MJ 1-2003.pdf - Máxima Medisch Centrum
MJ 1-2003.pdf - Máxima Medisch Centrum
MJ 1-2003.pdf - Máxima Medisch Centrum
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
medisch<br />
journaal<br />
kwartaaluitgave van de medische staf<br />
van het <strong>Máxima</strong> <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong><br />
hoofdredacteur:<br />
M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog<br />
eindredacteur:<br />
prof. dr. ir. H.L. Vader, klinisch chemicus<br />
redactie:<br />
dr. M.C. Huige, cardioloog<br />
prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog<br />
M. Poeze, arts-assistent chirurgie<br />
dr. R.M.H. Roumen, chirurg<br />
dr. J.M.J.I. Salemans, gastro-enteroloog<br />
J.P.G. Weerdenburg, radioloog<br />
organisatie:<br />
dr. M.C. Huige, cardioloog<br />
mw. H.H.J.M. de Beer, secretaresse<br />
medische staf<br />
redactie-adres:<br />
mw. H.H.J.M. de Beer<br />
secretariaat medische staf<br />
<strong>Máxima</strong> <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong><br />
postbus 7777, 5500 MB Veldhoven<br />
telefoon 040 888 95 26<br />
fax 040 888 95 29<br />
e-mail: h.debeer@mmc.nl<br />
Alle rechten voorbehouden.<br />
Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen<br />
zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.<br />
druk:<br />
Verhagen Grafische Media bv, Veldhoven<br />
e-mail: verkoop@verhagen.nl<br />
internet: www.verhagen.nl<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
Inhoudsopgave<br />
Editorial<br />
2 Van vonk naar vuur<br />
M. J. K. de Kleine<br />
Klinische besprekingen<br />
4 Resynchronisatietherapie voor hartfalen<br />
R. J. A.M. Verbunt<br />
7 COPD: kortademige topsport<br />
A. J.W. Geraerts-Keeris, C.R. van Wetering en J.D. J. Janssen<br />
10 Effect van lage dosis acenocoumarol op de frequentie en ernst<br />
van migraine aanvallen: een vergelijking met de basislijnperiode<br />
en propranolol. Het LAMP-onderzoek<br />
E.A. v.d. Heijden, M. Smidt, C.C. Thijssen, A.R. van 't Hoff,<br />
A.W. Lenderink en A.C.G. Egberts<br />
Originele artikelen<br />
14 Pre-operatieve screening: worden de hoogrisico chirurgische<br />
patiënten geïdentificeerd?<br />
M. Poeze, L. Le Mair en P.H.M. Reemst<br />
18 Hyaluronidase of chirurgische verwijdering van het ganglion:<br />
Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek<br />
G.F. Hajer, M.R.M. Scheltinga, X.R. Bakker en E.R. Wijburg<br />
20 Blastocystis hominis: commensaal of pathogeen?<br />
Een dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie in kinderen met<br />
chronische buikpijn<br />
W. E. Tjon A Ten, G. Bocca en J.H. Hoekstra<br />
22 Uitwendige versie van stuitliggingen: een effectieve methode om<br />
het aantal keizersneden te verminderen<br />
R. R. J. Collaris en S.G. Oei<br />
Beeldspraak<br />
26 Chronisch hoesten<br />
R. van Gent en J.P.G. Weerdenburg<br />
Jaargang 32 · nummer 1 2003<br />
Casuïstiek<br />
27 Geïsoleerde dorsale radiuskop luxatie; een zeldzaam fenomeen<br />
F.Th.G. Rahusen, J.H.B.F. Vellema, R.P. A. Janssen en<br />
M.R. Scheltinga<br />
Proefschriften<br />
31 De pathogenese van het hemolytisch-uremisch syndroom:<br />
de rol van de granulocyt<br />
M. te Loo<br />
32 Immuun modulatie in chronische hepatitis B patiënten<br />
A.B. van Nunen<br />
35 Kuurbehandelingen bij de ziekte van Bechterew<br />
A.M. van Tubergen<br />
38 Rectale viscerale sensitiviteit, compliance en motiliteit studies in<br />
gezondheid en chronische obstipatie.<br />
C.E. J. Sloots<br />
1
Editorial<br />
Van vonk naar vuur<br />
Elke introductie van een nieuwe behandelingswijze wordt op een zelfde manier begeleid door de omstanders:<br />
kortdurend enthousiasme, gevolgd door langdurige weerstand, geleidelijke acceptatie ('misschien toch nog niet<br />
zo'n gek idee') en tenslotte overtuiging ('ik heb altijd al gezegd dat het een goede keus was').<br />
Bij een nieuwe behandelingswijze is essentieel dat iemand in het begin het lumineuze idee krijgt iets nieuws te<br />
proberen: door casuïstiek, logisch redeneren en associëren of door serendipiteit moet er bij iemand een lichtje opgaan.<br />
Vaak moet de tijd er rijp voor zijn, zodat het licht bij diverse mensen tegelijkertijd gaat branden. Vervolgens<br />
treedt het moeizame proces op van bewijzen van wat men eigenlijk al weet. Onze tijd vereist daarvoor multipele<br />
klinische trials die aan strenge eisen moeten voldoen, veel tijd en geld kosten, in de 'grote' tijdschriften als<br />
Lancet en New England Journal of Medicine verschijnen en mooie, kapitale namen hebben als MERIT, MIRA-<br />
CLE en dergelijke.<br />
Het gebruik van bètablokkers bij hartfalen is hiervan een mooi voorbeeld. Bètablokkers waren aanvankelijk<br />
gecontraindiceerd door hun negatief inotrope werking en voorstanders van het gebruik werden met de nodige<br />
scepsis bezien of ronduit uitgelachen. Pas nadat enige acceptatie van het idee ('misschien toch nog niet zo gek')<br />
was opgetreden, werd het mogelijk om een aantal megatrials op te zetten die aantoonden dat niet alleen de<br />
contractiekracht van het hart verbeterde, maar ook de overleving van de patiënt. In de klinisch les van Verbunt<br />
over resynchronisatietherapie voor hartfalen kunt u het nog eens nalezen en oordelen waar u staat in het volgende<br />
nieuwe proces, n.l. dat van synchroon pacen. Ook lichamelijke inspanning bij COPD, door Geraerts-Keeris, Van<br />
Wetering en Janssen kortademige topsport genoemd, heeft zo'n traject afgelegd.<br />
Onderzoek dat aantoont dat een bepaalde veelbelovende behandeling die faam niet kan waarmaken krijgt in de<br />
publieke pers niet zoveel aandacht als de presentatie van een nieuwe veelbelovende, maar nog volstrekt niet<br />
bewezen effectieve behandeling. Toch zijn juist dat soort onderzoeken uiterst waardevol. Daarom vraag ik uw<br />
bijzondere aandacht voor de onderzoeken van Van der Heijden, Smidt, Thijssen, Van 't Hoff, Lenderink en<br />
Egberts over acenocoumarol bij migraine, van Hajer, Scheltinga, Bakker en Wijburg over de behandeling van<br />
het ganglion met hyaluronidase en van Tjon A Ten, Bocca en Hoekstra over de vraag of blastocystis hominis<br />
een oorzaak zou kunnen zijn van chronische buikpijn bij kinderen. Deze studies zoeken naar een oplossing voor<br />
veel voorkomende problemen, zoals migraine, ganglion en buikpijn, en geven aan hoe hardnekkig de problematiek<br />
is. Geneeskunde is eerder een vak van grote problemen dan van gemakkelijke oplossingen.<br />
Ook de selectie van operatiepatiënten met een hoog risico op het perioperatief ontstaan van complicaties of zelfs<br />
overlijden is zo'n probleem. Poeze, Le Mair en Reemst analyseerden het huidige selectiemechanisme en maken<br />
aannemelijk dat dat voor verbetering vatbaar is. De oplossing van dit probleem is echter verre van gemakkelijk.<br />
De chirurg Sloots promoveerde deze maand op een studie van de rectale viscerale sensitiviteit, compliance en<br />
motiliteit studies bij gezonden en bij patiënten met chronische obstipatie. In een klinische les op de staflunch<br />
vertelde hij daar enthousiast over.<br />
Het verloskundig beleid rond de stuitligging is nationaal en internationaal volop in beweging. Zelfs in het verloskundig<br />
behoudende Nederland neemt het aantal primaire sectio's voor ongecompliceerde stuitligging tijdens de<br />
bevalling sterk toe. Dat betekent dat de acceptatie van een stuitligging vóór de geboorte afneemt en, opnieuw, de<br />
aandacht voor versie van het kind voor de geboorte van stuit- naar hoofdligging, toeneemt. Bijzonder lezenswaard<br />
is de gestructureerde aanpak van dit probleem door Collaris en Oei.<br />
In de techniek staat de tijd niet stil: beeldspraak van Van Gent en Weerdenburg laat de fascinerende mogelijkheden<br />
zien van reconstructie van CT coupes.<br />
De wetenschappelijke vonk ontstaat vaak door casuïstiek. De verbazing over het bijzondere zet de beschouwer in<br />
vuur en vlam, de interesse is gewekt en de hypothesen springen de pan uit. Niet voor niets geeft <strong>Medisch</strong> Journaal<br />
graag de ruimte aan casuïstiek; dit keer aan Rahusen, Vellema, Janssen en Scheltinga over de geïsoleerde<br />
dorsale radiuskop luxatie.<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
2
In proefschriften is de vonk vuur geworden: soms hevig brandend, soms lang sluimerend wetenschappelijk vuur.<br />
Het proefschrift van Te Loo werd door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde bekroond met de<br />
prestigieuze prijs voor de beste jonge onderzoeker van 2002. Maar ook de proefschriften van Van Nunen en van<br />
Van Tubergen zijn het lezen waard. Wereldwijd zijn 350 miljoen mensen met hepatitis B geïnfecteerd van wie<br />
10-30% een chronische leverziekte krijgt. Een effectieve behandeling, gericht op klaring van het virus uit het<br />
bloed, is dus van belang voor grote aantallen mensen. Van Nunen onderzocht de mogelijkheden van immuunmodulatie<br />
bij chronische hepatitis B patiënten.<br />
Van Tubergen onderzocht de effectiviteit van behandelingen bij de ziekte van Bechterew. In dit nummer van<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal bespreekt zij dat deel van haar proefschrift dat gaat over de geschiedenis en de effectiviteit<br />
van kuurbehandelingen.<br />
Bovenstaande gaat over onze core business, de patiëntenzorg. Maar ook het integratieproces van de twee locaties<br />
van ons ziekenhuis is een proces dat te vergelijken is met de introductie van een nieuwe behandelingswijze. In<br />
het begin valt het licht op bepaalde mogelijkheden en wordt er een proces in gang gezet dat kortdurend wordt<br />
toegejuicht, maar daarna veel weerstand oproept. Pas over enige tijd zullen we roepen: 'ik heb altijd al gezegd dat<br />
het een goed idee was'. <strong>Medisch</strong> Journaal kan dat proces niet sturen, maar wel het platform zijn om de eigen identiteit<br />
van het MMC te versterken door eigen werk over eigen patiënten in het brandpunt van de belangstelling te<br />
zetten. <strong>Medisch</strong> Journaal in zijn huidige vorm is ontstaan in een tijd dat het voortbestaan van het Sint Joseph<br />
Ziekenhuis werd bedreigd. Door de schijnwerper te zetten op de positieve zaken in het ziekenhuis en te focussen<br />
op al datgene wat wel goed ging is destijds het vuur aangewakkerd. Bij veranderingsprocessen gaat het niet om<br />
de rook, maar om het brandend houden van het vuur. <strong>Medisch</strong> Journaal wil daar graag bij helpen, ook in deze tijd.<br />
Martin de Kleine<br />
3 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
Klinische besprekingen<br />
Resynchronisatie ter verbetering van de<br />
pompfunctie bij hartfalen<br />
dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog<br />
Inleiding<br />
Hartfalen is gedefinieerd als een complex van klachten<br />
en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende<br />
pompfunctie van het hart 1 . Klachten die<br />
kunnen optreden bij hartfalen zijn o.a. kortademigheid<br />
bij inspanning, moeheid en verminderde inspanningstolerantie.<br />
Verschijnselen bij lichamelijk onderzoek<br />
waarop gelet dient te worden zijn o.a. crepiteren,<br />
perifeer oedeem, derde harttoon en een verhoogde<br />
CVD. De belangrijkste oorzaken van hartfalen zijn<br />
ischemische hartziekte (met name een doorgemaakt<br />
myocardinfarct) en hypertensie. Bij hartfalen wordt<br />
wel onderscheid gemaakt tussen systolisch en diastolisch<br />
hartfalen. Bij systolisch hartfalen is er een<br />
stoornis in de contracties van de linkerventrikel. Normaliter<br />
knijpt de linkerventrikel per hartslag meer<br />
dan 50% van zijn volume uit (met andere woorden de<br />
ejectiefractie is meer dan 50%). Bij systolische dysfunctie<br />
is dit minder dan 50%. Bij diastolische hartfalen<br />
is er een stoornis in de vulling van de linkerventrikel.<br />
Bij diastolische dysfunctie kan de systolische<br />
functie van de linkerventrikel geheel normaal<br />
zijn (ejectiefractie meer dan 50%).<br />
Medicamenteuze behandeling van hartfalen<br />
De overgrote meerderheid van de studies naar de medicamenteuze<br />
behandeling van hartfalen heeft de behandeling<br />
van systolisch hartfalen onderzocht. Diuretica<br />
(vooral de lisdiuretica) spelen een belangrijke rol<br />
bij de verlichting van symptomen, zowel bij systolisch<br />
als bij diastolisch hartfalen. Het is niet aangetoond<br />
dat behandeling met diuretica een positieve invloed<br />
heeft op de mortaliteit.<br />
De hoeksteen van de behandeling van systolisch hartfalen<br />
is de ACE-remmer. Behandeling van patiënten<br />
met systolisch hartfalen met een ACE-remmer heeft<br />
een gunstig effect op zowel mortaliteit als morbiditeit.<br />
Dit is in meerdere grote trials aangetoond met<br />
verschillende ACE-remmers bij verschillende gradaties<br />
van hartfalen 2-4 . Een alternatief voor de ACEremmer<br />
is mogelijk de AII-antagonist. Dit moet echter<br />
nog goed worden uitgezocht.<br />
De laatste jaren is duidelijk geworden dat bètablokkers<br />
de tweede hoeksteen vormen van de behandeling<br />
van systolisch hartfalen. Vroeger werden bètablokkers<br />
vanwege hun negatief inotrope werking nog beschouwd<br />
als absoluut gecontra-indiceerd bij hartfalen.<br />
De laatste jaren is er echter onomstotelijk bewijs<br />
geleverd dat bètablokkers, net als ACE-remmers,<br />
een gunstig effect hebben op mortaliteit en morbiditeit<br />
bij verschillende gradaties van hartfalen (ook bij<br />
de ernstige vormen) 5-7 .<br />
Verder is er bij ernstig hartfalen nog een plaats voor<br />
spironolacton met een gunstig effect op zowel mortaliteit<br />
en morbiditeit 8 . Ook digoxine heeft bij hartfalen<br />
een gunstig effect op morbiditeit (ook bij patiënten in<br />
sinusritme), maar een neutraal effect op mortaliteit 9 .<br />
Bij hartfalen ten gevolge van een ischemische hartziekte<br />
dient ook cholesterolverlaging met een statinepreparaat<br />
overwogen te worden.<br />
Resynchronisatietherapie<br />
Onder normale omstandigheden ontstaat er in de sinusknoop<br />
een elektrische impuls die zich vervolgens<br />
verspreidt over de atria en daarna via de AV-knoop<br />
en een speciaal geleidingssysteem over de ventrikels.<br />
Wanneer de impuls zich verspreidt over de ventrikels,<br />
zal het onderliggende myocard op dat moment contraheren.<br />
Ten gevolge van het speciale geleidingssysteem<br />
zal de impuls ongeveer gelijktijdig de verschillende<br />
wanden van de linker ventrikel bereiken met<br />
als gevolg dat deze wanden ongeveer gelijktijdig contraheren.<br />
Dit heeft tot gevolg dat de linkerventrikel zo<br />
effectief mogelijk knijpt.<br />
Bij ongeveer 30% van de patiënten met systolisch<br />
hartfalen bestaat er een stoornis ergens in de geleiding<br />
van het speciale geleidingssysteem in de ventrikels.<br />
Dit uit zich op het ECG als een verbreding van<br />
het QRS complex (bijv. een linkerbundeltakblok).<br />
Ten gevolge van de vertraagde geleiding van de impuls<br />
in een deel van het geleidingssysteem zullen niet<br />
alle wanden van de linkerventrikel gelijktijdig contraheren.<br />
Wanneer de ene wand van de linkerventrikel<br />
ten gevolge van contractie naar binnen komt maar de<br />
tegenoverliggende wand op dat moment stil blijft<br />
staan of juist naar buiten beweegt, dan wordt er weinig<br />
effectief bloed uit de linkerventrikel geknepen.<br />
Deze zogenaamde asynchronie heeft dus een negatief<br />
effect op de ejectiefractie van de linkerventrikel.<br />
Naast deze asynchronie in de linkerventrikel bestaat<br />
er bij een stoornis in het geleidingssysteem ook een<br />
asynchronie tussen de linker- en rechterventrikel wat<br />
ook een negatief effect op de pompfunctie van het<br />
hart heeft. Verder kan bij deze patiënten ook de geleiding<br />
in de AV knoop gestoord zijn wat weer resulteert<br />
in asynchronie tussen atria en ventrikels met ook<br />
weer een negatief effect op de pompfunctie.<br />
Verschillende onderzoekers hebben bedacht dat door<br />
het afzonderlijk stimuleren van de verschillende hartkamers<br />
deze asynchronie kan worden verminderd<br />
met als gevolg een betere pompfunctie. Hiertoe worden<br />
elektrodes gepositioneerd in het rechteratrium en<br />
de rechterventrikel (zoals bij een gewone pacemakerimplantatie)<br />
met daarbij een elektrode die de linker-<br />
4 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
Rechteratriumelektrode<br />
Figuur 1. Positie van de verschillende elektrodes.<br />
Verandering in 6-minuten looptest (M)<br />
Rechterventrikelelektrode<br />
Figuur 2. Effect van biventriculair pacen (dichte symbolen) op 6minuten<br />
looptest en kwaliteit-van-leven vragenlijst (lagere score<br />
betekent betere kwaliteit).<br />
ventrikel stimuleert. De linkerventrikelelektrode wordt<br />
via de sinus coronarius gepositioneerd in een veneuze<br />
zijtak ter hoogte van de laterale wand van de linkerventrikel<br />
(figuur 1). Deze elektrodes worden aangesloten<br />
op een pacemaker. De momenten van stimulatie<br />
van de verschillende hartkamers kunnen door<br />
programmering van de pacemaker worden ingesteld.<br />
Door een juiste programmering wordt ervoor gezorgd<br />
dat de mate van asynchroniciteit tussen de verschillende<br />
hartkamers vermindert met als gevolg een verbeterde<br />
pompfunctie.<br />
Deze vorm van therapie heet resynchronisatietherapie.<br />
De benodigde pacemaker wordt een biventriculaire<br />
pacemaker genoemd. De grootste studie van de effecten<br />
van biventriculaire stimulatie bij systolisch hartfalen<br />
die tot nu toe is gepubliceerd heet de MIRACLEstudie.<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
Verandering in kwaliteit-van-leven score<br />
Sinus<br />
coronariuselektrode<br />
Maanden na randomisatie Maanden na randomisatie<br />
De MIRACLE-studie<br />
MIRACLE staat voor Multicenter InSync Randomized<br />
Clinical Evaluation. Het is een dubbelblinde, gerandomiseerde<br />
studie waarbij uiteindelijk 453 patiënten<br />
met matig-ernstig systolisch hartfalen en een gestoorde<br />
intraventriculaire geleiding een biventriculaire<br />
pacemaker kregen geïmplanteerd. Bij de helft van<br />
de patiënten werd de pacemaker geprogrammeerd<br />
voor biventriculaire stimulatie, bij de andere helft<br />
niet. Bij al deze patiënten werd de medicamenteuze<br />
therapie eerst geoptimaliseerd en vervolgens niet<br />
meer gewijzigd tijdens de studie. Na zes maanden<br />
bleek dat de patiënten met biventriculaire stimulatie<br />
aan het beter deden op alle drie de primaire eindpunten<br />
(6-minuten looptest, validiteitklasse en kwaliteitvan-leven<br />
vragenlijst). Figuur 2 toont de resultaten<br />
voor de eindpunten 6-minuten looptest en kwaliteitvan-leven<br />
vragenlijst. De verschillen waren niet alleen<br />
statistisch significant maar ook klinisch relevant.<br />
Deze studie laat zien dat bij sommige patiënten met<br />
systolisch hartfalen die optimaal medicamenteus worden<br />
behandeld nog een aanzienlijke winst valt te behalen<br />
met biventriculaire pacing.<br />
Kanttekeningen bij resynchronisatietherapie<br />
In meerdere studies wordt steeds een percentage van<br />
30% non-responders genoemd. Deze non-responders<br />
merken geen verschil tussen wel of niet biventriculair<br />
pacen. Het is nog steeds niet duidelijk waarom sommige<br />
patiënten wel en andere niet reageren op deze<br />
vorm van therapie. Uiteindelijk zal een betere patiëntenselectie<br />
ervoor moeten zorgen dat er geen nonresponders<br />
meer zijn. Verder is de implantatie van de<br />
linkerventrikelelektrode tamelijk lastig, waarbij lange<br />
doorlichtingtijden met röntgenstraling vaak noodzakelijk<br />
zijn. Dit is niet alleen schadelijk voor de patiënt<br />
maar ook voor de implanteur ten gevolge van<br />
strooistraling. Ook moet niet voorbij worden gegaan<br />
aan het feit dat het een dure therapie is. Een biventriculaire<br />
pacemaker inclusief elektrodes kost ongeveer<br />
€ 10.000.<br />
Tot slot moet de mogelijk noodzakelijke back-up van<br />
een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD)<br />
genoemd worden. Het is bekend dat patiënten met<br />
hartfalen dat berust op een doorgemaakt myocardinfarct<br />
met dientengevolge een slechte systolische<br />
functie van de linkerventrikel een verhoogde kans<br />
hebben op plotse hartdood. Plotse hartdood berust<br />
veelal op ernstige ventriculaire ritmestoornissen. De<br />
recent gepubliceerde MADIT II studie laat zien dat<br />
profylactische implantatie van een ICD bij deze patiënten<br />
de mortaliteit flink doet afnemen 11 . Aangezien<br />
de patiënten die kandidaat zijn voor een biventriculaire<br />
pacemaker vaak ook een potentiële kandidaat<br />
zijn voor een ICD, zou het best zo kunnen zijn dat in<br />
de toekomst alleen nog maar biventriculaire ICDs<br />
worden geïmplanteerd. De binnenkort verwachte publicatie<br />
van de COMPANION studie zal meer inzicht<br />
verschaffen in de effecten van biventriculaire pacing<br />
met of zonder ICD op mortaliteit.<br />
Conclusie<br />
Resynchronisatietherapie met biventriculaire pacing<br />
is een veelbelovende therapie voor sommige patiënten<br />
met systolisch hartfalen.<br />
5
Literatuur<br />
1. Multidisciplinaire richtlijn chronisch hartfalen 2002.<br />
2. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on<br />
mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative<br />
North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS).<br />
NEJM 1987; 316: 1429-1435.<br />
3. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients<br />
with reduced left ventricular ejection fractions and congestive<br />
heart failure. NEJM 1991; 325: 293-302.<br />
4. Cohn JN et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide<br />
dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure.<br />
NEJM 1991; 325: 303-310.<br />
5. CIBIS-II investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency<br />
Bisoprolol Study II (CIBIS II): a randomised trial. Lancet 1999;<br />
353; 9-13.<br />
6. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic<br />
heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in<br />
Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353; 2001-<br />
2007.<br />
7. Packer M et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic<br />
heart failure. NEJM 2001; 344: 1651-1657.<br />
8. Pitt B et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality<br />
in patients with severe heart failure. NEJM 1999;341:709-717<br />
9. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality<br />
and morbidity in patients with heart failure. NEJM 1997;<br />
336: 525-533.<br />
10. Abraham WT et al. Cardiac resynchronization in chronic heart<br />
failure. NEJM 2002; 346: 1845-1853.<br />
11. Moss A et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients<br />
with myocardial infarction and reduced ejection fraction.<br />
NEJM 2002; 346: 877-883.<br />
6 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
COPD: kortademige topsport<br />
A.J.W. Geraerts-Keeris, diëtist, C.R. van Wetering, fysiotherapeut en J.D.J. Janssen,<br />
longarts<br />
Samenvatting<br />
Chronisch obstructieve longaandoeningen (COPD)<br />
vormen een explosief groeiend gezondheidsprobleem.<br />
Stoppen met roken is de effectiefste maatregel om<br />
ontstaan of progressie van COPD tegen te gaan. Met<br />
name langwerkende luchtwegverwijders verlichten<br />
de symptomen van COPD en verminderen de frequentie<br />
en de ernst van acute exacerbaties. Er bestaat<br />
een groeiend inzicht dat COPD als een systeemziekte<br />
dient te worden beschouwd nu duidelijk is dat deze<br />
aandoening vaak negatieve gevolgen heeft voor lichaamsgewicht<br />
en lichaamssamenstelling. Daarom<br />
dient de diagnose en behandeling van COPD uit meer<br />
dan alleen longfunctieonderzoek en farmacotherapie<br />
te bestaan. Het gewichts(verloop) en de lichaamssamenstelling<br />
dienen te worden bepaald, zonodig gevolgd<br />
door voedingsinterventie in combinatie met<br />
een uitgebalanceerd trainingsprogramma. Dit leidt tot<br />
een afname van de dyspnoe-sensatie, een toename<br />
van de inspanningscapaciteit en daarmee tot een toename<br />
van de kwaliteit van leven. Of een dergelijke<br />
geïntegreerde COPD-behandeling ook in de eerste<br />
lijn kosteneffectief is, is actueel onderwerp van onderzoek<br />
vanuit het <strong>Máxima</strong> <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong>, Veldhoven:<br />
de Intercom trial.<br />
Inleiding<br />
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) omvat<br />
een heterogene groep chronisch invaliderende<br />
longaandoeningen gekenmerkt door een niet of niet<br />
volledig reversibele uitademingstoornis. Dit wordt in<br />
het longfunctieonderzoek uitgedrukt als een verlaagde<br />
1-secondewaarde (FEV1) ten opzichte van de vitale<br />
capaciteit (VC). De uitademingstoornis kan gepaard<br />
gaan met destructie van alveolair weefsel: emfyseem.<br />
Klachten bestaan uit progressieve dyspneu, hoesten<br />
met chronische sputumproductie en een verminderde<br />
inspanningstolerantie. Pathofysiologisch is er sprake<br />
van een chronische inflammatie met hypertrofie van<br />
slijmklieren en ciliaire dysfunctie in de grotere luchtwegen.<br />
Daarnaast leiden cycli van inflammatie en<br />
reparatie tot zgn. ‘airway remodelling’ in de perifere<br />
luchtwegen en daarmee tot een gefixeerde bronchusobstructie.<br />
Genetische predispositie, oxidatieve stress<br />
en een disbalans tussen proteïnasen en antiproteïnasen<br />
spelen een slechts ten dele opgehelderde rol in de<br />
genese van COPD. Actieve maar ook passieve blootstelling<br />
aan de giftige bestanddelen van sigarettenrook<br />
vormt het belangrijkste risico voor het ontwikkelen<br />
van COPD; roken is in 90% van de West-Europese<br />
COPD-populatie de oorzakelijke factor. Ook<br />
luchtvervuiling, frequente luchtweginfecties op de<br />
kinderleeftijd en een on(der)behandeld astma kunnen<br />
leiden tot een niet-reversibele bronchusobstructie. In<br />
ons land zullen de aan COPD gerelateerde kosten<br />
voor de gezondheidszorg, actueel 1,3% van het totaal,<br />
de komende jaren met 60% toenemen, vooral door de<br />
vergrijzing van de bevolking. COPD is wereldwijd<br />
doodsoorzaak no. 4 en tengevolge van de toenemende<br />
prevalentie zal COPD in 2020 op de vijfde plaats<br />
staan in de lijst van aandoeningen die aanleiding geven<br />
tot de meeste invaliditeit en voortijdige mortaliteit<br />
1,2 . Stoppen met roken is veruit de (kosten)effectiefste<br />
maatregel om ontwikkeling of progressie van<br />
COPD tegen te gaan; verdere ontwikkeling van ‘Stop<br />
rokenbeleid’ dient de hoogste prioriteit te hebben.<br />
Nieuwe inzichten in de pathofysiologie van COPD<br />
leren dat de ziekte als een systemische aandoening<br />
dient te worden beschouwd. Gewichtsverlies en skeletspierzwakte<br />
dragen, onafhankelijk van de longfunctiestoornis,<br />
bij aan een significante beperking<br />
van de inspanningstolerantie, een afgenomen kwaliteit<br />
van leven en zelfs een toegenomen mortaliteit.<br />
Uit bovenstaande volgt dat de behandeling van<br />
COPD uit meer dient te bestaan dan alleen lokale therapie,<br />
die vaak slechts bescheiden resultaten oplevert.<br />
Achtergronden en aspecten van de geïntegreerde,<br />
multidisciplinaire behandeling van COPD zullen in<br />
het navolgende besproken worden.<br />
COPD; medicamenteuze therapie<br />
Bronchodilatantia<br />
Zowel beta-2-agonisten als anticholinergica behoren<br />
tot de initiële therapie bij COPD. Symptoomverlichting<br />
ten gevolge van deze medicatie is overigens maar<br />
matig gerelateerd aan toename van de FEV1. Een<br />
steeds belangrijkere rol is weggelegd voor de langwerkende<br />
luchtwegverwijders; langwerkende beta-2sympaticomimetica<br />
verbeteren symptoomscores en<br />
verminderen de frequentie en de ernst van exacerbaties,<br />
mogelijk bezitten zij ook anti-inflammatoire<br />
eigenschappen 3 . Ook het langwerkende anticholinergicum<br />
tiotropium reduceert het aantal en de ernst<br />
van exacerbaties ten opzichte van het kortwerkende<br />
ipratropium 4 .<br />
Inhalatiecorticosteroïden<br />
Terwijl inhalatiesteroïden de hoeksteen van de astmabehandeling<br />
vormen is hun effectiviteit bij COPD<br />
nog steeds omstreden. Zij verminderen de afname<br />
van de FEV1 op lange termijn niet, doch mogelijk<br />
wel de ernst en frequentie van exacerbaties 5 . Het al<br />
dan niet voorschrijven van inhalatiesteroïden dient te<br />
worden gebaseerd op een significante respons van de<br />
longfunctieparameters op een proefbehandeling.<br />
N-acetylcysteïne<br />
Het mucolytische effect van acetylcysteïne is niet aangetoond<br />
en over de vermeende beschermende, antioxidatieve<br />
eigenschappen van deze stof zijn de studieresultaten<br />
niet eenduidig.<br />
Methylxanthines<br />
Er worden diverse eigenschappen toegeschreven aan<br />
theofyllinepreparaten naast een matig bronchodilaterend<br />
effect. Zo stimuleren zij het ademcentrum en het<br />
diafragma, hebben ze een licht diuretische effect en<br />
7 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
mogelijk ook anti-inflammatoire eigenschappen. De<br />
therapeutische breedte is echter smal en bijwerkingen<br />
treden frequent op.<br />
Zuurstoftherapie<br />
Chronische zuurstoftherapie (> 16 uur per etmaal) is<br />
geïndiceerd bij COPD-patiënten met een hypoxemie<br />
(PaO2 < 55 mm Hg; SaO2 < 88%) of bij hogere<br />
waarden doch gecompliceerd door rechter hartfalen<br />
en/of polycytemie.<br />
COPD en voeding<br />
Al in de 19 e eeuw werd longemfyseem in verband gebracht<br />
met gewichtsverlies. Gewichtsverlies is zelfs<br />
beschouwd als mogelijk aanpassingsmechanisme bij<br />
chronische ademnood omdat hierdoor de zuurstofconsumptie<br />
zou verminderen! In diverse studies is<br />
echter overtuigend aangetoond dat ondergewicht, gewichtsverlies<br />
en verlies van spiermassa prognostisch<br />
ongunstige variabelen zijn bij COPD, onafhankelijk<br />
van de ernst van de longfunctiestoornis. De term ondervoeding<br />
is vervangen door depletie, omdat verlies<br />
van lichaamscelmassa (vetvrije massa, VVM) niet<br />
alleen het gevolg hoeft te zijn van een tekort aan<br />
voedsel maar evenzeer door de longaandoening geïnduceerde<br />
verhoogde energiebehoefte. VVM is vanuit<br />
functioneel oogpunt het belangrijkste weefseltype.<br />
Depletie van VVM is bij 20% van de stabiele COPDpatiënten<br />
aangetoond.<br />
Verminderde voedselinname<br />
Kortademigheid en chronische vermoeidheid kunnen<br />
leiden tot een verminderde voedselinname; sommige<br />
COPD-patiënten zijn te kortademig om een volwaardige<br />
maaltijd te bereiden of te nuttigen. In geval van<br />
een chronische hypoxemie is een verdere desaturatie<br />
vastgesteld tijdens het eten van de warme maaltijd.<br />
Daarnaast heeft een persisterende ontstekingsactiviteit,<br />
gekenmerkt door een verhoogde concentratie inflammatoire<br />
markers zoals het CRP, invloed op de<br />
eetlust evenals angst, depressie en gebrek aan lichamelijke<br />
activiteit.<br />
Verhoogde voedingsbehoefte<br />
De belangrijkste determinant van het dagelijks energieverbruik<br />
is het rustmetabolisme. Dit is bij een<br />
kwart van de COPD-patiënten met 10 tot 20% verhoogd<br />
en kan in geval van een exacerbatie oplopen<br />
tot 135% 6 . Chronische inflammatie maar ook hoge<br />
doses bètamimetica zijn de belangrijkste oorzaken<br />
van een verhoogd rustmetabolisme.<br />
Toename van het dagelijks energieverbruik bij COPDpatiënten,<br />
onafhankelijk van het rustmetabolisme,<br />
wordt toegeschreven aan de verminderde mechanische<br />
efficientie van de spierstofwisseling 7 .<br />
Depletie en screening<br />
Tengevolge van bovenbeschreven mechanismen kan<br />
depletie ontstaan van de VVM welke ook kan optreden<br />
bij een normaal lichaamsgewicht en dan dus niet<br />
direct herkenbaar is. Eenvoudige screening omvat het<br />
lichaamsgewicht gecorrigeerd voor de lengte (Body<br />
Mass Index, BMI). Ondergewicht wordt gedefinieerd<br />
als een BMI 5% gewichtsverlies<br />
in één maand of >10% in zes maanden. Bij COPD-<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
patiënten met een stabiel normaal gewicht dient de<br />
VVM bepaald te worden met een eenvoudige, gevalideerde<br />
techniek: de Bio-elektrische Impedantie<br />
Analyse. Er is depletie als de VVM gecorrigeerd voor<br />
de lengte bij mannen ≤ 16 kg/m2 en bij vrouwen ≤ 15<br />
kg/m2 bedraagt. In geval van een normaal gewicht<br />
maar een depletie van VVM is voedingsinterventie<br />
gecombineerd met spiertraining geïndiceerd. Overgewicht<br />
(BMI > 25 kg/m2) leidt tot meer dyspneu bij<br />
inspanning ten gevolge van hogere mechanische belasting<br />
van de ademhalingsmusculatuur; gewichtsreductie<br />
met behoud van VVM (trainingsinterventie<br />
en dieetadviezen) is aangewezen.<br />
Voedingsinterventie<br />
Voedingstherapie bij COPD-patiënten dient te worden<br />
gecombineerd met spiertraining om te voorkomen<br />
dat het gewicht alleen stijgt tengevolge van toename<br />
van de vetmassa. Voedingsinterventie kan variëren<br />
van een aanpassing van de voedingsgewoonten<br />
tot het inpassen van voedingssupplementen in het<br />
voedingspatroon. De interventie is vooral gericht op<br />
herstel van de energiebalans en optimale stimulering<br />
van de eiwitsynthese c.q. repletie van de eiwitvoorraad<br />
8 . Daarnaast is uit diverse studies gebleken dat<br />
COPD-patiënten koolhydraten beter verdragen dan<br />
vetten 9 . Een adequate calcium en vitamine D inname<br />
dient gewaarborgd te zijn; juist bij COPD-patiënten<br />
zorgt osteoporose (corticosteroïden, immobiliteit) voor<br />
een aanzienlijke comorbiditeit.<br />
Resultaten<br />
In de gecontroleerde setting van een revalidatiecentrum<br />
zijn de beste resultaten van een gecombineerde<br />
voedings- en trainingsinterventie aangetoond, met<br />
een significante toename van gewicht en VVM en<br />
daarmee van de perifere spierkracht en de maximale<br />
inspanningscapaciteit 10 . Of deze resultaten ook in de<br />
thuissituatie te behalen zijn zal de Intercom trial van<br />
het MMC moeten uitwijzen (zie verder).<br />
COPD en training<br />
De inspanningscapaciteit van COPD-patiënten is niet<br />
alleen gerelateerd aan longfunctieparameters maar<br />
ook aan quadricepskracht en maximale inspiratoire<br />
monddruk (Pimax). Pimax is een maat voor de kracht<br />
van de ademhalingsspieren, waarvan het diafragma<br />
de belangrijkste is. In de studie van Hamilton werd<br />
bij 70% van de stabiele COPD-patiënten een afname<br />
van de quadricepskracht van 20 tot 30% gevonden<br />
11,12 . Naast afname van de totale spiermassa is tevens<br />
sprake van intrinsieke veranderingen van skelet<br />
- en ademspieren. Bij COPD-patiënten treedt in de<br />
perifere skeletspieren een verschuiving op van type 1<br />
naar type 2 vezels. De bijbehorende activiteit van<br />
oxidatieve enzymen is verlaagd en die van glycolytische<br />
enzymen verhoogd; hierdoor neemt het vermogen<br />
van de skeletspier om langdurig arbeid te leveren<br />
af. In het diafragma treedt een omgekeerde aanpassing<br />
op waardoor het duurvermogen juist toeneemt<br />
terwijl de absolute kracht is afgenomen 13 . Deze morfologische<br />
en metabole veranderingen zijn door spiertraining<br />
grotendeels reversibel 14 . Uit het bovenstaande<br />
volgt dat een uitgebalanceerd trainingsprogramma<br />
dient te bestaan uit duur- en krachttraining. Bij de<br />
training van de belangrijkste spiergroepen van de extremiteiten<br />
ligt de nadruk op de benen. De eenvoudige<br />
8
oefeningen kunnen door patiënten zelfstandig en zonder<br />
hulpmiddelen worden uitgevoerd. Duurtraining -<br />
aanvankelijk begeleid door de fysiotherapeut- omvat<br />
loop- en fietstraining op loopband, hometrainer en<br />
buiten. Als er een inspanningsgebonden hypoxie<br />
(SaO2 < 90%) optreedt, wordt deze met zuurstofsuppletie<br />
gecorrigeerd. Eventueel worden mechanische<br />
hulpmiddelen (rollator en fiets met lastafhankelijke<br />
elektrische hulpmotor) aangewend om deze training<br />
praktisch te kunnen uitvoeren. De patiënt dient twee<br />
maal daags 30 minuten te trainen en bezoekt gedurende<br />
4 maanden tweemaal per week de fysiotherapeut.<br />
In de aansluitende follow-up fase wordt er dagelijks<br />
een half uur getraind en vindt eenmaal per<br />
maand fysiotherapeutische beoordeling en begeleiding<br />
plaats.<br />
De Intercom trial: een kosteneffectiviteitsanalyse<br />
In <strong>Máxima</strong> <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong> Veldhoven is een interdisciplinair<br />
en transmuraal behandelprogramma voor<br />
patiënten met COPD ontwikkeld. Deze interventie<br />
wordt door specifiek geschoolde fysiotherapeuten en<br />
diëtisten in de eerste lijn uitgevoerd, in samenwerking<br />
met dezelfde disciplines in het ziekenhuis. Tevens<br />
krijgen de patiënten gezondheidsvoorlichting en<br />
Stop-roken begeleiding van de longverpleegkundige.<br />
Een grotere toegankelijkheid en een lager kostenniveau<br />
bij vergelijkbare effectiviteit zouden de voordelen<br />
kunnen zijn van een dergelijk programma vergeleken<br />
met poliklinische behandeling in een algemeen<br />
ziekenhuis of opname in een gespecialiseerd centrum<br />
zoals astmacentrum Hornerheide. Of dit COPD managementprogramma<br />
inderdaad kosteneffectief is, is<br />
onderwerp van studie in de zgn. Intercom trial (Interdisciplinary<br />
Community based COPD management).<br />
Deze studie wordt uitgevoerd vanuit <strong>Máxima</strong> <strong>Medisch</strong><br />
<strong>Centrum</strong>, Veldhoven in samenwerking met de<br />
vakgroep longziekten van het Academisch Ziekenhuis<br />
Maastricht en het Institute for Medical Technology<br />
Assessment (IMTA) van de Erasmus Universiteit<br />
Rotterdam. De Intercom trial is een project van<br />
het Nederlands Astma Fonds en de Stichting Astma<br />
Bestrijding.<br />
Literatuur<br />
1. Murray CJL, Lopez AD. Evidence-based health policy lessons<br />
from the global burden of disease study. Science 1996; 274: 740-<br />
743.<br />
2. Murray CJL, Lopez AD, editors. The global burden of disease: a<br />
comprehensive assessment of mortality and disability from diseases,<br />
injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020.<br />
Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996.<br />
3. Johnson M, Rennard S. Alternative mechanisms for long-acting<br />
beta(2)-adrenergic agonists in COPD. Chest 2001; 120: 258-270.<br />
4. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst APM, Bantje ThA, Kesten<br />
S, Korducki L, et al. Improvement in health status in patients with<br />
COPD during one year treatment with tiotropium. Eur Respir J<br />
2002; 19: 209-216.<br />
5. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA,<br />
Maslen TK. Randomised, double blind, placebo-controlled study<br />
of fluticasone propionate in patients with moderate to severe<br />
chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE-trial. B<strong>MJ</strong><br />
2000; 320: 1297-1303.<br />
6. Vermeeren MAP, Schols AMWJ, Wouters EFM. Effects of an<br />
acute exacerbation on nutritional and metabolic profile of patients<br />
with COPD. Eur Respir J 1995; 10: 2264-2269.<br />
7. Baarends EM, Schols AMWJ, Pannemans DLE, et al. Total free<br />
living energy expenditurein patients with severe COPD. Am J<br />
Resp Crit Care Med 1997; 55: 549-554.<br />
8. Sauwerwijn HP, Romijn JA. Meer aandacht voor eiwit in de voeding<br />
van volwassen chronisch zieke patienten met neiging tot gewichtsverlies.<br />
Ned Tijdsch Geneesk 1999; 143: 886-889.<br />
9. Vermeeren MAP, Wouters EFM, Nelissen LH, et al. Acute effects<br />
of different nutritional supplements on symptoms and functional<br />
capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease.<br />
Am J clin nutr 2001; 73: 295-301.<br />
10. Creutzberg EC, Schols AMWJ, Weling-Scheepers CAPM, et al.<br />
Functional effects of nutritional supplementation therapy incorporated<br />
in a pulmonary rehabilitation programm in depleted patients<br />
with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 258.<br />
11. Hamilton AL, Kilian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strength,<br />
symptom intensity and exercise capacity in patients with cardiorespiratory<br />
disorders. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:<br />
2021-2031.<br />
12. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral skeletal muscle<br />
weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir<br />
Crit Care Med 1996; 153: 976-980.<br />
13. Satta A, Migliori GB, Spanevello A, Neri M, Bottinelli R,<br />
Canepari M, Pellegrino MA, Reggiani C. Fibre types in skeletal<br />
muscles of chronic obstructive pulmonary disease patients related<br />
to respiratory function and exercise tolerance. Eur respir J 1997;<br />
10: 2853-2860.<br />
14. Sala E, Roca J, Marrades JA, et al. Effects of endurance training<br />
on skeletal muscle bioenergetics in chronic obstructive pulmonary<br />
disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1726-1734.<br />
9 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
Effect van lage dosis acenocoumarol op de<br />
frequentie en ernst van migraine aanvallen:<br />
een vergelijking met de basislijnperiode en<br />
propranolol. Het LAMP-onderzoek<br />
E.A. van der Heijden, ziekenhuisapotheker*/**, M. Smidt, neuroloog i.o.***, C.C. Tijssen,<br />
neuroloog***, A.R. van ‘t Hoff, internist****, A.W. Lenderink, ziekenhuisapotheker**,<br />
A.C.G. Egberts, ziekenhuisapotheker**/*****<br />
Inleiding<br />
Migraine is een vaak voorkomende chronische aandoening<br />
met een negatieve invloed op de kwaliteit<br />
van leven 1 . De huidige farmacotherapeutische behandelmogelijkheden<br />
voor migraine zijn niet voor iedere<br />
patiënt toereikend. Voor migraineprofylaxe zijn verschillende<br />
middelen geregistreerd. Het therapeutische<br />
effect van deze middelen verschilt echter sterk per<br />
patiënt. Daarbij kan een aantal van deze middelen belastende,<br />
soms ernstige, bijwerkingen veroorzaken,<br />
welke een belangrijke oorzaak van therapieontrouw<br />
zijn.<br />
De pathofysiologie van migraine is niet exact bekend.<br />
Naast de klassieke vasculaire hypothese en de hypothese<br />
van het neurogene ontstekingsproces komen er<br />
steeds meer aanwijzingen dat ook de bloedstolling<br />
een rol speelt 2 . Migrainepatiënten vertonen onder andere<br />
hyperaggreabiliteit van de trombocyten en een<br />
verhoogde coagulatieneiging. Dit verklaart mogelijk<br />
de verhoogde kans van migrainepatiënten op een<br />
ischemisch CVA 3 . Ondanks de aanwijzingen dat de<br />
hemostase mogelijk een rol speelt bij migraine is er<br />
weinig onderzoek gedaan naar de toepassing van<br />
anticoagulantia bij migrainepatiënten.<br />
Sinds 1979 zijn er 5 case reports gepubliceerd waarin<br />
migrainepatiënten werden beschreven bij wie tijdens<br />
behandeling met fenprocoumon 4 , acenocoumarol 5 of<br />
warfarine 6-8 , voorgeschreven voor een niet-neurologische<br />
indicatie, de aanvalsfrequentie van migraine<br />
sterk daalde of de aanvallen zelfs verdwenen. Bij<br />
enkele patiënten verminderden ook de intensiteit en<br />
duur van de aanvallen. Een enquête onder gebruikers<br />
van acenocoumarol vanwege een niet-neurologische<br />
indicatie liet bij 63% van de migrainepatiënten een<br />
verbetering van de hoofdpijn zien versus 38% van de<br />
patiënten met een andere vorm van hoofdpijn 9 . Onlangs<br />
liet een observationeel retrospectief follow-up<br />
onderzoek zien dat het gebruik van sumatriptan of ergotamine<br />
met gemiddeld 44% daalde tijdens gebruik<br />
van acenocoumarol 10 .<br />
* momenteel Sint Anna Zorggroep, Geldrop<br />
** Ziekenhuisapotheek Midden-Brabant, Tilburg<br />
*** St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg<br />
**** Trombosedienst Midden-Brabant, Tilburg<br />
***** disciplinegroep farmaco-epidemiologie & farmacotherapie, faculteit<br />
farmaceutische wetenschappen, Universiteit Utrecht<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
Bovenstaande observationele waarnemingen duiden<br />
erop dat orale anticoagulantia effectief zouden kunnen<br />
zijn als migraineprofylaxe. Gecontroleerde onderzoeken<br />
ontbreken echter. Het doel van dit LAMPonderzoek<br />
(Lage dosis Acenocoumarol voor Migraine<br />
Profylaxe) is het effect van een lage dosering acenocoumarol<br />
op de frequentie en de ernst van migraineaanvallen<br />
te bestuderen. Het onderzoek loopt nog.<br />
Hieronder worden de opzet en de voorlopige resultaten<br />
weergegeven.<br />
Patiënten en methoden<br />
Het onderzoek is in maart 2001 gestart op de polikliniek<br />
neurologie van het St. Elisabeth Ziekenhuis. De<br />
patiënten worden op de hoogte gesteld van het onderzoek<br />
door de neuroloog tijdens een bezoek aan de<br />
polikliniek neurologie van de Tilburgse ziekenhuizen,<br />
via de huisarts of openbaar apotheker in de regio<br />
Midden-Brabant of via een oproep in het blad Hoofdzaken<br />
van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijn<br />
Patiënten.<br />
Inclusiecriteria zijn migraine met en zonder aura volgens<br />
de International Haedache Society (IHS) criteria,<br />
mannen en vrouwen van 18-59 jaar, ≥ 3 en ≤ 8<br />
migraine-aanvallen per maand gedurende het laatste<br />
jaar, onvoldoende effect van de aanvalsmedicatie, in<br />
het verleden tenminste één vorm van profylaxe gebruikt<br />
hebbend met onvoldoende effect en optreden<br />
van de eerste migraineaanval voor het 50 e levensjaar.<br />
Belangrijke exclusiecriteria zijn verhoogde kans op<br />
bloedingen door comorbiditeit of comedicatie (bijvoorbeeld<br />
eerder CVA of maagbloeding, trombopathie,<br />
trombocytopenie, gebruik van plaatjesaggregatieremmers),<br />
medicatieafhankelijke hoofdpijn en het<br />
niet goed kunnen onderscheiden van migraine en andere<br />
vormen van hoofdpijn.<br />
Het onderzoeksprotocol is conform de WMO goedgekeurd<br />
door de <strong>Medisch</strong> Ethische Toetsingscommissie<br />
van het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg. Alle<br />
patiënten geven schriftelijk toestemming voor deelname<br />
aan het onderzoek.<br />
Onderzoeksopzet<br />
Het betreft een gerandomiseerd, open, cross-over onderzoek<br />
(figuur 1). Gedurende het gehele onderzoek<br />
houden de patiënten een hoofdpijndagboek bij waarin<br />
10
Figuur 1. Schematische weergave onderzoeksopzet.<br />
zij de hoofdpijnkarakteristieken noteren. Na inclusie<br />
en randomisatie starten patiënten met een basislijnperiode<br />
van acht weken. Hierna volgt de eerste behandelperiode<br />
van twaalf weken gedurende welke<br />
acenocoumarol (streefwaarde INR 1,5-2,0) ofwel<br />
propranolol wordt gebruikt. Propranolol wordt gestart<br />
in een dosering van éénmaal daags 80 mg (retard) en<br />
wordt zo mogelijk na twee weken opgehoogd naar<br />
tweemaal daags 80 mg (retard). Na een washout periode<br />
van twee weken start de tweede behandelperiode<br />
van twaalf weken. Gemiddeld wordt één keer<br />
per maand een bezoek gebracht aan de neuroloog en<br />
Figuur 2. Trial profiel.<br />
de apotheker of de onderzoeksverpleegkundige. Tijdens<br />
het gebruik van acenocoumarol wordt de INR<br />
één keer per 1-2 weken gecontroleerd door de Trombosedienst<br />
Midden-Brabant. Tijdens het gehele onderzoek<br />
mogen patiënten geen NSAIDs gebruiken ter<br />
coupering van de migraineaanval. Gebruik van paracetamol<br />
en triptanen is wel toegestaan.<br />
Primair eindpunt is de intra-individuele verandering<br />
van de aanvalsfrequentie ten opzichte van de basislijnperiode.<br />
Een reductie van de aanvalsfrequentie<br />
van ≥ 50% wordt klinisch relevant beschouwd, rekening<br />
houdend met een placebo-effect van tenminste<br />
25%.<br />
Secundaire eindpunten zijn de intra-individuele verandering<br />
van de aanvalsfrequentie ten opzichte van<br />
propranolol, intra-individuele veranderingen van het<br />
aantal dagen en het aantal uren met migraine, het<br />
gebruik van aanvalsmedicatie ten opzichte van de<br />
basislijnperiode en ten opzichte van propranolol, bijwerkingen<br />
(met name bloedingen) en voorkeur van<br />
de patiënt.<br />
Uitgaande van tenminste drie aanvallen per maand<br />
tijdens de basislijnperiode (SD = 2) werd berekend<br />
dat 21 evalueerbare patiënten nodig zijn om de beschreven<br />
reductie van de aanvalsfrequentie aan te tonen,<br />
met een power van 90% en α = 0.05. Met inachtneming<br />
van de kans op uitval, zullen 30 patiënten<br />
worden geïncludeerd.<br />
Analyse<br />
Analyse zal plaatsvinden volgens het ‘intention to<br />
treat’-principe. Er zal gebruik gemaakt worden van<br />
11 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
Tabel 1: Patiëntkarakteristieken (n = 16)<br />
gemiddelde leeftijd in jaren (range) 38.9 (24-52)<br />
geslacht (man:vrouw) 1:15<br />
migraine met aura 4<br />
migraine zonder aura 12<br />
gemiddelde leeftijd 1e migraineaanval (range) 17,4 (4-33)<br />
gemiddelde migraineduur in jaren (range) 21,5 (6-44)<br />
de geschikte statistische toetsen voor data analyse, rekening<br />
houdend met de aard van de variabelen (categorisch,<br />
ordinaal, continu) en de cross-over opzet.<br />
Een verschil met een p-waarde kleiner dan 0.05<br />
wordt als statistisch significant beschouwd.<br />
Voorlopige resultaten<br />
Sinds maart 2001 werden 42 patiënten gezien op de<br />
polikliniek neurologie (figuur 2). Tot 25 juni 2002<br />
zijn 15 vrouwen en één man geïncludeerd. De gemiddelde<br />
leeftijd is 38,9 jaar (tabel 1).<br />
Slechts twaalf patiënten voldeden reeds tijdens het<br />
eerste bezoek aan alle criteria. Eén van deze patiënten<br />
zag af van deelname, de overige elf patiënten<br />
werden direct geïncludeerd.<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
Elf patiënten hadden niet eerder een vorm van migraineprofylaxe<br />
gehad; bij hen werd een migraineprofylacticum<br />
gestart. Vier patiënten reageerden goed<br />
op het migraineprofylacticum en werden daarom niet<br />
geïncludeerd in het onderzoek. Vier patiënten waren<br />
ontevreden over de profylaxe en zijn alsnog geïncludeerd<br />
in het onderzoek. Tegen 19 patiënten werd tijdens<br />
het eerste bezoek gezegd dat ze niet aan het onderzoek<br />
konden deelnemen. Medicatieafhankelijke<br />
hoofdpijn was de belangrijkste reden voor exclusie.<br />
Drie patiënten hebben het onderzoek inmiddels geheel<br />
afgerond. Bij deze drie patiënten was geen verschil<br />
tussen de aanvalsfrequentie tijdens de basislijnperiode<br />
en de behandelperiode met acenocoumarol<br />
waarneembaar (figuur 3). Geen van de patiënten wilden<br />
het acenocoumarol gebruik continueren. De behandeling<br />
met propranolol liet bij deze patiënten wel<br />
een daling van het aantal aanvallen zien (figuur 4).<br />
Twee patiënten zijn doorgegaan met gebruik van<br />
propranolol als migraineprofylacticum.<br />
Drie patiënten hebben de eerste behandelperiode met<br />
acenocoumarol afgerond. Ook bij deze patiënten is<br />
tijdens deze behandelperiode geen verbetering van de<br />
3a: aantal aanvallen1 per maand 3b: aantal DDD triptanen per maand<br />
basislijnperiode behandelperiode met acenocoumarol<br />
P1 t/m P6: patiënt 1 t/m 6 hebben 12 weken acenocoumarol gebruikt.<br />
* P7, P8: patiënt 7 en 8 hebben het onderzoek gestaakt na respectievelijk 10 en 8 weken acenocoumarol gebruik; voor de behandelperiode met<br />
acenocoumarol is het gemiddelde per maand van respectievelijk 10 en 8 weken weergegeven.<br />
1 een aanval die succesvol behandeld is maar binnen 24 uur terugkeert, wordt als één aanval beschouwd.<br />
Figuur 3. Effectiviteitsparameters voor acht patiënten tijdens de basislijnperiode (gemiddelde per maand van 8 weken) vergeleken met de laatste<br />
4 weken van de behandelperiode met acenocoumarol.<br />
4a: aantal aanvallen1 per maand 4b: aantal DDD triptanen per maand<br />
basislijnperiode behandelperiode met acenocoumarol behandelperiode met propranolol<br />
P1 t/m P3: patiënt 1 t/m 3 hebben het gehele onderzoek afgerond.<br />
* P7: patiënt 7 heeft het onderzoek gestaakt na 10 weken acenocoumarol gebruik; voor de behandelperiode met acenocoumarol is het gemiddelde per<br />
maand van 10 weken weergegeven.<br />
1 een aanval die succesvol behandeld is maar binnen 24 uur terugkeert, wordt als één aanval beschouwd.<br />
Figuur 4. Effectiviteitsparameters voor vier patiënten tijdens de basislijnperiode (gemiddelde per maand van 8 weken) vergeleken met de laatste<br />
4 weken van de behandelperiode met acenocoumarol en propranololste 4 weken van de behandelperiode met acenocoumarol.<br />
12
migraine waargenomen (figuur 3). Momenteel worden<br />
deze patiënten behandeld met propranolol.<br />
Eén patiënt heeft het onderzoek gestaakt tijdens de<br />
basislijnperiode wegens een vaste aanstelling bij een<br />
bedrijf, waardoor geen tijd meer vrijgemaakt kon<br />
worden voor de maandelijkse bezoeken aan de neuroloog,<br />
apotheker en onderzoeksverpleegkundige. Drie<br />
patiënten zijn tijdens de eerste behandelperiode met<br />
acenocoumarol gestopt met het onderzoek. Reden<br />
voor staken was geen verbetering van de migraine na<br />
gebruik van respectievelijk drie, acht en tien weken<br />
acenocoumarol.<br />
Tot op heden zijn geen ernstige bijwerkingen opgetreden.<br />
Beschouwing<br />
Voordat het onderzoek werd opgezet werden de onderzoekers<br />
geconfronteerd met een ethisch dilemma;<br />
het beantwoorden van de vraag of een betere ‘healthrelated<br />
quality of life’ (HRQoL) en nieuwe kennis<br />
over de pathofysiologie van migraine enerzijds, opweegt<br />
tegen het risico op een ernstige bloeding in<br />
patiënten met een invaliderende, maar geen levensbedreigende<br />
aandoening anderzijds.<br />
De belangrijkste complicatie van het gebruik van acenocoumarol<br />
is het optreden van een ernstige bloeding<br />
* . Verschillende onderzoeken maken het mogelijk<br />
een schatting te maken van het risico op bloedingscomplicaties<br />
tijdens het gebruik van orale anticoagulantia.<br />
Gebruikmakend van de resultaten van een<br />
onderzoek naar bloedingcomplicaties bij patiënten<br />
die onder behandeling waren bij de trombosedienst in<br />
Leiden 11 , werd berekend dat tijdens het LAMP-onderzoek<br />
de kans op het optreden van één ernstige<br />
bloeding maximaal 0,06% is. Dit is bijvoorbeeld te<br />
vergelijken met de kans op een gastro-intestinale<br />
bloeding tijdens NSAID gebruik (0,1-2,0% per jaar).<br />
Het risico wordt verder verlaagd door de exclusie van<br />
patiënten met een hoog bloedingsrisico en strikte<br />
controle van de INR (één keer per 1-2 weken). Zoals<br />
gebruikelijk in Nederland wordt op mogelijke interacties<br />
met co-medicatie gescreend. Er worden geen<br />
ernstige bijwerkingen anders dan bloedingen verwacht.<br />
Gezien bovenstaande overwegingen en de<br />
ernst van de migraine van de geïncludeerde patiënten<br />
zijn de onderzoekers van mening dat het onderzoek<br />
ethisch verantwoord is.<br />
De onderzoekers zijn er zich van bewust dat in het geval<br />
van onderzoek naar een nieuw migraineprofylacticum,<br />
idealiter gekozen wordt voor een dubbelblinde<br />
placebo gecontroleerde opzet 12 . Daar er slechts sprake<br />
is van observationele bewijsvoering en een dubbelblinde<br />
opzet enkele praktische bezwaren heeft, zoals<br />
drie maanden extra controle bij de trombosedienst, is<br />
gekozen voor het starten van een open onderzoek.<br />
Het blijkt moeilijk geschikte patiënten voor het onderzoek<br />
te vinden. Grotendeels wordt dit veroorzaakt<br />
door de strikte in- en exclusiecriteria die worden gehanteerd.<br />
Zo heeft ruim 26% van de patiënten die<br />
gezien werden niet eerder een vorm van profylaxe<br />
gehad. Vanuit ethisch oogpunt is bij deze groep patiënten<br />
een gangbaar migraineprofylacticum gestart.<br />
* Onder ernstige bloeding wordt verstaan een hersenbloeding, een fatale<br />
bloeding, bloedingen waarvoor verwijzing naar het ziekenhuis, chirurgie<br />
of transfusie noodzakelijk is en alle spier- en gewrichtsbloedingen.<br />
Sinds de introductie van de triptanen is het voorschrijven<br />
van migraineprofylactica gedaald.<br />
De bereidheid van patiënten mee te doen aan een onderzoek<br />
naar een mogelijk nieuw migraineprofylacticum<br />
impliceert dat er toch behoefte is aan profylaxe<br />
naast de aanvalsmedicatie. Tevens blijkt dat meer dan<br />
een kwart van de patiënten die de polikliniek bezochten<br />
vrijwel dagelijks pijnstillers gebruikten. Gezien het feit<br />
dat bij deze patiënten een medicatieafhankelijke component<br />
een rol speelt, is deze groep niet geschikt voor<br />
deelname aan een onderzoek naar migraineprofylaxe 12 .<br />
De eerste zes patiënten die de behandelperiode met<br />
acenocoumarol hebben afgerond, hadden geen baat<br />
bij het gebruik van acenocoumarol (streefwaarde INR<br />
1,5 – 2,0). Het is onduidelijk of de mate van ontstolling<br />
hierbij een rol speelt.<br />
Het is goed mogelijk dat het slechts een selecte groep<br />
migrainepatiënten is bij wie het aantal migraine-aanvallen<br />
daalt tijdens acenocoumarol gebruik. Momenteel<br />
heeft het verschijnsel ‘patent foramen ovale’<br />
(PFO; opening tussen beide hartboezems die normaliter<br />
na de geboorte sluit) onze bijzondere belangstelling.<br />
Bij migrainepatiënten komt een PFO, een risicofactor<br />
voor het krijgen van een ischemisch CVA,<br />
vaker voor dan bij personen zonder migraine 3 . Er zijn<br />
beschrijvingen over vermindering van migraine in<br />
migrainepatiënten met een PFO, na behandeling met<br />
anticoagulantia of na het sluiten van het PFO 13 .<br />
Ondanks de introductie van de triptanen blijft de behoefte<br />
bestaan aan een goed migraineprofylacticum.<br />
Het LAMP-onderzoek tracht een middel aan het huidige<br />
arsenaal van profylactica voor (een selecte groep)<br />
migrainepatiënten toe te voegen en een bijdrage aan<br />
de kennis omtrent de onderliggende pathofysiologie<br />
van migraine te leveren.<br />
Bronvermelding<br />
Een bewerking van dit artikel is reeds eerder gepubliceerd in het Pharmaceutische<br />
Weekblad (Pharm Weekbl 2003; 128 (3): 94-98.<br />
Literatuur<br />
1. Terwindt GM, Ferrari MD, Tijhuis M et al. The impact of migraine<br />
on quality of life in the general population. The Gem study.<br />
Neurology 2000; 55: 624-629.<br />
2. Crassard I, Conard J, Bousser MG. Migraine and haemostasis.<br />
Cephalalgia 2001; 21: 630-636.<br />
3. Milhaud D, Bogousslavsky J, Melle van G et al. Ischemic stroke<br />
and active migraine. Neurology 2001; 57: 1805-1811.<br />
4. Behnen HJ. Migräne und Marcumar. Dtsch Med Wochenschr<br />
1979; 104: 32-33.<br />
5. Puijenbroek EP van, Egberts ACG, Trooster JFG et al. Reduction<br />
of migrainous headaches during the use of acenocoumarol.<br />
Headache 1996; 36: 48.<br />
6. Fragoso YD. Reduction of migraine attacks during the use of warfarin.<br />
Headache 1997; 37: 667-668.<br />
7. Suresh CG, Neal D, Coupe MO. Warfarin treatment and migraine.<br />
Postgrad Med J 1994; 0: 37-38.<br />
8. Anderson G. Migrän och warfarinnatrium. Lakarttidningen 1981;<br />
78: 2147.<br />
9. Moralis-Asin F, Iniguez C, Cornudella R et al. Patients with acenocoumarol<br />
treatment and migraine. Headache 2000; 40: 45-47.<br />
10. Rahimtoola H, Egberts AC, Buurma H et al. Reduction in the intensity<br />
of abortive migraine drug use during coumarin therapy.<br />
Headache 2001; 41: 768-773.<br />
11. Meer FJM van der, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP et al. Assessment<br />
of a bleeding risk index in two cohort of patients treated<br />
with oral anticoagulants. Thromb Haemost 1996; 76: 12-16.<br />
12. International Headache Society Clinical Trials Subcommittee.<br />
Guidelines for controlled trials of drugs in migraine. Cephalalgia<br />
2000; 20; 765-786.<br />
13. Sztajzel R, Genoud D, Roth S et al. Patent foramen ovale, a possible<br />
cause of symptomatic migraine: a study of 74 patients with<br />
acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2002; 13: 102-106.<br />
13 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
Originele artikelen<br />
Pre-operatieve screening: worden de hoogrisico<br />
chirurgische patiënten geïdentificeerd?<br />
M. Poeze, chirurg i.o., L.H.P.M. Le Mair, anesthesioloog en P.H.M. Reemst, chirurg<br />
Samenvatting<br />
In dit retrospectieve onderzoek wordt de screening en<br />
optimalisatie van hoogrisico chirurgische patiënten<br />
geëvalueerd. Hierbij werd bij alle patiënten die een<br />
hoogrisico electieve chirurgische ingreep ondergingen,<br />
geregistreerd welke pre-operatieve analyse en monitoring<br />
werden verricht. De risicostratificatie werd bepaald<br />
door de berekening van een POSSUM-score<br />
(physiological and operative severity score for the<br />
enumeration of mortality), die een inschatting geeft<br />
voor de morbiditeit en mortaliteit op populatieniveau.<br />
De POSSUM-score is opgebouwd uit een score voor<br />
de fysiologische ernst van de aandoeningen bij de<br />
patiënt en een score voor de operatieve zwaarte. Patiënten,<br />
die ten gevolge van de operatie overleden of<br />
een complicatie ontwikkelden hadden een significant<br />
hogere POSSUM score, vooral door een significant<br />
hogere fysiologische score.<br />
Patiënten, die pre-operatief naar een consulent werden<br />
verwezen voor risico-inschatting, bleken echter geen<br />
hogere POSSUM-score te hebben. Tevens bleken de<br />
patiënten met en zonder pre-operatieve opname op de<br />
intensive care een gelijke POSSUM score te hebben.<br />
Patiënten die pre-operatief invasieve monitoring kregen<br />
hadden weliswaar een hogere POSSUM-score,<br />
maar dit was gebaseerd op een hogere operatieve<br />
score en niet op een hogere fysiologische score.<br />
Concluderend kan worden gesteld dat de gebruikte<br />
pre-operatieve methode van hoogrisico chirurgische<br />
patiënten niet de patiënten met het hoogste risico<br />
verwees voor consultatie en perioperatieve bewaking<br />
verwees.<br />
Introductie<br />
Het risico van de algemene chirurgische populatie<br />
op perioperatieve sterfte is laag en varieert rond de<br />
0,7% 1,2 . Binnen deze totale groep patiënten bestaat<br />
echter een subgroep van patiënten, bij wie de kans op<br />
sterfte aanzienlijk groter is. Deze hoogrisico chirurgische<br />
patiëntenpopulatie heeft, afhankelijk van de<br />
definitie, een sterfterisico van ongeveer 10-15% en<br />
de kans op het ontwikkelen van complicaties van<br />
ongeveer 50% 3-5 . Het identificeren van deze subgroep<br />
patiënten is noodzakelijk om rondom de operatie preventieve<br />
maatregelen te kunnen nemen om uiteindelijk<br />
het hoge operatierisico te kunnen reduceren.<br />
Deze selectie en screening wordt bij electief geopereerde<br />
patiënten veelal op de polikliniek verricht.<br />
Daarbij spelen operatie- en patiëntfactoren een rol.<br />
De chirurg maakt een schatting van een aantal determinanten<br />
van het operatieve risico. Deze patiëntfac-<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
toren bestaan uit gegevens van de voorgeschiedenis<br />
en gegevens verkregen uit anamnese, lichamelijk<br />
onderzoek en aanvullende diagnostiek. Na inschatting<br />
van het operatierisico en patiëntfactoren kunnen<br />
andere specialismen in consult worden gevraagd.<br />
Tevens kan ter risicoreductie nog een aantal maatregelen<br />
worden genomen, zoals het pre-operatief vervroegd<br />
opnemen van de patiënten op de afdeling of<br />
de intensive care ter regulering van het orgaansysteem<br />
dat dit risico bepaalt.<br />
Bij de inschatting van het operatierisico kan de vraag<br />
worden gesteld of de patiënten die op de polikliniek<br />
worden geselecteerd, daadwerkelijk een hoger risico<br />
op complicaties hebben. Aangezien dit in ons ziekenhuis<br />
onbekend was, werd een retrospectieve onderzoek<br />
verricht. De vraagstelling van dit onderzoek was<br />
of de door ons uitgevoerde screening van het operatierisico<br />
bij hoogrisico chirurgische patiënten overeenkwam<br />
met het berekende operatierisico. Indien de<br />
inschatting van het operatierisico adequaat gebeurt,<br />
zal de patiënt bij wie een hoger risico wordt verwacht<br />
voor consultatie worden gestuurd. Deze patiënt zal<br />
dus een hoger berekend operatierisico moeten hebben<br />
dan een patiënt die niet ter consultatie wordt verwezen.<br />
De onderzoeksvraag is in welke mate verwijzing<br />
en pre-operatieve monitoring overeenkomt met een<br />
volgens de POSSUM score berekend operatierisico.<br />
Patiënten en methoden<br />
Van de totale chirurgische populatie werd een subpopulatie<br />
geselecteerd, waarvan de verwachting was,<br />
dat het operatierisico hoger zou liggen. Hiertoe werden<br />
alle patiënten die, in 2000, electieve en semiacute<br />
abdominale, centraal en perifeer vasculaire ingrepen<br />
en operaties voor heupfracturen ondergingen,<br />
geïncludeerd. Tevens dienden de patiënten 70 jaar of<br />
ouder te zijn. Wij verwachtten dat in deze geselecteerde<br />
groep patiënten met een hoger operatierisico<br />
ook een groot risico op complicaties zouden hebben.<br />
Bij deze groep patiënten wordt het grootste verschil<br />
verwacht bij een risicostratificatie. De acute operaties<br />
(bijv. operaties voor een geruptureerd abdominaal<br />
aneurysma) werden geëxcludeerd, aangezien bij deze<br />
patiënten de tijd beschikbaar voor screening en optimalisatie<br />
beperkt is.<br />
Van deze chirurgische populatie werd retrospectief de<br />
POSSUM (physiological and operative severity score<br />
for the enumeration of mortality) score bepaald 6 .<br />
Deze score geeft een schatting van het operatierisico,<br />
waarbij operatie- en patiëntfactoren meegewogen<br />
worden (tabel 1). Deze score werd in dit onderzoek<br />
14
Tabel 1. POSSUM-score (physiological and operative severity score for the enumeration of mortality).<br />
Score 1 2 4 8<br />
Fysiologische score<br />
Leeftijd (jaar)<br />
Cardiale voorgeschiedenis<br />
en hartconfiguratie op<br />
thoraxfoto<br />
Respiratoire<br />
voorgeschiedenis en<br />
thoraxfoto<br />
Systolische bloeddruk<br />
(mmHg)<br />
Polsfrequentie<br />
Glasgow Coma Score<br />
Hemoglobine (g/100ml)<br />
Leuko’s (10 12 /l)<br />
Ureum (mmol/l)<br />
Natrium (mmol/l)<br />
Kalium (mmol/l)<br />
ECG<br />
Operatieve score<br />
Operatiezwaarte*<br />
Meerdere procedures<br />
Totaal bloedverlies (ml)<br />
Ernst van peritoneale<br />
prikkeling of spilling<br />
Maligniteit<br />
Electief/spoed<br />
≤60<br />
geen<br />
afwijkingen<br />
geen<br />
dyspneu<br />
110-130<br />
50-80<br />
15<br />
13-16<br />
4-10<br />
≤7,5<br />
≥136<br />
3,5-5,0<br />
normaal<br />
klein<br />
1<br />
≤100<br />
geen<br />
geen<br />
electief<br />
61-70<br />
diuretica, digoxine,<br />
antiangineuze of<br />
antihypertensieve medicatie<br />
dyspneu bij zware<br />
inspanning, geringe afwijking<br />
op thoraxfoto<br />
131-170<br />
100-109<br />
81-100<br />
40-49<br />
12-14<br />
11,5-12,9<br />
16,1-17,0<br />
10,1-20,0<br />
3,1-4,0<br />
7,6-10,0<br />
131-135<br />
3,2-3,4<br />
5,1-5,3<br />
matig groot<br />
101-500<br />
prikkelvocht<br />
alleen primaire haard<br />
als gouden standaard gebruikt ter evaluatie van het<br />
gevoerde screening- en optimalisatiebeleid. De POS-<br />
SUM-score heeft uitgebreide validatie ondergaan in<br />
verschillende chirurgische populaties en in verschillende<br />
landen 6-10 . De predictieve waarde van de<br />
POSSUM-score voor morbiditeit en mortaliteit is op<br />
populatieniveau uitstekend 6 .<br />
Van onze chirurgische patiëntengroep werden, naast<br />
demografische gegevens, data verzameld over het<br />
screeningbeleid: het al dan niet verwezen zijn naar de<br />
internist, longarts of cardioloog; het al dan niet pre- of<br />
postoperatief opgenomen zijn op de intensive care en<br />
het al dan niet krijgen van pre-operatieve invasieve bewaking<br />
met centraal veneuze of Swan-Ganz katheter.<br />
Als uitkomstmaten werden de morbiditeit en mortaliteit<br />
in de eerste 30 postoperatieve dagen geregistreerd.<br />
Tevens werd de totale mortaliteit, zoals<br />
bekend op januari 2001, van de studiegroep geregistreerd.<br />
Morbiditeit werd hier gedefinieerd als<br />
iedere complicatie die tot het verlengen van de opnameduur<br />
of tot het uitvoeren van additionele ingrepen<br />
(drainages, relaparotomieën, e.d.) leidde.<br />
Statistiek<br />
Gegevens werden gepresenteerd als mediaan met de<br />
95% confidence intervallen (CI) of standaard error<br />
(SE). De medianen werden vergeleken met de Mann-<br />
Whitney-U, waarbij een p
Figuur 1. Relatie tussen POSSUM score en consultaties. Data zijn<br />
weergegeven als mediaan + standaard fout (SE). Verschil tussen<br />
totale POSSUM-score (TPS), fysiologische score (FS) en operatieve<br />
score (OS) bij patiënten, die een pre-operatief consult interne<br />
geneeskunde, cardiologie of pulmonologie kregen (dichte balk in<br />
grafiek) versus patiënten, die dit niet kregen (gearceerde balk).<br />
p
De POSSUM-score is een scoringssysteem dat uitgebreid<br />
is gevalideerd zowel bij patiënten met verschillende<br />
ingrepen als bij patiënten in verschillende<br />
culturele omstandigheden. Een voordeel van de POS-<br />
SUM-score boven de ASA-score is daarbij dat de<br />
POSSUM-score een onderscheid maakt tussen patiënten<br />
operatiefactoren. Hiermee kon worden geschat<br />
welke factor binnen de screening het belangrijkst is.<br />
De meeste van deze studies gaven een uitstekende<br />
predictieve waarde te zien voor een chirurgische populatie,<br />
alhoewel in één studie problemen met de<br />
predictie van complicaties bij individuele patiënten<br />
werden aangetoond 14 . De primaire opzet van de<br />
POSSUM-score was echter niet de identificatie van<br />
individuele patiënten. Ook in onze studie werd de<br />
POSSUM-score op populatieniveau gebruikt. Bij de<br />
patiënten die overleden bleek de POSSUM-score inderdaad<br />
significant hoger te zijn, waarbij de getallen<br />
vergelijkbaar waren met eerder vermelde studies. Op<br />
populatieniveau bleek het inderdaad mogelijk om een<br />
subpopulatie met hoogrisico chirurgische patiënten te<br />
identificeren. De voorspelde mortaliteit kwam daarbij<br />
uitstekend overeen met de geregistreerde mortaliteit,<br />
alhoewel de voorspelde morbiditeit significant hoger<br />
lag dan de geregistreerde morbiditeit. Mogelijk was<br />
hier onderrapportage gezien het retrospectieve karakter<br />
van het onderzoek.<br />
In ons onderzoek bleek dat de dagelijks gebruikte<br />
screening de groep chirurgische patiënten die met de<br />
POSSUM-score als hoogrisico patiënten werden geïdentificeerd,<br />
niet geselecteerd kon worden. Het<br />
bleek dat niet de patiënten met de hoogste POSSUMscore<br />
ter consultatie naar de internist en de longarts<br />
verwezen werden. Bovendien werd eenzelfde aantal<br />
patiënten met de hoogste POSSUM-scores pre-operatief<br />
opgenomen op de intensive care ter optimalisatie.<br />
De patiënten die pre-operatief invasieve bewaking<br />
kregen, hadden wel een hogere POSSUM-score, echter<br />
deze was niet gebaseerd op patiëntfactoren, maar<br />
op de inschatting van de operatiezwaarte. Alhoewel<br />
enige voorzichtigheid geboden is bij de interpretatie<br />
van de resultaten gezien het retrospectieve karakter<br />
van dit onderzoek, geeft de algemene tendens aan dat<br />
de patiënten die pre-operatieve screening en monitoring<br />
ondergingen niet noodzakelijkerwijs ook die patiënten<br />
waren met een hoger risico.<br />
Naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek<br />
kunnen een aantal suggesties worden gedaan ter verbetering<br />
van de pre-operatieve screening. Bij de poliklinische<br />
evaluatie van de hoogrisico chirurgische patiënten<br />
dient te worden overwogen om deze uit te<br />
voeren in een samenwerking tussen de anesthesioloog<br />
en de chirurg, waarbij een scoringssysteem als<br />
leidraad kan dienen ter voorselectie. Hoogrisico chirurgische<br />
patiënten zijn gebaat bij de pre-operatieve<br />
opname op een medium care 12,15 , waarbij de perioperatieve<br />
hemodynamiek van deze patiënten, invasief of<br />
non-invasief, dient te worden bewaakt 16,17 . In ons ziekenhuis<br />
wordt momenteel gewerkt aan het oprichten<br />
van een pre-operatief spreekuur, waarbij scoringssystemen<br />
de pre- en perioperatieve voorbereiding en<br />
behandeling beïnvloeden, naast de individuele beslissing<br />
van de specialist.<br />
Concluderend, bleek uit ons onderzoek dat de preoperatieve<br />
identificatie van hoogrisico chirurgische<br />
patiënten mogelijk is en dat de screening van deze<br />
patiëntengroep, zoals nu toegepast, zou kunnen worden<br />
verbeterd.<br />
Literatuur<br />
1. de Lange JJ, Scheffer GJ, Zuurmond WW, van Helden WH,<br />
Nieuwenhuijs DJ. Perioperatieve mortaliteit en de rol van de anesthesioloog<br />
in het ziekenhuis van de Vrije Universiteit te Amsterdam.<br />
Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 701-705.<br />
2. Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective study of mortality<br />
associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of<br />
mortality in hospital. Acta Anaesthesiol.Scand 1990; 34: 176-182.<br />
3. Takala J, Meier Hellmann A, Eddleston JM, Hulstaert PF,<br />
Sramek. Effect of dopexamine on outcome after major abdominal<br />
surgery: a prospective, randomized, controlled multi-center study.<br />
Crit Care Med 1998; 28: 3417-3423.<br />
4. Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical trial of<br />
the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery<br />
on mortality in high- risk surgical patients. JAMA 1993; 270:<br />
2699-2707.<br />
5. Wilson J, Woods I, Fawcett J, Whall R, Dibb W, Morris C,<br />
McManus E. Reducing the risk of major elective surgery: randomised<br />
controlled trial of preoperative optimisation of oxygen<br />
delivery. B<strong>MJ</strong>. 1999; 318(7191): 1099-1103.<br />
6. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system<br />
for surgical audit. Br J Surg 1991; 78: 356-360.<br />
7. Sagar PM, Hartley MN, Mancey JB, Sedman PC, May J, Macfie<br />
J. Comparative audit of colorectal resection with the POSSUM<br />
scoring system. Br J Surg 1994; 81: 1492-1494.<br />
8. Brunelli A, Fianchini A, Gesuita R, Carle F. POSSUM scoring<br />
system as an instrument of audit in lung resection surgery. Physiological<br />
and operative severity score for the enumeration of mortality<br />
andmorbidity. Ann Thorac Surg 1999; 67: 329-331.<br />
9. Tekkis PP, Kocher HM, Bentley AJ, Cullen PT, South LM,<br />
Trotter GA, Ellul JP. Operative mortality rates among surgeons:<br />
comparison of POSSUM and p-POSSUM scoring systems in gastrointestinal<br />
surgery. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1528-1532.<br />
10. Yii MK, Ng KJ. Risk-adjusted surgical audit with the POSSUM<br />
scoring system in a developingcountry. Physiological and Operative<br />
Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity.<br />
Br J Surg 2002; 89: 110-113.<br />
11. Menke H, Klein A, John KD, Junginger T. Predictive value of<br />
ASA classification for the assessment of the perioperative risk. Int<br />
Surg 1993; 78: 266-270.<br />
12. Curran JE, Grounds RM. Ward versus intensive care management<br />
of high-risk surgical patients. Br J Surg 1998; 85: 956-961.<br />
13. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman MD, Lee T-S.<br />
Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic<br />
goals in high-risk surgical patients. Chest 1988; 94: 1176-1186.<br />
14. Lazarides MK, Arvanitis DP, Drista H, Staramos DN, Dayantas<br />
JN. POSSUM and APACHE II scores do not predict the outcome<br />
of ruptured infrarenal aortic aneurysms. Ann Vasc.Surg 1997; 11:<br />
155-158.<br />
15. Boyd O, Hayes M. The oxygen trail: the goal. Br Med Bull 1999;<br />
55(1):125-39.<br />
16. Poeze M, Greve JWM, Ramsay G. Oxygen delivery in septic<br />
shock. Chest 1999; 116: 1145-[letter].<br />
17. Poeze M, Ramsay G, Greve JWM, Singer M. Prediction of postoperative<br />
cardiac-surgical morbidity and organ failure within 4<br />
hours of ICU admission using esophageal Doppler ultrasonography.<br />
Crit Care Med 1999; 27: 1288-1294.<br />
17 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
Hyaluronidase of chirurgische verwijdering<br />
van het ganglion:<br />
Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek<br />
G.F. Hajer, chirurg i.o., dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg, X. R. Bakker en E.R. Wijburg,<br />
chirurgen i.o.<br />
Inleiding<br />
Ganglia zijn de meest frequent voorkomende benigne<br />
tumoren van de hand waarvoor meerdere therapeutische<br />
opties mogelijk zijn 1,2 . Chirurgische excisie wordt<br />
meestal verricht, maar recidiefpercentages kunnen tot<br />
40% bedragen 2-6 . Het ganglion kan ook worden leeggezogen,<br />
maar deze benadering kent een nog grotere<br />
kans op terugkeer van de ziekte (60%) 7 . Aspiratie gecombineerd<br />
met achterlating van een hydrocortisondepot<br />
kan dit percentage tot 20% doen verminderen 8 .<br />
Natriumtetradyldisulfaat werd in het verleden eveneens<br />
gebruikt in de vorm van sclerotherapie, maar<br />
laat in meer dan 90% van de gevallen een recidief<br />
zien 9 .<br />
Sommige onderzoekers hebben minder invasieve technieken<br />
onderzocht zoals de injectie van ‘slijmoplossende’<br />
stoffen. Hyaluronidase (HD) is een natuurlijk<br />
voorkomend enzym dat hyaluronzuur depolymeriseert,<br />
een stof die in grote hoeveelheden voorkomt in<br />
het ganglion. Otu et al. behandelden ganglia met<br />
aspiratie gevolgd door HD 10 terwijl Paul een combinatie<br />
van HD en methylprednisolon toepaste 11 . Bemoedigende<br />
recidiefpercentages van respectievelijk<br />
5% en 9% werden met deze strategie gerapporteerd.<br />
Het doel van deze studie was om na te gaan welke<br />
van twee behandelingsmethoden van ganglionen het<br />
effectiefst was: Een combinatie van HD gevolgd door<br />
aspiratie van de ganglioninhoud, of chirurgische excisie.<br />
Patiënten en methoden<br />
Een prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek<br />
werd uitgevoerd over de periode februari 2001<br />
tot aan een interim-analyse in februari 2002. Alleen<br />
patiënten die meer dan drie maanden een ganglion bij<br />
het pols- of enkelgewricht hadden konden worden<br />
geïncludeerd. Zij werden geïnformeerd over de reden<br />
van de studie en gaven allen schriftelijke toestemming.<br />
Na loting vond een van de twee behandelingen<br />
plaats, ofwel aspiratie na HD ofwel chirurgische excisie.<br />
In het originele protocol wilden we in eerste instantie<br />
ook nog een derde studiegroep onderzoeken<br />
(aspiratie zonder HD), echter deze opzet werd door<br />
de ethische commissie afgewezen. Patiënten die eerder<br />
therapie hadden ontvangen voor het ganglion<br />
werden geëxcludeerd.<br />
In the HD groep werden 150 eenheden hyaluronidase<br />
(opgelost in 2 ml NaCl 0,9%, Hyason, Organon, Oss)<br />
in het ganglion geïnjecteerd. Na een inwerkingperiode<br />
van een kwartier (waarbij de naald in situ<br />
bleef), werd de inhoud van het ganglion geaspireerd.<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
Nadat de inhoud was opgezogen en het ganglion was<br />
samengevallen, werd de naald teruggetrokken gevolgd<br />
door applicatie van een stevig verband. Chirurgie<br />
vond plaats onder locale anesthesie met behulp van<br />
1% lidocaïne. Het ganglion werd uitgeprepareerd en<br />
verwijderd. Eventuele kapseldefecten werden overhecht.<br />
Een drukverband werd aangebracht na sluiten<br />
van de huid. Het protocol werd door drie artsen op<br />
een standaard wijze uitgevoerd. Follow-up bestond<br />
uit anamnese en lichamelijk onderzoek, één en vier<br />
weken postoperatief. Een laatste (telefonisch) contact<br />
vond plaats na zes maanden. Bij dit contact beantwoordden<br />
patiënten een standaard vragenlijst betreffende<br />
de eventuele terugkeer van het ganglion en<br />
complicaties van de behandeling. Een recidief werd<br />
gedefinieerd als een incomplete verdwijning van het<br />
ganglion, ofwel terugkeer van een eerder succesvol<br />
behandeld ganglion.<br />
Pijnbeleving werd geëvalueerd met behulp van een<br />
visual analogue scale (VAS, schaal van 1-10) tijdens<br />
de preoperatieve en postoperatieve fase. Voor de bepaling<br />
van verschillen tussen groepen werd een chikwadraattoets<br />
toegepast, en een signed rank test werd<br />
gebruikt om de VAS scores te analyseren.<br />
Resultaten<br />
Achtendertig patiënten werden geïncludeerd in het<br />
protocol. In totaal bleken 32 patiënten geschikt voor<br />
evaluatie (19 vrouwen, 13 mannen, gemiddeld 42±3<br />
jaar oud). Redenen voor exclusie (n=6, allen in de<br />
chirurgische groep) waren: Verdwijnen van het ganglion<br />
voor behandeling (n=3, waarvan twee spontaan,<br />
een na een minimaal trauma) en terugtrekken uit de<br />
studie (n=2). Een laatste patiënt bleek tijdens chirurgische<br />
exploratie een lipoom te hebben. Dertig<br />
ganglia waren nabij het polsgewricht gelokaliseerd,<br />
terwijl er twee in de regio van de voetwortel aanwezig<br />
waren.<br />
Zeventien van de 20 patiënten uit de HD-groep vertoonden<br />
tijdens follow-up een recidief, meestal al na<br />
een maand (85%). Daarentegen bleek het recidiefpercentage<br />
in de chirurgische groep na 6 maanden<br />
significant lager, namelijk 25% (p
Tabel 1. Hyaluronidase (HD) en aspiratie versus chirurgie bij het<br />
ganglion.<br />
HD/Aspiratie Chirurgie<br />
(n=20) (n=12)<br />
Genezen 3 9<br />
Recidief 17 3<br />
% 85 25*<br />
*p < 0,001 vs HD, Χ 2 –test<br />
Discussie<br />
Resultaten van diverse behandelingsstrategieën van<br />
het ganglion blijken suboptimaal getuige hoge gerapporteerde<br />
recidiefkansen. In onze studie werd gedurende<br />
een follow-up periode van 6 maanden een<br />
recidiefpercentage van 85% in de HD-groep geconstateerd,<br />
vergeleken met een 25% kans in de chirurgische<br />
groep. Gezien de slechte resultaten in de<br />
hyaluronidasegroep werd na deze interim-analyse besloten<br />
om de patiënteninclusie te stoppen. Onze recidiefpercentages<br />
na chirurgische therapie zijn vergelijkbaar<br />
met resultaten van andere groepen 2-6 .<br />
Het is onduidelijk waarom resultaten beschreven in<br />
twee andere publicaties over HD bij ganglionen zoveel<br />
gunstiger zijn dan de onze 10-11 . Hyaluronidase<br />
depolymeriseert het vicieuze hyaluronzuur hetgeen<br />
het opzuigen zou moeten vergemakkelijken. Een<br />
fenomeen dat regelmatig werd gezien was het feit dat<br />
de gel in het ganglion te viskeuze was om volledig te<br />
aspireren, zelfs na een inwerktijd van 15 minuten.<br />
Het bleek derhalve niet altijd mogelijk om het ganglion<br />
volledig te laten collaberen. Een partiële collaps<br />
heeft mogelijk bijgedragen aan recidiefziekte. Misschien<br />
zou een hogere concentratie hyaluronidase<br />
meer effectief gebleken zijn. Echter, Otu et al. gebruikte<br />
exact dezelfde hoeveelheden (150 eenheden)<br />
en rapporteerden slechts in 5% recidiefziekte 10 .<br />
Recent beschreef een prospectieve studie met vergelijkbare<br />
opzet en een follow-up van een jaar eveneens<br />
een onacceptabele 77% recidiefkans na HD. Mede<br />
gezien een 24% kans op terugkeer na chirurgie zijn<br />
deze resultaten volledig vergelijkbaar met onze studie<br />
12 .<br />
Het effect van een succesvolle ganglionbehandeling<br />
op de pijnbeleving is niet eerder onderzocht. In deze<br />
studie werden alleen de VAS-scores in de chirurgiegroep<br />
geanalyseerd, aangezien het hoge recidiefpercentage<br />
in de HD-groep geen pijnanalyse toeliet. We<br />
vonden dat pijn, zelfs na een objectief succesvolle<br />
chirurgische verwijdering van het ganglion, noch in<br />
rust (p=0,13) noch tijdens bewegen (p=0,8) verminderd<br />
was (figuur 1). Hoewel de patiëntengroep klein<br />
is (n=8) kan dit gegeven een aanwijzing zijn dat pijn<br />
meer gerelateerd is aan andere factoren zoals bijvoorbeeld<br />
een veranderd bewegingspatroon in de aanwezigheid<br />
van het ganglion. Een alternatieve verklaring<br />
voor persisterende pijn na succesvolle chirurgie kan<br />
ook zijn dat het ganglion slechts symptomatisch is<br />
voor een onderliggende ziekte. In analogie aan de<br />
Bakerse cyste zou dat betekenen dat er voor het<br />
ganglion slechts zelden een operatie-indicatie bestaat.<br />
In de literatuur bestaan ook aanwijzingen voor het<br />
ganglion als symptoom van een onderliggend lijden.<br />
Figuur 1. VAS (pijn-) scores tijdens rust en beweging in patiënten<br />
die succesvol een chirurgische excisie van een ganglion ondergingen<br />
(n=8).<br />
*P = 0,13 (signed rank test) vs preoperatief en 1 week<br />
**P > 0,80 (signed rank test) vs preoperatief en 1 week<br />
Angelides et al. beschreef het fenomeen dat chronische<br />
stress op het gewricht tussen os scaphoideum en<br />
os lunatum mede bijdraagt aan het ontstaan van<br />
ganglia 3 .<br />
Waarom wordt een ganglion eigenlijk nog geopereerd?<br />
In deze serie verdween tijdens de preoperatieve wachtperiode<br />
het ganglion spontaan bij twee patiënten. Ook<br />
in de literatuur zijn er aanwijzingen voor spontane<br />
regressie en zelfs volledige verdwijning van een<br />
ganglion. Melikyan et al. rapporteerden zelfs een<br />
genezingspercentage van 72% na observatie 6,13 .<br />
Concluderend blijkt uit deze gerandomiseerde gecontroleerde<br />
studie dat hyaluronidase-geassisteerde aspiratie<br />
van het ganglion niet effectief is. Maar omdat<br />
ook na chirurgische excisie er in een kwart van de patiënten<br />
binnen een half jaar een recidief ontstaat en de<br />
pijn veelal persisteert, ondanks succesvolle excisie<br />
van het ganglion, is het verstandig om terughoudendheid<br />
met invasieve therapieën te betrachten.<br />
Literatuur<br />
1. Stack HG. Tumors of the hand. B<strong>MJ</strong> 1960; 26: 919-922.<br />
2. Nelson CL, Sawmiller S, Phalen GS. Ganglions of the wrist and<br />
hand. J Bone Joint Surg 1972; 54: 1459-1464.<br />
3. Angelides AC, Wallace PF. The dorsal ganglion of the wrist: its<br />
pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment.<br />
J of Hand Surg 1976; 1: 228-235.<br />
4. Mc Evedy BV. The simple ganglion: a review of the modes of<br />
treatment and explanation of the frequent failures of surgery.<br />
Lancet 1954; 266: 135-136.<br />
5. Jacobs LGH, Govaers KJM. The volair wrist ganglia: just a simple<br />
cyst? J of Hand Surg 1990; 15b: 342-346.<br />
6. Melikyan EY, Beg MSA, Bradley <strong>MJ</strong>. Analysis of recurrence<br />
rates and patient satisfaction with the treatment methods for wrist<br />
ganglia. J of Hand Surg 2002; 27b: 59.<br />
7. Nield DV, Evans DM. Aspiration of the ganglia. J of Hand Surg<br />
1986; 11: 264.<br />
8. Holm PC, Pandey SD. Treatment of ganglia of the hand and wrist<br />
with aspiration and injection of hydrocortisone. The Hand 1973;<br />
5: 63-67.<br />
9. Makie IG, Howard CB, Wilkins P. The dangers of sclerotherapy<br />
in the treatment of ganglia. J of Hand Surg 1984; 9: 181-184.<br />
10. Oti AA. Wrist and hand ganglia treatment with hyaluronidase<br />
injection and fine needle aspiration: a tropical african perspective.<br />
J R Coll Surg. Edinb 1992; 37: 405-407.<br />
11. Paul AS, Sochart DH. Improving the results of ganglion aspiration<br />
by the use of hyaluronidase. 1997; 22: 219-221.<br />
12. Jagers op Akkerhuis M, van der Heiden M, Brink PRG. Hyaluronidase<br />
versus surgical excision of ganglia: a prospective,<br />
randomized trail. J of Hand Surg 2002; 27: 256-258.<br />
13. Stephen AB, Lyons AR, Davis TRC. A prospective study of two<br />
conservative treatments for ganglia of the wrist. J of Hand Surg<br />
1999; 24b: 219-221.<br />
19 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
*<br />
**
Blastocystis hominis: commensaal of pathogeen?<br />
Een dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie in kinderen met<br />
chronische buikpijn<br />
dr. W. E. Tjon A Ten, kinderarts, G. Bocca, kinderarts* en dr. J.H. Hoekstra, kinderarts**<br />
Samenvatting<br />
Blastocystis hominis is een anaërobe protozoa, die<br />
voornamelijk het caecum en de dikke darm koloniseert.<br />
Er bestaat geen consensus of B. hominis een<br />
pathogeen is. Wij bestudeerden 72 kinderen met<br />
chronische buikpijn en B. hominis in hun feces. Volgens<br />
het studieprotocol werd naast een anamnese en<br />
lichamelijk onderzoek ook laboratorium onderzoek<br />
verricht om andere oorzaken van buikpijn uit te sluiten.<br />
Bij 26 kinderen werd een andere oorzaak voor de<br />
buikpijn gevonden en 19 kinderen waren klachtenvrij<br />
na enkele weken. De overige 27 kinderen werden gevraagd<br />
deel te nemen aan een gerandomiseerd, dubbelblind,<br />
placebo gecontroleerde trial. Na randomisatie<br />
kregen 13 kinderen metronidazol 50 mg/kg/dag en<br />
14 placebo. Na behandeling met metronidazol had<br />
31% van de kinderen nog B. hominis in de feces in<br />
tegenstelling tot 79% in de placebo groep. Dit leidde<br />
niet tot een vermindering van het percentage kinderen<br />
met buikpijn. Hoewel het aantal kinderen in de trial<br />
klein is, kan geconcludeerd worden, dat B. hominis<br />
geen oorzaak is van chronische buikpijn.<br />
Introductie<br />
Blastocystis hominis (B. hominis) werd voor het eerst<br />
beschreven door Brumpt in 1912. Hij veronderstelde<br />
dat het een onschuldige gist was 1 . In 1967 classificeerde<br />
Zierdt het als een protozoa 2 . Het leeft onder<br />
anaërobe omstandigheden en koloniseert voornamelijk<br />
het caecum en dikke darm. B. hominis is ook gevonden<br />
in het maagdarmkanaal van apen en varkens.<br />
Waarschijnlijk is de transmissie faeco-oraal 3,4 .<br />
Er is geen consensus of B. hominis pathogeen is. Het<br />
wordt gevonden in de feces van asymptomatische<br />
personen 5 zelfs als deze immuun gecompromitteerd<br />
zijn 6 . Klachten zouden gecorreleerd kunnen zijn met<br />
de het aantal B. hominis in het maagdarmkanaal 7 en<br />
mogelijk zijn er ook pathogene subspecies. Deze hypotheses<br />
werden echter nooit bewezen 8,9 . Volgens de<br />
literatuur veroorzaakt een B. hominis infectie diverse<br />
gastro-intestinale klachten zoals buikpijn, diarree,<br />
misselijkheid en braken 8,10,11 . De klachten kunnen<br />
acuut beginnen en enkele patiënten hebben een eosinofilie<br />
4,12,13 .<br />
In verschillende casus beschrijvingen en retrospectieve<br />
studies wordt verondersteld dat B. hominis een pathogeen<br />
is 3,11-14 , maar in deze studies werden andere<br />
oorzaken voor de klachten niet uitgesloten.<br />
In deze studie werd geprobeerd na te gaan of B. ho-<br />
* nu: afdeling kindergeneeskunde subafdeling kinderendocrinologie,<br />
Vrije Universiteit, Amsterdam.<br />
** Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
minis een pathogeen is en chronische buikpijn veroorzaakt.<br />
Patiënten en methode<br />
Bij alle kinderen die in het <strong>Máxima</strong> <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong><br />
in Veldhoven en het Jeroen Bosch ziekenhuis in<br />
‘s-Hertogenbosch worden gezien met chronische<br />
buikpijn, wordt de feces 3 keer nagekeken op wormeieren<br />
en cysten. Nadat de ouders het informed consent<br />
formulier hadden getekend werden alle kinderen<br />
ouder dan 1 jaar met buikpijn en B. hominis in de feces<br />
in de studie geïncludeerd. Bij alle kinderen werden<br />
behalve de anamnese en een lichamelijk onderzoek,<br />
de volgende laboratorium onderzoeken verricht:<br />
volledig bloedbeeld en differentiatie, CRP, lever<br />
en nierfuncties, amylase, IgA, anti-endomysium<br />
antilichamen, Helicobacter pylori serologie, urine sediment<br />
en feces kweken. Indien nodig werd een EEG,<br />
buikoverzicht, lactose of glucose ademtest verricht.<br />
Na zes weken werden de kinderen weer poliklinisch<br />
gezien. Kinderen die nog steeds buikpijn hadden en<br />
geen afwijkende laboratoriumuitslagen, werden gevraagd<br />
deel te nemen aan een gerandomiseerde,<br />
dubbelblinde, placebo-gecontroleerde trial. In totaal<br />
werden 27 kinderen geïncludeerd, 13 kregen metronidazol<br />
50 mg/kg/dag gedurende 10 dagen en 14 kinderen<br />
placebo. Zes weken na randomisatie werd het<br />
fecesonderzoek op parasieten herhaald. De studie was<br />
goedgekeurd door de medisch-ethische commissies<br />
van het <strong>Máxima</strong> <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong> en het Jeroen<br />
Bosch Ziekenhuis. De randomisatiecode werd verbroken<br />
nadat de studie was afgesloten. De resultaten<br />
werden statistisch bewerkt met behulp van Epi-info<br />
2002. Eindpunten waren het percentage kinderen met<br />
B. hominis in de ontlasting en buikpijn na metronidazol<br />
en placebo. De Fisher exact test werd gebruikt<br />
bij de statistische analyse.<br />
Resultaten<br />
In totaal deden 72 patiënten mee aan de studie.<br />
Slechts 27 werden in de trial geïncludeerd. Bij 26<br />
(26/72) werd een andere oorzaak voor de buikpijn gevonden<br />
en 19 (19/72) hadden geen buikpijn meer bij<br />
poliklinische controle (figuur 1).<br />
Er was geen groot verschil in leeftijd en sekse tussen<br />
de verschillende groepen (tabel 1). Bij de kinderen<br />
met een andere diagnose werden de volgende afwijkingen<br />
(aantal kinderen tussen haakjes) gevonden;<br />
lactose intolerantie (6), G.lamblia (5), D.fragilis (5),<br />
obstipatie (4), abdominale migraine (4), IBS (2),<br />
E.vermicularis (1), H.pylori gastritis (1) en voedsel<br />
allergie (1). Bij 3 kinderen werd meer dan 1 diagnose<br />
gesteld.<br />
20
Buikpijn- bij controle<br />
N=19<br />
Andere diagnose<br />
N=26<br />
BH+<br />
N=4<br />
Kinderen met buikpijn<br />
N=72<br />
Buikpijn+<br />
N=8<br />
Metronidazol<br />
N=13<br />
BH-<br />
N=4<br />
Van de 27 kinderen die meededen aan de trial hadden<br />
significant minder kinderen B. hominis in de faeces<br />
na metronidazol dan na placebo. Het effect op de<br />
buikpijn was niet significant (tabel 2). Van de 15 kinderen<br />
met B. hominis in de feces, klaagden 10 (4 in<br />
de metronidazol groep en 6 in de placebo groep) nog<br />
over buikpijn.<br />
Discussie<br />
In de literatuur is er geen consensus of B. hominis<br />
een onschuldige protozoa is of een pathogeen. In<br />
deze studie worden de resultaten beschreven van een<br />
gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde<br />
studie naar de pathogeniciteit van B. hominis<br />
als oorzaak van buikpijn bij kinderen. Bij eenderde<br />
van de kinderen werd een andere diagnose gesteld en<br />
bij eenderde verdwenen de klachten spontaan. Van de<br />
27 kinderen die meededen aan de trial hadden significant<br />
minder kinderen B. hominis in de feces na behandeling<br />
met metronidazol, in vergelijking met de<br />
groep die placebo kreeg. Dit had echter geen effect<br />
op de buikpijn bij de kinderen.<br />
Buikpijn-<br />
N=5<br />
BH+<br />
N=0<br />
BH-<br />
N=5<br />
Trial<br />
N=27<br />
Buikpijn+<br />
N=8<br />
BH+<br />
N=6<br />
Placebo<br />
N=14<br />
BH-<br />
N=2<br />
Buikpijn-<br />
N=6<br />
BH+<br />
N=5<br />
BH-<br />
N=1<br />
Figuur 1. Patiënten in het onderzoek (Buikpijn+ = buikpijn aanwezig, Buikpijn- = geen buikpijn, BH+ = B. hominis in de feces, BH- = geen<br />
B. hominis in de feces).<br />
Tabel 1. Geslacht en leeftijd van de kinderen.<br />
Buikpijn Andere Trial<br />
over (A) diagnose (B) (C)<br />
N=19 N=26 N=27<br />
Leeftijd (jaren) 8.1 ± 2.3 8.2 ± 3.0 9.2 ± 3.4<br />
Geslacht (% meisjes) 57 53 52<br />
Tabel 2. Effect van metronidazol en placebo op B. hominis in de<br />
feces en buikpijn.<br />
Metronidazol Placebo p<br />
B. hominis feces 4 (31%) 11 (79%) 0,016<br />
Buikpijn 8 (62%) 8 (57%) 0,563<br />
Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat B. hominis<br />
geen buikpijn bij kinderen veroorzaakt.<br />
Dankzegging<br />
Deze studie kon slechts gestart worden na de waardevolle adviezen van<br />
R. Houwen, kinderarts-gastroenteroloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis,<br />
Utrecht.<br />
Literatuur<br />
1. Brumpt E. Blastocystis hominis N. sp. et formes voisines. Bull<br />
Soc Pathol Exot 1912; 5: 725-730.<br />
2. Zierdt CH, Rude WS, Bull BS. Protozoan characteristics of Blastocystis<br />
hominis. Am J Clin Pathol 1967; 48: 495-501.<br />
3. Zierdt CH. Blastocystis hominis – past and future. Clin Microbiol<br />
Rev 1991;4:61-79.<br />
4. Anonymous. Blastocystis hominis: commensal or pathogeen?<br />
[editorial] Lancet 1991; 337: 521-522.<br />
5. Mank TG, Zaat JO, Blotkamp J, Polderman AM. Comparison of<br />
fresh versus sodium acetate acetic acid formalin preserved stool<br />
specimens for diagnosis of intestinal protozoal infections. Eur J<br />
Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 1076-1081.<br />
6. Libonore M, Bicocchi R, Sighinolfi L, et al. Blastocystosis in drugaddicts<br />
with HIV-1 infection. Eur J Epidemiol 1990; 6: 108-109.<br />
7. Nimri LF. Evidence of an epidemic of Blastocystis hominis infections<br />
in preschool children in northern Jordan. J Clin Microbiol<br />
1993; 31: 2706-2708.<br />
8. Kain KC, Noble MA, Freeman HJ, et al. Epidemiology and clinical<br />
features associated with Blastocystis hominis infection. Diagn<br />
Microbiol Infect Dis 1987; 8: 235-244.<br />
9. Gericke AS, Burchard GD, Knobloch J, et al. Isoenzyme patterns<br />
of Blastocystis hominis patient isolates derived from symptomatic<br />
and healthy carriers. Trop Med Int Health 1997; 2: 245-253.<br />
10. Wilson KW, Winget D, Wilks S. Blastocystis hominis infection:<br />
signs and symptoms in patients at Wilford Hall Medical Center.<br />
Mil Med 1990; 155: 394-396.<br />
11. Krech T, Mai-Nguyen X, Spicher H. Blastocystis hominis im<br />
Stuhl. Schweiz Med Wschr 1990; 120: 742-744.<br />
12. O’Gorman MA, Orenstein SR, Proujansky R, et al. Prevalence and<br />
characteristics of Blastocystis hominis infection in children. Clin<br />
Pediatr 1993; 32: 91-96.<br />
13. Zaki M, Daoud AS, Pugh RN, et al. Clinical report of Blastocystis<br />
hominis infection in children. J Trop Med Hyg 1991; 94: 118-122.<br />
14. Doyle PW, Helgason MM, Mathias RG, et al. Epidemiology and<br />
pathogenicity of Blastocystis hominis. J Clin Microbiol 1990; 28:<br />
116-121.<br />
21 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
Uitwendige versie van stuitliggingen:<br />
een effectieve methode om het aantal keizersneden<br />
te verminderen<br />
R.R.J. Collaris, gynaecoloog n.i.o. en prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog<br />
Inleiding<br />
In 2000 werden de resultaten gepubliceerd van de<br />
International Randomized Term Breech Trial 1 . Het<br />
vermoeden dat een primaire sectio bij kinderen in een<br />
stuitligging zou leiden tot minder morbiditeit en mortaliteit<br />
dan bij een vaginale partus werd hiermee bevestigd.<br />
Bovendien werden post partum na een sectio<br />
op korte termijn niet meer complicaties bij de moeder<br />
gezien dan na een vaginale partus 1-3 . Ondanks inhoudelijke<br />
kritiek op het onderzoek en de vraag of de<br />
resultaten representatief waren voor de Nederlandse<br />
patiëntenpopulatie 4,5 is het sectiopercentage voor kinderen<br />
in stuitligging sinds de verschijning van het<br />
artikel sterk gestegen. In sommige ziekenhuizen worden<br />
inmiddels bijna alle kinderen in stuitligging per<br />
sectio geboren 6,7 . Het gevolg is dat naast een toename<br />
van met sectio’s geassocieerde morbiditeit en mortaliteit<br />
8 er ook een toename zal zijn van het aantal<br />
zwangerschappen met een littekenuterus, met alle<br />
daaraan gerelateerde risico’s. Ook bestaat de vrees<br />
dat door de steeds minder frequent voorkomende<br />
vaginale stuitbevalling de vaardigheid om deze te begeleiden<br />
verloren gaat voor gynaecologen in opleiding,<br />
hetgeen problemen oplevert wanneer zich een<br />
onverwachte vaginale stuitbevalling zal voordoen 4,9 .<br />
Het nieuwe beleid zal ook gevolgen hebben voor de<br />
kosten van de gezondheidszorg.<br />
Deze zorgen leiden tot hernieuwde belangstelling<br />
voor methoden om een stuitligging à terme te voorkomen.<br />
In de meest recente richtlijnen van zowel de<br />
Amerikaanse (ACOG ) als de Britse (RCOG) beroepsverenigingen<br />
wordt dan ook gepleit voor het<br />
verlagen van het aantal stuitliggingen door toepassing<br />
van uitwendige versie 9,10 . De opleving van deze discussie<br />
is een goede aanleiding om te kijken naar de<br />
resultaten van uitwendige versie in onze eigen kliniek.<br />
In het <strong>Máxima</strong> <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong> (MMC) locatie<br />
Veldhoven worden sinds 1997 bij geselecteerde<br />
patiënten vanaf 36 weken uitwendige versiepogingen<br />
verricht.<br />
Patiënten en methode<br />
Door middel van retrospectief onderzoek werd het<br />
rendement van de verrichte versiepogingen onderzocht.<br />
De versiepogingen vinden, op afspraak, bij<br />
voorkeur plaats op de verloskamers. Aan de versie<br />
gaat een CTG-registratie vooraf, die na de versiepoging<br />
wordt herhaald, ongeacht het resultaat van de<br />
versiepoging. Vóór, tijdens en ná de versiepoging<br />
wordt een echo gemaakt. Resusnegatieve zwangeren<br />
krijgen na een versiepoging 1000 IU anti-D toegediend.<br />
Over een periode van anderhalf jaar (januari<br />
2001 tot juli 2002) werden via de 'verloskameragenda'<br />
alle afspraken voor een versiepoging achterhaald. De<br />
dossiers van de betrokken patiënten werden verzameld<br />
en er werd nagegaan of de versiepoging succesvol<br />
was, ongeacht het aantal pogingen. Gekeken werd<br />
naar de wijze van bevallen en de ligging van het kind<br />
ten tijde van de partus. Daarnaast werd gekeken naar<br />
ligging van het kind voorafgaand aan de versie, de<br />
termijn bij de laatste versiepoging, pariteit en eventuele<br />
complicaties.<br />
Resultaten<br />
Een totaal van 59 patiënten had op de verloskamer<br />
een afspraak voor één of meerdere versiepogingen<br />
gehad. Van deze groep werd bij 10 patiënten ter plekke<br />
alsnog afgezien van een versiepoging wegens aanwezigheid<br />
van een relatieve contra-indicatie of omdat<br />
versie onmogelijk werd geacht wegens een te diep ingedaald<br />
voorliggend deel, te weinig vruchtwater of<br />
een suboptimaal cardiotocogram (CTG). Zes kinderen<br />
waren al spontaan gedraaid. Er werden uiteindelijk<br />
43 versiepogingen verricht bij een gemiddelde<br />
termijn van 37 weken (spreiding: 35 1 /2-41 1 /2 weken),<br />
waarvan er 21 (49%) succesvol bleken. Dit waren 9<br />
van de 10 kinderen in een dwarsligging (90%) en 12<br />
van de 33 kinderen in stuitligging (36%). Opvallend<br />
is dat slechts drie van de 20 kinderen in onvolkomen<br />
stuitligging succesvol konden worden gedraaid. In de<br />
groep met niet gelukte stuitversie was 48% nullipara,<br />
in de groep met geslaagde versie was dit percentage<br />
42%. Als complicatie werd in één geval een passagère<br />
bradycardie beschreven. In twee gevallen (16%)<br />
draaide het kind na een gelukte poging weer terug<br />
naar stuitligging. Eén kind draaide zich spontaan na<br />
een mislukte poging alsnog in hoofdligging. Alle blijvend<br />
succesvol naar hoofdligging gedraaide kinderen<br />
(81%) werden vaginaal geboren. Van de 22 kinderen<br />
die niet gedraaid konden worden werden er drie<br />
(14%) vaginaal geboren.<br />
Beschouwing<br />
Bij uitwendige versie wordt de foetus zodanig gemanipuleerd<br />
dat na het opduwen van het voorliggend<br />
deel het hoofd voorzichtig richting bekken wordt bewogen<br />
(forward roll) of als dit niet lukt, de stuit in de<br />
richting van de fundus (backward flip). In de uitvoerige<br />
beschrijving van Hofmeyr wordt bij voorkeur<br />
begonnen met een backward flip 11,12,14 . In de vorige<br />
eeuw werd uitwendige versie veelvuldig toegepast.<br />
Toenemende controverse omtrent de gevaren voor de<br />
foetus en twijfels over de effectiviteit deden de populariteit<br />
van uitwendige versie rond 1970 echter<br />
22 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
sterk afnemen. De foetale sterfte geassocieerd met<br />
een versiepoging zou ca. 1% bedragen 15 . Bovendien<br />
werd de sectio een ingreep die steeds veiliger was<br />
voor de moeder 8,12 . Retrospectief gezien waren de beschreven<br />
gevallen van foetale sterfte vóór die tijd<br />
echter geassocieerd met het gebruik van algehele of<br />
inhalatieanesthesie en bovendien vaak bij een vroege<br />
termijn tussen 32 en 34 weken 16 . In de Verenigde Staten<br />
zou sinds 1980 geen foetale sterfte meer zijn gerapporteerd<br />
als gevolg van een versie. Gedacht wordt<br />
dat dit mede komt door introductie van foetale monitoring<br />
door het CTG en gebruik van echoscopie<br />
vóór, tijdens en ná de procedure 14,17,18 . Aanvankelijk<br />
werden de meeste versieprocedures verricht bij een<br />
termijn tussen 32 en 34 weken, omdat men dacht dat<br />
dit voorbij 37 weken nauwelijks nog mogelijk was.<br />
Behalve dat deze veronderstelling in latere onderzoeken<br />
werd weerlegd, zijn er goede argumenten om pas<br />
ná een termijn van 37 weken een versiepoging te ondernemen.<br />
De foetus draait zich van nature bij toenemende<br />
zwangerschapsduur in hoofdligging, zodat<br />
het percentage stuitliggingen van 10-15% bij 30-32<br />
weken, geleidelijk daalt tot 3-4% bij 37 weken 19 .<br />
Mocht bovendien de noodzaak ontstaan om bij foetale<br />
nood veroorzaakt door een versiepoging een sectio<br />
te verrichten, dan is er bij vroege versie sprake<br />
van iatrogene vroeggeboorte met alle bijbehorende<br />
complicaties.<br />
In een Cochrane review werden negen gerandomiseerde<br />
onderzoeken over uitwendige versie geïncludeerd;<br />
drie onderzoeken bij een préterme (32-37 weken)<br />
en zes onderzoeken bij een à terme stuitligging.<br />
Uit de resultaten volgde het advies dat moet worden<br />
afgezien van versiepogingen vóór 37 weken en dat<br />
versiepogingen voorbij die termijn wel effectief<br />
zijn 22,23 . Men geeft daarnaast echter aan dat het door<br />
de kleine aantallen moeilijk is te schatten wat de<br />
eventuele risico’s van een versie à terme zijn. In de<br />
literatuur worden uiteenlopende succespercentages<br />
genoemd voor versiepogingen, variërend van 35 tot<br />
86% 24 . Dit valt mede te verklaren door variaties in de<br />
onderzochte populaties en selectiecriteria. Ook is niet<br />
altijd duidelijk in hoeverre kinderen in dwarsligging<br />
eveneens werden geïncludeerd. Het succespercentage<br />
bij een dwarsligging blijkt namelijk veel hoger te liggen,<br />
tot zelfs 90% 25 . Ons succespercentage van 36%<br />
lijkt vergeleken met de bovengenoemde percentages<br />
aan de magere kant, maar kan deels worden verklaard<br />
uit het gegeven dat er ook incidenteel op de polikliniek<br />
een versie werd verricht. Dit geschiedde dan<br />
vooral bij patiënten bij wie de foetus opvallend makkelijk<br />
te manipuleren bleek en dus de kans op succes<br />
hoog was. Het succes bij een dwarsligging komt<br />
overeen met in de literatuur genoemde percentages.<br />
Er is veel onderzoek gedaan naar succesfactoren van<br />
een versie. De pariteit wordt het meest consistent genoemd<br />
en lijkt daarmee de belangrijkste factor, gevolgd<br />
door de mate van indaling, de hoeveelheid<br />
vruchtwater en de foetale ligging 6,17,26-29 . In onze populatie<br />
was het aandeel multiparae in de groep met<br />
een succesvolle versie echter niet duidelijk hoger.<br />
Ook dit is te verklaren door het feit dat de makkelijk<br />
te draaien stuitliggingen op de polikliniek in het algemeen<br />
multiparae zullen zijn geweest. Een onvolkomen<br />
stuitligging bleek wel een negatieve invloed op<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
het slagingspercentage te hebben. Er zijn scoresystemen<br />
ontworpen om de kans op succesvolle versie te<br />
kunnen voorspellen met goede positief voorspellende<br />
waarden 20,25 . Hoewel er sprake zou zijn van een leercurve,<br />
wordt het uiteindelijke succespercentage niet<br />
wezenlijk bepaald door degene die de versie verricht.<br />
Dit blijkt ook uit onderzoeken waar verscheidene ziekenhuizen<br />
aan deelnemen doch waar de onderlinge<br />
succespercentages niet wezenlijk verschillen 30-32 . Er<br />
zijn allerlei methoden bedacht om het succespercentage<br />
van versiepogingen te verhogen. Het meest onderzocht<br />
is het gebruik van tocolyse voorafgaand aan<br />
en/of tijdens de versiepoging. Analyse van zeven gerandomiseerde<br />
onderzoeken in een Cochrane review<br />
laat zien dat het gebruik van tocolyse resulteert in een<br />
hoger succespercentage zonder het uiteindelijke aantal<br />
kinderen in stuitligging ten tijde van de partus te<br />
beïnvloeden. Wel is het aantal sectio’s in de interventiegroep<br />
significant lager 33 . Daar de onderzochte<br />
populatie echter voor eenderde deel uit préterme<br />
zwangeren bestond en wegens het ontbreken van uniformiteit<br />
in de gebruikte tocolytica zijn voor definitief<br />
bewijs meer gerandomiseerde onderzoeken nodig.<br />
Ook het gebruik van epiduraal en spinaalanesthesie<br />
werd in een Cochrane review vergeleken. De resultaten<br />
laten geen significante verschillen zien 33 . Het gebruik<br />
van akoestische stimulatie lijkt vooral veelbelovend<br />
bij kinderen in een voor versie ongunstige ligging,<br />
bijvoorbeeld met de rug ventraal of dorsaal. De<br />
grootte van de groep laat echter nog geen harde uitspraken<br />
toe en verder onderzoek is dan ook noodzakelijk<br />
34 . Er is slechts één ongecontroleerd, klein<br />
onderzoek bekend waarin met transabdominale amnioninfusie<br />
van 700-900 ml NaCl alsnog een versie<br />
werd bereikt na een eerder mislukte poging 35 .<br />
In de alternatieve sfeer wordt tenslotte melding gemaakt<br />
van het gebruik van posturale beïnvloeding,<br />
hypnose, auriculaire pleistertherapie, moxibustion en<br />
homeopathie om het kind, al dan niet in combinatie<br />
met actieve versiepogingen te bewegen naar een<br />
hoofdligging te draaien 36-38 . Alleen voor moxibustion<br />
applicatie op een specifiek drukpunt betrof het een<br />
goede gerandomiseerde opzet die hoopvolle resultaten<br />
liet zien 39 . Ondanks de vele onderzoeken over uitwendige<br />
versie bestaat tot op heden geen duidelijkheid<br />
over de risico’s die hieraan zijn verbonden. Het<br />
merendeel van de complicaties is gerapporteerd in de<br />
vorm van case reports, zonder dat daarbij duidelijk<br />
wordt in welke frequentie deze complicaties voorkomen.<br />
Om potentiële risico’s voor moeder en kind zo<br />
laag mogelijk te houden worden de randvoorwaarden<br />
en contra-indicaties zoals gesteld in de richtlijn van<br />
de ACOG in vrijwel alle recente onderzoeken nageleefd<br />
40 . De mogelijkheid om zonodig een spoedsectio<br />
te verrichten is een vereiste en in enkele onderzoeken<br />
worden patiënten daarvoor zelfs voorafgaand aan een<br />
versie nuchter gehouden 20,41 . Van een versiepoging<br />
wordt afgezien bij echografisch vastgestelde foetale<br />
afwijkingen, in geval van negatieve discongruentie,<br />
preëclampsie, gemelligraviditeit, placenta praevia,<br />
vaginaal bloedverlies, gebroken vliezen en oligohydramnion.<br />
Ook geldt een uterusanomalie of status na<br />
chirurgie van het corpus uteri als een contra-indicatie.<br />
In enkele onderzoeken wordt ook een status na een<br />
sectio gezien als een contra-indicatie wegens de vrees<br />
23
voor een uterusruptuur. In ons onderzoek werden status<br />
na sectio en placenta op de voorwand conform de<br />
Nederlandse richtlijnen eveneens beschouwd als contra-indicaties<br />
43 . Het optreden van cardiotocografische<br />
veranderingen, zoals een passagère bradycardie of tachycardie,<br />
wordt geregeld beschreven maar leidt zelden<br />
tot een sectio. Het risico van complicaties door<br />
navelstrengomstrengeling lijkt klein (1,5%) en is mogelijk<br />
zelfs geringer dan het risico van navelstrengprolaps<br />
bij gebroken vliezen met een kind in stuitligging<br />
17,26,27 . Vaginaal bloedverlies na versie wordt<br />
gerapporteerd in enkele onderzoeken. De incidentie<br />
ervan zou variëren van 0-9% en werd in sommige<br />
gevallen gevolgd door een sectio wegens verdenking<br />
op abruptio placentae. In twee rapportages met vrij<br />
grote onderzoeksgroepen (totaal 1751 patiënten) werden<br />
in totaal 9 (0,5%) sectio’s verricht op verdenking<br />
van een abruptio placentae die slechts in 4 gevallen<br />
bevestigd werd 32,44 . De neonatale uitkomst was in alle<br />
gevallen goed. Foetomaternale transfusie is slechts<br />
zelden systematisch onderzocht, maar in die gevallen<br />
waarin dit wel gebeurde werden getallen gevonden<br />
van 0-6 % 17,45 . Een placenta op de voorwand zou volgens<br />
sommigen een contra-indicatie zijn wegens een<br />
grotere kans op foetomaternale transfusie of solutio 47 .<br />
In enkele onderzoeken is melding gemaakt van een<br />
intra-uteriene vruchtdood, waarbij in drie van de tien<br />
gevallen een causaal verband met de versiepoging<br />
niet kon worden uitgesloten 21,48-51 . Een incidenteel<br />
gerapporteerde complicatie na succesvolle versie is<br />
de presentatie van een voetje naast het caput ten tijde<br />
van de partus 52 . Ook wordt in één onderzoek melding<br />
gemaakt van een femurfractuur als gevolg van een<br />
mislukte versiepoging 32 . Voorts is er nog melding van<br />
een casus waarin een dwarslaesie in utero wordt beschreven<br />
53 . In een recent Engels prospectief onderzoek<br />
bekeek men de kosten bij 176 patiënten met een<br />
kind in stuitligging, bij wie al dan niet uitwendige<br />
versie werd toegepast. De verschillende trajecten en<br />
de daarmee gepaard gaande verschillen in kosten, zoals<br />
extra echo’s, CTG-registraties en opnameduur<br />
werden geanalyseerd. Berekend werd dat door toepassing<br />
van versie per patiënt een bedrag van € 390<br />
tot € 585 kon worden bespaard. Daaruit volgde dat<br />
zelfs bij zeer lage succespercentages tot 5%, uitwendige<br />
versie nog een rendabele procedure zou zijn 54 .<br />
Er zijn auteurs die aanvoeren dat het aantal sectio’s<br />
wegens stuitligging slechts een klein aandeel vormt<br />
van het totale aantal en dat bovendien een hoog percentage<br />
van de geslaagde versies alsnog abdominaal<br />
bevalt 55 . Uit de resultaten van ons onderzoek blijkt<br />
echter dat alle blijvend in hoofdligging gedraaide kinderen<br />
vaginaal ter wereld zijn gekomen. Ook in de<br />
meeste andere onderzoeken is dit percentage meer<br />
dan 75% van de gedraaide kinderen en verschillen<br />
deze percentages niet wezenlijk met die voor kinderen<br />
in spontane hoofdligging 56-59 . Als we bovendien<br />
uitgaan van de eerder genoemde kostenbesparing dan<br />
werd op jaarbasis ruim € 15.000 bespaard. Uiteraard<br />
vereist het verrichten van versiepogingen en daarmee<br />
samenhangende verrichtingen extra logistieke inspanningen<br />
in de vorm van personele en materiële capaciteit,<br />
vooral op de verloskamers, maar in geval van<br />
een spoedsectio ook op de operatiekamers. In de huidige<br />
situatie komt het echter geregeld voor dat een<br />
patiënte met een kind in stuitligging in partu raakt<br />
vóór de geplande primaire sectio rond 39 weken,<br />
waardoor niet zelden het reguliere operatieprogramma<br />
moet worden onderbroken. Een spoedsectio wegens<br />
foetale nood na een versiepoging komt daarentegen<br />
slechts zelden voor. In termen van doelmatigheid en<br />
kosteneffectiviteit zijn de argumenten ten voordele<br />
van uitwendige versie. Het lijkt er echter op dat er nog<br />
meer winst valt te behalen gezien het matige rendement<br />
van 36% in onze kliniek. Uit voorgaande onderzoeken<br />
wordt een mogelijk positieve invloed gezien<br />
van het gebruik van tocolyse. In het MMC Veldhoven<br />
was dit tot op heden niet het geval. Het toepassen van<br />
intraveneuze tocolyse door middel van ritodrine is<br />
niet praktisch en heeft veel maternale bijwerkingen.<br />
Nu andere effectieve orale weeënremmers met weinig<br />
bijwerkingen, zoals nifedipine, beschikbaar zijn gekomen,<br />
zal een gerandomiseerd onderzoek worden opgezet<br />
om de effectiviteit van deze middelen te onderzoeken<br />
bij het draaien van de foetus in stuitligging.<br />
Literatuur<br />
1 Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S,<br />
Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal<br />
birth for breech presentation at term: a randomised multicentre<br />
trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000; 356:<br />
1375-1383.<br />
2 Roumen FJ, Nijhuis JG. De à terme stuitligging: keus voor keizersnede.<br />
Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1533-1536.<br />
3 Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R,<br />
Willan AR, Amankwah K, Cheng M, Helewa M, Hewson SA,<br />
Saigal S, White H, Gafni A. Outcomes at 3 months after planned<br />
cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at<br />
term. The International Randomized Term Breech Trial. JAMA<br />
2002; 287: 1822-1831.<br />
4 Halmesmäki E. vaginal term breech delivery – a time for reappraisal<br />
? Acta Obstet Gynaecol Scand 2001; 80: 187-190.<br />
5 Mol BWJ. Wat te doen bij een stuitligging à terme: vaginale baring<br />
of sectio caesarea? Ned Tijdschr Perinat Geneeskd 2001; 2: 10-18.<br />
6 Donald WL, Barton JJ. Ultrasonography and external cephalic<br />
version at term. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1542-1547.<br />
7 Siddiqui D, Stiller RJ, Collins J, Laifer SA. Pregnancy outcome<br />
after successful external version. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:<br />
1092-1095.<br />
8 Schuitemaker N, van Roosmalen J, Dekker G, van Dongen P, van<br />
Geijn H, Bennebroek Gravenhorst J. Maternal mortality after<br />
cesarean section in The Netherlands. Acta Obstet Gynaecol Scand<br />
1997; 76: 332-334.<br />
9 RCOG – Johanson RB. The management of breech presentation<br />
(20). RCOG Clinical Green Top Guide Lines 2001.<br />
10 ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery.<br />
Int J Gyn Obstet 2002; 77: 65-66.<br />
11 Myerscough P. The practice of external cephalic version. Br J<br />
Obstet Gynaecol 1998; 105: 1043-1045.<br />
12 Hofmeyr GJ. Breech presentation and abnormal lie in late pregnancy.<br />
In: Chalmers I, Enkin M, Keirse <strong>MJ</strong>, editors. Effective<br />
Care in Pregnancy and Childbirth. Volume 1, Pregnancy. Oxford:<br />
Oxford University Press; 1989; p653-665.<br />
13 Jordan B. External cephalic version as an alternative to breech delivery<br />
and caesarean section. Soc Sci Med 1984; 18: 637-651.<br />
14 Hofmeyr GJ. External cephalic version at term: how high are the<br />
stakes ? Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 1-7.<br />
15 Savona-Ventura C. The role of external cephalic version in<br />
modern obstetrics. Obstetrical and Gynaecological Survey 1986;<br />
41: 393-400.<br />
16 Müller-Holve W. Komplikationen und deren Ursachen bei der<br />
äußere Wendung des Feten aus Beckenendlage in Schädellage.<br />
Geburtsh u Frauenheilk 1979; 39: 635-641.<br />
17 Zhang J, Bowes WA, Fortney JA. Efficacy of external cephalic<br />
version: a review. Obstet Gynecol 1993; 82: 306-312.<br />
18 Scorza WE. Intrapartum management of breech presentation. Clin<br />
Perinatol. 1996; 23: 31-49.<br />
19 Göttlicher S, Madjarić J. The position of the human fetus and the<br />
probability of a spontaneous change to vertex presentation in<br />
primiparae and multiparae. Geburtshilfe Frauenheilkd 1985; 45:<br />
534-538.<br />
24 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
20 Wong WM, Lao TT, Liu KL. Predicting the success of external<br />
cephalic version with a scoring system. A prospective, two-phase<br />
study. J Reprod Med. 2000; 45: 201-206.<br />
21 Healey M, Porter R, Galimberti A. Introducing external cephalic<br />
version at 36 weeks or more in a district general hospital: a review<br />
and an audit. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 1073-1079.<br />
22 Hofmeyr GJ. External cephalic version for breech presentation before<br />
term (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2,<br />
2002. Oxford: Update Software.<br />
23 Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation<br />
at term (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue<br />
2, 2002. Oxford: Update Software.<br />
24 ACOG practice bulletin. External cephalic version. Int J Gynaecol<br />
Obstet 2001; 72: 198-204.<br />
25 Newman RB, Peacock BS, Van Dorsten JP, Hunt HH. Predicting<br />
success of external cephalic version. Am J Obstet Gynecol 1993;<br />
169: 245-250.<br />
26 Schmidt S, Wagner U, Vogt M, Schmolling J, Gembruch U, Hansmann<br />
M, Krebs D. Criteria for successful outcome of external<br />
fetal version from breech presentation to cephalic presentation. Z<br />
Geburtshilfe Neonatol 1997; 201 Suppl 1: 30-34.<br />
27 Flock F, Stoz F, Paulus W, Scheurle B, Kreinberg R. External<br />
fetal version from breech presentation to cephalic presentation:<br />
modifying factors, reliability and risks. Zentralbl Gynakol 1998;<br />
120: 60-65.<br />
28 Hellström AC, Nilsson B, Stånge L, Nylund, L. When does external<br />
cephalic version succeed ? Acta Obstet Gynaecol Scand 1990;<br />
69: 281-285.<br />
29 Impey L, Lissoni D. Outcome of external cephalic version after 36<br />
weeks’ gestation without tocolysis. J Matern Fetal Med 1999; 8:<br />
203-207.<br />
30 Teoh TG. Effect of learning curve on the outcome of external<br />
cephalic version.Singapore Med J 1997; 38: 323-325.<br />
31 Theron GB, Theron AM. Routine external version by physicians<br />
in training for abnormal presentation. Int J Gynaecol Obstet 2002;<br />
76: 173-174.<br />
32 Regalia AL, Curiel P, Natale N, Galluzzi A, Spinelli G, Ghezzi<br />
GV, Tampieri A, Terzian E. Routine use of external cephalic<br />
version in three hospitals. Birth 2000; 27: 19-24.<br />
33 Hofmeyr GJ. External cephalic version facilitation for breech presentation<br />
at term (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue<br />
2, 2002. Oxford: Update Software.<br />
34 Johnson RL, Elliot JP. Fetal acoustic stimulation, an adjunct to<br />
external cephalic version: a blinded, randomized crossover study.<br />
Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1369-1372.<br />
35 Benifla JL, Goffinet F, Darai E, Madelenat P. Antepartum transabdominal<br />
amnioinfusion to facilitate external cephalic version<br />
after initial failure. Obstet Gynecol 1994; 84: 1041-1042.<br />
36 Brennan P. Using homeopathy to turn babies. Midwifery Today<br />
Childbirth Educ. 1992-93 Winter; 24: 16.<br />
37 Mehl LE. Hypnosis and conversion of the breech to the vertex<br />
presentation. Arch Fam Med 1994; 3: 881-887.<br />
38 Qin GF, Tang HJ. 413 Cases of abnormal fetal position corrected<br />
by auricular plaster therapy. J Tradit Chin Med 1989; 9: 235-237.<br />
39 Cardini F, Weixin H. Moxibustion for correction of breech presentation:<br />
a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1580-<br />
1584.<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
40 ACOG criteria set. Quality evaluation and improvement in practice<br />
antepartum external cephalic version. Number 30, January<br />
1998. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61: 91-92.<br />
41 De Meeus JB, Ellia F, Magnin G. External cephalic version after<br />
previous cesarean section: a series of 38 cases. Eur J Obstet<br />
Gynecol Reprod Biol 1998; 81: 65-68.<br />
42 Flamm BL, Fried MW, Lonky NM, Giles WS. External cephalic<br />
version after previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol<br />
1991; 165: 370-372.<br />
43 van Loon AJ. NVOG richtlijn stuitligging. 2001.<br />
44 Nohe G, Hartmann W, Klapproth CE. Fetal version as ambulatory<br />
intervention. Geburtshilfe Frauenheilkd 1996; 56: 328-330.<br />
45 Ghidini A, Korker V. Fetal complication after external cephalic<br />
version at term: case report and literature review. J Matern Fetal<br />
Med 1999; 8:190-192.<br />
46 Karantis E, Alcock D, Phelan LK, Homer CSE, Davis GK. Introducing<br />
external cephalic version to clinical practice. Aust N Z J<br />
Obstet Gynaecol Suppl 2001; 41: 395-397.<br />
47 Nord E, Blaschke E, Green K, Thomassen P. 100 Cases of external<br />
cephalic version, with special reference to fetomaternal transfusion.<br />
Acta Obstet Gynaecol Scand 1989; 68: 55-58.<br />
48 Thunedborg P, Fischer-Rasmussen W, Tollund L. The benefit of<br />
external cephalic version with tocolysis as a routine procedure in<br />
late pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 42: 23-27.<br />
49 DeRosa J, Anderle LJ. External cephalic version of term singleton<br />
breech presentations with tocolysis: a retrospective study in a<br />
community hospital. J Am Osteopath Assoc 1991; 91: 351-357.<br />
50 Chung T, Neale E, Lau TK, Rogers M. A randomized, double<br />
blind, controlled trial of tocolysis to assist external cephalic version<br />
in late pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 720-724.<br />
51 Mahomed K, Seeras R, Coulson R. External cephalic version at<br />
term. A randomized controlled trial using tocolysis. Br J Obstet<br />
Gynaecol 1991; 98: 8-13.<br />
52 Ang LT. Compound presentation following external version. Aust<br />
N Z J Obstet Gynaecol 1978; 18: 213-214.<br />
53 Chapman GP, Weller RO, Normand IC, Gibbens D. Spinal cord<br />
transection in utero. Br Med J 1978; 2: 398.<br />
54 James M, Hunt K, Burr R, Johanson R. A decision analytical cost<br />
analysis of offering ECV in a UK district general hospital. BMC<br />
Health Serv Res 2001; 1: 6.<br />
55 Laros RK Jr, Flanagan TA, Kilpatrick SJ. Management of term<br />
breech presentation: a protocol of external cephalic version and selective<br />
trial of labor. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1916-1923.<br />
56 Egge T, Schauberger C, Schaper A. Dysfunctional labor after external<br />
cephalic version. Obstet Gynecol 1994; 83: 771-773.<br />
57 Ben-Arie A, Kogan S, Schachter M, Hagay ZJ, Insler V. The<br />
impact of external cephalic version on the rate of vaginal and<br />
cesarean breech deliveries: a 3-year cumulative experience. Eur J<br />
Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 63: 125-129.<br />
58 Mashiach R, Hod M, Kaplan B, Friedman S, Ovadia J, Schoenfeld<br />
A. External cephalic version at term using broad criteria: effect on<br />
mode of delivery. Clin Exp Obstet Gynecol 1995; 22: 279-284.<br />
59 Wax JR, Sutula BA, Lerer T, Steinfeld JD, Ingardia CJ. Labor and<br />
delivery following successful external cephalic version. Am J<br />
Perinat 2000; 17: 183-186.<br />
60 Smith P, Anthony J, Johanson R. Nifedipine in pregnancy. Br J<br />
Obstet Gynaecol 2000; 107: 299-307.<br />
25
Beeldspraak<br />
Chronisch hoesten<br />
R. van Gent, kinderarts en J.P.G. Weerdenburg, radioloog<br />
Patiënt was op de leeftijd van 4 1 /2 jaar betrokken bij<br />
een ernstig verkeersongeval. Hij had een bilaterale<br />
longcontusie en een bronchusruptuur. Op de leeftijd<br />
van 6 jaar kreeg hij klachten van chronisch recidiverend<br />
hoesten. Bij nadere diagnostiek bleken deze<br />
klachten te berusten op deformaties in de rechter<br />
bronchiaalboom, met name een stenose van de rechter<br />
bronchus intermedius (figuur 1). Dit levert een<br />
verhoogd risico op sputumretentie en neiging tot ate-<br />
Figuur 1. Coronale reconstructie van de transversale coupes toont<br />
een stenose van de bronchus intermedius rechts (pijl).<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
lectase vorming. De hierop volgende 2 jaar werd<br />
patiënt hiervoor behandeld met antibiotica en fysiotherapie.<br />
Op de leeftijd van 8 jaar werd een controle CT-scan<br />
gemaakt.<br />
Ondanks adequate antibioticatherapie zijn ten gevolge<br />
van recidiverende infecties bronchiëctasieën ontstaan<br />
(figuur 2).<br />
Figuur 2. Spiraal CT-opname door de thorax toont bronchiëctasieën<br />
(pijlen) in het rechter longveld.<br />
26
Casuïstiek<br />
Geïsoleerde dorsale radiuskop luxatie;<br />
een zeldzaam fenomeen<br />
F.Th.G. Rahusen, orthopedisch chirurg i.o., J.H.B.F. Vellema, orthopedisch chirurg i.o.,<br />
R.P.A. Janssen, orthopedisch chirurg en dr. M.R. Scheltinga, chirurg<br />
Introductie<br />
Luxaties van de radiuskop komen meestal voor in<br />
combinatie met een gefractureerde ulna. De dislocatie<br />
van de radiuskop vindt plaats naar anterieur dan wel<br />
naar lateraal of posterieur. Echter, luxaties kunnen<br />
ook geïsoleerd voorkomen. Het betreft bijna altijd<br />
kinderen in de leeftijd van 2-7 jaar met een anterieure<br />
luxatie 1 . Een geïsoleerde dislocatie van de radiuskop<br />
naar dorsaal, zonder begeleidende fractuur is zeldzaam<br />
bij volwassenen 2,3,4,5 . Recent werd op de EHBO<br />
een patiënt met dit ziektebeeld gezien.<br />
Case report<br />
Een 54 jarige patiënte viel tijdens het fietsen op de<br />
uitgestrekte linkerarm. Ze presenteerde zich op de<br />
EHBO van ons ziekenhuis met een pijnlijke elleboog.<br />
Bij onderzoek bleek deze licht gezwollen te zijn met<br />
een gevoelige radiuskop bij palpatie. De functie was<br />
90° flexie met een 20° extensiebeperking. Pronatie en<br />
supinatie bleken onmogelijk door de pijn. Neurovasculair<br />
onderzoek was niet afwijkend en het onderzoek<br />
van de aangrenzende gewrichten ook niet. Bij röntgenonderzoek<br />
bleek de radiuskop naar dorsaal geluxeerd.<br />
Begeleidende fracturen van de radius, ulna<br />
evenals van de aangrenzende gewrichten waren afwezig<br />
(figuur 1). Na een intra-articulaire injectie met<br />
lidocaïne werd repositie verricht van de radiuskop.<br />
Om dit te bewerkstelligen werd, onder tractie van de<br />
geëxtendeerde arm die in supinatie werd gehouden,<br />
een geforceerde flexie- en pronatiebeweging gemaakt.<br />
Tegelijkertijd werd druk op de radiuskop naar<br />
ventraal uitgeoefend. De repositie verliep zonder<br />
complicaties (figuur 2). De functie bleek vervolgens<br />
onder lokale verdoving van lidocaïne, volledig normaal.<br />
Op dit moment kon geen instabiliteit van het<br />
gewricht in het gehele bewegingstraject van de elleboog<br />
kon worden gevoeld. De elleboog werd één<br />
Figuur 1. Linker elleboog: radiuskop luxatie naar dorsaal zonder<br />
begeleidende fractuur.<br />
week in het gips behandeld en vervolgens functioneel<br />
uitbehandeld. Bij poliklinische controle vier weken<br />
na het initiële trauma was de functie volledig en nagenoeg<br />
pijnloos.<br />
Aanvullend onderzoek<br />
Een MRI artrogram van de linker elleboog werd verricht<br />
na zes weken. De membrana interossea liet geen<br />
tekenen zien van vocht of zwelling. Wel bleek er een<br />
toegenomen vochthoudendheid van het ligamentum<br />
anulare aanwezig te zijn. Over het ligamentum quadratum<br />
kon geen uitspraak gedaan worden. Er werd<br />
tevens een ‘bone-bruise’ gezien aan de posterieure<br />
zijde van de humerus ter hoogte van het capitulum<br />
radii. Dit is zeer waarschijnlijk het gevolg van compressie<br />
van de radiuskop tegen de distale humerus ten<br />
tijde van de luxatie. Lekkage van contrast werd niet<br />
gezien, hetgeen wees op een intact gewrichtskapsel<br />
(figuur 3, 4, 5).<br />
Röntgenfoto’s tijdens geforceerde maximale pro- en<br />
supinatie lieten geen (sub)luxatie zien van de radiuskop.<br />
Trauma mechanisme en relevante anatomie<br />
Bij een fractuur volgens Monteggia is de ulna gebroken<br />
in combinatie met een luxatie van de radiuskop.<br />
Evans postuleerde in 1949 dat dit letsel ontstaat als<br />
gevolg van een hyperpronatietrauma 6 . In kadavers<br />
liet hij zien dat de anterieure luxatie resulteerde na<br />
pronatie en dat de reductie tot stand kwam na supinatie.<br />
Pereles vond eveneens dat de posterieure luxatie<br />
van de radiuskop ontstond door een val op de volledig<br />
geproneerde en geëxpedieerde onderarm 7 . De toenemende<br />
kracht tijdens een geforceerde pronatie zal<br />
dan pas de radiuskop uit zijn relatie met het capitulum<br />
duwen als de elleboog gelijktijdig geforceerd en<br />
geflecteerd wordt. De stabiliteit van de elleboog met<br />
Figuur 2. Linker elleboog: gereponeerde radiuskop.<br />
27 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
Figuur 3. Arthro-MRI linker elleboog: 'Bone-Bruise' t.h.v. het<br />
dorsale capitulum t.g.v. druk aan de radiuskop ten tijde van de<br />
luxatie.<br />
betrekking tot het proximale radio-ulno-humerale gewricht<br />
wordt verzorgd door voornamelijk de membrana<br />
interossea, het ligamentum anulare en het ligamentum<br />
quadratum (figuur 6 a-d ). Bij pronatie is de<br />
membrana interossea slap en in deze stand zal de radiuskop<br />
gemakkelijk kunnen luxeren. Bij supinatie<br />
neemt de spanning toe en wordt de radiuskop stevig<br />
in het proximale radio-ulnaire gewricht getrokken.<br />
Een anterieure luxatie van de radiuskop gaat vaak gepaard<br />
met een afscheuring van de membrana interossea<br />
6 . Bij posterieure luxaties en ook in onze casus, is<br />
de membraan intact omdat bij pronatie de membraan<br />
slap is 7 . Het ligamentum anulare loopt van de proximale<br />
ulna rondom de radiuskop/hals, terug naar de<br />
ulna. Hiermee verzorgt het mede de stabiliteit van het<br />
proximale radio-ulnaire gewricht. Luxatie van de radiuskop<br />
kan dus theoretisch niet gepaard gaan met<br />
een intact ligamentum anulare 7,8,9,10 . Het ligamentum<br />
quadratum dat ook tussen radius en ulna loopt, heeft<br />
vooral in maximale pronatie, maar ook in maximale<br />
supinatie een stabiliserende functie. Het heeft posterieure<br />
en anterieure vezels; de posterieure vezels zijn<br />
het meest aangespannen bij maximale pronatie en de<br />
anterieure vezels spannen aan bij maximale supinatie<br />
11 .<br />
Discussie en conclusie<br />
De geïsoleerde luxatie van de posterieure radiuskop<br />
is zeldzaam, zeker bij volwassenen. Dhawan liet 7<br />
strikt posterieure dislocaties zien in een case report<br />
met review van de literatuur, waarvan er initieel 2<br />
werden gemist 12 . Snelle herkenning en behandeling<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
Figuur 4. Arthro-MRI linker elleboog: intact gewrichtskapsel. Er<br />
is geen contrastlekkage.<br />
Figuur 4. MRI linker elleboog: verhoogde signaalintensiteit t.h.v.<br />
het ligamentum anulare wijzend op mogelijke ruptuur.<br />
28
A B<br />
HUMERUS<br />
OLECRANON<br />
RADIAL NOTCH OF ULNA<br />
RADIAL HEAD<br />
ANNULAR<br />
LIGAMENT<br />
RADIUS<br />
ULNA<br />
C D<br />
OLECRANON<br />
RADIAL<br />
NOTCH OF ULNA<br />
TORN<br />
ANNULAR LIGAMENT<br />
Figuur 6.<br />
ULNA<br />
TORN<br />
QUADRATE LIGAMENT<br />
(LIGAMENT OF DENUCE)<br />
ANNULAR LIGAMENT<br />
RADIUS<br />
zijn van belang voor een goede uitkomst en dus een<br />
goed functioneel herstel 13 . Voldoende immobilisatie<br />
voor ligamentair herstel wordt geadviseerd, maar te<br />
lange immobilisatie kan nadelig zijn voor het functionele<br />
herstel. Is echter een gewricht na de repositie<br />
volledig stabiel in alle richtingen, dan kan volgens<br />
ons afgezien worden van langdurige immobilisatie. Is<br />
een gewricht instabiel, dan zal gekozen moeten worden<br />
voor operatief herstel of een langdurige immobilisatie.<br />
Het precieze ontstaansmechanisme van de<br />
posterieure radiuskop luxatie blijft onopgelost. Studies<br />
naar de rol van de diverse ligamenten en membranen<br />
in de proximale onderarm hebben alleen een speculatie<br />
over het traumamechanisme kunnen geven. Wel<br />
wordt in alle literatuur geconcludeerd dat het ligamentum<br />
anulare geruptureerd moet zijn bij dislocaties<br />
van de radiuskop. Repositie werd door ons verricht<br />
door de arm te extenderen en te supineren, om<br />
vervolgens een combinatie van tractie, flexie, pronatie<br />
en ventrale druk op de radiuskop uit te oefenen.<br />
Omdat patiënte een stabiele elleboog had nadat de repositie<br />
verricht was, hebben wij haar één week een<br />
rustspalk gegeven en vervolgens functioneel nabehandeld.<br />
Controle na vier weken en zes maanden liet<br />
een iets gevoelige elleboog zien, waarbij de rechter<br />
‘gezonde’ elleboog een 5° hyperextensie liet zien. De<br />
linker elleboog had daarentegen geen hyperextensie.<br />
Patiënte ondervond hiervan geen hinder in haar dagelijkse<br />
vaardigheden.<br />
HUMERUS<br />
OLECRANON<br />
OLECRANON<br />
OLECRANON<br />
RADIAL HEAD<br />
TORN<br />
QUADRATE LIGAMENT<br />
RADIAL NOTCH OF ULNA<br />
TORN<br />
ANNULAR<br />
LIGAMENT<br />
RADIUS<br />
Advies ten aanzien van aanvullend onderzoek<br />
Conventionele röntgenfoto’s van de elleboog in AP<br />
en laterale richting bij binnenkomst op de EHBO geven<br />
een eerste indruk van de mogelijke pathologie.<br />
Geforceerde rotaties in de onderarm met beperking in<br />
de proximale onderarm kunnen een probleem veroorzaken<br />
in het distale radio-ulnaire gewricht. Daarom<br />
moeten afbeeldingen van de pols en schouder gemaakt<br />
worden indien er in deze gewrichten begeleidende<br />
afwijkingen worden verwacht. Na een periode<br />
van immobilisatie zal de patiënt beginnen met oefenen.<br />
Blijven er klachten bestaan, dan zal men bedacht<br />
moeten zijn op subluxaties. Röntgenonderzoek met<br />
de elleboog in geforceerde pro- en supinatie is dan<br />
geïndiceerd. Na repositie kan een CT-scan worden<br />
gemaakt om eventuele andere ossale letsels aan te tonen.<br />
Uitsluitsel van ligamentair letsel dient verricht te<br />
worden met behulp van een MRI, het liefst met intraarticulaire<br />
contrasttoediening. Vooral het ligamentum<br />
anulare, het ulnair collateraal ligament en het radiale<br />
collateraal ligament moeten worden gevisualiseerd<br />
aangezien dit belangrijke structuren zijn voor de stabiliteit<br />
van de elleboog. Tevens spelen de membrana<br />
interossea en het ligamentum quadratum een belangrijke<br />
rol bij de stabilisatie van het elleboogsgewricht<br />
in verschillende richtingen. Operatief herstel van het<br />
ligamentum anulare kan geïndiceerd zijn.<br />
29 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
ULNA<br />
ANNULAR LIGAMENT<br />
QUADRATE LIGAMENT<br />
(LIGAMENT OF DENUCE)<br />
➜<br />
HEAD OF RADIUS<br />
DIRECTION OF FORCE<br />
TORN<br />
ANNULAR LIGAMENT<br />
RADIAL HEAD
Literatuur<br />
1. Wouters E. Isolated posterior dislocation of the radial head without<br />
fracture of the ulna in a child. Acta orthop Belg 1993; 59-1:<br />
109-112.<br />
2. Watson-Jones R. Fracture and joint injuries. 3 rd ed. Edinburgh: E<br />
& S Livingstone, 1943: 2.<br />
3. Depalma AF. The management of fractures and dislocations, an<br />
atlas. 2nd edition 749-751.<br />
4. Rockwood and Green. Fractures in adults. Vol.1. 3 de edition. 788-<br />
789.<br />
5. Noyez JF. Isolated traumatic posterior dislocation of the radial<br />
head: a report on two cases. Acta orthop Belg 1996; 62: 148-150.<br />
6. Evans EM. Pronation injuries of the forearm-with special reference<br />
to the anterior Monteggia fracture. J Bone Joint Surg 1949;<br />
31-B: 578-589.<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
7. Pereles DJ. Posterior radial head Dislocation without Ulnar fracture.<br />
Journal of orthopaedic trauma 1990; 4: 458-462.<br />
8. Hudson DA. Isolated traumatic dislocation of the radial head in<br />
children. J Bone Joint Surg[Br] 1986; 68-B: 378-381.<br />
9. Wiley JJ. Traumatic dislocation of the radius at the elbow. J Bone<br />
Joint Surg (Br) 1974; 56-B: 501-507.<br />
10. Jakim I. Isolated traumatic posterior dislocation of the radial head.<br />
SA<strong>MJ</strong> 1990; Vol 78: 665-667.<br />
11. Spinner M. The quadrate ligament of the elbow-its relationship to<br />
the stability of the proximal radio-ulnar joint. Acta orthop scand.<br />
1970; 41: 632-647.<br />
12. Dhawan CPT. Isolated posttraumatic posterior dislocation of the<br />
radial head in an adult Am J of Orthop 2002; Feb: 83-86.<br />
13. Heidt RA. Isolated traumatic posterior dislocation of the radial<br />
head: a case report. Injury 1985; 13: 307-308.<br />
30
Proefschriften<br />
De pathogenese van het hemolytisch-uremisch<br />
syndroom: de rol van de granulocyt<br />
Samenvatting van het proefschrift:<br />
‘The pathogenesis of the hemolytic uremic syndrome: the role of the granulocyte’<br />
dr. M. te Loo, kinderarts i.o.<br />
Het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) kenmerkt<br />
zich door het optreden van een hemolytische<br />
anemie, een trombocytopenie en het ontstaan van<br />
acuut nierfalen. HUS is de meest voorkomende oorzaak<br />
van acute nierinsufficiëntie op de kinderleeftijd<br />
in Europa. De pathogenese van het ziektebeeld kenmerkt<br />
zich door beschadiging van endotheelcellen<br />
die de binnenkant van de in de nier bolvormige vaatkluwentjes<br />
(glomeruli) bekleden. In ernstige gevallen<br />
wordt niet alleen endotheelschade gezien in de nier<br />
maar kunnen ook andere organen, zoals de pancreas<br />
en hersenen aangedaan zijn. HUS wordt in de meerderheid<br />
van de gevallen veroorzaakt door een infectie<br />
met een verocytotoxine producerende Escherichia<br />
coli (VTEC). Binding van het verocytotoxine (VT)<br />
aan doelwit cellen kan plaatsvinden als er een specifieke<br />
receptor voor VT aanwezig is en kan vervolgens<br />
tot schade leiden. De meest beschreven receptor<br />
voor VT is globotriaosylceramide (Gb3). Deze receptor<br />
bevindt zich vooral op endotheelcellen.<br />
Het complexe mechanisme dat uiteindelijk leidt tot<br />
acuut nierfalen wordt nog steeds niet volledig begrepen.<br />
In het algemeen wordt aangenomen dat VT de<br />
bloedbaan binnen treedt, getransporteerd wordt door<br />
de systemische circulatie door een vooralsnog onbekend<br />
mechanisme, vervolgens bindt aan endotheelcellen<br />
die de Gb3 receptor tot expressie brengen en<br />
daar schade teweegbrengt. In dit promotieonderzoek<br />
is daarom onderzocht welke fractie van het bloed in<br />
vitro verantwoordelijk is voor de binding van VT en<br />
het transport door de circulatie. Hieruit bleek dat VT<br />
in vol bloed binnen twintig minuten volledig bond<br />
aan granulocyten. Het VT bleek bovendien van de<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
granulocyt overgedragen te kunnen worden aan de<br />
endotheelcel. Na overdracht van VT trad een biologisch<br />
effect op in de vorm van eiwitsyntheseremming<br />
en celdood.<br />
In een studie waarbij konijnen werden geïnjecteerd<br />
met radioactief gemerkt VT, kon VT gedurende een<br />
zeer korte tijd in het serum worden gemeten. De halfwaardetijd<br />
van het toxine in het serum was ongeveer<br />
2 minuten. Hieruit werd de conclusie getrokken dat<br />
VT snel wordt geklaard uit de systemische circulatie<br />
en daarom niet detecteerbaar is in HUS patiënten.<br />
Analyse van granulocyten, geïsoleerd uit bloed van<br />
D+ HUS patiënten in de acute fase van het ziektebeeld,<br />
liet echter zien dat VT gebonden aan granulocyten<br />
nog steeds aanwezig is in de circulatie. Bij patiënten<br />
met een ernstige vorm van HUS kon het VT<br />
zelfs na één week nog steeds worden gedetecteerd.<br />
Een afname van het totaal aantal granulocyten positief<br />
voor de aanwezigheid van VT correleerde met<br />
een verbetering van het klinische beeld. De aanwezigheid<br />
van VT gebonden aan granulocyten biedt perspectieven<br />
voor therapeutische interventie.<br />
Academisch proefschrift behaald aan de Katholieke<br />
Universiteit Nijmegen op 9 januari 2002.<br />
ISBN: 90-9015343-8<br />
Prijs voor de Jonge Onderzoeker<br />
Het proefschrift heeft de jaarlijkse prijs van de Nederlandse<br />
Vereniging voor Kindergeneeskunde en<br />
Friso Kindervoeding gewonnen. De prijs werd uitgereikt<br />
op het NVK-congres in november 2002.<br />
31
Immuun modulatie in chronische hepatitis B<br />
patiënten<br />
Samenvatting van het proefschrift:<br />
‘Immune modulation in chronic hepatitis B patients’<br />
dr. A.B. van Nunen, internist i.o.<br />
Hepatitis B-virus (HBV) is een 42 nm partikel en lid<br />
van de hepadnae viridae familie. Het bestaat uit twee<br />
lagen, een envelop bestaande uit surface-eiwitten<br />
(HBsAg) en een inwendig omhulsel opgebouwd uit<br />
core-partikels (HBcAg) dat het deels dubbelstrengs<br />
DNA (HBV DNA) omhult 1 . In serum zijn het HBV-<br />
DNA, HBsAg en HBeAg meetbaar. Dat HBeAg is de<br />
secretoire vorm van HBcAg en reflecteert de mate<br />
van virale replicatie. Opruiming van het virus gaat<br />
gepaard met de vorming van antistoffen tegen het<br />
HBeAg (anti-HBe) en wordt gevolgd door de vorming<br />
antistoffen tegen HBsAg (anti-HBs).<br />
Wereldwijd zijn zo’n 350 miljoen mensen geïnfecteerd<br />
met het hepatitis B virus (HBV). Tien tot dertig<br />
procent van de met HBV geïnfecteerde patiënten hebben<br />
een chronisch actieve leverziekte 2,3 . Een chronische<br />
infectie is gedefinieerd als aanhoudende HBV<br />
replicatie gedurende meer dan zes maanden na de<br />
acute infectie. Chronisch actieve HBV infectie is<br />
vaak een progressieve ziekte, welke in het verloop<br />
van 10-30 jaar kan leiden tot levercirrose (in 2-4%<br />
per jaar) en hepatocellulair carcinoom (HCC) (1%<br />
per jaar bij patiënten zonder levercirrose en 2-10%<br />
per jaar bij patiënten met cirrose) 4,5 . Complicaties van<br />
HBV infecties zijn elk jaar verantwoordelijk voor de<br />
dood van meer dan 1 miljoen patiënten.<br />
Het verlies van actieve HBV replicatie, gereflecteerd<br />
door verlies van HBeAg uit serum en normalisatie<br />
van serum transaminasen, blijkt de morbiditeit en<br />
mortaliteit significant te verbeteren 6-9 . Klaring van<br />
het virus (HBeAg-seroconversie) is derhalve het primaire<br />
doel van antivirale therapie in chronische HBV.<br />
Er zijn twee middelen op de markt als standaardbehandeling<br />
voor HBV: het immuun modulerende middel<br />
interferon-alfa (IFN) en het nucleoside analogon<br />
lamivudine (Epivir ‚ ). Beide hebben slechts een beperkte<br />
effectiviteit. Standaardbehandeling met IFN<br />
gedurende 16 weken of lamivudine gedurende 52 weken<br />
bereikt bij maximaal 20-40% van de patiënten<br />
een HBeAg-seroconversie 10-13 . Lamivudine heeft een<br />
sterke virusonderdrukkende werking. Langdurige behandeling<br />
wordt echter gecompliceerd door het ontstaan<br />
van lamivudine ongevoelige HBV mutanten<br />
(resistentie). Aan de andere kant kan het stoppen van<br />
de lamivudine behandeling gepaard gaan met de terugkeer<br />
van het virus in serum en ernstige opvlamming<br />
van de ontstekingsactiviteit (hepatitis flare).<br />
Deze beperkingen van de huidige therapie benadrukken<br />
de noodzaak van een nieuwe therapeutische aan-<br />
pak bij chronische HBV. In het proefschrift worden<br />
verschillende studies gepresenteerd welke het effect<br />
evalueren van combinatietherapie van virusonderdrukkende<br />
middelen en mogelijk immunomodulerende<br />
middelen. Verder wordt de invloed van gastheerfactoren<br />
op response en relapse onderzocht. De<br />
belangrijkste conclusies betreffen lamivudine-IFN<br />
combinatietherapie en worden alhier besproken.<br />
In verschillende studies is de effectiviteit van een 16-<br />
24 durende weken lamivudine-IFN therapie geëvalueerd<br />
13-16 . Alhoewel in twee studies een toegenomen<br />
HBeAg-seroconversie werd beschreven in de combinatietherapie<br />
groep in vergelijking met monotherapie<br />
met lamivudine of IFN, kon de meerwaarde van combinatietherapie<br />
niet duidelijk worden aangetoond en<br />
waren de resultaten in het algemeen teleurstellend.<br />
Wel bleek dat combinatietherapie het grootste effect<br />
had bij patiënten met een middelmatig verhoogde<br />
ALT (2-5 keer de bovengrens van normaal -ULN-)<br />
voor de start van de therapie 13 . Verder bleek uit een<br />
pilotstudy dat het toevoegen van hoge dosis IFN aan<br />
patiënten die met lamivudine werden behandeld de<br />
virusonderdrukking significant vergrootte.<br />
Bij een kleine groep patiënten werd daarom, retrospectief,<br />
het effect van combinatietherapie met behulp<br />
van twee bifasische, mathematische modellen<br />
geëvalueerd. Deze modellen zijn in staat de virale daling<br />
gedurende de verschillende therapieën te beschrijven<br />
en te transformeren naar bepaalde biologische<br />
parameters. In het algemeen representeert de<br />
eerste fase van het model de klaring van viruspartikels<br />
uit het serum. Er wordt aangenomen dat de duur<br />
en de sterkte van de daling van de eerste fase gerelateerd<br />
is aan de effectiviteit van het middel om de virusreplicatie<br />
te onderdrukken. Van de tweede fase<br />
wordt aangenomen dat deze de immuun-gemedieerde<br />
klaring van geïnfecteerde cellen representeert.<br />
Er werden 49 patiënten geïncludeerd, 21 waren behandeld<br />
met lamivudine, 20 met IFN en 8 met combinatietherapie<br />
in drie eerder uitgevoerde studies. De<br />
analyse toonde aan dat lamivudine-IFN combinatietherapie<br />
de daling van het virus significant versterkt<br />
in beide fases (figuur 1). De halfwaardetijd van het<br />
virus en de geïnfecteerde cel waren significant afgenomen.<br />
Extrapolatie van de gegevens van de tweede<br />
fase van het bifasische model toonde aan dat, theoretisch,<br />
combinatietherapie de geschatte noodzakelijke<br />
behandelingsduur verkort (39 weken voor lamivudine-<br />
IFN combinatie therapie versus meer dan 85 weken<br />
voor monotherapie met lamivudine of IFN) en de<br />
32 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
kans op HBV DNA negativiteit (met PCR) sterk verhoogt<br />
naar theoretisch vrijwel 100% bij 52 weken<br />
behandeling versus maximaal 50-60% bij 52 weken<br />
behandeling met monotherapie (figuur 2).<br />
Hoewel kortdurende combinatietherapie (16-24 weken),<br />
zoals gegeven in alle voorafgaande studies, de<br />
effectiviteit dus niet vergrootte, suggereren deze resultaten<br />
een sterk voordeel van combinatietherapie<br />
ten opzichte van monotherapie mits dit gedurende een<br />
langere periode wordt gecontinueerd (52 weken).<br />
In de literatuur is grote onenigheid over de duurzaamheid<br />
van de door lamivudine geïnduceerde HBeAgseroconversie.<br />
Een door de industrie geïnduceerde<br />
studie toonde een relapse bij slechts 19% (8/42) van<br />
de patiënten, hetgeen vergelijkbaar is met IFN therapie<br />
17 . Een single center cohort studie daarentegen<br />
toonde een relapse van virale activiteit na lamivudine<br />
seroconversie bij 50% (16/32) na twee jaar followup<br />
18 . Deze laatste bevindingen waren in overeenstemming<br />
met de eigen ervaring. Daarom werd een<br />
grote internationale meta-analyse opgezet die de individuele<br />
patiënten data bestudeerde betreffende HBe-<br />
Ag-seroconversie na IFN (n=49), lamivudine (n=59)<br />
of lamivudine-IFN combinatietherapie (n=22). Deze<br />
studie toonde aan dat de door lamivudine geïnduceerde<br />
HBeAg-seroconversie significant minder stabiel<br />
en duurzaam is dan HBeAg-seroconversie volgend<br />
op IFN bevattende therapieën. Bij 54% van de lamivudine<br />
responders werd na drie jaar follow-up een terugkeer<br />
van het virus geobserveerd, in vergelijking<br />
met 32% na IFN en 23% na combinatietherapie. Een<br />
hoge ALT en laag HBV DNA voor de start van de<br />
therapie waren gecorreleerd met een lagere relapserate.<br />
Na correctie voor deze baseline factoren en voor<br />
ras en geslacht werden de verschillen met lamivudine<br />
monotherapie nog evidenter (figuur 3). Het relatieve<br />
relapse risico na stoppen van lamivudine was 4,6 vergeleken<br />
met IFN.<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
Figuur 1. Daling van HBV DNA (populatie mediaan curve met 75<br />
percentiel) berekend met non-lineaire regressie. Er is een uitgesproken<br />
afname van HBV DNA in de eerste fase bij patiënten die<br />
lamivudine ontvangen (met of zonder IFN), terwijl de tweede fase<br />
een sterkere daling vertoont bij patiënten die IFN (met of zonder<br />
lamivudine) ontvangen.<br />
Conclusie<br />
Concluderend zal langdurige behandeling met lamivudine-IFN<br />
combinatietherapie de initiële response<br />
kans waarschijnlijk vergroten en de benodigde behandelingsduur<br />
voor virale klaring verkorten en het<br />
risico van virale terugkeer na staken van de therapie<br />
verkleinen. Deze behandeling heeft de grootste succeskans<br />
bij patiënten met een verhoogde baseline<br />
ALT (>2 x ULN).<br />
Onderzoek verricht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam<br />
onder begeleiding van prof. dr. S.W. Schalm<br />
en dr. R.A. de Man, maag-, darm-, en leverartsen en<br />
verdedigd op 23 oktober 2002.<br />
Figuur 2. De kans om een bepaald HBV DNA niveau te bereiken gedurende de verschillende therapieën: beneden de HBeAg seroconversie<br />
grens (
Literatuur<br />
1. Gerlich W. Structure and molecular virology. Viral Hepatitis:<br />
Scientific basis and clinical management. Zucherman and Thomas<br />
1993.<br />
2. Dragosics B, Ferenci P, Hitchman E, Denk H. Long-term followup<br />
study of asymptomatic HBsAg-positive voluntary blood donors<br />
in Austria: a clinical and histologic evaluation of 242 cases.<br />
Hepatology 1987; 7: 302-306.<br />
3. de Franchis R, Meucci G, Vecchi M, Tatarella M, Colombo M,<br />
Del Ninno E, Rumi MG, Donato MF, Ronchi G. The natural<br />
history of asymptomatic hepatitis B surface antigen carriers. Ann<br />
Intern Med 1993; 118: 191-194.<br />
4. Chu CM. Natural history of chronic hepatitis B virus infection in<br />
adults with emphasis on the occurrence of cirrhosis and hepatocellular<br />
carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2000;15 Suppl: E25-30.<br />
5. Fattovich G, Schalm SW. Effect of antiviral therapy for chronic<br />
viral hepatitis on patient survival. (submitted).<br />
6. Sie MPS, de Man RA, Niesters HGM, Blankenstein M. Which<br />
chronic HBsAg positive HBeAg negative hepatitis B needs longterm<br />
follow-up? Hepatology 2000, 32: 455A.<br />
7. Torbenson M, Thomas DL. Occult hepatitis B. Lancet Infect Dis<br />
2002; 2: 479-486.<br />
8. Mason AL, Xu L, Guo L, Kuhns M, Perrillo RP. Molecular basis for<br />
persistent hepatitis B virus infection in the liver after clearance of<br />
serum hepatitis B surface antigen. Hepatology 1998; 27: 1736-1742.<br />
9. Hoofnagle JH. The clinical spectrum and course of chronic hepatitis<br />
B. workshop on management of chronic hepatitis B: 2000.<br />
September 8-10, 2000, National Institutes of Health, Bethesda,<br />
Maryland.<br />
10. Krogsgaard K, Bindslev N, Christensen E, Craxi A, Schlichting P,<br />
Schalm S, Carreno V, Trepo C, Gerken G, Thomas HC, Kragh<br />
Andersen P, Ring-Larsen H. The treatment effect of alpha interferon<br />
in chronic hepatitis B is independent of pre-treatment variables.<br />
Results based on individual patient data from 10 clinical<br />
controlled trials. European Concerted Action on Viral Hepatitis<br />
(EUROHEP). J Hepatol 1994; 21: 646-655.<br />
96<br />
Figuur 3. Cumulatieve percentages relapse na stoppen van de therapie na HBeAg seroconversie tijdens lamivudine, IFN of lamivudine-IFN<br />
combinatietherapie. Er is gecorrigeerd voor de baseline factoren pretreatment HBV DNA, pretreatment ALT, geslacht en ras en berekend<br />
voor een specifieke patiënt met behulp van de Cox regressie analyse (het geschatte relatieve risico en de baseline hazard). Deze figuur betreft<br />
een mannelijke Caucasische patiënt met een gemiddeld baseline HBV DNA niveau (4x10 8 geq/ml) met een HBeAg seroconversie na lamivudine,<br />
IFN of combinatie therapie voor de 3 verschillende ALT groepen: a)< 2xULN, b) 2-5xULN, c)>5xULN.<br />
11. Lai CL, Chien RN, Leung NWY, Chang TT, Guan R, Tai DI, Ng<br />
KY, Wu PC, Dent JC, Barber J, Stephenson SL, Gray F. A oneyear<br />
trial of lamivudine for chronic hepatitis B. N Engl J Med<br />
1998; 339: 61-68.<br />
12. Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL, Perrillo RP, Hann HW, Goodman<br />
Z, Crowther L, Condreay LD, Woessner M, Rubin M, Brown<br />
NA. Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the<br />
United States. N Engl J Med 1999; 341: 1256-1263.<br />
13. Schalm SW, Heathcote J, Cianciara J, Farrell G, Sherman M,<br />
Willems B, Dhillon A, Moorat A, Barber J, Gray F. Lamivudine<br />
and alpha interferon combination treatment of patients with chronic<br />
hepatitis B infection: a randomised trial. Gut 2000; 46: 562-568.<br />
14. Schiff ER, Karayalcin S, Grimm IS, Perillo RP, Dienstag JL, Husa<br />
P, de Man RA, Goodman Z, Condreay LD, Crowther LM,<br />
Woessner MA, McPhillips PJ, Brown NA and an International<br />
Lamivudine Investigator Group. Lamivudine and lamivudine/<br />
interferon combination therapy in patients with hepatitis B who<br />
previously failed interferon: an international controlled trial. Ann<br />
Int Med 2002, accepted for publication.<br />
15. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P, Marinos G, Ahmed M, de<br />
Man R, McPhillips P, Johnson M, Williams R, Elias E, Schalm S.<br />
Combination alpha-interferon and lamivudine therapy for alphainterferon-resistant<br />
chronic hepatitis B infection: results of a pilot<br />
study. J Hepatol 1998; 28: 923-929.<br />
16. Barbaro G, Zechini F, Pellicelli AM, Francavilla R, Scotto G,<br />
Bacca D, Bruno M, Babudieri S, Annese M, Matarazzo F, Di<br />
Stefano G, Barbarini G. Long-term efficacy of interferon alpha-2b<br />
and lamivudine in combination compared to lamivudine monotherapy<br />
in patients with chronic hepatitis B. An Italian multicenter,<br />
randomized trial. J Hepatol 2001; 35: 406-411.<br />
17. Schiff ER, Cianciara J, Karayalcin S, et al and the International<br />
Lamivudine Investigator Group. Durable HBeAg and HBsAg<br />
seroconversion after lamivudine for chronic hepatitis B (CHB). J<br />
Hepatol 2000(suppl); 2: 99(A).<br />
18. Song BC, Suh DJ, Lee HC, et al. Hepatitis B e antigen seroconversion<br />
after lamivudine therapy is not durable in patients with<br />
chronic hepatitis B in Korea. Hepatology 2000; 32: 803-806.<br />
34 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
Kuurbehandelingen bij de ziekte van Bechterew<br />
Samenvatting proefschrift:<br />
‘Improvement by movement. A study on therapeutic aspects and outcome assessment in<br />
ankylosing spondylitis’<br />
dr. A.M. van Tubergen, reumatoloog i.o.<br />
Samenvatting<br />
Het proefschrift, vertaald ‘Verbetering door beweging’<br />
omvat twee gedeeltes. In het eerste deel worden<br />
enkele therapeutische mogelijkheden voor de ziekte<br />
van Bechterew beschreven. Oefentherapie is essentieel<br />
voor Bechterew om beweeglijkheid te behouden<br />
of te verbeteren. Ook bij kuurbehandelingen staan<br />
oefeningen centraal. Kuurbehandelingen kennen een<br />
lange geschiedenis, maar het bewijs voor de werkzaamheid<br />
ervan is schaars. De werkzaamheid en kosteneffectiviteit<br />
van kuurbehandelingen bij Bechterew<br />
worden hier onderzocht.<br />
In het tweede deel worden enkele aspecten van uitkomstmetingen<br />
behandeld. Binnen het Bechterewonderzoek<br />
is een beweging gaande om kwaliteit van<br />
onderzoek te verbeteren. In dit deel van het proefschrift<br />
zijn criteria om verbetering na een interventie<br />
aan te tonen onderzocht op hun klinische relevantie.<br />
Ook zijn diverse vragenlijsten getoetst op hun toepasbaarheid<br />
en onderscheidend vermogen.<br />
In dit artikel zal alleen ingegaan worden op de geschiedenis<br />
van het kuren en het kuuronderzoek.<br />
Inleiding<br />
De ziekte van Bechterew (of spondylitis ankylopoetica)<br />
is een chronisch reumatische aandoening die gepaard<br />
gaat met ontstekingen in voornamelijk de wervelkolom<br />
en sacro-iliacale gewrichten. Bij een deel<br />
van de patiënten ontstaan uiteindelijk benige vergroeiingen<br />
(‘ankylose’) in deze gewrichten. De ziekte<br />
van Bechterew maakt deel uit van een groep aandoeningen,<br />
die op grond van gemeenschappelijke<br />
kenmerken gezamenlijk aangeduid worden als de<br />
spondylarthropathieën (SpA). Tot deze groep van<br />
SpA behoren ook andere ziektebeelden zoals het<br />
syndroom van Reiter en reactieve artritis, alsmede<br />
artritis psoriatica en de gewrichtsaandoeningen die<br />
voorkomen bij chronische darmontstekingen zoals de<br />
ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.<br />
De oorzaak van de ziekte van Bechterew is onbekend.<br />
Er bestaat een sterke relatie met het voorkomen<br />
van de erfelijk bepaalde factor HLA B27. Bij circa<br />
90% van de Bechterewpatiënten is HLA B27 aanwezig<br />
in vergelijking met slechts 8% van de gewone bevolking<br />
in Nederland. Bechterew komt bij circa 0.1-<br />
0.86% van de bevolking voor 1,2 . De ziekte wordt<br />
twee tot drie keer vaker bij mannen dan bij vrouwen<br />
gezien en begint vaak op vrij jonge leeftijd (tussen<br />
het 20 e en 30 e levensjaar).<br />
Genezing van de ziekte van Bechterew is vooralsnog<br />
niet mogelijk. De behandeling bestaat voornamelijk<br />
uit ontstekingsremmers en oefentherapie. Ook be-<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
staan mogelijkheden tot behandeling in een kuuroord.<br />
Kuurbehandelingen kennen een lange geschiedenis.<br />
Desondanks is goed onderzoek naar de werkzaamheid<br />
ervan nauwelijks verricht, en helemaal afwezig<br />
voor Bechterew. De belangrijkste doelstellingen van<br />
dit proefschrift waren bewijs voor de werkzaamheid<br />
van kuurtherapie bij de ziekte van Bechterew te verkrijgen,<br />
evenals inzicht in de kosten van kuurtherapie<br />
afgezet tegen de gewonnen effecten. Hiertoe werden<br />
een gerandomiseerde gecontroleerde studie en, parallel<br />
hieraan lopend, een economische evaluatie uitgevoerd.<br />
Allereerst volgt hier een kort overzicht van de<br />
geschiedenis van het kuren in het algemeen, gevolgd<br />
door een samenvatting van het kuuronderzoek.<br />
Geschiedenis van het kuren<br />
Al sinds de oudheid worden kuurbehandelingen toegepast<br />
bij diverse aandoeningen. In de tijd van de Romeinen<br />
bestonden kuurbehandelingen uit drinkkuren<br />
en het onderdompelen van aangedane lichaamsdelen<br />
in thermaalwater 3 . In de loop van de eeuwen veranderden<br />
deze thermaalbaden echter steeds meer in<br />
plaatsen voor vertier en raakte de medische kant op<br />
de achtergrond. Met de val van het Romeinse rijk en<br />
opkomst van het Christendom is deze rijke geheel<br />
badcultuur verloren gegaan, doordat het baden officieel<br />
verboden werd. Genezing, zo vond men, kon<br />
worden verkregen door bidden, niet door medicinale<br />
baden 4 . In deze tijd probeerden mensen zo lang mogelijk<br />
het baden uit te stellen, soms wel jaren achtereen.<br />
Vanaf de 13 e eeuw kwam het baden geleidelijk weer<br />
in gebruik, vooral in Zuid Europa onder invloed van<br />
de Moren. Publieke baden werden herbouwd en druk<br />
bezocht. Mensen baadden uren achtereen, soms dagen<br />
in hetzelfde bad. Ook aderlatingen, klysma’s en<br />
drinkkuren (tot 10 liter per dag) werden voorgeschreven<br />
4 .<br />
In de 16 e eeuw, veranderde het imago van de baden<br />
wederom en werden vele gedwongen te sluiten. Enerzijds,<br />
omdat ze gezien werden als bron van diverse<br />
besmettelijke aandoeningen, anderzijds omdat de baden<br />
gevaarlijke ontmoetingsplaatsen van politieke en<br />
religieuze dissidenten waren 4 .<br />
In de daaropvolgende decennia werd steeds meer gebaad<br />
op voorschrift van een arts 5 . Er werden pogingen<br />
gedaan om het thermaalwater chemisch te analyseren<br />
en het voorschrijven van medicinale baden werd<br />
steeds meer als een specialisme gezien. Diverse lijsten<br />
met aandoeningen die hiermee konden worden<br />
genezen werden samengesteld. De behandelingen bestonden<br />
uit drinkkuren, baden en laxeren.<br />
35
Rond 1800 werden verdere pogingen tot het analyseren<br />
van het water gedaan. Balneotherapie en hydrotherapie<br />
ondergingen verdere ontwikkelingen en diverse<br />
andere vormen van behandelingen werden nu<br />
ook aangeboden, zoals modderpakkingen, oefentherapie<br />
en diëten. Rondom de thermaalbronnen ontstonden<br />
ware kuuroorden met imposante hotels, casino’s<br />
en theaters. De kuuroorden werden ontmoetingscentra<br />
voor de elite, maar ook een bron van inspiratie<br />
voor schilders, schrijvers en componisten. 6<br />
Na de Tweede Wereldoorlog kwam in veel Europese<br />
landen de kuurbehandeling ook beschikbaar voor de<br />
gewone man, mede dankzij staatsvergoedingen 4,6 . In<br />
de laatste decennia is het medicinale gebruik van<br />
water geleidelijk aan meer erkend door medisch specialisten,<br />
met name door reumatologen en dermatologen.<br />
Het baden wordt tegenwoordig veelal gecombineerd<br />
met bijvoorbeeld oefentherapie, hydrotherapie<br />
en modderpakkingen.<br />
Effect kuurtherapie bij Bechterew<br />
Alhoewel kuurtherapie al eeuwen wordt toegepast, is<br />
er maar weinig onderzoek gedaan naar de werkzaamheid<br />
ervan bij reumatische aandoeningen. De effecten<br />
van kuurbehandelingen bij Bechterewpatiënten zijn<br />
slechts in één (niet-gerandomiseerd) onderzoek beschreven,<br />
dat overigens wel positieve effecten meldt,<br />
echter alleen op de korte termijn 7 . In dit proefschrift<br />
is de werkzaamheid van een drie weken durende<br />
kuurbehandeling bij Bechterew onderzocht in een gerandomiseerde<br />
gecontroleerde studie. Doel van deze<br />
studie was om na te gaan of kuurbehandelingen een<br />
extra verbetering in functioneren, pijn, stijfheid en<br />
welbevinden geven naast de standaardbehandeling<br />
bestaande uit ontstekingsremmers en wekelijkse<br />
groepsoefentherapie.<br />
In totaal werden 120 patiënten met een actieve vorm<br />
van Bechterew gerandomiseerd over drie groepen van<br />
40 personen elk. Groep 1 volgde een kuurbehandeling<br />
in Bad Hofgastein (Oostenrijk), groep 2 een kuurbehandeling<br />
in Arcen (Nederland) en een controlegroep<br />
bleef thuis en continueerde de normale activiteiten en<br />
standaardbehandeling tijdens de kuurperiode. Na de<br />
kuur volgden alle patiënten wekelijks groepsoefentherapie<br />
en gebruikten zij -indien nodig- hun ontstekingsremmers.<br />
De totale duur van de studie was 40<br />
weken.<br />
De gestandaardiseerde, drie weken durende kuur bestond<br />
uit oefentherapie, wandelen, correctieligging,<br />
hydrotherapie, sporten en warmtetherapie. In Bad<br />
Hofgastein werd warmtetherapie aangeboden in de<br />
vorm van bezoeken aan de zogenaamde Gasteiner<br />
Heilstollen, waar een warm en vochtig klimaat heerst.<br />
Bovendien bevindt zich een lage concentratie radioactief<br />
radon in de lucht, waarvan wordt gedacht dat<br />
het de ziekteactiviteit van onder andere Bechterew<br />
kan verminderen. In Arcen gingen de patiënten als<br />
vervanging voor de warmtetherapie naar de sauna,<br />
waar echter geen radon aanwezig is.<br />
De belangrijkste (primaire) uitkomstmaten waren de<br />
mate van functioneren, pijn, welbevinden, en duur<br />
van ochtendstijfheid. Secundaire uitkomstmaten waren<br />
de mate van ziekteactiviteit, algemene gezondheid,<br />
moeheid, nachtelijke pijn, kwaliteit van leven<br />
en gebruik van ontstekingsremmers.<br />
Figuur 1. Gestandaardiseerde, gepoolde veranderingen op de variabelen<br />
functioneren, pijn, stijfheid en welbevindingen.<br />
groep 1 = kuurbehandeling in Bad Hofgastein; groep 2 = kuurbehandeling<br />
in Arcen; groep 3 = controlegroep.<br />
De kuurbehandeling vond plaats van 0 tot 3 weken. Een positieve<br />
waarde betekent een verbetering ten opzichte van de situatie vóór de<br />
kuur.<br />
* P < 0.05; ** P < 0.01<br />
De veranderingen op de primaire uitkomstmaten werden<br />
per groep samengevat (figuur 1). De controlegroep<br />
bleek gemiddeld genomen niet of nauwelijks te<br />
veranderen gedurende de hele studieperiode. De resultaten<br />
van beide kuurgroepen waren, vergeleken<br />
met de controlegroep, significant beter tot 40 weken<br />
na de start van de therapie voor groep 1 en tot 16 weken<br />
voor groep 2. De positieve effecten van kuurtherapie<br />
in Bad Hofgastein waren gemiddeld groter<br />
en hielden langer aan vergeleken met Arcen. De verschillen<br />
tussen beide groepen waren echter nooit statistisch<br />
significant. De maximale verbeteringen gezien<br />
in de kuurgroepen ten opzichte van de controlegroep<br />
waren: 24% (groep 1) en 19% (groep 2) voor<br />
functioneren, 24% (groep 1) en 30% (groep 2) voor<br />
pijn en 33% (groep 1) en 29% (groep 2) voor welbevinden.<br />
Stijfheid bleek nauwelijks te veranderen.<br />
Zelfs na 40 weken liet groep 1 nog verbeteringen zien<br />
van gemiddeld 12% in functioneren, 8% in pijn en<br />
16% in welbevinden. Secundaire uitkomstmaten lieten<br />
vergelijkbare effecten zien.<br />
Geconcludeerd kan worden dat bij Bechterew een<br />
drie weken durende kuurbehandeling duidelijk een<br />
meerwaarde heeft boven op alleen standaardbehandeling<br />
met ontstekingsremmers en oefentherapie.<br />
Economische evaluatie kuurtherapie bij Bechterew<br />
Naast evaluatie van effecten is ook gekeken naar de<br />
kosten van beide kuurbehandelingen in relatie tot de<br />
gevonden effecten. Zowel directe als indirecte kosten<br />
werden vastgesteld. De patiënten hielden deze kosten<br />
wekelijks bij in een boekje. Directe kosten omvatten<br />
medische kosten (bijvoorbeeld huisartsbezoek, medicijnvoorschriften,<br />
fysiotherapie) en niet-medische<br />
36 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
kosten (bijvoorbeeld hulp in huishouding). Indirecte<br />
kosten zijn kosten door ziekteverzuim gerelateerd aan<br />
Bechterew. Met deze gegevens zijn de kosteneffectiviteitratio<br />
(kosten afgezet tegen de gevonden effecten)<br />
en de kostenutiliteitsratio (kosten afgezet tegen<br />
de winst in utiliteiten, ofwel kwaliteit van leven) van<br />
kuurbehandelingen ten opzichte van de standaardbehandeling<br />
voor Bechterew berekend.<br />
In beide kuurgroepen werden kostenbesparingen gevonden<br />
voor medicijngebruik en bezoeken aan huisarts,<br />
specialist en fysiotherapeut. De gemiddelde totale<br />
kosten tijdens de studieperiode waren per patiënt<br />
€ 3.023,- voor groep 1 (inclusief € 1.739,- voor<br />
kuurbehandeling), € 3.240,- voor groep 2 (inclusief<br />
€ 1.515,- voor kuurbehandeling) en € 1.754,- voor<br />
de controlegroep.<br />
Uit de kosteneffectiviteitratio bleek dat om 1 eenheid<br />
op de 0 tot 10 schaal van functioneren te winnen, de<br />
extra kosten voor groep 1 € 1.269,- waren en voor<br />
groep 2 € 2.477,-. De kostenutiliteitsratio (uitgedrukt<br />
in kosten per gewonnen QALY) was voor groep 1<br />
€ 7.465,- en voor groep 2 € 18.585,- per gewonnen<br />
QALY. Ter vergelijking, internationaal wordt een<br />
grens van circa € 20.000,- per gewonnen QALY aangehouden<br />
om als kosteneffectief te worden gezien 8 .<br />
De behandelingen in beide kuuroorden kunnen dus<br />
als kosteneffectief worden beschouwd.<br />
Conclusie<br />
Door de eeuwen heen is het gebruik van kuurbehandelingen<br />
zeer wisselend geweest. Men is er enthousiast<br />
over geweest, maar ook extreem kritisch en<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
heeft het zowel als heilzaam, maar ook als schadelijk<br />
beschouwd. Vandaag de dag staan kuurbehandelingen<br />
weer in de belangstelling.<br />
Bij patiënten met Bechterew leveren kuurbehandelingen<br />
duidelijk een meerwaarde op boven oefentherapie<br />
en ontstekingsremmers alleen. Zelfs 40 weken na<br />
de kuurtherapie zijn nog positieve effecten waargenomen.<br />
Kuurbehandelingen zijn echter duur, maar de<br />
verhouding tussen de kosten en de effecten blijkt<br />
gunstig, zeker in het perspectief van andere behandelingen.<br />
Een vergoeding van deze kuurbehandelingen<br />
door verzekeraars is dan ook gerechtvaardigd.<br />
Literatuur<br />
1. Linden SM van der, Valkenburg HA, Jongh BM de, Cats A. The<br />
risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals.<br />
A comparison of relatives of spondylitis patients with the<br />
general population. Arthritis Rheum 1984; 27: 241-249.<br />
2. Braun J, Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler<br />
A, Sieper J. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive<br />
and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998; 41: 58-67.<br />
3. Jackson R. Waters and spas in the classical world. Med Hist Suppl<br />
1990; 10: 1-13.<br />
4. Looman J, Pillen H. De ontwikkeling van het badwezen. Integraal<br />
1989; 4: 7-24.<br />
5. Porter R. The medical history of waters and spas. Introduction. Med<br />
Hist Suppl 1990; 10: vii-xii.<br />
6. Croutier AL. Taking the waters: spirit, art, sensuality. New York:<br />
Abbeville Publishing Group, 1992.<br />
7. Tishler M, Brostovski Y, Yaron M. Effect of spa therapy in<br />
Tiberias on patients with ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol<br />
1995; 14: 21-25.<br />
8. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. How attractive does<br />
a new technology have to be to warrant adoption and utilization?<br />
Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations.<br />
CMAJ 1992; 146: 473-481<br />
37
Rectale viscerale sensitiviteit, compliance en<br />
motiliteit studies in gezondheid en chronische<br />
obstipatie<br />
Samenvatting van het proefschrift:<br />
‘Motility and Endosonographic Studies in Patients with Anorectal Disorders’<br />
dr. C.E.J. Sloots, chirurg i.o.<br />
Samenvatting<br />
Het defecatie proces is een complex mechanisme.<br />
Colorectale motor functie, viscerale sensitiviteit,<br />
compliance en tonus worden gecoördineerd tezamen<br />
met de bekkenbodemfunctie. Verstoring in een van<br />
deze functies kan leiden tot functionele klachten. Het<br />
eerste deel van het proefschrift bestaat uit studies van<br />
rectale viscerale sensitiviteit, compliance en motiliteit<br />
bij gezonden en patiënten met obstipatie.<br />
Introductie<br />
Het defecatie proces is een gecoördineerde colorectale<br />
en anale motor actie. Een stoelgang, welke fysiologisch<br />
op gang komt na een maaltijd, het wakker worden<br />
uit slaap of medicatie zoals bisacodyl, bestaat uit<br />
coloncontracties welke naar distaal bewegen en de<br />
rectale druk verhogen. Gelijktijdig met het begin van<br />
de coloncontracties ontspannen de anale sfincters<br />
zich en blijven ontspannen totdat de bolus is uitgescheiden<br />
bij het vinden van een sociaal acceptabele<br />
plaats 1,2 . Wanneer de defecatie niet plaats kan vinden,<br />
contraheert de externe kringspier bewust en het rectum<br />
relaxeert door vergroting van de compliantie 3,4 .<br />
Verschillende aspecten van het transport, de sensatie<br />
en evacuatie van een defecatie kunnen worden bestudeerd.<br />
Rectale viscerale sensitiviteit en compliantie<br />
zijn belangrijk voor het subject om zich bewust te<br />
zijn van de tijd van de stoelgang. Adequaat transport<br />
naar het rectum en vervolgens evacuatie moeten worden<br />
voltooid met gering persen door ontspanning van<br />
de bekkenbodem.<br />
Colorectale functietesten<br />
Rectale viscerale sensitiviteit en compliantie<br />
Verschillende methoden worden gebruikt om viscerale<br />
sensitiviteit en compliantie te testen. Aanvankelijk<br />
werden latex ballonnen aan een katheter gebruikt die,<br />
werden gedistendeerd volume gestuurd met een spuit.<br />
De volgende stap was om een rollerpomp te gebruiken<br />
met een drukmeting in de ballon, waarmee de<br />
ballon langzaam werd gedistendeerd en de compliantie<br />
werd berekend. In 1985 introduceerden Azpiroz<br />
en Malagelada de barostat, bestaande uit een hoog<br />
compliante polyetheen ballon, die was gemonteerd op<br />
een katheter en verbonden met een computergestuurde<br />
distensie pomp 5 . Met dit systeem kon volume-, drukof<br />
wandspanning gecontroleerde distensie worden<br />
verricht op een intermitterende of continue manier 6,7 .<br />
Rectale viscerale sensitiviteit wordt gemeten door de<br />
ballon intermitterend of continue te distenderen waarbij<br />
de sensaties worden geregistreerd (figuur 1). Rectale<br />
compliantie wordt gemeten met een continue<br />
druk distensie protocol, waarbij het volume van de<br />
ballon wordt geregistreerd. De volumecurve heeft<br />
dan een sigmoïdale vorm. Na een initiële toename in<br />
druk zonder volumetoename neemt het volume sterk<br />
toe en in het laatste gedeelte neemt de druk toe zonder<br />
volume alteratie, waarbij pijn of discomfort wordt<br />
aangegeven. In het eerste gedeelte van de compliantiecurve<br />
representeert de spierspanning ofwel de actieve<br />
stretch, terwijl het laatste gedeelte van de curve de<br />
bindweefsel en spier, oftewel de passieve stretch representeert<br />
8,9 . Rectale viscerale sensitiviteit en com-<br />
A B<br />
Figuur 1A toont een continue druk distensie. De ballon wordt drukgestuurd geleidelijk aan gevuld met lucht (bovenste curve). De onderste<br />
curve toont het volume van de ballon en het stijgende deel van de curve heeft een sigmoïdale vorm. Figuur 1B toont een intermitterende<br />
druk distensie. De ballon wordt drukgestuurd intermitterend gevuld. Hierbij wordt een volume gemeten van de ballon en de sensatie score<br />
van het subject wordt genoteerd.<br />
38 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
pliantie zijn interessant voor het bestuderen van het<br />
bewust worden van het vullen van het rectum en de<br />
rectale opslagfunctie.<br />
In de anorectale functieafdeling van het VU medisch<br />
centrum werd aanvankelijk de rectale compliantiemeting<br />
verricht met behulp van de latex ballon. Deze<br />
metingen zijn retrospectief bekeken om de verschillen<br />
in rectale sensitiviteit en compliantie tussen verschillende<br />
patiëntengroepen en gezonden te bekijken<br />
en om de klinische relevantie van de rectale compliantiemeting<br />
te bepalen. In 974 patiënten, die werden<br />
onderzocht op het functielab, werd rectale compliantiemeting<br />
verricht met een door water opgevulde<br />
latex ballon. Volume en druk werden genoteerd als de<br />
patiënt de volgende drempels aangaf: eerste gevoel,<br />
aandrang en maximaal verdraagbaar. Op het niveau<br />
van maximaal verdraagbare distentie werd de compliantie<br />
berekend (volume/druk). De kleinste compliantie<br />
werd gevonden bij patiënten met proctitis en pouchitis.<br />
Een maximaal verdaagbaar volume van minder dan<br />
60 ml leidt altijd tot fecale incontinentie. Bij deze patiënten<br />
zou een stoma zou overwogen moeten worden.<br />
Een maximaal verdraagbaar volume van meer<br />
dan 500 ml wordt slechts gezien bij patiënten met obstipatie.<br />
Deze patiënten zouden behandeld moeten<br />
worden om verdere schade aan de bekkenbodem te<br />
voorkomen. Waarden dicht of binnen het normale bereik<br />
sluiten het rectum uit als belangrijkste oorzaak<br />
van de klachten. Rectale compliantiemeting is eenvoudig<br />
uit te voeren, wordt goed verdragen en geeft<br />
een goede klinische impressie over het aandeel van<br />
het rectum in het functionele anorectale probleem 10 .<br />
Introductie van de barostat maakt het mogelijk om<br />
rectale sensitiviteit en compliantie subtieler te meten.<br />
De barostat is een apparaat dat binnen een gesloten<br />
systeem een met lucht gevuld polyethyleen zakje<br />
(boterhamzakje) op een constante druk kan houden<br />
door een feedback mechanisme. Het systeem meet<br />
variaties in rectale tonus door registratie van veranderingen<br />
in druk en volume. Verschillende protocollen<br />
zoals continue of intermitterende distensie worden<br />
gebruikt om viscerale sensibiliteit en compliantie<br />
te bepalen. Om te bekijken of er verschillen zijn<br />
tussen de barostatmethode en de hiervoor genoemde<br />
latex ballonmethode en tussen de continue en intermitterende<br />
procedures, alsmede het effect van leeftijd<br />
en geslacht te meten, werden 11 gezonde mannen en<br />
17 gezonde vrouwen onderworpen aan een barostatmeting<br />
bestaande uit een continue en intermitterende<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
A B<br />
Figuur 2A toont een registratie van een gastro-rectale respons op een maaltijd. Bovenste curve toont de drukmeting in de ballon. De onderste<br />
curve toont het volume van de ballon welke afneemt na een maaltijd. Figuur 2B toont fasische contracties (PVE’s) welke een cyclisch patroon<br />
vormen en overeenkomen met de peristaltiek in de darm.<br />
drukgestuurde rectale distensie met registratie van de<br />
viscerale sensibiliteit. De continue volumegestuurde<br />
distensie registratie met de barostat werd vergeleken<br />
met de latex ballon methode. Compliantie en hysteresis<br />
(quotiënt van de oppervlakte onder de drukvolume-curve<br />
tijdens deflatie en inflatie) werden berekend.<br />
De verschillende inflatieprotocollen gaven<br />
geen verschil in de gerapporteerde viscerale sensitiviteit<br />
of de S-vormige compliantie curve. Mannen hadden<br />
grotere volumina bij de drukken en een grotere<br />
compliantie dan vrouwen, echter, de viscerale sensitiviteit<br />
was niet verschillend. Hysteresis was kleiner bij<br />
mannen. Oudere vrouwen hadden een grotere hysteresis<br />
dan jongere vrouwen. Er was een systematisch<br />
verschil tussen de barostat met de hoog compliante<br />
lucht opgeblazen ballon en de methode met de water<br />
gevulde latex ballon.<br />
Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat aangezien<br />
beide distensieprocedures niet verschillen in<br />
resultaat kan worden volstaan met een van beide.<br />
Mannen en vrouwen verschillen wat betreft hun rectale<br />
karakteristieken, hetgeen betekent dat bij het vergelijken<br />
van resultaten, voor geslacht gecontroleerde<br />
waarden moeten worden gebruikt 11 .<br />
Rectale motiliteit<br />
Naast viscerale sensitiviteit kunnen tonus en fasische<br />
contracties (PVE’s: phasic volume events) van de<br />
darmwand worden bestudeerd met de barostat door<br />
registratie van veranderingen in volume bij een constante<br />
druk in de ballon. Voorheen was colorectale<br />
manometrie de meest gebruikte methode om contracties<br />
van de darm te meten, echter in een wijd hol orgaan<br />
zoals het rectum registreert de manometrie alleen<br />
de totale contracties en niet de subtotale contracties 12 .<br />
Rectale tonus en contracties worden fysiologisch<br />
beïnvloed. Het colon relaxeert gedurende de slaap en<br />
verhoogt de tonus bij het wakker worden en na een<br />
maaltijd (gastrocolische reflex) 13 . De tonus respons en<br />
contracties na het innemen van een maaltijd beginnen<br />
direct en komen voor in het gehele colon 13-16 . Het bestuderen<br />
van de rectale tonus en de contractiliteit geeft<br />
een impressie van propulsieve functie van het rectum.<br />
De gastrorectale respons bestaat uit een directe toename<br />
in tonus van het rectum na een maaltijd (figuur 2).<br />
Of deze respons universeel is en of de calorische<br />
waarde van een maaltijd (600 of 1000kCal) van invloed<br />
is op de respons werd bestudeerd bij 33 gezonde<br />
vrijwilligers (11 mannen, 11 vrouwen zonder en 11<br />
39
vrouwen met kinderen). Een gastrorectale respons<br />
werd gevonden in 64% van de proefpersonen na een<br />
600kCal maaltijd. De gastrorectale respons was even<br />
groot bij mannen en nullipara vrouwen, echter bij<br />
vrouwen met kinderen was de respons significant afgenomen.<br />
Mogelijk komt dit door neurogene beschadiging<br />
tijdens de bevalling. Een hogere calorische<br />
waarde van de maaltijd leidde niet tot een grotere respons.<br />
Daarom lijkt een 600kCal maaltijd voldoende<br />
bij het bestuderen van de gastrorectale respons met de<br />
barostat. Bij het vergelijken van resultaten zou gecorrigeerd<br />
moeten worden voor pariteit 17 .<br />
Van roken of koffie drinken wordt beweerd dat deze<br />
gewoonten de stoelgang bevorderen. Met de barostat<br />
zou deze ‘fysiologische’ stimulatie van de rectale tonus<br />
kunnen worden bevestigd. Twee groepen van<br />
acht gezonde vrijwilligers werden onderworpen aan<br />
een barostat studie waarbij in het koffie experiment<br />
280 ml sterke koffie of warm water werd gegeven en<br />
in het nicotine experiment een sublinguaal tablet met<br />
2 mg nicotine of placebo. Rectale tonus nam significant<br />
toe na koffie (45%) en na warm water (30%),<br />
echter de verschillen tussen beide waren niet significant.<br />
Dit suggereert dat de toename in tonus een effect<br />
is van het volume van de dranken in de maag en<br />
in mindere mate een gevolg is van de cafeïne in de<br />
koffie. Nicotine noch placebo beïnvloedde de rectale<br />
tonus. Koffie en nicotine konden de rectale sensibiliteit<br />
niet beïnvloeden 18 .<br />
Colon transit tijd meting<br />
Colon transit tijd (de periode van passage van intraluminale<br />
bestanddelen door het colon), kan worden<br />
gemeten met radio-opake markers. Na inname van een<br />
set radio-opake markers gedurende 3 of 6 dagen, wordt<br />
een buikoverzichtsfoto gemaakt, waarop de markers<br />
worden geteld (figuur 3) 19 . Zowel de totale colon als<br />
segmentele transit tijden (rechter colon, linker colon en<br />
rectosigmoïd) kunnen worden berekend 20 . Met deze<br />
methode wordt de passagetijd van de coloninhoud gemeten<br />
om de klachten bij patiënten met obstipatie te<br />
objectiveren en de effecten van geneesmiddelen te<br />
meten. Colon transit tijd meting met behulp van radioopake<br />
markers is makkelijk toepasbaar voor het meten<br />
van de passage van coloninhoud door de darm.<br />
De colon passage tijd meting zou verstoord kunnen<br />
worden bij patiënten met chronische obstipatie door<br />
slow transit of bekkenbodem disfunctie door fecale<br />
impactie, waardoor een stase effect wordt gemeten en<br />
niet een verminderde propulsieve functie van het colon.<br />
Dit werd bestudeerd door de colon passage tijd te<br />
vergelijken in een onvoorbereide situatie en in een situatie<br />
na darmlavage. Bij gezonde vrouwelijke vrijwilligers<br />
(n=10) werd de rectosigmoïd passage tijd<br />
verkort. Vrouwen met obstipatie (n=25), door slow<br />
transit of bekkenbodem disfunctie, hadden snellere<br />
passage na lavage, echter de distributie van de markers<br />
was onveranderd. Ondanks het effect van lavage<br />
op de colon passage tijd, lijkt het in de klinische<br />
praktijk niet nuttig de darm voor te bereiden omdat<br />
de differentiatie tussen slow transit en uitgangsobstructie<br />
niet verandert. Voor klinische beslissingen<br />
moet de colon transit tijd met voorzichtigheid gebruikt<br />
worden omdat bij een onregelmatige stoelgang<br />
de invloed van fecale impactie aanzienlijk is 21 .<br />
Colon transit tijd meting kan worden gebruikt om het<br />
effect van medicijnen te bestuderen bij patiënten met<br />
obstipatie. Prucalopride is een nieuwe 5-HT-4 agonist<br />
die de darm motiliteit stimuleert bij gezonden. In een<br />
dubbelblinde gerandomiseerde cross-over studie werd<br />
het effect van prucalopride (1mg of 2mg per dag) op<br />
de klachten, anorectale functie en colon passage tijd<br />
van patiënten met obstipatie geëvalueerd. Prucalopride<br />
in de 1mg dosis, vergeleken met placebo, verbeterde<br />
het defecatie patroon, ontlastingsconsistentie en persen.<br />
Prucalopride, vergeleken met placebo, gaf een<br />
trend tot versnelling van de colon passage tijd<br />
(P=0,074). Er werden geen statistisch significante<br />
verschillen gevonden bij de resultaten van de anorectale<br />
functie testen. Prucalopride is een effectief middel<br />
om de stoelgang en de colon passage tijd te verbeteren<br />
bij patiënten met chronische obstipatie en kan<br />
daarom een rol gaan spelen in de behandeling van<br />
deze aandoening 22 .<br />
Functionele obstipatie<br />
Functionele obstipatie is een veel voorkomende klacht<br />
met een wijde variëteit en prevalentie, afhankelijk<br />
van de gebruikte criteria 23 . Bij idiopathische obstipatie<br />
worden verschillende pathofysiologische mechanismen<br />
gevonden, die de symptomen kunnen verklaren.<br />
Symptoomcomplexen en anorectale en colon motiliteit<br />
metingen kunnen resulteren in subtypen van idiopathische<br />
constipatie. De algemeen gebruikte classificatie<br />
is die in slow transit bekkenbodem disfunctie en<br />
prikkelbaar darm syndroom (IBS) 24 .<br />
Symptomen zoals een afgenomen ontlastingsfrequentie,<br />
gebruik van laxeermiddelen en sinds kind af bestaande<br />
obstipatie kunnen wijzen op slow transit. De<br />
term ‘slow transit obstipatie’ refereert in het algemeen<br />
naar de patiënten met een vertraagde colon<br />
Figuur 3. Buikoverzichtsfoto met de radio-opake markers verdeelt<br />
over het colon.<br />
40 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1
transit tijd meting zonder een onderliggende systemische<br />
aandoening of bekkenbodem disfunctie 24 . Naast<br />
vertraagde colon transit worden afgenomen colon<br />
motor activiteit na een maaltijd en verminderde high<br />
amplitude propagated contracties gevonden 25,26 . De<br />
term inert colon inertie werd geïntroduceerd welke<br />
doelde op een niet responderend colon na een maaltijd<br />
of na een stimulerend middel zoals bisacody 27 .<br />
Waarschijnlijk representeert slow transit obstipatie<br />
een meer gegeneraliseerde motiliteitsstoornis van de<br />
darm 28 .<br />
Anismus ofwel bekkenbodem disfunctie wordt gedefinieerd<br />
als een contractie van de bekkenbodem gedurende<br />
persen in plaats van een relaxatie 29 . Biofeedback<br />
training is de behandeling van keuze om symptomen<br />
van bekkenbodem disfunctie te verbeteren,<br />
zoals persen en ontlastingsfrequentie 30,31 .<br />
Bij prikkelbaar darm syndroom met obstipatie (IBS)<br />
staan het opgeblazen gevoel en pijn meer op de voorgrond,<br />
dan een afgenomen stoelgang frequentie, welke<br />
worden gerepresenteerd in een veranderde perceptie<br />
bij rectale distensie (viscerale hypersensitiviteit) 32 .<br />
Een scherpe indeling zoals boven beschreven is in de<br />
praktijk vaak niet te maken omdat er een aanzienlijke<br />
overlap tussen de drie groepen bestaat in klachten en<br />
in resultaten van functietesten.<br />
Patiënten met idiopathische obstipatie werden aan de<br />
barostat onderworpen om de rectale viscerale sensibiliteit,<br />
compliantie, postprandiale rectale respons te<br />
meten. De resultaten van 30 vrouwen met idiopathische<br />
obstipatie werden vergeleken met 22 gezonde<br />
vrouwen. Verder werden de geobstipeerde patiënten<br />
ingedeeld in een idiopathische groep en in een bekkenbodem<br />
disfunctie groep met paradoxale sfincter<br />
contractie (paradoxale aanspanning van de anale<br />
sphincter tijdens persen bij anale manometrie). Abnormale<br />
rectale sensibiliteit of compliantie werd gevonden<br />
bij 90% van de patiënten met in 35% een lax<br />
(hoge compliantie), in 27% een hypersensitief, in<br />
17% een insensitief (hyposensitief) en in 10% een<br />
stijf rectum (lage compliantie). Patiënten met obstipatie<br />
en gezonden hadden een vergelijkbare postprandiale<br />
rectale respons, echter PVE’s waren verminderd<br />
bij de patiënten. De postprandiale rectale respons was<br />
vrijwel afwezig bij multipara patiënten, multipara gezonden<br />
en bij patiënten met rectale hypersensibiliteit.<br />
Patiënten met bekkenbodem disfunctie hadden een<br />
hogere rectale sensibiliteit maar een normale compliantie<br />
en postprandiale rectale respons. De traditionele<br />
onderverdeling van patiënten met idiopathische<br />
obstipatie in slow transit, bekkenbodem disfunctie en<br />
IBS lijkt een te eenvoudige weergave; patiënten lijken<br />
een meer gemengde indeling te hebben. Er kan<br />
een indeling worden gemaakt op basis van de rectale<br />
karakteristieken in een lax, hypersensitief, insensitief,<br />
stijf en een normaal rectum 33 .<br />
Rectocele<br />
Een rectocele of een vagina achterwand prolaps is<br />
een herniatie van de voorste rectumwand door het<br />
lumen van de vagina. Een rectocele kan zich ontwikkelen<br />
door een defect van het rectovaginale septum<br />
dat kan worden veroorzaakt door een vaginale partus<br />
of door excessief persen gedurende de defecatie. Patiënten<br />
met een rectocele hebben defecatiestoornissen<br />
<strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1<br />
zoals afgenomen ontlasting frequentie, persen en digitaal<br />
ondersteunen. Vijftig procent van de rectocele<br />
patiënten heeft last van de stoelgang 34-36 . Een rectocele<br />
kan worden vastgesteld door vaginaal en rectaal<br />
toucher. En defecogram kan behulpzaam zijn om de<br />
diagnose te bevestigen, maar lichamelijk onderzoek<br />
is zeer betrouwbaar 37,38 . Chirurgische behandeling<br />
wordt beschouwd als de primaire behandeling om<br />
anatomie en symptomen te verbeteren 34,35 .<br />
Bij patiënten met een rectocele waarbij de indicatie<br />
tot operatie gesteld werd wegens prolapsklachten en<br />
een verstoorde stoelgang, namelijk een evacuatieprobleem,<br />
werd gekeken naar preoperatieve prognostische<br />
factoren voor een goed operatieresultaat en<br />
naar veranderde postoperatieve anorectale functie.<br />
Veertien patiënten werden geëvalueerd voor en na<br />
een posterieure colporrhaphia met behulp van vragenlijsten,<br />
anale manometrie, rectale viscerale sensibiliteit<br />
en compliantie meting, postprandiale rectale<br />
respons (preoperatief) en colon transit tijd meting met<br />
radio-opake markers. Vijf patiënten hadden een tweede<br />
graads (tot in de introïtus) en negen een derde graads<br />
(tot voorbij de introïtus) vagina achterwand prolaps.<br />
Rectocele patiënten hadden een relatief hoge rustdruk<br />
en langer sfinctertraject, een lage knijpkracht, en een<br />
lagere sensibiliteit scores dan gezonde controles. De<br />
rectale compliantie was niet verschillend. De postprandiale<br />
rectale respons was minder bij rectocele<br />
patiënten vergeleken met gezonde nullipara, maar gelijk<br />
aan die bij gezonde multipara. Na de operatie (8<br />
maanden, range 3-14) werd bij gynaecologisch onderzoek<br />
een tweedegraads rectocele gevonden bij 4<br />
patiënten. Persen, rectale evacuatie, manueel ondersteunen<br />
van de bekkenbodem en verzakkingklachten<br />
waren verbeterd, in tegenstelling tot de defecatiefrequentie<br />
en de ontlastingsconsistentie. Anale drukken,<br />
compliatiecurve, viscerale sensibiliteit en colon transit<br />
tijden waren niet veranderd na de operatie. Deze<br />
studie toonde aan dat een rectocele repair klachten<br />
van evacuatie en verzakking verbetert maar geen effect<br />
heeft op de defecatie frequentie, ontlastingsconsistentie<br />
en het gebruik van laxeermiddelen. Resultaten<br />
van anorectale functie testen waren niet veranderd<br />
na de operatie. Selectie van patiënten met een rectocele<br />
voor een operatie zou moeten gebeuren op basis<br />
van verzakkings- en evacuatieklachten, maar niet op<br />
basis van anorectale functie of colon transit tijd 39 .<br />
Conclusies<br />
Rectale viscerale sensibiliteit en compliantie zijn van<br />
belang bij patiënten met benigne anorectale aandoeningen.<br />
De watergevulde latex ballon techniek voor<br />
het distenderen van het rectum is een eenvoudige methode<br />
om grove afwijkingen in rectale perceptie en<br />
compliantie te ontdekken. Deze geeft een snelle indruk<br />
of het rectum fecale incontinentie (een maximaal tolerabel<br />
volume van minder dan 100 ml) veroorzaakt<br />
of wanneer het rectum deel is van een obstipatie syndroom<br />
(maximaal tolerabel volume van meer dan 500<br />
ml). Vergeleken met een nieuwe techniek, de barostat,<br />
is er een systematisch verschil in resultaten. De<br />
barostat bestaat uit een zeer compliante ballon en een<br />
distensie apparaat met een terugkoppelingsmechanisme.<br />
Met dit apparaat is het mogelijk om verschillende<br />
procedures zoals continue of intermitterende, druk,<br />
41
volume of wandspanning gestuurde distensies uit te<br />
voeren. Bij gezonde vrijwilligers werden er geen verschillen<br />
gevonden tussen continue en intermitterende<br />
distensies wat betreft compliantie of viscerale sensibiliteit.<br />
Druk was een betere parameter voor viscerale<br />
sensibiliteit dan volume of wandspanning. Het lijkt<br />
daarom redelijk om één drukgestuurde distensie methode<br />
te verrichten bij het bestuderen van viscerale<br />
sensibiliteit en compliantie. Mannen en vrouwen hebben<br />
verschillende complianties en daarom zouden<br />
voor geslacht vergelijkbare controles moeten worden<br />
gebruikt.<br />
Daar de barostat een constante druk in de ballon kan<br />
geven, kan met het systeem tonus worden gemeten.<br />
Ook fasische volume veranderingen (PVE’s) kunnen<br />
worden gemeten als een representatie van peristaltische<br />
golven. Een 600 kcal en een 1000 kcal maaltijd<br />
geven een gelijke toename van rectale tonus en<br />
PVE’s. Mannen en nullipara vrouwen hebben een<br />
gastrorectale respons in tegenstelling tot multipara<br />
vrouwen waarbij de respons afwezig is, mogelijk<br />
door neurogene schade tijdens de bevalling. Zowel<br />
inname van koffie als van warm water geeft een toename<br />
van rectale tonus, maar nicotine in de dosis van<br />
2mg beïnvloedt de rectale tonus niet. Koffie en nicotine<br />
lijken in deze studie geen invloed te hebben op<br />
de rectale sensibiliteit en compliantie.<br />
Colon passage tijd met radio-opake markers geeft een<br />
indruk over de passage van darminhoud door het colon.<br />
Coloninhoud beïnvloedt de colon passage tijd<br />
aangezien er een versnelling optreedt na darmlavage.<br />
Zowel patiënten met slow transit obstipatie als patiënten<br />
met bekkenbodem disfunctie hebben een verkorting<br />
van de colon passage tijd na darmlavage. Bij<br />
patiënten met een irregulair defecatie patroon kan de<br />
colon passage tijd meting verstoord worden door<br />
darminhoud (fecale impactie), wat deze test minder<br />
betrouwbaar maakt.<br />
Colon passage tijd kan als een parameter worden gebruikt<br />
om de werkzaamheid van enterokinetische medicijnen<br />
te testen. Prucalopride (een 5HT-4 agonist)<br />
verbetert de stoelgang en de colon passage tijd bij patiënten<br />
met obstipatie zonder de anorectale functie te<br />
beïnvloeden.<br />
Patiënten met idiopathische obstipatie kunnen worden<br />
ingedeeld in een lax, een hyposensitief, een hypersensitief,<br />
een stijf of een normaal rectum aan de<br />
hand van de rectale eigenschappen. In onze populatie<br />
kwamen het lax en het hypersensitieve rectum het<br />
meest voor. Hypersensitiviteit wordt gezien als een<br />
kenmerk van het prikkelbaar darm syndroom (IBS),<br />
maar komt ook voor bij patiënten met obstipatie. De<br />
gastrorectale respons is verminderd bij patiënten met<br />
obstipatie.<br />
Anorectale functie bij patiënten met een rectocele en<br />
obstipatie wordt gekenmerkt door een hoge rustdruk<br />
en grotere sfincterlengte alsmede een verminderde<br />
knijpkracht. De gastrorectale respons is afwezig bij<br />
deze patiënten. Herstel van de rectocele (vagina<br />
achterwandplastiek) verbetert klachten van verzakking<br />
en rectale evacuatie. Anorectale functie en colon<br />
passage tijd veranderden niet na de ingreep.<br />
Rectale viscerale sensibiliteit en compliantie meting<br />
kunnen een plaats verwerven bij de klinische beoordeling<br />
van patiënten met obstipatie wanneer er een<br />
specifieke behandeling is voor rectale hypersensibiliteit.<br />
De gastrorectale respons is niet klinisch bruikbaar<br />
omdat deze respons verminderd is bij gezonde<br />
multipara. Rectocele patiënten zouden geselecteerd<br />
moeten worden voor operatie op klachten van evacuatie<br />
en verzakking en niet op anorectale functie of<br />
colon passage tijd.<br />
Opmerking<br />
Het tweede deel van de samenvatting van het proefschrift<br />
kunt u lezen in <strong>Medisch</strong> Journaal nr. 2-2003.<br />
Hierin worden resultaten van de studie naar het verloop<br />
van sistula-in-ano met behulp van transanale<br />
endografie besproken.<br />
Bij deze samenvatting behoort een literatuurlijst die bij de auteur<br />
opvraagbaar is.<br />
42 <strong>Medisch</strong> Journaal, jaargang 32, no. 1