MJ 1-2003.pdf - Máxima Medisch Centrum

medisch 

journaal 

kwartaaluitgave van de medische staf 

van het Máxima Medisch Centrum 

hoofdredacteur: 

M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog 

eindredacteur: 

prof. dr. ir. H.L. Vader, klinisch chemicus 

redactie: 

dr. M.C. Huige, cardioloog 

prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog 

M. Poeze, arts-assistent chirurgie 

dr. R.M.H. Roumen, chirurg 

dr. J.M.J.I. Salemans, gastro-enteroloog 

J.P.G. Weerdenburg, radioloog 

organisatie: 

dr. M.C. Huige, cardioloog 

mw. H.H.J.M. de Beer, secretaresse 

medische staf 

redactie-adres: 

mw. H.H.J.M. de Beer 

secretariaat medische staf 

Máxima Medisch Centrum 

postbus 7777, 5500 MB Veldhoven 

telefoon 040 888 95 26 

fax 040 888 95 29 

e-mail: h.debeer@mmc.nl 

Alle rechten voorbehouden. 

Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen 

zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. 

druk: 

Verhagen Grafische Media bv, Veldhoven 

e-mail: verkoop@verhagen.nl 

internet: www.verhagen.nl 

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 1 

Inhoudsopgave 

Editorial 

2 Van vonk naar vuur 

M. J. K. de Kleine 

Klinische besprekingen 

4 Resynchronisatietherapie voor hartfalen 

R. J. A.M. Verbunt 

7 COPD: kortademige topsport 

A. J.W. Geraerts-Keeris, C.R. van Wetering en J.D. J. Janssen 

10 Effect van lage dosis acenocoumarol op de frequentie en ernst 

van migraine aanvallen: een vergelijking met de basislijnperiode 

en propranolol. Het LAMP-onderzoek 

E.A. v.d. Heijden, M. Smidt, C.C. Thijssen, A.R. van 't Hoff, 

A.W. Lenderink en A.C.G. Egberts 

Originele artikelen 

14 Pre-operatieve screening: worden de hoogrisico chirurgische 

patiënten geïdentificeerd? 

M. Poeze, L. Le Mair en P.H.M. Reemst 

18 Hyaluronidase of chirurgische verwijdering van het ganglion: 

Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek 

G.F. Hajer, M.R.M. Scheltinga, X.R. Bakker en E.R. Wijburg 

20 Blastocystis hominis: commensaal of pathogeen? 

Een dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie in kinderen met 

chronische buikpijn 

W. E. Tjon A Ten, G. Bocca en J.H. Hoekstra 

22 Uitwendige versie van stuitliggingen: een effectieve methode om 

het aantal keizersneden te verminderen 

R. R. J. Collaris en S.G. Oei 

Beeldspraak 

26 Chronisch hoesten 

R. van Gent en J.P.G. Weerdenburg 

Jaargang 32 · nummer 1 2003 

Casuïstiek 

27 Geïsoleerde dorsale radiuskop luxatie; een zeldzaam fenomeen 

F.Th.G. Rahusen, J.H.B.F. Vellema, R.P. A. Janssen en 

M.R. Scheltinga 

Proefschriften 

31 De pathogenese van het hemolytisch-uremisch syndroom: 

de rol van de granulocyt 

M. te Loo 

32 Immuun modulatie in chronische hepatitis B patiënten 

A.B. van Nunen 

35 Kuurbehandelingen bij de ziekte van Bechterew 

A.M. van Tubergen 

38 Rectale viscerale sensitiviteit, compliance en motiliteit studies in 

gezondheid en chronische obstipatie. 

C.E. J. Sloots 

1

Editorial 

Van vonk naar vuur 

Elke introductie van een nieuwe behandelingswijze wordt op een zelfde manier begeleid door de omstanders: 

kortdurend enthousiasme, gevolgd door langdurige weerstand, geleidelijke acceptatie ('misschien toch nog niet 

zo'n gek idee') en tenslotte overtuiging ('ik heb altijd al gezegd dat het een goede keus was'). 

Bij een nieuwe behandelingswijze is essentieel dat iemand in het begin het lumineuze idee krijgt iets nieuws te 

proberen: door casuïstiek, logisch redeneren en associëren of door serendipiteit moet er bij iemand een lichtje opgaan. 

Vaak moet de tijd er rijp voor zijn, zodat het licht bij diverse mensen tegelijkertijd gaat branden. Vervolgens 

treedt het moeizame proces op van bewijzen van wat men eigenlijk al weet. Onze tijd vereist daarvoor multipele 

klinische trials die aan strenge eisen moeten voldoen, veel tijd en geld kosten, in de 'grote' tijdschriften als 

Lancet en New England Journal of Medicine verschijnen en mooie, kapitale namen hebben als MERIT, MIRA- 

CLE en dergelijke. 

Het gebruik van bètablokkers bij hartfalen is hiervan een mooi voorbeeld. Bètablokkers waren aanvankelijk 

gecontraindiceerd door hun negatief inotrope werking en voorstanders van het gebruik werden met de nodige 

scepsis bezien of ronduit uitgelachen. Pas nadat enige acceptatie van het idee ('misschien toch nog niet zo gek') 

was opgetreden, werd het mogelijk om een aantal megatrials op te zetten die aantoonden dat niet alleen de 

contractiekracht van het hart verbeterde, maar ook de overleving van de patiënt. In de klinisch les van Verbunt 

over resynchronisatietherapie voor hartfalen kunt u het nog eens nalezen en oordelen waar u staat in het volgende 

nieuwe proces, n.l. dat van synchroon pacen. Ook lichamelijke inspanning bij COPD, door Geraerts-Keeris, Van 

Wetering en Janssen kortademige topsport genoemd, heeft zo'n traject afgelegd. 

Onderzoek dat aantoont dat een bepaalde veelbelovende behandeling die faam niet kan waarmaken krijgt in de 

publieke pers niet zoveel aandacht als de presentatie van een nieuwe veelbelovende, maar nog volstrekt niet 

bewezen effectieve behandeling. Toch zijn juist dat soort onderzoeken uiterst waardevol. Daarom vraag ik uw 

bijzondere aandacht voor de onderzoeken van Van der Heijden, Smidt, Thijssen, Van 't Hoff, Lenderink en 

Egberts over acenocoumarol bij migraine, van Hajer, Scheltinga, Bakker en Wijburg over de behandeling van 

het ganglion met hyaluronidase en van Tjon A Ten, Bocca en Hoekstra over de vraag of blastocystis hominis 

een oorzaak zou kunnen zijn van chronische buikpijn bij kinderen. Deze studies zoeken naar een oplossing voor 

veel voorkomende problemen, zoals migraine, ganglion en buikpijn, en geven aan hoe hardnekkig de problematiek 

is. Geneeskunde is eerder een vak van grote problemen dan van gemakkelijke oplossingen. 

Ook de selectie van operatiepatiënten met een hoog risico op het perioperatief ontstaan van complicaties of zelfs 

overlijden is zo'n probleem. Poeze, Le Mair en Reemst analyseerden het huidige selectiemechanisme en maken 

aannemelijk dat dat voor verbetering vatbaar is. De oplossing van dit probleem is echter verre van gemakkelijk. 

De chirurg Sloots promoveerde deze maand op een studie van de rectale viscerale sensitiviteit, compliance en 

motiliteit studies bij gezonden en bij patiënten met chronische obstipatie. In een klinische les op de staflunch 

vertelde hij daar enthousiast over. 

Het verloskundig beleid rond de stuitligging is nationaal en internationaal volop in beweging. Zelfs in het verloskundig 

behoudende Nederland neemt het aantal primaire sectio's voor ongecompliceerde stuitligging tijdens de 

bevalling sterk toe. Dat betekent dat de acceptatie van een stuitligging vóór de geboorte afneemt en, opnieuw, de 

aandacht voor versie van het kind voor de geboorte van stuit- naar hoofdligging, toeneemt. Bijzonder lezenswaard 

is de gestructureerde aanpak van dit probleem door Collaris en Oei. 

In de techniek staat de tijd niet stil: beeldspraak van Van Gent en Weerdenburg laat de fascinerende mogelijkheden 

zien van reconstructie van CT coupes. 

De wetenschappelijke vonk ontstaat vaak door casuïstiek. De verbazing over het bijzondere zet de beschouwer in 

vuur en vlam, de interesse is gewekt en de hypothesen springen de pan uit. Niet voor niets geeft Medisch Journaal 

graag de ruimte aan casuïstiek; dit keer aan Rahusen, Vellema, Janssen en Scheltinga over de geïsoleerde 

dorsale radiuskop luxatie. 


2

In proefschriften is de vonk vuur geworden: soms hevig brandend, soms lang sluimerend wetenschappelijk vuur. 

Het proefschrift van Te Loo werd door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde bekroond met de 

prestigieuze prijs voor de beste jonge onderzoeker van 2002. Maar ook de proefschriften van Van Nunen en van 

Van Tubergen zijn het lezen waard. Wereldwijd zijn 350 miljoen mensen met hepatitis B geïnfecteerd van wie 

10-30% een chronische leverziekte krijgt. Een effectieve behandeling, gericht op klaring van het virus uit het 

bloed, is dus van belang voor grote aantallen mensen. Van Nunen onderzocht de mogelijkheden van immuunmodulatie 

bij chronische hepatitis B patiënten. 

Van Tubergen onderzocht de effectiviteit van behandelingen bij de ziekte van Bechterew. In dit nummer van 

Medisch Journaal bespreekt zij dat deel van haar proefschrift dat gaat over de geschiedenis en de effectiviteit 

van kuurbehandelingen. 

Bovenstaande gaat over onze core business, de patiëntenzorg. Maar ook het integratieproces van de twee locaties 

van ons ziekenhuis is een proces dat te vergelijken is met de introductie van een nieuwe behandelingswijze. In 

het begin valt het licht op bepaalde mogelijkheden en wordt er een proces in gang gezet dat kortdurend wordt 

toegejuicht, maar daarna veel weerstand oproept. Pas over enige tijd zullen we roepen: 'ik heb altijd al gezegd dat 

het een goed idee was'. Medisch Journaal kan dat proces niet sturen, maar wel het platform zijn om de eigen identiteit 

van het MMC te versterken door eigen werk over eigen patiënten in het brandpunt van de belangstelling te 

zetten. Medisch Journaal in zijn huidige vorm is ontstaan in een tijd dat het voortbestaan van het Sint Joseph 

Ziekenhuis werd bedreigd. Door de schijnwerper te zetten op de positieve zaken in het ziekenhuis en te focussen 

op al datgene wat wel goed ging is destijds het vuur aangewakkerd. Bij veranderingsprocessen gaat het niet om 

de rook, maar om het brandend houden van het vuur. Medisch Journaal wil daar graag bij helpen, ook in deze tijd. 

Martin de Kleine 

3 Medisch Journaal, jaargang 32, no. 1

Klinische besprekingen 

Resynchronisatie ter verbetering van de 

pompfunctie bij hartfalen 

dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog 

Inleiding 

Hartfalen is gedefinieerd als een complex van klachten 

en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende 

pompfunctie van het hart 1 . Klachten die 

kunnen optreden bij hartfalen zijn o.a. kortademigheid 

bij inspanning, moeheid en verminderde inspanningstolerantie. 

Verschijnselen bij lichamelijk onderzoek 

waarop gelet dient te worden zijn o.a. crepiteren, 

perifeer oedeem, derde harttoon en een verhoogde 

CVD. De belangrijkste oorzaken van hartfalen zijn 

ischemische hartziekte (met name een doorgemaakt 

myocardinfarct) en hypertensie. Bij hartfalen wordt 

wel onderscheid gemaakt tussen systolisch en diastolisch 

hartfalen. Bij systolisch hartfalen is er een 

stoornis in de contracties van de linkerventrikel. Normaliter 

knijpt de linkerventrikel per hartslag meer 

dan 50% van zijn volume uit (met andere woorden de 

ejectiefractie is meer dan 50%). Bij systolische dysfunctie 

is dit minder dan 50%. Bij diastolische hartfalen 

is er een stoornis in de vulling van de linkerventrikel. 

Bij diastolische dysfunctie kan de systolische 

functie van de linkerventrikel geheel normaal 

zijn (ejectiefractie meer dan 50%). 

Medicamenteuze behandeling van hartfalen 

De overgrote meerderheid van de studies naar de medicamenteuze 

behandeling van hartfalen heeft de behandeling 

van systolisch hartfalen onderzocht. Diuretica 

(vooral de lisdiuretica) spelen een belangrijke rol 

bij de verlichting van symptomen, zowel bij systolisch 

als bij diastolisch hartfalen. Het is niet aangetoond 

dat behandeling met diuretica een positieve invloed 

heeft op de mortaliteit. 

De hoeksteen van de behandeling van systolisch hartfalen 

is de ACE-remmer. Behandeling van patiënten 

met systolisch hartfalen met een ACE-remmer heeft 

een gunstig effect op zowel mortaliteit als morbiditeit. 

Dit is in meerdere grote trials aangetoond met 

verschillende ACE-remmers bij verschillende gradaties 

van hartfalen 2-4 . Een alternatief voor de ACEremmer 

is mogelijk de AII-antagonist. Dit moet echter 

nog goed worden uitgezocht. 

De laatste jaren is duidelijk geworden dat bètablokkers 

de tweede hoeksteen vormen van de behandeling 

van systolisch hartfalen. Vroeger werden bètablokkers 

vanwege hun negatief inotrope werking nog beschouwd 

als absoluut gecontra-indiceerd bij hartfalen. 

De laatste jaren is er echter onomstotelijk bewijs 

geleverd dat bètablokkers, net als ACE-remmers, 

een gunstig effect hebben op mortaliteit en morbiditeit 

bij verschillende gradaties van hartfalen (ook bij 

de ernstige vormen) 5-7 . 

Verder is er bij ernstig hartfalen nog een plaats voor 

spironolacton met een gunstig effect op zowel mortaliteit 

en morbiditeit 8 . Ook digoxine heeft bij hartfalen 

een gunstig effect op morbiditeit (ook bij patiënten in 

sinusritme), maar een neutraal effect op mortaliteit 9 . 

Bij hartfalen ten gevolge van een ischemische hartziekte 

dient ook cholesterolverlaging met een statinepreparaat 

overwogen te worden. 

Resynchronisatietherapie 

Onder normale omstandigheden ontstaat er in de sinusknoop 

een elektrische impuls die zich vervolgens 

verspreidt over de atria en daarna via de AV-knoop 

en een speciaal geleidingssysteem over de ventrikels. 

Wanneer de impuls zich verspreidt over de ventrikels, 

zal het onderliggende myocard op dat moment contraheren. 

Ten gevolge van het speciale geleidingssysteem 

zal de impuls ongeveer gelijktijdig de verschillende 

wanden van de linker ventrikel bereiken met 

als gevolg dat deze wanden ongeveer gelijktijdig contraheren. 

Dit heeft tot gevolg dat de linkerventrikel zo 

effectief mogelijk knijpt. 

Bij ongeveer 30% van de patiënten met systolisch 

hartfalen bestaat er een stoornis ergens in de geleiding 

van het speciale geleidingssysteem in de ventrikels. 

Dit uit zich op het ECG als een verbreding van 

het QRS complex (bijv. een linkerbundeltakblok). 

Ten gevolge van de vertraagde geleiding van de impuls 

in een deel van het geleidingssysteem zullen niet 

alle wanden van de linkerventrikel gelijktijdig contraheren. 

Wanneer de ene wand van de linkerventrikel 

ten gevolge van contractie naar binnen komt maar de 

tegenoverliggende wand op dat moment stil blijft 

staan of juist naar buiten beweegt, dan wordt er weinig 

effectief bloed uit de linkerventrikel geknepen. 

Deze zogenaamde asynchronie heeft dus een negatief 

effect op de ejectiefractie van de linkerventrikel. 

Naast deze asynchronie in de linkerventrikel bestaat 

er bij een stoornis in het geleidingssysteem ook een 

asynchronie tussen de linker- en rechterventrikel wat 

ook een negatief effect op de pompfunctie van het 

hart heeft. Verder kan bij deze patiënten ook de geleiding 

in de AV knoop gestoord zijn wat weer resulteert 

in asynchronie tussen atria en ventrikels met ook 

weer een negatief effect op de pompfunctie. 

Verschillende onderzoekers hebben bedacht dat door 

het afzonderlijk stimuleren van de verschillende hartkamers 

deze asynchronie kan worden verminderd 

met als gevolg een betere pompfunctie. Hiertoe worden 

elektrodes gepositioneerd in het rechteratrium en 

de rechterventrikel (zoals bij een gewone pacemakerimplantatie) 

met daarbij een elektrode die de linker- 


Rechteratriumelektrode 

Figuur 1. Positie van de verschillende elektrodes. 

Verandering in 6-minuten looptest (M) 

Rechterventrikelelektrode 

Figuur 2. Effect van biventriculair pacen (dichte symbolen) op 6minuten 

looptest en kwaliteit-van-leven vragenlijst (lagere score 

betekent betere kwaliteit). 

ventrikel stimuleert. De linkerventrikelelektrode wordt 

via de sinus coronarius gepositioneerd in een veneuze 

zijtak ter hoogte van de laterale wand van de linkerventrikel 

(figuur 1). Deze elektrodes worden aangesloten 

op een pacemaker. De momenten van stimulatie 

van de verschillende hartkamers kunnen door 

programmering van de pacemaker worden ingesteld. 

Door een juiste programmering wordt ervoor gezorgd 

dat de mate van asynchroniciteit tussen de verschillende 

hartkamers vermindert met als gevolg een verbeterde 

pompfunctie. 

Deze vorm van therapie heet resynchronisatietherapie. 

De benodigde pacemaker wordt een biventriculaire 

pacemaker genoemd. De grootste studie van de effecten 

van biventriculaire stimulatie bij systolisch hartfalen 

die tot nu toe is gepubliceerd heet de MIRACLEstudie. 


Verandering in kwaliteit-van-leven score 

Sinus 

coronariuselektrode 

Maanden na randomisatie Maanden na randomisatie 

De MIRACLE-studie 

MIRACLE staat voor Multicenter InSync Randomized 

Clinical Evaluation. Het is een dubbelblinde, gerandomiseerde 

studie waarbij uiteindelijk 453 patiënten 

met matig-ernstig systolisch hartfalen en een gestoorde 

intraventriculaire geleiding een biventriculaire 

pacemaker kregen geïmplanteerd. Bij de helft van 

de patiënten werd de pacemaker geprogrammeerd 

voor biventriculaire stimulatie, bij de andere helft 

niet. Bij al deze patiënten werd de medicamenteuze 

therapie eerst geoptimaliseerd en vervolgens niet 

meer gewijzigd tijdens de studie. Na zes maanden 

bleek dat de patiënten met biventriculaire stimulatie 

aan het beter deden op alle drie de primaire eindpunten 

(6-minuten looptest, validiteitklasse en kwaliteitvan-leven 

vragenlijst). Figuur 2 toont de resultaten 

voor de eindpunten 6-minuten looptest en kwaliteitvan-leven 

vragenlijst. De verschillen waren niet alleen 

statistisch significant maar ook klinisch relevant. 

Deze studie laat zien dat bij sommige patiënten met 

systolisch hartfalen die optimaal medicamenteus worden 

behandeld nog een aanzienlijke winst valt te behalen 

met biventriculaire pacing. 

Kanttekeningen bij resynchronisatietherapie 

In meerdere studies wordt steeds een percentage van 

30% non-responders genoemd. Deze non-responders 

merken geen verschil tussen wel of niet biventriculair 

pacen. Het is nog steeds niet duidelijk waarom sommige 

patiënten wel en andere niet reageren op deze 

vorm van therapie. Uiteindelijk zal een betere patiëntenselectie 

ervoor moeten zorgen dat er geen nonresponders 

meer zijn. Verder is de implantatie van de 

linkerventrikelelektrode tamelijk lastig, waarbij lange 

doorlichtingtijden met röntgenstraling vaak noodzakelijk 

zijn. Dit is niet alleen schadelijk voor de patiënt 

maar ook voor de implanteur ten gevolge van 

strooistraling. Ook moet niet voorbij worden gegaan 

aan het feit dat het een dure therapie is. Een biventriculaire 

pacemaker inclusief elektrodes kost ongeveer 

€ 10.000. 

Tot slot moet de mogelijk noodzakelijke back-up van 

een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD) 

genoemd worden. Het is bekend dat patiënten met 

hartfalen dat berust op een doorgemaakt myocardinfarct 

met dientengevolge een slechte systolische 

functie van de linkerventrikel een verhoogde kans 

hebben op plotse hartdood. Plotse hartdood berust 

veelal op ernstige ventriculaire ritmestoornissen. De 

recent gepubliceerde MADIT II studie laat zien dat 

profylactische implantatie van een ICD bij deze patiënten 

de mortaliteit flink doet afnemen 11 . Aangezien 

de patiënten die kandidaat zijn voor een biventriculaire 

pacemaker vaak ook een potentiële kandidaat 

zijn voor een ICD, zou het best zo kunnen zijn dat in 

de toekomst alleen nog maar biventriculaire ICDs 

worden geïmplanteerd. De binnenkort verwachte publicatie 

van de COMPANION studie zal meer inzicht 

verschaffen in de effecten van biventriculaire pacing 

met of zonder ICD op mortaliteit. 

Conclusie 

Resynchronisatietherapie met biventriculaire pacing 

is een veelbelovende therapie voor sommige patiënten 

met systolisch hartfalen. 

5

Literatuur 

1. Multidisciplinaire richtlijn chronisch hartfalen 2002. 

2. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on 

mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative 

North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). 

NEJM 1987; 316: 1429-1435. 

3. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients 

with reduced left ventricular ejection fractions and congestive 

heart failure. NEJM 1991; 325: 293-302. 

4. Cohn JN et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide 

dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. 

NEJM 1991; 325: 303-310. 

5. CIBIS-II investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency 

Bisoprolol Study II (CIBIS II): a randomised trial. Lancet 1999; 

353; 9-13. 

6. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic 

heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in 

Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353; 2001- 

2007. 

7. Packer M et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic 

heart failure. NEJM 2001; 344: 1651-1657. 

8. Pitt B et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality 

in patients with severe heart failure. NEJM 1999;341:709-717 

9. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality 

and morbidity in patients with heart failure. NEJM 1997; 

336: 525-533. 

10. Abraham WT et al. Cardiac resynchronization in chronic heart 

failure. NEJM 2002; 346: 1845-1853. 

11. Moss A et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients 

with myocardial infarction and reduced ejection fraction. 

NEJM 2002; 346: 877-883. 


COPD: kortademige topsport 

A.J.W. Geraerts-Keeris, diëtist, C.R. van Wetering, fysiotherapeut en J.D.J. Janssen, 

longarts 

Samenvatting 

Chronisch obstructieve longaandoeningen (COPD) 

vormen een explosief groeiend gezondheidsprobleem. 

Stoppen met roken is de effectiefste maatregel om 

ontstaan of progressie van COPD tegen te gaan. Met 

name langwerkende luchtwegverwijders verlichten 

de symptomen van COPD en verminderen de frequentie 

en de ernst van acute exacerbaties. Er bestaat 

een groeiend inzicht dat COPD als een systeemziekte 

dient te worden beschouwd nu duidelijk is dat deze 

aandoening vaak negatieve gevolgen heeft voor lichaamsgewicht 

en lichaamssamenstelling. Daarom 

dient de diagnose en behandeling van COPD uit meer 

dan alleen longfunctieonderzoek en farmacotherapie 

te bestaan. Het gewichts(verloop) en de lichaamssamenstelling 

dienen te worden bepaald, zonodig gevolgd 

door voedingsinterventie in combinatie met 

een uitgebalanceerd trainingsprogramma. Dit leidt tot 

een afname van de dyspnoe-sensatie, een toename 

van de inspanningscapaciteit en daarmee tot een toename 

van de kwaliteit van leven. Of een dergelijke 

geïntegreerde COPD-behandeling ook in de eerste 

lijn kosteneffectief is, is actueel onderwerp van onderzoek 

vanuit het Máxima Medisch Centrum, Veldhoven: 

de Intercom trial. 

Inleiding 

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) omvat 

een heterogene groep chronisch invaliderende 

longaandoeningen gekenmerkt door een niet of niet 

volledig reversibele uitademingstoornis. Dit wordt in 

het longfunctieonderzoek uitgedrukt als een verlaagde 

1-secondewaarde (FEV1) ten opzichte van de vitale 

capaciteit (VC). De uitademingstoornis kan gepaard 

gaan met destructie van alveolair weefsel: emfyseem. 

Klachten bestaan uit progressieve dyspneu, hoesten 

met chronische sputumproductie en een verminderde 

inspanningstolerantie. Pathofysiologisch is er sprake 

van een chronische inflammatie met hypertrofie van 

slijmklieren en ciliaire dysfunctie in de grotere luchtwegen. 

Daarnaast leiden cycli van inflammatie en 

reparatie tot zgn. ‘airway remodelling’ in de perifere 

luchtwegen en daarmee tot een gefixeerde bronchusobstructie. 

Genetische predispositie, oxidatieve stress 

en een disbalans tussen proteïnasen en antiproteïnasen 

spelen een slechts ten dele opgehelderde rol in de 

genese van COPD. Actieve maar ook passieve blootstelling 

aan de giftige bestanddelen van sigarettenrook 

vormt het belangrijkste risico voor het ontwikkelen 

van COPD; roken is in 90% van de West-Europese 

COPD-populatie de oorzakelijke factor. Ook 

luchtvervuiling, frequente luchtweginfecties op de 

kinderleeftijd en een on(der)behandeld astma kunnen 

leiden tot een niet-reversibele bronchusobstructie. In 

ons land zullen de aan COPD gerelateerde kosten 

voor de gezondheidszorg, actueel 1,3% van het totaal, 

de komende jaren met 60% toenemen, vooral door de 

vergrijzing van de bevolking. COPD is wereldwijd 

doodsoorzaak no. 4 en tengevolge van de toenemende 

prevalentie zal COPD in 2020 op de vijfde plaats 

staan in de lijst van aandoeningen die aanleiding geven 

tot de meeste invaliditeit en voortijdige mortaliteit 

1,2 . Stoppen met roken is veruit de (kosten)effectiefste 

maatregel om ontwikkeling of progressie van 

COPD tegen te gaan; verdere ontwikkeling van ‘Stop 

rokenbeleid’ dient de hoogste prioriteit te hebben. 

Nieuwe inzichten in de pathofysiologie van COPD 

leren dat de ziekte als een systemische aandoening 

dient te worden beschouwd. Gewichtsverlies en skeletspierzwakte 

dragen, onafhankelijk van de longfunctiestoornis, 

bij aan een significante beperking 

van de inspanningstolerantie, een afgenomen kwaliteit 

van leven en zelfs een toegenomen mortaliteit. 

Uit bovenstaande volgt dat de behandeling van 

COPD uit meer dient te bestaan dan alleen lokale therapie, 

die vaak slechts bescheiden resultaten oplevert. 

Achtergronden en aspecten van de geïntegreerde, 

multidisciplinaire behandeling van COPD zullen in 

het navolgende besproken worden. 

COPD; medicamenteuze therapie 

Bronchodilatantia 

Zowel beta-2-agonisten als anticholinergica behoren 

tot de initiële therapie bij COPD. Symptoomverlichting 

ten gevolge van deze medicatie is overigens maar 

matig gerelateerd aan toename van de FEV1. Een 

steeds belangrijkere rol is weggelegd voor de langwerkende 

luchtwegverwijders; langwerkende beta-2sympaticomimetica 

verbeteren symptoomscores en 

verminderen de frequentie en de ernst van exacerbaties, 

mogelijk bezitten zij ook anti-inflammatoire 

eigenschappen 3 . Ook het langwerkende anticholinergicum 

tiotropium reduceert het aantal en de ernst 

van exacerbaties ten opzichte van het kortwerkende 

ipratropium 4 . 

Inhalatiecorticosteroïden 

Terwijl inhalatiesteroïden de hoeksteen van de astmabehandeling 

vormen is hun effectiviteit bij COPD 

nog steeds omstreden. Zij verminderen de afname 

van de FEV1 op lange termijn niet, doch mogelijk 

wel de ernst en frequentie van exacerbaties 5 . Het al 

dan niet voorschrijven van inhalatiesteroïden dient te 

worden gebaseerd op een significante respons van de 

longfunctieparameters op een proefbehandeling. 

N-acetylcysteïne 

Het mucolytische effect van acetylcysteïne is niet aangetoond 

en over de vermeende beschermende, antioxidatieve 

eigenschappen van deze stof zijn de studieresultaten 

niet eenduidig. 

Methylxanthines 

Er worden diverse eigenschappen toegeschreven aan 

theofyllinepreparaten naast een matig bronchodilaterend 

effect. Zo stimuleren zij het ademcentrum en het 

diafragma, hebben ze een licht diuretische effect en 


mogelijk ook anti-inflammatoire eigenschappen. De 

therapeutische breedte is echter smal en bijwerkingen 

treden frequent op. 

Zuurstoftherapie 

Chronische zuurstoftherapie (> 16 uur per etmaal) is 

geïndiceerd bij COPD-patiënten met een hypoxemie 

(PaO2 < 55 mm Hg; SaO2 < 88%) of bij hogere 

waarden doch gecompliceerd door rechter hartfalen 

en/of polycytemie. 

COPD en voeding 

Al in de 19 e eeuw werd longemfyseem in verband gebracht 

met gewichtsverlies. Gewichtsverlies is zelfs 

beschouwd als mogelijk aanpassingsmechanisme bij 

chronische ademnood omdat hierdoor de zuurstofconsumptie 

zou verminderen! In diverse studies is 

echter overtuigend aangetoond dat ondergewicht, gewichtsverlies 

en verlies van spiermassa prognostisch 

ongunstige variabelen zijn bij COPD, onafhankelijk 

van de ernst van de longfunctiestoornis. De term ondervoeding 

is vervangen door depletie, omdat verlies 

van lichaamscelmassa (vetvrije massa, VVM) niet 

alleen het gevolg hoeft te zijn van een tekort aan 

voedsel maar evenzeer door de longaandoening geïnduceerde 

verhoogde energiebehoefte. VVM is vanuit 

functioneel oogpunt het belangrijkste weefseltype. 

Depletie van VVM is bij 20% van de stabiele COPDpatiënten 

aangetoond. 

Verminderde voedselinname 

Kortademigheid en chronische vermoeidheid kunnen 

leiden tot een verminderde voedselinname; sommige 

COPD-patiënten zijn te kortademig om een volwaardige 

maaltijd te bereiden of te nuttigen. In geval van 

een chronische hypoxemie is een verdere desaturatie 

vastgesteld tijdens het eten van de warme maaltijd. 

Daarnaast heeft een persisterende ontstekingsactiviteit, 

gekenmerkt door een verhoogde concentratie inflammatoire 

markers zoals het CRP, invloed op de 

eetlust evenals angst, depressie en gebrek aan lichamelijke 

activiteit. 

Verhoogde voedingsbehoefte 

De belangrijkste determinant van het dagelijks energieverbruik 

is het rustmetabolisme. Dit is bij een 

kwart van de COPD-patiënten met 10 tot 20% verhoogd 

en kan in geval van een exacerbatie oplopen 

tot 135% 6 . Chronische inflammatie maar ook hoge 

doses bètamimetica zijn de belangrijkste oorzaken 

van een verhoogd rustmetabolisme. 

Toename van het dagelijks energieverbruik bij COPDpatiënten, 

onafhankelijk van het rustmetabolisme, 

wordt toegeschreven aan de verminderde mechanische 

efficientie van de spierstofwisseling 7 . 

Depletie en screening 

Tengevolge van bovenbeschreven mechanismen kan 

depletie ontstaan van de VVM welke ook kan optreden 

bij een normaal lichaamsgewicht en dan dus niet 

direct herkenbaar is. Eenvoudige screening omvat het 

lichaamsgewicht gecorrigeerd voor de lengte (Body 

Mass Index, BMI). Ondergewicht wordt gedefinieerd 

als een BMI 5% gewichtsverlies 

in één maand of >10% in zes maanden. Bij COPD- 


patiënten met een stabiel normaal gewicht dient de 

VVM bepaald te worden met een eenvoudige, gevalideerde 

techniek: de Bio-elektrische Impedantie 

Analyse. Er is depletie als de VVM gecorrigeerd voor 

de lengte bij mannen ≤ 16 kg/m2 en bij vrouwen ≤ 15 

kg/m2 bedraagt. In geval van een normaal gewicht 

maar een depletie van VVM is voedingsinterventie 

gecombineerd met spiertraining geïndiceerd. Overgewicht 

(BMI > 25 kg/m2) leidt tot meer dyspneu bij 

inspanning ten gevolge van hogere mechanische belasting 

van de ademhalingsmusculatuur; gewichtsreductie 

met behoud van VVM (trainingsinterventie 

en dieetadviezen) is aangewezen. 

Voedingsinterventie 

Voedingstherapie bij COPD-patiënten dient te worden 

gecombineerd met spiertraining om te voorkomen 

dat het gewicht alleen stijgt tengevolge van toename 

van de vetmassa. Voedingsinterventie kan variëren 

van een aanpassing van de voedingsgewoonten 

tot het inpassen van voedingssupplementen in het 

voedingspatroon. De interventie is vooral gericht op 

herstel van de energiebalans en optimale stimulering 

van de eiwitsynthese c.q. repletie van de eiwitvoorraad 

8 . Daarnaast is uit diverse studies gebleken dat 

COPD-patiënten koolhydraten beter verdragen dan 

vetten 9 . Een adequate calcium en vitamine D inname 

dient gewaarborgd te zijn; juist bij COPD-patiënten 

zorgt osteoporose (corticosteroïden, immobiliteit) voor 

een aanzienlijke comorbiditeit. 

Resultaten 

In de gecontroleerde setting van een revalidatiecentrum 

zijn de beste resultaten van een gecombineerde 

voedings- en trainingsinterventie aangetoond, met 

een significante toename van gewicht en VVM en 

daarmee van de perifere spierkracht en de maximale 

inspanningscapaciteit 10 . Of deze resultaten ook in de 

thuissituatie te behalen zijn zal de Intercom trial van 

het MMC moeten uitwijzen (zie verder). 

COPD en training 

De inspanningscapaciteit van COPD-patiënten is niet 

alleen gerelateerd aan longfunctieparameters maar 

ook aan quadricepskracht en maximale inspiratoire 

monddruk (Pimax). Pimax is een maat voor de kracht 

van de ademhalingsspieren, waarvan het diafragma 

de belangrijkste is. In de studie van Hamilton werd 

bij 70% van de stabiele COPD-patiënten een afname 

van de quadricepskracht van 20 tot 30% gevonden 

11,12 . Naast afname van de totale spiermassa is tevens 

sprake van intrinsieke veranderingen van skelet 

- en ademspieren. Bij COPD-patiënten treedt in de 

perifere skeletspieren een verschuiving op van type 1 

naar type 2 vezels. De bijbehorende activiteit van 

oxidatieve enzymen is verlaagd en die van glycolytische 

enzymen verhoogd; hierdoor neemt het vermogen 

van de skeletspier om langdurig arbeid te leveren 

af. In het diafragma treedt een omgekeerde aanpassing 

op waardoor het duurvermogen juist toeneemt 

terwijl de absolute kracht is afgenomen 13 . Deze morfologische 

en metabole veranderingen zijn door spiertraining 

grotendeels reversibel 14 . Uit het bovenstaande 

volgt dat een uitgebalanceerd trainingsprogramma 

dient te bestaan uit duur- en krachttraining. Bij de 

training van de belangrijkste spiergroepen van de extremiteiten 

ligt de nadruk op de benen. De eenvoudige 

8

oefeningen kunnen door patiënten zelfstandig en zonder 

hulpmiddelen worden uitgevoerd. Duurtraining - 

aanvankelijk begeleid door de fysiotherapeut- omvat 

loop- en fietstraining op loopband, hometrainer en 

buiten. Als er een inspanningsgebonden hypoxie 

(SaO2 < 90%) optreedt, wordt deze met zuurstofsuppletie 

gecorrigeerd. Eventueel worden mechanische 

hulpmiddelen (rollator en fiets met lastafhankelijke 

elektrische hulpmotor) aangewend om deze training 

praktisch te kunnen uitvoeren. De patiënt dient twee 

maal daags 30 minuten te trainen en bezoekt gedurende 

4 maanden tweemaal per week de fysiotherapeut. 

In de aansluitende follow-up fase wordt er dagelijks 

een half uur getraind en vindt eenmaal per 

maand fysiotherapeutische beoordeling en begeleiding 

plaats. 

De Intercom trial: een kosteneffectiviteitsanalyse 

In Máxima Medisch Centrum Veldhoven is een interdisciplinair 

en transmuraal behandelprogramma voor 

patiënten met COPD ontwikkeld. Deze interventie 

wordt door specifiek geschoolde fysiotherapeuten en 

diëtisten in de eerste lijn uitgevoerd, in samenwerking 

met dezelfde disciplines in het ziekenhuis. Tevens 

krijgen de patiënten gezondheidsvoorlichting en 

Stop-roken begeleiding van de longverpleegkundige. 

Een grotere toegankelijkheid en een lager kostenniveau 

bij vergelijkbare effectiviteit zouden de voordelen 

kunnen zijn van een dergelijk programma vergeleken 

met poliklinische behandeling in een algemeen 

ziekenhuis of opname in een gespecialiseerd centrum 

zoals astmacentrum Hornerheide. Of dit COPD managementprogramma 

inderdaad kosteneffectief is, is 

onderwerp van studie in de zgn. Intercom trial (Interdisciplinary 

Community based COPD management). 

Deze studie wordt uitgevoerd vanuit Máxima Medisch 

Centrum, Veldhoven in samenwerking met de 

vakgroep longziekten van het Academisch Ziekenhuis 

Maastricht en het Institute for Medical Technology 

Assessment (IMTA) van de Erasmus Universiteit 

Rotterdam. De Intercom trial is een project van 

het Nederlands Astma Fonds en de Stichting Astma 

Bestrijding. 

Literatuur 

1. Murray CJL, Lopez AD. Evidence-based health policy lessons 

from the global burden of disease study. Science 1996; 274: 740- 

743. 

2. Murray CJL, Lopez AD, editors. The global burden of disease: a 

comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, 

injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. 

Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996. 

3. Johnson M, Rennard S. Alternative mechanisms for long-acting 

beta(2)-adrenergic agonists in COPD. Chest 2001; 120: 258-270. 

4. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst APM, Bantje ThA, Kesten 

S, Korducki L, et al. Improvement in health status in patients with 

COPD during one year treatment with tiotropium. Eur Respir J 

2002; 19: 209-216. 

5. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, 

Maslen TK. Randomised, double blind, placebo-controlled study 

of fluticasone propionate in patients with moderate to severe 

chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE-trial. BMJ 

2000; 320: 1297-1303. 

6. Vermeeren MAP, Schols AMWJ, Wouters EFM. Effects of an 

acute exacerbation on nutritional and metabolic profile of patients 

with COPD. Eur Respir J 1995; 10: 2264-2269. 

7. Baarends EM, Schols AMWJ, Pannemans DLE, et al. Total free 

living energy expenditurein patients with severe COPD. Am J 

Resp Crit Care Med 1997; 55: 549-554. 

8. Sauwerwijn HP, Romijn JA. Meer aandacht voor eiwit in de voeding 

van volwassen chronisch zieke patienten met neiging tot gewichtsverlies. 

Ned Tijdsch Geneesk 1999; 143: 886-889. 

9. Vermeeren MAP, Wouters EFM, Nelissen LH, et al. Acute effects 

of different nutritional supplements on symptoms and functional 

capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. 

Am J clin nutr 2001; 73: 295-301. 

10. Creutzberg EC, Schols AMWJ, Weling-Scheepers CAPM, et al. 

Functional effects of nutritional supplementation therapy incorporated 

in a pulmonary rehabilitation programm in depleted patients 

with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 258. 

11. Hamilton AL, Kilian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strength, 

symptom intensity and exercise capacity in patients with cardiorespiratory 

disorders. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 

2021-2031. 

12. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral skeletal muscle 

weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir 

Crit Care Med 1996; 153: 976-980. 

13. Satta A, Migliori GB, Spanevello A, Neri M, Bottinelli R, 

Canepari M, Pellegrino MA, Reggiani C. Fibre types in skeletal 

muscles of chronic obstructive pulmonary disease patients related 

to respiratory function and exercise tolerance. Eur respir J 1997; 

10: 2853-2860. 

14. Sala E, Roca J, Marrades JA, et al. Effects of endurance training 

on skeletal muscle bioenergetics in chronic obstructive pulmonary 

disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1726-1734. 


Effect van lage dosis acenocoumarol op de 

frequentie en ernst van migraine aanvallen: 

een vergelijking met de basislijnperiode en 

propranolol. Het LAMP-onderzoek 

E.A. van der Heijden, ziekenhuisapotheker*/**, M. Smidt, neuroloog i.o.***, C.C. Tijssen, 

neuroloog***, A.R. van ‘t Hoff, internist****, A.W. Lenderink, ziekenhuisapotheker**, 

A.C.G. Egberts, ziekenhuisapotheker**/***** 

Inleiding 

Migraine is een vaak voorkomende chronische aandoening 

met een negatieve invloed op de kwaliteit 

van leven 1 . De huidige farmacotherapeutische behandelmogelijkheden 

voor migraine zijn niet voor iedere 

patiënt toereikend. Voor migraineprofylaxe zijn verschillende 

middelen geregistreerd. Het therapeutische 

effect van deze middelen verschilt echter sterk per 

patiënt. Daarbij kan een aantal van deze middelen belastende, 

soms ernstige, bijwerkingen veroorzaken, 

welke een belangrijke oorzaak van therapieontrouw 

zijn. 

De pathofysiologie van migraine is niet exact bekend. 

Naast de klassieke vasculaire hypothese en de hypothese 

van het neurogene ontstekingsproces komen er 

steeds meer aanwijzingen dat ook de bloedstolling 

een rol speelt 2 . Migrainepatiënten vertonen onder andere 

hyperaggreabiliteit van de trombocyten en een 

verhoogde coagulatieneiging. Dit verklaart mogelijk 

de verhoogde kans van migrainepatiënten op een 

ischemisch CVA 3 . Ondanks de aanwijzingen dat de 

hemostase mogelijk een rol speelt bij migraine is er 

weinig onderzoek gedaan naar de toepassing van 

anticoagulantia bij migrainepatiënten. 

Sinds 1979 zijn er 5 case reports gepubliceerd waarin 

migrainepatiënten werden beschreven bij wie tijdens 

behandeling met fenprocoumon 4 , acenocoumarol 5 of 

warfarine 6-8 , voorgeschreven voor een niet-neurologische 

indicatie, de aanvalsfrequentie van migraine 

sterk daalde of de aanvallen zelfs verdwenen. Bij 

enkele patiënten verminderden ook de intensiteit en 

duur van de aanvallen. Een enquête onder gebruikers 

van acenocoumarol vanwege een niet-neurologische 

indicatie liet bij 63% van de migrainepatiënten een 

verbetering van de hoofdpijn zien versus 38% van de 

patiënten met een andere vorm van hoofdpijn 9 . Onlangs 

liet een observationeel retrospectief follow-up 

onderzoek zien dat het gebruik van sumatriptan of ergotamine 

met gemiddeld 44% daalde tijdens gebruik 

van acenocoumarol 10 . 

* momenteel Sint Anna Zorggroep, Geldrop 

** Ziekenhuisapotheek Midden-Brabant, Tilburg 

*** St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg 

**** Trombosedienst Midden-Brabant, Tilburg 

***** disciplinegroep farmaco-epidemiologie & farmacotherapie, faculteit 

farmaceutische wetenschappen, Universiteit Utrecht 


Bovenstaande observationele waarnemingen duiden 

erop dat orale anticoagulantia effectief zouden kunnen 

zijn als migraineprofylaxe. Gecontroleerde onderzoeken 

ontbreken echter. Het doel van dit LAMPonderzoek 

(Lage dosis Acenocoumarol voor Migraine 

Profylaxe) is het effect van een lage dosering acenocoumarol 

op de frequentie en de ernst van migraineaanvallen 

te bestuderen. Het onderzoek loopt nog. 

Hieronder worden de opzet en de voorlopige resultaten 

weergegeven. 

Patiënten en methoden 

Het onderzoek is in maart 2001 gestart op de polikliniek 

neurologie van het St. Elisabeth Ziekenhuis. De 

patiënten worden op de hoogte gesteld van het onderzoek 

door de neuroloog tijdens een bezoek aan de 

polikliniek neurologie van de Tilburgse ziekenhuizen, 

via de huisarts of openbaar apotheker in de regio 

Midden-Brabant of via een oproep in het blad Hoofdzaken 

van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijn 

Patiënten. 

Inclusiecriteria zijn migraine met en zonder aura volgens 

de International Haedache Society (IHS) criteria, 

mannen en vrouwen van 18-59 jaar, ≥ 3 en ≤ 8 

migraine-aanvallen per maand gedurende het laatste 

jaar, onvoldoende effect van de aanvalsmedicatie, in 

het verleden tenminste één vorm van profylaxe gebruikt 

hebbend met onvoldoende effect en optreden 

van de eerste migraineaanval voor het 50 e levensjaar. 

Belangrijke exclusiecriteria zijn verhoogde kans op 

bloedingen door comorbiditeit of comedicatie (bijvoorbeeld 

eerder CVA of maagbloeding, trombopathie, 

trombocytopenie, gebruik van plaatjesaggregatieremmers), 

medicatieafhankelijke hoofdpijn en het 

niet goed kunnen onderscheiden van migraine en andere 

vormen van hoofdpijn. 

Het onderzoeksprotocol is conform de WMO goedgekeurd 

door de Medisch Ethische Toetsingscommissie 

van het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg. Alle 

patiënten geven schriftelijk toestemming voor deelname 

aan het onderzoek. 

Onderzoeksopzet 

Het betreft een gerandomiseerd, open, cross-over onderzoek 

(figuur 1). Gedurende het gehele onderzoek 

houden de patiënten een hoofdpijndagboek bij waarin 

10

Figuur 1. Schematische weergave onderzoeksopzet. 

zij de hoofdpijnkarakteristieken noteren. Na inclusie 

en randomisatie starten patiënten met een basislijnperiode 

van acht weken. Hierna volgt de eerste behandelperiode 

van twaalf weken gedurende welke 

acenocoumarol (streefwaarde INR 1,5-2,0) ofwel 

propranolol wordt gebruikt. Propranolol wordt gestart 

in een dosering van éénmaal daags 80 mg (retard) en 

wordt zo mogelijk na twee weken opgehoogd naar 

tweemaal daags 80 mg (retard). Na een washout periode 

van twee weken start de tweede behandelperiode 

van twaalf weken. Gemiddeld wordt één keer 

per maand een bezoek gebracht aan de neuroloog en 

Figuur 2. Trial profiel. 

de apotheker of de onderzoeksverpleegkundige. Tijdens 

het gebruik van acenocoumarol wordt de INR 

één keer per 1-2 weken gecontroleerd door de Trombosedienst 

Midden-Brabant. Tijdens het gehele onderzoek 

mogen patiënten geen NSAIDs gebruiken ter 

coupering van de migraineaanval. Gebruik van paracetamol 

en triptanen is wel toegestaan. 

Primair eindpunt is de intra-individuele verandering 

van de aanvalsfrequentie ten opzichte van de basislijnperiode. 

Een reductie van de aanvalsfrequentie 

van ≥ 50% wordt klinisch relevant beschouwd, rekening 

houdend met een placebo-effect van tenminste 

25%. 

Secundaire eindpunten zijn de intra-individuele verandering 

van de aanvalsfrequentie ten opzichte van 

propranolol, intra-individuele veranderingen van het 

aantal dagen en het aantal uren met migraine, het 

gebruik van aanvalsmedicatie ten opzichte van de 

basislijnperiode en ten opzichte van propranolol, bijwerkingen 

(met name bloedingen) en voorkeur van 

de patiënt. 

Uitgaande van tenminste drie aanvallen per maand 

tijdens de basislijnperiode (SD = 2) werd berekend 

dat 21 evalueerbare patiënten nodig zijn om de beschreven 

reductie van de aanvalsfrequentie aan te tonen, 

met een power van 90% en α = 0.05. Met inachtneming 

van de kans op uitval, zullen 30 patiënten 

worden geïncludeerd. 

Analyse 

Analyse zal plaatsvinden volgens het ‘intention to 

treat’-principe. Er zal gebruik gemaakt worden van 


Tabel 1: Patiëntkarakteristieken (n = 16) 

gemiddelde leeftijd in jaren (range) 38.9 (24-52) 

geslacht (man:vrouw) 1:15 

migraine met aura 4 

migraine zonder aura 12 

gemiddelde leeftijd 1e migraineaanval (range) 17,4 (4-33) 

gemiddelde migraineduur in jaren (range) 21,5 (6-44) 

de geschikte statistische toetsen voor data analyse, rekening 

houdend met de aard van de variabelen (categorisch, 

ordinaal, continu) en de cross-over opzet. 

Een verschil met een p-waarde kleiner dan 0.05 

wordt als statistisch significant beschouwd. 

Voorlopige resultaten 

Sinds maart 2001 werden 42 patiënten gezien op de 

polikliniek neurologie (figuur 2). Tot 25 juni 2002 

zijn 15 vrouwen en één man geïncludeerd. De gemiddelde 

leeftijd is 38,9 jaar (tabel 1). 

Slechts twaalf patiënten voldeden reeds tijdens het 

eerste bezoek aan alle criteria. Eén van deze patiënten 

zag af van deelname, de overige elf patiënten 

werden direct geïncludeerd. 


Elf patiënten hadden niet eerder een vorm van migraineprofylaxe 

gehad; bij hen werd een migraineprofylacticum 

gestart. Vier patiënten reageerden goed 

op het migraineprofylacticum en werden daarom niet 

geïncludeerd in het onderzoek. Vier patiënten waren 

ontevreden over de profylaxe en zijn alsnog geïncludeerd 

in het onderzoek. Tegen 19 patiënten werd tijdens 

het eerste bezoek gezegd dat ze niet aan het onderzoek 

konden deelnemen. Medicatieafhankelijke 

hoofdpijn was de belangrijkste reden voor exclusie. 

Drie patiënten hebben het onderzoek inmiddels geheel 

afgerond. Bij deze drie patiënten was geen verschil 

tussen de aanvalsfrequentie tijdens de basislijnperiode 

en de behandelperiode met acenocoumarol 

waarneembaar (figuur 3). Geen van de patiënten wilden 

het acenocoumarol gebruik continueren. De behandeling 

met propranolol liet bij deze patiënten wel 

een daling van het aantal aanvallen zien (figuur 4). 

Twee patiënten zijn doorgegaan met gebruik van 

propranolol als migraineprofylacticum. 

Drie patiënten hebben de eerste behandelperiode met 

acenocoumarol afgerond. Ook bij deze patiënten is 

tijdens deze behandelperiode geen verbetering van de 

3a: aantal aanvallen1 per maand 3b: aantal DDD triptanen per maand 

basislijnperiode behandelperiode met acenocoumarol 

P1 t/m P6: patiënt 1 t/m 6 hebben 12 weken acenocoumarol gebruikt. 

* P7, P8: patiënt 7 en 8 hebben het onderzoek gestaakt na respectievelijk 10 en 8 weken acenocoumarol gebruik; voor de behandelperiode met 

acenocoumarol is het gemiddelde per maand van respectievelijk 10 en 8 weken weergegeven. 

1 een aanval die succesvol behandeld is maar binnen 24 uur terugkeert, wordt als één aanval beschouwd. 

Figuur 3. Effectiviteitsparameters voor acht patiënten tijdens de basislijnperiode (gemiddelde per maand van 8 weken) vergeleken met de laatste 

4 weken van de behandelperiode met acenocoumarol. 

4a: aantal aanvallen1 per maand 4b: aantal DDD triptanen per maand 

basislijnperiode behandelperiode met acenocoumarol behandelperiode met propranolol 

P1 t/m P3: patiënt 1 t/m 3 hebben het gehele onderzoek afgerond. 

* P7: patiënt 7 heeft het onderzoek gestaakt na 10 weken acenocoumarol gebruik; voor de behandelperiode met acenocoumarol is het gemiddelde per 

maand van 10 weken weergegeven. 

1 een aanval die succesvol behandeld is maar binnen 24 uur terugkeert, wordt als één aanval beschouwd. 

Figuur 4. Effectiviteitsparameters voor vier patiënten tijdens de basislijnperiode (gemiddelde per maand van 8 weken) vergeleken met de laatste 

4 weken van de behandelperiode met acenocoumarol en propranololste 4 weken van de behandelperiode met acenocoumarol. 

12

migraine waargenomen (figuur 3). Momenteel worden 

deze patiënten behandeld met propranolol. 

Eén patiënt heeft het onderzoek gestaakt tijdens de 

basislijnperiode wegens een vaste aanstelling bij een 

bedrijf, waardoor geen tijd meer vrijgemaakt kon 

worden voor de maandelijkse bezoeken aan de neuroloog, 

apotheker en onderzoeksverpleegkundige. Drie 

patiënten zijn tijdens de eerste behandelperiode met 

acenocoumarol gestopt met het onderzoek. Reden 

voor staken was geen verbetering van de migraine na 

gebruik van respectievelijk drie, acht en tien weken 

acenocoumarol. 

Tot op heden zijn geen ernstige bijwerkingen opgetreden. 

Beschouwing 

Voordat het onderzoek werd opgezet werden de onderzoekers 

geconfronteerd met een ethisch dilemma; 

het beantwoorden van de vraag of een betere ‘healthrelated 

quality of life’ (HRQoL) en nieuwe kennis 

over de pathofysiologie van migraine enerzijds, opweegt 

tegen het risico op een ernstige bloeding in 

patiënten met een invaliderende, maar geen levensbedreigende 

aandoening anderzijds. 

De belangrijkste complicatie van het gebruik van acenocoumarol 

is het optreden van een ernstige bloeding 

* . Verschillende onderzoeken maken het mogelijk 

een schatting te maken van het risico op bloedingscomplicaties 

tijdens het gebruik van orale anticoagulantia. 

Gebruikmakend van de resultaten van een 

onderzoek naar bloedingcomplicaties bij patiënten 

die onder behandeling waren bij de trombosedienst in 

Leiden 11 , werd berekend dat tijdens het LAMP-onderzoek 

de kans op het optreden van één ernstige 

bloeding maximaal 0,06% is. Dit is bijvoorbeeld te 

vergelijken met de kans op een gastro-intestinale 

bloeding tijdens NSAID gebruik (0,1-2,0% per jaar). 

Het risico wordt verder verlaagd door de exclusie van 

patiënten met een hoog bloedingsrisico en strikte 

controle van de INR (één keer per 1-2 weken). Zoals 

gebruikelijk in Nederland wordt op mogelijke interacties 

met co-medicatie gescreend. Er worden geen 

ernstige bijwerkingen anders dan bloedingen verwacht. 

Gezien bovenstaande overwegingen en de 

ernst van de migraine van de geïncludeerde patiënten 

zijn de onderzoekers van mening dat het onderzoek 

ethisch verantwoord is. 

De onderzoekers zijn er zich van bewust dat in het geval 

van onderzoek naar een nieuw migraineprofylacticum, 

idealiter gekozen wordt voor een dubbelblinde 

placebo gecontroleerde opzet 12 . Daar er slechts sprake 

is van observationele bewijsvoering en een dubbelblinde 

opzet enkele praktische bezwaren heeft, zoals 

drie maanden extra controle bij de trombosedienst, is 

gekozen voor het starten van een open onderzoek. 

Het blijkt moeilijk geschikte patiënten voor het onderzoek 

te vinden. Grotendeels wordt dit veroorzaakt 

door de strikte in- en exclusiecriteria die worden gehanteerd. 

Zo heeft ruim 26% van de patiënten die 

gezien werden niet eerder een vorm van profylaxe 

gehad. Vanuit ethisch oogpunt is bij deze groep patiënten 

een gangbaar migraineprofylacticum gestart. 

* Onder ernstige bloeding wordt verstaan een hersenbloeding, een fatale 

bloeding, bloedingen waarvoor verwijzing naar het ziekenhuis, chirurgie 

of transfusie noodzakelijk is en alle spier- en gewrichtsbloedingen. 

Sinds de introductie van de triptanen is het voorschrijven 

van migraineprofylactica gedaald. 

De bereidheid van patiënten mee te doen aan een onderzoek 

naar een mogelijk nieuw migraineprofylacticum 

impliceert dat er toch behoefte is aan profylaxe 

naast de aanvalsmedicatie. Tevens blijkt dat meer dan 

een kwart van de patiënten die de polikliniek bezochten 

vrijwel dagelijks pijnstillers gebruikten. Gezien het feit 

dat bij deze patiënten een medicatieafhankelijke component 

een rol speelt, is deze groep niet geschikt voor 

deelname aan een onderzoek naar migraineprofylaxe 12 . 

De eerste zes patiënten die de behandelperiode met 

acenocoumarol hebben afgerond, hadden geen baat 

bij het gebruik van acenocoumarol (streefwaarde INR 

1,5 – 2,0). Het is onduidelijk of de mate van ontstolling 

hierbij een rol speelt. 

Het is goed mogelijk dat het slechts een selecte groep 

migrainepatiënten is bij wie het aantal migraine-aanvallen 

daalt tijdens acenocoumarol gebruik. Momenteel 

heeft het verschijnsel ‘patent foramen ovale’ 

(PFO; opening tussen beide hartboezems die normaliter 

na de geboorte sluit) onze bijzondere belangstelling. 

Bij migrainepatiënten komt een PFO, een risicofactor 

voor het krijgen van een ischemisch CVA, 

vaker voor dan bij personen zonder migraine 3 . Er zijn 

beschrijvingen over vermindering van migraine in 

migrainepatiënten met een PFO, na behandeling met 

anticoagulantia of na het sluiten van het PFO 13 . 

Ondanks de introductie van de triptanen blijft de behoefte 

bestaan aan een goed migraineprofylacticum. 

Het LAMP-onderzoek tracht een middel aan het huidige 

arsenaal van profylactica voor (een selecte groep) 

migrainepatiënten toe te voegen en een bijdrage aan 

de kennis omtrent de onderliggende pathofysiologie 

van migraine te leveren. 

Bronvermelding 

Een bewerking van dit artikel is reeds eerder gepubliceerd in het Pharmaceutische 

Weekblad (Pharm Weekbl 2003; 128 (3): 94-98. 

Literatuur 

1. Terwindt GM, Ferrari MD, Tijhuis M et al. The impact of migraine 

on quality of life in the general population. The Gem study. 

Neurology 2000; 55: 624-629. 

2. Crassard I, Conard J, Bousser MG. Migraine and haemostasis. 

Cephalalgia 2001; 21: 630-636. 

3. Milhaud D, Bogousslavsky J, Melle van G et al. Ischemic stroke 

and active migraine. Neurology 2001; 57: 1805-1811. 

4. Behnen HJ. Migräne und Marcumar. Dtsch Med Wochenschr 

1979; 104: 32-33. 

5. Puijenbroek EP van, Egberts ACG, Trooster JFG et al. Reduction 

of migrainous headaches during the use of acenocoumarol. 

Headache 1996; 36: 48. 

6. Fragoso YD. Reduction of migraine attacks during the use of warfarin. 

Headache 1997; 37: 667-668. 

7. Suresh CG, Neal D, Coupe MO. Warfarin treatment and migraine. 

Postgrad Med J 1994; 0: 37-38. 

8. Anderson G. Migrän och warfarinnatrium. Lakarttidningen 1981; 

78: 2147. 

9. Moralis-Asin F, Iniguez C, Cornudella R et al. Patients with acenocoumarol 

treatment and migraine. Headache 2000; 40: 45-47. 

10. Rahimtoola H, Egberts AC, Buurma H et al. Reduction in the intensity 

of abortive migraine drug use during coumarin therapy. 

Headache 2001; 41: 768-773. 

11. Meer FJM van der, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP et al. Assessment 

of a bleeding risk index in two cohort of patients treated 

with oral anticoagulants. Thromb Haemost 1996; 76: 12-16. 

12. International Headache Society Clinical Trials Subcommittee. 

Guidelines for controlled trials of drugs in migraine. Cephalalgia 

2000; 20; 765-786. 

13. Sztajzel R, Genoud D, Roth S et al. Patent foramen ovale, a possible 

cause of symptomatic migraine: a study of 74 patients with 

acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2002; 13: 102-106. 


Originele artikelen 

Pre-operatieve screening: worden de hoogrisico 

chirurgische patiënten geïdentificeerd? 

M. Poeze, chirurg i.o., L.H.P.M. Le Mair, anesthesioloog en P.H.M. Reemst, chirurg 

Samenvatting 

In dit retrospectieve onderzoek wordt de screening en 

optimalisatie van hoogrisico chirurgische patiënten 

geëvalueerd. Hierbij werd bij alle patiënten die een 

hoogrisico electieve chirurgische ingreep ondergingen, 

geregistreerd welke pre-operatieve analyse en monitoring 

werden verricht. De risicostratificatie werd bepaald 

door de berekening van een POSSUM-score 

(physiological and operative severity score for the 

enumeration of mortality), die een inschatting geeft 

voor de morbiditeit en mortaliteit op populatieniveau. 

De POSSUM-score is opgebouwd uit een score voor 

de fysiologische ernst van de aandoeningen bij de 

patiënt en een score voor de operatieve zwaarte. Patiënten, 

die ten gevolge van de operatie overleden of 

een complicatie ontwikkelden hadden een significant 

hogere POSSUM score, vooral door een significant 

hogere fysiologische score. 

Patiënten, die pre-operatief naar een consulent werden 

verwezen voor risico-inschatting, bleken echter geen 

hogere POSSUM-score te hebben. Tevens bleken de 

patiënten met en zonder pre-operatieve opname op de 

intensive care een gelijke POSSUM score te hebben. 

Patiënten die pre-operatief invasieve monitoring kregen 

hadden weliswaar een hogere POSSUM-score, 

maar dit was gebaseerd op een hogere operatieve 

score en niet op een hogere fysiologische score. 

Concluderend kan worden gesteld dat de gebruikte 

pre-operatieve methode van hoogrisico chirurgische 

patiënten niet de patiënten met het hoogste risico 

verwees voor consultatie en perioperatieve bewaking 

verwees. 

Introductie 

Het risico van de algemene chirurgische populatie 

op perioperatieve sterfte is laag en varieert rond de 

0,7% 1,2 . Binnen deze totale groep patiënten bestaat 

echter een subgroep van patiënten, bij wie de kans op 

sterfte aanzienlijk groter is. Deze hoogrisico chirurgische 

patiëntenpopulatie heeft, afhankelijk van de 

definitie, een sterfterisico van ongeveer 10-15% en 

de kans op het ontwikkelen van complicaties van 

ongeveer 50% 3-5 . Het identificeren van deze subgroep 

patiënten is noodzakelijk om rondom de operatie preventieve 

maatregelen te kunnen nemen om uiteindelijk 

het hoge operatierisico te kunnen reduceren. 

Deze selectie en screening wordt bij electief geopereerde 

patiënten veelal op de polikliniek verricht. 

Daarbij spelen operatie- en patiëntfactoren een rol. 

De chirurg maakt een schatting van een aantal determinanten 

van het operatieve risico. Deze patiëntfac- 


toren bestaan uit gegevens van de voorgeschiedenis 

en gegevens verkregen uit anamnese, lichamelijk 

onderzoek en aanvullende diagnostiek. Na inschatting 

van het operatierisico en patiëntfactoren kunnen 

andere specialismen in consult worden gevraagd. 

Tevens kan ter risicoreductie nog een aantal maatregelen 

worden genomen, zoals het pre-operatief vervroegd 

opnemen van de patiënten op de afdeling of 

de intensive care ter regulering van het orgaansysteem 

dat dit risico bepaalt. 

Bij de inschatting van het operatierisico kan de vraag 

worden gesteld of de patiënten die op de polikliniek 

worden geselecteerd, daadwerkelijk een hoger risico 

op complicaties hebben. Aangezien dit in ons ziekenhuis 

onbekend was, werd een retrospectieve onderzoek 

verricht. De vraagstelling van dit onderzoek was 

of de door ons uitgevoerde screening van het operatierisico 

bij hoogrisico chirurgische patiënten overeenkwam 

met het berekende operatierisico. Indien de 

inschatting van het operatierisico adequaat gebeurt, 

zal de patiënt bij wie een hoger risico wordt verwacht 

voor consultatie worden gestuurd. Deze patiënt zal 

dus een hoger berekend operatierisico moeten hebben 

dan een patiënt die niet ter consultatie wordt verwezen. 

De onderzoeksvraag is in welke mate verwijzing 

en pre-operatieve monitoring overeenkomt met een 

volgens de POSSUM score berekend operatierisico. 


Van de totale chirurgische populatie werd een subpopulatie 

geselecteerd, waarvan de verwachting was, 

dat het operatierisico hoger zou liggen. Hiertoe werden 

alle patiënten die, in 2000, electieve en semiacute 

abdominale, centraal en perifeer vasculaire ingrepen 

en operaties voor heupfracturen ondergingen, 

geïncludeerd. Tevens dienden de patiënten 70 jaar of 

ouder te zijn. Wij verwachtten dat in deze geselecteerde 

groep patiënten met een hoger operatierisico 

ook een groot risico op complicaties zouden hebben. 

Bij deze groep patiënten wordt het grootste verschil 

verwacht bij een risicostratificatie. De acute operaties 

(bijv. operaties voor een geruptureerd abdominaal 

aneurysma) werden geëxcludeerd, aangezien bij deze 

patiënten de tijd beschikbaar voor screening en optimalisatie 

beperkt is. 

Van deze chirurgische populatie werd retrospectief de 

POSSUM (physiological and operative severity score 

for the enumeration of mortality) score bepaald 6 . 

Deze score geeft een schatting van het operatierisico, 

waarbij operatie- en patiëntfactoren meegewogen 

worden (tabel 1). Deze score werd in dit onderzoek 

14

Tabel 1. POSSUM-score (physiological and operative severity score for the enumeration of mortality). 

Score 1 2 4 8 

Fysiologische score 

Leeftijd (jaar) 

Cardiale voorgeschiedenis 

en hartconfiguratie op 

thoraxfoto 

Respiratoire 

voorgeschiedenis en 

thoraxfoto 

Systolische bloeddruk 

(mmHg) 

Polsfrequentie 

Glasgow Coma Score 

Hemoglobine (g/100ml) 

Leuko’s (10 12 /l) 

Ureum (mmol/l) 

Natrium (mmol/l) 

Kalium (mmol/l) 

ECG 

Operatieve score 

Operatiezwaarte* 

Meerdere procedures 

Totaal bloedverlies (ml) 

Ernst van peritoneale 

prikkeling of spilling 

Maligniteit 

Electief/spoed 

≤60 

geen 

afwijkingen 

geen 

dyspneu 

110-130 

50-80 

15 

13-16 

4-10 

≤7,5 

≥136 

3,5-5,0 

normaal 

klein 

1 

≤100 

geen 

geen 

electief 

61-70 

diuretica, digoxine, 

antiangineuze of 

antihypertensieve medicatie 

dyspneu bij zware 

inspanning, geringe afwijking 

op thoraxfoto 

131-170 

100-109 

81-100 

40-49 

12-14 

11,5-12,9 

16,1-17,0 

10,1-20,0 

3,1-4,0 

7,6-10,0 

131-135 

3,2-3,4 

5,1-5,3 

matig groot 

101-500 

prikkelvocht 

alleen primaire haard 

als gouden standaard gebruikt ter evaluatie van het 

gevoerde screening- en optimalisatiebeleid. De POS- 

SUM-score heeft uitgebreide validatie ondergaan in 

verschillende chirurgische populaties en in verschillende 

landen 6-10 . De predictieve waarde van de 

POSSUM-score voor morbiditeit en mortaliteit is op 

populatieniveau uitstekend 6 . 

Van onze chirurgische patiëntengroep werden, naast 

demografische gegevens, data verzameld over het 

screeningbeleid: het al dan niet verwezen zijn naar de 

internist, longarts of cardioloog; het al dan niet pre- of 

postoperatief opgenomen zijn op de intensive care en 

het al dan niet krijgen van pre-operatieve invasieve bewaking 

met centraal veneuze of Swan-Ganz katheter. 

Als uitkomstmaten werden de morbiditeit en mortaliteit 

in de eerste 30 postoperatieve dagen geregistreerd. 

Tevens werd de totale mortaliteit, zoals 

bekend op januari 2001, van de studiegroep geregistreerd. 

Morbiditeit werd hier gedefinieerd als 

iedere complicatie die tot het verlengen van de opnameduur 

of tot het uitvoeren van additionele ingrepen 

(drainages, relaparotomieën, e.d.) leidde. 

Statistiek 

Gegevens werden gepresenteerd als mediaan met de 

95% confidence intervallen (CI) of standaard error 

(SE). De medianen werden vergeleken met de Mann- 

Whitney-U, waarbij een p

Figuur 1. Relatie tussen POSSUM score en consultaties. Data zijn 

weergegeven als mediaan + standaard fout (SE). Verschil tussen 

totale POSSUM-score (TPS), fysiologische score (FS) en operatieve 

score (OS) bij patiënten, die een pre-operatief consult interne 

geneeskunde, cardiologie of pulmonologie kregen (dichte balk in 

grafiek) versus patiënten, die dit niet kregen (gearceerde balk). 

p

De POSSUM-score is een scoringssysteem dat uitgebreid 

is gevalideerd zowel bij patiënten met verschillende 

ingrepen als bij patiënten in verschillende 

culturele omstandigheden. Een voordeel van de POS- 

SUM-score boven de ASA-score is daarbij dat de 

POSSUM-score een onderscheid maakt tussen patiënten 

operatiefactoren. Hiermee kon worden geschat 

welke factor binnen de screening het belangrijkst is. 

De meeste van deze studies gaven een uitstekende 

predictieve waarde te zien voor een chirurgische populatie, 

alhoewel in één studie problemen met de 

predictie van complicaties bij individuele patiënten 

werden aangetoond 14 . De primaire opzet van de 

POSSUM-score was echter niet de identificatie van 

individuele patiënten. Ook in onze studie werd de 

POSSUM-score op populatieniveau gebruikt. Bij de 

patiënten die overleden bleek de POSSUM-score inderdaad 

significant hoger te zijn, waarbij de getallen 

vergelijkbaar waren met eerder vermelde studies. Op 

populatieniveau bleek het inderdaad mogelijk om een 

subpopulatie met hoogrisico chirurgische patiënten te 

identificeren. De voorspelde mortaliteit kwam daarbij 

uitstekend overeen met de geregistreerde mortaliteit, 

alhoewel de voorspelde morbiditeit significant hoger 

lag dan de geregistreerde morbiditeit. Mogelijk was 

hier onderrapportage gezien het retrospectieve karakter 

van het onderzoek. 

In ons onderzoek bleek dat de dagelijks gebruikte 

screening de groep chirurgische patiënten die met de 

POSSUM-score als hoogrisico patiënten werden geïdentificeerd, 

niet geselecteerd kon worden. Het 

bleek dat niet de patiënten met de hoogste POSSUMscore 

ter consultatie naar de internist en de longarts 

verwezen werden. Bovendien werd eenzelfde aantal 

patiënten met de hoogste POSSUM-scores pre-operatief 

opgenomen op de intensive care ter optimalisatie. 

De patiënten die pre-operatief invasieve bewaking 

kregen, hadden wel een hogere POSSUM-score, echter 

deze was niet gebaseerd op patiëntfactoren, maar 

op de inschatting van de operatiezwaarte. Alhoewel 

enige voorzichtigheid geboden is bij de interpretatie 

van de resultaten gezien het retrospectieve karakter 

van dit onderzoek, geeft de algemene tendens aan dat 

de patiënten die pre-operatieve screening en monitoring 

ondergingen niet noodzakelijkerwijs ook die patiënten 

waren met een hoger risico. 

Naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek 

kunnen een aantal suggesties worden gedaan ter verbetering 

van de pre-operatieve screening. Bij de poliklinische 

evaluatie van de hoogrisico chirurgische patiënten 

dient te worden overwogen om deze uit te 

voeren in een samenwerking tussen de anesthesioloog 

en de chirurg, waarbij een scoringssysteem als 

leidraad kan dienen ter voorselectie. Hoogrisico chirurgische 

patiënten zijn gebaat bij de pre-operatieve 

opname op een medium care 12,15 , waarbij de perioperatieve 

hemodynamiek van deze patiënten, invasief of 

non-invasief, dient te worden bewaakt 16,17 . In ons ziekenhuis 

wordt momenteel gewerkt aan het oprichten 

van een pre-operatief spreekuur, waarbij scoringssystemen 

de pre- en perioperatieve voorbereiding en 

behandeling beïnvloeden, naast de individuele beslissing 

van de specialist. 

Concluderend, bleek uit ons onderzoek dat de preoperatieve 

identificatie van hoogrisico chirurgische 

patiënten mogelijk is en dat de screening van deze 

patiëntengroep, zoals nu toegepast, zou kunnen worden 

verbeterd. 

Literatuur 

1. de Lange JJ, Scheffer GJ, Zuurmond WW, van Helden WH, 

Nieuwenhuijs DJ. Perioperatieve mortaliteit en de rol van de anesthesioloog 

in het ziekenhuis van de Vrije Universiteit te Amsterdam. 

Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 701-705. 

2. Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective study of mortality 

associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of 

mortality in hospital. Acta Anaesthesiol.Scand 1990; 34: 176-182. 

3. Takala J, Meier Hellmann A, Eddleston JM, Hulstaert PF, 

Sramek. Effect of dopexamine on outcome after major abdominal 

surgery: a prospective, randomized, controlled multi-center study. 

Crit Care Med 1998; 28: 3417-3423. 

4. Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical trial of 

the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery 

on mortality in high- risk surgical patients. JAMA 1993; 270: 

2699-2707. 

5. Wilson J, Woods I, Fawcett J, Whall R, Dibb W, Morris C, 

McManus E. Reducing the risk of major elective surgery: randomised 

controlled trial of preoperative optimisation of oxygen 

delivery. BMJ. 1999; 318(7191): 1099-1103. 

6. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system 

for surgical audit. Br J Surg 1991; 78: 356-360. 

7. Sagar PM, Hartley MN, Mancey JB, Sedman PC, May J, Macfie 

J. Comparative audit of colorectal resection with the POSSUM 

scoring system. Br J Surg 1994; 81: 1492-1494. 

8. Brunelli A, Fianchini A, Gesuita R, Carle F. POSSUM scoring 

system as an instrument of audit in lung resection surgery. Physiological 

and operative severity score for the enumeration of mortality 

andmorbidity. Ann Thorac Surg 1999; 67: 329-331. 

9. Tekkis PP, Kocher HM, Bentley AJ, Cullen PT, South LM, 

Trotter GA, Ellul JP. Operative mortality rates among surgeons: 

comparison of POSSUM and p-POSSUM scoring systems in gastrointestinal 

surgery. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1528-1532. 

10. Yii MK, Ng KJ. Risk-adjusted surgical audit with the POSSUM 

scoring system in a developingcountry. Physiological and Operative 

Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity. 

Br J Surg 2002; 89: 110-113. 

11. Menke H, Klein A, John KD, Junginger T. Predictive value of 

ASA classification for the assessment of the perioperative risk. Int 

Surg 1993; 78: 266-270. 

12. Curran JE, Grounds RM. Ward versus intensive care management 

of high-risk surgical patients. Br J Surg 1998; 85: 956-961. 

13. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman MD, Lee T-S. 

Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic 

goals in high-risk surgical patients. Chest 1988; 94: 1176-1186. 

14. Lazarides MK, Arvanitis DP, Drista H, Staramos DN, Dayantas 

JN. POSSUM and APACHE II scores do not predict the outcome 

of ruptured infrarenal aortic aneurysms. Ann Vasc.Surg 1997; 11: 

155-158. 

15. Boyd O, Hayes M. The oxygen trail: the goal. Br Med Bull 1999; 

55(1):125-39. 

16. Poeze M, Greve JWM, Ramsay G. Oxygen delivery in septic 

shock. Chest 1999; 116: 1145-[letter]. 

17. Poeze M, Ramsay G, Greve JWM, Singer M. Prediction of postoperative 

cardiac-surgical morbidity and organ failure within 4 

hours of ICU admission using esophageal Doppler ultrasonography. 

Crit Care Med 1999; 27: 1288-1294. 


Hyaluronidase of chirurgische verwijdering 

van het ganglion: 

Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek 

G.F. Hajer, chirurg i.o., dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg, X. R. Bakker en E.R. Wijburg, 

chirurgen i.o. 

Inleiding 

Ganglia zijn de meest frequent voorkomende benigne 

tumoren van de hand waarvoor meerdere therapeutische 

opties mogelijk zijn 1,2 . Chirurgische excisie wordt 

meestal verricht, maar recidiefpercentages kunnen tot 

40% bedragen 2-6 . Het ganglion kan ook worden leeggezogen, 

maar deze benadering kent een nog grotere 

kans op terugkeer van de ziekte (60%) 7 . Aspiratie gecombineerd 

met achterlating van een hydrocortisondepot 

kan dit percentage tot 20% doen verminderen 8 . 

Natriumtetradyldisulfaat werd in het verleden eveneens 

gebruikt in de vorm van sclerotherapie, maar 

laat in meer dan 90% van de gevallen een recidief 

zien 9 . 

Sommige onderzoekers hebben minder invasieve technieken 

onderzocht zoals de injectie van ‘slijmoplossende’ 

stoffen. Hyaluronidase (HD) is een natuurlijk 

voorkomend enzym dat hyaluronzuur depolymeriseert, 

een stof die in grote hoeveelheden voorkomt in 

het ganglion. Otu et al. behandelden ganglia met 

aspiratie gevolgd door HD 10 terwijl Paul een combinatie 

van HD en methylprednisolon toepaste 11 . Bemoedigende 

recidiefpercentages van respectievelijk 

5% en 9% werden met deze strategie gerapporteerd. 

Het doel van deze studie was om na te gaan welke 

van twee behandelingsmethoden van ganglionen het 

effectiefst was: Een combinatie van HD gevolgd door 

aspiratie van de ganglioninhoud, of chirurgische excisie. 


Een prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek 

werd uitgevoerd over de periode februari 2001 

tot aan een interim-analyse in februari 2002. Alleen 

patiënten die meer dan drie maanden een ganglion bij 

het pols- of enkelgewricht hadden konden worden 

geïncludeerd. Zij werden geïnformeerd over de reden 

van de studie en gaven allen schriftelijke toestemming. 

Na loting vond een van de twee behandelingen 

plaats, ofwel aspiratie na HD ofwel chirurgische excisie. 

In het originele protocol wilden we in eerste instantie 

ook nog een derde studiegroep onderzoeken 

(aspiratie zonder HD), echter deze opzet werd door 

de ethische commissie afgewezen. Patiënten die eerder 

therapie hadden ontvangen voor het ganglion 

werden geëxcludeerd. 

In the HD groep werden 150 eenheden hyaluronidase 

(opgelost in 2 ml NaCl 0,9%, Hyason, Organon, Oss) 

in het ganglion geïnjecteerd. Na een inwerkingperiode 

van een kwartier (waarbij de naald in situ 

bleef), werd de inhoud van het ganglion geaspireerd. 


Nadat de inhoud was opgezogen en het ganglion was 

samengevallen, werd de naald teruggetrokken gevolgd 

door applicatie van een stevig verband. Chirurgie 

vond plaats onder locale anesthesie met behulp van 

1% lidocaïne. Het ganglion werd uitgeprepareerd en 

verwijderd. Eventuele kapseldefecten werden overhecht. 

Een drukverband werd aangebracht na sluiten 

van de huid. Het protocol werd door drie artsen op 

een standaard wijze uitgevoerd. Follow-up bestond 

uit anamnese en lichamelijk onderzoek, één en vier 

weken postoperatief. Een laatste (telefonisch) contact 

vond plaats na zes maanden. Bij dit contact beantwoordden 

patiënten een standaard vragenlijst betreffende 

de eventuele terugkeer van het ganglion en 

complicaties van de behandeling. Een recidief werd 

gedefinieerd als een incomplete verdwijning van het 

ganglion, ofwel terugkeer van een eerder succesvol 

behandeld ganglion. 

Pijnbeleving werd geëvalueerd met behulp van een 

visual analogue scale (VAS, schaal van 1-10) tijdens 

de preoperatieve en postoperatieve fase. Voor de bepaling 

van verschillen tussen groepen werd een chikwadraattoets 

toegepast, en een signed rank test werd 

gebruikt om de VAS scores te analyseren. 

Resultaten 

Achtendertig patiënten werden geïncludeerd in het 

protocol. In totaal bleken 32 patiënten geschikt voor 

evaluatie (19 vrouwen, 13 mannen, gemiddeld 42±3 

jaar oud). Redenen voor exclusie (n=6, allen in de 

chirurgische groep) waren: Verdwijnen van het ganglion 

voor behandeling (n=3, waarvan twee spontaan, 

een na een minimaal trauma) en terugtrekken uit de 

studie (n=2). Een laatste patiënt bleek tijdens chirurgische 

exploratie een lipoom te hebben. Dertig 

ganglia waren nabij het polsgewricht gelokaliseerd, 

terwijl er twee in de regio van de voetwortel aanwezig 

waren. 

Zeventien van de 20 patiënten uit de HD-groep vertoonden 

tijdens follow-up een recidief, meestal al na 

een maand (85%). Daarentegen bleek het recidiefpercentage 

in de chirurgische groep na 6 maanden 

significant lager, namelijk 25% (p

Tabel 1. Hyaluronidase (HD) en aspiratie versus chirurgie bij het 

ganglion. 

HD/Aspiratie Chirurgie 

(n=20) (n=12) 

Genezen 3 9 

Recidief 17 3 

% 85 25* 

*p < 0,001 vs HD, Χ 2 –test 

Discussie 

Resultaten van diverse behandelingsstrategieën van 

het ganglion blijken suboptimaal getuige hoge gerapporteerde 

recidiefkansen. In onze studie werd gedurende 

een follow-up periode van 6 maanden een 

recidiefpercentage van 85% in de HD-groep geconstateerd, 

vergeleken met een 25% kans in de chirurgische 

groep. Gezien de slechte resultaten in de 

hyaluronidasegroep werd na deze interim-analyse besloten 

om de patiënteninclusie te stoppen. Onze recidiefpercentages 

na chirurgische therapie zijn vergelijkbaar 

met resultaten van andere groepen 2-6 . 

Het is onduidelijk waarom resultaten beschreven in 

twee andere publicaties over HD bij ganglionen zoveel 

gunstiger zijn dan de onze 10-11 . Hyaluronidase 

depolymeriseert het vicieuze hyaluronzuur hetgeen 

het opzuigen zou moeten vergemakkelijken. Een 

fenomeen dat regelmatig werd gezien was het feit dat 

de gel in het ganglion te viskeuze was om volledig te 

aspireren, zelfs na een inwerktijd van 15 minuten. 

Het bleek derhalve niet altijd mogelijk om het ganglion 

volledig te laten collaberen. Een partiële collaps 

heeft mogelijk bijgedragen aan recidiefziekte. Misschien 

zou een hogere concentratie hyaluronidase 

meer effectief gebleken zijn. Echter, Otu et al. gebruikte 

exact dezelfde hoeveelheden (150 eenheden) 

en rapporteerden slechts in 5% recidiefziekte 10 . 

Recent beschreef een prospectieve studie met vergelijkbare 

opzet en een follow-up van een jaar eveneens 

een onacceptabele 77% recidiefkans na HD. Mede 

gezien een 24% kans op terugkeer na chirurgie zijn 

deze resultaten volledig vergelijkbaar met onze studie 

12 . 

Het effect van een succesvolle ganglionbehandeling 

op de pijnbeleving is niet eerder onderzocht. In deze 

studie werden alleen de VAS-scores in de chirurgiegroep 

geanalyseerd, aangezien het hoge recidiefpercentage 

in de HD-groep geen pijnanalyse toeliet. We 

vonden dat pijn, zelfs na een objectief succesvolle 

chirurgische verwijdering van het ganglion, noch in 

rust (p=0,13) noch tijdens bewegen (p=0,8) verminderd 

was (figuur 1). Hoewel de patiëntengroep klein 

is (n=8) kan dit gegeven een aanwijzing zijn dat pijn 

meer gerelateerd is aan andere factoren zoals bijvoorbeeld 

een veranderd bewegingspatroon in de aanwezigheid 

van het ganglion. Een alternatieve verklaring 

voor persisterende pijn na succesvolle chirurgie kan 

ook zijn dat het ganglion slechts symptomatisch is 

voor een onderliggende ziekte. In analogie aan de 

Bakerse cyste zou dat betekenen dat er voor het 

ganglion slechts zelden een operatie-indicatie bestaat. 

In de literatuur bestaan ook aanwijzingen voor het 

ganglion als symptoom van een onderliggend lijden. 

Figuur 1. VAS (pijn-) scores tijdens rust en beweging in patiënten 

die succesvol een chirurgische excisie van een ganglion ondergingen 

(n=8). 

*P = 0,13 (signed rank test) vs preoperatief en 1 week 

**P > 0,80 (signed rank test) vs preoperatief en 1 week 

Angelides et al. beschreef het fenomeen dat chronische 

stress op het gewricht tussen os scaphoideum en 

os lunatum mede bijdraagt aan het ontstaan van 

ganglia 3 . 

Waarom wordt een ganglion eigenlijk nog geopereerd? 

In deze serie verdween tijdens de preoperatieve wachtperiode 

het ganglion spontaan bij twee patiënten. Ook 

in de literatuur zijn er aanwijzingen voor spontane 

regressie en zelfs volledige verdwijning van een 

ganglion. Melikyan et al. rapporteerden zelfs een 

genezingspercentage van 72% na observatie 6,13 . 

Concluderend blijkt uit deze gerandomiseerde gecontroleerde 

studie dat hyaluronidase-geassisteerde aspiratie 

van het ganglion niet effectief is. Maar omdat 

ook na chirurgische excisie er in een kwart van de patiënten 

binnen een half jaar een recidief ontstaat en de 

pijn veelal persisteert, ondanks succesvolle excisie 

van het ganglion, is het verstandig om terughoudendheid 

met invasieve therapieën te betrachten. 

Literatuur 

1. Stack HG. Tumors of the hand. BMJ 1960; 26: 919-922. 

2. Nelson CL, Sawmiller S, Phalen GS. Ganglions of the wrist and 

hand. J Bone Joint Surg 1972; 54: 1459-1464. 

3. Angelides AC, Wallace PF. The dorsal ganglion of the wrist: its 

pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. 

J of Hand Surg 1976; 1: 228-235. 

4. Mc Evedy BV. The simple ganglion: a review of the modes of 

treatment and explanation of the frequent failures of surgery. 

Lancet 1954; 266: 135-136. 

5. Jacobs LGH, Govaers KJM. The volair wrist ganglia: just a simple 

cyst? J of Hand Surg 1990; 15b: 342-346. 

6. Melikyan EY, Beg MSA, Bradley MJ. Analysis of recurrence 

rates and patient satisfaction with the treatment methods for wrist 

ganglia. J of Hand Surg 2002; 27b: 59. 

7. Nield DV, Evans DM. Aspiration of the ganglia. J of Hand Surg 

1986; 11: 264. 

8. Holm PC, Pandey SD. Treatment of ganglia of the hand and wrist 

with aspiration and injection of hydrocortisone. The Hand 1973; 

5: 63-67. 

9. Makie IG, Howard CB, Wilkins P. The dangers of sclerotherapy 

in the treatment of ganglia. J of Hand Surg 1984; 9: 181-184. 

10. Oti AA. Wrist and hand ganglia treatment with hyaluronidase 

injection and fine needle aspiration: a tropical african perspective. 

J R Coll Surg. Edinb 1992; 37: 405-407. 

11. Paul AS, Sochart DH. Improving the results of ganglion aspiration 

by the use of hyaluronidase. 1997; 22: 219-221. 

12. Jagers op Akkerhuis M, van der Heiden M, Brink PRG. Hyaluronidase 

versus surgical excision of ganglia: a prospective, 

randomized trail. J of Hand Surg 2002; 27: 256-258. 

13. Stephen AB, Lyons AR, Davis TRC. A prospective study of two 

conservative treatments for ganglia of the wrist. J of Hand Surg 

1999; 24b: 219-221. 

19 Medisch Journaal, jaargang 32, no. 1 

* 

**

Blastocystis hominis: commensaal of pathogeen? 

Een dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie in kinderen met 

chronische buikpijn 

dr. W. E. Tjon A Ten, kinderarts, G. Bocca, kinderarts* en dr. J.H. Hoekstra, kinderarts** 

Samenvatting 

Blastocystis hominis is een anaërobe protozoa, die 

voornamelijk het caecum en de dikke darm koloniseert. 

Er bestaat geen consensus of B. hominis een 

pathogeen is. Wij bestudeerden 72 kinderen met 

chronische buikpijn en B. hominis in hun feces. Volgens 

het studieprotocol werd naast een anamnese en 

lichamelijk onderzoek ook laboratorium onderzoek 

verricht om andere oorzaken van buikpijn uit te sluiten. 

Bij 26 kinderen werd een andere oorzaak voor de 

buikpijn gevonden en 19 kinderen waren klachtenvrij 

na enkele weken. De overige 27 kinderen werden gevraagd 

deel te nemen aan een gerandomiseerd, dubbelblind, 

placebo gecontroleerde trial. Na randomisatie 

kregen 13 kinderen metronidazol 50 mg/kg/dag en 

14 placebo. Na behandeling met metronidazol had 

31% van de kinderen nog B. hominis in de feces in 

tegenstelling tot 79% in de placebo groep. Dit leidde 

niet tot een vermindering van het percentage kinderen 

met buikpijn. Hoewel het aantal kinderen in de trial 

klein is, kan geconcludeerd worden, dat B. hominis 

geen oorzaak is van chronische buikpijn. 

Introductie 

Blastocystis hominis (B. hominis) werd voor het eerst 

beschreven door Brumpt in 1912. Hij veronderstelde 

dat het een onschuldige gist was 1 . In 1967 classificeerde 

Zierdt het als een protozoa 2 . Het leeft onder 

anaërobe omstandigheden en koloniseert voornamelijk 

het caecum en dikke darm. B. hominis is ook gevonden 

in het maagdarmkanaal van apen en varkens. 

Waarschijnlijk is de transmissie faeco-oraal 3,4 . 

Er is geen consensus of B. hominis pathogeen is. Het 

wordt gevonden in de feces van asymptomatische 

personen 5 zelfs als deze immuun gecompromitteerd 

zijn 6 . Klachten zouden gecorreleerd kunnen zijn met 

de het aantal B. hominis in het maagdarmkanaal 7 en 

mogelijk zijn er ook pathogene subspecies. Deze hypotheses 

werden echter nooit bewezen 8,9 . Volgens de 

literatuur veroorzaakt een B. hominis infectie diverse 

gastro-intestinale klachten zoals buikpijn, diarree, 

misselijkheid en braken 8,10,11 . De klachten kunnen 

acuut beginnen en enkele patiënten hebben een eosinofilie 

4,12,13 . 

In verschillende casus beschrijvingen en retrospectieve 

studies wordt verondersteld dat B. hominis een pathogeen 

is 3,11-14 , maar in deze studies werden andere 

oorzaken voor de klachten niet uitgesloten. 

In deze studie werd geprobeerd na te gaan of B. ho- 

* nu: afdeling kindergeneeskunde subafdeling kinderendocrinologie, 

Vrije Universiteit, Amsterdam. 

** Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch 


minis een pathogeen is en chronische buikpijn veroorzaakt. 

Patiënten en methode 

Bij alle kinderen die in het Máxima Medisch Centrum 

in Veldhoven en het Jeroen Bosch ziekenhuis in 

‘s-Hertogenbosch worden gezien met chronische 

buikpijn, wordt de feces 3 keer nagekeken op wormeieren 

en cysten. Nadat de ouders het informed consent 

formulier hadden getekend werden alle kinderen 

ouder dan 1 jaar met buikpijn en B. hominis in de feces 

in de studie geïncludeerd. Bij alle kinderen werden 

behalve de anamnese en een lichamelijk onderzoek, 

de volgende laboratorium onderzoeken verricht: 

volledig bloedbeeld en differentiatie, CRP, lever 

en nierfuncties, amylase, IgA, anti-endomysium 

antilichamen, Helicobacter pylori serologie, urine sediment 

en feces kweken. Indien nodig werd een EEG, 

buikoverzicht, lactose of glucose ademtest verricht. 

Na zes weken werden de kinderen weer poliklinisch 

gezien. Kinderen die nog steeds buikpijn hadden en 

geen afwijkende laboratoriumuitslagen, werden gevraagd 

deel te nemen aan een gerandomiseerde, 

dubbelblinde, placebo-gecontroleerde trial. In totaal 

werden 27 kinderen geïncludeerd, 13 kregen metronidazol 

50 mg/kg/dag gedurende 10 dagen en 14 kinderen 

placebo. Zes weken na randomisatie werd het 

fecesonderzoek op parasieten herhaald. De studie was 

goedgekeurd door de medisch-ethische commissies 

van het Máxima Medisch Centrum en het Jeroen 

Bosch Ziekenhuis. De randomisatiecode werd verbroken 

nadat de studie was afgesloten. De resultaten 

werden statistisch bewerkt met behulp van Epi-info 

2002. Eindpunten waren het percentage kinderen met 

B. hominis in de ontlasting en buikpijn na metronidazol 

en placebo. De Fisher exact test werd gebruikt 

bij de statistische analyse. 

Resultaten 

In totaal deden 72 patiënten mee aan de studie. 

Slechts 27 werden in de trial geïncludeerd. Bij 26 

(26/72) werd een andere oorzaak voor de buikpijn gevonden 

en 19 (19/72) hadden geen buikpijn meer bij 

poliklinische controle (figuur 1). 

Er was geen groot verschil in leeftijd en sekse tussen 

de verschillende groepen (tabel 1). Bij de kinderen 

met een andere diagnose werden de volgende afwijkingen 

(aantal kinderen tussen haakjes) gevonden; 

lactose intolerantie (6), G.lamblia (5), D.fragilis (5), 

obstipatie (4), abdominale migraine (4), IBS (2), 

E.vermicularis (1), H.pylori gastritis (1) en voedsel 

allergie (1). Bij 3 kinderen werd meer dan 1 diagnose 

gesteld. 

20

Buikpijn- bij controle 

N=19 

Andere diagnose 

N=26 

BH+ 

N=4 

Kinderen met buikpijn 

N=72 

Buikpijn+ 

N=8 

Metronidazol 

N=13 

BH- 

N=4 

Van de 27 kinderen die meededen aan de trial hadden 

significant minder kinderen B. hominis in de faeces 

na metronidazol dan na placebo. Het effect op de 

buikpijn was niet significant (tabel 2). Van de 15 kinderen 

met B. hominis in de feces, klaagden 10 (4 in 

de metronidazol groep en 6 in de placebo groep) nog 

over buikpijn. 

Discussie 

In de literatuur is er geen consensus of B. hominis 

een onschuldige protozoa is of een pathogeen. In 

deze studie worden de resultaten beschreven van een 

gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde 

studie naar de pathogeniciteit van B. hominis 

als oorzaak van buikpijn bij kinderen. Bij eenderde 

van de kinderen werd een andere diagnose gesteld en 

bij eenderde verdwenen de klachten spontaan. Van de 

27 kinderen die meededen aan de trial hadden significant 

minder kinderen B. hominis in de feces na behandeling 

met metronidazol, in vergelijking met de 

groep die placebo kreeg. Dit had echter geen effect 

op de buikpijn bij de kinderen. 

Buikpijn- 

N=5 

BH+ 

N=0 

BH- 

N=5 

Trial 

N=27 

Buikpijn+ 

N=8 

BH+ 

N=6 

Placebo 

N=14 

BH- 

N=2 

Buikpijn- 

N=6 

BH+ 

N=5 

BH- 

N=1 

Figuur 1. Patiënten in het onderzoek (Buikpijn+ = buikpijn aanwezig, Buikpijn- = geen buikpijn, BH+ = B. hominis in de feces, BH- = geen 

B. hominis in de feces). 

Tabel 1. Geslacht en leeftijd van de kinderen. 

Buikpijn Andere Trial 

over (A) diagnose (B) (C) 

N=19 N=26 N=27 

Leeftijd (jaren) 8.1 ± 2.3 8.2 ± 3.0 9.2 ± 3.4 

Geslacht (% meisjes) 57 53 52 

Tabel 2. Effect van metronidazol en placebo op B. hominis in de 

feces en buikpijn. 

Metronidazol Placebo p 

B. hominis feces 4 (31%) 11 (79%) 0,016 

Buikpijn 8 (62%) 8 (57%) 0,563 

Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat B. hominis 

geen buikpijn bij kinderen veroorzaakt. 

Dankzegging 

Deze studie kon slechts gestart worden na de waardevolle adviezen van 

R. Houwen, kinderarts-gastroenteroloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, 

Utrecht. 

Literatuur 

1. Brumpt E. Blastocystis hominis N. sp. et formes voisines. Bull 

Soc Pathol Exot 1912; 5: 725-730. 

2. Zierdt CH, Rude WS, Bull BS. Protozoan characteristics of Blastocystis 

hominis. Am J Clin Pathol 1967; 48: 495-501. 

3. Zierdt CH. Blastocystis hominis – past and future. Clin Microbiol 

Rev 1991;4:61-79. 

4. Anonymous. Blastocystis hominis: commensal or pathogeen? 

[editorial] Lancet 1991; 337: 521-522. 

5. Mank TG, Zaat JO, Blotkamp J, Polderman AM. Comparison of 

fresh versus sodium acetate acetic acid formalin preserved stool 

specimens for diagnosis of intestinal protozoal infections. Eur J 

Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 1076-1081. 

6. Libonore M, Bicocchi R, Sighinolfi L, et al. Blastocystosis in drugaddicts 

with HIV-1 infection. Eur J Epidemiol 1990; 6: 108-109. 

7. Nimri LF. Evidence of an epidemic of Blastocystis hominis infections 

in preschool children in northern Jordan. J Clin Microbiol 

1993; 31: 2706-2708. 

8. Kain KC, Noble MA, Freeman HJ, et al. Epidemiology and clinical 

features associated with Blastocystis hominis infection. Diagn 

Microbiol Infect Dis 1987; 8: 235-244. 

9. Gericke AS, Burchard GD, Knobloch J, et al. Isoenzyme patterns 

of Blastocystis hominis patient isolates derived from symptomatic 

and healthy carriers. Trop Med Int Health 1997; 2: 245-253. 

10. Wilson KW, Winget D, Wilks S. Blastocystis hominis infection: 

signs and symptoms in patients at Wilford Hall Medical Center. 

Mil Med 1990; 155: 394-396. 

11. Krech T, Mai-Nguyen X, Spicher H. Blastocystis hominis im 

Stuhl. Schweiz Med Wschr 1990; 120: 742-744. 

12. O’Gorman MA, Orenstein SR, Proujansky R, et al. Prevalence and 

characteristics of Blastocystis hominis infection in children. Clin 

Pediatr 1993; 32: 91-96. 

13. Zaki M, Daoud AS, Pugh RN, et al. Clinical report of Blastocystis 

hominis infection in children. J Trop Med Hyg 1991; 94: 118-122. 

14. Doyle PW, Helgason MM, Mathias RG, et al. Epidemiology and 

pathogenicity of Blastocystis hominis. J Clin Microbiol 1990; 28: 

116-121. 


Uitwendige versie van stuitliggingen: 

een effectieve methode om het aantal keizersneden 

te verminderen 

R.R.J. Collaris, gynaecoloog n.i.o. en prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog 

Inleiding 

In 2000 werden de resultaten gepubliceerd van de 

International Randomized Term Breech Trial 1 . Het 

vermoeden dat een primaire sectio bij kinderen in een 

stuitligging zou leiden tot minder morbiditeit en mortaliteit 

dan bij een vaginale partus werd hiermee bevestigd. 

Bovendien werden post partum na een sectio 

op korte termijn niet meer complicaties bij de moeder 

gezien dan na een vaginale partus 1-3 . Ondanks inhoudelijke 

kritiek op het onderzoek en de vraag of de 

resultaten representatief waren voor de Nederlandse 

patiëntenpopulatie 4,5 is het sectiopercentage voor kinderen 

in stuitligging sinds de verschijning van het 

artikel sterk gestegen. In sommige ziekenhuizen worden 

inmiddels bijna alle kinderen in stuitligging per 

sectio geboren 6,7 . Het gevolg is dat naast een toename 

van met sectio’s geassocieerde morbiditeit en mortaliteit 

8 er ook een toename zal zijn van het aantal 

zwangerschappen met een littekenuterus, met alle 

daaraan gerelateerde risico’s. Ook bestaat de vrees 

dat door de steeds minder frequent voorkomende 

vaginale stuitbevalling de vaardigheid om deze te begeleiden 

verloren gaat voor gynaecologen in opleiding, 

hetgeen problemen oplevert wanneer zich een 

onverwachte vaginale stuitbevalling zal voordoen 4,9 . 

Het nieuwe beleid zal ook gevolgen hebben voor de 

kosten van de gezondheidszorg. 

Deze zorgen leiden tot hernieuwde belangstelling 

voor methoden om een stuitligging à terme te voorkomen. 

In de meest recente richtlijnen van zowel de 

Amerikaanse (ACOG ) als de Britse (RCOG) beroepsverenigingen 

wordt dan ook gepleit voor het 

verlagen van het aantal stuitliggingen door toepassing 

van uitwendige versie 9,10 . De opleving van deze discussie 

is een goede aanleiding om te kijken naar de 

resultaten van uitwendige versie in onze eigen kliniek. 

In het Máxima Medisch Centrum (MMC) locatie 

Veldhoven worden sinds 1997 bij geselecteerde 

patiënten vanaf 36 weken uitwendige versiepogingen 

verricht. 

Patiënten en methode 

Door middel van retrospectief onderzoek werd het 

rendement van de verrichte versiepogingen onderzocht. 

De versiepogingen vinden, op afspraak, bij 

voorkeur plaats op de verloskamers. Aan de versie 

gaat een CTG-registratie vooraf, die na de versiepoging 

wordt herhaald, ongeacht het resultaat van de 

versiepoging. Vóór, tijdens en ná de versiepoging 

wordt een echo gemaakt. Resusnegatieve zwangeren 

krijgen na een versiepoging 1000 IU anti-D toegediend. 

Over een periode van anderhalf jaar (januari 

2001 tot juli 2002) werden via de 'verloskameragenda' 

alle afspraken voor een versiepoging achterhaald. De 

dossiers van de betrokken patiënten werden verzameld 

en er werd nagegaan of de versiepoging succesvol 

was, ongeacht het aantal pogingen. Gekeken werd 

naar de wijze van bevallen en de ligging van het kind 

ten tijde van de partus. Daarnaast werd gekeken naar 

ligging van het kind voorafgaand aan de versie, de 

termijn bij de laatste versiepoging, pariteit en eventuele 

complicaties. 

Resultaten 

Een totaal van 59 patiënten had op de verloskamer 

een afspraak voor één of meerdere versiepogingen 

gehad. Van deze groep werd bij 10 patiënten ter plekke 

alsnog afgezien van een versiepoging wegens aanwezigheid 

van een relatieve contra-indicatie of omdat 

versie onmogelijk werd geacht wegens een te diep ingedaald 

voorliggend deel, te weinig vruchtwater of 

een suboptimaal cardiotocogram (CTG). Zes kinderen 

waren al spontaan gedraaid. Er werden uiteindelijk 

43 versiepogingen verricht bij een gemiddelde 

termijn van 37 weken (spreiding: 35 1 /2-41 1 /2 weken), 

waarvan er 21 (49%) succesvol bleken. Dit waren 9 

van de 10 kinderen in een dwarsligging (90%) en 12 

van de 33 kinderen in stuitligging (36%). Opvallend 

is dat slechts drie van de 20 kinderen in onvolkomen 

stuitligging succesvol konden worden gedraaid. In de 

groep met niet gelukte stuitversie was 48% nullipara, 

in de groep met geslaagde versie was dit percentage 

42%. Als complicatie werd in één geval een passagère 

bradycardie beschreven. In twee gevallen (16%) 

draaide het kind na een gelukte poging weer terug 

naar stuitligging. Eén kind draaide zich spontaan na 

een mislukte poging alsnog in hoofdligging. Alle blijvend 

succesvol naar hoofdligging gedraaide kinderen 

(81%) werden vaginaal geboren. Van de 22 kinderen 

die niet gedraaid konden worden werden er drie 

(14%) vaginaal geboren. 

Beschouwing 

Bij uitwendige versie wordt de foetus zodanig gemanipuleerd 

dat na het opduwen van het voorliggend 

deel het hoofd voorzichtig richting bekken wordt bewogen 

(forward roll) of als dit niet lukt, de stuit in de 

richting van de fundus (backward flip). In de uitvoerige 

beschrijving van Hofmeyr wordt bij voorkeur 

begonnen met een backward flip 11,12,14 . In de vorige 

eeuw werd uitwendige versie veelvuldig toegepast. 

Toenemende controverse omtrent de gevaren voor de 

foetus en twijfels over de effectiviteit deden de populariteit 

van uitwendige versie rond 1970 echter 


sterk afnemen. De foetale sterfte geassocieerd met 

een versiepoging zou ca. 1% bedragen 15 . Bovendien 

werd de sectio een ingreep die steeds veiliger was 

voor de moeder 8,12 . Retrospectief gezien waren de beschreven 

gevallen van foetale sterfte vóór die tijd 

echter geassocieerd met het gebruik van algehele of 

inhalatieanesthesie en bovendien vaak bij een vroege 

termijn tussen 32 en 34 weken 16 . In de Verenigde Staten 

zou sinds 1980 geen foetale sterfte meer zijn gerapporteerd 

als gevolg van een versie. Gedacht wordt 

dat dit mede komt door introductie van foetale monitoring 

door het CTG en gebruik van echoscopie 

vóór, tijdens en ná de procedure 14,17,18 . Aanvankelijk 

werden de meeste versieprocedures verricht bij een 

termijn tussen 32 en 34 weken, omdat men dacht dat 

dit voorbij 37 weken nauwelijks nog mogelijk was. 

Behalve dat deze veronderstelling in latere onderzoeken 

werd weerlegd, zijn er goede argumenten om pas 

ná een termijn van 37 weken een versiepoging te ondernemen. 

De foetus draait zich van nature bij toenemende 

zwangerschapsduur in hoofdligging, zodat 

het percentage stuitliggingen van 10-15% bij 30-32 

weken, geleidelijk daalt tot 3-4% bij 37 weken 19 . 

Mocht bovendien de noodzaak ontstaan om bij foetale 

nood veroorzaakt door een versiepoging een sectio 

te verrichten, dan is er bij vroege versie sprake 

van iatrogene vroeggeboorte met alle bijbehorende 

complicaties. 

In een Cochrane review werden negen gerandomiseerde 

onderzoeken over uitwendige versie geïncludeerd; 

drie onderzoeken bij een préterme (32-37 weken) 

en zes onderzoeken bij een à terme stuitligging. 

Uit de resultaten volgde het advies dat moet worden 

afgezien van versiepogingen vóór 37 weken en dat 

versiepogingen voorbij die termijn wel effectief 

zijn 22,23 . Men geeft daarnaast echter aan dat het door 

de kleine aantallen moeilijk is te schatten wat de 

eventuele risico’s van een versie à terme zijn. In de 

literatuur worden uiteenlopende succespercentages 

genoemd voor versiepogingen, variërend van 35 tot 

86% 24 . Dit valt mede te verklaren door variaties in de 

onderzochte populaties en selectiecriteria. Ook is niet 

altijd duidelijk in hoeverre kinderen in dwarsligging 

eveneens werden geïncludeerd. Het succespercentage 

bij een dwarsligging blijkt namelijk veel hoger te liggen, 

tot zelfs 90% 25 . Ons succespercentage van 36% 

lijkt vergeleken met de bovengenoemde percentages 

aan de magere kant, maar kan deels worden verklaard 

uit het gegeven dat er ook incidenteel op de polikliniek 

een versie werd verricht. Dit geschiedde dan 

vooral bij patiënten bij wie de foetus opvallend makkelijk 

te manipuleren bleek en dus de kans op succes 

hoog was. Het succes bij een dwarsligging komt 

overeen met in de literatuur genoemde percentages. 

Er is veel onderzoek gedaan naar succesfactoren van 

een versie. De pariteit wordt het meest consistent genoemd 

en lijkt daarmee de belangrijkste factor, gevolgd 

door de mate van indaling, de hoeveelheid 

vruchtwater en de foetale ligging 6,17,26-29 . In onze populatie 

was het aandeel multiparae in de groep met 

een succesvolle versie echter niet duidelijk hoger. 

Ook dit is te verklaren door het feit dat de makkelijk 

te draaien stuitliggingen op de polikliniek in het algemeen 

multiparae zullen zijn geweest. Een onvolkomen 

stuitligging bleek wel een negatieve invloed op 


het slagingspercentage te hebben. Er zijn scoresystemen 

ontworpen om de kans op succesvolle versie te 

kunnen voorspellen met goede positief voorspellende 

waarden 20,25 . Hoewel er sprake zou zijn van een leercurve, 

wordt het uiteindelijke succespercentage niet 

wezenlijk bepaald door degene die de versie verricht. 

Dit blijkt ook uit onderzoeken waar verscheidene ziekenhuizen 

aan deelnemen doch waar de onderlinge 

succespercentages niet wezenlijk verschillen 30-32 . Er 

zijn allerlei methoden bedacht om het succespercentage 

van versiepogingen te verhogen. Het meest onderzocht 

is het gebruik van tocolyse voorafgaand aan 

en/of tijdens de versiepoging. Analyse van zeven gerandomiseerde 

onderzoeken in een Cochrane review 

laat zien dat het gebruik van tocolyse resulteert in een 

hoger succespercentage zonder het uiteindelijke aantal 

kinderen in stuitligging ten tijde van de partus te 

beïnvloeden. Wel is het aantal sectio’s in de interventiegroep 

significant lager 33 . Daar de onderzochte 

populatie echter voor eenderde deel uit préterme 

zwangeren bestond en wegens het ontbreken van uniformiteit 

in de gebruikte tocolytica zijn voor definitief 

bewijs meer gerandomiseerde onderzoeken nodig. 

Ook het gebruik van epiduraal en spinaalanesthesie 

werd in een Cochrane review vergeleken. De resultaten 

laten geen significante verschillen zien 33 . Het gebruik 

van akoestische stimulatie lijkt vooral veelbelovend 

bij kinderen in een voor versie ongunstige ligging, 

bijvoorbeeld met de rug ventraal of dorsaal. De 

grootte van de groep laat echter nog geen harde uitspraken 

toe en verder onderzoek is dan ook noodzakelijk 

34 . Er is slechts één ongecontroleerd, klein 

onderzoek bekend waarin met transabdominale amnioninfusie 

van 700-900 ml NaCl alsnog een versie 

werd bereikt na een eerder mislukte poging 35 . 

In de alternatieve sfeer wordt tenslotte melding gemaakt 

van het gebruik van posturale beïnvloeding, 

hypnose, auriculaire pleistertherapie, moxibustion en 

homeopathie om het kind, al dan niet in combinatie 

met actieve versiepogingen te bewegen naar een 

hoofdligging te draaien 36-38 . Alleen voor moxibustion 

applicatie op een specifiek drukpunt betrof het een 

goede gerandomiseerde opzet die hoopvolle resultaten 

liet zien 39 . Ondanks de vele onderzoeken over uitwendige 

versie bestaat tot op heden geen duidelijkheid 

over de risico’s die hieraan zijn verbonden. Het 

merendeel van de complicaties is gerapporteerd in de 

vorm van case reports, zonder dat daarbij duidelijk 

wordt in welke frequentie deze complicaties voorkomen. 

Om potentiële risico’s voor moeder en kind zo 

laag mogelijk te houden worden de randvoorwaarden 

en contra-indicaties zoals gesteld in de richtlijn van 

de ACOG in vrijwel alle recente onderzoeken nageleefd 

40 . De mogelijkheid om zonodig een spoedsectio 

te verrichten is een vereiste en in enkele onderzoeken 

worden patiënten daarvoor zelfs voorafgaand aan een 

versie nuchter gehouden 20,41 . Van een versiepoging 

wordt afgezien bij echografisch vastgestelde foetale 

afwijkingen, in geval van negatieve discongruentie, 

preëclampsie, gemelligraviditeit, placenta praevia, 

vaginaal bloedverlies, gebroken vliezen en oligohydramnion. 

Ook geldt een uterusanomalie of status na 

chirurgie van het corpus uteri als een contra-indicatie. 

In enkele onderzoeken wordt ook een status na een 

sectio gezien als een contra-indicatie wegens de vrees 

23

voor een uterusruptuur. In ons onderzoek werden status 

na sectio en placenta op de voorwand conform de 

Nederlandse richtlijnen eveneens beschouwd als contra-indicaties 

43 . Het optreden van cardiotocografische 

veranderingen, zoals een passagère bradycardie of tachycardie, 

wordt geregeld beschreven maar leidt zelden 

tot een sectio. Het risico van complicaties door 

navelstrengomstrengeling lijkt klein (1,5%) en is mogelijk 

zelfs geringer dan het risico van navelstrengprolaps 

bij gebroken vliezen met een kind in stuitligging 

17,26,27 . Vaginaal bloedverlies na versie wordt 

gerapporteerd in enkele onderzoeken. De incidentie 

ervan zou variëren van 0-9% en werd in sommige 

gevallen gevolgd door een sectio wegens verdenking 

op abruptio placentae. In twee rapportages met vrij 

grote onderzoeksgroepen (totaal 1751 patiënten) werden 

in totaal 9 (0,5%) sectio’s verricht op verdenking 

van een abruptio placentae die slechts in 4 gevallen 

bevestigd werd 32,44 . De neonatale uitkomst was in alle 

gevallen goed. Foetomaternale transfusie is slechts 

zelden systematisch onderzocht, maar in die gevallen 

waarin dit wel gebeurde werden getallen gevonden 

van 0-6 % 17,45 . Een placenta op de voorwand zou volgens 

sommigen een contra-indicatie zijn wegens een 

grotere kans op foetomaternale transfusie of solutio 47 . 

In enkele onderzoeken is melding gemaakt van een 

intra-uteriene vruchtdood, waarbij in drie van de tien 

gevallen een causaal verband met de versiepoging 

niet kon worden uitgesloten 21,48-51 . Een incidenteel 

gerapporteerde complicatie na succesvolle versie is 

de presentatie van een voetje naast het caput ten tijde 

van de partus 52 . Ook wordt in één onderzoek melding 

gemaakt van een femurfractuur als gevolg van een 

mislukte versiepoging 32 . Voorts is er nog melding van 

een casus waarin een dwarslaesie in utero wordt beschreven 

53 . In een recent Engels prospectief onderzoek 

bekeek men de kosten bij 176 patiënten met een 

kind in stuitligging, bij wie al dan niet uitwendige 

versie werd toegepast. De verschillende trajecten en 

de daarmee gepaard gaande verschillen in kosten, zoals 

extra echo’s, CTG-registraties en opnameduur 

werden geanalyseerd. Berekend werd dat door toepassing 

van versie per patiënt een bedrag van € 390 

tot € 585 kon worden bespaard. Daaruit volgde dat 

zelfs bij zeer lage succespercentages tot 5%, uitwendige 

versie nog een rendabele procedure zou zijn 54 . 

Er zijn auteurs die aanvoeren dat het aantal sectio’s 

wegens stuitligging slechts een klein aandeel vormt 

van het totale aantal en dat bovendien een hoog percentage 

van de geslaagde versies alsnog abdominaal 

bevalt 55 . Uit de resultaten van ons onderzoek blijkt 

echter dat alle blijvend in hoofdligging gedraaide kinderen 

vaginaal ter wereld zijn gekomen. Ook in de 

meeste andere onderzoeken is dit percentage meer 

dan 75% van de gedraaide kinderen en verschillen 

deze percentages niet wezenlijk met die voor kinderen 

in spontane hoofdligging 56-59 . Als we bovendien 

uitgaan van de eerder genoemde kostenbesparing dan 

werd op jaarbasis ruim € 15.000 bespaard. Uiteraard 

vereist het verrichten van versiepogingen en daarmee 

samenhangende verrichtingen extra logistieke inspanningen 

in de vorm van personele en materiële capaciteit, 

vooral op de verloskamers, maar in geval van 

een spoedsectio ook op de operatiekamers. In de huidige 

situatie komt het echter geregeld voor dat een 

patiënte met een kind in stuitligging in partu raakt 

vóór de geplande primaire sectio rond 39 weken, 

waardoor niet zelden het reguliere operatieprogramma 

moet worden onderbroken. Een spoedsectio wegens 

foetale nood na een versiepoging komt daarentegen 

slechts zelden voor. In termen van doelmatigheid en 

kosteneffectiviteit zijn de argumenten ten voordele 

van uitwendige versie. Het lijkt er echter op dat er nog 

meer winst valt te behalen gezien het matige rendement 

van 36% in onze kliniek. Uit voorgaande onderzoeken 

wordt een mogelijk positieve invloed gezien 

van het gebruik van tocolyse. In het MMC Veldhoven 

was dit tot op heden niet het geval. Het toepassen van 

intraveneuze tocolyse door middel van ritodrine is 

niet praktisch en heeft veel maternale bijwerkingen. 

Nu andere effectieve orale weeënremmers met weinig 

bijwerkingen, zoals nifedipine, beschikbaar zijn gekomen, 

zal een gerandomiseerd onderzoek worden opgezet 

om de effectiviteit van deze middelen te onderzoeken 

bij het draaien van de foetus in stuitligging. 

Literatuur 

1 Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, 

Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal 

birth for breech presentation at term: a randomised multicentre 

trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000; 356: 

1375-1383. 

2 Roumen FJ, Nijhuis JG. De à terme stuitligging: keus voor keizersnede. 

Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1533-1536. 

3 Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, 

Willan AR, Amankwah K, Cheng M, Helewa M, Hewson SA, 

Saigal S, White H, Gafni A. Outcomes at 3 months after planned 

cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at 

term. The International Randomized Term Breech Trial. JAMA 

2002; 287: 1822-1831. 

4 Halmesmäki E. vaginal term breech delivery – a time for reappraisal 

? Acta Obstet Gynaecol Scand 2001; 80: 187-190. 

5 Mol BWJ. Wat te doen bij een stuitligging à terme: vaginale baring 

of sectio caesarea? Ned Tijdschr Perinat Geneeskd 2001; 2: 10-18. 

6 Donald WL, Barton JJ. Ultrasonography and external cephalic 

version at term. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1542-1547. 

7 Siddiqui D, Stiller RJ, Collins J, Laifer SA. Pregnancy outcome 

after successful external version. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 

1092-1095. 

8 Schuitemaker N, van Roosmalen J, Dekker G, van Dongen P, van 

Geijn H, Bennebroek Gravenhorst J. Maternal mortality after 

cesarean section in The Netherlands. Acta Obstet Gynaecol Scand 

1997; 76: 332-334. 

9 RCOG – Johanson RB. The management of breech presentation 

(20). RCOG Clinical Green Top Guide Lines 2001. 

10 ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. 

Int J Gyn Obstet 2002; 77: 65-66. 

11 Myerscough P. The practice of external cephalic version. Br J 

Obstet Gynaecol 1998; 105: 1043-1045. 

12 Hofmeyr GJ. Breech presentation and abnormal lie in late pregnancy. 

In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJ, editors. Effective 

Care in Pregnancy and Childbirth. Volume 1, Pregnancy. Oxford: 

Oxford University Press; 1989; p653-665. 

13 Jordan B. External cephalic version as an alternative to breech delivery 

and caesarean section. Soc Sci Med 1984; 18: 637-651. 

14 Hofmeyr GJ. External cephalic version at term: how high are the 

stakes ? Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 1-7. 

15 Savona-Ventura C. The role of external cephalic version in 

modern obstetrics. Obstetrical and Gynaecological Survey 1986; 

41: 393-400. 

16 Müller-Holve W. Komplikationen und deren Ursachen bei der 

äußere Wendung des Feten aus Beckenendlage in Schädellage. 

Geburtsh u Frauenheilk 1979; 39: 635-641. 

17 Zhang J, Bowes WA, Fortney JA. Efficacy of external cephalic 

version: a review. Obstet Gynecol 1993; 82: 306-312. 

18 Scorza WE. Intrapartum management of breech presentation. Clin 

Perinatol. 1996; 23: 31-49. 

19 Göttlicher S, Madjarić J. The position of the human fetus and the 

probability of a spontaneous change to vertex presentation in 

primiparae and multiparae. Geburtshilfe Frauenheilkd 1985; 45: 

534-538. 


20 Wong WM, Lao TT, Liu KL. Predicting the success of external 

cephalic version with a scoring system. A prospective, two-phase 

study. J Reprod Med. 2000; 45: 201-206. 

21 Healey M, Porter R, Galimberti A. Introducing external cephalic 

version at 36 weeks or more in a district general hospital: a review 

and an audit. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 1073-1079. 

22 Hofmeyr GJ. External cephalic version for breech presentation before 

term (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 

2002. Oxford: Update Software. 

23 Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation 

at term (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 

2, 2002. Oxford: Update Software. 

24 ACOG practice bulletin. External cephalic version. Int J Gynaecol 

Obstet 2001; 72: 198-204. 

25 Newman RB, Peacock BS, Van Dorsten JP, Hunt HH. Predicting 

success of external cephalic version. Am J Obstet Gynecol 1993; 

169: 245-250. 

26 Schmidt S, Wagner U, Vogt M, Schmolling J, Gembruch U, Hansmann 

M, Krebs D. Criteria for successful outcome of external 

fetal version from breech presentation to cephalic presentation. Z 

Geburtshilfe Neonatol 1997; 201 Suppl 1: 30-34. 

27 Flock F, Stoz F, Paulus W, Scheurle B, Kreinberg R. External 

fetal version from breech presentation to cephalic presentation: 

modifying factors, reliability and risks. Zentralbl Gynakol 1998; 

120: 60-65. 

28 Hellström AC, Nilsson B, Stånge L, Nylund, L. When does external 

cephalic version succeed ? Acta Obstet Gynaecol Scand 1990; 

69: 281-285. 

29 Impey L, Lissoni D. Outcome of external cephalic version after 36 

weeks’ gestation without tocolysis. J Matern Fetal Med 1999; 8: 

203-207. 

30 Teoh TG. Effect of learning curve on the outcome of external 

cephalic version.Singapore Med J 1997; 38: 323-325. 

31 Theron GB, Theron AM. Routine external version by physicians 

in training for abnormal presentation. Int J Gynaecol Obstet 2002; 

76: 173-174. 

32 Regalia AL, Curiel P, Natale N, Galluzzi A, Spinelli G, Ghezzi 

GV, Tampieri A, Terzian E. Routine use of external cephalic 

version in three hospitals. Birth 2000; 27: 19-24. 

33 Hofmeyr GJ. External cephalic version facilitation for breech presentation 

at term (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 

2, 2002. Oxford: Update Software. 

34 Johnson RL, Elliot JP. Fetal acoustic stimulation, an adjunct to 

external cephalic version: a blinded, randomized crossover study. 

Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1369-1372. 

35 Benifla JL, Goffinet F, Darai E, Madelenat P. Antepartum transabdominal 

amnioinfusion to facilitate external cephalic version 

after initial failure. Obstet Gynecol 1994; 84: 1041-1042. 

36 Brennan P. Using homeopathy to turn babies. Midwifery Today 

Childbirth Educ. 1992-93 Winter; 24: 16. 

37 Mehl LE. Hypnosis and conversion of the breech to the vertex 

presentation. Arch Fam Med 1994; 3: 881-887. 

38 Qin GF, Tang HJ. 413 Cases of abnormal fetal position corrected 

by auricular plaster therapy. J Tradit Chin Med 1989; 9: 235-237. 

39 Cardini F, Weixin H. Moxibustion for correction of breech presentation: 

a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1580- 

1584. 


40 ACOG criteria set. Quality evaluation and improvement in practice 

antepartum external cephalic version. Number 30, January 

1998. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61: 91-92. 

41 De Meeus JB, Ellia F, Magnin G. External cephalic version after 

previous cesarean section: a series of 38 cases. Eur J Obstet 

Gynecol Reprod Biol 1998; 81: 65-68. 

42 Flamm BL, Fried MW, Lonky NM, Giles WS. External cephalic 

version after previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol 

1991; 165: 370-372. 

43 van Loon AJ. NVOG richtlijn stuitligging. 2001. 

44 Nohe G, Hartmann W, Klapproth CE. Fetal version as ambulatory 

intervention. Geburtshilfe Frauenheilkd 1996; 56: 328-330. 

45 Ghidini A, Korker V. Fetal complication after external cephalic 

version at term: case report and literature review. J Matern Fetal 

Med 1999; 8:190-192. 

46 Karantis E, Alcock D, Phelan LK, Homer CSE, Davis GK. Introducing 

external cephalic version to clinical practice. Aust N Z J 

Obstet Gynaecol Suppl 2001; 41: 395-397. 

47 Nord E, Blaschke E, Green K, Thomassen P. 100 Cases of external 

cephalic version, with special reference to fetomaternal transfusion. 

Acta Obstet Gynaecol Scand 1989; 68: 55-58. 

48 Thunedborg P, Fischer-Rasmussen W, Tollund L. The benefit of 

external cephalic version with tocolysis as a routine procedure in 

late pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 42: 23-27. 

49 DeRosa J, Anderle LJ. External cephalic version of term singleton 

breech presentations with tocolysis: a retrospective study in a 

community hospital. J Am Osteopath Assoc 1991; 91: 351-357. 

50 Chung T, Neale E, Lau TK, Rogers M. A randomized, double 

blind, controlled trial of tocolysis to assist external cephalic version 

in late pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 720-724. 

51 Mahomed K, Seeras R, Coulson R. External cephalic version at 

term. A randomized controlled trial using tocolysis. Br J Obstet 

Gynaecol 1991; 98: 8-13. 

52 Ang LT. Compound presentation following external version. Aust 

N Z J Obstet Gynaecol 1978; 18: 213-214. 

53 Chapman GP, Weller RO, Normand IC, Gibbens D. Spinal cord 

transection in utero. Br Med J 1978; 2: 398. 

54 James M, Hunt K, Burr R, Johanson R. A decision analytical cost 

analysis of offering ECV in a UK district general hospital. BMC 

Health Serv Res 2001; 1: 6. 

55 Laros RK Jr, Flanagan TA, Kilpatrick SJ. Management of term 

breech presentation: a protocol of external cephalic version and selective 

trial of labor. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1916-1923. 

56 Egge T, Schauberger C, Schaper A. Dysfunctional labor after external 

cephalic version. Obstet Gynecol 1994; 83: 771-773. 

57 Ben-Arie A, Kogan S, Schachter M, Hagay ZJ, Insler V. The 

impact of external cephalic version on the rate of vaginal and 

cesarean breech deliveries: a 3-year cumulative experience. Eur J 

Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 63: 125-129. 

58 Mashiach R, Hod M, Kaplan B, Friedman S, Ovadia J, Schoenfeld 

A. External cephalic version at term using broad criteria: effect on 

mode of delivery. Clin Exp Obstet Gynecol 1995; 22: 279-284. 

59 Wax JR, Sutula BA, Lerer T, Steinfeld JD, Ingardia CJ. Labor and 

delivery following successful external cephalic version. Am J 

Perinat 2000; 17: 183-186. 

60 Smith P, Anthony J, Johanson R. Nifedipine in pregnancy. Br J 

Obstet Gynaecol 2000; 107: 299-307. 

25

Beeldspraak 

Chronisch hoesten 

R. van Gent, kinderarts en J.P.G. Weerdenburg, radioloog 

Patiënt was op de leeftijd van 4 1 /2 jaar betrokken bij 

een ernstig verkeersongeval. Hij had een bilaterale 

longcontusie en een bronchusruptuur. Op de leeftijd 

van 6 jaar kreeg hij klachten van chronisch recidiverend 

hoesten. Bij nadere diagnostiek bleken deze 

klachten te berusten op deformaties in de rechter 

bronchiaalboom, met name een stenose van de rechter 

bronchus intermedius (figuur 1). Dit levert een 

verhoogd risico op sputumretentie en neiging tot ate- 

Figuur 1. Coronale reconstructie van de transversale coupes toont 

een stenose van de bronchus intermedius rechts (pijl). 


lectase vorming. De hierop volgende 2 jaar werd 

patiënt hiervoor behandeld met antibiotica en fysiotherapie. 

Op de leeftijd van 8 jaar werd een controle CT-scan 

gemaakt. 

Ondanks adequate antibioticatherapie zijn ten gevolge 

van recidiverende infecties bronchiëctasieën ontstaan 

(figuur 2). 

Figuur 2. Spiraal CT-opname door de thorax toont bronchiëctasieën 

(pijlen) in het rechter longveld. 

26

Casuïstiek 

Geïsoleerde dorsale radiuskop luxatie; 

een zeldzaam fenomeen 

F.Th.G. Rahusen, orthopedisch chirurg i.o., J.H.B.F. Vellema, orthopedisch chirurg i.o., 

R.P.A. Janssen, orthopedisch chirurg en dr. M.R. Scheltinga, chirurg 

Introductie 

Luxaties van de radiuskop komen meestal voor in 

combinatie met een gefractureerde ulna. De dislocatie 

van de radiuskop vindt plaats naar anterieur dan wel 

naar lateraal of posterieur. Echter, luxaties kunnen 

ook geïsoleerd voorkomen. Het betreft bijna altijd 

kinderen in de leeftijd van 2-7 jaar met een anterieure 

luxatie 1 . Een geïsoleerde dislocatie van de radiuskop 

naar dorsaal, zonder begeleidende fractuur is zeldzaam 

bij volwassenen 2,3,4,5 . Recent werd op de EHBO 

een patiënt met dit ziektebeeld gezien. 

Case report 

Een 54 jarige patiënte viel tijdens het fietsen op de 

uitgestrekte linkerarm. Ze presenteerde zich op de 

EHBO van ons ziekenhuis met een pijnlijke elleboog. 

Bij onderzoek bleek deze licht gezwollen te zijn met 

een gevoelige radiuskop bij palpatie. De functie was 

90° flexie met een 20° extensiebeperking. Pronatie en 

supinatie bleken onmogelijk door de pijn. Neurovasculair 

onderzoek was niet afwijkend en het onderzoek 

van de aangrenzende gewrichten ook niet. Bij röntgenonderzoek 

bleek de radiuskop naar dorsaal geluxeerd. 

Begeleidende fracturen van de radius, ulna 

evenals van de aangrenzende gewrichten waren afwezig 

(figuur 1). Na een intra-articulaire injectie met 

lidocaïne werd repositie verricht van de radiuskop. 

Om dit te bewerkstelligen werd, onder tractie van de 

geëxtendeerde arm die in supinatie werd gehouden, 

een geforceerde flexie- en pronatiebeweging gemaakt. 

Tegelijkertijd werd druk op de radiuskop naar 

ventraal uitgeoefend. De repositie verliep zonder 

complicaties (figuur 2). De functie bleek vervolgens 

onder lokale verdoving van lidocaïne, volledig normaal. 

Op dit moment kon geen instabiliteit van het 

gewricht in het gehele bewegingstraject van de elleboog 

kon worden gevoeld. De elleboog werd één 

Figuur 1. Linker elleboog: radiuskop luxatie naar dorsaal zonder 

begeleidende fractuur. 

week in het gips behandeld en vervolgens functioneel 

uitbehandeld. Bij poliklinische controle vier weken 

na het initiële trauma was de functie volledig en nagenoeg 

pijnloos. 

Aanvullend onderzoek 

Een MRI artrogram van de linker elleboog werd verricht 

na zes weken. De membrana interossea liet geen 

tekenen zien van vocht of zwelling. Wel bleek er een 

toegenomen vochthoudendheid van het ligamentum 

anulare aanwezig te zijn. Over het ligamentum quadratum 

kon geen uitspraak gedaan worden. Er werd 

tevens een ‘bone-bruise’ gezien aan de posterieure 

zijde van de humerus ter hoogte van het capitulum 

radii. Dit is zeer waarschijnlijk het gevolg van compressie 

van de radiuskop tegen de distale humerus ten 

tijde van de luxatie. Lekkage van contrast werd niet 

gezien, hetgeen wees op een intact gewrichtskapsel 

(figuur 3, 4, 5). 

Röntgenfoto’s tijdens geforceerde maximale pro- en 

supinatie lieten geen (sub)luxatie zien van de radiuskop. 

Trauma mechanisme en relevante anatomie 

Bij een fractuur volgens Monteggia is de ulna gebroken 

in combinatie met een luxatie van de radiuskop. 

Evans postuleerde in 1949 dat dit letsel ontstaat als 

gevolg van een hyperpronatietrauma 6 . In kadavers 

liet hij zien dat de anterieure luxatie resulteerde na 

pronatie en dat de reductie tot stand kwam na supinatie. 

Pereles vond eveneens dat de posterieure luxatie 

van de radiuskop ontstond door een val op de volledig 

geproneerde en geëxpedieerde onderarm 7 . De toenemende 

kracht tijdens een geforceerde pronatie zal 

dan pas de radiuskop uit zijn relatie met het capitulum 

duwen als de elleboog gelijktijdig geforceerd en 

geflecteerd wordt. De stabiliteit van de elleboog met 

Figuur 2. Linker elleboog: gereponeerde radiuskop. 


Figuur 3. Arthro-MRI linker elleboog: 'Bone-Bruise' t.h.v. het 

dorsale capitulum t.g.v. druk aan de radiuskop ten tijde van de 

luxatie. 

betrekking tot het proximale radio-ulno-humerale gewricht 

wordt verzorgd door voornamelijk de membrana 

interossea, het ligamentum anulare en het ligamentum 

quadratum (figuur 6 a-d ). Bij pronatie is de 

membrana interossea slap en in deze stand zal de radiuskop 

gemakkelijk kunnen luxeren. Bij supinatie 

neemt de spanning toe en wordt de radiuskop stevig 

in het proximale radio-ulnaire gewricht getrokken. 

Een anterieure luxatie van de radiuskop gaat vaak gepaard 

met een afscheuring van de membrana interossea 

6 . Bij posterieure luxaties en ook in onze casus, is 

de membraan intact omdat bij pronatie de membraan 

slap is 7 . Het ligamentum anulare loopt van de proximale 

ulna rondom de radiuskop/hals, terug naar de 

ulna. Hiermee verzorgt het mede de stabiliteit van het 

proximale radio-ulnaire gewricht. Luxatie van de radiuskop 

kan dus theoretisch niet gepaard gaan met 

een intact ligamentum anulare 7,8,9,10 . Het ligamentum 

quadratum dat ook tussen radius en ulna loopt, heeft 

vooral in maximale pronatie, maar ook in maximale 

supinatie een stabiliserende functie. Het heeft posterieure 

en anterieure vezels; de posterieure vezels zijn 

het meest aangespannen bij maximale pronatie en de 

anterieure vezels spannen aan bij maximale supinatie 

11 . 

Discussie en conclusie 

De geïsoleerde luxatie van de posterieure radiuskop 

is zeldzaam, zeker bij volwassenen. Dhawan liet 7 

strikt posterieure dislocaties zien in een case report 

met review van de literatuur, waarvan er initieel 2 

werden gemist 12 . Snelle herkenning en behandeling 


Figuur 4. Arthro-MRI linker elleboog: intact gewrichtskapsel. Er 

is geen contrastlekkage. 

Figuur 4. MRI linker elleboog: verhoogde signaalintensiteit t.h.v. 

het ligamentum anulare wijzend op mogelijke ruptuur. 

28

A B 

HUMERUS 

OLECRANON 

RADIAL NOTCH OF ULNA 

RADIAL HEAD 

ANNULAR 

LIGAMENT 

RADIUS 

ULNA 

C D 

OLECRANON 

RADIAL 

NOTCH OF ULNA 

TORN 

ANNULAR LIGAMENT 

Figuur 6. 

ULNA 

TORN 

QUADRATE LIGAMENT 

(LIGAMENT OF DENUCE) 


RADIUS 

zijn van belang voor een goede uitkomst en dus een 

goed functioneel herstel 13 . Voldoende immobilisatie 

voor ligamentair herstel wordt geadviseerd, maar te 

lange immobilisatie kan nadelig zijn voor het functionele 

herstel. Is echter een gewricht na de repositie 

volledig stabiel in alle richtingen, dan kan volgens 

ons afgezien worden van langdurige immobilisatie. Is 

een gewricht instabiel, dan zal gekozen moeten worden 

voor operatief herstel of een langdurige immobilisatie. 

Het precieze ontstaansmechanisme van de 

posterieure radiuskop luxatie blijft onopgelost. Studies 

naar de rol van de diverse ligamenten en membranen 

in de proximale onderarm hebben alleen een speculatie 

over het traumamechanisme kunnen geven. Wel 

wordt in alle literatuur geconcludeerd dat het ligamentum 

anulare geruptureerd moet zijn bij dislocaties 

van de radiuskop. Repositie werd door ons verricht 

door de arm te extenderen en te supineren, om 

vervolgens een combinatie van tractie, flexie, pronatie 

en ventrale druk op de radiuskop uit te oefenen. 

Omdat patiënte een stabiele elleboog had nadat de repositie 

verricht was, hebben wij haar één week een 

rustspalk gegeven en vervolgens functioneel nabehandeld. 

Controle na vier weken en zes maanden liet 

een iets gevoelige elleboog zien, waarbij de rechter 

‘gezonde’ elleboog een 5° hyperextensie liet zien. De 

linker elleboog had daarentegen geen hyperextensie. 

Patiënte ondervond hiervan geen hinder in haar dagelijkse 

vaardigheden. 

HUMERUS 

OLECRANON 

OLECRANON 

OLECRANON 

RADIAL HEAD 

TORN 


RADIAL NOTCH OF ULNA 

TORN 

ANNULAR 

LIGAMENT 

RADIUS 

Advies ten aanzien van aanvullend onderzoek 

Conventionele röntgenfoto’s van de elleboog in AP 

en laterale richting bij binnenkomst op de EHBO geven 

een eerste indruk van de mogelijke pathologie. 

Geforceerde rotaties in de onderarm met beperking in 

de proximale onderarm kunnen een probleem veroorzaken 

in het distale radio-ulnaire gewricht. Daarom 

moeten afbeeldingen van de pols en schouder gemaakt 

worden indien er in deze gewrichten begeleidende 

afwijkingen worden verwacht. Na een periode 

van immobilisatie zal de patiënt beginnen met oefenen. 

Blijven er klachten bestaan, dan zal men bedacht 

moeten zijn op subluxaties. Röntgenonderzoek met 

de elleboog in geforceerde pro- en supinatie is dan 

geïndiceerd. Na repositie kan een CT-scan worden 

gemaakt om eventuele andere ossale letsels aan te tonen. 

Uitsluitsel van ligamentair letsel dient verricht te 

worden met behulp van een MRI, het liefst met intraarticulaire 

contrasttoediening. Vooral het ligamentum 

anulare, het ulnair collateraal ligament en het radiale 

collateraal ligament moeten worden gevisualiseerd 

aangezien dit belangrijke structuren zijn voor de stabiliteit 

van de elleboog. Tevens spelen de membrana 

interossea en het ligamentum quadratum een belangrijke 

rol bij de stabilisatie van het elleboogsgewricht 

in verschillende richtingen. Operatief herstel van het 

ligamentum anulare kan geïndiceerd zijn. 

29 Medisch Journaal, jaargang 32, no. 1 

ULNA 



(LIGAMENT OF DENUCE) 

➜ 

HEAD OF RADIUS 

DIRECTION OF FORCE 

TORN 


RADIAL HEAD

Literatuur 

1. Wouters E. Isolated posterior dislocation of the radial head without 

fracture of the ulna in a child. Acta orthop Belg 1993; 59-1: 

109-112. 

2. Watson-Jones R. Fracture and joint injuries. 3 rd ed. Edinburgh: E 

& S Livingstone, 1943: 2. 

3. Depalma AF. The management of fractures and dislocations, an 

atlas. 2nd edition 749-751. 

4. Rockwood and Green. Fractures in adults. Vol.1. 3 de edition. 788- 

789. 

5. Noyez JF. Isolated traumatic posterior dislocation of the radial 

head: a report on two cases. Acta orthop Belg 1996; 62: 148-150. 

6. Evans EM. Pronation injuries of the forearm-with special reference 

to the anterior Monteggia fracture. J Bone Joint Surg 1949; 

31-B: 578-589. 


7. Pereles DJ. Posterior radial head Dislocation without Ulnar fracture. 

Journal of orthopaedic trauma 1990; 4: 458-462. 

8. Hudson DA. Isolated traumatic dislocation of the radial head in 

children. J Bone Joint Surg[Br] 1986; 68-B: 378-381. 

9. Wiley JJ. Traumatic dislocation of the radius at the elbow. J Bone 

Joint Surg (Br) 1974; 56-B: 501-507. 

10. Jakim I. Isolated traumatic posterior dislocation of the radial head. 

SAMJ 1990; Vol 78: 665-667. 

11. Spinner M. The quadrate ligament of the elbow-its relationship to 

the stability of the proximal radio-ulnar joint. Acta orthop scand. 

1970; 41: 632-647. 

12. Dhawan CPT. Isolated posttraumatic posterior dislocation of the 

radial head in an adult Am J of Orthop 2002; Feb: 83-86. 

13. Heidt RA. Isolated traumatic posterior dislocation of the radial 

head: a case report. Injury 1985; 13: 307-308. 

30

Proefschriften 

De pathogenese van het hemolytisch-uremisch 

syndroom: de rol van de granulocyt 

Samenvatting van het proefschrift: 

‘The pathogenesis of the hemolytic uremic syndrome: the role of the granulocyte’ 

dr. M. te Loo, kinderarts i.o. 

Het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) kenmerkt 

zich door het optreden van een hemolytische 

anemie, een trombocytopenie en het ontstaan van 

acuut nierfalen. HUS is de meest voorkomende oorzaak 

van acute nierinsufficiëntie op de kinderleeftijd 

in Europa. De pathogenese van het ziektebeeld kenmerkt 

zich door beschadiging van endotheelcellen 

die de binnenkant van de in de nier bolvormige vaatkluwentjes 

(glomeruli) bekleden. In ernstige gevallen 

wordt niet alleen endotheelschade gezien in de nier 

maar kunnen ook andere organen, zoals de pancreas 

en hersenen aangedaan zijn. HUS wordt in de meerderheid 

van de gevallen veroorzaakt door een infectie 

met een verocytotoxine producerende Escherichia 

coli (VTEC). Binding van het verocytotoxine (VT) 

aan doelwit cellen kan plaatsvinden als er een specifieke 

receptor voor VT aanwezig is en kan vervolgens 

tot schade leiden. De meest beschreven receptor 

voor VT is globotriaosylceramide (Gb3). Deze receptor 

bevindt zich vooral op endotheelcellen. 

Het complexe mechanisme dat uiteindelijk leidt tot 

acuut nierfalen wordt nog steeds niet volledig begrepen. 

In het algemeen wordt aangenomen dat VT de 

bloedbaan binnen treedt, getransporteerd wordt door 

de systemische circulatie door een vooralsnog onbekend 

mechanisme, vervolgens bindt aan endotheelcellen 

die de Gb3 receptor tot expressie brengen en 

daar schade teweegbrengt. In dit promotieonderzoek 

is daarom onderzocht welke fractie van het bloed in 

vitro verantwoordelijk is voor de binding van VT en 

het transport door de circulatie. Hieruit bleek dat VT 

in vol bloed binnen twintig minuten volledig bond 

aan granulocyten. Het VT bleek bovendien van de 


granulocyt overgedragen te kunnen worden aan de 

endotheelcel. Na overdracht van VT trad een biologisch 

effect op in de vorm van eiwitsyntheseremming 

en celdood. 

In een studie waarbij konijnen werden geïnjecteerd 

met radioactief gemerkt VT, kon VT gedurende een 

zeer korte tijd in het serum worden gemeten. De halfwaardetijd 

van het toxine in het serum was ongeveer 

2 minuten. Hieruit werd de conclusie getrokken dat 

VT snel wordt geklaard uit de systemische circulatie 

en daarom niet detecteerbaar is in HUS patiënten. 

Analyse van granulocyten, geïsoleerd uit bloed van 

D+ HUS patiënten in de acute fase van het ziektebeeld, 

liet echter zien dat VT gebonden aan granulocyten 

nog steeds aanwezig is in de circulatie. Bij patiënten 

met een ernstige vorm van HUS kon het VT 

zelfs na één week nog steeds worden gedetecteerd. 

Een afname van het totaal aantal granulocyten positief 

voor de aanwezigheid van VT correleerde met 

een verbetering van het klinische beeld. De aanwezigheid 

van VT gebonden aan granulocyten biedt perspectieven 

voor therapeutische interventie. 

Academisch proefschrift behaald aan de Katholieke 

Universiteit Nijmegen op 9 januari 2002. 

ISBN: 90-9015343-8 

Prijs voor de Jonge Onderzoeker 

Het proefschrift heeft de jaarlijkse prijs van de Nederlandse 

Vereniging voor Kindergeneeskunde en 

Friso Kindervoeding gewonnen. De prijs werd uitgereikt 

op het NVK-congres in november 2002. 

31

Immuun modulatie in chronische hepatitis B 

patiënten 


‘Immune modulation in chronic hepatitis B patients’ 

dr. A.B. van Nunen, internist i.o. 

Hepatitis B-virus (HBV) is een 42 nm partikel en lid 

van de hepadnae viridae familie. Het bestaat uit twee 

lagen, een envelop bestaande uit surface-eiwitten 

(HBsAg) en een inwendig omhulsel opgebouwd uit 

core-partikels (HBcAg) dat het deels dubbelstrengs 

DNA (HBV DNA) omhult 1 . In serum zijn het HBV- 

DNA, HBsAg en HBeAg meetbaar. Dat HBeAg is de 

secretoire vorm van HBcAg en reflecteert de mate 

van virale replicatie. Opruiming van het virus gaat 

gepaard met de vorming van antistoffen tegen het 

HBeAg (anti-HBe) en wordt gevolgd door de vorming 

antistoffen tegen HBsAg (anti-HBs). 

Wereldwijd zijn zo’n 350 miljoen mensen geïnfecteerd 

met het hepatitis B virus (HBV). Tien tot dertig 

procent van de met HBV geïnfecteerde patiënten hebben 

een chronisch actieve leverziekte 2,3 . Een chronische 

infectie is gedefinieerd als aanhoudende HBV 

replicatie gedurende meer dan zes maanden na de 

acute infectie. Chronisch actieve HBV infectie is 

vaak een progressieve ziekte, welke in het verloop 

van 10-30 jaar kan leiden tot levercirrose (in 2-4% 

per jaar) en hepatocellulair carcinoom (HCC) (1% 

per jaar bij patiënten zonder levercirrose en 2-10% 

per jaar bij patiënten met cirrose) 4,5 . Complicaties van 

HBV infecties zijn elk jaar verantwoordelijk voor de 

dood van meer dan 1 miljoen patiënten. 

Het verlies van actieve HBV replicatie, gereflecteerd 

door verlies van HBeAg uit serum en normalisatie 

van serum transaminasen, blijkt de morbiditeit en 

mortaliteit significant te verbeteren 6-9 . Klaring van 

het virus (HBeAg-seroconversie) is derhalve het primaire 

doel van antivirale therapie in chronische HBV. 

Er zijn twee middelen op de markt als standaardbehandeling 

voor HBV: het immuun modulerende middel 

interferon-alfa (IFN) en het nucleoside analogon 

lamivudine (Epivir ‚ ). Beide hebben slechts een beperkte 

effectiviteit. Standaardbehandeling met IFN 

gedurende 16 weken of lamivudine gedurende 52 weken 

bereikt bij maximaal 20-40% van de patiënten 

een HBeAg-seroconversie 10-13 . Lamivudine heeft een 

sterke virusonderdrukkende werking. Langdurige behandeling 

wordt echter gecompliceerd door het ontstaan 

van lamivudine ongevoelige HBV mutanten 

(resistentie). Aan de andere kant kan het stoppen van 

de lamivudine behandeling gepaard gaan met de terugkeer 

van het virus in serum en ernstige opvlamming 

van de ontstekingsactiviteit (hepatitis flare). 

Deze beperkingen van de huidige therapie benadrukken 

de noodzaak van een nieuwe therapeutische aan- 

pak bij chronische HBV. In het proefschrift worden 

verschillende studies gepresenteerd welke het effect 

evalueren van combinatietherapie van virusonderdrukkende 

middelen en mogelijk immunomodulerende 

middelen. Verder wordt de invloed van gastheerfactoren 

op response en relapse onderzocht. De 

belangrijkste conclusies betreffen lamivudine-IFN 

combinatietherapie en worden alhier besproken. 

In verschillende studies is de effectiviteit van een 16- 

24 durende weken lamivudine-IFN therapie geëvalueerd 

13-16 . Alhoewel in twee studies een toegenomen 

HBeAg-seroconversie werd beschreven in de combinatietherapie 

groep in vergelijking met monotherapie 

met lamivudine of IFN, kon de meerwaarde van combinatietherapie 

niet duidelijk worden aangetoond en 

waren de resultaten in het algemeen teleurstellend. 

Wel bleek dat combinatietherapie het grootste effect 

had bij patiënten met een middelmatig verhoogde 

ALT (2-5 keer de bovengrens van normaal -ULN-) 

voor de start van de therapie 13 . Verder bleek uit een 

pilotstudy dat het toevoegen van hoge dosis IFN aan 

patiënten die met lamivudine werden behandeld de 

virusonderdrukking significant vergrootte. 

Bij een kleine groep patiënten werd daarom, retrospectief, 

het effect van combinatietherapie met behulp 

van twee bifasische, mathematische modellen 

geëvalueerd. Deze modellen zijn in staat de virale daling 

gedurende de verschillende therapieën te beschrijven 

en te transformeren naar bepaalde biologische 

parameters. In het algemeen representeert de 

eerste fase van het model de klaring van viruspartikels 

uit het serum. Er wordt aangenomen dat de duur 

en de sterkte van de daling van de eerste fase gerelateerd 

is aan de effectiviteit van het middel om de virusreplicatie 

te onderdrukken. Van de tweede fase 

wordt aangenomen dat deze de immuun-gemedieerde 

klaring van geïnfecteerde cellen representeert. 

Er werden 49 patiënten geïncludeerd, 21 waren behandeld 

met lamivudine, 20 met IFN en 8 met combinatietherapie 

in drie eerder uitgevoerde studies. De 

analyse toonde aan dat lamivudine-IFN combinatietherapie 

de daling van het virus significant versterkt 

in beide fases (figuur 1). De halfwaardetijd van het 

virus en de geïnfecteerde cel waren significant afgenomen. 

Extrapolatie van de gegevens van de tweede 

fase van het bifasische model toonde aan dat, theoretisch, 

combinatietherapie de geschatte noodzakelijke 

behandelingsduur verkort (39 weken voor lamivudine- 

IFN combinatie therapie versus meer dan 85 weken 

voor monotherapie met lamivudine of IFN) en de 


kans op HBV DNA negativiteit (met PCR) sterk verhoogt 

naar theoretisch vrijwel 100% bij 52 weken 

behandeling versus maximaal 50-60% bij 52 weken 

behandeling met monotherapie (figuur 2). 

Hoewel kortdurende combinatietherapie (16-24 weken), 

zoals gegeven in alle voorafgaande studies, de 

effectiviteit dus niet vergrootte, suggereren deze resultaten 

een sterk voordeel van combinatietherapie 

ten opzichte van monotherapie mits dit gedurende een 

langere periode wordt gecontinueerd (52 weken). 

In de literatuur is grote onenigheid over de duurzaamheid 

van de door lamivudine geïnduceerde HBeAgseroconversie. 

Een door de industrie geïnduceerde 

studie toonde een relapse bij slechts 19% (8/42) van 

de patiënten, hetgeen vergelijkbaar is met IFN therapie 

17 . Een single center cohort studie daarentegen 

toonde een relapse van virale activiteit na lamivudine 

seroconversie bij 50% (16/32) na twee jaar followup 

18 . Deze laatste bevindingen waren in overeenstemming 

met de eigen ervaring. Daarom werd een 

grote internationale meta-analyse opgezet die de individuele 

patiënten data bestudeerde betreffende HBe- 

Ag-seroconversie na IFN (n=49), lamivudine (n=59) 

of lamivudine-IFN combinatietherapie (n=22). Deze 

studie toonde aan dat de door lamivudine geïnduceerde 

HBeAg-seroconversie significant minder stabiel 

en duurzaam is dan HBeAg-seroconversie volgend 

op IFN bevattende therapieën. Bij 54% van de lamivudine 

responders werd na drie jaar follow-up een terugkeer 

van het virus geobserveerd, in vergelijking 

met 32% na IFN en 23% na combinatietherapie. Een 

hoge ALT en laag HBV DNA voor de start van de 

therapie waren gecorreleerd met een lagere relapserate. 

Na correctie voor deze baseline factoren en voor 

ras en geslacht werden de verschillen met lamivudine 

monotherapie nog evidenter (figuur 3). Het relatieve 

relapse risico na stoppen van lamivudine was 4,6 vergeleken 

met IFN. 


Figuur 1. Daling van HBV DNA (populatie mediaan curve met 75 

percentiel) berekend met non-lineaire regressie. Er is een uitgesproken 

afname van HBV DNA in de eerste fase bij patiënten die 

lamivudine ontvangen (met of zonder IFN), terwijl de tweede fase 

een sterkere daling vertoont bij patiënten die IFN (met of zonder 

lamivudine) ontvangen. 

Conclusie 

Concluderend zal langdurige behandeling met lamivudine-IFN 

combinatietherapie de initiële response 

kans waarschijnlijk vergroten en de benodigde behandelingsduur 

voor virale klaring verkorten en het 

risico van virale terugkeer na staken van de therapie 

verkleinen. Deze behandeling heeft de grootste succeskans 

bij patiënten met een verhoogde baseline 

ALT (>2 x ULN). 

Onderzoek verricht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam 

onder begeleiding van prof. dr. S.W. Schalm 

en dr. R.A. de Man, maag-, darm-, en leverartsen en 

verdedigd op 23 oktober 2002. 

Figuur 2. De kans om een bepaald HBV DNA niveau te bereiken gedurende de verschillende therapieën: beneden de HBeAg seroconversie 

grens (

Literatuur 

1. Gerlich W. Structure and molecular virology. Viral Hepatitis: 

Scientific basis and clinical management. Zucherman and Thomas 

1993. 

2. Dragosics B, Ferenci P, Hitchman E, Denk H. Long-term followup 

study of asymptomatic HBsAg-positive voluntary blood donors 

in Austria: a clinical and histologic evaluation of 242 cases. 

Hepatology 1987; 7: 302-306. 

3. de Franchis R, Meucci G, Vecchi M, Tatarella M, Colombo M, 

Del Ninno E, Rumi MG, Donato MF, Ronchi G. The natural 

history of asymptomatic hepatitis B surface antigen carriers. Ann 

Intern Med 1993; 118: 191-194. 

4. Chu CM. Natural history of chronic hepatitis B virus infection in 

adults with emphasis on the occurrence of cirrhosis and hepatocellular 

carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2000;15 Suppl: E25-30. 

5. Fattovich G, Schalm SW. Effect of antiviral therapy for chronic 

viral hepatitis on patient survival. (submitted). 

6. Sie MPS, de Man RA, Niesters HGM, Blankenstein M. Which 

chronic HBsAg positive HBeAg negative hepatitis B needs longterm 

follow-up? Hepatology 2000, 32: 455A. 

7. Torbenson M, Thomas DL. Occult hepatitis B. Lancet Infect Dis 

2002; 2: 479-486. 

8. Mason AL, Xu L, Guo L, Kuhns M, Perrillo RP. Molecular basis for 

persistent hepatitis B virus infection in the liver after clearance of 

serum hepatitis B surface antigen. Hepatology 1998; 27: 1736-1742. 

9. Hoofnagle JH. The clinical spectrum and course of chronic hepatitis 

B. workshop on management of chronic hepatitis B: 2000. 

September 8-10, 2000, National Institutes of Health, Bethesda, 

Maryland. 

10. Krogsgaard K, Bindslev N, Christensen E, Craxi A, Schlichting P, 

Schalm S, Carreno V, Trepo C, Gerken G, Thomas HC, Kragh 

Andersen P, Ring-Larsen H. The treatment effect of alpha interferon 

in chronic hepatitis B is independent of pre-treatment variables. 

Results based on individual patient data from 10 clinical 

controlled trials. European Concerted Action on Viral Hepatitis 

(EUROHEP). J Hepatol 1994; 21: 646-655. 

96 

Figuur 3. Cumulatieve percentages relapse na stoppen van de therapie na HBeAg seroconversie tijdens lamivudine, IFN of lamivudine-IFN 

combinatietherapie. Er is gecorrigeerd voor de baseline factoren pretreatment HBV DNA, pretreatment ALT, geslacht en ras en berekend 

voor een specifieke patiënt met behulp van de Cox regressie analyse (het geschatte relatieve risico en de baseline hazard). Deze figuur betreft 

een mannelijke Caucasische patiënt met een gemiddeld baseline HBV DNA niveau (4x10 8 geq/ml) met een HBeAg seroconversie na lamivudine, 

IFN of combinatie therapie voor de 3 verschillende ALT groepen: a)< 2xULN, b) 2-5xULN, c)>5xULN. 

11. Lai CL, Chien RN, Leung NWY, Chang TT, Guan R, Tai DI, Ng 

KY, Wu PC, Dent JC, Barber J, Stephenson SL, Gray F. A oneyear 

trial of lamivudine for chronic hepatitis B. N Engl J Med 

1998; 339: 61-68. 

12. Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL, Perrillo RP, Hann HW, Goodman 

Z, Crowther L, Condreay LD, Woessner M, Rubin M, Brown 

NA. Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the 

United States. N Engl J Med 1999; 341: 1256-1263. 

13. Schalm SW, Heathcote J, Cianciara J, Farrell G, Sherman M, 

Willems B, Dhillon A, Moorat A, Barber J, Gray F. Lamivudine 

and alpha interferon combination treatment of patients with chronic 

hepatitis B infection: a randomised trial. Gut 2000; 46: 562-568. 

14. Schiff ER, Karayalcin S, Grimm IS, Perillo RP, Dienstag JL, Husa 

P, de Man RA, Goodman Z, Condreay LD, Crowther LM, 

Woessner MA, McPhillips PJ, Brown NA and an International 

Lamivudine Investigator Group. Lamivudine and lamivudine/ 

interferon combination therapy in patients with hepatitis B who 

previously failed interferon: an international controlled trial. Ann 

Int Med 2002, accepted for publication. 

15. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P, Marinos G, Ahmed M, de 

Man R, McPhillips P, Johnson M, Williams R, Elias E, Schalm S. 

Combination alpha-interferon and lamivudine therapy for alphainterferon-resistant 

chronic hepatitis B infection: results of a pilot 

study. J Hepatol 1998; 28: 923-929. 

16. Barbaro G, Zechini F, Pellicelli AM, Francavilla R, Scotto G, 

Bacca D, Bruno M, Babudieri S, Annese M, Matarazzo F, Di 

Stefano G, Barbarini G. Long-term efficacy of interferon alpha-2b 

and lamivudine in combination compared to lamivudine monotherapy 

in patients with chronic hepatitis B. An Italian multicenter, 

randomized trial. J Hepatol 2001; 35: 406-411. 

17. Schiff ER, Cianciara J, Karayalcin S, et al and the International 

Lamivudine Investigator Group. Durable HBeAg and HBsAg 

seroconversion after lamivudine for chronic hepatitis B (CHB). J 

Hepatol 2000(suppl); 2: 99(A). 

18. Song BC, Suh DJ, Lee HC, et al. Hepatitis B e antigen seroconversion 

after lamivudine therapy is not durable in patients with 

chronic hepatitis B in Korea. Hepatology 2000; 32: 803-806. 


Kuurbehandelingen bij de ziekte van Bechterew 

Samenvatting proefschrift: 

‘Improvement by movement. A study on therapeutic aspects and outcome assessment in 

ankylosing spondylitis’ 

dr. A.M. van Tubergen, reumatoloog i.o. 

Samenvatting 

Het proefschrift, vertaald ‘Verbetering door beweging’ 

omvat twee gedeeltes. In het eerste deel worden 

enkele therapeutische mogelijkheden voor de ziekte 

van Bechterew beschreven. Oefentherapie is essentieel 

voor Bechterew om beweeglijkheid te behouden 

of te verbeteren. Ook bij kuurbehandelingen staan 

oefeningen centraal. Kuurbehandelingen kennen een 

lange geschiedenis, maar het bewijs voor de werkzaamheid 

ervan is schaars. De werkzaamheid en kosteneffectiviteit 

van kuurbehandelingen bij Bechterew 

worden hier onderzocht. 

In het tweede deel worden enkele aspecten van uitkomstmetingen 

behandeld. Binnen het Bechterewonderzoek 

is een beweging gaande om kwaliteit van 

onderzoek te verbeteren. In dit deel van het proefschrift 

zijn criteria om verbetering na een interventie 

aan te tonen onderzocht op hun klinische relevantie. 

Ook zijn diverse vragenlijsten getoetst op hun toepasbaarheid 

en onderscheidend vermogen. 

In dit artikel zal alleen ingegaan worden op de geschiedenis 

van het kuren en het kuuronderzoek. 

Inleiding 

De ziekte van Bechterew (of spondylitis ankylopoetica) 

is een chronisch reumatische aandoening die gepaard 

gaat met ontstekingen in voornamelijk de wervelkolom 

en sacro-iliacale gewrichten. Bij een deel 

van de patiënten ontstaan uiteindelijk benige vergroeiingen 

(‘ankylose’) in deze gewrichten. De ziekte 

van Bechterew maakt deel uit van een groep aandoeningen, 

die op grond van gemeenschappelijke 

kenmerken gezamenlijk aangeduid worden als de 

spondylarthropathieën (SpA). Tot deze groep van 

SpA behoren ook andere ziektebeelden zoals het 

syndroom van Reiter en reactieve artritis, alsmede 

artritis psoriatica en de gewrichtsaandoeningen die 

voorkomen bij chronische darmontstekingen zoals de 

ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. 

De oorzaak van de ziekte van Bechterew is onbekend. 

Er bestaat een sterke relatie met het voorkomen 

van de erfelijk bepaalde factor HLA B27. Bij circa 

90% van de Bechterewpatiënten is HLA B27 aanwezig 

in vergelijking met slechts 8% van de gewone bevolking 

in Nederland. Bechterew komt bij circa 0.1- 

0.86% van de bevolking voor 1,2 . De ziekte wordt 

twee tot drie keer vaker bij mannen dan bij vrouwen 

gezien en begint vaak op vrij jonge leeftijd (tussen 

het 20 e en 30 e levensjaar). 

Genezing van de ziekte van Bechterew is vooralsnog 

niet mogelijk. De behandeling bestaat voornamelijk 

uit ontstekingsremmers en oefentherapie. Ook be- 


staan mogelijkheden tot behandeling in een kuuroord. 

Kuurbehandelingen kennen een lange geschiedenis. 

Desondanks is goed onderzoek naar de werkzaamheid 

ervan nauwelijks verricht, en helemaal afwezig 

voor Bechterew. De belangrijkste doelstellingen van 

dit proefschrift waren bewijs voor de werkzaamheid 

van kuurtherapie bij de ziekte van Bechterew te verkrijgen, 

evenals inzicht in de kosten van kuurtherapie 

afgezet tegen de gewonnen effecten. Hiertoe werden 

een gerandomiseerde gecontroleerde studie en, parallel 

hieraan lopend, een economische evaluatie uitgevoerd. 

Allereerst volgt hier een kort overzicht van de 

geschiedenis van het kuren in het algemeen, gevolgd 

door een samenvatting van het kuuronderzoek. 

Geschiedenis van het kuren 

Al sinds de oudheid worden kuurbehandelingen toegepast 

bij diverse aandoeningen. In de tijd van de Romeinen 

bestonden kuurbehandelingen uit drinkkuren 

en het onderdompelen van aangedane lichaamsdelen 

in thermaalwater 3 . In de loop van de eeuwen veranderden 

deze thermaalbaden echter steeds meer in 

plaatsen voor vertier en raakte de medische kant op 

de achtergrond. Met de val van het Romeinse rijk en 

opkomst van het Christendom is deze rijke geheel 

badcultuur verloren gegaan, doordat het baden officieel 

verboden werd. Genezing, zo vond men, kon 

worden verkregen door bidden, niet door medicinale 

baden 4 . In deze tijd probeerden mensen zo lang mogelijk 

het baden uit te stellen, soms wel jaren achtereen. 

Vanaf de 13 e eeuw kwam het baden geleidelijk weer 

in gebruik, vooral in Zuid Europa onder invloed van 

de Moren. Publieke baden werden herbouwd en druk 

bezocht. Mensen baadden uren achtereen, soms dagen 

in hetzelfde bad. Ook aderlatingen, klysma’s en 

drinkkuren (tot 10 liter per dag) werden voorgeschreven 

4 . 

In de 16 e eeuw, veranderde het imago van de baden 

wederom en werden vele gedwongen te sluiten. Enerzijds, 

omdat ze gezien werden als bron van diverse 

besmettelijke aandoeningen, anderzijds omdat de baden 

gevaarlijke ontmoetingsplaatsen van politieke en 

religieuze dissidenten waren 4 . 

In de daaropvolgende decennia werd steeds meer gebaad 

op voorschrift van een arts 5 . Er werden pogingen 

gedaan om het thermaalwater chemisch te analyseren 

en het voorschrijven van medicinale baden werd 

steeds meer als een specialisme gezien. Diverse lijsten 

met aandoeningen die hiermee konden worden 

genezen werden samengesteld. De behandelingen bestonden 

uit drinkkuren, baden en laxeren. 

35

Rond 1800 werden verdere pogingen tot het analyseren 

van het water gedaan. Balneotherapie en hydrotherapie 

ondergingen verdere ontwikkelingen en diverse 

andere vormen van behandelingen werden nu 

ook aangeboden, zoals modderpakkingen, oefentherapie 

en diëten. Rondom de thermaalbronnen ontstonden 

ware kuuroorden met imposante hotels, casino’s 

en theaters. De kuuroorden werden ontmoetingscentra 

voor de elite, maar ook een bron van inspiratie 

voor schilders, schrijvers en componisten. 6 

Na de Tweede Wereldoorlog kwam in veel Europese 

landen de kuurbehandeling ook beschikbaar voor de 

gewone man, mede dankzij staatsvergoedingen 4,6 . In 

de laatste decennia is het medicinale gebruik van 

water geleidelijk aan meer erkend door medisch specialisten, 

met name door reumatologen en dermatologen. 

Het baden wordt tegenwoordig veelal gecombineerd 

met bijvoorbeeld oefentherapie, hydrotherapie 

en modderpakkingen. 

Effect kuurtherapie bij Bechterew 

Alhoewel kuurtherapie al eeuwen wordt toegepast, is 

er maar weinig onderzoek gedaan naar de werkzaamheid 

ervan bij reumatische aandoeningen. De effecten 

van kuurbehandelingen bij Bechterewpatiënten zijn 

slechts in één (niet-gerandomiseerd) onderzoek beschreven, 

dat overigens wel positieve effecten meldt, 

echter alleen op de korte termijn 7 . In dit proefschrift 

is de werkzaamheid van een drie weken durende 

kuurbehandeling bij Bechterew onderzocht in een gerandomiseerde 

gecontroleerde studie. Doel van deze 

studie was om na te gaan of kuurbehandelingen een 

extra verbetering in functioneren, pijn, stijfheid en 

welbevinden geven naast de standaardbehandeling 

bestaande uit ontstekingsremmers en wekelijkse 

groepsoefentherapie. 

In totaal werden 120 patiënten met een actieve vorm 

van Bechterew gerandomiseerd over drie groepen van 

40 personen elk. Groep 1 volgde een kuurbehandeling 

in Bad Hofgastein (Oostenrijk), groep 2 een kuurbehandeling 

in Arcen (Nederland) en een controlegroep 

bleef thuis en continueerde de normale activiteiten en 

standaardbehandeling tijdens de kuurperiode. Na de 

kuur volgden alle patiënten wekelijks groepsoefentherapie 

en gebruikten zij -indien nodig- hun ontstekingsremmers. 

De totale duur van de studie was 40 

weken. 

De gestandaardiseerde, drie weken durende kuur bestond 

uit oefentherapie, wandelen, correctieligging, 

hydrotherapie, sporten en warmtetherapie. In Bad 

Hofgastein werd warmtetherapie aangeboden in de 

vorm van bezoeken aan de zogenaamde Gasteiner 

Heilstollen, waar een warm en vochtig klimaat heerst. 

Bovendien bevindt zich een lage concentratie radioactief 

radon in de lucht, waarvan wordt gedacht dat 

het de ziekteactiviteit van onder andere Bechterew 

kan verminderen. In Arcen gingen de patiënten als 

vervanging voor de warmtetherapie naar de sauna, 

waar echter geen radon aanwezig is. 

De belangrijkste (primaire) uitkomstmaten waren de 

mate van functioneren, pijn, welbevinden, en duur 

van ochtendstijfheid. Secundaire uitkomstmaten waren 

de mate van ziekteactiviteit, algemene gezondheid, 

moeheid, nachtelijke pijn, kwaliteit van leven 

en gebruik van ontstekingsremmers. 

Figuur 1. Gestandaardiseerde, gepoolde veranderingen op de variabelen 

functioneren, pijn, stijfheid en welbevindingen. 

groep 1 = kuurbehandeling in Bad Hofgastein; groep 2 = kuurbehandeling 

in Arcen; groep 3 = controlegroep. 

De kuurbehandeling vond plaats van 0 tot 3 weken. Een positieve 

waarde betekent een verbetering ten opzichte van de situatie vóór de 

kuur. 

* P < 0.05; ** P < 0.01 

De veranderingen op de primaire uitkomstmaten werden 

per groep samengevat (figuur 1). De controlegroep 

bleek gemiddeld genomen niet of nauwelijks te 

veranderen gedurende de hele studieperiode. De resultaten 

van beide kuurgroepen waren, vergeleken 

met de controlegroep, significant beter tot 40 weken 

na de start van de therapie voor groep 1 en tot 16 weken 

voor groep 2. De positieve effecten van kuurtherapie 

in Bad Hofgastein waren gemiddeld groter 

en hielden langer aan vergeleken met Arcen. De verschillen 

tussen beide groepen waren echter nooit statistisch 

significant. De maximale verbeteringen gezien 

in de kuurgroepen ten opzichte van de controlegroep 

waren: 24% (groep 1) en 19% (groep 2) voor 

functioneren, 24% (groep 1) en 30% (groep 2) voor 

pijn en 33% (groep 1) en 29% (groep 2) voor welbevinden. 

Stijfheid bleek nauwelijks te veranderen. 

Zelfs na 40 weken liet groep 1 nog verbeteringen zien 

van gemiddeld 12% in functioneren, 8% in pijn en 

16% in welbevinden. Secundaire uitkomstmaten lieten 

vergelijkbare effecten zien. 

Geconcludeerd kan worden dat bij Bechterew een 

drie weken durende kuurbehandeling duidelijk een 

meerwaarde heeft boven op alleen standaardbehandeling 

met ontstekingsremmers en oefentherapie. 

Economische evaluatie kuurtherapie bij Bechterew 

Naast evaluatie van effecten is ook gekeken naar de 

kosten van beide kuurbehandelingen in relatie tot de 

gevonden effecten. Zowel directe als indirecte kosten 

werden vastgesteld. De patiënten hielden deze kosten 

wekelijks bij in een boekje. Directe kosten omvatten 

medische kosten (bijvoorbeeld huisartsbezoek, medicijnvoorschriften, 

fysiotherapie) en niet-medische 


kosten (bijvoorbeeld hulp in huishouding). Indirecte 

kosten zijn kosten door ziekteverzuim gerelateerd aan 

Bechterew. Met deze gegevens zijn de kosteneffectiviteitratio 

(kosten afgezet tegen de gevonden effecten) 

en de kostenutiliteitsratio (kosten afgezet tegen 

de winst in utiliteiten, ofwel kwaliteit van leven) van 

kuurbehandelingen ten opzichte van de standaardbehandeling 

voor Bechterew berekend. 

In beide kuurgroepen werden kostenbesparingen gevonden 

voor medicijngebruik en bezoeken aan huisarts, 

specialist en fysiotherapeut. De gemiddelde totale 

kosten tijdens de studieperiode waren per patiënt 

€ 3.023,- voor groep 1 (inclusief € 1.739,- voor 

kuurbehandeling), € 3.240,- voor groep 2 (inclusief 

€ 1.515,- voor kuurbehandeling) en € 1.754,- voor 

de controlegroep. 

Uit de kosteneffectiviteitratio bleek dat om 1 eenheid 

op de 0 tot 10 schaal van functioneren te winnen, de 

extra kosten voor groep 1 € 1.269,- waren en voor 

groep 2 € 2.477,-. De kostenutiliteitsratio (uitgedrukt 

in kosten per gewonnen QALY) was voor groep 1 

€ 7.465,- en voor groep 2 € 18.585,- per gewonnen 

QALY. Ter vergelijking, internationaal wordt een 

grens van circa € 20.000,- per gewonnen QALY aangehouden 

om als kosteneffectief te worden gezien 8 . 

De behandelingen in beide kuuroorden kunnen dus 

als kosteneffectief worden beschouwd. 

Conclusie 

Door de eeuwen heen is het gebruik van kuurbehandelingen 

zeer wisselend geweest. Men is er enthousiast 

over geweest, maar ook extreem kritisch en 


heeft het zowel als heilzaam, maar ook als schadelijk 

beschouwd. Vandaag de dag staan kuurbehandelingen 

weer in de belangstelling. 

Bij patiënten met Bechterew leveren kuurbehandelingen 

duidelijk een meerwaarde op boven oefentherapie 

en ontstekingsremmers alleen. Zelfs 40 weken na 

de kuurtherapie zijn nog positieve effecten waargenomen. 

Kuurbehandelingen zijn echter duur, maar de 

verhouding tussen de kosten en de effecten blijkt 

gunstig, zeker in het perspectief van andere behandelingen. 

Een vergoeding van deze kuurbehandelingen 

door verzekeraars is dan ook gerechtvaardigd. 

Literatuur 

1. Linden SM van der, Valkenburg HA, Jongh BM de, Cats A. The 

risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals. 

A comparison of relatives of spondylitis patients with the 

general population. Arthritis Rheum 1984; 27: 241-249. 

2. Braun J, Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler 

A, Sieper J. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive 

and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998; 41: 58-67. 

3. Jackson R. Waters and spas in the classical world. Med Hist Suppl 

1990; 10: 1-13. 

4. Looman J, Pillen H. De ontwikkeling van het badwezen. Integraal 

1989; 4: 7-24. 

5. Porter R. The medical history of waters and spas. Introduction. Med 

Hist Suppl 1990; 10: vii-xii. 

6. Croutier AL. Taking the waters: spirit, art, sensuality. New York: 

Abbeville Publishing Group, 1992. 

7. Tishler M, Brostovski Y, Yaron M. Effect of spa therapy in 

Tiberias on patients with ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 

1995; 14: 21-25. 

8. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. How attractive does 

a new technology have to be to warrant adoption and utilization? 

Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. 

CMAJ 1992; 146: 473-481 

37

Rectale viscerale sensitiviteit, compliance en 

motiliteit studies in gezondheid en chronische 

obstipatie 


‘Motility and Endosonographic Studies in Patients with Anorectal Disorders’ 

dr. C.E.J. Sloots, chirurg i.o. 

Samenvatting 

Het defecatie proces is een complex mechanisme. 

Colorectale motor functie, viscerale sensitiviteit, 

compliance en tonus worden gecoördineerd tezamen 

met de bekkenbodemfunctie. Verstoring in een van 

deze functies kan leiden tot functionele klachten. Het 

eerste deel van het proefschrift bestaat uit studies van 

rectale viscerale sensitiviteit, compliance en motiliteit 

bij gezonden en patiënten met obstipatie. 

Introductie 

Het defecatie proces is een gecoördineerde colorectale 

en anale motor actie. Een stoelgang, welke fysiologisch 

op gang komt na een maaltijd, het wakker worden 

uit slaap of medicatie zoals bisacodyl, bestaat uit 

coloncontracties welke naar distaal bewegen en de 

rectale druk verhogen. Gelijktijdig met het begin van 

de coloncontracties ontspannen de anale sfincters 

zich en blijven ontspannen totdat de bolus is uitgescheiden 

bij het vinden van een sociaal acceptabele 

plaats 1,2 . Wanneer de defecatie niet plaats kan vinden, 

contraheert de externe kringspier bewust en het rectum 

relaxeert door vergroting van de compliantie 3,4 . 

Verschillende aspecten van het transport, de sensatie 

en evacuatie van een defecatie kunnen worden bestudeerd. 

Rectale viscerale sensitiviteit en compliantie 

zijn belangrijk voor het subject om zich bewust te 

zijn van de tijd van de stoelgang. Adequaat transport 

naar het rectum en vervolgens evacuatie moeten worden 

voltooid met gering persen door ontspanning van 

de bekkenbodem. 

Colorectale functietesten 

Rectale viscerale sensitiviteit en compliantie 

Verschillende methoden worden gebruikt om viscerale 

sensitiviteit en compliantie te testen. Aanvankelijk 

werden latex ballonnen aan een katheter gebruikt die, 

werden gedistendeerd volume gestuurd met een spuit. 

De volgende stap was om een rollerpomp te gebruiken 

met een drukmeting in de ballon, waarmee de 

ballon langzaam werd gedistendeerd en de compliantie 

werd berekend. In 1985 introduceerden Azpiroz 

en Malagelada de barostat, bestaande uit een hoog 

compliante polyetheen ballon, die was gemonteerd op 

een katheter en verbonden met een computergestuurde 

distensie pomp 5 . Met dit systeem kon volume-, drukof 

wandspanning gecontroleerde distensie worden 

verricht op een intermitterende of continue manier 6,7 . 

Rectale viscerale sensitiviteit wordt gemeten door de 

ballon intermitterend of continue te distenderen waarbij 

de sensaties worden geregistreerd (figuur 1). Rectale 

compliantie wordt gemeten met een continue 

druk distensie protocol, waarbij het volume van de 

ballon wordt geregistreerd. De volumecurve heeft 

dan een sigmoïdale vorm. Na een initiële toename in 

druk zonder volumetoename neemt het volume sterk 

toe en in het laatste gedeelte neemt de druk toe zonder 

volume alteratie, waarbij pijn of discomfort wordt 

aangegeven. In het eerste gedeelte van de compliantiecurve 

representeert de spierspanning ofwel de actieve 

stretch, terwijl het laatste gedeelte van de curve de 

bindweefsel en spier, oftewel de passieve stretch representeert 

8,9 . Rectale viscerale sensitiviteit en com- 

A B 

Figuur 1A toont een continue druk distensie. De ballon wordt drukgestuurd geleidelijk aan gevuld met lucht (bovenste curve). De onderste 

curve toont het volume van de ballon en het stijgende deel van de curve heeft een sigmoïdale vorm. Figuur 1B toont een intermitterende 

druk distensie. De ballon wordt drukgestuurd intermitterend gevuld. Hierbij wordt een volume gemeten van de ballon en de sensatie score 

van het subject wordt genoteerd. 


pliantie zijn interessant voor het bestuderen van het 

bewust worden van het vullen van het rectum en de 

rectale opslagfunctie. 

In de anorectale functieafdeling van het VU medisch 

centrum werd aanvankelijk de rectale compliantiemeting 

verricht met behulp van de latex ballon. Deze 

metingen zijn retrospectief bekeken om de verschillen 

in rectale sensitiviteit en compliantie tussen verschillende 

patiëntengroepen en gezonden te bekijken 

en om de klinische relevantie van de rectale compliantiemeting 

te bepalen. In 974 patiënten, die werden 

onderzocht op het functielab, werd rectale compliantiemeting 

verricht met een door water opgevulde 

latex ballon. Volume en druk werden genoteerd als de 

patiënt de volgende drempels aangaf: eerste gevoel, 

aandrang en maximaal verdraagbaar. Op het niveau 

van maximaal verdraagbare distentie werd de compliantie 

berekend (volume/druk). De kleinste compliantie 

werd gevonden bij patiënten met proctitis en pouchitis. 

Een maximaal verdaagbaar volume van minder dan 

60 ml leidt altijd tot fecale incontinentie. Bij deze patiënten 

zou een stoma zou overwogen moeten worden. 

Een maximaal verdraagbaar volume van meer 

dan 500 ml wordt slechts gezien bij patiënten met obstipatie. 

Deze patiënten zouden behandeld moeten 

worden om verdere schade aan de bekkenbodem te 

voorkomen. Waarden dicht of binnen het normale bereik 

sluiten het rectum uit als belangrijkste oorzaak 

van de klachten. Rectale compliantiemeting is eenvoudig 

uit te voeren, wordt goed verdragen en geeft 

een goede klinische impressie over het aandeel van 

het rectum in het functionele anorectale probleem 10 . 

Introductie van de barostat maakt het mogelijk om 

rectale sensitiviteit en compliantie subtieler te meten. 

De barostat is een apparaat dat binnen een gesloten 

systeem een met lucht gevuld polyethyleen zakje 

(boterhamzakje) op een constante druk kan houden 

door een feedback mechanisme. Het systeem meet 

variaties in rectale tonus door registratie van veranderingen 

in druk en volume. Verschillende protocollen 

zoals continue of intermitterende distensie worden 

gebruikt om viscerale sensibiliteit en compliantie 

te bepalen. Om te bekijken of er verschillen zijn 

tussen de barostatmethode en de hiervoor genoemde 

latex ballonmethode en tussen de continue en intermitterende 

procedures, alsmede het effect van leeftijd 

en geslacht te meten, werden 11 gezonde mannen en 

17 gezonde vrouwen onderworpen aan een barostatmeting 

bestaande uit een continue en intermitterende 


A B 

Figuur 2A toont een registratie van een gastro-rectale respons op een maaltijd. Bovenste curve toont de drukmeting in de ballon. De onderste 

curve toont het volume van de ballon welke afneemt na een maaltijd. Figuur 2B toont fasische contracties (PVE’s) welke een cyclisch patroon 

vormen en overeenkomen met de peristaltiek in de darm. 

drukgestuurde rectale distensie met registratie van de 

viscerale sensibiliteit. De continue volumegestuurde 

distensie registratie met de barostat werd vergeleken 

met de latex ballon methode. Compliantie en hysteresis 

(quotiënt van de oppervlakte onder de drukvolume-curve 

tijdens deflatie en inflatie) werden berekend. 

De verschillende inflatieprotocollen gaven 

geen verschil in de gerapporteerde viscerale sensitiviteit 

of de S-vormige compliantie curve. Mannen hadden 

grotere volumina bij de drukken en een grotere 

compliantie dan vrouwen, echter, de viscerale sensitiviteit 

was niet verschillend. Hysteresis was kleiner bij 

mannen. Oudere vrouwen hadden een grotere hysteresis 

dan jongere vrouwen. Er was een systematisch 

verschil tussen de barostat met de hoog compliante 

lucht opgeblazen ballon en de methode met de water 

gevulde latex ballon. 

Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat aangezien 

beide distensieprocedures niet verschillen in 

resultaat kan worden volstaan met een van beide. 

Mannen en vrouwen verschillen wat betreft hun rectale 

karakteristieken, hetgeen betekent dat bij het vergelijken 

van resultaten, voor geslacht gecontroleerde 

waarden moeten worden gebruikt 11 . 

Rectale motiliteit 

Naast viscerale sensitiviteit kunnen tonus en fasische 

contracties (PVE’s: phasic volume events) van de 

darmwand worden bestudeerd met de barostat door 

registratie van veranderingen in volume bij een constante 

druk in de ballon. Voorheen was colorectale 

manometrie de meest gebruikte methode om contracties 

van de darm te meten, echter in een wijd hol orgaan 

zoals het rectum registreert de manometrie alleen 

de totale contracties en niet de subtotale contracties 12 . 

Rectale tonus en contracties worden fysiologisch 

beïnvloed. Het colon relaxeert gedurende de slaap en 

verhoogt de tonus bij het wakker worden en na een 

maaltijd (gastrocolische reflex) 13 . De tonus respons en 

contracties na het innemen van een maaltijd beginnen 

direct en komen voor in het gehele colon 13-16 . Het bestuderen 

van de rectale tonus en de contractiliteit geeft 

een impressie van propulsieve functie van het rectum. 

De gastrorectale respons bestaat uit een directe toename 

in tonus van het rectum na een maaltijd (figuur 2). 

Of deze respons universeel is en of de calorische 

waarde van een maaltijd (600 of 1000kCal) van invloed 

is op de respons werd bestudeerd bij 33 gezonde 

vrijwilligers (11 mannen, 11 vrouwen zonder en 11 

39

vrouwen met kinderen). Een gastrorectale respons 

werd gevonden in 64% van de proefpersonen na een 

600kCal maaltijd. De gastrorectale respons was even 

groot bij mannen en nullipara vrouwen, echter bij 

vrouwen met kinderen was de respons significant afgenomen. 

Mogelijk komt dit door neurogene beschadiging 

tijdens de bevalling. Een hogere calorische 

waarde van de maaltijd leidde niet tot een grotere respons. 

Daarom lijkt een 600kCal maaltijd voldoende 

bij het bestuderen van de gastrorectale respons met de 

barostat. Bij het vergelijken van resultaten zou gecorrigeerd 

moeten worden voor pariteit 17 . 

Van roken of koffie drinken wordt beweerd dat deze 

gewoonten de stoelgang bevorderen. Met de barostat 

zou deze ‘fysiologische’ stimulatie van de rectale tonus 

kunnen worden bevestigd. Twee groepen van 

acht gezonde vrijwilligers werden onderworpen aan 

een barostat studie waarbij in het koffie experiment 

280 ml sterke koffie of warm water werd gegeven en 

in het nicotine experiment een sublinguaal tablet met 

2 mg nicotine of placebo. Rectale tonus nam significant 

toe na koffie (45%) en na warm water (30%), 

echter de verschillen tussen beide waren niet significant. 

Dit suggereert dat de toename in tonus een effect 

is van het volume van de dranken in de maag en 

in mindere mate een gevolg is van de cafeïne in de 

koffie. Nicotine noch placebo beïnvloedde de rectale 

tonus. Koffie en nicotine konden de rectale sensibiliteit 

niet beïnvloeden 18 . 

Colon transit tijd meting 

Colon transit tijd (de periode van passage van intraluminale 

bestanddelen door het colon), kan worden 

gemeten met radio-opake markers. Na inname van een 

set radio-opake markers gedurende 3 of 6 dagen, wordt 

een buikoverzichtsfoto gemaakt, waarop de markers 

worden geteld (figuur 3) 19 . Zowel de totale colon als 

segmentele transit tijden (rechter colon, linker colon en 

rectosigmoïd) kunnen worden berekend 20 . Met deze 

methode wordt de passagetijd van de coloninhoud gemeten 

om de klachten bij patiënten met obstipatie te 

objectiveren en de effecten van geneesmiddelen te 

meten. Colon transit tijd meting met behulp van radioopake 

markers is makkelijk toepasbaar voor het meten 

van de passage van coloninhoud door de darm. 

De colon passage tijd meting zou verstoord kunnen 

worden bij patiënten met chronische obstipatie door 

slow transit of bekkenbodem disfunctie door fecale 

impactie, waardoor een stase effect wordt gemeten en 

niet een verminderde propulsieve functie van het colon. 

Dit werd bestudeerd door de colon passage tijd te 

vergelijken in een onvoorbereide situatie en in een situatie 

na darmlavage. Bij gezonde vrouwelijke vrijwilligers 

(n=10) werd de rectosigmoïd passage tijd 

verkort. Vrouwen met obstipatie (n=25), door slow 

transit of bekkenbodem disfunctie, hadden snellere 

passage na lavage, echter de distributie van de markers 

was onveranderd. Ondanks het effect van lavage 

op de colon passage tijd, lijkt het in de klinische 

praktijk niet nuttig de darm voor te bereiden omdat 

de differentiatie tussen slow transit en uitgangsobstructie 

niet verandert. Voor klinische beslissingen 

moet de colon transit tijd met voorzichtigheid gebruikt 

worden omdat bij een onregelmatige stoelgang 

de invloed van fecale impactie aanzienlijk is 21 . 

Colon transit tijd meting kan worden gebruikt om het 

effect van medicijnen te bestuderen bij patiënten met 

obstipatie. Prucalopride is een nieuwe 5-HT-4 agonist 

die de darm motiliteit stimuleert bij gezonden. In een 

dubbelblinde gerandomiseerde cross-over studie werd 

het effect van prucalopride (1mg of 2mg per dag) op 

de klachten, anorectale functie en colon passage tijd 

van patiënten met obstipatie geëvalueerd. Prucalopride 

in de 1mg dosis, vergeleken met placebo, verbeterde 

het defecatie patroon, ontlastingsconsistentie en persen. 

Prucalopride, vergeleken met placebo, gaf een 

trend tot versnelling van de colon passage tijd 

(P=0,074). Er werden geen statistisch significante 

verschillen gevonden bij de resultaten van de anorectale 

functie testen. Prucalopride is een effectief middel 

om de stoelgang en de colon passage tijd te verbeteren 

bij patiënten met chronische obstipatie en kan 

daarom een rol gaan spelen in de behandeling van 

deze aandoening 22 . 

Functionele obstipatie 

Functionele obstipatie is een veel voorkomende klacht 

met een wijde variëteit en prevalentie, afhankelijk 

van de gebruikte criteria 23 . Bij idiopathische obstipatie 

worden verschillende pathofysiologische mechanismen 

gevonden, die de symptomen kunnen verklaren. 

Symptoomcomplexen en anorectale en colon motiliteit 

metingen kunnen resulteren in subtypen van idiopathische 

constipatie. De algemeen gebruikte classificatie 

is die in slow transit bekkenbodem disfunctie en 

prikkelbaar darm syndroom (IBS) 24 . 

Symptomen zoals een afgenomen ontlastingsfrequentie, 

gebruik van laxeermiddelen en sinds kind af bestaande 

obstipatie kunnen wijzen op slow transit. De 

term ‘slow transit obstipatie’ refereert in het algemeen 

naar de patiënten met een vertraagde colon 

Figuur 3. Buikoverzichtsfoto met de radio-opake markers verdeelt 

over het colon. 


transit tijd meting zonder een onderliggende systemische 

aandoening of bekkenbodem disfunctie 24 . Naast 

vertraagde colon transit worden afgenomen colon 

motor activiteit na een maaltijd en verminderde high 

amplitude propagated contracties gevonden 25,26 . De 

term inert colon inertie werd geïntroduceerd welke 

doelde op een niet responderend colon na een maaltijd 

of na een stimulerend middel zoals bisacody 27 . 

Waarschijnlijk representeert slow transit obstipatie 

een meer gegeneraliseerde motiliteitsstoornis van de 

darm 28 . 

Anismus ofwel bekkenbodem disfunctie wordt gedefinieerd 

als een contractie van de bekkenbodem gedurende 

persen in plaats van een relaxatie 29 . Biofeedback 

training is de behandeling van keuze om symptomen 

van bekkenbodem disfunctie te verbeteren, 

zoals persen en ontlastingsfrequentie 30,31 . 

Bij prikkelbaar darm syndroom met obstipatie (IBS) 

staan het opgeblazen gevoel en pijn meer op de voorgrond, 

dan een afgenomen stoelgang frequentie, welke 

worden gerepresenteerd in een veranderde perceptie 

bij rectale distensie (viscerale hypersensitiviteit) 32 . 

Een scherpe indeling zoals boven beschreven is in de 

praktijk vaak niet te maken omdat er een aanzienlijke 

overlap tussen de drie groepen bestaat in klachten en 

in resultaten van functietesten. 

Patiënten met idiopathische obstipatie werden aan de 

barostat onderworpen om de rectale viscerale sensibiliteit, 

compliantie, postprandiale rectale respons te 

meten. De resultaten van 30 vrouwen met idiopathische 

obstipatie werden vergeleken met 22 gezonde 

vrouwen. Verder werden de geobstipeerde patiënten 

ingedeeld in een idiopathische groep en in een bekkenbodem 

disfunctie groep met paradoxale sfincter 

contractie (paradoxale aanspanning van de anale 

sphincter tijdens persen bij anale manometrie). Abnormale 

rectale sensibiliteit of compliantie werd gevonden 

bij 90% van de patiënten met in 35% een lax 

(hoge compliantie), in 27% een hypersensitief, in 

17% een insensitief (hyposensitief) en in 10% een 

stijf rectum (lage compliantie). Patiënten met obstipatie 

en gezonden hadden een vergelijkbare postprandiale 

rectale respons, echter PVE’s waren verminderd 

bij de patiënten. De postprandiale rectale respons was 

vrijwel afwezig bij multipara patiënten, multipara gezonden 

en bij patiënten met rectale hypersensibiliteit. 

Patiënten met bekkenbodem disfunctie hadden een 

hogere rectale sensibiliteit maar een normale compliantie 

en postprandiale rectale respons. De traditionele 

onderverdeling van patiënten met idiopathische 

obstipatie in slow transit, bekkenbodem disfunctie en 

IBS lijkt een te eenvoudige weergave; patiënten lijken 

een meer gemengde indeling te hebben. Er kan 

een indeling worden gemaakt op basis van de rectale 

karakteristieken in een lax, hypersensitief, insensitief, 

stijf en een normaal rectum 33 . 

Rectocele 

Een rectocele of een vagina achterwand prolaps is 

een herniatie van de voorste rectumwand door het 

lumen van de vagina. Een rectocele kan zich ontwikkelen 

door een defect van het rectovaginale septum 

dat kan worden veroorzaakt door een vaginale partus 

of door excessief persen gedurende de defecatie. Patiënten 

met een rectocele hebben defecatiestoornissen 


zoals afgenomen ontlasting frequentie, persen en digitaal 

ondersteunen. Vijftig procent van de rectocele 

patiënten heeft last van de stoelgang 34-36 . Een rectocele 

kan worden vastgesteld door vaginaal en rectaal 

toucher. En defecogram kan behulpzaam zijn om de 

diagnose te bevestigen, maar lichamelijk onderzoek 

is zeer betrouwbaar 37,38 . Chirurgische behandeling 

wordt beschouwd als de primaire behandeling om 

anatomie en symptomen te verbeteren 34,35 . 

Bij patiënten met een rectocele waarbij de indicatie 

tot operatie gesteld werd wegens prolapsklachten en 

een verstoorde stoelgang, namelijk een evacuatieprobleem, 

werd gekeken naar preoperatieve prognostische 

factoren voor een goed operatieresultaat en 

naar veranderde postoperatieve anorectale functie. 

Veertien patiënten werden geëvalueerd voor en na 

een posterieure colporrhaphia met behulp van vragenlijsten, 

anale manometrie, rectale viscerale sensibiliteit 

en compliantie meting, postprandiale rectale 

respons (preoperatief) en colon transit tijd meting met 

radio-opake markers. Vijf patiënten hadden een tweede 

graads (tot in de introïtus) en negen een derde graads 

(tot voorbij de introïtus) vagina achterwand prolaps. 

Rectocele patiënten hadden een relatief hoge rustdruk 

en langer sfinctertraject, een lage knijpkracht, en een 

lagere sensibiliteit scores dan gezonde controles. De 

rectale compliantie was niet verschillend. De postprandiale 

rectale respons was minder bij rectocele 

patiënten vergeleken met gezonde nullipara, maar gelijk 

aan die bij gezonde multipara. Na de operatie (8 

maanden, range 3-14) werd bij gynaecologisch onderzoek 

een tweedegraads rectocele gevonden bij 4 

patiënten. Persen, rectale evacuatie, manueel ondersteunen 

van de bekkenbodem en verzakkingklachten 

waren verbeterd, in tegenstelling tot de defecatiefrequentie 

en de ontlastingsconsistentie. Anale drukken, 

compliatiecurve, viscerale sensibiliteit en colon transit 

tijden waren niet veranderd na de operatie. Deze 

studie toonde aan dat een rectocele repair klachten 

van evacuatie en verzakking verbetert maar geen effect 

heeft op de defecatie frequentie, ontlastingsconsistentie 

en het gebruik van laxeermiddelen. Resultaten 

van anorectale functie testen waren niet veranderd 

na de operatie. Selectie van patiënten met een rectocele 

voor een operatie zou moeten gebeuren op basis 

van verzakkings- en evacuatieklachten, maar niet op 

basis van anorectale functie of colon transit tijd 39 . 

Conclusies 

Rectale viscerale sensibiliteit en compliantie zijn van 

belang bij patiënten met benigne anorectale aandoeningen. 

De watergevulde latex ballon techniek voor 

het distenderen van het rectum is een eenvoudige methode 

om grove afwijkingen in rectale perceptie en 

compliantie te ontdekken. Deze geeft een snelle indruk 

of het rectum fecale incontinentie (een maximaal tolerabel 

volume van minder dan 100 ml) veroorzaakt 

of wanneer het rectum deel is van een obstipatie syndroom 

(maximaal tolerabel volume van meer dan 500 

ml). Vergeleken met een nieuwe techniek, de barostat, 

is er een systematisch verschil in resultaten. De 

barostat bestaat uit een zeer compliante ballon en een 

distensie apparaat met een terugkoppelingsmechanisme. 

Met dit apparaat is het mogelijk om verschillende 

procedures zoals continue of intermitterende, druk, 

41

volume of wandspanning gestuurde distensies uit te 

voeren. Bij gezonde vrijwilligers werden er geen verschillen 

gevonden tussen continue en intermitterende 

distensies wat betreft compliantie of viscerale sensibiliteit. 

Druk was een betere parameter voor viscerale 

sensibiliteit dan volume of wandspanning. Het lijkt 

daarom redelijk om één drukgestuurde distensie methode 

te verrichten bij het bestuderen van viscerale 

sensibiliteit en compliantie. Mannen en vrouwen hebben 

verschillende complianties en daarom zouden 

voor geslacht vergelijkbare controles moeten worden 

gebruikt. 

Daar de barostat een constante druk in de ballon kan 

geven, kan met het systeem tonus worden gemeten. 

Ook fasische volume veranderingen (PVE’s) kunnen 

worden gemeten als een representatie van peristaltische 

golven. Een 600 kcal en een 1000 kcal maaltijd 

geven een gelijke toename van rectale tonus en 

PVE’s. Mannen en nullipara vrouwen hebben een 

gastrorectale respons in tegenstelling tot multipara 

vrouwen waarbij de respons afwezig is, mogelijk 

door neurogene schade tijdens de bevalling. Zowel 

inname van koffie als van warm water geeft een toename 

van rectale tonus, maar nicotine in de dosis van 

2mg beïnvloedt de rectale tonus niet. Koffie en nicotine 

lijken in deze studie geen invloed te hebben op 

de rectale sensibiliteit en compliantie. 

Colon passage tijd met radio-opake markers geeft een 

indruk over de passage van darminhoud door het colon. 

Coloninhoud beïnvloedt de colon passage tijd 

aangezien er een versnelling optreedt na darmlavage. 

Zowel patiënten met slow transit obstipatie als patiënten 

met bekkenbodem disfunctie hebben een verkorting 

van de colon passage tijd na darmlavage. Bij 

patiënten met een irregulair defecatie patroon kan de 

colon passage tijd meting verstoord worden door 

darminhoud (fecale impactie), wat deze test minder 

betrouwbaar maakt. 

Colon passage tijd kan als een parameter worden gebruikt 

om de werkzaamheid van enterokinetische medicijnen 

te testen. Prucalopride (een 5HT-4 agonist) 

verbetert de stoelgang en de colon passage tijd bij patiënten 

met obstipatie zonder de anorectale functie te 

beïnvloeden. 

Patiënten met idiopathische obstipatie kunnen worden 

ingedeeld in een lax, een hyposensitief, een hypersensitief, 

een stijf of een normaal rectum aan de 

hand van de rectale eigenschappen. In onze populatie 

kwamen het lax en het hypersensitieve rectum het 

meest voor. Hypersensitiviteit wordt gezien als een 

kenmerk van het prikkelbaar darm syndroom (IBS), 

maar komt ook voor bij patiënten met obstipatie. De 

gastrorectale respons is verminderd bij patiënten met 

obstipatie. 

Anorectale functie bij patiënten met een rectocele en 

obstipatie wordt gekenmerkt door een hoge rustdruk 

en grotere sfincterlengte alsmede een verminderde 

knijpkracht. De gastrorectale respons is afwezig bij 

deze patiënten. Herstel van de rectocele (vagina 

achterwandplastiek) verbetert klachten van verzakking 

en rectale evacuatie. Anorectale functie en colon 

passage tijd veranderden niet na de ingreep. 

Rectale viscerale sensibiliteit en compliantie meting 

kunnen een plaats verwerven bij de klinische beoordeling 

van patiënten met obstipatie wanneer er een 

specifieke behandeling is voor rectale hypersensibiliteit. 

De gastrorectale respons is niet klinisch bruikbaar 

omdat deze respons verminderd is bij gezonde 

multipara. Rectocele patiënten zouden geselecteerd 

moeten worden voor operatie op klachten van evacuatie 

en verzakking en niet op anorectale functie of 

colon passage tijd. 

Opmerking 

Het tweede deel van de samenvatting van het proefschrift 

kunt u lezen in Medisch Journaal nr. 2-2003. 

Hierin worden resultaten van de studie naar het verloop 

van sistula-in-ano met behulp van transanale 

endografie besproken. 

Bij deze samenvatting behoort een literatuurlijst die bij de auteur 

opvraagbaar is.

MJ 1-2003.pdf - Máxima Medisch Centrum

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?