Dichter bij diabetes - Bvvde

stadia van nierfunctieverlies verloopt verschillend voor type-1-diabetes en type-2-diabetes. Bij circa
6,5% van de patiënten is er al sprake van microalbuminurie als de diagnose type-2-diabetes wordt
gesteld. Bij type-1-diabetes treedt bij 70-80% van de patiënten met microalbuminurie progressie
van nefropathie op en bij type-2-diabetes bij 20-40%. Uiteindelijk ontwikkelt slechts 3-8% van de
mensen met type-2-diabetes terminaal nierfalen. Dit relatief lage percentage wordt deels bepaald
door de omvangrijke vroege cardiovasculaire sterfte onder type-2-diabetici. Microalbuminurie is
een risicofactor voor renale en cardiovasculaire morbiditeit. Microalbtiminurie bij type-2-diabetes
verschilt in meerdere opzichten van microalbuminurie bij type-1-diabetes. Bij type-1-diabetes
vertoont 70-80% van de patiënten progressie van microalbuminurie naar meer gevorderde stadia
van diabetische nefropathie. Hoewel microalbuminurie frequent voorkomt bij mensen met type-2diabetes,
vertoont slechts een minderheid van 20-40% van de patiënten progressie naar
gevorderde nefropathie. Daarvan ontwikkelt uiteindelijk slechts 20% over een periode van tien tot
twintig jaar terminaal nierfalen. Op het grote aantal patiënten met type-2-diabetes betekent een
prevalentie 20-40% natuurlijk wel dat het uiteindelijk om een grote groep patiënten gaat.
De grote impact van microalbuminurie bij type-2-diabetes schuilt in het sterk verhoogde risico op
cardiovasculaire incidenten. Waarschijnlijk is microalbuminurie een weergave van een algemene
functieverslechtering van de vaatwand (endotheeldisfunctie). In de nieren uit de verslechterde
vaatfunctie zich in lekkage van kleinere eiwitten. Jaarlijks schuift 2-3% van de patiënten met type-
2-diabetes met microalbuminurie op naar een volgende fase in de verslechtering van de
nierfunctie, via macroalbuminurie, naar progressie richting nierinsufficiëntie. Zie tabel 5.2 voor de
indeling van de mate van eiwitverlies in diverse stadia.
Het bepalen van albumineverlies in de urine (de zogenoemde microalbuminuriebepaling) lijkt op dit
moment de meest voorspelbare test te zijn voor het opsporen van beginnende diabetische nierschade.
Jaarlijks worden bij elke patiënt met type-2-diabetes een screening op microalbuminurie en een
schatting van de creatinineklaring uitgevoerd. Screening op microalbuminurie geschiedt door bepaling
van de albuminecreatinineratio in een portie steriele urine. Een urinealbuminebepaling alleen zonder
urinecreatinine is onderhevig aan fout-negatieve en fout-positieve uitslagen ten gevolge van variaties in
de urineconcentratie (afhankelijk van de mate van hydratie). Als bij een patiënt met type-2-diabetes
sprake is van microalbuminurie, zonder dat er andere microvasculaire complicaties aanwezig zijn, moet
ook aan andere nierafwijkingen worden gedacht die niet primair door diabetes mellitus worden
veroorzaakt.
Het onderzoek naar microalbuminurie is verminderd betrouwbaar bij urineweginfectie, menstruatie,
koortsende ziekte, forse lichamelijke inspanning, hartfalen, ernstig verhoogde bloeddruk en sterk
ontregelde diabetes (HbA1c > 8,5%). Afhankelijk van normalisatie van deze factoren kan in het
stadium van microalbuminurie spontane vermindering van renale eiwituitscheiding optreden.
Wanneer er bij routinescreening (in het klinisch chemisch lab) sprake is van microalbuminurie, kan
dit als objectieve meting worden beschouwd omdat bepaling van de albumineconcentratie of de
albumine/creatinineratio in een portie steriel urine als betrouwbare screeningsmethode geaccepteerd
wordt. Wanneer er tevens mictieklachten zijn, dient een sediment of een kweek van de
urine te worden aangevraagd, teneinde infecties uit te sluiten. Bij twijfel over de waarde van de
gevonden microalbuminurie (zoals bij koorts of na extreme inspanning) kan een bepaling van de
eiwituitscheiding in een urineportie worden herhaald. Wanneer een patiënt positief bevonden is bij
screening op microalbuminurie, kan het eiwitverlies verder geobjectiveerd en gekwantificeerd te
worden door middel van het verzamelen van 24-uurs urine voor het meten van de eiwituitscheiding.
Deze methode is vrij omslachtig en niet direct noodzakelijk. Na ontdekking van microal-buminurie,
dient na starten van behandeling met een ACE-remmer of een A-II-antagonist, na 14 dagen
controle van kalium en serumcreatinine plaats te vinden. Na 3 maanden dient controle van
microalbu-minurie plaats te vinden om het effect van de behandeling te evalueren.