Masterproef - Geneeskunde voor het Volk

Therapie(on)trouw
bij astmapatiënten in de eerste lijn:
Is er verbetering mogelijk?
Masterproef
Lotte Fivez
Promotor : Dr. Samuel Coenen
Praktijkopleider : Dr. Erik Vanobbergen
Stagecoördinator : Dr. Johan Dewachter Mei 2010

Dankwoord
Bij een thesis zijn meer mensen betrokken dan men op het eerste zicht kan vaststellen. Een
heel aantal mensen heeft een onmisbaar steentje bijgedragen, en het is dankzij hun hulp dat dit
werk geworden is wat het is.
In de eerste plaats wil ik mijn promotor, Dr. Samuel Coenen bedanken. Zijn ervaring en
kritische blik zorgden voor vele nuttige opmerkingen, die mij telkens weer in de goede
richting stuurden.
Een speciale dank gaat uit naar mijn praktijkopleider, die er mee voor zorgde dat het project
in onze praktijk in goede banen geleid werd. Zijn ondersteuning en geduld bij dit project
waren erg belangrijk. Deze directe betrokkenheid weerhield hem er bovendien niet van om
regelmatig goede suggesties of constructieve opmerkingen te geven.
Uiteraard wil ik ook al mijn andere collega’s bedanken voor het enthousiasme en de
toewijding waarmee zij dit project omarmd hebben en tot een goed einde gebracht hebben.
Ook een bijzondere vermelding waard zijn mijn collega’s Dr. Marijke Avonts en Dr. Ilke
Cabus, die mijn thesis kritisch gelezen hebben. Hun scherpzinnige opmerkingen waren een
hele hulp bij het afwerken van de tekst.
Tenslotte wil ik natuurlijk ook mijn familie en vrienden bedanken voor hun steun en in het
bijzonder mijn vriend Koen, voor zijn hulp bij het verbeteren en afwerken van de tekst.
1

Inhoudstafel
Dankwoord........................................................................................................... 1
Inhoudstafel ......................................................................................................... 2
1. Samenvatting................................................................................................. 4
1.1. Context ............................................................................................................................ 4
1.2. Doelstelling...................................................................................................................... 4
1.3. Methode (literatuur & registratiewijze)....................................................................... 4
1.4. Resultaten........................................................................................................................ 5
1.5. Conclusie ......................................................................................................................... 5
2. Inleiding ......................................................................................................... 6
3. Waarom dit thema?...................................................................................... 8
4. Doelstelling en onderzoeksvraag ............................................................... 10
4.1. Hoofddoelstelling.......................................................................................................... 10
4.2. Bijkomende doelstellingen........................................................................................... 11
4.3. Onderzoeksvragen........................................................................................................ 11
5. Literatuurstudie.......................................................................................... 12
5.1. Inleiding......................................................................................................................... 12
5.2. Methode......................................................................................................................... 13
5.2.1. Vraagverheldering.................................................................................................................... 13
5.2.2. Zoektermen .............................................................................................................................. 13
5.2.3. Zoektocht en selectie................................................................................................................ 14
5.2.4. Overzicht geselecteerde referenties......................................................................................... 15
5.3. Resultaten...................................................................................................................... 18
5.3.1. Definities.................................................................................................................................. 18
5.3.2. Meetmethode............................................................................................................................ 19
5.3.3. Interventie ................................................................................................................................ 21
5.4. Bespreking en besluit. .................................................................................................. 23
6. Verantwoording van de onderzoeksmethodiek ....................................... 25
2

7. Beschrijving en methodiek van het onderzoek ........................................ 28
7.1. De voormeting............................................................................................................... 28
7.1.1. Voormeting van het astmabeleid............................................................................................. 28
7.1.2. Voormeting van de therapietrouw............................................................................................ 28
7.1.3. Voormeting van de astmacontrole ........................................................................................... 31
7.2. De interventie................................................................................................................ 32
7.2.1. Verbeteren van het astmabeleid ............................................................................................... 32
7.2.2. Verbeteren van de therapietrouw (en de astmacontrole).......................................................... 32
7.3. De nameting .................................................................................................................. 35
7.3.1. Nameting van het astmabeleid ................................................................................................. 35
7.3.2. Nameting van de therapietrouw ............................................................................................... 35
7.3.3. Nameting van de astmacontrole............................................................................................... 35
8. Resultaten .................................................................................................... 37
8.1. Metingen in Medidoc ................................................................................................... 37
8.2. Zelfmeting artsen.......................................................................................................... 45
9. Interpretaties/besluiten .............................................................................. 46
9.1. Verbetering therapietrouw.......................................................................................... 46
9.2. Verbetering astmabeleid.............................................................................................. 48
9.3. Verbetering astmacontrole .......................................................................................... 50
10. Evaluatie .................................................................................................... 51
10.1. Sterkten en zwakten van het onderzoek................................................................... 51
10.1.1. Zwakke punten van het onderzoek......................................................................................... 51
10.1.2. Sterke punten van het onderzoek ........................................................................................... 53
10.2. Alternatieven en suggesties naar de toekomst toe................................................... 54
11. Besluit......................................................................................................... 56
12. Referenties ................................................................................................. 57
13. Bijlagen ...................................................................................................... 61
3

1. Samenvatting
1.1. Context
Astma is een chronische ziekte waarvan de prevalentie de laatste jaren sterk toeneemt. Zoals
bij veel chronische aandoeningen is ook de therapietrouw van patiënten met astma erg slecht.
Uit onderzoek blijkt immers dat meer dan de helft van de astmapatiënten zijn medicatie niet
correct neemt. In mijn opleidingspraktijk bestaat reeds een praktijkrichtlijn over astma. Deze
werd ontworpen in het kader van de masterthesis van een vorige HAIO, Dr. Enid Raats. Zij
heeft ook een handige module ontworpen in het elektronisch medisch dossier (EMD) om de
astmaconsultatie te ondersteunen. De aanpak van de therapietrouw van de astmapatiënten is
een moeilijk en uitgebreid onderwerp dat buiten het opzet van haar project viel. Eén van haar
aanbevelingen was dan ook om dit aspect van het astmabeleid in de toekomst verder uit te
werken.
1.2. Doelstelling
Het doel van mijn project is om de praktijkrichtlijn over astma van onze praktijk verder uit te
werken en mij specifiek toe te leggen op het verbeteren van de therapietrouw van de
astmapatiënten. Op deze manier wil ik het astmabeleid van de artsen optimaliseren en een
betere therapietrouw (en astmacontrole) van de patiënten te bekomen.
1.3. Methode (literatuur & registratiewijze)
Met een uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek ben ik op zoek gegaan naar een valide
methode om de therapietrouw te meten en naar een effectieve interventie om de therapietrouw
te verbeteren. Vervolgens heb ik de bestaande praktijkrichtlijn verder uitgewerkt en de
elektronische module in het EMD uitgebreid zodat de artsen de therapietrouw (het gebruik
van de onderhoudsmedicatie en de inhalatietechniek) hierin ook kunnen registreren. Ik heb
tevens een folder en een zelfmanagementplan ontworpen die de artsen kunnen meegeven aan
4

de patiënten. Tijdens de periode van september 2009 tot en met februari 2010 werd de
therapietrouw van de astmapatiënten die op consultatie kwamen gecontroleerd en
geregistreerd in de aangepaste elektronische module. Hierna werd gerichte educatie gegeven
en zo mogelijk begeleid zelfmanagement toegepast. Bij de tweede consultatie van deze
patiënten tijdens de registratieperiode werd de therapietrouw opnieuw gemeten, deze
gegevens werden vergeleken met de gegevens uit de eerste consultatie (vóór de interventie).
Het effect van mijn project op het astmabeleid werd nagegaan door evaluatie van de
registraties in de elektronische module en met een zelfmeting bij de artsen aan de hand van
enkele stellingen waarmee ze al dan niet akkoord konden gaan.
1.4. Resultaten
De patiënten blijken slecht geïnformeerd en erg weinig therapietrouw te zijn. Slechts 41%
kent het verschil tussen zijn onderhoudsmedicatie en aanvalsmedicatie en slechts 7 van de 48
patiënten gebruiken hun onderhoudsmedicatie altijd correct. Bovendien is hun
inhalatietechniek slecht: maar 6 van de 40 patiënten maken geen enkele fout tegen de
inhalatietechniek. Na de interventie zien we dat de gemiddelde scores van de patiënten op de
therapietrouw en op de inhalatietechniek toenemen, respectievelijk van 1,9 naar 2,6 op 4 en
van 6,2 naar 7,6 op 9. In de elektronische registraties zien we dat bij ongecontroleerd astma
veel minder vaak (bij 51% in plaats van bij 76%) de medicatiedosis wordt verhoogd.
Bovendien wordt bij minstens 30 van de 54 geregistreerde patiënten een folder meegegeven
en bij minstens 15 een zelfmanagementplan opgemaakt. De artsen vinden zelf dat zij dankzij
mijn project meer systematisch het gebruik van de onderhoudsmedicatie en de
inhalatietechniek controleren. Zij vinden ook dat ze meer en gerichter educatie geven en meer
rekening houden met de therapietrouw bij aanpassing van de medicatie.
1.5. Conclusie
Systematisch controleren van de therapietrouw, gevolgd door gerichte educatie en zo
mogelijk begeleid zelfmanagement lijkt een goede en haalbare methode om de therapietrouw
van astmapatiënten in de eerste lijn te verbeteren.
5

2. Inleiding
Astma is wereldwijd één van de meest voorkomende chronische aandoeningen. Men schat dat
ongeveer 300 miljoen mensen lijden aan astma en de prevalentie is de laatste 20 jaar sterk
toegenomen, vooral bij kinderen. Deze ziekte is niet zo onschuldig en kan zelfs dodelijk zijn,
het jaarlijks aantal doden door astma wordt wereldwijd op 250 000 geschat [1]. Gelukkig
bestaat er medicatie waarmee deze ziekte bij de meeste patiënten goed onder controle
gehouden kan worden. In theorie dan toch, want onderzoek heeft aangetoond dat meer dan de
helft van de astmapatiënten zijn medicatie niet correct neemt [1]. Met dramatische gevolgen
want er bestaan duidelijke aanwijzingen dat therapie-ontrouw bij astmapatiënten leidt tot
toegenomen morbiditeit en mortaliteit [2]. Dit heeft ook een belangrijke economische en
maatschappelijke impact, de behandeling van slecht gecontroleerd astma is immers duurder
voor de patiënt maar ook voor de maatschappij door de kosten van spoedopnames,
hospitalisaties en werkonbekwaamheid [3].
Therapietrouw is een heel complex gegeven en de aanpak hiervan vormt een grote uitdaging
voor het medisch personeel. Astmapatiënten kunnen hun medicatie gewoonweg vergeten,
maar ze kunnen ook bewust minder puffen omdat ze niet graag cortisone willen innemen of
ze kunnen een foute inhalatietechniek hebben en zo zijn er nog tal van voorbeelden te geven.
Inzicht in de fouten die de patiënt maakt en de redenen waarom zijn onontbeerlijk om de
therapietrouw te kunnen verbeteren [3].
Ik volg mijn huisartsenopleiding in een grote groepspraktijk van Geneeskunde Voor Het Volk
in Hoboken. In deze praktijk werken 10 artsen, een diëtiste en twee verpleegsters. Er wordt
gewerkt met forfaitaire betaling (er is dus geen financiële drempel) en er is een zeer goede
administratieve ondersteuning. De artsen hechten veel belang aan Evidence Based Medicine.
Op basis van de nieuwste richtlijnen worden praktijkrichtlijnen gemaakt zodat de 10 artsen
een gelijklopend en correct beleid kunnen voeren. Het jaar voordat ik HAIO (Huisarts In
Opleiding) werd, werd er een praktijkrichtlijn uitgewerkt over astma door de vorige HAIO,
6

Dr. Enid Raats [4]. Deze was gebaseerd op de nieuwste richtlijnen van GINA [1], NHG [5],
Domus Medica [6] en het RIZIV [7].
Anderhalf jaar is echter te weinig voor een volledige uitwerking van een complexe
aandoening zoals astma, enkele aspecten van het astmabeleid werden dus nog niet aangepakt
in dit project. Eén van haar aanbevelingen was dan ook om het controleren en bevorderen van
de therapietrouw verder uit te werken in de toekomst. Een nieuw kwaliteitsverbeterend
project dat dit aspect van het astmabeleid onder handen nam, was dus zeer welkom.
7

3. Waarom dit thema?
Bij de keuze van een onderwerp zijn twee zaken erg belangrijk. Je moet in de eerste plaats
voor een onderwerp kiezen dat je zelf interessant, relevant en uitdagend vindt. Anderzijds is
het ook de bedoeling dat je manamathesis verbonden is met de praktijk, en bijgevolg is de
opleidingspraktijk ook betrokken partij. De collega’s moeten het onderwerp ook nuttig en
boeiend vinden, want zij moeten het project implementeren.
Eigen motivatie
Ik heb gekozen voor een kwaliteitsverbeterend praktijkproject omdat dit het best past in de
huisartsenopleiding, die erg praktijkgericht is. De thesis wordt dan een aanleiding om een
bepaalde verbetering door te voeren in je praktijk, een nuttige ervaring voor iedereen: mezelf,
mijn collega’s en natuurlijk de patiënten. Tijdens de eerste maanden in mijn praktijk werd ik
meermaals geconfronteerd met slechte therapietrouw bij de patiënten. Soms uit
vergeetachtigheid of slordigheid, maar dikwijls ook omwille van gebrekkige of foutieve
kennis over de aandoening en/of de medicatie. Omdat ik er van overtuigd ben dat je als
huisarts een belangrijke rol kan spelen in het verbeteren van de therapietrouw bij je patiënten
vond ik dit een erg interessant onderwerp voor mijn masterthesis.
Motivatie van de opleidingspraktijk
In mijn opleidingspraktijk bestond een grote behoefte om verder te gaan met het
kwaliteitsverbeterend project rond astma waarmee de vorige HAIO, Dr. Enid Raats, het jaar
voordien gestart was. Zij hebben immers in het verleden ervaren dat herhaling en verbetering
essentieel is om een project te blijven gebruiken in hun praktijk. Enkele jaren geleden hebben
zij een praktijkrichtlijn over diabetes uitgewerkt [8]. Zij hebben hier drie jaar aan gewerkt en
slechts door hieraan te blijven sleutelen en erover te blijven vergaderen, is dit een
praktijkrichtlijn geworden die door iedereen gevolgd werd en nog steeds wordt.
Bovendien is anderhalf jaar eigenlijk onvoldoende om ingewikkelde onderwerpen zoals astma
volledig uit te werken. Het project dat was uitgewerkt door Dr. Enid Raats was bedoeld om
het astmabeleid van de artsen te verbeteren met behulp van een praktijkrichtlijn en een
8

ondersteunende elektronische module in het Elektronisch Medisch Dossier (EMD). Het
hoofddoel was het “step-up/step-down principe” te introduceren in het beleid van onze artsen.
De therapietrouw van de astmapatiënten is een belangrijk, maar ook een erg moeilijk en
uitgebreid onderwerp dat buiten het opzet van deze thesis viel. Bijgevolg vielen de
puzzelstukjes snel op hun plaats: ik zou verderwerken aan het bestaande kwaliteitsproject
rond astma en zou mij specifiek bezighouden met de therapietrouw van de patiënten.
9

4. Doelstelling en onderzoeksvraag
4.1. Hoofddoelstelling
De therapietrouw van de patiënt is essentieel voor het slagen van een behandeling. Als de
patiënt zijn voorgeschreven medicatie niet of niet correct inneemt faalt de beste therapie. Om
de therapietrouw te kunnen verbeteren moet men er zich in de eerste plaats natuurlijk van
bewust zijn maar moet men ook weten wat er juist misloopt en waarom, zodat men hierop kan
inspelen.
Anderzijds is het ook noodzakelijk de therapietrouw van de patiënt te kunnen inschatten om
een correct beleid te voeren. Bij de evaluatie en eventuele aanpassing van het beleid kan een
arts niet om de therapietrouw heen. Als een patiënt niet onder controle is met zijn
astmamedicatie omdat hij die niet of niet correct neemt, moet je de dosis natuurlijk niet
verhogen, maar moet je proberen om de therapietrouw te verbeteren. Als de patiënt perfect
onder controle is hoewel hij zijn medicatie nauwelijks neemt, is deze medicatie waarschijnlijk
niet meer nodig.
De doelstelling van mijn project is om een praktijkrichtlijn uit te werken rond de
therapietrouw van de astmapatiënt, als aanvulling op de praktijkrichtlijn van Dr. Raats [4].
Deze richtlijn moet de arts helpen om de therapietrouw van de astmapatiënten te leren
controleren en hiermee rekening te houden bij het beleid, meer bepaald bij het voorschrijven
van de medicatie, de educatie en de opvolging.
Op die manier wil ik niet alleen de therapietrouw van de patiënten proberen te verbeteren,
maar ook het beleid verbeteren: onder- én overbehandeling vermijden en een goede opvolging
realiseren. En zo zouden we uiteindelijk moeten komen tot een betere astmacontrole met een
minimum aan medicamenteuze bijwerkingen.
10

4.2. Bijkomende doelstellingen
• Door deze thesis blijft het astmaproject dat reeds opgestart werd onder de aandacht: de
artsen worden verplicht om de praktijkrichtlijn en de elektronische module te blijven
gebruiken en het project wordt regelmatig besproken tijdens de overlegmomenten van
de huisartsen in de praktijk. Bij eventuele problemen ben ik een aanspreekpunt en
verantwoordelijke voor het astmaproject. Zo blijft de astmarichtlijn in de vingers van
de artsen en wordt het project verder geïmplementeerd.
• Aan de hand van dit project kan men meer algemene aanbevelingen maken voor de
aanpak van slechte therapietrouw bij patiënten. Dit is immers een belangrijk probleem
bij vele chronische ziekten en in de toekomst zal dit probleem, door de vergrijzing en
door de toenemende aandacht voor preventieve geneeskunde, nog in belang toenemen.
4.3. Onderzoeksvragen
Met dit project wens ik een antwoord te vinden op de volgende onderzoeksvragen:
• Kent de patiënt het verschil tussen de onderhoudsmedicatie en de aanvalsmedicatie?
• Neemt de astmapatiënt zijn onderhoudsmedicatie nauwgezet?
• Is de inhalatietechniek van de patiënt correct?
• Houdt de arts rekening met de therapietrouw bij zijn beleid?
• Is het mogelijk om het principe van begeleid zelfmanagement te introduceren bij
sommige patiënten?
Om tenslotte te komen tot de hoofddoelstellingen van mijn project:
• Kunnen we de therapietrouw van de patiënt verbeteren met een kwaliteitsverbeterend
project?
• Kunnen we het beleid van de artsen verbeteren?
• Kunnen we de astmacontrole verbeteren?
11

5. Literatuurstudie
5.1. Inleiding
Therapietrouw is een erg ingewikkeld onderwerp, waarover reeds veel onderzoek gebeurd is,
met bijzonder teleurstellend resultaat. De bedoeling is dan ook niet om het effect van een
bepaalde interventie te bewijzen, wel om aan de hand van de bestaande evidentie en
guidelines een praktijkrichtlijn te maken en deze te implementeren in onze praktijk.
In de literatuur heb ik een antwoord gezocht op twee belangrijke problemen die hierbij
optreden:
Ik ben op zoek gegaan naar een geschikt meetinstrument. Om de therapietrouw zo goed
mogelijk te kunnen meten heb ik immers een gevalideerde meetmethode nodig die haalbaar is
in onze praktijk.
Vervolgens wou ik een nuttige en haalbare interventie vinden om de therapietrouw en de
astmacontrole van onze patiënten te verbeteren . De GINA-guideline beveelt hiervoor een
combinatie van educatie en begeleid zelfmanagement aan [1]. Ik heb dan ook gezocht naar
recent onderzoek over het nut van deze aanpak en aanbevelingen voor de praktische
uitwerking hiervan.
12

5.2. Methode
5.2.1. Vraagverheldering
Onderzoeksvraag: Kunnen we de therapietrouw van onze astmapatiënten verbeteren in de
eerste lijn? Deze vraag heb ik opgedeeld in twee verschillende deelonderwerpen:
De meetmethode
Hoe ga ik de therapietrouw meten? Ik heb een gevalideerd instrument nodig om de
therapietrouw te meten.
P: astmapatiënten vanaf 6 jaar
I: een bepaalde meetmethode van de therapietrouw
C: gouden standaard?
O: betrouwbaar, vergelijkbaar, kwantitatief meetresultaat van de therapietrouw
De interventie
Kan educatie en zelfmanagement de therapietrouw verbeteren?
P: astmapatiënten vanaf 6 jaar
I: educatie en zelfmanagement
C: geen educatie en zelfmanagement
O: therapietrouw/astmacontrole
5.2.2. Zoektermen
Asthma/Astma
Adherence/Therapietrouw
Compliance/Therapietrouw
Concordance
Medication/Medicatie
Inhalation technique/Inhalatietechniek
Patient/Patiënt
Treatment/Behandeling
Education/Educatie
Self-management/Zelfmanagement
13

5.2.3. Zoektocht en selectie
Via de watervalmethode werd achtereenvolgens in de volgende bronnen gezocht:
Quaternaire bronnen
Ik heb de klinische guidelines, standaarden en aanbevelingen voor de praktijk over astma
doorgenomen die het meest gebruikt worden door Belgische huisartsen i.e. Gina [1], NHG
[5], Domus Medica [6], SIGN [9]…en hieruit het stuk geselecteerd dat over therapietrouw
ging.
Tertiaire bronnen
Databanken van systematische reviews en meta-analyses:
Cochrane systematical reviews: met de zoekterm asthma vond ik 192 reviews. Enkel de
reviews over therapietrouw bij astmapatiënten en inhalatietechniek bij astmapatiënten werden
gelezen. Bovendien moest de review een antwoord geven op mijn onderzoeksvragen. Na deze
selectie bleven slechts 4 reviews over:
Secundaire bronnen
Systematische literatuurstudie in medline via de ovid database. Hier heb ik gezocht op de
zoektermen asthma (met als specificaties drug therapy, therapy, prevention and control,
psychology) AND ( patient compliance OR medication adherence OR treatment refusal).
Vervolgens heb ik de limits ‘english, review articles, humans, abstracts’ toegepast. Op die
manier bleven 175 artikels over. Deze werden nagelezen en enkel degenen die een antwoord
gaven op de onderzoeksvragen werden weerhouden, bij overlappingen werd enkel de meest
recente review geselecteerd. Zo kwam ik tot een selectie van 9 artikels.
Een extra zoektocht op de termen asthma AND administration/inhalation leverde 41 hits op,
maar na selectie bleken er geen nieuwe bruikbare artikels over te blijven. Met de termen
asthma AND education AND self-management vond ik 95 artikels, maar ook hier vond ik
geen nieuwe en nuttige artikels.
14

Primaire bronnen
Oorspronkelijke studies/publicaties in wetenschappelijke tijdschriften:
Huisarts Nu, Huisarts en Wetenschap. Hier vond ik echter geen nieuwe informatie.
Uitbreiding zoektocht
De zoektocht werd verdergezet via snowballing, internetsearch op google scolar en het
doorzoeken van de website van enkele gekende verenigingen zoals Minerva, Belgisch
Centrum voor Farmacotherapeutische informatie,…. De gevonden artikels moesten van goede
wetenschappelijke kwaliteit zijn en extra informatie bevatten die mij kon helpen bij het
beantwoorden van de onderzoeksvragen. Op die manier vond ik 15 bruikbare artikels.
5.2.4. Overzicht geselecteerde referenties
Quarternaire bronnen
• Global strategy for asthma management and prevention (updated 2009). Global
Initiative for Asthma (GINA). Beschikbaar via www.ginasthma.com. Laatst
geraadpleegd 2010 maart 31.
• Kegels E, Sutter A de, Michels J, et al. WVVH Aanbeveling voor goede medische
praktijkvoering Astma bij volwassenen. Huisarts Nu 2003; 32(6): 275-300.
• Geijer RMM, Chavannes NH, Muris JWM et Al. NHG standaard Astma bij
volwassenen (tweede herziening). Huisarts Wet 2007; 50(11): 537-51.
• BTS/SIGN. British Guideline on the management of asthma. Thorax 2008; 63(suppl
4): 1-121.
Tertiaire bronnen
• Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing
medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16(2):CD000011.
• Gibson PG, Powell H, Wilson A, Hensley MJ, Abramson MJ, Bauman A,Walters EH,
Roberts JJL.Limited (information only) patient education programs for adults with
asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002(2): CD001005.
• Powell H, Gibson PG. Options for self-management education for adults with asthma.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002(1): CD004107.
15

• Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-
management education and regular practitioner review for adults with asthma.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 (1): CD001117.
Secundaire bronnen
• Broeders ME, Sanchis J, Levy ML, Crompton GK, Dekhuijzen PN. The ADMIT
series-issues in inhalation therapy. 2) Improving technique and clinical effectiveness.
Primary Care Respiratory Journal 2009 jun;18(2):76-82.
• Francine M, Ducharmea K, Sanjit K, Bhogal. The role of written action plans in
childhood asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008 Apr; 8(2):177-88
• Gilissen A. Patient’s adherence in asthma. J Physiol Pharmacol. 2007 Nov; 58 (Suppl
5): 205-211.
• Melani AS. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the physician. Acta
Biomed. 2007 dec; 78(3): 233-45.
• Horne R. Compliance, adherence and concordance: implications for asthma treatment.
Chest 2006 jun;130(Suppl 1):65S-72S.
• Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects of educational interventions for
self management of asthma in children en adolescents: systematic review and meta-
analysis. BMJ 2003; 326(7402):1308-9.
• Cochrane GM, Home R, Chanez P. Compliance in asthma. Respir Med. 1999 Nov;
93(11): 763-9.
• Measuring adherence to asthma medication regimens. Am J Respir Crit Care Med.
1994 ;149:S69-76.
• .Williams LK, Pladevall M, Xi H, et al. Relationship between adherence to inhaled
corticosteroids and poor outcomes between adults with asthma. J Allergy Clin
Immunol 2004; 114:1288-1293.
Uitbreiding zoektocht
• Sabaté E, World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence for
action. Geneva, 2003. ChapterVII, p47-58.
• Berger ML, Bingerfors K, Hedblom EC, Pashos CL, Torrance GW. Health care, cost,
quality and outcomes. ISPOR book of terms. Lawrenceville, New Jersey, USA:
International Society for Pharmaeconomics and Outcomes Research; 2003. p.264.
16

• Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment:
three decades of research. A comprehensive review. Journal of Clinical Pharmacy &
Therapeutics 2001; 26(5):331-42.
• Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97.
• Olivieri NF, Matsui D, Hermann C, Koren G. Compliance assessed by the medication
event monitoring system. Archives of Disease in Childhood 1991; 66: 1399±1402.
• Van Den Brinkmuinen A, Van Dulmen AM. Factoren gerelateerd aan
farmacotherapietrouw van chronisch zieken. Utrecht: Nivel 2004. p.37.
• Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-
reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24(1):67-74.
• Richards JM, Bailey WC, Windsor RA, et al. Some simple scales for use in asthma
research. J Asthma 1988; 25:363-371.
• Brooks M, Richards J, Kohler C. Assessing adherence to asthma medication and
inhaler regimens: A psychometric analysis of adult self-report scales. Med Care 1994;
32: 298-307.
• Richard A, William C, James M. Evaluation of the efficacy and cost effectiveness of
health education. Methods to increase medication adherence among adults with
asthma. AmJ Public Health 1990; 80:1519-1521.
• Menckeberg TT, Bouvy ML, Marcel L, et al. Beliefs about medicines predict refill
adherence to inhaled corticosteroids. Journal of psychosomatic research 2008;
64(1):47-54.
• Heijmans M, Rijken M. Monitor zorg- en leefsituatie van mensen met astma en
COPD. Utrecht: Nivel 2003. p. 114.
• Beerendonk I van, Mesters I, Mudde AN, Tan TD. Assessment of inhalation technique
in outpatients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease using a metered
dose inhaler or dry powder device. J Asthma 1998; 35: 273-9.
• Manzelia BA, Brooks CM, Richards JM, et al: Assessing the use of metered dose
inhalers in adults with asthma. J Asthma 1989; 26:223-230.
• Vermeire E, Van Royen P, Coenen S, Wens J, Denekens J. Therapietrouw bij diabetes
type 2-patiënten vanuit het standpunt van de patiënt. Huisarts Nu april 2005; 34: 118-
125.
17

5.3. Resultaten
5.3.1. Definities
Op basis van de weerhouden literatuur blijkt dat therapietrouw een erg belangrijk probleem is,
zeker bij patiënten met chronische aandoeningen zoals astma. Uitgebreid onderzoek bij
volwassenen en kinderen heeft aangetoond dat ongeveer 50% van de astmapatiënten zijn
onderhoudsmedicatie niet inneemt zoals het hoort [1]. Zeer onrustwekkend, bij
astmapatiënten is er immers een duidelijke relatie tussen therapieontrouw en toegenomen
morbiditeit en mortaliteit [2].
Anderzijds is het een heel complex gegeven, waarbij veel factoren meespelen. De patiënt zelf
speelt natuurlijk een rol, maar ook de aard van de ziekte, de zorgverlening, het
gezondheidszorgsysteem, de sociaal-economische omgeving en de therapie zelf [3,10,11].
Bovendien kan de patiënt op veel verschillende manieren therapie-ontrouw zijn: de
behandeling is vaak ingewikkeld, wat het aantal mogelijke fouten doet toenemen: Hij moet
zijn medicatie op een bepaald moment nemen, in een bepaalde dosis, met een correcte
inhalatietechniek en een bepaalde frequentie. Bovendien moet hij regelmatig op controle
komen, en enkele niet-medicamenteuze adviezen volgen.
Het is dan ook niet eenvoudig om het begrip te definiëren, zelfs de vertaling naar het Engels is
niet éénduidig. Men kan immers spreken over compliance, adherence of concordance. Deze
begrippen worden door elkaar gebruikt in de literatuur maar vertegenwoordigen in feite
verschillende visies op het begrip therapietrouw. The International Society for
Pharmacoeconomics and Outcome Research hanteert de volgende definities [12]:
Compliance wil zeggen dat de patiënt moet gehoorzamen, moet ondergaan. De opgelegde
therapie of het advies is het beste voor de patiënt, als hij dit niet precies volgt is hij niet
therapietrouw.
Wanneer je het begrip adherence gebruikt, hou je ook rekening met de mening van de patiënt.
De patiënt heeft zelf de keuze om al dan niet akkoord te gaan met de behandeling. Zonder
deze voorwaarde kan hij niet therapietrouw zijn. Adherence wil dus zeggen: de
overeengekomen behandeling correct volgen.
Concordance wordt vooral in de Engelse literatuur gebruikt en drukt de mate uit waarin bij de
behandeling rekening wordt gehouden met de wensen en verwachtingen van de patiënt. Hier
18

gaat men dus nog een stapje verder: de patiënt beslist en de dokter moet rekening houden met
zijn weloverwogen keuze.
Men kan bovendien een onderscheid maken tussen verschillende vormen
van therapietrouw [3]:
Erratic nonadherence is therapie-ontrouw om wille van vergeetachtigheid, een drukke
levensstijl of ingewikkelde medicatieschema’s.
Unwitting nonadherence is therapie-ontrouw omwille van onwetendheid.
Tenslotte heb je de zogenaamde intelligent nonadherence: hier kiezen de patiënten zelf om
hun medicatie te stoppen of te minderen.
5.3.2. Meetmethode
Deze complexiteit zorgt ervoor dat het erg moeilijk is om de therapietrouw te meten. Tot op
heden heeft men hiervoor nog steeds geen gouden standaard kunnen ontwikkelen. Dit is een
grote hindernis bij onderzoek naar therapietrouw [13]. In de literatuur worden zeer veel
verschillende meetmethodes gebruikt. Men kan ze onderverdelen in directe en indirecte
methodes [13, 10, 14].
Bij de directe methodes meet men bepaalde waardes in het bloed, de urine,...of kijkt men toe
wanneer de patiënt zijn medicatie neemt. De indirecte methodes meten worden veel vaker
gebruikt omdat ze minder kosten, minder invasief zijn en beter te organiseren. Men gaat dan
het ‘proces’ meten bijvoorbeeld door pillen te tellen, voorschriften te tellen, vragenlijsten af te
nemen of men meet het resultaat (de bloeddruk, de astmacontrole,...). Door de ontwikkeling
van de MEMS (Medication Event Monitoring Systems) kan men niet alleen de hoeveelheid,
maar ook de timing van medicatie-inname meten [15].
Hoewel sommige methodes misschien objectiever lijken dan andere, hebben ze allemaal hun
nadelen en beperkingen. Men kan bijvoorbeeld elektronisch meten dat een puffer ingedrukt
wordt, maar dan weet men nog altijd niet of het medicament in de longen van de patiënt
terecht komt. Bovendien zou een patiënt meer therapietrouw kunnen worden doordat hij weet
dat hij gemonitord wordt.
Een overzicht vindt van meetmethodes van de therapietrouw vindt u in onderstaande tabel
[14].
19

Figuur 1: Overzicht van methodes om de therapietrouw te meten.
Zelfrapportage leidt tot overschatting van de therapietrouw, en is dus niet de beste manier om
bijvoorbeeld een epidemiologisch onderzoek te doen [3,13].
Toch wordt deze methode aanbevolen om de therapietrouw te meten in de klinische setting,
voornamelijk omwille van de lage kostprijs en het gebruiksgemak [1,14].
In de literatuur vindt men veel verschillende vragenlijsten terug. De kwaliteit en
wetenschappelijke onderbouwing is wisselend, een vergelijkende studie bestaat (nog) niet.
In de Nederlandstalige literatuur wordt de zogenaamde MARS (Medication Adherence Report
Scale, bijlage 1) het meest gebruikt [16]. Het voordeel van deze lijst is dat ze reeds in het
Nederlands vertaald is. Anderzijds is deze vertaling niet gevalideerd, bovendien blijkt uit de
voorgaande onderzoeken dat de patiënten veel te goed scoren op de test: gemiddeld 4,3 op 5
[17, 18]. Bovendien zijn sommige vragen niet zo duidelijk.
In het internationaal onderzoek kiest men het meest voor de schaal van Morisky (bijlage 2 )
[19, 20]. Het is een eenvoudige én gevalideerde vragenlijst [21], die toelaat om het effect van
20

een interventie te meten [21,22]. Bovendien is er een correlatie met de kliniek [23]. De
oorspronkelijke lijst bestaat uit 6 vragen, maar onderzoek wees uit dat men beter een verkorte
lijst kan gebruiken met slechts 4 vragen [21].
Een belangrijk aspect van therapietrouw bij astmapatiënten is uiteraard de inhalatietechniek.
Zelfs bij een optimale therapietrouw zal de inhalatiemedicatie niet werkzaam zijn als het
geneesmiddel niet op de juiste manier wordt toegediend en geïnhaleerd. Hoewel men tot
hiertoe relatief weinig onderzoek gepubliceerd heeft over dit onderwerp, lijkt foute
inhalatietechniek allesbehalve uitzonderlijk te zijn. In een studie met meer dan 300
astmapatiënten heeft men 88,9% op minstens één fout kunnen betrappen [24]. Voor dit
deelaspect van de therapietrouw ligt de meetmethode meer voor de hand: het kan eenvoudig,
snel en goedkoop gemeten worden door een directe observatie van de patiënt met behulp van
een checklist. Zowel in de Engelstalige als in de Nederlandstalige literatuur (bijlage 3) heeft
men een gestandaardiseerde checklist ontwikkeld, die frequent gebruikt worden [25, 26].
5.3.3. Interventie
Vervolgens stelt zich de vraag met welke nuttige en haalbare interventie men de
therapietrouw en astmacontrole bij de astmapatiënten kan verbeteren. Gelukkig is hier iets
meer eensgezindheid over in de literatuur dan bij de meetmethodes.
In de Domus Medica-aanbeveling uit 2003 wordt hiervoor een zelfmanagementsplan
aanbevolen, in combinatie met educatie en inhalatie-instructie [6].
Ook in de NHG-standaard uit 2007 wordt deze aanpak besproken: zij raden begeleid
zelfmanagement aan waarbij de patiënt actief participeert in zijn behandeling. Dit kan
bevorderd worden door patiëntenvoorlichting, instructie voor zelfcontrole, een schriftelijk
actieplan en een regelmatige opvolging [5].
En ook de nieuwste GINA-richtlijn werkt een methode uit waarin educatie en
zelfmanagement vervat zit [1].
De laatste jaren zijn er immers enkele systematische reviews gepubliceerd, waarin het nut van
‘begeleid zelfmanagement’ duidelijk aangetoond wordt [27,28,29].
Dit bestaat uit een combinatie van educatie, opstellen van een zelfmanagementsplan en
regelmatige controles bij de arts [1,5,6,9].
21

Uit studies blijk dat enkel een intensief programma met deze verschillende elementen
duidelijk een goed resultaat oplevert, van de deelelementen apart (bijvoorbeeld educatie) heeft
men geen effect kunnen aantonen [9,30].
Een zelfmanagementplan houdt in dat patiënten hun astmacontrole zelf monitoren (met
piekflowmetingen of aan de hand van symptomen) en afhankelijk van het resultaat een
bepaalde handeling doen, dit alles volgens een afgesproken plan.
Deze handeling kan het zelf aanpassen van de medicatie zijn, maar ook een afspraak maken
met de dokter. Er is geen verschil aangetoond tussen deze twee methodes [28].
Ook het monitoren met piekstroommetingen en met symptomen is evenwaardig volgens de
huidige evidentie [28]. Er zijn zeer veel verschillende zelfmanagementplannen beschikbaar
online, maar er bestaan nog geen goede studies die deze vergelijken [31].
Het zelfmanagementplan moet omkaderd worden door gestructureerde educatie en een goede
opvolging door de arts. De educatie hoeft niet te lang te duren, maar moet wel aangepast
worden aan de noden, wensen en het ontwikkelingsniveau van de patiënt. Anderzijds is het
een continu proces dat nooit eindigt: astma-educatie moet in elke raadpleging ingebouwd
worden [1,3,32,33,34].
Bovendien is het erg belangrijk om een goede arts-patiëntrelatie te ontwikkelen. Men moet
met de patiënt in discussie gaan en zo uiteindelijk tot concordance komen: een beleid waarbij
rekening wordt gehouden met de visie van de patiënt enerzijds, en waarbij anderzijds de
patiënt meer inzicht krijgt in de visie van de arts [1,12,13,32,35].
22

5.4. Bespreking en besluit.
Er zijn erg veel methodes beschreven om de therapietrouw te meten, tot op heden is er echter
geen gouden standaard gevonden. Verder onderzoek is absoluut nodig om een betere,
gestandaardiseerde meetmethodes te ontwikkelen [5].
Hoewel er dus geen ideaal meetinstrument is, kwam een bevraging van de patiënt wel naar
voor als de meest bruikbare methode in de klinische praktijk. In de literatuur worden erg veel
verschillende vragenlijsten gebruikt, van sterk wisselende kwaliteit. Vergelijkend onderzoek
is er niet, maar slechts twee vragenlijsten bleken, in tegenstelling tot de andere, in veel
verschillende studies gebruikt te worden. In de Nederlandstalige literatuur gebruikt men vaak
de MARS en in de Engelstalige literatuur de schaal van Morisky [19,20].
Omdat de schaal van Morisky eenvoudiger is, duidelijker, en beter onderbouwd dan de
MARS [21,22,23], gaat mijn voorkeur uit naar een eigen vertaling naar het Nederlands van
deze vragenlijst (bijlage 4).
Voor het registreren van de inhalatietechniek ligt de meetmethode meer voor de hand: een
directe observatie aan de hand van een checklist [25]. Hier heb ik, zoals ongeveer alle
Nederlandstalige onderzoekers, gekozen om de inhalatiechecklist van het astmafonds te
gebruiken [26], een erg handig en duidelijk meetinstrument dat je online kan bestellen (bijlage
3).
Hoewel er een zekere evidentie is dat begeleid zelfmanagement de ziektecontrole en de
therapietrouw bij astmapatiënten verbetert, zijn er grotere en langdurigere studies nodig om
het effect van deze interventies te bevestigen. Vooral het rechtstreeks effect op de
therapietrouw moet nog verder onderzocht worden [3].
Aan dit zelfmanagement kan men verschillende invullingen geven. De patiënt kan zijn
astmacontrole zelf opvolgen met een piekflowmeter of met symptoomscore, de recentste
review vond echter geen verschil tussen beide methodes [28]. Omdat het astmabeleid volgens
de GINA-guidelines [1] gebaseerd is op symptoomscores en niet op piekflowmetingen is het
logisch om mijn zelfmanagementplan hierop te baseren. Aan de hand van de symptoomscore
kan ik de patiënten zelf hun medicatie laten aanpassen of op consultatie laten komen om de
medicatie door de arts te laten aanpassen. Ook hier is tot op heden geen verschil aangetoond
23

tussen beide methodes [28]. Omdat het merendeel van onze patiënten nog onvoldoende
vertrouwd is met de medicatieschema’s, ligt de keuze voor de hand: de patiënt past zijn
medicatie niet zelf aan, maar consulteert de arts bij onvoldoende controle. Bovendien kan de
arts zo telkens de therapietrouw opnieuw controleren en gericht educatie geven.
Er moet meer aandacht komen voor het concordance model. Een goede arts-patiëntrelatie is
de eerste en belangrijkste voorwaarde voor een betere therapietrouw. Artsen moeten leren van
hun patiënten, door goed te luisteren weet je waarom het mis loopt en kan je daar specifiek op
inspelen. Meer kwalitatief onderzoek is nodig om de visie van de patiënten op hun therapie
verder te exploreren [13,32,35]. Hoewel ik geen kwalitatief onderzoek gedaan heb, heb ik wel
geprobeerd om dit concordance model in te bouwen in mijn kwaliteitsverbeterend project. De
artsen worden aangespoord om verder door te vragen naar de redenen van therapie-ontrouw
en hier rekening mee te houden bij het beleid (educatie, opvolging, medicatie,...).
24

6. Verantwoording van de onderzoeksmethodiek
Het betreft een interventieonderzoek waarbij een kwaliteitscirkel doorlopen wordt, die mooi
aansluit op de kwaliteitscirkel van de masterproef van mijn voorganger [4]. Het resultaat van
dit praktijkproject is mijn uitgangssituatie, ik ben dan ook vertrokken van de eindevaluatie en
besluiten van deze thesis.
Mijn project heeft als belangrijkste doelstellingen om het beleid van de artsen te verbeteren,
de therapietrouw van de patiënten en uiteindelijk ook de astmacontrole. Eigenlijk hebben we
dus twee interventies die op elkaar volgen: we verbeteren eerst het astmabeleid door het
opstellen van een praktijkrichtlijn en het uitbreiden van de elektronische module. Dit
verbeterde astmabeleid zou vervolgens moeten leiden tot een betere therapietrouw en dus een
betere astmacontrole.
De verbetering van het astmabeleid is gericht op enkele specifieke onderdelen die tijdens het
project van Dr. Raats [4] nog niet aangepakt werden: systematisch controleren van de
therapietrouw en de inhalatietechniek, aangepaste educatie geven, rekening houden met
therapietrouw bij aanpassen van de medicatie, gebruiken van een folder en toepassen van
begeleid zelfmanagement bij de patiënten die hiervoor in aanmerking komen. De meting van
het effect van mijn project op het astmabeleid gebeurt voor een stuk door de elektronische
registraties tijdens de consultaties, maar van sommige onderdelen hebben we onvoldoende
gegevens in het dossier, vooral de voormeting (hoe de artsen het deden voor mijn project)
ontbreekt vaak omdat de meeste onderdelen (zoals bijvoorbeeld de controle van de
therapietrouw) voor mijn project niet geregistreerd werden. Daarom worden voor de meting
van de verbetering van het astmabeleid niet alleen gegevens uit de module gebruikt, maar
wordt ook een bevraging gedaan van de artsen (een zelfmeting van het effect van het project,
bijlage 5).
De registraties in de elektronische module tijdens de eerste consultatie van de patiënt worden
niet alleen gebruikt voor de nameting van het artsenbeleid (bijvoorbeeld: bij hoeveel patiënten
wordt een zelfmanagementsplan opgesteld, houden de artsen rekening met de therapietrouw
25

ij het aanpassen van hun beleid,...) maar het is ook de voormeting van de therapietrouw (en
de astmacontrole): de astmacontrole, de therapietrouw en de inhalatietechniek worden
immers gecontroleerd en geregistreerd. De controle van de therapietrouw wordt onmiddellijk
gevolgd door de interventie (gerichte educatie en het opstellen van een zelfmanagementsplan)
omdat dit moeilijk van elkaar los te koppelen is.
Het invullen van de elektronische module gebeurt bij elke consultatie. De patiënten moeten na
maximum 3 maanden op controle komen, de gegevens die dan in de module ingevuld worden,
worden gebruikt voor de nameting van de therapietrouw (en de astmacontrole) en van het
astmabeleid.
Figuur 2: schematisch overzicht van de stappen in mijn onderzoek
Voormeting astmabeleid artsen
Registraties in het elektronisch dossier voor mijn project
Interventie ter verbetering astmabeleid
Opstellen praktijkrichtlijn en uitbreiden elektronische astmamodule
Nameting astmabeleid Voormeting therapietrouw Interventie therapietrouw
Invullen module 1 ste consultatie Invullen module 1 ste consultatie Gerichte educatie en opstel-
Nameting therapietrouw Nameting astmabeleid
Invullen module 2 de consultatie Invullen module 2 de consultatie
Zelfmeting artsen einde registratieperiode
len zelfmanagementplan
Het onderzoek (zowel de meetmethodes als de interventietechniek) is gebaseerd op uitgebreid
literatuuronderzoek. Hieruit blijkt dat alle meetmethodes hun beperkingen hebben en dat er
nog onduidelijkheid bestaat over de beste interventiemethode.
Dit werd bevestigd op een voordracht in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen door
Fabiënne Dobbels (centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, KUL) waar een
overzicht gegeven werd van alle bestaande meetmethodes en interventiemethodes.
26

Naar aanleiding van mijn literatuurstudie heb ik ook een interview gedaan met Dr. Etienne
Vermeire. Hij is onderzoeker bij de Universiteit van Antwerpen en heeft reeds verschillende
artikels gepubliceerd over therapietrouw, waaronder een review over het
therapietrouwonderzoek tijdens de laatste dertig jaar in 2001 [13]. Hij vertelde dat er tot op
heden eigenlijk bitter weinig resultaten zijn geboekt in het therapietrouwonderzoek, en dat er
vermoedelijk nog erg veel kwalitatief onderzoek nodig is naar de arts-patiëntrelatie en de
mening van de patiënten. Dit is erg belangrijk omdat in het concordance model de patiënt zelf
en de empathie van de arts centraal staan.
Het is dan ook niet de bedoeling om statistisch relevante resultaten te bekomen met het
onderzoek, ook al omdat de onderzoekspopulatie te klein en de onderzoeksperiode te kort is.
De resultaten worden enkel beschreven en niet statistisch geanalyseerd. Zij kunnen bepaalde
conclusies suggereren, maar niet bewijzen.
Het doel is wel om een praktijkproject te ontwikkelen en te implementeren dat gebaseerd is
op de huidige evidentie over therapietrouw. Bovendien wil ik het concordance model volgen
(de patiënt moet centraal staan) en moet het project zo goed mogelijk ingepast kunnen worden
in de normale consultaties in onze praktijk.
27

7. Beschrijving en methodiek van het onderzoek
7.1. De voormeting
7.1.1. Voormeting van het astmabeleid
De onderdelen van het astmabeleid die ik wil verbeteren met mijn thesis zijn het regelmatig
controleren van de therapietrouw en de inhalatietechniek, het geven van aangepaste educatie,
rekening houden met de therapietrouw bij de aanpassing van de medicatie, het gebruiken van
een folder en het toepassen van begeleid zelfmanagement bij de patiënten die hiervoor in
aanmerking komen. Deze zaken worden grotendeels wel geregistreerd in de astmamodule,
maar dit is eigenlijk een nameting (registraties gebeuren na het opstellen van de
praktijkrichtlijn en het uitbreiden van de elektronische module). Dankzij de thesis van dr. Dr.
Raats [4] heb ik wel een registratie van de medicatiestappen die de artsen namen voor mijn
interventie, die ik kan vergelijken met de gegevens van tijdens mijn project. De voormeting
van het opstellen van een geschreven zelfmanagementsplan is eenvoudig want dit is volledig
nieuw, en werd dus niet gedaan voor de interventie. Hetzelfde geldt voor het werken met een
folder, want voor mijn project waren er geen folders in de praktijk. De andere aspecten, zoals
het geven van educatie, het controleren van de therapietrouw en inhalatietechniek werden af
en toe wel gedaan, maar niet nauwkeurig geregistreerd, hiervan heb ik dus geen echte
voormeting.
7.1.2. Voormeting van de therapietrouw
Therapietrouw bij astmapatiënten kan men onderverdelen in twee belangrijke onderdelen: het
gebruik van onderhoudsmedicatie en de inhalatietechniek. Tijdens één van de vergaderingen
in de praktijk wordt voorgesteld om nog een derde meting toe te voegen omdat deze
essentieel blijkt te zijn voor de rest van de interventie, de eenvoudige vraag of de patiënt het
verschil kent tussen onderhoudsmedicatie en aanvalsmedicatie.
28

De therapietrouw wordt gecontroleerd met een (eigen) Nederlandse vertaling van de verkorte
Morisky-vragenlijst (bijlage 4). Die bestaat slechts uit 4 eenvoudige vragen en is goed
onderbouwd [19,20,21,22,23]. Met deze vragen gaat men na of de patiënt slordig is geweest,
zijn medicatie vergeten is, medicatie verminderd heeft of medicatie gestopt is in de voorbije 3
maanden. De vragen zijn bewust in de negatieve zin (men vraagt niet of de patiënt het goed
doet maar of hij iets slecht doet) omdat dit betrouwbaardere resultaten oplevert. Men
antwoordt met ja of nee en men kan de resultaten optellen om een kwantitatief resultaat te
bekomen (tussen 0 en 4 op 4). Op deze manier wordt de therapietrouw van de patiënt
geregistreerd en kan men bij de tweede meting nagaan of er een verbetering is.
Omdat men de Morisky-vragenlijst niet kan invullen als de patiënt het verschil niet kent
tussen zijn onderhoudsmedicatie en aanvalsmedicatie wordt deze vraag eerst gesteld, het
antwoord wordt ook geregistreerd in de astmamodule.
Vervolgens wordt aan de patiënt gevraagd om te puffen waarbij de techniek gescoord wordt
met een vragenlijst, gebaseerd op de checklist van het astmafonds (bijlage 3). Deze vragenlijst
bestaat uit 9 punten waarbij men gewoon moet invullen of het al dan niet correct gedaan
wordt. Ook hier kan men de resultaten (het aantal ja-antwoorden) optellen om een
kwantitatief resultaat te bekomen. Twee puntjes van de checklist zijn specifiek voor een
discus en twee voor een doseeraerosol. Als de patiënt maar één van deze twee
inhalatiedevices gebruikt, worden de vragen die niet van toepassing zijn met 1 gescoord zodat
men toch een punt op 9 behaalt (en de scores vergeleken kunnen worden).
Er worden dus twee extra onderdelen toegevoegd aan de bestaande astmamodule: één
vragenreeks over therapietrouw (bestaande uit één kennisvraag en de vier vragen uit de
vragenlijst van Morisky) en één vragenreeks over de inhalatietechniek. Deze worden ingepast
op de meest logische plaats in de astmamodule: eerst bevraagt men de astmacontrole, dan
controleert men de therapietrouw en de inhalatietechniek en dan volgt de rest van de
oorspronkelijke astmamodule: een reeks vragen die te maken hebben met het astmabeleid:
allergieën, rookgedrag, laatste spirometrie en griepspuit en tenslotte het bepalen van de
medicatiestap.
De bestaande astmamodule in Medidoc wordt niet alleen verder uitgebreid, ze wordt ook
verplaatst. De module werd oorspronkelijk aangemaakt in het synthesescherm: dit is een
scherm dat reeds gebruikt werd door de dokters voor andere toepassingen, zoals de
diabetesopvolging, waardoor de drempel niet te hoog was om het in te vullen. Dit scherm is
echter minder gebruiksvriendelijk dan het zogenaamde ‘protocolgestuurd scherm’. Je kan
29

ijvoorbeeld geen verschillende lagen creëren waardoor het geheel onoverzichtelijk wordt als
je er te veel vragen insteekt. Omdat ik veel extra vragen gecreëerd had in de bestaande
module, bleek het synthesescherm niet meer zo handig te zijn en ben ik overgeschakeld op het
protocolgestuurd scherm. In november 2009, wanneer het project reeds een tijdje liep, bleek
dat Corilus (het bedrijf achter Medidoc) een nieuwe toepassing ontwikkeld had. Met één
muisklik werd het mogelijk om het protocolgestuurd scherm te integreren in je verwijsbrief
naar de specialist, waardoor deze de hele historiek van astmacontrole en
medicatieaanpassingen kon aflezen. Een bevestiging dat ik de goede keuze gemaakt heb om
de stap te zetten naar het minder gekende en dus minder beminde protocolgestuurde scherm
(figuur 2 en 3).
Figuur 2: protocolgestuurd scherm overzicht.
30

Figuur 3: protocolgestuurd scherm vragen therapietrouw en inhalatietechniek.
7.1.3. Voormeting van de astmacontrole
De astmacontrole wordt steeds bevraagd omdat dit de basis is van het astmabeleid en is
gemakkelijk af te lezen uit de module. Deze resultaten worden beschreven omdat dit toch het
uiteindelijke einddoel is van een astmaproject. Anderzijds is dit natuurlijk een indicator die
door heel veel factoren wordt beïnvloed waaronder ook externe factoren zoals het seizoen en
infecties en is mijn onderzoek bijgevolg niet geschikt om hierover conclusies te trekken.
31

7.2. De interventie
7.2.1. Verbeteren van het astmabeleid
In juli 2009 wordt de praktijkrichtlijn uitgeschreven en besproken in de tweewekelijkse
vergaderingen op de praktijk. Er wordt rekening gehouden met de opmerkingen van de artsen
en waar nodig wordt de richtlijn aangepast. De astmamodule in het EMD wordt verder
uitgebreid met drie extra onderdelen (één kennisvraag, vragenlijst van Morisky en
inhalatiechecklist).
Er wordt een astmafolder gemaakt op basis van de NHG-patiëntenbrief (bijlage 6) en een
zelfmanagementsplan ontworpen waarin automatisch gegevens uit het dossier geïntegreerd
worden (bijlage 7).
Half augustus zijn al deze documenten klaar en wordt het volledige project gedemonstreerd
op de vergadering. Tussen 15 augustus en 31 augustus volgt er een proefregistratie en daarna
is iedereen klaar voor het echte werk.
7.2.2. Verbeteren van de therapietrouw (en de astmacontrole)
De registratieperiode loopt van 1 september 2009 tot 1 maart 2010. Enkel de patiënten die
spontaan op consultatie komen worden geïncludeerd in het project. Bovendien moeten ze nog
een tweede keer op consultatie komen tijdens deze periode om het interventieonderzoek te
vervolledigen. De patiënten moeten volgens de GINA-richtlijnen na 3 maanden op controle
komen dus tijdens een periode 6 maanden zouden de astmapatiënten minstens 2 maal op
consultatie moeten komen. Daar de registratieperiode tijdens de winter plaatsvindt zal hier
meer kans op zijn gezien zij dan meestal meer symptomen hebben. De artsen moeten steeds
alert zijn om de module in te vullen bij astmapatiënten. Als de patiënten met meerdere
problemen komen moeten zij hen motiveren om een nieuwe afspraak te maken voor hun
astma zodat de module volledig ingevuld kan worden.
Enkel patiënten ouder dan 6 jaar met astma in actieve ziekten of problemen worden
geïncludeerd. Uitgesloten zijn de patiënten met pulmonale comorbiditeit zoals COPD of
duivenmelkerslongen.
32

De arts overloopt met de patiënt de vragen in de elektronische module. Na het bevragen van
de astmacontrole wordt de therapietrouw gecontroleerd. Aan de hand van de vragenlijst van
Morisky (bijlage 4) kan de arts ontdekken of de patiënt fouten maakt of onzorgvuldig is en
hierop inspelen door gericht informatie te geven. De therapietrouw kan immers alleen maar
verbeterd worden als je weet waarom de patiënt het niet doet zoals het hoort en daarop
inspeelt. Goede educatie is gedoseerd (niet te veel ineens) en aangepast aan de patiënt. Een
ideaal vertrekpunt hiervoor zijn de ideeën van de patiënt zelf: waarom hij zijn medicatie
gestopt is, waarom hij vooral de ventolin gebruikt in plaats van de cortisonepuffer... Aan de
hand van de vragenlijst in de astmamodule kan de arts dieper ingaan op bepaalde punten en
kan hij meer inzicht krijgen in de gedachten van de patiënt en de eigen visie uitleggen. Zo
komt hij tot het ‘concordance model’: de arts en de patiënt spreken een beleid af, waarbij
rekening gehouden wordt met de mening van beide partijen.
Vervolgens wordt de inhalatietechniek gecontroleerd door de patiënt te laten puffen en de
verschillende aspecten van een correcte puftechniek te scoren op een checklist (bijlage 3).
Deze checklist heeft het voordeel dat hij bovendien als geheugensteuntje voor de arts kan
dienen. Die weet waarop hij moet letten en moet daarna gewoon ja of nee aanvinken bij alle
verschillende puntjes. Omdat al snel blijkt dat veel patiënten hun medicatie niet bij zich
hebben worden demonstratiepuffers aangevraagd bij een farmaceutische firma. De arts geeft
ook hier gericht educatie, door de fouten te verbeteren die de patiënt maakt in plaats van het
gewoon uit te leggen of voor te doen.
Het controleren van de therapietrouw en de inhalatietechniek is niet alleen belangrijk voor de
patiënt, maar ook voor de arts om de medicatie correct te kunnen aan te passen. Als de patiënt
niet onder controle is omdat hij zijn medicatie vergeet te nemen, moet men geen
dosisverhoging doen. Als de arts dit echter niet expliciet vraagt zal de patiënt dit zelf niet
toegeven en zal men de medicatie onnodig verhogen, waardoor de patiënt misschien meer
nevenwerkingen ondervindt en nog minder therapietrouw is. De aanpassing van de medicatie
volgens het “step-up / step-down – principe” gebeurt dan ook helemaal op het einde van het
doorlopen van de module.
Na het afronden van de module wordt de medicatie voorgeschreven: men beslist op het einde
van de module of men ‘step-up’, ‘step-down’ of ‘step-idem’ doet. Als men besloten heeft
welke behandelingsstap er gezet wordt, kan men de medicatie voorschrijven in de juiste dosis.
33

Tenslotte kan men nog twee documenten afdrukken voor de patiënt: een astmafolder die
gebaseerd is op de NHG-patiëntenbrief (bijlage 6) en een zelfmanagementplan (bijlage 7) .
Deze laatste bevat instructies voor de patiënt: hoeveel medicatie hij moet nemen, hoe hij zijn
astmacontrole zelf moet controleren, wat hij moet doen als de astmacontrole onvoldoende is,
wanneer hij opnieuw op controle moet komen. Het document is opgemaakt met een sjabloon
in het medisch dossier, waardoor de medicatiedosissen automatisch geïntegreerd worden
vanuit het voorschrijfluik, men hoeft dus eigenlijk niets zelf in te vullen en toch is de brief
aangepast aan de patiënt. Niet alleen de medicatiedosis, maar ook de datum van de laatste
spirometrie en griepspuit, en of de patiënt al dan niet gestopt is met roken wordt rechtstreeks
vanuit de astmamodule in het zelfmanagementsplan geïntegreerd. Zo kan de patiënt zijn
behandeling zelf mee opvolgen en managen. In de elektronische module moet de arts
registreren of hij de folder en het zelfmanagementplan heeft meegegeven. Zo kan hij bij de
controle zien wat er de vorige keer gebeurd is.
Telkens als men de module invult moet men bij de risicofactoren ‘Lotte astma’ invullen.
Daardoor wordt het dossier gemerkt en kan ik op het einde van de registratieperiode met het
statistisch programma STATDPPRO deze dossiers terugvinden.
34

7.3. De nameting
7.3.1. Nameting van het astmabeleid
Het effect van mijn project op het beleid van de artsen wordt gedeeltelijk in het EMD
geregistreerd: men kan nagaan welke beleidsstappen de artsen nemen en of ze rekening
houden met de therapietrouw. Er wordt ook geregistreerd of de folder en het
zelfmanagementsplan worden meegegeven.
De overige aspecten zoals het controleren van de therapietrouw en inhalatietechniek en de
gerichte educatie worden via zelfmeting geregistreerd. Hier is geen echte voormeting van en
daarom wordt op het einde van de registratieperiode door de artsen een zelfmeting gedaan van
het effect van mijn project, aan de hand van een aantal stellingen waarmee ze al dan niet
akkoord kunnen gaan (bijlage 5).
7.3.2. Nameting van de therapietrouw
De nameting van de therapietrouw gebeurt op dezelfde wijze als de voormeting, wanneer de
patiënt voor de tweede maal op raadpleging komt tijdens de registratieperiode. Volgens de
GINA-richtlijnen moeten astmapatiënten ten laatste na drie maanden op controle komen. Op
dat moment wordt de module opnieuw overlopen en moet men de therapietrouw weer
controleren. Deze gegevens worden gebruikt voor de nameting. Het effect op de
therapietrouw en de inhalatietechniek kan men zo rechtstreeks aflezen.
7.3.3. Nameting van de astmacontrole
Omdat de astmacontrole bij elke consultatie gecontroleerd moet worden, hebben we
automatisch een nameting bij alle patiënten die twee keer geregistreerd worden.
Noot
Tijdens de registratieperiode wordt het project regelmatig ter sprake gebracht op de medische
vergadering om de problemen op te lossen en het project onder de aandacht te houden. Ook
35

worden er regelmatig mails gestuurd met de bereikte resultaten om iedereen zo veel mogelijk
te mobiliseren en te motiveren. Helaas valt de registratieperiode samen met de Mexicaanse
griepepidemie en met de verhuis naar een nieuw praktijkgebouw, waardoor het soms erg druk
is op de praktijk en er minder tijd en energie over is voor het astmaproject.
Soms duiken er ook nog problemen op met het astmabeleid zelf, bijvoorbeeld de kennis van
de medicatiestappen (het project van dr. Enid Raats [4]). Eén van de doelen van mijn project
is om de bestaande module verder te gebruiken en uit te werken, ik zorg er dus voor dat deze
problemen opgelost geraken.
Om het astmaprobleem actueel te houden geef ik tijdens de registratieperiode ook nog enkele
presentaties die buiten het eigenlijke onderwerp van mijn thesis vallen: Eén presentatie over
het astmabeleid bij kinderen en één over het gebruik van inhalatiekamers. Dit zijn immers
onderwerpen waar iedereen het nog moeilijk mee heeft en waardoor we ons nog steeds niet
helemaal vertrouwd voelen met de complexe ziekte die astma uiteindelijk is.
36

8. Resultaten
8.1. Metingen in Medidoc
54 patiënten worden geïncludeerd tijdens de registratieperiode. De module moet hiervoor
minstens één keer ingevuld worden en gemerkt worden zodat het statistisch programma het
kan terugvinden. 21 van deze patiënten zijn van het mannelijke geslacht, 33 van het
vrouwelijke geslacht. De gemiddelde leeftijd bedraagt 43 jaar.
Tabel 1: De leeftijdsverdeling van de geregistreerde patiënten per leeftijdsgroep van 10 jaar.
Leeftijd (jaren)
Bij 20 van deze patiënten wordt de astmamodule meer dan één keer ingevuld en hebben we
dus een voor- en nameting. 6 patiënten zijn van het mannelijke geslacht, 14 van het
vrouwelijke geslacht. De gemiddelde leeftijd bedraagt 45 jaar. De 34 overige patiënten
consulteren meestal wel meer dan één keer tijdens de registratieperiode, maar ze komen dan
dikwijls voor iets anders of voor meerdere zaken waardoor de arts onvoldoende tijd heeft om
de module in te vullen.
Aantal patiënten
n=54
6-15 8 15%
16-25 7 13%
26-35 10 19%
36-45 7 13%
46-55 7 13%
56-65 7 13%
66-75 5 9%
76-85 2 4%
86-95 1 2%
%
37

Tabel 2: De leeftijdsverdeling van de meermaals geregistreerde patiënten (voor én nameting)
per leeftijdsgroep van 10 jaar
Leeftijd (jaren)
Aantal patiënten
n=20
6-15 4 20%
16-25 3 15%
26-35 2 10%
36-45 3 15%
46-55 3 15%
56-65 2 10%
66-75 2 10%
76-85 1 5%
86-95 0 0%
Kent de patiënt het verschil tussen onderhoudsmedicatie en aanvalsmedicatie?
Bij 49 patiënten wordt tijdens de eerste consultatie gevraagd en geregistreerd of ze het
verschil kennen tussen hun onderhoudsmedicatie en hun aanvalsmedicatie. Slechts 20 van hen
kennen het verschil, de overige 29 hebben geen idee waarvoor hun verschillende puffers juist
dienen en wat het verschil hiertussen is. Naar aanleiding van deze vraag kunnen de artsen
hierover meer uitleg geven. Bij 5 patiënten wordt deze vraag niet gesteld, zij nemen op dat
moment geen onderhoudsmedicatie. Bij 19 van deze patiënten wordt de vraag een tweede
keer gesteld tijdens de controleraadpleging (nameting).
Als we bij deze patiënten de twee metingen vergelijken, merken we dat bij de eerste meting
slechts 7 personen het verschil kennen tegenover 12 personen die het verschil niet kennen,
terwijl bij de tweede meting 12 personen het verschil kennen, bijna dubbel zo veel dus.
%
38

Tabel 3: Aantal patiënten dat het verschil tussen onderhoudsmedicatie en aanvalsmedicatie
kent.
Verschil onderhouds en
aanvalsmedicatie
Neemt de patiënt zijn astmamedicatie nauwgezet?
Bij 48 patiënten wordt de vragenlijst van Morisky ingevuld bij de eerste registratie. Deze
vragenlijst bestaat uit 4 vragen over het gebruik van de onderhoudsmedicatie (bijlage 4). Hij
is dus niet van toepassing bij patiënten die geen onderhoudsmedicatie gebruiken.
Bij de eerste registratie wordt deze vragenlijst bij 48 patiënten afgenomen. Hieruit blijkt dat
maar liefst 31 patiënten slordig zijn geweest, 36 patiënten hun medicatie soms vergeten zijn,
27 mensen hun medicatie op eigen houtje verminderd zijn en 30 mensen volledig gestopt zijn.
Tabel 4: Aantal patiënten dat zijn astmamedicatie niet correct neemt.
Als men deze vragenlijst wil gebruiken om een voor- en nameting te vergelijken moet men de
antwoorden optellen om een totale score te bekomen. De patiënten kunnen dus scores halen
van 0 op 4 (ja op alle vragen), tot 4 op 4 (neen op alle vragen). Een patiënt die 0 op 4 haalt
neemt zijn medicatie dus heel onregelmatig of niet, iemand die 4 op 4 haalde is daarentegen
heel therapietrouw.
Alle patiënten
n=49
Eerste registratie
Patiënten met twee registraties
n=19
Voormeting
(eerste registratie)
Nameting
(tweede registratie)
Kent verschil wel 20 (41%) 7 (37%) 12 (63%)
Kent verschil niet 29 (59%) 12 (63%) 7 (37%)
Fout gebruik
inhalatiemedicatie
n=48 %
Slordig 31 65%
Vergeten 36 75%
Verminderen 30 63%
Stoppen 27 56%
39

De vragenlijst wordt bij 48 personen ingevuld bij de eerste registratie en bij 18 personen bij
de tweede registratie. Van deze 18 personen zijn er 3 waarbij de vragenlijst maar voor het
eerst wordt ingevuld bij de tweede registratie. Hij wordt immers niet bij alle patiënten bij elke
registratie afgenomen, soms enkel de eerste registratie, soms de tweede, omwille van
tijdsgebrek of omdat ze op dat moment geen onderhoudsmedicatie gebruiken. Uiteindelijk
hebben we dus 15 dubbele registraties waarbij we een voor- en nameting kunnen doen.
Deze patiënten scoren gemiddeld 1,9 en 2,6 op respectievelijk de voor- en de nameting,
gemiddeld nemen ze hun medicatie dus nauwgezetter bij de tweede meting.
Tabel 5: Resultaten van de patiënten op de Morisky vragenlijst.
Resultaat Morisky
vragenlijst
Eerste
registratie
n=48
Alle patiënten
Tweede
registratie
n=18
Patiënten met twee
registraties n=15
Voormeting
(eerste
registratie)
Nameting
(tweede
registratie)
0 13 (27%) 4 (22%) 4 (27%) 2 (13%)
1 11 (22%) 2 (11%) 2 (13%) 2 (13%)
2 12 (24%) 3 (17%) 5 (33%) 3 (20%)
3 5 (10%) 3 (17%) 0 (0%) 2 (13%)
4 7 (14%) 6 (33%) 4 (27%) 6 (40%)
Gemiddelde score (SD) 1,6 (1,4 ) 2,3 (1,6) 1,9 (1,5 ) 2,6 (1,5 )
40

Is de inhalatietechniek van de patiënt correct?
Bij 40 patiënten wordt de inhalatietechniek gecontroleerd bij de eerste registratie. Slechts 6
patiënten maken geen enkele fout. De meest voorkomende fouten zijn: geen minuut wachten
voor de tweede puff (70%), niet uitademen voor het inhaleren (60%), de puffer niet schudden
(45%) en de adem geen 10 seconden vasthouden na het inhaleren (43%).
Tabel 6: Aantal patiënten dat fouten maakt tegen de inhalatietechniek.
Fouten inhalatietechniek
Er zijn 9 puntjes, dus de patiënten kunnen scores halen gaande van 0 (een volledig foute
inhalatietechniek) tot 9 (correcte inhalatietechniek).
Deze checklist wordt iets minder ingevuld dan de vragenlijst over therapietrouw, hij wordt
ook vaker enkel bij de tweede consultatie ingevuld waardoor er minder echte voor- en
nametingen zijn. In de totale groep geregistreerde patiënten stijgt de gemiddelde score van
5,8 naar 6,9 op 9. Binnen de groep die twee keer geregistreerd wordt stijgt de gemiddelde
score nog iets meer: van 6,2 naar 7,6 op 9.
Aantal patiënten
n=40
Recht zitten 7 18%
Puffer schudden 18 45%
Discus klaar maken 7 18%
Uitademen 24 60%
Mond goed rond mondstuk 8 20%
Coördinatie puffen en inademen 8 20%
Discus krachtig inademen 10 25%
Adem vasthouden 17 43%
1 minuut voor volgende 28 70%
%
41

Tabel 6: Gemiddelde score op de inhalatiechecklist (score is max 9)
Score inhalatiechecklist
Kunnen we met een folder de astmaconsultatie ondersteunen?
Voor mijn project waren er geen astmafolders in onze praktijk. Op basis van de NHG-
patiëntenbrief over astma heb ik een folder gemaakt die men kan afdrukken tijdens de
consultatie of op het einde (bijlage 6). Bij 30 van de 54 patiënten wordt deze folder zeker
meegegeven, maar waarschijnlijk wordt hij nog vaker gebruikt want sommige artsen vergeten
dit te registreren.
Is het mogelijk om het principe van begeleid zelfmanagement te introduceren bij
sommige patiënten?
Vóór mijn project werd er geen zelfmanagementsplan opgemaakt, misschien werd er wel af
en toe mondeling iets afgesproken, maar dit was zeer sporadisch en werd niet genoteerd in het
Medidoc-dossier. Een geschreven zelfmanagementsplan zoals aanbevolen wordt in de
literatuur werd niet gebruikt, dit is dus volledig nieuw voor arts en patiënt (bijlage 7).
Het meegeven van het zelfmanagementsplan wordt niet altijd geregistreerd, het is dus niet
duidelijk aan hoeveel patiënten het precies wordt meegegeven. Uiteindelijk wordt het aan 15
patiënten zeker wel meegegeven, aan 27 patiënten zeker niet en bij 12 patiënten wordt het niet
geregistreerd.
Eerste
registratie
n=40
Alle patiënten
Tweede
registratie
n=13
Houdt de arts rekening met de therapietrouw bij zijn beleid?
Patiënten met twee
registraties
Voormeting
(eerste
registratie)
Men kan het beleid tijdens mijn registratieperiode vergelijken met het beleid tijdens het
project van Enid Raats [4]. Het gaat hier immers over dezelfde populatie, dezelfde artsen,
dezelfde astmamodule, met of zonder controle van de therapietrouw en inhalatietechniek. Als
men gaat nakijken welke beleidsstap de artsen nemen bij hun patiënten moet men deze
onderverdelen volgens de controlestatus. Bij de goed gecontroleerde astmapatiënten is het
beleid ongeveer gelijk, bij de meeste patiënten wordt de medicatie niet gewijzigd, bij een
n=8
Nameting
(tweede
registratie)
Gemiddelde score (SD) 5,8 (2,58) 6,9 (1,98) 6,2 (1,98) 7,6 (1,77)
42

minderheid wordt afgebouwd. Bij de niet gecontroleerde astmapatiënten ziet men echter dat er
veel vaker besloten wordt om de medicatie niet te verhogen als men de therapietrouw
controleert. Vóór mijn project wordt bij 76 % van de niet gecontroleerden step-up gedaan en
slechts bij 21% wordt de medicatiestap niet gewijzigd. Na mijn project behouden de artsen
bij 49% de medicatiestap, ondanks dat men weet dat de patiënt niet onder controle is. Ook bij
de partieel gecontroleerden verhogen de artsen minder vaak de medicatiedosis dan voordien.
Tabel 7: Het astmabeleid na het eerste verbeteringsproject.
Astma beleidsstap
Niet onder
controle
n = 33
Tabel 8: Het astmabeleid na mijn verbeteringsproject.
Partieel onder
controle
n = 12
Onder controle
n = 13
Step up 25 (76%) 5 (42%) 0 (0%)
Step idem 7 (21%) 7 (58%) 9 (69%)
Step down 1 (3%) 0 (0%) 4 (31%)
Astma beleidsstap
Niet onder
controle
n = 39
Partieel onder
controle
n = 18
Onder controle
n = 13
Step up 20 (51%) 6 (33%) 0 (0%)
Step idem 19 (49%) 11 (61%) 10 (77%)
Step down 0 (0%) 1 (6%) 3 (23%)
43

Kunnen we de astmacontrole van onze patiënten verbeteren?
Het aantal partieel gecontroleerden neemt sterk af en de niet- en wel gecontroleerden nemen
toe. De goed gecontroleerde patiënten nemen wel meer toe (van 2 naar 7) dan de niet
gecontroleerden (van 9 naar 12).
Tabel 9: De astmacontrole tijdens het therapietrouwproject.
Astma controlestatus
Eerste
registratie
n=52
Alle patiënten
Tweede
registratie
n=20
Patiënten met twee metingen
n=20
Voormeting
(eerste
registratie)
Nameting
(tweede
registratie)
Niet 27 (52%) 12 (60%) 9 (45%) 12 (60%)
Partieel 17 (33%) 1 (5%) 9 (45%) 1 (5%)
Wel 8 (15%) 7 (35%) 2 (10%) 7 (35%)
44

8.2. Zelfmeting artsen
De zelfmeting houdt in dat de artsen moeten zeggen of ze al dan niet akkoord gaan met een
aantal stellingen die mogelijke effecten van mijn project beschrijven (bijlage 5). Telkens gaat
de meerderheid van de artsen akkoord en vinden zij dus dat hun beleid op dat punt verbeterd
is door mijn project. Onderaan kunnen de artsen opmerkingen schrijven. Eén arts schrijft dat
hij veel meer COPD-patiënten heeft dan astmapatiënten maar dat mijn project ook een
positieve invloed heeft op zijn COPD-raadpleging omdat hij hier ook de inhalatietechniek
vaker controleert. Een andere arts zegt dat ze de demonstratiepuffers erg handig vindt. Iemand
merkt op dat mijn project echt een gedragsverandering heeft veroorzaakt. Eén arts zegt mij
ook dat ze de inhalatietechniek veel vaker controleert, niet alleen wanneer ze de module
invult, maar zelfs tijdens de consultaties waarin ze geen tijd heeft om de volledige module in
te vullen.
Tabel 10: Aantal artsen die akkoord gaan met bepaalde stellingen.
Stelling
Het controleren van de therapietrouw is meer een vast onderdeel van mijn
astmaconsultatie
Het controleren van de inhalatietechniek is meer een vast onderdeel van mijn
astmaconsultatie
De educatie van de patiënt is meer een vast onderdeel van mijn
astmaconsultatie
Aantal artsen
akkoord
n=10
Ik pas mijn educatie meer aan aan de patiënt 7
Ik houd meer rekening met de therapietrouw bij het bepalen van de
medicatiestap (step up, step down, step idem
9
7
7
9
45

9. Interpretaties/besluiten
Wat kunnen we nu afleiden uit deze metingen? Welk antwoord vinden we op de
onderzoeksvragen? Zijn onze doelstellingen bereikt?
9.1. Verbetering therapietrouw
Kent de patiënt het verschil tussen zijn onderhouds- en aanvalsbehandeling?
Minder dan de helft van de patiënten kent het verschil tussen zijn onderhouds- en
aanvalsbehandeling. Dit is nochtans essentieel om te begrijpen hoe de medicatie werkt en hoe
je ze moet gebruiken. Erg veel astmapatiënten gebruiken hun puffers door elkaar, en hebben
dan meestal een voorkeur voor hun kortwerkende aanvalsbehandeling omdat zij hiervan het
snelst een effect merken. Bovendien denken zij vaak dat je cortisonepuffers niet te lang mag
gebruiken omdat deze schadelijk zijn. Bijgevolg wordt deze puffer vaak snel gestopt, hij
werkt toch niet zo goed (lees: snel) als de betamimetica. Dat zij dagelijks meermaals hun
ventolin nodig hebben, ‘s nachts wakker werden van het hoesten, niet goed meekunnen
tijdens het sporten wordt als normaal ervaren. Dat is nu eenmaal zo als je astma hebt en met
een puffje ventolin gaat het al snel iets beter...
Aan de hand van een eenvoudige vraag kan de arts dus peilen naar de kennis van de patiënt en
gericht informatie geven over de werking en het gebruik van de medicatie. Bij de nameting
blijkt dat deze aanpak werkt want er is bijna een verdubbeling van het aantal patiënten dat het
verschil kent tussen zijn onderhouds- en aanvalsmedicatie. Dit is een duidelijke verbetering
tegenover de eerste meting en een noodzakelijke stap voor het verbeteren van de
therapietrouw van onze astmapatiënten.
46

Neemt de patiënt zijn astmamedicatie nauwgezet?
Met behulp van de Morisky-vragenlijst (bijlage 4) ontdekken we dat patiënten die hun
medicatie altijd correct nemen een zeldzaamheid zijn. Ruim meer dan de helft van de
patiënten is slordig, vergeet al eens te puffen, is op eigen houtje geminderd of zelfs gestopt
met de medicatie. En dan zou een meting door zelfrapportage nog een onderschatting zijn van
de werkelijkheid!
Het is dus helemaal niet moeilijk om therapieontrouw te ontdekken, je moet het gewoon
vragen. Als je weet dat de patiënt bijvoorbeeld zijn medicatie gestopt is, kan je ook dieper
ingaan op de redenen. Zo kan je als arts beter inzicht krijgen in de ideeën van de patiënt en de
reden waarom hij zijn medicatie niet neemt zoals het hoort en hier op inspelen. We kunnen de
therapietrouw ook scoren door het aantal vragen waar nee op wordt geantwoord te tellen. De
gemiddelde score in de voormeting (1,9) is duidelijk minder hoog dan in de nameting (2,6),
de therapietrouw van de patiënten lijkt dus verbeterd te kunnen worden door eenvoudige
bevraging en gerichte educatie.
Is de inhalatietechniek van de patiënt correct?
Op het einde van de anamnese controleert de arts de inhalatietechniek met de
inhalatiechecklist van het astmafonds (bijlage 3). Dit onderdeel van de module wordt het
minst ingevuld. Logisch want dit komt helemaal op het einde van de anamnese, en wordt dus
dikwijls overgeslaan bij tijdsgebrek. In principe moet je dan de patiënt hiervoor laten
terugkomen, maar in de praktijk blijkt dat toch dikwijls niet haalbaar te zijn.
Bovendien blijkt al snel dat veel astmapatiënten hun puffers niet bij zich hebben. Daarom heb
ik na enige tijd besloten om demonstratiepuffers te vragen aan een firma. Dit vinden de artsen
erg handig en het aantal registraties neemt hierna gelukkig toe.
De meest voorkomende fouten zijn: geen minuut wachten tussen twee puffs, niet uitademen
voor het puffen, de puffer niet schudden voor gebruik en de adem geen 10 seconden
vasthouden.
Door een eenvoudige optelling van alle foutloze onderdelen kunnen we de patiënt een punt
geven tussen 0 en 9 op de inhalatietechniek. De patiënt maakt gemiddeld minder fouten bij de
tweede meting want gemiddelde score stijgt van 6,2 naar 7,6. Onze aanpak lijkt de
inhalatietechniek dus gunstig te beïnvloeden.
47

Conclusie
Op de verschillende vlakken (kennis over de medicatie, therapietrouw, inhalatietechniek)
scoren de patiënten duidelijk beter na de interventie dan voor de interventie. Binnen onze
praktijk hebben we dus een verbetering teweeg gebracht en zijn we geslaagd in onze
hoofddoelstelling: de therapietrouw van de patiënten te verbeteren. Natuurlijk moeten we er
wel rekening mee houden dat de patiëntengroepen klein zijn en dat er grotere en langdurigere
studies nodig zijn om dit gunstige effect te bevestigen.
9.2. Verbetering astmabeleid
Met mijn project wil ik het astmabeleid van de artsen verbeteren. De artsen moeten de
therapietrouw en inhalatietechniek controleren, gericht educatie geven, rekening houden met
de therapietrouw bij de aanpassingen van de medicatie en proberen het principe van
zelfmanagement te introduceren.
Worden de therapietrouw en de inhalatietechniek regelmatig gecontroleerd?
Via zelfmeting ben ik nagegaan of de artsen de therapietrouw en inhalatietechniek van de
patiënten beter controleren door mijn project. Bijna alle artsen rapporteren dat zij de
therapietrouw en de inhalatietechniek vaker controleren. De opmerkingen van mijn collega’s
onderaan deze vragenlijst leren mij bovendien dat zij de therapietrouw en inhalatietechniek
niet alleen vaker controleren omdat dit nu eenmaal in de module gevraagd wordt, maar dat zij
dat ook doen tijdens andere consultaties, wanneer zij bijvoorbeeld een COPD-patiënt hebben
of wanneer zij een astmapatiënt hebben maar de module niet gebruiken.
Wordt er educatie gegeven en wordt deze aangepast aan de patiënt?
De artsen vinden van zichzelf dat ze meer aangepaste educatie geven dan voor mijn project.
Ook van de astmafolder wordt veel gebruik gemaakt, bij minstens 30 van de 54 patiënten
wordt deze meegegeven. Nochtans kan deze folder niet aan alle patiënten meegegeven
worden: ze moeten immers voldoende Nederlands kunnen, goed kunnen lezen en voldoende
intelligent zijn om de folder te kunnen begrijpen.
48

Is het mogelijk om het principe van begeleid zelfmanagement te introduceren bij onze
patiënten?
Net zoals de astmafolder was het zelfmanagementplan niet geschikt voor patiënten die geen of
slecht Nederlands kunnen of niet kunnen lezen. Ook voor patiënten met weinig klachten die
enkel aanvalsbehandeling krijgen kan men dit niet gebruiken. Bovendien moeten de
intellectuele capaciteiten ook voldoende zijn, de patiënt moet genoeg kennis hebben over zijn
ziekte en de behandeling en kunnen begrijpen wat de bedoeling is van dit document. Het
aanleren van begeleid zelfmanagement is de laatste en grootste stap in mijn project, voor de
patiënt maar ook voor de arts. Men moet alle voorgaande stappen doorlopen en nog een extra
inspanning doen om dit plan te begrijpen en gebruiken. Als de consultatie reeds uitloopt, of
als men al te veel informatie heeft moeten geven, is dit er teveel aan, zowel voor de arts als
voor de patiënt. Bijgevolg ben ik wel tevreden dat we een zelfmanagementsplan hebben
kunnen opstellen bij één derde van de geregistreerde patiënten. Dit zegt natuurlijk wel nog
niets over het effect en de haalbaarheid op lange termijn, bovendien wil dit ook niet zeggen
dat men dit in een willekeurige andere huisartsenpraktijk zou kunnen invoeren. Onze artsen
waren immers bij de aanvang van mijn project al veel beter vertrouwd met de aanpak van
astma dan een gemiddelde Belgische huisarts, bovendien hebben zij een zeer goede
administratieve ondersteuning en trekken relatief veel tijd uit voor een consultatie: gemiddeld
twintig minuten.
Houdt de arts rekening met de therapietrouw bij zijn beleid?
Bij de zelfmeting vinden bijna alle artsen dat zij meer rekening houden met de therapietrouw
bij de aanpassing van de medicatie (‘step-up’, ‘step-down’ of ‘step-idem’).
Dankzij de metingen die Dr. Raats gedaan heeft kan ik dit ook in Medidoc terugvinden door
het beleid van de artsen tijdens mijn project te vergelijken met wat zij vroeger deden [4].
Uiteraard moeten we de patiënten dan opsplitsen volgens hun astmacontrole. Bij de goed
gecontroleerden is het beleid ongeveer gelijk. Het is logisch dat dit hetzelfde blijft omdat deze
patiënten hun medicatie meestal correct nemen, men hoeft dus geen rekening te houden met
slechte therapietrouw. Als we echter naar de niet gecontroleerden kijken zien we dat bij hen
veel vaker besloten wordt om de medicatie niet te verhogen. De artsen stellen immers vast dat
zij hun medicatie dikwijls niet of onjuist gebruiken en dan moet dit eerst aangepakt worden.
Ook bij partieel gecontroleerden wordt de medicatiedosis minder vaak verhoogd. Uit deze
resultaten kan men dus afleiden dat de artsen door mijn project meer rekening houden met de
49

therapietrouw bij hun beleid, wat ervoor zorgt dat de medicatiedosis niet meer onnodig
verhoogd wordt.
Conclusie
Op basis van de zelfmeting uitgevoerd door de artsen en enkele objectieve metingen in de
elektronische registraties in Medidoc kunnen we besluiten dat er wel degelijk een verbetering
is opgetreden in het astmabeleid van de artsen van onze praktijk. Zij controleren vaker de
therapietrouw en de inhalatietechniek, zij geven meer en beter aangepaste educatie aan de
patiënt en maken gebruik van folders en zelfmanagementsplannen. Bovendien houden zij
meer rekening met de therapietrouw bij hun beleid zodat de medicatie niet meer onnodig
aangepast wordt.
9.3. Verbetering astmacontrole
Eén van de hoofddoelen van mijn astmaproject is uiteraard om de astmacontrole te
verbeteren. Hoewel we de resultaten wel hebben beschreven kunnen we hier geen conclusies
uit trekken omdat dit door veel te veel factoren beïnvloed wordt, bijvoorbeeld alleen al de
periode want in het winterseizoen is de controle meestal slechter door de vele respiratoire
infecties. Anderzijds zal een patiënt die minder goed onder controle is sneller terug op
consultatie komen, waardoor deze groep ook meer kans heeft om meermaals geregistreerd te
worden. En zo kunnen we nog wel een aantal beïnvloedende of storende factoren bedenken.
Om de invloed van mijn interventie op de astmacontrole te kunnen meten zouden we een
gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek moeten doen, liefst over een lange periode
(meerdere jaren) en in meerdere praktijken .
50

10. Evaluatie
10.1. Sterkten en zwakten van het onderzoek
10.1.1. Zwakke punten van het onderzoek
• Ik heb gekozen voor een kwaliteitsverbeterend praktijkproject omdat dit het best past
in de beroepsopleiding tot huisarts. Bijgevolg was het belangrijk dat mijn project
ingepast kon worden in de normale dagelijkse routine. Enkel de patiënten die zich
spontaan aanboden op de consultatie werden geïncludeerd en het project werd
volledig uitgevoerd tijdens de gewone consultaties. Bovendien duurde de
registratieperiode slechts 6 maanden, langer registreren was onmogelijk omdat de
manamathesis op 1,5 jaar volledig afgerond moet worden. In de eerste
registratiemaanden was er de Mexicaanse griepepidemie en de verhuis van de
praktijk, waardoor het project in het begin te weinig aandacht kreeg. De voor- en
nameting werden bovendien beide binnen deze periode gedaan omdat de meting niet
los te koppelen was van de interventie. Dit had tot gevolg dat ik maar een beperkt
deel van de astmapopulatie van de praktijk kon insluiten in de studie. Bovendien werd
maar een kleine helft van deze patiënten meermaals geregistreerd, enkel bij hen
hebben we een voor- en nameting. De resultaten van mijn onderzoek hebben
bijgevolg te weinig power om kleinere maar toch relevante verschillen aan te tonen
doordat de onderzoekspopulatie te klein is en de onderzoeksperiode te kort. Ik heb de
resultaten dan ook enkel beschrijvend weergegeven, voor significante resultaten zou
dit onderzoek veel langer moeten lopen en zouden er nog meer praktijken moeten
meedoen.
51

• Mijn onderzoek is ook geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Het had
weinig zin om de praktijk in twee groepen te verdelen en het project maar bij één
groep te implementeren. Dan hadden we nog minder resultaten en had het project
voor de praktijk zelf weinig nut want een kwaliteitsverbeterend project is iets waar
heel de praktijk bij betrokken moet zijn. Bijgevolg heb ik dus geen controlegroep
waarmee ik mijn resultaten kan vergelijken.
• Tijdens de registratieperiode werden er nog enkele aanpassingen gedaan. Het al dan
niet meegeven van het zelfmanagementsplan werd in het begin nog niet in de module
geregistreerd, maar dit document moest opgeslagen worden bij de brieven. Omdat dit
vaak vergeten werd heb ik dit na een tijdje veranderd en moest het toch in de module
geregistreerd worden. In het begin waren er ook geen demonstratiepuffers, die heb ik
pas na anderhalve maand besteld omdat toen bleek dat de patiënten vaak hun puffers
niet bij zich hadden, hierna werd de inhalatietechniek veel vaker gecontroleerd.
Sommige resultaten werden dus maar tijdens een deel van de registratieperiode
bekomen, wat een vertekend (te negatief) beeld kan geven als men deze resultaten
met de andere resultaten gaat vergelijken. Zo heb ik bijvoorbeeld maar 8 dubbele
registraties van de inhalatietechniek, maar dit aantal zou waarschijnlijk een stuk hoger
liggen als er van in het begin demonstratiepuffers geweest waren.
• Een deel van de resultaten kon ik niet uit de registraties afleiden en heb ik via
zelfmeting bij de artsen gemeten. Dat is natuurlijk geen ideale methode, maar was de
beste oplossing om toch een idee te hebben van het effect van mijn interventie op
bepaalde aspecten van het beleid. Een andere mogelijke oplossing was geweest om
nog meer zaken te registreren in de astmamodule in Medidoc maar dan zou de module
nog meer tijd in beslag nemen en dat zou de drempel verhogen om hem te gebruiken.
• Mijn project vertrok van het resultaat van een ander project. Dit had tot gevolg dat ik
ook de problemen hiervan meenam. Astma is een complexe aandoening en het project
van mijn voorganger had dan ook bloed, zweet en tranen gekost. Er waren nog enkele
onduidelijkheden die nog niet helemaal opgelost waren en sommige artsen hadden de
praktijkrichtlijn nog steeds niet helemaal onder de knie. Er waren ook twee artsen die
tijdens het vorige project nog niet in de praktijk werkten, zij moesten van nul
beginnen en erg veel bijleren op korte tijd. Hoewel ik geprobeerd heb om mijn
aanvulling op de richtlijn zo eenvoudig en kort mogelijk te houden, was het begrijpen
52

en toepassen van de reeds bestaande richtlijn een noodzakelijke voorwaarde en was
het project in zijn geheel toch geen simpele opdracht.
10.1.2. Sterke punten van het onderzoek
• Het feit dat mijn project voortbouwt op een bestaande praktijkrichtlijn is ongetwijfeld
ook één van de sterke punten van mijn onderzoek. Ik kon starten met een bestaand
concept dat ik verder uitgebouwd heb. Dit was een voordeel omdat de meeste artsen
reeds vertrouwd waren met het onderwerp en gemotiveerd om de praktijkrichtlijn
verder te gebruiken. Omgekeerd zorgde mijn project er ook voor dat deze motivatie
en vertrouwdheid niet uitdoofde doordat de artsen de elektronische module moesten
blijven gebruiken, en zorgde ik er op die manier voor dat het astmabeleid in de
vingers van de artsen bleef. Een ander voordeel was dat ik kon vertrekken van de
analyses die reeds gebeurd waren. De onderzoek was daardoor gemakkelijk af te
lijnen en de doelstellingen waren begin af erg duidelijk.
• De keuze voor een kwaliteitsverbeterend praktijkproject is een voordeel omdat mijn
project perfect ingebouwd was in de normale consultaties. Ik moest ervoor zorgen dat
er zo veel mogelijk patiënten geïncludeerd werden dus de praktische haalbaarheid
was van het begin af een prioriteit. Hierdoor is het een realistisch project geworden
met grote relevantie voor de eigen praktijk, eerder dan een wetenschappelijk
onderzoek met veralgemeenbare resultaten.
• Door de elektronische ondersteuning en de hulp van de demonstratiepuffers was mijn
project handig en een echt hulpmiddel voor artsen. Zij moesten natuurlijk een
inspanning leveren, maar eigenlijk kregen ze er veel voor terug: als zij het eenmaal
gewoon waren konden zij een volledige astmaraadpleging binnen de tijd van 20
minuten (gemiddelde duur van een consultatie in onze praktijk) afronden.
• Mijn onderwerp is ook erg relevant, therapietrouw is immers een enorm probleem
met grote medische en maatschappelijke implicaties. Door de vergrijzing van onze
bevolking en de toenemende aandacht voor preventieve geneeskunde gaat het
probleem alleen nog maar winnen aan belang. De huisarts is ideaal geplaatst om de
therapietrouw aan te pakken en het is dus belangrijk dat huisartsen het probleem
onderkennen en weten hoe ze het kunnen aanpakken.
• Mijn onderzoek is ook goed onderbouwd door een uitgebreide literatuurstudie en de
resultaten die ik gevonden heb bevestigen de conclusies die men trekt in de literatuur.
53

Onze patiënten blijken net zoals in de literatuur erg slecht hun medicatie te nemen,
erg veel fouten te maken tegen de inhalatietechniek en weinig kennis te hebben over
hun aandoening. De interventiestrategie is ook gebaseerd op de recentste
aanbevelingen uit grote reviews en mijn resultaten zijn hoopgevend. Anderzijds is het
introduceren van een zelfmanagementsplan zoals men aanbeveelt in de literatuur wel
iets wat in België op dit moment nog voor veel artsen en patiënten niet haalbaar is
omdat de noodzakelijke randvoorwaarden vaak nog niet vervuld zijn. Er moet
voldoende kennis over de aandoening en het beleid zijn bij arts én patiënt en de
patiënt moet regelmatig op controle komen zodat het leerproces opgevolgd kan
worden. Dit zie ik dan ook eerder als een eindstadium, men moet ernaar streven om
daar uiteindelijk toe te komen, maar men moet er niet aan beginnen voordat de arts en
patiënt voldoende voorbereid zijn.
10.2. Alternatieven en suggesties naar de toekomst toe
Met dit project hebben we de praktijkrichtlijn over astma verder uitgewerkt en de kwaliteit
van de astmaconsultatie in onze praktijk verbeterd. Uiteraard wil dit niet zeggen dat we al bij
ons einddoel gekomen zijn en dat er geen verdere verbetering mogelijk is. Integendeel, dit
project kan een aanleiding en motivatie zijn voor een hele hoop andere verbeteringsprojecten.
Bovendien is het belangrijk dat een bestaand project telkens opnieuw geëvalueerd en
bijgeschaafd wordt om het actueel te houden. Kwaliteitsverbetering is immers een continu
proces en elk bereikt doel is ook het startpunt van een nieuwe kwaliteitscirkel. Hieronder
staan enkele suggesties voor verdere uitwerking van mijn onderwerp naar de toekomst toe:
• Onze praktijk werd recent uitgebreid met twee verpleegkundigen. In de toekomst zou
een deel van de taken van de astmaconsultatie, zoals het aanleren en controleren van
een goede inhalatietechniek, door hen uitgevoerd kunnen worden. Zij kunnen hieraan
meer tijd spenderen dan een drukbezette huisarts en die heeft dan weer meer tijd voor
de rest van de astmaconsultatie.
54

• Het uitvoeren van spirometrie in de huisartsenpraktijk kan een grote hulp zijn voor
betere diagnosestelling en opvolging van onze astmapatiënten. Hoewel enkele artsen
bekwaam zijn om spirometrie te doen, is de herinstallatie van het programma er nog
niet van gekomen na de verhuis van de praktijk. Bovendien is er ook nog werk aan de
winkel om het programma meer gebruiksvriendelijk te maken, bijvoorbeeld de
integratie in Medidoc is een belangrijke stap die helaas niet zo eenvoudig is.
• Voor het succes van dit project is opvoeden van de patiënten noodzakelijk. Een grote
hinderpaal blijft dat de patiënten het niet nodig vinden om een aparte afspraak te
maken voor het voorschrijven van hun puffers. Eigenlijk zouden zij om de 3 maanden
op controle moeten komen zoals de diabetespatiënten maar dit is momenteel eerder
uitzondering dan regel. Men zou bijvoorbeeld kunnen werken met patiëntenbrieven,
een berichtje in de patiëntenkrant of een affiche in de wachtzaal om dit probleem aan
te pakken.
• Men zou de technieken die gebruikt worden in dit project, zoals het controleren van
de therapietrouw met de Morisky vragenlijst (bijlage 4) en het werken met het
concordance model ook kunnen gebruiken voor de aanpak van therapietrouw bij
andere chronische aandoeningen zoals bijvoorbeeld hypertensie en diabetes. Deze
technieken zijn immers reeds gekend door de artsen en eenvoudig toe te passen op
andere aandoeningen. Het is dus een minimale investering die erg veel winst kan
opleveren voor de gezondheid van onze patiënten.
• Het project kan in de toekomst misschien als inspiratie dienen voor andere huisartsen
die de therapietrouw van hun (astma)patiënten willen aanpakken. De elektronische
module is immers erg handig en het systematisch bevragen van de therapietrouw met
een korte vragenlijst is een eenvoudige en haalbare methode om dit belangrijk
probleem aan te pakken in de eerste lijn. Anderzijds is het aanleren van dit project in
zijn geheel, gaande van een correct astmabeleid voeren tot begeleid zelfmanagement
van de patiënt, een proces geweest dat veel inspanning heeft gekost en nog steeds niet
voltooid is. Hoewel men bepaalde zaken wel gemakkelijk kan overnemen, is het
project in zijn geheel toch niet zo eenvoudig uit te voeren in andere praktijken.
55

11. Besluit
Door dit kwaliteitsverbeterend project stelden we vast dat de therapietrouw van onze
astmapatiënten erg slecht is, dat zij slecht geïnformeerd zijn over hun aandoening en dat zij
meestal geen juiste inhalatietechniek hebben. Dit maakt duidelijk dat er in de eerste lijn meer
aandacht moet zijn voor een goede begeleiding van deze patiënten. Door het ontwikkelen van
een praktijkrichtlijn en de elektronische module werd deze begeleiding mogelijk gemaakt in
de onze praktijk. De eerste resultaten van dit project zijn bemoedigend: binnen onze
groepspraktijk hebben we op een korte periode een duidelijke vooruitgang geboekt, maar
uiteraard dienen deze resultaten nog bevestigd te worden op langere termijn en in grotere
onderzoekspopulaties. Bovendien stopt het werk natuurlijk niet met het beëindigen van deze
scriptie, het verderzetten en optimaliseren van ons astmabeleid zal een blijvende inspanning
vergen van de artsen én de patiënten.
56

12. Referenties
1. Global strategy for asthma management and prevention (updated 2009). Global Initiative
for Asthma (GINA). Beschikbaar via www.ginasthma.com. Laatst geraadpleegd 2010
maart 31.
2. Williams LK, Pladevall M, Xi H, et al. Relationship between adherence to inhaled
corticosteroids and poor outcomes between adults with asthma. J Allergy Clin Immunol
2004; 114:1288-1293.
3. Sabaté E, World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence for
action. Geneva: WHO; 2003. ChapterVII, p47-58.
4. Raats E,Vanobbergen E,Coenen S, Fivez L. Astma: Van Guidelines naar praktijkrichtlijn:
Geen vanzelfsprekende stap. Publicatie in Huisarts Nu in voorbereiding.
5. Geijer RMM, Chavannes NH, Muris JWM, et al. NHG standaard Astma bij volwassenen
(tweede herziening). Huisarts Wet 2007; 50(11): 537-51.
6. Kegels E, Sutter A de, Michels J et Al. WVVH Aanbeveling voor goede medische
praktijkvoering Astma bij volwassenen. Huisarts Nu 2003; 32 (6): 275-300.
7. Dienst voor geneeskundige verzorging RIZIV. Astma en COPD: Aanbeveling en lijsten
van geneesmiddelen. Internet site RIZIV 2008. Beschikbaar via:
http://www.inami.fgov.be/drug/nl/drugs/groups/asthma_bpco_copd/pdf/prospectus.pdf.
Laatst geraadpleegd 2010 maart 12.
8. Vanobbergen E, Baekelandt J, Branders M, et al. Diabeteszorg: Van guideline tot
praktijkrichtlijn. Huisarts Nu 2009; 38(4): 154-156.
57

9. BTS/SIGN. British Guideline on the management of asthma. Thorax 2008; 63(suppl 4): 1-
121.
10. Gilissen A. Patient adherence in asthma. Journal of phys. and pharmacol. 2007; 58(suppl
5): 205-222.
11. Cochrane GM, Home R, Chanez P. Compliance in asthma. Respir Med. 1999 Nov;
93(11): 763-9.
12. Berger ML, Bingerfors K, Hedblom EC, Pashos CL, Torrance GW. Health care, cost,
quality and outcomes. ISPOR book of terms. Lawrenceville, New Jersey, USA:
International Society for Pharmaeconomics and Outcomes Research; 2003. p.264.
13. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment:
three decades of research. A comprehensive review. Journal of Clinical Pharmacy &
Therapeutics 2001; 26(5):331-42.
14. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97.
15. Olivieri NF, Matsui D, Hermann C, Koren G. Compliance assessed by the medication
event monitoring system. Archives of Disease in Childhood 1991; 66: 1399±1402.
16. Van Den Brinkmuinen A, Van Dulmen AM. Factoren gerelateerd aan
farmacotherapietrouw van chronisch zieken. Utrecht: Nivel 2004. p. 37.
17. Menckeberg TT, Bouvy ML, Marcel L, et al. Beliefs about medicines predict refill
adherence to inhaled corticosteroids. Journal of psychosomatic research 2008; 64(1):47-
54.
18. Heijmans M, Rijken M. Monitor zorg- en leefsituatie van mensen met astma en COPD.
Utrecht: Nivel 2003. p. 114.
19. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported
measure of medication adherence. Med Care 1986;24(1):67-74.
58

20. Richards JM, Bailey WC, Windsor RA, et al. Some simple scales for use in asthma
research. J Asthma 1988; 25:363-371.
21. Brooks M, Richards J, Kohler C. Assessing adherence to asthma medication and inhaler
regimens: A psychometric analysis of adult self-report scales. Med Care 1994; 32: 298-
307.
22. Richard A, William C, James M. Evaluation of the efficacy and cost effectiveness of
health education. Methods to increase medication adherence among adults with asthma.
Am J Public Health 1990; 80:1519-1521.
23. Measuring adherence to asthma medication regimens. Am J Respir Crit Care Med. 1994
;149:S69-76.
24. Beerendonk I van, Mesters I, Mudde AN, Tan TD. Assessment of inhalation technique in
outpatients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease using a metered dose
inhaler or dry powder device. J Asthma 1998; 35: 273-9.
25. Manzelia BA, Brooks CM, Richards JM, et al: Assessing the use of metered dose inhalers
in adults with asthma. J Asthma 1989; 26:223-230.
26. Kamps A, Brand P. Inhaleren, een kwestie van controleren. Caravisie oktober 2000; 5: 69.
27. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects of educational interventions for self
management of asthma in children en adolescents: systematic review and meta-analysis.
BMJ 2003; 326(7402):1308-9.
28. Powell H, Gibson PG. Options for self-management education for adults with asthma.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002(1): CD004107.
59

29. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-
management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003 (1): CD001117.
30. Gibson PG, Powell H, Wilson A, Hensley MJ, Abramson MJ, Bauman A,Walters EH,
Roberts JJL.Limited (information only) patient education programs for adults with asthma.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002(2): CD001005
31. Francine M, Ducharmea K,,Sanjit K, Bhogal. The role of written action plans in
childhood asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008 Apr;8(2):177-88
32. Vermeire E, Van Royen P, Coenen S, Wens J, Denekens J. Therapietrouw bij diabetes
type 2-patiënten vanuit het standpunt van de patiënt. Huisarts Nu april 2005; 34(3):118-
125.
33. Melani AS. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the physician. Acta
Biomed. 2007 dec; 78(3): 233-45.
34. Broeders ME, Sanchis J, Levy ML, Crompton GK, Dekhuijzen PN. The ADMIT series-
issues in inhalation therapy. 2) Improving technique and clinical effectiveness. Primary
Care Respiratory Journal 2009 jun;18(2):76-82.
35. Horne R. Compliance, adherence and concordance: implications for asthma treatment.
Chest 2006 jun;130(1 Suppl):65S-72S.
60

13. Bijlagen
Bijlage 1: Medication adherence report scale [9]
61

Bijlage 2: Morisky scale [12]
Inhaler Adherence:
Core Scale Items 1. During the last 3 months, have you at times been careless about using your inhaler or
nebulizer? 2. During the last 3 months, have you ever forgotten to use your inhaler or nebulizer? 3.
During the last 3 months, have you ever stopped using your inhaler because you felt better? 4. During the
last 3 months, have you ever stopped using your inhaler or nebulizer because you felt worse?
Expanded Scale Items 5. During the last 3 months, have you ever used your inhaler or nebulizer less than
the doctor prescribed because you felt better? 6. During the last 3 months, have you ever used your
inhaler more than the doctor?
Bijlage 3: checklist inhalatorgebruik van astmafonds.nl
Bijlage 4: eigen vertaling in het Nederlands van de verkorte Morisky scale (4 vragen)
1 Bent u tijdens de voorbije drie maanden eens onzorgvuldig omgesprongen met het gebruik
van uw puffers?
2 Bent u tijdens de voorbij drie maanden uw puffer eens vergeten te gebruiken?
3 Bent u tijdens de voorbije drie maanden eens gestopt met uw puffer omdat u zich beter
voelde?
5. Hebt u tijdens de voorbije 3 maanden uw puffer eens minder gebruikt dan was
voorgeschreven omdat u zich beter voelde?
62

Bijlage 5: formulier voor zelfmeting van het effect van de manama interventie
Dankzij dit manamaproject...
... is het controleren van de
therapietrouw meer een vast onderdeel
van mijn astmaconsultatie
... is het controleren van de
inhalatietechniek meer een vast
onderdeel van mijn astmaconsultatie
... is de educatie van de patiënt meer
een vast onderdeel van mijn
astmaconsultatie
...pas ik mijn educatie meer aan aan de
patiënt
...houd ik meer rekening met de
therapietrouw bij het bepalen van de
medicatiestap (step up, step down, step
idem)
Helemaal
akkoord
Akkoord Neutraal
Niet
akkoord
Helemaal
niet
akkoord
O O O O O
O O O O O
O O O O O
O O O O O
O O O O O
63

Bijlage 6: astmafolder gebaseerd op de NHG-patiëntenbrief
Astma
Een woordje uitleg
Wat is astma?
Astma is een aandoening van de luchtwegen. Normaal zijn de luchtwegen wijd genoeg om
gemakkelijk in- en uit te ademen. Bij astma zijn de luchtwegen van soms vernauwd. Er kan minder
lucht doorheen, het ademen gaat moeilijker en u wordt benauwd. Soms heeft de patiënt ook last van
slijmen in de luchtwegen of veel hoesten.
Hoe ontstaat astma?
Bij astma zijn de luchtwegen overgevoelig voor bepaalde prikkels. Als reactie op deze prikkels
trekken de spiertjes rond de luchtwegen samen. Het slijmvlies langs de binnenkant van de luchtwegen
raakt ontstoken: het zwelt op en produceert meer slijm. Daardoor worden de luchtwegen nauwer.
Het is niet duidelijk waarom de één astma krijgt en de ander niet. Erfelijkheid speelt een rol. Daardoor
komen in één familie vaak meerdere mensen met astma voor.
Op welke prikkels reageren de luchtwegen?
Niet iedereen reageert op dezelfde prikkels. U kan voor één of meer prikkels overgevoelig zijn.
Meestal reageren de luchtwegen direct na de prikkel, soms pas na uren.
● Allergische prikkels : Oorzaken van een reactie van de luchtwegen bij astmapatiënten :
- huisstofmijt
- huidschilfers van huisdieren (katten, honden, knaagdieren en paarden)
- stuifmeel van bomen, grassen of onkruiden
- schimmels
● Niet-allergische prikkels : Ook andere prikkels veroorzaken een reactie van de luchtwegen :
- koude, stoom, mist, rook, luchtvervuiling, baklucht, verflucht en parfum
- lichamelijke inspanning
- infecties van de luchtwegen zoals verkoudheid of griep
- sommige medicijnen (bijvoorbeeld bepaalde pijnstillers zoals aspirine).
Tips
Misschien hebt u al gemerkt voor welke prikkels u gevoelig bent. Blijft de oorzaak onduidelijk, dan
kan bloedonderzoek aantonen of u allergisch bent en zo ja voor welke stoffen. Als u weet op welke
prikkels je reageert, kan u proberen die te vermijden, zowel thuis als op het werk. Rook niet en zorg
ervoor dat in uw omgeving niet wordt gerookt, vooral niet bij u thuis.
Als u bij inspanning benauwd wordt, betekent dat niet dat je lichamelijke activiteit moet vermijden.
Juist bij astma is het belangrijk om in conditie te blijven. Zorg bij het sporten voor een goede
‘warming up’. Adem, als het buiten koud is, zo mogelijk door de neus. De ingeademde lucht is dan
minder koud en daardoor minder prikkelend voor de luchtwegen. Probeer dagelijks een halfuur te
bewegen (bijvoorbeeld wandelen, fietsen, zwemmen of fitness)
Mensen met astma kunnen van de griep extra ziek worden. Neem daarom ieder jaar in oktober de
griepvaccinatie.
64

Medicijnen
Astma is meestal goed te behandelen maar medicijnen kunnen astma niet echt genezen. Bij zorgvuldig
gebruik van astmamedicijnen kunnen de klachten wel verminderen of lange periodes wegblijven. De
medicijnen ademt u in zodat ze rechtstreeks inwerken op de luchtwegen. Deze zogenaamde
inhalatiemiddelen zijn te verdelen in twee groepen:
● Onderhoudsmedicatie (pulmicort, flixotide, seretide,..): Deze moet u elke dag nemen in een
constante hoeveelheid, ook als u geen last hebt van uw astma. Dit zijn ontstekingsremmers
(corticosteroïden), ze werken pas na enkele dagen. Ze remmen de slijmvorming en de zwelling van het
slijmvlies in de luchtwegen. Ontstekingsremmers hebben soms ook bijwerkingen: heesheid, een
schrale mond of tong met wit beslag. Door telkens na het inhaleren de mond goed te spoelen (en het
spoelwater uit te spugen) kan u dit voorkomen.
Bij mensen met ernstig astma bestaat de onderhoudsmedicatie uit een ontstekingsremmer én een
langwerkende luchtwegverwijder (samen in hetzelfde inhalatie-apparaatje). Deze luchtwegverwijder
werkt alleen op de spiertjes rond de luchtwegen en niet op de slijmvorming en de zwelling van de
luchtwegen. Mogelijke bijwerkingen van sommige luchtwegverwijders zijn trillende handen, onrust en
hartkloppingen.
● Aanvalsmedicatie (ventolin, duovent): Deze moet u alleen nemen als u last heb van uw astma, bv bij
benauwdheid. Het zijn kortwerkende luchtwegverwijders: deze werken alleen in op de spiertjes rond
de luchtwegen en werken snel na inhalatie. U wordt binnen tien tot dertig minuten minder benauwd.
Na 4 - 6 uur is het uitgewerkt.
Sommige patiënten, die maar heel zelden last hebben van hun astma, bijvoorbeeld bij inspanningen of
verkoudheden, gebruiken enkel aanvalsmedicatie.
Alle andere patiënten gebruiken dagelijks hun onderhoudsmedicatie. Als deze voldoende goed werkt,
hebben ze hun aanvalsmedicatie nauwelijks meer nodig
Wanneer u onderhoudsmedicatie gebruikt wordt er jaarlijks een longfunctieonderzoek (‘blaastest’)
gedaan.
Inhalatietechniek - Een juiste inhalatietechniek is erg belangrijk
● Een dosisaerosol of gewone puffer
- Goed schudden en de puffer rechtop houden met de opening onderaan
- Goed rechtstaan of zitten, rustig en volledig uitademen
- Mond goed sluiten rond opening, puffer indrukken en ondertussen traag en diep inademen
- Uit de mond nemen en adem 5-10 sec. inhouden
- Wacht 1 minuut voor volgende inhalatie, schud nogmaals en herhaal procedure
● Een dosisaerosol met inhalatiekamer
- Goed schudden, puffer rechtop houden met opening onderaan en inhalatiekamer erop zetten
- Goed rechtstaan of zitten, rustig en volledig uitademen
- Mond goed sluiten rond opening, de puffer indrukken, binnen 5 sec. traag en diep inademen
- Adem 5-10 sec. inhouden en langzaam door mondstuk van voorzetkamer uitademen
- Nog 5 maal traag in- en uitademen in voorzetkamer
- Wacht nog even voor volgende puf, schud nogmaals en herhaal procedure
● Een droogpoederinhalator (discus of schijf)
- Diep uitademen
- Mond goed sluiten rond mondstuk en zeer krachtig en diep inademen
- Uit mond nemen en adem 10 sec. inhouden
- Wacht 1 min. voor volgende inhalatie en herhaal procedure
65

Bijlage 7: zelfmanagementsplan
Astma Actie Plan
Uw persoonlijk astmaplan: neem dit telkens mee naar de consultatie
Dr. &SenderName
Pt. &PtName &PtFirstName
Uw normaal medicatieschema:
-Onderhoudsmedicatie: &RetrieveMedication alle dagen
-Aanvalsmedicatie: &RetrieveMedication 1 à 2 puffs enkel bij astmasymptomen
(hoesten, piepen, kortademigheid…) en max 4x/dag
Astmacontrole
In de laatste 7 dagen :
- Hebt u meer dan 2x/week last gehad van hoestbuien, piepen, kortademigheid?
- Bent u wakker geworden van één van deze klachten?
- Bent u beperkt in uw lichamelijke activiteit of sport door deze klachten?
- Hebt u uw ventolin/duovent puffer meer dan 2x/week moeten gebruiken?
Nee op alle antwoorden
=> Onder controle
- Volg normaal medicatieschema
- Controle dokter:
Ja op één of meer van de antwoorden
=>Gedeeltelijk onder controle
Controle dokter: max binnen 1 week
- Ja op drie of meer van de antwoorden OF
- Op dit moment last van aanhoudende wheezing, hoesten of kortademigheid
=> Niet onder controle:
- Medicatieschema aanpassen:
-Onderhoudsmedicatie: zie normaal medicatieschema
-Aanvalsmedicatie herhaald toepassen: ventolin/duovent 2-4 x 2 puffs/dag
- Controle dokter: afspraak binnen 1-2 dagen
- Het hoesten, piepen of de kortademigheid wordt steeds erger OF
- De aanvalsmedicatie (ventolin/duovent) helpt minder dan 4 uur
=> Totaal niet onder controle:
Controle dokter: bel uw dokter onmiddellijk om een afspraak te maken
Astmaplanning
- Laatste griepspuit (jaarlijks herhalen): &RetrieveMeasurement
- Laatste spirometrie (jaarlijks herhalen): &RetrieveMeasurement
Roken: &RetrieveMeasurement
66