Geavanceerde medische technologie in de thuissituatie ...
Geavanceerde medische technologie in de thuissituatie ...
Geavanceerde medische technologie in de thuissituatie ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
RIVM rapport 265011004/2005<br />
<strong>Geavanceer<strong>de</strong></strong> <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>thuissituatie</strong>: <strong>in</strong>ventarisatie, gebruikersaantallen<br />
en risico’s<br />
ML Hollestelle, ESM Hilbers, EAE van Tienhoven,<br />
RE Geertsma<br />
Contact:<br />
ML Hollestelle<br />
Centrum voor Biologische Geneesmid<strong>de</strong>len en Medische Technologie van het RIVM<br />
marianne.hollestelle@rivm.nl<br />
Dit on<strong>de</strong>rzoek werd verricht <strong>in</strong> opdracht en ten laste van <strong>de</strong> Inspectie voor <strong>de</strong><br />
Gezondheidszorg, <strong>in</strong> het ka<strong>de</strong>r van project V/265011, kennisvraag 8.05.11, On<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g<br />
IGZ Medisch Technologische Producten.<br />
RIVM, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, telefoon: 030 - 274 91 11; fax: 030 - 274 29 71
pag. 2 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 3 van 132<br />
Rapport <strong>in</strong> het kort<br />
<strong>Geavanceer<strong>de</strong></strong> <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>: <strong>in</strong>ventarisatie,<br />
gebruikersaantallen en risico’s<br />
De patiëntveiligheid bij gebruik van geavanceer<strong>de</strong> <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong><br />
kan wor<strong>de</strong>n bevor<strong>de</strong>rd door het nemen van a<strong>de</strong>quate beheersmaatregelen op basis van kennis<br />
van <strong>de</strong> risico’s. Een goe<strong>de</strong> communicatie tussen alle partijen b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> zorgketen is daarbij<br />
essentieel. Hoewel meestal met succes toegepast, is aandacht voor risico’s van belang omdat<br />
<strong>medische</strong> apparatuur, zoals bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur en <strong>in</strong>fuuspompen, <strong>in</strong> toenemen<strong>de</strong> mate <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> wordt <strong>in</strong>gezet.<br />
Risico’s die samenhangen met <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>ze apparatuur thuis ontstaan doordat <strong>de</strong><br />
<strong>technologie</strong> ook wordt toegepast door m<strong>in</strong><strong>de</strong>r geschool<strong>de</strong> personen zoals patiënten en<br />
mantelzorgers. Daarnaast hebben professionele zorgverleners niet altijd <strong>de</strong> gelegenheid om<br />
voldoen<strong>de</strong> vaardigheid te ontwikkelen, wor<strong>de</strong>n technische en <strong>medische</strong> problemen m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />
snel ont<strong>de</strong>kt en zijn <strong>de</strong>ze soms m<strong>in</strong><strong>de</strong>r snel te verhelpen dan <strong>in</strong> het ziekenhuis. In het<br />
algemeen zijn <strong>de</strong> risico’s het grootst voor <strong>technologie</strong>ën die op populatieniveau bij veel<br />
patiënten wor<strong>de</strong>n toegepast, die vitale functies overnemen, die <strong>in</strong>vasief zijn of waarmee<br />
stoffen wor<strong>de</strong>n toegediend. Inci<strong>de</strong>nten hangen vaak samen met gebruiksfouten, maar ook<br />
ontwerpfouten en technische mankementen komen voor.<br />
Zo zijn belangrijke beheersmaatregelen met betrekk<strong>in</strong>g tot productveiligheid: <strong>de</strong><br />
ontwikkel<strong>in</strong>g van apparatuur geschikt voor thuisgebruik, aanpass<strong>in</strong>g van<br />
gebruiksaanwijz<strong>in</strong>gen en het aanbrengen van goe<strong>de</strong> alarmfuncties. Organisatorische<br />
beheersmaatregelen betreffen beperk<strong>in</strong>g van het assortiment apparaten waarmee<br />
zorgverleners moeten werken, <strong>de</strong> <strong>in</strong>zet van gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundigen en aandacht<br />
voor begeleid<strong>in</strong>g van patiënten en mantelzorgers. Ook is een dui<strong>de</strong>lijke afbaken<strong>in</strong>g van taken<br />
en verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> betrokken partijen noodzakelijk. Implementatie van<br />
beheersmaatregelen is belangrijk, temeer daar <strong>de</strong> gebruikersaantallen <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren nog<br />
zullen stijgen.<br />
Trefwoor<strong>de</strong>n: thuiszorg, <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong>, gebruikersaantallen, risico, patiëntveiligheid,<br />
gebruiksfout
pag. 4 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 5 van 132<br />
Abstract<br />
Overview, frequency of use and risks of advanced medical <strong>technologie</strong>s <strong>in</strong> home care<br />
Advanced medical <strong>technologie</strong>s, like respiratory and <strong>in</strong>travenous therapy <strong>de</strong>vices, are f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>creas<strong>in</strong>g use <strong>in</strong> the home and this trend will cont<strong>in</strong>ue <strong>in</strong> the near future. Home use of these<br />
complex medical <strong>de</strong>vices implies several risks. Acknowledgement of the risks by all the<br />
parties <strong>in</strong>volved – <strong>in</strong>dustry, government agencies, health practitioners and <strong>in</strong>surance<br />
companies – and a<strong>de</strong>quate communication between all parties <strong>in</strong> the cha<strong>in</strong> of care, as well as<br />
the implementation of proper preventive measures, will enhance patient safety. In general,<br />
risks are higher when a technology is <strong>in</strong>vasive, used for life support or for the application of<br />
substances, and when it is applied to a large number of patients. Risks are often related to use<br />
errors and arise because at home poorly qualified persons, such as patients or <strong>in</strong>formal carers,<br />
are us<strong>in</strong>g the <strong>de</strong>vice as well. Even home care professionals do not always have the<br />
opportunity to <strong>de</strong>velop sufficient skills. Failures <strong>in</strong> <strong>de</strong>sign and technical problems also occur.<br />
Defects or medical problems may not be i<strong>de</strong>ntified immediately and cannot always be solved<br />
as promptly as <strong>in</strong> the <strong>in</strong>tramural sett<strong>in</strong>g. Important precautions that can be taken are the<br />
further <strong>de</strong>velopment of <strong>de</strong>vices <strong>de</strong>signed for home use and adaptation of user manuals.<br />
Organizational precautions are the plac<strong>in</strong>g of limitations on the assortment of <strong>de</strong>vices that<br />
professionals use, employment of specialized nurs<strong>in</strong>g teams, <strong>in</strong>struction and supervision of<br />
patient and <strong>in</strong>formal carers, and f<strong>in</strong>ally, a clear <strong>de</strong>marcation of the tasks and responsibilities<br />
of all parties.<br />
Keywords: home care, medical technology, frequency of use, risk, patient safety, use error
pag. 6 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 7 van 132<br />
Samenvatt<strong>in</strong>g<br />
Steeds meer behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen waarvoor patiënten voorheen <strong>in</strong> het ziekenhuis wer<strong>de</strong>n<br />
opgenomen, wor<strong>de</strong>n tegenwoordig aangebo<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>. Dit kan tijd- en<br />
kostenbespar<strong>in</strong>g opleveren voor zowel patiënt als zijn of haar omgev<strong>in</strong>g. Ook zou <strong>de</strong><br />
kwaliteit van leven van patiënten kunnen verbeteren door een toename van <strong>de</strong> autonomie.<br />
Bovendien tre<strong>de</strong>n <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gsgerelateer<strong>de</strong> risico’s, zoals ziekenhuis<strong>in</strong>fecties, niet of m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />
vaak op. Er zijn echter ook risico’s verbon<strong>de</strong>n aan het thuisgebruik van <strong>medische</strong> apparatuur,<br />
zeker waar het gaat om technisch complexe apparatuur. Inzicht <strong>in</strong> <strong>de</strong> omvang van het<br />
gebruik, <strong>de</strong> bijbehoren<strong>de</strong> risico’s rond <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n om a<strong>de</strong>quate<br />
beheersmaatregelen <strong>in</strong> te voeren, leidt tot bevor<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiëntveiligheid. Met<br />
gebruikmak<strong>in</strong>g van bestaan<strong>de</strong> literatuur, gegevensbestan<strong>de</strong>n van diverse <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen,<br />
beursbezoek en <strong>in</strong>terviews met veldpartijen is hiertoe een <strong>in</strong>ventarisatie uitgevoerd.<br />
Dit rapport beoogt een bijdrage te leveren aan <strong>de</strong> veilige toepass<strong>in</strong>g van geavanceer<strong>de</strong><br />
<strong>medische</strong> apparatuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> en is gericht aan alle partijen die hierbij een rol<br />
spelen.<br />
<strong>Geavanceer<strong>de</strong></strong> <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> thuis<br />
De <strong>technologie</strong>ën zijn on<strong>de</strong>rver<strong>de</strong>eld <strong>in</strong> drie hoofdcategorieën: (1) on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g<br />
fysiologische functies, (2) toedien<strong>in</strong>g van medicatie en voed<strong>in</strong>g, (3) monitor<strong>in</strong>g (zie<br />
tekstbox 1).<br />
1. On<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g fysiologische functies<br />
- Bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g<br />
- Slaapapneubehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
- Slijmuitzuigapparatuur<br />
- Zuurstofbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
- Thuisdialyse<br />
- Vacuümtherapie voor wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
- Anti-<strong>de</strong>cubitus behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
- Uitwendige elektrostimulatie<br />
- Cont<strong>in</strong>uous Passive Motion<br />
- Tractiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
2. Toedien<strong>in</strong>g<br />
- Infuusbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met medicamenten of bloedproducten<br />
- Insul<strong>in</strong>epomptherapie<br />
- Parenterale voed<strong>in</strong>g<br />
- Son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g<br />
- UV-therapie<br />
- Vernevel<strong>in</strong>g<br />
3. Monitor<strong>in</strong>g<br />
- Cardiotocografie bij risicozwangerschap<br />
- Respiratoire en circulatoire monitor<strong>in</strong>g<br />
Tekstbox 1. Overzicht van geavanceer<strong>de</strong> technieken <strong>in</strong> dit rapport.<br />
De meeste <strong>technologie</strong>ën wor<strong>de</strong>n toegepast vanuit een groot aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen. Enkele<br />
hoogrisico <strong>technologie</strong>ën voor bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g en dialyse wor<strong>de</strong>n alleen toegepast on<strong>de</strong>r<br />
begeleid<strong>in</strong>g vanuit speciale centra. Daarnaast zijn er behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen die vooralsnog <strong>in</strong><br />
beperkte mate thuis wor<strong>de</strong>n toegepast, vaak <strong>in</strong> het ka<strong>de</strong>r van on<strong>de</strong>rzoeksprojecten, zoals<br />
wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met vacuümtherapie.
pag. 8 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
De nieuwste ontwikkel<strong>in</strong>gen liggen vooral op het terre<strong>in</strong> van communicatie<strong>technologie</strong><br />
waardoor begeleid<strong>in</strong>g en bewak<strong>in</strong>g op afstand mogelijk wordt. De nachtelijke thuisdialyse is<br />
hiervan een goed voorbeeld. Ook wor<strong>de</strong>n <strong>technologie</strong>ën steeds compacter en eenvoudiger <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> bedien<strong>in</strong>g.<br />
Omvang gebruik<br />
Speciale centra voor thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g en dialyse registeren het aantal gebruikers goed.<br />
Hierdoor is het aantal gebruikers van bijbehoren<strong>de</strong> <strong>technologie</strong>ën vrij nauwkeurig en<br />
betrouwbaar bekend. Voor <strong>de</strong> overige <strong>technologie</strong>ën bleek het lastiger om betrouwbare<br />
getallen te v<strong>in</strong><strong>de</strong>n en hebben aantallen een grote marge. De omvang van het gebruik van <strong>de</strong><br />
<strong>technologie</strong>ën uit dit rapport varieert van enkele tientallen (apparatuur voor hemodialyse en<br />
parenterale voed<strong>in</strong>g) tot een veelvoud van 10.000. Technologieën die het meest frequent<br />
wor<strong>de</strong>n toegepast zijn vernevelaars, zuurstofapparatuur, elektrostimulatoren, <strong>in</strong>fuuspompen<br />
en apparatuur voor slaapapneu.<br />
Voor <strong>de</strong> meeste <strong>technologie</strong>ën werd over <strong>de</strong> afgelopen jaren een groei <strong>in</strong> het aantal<br />
thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen gezien. Het is <strong>de</strong> verwacht<strong>in</strong>g dat <strong>de</strong>ze trend zal doorzetten. De grootste<br />
stijg<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n verwacht voor apparatuur voor slaapapneu, <strong>in</strong>fuuspompen, <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epompen<br />
en vernevelaars. Toename van het aantal ou<strong>de</strong>ren, <strong>de</strong> wens van patiënten om thuis behan<strong>de</strong>ld<br />
te wor<strong>de</strong>n, extramuralisatie van <strong>de</strong> zorg en technische ontwikkel<strong>in</strong>gen zijn hiervoor enkele<br />
on<strong>de</strong>rliggen<strong>de</strong> factoren. Voor uitwendige elektrostimulatie, peritoneaaldialyse en voor<br />
son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g lijkt het gebruik te stabiliseren of licht te dalen. De re<strong>de</strong>n hiervoor is<br />
vooralsnog niet dui<strong>de</strong>lijk.<br />
Risico’s thuis<br />
De risico’s bij het gebruik van technisch complexe hulpmid<strong>de</strong>len <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> hebben<br />
vooral betrekk<strong>in</strong>g op toepass<strong>in</strong>gsfouten. Voorbeel<strong>de</strong>n zijn fouten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g of plaats<strong>in</strong>g<br />
van <strong>de</strong> apparatuur of verkeer<strong>de</strong> re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g. Toepass<strong>in</strong>gsfouten tre<strong>de</strong>n op omdat <strong>de</strong> <strong>technologie</strong><br />
ook wordt toegepast door niet of m<strong>in</strong><strong>de</strong>r geschool<strong>de</strong> personen, zoals <strong>de</strong> patiënt zelf of <strong>de</strong><br />
mantelzorger. Ver<strong>de</strong>r is <strong>de</strong> professionele observatie van <strong>de</strong> patiënt m<strong>in</strong><strong>de</strong>r cont<strong>in</strong>u dan <strong>in</strong> het<br />
ziekenhuis en <strong>de</strong>fecten aan apparatuur komen m<strong>in</strong><strong>de</strong>r snel aan het licht. Zorgverleners en<br />
technici zijn m<strong>in</strong><strong>de</strong>r snel ter plaatse om hulp te bie<strong>de</strong>n bij problemen. Ook voor zorgverleners<br />
is <strong>de</strong> <strong>technologie</strong> soms lastig, aangezien zij niet altijd <strong>de</strong> gelegenheid hebben om voldoen<strong>de</strong><br />
vaardigheid te ontwikkelen, vooral wanneer zij met veel verschillen<strong>de</strong> typen apparatuur te<br />
maken krijgen. Daarnaast werken zorgverleners vaak op <strong>in</strong>dividuele basis en kunnen zij niet<br />
overleggen over bepaal<strong>de</strong> keuzes. Tenslotte neemt <strong>de</strong> kans op communicatie- en<br />
overdrachtsfouten toe door het grote aantal partijen dat betrokken is bij thuiszorg<strong>technologie</strong>,<br />
zeker daar waar patiënten met meer<strong>de</strong>re technieken tegelijk wor<strong>de</strong>n behan<strong>de</strong>ld. Naast<br />
gebruiksfouten komen ook technische mankementen voor.<br />
In het algemeen zijn <strong>de</strong> risico’s het grootst wanneer <strong>de</strong> techniek op populatieniveau door veel<br />
patiënten wordt toegepast (bijvoorbeeld apparatuur voor slaapapneu, zuurstofapparatuur), als<br />
<strong>de</strong> techniek bedoeld is voor on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van vitale functies (bijvoorbeeld<br />
bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur), wanneer sprake is van toedien<strong>in</strong>g van stoffen (bijvoorbeeld<br />
voed<strong>in</strong>gspompen) of als het gaat om <strong>in</strong>vasieve technieken (bijvoorbeeld <strong>in</strong>fuusbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g).<br />
Risicobeheers<strong>in</strong>g/aanbevel<strong>in</strong>gen<br />
Het beheersen van <strong>de</strong> risico’s draagt bij aan <strong>de</strong> bevor<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiëntveiligheid. De<br />
<strong>in</strong>voer<strong>in</strong>g van maatregelen om <strong>de</strong> kans op <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten te verkle<strong>in</strong>en is dan ook <strong>de</strong><br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheid van alle betrokkenen. De beheersmaatregelen liggen op verschillen<strong>de</strong><br />
terre<strong>in</strong>en: productontwikkel<strong>in</strong>g, keuze voor geschikte apparatuur, on<strong>de</strong>rhoud door<br />
<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen/thuiszorgleveranciers en kennis van apparatuur bij zowel zorgverlener,<br />
mantelzorger als patiënt.
RIVM rapport 265011004 pag. 9 van 132<br />
Het ontwerpen van eenvoudig te bedienen producten, voorzien van een dui<strong>de</strong>lijke<br />
gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g voor thuisgebruik en <strong>in</strong>dien noodzakelijk een goe<strong>de</strong> alarmfunctie, zijn<br />
maatregelen op het terre<strong>in</strong> van productontwikkel<strong>in</strong>g.<br />
Indien er besloten wordt tot aanschaf van apparatuur dient <strong>de</strong>ze compatibel te zijn met <strong>de</strong><br />
(on-)mogelijkhe<strong>de</strong>n voor thuisgebruik. Het streven naar beperk<strong>in</strong>g van het assortiment<br />
apparatuur door zorgverleners kan eraan bijdragen dat meer ervar<strong>in</strong>g met bepaal<strong>de</strong> typen<br />
apparatuur wordt opgedaan.<br />
Het verhogen van <strong>de</strong> <strong>de</strong>skundigheid v<strong>in</strong>dt zijn weerslag <strong>in</strong> het <strong>in</strong>zetten van teams van<br />
gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundigen. Wanneer een ziekenhuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis wordt<br />
voortgezet kunnen liaison- of transferverpleegkundigen <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van een <strong>technologie</strong><br />
thuis <strong>in</strong> goe<strong>de</strong> banen lei<strong>de</strong>n en <strong>de</strong> nodige kennis bun<strong>de</strong>len. Voor diverse technieken zijn al<br />
richtlijnen verschenen die het proces van een verantwoor<strong>de</strong> thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g schetsen en die<br />
<strong>in</strong>gaan op <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n van diverse betrokkenen. Het is aan te bevelen dat<br />
gebruikers op <strong>de</strong> hoogte zijn van <strong>de</strong>ze richtlijnen en hiernaar han<strong>de</strong>len.<br />
Tenslotte is het ook van belang voldoen<strong>de</strong> capaciteit vrij te maken voor tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g van en<br />
voorlicht<strong>in</strong>g aan niet of m<strong>in</strong><strong>de</strong>r geschool<strong>de</strong> personen, zodat zij over voldoen<strong>de</strong> kennis en<br />
vaardigheid beschikken om het hulpmid<strong>de</strong>l op een veilige en effectieve wijze toe te passen.<br />
Voldoen<strong>de</strong> ruimte voor nazorg of frequente monitor<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiënt door bijvoorbeeld<br />
telecommunicatietoepass<strong>in</strong>gen zorgen ervoor dat <strong>de</strong> veiligheid van <strong>de</strong> patiënt ook na <strong>de</strong><br />
aanvangsfase gewaarborgd blijft.
pag. 10 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 11 van 132<br />
Voorwoord<br />
Dit on<strong>de</strong>rzoek is uitgevoerd <strong>in</strong> opdracht van <strong>de</strong> Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg. De<br />
achterliggen<strong>de</strong> re<strong>de</strong>n is een gesignaleer<strong>de</strong> toename <strong>in</strong> het gebruik van geavanceer<strong>de</strong><br />
thuiszorg<strong>technologie</strong>. Een ontwikkel<strong>in</strong>g die veel voor<strong>de</strong>len biedt. Getracht is een zo volledig<br />
mogelijk beeld te geven van diverse soorten complexe apparatuur, <strong>de</strong> aantallen patiënten bij<br />
wie <strong>de</strong>ze apparatuur wordt toegepast en <strong>de</strong> risico’s die dit met zich mee kan brengen.<br />
Hiermee wil dit rapport <strong>in</strong>formatie bie<strong>de</strong>n die kan bijdragen aan een optimale beheers<strong>in</strong>g van<br />
<strong>de</strong> risico’s van het toepassen van <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> thuis.<br />
Vele <strong>de</strong>skundigen zijn bereid geweest hun ervar<strong>in</strong>gen te <strong>de</strong>len en commentaar te leveren op<br />
versies of on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len van het rapport. Een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen heeft gegevens beschikbaar<br />
gesteld over <strong>de</strong> omvang van het gebruik. Jacquel<strong>in</strong>e Pleiter (ZonMw) en Heleen Buijze<br />
(Z-org) hebben het conceptrapport kritisch doorgelezen. De auteurs van dit rapport willen een<br />
ie<strong>de</strong>r hartelijk bedanken voor zijn of haar bijdrage.
pag. 12 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 13 van 132<br />
Inhoud<br />
1. Inleid<strong>in</strong>g 15<br />
1.1 Aanleid<strong>in</strong>g 15<br />
1.2 Vraagstell<strong>in</strong>g 15<br />
1.3 Leeswijzer 15<br />
2. Metho<strong>de</strong> 17<br />
3. On<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g fysiologische functies 21<br />
3.1 Bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g 21<br />
3.2 Slaapapneubehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 29<br />
3.3 Slijmuitzuigapparatuur 35<br />
3.4 Zuurstofbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 39<br />
3.5 Thuisdialyse 51<br />
3.6 Vacuümtherapie voor wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 57<br />
3.7 Anti-<strong>de</strong>cubitus behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 61<br />
3.8 Uitwendige elektrostimulatie 67<br />
3.9 Cont<strong>in</strong>uous Passive Motion 71<br />
3.10 Tractiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 74<br />
4. Toedien<strong>in</strong>g 77<br />
4.1 Infuusbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met medicamenten of bloedproducten 77<br />
4.2 Insul<strong>in</strong>epomptherapie 89<br />
4.3 Parenterale voed<strong>in</strong>g 92<br />
4.4 Son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g 96<br />
4.5 UV-therapie 102<br />
4.6 Vernevel<strong>in</strong>g 105<br />
5. Monitor<strong>in</strong>g 115<br />
5.1 Cardiotocografie bij risicozwangerschap 115<br />
5.2 Respiratoire en circulatoire monitor<strong>in</strong>g 118<br />
6. Discussie 121<br />
6.1 Complexe <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> bij <strong>de</strong> patiënt thuis 121<br />
6.2 Omvang gebruik 121<br />
6.3 Toekomstig gebruik 123<br />
6.4 Risico’s en beheersmaatregelen 123<br />
7. Conclusies 129<br />
Afkort<strong>in</strong>genlijst 131
pag. 14 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 15 van 132<br />
1. Inleid<strong>in</strong>g<br />
1.1 Aanleid<strong>in</strong>g<br />
Medische zorgverlen<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> omvat on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re verpleg<strong>in</strong>g, behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en<br />
begeleid<strong>in</strong>g van patiënten. Hierbij kan het gaan om drie typen zorgprocessen, kortdurend -<br />
genezend, kortdurend - term<strong>in</strong>aal of chronische zorg.<br />
De vraag naar <strong>medische</strong> zorg thuis stijgt [VWS] en daarb<strong>in</strong>nen groeit <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van<br />
(complexe) <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong>. Oorzaken van bei<strong>de</strong> aspecten zijn:<br />
- <strong>de</strong> vergrijz<strong>in</strong>g: het toenemend aantal ou<strong>de</strong>ren gaat gepaard met een sterk groeiend<br />
aantal chronisch zieke en term<strong>in</strong>ale patiënten;<br />
- <strong>de</strong> wens van patiënten om zorg zoveel mogelijk thuis te laten plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n;<br />
- het beleid van extramuralisatie uit kostenoverweg<strong>in</strong>gen;<br />
- het beschikbaar komen van apparatuur geschikt voor toepass<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>.<br />
Deze ontwikkel<strong>in</strong>gen lei<strong>de</strong>n ertoe dat steeds complexere verpleegkundig-technische<br />
han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n [NIVEL].<br />
Dit betekent voor <strong>de</strong> Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg (IGZ) dat zij zich bij haar toezicht<br />
op <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> <strong>in</strong> sterkere mate óók op <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> zal richten.<br />
1.2 Vraagstell<strong>in</strong>g<br />
Ten behoeve van toezichtactiviteiten b<strong>in</strong>nen het programma ‘Thuiszorg en zorgverlen<strong>in</strong>g <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>, <strong>in</strong>clusief kraamzorg’ heeft IGZ aan <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Medische Technologie<br />
(MET) van het RIVM gevraagd een <strong>in</strong>ventarisatie te maken van risico’s rond <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g<br />
van geavanceer<strong>de</strong> <strong>technologie</strong>ën <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg. De vraagstell<strong>in</strong>g luid<strong>de</strong>:<br />
1. Geef een overzicht van geavanceer<strong>de</strong> <strong>technologie</strong>ën voor monitor<strong>in</strong>g,<br />
lichaamsfunctieon<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g die voorheen bijna uitsluitend <strong>in</strong> een<br />
<strong>in</strong>tramurale sett<strong>in</strong>g toegepast wer<strong>de</strong>n, maar tegenwoordig of <strong>in</strong> <strong>de</strong> nabije toekomst ook <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
thuiszorg <strong>in</strong>gezet wor<strong>de</strong>n.<br />
2. Geef van elke <strong>technologie</strong> aan bij hoeveel patiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg <strong>de</strong>ze naar schatt<strong>in</strong>g<br />
toegepast werd <strong>in</strong> het jaar 2004, welke trends <strong>in</strong> aantallen gebruikers voor <strong>de</strong> betreffen<strong>de</strong><br />
<strong>technologie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg voorzien zijn voor <strong>de</strong> perio<strong>de</strong> 2005 tot en met 2009, en wat <strong>de</strong><br />
risico’s zijn van gebruik van <strong>de</strong> betreffen<strong>de</strong> <strong>technologie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg.<br />
De beantwoord<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>ze vragen moet IGZ <strong>in</strong> staat stellen om te bepalen waar <strong>de</strong> accenten<br />
gelegd moeten wor<strong>de</strong>n bij het gefaseer<strong>de</strong> toezicht op <strong>de</strong> thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen.<br />
1.3 Leeswijzer<br />
In dit rapport zijn achttien geavanceer<strong>de</strong> <strong>technologie</strong>ën beschreven. Deze zijn on<strong>de</strong>rver<strong>de</strong>eld<br />
<strong>in</strong> <strong>technologie</strong>ën voor on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van fysiologische functies (hoofdstuk 3), voor<br />
toedien<strong>in</strong>g van voed<strong>in</strong>g of medicatie (hoofdstuk 4) en voor monitor<strong>in</strong>g (hoofdstuk 5). Per<br />
<strong>technologie</strong> wordt kort <strong>de</strong> werk<strong>in</strong>g beschreven, wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> typen apparatuur genoemd, en<br />
wordt aandacht besteed aan <strong>de</strong> organisatie van <strong>de</strong> zorg rondom <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g thuis.<br />
Vervolgens wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> <strong>in</strong>dicaties voor gebruik genoemd en wordt <strong>in</strong>gegaan op <strong>de</strong> aantallen<br />
patiënten waarbij <strong>de</strong> <strong>technologie</strong> thuis wordt toegepast en <strong>de</strong> trends hier<strong>in</strong>. Tot slot wordt
pag. 16 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
aandacht besteed aan <strong>de</strong> eventuele risico’s en aan <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n om <strong>de</strong>ze risico’s te<br />
beheersen. Voor een zevental <strong>technologie</strong>ën werd tevens een analyse gemaakt van <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten die <strong>in</strong> <strong>de</strong> afgelopen jaren zijn opgetre<strong>de</strong>n met behulp van databestan<strong>de</strong>n als<br />
MAUDE van <strong>de</strong> FDA 1 .<br />
Geraadpleeg<strong>de</strong> literatuur is per <strong>technologie</strong> bij elke paragraaf opgenomen.<br />
Alle gebruikte afkort<strong>in</strong>gen zijn opgenomen <strong>in</strong> een lijst aan het e<strong>in</strong>d van het rapport.<br />
Literatuur<br />
NIVEL. (geraadpleegd 31-03-2005).<br />
VWS, M<strong>in</strong>isterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brancherapporten – Thuiszorg –<br />
Zorggebruik en productie. (geraadpleegd 16-06-2005).<br />
1<br />
Manufacturer and User Facility Device Experience Database (MAUDE) van <strong>de</strong> Food and Drugs<br />
Adm<strong>in</strong>istration (FDA).
RIVM rapport 265011004 pag. 17 van 132<br />
2. Metho<strong>de</strong><br />
Er zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> afgelopen jaren al enige studies verschenen over <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> en <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n voor toepass<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg [Van Kammen,<br />
2004; RVZ, 2001; STOOM, 1999; STT/Van Kammen, 2002]. Deze rapporten gaan vooral <strong>in</strong><br />
op <strong>de</strong> gevolgen voor het zorgproces, op <strong>de</strong> noodzakelijke veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> structuur,<br />
organisatie en f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> gezondheidszorg en op <strong>de</strong> specifieke eisen aan het ontwerp<br />
van <strong>de</strong> apparatuur, <strong>in</strong>clusief <strong>de</strong> bijbehoren<strong>de</strong> <strong>in</strong>structie en <strong>in</strong>formatie. Er wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze<br />
publicaties veel <strong>technologie</strong>ën genoemd, maar zij gaan m<strong>in</strong><strong>de</strong>r diep <strong>in</strong> op <strong>de</strong> technieken zelf<br />
en op mogelijke risico’s en veiligheidsaspecten.<br />
On<strong>de</strong>r toepass<strong>in</strong>g van <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> wordt <strong>in</strong> dit rapport verstaan:<br />
zorgverlen<strong>in</strong>g met behulp van <strong>medische</strong> apparatuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> door een me<strong>de</strong>werker<br />
van een thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g of door een beroepsbeoefenaar van een an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g, zoals<br />
een ziekenhuis.<br />
Voor <strong>de</strong> <strong>in</strong>ventarisatie van geavanceer<strong>de</strong> <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong>ën voor toepass<strong>in</strong>g thuis is <strong>in</strong><br />
dit on<strong>de</strong>rzoek <strong>in</strong>formatie verzameld uit <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> bronnen:<br />
- recente rapporten (bijvoorbeeld ZonMw, TNO, RVZ, CVZ), handboeken en richtlijnen<br />
(bijvoorbeeld CBO);<br />
- on<strong>de</strong>rzoeksprogramma’s (ZonMw, STOOM, KITTZ,<br />
NIVEL/Prismant/Trimbos<strong>in</strong>stituut, NITEL);<br />
- aanbod van thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen, medisch facilitaire bedrijven en telemedic<strong>in</strong>e<br />
<strong>in</strong>itiatieven;<br />
- betrokken patiëntenverenig<strong>in</strong>gen.<br />
Bij <strong>de</strong> selectie van <strong>technologie</strong>ën zijn <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> <strong>in</strong>clusiecriteria gehanteerd:<br />
- <strong>de</strong> <strong>technologie</strong> is geavanceerd, dat wil zeggen technisch complex;<br />
- <strong>de</strong> <strong>technologie</strong> werd voorheen voornamelijk <strong>in</strong>tramuraal toegepast, maar wordt<br />
tegenwoordig of <strong>in</strong> <strong>de</strong> nabije toekomst ook extramuraal <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg <strong>in</strong>gezet;<br />
- er is een <strong>in</strong>dicatie vereist voor het gebruik van <strong>de</strong> <strong>technologie</strong>;<br />
- <strong>de</strong> techniek maakt on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el uit van het verpleegkundig technisch han<strong>de</strong>len (<strong>in</strong>clusief<br />
<strong>de</strong> verpleegkundige observatie).<br />
Technologieën voor zorgon<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g (<strong>de</strong> low-care producten) zijn niet geavanceerd en<br />
wor<strong>de</strong>n daarom niet beschreven <strong>in</strong> dit rapport. Van een aantal geavanceer<strong>de</strong> hulpmid<strong>de</strong>len is,<br />
<strong>in</strong> overleg met IGZ, besloten om <strong>de</strong>ze niet <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>ventarisatie op te nemen: bijvoorbeeld<br />
blauwlicht <strong>in</strong> <strong>de</strong> kraamzorg (niet zeer geavanceerd) en tilliften, waarover <strong>in</strong> 2004 een IGZrapport<br />
verscheen [IGZ, 2004]. Van an<strong>de</strong>re al langer gebruikte hulpmid<strong>de</strong>len, zoals anti<strong>de</strong>cubitusmaterialen,<br />
zijn alleen <strong>de</strong> meest geavanceer<strong>de</strong> vormen uitgewerkt. Apparatuur voor<br />
nieuwe vormen van monitor<strong>in</strong>g wordt wel beschreven. De bijbehoren<strong>de</strong><br />
communicatieapparatuur niet. Ook nieuwe toepass<strong>in</strong>gen van telecommunicatie bij <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en bewak<strong>in</strong>g van patiënten thuis (een on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g van<br />
‘e-health’), wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> dit rapport niet besproken. Hiervoor wordt verwezen naar recente<br />
publicaties [Platform Telemedic<strong>in</strong>e Ne<strong>de</strong>rland, 2002; RVZ, 2002; Vlaskamp et al., 2001].<br />
Hulpmid<strong>de</strong>len die door <strong>de</strong> patiënt zon<strong>de</strong>r begeleid<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> wor<strong>de</strong>n gebruikt<br />
zoals <strong>in</strong>-vitro diagnostica (IVD’s), <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epennen, stoma-artikelen en, voor <strong>de</strong> komen<strong>de</strong><br />
jaren, bijvoorbeeld Automatische Externe Defibrillatoren (AED’s) vallen buiten <strong>de</strong> scope van
pag. 18 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
dit on<strong>de</strong>rzoek. Ook hulpmid<strong>de</strong>len die <strong>in</strong>tramuraal wor<strong>de</strong>n aan- of <strong>in</strong>gebracht, zoals<br />
<strong>in</strong>jectiepoorten voor centraal-veneuze katheters, zijn <strong>in</strong> dit on<strong>de</strong>rzoek niet meegenomen.<br />
Voor <strong>in</strong>formatie over gebruikersaantallen zijn <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> partijen bena<strong>de</strong>rd:<br />
- f<strong>in</strong>anciers (CVZ, ZN/Vektis, CTG);<br />
- overheid/on<strong>de</strong>rzoeks<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re RIVM VTV, TNO, ZonMw, KITTZ);<br />
- thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen en leveranciers (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re Z-org 2 , gespecialiseer<strong>de</strong><br />
thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen, medisch facilitaire bedrijven);<br />
- betrokken patiëntenverenig<strong>in</strong>gen of koepels.<br />
Tevens is voor het schatten van gebruikersaantallen gebruik gemaakt van gegevens uit het<br />
hulpmid<strong>de</strong>lendatabestand van het Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project (GIP) van het<br />
CVZ. De gebruikersaantallen <strong>in</strong> dit databestand zijn gebaseerd op <strong>de</strong> gegevens van een aantal<br />
ziekenfondsen. Deze gegevens zijn door CVZ geëxtrapoleerd naar het aantal verstrekk<strong>in</strong>gen<br />
van een hulpmid<strong>de</strong>l on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> totale ziekenfondspopulatie.<br />
Voor dit rapport zijn <strong>de</strong> GIP-cijfers vervolgens doorberekend naar het aantal gebruikers on<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong> totale Ne<strong>de</strong>rlandse bevolk<strong>in</strong>g. Hierbij is gebruik gemaakt van <strong>de</strong> cijfers van het CBS 3 .<br />
Risico’s en beheersmaatregelen zijn overgenomen uit voornamelijk Ne<strong>de</strong>rlandstalige<br />
literatuur, waaron<strong>de</strong>r richtlijnen.<br />
In overleg met IGZ werd voor een aantal <strong>technologie</strong>ën een na<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>rzoek naar <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten<br />
uitgevoerd. Het betreft <strong>de</strong> apparatuur die wordt <strong>in</strong>gezet bij bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g, <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van<br />
slaapapneu, slijmuitzuigen, zuurstofbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, vernevel<strong>in</strong>g, vacuümtherapie en<br />
<strong>in</strong>fuusbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Bij <strong>de</strong> keuze van <strong>de</strong>ze <strong>technologie</strong>ën is on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re reken<strong>in</strong>g gehou<strong>de</strong>n<br />
met het aantal patiënten dat gebruik maakt van <strong>de</strong> <strong>technologie</strong> en <strong>de</strong> grootte van <strong>de</strong> risico’s<br />
die ermee samen kunnen hangen. Bij het on<strong>de</strong>rzoek naar <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten is gebruik gemaakt van<br />
enkele <strong>in</strong>ternetdatabestan<strong>de</strong>n:<br />
- Manufacturer and User Facility Device Experience Database (MAUDE) van <strong>de</strong> Food<br />
and Drugs Adm<strong>in</strong>istration (FDA) 4 <strong>in</strong> <strong>de</strong> VS.<br />
- Medical Device Safety Reports (MDSR) en het Health Device Alerts databestand van<br />
het Emergency Care Research Institute (ECRI) 5 .<br />
Daarnaast is <strong>de</strong> <strong>in</strong>ternetsite van <strong>de</strong> Engelse Medic<strong>in</strong>es and Healthcare products Regulatory<br />
Agency (MHRA) 6 geraadpleegd.<br />
Het <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntenon<strong>de</strong>rzoek bestrijkt <strong>de</strong> perio<strong>de</strong> 2001 tot en met het eerste kwartaal van 2005.<br />
Om Ne<strong>de</strong>rlandse praktijkervar<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> kaart te brengen zijn <strong>in</strong>terviews afgenomen bij diverse<br />
partijen die bekend zijn met <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van een <strong>technologie</strong>.<br />
2<br />
Z-org, Organisatie voor Zorgon<strong>de</strong>rnemers, tot 01-07-2005 LVT, Lan<strong>de</strong>lijke Verenig<strong>in</strong>g voor Thuiszorg.<br />
3<br />
Gemid<strong>de</strong>ld aantal ziekenfondsverzeker<strong>de</strong>n per jaar en het gemid<strong>de</strong>ld aantal <strong>in</strong>woners per jaar voor <strong>de</strong> jaartallen<br />
1997 – 2004 (Kerncijfers CBS). .<br />
4<br />
(perio<strong>de</strong> 1-1-2001 tot<br />
31-3-2005).<br />
5<br />
(perio<strong>de</strong> 1-1-2001 tot 31-3-2005).<br />
6<br />
, per 1-4-2003 zijn <strong>de</strong> Medical Devices Agency (MDA) en <strong>de</strong> Medic<strong>in</strong>es Control<br />
Agency (MCA) overgegaan <strong>in</strong> <strong>de</strong> MHRA.
RIVM rapport 265011004 pag. 19 van 132<br />
Literatuur<br />
IGZ, Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg. 2004. Tilliften: nog steeds niet zon<strong>de</strong>r risico. Den<br />
Haag: IGZ.<br />
Kammen J van. 2004. Thuiszorg<strong>technologie</strong>: achtergrondstudie. Zoetermeer: Centrum voor<br />
ethiek en gezondheid.<br />
Platform Telemedic<strong>in</strong>e Ne<strong>de</strong>rland. 2002. De telemedic<strong>in</strong>e monitor: bev<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gen van het<br />
Platform Telemedic<strong>in</strong>e Ne<strong>de</strong>rland. Rijswijk: Quantes.<br />
RVZ, Raad voor <strong>de</strong> Volksgezondheid en Zorg. 2001. Technologische <strong>in</strong>novatie <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
zorgsector. Zoetermeer: RVZ.<br />
RVZ, Raad voor <strong>de</strong> Volksgezondheid en Zorg. 2002. E-health <strong>in</strong> zicht. Zoetermeer: RVZ.<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
STOOM. 1999. Technologie <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg: Stagnatie of doorstart? Bunnik: STOOM.<br />
STT Sticht<strong>in</strong>g Toekomstbeeld <strong>de</strong>r Techniek/Kammen J van (red.). 2002. Zorg<strong>technologie</strong>:<br />
kansen voor <strong>in</strong>novatie en gebruik. Den Haag: STT/Beweton.<br />
Vlaskamp FJM, Webers K, Peters-Volleberg GWM, Halteren AR van. 2001.<br />
Telemedic<strong>in</strong>e en Telecare <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg: historische ontwikkel<strong>in</strong>gen en<br />
toekomstverwacht<strong>in</strong>gen. RIVM rapport 605910008. Bitlhoven: Rijks<strong>in</strong>stituut voor<br />
Volksgezondheid en Milieu.
pag. 20 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 21 van 132<br />
3. On<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g fysiologische functies<br />
3.1 Bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g<br />
3.1.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparaten zijn luchtpompen die het transport van <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gslucht van <strong>de</strong><br />
patiënt overnemen of on<strong>de</strong>rsteunen en <strong>de</strong>ze wor<strong>de</strong>n toegepast wanneer <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g<br />
onvoldoen<strong>de</strong> functioneert [Quak et al., 2003].<br />
Bij thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n volumegestuur<strong>de</strong> en drukgestuur<strong>de</strong> bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparaten<br />
<strong>in</strong>gezet. Er bestaat tevens apparatuur die voor bei<strong>de</strong> doele<strong>in</strong><strong>de</strong>n kan wor<strong>de</strong>n toegepast. Bij<br />
volumegestuur<strong>de</strong> bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g wordt per a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g een <strong>in</strong>gesteld volume lucht <strong>in</strong>geblazen<br />
(bijvoorbeeld 500 ml). Bij drukbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g wordt een luchtstroom toegediend totdat een<br />
vooraf <strong>in</strong>gestel<strong>de</strong> druk bereikt is. Het gaat daarbij om positieve drukbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g.<br />
Kurasbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g, waarbij door negatieve druk buiten het lichaam <strong>de</strong> borstkas omhoog komt,<br />
wordt niet meer toegepast en wordt daarom hier buiten beschouw<strong>in</strong>g gelaten. Naast druk of<br />
volume wordt bij <strong>de</strong> apparatuur ook een frequentie <strong>in</strong>gesteld. Eventueel ontvangt <strong>de</strong> patiënt<br />
ook zuurstof en bevochtig<strong>in</strong>g [CTB Rotterdam; CTB Utrecht].<br />
De patiënt wordt met een slang aangesloten op het bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparaat. Toedien<strong>in</strong>g van lucht<br />
gebeurt via een neusmasker (non-<strong>in</strong>vasief) of via een tracheostoma (<strong>in</strong>vasief):<br />
- Bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g via een neusmasker v<strong>in</strong>dt plaats door een op maat gemaakt masker of een<br />
kant-en-klaar masker. Vaak blijft <strong>de</strong> mond bij <strong>de</strong>ze maskers vrij. Lucht wordt<br />
rechtstreeks <strong>in</strong> <strong>de</strong> bei<strong>de</strong> neusgaten geblazen met twee korte slangetjes (bij een op maat<br />
gemaakt masker) of via een centrale open<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het masker (bij een kant-en-klaar<br />
masker).<br />
- Tracheostomale bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g wordt toegepast via een tracheacanule (kunststof buis; <strong>de</strong><br />
verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g tussen luchtpijp en buitenwereld). Tij<strong>de</strong>ns een operatieve <strong>in</strong>greep wordt<br />
hiervoor een open<strong>in</strong>g (tracheostoma) <strong>in</strong> <strong>de</strong> hals gemaakt waardoor een directe<br />
verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g ontstaat met <strong>de</strong> luchtpijp. Via <strong>de</strong> tracheostoma wordt <strong>de</strong> tracheacanule<br />
<strong>in</strong>gebracht.<br />
Tracheostomale bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g v<strong>in</strong>dt veelal cont<strong>in</strong>u plaats. Dit <strong>in</strong> tegenstell<strong>in</strong>g tot<br />
neusmaskerbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g die vaak alleen ’s nachts wordt toegepast [CTB Utrecht]. Een nieuwe<br />
ontwikkel<strong>in</strong>g is <strong>de</strong> zogenaam<strong>de</strong> ‘mondbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g’ waarbij <strong>de</strong> patiënt <strong>in</strong> plaats van met een<br />
masker of tracheostoma <strong>de</strong> lucht bij <strong>de</strong> mond toegediend krijgt en ophapt [CTB Utrecht, pers.<br />
comm.].<br />
Bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur (zie Figuur 3, pag. 47) werkt op het lichtnet en is voorzien van een<br />
<strong>in</strong>terne accu en een externe accu als noodvoorzien<strong>in</strong>g. Soms wordt apparatuur zon<strong>de</strong>r <strong>in</strong>terne<br />
accu <strong>in</strong>gezet, maar dit v<strong>in</strong>dt alleen plaats bij behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen die niet bedoeld zijn als ‘life<br />
support’. Ver<strong>de</strong>r is <strong>de</strong> apparatuur uitgerust met alarmer<strong>in</strong>g, zoals druk-alarm, volume-alarm<br />
of netvoed<strong>in</strong>g-alarm. Thuis wordt zowel apparatuur met als zon<strong>de</strong>r <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gsbeveilig<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>gezet. Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur is compacter en kent beperktere <strong>in</strong>stelmogelijkhe<strong>de</strong>n <strong>in</strong><br />
vergelijk<strong>in</strong>g tot ziekenhuisapparatuur. Ook bestaat <strong>de</strong> mogelijkheid om met <strong>de</strong> apparatuur te<br />
reizen [CTB Rotterdam, pers. comm.; CTB Utrecht, pers. comm.].<br />
Accessoires<br />
- tracheacanule: tracheacanules wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> hals geplaatst en vormen <strong>de</strong><br />
verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gsweg tussen <strong>de</strong> luchtpijp en buitenwereld. Er bestaan tracheacanules met en<br />
zon<strong>de</strong>r b<strong>in</strong>nencanule. Ver<strong>de</strong>r komen tracheacanules voor met of zon<strong>de</strong>r manchet (dit is<br />
een ballon die <strong>de</strong> weg naar <strong>de</strong> mond volledig afsluit wanneer <strong>de</strong>ze opgeblazen is).
pag. 22 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Canules met manchet wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> regel alleen <strong>de</strong> eerste dagen na <strong>de</strong> <strong>in</strong>greep van <strong>de</strong><br />
tracheostoma gebruikt. Zo wordt voorkomen dat wondvocht <strong>in</strong> <strong>de</strong> luchtpijp loopt. Na<br />
enkele dagen wordt een canule zon<strong>de</strong>r manchet aangebracht. In een enkel geval wor<strong>de</strong>n<br />
canules met manchet ook gebruikt als <strong>de</strong> patiënt thuis is, bijvoorbeeld wanneer teveel<br />
lucht ontsnapt via <strong>de</strong> mond en te we<strong>in</strong>ig lucht <strong>de</strong> longen bereikt voor <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g;<br />
- bevochtig<strong>in</strong>gsapparatuur: mogelijkhe<strong>de</strong>n tot bevochtig<strong>in</strong>g zijn:<br />
- Plaats<strong>in</strong>g van een ‘kunstneus’ <strong>in</strong> het bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gssysteem. Een kunstneus<br />
bestaat uit een plastic omhulsel met daar<strong>in</strong> een opgerol<strong>de</strong> papieren strook.<br />
Deze neemt <strong>de</strong> taak van <strong>de</strong> neus, mond, en keelholte over door vocht <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
uitgea<strong>de</strong>m<strong>de</strong> lucht ‘op te vangen’ en daarmee <strong>de</strong> <strong>in</strong> te blazen lucht te<br />
bevochtigen.<br />
- Elektrische bevochtiger. De <strong>in</strong>geblazen lucht wordt over al dan niet<br />
verwarmd water <strong>in</strong> een bokaal geleid. Op <strong>de</strong> bevochtiger zit een draaiknop<br />
waarmee <strong>de</strong> temperatuur geregeld wordt. De elektrische bevochtiger wordt<br />
tussen <strong>de</strong> slangen van het bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gssysteem geplaatst;<br />
- uitzuigkatheters: bij bijna elke patiënt die via een tracheostoma bea<strong>de</strong>md wordt, moet<br />
regelmatig slijm wor<strong>de</strong>n weggezogen uit bijvoorbeeld <strong>de</strong> tracheacanule. Hierbij wordt<br />
gebruik gemaakt van uitzuigkatheters (zie paragraaf 3.3);<br />
- spreekkleppen: bij patiënten met een tracheacanule kan een spreekklepje wor<strong>de</strong>n<br />
aangebracht. Spreekkleppen zijn meestal gemaakt van een hard plastic omhulsel met<br />
een beweegbaar klepje van plastic of siliconen. Bij een spreekklepje a<strong>de</strong>mt <strong>de</strong> patiënt <strong>in</strong><br />
via <strong>de</strong> tracheacanule (klepje open) en uit via <strong>de</strong> mond (klepje dicht). Dit systeem mag<br />
alleen wor<strong>de</strong>n toegepast bij canules zon<strong>de</strong>r manchet;<br />
- bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsballon: bij ontslag uit het ziekenhuis krijgt <strong>de</strong> patiënt een<br />
(hand)bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsballon mee voor bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g <strong>in</strong> geval van nood. Bij tracheostomale<br />
bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g kan <strong>de</strong>ze ballon rechtstreeks, of met behulp van een harmonicaslang op <strong>de</strong><br />
tracheacanule geplaatst wor<strong>de</strong>n;<br />
- connectoren: connectoren zijn har<strong>de</strong> plastic tussenstukjes om verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gen te maken<br />
tussen slangen of maskers. Er bestaan connectoren met een ‘mannetjes’- of ‘vrouwtjes’aansluit<strong>in</strong>g;<br />
[CTB Utrecht].<br />
De reguliere thuiszorg speelt slechts een beperkte rol bij thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g [Quak et al., 2005].<br />
A<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gson<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g thuis wordt namelijk voorbereid en on<strong>de</strong>rsteund door één van <strong>de</strong><br />
vier Centra voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g (CTB) gevestigd <strong>in</strong> Gron<strong>in</strong>gen, Maastricht, Utrecht en<br />
Rotterdam. Ie<strong>de</strong>r centrum verzorgt <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipe zijn eigen regio. Er is geen lan<strong>de</strong>lijk gel<strong>de</strong>nd<br />
protocol voor thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g. Ook verschilt <strong>de</strong> apparatuur die wordt <strong>in</strong>gezet per centrum.<br />
Getracht wordt via werkgroepen uniformiteit tussen <strong>de</strong> centra te bewerkstelligen. Met name<br />
<strong>de</strong> technici van <strong>de</strong> centra werken nauw samen.<br />
Wanneer een patiënt <strong>in</strong> aanmerk<strong>in</strong>g komt voor thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g v<strong>in</strong>dt <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
apparatuur <strong>in</strong> het centrum plaats. De patiënt en <strong>de</strong> direct betrokkenen (mantelzorgers of<br />
zorgverleners) ontvangen opleid<strong>in</strong>gen en <strong>in</strong>structiecursussen van <strong>de</strong> CTB me<strong>de</strong>werkers.<br />
Eventueel wor<strong>de</strong>n door <strong>de</strong> technici aanpass<strong>in</strong>gen gemaakt aan <strong>de</strong> apparatuur, zoals het<br />
bevestigen van <strong>de</strong> apparatuur op een rolstoel. Wanneer <strong>de</strong> patiënt naar huis gaat, blijft <strong>de</strong>ze<br />
geduren<strong>de</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>r begeleid<strong>in</strong>g van het CTB. Patiënten die sterk<br />
bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsafhankelijk zijn, ontvangen twee apparaten mee naar huis [CTB Rotterdam, pers.<br />
comm.; CTB Utrecht, pers. comm.].<br />
De technici van <strong>de</strong> CTB zijn ook verantwoor<strong>de</strong>lijk voor <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rhoudscontroles van <strong>de</strong><br />
bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur. Het CTB controleert <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur twee keer per<br />
jaar. Ver<strong>de</strong>r zijn <strong>de</strong> centra 24 uur per dag bereikbaar voor technische en verpleegkundige<br />
on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g, evenals <strong>de</strong> stor<strong>in</strong>gsdienst van <strong>de</strong> leverancier van <strong>de</strong> apparatuur [CTB Utrecht].
RIVM rapport 265011004 pag. 23 van 132<br />
Het kan zijn dat, wanneer <strong>de</strong> patiënt ook zuurstof of een an<strong>de</strong>re behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g ontvangt, <strong>de</strong><br />
apparatuur door verschillen<strong>de</strong> leveranciers geleverd wordt. Dit hangt samen met <strong>de</strong><br />
verschillen<strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gskanalen voor <strong>de</strong> diverse apparatuur [CTB Rotterdam, pers.<br />
comm.].<br />
De mantelzorger of verpleegkundige dient wekelijks on<strong>de</strong>rhoud uit te voeren, zoals het<br />
re<strong>in</strong>igen van filters en het masker [CTB Utrecht, pers. comm.].<br />
3.1.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g is mogelijk door <strong>de</strong> vergevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g van bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur<br />
en is geïndiceerd bij:<br />
- spierziekten:<br />
a. aangeboren: zon<strong>de</strong>r bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g overlij<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ze patiënten aan <strong>de</strong> gevolgen van een<br />
onvoldoen<strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g (hypoventilatie);<br />
b. progressieve spierziekten (sp<strong>in</strong>ale atrofieën, ziekte van Duchenne, ziekte van<br />
Becker, Amyotrofische Lateraal Sclerose (ALS));<br />
- longziekten (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re COPD);<br />
- borstkasafwijk<strong>in</strong>gen (bijvoorbeeld S-vormige wervelkolomveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen);<br />
- dwarslaesie;<br />
- apneusyndroom. Deze diagnosegroep omvat bea<strong>de</strong>m<strong>de</strong>n met een neuromusculaire<br />
aandoen<strong>in</strong>g. Het klassieke obstructief slaapapneusyndroom wordt niet met bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g<br />
behan<strong>de</strong>ld, maar met cont<strong>in</strong>ue positieve druk, toegediend via een neusmasker (zie<br />
hoofdstuk 3.2).<br />
Zowel k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren als volwassenen kunnen thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g ontvangen [CTB Utrecht;<br />
ErasmusMC, 2004].<br />
Een ontwikkel<strong>in</strong>g bij chronische bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g is <strong>de</strong> verschuiv<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> leeftijdsopbouw naar <strong>de</strong><br />
hogere leeftijdsgroepen. Dit betekent zeker dat <strong>de</strong> zorgbehoefte van <strong>de</strong> bea<strong>de</strong>m<strong>de</strong> toe zal<br />
nemen. Mogelijk heeft <strong>de</strong>ze ontwikkel<strong>in</strong>g ook gevolgen voor <strong>de</strong> verblijfplaats van <strong>de</strong><br />
chronisch bea<strong>de</strong>m<strong>de</strong>: van thuis naar een woonvorm met begeleid<strong>in</strong>g of verpleeghuis [Van <strong>de</strong>n<br />
Berg et al., 2002a].<br />
Doordat thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g altijd geregeld wordt vanuit één van <strong>de</strong> vier centra voor<br />
thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g is er <strong>in</strong>zicht <strong>in</strong> het aantal patiënten dat bea<strong>de</strong>md wordt: <strong>de</strong> afgelopen jaren is<br />
het aantal chronisch bea<strong>de</strong>m<strong>de</strong>n met meer dan 10% per jaar gestegen [Van <strong>de</strong>n Berg, 2002a].<br />
Oorzaken van <strong>de</strong> groei zijn het succes en <strong>de</strong> toegenomen acceptatie van <strong>de</strong> thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
[VSCA, pers. comm.]. Ook is het aantal bea<strong>de</strong>m<strong>de</strong>n met een niet-musculaire aandoen<strong>in</strong>g<br />
gestegen.<br />
Uit een registratie van chronisch bea<strong>de</strong>m<strong>de</strong>n <strong>in</strong> 2002 kwam naar voren dat bij 61% van <strong>de</strong>ze<br />
patiëntengroep non-<strong>in</strong>vasieve bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g plaatsv<strong>in</strong>dt en dat 64% aan een spierziekte lijdt<br />
[Van <strong>de</strong>n Berg, 2002b]. De meeste patiënten ontvangen drukgestuur<strong>de</strong> bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g [CTB<br />
Rotterdam, pers. comm.].<br />
Door nieuwe <strong>in</strong>dicaties, zoals COPD en obesitas, zou het aantal bea<strong>de</strong>m<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomst<br />
toe kunnen nemen. Consensus moet dui<strong>de</strong>lijkheid scheppen <strong>in</strong> hoeverre chronische<br />
bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g zal wor<strong>de</strong>n toegepast bij een selectie van patiënten met <strong>de</strong>ze aandoen<strong>in</strong>gen.<br />
Daarentegen zijn er ontwikkel<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> geneeskun<strong>de</strong> waardoor bepaal<strong>de</strong> aandoen<strong>in</strong>gen niet<br />
meer met bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g hoeven te wor<strong>de</strong>n behan<strong>de</strong>ld [Van <strong>de</strong>n Berg et al., 2002a; VSCA, pers.<br />
comm.]. Schatt<strong>in</strong>gen van <strong>de</strong> groei van het aantal thuisbea<strong>de</strong>m<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren<br />
lopen uiteen van 5 tot 15% per jaar [CTB Rotterdam, pers. comm.; VSCA, pers. comm.].<br />
L<strong>in</strong>eaire doorbereken<strong>in</strong>g van het huidige aantal bea<strong>de</strong>m<strong>de</strong>n met <strong>de</strong>ze percentages geeft<br />
aantallen van respectievelijk 1250 tot 1750 thuisbea<strong>de</strong>m<strong>de</strong>n <strong>in</strong> 2009.
pag. 24 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Tabel 1. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal thuisbea<strong>de</strong>m<strong>de</strong>n en prognose voor 2009.<br />
Bron 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005 -<br />
2009<br />
ZonMw (1998) 600<br />
Registratie VSCA<br />
chronisch<br />
bea<strong>de</strong>m<strong>de</strong>n 1<br />
Quak, et al. (2005)<br />
CTB Rotterdam,<br />
pers. comm.<br />
848<br />
waarvan<br />
thuis:<br />
671<br />
902<br />
waarvan<br />
thuis:<br />
578<br />
1 Bron: Van <strong>de</strong>n Berg et al., 2002a; Van <strong>de</strong>n Berg, 2002b; VSCA, pers.comm.<br />
1100<br />
waarvan<br />
thuis:<br />
880<br />
900<br />
><br />
(lichte<br />
groei)<br />
1000 >><br />
(groei)<br />
3.1.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
Zoeken <strong>in</strong> het FDA-MAUDE-databestand over <strong>de</strong> afgelopen vijf jaar 7 levert circa<br />
1900 <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparaten op. De <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur die<br />
plaatsvon<strong>de</strong>n bij <strong>de</strong> patiënt thuis (n=115) zijn geanalyseerd. Deze <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten ontston<strong>de</strong>n<br />
voornamelijk door:<br />
- uitval van <strong>de</strong> apparatuur of on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len daarvan (bijvoorbeeld display, accu): circa<br />
60%;<br />
- stor<strong>in</strong>gen van het alarm (bijvoorbeeld het alarm gaat niet af bij uitval van <strong>de</strong><br />
apparatuur): circa 35%.<br />
Inci<strong>de</strong>nten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> met een do<strong>de</strong>lijke afloop of waarbij <strong>de</strong> patiënt letsel opliep<br />
(circa 20%) waren <strong>in</strong> afnemen<strong>de</strong> frequentie het gevolg van: uitval van het<br />
bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparaat (n=9), al dan niet <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met uitval van het alarm (n=6),<br />
verkeer<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van apparatuur (met name alarmfunctie) (n=5), te laat of niet opmerken<br />
van het alarm door mantelzorgers of zorgverlener (n=5), losraken van <strong>de</strong> slang of<br />
tracheacanule (n=3) en een blokka<strong>de</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> slang (n=1).<br />
Een afzon<strong>de</strong>rlijke analyse van <strong>de</strong> meld<strong>in</strong>gen over toevoerslangen (circa 60 meld<strong>in</strong>gen,<br />
waarvan zo’n 10% thuis) toon<strong>de</strong> dat <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten betrekk<strong>in</strong>g had<strong>de</strong>n op losraken van een slang,<br />
een lek <strong>in</strong> <strong>de</strong> slang (door scheurtjes of breuk), verstopp<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> luchttoevoer <strong>in</strong> <strong>de</strong> slang en<br />
<strong>in</strong> m<strong>in</strong><strong>de</strong>re mate verkeer<strong>de</strong> aansluit<strong>in</strong>g van on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len. In één vijf<strong>de</strong> van <strong>de</strong> meld<strong>in</strong>gen kwam<br />
het voor dat smeltplekken <strong>in</strong> <strong>de</strong> slang ontston<strong>de</strong>n door verwarm<strong>in</strong>gselementen <strong>in</strong> <strong>de</strong> slang. Dit<br />
kan tot verstopp<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> slang lei<strong>de</strong>n, maar <strong>de</strong>rgelijke slangen wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland<br />
nauwelijks thuis toegepast [CTB Utrecht, pers. comm.]. Van <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met<br />
toevoerslangen leid<strong>de</strong> een <strong>de</strong>el tot levensbedreigen<strong>de</strong> situaties of overlij<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> patiënt<br />
doordat geen of nauwelijks luchttoevoer mogelijk was.<br />
De MHRA ontv<strong>in</strong>g ver<strong>de</strong>r enkele meld<strong>in</strong>gen waarbij patiënten met een tracheacanule letstel<br />
opliepen door onjuiste bevestig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> canule aan an<strong>de</strong>re hulpmid<strong>de</strong>len (vernevelaar,<br />
zuurstofslang). Patiënten liepen daarbij longscha<strong>de</strong> op, omdat alleen gassen wer<strong>de</strong>n<br />
aangevoerd, maar niet kon<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n afgevoerd. Bij bevestig<strong>in</strong>g van hulpmid<strong>de</strong>len aan een<br />
tracheacanule moet altijd gecontroleerd wor<strong>de</strong>n of <strong>de</strong> patiënt kan uita<strong>de</strong>men.<br />
7<br />
productco<strong>de</strong>s ‘CBK’, ‘MNT’, ‘MNS’, ‘LSZ’ <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met <strong>de</strong> zoekterm ‘home’; perio<strong>de</strong> 2001 tot en met<br />
het eerste kwartaal van 2005.
RIVM rapport 265011004 pag. 25 van 132<br />
Daarnaast wijst <strong>de</strong> MHRA op het risico van <strong>in</strong>a<strong>de</strong>quate ventilatie door filters en bevochtigers.<br />
De luchtstroom kan belemmerd wor<strong>de</strong>n door onjuiste plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>ze on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>in</strong> het<br />
bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gssysteem. Correcte plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>ze on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len en monitor<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
luchtweerstand tij<strong>de</strong>ns gebruik van <strong>de</strong>ze mid<strong>de</strong>len is noodzakelijk.<br />
In Tabel 2 zijn voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s van bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur en toebehoren<br />
weergegeven. De grootste risico’s tre<strong>de</strong>n op bij tracheostomale bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g en bij patiënten<br />
die cont<strong>in</strong>ue bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g nodig hebben [CTB Rotterdam, pers. comm.]. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur<br />
beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht opgenomen.<br />
Tabel 2. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Tracheacanule<br />
Verstopte canule, door bijvoorbeeld slijm of<br />
<strong>in</strong>gegroeid weefsel.<br />
Infecties, vooral <strong>in</strong> <strong>de</strong> beg<strong>in</strong>perio<strong>de</strong> na <strong>de</strong><br />
operatieve <strong>in</strong>greep.<br />
Losraken van <strong>de</strong> tracheacanule.<br />
Onjuiste bevestig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> canule aan an<strong>de</strong>re<br />
hulpmid<strong>de</strong>len.<br />
Het verkeerd plaatsen van <strong>de</strong> tracheacanule,<br />
zodat <strong>de</strong>ze niet meer <strong>in</strong> <strong>de</strong> trachea uitkomt.<br />
Het niet meer terug kunnen plaatsen van een<br />
canule door het dichtvallen van <strong>de</strong><br />
tracheostoma.<br />
Luchtlekkage rond trachea. De gevolgen<br />
hiervan zijn veelal niet ernstig.<br />
Slangen<br />
Geen luchttoevoer door het losschieten van <strong>de</strong><br />
slang. Ver<strong>de</strong>r kan luchttoevoer wor<strong>de</strong>n beperkt<br />
door knikken van <strong>de</strong> slang, een blokka<strong>de</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
slang of scheurtjes <strong>in</strong> <strong>de</strong> slang.<br />
N.B. Het is mogelijk dat het alarm niet afgaat<br />
wanneer <strong>de</strong> slang losschiet en het uite<strong>in</strong><strong>de</strong> van<br />
<strong>de</strong> slang tussen <strong>de</strong> <strong>de</strong>kens terecht komt. Er<br />
wordt dan geen drukverschil gesignaleerd wordt<br />
door <strong>de</strong> apparatuur.<br />
B<strong>in</strong>nencanule verwij<strong>de</strong>ren en controleren op<br />
verontre<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gen. Indien tracheacanule zon<strong>de</strong>r<br />
b<strong>in</strong>nencanule, gehele canule verwij<strong>de</strong>ren en<br />
vervangen.<br />
Frequente re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nencanule. Zie WIP<br />
richtlijn Verzorg<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> luchtwegen [2004].<br />
Gebruik van een canuleband die <strong>de</strong> canule op<br />
zijn plaats houdt.<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g. Controle of er een uitweg is voor <strong>de</strong><br />
uitgea<strong>de</strong>m<strong>de</strong> lucht.<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g.<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g.<br />
Apparatuur geeft alarmsignaal af.<br />
Monitor<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiënt.
pag. 26 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparaat<br />
Niet juist <strong>in</strong>gesteld bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparaat/<br />
alarmgrenzen.<br />
Stor<strong>in</strong>gen aan apparatuur, <strong>in</strong>clusief uitval.<br />
Stor<strong>in</strong>gen van het alarm.<br />
Niet opmerken van het alarm.<br />
Stroomuitval.<br />
Lege accu bij montage van <strong>de</strong> apparatuur op een<br />
rolstoel.<br />
Ineffectieve bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g door<br />
verkeer<strong>de</strong>/onvoldoen<strong>de</strong> re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
apparatuur (met name filters).<br />
Ineffectieve bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g door verkeer<strong>de</strong><br />
opbouw.<br />
Besmett<strong>in</strong>g van het expiratiege<strong>de</strong>elte via <strong>de</strong><br />
uita<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gslucht (sommige apparatuur). De<br />
kans dat dit voorkomt is nihil.<br />
Bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsballon<br />
Te snel of te langzaam handmatig bea<strong>de</strong>men<br />
waardoor lage bloeddruk of hypoxie optreedt.<br />
Spreekkleppen<br />
Geen uitweg voor uitgea<strong>de</strong>m<strong>de</strong> lucht bij gebruik<br />
van spreekklep bij een canule met manchet.<br />
Controle van <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur vóór<br />
gebruik. De <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g mag alleen wor<strong>de</strong>n<br />
gewijzigd door of <strong>in</strong> overleg met een <strong>de</strong>skundige<br />
van het bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gscentrum. Gebruik van<br />
apparatuur met <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gsbeveilig<strong>in</strong>g.<br />
Halfjaarlijkse thuismet<strong>in</strong>g van het zuurstof- en<br />
koolzuurgehalte van het bloed om te controleren<br />
of <strong>de</strong> voorgeschreven <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g nog volstaat.<br />
Lever<strong>in</strong>g van twee apparaten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong><br />
bij patiënten die sterk bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsafhankelijk<br />
zijn. Patiënten moeten 24 uur per dag een beroep<br />
kunnen doen op een stor<strong>in</strong>gsdienst.<br />
Controle van <strong>de</strong> alarmfuncties vóór aansluit<strong>in</strong>g<br />
apparatuur op patiënt.<br />
Cont<strong>in</strong>ue zorg en begeleid<strong>in</strong>g van patiënten die<br />
<strong>in</strong>vasieve bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g ontvangen.<br />
Automatische overschakel<strong>in</strong>g van apparatuur op<br />
accu. Alarmfunctie.<br />
Interne accu van bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur<br />
regelmatig separaat opla<strong>de</strong>n via het lichtnet <strong>in</strong><br />
geval van montage van <strong>de</strong> apparatuur op een<br />
rolstoel. De <strong>in</strong>terne accu van <strong>de</strong><br />
bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur wordt namelijk niet via <strong>de</strong><br />
accula<strong>de</strong>r van een rolstoelaccu opgela<strong>de</strong>n,<br />
evenm<strong>in</strong> an<strong>de</strong>rsom.<br />
Instructie mantelzorger. Frequente re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g van<br />
filters en slangen.<br />
Juiste koppel<strong>in</strong>g aan randapparatuur<br />
(bevochtigers e.d.). Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g en <strong>in</strong>structie.<br />
Sterilisatie of <strong>de</strong>s<strong>in</strong>fectie van expiratiege<strong>de</strong>elte<br />
(afhankelijk van het apparaattype) na gebruik.<br />
Instructie en tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g.<br />
Spreekkleppen niet gebruiken bij een<br />
tracheacanule met opgeblazen manchet.
RIVM rapport 265011004 pag. 27 van 132<br />
Bevochtig<strong>in</strong>gsapparatuur<br />
Teveel vocht <strong>in</strong> <strong>de</strong> slangen bij gebruik van een<br />
elektrische bevochtiger. Naast het gevaar dat <strong>de</strong><br />
patiënt vocht b<strong>in</strong>nenkrijgt, kan <strong>de</strong> alarmfunctie<br />
hierdoor verstoord raken.<br />
Infecties kunnen optre<strong>de</strong>n bij gebruik van<br />
bevochtig<strong>in</strong>gsapparatuur. Dit geldt vooral voor<br />
<strong>de</strong> elektrische bevochtiger.<br />
Een opvangbakje voor vocht <strong>in</strong> het<br />
toevoersysteem en <strong>de</strong> slangen zodanig<br />
positioneren dat vocht niet naar <strong>de</strong> patiënt toe<br />
kan stromen. Lager <strong>in</strong>stellen van <strong>de</strong> temperatuur<br />
van <strong>de</strong> bevochtiger zodat <strong>de</strong>ze m<strong>in</strong><strong>de</strong>r vocht<br />
afgeeft.<br />
Gebruik van steriel of gekookt water voor<br />
bevochtig<strong>in</strong>gsapparatuur.<br />
Bron: [CTB Rotterdam, 2002; CTB Rotterdam; CTB Utrecht; CTB Rotterdam pers. comm.; CTB Utrecht pers.<br />
comm.; FDA-MAUDE-databestand; MHRA; WIP, 2004].<br />
Literatuur<br />
Berg B van <strong>de</strong>n. 2002b. Registratie chronisch bea<strong>de</strong>men<strong>de</strong>n <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland <strong>in</strong> 2002.<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
Berg B van <strong>de</strong>n, Timmer R, Kesteren RG van, Wijkstra P, Kampelmacher M. 2002a.<br />
Lan<strong>de</strong>lijke registratie chronisch bea<strong>de</strong>men<strong>de</strong>n <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland. NMZ-bullet<strong>in</strong>, 13 (21).<br />
CTB Rotterdam, Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g.<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
CTB Rotterdam, Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g. 2002. Protocol: Het verwisselen van een<br />
tracheacanule bij een thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gscliënt.<br />
(geraadpleegd 07-07-<br />
2005).<br />
CTB Rotterdam, Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g. 2005. Persoonlijke communicatie,<br />
verpleegkundige.<br />
CTB Utrecht, Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g.<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
CTB Utrecht, Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
CVZ, College voor Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2004. Monitor Hulpmid<strong>de</strong>len 2004. Diemen: CVZ.<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
ErasmusMC. 2004. Patiëntenfol<strong>de</strong>r Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g Rotterdam.<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
FDA Food and Drug Adm<strong>in</strong>istration. Manufacturer and User Facility Device Experience<br />
Database - (MAUDE)<br />
(geraadpleegd<br />
22-04-2005).
pag. 28 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
MHRA, Medic<strong>in</strong>es and Healthcare products Regulatory Agency,<br />
(geraadpleegd 22-04-2005).<br />
Quak ABWM, Schuit KW, Wilms E. 2005. Thuiszorg. In: JJE van Everd<strong>in</strong>gen en JH Glerum<br />
(red.) Diagnose en therapie Jaarboek 2005. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. p. 775-812.<br />
Quak ABWM, Bru<strong>in</strong> SR <strong>de</strong>, Beekum WT van. 2003. Inleid<strong>in</strong>g tot <strong>de</strong> thuiszorg<strong>technologie</strong>.<br />
In: Handboek zorg thuis. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. C 5.1-1 – C 5.1-24.<br />
VSCA, Verenig<strong>in</strong>g Samenwerk<strong>in</strong>gsverband Chronische A<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gson<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g. 2005.<br />
Persoonlijke communicatie.<br />
WIP, Werkgroep Infectie Preventie. 2004. Verpleeg- woon- en thuiszorg: Verzorg<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
luchtwegen. (geraadpleegd 07-07-2005).<br />
ZonMw, ZorgOn<strong>de</strong>rzoek Ne<strong>de</strong>rland en Medische Wetenschappen. 1998.<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: programma.
RIVM rapport 265011004 pag. 29 van 132<br />
3.2 Slaapapneubehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
3.2.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Apparatuur voor slaapapneu voorkomt dat <strong>de</strong> keel tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> slaap ‘dichtvalt’. De apparatuur<br />
(zie Figuur 4, pag. 47) bestaat uit een luchtpomp, die via een slang en een masker een<br />
luchtstroom <strong>in</strong> <strong>de</strong> luchtwegen van <strong>de</strong> patiënt blaast. De patiënt a<strong>de</strong>mt hierbij zelf. Er bestaan<br />
drie vormen van <strong>de</strong>ze ‘a<strong>de</strong>mhulpen’:<br />
- Standaard-CPAP (Cont<strong>in</strong>uous Positive Airway Pressure): dit apparaat geeft een cont<strong>in</strong>ue<br />
druk die op een vaste waar<strong>de</strong> wordt <strong>in</strong>gesteld. Ongeveer 60% van alle gebruikers van <strong>de</strong><br />
apneu-apparatuur gebruikt <strong>de</strong>ze vorm.<br />
- BPAP (Bi-level Positive Airway Pressure): bij dit apparaat wisselt het drukniveau, namelijk<br />
een hoge druk bij het <strong>in</strong>a<strong>de</strong>men en een lagere druk bij het uita<strong>de</strong>men. Het apparaat is<br />
voorzien van een trigger-mechanisme. Hiermee <strong>de</strong>tecteert het apparaat wanneer <strong>de</strong> patiënt <strong>in</strong>-<br />
en uita<strong>de</strong>mt. BPAP apparatuur wordt voornamelijk toegepast bij patiënten die een zeer hoge<br />
druk nodig hebben om apneus tegen te gaan en daardoor moeite hebben met uita<strong>de</strong>men.<br />
- Auto-PAP: Dit apparaat werkt net als <strong>de</strong> standaard CPAP-apparatuur, maar afhankelijk van<br />
<strong>de</strong> mate van afsluit<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mweg blaast het apparaat met een meer of m<strong>in</strong><strong>de</strong>r hoge<br />
druk. De auto-PAP wordt steeds meer thuis toegepast om <strong>de</strong> gewenste druk voor <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vast te stellen, waarna <strong>de</strong> patiënt een standaard-CPAP ontvangt [CBO, 2001;<br />
NVSAP].<br />
Apparatuur voor slaapapneu registreert het aantal keren dat het apparaat gebruikt is en <strong>de</strong><br />
duur van elk gebruik. In meer geavanceer<strong>de</strong> typen wordt ook lekkage, druk, het aantal apneus<br />
en hypopneus bijgehou<strong>de</strong>n en zijn met software <strong>in</strong> <strong>de</strong> computer complete rapportages over<br />
het beloop van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te maken.<br />
Enkele apparaten beschikken over een kaartje dat opgestuurd kan wor<strong>de</strong>n naar <strong>de</strong> specialist.<br />
Met an<strong>de</strong>re apparatuur moet <strong>de</strong> patiënt naar <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek om <strong>de</strong> gegevens uit te laten lezen.<br />
De meeste toestellen beschikken over een zogenaam<strong>de</strong> ‘ramp function’ of hell<strong>in</strong>g-functie.<br />
Hiermee is het mogelijk <strong>de</strong> druk gelei<strong>de</strong>lijk op te laten lopen, waardoor het <strong>in</strong>slapen<br />
vergemakkelijkt wordt [NVSAP].<br />
CPAP wordt doorgaans via een neusmasker toegediend (nasale CPAP), maar ook ‘full face’<br />
maskers of maskers die op <strong>de</strong> mond aansluiten wor<strong>de</strong>n toegepast. Luchtbevochtigers wor<strong>de</strong>n<br />
gebruikt om lucht on<strong>de</strong>r overdruk te bevochtigen en eventueel te verwarmen [CBO, 2001;<br />
Kempenhaeghe, pers. comm.].<br />
Accessoires:<br />
- masker (neus/oraal);<br />
- slang;<br />
- filters;<br />
- luchtbevochtigers;<br />
- voed<strong>in</strong>gskabel.<br />
De keuze van <strong>de</strong> apparatuur is formeel <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid van <strong>de</strong> specialist. In praktijk<br />
zijn <strong>de</strong> voorschrijvers bij <strong>de</strong> keuze van een CPAP-apparaat afhankelijk van het contract dat<br />
bestaat tussen zorgverzekeraars en leveranciers en hebben zij daardoor nauwelijks <strong>in</strong>vloed op<br />
<strong>de</strong> keuze van het apparaat.<br />
Het <strong>in</strong>stellen van <strong>de</strong> apparatuur kan <strong>in</strong> een ziekenhuis of slaapcentrum plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n. Patiënten<br />
wor<strong>de</strong>n dan een nacht opgenomen en aan <strong>de</strong> hand van een polysomnografie (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re<br />
registratie van hersenactiviteit, a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gscurven, zuurstofgehalte van het bloed en<br />
lichaamshoud<strong>in</strong>g) wordt <strong>de</strong> druk<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g bepaald. Ook komt het voor dat ziekenhuizen<br />
gebruik maken van <strong>de</strong> diensten van een leverancier die met behulp van een Auto-PAP <strong>de</strong>
pag. 30 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
druk en het soort apparaat vaststelt. Dit staat echter op gespannen voet met <strong>de</strong> OSAS-richtlijn<br />
[De Bru<strong>in</strong> et al., 2004].<br />
Na een geslaag<strong>de</strong> proefbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (1,5 tot 6 maan<strong>de</strong>n) wordt <strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itieve behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>gezet. Patiënten passen apparatuur voor slaapapneu vaak langdurig toe. Het is daarom<br />
noodzakelijk <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur met een polysomnografie geduren<strong>de</strong> een hele<br />
nacht te (her)controleren [CBO, 2001].<br />
On<strong>de</strong>rhoud van <strong>de</strong> apparatuur bestaat uit huishou<strong>de</strong>lijke re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g van het masker (dagelijks)<br />
en slang (wekelijks of zonodig vaker). Ver<strong>de</strong>r bevat <strong>de</strong> apparatuur filters die één keer per<br />
week moeten wor<strong>de</strong>n uitgespoeld en filters die één keer per maand moeten wor<strong>de</strong>n<br />
vervangen. Jaarlijkse controle van <strong>de</strong> apparatuur door <strong>de</strong> leverancier is noodzakelijk<br />
[Kempenhaeghe, pers. comm.; NVSAP].<br />
3.2.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Apparatuur voor slaapapneu wordt het meest voorgeschreven bij het obstructief slaap apneu<br />
syndroom (OSAS). OSAS ontstaat door verslapp<strong>in</strong>g en samenvallen van <strong>de</strong> bovenste<br />
luchtwegen bij <strong>in</strong>spiratie [CBO, 2001]. De apparatuur wordt ver<strong>de</strong>r toegepast bij mensen met<br />
a<strong>de</strong>mritmestoornissen tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> slaap, waaron<strong>de</strong>r snurken <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met slaapapneu,<br />
respiratoire <strong>in</strong>sufficiëntie bij COPD en het zogenaam<strong>de</strong> ‘syndroom van toegenomen hogere<br />
luchtweerstand tij<strong>de</strong>ns slaap’(Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)). OSAS komt<br />
vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Daarnaast wordt <strong>de</strong> aandoen<strong>in</strong>g vaker gezien bij<br />
mensen van mid<strong>de</strong>lbare leeftijd en kan overgewicht lei<strong>de</strong>n tot vererger<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> aandoen<strong>in</strong>g.<br />
On<strong>de</strong>rzoek naar <strong>de</strong> prevalentie van OSAS laat een geschatte on<strong>de</strong>rgrens zien van 1,1% bij<br />
mannen ou<strong>de</strong>r dan 35 jaar. Naar schatt<strong>in</strong>g lij<strong>de</strong>n tenm<strong>in</strong>ste 40.000 mannen en 5000 tot<br />
20.000 vrouwen aan OSAS. Geschat wordt dat ongeveer 10.000 patiënten te maken hebben<br />
met een ernstige vorm van dit syndroom met <strong>in</strong>vali<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> klachten met complicaties [CBO,<br />
2001].<br />
Tabel 3. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers van CPAP-apparatuur thuis en prognose voor 2009.<br />
Bron 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2009<br />
CVZ-GIP 1<br />
Ziekenfonds<br />
Totale<br />
bevolk<strong>in</strong>g 2<br />
NVSAP<br />
ZonMw (1998)<br />
Kempenhaeghe,<br />
pers. comm.<br />
1.300<br />
2.100<br />
2.100<br />
3.200<br />
4.600<br />
7.400<br />
5.700<br />
9.100<br />
7.400<br />
11.800<br />
8.300 3<br />
13.300<br />
1.100 1.800 2.900 6.300 7.900 12.500 17.000<br />
5000<br />
10.000 4<br />
16.000<br />
26.000 5<br />
>>><br />
(sterk<br />
gegroeid)<br />
1 Gegevens uit <strong>de</strong> GIP-hulpmid<strong>de</strong>lendatabank verstrekt door CVZ. Vanwege een update wijken <strong>de</strong> cijfers af van<br />
eer<strong>de</strong>r gepubliceer<strong>de</strong> gegevens.<br />
2 Berekend op basis van gemid<strong>de</strong>ld aantal <strong>in</strong>woners en gemid<strong>de</strong>ld aantal ziekenfondsverzeker<strong>de</strong>n per jaar.<br />
3 Voorlopige cijfers 2004.<br />
4 Ram<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers <strong>in</strong> 2005.<br />
5 Indicatie toekomstig gebruik op basis van l<strong>in</strong>eaire doorbereken<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cijfers CVZ-GIP.
RIVM rapport 265011004 pag. 31 van 132<br />
In 1996 werd CPAP-apparatuur voor het eerst vergoed. Het aantal personen dat gebruik<br />
maakt van <strong>de</strong> apparatuur is s<strong>in</strong>dsdien snel toegenomen. De verwacht<strong>in</strong>g is dat dit aantal <strong>de</strong><br />
komen<strong>de</strong> jaren nog ver<strong>de</strong>r zal toenemen me<strong>de</strong> on<strong>de</strong>r <strong>in</strong>vloed van een stijg<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het aantal<br />
COPD-patiënten, <strong>de</strong> <strong>de</strong>mografische verschuiv<strong>in</strong>gen (vergrijz<strong>in</strong>g) en <strong>de</strong> voorziene toename<br />
van het lichaamsgewicht [CBO, 2001; RIVM, 2005]. Er vanuitgaan<strong>de</strong> dat <strong>de</strong> stijgen<strong>de</strong> trend<br />
zich voortzet, geeft l<strong>in</strong>eaire doorbereken<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> GIP-cijfers een aantal van circa<br />
26.000 extramurale gebruikers van CPAP-apparaten <strong>in</strong> 2009.<br />
30000<br />
25000<br />
20000<br />
15000<br />
10000<br />
5000<br />
0<br />
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009<br />
Figuur 1. Verloop en prognose van het aantal gebruikers van CPAP-apparatuur thuis op basis van <strong>de</strong> gegevens<br />
uit Tabel 3.<br />
3.2.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
Uit een analyse van <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met CPAP apparatuur (n=140; co<strong>de</strong> BZD, perio<strong>de</strong> 1-1-2001<br />
tot en met 31-3-2005) uit het MAUDE-databestand van <strong>de</strong> FDA bleek dat <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten grote<br />
overeenkomsten vertoon<strong>de</strong>n met die van <strong>de</strong> bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur. In volgor<strong>de</strong> van meest<br />
naar m<strong>in</strong><strong>de</strong>r voorkomend zijn problemen on<strong>de</strong>r te ver<strong>de</strong>len <strong>in</strong>:<br />
- uitval/falen van <strong>de</strong> apparatuur;<br />
- problemen met alarm (met name uitval alarmfunctie);<br />
- kapotte snoeren, soms door misbruik door <strong>de</strong> patiënt;<br />
- problemen met het masker (bijvoorbeeld drukplekken, lekkage, allergie, stukgaan<br />
masker);<br />
- problemen met slang (bijvoorbeeld losschieten van <strong>de</strong> slang, op <strong>de</strong> slang gaan liggen<br />
tij<strong>de</strong>ns slaap).<br />
Hoewel <strong>de</strong> apparatuur niet bedoeld is ter vervang<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsfunctie, is een aantal<br />
patiënten overle<strong>de</strong>n terwijl zij van <strong>de</strong> CPAP-apparatuur gebruik maakten, on<strong>de</strong>r meer bij<br />
uitval van <strong>de</strong> apparatuur en losraken van <strong>de</strong> slang. Niet altijd is een directe relatie met <strong>de</strong><br />
apparatuur bewezen. An<strong>de</strong>re gevolgen voor <strong>de</strong> patiënt die gerapporteerd zijn <strong>in</strong> het FDAbestand<br />
waren huidbeschadig<strong>in</strong>gen ten gevolge van een te strak bevestigd masker of allergie.<br />
Allergie en drukplekken door het masker tre<strong>de</strong>n vooral op <strong>in</strong> <strong>de</strong> beg<strong>in</strong>fase van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
en kunnen voorkomen wor<strong>de</strong>n door een <strong>de</strong>skundige begeleid<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiënt bij <strong>de</strong> keuze<br />
van een masker. Het losschieten of het beknellen van <strong>de</strong> slang wordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse<br />
praktijk m<strong>in</strong><strong>de</strong>r gezien, evenals <strong>de</strong>fecten aan het snoer. Wel kunnen door slijtage scheurtjes <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> slang ontstaan. Het is daarom belangrijk <strong>de</strong> slang tijdig te vervangen [Kempenhaeghe,<br />
pers. comm.].
pag. 32 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Ondanks het verschijnen van <strong>de</strong> richtlijn ‘Diagnostiek en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van het obstructieve<br />
slaapapneusyndroom (OSAS) (bij volwassenen)’ [CBO, 2001] zijn er signalen dat <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur soms onvoldoen<strong>de</strong> bewaakt plaatsv<strong>in</strong>dt (dat wil zeggen zon<strong>de</strong>r<br />
begeleid<strong>in</strong>g vanuit gespecialiseer<strong>de</strong> centra), dat er onvoldoen<strong>de</strong> capaciteit is voor begeleid<strong>in</strong>g<br />
en het oefenen met <strong>de</strong> patiënt <strong>in</strong> geval van problemen en dat <strong>de</strong> follow-up en nazorg<br />
onvoldoen<strong>de</strong> gewaarborgd is. Ook bestaat ondui<strong>de</strong>lijkheid over wie <strong>de</strong> apparatuur controleert<br />
en wanneer dit gebeurt [De Bru<strong>in</strong> et al., 2004].<br />
Voorwaar<strong>de</strong>n voor verantwoord en veilig thuisgebruik van <strong>de</strong> apparatuur zijn bijvoorbeeld:<br />
- waarborg<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> bereikbaarheid van <strong>de</strong> technische firma en <strong>de</strong> arts;<br />
- het <strong>in</strong>stellen van <strong>de</strong> apparatuur en <strong>in</strong>structie door een gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundige of<br />
arts;<br />
- nazorg en follow-up van <strong>de</strong> patiënt door een gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundige of arts,<br />
me<strong>de</strong> om <strong>de</strong> therapietrouw te verhogen.<br />
[Kempenhaeghe, pers. comm.; Quak et al., 2005].<br />
In Tabel 4 zijn voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s van CPAP-apparaten weergegeven. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht opgenomen.<br />
Tabel 4. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van CPAP-apparatuur.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Apparatuur<br />
Het verkeerd <strong>in</strong>stellen van <strong>de</strong> druk (te hoge druk<br />
kan aanleid<strong>in</strong>g geven tot hernieuw<strong>de</strong> apneus, bij<br />
te lage druk blijven apneus aanwezig of tre<strong>de</strong>n<br />
hypopneus op).<br />
Cardiorespiratoir falen.<br />
Onvoldoen<strong>de</strong> re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g. Dit leidt bijvoorbeeld<br />
tot verstopp<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> filters.<br />
Uitval (bijvoorbeeld door stroomuitval) van of<br />
stor<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> apparatuur. Het gevolg van uitval<br />
is <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipe niet ernstig, omdat <strong>de</strong> patiënt voor<br />
zijn a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g niet afhankelijk is van <strong>de</strong><br />
apparatuur.<br />
Problemen met het alarm.<br />
Onjuiste plaats<strong>in</strong>g apparatuur, waardoor <strong>de</strong><br />
luchtstroom belemmerd kan wor<strong>de</strong>n. Dit kan<br />
lei<strong>de</strong>n tot verstikk<strong>in</strong>g.<br />
Kapot snoer.<br />
Juiste <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van apparatuur en periodieke<br />
controle. Begeleid<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>structie door<br />
gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundige.<br />
Bewaakt <strong>in</strong>stellen van <strong>de</strong> apparatuur door<br />
mid<strong>de</strong>l van polysomnografie.<br />
Instructie door gespecialiseer<strong>de</strong><br />
verpleegkundige.<br />
Controle of <strong>de</strong> apparatuur juist functioneert en<br />
goed is <strong>in</strong>gesteld voor het starten van <strong>de</strong><br />
apparatuur.<br />
Gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g. N.B. Het komt voor dat <strong>de</strong><br />
alarmfunctie niet altijd wordt <strong>in</strong>gesteld, om<br />
patiënten niet onnodig ongerust te maken.<br />
Apparatuur zodanig plaatsen dat luchttoevoer<br />
mogelijk is.
RIVM rapport 265011004 pag. 33 van 132<br />
Masker<br />
Luchtlekkage langs het masker waardoor druk<br />
wegvalt (alleen bij zeer hoge lekkage).<br />
Openvallen van <strong>de</strong> mond waardoor het effect<br />
van <strong>de</strong> CPAP verdwijnt.<br />
Allergieën en drukplekken door het masker (met<br />
name bij <strong>de</strong> beg<strong>in</strong>fase van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g).<br />
Blokker<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> uita<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsopen<strong>in</strong>gen<br />
waardoor CO2 wordt <strong>in</strong>gea<strong>de</strong>md.<br />
Kapot masker.<br />
Slangen<br />
Stukgaan slang.<br />
Bevochtiger<br />
Infecties bij gebruik van een bevochtiger.<br />
Keuze van het juiste type masker.<br />
Toepass<strong>in</strong>g van een ‘full face’ masker of een<br />
k<strong>in</strong>band die het openvallen van <strong>de</strong> mond tegen<br />
gaat. Gebruik van een luchtbevochtiger al dan<br />
niet met zoutoploss<strong>in</strong>g om het a<strong>de</strong>men door <strong>de</strong><br />
neus te bevor<strong>de</strong>ren.<br />
Aanmet<strong>in</strong>g van een geschikt masker en niet te<br />
zwaar aansnoeren van het masker. Begeleid<strong>in</strong>g<br />
door gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundige.<br />
De uita<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsopen<strong>in</strong>gen zorgen dat lucht<br />
constant wordt weggevoerd. Frequente<br />
re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g/ controle van<br />
luchtuita<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsopen<strong>in</strong>gen is daarom van<br />
belang.<br />
Eén keer per jaar masker vervangen.<br />
Eén keer per jaar slang vervangen.<br />
Koken van het water voor gebruik, dagelijks<br />
re<strong>in</strong>igen van <strong>de</strong> waterbak van <strong>de</strong> bevochtiger,<br />
het masker en <strong>de</strong> slang.<br />
Bron: [CBO, 2001; FDA-MAUDE-databestand; MHRA; NVSAP; Puritan Bennet].<br />
Literatuur<br />
Bru<strong>in</strong> SR <strong>de</strong>, Quak ABWM, Keimpema ARJ van, Kaandorp CJE, Raats CJI, Barneveld TA<br />
van. 2004. Evaluatie van het gebruik van CPAP-apparatuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>. Lei<strong>de</strong>n: TNO<br />
<strong>in</strong> samenwerk<strong>in</strong>g met CBO.<br />
CBO, Kwaliteits<strong>in</strong>stituut voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg. 2001. Diagnostiek en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van<br />
het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) (bij volwassenen). Utrecht: CBO.<br />
CVZ-GIP, Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project van het College voor<br />
Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
FDA, Food and Drug Adm<strong>in</strong>istration. Manufacturer and User Facility Device Experience<br />
Database - (MAUDE)<br />
(geraadpleegd<br />
22-04-2005).
pag. 34 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Kempenhaeghe – expertisecentrum voor epilepsie en slaap-/waakstoornissen. 2005.<br />
Persoonlijke communicatie.<br />
MHRA, Medic<strong>in</strong>es and Healthcare products Regulatory Agency.<br />
(geraadpleegd 15-06-2005).<br />
NSVAP, Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g van Slaapapneu Patiënten. <br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
Puritan Bennet ® . 2000, 2003. Kl<strong>in</strong>ische Handleid<strong>in</strong>g KnightStar ® 330 Bi-Level-Ventilator ® .<br />
(geraadpleegd 15-03-2005).<br />
Quak ABWM, Schuit KW, Wilms E. 2005. Thuiszorg. In: JJE van Everd<strong>in</strong>gen en JH Glerum<br />
(red.) Diagnose en therapie Jaarboek 2005. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. p. 775-812.<br />
Rijks<strong>in</strong>stituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (2005). Nationaal Kompas<br />
Volksgezondheid, versie 3.2. (geraadpleegd 16-06-<br />
2005).<br />
ZonMw, ZorgOn<strong>de</strong>rzoek Ne<strong>de</strong>rland en Medische Wetenschappen. 1998.<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: programma.
RIVM rapport 265011004 pag. 35 van 132<br />
3.3 Slijmuitzuigapparatuur<br />
3.3.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Slijmuitzuigapparatuur wordt gebruikt voor het wegzuigen van slijm uit mond- en keelholte<br />
om verslikken, aspiratie en <strong>in</strong>fectie te voorkomen [CTB Rotterdam, 2002; KITTZ, 2003].<br />
Uitzuigen kan via <strong>de</strong> neus, mond- of keelholte of een tracheacanule plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n [KITTZ,<br />
2003].<br />
Het uitzuigapparaat (zie Figuur 5, pag. 48) is uitgerust met een motor (zuiger-/<br />
cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rsysteem) die door een slang (vacuümslang) verbon<strong>de</strong>n is aan een fles waar<strong>in</strong> secretie<br />
wordt opgevangen. Vanuit daar loopt een twee<strong>de</strong> slang (patiëntenslang), waaraan een<br />
uitzuigkatheter bevestigd kan wor<strong>de</strong>n. Tussen slang en katheter is een vacuümbeker<br />
(f<strong>in</strong>gertip) aangebracht, waardoor het mogelijk is het apparaat aan te zetten zon<strong>de</strong>r dat <strong>de</strong><br />
katheter afzuigt. Door met een v<strong>in</strong>ger <strong>de</strong> vacuümbeker af te sluiten, wordt het uitzuigen<br />
mogelijk [KITTZ, 2003]. Uitzuigkatheters komen voor <strong>in</strong> vele lengtes, dikten en vormen en<br />
zijn meestal gemaakt van PVC. Ze zijn per stuk steriel verpakt [CTB Utrecht]. De zuigkracht<br />
van <strong>de</strong> pomp kan wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gesteld (max. 0,8 bar). De apparatuur is voorzien van een<br />
overloopbeveiliger, waardoor voorkomen wordt dat bij een volle opvangzak of –beker<br />
vloeistof <strong>in</strong> <strong>de</strong> pomp terecht komt. De energie wordt geleverd door het lichtnet of door<br />
oplaadbare accu’s (12 of 220 volt). Er zijn herbruikbare en disposable on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len. Daarnaast<br />
zijn er mondslijmzuigertjes voor eenmalig gebruik voor te vroeg geboren k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren [CVZ,<br />
2004; KITTZ, 2003].<br />
In het ziekenhuis wor<strong>de</strong>n grote verrijdbare apparaten gebruikt. Voor <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> is<br />
speciale kle<strong>in</strong>ere apparatuur op <strong>de</strong> markt [CVZ, 2004]. De slijmuitzuigapparatuur werkt op<br />
netspann<strong>in</strong>g, maar er bestaat apparatuur met een accu speciaal voor ambulant gebruik [CTB<br />
Utrecht].<br />
Accessoires<br />
- uitzuigkatheter;<br />
- slangen (patiëntenslang/vacuümslang);<br />
- vacuümbeker (f<strong>in</strong>gertip);<br />
- uitzuigpot/opvangzak;<br />
- mondslijmzuigertjes (k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren)<br />
- re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsmid<strong>de</strong>l.<br />
De katheters moeten dagelijks wor<strong>de</strong>n vervangen en <strong>de</strong> patiëntenslang wekelijks [CVZ,<br />
2004].<br />
Begeleid<strong>in</strong>g is nodig, meestal gebeurt dit door een medisch specialist, bij term<strong>in</strong>ale zorg vaak<br />
door <strong>de</strong> huisarts. De specialist kan polikl<strong>in</strong>isch begelei<strong>de</strong>n of medisch-specialistische zorg<br />
vanwege het ziekenhuis <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> bie<strong>de</strong>n (transmurale zorg) [CVZ, 2004].<br />
Uitzuigen is een niet-voorbehou<strong>de</strong>n risicovolle han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g [Gezondheidsraad, 2004]. Het komt<br />
voor dat uitzuigen wordt uitgevoerd door <strong>de</strong> patiënt, al dan niet met hulp van een<br />
mantelzorger [CVZ, 2004].<br />
Patiënten die thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g ontvangen en sterk afhankelijk zijn van <strong>de</strong><br />
slijmuitzuigapparatuur, ontvangen <strong>de</strong>ze apparatuur <strong>in</strong> tweevoud [CTB Rotterdam, pers.<br />
comm.].
pag. 36 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
3.3.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Slijmuitzuigapparatuur wordt gebruikt bij <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> <strong>in</strong>dicaties [CVZ, 2004]:<br />
- tracheostoma;<br />
- term<strong>in</strong>ale longziekten;<br />
- progressieve neurologische aandoen<strong>in</strong>gen als MS, ALS en an<strong>de</strong>re spierziekten;<br />
- slijmproductie na grote KNO-operaties;<br />
- term<strong>in</strong>ale patiënten die veel slijm opgeven;<br />
- prematuren;<br />
- k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren met ernstige aangeboren afwijk<strong>in</strong>gen of stofwissel<strong>in</strong>gsziekten.<br />
Er kan on<strong>de</strong>rscheid gemaakt wor<strong>de</strong>n tussen kortdurend (< ½ jaar) gebruik (tracheostoma na<br />
hoofd-halsoperatie, term<strong>in</strong>ale patiënten) en langdurig (> ½ jaar) gebruik (chronisch<br />
progressieve neurologische aandoen<strong>in</strong>gen en an<strong>de</strong>re spierziekten, prematuren, k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren met<br />
een canule, soms bij tracheostoma of term<strong>in</strong>ale patiënten).<br />
Slijmuitzuigapparatuur is per 1-1-05 opgenomen <strong>in</strong> <strong>de</strong> Regel<strong>in</strong>g Hulpmid<strong>de</strong>len 1996 maar<br />
werd door zorgverzekeraars, via verschillen<strong>de</strong> regel<strong>in</strong>gen, al langer vergoed.<br />
Er zijn geen gegevens bekend over het aantal patiënten dat thuis gebruikt maakt van<br />
slijmuitzuigapparatuur, omdat <strong>de</strong> apparatuur tot voor kort geen verstrekk<strong>in</strong>g was volgens <strong>de</strong><br />
Regel<strong>in</strong>g Hulpmid<strong>de</strong>len en daarom niet eenduidig werd vastgelegd <strong>in</strong> <strong>de</strong> adm<strong>in</strong>istratie van<br />
verzekeraars. S<strong>in</strong>ds het beg<strong>in</strong> van 2005 registreert CVZ het aantal extramurale verstrekk<strong>in</strong>gen<br />
on<strong>de</strong>r ziekenfondsverzeker<strong>de</strong>n van <strong>de</strong>ze apparatuur [CVZ, 2004; CVZ, pers. comm.].<br />
3.3.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
Uit een analyse van enkele meld<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> het MAUDE-databestand van <strong>de</strong> FDA (zoekterm<br />
‘suction mach<strong>in</strong>e’) bleek dat <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met slijmuitzuigapparatuur vooral ontston<strong>de</strong>n door<br />
uitval van <strong>de</strong> apparatuur. Uitval van <strong>de</strong> apparatuur kan levensbedreigend zijn wanneer slijm<br />
niet op tijd wordt weggezogen. Ten twee<strong>de</strong> zijn <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten gerapporteerd waarbij on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len<br />
losraakten. Dit laatste kan gevaarlijk zijn wanneer dit tij<strong>de</strong>ns het uitzuigen gebeurt en een<br />
on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el <strong>in</strong> <strong>de</strong> longen terecht komt.<br />
Om het uitzuigen van slijm op een verantwoor<strong>de</strong> manier te laten plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n moeten kennis<br />
en vaardighe<strong>de</strong>n op systematische wijze wor<strong>de</strong>n overgedragen aan <strong>de</strong> patiënt of zijn<br />
verzorger, bij voorkeur met behulp van schriftelijk materiaal. Wanneer <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het<br />
ziekenhuis start, is overleg tussen ziekenhuis- en eerstelijns zorgverleners van belang. Bij<br />
complicaties of problemen moet <strong>de</strong> patiënt of zijn verzorger terug kunnen vallen op een<br />
<strong>de</strong>skundige zorgverlener. Hierdoor is het nodig om een 24-uurs achterwacht te regelen.<br />
Ver<strong>de</strong>r kan gebruik gemaakt wor<strong>de</strong>n van geprotocolleer<strong>de</strong> werk<strong>in</strong>structies [KITTZ, 2003].<br />
In Tabel 5 zijn voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s van slijmuitzuigapparatuur weergegeven. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht opgenomen.
RIVM rapport 265011004 pag. 37 van 132<br />
Tabel 5. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van slijmuitzuigapparatuur.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Beschadig<strong>in</strong>gen van <strong>de</strong> luchtpijpwand door<br />
vastzuigen of stoten van <strong>de</strong> katheter, te snel<br />
<strong>in</strong>brengen van <strong>de</strong> katheter of hoesten tij<strong>de</strong>ns het<br />
uitzuigen.<br />
Negeren van weerstand bij het <strong>in</strong>brengen van <strong>de</strong><br />
uitzuigkatheter.<br />
Losraken van on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len.<br />
Aspiratie.<br />
Verkeer<strong>de</strong> druk<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g.<br />
Stroomuitval/lege accu.<br />
Uitval apparatuur.<br />
Infecties.<br />
Rustig <strong>in</strong>brengen van <strong>de</strong> katheter en zuigkracht<br />
van <strong>de</strong> katheter langzaam opvoeren.<br />
Bij patiënten met tracheacanule: canule<br />
<strong>in</strong>specteren op verstopp<strong>in</strong>g en eventueel<br />
vervangen.<br />
Juiste opbouw apparatuur.<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g, <strong>in</strong>structie.<br />
Opla<strong>de</strong>n accu.<br />
Reserveapparaat.<br />
Gebruik van steriele katheters. Voorkomen dat<br />
<strong>de</strong> katheter bij of na het verwij<strong>de</strong>ren van <strong>de</strong><br />
verpakk<strong>in</strong>g <strong>in</strong> contact komt met niet-steriele<br />
objecten. Han<strong>de</strong>n wassen/gebruik van disposable<br />
handschoenen. In geval van nood (bijvoorbeeld<br />
wanneer men geen katheters <strong>in</strong> voorraad heeft)<br />
uitzuigkatheter doorspoelen en afspoelen on<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong> kraan, <strong>de</strong> buitenzij<strong>de</strong> drogen en <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
verpakk<strong>in</strong>g terug doen. Ook is het belangrijk om<br />
voldoen<strong>de</strong> diep uit te zuigen. Voor overige<br />
maatregelen zie Richtlijn WIP (2004).<br />
Bron: [CTB Rotterdam, 2002; CTB Utrecht; FDA-MAUDE-databestand; WIP, 1994; WIP, 2004].<br />
Literatuur<br />
CTB Rotterdam, Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g. 2002. Protocol Uitzuigen van <strong>de</strong> mond- en<br />
keelholte (bij een thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gscliënt met een tracheacanule).<br />
(geraadpleegd 06-06-<br />
2005).<br />
CTB Rotterdam Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
CTB Utrecht, Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g.<br />
(geraadpleegd 09-05-2005).<br />
CVZ, College voor Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2004. Signaler<strong>in</strong>gsrapport Hulpmid<strong>de</strong>len 2004.<br />
Diemen: CVZ. .<br />
CVZ-GIP, Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project van het College voor<br />
Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2005. Persoonlijke communicatie.
pag. 38 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
FDA, Food and Drug Adm<strong>in</strong>istration. Manufacturer and User Facility Device Experience<br />
Database - (MAUDE).<br />
(geraadpleegd<br />
09-05-2005).<br />
Gezondheidsraad. 2004. Signaler<strong>in</strong>g ethiek en gezondheid. Hoofdstuk 4: <strong>Geavanceer<strong>de</strong></strong><br />
thuiszorg<strong>technologie</strong>: morele vragen bij een ethisch i<strong>de</strong>aal. Den Haag: Gezondheidsraad. p.<br />
69-91.<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 2003. Catalogus<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: Uitzuigen van <strong>de</strong> Luchtwegen.<br />
. (geraadpleegd 07-07-<br />
2005).<br />
WIP, Werkgroep Infectie Preventie. 2004. Verpleeg- woon- en Thuiszorg: Verzorg<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
luchtwegen. (geraadpleegd 07-07-2005).<br />
WIP, Werkgroep Infectie Preventie. 1994. Gebruik van uitzuigapparatuur, uitzuigen en<br />
verzorgen tracheacanule. (geraadpleegd 07-07-2005).
RIVM rapport 265011004 pag. 39 van 132<br />
3.4 Zuurstofbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
3.4.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Zuurstofbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt toegepast bij patiënten die via <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g te we<strong>in</strong>ig zuurstof<br />
uit <strong>de</strong> lucht opnemen. In <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> gaat het meestal om langdurige toedien<strong>in</strong>g van<br />
zuurstof (on<strong>de</strong>rhoudsbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g) [KITTZ, 2003]. Er zijn verschillen<strong>de</strong> aanbied<strong>in</strong>gsvormen<br />
van zuurstof (zie Figuur 7-9, pag. 49):<br />
- Cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rs. Dit zijn stalen of alum<strong>in</strong>ium flessen. Zuurstof <strong>in</strong> cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rs is samengeperst on<strong>de</strong>r<br />
hoge druk. Voordat <strong>de</strong> zuurstof <strong>in</strong> een slang stroomt, wordt <strong>de</strong> druk tot een lager niveau<br />
teruggebracht via een drukregelaar of reduceerventiel. Het vervangen van lege cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rs<br />
wordt door <strong>de</strong> leverancier gedaan, het verwisselen van een zuurstofcil<strong>in</strong><strong>de</strong>r wordt <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipe<br />
door <strong>de</strong> patiënt en/of mantelzorger uitgevoerd [AZM, pers. comm.]. Er bestaan grote cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rs<br />
voor stationair gebruik en kle<strong>in</strong>e cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rs voor ambulant gebruik.<br />
- Concentratoren. Een zuurstofconcentrator is een elektrisch apparaat dat stikstof en koolzuur<br />
uit <strong>de</strong> buitenlucht absorbeert, zodat alleen zuurstof naar <strong>de</strong> patiënt wordt doorgelaten<br />
[NVALT/CBO, 2000]. Een concentrator heeft veel lucht nodig om zuurstof te kunnen<br />
produceren. Voor calamiteiten wordt een 10-liter zuurstofcil<strong>in</strong><strong>de</strong>r standaard meegeleverd.<br />
Evenals bij <strong>de</strong> stationaire cil<strong>in</strong><strong>de</strong>r is <strong>de</strong> beweg<strong>in</strong>gsvrijheid sterk beperkt en afhankelijk van <strong>de</strong><br />
lengte van <strong>de</strong> zuurstofslang.<br />
- Vloeibare zuurstof. Vloeibare zuurstof is zuurstof <strong>in</strong> <strong>de</strong> meest geconcentreer<strong>de</strong> vorm. Voor<br />
vloeibare zuurstof wordt een moe<strong>de</strong>rtank bij <strong>de</strong> patiënt thuis geplaatst. De moe<strong>de</strong>rtank weegt<br />
80 à 90 kilo. Er hoort een kle<strong>in</strong>e draagbare tank bij die <strong>de</strong> patiënt eventueel zelf uit <strong>de</strong> grotere<br />
tank bijvult. De vloeibare zuurstof verdampt langzaam en cont<strong>in</strong>u tot gas en <strong>de</strong> gasvormige<br />
zuurstof wordt via een buizenstelsel <strong>in</strong> <strong>de</strong> tank gereguleerd en op temperatuur gebracht. Via<br />
een flowregelaar en een verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gsslang wordt <strong>de</strong> (gasvormige) zuurstof aan <strong>de</strong> patiënt<br />
toegediend. Deze zuurstofbron lijkt vooral geschikt voor actieve en ambulante patiënten<br />
[AZM, pers. comm.; KITTZ, 1998; NVALT/CBO, 2000].<br />
De maximale doser<strong>in</strong>g is verschillend voor <strong>de</strong> diverse toedien<strong>in</strong>gsvormen. Zo kunnen<br />
concentratoren en vloeibare zuurstofsystemen niet hoger doseren dan 5 liter per m<strong>in</strong>uut. Met<br />
zuurstofcil<strong>in</strong><strong>de</strong>rs kan hoger gedoseerd wor<strong>de</strong>n, afhankelijk van <strong>de</strong> drukmeter, maar <strong>de</strong>ze zijn<br />
m<strong>in</strong><strong>de</strong>r geschikt <strong>in</strong>dien cont<strong>in</strong>u zuurstof geïndiceerd is, omdat <strong>de</strong> cil<strong>in</strong><strong>de</strong>r dan frequent<br />
vervangen moeten wor<strong>de</strong>n [AZM, pers. comm.].<br />
De zuurstof kan op verschillen<strong>de</strong> wijzen aan <strong>de</strong> luchtwegen toegediend wor<strong>de</strong>n [CVZ, 2004;<br />
NVALT/CBO, 2000]:<br />
- Neusbril of neuskatheter: Met een neusbril of neuskatheter komt zuurstof via <strong>de</strong> neus<br />
b<strong>in</strong>nen. Wanneer <strong>de</strong> oxygenatie met <strong>de</strong>ze toedien<strong>in</strong>gswijzen onvoldoen<strong>de</strong> is, kan men een<br />
an<strong>de</strong>re toedien<strong>in</strong>gswijze gebruiken.<br />
- Zuurstofmasker.<br />
- Transtracheale microkatheter: De transtracheale microkatheter (halsslangetje) brengt<br />
zuurstof direct <strong>in</strong> <strong>de</strong> trachea via een kle<strong>in</strong>e stoma <strong>in</strong> <strong>de</strong> hals. Bij <strong>de</strong>ze toedien<strong>in</strong>gswijze<br />
wor<strong>de</strong>n klachten van <strong>de</strong> nasale toedien<strong>in</strong>gswijze verme<strong>de</strong>n en er zijn aanwijz<strong>in</strong>gen dat, <strong>in</strong><br />
vergelijk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> neusbril, <strong>de</strong> therapietrouw en <strong>de</strong> kwaliteit van leven verbeteren en <strong>de</strong><br />
hospitalisatie verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rt.<br />
- Venturi masker: Dit is een zuurstofmasker waarmee een tevoren gekozen percentage<br />
zuurstof constant kan wor<strong>de</strong>n toegediend, onafhankelijk van <strong>de</strong> a<strong>de</strong>msnelheid van <strong>de</strong> patiënt.<br />
De <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g gebeurt door het kiezen van een ventiel met een bepaal<strong>de</strong> kleurco<strong>de</strong> en het<br />
<strong>in</strong>stellen van <strong>de</strong> bijbehoren<strong>de</strong> stroomsnelheid [Stu<strong>de</strong>nt BMJ].
pag. 40 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
De neusbril en neuskatheters zijn zeer <strong>in</strong>efficiënt. Om f<strong>in</strong>anciële en sociale re<strong>de</strong>nen zijn<br />
enkele zuurstofbesparen<strong>de</strong> metho<strong>de</strong>n ontwikkeld waaron<strong>de</strong>r het zuurstofpulsapparaat<br />
(zie accessoires) en <strong>de</strong> transtracheale microkatheter [NVALT/CBO, 2000]: door <strong>de</strong><br />
zuurstofbespar<strong>in</strong>g kan een patiënt dan langer met <strong>de</strong> voorraad zuurstof toe en wordt <strong>de</strong><br />
mobiliteit vergroot [KITTZ, 2003].<br />
Accessoires van zuurstofsystemen<br />
- zuurstoftoevoerslang;<br />
- zuurstofbevochtiger;<br />
- connectoren;<br />
- drukregelaar of reduceerventiel (voor cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rs);<br />
- drukmeter (voor cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rs);<br />
- zuurstofpulsapparaat: het zuurstofpulsapparaat laat alleen aan het beg<strong>in</strong> van <strong>de</strong> <strong>in</strong>spiratie<br />
een kle<strong>in</strong> volume aan zuurstof door van <strong>de</strong> zuurstofbron naar <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>gswijze (meestal<br />
een neusbril) en dient voor zuurstofbespar<strong>in</strong>g. Het zuurstofpulsapparaat kan zowel met<br />
cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rs als met vloeibare zuurstof wor<strong>de</strong>n gebruikt. De zuurstofbespar<strong>in</strong>g is <strong>in</strong>stelbaar.<br />
Ver<strong>de</strong>r bevat <strong>de</strong> apparatuur een alarm voor disfunctioneren. Wel is <strong>medische</strong> supervisie<br />
nodig. Gebruik wordt alleen aanbevolen bij patiënten die een zuurstofapparaat langer dan drie<br />
maan<strong>de</strong>n gebruiken [CVZ, 2004].<br />
De juiste doser<strong>in</strong>g van zuurstof wordt <strong>in</strong>tramuraal vastgesteld. De keuze van <strong>de</strong><br />
aanbied<strong>in</strong>gsvorm ligt bij <strong>de</strong> arts en is me<strong>de</strong> afhankelijk van <strong>de</strong> conditie van <strong>de</strong> patiënt en <strong>de</strong><br />
gebruiksvrien<strong>de</strong>lijkheid van <strong>de</strong> zuurstofbron [KITTZ, 1998]. Wanneer <strong>de</strong> patiënt niet voldoet<br />
aan bepaal<strong>de</strong> voorwaar<strong>de</strong>n dan kan <strong>de</strong> leverancier bepalen dat een an<strong>de</strong>re zuurstofbron<br />
geleverd wordt. Bouwkundige aspecten, zoals trappen, kunnen <strong>de</strong> lever<strong>in</strong>g van vloeibare<br />
zuurstof onmogelijk maken. Ver<strong>de</strong>r kan <strong>de</strong> leverancier bij patiënten die niet mobiel genoeg<br />
zijn, en dus we<strong>in</strong>ig gebruik maken van <strong>de</strong> draagbare vorm van <strong>de</strong> vloeibare zuurstof, <strong>de</strong><br />
toedien<strong>in</strong>gsvorm eenzijdig wijzigen. Spreekt <strong>de</strong> arts geen voorkeur uit, dan bepaalt <strong>de</strong><br />
leverancier welke vorm van zuurstof wordt gebruikt. Daarbij zal <strong>in</strong> eerste <strong>in</strong>stantie voor een<br />
concentrator gekozen wor<strong>de</strong>n, omdat <strong>de</strong>ze vorm vaak het meest kosteneffectief is<br />
[NVALT/CBO, 2000; AZM, pers. comm.].<br />
Zuurstoftoedien<strong>in</strong>g kan plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n zon<strong>de</strong>r zorgverlen<strong>in</strong>g vanuit <strong>de</strong> thuiszorg. Bij zuurstof<br />
thuis zal een patiënt en/of mantelzorger een aantal han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen verrichten, waaron<strong>de</strong>r het<br />
<strong>in</strong>brengen van <strong>de</strong> zuurstofkatheter en het verwisselen van <strong>de</strong> cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rs [AZM pers. comm.;<br />
KITTZ, 2003].<br />
Volgens <strong>de</strong> richtlijn ‘Zuurstofbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis’ [NVALT/CBO, 2000] is <strong>de</strong> leverancier<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijk voor <strong>de</strong> lever<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> zuurstof en <strong>de</strong> benodig<strong>de</strong> hulpmid<strong>de</strong>len en draagt<br />
<strong>de</strong>ze tevens verantwoor<strong>de</strong>lijkheid voor <strong>de</strong> <strong>in</strong>stallatie, het on<strong>de</strong>rhoud en het geven van<br />
<strong>in</strong>structie over veiligheid. Leveranciers hebben een 24-uurs service voor stor<strong>in</strong>gen en<br />
problemen [Quak, 2005]. On<strong>de</strong>rhoud voor <strong>de</strong> mantelzorger is beperkt tot het wekelijks<br />
huishou<strong>de</strong>lijk schoonmaken van <strong>de</strong> apparatuur en het vervangen van <strong>de</strong> filters van een<br />
concentrator [AZM, pers. comm.].<br />
3.4.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met zuurstof wordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> vooral toegepast bij patiënten met<br />
chronische hypoxemie als gevolg van COPD [NVALT/CBO, 2000]. Daarnaast wordt<br />
zuurstof voorgeschreven bij longaandoen<strong>in</strong>gen, cystische fibrose, slaapgerelateer<strong>de</strong><br />
a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsstoornissen, neuromusculaire aandoen<strong>in</strong>gen, thoraxwandmisvorm<strong>in</strong>gen, hartfalen<br />
en AIDS. Zuurstofbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis wordt voor een bepaal<strong>de</strong> of onbepaal<strong>de</strong> tijd<br />
voorgeschreven. Er zijn geen absolute contra-<strong>in</strong>dicaties voor het <strong>in</strong>stellen van
RIVM rapport 265011004 pag. 41 van 132<br />
zuurstoftherapie, maar het voorschrijven van <strong>de</strong> apparatuur wordt niet z<strong>in</strong>vol geacht bij<br />
patiënten:<br />
- voor wie <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rliggen<strong>de</strong> ziekte nog niet optimaal is;<br />
- bij wie <strong>de</strong> zuurstoftoedien<strong>in</strong>g onvoldoen<strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>g geeft van <strong>de</strong> arteriële<br />
zuurstofspann<strong>in</strong>g en/of klachten;<br />
- die onvoldoen<strong>de</strong> gemotiveerd zijn om te stoppen met roken;<br />
- die <strong>in</strong>a<strong>de</strong>quaat blijven omgaan met <strong>de</strong> apparatuur na maximale <strong>in</strong>zet van uitleg en<br />
on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g [CVZ, 2004].<br />
In toenemen<strong>de</strong> mate wordt behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met zuurstof toegepast <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>, vooral bij<br />
patiënten met chronische hypoxemie als gevolg van COPD. Dit houdt verband met <strong>de</strong><br />
gunstige effecten van zuurstofbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g die bij <strong>de</strong>ze patiënten zijn gevon<strong>de</strong>n op <strong>de</strong><br />
overlev<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> toenemen<strong>de</strong> beschikbaarheid van zuurstofapparatuur voor <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong><br />
[NVALT/CBO, 2000]. Het CVZ registreer<strong>de</strong> <strong>de</strong> afgelopen jaren een stijg<strong>in</strong>g van het aantal<br />
verstrekk<strong>in</strong>gen van zuurstofapparaten en toebehoren on<strong>de</strong>r ziekenfondsverzeker<strong>de</strong>n.<br />
Verwacht wordt on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re dat <strong>de</strong> prevalentie van het aantal patiënten met (ernstige)<br />
COPD zal stijgen [Hoogendoorn et al., 2004]. Er vanuitgaan<strong>de</strong> dat het gebruik van zuurstof<br />
ook <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren nog zal toenemen geeft l<strong>in</strong>eaire doorbereken<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> GIP-cijfers een<br />
aantal van circa 37.000 extramurale gebruikers van zuurstofapparatuur <strong>in</strong> 2009.<br />
Tabel 6. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers van zuurstof thuis en prognose voor 2009.<br />
Bron 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005-<br />
2009<br />
CVZ-GIP 1<br />
Ziekenfonds<br />
Totale bevolk<strong>in</strong>g 2<br />
ZonMw (1998) 10.000<br />
16.000<br />
25.600<br />
16.400<br />
24.600<br />
17.100<br />
27.400<br />
16.700<br />
26.700<br />
17.400<br />
27.800<br />
19.200 3<br />
30.700<br />
20.600 4<br />
33.000<br />
1 Gegevens uit <strong>de</strong> GIP-hulpmid<strong>de</strong>lendatabank verstrekt door CVZ. Vanwege een update wijken <strong>de</strong> cijfers af van<br />
eer<strong>de</strong>r gepubliceer<strong>de</strong> gegevens.<br />
2 Berekend op basis van gemid<strong>de</strong>ld aantal <strong>in</strong>woners en gemid<strong>de</strong>ld aantal ziekenfondsverzeker<strong>de</strong>n per jaar.<br />
3 Voorlopige cijfers 2004.<br />
4 Ram<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers <strong>in</strong> 2005.<br />
5 Indicatie toekomstig gebruik op basis van l<strong>in</strong>eaire doorbereken<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cijfers CVZ-GIP.<br />
40000<br />
35000<br />
30000<br />
25000<br />
20000<br />
15000<br />
10000<br />
05000<br />
0<br />
Figuur 2. Verloop en prognose van het aantal gebruikers van zuurstof op basis van <strong>de</strong> gegevens uit Tabel 6.<br />
37.000 5<br />
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
pag. 42 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
3.4.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
Uit een analyse van <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten (n = circa 200) met zuurstofapparatuur <strong>in</strong> het MAUDEdatabestand<br />
van <strong>de</strong> Food and Drug Adm<strong>in</strong>istration (co<strong>de</strong>s CAW, CAN, BYJ; perio<strong>de</strong> 2001<br />
tot en met het eerst kwartaal 2005) bleek dat <strong>de</strong> grootste risico’s van zuurstoftherapie brand<br />
en steekvlammen waren (circa een <strong>de</strong>r<strong>de</strong> van <strong>de</strong> meld<strong>in</strong>gen). Dergelijke <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten kwamen<br />
voor bij alle aanbied<strong>in</strong>gsvormen (concentrator, vloeibaar systeem, cil<strong>in</strong><strong>de</strong>r). De belangrijkste<br />
oorzaak was roken <strong>in</strong> nabijheid van <strong>de</strong> zuurstofbron, maar ook an<strong>de</strong>re ontstek<strong>in</strong>gsbronnen<br />
(bijvoorbeeld plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> buurt van warmtebronnen) zijn gemeld. De<br />
gevolgen van <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten waarbij brand ontstond waren ernstig: <strong>de</strong> meer<strong>de</strong>rheid van <strong>de</strong>ze<br />
<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten had een do<strong>de</strong>lijke afloop of <strong>de</strong> gebruiker liep brandwon<strong>de</strong>n op.<br />
Zuurstoflekkage was eveneens een veelvoorkomen<strong>de</strong> meld<strong>in</strong>g en kwam vooral voor bij het<br />
vullen van vloeibare zuurstofsystemen. Vocht of vuil<strong>de</strong>eltjes <strong>in</strong> <strong>de</strong> connectoren tussen <strong>de</strong> tank<br />
en het moe<strong>de</strong>rvat van het vloeibare zuurstofsysteem kunnen <strong>de</strong> oorzaak zijn van het<br />
weglekken van zuurstof. Wanneer <strong>de</strong> vloeibare zuurstof <strong>in</strong> aanrak<strong>in</strong>g komt met <strong>de</strong> huid, kan<br />
dit bevriez<strong>in</strong>gen en brandwon<strong>de</strong>n tot gevolg hebben.<br />
Verwond<strong>in</strong>gen bij <strong>de</strong> patiënt, mantelzorger of zorgverlener wer<strong>de</strong>n daarnaast veroorzaakt<br />
doordat on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len, zoals <strong>de</strong> drukregelaar van een cil<strong>in</strong><strong>de</strong>r, met grote snelheid losschoten.<br />
Ver<strong>de</strong>r ontston<strong>de</strong>n <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten door stor<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> zuurstofapparatuur (circa 15% van <strong>de</strong><br />
meld<strong>in</strong>gen), met name bij gebruik van een zuurstofconcentrator. Hierdoor werd geen of een<br />
beperkte hoeveelheid zuurstof aan <strong>de</strong> patiënt geleverd. Gevolgen hiervan varieer<strong>de</strong>n van<br />
a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsproblemen tot overlij<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> patiënt. Uitval van <strong>de</strong> apparatuur hoeft geen<br />
blijven<strong>de</strong> gevolgen te hebben, mits b<strong>in</strong>nen afzienbare tijd voor vervangen<strong>de</strong> apparatuur<br />
gezorgd wordt. Het is dan ook belangrijk dat een patiënt bij gebruik van een concentrator ook<br />
een cil<strong>in</strong><strong>de</strong>r meegeleverd krijgt als noodvoorzien<strong>in</strong>g. Daarnaast is het noodzakelijk dat <strong>de</strong><br />
leverancier snel ter plaatse kan zijn <strong>in</strong> geval van problemen met <strong>de</strong> apparatuur en dat <strong>de</strong>ze 24<br />
uur per dag bereikbaar is [AZM, pers. comm.].<br />
Slechts een kle<strong>in</strong> percentage van <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten <strong>in</strong> het FDA-databestand had betrekk<strong>in</strong>g op<br />
verkeer<strong>de</strong> opbouw van <strong>de</strong> apparatuur, onvoldoen<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rhoud (vuile slangen en filters), het<br />
verkeerd <strong>in</strong>stellen van apparatuur en een lege tank.<br />
Opvallend was ver<strong>de</strong>r dat bijna <strong>de</strong> helft van <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met zuurstofapparatuur zich bij<br />
patiënten thuis afspeel<strong>de</strong>.<br />
De MHRA maakte bovendien nog meld<strong>in</strong>g van scheuren van <strong>de</strong> toevoerslangen, wanneer<br />
<strong>de</strong>ze niet tijdig vervangen wor<strong>de</strong>n. Controle en tijdige vervang<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> slangen en<br />
verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gsstukken wordt aanbevolen.<br />
In Tabel 7 zijn voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s van zuurstofapparatuur weergegeven. Risico’s zijn<br />
on<strong>de</strong>rver<strong>de</strong>eld naar <strong>de</strong> apparatuur waarbij <strong>de</strong>ze horen. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur<br />
beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht opgenomen.
RIVM rapport 265011004 pag. 43 van 132<br />
Tabel 7. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van zuurstofapparatuur thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Algemeen<br />
Bijwerk<strong>in</strong>gen door verkeer<strong>de</strong><br />
doser<strong>in</strong>g/toepass<strong>in</strong>g. Bij een te laag<br />
zuurstofgehalte of een te hoog koolzuurgehalte<br />
kunnen klachten optre<strong>de</strong>n als hoofdpijn, hoge<br />
bloeddruk, bewustzijnsstoornissen. Een hogere<br />
doser<strong>in</strong>g dan voorgeschreven kan a<strong>de</strong>m<strong>de</strong>pressie<br />
veroorzaken bij patiënten met hypercapnie 8 .<br />
Door het toedienen van <strong>de</strong> droge zuurstof kan<br />
het neusslijmvlies en slijm uitdrogen met als<br />
gevolg neusbloed<strong>in</strong>gen en moeilijk te<br />
verwij<strong>de</strong>ren <strong>in</strong>gedroog<strong>de</strong> slijm<strong>de</strong>eltjes <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
neus.<br />
Toevoersysteem<br />
Verstopp<strong>in</strong>g toevoersysteem (neusbril/slang).<br />
Losraken of kapotgaan (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re scheurtjes)<br />
toevoersysteem.<br />
Cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rs<br />
Brand.<br />
Verkeer<strong>de</strong> bevestig<strong>in</strong>g van het reduceerventiel<br />
(bijvoorbeeld scheef plaatsen, niet goed sluiten<br />
van het ventiel).<br />
Explosies. Zuurstof is op zich niet explosief en<br />
explosies tre<strong>de</strong>n alleen op na acuut losschieten<br />
van <strong>de</strong> drukregelaar van een cil<strong>in</strong><strong>de</strong>r, door een<br />
comb<strong>in</strong>atie van vuil<strong>de</strong>eltjes <strong>in</strong> <strong>de</strong> drukregelaar<br />
met snelle drukopbouw, door oververhitt<strong>in</strong>g of<br />
door een mechanische oorzaak.<br />
Met grote vaart losschieten van on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len,<br />
waardoor verwond<strong>in</strong>gen kunnen ontstaan.<br />
8 Te hoog CO2-gehalte van het bloed<br />
Om <strong>de</strong> klachten als gevolg van te hoge of lage<br />
doser<strong>in</strong>gen te voorkomen, moet tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met zuurstof regelmatig een<br />
bloedgasanalyse wor<strong>de</strong>n verricht.<br />
Regelmatig controleren of het zuurstofapparaat<br />
naar behoren functioneert. Dui<strong>de</strong>lijke <strong>in</strong>structie<br />
aan <strong>de</strong> patiënt over doser<strong>in</strong>g tij<strong>de</strong>ns<br />
verschillen<strong>de</strong> condities (rust, <strong>in</strong>spann<strong>in</strong>g, slaap),<br />
bij voorkeur ook schriftelijk. On<strong>de</strong>rhoud van <strong>de</strong><br />
apparatuur.<br />
Gebruik van een zuurstofbevochtiger.<br />
Regelmatige controle op verstopp<strong>in</strong>gen.<br />
Schoonmaken en tijdige vervang<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>ze<br />
on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len.<br />
Controle van verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gsstukken. Vervang<strong>in</strong>g<br />
van versleten on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len.<br />
Voldoen<strong>de</strong> afstand hou<strong>de</strong>n tot mogelijke<br />
ontstek<strong>in</strong>gsbronnen en brandbare materialen<br />
(open vuur, elektrische apparatuur, gordijnen<br />
e.d.). Gebruik van mess<strong>in</strong>g reduceerventielen <strong>in</strong><br />
plaats van alum<strong>in</strong>ium reduceerventielen. Deze<br />
laatste zijn niet brandbestendig en gebruik ervan<br />
wordt ontra<strong>de</strong>n.<br />
Meld<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> opslag van zuurstof aan <strong>de</strong><br />
plaatselijke brandweer. Instructiekaart en<br />
gebruikershandleid<strong>in</strong>g.<br />
Instructie en gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g.<br />
Instructie, on<strong>de</strong>rhoud.<br />
Instructie, on<strong>de</strong>rhoud.
pag. 44 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Elektrostatische ontlad<strong>in</strong>gen.<br />
Lege cil<strong>in</strong><strong>de</strong>r.<br />
Vloeibaar zuurstofsysteem<br />
Brand.<br />
Bevriez<strong>in</strong>g van lichaams<strong>de</strong>len die <strong>in</strong> aanrak<strong>in</strong>g<br />
komen met vloeibare zuurstof, bijvoorbeeld door<br />
weglekken van zuurstof tij<strong>de</strong>ns het bijvullen van<br />
<strong>de</strong> draagbare tank.<br />
Incompatibiliteit van systemen.<br />
Verkeerd plaatsen van <strong>de</strong> apparatuur, waardoor<br />
zuurstof weglekt.<br />
Leeg vat.<br />
Concentrator<br />
Brand.<br />
Stroomuitval.<br />
Stor<strong>in</strong>gen of uitval van <strong>de</strong> apparatuur.<br />
Verstopp<strong>in</strong>g filter.<br />
Belemmer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> luchtcirculatie,<br />
bijvoorbeeld als gevolg van af<strong>de</strong>kken van <strong>de</strong><br />
behuiz<strong>in</strong>g concentrator.<br />
Te lage concentratie zuurstof bij slecht<br />
on<strong>de</strong>rhoud, veel draaiuren en een hoge<br />
voorgeschreven dosis.<br />
Wanneer <strong>de</strong> cil<strong>in</strong><strong>de</strong>r niet op een cil<strong>in</strong><strong>de</strong>rwagen is<br />
geplaatst, wordt het aanbevolen <strong>de</strong>ze op een<br />
elektrisch gelei<strong>de</strong>n<strong>de</strong> mat te plaatsen.<br />
Voldoen<strong>de</strong> afstand hou<strong>de</strong>n tot mogelijke<br />
ontstek<strong>in</strong>gsbronnen en brandbare materialen<br />
(open vuur, elektrische apparatuur, gordijnen<br />
e.d.). Voorkomen dat <strong>de</strong> zuurstof <strong>in</strong> aanrak<strong>in</strong>g<br />
komt met brandbare stoffen (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re<br />
vetten, vasel<strong>in</strong>e). Zuurstof die vrijkomt tij<strong>de</strong>ns<br />
het vullen van <strong>de</strong> draagbare tank kan hiermee<br />
heftig reageren.<br />
Meld<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> opslag van zuurstof aan <strong>de</strong><br />
plaatselijke brandweer.<br />
Instructiekaart en gebruikershandleid<strong>in</strong>g.<br />
Voorkomen dat bij het bijvullen <strong>de</strong> connecties<br />
tussen draagbare tank en moe<strong>de</strong>rvat vuil of<br />
vochtig zijn. Dit kan <strong>de</strong> oorzaak zijn dat zuurstof<br />
weglekt. Instructie.<br />
Rechtop plaatsen van vloeibare<br />
zuurstofsystemen.<br />
Instructiekaart en gebruikershandleid<strong>in</strong>g.<br />
Apparatuur is uitgerust met een alarm.<br />
Meeleveren van een cil<strong>in</strong><strong>de</strong>r voor noodsituaties.<br />
Meeleveren cil<strong>in</strong><strong>de</strong>r voor noodsituaties. De<br />
concentrator mag niet <strong>in</strong> een vochtige ruimte<br />
geplaatst wor<strong>de</strong>n. Dit kan lei<strong>de</strong>n tot uitval van<br />
<strong>de</strong> apparatuur.<br />
Frequente re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g/vervang<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> filters.<br />
Luchttoevoersleuven vrijlaten.<br />
Ingebouwd zuurstofconcentratiealarm.
RIVM rapport 265011004 pag. 45 van 132<br />
Zuurstofpulsapparaat<br />
Mechanisch falen, waardoor onvoldoen<strong>de</strong> of<br />
geen zuurstof wordt geleverd.<br />
Lege batterij.<br />
Verkeer<strong>de</strong> koppel<strong>in</strong>g van het apparaat <strong>in</strong> het<br />
zuurstofsysteem.<br />
Onvoldoen<strong>de</strong> sensitiviteit voor a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g van<br />
<strong>de</strong> patiënt.<br />
Uiteenspatten of losschieten van on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len.<br />
Bevochtiger<br />
Infecties.<br />
Teveel vocht <strong>in</strong> <strong>de</strong> slangen, waardoor gevaar<br />
voor het <strong>in</strong>a<strong>de</strong>men van water ontstaat.<br />
Alarmer<strong>in</strong>g bij disfunctioneren.<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g.<br />
Verhogen sensitiviteit. Herplaatsen nasale<br />
canule.<br />
Vanwege het <strong>in</strong>fectierisico is een bevochtiger<br />
alleen geïndiceerd bij (trans-)tracheale<br />
toedien<strong>in</strong>g en nasale toedien<strong>in</strong>g met een hoge<br />
flow. Voor bevochtig<strong>in</strong>g wordt gebruik van<br />
steriel water aanbevolen.<br />
Bron: [CVZ, 2004; FDA-MAUDE-databestand; Kampelmacher, 1997; Me<strong>de</strong>x Healtcare; MHRA;<br />
NVALT/CBO, 2000; WIP, 2004].<br />
Literatuur<br />
AZM, Aca<strong>de</strong>misch Ziekenhuis Maastricht. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
CVZ, College voor Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2004. Hulpmid<strong>de</strong>len Kompas 2004,<br />
Zuurstofapparatuur. Apeldoorn: VDA.<br />
<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
CVZ-GIP, Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project van het College voor<br />
Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
FDA, Food and Drug Adm<strong>in</strong>istration. Manufacturer and User Facility Device Experience<br />
Database - (MAUDE).<br />
(geraadpleegd<br />
25-04-2005).<br />
Hoogendoorn, EJI, Feenstra, TL, Rutten- van Mölken, MPMH. 2004. Inventarisatie van het<br />
gebruik van zorg voor astma en COPD <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland. RIVM rapport 260604001. Bilthoven:<br />
Rijks<strong>in</strong>stituut voor Volksgezondheid en Milieu.<br />
Kampelmacher MJ. 1997. Long-term oxygen therapy <strong>in</strong> the Netherlands. Proefschrift.<br />
Utrecht: Universiteit Utrecht.
pag. 46 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 1998.<br />
Transmuraalzorgprogramma COPD. Gron<strong>in</strong>gen: KITTZ.<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 2003. Catalogus<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: Zuurstofbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.<br />
(geraadpleegd 30-03-<br />
2005).<br />
MHRA, Medic<strong>in</strong>es and Healthcare products Regulatory Agency.<br />
(geraadpleegd 15-06-2005).<br />
Me<strong>de</strong>x Healtcare. (geraadpleegd 19-05-2005).<br />
NVALT/CBO, Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g van Artsen voor Longziekten en Tuberculose/<br />
Kwaliteits<strong>in</strong>stituut voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg. 2000. Richtlijn voor zuurstofbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis.<br />
Utrecht: CBO.<br />
Stu<strong>de</strong>nt BMJ. <br />
(geraadpleegd 19-05-2005).<br />
Werkgroep Infectie Preventie, WIP. 2004. Verpleeg- woon- en Thuiszorg: Verzorg<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
luchtwegen. (geraadpleegd 07-07-2005).<br />
ZonMw, ZorgOn<strong>de</strong>rzoek Ne<strong>de</strong>rland en Medische Wetenschappen. 1998.<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: programma.
RIVM rapport 265011004 pag. 47 van 132<br />
Figuur 3. Bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparaat.<br />
Figuur 4. CPAP-apparaat.
pag. 48 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Figuur 5. Slijmuitzuigapparaat.<br />
Figuur 6. TENS-apparaat.
RIVM rapport 265011004 pag. 49 van 132<br />
Figuur 7. (l<strong>in</strong>ksboven) Stationaire en draagbare zuurstofcil<strong>in</strong><strong>de</strong>r.<br />
Figuur 8. (rechtsboven) Vloeibare zuurstoftank (stationair en draagbaar).<br />
Figuur 9. (on<strong>de</strong>r) Zuurstofconcentrator.
pag. 50 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 51 van 132<br />
3.5 Thuisdialyse<br />
3.5.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Patiënten die te maken hebben met nierfalen kunnen on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re behan<strong>de</strong>ld wor<strong>de</strong>n met<br />
dialyse. Bij thuisdialyse wordt <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong>tramuraal gestart [KITTZ, 2003].<br />
Thuisdialyse vergt veel organisatie door <strong>de</strong> grote hoeveelheid toegepaste materialen en <strong>de</strong><br />
diverse discipl<strong>in</strong>es die betrokken zijn bij <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (verpleegkundigen, artsen, technici<br />
etc.) [Dianet]. De apparatuur voor dialyse is <strong>in</strong> te <strong>de</strong>len <strong>in</strong> apparatuur voor hemodialyse<br />
(kunstnierbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g) en peritoneaaldialyse (spoelen via het buikvlies).<br />
Om hemodialyse te kunnen uitvoeren, wordt voorafgaand aan <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong>tramuraal een<br />
‘shunt’ (verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g tussen slaga<strong>de</strong>r en a<strong>de</strong>r <strong>in</strong> <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rarm door een eigen bloedvat of<br />
kunststof bloedvat) aangelegd voor bloedtoevoer van en naar <strong>de</strong> dialyseapparatuur. Soms<br />
wordt hiervoor tij<strong>de</strong>lijk of permanent een katheter toegepast [Dianet].<br />
Hemodialyse is een behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g waarbij het bloed gezuiverd wordt door gebruik van een<br />
kunstnier. Dit is een buisvormige koker waar<strong>in</strong> zich een bloedfilter bev<strong>in</strong>dt. Het bloed wordt<br />
hier doorheen geleid. Tevens wordt een dialysevloeistof door <strong>de</strong> filter van <strong>de</strong> kunstnier<br />
gestuurd (zie Figuur 10).<br />
bloed naar kunstnier<br />
dialysevloeistof<br />
afgewerkte dialysevloeistof<br />
bloed naar lichaam<br />
Figuur 10. Schematische weergave van bloedstroom en vloeistofstroom bij hemodialyse.<br />
Bron: [NVN, 2005].<br />
De kunstnier is op een dialysemach<strong>in</strong>e bevestigd. Deze mach<strong>in</strong>e heeft <strong>de</strong> grootte van een<br />
wasmach<strong>in</strong>e en heeft <strong>de</strong> taak om bloed en dialysaat door <strong>de</strong> kunstnier te pompen. Ver<strong>de</strong>r<br />
bevat het bewak<strong>in</strong>gssystemen voor bijvoorbeeld temperatuur en samenstell<strong>in</strong>g van het<br />
dialysaat [NVN, 2005; Oud-Witte, 1993]. In <strong>de</strong> computer van <strong>de</strong> mach<strong>in</strong>e kan <strong>de</strong><br />
verpleegkundige of <strong>de</strong> patiënt on<strong>de</strong>r meer <strong>in</strong>stellen hoeveel vocht er tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
moet wor<strong>de</strong>n onttrokken. De patiënt ontvangt waterzuiver<strong>in</strong>gsapparatuur voor <strong>de</strong> bereid<strong>in</strong>g<br />
van dialysevloeistof.<br />
Om thuis te dialyseren moet er een aparte ruimte voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g beschikbaar zijn<br />
waar<strong>in</strong> krachtstroom en waterleid<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n aangelegd [Dianet].
pag. 52 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Accessoires en benodig<strong>de</strong> vloeistoffen bij hemodialyse<br />
- bloedlijnen;<br />
- kunstnieren;<br />
- dialysevloeistof;<br />
- concentraat;<br />
- naal<strong>de</strong>n.<br />
De Sticht<strong>in</strong>g Dianet speelt een belangrijke rol bij thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met hemodialyse en kan<br />
<strong>de</strong> totale <strong>medische</strong> en verpleegkundige zorg op zich nemen, maar een patiënt kan ook on<strong>de</strong>r<br />
controle blijven bij een an<strong>de</strong>r dialysecentrum of ziekenhuis. De afgelopen jaren is <strong>de</strong> sticht<strong>in</strong>g<br />
samenwerk<strong>in</strong>gsverban<strong>de</strong>n aangegaan met verschillen<strong>de</strong> ziekenhuizen <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland. B<strong>in</strong>nen<br />
<strong>de</strong>ze samenwerk<strong>in</strong>g regelt Dianet <strong>de</strong> logistieke organisatie van <strong>de</strong> thuishemodialyse en<br />
eventueel ook <strong>de</strong> opleid<strong>in</strong>g van patiënten voor an<strong>de</strong>re centra en ziekenhuizen.<br />
Voorafgaand aan het thuistraject ontvangen patiënten en hun eventuele partner een opleid<strong>in</strong>g.<br />
De opleid<strong>in</strong>gsfase duurt <strong>in</strong> <strong>de</strong> regel 11 weken en tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong>ze perio<strong>de</strong> wordt <strong>in</strong> een<br />
dialysecentrum gedialyseerd. Bij thuishemodialyse wordt <strong>de</strong> patiënt <strong>in</strong> meer of m<strong>in</strong><strong>de</strong>re mate<br />
bijgestaan door een verpleegkundig dialyseassistent of een partner. In geval van problemen<br />
met <strong>de</strong> apparatuur is een altijd een dialysetechnicus bereikbaar [Dianet].<br />
S<strong>in</strong>ds kort bestaat <strong>de</strong> mogelijkheid thuishemodialyse ’s nachts uit te voeren. Patiënten<br />
ontvangen daarbij meer dialyse-uren dan bij <strong>de</strong> gebruikelijke hemodialyse [Platform<br />
Ne<strong>de</strong>rland Breed, 2004]. Het dialyseapparaat wordt naast het bed van <strong>de</strong> patiënt geplaatst.<br />
Het waterzuiver<strong>in</strong>gsapparaat wordt <strong>in</strong> een aparte ruimte geplaatst <strong>in</strong> verband met het geluid<br />
[Dianet]. De dialyseapparatuur staat elektronisch <strong>in</strong> verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g met een callcentrum. Daar<br />
wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> alarmsignalen van <strong>de</strong> mach<strong>in</strong>es gemonitord en wordt, <strong>in</strong>dien <strong>de</strong> patiënt niet<br />
zelfstandig reageert op het alarm, contact met hem of haar opgenomen. Deze ‘nachtwacht’ is<br />
geen <strong>in</strong>houds<strong>de</strong>skundige. Bij problemen wordt een dialyseverpleegkundige van Dianet<br />
gebeld, die van huis uit kan <strong>in</strong>loggen op <strong>de</strong> server en die <strong>de</strong> thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g kan volgen en<br />
advies kan uitbrengen [Platform Telemedic<strong>in</strong>e Ne<strong>de</strong>rland, 2002]. De nachtelijke behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
is geschikt voor personen die <strong>in</strong> staat zijn om zelf <strong>de</strong> mach<strong>in</strong>e te bedienen en zich aan te<br />
prikken. Voor <strong>de</strong>elname aan het programma is het vereist dat er een partner is die <strong>de</strong> patiënt<br />
hulp kan bie<strong>de</strong>n. Bij <strong>de</strong>ze vorm van hemodialyse is <strong>de</strong> verpleegkundige <strong>in</strong>zet aanzienlijk<br />
teruggebracht [Dianet].<br />
Bij <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> vorm van dialyse, peritoneaaldialyse (PD), wordt het buikvlies als filter<br />
gebruikt. Enkele malen per dag laat men steriele dialysevloeistof <strong>in</strong> <strong>de</strong> buik lopen via een<br />
katheter. De vloeistof wordt na enkele uren gewisseld. Wissel<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> vloeistof wordt<br />
ofwel handmatig uitgevoerd (Cont<strong>in</strong>ue Ambulante Peritoneale Dialyse (CAPD)), of met<br />
behulp van een mach<strong>in</strong>e (Automatische Peritoneale Dialyse (APD)).<br />
Bij CAPD wordt een zogenaam<strong>de</strong> ‘tw<strong>in</strong>bag’ aan <strong>de</strong> katheter bevestigd. De gebruikte vloeistof<br />
loopt uit <strong>in</strong> een lege uitloopzak die op <strong>de</strong> grond wordt neergelegd. Daarna loopt schone<br />
vloeistof uit <strong>de</strong> vloeistofzak, die op schou<strong>de</strong>rhoogte hangt, <strong>de</strong> buik <strong>in</strong> via een katheter. De<br />
vloeistof wordt eerst verwarmd met een warmtetas. De zak heeft een <strong>in</strong>spuitpunt voor<br />
geneesmid<strong>de</strong>len of additieven. Bij CAPD kan een mach<strong>in</strong>e wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gezet die speciaal<br />
ontwikkeld is om ’s nachts automatisch één wissel<strong>in</strong>g uit te voeren, naast <strong>de</strong> handmatige<br />
wissel<strong>in</strong>gen die <strong>de</strong> patiënt geduren<strong>de</strong> <strong>de</strong> dag uitvoert.<br />
APD v<strong>in</strong>dt veelal ’s nachts plaats. De mach<strong>in</strong>e wordt naast het bed geplaatst. Voordat <strong>de</strong><br />
patiënt gaat slapen bouwt <strong>de</strong>ze <strong>de</strong> mach<strong>in</strong>e op. Er wordt een aantal grote zakken vloeistof aan<br />
<strong>de</strong> mach<strong>in</strong>e gekoppeld. De patiënt sluit <strong>de</strong> lijnenset, die uit <strong>de</strong> mach<strong>in</strong>e komt, aan op <strong>de</strong><br />
katheter en gaat vervolgens slapen. De mach<strong>in</strong>e is zo voorgeprogrammeerd dat op het juiste<br />
moment <strong>de</strong> juiste hoeveelheid vloeistof <strong>in</strong> en uit <strong>de</strong> buikholte loopt. Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> nacht v<strong>in</strong><strong>de</strong>n
RIVM rapport 265011004 pag. 53 van 132<br />
enkele wissel<strong>in</strong>gen plaats. Meestal is bij APD overdag dialysevloeistof <strong>in</strong> <strong>de</strong> buikholte<br />
aanwezig. Eisen met betrekk<strong>in</strong>g tot gebruik van APD-apparatuur zijn een hygiënische<br />
omgev<strong>in</strong>g en een geaard stopcontact. Voor APD bestaat tegenwoordig apparatuur voorzien<br />
van een chip die dialysegegevens vastlegt voor <strong>medische</strong> controle. Ten aanzien van het<br />
verloop van <strong>de</strong> therapie kan zo meer zicht wor<strong>de</strong>n verkregen op <strong>de</strong> volledigheid en<br />
aangebrachte veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur [Dianet].<br />
Accessoires en benodig<strong>de</strong> vloeistoffen bij (C)APD<br />
- dialysevloeistof;<br />
- <strong>in</strong>fuusstandaard;<br />
- tw<strong>in</strong>bagsysteem.<br />
Peritoneaaldialyse is <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipe een thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsmetho<strong>de</strong>. Hierbij is geen hulp nodig<br />
van een verpleegkundige of partner en is <strong>de</strong> patiënt niet aan huis gebon<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Net als bij hemodialyse ontvangt <strong>de</strong> patiënt voorafgaand aan het thuistraject een<br />
opleid<strong>in</strong>g [Dianet]. Is <strong>de</strong> patiënt tij<strong>de</strong>lijk niet <strong>in</strong> staat <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g uit te voeren, dan kan<br />
een beroep op een thuiszorgverpleegkundige wor<strong>de</strong>n gedaan [KITTZ, 2003].<br />
3.5.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Dialyse wordt toegepast bij nier<strong>in</strong>sufficiëntie [Dianet]. Oorzaken hiervan zijn on<strong>de</strong>r meer<br />
diabetes mellitus en hypertensie.<br />
Het aantal dialysepatiënten (zowel thuis als <strong>in</strong>tramuraal) is s<strong>in</strong>ds 1990 gestegen van circa<br />
3000 naar meer dan 5200 <strong>in</strong> 2005 [Ren<strong>in</strong>e]. Hiervan wordt circa 1/4 extramuraal behan<strong>de</strong>ld<br />
(zie Tabel 8). Terwijl het aantal patiënten met peritoneaaldialyse licht is gedaald, is het aantal<br />
patiënten dat thuishemodialyse ontvangt <strong>de</strong> afgelopen jaren gestegen. Dat thuishemodialyse<br />
<strong>in</strong> toenemen<strong>de</strong> mate thuis plaatsv<strong>in</strong>dt, zou kunnen wor<strong>de</strong>n verklaard vanuit <strong>de</strong> grotere<br />
mondigheid van <strong>de</strong> patiënt, <strong>de</strong> grotere vrijheid en een betere kwaliteit van leven ten aanzien<br />
van <strong>de</strong> <strong>in</strong>tramurale behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Daarnaast hebben mensen door <strong>de</strong> toegenomen welvaart,<br />
vaker een ruimte <strong>in</strong> huis beschikbaar voor plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur [NVN, pers. comm.].<br />
Op basis hiervan wordt veron<strong>de</strong>rsteld dat het aantal thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen met hemodialyse ook<br />
<strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren nog zal toenemen.<br />
Tabel 8. Registratie van het aantal personen met thuishemodialyse en peritoneaal dialyse en prognose voor<br />
2009.<br />
Bron Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsvorm 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005-<br />
2009<br />
Ren<strong>in</strong>e, pers. comm. PD (CAPD+APD) 1447 1474 1563 1521 1478 1339 1<br />
~<br />
NVN, pers. comm.<br />
Dianet, pers. comm.<br />
Thuis-hemodialyse<br />
87<br />
85<br />
85<br />
91<br />
101<br />
104 1<br />
>><br />
(groei)<br />
Thuis-hemodialyse >><br />
(groei)<br />
Project ‘Nachtelijke<br />
hemodialyse thuis’<br />
1 Cijfers 2005 zijn voorlopige cijfers.<br />
14 25 >><br />
(groei)
pag. 54 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
E<strong>in</strong>d 2001 is gestart met een haalbaarheidsstudie door Dianet over het nachtelijk thuis<br />
dialyseren [Platform Telemedic<strong>in</strong>e Ne<strong>de</strong>rland. 2002]. De resultaten hiervan zijn gunstig. Het<br />
aantal behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen is s<strong>in</strong>ds <strong>de</strong> start van dit project dan ook uitgebreid. Medio 2005<br />
ontv<strong>in</strong>gen ongeveer 25 personen nachtelijke thuishemodialyse en dit aantal zal nog ver<strong>de</strong>r<br />
uitgebreid wor<strong>de</strong>n [Dianet, pers. comm.]. Geschat wordt dat circa 10% van <strong>de</strong><br />
dialysepatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomst baat kan hebben bij <strong>de</strong>ze vorm van hemodialyse [Platform<br />
Ne<strong>de</strong>rland Breed, 2004].<br />
3.5.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
In Tabel 9 zijn voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s van dialyseapparatuur weergegeven. Risico’s bij<br />
dialyse zijn gerelateerd aan het type dialysebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur<br />
beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht opgenomen.<br />
Tabel 9. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van dialyseapparatuur thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Hemodialyse<br />
Bloedstoll<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> shunt/katheter.<br />
On<strong>de</strong>rdialyse door een niet optimaal<br />
functioneren<strong>de</strong> toegang.<br />
Stoll<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> kunstnier.<br />
Bloedbaan- en huidpoort<strong>in</strong>fecties.<br />
Bacteriegroei <strong>in</strong> waterbereid<strong>in</strong>gssysteem door<br />
onjuiste re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsprocedure.<br />
Bloedlekkage.<br />
Stroomuitval.<br />
Defecte mach<strong>in</strong>e.<br />
Dagelijkse controle van toegang tot <strong>de</strong><br />
bloedbaan.<br />
Huid rondom <strong>de</strong> shunt/katheter re<strong>in</strong>igen<br />
voorafgaand aan het aanprikken; gebruik van<br />
katheters die geheel on<strong>de</strong>rhuids liggen; zie<br />
ver<strong>de</strong>r richtlijn WIP (1997) voor aanbevel<strong>in</strong>gen<br />
omtrent re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gs- en <strong>de</strong>s<strong>in</strong>fectieprocedure van<br />
hemodialyseapparatuur en het<br />
waterbereid<strong>in</strong>gssysteem.<br />
Juiste re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsprocedure. Zie richtlijn WIP<br />
(1997) voor aanbevel<strong>in</strong>gen omtrent re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gs-<br />
en <strong>de</strong>s<strong>in</strong>fectieprocedure van<br />
hemodialyseapparatuur en het<br />
waterbereid<strong>in</strong>gssysteem.<br />
Vocht<strong>de</strong>tector (toegepast bij nachtelijke<br />
hemodialyse).<br />
Automatische overschakel<strong>in</strong>g op <strong>in</strong>terne batterij.<br />
Eventueel handmatige bedien<strong>in</strong>g pompen.<br />
Regelmatige controle van <strong>de</strong> dialysemach<strong>in</strong>e en<br />
waterbereid<strong>in</strong>gsapparatuur door technici<br />
dialysecentrum.
RIVM rapport 265011004 pag. 55 van 132<br />
Specifiek bij nachtelijke thuishemodialyse<br />
Stor<strong>in</strong>g <strong>in</strong> verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g tussen apparatuur en<br />
callcentrum.<br />
Peritoneaal Dialyse<br />
Ontstek<strong>in</strong>gen (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re buikvliesontstek<strong>in</strong>g,<br />
ontstek<strong>in</strong>gen rond getunnel<strong>de</strong> katheter,<br />
ontstek<strong>in</strong>g huidpoort). Dit risico is groter bij<br />
CAPD dan bij APD, omdat bij APD slechts één<br />
keer per dag een aansluitprocedure plaatsv<strong>in</strong>dt en<br />
bij CAPD drie tot zes maal.<br />
Overvull<strong>in</strong>g (oe<strong>de</strong>em).<br />
On<strong>de</strong>rvull<strong>in</strong>g (uitdrog<strong>in</strong>g).<br />
Obstructie <strong>in</strong> het spoelsysteem.<br />
Bloedlekkage.<br />
Dislocatie katheter.<br />
Specifiek APD<br />
Uitval van apparatuur (stroomuitval, <strong>de</strong>fecte<br />
mach<strong>in</strong>e) of alarmsystemen.<br />
Knik <strong>in</strong> <strong>de</strong> slang.<br />
Dagelijkse controle van <strong>de</strong> huidpoort op<br />
eventuele <strong>in</strong>fecties. Vloeistofwissel<strong>in</strong>gen dienen<br />
zo steriel mogelijk plaats te v<strong>in</strong><strong>de</strong>n. Tevens is<br />
controle nodig van <strong>de</strong> vloeistof die <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
buikwand heeft gezeten op troebelheid. Zie<br />
ver<strong>de</strong>r richtlijn WIP (2004) over<br />
<strong>in</strong>fectiepreventie bij peritoneaaldialyse.<br />
Regelmatige controle apparatuur door technicus<br />
van dialysecentrum, bij uitval van <strong>de</strong> apparatuur<br />
moet <strong>de</strong> patiënt tij<strong>de</strong>lijk CAPD toe kunnen<br />
passen.<br />
Alarmfunctie.<br />
Bron: [Dianet, 2005; KITTZ, 2003; Quak et al., 2005, WIP 1997; WIP, 2004].<br />
Literatuur<br />
Dianet, Sticht<strong>in</strong>g Dianet Dialysecentra. <br />
(geraadpleegd 30-03-2005).<br />
Dianet, Sticht<strong>in</strong>g Dianet Dialysecentra. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 2003. Catalogus<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: Dialyse.<br />
(geraadpleegd 30-03-2005).<br />
NVN, Nierpatiënten Verenig<strong>in</strong>g Ne<strong>de</strong>rland. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
NVN, Nierpatiënten Verenig<strong>in</strong>g Ne<strong>de</strong>rland. (geraadpleegd 31-05-2005).<br />
Oud-Witte, MCE. 1993. Thuisdialyse als voorbeeld van thuiszorg<strong>technologie</strong>. In: Schrijvers<br />
et al. (red.). Handboek Thuiszorg. Utrecht: De Tijdstroom. p. C 4.3-1-C 4.3-13.<br />
Platform Ne<strong>de</strong>rland Breed 2004. Succes- en faalfactoren breedbandtoepass<strong>in</strong>gen – Een<br />
quickscan. Zoetermeer, UnitedGraphicCreatie.
pag. 56 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Platform Telemedic<strong>in</strong>e Ne<strong>de</strong>rland 2002. De telemedic<strong>in</strong>e monitor 2000-2002 – Bev<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gen<br />
van het Platform Telemedic<strong>in</strong>e Ne<strong>de</strong>rland. Rijswijk: Quantes.<br />
Quak ABWM, Schuit KW, Wilms E. 2005. Thuiszorg. In: JJE van Everd<strong>in</strong>gen en JH Glerum<br />
(red.) Diagnose en therapie Jaarboek 2005. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. p. 775-812.<br />
Ren<strong>in</strong>e, Sticht<strong>in</strong>g Registratie Nierfunctievervang<strong>in</strong>g Ne<strong>de</strong>rland. <br />
(geraadpleegd 15-03-2005).<br />
Ren<strong>in</strong>e, Sticht<strong>in</strong>g Registratie Nierfunctievervang<strong>in</strong>g Ne<strong>de</strong>rland. 2005. Persoonlijke<br />
communicatie.<br />
WIP, Werkgroep Infectie Preventie. 1997. Infectiepreventie bij hemodialyse. <br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
WIP, Werkgroep Infectie Preventie. 2004. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg: Dialyse<br />
(CAPD/CCPD). (geraadpleegd 07-07-2005).
RIVM rapport 265011004 pag. 57 van 132<br />
3.6 Vacuümtherapie voor wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
3.6.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Bij wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g door mid<strong>de</strong>l van vacuümtherapie wor<strong>de</strong>n steriel schuim (polyurethaan<br />
of polyv<strong>in</strong>ylalcohol foam) en een zuigcanule <strong>in</strong> <strong>de</strong> wond aangebracht. Het geheel wordt<br />
luchtdicht afgeplakt met transparantfolie en vacuüm gezogen met een dra<strong>in</strong>agepomp. Door <strong>de</strong><br />
negatieve druk (vacuüm) wordt <strong>de</strong> circulatie (bloed en lymfe) <strong>in</strong> <strong>de</strong> wond hersteld en wordt<br />
<strong>de</strong> wond gestimuleerd tot <strong>de</strong> vorm<strong>in</strong>g van granulatieweefsel. Het teveel aan weefselvocht<br />
wordt weggezogen met afvoerslangen naar een opvangbeker. Daardoor wordt bacteriegroei<br />
belemmerd en <strong>de</strong> <strong>in</strong>fectiekans verkle<strong>in</strong>d. De wondbe<strong>de</strong>kk<strong>in</strong>g dient enkele malen per week<br />
verwisseld te wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> tegenstell<strong>in</strong>g tot an<strong>de</strong>re wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsmetho<strong>de</strong>n waarbij <strong>de</strong><br />
wond enkele malen per dag moet wor<strong>de</strong>n verschoond. I<strong>de</strong>aliter wordt <strong>de</strong> apparatuur 24 uur<br />
per dag toegepast. Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g v<strong>in</strong>dt meestal plaats geduren<strong>de</strong> 4 tot 6 weken [Kaufman en<br />
Pahl, 2003; KITTZ, 2003].<br />
De grotere systemen zijn uitgerust met alarmfuncties, bijvoorbeeld voor uitval van <strong>de</strong><br />
apparatuur of een volle opvangbeker. Voor ambulant gebruik bestaan kle<strong>in</strong>ere uitvoer<strong>in</strong>gen<br />
van <strong>de</strong> apparatuur voorzien van een accu [Ballard en Baxter, 2001; KITTZ, 2003; World<br />
wi<strong>de</strong> wounds].<br />
De pomp heeft we<strong>in</strong>ig on<strong>de</strong>rhoud nodig en kan wor<strong>de</strong>n afgenomen met een vochtige doek en<br />
een mild re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsmid<strong>de</strong>l. De opvangbeker moet m<strong>in</strong>imaal één keer per week wor<strong>de</strong>n<br />
vervangen [KITTZ, 2005].<br />
Accessoires<br />
- schuim;<br />
- folie;<br />
- opvangbeker;<br />
- afvoerslang.<br />
De behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt meestal <strong>in</strong>tramuraal, maar soms ook thuis, gestart en gebeurt on<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheid van <strong>de</strong> medisch specialist. Inzet van vacuümapparatuur thuis dient ten<br />
laste te komen van het ziekenhuisbudget. Zorg wordt verleend door een<br />
thuiszorgverpleegkundige. Eventueel kan <strong>de</strong> patiënt of verzorger zelf bepaal<strong>de</strong> han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen<br />
verrichten. De controle wordt voornamelijk <strong>in</strong> het ziekenhuis gedaan. Als <strong>de</strong> wond kle<strong>in</strong>er<br />
wordt, kan op reguliere wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g overgestapt [CVZ, 2004; KITTZ, 2005].<br />
Tenm<strong>in</strong>ste één bedrijf levert <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland complete wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsapparatuur (<strong>in</strong>clusief<br />
accessoires) die geschikt is voor thuisgebruik. Dit bedrijf draagt tevens zorg voor <strong>de</strong> lever<strong>in</strong>g<br />
van <strong>de</strong> wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gspomp, <strong>de</strong> disposables en verzorgt ook <strong>in</strong>structie en tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g van<br />
zorgverleners [KITTZ, 2003]. Patiënten kunnen 24 uur per dag een beroep doen op <strong>de</strong>ze<br />
leverancier. Ver<strong>de</strong>r is er een bedrijf dat pompen en materialen levert waarmee<br />
vacuümtherapie voor wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g toegepast kan wor<strong>de</strong>n [KITTZ, pers. comm.], maar<br />
<strong>de</strong>ze apparatuur is niet geschikt voor toepass<strong>in</strong>g thuis.<br />
3.6.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g door mid<strong>de</strong>l van vacuümtherapie wordt toegepast bij verschillen<strong>de</strong> typen<br />
won<strong>de</strong>n. In <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> wordt <strong>de</strong> therapie voornamelijk <strong>in</strong>gezet bij ulcus cruris, <strong>de</strong>cubitus<br />
en buikwon<strong>de</strong>n. Contra-<strong>in</strong>dicaties zijn bijvoorbeeld gebruik op won<strong>de</strong>n met kwaadaardig of<br />
necrotisch weefsel, onbehan<strong>de</strong>l<strong>de</strong> beenmergontstek<strong>in</strong>g, fistels naar organen of lichaamsholtes<br />
en actieve bloed<strong>in</strong>gen [KITTZ, 2005].
pag. 58 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Het aantal patiënten waarbij vacuümtherapie wordt toegepast, is niet exact bekend.<br />
Ook zijn er we<strong>in</strong>ig betrouwbare gegevens over <strong>de</strong> prevalentie van <strong>de</strong> <strong>in</strong>dicaties beschikbaar.<br />
Daarnaast is het niet zo dat alle patiënten met één van <strong>de</strong> <strong>in</strong>dicatiegebie<strong>de</strong>n baat hebben bij <strong>de</strong><br />
therapie. Wel is bekend dat e<strong>in</strong>d 2004 gemid<strong>de</strong>ld 100 wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gspompen bij patiënten<br />
thuis ston<strong>de</strong>n [KITTZ, pers. comm.]. Op basis van dit aantal pompen en er vanuit gaan<strong>de</strong> dat<br />
een behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g gemid<strong>de</strong>ld 6 weken duurt, levert doorbereken<strong>in</strong>g een aantal van ongeveer<br />
800 behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> 2004 op. In juni 2005 ston<strong>de</strong>n 200 pompen bij patiënten thuis; een<br />
verdubbel<strong>in</strong>g ten opzichte van e<strong>in</strong>d 2004.<br />
Tabel 10. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers van wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gspompen thuis en prognose voor 2009.<br />
Bron 2004 2005 2005 - 2009<br />
KITTZ, pers. comm. 1<br />
800<br />
1600 > (lichte groei)<br />
1 Bereken<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers op basis van het aantal pompen van één aanbie<strong>de</strong>r en een gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong><br />
gebruiksduur van zes weken.<br />
De doelmatigheid is nog niet voor alle <strong>in</strong>dicatiegebie<strong>de</strong>n aangetoond en <strong>de</strong> tijdw<strong>in</strong>st <strong>in</strong><br />
termen van duur van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g ten aanzien van an<strong>de</strong>re wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsmetho<strong>de</strong>n is<br />
beperkt. De tijds<strong>in</strong>vester<strong>in</strong>g van zorgverleners is wel aanzienlijk m<strong>in</strong><strong>de</strong>r dan bij an<strong>de</strong>re<br />
metho<strong>de</strong>n, door afname <strong>in</strong> het aantal verbandwissel<strong>in</strong>gen en <strong>de</strong> manier van verbandwisselen.<br />
Verwacht wordt dat het aantal patiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomst licht zal stijgen, maar dit zal me<strong>de</strong><br />
afhangen van on<strong>de</strong>rzoek dat nog plaatsv<strong>in</strong>dt naar <strong>de</strong>ze techniek en eventuele nieuwe<br />
<strong>in</strong>dicaties die op basis hiervan gesteld wor<strong>de</strong>n [KITTZ, pers. comm.].<br />
3.6.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
Uit een <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntensearch naar gebruik van <strong>de</strong>ze apparatuur <strong>in</strong> het databestand van <strong>de</strong> FDA-<br />
MAUDE (perio<strong>de</strong> 1-1-2001 t/m 31-3-2005; co<strong>de</strong> JCX) kwamen enkele <strong>in</strong>tramurale<br />
<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten (n=26) met wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gspompen naar voren. Inci<strong>de</strong>nten had<strong>de</strong>n<br />
voornamelijk betrekk<strong>in</strong>g op het achterblijven van een oud stuk schuim <strong>in</strong> <strong>de</strong> wond na<br />
verbandwissel<strong>in</strong>gen (bijvoorbeeld omdat dit <strong>in</strong> een holte was geplaatst) en het vastgroeien<br />
van schuim <strong>in</strong> <strong>de</strong> wond. Stukken schuim moesten <strong>in</strong> sommige gevallen operatief verwij<strong>de</strong>rd<br />
wor<strong>de</strong>n. Het niet tijdig vervangen van <strong>de</strong> wondbekled<strong>in</strong>g of on<strong>de</strong>rbrek<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
doordat het apparaat enige tijd was uitgeschakeld, waren m<strong>in</strong><strong>de</strong>r vaak voorkomen<strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten. Eén <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt betrof een stor<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het apparaat, waardoor wondvocht niet uit <strong>de</strong><br />
wond werd weggezogen.<br />
Ver<strong>de</strong>r kwam het voor dat <strong>de</strong> therapie werd toegepast bij contra-<strong>in</strong>dicaties (bijvoorbeeld op<br />
bloedvaten). Uit <strong>de</strong>ze meld<strong>in</strong>gen werd niet dui<strong>de</strong>lijk <strong>in</strong> hoeverre gebruik van <strong>de</strong> therapie bij<br />
contra-<strong>in</strong>dicaties bijdroeg aan <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten, zoals het optre<strong>de</strong>n van bloed<strong>in</strong>gen.<br />
Uit een on<strong>de</strong>rzoeksproject van het KITTZ bleek dat <strong>de</strong> overdracht en toepass<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>ze<br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> divers verloopt. In het ka<strong>de</strong>r van dit project zijn<br />
geprotocolleer<strong>de</strong> werk<strong>in</strong>structies ontwikkeld en voorwaar<strong>de</strong>n voor thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g [KITTZ,<br />
2005].<br />
Vacuümtherapie is een nieuwe therapie. Het KITTZ (2003) beveelt daarom aan, zolang <strong>de</strong><br />
therapie nog niet grootschalig wordt toegepast, <strong>de</strong> organisatie en uitvoer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> zorg eerst<br />
<strong>in</strong> han<strong>de</strong>n van een kle<strong>in</strong> team te geven. Dit team kan ervar<strong>in</strong>g opdoen met <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lwijze<br />
en dit gecontroleerd overdragen naar <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re me<strong>de</strong>werkers.<br />
In Tabel 11 zijn voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s weergegeven die kunnen samenhangen met het<br />
gebruik van wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g door mid<strong>de</strong>l van vacuümtherapie. Risico’s die gerelateerd zijn<br />
aan wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het algemeen, zoals het onvoldoen<strong>de</strong> verwij<strong>de</strong>ren van afgestorven
RIVM rapport 265011004 pag. 59 van 132<br />
weefsel of besmett<strong>in</strong>g van omstan<strong>de</strong>rs, zijn niet opgenomen. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur<br />
beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht opgenomen.<br />
Tabel 11. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gspompen thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Beschadig<strong>in</strong>gen aan organen of van<br />
verzwakte/blootliggen<strong>de</strong> grote bloedvaten.<br />
Achterblijven van ou<strong>de</strong> stukken schuim <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
wond bij verbandwissel<strong>in</strong>gen, met name bij<br />
complexe won<strong>de</strong>n en fistels.<br />
Buitensporige <strong>in</strong>groei van weefsel <strong>in</strong> het schuim<br />
door bijvoorbeeld grote zuigkracht.<br />
Onvoldoen<strong>de</strong> wissel<strong>in</strong>gen van <strong>de</strong> wondbekled<strong>in</strong>g<br />
(met name wanneer <strong>de</strong> apparatuur heeft<br />
uitgestaan).<br />
Verkeer<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> pomp. Te hoge<br />
zuigkrachten kunnen lei<strong>de</strong>n tot beschadig<strong>in</strong>gen<br />
aan weefsel. Bij te lage zuigkrachten wordt<br />
onvoldoen<strong>de</strong> wondvocht afgezogen.<br />
Lek <strong>in</strong> <strong>de</strong> afdicht<strong>in</strong>g (wondverband is niet<br />
vacuüm) waardoor wondvocht zich ophoopt.<br />
Ophop<strong>in</strong>g van wondvocht kan <strong>in</strong>fecties tot<br />
gevolg hebben.<br />
Knik/beknell<strong>in</strong>g slang.<br />
Uitval alarmfuncties.<br />
Uitval van <strong>de</strong> apparatuur. Dit kan lei<strong>de</strong>n tot<br />
<strong>in</strong>fecties omdat wondvocht niet afgevoerd wordt.<br />
Uitval van <strong>de</strong> therapie kan ontstaan door on<strong>de</strong>r<br />
an<strong>de</strong>re een volle opvangbeker of lege accu of een<br />
<strong>de</strong>fecte pomp.<br />
Infecties door het te lang afkoppelen van <strong>de</strong><br />
apparatuur. Door het on<strong>de</strong>rbreken van <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g ontstaat ongecontroleer<strong>de</strong> groei van<br />
micro-organismen.<br />
Pijn door <strong>de</strong> therapie.<br />
Blootliggen<strong>de</strong> bloedvaten/organen dienen<br />
be<strong>de</strong>kt te wor<strong>de</strong>n met bijvoorbeeld weefsel of<br />
vetgaas. Dit is vooral van belang als<br />
bloedvaten/organen verzwakt zijn door een<br />
operatie of bestral<strong>in</strong>g.<br />
Tellen van <strong>de</strong> stukken schuim die <strong>in</strong> <strong>de</strong> wond<br />
wor<strong>de</strong>n geplaatst. Het schuim niet plaatsten <strong>in</strong><br />
niet zichtbare holtes.<br />
De spons met fysiologisch zoutoploss<strong>in</strong>g<br />
weken. Niet verkleven<strong>de</strong> zalfgazen tussen wond<br />
en spons kunnen <strong>in</strong>groei van weefsel tegengaan.<br />
Wissel<strong>in</strong>gen dienen één keer per 48 uur plaats te<br />
v<strong>in</strong><strong>de</strong>n en frequenter <strong>in</strong> het geval van <strong>de</strong><br />
aanwezigheid van <strong>in</strong>fecties.<br />
Opvolgen voorschrift arts. Gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g.<br />
Alarmfunctie voor luchtlekkages.<br />
Alarmfunctie voor obstructie.<br />
Alarmfunctie voor lege accu, volle<br />
opvangbeker, uitval van <strong>de</strong> therapie.<br />
Batterij opla<strong>de</strong>n.<br />
Tijdige vervang<strong>in</strong>g opvangbeker.<br />
De therapie mag niet langer dan 2 uur per dag<br />
wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rbroken.<br />
Starten met een lage druk en druk langzaam<br />
opbouwen.<br />
Bron: [FDA-MAUDE-databestand; Kaufman en Pahl, 2003; KCI Medical; KITTZ, 2005; Men<strong>de</strong>z-Eastman,<br />
2001; Vacuumtherapie.co.uk.].
pag. 60 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Literatuur<br />
Ballard K, Baxter H. 2001. Vacuum assisted closure. Nurs<strong>in</strong>g Times 96 (35), 51-52.<br />
CVZ, College voor Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2004 . Signaler<strong>in</strong>gsrapport Hulpmid<strong>de</strong>len 2004.<br />
Diemen: CVZ. .<br />
FDA, Food and Drug Adm<strong>in</strong>istration. Manufacturer and User Facility Device Experience<br />
Database - (MAUDE)<br />
(geraadpleegd<br />
20-04-2005).<br />
Kaufman MW, Pahl DW. 2003. Vacuum-assisted closure therapy: wound care and nurs<strong>in</strong>g<br />
implications. Dermatology Nurs<strong>in</strong>g 15(4), 317-25.<br />
KCI Medical. Richtlijnen van V.A.C. ® -therapie. (geraadpleegd<br />
30-03-2005).<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 2003. V.A.C. ® therapie<br />
- lokale vacuümtherapie bij won<strong>de</strong>n.<br />
(geraadpleegd 30-03-<br />
2005).<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 2005. Persoonlijke<br />
communicatie.<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 2005. Wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
door vacuümtherapie (V.A.C. ® therapie).<br />
Men<strong>de</strong>z-Eastman S. 2001. Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es for us<strong>in</strong>g negative pressure woud therapy. Advances <strong>in</strong><br />
Sk<strong>in</strong> and Wound Care, 14 (6), 314-323.<br />
Vacuumtherapy.co.uk. (geraadpleegd 30-03-2005).<br />
World wi<strong>de</strong> wounds. An Introduction to the use of vacuum assisted closure.<br />
(geraadpleegd 26-01-2005).
RIVM rapport 265011004 pag. 61 van 132<br />
3.7 Anti-<strong>de</strong>cubitus behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
3.7.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Met behulp van anti-<strong>de</strong>cubitusmatrassen verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rt <strong>de</strong> <strong>in</strong>werk<strong>in</strong>g van druk-, schuif- en<br />
wrijfkrachten op het lichaam en daardoor kan <strong>de</strong>cubitus wor<strong>de</strong>n voorkomen of wordt een<br />
bijdrage geleverd aan <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Drukverlag<strong>in</strong>g wordt bereikt door het contactoppervlak<br />
van het lichaam met <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rlaag zo groot mogelijk te maken. Naast eenvoudige, passieve<br />
producten als schuim-, traagschuim- en vezelmatrassen en licht-dynamische luchtmatrassen<br />
zijn er ook meer geavanceer<strong>de</strong>, sterk-dynamische systemen die elektrisch wor<strong>de</strong>n<br />
aangedreven. Alleen <strong>de</strong>ze producten zullen hier wor<strong>de</strong>n besproken. Men kan <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong><br />
typen on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n:<br />
- Wisseldrukmatras of alternerend systeem: <strong>de</strong>len van <strong>de</strong> matras wor<strong>de</strong>n afwisselend vol<br />
lucht gepompt of lopen leeg. Hierdoor fluctueert <strong>de</strong> druk op een bepaal<strong>de</strong> plaats van het<br />
lichaam <strong>in</strong> <strong>de</strong> tijd en kan <strong>de</strong> doorbloed<strong>in</strong>g zich steeds voor enige tijd herstellen.<br />
Frequentie en luchtdruk <strong>in</strong> het systeem kunnen wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gesteld.<br />
- Low airlossmatras: <strong>de</strong>ze matrassen wor<strong>de</strong>n cont<strong>in</strong>u vol lucht gepompt en blazen via <strong>de</strong><br />
bovenkant van <strong>de</strong> matras constant lucht langs het lichaam waardoor <strong>de</strong> huid droog en<br />
daardoor steviger blijft. De luchtdruk <strong>in</strong> <strong>de</strong> matras kan wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gesteld. Deze<br />
systemen wor<strong>de</strong>n met name toegepast bij patiënten <strong>in</strong> halfzitten<strong>de</strong> houd<strong>in</strong>g.<br />
- Comb<strong>in</strong>aties van airloss en wisseldruk.<br />
- Airfluidised bed: hier<strong>in</strong> stroomt lucht omhoog door een zandbed (glaskorrels) afge<strong>de</strong>kt<br />
door een luchtdoorlaten<strong>de</strong> hoes, en wel zo krachtig dat het lichaam op het zweven<strong>de</strong><br />
zand ligt. Dit is een compleet systeem, <strong>in</strong>clusief bedframe.<br />
De wisseldruk- en airloss-systemen bestaan zowel <strong>in</strong> <strong>de</strong> vorm van een matrasvervanger als <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> vorm van een oplegmatras, dat wil zeggen dat het product op een normale matras wordt<br />
gelegd. Dynamische systemen zijn duur en mogen alleen wor<strong>de</strong>n voorgeschreven op strikte<br />
<strong>in</strong>dicatie. Het CBO stelt dat airloss- en airfluidised-systemen alleen gebruikt moeten wor<strong>de</strong>n<br />
<strong>in</strong> het ka<strong>de</strong>r van een goed uitgevoerd en gecontroleerd <strong>de</strong>cubitusprotocol [CBO, 2002,<br />
KITTZ, 2003]. Airfluidised-bed<strong>de</strong>n komen, evenals gel- en waterbed<strong>de</strong>n, <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong><br />
slechts sporadisch voor, alleen al om <strong>de</strong> praktische re<strong>de</strong>n dat <strong>de</strong>ze systemen niet te tillen en<br />
moeilijk te transporteren zijn, en niet door een normale <strong>de</strong>ur passen. Wisseldruk- en<br />
airlossbed<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n wel regelmatig toegepast [Huntleigh, pers.comm.; Z-org, pers.comm.].<br />
S<strong>in</strong>ds 2002 is een nieuwe beleidsregel van het CTG van kracht waardoor geavanceer<strong>de</strong> anti<strong>de</strong>cubitussystemen<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> geduren<strong>de</strong> maximaal 26 weken vergoed wor<strong>de</strong>n uit <strong>de</strong><br />
AWBZ. Daarna neemt <strong>de</strong> zorgverzekeraar <strong>de</strong> f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g zonodig over. Vóór 2002 was er<br />
geen specifieke vergoed<strong>in</strong>g mogelijk voor <strong>de</strong> <strong>in</strong>zet van anti-<strong>de</strong>cubitusmatrassen <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>thuissituatie</strong>. Dit had tot gevolg dat <strong>de</strong> <strong>in</strong>zet van <strong>de</strong>ze matrassen <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> zeer<br />
beperkt bleef en dat veel gebruik werd gemaakt van eenvoudige passieve producten, waarvan<br />
het effect <strong>in</strong> sommige gevallen onvoldoen<strong>de</strong> was [Z-org, pers.comm.].<br />
De Werkgroep On<strong>de</strong>rzoek Kwaliteit (WOK) van <strong>de</strong> Universiteit van Maastricht voert<br />
on<strong>de</strong>rzoek uit dat als basis moet dienen om tot een richtlijn te komen voor het voorschrijven<br />
van anti-<strong>de</strong>cubitusmaterialen. Resultaten komen <strong>in</strong> het <strong>de</strong>r<strong>de</strong> kwartaal van 2005 beschikbaar<br />
[CVZ, 2004].
pag. 62 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Accessoires<br />
- regelunit: hiermee wordt <strong>de</strong> druk en <strong>de</strong> frequentie van opblazen en leeglopen <strong>in</strong>gesteld;<br />
- pomp/compressor: levert <strong>de</strong> (gefilter<strong>de</strong>) lucht voor het opblazen;<br />
- slangenset: vormt <strong>de</strong> verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g tussen pomp en <strong>de</strong> diverse compartimenten van <strong>de</strong><br />
matras;<br />
- toplaken of hoes: ligt op <strong>de</strong> matras en heeft eigenschappen die <strong>de</strong> schuif- en<br />
wrijfkrachten op het lichaam verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren; kan geïmpregneerd zijn met een mid<strong>de</strong>l dat<br />
<strong>de</strong> groei van micro-organismen afremt;<br />
- bo<strong>de</strong>mzeil, on<strong>de</strong>rlegmatras.<br />
Een (wijk)verpleegkundige is op grond van haar opleid<strong>in</strong>g bevoegd om maatregelen ter<br />
preventie van <strong>de</strong>cubitus te nemen en om <strong>de</strong> won<strong>de</strong>n te behan<strong>de</strong>len. In veel organisaties<br />
werken wijkverpleegkundigen of verpleegkundig specialisten die zich m<strong>in</strong> of meer specifiek<br />
met <strong>de</strong>cubitus bezighou<strong>de</strong>n. Deze volgen <strong>de</strong> laatste ontwikkel<strong>in</strong>gen en tra<strong>in</strong>en <strong>de</strong> overige<br />
thuiszorgme<strong>de</strong>werkers. Voor het <strong>in</strong>schatten van het risico wordt aanbevolen een kl<strong>in</strong>ische<br />
blik te comb<strong>in</strong>eren met een risicoscoresysteem en op risicofactoren gebaseer<strong>de</strong><br />
controlelijsten. Wijkverpleegkundigen <strong>in</strong>diceren en adviseren bij <strong>de</strong> keuze van anti<strong>de</strong>cubitusmaterialen,<br />
regelen <strong>de</strong> aanvraag en hebben contact met huisarts en bijvoorbeeld <strong>de</strong><br />
diëtist. Voor ie<strong>de</strong>re patiënt moet een verpleegplan wor<strong>de</strong>n opgesteld en een zorgdossier<br />
aangelegd. Steeds meer thuiszorgorganisaties hanteren een protocol, dat gebaseerd kan zijn<br />
op <strong>de</strong> CBO-richtlijn en/of <strong>de</strong> NHG-standaard Decubitus en <strong>de</strong> Wijkverpleegkundige<br />
Standaard Decubitus. De huisarts draagt juridisch e<strong>in</strong>dverantwoor<strong>de</strong>lijkheid voor het totale<br />
zorgproces voor <strong>de</strong> patiënt thuis. De 24-uursbereikbaarheid van een zorgverlener dient<br />
gewaarborgd te zijn [CBO, 2002; KITTZ, 2003].<br />
Uitleenorganisaties voor <strong>de</strong> thuiszorg hebben meestal een aantal soorten anti<strong>de</strong>cubitussystemen<br />
<strong>in</strong> voorraad. Soms wordt een regionaal protocol opgesteld voor <strong>de</strong> keuze<br />
van anti-<strong>de</strong>cubitussystemen door alle betrokken partijen (ziekenhuizen, <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen,<br />
thuiszorg, uitleenorganisaties, leveranciers). Voor <strong>de</strong> thuiszorg wor<strong>de</strong>n vaak systemen<br />
gekozen die afgestemd zijn op <strong>de</strong> systemen welke <strong>in</strong> het ziekenhuis wor<strong>de</strong>n gebruikt. Bij <strong>de</strong><br />
keuze spelen bedrijfseconomische motieven echter ook een rol. Uitleenorganisaties hebben<br />
<strong>de</strong> systemen <strong>in</strong> eigendom of op huurbasis, afhankelijk van <strong>de</strong> grootte van <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g. In het<br />
eerste geval doen zij zelf on<strong>de</strong>rhoud en re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g/<strong>de</strong>s<strong>in</strong>fectie, <strong>in</strong> het twee<strong>de</strong> geval doet <strong>de</strong><br />
leverancier dit. Wijkverpleegkundigen kennen het assortiment en maken hieruit op basis van<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>dicatie en <strong>in</strong> overleg met <strong>de</strong> uitleenorganisatie een keuze. Me<strong>de</strong>werkers van <strong>de</strong><br />
uitleenorganisatie leveren <strong>de</strong> systemen af en bouwen ze op. De wijkverpleegkundige<br />
<strong>in</strong>stalleert <strong>de</strong> patiënt, stelt het systeem af (bijvoorbeeld druk, frequentie) en blijft <strong>de</strong> patiënt<br />
geregeld observeren. Als het effect niet voldoen<strong>de</strong> is moet <strong>in</strong> overleg met <strong>de</strong><br />
uitleenorganisatie een an<strong>de</strong>r systeem gekozen wor<strong>de</strong>n. Soms is voor een patiënt die uit het<br />
ziekenhuis komt een an<strong>de</strong>r systeem nodig. Dit wordt dan apart geleased. Als een systeem bij<br />
een leverancier wordt geleased doet <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> <strong>de</strong> regel ook <strong>de</strong> afstell<strong>in</strong>g bij aflever<strong>in</strong>g en <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>structie aan <strong>de</strong> wijkverpleegkundigen [Z-org, pers.comm.].<br />
De uitleenorganisatie heeft een 24-uurs help<strong>de</strong>sk. De technici hebben tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gen gevolgd bij<br />
<strong>de</strong> leveranciers van <strong>de</strong> systemen. Bedien<strong>in</strong>gsproblemen kunnen vaak telefonisch wor<strong>de</strong>n<br />
opgelost. Bij technisch falen komen technici bij <strong>de</strong> patiënt om bijvoorbeeld on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len te<br />
vervangen. Daarnaast is ook <strong>de</strong> leverancier 24 uur per dag bereikbaar voor gecompliceer<strong>de</strong><br />
problemen. Ook <strong>de</strong>ze komt <strong>in</strong>dien nodig bij <strong>de</strong> patiënt om een stor<strong>in</strong>g op te lossen [Vitaal,<br />
pers.comm.]. De bij het leasen door <strong>de</strong> leveranciers gebo<strong>de</strong>n service kan bestaan uit: (advies<br />
bij) <strong>in</strong>dicer<strong>in</strong>g, <strong>in</strong>stallatie, <strong>in</strong>structie, 24-uurs service bij stor<strong>in</strong>g, evaluatie, schoonmaak en<br />
afstell<strong>in</strong>g voor een volgen<strong>de</strong> gebruiker [IGZ, 2004]. Speciale gebruiksaanwijz<strong>in</strong>gen voor<br />
gebruik <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> of voor gebruik door <strong>de</strong> mantelzorger wor<strong>de</strong>n door <strong>de</strong> fabrikant
RIVM rapport 265011004 pag. 63 van 132<br />
niet altijd geleverd. Dan wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ze door uitleenorganisaties, soms <strong>in</strong> on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>ge<br />
samenwerk<strong>in</strong>g, zelf gemaakt [Z-org, pers.comm.; Vitaal, pers.comm.].<br />
Nieuwe ontwikkel<strong>in</strong>gen zijn beweegbare bedbo<strong>de</strong>ms met statische matrassen. Voor<strong>de</strong>el is dat<br />
een <strong>de</strong>rgelijke bedbo<strong>de</strong>m een langere levensduur heeft (circa 10 jaar) dan dynamische<br />
systemen (circa 3 jaar) waardoor zij kosteneffectiever kunnen zijn. Op dit moment zijn<br />
<strong>de</strong>rgelijke systemen echter nog niet goed verplaatsbaar en ze wor<strong>de</strong>n daarom nog niet thuis<br />
gebruikt [Vitaal, pers.comm.].<br />
3.7.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
De <strong>in</strong>dicaties voor anti-<strong>de</strong>cubitusligmaterialen zijn het voorkómen van <strong>de</strong>cubitus, dan wel het<br />
leveren van een bijdrage aan <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g ervan. Deze aandoen<strong>in</strong>g komt vooral voor bij<br />
ou<strong>de</strong>ren: van alle <strong>de</strong>cubituspatiënten is 81% ou<strong>de</strong>r dan 65 jaar [CVZ, 2003]. Dit betekent dat<br />
door <strong>de</strong> vergrijz<strong>in</strong>g <strong>de</strong>cubitus vaker voor zal komen. Het trof <strong>in</strong> 2004 16,4 % van <strong>de</strong> patiënten<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> verzorg<strong>in</strong>gstehuizen en 15,0 % van <strong>de</strong> patiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg [Lan<strong>de</strong>lijk<br />
prevalentieon<strong>de</strong>rzoek <strong>de</strong>cubitus]. CVZ noemt een prevalentie van 18,5% <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg<br />
[CVZ, 2005]. Quak et al. (2005) noemen een aantal van circa 120.000 patiënten die <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
thuiszorg wondverzorg<strong>in</strong>g krijgen. Dit aantal betreft echter zowel patiënten met ulcus cruris<br />
venosum als patiënten met <strong>de</strong>cubitus. Materialen ter behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van won<strong>de</strong>n of <strong>de</strong>cubitus<br />
wor<strong>de</strong>n thuis steeds meer toegepast [KITTZ, 2003]. Dynamische systemen zijn voornamelijk<br />
bedoeld voor hoogrisicopatiënten die geen of onvoldoen<strong>de</strong> wisselligg<strong>in</strong>g kunnen krijgen. Nu<br />
er met <strong>de</strong> nieuwe CTG-beleidsregel een oploss<strong>in</strong>g is gevon<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> f<strong>in</strong>anciële<br />
beperk<strong>in</strong>gen is er een groeien<strong>de</strong> vraag naar dynamische anti-<strong>de</strong>cubitussystemen thuis. Het <strong>in</strong><br />
Tabel 12 genoem<strong>de</strong> gebruikersaantal van sterk-dynamische systemen (wisseldruk/airloss) is<br />
exclusief patiënten die een systeem langer dan 26 weken gebruiken en dit daarna door hun<br />
zorgverzekeraar vergoed krijgen. Dit is echter waarschijnlijk een zeer beperkt aantal<br />
aangezien <strong>de</strong> gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> gebruiksduur rond <strong>de</strong> 6 à 7 weken ligt.<br />
Gezien <strong>de</strong> vergrijz<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> extramuralisatie is een ver<strong>de</strong>re toename van <strong>de</strong> behoefte aan anti<strong>de</strong>cubitussystemen<br />
met 5 à 10 % per jaar te verwachten. Of <strong>de</strong> gebruikersaantallen ook<br />
werkelijk zullen stijgen is echter me<strong>de</strong> afhankelijk van <strong>de</strong> beschikbare f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g [Vitaal,<br />
pers.comm.].<br />
Tabel 12. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers van sterk-dynamische anti-<strong>de</strong>cubitussystemen thuis en prognose<br />
voor 2009.<br />
Bron 2004 2005 - 2009<br />
CTG-prognose 1<br />
6500-7000<br />
Vitaal, pers.comm. >><br />
(groei circa 5-10% per jaar)<br />
1 De prognose uitgedrukt <strong>in</strong> weken is met behulp van een schatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> gebruiksduur omgezet <strong>in</strong><br />
een aantal gebruikers.
pag. 64 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
3.7.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
Risico’s die kunnen samenhangen met het gebruik van geavanceer<strong>de</strong> anti<strong>de</strong>cubitusligmaterialen<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> staan weergegeven <strong>in</strong> Tabel 13. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht opgenomen.<br />
Tabel 13. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van geavanceer<strong>de</strong> anti<strong>de</strong>cubitusmaterialen.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
(Extra) weefselscha<strong>de</strong> door on<strong>de</strong>rbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Dui<strong>de</strong>lijke ver<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g taken en<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n. Beschikbaar<br />
stellen/vergoe<strong>de</strong>n noodzakelijke systemen door<br />
zorgaanbie<strong>de</strong>r/zorgverzekeraar. Versnell<strong>in</strong>g<br />
procedures voor aanvraag van noodzakelijke<br />
systemen.<br />
(Extra) weefselscha<strong>de</strong> door verkeer<strong>de</strong> keuze<br />
van product.<br />
(Extra) weefselscha<strong>de</strong> door verkeerd gebruik<br />
van on<strong>de</strong>rlakens.<br />
(Extra) weefselscha<strong>de</strong> doordat hoeslakens niet<br />
elastisch genoeg zijn.<br />
Verkeer<strong>de</strong> comb<strong>in</strong>atie bedframe, bedhek,<br />
matras waardoor patiënt beklemd kan raken of<br />
uit bed kan vallen.<br />
Bedien<strong>in</strong>gsfouten.<br />
Te hoge of te lage druk <strong>in</strong> <strong>de</strong> matras.<br />
‘Bottom<strong>in</strong>g’: <strong>de</strong> patiënt ligt alsnog met <strong>de</strong>len<br />
van het lichaam op <strong>de</strong> bedbo<strong>de</strong>m.<br />
Schokken, brand, elektromagnetische<br />
<strong>in</strong>terferentie door elektrische <strong>de</strong>fecten.<br />
Stroomuitval.<br />
Verspreid<strong>in</strong>g van <strong>in</strong>fecties.<br />
Bio<strong>in</strong>compatibiliteit (toxisch, allergieopwekkend<br />
of beschadigend effect op weefsel).<br />
Mechanische <strong>de</strong>fecten (stukgaan matrashoes,<br />
dubbelvouwen slangen, val bedien<strong>in</strong>gspaneel,<br />
breuk van mechanische <strong>de</strong>len).<br />
Gebruiken van een risicoscoresysteem voor <strong>de</strong><br />
keuze. Scorelijsten en observatie patiënt tij<strong>de</strong>ns<br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Protocoller<strong>in</strong>g van het keuzeproces.<br />
Letten op rimpel- of plooivorm<strong>in</strong>g en op het<br />
verfrommeld raken tussen <strong>de</strong> luchtkussens –<br />
gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g.<br />
Hoeslakens met <strong>de</strong> juiste eigenschappen<br />
gebruiken.<br />
Gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g.<br />
Gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g.<br />
Alarmfunctie, on<strong>de</strong>rmatras.<br />
Gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g <strong>in</strong> verband met gewicht<br />
patiënt.<br />
Veilig ontwerp van het systeem.<br />
Alarmfunctie.<br />
Re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gs-/<strong>de</strong>s<strong>in</strong>fectievoorschriften, lakens en<br />
hoezen impregneren met stoffen die groei van<br />
micro-organismen remmen, gebruik van droge<br />
lucht voor ‘air loss’.<br />
Ontwerp van het systeem aanpassen.
RIVM rapport 265011004 pag. 65 van 132<br />
Problemen met reanimatie.<br />
Beschadig<strong>in</strong>g bedsysteem door verkeer<strong>de</strong><br />
re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g.<br />
Niet goed functioneren bedsysteem door<br />
verkeerd on<strong>de</strong>rhoud.<br />
ARBO-aspecten (struikelen, vallen, verbran<strong>de</strong>n<br />
aan luchtuitlaat).<br />
Te hoog geluidsniveau, te hoge temperatuur,<br />
trill<strong>in</strong>g pompmotor.<br />
Bron: [CBO, 2002].<br />
Mogelijkheid tot snel laten leeglopen van <strong>de</strong><br />
matras (CPR-functie ten behoeve van<br />
cardiopulmonale resuscitatie).<br />
Gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g.<br />
Gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g.<br />
Ontwerp van het systeem aanpassen.<br />
Voor een goe<strong>de</strong> <strong>de</strong>cubituspreventie is ook dagelijkse <strong>in</strong>spectie en palpatie van <strong>de</strong> huid van <strong>de</strong><br />
patiënt noodzakelijk, en bij preventie en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g moeten an<strong>de</strong>re aspecten wor<strong>de</strong>n<br />
betrokken (zoals voed<strong>in</strong>gstoestand, verbandmid<strong>de</strong>len, wondverzorg<strong>in</strong>g) [CBO, 2002].<br />
Literatuur<br />
CBO, Kwaliteits<strong>in</strong>stituut voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg. 2002. Richtlijn Decubitus, twee<strong>de</strong><br />
herzien<strong>in</strong>g.<br />
CTG, College Tarieven Gezondheidszorg. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
CVZ, College voor Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2003. Signaler<strong>in</strong>gsrapport Hulpmid<strong>de</strong>len 2003.<br />
Amstelveen: CVZ. (geraadpleegd 07-07-2005).<br />
CVZ, College voor Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2004. Monitor Hulpmid<strong>de</strong>len 2004. Diemen: CVZ.<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
CVZ, College voor Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2005. Signaler<strong>in</strong>gsrapport Hulpmid<strong>de</strong>len 2005.<br />
Diemen: CVZ. <br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
Huntleigh Healthcare BV. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
IGZ, Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg. 2004. Decubitus doorgelicht: richtlijn onvoldoen<strong>de</strong><br />
<strong>in</strong> praktijk toegepast. Den Haag: IGZ.<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 2003. Catalogus<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: Wondpreventie- en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.<br />
<br />
(geraadpleegd: 18-02-05).<br />
Lan<strong>de</strong>lijk prevalentieon<strong>de</strong>rzoek <strong>de</strong>cubitus, resultaten zoals weergegeven op<br />
(geraadpleegd 07-03-05).
pag. 66 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Z-org, organisatie van zorgon<strong>de</strong>rnemers, tot 01-07-2005 LVT, Lan<strong>de</strong>lijke Verenig<strong>in</strong>g voor<br />
Thuiszorg. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
Quak ABWM, Schuit KW, Wilms E. 2005. Thuiszorg. In: JJE van Everd<strong>in</strong>gen en JH Glerum<br />
(red.) Diagnose en therapie Jaarboek 2005. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. p. 775-812.<br />
Vitaal uitleenservice (Thuiszorg Stad Utrecht). Persoonlijk communicatie.
RIVM rapport 265011004 pag. 67 van 132<br />
3.8 Uitwendige elektrostimulatie<br />
3.8.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Bij elektrostimulatie wordt gebruik gemaakt van kle<strong>in</strong>e elektrische impulsen. Apparatuur<br />
voor uitwendige elektrostimulatie is meestal kle<strong>in</strong> en draagbaar, met uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van<br />
toepass<strong>in</strong>gen die bijvoorbeeld wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gezet bij revalidatie. Het bestaat uit een<br />
bedien<strong>in</strong>gskastje waaraan kabeltjes zijn verbon<strong>de</strong>n (zie Figuur 6, pag. 48), die vastgemaakt<br />
wor<strong>de</strong>n aan elektro<strong>de</strong>n [NVvDP en DGV, 2003]. Meestal wor<strong>de</strong>n twee elektro<strong>de</strong>n<br />
aangebracht, maar wanneer grotere gebie<strong>de</strong>n gestimuleerd wor<strong>de</strong>n, kan gebruik gemaakt<br />
wor<strong>de</strong>n van meer<strong>de</strong>re elektro<strong>de</strong>n [Kl<strong>in</strong>erva].<br />
De apparatuur bevat diverse <strong>in</strong>stelbare parameters, zoals impulsduur (1-300 x 10 -6 secon<strong>de</strong>),<br />
impulsfrequentie (1-200 Hz) en stroomsterkte [Innemée en Oerlemans, 2001]. Hierdoor zijn<br />
vele programma’s mogelijk. Apparatuur kan eventueel handmatig bediend wor<strong>de</strong>n met een<br />
handschakelaar. De apparatuur werkt op batterijen of een oplaadbare accu [Kl<strong>in</strong>erva].<br />
Uitwendige elektrostimulatie wordt ook wel toegepast bij personen zon<strong>de</strong>r pathologie,<br />
bijvoorbeeld bij sporters. De apparatuur hiervoor is op <strong>de</strong> consumentenmarkt verkrijgbaar.<br />
Op <strong>de</strong>ze toepass<strong>in</strong>g wordt hier niet ver<strong>de</strong>r <strong>in</strong>gegaan.<br />
Wanneer <strong>de</strong> apparatuur voor uitwendige elektrostimulatie <strong>de</strong>el uitmaakt van een <strong>medische</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, kan <strong>de</strong>ze wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gezet voor zenuwstimulatie of spierstimulatie. Meer<strong>de</strong>re<br />
functies kunnen <strong>in</strong> één apparaat verenigd zijn [Kl<strong>in</strong>erva]:<br />
- Zenuwstimulatie. Elektrische stimulatie van <strong>de</strong> zenuwen heet Transcutane Elektrische<br />
Neurostimulatie (TENS). Ter hoogte van <strong>de</strong> zenuwbaan wor<strong>de</strong>n op <strong>de</strong> huid twee<br />
elektro<strong>de</strong>n geplaatst; één elektro<strong>de</strong> l<strong>in</strong>ks en één rechts naast <strong>de</strong> zenuwbaan. Door <strong>de</strong><br />
elektrische impulsen wor<strong>de</strong>n pijnprikkels ge<strong>de</strong>mpt. TENS-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt meestal<br />
toegepast door <strong>de</strong> fysiotherapeut of via een pijnpoli voorgeschreven [NVvPD en DGV,<br />
2003].<br />
- Spierstimulatie. Hierbij wordt <strong>de</strong> spier geactiveerd door elektrische impulsen. Als <strong>de</strong><br />
patiënt tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> elektrostimulatie ook een functie tra<strong>in</strong>t, heet dit functionele<br />
elektrostimulatie (FES). Een speciale toepass<strong>in</strong>g van FES is bijvoorbeeld <strong>de</strong> FES-fiets<br />
voor dwarslaesiepatiënten, waarbij <strong>de</strong> spieren afwisselend gestimuleerd wor<strong>de</strong>n zodat<br />
er een fietsbeweg<strong>in</strong>g ontstaat [www.handicap.nl]. Ook bestaan orthesen voor <strong>de</strong> hand<br />
en on<strong>de</strong>rarm met elektro<strong>de</strong>n en een bedien<strong>in</strong>gskastje voor het oefenen arm/hand functie<br />
[Handywijzer].<br />
Accessoires<br />
- elektro<strong>de</strong>n;<br />
- gel en pleisters;<br />
- elektro<strong>de</strong>nkabels;<br />
- batterij en opla<strong>de</strong>r;<br />
- handschakelaar;<br />
- koffertje.<br />
Meestal wordt <strong>de</strong> apparatuur door een (para)medicus op recept verstrekt. De plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
elektro<strong>de</strong>n en <strong>de</strong> stimulatievorm bij pijnbestrijd<strong>in</strong>g of spierstimulatie gebeurt <strong>in</strong> overleg met<br />
<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lend arts of therapeut. De behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is door <strong>de</strong> patiënt zelf uit te voeren [Pijn<br />
Kennis Centrum Maastricht, 2005; Pijncentrum, UMC St. Radboud ]. Na een proefperio<strong>de</strong><br />
wordt besloten of <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt voortgezet. De apparatuur wordt dan vergoed door <strong>de</strong><br />
verzekeraar.
pag. 68 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
De FES-fiets valt niet on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> Regel<strong>in</strong>g Hulpmid<strong>de</strong>len. Wordt <strong>de</strong> fiets tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong><br />
revalidatieperio<strong>de</strong> uitgeleend dan komen bijbehoren<strong>de</strong> kosten ten laste van het<br />
<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gsbudget. Na ontslag bestaat vooralsnog geen vergoed<strong>in</strong>gsmogelijkheid.<br />
On<strong>de</strong>rhoud van <strong>de</strong> draagbare elektrostimulatieapparatuur bestaat uit het regelmatig vervangen<br />
van <strong>de</strong> elektro<strong>de</strong>n en <strong>de</strong> elektro<strong>de</strong>nkabels en het opla<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> batterij [TefaPortanje, pers.<br />
comm.].<br />
3.8.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Het <strong>in</strong>dicatiegebied van elektrostimulatie is groot. Zo wordt TENS toegepast bij zowel acute<br />
als chronische pijn, zoals pijn bij reuma, postoperatieve pijnklachten, neurogene pijn en pijn<br />
rondom <strong>de</strong> bevall<strong>in</strong>g [Innemée en Oerlemans, 2001]. Als absolute contra-<strong>in</strong>dicatie geldt het<br />
gebruik van een pacemaker. Relatieve contra-<strong>in</strong>dicaties zijn huidaandoen<strong>in</strong>gen,<br />
sensibiliteitsstoornissen <strong>in</strong> het gebied van elektro<strong>de</strong>plaats<strong>in</strong>g, <strong>de</strong> eerste drie maan<strong>de</strong>n van <strong>de</strong><br />
zwangerschap (abdom<strong>in</strong>aal en lumbaal gebied), stimulatie <strong>in</strong> het gebied van <strong>de</strong> s<strong>in</strong>us carotis<br />
en stimulatie op <strong>de</strong> ogen [Pijn Kennis Centrum Maastricht, 2005].<br />
Spierstimulatie wordt toegepast bij on<strong>de</strong>r meer ge<strong>de</strong>genereer<strong>de</strong> spieren, stimuler<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
lokale doorbloed<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>entie behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g [Kl<strong>in</strong>erva].<br />
De gevon<strong>de</strong>n gebruikersaantallen hebben betrekk<strong>in</strong>g op uitwendige elektrostimulatoren bij<br />
pijnbestrijd<strong>in</strong>g. Mogelijk zijn <strong>de</strong> cijfers vertekend doordat patiënten <strong>de</strong> apparatuur na afloop<br />
van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g niet meer <strong>in</strong>leveren. Patiënten blijven dan als gebruiker geregistreerd bij<br />
<strong>de</strong> verzekeraar [Deventer Ziekenhuis, pers. comm.].<br />
Volgens een eer<strong>de</strong>re schatt<strong>in</strong>g van ZonMw bedroeg het aantal patiënten dat TENS toepaste<br />
bij pijnbestrijd<strong>in</strong>g 1200 <strong>in</strong> 1998. Cijfers uit <strong>de</strong> GIP-databank liggen hoger. Van 1999 tot 2002<br />
is het aantal verstrekk<strong>in</strong>gen van uitwendige elektrostimulatoren sterk toegenomen, maar<br />
s<strong>in</strong>dsdien is een dal<strong>in</strong>g waar te nemen. De re<strong>de</strong>nen hiervoor zijn niet bekend. Momenteel ligt<br />
het aantal gebruikers van uitwendige elektrostimulatieapparatuur tussen <strong>de</strong> 20.000 en 25.000<br />
[CVZ-GIP, pers. comm.; TefaPortanje, pers. comm.]. Gezien <strong>de</strong> trend van <strong>de</strong> afgelopen paar<br />
jaar is het niet waarschijnlijk dat het gebruik van elektrostimulatoren ter behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van<br />
chronische pijn zal toenemen.<br />
Tabel 14. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers van elektrostimulatoren bij chronische pijn en prognose voor<br />
2009.<br />
Bron 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005 -<br />
2009<br />
CVZ-GIP 1<br />
Ziekenfonds<br />
Totale<br />
bevolk<strong>in</strong>g 2<br />
TefaPortanje,<br />
pers. comm.<br />
13.800<br />
22.100<br />
13.800<br />
20.700<br />
19.100<br />
30.600<br />
20.400<br />
32.600<br />
17.900<br />
28.600<br />
15.900 3<br />
25.400<br />
14.000 4<br />
22.400<br />
20.000-<br />
25.000<br />
~<br />
(geen<br />
groei<br />
verwacht)<br />
1 Gegevens uit <strong>de</strong> GIP-hulpmid<strong>de</strong>lendatabank verstrekt door CVZ. Vanwege een update wijken <strong>de</strong> cijfers af van<br />
eer<strong>de</strong>r gepubliceer<strong>de</strong> gegevens.<br />
2 Berekend op basis van gemid<strong>de</strong>ld aantal <strong>in</strong>woners en gemid<strong>de</strong>ld aantal ziekenfondsverzeker<strong>de</strong>n per jaar.<br />
3 Voorlopige cijfers 2004.<br />
4 Ram<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers <strong>in</strong> 2005.
RIVM rapport 265011004 pag. 69 van 132<br />
3.8.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
De on<strong>de</strong>rstaan<strong>de</strong> risico’s kunnen samenhangen met het gebruik van uitwendige<br />
elektrostimulatoren <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>. Plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> elektro<strong>de</strong>n op an<strong>de</strong>re lichaams<strong>de</strong>len<br />
dan voorgeschreven wordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse praktijk niet gezien [Deventer ziekenhuis, pers.<br />
comm.]. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht<br />
opgenomen.<br />
Tabel 15. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van uitwendige elektrostimulatoren.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Pacemakers kunnen gestoord wor<strong>de</strong>n door<br />
impulsen van <strong>de</strong> elektrostimulatie apparatuur.<br />
Plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> sensor op een an<strong>de</strong>re plek dan<br />
voorgeschreven, bijvoorbeeld plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
elektro<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> buurt van <strong>de</strong> halsslaga<strong>de</strong>r, kan<br />
veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> bloeddruk veroorzaken.<br />
Plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> elektro<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> buurt van keel<br />
of mond kan laryngeale of pharyngeale spasmen<br />
tot gevolg hebben waardoor a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g<br />
bemoeilijkt kan wor<strong>de</strong>n.<br />
Huidirritaties en allergische huiduitslag op <strong>de</strong><br />
plek van <strong>de</strong> elektro<strong>de</strong>n.<br />
Huidverbrand<strong>in</strong>g.<br />
Elektrostimulatie mag niet toegepast wor<strong>de</strong>n bij<br />
personen met een pacemaker. Voorschrijven van<br />
<strong>de</strong> apparatuur via specialist/arts.<br />
Bij plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur <strong>de</strong> voorschriften<br />
van <strong>de</strong> voorschrijver volgen.<br />
Apparatuur niet toepassen <strong>in</strong> <strong>de</strong> buurt van<br />
halsslaga<strong>de</strong>r, keel of mond.<br />
Beschadig<strong>in</strong>gen aan <strong>de</strong> huid door elektro<strong>de</strong>n<br />
kunnen voorkomen wor<strong>de</strong>n door an<strong>de</strong>re pleisters<br />
of elektro<strong>de</strong>n te gebruiken. Wanneer<br />
huidirritaties aanhou<strong>de</strong>n moet men stoppen met<br />
<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.<br />
Geen elektro<strong>de</strong>n kle<strong>in</strong>er dan 5cm 2 gebruiken.<br />
Elektro<strong>de</strong>n en kabeltjes moeten dusdanig wor<strong>de</strong>n<br />
bevestigd dat het metaal <strong>in</strong> <strong>de</strong> kabels niet <strong>in</strong><br />
contact komt met <strong>de</strong> huid, terwijl <strong>de</strong> apparatuur<br />
aanstaat. Regelmatige vervang<strong>in</strong>g van elektro<strong>de</strong>n<br />
en controle van <strong>de</strong> apparatuur.<br />
Bron: [Innemée en Oerlemans, 2001; NVvDP en DGV, 2003; Perfex ® ; Sani Sport en Rehab NV].
pag. 70 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Literatuur<br />
CVZ-GIP, Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project van het College voor<br />
Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
Deventer Ziekenhuis, Pijnpoli. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
Handicap.nl. (geraadpleegd 01-03-2005).<br />
Perfex ® . Handleid<strong>in</strong>g Perfex ® elektrische stimulator.<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
Handywijzer, digitaal <strong>in</strong>formatiesysteem over hulpmid<strong>de</strong>len en revalidatie<strong>technologie</strong>.<br />
(geraadpleegd 01-03-2005).<br />
Innemée G, Oerlemans W. 2001. Zwakstroom als pijnstiller - <strong>de</strong> rammelen<strong>de</strong> bewijzen voor<br />
TENS. Skepter 14 (1), 8-11.<br />
Kl<strong>in</strong>erva BV. (geraadpleegd 01-03-2005).<br />
NVvPD en DGV, Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g van Dystrofie Patiënten en Ne<strong>de</strong>rlands Instituut<br />
voor Verantwoord Medicijngebruik. 2003. Pijnbestrijd<strong>in</strong>g bij posttraumatische dystrofie PD.<br />
Pijncentrum, UMC St. Radboud. Richtlijn voor het gebruik van TENS na proefperio<strong>de</strong>.<br />
<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
Pijn Kennis Centrum Maastricht. (geraadpleegd 01-03-2005).<br />
Sani Sport en Rehab NV. Algemene gebruiks<strong>in</strong>fo TENS.doc. (geraadpleegd<br />
24-05-2005).<br />
TefaPortanje. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
ZonMw, ZorgOn<strong>de</strong>rzoek Ne<strong>de</strong>rland en Medische Wetenschappen. 1998.<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: programma.
RIVM rapport 265011004 pag. 71 van 132<br />
3.9 Cont<strong>in</strong>uous Passive Motion<br />
3.9.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Cont<strong>in</strong>uous Passive Motion Therapy (CPM, passieve beweg<strong>in</strong>gstherapie) is een passieve<br />
oefentherapie met behulp van een motorsle<strong>de</strong>. Deze behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g kan wor<strong>de</strong>n toegepast <strong>in</strong> het<br />
ka<strong>de</strong>r van ‘medisch specialistische zorg vanwege het ziekenhuis’ (on<strong>de</strong>r<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheid van <strong>de</strong> specialist, <strong>in</strong> het ka<strong>de</strong>r van <strong>de</strong> aanspraak op <strong>de</strong> verstrekk<strong>in</strong>g<br />
medisch-specialistische hulp, <strong>in</strong>clusief <strong>de</strong> voorgeschreven hulpmid<strong>de</strong>len). Aanvankelijk was<br />
er alleen apparatuur voor <strong>de</strong> knie, maar <strong>in</strong>mid<strong>de</strong>ls is er CPM-apparatuur voor schou<strong>de</strong>r,<br />
elleboog, hand/pols, v<strong>in</strong>ger(s), heup, knie en enkel op <strong>de</strong> markt. CPM-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis<br />
maakt on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el uit van het nazorgtraject van verschillen<strong>de</strong> operatieve <strong>in</strong>grepen en komt <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> plaats van een aantal dagen tot weken (afhankelijk van <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rliggen<strong>de</strong> pathologie)<br />
verblijf <strong>in</strong> het ziekenhuis [CVZ, 2004]. CPM-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g verhoogt <strong>de</strong> beweeglijkheid van<br />
gewrichten, verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rt <strong>de</strong> postoperatieve pijn en doet <strong>de</strong> spierkracht toenemen [Lenssen et<br />
al., 2003; Milne et al., 2005].<br />
CPM-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt voorgeschreven door <strong>de</strong> orthopedisch chirurg en <strong>in</strong> het ziekenhuis<br />
gestart. Soms is een behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het ziekenhuis voldoen<strong>de</strong>. Als langduriger behan<strong>de</strong>ld<br />
moet wor<strong>de</strong>n kan dit thuis plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n. Er wordt dan een facilitair bedrijf of specifieke<br />
leverancier <strong>in</strong>geschakeld. Deze plaatst <strong>de</strong> apparatuur, geeft <strong>in</strong>structie aan <strong>de</strong> patiënt, en stelt<br />
<strong>de</strong> apparatuur <strong>in</strong> aan <strong>de</strong> hand van <strong>de</strong> fysieke eigenschappen van <strong>de</strong> patiënt. De patiënt zit op<br />
een flexibele matras welke op <strong>de</strong> sle<strong>de</strong> wordt bevestigd. De sle<strong>de</strong> kan nauwkeurig wor<strong>de</strong>n<br />
<strong>in</strong>gesteld maar een beweg<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiënt kan ervoor zorgen dat er een an<strong>de</strong>re<br />
gewrichtshoek wordt bereikt. Het aantal gra<strong>de</strong>n beweeglijkheid van <strong>de</strong> sle<strong>de</strong> is niet per<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie gelijk aan het aantal gra<strong>de</strong>n beweeglijkheid van het gewricht. De patiënt moet<br />
vervolgens enige uren per dag oefenen. Voor <strong>de</strong> knie is m<strong>in</strong>imaal 3 tot 5 uur per dag aan te<br />
ra<strong>de</strong>n wil men het verwachte effect bereiken. Dit kan eventueel over meer<strong>de</strong>re sessies<br />
ver<strong>de</strong>eld wor<strong>de</strong>n. Als het herstel van <strong>de</strong> patiënt vor<strong>de</strong>rt, moet <strong>de</strong> afstell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur<br />
wor<strong>de</strong>n aangepast, dat wil zeggen <strong>in</strong>gesteld op een steeds grotere beweg<strong>in</strong>g van het gewricht,<br />
op gelei<strong>de</strong> van <strong>de</strong> pijn.<br />
Het is niet geheel dui<strong>de</strong>lijk of, en zo ja, door wie <strong>de</strong> patiënt begeleid wordt. Soms is er<br />
begeleid<strong>in</strong>g door een gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundige van het facilitair bedrijf. Soms doet<br />
<strong>de</strong> patiënt <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g en bijstell<strong>in</strong>g zelf, soms speelt <strong>de</strong> fysiotherapeut bij wie hij <strong>in</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is hierbij een rol. Deze krijgt hiervoor echter <strong>in</strong> veel gevallen geen officiële<br />
opdracht en niet alle fysiotherapeuten die <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> werkzaam zijn hebben ervar<strong>in</strong>g<br />
met CPM-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen. CPM-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zit niet <strong>in</strong> <strong>de</strong> opleid<strong>in</strong>g en er is geen tarief voor<br />
vastgesteld [AZM, pers.comm.]. Ook kan het zijn dat <strong>de</strong> patiënt voor controle naar <strong>de</strong><br />
polikl<strong>in</strong>iek gaat. Het is tegenwoordig mogelijk <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g digitaal op een kaartje op te slaan<br />
dat <strong>de</strong> patiënt thuis weer <strong>in</strong> het apparaat steekt. De behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis duurt <strong>in</strong> <strong>de</strong> regel enkele<br />
weken. In sommige gevallen wordt vervolgens nog een actieve beweg<strong>in</strong>gstherapie gestart met<br />
apparatuur die op hometra<strong>in</strong>ers lijkt.<br />
De CPM-apparatuur vergt we<strong>in</strong>ig on<strong>de</strong>rhoud en wordt na retourneren door <strong>de</strong> leverancier<br />
nagekeken en schoongemaakt. Apparatuur die kapot is wordt gerepareerd en/of omgeruild.<br />
De patiënt hoeft geen on<strong>de</strong>rhoud te verrichten. Leveranciers zijn vaak 24 uur bereikbaar <strong>in</strong><br />
geval van problemen.<br />
Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g moet m<strong>in</strong>imaal 3 uur per dag plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n, maar ver<strong>de</strong>r is <strong>de</strong> optimale<br />
behan<strong>de</strong>lduur en het aantal uren dat <strong>de</strong> patiënt per dag moet oefenen nog we<strong>in</strong>ig <strong>in</strong> praktijk<br />
on<strong>de</strong>rzocht. De af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Fysiotherapie van het Aca<strong>de</strong>misch Ziekenhuis Maastricht is hiernaar<br />
een on<strong>de</strong>rzoek gestart bij patiënten na ‘totale knie’-operaties (1 of 3 weken behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g)<br />
[AZM, pers.comm.].
pag. 72 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
3.9.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Indicaties zijn verschillen<strong>de</strong>, meestal postoperatieve behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen [CVZ, 2004]:<br />
- <strong>in</strong>tra-articulaire fracturen (botbreuken die door het gewrichtsoppervlak lopen), met<br />
name van <strong>de</strong> knie maar ook van an<strong>de</strong>r gewrichten;<br />
- gecompliceer<strong>de</strong> knieprothesen;<br />
- gecompliceer<strong>de</strong> kniebandplastieken;<br />
- an<strong>de</strong>re gewrichtsaandoen<strong>in</strong>gen, al of niet postoperatief, waarbij een verhoogd risico op<br />
gewrichtsadhesies bestaat of het gewricht niet actief mag wor<strong>de</strong>n geoefend.<br />
De <strong>in</strong>dicaties brei<strong>de</strong>n zich uit naar reguliere postoperatieve zorg voor bepaal<strong>de</strong>,<br />
ongecompliceer<strong>de</strong> <strong>in</strong>grepen. Omdat CPM-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g altijd <strong>de</strong>el uitmaakt van medischspecialistische<br />
zorg valt het ook altijd on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> aanspraak op medisch-specialistische zorg<br />
vanwege het ziekenhuis. Het is daarom niet <strong>in</strong> <strong>de</strong> Regel<strong>in</strong>g Hulpmid<strong>de</strong>len 1996 opgenomen<br />
[CVZ, 2004].<br />
Naar schatt<strong>in</strong>g wordt CPM-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g voor 90% <strong>in</strong>gezet bij orthopedie. Hierbij gaat het <strong>in</strong><br />
90% om ‘totale knie’ operaties, <strong>in</strong> 5% om ‘totale schou<strong>de</strong>r’ operaties en <strong>in</strong> 5% om <strong>in</strong>grepen<br />
aan elleboog, hand/pols, v<strong>in</strong>gers, enkel en heup. Ver<strong>de</strong>r wordt CPM wel <strong>in</strong>gezet op <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>tensive care bij gese<strong>de</strong>er<strong>de</strong> patiënten, bij verlamm<strong>in</strong>gen en spasticiteit. Dit gebeurt echter<br />
zowel <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland als wereldwijd nog we<strong>in</strong>ig [AZM, pers.comm.; Farmadomo,<br />
pers.comm.].<br />
CPM-apparatuur wordt pas <strong>de</strong> laatste jaren <strong>in</strong> toenemen<strong>de</strong> mate door zorgverzekeraars<br />
vergoed (bijvoorbeeld via <strong>de</strong> Flexizorgregel<strong>in</strong>g) en dit doet het aantal gebruikers stijgen. Er<br />
zijn geen lan<strong>de</strong>lijke cijfers bekend van het aantal gebruikers van CPM-apparatuur thuis. Er<br />
wor<strong>de</strong>n per jaar ongeveer 7500 ‘totale knie’-operaties uitgevoerd, waarvan ongeveer <strong>de</strong> helft<br />
mogelijk baat heeft bij CPM-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis. Aangezien dit <strong>de</strong> belangrijkste <strong>in</strong>dicatie is<br />
komt men hiermee op circa 4000 potentiële gebruikers [AZM, pers.comm.]. Met behulp van<br />
<strong>de</strong> aantallen die door enkele leveranciers wor<strong>de</strong>n genoemd kan men <strong>de</strong> schatt<strong>in</strong>g maken dat er<br />
op dit moment tussen 1000 en 5000 gebruikers zijn <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland. De meeste leveranciers<br />
verwachten geen sterke toename van dit aantal. De on<strong>de</strong>rbouw<strong>in</strong>g van het effect lijkt beter te<br />
wor<strong>de</strong>n en meer zorgverzekeraars gaan <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vergoe<strong>de</strong>n. An<strong>de</strong>rzijds wor<strong>de</strong>n ook <strong>de</strong><br />
operatietechnieken verfijn<strong>de</strong>r waardoor soms een kortere behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g volstaat.<br />
Tabel 16. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers van CPM-apparatuur thuis en prognose voor 2009.<br />
Bron 2004 2005 - 2009<br />
Enkele leveranciers en AZM 1 1000-5000 ><br />
(lichte groei)<br />
1 Bron: AZM, pers. comm.; Farmadomo, pers.comm.; Sticht<strong>in</strong>g Orthopedische Thuiszorg, pers.comm.<br />
3.9.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
De risico’s die staan weergegeven <strong>in</strong> Tabel 17 kunnen samenhangen met het gebruik van<br />
CPM-apparatuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n<br />
genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht opgenomen.
RIVM rapport 265011004 pag. 73 van 132<br />
Tabel 17. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van CPM-apparatuur thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Gebruiksfouten doordat <strong>de</strong> patiënt onvoldoen<strong>de</strong><br />
vaardig is.<br />
Goe<strong>de</strong> schriftelijke en praktische <strong>in</strong>structie.<br />
Instell<strong>in</strong>gsfouten.<br />
Weefselbeschadig<strong>in</strong>g door beklemm<strong>in</strong>g<br />
lichaams<strong>de</strong>len bij patiënten met<br />
sedatie/verlamm<strong>in</strong>gen/sensibiliteitsstoornissen.<br />
Kantelgevaar bij plaats<strong>in</strong>g op tafel of bed.<br />
Infecties of weefselreacties door onvoldoen<strong>de</strong><br />
hygiëne.<br />
Falen apparatuur door onvoldoen<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rhoud.<br />
Problemen met het elektrisch circuit.<br />
Kortsluit<strong>in</strong>g, brand door beschadigd raken snoer.<br />
Bron: [AZM, pers.comm.; Smith en Nephew].<br />
Literatuur<br />
Instell<strong>in</strong>g door <strong>de</strong>skundige zorgverlener of goed<br />
geïnstrueer<strong>de</strong> patiënt. Vergren<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
afstandsbedien<strong>in</strong>g.<br />
Zorgvuldige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g en goe<strong>de</strong> observatie.<br />
Bevestig<strong>in</strong>gsaccessoires meeleveren en<br />
aanbrengen.<br />
Matras en bevestig<strong>in</strong>gsriemen moeten goed te<br />
re<strong>in</strong>igen zijn.<br />
Alarmfunctie die aangeeft wanneer on<strong>de</strong>rhoud<br />
nodig is.<br />
Alarmfunctie.<br />
Gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g.<br />
AZM, Aca<strong>de</strong>misch ziekenhuis Maastricht, afd. Fysiotherapie. 2005. Persoonlijke<br />
communicatie.<br />
CVZ, College voor Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2004 . Signaler<strong>in</strong>gsrapport Hulpmid<strong>de</strong>len 2004.<br />
Diemen: CVZ. (geraadpleegd 07-07-<br />
2005).<br />
Farmadomo. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
Lenssen AF, Bie RA <strong>de</strong>, Bulstra K, Steyn MJA van. 2003. Cont<strong>in</strong>uous passive motion (CPM)<br />
<strong>in</strong> rehabilitation follow<strong>in</strong>g total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Physical<br />
Therapy Reviews, 8, 123-129.<br />
Milne S, Brosseau L, Rob<strong>in</strong>son V, Noel MJ, Davis J, Drou<strong>in</strong> H, Wells G, Tugwell P. 2005.<br />
Cont<strong>in</strong>uous passive motion follow<strong>in</strong>g total knee arthroplasty (review). The Cochrane Library<br />
2005, issue 1. The Cochrane Collaboration. J. Wiley and sons ltd.<br />
(geraadpleegd<br />
07-07-2005).<br />
Smith and Nephew BV. Gebruikershandleid<strong>in</strong>g K<strong>in</strong>etec-apparatuur voor passief mobiliseren<br />
van <strong>de</strong> knie.<br />
Sticht<strong>in</strong>g Orthopedische Thuiszorg. 2005. Persoonlijke communicatie.
pag. 74 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
3.10 Tractiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
3.10.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Tractie wordt toegepast om botten of gewrichten te ontlasten of om gewrichts- of bot<strong>de</strong>len <strong>in</strong><br />
juiste on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>ge positie te brengen of te hou<strong>de</strong>n, bijvoorbeeld na fractuur of dislocatie. Bij<br />
een tractiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt trekkracht uitgeoefend op een bepaald lichaams<strong>de</strong>el, zoals <strong>de</strong><br />
wervelkolom, het bekken, een arm of een been door mid<strong>de</strong>l van gewichten en/of een<br />
veertrommel. De gewichten of <strong>de</strong> veertrommel wor<strong>de</strong>n via een tractiekoord bevestigd aan<br />
foamtractieverband, kleefpleistertractieverband of een snaar. Met behulp van een frame aan<br />
het bed kan tractie on<strong>de</strong>r verschillen<strong>de</strong> hoeken plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n.<br />
Er zijn meer<strong>de</strong>re tractietechnieken:<br />
- Tractie voor k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren met dysplastische heupontwikkel<strong>in</strong>g, waarbij <strong>de</strong> beentjes cont<strong>in</strong>u<br />
<strong>in</strong> een bepaal<strong>de</strong> spreidstand wor<strong>de</strong>n gehou<strong>de</strong>n met foamtractieverband. Dagelijks v<strong>in</strong>dt<br />
bre<strong>de</strong>re afstell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> spreidstand plaats.<br />
- Lengtetractie waarbij het been met een foam- of kleefpleisterverband wordt verbon<strong>de</strong>n<br />
en met een gewicht of veertrommel <strong>in</strong> <strong>de</strong> gewenste positie wordt gebracht.<br />
- Snaartractie <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met een beensteun. De snaar wordt <strong>in</strong> het bot aangebracht.<br />
Aan <strong>de</strong> snaar wordt getrokken met een gewicht of veertrommel. De beensteun zorgt<br />
voor fixatie van het been <strong>in</strong> <strong>de</strong> juiste positie.<br />
- Tractie door mid<strong>de</strong>l van een zweefrekverband, waarbij het been <strong>in</strong> zweven<strong>de</strong> positie<br />
wordt gehou<strong>de</strong>n aan <strong>de</strong> hand van twee hangmatjes (één on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> knie en één on<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
kuit). De hangmatjes wor<strong>de</strong>n via katrollen aan het tractieframe en gewichten<br />
opgehangen.<br />
[KITTZ, 2003; Quak et al., 2005]<br />
Tractiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g start veelal vanuit het ziekenhuis. Diverse zorgverleners zijn betrokken<br />
bij <strong>de</strong>ze vorm van thuiszorg (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re specialist, huisarts, wijkverpleg<strong>in</strong>g, centrale post<br />
ambulancedienst). Controles kunnen plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n door een gipsverbandmeester, maar over<br />
het algemeen is het na overdracht mogelijk eerstelijns zorgverleners controles te laten<br />
verrichten. Of tractiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis mogelijk is hangt me<strong>de</strong> af van bouwtechnische<br />
aspecten (voldoen<strong>de</strong> ruimte, breedte van <strong>de</strong> <strong>de</strong>ur etc.) [Quak et al., 2005].<br />
De tractiematerialen zijn niet opgenomen <strong>in</strong> <strong>de</strong> regel<strong>in</strong>g Hulpmid<strong>de</strong>len. Er moet daarom per<br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g een machtig<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n afgegeven [KITTZ, 2003]<br />
Accessoires<br />
- spreidbeugel/spreidkussen, gebruikt tij<strong>de</strong>ns het vervoer van k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren met dysplastische<br />
heupontwikkel<strong>in</strong>g;<br />
- fixatievest om te voorkomen dat een k<strong>in</strong>d op <strong>de</strong> buik draait;<br />
- ur<strong>in</strong>eopvangzakjes voor controle op ur<strong>in</strong>eweg<strong>in</strong>fecties bij k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren;<br />
- paraff<strong>in</strong>e vetgaaskompressen voor het doorlaten van wondvocht bij <strong>de</strong> uittre<strong>de</strong>plaats<br />
van een tractiesnaar;<br />
- anti-<strong>de</strong>cubitusmaterialen.<br />
Ledikanten en bed<strong>de</strong>n voor tractie zijn verkrijgbaar bij thuiszorgorganisaties. Het<br />
tractiemateriaal, beensteunen, spreidbeugels, spreidkussens en fixatievesten kunnen wor<strong>de</strong>n<br />
gehuurd bij een facilitair bedrijf, maar kunnen ook van het ziekenhuis geleend wor<strong>de</strong>n.<br />
Overige accessoires, zoals foamtractieverband, kleefpleistertractieverband, ur<strong>in</strong>eopvangzakjes<br />
en paraff<strong>in</strong>e vetgaaskompressen wor<strong>de</strong>n geleverd door <strong>de</strong> openbare apotheek<br />
[KITTZ, 2003].
RIVM rapport 265011004 pag. 75 van 132<br />
3.10.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Tractiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt toegepast bij diverse fracturen, bij k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren met dysplastische<br />
heupontwikkel<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> ziekte van Perthes (aandoen<strong>in</strong>g aan het dijbeen). Het <strong>in</strong>dicatiegebied<br />
voor tractie is sterk <strong>in</strong> beweg<strong>in</strong>g en verschilt per ziekenhuis of regio.<br />
Tractiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis v<strong>in</strong>dt vooralsnog sporadisch plaats. De belangrijkste oorzaak<br />
hiervan is gelegen <strong>in</strong> <strong>de</strong> onbekendheid met <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> en praktische<br />
problemen van <strong>de</strong> organisatie van tractiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re <strong>de</strong>skundigheid<br />
zorgverleners <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn, organisatie van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, beschikbaarheid van<br />
tractiemateriaal). Tevens bestaat een ten<strong>de</strong>ns om patiënten korter <strong>in</strong> tractie te leggen,<br />
waardoor verplaats<strong>in</strong>g naar huis niet langer relevant is [KITTZ, 2003].<br />
3.10.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
De on<strong>de</strong>rstaan<strong>de</strong> risico’s kunnen optre<strong>de</strong>n bij gebruik van tractieapparatuur. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht opgenomen.<br />
Tabel 18. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van tractieapparatuur thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Huidproblemen.<br />
Infecties bij <strong>de</strong> uittre<strong>de</strong>plaats van <strong>de</strong><br />
tractiesnaar.<br />
Drukplekken.<br />
Spieratrofie, gewrichtsverstijv<strong>in</strong>g als gevolg<br />
van immobiliteit.<br />
Technische problemen met tractiemateriaal.<br />
Gebruiksfouten door onvoldoen<strong>de</strong> kennis en<br />
<strong>de</strong>skundigheid.<br />
Bron: [KITTZ, 2003; Quak et al., 2005].<br />
Literatuur<br />
Anti-<strong>de</strong>cubitus materialen gebruiken.<br />
Fysiotherapie.<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g, <strong>in</strong>structie.<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 2003. Catalogus<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: Tractiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.<br />
(geraadpleegd 07-07-<br />
2005).<br />
Quak ABWM, Schuit KW, Wilms E. 2005. Thuiszorg. In: JJE van Everd<strong>in</strong>gen en JH Glerum<br />
(red.) Diagnose en therapie Jaarboek 2005. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. p. 775-812.
pag. 76 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 77 van 132<br />
4. Toedien<strong>in</strong>g<br />
4.1 Infuusbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met medicamenten of bloedproducten<br />
4.1.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Per parenteraal <strong>in</strong>fuus kunnen vocht, voed<strong>in</strong>g, bloedproducten en medicamenten wor<strong>de</strong>n<br />
toegediend. Regelmatig thuis toegedien<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len zijn: cytostatica, antimicrobiële<br />
mid<strong>de</strong>len, morf<strong>in</strong>e (pijnbestrijd<strong>in</strong>g), <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e, parenterale voed<strong>in</strong>g, vocht en bloedproducten.<br />
De toedien<strong>in</strong>g van <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e en parenterale voed<strong>in</strong>g en vocht wordt <strong>in</strong> aparte, hiernavolgen<strong>de</strong><br />
paragrafen besproken.<br />
Infuusvloeistof wordt meestal <strong>in</strong>traveneus toegediend, maar bepaal<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len wor<strong>de</strong>n ook<br />
op an<strong>de</strong>re wijze gegeven, namelijk subcutaan of epiduraal dan wel <strong>in</strong>trathecaal<br />
(pijnbestrijd<strong>in</strong>g). Infusen (bijvoorbeeld met een hoge osmolaliteit) kunnen ook wor<strong>de</strong>n<br />
aangesloten op een centraal veneuze katheter, eventueel via een geïmplanteer<strong>de</strong> aanprikpoort.<br />
De PICC-katheter (Peripheral Inserted Central Catheter) wordt <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland pas s<strong>in</strong>ds enkele<br />
jaren toegepast. Nog nieuwer is <strong>de</strong> kortere Midl<strong>in</strong>e katheter die zon<strong>de</strong>r röntgencontrole, en<br />
dus mogelijk ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> kan wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gebracht [UMCU].<br />
Infuussystemen kunnen werken met behulp van <strong>de</strong> zwaartekracht of via een <strong>in</strong>fuuspomp.<br />
- Zwaartekrachtsystemen: De snelheid van zwaartekrachtsystemen wordt <strong>in</strong>gesteld <strong>in</strong><br />
druppels per m<strong>in</strong>uut en geregeld door een rolregelklem op <strong>de</strong> toevoerslang. Deze<br />
druppel<strong>in</strong>fusen wor<strong>de</strong>n gebruikt voor toedien<strong>in</strong>g van niet-kritische vloeistoffen zoals<br />
fysiologisch zout.<br />
Infuuspompen kunnen werken op veerkracht of met behulp van elektriciteit.<br />
- Veerkracht: Pompen met een veermechanisme drukken een zak of spuit met<br />
<strong>in</strong>fuusvloeistof langzaam leeg. Eenvoudige elastomere (wegwerp)pompjes gebruiken<br />
<strong>de</strong> veerkracht van <strong>de</strong> <strong>in</strong>fuuszak zelf, die gemaakt is van een elastische kunststof.<br />
Elastomere pompjes zijn bestemd voor eenmalig gebruik. Van pompen op veerkracht is<br />
<strong>de</strong> snelheid van toedien<strong>in</strong>g eenvoudig maar niet erg nauwkeurig <strong>in</strong> te stellen en er zijn<br />
geen controle- of alarmfuncties. Deze pompen wor<strong>de</strong>n vooral gebruikt als geduren<strong>de</strong><br />
een korte perio<strong>de</strong>, één of enkele keren per dag, een bepaal<strong>de</strong> hoeveelheid <strong>in</strong> (ongeveer)<br />
een bepaal<strong>de</strong> tijd moet <strong>in</strong>lopen.<br />
- Elektriciteit: Infuuspompen met elektriciteit als energiebron zijn elektronisch <strong>in</strong>stelbaar<br />
via een display en voorzien van alarmfuncties. Bij spuitenpompen wordt een disposable<br />
spuit gevuld met <strong>in</strong>fuusvloeistof langzaam leeggedrukt. Daarnaast zijn er volumetrische<br />
pompen die een bepaald volume vloeistof per tijdseenheid pompen vanuit een<br />
vloeistofreservoir. Dit reservoir kan een <strong>in</strong>fuuszakje zijn of een voorgevul<strong>de</strong> cassette.<br />
Er zijn volumetrische pompen die vanuit meer<strong>de</strong>re vloeistofreservoirs kunnen pompen<br />
met afzon<strong>de</strong>rlijk <strong>in</strong>stelbare snelhe<strong>de</strong>n (‘multichannel’). Elektronische pompen voor<br />
pijnmedicatie kunnen voorzien zijn van een PCA (Patient Controlled Analgesia) functie<br />
waarmee <strong>de</strong> patiënt zichzelf naar behoefte een extra dosis (bolus) pijnstillend mid<strong>de</strong>l<br />
kan toedienen, naast <strong>de</strong> <strong>in</strong>gestel<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rhoudsdosis. Tegenwoordig zijn alle pompen<br />
die elektriciteit als energiebron gebruiken (lichtnet, accu’s, batterijen) volumetrisch<br />
gestuurd.<br />
Vooral voor mobiele patiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg zijn draagbare pompen ontwikkeld. Deze<br />
kunnen <strong>in</strong> een rugzakje of heuptasje wor<strong>de</strong>n meegenomen, zodat <strong>de</strong> patiënt zich vrij kan<br />
bewegen. De elastomere pompen zijn allemaal draagbaar. Elektronische pompen zijn er <strong>in</strong><br />
draagbare en niet-draagbare (zie Figuur 12-13, pag. 87) uitvoer<strong>in</strong>gen [MDA, 2003; Quak et<br />
al., 2005].
pag. 78 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Zorgverzekeraars hebben vaak <strong>in</strong>vloed op <strong>de</strong> keuze van <strong>in</strong>fuuspompen. Soms schaffen zij zelf<br />
pompen aan en lenen <strong>de</strong>ze aan <strong>de</strong> thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g uit, soms hebben zij contracten met een<br />
facilitair bedrijf dat bepaal<strong>de</strong> merken en typen pompen levert.<br />
UMC Utrecht en TNO hebben <strong>de</strong> afgelopen tijd <strong>in</strong> opdracht van ZonMw een beslismo<strong>de</strong>l<br />
ontwikkeld voor <strong>de</strong> keuze van draagbare <strong>in</strong>fuuspompen, op grond van het toe te dienen<br />
geneesmid<strong>de</strong>l, en het kl<strong>in</strong>ische beeld, <strong>de</strong> fysieke kenmerken en <strong>de</strong> activiteiten van <strong>de</strong> patiënt<br />
[TNO/UMC Utrecht, 2005].<br />
Accessoires<br />
- <strong>in</strong>fuusset: toedien<strong>in</strong>gssysteem, <strong>in</strong>fuuskraantje, <strong>in</strong>fuuscanule of centraal veneuze<br />
katheter;<br />
- draagsysteem of <strong>in</strong>fuusstandaard;<br />
- fixatiemateriaal;<br />
- eventueel batterijen of accu met oplaadapparaat.<br />
De toedien<strong>in</strong>g per <strong>in</strong>fuus wordt voorgeschreven door <strong>de</strong> specialist of door <strong>de</strong> huisarts. In<br />
ziekenhuizen is vaak een transferverpleegkundige aanwezig die <strong>de</strong> overgang van <strong>in</strong>tramurale<br />
naar extramurale behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g coörd<strong>in</strong>eert. De lever<strong>in</strong>g van pompen gebeurt <strong>in</strong> veel gevallen<br />
door medisch facilitaire bedrijven die als tussenpersoon dienen tussen fabrikanten en<br />
thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen. Zij verhuren <strong>de</strong> pompen aan <strong>de</strong> zorgverzekeraar van <strong>de</strong> patiënt, volgens<br />
<strong>de</strong> voorwaar<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> verzekeraar, en leveren hierbij een bepaal<strong>de</strong> service. In een enkel<br />
geval heeft <strong>de</strong> thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g, <strong>in</strong> overleg met apotheken en een zorgverzekeraar, een<br />
eigen medisch facilitaire dienst voor <strong>in</strong>fuus<strong>technologie</strong> opgezet, waarbij het assortiment<br />
pompen zeer beperkt kan blijven en <strong>de</strong> pomp b<strong>in</strong>nen enkele uren bij <strong>de</strong> patiënt geleverd kan<br />
wor<strong>de</strong>n [Valent RDB, pers. comm.].<br />
Bij aflever<strong>in</strong>g wordt persoonlijke <strong>in</strong>structie gegeven aan <strong>de</strong> patiënt en/of<br />
familiele<strong>de</strong>n/mantelzorgers. Daarnaast zijn telefonische help<strong>de</strong>sks van <strong>de</strong> thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g,<br />
het facilitaire bedrijf en soms <strong>de</strong> transferaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van het ziekenhuis 24 uur per dag, 7 dagen<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> week beschikbaar. Zonodig komt een verpleegkundige van <strong>de</strong>ze organisaties naar <strong>de</strong><br />
patiënt toe. De toedien<strong>in</strong>g van <strong>in</strong>fusen thuis wordt meestal begeleid door me<strong>de</strong>werkers van<br />
thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen. Soms zijn dit wijkverpleegkundigen, maar tegenwoordig zijn dit vaak<br />
gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundigen (zogenaam<strong>de</strong> ‘<strong>in</strong>fusieteams’, ‘technisch specialistische<br />
teams’, ‘medisch han<strong>de</strong>len teams’, etc.). In enkele gevallen v<strong>in</strong>dt begeleid<strong>in</strong>g door<br />
gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundigen vanuit het ziekenhuis plaats. Thuiszorgverpleegkundigen<br />
wor<strong>de</strong>n getra<strong>in</strong>d door het facilitair bedrijf, soms ook door <strong>de</strong> fabrikant. De patiënt zelf kan<br />
geduren<strong>de</strong> <strong>de</strong> overeengekomen perio<strong>de</strong> toebehoren (bijvoorbeeld naal<strong>de</strong>n, fixatiemateriaal,<br />
<strong>in</strong>fuussets, batterijen) bij het facilitair bedrijf of <strong>de</strong> apotheek bestellen. De <strong>in</strong>fuusvloeistoffen<br />
wor<strong>de</strong>n door <strong>de</strong> apotheek geleverd. Na afloop van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> pompen door<br />
het facilitair bedrijf ge<strong>de</strong>contam<strong>in</strong>eerd, gecontroleerd op goed functioneren en zonodig<br />
gerepareerd [KITTZ, 2003; Quak et al., 2005; Valent RDB, pers.comm.]. Ook komt het voor<br />
dat <strong>de</strong> voorzien<strong>in</strong>g wordt uitgevoerd door een facilitair bedrijf dat <strong>in</strong> samenwerk<strong>in</strong>g met het<br />
ziekenhuis <strong>de</strong> zorg coörd<strong>in</strong>eert. Er zijn dus diverse varianten mogelijk <strong>in</strong> het zorgaanbod rond<br />
<strong>in</strong>fuustoedien<strong>in</strong>g.<br />
De huisarts draagt <strong>de</strong> <strong>medische</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn. Indien een<br />
multidiscipl<strong>in</strong>air team van zorgverleners <strong>de</strong> patiënt begeleidt, is <strong>de</strong> medisch specialist, als<br />
on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van dit team, e<strong>in</strong>dverantwoor<strong>de</strong>lijk. Het geven van een <strong>in</strong>fuus of <strong>in</strong>jectie <strong>in</strong> <strong>de</strong> a<strong>de</strong>r<br />
(<strong>in</strong>traveneus) of een <strong>in</strong>jectie <strong>in</strong> een poortsysteem (Venous-Access-Port) is een voorbehou<strong>de</strong>n<br />
han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. De verpleegkundige dient <strong>de</strong>skundig en bekwaam te zijn en er moet een<br />
schriftelijk uitvoer<strong>in</strong>gsverzoek van een arts aanwezig zijn. Bij thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met<br />
<strong>in</strong>traveneus toe te dienen medicatie kan een patiënt of diens verzorger <strong>de</strong>ze <strong>medische</strong><br />
han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g soms verrichten. Na <strong>in</strong>structie, tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g en met voldoen<strong>de</strong> begeleid<strong>in</strong>g kunnen veel
RIVM rapport 265011004 pag. 79 van 132<br />
leken <strong>de</strong> hele behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zelf veilig uitvoeren en wor<strong>de</strong>n risico’s zoveel mogelijk<br />
uitgesloten. Het is belangrijk zowel mon<strong>de</strong>l<strong>in</strong>ge als schriftelijke <strong>in</strong>structie te geven. De<br />
behan<strong>de</strong>lend arts of specialistisch verpleegkundige verplicht zich tot het toetsen van <strong>de</strong><br />
kennis en/of praktische vaardighe<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> patiënt en/of verzorger [KITTZ, 2003].<br />
4.1.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Het toedienen van <strong>in</strong>fusen <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> werd aanvankelijk vooral gebruikt om het<br />
mogelijk te maken dat oncologiepatiënten thuis sterven <strong>in</strong> plaats van <strong>in</strong> het ziekenhuis. Het<br />
aantal <strong>in</strong>dicaties is <strong>in</strong>mid<strong>de</strong>ls echter uitgebreid. Enkele <strong>in</strong>dicaties en toegedien<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len<br />
zijn:<br />
- kanker (cytostatica, pijnbestrijd<strong>in</strong>g, palliatieve sedatie, bloedproducten, vocht<br />
<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nteel parenterale voed<strong>in</strong>g);<br />
- cystische fibrose, AIDS gerelateer<strong>de</strong> <strong>in</strong>fecties, endocarditis lenta, ziekte van Lyme,<br />
osteomyelitis (antimicrobiële mid<strong>de</strong>len);<br />
- hartfalen (dopam<strong>in</strong>e, furosemi<strong>de</strong>);<br />
- agammaglobul<strong>in</strong>emie (gammaglobul<strong>in</strong>e);<br />
- posttraumatische dystrofie (mannitol);<br />
- nefropathie, bloedafwijk<strong>in</strong>gen (<strong>de</strong>feroxam<strong>in</strong>e);<br />
- hypothalame amenorrhoe, anovulatie (gonadorel<strong>in</strong>e);<br />
- pulmonale hypertensie (epoprostenol);<br />
- multiple sclerose, tij<strong>de</strong>ns schubs: perio<strong>de</strong>s van uitval (prednisolon).<br />
Bloedtransfusie thuis is een behan<strong>de</strong>lmogelijkheid die nog niet overal wordt aangebo<strong>de</strong>n.<br />
On<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re vanuit <strong>de</strong> aca<strong>de</strong>mische ziekenhuizen van Utrecht, Maastricht en Lei<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n<br />
door gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundigen patiënten begeleid die <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong><br />
bloedproducten ontvangen omdat zij niet (meer) naar het ziekenhuis kunnen komen.<br />
Ten gevolge van <strong>de</strong> uitbreid<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> aanspraak op draagbare <strong>in</strong>fuuspompen per 1-1-2002 is<br />
het aantal gebruikers aanzienlijk toegenomen [CVZ, 2001; CVZ-GIP pers.comm.]. KITTZ<br />
noemt een voorzichtige schatt<strong>in</strong>g van 1000-5000 patiënten die thuis met cytostatica<br />
behan<strong>de</strong>ld kunnen wor<strong>de</strong>n en 1000 patiënten die met antibiotica behan<strong>de</strong>ld wor<strong>de</strong>n [KITTZ,<br />
2003].<br />
Tabel 19. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers van <strong>in</strong>fuusapparatuur thuis en prognose voor 2009.<br />
Bron 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2009<br />
CVZ-GIP 1<br />
Ziekenfonds<br />
Totale bevolk<strong>in</strong>g 2<br />
ZonMw (1998)<br />
KITTZ (2003)<br />
- Cytostatica<br />
- Antibiotica<br />
3000-<br />
5000<br />
4500<br />
7200<br />
4000<br />
6000<br />
4300<br />
6900<br />
6600<br />
10.600<br />
7800<br />
12.500<br />
1000-<br />
5000<br />
1000<br />
9400 3<br />
15.000<br />
11.300 4<br />
18.100<br />
25.000 5<br />
1 Gegevens uit <strong>de</strong> GIP-hulpmid<strong>de</strong>lendatabank verstrekt door CVZ. Vanwege een update wijken <strong>de</strong> cijfers af van<br />
eer<strong>de</strong>r gepubliceer<strong>de</strong> gegevens.<br />
2 Berekend op basis van gemid<strong>de</strong>ld aantal <strong>in</strong>woners en gemid<strong>de</strong>ld aantal ziekenfondsverzeker<strong>de</strong>n per jaar.<br />
3 Voorlopige cijfers 2004.<br />
4 Ram<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers <strong>in</strong> 2005.<br />
5 Indicatie toekomstig gebruik op basis van l<strong>in</strong>eaire doorbereken<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cijfers CVZ-GIP.
pag. 80 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Door <strong>de</strong> vergrijz<strong>in</strong>g zal <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van <strong>in</strong>fusen thuis, on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re bij palliatieve zorg en<br />
hartfalen, waarschijnlijk ver<strong>de</strong>r toenemen. Ervan uitgaan<strong>de</strong> dat <strong>de</strong> stijgen<strong>de</strong> trend zich<br />
voortzet, geeft l<strong>in</strong>eaire doorbereken<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> GIP-cijfers een aantal van circa<br />
25.000 extramurale gebruikers van <strong>in</strong>fuusapparatuur <strong>in</strong> 2009.<br />
30000<br />
25000<br />
20000<br />
15000<br />
10000<br />
5000<br />
0<br />
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009<br />
Figuur 11. Verloop en prognose van het aantal gebruikers van <strong>in</strong>fuusapparatuur thuis op basis van <strong>de</strong> gegevens<br />
uit Tabel 19.<br />
4.1.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
In <strong>de</strong> afgelopen jaren is regelmatig meld<strong>in</strong>g gemaakt van problemen of <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met<br />
<strong>in</strong>fuuspompen, soms met ernstige gevolgen of een fatale afloop. De MDA (tegenwoordig<br />
MHRA) ontv<strong>in</strong>g tussen 1990 en 2000 1495 meld<strong>in</strong>gen van <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met <strong>in</strong>fuuspompen <strong>in</strong><br />
het Verenigd Kon<strong>in</strong>krijk [MDA, 2003]. De situatie <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland is niet veel an<strong>de</strong>rs. Analyse<br />
door IGZ van gegevens van MIP-commissies van 7 ziekenhuizen over het jaar 2001 lever<strong>de</strong><br />
60 meld<strong>in</strong>gen over <strong>in</strong>fuuspompen op. En tij<strong>de</strong>ns een enquête on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> <strong>de</strong>elnemers aan een<br />
congres van <strong>de</strong> Verenig<strong>in</strong>g Infuus<strong>technologie</strong> <strong>in</strong> 2004 gaf 2/3 van <strong>de</strong> verpleegkundigen aan<br />
een of meer<strong>de</strong>re (bijna)fouten of (bijna)<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten te hebben meegemaakt. In veel van <strong>de</strong>ze<br />
gevallen leek een gebruiksfout <strong>de</strong> oorzaak te zijn. Ook een korte literatuurstudie voorafgaand<br />
aan <strong>de</strong>ze enquête leid<strong>de</strong> al tot <strong>de</strong> conclusie dat bij <strong>in</strong>fuuspompen gebruiksfouten op <strong>de</strong><br />
voorgrond staan [IGZ, 2004; Van Tienhoven en <strong>de</strong> Boer, 2005]. In <strong>de</strong> enquête wer<strong>de</strong>n als drie<br />
belangrijkste typen <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg genoemd: fouten <strong>in</strong> <strong>de</strong> pomp<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g, <strong>de</strong>fecten<br />
aan <strong>de</strong> pomp en problemen met het pompalarm.<br />
Ook <strong>de</strong> FDA ontvangt jaarlijks veel rapporten van <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten waarbij <strong>in</strong>fuuspompen<br />
betrokken zijn . In <strong>de</strong> meeste gevallen zijn er voor <strong>de</strong> patiënt geen ernstige gevolgen, al of<br />
niet door tijdig <strong>in</strong>grijpen. In een aantal gevallen is <strong>de</strong> scha<strong>de</strong> voor <strong>de</strong> patiënt echter groot (zie<br />
Tabel 20).<br />
Tabel 20. Inci<strong>de</strong>nten waarbij <strong>in</strong>fuuspompen betrokken waren <strong>in</strong> het FDA-MAUDE-databestand.<br />
Jaar Totaal aantal waarvan: ‘<strong>de</strong>ath’ ‘<strong>in</strong>jury’<br />
2001 1836 30 (1,6%) 104 (5,7%)<br />
2002 5448 38 (0,7%) 134 (2,5%)<br />
2003 4556 25 (0,5%) 78 (1,7%)<br />
2004 1406 29 (2,1%) 112 (8,0%)<br />
2005 (1 ste kwartaal) 1007 13 (1,3%) 36 (3,6%)<br />
Bron: [FDA-MAUDE-databestand, productco<strong>de</strong> FRN].
RIVM rapport 265011004 pag. 81 van 132<br />
Bij een aanzienlijke variatie <strong>in</strong> het totale aantal <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten per jaar variëren <strong>de</strong> aantallen van<br />
ernstig letsel en overlij<strong>de</strong>n veel m<strong>in</strong><strong>de</strong>r. Een verklar<strong>in</strong>g hiervoor kan zijn dat <strong>in</strong> een bepaal<strong>de</strong><br />
perio<strong>de</strong> bij een veelgebruikte pomp een mankement aan het licht komt dat wel gemeld wordt<br />
maar geen groot risico voor <strong>de</strong> patiënt oplevert. Ver<strong>de</strong>r moet opgemerkt wor<strong>de</strong>n dat een<br />
directe relatie van het <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt met ernstig letsel of overlij<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> patiënt niet altijd<br />
bewezen is, on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re omdat patiënten vaak al ernstig ziek waren en/of omdat<br />
familiele<strong>de</strong>n geen toestemm<strong>in</strong>g geven voor autopsie.<br />
De rapporten van <strong>de</strong> 42 sterfgevallen <strong>in</strong> 2004 en 2005 wer<strong>de</strong>n geanalyseerd. In <strong>de</strong> meeste<br />
gevallen betrof het volumetrische pompen (n=26), bediend door professionele zorgverleners<br />
(n=38) <strong>in</strong> een ziekenhuis of <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g (n=32). Veel voorkomen<strong>de</strong> problemen waren<br />
<strong>in</strong>stelfouten (n=7), ‘free-flow’ 9 door aansluitfouten (n=5) en te snel pompen met onbeken<strong>de</strong><br />
oorzaak (n=4). De belangrijkste gevolgen waren over<strong>in</strong>fusie (n=19), geen <strong>in</strong>fusie (n=7) en<br />
luchtembolie (n=3). Slechts <strong>in</strong> <strong>de</strong> helft van <strong>de</strong> gevallen (n=20) was <strong>de</strong> (vermoe<strong>de</strong>lijke)<br />
oorzaak van <strong>de</strong> problemen bekend. Dit betrof voor het overgrote <strong>de</strong>el (n=16) gebruiksfouten.<br />
Ook <strong>de</strong> rapporten van <strong>de</strong> 148 gevallen van ‘<strong>in</strong>jury’ over 2004 en 2005 wer<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rzocht.<br />
Weer g<strong>in</strong>g het hierbij meestal om volumetrische pompen (n=106), bediend door professionele<br />
zorgverleners (n=121) <strong>in</strong> een ziekenhuis of <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g (n=110). De meest voorkomen<strong>de</strong><br />
problemen waren te snel pompen met onbeken<strong>de</strong> oorzaak (n=28), <strong>in</strong>stelfouten (n=24),<br />
aansluitfouten/free-flow (n=15) en niet pompen (n=13). Free-flow zon<strong>de</strong>r dui<strong>de</strong>lijke oorzaak<br />
werd slechts 4 keer genoemd.<br />
Free-flow en over<strong>in</strong>fusie wer<strong>de</strong>n vaak genoemd <strong>in</strong> relatie tot aansluitfouten, zoals het niet<br />
(goed) sluiten van slangenklemmen. Deze problemen tre<strong>de</strong>n ook nogal eens op tij<strong>de</strong>ns<br />
transport van <strong>de</strong> patiënt of wanneer om an<strong>de</strong>re re<strong>de</strong>nen (bijvoorbeeld gebruik douche,<br />
verplaats<strong>in</strong>g van bed naar stoel) het <strong>in</strong>fuus wordt losgemaakt of losraakt. Ver<strong>de</strong>r bleken freeflow/over<strong>in</strong>fusie<br />
ook veroorzaakt te kunnen wor<strong>de</strong>n door mankementen aan <strong>de</strong> pomp of <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>fuusset.<br />
In circa 1/3 van <strong>de</strong> gevallen was <strong>de</strong> (vermoe<strong>de</strong>lijke) oorzaak van een probleem bekend. Dit<br />
betrof we<strong>de</strong>rom vaker gebruiksfouten (n=46) dan pompfalen (n=19). Het veruit meest<br />
voorkomen<strong>de</strong> gevolg van een probleem was over<strong>in</strong>fusie (n=74), gevolgd door geen of<br />
onregelmatige <strong>in</strong>fusie (n=28). Luchtembolie kwam <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze dataset niet voor. In een groot<br />
aantal gevallen (n=60) leid<strong>de</strong> het <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt tot een levensbedreigen<strong>de</strong> situatie voor <strong>de</strong> patiënt.<br />
Er werd vervolgens gezocht naar meld<strong>in</strong>gen over <strong>in</strong>fuuspompen <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met ‘home<br />
care’. Hiermee wer<strong>de</strong>n voor 2001 tot en met maart 2005 slechts 24 rapporten gevon<strong>de</strong>n.<br />
Probleem is dat op <strong>de</strong>ze manier niet alle relevante rapporten wor<strong>de</strong>n gevon<strong>de</strong>n, omdat alleen<br />
díe rapporten wor<strong>de</strong>n gegeven waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> term ‘home care’ letterlijk wordt gebruikt. Zoeken<br />
op ‘home’ levert echter veel te veel resultaten op (ook bijvoorbeeld ‘go<strong>in</strong>g home’ en<br />
‘discharged home’). Helaas kan niet op ‘Event location’ wor<strong>de</strong>n gezocht. De analyse van <strong>de</strong><br />
24 gevon<strong>de</strong>n rapporten geeft wel een <strong>in</strong>druk, maar is dus geen kwantitatief totaalbeeld. Het<br />
betrof meestal draagbare pompen (n=17), bediend door professionele zorgverleners (n=17).<br />
De belangrijkste problemen waren <strong>in</strong>stelfouten (n=6), verstopp<strong>in</strong>g (n=2) en problemen met<br />
het lucht<strong>de</strong>tectie-alarm (n=2). De meest voorkomen<strong>de</strong> gevolgen waren over<strong>in</strong>fusie (n=9),<br />
geen <strong>in</strong>fusie (n=6) en on<strong>de</strong>r<strong>in</strong>fusie (n=4). In <strong>de</strong> meeste gevallen werd geen letsel<br />
gerapporteerd (n=11) of was er geen letsel (n=3). In een aantal gevallen was echter sprake<br />
van ziekenhuisopname (n=4), overlij<strong>de</strong>n (n=3) of tij<strong>de</strong>lijk letsel (n=1). Wanneer er <strong>in</strong>formatie<br />
werd gegeven over <strong>de</strong> (vermoe<strong>de</strong>lijke) oorzaak van het probleem betrof dit vaker<br />
gebruiksfouten (n=7) dan pompfalen (n=2).<br />
9 free-flow: het ongecontroleerd <strong>in</strong>lopen van een <strong>in</strong>fuus door hevelwerk<strong>in</strong>g.
pag. 82 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Ten slotte werd nog gezocht naar <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten waarbij elastomere pompen waren betrokken<br />
(co<strong>de</strong> MEB). Daarbij wer<strong>de</strong>n alleen díe <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten geanalyseerd die volgens <strong>de</strong> beschrijv<strong>in</strong>g<br />
thuis plaatsvon<strong>de</strong>n. Dit waren er 18 <strong>in</strong> <strong>de</strong> perio<strong>de</strong> 2001 tot en met maart 2005. De pompen<br />
wer<strong>de</strong>n meestal door leken bediend (n=10), en <strong>de</strong> voornaamste problemen waren lekkage<br />
(n=5), breuk (n=2) en mankementen aan ventielen/kleppen (n=2). In een aantal gevallen was<br />
sprake van ernstige gevolgen: overlij<strong>de</strong>n (n=1), ziekenhuisopname (n=2) of medisch<br />
<strong>in</strong>grijpen (n=4). Meestal was niet dui<strong>de</strong>lijk of sprake was van gebruiksfouten of van<br />
pompfalen.<br />
Een korte search met behulp van Medl<strong>in</strong>e en <strong>in</strong> <strong>de</strong> Medical Device Reports van het ECRI liet<br />
zien dat niet alleen <strong>de</strong> <strong>in</strong>fuuspompen kunnen lei<strong>de</strong>n tot problemen bij een <strong>in</strong>fuusbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.<br />
Inci<strong>de</strong>nten kunnen ook samenhangen met katheters (bijvoorbeeld trombotische<br />
verstopp<strong>in</strong>gen, <strong>in</strong>fecties, veneuze luchtembolie) of met medicatie (samenstell<strong>in</strong>g parenterale<br />
voed<strong>in</strong>g, verwisselen <strong>in</strong>trathecale en <strong>in</strong>traveneuze <strong>in</strong>fuusvloeistoffen, stabiliteit van<br />
oploss<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> elastomere pompen die langere tijd op het lichaam wor<strong>de</strong>n gedragen of <strong>in</strong><br />
draagbare pompen on<strong>de</strong>r extreme klimatologische omstandighe<strong>de</strong>n).<br />
De on<strong>de</strong>rstaan<strong>de</strong> risico’s kunnen samenhangen samen met het gebruik van <strong>in</strong>fuusapparatuur<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het<br />
overzicht opgenomen.<br />
Tabel 21. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van <strong>in</strong>fuusapparatuur thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Gebruik en on<strong>de</strong>rhoud apparatuur:<br />
Doser<strong>in</strong>gsfouten (bijvoorbeeld: over- of<br />
on<strong>de</strong>rdoser<strong>in</strong>g, te lage of te hoge<br />
doser<strong>in</strong>gssnelheid, onbedoel<strong>de</strong> bolustoedien<strong>in</strong>g).<br />
Oorzaken zijn vaak het verkeerd programmeren<br />
van <strong>de</strong> apparatuur, zoals <strong>in</strong> ml/uur <strong>in</strong> plaats van<br />
mg/uur, of bereken<strong>in</strong>gsfouten.<br />
Free-flow: het ongecontroleerd <strong>in</strong>lopen van het<br />
<strong>in</strong>fuus door hevelwerk<strong>in</strong>g. Dit kan bijvoorbeeld<br />
optre<strong>de</strong>n wanneer fouten gemaakt zijn bij het<br />
aansluiten, afkoppelen of monteren van het<br />
<strong>in</strong>fuussysteem.<br />
Infusie van lucht doordat lucht <strong>in</strong> het circuit<br />
aanwezig is.<br />
Lucht <strong>in</strong> het systeem ontstaat bijvoorbeeld<br />
doordat vergeten wordt lucht te verwij<strong>de</strong>ren bij<br />
het verwisselen van het <strong>in</strong>fuus, bij het losraken<br />
van lijnen of fouten <strong>in</strong> <strong>de</strong> procedure voor het<br />
aansluiten op <strong>de</strong> patiënt. Aanwezigheid van lucht<br />
leidt tot onnauwkeurighe<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
toedien<strong>in</strong>gssnelheid. Infusie van grotere<br />
hoeveelhe<strong>de</strong>n lucht kan lei<strong>de</strong>n tot luchtembolie,<br />
wat ernstig letsel of <strong>de</strong> dood tot gevolg kan<br />
hebben.<br />
Keuze van een eenvoudig <strong>in</strong> te stellen pomp.<br />
Beperk<strong>in</strong>g van het assortiment pompen.<br />
Begeleid<strong>in</strong>g door gespecialiseer<strong>de</strong><br />
verpleegkundigen. Goe<strong>de</strong> tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g van patiënten.<br />
Schriftelijke en mon<strong>de</strong>l<strong>in</strong>ge <strong>in</strong>structie. Toets<strong>in</strong>g<br />
kennis en vaardighe<strong>de</strong>n van patiënt en/of<br />
mantelverzorger door <strong>de</strong> arts.<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g en <strong>in</strong>structie met betrekk<strong>in</strong>g tot aan- en<br />
afsluiten. Extra aandacht voor het (goed) sluiten<br />
van slangenklemmen. Free-flow-beveilig<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>bouwen.<br />
Instructie en tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g.<br />
Lucht<strong>de</strong>tectiesysteem met alarm.<br />
Alarmsystemen zijn op dit punt niet altijd<br />
voldoen<strong>de</strong> effectief. Bovendien moeten zij goed<br />
wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gesteld. Te gevoelig afstellen kan<br />
ertoe lei<strong>de</strong>n dat het alarm <strong>in</strong> verband met<br />
geluidsoverlast maar helemaal wordt uitgezet.<br />
Luchtfilter.
RIVM rapport 265011004 pag. 83 van 132<br />
Haperen of stilvallen van het <strong>in</strong>fuus door<br />
verstopp<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het circuit. Verstopp<strong>in</strong>g kan ook<br />
optre<strong>de</strong>n tussen pomp en <strong>in</strong>fuusreservoir.<br />
Pompfalen.<br />
Pomp loopt terwijl er geen <strong>in</strong>fuusvloeistof<br />
(meer) is.<br />
Batterijen/accu leeg, waardoor <strong>in</strong>fuus stopt.<br />
Vals alarm (bijvoorbeeld als <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>gsset<br />
tij<strong>de</strong>lijk wordt afgeklemd).<br />
Risico’s m.b.t. elastomere pompen:<br />
Lekkage.<br />
Breuk.<br />
Mankementen aan ventielen/kleppen.<br />
Risico’s m.b.t. <strong>in</strong>jectieplaats:<br />
Irritatie, allergie, <strong>in</strong>fecties op <strong>de</strong> <strong>in</strong>jectieplaats.<br />
Infiltratie of extravasatie rond <strong>de</strong> <strong>in</strong>jectieplaats.<br />
Risico’s m.b.t. toegedien<strong>de</strong> producten:<br />
Kruisreacties bij toedien<strong>in</strong>g bloedproducten.<br />
Risico’s rond afvalverwerk<strong>in</strong>g bij cytostatica.<br />
Detectiesysteem, alarm.<br />
Pomp goed on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n conform<br />
on<strong>de</strong>rhoudsschema fabrikant. Pompfunctie<br />
controleren na vallen of nat wor<strong>de</strong>n. Pomp tijdig<br />
vervangen. De gebruiker moet weten wat hij wel<br />
en niet moet doen bij pompfalen en wie hij kan<br />
bereiken. Ziekenhuis of thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g en<br />
pompleverancier zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> regel 24 uur per dag<br />
bereikbaar.<br />
VTBI (volume to be <strong>in</strong>fused) <strong>in</strong>stellen.<br />
Indicator. Alarm.<br />
Voldoen<strong>de</strong> batterijen <strong>in</strong> voorraad hou<strong>de</strong>n<br />
danwel <strong>de</strong> accu tijdig opla<strong>de</strong>n. Automatisch<br />
opla<strong>de</strong>n batterijen. Oplaadbare batterijen tijdig<br />
vervangen.<br />
Goe<strong>de</strong> <strong>in</strong>structie over hoe te han<strong>de</strong>len bij alarm.<br />
Pompsysteem (disposable) met <strong>in</strong>houd<br />
vervangen.<br />
De aanprikplaats op <strong>de</strong> juiste wijze verzorgen.<br />
Observeren.<br />
Infuus op <strong>de</strong> juiste wijze <strong>in</strong>brengen. Eventueel<br />
alarm. Observeren.<br />
Op juiste wijze afnemen en testen van bloed.<br />
Goe<strong>de</strong> registratie en adm<strong>in</strong>istratie. Verificatie<br />
van naam en geboortedatum van <strong>de</strong> patiënt<br />
conform protocollen.<br />
Blootstell<strong>in</strong>g aan cytostatica moet wor<strong>de</strong>n<br />
voorkomen on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re door handschoenen<br />
dragen. Naal<strong>de</strong>n en spuiten <strong>in</strong> een naal<strong>de</strong>nbeker<br />
weggooien. Afvalmaterialen bewaren <strong>in</strong><br />
speciaal daarvoor ontwikkel<strong>de</strong> conta<strong>in</strong>ers die<br />
retour gaan naar <strong>de</strong> ziekenhuisapotheek, als<br />
leverancier van het medicament.
pag. 84 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Risico i.v.m. organisatie <strong>in</strong>fuustoedien<strong>in</strong>g<br />
thuis:<br />
Verstor<strong>in</strong>g <strong>in</strong>strumenteel technisch han<strong>de</strong>len<br />
door communicatie (per mobiele telefoon) over<br />
bijvoorbeeld <strong>in</strong>take van nieuwe patiënten.<br />
In geval van een <strong>de</strong>fect aan <strong>de</strong> pomp zal het wat<br />
langer duren dan <strong>in</strong> het ziekenhuis voor een<br />
vervangend exemplaar wordt <strong>in</strong>gezet.<br />
Risico’s i.v.m. thuisomgev<strong>in</strong>g:<br />
Beschadig<strong>in</strong>g <strong>in</strong>fuussysteem door huisdieren<br />
(met name katten) of k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren (zeldzaam).<br />
Roken <strong>in</strong> bed <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met een <strong>in</strong>fuus van<br />
morf<strong>in</strong>e of sedativa, leidt tot brandgevaar.<br />
Slechte verlicht<strong>in</strong>g of an<strong>de</strong>re ergonomische<br />
beperk<strong>in</strong>gen, bijvoorbeeld bij programmeren<br />
pomp.<br />
Bron: [Van Tienhoven en <strong>de</strong> Boer, 2005; KITTZ, 2003; Ment<strong>in</strong>k, 2005; MHRA 2000/2002; Quak,<br />
2005; Versteegen, 1999].<br />
De afgelopen jaren zijn maatregelen van verschillen<strong>de</strong> aard genomen om <strong>de</strong> risico’s te<br />
beperken. Om gebruiksfouten te verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren trachten thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen het assortiment<br />
<strong>in</strong>fuuspompen te beperken. Een thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g moet echter met meer<strong>de</strong>re facilitaire<br />
bedrijven en verzekeraars werken. Het is daardoor niet dui<strong>de</strong>lijk <strong>in</strong> hoeverre dit beleid<br />
resultaat oplevert. Bovendien zijn gezien <strong>de</strong> levensduur van pompen (8 à 10 jaar) vaak nog<br />
veel verschillen<strong>de</strong> pompen <strong>in</strong> omloop. Het is aan te bevelen dat <strong>de</strong> uite<strong>in</strong><strong>de</strong>lijke gebruiker,<br />
vaak <strong>de</strong> (specialistische) thuiszorgverpleegkundige betrokken wordt bij <strong>de</strong> keuze van <strong>de</strong><br />
apparatuur. Die keuze zou niet alleen moeten afhangen van wat het facilitair bedrijf op dat<br />
moment kan of mag leveren.<br />
Zowel facilitaire bedrijven als fabrikanten beste<strong>de</strong>n aandacht aan <strong>in</strong>structie en tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g. Waar<br />
<strong>de</strong> werkdruk bij thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen soms hoog is, kan het zijn dat niet ie<strong>de</strong>re me<strong>de</strong>werker<br />
toekomt aan voldoen<strong>de</strong> tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g. Het werken met vaardigheidsaanteken<strong>in</strong>gen kan dit<br />
<strong>in</strong>zichtelijk maken. Sommige thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen vormen, zelfstandig of <strong>in</strong> samenwerk<strong>in</strong>g<br />
met an<strong>de</strong>r thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> regio, teams van gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundigen die<br />
geavanceer<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen zoals <strong>in</strong>fuustoedien<strong>in</strong>g begelei<strong>de</strong>n. Voor<strong>de</strong>el is dat <strong>de</strong> teamle<strong>de</strong>n<br />
extra getra<strong>in</strong>d kunnen wor<strong>de</strong>n en hun vaardighe<strong>de</strong>n beter kunnen on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n omdat zij <strong>de</strong>ze<br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen vaker toepassen. Zij kunnen <strong>de</strong> verworven expertise, via ‘tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g on the job’,<br />
doorgeven aan wijkverpleegkundigen. Volgens een recente <strong>in</strong>ventarisatie zijn verspreid over<br />
Ne<strong>de</strong>rland ongeveer 50 medisch technologische teams actief [Van Kammen, 2004].<br />
B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> vele vormen van zorg die thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen leveren vormt <strong>de</strong> complexe en<br />
specialistische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met behulp van <strong>in</strong>fuus<strong>technologie</strong> slechts een zeer kle<strong>in</strong> en soms<br />
f<strong>in</strong>ancieel onrendabel on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el. Vanuit het veld werd <strong>de</strong> mogelijkheid geopperd dat voor<br />
specialistische <strong>in</strong>fuusteams wellicht ook an<strong>de</strong>re organisatorische verban<strong>de</strong>n <strong>de</strong>nkbaar zijn,<br />
zoals koppel<strong>in</strong>g aan <strong>de</strong> huisartsenzorg op een wijze vergelijkbaar met die van<br />
praktijkon<strong>de</strong>rsteuners. Dit zou dan wel regionaal georganiseerd moeten wor<strong>de</strong>n, en op een<br />
aangepaste wijze gef<strong>in</strong>ancierd.<br />
Naast een goe<strong>de</strong> tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g kan ook protocoller<strong>in</strong>g een bijdrage leveren aan veilige toepass<strong>in</strong>g<br />
van <strong>in</strong>fuusbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.
RIVM rapport 265011004 pag. 85 van 132<br />
Voor toepass<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> is het belangrijk dat pompen wor<strong>de</strong>n ontwikkeld die<br />
eenvoudig te bedienen zijn, met een dui<strong>de</strong>lijke gebruikers<strong>in</strong>terface en een hel<strong>de</strong>re en<br />
overzichtelijke gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g. Ver<strong>de</strong>r proberen fabrikanten <strong>de</strong> <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>sieke veiligheid van<br />
hun pompen te verhogen. Dit kan on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re door het <strong>in</strong>bouwen van alarmfuncties en van<br />
een free-flow-beveilig<strong>in</strong>g. In een recente publicatie beschrijft het ECRI <strong>de</strong> eisen die aan een<br />
free-flow-beveilig<strong>in</strong>g moeten wor<strong>de</strong>n gesteld en wordt aangegeven <strong>in</strong> hoeverre bepaal<strong>de</strong><br />
merken/typen al of niet draagbare pompen aan <strong>de</strong>ze eisen voldoen [ECRI, 2004a]. De laatste<br />
jaren is software ontwikkeld die het maken van <strong>in</strong>stelfouten kan beperken, door mid<strong>de</strong>l van<br />
<strong>in</strong>stelbare grenzen aan doser<strong>in</strong>gsparameters. Bovendien biedt software <strong>de</strong> mogelijkheid<br />
achteraf <strong>in</strong>formatie uit te lezen over het verloop van <strong>de</strong> doser<strong>in</strong>gs<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g en van het<br />
<strong>in</strong>fuusproces. Dit maakt het mogelijk fouten en onregelmatighe<strong>de</strong>n op te sporen en hiervan te<br />
leren [ECRI , 2004b].<br />
Ten slotte kan door het mel<strong>de</strong>n van <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten aan <strong>de</strong> commissie Meld<strong>in</strong>gen Inci<strong>de</strong>nten<br />
Patiëntenzorg (MIP) <strong>in</strong> ziekenhuizen of <strong>de</strong> commissie Meld<strong>in</strong>gen Inci<strong>de</strong>nten Cliëntenzorg<br />
(MIC) <strong>in</strong> thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen geleerd wor<strong>de</strong>n van opgetre<strong>de</strong>n problemen en een bijdrage<br />
geleverd wor<strong>de</strong>n aan het voorkómen van herhal<strong>in</strong>g ervan [Van Tienhoven en <strong>de</strong> Boer, 2005].<br />
Literatuur<br />
CVZ, College voor Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2001. Signaler<strong>in</strong>gsrapport Hulpmid<strong>de</strong>len 2001.<br />
Amstelveen: CVZ.<br />
CVZ, College voor Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2004. Monitor Hulpmid<strong>de</strong>len 2004. Diemen: CVZ.<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
CVZ-GIP, Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project van het College voor<br />
Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
ECRI, Emergency Care Research Institute. (geraadpleegd: 08-04-<br />
2005).<br />
ECRI, Emergency Care Research Institute. 2004a. JCAHO’s National patient safety goal for<br />
<strong>in</strong>fusion pump free-flow protection. Health Devices 33, 430-435.<br />
ECRI, Emergency Care Research Institute. 2004b. Infusion pump dose error<br />
reductionsystems. Health Devices 33, 427-429.<br />
FDA, Food and Drug Adm<strong>in</strong>istration. Manufacturer and User Facility Device Experience<br />
Database - (MAUDE).<br />
(geraadpleegd:<br />
03-05-2005).<br />
IGZ, Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg. 2004. Staat van <strong>de</strong> gezondheidszorg 2004.<br />
Patiëntveiligheid: <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van geneesmid<strong>de</strong>len en <strong>medische</strong> hulpmid<strong>de</strong>len <strong>in</strong><br />
zorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen en thuis. Den Haag: IGZ.<br />
Kammen J van. 2004. Thuiszorg<strong>technologie</strong>: achtergrondstudie. Zoetermeer: Centrum voor<br />
ethiek en gezondheid.
pag. 86 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 2003. Catalogus<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: Infuus- en <strong>in</strong>jectiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.<br />
(geraadpleegd 18-02-2005).<br />
MDA, Medical Devices Agency. 2003. Infusion systems. Device bullet<strong>in</strong> 2003 (02).<br />
Ment<strong>in</strong>k Ch. 2005. De veilige/verantwoor<strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van i.v. cytostatica thuis, bij patiënten<br />
<strong>in</strong> een palliatief oncologisch behan<strong>de</strong>lcircuit. VIT-Journaal 3, 15-16.<br />
MHRA, Medic<strong>in</strong>es and Healthcare Products Regulatory Agency Onel<strong>in</strong>ers. August 2002<br />
(issue 16) en June 2000 (issue 09). (geraadpleegd: 11-<br />
04-2005).<br />
Quak ABWM. 21 april 2005. Voordracht VIT-congres.<br />
Quak ABWM, Schuit KW, Wilms E. 2005. Thuiszorg. In: JJE van Everd<strong>in</strong>gen en JH Glerum<br />
(red.) Diagnose en therapie Jaarboek 2005. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. p. 775-812.<br />
Reeuwijk-Werkhorst J van, Quak ABWM, Vos HEF. 2003. Richtlijnen voor<br />
thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g en parenterale voed<strong>in</strong>g – Eisen aan organisatie,<br />
zorgproces en hulpmid<strong>de</strong>len. Rid<strong>de</strong>rkerk: Rid<strong>de</strong>rpr<strong>in</strong>t offset drukkerij.<br />
Tienhoven EAE van, Boer S <strong>de</strong>. 2005. Resultaten RIVM-enquête Infuuspompen. VIT-<br />
Journaal. 3: 5-9.<br />
TNO/UMC Utrecht, Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk On<strong>de</strong>rzoek/<br />
Universitair Medisch Centrum Utrecht. 2005. Beslismo<strong>de</strong>l draagbare <strong>in</strong>fuuspompen.<br />
UMCU, Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Thuiszorg<strong>technologie</strong>.<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>-activiteiten en producten-patiëntgebon<strong>de</strong>n activiteiten.<br />
<br />
(geraadpleegd 31-1-2005).<br />
Valent RDB thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g – Specialisten Team. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
Versteegen EH. 1999. VWS Quick scan Medische Hulpmid<strong>de</strong>len – <strong>de</strong> markt van <strong>de</strong><br />
hulpmid<strong>de</strong>len voor het toedienen van voed<strong>in</strong>g. Heemste<strong>de</strong>: Seygraaf.<br />
ZonMw, ZorgOn<strong>de</strong>rzoek Ne<strong>de</strong>rland en Medische Wetenschappen. 1998.<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: programma.
RIVM rapport 265011004 pag. 87 van 132<br />
Figuur 12. (l<strong>in</strong>ksboven) Draagbare <strong>in</strong>fuuspomp.<br />
Figuur 13. (rechtsboven) Infuuspomp (stationair).<br />
Figuur 14. (on<strong>de</strong>r) Voed<strong>in</strong>gspomp.
pag. 88 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 89 van 132<br />
4.2 Insul<strong>in</strong>epomptherapie<br />
4.2.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Bij Cont<strong>in</strong>ue Subcutane Insul<strong>in</strong>e Infusie (CSII) wordt <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e toegediend met behulp van een<br />
draagbaar pompje. De pomp wordt op het lichaam gedragen en bevat een ampul <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e, een<br />
motortje met batterijen, een afleesscherm en bedien<strong>in</strong>gsknoppen. Via een katheter stroomt <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e naar <strong>de</strong> naald of kunststof canule die subcutaan <strong>in</strong> <strong>de</strong> buik is aangebracht. Een<br />
pleister houdt <strong>de</strong>ze naald op zijn plaats. De pomp dient cont<strong>in</strong>u een kle<strong>in</strong>e hoeveelheid<br />
snelwerken<strong>de</strong> <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e toe (basale <strong>in</strong>fusie). De gebruiker heeft <strong>de</strong> mogelijkheid om<br />
bijvoorbeeld bij maaltij<strong>de</strong>n een extra dosis <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e te geven. De pomp kan tij<strong>de</strong>lijk - via een<br />
koppelsysteem - wor<strong>de</strong>n afgekoppeld, bijvoorbeeld om te douchen of te sporten. De <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e<br />
zit <strong>in</strong> pompampullen. Pompen voeren na <strong>in</strong>brengen van een nieuwe ampul een zelfkalibratie<br />
uit. De patiënt moet enkele keren per dag een bloedglucosemet<strong>in</strong>g uitvoeren.<br />
Omdat <strong>de</strong> techniek gecompliceer<strong>de</strong>r is dan <strong>de</strong> <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epen is goe<strong>de</strong> voorlicht<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>tensieve<br />
begeleid<strong>in</strong>g van belang, vooral tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> perio<strong>de</strong> die nodig is om <strong>de</strong> pomp <strong>in</strong> te stellen (enige<br />
maan<strong>de</strong>n). De patiënten moeten ook goed op <strong>de</strong> hoogte zijn van <strong>de</strong> reacties van hun eigen<br />
lichaam op diabetes en <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>etoedien<strong>in</strong>g. De pomp wordt voorgeschreven door <strong>de</strong> specialist<br />
maar bij het <strong>in</strong>stellen speelt <strong>de</strong> diabetesverpleegkundige een belangrijke rol. Pompampullen<br />
krijgt <strong>de</strong> patiënt kant en klaar, wor<strong>de</strong>n voorgevuld <strong>in</strong> <strong>de</strong> apotheek of wor<strong>de</strong>n gevuld door <strong>de</strong><br />
patiënt. Met behulp van een draagsysteem kan het pompje on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> kled<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n of<br />
zichtbaar aan <strong>de</strong> broekriem wor<strong>de</strong>n gedragen. De naald of canule moet elke twee of drie<br />
dagen verwisseld wor<strong>de</strong>n [DVN; EADV; Peters-Volleberg, 2000]. Er wordt gewerkt aan<br />
‘closed loop’ systemen, waarbij <strong>de</strong> pomp <strong>de</strong> doser<strong>in</strong>g automatisch aanpast aan <strong>de</strong><br />
meetresultaten van een glucosesensor. Naar verwacht<strong>in</strong>g zijn <strong>de</strong>ze over circa 5 jaar<br />
beschikbaar [Medtronic, pers.comm.; Peters-Volleberg et al., 2000]<br />
Accessoires<br />
- <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>eampul;<br />
- <strong>in</strong>fuusset;<br />
- draagsysteem: met behulp hiervan kan het pompje on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> kled<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n gedragen;<br />
- batterijen of accu met oplaadapparatuur;<br />
- eventueel hulpmid<strong>de</strong>l voor <strong>in</strong>brengen naald;<br />
- fixatiemateriaal.<br />
4.2.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Insul<strong>in</strong>epompjes wor<strong>de</strong>n gebruikt door mensen met diabetes waarbij het niet lukt om met<br />
regelmatig spuiten met een <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epen <strong>de</strong> glucosespiegels b<strong>in</strong>nen normale waar<strong>de</strong>n te<br />
hou<strong>de</strong>n. Ook wor<strong>de</strong>n pompjes wel gebruikt als het van belang is dat <strong>de</strong> glucoseconcentraties<br />
b<strong>in</strong>nen nauwe grenzen blijven, zoals bij vrouwen die zwanger zijn of willen wor<strong>de</strong>n. Ook<br />
k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren, zelfs baby’s, krijgen <strong>de</strong> laatste tijd vaker een <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epompje. K<strong>in</strong><strong>de</strong>ren kunnen<br />
regulatieproblemen hebben en hebben soms een onregelmatig activiteiten- en<br />
voed<strong>in</strong>gspatroon [DVN; Roche, pers. comm.]. Door 3 % van <strong>de</strong> ziekenfondsverzeker<strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>egebruikers werd <strong>in</strong> 2003 een <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epomp gebruikt [CVZ-GIP, 2005].
pag. 90 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Peters-Volleberg et al. (2000) verwachten een stijg<strong>in</strong>g van het aantal diabetespatiënten door<br />
bevolk<strong>in</strong>gsgroei en vergrijz<strong>in</strong>g, maar ook door een toegenomen prevalentie van overgewicht<br />
en lichamelijke <strong>in</strong>activiteit. Als gevolg van <strong>de</strong>ze stijg<strong>in</strong>g zullen ook meer mensen <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e<br />
nodig hebben. De toename van het aantal pompgebruikers is on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re afhankelijk van<br />
kl<strong>in</strong>ische on<strong>de</strong>rzoeken die het gunstige effect van cont<strong>in</strong>ue <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e <strong>in</strong>fusie ver<strong>de</strong>r<br />
on<strong>de</strong>rbouwen. Er wordt voor <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren een lichte groei verwacht [Medtronic, pers.<br />
comm.; Peters-Volleberg et al., 2000; Roche, pers.comm.]. In 2009 zal het aantal patiënten<br />
dat een uitwendige <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epomp gebruikt naar schatt<strong>in</strong>g tussen <strong>de</strong> 10.000 en 15.000 liggen.<br />
Tabel 22. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers van <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epompen thuis en prognose voor 2009.<br />
Bron<br />
CVZ-GIP<br />
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005-<br />
2009<br />
1<br />
Ziekenfonds<br />
Totale bevolk<strong>in</strong>g 2<br />
2000 2500 2500 5000 3800 5200<br />
3200 3800 4000 8000 6100<br />
3<br />
5300<br />
8300<br />
4<br />
8500<br />
EADV<br />
Medtronic<br />
Roche<br />
Peters-Volleberg<br />
et al. (2000)<br />
8000<br />
8000 >><br />
groei<br />
tot<br />
circa<br />
15.000<br />
11.000 ><br />
(lichte<br />
groei)<br />
2010<br />
3000 10.000 -<br />
12.000<br />
1 Gegevens uit <strong>de</strong> GIP-hulpmid<strong>de</strong>lendatabank verstrekt door CVZ. Vanwege een update wijken <strong>de</strong> cijfers af van<br />
eer<strong>de</strong>r gepubliceer<strong>de</strong> gegevens.<br />
2 Berekend op basis van gemid<strong>de</strong>ld aantal <strong>in</strong>woners en gemid<strong>de</strong>ld aantal ziekenfondsverzeker<strong>de</strong>n per jaar.<br />
3 Voorlopige cijfers 2004.<br />
4 Ram<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers <strong>in</strong> 2005.<br />
12000<br />
10000<br />
8000<br />
6000<br />
4000<br />
2000<br />
0<br />
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009<br />
Figuur 15. Verloop en prognose van het aantal gebruikers van <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epompen thuis op basis van <strong>de</strong> gegevens<br />
uit Tabel 22.
RIVM rapport 265011004 pag. 91 van 132<br />
4.2.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
De on<strong>de</strong>rstaan<strong>de</strong> risico’s kunnen samenhangen met het gebruik van <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epompjes <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>thuissituatie</strong>. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het<br />
overzicht opgenomen.<br />
Tabel 23. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epompjes thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Voor algemene risico’s van <strong>in</strong>fuusbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g:<br />
zie paragraaf 4.1.3.<br />
Verstopp<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> <strong>in</strong>jectieplaats. Dit is bij<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epompen het meest frequente probleem.<br />
‘Har<strong>de</strong> plekken’ op <strong>de</strong> plaats waar <strong>de</strong> katheter<br />
het lichaam b<strong>in</strong>nenkomt, waardoor <strong>de</strong> <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e<br />
m<strong>in</strong><strong>de</strong>r goed wordt opgenomen.<br />
Te lage <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>econcentratie door verstopp<strong>in</strong>g,<br />
lekkage of <strong>de</strong>fect aan <strong>de</strong> pomp. Omdat er alleen<br />
kortwerken<strong>de</strong> <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e <strong>in</strong> <strong>de</strong> pompampul zit<br />
heeft te ger<strong>in</strong>ge <strong>in</strong>fusie snel gevolgen voor <strong>de</strong><br />
glucosespiegel.<br />
Bron: [DVN, pers. comm.; Roche, pers. comm.].<br />
Literatuur<br />
Naald en/of katheter moeten dan vervangen<br />
wor<strong>de</strong>n.<br />
Voor elke persoon <strong>de</strong> meest geschikte katheter<br />
toepassen.<br />
Op <strong>de</strong> juiste wijze met <strong>de</strong> pomp omgaan en vaak<br />
bloedglucose controleren. Door<br />
diabetesverpleegkundige of pompleverancier<br />
moet goe<strong>de</strong> <strong>in</strong>structie wor<strong>de</strong>n gegeven.<br />
Tij<strong>de</strong>lijk overgaan op <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e-<strong>in</strong>jectie met pen.<br />
CVZ-GIP, Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project van het College voor<br />
Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
CVZ-GIP, Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project van het College voor<br />
Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2005. Signaal Gebruik van diabeteshulpmid<strong>de</strong>len 1998-2003. CVZmagaz<strong>in</strong>e<br />
5.<br />
DVN, Diabetes verenig<strong>in</strong>g Ne<strong>de</strong>rland. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
DVN, Diabetes verenig<strong>in</strong>g Ne<strong>de</strong>rland. (geraadpleegd 15-02-2005).<br />
EADV, Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen. (geraadpleegd<br />
15-02-2005).<br />
Medtronic. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
Peters-Volleberg GWM, Hilbers-Mo<strong>de</strong>rman ESM, Berg Jeths A van <strong>de</strong>n. 2000.<br />
Diabeteshulpmid<strong>de</strong>len: historische ontwikkel<strong>in</strong>gen en toekomstverwacht<strong>in</strong>gen. RIVM rapport<br />
605910002. Bilthoven: Rijks<strong>in</strong>stituut voor Volksgezondheid en Milieu.<br />
Roche. 2005. Persoonlijke communicatie.
pag. 92 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
4.3 Parenterale voed<strong>in</strong>g<br />
4.3.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Parenterale voed<strong>in</strong>g is het <strong>in</strong>traveneus toedienen van voed<strong>in</strong>gsstoffen die direct <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
bloedbaan kunnen wor<strong>de</strong>n gebracht. Parenterale voed<strong>in</strong>g wordt vanwege <strong>de</strong> hoge osmolaliteit<br />
vrijwel uitsluitend centraal veneus toegediend, meestal via <strong>de</strong> vena cava superior of <strong>in</strong>ferior.<br />
Dit kan gebeuren via een getunnel<strong>de</strong> katheter zoals een Hickman-katheter of via een<br />
geïmplanteer<strong>de</strong> aanprikpoort. Ook v<strong>in</strong>dt toedien<strong>in</strong>g per arterioveneuze shunt plaats.<br />
Vocht wordt meestal <strong>in</strong>traveneus toegediend met behulp van een <strong>in</strong>fuus dat ook glucose en<br />
NaCl bevat, <strong>in</strong> een hoeveelheid die <strong>in</strong> een iso-osmotische vloeistof resulteert. Zonodig<br />
kunnen an<strong>de</strong>re elektrolyten wor<strong>de</strong>n toegevoegd. Bij subcutane toedien<strong>in</strong>g (hypo<strong>de</strong>rmoclyse)<br />
kan, meestal via <strong>de</strong> bovenbenen als <strong>in</strong>jectieplaats, 2 liter vocht per 24 uur wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gebracht<br />
[Quak et al., 2005].<br />
Voor parenterale voed<strong>in</strong>g wordt meestal gebruik gemaakt van een volumetrische,<br />
elektronische <strong>in</strong>fuuspomp omdat nauwkeurige, gelijkmatige toedien<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> aanwezigheid<br />
van alarmfuncties van belang zijn. Ten behoeve van <strong>de</strong> mobiliteit van <strong>de</strong> patiënt wordt<br />
meestal gekozen voor draagbare pompen [Van Reeuwijk-Werkhorst et al., 2003].<br />
Accessoires<br />
- <strong>in</strong>fuusset en afsluitdopjes;<br />
- voed<strong>in</strong>gsreservoir;<br />
- draagsysteem of <strong>in</strong>fuusstandaard;<br />
- fixatiemateriaal en <strong>de</strong>s<strong>in</strong>fectantia;<br />
- eventueel batterijen of accu met oplaadapparatuur.<br />
Parenterale voed<strong>in</strong>g wordt altijd gestart <strong>in</strong> het ziekenhuis. De huisarts draagt <strong>de</strong> <strong>medische</strong><br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheid voor <strong>de</strong> patiënt <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>. Indien een multidiscipl<strong>in</strong>air team van<br />
zorgverleners vanuit het ziekenhuis <strong>de</strong> patiënt begeleidt, is <strong>de</strong> medisch specialist, als<br />
on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van dit team, e<strong>in</strong>dverantwoor<strong>de</strong>lijk. De diëtist bepaalt <strong>in</strong> samenspraak met <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>lend arts welke voed<strong>in</strong>g gegeven moet wor<strong>de</strong>n. Een specialist on<strong>de</strong>rtekent het<br />
voorschrift. Intercollegiaal overleg tussen eerste en twee<strong>de</strong> lijn is noodzakelijk.<br />
De voed<strong>in</strong>g is complex van samenstell<strong>in</strong>g. Er wor<strong>de</strong>n hoge eisen gesteld aan <strong>de</strong> steriliteit en<br />
stabiliteit van het mengsel, terwijl het tegelijkertijd alle benodig<strong>de</strong> voed<strong>in</strong>gsstoffen dient te<br />
bevatten. De voed<strong>in</strong>g wordt geleverd door apotheek of ziekenhuisapotheek en moet <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
koelkast wor<strong>de</strong>n bewaard. Er bestaan kant en klare producten voor thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met<br />
totale parenterale voed<strong>in</strong>g (TPV) waarbij <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len eerst nog <strong>in</strong><br />
afzon<strong>de</strong>rlijke compartimenten zitten en na het breken van een verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g zich pas mengen.<br />
Voordat <strong>de</strong> verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g tot stand komt is het mengsel lang houdbaar. Na het mengen van <strong>de</strong><br />
verschillen<strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len is <strong>de</strong> houdbaarheid beperkt. Geneesmid<strong>de</strong>len dienen bij voorkeur<br />
niet, en an<strong>de</strong>rs slechts na overleg met <strong>de</strong> apotheek, aan een voed<strong>in</strong>gs<strong>in</strong>fuus te wor<strong>de</strong>n<br />
toegevoegd.<br />
De pomp wordt geleverd door een facilitair bedrijf. Patiënten en mantelzorgers moeten goed<br />
geïnstrueerd en begeleid wor<strong>de</strong>n en 24 uur per dag kunnen terugvallen op ervaren<br />
professionals. Hoewel thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen vaak betrokken zijn bij parenterale voed<strong>in</strong>g, zijn<br />
<strong>de</strong> meeste niet-gespecialiseer<strong>de</strong> wijkverpleegkundigen onvoldoen<strong>de</strong> getra<strong>in</strong>d en is <strong>de</strong> <strong>in</strong>zet<br />
van gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundigen noodzakelijk [Van Reeuwijk-Werkhorst et al., 2003;<br />
Versteegen, 1999].<br />
In 2003 zijn ‘Richtlijnen voor thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met enterale en parenterale voed<strong>in</strong>g’<br />
verschenen, welke op dit moment <strong>in</strong> twee regio’s op proef wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gevoerd. Vanwege het<br />
beperkte gebruikersaantal enerzijds en het specialistisch karakter an<strong>de</strong>rzijds wordt hier<strong>in</strong><br />
aanbevolen dat langdurige parenterale voed<strong>in</strong>g en parenterale voed<strong>in</strong>g voor k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren begeleid
RIVM rapport 265011004 pag. 93 van 132<br />
wordt vanuit gespecialiseer<strong>de</strong> kenniscentra [Van Reeuwijk-Werkhorst et al., 2003]. Er zijn <strong>in</strong><br />
Ne<strong>de</strong>rland <strong>in</strong>mid<strong>de</strong>ls twee van <strong>de</strong>rgelijke multidiscipl<strong>in</strong>aire centra voor thuis-TPV: het<br />
Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen en het Aca<strong>de</strong>misch Medisch<br />
Centrum te Amsterdam. Patiënten die langdurig parenterale voed<strong>in</strong>g ontvangen wor<strong>de</strong>n zelf<br />
getra<strong>in</strong>d, bijvoorbeeld door <strong>de</strong> gespecialiseer<strong>de</strong> centra. Een groot <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> patiënten met<br />
parenterale voed<strong>in</strong>g thuis kan een normaal sociaal leven lei<strong>de</strong>n [Naber et al., 2005].<br />
4.3.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Parenterale voed<strong>in</strong>g en/of vocht wordt gegeven aan patiënten (volwassenen en k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren) die<br />
via het maagdarmkanaal geen of te we<strong>in</strong>ig voed<strong>in</strong>gsstoffen en vocht kunnen opnemen. Dit<br />
kan gebeuren als bijvoed<strong>in</strong>g of als totale voed<strong>in</strong>g.<br />
Indicaties voor toepass<strong>in</strong>g thuis zijn chronisch darmfalen, zoals bij short bowel syndroom,<br />
motiliteitsstoornissen, afwijk<strong>in</strong>gen van het darmepitheel en <strong>de</strong> ziekte van Crohn. Ook<br />
oncologiepatiënten krijgen soms parenterale voed<strong>in</strong>g.<br />
Contra-<strong>in</strong>dicaties zijn het ontbreken van een geschikte veneuze toedien<strong>in</strong>gsweg, slechte<br />
psychosociale omstandighe<strong>de</strong>n en het optre<strong>de</strong>n van ernstige complicaties. Parenterale<br />
voed<strong>in</strong>g wordt gegeven als son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g niet mogelijk is. Son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g verdient <strong>de</strong><br />
voorkeur omdat hierbij <strong>de</strong> darmfunctie gestimuleerd wordt en <strong>de</strong> mogelijke complicaties<br />
m<strong>in</strong><strong>de</strong>r ernstig zijn. Vooral wanneer parenterale voed<strong>in</strong>g langdurig moet wor<strong>de</strong>n gegeven zal<br />
dit <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> gebeuren [KITTZ, 2003; Naber et al., 2005; Quak et al., 2005; Van<br />
Reeuwijk-Werkhorst, 2003; Versteegen, 1999].<br />
Tussen 1970 en 2004 wer<strong>de</strong>n 290 volwassenen met parenterale thuisvoed<strong>in</strong>g door <strong>de</strong> centra<br />
<strong>in</strong> Nijmegen en Amsterdam begeleid, met een gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lduur van 38 maan<strong>de</strong>n. De<br />
prevalentie van parenterale thuisvoed<strong>in</strong>g bedroeg <strong>in</strong> 1999 <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland 3,7 gebruikers per<br />
miljoen <strong>in</strong>woners. In 2004 wer<strong>de</strong>n 5,1 gebruikers van langdurige totale parenterale voed<strong>in</strong>g<br />
thuis per miljoen volwassenen geregistreerd en 0,6 per miljoen k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren [Naber et al., 2005].<br />
Ten gevolge van on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re vergrijz<strong>in</strong>g, extramuralisatie en een grotere aandacht voor<br />
voed<strong>in</strong>g wordt een ver<strong>de</strong>re stijg<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van voed<strong>in</strong>gs<strong>in</strong>fusen <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong><br />
verwacht [Naber et al., 2005; Versteegen, 1999].<br />
Tabel 24. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers van parenterale voed<strong>in</strong>g thuis en prognose voor 2009.<br />
Bron 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005-<br />
2009<br />
ZonMw (1998) 20-50 1<br />
Versteegen (RET,<br />
1999) 2<br />
Van Reeuwijk-<br />
Werkhorst et al.<br />
(2003)<br />
44 1 >><br />
(groei)<br />
60-100<br />
Naber et al. (2005) 58 92 >><br />
(groei)<br />
1 Dit betreft <strong>de</strong> nieuwe patiënten <strong>in</strong> 1998.<br />
2 Registratie Enterale en parenterale voed<strong>in</strong>g Thuis.
pag. 94 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
4.3.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
Naast <strong>de</strong> risico’s die eer<strong>de</strong>r <strong>in</strong> <strong>de</strong> paragraaf over toedien<strong>in</strong>g van parenterale <strong>in</strong>fusen wer<strong>de</strong>n<br />
beschreven, is het mogelijk dat bij parenterale voed<strong>in</strong>g enkele specifieke risico’s optre<strong>de</strong>n.<br />
Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht<br />
opgenomen.<br />
Tabel 25. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van parenterale voed<strong>in</strong>g thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Voor algemene risico’s van <strong>in</strong>fuusbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g:<br />
zie paragraaf 4.1.3.<br />
Infectie. Kan lei<strong>de</strong>n tot kathetersepsis (een<br />
potentieel levensbedreigen<strong>de</strong> complicatie bij<br />
centraal veneuze katheters).<br />
Verstopp<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> katheter door <strong>de</strong> voed<strong>in</strong>g<br />
(vaak door neergeslagen vet).<br />
Veneuze trombose (frequent).<br />
Hematothorax (zeldzaam).<br />
Luchtembolie (zeldzaam).<br />
Hartritmestoornissen (zeldzaam).<br />
Trombose bij een arterioveneuze shunt<br />
(frequent).<br />
Lokale <strong>in</strong>fectie bij een arterioveneuze shunt<br />
(zeldzaam).<br />
Hyper- en hypoglykemie (re<strong>de</strong>lijk frequent).<br />
Bron: [Naber et al., 2005].<br />
Zeer hygiënisch en nauwkeurig te werk gaan.<br />
Infectie bestrij<strong>de</strong>n. Zonodig katheter<br />
verwij<strong>de</strong>ren.<br />
Alarmfunctie; <strong>in</strong>fusie natronloog 0,1%; zonodig<br />
katheter verwij<strong>de</strong>ren.<br />
Zonodig katheter verwij<strong>de</strong>ren.<br />
Zonodig katheter verwij<strong>de</strong>ren.<br />
Naber et al. (2005) noemen ver<strong>de</strong>r nog een aantal voed<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>ficiënties en na langdurige<br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g optre<strong>de</strong>n<strong>de</strong> orgaanstoornissen.
RIVM rapport 265011004 pag. 95 van 132<br />
Literatuur<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 2003. Catalogus<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: Infuus- en <strong>in</strong>jectiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.<br />
(geraadpleegd: 18-02-<br />
2005).<br />
Naber AHJ, R<strong>in</strong>gs EHHM, George E, Tolboom JJM, Jonkers C, Sauerwe<strong>in</strong> HP. 2005. De<br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van darmfalen met parenterale thuisvoed<strong>in</strong>g bij k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren en volwassenen. Ned<br />
Tijdschr Geneesk. 149: 385-390.<br />
Quak ABWM, Schuit KW, Wilms E. 2005. Thuiszorg. In: JJE van Everd<strong>in</strong>gen en JH Glerum<br />
(red.) Diagnose en therapie Jaarboek 2005. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. p. 775-812.<br />
Reeuwijk-Werkhorst J van, Quak ABWM, Vos HEF. 2003. Richtlijnen voor<br />
thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g en parenterale voed<strong>in</strong>g – Eisen aan organisatie,<br />
zorgproces en hulpmid<strong>de</strong>len. Uitgave door RET, TNO, BMG, LUMC, KITTZ en ZonMw.<br />
Lei<strong>de</strong>n.<br />
Versteegen EH. 1999. VWS Quick scan Medische Hulpmid<strong>de</strong>len – <strong>de</strong> markt van <strong>de</strong><br />
hulpmid<strong>de</strong>len voor het toedienen van voed<strong>in</strong>g. Heemste<strong>de</strong>: Seygraaf.<br />
Wipk<strong>in</strong>k-Bakker A, Heuvel E van <strong>de</strong>n, Strebe E. 1999. Voed<strong>in</strong>g buiten alles om. Werkboek<br />
parenterale voed<strong>in</strong>g voor ziekenhuis en thuis. Maarssen: Sticht<strong>in</strong>g RET.<br />
ZonMw, ZorgOn<strong>de</strong>rzoek Ne<strong>de</strong>rland en Medische Wetenschappen. 1998.<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: programma.
pag. 96 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
4.4 Son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g<br />
4.4.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Soms is het voor korte of langere tijd nodig om patiënten vloeibare voed<strong>in</strong>g toe te dienen via<br />
een slangetje (son<strong>de</strong>) dat <strong>in</strong> <strong>de</strong> maag of <strong>de</strong> darm uitkomt. Er zijn verschillen<strong>de</strong> typen son<strong>de</strong>s:<br />
- neus/maag- of neus/darmson<strong>de</strong>s: een dun, flexibel slangetje loopt via <strong>de</strong> neus en <strong>de</strong><br />
keel naar <strong>de</strong> maag of <strong>de</strong> darm. Een neus/maagson<strong>de</strong> kan door een verpleegkundige<br />
wor<strong>de</strong>n aangebracht, en <strong>in</strong> sommige gevallen na <strong>in</strong>structie door <strong>de</strong> patiënt zelf. Een<br />
neus/darmson<strong>de</strong> wordt m<strong>in</strong><strong>de</strong>r vaak gebruikt en altijd door een arts aangebracht.<br />
- maagson<strong>de</strong> (percutane endoscopische gastrostomie, PEG-katheter): <strong>de</strong>ze wordt, meestal<br />
op gelei<strong>de</strong> van endoscopie, door <strong>de</strong> buikwand heen, via een zogenaam<strong>de</strong> fistelgang, <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> maag gebracht.<br />
- darmson<strong>de</strong>: <strong>de</strong>ze son<strong>de</strong> wordt door een fistelgang tussen buikwand en darm<br />
aangebracht via <strong>de</strong> maag (percutane endoscopische jejunustomie, PEJ-katheter) of<br />
direct (jejunumson<strong>de</strong>). Deze son<strong>de</strong>s komen m<strong>in</strong><strong>de</strong>r vaak voor.<br />
Maag- en darmson<strong>de</strong>s wor<strong>de</strong>n toegepast voor langdurig gebruik en hebben zowel aan <strong>de</strong><br />
b<strong>in</strong>nenkant (bumper of ballon) als <strong>de</strong> buitenkant (schijfje of button) een mechaniek om<br />
verplaats<strong>in</strong>g te voorkomen.<br />
Son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g kan <strong>in</strong> porties of cont<strong>in</strong>u wor<strong>de</strong>n gegeven. Portie (bolus)toedien<strong>in</strong>g kan<br />
gebeuren met behulp van een spuit, met een druppeltoedien<strong>in</strong>gssysteem met rolregelklem of<br />
een enterale voed<strong>in</strong>gspomp. Cont<strong>in</strong>ue toedien<strong>in</strong>g gebeurt met een toedien<strong>in</strong>gssysteem met<br />
rolregelklem of, als gelijkmatige toedien<strong>in</strong>g belangrijk is, met een voed<strong>in</strong>gspomp. De<br />
<strong>in</strong>loopsnelheid van <strong>de</strong> voed<strong>in</strong>g kan met een pomp nauwkeuriger wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gesteld.<br />
Voed<strong>in</strong>gspompen zijn er <strong>in</strong> stationaire (met een <strong>in</strong>fuusstandaard) en draagbare uitvoer<strong>in</strong>g<br />
(met een rugzak).<br />
Voed<strong>in</strong>gspompen zijn volumetrisch, wor<strong>de</strong>n elektronisch aangestuurd en moeten gebruikt<br />
wor<strong>de</strong>n met een speciaal toedien<strong>in</strong>gssysteem (zie Figuur 14, pag. 87). Zij hebben vaak een<br />
accu en kunnen daarnaast via het elektriciteitsnet werken. De meeste pompen kunnen <strong>de</strong><br />
voed<strong>in</strong>g zowel cont<strong>in</strong>u (druppelsgewijs), als <strong>in</strong>termitterend (bijvoorbeeld 3 tot 4 keer per dag<br />
1 à 2 uur) toedienen. Ook toedien<strong>in</strong>g <strong>in</strong> porties (bolustoedien<strong>in</strong>g) is mogelijk (bijvoorbeeld<br />
4 tot 6 keer per dag <strong>in</strong> korte tijd). Bij PEJ- en jejunumkatheters wordt son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g<br />
uitsluitend druppelsgewijs toegediend, meestal met behulp van een pomp. Dit gebeurt vaak ’s<br />
nachts of geduren<strong>de</strong> een ge<strong>de</strong>elte van <strong>de</strong> dag [MLDS; Van Reeuwijk-Werkhorst et al., 2003;<br />
Van Tienhoven et al., 2003; Versteegen, 1999].<br />
Ook geneesmid<strong>de</strong>len kunnen, opgelost of gesuspen<strong>de</strong>erd <strong>in</strong> water, met behulp van <strong>de</strong> son<strong>de</strong><br />
wor<strong>de</strong>n toegediend. Geneesmid<strong>de</strong>ltoedien<strong>in</strong>g v<strong>in</strong>dt plaats via een aparte, extra<br />
toedien<strong>in</strong>gspoort [MLDS].<br />
Accessoires<br />
- voed<strong>in</strong>gsfles of zak: <strong>de</strong>ze kan van glas of har<strong>de</strong> kunststof zijn (met lucht<strong>in</strong>laat + filter)<br />
of van zachte kunststof (zon<strong>de</strong>r lucht<strong>in</strong>laat);<br />
- toedien<strong>in</strong>gssysteem: verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g tussen son<strong>de</strong> en voed<strong>in</strong>gshou<strong>de</strong>r. Bij druppelsgewijze<br />
toedien<strong>in</strong>g met behulp van <strong>de</strong> zwaartekracht is dit een gewoon toedien<strong>in</strong>gssysteem, bij<br />
gebruik van een pomp is dit een speciaal toedien<strong>in</strong>gssysteem (pompset);<br />
- son<strong>de</strong> of katheter: verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g tussen maag of darm en het toedien<strong>in</strong>gssysteem;<br />
- afsluitdopje voor <strong>de</strong> son<strong>de</strong>;<br />
- slangklem: voor aan- en afkoppelen bij PEG;<br />
- spuiten: voor doorspuiten van son<strong>de</strong> en toedien<strong>in</strong>gssysteem, en eventueel voor<br />
bolustoedien<strong>in</strong>g;<br />
- fixatiemateriaal: voor het stabiliseren van <strong>de</strong> neusson<strong>de</strong> op neus of wang;<br />
- draagsysteem of <strong>in</strong>fuusstandaard;
RIVM rapport 265011004 pag. 97 van 132<br />
- eventueel batterijen of accu met oplaadsysteem.<br />
Neusson<strong>de</strong>s moeten regelmatig wor<strong>de</strong>n vervangen: PVC-son<strong>de</strong>s na 1 week, polyurethaan- en<br />
siliconenson<strong>de</strong>s na 6 weken. Het toedien<strong>in</strong>gssysteem moet <strong>in</strong> elk geval elke 24 uur vervangen<br />
wor<strong>de</strong>n [MLDS].<br />
Son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g wordt voorgeschreven door <strong>de</strong> specialist, soms door <strong>de</strong> huisarts. Ruim 90%<br />
wordt geïnitieerd <strong>in</strong> het ziekenhuis [Van Reeuwijk-Werkhorst et al., 2003]. De diëtist kiest <strong>de</strong><br />
voed<strong>in</strong>g en regelt vaak <strong>de</strong> vergoed<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> zorgverzekeraar. Een specialist on<strong>de</strong>rtekent het<br />
voorschrift. De verpleegkundige en/of diëtiste <strong>in</strong> het ziekenhuis of een verpleegkundige van<br />
een facilitair bedrijf geeft <strong>in</strong>structie en zorgt voor overdracht naar <strong>de</strong> thuiszorg. De thuiszorg<br />
(wijkverpleegkundige) of <strong>de</strong> verpleegkundige van het facilitair bedrijf begeleidt <strong>de</strong><br />
toedien<strong>in</strong>g. Een <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> mensen die son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g thuis gebruiken, is zelfredzaam en<br />
schakelt alleen hulp <strong>in</strong> bij problemen. Het toedienen van son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g (het <strong>in</strong>brengen van <strong>de</strong><br />
son<strong>de</strong>) behoort tot <strong>de</strong> voorbehou<strong>de</strong>n han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen. De betrokken verpleegkundige dient<br />
voldoen<strong>de</strong> <strong>de</strong>skundig te zijn en er is een schriftelijke uitvoer<strong>in</strong>gsopdracht van <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>len<strong>de</strong> arts vereist. Patiënten en mantelzorgers kunnen wor<strong>de</strong>n geïnstrueerd om<br />
zelfstandig een son<strong>de</strong> <strong>in</strong> te brengen en <strong>de</strong> voed<strong>in</strong>g toe te dienen. De huisarts is na ontslag van<br />
<strong>de</strong> patiënt uit het ziekenhuis verantwoor<strong>de</strong>lijk voor <strong>de</strong> <strong>medische</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis. Hij/zij is<br />
eerste aanspreekpunt bij problemen en schrijft zonodig recepten voor nieuwe materialen. De<br />
apotheek kan son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g en materialen leveren en geeft advies over toedien<strong>in</strong>g van<br />
medicijnen. Het facilitair bedrijf levert meestal <strong>de</strong> voed<strong>in</strong>gspomp, geeft daarbij <strong>in</strong>structie, is<br />
beschikbaar als zich problemen met <strong>de</strong> pomp voordoen, levert meestal <strong>de</strong> toebehoren en <strong>de</strong><br />
voed<strong>in</strong>g. On<strong>de</strong>rhoud kan plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n <strong>in</strong> eigen beheer of wordt uitbesteed [MLDS; Quak et<br />
al., 2005; Van Reeuwijk-Werkhorst, 2003; Versteegen, 1999; Wet BIG].<br />
De Europese norm EN 1615 geeft eisen waaraan voed<strong>in</strong>gsson<strong>de</strong>s, toedien<strong>in</strong>gssets en<br />
connectoren voor son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g moeten voldoen. In Ne<strong>de</strong>rland zijn <strong>in</strong> 2003 <strong>de</strong> ‘Richtlijnen<br />
voor thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g en parenterale voed<strong>in</strong>g – Eisen aan organisatie,<br />
zorgproces en hulpmid<strong>de</strong>len’ gepubliceerd. Deze richtlijnen wor<strong>de</strong>n op dit moment <strong>in</strong> twee<br />
regio’s op proef <strong>in</strong>gevoerd [Van Reeuwijk-Werkhorst, pers. comm.].<br />
4.4.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g wordt gegeven aan patiënten die niet kunnen of mogen eten of met normaal<br />
eten niet genoeg voed<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nen krijgen. Voorbeel<strong>de</strong>n zijn patiënten met ernstige<br />
maagdarmklachten, postoperatieve patiënten, term<strong>in</strong>ale patiënten en meervoudig ernstig<br />
gehandicapten [MLDS, Van Tienhoven et al., 2003]. Son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g kan wor<strong>de</strong>n gegeven<br />
geduren<strong>de</strong> enkele weken, maan<strong>de</strong>n of levenslang. De gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> gebruikstermijn bedraagt<br />
circa 3 maan<strong>de</strong>n [Versteegen, 1999].<br />
De Registratie Enterale voed<strong>in</strong>g Thuis Ne<strong>de</strong>rland (RET) registreer<strong>de</strong> voor 1998 een aantal<br />
nieuwe extramurale patiënten aangewezen op enterale voed<strong>in</strong>g van 1277. RET was echter<br />
van men<strong>in</strong>g dat dit een on<strong>de</strong>rschatt<strong>in</strong>g moest zijn. Het totale aantal patiënten dat (par)enterale<br />
voed<strong>in</strong>g ontv<strong>in</strong>g, werd geschat op circa 2000 [Versteegen, 1999]. In <strong>de</strong> Richtlijnen voor<br />
thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt het aantal gebruikers van enterale voed<strong>in</strong>g op 2600 geschat [Van<br />
Reeuwijk-Werkhorst et al., 2003]. Uitgaan<strong>de</strong> van cijfers van CVZ- GIP, omgerekend naar <strong>de</strong><br />
totale bevolk<strong>in</strong>g, komt Van Reeuwijk echter uit op een prevalentie per miljoen <strong>in</strong>woners van:<br />
242 <strong>in</strong> 1998, 282 <strong>in</strong> 1999, 316 <strong>in</strong> 2000 en 340 <strong>in</strong> 2001 [Van Reeuwijk-Werkhorst,<br />
pers.comm]. Dit geeft, doorgerekend naar <strong>de</strong> totale bevolk<strong>in</strong>g, veel hogere aantallen, die <strong>de</strong><br />
realiteit echter beter bena<strong>de</strong>ren. Het getal van 2600 patiënten <strong>in</strong> 2003 uit <strong>de</strong> Richtlijnen is een<br />
schatt<strong>in</strong>g op basis van een enquête on<strong>de</strong>r diëtisten <strong>in</strong> ziekenhuizen. Dit is waarschijnlijk een<br />
on<strong>de</strong>rschatt<strong>in</strong>g, on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re omdat zij niet alle patiënten zien die met son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g naar<br />
huis gaan, en omdat <strong>de</strong> opzet van <strong>de</strong> enquête een bereken<strong>in</strong>g van het totaal aantal patiënten<br />
bemoeilijkte [TNO, pers.comm.].
pag. 98 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
De afgelopen jaren laten een stabiel gebruik zien, maar voor <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren wordt een<br />
lichte stijg<strong>in</strong>g verwacht op basis van <strong>de</strong> vergrijz<strong>in</strong>g, meer aandacht voor voed<strong>in</strong>g,<br />
extramuralisatie, <strong>in</strong> vroeger stadium overgaan op enterale of parenterale voed<strong>in</strong>g bij<br />
kankerpatiënten, grotere mondigheid van <strong>de</strong> patiënt, toename van allergieën bij k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren en<br />
toepass<strong>in</strong>g bij cystic fibrosepatiënten [Van Reeuwijk-Werkhorst, 2001; Versteegen, 1999].<br />
Tabel 26. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers van son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g thuis en prognose voor 2009.<br />
Bron 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005 - 2009<br />
CVZ-GIP 1<br />
Ziekenfonds<br />
Totale bevolk<strong>in</strong>g 2<br />
ZonMw (1998)<br />
Versteegen (RET,<br />
1999)<br />
Van Reeuwijk et al.<br />
(2003)<br />
Van Reeuwijk/GIP<br />
pers.comm.<br />
500-<br />
700<br />
2000<br />
3900<br />
6200<br />
4000<br />
6000<br />
4200<br />
6700<br />
3800 4450 5000 5400<br />
3800<br />
6100<br />
3600<br />
5800<br />
3700 3<br />
5900<br />
3700 4<br />
5900<br />
2600 ><br />
(lichte groei)<br />
1 Gegevens uit <strong>de</strong> GIP-hulpmid<strong>de</strong>lendatabank verstrekt door CVZ. Vanwege een update wijken <strong>de</strong> cijfers af van<br />
eer<strong>de</strong>r gepubliceer<strong>de</strong> gegevens.<br />
2 Berekend op basis van gemid<strong>de</strong>ld aantal <strong>in</strong>woners en gemid<strong>de</strong>ld aantal ziekenfondsverzeker<strong>de</strong>n per jaar.<br />
3 Voorlopige cijfers 2004.<br />
4 Ram<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers <strong>in</strong> 2005.<br />
8000<br />
7000<br />
6000<br />
5000<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
0<br />
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009<br />
Figuur 16. Verloop en prognose van het aantal gebruikers van son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g thuis op basis van <strong>de</strong> gegevens uit<br />
Tabel 26.
RIVM rapport 265011004 pag. 99 van 132<br />
4.4.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
De on<strong>de</strong>rstaan<strong>de</strong> risico’s kunnen samenhangen samen met het gebruik van son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het<br />
overzicht opgenomen.<br />
Tabel 27. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Voor algemene risico’s van pompen zie<br />
paragraaf 4.1.3<br />
Verstopp<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> son<strong>de</strong>.<br />
Voed<strong>in</strong>g komt op verkeer<strong>de</strong> plaats door<br />
verkeer<strong>de</strong> ligg<strong>in</strong>g na <strong>in</strong>brengen<br />
neus/maagson<strong>de</strong>.<br />
Voed<strong>in</strong>g loopt niet door ten gevolge van een<br />
geknikte neusson<strong>de</strong>.<br />
Foute toepass<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> son<strong>de</strong>: gebruiken van<br />
<strong>de</strong> verkeer<strong>de</strong> katheteropen<strong>in</strong>g voor <strong>de</strong><br />
toedien<strong>in</strong>g van voed<strong>in</strong>g of toedienen van teveel<br />
voed<strong>in</strong>g.<br />
Lostrekken (bijvoorbeeld bij verstan<strong>de</strong>lijk<br />
gehandicapten), ophoesten of -braken van <strong>de</strong><br />
neusson<strong>de</strong>.<br />
Voed<strong>in</strong>g komt op verkeer<strong>de</strong> plaats terecht door<br />
verschuiv<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> son<strong>de</strong> uit maag of darm.<br />
Voldoen<strong>de</strong> naspoelen (via aparte<br />
toedien<strong>in</strong>gspoort) na toedienen van voed<strong>in</strong>g of<br />
geneesmid<strong>de</strong>len. Medicijnen fijn genoeg maken.<br />
Medicijnen nooit met voed<strong>in</strong>g mengen. Per<br />
geneesmid<strong>de</strong>l <strong>in</strong> overleg met een apotheker<br />
vaststellen of en <strong>in</strong> welke vorm het<br />
geneesmid<strong>de</strong>l via <strong>de</strong> son<strong>de</strong> kan wor<strong>de</strong>n<br />
toegediend. Dikkere son<strong>de</strong> gebruiken.<br />
Verstopp<strong>in</strong>g verhelpen door krachtig doorspuiten<br />
met koolzuurhou<strong>de</strong>nd bronwater. Eventueel<br />
enzympreparaat of acetylcysteïne toepassen.<br />
Masseren van <strong>de</strong> verstopte plek of eventueel <strong>de</strong><br />
son<strong>de</strong> vervangen.<br />
Controleren door opzuigen van wat maag<strong>in</strong>houd<br />
(bij nuchtere patiënt), <strong>in</strong>spuiten van lucht (bij<br />
niet-nuchtere patiënt) of een röntgenfoto (bij<br />
twijfel).<br />
Instructie.<br />
Son<strong>de</strong> vervangen.<br />
Prikkelhoest, benauwdheid of verslikken kunnen<br />
op verschuiv<strong>in</strong>g wijzen. Voe<strong>de</strong>n stoppen.<br />
Controleren met behulp van een marker<strong>in</strong>g die<br />
op <strong>de</strong> son<strong>de</strong> is aangebracht of (voor neusson<strong>de</strong>s)<br />
door het toedienen van wat water. Dit laatste<br />
mag geen hoestprikkel opwekken.
pag. 100 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Aspiratie (kan tot aspiratiepneumonie en<br />
overlij<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> patiënt lei<strong>de</strong>n). Kan<br />
veroorzaakt wor<strong>de</strong>n door gastro-oesophagale<br />
reflux, braken ten gevolge van overvoed<strong>in</strong>g of<br />
doordat <strong>de</strong> katheteruitgang <strong>in</strong> <strong>de</strong> slokdarm is<br />
komen te liggen.<br />
Uitdrog<strong>in</strong>g.<br />
Obstipatie.<br />
Misselijkheid, diarree.<br />
Mond<strong>in</strong>fecties, cariës.<br />
Irritatie neus, keel, slokdarm door neusson<strong>de</strong>.<br />
Contam<strong>in</strong>atie voed<strong>in</strong>gsvloeistof.<br />
Specifiek voor maag- en darmkatheters:<br />
Huidirritatie, huid<strong>in</strong>fectie, granuloomvorm<strong>in</strong>g.<br />
Lekkage via <strong>de</strong> fistelgang.<br />
Katheter komt te ver uit <strong>de</strong> fistelgang of komt<br />
eruit.<br />
Afbreken van <strong>de</strong> PEG-button, leeglopen van <strong>de</strong><br />
ballon.<br />
Maagzweren of –bloed<strong>in</strong>gen.<br />
Buikvliesontstek<strong>in</strong>g doordat maag<strong>in</strong>houd <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
buikholte terecht komt (kan tot overlij<strong>de</strong>n van<br />
<strong>de</strong> patiënt lei<strong>de</strong>n).<br />
Letten op signalen als hoesten, kokhalzen,<br />
korta<strong>de</strong>migheid.<br />
Voed<strong>in</strong>g staken, contact opnemen met arts.<br />
Preventief: geen bolustoedien<strong>in</strong>g, lage<br />
toedien<strong>in</strong>gssnelheid, hoof<strong>de</strong><strong>in</strong><strong>de</strong> van bed<br />
omhoog, eventueel ’s nachts niet voe<strong>de</strong>n.<br />
Meer vocht toedienen.<br />
Meer vezels en vocht toedienen.<br />
Darmperistaltiek controleren op ileus. Voed<strong>in</strong>g<br />
langzamer laten <strong>in</strong>lopen, met name bij<br />
bolustoedien<strong>in</strong>g. Voed<strong>in</strong>g op kamertemperatuur<br />
toedienen. Hygiënisch werken.<br />
Uitdrog<strong>in</strong>g voorkomen door regelmatig iets te<br />
dr<strong>in</strong>ken, <strong>de</strong> mond te spoelen of tan<strong>de</strong>n te<br />
poetsen.<br />
Dunne soepele son<strong>de</strong> gebruiken. Via an<strong>de</strong>r<br />
neusgat <strong>in</strong>brengen. Son<strong>de</strong> an<strong>de</strong>rs bevestigen.<br />
Instructie van <strong>de</strong> patiënt/mantelzorger omtrent<br />
hygiëne, houdbaarheidsdatum, te lang aanhangen<br />
van een zak voed<strong>in</strong>g, bewaartermijnen en -<br />
condities. Son<strong>de</strong> regelmatig doorspuiten.<br />
Huid goed verzorgen; leg een gaasje tussen huid<br />
en schijfje.<br />
Het schijfje op <strong>de</strong> buikwand op <strong>de</strong> juiste plaats<br />
aanbrengen.<br />
Instructie patiënt/mantelzorger ontrent<br />
observatie van <strong>de</strong> patiënt. Arts waarschuwen<br />
b<strong>in</strong>nen 6 uur.<br />
De button op natuurlijke wijze het lichaam laten<br />
verlaten of medisch <strong>in</strong>grijpen. De katheter<br />
b<strong>in</strong>nen 6 uur vervangen.<br />
Katheter goed plaatsen en niet te vroeg<br />
vervangen.<br />
Bron: [Beijer, 1996; MLDS; Van Reeuwijk-Werkhorst, 2001; Van Tienhoven et al., 2003; UMC St. Radboud].
RIVM rapport 265011004 pag. 101 van 132<br />
Literatuur<br />
Beijer S. 1996. GeSon<strong>de</strong> voed<strong>in</strong>g thuis. Lei<strong>de</strong>n: Sticht<strong>in</strong>g RET.<br />
CVZ-GIP, Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project van het College voor<br />
Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
MLDS, MaagLeverDarmsticht<strong>in</strong>g. (Geraadpleegd 15-02-2005).<br />
Quak ABWM, Schuit KW, Wilms E. 2005. Thuiszorg. In: JJE van Everd<strong>in</strong>gen en JH Glerum<br />
(red.) Diagnose en therapie Jaarboek 2005. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. p. 775-812.<br />
Reeuwijk-Werkhorst J van. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
Reeuwijk-Werkhorst J van. 2001. Enterale en parenterale voed<strong>in</strong>g thuis – Knelpunten <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
transmurale zorg. Ne<strong>de</strong>rlands Tijdschrift voor Diëtisten (56)10: 207-213.<br />
Reeuwijk-Werkhorst J van, Quak ABWM, Vos HEF. 2003. Richtlijnen voor<br />
thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g en parenterale voed<strong>in</strong>g – Eisen aan organisatie,<br />
zorgproces en hulpmid<strong>de</strong>len. Rid<strong>de</strong>rkerk: Rid<strong>de</strong>rpr<strong>in</strong>t.<br />
Tienhoven van EAE, Hilbers E, Halteren van AR. 2003. Aard en omvang van complicaties<br />
van gastrostomata bij ernstig meervoudig gehandicapten. RIVM rapport 318902014.<br />
Bitlhoven: Rijks<strong>in</strong>stituut voor Volksgezondheid en Milieu.<br />
TNO, Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk On<strong>de</strong>rzoek. 2005. Persoonlijke<br />
communicatie.<br />
UMC St. Radboud. Son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g thuis – patiëntenfol<strong>de</strong>r <br />
(geraadpleegd: 13-01-2005).<br />
Versteegen EH. 1999. VWS Quick scan Medische Hulpmid<strong>de</strong>len – <strong>de</strong> markt van <strong>de</strong><br />
hulpmid<strong>de</strong>len voor het toedienen van voed<strong>in</strong>g. Heemste<strong>de</strong>: Seygraaf.<br />
Wet BIG, Wet op <strong>de</strong> beroepen <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>dividuele gezondheidszorg. (1993, laatst gewijzigd bij<br />
wet van 27 september 2001).<br />
ZonMw, ZorgOn<strong>de</strong>rzoek Ne<strong>de</strong>rland en Medische Wetenschappen. 1998.<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: programma.
pag. 102 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
4.5 UV-therapie<br />
4.5.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Bij fototherapie wor<strong>de</strong>n lichtstralen gebruikt voor een behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. On<strong>de</strong>rscheid is mogelijk<br />
<strong>in</strong> blauwlicht, wit licht en UV-licht. Gebruik van blauwlicht (bij baby’s met geelzucht) wordt<br />
hier ver<strong>de</strong>r niet behan<strong>de</strong>ld, omdat dit m<strong>in</strong><strong>de</strong>r geavanceerd is. Ook <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van witlicht<br />
bij w<strong>in</strong>ter<strong>de</strong>pressies wordt niet besproken, omdat zorgverleners een beperkte rol spelen en <strong>de</strong><br />
apparatuur ook op <strong>de</strong> consumentenmarkt verkrijgbaar is.<br />
UV-licht kan een bijdrage leveren aan <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van huidaandoen<strong>in</strong>gen. Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is<br />
mogelijk over het hele lichaam met <strong>in</strong>klapbare lichtcab<strong>in</strong>es. Tevens bestaat<br />
<strong>de</strong>elbelicht<strong>in</strong>gsapparatuur voor bijvoorbeeld han<strong>de</strong>n of voeten en een psorakam voor <strong>de</strong><br />
hoofdhuid.<br />
Het soort licht waarmee een thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt uitgevoerd varieert: <strong>de</strong> apparatuur is<br />
leverbaar met UVB lampen met breedspectrum, UVB lampen met smalspectrum (TL-01buizen)<br />
of UVA lampen (<strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met het medicijn psoraleen heet dit ‘PUVAbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g’)<br />
[CBO, 2003].<br />
Thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is alleen mogelijk <strong>in</strong> overleg met <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatoloog. UVbelicht<strong>in</strong>gsapparatuur<br />
kan gehuurd wor<strong>de</strong>n bij verschillen<strong>de</strong> thuiszorgorganisaties.<br />
Verpleegkundigen van <strong>de</strong>ze organisaties bezoeken <strong>de</strong> patiënt thuis en geven begeleid<strong>in</strong>g en<br />
<strong>in</strong>structie [BEM, pers. comm.]. De belicht<strong>in</strong>gen voert <strong>de</strong> patiënt zelfstandig uit. De duur van<br />
<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g varieert per diagnose [Matto en van <strong>de</strong>n Berg-Tap, 2003]. Nagenoeg alle<br />
verzekeraars vergoe<strong>de</strong>n UV-thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g geheel of ge<strong>de</strong>eltelijk [Sticht<strong>in</strong>g<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>].<br />
4.5.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
UV-thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt voorgeschreven bij patiënten met psoriasis, vitiligo, eczeem,<br />
lichtallergie en bepaal<strong>de</strong> jeukklachten. Apparatuur voor vitiligo wordt meestal voor een jaar<br />
geplaatst. Bij an<strong>de</strong>re diagnoses duurt <strong>de</strong> UV-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g ongeveer 12 weken [Sticht<strong>in</strong>g<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>].<br />
In 1992 is het project ‘Thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van Psoriasis met UV-B licht’ met een 100-tal<br />
patiënten gestart. S<strong>in</strong>dsdien zijn naar schatt<strong>in</strong>g meer dan 10.000 patiënten thuis met UVB<br />
behan<strong>de</strong>ld. Omdat <strong>de</strong> thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g steeds meer bekendheid krijgt, <strong>de</strong>rmatologen steeds<br />
vaker thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g voorschrijven en verzekeraars vaker bereid zijn <strong>de</strong>ze behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te<br />
vergoe<strong>de</strong>n, is het aantal UVB thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen <strong>de</strong> laatste jaren sterk gestegen. Geschat<br />
wordt dat <strong>in</strong> 2005 tussen <strong>de</strong> 2000 en 3000 personen gebruik maken van UV-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis<br />
[BEM, pers. comm.]. Door uitbreid<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> <strong>in</strong>dicatiegebie<strong>de</strong>n (bijvoorbeeld<br />
eczeemklachten) voor behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis, kan het aantal gebruikers <strong>in</strong> <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren<br />
toenemen [Farmadomo, pers. comm.].<br />
UVA <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met psoraleen wordt nauwelijks thuis toegepast [BEM, pers. comm.].<br />
Tabel 28. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers van UV-apparatuur thuis en prognose voor 2009.<br />
Bron<br />
BEM 1 pers. comm.<br />
Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsvorm<br />
UVB<br />
PUVA<br />
1 Begeleid<strong>in</strong>g Extramurale Medische Technologie (BEM).<br />
2005 2005 - 2009<br />
2000-3000<br />
Sporadisch<br />
>><br />
(groei)<br />
~<br />
(geen groei verwacht)
RIVM rapport 265011004 pag. 103 van 132<br />
4.5.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
Volgens <strong>de</strong> CBO-richtlijn (2003) is UV-B therapie te verkiezen boven PUVA, gezien <strong>de</strong><br />
na<strong>de</strong>len van psoralenen (misselijkheid) en <strong>de</strong> carc<strong>in</strong>ogeniteit van PUVA. Het gebruik van<br />
smalspectrum UVB-therapie geeft m<strong>in</strong><strong>de</strong>r verbrand<strong>in</strong>gen en is effectiever (dat wil zeggen: er<br />
zijn m<strong>in</strong><strong>de</strong>r behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen nodig) dan breedspectrum UV-B.<br />
In Tabel 29 zijn voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s van UV-apparatuur weergegeven. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht opgenomen.<br />
Tabel 29. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij UV-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
UV-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (PUVA/UVB):<br />
Verbrand<strong>in</strong>gen.<br />
Fototoxiciteit bij overdoser<strong>in</strong>g.<br />
Verkeer<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g apparatuur door patiënt.<br />
Huidkanker.<br />
Onjuiste bescherm<strong>in</strong>g netvlies.<br />
Onjuiste bescherm<strong>in</strong>g genitaliën (bij mannen).<br />
Interactie therapie met an<strong>de</strong>re geneesmid<strong>de</strong>len.<br />
Specifiek PUVA<br />
Teratogeniteit 10 .<br />
Scha<strong>de</strong> aan vitale organen.<br />
Bron: [CBO, 2003; Matto en van <strong>de</strong>n Berg-Tap, 2003].<br />
10 Misvorm<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> prenatale ontwikkel<strong>in</strong>gen<br />
Tijd- en doser<strong>in</strong>gsbewak<strong>in</strong>g.<br />
Dosis verlagen of behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g stopzetten.<br />
Opvolgen belicht<strong>in</strong>gsschema. Tijd- en<br />
doser<strong>in</strong>gsbewak<strong>in</strong>g. IJk<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur.<br />
Instructie en begeleid<strong>in</strong>g door gespecialiseer<strong>de</strong><br />
verpleegkundigen.<br />
Extra zonneba<strong>de</strong>n of langdurige blootstell<strong>in</strong>g<br />
van <strong>de</strong> huid aan <strong>de</strong> zon tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> UVbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
vermij<strong>de</strong>n. Invoeren van rustdagen<br />
tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.<br />
Noteren van <strong>de</strong> cumulatieve dosis van <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen. IJk<strong>in</strong>g, tijd- en<br />
doser<strong>in</strong>gsbewak<strong>in</strong>g.<br />
Bescherm<strong>in</strong>gsbril.<br />
Bescherm<strong>in</strong>g genitaliën (bij mannen).<br />
On<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>structie voorafgaand aan <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.<br />
De behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt niet voorgeschreven aan<br />
mannen en vrouwen die k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren willen,<br />
zwangere vrouwen en vrouwen die<br />
borstvoed<strong>in</strong>g geven.<br />
Cumulatieve dosis bewaken.
pag. 104 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Literatuur<br />
BEM, Begeleid<strong>in</strong>g Extramurale Medische Technologie. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
CBO, Kwaliteits<strong>in</strong>stituut voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg. 2003. Richtlijn foto(chemo)therapie en<br />
systemische therapie bij ernstige chronische plaque psoriasis.<br />
<br />
(geraadpleegd 30-03-2005).<br />
Farmadomo. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
Matto DM, Berg-Tap RMC van <strong>de</strong>n. 2003. Lichttherapie thuis. Medisch Contact, 58 (23).<br />
Sticht<strong>in</strong>g Thuiszorg<strong>technologie</strong>. (geraadpleegd 30-<br />
03-2005).<br />
ZonMw, ZorgOn<strong>de</strong>rzoek Ne<strong>de</strong>rland en Medische Wetenschappen. 1998.<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: programma.
RIVM rapport 265011004 pag. 105 van 132<br />
4.6 Vernevel<strong>in</strong>g<br />
4.6.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Vernevelapparatuur wordt gebruikt voor het toedienen van geneesmid<strong>de</strong>len via <strong>de</strong><br />
luchtwegen. Hierbij wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> opgeloste werkzame stoffen als kle<strong>in</strong>e vloeistofdruppeltjes<br />
verstoven en door <strong>de</strong> patiënt geïnhaleerd. Het geneesmid<strong>de</strong>l dat wordt toegediend, bepaalt <strong>in</strong><br />
grote mate <strong>de</strong> keuze van het vernevelapparaat [CVZ, 2004]. De meest gangbare technieken<br />
van vernevelen zijn:<br />
- Jet-vernevelen: vernevel<strong>in</strong>g ontstaat door drukverschillen. Een compressor, die via<br />
een slangetje met het vloeistofreservoir of geneesmid<strong>de</strong>lcup is verbon<strong>de</strong>n, zorgt voor een<br />
constante toevoer van perslucht. Door on<strong>de</strong>rdruk zuigt <strong>de</strong> luchtstroom het geneesmid<strong>de</strong>l mee<br />
omhoog en <strong>de</strong> patiënt kan vervolgens <strong>de</strong> nevel via een mondstuk <strong>in</strong>a<strong>de</strong>men. De druk van <strong>de</strong><br />
lucht <strong>in</strong> het systeem is altijd hoger dan die van <strong>de</strong> uita<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gslucht. Daardoor kan geen<br />
(eventueel) besmette lucht teruggeblazen wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> geneesmid<strong>de</strong>lcup. Er kan wel speeksel<br />
teruglopen, waardoor <strong>de</strong> cup gecontam<strong>in</strong>eerd kan wor<strong>de</strong>n. Jet-vernevelaars (zie ook Figuur<br />
20, pag. 113) zijn bijna altijd uitgevoerd met een kle<strong>in</strong> volume. In vergelijk<strong>in</strong>g met ultrasone<br />
vernevelaars, zijn <strong>de</strong> jet-vernevelaars eenvoudig te bedienen en relatief goedkoop [CVZ,<br />
2004; KITTZ, 2003].<br />
Figuur 17. Voorbeeld van een jet-vernevelaar.<br />
Bron: [Sticht<strong>in</strong>g Werkgroep Infectie Preventie/TNO].<br />
- Ultrasoon vernevelen: door hoogfrequente trill<strong>in</strong>gen van een kristal komen kle<strong>in</strong>e<br />
druppeltjes uit <strong>de</strong> vloeistof los, die als een nevel boven <strong>de</strong> vloeistof blijven hangen en die<br />
door mid<strong>de</strong>l van een ventilator naar een mondstuk wor<strong>de</strong>n geblazen. Ultrasoon vernevelen<br />
kan met of zon<strong>de</strong>r het zogenaam<strong>de</strong> koppelwater plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n. Koppelwater geeft <strong>de</strong> trill<strong>in</strong>gen<br />
van het kristal door aan <strong>de</strong> kunststofhou<strong>de</strong>r waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> te vernevelen vloeistof zich bev<strong>in</strong>dt. Er
pag. 106 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
bestaan ultrasone vernevelaars met een groot of kle<strong>in</strong> volume. De ultrasone vernevelaars met<br />
een groot volume hebben <strong>in</strong> <strong>de</strong> regel als doel bevochtig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> <strong>in</strong>a<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gslucht. Daarbij<br />
wordt water verneveld. Ultrasone vernevelaars met een kle<strong>in</strong> volume wor<strong>de</strong>n gebruikt om<br />
geneesmid<strong>de</strong>len toe te dienen. Ultrasone vernevelapparatuur is niet geschikt voor <strong>de</strong><br />
vernevel<strong>in</strong>g van geneesmid<strong>de</strong>len die zich <strong>in</strong> suspensievorm bev<strong>in</strong><strong>de</strong>n en voor geneesmid<strong>de</strong>len<br />
die niet warmtebestendig zijn; door <strong>de</strong> ultrasone techniek v<strong>in</strong>dt namelijk opwarm<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
vernevelvloeistof plaats [CVZ, 2004; WIP, 2003].<br />
Figuur 18. Voorbeeld van een ultrasone vernevelaar.<br />
Bron: [Sticht<strong>in</strong>g Werkgroep Infectie Preventie/TNO].<br />
Vaak wordt een comb<strong>in</strong>atie van medicijnen een aantal keer per dag verneveld. Bij vernevelen<br />
kan <strong>de</strong> toevoer van nevel cont<strong>in</strong>u of discont<strong>in</strong>u zijn. Van apparaten die cont<strong>in</strong>u vernevelen,<br />
komt een groot <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> vernevel<strong>de</strong> dosis <strong>in</strong> <strong>de</strong> omgev<strong>in</strong>g terecht. Bij discont<strong>in</strong>ue<br />
vernevel<strong>in</strong>g is dit m<strong>in</strong><strong>de</strong>r. De vernevel<strong>in</strong>g kan dan tij<strong>de</strong>lijk on<strong>de</strong>rbroken wor<strong>de</strong>n door op een<br />
knop te drukken of kan wor<strong>de</strong>n beïnvloed door <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g. Nieuw zijn <strong>de</strong> vernevelaars<br />
met een dosimetrisch systeem (Adaptive Aerosol Delivery). Deze apparatuur bevat een<br />
geprogrammeerd schijfje dat <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g analyseert en <strong>de</strong> doser<strong>in</strong>g hierop aanpast. Tij<strong>de</strong>ns<br />
<strong>de</strong> uita<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g wordt geen geneesmid<strong>de</strong>l verneveld.<br />
Vernevelapparatuur kan <strong>in</strong>tern een accu hebben, maar een aansluit<strong>in</strong>g voor een externe<br />
energiebron zoals het elektriciteitsnet of een autoaccu is mogelijk. Er komen steeds meer<br />
mogelijkhe<strong>de</strong>n voor mobiel gebruik [CVZ, 2004; KITTZ, 2003]. Nieuwe ontwikkel<strong>in</strong>gen zijn<br />
vernevelaars ter grootte van een walkman die sneller en efficiënter <strong>de</strong> gewenste hoeveelheid<br />
medicatie leveren [AZM, pers. comm].<br />
Accessoires<br />
- medicijncups;<br />
- (k<strong>in</strong><strong>de</strong>r)mondstuk;<br />
- (k<strong>in</strong><strong>de</strong>r)masker;<br />
- filters (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re bacteriefilters, expiratiefilters);<br />
- hulpstuk voor patiënten met een tracheostoma;<br />
- draagtas.
RIVM rapport 265011004 pag. 107 van 132<br />
De voorschrijver is verantwoor<strong>de</strong>lijk voor <strong>in</strong>structie en begeleid<strong>in</strong>g, maar kan dit overdragen<br />
aan <strong>de</strong> wijkverpleegkundige, fysiotherapeut of praktijkassistent. De patiënt gaat vaak<br />
zelfstandig met <strong>de</strong> apparatuur om. Plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur v<strong>in</strong>dt veelal plaats door het<br />
facilitair bedrijf. Deze is verantwoor<strong>de</strong>lijk voor <strong>de</strong> kwaliteit van <strong>de</strong> vernevelapparatuur en het<br />
periodieke on<strong>de</strong>rhoud. Het komt ook voor dat een (gespecialiseer<strong>de</strong>) verpleegkundige uit het<br />
ziekenhuis <strong>de</strong> werk<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur test. Bij afwijk<strong>in</strong>gen wordt <strong>de</strong> apparatuur<br />
teruggestuurd naar <strong>de</strong> leverancier. De patiënt of mantelzorger verzorgt zelf <strong>de</strong> re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g van<br />
<strong>de</strong> apparatuur. De re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g bestaat uit het huishou<strong>de</strong>lijk re<strong>in</strong>igen en goed drogen van het<br />
hulpmid<strong>de</strong>l. Ook is het nodig <strong>de</strong> apparatuur met alcohol te <strong>de</strong>s<strong>in</strong>fecteren. De frequentie van<br />
re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g is me<strong>de</strong> afhankelijk van het ziektebeeld van <strong>de</strong> patiënt. Ver<strong>de</strong>r is het nodig dat <strong>de</strong><br />
voorschrijver na verloop van tijd <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g evalueert [AZM, pers. comm.; Quak et al.,<br />
2005; TNO-PG, 2003].<br />
4.6.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Vernevel<strong>in</strong>g wordt vooral gebruikt bij behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van luchtwegaandoen<strong>in</strong>gen. Patiënten<br />
kunnen zowel k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren als volwassenen zijn. Inhalatietherapie door mid<strong>de</strong>l van een<br />
vernevelapparaat kan wor<strong>de</strong>n toegepast bij:<br />
- persisterend astma;<br />
- astma exacerbatie;<br />
- bronchopulmonale dysplasie;<br />
- ernstig COPD;<br />
- COPD-exacerbatie;<br />
- ernstige luchtweg<strong>in</strong>fecties bij HIV/AIDS, cystische fibrose of verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong> weerstand;<br />
- on<strong>de</strong>rhoudstherapie bij cystische fibrose.<br />
Patiëntengroepen die <strong>in</strong> toenemen<strong>de</strong> mate met vernevel<strong>de</strong> geneesmid<strong>de</strong>len behan<strong>de</strong>ld<br />
wor<strong>de</strong>n, zijn bijvoorbeeld patiënten met ciliaire dysk<strong>in</strong>esie en k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren die via een<br />
tracheacanule wor<strong>de</strong>n bea<strong>de</strong>md.<br />
Er zijn geen strikte <strong>medische</strong> contra-<strong>in</strong>dicaties voor het gebruik van vernevelapparatuur.<br />
Wanneer het mogelijk is een geneesmid<strong>de</strong>l toe te dienen met bijvoorbeeld een<br />
doseerdrukverstuiver of poe<strong>de</strong>r<strong>in</strong>halator, heeft dit <strong>de</strong> voorkeur, omdat vernevelapparaten veel<br />
na<strong>de</strong>len hebben (zie paragraaf 4.6.3) [AZM, pers. comm.; CVZ, 2004; Quak et al., 2005].<br />
De thuiszorg heeft geen volledig zicht op alle gebruikers van vernevelapparatuur [Van<br />
Kammen, 2004]. In 1998 werd het aantal vernevelaars dat <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> uitstond, geschat<br />
op meer dan 10.000 [ZonMw, 1998].<br />
Tabel 30. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal extramurale gebruikers van vernevelaars en prognose voor 2009.<br />
Bron 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005 -<br />
2009<br />
GIP-CVZ 1<br />
Ziekenfonds<br />
Totale bevolk<strong>in</strong>g 2<br />
ZonMw (1998)<br />
Meer<br />
dan<br />
10.000<br />
16.600<br />
26.600<br />
14.100<br />
21.200<br />
11.300<br />
18.100<br />
17.500<br />
28.000<br />
19.000<br />
30.400<br />
22.600 3<br />
36.200<br />
25.700 4<br />
41.100<br />
50.000 5<br />
1 Gegevens uit <strong>de</strong> GIP-hulpmid<strong>de</strong>lendatabank verstrekt door CVZ. Vanwege een update wijken <strong>de</strong> cijfers af van<br />
eer<strong>de</strong>r gepubliceer<strong>de</strong> gegevens.<br />
2 Berekend op basis van gemid<strong>de</strong>ld aantal <strong>in</strong>woners en gemid<strong>de</strong>ld aantal ziekenfondsverzeker<strong>de</strong>n per jaar.<br />
3 Voorlopige cijfers 2004.<br />
4 Ram<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers <strong>in</strong> 2005.<br />
5 Indicatie toekomstig gebruik op basis van l<strong>in</strong>eaire doorbereken<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cijfers CVZ-GIP.
pag. 108 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Uit <strong>de</strong> registraties van het GIP blijkt dat het aantal verstrekk<strong>in</strong>gen van vernevelaars <strong>de</strong> laatste<br />
jaren sterk is toegenomen. Door stijg<strong>in</strong>g van on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re het aantal personen met (ernstige)<br />
COPD kan het gebruik van vernevelaars ver<strong>de</strong>r toenemen [RIVM]. Er vanuit gaan<strong>de</strong> dat <strong>de</strong><br />
stijgen<strong>de</strong> trend zicht voortzet, geeft l<strong>in</strong>eaire doorbereken<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> GIP-cijfers een aantal van<br />
circa 50.000 extramurale gebruikers van vernevelapparatuur <strong>in</strong> 2009. Het beschikbaar komen<br />
van medicatie die ook zon<strong>de</strong>r vernevelapparatuur kan wor<strong>de</strong>n toegediend, kan <strong>de</strong> groei<br />
remmen [AZM, pers. comm.].<br />
60000<br />
50000<br />
40000<br />
30000<br />
20000<br />
10000<br />
0<br />
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009<br />
Figuur 19. Verloop en prognose van het aantal extramurale gebruikers van vernevelaars op basis van <strong>de</strong><br />
gegevens uit Tabel 30.<br />
4.6.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
Om meer <strong>in</strong>zicht te krijgen <strong>in</strong> <strong>de</strong> risico’s die kunnen optre<strong>de</strong>n bij <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>ze<br />
apparatuur, zijn allereerst <strong>de</strong> meld<strong>in</strong>gen van <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met vernevelaars (co<strong>de</strong> CAF, perio<strong>de</strong><br />
1-1-2001 tot 31-3-2005, n=40) uit <strong>de</strong> MAUDE database van <strong>de</strong> FDA geanalyseerd. Deze<br />
<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten had<strong>de</strong>n vooral betrekk<strong>in</strong>g op een <strong>de</strong>fect aan het apparaat. On<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len raakten<br />
kapot, schoten los of er was sprake van een verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong> toevoer van vloeistofdruppeltjes<br />
tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Oververhitt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur, soms zelfs lei<strong>de</strong>nd tot brand, kwam<br />
meer<strong>de</strong>re keren voor. Enkele malen was sprake van verkeerd on<strong>de</strong>rhoud of verkeer<strong>de</strong><br />
aansluit<strong>in</strong>g van on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len. In <strong>de</strong> meeste gevallen waren <strong>de</strong> gevolgen van <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten niet<br />
ernstig. In een vier<strong>de</strong> van <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten wel en was er sprake van letsel of overlij<strong>de</strong>n van <strong>de</strong><br />
patiënt. Hierbij moet wor<strong>de</strong>n opgemerkt dat <strong>de</strong> relatie tussen hulpmid<strong>de</strong>l en letsel niet altijd<br />
uit <strong>de</strong> meld<strong>in</strong>gen naar voren komt. Ook bleek uit <strong>de</strong> meld<strong>in</strong>gen dat <strong>de</strong> apparatuur zowel door<br />
<strong>de</strong> zorgverlener als <strong>de</strong> patiënt of mantelzorger werd toegepast. Gegevens over <strong>de</strong> plaats van<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten zijn beperkt voorhan<strong>de</strong>n: bij slechts enkele <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten stond expliciet vermeld<br />
dat het om <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> g<strong>in</strong>g. Twee maal ontstond brand <strong>in</strong> huis door aanwezigheid van<br />
een vernevelaar en dit heeft <strong>in</strong> bei<strong>de</strong> gevallen waarschijnlijk bijgedragen aan het overlij<strong>de</strong>n<br />
van <strong>de</strong> patiënt. In een an<strong>de</strong>r geval ontbrak een on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> vernevelaar, waardoor <strong>de</strong><br />
patiënt geen medicatie kon toedienen. Het gevolg voor <strong>de</strong> patiënt was ziekenhuisopname<br />
omdat niet op tijd kon wor<strong>de</strong>n gestart met <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van medicatie.<br />
Ver<strong>de</strong>r waarschuwt het ECRI voor onjuiste aansluit<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> vernevelaar op an<strong>de</strong>re<br />
apparatuur: er is een <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt bekend waarbij een vernevelaar op een <strong>in</strong>traveneus<br />
toedien<strong>in</strong>gsysteem werd aangesloten. Dit leid<strong>de</strong> tot luchtembolie. In twee gevallen werd een<br />
vernevelaar op een tracheacanule met manchet aangesloten, waardoor er geen uitweg was<br />
voor uita<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gslucht. Instructies en supervisie door geschool<strong>de</strong> zorgverleners zijn<br />
noodzakelijk om <strong>de</strong> risico’s die het gebruik van vernevelaars met zich meebrengt te<br />
beheersen [ECRI].
RIVM rapport 265011004 pag. 109 van 132<br />
Speciaal voor het thuisgebruik van vernevelaars is een richtlijn verschenen. Deze richtlijn is<br />
opgesteld omdat on<strong>de</strong>rzoek uitwees dat <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland onvoldoen<strong>de</strong> werd voldaan aan <strong>de</strong><br />
voorwaar<strong>de</strong>n voor verantwoord gebruik van <strong>de</strong>ze apparatuur. Zo bleken <strong>de</strong> kwaliteit van<br />
vernevelapparaten en geneesmid<strong>de</strong>len, het ontbreken van regionale afstemm<strong>in</strong>g, het<br />
ontbreken van of ondui<strong>de</strong>lijkheid over <strong>in</strong>structie ten aanzien van re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g, gebruik en<br />
voorlicht<strong>in</strong>g belangrijke knelpunten. Voorwaar<strong>de</strong>n voor het gebruik van vernevelapparatuur<br />
thuis zijn bijvoorbeeld mon<strong>de</strong>l<strong>in</strong>ge en schriftelijk <strong>in</strong>structie door een (transmurale)<br />
gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundige, het volgen van <strong>de</strong> juiste re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsprocedure en<br />
on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van het zorgproces door <strong>de</strong> leverancier [TNO-PG, 2003].<br />
De risico’s bij het gebruik van vernevelaars zijn opgenomen <strong>in</strong> <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rstaan<strong>de</strong> tabel en zijn<br />
te ver<strong>de</strong>len <strong>in</strong> risico’s met betrekk<strong>in</strong>g tot gebruik en on<strong>de</strong>rhoud, medicatierisico’s, en risico’s<br />
die voortvloeien uit <strong>de</strong> organisatie van zorg. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur beheersmaatregelen<br />
wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht opgenomen.<br />
Tabel 31. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van vernevelaars thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Gebruik en on<strong>de</strong>rhoud van <strong>de</strong> apparatuur<br />
Afbreken of losschieten van on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len. Dit kan<br />
gevaar voor <strong>in</strong>slikken van on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len met zich<br />
meebrengen.<br />
Geen of onvoldoen<strong>de</strong> luchtstroom of toevoer<br />
van medicatie.<br />
Luchtweg<strong>in</strong>fecties door verontre<strong>in</strong>ig<strong>de</strong><br />
apparatuur.<br />
Verkeer<strong>de</strong> re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsmetho<strong>de</strong>. Mogelijk is <strong>de</strong><br />
door <strong>de</strong> fabrikant aanbevolen re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsmetho<strong>de</strong><br />
niet geschikt voor gebruik van vernevelaars <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>.<br />
Slecht functioneren van <strong>de</strong> apparatuur door<br />
verkeerd on<strong>de</strong>rhoud en re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g.<br />
On<strong>de</strong>skundig en verkeerd (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re<br />
verkeer<strong>de</strong> <strong>in</strong>halatietechniek, geneesmid<strong>de</strong>l niet<br />
geschikt voor type vernevelaar) gebruik<br />
waardoor effectiviteit van <strong>de</strong> therapie afneemt.<br />
Periodiek on<strong>de</strong>rhoud.<br />
Dagelijkse re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g (zie algemene<br />
re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsmetho<strong>de</strong> WIP (2003)).<br />
Tijdige vervang<strong>in</strong>g van stof- en bacteriefilters.<br />
Instructie en tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g voor gebruik.<br />
Het gebruik van ultrasone vernevelaars zon<strong>de</strong>r<br />
koppelwater wordt ontra<strong>de</strong>n, omdat <strong>de</strong>ze niet<br />
goed te re<strong>in</strong>igen en <strong>de</strong>s<strong>in</strong>fecteren zijn. Vervangen<br />
van het koppelwater van ultrasone vernevelaars<br />
bij ie<strong>de</strong>re re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsbeurt.<br />
Voor re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsprocedure: zie algemene<br />
re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsmetho<strong>de</strong> WIP (2003) en periodiek<br />
on<strong>de</strong>rhoud.<br />
De zorgleverancier dient <strong>de</strong> re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsmetho<strong>de</strong> te<br />
beoor<strong>de</strong>len en dient <strong>in</strong>dien noodzakelijk een<br />
an<strong>de</strong>re re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsmetho<strong>de</strong> te geven.<br />
Juiste re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsprocedure (zie algemene<br />
re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsmetho<strong>de</strong> WIP (2003)) en periodiek<br />
on<strong>de</strong>rhoud. (Mon<strong>de</strong>l<strong>in</strong>ge) voorlicht<strong>in</strong>g over <strong>de</strong>ze<br />
aspecten.<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g en voorlicht<strong>in</strong>g.
pag. 110 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Oververhitt<strong>in</strong>g van on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len, kortsluit<strong>in</strong>g.<br />
Uitval apparatuur door lege accu.<br />
Het is mogelijk een vernevelaar aan te sluiten<br />
op an<strong>de</strong>re hulpmid<strong>de</strong>len die daarvoor niet<br />
bedoeld zijn.<br />
Defect apparaat.<br />
Medicatie-effecten<br />
Onvoorziene reacties door mengen<br />
geneesmid<strong>de</strong>len.<br />
Bij gebruik van vernevelvloeistoffen bestaat <strong>de</strong><br />
kans dat <strong>de</strong> patiënt reageert met<br />
bronchusobstructie.<br />
Irritaties en contam<strong>in</strong>atie van gezichtshuid of<br />
ogen bij toedien<strong>in</strong>g van bepaal<strong>de</strong><br />
geneesmid<strong>de</strong>len door mid<strong>de</strong>l van een masker 11 .<br />
Medicatierisico’s voor omstan<strong>de</strong>rs en omgev<strong>in</strong>g<br />
bij gebruik van antimicrobiële mid<strong>de</strong>len.<br />
Tijdig opla<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> accu.<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g en voorlicht<strong>in</strong>g.<br />
Meeleveren reserveapparatuur bij patiënten die<br />
sterk afhankelijk zijn van <strong>de</strong> medicatie.<br />
Gegevens over mengbaarheid medicatie en effect<br />
op vernevelparameters (on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re<br />
druppelgrootte) is beperkt voorhan<strong>de</strong>n; zie<br />
Hulpmid<strong>de</strong>len Kompas Vernevelapparatuur<br />
(2004) voor <strong>in</strong>ventarisatie van gegevens met<br />
betrekk<strong>in</strong>g tot <strong>de</strong> mengbaarheid van medicatie.<br />
Voorlicht<strong>in</strong>g aan patiënt over dit aspect. Ver<strong>de</strong>r<br />
wordt aanbevolen, zeker bij toepass<strong>in</strong>g van nog<br />
niet geregistreer<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen, <strong>de</strong> eerste<br />
doser<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>r kl<strong>in</strong>ische controle toe te laten<br />
dienen door een arts die ervar<strong>in</strong>g heeft met het<br />
mid<strong>de</strong>l.<br />
Re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g gezichtshuid en ogen na toedien<strong>in</strong>g.<br />
Gebruik van een goed aansluitend masker zodat<br />
huid en ogen niet met <strong>de</strong> nevel <strong>in</strong> aanrak<strong>in</strong>g<br />
komen.<br />
Risico’s zijn kle<strong>in</strong> bij voldoen<strong>de</strong><br />
voorzorgsmaatregelen zoals het aanbrengen van<br />
een expiratiefilter, ventilatie van <strong>de</strong> ruimte na het<br />
vernevelen, een wachttijd voordat men <strong>de</strong> ruimte<br />
betreedt waar is geïnhaleerd en het re<strong>in</strong>igen van<br />
oppervlakken <strong>in</strong> <strong>de</strong> directe omgev<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
patiënt. Bij <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsgestuur<strong>de</strong><br />
vernevelapparaten, die zijn voorzien van <strong>in</strong>- en<br />
uitlaatkleppen, en <strong>de</strong> nieuwere typen met<br />
bijvoorbeeld een Adaptive Aërosol Delivery, die<br />
uitsluitend aërosol afgeven wanneer <strong>de</strong> patiënt<br />
<strong>in</strong>haleert, komt m<strong>in</strong><strong>de</strong>r aërosol <strong>in</strong> <strong>de</strong> omgev<strong>in</strong>g<br />
terecht.<br />
11 Geneesmid<strong>de</strong>len waarbij dit aan <strong>de</strong> or<strong>de</strong> komt zijn ipratropium, corticosteroï<strong>de</strong>n, am<strong>in</strong>oglycosi<strong>de</strong>n en<br />
colist<strong>in</strong>e, pentamid<strong>in</strong>e en dornase alfa (CVZ).
RIVM rapport 265011004 pag. 111 van 132<br />
Risico’s met betrekk<strong>in</strong>g tot <strong>de</strong> organisatie<br />
van zorg<br />
Te late lever<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur bij acute<br />
situaties.<br />
Onvoldoen<strong>de</strong> kennis en <strong>de</strong>skundigheid bij<br />
zorgverleners.<br />
Gebruiksfouten door lever<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur<br />
per post zon<strong>de</strong>r mon<strong>de</strong>l<strong>in</strong>ge toelicht<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
zorgverlener/leverancier.<br />
Inzet van (transmurale) longverpleegkundige als<br />
zorgcoörd<strong>in</strong>ator om <strong>de</strong> kwaliteit en doelmatigheid<br />
van <strong>de</strong> zorg verhogen.<br />
Persoonlijke <strong>in</strong>structies ten behoeve van effectief<br />
en doelmatig gebruik.<br />
Bron: [CVZ, 2004; FDA-MAUDE-databestand; KITTZ, 2003; MHRA; TNO-PG, 2003; WIP, 2003].<br />
Literatuur<br />
AZM, Aca<strong>de</strong>misch Ziekenhuis Maastricht. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
Boezen HM, Postma DS, Smit HA, Gijsen R, Poos MJJC. Neemt het aantal mensen met<br />
astma en COPD toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenn<strong>in</strong>g, Nationaal Kompas<br />
Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, (geraadpleegd 07-<br />
10-2005).<br />
CVZ, College voor Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2004. Hulpmid<strong>de</strong>len Kompas 2004,<br />
Vernevelapparatuur. Apeldoorn: VDA.<br />
(geraadpleegd 07-07-<br />
2005).<br />
CVZ-GIP, Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project van het College voor<br />
Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
ECRI, Emergency Care Research Institute. (geraadpleegd 26-04-2005).<br />
FDA, Food and Drug Adm<strong>in</strong>istration. Manufacturer and User Facility Device Experience<br />
Database - (MAUDE)<br />
(geraadpleegd<br />
20-04-2005).<br />
MHRA, Medic<strong>in</strong>es and Healthcare products Regulatory Agency.<br />
(geraadpleegd 15-06-2005).<br />
Kammen J van. 2004. Thuiszorg<strong>technologie</strong>: achtergrondstudie. Zoetermeer: Centrum voor<br />
ethiek en gezondheid.<br />
KITTZ, KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g. 2003. Catalogus<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>. Vernevelen.<br />
(geraadpleegd 15-03-<br />
2005).
pag. 112 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Quak ABWM, Schuit KW, Wilms E. 2005. Thuiszorg. In: JJE van Everd<strong>in</strong>gen en JH Glerum<br />
(red.) Diagnose en therapie Jaarboek 2005. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. p. 775-812.<br />
RIVM, Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas<br />
Volksgezondheid, versie 3.3.1, 11 oktober 2005.<br />
TNO-PG, Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk On<strong>de</strong>rzoek - Preventie en<br />
Gezondheid. 2003. Richtlijn - Het gebruik van vernevelapparaten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>:<br />
<strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g, zorgproces, hulpmid<strong>de</strong>len en organisatie. Lei<strong>de</strong>n : Van Zui<strong>de</strong>n<br />
Communications<br />
WIP, Werkgroep Infectie Preventie. 2003. Ziekenhuizen: Vernevelaars en verdampers.<br />
(geraadpleegd 07-07-2005).<br />
ZonMw, ZorgOn<strong>de</strong>rzoek Ne<strong>de</strong>rland en Medische Wetenschappen. 1998.<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: programma.
RIVM rapport 265011004 pag. 113 van 132<br />
Figuur 20. Vernevelaar en maskers.<br />
Figuur 21. Oxymeter.
pag. 114 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 115 van 132<br />
5. Monitor<strong>in</strong>g<br />
5.1 Cardiotocografie bij risicozwangerschap<br />
5.1.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Bij monitor<strong>in</strong>g bij vrouwen met een risicozwangerschap wor<strong>de</strong>n cardiotocogrammen<br />
(CTG’s) gemaakt met een draagbaar apparaat [Gezondheidsraad, 2004].<br />
Met <strong>de</strong> CTG-apparatuur wordt <strong>in</strong>formatie over <strong>de</strong> foetale hartslag verkregen door mid<strong>de</strong>l van<br />
een ultrageluidtransducer. Tegelijk wordt <strong>de</strong> activiteit van <strong>de</strong> baarmoe<strong>de</strong>r geregistreerd door<br />
een druktransducer die optre<strong>de</strong>n<strong>de</strong> krachten <strong>in</strong> <strong>de</strong> buikwand opneemt. De transducers wor<strong>de</strong>n<br />
met een band op <strong>de</strong> buik van <strong>de</strong> vrouw bevestigd. De transducers zijn met kabels verbon<strong>de</strong>n<br />
aan het CTG-apparaat. Er bestaat CTG-apparatuur die ook beweg<strong>in</strong>gen van het k<strong>in</strong>d<br />
registreert [Quak et al., 2005].<br />
Accessoires<br />
- kabels;<br />
- transducers;<br />
- gel.<br />
Bij thuismonitor<strong>in</strong>g komt een gespecialiseer<strong>de</strong> verpleeg- of verloskundige ie<strong>de</strong>re dag langs<br />
met <strong>de</strong> draagbare apparatuur en wordt een cardiotocogram gemaakt. De gegevens van moe<strong>de</strong>r<br />
en k<strong>in</strong>d wor<strong>de</strong>n door <strong>de</strong> verloskundige naar het ziekenhuis verstuurd, waar ze beoor<strong>de</strong>eld<br />
wor<strong>de</strong>n door een arts-assistent of <strong>de</strong> gynaecoloog [AMC, 2005].<br />
Soms wordt <strong>de</strong> apparatuur thuis geplaatst en bedient <strong>de</strong> patiënt <strong>de</strong> apparatuur zelf na<br />
<strong>in</strong>structie <strong>in</strong> het ziekenhuis [AMC Thuis Monitor<strong>in</strong>g Team, pers. comm.]. Apparatuur met<br />
een zogenaam<strong>de</strong> ‘home-monitor<strong>in</strong>g functie’ kan zo wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gesteld dat wanneer <strong>de</strong> patiënte<br />
<strong>de</strong>ze zelf toepast zij slechts <strong>de</strong> aan-/uitfunctie hoeft te bedienen [Oxfords Instruments BV,<br />
pers. comm.].<br />
De uite<strong>in</strong><strong>de</strong>lijke bevall<strong>in</strong>g v<strong>in</strong>dt <strong>in</strong> het ziekenhuis plaats [AMC Thuis Monitor<strong>in</strong>g Team, pers.<br />
comm.]. De thuiszorg wordt bij gebruik van <strong>de</strong>ze <strong>technologie</strong> niet zwaar<strong>de</strong>r belast [LUMC,<br />
2002].<br />
Er zijn wel voorwaar<strong>de</strong>n aan gebruik van CTG-apparatuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> verbon<strong>de</strong>n: er<br />
moet een mantelzorger aanwezig zijn om <strong>de</strong> vrouw te verzorgen en zonodig naar het<br />
ziekenhuis te brengen, <strong>de</strong> patiënt moet <strong>in</strong> <strong>de</strong> regio van het ziekenhuis wonen, <strong>de</strong> procedure en<br />
<strong>de</strong> complicaties die eventueel kunnen optre<strong>de</strong>n moeten <strong>de</strong> patiënt dui<strong>de</strong>lijk zijn en <strong>de</strong> patiënt<br />
of mantelzorger moeten over voldoen<strong>de</strong> communicatieve vaardighe<strong>de</strong>n beschikken. Tevens<br />
dient <strong>de</strong> betreffen<strong>de</strong> verloskundige een tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g gevolgd te hebben voor <strong>de</strong>ze vorm van zorg<br />
[AMC Thuis Monitor<strong>in</strong>g Team, pers. comm.].<br />
5.1.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
Thuiscontrole van zwangeren is on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re mogelijk voor vrouwen met een<br />
risicozwangerschap (hypertensie, groeiachterstand, prematuur gebroken vliezen, diabetes)<br />
[AMC Thuis Monitor<strong>in</strong>g Team, pers. comm.; Gezondheidsraad, 2004]. Het gaat om patiënten<br />
die geen acute behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g nodig hebben, maar wel risico lopen en dus gecontroleerd moeten<br />
wor<strong>de</strong>n.<br />
Enkele projecten met thuismonitor<strong>in</strong>g van zwangeren zijn <strong>de</strong> afgelopen jaren van start<br />
gegaan. Het AMC bijvoorbeeld heeft een speciaal Thuis Monitor<strong>in</strong>g Team met
pag. 116 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
verloskundigen en past thuismonitor<strong>in</strong>g toe bij zo’n 100 à 110 patiënten per jaar. In totaal<br />
doen op dit moment circa 12 ziekenhuizen aan <strong>de</strong>ze vorm van monitor<strong>in</strong>g. Naar schatt<strong>in</strong>g<br />
wor<strong>de</strong>n lan<strong>de</strong>lijk zo’n 700 vrouwen op <strong>de</strong>ze wijze bewaakt.<br />
Verwacht wordt dat <strong>de</strong> <strong>in</strong>zet van CTG-apparatuur thuis toe zal nemen door <strong>de</strong> wens van <strong>de</strong><br />
patiënt om thuis behan<strong>de</strong>ld te wor<strong>de</strong>n en het beleid van extramuralisatie. Echter, f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g,<br />
(gekwalificeerd) personeel en logistiek vormen belemmeren<strong>de</strong> factoren voor <strong>de</strong><br />
implementatie van thuismonitor<strong>in</strong>g [AMC Thuis Monitor<strong>in</strong>g Team, pers. comm.].<br />
Onlangs is het besluit genomen dat zwangerschapsmonitor<strong>in</strong>g thuis regulier zal wor<strong>de</strong>n<br />
vergoed door verzekeraars, waardoor ver<strong>de</strong>re <strong>in</strong>voer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur mogelijk is [Quak<br />
et al., 2005].<br />
Tabel 32. Schatt<strong>in</strong>g van het aantal vrouwen dat zwangerschapsmonitor<strong>in</strong>g thuis ontvangt en prognose voor<br />
2009.<br />
Bron 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005-<br />
2009<br />
ZonMw (1998) 300<br />
AMC Thuis<br />
Monitor<strong>in</strong>g Team,<br />
pers. comm.<br />
700 >><br />
(groei)<br />
5.1.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
Twee Ne<strong>de</strong>rlandse studies lieten zien dat <strong>in</strong>tensieve monitor<strong>in</strong>g thuis en <strong>in</strong> het ziekenhuis<br />
medisch gezien gelijkwaardige vormen van zorg zijn: er wer<strong>de</strong>n geen verschillen gevon<strong>de</strong>n <strong>in</strong><br />
gezondheidsuitkomst van zowel moe<strong>de</strong>r als k<strong>in</strong>d [Gezondheidsraad, 2004; Mon<strong>in</strong>cx en<br />
Birnie, 2000].<br />
In <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rstaan<strong>de</strong> tabel zijn voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s van CTG-apparatuur weergegeven.<br />
Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het overzicht<br />
opgenomen.<br />
Tabel 33. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van CTG-apparatuur thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Onjuiste registraties.<br />
Registraties aanvullen met observatie door<br />
professionele zorgverlener.<br />
Uitval apparatuur.<br />
Problemen met verzend<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> gegevens<br />
naar specialist.<br />
Alternatieve diagnose.<br />
Bron: [AMC Thuis Monitor<strong>in</strong>g Team, pers. comm.; MHRA; Oxfords Instruments BV].
RIVM rapport 265011004 pag. 117 van 132<br />
Literatuur<br />
AMC, Aca<strong>de</strong>misch Medisch Centrum. <br />
(geraadpleegd 31-03-2005).<br />
AMC, Aca<strong>de</strong>misch Medisch Centrum, Thuis Monitor<strong>in</strong>g Team. 2005. Persoonlijke<br />
communicatie.<br />
Gezondheidsraad. 2004. Signaler<strong>in</strong>g ethiek en gezondheid. Hoofdstuk 4: <strong>Geavanceer<strong>de</strong></strong><br />
thuiszorg<strong>technologie</strong>: morele vragen bij een ethisch i<strong>de</strong>aal. Den Haag: Gezondheidsraad.<br />
LUMC. 2002. Thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g voor zwangerschappen met een verhoogd risico.<br />
Persbericht.<br />
MHRA, Medic<strong>in</strong>es and Healthcare Products Regulatory Agency. http://www.medical<strong>de</strong>vices.gov.uk<br />
(geraadpleegd 20-04-2005).<br />
Mon<strong>in</strong>cx W, Birnie, E. Fetal monitor<strong>in</strong>g at home <strong>in</strong> high-risk pregnancy. Proefschrift.<br />
Universiteit van Amsterdam, 2000.<br />
Oxford Instruments BV. (geraadpleegd 05-04-2005).<br />
Oxford Instuments BV. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
Quak ABWM, Schuit KW, Wilms E. 2005. Thuiszorg. In: JJE van Everd<strong>in</strong>gen en JH Glerum<br />
(red.) Diagnose en therapie Jaarboek 2005. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. p. 775-812.<br />
ZonMw, ZorgOn<strong>de</strong>rzoek Ne<strong>de</strong>rland en Medische Wetenschappen. 1998.<br />
Thuiszorg<strong>technologie</strong>: programma.
pag. 118 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
5.2 Respiratoire en circulatoire monitor<strong>in</strong>g<br />
5.2.1 Typen apparatuur en werk<strong>in</strong>g<br />
Monitoren voor respiratoire gassen, zoals zuurstof- of koolstofdioxi<strong>de</strong>, wor<strong>de</strong>n meest <strong>in</strong>gezet<br />
voor <strong>de</strong> monitor<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cardiorespiratoire status van <strong>de</strong> patiënt bij operaties en op <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>tensive care, maar zijn ook <strong>in</strong> an<strong>de</strong>re omgev<strong>in</strong>gen geïntroduceerd, zoals bij <strong>de</strong> patiënt thuis.<br />
Meest voorkomend zijn monitoren die het zuurstofgehalte en hartslag meten, <strong>de</strong> zogenaam<strong>de</strong><br />
pulsoxymeters. Hierbij wordt een sensor aangebracht op een pulserend arterieel vaatbed,<br />
zoals op een v<strong>in</strong>ger of een teen. De sensor bevat een dubbele lichtbron (dat wil zeggen ro<strong>de</strong><br />
en <strong>in</strong>fraro<strong>de</strong> dio<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> zogenaam<strong>de</strong> LEDs) en een foto<strong>de</strong>tector. Op het display van <strong>de</strong>ze<br />
monitor zijn zichtbaar:<br />
- <strong>de</strong> zuurstofverzadig<strong>in</strong>g van hemoglob<strong>in</strong>e <strong>in</strong> het arteriële bloed (procentueel);<br />
- <strong>de</strong> pulsfrequentie (slagen per m<strong>in</strong>uut);<br />
- eventueel een golfvorm of een an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>dicatie van <strong>de</strong> pulsamplitu<strong>de</strong>.<br />
De meeste pulsoxymeters geven ook een hoorbaar signaal af tegelijk met elke puls.<br />
Er bestaan ook monitors die naast het zuurstof-, ook het koolstofdioxi<strong>de</strong>gehalte meten<br />
(capnografie).<br />
Een <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> apparatuur is uitgerust met een hoorbaar of visueel alarm, voor bijvoorbeeld<br />
polsslag, zuurstofspann<strong>in</strong>g of lege batterij. De monitors zijn draagbaar, zoals <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ger<br />
pulsoxymeters of polsmo<strong>de</strong>llen, maar er zijn ook grotere mo<strong>de</strong>llen verkrijgbaar (zie Figuur<br />
21, pag. 113). De apparatuur werkt op netspann<strong>in</strong>g of batterijen en bevat ver<strong>de</strong>r een aantal<br />
functieknoppen [CTB Utrecht, pers. comm.; PT Medical].<br />
Accessoires<br />
- sensor (v<strong>in</strong>gerklem, oorclip of zelfkleven<strong>de</strong> sensoren; sensoren geschikt voor éénmalig<br />
gebruik of hergebruik; sensoren voor volwassenen of sensoren voor pediatrisch<br />
gebruik);<br />
- kabeltjes;<br />
- beschermhoes;<br />
- batterijen.<br />
Een toepass<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur is <strong>de</strong> controle van <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparatuur<br />
bij <strong>de</strong> patiënt thuis. Hierbij wordt een gecomb<strong>in</strong>eer<strong>de</strong> oxymeter/capnograaf <strong>in</strong>gezet door een<br />
me<strong>de</strong>werker van het CTB. De apparatuur wordt <strong>in</strong> het bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gssysteem aangesloten.<br />
Meestal v<strong>in</strong>dt een met<strong>in</strong>g geduren<strong>de</strong> <strong>de</strong> nacht plaats. De dag erna wordt <strong>de</strong> apparatuur<br />
opgehaald. Aan <strong>de</strong> hand van <strong>de</strong> opgeslagen gegevens <strong>in</strong> het geheugen van <strong>de</strong> apparatuur<br />
wordt bekeken of <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van het bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gsapparaat juist is. De met<strong>in</strong>g wordt twee<br />
keer per jaar of zonodig vaker gedaan [CTB Utrecht, pers. comm.; ErasmusMC, 2004]. Ook<br />
komt het voor dat <strong>de</strong> pulsoxymeter als extra bewak<strong>in</strong>g bij k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren met thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g<br />
wordt <strong>in</strong>gezet [CTB Rotterdam, pers. comm.]<br />
On<strong>de</strong>rhoud van <strong>de</strong> apparatuur is beperkt tot het re<strong>in</strong>igen van <strong>de</strong> buitenkant van <strong>de</strong> apparatuur<br />
en vervang<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> sensoren. De eenvoudigere mo<strong>de</strong>llen hoeven niet gekalibreerd te<br />
wor<strong>de</strong>n tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> levensduur van het apparaat [PT Medical, pers. comm.]. De gecomb<strong>in</strong>eer<strong>de</strong><br />
capnograaf/pulsoxymeter moet maan<strong>de</strong>lijks gekalibreerd wor<strong>de</strong>n [CTB Utrecht, pers. comm].<br />
5.2.2 Indicaties en gebruikersaantallen<br />
De apparatuur voor respiratoire en circulatoire bewak<strong>in</strong>g wordt on<strong>de</strong>r meer <strong>in</strong>gezet bij:<br />
- thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g (ter controle op <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur of ter bewak<strong>in</strong>g bij<br />
k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren);<br />
- zuurstoftherapie;
RIVM rapport 265011004 pag. 119 van 132<br />
- apneumonitor;<br />
- preventie van wiegendood (apparatuur met alarmfunctie).<br />
[CTB Rotterdam, pers. comm; PT Medical, pers. comm.].<br />
Het gebruikersaantal van pulsoxymeters <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> is onbekend, me<strong>de</strong> omdat <strong>de</strong><br />
apparatuur <strong>in</strong>gezet wordt ter on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g of controle van uiteenlopen<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.<br />
5.2.3 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
In on<strong>de</strong>rstaan<strong>de</strong> tabel zijn risico’s van <strong>de</strong> monitors voor respiratoire gassen weergegeven.<br />
Risico’s tre<strong>de</strong>n vooral op wanneer <strong>de</strong> apparatuur wordt <strong>in</strong>gezet voor cont<strong>in</strong>ue bewak<strong>in</strong>g van<br />
<strong>de</strong> patiënt. Waar <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur beheersmaatregelen wor<strong>de</strong>n genoemd zijn <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> het<br />
overzicht opgenomen.<br />
Tabel 34. Voorbeel<strong>de</strong>n van risico’s en beheersmaatregelen bij gebruik van apparatuur voor respiratoire en<br />
circulatoire bewak<strong>in</strong>g thuis.<br />
Risico’s Beheersmaatregelen<br />
Verkeer<strong>de</strong> <strong>in</strong>terpretatie van <strong>de</strong> meetwaar<strong>de</strong>n. Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g en het lezen van <strong>de</strong> gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g<br />
zijn noodzakelijk voor gebruik van <strong>de</strong>ze<br />
apparatuur.<br />
Met<strong>in</strong>gen kunnen onnauwkeurig of vertekend<br />
zijn, door fel licht, beweg<strong>in</strong>gen,<br />
verf/pigmenten/nagellak op <strong>de</strong> plaats van <strong>de</strong><br />
sensor, blootstell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> apparatuur aan vocht<br />
of door plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> sensor op een<br />
extremiteit met een bloedrukmanchet, een<br />
arteriële katheter of een <strong>in</strong>travasculaire<br />
<strong>in</strong>fuuslijn.<br />
Weefselbeschadig<strong>in</strong>gen. Bijvoorbeeld<br />
verbrand<strong>in</strong>g of drukplekken door onjuiste<br />
plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> sensor, langdurig gebruik van<br />
<strong>de</strong> sensor of door gebruik van een sensor met<br />
onbe<strong>de</strong>kte optische on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len.<br />
Lege batterij.<br />
Stor<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> apparatuur.<br />
Uitval alarmfunctie.<br />
Niet opmerken (visueel) alarm.<br />
Om verteken<strong>in</strong>gen door fel licht te voorkomen<br />
<strong>de</strong> sensorplaats met ondoorzichtig materiaal<br />
be<strong>de</strong>kken.<br />
Om verteken<strong>in</strong>g door beweg<strong>in</strong>gen te voorkomen<br />
moet <strong>de</strong> sensor op een plek bevestigd wor<strong>de</strong>n<br />
waar beweg<strong>in</strong>g m<strong>in</strong>imaal is. Men dient te<br />
controleren of <strong>de</strong> sensor stevig is aangebracht.<br />
Ook kunnen zelfkleven<strong>de</strong> sensoren <strong>in</strong> plaats van<br />
klemmen gebruikt wor<strong>de</strong>n.<br />
De plaats van <strong>de</strong> sensor moet voor gebruik<br />
gere<strong>in</strong>igd wor<strong>de</strong>n.<br />
Keuze van <strong>de</strong> juiste maat klem op basis van<br />
patiëntkenmerken. Speciale klemmen zijn<br />
beschikbaar voor pediatrisch gebruik. De klem<br />
mag niet beschadigd zijn of teveel druk<br />
uitoefenen. Regelmatige controle van <strong>de</strong><br />
plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> sensor.<br />
Juiste aansluit<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> elektriciteitskabels<br />
zodat <strong>de</strong> batterij niet onnodig aangesproken<br />
wordt. Rout<strong>in</strong>ematige controle van <strong>de</strong> batterij.<br />
Alarm.<br />
Controle van <strong>de</strong> functies vóór gebruik.<br />
Controle alarmfunctie vóór gebruik.<br />
Gebruik van apparatuur met hoorbaar alarm.<br />
Uitval apparatuur.<br />
Bron: [Hann<strong>in</strong>g en Alexan<strong>de</strong>r, 1995; Hill en Stoneham, 2000; ECRI; Nellcor, 2001; Stoneham et al., 1994].
pag. 120 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Literatuur<br />
CTB Rotterdam, Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
CTB Utrecht, Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g <br />
(geraadpleegd 09-05-2005).<br />
CTB Utrecht, Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
ECRI, Emergency Care Research Institute. Medical Device Safety Reports.<br />
(geraadpleegd 15-03-2005).<br />
ErasmusMC 2004. Patiëntenfol<strong>de</strong>r Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g Rotterdam.<br />
(geraadpleegd 15-03-2005).<br />
Hann<strong>in</strong>g CD, Alexan<strong>de</strong>r-Williams JM. 1995. Pulse oximetry: a practical review. BMJ. 311:<br />
367-70.<br />
Hill E, Stoneham MD. 2000. Practical applications of pulse oximetry. Update <strong>in</strong><br />
Anaesthesia.11. (geraadpleegd 08-<br />
07-2005).<br />
Nellcor. 2001. Gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g NPB-40 Draagbare pulsoximeters.<br />
PT Medical. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
PT Medical. (geraadpleegd 15-03-2005).<br />
Stoneham MD, Saville GM, Wilson IH. 1994. Knowledge among medical staff and nurs<strong>in</strong>g<br />
staff. Lancet. 344: 1339-42.
RIVM rapport 265011004 pag. 121 van 132<br />
6. Discussie<br />
6.1 Complexe <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> bij <strong>de</strong> patiënt thuis<br />
Een aanzienlijk aantal geavanceer<strong>de</strong> <strong>technologie</strong>ën kan tegenwoordig behalve <strong>in</strong> het<br />
ziekenhuis ook thuis wor<strong>de</strong>n toegepast. Met behulp van recente rapporten,<br />
on<strong>de</strong>rzoeksprogramma’s en het aanbod van thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen en medisch facilitaire<br />
bedrijven zijn een achttiental geavanceer<strong>de</strong> <strong>technologie</strong>ën geselecteerd die b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> scope<br />
van dit on<strong>de</strong>rzoek vallen. De meeste technieken die zijn beschreven <strong>in</strong> dit rapport zijn<br />
bedoeld voor <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van fysiologische functies en toedien<strong>in</strong>g van stoffen of<br />
medicatie. De apparatuur voor monitor<strong>in</strong>g omvat slechts een tweetal technieken. Re<strong>de</strong>n<br />
hiervoor is dat <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> het uitgangspunt van dit rapport vormt en allerlei<br />
nieuwe toepass<strong>in</strong>gen van telecommunicatie bij <strong>de</strong> bewak<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van patiënten<br />
niet zijn beschreven als <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie daarmee geen <strong>medische</strong> apparatuur wordt gebruikt of<br />
geen directe tussenkomst van een zorgverlener bestaat.<br />
Enkele <strong>technologie</strong>ën wor<strong>de</strong>n vanuit een groot aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen toegepast (bijvoorbeeld<br />
vanuit ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties), zoals <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van medicatie per <strong>in</strong>fuus<br />
of met een vernevelaar, en uitwendige elektrostimulatie. An<strong>de</strong>re behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n nog<br />
slechts <strong>in</strong> beperkte mate thuis toegepast, vaak <strong>in</strong> het ka<strong>de</strong>r van on<strong>de</strong>rzoeksprojecten, zoals<br />
vacuümtherapie voor wondbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Deze <strong>technologie</strong>ën zijn <strong>in</strong> dit on<strong>de</strong>rzoek<br />
opgenomen met het oog op een mogelijk ruimere toepass<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren.<br />
Daarnaast zijn er <strong>technologie</strong>ën waarbij het gebruik begeleid wordt vanuit speciale centra: <strong>de</strong><br />
<strong>technologie</strong>ën voor bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g en dialyse. Deze centra bev<strong>in</strong><strong>de</strong>n zich vaak <strong>in</strong> een aca<strong>de</strong>misch<br />
ziekenhuis waar veel <strong>de</strong>skundigheid aanwezig is en van waaruit ook opleid<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>structie<br />
ten aanzien van <strong>de</strong> betreffen<strong>de</strong> <strong>technologie</strong> wor<strong>de</strong>n verzorgd voor zowel <strong>de</strong> patiënt als<br />
mantelzorger, maar ook voor extramuraal werken<strong>de</strong> zorgverleners.<br />
Nieuwe ontwikkel<strong>in</strong>gen betreffen vooral toepass<strong>in</strong>gen van communicatie<strong>technologie</strong><br />
waardoor begeleid<strong>in</strong>g en bewak<strong>in</strong>g van apparatuur op afstand mogelijk wordt, zoals nu al<br />
plaatsv<strong>in</strong>dt bij nachtelijke thuisdialyse. Nog steeds wordt apparatuur compacter en<br />
eenvoudiger te bedienen.<br />
6.2 Omvang gebruik<br />
Gegevens over aantallen gebruikers van <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong>ën <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> bleken<br />
slechts beperkt beschikbaar. Van <strong>de</strong> beschreven technieken wor<strong>de</strong>n vernevelaars,<br />
zuurstofapparatuur, uitwendige elektrostimulatoren, <strong>in</strong>fuuspompen en apparatuur voor<br />
slaapapneu het meest frequent toegepast.<br />
Van bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g en dialyse wordt het gebruik door speciale centra goed bijgehou<strong>de</strong>n en is het<br />
aantal gebruikers vrij nauwkeurig en betrouwbaar weer te geven.<br />
Voor an<strong>de</strong>re technieken wordt het aantal gebruikers niet lan<strong>de</strong>lijk bijgehou<strong>de</strong>n. Hiervoor was<br />
het m<strong>in</strong><strong>de</strong>r eenvoudig betrouwbare gebruikersaantallen te v<strong>in</strong><strong>de</strong>n. Leveranciers zijn vanwege<br />
hun marktpositie soms terughou<strong>de</strong>nd <strong>in</strong> het verstrekken van cijfers over gebruikers van een<br />
bepaal<strong>de</strong> <strong>technologie</strong>. Daarnaast vertonen gegevens uit verschillen<strong>de</strong> bronnen soms<br />
behoorlijke verschillen. Dit kan het gevolg zijn van een an<strong>de</strong>re wijze van verzamelen van <strong>de</strong><br />
gegevens (bijvoorbeeld op basis van patiëntenregistraties, <strong>in</strong>terviews met zorgverleners,<br />
verkoopcijfers, etc.) of van verschillen <strong>in</strong> aangeleg<strong>de</strong> criteria (bijvoorbeeld registraties<br />
hebben betrekk<strong>in</strong>g op extramurale toepass<strong>in</strong>g van hulpmid<strong>de</strong>len of alleen het thuisgebruik).
pag. 122 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
Voor een aantal <strong>technologie</strong>ën biedt het CVZ wel enig houvast voor een schatt<strong>in</strong>g van het<br />
aantal gebruikers van een hulpmid<strong>de</strong>l: <strong>de</strong> verstrekk<strong>in</strong>gen van hulpmid<strong>de</strong>len die b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong><br />
Regel<strong>in</strong>g Hulpmid<strong>de</strong>len 1996 vallen on<strong>de</strong>r ziekenfondspatiënten, wor<strong>de</strong>n door het CVZ<br />
geregistreerd <strong>in</strong> het hulpmid<strong>de</strong>lendatabestand van het Genees- en Hulpmid<strong>de</strong>len Informatie<br />
Project (GIP). Met enige voorzichtigheid kan op <strong>de</strong>ze wijze het totaal extramuraal gebruik<br />
van hulpmid<strong>de</strong>len door ziekenfondswetverzeker<strong>de</strong>n geschat wor<strong>de</strong>n. Aspecten die daarbij tot<br />
overschatt<strong>in</strong>g van het totaal aantal gebruikers lei<strong>de</strong>n, zijn:<br />
- Het gebruik van hulpmid<strong>de</strong>len aan ziekenfondspatiënten ligt hoger dan dat on<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
Ne<strong>de</strong>rlandse bevolk<strong>in</strong>g, omdat <strong>de</strong> ziekenfondspopulatie meer ou<strong>de</strong>ren en<br />
uitker<strong>in</strong>gsgerechtig<strong>de</strong>n omvat. Deze groepen hebben gemid<strong>de</strong>ld een wat m<strong>in</strong><strong>de</strong>re<br />
gezondheid.<br />
- De gegevens van het GIP hebben ook betrekk<strong>in</strong>g op gebruik van hulpmid<strong>de</strong>len <strong>in</strong><br />
verzorg<strong>in</strong>gshuizen. Dit is weliswaar naar verhoud<strong>in</strong>g slechts een kle<strong>in</strong> <strong>de</strong>el van <strong>de</strong><br />
ziekenfondspopulatie, maar het betreft wel uitsluitend ou<strong>de</strong>ren. Deze groep neemt <strong>in</strong><br />
het algemeen een groter <strong>de</strong>el van het hulpmid<strong>de</strong>lengebruik voor haar reken<strong>in</strong>g.<br />
- In het GIP wor<strong>de</strong>n ook on<strong>de</strong>rhoud en reparaties aan hulpmid<strong>de</strong>len als verstrekk<strong>in</strong>g<br />
geregistreerd.<br />
Een factor die tot on<strong>de</strong>rschatt<strong>in</strong>g van het aantal gebruikers leidt is:<br />
- Sommige hulpmid<strong>de</strong>len wor<strong>de</strong>n langdurig gebruikt en hoeven niet elk jaar te wor<strong>de</strong>n<br />
vervangen. Er v<strong>in</strong>dt dan niet elk jaar verstrekk<strong>in</strong>g plaats en <strong>de</strong> patiënt wordt niet elk<br />
jaar als gebruiker geteld.<br />
Daarnaast hebben <strong>de</strong> meest recente cijfers uit het GIP een marge. Omdat <strong>de</strong> gegevens over<br />
2004 nog niet compleet zijn en omdat <strong>de</strong>elnemen<strong>de</strong> zorgverzekeraars <strong>de</strong> gegevens op<br />
verschillen<strong>de</strong> wijze aanleveren kunnen <strong>de</strong> voorlopige cijfers over 2004 en <strong>de</strong> ram<strong>in</strong>gen voor<br />
2005 een afwijk<strong>in</strong>g van 5% tot 10% vertonen van <strong>de</strong> daadwerkelijke aantallen. De cijfers <strong>in</strong><br />
dit databestand zijn bovendien recent aangepast aan <strong>de</strong> <strong>in</strong>ternationale norm ISO 9999: 2002<br />
‘Technische hulpmid<strong>de</strong>len voor personen met een handicap’ en wijken daardoor af van eer<strong>de</strong>r<br />
gepubliceer<strong>de</strong> gegevens.<br />
Om diverse re<strong>de</strong>nen kan niet voor alle <strong>technologie</strong>ën uit <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>ventarisatie een uitspraak<br />
over het aantal gebruikers wor<strong>de</strong>n gedaan op basis van gegevens uit het GIP. Ten eerste zijn<br />
<strong>de</strong> door CVZ gebruikte categorieën voor <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>ventarisatie soms te breed, waardoor geen<br />
uitspraken over het aantal gebruikers van specifieke hulpmid<strong>de</strong>len kunnen wor<strong>de</strong>n gedaan.<br />
Ver<strong>de</strong>r wordt bepaal<strong>de</strong> apparatuur thuis toegepast <strong>in</strong> het ka<strong>de</strong>r van medisch-specialistische<br />
zorg vanuit het ziekenhuis en wordt dan vergoed uit het ziekenhuisbudget. Dit gebruik wordt<br />
niet geregistreerd <strong>in</strong> het GIP. Tot slot kunnen zorgverzekeraars apparatuur die niet <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
Regel<strong>in</strong>g hulpmid<strong>de</strong>len 1996 is opgenomen vergoe<strong>de</strong>n uit <strong>de</strong> ‘regel<strong>in</strong>g Initiatiefruimte<br />
Ziekenfondsverzeker<strong>in</strong>g’ of ‘Flexizorgregel<strong>in</strong>g’. Ook <strong>de</strong>rgelijke verstrekk<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n niet<br />
geregistreerd <strong>in</strong> het GIP.<br />
In <strong>de</strong> toekomst zijn er oploss<strong>in</strong>gen voor <strong>de</strong>ze problematiek. Vektis, het reken<strong>in</strong>stituut voor <strong>de</strong><br />
particuliere zorgverzeker<strong>in</strong>gen, werkt aan een ge<strong>de</strong>tailleerd databestand van hulpmid<strong>de</strong>len die<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> wor<strong>de</strong>n gebruikt. Dit bestand zal ziekenfondspatiënten én particulieren<br />
gaan omvatten. Op dit moment zijn er echter nog geen gegevens uit <strong>de</strong>ze bron beschikbaar<br />
[Vektis, pers.comm.]. Een compliceren<strong>de</strong> factor voor het aanleggen van een eenduidig en<br />
ge<strong>de</strong>tailleerd databestand is dat verstrekk<strong>in</strong>gen van hulpmid<strong>de</strong>len door <strong>de</strong> diverse<br />
verzekeraars op verschillen<strong>de</strong> wijzen wor<strong>de</strong>n geregistreerd. Er wordt gewerkt aan een<br />
universele hulpmid<strong>de</strong>lco<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g voor alle verzekeraars. Deze zal gefaseerd wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gevoerd<br />
over een perio<strong>de</strong> van een aantal jaren [CVZ-GIP, pers.comm.]. Als <strong>in</strong> 2006 het on<strong>de</strong>rscheid<br />
tussen ziekenfondsen en particuliere verzeker<strong>in</strong>gen wegvalt, biedt dit wellicht mogelijkhe<strong>de</strong>n<br />
om tot een goe<strong>de</strong> en volledige registratie te komen van het gebruik van <strong>medische</strong><br />
hulpmid<strong>de</strong>len buiten <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen.
RIVM rapport 265011004 pag. 123 van 132<br />
Samenvattend kan gesteld wor<strong>de</strong>n dat <strong>de</strong> meeste gebruikersaantallen <strong>in</strong> dit rapport een<br />
betrekkelijke waar<strong>de</strong> hebben: zij geven een goed beeld maar het zijn aantallen met een grote<br />
marge.<br />
6.3 Toekomstig gebruik<br />
De onzekerheid <strong>in</strong> <strong>de</strong> cijfers laat slechts een voorzichtige aanduid<strong>in</strong>g toe van <strong>de</strong> aantallen<br />
gebruikers voor <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren. Waar prognoses zijn vermeld is dit gebeurd door <strong>de</strong> GIPcijfers<br />
uit <strong>de</strong> voorgaan<strong>de</strong> jaren eenvoudig l<strong>in</strong>eair door te rekenen. Er is daarbij niet<br />
gecorrigeerd voor mogelijke veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> groei van <strong>de</strong> bevolk<strong>in</strong>g of <strong>in</strong> snelheid<br />
waarmee <strong>de</strong> prevalentie van ziekten toe- of afneemt, en evenm<strong>in</strong> voor eventuele wijzig<strong>in</strong>gen<br />
<strong>in</strong> het vergoed<strong>in</strong>genbeleid. De prognoses zijn daarom zeer globaal.<br />
Voor <strong>de</strong> meeste <strong>technologie</strong>ën uit dit rapport was <strong>de</strong> afgelopen jaren een stijg<strong>in</strong>g waar te<br />
nemen <strong>in</strong> <strong>de</strong> schatt<strong>in</strong>gen van het aantal gebruikers en het is <strong>de</strong> verwacht<strong>in</strong>g van betrokken<br />
partijen dat <strong>de</strong> stijgen<strong>de</strong> lijn <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren m<strong>in</strong> of meer wordt voortgezet. Voor zover <strong>de</strong><br />
getallen bekend zijn, wordt <strong>de</strong> sterkste groei verwacht <strong>in</strong> het thuisgebruik van apparatuur<br />
voor apneubehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>epompjes, algemene <strong>in</strong>fuustherapie en vernevelaars. Ver<strong>de</strong>re<br />
extramuraliser<strong>in</strong>g, toename van het aantal ou<strong>de</strong>ren en me<strong>de</strong> daardoor toename van <strong>de</strong><br />
prevalentie van chronische ziekten als COPD en diabetes, <strong>de</strong> wens van patiënten om thuis<br />
behan<strong>de</strong>ld te wor<strong>de</strong>n en groei van <strong>de</strong> technische mogelijkhe<strong>de</strong>n zijn hierbij achterliggen<strong>de</strong><br />
factoren, die ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren een rol zullen blijven spelen.<br />
De toename <strong>in</strong> het gebruik van thuiszorg<strong>technologie</strong>ën ligt <strong>in</strong> lijn met <strong>de</strong> toename van <strong>de</strong><br />
gerealiseer<strong>de</strong> uren <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg. Deze zijn tussen 2000 en 2004 gestegen van ruim<br />
6 miljoen uur tot bijna 9,5 miljoen uur voor verpleg<strong>in</strong>g en voor gespecialiseer<strong>de</strong> verpleg<strong>in</strong>g<br />
van ruim 127.000 uur tot bijna 224.000 uur [VWS]. In het algemeen wordt voor<br />
thuiszorgverpleg<strong>in</strong>g een ver<strong>de</strong>re stijg<strong>in</strong>g verwacht van met 8,3% <strong>in</strong> <strong>de</strong> perio<strong>de</strong> 2005-2010 en<br />
28,5% tot 2020 [RIVM/NIVEL, 2005].<br />
Echter, niet voor alle geavanceer<strong>de</strong> <strong>technologie</strong>ën wordt een stijg<strong>in</strong>g verwacht. Van<br />
uitwendige elektrostimulatie, peritoneaaldialyse en voed<strong>in</strong>gspompen lijkt het gebruikt te<br />
stabiliseren of licht te dalen. De re<strong>de</strong>nen hiervoor zijn niet bekend.<br />
6.4 Risico’s en beheersmaatregelen<br />
De beschreven risico’s wer<strong>de</strong>n als zodanig aangetroffen <strong>in</strong> literatuur of <strong>in</strong>ternationale<br />
databestan<strong>de</strong>n en/of afgeleid uit richtlijnen of gebruiksaanwijz<strong>in</strong>gen. In veel gevallen werd <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong>ze publicaties geen on<strong>de</strong>rscheid gemaakt tussen <strong>in</strong>tra- en extramurale toepass<strong>in</strong>g.<br />
Aanvullen<strong>de</strong> <strong>in</strong>formatie over <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse <strong>thuissituatie</strong> werd verkregen door gesprekken<br />
met veldpartijen. Ver<strong>de</strong>r wer<strong>de</strong>n voor zeven <strong>technologie</strong>ën, geselecteerd <strong>in</strong> overleg met IGZ,<br />
<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten geanalyseerd on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re met behulp van het MAUDE-databestand van <strong>de</strong> FDA.<br />
De bev<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gen zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> betreffen<strong>de</strong> paragrafen samengevat en <strong>in</strong> <strong>de</strong> risicotabellen<br />
opgenomen. Daarbij moet wor<strong>de</strong>n aangetekend dat <strong>de</strong>rgelijke meld<strong>in</strong>gsrapporten vaak niet<br />
volledig en eenduidig zijn <strong>in</strong>gevuld, waardoor <strong>de</strong> hieruit gehaal<strong>de</strong> <strong>in</strong>formatie lacunes bevat.<br />
Het MAUDE-databestand blijft echter uniek <strong>in</strong> zijn publieke toegankelijkheid, en biedt <strong>de</strong><br />
mogelijkheid snel <strong>in</strong>zicht te krijgen <strong>in</strong> apparatuurgerelateer<strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten voor elke type<br />
<strong>medische</strong> <strong>technologie</strong>.<br />
Het is vanzelfsprekend dat niet elke <strong>technologie</strong> even grote risico’s met zich meebrengt. De<br />
grootte van <strong>de</strong> risico’s van een <strong>technologie</strong> hangt af van <strong>de</strong> kans op een bepaal<strong>de</strong> gebeurtenis<br />
en <strong>de</strong> ernst van <strong>de</strong> gevolgen ervan [IGZ, 2004b; NEN, 2001].<br />
Ten eerste kunnen op populatieniveau vaker <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten voorkomen als een techniek veel, dat<br />
wil zeggen door een groot aantal patiënten, wordt toegepast. Dit wordt ge<strong>de</strong>eltelijk
pag. 124 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
gecompenseerd doordat relatief m<strong>in</strong><strong>de</strong>r vaak <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten zullen optre<strong>de</strong>n wanneer er meer<br />
ervar<strong>in</strong>g is opgedaan met een techniek. Technieken die veel wor<strong>de</strong>n toegepast zijn<br />
bijvoorbeeld vernevelaars, <strong>in</strong>fuus<strong>technologie</strong>, zuurstofapparatuur en CPAP-apparatuur.<br />
Ten twee<strong>de</strong> bepaalt <strong>de</strong> ernst van <strong>de</strong> gevolgen van een <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> grootte van een risico.<br />
Inci<strong>de</strong>nten met ernstige afloop wor<strong>de</strong>n het meest gezien bij <strong>technologie</strong>ën die vitale functies<br />
overnemen, <strong>technologie</strong>ën waarmee stoffen (medicatie, voed<strong>in</strong>g) toegediend wor<strong>de</strong>n, of<br />
<strong>in</strong>vasieve <strong>technologie</strong>ën.<br />
Gevolgen van <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met <strong>technologie</strong>ën die vitale functies overnemen, zoals bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>gs-<br />
en slijmuitzuigapparatuur, zijn <strong>in</strong> het algemeen potentieel ernstiger dan gevolgen van<br />
<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met apparatuur die een meer on<strong>de</strong>rsteunen<strong>de</strong> functie heeft, zoals CPM-apparatuur.<br />
Bij <strong>de</strong> <strong>technologie</strong>ën waarbij sprake is van toedien<strong>in</strong>g van een stof, kan een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gsfout of<br />
een <strong>de</strong>fect al snel lei<strong>de</strong>n tot over- of on<strong>de</strong>rdoser<strong>in</strong>g. Afhankelijk van <strong>de</strong> toegedien<strong>de</strong> stof zijn<br />
<strong>de</strong> gevolgen meer (bijvoorbeeld toedien<strong>in</strong>g van cytostatica met een <strong>in</strong>fuuspomp) of m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />
ernstig (bijvoorbeeld <strong>in</strong>halatie van ontstek<strong>in</strong>gsremmers met een vernevelaar).<br />
Invasiviteit van <strong>de</strong> <strong>technologie</strong> speelt ook een rol. Wanneer hulpmid<strong>de</strong>len het lichaam<br />
b<strong>in</strong>nendr<strong>in</strong>gen, zoals bij dialyse, <strong>in</strong>fuusbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>vasieve bea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g, ontstaan nieuwe<br />
of grotere risico’s. De belangrijkste voorbeel<strong>de</strong>n hiervan zijn <strong>in</strong>fecties en <strong>in</strong>wendige<br />
beschadig<strong>in</strong>gen.<br />
Daarnaast is het van grote <strong>in</strong>vloed <strong>in</strong> hoeverre <strong>de</strong> fabrikant risicobeheersmaatregelen heeft<br />
getroffen door bijvoorbeeld een veilig ontwerp, alarmfuncties en een speciale<br />
gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g of tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g. Ver<strong>de</strong>r is van belang of er sprake is van samenhang op alle<br />
niveaus (<strong>de</strong> directe zorgverlen<strong>in</strong>g, zorgorganisatie, f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g en regelgev<strong>in</strong>g) en of al veel<br />
ervar<strong>in</strong>g met een bepaal<strong>de</strong> techniek is opgedaan.<br />
Elke <strong>technologie</strong> kent specifieke risico’s die <strong>in</strong> <strong>de</strong> betreffen<strong>de</strong> paragraaf zijn beschreven. Het<br />
meren<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> risico’s betreft het mogelijk optre<strong>de</strong>n van gebruiksfouten, die <strong>in</strong> het<br />
algemeen <strong>de</strong> oorzaak zijn van een belangrijk <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten met <strong>medische</strong><br />
<strong>technologie</strong>ën [IGZ, 2004a]. Frequent optre<strong>de</strong>n<strong>de</strong> voorbeel<strong>de</strong>n hiervan zijn <strong>in</strong>stelfouten,<br />
verkeer<strong>de</strong> re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gsmetho<strong>de</strong>n, een lege accu of batterij en fouten <strong>in</strong> <strong>de</strong> plaats<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
apparatuur.<br />
Ver<strong>de</strong>r zijn nog risico’s te i<strong>de</strong>ntificeren die specifiek gekoppeld zijn aan <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van<br />
een <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>:<br />
- Apparatuur die ontwikkeld is voor ziekenhuizen is vaak te <strong>in</strong>gewikkeld voor<br />
verantwoord thuisgebruik. Ook gebruiksaanwijz<strong>in</strong>gen kunnen ongeschikt zijn voor<br />
toepass<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>.<br />
- Er zijn bij thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vaak veel partijen – zorgverleners uit <strong>de</strong> eerste en twee<strong>de</strong><br />
lijn (bijvoorbeeld specialist, verpleegkundige, diëtist, thuiszorgme<strong>de</strong>werker, huisarts),<br />
leveranciers, verzekeraars – betrokken, waardoor er kans is op communicatiestor<strong>in</strong>gen<br />
en overdrachtsfouten. Er kunnen hierdoor fouten of vertrag<strong>in</strong>gen ontstaan <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Voor eenzelf<strong>de</strong> <strong>technologie</strong> kan bovendien <strong>de</strong> organisatie van het<br />
zorgproces en <strong>de</strong> opbouw van <strong>de</strong> zorgketen van regio tot regio verschillen.<br />
- Er zijn patiënten die met meer<strong>de</strong>re <strong>technologie</strong>ën tegelijk wor<strong>de</strong>n behan<strong>de</strong>ld (zoals<br />
parenterale voed<strong>in</strong>g plus zuurstoftherapie of nierdialyse), waardoor <strong>de</strong> complexiteit van<br />
<strong>de</strong> zorg extra groot is. Dit leidt tot hogere belast<strong>in</strong>g van zorgverleners en mantelzorgers,<br />
en stelt hogere eisen aan <strong>de</strong> communicatie.<br />
- De <strong>de</strong>skundigheid van algemeen werken<strong>de</strong> wijkverpleegkundigen op het gebied van<br />
geavanceer<strong>de</strong> <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong> is ger<strong>in</strong>ger vergeleken met die van<br />
verpleegkundigen <strong>in</strong> een ziekenhuisomgev<strong>in</strong>g. Wijkverpleegkundigen hebben m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />
ervar<strong>in</strong>g met complexe behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en hebben niet altijd <strong>de</strong> gelegenheid om<br />
voldoen<strong>de</strong> vaardigheid te ontwikkelen.
RIVM rapport 265011004 pag. 125 van 132<br />
- Verpleegkundigen staan er <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> alleen voor, zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> mogelijkheid van<br />
controle door een twee<strong>de</strong> zorgverlener (bijvoorbeeld bij het programmeren van een<br />
<strong>in</strong>fuuspomp) en zon<strong>de</strong>r collega’s en <strong>de</strong>skundigen waarop men direct kan terugvallen.<br />
- Instrumenteel technisch han<strong>de</strong>len <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> kan soms verstoord wor<strong>de</strong>n door<br />
communicatie (per mobiele telefoon) over bijvoorbeeld <strong>in</strong>take van nieuwe patiënten.<br />
- De professionele observatie van <strong>de</strong> patiënt is m<strong>in</strong><strong>de</strong>r cont<strong>in</strong>u. De kans bestaat dat<br />
fouten <strong>in</strong> bijvoorbeeld <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van apparatuur of bijwerk<strong>in</strong>gen van een toegediend<br />
geneesmid<strong>de</strong>l later wor<strong>de</strong>n opgemerkt dan <strong>in</strong> het ziekenhuis, en <strong>de</strong> scha<strong>de</strong> voor <strong>de</strong><br />
patiënt daardoor groter is. Er zijn bovendien beperk<strong>in</strong>gen aan <strong>de</strong> snelheid waarmee en<br />
<strong>de</strong> wijze waarop medisch kan wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gegrepen.<br />
- De patiënt/mantelzorger heeft geen professionele kennis en ervar<strong>in</strong>g en is niet per<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie <strong>in</strong> staat <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid te dragen voor <strong>de</strong> dagelijkse, soms<br />
langdurige, behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. De verantwoor<strong>de</strong>lijke arts moet zich ervan overtuigen dat <strong>de</strong><br />
patiënt en/of <strong>de</strong> mantelzorger een risicovolle han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zelfstandig a<strong>de</strong>quaat kan<br />
uitvoeren, en zonodig ook of er voldoen<strong>de</strong> mantelzorgers beschikbaar zijn. Bij langer<br />
duren<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen, zoals dialyse, zou een <strong>de</strong>rgelijke toets<strong>in</strong>g na verloop van tijd<br />
herhaald moeten wor<strong>de</strong>n [Looten, 2005; Wet BIG].<br />
- In een huiselijke situatie kan beschadig<strong>in</strong>g of ontregel<strong>in</strong>g optre<strong>de</strong>n door k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren,<br />
huisdieren, het gebruik van dimmers <strong>in</strong> het elektrische circuit, etc. Ergonomische<br />
omstandighe<strong>de</strong>n (bijvoorbeeld beweg<strong>in</strong>gsruimte, belicht<strong>in</strong>g) zijn niet altijd optimaal.<br />
- Een <strong>de</strong>fect aan apparatuur komt m<strong>in</strong><strong>de</strong>r snel aan het licht en vervang<strong>in</strong>g kan vaak<br />
m<strong>in</strong><strong>de</strong>r snel plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n dan <strong>in</strong> een ziekenhuisomgev<strong>in</strong>g.<br />
- On<strong>de</strong>rhoud, kalibratie, re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g en <strong>de</strong>s<strong>in</strong>fectie zijn niet altijd dui<strong>de</strong>lijk geregeld.<br />
De beheersmaatregelen <strong>in</strong> dit rapport zijn op <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> wijze geïnventariseerd als <strong>de</strong> risico’s<br />
en liggen op het gebied van productontwikkel<strong>in</strong>g, organisatie en kennis bij <strong>de</strong> zorgverleners<br />
en patiënt.<br />
Belangrijke voorbeel<strong>de</strong>n van maatregelen op het gebied van productontwikkel<strong>in</strong>g zijn het<br />
ontwerpen van eenvoudig te bedienen producten en het afleveren met een dui<strong>de</strong>lijke<br />
gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g voor <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>. Het is van belang dat apparatuur voor thuisgebruik<br />
een zekere robuustheid kent en is uitgerust met bijvoorbeeld een goe<strong>de</strong> en betrouwbare accu,<br />
een alarmfunctie en mogelijkhe<strong>de</strong>n voor beveilig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g.<br />
On<strong>de</strong>r organisatorische beheersmaatregelen valt <strong>de</strong> keuze van apparatuur geschikt voor<br />
thuisgebruik door <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen en thuiszorgleveranciers. Van belang is dat daarbij het<br />
assortiment wordt beperkt, zodat zorgverleners met bepaal<strong>de</strong> typen apparatuur meer ervar<strong>in</strong>g<br />
kunnen opdoen.<br />
Het vergroten van kennis bij professionals kan plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n door tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g en specialisatie.<br />
Kennis en toepass<strong>in</strong>g van richtlijnen en protocollen voor thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g of <strong>in</strong>zet van<br />
gespecialiseer<strong>de</strong> teams van verpleegkundigen zijn eveneens voorbeel<strong>de</strong>n van maatregelen op<br />
het gebied van <strong>de</strong>skundigheid.<br />
Omdat bij <strong>de</strong> <strong>in</strong>zet van apparatuur thuis een grote verantwoor<strong>de</strong>lijkheid wordt gelegd bij <strong>de</strong><br />
patiënt en mantelzorger, is een goe<strong>de</strong> <strong>in</strong>structie en <strong>de</strong>skundige begeleid<strong>in</strong>g essentieel. Ook<br />
voor on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiënt na <strong>de</strong> aanvangsfase van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, bijvoorbeeld door<br />
het aanbie<strong>de</strong>n van nazorg of monitor<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> vorm van telecommunicatietoepass<strong>in</strong>gen, moet<br />
voldoen<strong>de</strong> capaciteit wor<strong>de</strong>n vrijgemaakt. Ver<strong>de</strong>r moet het voor <strong>de</strong> patiënt of mantelzorger<br />
dui<strong>de</strong>lijk zijn welke taken zij hebben op het gebied van on<strong>de</strong>rhoud en re<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>g.<br />
In aansluit<strong>in</strong>g op bovengenoem<strong>de</strong> maatregelen is er een aantal ontwikkel<strong>in</strong>gen te signaleren<br />
waardoor <strong>de</strong> risico’s, met name <strong>de</strong> gebruiksfouten, enigsz<strong>in</strong>s wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>geperkt:
pag. 126 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
- Er zijn <strong>in</strong> ziekenhuizen liaison- of transferverpleegkundigen aangesteld die <strong>de</strong> overgang<br />
van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiënt van het ziekenhuis naar <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> begelei<strong>de</strong>n,<br />
en daarvoor contact opnemen met <strong>de</strong> diverse betrokken partijen. Zodoen<strong>de</strong> wordt<br />
kennis gebun<strong>de</strong>ld.<br />
- Er zijn teams gevormd van gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundigen die <strong>in</strong> een regio vaak<br />
voor één of meer<strong>de</strong>re thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen patiënten begelei<strong>de</strong>n. Deze<br />
verpleegkundigen kunnen specifieker geïnstrueerd wor<strong>de</strong>n, en hebben meer ervar<strong>in</strong>g en<br />
vaardigheid dan algemeen werken<strong>de</strong> wijkverpleegkundigen. Ook het begelei<strong>de</strong>n van<br />
sommige <strong>technologie</strong>ën vanuit enkele gespecialiseer<strong>de</strong> centra waar veel <strong>de</strong>skundigheid<br />
aanwezig is, kan bijdragen aan beheers<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> risico’s. Ver<strong>de</strong>r verzamelen<br />
specialistische verenig<strong>in</strong>gen kennis en versprei<strong>de</strong>n dit on<strong>de</strong>r hun le<strong>de</strong>n.<br />
- Er zijn medisch facilitaire bedrijven die <strong>medische</strong> apparatuur verhuren en bij aflever<strong>in</strong>g<br />
een dienstenpakket aanbie<strong>de</strong>n, meestal bestaan<strong>de</strong> uit: <strong>in</strong>structie bij aflever<strong>in</strong>g van<br />
apparatuur, on<strong>de</strong>rhoud, eventuele nalever<strong>in</strong>gen van toebehoren, en een 24-uurs<br />
help<strong>de</strong>sk waarop <strong>de</strong> patiënt/mantelzorger <strong>in</strong> geval van problemen en stor<strong>in</strong>gen kan<br />
terugvallen. Zij bie<strong>de</strong>n een aantal <strong>technologie</strong>ën aan of zijn gespecialiseerd <strong>in</strong> één<br />
<strong>technologie</strong> en werken regionaal of lan<strong>de</strong>lijk. Zij wor<strong>de</strong>n gecontracteerd door<br />
zorgverzekeraars en werken samen met thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen.<br />
- Thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn naar beperk<strong>in</strong>g gaan streven van het assortiment<br />
hulpmid<strong>de</strong>len waarmee zij werken, waardoor zij met bepaal<strong>de</strong> apparatuur meer ervar<strong>in</strong>g<br />
kunnen opdoen.<br />
- Fabrikanten hebben voor thuisgebruik apparatuur ontwikkeld met een beperkter aantal<br />
toepass<strong>in</strong>gsmogelijkhe<strong>de</strong>n, een simpeler bedien<strong>in</strong>gs<strong>in</strong>terface en <strong>de</strong> mogelijkheid<br />
<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen te beveiligen. Er wor<strong>de</strong>n soms speciale gebruiksaanwijz<strong>in</strong>gen bij een<br />
apparaat geschreven voor het thuisgebruik, bijvoorbeeld door medisch-facilitaire<br />
bedrijven.<br />
- De laatste jaren zijn voor diverse behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen protocollen ontwikkeld om een goe<strong>de</strong><br />
en veilige toepass<strong>in</strong>g thuis te bevor<strong>de</strong>ren, zoals <strong>de</strong> Richtlijn voor zuurstofbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
(zie paragraaf 3.4) en Richtlijnen voor thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g en<br />
parenterale voed<strong>in</strong>g (zie paragraaf 4.3/4.4).<br />
Het effect van bovengenoem<strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>gen kan verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd wor<strong>de</strong>n doordat<br />
zorgaanbie<strong>de</strong>rs te maken krijgen met een toenemend aantal zorgverzekeraars die <strong>in</strong> hun regio<br />
actief zijn. Deze zorgverzekeraars kunnen verschillen<strong>de</strong> eisen stellen ten aanzien van merk en<br />
type apparatuur, een an<strong>de</strong>r vergoed<strong>in</strong>genbeleid voeren en eigen afspraken hebben met<br />
leveranciers. Dit doorkruist het beleid van thuiszorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen om het assortiment<br />
apparatuur te beperken. Regionale afspraken kunnen dan tot enige uniformiteit van<br />
apparatuur lei<strong>de</strong>n.<br />
Daarnaast kan een hoge werkdruk, bijvoorbeeld door personeelstekort of een krappe<br />
f<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>g, tot gevolg hebben dat er te we<strong>in</strong>ig gelegenheid is voor tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g en te we<strong>in</strong>ig tijd<br />
beschikbaar is voor goe<strong>de</strong> <strong>in</strong>formatieoverdracht aan leken, en voor communicatie en<br />
coörd<strong>in</strong>atie tussen zorgverleners on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>g. In een onlangs verschenen rapport wordt zorg<br />
uitgesproken over een mogelijk groeiend tekort aan verpleegkundigen en an<strong>de</strong>re<br />
zorgverleners <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg ten gevolge van een toename van <strong>de</strong> vraag [RIVM/NIVEL,<br />
2005]. Er zijn ook signalen van zorgverleners <strong>in</strong> het veld die hun ongerustheid uitspreken<br />
over een toenemen<strong>de</strong> rol van medisch-facilitaire bedrijven bij <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van patiënten.<br />
Medische <strong>technologie</strong> vraagt dan ook om ketenzorg en kan alleen veilig en doelmatig thuis<br />
wor<strong>de</strong>n toegepast als ‘<strong>de</strong> keten op <strong>de</strong> or<strong>de</strong> is’ en er voldoen<strong>de</strong> a<strong>de</strong>quate kennis bestaat van en<br />
vaardighe<strong>de</strong>n zijn ontwikkeld <strong>in</strong> <strong>de</strong> techniek en <strong>de</strong> organisatie waaron<strong>de</strong>r <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van<br />
<strong>de</strong> techniek moet plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n. Met het oog op het toenemen<strong>de</strong> gebruik van <strong>medische</strong><br />
<strong>technologie</strong>ën b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> thuiszorg voert het Ne<strong>de</strong>rlands Normalisatie-<strong>in</strong>stituut (NEN) een
RIVM rapport 265011004 pag. 127 van 132<br />
verkenn<strong>in</strong>g uit naar <strong>de</strong> normalisatiemogelijkhe<strong>de</strong>n voor het on<strong>de</strong>rwerp ‘Voorwaar<strong>de</strong>n voor<br />
verantwoord gebruik van <strong>medische</strong> hulpmid<strong>de</strong>len <strong>in</strong> <strong>de</strong> thuiszorg’.<br />
Ondanks <strong>de</strong> risico’s biedt behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g thuis <strong>de</strong> patiënt veel voor<strong>de</strong>len. Het betekent dat <strong>de</strong><br />
patiënt <strong>in</strong> zijn eigen omgev<strong>in</strong>g kan blijven, wat hij vaak prettiger v<strong>in</strong>dt, en waar hij meer<br />
privacy heeft terwijl dit zowel <strong>de</strong> patiënt als zijn huisgenoten veel reistijd en kosten bespaart.<br />
Ook uit het oogpunt van kostenbespar<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> gezondheidszorg kan thuisbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g door<br />
beperk<strong>in</strong>g van ligdagen gunstig zijn. Bovendien zijn er ook risico’s die thuis niet of m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />
vaak zullen optre<strong>de</strong>n zoals het oplopen van ziekenhuis<strong>in</strong>fecties en vergiss<strong>in</strong>gen met<br />
materialen of medicatie.<br />
Dit rapport wil een aanzet geven tot het werken aan een optimale beheers<strong>in</strong>g van risico’s bij<br />
gebruik van geavanceer<strong>de</strong> <strong>medische</strong> apparatuur thuis.<br />
Literatuur<br />
CVZ-GIP, Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project van het College voor<br />
Zorgverzeker<strong>in</strong>gen. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
IGZ, Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg. 2004a. Staat van <strong>de</strong> gezondheidszorg 2004.<br />
Patiëntveiligheid: <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van geneesmid<strong>de</strong>len en <strong>medische</strong> hulpmid<strong>de</strong>len <strong>in</strong><br />
zorg<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen en thuis. Den Haag: IGZ.<br />
IGZ, Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg. 2004b. Patiëntveiligheid – <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itielijst.<br />
Lehoux P, Sa<strong>in</strong>t-Arnaud J, Richard L. 2004. The use of technology at home: what patient<br />
manuals say and sell vs. what patients face and fear. Sociology of Health and Illness. 26: 617-<br />
644.<br />
Looten, DM. 2005. Risicovolle han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen thuis. Medisch Contact. 15: 632-635.<br />
NEN, Ne<strong>de</strong>rlands Normalisatie Instituut. 2001. Medische hulpmid<strong>de</strong>len - Toepass<strong>in</strong>g van<br />
risicomanagement voor <strong>medische</strong> hulpmid<strong>de</strong>len. NEN-EN-ISO 14971: 2001. Ne<strong>de</strong>rlands<br />
Normalisatie Instituut, Delft: NEN.<br />
RIVM, Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu <strong>in</strong> samenwerk<strong>in</strong>g met NIVEL,<br />
Centrum voor Volksgezondheid Toekomstverkenn<strong>in</strong>gen. 2005. Op één lijn.<br />
Toekomstverkenn<strong>in</strong>g eerstelijnszorg 2020. RIVM rapport 270751009. Bilthoven:<br />
Rijks<strong>in</strong>stituut voor Volksgezondheid en Milieu.<br />
Vektis. 2005. Persoonlijke communicatie.<br />
VWS. Brancherapporten – Thuiszorg – Zorggebruik en productie.<br />
(geraadpleegd 16-6-2005).<br />
Wet BIG, Wet op <strong>de</strong> beroepen <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>dividuele gezondheidszorg. Art 35 en 38. (1993, laatst<br />
gewijzigd bij wet van 27 september 2001).
pag. 128 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 129 van 132<br />
7. Conclusies<br />
De resultaten van dit on<strong>de</strong>rzoek lei<strong>de</strong>n tot <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> conclusies:<br />
1. Er wordt een aanzienlijk aantal geavanceer<strong>de</strong> <strong>medische</strong> <strong>technologie</strong>ën toegepast <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>thuissituatie</strong>, waarbij sprake is van verpleegkundig technisch han<strong>de</strong>len en observatie.<br />
Deze <strong>technologie</strong>ën zijn on<strong>de</strong>r te ver<strong>de</strong>len <strong>in</strong> drie categorieën: <strong>technologie</strong>ën (a) ter<br />
on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van fysiologische functies, (b) voor toedien<strong>in</strong>g van voed<strong>in</strong>g of<br />
medicatie en (c) voor monitor<strong>in</strong>g.<br />
2. Er is op dit moment geen volledige lan<strong>de</strong>lijke registratie van het gebruik van<br />
<strong>medische</strong> apparatuur buiten <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen. De gebruikersaantallen <strong>in</strong> dit rapport komen<br />
uit verschillen<strong>de</strong> bronnen en geven een goed beeld, maar hebben een behoorlijke<br />
marge.<br />
3. Het jaarlijks geschatte aantal gebruikers van een <strong>technologie</strong> varieert van enkele<br />
tientallen (nachtelijke dialyse en apparatuur voor parenterale voed<strong>in</strong>g) tot meer dan<br />
tienduizend (vernevelaars, zuurstofapparatuur, uitwendige elektrostimulatoren,<br />
<strong>in</strong>fuuspompen en apparatuur voor slaapapneu).<br />
4. Voor <strong>de</strong> meeste geavanceer<strong>de</strong> <strong>technologie</strong>ën is het gebruik gestegen, me<strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<br />
<strong>in</strong>vloed van <strong>de</strong> toename van <strong>de</strong> prevalentie van chronische ziekten, <strong>de</strong> vergrijz<strong>in</strong>g en<br />
extramuralisatie. De verwacht<strong>in</strong>g is dat <strong>de</strong>ze trend zich <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> vijf jaar blijft<br />
voortzetten. Het gebruik van elektrostimulatoren, son<strong>de</strong>voed<strong>in</strong>g en apparatuur voor<br />
peritoneale dialyse lijkt te stabiliseren of licht te dalen.<br />
5. Aan het gebruik van thuiszorg<strong>technologie</strong>ën zijn risico’s verbon<strong>de</strong>n. In het algemeen<br />
zijn <strong>de</strong> risico’s het grootst bij <strong>technologie</strong>ën die op populatieniveau bij veel patiënten<br />
wor<strong>de</strong>n toegepast, die vitale functies overnemen, die <strong>in</strong>vasief zijn of waarmee<br />
medicatie of an<strong>de</strong>re stoffen wor<strong>de</strong>n toegediend. Veel van <strong>de</strong> genoem<strong>de</strong> risico’s<br />
betreffen het mogelijk optre<strong>de</strong>n van gebruiksfouten, zoals fouten <strong>in</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
apparatuur en on<strong>de</strong>rhoud, maar ook ontwerpfouten en <strong>de</strong>fecten zijn van belang.<br />
6. Bij gebruik van complexe apparatuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> kunnen risico’s optre<strong>de</strong>n<br />
doordat zorgverleners niet altijd <strong>in</strong> staat zijn voldoen<strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> techniek op te<br />
doen, <strong>de</strong> <strong>technologie</strong> ook wordt toegepast door niet of m<strong>in</strong><strong>de</strong>r geschool<strong>de</strong> personen,<br />
zoals <strong>de</strong> patiënt zelf of <strong>de</strong> mantelzorger, en zorgverleners niet altijd direct <strong>in</strong> <strong>de</strong> buurt<br />
zijn. Daarnaast komen technische mankementen <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong> m<strong>in</strong><strong>de</strong>r snel aan<br />
het licht dan <strong>in</strong> een ziekenhuis en zijn <strong>de</strong>ze soms m<strong>in</strong><strong>de</strong>r snel te verhelpen.<br />
7. Belangrijke beheersmaatregelen met betrekk<strong>in</strong>g tot risico’s van geavanceer<strong>de</strong><br />
<strong>medische</strong> apparatuur zijn <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g van apparatuur geschikt voor thuisgebruik,<br />
toepass<strong>in</strong>g van goe<strong>de</strong> accu’s en goe<strong>de</strong> alarmfuncties, het verstrekken van een<br />
aangepaste gebruiksaanwijz<strong>in</strong>g voor thuisgebruik, keuze voor gebruiksvrien<strong>de</strong>lijke<br />
apparatuur en on<strong>de</strong>rhoud door <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen en thuiszorgleveranciers, beperk<strong>in</strong>g van<br />
het assortiment waarmee zorgverleners werken, <strong>in</strong>zet van gespecialiseer<strong>de</strong><br />
verpleegkundigen, begeleid<strong>in</strong>g van patiënt en mantelzorger en dui<strong>de</strong>lijke afbaken<strong>in</strong>g<br />
van taken en verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> betrokken partijen.<br />
8. Er zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> afgelopen jaren ontwikkel<strong>in</strong>gen te signaleren die bijdragen aan<br />
risicobeheers<strong>in</strong>g, zoals <strong>de</strong> vorm<strong>in</strong>g van teams van gespecialiseer<strong>de</strong> verpleegkundigen,<br />
<strong>de</strong> opkomst van medisch facilitaire bedrijven, <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g van apparatuur die<br />
geschikt is voor thuisgebruik, het streven van zorgverleners naar beperk<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het<br />
assortiment apparatuur waarmee zij werken en <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g van protocollen voor<br />
gebruik van apparatuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>thuissituatie</strong>.
pag. 130 van 132 RIVM rapport 265011004
RIVM rapport 265011004 pag. 131 van 132<br />
Afkort<strong>in</strong>genlijst<br />
AED Automatische externe <strong>de</strong>fibrillator<br />
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome<br />
ALS Amyotrofische Lateraal Sclerose<br />
AMC Aca<strong>de</strong>misch Medisch Centrum, Amsterdam<br />
APD Automatische Peritoneale Dialyse<br />
AZM Aca<strong>de</strong>misch Ziekenhuis Maastricht<br />
BEM Begeleid<strong>in</strong>g Extramurale Medische Technologie<br />
CAPD Cont<strong>in</strong>ue Ambulante Peritoneale Dialyse<br />
CBO Kwaliteits<strong>in</strong>stituut voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg, Utrecht<br />
CBS Centraal Bureau voor <strong>de</strong> Statistiek, Voorburg<br />
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease<br />
CPAP Cont<strong>in</strong>uous Positive Airway Pressure<br />
CPM Cont<strong>in</strong>uous Passive Motion<br />
CPR Cardiopulmonaire resuscitatie<br />
CTB Centrum voor Thuisbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g<br />
CTG College Tarieven Gezondheidszorg, Utrecht<br />
CTG-apparatuur CardioTocoGrafie-apparatuur<br />
CVZ College voor zorgverzeker<strong>in</strong>gen, Diemen<br />
DGV Ne<strong>de</strong>rlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, Utrecht<br />
Dianet Dianet dialysecentra<br />
DVN Diabetes Verenig<strong>in</strong>g Ne<strong>de</strong>rland, Leus<strong>de</strong>n<br />
EAVD Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen, Utrecht<br />
ECRI Emergency Care Research Institute<br />
FDA Food and Drug Adm<strong>in</strong>istration<br />
FES Functionele Elektrostimulatie<br />
GIP Genees- en hulpmid<strong>de</strong>len Informatie Project van CVZ<br />
HIV Humaan Immuno<strong>de</strong>ficiëncy Virus<br />
IGZ Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg, Den Haag<br />
IVD In vitro diagnostica<br />
KITTZ KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuw<strong>in</strong>g, Gron<strong>in</strong>gen<br />
KNO Keel- Neus- en Oorheelkun<strong>de</strong><br />
LUMC Leids Universitair Medisch Centrum<br />
LVT Lan<strong>de</strong>lijke Verenig<strong>in</strong>g voor Thuiszorg, per 01-07-2005 Z-org,<br />
organisatie van zorgon<strong>de</strong>rnemers, Bunnik<br />
MAUDE Manufacturer and User Facility Device Experience Database<br />
MDA Medical Devices Agency<br />
MDSR Medical Device Safety Reports<br />
MHRA Medic<strong>in</strong>es and Healthcare Products Regulatory Agency<br />
MIP Meld<strong>in</strong>gscommissie Inci<strong>de</strong>nten Patiëntenzorg<br />
MLDS MaagLeverDarmSticht<strong>in</strong>g, Nieuwege<strong>in</strong><br />
MS Multiple Sclerose<br />
NEN Ne<strong>de</strong>rlands Normalisatie Instituut, Delft<br />
NHG Ne<strong>de</strong>rlands Huisartsen Genootschap, Utrecht<br />
NITEL Ne<strong>de</strong>rlands <strong>in</strong>stituut telemedic<strong>in</strong>e, Den Haag<br />
NVALT Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g van Artsen voor Longziekten en Tuberculose,<br />
’s-Hertogenbosch<br />
NVN Nierpatiënten Verenig<strong>in</strong>g Ne<strong>de</strong>rland, Bussum<br />
NVSAP Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g van SlaapApneu Patiënten, Krommenie
pag. 132 van 132 RIVM rapport 265011004<br />
NVvPD Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g van Posttraumatische Dystrofie Patiënten<br />
OSAS Obstructief Slaap Apneu Syndroom<br />
PD peritoneaaldialyse<br />
Ren<strong>in</strong>e Sticht<strong>in</strong>g Registratie Nierfunctievervang<strong>in</strong>g, Rotterdam<br />
RET Registratie Enterale voed<strong>in</strong>g Thuis Ne<strong>de</strong>rland<br />
RIVM Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven<br />
RVZ Raad voor <strong>de</strong> Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer<br />
STOOM Sticht<strong>in</strong>g On<strong>de</strong>rzoek en Ontwikkel<strong>in</strong>g Maatschappelijke<br />
gezondheidszorg, Bunnik<br />
STT Sticht<strong>in</strong>g Toekomstbeeld <strong>de</strong>r Techniek, Den Haag<br />
TENS Transcutane Elektrische Neurostimulatie<br />
TNO Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk On<strong>de</strong>rzoek, Delft<br />
TNO-PG TNO Preventie en Gezondheid (tegenwoordig: Sector Beleid en<br />
Doelmatigheid, on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van TNO Kwaliteit van Leven)<br />
TPV Totale parenterale voed<strong>in</strong>g<br />
UMC St. Radboud Universitair Medisch Centrum St. Radboud<br />
VAC Vacuum Assisted Closure<br />
Vektis Lan<strong>de</strong>lijk Informatiecentrum van Zorgverzekeraars, Zeist<br />
VSCA Verenig<strong>in</strong>g Samenwerk<strong>in</strong>gsverband Chronische<br />
A<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gson<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g, Baarn<br />
VTV Volksgezondheid Toekomst Verkenn<strong>in</strong>g<br />
VWS M<strong>in</strong>isterie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, Den Haag<br />
WIP Werkgroep Infectie Preventie, Lei<strong>de</strong>n<br />
ZN Zorgverzekeraars Ne<strong>de</strong>rland, Zeist<br />
ZonMw Zorgon<strong>de</strong>rzoek Ne<strong>de</strong>rland, Medische Wetenschappen, Den Haag<br />
Z-org Z-org, organisatie van zorgon<strong>de</strong>rnemers, voorheen LVT, lan<strong>de</strong>lijke<br />
Verenig<strong>in</strong>g voor Thuiszorg, Bunnik