Nachtelijke onrust bij ouderen, een (on)oplosbaar probleem?
Nachtelijke onrust bij ouderen, een (on)oplosbaar probleem?
Nachtelijke onrust bij ouderen, een (on)oplosbaar probleem?
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Klinische besprekingen<br />
<str<strong>on</strong>g>Nachtelijke</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>ouderen</str<strong>on</strong>g>, <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
(<strong>on</strong>)<strong>oplosbaar</strong> <strong>probleem</strong>?<br />
M.A. van Woensel-Kwast, psychiater<br />
Inleiding<br />
<str<strong>on</strong>g>Nachtelijke</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> is <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> veel voorkomend <strong>probleem</strong><br />
<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>ouderen</str<strong>on</strong>g> vooral wanneer zij worden opgenomen in<br />
<str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> ziekenhuis. Medicamenteuze behandeling leidt<br />
niet zelden tot teleurstellende resultaten. Soms treedt<br />
zelfs <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> verergering van de <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> op of moet zo<br />
hoog worden gedoseerd dat de patiënt erg suf wordt<br />
en het risico loopt om te vallen of volledig bedlegerig<br />
wordt.<br />
<str<strong>on</strong>g>Nachtelijke</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> kan ook behoren tot de symptomen<br />
van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delier, hetg<str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> andere behandeling behoeft.<br />
Het is daarom belangrijk om tussen deze twee<br />
uitingsvormen van <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> te kunnen differentiëren.<br />
In dit artikel wordt uitgelegd wat wordt bedoeld met<br />
nachtelijke <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g>, wat het verschil is met <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delier<br />
en welke patiënten <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> risicogroep vormen. Tenslotte<br />
worden aanbevelingen gedaan voor de behandeling.<br />
Begripsbepaling<br />
<str<strong>on</strong>g>Nachtelijke</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> is <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> verstoring van de normale<br />
slaap en gaat gepaard met gedragsstoornissen die hinderlijk<br />
zijn voor de omgeving en ook de patiënt zelf<br />
overlast kunnen geven. Meestal treden deze gedragsstoornissen<br />
samen met psychiatrische symptomen op<br />
zoals paranoïdie, angst en verwardheid. Met het stijgen<br />
van de leeftijd neemt door de kwetsbaarheid van<br />
het oudere brein de kans op het optreden van nachtelijke<br />
<str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> toe.<br />
Casus 1<br />
Een 86-jarige patiënt werd opgenomen op de afdeling<br />
interne geneeskunde in verband met afvallen en duizeligheid.<br />
De voorgeschiedenis vermeldde <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> doorgemaakte<br />
TBC-infectie in 1946 en <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> opname in<br />
1997 in verband met koorts, waarschijnlijk ten gevolge<br />
van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> urineweginfectie. Tijdens deze opname<br />
werd ook <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> gestoorde nierfunctie vastgesteld. In<br />
1998 <strong>on</strong>derging patiënt <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> liesbreukoperatie.<br />
Omdat patiënt <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> tremor verto<strong>on</strong>de aan de handen<br />
schreef de huisarts levodopa 125 mg 2 dd. 1 voor,<br />
vanwege het vermoeden op de ziekte van Parkins<strong>on</strong>.<br />
Vrij snel na opname werd patiënt <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g>ig, vooral in<br />
de av<strong>on</strong>duren. Hij was volgens de verpleegkundigen<br />
verward en achterdochtig en er waren ’s av<strong>on</strong>ds en<br />
’s nachts visuele hallucinaties. In verband met deze<br />
<str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> en verwardheid werd <strong>on</strong>dergetekende in c<strong>on</strong>sult<br />
geroepen. Bij psychiatrisch <strong>on</strong>derzoek werd <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
man gezien die eruit zag c<strong>on</strong>form de kalenderleeftijd.<br />
Opvallend waren de tremoren aan beide handen.<br />
Patiënt was vriendelijk en coöperatief. Het bewust-<br />
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 2<br />
zijn was helder, de aandacht en c<strong>on</strong>centratie waren<br />
<strong>on</strong>gestoord. Er waren stoornissen in het recente geheugen<br />
en in mindere mate in het niet-recente geheugen<br />
en aandachts- en c<strong>on</strong>centratiestoornissen. Het<br />
denken verliep qua vorm en inhoud <strong>on</strong>gestoord. De<br />
stemming was normofoor.<br />
Vanwege het vermoeden op <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delier werd gestart<br />
met haloperidol 1 mg. Door de gec<strong>on</strong>sulteerde neuroloog<br />
werd de levodopa gestopt omdat hij <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> zijn<br />
<strong>on</strong>derzoek g<str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> aanwijzingen voor de ziekte van<br />
Parkins<strong>on</strong> v<strong>on</strong>d. Deze beslissing was ook voor het<br />
bestrijden van de <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> gunstig; het is immers bekend<br />
dat dopapreparaten <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> en hallucinaties kunnen<br />
bevorderen.<br />
Na het starten van de haloperidol namen de <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> en<br />
de hallucinaties echter toe. Ten einde meer sedatie te<br />
krijgen werd gekozen voor zuclopentixol-druppels.<br />
Omdat hierna de toestand nog verder verslechterde en<br />
de <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> dermate ernstige vormen aannam dat patiënt<br />
niet meer in bed te houden was, werd in het<br />
weekend de dienstdoende psychiater gec<strong>on</strong>sulteerd,<br />
die levomepromazine en alimemazine voorschreef.<br />
Hierop viel patiënt de volgende dag uit bed en werd<br />
hij zo suf dat hij bedlegerig werd en moest worden<br />
gefixeerd. Vervolgens kwam de geriater in c<strong>on</strong>sult die<br />
alle medicatie weer staakte. Patiënt werd gefixeerd en<br />
kreeg <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> lage dosis lorazepam, waarop hij rustiger<br />
werd. Patiënt werd uiteindelijk overgeplaatst naar het<br />
psychogeriatrisch verpleeghuis waar hij inmiddels is<br />
overleden.<br />
Op intern gebied werden <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> normocytaire anemie en<br />
nierfunctiestoornissen gev<strong>on</strong>den; deze afwijkingen<br />
kunnen echter de extreme <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> niet verklaren.<br />
Patiënt had waarschijnlijk <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> Lewy-lichaampjes<br />
dementie met <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> verergering van de <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> ten<br />
gevolge van de psychofarmaca.<br />
Zoals reeds in het bovenbeschreven voorbeeld is<br />
geïllustreerd, treedt nachtelijk <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> vooral op <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g><br />
patiënten met preëxistente neuropsychiatrische afwijkingen.<br />
Dit wordt nog <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g>s versterkt wanneer er<br />
meerdere somatische problemen naast elkaar voorkomen<br />
met de daar<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> behorende polyfarmacie.<br />
Hier<strong>on</strong>der volgt <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> beschrijving van ziektebeelden<br />
waar<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> veel nachtelijke <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> voorkomt 1 :<br />
1. De ziekte van Alzheimer. Deze ziekte wordt gekenmerkt<br />
door stoornissen in het geheugen, de<br />
taal, de praktische vaardigheden en stoornissen in<br />
de herkenning. Ook kunnen gedragsveranderingen<br />
en psychiatrische verschijnselen optreden.<br />
47
2. Fr<strong>on</strong>totemporale dementie met de volgende kernsymptomen:<br />
<strong>on</strong>tremming en/of initiatiefverlies,<br />
fr<strong>on</strong>tale functiestoornissen <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> neuropsychologisch<br />
test<strong>on</strong>derzoek en fr<strong>on</strong>tale of temporale atrofie <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g><br />
beeldvormend <strong>on</strong>derzoek.<br />
3. Subcorticale dementie. Hier<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> ziet men vooral<br />
vertraging van denken en handelen, vergeetachtigheid,<br />
stoornissen van aangeleerde complexe vaardigheden,<br />
vaak apathie en kenmerken van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
depressie.<br />
4. Vasculaire dementie. Deze vorm van dementie<br />
wordt veroorzaakt door vasculaire hersenschade.<br />
Beeldvormend <strong>on</strong>derzoek speelt <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> de diagnose<br />
<str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> essentiële rol. De cognitieve stoornissen worden<br />
vooral gekenmerkt door cognitieve traagheid<br />
en afgenomen flexibiliteit en gaan vrijwel altijd<br />
gepaard met stoornissen in de motoriek.<br />
5. Lewy-lichaampjes-dementie. Deze diagnose is vaak<br />
lastig te stellen. Er is sprake van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> spectrum aan<br />
klinische verschijnselen <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> deze ziekte. Enerzijds is<br />
presentatie met de klassieke verschijnselen van de<br />
ziekte van Parkins<strong>on</strong> mogelijk, maar anderzijds<br />
kunnen patiënten zich ook presenteren met <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> dementiesyndroom<br />
2,3 . Het ziektebeeld wordt gekenmerkt<br />
door progressieve cognitieve achteruitgang<br />
met stoornissen in de uitvoerende taken en uitgesproken<br />
visuo-spatiale stoornissen. In <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> vroeg stadium<br />
zijn aandachtsstoornissen en problemen met<br />
de c<strong>on</strong>ceptformatie en de mentale flexibiliteit aanwezig.<br />
Uitgesproken geheugenstoornissen kunnen<br />
in het begin <strong>on</strong>tbreken. Deze vorm van dementie<br />
begint vaak met psychiatrische symptomen. Niet<br />
zelden worden deze patiënten opgenomen in <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
psychiatrisch ziekenhuis met <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> depressie en/of<br />
psychotische verschijnselen. De behandeling is echter<br />
frustrerend omdat de symptomatologie verergert<br />
na het voorschrijven van psychofarmaca 2,3 .<br />
6. Als laatste groep ziektebeelden waar<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> nachtelijke<br />
<str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> optreedt moeten de degeneratieve<br />
neurologische ziektebeelden genoemd worden<br />
waarvan de ziekten van Parkins<strong>on</strong> en Huntingt<strong>on</strong><br />
bekende voorbeelden zijn.<br />
Patiënten met meerdere somatische afwijkingen<br />
verkeren in <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> wankel evenwicht, zoals de bovenbeschreven<br />
casusbespreking illustreert. De volgende<br />
somatische afwijkingen dragen <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> tot het optreden<br />
van <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> en kunnen ook <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delier 4 veroorzaken.<br />
a. Metabole afwijkingen, zoals elektrolytstoornissen,<br />
stoornissen in het zuur-base evenwicht<br />
en nier-en leverfunctiestoornissen.<br />
b. L<strong>on</strong>gaandoeningen die <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> cerebrale hypoxie<br />
veroorzaken.<br />
c. Cardiovasculaire stoornissen, die zorgen voor<br />
<str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> verminderde cerebrale perfusie, zoals hypotensie,<br />
hypovolemie en decompensatio cordis<br />
met verminderde cardiac output.<br />
d. Deficiënties.<br />
e. Intracraniële aandoeningen, zoals CVA, tumoren,<br />
metastasen, epilepsie, limbische encefalitis,<br />
hypertensieve encefalopathie.<br />
f. Endocriene stoornissen; hypo- en hyperglykemie,<br />
hypercalciëmie, de ziekte van Cushing en<br />
de ziekte van Addis<strong>on</strong>.<br />
g. Hypo- en hyperparathyroïdie.<br />
h. Koorts en operaties.<br />
Ook geneesmiddelen kunnen nachtelijke <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> of <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
delier veroorzaken 4 . Berucht zijn de anticholinerge<br />
farmaca. Hiertoe behoren anticholinergica, antiaritmica,<br />
tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, atropinepreparaten,<br />
antihistaminica en spasmolytica. Verder<br />
nog bepaalde antibiotica, corticosteroïden, digitalispreparaten,<br />
opiaten, dopaminerge psychofarmaca en<br />
benzodiazepines. Deze laatste categorie wordt gebruikt<br />
als slaapmiddel, maar kan helaas ook <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> paradoxaal<br />
effect hebben.<br />
Casus 2<br />
Een 73-jarige patiënt werd opgenomen op de afdeling<br />
inwendige geneeskunde in verband met algehele malaise<br />
en verwardheid.<br />
De voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, decompensatio<br />
cordis <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> snel atriumfibrilleren en hypercholesterolemie.<br />
Sinds 1997 was hij bekend met hyperthyreoïdie<br />
met <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> groot struma waarvoor in augustus<br />
2001 Jodium 131 therapie werd toegepast in het<br />
Catharina-ziekenhuis. In september 2001 was patiënt<br />
opgenomen op de afdeling cardiologie van dit ziekenhuis<br />
vanwege atriumfibrilleren.<br />
Hij gebruikte de volgende medicatie: digoxine, bisoprolol,<br />
furosemide, simvastatine, carbimazol, metformine,<br />
tolbutamide, acenocoumarol, lactulose en<br />
acetylcysteïne. Ondergetekende werd in c<strong>on</strong>sult geroepen<br />
vanwege de verwardheid. Een gesprek met patiënt<br />
was echter niet mogelijk omdat hij te versuft<br />
was. Vlak voor opname had de huisarts hem reeds 3<br />
keer 3 mg bromazepam voorgeschreven. Deze sufheid<br />
was uiteraard ook al gec<strong>on</strong>stateerd op de afdeling en<br />
de bromazepam was derhalve verlaagd naar 1 tablet<br />
van 3 mg. Dit had tot gevolg dat de patiënt minder suf<br />
werd; hij raakte helaas hierdoor ook meer verward.<br />
Hij werd <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g>ig in de av<strong>on</strong>duren en kreeg visuele<br />
hallucinaties. Patiënt was nog slechts te kalmeren<br />
door de c<strong>on</strong>tinue aanwezigheid van zijn echtgenote.<br />
Het toestandsbeeld verbeterde toen de bromazepam<br />
opnieuw werd opgehoogd. De oorzaak van deze verwardheid<br />
was <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> <strong>on</strong>ttrekkingsdelier dat <strong>on</strong>tstaan was<br />
door de afbouw van de bromazepam. Patiënt werd in<br />
verbeterde somatische c<strong>on</strong>ditie <strong>on</strong>tslagen en werd nabegeleid<br />
door de GGzE afdeling <str<strong>on</strong>g>ouderen</str<strong>on</strong>g>zorg.<br />
Deze casus schetst <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> goed beeld van hoe <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delirant<br />
beeld tot stand komt. Deze patiënt had <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> verhoogde<br />
kwetsbaarheid voor het <strong>on</strong>twikkelen van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
delier waar<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> de volgende factoren <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> rol spelen: de<br />
complexe somatische problematiek, de medicatie en<br />
zoals achteraf bleek <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> <strong>on</strong>derliggende dementie,<br />
waarschijnlijk van vasculaire origine. Deze diagnose<br />
k<strong>on</strong> worden bevestigd door de medewerkers van de<br />
afdeling <str<strong>on</strong>g>ouderen</str<strong>on</strong>g>zorg van de GGzE, die patiënt <strong>on</strong>derzochten<br />
nadat alle psychofarmaca waren gestopt<br />
na <strong>on</strong>tslag.<br />
Bij deze patiënt droegen ook de frequente ziekenhuisopnames<br />
in relatief korte tijd <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> aan de verhoogde<br />
kwetsbaarheid, evenals problemen in de familie, zoals<br />
ernstige ziekte van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> kleinkind en problemen<br />
met het werk van de zo<strong>on</strong>, waardoor hij zich depressief<br />
voelde. Op intern gebied werd g<str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> duidelijke<br />
verklaring voor zijn klachten gev<strong>on</strong>den. Waarschijnlijk<br />
was patiënt depressief geworden door bovenbeschreven<br />
factoren, daardoor minder gaan eten en vervolgens<br />
delirant geworden en in het ziekenhuis opge-<br />
48 Medisch Journaal, jaargang 31, no. 2
nomen, waar het delirante toestandsbeeld opnieuw tevoorschijn<br />
kwam na verminderen van de medicatie.<br />
Zoals in deze casus wordt geïllustreerd, kan <strong>on</strong>ttrekking<br />
van medicatie <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delier veroorzaken. Dit treedt<br />
vooral op <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> alcohol, corticosteroïden, opiaten en<br />
psychofarmaca 4 .<br />
Het delier<br />
Er volgt nu <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> beschrijving van het delier, omdat<br />
nachtelijke <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> ook kan voorkomen in het kader<br />
van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delirant toestandsbeeld en er <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> sterke overlap<br />
bestaat tussen de twee ziektebeelden. Het kernsymptoom<br />
van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delirant beeld is de gestoorde aandachtsc<strong>on</strong>centratie<br />
die gepaard gaat met <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> verhoogde<br />
of verminderde alertheid 4 .<br />
Het delier begint acuut, meestal ’s nachts, en is wisselend<br />
van ernst, met symptoomvrije episoden. Zoals<br />
vermeld is de gestoorde aandachtsc<strong>on</strong>centratie pathognom<strong>on</strong>isch.<br />
Er zijn denkstoornissen, zoals <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> <strong>on</strong>vermogen<br />
om helder en logisch te denken, en <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
vertraagd of versneld denken. Bovendien bestaat achterdocht<br />
met <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> gevoel van bedreiging of paranoïde<br />
wanen en <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> verlies van het oordeelvermogen.<br />
Waarnemingsstoornissen zijn vrijwel altijd aanwezig;<br />
deze bestaan uit visuele dispercepties en illusies en<br />
vooral visuele, maar ook akoestische en soms haptische<br />
hallucinaties. Er kan enige verwarring optreden<br />
met het dementiesyndroom omdat ook geheugenstoornissen<br />
aanwezig zijn, waar<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> vooral het kortetermijngeheugen<br />
gestoord is. Ook kunnen wisselende<br />
amnesie en c<strong>on</strong>fabuleren voorkomen. De patiënt is<br />
aanvankelijk gedesoriënteerd in tijd, later in plaats en<br />
perso<strong>on</strong>.<br />
Het slaap-waakpatro<strong>on</strong> is verstoord en er treden veranderingen<br />
op in de psychomotoriek. Meestal <strong>on</strong>tstaat<br />
extreme <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> met plukkerigheid en <strong>on</strong>gericht<br />
agressief gedrag; echter ook volledige apathie kan<br />
optreden. In dit laatste geval spreekt men van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> stil<br />
delier, <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> diagnose die meestal gemist wordt. De<br />
stemming van de patiënt verandert, er <strong>on</strong>tstaat <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
emoti<strong>on</strong>ele labiliteit, of <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> angstige radeloosheid,<br />
maar ook somberheid, geprikkeldheid en vijandigheid<br />
of overdreven opgewektheid kunnen voorkomen.<br />
De patiënt kan inc<strong>on</strong>tinent raken voor urine en feces<br />
en er treedt sympathische overactiviteit op in de vorm<br />
van tremoren, zweten, tachycardie en hypertensie.<br />
Pathofysiologie<br />
Bij het <strong>on</strong>tstaan van slaapstoornissen en nachtelijke<br />
<str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>ouderen</str<strong>on</strong>g> staat de rol van de nucleus suprachiasmaticus<br />
centraal 5 . De nucleus suprachiasmaticus<br />
is de biologische klok van de hersenen en speelt <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
cruciale rol <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> het regelen van alle basale lichaamsfuncties,<br />
zoals het op peil houden van de lichaamstemperatuur<br />
en het reguleren van het slaap-waak ritme.<br />
Deze kern bepaalt niet zozeer de fysiologische en gedragsmatige<br />
processen die tezamen als slaap kunnen<br />
worden aangemerkt, maar hij bepaalt vooral wanneer<br />
deze optreden, dat wil zeggen wanneer men slaapt. In<br />
postmortaal <strong>on</strong>derzoek is gev<strong>on</strong>den dat er op hoge<br />
leeftijd - en in nog sterkere mate <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> de ziekte van<br />
Alzheimer - <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> forse afname is van het aantal actieve<br />
neur<strong>on</strong>en in de nucleus suprachiasmaticus.<br />
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 2<br />
De biologische klok maakt voor het synchr<strong>on</strong>iseren<br />
van de ritmes in de basale lichaamsfuncties met de<br />
dagelijkse licht/d<strong>on</strong>kercyclus gebruik van ten minste<br />
twee signalen die vanuit andere delen van het lichaam<br />
worden doorgegeven. Overdag wordt de klok<br />
gestimuleerd door omgevingslicht via <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> directe<br />
projectie vanuit de retina op de nucleus suprachiasmaticus.<br />
’s Nachts wordt de nucleus suprachiasmaticus<br />
geremd door het hormo<strong>on</strong> melat<strong>on</strong>ine, dat door<br />
de epifyse wordt afgegeven. Bij veroudering, en in<br />
nog sterkere mate <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> de ziekte van Alzheimer, zijn<br />
prikkels in veel mindere mate aanwezig. Oude en demente<br />
mensen komen bovendien veel minder buiten,<br />
waar het intensiteit van het licht het sterkst is, en de<br />
ogen en de oogzenuw functi<strong>on</strong>eren minder goed dan<br />
<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> j<strong>on</strong>ge mensen het geval is.<br />
Ten tweede bereikt <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> leeftijd van 60 jaar, in<br />
vergelijking met j<strong>on</strong>ge volwassenen, nog maar <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
derde van het omgevingslicht het netvlies door verdikking<br />
en vertroebeling van de lens en de ouderdomsgerelateerde<br />
reductie in pupildiameter.<br />
Ten derde wordt het licht dat het netvlies bereikt<br />
minder doorgegeven vanwege de degeneratie van de<br />
retinale gangli<strong>on</strong>cellen en de optische zenuw, met<br />
name <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> de ziekte van Alzheimer.<br />
Ten slotte is er <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> ouderdomsgerelateerde toename<br />
in de prevalentie van oogafwijkingen zoals cataract,<br />
glaucoom, maculadegeneratie en diabetische retinopathie.<br />
Ook de nachtelijke remming van de nucleus suprachiasmaticus<br />
door melat<strong>on</strong>ine wordt minder door<br />
veroudering. Met toenemende leeftijd en opnieuw in<br />
sterkere mate <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> de ziekte van Alzheimer neemt door<br />
calcificatie de hoeveelheid melat<strong>on</strong>ine-producerend<br />
weefsel in de pijnappelklier af, en daarmee ook de<br />
nachtelijke productie, terwijl er in sommige gevallen<br />
overdag meer dan het gebruikelijke lage niveau wordt<br />
afgegeven.<br />
De c<strong>on</strong>clusie van het bovenstaande is dat mogelijk<br />
rati<strong>on</strong>ele therapieën zouden kunnen zijn extra stimulatie<br />
van de biologische klok door meer omgevingslicht<br />
overdag 6 en extra remming door het geven van<br />
melat<strong>on</strong>ine ’s nachts.<br />
Zoals boven vermeld gaat het delier ook gepaard met<br />
nachtelijke <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> en is het vaak lastig om <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delirant<br />
toestandsbeeld te <strong>on</strong>derscheiden van nachtelijke<br />
<str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> in het kader van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> dementieel beeld. Zeker<br />
in <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> ziekenhuissetting waar, vooral in de beginstadia<br />
van dementie, vaak niet bekend is dat de patiënt<br />
cognitieve stoornissen heeft. Bij nauwkeurig uitvragen<br />
van de heteroanamnese blijken de partner en/of<br />
de kinderen dan vaak wel te kunnen vertellen dat de<br />
patiënt al enige tijd vergeetachtig is. Lastig is ook<br />
nog dat patiënten met <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> dementieel beeld uiteraard<br />
ook <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delier kunnen <strong>on</strong>twikkelen. Het volgende<br />
voorbeeld zal dit illustreren.<br />
Ondergetekende werd in de weekenddienst ’s nachts<br />
geroepen door de dienstdoend assistent chirurg omdat<br />
<str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> 65-jarige patiënte die <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> operatie moest <strong>on</strong>dergaan<br />
vanwege galstenen plotseling <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g>ig was geworden,<br />
haar bed uit was gelopen, het infuus eruit<br />
had getrokken en met haar tas door de hal beneden<br />
liep om naar huis te vertrekken. Ze was zo angstig<br />
geworden voor de operatie dat ze niet wilde blijven.<br />
49
In allerijl werden zowel de echtgenoot als <strong>on</strong>dergetekende<br />
gebeld. Toen laatstgenoemde arriveerde was<br />
patiënte door de aanwezigheid van haar man reeds<br />
enigszins gekalmeerd. Desalniettemin was ze gedesoriënteerd<br />
in tijd plaats en wisselend in perso<strong>on</strong>. Er<br />
waren aandachts- en c<strong>on</strong>centratiestoornissen en ze<br />
uitte zich achterdochtig ten opzichte van het pers<strong>on</strong>eel<br />
op de afdeling en was erg angstig. Ook waren er<br />
visuele hallucinaties.<br />
Patiënte verto<strong>on</strong>de <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delirant toestandsbeeld door<br />
de stress van de ziekenhuisopname (de operatie was<br />
uitgesteld), de pijn en preëxistente cognitieve stoornissen.<br />
Het nachthoofd deelde <strong>on</strong>dergetekende namelijk<br />
in de lift op weg naar de afdeling mede dat zij<br />
van de zo<strong>on</strong> vernomen had dat patiënte reeds langere<br />
tijd vergeetachtig was.<br />
Voor het optreden van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> delirant toestandsbeeld<br />
worden de volgende hypothesen gebruikt 4 :<br />
1. De neurotransmitterhypothese. Hier<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> speelt <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
verstoring in het evenwicht van de neurotransmitters<br />
in de hersenen <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> rol. Het centrale mechanisme<br />
hier<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> is waarschijnlijk <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> verminderde<br />
cholinerge activiteit in de hersenen. Daar<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> spelen<br />
ook <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> overmatige afgifte van dopamine,<br />
noradrenaline en glutamaat, en zowel afgenomen<br />
als toegenomen serot<strong>on</strong>erge en GABA-erge activiteit<br />
<str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> rol.<br />
2. De <strong>on</strong>tstekingshypothese gaat ervan uit dat cytokinen<br />
(interleukinen, interfer<strong>on</strong> en tumornecrosefactor)<br />
<strong>on</strong>der stressvolle omstandigheden naar het<br />
centrale zenuwstelsel worden getransporteerd<br />
waar ze gliacellen aanzetten tot de aanmaak van<br />
bepaalde andere cytokinen zoals interleukine-1.<br />
Deze stoffen beïnvloeden de hormo<strong>on</strong>regulatie via<br />
de hypothalamus-hypofyse-<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g>nier-as, maar ook<br />
de cerebrale neurotransmissie.<br />
3. De hypothese van het laag T3-syndroom zegt dat<br />
veel stress gepaard gaat met afwijkende c<strong>on</strong>centraties<br />
van schildklierhormo<strong>on</strong> en met <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> toegenomen<br />
activiteit van de hypothalamus-hypofyse<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g>nier-as.<br />
Studies met beeldvormend <strong>on</strong>derzoek suggereren dat<br />
er <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> verstoring optreedt van de fr<strong>on</strong>tale cortex, de<br />
anteromediale thalamus, de rechter basale ganglia, de<br />
rechter posteriore, parietale cortex en de mediale basale<br />
temporo-occipitale cortex 7 .<br />
De medicamenteuze behandeling van nachtelijke<br />
<str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g><br />
De medicamenteuze behandeling is lastig, tenminste<br />
als gestreefd wordt naar <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> snel effect en dit is vaak<br />
de vraag op de afdeling van <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> ziekenhuis. Het is<br />
uiteraard niet <strong>on</strong>mogelijk om de patiënt zo rustig te<br />
krijgen dat hij g<str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> overlast meer bezorgt, maar de<br />
vraag is of dit gezien de <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g>werkingen van de medicatie<br />
gewenst is. In sommige situaties is er g<str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g><br />
andere keus omdat de patiënt zichzelf dreigt te verw<strong>on</strong>den<br />
of s<strong>on</strong>des en infusen eruit trekt.<br />
Zowel antipsychotica, benzodiazepinen, als ook antic<strong>on</strong>vulsiva<br />
en ook <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> antidepressivum (trazod<strong>on</strong>) kunnen<br />
daar<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> ingezet worden 8 . De benzodiazepinen worden<br />
meestal gebruikt <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g>voudige slaapstoornissen<br />
of als addictivum wanneer het andere middel, meestal<br />
<str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> antipsychoticum, <strong>on</strong>voldoende werkzaam is.<br />
De medicamenteuze behandeling bestaat in eerste instantie<br />
uit antipsychotica 1 . Er kan daar<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> gekozen<br />
worden uit de klassieke antipsychotica, zoals haloperidol<br />
en zuclopentixol en de moderne middelen waarvan<br />
risperid<strong>on</strong> en olanzapine vertegenwoordigers<br />
zijn.<br />
Uit <strong>on</strong>derzoeken is echter gebleken dat de klassieke<br />
antipsychotica niet veel beter werken dan placebo’s 1 .<br />
Waarschijnlijk moeten de effecten van klassieke antipsychotica<br />
wel worden toegeschreven aan hun nietspecifiek<br />
sederende werking. In samenhang hiermee<br />
komt in de literatuur steeds meer twijfel tot uiting of<br />
de klassieke antipsychotica wel de beste behandeloptie<br />
zijn <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> niet-psychotische gedragsstoornissen 1 .<br />
Als er toch gekozen wordt voor <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> klassiek antipsychoticum<br />
gaat de voorkeur <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>ouderen</str<strong>on</strong>g> uit naar antipsychotica<br />
met weinig affiniteit met de cholinerge,<br />
histaminerge en alfa-adrenerge receptoren zoals haloperidol<br />
en zuclopentixol. Fenothiazinen worden <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g><br />
voorkeur niet voorgeschreven in verband met hun hypotensieve<br />
en anticholinerge werking. Het voordeel<br />
van deze middelen is wel dat ze <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> snelle sufheid<br />
geven. Voorbeelden van fenothiazinen zijn: alimemzine,<br />
chloorpromozine, trilfluoperazine, periciazine,<br />
thioridozine, flufenazine, perfenzine, levopromazine.<br />
De klassieke antipsychotica zijn dopamine-2-receptorblokkers<br />
en hebben daardoor zeker <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>ouderen</str<strong>on</strong>g><br />
veel extrapiramidale <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g>werkingen. Indien dit laatste<br />
het geval is kan <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> atypisch antipsychoticum worden<br />
voorgeschreven. Dit zijn zwakkere dopamine 2 receptorblokkers<br />
en tevens serot<strong>on</strong>ineantag<strong>on</strong>isten. Bij<br />
patiënten met Lewy-body dementie zijn antipsychotica<br />
gec<strong>on</strong>tra-indiceerd en worden in de literatuur<br />
goede resultaten vermeld van rivastigmine, <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> cholinesteraseremmer<br />
2,3 .<br />
Wanneer antipsychotica niet effectief of niet geïndiceerd<br />
zijn, kunnen antiepileptica worden voorgeschreven.<br />
Deze middelen worden in de psychiatrie<br />
voorgeschreven als stemmingsstabilisatoren en zijn in<br />
veel casereports en open <strong>on</strong>derzoeken gebruikt voor<br />
de behandeling van gedragsstoornissen, zoals agitatie<br />
en agressie.<br />
Aanbevelingen<br />
De targetsymptomen bepalen de keuze: wanneer achterdocht<br />
op de voorgr<strong>on</strong>d staat is <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> antipsychoticum<br />
middel van eerste keus.<br />
Het is belangrijk om, indien mogelijk, <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> heteroanamnese<br />
af te nemen om <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> eventuele gevoeligheid<br />
voor antipsychotica en het bestaan van cognitieve<br />
stoornissen op het spoor te komen.<br />
Een gulden regel is <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> de medicamenteuze behandeling<br />
is “start low and go slow’ en vermijdt te snel<br />
switchen naar <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> ander middel 1 . Een voorbeeld: begin<br />
met 1-2 keer 0,5 mg haloperidol, met ophoging<br />
van elke twee tot vier dagen op geleide van de<br />
(vooral extrapiramidale) <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g>werkingen totdat het gewenste<br />
therapeutische effect is bereikt. De gemiddelde<br />
<strong>on</strong>derhoudsdosis is 2-4 mg haloperidolequivalenten<br />
per dag. Geadviseerd wordt om minstens vier<br />
weken met de behandeling door te gaan alvorens te<br />
c<strong>on</strong>cluderen dat deze niet effectief is.<br />
Begin <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> voorkeur met <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> modern antipsychoticum<br />
en c<strong>on</strong>troleer regelmatig op <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g>werkingen.<br />
50 Medisch Journaal, jaargang 31, no. 2
C<strong>on</strong>clusie<br />
De behandeling van nachtelijk <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>ouderen</str<strong>on</strong>g><br />
vereist <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> gedegen <strong>on</strong>derzoek naar de oorzaken en<br />
hier<str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> is <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> heteroanamnese meestal <strong>on</strong>misbaar. De<br />
behandeling is niet <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g>voudig en vereist <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> voortdurende<br />
afweging tussen <str<strong>on</strong>g>een</str<strong>on</strong>g> adequate farmacotherapeutische<br />
behandeling, het voorkomen van <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g>werkingen<br />
en het op zo kort mogelijke termijn bereiken<br />
van het effect dat wil zeggen het verminderen<br />
van de nachtelijke <str<strong>on</strong>g><strong>on</strong>rust</str<strong>on</strong>g>.<br />
Literatuur<br />
1. J<strong>on</strong>ker C, Verhey FRJ, Slaets JPJ. Alzheimer en andere vormen van<br />
dementie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2001;<br />
Hoofdstuk 19.<br />
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 2<br />
2. Hovestadt A. Dementie met Lewy-lichaampjes. Neuropraxis 2002;<br />
6: 22-25.<br />
3. Keith mc JG. Dementia with Lewy bodies. Br J Psychiatry 2002;<br />
180: 144-147.<br />
4. Mast RC van der, Slaets JPJ. Behandelstrategieën <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> organisch<br />
psychiatrische stoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu en van<br />
Loghum, 1999.<br />
5. Someren E van. Slaap-waakritmestoornissen <str<strong>on</strong>g>bij</str<strong>on</strong>g> gez<strong>on</strong>de en demente<br />
<str<strong>on</strong>g>ouderen</str<strong>on</strong>g>. Neuropraxis 2001; 5: 21-23.<br />
6. Buellens J, Schols J. Tijdschrift voor Ger<strong>on</strong>tologie en Geriatrie<br />
2002; 33: 15-21.<br />
7. Flemminger S. Remembering delirium. Br J Psychiatry 2002; 180:<br />
4-5.<br />
8. Lawlor B. Pharmacological management of behavioural and psychological<br />
symptoms of dementia. Educati<strong>on</strong>a Pack of I.P.A.<br />
(Internati<strong>on</strong>al Psycho-psychiatrical Associati<strong>on</strong>). Gardiner Galdwell<br />
Communicati<strong>on</strong>s Limited 1998; module 6: 9-16<br />
51