THC), het harsextract , in koekvorm<br />
van ongeveer 3 cm dik als geperste platen of latjes, lichtbruin rood-roze of zwart van<br />
kleur. De harsolie is 100 maal sterker dan marihuana. Het wordt vooral gerookt in<br />
sigaretten (stick of joint) of pijp.<br />
De effecten verschijnen na tien minuten. Het heeft een kalmerende werking, veroorzaakt<br />
een twee tot vier uur durende euforische toestand (high of stoned) met versterkte<br />
intensiteit van waarneming en een verminderd realiteitsbesef (de “cannabisroes”). Geur,<br />
25
smaak en visus worden gevoeliger. Concentratie en logisch denken worden moeilijker. Er<br />
kan een boulimiecrisis optreden.<br />
Men stelt tachycardie vast, orthostatische hypotensie, fijne bevingen, motorische<br />
incoördinatie, mydriase, conjunctivale injectie en een droge mond.<br />
De acute toxiciteit is laag.<br />
De schadelijkheid van de zuivere THC op lange termijn is niet aangetoond, het geeft<br />
geen lichamelijke afhankelijkheid (tenzij na 15 joints per dag), maar het grote gevaar<br />
schuilt in de overstap naar harddrugs. Verder zou een joint roken door de andere stoffen<br />
(koolstofmonoxide, acetaldehyde, acroleïne, tolueen, nitrosamines, vinylchloride, fenol,<br />
cresol en methylnaftaleen) aanwezig cancerogeen en teratogeen zijn, er zou een<br />
negatief effect op de spermatogenese zijn en een bewezen verkorting van de<br />
zwangerschap. Cannabinoïden gaan over in de moedermelk.<br />
Het gebruik van cannabis kan aangetoond worden in de urine. Het halfleven van THC<br />
bedraagt ongeveer één week en de volledige eliminatie vraagt een maand.<br />
Straatnamen: Grass, Hash, Shit, Stuff, Weed, Aunt Mary, Boo, Herb, Indian hay,<br />
Maggie, Pot, Tea, Smoke, Marie-Jeanne.<br />
7.5 LSD<br />
LSD behoort tot de klasse van de hallucinogenen.<br />
LSD wordt gemaakt uitgaande van lysergzuur, dat een belangrijk deel van de molecule is<br />
van de moederkoornalkaloïden die door de schimmel Claviceps purpurea geproduceerd<br />
worden op rogge en andere graangewassen. In 1943 was in de labo’s van Sandoz in<br />
Zwitserland, Hoffman, een scheikundige bezig met de synthese van lysergzuurdiëthylamide.<br />
Hij werd hierbij onwel en kon onder andere niet meer normaal zien. Hij ging<br />
dus naar huis en kreeg daar een halluncinatie diemeer dan twee uur duurde. Om het<br />
causaal verband te bewijzen nam hij ’s anderendaags 250 mg in en hij beleefde opnieuw<br />
enorme hallucinaties. Een normale dosis voor een trip ligt gewoonlijk maar tussen de 50<br />
en de 100 mg. Deze minieme hoeveelheden zijn voor de gebruikers ook heel onpraktisch<br />
om juist te doseren. Er zijn daarom scheurboekjes in de handel, met papiertjes erin,<br />
waarop telkens één trip zit. Dit papiertje wordt op de tong gelegd. LSD is kleurloos,<br />
geurloos en smaakloos.<br />
De effecten van LSD zijn heel divers. Zo is er hallucinatie waarbij dikwijls een<br />
verschuiving van de zintuigen optreedt, men gaat geluiden zien, kleuren proeven, enz.<br />
De zintuiglijke perceptie wordt enorm versterkt en geïntensifieerd. Men beleeft<br />
gedaanteverwisselingen en depersonalisaties. Soms is er een enorme verrukking die ook<br />
wel psychedelic peak wordt genoemd. De werking begint 30 à 40 minuten na de inname<br />
met een piek na 1 à 2 uur, met een werkingsduur van 8 tot 12 uur. Fysisch is er een<br />
lichte stijging van de bloeddruk, tachycardie, mydriase, salivatie, lacrimatie, ataxie,<br />
hyperreflexie en soms braken. Er is geen fysische afhankelijkheid noch abstinentiesyndroom.<br />
De druggebruikers kunnen agressief worden. Er is ook de ‘bad trip’, een psychose die als<br />
een verschrikkelijke nachtmerrie ervaren wordt, soms met een lethale paniekreactie tot<br />
gevolg (‘death trips’). Verder zijn er de ‘acid-heads’, dit zijn gebruikers die onherstelbare<br />
hersenschade opgelopen hebben en hierdoor levenslang schizofreen blijven. ‘LSD<br />
flashbacks’ kunnen terugkomen 5 à 10 maal per dag tot 18 maanden na de laatste LSD<br />
inname.<br />
Er is enkel behandeling noodzakelijk voor de acute panische reacties. Dit vereist een<br />
kalme rustige aanpak (‘talking the patient down).<br />
Straatnamen: Acid, Animal, Beast, Big daddy, Chief, Crackers, Cubes, Dots, Ghost,<br />
Heavenly blue, Lucy in het sky with diamonds, Royal blue, Sunshine, Wedding bells, Bart<br />
Simpson, Mickey Mouse, Batman.<br />
8. Biologische <strong>intoxicaties</strong><br />
26
8.1 Anthrax<br />
<strong>Acute</strong> infectie, veroorzaakt door een grampositieve, sporenvormende bacterie Bacillus<br />
Antrhacis. Anthraxsporen kiemen tot een vegetatieve vorm wanneer zij in milieu komen<br />
dat rijk is aan aminozuren, nucleosiden en glucose zoals in het bloed en de weefsels van<br />
de mens of dier. De sporen zelf zijn uiterst resistent, ze vermenigvuldigen zich niet, maar<br />
kunnen tientallen jaren overleven in bepaalde grondsoorten. De sporen zijn resistent<br />
tegen droogte, UV licht, hitte, gamma bestraling en vele ontsmettingsstoffen. De<br />
virulentie van B. anthracis is te wijten aan exotoxines die geproduceerd worden door de<br />
vegetatieve vorm van de bacterie.<br />
Natuurlijke infectie gebeurt bij vele soorten grazende zoogdieren, zoals schapen,<br />
runderen en geiten, die besmet worden door de inname van B; anthracis-sporen uit<br />
besmette grond. In de meeste gevallen situeert de infectie zich ter hoogte van de huid.<br />
De besmetting bij de mens gebeurt door sporen afkomstig van besmette dieren of<br />
gecontamineeerde dierlijke producten: via contact van sporen met een huidwonde, door<br />
gastro-intestinale inname van sporen door het eten van met endosporen besmet vlees of<br />
door inademen van sporen via besmette stofdeeltjes of aërosol.<br />
Er is geen besmettelijkheid van persoon tot persoon via inhalatie beschreven. Patiënten<br />
maken geen gevaar uit en dienen niet geïsoleerd te worden.<br />
De opzettelijke verspreiding kan gevaarlijk zijn indien grote hoeveelheden sporen<br />
verspreid worden in aërosol. Deze dreiging moet ernstig genomen worden omdat het<br />
organisme vrij gemakkelijk aan te maken is vanuit natuurlijke bronnen en omdat de ziekte<br />
na inhalatie een grote mortaliteit heeft. De duur en de graad van het infectierisico hangen<br />
af van de tijd dat de sporen in de lucht blijven en de afstand dat de sporen afleggen<br />
alvorens op de grond te vallen. Als de sporen op de grond liggen is de kans op<br />
besmetting veel lager. Dit hangt dus af van de meteorologische factoren en van de aërobiologische<br />
eigenschappen van de aërosol.<br />
Een overloper van de voormalige Sovjet-Unie gaf toe dat zij anthrax geproduceerd<br />
hebben. Een ongeval in één van hun labo’s met het uitbreken van de ziekte resulteerde<br />
in 1979 in 77 infecties en 66 doden.<br />
Klinisch beeld:<br />
De tijd tussen besmetting en het ontwikkelen van de ziekte ligt tussen 1 dag en 8 weken<br />
(gemiddeld 5 dagen), afhankelijk van de dosis en de besmettingswijze.<br />
De meest kenmerkende tekens verschillen alnaargelang de besmettingswijze.<br />
De inhalatie van sporen wordt gevolgd door een weinig specifiek griepachtig syndroom<br />
met koorts, spierpijn, hoofdpijn, en een niet-productieve hoest. Twee tot vier dagen na<br />
het begin van de symptomen treedt er een plotse verslechtering van de algemene<br />
toestand op met ernstige ademhalingsinsufficiëntie, hevige retrostrenale pijn, hypotensie<br />
en shock. Een hemorragische meningitis kan zich nog als bijkomende verwikkeling aan<br />
het ziektebeeld toevoegen.De dood treedt soms op binnen enkele uren na de aanvang<br />
van deze tweede fase. Op dit moment vertoont de RX van de thorax een typisch beeld<br />
van mediastinale verwijding die kenmerkend voor de mediastinale lymphadenopathie en<br />
mediastinitis. Mortaliteit tussen 90 en 100 %.<br />
Bij de cutane vorm ontwikkelt zich op de plaats van de inoculatie een jeukende macula<br />
of papula die zich de volgende dag omvormt tot een zweer omringd door vesikels en<br />
uitgesproken oedeem. De puist is pijnloos en ingezonken, droogt en wordt in de volgende<br />
dagen bedekt door een zwarte korst. Een pijnlijke zwelling van de lymfeknopen kan<br />
optreden. In 80 tot 90 % van de gevallen geneest het letsel zonder verwikkelingen of<br />
littekenvorming. Mortaliteit tussen 1 (antibiotherapie) en 20 %.<br />
Gastro-intestinale anthrax treedt op in geval sporen terechtkomen in de hoge of lage<br />
gastro-intestinale wegen. In het eerste geval, de oropharyngeale vorm, ontwikkelt er zich<br />
een oraal of oesophageaal ulcus met regionale lymphadeopathie, oedeem en sepsis.<br />
Ingeval de sporen terechtkomen in de lagere gastro-intestinale wegen wordt nausea,<br />
braken en misselijkheid opgevolgd door bloederige diarree, darmperforatie, acuut<br />
abdomen en sepsis. Tevens kan massieve ascites optreden. Mortaliteit tot 100 %.<br />
27
De microbiologische diagnose bestaat uit het aantonen van de anthraxbacillen bij direct<br />
microscopisch onderzoek en gramkleuring van het vocht van de puist of in perifeer bloed.<br />
Staandaard bloedkweek toont groei in 6 tot 24 uur. De definitieve test voor B. anthracis is<br />
de ‘polymerase chain reaction’ (PCR).<br />
De differentiële diagnose bij inhalatie-anthrax dient voornamelijk gesteld te worden met<br />
pulmonaire pest, Q-fever of tularemie.<br />
Behandeling:<br />
De meeste natuurlijke anhtrax-stammen zijn gevoelig aan penicilline en dit werd dan ook<br />
als voorkeursbehandeling gegeven in het verleden. Alhoewel er geen studies verricht<br />
werden op mensen met ciprofloxacine, suggereren dierenstudies een zeer goede<br />
doeltreffendheid. Farmaco-kinetische studies hebben ook en zeer goede penetratie van<br />
ciprofloxacine in het longweefsel aangetoond. Vermits bij bioterroristische acties het<br />
gebruik van gemodificeerde stammen van B. anthracis resistent tegen penicillines en/of<br />
tetracyclines niet uitgesloten kan worden, is het aangewezen te behandelen met<br />
quinolones (ciprofloxacine, oxafloxacine en levofloxacine).<br />
Profylaxis:<br />
Twee groepen komen in aanmerking voor profylaxis:<br />
1. Elke persoon die aanwezig was in een bevestigde blootgestelde zone moet profylaxis<br />
aangeboden worden<br />
2. Gezondheidswerkers komen in aanmerking indien zij blootgesteld werden aan<br />
anthrax-sporen<br />
Profylaxis<br />
Doxycycline 100 mg po 2 maal per dag gedurende 60 dagen<br />
Ciprofloxacine 500 mg oraal 2 maal per dag gedurende 60 dagen<br />
TEST uw kennis !<br />
Welk van volgende beweringen is niet juist ?<br />
gamma-hydroxy-boterzuur wordt vloeibaar XTC genoemd omdat het chemisch<br />
verwant is met XTC<br />
gamma-hydroxy-boterzuur (GHB) werd vroeger gebruikt als anestheticum<br />
gamma-hydroxy-boterzuur (GHB) wordt ook date rape drug genoemd<br />
gamma-hydroxy-boterzuur (GHB) onderdrukt de abstinentiesymptomen bij<br />
alcoholiekers<br />
eliminatie van gamma-hydroxy-boterzuur (GHB) gebeurt via uitgeademd<br />
koolzuurgas<br />
Welk van volgende beweringen is juist?<br />
maagspoeling is een éérste keusbehandeling voor bijna alle niet<br />
caustische <strong>intoxicaties</strong><br />
bij kwikchloride, een corrosief product met een potentiële systemische<br />
toxiciteit, wordt maagspoeling toch aanbevolen ondanks het risico van<br />
maagletsels<br />
apomorfine wordt toegediend bij volwassenen in een dosis van 0,1 mg/kg<br />
intraveneus en veroorzaakt braken binnen de 3 tot 5 minuten<br />
28
een intoxicatie van 100 tabletten lorazepam van 2 mg vereist een<br />
toediening van minimum 20 g actieve kool<br />
Eén op vijf van de patiënten met thoracale pijn die zich aanbieden op<br />
een spoedgevallenafdeling in de USA heeft als oorzaak cocaïne-inname.<br />
Naast myocardischemie zijn tachycardie en hypertensie meestal aanwezig.<br />
Welk van volgende beweringen is niet juist?<br />
propanolol is een eerste keusbehandeling bij de niet astmatische patiënt<br />
labetolol is de eerste keus behandeling bij de niet astmatische patiënt<br />
phentolamine kan hiervoor gebruikt worden<br />
benzodiazepines (oa diazepam) hebben aangetoond een alternatief te zijn<br />
voor de hypersympatische activiteit veroorzaakt door cocaïne<br />
Volgende producten veroorzaken hypothermie uitgezonderd ?<br />
butyrofenonen<br />
barbituraten<br />
cocaïne<br />
fenothiazines<br />
opioïden<br />
Welk van volgende stellingen betreffende een CO intoxicatie is correct ?<br />
een zwangere wordt enkel vanaf een COHb-gehalte van 15% behandeld met<br />
hyperbare zuurstoftherapie<br />
is enkel een arteriële bloedafname betrouwbaar voor de<br />
carboxyhemoglobine (COHb) bepaling<br />
is de COHb gehalte steeds goed gecorreleerd met de kliniek en prognose<br />
kan aanleiding geven tot myocard stunning<br />
Welk symptoom hoort niet bij een intoxicatie met parathion<br />
(organofosfaat-intoxicatie)?<br />
salivatie en lacrimatie<br />
mydriase<br />
emesis, diarree en defaecatie<br />
bronchospasme<br />
bradycardie<br />
Welke bewering is niet juist in verband met neurologische syndromen na<br />
een organofosfaat-intoxicatie?<br />
organofosfaat<strong>intoxicaties</strong> veroorzaken geen neurologische intermediaire<br />
noch chronische syndromen<br />
een intermediair (paralytisch) syndroom werd beschreven in 1987 door<br />
Senanayake en Karalliedde<br />
een intermediair syndroom ontstaat 24 tot 96 uur na de acute intoxicatie<br />
een intermediair syndroom wordt gekenmerkt door uitval van de craniale<br />
zenuwen, ademhalingsinsufficiëntie die intubatie en beademing<br />
noodzakelijk maakt, en zwakte van de proximale lidmaatspieren<br />
een intermediair syndroom herstelt binnen de 5 tot 18 dagen<br />
29