1e trimester combinatietest PDF formulier - Rivm

002757
Aanvrager:
gynaecoloog / verloskundige / arts
> adres voor toezending uitslagbrief én factuur (volledig adres invullen s.v.p.)
1 e trimester serum test
Downsyndroom
Gegevens zwangere
Naam:
Voorletters:
Geb. datum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
BSN:
Ruimte voor uw labnr./
referentiecode
> Belangrijk! Lees voor het invullen eerst de ‘toelichting 1e trimester serum test’ op aangehecht formulier
Gegevens over de afloop van de zwangerschap zijn van vitaal belang voor validatie van de 1e trimester test;
> wij vragen om uw medewerking. (zie toelichting; deze vraag altijd invullen)
Zwangere
n geeft toestemming voor het schriftelijk inwinnen van post partum gegevens
> geef, na invullen, het aangehechte post partum formulier met envelop mee aan de zwangere
n geeft geen toestemming voor het schriftelijk inwinnen van post partum gegevens
Datum bloedafname - - 2 0
Zwangerschapsduur bij bloedafname: weken dagen > (aLtijd invuLLen!)
bepaald op basis van: n LM dd: - - 2 0
n echo dd: - - 2 0 op datum echo weken dagen
CRL mm
Gravida Para 2 e foetus CRL mm
Gegevens die van invloed (kunnen) zijn op de risicoberekening
• Gewicht en lengte zwangere: kg cm
• Nekplooimeting uitgevoerd dd: - - 2 0
, mm CRL mm
Nekplooimeting 2e foetus: - - 2 0
, mm CRL mm
Nee Ja
• Meerlingzwangerschap n n zo ja, monochoriale n dichoriale n
• Medische Indicatie:
- IVF of ICSI zwangerschap n n zo ja, IVF n ICSI n
- Zwangere met insuline-afhankelijke diabetes n n
- Eerder zwanger van kind met: Downsyndroom, niet-erfelijk n n
• Recent vaginaal bloedverlies
(binnen 1 week voorafgaand aan de bloedafname) n n zo ja, dd: - -
• Gebruik geneesmiddelen n n zo ja, welke:
• Roken n n zo ja: sigaretten/dag
• Geboortedatum eiceldonor: - -
> voor toelichting + on-line formulieren www.rivm.nl/downlab
Echoscopist:
LIS/UITPAKKEN Opmerking-nr: Paraaf: Prf.c Prf.inv.
2 0
Ruimte gereserveerd voor
RIVM-monstercode

Gegevens zwangere
Naam:
Voorletters:
Geb. datum:
Let op > Geef dit formulier ‘uitkomst zwangerschap’ en de retourenveloppe s.v.p. mee aan de zwangere
Geboortedatum kind
Meerlingzwangerschap
Gewicht bij geboorte
Geslacht
> Retouradres zichtbaar achter venster plaatsen
Chromosomale afwijkingen
Zwangerschapsaandoeningen
Vervolgonderzoek
Overige bijzonderheden/opmerkingen
betreffende zwangerschap, bevalling en/ of kind
> * doorhalen wat niet van toepassing is
> voor toelichting z.o.z.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Lab LIS, V218, Pb 22, t.a.v. Dr. Peter Schielen
Antwoordnummer 3205
3720 VB Bilthoven
Formulier uitkomst zwangerschap
- -
2 0
n nee n ja zo ja: hoeveel
Adres:
Postcode: Postcode en woonplaats: Woonplaats:
> Vul dit formulier in na beëindiging van uw zwangerschap (eventueel in overleg met uw zwangerschapsbegeleider) en
stuur het (kostenloos, met behulp van bijgeleverde retourenvelop) terug naar het RIVM.
> Lees de toelichting op achterzijde.
BSN:
gram Gewicht 2e kind gram
jongen / meisje* Geslacht 2e kind jongen / meisje*
n geen
n Downsyndroom (trisomie chromosoom 21)
n Andere chromosomale afwijkingen (bv. Tris 18), nl.
n Neuraalbuisdefect (bv. open ruggetje, open schedel)
n geen
n Pre-eclampsie/HELLP-syndroom (zwangerschapsvergiftiging)
n Anders, nl.
n geen
n Vruchtwaterpunctie/vlokkentest

002757
Toelichting
• Wij realiseren ons dat het verstrekken van gegevens over de uitkomst van de zwangerschap emotioneel belastend kan zijn, met name indien
de afloop van een zwangerschap op enigerlei wijze niet gunstig is. Uw gegevens zijn echter van vitaal belang om de betrouwbaarheid van de
1e trimester serum test te waarborgen. Daarnaast worden de gegevens gebruikt voor de beantwoording van met de 1e trimester serum test
verband houdende onderzoeksvragen. Wij rekenen daarom op uw medewerking bij het inwinnen van deze gegevens.
• Na ontvangst worden de door u verstrekte gegevens gekoppeld aan het resultaat van 1e trimester serumtest, en vervolgens worden
uw gegevens geanonimiseerd. Dat wil zeggen dat er geen koppeling meer is tussen de gegevens van uw test en de uitslag van de
zwangerschap enerzijds, en uw persoonlijke gegevens (naam, adres, woonplaats, geboortedatum) anderzijds. Dit formulier wordt na invoering
van de gegevens vernietigd. Voor het beheer van de gegevens is het RIVM verder gehouden aan het gestelde in haar eigen privacy reglement
en kwaliteitssysteem, de Wet bescherming persoonsgegevens en de Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst.
• Deze procedure is besproken met het College Bescherming persoonsgegevens.
• U bent niet verplicht de gevraagde gegevens te verstrekken (maar uw medewerking wordt zeer op prijs gesteld).
Indien u geen gegevens wilt verstrekken, vult u dan alleen de laatste vraag op dit formulier in.
Belangrijk
Voor info 1e trimester serum test:
Lab LIS: http://www.rivm.nl/downlab
• Minimaal 2 ml serum (geen bloed of plasma!) opsturen
• Gebruik voor het opsturen van serum
uitsluitend de bijgeleverde buis (i.v.m. laboratorium procedures)
• Het adreskaartje op de groene enveloppe omdraaien zodat adres
RIVM zichtbaar is
Toelichting
Logistiek van de 1e trimester serum test
De serumbepalingen worden uitgevoerd op dinsdag, woensdag en
donderdag. Rapportage van de uitslagen volgt dezelfde dag of één dag
later.
Bloedafname voor een 1e trimester serum test;
Wanneer in de zwangerschap?
Een 1e trimester serum test kan uitgevoerd worden indien de zwangerschapsduur
op het tijdstip van bloedafname
ligt tussen 8 weken, 0 dagen en 13 weken, 6 dagen.
De optimale zwangerschapsduur voor de 1e trimester serum test is ca.
10-12 weken.
Een zo nauwkeurig mogelijke schatting van de zwangerschapsduur
is van groot belang!
De betrouwbaarheid van de risicoschatting is sterk afhankelijk van een
zo nauwkeurig mogelijke schatting van de zwangerschapsduur op het
tijdstip van bloedafname.
Schat de zwangerschapsduur bij voorkeur aan de hand van een termijn
echo.
• De risicoschatting wordt gedaan op basis van de door de aanvrager
opgegeven zwangerschapsduur op het tijdstip van bloedafname. De
aanvrager is verantwoordelijk voor het opgeven van die zwangerschapsduur.
• Om een indicatie te krijgen van de correctheid van de opgegeven
zwangerschapsduur berekent het RIVM de zwangerschapsduur met
behulp van bloedafnamedatum en 1e dag laatste menstruatie
• Een onjuist opgegeven zwangerschapsduur leidt tot een fout in
het geschatte risico. Indien zwangerschapsduur niet is ingevuld,
kan geen risicoberekening worden uitgevoerd.
• Zwangerschapsduur (in weken èn dagen nauwkeurig) en bloedafnamedatum
altijd invullen!
Vult u s.v.p. ook de controlegegevens in.
• Risicoschatting 1e trimester serum test alleen mogelijk indien
zwangerschapsduur bij bloedafname tussen 8 weken, 0 dagen en
13 weken, 6 dagen (bij voorkeur 10-12 weken).
• Bepaling zwangerschapsduur bij voorkeur op basis termijnecho.
en/of gegevens echo. Een verschil tussen de opgegeven en berekende
zwangerschapsduur van meer dan twee dagen wordt gemeld
aan de aanvrager.
Geen bloed opsturen
Het uitvoeren van een 1e trimester serum test in serum gepre pareerd
van opgestuurd bloed is onbetrouwbaar, omdat dergelijke monsters
in meer of mindere mate hemolytisch zijn en hemolyse de bepaling
van de analyten van de 1e trimester serum test (Pregnancy-associated
plasma proteine A en humaan choriongonadotropine) verstoort.
Restanten monstermateriaal
Restanten van het monstermateriaal kunnen voor zgn. nader gebruik
worden aangewend. Deze monsters kunnen dan, geanonimiseerd,
dienen als controlemateriaal voor bestaande onderzoeken of als proefmateriaal
voor nieuwe onderzoeken.
Indien u bezwaar maakt tegen gebruik van uw monster-materiaal voor
deze doeleinden, moet u dit kenbaar maken op het aanvraagformulier.
Medische indicatie
Voor de definitie van ‘medische indicatie’ wordt verwezen naar richtlijn
28, ‘Indicaties Prenatale Diagnostiek’ van de NVOG
(http://www.nvog.nl/files/28_indica_prenatale_diagno.pdf), voor
zover relevant voor de aandoeningen waarvoor deze test een kans
bepaalt.