Geavanceerde medische technologie in de thuissituatie ...

pag. 80 van 132 RIVM rapport 265011004
Door de vergrijzing zal de toepassing van infusen thuis, onder andere bij palliatieve zorg en
hartfalen, waarschijnlijk verder toenemen. Ervan uitgaande dat de stijgende trend zich
voortzet, geeft lineaire doorberekening van de GIP-cijfers een aantal van circa
25.000 extramurale gebruikers van infuusapparatuur in 2009.
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Figuur 11. Verloop en prognose van het aantal gebruikers van infuusapparatuur thuis op basis van de gegevens
uit Tabel 19.
4.1.3 Risico’s en beheersmaatregelen
In de afgelopen jaren is regelmatig melding gemaakt van problemen of incidenten met
infuuspompen, soms met ernstige gevolgen of een fatale afloop. De MDA (tegenwoordig
MHRA) ontving tussen 1990 en 2000 1495 meldingen van incidenten met infuuspompen in
het Verenigd Koninkrijk [MDA, 2003]. De situatie in Nederland is niet veel anders. Analyse
door IGZ van gegevens van MIP-commissies van 7 ziekenhuizen over het jaar 2001 leverde
60 meldingen over infuuspompen op. En tijdens een enquête onder de deelnemers aan een
congres van de Vereniging Infuustechnologie in 2004 gaf 2/3 van de verpleegkundigen aan
een of meerdere (bijna)fouten of (bijna)incidenten te hebben meegemaakt. In veel van deze
gevallen leek een gebruiksfout de oorzaak te zijn. Ook een korte literatuurstudie voorafgaand
aan deze enquête leidde al tot de conclusie dat bij infuuspompen gebruiksfouten op de
voorgrond staan [IGZ, 2004; Van Tienhoven en de Boer, 2005]. In de enquête werden als drie
belangrijkste typen incidenten in de thuiszorg genoemd: fouten in de pompinstelling, defecten
aan de pomp en problemen met het pompalarm.
Ook de FDA ontvangt jaarlijks veel rapporten van incidenten waarbij infuuspompen
betrokken zijn . In de meeste gevallen zijn er voor de patiënt geen ernstige gevolgen, al of
niet door tijdig ingrijpen. In een aantal gevallen is de schade voor de patiënt echter groot (zie
Tabel 20).
Tabel 20. Incidenten waarbij infuuspompen betrokken waren in het FDA-MAUDE-databestand.
Jaar Totaal aantal waarvan: ‘death’ ‘injury’
2001 1836 30 (1,6%) 104 (5,7%)
2002 5448 38 (0,7%) 134 (2,5%)
2003 4556 25 (0,5%) 78 (1,7%)
2004 1406 29 (2,1%) 112 (8,0%)
2005 (1 ste kwartaal) 1007 13 (1,3%) 36 (3,6%)
Bron: [FDA-MAUDE-databestand, productcode FRN].