Prestatiemanagement in ziekenhuizen - DSpace at Open ...

Prestatiemanagement in ziekenhuizen
Afstudeerscriptie
Master of Science Managementwetenschappen
Afstudeerrichting Accounting and Finance
Open Universiteit Nederland-Heerlen
Jacob Bosch
Studentnummer: 835086645
3 juni 2010
Scriptiebegeleider en examinator: prof. dr. A. C. N. van de Ven RA
Tweede examinator: drs. T. Börner
1

Inhoudsopgave
Samenvatting
Voorwoord
1 Inleiding 8
1.1 Functiegerichte budgettering 8
1.2 Commissie Dekker 9
1.3 Management accounting 10
1.4 Introductie van dbc's 10
1.5 Recentere ontwikkelingen 14
2 Theoretisch kader 17
2.1 Institutionele theorie 17
2.1.1 New institutional economics (NIE)18
2.1.2 Old institutional economics (OIE) 18
2.1.3 New institutional sociology (NIS) 20
2.1.3.1 Mythen 21
2.1.3.2 Isomorfisme 22
2.1.3.2.1 Niet-institutioneel isomorfisme 23
2.1.3.2.2 Institutioneel isomorfisme 23
2.1.3.2.2.1 Coercive isomorphism 23
2.1.3.2.2.2 Competitive isomorphism 24
2.1.3.2.2.3 Mimetic isomorphism 24
2.1.3.2.2.4 Normative isomorphism 24
2.1.3.3 Decoupling 25
2.1.4 Overzicht 27
2.2 Typologie van Oliver 27
2.3 Raamwerken voor prestatiemanagement 29
2.3.1 Ouchi 30
2.3.2 Hofstede 31
2.3.3 Van Helden en Johnsen 33
2.4 Prestatie-indicatoren 34
2.5 Slotopmerking 38
3 Doelstelling van het onderzoek 39
4 Onderzoeksmethode 40
4.1 Onderzoeksstrategie 40
4.2 Selectiecriteria 40
4.3 Onderzoekstechniek 41
5 Resultaten van het onderzoek 43
5.1 Algemeen ziekenhuis 1 44
5.1.1 Conclusie 48
5.2 Algemeen ziekenhuis 2 48
5.2.1 Conclusie 53
2

5.3 Topklinisch ziekenhuis 1 54
5.3.1 Conclusie 63
5.4 Topklinisch ziekenhuis 2 64
5.4.1 Conclusie 72
5.5 Academisch ziekenhuis 1 73
5.5.1 Conclusie 83
5.6 Academisch ziekenhuis 2 84
5.6.1 Conclusie 94
5.7 Eindconclusie 95
5.8 Beperkingen van het onderzoek 97
5.9 Slotopmerkingen 98
6 Literatuurlijst 99
Bijlagen 106
Bijlage 1 Vragenlijst 107
Bijlage 2 Samenvatting prestatie-indicatoren 108
Bijlage 3 Internetadressen 109
3

Afkortingen
fb – functiegerichte budgettering
DIS – dbc informatiesysteem
EPD – elektronisch patiëntendossier
EMD – elektronisch medicatiedossier
RAK – reserve aanvaardbare kosten
VMS – veiligheidsmanagementsysteem
Wbmv - Wet op bijzondere medische verrichtingen
zbc – zelfstandig behandelcentrum
ZIS – ziekenhuisinformatiesysteem
Figuren
Figuur 2.1 The process of institutionalization 19
Figuur 2.2 Organizational survival 22
Figuur 2.3 The effects of institutional isomorphism on organizations 26
Figuur 2.4 A framework for a review of health performance measures 37
Tabellen
Tabel 1.1 Aantal zorgaanbieders in het B-segment 2004-2009 14
Tabel 1.2 Segmentering van de zorg 15
Tabel 2.1 Features of the three streams of institutional theory 27
Tabel 2.2 Strategic responses to institutional processes 28
Tabel 2.3 Social and informational prerequisites of control 30
Tabel 2.4 Conditions determining the measurement of behavior and of output 31
Tabel 2.5 Types of control, planning and model 31
Tabel 2.6 Types of budgets from a management control viewpoint 32
Tabel 2.7 The conventional wisdom on organizational control 33
Tabel 2.8 Input, proces, output and outcome 35
Tabel 4.1 Relevant situations for different research strategies 40
Tabel 5.1 Definities ziekenhuizen 43
Tabel 5.2 Ziekenhuizen in het onderzoek (per categorie) 43
Tabel 5.3 Informanten per ziekenhuis 44
Tabel 5.4 Solvabiliteit algemeen ziekenhuis 1 in %, 2004-2008 47
Tabel 5.5 Solvabiliteit algemeen ziekenhuis 2 in %, 2004-2008 52
Tabel 5.6 Solvabiliteit topklinisch ziekenhuis 1 in %, 2004-2008 61
Tabel 5.7 Solvabiliteit topklinisch ziekenhuis 2 in %, 2004-2008 70
Tabel 5.8 Solvabiliteit academisch ziekenhuis 1 in %, 2004-2008 82
Tabel 5.9 Solvabiliteit academisch ziekenhuis 2 in %, 2004-2008 92
4

Voorwoord
Deze ruimte is een plaats die uitstek geschikt om ieder die heeft bijgedragen aan de
totstandkoming van de scriptie te danken. Hierbij denk ik op de eerste plaats aan de
scriptiebegeleider en examinator Arco van de Ven en aan de tweede examinator Tjandra
Börner. Op de tweede plaats denk ik aan de informanten in de verschillende ziekenhuizen
voor de beschikbaar gestelde informatie en tijd. Op de derde, maar zeker niet de minst
onbelangrijke plaats, denk ik hierbij aan de medewerkers van de universiteitsbibliotheken van
de Universiteit van Amsterdam, de Radboud Universiteit en van de Vrije Universiteit.
Jaap Bosch
Purmerend, 3 juni 2010
5

Samenvatting
In 2008 is onderzoek uitgevoerd naar de vormgeving van prestatiemanagement in zes
ziekenhuizen. Het onderzoek is uitgevoerd in twee algemene, twee topklinische en twee
academische ziekenhuizen. Met de optiek van de nieuwe institutionele sociologie ((DiMaggio
en Powell, 1983), (Meyer en Rowan, 1977) en (Oliver, 1991) is naar het prestatiemanagement
gekeken.
Medewerkers waarvan de arbeidsovereenkomst wordt geregeld door de cao kunnen in alle
ziekenhuizen aanmerking komen voor een prestatie gerelateerde beloning. Dit zijn
medewerkers van algemene, topklinische en academische ziekenhuizen, exclusief de raad van
bestuur. Academische ziekenhuizen hebben een eigen cao. Van de mogelijkheid om een aan
de geleverde prestatie gerelateerde beloning te verstrekken wordt zeer spaarzaam gebruik
gemaakt. Mimetic isomorfisme bestaat uit het gebruik van dezelfde cao in algemene en
topklinische ziekenhuizen; de cao is niet algemeen verbindend verklaard. Academische
ziekenhuizen maken gebruik van een eigen cao, die cao is verplicht; hier is sprake van
coercive isomorfisme. Operationeel management heeft in algemeen ziekenhuis 1 geen
prestatiecontract. Als gevolg van de introductie van dbc's is het prestatiemanagementsysteem
aangepast; de rapportage inzake dbc's is aangescherpt naar aanleiding van de uitbreiding van
het vrij onderhandelbare B-segment. In algemeen ziekenhuis 2 wordt een uitgebreid contract
gebruikt, inclusief relevante indicatoren van de basisset. De introductie van A-dbc's heeft het
prestatiemanagementsysteem enigszins beïnvloed; er wordt managementinformatie over
volume geleverd. Een prestatiemanagementsysteem voor B-dbc's is nog in ontwikkeling.
Wanneer resultaatverantwoordelijke eenheden zouden worden ingevoerd in topklinisch
ziekenhuis1 dan hoort hierbij een gedetailleerd contract per specialisme. In het contract
worden niet alle voor het specialisme relevante indicatoren van de basisset genoemd. In de
organisatie is, buiten de pilots, sprake van een basaal prestatiemanagement. Het besluit over
de definitieve invoering van de resultaatverantwoordelijk eenheden is uitgesteld. Bij deze
beslissing heeft de mening van de vier vakgroepen die aan het pilotproject hebben
deelgenomen zwaar gewogen. In typologie van Oliver lijkt dit in de categorie defy en de
tactiek dismiss te kunnen worden geclassificeerd. Het prestatiemanagementsysteem is zowel
door A- als door B-dbc's enigszins beïnvloed; er wordt gekeken naar verlieslatende en
winstgevende dbc's. In topklinisch ziekenhuis 2 heeft het operationele, duale en integrale
management, geen prestatiecontract, maar het ondertekende jaarplan (2009) kan als contract
worden beschouwd. Het prestatiemanagementsysteem is in dit ziekenhuis beïnvloed door de
introductie van B-dbc's; er zijn kwaliteitsindicatoren in de organisatie geïntroduceerd. In
academisch ziekenhuis 1 worden de afspraken over de begroting geformaliseerd door de
ondertekening van begrotings- of managementcontract. Men is op weg naar de invoering van
resultaatverantwoordelijke eenheden. De invloed op het prestatiemanagementsysteem door Bdbc's
is groot. In academisch ziekenhuis 2 wordt geen gebruik gemaakt van een
prestatiecontract. Een divisie krijgt de beschikking over een gedeelte van het bedrijfsresultaat.
Prijsdruk in het B-segment heeft geen invloed op het prestatiemanagementsysteem in
topklinisch ziekenhuis 2 en academisch ziekenhuis 2. Het prestatiemanagement is in de
verschillende ziekenhuizen niet uniform geregeld; van isomorfisme is dan ook geen sprake.
Medische specialisten in loondienst hebben in de arbeidsvoorwaarden een mogelijkheid voor
een extra, aan de geleverde prestatie gerelateerde beloning (AMS, 2008). De beloning van de
raad van bestuur van algemeen ziekenhuis1 en 2 en het topklinisch ziekenhuis 1 en 2 is
geregeld volgens de NVZD-regeling. Dit houdt de mogelijkheid van het toekennen van een
bonus in. De NVZD-regeling speelt vage rol bij het bepalen van de (extra) beloning; hier kan
over fuzzy of vaag isomorfisme worden gesproken. Het gebruik van dezelfde regeling (niet
verplichte) voor de bepaling van de (extra) beloning door de raden van toezicht van laden van
6

de raad van bestuur kan mimetic isomorfisme worden genoemd. De raad van bestuur van
academisch ziekenhuis1 heeft geen aan de prestatie gerelateerde beloning en de beloning van
de raad van bestuur van academisch ziekenhuis 2 volgt de ontwikkeling van de cao. Het
verstrekken van bonussen behoort hier niet toe.
Coercive isomorfisme bestaat uit het verplichte gebruik van de de basisset prestatieindicatoren
van de IGZ door alle ziekenhuizen. De scores op de indicatoren van de basisset
prestatie-indicatoren van het IGZ zijn op de website van Ziekenhuizentransparant door
medewerkers van alle ziekenhuizen ingevuld. De overige indicatoren van de basisset zijn niet
altijd ingevuld. Ontkoppeling van ex- en interne rapportages over de basisset prestatieindicatoren
is waarschijnlijk in algemeen ziekenhuis 1. In algemeen ziekenhuis 2 zijn de
indicatoren van de basisset onderdeel van het managementcontracten en van de planning en
control cyclus. Over een beperkt aantal indicatoren wordt informatie verstrekt in de
periodieke rapportages.
In algemeen ziekenhuis 2 is sprake van ontkoppeling omdat het managementcontract van
toepassing is op een van de twee duale managers van een organisatie-onderdeel. In
topklinisch ziekenhuis 1 lijkt sprake te zijn van ontkoppeling van de in- en externe rapportage
over de indicatoren van de basisset. In de interne rapportages van topklinisch ziekenhuis 2
wordt gerapporteerd over tenminste een voor dit organisatie-onderdeel relevante indicatoren
van de basisset. In dit ziekenhuis is er geen sprake van ontkoppeling voor die indicatoren,
maar er wordt nog niet gestuurd op indicatoren van de basisset. In topklinisch ziekenhuis 2
wordt in de periodieke managementinformatie geen informatie verstrekt over de financiële
resultaten van een organisatie-onderdeel. In academisch ziekenhuis 1 is de rapportage over de
basisset is nog niet in de planning en control cyclus opgenomen. In academisch ziekenhuis 2
is sprake van ontkoppeling op het niveau van de divisie directeuren; zij maken geen deel uit
van het forum waarin beslissingen worden genomen met financiële implicaties. Indicatoren
van de basisset maken deel uit van de planning en control cyclus.
De wijze waarop in de ziekenhuizen leiding wordt gegeven aan de processen wordt het beste
beschreven door management by objectives. (Hofstede, 1981)
7

1. Inleiding
De inleiding bestaat uit een korte beschrijving de invoering van de functiegerichte
budgettering, van het door de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg in 1987
uitgebrachte advies 'Bereidheid tot verandering', een beschrijving van het door Groot et al.
(1996) in 1994 uitgevoerde onderzoek naar de interne verslaggeving in Nederlandse
ziekenhuizen en de introductie van dbc's en recentere ontwikkelingen.
1.1 Functiegerichte budgettering
In 1983 is de openeinderegeling van de bekostiging van ziekenhuizen beëindigd door de
invoering van budgettering. Vervolgens werd de functiegerichte budgettering ingevoerd; in
1988 voor algemene ziekenhuizen en in 1997 ook voor academische ziekenhuizen. De
overheid had met de invoering van functiegerichte budgettering het realiseren van een aantal
doelstellingen op het oog:
1. “ het beheersen van de macrokosten;
2. het vereenvoudigen van de externe financiering (verminderen overheadkosten);
3. het creëren van flexibiliteit op lokaal niveau door variabilisering van een deel van
het budget;
4. het verstrekken van een reële vergoeding voor gemaakte kosten;
5. het voorkomen van ondoelmatige productie (zoals overbodige verrichtingen);
6. het stimuleren van doelmatige productie (door middel van nacalculatie en
concurrentie);
7. het vergemakkelijken van de overstap van academische ziekenhuizen naar de dbc-
systematiek.”
(NZi 1998, VWS 1998 paragraaf 5 in Crom, 2003, p. 39)
De functiegerichte budgettering (fb) is een wijze van financiering op basis van parameters. De
hoogte van het macrobudget wordt bepaald in het macrokader zorg. Schaepkens (2002) heeft
onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van de ziekenhuisbekostiging met het functiegerichte
budget naar de bekostiging met behulp van dbc's. Scheapkens signaleert als een probleem dat
in de functiegerichte budgettering de relatie tussen de werkelijke kosten en de bekostiging op
basis van de bekostigingsparameters in de loop der jaren volledig verloren is gegaan.
Hierdoor kunnen voor het ziekenhuismanagement financieel ongunstige uitkomsten ontstaan.
Wanneer een klinische opname meer opbrengsten tot gevolg hebben zou een verschuiving
kunnen optreden van dagbehandeling naar een klinische opname. Een ander verschijnsel dat
zich voor kan doen is dat wanneer de tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar afgesproken
productie is gerealiseerd er geen prikkel is om meer te leveren omdat meer productie niet
gepaard gaat met meer budget. De invoering van dbc's zouden deze nadelen kunnen
ondervangen. Na de invoering van de diagnose-behandelcombinaties wordt het
functiegerichte budget geschoond voor B-dbc's. De functiegerichte budgettering zou per 1
januari 2009 grotendeels worden vervangen door de maatstaf.
De interne budgettering voor het segment van de B-dbc's van een ziekenhuis kan afgestemd
zijn op de kostprijs per B-dbc en op het functiegerichte budget. Het op deze wijze bepaalde
budget kan onderdeel zijn van het masterbudget.
De invoering van de functie-gerichte budgettering was niet de aanleiding tot de instelling van
de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg. De beheersing van de
volumeontwikkeling in de volksgezondheid, de herziening van het stelsel van
ziektekostenverzekeringen en de deregulering waren dit wel.
8

1.2 Commissie Dekker
Op 25 augustus 1986 is de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, hier
verder naar de voorzitter de 'commissie Dekker' genoemd, ingesteld door de Minister van
Welzijn en Volksgezondheid (L.C. Brinkman) en de Staatssecretaris van Welzijn,
Volksgezondheid en Cultuur (D.J.D. Dees). De taak van de commissie is vervat in artikel 2
van het instellingsbesluit.
“De commissie heeft tot taak advies uit te brengen over:
a. De mogelijkheden tot beheersing van de volumeontwikkeling (onder meer als gevolg van
de vergrijzing van de bevolking en de ontwikkeling van de medische technologie) in de
volksgezondheid, mede gelet op de noodzaak om tot een substantiële kostenvermindering te
komen. De volgende aandachtspunten dienen daarbij in ieder geval in beeld te komen:
- de mogelijke verschuiving van intramurale naar extramurale zorg
- versterking van prikkels tot kostenbeheersing aan de aanbodzijde (tariefstructuur en
honorering), mede in verband met het aanbod van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg
- versterking van prikkels tot kostenbeheersing aan de vraagzijde (eigen risico, eigen bijdrage,
pakketverkleining)
b. De mogelijkheden tot verdere herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen,
met name wijziging van de verhouding – inhoudelijk en financieel – tussen AWBZ,
rijksbijdragen, ziekenfondsverzekering en particuliere verzekeringen
c. De mogelijkheden tot deregulering, tot vermindering van de bureaucratie en tot
stroomlijning van de adviesstructuur.
De ’commissie Dekker’ heeft op 26 maart 1987 het advies 'Bereidheid tot verandering'
uitgebracht. In het advies wordt gepleit voor:
1. “Vergroting van de doelmatigheid door vragers en aanbieders van zorg bewust te
maken van de eigen verantwoordelijkheid en van de kosten van de zorg.
2. Versterking van de marktgerichtheid waardoor een betere afstemming van vraag en
aanbod van de zorg, het verzekeringsstelsel en het noodzakelijke kader van wet- en
regelgeving.
3. Een krachtig substitutiebeleid, waarbij aanbod van zorg van een ongewenste naar een
gewenste plaats wordt verschoven, met behoud van kwaliteit.”
De realisatie van de punten 1 en 2 kunnen met behulp van een prestatiemanagementsysteem
dichterbij worden gebracht. De ‘commissie Dekker’ schetst in het advies een beeld van een
basisverzekering die veel lijkt op het huidige basisvezekering. Het onderscheidt tussen
particuliere en verplichte verzekerden vervalt, een acceptatieplicht van zorgverzekeraars voor
de basisverzekering (geen risicoselectie) en een verhoging van de eigen bijdragen. In België
wordt de eigen bijdrage het persoonlijk aandeel of remgeld genoemd. Hiernaast wordt
voorzien in een vrijwillige aanvullende verzekering voor voorzieningen die niet door de
basisverzekering worden gedekt. In het advies wordt voorgesteld het aantal bedden en het
aantal ziekenhuizen te reduceren. De invoering van diagnose-behandelcombinaties behoort
niet tot de geadviseerde wijzigingen. De door de ‘commissie Dekker’ voorgestelde
bezuinigingen mochten niet leiden tot vermindering van de kwaliteit van de gezondheidszorg.
De overheid heeft volgens het advies geen taak bij de vaststelling van de beloning van
medisch specialisten. Op basis van het rapport van de 'commissie Dekker' werd onder andere
het plan Simons opgesteld. De titel van het plan uit 1990 is 'Werken aan zorgvernieuwing'.
Realisatie van het advies van de 'commissie Dekker' en voor een effectief
prestatiemanagement is het noodzakelijk dat er aandacht werd besteed aan de management
accounting in ziekenhuizen. Groot et al. (1996) hebben in1994 onderzoek gedaan naar de
praktijk in Nederlandse ziekenhuizen.
9

1.3 Management accounting
Groot et al. (1996) hebben in 1994 onderzoek gedaan naar de management accounting
praktijk in Nederlandse ziekenhuizen. Zij hebben aan de hoofden van economische en
administratieve diensten van 112 algemene ziekenhuizen een vragenlijst toegestuurd en zij
hebben de hoofden van economische en administratieve diensten van de 8 academische
ziekenhuizen zelf gesproken. De bruikbare respons van de algemene ziekenhuizen bestond uit
69 vragenlijsten. Het onderzoek is gestructureerd op basis van drie hypothesen. De eerste
hypothese luidt dat vrijwel alle ziekenhuizen momenteel maandelijks kostengegevens
verstrekken per afdeling en per financieringsfactor. Financieringsfactoren bestaan uit opname,
verplegingsdag, dagverplegingsdag en polikliniekbezoek. De eerste hypothese wordt
gedeeltelijk bevestigd; een groot aantal ziekenhuizen verstrekt maandelijks kostenoverzichten
van medische en niet-medische ondersteunende diensten. De hypothese wordt niet bevestigt
voor de overige kostenobjecten. Een kleine minderheid van de ziekenhuizen rapporteert
incidenteel de kosten van de financieringsfactoren en medische kostenobjecten. (Groot et al.,
1996, p. 20). Wat verder opvalt is dat algemene ziekenhuizen op alle onderdelen een lager
percentage scoren op het rapporteren van kosten dan academische ziekenhuizen. De tweede
hypothese veronderstelt dat de omvang van het ziekenhuis invloed heeft op mogelijkheden tot
het verstrekken van kostengegevens. De meeste ziekenhuizen blijken directe kosten per
afdeling (medisch, medisch ondersteunende en niet-medisch ondersteunende) te rapporteren.
Een minderheid rapporteert alleen variabele kosten of integrale kosten. Academische
ziekenhuizen rapporteren vaker directe kosten van medisch
afdelingen dan algemene ziekenhuizen. De grootte van het algemene ziekenhuis (in bedden)
heeft geen invloed op de rapportage. Algemene ziekenhuizen passen in 85% van de gevallen
als kostenverbijzonderingsmethode de kostenplaatsenmethode toe. In academische
ziekenhuizen wordt in 75% van de gevallen de directe methode toegepast. In geen van de
ziekenhuizen wordt activity based costing gebruikt. (Groot et al., 1996, pp. 21-22).
Onderzoek naar het gebruik van kosteninformatie wijst uit dat kosteninformatie vooral wordt
gebruikt om het management te informeren en voor interne budgettering. (Groot, et al. 1996,
p. 22) In de derde hypothese wordt veronderstelt dat verschillen in interne verslaggeving
samenhangen met de financiële positie van ziekenhuizen; ziekenhuizen met een goed
financieel resultaat en met een goede vermogenspositie zouden meer interne kostengegevens
verstrekken. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat er geen relatie bestaat tussen het
verstrekken van kosteninformatie aan de medische afdelingen en het financieel resultaat of de
financiële positie. Ziekenhuizen met een positief financieel resultaat en de instellingen met
een toename van het eigen vermogen rapporteren significant meer over de directe kosten van
(niet-)medisch ondersteunende afdelingen dan instellingen die op beide factoren negatief
scoren.
Extra aandacht voor management accounting is noodzakelijk voor een doelmatige invoering
van dbc's en prestatiemanagement.
1.4 Introductie van dbc's
Marktwerking in de zorg werd niet gestimuleerd door de invoering van de functiegerichte
budgettering. De introductie van diagnose-behandelcombinaties (dbc's), vrije
prijsonderhandelingen en de aanpassing van de Ziekenfondswet (Zfw) per 1 januari 2005 en
de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) per 1 januari 2006 zorgden wel voor een
zekere marktwerking. De bekostiging van de gezondheidszorg via diagnose
behandelcombinaties is in kamerstuk 29248 (2003-2004) 'Invoering Diagnose Behandel
10

Combinaties (DBCs)' in het parlement besproken. Hiernaast is introductie van marktwerking
een gevolg van de new public management. (Hood, 1995) Als hulpmiddel bij de
marktwerking in de gezondheidszorg kan ook het introduceren van een effectief kwantitatief
financieel en kwalitatief prestatiemanagementsysteem dienen. Diagnose-behandelcombinaties
zijn afgeleid van de in de Verenigde Staten ontwikkelde diagnostic related groups (drg's). In
de gezondheidszorg in Duitsland moeten per 1 januari 2007 drg's worden gebruikt. (Karlberg,
z.j.) Introductie van dbc's was en is niet zonder problemen gegaan. De administratieve taken
die samenhangen met dbc's vergen relatief veel van medewerkers in de gezondheidszorg,
vooral de correcte codering is nog steeds een (groot) probleem, omdat:
“Aan elke dbc zijn codes gekoppeld die samen 14 cijfers tellen. Bijvoorbeeld een patiënt
heeft last van zijn amandelen en wordt poliklinisch behandeld. De zorgaanbieder registreert
dan de dbc-code 02.11.00.0052.0114. De getallen in deze code staan voor:
● 02: het specialisme, in dit geval KNO voor klachten aan keel, neus of oren.
● 11: het zorgtype, in dit geval normale, niet spoedeisende zorg.
● 00: de zorgvraag. Deze wordt door slechts enkele specialismen gebruikt en staat
daarom meestal op 00.
● 0052: de diagnose, in dit geval ontstoken amandelen.
● 0114: de behandeling, in dit geval poliklinische behandeling.”
(DBC-Onderhoud, 2007c)
Wanneer de codering niet correct is is de behandeling niet declareerbaar of treedt er
vertraging op in de declaratie. Een verplichte validatiemoduul moet vergissingen bij de
codering van dbc's verhinderen. Diagnose-behandelcombinaties zijn op 1 januari 2005
ingevoerd in de Nederlandse gezondheidszorg. Bij de invoering bestond de indeling van dbc's
uit een verdeling in twee segmenten. Het A-segment bestond uit 90% van de macro-omzet
van de ziekenhuizen en het B-segment besloeg de resterende 10%. B-dbc's zijn een maand
later dan A-dbc's ingevoerd, dus op 1 februari 2005. De tarieven voor het A-segment werden
en worden door overheid vastgesteld. In het B-segment zijn dbc's ingedeeld waarvoor de
tarieven door onderhandeling tussen de ziekenhuizen en verzekeraars worden bepaald. (VWS,
2006a, p. 13) De uitbreiding van het B-segment ligt niet vast.
“De minister van VWS stelt voor vanaf 2008 is het resterende deel van de electieve zorg
verder te dereguleren zodat vanaf 2011 voor het leeuwendeel van de electieve zorg vrije
prijsconcurrentie mogelijk wordt.” (Agrell et al., 2007, p.7)
Electieve betekent niet-spoedeisende. In het coalitieakkoord van PvdA, CU en CDA wordt
geen melding gemaakt van de ontwikkeling op de langere termijn. In het akkoord wordt
vermeld dat in de loop van 2007 wordt besloten over vergroting van het B-segment naar 20%
van de planbare zorg. (Coalitieakkoord, 2007, p. 41) De Nederlandse Zorgautoriteit heeft op
20 april 2007 minister Klink geadviseerd om in 2008 het B-segment te vergroten tot 20%.
(NZa, 2007a) Dit advies is opgevolgd. De functiegerichte bekostiging blijft voor 2008 voor
het A-segment gehandhaafd. De prijzen van een deel van het A-dbc-segment zouden in 2009
worden bepaald met behulp van het instrument van de maatstafconcurrentie.
“De maatstaf is (ook wel prijsplafond genoemd) is de gemiddelde maximale prijs die een
instelling in rekening mag brengen voor haar productie.” (VWS, 2007b, p. 4) De prijzen van
het B-segment zullen betrekking hebben op alle kosten. Het volume van het B-segment
kunnen partijen onderling bepalen.
“Het volume blijft een uitkomst van onderhandelingen tussen verzekeraars en
zorgaanbieders.” (VWS, 2007b, p 4)
In het persbericht van 28 mei 2008 wordt de mogelijke uitbreiding van het B-segment van 20
naar 34% van de ziekenhuiszorg genoemd. (VWS, 2008) De definitieve beslissing over de
uitbreiding is afhankelijk van de resultaten een evaluatie van de Nederlandse Zorgautoriteit.
11

De evaluatie moet in juli 2008 zijn afgerond. De vergroting van het B-segment tot 34% van de
macro-omzet is per 1 januari 2009 ingevoerd.
De producten in de gezondheidszorg bestaan uit diagnose-behandelcombinaties (dbc's).
Diagnose-behandelcombinaties kunnen op twee manieren worden ingedeeld:
1. Naar financiering of bekostiging. Hierbij behoort een indeling in A-, B-, en C-dbc's.
Onderscheidend is hier door wie het tarief voor de behandeling wordt vastgesteld. Adbc's
zijn dbc's waarvan het tarief door de overheid wordt vastgesteld. B-dbc's zijn
dbc's waarvoor het tarief door onderhandeling tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars wordt vastgesteld. C-dbc's zijn dbc's waarvoor het tarief door de
overheid wordt vastgesteld maar waarvan de kosten niet door het basispakket van de
zorgverzekeraar worden gedekt.
2. Een indeling naar de regeling van de aanspraak of vergoeding. Hierbij worden kleuren
groen, rood en oranje gebruikt voor de onderscheiding van de dbc's. Onderscheidend
is het al dan niet tot het basispakket behoren van de vergoeding van de dbc. Groene
dbc's zijn dbc's die tot het verzekerde basispakket behoren. Rode dbc's zijn dbc's die
niet tot het verzekerde basispakket behoren, een rode dbc moet de patiënt zelf betalen
of de zorgverzekeraar moet deze in een aanvullende verzekering vergoeden. Oranje
dbc 's zijn dbc's die onder voorwaarde verzekerd zijn middels het basispakket. Bij een
rode en oranje dbc behoort een aanspraakcode. Hiervoor is binnen het ziekenhuis
aanvullende informatie nodig om vast te stellen of er sprake is van aanspraak op de
basisverzekering. Een belangrijke voorwaarde is de medische indicatie.”(DBC-
Onderhoud, 2007b)
Een staaroperatie of cataractoperatie is een voorbeeld van een B-dbc. Een voorbeeld van een
rode of oranje dbc's is de correctie van een hangend ooglid. Met ingang van 1 januari is dit
een oranje dbc, voor 1 januari 2008 was het een rode dbc.
Schaepkens (2002) noemt als nadelen van de bekostiging via dbc's upcoding en afwenteling.
Upcoding noemt Scheapkens een gedragseffect; het maximaliseren van de inkomsten door het
doelbewust classificeren van patiënten in een categorie die weliswaar sterk lijkt op de
categorie waar de patiënt eigenlijk in valt, maar die een hogere vergoeding kent. Afwenteling
is het quicker and sicker ontslaan van patiënten uit het ziekenhuis. De verschijnselen van
upcoding en afwenteling of quicker and sicker zullen tot voordelige resultaten leiden.
Downcoding zal tot nadelige resultaten leiden. De zogenoemde verkeerde bedden
problematiek leidt tot nadelige resultaten omdat voor de patiënten die langer zijn opgenomen
dan medisch noodzakelijk is een lagere vergoeding per dag wordt betaald. Functiegerichte
budgettering voorkomt door het gebruik van parameters de voor- of nadelige resultaten van
up- en downcoding en quicker and sicker maar functiegerichte budgettering stimuleert
innovatie niet.
De transitie naar bekostiging met behulp van dbc's heeft ook gevolgen voor het bestuur van
het ziekenhuis en voor de inrichting van de administratieve organisatie en de interne controle.
Het bestuur zal moeten onderhandelen met zorgverzekeraars. De berekening van de kostprijs
is belangrijk voor een goed onderhandelingsresultaat. Het bestuur moet een verklaring
afgeven over de correcte inrichting van de administratieve organisatie en interne controle met
betrekking tot de registratie en facturatie van dbc's.
Interne afdelingen worden vaak gezien als cost centres. Schaepkens voorziet veranderingen in
besturingsvraagstukken op een drietal niveaus en een aantal veranderingen in management
accounting en cost accounting na implementatie van de bekostiging via dbc's en de vrije
markt:
● “Meest in het oog springend is dat ziekenhuizen niet meer opgelegde tarieven in
rekening brengen, maar onderhandelen met zorgverzekeraars over de prijzen van hun
12

producten. Dat betekend noodzakelijkerwijs dat de kostprijzen van dbc's berekend
moeten worden om als basis voor prijsonderhandelingen te kunnen dienen.
● Omdat afwegingen worden gemaakt tussen de kosten en opbrengsten zal capaciteit en
de benutting van capaciteit, zeker gezien het feit dat veel kosten van het ziekenhuis op
korte termijn vast zijn, een belangrijke parameter worden in de management control.
Ook voor kostprijsberekening is het noodzakelijk om de gebudgetteerde en de normale
capaciteit te kennen.
● Aangezien beheersing van de kosten belangrijk is, zal men ook meer inzicht willen
hebben in de relaties tussen enerzijds activiteiten en anderzijds kosten. Daarnaast
zullen bewegingen optreden om zoveel mogelijk activiteiten die geen waarde
toevoegen te vermijden. Dit zal leiden tot de toepassing van activity based costing en
management.
● Budgettering en planning winnen sterk aan betekenis omdat de ziekenhuisorganisatie
als ondernemer blootstaat aan risico's en deze moet beheersen.
● Interne verantwoordelijkheidscentra zullen niet alleen meer als cost centres
aangestuurd worden, maar er zullen op hogere niveaus in de organisatie ook
profitcentra ontstaan die niet alleen verantwoordelijk zijn voor de kosten, maar ook
voor de omzet.
● Om profitcentra goed te kunnen laten functioneren is het noodzakelijk in een
complexe ziekenhuisorganisatie, waar onderlinge afhankelijkheden groot zijn, gebruik
te gaan maken van transferprijzen. Deze transferprijzen zouden idealiter gebaseerd
zijn op marktprijzen, maar bij het ontbreken daarvan is het noodzakelijk te kunnen
beschikken over kostprijzen van activiteiten en producten.
● Naast kostenbudgetten doen winstbudgetten hun intrede, maar ook budgetten voor
liquide middelen en investeringen zullen sterk aan belang winnen. Daarnaast zullen
budgetten anders dan nu minder incrementeel worden vastgesteld, maar meer op basis
van zo hard mogelijke normen tussen enerzijds de output en anderzijds de input.”
(Scheapkens, 2002, pp. 21-22)
Het belang van de omzet van A en B-dbc's loopt sterk uiteen wanneer naar de verschillende
typen zorgverleners wordt gekeken. Dit zal kunnen doorwerken in de aandacht die wordt
besteed aan de door Scheapkens (2002) gesignaleerde aanpassingen. Het berekenen van
voorcalculatorische kostprijzen (Asselman, 2008) zal dan ook steeds belangrijker worden.
In 2005 was het landelijke aandeel van het B-segment van de totale omzet op jaarbasis
gemiddeld 7,3% (exclusief zelfstandige behandelcentra). Voor algemene ziekenhuizen was
het percentage 8,6% en voor academische ziekenhuizen 2,2%. (NZa, 2007c, p. 15) Het
kostendeel van de totale omzet in het B-segment bedroeg in 2005 € 653 miljoen. Dit bedrag is
exclusief honorariumdeel, inclusief kapitaallasten en inclusief onderhanden werk. De omzet
van zelfstandige behandelcentra (zbc's) is hierin buiten beschouwing gebleven wegens gebrek
aan gegevens. Dit omzetcijfer is gebaseerd op 11 maanden omzet. De omzetten in het Asegment
in 2005 voor deze instellingen bedroeg € 9,1 miljard (exclusief lumpsum) Dit bedrag
is exclusief de opbrengsten uit het verrekenpercentage. Het cijfer is inclusief de maand januari
2005 waarin de totale omzet tot het A-segment werd gerekend en inclusief de Sint
Maartenskliniek, waarvoor geldt dat per 1 februari 2005 met vrije prijzen wordt gewerkt voor
alle dbc's (A en B-dbc's). In het totale B-segment dragen de algemene ziekenhuizen voor
92,4% bij aan de totale omzet; voor de academische ziekenhuizen is dit aandeel 3,7%, voor de
zbc's 1,9% en overige instellingen 2,0%. In het A-segment liggen deze verhoudingen als
volgt: algemene ziekenhuizen 86,7, academische ziekenhuizen 12,2%, zbc's 0,3% en overige
instellingen 0,8%. (NZa, 2007c, pp. 15-16) Gegevens over de ex post verdeling van de omzet
van de A en B-dbc's over de verschillende categorieën zorgaanbieders voor 2008 zijn (nog)
niet beschikbaar.
13

Tabel 1.1 Aantal zorgaanbieders in het B-segment 2004-2009
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Algemene
ziekenhuizen
Categorale
ziekenhuizen
Academische
ziekenhuizen
Totaal
ziekenhuizen
90 89 88 87 87 85
2 2 2 2 2 2
8 8 8 8 8 8
100 99 98 97 95 93
ZBC's actief
in B-segment
n.v.t. 37 57 68 89 125
Bron: NZa, 2009, p. 22.
Uit bovenstaande blijkt dat in 2005 het B-segment voor algemene ziekenhuizen relatief het
belangrijkste is en het A-segment voor academische ziekenhuizen.
Het budget voor het B-segment zou kunnen bestaan uit de met de zorgverzekeraars
overeengekomen prijs vermenigvuldigd met het overeengekomen aantal. Dit budget kan
onderdeel zijn van het prestatiemanagementsysteem en het masterbudget. In paragraaf 1.5
wordt onder meer de verdere verfijning van de segmentering van dbc's in 2008 besproken.
1.5 Recentere ontwikkelingen
In 2008 en 2009 zijn een aantal veranderingen doorgevoerd. De lumpsumfinanciering van
medisch specialisten is per 1 januari 2008 vervallen. Medisch specialisten krijgen de
vergoeding voor de geleverde diensten uit de opbrengsten van dbc's. In 2008 is een begin
gemaakt met de beëindiging van het bouwregime. De dbc voor de spoedeisende eerste hulp is
per 1 januari 2008 afgeschaft. De kapitaallasten zijn in 2009 onderdeel van de prijs per dbc. In
2007 was het voornemen om per 1 januari 2009 de maatstafconcurrentie in te voeren voor die
zorg die nog niet is vrijgegeven in het B-segment. Dit voornemen is niet gerealiseerd. Zoals in
tabel 1.2 te zien heeft de maatstafconcurrentie betrekking op het het A1- en B1-segment.
(VWS, 2007b, p. 5)
“Om het systeem van de maatstafconcurrentie goed op de rails te zetten en uit te ontwikkelen
en tevens de dbc-systematiek verder te verbeteren, blijft in 2008 voor het niet vrijgegeven
deel van de zorg de fb-systematiek bestaan. De maatstaf is de gemiddelde maximale integrale
prijs die een zorgaanbieder in rekening mag brengen voor haar productie. Het volume blijft
een uitkomst van onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders.” (VWS, 2007b, p.
4)
De fb-systematiek heeft, na invoering van de maatstafconcurrentie, alleen nog betekenis voor
het segment A0. Het totale zorgaanbod zou in vier segmenten worden verdeeld.
14

Tabel 1.2 Segmentering van de zorg
A0 A1 B1 B
Geen
prestatiebekostiging
Beschikbaarheid acute
zorg (SEH)
Topreferente zorg
(academische
component)
Prestatiebekostiging
met
maatstafconcurrentie
Vaste tarieven
binnen de maatstaf
Wbmv
Opleidingen Dure en
weesgeneesmiddelen
Bron: VWS, 2007b, pp. 6-9 en NZA 2007b, p. 19.
IC
Prestatiebekostiging
met
maatstafconcurrentie
Onderhandelbare
prijzen binnen de
maatstaf
Prestatiebekostiging
met vrije
prijsvorming 20% van
de omzet
Over de vergoeding
van medisch
specialisten kan niet
onderhandeld worden
Onder het A1-segment valt de zorg die valt onder de Wet op bijzondere medische
verrichtingen (Wbmv), dure- en weesgeneesmiddelen en de zorg op de intensive care.
Weesgeneesmiddelen zijn geneesmiddelen voor zeldzame ziekten. Vanaf 2009, was het
voornemen, zullen de dbc-prijzen in de ziekenhuiszorg (en dus ook in de maatstaf) betrekking
hebben op alle kosten die in een ziekenhuis worden gemaakt, inclusief kapitaalslasten en
honoraria van medische specialisten.(VWS, 2007b, p. 14) Groot en Maassen van den Brink
(2007) waarschuwen voor negatieve gevolgen van de invoering van maatstafconcurrentie;
verzwaring van de administratieve lasten, dreiging van faillissement van ziekenhuizen,
nadelige gevolgen voor de kwaliteit en mogelijk weigeren van patiënten die, naar
verwachting, een behandeling nodig hebben die meer dan gemiddeld gaat kosten.
Per 1 januari 2010 wordt een vernieuwde dbc-systeem (diagnose-behandelcombinaties op
weg naar transparantie (DOT)) ingevoerd. Een van de onderdelen van de vernieuwing is de
reductie van het aantal dbc's van ongeveer 30.000 tot 3.000 en een vereenvoudigd systeem
van de declaraties. Een onderdeel hiervan is de invoering van de decentrale grouper. Ter
voorbereiding van de invoering wordt in een aantal (10) ziekenhuizen proefgedraaid met het
nieuwe systeem. De tien koploperziekenhuizen bestaan uit twee universitaire medische centra,
een zelfstandig behandelcentrum, een categoriale instelling en zes algemene ziekenhuizen.
Een van de ziekenhuizen waarin het onderzoek is uitgevoerd is een koploperziekenhuis.
(NVZ, 2008c) De zes algemene ziekenhuizen zijn geselecteerd maar de andere categorieën
zijn nog niet ingevuld. Het nieuwe tijdstip waarop de maatstafconcurrentie zou worden
ingevoerd is 2010. Een jaar later zou de functie-gerichte budgettering vervallen.
“Minister Klink heeft de Nederlandse Zorgautoriteit gevraagd in 2010 landelijke geldende
maximumtarieven per dbc mogelijk te maken. Verder wil het kabinet in 2011 het huidige
budgetsysteem van ziekenhuizen (fb) afschaffen en vervangen door een systeem waarbij
ziekenhuizen worden bekostigd op basis van hun prestaties.” (Sdu, 2008)
De gezondheidszorg is een proces van transitie van een gereguleerde sector, via een
gereguleerde marktsector, naar een marktsector. De transitie wordt voor de vragers naar zorg
ondersteund met de nota ‘Vraag aan bod’(Kamerstuk 27 855, 2000-20010. De Provinciale
15

Patiënten Consumenten Federatie Gelderland (PPCF Gelderland) en de Nederlandse Patiënten
Consumenten Federatie (NPCF) hebben in de periode 1 maart 1999 tot 1 maart 2000 het
project ‘Vraaggerichte zorg in de praktijk’ uitgevoerd om de positie van de consumenten te
versterken. (Vaalberg, 2000) Het Centrum Klantenervaringen Zorg ondersteunt de vragers
naar zorg onder andere door de berekening van de consumer quality index (CQI).
Academische ziekenhuizen worden bij de transitie ondersteund door de Nederlandse Federatie
van Universitair Medisch Centra (NFU). Topklinische ziekenhuizen kunnen op bijstand van
de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) en van de
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) rekenen. Algemene ziekenhuizen werken
samen in de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) en ze worden ondersteund door
de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). De transitie voor aanbieders van zorg
wordt gestimuleerd door externe institutionele veranderingen. Bij externe institutionele
veranderingen kan vooral gedacht worden aan wetgeving en de invoering van dbc's en de
daarmee gepaard gaande veranderde regelgeving. De wetgeving bestaat onder meer uit de
'Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele
bevolking (Zorgverzekeringswet)' is per 1 januari 2006 ingevoerd. In de Zorgverzekeringswet
wordt het huidige stelsel van de verzekering voor ziektekosten geregeld.
Voor de externe verslaggeving geeft het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Sport
aanwijzingen voor de inrichting en publicatie van het jaarverslaggeving gegeven. (VWS,
2006b) De interne verslaggeving valt buiten deze aanwijzingen maar deze zal vermoedelijk
ook moeten worden aangepast om in de nieuwe situatie te kunnen blijven functioneren als
zorgaanbieder. De overheid heeft wel een kaderregeling voor de administratieve organisatie
en de interne controle opgesteld. De kaderregeling beperkt zich tot de registratie en facturatie
van dbc's. (NZa, 2005) In 2007 is deze regeling vervangen door de 'Regeling AO/IC inzake
DBC registratie en facturering'. (NZa, 2007d)
In het vervolg gaat het om de interne verslaggeving en in het bijzonder om de, al dan niet
aangepaste, vormgeving van het prestatiemanagement. In het onderzoek naar het
prestatiemanagement in een ziekenhuis gaat het om de mogelijke invloed van de externe
instituties op de interne instituties; het prestatiemanagement. In het bijzonder zal onderzoek
gedaan worden naar de rol van A en B-dbc's bij het prestatiemanagement. (Hanewinkel en
Crom, 2003) (Hanewinkel, Crom en Speklé, 2004) de invoering van activity based costing
(Bruggeman en Moreels, 1999). Prestatiemeting op basis van drg's wordt door Modell (2001,
p. 449) een pro-actieve verandering genoemd. De van drg's afgeleide dbc's noemt hij,
uiteraard, niet. Herstructurering van de organisatie kan een onderdeel zijn van de
aanpassingen. De mogelijke beïnvloeding van externe instituties door interne instituties
(resource dependence perspective) is geen onderdeel van het onderzoek. (Meyer en Rowan,
1977, p. 348) (Oliver, 191, p. 148)
In het vervolg van de tekst wordt het theoretisch kader beschreven bestaande uit een korte
beschrijving van institutionele theorieën, de typologie van Oliver, enkele raamwerken voor
prestatiemanagement en prestatie-indicatoren. Hierna zal een keuze worden gemaakt uit de
beschikbare theorieën. Vervolgens wordt de toegepaste onderzoeksmethode, de resultaten van
het onderzoek en de hieruit te trekken conclusies besproken. De tekst wordt afgesloten met
een opgave van de geraadpleegde literatuur en een aantal bijlagen. Maar nu eerst een
beschrijving van institutionele theorieën.
16

2 Theoretisch kader
Het theoretisch kader bestaat uit paragrafen over:
● Institutionele theorie
● Typologie van Oliver
● Raamwerken voor prestatiemanagement
● Prestatie-indicatoren
In de volgende paragraven worden enkele institutionele theorieën besproken.
2.1 Institutionele theorie
Institutionele theorieën bestaan hier uit de new institutional economics (NIE), de old
institutional economics (OIE) en de new institutional sociology (NIS). In de institutionele
economie wordt relatie tussen instituties en individuen beschreven. Instituties beïnvloeden
individuen en individuen beïnvloeden door hun gedrag instituties. Sanghera (2000)
onderscheidt externe en interne instituties. Hij bespreekt eerst de interne instituties.
“First, internal institutions evolve from human experience and incorporate solutions that have
tended to serve people best in the past. Examples include customs, ethical norms, good
manners and conventions in trade, as well as natural laws. Violations of internal institutions
are normally sanctioned informally; e.g. social exclusion from parties and meetings. But there
are also formal sanctioning processes to enforce internal institutions; e.g. barred from
professional and trade associations. In many respects, institutional economics engages with
sociology, psychology and anthropology.”
Interne instituties in een ziekenhuis kunnen, onder andere, bestaan uit de ondernemingsraad,
uit het prestatiemanagementsysteem, een medisch ethische commissie en een
klachtencommissie.
“Second, external institutions are imposed and enforced from above, having been designed
and established by political and administrative agents. An example is legislation. External
institutions are enforced by explicit formal sanctions (through the law-courts and legitimated
use of force – the police). Here, institutional economics borrows from political and legal
sciences.”
Bij externe instituties kan gedacht worden aan de overheid en in het bijzonder aan het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, aan de toezichthouders, de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische
Centra (NFU) behartigen de belangen van ziekenhuizen en universitaire medische centra.
Maar ook zorgverzekeraars, organisaties van beroepsbeoefenaren zoals de Orde van
Medische Specialisten (OMS), vakverenigingen, consumentenorganisaties als de
Consumentenbond en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) kunnen tot
de externe instituties worden gerekend. Hiernaast kunnen accreditatie-instellingen als het
Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) tot de externe instituties
worden gerekend. Samuels (1987) noemt de markt een externe institutie.
Burns en Scapens (2000, p. 4) en Van der Steen (2005, p. 7-8) onderscheiden drie theorieën
die betrekking hebben op instituties en op institutionele veranderingen:
1. New institutional (transaction costs) economics (NIE)
2. Old institutional economics (OIE)
3. New istitutional sociology (NIS)
De new institutional economics , de new institutional sociology en de old institutional
economics spreken alle drie over verandering. (Burns and Scapens, 2000, p. 4) en (Van der
17

Steen, 2005, p. 7) In de new institutional economics (transactiekosten variant) is onderzoek
verricht naar veranderingen in de beheersstructuur, in de new institutional sociology is
gekeken naar de geïnstitutionaliseerde formele praktijk en in de old institutional economics is
onderzoek uitgevoerd naar de gedragsaspecten.
2.1.1 New institutional economics (NIE)
Kenmerkend voor de new institutional economics zijn de agency theory, de game theory de
tranaction cost theory en de public choice processes. (Van der Steen, 2005, p. 8) Volgens de
transaction cost theory streven organisaties naar een inrichting van hun processen waardoor
de transactiekosten worden geminimaliseerd. Door in de gezondheidszorg de markt te
introduceren wordt verwacht dat de transactiekosten zullen dalen. De realisatie van dit
streven kan aanleiding zijn tot verandering van (onder meer) het
prestatiemanagementsysteem. Sanghera beschrijft de new institutional economics als volgt:
“NIE is equally disparate body of thought. One strand is to be found in the work on property
rights. Another strand concerns public choice processes. A third important element deals with
organisations. Some NIE economists criticise those who take the purely rent-seeking
approach to government activity, and want to emphasise notions of fairness and ideology in
institutional change. Some NIE economists argue that more research should be done on
spontaneous, invisible-hand processes, rather than deliberation and calculation.” (Sanghera,
2000)
Eggertsson (1998) beschrijft neoinsttutional economics als een interdisciplinaire benadering
waarin de relatie tussen het economisch systeem en andere delen van het sociale systeem
worden onderzocht.
“It integrates learning from a wide range of fields such as sociology, anthropology and social
science, law, public choice, history, demography and, lately, from psychology and cognitive
science.”
Eggertsson beschouwt de termen new institutional economics en neoinstitutional economics
als perfecte substituten.
Oliver Williamson, Ronald Coase, Douglas North, Fredrich Hayek en Richard Langlois
worden wel beschouwd als grondleggers van de new institutional economics.
2.1.2 Old institutional economics (OIE)
Sanghera beschrijft de old institutional economics als volgt:
“OIE does not represent a single well-defined or unified body of thought, methodology or
program of research. The first research program is focused on the effects of new technology
and institutional schemes, and the ways in which established social conventions and vested
interests resist such change. The second major program concentrates on law, property rights
and organisations, their evolution and impact on legal and economic power, economic
transactions and the distribution of income. Institutions are outcomes of formal and informal
processes of conflict resolution and ability to generate ‘reasonable value’. “ (Sanghera, 2000)
Thorstein Veblen, Clares Ayres, John R. Commons, John Galbraith , Warren Samuels en
W.C. Mitchell hebben belangrijke bijdragen geleverd aan de old institutional economics.
Sanghera vergelijkt twee van de drie voor het onderzoek mogelijk relevante theorien.
Hij beschrijft de verschillen tussen old institutional economics en new institutional economics
als volgt:
18

“Often, the difference between OIE and NIE are dichotomised into:
• formalism (esp. mathematical modelling) versus anti-formalism
• individualism versus holism (methodological issues)
• rational choice versus behaviourism (sub-rational and unconscious)
• evolutionary or invisible hand orders versus collectivism (designed orders)
• non-interventionist versus interventionist (distribution of income and regulation)”
(Sanghera, 2000)
Sanghera komt tot een andere beschrijving van de verschillen tussen de theorieën dan Van
der Steen (zie tabel 2.1). In de toelichting op tabel worden hierover enkele opmerkingen
gemaakt.
In het raamwerk van Burns en Scapens (2000) wordt vanuit de (old) institutional economics
gekeken naar veranderingen in organisaties en in het bijzonder naar routines en de
institutionalisatie hiervan in organisaties. Burns en Scapens kijken naar de intraorganisationele
instituties. In de new institutionele sociology wordt gekeken naar de extraorganisationele
institutionele veranderingen op de interne verslaggeving.(2000, p. 5)
Interne veranderingen worden in een aantal stappen geïnstitutionaliseerd. Dit proces wordt
door Burns en Scapens met behulp van figuur 2.1 uitgebeeld.
Figuur 2.1 The process of institutionalization
Bron: Burns & Scapens, 2000
Het raamwerk in figuur 2.1 is door Burns en Scapens bedoeld als hulpmiddel bij gevalsstudies
naar veranderingen in de interne verslaggeving. In de OIE bestaat geen universele definitie
van een institutie, een veel gebruikte definitie is:
“a way of thought or action of some prevalence and permanence, which is embedded in the
habits of a group or the customs of a people”. (Bruns and Scapens, 2000, p. 6)
Burns en Scapens gebruiken in hun artikel een gewijzigde definitie van Barley en Tolbert om
de relatie tussen acties en instituties te analyseren; een institutie wordt gedefinieerd als
19

“the shared taken-for-granted assumptions which identify categories of human actors and their
appropriate activities and relationships”. (2000, p. 8)
Veranderingen in zowel de institutional realm als in de realm of action zijn cumulatieve
veranderingsprocessen, dit wordt aangegeven met de dikke, getrokken, ononderbroken lijnen.
Veranderingen in de ínstituional realm vergen meer tijd dan in de realm of action. Rules
bestaan uit het formele managementsysteem en routines zijn de accounting pratices actually in
use. De vier pijlen (a-d) stellen processen voor. De pijlen a en b stellen de synchrone
processen voor (op een specifiek moment) en de pijlen c en de d stellen de asynchrone
processen voor (de cumulatieve invloed in de tijd). Het eerste proces, voorgesteld door pijl a
(encoding), stelt de omzetting van institutionele principes in regels en routines voor. Het
tweede proces, voorgesteld door pijl b (enacting), heeft betrekking op de actoren die de
principes en routines hanteren. De derde pijl, voorgesteld door pijl c (reproduction), stelt het
herhaald gedrag voor dat leidt tot reproductie van de routines. Die herhaling kan
samenhangen met bewuste of onbewuste verandering. De vierde pijl, voorgesteld door pijl d
(institutionalisation), stelt de institutionalisering van regels en routines voor, die
gereproduceerd zijn door het gedrag van individuele actoren. Of anders gezegd: regels en
routines zijn of worden geïnternaliseerd. Of nog anders gezegd: regels en routines worden
instituties. Hierbij kan worden gedacht aan de invoering of aanpassing van de planning en
control cyclus of het aanpassen van de AO/IC om aan de eisen van de 'Kaderregeling' te
voldoen.
Burns en Scapens (2000, pp. 17-21) onderscheiden verschillende typen verandering:
1. Formele en informele
2. Revolutionaire en evolutionairy
3. Regressieve en progressieve
Burns en Scapens citeren Nelsons' beschrijving van evolutionaire verandering (Burns and
Scapens, 2000, p. 13). Evolutionaire verandering houdt in:
1. “change over time; and compromises
2. both random elements (e.g. The working out of mutually acceptable methods of
working) and systematic mechanisms (e.g. The selection of the new 'efficient' system;
and
3. internal forces which provide continuity over time.”
Formele verandering is een welbewust ontworpen verandering door de introductie van nieuwe
regels of activiteiten voor een individu of groep. Bij informele verandering wordt de
verandering stilzwijgend doorgevoerd. Bij een revolutionaire verandering treedt een breuk in
de dagelijkse routine op, evolutionaire verandering verloopt meer incrementeel. Hiernaast
onderscheiden Burns en Scapens nog de regressieve en progressieve institutionele
verandering. Burns en Scapens relateren cermonial behaiviour aan regressieve institutionele
verandering en instrumental behaiviour aan progressieve institutionele verandering.
“Cerimonial behaiviour emerges from a value system which discriminates between human
beings and preserves existing power structures; whereas instrumental behaiviour emerges
from a value system which applies the best available knowledge and technology to problems
and seeks to enhance relationships.” (Burns en Scapens, 2000, p. 20)
Het type verandering is voor het onderzoek van minder belang; vragen naar verandering is
een hulpmiddel om informatie te verkrijgen over het prestatiemanagementsysteem.
2.1.3 New institutional sociology (NIS)
Volgens de new institutional sociology’ wordt het gedrag van organisaties gemotiveerd door
krachten in de samenleving.
20

“It argues that organizations will seek legitimacy by adhering to rules and norms that are
valued by society and, more specifically, by certain institutions in society.” (Van der Steen,
2005, p. 15)
Mythen, isomorfisme en ontkoppeling zijn karakteristieke begrippen in de new institutional
economics. Meyer en Rowan (1977) spreken over een drietal processen die tot mythevorming
kunnen leiden. Meyer en Rowan (1977), DiMaggio en Powell (1983) en Van der Steen (2005)
onderscheiden myths, verschillende typen van institutional isomorphism en decoupling.
2.1.3.1 Mythen
Het woord mythe is afkomstig van het Latijnse woord mythos en het Griekse woord muthos.
Een van de verklaringen luidt als volgt:
“een als juist aanvaarde maar ongefundeerde voorstelling omtrent een persoon, zaak of
toedracht”. (Geerts et al., 1999, p. 2123)
Mythen ontstaan als gevolg van processen in organisaties en ze hebben een functie in
organisaties.
Meyer en Rowan (1977, pp.347-348) onderscheiden drie processen die leiden tot de vorming
van mythen:
1. “The elaboration of complex relational institutional myths.” Enkele voorbeelden die
Meyer en Rowan noemen zijn het principe van universialiteit, contracten en kennis.
2. “The degree of collective organization of the evironment.” Mythen komen voort uit
gebruiken in de organisatie en hierbij wordt veronderstelt dat ze rationeel effectief
zijn. Vele mythen verkrijgen legitimiteit op basis van wetgeving.
3. “Leadership efforts of local organizations.” Organisaties passen zich aan aan de eisen
van de externe instituties, maar ze pogen ook vaak de externe instituties aan te passen.
Die aanpassing verloopt op twee manieren:
1. invloedrijke organisaties trachten hun relationele netwerken te bewegen tot aanpassing
van hun structuur en relaties
2. invloedrijke organisaties kunnen trachten hun doelstellingen en procedures als
institutionele regels in de samenleving ingevoerd te krijgen (Meyer en Rowan, 1977,
p. 348)
Alle genoemde processen kunnen vermoedelijk in de gezondheidszorg worden gevonden. In
figuur 2.2 wordt de relatie tussen de institutionele mythen en het overleven van een
organisatie grafisch weergegeven.
21

Figuur 2.2 Organizational survival
Bron: Meyer & Rowan, 1977, p. 353.
Meyer en Rowan beschrijven de functie van mythen voor organisaties:
“Institutional rules function as myths which organizations incorporate, gaining legitimacy,
resource, stability, and enhanced survival prospects. Organizations whose structures become
isomorphic with the myths of the institutional environment-in contrast with those primarily
structured by the demands of technical production and exchange-decrease internal
coordination and control in order to maintain legitimacy. Structures are decoupled from each
other and from ongoing activities. In place of coordination, inspection, and evaluation, a logic
of confidence and good faith is employed.” (Meyer & Rowan, 1977, 340)
Scott et al. (2000, p. 168) merken over mythen op:
“At the macro level, Meyer and Rowan (1977) were the first to point out the ways in which
organizational structures are shaped by widely held belief systems ('rational myths') that
specify the form that schools or hospitals or factories should exhibit in order to be regarded as
legitimate players in their respective institutional settings. Organizations are obliged to
conform to the socially defined recipes or templates if they wish to receive resources and
normative support from others in their environment.”
Wanneer mythen in organisatie bestaan is dit van nadelige invloed op de control. Een
institutionele mythe kan bijvoorbeeld bestaan uit het idee dat ziekenhuizen met een afdeling
personeelszaken of een afdeling voor onderzoek een beter toekomstperspectief hebben. De
rangschikking in publicaties als van het AD ziekenhuizen top 100 en de Elsevier de beste
ziekenhuizen kunnen ook als mythen fungeren. Door extern te rapporteren over de scores van
de prestatie-indicatoren van de basisset maar (nog) niet intern kan het idee ontstaan dat men
in control is.
2.1.3.2 Isomorfisme
Het woord isomorf is gevormd uit het Griekse isos (gelijk) en morphé (uiterlijke vorm).
Institutioneel isomorfisme betekent dat instituties een gelijke uiterlijke vorm aannemen.
Isomorfisme bestaat uit niet-institutioneel en institutioneel isomorfisme.
22

2.1.3.2.1 Niet-institutioneel isomorfisme
Niet-institutioneel isomorfisme bestaat uit chemisch, wiskundig en, volgens tenminste enkele
onderzoekers, competitief isomorfisme. In het 'Groot woordenboek der Nederlandse Taal'
worden chemisch en wiskundig isomorfisme als vormen van isomorphisme genoemd:
1. “het isomorf-zijn; - (chem.) eigenschap van sommige gekristalliseerde stoffen om een
gelijke kristalvorm te hebben”
2. “(wisk.) aanduiding tot betrekking tussen verzamelingen.”
(Geerts et all., 1999, p. 1480)
Chemisch en wiskundig isomorphisme zijn voor het vervolg van de tekst niet van belang.
Competitief isomorfisme wordt besproken onder institutioneel isomorfisme.
2.1.3.2.2 Institutioneel isomorfisme
Institutioneel wordt in Van Dale als volgt gedefinieerd:
“betrekking hebbend op de staatsinstellingen” en “van de aard van, behorend tot een instituut
of instituten” (Geerts et al., 1999, p. 1455)
Isomorphisme met externe instituties heeft vergaande consequenties voor organisaties:
“(a) they incorporate elements which are legitimated externally, rather than in terms of
efficiency; (b) they employ external or ceremonial assessment criteria to define the value of
structurale elements; and dependence on externally fixed institutions reduces turbulence an
maintian stability”. (Meyer & Rowan, 1977, pp. 348-349)
Isomorfisme bevordert hierdoor enerzijds het succes en de overleving van organisatie en
anderzijds wordt de efficiëntie niet altijd gediend.
“Institutional isomorphism emphasis that organizations do not only compete for resources, but
also for political influence and institutional legitimacy. It points to the influence of political
power and ceremonies that are aimed at increasing legitimacy of the organization (Van der
Steen, 2005, p. 16).
Institutioneel isomorfisme bestaat uit coercive, competitive, mimetic en normative
isomorphfism.
2.1.3.2.2.1 Coercive isomorphism
Coercive wordt vertaald met dwingend, dwang. Isomorfisme onder dwang wordt door
DiMaggio en Powell als volgt beschreven:
“Coercive isomorphism results from both formal and informal pressure exerted on
organizations by other organizations upon which they are dependent and by cultural
expectations in the society within organizations function. Such pressures may be felt as force,
as persuasion, or as invitations to join in collusion.” (DiMaggio and Powell, 1983, p. 150)
Organisaties zullen zich als gevolg van deze druk aanpassen, bijvoorbeeld als gevolg van
veranderde wetgeving. In zulke organisaties zullen rituele beheersmaatregelen en solidariteit
worden toegepast.
Bij deze vorm van isomorfisme is sprake van een verticaal uitgeoefende druk tot
aanpassingen.
23

2.1.3.2.2.2 Competitive isomorphism
Competitief isomorfisme duidt op het aanpassen van de eigen organisatie onder druk van de
concurrentie.(Van der Steen 2005) Deze vorm van isomorfisme wordt door Groot en Van
Helden (2007) niet tot de institutionele vormen van isomorfisme gerekend maar tot de
population ecology of organizations (Hannan and Freeman, 1977). Groot en Van Helden
beschrijven competitief isomorfisme als volgt:
"Competitief isomorfisme vindt plaats in een open competitieve omgeving waarin volgens het
Darwiniaanse principe de levenskrachtige organisatievormen overleven en de minder
levenskrachtige organisatievormen verdwijnen. Hierdoor neemt de variëteit van
organisatievormen af en zullen er slechts enkele sterke, op elkaar lijkende organisaties
overblijven." (Groot en Van Helden, 2007, p. 93)
DiMaggio en Powell (1983, p. 149) bespreken competitief isomorfisme niet bij de
institutionele vormen van isomorfisme omdat competitief isomorfisme een markt met vrije en
open concurrentie verondersteld. Hassan bespreekt competitief isomorfisme bij de nietinstitutionele
vorm van isomorfisme. Hij verstaat onder competitief isomorfisme het onder
druk van een betere, efficiëntere of goedkopere concurrent verhogen van de efficiëntie van de
activiteiten van een organisatie. (2005, p. 127) Van der Steen bespreekt competitief
isomorfisme in het onderdeel 'Institutional isomorphism' (2005, pp. 15-16)
Ziekenhuizen kunnen geconfronteerd worden met concurrentie van bijvoorbeeld een ander
ziekenhuis of van zelfstandige behandelcentra.
Bij competitief isomorfisme is, er net als bij mimetic isomorfisme, sprake van een horizontaal
in de bedrijfskolom uitgeoefende druk tot aanpassing.
2.1.3.2.2.3 Mimetic isomorphism
Het woord mimetic is afgeleid van het Griekse woord minētikos. Minētikos betekent imitatie.
Mimetic isomorphism is een manier om onzekerheid te verminderen. De onzekerheid wordt
verminderd door het imiteren van andere organisaties.
“In particular, ambiguous goals, poorly understood technologies or symbolic uncertainty may
cause organisations to model themselves on other organizations.” (DiMaggio en Powell,1983,
p. 151) (Van der Steen, 2005, p. 17)
Bij mimetic isomorfisme is kan worden gesproken van een horizontaal in de bedrijfskolom
verlopend proces van aanpassingen, bijvoorbeeld het imiteren van het ene ziekenhuis door een
ander ziekenhuis om een winstdoelstelling realiseren of een bepaalde kwaliteit van de
dienstverlening te bereiken. Hierbij kan gedacht worden aan patiëntentevredenheid.
2.1.3.2.2.4 Normative isomorphism
Normatief isomorfisme veronderstelt een norm waaraan voldaan moet worden. Het voldoen
aan de norm leidt tot veranderingen in een organisatie. Professionaliseren is een belangrijke
bron voor normatief isomorfisme. DiMaggio & Powell onderscheiden twee aspecten van
normatief isomorfisme:
“the grounding of formal education and legitimation on a cognitive base produced by
university specialist; and the growth and influence of professional networks that allow new
practices to be diffused rapidly across organizations.” (DiMaggio and Powell, 1983, p. 152)
24

De norm kan afkomstig zijn van beroepsgroepen of professionele organisaties zoals
organisaties van accountants, medische specialisten en andere wetenschappers. Normatief
isomorfisme heeft een verticaal verlopend proces tot aanpassing tot gevolg.
Meyer en Rowan beschrijven de consequenties van isomorfisme voor organisaties als volgt:
“Isomorphism with environmental institutions has some crucial consequences for
organizations:
a) they incorporate elements which are legitimated externally, rather than in terms of
efficiency;
b) they employ external or ceremonial assessment criteria to define the value of structural
elements; and
c) dependence on externally fixed institutions reduces turbulence and maintains stability.
As a result, it is argued here, institutional isomorphism promotes the success and survival of
organizations.” (Meyer & Rowan, 1977, pp. 348-349)
Isomorfisme kan tot inconsistenties in organisaties.
“Two very general problems face an organization if its success depends primarily on
isomorphism with institutionalized rules. First, technical activities and demands for efficiency
create conflicts and inconsistencies in an institutionalized organization’s efforts to conform to
the ceremonial rules of production. Second, because these ceremonial rules are transmitted by
myths that arise from different parts of the environment, the rules may conflict with one
another. These inconsistencies make concern for efficiency and tight control
problematic.”(Meyer & Rowan, 1977, p. 355)
Decoupling kan bijdragen aan het vinden van een 'oplossing' voor de door Meyer en Rowan in
het vorige citaat gesignaleerde problemen.
2.1.3.3 Decoupling
Institutioneel isomorfisme noodzaakt organisaties zich aan te passen. Decoupling of decoupling
of loose coupling vergroot enerzijds de flexibiliteit en anderzijds is het nadelig voor
de beheersing van een organisatie. Ontkoppeling of losse koppeling is een reactie op de
institutionele druk om zich aan te passen. Ontkoppeling impliceert dat organisaties legitimiteit
verkrijgen in economische en sociale termen door de primaire activiteiten los te koppelen van
de eisen die door instituties aan organisaties gesteld worden. Meyer en Rowan definiëren
ontkoppeling als volgt:
“De-coupling can be defined as the process of disintegrating the structural elements of
different parts of the organization in response to institutional pressure to comply with
inconsistent norms.” ((Meyer and Rowan, 1977) in Brignall en Modell, 200, p. 290)
Meyer en Rowan merken het volgende op over de voordelen van ontkoppeling:
“The advantages of decoupling are clear. The assumption that formal structures are really
working is buffered from the inconsistencies and anomalies involved in technical activities.
Also, because integration is avoided disputes and conflicts are minimized, and an organization
can mobilize support from a broader range of external constituents.
Thus, decoupling enables organizations to maintain standardised, legitimating, formal
structures while their activities vary in response to practical considerations.” (Meyer and
Rowan, 1977, p. 357)
Ontkoppeling kan betrekking hebben op organisatieonderdelen:
“Avoidance and discretion are encouraged by decoupling autonomous subunits: overlooking
anomalies is also quite common.” (Meyer and Rowan, 1977, p. 358)
25

“Decoupling and maintenance of face, in other words, are mechanisms that maintain the
assumption that people are acting in good faith. Professionalization is not merely a way of
avoiding inspection it binds supervisors and subordinates to act in good faith.” (Meyer and
Rowan, 1977, p. 358)
Ontkoppeling kan ook betrekking hebben op het verstrekken van informatie. In de
gezondheidszorg kan van ontkoppeling worden gesproken wanneer interne budgetten van het
externe budget worden losgekoppeld of wanneer het interne budgetten in kwalitatieve termen
worden uitgedrukt en het externe budget in kwantitatieve. Bijvoorbeeld in een ziekenhuis
bestaat het externe budget (functiegerichte budget) uit een bedrag waarvoor maximaal
medische diensten verleend mogen worden. Het budget voor een bepaalde afdeling kan
bestaan uit een vooraf vastgestelde te leveren kwaliteit van een product of uit een te realiseren
klanten- of patiëntentevredenheid. Wanneer er geen normwaarde voor de kwaliteit en of de
klantentevredenheid worden bepaald wordt verondersteld dat men handelt in 'good faith'.
Ontkoppeling kan ook bestaan uit het alleen voor externe evaluatie gebruiken van de
prestatie-indicatoren van het IGZ en niet voor interne doeleinden of het gebruiken van andere
indicatoren voor interne doeleinden dan voor externe doelen. Ontkoppeling kan ook bestaan
uit het voor de vorm inrichten van een prestatiemanagementsysteem om hierdoor aan externe
verwachtingen te voldoen. Wanneer ontkoppeling wordt vastgesteld dan is het management
van die organisatie niet in control. In figuur 2.3 worden de effecten van institutioneel
isomorfisme op een organisatie in een figuur weergegeven.
Figuur 2.3 The effects of institutional isomorphism on organizations
Bron: Meyer & Rowan, 1977, p. 360.
26

2.1.4 Overzicht
Van der Steen geeft in tabel 2.1 een overzicht van drie stromingen van institutionele theorieën
naar eenheid van analyse, veronderstellingen over het individu, visie op proces, aanpassingen
en de institutionele focus.
Tabel 2.1 Features of the three streams of institutional theory
New Institutional
Economics (TCEvariant
New Institutional
Sociology
Old Institutional
Economics and the
works inspired by
OIE
Unit of Analysis Transaction Organisation Social (sub) group
Assumptions
on individual
Bounded rational Institutional
determinism
Process view? No No Yes
Changes
addressed
Governance structure Institutionalised
Formal practices
(budgeting; Activity-
Individual
constructs social
realities
Behavioural
regularities
Institutional
Efficiency
Based Costing)
External legitimacy Behavioural
focus
regularities
Bron: Van der Steen, 2005, p. 30.
Het overzicht van Van der Steen wijkt af van dat van Sanghera omdat:
1. Sanghera vergelijkt twee theorieën met elkaar. Van der Steen vergelijkt drie theorieën
met elkaar. De new institutional sociology ontbreekt in het overzicht van Sanghera
2. Van der Steen beperkt bij zijn vergelijking de new institutional economics tot de TCEvariant
en breidt de old institutional economics uit met publicaties die door de OIE
beïnvloed zijn.
2.2 Typologie van Oliver
DiMaggio en Powell (1983) beschrijven vormen van isomorfe verandering, Oliver (1991)
beschrijft vormen van niet-isomorfe verandering. Oliver (1991) beschrijft een typologie van
strategische reactie van een organisatie als een reactie op institutionele processen.
Organisaties reageren niet, dat doen de bestuurders of managers van een organisatie. Bij
institutionele processen kan gedacht worden aan veranderingen in de wetgeving, politieke
besluitvorming en dergelijke. De mogelijke reacties op externe druk om te veranderen worden
door Oliver onderzocht vanuit twee perspectieven: het ‘resource dependence perspective’ en
het ‘intstitutional perspective’ (Oliver, 1991, pp. 146-150). Vanuit het ‘resource dependence
perspective’ gezien trachten organisaties interne aanpassingen te vermijden en in plaats
daarvan trachten ze de omgeving aan te passen. Vanuit het ‘intstitutional perspective’ gezien
vinden er in instituties zeer uiteenlopende interne reacties plaats. Het resource dependence
perspective komt in het vervolg niet meer aan de orde omdat het resource dependence
perspective niet relevant is voor het prestatiemanagement. De beschrijving door Oliver van de
mogelijke strategische reacties is aanzienlijk minder deterministisch dan die van het
isomorfisme. In tabel 2.2 worden de mogelijke reacties naar toenemende verzet weergegeven.
27

Tabel 2.2 Strategic responses to institutional processes
Strategies Tactics Examples
Habit Following invisible, taken- for-granted norms
Acquiesce Irritate Mimicking institutional models
Comply Obeying rules and accepting norms
Balance Balancing the expectations of multiple constituents
Compromise Pacify Placating and accommodating institutional elements
Bargain Negotiating with institutional stakeholders
Conceal Disguising nonconformity
Avoid
Buffer Loosening institutional attachments
Escape Changing goals, activities, or domains
Dismiss Ignoring explicit norms and values
Defy
Challenge Contesting rules and requirements
Attack Assaulting the sources of institutional pressure
Co-opt Importing influential constituents
Manipulate Influence Shaping values and criteria
Control Dominating institutional constituents and processes
Bron: Oliver 1991, p. 152.
Oliver definieert de strategieën van organisaties als reactie op institutionele processen als
volgt:
Acquiesce: “Organizational acquiesce depends on the organization’s conscious intent to
conform, its degree of awareness of institutional processes, and its expectations that
conformity will be self-serving to organizational interests.”
Compromise: “Compromise tactics represent the thin edge of the wedge in organizational
resistance to institutional pressure.”
Avoidance: “Avoidance is defined here as the organizational attempt to preclude the
necessity of conformity; organizations achieve this by concealing their nonconformity,
buffering themselves from institutional pressures, or escaping from institutional rules or
expectations.”
Defiance: “Defiance is a more active form of resistance to institutional processes.”
Manipulation: “Manipulation can be defined as the purposeful and opportunistic attempts to
co-opt, influence, or control institutional pressures and evaluations.”
(Oliver, 1991, pp. 153-159)
DiMaggio en Powell (1983) zien institutionele druk tot aanpassingen als een meerdere of
mindere ernstige mate van een bedreiging voor een organisatie. Oliver laat zien dat
institutionele veranderingen geen bedreiging behoeven te zijn maar ook kansen bieden aan
een organisatie; de visie van Oliver is minder deterministisch dan die van DiMaggio en
Powell. De mate waarin deze strategische reactie op institutionele druk zich voordoet is
afhankelijk van de ruimte die een organisatie heeft om de druk te weerstaan en toch de
voorgenomen activiteiten te kunnen ontplooien, of anders gezegd, om in de ‘markt’ te blijven.
De invloed van belanghebbenden is belangrijk. Oliver definieert belanghebbenden als:
“Institutional constituents, including the state, professions, interest groups, and the general
public, impose a variety of laws, regulations, and expectations on the organization.”(Oliver,
1991, p. 162)
Een voorbeeld van tactiek defy en attack is de bodemprocedure die de Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen en elf ziekenhuizen hebben aangespannen tegen de maatregelen
die de minister zal nemen ter compensatie van de overschrijding van het Budgettair Kader
Zorg door de uitgaven voor de ziekenhuiszorg en de invoering van de maatstafconcurrentie .
(NVZ, 2008b)
28

Een van de ziekenhuizen in het onderzoek is verzoeker in de bodemprocedure.
De in tabel 2.2 beschreven strategische reactie kunnen invloed hebben op alle niveaus van het
bestuur van een organisatie.
2.3 Raamwerken voor prestatiemanagement
Prestatiemanagement of performance management wordt door De Waal (2000, p. 174) als
volgt gedefinieerd:
“Prestatiemanagement is het proces waarin sturing van de organisatie plaatsvindt door het
systematisch vaststellen van missie, strategie en doelstellingen van de organisatie, deze
vervolgens vertalen naar alle organisatieniveaus en meetbaar te maken door de rapportage van
kritische succesfactoren en prestatie-indicatoren om uiteindelijk acties te ondernemen voor
bijsturing van de organisatie.”
Prestatiemanagement bestaat uit de deelprocessen:
“Strategie-ontwikkeling: het formuleren van duidelijke strategische doelstellingen
actieplannen, die leiden tot een meetbare prestatieverbetering. De strategie is gebaseerd op
diepgaand begrip van de waardestuwers in de organisatie.”
Een waardestuwers is een factor die de toename van de waarde van een organisatie bepaald
of veroorzaakt
“Budgettering/Normstelling: het creëren van een duidelijk operationeel actieplan om de
waardestuwers te verbeteren, middelen toe te wijzen en financiële doelen te stellen voor het
komende jaar.”
De Waal zegt niets over de wijze waarop budgettering/normstelling tot stand komen: topdown,
bottom-up of een combinatie van beide.
Prestatiemanagement verondersteld dat prestatie worden gemeten, beoordeeld en beloond.
“Prestatiemeting: het meten, verwerken (inclusief consolidatie) en distribueren van data en
informatie op een zodanige manier dat de overige deelprocessen efficiënt kunnen verlopen.”
De Waal zegt niets over de frequentie van de meting; per maand per kwartaal of eens per jaar.
“Prestatiebeoordeling: het periodiek beoordelen van de daadwerkelijk geleverde prestaties
ten opzichte van de gestelde normen en prognoses, zodat tijdig preventieve en correctieve
actie kan worden ondernomen om de organisatie op het goede spoor te krijgen.”
De Waal zegt niets over de aard van de beoordeling en de frequentie. De beoordeling kan
individueel of groepsgewijs plaatsvinden. De beoordeling kan maandelijks, per kwartaal of
per jaar plaatsvinden.
“Prestatiebeloning: het koppelen van strategische en operationele acties voor verbetering
van waardestuwers aan beloningsstructuren. Deze beloningsstructuren kunnen zowel
financieel als niet-financieel zijn.”
De Waal zegt niets over de invloed van de beloning op de (intrinsieke) motivatie. (Deci,
Koestner en Ryan, 1999) (Kohn, 1998)
De bovenstaande beschrijving van de deelprocessen van prestatiemanagement is ongewijzigd
afkomstig uit: De Waal, 2002, pp. 174-175.
Prestatiemanagement en de deelprocessen prestatiemeting, -beoordeling en -beloning zijn van
belang voor:
1. Het richten van de activiteiten van de medewerkers op de doelen van de organisatie.
2. Het evalueren van de individuele en collectieve prestatie.
3. Het ontvangen van terugkoppeling.
4. Het verbeteren van de kwaliteit van de door medewerkers en de organisatie geleverde
prestaties.
5. Het zo nodig aanpassen van de doelen.
29

6. Het belonen van prestaties.
7. Besluitvorming.
Een prestatiemanagementsysteem is noodzakelijk voor de beheersing van het
prestatiemanagement. De Waal definieert een prestatiemanagementsysteem als:
“Het prestatiemanagementsysteem is een model waarin de formele procedures voor het
verzamelen, analyseren en rapporteren van prestatie-informatie die managers gebruiken om de
bedrijfsactiviteiten te sturen en beheersen op een zodanige manier geordend zijn dat de
doelstellingen van de organisatie worden nagestreefd door iedereen in de organisatie.” (De
Waal, 2002, p. 181)
Ouchi (1979), Hofstede (1981) en Van Helden en Johnsen (2002) hebben raamwerken
ontworpen voor structurering van de beheersing van prestaties. De raamwerken van Ouchi en
Hofstede zijn, aangepast, terug te vinden in het raamwerk van Van Helden en Johnsen.
2.3.1 Ouchi
Ouchi (1979) hanteert twee vragen voor het ontwerp van een raamwerk voor ‘organizational
control’:
1. “What are the mechanisms through which an organization can be managed so that it
moves towards its objectives?”
2. “How can the design of these mechanisms be improved, and what are the limits of
each basic design?’
ad 1. Ouchi beschrijft drie mechanismen waarmee organisaties aan het probleem van
evaluatie en control het hoofd kunnen bieden: een marktmechanisme, een bureaucratisch
mechanisme en een informeel sociaal mechanisme: het clanmechanisme. Aan deze
mechanismen worden, zoals in tabel 2.3 te zien is, social requirements en informational
requirements gekoppeld.
Tabel 2.3 Social and informational prerequisites of control
Type of control Social requirements Informational requirements
Market Norm of reciprocity Prices
Bureaucracy
Norm of reciprocity
Rules
Clan
Bron: Ouchi, 1979, p. 838.
Legitimate authority
Norm of reciprocity
Legitimate authority
Shared values, beliefs
Traditions
In de gezondheidszorg komen alle drie typen voor: het marktmechanisme voor de inkoop van
bijvoorbeeld verband- en geneesmiddelen, het bureaucratisch mechanisme bij de budgettering
en de interne rapportages en clanmechanisme om de normen en waarden van de organisatie
en of beroepsgroepen over te dragen aan alle medewerkers en in het bijzonder aan artsen en
verpleegkundigen.
ad 2. Het ontwerp van de beheersmaatrgelen moet afgestemd zijn op de ‘Conditions
determining the measurement of behavior and of output’.
30

Tabel 2.4 Conditions determining the measurement of behavior and of output
Knowledge of the transformation process
Perfect Imperfect
High Behavior or Output measurement
Ability to output measurement (Women's boutique)
measure outputs (Apollo program)
Low Behavior measure- Ritual and ceremony,
ment “clan”control
(Tin can plant) (Research laboratory)
Bron: Ouchi, 1979, p. 843.
Ziekenhuizen worden wel ingedeeld in het kwadrant laag en imperfect. De door de overheid
geïntroduceerde marktprikkels zullen tot verschuiving leiden naar het eerste kwadrant,
bijvoorbeeld omdat meer aandacht aan de planning en control cyclus wordt besteed omdat het
belang van het segment van B-dbc's groter wordt. In het eerste kwadrant is het rationeel voor
een prestatiemanagementsysteem te kiezen, maar in het vierde kwadrant zal, wanneer clan
control en een kwalitatief prestatiemanagement samen gaan, veelal voor een losse koppeling
worden gekozen.
Smith (2003, p. 46) deelt Ouchi in bij de ‘other organization theorists’
Bij Ouchi zijn de mechanismen uitgangpunt voor de ontwikkeling van zijn typologie van
control, bij Hofstede zijn de activiteiten het uitgangspunt.
2.3.2 Hofstede
Hofstede (1981) ontwikkelt zijn typologie voor management control van publieke of nonprofit
activiteiten. Hij hanteert vier criteria voor de classificatie van activiteiten vanuit het
gezichtspunt van control:
1. “Are the objectives of the activity unambiguous or ambiguous?”
2. Are its outputs measurable or nonmeasurable?
3. Are effects of management interventions in it known or unknown?
4. Is the activity repetitive or nonrepetitive?”
(Hofstede,1981, pp. 194-195)
Op basis van de antwoorden die op de vragen worden gegeven ontwerpt Hofstede een
stroomschema waaruit 6 typen control resulteren. Deze typen control zijn tezamen met de
typen planning en de modellen in tabel 2.5 samengevat. (p. 198-202)
Tabel 2.5 Types of control, planning and model
Types of control Types of planning Types of model
1. Routine
Operational
Cybernetic and marginally
2. Expert
types of control 2 and 3
3. Trial and error
Management control (all Non-cybernetic (types of
4. Intuitive
types of control)
control 4, 5 and 6)
5. Judgemental
Political control
6. Political
Strategic planning
Carbage-can control
De cijfers in de laatste kolom verwijzen naar verwijzen naar de eerste kolom.
Tabel 2.5 komt in deze vorm niet in de tekst van Hofstede voor; de inhoud van de tabel is
geëxtraheerd uit de tekst. Het cybernetic model is een kringloop. In het political model wordt
31

verondersteld dat actoren subjectief rationeel zijn. Political control komt zowel voor in de
kolom ‘Type of control’ als in de kolom ‘Type of model’. In het model van de political
control zijn de waarden van de actoren belangrijk. Het carbage-can model is een anarchistisch
model omdat wordt verondersteld dat hiërarchische structuren of algemeen aanvaarde regels
ontbreken.. De waarden van de actoren en rituelen zijn in dit model van belang. Hofstede
noemt de waarden en rituelen samen cultuur. De verschillende typen van control hebben
betrekking op alle typen organisaties en op alle niveaus in de organisatie. Typen 1 en 2 zullen
vooral laag in de organisatie toepassing vinden en de typen 5 en 6 hoog. Hofstede
onderscheidt, in hoofdzaak, twee typen control. Een waarin een cybernetisch model van
control geschikt is. Dit de in tabel 2.5 genoemde control typen 1, en marginaal 2 en 3. Een
tweede categorie, het non-cybernetic model, bestaat uit de typen 4, 5 en 6. Het cybernetisch
model is hier minder geschikt. Hofstede onderscheidt twee typen fouten die bij de
implementatie van een control model.
“Type I error means not using a cybernetic approach where the situation meets the conditions
for it. Type II error means attempting to uses a cybernetic approach where the situation does
not meet conditions for it.” (1981, p. 207)
Het maken van type I fouten is ernstiger dan het maken van type II fouten, omdat de gevolgen
ernstiger zijn. Hofstede koppelt aan de verschillende typen beheersing typen budgetten,
belangrijke management problemen, beschikbare gereedschappen of technieken en sociale
processen.
Tabel 2.6 Types of budgets from a management control viewpoint
Type of budgets Types of management
control involved
Investment budget 2 Expert control
4 Intuitive control
5 Judgmental control
Operations budgets
for input centers
Operations
Budgets for inputoutput
centers
6 Political control
Bron: Hofstede, 1981, p. 203.
Major
management
problems
Resource
allocation
5 Judgmental control Resource
allocation
Plus
Performance
motivation
1 Routine control
3 Trial and error control
Performance
motivation
Available
tools/techniques
Economic
analysis
DCF
PERT
PPBS
MBO
ZBB
Policy analysis
Program
evaluation
Semiparticipative
budgets setting
and feedback of
budget variances
MBO
Social process
involved
Discretionary
power
Negotiation
Salesmanship
Discretionary
power
Negotiation
Plus
Leadership
Subordinate ship
Motivation
Gamesmanship
Leadership
Subordinate ship
Motivation
Gamesmanship
DCF is het acroniem van discounted cash flow. PERT is het acroniem van program evaluation
and review technique. PERT is een techniek om de taken te analyseren die nodig zijn voor de
voltooiing van een project, om te analyseren hoeveel tijd nodig is voor de voltooiing van elke
afzonderlijke taak en de minimale tijd die nodig is voor de voltooiing van het gehele project.
PPBS is het acroniem van programming planning budgeting system. (DonVito, 1969)
MBO is het acroniem van management by objectives en tenslotte ZBB is het acroniem van
zero base budgeting
Met behulp van de beheersmaatregelen van Hofstede kunnen alle activiteiten van een
organisatie in de gezondheidszorg worden beheerst.
32

2.3.3 Van Helden en Johnsen
Van Helden en Johnsen slaan een andere weg dan Ouchi (1979) en Hofstede (1981) in bij hun
ontwerp van een raamwerk voor prestatiemanagement en het ontwerp van een op
prestatiemanagement geörienteerd management systeem: zij hanteren new public
management voor hun ontwerp. Het doel van het new public management is tweeledig:
bezuinigingen en de doeltreffendheid en doelmatigheid van de overheid verbeteren. Om de
doelmatigheid te verbeteren worden marktmechanismen in de publieke sector geïntroduceerd.
(Thiel en Leeuw, 2003, p. 125) Van Helden en Johnsen noemen als belangrijke karakteristiek
van NPM dat de nadruk ligt op de output bij de control en de introductie van op prestatie
gebaseerde managementsystemen zoals management by objectives en meting van prestaties.
Dit is in essentie een cybernetisch model. Een cybernetisch model is alleen maar toepasbaar
als ook de prestaties meetbaar zijn. Hiervoor is het ontwerp en implementatie van valide
prestatie-indicatoren noodzakelijk.
Van Helden en Johnsen (2002) hebben voor hun ontwerp van een raamwerk voor
management accounting of interne verslaggeving in de publieke sector vier hypothesen
opgesteld. De hypothesen zijn afgeleid van het conventional wisdom van de beheersing van
organisaties (Ouchi, 1979). In tabel 2.7 wordt een overzicht van die vier hypothesen gegeven.
In de conventional wisdom komen de perspectieven van de agency theory, de contingency
theory en de sociological new institutionalism samen. Van Helden en Johnsen definiëren
conventional wisdom als:
“The conventional wisdom in (public) management control is that output control, as a
performance-based management system, is contingent upon uncertainty regarding means and
ambiguity regarding ends.” (2002, p. 81)
Van Helden en Johnsen (p. 81) definiëren uncertainty en ambiguity als volgt:
“Uncententaity is defined as problems of relating input (means) to output (ends) in the sense
of uncertainty of technology.”
“Ambiguity is here understood as difficulty defining or agreeing upon goals.”
Wanneer tegelijkertijd ‘goal ambiquity’ en ‘uncertainty’ in politieke instituties aanwezig zijn
zullen, volgens het conventional wisdom, organisaties geen output control toepassen, maar
zullen voor de externe ligitimiteit de interne control structuren losgekoppeld worden van de
externe.
Tabel 2.7 The conventional wisdom on organizational control
Uncertainty on means-ends relationships (technology)
Low High
Ambiquity on goals
Low I II
Input or output control Output control
Performance-based Performance-based
management is optional management is likely
High III IV
Behavior (rule) control Decoupling, clan contol, and
political control
Performance-based Performance-based
management is management is likely, but
unlikely mainly for symbolic reasons
Note: Adapted from Ouchi (1979) and Hofstede (1981)
Bron: Van Helden & Johnsen, 2002.
33

Het raamwerk van Van Helden en Johnsen is relevant voor een ziekenhuis. De
ondersteunende diensten zoals administratie vallen in kwadrant I omdat de doelen
ondubbelzinnig zijn en omdat de onzekerheid over de relatie tussen de middelen en de doelen
laag is. De activiteiten voor de uitvoering van A-dbc's vallen in het tweede kwadrant omdat
van deze dbc's de relatie tussen doel en middelen relatief lager en de onzekerheid over de
technologie relatief hoger is. De activiteiten voor de uitvoering van B-dbc's vallen in het
eerste kwadrant omdat van deze dbc's de onzekerheid over de doelen en de technologie laag
zijn. Wetenschappelijk onderzoek door medisch specialisten en bestuurlijke activiteiten van
de directie of raad van bestuur vallen in het kwadrant IV omdat de ondubbelzinnigheid en
onzekerheid relatief hoger is.
Van Helden en Johnsson kiezen in kwadrant I voor de optionele toepassing van
prestatiemanagement en in kwadrant II voor de waarschijnlijke implementatie van
prestatiemanagement. Het verdedigbaar om in kwadrant I te kiezen voor de toepassing van
prestatiemanagement en in kwadrant II voor optionele toepassing.
Een prestatiemanagementsysteem, onverschillig voor welke methodiek wordt gekozen, kan
alleen effectief zijn wanneer hierbij geschikte prestatie-indicatoren worden geselecteerd.
2.4 Prestatie-indicatoren
In dit onderdeel komen achtereenvolgens de definitie van een prestatie-indicator, de eisen die
aan een prestatie-indicator worden gesteld, het gebruik van prestatie-indicatoren, de
beschikbare indicatoren en een in ontwikkeling zijnde indicator aan de orde.
In de definitie van De Waal van prestatiemanagement worden prestatie-indicatoren als een
element van prestatiemanagement genoemd. Externe en interne belanghebbenden kunnen
eisen stellen aan de door de organisatie te hanteren prestatie-indicatoren. De overheid en
zorgverzekeraars eisen dat zorgverleners prestatie-indicatoren hanteren. Prestatie-indicatoren
kunnen ook van belang zijn voor interne belanghebbenden wanneer zij in een prestatie- of
managementcontract worden genoemd. De prestatie-indicatoren kunnen bestaan uit
kwantitatieve en kwalitatieve indicatoren.
De Waal definieert een prestatie-indicator of keyperformance indicator als:
“Een prestatie-indicator is een maatstaf voor het meten van een kritische succesfactor, die
informatie geeft over de kritische succesfactor op basis van (geaggregeerde) gegevens. Een
prestatie-indicator wordt uitgedrukt in een getal. Bij elke prestatie-indicator hoort een norm.”
(De Waal, 2002, p. 170)
Een goede prestatie-indicator moet voldoen aan de volgende voorwaarden:
• “De prestatie-indicator meet een element uit de organisatiestrategie of één of van de
cruciale bedrijfsactiviteiten.
• De prestatie-indicator is begrijpelijk en dus kort, simpel en compleet, zodanig dat de
prestatie-indicator maar voor één interpretatie vatbaar is.
• De prestatie-indicator is in de praktijk meetbaar. Er zijn binnen het bedrijf procedures,
middelen en de noodzakelijke informatiesystemen aanwezig om hiervoor te zorgen.
• De prestatie-indicator wordt bij voorkeur uitgedrukt in een percentage.
• De prestatie-indicator bevat de tijdseenheid waarover de indicator gemeten en
gerapporteerd moet worden.
• Het detailniveau van de prestatie-indicator is afgestemd op het organisatieniveau dat
verantwoordelijk is voor de indicator.
• De prestatie-indicator heeft één verantwoordelijke manager.“
(De Waal, 2002, p. 171)
Delnoij et al. merken over prestatie-indicatoren op:
34

“Prestatie-indicatoren moeten:
• Gebaseerd zijn op heldere en consistente definities;
• Valide zijn (werkelijk meten wat zij pretenderen te meten) (De prestatieparadox. (Van
Thiel en Leeuw, 2003));
• Niet vatbaar zijn voor manipulatie;
• Beknopt zijn en beperkt in aantal;
• Zijn gebaseerd op geloofwaardige, betrouwbare informatie;
• Acceptabel zijn voor de organisatie (in dit geval het gezondheidszorgsysteem) welke
getoetst wordt;
• Betekenisvol zijn.”
(Delnoij et al., 2002, p. 40)
Wanneer prestatie-indicatoren voldoen aan bovenstaande eisen moeten ze ook gerelateerd zijn
aan de fasen van het voortbrengingsproces en aan de organisatiekenmerken. Carter, Klein en
Day (1992) beschrijven de fasen input, proces, output en outcome. Zij definiëren input,
proces, output en outcome als volgt:
Tabel 2.8 Input, proces, output and outcome
Inputs Resources required to provide a service, including staff, buildings
equipment, and consumables.
Processes
Outputs (or
throughput and
intermediate output)
The way in which a service is delivered, and involves some
measurement of quality, perhaps by inspectorates or via consumer
complaints.
The activities of the organisation, or the services it provides such as
the number of benefit claims processed or patients treated.
Outcomes The impact of the service: a healthier or more knowledgeable
individual, a safer society, and so on.
Bron: Carter, Klein en Day,1992, p. 36.
Beersen et al. (2007, p. 6) onderscheiden structuur-, proces- en uitkomstindicatoren.
Structuurindicatoren geven informatie over de organisatie van een zorgsysteem of over de
omstandigheden die nodig zijn om de gewenste zorg te leveren Een voorbeeld van een
structuurindicator is het percentage diabetesteams met een podotherapeut of de aanwezigheid
van een stroke unit. Procesindicatoren geven informatie over de kwaliteit van het zorgproces.
Een voorbeeld van een procesindicator is het percentage mensen met diabetes dat jaarlijks
oogheelkundig onderzoek krijgt. Uitkomstindicatoren richten zich op de uitkomsten, de
producten en /of effecten, van de zorg. Een voorbeeld van een uitkomstindicator is het
percentage mensen met diabetes dat retinopathie heeft. Uitkomsten van de zorg hangen af van
het proces maar ook van de wensen van de patiënt en van het beschikbare budget.
Carter, Klein en Day onderscheiden de volgende organisatiekenmerken:
● Ownership: publiek of privaat.
● Trading status: handels of niet-handels sector.
● Degree of competition: het aantal organisaties dat de producten verkoopt of de
diensten verleend.
● Political accountability: moet er al dan niet verantwoording worden afgelegd aan
politieke instituties.
● Degree of heterogeneity: het aantal verschillende producten of diensten die een
organisatie voortbrengt.
35

● Degree of complexity: het aantal vaardigheden dat een organisatie moet inzetten om
een product of dienst te produceren.
● Degree of uncertainty: onzekerheid die bestaat over de relatie middelen en het doel.
● Structure of authority: de mate waarin de centrale leiding zeggenschap heeft over
vestigingen.
● Degree of authonomy: de mate waarin actoren vrijheid van handelen hebben.
(Carter, Klein and Day, 1992, pp. 28-35)
Een ziekenhuis heeft de volgende organisatiekenmerken:
● Ownership: publiek/privaat.
● Trading status: niet-handels sector.
● Degree of competition: een gering aantal organisaties verleend de diensten.
● Political accountability: ja.
● Degree of heterogeneity: de organisatie verleend een groot aantal verschillende
diensten
● Degree of complexity: het aantal vaardigheden om de diensten voort te brengen is
groot.
● Degree of uncertainty: enige onzekerheid over de inzet van middelen om het doel,
genezing van de patiënt of klant, te bereiken.
● Structure of authority: de centrale leiding heeft gemiddelde zeggenschap over
organisatie-onderdelen.
● Degree of authonomy: relatief groot.
Het management van een ziekenhuis zal kwalitatieve en kwantitatieve prestatie-indicatoren
kunnen en moeten toepassen omdat ex- en interne belanghebbenden dit eisen of verwachten.
Financiële indicatoren kunnen bestaan uit omzet, marge, bedrijfsresultaat per organisatieonderdeel,
ratio's voor resultaat, solvabiliteit en liquiditeit voor de organisatie in zijn geheel.
Scott et al. gebruiken voor de beoordeling van Amerikaanse ziekenhuizen maar een prestatieindicator.
Omdat er gebrek is aan goede of geschikte informatie gebruiken zij de 'occupancy
rate' als generiek prestatie-indicator. (2000, p. 284)
Van Peursem et al. (1995) hebben een raamwerk van prestatie-indicatoren ontwikkeld voor de
gezondheidszorg. Het raamwerk bestaat gedeeltelijk uit dezelfde fasen van het
voortbrengingsproces zoals die door Carter, Klein en Day (1992) worden onderscheiden. Van
Peursen et al. voegen aan het raamwerk kwaliteitsfasen toe en de fasen worden gerelateerd
aan 'economy', 'efficiency' en 'effectivness'. Het meetniveau van de bij de fasen behorende
prestatie-indicatoren wordt vermeld. Het meetniveau is van belang wanneer tot statische
analyse wordt besloten. De figuur van het raamwerk is afgebeeld in figuur 2.4. Een
samenvatting van de bij dit raamwerk behorende indicatoren is in bijlage 1 te vinden. Het doel
van het raamwerk is om behulpzaam te zijn bij de selectie van indicatoren die een signaal
geven van de effectiviteit van het management en die voor openbaarmaking aan
belanghebbenden kunnen dienen.
36

Figuur 2.4 A framework for a review of health performance measures
Bron: Van Peursem et al. 1995, p. 43.
Naast de selectie van prestatie-indicatoren is ook van belang hoe de prestatie-indicatoren in de
organisatie worden gebruikt. Prestatie-indicatoren kunnen prescriptief of descriptief of zelfs
proscriptief zijn:
1. Prescriptive PIs are those which are linked to objectives or targets.
2. Descriptive PIs simply record change. Proscriptive or negative PIs specify not targets
or ends but things which should not happen.
(Carter, Klein en Day, 1992, p. 49)
Carter, Klein en Day (1992) zeggen het volgende over het gebruik van prestatie-indicatoren:
“The can be used to monitor the overall strategy or operational performance of the
organisation, as an instrument of hands-off control over the lower levels of the organisation,
as a tool for day-to-day management by the street-level bureaucrat, or they can form part of
the process of individual appraisal and in allocating performance related pay.”(Carter, Klein
en Day, 1992, p. 42)
Een voordeel van een prestatie-indicator is dat in een getal of percentage generieke informatie
over het onderliggende proces of processen wordt verkregen. Een nadeel kan zijn dat de
onderliggende processen niet meer bespreekbaar zijn omdat de score op de indicator goed is
of belangrijk is verbeterd. Bal (2008, p. 17) beschrijft problemen die inspecteurs van de
Inspectie voor de Volksgezondheid ondervinden:
“Waar voorheen werd geïnspecteerd op processen van zorg, bijvoorbeeld ten aanzien van de
ingevoerde protocollen en richtlijnen konden inspecteurs niet alleen in gesprek gaan over de
mate waarin dergelijke protocollen en richtlijnen ook waren ontwikkeld, maar konden ze ook
op afdelingen gaan kijken hoe concrete werkprocessen daaromheen waren georganiseerd. Dit
is op basis van prestatie-indicatoren niet meer mogelijk.”
Voor de Nederlandse gezondheidszorg bestaan enkele prestatie-indicatoren en er zijn
prestatie-indicatoren in ontwikkeling. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (2006 en
2007) heeft samen met de Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie
van Universitair Medische Centra (NFU) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) een
basisset van prestatie-indicatoren ontwikkeld. De basisset bestaat uit indicatoren van de
37

Inspectie voor de Volksgezondheid en anderen en uit een aantal NVZ-prestatie-indicatoren.
De scores worden op de website van Ziekenhuizentransparant gepubliceerd. De prestatieindicatoren
hebben betrekking op een aantal medische verrichtingen, accreditatie en de
financiële positie van het ziekenhuis, patiënten- en medewerkerstevredenheid en op
onderwijs, opleiding en onderzoek. Het Nederlands Instituut voor Accreditatie van
Ziekenhuizen (NIAZ, 2004) heeft een aantal kwaliteitsnormen ontwikkeld voor afdelingen en
diensten van ziekenhuizen. Zorgverzekeraars hanteren kwalitatieve indicatoren.
Het Centrum Klantenervaringen Zorg werkt aan de ontwikkeling van de consumer quality
index. De consumer quality index (CQI) is een gestandaardiseerde systematiek voor het
meten, analyseren en rapporteren van klantenervaringen in de zorg. De CQI beschrijft de door
de consumenten of vragers naar zorg de ervaren kwaliteit van de verleende zorg. De CQI
heeft een descriptieve functie. De CQI kan een prescriptieve functie krijgen voor aanbieders
van zorg. Een andere prestatie-indicator is de hospital standardised mortality rate (HSMR).
De hospital standardised mortality rate (HSMR) is de ratio van de verwachte sterfte ten
opzichte van de werkelijke sterfte. De HSMR is opgebouwd uit standardised mortality rates
(SMR's) van 50 patiëntengroepen. Borghans, Pieter, Hoenen en Kool (2008, p. 7) concluderen
dat de HSMR door de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij het uitvoeren van het toezicht
kunnen worden gebruikt. Hospital standardised mortality rates worden nog niet gepubliceerd.
Hierdoor is het niet mogelijk dat toekomstige cliënten de scores te raadplegen. De efficiency
van een ziekenhuis kan worden afgeleid uit de score op de solvabiliteit. Deze indicator is ook
een indicator voor de door de raad van bestuur geleverde prestatie. De solvabiliteit wordt
berekend op basis van de meest recente gegevens. Het eigen vermogen wordt gedeeld door
een procent van het vreemde vermogen. Vervolgens wordt de uitkomst op twee decimalen
afgerond. Een vijf of meer wordt naar boven afgerond. De solvabiliteit van 2007 en 2008 van
de academisch ziekenhuizen is door een stelselwijziging beïnvloed.
In de samenvatting van Van Peursem (1995, p. 59) worden de sterftecijfers gerangschikt
onder de indicatoren voor de effectiviteit van output, het proces en de kwaliteit van de zorg,
en onder de structuur van de organisatie. De prestatie-indicatoren zoals de consumer quality
index vallen in de categorie effectiviteit van het proces en de kwaliteit van de zorg. De
prestatie-indicatoren van de basisset vallen in verschillende categorieën. Het merendeel van
de indicatoren kan gerangschikt worden in de categorie voor de effectiviteit van het proces
en de kwaliteit van de zorg. Financiële indicatoren, waaronder winst, worden door Van
Peursem et al. gerangschikt onder indicatoren voor de efficiëntie.
2.5 Slotopmerking
Op basis van de in het onderdeel '3 Doelstelling van het onderzoek' geformuleerde
doelstelling en onderzoeksvragen wordt een keuze gemaakt uit de beschikbare theorieën.
38

3 Doelstelling van het onderzoek
De doelstelling van het onderzoek is de vergroting van de kennis en het inzicht in de wijze
waarop het prestatiemanagement in ziekenhuizen is vormgegeven. De introductie van
marktwerking in de gezondheidszorg kan van invloed zijn op het prestatiemanagement.
Verwacht wordt dat voor de budgettering van A-dbc's het functiegerichte budget of het
budget aanvaardbare kosten het budget vormen en voor B-dbc's de met de verzekeraars
overeengekomen prijs en kwaliteit vermenigvuldigd met het overeengekomen aantal. De
bepaling van de integrale kostprijs is hiervoor van belang. Verschillen tussen de budgetten en
de realisatie kunnen aanleiding zijn tot nadere analyse.
Om deze doelstelling te realiseren zijn enkele onderzoeksvragen geformuleerd:
1) Hoe hebben externe institutionele het ziekenhuis beïnvloed?
2) Hoe was de reactie van de medewerkers op de externe veranderingen?
3) Hoe is het prestatiemanagement aangepast?
4) Hoe is de budgettering van A en B-dbc's vormgegeven?
5) Hoe is het prestatiemanagement vormgegeven?
6) Hebben een van de door DiMaggio en Powell, Meyer en Rowan en Oliver beschreven
strategische reacties zich voorgedaan of juist niet en waarom wel of niet?
Op basis van de doelstelling en de geformuleerde onderzoeksvragen is de keuze op de nieuwe
institutionele sociologie voor het onderzoek naar het prestatiemanagement in ziekenhuizen
gevallen. De keuze is op de nieuwe institutionele sociologie gevallen omdat Hassan (2005),
Modell (2001) en Siti-Nabiha en Scapens (2005) eerder onderzoeken hebben uitgevoerd
vanuit dit theoretische perspectief. De keuze is ook op de nieuwe institutionele theorie
gevallen omdat verwacht wordt dat met behulp van deze theorie de wijze waarop het
prestatiemanagement in ziekenhuizen is vormgegeven het best in beeld kan worden gebracht;
de keuze is positief gemotiveerd. Hassan (2005) heeft onderzoek naar de potentiële rol van
interne verslaggeving in een Egyptisch ziekenhuis in verandering. Hierbij heeft hij de
theorieën van Giddens (1983) en van DiMaggio en Powell (1983) en Burns en Scapens (2000)
benut. Siti-Nabiha en Scapens (2005) hanteren naast het concept van de nieuwe institutionele
sociologie ook die van de oude institutionele economie bij hun onderzoek naar de relatie
tussen stabiliteit en verandering van de verslaggeving. Modell (2001) heeft onderzoek gedaan
op basis van het concept van de neo-institutionele sociologie naar de eigenschappen van
institutionele processen die samenhangen met recente hervormingen in de Noorse
gezondheidszorg en hun invloed op de ontwikkeling van multidimensionaal
prestatiemanagement. Eggertson (1998, p. 665) beschouwt in zijn essay de term
neointitutional en de economics of institutions als perfecte substituten.
In het onderzoek zal gekeken worden naar isomorfisme van het prestatiemanagement, naar
ontkoppeling en andere strategische reacties. Bij de prestatie-indicatoren gaat het om
indicatoren die intern, bij het prestatiemanagement een rol kunnen spelen en waarover ook
extern zou kunnen worden gerapporteerd. Dit zijn de basisset prestatie-indicatoren,
patiëntentevredenheid en ziekteverzuim. Hiernaast kunnen de omzet, de marge of het
bedrijfsresultaat per organisatie-onderdeel en de solvabiliteit prestatie-indicator zijn. Over de
scores op de financiële indicatoren voor organisatie-onderdelen zal extern niet worden
gerapporteerd maar vermoedelijk wel intern
39

4 Onderzoeksmethode
In dit deel wordt besproken welk type onderzoek voor de beantwoording van de
onderzoeksvragen geschikt is, welke criteria voor de selectie van de cases zullen worden
gebruikt en wordt de techniek van het onderzoek besproken.
4.1 Onderzoeksstrategie
Yin laat zien dat de keuze voor een onderszoeksstrategie afhankelijk is van de antwoorden die
op drie vragen gegeven worden:
Tabel 4.1 Relevant situations for different research strategies
Strategy Form of research
question
Requires control of
behavioral events?
Focuses on
contemporary
events?
Experiment How, why? Yes Yes
Survey Who, what, where,
how many,
how much?
No Yes
Archival analysis Who, what, where,
how many,
how much?
No Yes/ No
History How, why? No No
Case study
Bron: Yin, 2003, p. 5.
How, why? No Yes
Wanneer wordt gekeken naar de onderzoeksvragen dan is een gevalsstudie een geschikte
onderszoeksstrategie. De vragen gaan over het hoe het prestatiemanagement is ingericht.
Beheersing van gedragingen is geen vereiste voor het onderzoek. De aandacht gaat vooral uit
naar het heden. Een gevalsstudie is hier geschikt.
4.2 Selectiecriteria
Swanborn (1996, p. 74) noemt aan aantal selectieprincipes die van belang zijn bij de keuze
van een case:
1. Geen criteria.
- Alle beschikbare cases.
- ‘Onthullende’ of ‘cruciale’ cases willekeurig uit het domein te kiezen, mits informatierijk.
2. Random sampling.
- Alleen indien een ‘groslijst’ via andere criteria resulteert, waaruit een nadere keuze gedaan
moet worden.
3. Pragmatische criteria.
- Afstand, tijd, geld, toevallige contacten.
4. Inhoudelijke criteria of de informatierijkheid.
- Minimalisering van variantie op oorzaken waaronder:
selectie van ‘doorsnee’-gevallen.
- Maximalisering van variantie op oorzaken.
- Minimalisering van variantie op gevolgen.
40

- Maximalisering van variantie op gevolg(en) waaronder:
selectie van ‘extreme of afwijkende cases’.
- Selectie van cases in verschillende fasen van ontwikkeling.
De criteria zijn grotendeels ongewijzigd overgenomen. Onder 4 is toegevoegd 'of de
informatierijkheid'.
De selectie van ziekenhuizen voor dit onderzoek is gebaseerd op het type ziekenhuis. In elke
categorie, algemeen, topklinisch en academisch, wordt onderzoek in twee ziekenhuizen
uitgevoerd naar het prestatiemanagement. Pragmatische criteria hebben een rol gespeeld bij
de selectie; doorslaggevend bij het uitvoeren van onderzoek in een ziekenhuis was de
bereidheid van medewerkers tot medewerking aan het vraaggesprek.
Na de bespreking van de selectiecriteria moet de vraag naar de geschiktste
onderzoekstechniek nog worden beantwoord.
4.3 Onderzoekstechniek
Het onderzoek naar het prestatiemanagement kan bestaan uit bureau-onderzoek; het
raadplegen van interne documenten zoals jaarverslagen van het ziekenhuis en jaarverslagen
van de ondernemingsraad, managementcontracten, beleidsplannen, en dergelijke en uit
vraaggesprekken met een aantal functionarissen. Met behulp van de uitkomsten van zowel
bureau-onderzoek als van de vraaggesprekken zullen, naar verwachting, de onderzoeksvragen
beantwoord kunnen worden. Smith (2003, p. 135) noemt deze wijze van verzameling van
informatie between-methods triangulation. Yin (1989, p. 98-99 noemt deze methode om de
construct validity en betrouwbaarheid van de uitkomsten van het onderzoek te vergroten data
triangulation. Het ontwerp van het uit te voeren onderzoek is van het type multiple-case
design. (Yin, 1989, p. 40) De betrouwbaarheid van het onderzoek wordt door het gebruik van
een basaal protocol vergroot. Dit protocol bestaat er uit dat vanuit dezelfde theorie de
onderzoeksobjecten worden bestudeerd, de verslagen van de vraaggesprekken ter autorisatie
aan de informanten worden gestuurd en uit het raadplegen van interne documenten. Per case
zullen tenminste drie informanten benaderd worden, een financieel manager of controller, een
manager van een operationele afdeling zoals een zorgmanager en een vertegenwoordiger van
de ondernemingsraad of de ambtelijk secretaris van de ondernemingsraad.
Het onderzoek is verkennend/exploratief. Het product van het onderzoek is een beschrijving
van prestatiemanagement in zes ziekenhuizen. Een dergelijk onderzoek kan niet zonder
toegang tot gegevens van een organisatie. Easterby-Smith et al. onderscheiden twee vormen
van toegang tot gegevens van organisaties:
1. “...formal access or permission from senior management, to gather data from within the
organization…”
2. “...the informal process of gaining access to people and documents.”
(Easterby-Smith et al., 2002, p. 71)
Een combinatie van beide typen van toegang is noodzakelijk voor het beoogde onderzoek.
Het houden van vraaggesprekken heeft voor- en nadelen. Brownwell (1995, p. 36) ziet als
voordeel van een vraaggesprek ten opzichte van een enquête dat de kwaliteit van de response
beter is en er tijdens het vraaggesprek gelegenheid is om misverstanden te corrigeren. De
nadelen bestaan uit de kosten en de vertekening (bias) door de interviewer. Een ander nadeel
kan er uit bestaan dat een informant zich niet geheel vrij voelt om te antwoorden. Dit is geen
kenmerkend nadeel van het verzamelen van informatie met behulp van een vraaggesprek
maar dit nadeel kan ook aan andere vormen van informatieverzameling kleven. Aanvullend
bureau-onderzoek kan behulpzaam zijn voor het verkrijgen van een grotere betrouwbaarheid
van de onderzoeksresultaten.
41

Vragen kunnen open of gesloten zijn voor wat betreft de antwoorden. Brownell (1995, p. 37)
definieert ‘closed-ended’ en ‘open-ended’ vragen als volgt:
“Closed-ended questions are those which provide the respondent with a set of alternative
responses from which to choose.”
“Open-ended questions, by contrast, do not prompt de respondent with response categories.
Rather, they call for a written or verbal (interview) reply in the respondent’s own words.”
De vragen in het onderzoek zijn van het type ‘open-ended' (Verschuren en Doorewaard,
1995, p. 129). De bij dit onderzoek gehanteerde vragenlijst is voorgestructureerd, maar met
ruimte voor aanvullende vragen. Smith (2003, p. 128) noemt deze interviewtechniek 'the
structured interview'. Wanneer binnen een case-onderzoek een survey wordt gehouden is het
gebruik van een gevalideerde vragenlijst aan te bevelen.
Easterby-Smith et al. merken over de geschiktheid van vraaggesprekken op:
“Interviews, both semi-structured and unstructured, are therefore appropriate methods when:
1. it is necessary to understand the constructs that the interviewee uses as a basis for her
opinions and beliefs about a particular matter or situation; and
2. one aim of the interview is to develop an understanding of the respondent’s ‘world’s so
that the researcher might influence it, either independently, or collaboratively as in the
case with action research; and
3. the step by step logic of a situation is not clear; the subject matter is highly confidential or
commercially sensitive; and
4. there are issues about which the interviewee may be reluctant to be truthful other than
confidentially in a one-to-one situation.”
(Easterby-Smith et al., 2002, p. 87)
Action research is een rest categorie; alle research die niet geclassificeerd kan worden als
‘pure research’ of ‘applied research’ rekenen Easterby-Smith et al. (2002, p. 10) tot de
categorie action research.
De opmerkingen van Easterby-Smith et al. zijn relevant voor het uitgevoerde onderzoek.
Beïnvloeding van de wereld van de informant is niet de opzet van het onderzoek.
De vraaggesprekken worden met behulp van voicerecorder opgeslagen. Vervolgens wordt
een verslag van de vraaggesprekken (datareductie) gemaakt. De verslagen zullen vervolgens
ter autorisatie aan de informanten worden gestuurd.
42

5 Resultaten van het onderzoek
Na de bespreking van de verschillende theorieën en de onderzoeksmethode is het nu de beurt
aan de resultaten van het onderzoek zelf. De gesprekken met medewerkers van de
ziekenhuizen hebben in 2008 plaatsgevonden. Ze hebben van 45 tot 90 minuten geduurd. In
tabel 5.2 wordt een overzicht van de totale populatie van ziekenhuizen in Nederland gegeven.
In de laatste kolom staan, per categorie, de percentages van de ziekenhuizen waarin het
onderzoek is uitgevoerd. De afronding is standaard; een half of hoger is naar boven afgerond.
Tabel 5.1 Definities ziekenhuizen
Categorie: Definitie:
Academisch Een combinatie van een medische faculteit en
een ziekenhuis.
Topklinisch Een ziekenhuis waarin topklinische
behandelingen worden verricht zoals
hartchirurgie of neurochirurgie.
Algemeen Restgroep.
Tabel 5.2 Ziekenhuizen in het onderzoek (per categorie)
Categorie: Aantal: Benaderd: Positieve
reacties:
In % van het
aantal
Algemeen 69 23 2 3
Topklinisch 19 5 2 5
Academisch 8 6 2 25
Totaal 96 34 6 6
Bron: Aangepast, DBC-Onderhoud, 2007a, pp. 102-104.
Medewerkers van drie ziekenhuizen waarin het onderzoek is uitgevoerd hebben bij een
eerdere, andere benadering, alsnog ingestemd met medewerking aan het onderzoek. Drie van
de ziekenhuizen in het onderzoek hebben een levensbeschouwelijke achtergrond. Een van de
ziekenhuizen waarin dit onderzoek is uitgevoerd is een van de verzoekers in de bodemprocedure.
(NVZ, 2008b) Een ander ziekenhuis heeft meegedaan aan het project 'Move your
dot'. Weer een ander ziekenhuis is een van de ziekenhuizen die hebben deelgenomen aan de
werkgroep kostprijzen (DBC-Onderhoud, 2007a). Het ziekenhuis is een van de
koploperziekenhuizen voor de implementatie van het elektronisch medicatiedossier (VWS,
2009), een deel van het elektronisch patiëntendossier. Het ziekenhuis is ook een van de
koploperziekenhuizen voor het proefdraaien met de nieuwe productstructuur van dbc's. Een
onderdeel van deze pilot is uit het proefdraaien met de landelijke grouper (DBC-Onderhoud,
2008). Het ziekenhuis neemt met 7 andere ziekenhuizen deel aan 'Sneller beter tranche II'.
Het ziekenhuis is ook een van de koploperziekenhuizen voor het ontwikkelingsproject
individueel functioneren medisch specialist (IFMS). (OMS, 2008)
43

Tabel 5.3 Informanten per ziekenhuis
Categorie: Informanten:
Algemeen 1 Controller
Manager klinische zorg en
assistent manager klinische zorg
Algemeen 2 Afdelingshoofd
Business consultant en meer
Manager financieel beheer
Topklinisch 1 Ambtelijk secretaris ondernemingsraad
Clustermanager
Hoofd economisch administratieve dienst
Topklinisch 2 Hoofd economisch administratieve dienst
Voorzitter ondernemingsraad en ambtelijk
secretaris ondernemingsraad
Zorgmanager
Academisch 1 Ambtelijk secretaris ondernemingsraad
Controller
Medewerkster bureau kwaliteit
Manager bedrijfsvoering
Academisch 2 Ambtelijk secretaris ondernemingsraad
Directeur bedrijfsvoering
Stafadviseur financiën
De eerder genoemde en gewenste medewerking van medewerkers is grotendeels gerealiseerd.
Het verslag van het onderzoek is samengesteld uit informatie uit twee bronnen. De bronnen
zijn in het verslag niet gescheiden. Een deel heeft betrekking op bureau-onderzoek van de ter
beschikking gestelde documenten en een ander deel bestaat uit een verslag van de gehouden
vraaggesprekken. Het verslag is gestructureerd naar reactie op veranderingen in de omgeving,
prestatiemanagementsysteem en prestatie-indicatoren en mogelijke toekomstige
ontwikkelingen. Het verslag per ziekenhuis wordt besloten met een conclusie. In paragraaf 5.7
wordt de eindconclusie getrokken. In paragraaf 5.8 worden de beperkingen van het onderzoek
besproken. Tot slot worden in paragraaf 5.9 opmerkingen gemaakt over de herhaling van het
onderzoek en over de generalisatie van de uitkomsten van onderzoek.
5.1 Algemeen ziekenhuis 1
De rechtsvorm structuur van de organisatie is een stichting. De raad van bestuur bestaat uit
twee leden. De leden van de raad van bestuur hebben elk een eigen aandachtsgebied, maar
met een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het totaal. In 2008 is er een wijziging in de
bezetting van de raad van bestuur door gevoerd; de nieuwe voorzitter is niet langer een
medicus. De raad van bestuur wordt bijgestaan door een stafbureau. De raad van toezicht
bestaat uit 6 personen. De organisatie van het ziekenhuis kent een functionele indeling. Vier
van de bedrijfsonderdelen hebben een functionaris met de titel een manager aan het hoofd,
een bedrijfsonderdeel heeft een hoofd met de titel van hoofd. Binnen de organisatie en in de
statuten is medezeggenschap verleend aan de ondernemingsraad, het managementteam, het
bestuur van de vereniging medische staf, de medische staf, en de patiëntenraad. In 2008 zijn
44

er zes overlegvergaderingen met de ondernemingsraad gehouden. In het ziekenhuis worden
28 specialismen uitgeoefend. Het ziekenhuis heeft een NIAZ-accreditatie.
Medewerkers van het ziekenhuis hebben geen interne documenten beschikbaar gesteld.
De belangrijkste verandering in de gezondheidszorg is de invoering van de marktwerking en
de toename van de concurrentie zowel tussen verzekeraars als tussen ziekenhuizen en
zelfstandige behandel centra (onderzoeksvraag 1). De organisatie van het ziekenhuis is, als
reactie op deze veranderingen, slagvaardiger geworden door meer te reageren op
ontwikkelingen van buitenaf, directer luisteren naar de overheid en mee te doen aan pilots om
hierdoor vooruit te lopen op de troepen. Uit deze laatste opmerking spreekt een pro-actieve
inzet. De controller merkt op:
“Ziekenhuizen zijn geen onderhandelingspartner voor de overheid, wel naar de
zorgverzekeraars.”
De veranderingen in de gezondheidszorg worden gezien als kans en uitdaging en minder als
bedreiging. De organisatie wordt door externe belanghebbenden geëvalueerd op
kwaliteitscriteria van zorgverzekeraars en op de scores van de basisset prestatie-indicatoren
van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De relatie tussen de externe evaluatie van
de prestaties van de organisatie en het prestatiemanagementsysteem wordt gelegd met behulp
van de basisset prestatie-indicatoren. De afstemming van de externe evaluatie van de
prestaties medewerkers van de organisatie en het prestatiemanagementsysteem verloopt via
het jaarplan. Afdelingsplannen worden van het jaarplan afgeleid.
De bedrijfsvoering wordt gestructureerd en beheerst met behulp van een
meerjarenbeleidsplan (2005-2008), een kaderbrief, afdelingsactieplannen, een werkbegroting,
de planning en control cyclus en maandelijkse rapportages.
Het prestatiemanagementsysteem bestaat uit: rapportages over de prestaties op
personeelsgebied (ziekteverzuim en personeelskosten), en productie (patiënten, opnames,
dbc's), totaal financieel en de kwaliteit (onderzoeksvraag 5). In het prestatiemanagementsysteem
wordt de nadruk gelegd op registratie van kwaliteit, de efficiency en de analyse van
de bezetting. De maandelijkse rapportages hebben betrekking op ziekteverzuim, personele
kosten, productie en de financiële rapportage. De uitkomsten van de rapportages worden
besproken in het managementteam, het bestuur van de vereniging medische staf, de
auditcommissie en met de raad van toezicht. De ondernemingsraad ontbreekt in de
opsomming.
Medewerkers waarvan de arbeidsovereenkomst is geregeld in de collectieve
arbeidsovereenkomst kunnen een bonus toegekend krijgen wanneer daartoe aanleiding voor
bestaat. Dit zijn alle medewerkers van het ziekenhuis met uitzondering van de raad van
bestuur. Medische specialisten in loondienst hebben in de arbeidsvoorwaarden een
mogelijkheid voor een extra beloning, aan de geleverde prestatie gerelateerde beloning (AMS,
2008). De raad van bestuur wordt beloond volgens de NVZD-regeling. Een gedeelte,
maximaal 15%, van de beloning van de raad van bestuur is variabel. De toekenning van dit
deel van de beloning is afhankelijk van de realisatie van vooraf overeengekomen
doelstellingen. In 2007 en 2008 zijn bonussen uitgekeerd aan leden van de raad van bestuur.
Uit de leden van de raad van toezicht is een remuneratiecommissie van twee leden gevormd.
Uit bureau-onderzoek is niet gebleken dat de solvabiliteit door de raad van toezicht al
indicator voor de door de raad van bestuur geleverde prestaties wordt gehanteerd. Ander
management dan de raad van bestuur heeft geen management- of prestatiecontract. In de loop
van 2008 is een besluit tot aanpassing van de organisatiestructuur genomen; vanaf 2009 krijgt
het bureau kwaliteit een belangrijke positie in de nieuwe structuur en wordt het hoofd
45

kwaliteit lid van het managementteam. Voor het onderwerp kwaliteit wordt een afzonderlijke
planning en control cyclus opgezet.
Het elektronisch patiëntendossier, en een onderdeel daarvan, het elektronisch medicatiedossier
heeft alleen een functie bij de planning van de activiteiten en niet bij het prestatiemanagement.
Met behulp van een meerjarenbeleidsplan wordt de afstemming van het
prestatiemanagementsysteem op de missie, strategie en doelstelling gerealiseerd. Door
voorlichting en informatie worden medewerkers betrokken bij de veranderingen van het
prestatiemanagementsysteem. De medische staf heeft positief gereageerd op de veranderingen
(onderzoeksvraag 2). In het ziekenhuis worden regelmatig visitaties uitgevoerd. Het
prestatiemanagementsysteem wordt jaarlijks geëvalueerd.
Jaarlijks wordt een begroting voor de gehele organisatie gemaakt volgens de bottom upmethode
(onderzoeksvraag 4). Het budgetbedrag wordt door zorgverzekeraar bepaald en dat
wordt tegen de afdelingsplannen gehouden. Het budgetproces bestaat uit de budgettering van
te leveren prestaties in aantallen en in geldbedragen. Er worden geen interne verrekenprijzen
gehanteerd. De kosten worden doorbelast met behulp van verdeelsleutels. Er wordt gebruik
gemaakt van kostenplaatsen. De indeling van de kostenplaatsen sluit aan op organogram.
Organisatie-onderdelen of activiteitscentra zijn te typeren als cost driven; er wordt niet op
winst gestuurd. Om te weten wat een dbc kost en om de kostprijs te bepalen komen alle
kosten in een dbc terecht. Dit is ook nodig om de verkoopprijs te bepalen. Er wordt gestuurd
op bezettingsgraad, maar dit is nog in ontwikkeling. De uitkomst van de verschillenanalyse is
reden voor lijnmanagement om na te gaan of de inzet van mensen en middelen is
gerechtvaardigd. Een masterbudget wordt opgesteld in de vorm van een budget voor het
gehele ziekenhuis. Dit gebeurt sinds 1987. De aanpassing van de administratieve organisatie
is een continu proces, bijvoorbeeld bij de implementatie van nieuwe software. De planning en
control cyclus is aangepast. Sinds 5 jaar worden er afdelingsactieplannen opgesteld. De
interne controlefunctie bestaat drie jaar en is vooral gericht op dbc's en op de processen
binnen de financiële afdeling.
Per afdeling worden kwalitatieve en financiële indicatoren gehanteerd. Financiële zijn al lang
in gebruik bijvoorbeeld voor ziekteverzuim, groei en productie. Ook op afdelingsniveau zijn
er prestatie-indicatoren, ook financiële. De prestatie-indicatoren worden gebruikt om na te
gaan of men in control is. De normwaarden voor de indicatoren worden bepaald op basis van
historische en externe bronnen. De scores op de prestatie-indicatoren worden per maand of
kwartaal geëvalueerd. Prestatiebeloning gekoppeld aan indicatoren bestaat niet. De evaluatie
en de beloning worden niet negatief ervaren. Overzicht over de scores op de prestatieindicatoren
wordt verkregen door vastlegging in softwaresystemen en deels door het
subjectief aanleveren door afdelingshoofden. De basisset prestatie-indicatoren wordt ook
intern benut. Kwalitatieve aspecten van de productie zijn belangrijk; sinds 2006 worden onder
klinische en poliklinische patiënten patiëntenenquêtes gehouden. De patiëntentevredenheid
wordt gemeten met behulp van de door NZV ontwikkelde vragenlijst. Klinische patiënten
waarderen in 2008 de zorgverlening met 8,2 en poliklinische patiënten met 8,1. Hiernaast
worden incidenteel enquêtes en spiegelgesprekken gehouden. Shadowing, instant feedback en
elektronische feedback worden gebruikt om nieuwe patiëntentrajecten te evalueren en te
verbeteren. Bij de logistiek van de patiëntenzorg zijn de Treeknormen richtinggevend voor de
evaluatie van de wachttijden. De scores op de prestatie-indicatoren van de basisset zijn op de
website van Ziekenhuizentransparant ingevuld De scores op de hospital standerdised
mortality rates van 2003-2005 zijn in 2007 geanalyseerd om punten voor verbetering van de
kwaliteit van de zorg te identificeren. De uitkomsten worden gebruikt voor verbeteracties. In
2007 is voor de derde keer een medewerkerstevredenheidsonderzoek gehouden. Medewerkers
46

waarderen het ziekenhuis met 7,6. Het ziekteverzuim kwam in 2008 uit op 3,81%, de
streefwaarde voor 2008 was 3,75%. Het ziekteverzuim wordt geanalyseerd om op basis van
de uitkomsten van de analyse verbeteringen door te voeren. Medewerkers van het ziekenhuis
lijken alleen een financiële doelstelling voor het gehele ziekenhuis te hanteren; voor 2008 was
de doelstelling € 750.000,--, toe te voegen aan de reserve aanvaardbare kosten. Die
doelstelling is gerealiseerd. De vermogenspositie per 31 december 2008 is 13,6%. (RAK en
algemene reserve versus totale bedrijfsopbrengsten), de doelstelling was 12,5%. Een andere
financiële indicator is de verhouding weerstandsvermogen/bedrijfsopbrengsten* 100%. De
streefwaarde voor 2008 is 25%, de realisatie is 22%. In het jaardocument staan ratio's voor het
resultaat, de liquiditeit en de solvabiliteit. In tabel 5.4 is de solvabiliteit vermeld. De
solvabiliteit is berekend op basis van de meest recente gegevens. Een klein algemeen
ziekenhuis publiceert alleen een geconsolideerde balans. De solvabiliteit verbetert van 2004
tot 2007.
Tabel 5.4 Solvabiliteit algemeen ziekenhuis 1 in %, 2004-2008
2004 2005 2006 2007 2008
10,16 15,09 16,98 23,49 22,96
In 2005 is een begin gemaakt met de introductie van dbc's, eerst de A-dbc's en een maand
later de B-dbc's (onderzoeksvraag 4).
De introductie van A-dbc's heeft veel werk met zich meegebracht. Het risico en de
onzekerheid is door de introductie niet beïnvloed. De relatie tussen het budget voor A-dbc's
aan het budget aanvaardbare kosten is onduidelijk. De introductie van A-dbc's heeft het
prestatiemanagementsysteem niet of nauwelijks beïnvloed.
De introductie op 1 februari 2005 van B-dbc's in de gezondheidszorg was spannend omdat er
onderhandeld moest worden met artsen en verzekeraars. Het risico en onzekerheid zijn door
de introductie toegenomen. Het budget voor B-dbc's wordt bepaald op basis van de kostprijs
(p*q) en de schoning van het functiegerichte budget. Er wordt gekeken naar het patroon van
de kosten. Er is geen budget waar een persoon of organisatie-onderdeel voor verantwoordelijk
is. De ontwikkeling van de kosten wordt gevolgd. Financiële resultaten van het ziekenhuis
zijn de introductie door de introductie van dbc's gunstig beïnvloed. Door de verhoging van het
percentage van B-dbc's naar 20% van de macro-omzet treden geen wezenlijke veranderingen
op in het prestatiemanagementsysteem, maar het risico en onzekerheid nemen toe. Als gevolg
van de introductie van dbc's is het prestatiemanagementsysteem aangepast (onderzoeksvraag
3). In 2007 is de rapportage inzake dbc's aangescherpt naar aanleiding van de uitbreiding van
het vrij onderhandelbare B-segment per 1 januari. Het inzicht is hierdoor voor het
management van de organisatie en voor de medische specialisten verbeterd zodat sturing beter
mogelijk is.
In de nabije toekomst zal functiegerichte budgettering worden vervangen door
maatstafconcurrentie en zal de centrale grouper worden ingevoerd. De afschaffing van de
functiegerichte budgettering en de invoering maatstafconcurrentie per 1 januari 2009 leidt niet
tot verandering van het prestatiemanagementsysteem maar wel tot een aanscherping van
prestatiemanagementsysteem. De registratie en rapportage zullen niet veranderen. Het risico
en onzekerheid nemen door de veranderingen enorm toe. De bedoeling van de veranderingen
is om doelmatiger werken en bezuiniging. Overwogen wordt om de validatie van de dbc's af
te schaffen en de centrale grouper in te voeren. Deze verandering leidt tot een administratieve
verlichting.
47

5.1.1 Conclusie
Institutionele veranderingen (onderzoeksvraag 1) hebben er toe geleid dat de organisatie
slagvaardiger is geworden door meer te reageren op ontwikkelingen van buitenaf, door
directer te luisteren naar de overheid en mee te doen aan pilots. De typologie van Oliver kent
geen strategie en tactiek voor pro-actieve inzet. Externe institutionele veranderingen zoals de
invoer van A en B-dbc's hebben geen weerstand opgeroepen; in de typologie van Oliver valt
die reactie onder de strategie acquiesce en de tactiek comply (onderzoeksvraag 6).
Medewerkers van de organisatie (onderzoeksvraag 2) zien de veranderingen als een kans en
uitdaging. Het prestatiemanagementsysteem is als gevolg van de introductie van dbc's
aangepast; de rapportage inzake dbc's is aangescherpt. (onderzoeksvraag 3) Over budgettering
op basis van afzonderlijke dbc's is geen informatie beschikbaar. Het functiegerichte budget en
de schoning van het functiegerichte budget zijn richtinggevend voor de budgettering van A en
B-dbc's (onderzoeksvraag 4). In het prestatiemanagement (onderzoeksvraag 5) wordt
aandacht besteed aan kwalitatieve en kwantitatieve aspecten van de bedrijfsvoering. De
invoering van dbc's heeft nog nauwelijks invloed op het prestatiemanagementsysteem. Interne
verrekenprijzen worden niet gebruikt. Organisatie-onderdelen zijn kostcentra. Uit de
ontwikkeling van de solvabiliteit lijkt geconcludeerd te kunnen worden dat de efficiency is
toegenomen. Op tenminste een indicator (ziekteverzuim) wordt zowel extern als intern
gerapporteerd. De scores op indicatoren van de basisset worden gebruikt voor interne
verbeteringen. Medewerkers waarvan de arbeidsovereenkomst is geregeld in de collectieve
arbeidsovereenkomst kunnen in aanmerking komen voor een bonus of extra beloning. Dit zijn
alle medewerkers met uitzondering van de raad van bestuur. Het onverplicht toepassen van
een cao is te karakteriseren als mimetic isomorfisme (onderzoeksvraag 6). In het ziekenhuis
wordt geen gebruik gemaakt van prestatiecontracten voor andere medewerkers dan die van de
raad van bestuur. Medische specialisten in loondienst hebben in de arbeidsvoorwaarden een
mogelijkheid voor een extra beloning, aan de geleverde prestatie gerelateerde beloning (AMS,
2008). Op de beloning van de raad van bestuur is de regeling van de NVZD van toepassing.
De wijze waarop de regeling wordt ingezet is fuzzy of vaag isomorfisme te noemen. De
solvabiliteit lijkt geen indicator voor het prestatiemanagementsysteem van de raad van
bestuur te zijn.
5.2 Algemeen ziekenhuis 2
De rechtsvorm van de organisatie is in 2007 nog een stichting. Het voornemen bestond om in
2008 de rechtsvorm om te zetten in een bv. Een pro-actieve inzet. Uit het jaardocument van
2008 blijkt dat dit voornemen niet is gerealiseerd. De raad van bestuur bestaat eind 2008 uit
twee leden. De raad van bestuur wordt bijgestaan door vijf adviesraden: de
ondernemingsraad, verpleegkundige en verzorgende adviesraad, de cliëntenraad, het medisch
stafbestuur en de medisch ethische commissie. De raad van bestuur heeft regulier overleg met
de ondernemingsraad en met de cliëntenraad. De raad van bestuur heeft wekelijks overleg met
het dagelijks bestuur van de medische staf en maandelijks overleg met het volledige medische
stafbestuur. De directie en de raad van bestuur overleggen tweewekelijks. Tweemaal per jaar
wordt een beleidsdag georganiseerd voor het leidinggevende kader, de ondernemingsraad, de
medische hoofden en het stafbestuur. Tijdens de beleidsdag wordt, onder meer, de aansluiting
gemaakt tussen missie, visie en doelen en vindt er zo nodig bijstelling plaats. De directie en
de raad van bestuur overleggen maandelijks, ieder kwartaal vinden evaluatie- en
voortgangsgesprekken plaats met afdelingshoofden. De raad van toezicht bestaat uit zes leden.
De hoofden van de drie organisatie-onderdelen hebben de titel van directeur. Het ziekenhuis
48

heeft in 2008 nog geen NIAZ-accreditatie. Er wordt gewerkt aan de oprichting van een
zelfstandig behandel centrum.
Medewerkers van het ziekenhuis hebben een aantal interne documenten beschikbaar gesteld
Als belangrijke veranderingen in de omgeving worden genoemd de invoering van de
Zorgverzekeringswet, de introductie van marktwerking, en de financiering. De beheersing van
risico's en onzekerheid zijn hierdoor belangrijker geworden (onderzoeksvraag 1). De
veranderingen worden gezien als een kans voor het ziekenhuis. De klant wordt als een gast
gezien die invloed op het zorgproces heeft en daarom moeten systemen anders worden
ingericht. De organisatie is platter geworden; er is duaal management ingevoerd. Duaal
management bestaat uit een medisch hoofd en organisatorisch hoofd, zij zijn samen
verantwoordelijk voor alles, zoals inkoop, opleiding, patiëntenstromen etc.. Verzekeraars
krijgen meer de regie en ze leggen prestatie-indicatoren op en stellen eisen aan de kwaliteit
van de vrij onderhandelbare dbc's. De organisatie heeft op deze veranderingen gereageerd met
het scheppen van nieuwe functies en met meer aandacht voor efficiency. De nieuwe functies
zijn de functies van business consultant en marketeer. Business consultants vervullen een
belangrijke rol bij het sluiten van contracten met individuele zorgverzekeraars. De functies
zijn ingesteld per 1 januari 2007. Externe belanghebbenden evalueren de organisatie op de
indicatoren van de basisset van de Inspectie voor de Volksgezondheid (Financieel manager en
business consultant). Maar ook op indicatoren die door de verzekeraars worden gehanteerd en
op de rangschikking in de publicaties zoals die in Elsevier staan en op patiëntentevredenheid.
De indicatoren van de IGZ en de patiëntentevredenheid zijn de belangrijkste. Een informant
verklaart dat verzekeraars gebruik maken van 12 prestatie-indicatoren, en dit zijn dan ook de
belangrijkste. De relatie tussen de externe evaluatie van de prestaties van de organisatie en het
prestatiemanagementsysteem is onvoldoende. Om de relatie monitoren moeten tools worden
ontwikkeld.
De bedrijfsvoering wordt gestructureerd met behulp van de planning en control cyclus en een
aantal documenten. Er is een meerjarenbeleidsplan voor de jaren 2007-2011. De kaderbrief
wordt afgeleid van het meerjarenbeleidsplan. De planning en control cyclus van het
ziekenhuis is gebaseerd op de Deming-cirkel. De bijbehorende planning en control kalender
wordt tijdens een tweetal sessies gezamenlijk met de afdelingshoofden opgesteld. De
financieel manager ziet toe op de tijdige en volledig aanlevering van gegevens. Op deze wijze
moet de aanlevering en bijsturing van IGZ-indicatoren, begrotingen, productiecijfers en
bedrijfsdoelstellingen worden gewaarborgd. Men maakt gebruik van smart-geformuleerde
doelstellingen voor het gehele ziekenhuis. De afdeling managementinformatie levert diverse
maandelijkse overzichten. De financieel manager verzorgt een maandelijkse financiële
analyse en een kwartaalbericht met een forecast voor de komende maanden. In de
maandelijkse overzichten zijn, onder andere, gegevens opgenomen over de
productieresultaten per specialisme (in aantallen en ligduur), omzet per kostenplaats en per
afdelingshoofd (realisatie versus begroting), toegangstijden versus Treeknormen,
ziekteverzuim, en de cumulatieve resultaten. Een belangrijke mijlpaal in 2007 was de
ontwikkeling van een business warehouse systeem aan de hand van een business intelligence
system aanpak. Doel van het project was om management informatie te professionaliseren
door onder ander meer eenduidige rapportages te realiseren. In 2006 is de financiële kant van
de bedrijfsvoering ingevoerd in het business intelligence systeem en in 2008 volgt de
invoering van dbc's en productiegegevens. In de ziekenhuisadministratie is het pakket SAP-
PM geïmplementeerd.
In 2004 is een stap gezet naar de invoering van prestatiemanagement (onderzoeksvraag 5).
49

Een leidinggevende kan een medewerker waarvan de arbeidsovereenkomst is geregeld in de
collectieve arbeidsovereenkomst een extra beloning toekennen in de vorm van een cadeaubon,
een gratificatie, de toekenning van een extra periodiek of een persoonlijke toeslag, een
incidentele extra beloning of een extra investering in de opleidingsmogelijkheden voor de
medewerker. Wanneer een medewerker disfunctioneert kan de periodieke verhoging voor een
afgesproken periode worden bevroren. De ondernemingsraad heeft ingestemd met dit beleid.
Maar:
“De meeste medewerkers hebben geen weet van het prestatiemanagementsysteem. De interne
communicatie moet op dit terrein nog verbeterd worden. Ik heb zelf actief meegewerkt aan de
invoering van prestatie-indicatoren in de contracten. Het ziekenhuis was niet voorbereid op de
veranderingen.” (Business consultant)
In het jaardocument van dit jaar wordt de invoering van over het management- of
prestatiecontract vermeld. Het prestatiecontract regelt het persoonlijk ondernemerschap van
het afdelingshoofd. Onderscheiden worden een financieel (omzet), klant, intern en innovatief
perspectief. Per perspectief worden een of meer kritische succesfactoren, prestatieindicatoren,
normen en de realisatie beschreven. De evaluatie van de uitvoering van het
managementcontract vindt per kwartaal plaats. De beloning van het afdelingshoofd en een
eventuele bonus worden beschreven. Het contract wordt ondertekend door de directeur
bedrijfsvoering en het afdelingshoofd. Het kernteam, bestaande uit een medisch hoofd en een
zorgmanager, vormen de basis voor de besluitvorming in de organisatie. De medisch
specialist vertegenwoordigt de vakgroep/maatschap. Zorgmanagers zijn integraal
verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering van hun eenheid. Kernteams worden ondersteund
door marketeers en businessanalisten. Service levels worden vastgelegd in service level
agreements die worden afgesloten tussen (interne) leverancier en een primair proces.
Medische specialisten in loondienst hebben in de arbeidsvoorwaarden een mogelijkheid voor
een extra, aan de gelverde prestatie gerelateerde beloning (AMS, 2008). In 2007 is overwogen
om een eigen cao in te voeren. In 2007 is een begin gemaakt voor het houden van
functioneringsgesprekken volgens appraisel & assessment methodiek; een toetsing van het
individueel functioneren van medisch specialisten (IFMS). Hierbij beoordelen specialisten
elkaar aan de hand van informatie van derden. De raad van bestuur en de raad van toezicht
worden in principe beloond volgens op basis van de richtlijnen van de NVTZ. Vermoedelijk
moet hier voor de beloning van de raad van bestuur de richtlijnen van de NVZD worden
gelezen. Uit het midden van de leden van de raad van toezicht is een remuneratiecommissie
gevormd. Uit bureau-onderzoek is niet gebleken dat de solvabiliteit onderdeel is van het
prestatiemanagementsysteem voor de raad van bestuur. In 2008 is er een bonus aan de
vertrekkende voorzitter van de raad van bestuur uitgekeerd. De afstemming van het
prestatiemanagementsysteem op de missie, strategie en doelstelling is nog volop in
ontwikkeling. Er is geen ervaring met de evaluatie van het prestatiemanagementsysteem.
Het budget wordt door de overheid vastgesteld: 80% van budget wordt met behulp van
parameters vastgesteld door het NZa en 20% is vrij onderhandelbaar (onderzoeksvraag 4).
Afdelingshoofden dienen een begroting in, dus bottom up. Van dit budget wordt het
afdelingsbudget afgeleid op basis van de verwachte zorg. De inrichting van het budget en de
daarmee te leveren prestaties zijn de verantwoordelijkheid van de budgethouder. Opbrengsten
zijn moeilijk toe te rekenen aan afdelingshoofden. In SAP zijn uitgaven te raadplegen. Elke
maand wordt een financieel overzicht van inkomsten en uitgaven verstrekt.
“Artsen zijn zich bewust van het kostenaspect van hun handelen, bijvoorbeeld van
laboratoriumaanvraag. Ze zijn mede verantwoordelijk voor het budget. Die informatie is niet
in het SAP, maar verslagen worden aan hen doorgegeven. Artsen kunnen niet in SAP kijken.
Financiële aspecten zijn voor een deel ook in het EPD te vinden.” (Afdelingshoofd)
50

De raad van bestuur stelt het budget vast dus. Per kwartaal wordt het budget geëvalueerd, en
zo nodig eerder, met behulp van parameters als polikliniekbezoeken, verpleegdagen, eerste
consulten op de poli, ligdagen, en dagbehandelingen. De evaluatie is ook in financiële termen;
er worden redementseisen gesteld. Er worden bijna geen interne verrekenprijzen gehanteerd,
behalve voor PAAZ (Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis) en PUK (psychiatrische
dienstverlening voor psychiatrische universiteitsklinieken). In de ziekenhuisadministratie
wordt gebruik gemaakt van kostensoorten en kostenplaatsen volgens de indeling van de
publicatie van Prismant. De kostendragers zijn er in de vorm van projecten. Organisatieonderdelen
of activiteitscentra zijn in de perceptie van informanten te typeren als costcentres.
(Financieel manager en business consultant) De indirecte kosten worden met behulp van
verdeelsleutels doorbelast. Alle kosten worden toegerekend aan de producten/diensten.
Bezettings- en bestedingsverschillen worden per kwartaal geanalyseerd. De resultaten van de
analyse wordt besproken met de budgethouders. Het EPD speelt geen rol in het
prestatiemanagement en bij de budgettering want het is nog in de uitrolfase. Het EPD is voor
het digitaliseren van patiëntgegevens. Er wordt geen masterbudget opgesteld. De planning en
control cyclus is aangepast om aan de kaderregeling te voldoen. Het ziekenhuis kent sinds 2,5
jaar een afdeling interne controle. De afdeling voert vooral controles gericht op de validatie
van dbc's uit. Na de komst van de dbc's in 2005 zijn de administratieve processen aangepast.
Dit was een wettelijke maatregel.
Prestatie-indicatoren zijn nog in ontwikkeling. Patiëntenaantallen worden aangeleverd door
managementinformatie. De prestatie-indicatoren van het IGZ worden per maand bijgehouden.
Het eigenaarschap van de IGZ-indicatoren is in de managementcontracten met de
desbetreffende afdelingshoofden opgenomen zodat de bespreking van de scores ieder
kwartaal op de agenda staan. Er zijn indicatoren voor de voortgang van projecten en de
realisatie van het businessplan. Over de wachttijden versus de Treeknormen wordt
maandelijks per specialisme gerapporteerd. Het ziekteverzuim wordt maandelijks gevolgd en
over de hoogte wordt gerapporteerd aan de afdelingshoofden. De streefwaarde voor het
ziekteverzuim is bepaald op 3,0%; de realisatie in 2008 was 3,3%. Het onderzoek naar de
patiëntentevredenheid wordt tweemaal per jaar door Prismant uitgevoerd met behulp van de
door de NVZ ontwikkelde vragenlijst. De normwaarde voor patiëntentevredenheid is 8, in
2008 waarderen klinische patiënten de zorgverlening met een 7,9 en poliklinische patiënten
met een 7,8. Normwaarden voor de indicatoren worden bepaald met behulp van nulmeting;
hoe wordt er nu gescoord en wat is de gewenste score. De scores op de prestatie-indicatoren
worden per kwartaal of per maand geëvalueerd, dit verschilt per indicator. De scores op de
prestatie-indicatoren komen in het jaarverslag en ze worden intern gepubliceerd. Overzicht
over de scores op de prestatie-indicatoren wordt met behulp van de systemen verkregen. De
balanced scorecard is in ontwikkeling. Op bijvoorbeeld doorliggen wordt getracht zo laag
mogelijk te scoren. De scores op de basisset prestatie-indicatoren van 2008 zijn op de website
van Ziekenhuizentransparant ingevuld. In het jaardocument 2008 staan de scores niet
vermeld. Verzekeraars hanteren eigen prestatie-indicatoren. Maar er worden ook eigen
indicatoren zoals gastvrijheid gehanteerd. Hoe prestaties worden beloond is geregeld in het
managementcontract voor alle hoofden, ook financieel. Evaluatie en de beloning worden
verschillend ervaren maar dit verschaft vooral duidelijkheid over de voortgang van processen.
Over B-dbc's wordt alleen in aantallen gerapporteerd en de aantallen worden vergeleken met
de met de zorgverzekeraar afgesproken aantallen. Het is onbekend wat er per dbc's wordt
verdiend want er zijn nog geen contracten afgesloten voor 2008. Processen worden
geëvalueerd op basis van prestatie-indicatoren. Belangrijke prestatie-indicatoren zijn het
ziekteverzuim, financiën en klanttevredenheid. Er is aandacht voor het beheer van
crediteuren; er wordt gestreefd naar een crediteurentermijn van 30 dagen en de afstemming
51

van de betalingen op de ontvangsten. Rapportage over de indicatoren voor liquiditeitsbeheer
vindt per kwartaal plaats. In het jaardocument worden ratio's voor het resultaat en de
solvabiliteit en het weerstandsvermogen vermeld. Prestatie-indicatoren worden gehanteerd om
de kwaliteit aan de verzekeraars transparant te maken, voor het verkoopbaar maken van
producten, en voor het voor de klant het transparant maken van kwaliteit. In het jaardocument
2008 worden ratio's voor het resultaat, de liquiditeit en de solvabiliteit vermeld. In tabel 5.5 is
de solvabiliteit vermeld. De solvabiliteit is berekend op basis van de meest recente gegevens.
Een klein algemeen ziekenhuis publiceert alleen een geconsolideerde balans. De solvabiliteit
verbetert sinds 2006.
Tabel 5.5 Solvabiliteit algemeen ziekenhuis 2 in %, 2004-2008
2004 2005 2006 2007 2008
4,78 5,29 5,24 7,91 8,17
In 2005 is een begin gemaakt met de introductie van dbc's, eerst de A-dbc's en een maand
later de B-dbc's.
Over de introductie van A-dbc's wordt gezegd:
“Op 1 januari 2005 was ik nog niet werkzaam bij het ziekenhuis maar vanuit mijn functie bij
Achmea was te merken dat ziekenhuizen er niet blij mee waren.” (Business consultant)
De introductie van A-dbc's heeft geleid tot aanpassing van de processen. Er is gekeken naar
gevolgen voor de financiering en patiëntenstromen. De manier waarop artsen werken is
beïnvloed. Er zijn procesbeschrijvingen gemaakt. De introductie van A-dbc's was geen
probleem voor het ziekenhuis maar heeft vermoedelijk wel veel werk met zich meegebracht.
De invoer heeft geen invloed op het risico en de onzekerheid, maar vertraagd wel de
cashflow. Een andere informant verklaard:
“Door de introductie van A-dbc's is er een bovengrens aan de prestaties in financiële termen
van het ziekenhuis gesteld. De introductie van A-dbc's heeft het risico en de onzekerheid
beïnvloed; bij overschrijding van het afgesproken aantal wordt het meerdere niet vergoed. “
(Afdelingshoofd)
Het budget voor A-dbc's is aan het budget aanvaardbare kosten gerelateerd op basis van
productieparameters. De korting voor overhead wordt in de begroting opgevoerd. Elke type
A-dbc wordt niet afzonderlijk gebudgetteerd (onderzoeksvraag 4). De introductie van A-dbc's
heeft het prestatiemanagementsysteem enigszins beïnvloed; er wordt managementinformatie
over volume geleverd. De introductie van A-dbc's heeft geen invloed op de (financiële)
prestaties van het ziekenhuis.
Na een aanloop is de introductie van B-dbc's op 1 februari 2005 goed opgepakt. Er wordt
strakker op gestuurd omdat bij B-dbc's ruimte is om te groeien. Het financiële risico en de
onzekerheid is door de introductie van B-dbc's groter geworden maar de kansen ook. Het
prestatiemanagementsysteem voor het B-segment is nog in ontwikkeling. B-dbc's hebben een
behoorlijke impact op de organisatie gehad. De introductie van dbc's heeft de financiële
prestaties van het ziekenhuis positief beïnvloed; de groei van het B-segment is 8-10%
geweest in afgelopen jaar. De introductie van B-dbc's wordt gezien als een kans om geld te
verdienen. Voor een B-dbc kan een werkelijke prijs in rekening worden gebracht.
De kostprijs wordt bepaald door een kostprijsberekening. (2 informanten) Die is bijna af.
“Volgend jaar (2009) komen we met een kostprijs voor B-segment.”
(Business consultant)
Het budget voor B-dbc's is zo samengesteld dat p*q>=schoningsbedrag. De prijs van een dbc
verschilt per verzekeraar. De introductie van B-dbc's heeft het prestatiemanagementsysteem
beïnvloed; er wordt gemonitoord op volume. Elk type B-dbc wordt niet afzonderlijk
52

gebudgetteerd (3 informanten)(onderzoeksvraag 4) Het risico en de onzekerheid worden
beïnvloed door de stijging van het percentage van B-dbc's. De introductie van B-dbc's heeft
geleid tot onderhandelingen met individuele verzekeraars; het schoningsbedrag van het
functiegerichte budget was basis voor de prijzen B-segment, ook voor verzekeraars. De
schoning van het functiegerichte budget is op het moment van het vraaggesprek nog niet door
de NZa bepaald. Het risico en onzekerheid is door de introductie van B-dbc's verhoogd; een
verzekeraar behoeft niet met elke zorgverlener een contract te sluiten. Een kans ligt er in het
verwerven van een groter marktaandeel door een betere kwaliteit. De introductie van B-dbc's
heeft ook de (financiële) prestaties van het ziekenhuis beïnvloed. De verhoging van het
percentage van het B-segment naar 20% van de macro-omzet van ziekenhuizen per 1 januari
2008 heeft geleid tot veranderingen in het prestatiemanagementsysteem; er wordt meer
gemonitoord op productie in B-segment en op de dekking van de kapitaalslasten
(onderzoeksvraag 3). Het risico neemt toe door de verhoging van het percentage.
Verzekeraars en overheid spreken de zorgverlener aan op overschrijding van budget.
(Budgettair Kader Zorg). Deze veranderingen of aanpassingen hebben de (financiële)
prestaties van het ziekenhuis beïnvloed. In de organisatie wordt gestuurd op dbc's en niet
meer op parameters. De (financiële) prestaties van het ziekenhuis zijn door het B-segment
positief beïnvloed maar voor het A-segment is de invloed nog onduidelijk. De financiële,
operationele prestaties zijn gedaald, maar het resultaat is nog positief. Kwalitatief goed
presteren voor het B-segment is belangrijk. Het risico en de onzekerheid nemen toe door
concurrentie.
In de nabije toekomst zal het functiegerichte budget worden vervangen door de
maatstafconcurrentie en zal de validatiemoduul worden vervangen door de centrale grouper.
Het afschaffen van de functiegerichte budgettering en de invoering van de
maatstafconcurrentie 1 januari 2009 zal er voor artsen wel wat veranderen. Voor
maatschappen in loondienst verandert er weinig, maar voor anderen wel. In het
prestatiemanagementsysteem zullen aanpassingen worden doorgevoerd naar aanleiding van
de vervanging van de functiegerichte budgettering door maatstafconcurrentie.
“Maatstafconcurrentie druist in tegen principe van marktwerking.” (Business consultant)
Bij voorkeur geen maatstafconcurrentie per 1 januari, maar vergroting van het B-segment. Het
vervallen van het schoningsbedrag levert een probleem op; er zijn nog geen kostprijzen
bepaald. De invloed op het rendement, risico en de onzekerheid door deze veranderingen is
nog onbekend. De afschaffing de functiegerichte budgettering en de invoering van maatstafconcurrentie
per 1 januari 2009 zal het prestatiemanagementsysteem beïnvloeden; er zal meer
gestuurd worden op inhoud. De prijs is niet meer te beïnvloeden, maar wel de inhoud van de
dbc en de efficiëntie. De voor- en nacalculatie van de kostprijs worden belangrijker. De
invloed op het rendement, risico en de onzekerheid is onduidelijk, maar die zal naar
verwachting niet positief zijn. De vervanging van de validatiemoduul door de centrale grouper
heeft een onbekende invloed op de organisatie en het prestatiemanagementsysteem. (Twee
informanten) Men streeft naar het Planetree keurmerk per uiterlijk 2011.
5.2.1 Conclusie
Externe institutionele veranderingen (onderzoeksvraag 1) worden gezien als een kans voor het
ziekenhuis. De organisatie is aangepast, platter geworden en er is duaalmanagement
ingevoerd. In 2007 bestond het voornemen de rechtsvorm van de organisatie aan te passen;
een pro-actieve inzet. De typologie van Oliver kent geen strategie en tactiek voor een proactieve
inzet. De functies van business analist en marketeer zijn ingesteld. Medewerkers van
53

het ziekenhuis (onderzoeksvraag 2) maken geen melding van weerstand als reactie op externe
institutionele veranderingen. In de typologie van Oliver valt die reactie onder de strategie
acquiesce en de tactiek comply. Het prestatiemanagementsysteem is aangepast
(onderzoeksvraag 3) na de invoering van dbc's; er wordt gemonitoord op het volume van
dbc's. Voor de budgettering van dbc's (onderzoeksvraag 4) zijn het fb en de schoning van het
fb richtinggevend. Budgettering op basis van individuele B-dbc's wordt niet toegepast.
In het ziekenhuis wordt in het prestatiemanagementsysteem (onderzoeksvraag 5) aandacht
besteed aan de kwalitatieve aspecten van de bedrijfsvoering maar er wordt ook gerapporteerd
over kosten en opbrengsten. De invoering van dbc's heeft invloed op het
prestatiemanagementsysteem; er wordt meer gemonitoord op productie in B-segment en op de
dekking van de kapitaalslasten. Organisatie-onderdelen worden kostcentra genoemd. Interne
verrekenprijzen worden nauwelijks gebruikt. Uit de ontwikkeling van de solvabiliteit lijkt
geconcludeerd te kunnen worden dat de efficiency is toegenomen. In- en extern wordt
gerapporteerd over ziekteverzuim. De rapportage over de basisset prestatie-indicatoren is
geïntegreerd in de periodieke evaluatie. Medewerkers waarvan de arbeidsovereenkomst is
geregeld in de collectieve arbeidsovereenkomst kunnen in aanmerking komen voor een aan de
geleverde prestatie gerelateerde beloning. Dit zijn alle medewerkers met uitzondering van de
raad van bestuur. Het onverplicht toepassen van een cao is te karakteriseren als mimetic
isomorfisme (onderzoeksvraag 6). In het ziekenhuis wordt gebruik gemaakt van een
management- of prestatiecontract voor management van operationele afdelingen. Integraal en
duaal management is er in de vorm van kernteams maar alleen de zorgmanager of
afdelingshoofd heeft een managementcontract. Het prestatiemanagementsysteem lijk te zijn
ontkoppeld omdat slechts een van de duale managers een contract heeft; alleen de
zorgmanager heeft een contract (onderzoeksvraag 6). De vertegenwoordiger van de vakgroep
ondertekend het managementcontract niet. Medische specialisten in loondienst hebben in de
arbeidsvoorwaarden een mogelijkheid voor een extra, aan de geleverde prestatie gerelateerde
beloning (AMS, 2008). De beloning van de raad van bestuur lijkt gebaseerd te zijn op de
regeling van de belangenorganisatie. De wijze waarop de regeling wordt ingezet is fuzzy of
vaag isomorfisme te noemen. De solvabiliteit lijkt geen onderdeel te zijn van het
prestatiemanagementsysteem van de raad van bestuur.
5.3 Topklinisch ziekenhuis 1
De rechtsvorm van de organisatie is een stichting. De raad van bestuur bestaat, na de
bestuurlijke fusie met een ander ziekenhuis, uit drie leden, twee van hen zijn medici. De raad
van bestuur wordt terzijde gestaan door een secretariaat. In het beleidscentrum werken het
stafbestuur en de raad van bestuur samen aan de integrale besturing van de organisatie. De
organisatie kent vier adviesraden; de ondernemingsraad, de cliëntenraad, de verpleegkundige
adviesraad en het stafbestuur. In 2008 heeft de raad van bestuur 14 maal overlegd met de
ondernemingsraad. De raad van toezicht bestaat uit zeven leden. De fusie met het andere
ziekenhuis is gerealiseerd door een personele unie van de raad van bestuur en de raad van
toezicht. De organisatie is opgebouwd uit twee clusters een medisch ondersteunende afdeling
en een aantal stafafdelingen waaronder het facilitaire bedrijf, en een opleidingsinstituut. Het
ziekenhuis is door het NIAZ geaccrediteerd. In het ziekenhuis worden in 2008 34
specialismen uitgeoefend.
Medewerkers van het ziekenhuis hebben een aantal interne documenten beschikbaar gesteld.
Als belangrijke veranderingen in de gezondheidszorg worden genoemd de herstructurering
van de financiële stromen; de functiegerichte budgettering op basis van parameters voldoet
54

niet. De introductie van dbc's worden als een kans beschreven. De veranderingen in de
omgeving hebben tot verschillende aanpassingen geleid (onderzoeksvraag 1). De organisatie
wordt of is aangepast; er worden resultaatverantwoordelijk eenheden ingevoerd, de planning
en control cyclus is aangepast en er worden verschillende deelmarkten onderscheiden zoals
laag complexe en goed planbare zorg. De organisatie is in de afgelopen periode gekanteld;
voor elke groep van patiënten is er om, doelmatig te kunnen werken, een aparte organisatie
ontworpen. In de organisatie is veel geïnvesteerd in de efficiency en de business proces
redesign. Aan de kant van de processen is vooral gekeken naar het efficiënter organiseren van
standaard medische behandelingen, zoals de behandeling van staar. Een beschrijving van
reacties van medewerkers op de aanpassing van de organisatie als gevolg van externe
institutionele veranderingen (onderzoeksvraag 2) wordt gegeven door de ambtelijk secretaris
van de ondernemingsraad:
“Voor medewerkers is er heel veel veranderd. We moeten concurreren. Er zijn
efficiencyslagen gemaakt. De laatste vijf jaar is de productie jaarlijks met 3% gegroeid zonder
dat er meer medewerkers zijn bijgekomen. Een enorme stijging van de werkdruk. Alles wordt
zakelijker. Er is nog nauwelijks tijd voor een gesprek met patiënten. Er worden erg veel eisen
gesteld aan terugkoppelingen bij bijvoorbeeld de dbc-administratie. De kwaliteitseisen stellen
heel veel eisen aan het protocolleren van werkwijzen, net zoals in het bedrijfsleven.
Medewerkers zeggen vaak dat het toch een heel ander vak is geworden dan waarvoor ik
geleerd heb.” (Ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
Procesinformatie is belangrijk voor de bedrijfsvoering; er treedt een verschuiving op van
financiële naar niet-financiële informatie omdat die meer zegt over de bedrijfsvoering dan
financiële. De communicatie met belanghebbenden is door de introductie van dbc's
vergemakkelijkt. Een informant beschrijft de verandering als verandering van de kostprijssystematiek.
Diagnose-behandelcombinaties worden beschreven als een opstapje naar
marktwerking. Het is de bedoeling dat ziekenhuizen op prijs en kwaliteit gaan concurreren en
dat ze zich ook gaan 'verkopen' aan de verzekeraar. De verwachting is dat in 2012 de markt
echt open gaat en dat ziekenhuizen winst mogen maken. Externe prestatie-indicatoren bestaan
uit kwalitatieve en financiële indicatoren. De kwalitatieve indicatoren zijn belangrijker
geworden en ze nemen in aantal toe. Kwaliteit wordt hierdoor transparanter, ook voor
patiënten. Hiernaast zijn eigen vermogen en winst belangrijker geworden. Een belangrijke
externe prestatie-indicator is het weerstandsvermogen. De indicator is van belang voor de
financiering door het Waarborgfonds en banken. In het jaardocument van 2008 wordt de
gerealiseerde waarde en normwaarde voor de solvabiliteit vermeld. Het weerstandsvermogen
is met 0,3% toegenomen tot 11,7%. Het gewenste niveau is 15%. De solvabiliteit is gestegen
van 11,4% naar 13,9%. De afstemming van het prestatiemanagementsysteem op de lange
termijn en de realisatie hiervan vindt plaats met behulp van de planning en control cyclus. Een
informant verklaart dat de externe evaluatie van de prestaties van de organisatie en het interne
prestatiemanagementsysteem aan elkaar gerelateerd zijn met behulp van patiëntenenquêtes.
De bedrijfsvoering en het prestatiemanagement worden gestructureerd met behulp van de
planning en control cyclus (onderzoeksvraag 5). De organisatie heeft een geïntegreerd plan
voor de middellange termijn, een kaderbrief, een jaarplan en een begroting. In de planning en
control cyclus wordt aandacht besteed aan de accenten die in de kaderbrief worden gelegd.
Die accenten sluiten aan op het strategisch beleid. Bij de toekenning van de budgetten wordt
gekeken of er voldaan wordt aan het strategisch beleid. De cyclus is in de afgelopen vijf jaar
in zijn huidige vorm ontstaan. Het ontwerp en de effectiviteit van de planning en control
cyclus is door een externe partij getoetst; er bleken aanpassingen nodig.
Resultaatverantwoordelijke eenheden worden samen met de planning en control cyclus
aangescherpt om de wensen van externe partijen te realiseren. De medische staf stelt
55

disciplinebeleidsplannen op. In het middellange beleidsplan worden de doelstellingen voor de
kerntaken patiëntenzorg, opleiding en onderzoek geformuleerd. Om de realisatie van het
beleidsplan te volgen worden externe en interne indicatoren gehanteerd. Er is ook een
financiële doelstelling geformuleerd; in 2008 moet het eigen vermogen met een bepaald
bedrag versterkt worden en is er een normwaarde voor het weerstandsvermogen bepaald.
Doelstellingen worden smart geformuleerd. Smart is het acroniem van specifiek, meetbaar,
aanvaardbaar en realistisch en tijdsgebonden. De organisatie kent maandelijkse rapportages,
kwartaalrapportages en halfjaarlijkse managementevaluaties. De maandelijkse en de
kwartaalrapportages worden door het hoofd business control opgesteld. In de rapportages
worden de stand van zaken met betrekking tot de uitvoering van het beleid, de zorginformatie,
de productie, de financiën, de personele informatie en de ontwikkeling van de
investeringen beschreven. De maand- en kwartaalrapportages beginnen met een managementsamenvatting.
In het onderdeel beleid wordt de huidige stand van zaken beschreven ten
aanzien van de voorgenomen besparingen. De productie in het lopende jaar wordt in fbparameters
beschreven en vergeleken met de realisatie in het voorafgaande jaar en de
begroting. Het verschil met de begroting wordt in absolute en relatieve termen geanalyseerd.
De productie in het A-segment wordt in euro's beschreven. De analyse in het B-segment is
beperkt tot de hoofdzaken; de ontwikkeling in aantallen, totaal gefactureerd en de begroting.
Tot slot wordt een overzicht gegeven van de totale dbc-productie in het lopende en het
voorafgaande jaar in absolute en relatieve termen, onderverdeeld in A en B-dbc's en
onbekend, gedeclareerd en niet gedeclareerd. De realisatie wordt vergeleken met de begroting
en er wordt een verwachting uitgesproken over de realisatie ultimo het lopende jaar. Baten,
lasten en het resultaat voor bestemming van de winst worden vermeld. De personele
informatie heeft betrekking op het ziekteverzuim per maand, exclusief zwangerschap en
langdurige ziekte. Het ziekteverzuim van het lopende jaar wordt vergeleken met het
ziekteverzuim in drie voorafgaande jaren. De effectieve, gemiddelde bezetting in fte's wordt
vergeleken met de begrote en het verschil wordt bepaald in absolute en relatieve termen.
Hiernaast wordt de effectieve formatie-ontwikkeling van het lopende jaar vergeleken met de
twee voorafgaande jaren en de begroting. Tot slot de investeringen; de gerealiseerde
investeringen worden vergeleken met de gebudgetteerde. De kwartaalrapportages kennen
dezelfde opbouw als de maandrapportages. De halfjaarlijkse managementevaluaties bestaan
uit drie onderdelen; actielijst naar aanleiding van een vorige evaluatie, productie en financiën
en jaarplan. Managementevaluaties bestaan uit overleg van de raad van bestuur met
vertegenwoordigers van een specialisme. De evaluaties worden twee maal per jaar uitgevoerd.
Medewerkers waarvan de arbeidsovereenkomst is geregeld in de collectieve
arbeidsovereenkomst kunnen in aanmerking komen voor prestatiebeloning.
“De raad van bestuur en de ondernemingsraad voelen wel voor prestatiemanagement voor
andere medewerkers dan het management. Er loopt een afspraak om over het onderwerp
principieel te discussiëren. De ondernemingsraad denkt dat dit nog in de toekomst ligt.
Individueel en incidenteel gebeurt het wel dat prestatie-afspraken worden gemaakt en dat
prestatiebeloning aan de orde is. Wanneer iemand heel goed gepresteerd heeft kan de
leidinggevende een extra periodiek of een gratificatie toekennen. Dit gebeurt wel maar er ligt
nog geen beleid aan ten grondslag.” (Ambtelijk secretaris ondernemingsraad.
In het ziekenhuis worden tenminste twee projecten uitgevoerd die van belang zijn voor het
prestatiemanagement; de patiëntenstromen worden gescheiden in spoedeisende, chronische
en electieve stromen en er worden projecten uitgevoerd die zouden kunnen leiden tot de
invoer van resultaatverantwoordelijke eenheden. In 2006 is een begin gemaakt met de
invoering van resultaatverantwoordelijke eenheden. In 2007 zijn vijf specialismen met het
concept van de resultaatverantwoordelijke eenheden in de vorm van een pilot gaan werken.
Uit het jaardocument van 2008 blijkt dat er nog vier resultaatverantwoordelijke eenheden zijn.
56

Een resultaatverantwoordelijk eenheid is disciplinair geörienteerd, bijvoorbeeld orthopedie,
met alles wat er aan capaciteiten bij hoort; een eigen verpleegafdeling, een eigen polikliniek
en een volwaardige winst- en verliesrekening. Ze doet zaken met andere
resultaatverantwoordelijk eenheden om het product integraal te kunnen leveren. Bij een
resultaatverantwoordelijke eenheid hoort een uitgebreid managementcontract. Het contract
heeft een looptijd van een jaar en het bestaat uit een jaarplan, een begroting, een beschrijving
van de wijze waarop de zorggroep verantwoording aflegt, een beschrijving van de
verplichtingen van contractanten en een beschrijving van een bonus/malusregeling. Een
resultaatverantwoordelijke eenheid moet in het jaarplan aangeven hoe aandacht wordt besteed
aan de in de kaderbrief gelegde accenten. Het contract wordt ondertekend door de voorzitter
van he stafbestuur, een disciplinevertegenwoordiger, de voorzitter van de raad van bestuur en
de zorggroepmanager. Het contract is gestructureerd volgens het Model Nederlandse
Kwaliteit of het INK-managementmodel. In het contract wordt per aandachtsgebied het doel,
de activiteit, de verantwoordelijkheid, de KPI-en, de afhankelijkheden en het tijdspad
onderscheiden. In het contract worden als indicatoren, onder andere, het ziekteverzuim,
patiëntentevredenheid en medewerkerstevredenheid genoemd. Andere relevante indicatoren
van de basisset worden in het beschikbaar getelde contract niet vermeld. Elke
resultaatverantwoordelijke eenheid heeft een gemandateerd medisch leider/specialist aan het
hoofd. Ter ondersteuning is er een bedrijfsleider en er is sprake van integrale besturing. Een
zorgmanager merkt over het bonus/malussysteem op:
“Er is een jaar met een bonus-malus-systeem gewerkt. Een resultaatverantwoordelijke eenheid
mocht een deel van de meeropbrengsten, boven de begroting, gebruiken. Dit werkt alleen als
de malus ook kan worden toegepast, dit is heel complex omdat de malus niet altijd kan
worden toegerekend. Er was te weinig financiële ruimte om de bonus wel toe te kennen maar
de malus niet. Goed presterende onderdelen worden vaak beter beloond dan eenheden
waarmee je minder strak afspraken kunt maken. Maar in de systematiek waar we naar
onderweg zijn, de aanscherping van de resultaatverantwoordelijke eenheid, is het de
bedoeling dat het resultaat, in negatieve of positieve zin, door de resultaatverantwoordelijke
eenheid zelf wordt opgelost.” (Zorgmanager)
Een zorgmanager merkt over een aan de prestatie gerelateerde beloning op:
“De ziekenhuissamenleving moet nog erg wennen aan dat soort verzakelijking, maar er zijn
ook voorvechters van die zeggen dat als ik me extra inspan dan wil ik daar ook de revenuen
van plukken. Ik ben voorstander van extra beloning wanneer ik een extra inspanning lever.
Beloningen zijn nog niet geformaliseerd in een managementcontract.” (Zorgmanager)
Eind 2008 zou er een beslissing worden genomen over de toekomst van de
resultaatverantwoordelijke eenheid maar dit besluit is uitgesteld. Bij deze beslissing heeft de
mening van de vier vakgroepen die aan het pilotproject hebben deelgenomen zwaar gewogen.
In 2008 is begonnen met de implementatie van de A3-methodiek.
In de huidige model is de zorgmanager het hoofd van een cluster en wordt hij/zij ondersteund
door een disciplinevertegenwoordiger. Zorgmanagers hebben een coördinerende rol. Per
zorgspecialisme is er een coördinatieteam waarin de zorgmanager in de lead is. De
zorgmanager moet zorgen dat afspraken worden gemaakt. Dit gaat nu nog op basis van
nevenschikking of gelijkwaardigheid. Samen met de disciplinevertegenwoordiger en de
hoofden van afdelingen wordt het budgettair kader bekeken.
In de loop van 2008 is een electief behandelcentrum gerealiseerd. Het behandelcentrum wordt
buiten de kliniek geplaatst. De manager van de behandelcentrum heeft de titel van directeur.
In het organogram dat in het jaardocument van 2008 is opgenomen worden noch de
resultaatverantwoordelijke eenheden noch het electieve behandelcentrum afgebeeld.
Medische specialisten in loondienst hebben in de arbeidsvoorwaarden een mogelijkheid voor
een extra beloning, aan de geleverde prestatie gerelateerde beloning (AMS, 2008).
57

Voor de beloning van de raad van bestuur is de NVZD-regeling richtinggevend. De voorzitter
van de raad van bestuur heeft in 2008 een bonus ontvangen. Uit bureau-onderzoek is niet
gebleken dat de solvabiliteit onderdeel is van het prestatiemanagementsysteem van de raad
van bestuur. In 2008 is geen remuneratiecommissie actief geweest; de raad van toezicht heeft
deze functie vervuld. Wanneer wordt gekeken naar die delen van de organisatie waarin geen
resultaatverantwoordelijke eenheid bestaat, dan kan gesteld worden dat:
“Het prestatiemanagementsysteem is slechts simpel aanwezig; de raad van bestuur maakt
afspraken met zorgverzekeraars en raken we niet in de rode cijfers.” (Hoofd economisch
administratieve dienst)
In de cyclus zit op alle momenten van evaluatie een stuk bezinning op het
prestatiemanagementsysteem. Aanpassingen van het systeem staat trendanalyse in de weg. Dit
leidt tot terughoudendheid bij de aanpassing van het systeem, daar waar het evident is dat het
systeem moet worden aangepast zullen we dat zeker doen, aldus de zorgmanager.
Medewerkers in de zorg hebben, behalve die van de ondersteunende diensten, weinig gemerkt
van de veranderingen van het prestatiemanagementsysteem.
Het budgetteringsproces bestaat onder andere uit een kaderbrief (onderzoeksvraag 4). Op het
moment waarop het vraaggesprek wordt gehouden wordt er gewerkt aan de kaderbrief 2009.
In de kaderbrief worden de kaders van het budget voor 2009 door het bestuur beschreven. De
ondernemingsraad krijgt een exemplaar van de kaderbrief en van de managementletter. Op
basis van de kaderbrief doen alle afdelingen hun aanvraag voor het budget exploitatie en
investering. Het macrokader is het bedrag dat naar verwachting met de zorgverzekeraars
overeen kan worden gekomen. Na de zomervakantie, in augustus, komen alle aanvragen bij
elkaar en beginnen de begrotingsbesprekingen in een aantal sessies. De pijnpunten worden
met de budgethouders besproken. In oktober/november is er dan een conceptbegroting die in
november/december aan de raad van toezicht wordt voorgelegd.
“Het ziekenhuis heeft veel stakeholders en hierdoor is het een lastig proces. Vooral ook omdat
specialisten een grote rol in spelen in het budgetteringsproces. Specialisten zijn grotendeels
niet in loondienst van het ziekenhuis. Een proces op het snijvlak van belangen van ziekenhuis
versus het inkomen van specialisten. Het is een ingewikkeld proces, ingewikkelder dan in het
bedrijfsleven.”(Ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
Het totale bedrag van het door de raad van toezicht goedgekeurde begroting is het budget voor
alle afdelingen met bijlagen per specialisme. Maar er worden ook afspraken gemaakt over
productie. Wanneer resultaatverantwoordelijke eenheden worden ingevoerd is de toepassing
van interne verrekenprijzen essentieel. Dan moet op basis van managementcontracten gewerkt
gaan worden en komt er mogelijk op den duur wat meer vrijheid in het al dan niet intern
afnemen van diensten. Maar:
“Interne verrekenprijzen worden niet gehanteerd.” (Hoofd economisch administratieve dienst)
Er bestaat geen een op een samenhang tussen het externe en het interne budget. Intern is het
begrotingsproces gericht op het minimaliseren van de kosten. Toepassing van methodieken
die niet zijn begroot is een probleem omdat dit kan leiden tot overschrijding. Een informant
merkt op:
“Een specialist is niet voldoende geïnteresseerd in de kosten van de behandeling, maar wel in
het verlenen van de beste zorg. Men begint zich bewust te worden van de beperkingen van de
middelen. Het interne budgetproces is gericht op het minimaliseren va de kosten, een goede
zaak, maar dit zou het optimaliseren of maximaliseren van de processen moeten zijn.”(Hoofd
economisch administratieve dienst)
Zorgverzekeraars hanteren, in samenhang met de schadelast en premie, in het B-segment, een
plafond. Afspraken maken met elke zorgverzekeraars voor het A- en het B-segment wordt als
complex ervaren.
58

“Interne budgettering is moeilijk. Statistisch is er een bepaalde verhouding in de zorgvraag.
Begroten en sturen op de statistisch bepaalde zorgvraag is lastig.”(Hoofd economisch
administratieve dienst)
Budgettering is ook lastig omdat er sprake is van een hybride bekostiging; enerzijds via het fb
en anderzijds via een systeem waarin ten dele sprake is van marktwerking.
“We beschikken over een uitgebreid kostprijsmodel waarbij de dbc leidend is. De kosten uit
het grootboek worden terug gerekend naar een prijs per verrichting. De indirecte kosten
worden doorberekend op basis van sleutels. Acitivity based costing ligt nog niet binnen het
bereik.” (Zorgmanager)
In de ziekenhuisadministratie wordt gebruik gemaakt van kostensoorten, kostenplaatsen en
kostendragers. Bij kostendragers kan gedacht worden aan projecten zoals bijvoorbeeld
automatiseringsprojecten. Er wordt onderscheidt gemaakt tussen calculatorische en
nacalculatorische kosten. Onderscheidt tussen vaste en variabele kosten wordt niet gemaakt.
Organisatie-onderdelen of activiteitscentra zijn te typeren als kostcentra (Hoofd economisch
administratieve dienst en zorgmanager) maar men wil naar opbrengstcentra.
“Er moet verder gekeken worden dan naar opbrengsten in euro's; er moet ook naar de
kwaliteit worden gekeken, maar dat gebeurt nog niet in voldoende mate. Dit is ingewikkeld
omdat er nog geen harde maten voor de uitkomst zijn.” (Zorgmanager)
De indirecte kosten worden verbijzonderd met behulp van de opslagmethode. De bedbezetting
wordt bepaald om te sturen en om wachtlijsten weg te werken. Verder worden er geen
bezettings- of bestedingsverschillen bepaald. Het elektronisch patiëntendossier speelt geen rol
bij het prestatiemanagement of de budgettering; er is nog geen EPD; er is alleen een digitaal
verpleegkundig dossier. Het belangrijkste van het EPD is dat er een efficiencyslag gemaakt
kan worden. De raad van bestuur heeft de mogelijke besparingen van een EPD becijferd op 40
fte's. De ondernemingsraad volgt de ontwikkelingen en ze krijgt de nieuwsbrieven van het
NICTIZ. Verwacht wordt dat er ook financiële aspecten in het EPD te raadplegen zullen zijn,
maar dit is nog onbekend. Er is een door de computer ondersteund managementsysteem
waarin alle kosten en baten en personele indicatoren kunnen worden opgeroepen. Dit systeem
is enorm ontwikkeld in de laatste jaren. Het systeem moet nu informatie leveren over de
kosten van de productie en de relatie met de opbrengst, bijvoorbeeld van een knieoperatie.
Managementinformatie is nodig om na te gaan of de opbrengsten kostendekkend zijn. Per
resultaatverantwoordelijk eenheid wordt op basis van een service level agreement inzichtelijk
wat een bepaald specialisme afneemt en waar eventuele efficiency mogelijkheden liggen. Er
is alle aandacht voor efficiency; de interdoktervariantie wordt per specialisme geëvalueerd.
Hiernaast wordt gekeken of alle bepalingen in het profiel wel nodig zijn. Er wordt geen
masterbudget opgesteld. De administratieve organisatie is aangepast naar aanleiding van de
introductie van dbc's in januari 2005. Verdere aanpassingen zij een gevolg van behoeften van
specialisten en eisen van NZa en de overheid. De planning en control cyclus wordt elk jaar
aangepast om de processen te verbeteren. De organisatie kent een afdeling business control.
Deze afdeling voert budget- en ad-hoccontroles uit, ze verzorgt de levering van informatie aan
de overheid en verstrekt gegevens voor enquêtes. Er is een mandatenbesluit; een beschrijving
van de bevoegdheden van managers op het gebied van financiën, aanname, ontslag en
beloning van personeel.
Als belangrijke prestatie-indicatoren worden door verschillende informanten kwalitatieve en
financiële indicatoren genoemd. In de planning en control cyclus wordt gekeken naar alle
indicatoren die extern opgeleverd worden of intern worden gepubliceerd. Hiernaast is er een
uitgebreid systeem om na te gaan of de in de interne bedrijfsvoering de dingen die zijn
afgesproken gebeuren. Er is een strak systeem van per maand, per kwartaal en per jaar
rapporteren en tussendoor minimale evaluaties waarin de resultaatverantwoordelijke eenheid
59

verantwoording aflegt aan de raad van bestuur. Hierbij komen diverse aspecten aan de orde;
kwaliteits- en economische aspecten en in welke mate de overeengekomen afspraken met
verzekeraars zijn gerealiseerd. Maar ook de toegangs- en doorlooptijden en het verbruik van
de aan de resultaatverantwoordelijke eenheid toebedeelde capaciteiten.
“Externe belanghebbenden zijn niet zozeer geïnteresseerd in prestatie-indicatoren, ze
beoordelen vooral informeel op basis van ervaringen met mensen in de regio met het
ziekenhuis. Lijstjes zoals van Elsevier en Ronald Berger geven een classificatie. De
classificatie wordt gebruikt voor marketingdoeleinden. Publieke indicatoren zoals wachttijden
staan op het internet, maar die worden waarschijnlijk niet door patiënten gebruikt.
Verzekeraars kijken vermoedelijk wel naar deze indicatoren. Patiënten gaan in goed
vertrouwen af op de verwijzing door de huisarts. Het IGZ en de landelijke
patiëntenverenigingen kijken naar prestatie-indicatoren. De overheid let vooral op kwaliteit.
Er moet heel veel verantwoording worden afgelegd.” (Ambtelijk secretaris
ondernemingsraad)
Belangrijke interne prestatie-indicatoren zijn de productie-indicatoren. De meest relevante
indicator is het aantal afgesloten dbc's. Medische normwaarden voor indicatoren worden door
de specialist bepaald.
“De normwaarden voor de kwalitatieve indicatoren worden in gesprek met de medisch
specialisten bepaald. Of er wordt in aansluiting met de internationale literatuur of in
aansluiting op richtlijnen van de medisch wetenschappelijke verenigingen een norm bepaald.
Wanneer deze ontbreken stellen we zelf een norm en laten we hierdoor zien waar de ambitie
ligt. Maar niemand zit nog op uitkomstparameters.” (Zorgmanager)
In september 2007 is de werkgroep mortaliteitscijfes begonnen met haar werkzaamheden.
Andere genoemde prestatie-indicatoren zijn het bezettingspercentage van de bedden (een
maat voor de efficiëntie van de benutting van de bedden), patiënten- en
medewerkerstevredenheid. Als belangrijkste indicator wordt door een informant de wachttijd
genoemd omdat een te lange wachttijd leidt tot verwijzing naar een ander ziekenhuis. De
bedbezetting wordt geoptimaliseerd door de scheiding van electieve en acute patiënten.
Patiëntenenquêtes worden nog niet systematisch gehouden. De uitkomsten van de meting van
patiëntenvredenheid wordt vergeleken met die van andere ziekenhuizen. Vervolgens kan de
uitkomst worden gebruikt voor interne verbeteringen. De uitkomst van de meting wordt ook
gebruikt voor marketingdoeleinden. De patiëntentevredenheid wordt met behulp van een
steekproef en de CBO-tool gemeten. De klinische patiënten waarderen de verleende zorg met
8,1 en de poliklinische met 7,8. De patiëntentevredenheid is belangrijk; voor de patiënt is het
uitblijven van klachten en het normaal kunnen blijven functioneren van belang.
Medewerkerstevredenheid wordt eenmaal per twee jaar gemeten om te kijken naar
veranderingen. Er worden streefcijfers afgesproken voor bijvoorbeeld ziekteverzuim in de
begroting. In de periodieke rapportages wordt de realisatie van het ziekteverzuim vermeld. In
het jaardocument 2008 wordt vermeld dat het ziekteverzuim is gedaald. Bij de
managementevaluaties worden scores op de prestatie-indicatoren besproken. De afdeling
business control levert deze informatie met behulp van gegevens uit het datawarehouse.
Vanuit de kant van de aanbieders is de inhoudelijke kwaliteit van de zorg belangrijk.
Kwaliteitsaspecten moeten leidend zijn. Andere indicatoren bestaan uit de basisset prestatieindicatoren
van de Inspectie, maar ook uit indicatoren voor de benutting van capaciteiten
zoals bijvoorbeeld de operatiekamer. De basisset prestatie-indicatoren is op de website van
Ziekenhuizentransparant ingevuld. In de beschikbare kwartaalrapportage wordt de basisset
genoemd. Over de scores op alle individuele indicatoren wordt in de kwartaalrapportage niet
gerapporteerd. Het hangt van het type prestatie-indicator af hoe vaak de scores worden
geëvalueerd, sommige worden per maand of per kwartaal en andere per jaar geëvalueerd.
Overzicht over de scores op de prestatie-indicatoren wordt verkregen door een versimpelde
60

verslaglegging op A4-formaat met de meest relevante informatie over de bedrijfsvoering of
met behulp van een uitgebreid managentinformatiesysteem Prime.
“We hebben een vrij uitgebreid managentinformatiesysteem Prime. Uit de bronregistratie
wordt voor de meeste maten een keer per maand een overzicht gecreëerd. Afhankelijk van de
rol in het ziekenhuis is of de scores via standaardrapportages kunnen worden bekeken of dat
ze via het systeem zelf kunnen worden geanalyseerd.”(Zorgmanager)
In de maandrapportages die de ondernemingsraad krijgt zitten een aantal prestatie-indicatoren.
Voornamelijk financiële maar ook andere. De financiële worden in de financiële commissie
van de ondernemingsraad besproken. Zo nodig worden ze ook in de overlegvergadering
besproken. De ondernemingsraad let erg op de ontwikkeling van de gemiddelde omzet en
productiviteit per medewerker. Algemene financiële indicatoren zijn indicatoren als
solvabiliteit, liquiditeit en weerstandsfactor. In het jaardocument 2008 worden de waarden
van twee van deze ratio's vermeld. In tabel 5.6 is de solvabiliteit vermeld. De solvabiliteit is
berekend op basis van de meest recente gegevens uit de geconsolideerde balans. Een
topklinisch algemeen ziekenhuis publiceert een enkelvoudige en een geconsolideerde balans.
De solvabiliteit verbetert sinds sinds 2005.
Tabel 5.6 Solvabiliteit topklinisch ziekenhuis 1 in %, 2004-2008
2004 2005 2006 2007 2008
6,81 5,72 6,83 11.27 13,75
In 2005 is een begin gemaakt met de introductie van dbc's, eerst de A-dbc's en een maand
later de B-dbc's.
Op de introductie van A-dbc's per 1 januari 2005 is gereageerd als iets dat moet, maar er is
ook positief gereageerd. Er is door specialisten aan gewerkt om tot vaststelling van de dbc's te
komen. Het ziekenhuis heeft in de pilot meegedraaid. Diagnose-behandelcombinaties zijn
vooral een probleem voor het management; het management ziet het belang van het goed in
kaart brengen van de kosten. De in 2005 geïntroduceerde dbc's worden een verbetering
genoemd zij het met veel kinderziekten.
“Het is een complex systeem, het is een unieke polderoplossing geworden. Voor de interne
bedrijfsvoering ben ik er blij mee; het is de eerste keer dat er transparantie in de interne
bedrijfsvoering kan ontstaan. De introductie heeft positief gewerkt want het leidt tot
transparantie die er voorheen niet was.”(Zorgmanager)
De introductie van A-dbc's was een schok voor de ondersteunende diensten, in de zorg is
nauwelijks iets van de introductie gemerkt. Het risico en de onzekerheid is niet beïnvloed
door de introductie. Het budget voor A-dbc's is een op een aan het budget aanvaardbare
kosten gerelateerd. Afzonderlijke typen A-dbc's worden niet individueel gebudgetteerd
(onderzoeksvraag 4). Het prestatiemanagementsysteem is niet of nauwelijks door de
introductie beïnvloed, omdat er nauwelijks sprake is van een prestatiemanagementsysteem,
aldus het hoofd economisch administratieve dienst. Een andere informant onderkent wel
invloed op het prestatiemanagementsysteem (onderzoeksvraag 3):
“Ja, we kijken nu nadrukkelijk behalve naar parameters ook naar wat er in termen van dbc's
gebeurt en hoe de kostenontwikkeling zich verhoudt met de opbrengsten uit dbc's. En ondanks
dat het feitelijk monopolygeld is kijken we wel degelijk naar wat verlieslatende en
winstgevende dbc's zijn en de vertaling hiervan in parameters.” (Zorgmanager)
De (financiële) prestaties van het ziekenhuis zijn substantieel verbeterd; door een fout van de
overheid is er tot 2007 een te hoge toeslag vastgesteld. Aan de introductie van B-dbc's moest
iedereen wennen. Het ziekenhuis hanteerde kostprijzen die bestonden uit door de overheid
vastgesteld prijzen. Nu zijn er kostprijzen voor alle dbc's ontwikkeld op basis van alle
61

verrichtingen. Kostprijzen worden niet administratief vastgelegd; ze worden voor analyse
gebruikt. Het inzicht in de kosten per dbc wordt achteraf verkregen. Per 1-1-2008 is het risico
en de onzekerheid door de verhoging van het B-segment substantieel vergroot. Afzonderlijke
B-dbc's worden niet gebudgetteerd (onderzoeksvraag 4). Op basis van interne kostprijzen
worden afspraken gemaakt met verzekeraars. Op het moment waarop het vraaggesprek wordt
gehouden zijn er nog geen contracten afgesloten. Voor verzekeraars is de totale schadelast
van belang. Zorgverzekeraars stellen een productieplafond. De introductie van B-dbc's heeft
het prestatiemanagementsysteem beïnvloed; specialisten lopen nu inkomensrisico
(onderzoeksvraag 3). De invloed op de (financiële) prestaties van het ziekenhuis is nog gering
omdat het aandeel van de B-dbc's te laag is. Verhoging van het percentage per 1 januari 2008
hebben niet geleid tot aanpassingen in het prestatiemanagementsysteem maar men is zich wel
meer bewust geworden van het risico. Specialisten zijn er door de verhoging van bewust
geworden dat patiënten marketingobject zijn. Het risico dat het ziekenhuis loopt is
toegenomen omdat:
”Verzekeraars zijn op zoek naar onderling onderscheidend vermogen en naar ziekenhuizen
waarmee ze een preferred suplier relatie kunnen onderhouden. We worden gedwongen meer
marktconform te zijn, voor ziekenhuizen met een topklinisch karakter ontstaat hierdoor extra
risico.” (Zorgmanager)
De introductie van B-dbc's werd aanvankelijk als een bedreiging gezien omdat het fb-systeem
qua opbrengsten geen enkele relatie had met de geleverde inspanning. Bij de eerste
introductie van B-dbc's heeft men een selectie gemaakt waarbij de marktwerking als doel
heeft dat de kosten omlaag gaan. Dit heeft voor een topklinisch klinisch ziekenhuis de
consequentie gehad dat de balans zoek was. De compensatie van opbrengsten van A-dbc's
voor de duurdere zorg zou kunnen vervallen. Uiteindelijk bleek het een redelijk
kostenneutrale operatie te zijn zowel voor ziekenhuizen als voor verzekeraars.
“'t Knapt alleen maar op wanneer de politiek durft te besluiten om de dbc's in zijn volle
omvang te introduceren.”(Zorgmanager)
De geleidelijke invoering heeft alles te maken met kostenbeheersing op macroniveau.
“De introductie van B-dbc's heeft nog nauwelijks invloed op de (financiële) prestaties van het
ziekenhuis. Dit komt door de manier waarop verzekeraars en ziekenhuizen er mee om zijn
gegaan; een voor beide partijen budget neutrale overgang. Nu er scherper gekeken wordt naar
integrale kostprijzen en wat dat per dbc-groep doet kan het wel effect hebben. Meer
marktconform werken om een zeker rendement te kunnen realiseren.” (Zorgmanager)
Prijsdruk in het B-segment levert risico in het A-segment. De (financiële) prestaties van het
ziekenhuis zijn door al deze veranderingen niet anders beïnvloed dan door de invoering van
het A-segment. Uit tabel 5.6 blijkt dat de solvabiliteit in 2008 is verbeterd. Tegenover een
geringe toename van het risico staat dat op B-dbc's geconcurreerd kan worden. Specialisten
werd gestimuleerd om vooral veel in het B-segment te gaan produceren omdat op het Bsegment
verdiend kan worden. De 'hogere kunstjes' zitten in het A-segment. Voor specialisten
is het daarom aantrekkelijker om in het A-segment dingen toe doen dan in het B-segment.
De verwachte ontwikkelingen in de nabije toekomst bestaan uit het vervallen van het
functiegerichte budget, de invoering van de maatstafconcurrentie en de invoering van de
centrale grouper. Informanten verwachten dat de invoering van de maatstafconcurrentie niet
op de eerder gepubliceerde datum zal plaatsvinden. Invoering van de maatstafconcurrentie en
tegelijkertijd afschaffing van de functiegerichte budgettering zal invloed hebben op het
prestatiemanagementsysteem. De systematiek van de maatstafconcurrentie dwingt de directie
tot het opzetten van een beter prestatiemanagementsysteem.
“De NZa heeft de minister geadviseerd om de maatstafconcurrentie niet door te voeren.
Alternatieven zijn nog niet uitgewerkt en de minister heeft dus ook nog geen besluit genomen.
62

We zijn inmiddels zover met de organisatie-ontwikkeling, de aanscherping van de
resultaatverantwoordelijke eenheden, dat we voor welke variant er ook gekozen wordt die
variant aan kunnen.” (Zorgmanager)
Het risico en de onzekerheid wordt beïnvloed; er moet meer op de prijs van de dbc's gelet
worden. De invloed van de invoering van de grouper op de bedrijfsvoering is nog onbekend,
maar invloed zal het zeker hebben. Specialisten kunnen hierdoor minder sturen. De mogelijke
invloed op het rendement, risico en onzekerheid door deze veranderingen is nog onbekend.
5.3.1 Conclusie
De invoering van dbc's worden een kans genoemd. In het ziekenhuis is door medewerkers op
de externe institutionele veranderingen gereageerd door het aanpassen van de organisatie
(onderzoeksvraag 1); de organisatie is gekanteld; voor elke groep patiënten is er, om
doelmatig te kunnen werken, een aparte organisatie ontworpen. Hiernaast bestaat het
voornemen resultaatverantwoordelijke eenheden ingevoerd, de planning en control cyclus is
aangepast en zijn er maatregelen genomen om de efficiency te verbeteren. In de typologie van
Oliver valt die reactie onder de strategie acquiesce en de tactiek comply. Maar het ziekenhuis
is ook een van de verzoekers in de procedure tegen de maatregelen die de minister van
Volksgezondheid en Welzijn zal nemen ter compensatie van de overschrijding van het
Budgettair Kader Zorg door de uitgaven voor de ziekenhuiszorg en tegen de invoering van de
maatstafconcurrentie. In de typologie van Oliver valt die reactie onder de strategie defy en de
tactiek attack. Medewerkers van het ziekenhuis maken geen melding van andere weerstand
tegen andere externe institutionele veranderingen (onderzoeksvraag 2); in de typologie van
Oliver valt die reactie onder de strategie acquiesce en de tactiek comply. Het
prestatiemanagement is aangepast (onderzoeksvraag 3) in de zin dat er meer aandacht is voor
de efficiency van de processen, er wordt een pilot met resultaatverantwoordelijke eenheden
uitgevoerd en de A3-methodiek is in 2008 in de organisatie geïntroduceerd. Budgettering op
basis van (individuele) dbc's (onderzoeksvraag 4) vindt niet plaats. Bij de vormgeving van
het prestatiemanagement (onderzoeksvraag 5) wordt in de organisatie wordt zowel aandacht
besteed aan de kwalitatieve aspecten en de financiële aspecten van de bedrijfsvoering. Uit de
ontwikkeling van de solvabiliteit lijkt geconcludeerde te kunnen worden dat de efficiency van
de organisatie is toegenomen. De schoning van het functiegerichte budget is richtinggevend
voor de onderhandelingen met ziektekostenverzekeraars. Interne verrekenprijzen worden niet
gehanteerd. Organisatie-onderdelen zijn kostcentra. In- en extern wordt tenminste
gerapporteerd over het ziekteverzuim. Wanneer naar de periodieke, schriftelijke rapportages
wordt gekeken, dan lijkt de externe rapportage van de basisset prestatie-indicatoren
gedeeltelijk te zijn ontkoppeld van de interne. In de cao is het prestatiemanagement voor
andere medewerkers dan de raad van bestuur van de organisatie geregeld. Het vrijwillig
toepassen van de cao is een vorm van mimetic isomorfisme. Op beperkte schaal wordt
gebruik gemaakt van service level agreements. Wanneer resultaatverantwoordelijke eenheden
ingevoerd zouden worden is hierdoor ook het prestatiemanagement per specialisme geregeld.
De beslissing over de definitieve invoer van resultaatverantwoordelijke eenheden is
uitgesteld. Bij deze beslissing heeft de mening van de vier vakgroepen die aan het pilotproject
hebben deelgenomen zwaar gewogen. In typologie van Oliver lijkt dit in de categorie defy en
de tactiek dismiss te kunnen worden geclassificeerd (onderzoeksvraag 6). Voor het overige
management geldt dat er slechts sprake is van een basaal prestatiemanagement. Medische
specialisten in loondienst kennen in de arbeidsvoorwaarden een mogelijkheid voor een
prestatiebeloning (AMS, 2008). De beloning en prestatiemanagement voor de raad van
bestuur is geregeld volgens de NVZD-richtlijnen. De solvabiliteit lijkt geen onderdeel van het
63

prestatiemanagementsysteem van de raad van bestuur te zijn. Bij de toepassing van de
regeling door raad van toezicht is er sprake van sprake van fuzzy of vaag isomorfisme.
5.4 Topklinisch ziekenhuis 2
De rechtsvorm van de organisatie is een stichting. De raad van bestuur bestaat uit twee
personen, een van hen is een medicus. De organisatie kent een stafbestuur, de vereniging
medische staf, het convent, de ondernemingsraad, de cliëntenraad en de verpleegkundige
adviesraad. De raad van bestuur heeft als adviesorganen de ondernemingsraad, de
cliëntenraad, de verpleegkundige en verzorgende adviesraad, de vereniging medische staf.
Hiernaast is er het convent van vrijgevestigde medische specialisten. De raad van bestuur
overlegt regelmatig met deze raden en het convent. De raad van toezicht bestaat uit zeven
leden. De organisatie van het ziekenhuis bestaat uit een zorggroep en een aantal
ondersteunende- en stafdiensten. In het ziekenhuis worden in 2008 31 specialismen
uitgeoefend. Het ziekenhuis heeft een NIAZ-accreditatie.
Medewerkers van het ziekenhuis hebben een aantal documenten beschikbaar gesteld.
Als belangrijke veranderingen in de omgeving wordt de verandering van financiering
genoemd; het ziekenhuis moet gaan werken als een bedrijf (onderzoeksvraag 1). Een andere
externe verandering is de invoering van dbc's in het kader van de marktwerking.
“De invoering van de dbc in het kader van de marktwerking is een externe verandering. Door
de invoering van dbc's moet er een concurrerende kostprijs worden berekend. Dit heeft zijn
weerslag op bijna elk front in het ziekenhuis. Vrijwel iedereen moet efficiënter werken, de
ligduur is bijvoorbeeld verkort. De marktwerking is wel de grootste verandering en een echte
cultuuromslag. De budgetten zijn niet meer oneindig; het ziekenhuis moeten zijn eigen geld
verdienen. Het zijn commerciële bedrijven geworden, ze moeten concurreren. Daarnaast is er
sprake van decentralisatie; ziekenhuizen zullen toegroeien naar een centraal punt waarin
alleen patiëntenzorg en geneeskunde gepleegd wordt en de ondersteunende diensten zullen in
aparte bedrijven worden ondergebracht. Een derde belangrijk punt is het ontstaan van
samenwerkingsverbanden waardoor de kleine organisaties die zich richten op de corebusiness
van de patiëntenzorg door fusies (grote) ketens zullen worden.”(Voorzitter en ambtelijk
secretaris ondernemingsraad)
Op externe veranderingen is gereageerd met aanpassing van de organisatie. Een informant
noemt veranderingen die worden doorgevoerd op het gebied van management; de organisatie
wordt geherstructureerd en platter gemaakt. De functie van zorggroepmanager vervalt.
Zorgmanagers nemen taken van de zorggroepmanagers over. De afdelingsmanagers, degenen
die de verantwoordelijkheid dragen voor de operationele activiteiten, zullen steeds meer met
uitbreiding van hun taken te maken krijgen. De aanpassing van de organisatie is een nog
lopend proces. Er wordt gestreefd naar zo goedkoop mogelijk produceren door het
centraliseren van de inkoop in samenwerking met andere ziekenhuizen. Wanneer de kosten zo
laag mogelijk en constant worden gehouden kan van te voren worden ingeschat wat de kosten
van het product zijn. De dbc-prijs kan vervolgens op de kosten worden afgestemd. Het
constant houden van de kosten is ook te bereiken door bepaalde diensten uit te besteden voor
een vaste jaarprijs in plaats van interne levering van de diensten. Met behulp van het
programma theory of constraints (ToC) wordt gekeken naar een bottleneck in bijvoorbeeld de
logistiek van patiënten. Men heeft een extern bureau op de analyse van de patientenlogistiek
gezet. De uitkomsten van die analyse hebben tot een daling van de ligduur opgeleverd.
Hierdoor is de productie gestegen omdat meer patiënten kunnen worden opgenomen. Zo
wordt getracht de productie vergroten. Er is een buitenpoli, en een baliebeleid en een
64

diabetischpoli om de patiënten zo goed en efficiënt mogelijk te bedienen. Door de vergrote
oriëntatie op externen neemt het belang van de evaluatie door externe belanghebbenden toe.
Dit is begonnen met het openbaar maken van de jaarrekening, jaarverslagen en van het
jaardocument. Evaluatie door externe belanghebbenden vindt plaats met behulp van de
prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Volksgezondheid en prestatie-indicatoren van
de zorgverzekeraars. De inspectie hanteert algemene prestatie-indicatoren. Zorgverzekeraars
hanteren in de contracten voor B-segment vaak aandoeningsspecifieke prestatie-indicatoren
bijvoorbeeld voor het percentage nabloedingen bij het knippen van amandelen bij de dbc
amandelen knippen. De vraag hoe de externe evaluatie van de prestaties en het interne
prestatiemanagementsysteem aan elkaar gerelateerd zijn wordt als volgt beantwoord:
“Goeie vraag, een zwak punt. Dit is nog niet goed geregeld. Idealiter is het zo dat je je externe
indicatoren gebruikt voor de interne sturing van het management. Maar dit is nog nauwelijks
het geval. De interne prestatie-indicatoren zijn traditioneel ziekteverzuim, budgetten,
productie, doorlooptijden en logistiek-achtig. Externe indicatoren zijn die van het IGZ, de
zorgverzekeraars en van het jaardocument. Dit betekent dat we intern anders sturen dan we
ons extern verantwoorden en omgekeerd.” (Manager financiën en control)
Medewerkers van het ziekenhuis maken geen melding van weerstand tegen de externe
veranderingen (onderzoeksvraag 2). In de typologie van Oliver valt die reactie onder de
strategie acquiesce en de tactiek comply (onderzoeksvraag 6).
De bedrijfsvoering en het prestatiemanagement worden gestructureerd met behulp van een
aantal documenten en de planning en control cyclus. De documenten bestaan uit een
strategisch beleidsplan, een kaderbrief, decentrale jaarplannen, een jaarplan voor het gehele
ziekenhuis en rapportages per organisatie-onderdeel. In 2008 is een nieuw geïntegreerd
meerjarenbeleidsplan voor 2009-2013 vastgesteld. De bedrijfsdoelstellingen worden smartgeformuleerd.
De poortspecialismen worden geleid door een team van duale managers
bestaande uit een specialist manager en een zorgmanager. Het duaal management is integraal
verantwoordelijk voor de productie, het personeel en de financiën. In een decentraal jaarplan
(2009) is ruimte uitgespaard voor de ondertekening door de zorgmanager en de specialist
manager. In het document wordt aandacht besteed aan de prestaties en smart-doelstellingen,
de meerjarenvisie, de kerntaken zorg- en dienstverlening en opleiding, klanten, partners en
maatschappij, financiële resultaten en beheer en het management van middelen. In het
document worden een aantal prestatie-indicatoren genoemd, bij enkele van de indicatoren
worden normwaarden geformuleerd zoals bij ziekteverzuim. Enkele indicatoren zijn
afkomstig uit de basisset en het veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Hiernaast wordt
patiëntentevredenheid als indicator genoemd. Per onderdeel wordt de start- en einddatum
vermeld, de status per kwartaal, wie verantwoordelijk is en eventuele opmerkingen. De
prestaties en activiteiten op het gebied van financiële resultaten gaan nog niet veel verder dan
het transparant maken van de kosten van het organisatie-onderdeel voor het verkrijgen van
inzicht in de kosten per dbc en om de onderhandelingen met zorgverzekeraars te
ondersteunen.
“ Ik heb maandelijks overleg met mijn finance-adviseur om te kijken hoe de afdeling
presteert. Ik heb ook maandelijks werkoverleg met mijn manager. Wanneer er forse
overschrijdingen plaatsvinden of wanneer de maandelijks cijfers afwijken van wat ik
verwacht dan maak ik dit bespreekbaar. Daarnaast koppel ik terug met de zorggroepmanager
of de raad van bestuur. Zo nodig vraag ik akkoord voor een verwachte overschrijding.”
(Zorgmanager)
Per maand wordt, per organisatie-onderdeel, gerapporteerd over de productie. In de
managementinformatie wordt gerapporteerd over de bezetting van de beschikbare capaciteit
van het lopende jaar en de bezetting wordt vergeleken met het voorgaande jaar. De rapportage
65

is in aantallen en in procenten en ze wordt uitgesplitst naar specialisme. Over de scores op een
voor die afdeling relevante prestatie-indicator wordt informatie verstrekt. Dit is een indicator
van de basisset. Informatie over de financiële positie van het organisatie-onderdeel wordt niet
verstrekt.
Het prestatiemanagementsysteem is opgebouwd volgens de drieluik financiën, personeel,
productie en logistiek (onderzoeksvraag 5). Bij personeel zijn ziekteverzuim en
medewerkerstevredenheid de belangrijkste indicatoren en bij financiën de budgetten, bij
logistiek de wachttijden, de doorlooptijden, de lengte van wachtlijsten, het aantal afzeggingen
op de operatiekamer, de bedbezettingspercentage en de poli-uitlooptijden. De afstemming van
het prestatiemanagementsysteem op de missie strategie en doelstelling is een kwestie van
terug redeneren.
“Het terug redeneren van strategie naar einddoelen en daar dan je kritieke prestatieindicatoren
op maken zit niet consequent in elkaar. Een aantal lopen lekker zoals
medewerkerstevredenheid, goed personeel en medewerkerstevredenheidsonderzoek. Op
patiëntentevredenheid sturen we ook, het einddoel is tevreden patiënten en vervolgens meer
marktaandeel. Financieel gezond einddoel, interne budgetten goed handhaven. Maar we
hebben ook een aantal strategische doelstellingen voor de kwaliteit van zorg en daar sturen we
nog niet op indicatoren waarop we ons wel extern verantwoorden maar waar we intern nog
nauwelijks op sturen. Dit is een zwak punt omdat de inhoud van zorg een exclusief domein is
van de artsen. Nu wordt wel algemeen erkend dat het nodig dat er verantwoording wordt
afgelegd maar daarop aangesproken worden en daar met je verbetercyclus (Plan-Do-Check-
Act) op gaan sturen met dokters dat punt is nog niet bereikt. Management zal artsen niet
aanspreken op de Plan-Do-Check-Act van het medisch handelen, dit moet door de
beroepsgroep zelf opgepakt worden. Maar het begint er mee dat wordt gesproken over
vormen van functioneringsgesprekken. Er is een bewustwording dat men moet nadenken over
het eigen functioneren en elkaar scherp houden maar dit is nog maar een begin. Visitatie is
een onderdeel van dit proces, maar visitatie gaat niet over prestatie-indicatoren. De kwaliteit
van de visitatie is geweldig in ontwikkeling, de visitatie kan nog verder ontwikkeld worden.
Er is vermoedelijk geen sprake van onderlinge toetsing tussen bijvoorbeeld orthopedisten of
internisten.” (Manager financiën en control)
Op een aantal vlakken waarop het prestatiemanagementsysteem razend snel ontwikkeld is, is
het patiëntentevredenheidsonderzoek en medewerkerstevredenheid. De uitkomsten van deze
onderzoeken worden teruggekoppeld voor verbeteringen. Patiëntentevredenheid wordt
steekproefsgewijs gemeten met behulp van de door de NZV ontwikkelde vragenlijst. De
klinische patiënten zijn in 2008 tevredener over de zorgverlening (8,2) dan de poliklinische
(8,0)
Medewerkers waarvan de arbeidsovereenkomst is geregeld in de cao kunnen in aanmerking
komen voor een aan de prestatie gerelateerd beloning. In de organisatie is duaal management
ingevoerd.
“Duaal management is geen gevolg van de marktwerking, duaal management was er al. Er is
geen arbeidsovereenkomst met de specialist (maatschap), van oudsher was het moeilijk of
moeizaam om samen te werken met maatschappen. Om een efficiëntieslag te maken is het
duaal management heel belangrijk. Duale managers hebben geen management- of
prestatiecontract.”
(Voorzitter en ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
Een managementcontract kent de organisatie weliswaar niet maar het door de zorgmanager en
de manager-medisch specialist ondertekende jaarplan (2009) komt hier heel dicht bij. Een
zorgmanager maakt de volgende opmerkingen over duaal management:
66

“Duaal management is een tijd geleden ingevoerd; een zorgmanager krijgt een medisch
specialist als maat. Een hele verandering; een medisch specialist is manager, en daar is hij niet
voor opgeleid, en is financieel en operationeel verantwoordelijk. Die structuur moet op alle
lagen ingevoerd worden. Dit is geen eenvoudig proces. De medisch specialist is een
gemandateerd iemand van zijn maatschap. Dit wringt omdat de duaal manager-medisch
specialist terrein moet prijsgeven aan de zorgmanager. Het koppel is samen verantwoordelijk
voor alle aspecten van het beleid. De zorgmanager krijgt een budget toegewezen en bij
dreigende overschrijding van het budget wordt de duale manager-medisch specialist
betrokken bij het bespreken hiervan met de verantwoordelijken voor de overschrijding. De
duale manager-medisch specialist is spreekbuis naar de andere artsen.” (Zorgmanager)
De beoordeling van medisch specialisten lijkt nog te moeten worden ontwikkeld.
“Beoordelingssysteem voor medische specialisten zou er eigenlijk wel moeten komen.
Medische specialisten zouden ook door een ziekenhuisfunctionaris beoordeeld moeten
worden. Nu heb je heel weinig middelen om een specialist terecht te wijzen. Je moet nu
wachten op klachten van patiënten of het moet wel ongelofelijk slecht gaan. Terwijl met een
beoordelingssysteem de kwaliteit zou kunnen worden verhoogd.” (Zorgmanager)
Medisch specialisten worden niet regelmatig beoordeeld.
“Een beoordelingssysteem van medisch specialisten is er nog niet. De maatschappen moeten
zichzelf beoordelen. Er is wel een systeem voor de registratie van de frequentie waarmee
ingrepen door artsen worden uitgevoerd. Gedragsaspecten zijn onderdeel van de waarden en
normen van het ziekenhuis.” (Zorgmanager)
In 2007 is een pilot uitgevoerd voor het houden van functioneringsgesprekken volgens
appraisel & assessment methodiek. Hierbij houden medisch specialisten intercollegiale
beoordelingsgesprekken. In 2008 is besloten tot invoering van de beoordelingsgesprekken
voor de toetsing van het individueel functioneren van medisch specialisten (IFMS). Medische
specialisten in loondienst hebben in de arbeidsvoorwaarden een mogelijkheid voor een extra
beloning, aan de geleverde prestatie gerelateerde beloning (AMS, 2008).
Het salarisniveau van de raad van bestuur is mede op basis van de NVZD-adviesregeling
vastgesteld. De raad van toezicht heeft een beloningscommissie ingesteld bestaande uit de
voorzitter en de plaatsvervangend voorzitter van de raad van toezicht. De beloningscommissie
brengt advies uit aan de raad van bestuur over de beloning van de raad van toezicht. De raad
van toezicht heeft in 2007 besloten om de raad van bestuur jaarlijks een prestatiegebonden
toeslag toe te kennen. De hoogte van de toeslag wordt bepaald op basis van de scores op een
vijftal doelstellingen. De doelstellingen en de realisatie hiervan staan in het jaardocument
vermeld. De prestatiegebonden toeslag van raad van bestuur bedraagt maximaal 15%. In 2008
is aan de vertrekkende voorzitter een toeslag van 7,5% toegekend. De nieuwe voorzitter heeft
een toeslag van 12% gekregen. Uit bureau-onderzoek is niet gebleken dat de solvabiliteit
onderdeel is van het prestatiemanagementsysteem van de raad van bestuur.
Van een extra extrinsieke beloning is niet of nauwelijks sprake maar wel van een intrinsieke:
“Prestaties worden nauwelijks beloond, er worden geen bonussen verstrekt maar wel
complimenten. Het ziekenhuis heeft geen beleid voor het belonen van prestaties op basis van
prestatie-indicatoren of een managementcontract. Het invoeren van een managementcontract
staat nog niet op de agenda.” (Manager financiën en control)
“Extra beloning wordt in het ziekenhuis nog weinig gedaan. Er wordt wel gesproken over het
ontwikkelen van competentiemangement. Daar komen zaken als extra beloning wel aan de
orde. Iedereen wordt beoordeelt op zijn functioneren, ook een leidinggevende. Een afdeling
moet voldoen aan de gestelde prestatienormen. Maar het zit nog niet in een systeem. Een
leidinggevende wordt niet echt afgerekend als hij niet voldoet aan de prestatienorm. Er wordt
wel met de leidinggevende gesproken over de scores en er wordt teruggekoppeld en gekeken
welke maatregelen moeten worden genomen om de prestaties te verbeteren. Maar dit heeft
67

geen invloed op de beloning. Bonussen zijn wel mogelijk maar dit wordt niet gekoppeld aan
het voldoen aan een prestatie-indicator. Wanneer bijvoorbeeld een bijzonder project wordt
volbracht kan incidenteel een bonus worden toegekend. De raad van bestuur valt niet onder de
cao-ziekenhuizen en daarom is het wel mogelijk dat zij een bonus krijgen toegekend.”
(Voorzitter en ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
Informatie over de realisaties kan worden verkregen uit een geautomatiseerd systeem. Een
intern beheerssysteem levert maandelijks bestuurlijke informatie over financiële aspecten,
prestatie-indicatoren en ziekteverzuim. Het EPD speelt geen rol in het prestatiemanagement
en bij de budgettering. Projecten fungeren als kostendrager. De typering van organisatieonderdelen
of activiteitscentra zijn verschillend, cardiologie is bijvoorbeeld een winstcentrum.
Afdelingen moeten laten zien dat ze marktconform kunnen werken zoals beveiliging. Dit is
van toepassing op alle ondersteunende diensten. In een later stadium wordt besloten of
diensten worden uitbesteed. Evaluatie van het prestatiemanagementsysteem is een continu
proces. De interne beheerssystemen waaronder bestuurlijke informatie is voortdurend in
beweging. Een voorbeeld hiervan is dat een bedrijf de behandelprofielen van dbc's heeft
vergeleken met die van andere ziekenhuizen om met de uitkomsten van die vergelijking de
discussie met zorgmanagers en specialistmanagers aan te gaan. Het is de bedoeling dat het
interne beheerssysteem door zorgmangers en artsen wordt geraadpleegd.
Vanaf 2009 worden budgetten toegekend aan verantwoordelijke specialistmanagers en
zorgmanagers op basis van margeberekening. De margeberekening is dan volledig gebaseerd
is op dbc-opbrengsten.
Het budgetteringsproces begint met de kaderbrief van de raad van bestuur, vervolgens wordt
bottom up afdelingshoofden gevraagd om een budget, een jaarplan en investeringsplannen op
te stellen (onderzoeksvraag 4). De plannen worden geconsolideerd op clusterniveau en op het
niveau van het ziekenhuis. Elke afdeling maakt een eigen begroting, die begrotingen worden
getoetst door EAD en goedgekeurd door de raad van bestuur. Vervolgens komt daaruit een
organisatie brede begroting uitgesplitst naar afdeling. Belangrijk is dat wordt gebudgetteerd
op marge. Dit maakt het sturen op de samenhang tussen productie en de kostenontwikkeling
mogelijk. In de kaderbrief wordt de gewenste marge per cluster vastgesteld. Het budgetbedrag
wordt als volgt bepaald; de clustermanager onderhandelt met zijn afdelingsmanagers over het
budget. Inhoudelijke argumenten voeren daarbij de boventoon, want er zijn altijd autonome
ontwikkelingen en knelpunten die niet voorzien waren.
“De begroting wordt gebaseerd op een schatting van de verrichtingen in de budgetperiode.
Die schatting wordt in overleg met de specialisten opgesteld en ze is gebaseerd op historische
gegevens en op het productieniveau dat door de specialist met de zorgverzekeraar is
overeengekomen en de verwachtingen van de specialisten.” (Zorgmanager)
De externe inkomsten die het ziekenhuis ontvangt worden via de dbc's of budgetparameters
rechtstreeks aan een dienst als opbrengst toegerekend en daar tegenover staat het budget.
Daar zit een verschil in want de overheadkosten worden niet doorberekend. Er zijn diensten
met een negatieve en met een positieve marge. De indirecte kosten worden verbijzonderd op
basis van verdeelsleutels, zoals vierkante meters, fte's en aantal activiteiten. Kostprijzen
worden sinds 2005 berekend. De kostprijs moet bekend zijn om prijsafspraken met de
verzekeraars te kunnen maken. De bepaling van de kostprijzen is nog niet voldoende
transparant. Kostprijzen worden bepaald op basis van verbruik.
“Kostprijzen worden als volgt bepaald: bij de opzet is aan elk specialisme gevraagd wat ze
verbruiken, het uurtarief en toeslagen op de algemene functies en de ondersteunende functies.
Aanvankelijk was het wat natte vinger werk, maar nu wordt de echte kostprijs berekend. Elk
ziekenhuis werkt nu met dbc's en een kostprijs voor een bepaalde diagnose. Voor bijvoorbeeld
iemand met een gebroken been wordt een keer een bepaald bedrag betaald aan het ziekenhuis.
68

Als er complicaties zijn is de ene patiënt wat duurder dan de andere die sneller is genezen. Zo
komt er een gemiddelde prijs uit die moet kloppen met die van de dbc.” (Voorzitter en
ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
De kostprijs is een integrale kostprijs. Bezettings- en bestedingsverschillen worden niet
geanalyseerd. Het elektronisch patiëntendossier speelt geen rol bij het prestatiemanagement
en bij de budgettering. Op niveau van het ziekenhuis wordt een masterbudget opgesteld op
basis van de individuele budgetten. De administratieve organisatie wordt voortdurend
aangepast, maar er zijn ingrijpend veranderingen geweest als gevolg van de invoering van
dbc's. Er zijn nieuwe systemen gekomen waarvoor nieuwe procedures nodig zijn; er zijn
interne controle maatregelen genomen. Uit een accountantsverklaring moet blijken dat de
interne controle correct is ingericht voor de registratie van de dbc's. Voor de administratieve
organisatie is een halftime medewerker aangetrokken. Er worden controles uitgevoerd op de
tijdigheid, volledigheid en juistheid van het registreren van alle verrichtingen en dbc's, zoals
het aantal ligdagen en polikliniekbezoeken.
Als belangrijke prestatie-indicatoren worden genoemd financiële, productie en logistieke
indicatoren, medewerkerstevredenheid en de indicatoren van de basisset.
“Dan kom ik terug op de rits financieel, personeel, kwaliteit, productie, logistiek,
patiëntentevredenheid en medewerkerstevredenheid. De belangrijkste is het budget. “
(Manager financiën en control)
Een onderzoek naar medewerkerstevredenheid is in 2008 uitgevoerd. Ten opzichte van het
onderzoek dat vijf jaar geleden is uitgevoerd is de medewerkerstevredenheid gestegen.
“De verklaring van de toename van de tevredenheid is niet een-op-een uit het onderzoek op te
maken. Er zit het aspect in dat mensen het prettig vinden in de zorg te werken om zo iets te
betekenen voor mensen en dat dit tot een grote arbeidstevredenheid schenkt. Of dit ook
betekent dat het ziekenhuis een goede werkgever is, is nog maar de vraag. De
ondernemingsraad is hierover in discussie met de raad van bestuur en de manager P&O.”
(Voorzitter en ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
Er is ook een elektronisch systeem voor een quickscan van de medewerkerstevredenheid. In
het jaardocument 2008 worden zowel het ziekteverzuim (4,93%) als de duur van het verzuim
(11,7 dagen) vermeld. Het ziekteverzuim is hoger dan dat in vergelijkbare ziekenhuizen maar
de duur van het verzuim is korter. Prestatie-indicatoren worden gehanteerd om te sturen en bij
te sturen. Ziekenhuizen zijn sinds een paar jaar bezig zijn met integrale kwaliteitssystemen.
“De overheid legt prestatie-indicatoren op; je moet bijvoorbeeld aangeven hoe snel je
heupoperaties doet. Een aantal prestatie-indicatoren wordt landelijk gebruikt en geregistreerd.
Hierin kan nog veel verbeterd worden; ziekenhuizen hebben nooit hoeven werken op
resultaten. De meetsystemen zijn nog niet optimaal, er moet een balans ontstaan tussen de
registratie en de handen aan het bed. Het vrijmaken van een medewerker voor bijvoorbeeld
pijnregistratie wordt niet begroot. “ (Zorgmanager)
De indicatoren van het IGZ worden nuttig genoemd om prestaties van ziekenhuizen te
vergelijken, ook voor ziektekostenverzekeraars, en de prestaties van het ziekenhuis te
verbeteren. De indicatoren van de Inspectie worden als relevant ervaren. Een informant noemt
de basisset prestatie-indicatoren de belangrijkste, omdat de prestatie-indicatoren door iedereen
worden gebruikt en ze ook de bron zijn voor de top 100 van het AD. Aanvullend op de
prestatie-indicatoren van de IGZ worden eigen indicatoren benoemd en genormeerd.
Ziekenhuisbreed streeft het ziekenhuis ernaar om ten aanzien van de prestatie-indicatoren bij
de 25 beste ziekenhuizen te horen. Een van de indicatoren waarop de raad van bestuur wordt
beoordeeld is de top 25 positie in AD ziekenhuis top 100. De gegevens die op de website van
Ziekenhuizentransparant over basisset prestatie-indicatoren aangeleverd moeten worden zijn
voor 2008 ingevuld. De normwaarden voor de prestatie-indicatoren komen bijna altijd uit
benchmarks met andere ziekenhuizen. Wat er met de scores op de indicatoren wordt gedaan is
69

heel verschillend, dit is afhankelijk van de indicator. De scores zijn het vertrekpunt voor
verbetermanagement.
“Hoe meer de prestatie-indicator opschuift in de richting van de dokter hoe minder er mee
gebeurt omdat dit lastig is te implementeren, omdat je het als manager niet meer alleen kunt
en kom je aan de professionele autonomie van de beroepsbeoefenaar en hierdoor wordt het zo
lastig.” (Manager financiën en control)
Overzicht over de scores op de prestatie-indicatoren wordt verkregen door allerlei vormen van
interne rapportage maar er is nog geen rapportage waarin over alle indicatoren periodiek
gerapporteerd wordt. Er wordt heel nadrukkelijk op logistiek gestuurd. Drie maanden geleden
was er nog geen aandacht voor logistiek en nu moet er informatie over komen en is er een
indicator nodig om actief beleid te voeren. De patiëntentevredenheid wordt jaarlijks gemeten
met behulp van de door de NZV ontwikkelde vragenlijst. De klinische patiënten waarderen in
2008 de verleende zorg met 8,2 en de poliklinische patiënten waarderen de verleende zorg
met 8,0.
Hospital standardised mortality rates worden door iedereen in het ziekenhuis aangeleverd. De
discussie in het ziekenhuis over de bruikbaarheid van de indicator is bij informant onbekend.
De bepaling van de oorzaak van de sterfte is een zaak van artsen.
Met het oog op de financiële risico’s en eisen die extern gesteld worden, streeft de raad van
bestuur van het ziekenhuis naar een gezonde vermogenspositie. De raad van bestuur heeft het
de doelstelling geformuleerd om eind 2008 de financiële reserves met minimaal zes ton te
verhogen. Als onderdeel van het financieel beleid is een treasurystatuut geïmplementeerd en
er wordt een liquiditeitsbegroting opgesteld. In het jaardocument 2008 worden ratio's voor het
resultaat, de liquiditeit en de solvabiliteit gepubliceerd. In tabel 5.7 is de solvabiliteit vermeld.
Een topklinisch ziekenhuis publiceert een enkelvoudige en een geconsolideerde balans. De
solvabiliteit is berekend op basis van de meest recente gegevens uit de geconsolideerde
balans. De solvabiliteit verbetert sinds 2006.
Tabel 5.7 Solvabiliteit topklinisch ziekenhuis 2 in %, 2004-2008
2004 2005 2006 2007 2008
14,47 14,21 13,85 14,17 18,60
In 2005 zijn dbc's ingevoerd, eerst de A-dbc's en een maand later de B-dbc's.
De introductie van dbc's heeft een veel administratieve rompslomp en bureaucratie heeft
veroorzaakt zonder dat men zag waarvoor de introductie nodig was. De introductie van Adbc's
heeft het risico en de onzekerheid niet beïnvloed. Er is geen relatie tussen het budget
voor A-dbc's en het budget aanvaardbare kosten. Het fb wordt een absoluut absurd systeem
genoemd. De introductie van A-dbc's heeft de (financiële) prestaties van het ziekenhuis niet
beïnvloed en heeft geen invloed op het prestatiemanagementsysteem (onderzoeksvraag 3).
Iedereen en dus ook de medisch specialisten moeten zakelijker en efficiënter gaan werken. Dit
wordt een cultuur-omslag genoemd. Voorlopig is dit niet meer dan een idee genoemd. Vanuit
de ondernemingsraad is niet alles te zien wat er in de kliniek gebeurd, maar praktische
veranderingen lijken er nog niet te zijn.
De introductie van B-dbc's op 1 februari 2005 heeft tot een schok in de organisatie geleid.
Maar dit was snel over omdat er al vrij snel bleek dat alle verzekeraars met alle ziekenhuizen
contracten sloten en er over totaalpakketten werd onderhandeld. Het risico neemt door de
invoering en uitbreiding van het B-segment toe.
“Het risico neemt ras toe omdat niet alleen maar over totaalpakketten wordt onderhandeld. De
onderhandelingen worden scherper, er komt prijsdruk vanuit de zorgverzekeraars. Het aandeel
is naar 20% gegaan. De afschrijvingskosten zijn in 2008 onderdeel van de prijs geworden. En
70

vroeger werd je fiftyfifty vast en variabel bekostigd in het fb-systeem en nu 100% variabel
dus het risico neemt snel toe. Er mag selectief worden gecontracteerd maar dat gebeurt nog
maar heel weinig, maar de dreiging ervan geeft al genoeg aanleiding. Er zijn voorbeelden van
het onder druk van de zorgverzekeraar verlagen van de prijzen. Dit leidt tot minder inkomsten
dan de kosten en dit moet elders in de bedrijfsvoering worden opgevangen.” (Manager
financiën en control)
Elke type B-dbc wordt nog niet afzonderlijk gebudgetteerd (onderzoeksvraag 4). Er is nog
geen apart budget voor B-dbc's. De opbrengsten van het A- en B-segment worden bij elkaar
gegooid in de berekening van de marge voor een afdeling of cluster. Het A- en B-segment zijn
in de praktijk ook niet te splitsen. Dit wordt steeds meer een probleem naarmate het Bsegment
groter wordt.
“Want het budgetsysteem loopt niet parallel met hoe de afwegingen en de prijsvorming tot
stand is gekomen. Daarom hoop ik dat we snel mogelijk van het hybride financieringssituatie
af komen, want daar worden we knettergek van.” (Manager financiën en control)
De introductie van B-dbc's heeft het prestatiemanagementsysteem beïnvloed; het heeft geleid
tot de introductie kwaliteitsindicatoren (onderzoeksvraag 3). Maar verder wordt er nog niet
zoveel mee gedaan.
“Vooralsnog heeft de meeste invloed op de financiële prestaties van het ziekenhuis de
schoning op het budget in relatie met de opbrengst van de B-dbc's. Daardoor ontstaan rare
verschuivingen binnen ziekenhuizen die nauwelijks te verklaren en te analyseren zijn. De
winst of verlies op een dbc kunnen we nog nauwelijks uitrekenen en daar budgetteren we nog
niet op. De vermindering van A-budget en verhoging van B-budget zijn wel meetbaar en
voelbaar.” (Manager financiën en control)
De risico's worden groter en hierdoor de noodzaak om de sturing aan te passen. Nu wordt
vooral op fb gestuurd. In 2009 wordt de berekening van de marge voor 100% over A en Bdbc's
uitgevoerd. Het risico neemt ook toe omdat het ziekenhuis concurrentie ondervindt van
andere zorgverleners.
“Prijsdruk in het B-segment, daar hebben we last van. Maar dit heeft nog geen invloed op het
prestatiemanagementsysteem.” (Manager financiën en control)
De verwachte ontwikkelingen in de nabije toekomst bestaan uit het vervallen van het
functiegerichte budget, de invoering van de maatstafconcurrentie en de invoering van de
centrale grouper.
Op een vraag naar de afschaffing van het fb en de invoering van maatstafconcurrentie wordt
geantwoord met:
“De afschaffing van het fb wordt tenminste een jaar wordt uitgesteld en de invoer van de
maatstafconcurrentie gaat niet door per 1 januari 2009. De margeberekening gaan we voor
100% op dbc's gaan doen en het verschil tussen dbc-opbrengsten en fb-opbrengsten gaan we
op centraal niveau opvangen. We gaan in huis voor 100% op dbc's sturen dit doen we in
opmaat naar de totale overgang.”(Manager financiën en control)
De invloed van de afschaffing van het fb per 1 januari 2009 en de invoering van maatstafconcurrentie
op het prestatiemanagementsysteem is onbekend. De aangekondigde invoering
van de centrale grouper leidt, naar verwachting, tot aanpassingen in de organisatie, maar dit
leidt niet tot aanpassingen van het prestatiemanagement.
“De grouper komt er in 2010. Ik weet dat er in huis veel moet veranderen aan
registratieprocessen en AO/IC, maar het is onbekend wat er veranderd moet worden. Het is
een registratief probleem en de verandering zal geen invloed hebben op het
prestatiemanagement. Er is een complicatie omdat de dbc-structuur verandert, de codering
verandert en wordt afgeleid van ICD-10 codering. Hierdoor kan ik de productie van 2009 niet
vergelijken met die van 2010. De gegevens zouden in een pre-grouper moeten worden
71

aangeleverd, zoals nu aan DIS aangeleverd worden. De pre-grouper moet in het ziekenhuisinformatiesysteem
(ZIS) ingebouwd worden door de ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS)leverancier.
Maar de specificaties van de pre-grouper zijn niet op tijd aangeleverd (per 1
april) om op tijd met de implementatie van de pre-grouper en de pilots in ziekenhuizen te
beginnen (per 1 januari).”(Manager financiën en control)
5.4.1 Conclusie
Externe institutionele veranderingen hebben geleid tot aanpassing van de organisatie
(onderzoeksvraag 1); de organisatie wordt geherstructureerd en platter gemaakt. De functie
van zorggroepmanager vervalt en de taken worden overgenomen door zorgmanagers. Er is
ook aandacht voor de efficiency door het centraliseren van de inkoop en door het uit besteden
van bepaalde diensten voor een vaste jaarprijs. Hierdoor kan beter ingeschat worden wat de
kosten van het product zijn en kan de dbc-prijs op de kosten worden afgestemd. Medewerkers
van het ziekenhuis maken geen melding van weerstand tegen de externe veranderingen
(onderzoeksvraag 2). In de typologie van Oliver valt die reactie onder de strategie acquiesce
en de tactiek comply. De introductie van A en B-dbc's heeft niet op weerstand binnen de
organisatie gestuit, hoewel de introductie van B-dbc's voor een korte tijd tot een schok in de
organisatie heeft teweeg gebracht. In de typologie van Oliver valt die reactie onder de
strategie acquiesce en de tactiek comply. Het prestatiemanagement is aangepast als reactie op
externe institutionele veranderingen; er zijn kwaliteitsindicatoren geïntroduceerd na de
invoering van B-dbc's (onderzoeksvraag 3). Het budget voor A-dbc's wordt afgeleid van het
fb. Er is geen afzonderlijk budget voor B- dbc's (onderzoeksvraag 4). Elk type B-dbc wordt
niet afzonderlijk gebudgetteerd. In het prestatiemanagement (onderzoeksvraag 5) is er vooral
aandacht voor de kwaliteit van de dienstverlening. Financiële aspecten worden in een van de
decentrale jaarplannen voor 2009 nauwelijks genoemd. Uit de ontwikkeling van de
solvabiliteit lijkt geconcludeerd te kunnen worden dat de efficiency van de organisatie is
verbeterd. De externe en interne rapportage over de basisset prestatie-indicatoren lijkt niet
geheel ontkoppeld te zijn omdat in tenminste een van de rapportages wordt gerapporteerd
over een voor dit organisatie-onderdeel relevante indicator van de basisset. Op indicatoren
van de basisset wordt nog niet gestuurd. Over het ziekteverzuim wordt zowel extern als intern
gerapporteerd. Interne verrekenprijzen worden niet gebruikt. In de cao is het
prestatiemanagement voor andere medewerkers, dan de raad van bestuur, van de organisatie
geregeld. Het vrijwillig toepassen van de cao is een vorm van mimetic isomorfisme.
Operationeel, duaal management heeft geen prestatie- of managementcontract, maar er is wel
een jaarplan, voor het eerst voor 2009, dat door beide managers wordt ondertekend. Formeel
is hierbij geen sprake van ontkoppeling (onderzoeksvraag 6). In de periodieke
managementinformatie wordt niet gerapporteerd over de financiële stand van de
bedrijfsvoering van een organisatie-onderdeel; hier is sprake van ontkoppeling. Medische
specialisten in loondienst hebben in de arbeidsvoorwaarden een mogelijkheid voor een extra
beloning aan de geleverde prestatie gerelateerde beloning (AMS, 2008). Prestatiemanagement
voor de raad van bestuur is geregeld volgens de NVZD-richtlijnen. Bij de toepassing van de
regeling door raad van toezicht is geen sprake van isomorfisme maar is er eerder van fuzzy of
vaag isomorfisme (onderzoeksvraag 6). De solvabiliteit lijkt geen onderdeel te zijn van het
prestatiemanagementsysteem van de raad van bestuur.
72

5.5 Academisch ziekenhuis 1
De rechtsvorm van de organisatie is een stichting. De raad van bestuur bestaat uit drie leden.
Twee van hen zijn medici. De raad van bestuur wordt bijgestaan door een
bestuurssecretariaat, de concernstaf, commissies en medezeggenschapsorganen. Een van de
commissies is de commissie ethiek. De medezeggenschapsorganen bestaan uit de
ondernemingsraad, het stafconvent, de umc-raad, de verpleegkundige adviesraad en de
cliëntenraad academische ziekenhuizen. De raad van bestuur overlegt ieder kwartaal met de
clusterbesturen afzonderlijk en ze overlegt periodiek met de clustervoorzitters als groep. De
voorzitter van de raad van bestuur overlegt periodiek met de ondernemingsraad. Hiernaast
wordt er overlegd met de bestuur van het stafconvent, de umc-raad en de verpleegkundige
adviesraad. De toezichthouders van het ziekenhuis bestaan uit het bestuur van een stichting.
Het stichtingsbestuur telt eind 2008 zes leden. De organisatie bestaat in 2008 uit een aantal
clusters, staven, bedrijven en instituten. Clusters hebben een bestuur dat uit twee tot vier leden
bestaat. Het centraal servicebedrijf zorgt voor de ondersteuning van de organisatieonderdelen.
In de loop van 2008 wordt een organisatie-onderdeel gerealiseerd dat zich bezig
houdt met de waarborging van kwaliteit en veiligheid. Een organisatie-onderdeel dat
wetenschappelijke, preklinische medewerkers behulpzaam is bij de valorisatie van de
uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek is al actief. Het ziekenhuis heeft een NIAZaccreditatie.
Het ziekenhuis worden ongeveer 30 specialismen uitgeoefend.
Medewerkers van het ziekenhuis hebben enkele niet-openbare documenten beschikbaar
gesteld.
Als veranderingen in de omgeving worden genoemd de veranderingen in de bekostiging;
vanuit een budgetsysteem naar een opbrengstsysteem of dbc-bekostiging en verandering van
het toezicht; de NZa is opgericht voor het toezicht te houden op de marktwerking. VWS
heeft een routekaart in gang gezet om het risico van de financiering in kaart te brengen. Het
zorgstelsel is verandert; de Zorgverzekeringswet is ingevoerd. Op vele aspecten zijn
veranderingen doorgevoerd, die heel veel implicaties hebben op de bedrijfsvoering van het
umc. Een informant noemt als belangrijke externe verandering de introductie van de
marktwerking. Op die veranderingen is gereageerd met aanpassingen in de organisatie
(onderzoeksvraag 1).
“Verandering van de omgeving betekent dat de organisatie mee moet veranderen, zodat snel
kan worden gereageerd op externe veranderingen. We moeten naar een meer bedrijfsmatige
inrichting van de organisatie; afdelingen moeten zichzelf kunnen bedruipen. De financiering
wordt direct doorvertaald naar de afdelingen. De veranderingen worden veelal gezien als
kansen. Kansen in de vorm van productontwikkeling, zorgen dat je beter naar je portfolio gaat
kijken en inzicht krijgt in je bedrijfsvoering en in de producten. Het bevordert transparantie.
Een bedreiging kan zijn dat het umc het aflegt ten opzichte van concurrenten. Activiteiten
kunnen in een concurrerende markt moeten worden stopgezet terwijl van een
zorginhoudelijke optiek dit ongewenst is. De raad van bestuur heeft hierop gereageerd met
een plan voor de reorganisatie en met aanpassing van het beleid. We zitten middenin de
reorganisatie.” (Concerncontroller)
De organisatie is aan het kantelen. Een manager bedrijfsvoering beschrijft de veranderingen in
de organisatie met:
“De reactie op de veranderingen bestaan uit aanpassing van de aansturing van de organisatie
om het huis rijp te maken voor de nieuwe fase. Het besturingsmodel, de structuur wordt
aangepast, er wordt naar leidinggevende posities gekeken. Op alle terreinen wordt het huis op
de schop genomen.” (Manager bedrijfsvoering)
73

De primair extern gerichte afdelingen worden in het nieuwe model de profit centres. De focus
is gericht op de externe klanten. Primair intern gerichte afdelingen worden cost centres. Zij
hebben zowel interne als externe klanten maar de interne zijn dominant. Afdelingen en het
servicebedrijf rapporteren rechtstreeks aan de raad van bestuur. Het servicebedrijf neemt in de
nieuwe structuur taken van het clusterbureaus over. Een derde informant noemt aanpassing
van de organisatie geen reactie op veranderingen in de gezondheidszorg.
“De organisatie staat nu helemaal op zijn kop. Dit heeft eerder te maken met veranderingen
in de maatschappij en van mensen dan met veranderingen in de gezondheidszorg. Er was een
decentrale organisatie met een raad van bestuur en daaronder clusterbesturen en daaronder
een heleboel afdelingen. Een vrij gelaagde organisatie. En er waren veel bevoegdheden bij
clusterbesturen, maar dat werden langzamerhand kleine ziekenhuisjes. Nu komt er een raad
van bestuur met daaronder 50 afdelingen met veel bevoegdheden en opdrachten, maar ze
moeten altijd terug naar de raad van bestuur. De raad van bestuur blijft de baas, maar
delegeert wel en houdt zicht op de afdelingen. Bijvoorbeeld algemene heelkunde en plastische
chirurgie en andere medische afdelingen gaan op een inhoudelijk basis samenwerken, maar
niet organisatorisch. De clusterstructuur wordt nu langzamerhand afgebroken, een
overgangsfase. Sommige onderdelen zijn al gevormd zoals de concernstaf, die is al
grotendeels ingevuld. De indruk bestaat dat afdelingen die straks zelfstandig gaan bestaan
zich al profileren. Veranderingen hebben heel veel invloed op alle medewerkers. De
veranderingen hebben ook te maken met veranderingen in heel Nederland. Een vorige functie
van de voorzitter van de raad van bestuur heeft invloed op zijn denken. De organisatie moet
meer klantgericht en servicegericht gaan denken en in gaan op de behoeften van de klanten;
een cultuuromslag. Dit is zeker ook een gevolg van marktwerking. Het ziekenhuis ondervindt
concurrentie van een zelfstandigbehandelcentrum.” (Ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
Een vierde informant noemt interne problemen de aanleiding voor veranderingen in de
organisatie.
”We zitten nu midden in een proces van reorganisatie van de organisatie. Een proces dat
enkele jaren zal duren. Er verdwijnen managementlagen. We hebben straks een raad van
bestuur en veertig tot vijfenveertig medische afdelingen en daarnaast een enorm servicebedrijf
waarin alle ondersteuning zit zoals onder andere hrm, ICT, financiën, bedrijfshuisvesting en
logistiek. Afdelingen worden volledig verantwoordelijk voor het draaien van de eigen
afdeling op alle gebieden en ze moeten rapporteren aan de raad van bestuur.” (Medewerkster
bureau kwaliteit)
De interne gerichtheid van het huis wordt ook als aanleiding voor de reorganisatie genoemd.
“Het huis is te veel een intern gericht huis, de blik is te weinig naar buiten gericht. Dit is een
belangrijke reden om de organisatiestructuur aan te passen om de externe gerichtheid er in te
krijgen. Afdelingen die de poort naar buiten vormen, waar de patiënten naar binnen komen,
moeten resultaatverantwoordelijke eenheden worden. Van ziekenhuisafdelingen die daaraan
ondersteunend zijn zowel in de medische als in de ondersteunende sfeer, zullen de rollen ook
ten opzichte van elkaar worden aangescherpt, om de relatie met de klant, diverse klanten maar
primair patiënten, ook studenten en de instellingen in de regio, een prominente plek te geven.
De inspectie hanteert een reeks indicatoren waarop verplicht gerapporteerd moet worden. Op
financieel terrein moet gerapporteerd worden. Er moet een kwaliteits- en een sociaal
jaarverslag worden opgesteld. Dit zijn verplichte rapportages, volgens wettelijke richtlijnen.
Zorginhoudelijk is de rapportage vanuit de Inspectie vorm gegeven. In het jaarbericht komt de
handel en wandel op beleidsmatig terrein aan de orde.”(Manager bedrijfsvoering)
Externe belanghebbenden zijn de klanten, de patiënten, de NZa, Zorgverzekeraars Nederland
en zorgverzekeraars, klanten, patiënten en patiëntenorganisaties, de overheid (VWS) en de
IGZ. Een informant noemt als belanghebbenden in de eerste plaats de patiënten, de verwijzers
(medisch specialisten van andere huizen en huisartsen) en de verzekeraars. De externe partijen
74

hanteren verschillende sets indicatoren. In de onderhandelingen met het ziekenhuis hanteren
zorgverzekeraars zorginhoudelijke indicatoren. Voor de kwaliteit worden zorginhoudelijke en
aandoeningspecifieke indicatoren, die door een aantal landelijke partijen zoals de IGZ, de
Orde, de NVZ en de NFU zijn ontwikkeld, gebruikt. Zorgverzekeraars vragen bij
onderhandelingen naar aandoeningspecifieke indicatoren. Zorginhoudelijke indicatoren
kunnen nog niet geleverd worden omdat de hiervoor benodigde capaciteit ontbreekt. In de
toekomst worden de aandoeningsspecifieke indicatoren uitgebreid tot tachtig aandoeningen.
Er zijn landelijk initiatieven om de verschillende sets te integreren.
“Op het moment werken we met de externe indicatoren van het IGZ. De indicatoren zijn ook
bedoeld voor interne sturing. De ziekenhuisbrede indicatoren zijn de belangrijkste. Dit zijn
decubitus, pijn na operatie, ziekenhuisinfecties en wacht- en toegangstijden. We hebben geen
prestatiemanagementsysteem en we hebben nauwelijks evaluatie van de externe prestatieindicatoren.
We zijn bezig met het onderbrengen van de ziekenhuisbrede indicatoren in de
planning en control cyclus. De raad van bestuur heeft een voorstel van een werkgroep in een
notitie goedgekeurd. Er wordt nog niet maandelijks gecontroleerd op prestaties op dit gebied,
maar dat is wel de bedoeling. De externe indicatoren van het IGZ worden nog niet
maandelijks geregistreerd en gerapporteerd maar dit is wel de bedoeling. Ze moeten tenminste
per kwartaal worden gerapporteerd aan de raad van bestuur. “(Medewerkster bureau kwaliteit)
Informanten maken geen melding van weerstand tegen de externe veranderingen
(onderzoeksvraag 2). In de typologie van Oliver valt die reactie onder de strategie acquiesce
en de tactiek comply.
De bedrijfsvoering en het prestatiemanagement worden gestructureerd met behulp van een
aantal documenten en de planning en control cyclus. Dit zijn de kaderbrief en maand- en
kwartaalrapportages en tussentijdse financiële rapportages. De individuele begrotingen
worden geconsolideerd tot de begroting van het gehele ziekenhuis. In 2007 en 2008 heeft een
projectgroep gewerkt aan de ontwikkeling van een nieuwe interne financieringsstructuur.
Kenmerken van die nieuwe financieringsstructuur zijn de integrale verantwoordelijkheid van
de afdelingshoofden, de directe koppeling aan de externe bronnen van financiering
(afdelingen worden rechtstreeks gehonoreerd voor de externe prestaties) en het verwerken van
stimuli tot het realiseren van optimale prestaties. In de administratieve organisatie en de
interne controle zijn verbeteringen doorgevoerd. De interne accountantsdienst is opgegaan in
in de afdeling Audit & Control, een onderdeel van de concernstaf. De administratieve
organisatie en interne controle voldoen nog niet geheel aan de eisen van de 'Regeling AO/IC'.
Er is een nieuw treasurystatuut vastgesteld en aan de volgende begroting wordt als bijlage een
treasurybegroting toegevoegd. In de begroting voor 2008 worden baten, lasten en risico's
besproken.
Het prestatiemanagementsysteem is volop in ontwikkeling (onderzoeksvraag 5).
“Het prestatiemanagementsysteem bestaat nu uit een resultatenrekening, een balans en een
kasstroomoverzicht. De drie poten worden aangepast aan de nieuwe bedrijfsvoering.
Vervolgens worden prestatie-indicatoren ontwikkeld waarover in de nieuwe structuur
verantwoording moet worden afgelegd. Dit leidt uiteindelijk tot een kerncijferoverzicht voor
de raad van bestuur en de afdelingen.” (Concerncontroller)
In de perceptie van een van de informanten is er nog geen sprake van een
prestatiemanagementsysteem:
“Er is nog geen prestatiemanagementsysteem. Er zullen service level agreements of
prestatiecontracten, prestatie-afspraken gemaakt moeten worden door de afdelingen en het
servicebedrijf. Voor het servicebedrijf zijn de afdelingen de klanten. Voorlopig is er nog
sprake van gedwongen winkelnering. De geleverde diensten worden doorberekend. Maar dat
75

systeem is er nog niet. Ja, er zullen in het begin gedetailleerde bedrijfsplannen worden
opgesteld die als managementcontracten zullen functioneren. Kwalitatieve, veiligheids- en
financiële indicatoren en patiëntentevredenheid zullen onderdeel van het managementcontract
zijn.”(Ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
Een informant noemt de behoefte aan standaardisatie aanleiding tot het ontstaan van
prestatiemanagementsysteem.
“De behoefte aan standaardisatie ligt ten grondslag aan het ontstaan van het
prestatiemanagementsysteem. Voorheen rapporteerde elke cluster op zijn eigen wijze aan de
raad van bestuur. Nu is er een umc brede standaard voor de rapportage door de clusters aan de
raad van bestuur. Kwaliteit heeft tot nu toe geen rol gespeeld bij de besturing van het
ziekenhuis. “(Medewerkster bureau kwaliteit)
Medewerkers waarvan de arbeidsovereenkomst wordt geregeld in de cao kunnen in
aanmerking komen voor een prestatie gerelateerde beloning.
“Prestaties op basis van prestatie-indicatoren worden niet extra beloond. Het salaris moet een
voldoende beloning en prikkel zijn voor het leveren van de overeengekomen prestaties.
Afspraken op basis van prestaties worden voor andere medewerkers dan managers niet
gemaakt. Er wordt met alle andere medewerkers dan managers elk jaar een jaargesprek
gehouden waarin de competenties en de afspraken van het voorafgaande jaar met de
medewerkers besproken en afspraken gemaakt voor het volgende jaar. Meer dan een
schouderklopje door de leidinggevende is niet mogelijk.”(Ambtelijk secretaris
ondernemingsraad)
Een eventuele extra beloning heeft vooral een intrinsiek karakter.
“Er is geen beloningssystematiek; geldelijke of ander extra beloningen bestaan niet. Als een
patiënt sneller beter wordt is dit ook een beloning. In de nieuwe structuur is hier nog niets
over afgesproken. Er wordt wel gedacht over hoe je mensen kunt motiveren om te
verbeteren.” (Medewerkster bureau kwaliteit)
In 2007 is voor het eerst gewerkt met een zekere formalisatie van de begrotingsafspraken door
de schriftelijk bevestiging door de verantwoordelijke managers van de begrotingsafspraken.
De stijl van de evaluatie is in hoofdzaak financieel van aard, maar ook breed beleidsmatig.
Voor een integrale excellente ontwikkeling moeten nog een paar stappen gezet worden.
Medisch specialisten zijn in loondienst van het ziekenhuis .De raad van bestuur heeft geen
prestatiecontract en geen prestatiebeloning. De aanspraak op een variabele beloning van de
voorzitter van de raad van bestuur is omgezet in een extra uitkering aan het einde van de
looptijd van de arbeidsovereenkomst. Het bestuur van de stichting (de toezichthouder) heeft
een remuneratiecommissie ingesteld. De commissie doet voorstellen voor het beloningsbeleid.
De remuneratiecommissie voert jaarlijks functioneringsgesprekken met leden van de raad van
bestuur en ze rapporteert aan het stichtingsbestuur. De commissie adviseert het
stichtingsbestuur onder andere over de bezoldiging van nieuwe leden van de raad van bestuur.
De leden van de raad van bestuur hebben een vast salaris. Uit bureau-onderzoek is niet
gebleken dat de solvabiliteit onderdeel is van het prestatiemanagement-systeem van de raad
van bestuur.
De afstemming van de operationele activiteiten op de lange termijn doelstellingen moet nog
plaatsvinden. (Concerncontroller en manager bedrijfsvoering)
“De eerste prioriteit is het op orde brengen van bedrijfsvoering met een beperkt aantal
indicatoren. De relatie met de strategische doelstellingen moet nog worden gemaakt.
Uiteindelijk moet er een met de balanced scorecard-achtig overzicht ontstaan.”
(Concerncontroller)
Medewerkers staan positief tegenover de organisatieverandering, omdat men
verantwoordelijk word gesteld voor de eigen bedrijfsvoering en omdat men daarop wordt
76

afgerekend (onderzoeksvraag 2). Over de reactie van medewerkers op veranderingen in het
prestatiemanagementsysteem, wordt geantwoord met:
“De gemiddelde medewerker bestaat natuurlijk niet. Er zijn grote verschillen in bewustzijn en
aandacht voor het werken met prestatiemanagementsysteem en prestatie-indicatoren, met
name vanuit het management en vakinhoudelijk mensen zoals hoogleraren en
afdelingshoofden, maar de gemiddelde medewerker zal er niet zoveel van meekrijgen. Op
niveau van de medewerkers bestaat geen beeld over het prestatiemanagementsysteem en wat
dit zou zijn en wat het zou moeten brengen. In het stafconvent is er over gesproken. Er is een
actieplan met het stafconvent afgesproken voor de medische kwaliteit en het ontwikkelen van
prestatiemanagementsysteem en dit wordt ook gebouwd. Dit is een vakinhoudelijk zaak met
het stafconvent en de verpleegkundige adviesraad en in mindere mate met de
ondernemingsraad. Dit wordt als een vakinhoudelijke ontwikkeling gezien die gedragen moet
worden door de staf.” (Manager bedrijfsvoering)
De afstemming van van het prestatiemanagementsysteem op de externe evaluatie is nog niet
voltooid.
“De relatering van de externe evaluatie van de prestaties van medewerkers van de organisatie
aan het prestatiemanagementsysteem is nog onvoldoende. In het format van de
bedrijfsplannen van de nieuwe organisatie worden de prestatie-indicatoren benoemd en
meegenomen in de managementinformatie. De vervlechting van de met het interne
prestatiemanagement vindt nu nog niet plaats. In eerste instantie zullen we dat schoorvoetend
doen met een beperkt aantal prestatie-indicatoren. In de jaarplannen voor 2009 zal dit voor het
eerst gebeuren.” (Manager bedrijfsvoering)
Financieel economisch zaken levert informatie aan de concernstaf, die de aangeleverde
informatie bewerkt tot een rapportage aan de raad van bestuur. Het boekhoudsysteem Matrix,
onderdeel van ERP van Oracle, levert de broninformatie voor de managementinformatie.
Het budgetteringsproces wordt bestaat uit een enkele stappen (onderzoeksvraag 4). Voor de
zomer verschijnen richtlijnen van de raad van bestuur in de vorm van de kaderbrief. De
decentrale eenheden maken vervolgens een jaarplan, op basis van het jaarplan worden
begrotingsgesprekken gevoerd. In december moet er een begroting zijn die voldoet aan de
richtlijnen en die goedgekeurd is door de raad van toezicht. Dit is de toewijzing of het
begrotingskader. Er is een meerjarenbeleidsplan maar dit moet worden geactualiseerd; er is
een keus gemaakt om eerst de organisatie opnieuw in te richten. Vervolgens zal de
formulering van de visie en strategie worden opgepakt en geactualiseerd. De begroting heeft
primair een financieel karakter. De baten worden uitgesplitst naar onder andere het budget
voor patiëntenzorg NZa, het B-segment, de academische component en het opleidingsbudget.
Beoogd is een groei van de baten van 2,3% ten opzichte van de prognose over de eerste
halfjaar 2007. De lasten worden uitgesplitst naar personele en materiële lasten. In de
specificatie van de begroting 2008 wordt een uitsplitsing gemaakt naar baten en lasten, per
cluster, bedrijf en stafeenheid. De begroting 2008 wordt gerelateerd aan de prognose 2007.
Het bedrag van het budget voor 2008 is op basis van historische kosten bepaald. Voor de
patiëntenzorg wordt het bedrag van het budget op basis van historische kosten bepaald en
daarop wordt jaarlijks op basis van de productieafspraken gemuteerd. Het budget voor
onderzoek en onderwijs wordt op basis van geparametriseerde modellen bepaald, de modellen
worden jaarlijks bijgesteld. Dit levert een bedrag op dat zich vertaald in een budget. Extern is
het budget opgebouwd uit middelen voor patiëntenzorg en OCW. Het totale budget is meer
dan € 500 miljoen. De afdeling financieel economisch zaken monitoort de benutting van het
budget in de vorm van kwartaalrapportages.
In het nieuwe systeem worden poortafdelingen onderscheiden, afdelingen die
klantencontacten buiten de organisatie hebben en die het geld binnen brengen. Met dit geld
77

worden intern diensten gekocht voor de realisatie van de productie. Zo ontstaat een
dynamisch systeem over de wijze, waarop het geld binnen komt, intern verdeeld wordt en de
onderlinge afspraken over dienstverlening over en weer. Organisatie-onderdelen of
activiteitscentra zijn in het nieuwe model te typeren als cost en profit centres. Dit is
afhankelijk van de afdeling, de afdeling financieel economisch zaken wordt cost centre en
gedeeltelijk profit centre. Het is mogelijk dat in de nieuwe organisatie van de operatiekamers
(ex-cost centre) een bv wordt gemaakt.
In 2008 is een nieuw managementrapportagesysteem ingevoerd. In de managementrapportage
zitten een aantal domeinen in zoals het financiële, het personele, de zorgproductie, projecten
en kerncijfers. Er er komt een domein kwaliteit bij met daarin onder andere indicatoren uit het
VMS en verbeterprojecten. Er loopt een project voor de herinrichting van de interne
financieringsstructuur en de verdere ontwikkeling van de dbc-systematiek; het maken van een
omslag naar het begroten op basis van dbc's en het maken van keuzes rond de wijze waarop
de omzet aan de afdelingen wordt toegerekend. De nieuwe afdelingshoofden zullen in de
gelegenheid worden gesteld om, bottom-up, met suggestie en ideeën te komen.
Interne verrekenprijzen worden nog niet algemeen toegepast. Alleen voor alles wat extra
wordt gedaan op basis van bestaande activiteiten vindt interne verrekening plaats. De kostprijs
kan afhankelijk van het jaar worden geïndexeerd. De kostprijzen zijn geen nacalculatorische
prijzen.
“Er worden op onderdelen interne verrekenprijzen gehanteerd, voor een deel zijn dat
afspraken tussen afdelingen en voor een deel zijn dat afspraken die door de raad van bestuur
worden geaccordeerd. We gaan naar een systeem waarin alle dienstverlening met elkaar
verrekend wordt. Bijvoorbeeld alle diensten van het servicebedrijf zullen worden verrekend.
De verrekenprijzen van het servicebedrijf zijn nog bepaald. De poortafdelingen starten met de
historische kosten, die worden gedeeld door de geproduceerde producten en diensten. Er
wordt gestart met het realisatie niveau. Het is denkbaar dat we in een later stadium meer
acitivity based naar de kostprijzen kijken. We moeten altijd een beeld hebben van de eigen
kosten en de kostprijzen voor de onderhandelingen met de verzekeraars. Kritisch kijken naar
de eigen bedrijfsvoering en benchmarking horen bij de nieuwe organisatie.”(Manager
bedrijfsvoering)
Interne verrekenprijzen worden nog niet algemeen toegepast maar kostensoorten en
kostenplaatsen worden wel toegepast. De toepassing van kostendragers is in ontwikkeling.
“Kostensoorten en kostenplaatsen worden gebruikt. Volgend jaar wordt een slag gemaakt naar
kostendragers. Een kostendrager is afhankelijk van de (medische) dienstverlening
bijvoorbeeld een verpleegdag of een laboratoriumverrichting. Voor de dienstverlening
bijvoorbeeld vierkante meters. Een dbc heeft met de onderlinge interne dienstverlening te
maken, naar buiten toe heeft het met de externe dienstverlening te maken. Een dbc is een
kostendrager voor de onderbouwing van de verkoopprijs en voor interne sturing, maar niet
voor de dienstverlening. De kostprijs is voorcalculatorische kostprijs.“(Concerncontroller)
“Ja, met de kostendragers zijn we bezig om een goed zicht te krijgen op de kostprijzen. Een
aantal uren operatiekamer kan een kostendrager zijn. Waarbij een onderscheidt kunnen maken
voor bijvoorbeeld een uur operatiekamer op basis van een eentafelsysteem of een tweetafel-
systeem, of een opnamedag. Een activiteit buiten operatiekamer door een anesthesist kan een
kostendrager zijn. Dit gebeurt nu nog niet.” (Manager bedrijfsvoering)
De verbijzondering van de indirecte kosten is nog in ontwikkeling. Er wordt een
kostenverdeelstaat gehanteerd voor de verbijzondering. Maandelijks wordt de personele
bezetting geanalyseerd. Maandelijks wordt een maandrapportage geproduceerd en daarin
wordt een verschillenanalyse uitgevoerd en daarop wordt bijgestuurd door de raad van
bestuur. Het elektronisch patiëntendossier speelt vooralsnog geen rol bij het
prestatiemanagement en de budgettering. Het masterbudget bestaat in de vorm van een totaal
78

kader in de begroting. Een onderdeel van de begroting is een geprognotiseerd resultaat. De
kanteling van de organisatie en de invoer van dbc's zijn onder andere aanleiding geweest voor
de aanpassing van de administratieve organisatie. De administratieve organisatie is ook
aangepast naar aanleiding van de invoering van een ERP-systeem van Oracle. Het systeem is
zowel van belang voor de financiën als voor het human resource management. Het ziekenhuis
kent een afdeling Audit en Control. Medewerkers van die afdeling verrichten voorwerk voor
de accountantsdienst. Zij werken volgens een controleplan. In de loop van 2008 is de
accountantsdienst opgegaan in de afdeling Audit en Control. De afdeling interne controle is
ingevoerd omdat de raad van bestuur behoefte heeft aan controlling van activiteiten
binnenshuis en om de accountantskosten te drukken. De controles op de dbc's ligt bij het
systeem, de validatiemoduul. Het systeem zelf wordt gecontroleerd en er is een afdeling
medische codering die ook controles uitvoert. De indirecte kosten worden gedeeltelijk wel en
gedeeltelijk niet doorberekend. Er is geen eenduidige lijn in aan te brengen. Bezettings- en
bestedingsverschillen worden geanalyseerd. Er wordt geanalyseerd in welke mate van de
prognoses wordt afgeweken en wat de predictieve waarde van de prognose was. De
ontwikkeling van de personeelsbezetting van de bijvoorbeeld de operatiekamers en intensive
care wordt van maand tot maand geanalyseerd omdat en groot deel van de kosten
personeelskosten zijn.
“De uitkomst van de analyse worden besproken met de raad van bestuur en die bespreek ik
zelf met mijn bedrijfsleden binnen het cluster. We hebben een systeem waarbij we op een
viertal momenten in het jaar naar de analyses kijken, of eerder als daartoe aanleiding is. We
hebben een voorjaarsrapportage, een kwartaalrapportage, een halfjaarsrapportage en een
eindejaarsrapportage. De rapportages hebben betrekking op alle aspecten ven de
bedrijfsvoering inclusief de financiële.”(Manager bedrijfsvoering)
Bij de budgettering speelt het EPD geen rol maar voor prestatie-indicatoren wel.
“Het EPD is nodig voor het toegankelijk maken van gegevens die gebruikt worden de
prestatie-indicatoren en daar is een patiëntdatamanagementsysteem voor nodig. We zijn bezig
met het aanschaffen van een nieuw patiëntdatamanagementsysteem. Daar komen een
heleboel data in over prestatie-indicatoren die we zelf willen weten en ook van belang zijn
voor een landelijk database, een schoringssyteem.” (Manager bedrijfsvoering)
Prestatie-indicatoren kunnen bestaan uit ziekteverzuim, patiëntentevredenheid, de basisset,
financiële indicatoren en andere indicatoren. Het stafconvent stimuleert activiteiten ter
verbetering op basis van de scores van de prestatie-indicatoren van het IGZ. Rond de thema's
veiligheid en ketenzorg construeert het stafconvent in samenwerking met vigerende
projectgroepen zelf klinische indicatoren. Begin 2007 is een werkgroep prestatie-indicatoren
ingesteld om een voorstel te ontwikkelen voor een samenhangend systeem van prestatieindicatoren
voor de patiëntenzorg in het gehele ziekenhuis. De werkgroep heeft in 2008 een
voorstel gedaan voor de invoering van een systeem van indicatoren voor de kwaliteit en
veiligheid van de patiëntenzorg. De indicatoren moeten worden opgenomen in de planning en
control cyclus. De verantwoordelijkheid voor het verbeteren van prestaties ligt bij de
afdelingshoofden. Voor de externe verantwoording worden in het voorstel alle indicatoren
van de Inspectie voor de Volksgezondheid opgevoerd. Een beperkt aantal indicatoren zouden
aangewezen moeten worden voor interne kwaliteitsverbetering. Dit zijn een aantal indicatoren
van de basisset en enkele andere indicatoren. Van de indicatoren van de basisset zijn dit:
decubitus, ondervoeding, postoperatieve pijn en ziekenhuisinfecties. Hiernaast worden in het
voorstel indicatoren genoemd die moeten dienen voor de verbetering van de kwaliteit. Dit zijn
wacht- en toegangstijden, ziekenhuisinfecties na een operatie, schade bij patiënten met een
centraal veneuze lijn, vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde vitale functies en
medicatie gerelateerde fouten met aandacht voor de momenten van overdracht. Over de scores
79

wordt periodiek vergelijkende feedback gegeven aan de zorgverleners. Wanneer de score op
een indicator onvoldoende is, volgt binnen drie maanden een nadere analyse. Vervolgens
wordt een verbeterplan geformuleerd en na een jaar wordt gemeten wat het resultaat van de
acties om de scores te verbeter.
“De indicatoren moeten worden opgenomen in de planning en control cyclus.” (Manager
bedrijfsvoering)
“De evaluatie van de scores moet in de planning en control cyclus worden opgenomen. Dit
betekent een driemaandelijkse toetsing door de raad van bestuur. Maar de wijze waarop
geëvalueerd wordt is afhankelijk van het type indicator. Bij een logistiek traject, bijvoorbeeld
toegangstijd, heb je een kort cyclus traject en evalueer je dagelijks en andere jaarlijks. Dit is
afhankelijk van de plaats waar de indicator wordt gebruikt en van het traject. Continu meten
en verbeteren. “ (Medewerkster bureau kwaliteit)
In 2008 zijn met verschillende groepen van patiënten of de ouders van patiënten
spiegelbijeenkomsten of spiegelgesprekken gehouden om de kwaliteit van de zorg te
verbeteren door hen in de gelegenheid te stellen feedback te geven.
“Voor spiegelgesprekken worden patiënten met een bepaalde aandoening of patiënten die
behandeling moeten of hebben ondergaan uitgenodigd. Er wordt over de ervaringen
gesproken onder leiding van een onafhankelijke, getrainde gespreksleider in het bijzijn van de
betrokken zorgverleners. De zorgverleners mogen, in hoofdzaak, alleen luisteren. Soms wordt
ze gevraagd of ze een vraag willen stellen. De patiënten delen al hun ervaringen met de
gespreksleider en met elkaar. Hieruit komt veel informatie waarmee zorgverleners de zorg
kunnen verbeteren. Zorgverleners krijgen zo achteraf te horen welke impact bepaalde zaken
hebben gehad op de patiënt; ze waren zich niet bewust van de impact. Er worden videoopnamen
gemaakt en die worden achteraf door de gespreksleider geanalyseerd. Een andere
methode is shadowing. Hierbij loopt iemand mee met de patiënten en kijkt wat er gebeurd. “
(Medewerkster bureau kwaliteit)
In het ziekenhuis wordt ook de methode van het meten van de patiëntentevredenheid
toegepast. Het onderdeel patiëntentevredenheid is op de openbare website van
Ziekenhuizentransparant voor het jaar 2008 niet ingevuld. De scores op patiëntentevredenheid
zijn te vinden in een publicatie van de NFU. (Winters-van der Meer, Kleefstra, Cihangir,
Kool, en Heinen, 2008) De scores op prestatie-indicatoren van de basisset van 2005-2007
door academische ziekenhuizen zijn door de Nederlandse Federatie van Universitair
Medische Centra gebundeld in een publicatie (NFU, 2008b). De basisset prestatie-indicatoren
2008 is op de website van Ziekenhuizentransparant ingevuld en ze worden vermeld in het
jaardocument 2008. Over de hoogte het ziekteverzuim wordt, extern, in het jaardocument
gepubliceerd. Belangrijke indicatoren zijn:
“Een aantal financiële indicatoren, de organisatie moet financieel gezond zijn. Een
onderscheid in de indicatoren van de Inspectie naar belangrijkheid is lastig te maken. Het is
met name van belang dat de Inspectie een systeem neergezet heeft waarin over een aantal
zorginhoudelijke prestatie-indicatoren naar data wordt gevraagd en de data worden
vergeleken. Hierdoor worden de instellingen aangezet om beter te gaan presteren, om
gerichter bezig te zijn met de inhoud van de zorg. Wat de waarde is van al die prestatieindicatoren
en hoe betrouwbaar ze ook zijn, wat de voorspellende zeggingskracht is, is
afhankelijk van de prestatie-indicator nog wel discutabel. Het belangrijkste is het actief bezig
zijn met meten is weten. Het selecteren van de belangrijkste is lastig.”(Manager
bedrijfsvoering)
“De interne-indicatoren zijn afgeleid van de externe, daarnaast worden nog indicatoren als
bedbezetting gehanteerd. De interne prestatie-indicatoren worden opgenomen in het
managementinformatiesysteem. Financiële indicatoren als weerstandsvermogen, solvabiliteit-
80

en liquiditeitratio's en rendementsdoelstellingen worden bepaald. Ze worden op elk niveau,
raad van bestuur, cluster- afdelingsmanagement en werkplekniveau bepaald en gepubliceerd.”
(Concerncontroller)
“Het weerstandsvermogen, resultaat en groei van de personele lasten ten opzicht van de groei
van de baten zijn kritisch. Bij het weerstandsvermogen wordt de normwaarde gesteld door
financiers van 15%, dit percentage halen we bij lange na niet. De stijging van de lasten moet
lager liggen dan de stijging van de baten. Scores op de prestatie-indicatoren worden
geëvalueerd in de planning en control cyclus.” (Concerncontroller)
Overzicht van de scores op prestatie-indicatoren wordt verkregen uit het
managementinformatiesysteem. Het management kan de scores op elke plek kan oproepen.
“Jaarlijks wordt het prestatiemanagementsysteem geëvalueerd in de planning en control
cyclus.” (Concerncontroller)
“De interne prestatie-indicatoren zijn niet nadrukkelijk vastgelegd. Naast de financiële
indicatoren kennen we indicatoren voor het personeel, zoals personeelsbezetting en -verzuim.
Per 1 januari 2009 worden de afdelingen gevraagd in de bedrijfsplannen indicatoren voor
patiëntenzorg opgenomen. De financiële indicatoren en de indicatoren voor het personeel
bestaan zijn al lang. De uitdaging ligt vooral op het terrein van de patiëntenzorg en op het
terrein van de andere kerntaken om hiervoor prestatie-indicatoren te gaan benoemen en er een
systeem voor op te bouwen.” (Manager bedrijfsvoering)
Belangrijke of kritische prestatie-indicatoren zijn er eigenlijk niet. Aan de norm van financiële
indicatoren, zoals solvabiliteit, moet voldaan worden. Indicatoren zijn een instrument voor het
monitoren van bedrijfsvoering en patiëntenzorg en als er sprake is van een afwijking moet
gekeken worden naar de verklaring hiervan. Normwaarden voor de indicatoren worden
bepaald:
“Door naar buiten te kijken, naar wat gebruikelijk is in de sector, binnen het aandachtsgebied
en het type instelling. Bijvoorbeeld de bezetting van het bedrijf van de operatiekamers.
Hierbij is het van belang wat er onder netto bezetting wordt verstaan en bij welk percentage
van de bezetting van de bedrijfstijd er gesproken kan worden van een goede benutting. De
eigen norm wordt bepaald door benchmarken met wat gebruikelijk is in de normstelling in de
literatuur en de normstelling buiten de eigen organisatie.” (Manager bedrijfsvoering)
De frequentie van de evaluatie is afhankelijk van het type van de indicator, de afdeling en het
type activiteit. De financiële en personele indicatoren worden maandelijks geëvalueerd.
Prestatie-indicatoren op niveau van patiëntenzorg en onderwijs en onderzoek moeten voor
een deel nog ontwikkeld worden en de planning en control cyclus worden opgenomen. Door
veel vragen uit te zetten en de antwoorden te verzamelen wordt overzicht verkregen over de
scores op de prestatie-indicatoren. Het verzamelen van de scores verloopt nog te weinig
systematisch en is te weinig in de systematiek opgenomen. Alle typen informatie over
patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek worden bij elkaar gebracht en in een overzicht gezet.
Er komt nog onvoldoende informatie uit het EPD. Financiële en personele informatie komen
uit het ERP. De evaluatie is in hoofdzaak financieel van aard, maar ook breed beleidsmatig.
Uit de evaluatie resulteren bijstellingen of nieuwe doelstellingen voor het komende jaar.
Prestaties op basis van prestatie-indicatoren worden niet beloond; het ziekenhuis heeft geen
bonussysteem voor zijn medewerkers. In het jaardocument 2008 worden geen ratio's vermeld.
Per 1 januari 2008 zijn als gevolg van een wijziging in richtlijn RJ 655 aanpassingen van de
jaarrekening doorgevoerd. Hierdoor wordt de hoogte van het groepsvermogen beïnvloed.
In tabel 5.8 is de solvabiliteit vermeld. Een academisch ziekenhuis publiceert een
enkelvoudige en een geconsolideerde balans. De solvabiliteit is berekend op basis van de
meest recente gegevens uit de geconsolideerde balans. De solvabiliteit verbetert sinds 2006.
81

Tabel 5.8 Solvabiliteit academisch ziekenhuis 1 in %, 2004-2008
2004 2005 2006 2007 2008
9,78 6,74 4,66 6,23 8,47
In 2005 zijn dbc's in de gezondheidszorg geïntroduceerd, eerst de A-dbc's en een maand later
de B-dbc's.
In het begin werd er sceptisch op gereageerd op de introductie van dbc's omdat in het dbcsysteem
de zorgzwaarte en de academische component onvoldoende tot uitdrukking kwam.
Het risico is door de introductie van dbc's in beperkte mate beïnvloed, maar het neemt toe.
Om het risico en onzekerheid te verminderen wordt de organisatie gereorganiseerd. Elke type
dbc wordt vooralsnog niet afzonderlijk gebudgetteerd (onderzoeksvraag 4).
“De invoering heeft vooral veel invloed op de bedrijfsvoering gehad en op de basisregistratie.
Het leidt tot mega verbetertrajecten, projecten die de basisregistratie en uiteindelijk ook de
facturering moeten verbeteren. Het financieel risico zit hem vooral in de liquiditeit. Er wordt
extra aandacht aan de debiteuren besteed. Extra kengetallen, gerelateerd aan de
debiteurensaldi en -beleid zijn voor een later stadium. Het accent ligt op het verbeteren van
het proces en later het sturen op normeringen.”(Concerncontroller)
De invloed van de B-dbc's op het prestatiemanagementsysteem wordt als volgt beschreven
(onderzoeksvraag 3):
“Je moet nu tegelijkertijd met twee systemen werken. Er moeten afspraken op B-niveau
gemaakt worden terwijl dat in het verleden niet aan de orde was. Je maakte afspraken op het
niveau van patiëntenzorg en patiëntengroepen. Dit gebied wordt groter en de ontwikkeling
prikkelt de ondernemingsdrang. Je moet een afweging maken over de juiste prijs. Deze
afweging wordt steeds belangrijker naarmate het B-segment groter wordt. De interne
verrekening en het opstellen van de kostprijs nemen in belang toe voor het goed
onderhandelen met de verzekeraars over de prijs van de dbc. In voorbereidende zin is de
invloed op het prestatiemanagement groot als gekeken wordt naar de nieuwe organisatie en
het hierbij horende financiële besturingsmodel. De poortspecialismen zijn voor de omzet
verantwoordelijk op basis van dbc's en dat gaat het een heel nadrukkelijke invloed hebben. Er
wordt hard aan gewerkt om de registratie op orde te krijgen.” (Manager bedrijfsvoering)
De introductie van dbc's heeft nog beperkt invloed op de (financiële) prestaties van het
ziekenhuis, hiervoor is het aandeel van het B-segment te klein.
Veranderingen die in de nabije toekomst mogelijk worden doorgevoerd bestaan uit het
afschaffen van de functiegerichte budgettering door maatstafconcurrentie en de invoering van
de centrale grouper. De invloed van de voorgenomen, toekomstige veranderingen door de
overheid op de organisatie is niet goed in te schatten. Invoering van de maatstafconcurrentie
beïnvloed het (prestatie)managementsysteem:
“Ja, er is een een-op-een relatie. Effecten die de bekostiging veranderen hebben ook effecten
op het managementsysteem. In welke mate is nog onduidelijk want het is uiterst onzeker hoe
de minister om wil gaan met traject van maatstafconcurrentie. Er vindt nu een temporisering
plaats van de uitbreiding van het B-segment. “ (Concerncontroller)
“De maatstafconcurrentie gaat waarschijnlijk volgend jaar niet door. Voor een academisch
huis is het lastig omdat je op basis van dbc's moet concurreren met algemene ziekenhuizen
terwijl we tegelijkertijd een aantal taken erbij hebben die zo vervlochten zijn met
patiëntenzorgactiviteiten dat we met de sector alleen op de dbc-prijs niet kunnen concurreren.
Daar zijn middelen voor de werkplaatsfunctie van de overheid voor ter dekking voor de
activiteiten. Maar dat vraagt wel om extra bezinning om nu wat gerichter naar kerntaken te
kijken. Hoe zit het met onze kosten? Hoe komt het dat de kosten van de operatiekamer hoger
82

zijn dan bij een algemeen ziekenhuis? Er is een verlangen naar loon naar werken en dit zit
meer in het dbc-systeem dan in het fb.” (Manager bedrijfsvoering)
De afschaffing van de validatiemoduul voor dbc's per 1-1-2009 en de vervanging door de
centrale grouper zal invloed hebben op de organisatie, omdat er door de grouper nog hogere
eisen aan de basisregistratie worden gesteld.
“We anticiperen op de grouper om te voorkomen dat er te veel verrichtingen uitvallen omdat
ze niet factureerbaar zijn. De grouper levert wel een vereenvoudiging op omdat het aantal
dbc's teruggaat van 30.000 naar 3.000. De administratieve lasten nemen wel af maar de
administratie van de verrichtingen blijft in takt.” (Concerncontroller)
5.5.1 Conclusie
Externe institutionele veranderingen (onderzoeksvraag 1) hebben geleid tot het besluit tot
aanpassing van de organisatie; de inrichting van de organisatie wordt volledig aangepast.
Managementlagen zullen verdwijnen. Afdelingen zullen, wanneer de reorganisatie
gerealiseerd is, zichzelf moeten kunnen bedruipen. Primair extern gerichte afdelingen worden
in het nieuwe model profit centres of resultaatverantwoordelijke eenheden en primair intern
gerichte afdelingen worden cost centres. De clusterstructuur verdwijnt in de loop van 2008.
Dit veranderingsproces is in 2007 gestart en het zal enkele jaren in beslag nemen. Informanten
maken geen melding van weerstand tegen de externe veranderingen (onderzoeksvraag 2). In
de typologie van Oliver valt die reactie onder de strategie acquiesce en de tactiek comply. Het
prestatiemanagement is aangepast naar aanleiding van de invoering van B-dbc's; de invoering
noodzaakt tot de bepaling van de kostprijs (onderzoeksvraag 3). Verdere aanpassingen
moeten nog hun beslag krijgen omdat die onderdeel zijn van de transitie van de organisatie.
Voor de budgettering van A en B-dbc's (onderzoeksvraag 4) is het patiëntenzorgbudget NZa
en de begrote omzet van het B-segment richtinggevend. Budgetteren op basis van individuele
dbc's vindt niet plaats. In het in 2008 bestaande prestatiemanagement (onderzoeksvraag 5) ligt
de nadruk op financiële aspecten van de bedrijfsvoering, maar de kwaliteit van de
zorgverlening heeft in de afgelopen jaren meer aandacht gekregen. Uit de ontwikkeling van
de solvabiliteit lijkt geconcludeerd te kunnen worden dat de efficiency van de organisatie is
verbeterd. Prestatie-indicatoren zijn nog niet in de planning en control cyclus opgenomen.
Wanneer het voorstel van de werkgroep prestatie-indicatoren ongewijzigd wordt
geïmplementeerd is hierbij sprake van gedeeltelijke ontkoppeling omdat niet alle indicatoren
van de basisset worden benut voor interne rapportages. Er is ook sprake van ontkoppeling van
de rapportages van de indicatoren van de basisset; voor interne rapportages is er nog geen
systeem. Ontkoppeling is er in de zin dat de medisch staf, samen met de verpleegkundige
adviesraad, verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorgverlening (onderzoeksvraag 6).
Extern wordt tenminste over de hoogte van het ziekteverzuim en de indicatoren van de
basisset gerapporteerd. Financiële aspecten van de bedrijfsvoering worden in 2008 in de
begroting voor de organisatie als geheel en voor de bedrijfsonderdelen afzonderlijk
vastgelegd. Interne verrekenprijzen worden nog nauwelijks gebruikt. De begrotingsafspraken
worden geformaliseerd in de vorm van een begrotings- of managementcontract. Medewerkers
waarvan de arbeidsovereenkomst wordt geregeld in de cao kunnen in aanmerking komen voor
een aan de prestatie gerelateerde beloning. Dit zijn alle medewerkers met uitzondering van de
raad van bestuur. Prestatiebeloning wordt niet toegepast. Het verplichte gebruik van dezelfde
cao door alle academische ziekenhuizen is een vorm van coercive isomorfisme
(onderzoeksvraag 6). De raad van bestuur kent geen aan de geleverde prestaties gerelateerde
beloning. De regeling voor zowel de raad van bestuur lijkt niet gelijkvormig te zijn met die in
83

een ander ziekenhuis (onderzoeksvraag 6). De solvabiliteit lijkt geen onderdeel van het
prestatiemanagementsysteem van de raad van bestuur te zijn.
5.6 Academisch ziekenhuis 2
De rechtsvorm van de organisatie is vermoedelijk een stichting. De raad van bestuur bestaat
uit drie leden, twee van hen zijn medici. De raad van bestuur heeft een aantal adviesraden: de
ondernemingsraad, de studentenraad en het stafconvent, het research council, een ethische
commissie, een infectiecommissie en de cliëntenraad academische ziekenhuizen. Een lid van
de raad van bestuur overlegt maandelijks met de ondernemingsraad. Het stafconvent bestaat
uit afdelingshoofden van klinische afdelingen en uit de voorzitters van de
patiëntenzorgdivisies. De raad van toezicht bestaat uit vier leden. De organisatie bestaat uit 19
eenheden: divisies, concernstaven en algemene diensten en instituten. De organisatie van het
ziekenhuis is gedecentraliseerd op basis van principes van duaal en integraal management.
Per divisie en per specialisme is een combinatie van management, medici en verpleegkundig
bestuurders eerstverantwoordelijk, daarbij bijgestaan door eigen bedrijfsbreaus. In het
jaardocument 2008 is de formulering aangepast; per divisie en per specialisme is een
combinatie van medici en verpleegkundig bestuurders eerstverantwoordelijk, daarbij
ondersteund door een directeur bedrijfsvoering met een eigen bedrijfsbureau. Het aantal
bedrijfsbureaus is in de loop van 2008 gereduceerd tot drie. Bij een eerdere reorganisatie is de
overhead verminderd door divisiedirecteuren aan te stellen voor tenminste twee divisies in
plaats van een. Klinische divisies hebben een driehoofdige leiding. De leiding van een
klinische divisie bestaat uit een hoogleraar, de voorzitter, een verpleegkundig bestuurder en
een directeur bedrijfsvoering. Niet-klinische divisies hebben een twee hoofdige leiding. De
raad van bestuur overlegt maandelijks met de divisievoorzitters. Per kwartaal wordt met de
afzonderlijke divisiebesturen en de directeur bedrijfsvoering door de raad van bestuur
overlegd over de inhoudelijke gang van zaken. Het gehele ziekenhuis is nog niet door het
NIAZ geaccrediteerd. Het ziekenhuis heeft de beschikking over middellange, geïntegreerde
strategische doelstellingen voor de periode 2006-2010.
Medewerkers van het ziekenhuis hebben een aantal interne documenten beschikbaar gesteld.
Een belangrijke verandering in omgeving in de afgelopen jaren is de invoering van de
marktwerking in 2005, de dubbele vergrijzing, de introductie van dbc's en hebben invloed op
de concurrentiepositie. Door de introductie van de marktwerking is de garantie die het budget
inhield verminderd en moet er nu veel meer worden onderhandeld over de inkomsten. Een
andere belangrijke verandering is de invoering van de dbc's. Hiervoor is een nieuwe taal, een
nieuw coderingsstelsel en een registreringsstelsel ingevoerd. Veel registraties zijn bij de arts
komen te liggen. De organisatie is in die periode verandert; er is vooral meer aandacht
ontstaan voor de financiën (onderzoeksvraag 1).
“De organisatie zoals die nu is is ongeveer twintig jaar geleden opgezet. Er is een raad van
bestuur en daarom heen zijn er zeven grote divisies met een hoogleraar, die verantwoordelijk
is voor de inhoud van het werk van de divisie, en die bijgestaan wordt door een directeur
bedrijfsvoering, die verantwoordelijk is voor de financiële bedrijfsvoering. De basis van de
organisatie is in de loop van de jaren niet aangepast. In die periode is wel meer de nadruk
komen te liggen op de financiële huishouding en de financiële verantwoording, mede door
vragen van de overheid en de verzekeraars. “ (Ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
“De belangrijkste veranderingen zijn de verschuiving in de financiële stromen, die steeds
meer richting marktwerking gaan, en de dubbele vergrijzing. De dubbele vergrijzing is een
vraagstuk voor de bedrijfsvoering. De dubbele vergrijzing houdt enerzijds in dat we de
84

zwaarste en de meest moeilijke patiënten krijgen in een academisch ziekenhuis en dit zijn
vaak de oudste en ziekste mensen. Dit deel van de populatie neemt toe. Als gevolg hiervan
neemt de comorbiditeit of multimorbiditeit toe. Anderzijds, als we naar het medisch personeel
kijken en vooral het verpleegkundig personeel, neemt de gemiddelde leeftijd toe. De
veranderingen in de organisatie als gevolg van de externe veranderingen bestaan uit het
berekenen van interne kostprijzen en het toegenomen belang van transparantie. In het eerste
geval zijn we bezig met het berekenen van interne kostprijzen van de verschillende dingen die
we doen. We willen voor ons zelf inzichtelijk hebben wat onze diverse activiteiten in het
primaire proces opleveren. Daarnaast wenst de patiënt, die zich steeds meer als consument
gedraagt, en de zorgverzekeraar, die inkoopt, meer transparantie. We zijn bezig met onze
scores op kwalitatieve prestatie-indicatoren, zoals medische uitkomsten, aantallen
complicaties en ontwikkelingen in de ligduur. We meten steeds meer en we worden ook
steeds transparanter. Met de dubbele vergrijzing doen we niet zoveel, we zouden ons moeten
richten op behoud van en wervende kracht richting de verpleegkundige stand.” (Directeur
bedrijfsvoering)
“De allerbelangrijkste verandering is de dbc-registratie en onze concurrentiepositie. We
moeten als ziekenhuis veel duidelijker maken waarvoor we staan, wat onze kosten zijn in
onze contacten met verzekeraars. We moeten aan de buitenwereld laten blijken wie we zijn
als ziekenhuis en wat wij goed kunnen. Dit moeten we vooral aan verzekeraars laten weten en
aan patiënten.” (Ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
“Marktwerking heeft ook veel betekend voor de organisatie. Het karakter van de
onderhandelingen met de verzekeraars werd anders. We moesten nu over aantal dbc
onderhandelen over de prijs. Dit betekent dat we inzicht moesten krijgen in onze eigen
producten. En welke kosten we ervoor maken en welke opbrengsten er tegenover
staan.”(Stafadviseur financiën)
De wijze waarop de organisatie door externe stakeholders wordt geëvalueerd is afhankelijk
van wie de externe stakeholder is. Externe stakeholders zijn patiënten, patiëntenorganisaties,
de zorgverzekeraars, het ministerie en de universiteit. Welke prestatie-indicatoren de
belangrijkste is, is afhankelijk van de externe stakeholder. De Inspectie kijkt naar
kwaliteitsindicatoren; alle ziekenhuizen moeten een aantal kwaliteitsindicatoren registreren.
De Inspectie vindt kwaliteitsindicatoren vanuit medisch inhoudelijk oogpunt heel belangrijk.
Zorgverzekeraars evalueren het ziekenhuis op de productie in dbc's. De productie moet
conform de afspraken zijn en de kosten en de ligduur moet in de hand zijn gehouden.
Verzekeraars kijken naar in welke groepen patiënten de verzekeraar groeit en naar de stijging
van de kosten van die groepen patiënten etc.. Periodiek wordt een patiëntentevredenheidsonderzoek
gehouden. Patiënten bijvoorbeeld kijken naar heel andere dingen, zoals naar
kwaliteit van zorg, bejegening, voorzieningen en contacten met artsen. Extern wordt het
ziekenhuis ook beoordeeld door onderzoeken als van het AD en Elsevier. “Dit zijn nietwetenschappelijke
onderzoeken.”(Ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
Informanten maken geen melding van weerstand tegen de externe veranderingen
(onderzoeksvraag 2). In de typologie van Oliver valt die reactie onder de strategie acquiesce
en de tactiek comply.
De bedrijfsvoering wordt gestructureerd met behulp van de planning en control cyclus. Het
ziekenhuis beschikt over een integraal beleidsplan voor de middellange termijn (2006-2010).
Hiernaast is er een geïntegreerde kaderbrief. Periodieke rapportages zijn er in vorm van
rapportages per divisie en in geconsolideerde vorm. Rapportages zijn er in beperkt vorm
maandelijks en uitgebreid per kwartaal en ze bestaan zowel uit financiële als niet-financiële
indicatoren en indicatoren voor patiëntenzorg. Per organisatie-onderdeel worden
kwartaalrapportages opgesteld. Divisies en diensten leggen in kwartaalrapportages
85

verantwoording af over de realisatie van hun jaarplan en begroting. De kwartaalrapportages
worden opgesteld door de directeur bedrijfsvoering. Een kwartaalrapportage bestaat uit de
onderdelen managementsamenvatting, de patiëntenzorg, financiën, personeel, milieu en
bijlagen. In de rapportage worden, onder andere, de geopende dbc's per specialisme, de
Wbmv-productie in aantallen versus begroot, vermeld. Hiernaast worden drie
kwaliteitsindicatoren van de basisset, die bij het kwartaaloverleg zullen worden besproken,
vermeld. De gerealiseerde baten en lasten worden vergeleken met de geprognotiseerde en de
verandering in het resultaat wordt verklaard. Het meerjareninvesteringsbudget wordt
besproken. Tenslotte wordt de norm voor de verloop vermeld (0%), de gehouden
jaargesprekken worden vergeleken met die van een voorafgaande periode en de in- en
uitstroom wordt vergeleken met een eerdere periode en er wordt een normwaarde voor deze
indicator (0 fte's) vermeld. De rapportages worden besproken in kwartaaloverleggen die de
raad van bestuur met elke divisie en dienst heeft. De concerncontrol levert voor elk
kwartaaloverleg een controlrapport met daarin belangrijke te bespreken punten. Het
controlrapport wordt opgesteld door de concerncontroller. De geconsolideerde kwartaalrapportage
bestaat uit een samenvatting, de financieel resultaten van het kwartaal van de
gehele organisatie en per entiteit, de beleidscontrol, investeringen, treasury en de balans. In de
publicatie is een geprognotiseerde resultatenrekening en een balans opgenomen. Er wordt,
onder andere, gerapporteerd over aantallen geopende dbc's, A, B en nog onbekend,
opbrengsten B-dbc's en de relatieve verdeling van A en B-dbc's per divisie. Het onderhanden
werk en de uitval per divisie worden vermeld. Over de verpleegduur, wachttijden, een aantal
indicatoren van de basisset, van de NVZ-indicatoren en van zorgverzekeraars wordt ook
gerapporteerd. Het percentage ingevulde ZN-indicatoren wordt vermeld en vergeleken met
het percentage van 11 maanden eerder. Het percentage ingevulde indicatoren is duidelijk
toegenomen. Hiernaast wordt gerapporteerd over hrm-indicatoren als frequentie van de
ziekmelding, het verzuimpercentage en het percentage geldige jaar-gesprekken. De
ondernemingsraad ontvangt een kopie van de geconsolideerde kwartaalrapportage. In 2007
zijn stappen gezet in de ontwikkeling van de centrale controlfunctie. In de eerste plaats is
financial control afgesplitst van concerncontrol en overgedragen aan de algemene dienst
beheer. Hiernaast is de ontwikkeling ingezet naar de verbreding van de control. Indicatoren op
het gebied van personeel, kwaliteit van patiënten-zorg, onderwijs en onderzoek maken zoveel
mogelijk deel uit van de reguliere planning en control cyclus. De raad van bestuur wil een
positief financieel resultaat van een divisie stimuleren door middel van gehele of gedeeltelijke
toerekening van het resultaat van de divisie aan de divisie (onderzoeksvraag 3). Voor 2008 en
2009 wordt bij een divisieresultaat van € 0-250.000 100% toegerekend en bij een
divisieresultaat van € 250.000-500.000 50%. Boven een divisieresultaat van € 500.000 wordt
niet meer toegerekend.
“We hebben naar aanleiding van de marktwerking, toen en een deel van de zorg vrij
onderhandelbaar werd, zijn we er toe overgegaan om een deel van de opbrengsten door te
geven aan de afdelingen. Dit zijn aanpassingen als gevolg van externe ontwikkelingen. Om
afdelingen te stimuleren om goed te registreren wordt een deel van de opbrengsten
doorgegeven aan de afdelingen.” (Stafadviseur financiën)
Diensten kunnen bij een positief financieel resultaat een dotatie aan het opleidingsplan
krijgen. Het overige valt in de algemene middelen.
Bedrijfsvoering en prestatiemanagementsysteem hangen nauw met elkaar samen
(onderzoeksvraag 5).
“Het interne prestatiemanagementsysteem bestaat uit onze reguliere rapportages waarin we
over heel uiteenlopende zaken rapporteren. Maar het is niet zo dat de rapportages gekoppeld
worden aan budgetten of aan persoonlijke beloningen. We proberen een totaal beeld te
86

schetsen van de verschillende afdelingen en daarom rapporteren we over heel brede
onderwerpen maar zonder daar harde indicatoren uit af te leiden om vervolgens prestaties te
meten.” (Stafadviseur financiën)
De evaluatie van de geleverde prestaties is niet heel hard.
“Ik zit met het bestuur bij de raad van bestuur en dan hebben we een gesprek over de laatste
kwartaalrapportage. Soms wordt er lof toegezwaaid en gaat het allemaal fantastisch, soms is
er een kritische noot.” (Divisie directeur)
“De divisie wordt geëvalueerd op kosten en opbrengsten. Het gaat hoofdzakelijk om de
kosten.” (Stafadviseur financiën)
Het kwalitatieve prestatiemanagementsysteem is belegd bij de concernstaf patiëntenzorg. Die
beheren of managen het kwalitatieve prestatiemanagementsysteem en die rapporteren af en
toe aan de divisies, zoals de divisie chirurgie, spoedeisende eerste hulp en de medische
faculteit. Wanneer het interne prestatiemanagementsysteem medisch inhoudelijk is is het op
het niveau van divisie of specialisme geregeld.
Medewerkers waarvan de arbeidsovereenkomst is geregeld in de cao kunnen in aanmerking
komen voor een aan de prestatie gerelateerde beloning. Maar van deze mogelijkheid wordt
nauwelijks gebruik gemaakt.
“We kennen geen prestatiebeloning, we kennen wel een mogelijkheid voor het management
om een individuele medewerker een bonus toe te kennen. Aan een afdeling die onder
moeilijke omstandigheden heeft gewerkt kan een bonus worden toegekend, bijvoorbeeld bij
een verbouwing.” (Ambtelijk secretaris ondernemingsraad)
Een individueel prestatiecontract wordt niet gebruikt.
“Er zijn geen contracten in welke vorm dan ook. Alleen Utrecht hanteert contracten. Je kunt
boze blikken krijgen als je niet binnen de kosten blijft en als je het te bont maakt kunnen
directeuren van divisies van hun plek verwijdert worden. Dit zal dokters niet gauw gebeuren,
dokters zijn ook bestuurders. Leidinggevenden hebben de mogelijkheid medewerkers voor te
dragen voor een bonus als zij uitzonderlijk hebben gepresteerd, bijvoorbeeld als ze door
afwezigheid van een collega tijdelijk het takenpakket op zich genomen hebben. Alle
salarisaanpassingen zijn vastgelegd in de cao en daar wordt eigenlijk nooit van afgeweken
ook niet van het onthouden van een trede in de schaal omdat ze niet gepresteerd hebben.“
(Divisie directeur)
De raad van bestuur of een manager van een divisie hebben geen prestatiecontract. Twee
leden van de raad van toezicht vormen een remuneratiecommissie. De bezoldiging van de
raad van bestuur volgt de ontwikkeling van de cao. De raad van bestuur ontvangt geen
bonussen; volgens het jaardocument van 2008 is het ontvangen van bonussen niet van
toepassing. Uit bureau-onderzoek is niet gebleken dat de solvabiliteit onderdeel is van het
prestatiemanagementsysteem van de raad van bestuur. Er bestaat wel een service level
agreement met de eigen arbodienst.
De hierboven beschreven herstructurering van de organisatie leidt tot een werksituatie die als
conflictueus wordt ervaren. Een conflict bestaat ook uit de toename van de span of control,
waardoor alleen maar afstandelijk bestuurd kan worden. Bovendien is de problematiek van de
bestuurde organisatie-eenheden heterogeen en heeft ze betrekking op zeer veel mensen en
middelen.
“Een ander conflict is dat divisiedirecteuren ooit formeel in het divisiebestuur zaten maar toen
het verschijnsel ontstond dat er directeuren waren met meer dan een divisie toen mochten ze
niet meer in het divisiebestuur zitten omdat dit een conflict zou kunnen opleveren. Dit bezorgt
je soms een ingewikkelde positie. Maar het grappige is dat je uiteindelijk de enige persoon
bent die mogelijk afgerekend wordt op prestaties.” (Divisie directeur)
Medewerkers reageerden positief op veranderingen in het prestatiemanagementsysteem; men
wilde de informatie zelf ook hebben. Met het door geven van een deel van de opbrengsten
87

naar de afdeling was men blij omdat men dan ziet dat het nut heeft om dbc's te registreren en
dat er wat met die registratie wordt gedaan. Het interne prestatiemanagementsysteem is op de
lange termijn doelstellingen afgestemd.
“Het interne prestatiemanagementsysteem is op de missie, strategie en doelstelling afgestemd
met behulp van rapportages. De rapportages zijn een uitvloeisel van de strategie omdat we in
de strategie aangeven wat we belangrijk vinden. We oefenen vier kerntaken uit patiëntenzorg,
onderzoek, onderwijs en opleiding. Per kerntaken definiëren we doelstellingen, zoals voor
onderwijs instroom: studenten of aantal gediplomeerden, onderzoek: aantal promoties of
publicaties. Dit zijn dingen die iets zeggen over de mate waarin we onze kerntaken uitvoeren
en daar rapporteren we over. De rapportage is een afgeleide van de strategie. De strategie
wordt ongeveer om de vier jaar herzien, dit begint met een nota strategische doelstellingen.
Vervolgens wordt op basis hiervan beleid ontwikkeld en jaarplannen. We ontwikkelen
rapportages om te zien in hoeverre de jaarplannen worden gerealiseerd.” (Stafadviseur
financiën)
Het prestatiemanagement is vooral medisch en kwalitatief, maar ook financieel. Per divisie is
er sprake van een financiële beloning in de vorm van het ter beschikking stellen van een
(deel) van de resultaten aan de divisie.
Bij het budgetteringsproces wordt uitgegaan van het meerjarenbeleidsplan voor de komende
vijf jaar (onderzoeksvraag 4). Op basis van de strategische doelstellingen wordt de kaderbrief
opgesteld. De kaderbrief verschijnt elk jaar in mei of juni. In de kaderbrief wordt het kader
voor het volgende jaar gegeven en wordt het management geattendeerd op de verwachtte
ontwikkelingen in het komende jaar zodat ze hiermee bij de opstelling van de begroting
rekening kunnen houden. Het kader bestaat uit de kosten en uitgaven. Vervolgens wordt het
kader uitgesplitst naar divisies; een kaderbegroting per divisie, inclusief de groeiruimte. De
divisies worden gevraagd een jaarplan te maken dat binnen het kader valt.
“Rond deze tijd, en dan ga ik uit van de exploitatie van het lopende jaar, dien ik bij de raad
van bestuur een jaarplan in. Daarin staat wat we het komende jaar gaan ondernemen en wat
voor extra stuk budget we daarvoor vragen. In oktober of november hebben we daar een
gesprek over en de maand daarna horen wat daarvan is toegekend. De raad van bestuur kijkt
naar een aantal speerpunten zoals die gedefinieerd zijn in de kaderbrief. De kaderbrief is een
instructie die we in mei van het jaar krijgen voor de prioriteiten in het volgende jaar,
bijvoorbeeld sturen op hoog academisch of het uitbesteden van routine behandelingen aan
algemene ziekenhuizen. Al onze plannen worden afgemeten aan de richtlijnen in de
kaderbrief. Als we extra geld claimen hebben we daar een gesprek over hoe dit past in het
bredere beleid. De onderhandelingen met de zorgverzekeraars worden op centraal niveau
gevoerd door drie mensen van de concernstaf die alle verhalen van de divisies aanhoren en
daarmee naar de zorgverzekeraars gaan. De wensen van de divisies worden uitgeruild met de
wensen van de klanten van de zorgverzekeraar. “(Divisie directeur)
Begin september moet het jaarplan van de divisies af zijn. Dan hebben alle divisies een
jaarplan ingediend en beginnen de bespreking tussen de divisies en de raad van bestuur over
de jaarplannen om te bekijken of de jaarplannen gerealiseerd kunnen worden.
“Er is verschil tussen de externe en de interne budgettoewijzing. Het budgetbedrag is per
definitie het bedrag van het voorgaande jaar verhoogd of verlaagd met extra, toegewezen
claims. In november krijgen we een voorlopige toewijzing, na afsluiting van de
onderhandelingen met zorgverzekeraars aan het begin van het budgetjaar kunnen er
toewijzingen bijkomen. De uitkomsten worden in de planning en control cyclus
geïmplementeerd en er wordt per maand of per kwartaal over gerapporteerd. Interne
verrekeningen noemen we horizontaal verkeer. We hebben horizontaal verkeer, dit betekent
dat de facilitaire divisies zoals intensive care, operatiekamers, beeldvormende- en
88

laboratoriumspecialismen met behulp van de formule p*q en een schatting van de afname, een
budgetoverheveling krijgen. Aan het eind van de periode wordt afgerekend over de werkelijke
afname. De prijzen zijn ooit bepaald en ze worden elk jaar aan de hand van bijvoorbeeld de
inflatie geïndexeerd en aangepast. Het is wel de bedoeling dat, in de nabije toekomst als we
steeds meer met dbc's werken, de interneverrekensystematiek meer aan dbc's wordt
gerelateerd. Dan ontstaat een situatie waarin de interne verrekening meer overeenkomst
vertoont met de externe verrekening.”(Divisie directeur)
Maar er worden ook variabele afspraken gemaakt met zorgverzekeraars bijvoorbeeld over de
te behandelen multitraumapatiënten, mensen die een zwaar ongeluk hebben gehad. Dit zijn
kostbare behandelingen. Op basis van nacalculatie kunnen de meerdere behandelingen
vergoed worden.
“Interne verrekeningen zullen in de toekomst gebaseerd worden op de prijs van de dienst in de
dbc.” (Stafadviseur financiën)
De jaarplannen worden bij elkaar geveegd en aan het eind van het jaar worden de jaarplannen
definitief gemaakt. De hieruit, in november, resulterende begroting wordt aan de raad van
toezicht voorgelegd. Na goedkeuring door de raad van toezicht wordt de begroting aan de
ondernemingsraad voorgelegd. De uitkomsten van de onderhandelingen worden in de
planning en control cyclus geïmplementeerd. Als het jaar van start gaat wordt begonnen met
maandrapportages om te volgen of de jaarplannen worden gerealiseerd. De budgetten zijn
nog grotendeels vast. De historische budgetten worden jaarlijks aangepast voor bijvoorbeeld
loonontwikkeling. Een deel van het budget is variabel en dat gekoppeld aan de medische
productie zoals aantal opnamen en aantal verpleegdagen etc..
Er worden interne verrekenprijzen gehanteerd. Een aantal ondersteunende diensten mogen
hun productie verrekenen. Er is een intern verrekensysteem en een regeling waarin is
vastgelegd wat er in de verrekenprijs mag worden opgenomen en hoe er wordt verrekend.
Globaal komt het er neer dat alleen de directe kosten in de verrekenprijs worden gestopt. Er is
ook vastgelegd hoeveel de verrekenprijzen jaarlijks mogen fluctueren. Dit is een uitgebreid
formeel systeem. Divisies mogen alleen intern contracteren. In de ziekenhuisadministratie
wordt gebruik gemaakt van kostensoorten, kostenplaatsen en kostendragers. In het project
kostprijzen worden de kostprijzen berekend per medische verrichting, zoals een poliklinisch
consult, een laboratorium bepaling of een operatieve ingreep. De kosten worden toegerekend
aan de activiteiten om vervolgens de kosten per dbc te bepalen. Diagnose
behandelcombinaties zijn uiteindelijk de kostendragers.
“We zijn intern bezig geweest met de berekening van de kostprijs van bepaalde
behandelingen of patiëntengroepen. Dan gaat het om de relatie academisch belang; hoe
belangrijk is het inhoudelijk dat we ons hiermee bezig houden en daar hoort ook bij of er
andere opties in Nederland zijn om die aandoening te behandelen. Dit koppelen we aan de
financiële kant van de zaak. We krijgen inzicht door de verschillende behandelingen per
specialisme in een matrix neer te zetten. Dit gebeurt per kwartaal. We hebben een verschil
tussen de externe en interne financiering. We hebben afspraken met zorgverzekeraars en daar
krijgen we geld voor, maar het geld dat de divisies en de specialismen toebedeeld krijgen is
niet het geld dat we met zorgverzekeraars hebben afgesproken. We hanteren hiervoor intern
een andere, complexe systematiek en die kan ik niet zomaar uit kan leggen. Dit heeft alles te
maken met een verschuiving in het financieringshuis die in de komende jaren nog elk jaar in
percentages gaat wijzigen.” (Divisie directeur)
De organisatie-onderdelen zijn cost centres, er zijn geen profit centres. De indirecte kosten
worden verbijzonderd.
“We passen productiecentramethode toe; op basis van verdeelsleutels worden de indirecte
kosten toegerekend aan de primaire- of hoofdafdelingen. We proberen een aantal
verdeelsleutels zo specifiek mogelijk proberen te maken. In aantal gevallen neigt dit naar
89

activy based costing, omdat we bij een aantal verdeelsleutels kijken welke activiteiten er voor
zijn verricht. Een mengeling van de productiecentramethode en activity based costing.”
(Stafadviseur financiën)
Bezettings- en bestedingsverschillen worden niet structureel geanalyseerd. Het EPD speelt
geen rol bij het prestatiemanagement of de budgettering. Het masterbudget bestaat in de vorm
van een integrale, totale begroting voor het ziekenhuis van de verwachte kosten en opbrengsten,
uitgesplitst naar divisies en diensten. Dit is een geconsolideerd overzicht.
Prestatie-indicatoren kunnen bestaan uit de basisset, de indicatoren van de NVZ, waaronder
een indicatoren voor patiëntentevredenheid, voor ziekteverzuim en andere indicatoren.
Er wordt belang gehecht aan de rangschikking in publicaties van het AD en Elsevier. De
rangschikking van het ziekenhuis verschilt sterk van jaar tot jaar en in de verschillende
publicaties. De basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen zijn aandoeningsspecifiek. De
basisset prestatie-indicatoren 2008 is op de website van Ziekenhuizentransparant ingevuld. De
scores op prestatie-indicatoren van de basisset van 2005-2007 door academische ziekenhuizen
zijn door de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra gebundeld in een
publicatie. (NFU, 2008b) Zorgverzekeraars hanteren kwalitatieve indicatoren en indicatoren
die verzekerden belangrijk vinden. Kwalitatieve aspecten van de bejegening van patiënten
zijn belangrijk. Dit is iets waar de laatste anderhalf jaar steeds meer aandacht aan wordt
besteed. Intern wordt periodiek gerapporteerd over het ziekteverzuim en het ziekteverzuim
wordt in het jaardocument vermeld. Periodiek wordt gerapporteerd over wacht- en
toegangstijden. In periodieke rapportages wordt over onderwerpen zoals ziekteverzuim en
kwaliteitsindicatoren gerapporteerd. Er is er geen indicator waarop vooral wordt gestuurd. Dit
komt omdat ziekenhuis vier kerntaken heeft en per kerntaak zijn verschillende zaken
belangrijk. Voor bijvoorbeeld onderzoek zijn promoties en publicaties belangrijk. Het is ook
belangrijk dat er geen verlies ontstaat, dus de financiën zijn ook belangrijk. Het is belangrijk
dat aan de productie-afspraken met verzekeraars wordt voldaan. Er is noch voor het
ziekenhuis noch voor een divisie een kritieke succesfactor aan te wijzen.
“Een deel van de prestatie-indicatoren zijn verplicht; ze worden bijvoorbeeld door de
Inspectie voorgeschreven. Die worden geregistreerd en besproken met afdelingen.
Rapportages over het medisch proces zoals doorliggen, complicaties en heroperaties worden
verspreid en besproken. Prestatie-indicatoren worden vooral gebruikt om van te leren en te
verbeteren. Afdelingen worden niet op prestaties afgerekend omdat dit tot strategisch gedrag
kan leiden. Indicatoren worden niet altijd als valide gezien. Het kost vrij veel werk om dit
soort prestatie-indicatoren goed en systematisch op een rij te krijgen. Een collega heeft heel
veel moeten leuren bij de afdelingen om de informatie te krijgen. Hieruit blijkt dat prestatieindicatoren
niet de hoogste prioriteit hebben. Dit heeft ook te maken met de administratieve
belasting door de invoering van dbc's. We hebben niet voldoende mensen en daarom beperken
we ons tot die registraties die ook van belang voor de inkomsten van het ziekenhuis.”
(Stafadviseur financiën)
Bij strategisch gedrag kan bijvoorbeeld gedacht ook worden aan upcoding of afwenteling.
Om de twee jaar wordt de patiëntentevredenheid gemeten door Prismant op verzoek van de
NFU (Winters-van der Meer, Kleefstra, Cihangir, Kool, en Heinen, 2008). Het onderdeel
patiëntentevredenheid is op de openbare website van Ziekenhuizentransparant voor het jaar
2008 gedeeltelijk ingevuld. De scores van afdelingen op patiëntenvredenheid kunnen
aanleiding zijn om maatregelen te nemen om de patiëntentevredenheid te verbeteren. Er wordt
naar gestreefd de patiëntentevredenheid te vergroten door per patiënt een arts of verpleegkundige
te benoemen die de patiënt in het ziekenhuis begeleid gedurende de behandeling en
door flexibilisering van de organisatie. In het onderzoek van de NFU wordt vermeld hoe het
ziekenhuis zich per specialisme verhoudt tot andere umc's en hoe de resultaten van het laatste
90

onderzoek zich verhouden tot de vorige meting. De normwaarde voor de indicator voor
ziekteverzuim is bepaald en men is bezig met de normwaarde voor de gemiddelde ligduur. De
normwaarde wordt gerelateerd aan de patiëntenpopulatie.
De scores op de prestatie-indicatoren worden besproken op de afdeling en door de besturen
van de divisies en de raad van bestuur bij de kwartaaloverleggen. Ze fungeren nog niet als
prestatiemanagementsysteem. Wanneer de evaluatie wordt gebruikt als instrument om te leren
blijven mensen er positief tegen aan kijken is de verwachting. Maar de ervaring van de
evaluatie zal erg wisselend zijn. Het is onbekend of artsen en verpleegkundigen evaluatie
verschillend ervaren. Er is een keer een onderzoek geweest naar protocollen. Een protocol
beschrijft hoe een patiënt behandeld moet worden. Protocollen werden bekeken door
verpleegkundige en artsen. Verpleegkundigen bleken heel andere zaken belangrijk te vinden
in het behandelproces dan een arts. Het zou kunnen dat dit ook van toepassing is op prestatieindicatoren.
Bijvoorbeeld doorligwonden of decubitus zijn voor de verpleegkundigen en de
patiënt heel vervelend maar voor een medisch specialist is decubitus misschien niet zo
relevant; hij hoeft zelf de patiënt niet te verplegen en vanuit medisch inhoudelijk oogpunt is
het misschien niet zo van belang. Managementrapportages over deze indicatoren worden nu
ontwikkeld zodat over dit soort indicatoren maandelijks gegevens beschikbaar zullen komen.
Vroeger was er iemand die de informatie centraal verzamelde. Het doel van het hanteren van
prestatie-indicatoren is een beeld te krijgen van de prestaties van de verschillende geledingen
van het huis.
“Er worden normwaarden voor indicatoren bepaald. We hebben bijvoorbeeld een
patiëntenmanifest hangen, een belofte aan de patiënt. Hierin staat wat we operationeel willen
hebben in een paar maanden. Er staan dingen op als dat mensen nooit langer dan twee weken
hoeven te wachten op een afspraak en altijd binnen 20 minuten worden gezien e.d.. Een
belofte aan de patiënten.” (Divisie directeur)
Een informant vindt het lastig iets over de evaluatiestijl te zeggen omdat hij daarbij niet
aanwezig is.
“Er is geen harde afreken cultuur. Het niet zo eenvoudig om te evalueren omdat de
activiteiten zo verschillend zijn. Het zullen over het algemeen constructieve overleggen zijn
waarbij alle onderdelen worden doorgesproken, hoe kunnen we verder en wie kunnen we daar
op inzetten. Het budget speelt ook een rol bij de evaluatie maar we proberen financiën als een
sluitpost te zien. Vooral medisch inhoudelijke zaken en het presteren op de kerntaken zijn
belangrijker dan de financiën. Maar uiteindelijk is iedereen wel realistisch genoeg: je moet
niet failliet gaan.” (Stafadviseur financiën)
De scores op de prestatie-indicatoren worden elk kwartaal in de bespreking met de raad van
bestuur geëvalueerd en er worden zo nodig afspraken voor de verbetering gemaakt.
“Op divisieniveau leveren we de prestatie-indicatoren zelf aan, op een deeltje na. We zien zelf
de ontwikkeling. De indicatoren bestaan uit hr-indicatoren, zoals ziekteverzuim en frequentie
van het verzuim, en kwalitatieve-indicatoren. We verzinnen zelf normwaarden voor de
indicatoren. We rapporteren per kwartaal hoe ver we van de norm zitten. De scores worden
niet geconsolideerd op het niveau van het ziekenhuis. Hierin is de divisie zelfstandig maar dit
kan ook worden gezien als een gebrek aan transparantie. “(Divisie directeur)
In het ziekenhuis worden interne visitaties uitgevoerd en er worden spiegelgesprekken
gehouden. Managementsrapportages worden periodiek, om de paar jaar, geëvalueerd op de
relevantie van de rapportages. Bezettings- en bestedingsverschillen worden elk kwartaal in de
kwartaalrapportage geanalyseerd van bijvoorbeeld op de ligduur. De analyse heeft tot doel om
aan te geven of een eventuele overschrijding gecorrigeerd kan worden of niet en hoe we dit
zullen doen. Het is onbekend of het EPD een rol speelt bij het prestatiemanagement en bij de
budgettering. Er is nog maar een beperkt EPD en dat is nog niet overal geïmplementeerd.
91

De toegangs- en wachttijden zijn belangrijk voor de productie, maar die zijn specifiek voor
specialismen. Het is een academisch ziekenhuis en het primaire proces is onderzoek dus
wordt het aantal publicaties ook belangrijk gevonden maar dit heeft geen directe maar wel een
indirecte relatie met patiëntenzorg en de soort patiëntenzorg. Het zorgt op termijn voor meer
tertiaire verwijzingen als er een specialist in huis is die steeds meer publiceert op een steeds
smaller onderwerp. Er is geen belangrijkste indicator voor het hele huis aan te wijzen. In
toenemende mate worden de patiëntevredenheidsonderzoeken gezien als de belangrijkste
samengestelde indicator. In het jaardocument 2008 wordt vermeld dat indicatoren op het
gebied van personeel, kwaliteit van de patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek een belangrijk
deel uitmaken van de reguliere planning en control cyclus. In het jaardocument worden ratio's
voor het weerstandsniveau, de solvabiliteit en de liquiditeit vermeld. Per 1 januari 2008 zijn
als gevolg van een wijziging in richtlijn RJ 655 aanpassingen in de geconsolideerde jaarrekening
doorgevoerd. Hierdoor wordt de hoogte van het groepsvermogen beïnvloed.
In tabel 5.9 is de solvabiliteit vermeld. De solvabiliteit is berekend op basis van de meest
recente gegevens uit de geconsolideerde balans. Een academisch ziekenhuis publiceert een
enkelvoudige en een geconsolideerde balans. De solvabiliteit verbetert sinds 2006.
Tabel 5.9 Solvabiliteit academisch ziekenhuis 2 in %, 2004-2008
2004 2005 2006 2007 2008
10,48 7,50 6,78 12,99 13,45
In 2005 zijn dbc's ingevoerd in de gezondheidszorg. Eerst A-dbc's en een maand later ook Bdbc's.
“Op de dbc's is aanvankelijk sceptisch gereageerd. Diagnose-behandelcombinaties zouden
vooral van belang zijn voor algemene ziekenhuizen. Het leek bij de invoering vooral om het
uurloon van specialisten te gaan. De beloning van specialisten is niet van belang voor
academische ziekenhuizen; alle specialisten zijn in loondienst van het ziekenhuis. Er is heel
lang gedacht dat academische ziekenhuizen niet geraakt werden door de invoering; het waait
wel over. Dit heeft een grote impact gehad; dbc's moesten geregistreerd worden. Iedereen
moest geïnstrueerd worden hoe de dbc's geregistreerd moesten worden. Marktwerking heeft
ook veel betekent voor de organisatie. Het karakter van de onderhandelingen met de
verzekeraars veranderde. We moesten nu over dbc's onderhandelen en we konden nu voor een
aantal dbc's onderhandelen over de prijs. Dit betekent dat we inzicht moesten in onze eigen
producten (dbc's), welke kosten we ervoor maken en welke opbrengsten er tegenover staan.
Er zijn geen structurele aanpassingen aan de organisatie doorgevoerd.” (Stafadviseur
financiën)
Het risico en de onzekerheid is niet beïnvloed door de introductie. De relatie tussen het budget
voor A-dbc's en het budget aanvaardbare kosten wordt als volgt beschreven:
“Er is in zoverre een relatie met het budget dat A-dbc's een puur administratieve verrekening
zijn. We registreren A-dbc's en we declareren ze ook en de koppeling met het budget is dat we
het verschil tussen wat ons budget is en wat we declareren we doormiddel van een opslag
binnen krijgen. Er is alleen een overall budget voor A-dbc's. “(Stafadviseur financiën)
Elk type A-dbc's wordt niet afzonderlijk gebudgetteerd (onderzoeksvraag 4). Het prestatiemanagementsysteem
is niet door de introductie van A-dbc's beïnvloed. De introductie van Adbc's
hebben de (financiële) prestaties van het ziekenhuis niet beïnvloed:
“A-dbc's zijn niet de werkelijke inkomsten. We lopen alleen een liquiditeitsrisico.
Aanvankelijk kregen voor de dbc's een vast budget voorafgaand aan het jaar, nu kunnen we
A-dbc's pas declareren als de dbc's gesloten zijn. We krijgen nu ons geld veel later binnen dan
dat we de kosten hebben gemaakt. “(Stafadviseur financiën)
92

Aanvankelijk werd redelijk laconiek gereageerd op de introductie van B-dbc's omdat B-dbc's
voor het ziekenhuis maar een heel klein percentage (2 a 3%) was van de totale inkomsten
bedragen. Het risico en de onzekerheid neemt toe naarmate het segment groter wordt want er
is geen gegarandeerd budget voor B-dbc's. In principe wordt elk type B-dbc's afzonderlijk
gebudgetteerd (onderzoeksvraag 4). In het jaardocument van 2008 wordt vermeld dat in de
begroting van 2008 de B-dbc's analoog aan de externe bekostiging zijn verwerkt. Met de
verzekeraars moet over elk type dbc's worden onderhandeld. Op het laagste niveau van de
organisatie wordt een begroting van aantallen, kosten en opbrengsten gemaakt. In de
budgetten voor de divisies maken wordt geen onderscheidt tussen het A- en B-segment
gemaakt. Budgetteren in dbc's wordt nog niet gedaan. De introductie van B-dbc's heeft geleid
tot ontwikkelen van aparte rapportages voor het B-segment.
“We hebben aparte rapportages ontwikkeld voor het B-segment. We maken inzichtelijk
hoeveel dbc's er zijn gedeclareerd en wat de opbrengstwaarde is en hoeveel daarvan naar de
divisies gaat.” (Stafadviseur financiën)
Het is heel moeilijk te zeggen welke invloed de introductie van B-dbc's heeft op de
(financiële) prestaties van het ziekenhuis. Er is sprake van prijsdruk in het B-segment. De
verzekeraars hebben een machtspositie en ze kunnen ziekenhuizen tegen elkaar uit spelen.
Verzekeraars doe er alles aan om een zo laag mogelijk tarief af te spreken. Dit heeft nog geen
invloed op het prestatiemanagementsysteem.
“Het B-segment is voor een academisch ziekenhuis niet zo interessant omdat de
behandelingen academisch niet interessant zijn. We hebben het B-segment wel nodig om
voldoende breedte aan de opleiding te geven, maar het is niet waarop we sturen. Vaak maken
we afspraken met ziekenhuizen in de regio.”(Divisie directeur)
“Prijsdruk in het B-segment is er wel maar als we iets medisch inhoudelijk of academisch niet
interessant vinden en we kunnen er geen goede prijs voor krijgen bestaat de kans dat we het
niet meer doen, of het minimale dat nodig is om de breedte van de opleiding te
garanderen.”(Divisie directeur)
Het risico en de onzekerheid is beïnvloed door alle veranderingen in de gezondheidszorg,
waaronder de dbc's; de financiële lange termijn planning is aan het professionaliseren om
onzekerheid te reduceren.
Sinds 2005 is men heel intensief bezig geweest met de invoering van de dbc-registratie. Er
moesten procesbeschrijvingen en rapportages komen, AO/IC-beschrijvingen van het hele
proces en controles op het hele proces om de registratieprocessen goed onder controle te
krijgen. Alle ziekenhuizen zijn verplicht een AO/IC-verklaring af te geven over de dbcregistratie
maar ze zullen dit alleen doen wanneer de processen intern op orde zijn. De
aanpassingen zijn wettelijk verplicht maar ze zijn ook nodig omdat de organisatie de zaken
voor zichzelf op orde wil hebben. Het ziekenhuis kent een afdeling interne controle. De
afdeling is vooral ingesteld om de administratieve processen op orde te krijgen. Acht of tien
jaar geleden is er voor gekozen centralisatie; er is nu een centrale AO/IC-afdeling. De
afdeling houdt zich bezig met de beschrijving van ziekenhuisbrede processen, bijvoorbeeld
van de dbc-registratie of van de apotheekmiddelen. De maandrapportages worden door de
centrale AO/IC-afdeling gecontroleerd; ze hebben een validatierol. Tijdens het jaar voeren ze
een aantal controles uit op het hele grootboek en aan het eind van het jaar op de jaarrekening.
In de nabije toekomst zal het fb vervallen en maatstafconcurrentie worden ingevoerd. De
validatiemoduul zal vervangen worden door de grouper.
“Maatstafconcurrentie komt er waarschijnlijk niet maar het B-segment wordt fors uitgebreid.
Door de aanstaande uitbreiding van het B-segment wordt het B-segment steeds belangrijker
voor alle afdelingen en ook voor het ziekenhuis. Voor academische ziekenhuis ligt het
percentage lager dan 34%, maar het gaat toch om een fors bedrag. De afschaffing van het fb
93

etekent dat we worden veel afhankelijker van de registraties en van de prestaties die we
leveren. We hebben kostprijzen. We zijn daar een aantal jaren geleden mee gestart. Daar ben
ik zelf heel intensief betrokken bij geweest en ik heb boek over kostprijzen in ziekenhuizen
geschreven. Dit zij historische kostprijzen en die worden jaarlijks geactualiseerd. Ieder jaar
kijken we opnieuw naar de kostprijzen en worden de gegevens van de kosten en productie
geactualiseerd. Op die manier proberen we steeds de kostprijzen zo actueel mogelijk te
houden.”(Stafadviseur financiën)
De verwachte invloed op het rendement van deze veranderingen is onbekend. Het risico en de
onzekerheid nemen toe. De vervanging van de validatiemoduul door de centrale grouper zal
vermoedelijk niet zo veel invloed op de organisatie en op het prestatiemanagementsysteem. Er
komt een vereenvoudigde dbc-systematiek.
“Ik hoor dat valideren problematisch is. Ik heb mensen die, samen met artsen, problemen met
de validatie proberen op te lossen, om de uitval op te lossen en vast te stellen wat de oorzaak
is van de uitval. Over enkele jaren komen een kleiner aantal afgeleide dbc's en dan zullen er
naar verwachting minder problemen zijn. De grouper gaat voor een veel kleiner aantal dbc's
afleiden.”(Divisie directeur)
Na invoering van de landelijke grouper worden allerlei controlestappen niet meer in het
ziekenhuis gedaan maar centraal. Ziekenhuizen sturen de gegevens op naar een landelijke
grouper en vervolgens worden centraal alle gegevens verwerkt en gevalideerd.
5.6.1 Conclusie
Als gevolg van de externe institutionele veranderingen (onderzoeksvraag 1) is er meer
aandacht ontstaan voor de financiën en de financiële verantwoording. Het belang van kostprijzen
is toegenomen omdat onderhandeld moet worden met verzekeraars. Het belang van
transparantie is ook toegenomen. Informanten maken geen melding van weerstand van
medewerkers tegen externe institutionele veranderingen (onderzoeksvraag 2). In de typologie
van Oliver valt die reactie onder de strategie acquiesce en de tactiek comply. Het
prestatiemanagement is met ingang van 1 januari 2008 aangepast (onderzoeksvraag 3); een
divisie krijgt tot € 250.000 de beschikking over het gehele divisieresultaat en bij een
divisieresultaat van € 250.000- 500.000 over de helft van het divisieresultaat. Voor de
budgettering (onderzoeksvraag 4) van A-dbc's is het fb richtinggevend, B-dbc's worden in de
begroting 2008 voor het eerst analoog aan de externe bekostiging verwerkt.
Bij het prestatiemanagement (onderzoeksvraag 5) ligt geen nadruk op financiële of
kwalitatieve aspecten van de bedrijfsvoering, maar wel op de academisch taak. Budgettering
op basis van individuele A-dbc's vindt niet plaats. In principe wordt elk type B-dbc's
afzonderlijk gebudgetteerd. De interne verzameling van de scores op indicatoren van de
basisset prestatie-indicatoren verloopt moeizaam. Ontkoppeling is er op het niveau van de
divisie directeuren; zij maken geen deel uit van het forum waarin beslissingen worden
genomen met financiële implicaties. Verleende diensten aan andere divisies worden verrekend
tegen de directe kosten. Uit de ontwikkeling van de solvabiliteit lijkt de conclusie te kunnen
worden dat efficiency is toegenomen. Medewerkers waarvan de arbeidsovereenkomst wordt
geregeld door de cao kunnen in aanmerking komen voor een aan de prestatie gerelateerde
beloning. Dit zijn alle medewerkers met uitzondering van de raad van bestuur. Het verplichte
gebruik van dezelfde cao door alle academische ziekenhuizen is een vorm van coercive
isomorfisme. Managers van operationele afdelingen hebben geen prestatiecontract, maar er is
wel sprake van een prestatiecontract voor een divisie. De raad van bestuur heeft geen
prestatiecontract (onderzoeksvraag 5). De solvabiliteit lijkt geen onderdeel van het prestatiemanagementsysteem
van de raad van bestuur te zijn.
94

5.7 Eindconclusie
De conclusies worden gestructureerd met behulp van de onderzoeksvragen. Institutionele
veranderingen (onderzoeksvraag 1) hebben er toe geleid dat de organisatie van algemeen
ziekenhuis 1 slagvaardiger is geworden door meer te reageren op ontwikkelingen van
buitenaf, door directer te luisteren naar de overheid en mee te doen aan pilots. Externe
institutionele veranderingen worden in algemeen ziekenhuis 2 gezien als een kans voor het
ziekenhuis. In 2007 bestond het voornemen de rechtsvorm van de organisatie aan te passen;
een pro-actieve inzet. In de typologie van Oliver is niet voorzien in een categorie en tactiek
voor een pro-actieve inzet. In dit ziekenhuis zijn de functies van business analist en marketeer
zijn ingesteld. Door een medewerker van van topklinisch ziekenhuis 1 wordt de invoering
van dbc's een kans genoemd. In het ziekenhuis is door medewerkers op de externe
institutionele veranderingen gereageerd door het aanpassen van de organisatie; de organisatie
is gekanteld; voor elke groep patiënten is er, om doelmatig te kunnen werken, een aparte
organisatie ontworpen. Hiernaast wordt er een pilot voor de invoering van resultaatverantwoordelijke
eenheden uitgevoerd, de planning en control cyclus is aangepast en zijn er
efficiency maatregelen genomen. Het ziekenhuis is een van de verzoekers in de bodemprocedure
tegen de maatregelen die de minister van Volksgezondheid en Welzijn heeft
genomen ter compensatie van de overschrijding van het Budgettair Kader Zorg en tegen de
invoering van de maatstafconcurrentie. In de typologie van Oliver valt die reactie onder de
strategie defy en de tactiek attack. Externe institutionele veranderingen hebben in topklinisch
ziekenhuis 2 geleid tot aanpassing van de organisatie; de organisatie wordt geherstructureerd
en platter gemaakt. De functie van zorggroepmanager vervalt en de taken worden overgenomen
door zorgmanagers. Er is ook aandacht voor de efficiency door het centraliseren van
de inkoop en door het uit besteden van bepaalde diensten tegen een vaste jaarprijs. Hierdoor
kan beter ingeschat worden wat de kosten van het product zijn en kan de dbc-prijs beter op de
kosten worden afgestemd. Externe institutionele veranderingen hebben in academisch
ziekenhuis 1 geleid tot aanpassing van de organisatie; de organisatie wordt volledig
geherstructureerd. Managementlagen zullen in de loop van 2008 verdwijnen. Afdelingen
zullen, wanneer de reorganisatie gerealiseerd is, zichzelf moeten kunnen bedruipen. Primair
extern gerichte afdelingen worden in het nieuwe model profit centres of resultaatverantwoordelijke
eenheden en primair intern gerichte afdelingen worden cost centres. De
clusterstructuur verdwijnt in de loop van 2008. Dit veranderingsproces is in 2007 gestart en
het zal enkele jaren in beslag nemen. Als gevolg van de externe institutionele veranderingen is
in academisch ziekenhuis 2 er meer aandacht ontstaan voor de financiën en de financiële
verantwoording. Het belang van kostprijzen is toegenomen omdat onderhandeld moet worden
met verzekeraars. Het belang van transparantie is ook toegenomen. Medewerkers van
algemeen ziekenhuis 1 (onderzoeksvraag 2) zien de externe institutionele veranderingen als
een kans en uitdaging. Medewerkers van algemeen ziekenhuis 1 en 2, van topklinisch
ziekenhuis 2 en van academisch ziekenhuis 1 en 2 maken geen melding van weerstand tegen
externe institutionele veranderingen. In de typologie van Oliver vallen deze reacties onder de
strategie acquiesce en de tactiek comply.
Het prestatiemanagementsysteem in algemeen ziekenhuis 1 is als gevolg van de introductie
van dbc's aangepast; de rapportage inzake dbc's is aangescherpt. (onderzoeksvraag 3) In
algemeen ziekenhuis 2 is het prestatiemanagementsysteem aangepast na de invoering van
dbc's; er wordt gemonitoord op het volume van dbc's. Het prestatiemanagement is in
topklinisch ziekenhuis 1 aangepast in de zin dat er meer aandacht is voor de efficiency van de
processen, er wordt een pilot met resultaatverantwoordelijke eenheden uitgevoerd en de A3methodiek
is in de organisatie geïntroduceerd. In topklinisch ziekenhuis 2 is het
prestatiemanagement aangepast als reactie op externe institutionele veranderingen; er zijn
95

kwaliteitsindicatoren geïntroduceerd na de invoering van B-dbc's. Het prestatiemanagement in
academisch ziekenhuis 1 is aangepast naar aanleiding van de invoering van B-dbc's; de
invoering noodzaakt tot de bepaling van de kostprijs. Verdere aanpassingen moeten nog hun
beslag krijgen omdat die onderdeel zijn van de transitie van de organisatie. In academisch
ziekenhuis 2 is het prestatiemanagement is met ingang van 1 januari 2008 aangepast; een
divisie krijgt tot € 250.000 de beschikking over het gehele divisieresultaat en tot een
divisieresultaat van € 250.000- 500.000 over de helft van het divisieresultaat. In de typologie
van Oliver vallen deze reacties onder de strategie acquiesce en de tactiek comply.
In algemeen ziekenhuis 1 is het functiegerichte budget en de schoning van het functiegerichte
budget richtinggevend voor de budgettering van A en B-dbc's (onderzoeksvraag 4). Over
budgettering op basis van afzonderlijke typen dbc's is geen informatie beschikbaar. Voor de
budgettering van dbc's in algemeen ziekenhuis 2 zijn het fb en de schoning van het fb
richtinggevend. Budgettering op basis van individuele B-dbc's wordt niet toegepast.
Budgettering op basis van (individuele) dbc's vindt niet plaats in topklinisch ziekenhuis 1.
Het budget voor A-dbc's wordt afgeleid van het fb. Er is geen afzonderlijk budget voor B-
dbc's. Elk type B-dbc wordt niet afzonderlijk gebudgetteerd. In academisch ziekenhuis 1 is
voor de budgettering van A en B-dbc's het patiëntenzorgbudget NZa en de begrote omzet van
het B-segment richtinggevend. Voor de budgettering van A-dbc's in academisch ziekenhuis 2
is het fb richtinggevend. De B-dbc's worden in de begroting 2008 voor het eerst analoog aan
de externe bekostiging verwerkt. In de typologie van Oliver vallen deze reacties onder de
strategie acquiesce en de tactiek comply.
In het prestatiemanagement (onderzoeksvraag 5) van alle ziekenhuizen wordt aandacht
besteed aan kwalitatieve en kwantitatieve aspecten van de bedrijfsvoering. Medewerkers van
de ziekenhuizen waarvan de arbeidsovereenkomst is geregeld in de collectieve
arbeidsovereenkomst kunnen in aanmerking komen voor een bonus of extra beloning. Dit zijn
alle medewerkers met uitzondering van de raad van bestuur. Het onverplicht toepassen van
dezelfde cao door algemene en topklinische ziekenhuizen is te karakteriseren als mimetic
isomorfisme. In academische ziekenhuizen wordt verplicht dezelfde cao toegepast; dit is een
vorm van coercive isomorfisme. In algemeen ziekenhuis 1 wordt geen gebruik gemaakt van
prestatiecontracten voor andere medewerkers dan die van de raad van bestuur. Algemeen
ziekenhuis 2 kent duaal en integraal management; maar alleen de zorgmanager heeft een
contract. Het prestatiemanagementsysteem in dit ziekenhuis is ontkoppeld omdat slechts een
van de duale managers een contract heeft; de vertegenwoordiger van de vakgroep
ondertekend het managementcontract niet. In topklinisch ziekenhuis 1 wordt een pilot
uitgevoerd met de invoering van resultaatverantwoordelijke eenheden en is de A3-methodiek
in de organisatie geïntroduceerd. Per specialisme wordt, wanneer de pilot succesvol wordt
afgesloten, een resultaatverantwoordelijke eenheid ingevoerd. Bij een
resultaatverantwoordelijke eenheid behoort een uitgebreid contract. De beslissing over de
definitieve invoering van de resultaatverantwoordelijke eenheden is uitgesteld. Bij deze
beslissing heeft de mening van de vier vakgroepen die aan het pilotproject hebben
deelgenomen zwaar gewogen. Dit uitstel lijkt in de typologie van Oliver onder de strategie
defy en de tactiek dismiss te kunnen worden geclassificeerd. In topklinisch ziekenhuis 2
wordt geen gebruik gemaakt van een contract per organisatie-onderdeel. Men kent wel duaal
en integraal management. In 2009 wordt voor het eerst van een jaarplan gebruikt gemaakt. Dit
jaarplan wordt ondertekend door de zorgmanager en de gemandateerde specialist. Financiële
aspecten van de bedrijfsvoering van een organisatie-onderdeel worden in het jaarplan en in de
periodieke rapportage nauwelijks genoemd; het organisatie-onderdeel lijkt op financieel
gebied ontkoppeld van de rest van de organisatie. De organisatie van academisch ziekenhuis1
is transitie naar de invoering van resultaatverantwoordelijke eenheden. In de organisatie zoals
die begin 2008 bestond wordt een begrotingscontract per organisatie-onderdeel gebruikt. In
96

academisch ziekenhuis 2 staat in 2008 een deel van het bedrijfsresultaat ter beschikking van
de divisie. Er wordt geen gebruik gemaakt van een contract of van een vergelijkbare
formalisatie van het budget per divisie. Het prestatiemanagementsysteem dat in de zes
ziekenhuizen van toepassing is op managers van operationele afdelingen is niet gelijkvormig
(onderzoeksvraag 6). Medische specialisten in loondienst van algemene en topklinische
ziekenhuizen kennen een eigen cao waarin ook een bepaling voor prestatiebeloning is
opgenomen. Medisch specialisten zijn in loondienst van academische ziekenhuizen. Op de
beloning van de raden van bestuur van vier van de ziekenhuizen is de regeling van de NVZD
van toepassing. De vrijwillige toepassing van dezelfde regeling door raden van toezicht van
de algemene ziekenhuizen en de topklinische ziekenhuizen voor de bepaling van de (extra)
beloning van leden van de raad van bestuur kan mimetic isomorfisme worden genoemd. In de
academische ziekenhuizen lijkt in 2008 een afwijkende regeling te worden toegepast voor de
bepaling van de (extra) beloning van de raad van bestuur.
Organisatie-onderdelen worden veelal kostcentra genoemd. De invoering van dbc's heeft nog
nauwelijks invloed op het prestatiemanagementsysteem. De invoer van A en B-dbc's heeft
geen weerstand opgeroepen; in de typologie van Oliver valt die reactie onder de strategie
acquiesce en de tactiek comply. Interne verrekenprijzen worden nog nauwelijks gebruikt. In
academisch ziekenhuis 2 wordt interne dienstverlening verrekend tegen directe kosten en
onder de noemer van horizontaal verkeer. De invoer van A en B-dbc's heeft in geen van de
ziekenhuizen weerstand opgeroepen; in de typologie van Oliver valt die reactie onder de
strategie acquiesce en de tactiek comply. In nog niet alle ziekenhuizen wordt op alle
indicatoren van de basisset regelmatig zowel extern als intern gerapporteerd en maken ze deel
uit van de planning en controlcyclus. De scores op de indicatoren van de basisset van de IGZ
zijn door medewerkers van alle ziekenhuizen op de website Ziekenhuizentransparant
ingevuld. In de typologie van Oliver valt dit onder de strategie acquiesce en de tactiek
comply. Op tenminste een indicator (ziekteverzuim) wordt in alle ziekenhuizen zowel extern
als intern gerapporteerd. In alle ziekenhuizen worden de scores op indicatoren van de basisset
worden gebruikt voor interne verbeteringen.
Uit de ontwikkeling van de solvabiliteit lijkt de conclusie te kunnen worden getrokken dat de
efficiency van de ziekenhuizen is verbeterd. Informatie over de solvabiliteit als prestatieindicator
voor de raden van bestuur is niet beschikbaar. De opmerking van Meyer en Rowan
(1977) over de negatieve invloed van regelgeving van de overheid op de efficiency van, onder
andere, ziekenhuizen lijkt door de ontwikkeling van de solvabiliteit gefalsificeerd. De
financiële aspecten van de bedrijfsvoering lijkt in alle ziekenhuizen meer aandacht te hebben
gekregen.
5.8 Beperkingen van het onderzoek
Het onderzoek heeft betrekking op een klein gedeelte van de totale populatie van
ziekenhuizen. Per ziekenhuis is met 3 tot 4 medewerkers een vraaggesprek gevoerd. Leden
van de raad van bestuur waren hier niet bij. Interne documenten, andere dan de documenten
die via de website te raadplegen zijn, werden niet altijd verstrekt of wanneer ze wel werden
verstrekt, waren dit niet altijd de gewenste documenten of van de meest geschikte periode.
Alle interne documenten zijn na het houden van het vraaggesprek verstrekt. Niet alle
informanten hebben zich akkoord verklaard met de samenvatting van het vraaggesprek. Acht
van de twintig informanten hebben gebruik gemaakt van de mogelijkheid om te reageren op
de samenvatting. Een andere beperking is dat niet altijd de gewenste informanten van
vergelijkbare organisatie-onderdelen beschikbaar waren voor een vraaggesprek. Er is naar
gestreefd zoveel mogelijk een vraaggesprek te houden met een manager van dezelfde
97

operationele afdeling bijvoorbeeld een zorgmanager, een manager van de stafafdeling
financiën of een controller en een lid of vertegenwoordiger van de ondernemingsraad. De
gesprekken zijn allemaal in 2008 gehouden.
5.9 Slotopmerkingen
De uitkomsten van het onderzoek naar het prestatiemanagement en de hierbij behorende
prestatie-indicatoren leveren een beeld op van prestatiemanagement en het gebruik van
prestatie-indicatoren dat nog volop in ontwikkeling is. Herhaling van het onderzoek over een
periode van vijf en tien jaar zal duidelijk kunnen maken hoe het prestatiemanagement is
geëvalueerd. De ontwikkeling van het gebruik van prestatie-indicatoren lijkt te gaan in de
richting van opname van de indicatoren in de planning en control cyclus.
De generaliseerbaarheid van case-onderzoek is volgens Yin lastig. Yin zegt (1989, p. 10):
“The short answer is that case studies, like experiments, are generalizable to theoretical
propositions and not to populations or universes.”
Het onderzoek levert alleen generaliseerbare uitkomsten op in de vorm van de uitbreiding van
de categorieën van isomorfisme met vaag of fuzzy isomorfisme. Op bladzijde 145 beschrijft
Yin het enkelvoudig case-onderzoek als middel voor de communicatie van de uitkomsten van
onderzoek aan niet-specialisten.
98

6 Literatuurlijst
Agrell, P. J., Bogetoft, P., Halbertsma, R. & Mikkers, M. C. (2007). Yardstick competition for
multi-product hospitals. An analysis of the proposed Dutch yardstick mechanism.
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Research Paper 2007 01. Geraadpleegd 24 maart
2007 via:
http://www.nza.nl/7113/29720/Research_Paper_yardstick_co1.pdf
AMS (2008). Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten AMS.
Asselman, F. F. (2008). Kostprijzen in ziekenhuizen. Houten: Bohn Stafleu van Loghem.
Bal, R. (2008). De nieuwe zichtbaarheid. Sturing in tijden van marktwerking. Geraadpleegd
29 maart 2008 via:
http://oldwww.bmg.eur.nl/personal/r.bal/oratie.pdf
Beersen, N., Kallewaard, M., Croonenborg, J. J. van, Everdingen, J. J. E. van en Barneveld, T.
A. (2007) Handleiding indicatorontwikkeling. Versie 1.0 d.d. 10 maart 2007.
Den Haag: ZonMW.
Borghans, H. J., Pieter, D., Hoenen, J. A. H. J. en Kool, R. B. (2008). De toepasbaarheid van
de HSMR in het toezicht van de Inspectie voor de Volksgezondheid. Utrecht:
Prismant. Geraadpleegd op 3 april 2009 via:
http://www.prismant.nl/data/Nieuwsberichten/De_toepasbaarheid_van_de_HSMR.pdf
Brignall, S. & Modell, S. (2000). An institutional perspective on performance measurement
and management in the 'new public sector'. Management Accounting Research, 11,
281-306.
Brownell P. (1995). Research Methods in Management Accounting. Melbourne: Coopers &
Lybrand.
Bruggeman, W. & Moreels, K. (1999). Ontwikkeling van een activity based costing-model op
het niveau van een volledig ziekenhuis. Kwartaalschrift Accountancy en
Bedrijfskunde, 24(3), 3-17.
Burns, J. & Scapens, R. W. (2000). Conceptualizing management accounting change: an
institutional framework. Management Accounting Research, 11, 3-25.
Carter, N., Klein, R. and Day, R. (1992). How organisations measure success. The use of
performance indicators in government. London-New York: Routlegde.
Coalitieakkoord tussen de Tweede Kamerfracties van CDA, PvdA en ChristenUnie. 7 februari
2007.
Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (1987). Bereidheid tot verandering.
(2e dr.) s’Gravenhage: Distributicentrum Overheidspublikaties (DOP).
99

Crom, B. (2003). De invloed van de externe budgettering op de interne budgettering van
academische ziekenhuizen. Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie, 77(1-
2), 37-50.
DBC-Onderhoud (2007a). Wijzigingen DBC-pakket 2008. Deel 2: verantwoording
wijzigingen. Versie 1.2. Geraadpleegd 12 januari 2008 via:
http://www.dbc-onderhoud.nl/pool/1/documents/Gebruikersdocument uitlevering deel
1 v20071201.pdf
DBC-Onderhoud (2007b). DBC-begrippenlijst. Geraadpleegd 12 januari 2008 via:
http://www.dbc-onderhoud.nl/scripts/download.asp?ID=314
DBC-Onderhoud (2007c). Met dbc's op weg naar transparantie in de zorg.
DBC-Onderhoud (2008). Deelnemers proefdraaien nieuwe productstructuur bekend.
Deci, E. L., Koestner, R. & Ryan, R. M. (1999). A meta-analytic review of experiments
examining the effects of extrinsic rewards on intrinsic motivation.
Psychological Bulletin, 125(6), 627-668.
Delnoij, D. M .J., Asbroek, A. H. A., Arah, O. A., Custers, T. & Klazinga, N. S. (2002).
Bakens zetten. Naar een Nederlands raamwerk voor prestatie-indicatoren in de
gezondheidszorg. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Geraadpleegd 4 februari 2007 via:
http://www.ggzbeleid.nl/pdfstelsel/vws_bakenszetten.pdf
DiMaggio, P. J. & Powell, W.W. (1983). The Iron Cage Revisited: Institutional Isomorphism
and Collective Rationality in Organizational Fields. American Sociological Review,
48, 147-160.
DonVito, P. A. (1969) The essentials of a planning-programming-budgeting system. Santa
Monica: The Rand Corporation.
Easterby-Smith, M., Thorpe, R. & Lowe, A. (2002). Management Research: An Introduction.
(2nd ed.). London: Sage Publications.
Eggertsson, T. (1998). Neoinstitutional economics. In P. Newman (Ed.). The new Palgrave
dictionary of economics and law. (pp. 665-670). New York: Palgrave Macmillan.
Geerts, G. & Boon, C. A. den (Hoofdred.) in samenwerking met D. Geeraerts et al. (1999)
Van Dale Groot woordenboek der Nederlandse taal. (Dertiende uitgave) Utrecht: Van
Dale Lexiciografie.
Giddens, A. (1990). Structuration theory and sociological analysis. In Clark, J., Modgil, C. &
Modgil, S. (Eds.). Anthony Giddens: Consensus en Controversy. (pp. 73-84) London:
The Falmer Press.
Groot, T. L. C. M., Evers, S. M. A. A. & Wenemoser, R. A. S. (1996). Management
accounting in Nederlandse ziekenhuizen. Tijdschrift voor bedrijfsadministratie,
100(1186/1187), 18-24.
100

Groot, T. L. C. M. & Helden, G. J. van (2007). Financieel management van non-profitorganisaties
(5e druk). Groningen: Wolters Noordhoff.
Groot, W. N. J. & Maassen van den Brink, H. ((2007). Maatstafconcurrentie slecht voor de
zorg. Medisch Contact, 62(42), 1734-1736.
Hanewinkel, B. J. M. & Crom, B. (2003). DBC's en de interne budgettering van ziekenhuizen:
enkele bespiegelingen. ZM-magazine, 19(10), 30-35.
Hanewinkel, B. J. M., Crom, B, & Speklé, R. F. (2004). DBC's en de interne budgettering: de
wenselijkheid van koppeling. MCA, Tijdschrift voor organisaties in control, 8,
december, 12-16.
Hannan, M. T and Freeman, J. (1977). The population ecology of organizations. The
American Journal of Sociology, 82(5), 929-964.
Hassan, M. K. (2005). Management accounting and organizational change: an institutional
perspective. Journal of Accounting & Organizational Change, 1(2), 125-140.
Helden, G. J. van & Johnsen, Ǻ. (2002). A comparative analysis of the development of
performance based management systems in Dutch and Norwegian local government.
International Public Management Journal, 5(1), 75-95.
Hofstede, G. (1981). Management control of public and not-for-profit activities. Accounting,
Organizations and Society, 6(3), 193-211.
Hood, C. (1995). The ‘new’ public management’ in the 1980s: variations on a theme.
Accounting, Organizations and Society, 20, 93-109
IGZ, NVZ, NFU en OMS (2006). Prestatie-indicatoren ziekenhuizen. Basisset 2007. Utrecht:
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Geraadpleegd 29 mei 2007 via:
http://www.igz.nl/pdfs/presind/Basisset_Presatie-indicator2.pdf
IGZ, NVZ, NFU en OMS (2007). Prestatie-indicatoren ziekenhuizen. Basisset 2008. Utrecht:
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Geraadpleegd 17 januari 2008 via:
http://www.igz.nl/997786/1365229/Basisset_ziekenhuizen_2008_1.pdf
Kamerstuk 27855 (2000-2001). Vraag aan bod.
Kamerstuk 29 248 (2003-2004). Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs).
Karlberg, S. (z.j.) Patient 100015363. In D. Diederichsen (Red.) IT in der Medizin, McK
Wissen 09, (pp.12-19). Geraadpleegd op 7 mei 2007 via:
http://wissen.brandeins.de/uploads/tx_templavoila/mck09_03.pdf
Kohn, A. (1998). Challenging behaviorist dogma: myhts about money and motivation.
Compansation & Benefits Review. 30(2), 27-37.
Lillis, A. M. (1999). A framework for the analysis of interview data from multiple field
research. Accounting and Finance, 39 (1), 79-105.
101

Meyer, J. W. & Rowan, B. (1977). Institutionalized organizations: formal structure as myth
and ceremony. American Journal of Sociology, 83, 340-363.
Modell, S. (2001). Performance management and institutional processes: a study of
managerial responses to public sector reform. Management Accounting Research, 12,
437-464.
NIAZ (2004) Afdelingsnormen. Nederlands Instituut voor Accreditatie van
Ziekenhuizen (NIAZ). Geraadpleegd 11 november 2006 via:
http://www.niaz.nl/normen/afdelingsnormen/index.html
NFU (2008a) CAO UMC '08-'11. Utrecht: Nederlandse Federatie van Universitaire Medische
Centra (NFU).
NFU (2008b) UMC's gespiegeld. Presentatie van de scores op de IGZ prestatie-indicatoren.
Utrecht: Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU).
Geraadpleegd 2 september 2008 via:
http://www.nfu.nl/fileadmin/documents/NFU_IGZ_bw_compl.pdf
NVZ (2006) Cao ziekenhuizen 2006-2008. Utrecht: NVZ vereniging van ziekenhuizen.
NVZ (2008a) Cao ziekenhuizen 2008-2009. Utrecht: NVZ vereniging van ziekenhuizen.
NVZ (2008b). Bodemprocedure dagvaarding uitgebracht. Bijlage:Dagvaarding
bodemprocedure. Utrecht: NVZ vereniging van ziekenhuizen.
NVZ (2008c). NVZ Nieuws. 24 juli 2008 – nummer 27. Utrecht: NVZ vereniging van
ziekenhuizen.
NZa (2005). Nadere regel kaderregeling administratieve organisatie en interne controle
inzake DBC-registratie en facturering. Geraadpleegd 4 mei 2008 via:
http://www.nza.nl/7113/12291/100.028.pdf
NZa (2007a). Vrijere prijzen ziekenhuiszorg haalbaar per 2008. Nederlandse Zorgautoriteit,
publicatiedatum: 20 april 2007. Geraadpleegd 29 april 2007 via:
http://www.nza.nl/nza/Nieuws/ziekenzorg
NZa (2007b) Op weg naar vrije prijzen. Maatstafconcurrentie voor de medisch specialistisch
zorg. Nederlandse Zorgautoriteit, april 2007. Geraadpleegd 29 mei 2007 via:
http://www.nza.nl/7113/uitvoeringstoetsen/Uitvoeringstoets Op weg naa1.pdf
NZa (2007c). Monitor ziekenhuiszorg 2007. Analyse van de marktontwikkelingen in het Bsegment
in 2007. Nederlandse Zorgautoriteit, juni 2007. Geraadpleegd 5 augustus
2007 via:
http://www.minvws.nl/images/monitor-b-2007-def tcm19-148374.pdf
NZa (2007d). Administratieve organisatie en interne controle inzake DBC registratie en
facturering. Regeling CU/NR-100.060. Geraadpleegd 4 mei 2008 via:
http://www.nza.nl/7113/12291/100.060.pdf
102

NZa (2009) Monitor ziekenhuiszorg 2009. Tijd voor reguleringszekerheid. Nederlandse
Zorgautoriteit, mei 2009. Geraadpleegd 12 juni 2009 via:
http://www.nza.nl/7113/10083/Monitor_Ziekenhuiszorg.pdf
Oliver, C. (1991). Strategic responses to institutional processes. Academy of Management
Review, 16, 145-179.
OMS (2008). Individueel functioneren van medisch specialisten. Persoonlijk beter. Utrecht:
Orde van Medisch Specialisten.
Ouchi, W. G. (1979). A conceptual framework for the design of organizational control
mechanisms. Management Science, 25(9), 833-848.
Peursem, K. A. van, Pratt, M. J. & Lawerence, S. R. (1995). Health management
performance: A review of measures and indicators. Accounting, Auditing and
Accountability Journal, 8(5), 34-70.
Pink, G. H., MicKillop, I., Schraa, E. G., Preyra, C. & Ross Baker, G. (2001). Creating a
Balanced Scorecard for a hospital system. Journal of Health Care Finance, 27(3), 1-
20.
Pollitt, C. (2005). Performance management in practice: A comparative study of executive
agencies. Journal of Public Administration Research and Theory, 16(1), 25-44.
Prismant (2004).Rekeningschema voor zorginstellingen. Basis rekeningschema. Utrecht:
Prismant.
Prismant (2007). WCC-lijst 2007. Geraadpleegd 28 juli 2007 via:
http://www.prismant.nl/prismant/download/content/WCCLijst_20070701.xls
Renkema, J. (1979). Schrijfwijzer (4e aangepaste editie 2005). Den Haag: Sdu.
Samuels, W.J. (1987). Institutional economics. In J. Eatwell, M. Milgate, & P. Newman
(Ed.) The new Palgrave: a dictionary of economics. (pp. 864-866). New York:
Palgrave.
Sanghera, B. (2000). Old and new institutional economics. Geraadpleegd 7 april 2007 via:
http://uk.geocities.com/balihar_sanghera/home.html
Schaepkens, F. F. J. M. (2002). Ziekenhuizbekostiging in Nederland: van FB naar DBC.
MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control, 6, oktober, 13-25.
Scott, W. R., Ruef, M., Mendel, P. J. & Caronna, C. A. (2000). Institutional change and
healthcare organizations: From professional dominance to managed care.
Chicago and London: The University of Chicago Press.
Siti-Nabiha, A. K. & Scapens, R. W. (2005). Stability and change: an institutionalist study of
management accounting change. Accounting, Auditing & Accountability Journal,
18(1), 44-73.
103

Sdu (2008). Kabinet akkoord met eenvoudiger DBC-systeem. SCOnline, 22 december 2008.
Smith, M. (2003). Research methods in accounting (Reprinted 2006). London: Sage
Publications.
Steen, M. P. van der (2005). Human agency in management accounting change. A cognitive
approach to institutional theory. Ridderkerk: Labyrinth Publications. Geraadpleegd 30
september 2006 via:
http://irs.ub.rug.nl/ppn/291149782
Swanborn, P. G. (1996). Case-study’s. Wat, wanneer en hoe? Amsterdam/Meppel: Boom.
Thiel, S. van & Leeuw, F. L. (2003). Prestatiepapradox in de publieke sector.
Beleidswetenschap, 17(2), 123-143.
Vaalberg, A. M. (2000). Vraaggestuurd werken aan kwaliteit van zorg. Project:
Vraaggerichte zorg in de praktijk. Utrecht: Nederlandse Patiënten Consumenten
Federatie (NPCF).
Verschuren, P. & Doorewaard, H. (2005). Het ontwerpen van een onderzoek (3e dr.).
Utrecht: Lemma.
VWS (2006a). Terugblik VWS 2005. Resultaten in samenhang. Den Haag: Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
VWS (2006b). Circulaire Jaarverantwoording 2006. Den Haag: Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
VWS (2007a). Koers op kwaliteit. Kamerstuk met kenmerk MC-U-2775877. Geraadpleegd
15 juli 2007 via:
http://www.minvws.nl/image/mc tcm19-149659.pdf
VWS (2007b). Waardering voor betere zorg. Kenmerk CZ/TSZ/2771129. Geraadpleegd 5
augustus 2007 via:
http://www.minvws.nl/images/?cz-2771129 tcm19-148365.pdf
VWS (2008). Meer ruimte voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Kabinet en sector
eensgezind over uitbreiding prestatiebekostiging. Persbericht nummer 24 van 28 mei
2008. Geraadpleegd 31 mei 2008 via:
http://www.minvws.nl/includes/dl/openbestand.asp?File=/images/persberichtprijsbekostiging-_tcm19-167219.pdf
VWS (2009). Geen belemmeringen verdere uitrol EMD. Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport, 9 februari 2009 en bijlage.
Waal, A. A. de (2002). Lexicon Prestatiemanagement. Deventer: Kluwer.
Yin, R. K. (1989). Case Study Research, Design and Methods (Third Edition 2003).
Thousand Oaks – London – New Delhi: Sage Publications.
104

Zorgverzekeringswet. Tweede Kamer, vergaderjaar 2003-2004, Kamerstuk 29763.
Winters-van der Meer, A. C. M., Kleefstra, S. M., Cihangir, S., Kool, R. B. & Heinen, M. M.
(2008). Trends in tevredenheid (2007/08) De tevredenheid van patiënten van de acht
Universitaire Medische Centra. Utrecht: Prismant. Geraadpleegd 2 september 2008
via:
http://www.nfu.nl/fileadmin/documents/NFU_tevr_publversie_kpaz.pdf
105

Bijlagen
106

Bijlage 1 Vragenlijst
Er is geen gebruik gemaakt van bestaande vragenlijsten. De vragenlijst van Pollitt (2005) en
Lillis (1999) zijn niet geschikt voor het onderzoek. Aan de vragenlijst van Lillis zijn enkele
vragen ontleend. De vragenlijst Van Hassan (2005) is niet beschikbaar; het in het artikel
vermelde e-mailadres is niet correct en het juiste e-mailadres is niet te vinden.
Omgeving
1. Hoe is de externe institutionele omgeving verandert in de voorgaande drie jaren?
2. Hoe is op deze veranderingen gereageerd door de organisatie?
3. Hoe is getracht die reactie te realiseren?
4. Waarom is er zo gereageerd?
5. Hoe was/is uw eigen reactie op de externe institutionele veranderingen?
6. Hoe wordt de organisatie door externe belanghebbenden geëvalueerd en op welke prestatieindicatoren?
7. Welke externe prestatie-indicatoren zijn de belangrijkste en waarom?
Interne prestatiemanagementsysteem
8. Hoe ziet het interne prestatiemanagementsysteem er uit?
9. Hoe zijn het externe en interne prestatiemanagementsysteem aan elkaar gerelateerd?
10. Hoe is het interne prestatiemanagementsysteem afgestemd op de strategie, missie en
doelstelling van het ziekenhuis?
11. Hoe is het interne prestatiemanagementsysteem afgestemd op het budget aanvaardbare
kosten?
12. Hoe is het interne prestatiemanagementsysteem in de afgelopen drie jaren verandert als
gevolg van externe institutionele veranderingen?
13. Waarom heeft u tot deze veranderingen besloten?
14. Hoe was/is de reactie van medewerkers op veranderingen in het interne
prestatiemanagementsysteem?
15. Welke prestatie-indicatoren worden er gehanteerd?
16. Welke prestatie-indicatoren zijn de belangrijkste en waarom?
17. Hoe worden de prestatie-indicatoren gehanteerd?
18. Hoe worden de normwaarden voor de prestatie-indicatoren bepaald?
19. Hoe vaak worden de scores op de prestatie-indicatoren geëvalueerd?
20. Hoe worden de resultaten beloond? (Intrinsiek of extrinsiek)
21. Hoe wordt de evaluatie en de beloning ervaren? (motivatie)
22. Hoe verkrijgt u overzicht over de scores op de prestatie-indicatoren?
23. Hoe vaak wordt het prestatiemanagementsysteem geëvalueerd?
24. Wilt u uw plaats in het organigram aangeven?
Demografische informatie (Lillis, 1999)
25. Wat is uw functie?
26. Hoe lang bent u bij het ziekenhuis werkzaam?
27. Hoe lang bent u in deze functie werkzaam?
28. Wat is uw leeftijd?
107

Bijlage 2 Samenvatting prestatie-indicatoren
Health management performance measure summary
Description Ratio measures Ordinal or cardinal measures Nominal measures
Resouces
consumed:
inputs
Patients per staff
Staff numbers
Programme budget
Staff per activity
Population-to-assets
Finance available
Costs of services
Cash management analysis
Capital budgetting
Efficiencies Cost per output
Patient throughput ratios
Equipment use rates
Multiple regression
Data envelope analysis
Diagnostically related groups
Financial benefit-cost
calculations
Return on investment
Profit and leverage ratios
Effectiveness:
outputs
Effectiveness:
outcomes
Effectiveness:
proces and
equity
quality of
care
measures
Effectiveness:
organizational
structure
and quality
of care masures
Birthweights
Mortality rates
Treatments complete
Discharge rates
Waiting and access
statistics
Hospital-acquired
infections
Readmission rates
Legal action rates
Complication rates
Mortality rates
Industrial quality
Management science
Travel time
Participation rates
Waiting and access statistics
Staff turnover rates
Enviromental incident rates
Mortality/morbidity rates
Bron: Van Peursem et al. 1995, p. 59.
Staff qualifications Staff qualifications
Data envelope analysis
Activities of daily living
Quality adjusted life
Man-years index
Chiang index
Packer index
Health status index
Rosser et al.
Dissability states
Torrence index
Willingnes-to-pay
Physician awareness
scales
Continuity of care scales
Patient or public survey
scales
Expert opinions (scaled)
Teaching status scales
Patient or public surveys
Expert opinions
(non-scaled)
De diagnostically related groups zijn in Nederland niet in gebruik. In Nederland worden
diagnose-behandelcombinaties gebruikt.
108

Bijlage 3 Internetadressen
Belangengroepen
ABVAKOBO FNV
http://www.abvakabofnv.nl/
Centrum Klantenervaringen Zorg
http://www.centrumklantervaringzorg.nl/
CNV Publieke Zaak
http://www.cnv.nl/bonden/cnv-publieke-zaak/
Consumentenbond
http://www.consumentenbond.nl/
De Unie Zorg en Welzijn
http://www.uniezorgenwelzijn.nl/
Federatie van Beroepsorgansaties in de Zorg (FBZ)
http://www.fbz.nu/
Independer
http://www.independer.nl/
kiesBeter.nl
http://www.kiesbeter.nl/
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)
http://www.nfu.nl/
Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)
http://www.npcf.nl/
NU'91
http://www.nu91-leden.nl/
NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
http://www.nvz-ziekenhuizen.nl/
Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in de Zorg (NVTZ)
http://www.nvtz.nl/
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Directeuren (NVZD)
http://www.nvzd.nl/
Orde van Medisch Specialisten (OMS)
http://orde.artsennet.nl/
109

Sneller Beter
http://www.snellerbeter.nl/
Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ)
http://www.stz-ziekenhuizen.nl/
Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN)
http://www.zkn.nl/
Ziekenhuizentransparant
http://www.ziekenhuizentransparant.nl/
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
http://www.zorgverzekeraars.nl/
Overheid
Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG)
http://www.cibg.nl/zorgaanbieders/jaarverslagenzorg/zoeken/
College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit i.o. CTG-ZAio
http://www.ctg-zaio.nl/
College Toezicht Zorgverzekeringen (CTZ)
http://www.ctz.nl/
College voor Zorgverzekeringen (CvZ)
http://www.cvz.nl/
DBC Informatiesysteem
http://www.disportal.nl
DBC loket
http://www.dbcloket.nl/
DBC Onderhoud
http://www.dbconderhoud.nl/
Gezondheidsraad
http://www.gezondheidsraad.nl/
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
http://www.igz.nl/
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
http://www.minvws.nl/
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
http://www.nza.nl/
110

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)
http://www.rvz.nl/
Raad voor de Zorg (RVZ)
http://www.rvz.net/
Werken met DBC's
http://www.werkenmetdbcs.nl/index.php
Zorgbalans
http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o5274n26667.html
Zorggegevens
http://www.zorggegevens.nl/
Diversen
Beyond budgeting
http://www.bbrt.org/
Beyond budgeting.nl
http://www.beyondbudgeting.nl/
Casemix
http://www.casemix.nl/
Coziek
http://www.nivra.nl/index.asp?thema's/publieke_sector/coziek.htm
De Praktijk Index
http://www.depraktijkindex.nl/
Holland Consulting Group
http://www.hcg.net/
International Classification of Diseases (ICD)
http://www.who.int/classifications/icd/en/
INK
http://www.ink.nl/
International Society for New Institutional Economics (ISNIE)
http://www.isnie.org/
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
http://www.cbo.nl/
111

Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV)
http://www.levv.nl/
Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ)
http://www.lpz-um.nl/indexLPZ.html
Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ)
http://www.niaz.nl/
Patientervaring.nl
https://www.patientervaring.nl/feedback/afdeling.do
PlaneTree
http://www.planetree.nl/
Prismant
http://www.prismant.nl/
Strategies in Regulated Markets (SiRM)
http://www.sirm.nl/
The Balanced Scorecard Institute
http://www.balancedscorecard.org/
TNO management consultants (A3-methodiek)
http://www.tno-managementconsultants.nl/default.asp?cntCat=1&cntId=384
Verzuinmnet
http://www.vernet.nl
Onderzoeksinstellingen
Centre for Quality of Care Research
http://www.wokresearch.nl/ContentFront/DefaultStart.aspx
National Center for Health Statistics (NCHS)
http://www.cdc.gov/nchs/
Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel)
http://www.nivel.nl
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
http://www.rivm.nl/
SEO economisch onderzoek
http://www.seo.nl/
TNO Preventie en Gezondheid (TNO-PG)
http://www.health.tno.nl/
112

113