Psychiatrische stoornis en stigma - Canon Sociaal Werk
Psychiatrische stoornis en stigma - Canon Sociaal Werk
Psychiatrische stoornis en stigma - Canon Sociaal Werk
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
e d a c t i o n e e l<br />
<strong>Psychiatrische</strong><br />
<strong>stoornis</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>stigma</strong><br />
c . f . a . m i l d e r s<br />
De laatste jar<strong>en</strong> is er to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de belangstelling voor de <strong>stigma</strong>tisering<br />
van psychiatrische <strong>stoornis</strong>s<strong>en</strong>. De World Psychiatric Association<br />
(wpa) heeft onderk<strong>en</strong>d dat <strong>stigma</strong>tisering e<strong>en</strong> belangrijk obstakel<br />
is voor e<strong>en</strong> betere geestelijke gezondheidszorg <strong>en</strong> voor het<br />
bevorder<strong>en</strong> van de kwaliteit van lev<strong>en</strong> van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> psychiatrische<br />
<strong>stoornis</strong>. In 1996 heeft de wpa e<strong>en</strong> mondiaal programma<br />
gelanceerd voor de bestrijding van <strong>stigma</strong>tisering. Ondanks diverse<br />
anti-<strong>stigma</strong>campagnes <strong>en</strong> betere voorlichting blijft <strong>stigma</strong>tisering<br />
e<strong>en</strong> kwaadaardig <strong>en</strong> veelkoppig f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong> dat in omvang lijkt toe te<br />
nem<strong>en</strong> (Sartorius & Schulze 2005). Zo hebb<strong>en</strong> Angermeyer <strong>en</strong> Matschinger<br />
(2005) aangetoond dat voorlichting over de biologische oorzak<strong>en</strong><br />
van schizofr<strong>en</strong>ie bij lek<strong>en</strong> niet heeft geleid tot meer acceptatie<br />
van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> schizofr<strong>en</strong>e <strong>stoornis</strong>. Integ<strong>en</strong>deel, er ontstond<br />
e<strong>en</strong> grotere verwijdering. Ook Nederlandse onderzoekers constater<strong>en</strong><br />
dat <strong>stigma</strong>tisering van de psychiatrische patiënt (in term<strong>en</strong> van<br />
sociale afstand <strong>en</strong> stereotiepe k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>) duidelijk aanwezig is<br />
onder de algem<strong>en</strong>e bevolking <strong>en</strong> e<strong>en</strong> evid<strong>en</strong>t probleem vormt voor<br />
de patiënt (Van ’t Veer e.a. 2005).<br />
Thornicroft <strong>en</strong> Kassam (2008) omschrijv<strong>en</strong> de term ‘<strong>stigma</strong>’ aan<br />
de hand van vier aspect<strong>en</strong>: ‘(1) het etiketter<strong>en</strong> van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> waarbij m<strong>en</strong><br />
b<strong>en</strong>adrukt dat bepaalde karakteristieke persoonlijke eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> ongewoon<br />
<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>d zijn; (2) het creër<strong>en</strong> van stereotyp<strong>en</strong> die deze afwijk<strong>en</strong>de<br />
eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> als onw<strong>en</strong>selijk ton<strong>en</strong>; (3) het mak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> categorisch<br />
onderscheid tuss<strong>en</strong> normale m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> de geëtiketteerde groep die in sommige<br />
aspect<strong>en</strong> als fundam<strong>en</strong>teel verschill<strong>en</strong>d wordt gezi<strong>en</strong>; (4) het devaluer<strong>en</strong>, verwerp<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> uitsluit<strong>en</strong> van de geëtiketteerde groep (statusverlies <strong>en</strong> discriminatie)’.<br />
Deze auteurs hebb<strong>en</strong> erop gewez<strong>en</strong> dat het wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
onderzoek naar <strong>stigma</strong> zich vooral richt op het kernconcept <strong>en</strong> niet<br />
op vooroordel<strong>en</strong> over <strong>en</strong> discriminatie van patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> psychiatrische<br />
<strong>stoornis</strong>. Dit heeft ertoe geleid dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met psychiatrische<br />
<strong>stoornis</strong>s<strong>en</strong> veelal buit<strong>en</strong> beschouwing blijv<strong>en</strong> als het gaat om<br />
politieke aandacht voor <strong>en</strong> besluitvorming aangaande m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met<br />
handicaps.<br />
Verklaring van <strong>stigma</strong>tisering Aansluit<strong>en</strong>d bij de g<strong>en</strong>oemde<br />
definitie kunn<strong>en</strong> we zegg<strong>en</strong> dat de maatschappij patiënt<strong>en</strong> <strong>stigma</strong>tiseert,<br />
dat zij zichzelf <strong>stigma</strong>tiser<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat de psychiatrie zelf<br />
ook <strong>stigma</strong>tiseert. Daarbij d<strong>en</strong>k ik niet alle<strong>en</strong> aan hulpverl<strong>en</strong>ers die<br />
(vaak onbewust) kunn<strong>en</strong> <strong>stigma</strong>tiser<strong>en</strong>, ook de psychiatrische diagnostiek<br />
toont intrinsiek <strong>stigma</strong>tiser<strong>en</strong>de aspect<strong>en</strong>. Zo is het <strong>stigma</strong>tiser<strong>en</strong>de<br />
effect van de term ‘schizofr<strong>en</strong>ie’ bij professional <strong>en</strong> leek<br />
bek<strong>en</strong>d. Wat ook iedere<strong>en</strong> weet, is dat verandering van terminologie<br />
ge<strong>en</strong> einde maakt aan de <strong>stigma</strong>tisering. Op zich was het e<strong>en</strong> goede<br />
zaak dat ‘bezet<strong>en</strong>heid door de duivel’ (<strong>stigma</strong>ta diaboli) werd geme-<br />
t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 5 1 ( 2 0 0 9 ) 3 135
e d a c t i o n e e l<br />
dicaliseerd met de term ‘hysterie’ <strong>en</strong> daarmee van haar <strong>stigma</strong> werd<br />
ontdaan, maar uiteindelijk werd hysterie ook weer e<strong>en</strong> <strong>stigma</strong>.<br />
Vanwaar die hardnekkigheid van het <strong>stigma</strong> van psychiatrische<br />
<strong>stoornis</strong>s<strong>en</strong>? Aan deze vraag is relatief weinig aandacht besteed. Roy<br />
Porter (1998) wijst op e<strong>en</strong> diep gewortelde psychologische neiging<br />
om in wij-zijschema’s te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong>, waarbij de zelfid<strong>en</strong>titeit wordt versterkt<br />
door het pathologiser<strong>en</strong> van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die anders <strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tieel<br />
gevaarlijk zijn: ‘de ziek<strong>en</strong> afzonder<strong>en</strong> ondersteunt de fantasie dat wij heel<br />
zijn’ (het zondebokf<strong>en</strong>ome<strong>en</strong>). Hij wijst er ook terecht op dat ziektetheorieën<br />
collectieve morele vooroordel<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> versterk<strong>en</strong>. Wat<br />
volg<strong>en</strong>s hem uit de geschied<strong>en</strong>is duidelijk naar vor<strong>en</strong> komt, is dat<br />
de<strong>stigma</strong>tisering van psychiatrische <strong>stoornis</strong>s<strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> taak<br />
is van dokters.<br />
Op de cultureel-maatschappelijke hardnekkigheid van stimatisering<br />
wordt e<strong>en</strong> interessant licht geworp<strong>en</strong> door de godsdi<strong>en</strong>stf<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ologische<br />
studie van Paul Ricoeur (1960). Hij schetst de archaische<br />
<strong>en</strong> pre-ethische notie van de onreinheid, de smet (la souillure).<br />
Dat wil zegg<strong>en</strong> e<strong>en</strong> vorm van kwaad-zijn die e<strong>en</strong> objectieve sch<strong>en</strong>ding<br />
betek<strong>en</strong>t van e<strong>en</strong> belang <strong>en</strong>/of van de maatschappelijk kosmische<br />
orde. Deze vorm<strong>en</strong> van onreinheid betreff<strong>en</strong> op het m<strong>en</strong>selijk<br />
vlak onder andere pijn, ziekte, dood <strong>en</strong> mislukking. Reiniging betek<strong>en</strong>t<br />
in dit verband uitstot<strong>en</strong>, uitdrijv<strong>en</strong> of reinigingsrituel<strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong>.<br />
Ricoeur maakt aannemelijk dat dergelijke archaïsche noties<br />
over ziekte nog steeds actueel zijn in de moderne wereld <strong>en</strong> dat ook<br />
zull<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>. Dat verklaart waarom wet<strong>en</strong>schappelijke vooruitgang<br />
<strong>en</strong> voorlichting zo weinig effect hebb<strong>en</strong> op psychiatrische <strong>stigma</strong>tisering.<br />
Stigma <strong>en</strong> psychiatrie Wat voor consequ<strong>en</strong>ties kunn<strong>en</strong> we<br />
uit deze overweging<strong>en</strong> trekk<strong>en</strong>? Duidelijk is in ieder geval dat het<br />
<strong>stigma</strong> e<strong>en</strong> hardnekkig <strong>en</strong> zeer waarschijnlijk onuitroeibaar f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong><br />
is dat diep geworteld zit in de cultuur. Het <strong>stigma</strong>probleem<br />
kan niet word<strong>en</strong> opgelost door e<strong>en</strong> scheiding aan te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong><br />
psychiatrie <strong>en</strong> maatschappij. Alsof <strong>stigma</strong>tisering louter e<strong>en</strong> maatschappelijk<br />
f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong> is <strong>en</strong> de psychiatrie vanuit e<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
verlichtingsd<strong>en</strong>k<strong>en</strong> het duistere <strong>stigma</strong> kan do<strong>en</strong> verblek<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> verdwijn<strong>en</strong>. Het probleem zit ook in de psychiatrie zelf. Stigmatisering<br />
maakt onvermijdelijk deel uit van de psychiatrische<br />
theorievorming <strong>en</strong> praktijk (o.a. de organisatie van de zorg). Als dit<br />
zo is, zijn er goede red<strong>en</strong><strong>en</strong> om het begrip ‘<strong>stigma</strong>’ op te nem<strong>en</strong> in<br />
de definitie van psychiatrische <strong>stoornis</strong>, met als doel het f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong><br />
beter in het zicht te krijg<strong>en</strong>, het beter te hanter<strong>en</strong> <strong>en</strong> de kwalijke<br />
gevolg<strong>en</strong> ervan te reducer<strong>en</strong>.<br />
Waarschijnlijk zal dit voorstel weerstand<strong>en</strong> oproep<strong>en</strong>. Vooral<br />
omdat de psychiatrie er hard aan werkt om e<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
136 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 5 1 ( 2 0 0 9 ) 3
e d a c t i o n e e l<br />
literatuur<br />
Angermeyer, M.C., & Matschinger, H. (2005).<br />
Causal beliefs and attitudes to people<br />
with schizophr<strong>en</strong>ia. The British Journal<br />
of Psychiatry, 186, 331-334.<br />
Peurs<strong>en</strong>, C.A. van (1980). De opbouw van de wet<strong>en</strong>schap.<br />
Meppel: Boom.<br />
Porter, R. (1998). Can the <strong>stigma</strong> of m<strong>en</strong>tal<br />
illness be changed? Lancet, 352, 1049-<br />
1050.<br />
Sartorius, N., & Schulze, H. (2005). Reducing<br />
the stima of m<strong>en</strong>tal illness. Cambridge:<br />
Cambridge University Press.<br />
Thornicroft, G., & Kassam, A. (2008). Public<br />
attitudes, <strong>stigma</strong> and discrimination<br />
against people with m<strong>en</strong>tal illness. In<br />
C. Morgan, K. McK<strong>en</strong>zie, & P. Fearon,<br />
(Red.), Society and psychosis, Cambridge:<br />
Cambridge University Press.<br />
Ricoeur, P. (1960). Philosophie de la volonté (II).<br />
Finitude et culpabilité. La symbolique<br />
du mal. Paris: Aubier, Éditions Montaigne.<br />
Thornton, T. (2007). Ess<strong>en</strong>tial philosophy of<br />
psychiatry. Oxford: Oxford University<br />
Press.<br />
Veer, J.T.B. van ’t, Kraan, H.F., Drossaert,<br />
C.H.C., e.a. (2005). De<strong>stigma</strong>tisering<br />
door deconc<strong>en</strong>tratie? E<strong>en</strong> Nederlands<br />
bevolkingsonderzoek naar het<br />
<strong>stigma</strong> van psychiatrische patiënt<strong>en</strong>.<br />
Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 659-669.<br />
auteur<br />
c.f.a. milders is psychiater <strong>en</strong><br />
A-opleider bij GGz Groning<strong>en</strong>.<br />
Correspond<strong>en</strong>tieadres: dr. C.F.A.<br />
Milders, GGz Groning<strong>en</strong>, Hereweg 76,<br />
9700 AB Groning<strong>en</strong>.<br />
E-mail: cfa.milders@l<strong>en</strong>tis.nl.<br />
title in <strong>en</strong>glish M<strong>en</strong>tal illness<br />
and <strong>stigma</strong><br />
medische discipline te word<strong>en</strong> waarin waardevrije <strong>en</strong> gedecontextualiseerde<br />
begripsvorming hoog in het vaandel staat. Als medische<br />
wet<strong>en</strong>schap probeert de psychiatrie <strong>stoornis</strong>s<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> waardevrije<br />
<strong>en</strong> functionele context te beschrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> te onderzoek<strong>en</strong>. Het is<br />
opmerkelijk dat de algeme<strong>en</strong> geaccepteerde definitie van e<strong>en</strong> psychiatrische<br />
<strong>stoornis</strong> (in de dsm-iv-tr, 2000) <strong>en</strong>erzijds het resultaat is<br />
van deze wet<strong>en</strong>schappelijke attitude, maar dat anderzijds niet verhuld<br />
kan word<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> louter waardevrije <strong>en</strong> functionele beschrijving<br />
niet mogelijk is.<br />
Begrip ‘disfunctie’ Uit deze definitie (die ik bek<strong>en</strong>d veronderstel)<br />
blijkt dat klacht<strong>en</strong> van patiënt<strong>en</strong> hun waarde <strong>en</strong> betek<strong>en</strong>is<br />
ontl<strong>en</strong><strong>en</strong> aan het functioner<strong>en</strong> van de patiënt in di<strong>en</strong>s socioculturele<br />
context <strong>en</strong> aan di<strong>en</strong>s belevingswereld. De relatie pathologisch–<br />
normaal is vaag <strong>en</strong> afhankelijk van maatschappelijke opvatting<strong>en</strong>.<br />
Wel wordt er e<strong>en</strong> dwing<strong>en</strong>de relatie gelegd tuss<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>d gedrag<br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> disfunctie bij e<strong>en</strong> individu. Deze overig<strong>en</strong>s niet nader omschrev<strong>en</strong><br />
‘disfunctie’ lijkt e<strong>en</strong> neutrale medische betek<strong>en</strong>is te hebb<strong>en</strong>.<br />
Maar dat is schijn. In wet<strong>en</strong>schapsfilosofische discussies over<br />
dit begrip is naar vor<strong>en</strong> gekom<strong>en</strong> dat ook deze term niet waardevrij<br />
beschrev<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> (Thornton 2007). De definitie van psychiatrische<br />
<strong>stoornis</strong> blijft dus e<strong>en</strong> waarde-belad<strong>en</strong> omschrijving met<br />
- in navolging van Van Peurs<strong>en</strong> (1980) - ost<strong>en</strong>sieve (verwijz<strong>en</strong>d naar<br />
e<strong>en</strong> werkelijke stand van zak<strong>en</strong>) <strong>en</strong> persuasieve aspect<strong>en</strong> (aanspor<strong>en</strong>d<br />
tot oordeelsvorming). In de praktijk <strong>en</strong> in onderzoek fungeert<br />
de definitie als e<strong>en</strong> richtinggev<strong>en</strong>d begrip waardoor afbak<strong>en</strong>ing <strong>en</strong><br />
strategieontwikkeling mogelijk is.<br />
Stigma als aanvulling van dsm-definitie Indi<strong>en</strong> psychiatrische<br />
<strong>stoornis</strong> <strong>en</strong> <strong>stigma</strong> twee kant<strong>en</strong> van één medaille zijn, valt er<br />
om praktisch-ethische <strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schapstheoretisch-definitorische<br />
red<strong>en</strong><strong>en</strong> veel voor te zegg<strong>en</strong> om <strong>stigma</strong>tisering in de definitie van<br />
psychiatrische <strong>stoornis</strong> op te nem<strong>en</strong>. Op basis van dit betoog kan<br />
de dsm-iv-definitie van e<strong>en</strong> psychiatrische <strong>stoornis</strong> als volgt word<strong>en</strong><br />
aangevuld: ‘Stigmatisering is e<strong>en</strong> hardnekkig f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong> dat<br />
betrekking heeft op het etiketter<strong>en</strong> van eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
als afwijk<strong>en</strong>d <strong>en</strong> onw<strong>en</strong>selijk, waarbij er e<strong>en</strong> categorisch onderscheid<br />
wordt gemaakt tuss<strong>en</strong> normale m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> de geëtiketteerde<br />
groep die wordt gedevalueerd, gediscrimineerd <strong>en</strong> buit<strong>en</strong>geslot<strong>en</strong>.<br />
M<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> psychiatrische <strong>stoornis</strong> zijn onderhevig<br />
aan <strong>stigma</strong>tisering: door de maatschappij, door h<strong>en</strong> zelf, door de<br />
psychiatrische classificatorische methodiek, door hulpverl<strong>en</strong>ers <strong>en</strong><br />
door de organisatie van de zorg. Stigmatisering bepaalt in belangrijke<br />
mate het zelfgevoel van patiënt<strong>en</strong>, het beloop van de <strong>stoornis</strong><br />
<strong>en</strong> de re-integratiekans<strong>en</strong> van patiënt<strong>en</strong> in de maatschappij’.<br />
t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 5 1 ( 2 0 0 9 ) 3 137