Geavanceerde medische technologie in de thuissituatie ...

pag. 42 van 132 RIVM rapport 265011004
3.4.3 Risico’s en beheersmaatregelen
Uit een analyse van incidenten (n = circa 200) met zuurstofapparatuur in het MAUDEdatabestand
van de Food and Drug Administration (codes CAW, CAN, BYJ; periode 2001
tot en met het eerst kwartaal 2005) bleek dat de grootste risico’s van zuurstoftherapie brand
en steekvlammen waren (circa een derde van de meldingen). Dergelijke incidenten kwamen
voor bij alle aanbiedingsvormen (concentrator, vloeibaar systeem, cilinder). De belangrijkste
oorzaak was roken in nabijheid van de zuurstofbron, maar ook andere ontstekingsbronnen
(bijvoorbeeld plaatsing van de apparatuur in de buurt van warmtebronnen) zijn gemeld. De
gevolgen van incidenten waarbij brand ontstond waren ernstig: de meerderheid van deze
incidenten had een dodelijke afloop of de gebruiker liep brandwonden op.
Zuurstoflekkage was eveneens een veelvoorkomende melding en kwam vooral voor bij het
vullen van vloeibare zuurstofsystemen. Vocht of vuildeeltjes in de connectoren tussen de tank
en het moedervat van het vloeibare zuurstofsysteem kunnen de oorzaak zijn van het
weglekken van zuurstof. Wanneer de vloeibare zuurstof in aanraking komt met de huid, kan
dit bevriezingen en brandwonden tot gevolg hebben.
Verwondingen bij de patiënt, mantelzorger of zorgverlener werden daarnaast veroorzaakt
doordat onderdelen, zoals de drukregelaar van een cilinder, met grote snelheid losschoten.
Verder ontstonden incidenten door storingen in de zuurstofapparatuur (circa 15% van de
meldingen), met name bij gebruik van een zuurstofconcentrator. Hierdoor werd geen of een
beperkte hoeveelheid zuurstof aan de patiënt geleverd. Gevolgen hiervan varieerden van
ademhalingsproblemen tot overlijden van de patiënt. Uitval van de apparatuur hoeft geen
blijvende gevolgen te hebben, mits binnen afzienbare tijd voor vervangende apparatuur
gezorgd wordt. Het is dan ook belangrijk dat een patiënt bij gebruik van een concentrator ook
een cilinder meegeleverd krijgt als noodvoorziening. Daarnaast is het noodzakelijk dat de
leverancier snel ter plaatse kan zijn in geval van problemen met de apparatuur en dat deze 24
uur per dag bereikbaar is [AZM, pers. comm.].
Slechts een klein percentage van de incidenten in het FDA-databestand had betrekking op
verkeerde opbouw van de apparatuur, onvoldoende onderhoud (vuile slangen en filters), het
verkeerd instellen van apparatuur en een lege tank.
Opvallend was verder dat bijna de helft van de incidenten met zuurstofapparatuur zich bij
patiënten thuis afspeelde.
De MHRA maakte bovendien nog melding van scheuren van de toevoerslangen, wanneer
deze niet tijdig vervangen worden. Controle en tijdige vervanging van de slangen en
verbindingsstukken wordt aanbevolen.
In Tabel 7 zijn voorbeelden van risico’s van zuurstofapparatuur weergegeven. Risico’s zijn
onderverdeeld naar de apparatuur waarbij deze horen. Waar in de literatuur
beheersmaatregelen worden genoemd zijn deze in het overzicht opgenomen.