model toelatingsformulier bovenschoolse voorzieningen - docs.szw.nl

MODEL TOELATINGSFORMULIER
BOVENSCHOOLSE VOORZIENINGEN
Leeuwarden,
RMC Friesland noord
december 2007
kenmerk: insightmodeltoelatingsformulierenvoorzieningen.doc
1

Ten geleide.
In het kader van het project In sight, dat in de periode 2005 – 2007 in samenwerking tussen scholen en
organisaties in de gemeenten Almere, ’s-Hertogenbosch, Leeuwarden en Zoetermeer en met partners in
Oostenrijk, Tsjechië en Wales is uitgevoerd, is o.a. afgesproken een model toelatingsformulier voor
bovenschoolse voorzieningen te ontwikkelen.
In het kader van het voorkomen en bestrijden van het voortijdig schoolverlaten is door het RMC Friesland noord
in 2007 een aanmeldingsformulier ontwikkeld voor leerlingen die bij het RMC (moeten) worden aangemeld en
vervolgens via het RMC op een passend traject of in een passende onderwijsvoorzienig worden geplaatst.
Dit formulier kan ook gebruikt worden voor het verwijzen van leerlingen naar bv. een reboundvoorziening.
Het is overigens wel van belang bij het gebruik van het formulier goed de te volgen procedure na te gaan. Met
name is van belang dat de juiste persoon het formulier invult en voorts dat de juiste beoordelende instantie over
het formulier beschikt.
Het model bestaat uit drie formulieren:
- een toelichting op het toelatingsformulier
- het aanmeldingsformulier (voor het RMC)
- een checklist
Er wordt naar gestreefd vanuit dit model een, wellicht in een wat beperktere opzet, een universeel
aanmeldingsformulier voor bovenschoolse voorzieningen te ontwikkelen.
2

Toelichting _____________ bij het aanmeldingsformulier voor 12 t /m 17– jarigen
van het RMC Noord – Fryslân
Algemeen
Het aanmeldingsformulier dient door scholen te worden toegezonden aan de PCL van het
Samenwerkingsverband waarvan de school deel uit maakt. Aanmeldingsformulieren worden alleen in
behandeling genomen met een volledig ingevulde en ondertekende machtiging.
Het aanmeldingsformulier is niet alleen een formele bevestiging van een bestaande hulpvraag van een school
of instelling, maar het bevat tegelijkertijd de gegevens waarop het consultatieteam haar advies baseert.
De afweging of een nadere observatieperiode binnen de Sluisgroep een toegevoegde waarde kan hebben,
wordt bijvoorbeeld reeds in het eerste stadium van bespreking gemaakt.
Het spreekt voor zich dat de beeldvorming die nodig is voor een zorgvuldige analyse, sterk samenhangt met de
aard van de aangeleverde gegevens. Een zorgvuldig ingevuld formulier kan vertraging in de verwerking
voorkomen. Indien binnen de PCL’s of het consultatieteam wordt geconstateerd, dat belangrijke informatie
ontbreekt, zal de bespreking ervan worden uitgesteld, opdat de informatie alsnog beschikbaar komt.
We hebben getracht het aanmeldingsformulier zoveel mogelijk voor te structureren. Soms is het echter
verhelderend of illustratief om informatie toe te voegen. Ook kan het zijn dat u bepaalde gegevens niet kwijt
kunt in de voorgestructureerde tekst. In beide gevallen kunt u gebruik maken van de lege tekstvakken. Ook
onder het kopje “Aanvullende informatie” is daarvoor ruimte gecreëerd. Overigens is het natuurlijk ook mogelijk
bijlagen toe te voegen.
Zoals bekend worden de aanmeldingen door de PCL’s van de betrokken Samenwerkingsverbanden getoetst op
de mate waarin de hulpvraag van de scholen de mogelijkheden van het Samenwerkingsverband overstijgt.
Hoewel PCL en RMC een eigen verantwoordelijkheid hebben, is het goed te vermelden, dat de PCL’s het
aanmeldingsformulier gebruiken om hun oordeel hierover te vormen.
Pagina 6
Reden aanmelding Formuleer kort en bondig de aanleiding tot de aanmelding. Indien er meerdere redenen
zijn, geef deze dan in trefwoorden weer, bijv. oppositioneel gedrag, indringende
motivatieproblemen enz.
Schoolloopbaan Vermeld de scholen die de jongere tot nu toe heeft bezocht, inclusief de huidige school.
Vermeld het eerste moment waarop sprake was van opvallend gedrag zo nauwkeurig
mogelijk, bijvoorbeeld vanaf groep 2 van het VO, of reeds op de basisschool, vanaf
groep 3.
Pagina 7
Ontwikkelingsbeeld Veel kinderen die worden aangemeld vallen in sociale en / of emotionele zin op. Ook
komen werkhoudingproblemen vaak voor. Niet zelden is er sprake van een complexe
hulpvraag. Om de afzonderlijke factoren zo goed mogelijk in beeld te krijgen, is er een
driedeling gemaakt, waarbij emotionele-kenmerken, sociale-kenmerken en
werkhoudingkenmerken zijn onderscheiden. Soms is er sprake van overlap: emotionele
factoren kunnen leiden tot opvallend gedrag in sociaal opzicht Door de samenhang
tussen de onderscheiden categorieën is het mogelijk een integraal beeld te vormen.
Daartoe is het echter heel belangrijk dat de gedragskenmerken zo zorgvuldig mogelijk
worden aangegeven.
In de afweging is het belangrijk na te gaan of kenmerken meer dan gemiddeld
voorkomen. Naast een kwalitatieve afweging is ook de frequentie waarin het gedrag
voorkomt mede maatgevend.
Voor het omschrijven van gedragsaspecten of het weergeven van voorbeelden kan
gebruikt gemaakt worden van de beschikbare tekstvakken.
Emotionele kenmerken Globaal kunnen twee groepen ( “opvallende” ) kinderen worden onderscheiden: de
meer introverte leerlingen, die vaak nerveus, angstig zijn en zich snel bedreigd voelen.
Vaak hebben ze moeite hun gedachten te verwoorden. En daarnaast de kinderen die
hun emoties wel aan anderen tonen met hun externaliserend gedrag: overschreeuwen,
stemmingswisselingen en driftbuien zijn daarbij voorkomende gedragsuitingen.
3

Probeer zo nauwkeurig mogelijk de meest in het oog springende gedragskenmerken
aan te geven: door gedragsuitingen aan te geven die niet opvallend aanwezig zijn kan
de helderheid van de beeldvorming afnemen.
Sociale kenmerken Geef ook hier de kenmerken aan die uiteindelijk bepalend zijn voor het sociaal
(dys)functioneren van de jongere. Ter illustratie: een druk kind dat vaak impulsief
handelt, maar verder geen storende gedragskenmerken vertoont, zal minder snel in
beeld komen dan een kind, dat naast impulsiviteit ook oppositioneel gedrag vertoont.
Werkhouding- Gebruik de lege ruimte voor voorbeelden, ter illustratie.
kenmerken
Pagina 9
Leerontwikkeling Bij de leerontwikkeling gaat het vooral om een eventuele discrepantie tussen de
leermogelijkheden (instroomadvies, testgegevens, IQ e.d.) en de daadwerkelijke
leerprestaties. Noteer hier of er sprake is van discrepantie. Vermeld daarbij de
belangrijkste factor(en) die daarbij een rol speelt / spelen. Soms ontbreekt bij een
jongere de motivatie voor het schoolgaan totaal. Het spreekt voor zich dat hierdoor
prestaties kunnen uitblijven. In een ander geval leidt een verkeerd aanpakgedrag tot
mindere prestaties. Ook een combinatie van factoren kan aanleiding zijn tot
achterblijvende resultaten.
Vermeld hier ook aanwezige specifieke leerbelemmeringen. Achter “Aanvulling ” kan
additionele informatie worden verstrekt ter verduidelijking van de voorgestructureerde
gegevens.
Specifieke aandachts- Sommige jongeren die op school in minder gewenste zin opvallen, laten op ander
punten gebied een geheel andere houding / andere kwaliteiten zien. Daarbij valt onder meer te
denken aan sport, vrijwilligerswerk, hobbyclubs e.d.
Het is belangrijk deze gegevens beschikbaar te hebben.
Ook de andere vermelde gegevens zijn belangrijk te weten, bijvoorbeeld het
medicijngebruik. Als een druk kind reeds medicijnen gebruikt en niettemin ongeremd
gedrag laat zien, dan is dat een belangrijk gegeven.
Thuissituatie Niet zelden speelt de thuissituatie een belangrijke rol in het gedrag van jongeren.
Omdat deze factor zeer verschillend is per jongere, is hier slechts een beperkte ruimte
gereserveerd, waarin de belangrijkste algemene gegevens kunnen worden vermeld.
Onder “de thuissituatie is van invloed op het gedrag, nl.” kunt u trefwoorden plaatsen.
Voorbeelden: weinig structuur, ouders veel weg, verwaarlozing, geen gezag, OTS e.d.
We kunnen ons voorstellen dat er situaties zijn die meer ruimte vragen. We vragen u
hiervoor een inlegvel te gebruiken en als bijlage bij te voegen.
Specifieke begeleiding Om een goed beeld te krijgen van de wijze waarop het schoolteam heeft getracht de
binnen school jongere binnen de school te begeleiden, is het noodzakelijk aan te geven welke
personen / geledingen daarbij een rol hebben gespeeld en de wijze waarop dat is
gebeurd en met welk resultaat.
Voorbeelden: gesprekken, het gebruik van logboekjes, toegepast onderzoek ( bijv. door
een orthopedagoog) , contracten , wisseling van locatie, bespreking in het zorgteam
e.d.
Vooral in de PCL’s zal hier kritisch naar gekeken worden, vanuit het kader van de
inspanningsverplichtingen van het Samenwerkingsverband m.b.t. (zorg)leerlingen.
Pagina 9
Specifieke begeleiding Voor een integrale benadering is het noodzakelijk, dat bekend wordt welke externe
buiten school instanties betrokken zijn ( geweest) bij de begeleiding van de jongere.
Het biedt het consultatieteam de mogelijkheid tot overleg, bijvoorbeeld voor een
gezamenlijke aanpak.
Bij de afweging welke zorgvariant het best past bij de hulpvraag van de jongere, is het
belangrijk te weten of er reeds gekwalificeerde diagnostiek beschikbaar is. Een leerling
waarbij door een jeugdpsychiater ADHD of PDD-NOS is vastgesteld, heeft vaak andere
(toekomst)mogelijkheden dan een jongere waarbij geen sprake is van een
ontwikkelingsstoornis. Soms is er diagnostiek van Jeugdzorg beschikbaar.
4

Aanwezige rapportage graag met het formulier meezenden. Indien de rapportage niet in
het dossier aanwezig is, maar wel in het bezit is van de ouders, dan via hen de
informatie aan het consultatieteam beschikbaar stellen.
Vraagstelling Hier zo concreet en helder mogelijk formuleren wat u van het consultatieteam verwacht.
Hier bijvoorbeeld niet vermelden : “ opnemen in de Sluisgroep” of “ het opstellen van
een handelingsplan in het kader van en mogelijke vervolgopleiding” e.d. Een leerling
wordt niet aangemeld bij de Sluisgroep, maar bij het consultatieteam. Bovendien is het
goed te vermelden dat het RMC geen handelingsgerichte diagnostiek levert. Daarin zal
de school op andere wijze moeten voorzien.
Als een jongere bij het RMC wordt aangemeld dan, moeten andere zorgvarianten
nadrukkelijk zijn overwogen. Een aanmelding houdt impliciet in, dat de
handelingsverlegenheid binnen school de mogelijkheden van het
Samenwerkingsverband overstijgt. De vragen kunnen gericht zijn op bevestiging van dit
beeld, bijvoorbeeld middels nadere observatie. Of op het in gang zetten van een
alternatieve route.
Voorbeelden:
“ We kunnen niet verder met J. Zelfs een locatiewisseling heeft niet mogen baten. We
willen graag dat onderzocht wordt of een verblijf in het reguliere onderwijs nog een reële
optie is.
of:
“ Ondanks diverse inspanningen zijn we niet in staat gebleken K. regelmatig op school
te krijgen. Op grond van de leerresultaten zal K. doubleren. De problemen doen zich
vooral in groepsverband voor. We denken dat oplossingen buiten het
Samenwerkingsverband gezocht moeten worden. Zou onderzocht kunnen worden of
een meer individueel gerichte vervolgroute beter passend is, mede gelet op de leeftijd
van K.?”
Perspectief Het kan zijn, dat u op grond van uw ervaringen een idee hebt over een mogelijke
vervolgroute.
Vermeld dat hier.
Voorbeeld: “Na een overbruggingstraject met snuffelstages, niet gekoppeld aan een
school, zou aansluiting bij een ROC op assistentenniveau wellicht mogelijk zijn.”
of:
“ Gelet op de sociale vaardigheden zou misschien een WIW-traject voor de hand
liggen.”
Toestemming Leerplicht De aanmelding bij het rmc-consultatieteam dient in overleg met de leerplichtambtenaar
van de woongemeente te geschieden. Mocht het consultatieteam een plaatsing
adviseren in een van de beide Sluisgroepen, dan kan pas tot effectuering worden
overgegaan als er toestemming is van de leerplichtambtenaar is. Vooroverleg met de
afdeling leerplicht is derhalve noodzakelijk.
Mochten er na het lezen van de toelichting nog vragen zijn, dan kunt u zich richten tot de vertegenwoordiger
van uw Samenwerkingsverband ( voor scholen).
5

Aanmeldingsformulier
RMC Consultatieteam Noord-Fryslân
voor 12 t / m 17 jarigen
Raadpleeg voor invulling de toelichting
Persoonsgegevens leerling:
Naam Telefoonnummer
Geboortedatum Geslacht  vrouw  man
Adres
Postcode/Woonplaats:
Nationaliteit
Aanmeldende school/ instantie: Aanmelder:
Naam Naam
Locatie
Adres
Functie
Tel.nummer
Postcode/Plaats E-mailadres
Reden van aanmelding:
Schoolloopbaan
 Basisonderwijs, nl
 Speciaal Basis Onderwijs, nl
 Speciaal Onderwijs, nl.
 Voortgezet Onderwijs, nl.
 ROC:  BBL  BOL
 Indicatie  Pro  Lwoo  LGF, cluster  2  3  4
klas / niveau /leerweg
advies basisschool /instroomniveau V.O.
Datum:
Was er reeds eerder sprake van opvallend gedrag?  nee  ja, nl  reeds op de (speciale) basisschool
 vanaf het begin in het VO
 vanaf:
6

Ontwikkelingsbeeld.
1. Naar binnen gericht gedrag.
 piekert veel  is gespannen, nerveus  is onopvallend aanwezig
 is gesloten  is onzeker  voelt zich de zondebok
 is sociaal angstig  is kwetsbaar  komt verlegen over
 heeft angst om naar
school te gaan
 toont weinig emoties  lijkt ongelukkig
Toelichting:
2. Naar buiten gericht gedrag.
 is onrustig  gedraagt zich clownesk  vertoont storend gedrag
 wisselt snel van stemming  is explosief  liegt veelvuldig
 is agressief  komt bedreigend over  laat zich moeilijk
corrigeren
 gebruikt grof taalgebruik  heeft moeite met autoriteit  overschreeuwt
onzekerheid
 is onbetrouwbaar  is bemoeizuchtig  maakt opvallende geluiden
 vertoont pestgedrag  geeft anderen de schuld  is drammerig
 claimt anderen  gaat eigen gang  is te open in het contact
Toelichting:
3. Denkprocessen.
 denkt negatief over
zichzelf
 denkt zwart-wit  heeft weinig inzicht in
eigen functioneren
 is achterdochtig  is snel afgeleid  is ongemotiveerd
 vraagt veel negatieve  is faalangstig  vermengt fantasie en
aandacht
werkelijkheid
 begrijpt de sociale wereld  houdt onvoldoende  heeft moeite met
niet
rekening met een ander onthouden
 kan zich moeilijk in een  heeft onvoldoende  verzinkt in dagdromen
ander verplaatsen
normbesef
 wantrouwt volwassenen  heeft lage
frustratietolerantie
 is koppig
 is star in het denken  kan niet omgaan met
kritiek
Toelichting:
7

4. Aanpakgedrag.
 handelt impulsief  schuift taken voor zich uit  werkt te gehaast
 is makkelijk te
beïnvloeden
 maakt taak veelal niet af  komt onverschillig over
 toont vermijdingsgedrag  volgt aanwijzingen onvoldoende
op
 is snel ontmoedigd
 heeft moeite met
regels/afspraken
 heeft moeite met plannen  heeft laag werktempo
 is perfectionistisch  kan grote taak niet
overzien
 werkt chaotisch
 is weinig kritisch  heeft veel hulp/
begeleiding nodig
 neemt weinig initiatief
Toelichting:
5. Overige aspecten.
 heeft weinig vrienden  heeft veel behoefte aan
toezicht
 is pestslachtoffer  heeft moeite met (non-)
verbale communicatie
 staat buiten de groep  accepteert geen
begeleiding
Toelichting:
 is een leiderstype
 is een volger
6. Positieve kenmerken.
 is optimistisch van aard  neemt initiatief  stelt zich coöperatief op
 toont
doorzettingsvermogen
 is vrolijk  is invoelend, meelevend
 is wilskrachtig  is behulpzaam  is goed in
Toelichting:
8

Leerontwikkeling
 blijft achter bij de mogelijkheden / verwachting o.i.v.  gedrag  motivatie
 anders, nl.
 heeft een voorkeur voor  theoretische vakken  practische vakken
 huiswerkattitude:  voldoende  onvoldoende
 specifieke leerbelemmeringen:  dyslexie  dyscalculie  anders:
Lichamelijke aspecten.
 heeft vaak vage klachten
 heeft vaak hoofdpijn/buikpijn
 is oververmoeid
 heeft een verstoord dag-/nachtritme
 anders, nl.
 gebruikt medicatie, nl.
 er is een vermoeden van  overmatig drankgebruik  drugsgebruik  opvallend gokgedrag
 er is sprake van  overmatig drankgebruik  drugsgebruik  opvallend gokgedrag
Verzuim.
 er is geen opvallend verzuim.
 er is sprake van opvallend geoorloofd verzuim.
 er is sprake van opvallend ongeoorloofd verzuim.
Thuissituatie.
 er is sprake van een volledig gezin  er is regelmatig contact met de ouder(s)/verzorger(s)
 er is sprake van een onvolledig gezin  school heeft weinig zicht op de thuissituatie
 de jongere woont bij  moeder  vader  de thuissituatie is niet van invloed op het probleem
 deze ouder heeft een nieuwe relatie
 de jongere woont elders, nl.
 de thuissituatie is van invloed op het probleem, nl.
 de jongere brengt de vrije tijd door met
Visie ouders op de problematiek:
Specifieke begeleiding binnen school.
Wat heeft de school tot nu toe gedaan om de beschreven problematiek te verminderen?
Wat was hier van het resultaat?
Wie waren hierbij betrokken?
 Zorgadviesteam  Leerlingbegeleider  Orthopedagoog/psycholoog  Schoolmaatsch.werkende
 GGD  Anders, nl.
9

Externe betrokkenen.
Is er sprake van een extern begeleidende instantie / hulpverlener (geweest)?  nee  ja, nl.:
 Maatsch.werk  Gedragsdeskundige  Leerplichtambtenaar  Bureau Jeugdzorg
 Jeugdhulp  Raad v.d. Kinderbescherming  GGZ – jeugd
 Verslavingszorg  Anders, nl.
eventuele contactpersonen:
Instantie: naam:
Is er sprake van een duidelijke diagnose?
 nee  ja, nl.
vastgesteld door:
Is er rapportage beschikbaar?
 nee  ja, nl.
 De jongere is in contact geweest met  politie  Halt  justitie  Jeugdreclassering
datum laatste contact:
reden van het contact:
Hulpvraag van de school/ instantie.
Wat is concreet de vraag aan het Consultatieteam?
Toestemming leerplichtambtenaar.
De leerplichtambtenaar, in de persoon van ,
gaat accoord met deze aanmelding.
10

Machtiging 12 t/m 17 jaar
Om zo goed mogelijk te kunnen adviseren, is het belangrijk dat het Consultatieteam RMC over zoveel
mogelijk relevante gegevens beschikt. Door ondertekening van dit formulier geeft u het Consultatieteam
RMC toestemming gegevens op te vragen en de aanmelding te bespreken. De opgevraagde
gegevens worden bij de bespreking gebruikt, met inachtneming van de privacy.
Door ondertekening van deze machtiging verklaren ondertekenaars:
- op de hoogte te zijn van de inhoud van het ingevulde aanmeldingsformulier RMC
- accoord te gaan met het opvragen van relevante aanvullende gegevens bij scholen die
de jongere eerder bezocht en bij externe, bij de begeleiding van de jongere betrokken
(geweest) zijnde, instanties
- accoord te gaan met bespreking van de aanmelding in het Consultatieteam RMC.
Gegevens jongere:
naam
adres
postcode
woonplaats
e-mailadres
geboortedatum
datum:
handtekening jongere:
Gegevens ouder(s) / verzorger(s):
naam :
adres :
postcode/
woonplaats
:
e-mailadres :
telefoon :
datum:
handtekening ouder(s) / verzorger(s):
__________ RMC Noord Fryslan, Gemeente Leeuwarden, Postbus 21000, 8900 JA Leeuwarden ___________
centraal telefoonnummer 058 – 2338050, faxnummer 058 – 2338497
11

Machtiging 18 -23 jaar
Hierbij geef ik toestemming aan de leden van het Consultatieteam van het Regionaal Meld- en
Coördinatiepunt Noord -Fryslân voor het opvragen van informatie uit mijn dossier met als doel de
probleemsituatie verder te kunnen analyseren. Deze gegevens kunnen opgevraagd worden bij
scholen en andere instellingen die bij mijn begeleiding betrokken zijn.
Ik ben op de hoogte van de inhoud van het ingevulde aanmeldingsformulier RMC.
Ik ga akkoord met bespreking van de aanmelding in het Consultatieteam RMC.
Gegevens jongere:
naam :
adres :
postcode/
woonplaats
e-mailadres :
geboortedatum: :
Handtekening, plaats en datum voor
akkoord:
:
12

CHECKLIST
Bij een aanmelding bij de PCL is een volledig dossier een vereiste.
Van de volgende documenten wordt een copie aangeleverd (plaats een X achter het aangeleverde
onderdeel).
Naam leerling: ……………………………………
A. Vereist. Aanwezig.
a. Volledig ingevuld aanmeldingsformulier met alle benodigde
handtekeningen
b. copie aanmeldingsformulier Voortgezet onderwijs
c. rapportage testen, intern of extern:
- testuitslag eindonderzoek basisonderwijs (Cito / GCO)
- Pro-/Lwoo-onderzoek (RVC-formulier en/of testverslag)
- psychologisch/psychiatrisch/pedagogisch/didactisch onderzoek
- dyslexie-onderzoek
d. overzicht behaalde cijfers in de voorafgaande 12 maanden
e. verslag in hoofdlijnen van bespreking(en) Zorgadviesteam
f. overzicht verzuimregistratie van de afgelopen 3 maanden
g. actuele handelings-/begeleidingsplannen
h. beschrijving thuissituatie (woonsituatie, gezinssituatie, invulling
vrije tijd)
B. Gewenst.
a. rapportage mentor, incl. verslag huisbezoek
b. correspondentie leerplichtambtenaar
c. samenvatting verslagen interne extra begeleiding
d. samenvatting gegevens schoolmaatschappelijk werk en/of sociaal
verpleegkundige
e. medisch relevante gegevens m.b.t. de problematiek
f. informate van externe instanties (bijv. Jeugdzorg, Justitie, …)
g. de leerling heeft een indicatie voor cluster-4
h. er loopt een aanvraag voor een indicatie voor cluster-4
Datum: ………………………………………
Ingevuld door: ………………………………
Functie: ……………………………………..
13