Masterthesis - Geneeskunde voor het Volk

Forfait versus Prestatiegeneeskunde
De perceptie van de huisarts op de 2 grote systemen in de huisartsgeneeskunde en hun mogelijke
invloed op de arts-patiënt relatie.

Forfait versus Prestatiegeneeskunde
De perceptie van de huisarts op de 2 grote systemen in de huisartsgeneeskunde en hun mogelijke
invloed op de arts-patiënt relatie.
Te verdedigen door: Stefanie De Winter
Promotors: Prof. Dr Dirk Avonts
Dr. Louis Ferrant
Dr. Katrien Bombeke
Voorlopige rapportering Masterproef
Ter verkrijging van de Manama Huisartsgeneeskunde
Academiejaar 2009- 2010
2

Samenvatting
Context: In België wordt in de eerstelijns geneeskunde gebruik gemaakt van 2 grote betalingssystemen: de
prestatiegeneeskunde, waarin de arts vergoed wordt per geleverde prestatie, en de forfaitaire geneeskunde,
waarbij de arts per ingeschreven patiënt een forfaitair bedrag ontvangt.
Uit verschillende studies blijkt de wijze van betaling invloed te hebben op het gedrag van de arts, de
gezondheidsuitgaven en de kwaliteit van zorg. Er is echter weinig bekend over de manier waarop artsen de
verschillende systemen en de mogelijke invloed hiervan op de arts- patiënt relatie ervaren.
Onderzoeksvraag: Het opzet van dit onderzoek is na te gaan hoe artsen, die in beide systemen gewerkt
hebben, dit ervaren hebben; welke de voor- en nadelen zijn die zij aanhalen en welke indrukken zij hebben
over de mogelijke invloed van het betalingssysteem op de arts- patiënt relatie.
Methode: Ik startte met een systematische literatuuronderzoek, waarin ik op zoek ging naar de mogelijke
invloed van de betalingswijze op de arts – patiënt relatie en naar wat in de literatuur gekend was over de voor-
en nadelen van de forfaitaire betaling en de betaling per prestatie. Daarnaast werd bij 5 Vlaamse huisartsen,
die in beide systemen werkzaam waren, een semi-gestructureerd interview afgenomen. De opnames werden
thematisch geanalyseerd op geluid aan de hand van een matrix, opgesteld op basis van de geïdentificeerde
sleutelthema’s. Alle interviews werden volgens dit framework gecodeerd en 2 onderzoekers bediscussieerden
deze resultaten.
Resultaten: 4 thema’s werden uit de interviews weerhouden: organisatie en werkomstandigheden, arts-
patiënt relatie, financiële implicaties, kwaliteit van zorg. Wat opvalt, is dat sommige aspecten door de artsen
eenduidig als voor- of nadeel beschouwd worden- zo wordt een goede administratieve ondersteuning als een
voordeel van het forfaitaire systeem ervaren en staan de artsen unaniem negatief tegenover de rompslomp
die met het cash afrekenen gepaard gaat- daar waar andere aspecten heel tegenstrijdig ervaren worden – zo
betekende voor sommige artsen de samenwerking met paramedici in de eigen praktijk een verlichting van de
medische taken, en voor anderen een beknotting van hun vrijheid van doorverwijzing.
Of eigenschappen van het forfaitaire systeem of van het systeem van betaling per prestatie als voor- of
nadeel ervaren werden hing zowel van persoonlijke factoren af als van praktijkfactoren (aantal collega’s,
praktijkpopulatie,…) en is dus niet zuiver systeemgebonden.
Uit wat de artsen vertelden, blijkt het betalingssysteem de arts– patiënt relatie niet wezenlijk te veranderen.
Wel merken we een invloed op een aantal deelaspecten van dit complexe begrip: de verplichte inschrijving in
het forfaitaire systeem blijkt toch van invloed op de machtsverhouding tussen arts en patiënt. De arts kan hier
meer als reglementeerder optreden, en de drempel om af te wachten en de patiënt terug te laten komen als
zijn ziektetoestand niet verbetert, ligt lager. Ook het wel of niet moeten afreken op het einde van de
consultatie kan het gedrag van de arts mee bepalen. In de prestatiegeneeskunde melden sommige artsen dat
het vragen van geld in bepaalde situaties (bvb. bij het vaststellen van een overlijden) bij hen een zekere
schroom teweegbrengt. In het forfaitaire systeem ligt de drempel tot consulteren dan weer zeer laag,
3

waardoor artsen de indruk krijgen dat er toch sneller – soms voor een peulenschil- wordt beroep gedaan op
hun diensten.
Conclusies: De arts- patiënt relatie blijkt niet wezenlijk verschillend te zijn tussen beide systemen, al hebben
sommige factoren, eigen aan het betalingssysteem (vaste inschrijving, afrekenen) hierop toch een invloed.
In de prestatiegeneeskunde bestaat er een duidelijke vraag van de artsen naar administratieve
vereenvoudiging. Het afrekenen wordt beschouwd als onnodig belastend en tijdrovend. Over vele andere
aspecten zijn de meningen verdeeld. Het ziet er naar uit dat, naast factoren eigen aan het betalingssyteem,
ook andere factoren (persoonlijke ervaring, praktijkgebonden factoren) hierin een rol spelen. Voor vele artsen
is vooral een goede praktijkondersteuning en –organisatie van primordiaal belang om goed te kunnen
functioneren als arts. Daar waar dit vroeger dé troeven waren van de forfaitaire geneeskunde, zien we dit de
laatste jaren in toenemende mate ook in praktijken die per prestatie werken.
De verplichte inschrijving en het ‘gratis’ werken in het forfait blijven belangrijke verschilpunten, die echter niet
eensluidend als positief of negatief worden ervaren. Een belangrijk aandachtspunt is de grotere aandacht
voor preventie in het forfaitaire systeem.
Trefwoorden: Family practice, Fee for Service, Capitation, Patient Satisfaction
4

Dankwoord
Graag bedank ik volgende mensen voor hun, al dan niet rechtstreekse, jarenlange steun bij deze scriptie:
In de eerste plaats Professor Avonts en Dr. Ferrant, mijn promotoren, voor hun begeleiding.
Prof. Avonts leerde me gestructureerd te werk te gaan en de dingen helder te zien als ik soms door de bomen
het bos niet meer zag. Dr. Ferrant was dan weer een ervaringsdeskundige en wierp vanuit dit perspectief
meermaals een nieuw licht op de zaak.
Dr. Katrien Bombeke, voor het delen van haar expertise omtrent kwalitatief wetenschappelijk onderzoek en
het keer op keer nalezen van dit manuscript. Maar ook voor het warme onthaal van mezelf met al mijn vragen
en de mentale opvang in tijden van ‘masterproefcrisis-momenten’.
Ook Prof De Maeseneer, voor de inwijding in dit onderwerp dat hem zo nauw aan het hart ligt.
De artsen die bereid waren geïnterviewd te worden, voor de tijd die ze hiervoor vrijmaakten en de oprechtheid
waarmee ze spraken.
Verder mogen ook mijn respectievelijke praktijkopleiders niet ontbreken: Dr Nuyts die me het eerste jaar
coachte en Dr Jan Baekelandt, die me begeleidde bij Geneeskunde voor het volk. Voor hun interesse en
betrokkenheid, niet enkel wat dit project betrof, maar in mijn hele groeiproces als jonge huisarts. Hierin
stonden ze zeker niet alleen: mijn dank gaat natuurlijk ook uit naar alle collega’s, in beide praktijken, voor de
fijne samenwerking.
Dokter Bart van Balen, mijn stagecoördinator, voor de begeleiding van de seminaries, zijn gedrevenheid voor
en bezorgdheid om zijn ‘pupillen’. En mijn seminariegenoten, voor de boeiende uitwisseling, het groepsgevoel
en de leuke momenten samen.
Mijn broer, Lieven, voor het minutieus nalezen van dit manuscript.
Mijn ouders, die me altijd de kans hebben gegeven mijn eigen weg te zoeken en te gaan, en me daarin
steeds onvoorwaardelijk hebben gesteund.
Tot slot: Matthias, voor zijn trouwe steun, zijn geduld en aanmoedigingen tijdens de moeilijke momenten en
zijn onvoorwaardelijke liefde.
5

Inhoudstafel
1. Inleiding 8
1.1. Persoonlijke motivatie 8
1.2. Kaderen van het thema in de huidige situatie in de Belgische gezondheidszorg 10
1.3. Beschrijving van de betalingssystemen in België: prestatie vs forfaitaire geneeskunde 10
1.3.1. Prestatiegeneeskunde (fee for service) 10
1.3.2. Forfaitaire geneeskunde (capitation) 11
1.4. De arts- patiënt relatie 12
2. Doelstelling en onderzoeksvraag 13
3. Methode 14
3.1. Literatuurstudie 14
3.2. Kwalitatief onderzoek 15
4. Resultaten 16
4.1. Literatuurstudie 16
4.1.1. Sterktes en zwaktes van beide betalingssystemen 16
4.1.1.1. Internationale literatuur 16
4.1.1.2. Situatie in België 17
4.1.2. De arts- patiënt relatie 19
4.2. Kwalitatief onderzoek 20
4.2.1. Organisatie van de praktijk en werkomstandigheden van de huisarts 20
4.2.1.1. Praktijkondersteuning 20
4.2.1.2. Afrekenen 22
4.2.1.3. Werkdruk 22
4.2.1.4. Tevredenheid van de artsen 23
4.2.2. Financiële implicaties 24
4.2.3. De arts – patiënt relatie 24
4.2.3.1. Machtsverhouding 25
4.2.3.2. Afrekenen 25
4.2.4. Kwaliteit van zorg 27
4.2.4.1. Statuut & preventie 27
6

4.2.4.2. Verplichte inschrijving 28
4.2.4.3. Personeel en materiaal 28
4.2.4.4. Watchful waiting 28
4.2.5. Samenvattend 28
5. Bespreking en besluiten 30
5.1. Resultaten 30
5.2. Sterktes en zwaktes 31
5.3. Implicaties voor de praktijk 31
6. Referenties 33
7. Bijlagen 34
7.1. Bijlage 1: Draaiboek interviews 35
7.2. Bijlage 2: Coderingsframe 38
7

1. Inleiding
1.1. Persoonlijke motivatie
Tijdens mijn 1 e jaar als Haio in een groepspraktijk die per prestatie werkte, verbaasde ik me al snel over de
veelheid aan betalingsmethoden die werden gebruikt tijdens de consultaties. In mijn ogen veroorzaakte dit
onnodig veel rompslomp (het juiste nomenclatuurnummer invullen, niet vergeten 2x een handtekening en
stempel te zetten; zorgen dat je genoeg wisselgeld in huis hebt; soms grote bedragen innen in het midden
van de nacht; het wekelijks naar de bank moeten lopen om al je cashgeld te storten…). Ik vroeg me dan ook
af of er geen alternatieven waren die het allemaal wat eenvoudiger konden maken.
Een tweede frustratie, hield ook verband met dat afrekenen op het einde van een consultatie…: ik voelde me
vaak gegeneerd als ik om geld vroeg… En dit dan vooral wanneer het maar een kort consult betrof
(bloedname, vaccinatie,…), wanneer ik het gevoel had de patiënt niet echt te hebben kunnen helpen (niet
tegemoet kwam aan een gevraagd voorschrift of werkonbekwaamheid), of in een – voor de patiënt-
emotioneel zware situatie (vaststellen van een overlijden, acute opname in het ziekenhuis,…). Gelukkig kon
ik, bij patiënten die het duidelijk minder breed hadden, het systeem van derde betaler toepassen (ook al
betekende dit nog meer administratie: opmaken van verzamelstaten, versturen naar de verschillende
ziekenfondsen, etc.).
Naar aanleiding van dit gevoel, rees een tweede vraag: heeft de wijze van betaling mogelijks een invloed op
de arts- patiënt relatie…? Is het zo dat je je meer in een handelaarspositie bevindt als je op het einde van een
consult contant afrekent? Komen patiënten vaker ‘onnodig’ naar de huisarts omdat het ‘gratis’ is (in het
forfaitaire systeem)?...
Al snel werd duidelijk dat er 2 grote systemen bestaan in ons land: de forfaitaire betalingsmethode en de
betaling per prestatie. Het leek me interessant deze verschillende manieren van werken van dichtbij mee te
maken. Niet in het minst om voor mezelf uit te kunnen maken, welk systeem mij persoonlijk het beste zou
liggen als ik later als afgestuurde huisarts zou moeten kiezen.
Het 2 e jaar werkte ik in een groepspraktijk van ‘Geneeskunde voor het Volk’. Daar werkt men forfaitair,
waardoor ik als arts meteen van een hoop administratieve rompslomp bevrijd was 1 : geen tijdverlies meer aan
het einde van het consult, meer tijd voor het echte medisch werk. Het ‘gratis’ werken, verlaagt niet enkel de
drempel voor de patiënt om te consulteren, maar ook mijn drempel om mensen terug te bestellen en de
tijdsfactor uit te spelen als een diagnose niet helemaal duidelijk is… ik merkte bijvoorbeeld dat ik minder snel
geneigd was om antibiotica voor te schrijven en meer durfde af te wachten en de patiënt adviseerde terug te
komen indien de klachten verergerden.
Bovendien werd er in deze praktijk duidelijk meer tijd gemaakt voor overleg, zowel medisch als met het ganse
team. Er werd nagedacht over een goed gemeenschappelijk beleid (bvb. over astma of INR, afspraken rond
het uniform invullen van het EMD) en er was aandacht voor de volksgezondheid buiten de muren van de
1 Deze administratieve verlichting is enerzijds het gevolg van het niet te moeten afrekenen, maar anderzijds omdat de
onthaalmedewerkers een grote taak hierin overnemen: het forfait brengt andere administratieve taken met zich mee, maar heeft als
voordeel dat er ook personeel voor kan aangenomen worden, zodat de arts zich op zijn eigenlijke – medische- taak kan toeleggen.
8

consultatieruimte (actie rond het Lange Wapper viaduct in Antwerpen, waarbij 200 000 bewoners in de
hoogrisico zone zouden komen te wonen wat betreft luchtvervuiling en geluidsoverlast). Ik had meer het
gevoel echt in een team te werken.
Een ander aspect dat ik ervaren heb als verschillend tussen beide praktijken (maar dat niet strikt
systeemgebonden is) is het afsprakensysteem. In de eerste praktijk werkte men regelmatig met vrije
raadpleginguren: tussen bepaalde uren konden patiënten zonder afspraak komen aanschuiven in de
wachtzaal. Dit heeft als gevolg dat de consultatieduur erg onvoorspelbaar is. Op sommige dagen kwamen er
weinig patiënten opdagen, terwijl je op andere dagen geconfronteerd werd met een volle wachtzaal.
Dit gaf me vaak een opgejaagd gevoel. Het feit dat ik niet wist om hoe laat ik klaar zou zijn, maakte bovendien
dat ik na de uren vaak niet concreet iets kon afspreken en dit had dan weer zijn weerslag op mijn sociaal
leven. Ook voor de patiënten was dit niet ideaal: niet alleen moesten ze soms uren wachten voor ze bij de
dokter kwamen, bovendien hing de lengte van het consult af van de drukte in de wachtzaal.
In de tweede praktijk werkte men uitsluitend op afspraak. Dit betekende een verademing: ik had nu vaste uren
en wist ongeveer om hoe laat ik thuis was. Er werd 20 minuten gerekend per patiënt, wat me de tijd gaf om op
een rustige manier consultatie te doen. En hoewel ik in totaal meer uren werkte, ging ik met minder stress
naar huis.
Hieronder vindt u een tabel ter samenvatting van de voor- en nadelen die ik zelf ervoer. Hierbij dient
opgemerkt te worden dat ik zowel in de eerste als in de tweede praktijk een vast maandloon had. Dit maakt
dat het verschil in statuut, dat er in beide systemen normaal gezien is, op mij niet van toepassing was, en dat
ik daar dus geen uitspraken over kan doen… (hoewel ik als schijnzelfstandige toch meer administratie had,
dan ik nu als bediende van SUI vzw heb)
Tabel 1: Voor- en nadelen die ik zelf ervaren heb in de verschillende praktijken
+
Prestatiegeneeskunde Forfait
9
- Ik heb meer tijd per patiënt
- Ik werk op afspraak, hetgeen ik als
beduidend minder stresserend ervaar
- Er is een betere ondersteuning door
het onthaal: geen telefoontjes tijdens
de RP bvb.
- Groter team, dus minder problemen
als er iemand uitvalt
- Teamspirit
- We werken meer volgens de richtlijnen
- Er is een goed EMD, dat zeer volledig
is, waardoor ik als HAIO beschik over
de nodige informatie over de patiënt
- Er is meer tijd en aandacht voor
preventie

-
- Ik ervaar veel stress door de
onvoorspelbaarheid van de open
raadpleging
- Het afrekenen betekent voor mijn
tijdverlies, meer administratie, schroom
- Er wordt minder rekening gehouden
met de richtlijnen
- Er is weinig/geen tijd voor preventie
- Het EMD is niet altijd even goed
ingevuld.
1.2. Kaderen van het thema in de huidige situatie in de Belgische gezondheidszorg
In België bestaan er twee financieringssystemen voor de zorgverlening in de huisartsgeneeskunde: de
betaling per prestatie, die veruit het meest voorkomt, en de forfaitaire betaling die wordt toegekend aan de
zorgverstrekkers bij wie de patiënten zich hebben ingeschreven.
Er is een brede consensus dat de vergoedingswijze van de zorgverstrekkers niet zonder gevolg is voor de
kosten en de kwaliteit van de zorg 1 .
Bovendien klinkt, met de wereldwijd oplopende kosten van de gezondheidszorg, de vraag naar een voor de
gemeenschap betaalbare en voor iedereen toegankelijke en kwaliteitsvolle eerstelijnszorg steeds luider 2 .
Overheden hebben de keuze tussen verschillende technieken om de eerstelijnszorg te financieren.
1.3. Beschrijving van de betalingssystemen in België: prestatie versus forfaitaire geneeskunde
1.3.1. Prestatiegeneeskunde (Fee for service)
In België is dit tot op heden het meest voorkomende systeem. De arts krijgt een vergoeding voor elke
prestatie die door hem wordt geleverd. Deze prestaties zijn op wisselende wijze gedetailleerd beschreven in
een zogenaamde nomenclatuur. Artsen beslissen autonoom over de zorg die zij aanbieden, patiënten kunnen
vrij hun arts kiezen. Andere landen, waaronder Frankrijk, Duitsland, Zwitserland, Japan en Luxemburg werken
eveneens volgens dit systeem.
Ook in dit systeem duiken de laatste jaren echter meer en meer forfaitair vergoedingen op. Om het beroep
van huisarts aantrekkelijker te maken voor de jongere generaties werden ‘praktijkondersteunende fondsen’
opgericht, zoals Impulseo I, II en binnenkort ook III; premies ter ondersteuning van de informatisering, etc… In
die zin kunnen we in België toch ook spreken van een gemengd systeem.
De grote verschillen met het pure forfaitaire systeem blijven echter: het statuut van de huisarts en het al dan
niet afrekenen op het einde van de consultatie.
10

1.3.2. Forfaitaire geneeskunde (capitation)
Sinds enkele jaren zien we echter een stijging in het aantal praktijken dat forfaitair werkt (zie tabel 2).
Op 30 juni 2007 werden 188.787 patiënten (een kleine 2% van de Belgische bevolking) verzorgd in 88
praktijken die dit systeem toepassen. De 19 Vlaamse wijkgezondheidscentra en 11 praktijken van
‘Geneeskunde voor het Volk’ werken allen met forfaitaire betaling, naast een kleine 90 ‘Maisons Médicales 2 ’.
Daarnaast zijn er nog een handvol andere praktijken die een “akkoord betreffende forfaitaire betaling”
afsloten 3 .
Tabel 2 Evolutie van het aantal forfaitair ingeschrevenen op 30 juni 2008 (bron: Riziv)
Patiënten Forfaitaire praktijken
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
104.161
112.266
122.820
143.294
155.913
164.739
188.787
11
51
55
59
67
71
80
88 (324 huisartsen)
In het systeem van de forfaitaire betaling wordt de patiënt als eenheid gebruikt. Niet hoeveel prestaties men
doet, maar wel voor hoeveel en voor welke patiënten men de verzorging opneemt, bepaalt het bedrag dat
men ontvangt. Het forfait per patiënt kan wisselen volgens een aantal sociale variabelen 4 . (Zie tabel 3)
Tabel 3: Forfaitaire maandbedragen van toepassing vanaf 1 april 2009 (Bron: Riziv)
Categorie van
Rechthebbende
Algemeen geneeskundigen Kinesitherapeuten Verpleging
Gewone rechthebbenden
die de verhoogde
verzekeringstegemoetkoming
niet genieten
Gewone rechthebbenden
die de verhoogde
verzekeringstegemoetkoming
wel genieten
Gepensioneerden, invaliden,
weduwen en wezen
die de verhoogde
verzekeringstegemoetkoming
niet genieten
Gepensioneerden, invaliden,
weduwen en wezen
die de verhoogde
verzekeringstegemoetkoming
wel genieten
6,31 EUR 2,58 EUR 0,59 EUR
12,94 EUR 6,64 EUR 9,63 EUR
16,99 EUR 9,36 EUR 22,10 EUR
35,03 EUR 20,40 EUR 84,13 EUR
De patiënt ondertekent een contract met een zorgverstrekker (meestal een multidisciplinaire praktijk) en ook
de verzekeringsinstelling van de patiënt ontvangt een exemplaar. Hierdoor verbindt de zorgverstrekker zich
tot een continue hulpverlening van de in het contract vermelde disciplines.
2 Niet alle forfaitair werkende artsen beschikken over het bediendestatuut. In de Vlaamse WGC’s is dit één van de
vereisten (naar multidisciplinaire samenwerking en preventie). In Wallonië zien we echter dat artsen in sommige Maisons
Médicales het zelfstandigen statuut behouden.
3 Zij zijn geen lid van de vereniging van WGC, maar werken toch forfaitair.
4 in België gebeurt dit aan de hand van de, aan de patiënt toegekende, Rizivcode.

Voor wat huisartsgeneeskunde betreft kan de patiënt, zonder dat er een bijkomende bijdrage wordt gevraagd,
een beroep doen op de huisarts voor consultaties en huisbezoeken. Eventuele technische prestaties worden
via de regeling derde betaler verrekend. Prestaties die door andere huisartsen worden verstrekt en
aangerekend in het kader van de georganiseerde week- of weekendwachtdienst, worden door de
zorgverstrekker aan de patiënt terugbetaald (en niet door de verzekeringsinstelling). Terugbetaling van
prestaties die door andere huisartsen worden aangerekend buiten deze wachtdienst, en binnen het gebied
van de praktijk waarbij de patiënt is aangesloten, kan door de zorgverstrekker geweigerd worden.
Dit ‘capitation’ systeem wordt in mindere of meerdere mate toegepast in o.a. Nederland, het Verenigd
Koninkrijk, Denemarken, Italië, Indonesië en Finland. In België zijn het voornamelijk de wijkgezondheidscentra
en de praktijken van ‘Geneeskunde voor het Volk’ die deze abonnementsgeneeskunde in de praktijk brengen.
1.4. De arts – patiënt relatie
Weinig zaken blijken zo moeilijk te definiëren als een ‘relatie’. Het spreekt voor zich dat een goede
verstandhouding of relatie tussen de arts en diens patiënt belangrijk is voor het vlotte verloop van het consult.
Maar het reikt verder dan dat: uit studies blijkt dat een goede arts- patiënt relatie niet enkel als ‘aangenaam’
wordt ervaren; maar dat dit bovendien van fundamenteel belang is voor goede geneeskunde.
Bij uitstek is de huisarts iemand die je als patiënt moet kunnen vertrouwen. Maar ook voor de arts is het
belangrijk te weten wat hij van zijn patiënt kan verwachten.
Men zou kunnen vermoeden dat het afrekenen op het einde van de consultatie mogelijks van invloed is op de
arts – patiënt relatie. De arts in kwestie bevindt zich hierdoor meer in een handelaars positie, waarbij de klant
tevreden gehouden dient te worden en de patiënt waar voor zijn geld verwacht (‘voor wat, hoort wat’).
In het kader van mijn nakend afstuderen en het kiezen van een eigen praktijk leek het me zinvol na te gaan
wat de voor- en nadelen van de bestaande betalingssystemen waren.
Verschillende internationale studies werden hierover reeds gepubliceerd. Hoe artsen dit zelf ervaren werd
echter nog niet onderzocht.
Daarnaast is de idee, dat de manier waarop artsen betaald worden van invloed is op hun klinische en
professionele gedrag, wijd verspreid. Zelf ervoer ik dit ook al in de praktijk. Men zou zich echter de vraag
kunnen stellen of dit ook opgaat voor de arts- patiënt relatie?
In dit eindwerk trachten we hierop een antwoord te formuleren.
12

2. Doelstelling en onderzoeksvraag
Met deze studie wilde ik nagaan hoe Vlaamse huisartsen die zowel in het forfaitair als per prestatiesysteem
werkzaam waren, beide systemen ervaren, en meer bepaald:
1) welke voor- en nadelen zij ondervinden in beide systemen
2) of en welke invloed zij ervaren van het betalingssysteem op de arts – patiënt relatie
13

3. Methode
3.1. Literatuurstudie
In mijn systematische zoektocht heb ik in eerste instantie vooral gebruik gemaakt van Medline (via Cebam). Ik
vertrok vanuit een aantal vooropgestelde PICO’s, bvb.:
P: arts (family practice)
I: patiënt betaalt (capitation fee)
C: patiënt betaalt niet (fee-for- service)
O: arts- patient relatie (exp Consumer Satisfaction/ or exp Patient Satisfaction/ or exp Physician-
Patient Relations)
In een geavanceerde zoektocht, gaf ik eerst de trefwoorden uit mijn PICO in, waarna ik de juiste MeSH
termen (zie hoger) selecteerde. Deze termen liet ik zo breed mogelijk (‘explode’), om zoveel mogelijk artikels
met dit onderwerp te includeren.
Op deze manier ging ik ook te werk voor de andere trefwoorden van mijn PICO. Uiteindelijk liet ik de databank
de artikels opzoeken die deze termen combineren door gebruik te maken van de Boolean operatoren (and-
or- not).
Ik selecteerde in eerste instantie aan de hand van de titel en, waar mogelijk, ook aan de hand van het
abstract.
Zoekacties meer in detail:
- family Practice AND Medical Fees AND Physician-Patient Relations leverde 19 resultaten op waarvan
1 mogelijk interessant voor het onderzoek.
- family Practice AND Fee-for-service plans AND Physician-Patient Relations leverde 5 resultaten op,
waarvan geen enkel relevant.
- family Practice AND Fee-for-service plans AND Consumer Satisfaction/ Patient Satisfaction/
Physician-Patient Relations leverde 11 resultaten op, waarvan 2 bruikbaar.
- family Practice AND Capitation Fee AND Consumer Satisfaction/ Patient Satisfaction/ Physician-
Patient Relations leverde 11 resultaten op, waarvan 1 interessant.
- family Practice AND Fee-for-service plans AND Capitation Fee AND Consumer Satisfaction/ Patient
Satisfaction/ Physician-Patient Relations leverde 2 resultaten op, waarvan 1 relevant.
Nadien werd een zoekactie naar review artikels ondernomen via de Cochrane databank. Ook daar werden
enkele relevante artikels weerhouden.
Een tweede bron van informatie bestond uit de artikels die me werden doorgestuurd door Prof. De
Maeseneer. Ook via Myriam Suetens van de Vereniging van Wijkgezondheidscentra en Katrien Bombeke,
14

wiens doctoraat handelt over de patiëntgerichtheid van studenten geneeskunde, kreeg ik een aantal relevante
artikels.
Ik bekeek ook telkens de lijst van referenties op zoek naar bijkomende studies die mogelijk interessant
konden zijn voor mijn onderzoek.
3.2. Kwalitatief onderzoek
Ik deed een steekproef waarbij de deelnemers doelgericht werden geselecteerd met maximale variatie 20 . Aan
de hand van een vast draaiboek (zie bijlage), interviewden we –na een mondelinge geïnformeerde
toestemming en garantie op anonimiteit- 5 huisartsen. Bij een aantal gebeurde dit telefonisch, bij anderen in
een life gesprek.
Nadien werden de opnames thematisch geanalyseerd 19 : 2 onderzoekers (Katrien Bombeke (KB) en ik)
luisterden eerst naar de opgenomen interviews om vertrouwd te raken met de data en om de centrale thema’s
te verkennen (= familiarisatie). Vervolgens werd door deze 2 onderzoekers, onafhankelijk van elkaar, een
thematisch ‘framework’ opgesteld, waarin de sleutelthema’s werden ondergebracht. Deze thema’s werden
dan bediscussieerd en na overeenkomst werd hiervan een matrix opgesteld: enerzijds met de voor- en
nadelen van het forfaitaire systeem versus de prestatiegeneeskunde; anderzijds met de verschillende
sleutelthema’s die naar voren kwamen.
In een volgende stap codeerde ik alle interviews aan de hand van deze matrix. Bij dit coderen werd speciale
aandacht gegeven aan nieuwe thema’s die nog niet in de matrix opgenomen waren. Op die manier werd de
matrix soepel aangepast aan nieuwe bevindingen. Specifieke citaten werden per veld bijgehouden. Over elk
gecodeerd interview werd overlegd met Katrien Bombeke (KB).
De laatste fase bestond uit de interpretatie van de gecodeerde data door ons beiden: de interviews werden
opnieuw beluisterd, er werd gezocht naar associaties tussen verschillende thema’s, en aandacht geschonken
aan de interpretatie van deze thema’s in de context van de geïnterviewde. Op die manier werden de
overeenkomsten en tegenstellingen verklaard vanuit persoonlijke- en praktijk context.
15

4. Resultaten
4.1. Literatuurstudie
4.1.1. Sterktes en zwaktes van beide betalingssystemen
4.1.1.1. Internationale literatuur
Eerst en vooral valt op dat er veel theoretische studies gemaakt werden over de te verwachten effecten van
elk betalingssysteem, maar dat de empirische studies in de minderheid zijn. Uit deze empirische studies blijkt
evenwel dat de verwachte effecten in praktijk minder zwaar wegen dan in theorie werd gedacht.
Volgens de internationale literatuur ziet een arts in de prestatiegeneeskunde meer patiënten per week 6,7,8,9 en
plant hij vaker follow-up raadplegingen. Doordat zijn inkomen recht evenredig is met het aantal
patiëntencontacten is er mogelijk een risico op overconsumptie (supplier –induced- demand). 8,9,15 Daarnaast
wordt er meer doorverwezen naar specialisten en wordt er vaker gebruik gemaakt van diagnostische en
curatieve diensten. 8 Er wordt echter minder medicatie voorgeschreven en ook worden patiënten minder vaak
gehospitaliseerd. 8
In het forfaitaire systeem wordt vaker in groep gewerkt, zien we gemiddeld jongere en vrouwelijke artsen 9,10 .
Zij zien minder patiënten per week 6,7,8,9 , hebben kortere raadplegingen 7,11 maar stimuleren de zelfzorg van
de patiënt en geven meer voorlichting. 8, 10,16 Ook de preventieve zorg zou hier beter ontwikkeld zijn 6,11 , al is
niet helemaal duidelijk of dit het gevolg is van het forfaitaire systeem op zich, dan wel van het werken in een
groepspraktijk met de nodige ondersteuning. 14
Omgekeerd stelt men in de forfaitaire geneeskunde geen ‘onderbehandeling’ vast. 12 Wel wordt
gewaarschuwd voor een risicoselectie bij het inschrijven van patiënten. Voor patiënten met een hoog risico of
zwaardere zorgbehoeften is niet altijd een aangepaste betaling voorzien. In theorie zou dit kunnen leiden tot
een selectie bij inschrijving in het forfaitaire systeem, waarbij deze patiënten benadeeld zouden kunnen
worden. Jonge, gezonde patiënten brengen evenveel op, maar vergen veel minder werk van de huisarts
(creamskimming). 8
De kwaliteit van zorg blijkt in beide systemen volgens verschillenden artikels evenwaardig te zijn. 1, 7, 11 Ook
zien we geen verschil in attitude van de artsen in beide systemen wat betreft ideeën over ziekte en
gezondheid, ziekte uitlokkende factoren, omgaan met andere culturen en het benoemen van drempels in de
toegankelijkheid van de eerstelijnszorg. 14
In alle doorgenomen artikels blijkt het betalingssysteem invloed te hebben op het gedrag van de arts. Toch
was niet altijd even duidelijk in hoeverre deze verschillen het gevolg waren van het betalingssysteem, dan wel
van de organisatie van de praktijk (solo vs groepspraktijk, infrastructuur, ondersteuning,…). 9
16

Tabel 4: voor- en nadelen van beide systemen volgens de literatuur
Bron: studie KCE - tot - - : slecht tot zeer slecht 0 : neutraal + à +++: goed tot zeer goed ? : onbekend
- toegankelijkheid
- continuïteit van zorg
- financiële zekerheid
- autonomie
- kwaliteit van de raadpleging
- toegankelijkheid
- keuzevrijheid
- voorspelbaarheid van de
gezondheidsuitgaven
- equity (billijkheid)
- supplier induced demand
- risicoselectie
- overmatig doorverwijzen naar de 2e lijn
- kortere raadpleging
- medicatievoorschriften
Prestatiegeneeskunde Forfait
Gezondheidsobjectieven
Voordelen voor de arts
17
-
-
?
++
Voordelen voor de patiënt
++
+
++
Voordelen voor de gemeenschap
Nadelen
Opvallend is dat geen enkele van de geraadpleegde studies de professionele tevredenheid van de artsen
bevroeg.
4.1.1.2. Situatie in België
In september 2008 publiceerde het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) een rapport
waarin kosten en kwaliteit in het systeem van forfaitaire betaling en in dat van betaling per prestatie werden
vergeleken 1 . Het rapport toont aan dat de forfaitair gefinancierde praktijken zoals ze momenteel in België
werken, niet dezelfde nadelen vertonen als degene die algemeen worden gesuggereerd in de literatuur.
Het blijkt dat de kosten van de twee systemen voor de gemeenschap gelijk zijn. 5 Voor de patiënt zijn de
kosten in een systeem met forfaitaire betaling lager: hij betaalt geen remgeld bij het wijkgezondheidscentrum
en zijn inschrijving is gratis. Bovendien blijkt dat medische huizen patiënten vaak generische, en dus
goedkopere, geneesmiddelen voorschrijven en hen minder doorverwijzen naar ziekenhuizen en specialisten
5 Dit resultaat brengt niet enkel de kosten van de eerstelijnsgeneeskunde an sich in rekening. Daarnaast wordt ook rekening gehouden
met andere factoren, zoals het meer/minder gebruik maken van de tweede lijn, het voorschrijven van medicatie, etc…
In België wordt het forfait berekend op basis van de gemiddelde kostprijs van een patiënt in de prestatiegeneeskunde, vermeerderd met
30%.
--
-
Ja
-
-
-
-
++
+
+
+
+
++
+
++
++
-
ja
ja
ja
ja

(in tegenstelling tot wat in de literatuur wordt beschreven), wat de patiënt remgeld en supplementen doet
uitsparen. Dit maakt de forfaitaire praktijken toegankelijker. Een voordeel van de forfaitaire geneeskunde is
bovendien dat de kosten meer voorspelbaar zijn dan in de prestatiegeneeskunde.
De kwaliteit van zorg is, voor wat de onderzochte indicatoren (opvolging van diabetes, astma en hypertensie)
betreft, beter in de forfaitaire geneeskunde. De forfaitaire medische huizen respecteren vaker de
aanbevelingen bij het voorschijven van antibiotica en scoren ook beter op het gebied van ziektepreventie
(bvb. opsporen van borstkanker, vaccinatie tegen griep,…)
Hiervoor zijn 2 mogelijke verklaringen: enerzijds weegt de niet- vergoeding van preventieve geneeskunde
zwaarder door voor artsen die per prestatie werken, dan voor degenen die in een forfaitair systeem werken;
anderzijds werkt het groepswerk – dat men in de forfaitaire geneeskunde vaker ziet- een snellere opvolging
van de aanbevelingen in de medische praktijk en een efficiëntere organisatie van preventiecampagnes in de
hand.
Wat de vrees op risicoselectie in de forfaitaire geneeskunde betreft: deze blijkt in België ongegrond: de
patiëntenpopulatie is sociaal zwakker, maar vertoont geen minder zware morbiditeit. Gemiddeld zien we dat
de populatie in deze praktijken wel iets jonger is, maar aangezien bejaarden, die deel uitmaken van hetzelfde
gezin, niet geweigerd kunnen worden, lijkt dit geen bewuste selectie van patiënten. Bovendien bestaat in
België, zoals reeds gezegd, wel een (zij het rudimentair) aangepaste vergoeding, naargelang het ‘statuut’ van
de patiënt.
Ook wat betreft de consultatieduur, wordt afgeweken van wat in de internationale literatuur wordt gesteld:
deze is volgens een studie gemiddeld even lang in beide systemen (Kesteloot 2003).
Tabel 5: resultaten KCE studie
Prestatiegeneeskunde Forfaitair systeem
Kosten gemeenschap = =
Toegankelijkheid ↓ ↑
Doorverwijzing 2 e lijn ↑ ↓
Generische producten ↓ ↑
Kwaliteit van zorg ↓ ↑
Opvolgen aanbevelingen ↓ ↑
Preventie ↓ ↑
risicoselectie = =
18

4.1.2. De Arts – Patiënt relatie
Een goede arts- patiënt relatie is meer dan alleen een aangename samenwerking tussen de verschillende
partijen. Ze blijkt van fundamenteel belang te zijn voor het beoefenen van goede geneeskunde. Het precies
definiëren van deze relatie blijkt echter een complexe zaak: verschillende factoren moeten hiervoor immers in
kaart gebracht worden.
In een review artikel van Mead en Bower 18 spreekt men van patiëntgerichtheid en wordt deze in 5 dimensies
beschreven:
- Het bio-psycho-sociaal model: waarin de patiënt in al zijn aspecten wordt benaderd en niet enkel wat
betreft zijn fysieke klachten.
- De patiënt als persoon: met zijn cultuur, opvoeding, vroegere ervaringen, etc die zijn denkbeelden
rond ziekte beïnvloeden.
- Het delen van macht en verantwoordelijkheid: (i.t.t. de paternalistische benadering) de patiënt heeft
een actieve rol in de besluitvorming over de behandeling. Dit bevordert de therapietrouw en de
zelfredzaamheid van de patiënt.
- De therapeutische alliantie: het uitzetten van gemeenschappelijke doelen, nagaan wat de ideeën van
de patiënt zijn rond de behandeling. De arts toont empathie en betrokkenheid.
- De arts al persoon: ook de arts heeft zijn eigen cultuur, opvoeding, ideeën, etc… en deze kunnen het
contact met zijn patiënt ook beïnvloeden, zowel in positieve als in negatieve zin.
De zogenaamde ‘therapeutische alliantie’ benadert het sterkst de arts – patiënt relatie, zoals die hier bedoeld
wordt.
Ook over de juiste meet- methode bestaat discussie. Hierover gebeurde zowel kwantitatief onderzoek (met
als voordeel: groot aantal inclusies, nadeel: risico van het herleiden van de arts-patiënt relatie tot enkele
meetbare parameters), als kwalitatief onderzoek (voordeel: onderwerp wordt breed benaderd, nadeel:
arbeidsintensief, minder inclusies).
19

4.2. Kwalitatief onderzoek
We interviewden 5 artsen die in beide systemen gewerkt hadden (tabel 6). We bespreken de resultaten aan
de hand van de 4 thema’s die naar voren kwamen: organisatie en werkomstandigheden, arts- patiënt relatie,
financiële implicaties, kwaliteit van zorg. Sommige topics zullen in verschillende thema’s aan bod komen,
omdat ze van invloed zijn op meerdere domeinen (bvb. afrekenen op het einde van een consultatie). Per
thema worden de voor- en nadelen van beide systemen beschreven.
4.2.1. Organisatie van de praktijk en werkomstandigheden van de huisarts
Gezien organisatie en werkomstandigheden sterk met elkaar verbonden waren, bespreken we ze samen.
4.2.1.1. Praktijkondersteuning
Allereerst valt een belangrijk verschil in omkadering of praktijkondersteuning in beide systemen op. Deze is in
praktijken die forfaitair werken veel beter uitgebouwd. Het team bestaat uit onthaal, verpleging, kinesisten,
artsen, intercultureel bemiddelaars etc… daar waar dit in de prestatiegeneeskunde vaak beperkt blijft tot een
secretaresse (zie ook tabel 6).
Grofweg kan men de ‘omkadering’ opdelen in een administratief- /infrastructureel luik (onthaal, administratief
verantwoordelijke, kuisploeg, …) en een paramedisch luik (verpleging, kine, diëtiste).
Wat de administratie en infrastructuur betreft, zijn alle artsen het erover eens: een goede omkadering is een
duidelijke meerwaarde.
Citaat 1 ‘wij (prestatiegeneeskunde) werken met 2 en moeten letterlijk àlles zelf doen: lampen vervangen,
WC’s kuisen etc…’ (Arts 3)
Citaat 2 ‘Voor een goed leven als arts, heb je echt wel een secretaresse nodig!’(Arts 4)
Ook het statuut (zelfstandige vs bediende) blijkt van invloed te zijn op de door de huisartsen ervaren
administratieve overlast.
Citaat 3 ‘ het bediendestatuut kan ik maar niet genoeg aanprijzen: ik heb elk jaar slecht 15 minuten nodig om
mijn belastingsbrief in te vullen. De hele rompslomp in verband met sociale zekerheid, boekhouding, etc. is
niet simpel als zelfstandige!’ (Arts 5)
De samenwerking met paramedici kan enerzijds een verlichting van medisch- technische taken betekenen;
anderzijds wordt de verplichte samenwerking in de forfait soms ook als storend ervaren.
Citaat 4 ‘Bloednames, EKG’s en uitstrijkjes worden door de verpleegster gedaan. We (forfait) hebben de
indruk dat we ons hierdoor kunnen concentreren op het echte medische werk.’(Arts 1)
Citaat 5 ‘De samenwerking met een vast team van verpleegkundigen en kinesisten vind ik geen pluspunt,
want je bent als patiënt verplicht om naar die kinesist te gaan. … ik vind dat nefast; je wordt als arts enorm
beknot in je doorverwijzinggedrag. Heel storend.’ (Arts 2)
20

Tabel 6: persoonlijke en professionele karakteristieken van de geïnterviewde artsen
Arts 1 Arts 2 Arts 3 Arts 4 Arts 5
Geslacht Man Man Man Vrouw Vrouw
Leeftijd 63j 50 30j 32j 45j
Praktijk
Forfait PP Forfait PP Forfait PP Forfait PP Forfait PP
WGC
Stedelijk gebied
Groepspraktijk
Stedelijk
gebied
WGC
Stad
Groepspraktijk
Stad
21
GvhV
Stedelijk
gebied
Duoprakt
Landelijk
WGC
Stad
Groepspraktijk
Stedelijk
gebied
GvhV
Stedelijk
gebied
Gedurende 2j 31j 2j 22j 1j 3j 1j 4j 6j 24j
Aantal collega-
artsen
Omkadering
Aantal ptn.
4 + 2 Haio’s 2 + 1 Haio 11 3 en 1 Haio
• Onthaal
• Verpleging
• Kinesist
• Coördinator
• Administratieve
kracht (forfaits)
• Raad van bestuur
• poetsvrouwen
4000
(25%omnio)
• secretaresse
• Intercultureel
bemiddelaar
3000
(30% 3 e
betaler)
• Onthaal
• Kinesisten
• Verpleging
• Preventiemedewerkers
• Maatschappelijk werkers
• Diëtiste
• Intercultureel
bemiddelaar
• Poetsvrouwen
• Logistiek medewerkers
• Administratief
medewerkers
• Secretaresse
• Logistiek
medewerkster
• diëtiste
6 + 2
Haio’s
• Onthaal
• Manager
• Boekhouder
• Vrijwilligers
• poetsvrouw
GvhV
Stad
stedelijk
gebied
1 1 4 8 + 2 Haio’s 6 + 2 Haio’s
geen
• Onthaal
• Raad v
bestuur
• Verpleging
• kinesist
secretaresse
• Onthaal
• Verpleging
• Diëtiste
• Poetsvrouwen
5000 1500-2000 2500 500 700 5000 4500 ?
Patiëntenstop? Neen Neen Ja Neen Ja Neen Neen Ja Ja Neen
Aantal
consult/week
Tijd per consult 20 min
100 ? 100 75 50 35 30 100 45 45
Afhankelijk van
drukte
wachtzaal
• Onthaal
• Diëtiste
• poetsvrouw
15 min 20 min 20 min 20 min 20MIN 15 min 20 min 20 min

Een groot team betekent meer overleg (-momenten), meer mensen om rekening mee te houden. Daar waar
sommigen dit als een positieve zaak beschouwden, waren anderen er veel minder over te spreken.
Citaat 6 ‘je werkt echt samen als een team, ook de patiënten voelen dit’ (Arts 1)
Citaat 7 ’het (forfait) was ook een heel stroeve organisatie, het duurde soms weken eer knopen werden
doorgehakt’ (Arts 4).
4.2.1.2. Afrekenen
Eén van de essentiële verschillen tussen het forfaitaire systeem en de prestatiegeneeskunde is het al dan
niet afrekenen op het einde van een consult. Wat de puur praktische kant van de zaak betreft, waren de
meningen eensluidend: door alle artsen (forfaitair werkend of per prestatie) werd dit als een tijdrovende en
onnodig administratief belastende handeling beschouwd.
Citaat 8 ‘Ik ben blij dat ik van die geldbeugel vanaf ben. Cash geld vragen is een middeleeuws systeem. Dat
soort zaken zouden rechtstreeks via het ziekenfonds moeten gaan, zoals een soort 3 e betaler regeling.’
(Arts 2)
Citaat 9 ‘Ik vind het niet onze taak als arts om ons met onnozele papiertjes bezig te moeten houden, we
hebben wel betere dingen te doen.’ (Arts 4)
Hierbij blijkt dat sommige artsen zich bovendien veiliger voelen als ze niet met zoveel geld op zak moeten
rondlopen:
Citaat 10 ‘’ik ben vroeger 2 of 3 keer aangevallen bij het verlaten van de praktijk, omdat ze dachten dat ik
veel geld op zak had... nu we forfaitair werken, voelen we ons op dat vlak toch wat veiliger’ (Arts 1)
4.2.1.3. Werkdruk
Ook over de ervaren werkdruk kan niet eenduidig een verschil worden aangetoond in beide systemen. Voor
Eén van de artsen betekende de overstap naar het forfaitaire systeem een duidelijke vermindering van de
werkdruk:
Citaat 11 ‘Er heerst hier (forfait) nu een betere sfeer dan voordien. Voordien (prestatiegeneeskunde) zat
iedereen op zijn adem te trappen. Had ik geweten dat het zo goed zou gaan, dan was ik al veel eerder
overgeschakeld.’(Arts 1)
Voor een andere arts was dit echter allesbehalve het geval. Het werken in het forfaitaire systeem bracht
veel stress en overuren met zich mee. Zij startte na haar opleiding in een WGC met slechts 1 andere
collega. Door het kleine team en het bediendestatuut kon de continuïteit niet voldoende gegarandeerd
worden: telkens wanneer één van de twee artsen de andere verving, telde dit als overuren, die later dan
weer opgenomen konden worden, waardoor de collega arts ook weer overuren presteerde, die dan ook
weer opgenomen konden worden, etc… Deze vicieuze cirkel was moeilijk te doorbreken. De geïnterviewde
arts merkte op dat ze op de duur bijna alleen aan het werk was. Ze nam haar compensatie- uren niet meer
op omdat dit betekende dat ze dan nadien weer zou moeten invallen voor de aldus verworven compensatie-
uren van haar collega. Bovendien voelde ze zich verantwoordelijk voor de patiënten die toch bij hen terecht
moesten kunnen. Al snel werd de werkdruk dan ook veel te hoog (zie ook citaten 15 en 33).
22

Citaat 12 ‘Op de duur was ik daar (forfait) alleen aan het werken, voor een belachelijk laag loon. Ik deed
enorm veel overuren, die ik nooit heb kunnen opnemen. Nu (prestatiegeneeskunde) werk ik even hard en
verdien ik veel meer.’(Arts 4)
Daarnaast blijkt ook het werken op afspraak voor veel artsen veel comfortabeler. Uit alle interviews bleek
dat deze manier van werken een belangrijke stressreductie betekende. Hoewel dit aspect niet strikt
systeemgebonden is, zien we dat in forfaitaire systemen het werken op afspraak eerder regel dan
uitzondering is.
Citaat 13 ‘… Wij werken nu (forfait) volledig op afspraak. Voor ons als artsen werkt dit heel comfortabel: ik
heb nu meer tijd per patiënt en ook de druk van een volle wachtzaal valt weg. ’ (Arts 1)
Zoals hoger reeds besproken, valt het administratieve werk in het forfaitair veel beter mee dan in de
prestatiegeneeskunde; daar zijn alle artsen het erover eens.
4.2.1.4. Tevredenheid artsen
Als we de tevredenheid en voldoening van de artsen nagaan, dan blijkt ook hier geen van beide systemen
unaniem verkozen te worden. Sommigen zweren bij het comfort van het forfaitaire systeem, andere
beroepen zich op hun vrijheid in de prestatiegeneeskunde.
Citaat 14 ‘De vrijheid die ik nu (prestatiegeneeskunde) ervaar, miste ik in het forfaitaire systeem. Dat is toch
een heel belangrijk punt voor mij.’(Arts 4)
Dit gevoel van vrijheid blijkt voor sommigen toch een heikel punt te zijn: 3 van de 5 geïnterviewde artsen
vermeldden dit als een voordeel van de prestatiegeneeskunde en het daarmee gepaard gaande
zelfstandigen statuut.
Twee van de ondervraagde artsen lieten verstaan toch teleurgesteld te zijn geweest in hun verwachtingen
na hun omschakeling naar het forfaitaire systeem.
Citaat 15 ‘Ik ben er uit idealisme aan begonnen, maar ik ben de man met de hamer tegen gekomen. Ik
botste op een muur van frustraties, en kwam met mezelf in conflict: tussen mijn idealisme en de rauwe
realiteit.’ (Arts 4)
Citaat 16’ ik ben eerlijk gezegd wat in het systeem teleurgesteld; ik had andere dingen verwacht. Ik had
gehoopt meer impact te zullen hebben op het begeleiden van mensen in hun proces van ziekte en
gezondheid, dat ik meer sturend had kunnen optreden. Het comfort is hier groter, maar de voldoening is
minder.’(Arts 2)
23

4.2.2. Financiële implicaties
Ook financieel zien we verschillen: de ervaringen zijn sterk gekleurd door de individuele situaties waarin de
artsen zich bevonden.
Zo is er de jonge, pas gestarte zelfstandige huisarts, in een nieuwe praktijk. Aangezien zijn
patiëntenpopulatie nog moet aangroeien en hij ondertussen veel kosten heeft, is zijn maandelijks inkomen
eerder laag.
Citaat 17 ‘ Het leven is als beginnend huisarts zeer duur… uit financiële overwegingen moet je geen
huisarts worden, zeker niets als je pas start.’(Arts 3)
Hij merkt ook op dat het, op momenten van zwaar werk, weekendwachten, nachtwerk enz. troostend is, te
weten dat dit financieel gecompenseerd wordt. Voor hem is prestatiegeneeskunde toch meer loon naar
werk.
Twee van de vijf artsen bevestigden echter dat ze, ondanks even hard of zelfs harder werkten, in het
forfaitaire systeem een lager inkomen hadden dan in de prestatiegeneeskunde (zie Citaat 12).
Een andere arts, die na een lange carrière in de prestatiegeneeskunde, besliste om met zijn praktijk over te
stappen naar een forfaitair systeem zag de totale inkomsten duidelijk toenemen, Zijn persoonlijk inkomen
bleef gelijk. Wel bleek er plots veel meer financiële ruimte te zijn voor het aanwerven van nieuw personeel
en de aankoop van nieuw materiaal.
Citaat18:’ Wij waren heel verwonderd: de massa geld die via het forfait binnen komt is zo groot dat wij alle
personeel makkelijk kunnen betalen. Ik verdien nu evenveel, maar in betere werkomstandigheden.’(Arts 1)
Een laatste arts werkt bij ‘Geneeskunde voor het Volk’ en kiest daarbij voor een lager loon.
Het loon van een arts is dus zeker niet enkel bepaald door het systeem waarin hij werkt. Ook andere
aspecten moeten hierbij in rekening gebracht worden, zoals: anciënniteit, patiëntenpopulatie, etc…
4.2.3. De arts- patiënt relatie
De vraag of het werken in een ander systeem een invloed had gehad op hun persoonlijke band met de
patiënt, de arts- patiënt relatie, bleek moeilijk te beantwoorden. Bij verdere analyse bleken de meningen
echter overeen te komen: In de ogen van de geïnterviewde huisartsen had de relatie met de patiënt niet
zozeer met het al dan niet afrekenen op het einde van een consult te maken, dan wel met de
persoonlijkheid van de arts (en de patiënt).
Bij artsen die in hun eigen praktijk overstapten van prestatiegeneeskunde naar het forfaitaire systeem,
kwam dit het sterkst tot uiting. Dit is de meest zuivere situatie: het patiëntenbestand bleef hetzelfde, enkel
het betalingssysteem veranderde.
Citaat 19 ’Ik denk dat je persoonlijke band en je communicatieve vaardigheden meer invloed hebben op de
arts – patiënt relatie’(Arts 1)
24

Een andere arts, die wel van praktijk was veranderd, vond dan weer dat er wel een verschil was, maar weet
dit aan het andere patiëntenpubliek.
Citaat 20 ’ Het contact met de patiënten is anders: er is minder engagement van de patiënten zelf, en vaak
zijn ze zeer eisend… maar dat staat los van de centen, denk ik, het heeft meer te maken met het publiek en
met de taalbarrière.’(Arts 2) 6
4.2.3.1. Machtsverhouding (power)
Het al dan niet ‘artificieel’ creëren van een band tussen huisarts en patiënt (door een verplichte inschrijving)
heeft duidelijk invloed op de ervaren machtsverhouding tussen beiden. Opvallend genoeg staan de
ervaringen zelfs binnen éénzelfde systeem lijnrecht tegenover elkaar.
Sommigen beschouwen dit als een pluspunt: er is volgens hen minder risico op shopgedrag bij de patiënt,
je kan als vaste huisarts patiënten beter opvolgen (want het publiek is beperkt en er is minder in- en uitloop)
en het geeft je ergens een sterkere positie als arts. Eén van de artsen omschreef het zo:
Citaat 21 ‘In het forfaitaire systeem heb je als arts het recht om iets terug te vragen, omdat de drempel zo
laag ligt. Je bent meer de reglementeerder. Als patiënten je in de prestatiegeneeskunde op huisbezoek
laten komen voor bvb. een voorschriftje voor de pil, kan je daar als arts moeilijker tegenin gaan, want dan
zeggen ze: ‘ik betaal er toch voor?- dan heb je als arts niets terug te piepen’(Arts 5)
Citaat 22 ’Er is ook het gemak van iemand terug te kunnen zien (in forfait)… vroeger hadden we altijd de
indruk: als iemand komt en betaalt, dan ben je bijna verplicht om een voorschrift mee te geven, terwijl je nu
kunt zeggen:’ we wachten nog wat af en als het echt niet gaat, kom je terug.’’(Arts 1)
Terwijl een andere arts die in het forfaitaire systeem werkt, net het tegenovergestelde idee had:
Citaat 23 ‘Patiënten consumeren maar, er is geen enkel engagement van hun kant. Ze komen vragen voor
briefjes voor de kinesist en je voelt duidelijk de onderliggende evidentie in hun ogen: ik ben hier
ingeschreven, dus jij (als arts) kan dat niet weigeren.’(Arts 2)
In de prestatiegeneeskunde beschouwden de artsen de vrije keuze voor de huisarts toch ook als een
pluspunt: hierdoor kregen ze het gevoel dat patiënten hen echt als vaste huisarts kozen. En dit schiep toch
een andere band, het gaf je als arts een andere status.
Citaat 24: ‘ de vaste inschrijving in het forfaitaire systeem vind ik eerder een nadeel… ik heb geen nood aan
dat gevoel van controle over mijn patiënten. Ik geloof er ook totaal niet in: mensen doen wat ze willen en
maken je wijs wat ze willen. Er zijn andere manieren om afspraken te maken met je patiënten.’(Arts 3)
4.2.3.2. Afrekenen
Zoals hoger reeds vermeld, ondervinden de artsen die per prestatie werken veel hinder van het papierwerk
en het tijdsverlies die bij het afrekenen op het einde van de consultatie. Dit is echter niet het enige aspect
dat hierbij komt kijken. We zien dat het afrekenen zowel bij artsen als bij patiënten een drempel kan
betekenen.
6 Deze arts startte in een forfaitaire praktijk, in een andere stad. Zijn patiëntenpubliek veranderde dus ook volledig: meer 4 e wereld
publiek, meer anderstaligen...
25

Bij sommige artsen speelt soms een zekere schroom als het er op aan komt geld te moeten vragen, en dit
vooral in een aantal specifieke situaties zoals bij het vaststellen van een overlijden, of als de arts het gevoel
had niet tegemoet te zijn gekomen aan de wensen van de patiënt.
Citaat 25 ‘zowel mijn collega’s als ikzelf hadden moeite met het vragen van geld. Zo werden er bvb. amper
GMD’s geïnd, omdat de drempel gewoon te hoog was om die 25 euro te vragen… ook als ik op wachten of
in het weekend een overlijden moet gaan vaststellen… ik durf dat niet te vragen, heb er veel moeite mee
om dan te zeggen: ‘dat is dan 75 euro aub.’- dat doe je toch niet… en dood ga je er niet van, van dat een
paar keer te laten vallen.’ (Arts 4)
Het systeem van 3 e betaler bleek voor vele artsen in de prestatiegeneeskunde hierbij een goede oplossing
voor patiënten aan wie ze anders, door omstandigheden (armoede, frequente opvolging, etc…), moeilijker
geld zouden durven vragen.
Sommigen herkenden de moeite die ik als jonge, pas startende huisarts in de prestatiegeneeskunde soms
ondervond om geld te vragen of patiënten te laten terugkomen. Maar deze terughoudendheid blijkt in de
loop der jaren toch wat te verminderen. Hierin lijken vooral het op eigen benen staan en het opstarten van
een eigen praktijk, met het bijhorende kostenplaatje, van invloed te zijn.
Citaat 26 ‘Als Hibo had ik vaak schroom om mensen terug te laten komen. Nu is die schroom helemaal
weg: als je pas start met een praktijk dan bots je elke maand op inkomsten en uitgaven en moet je dat
kunnen dekken…’(Arts 3)
Aangezien de patiënt in een forfaitaire praktijk niets moet betalen na de raadpleging, kan men
veronderstellen dat de drempel tot consulteren lager zal zijn. Dit heeft natuurlijk als belangrijk voordeel dat
(het gebrek aan) geld geen barrière betekent voor medische zorgen.
Citaat 27 ‘De drempel is nu (forfait) lager voor de consultaties, maar niet voor de huisbezoeken- daar zijn
we streng in…’(Arts 1)
De andere kant van de medaille is dan weer dat een lage drempel overconsumptie in de hand kan werken,
de zogenaamde ‘frequent attenders’. Alle artsen die forfaitair werkten bevestigden dat dit wel eens voorvalt.
Maar er werd ook meteen aan toegevoegd dat dit een kwestie van patiëntenopvoeding is.
Citaat 28 ‘…vroeger zagen we toch minder kinderen met snotneuzen en zonder koorts, dan wachtten de
mensen meer af…’(Arts 1)
Citaat 29 ‘Naar patiënten toe is het geen goed systeem: ze consumeren maar, er is geen wederzijds
engagement…. Misschien zet het feit dat je als patiënt moet betalen, je aan om te reflecteren.’(Arts 2)
Citaat 30 ‘overconsumptie gebeurt ook bij ons, en vaker bij laag opgeleide mensen, maar als ze zouden
moeten betalen, dan zou er geen dokter komen en dan zouden we veel wantoestanden missen.… Het idee
toch remgeld te moeten vragen omdat mensen anders misschien te vaak consulteren, vind ik onterecht! Als
mensen te vaak komen, dan is dat een probleem dat bij de arts ligt, het is een kwestie van duidelijke
afspraken maken en patiëntenopvoeding.’(Arts 5)
26

Ook in dit geval kan het systeem van 3 e betaler een oplossing bieden in de prestatiegeneeskunde. Uit de
interviews bleek dat veel van de huisartsen dit gebruikten. Het grote verschil met het forfaitaire systeem is
dat je zelf als arts bepaalt wanneer je dit al dan niet toepast.
Citaat 31 ‘wij werkten per prestatie zeer veel met 3 e betalersregeling, we hadden ook veel
omniopatiënten.’(Arts 1)
Citaat 32 ’ het verschil is dat de patiënt voor de 3 e betalersregeling helemaal afhangt van de goodwill van de
arts. Als deze zegt: dit is de prijs en daar wordt niet van afgeweken, dan doe je aan een soort selectie en
sluit je de kansarmen uit.’(Arts 3)
4.2.4. Kwaliteit van zorg
4.2.4.1. Statuut & Preventie
Het verschillende statuut van de artsen werd hierboven al even kort aangehaald. In het forfaitaire systeem
werk je onder het bediendestatuut, daar waar je in de prestatiegeneeskunde zelfstandige bent. Naast
andere sociale voorwaarden en een verschil in administratieve taken heeft dit ook andere belangrijke
implicaties voor de manier van werken: vaak wordt gesproken van de patiëntgerichte drive in het forfaitaire
systeem, en de prestatiegerichte drive in de prestatiegeneeskunde.
In een forfaitaire praktijk ben je als arts verzekerd van een vast loon, dat niet afhankelijk is van de
hoeveelheid patiënten die je per dag ziet. Doordat het inkomen van de arts en het aantal
patiëntencontacten van elkaar losgekoppeld worden, ontstaat ruimte voor andere zaken, zoals het
uitwerken van praktijkrichtlijnen en een beter preventiebeleid, en wordt de zelfredzaamheid van de patiënt
meer gestimuleerd.
Het risico dat er aan verbonden is, is dat je als arts op je lauweren zou kunnen gaan rusten (want je loon is
verzekerd op het einde van de maand).
Citaat 33 ‘Je zit met dat vervelende van het loontrekkende statuut, en dat is helemaal geen soepel
systeem… hoe meer overuren je doet, hoe meer je er mag opnemen… mijn collega nam deze ook allemaal
op, waardoor ik daar op de duur alleen aan het werk was…dat statuut is volgens mij moeilijk te verenigen
met de eigenheden van het huisartsenbestaan als het niet gepaard gaat met een gevoel van
idealisme…(Arts 4)
In de prestatiegeneeskunde hangt je loon wel rechtstreeks af van het aantal patiënten dat je als arts ziet.
Het risico bestaat dat je als arts prestatiegericht gaat werken: hoe meer patiënten per dag, hoe hoger je
loon. De uren waarin je niet met patiënten bezig bent, zijn in die zin ‘onbetaald’ en ‘verlieslatend’. Hierin ligt
mogelijks ook een verklaring voor het vaak minder goed uitgebouwde preventiebeleid in deze praktijken.
(uiteraard speelt hier ook de minder goede omkadering een belangrijke rol.)
Citaat 34 ‘Ik heb zelf nog meegewerkt aan het schrijven van praktijkrichtlijnen bij GvhV. Je kreeg daar tijd en
ruimte voor… maar mijn verloning is nu (startend huisarts, prestatiegeneeskunde) toch wel beperkt, en als
27

dan de praktijk volloopt en je moet kiezen tussen patiënten zien en je bezig houden met praktijkrichtlijnen,
dan heb ik snel gekozen…’’(Arts 3)
4.2.4.2. Verplichte inschrijving
Arts 5 merkte op dat de verplichte inschrijving in het forfaitaire systeem, in zeker mate bijdraagt tot een
betere opvolging van de patiënt. Er is 1 dossier per patiënt waarin alle informatie gecentraliseerd wordt, met
minder kans op shopping gedrag bij de patiënt. Doordat er minder in- en uitloop is in het patiëntenbestand,
wordt het voor de arts ook makkelijker patiënten goed op te volgen en beter te leren kennen.
4.2.4.3. Personeel en materiaal
Eén van de artsen merkte op dat ze in het forfaitaire systeem meer inkomsten hadden, en dus meer geld
hadden voor het aanwerven van extra personeel, maar ook voor de aankoop van nieuw medisch materiaal,
wat ook bijdraagt tot de kwaliteit van zorg. Dankzij het extra personeel, is er een betere taakverdeling,
waardoor artsen zich meer kunnen concentreren op het echte medische werk. (zie citaat 4)
4.2.4.4. Watchful waiting
Eén van de artsen haalde hierboven reeds aan dat hij het in de prestatiegeneeskunde soms moeilijker vond
om mensen zonder voorschrift naar huis te sturen en hen uit te nodigen terug te komen als de symptomen
niet verbeterden of erger werden. (zie citaat 22)
4.2.5. Samenvattend
Wat opvalt in bovenstaande resultaten is dat de meningen duidelijk verdeeld zijn. Sommige aspecten
worden door de artsen eenduidig als voor- of nadeel beschouwd (bvb. een goede administratieve
ondersteuning), daar waar andere aspecten heel tegenstrijdig ervaren werden. Zo kon eenzelfde thema
door verschillende artsen als een voordeel of juist als een nadeel beschreven worden. (zie tabel 7)
Dit hangt enerzijds af van persoonlijke factoren (voorkeuren, ervaring, familiale situatie), anderzijds van
praktijkfactoren (patiëntenpopulatie, praktijkorganisatie, cultuur, collega’s, …) (tabel 6), en dus niet zuiver
van het systeem waarin de arts werkzaam is.
28

Tabel 7 Hoe ervaren huisartsen de verschillende betalingssystemen?
Praktijk ondersteuning:
administratief
Praktijkondersteuning:
Paramedici
Vrije keuze voor HA/
verplichte inschrijving
Cash betalen/ gratis
geneeskunde
Vrije keuze kinesist/verpleging voor
zowel arts als patiënt
Prestatiegeneeskunde Forfaitaire geneeskunde
+ - + -
Weinig administratieve ondersteuning
Artsen moeten veel zelf doen
Geen/weinig paramedische onder-
steuning in de praktijk: arts doet alles
alleen
Ptn kiezen echt voor jou als arts Risico op doktershoppen
Remgeld voorkomt overconsumptie
Zelfstandige/bediende Autonomie, vrijheid
Kwaliteit van zorg
Tijdrovend
Administratief belastend
Onveiligheidsgevoel
‘Voor wat hoort wat’
financiële drempel voor de pt
schroom in sommige situaties
Veel administratie
Meer onzekerheid
Betaling per patiëntencontact: al het
werk daarbuiten wordt niet vergoed
Minder aandacht/tijd voor preventieve
maatregelen
29
verlichting administratieve taken
Multidisciplinaire samenwerking wordt
eenvoudiger
Artsen kunnen meer focussen op het
echte medische werk
Arts als reglemteerder
Betere opvolging ptn, want minder in-
en uitloop
Gecentraliseerd medisch dossier
Geen tijdsverlies of extra administratie
voor de arts
Arts als reglementeerder
Geen financiële drempel voor pt
Makkelijker om pt terug te bestellen
Minder administratie
Beter sociaal statuut
Vergoeding niet afhankelijk van aantal
Patiëntencontacten
Meer aandacht voor preventie, richtlijnen,
etc
Beknotting vrijheid van doorverwijzing
van de arts
Ptn kunnen zelf niet kiezen naar
wie ze gaan
Minder engagement vanuit de patiënt
Risico op overconsumptie
Minder autonomie
Risico op ambtenarenmentaliteit

5. Bespreking en besluit
5.1. Resultaten
In dit onderzoek heb ik getracht een antwoord te vinden op de vraag hoe artsen de verschillende
betalingssystemen in België ervaren. We merken echter dat de meningen hierover niet altijd eenduidig
zijn.
Over een aantal onderwerpen zijn de artsen het wel eens: zo ervaren ze de administratieve
rompslomp die gepaard gaat met het afrekenen op het einde van de consultatie, het uitwisselen van
contant geld, enzovoort unaniem als belastend en niet meer van deze tijd.
Het comfort van een goede administratieve organisatie met personeel en het werken op afspraak werd
door alle artsen als zeer positief ervaren. Ook over het betere preventiebeleid in het forfaitaire
systeem zijn de artsen het zo goed als eens.
Over vele andere onderwerpen zijn de meningen verdeeld, tot zelfs tegengesteld: wel of geen
remgeld, verplichte inschrijving, samenwerking met paramedici, …. Deze verschillende kijk op de
zaken heeft vooral te maken met de situationele context waarin de artsen zich bevinden en hun
vroegere ervaringen met beide systemen.
In ieder geval blijkt het betalingssysteem duidelijk zijn weerslag te hebben op de tijd en energie die
artsen vrijmaken voor het opstellen van praktijkrichtlijnen en de aandacht die ze besteden aan
preventie…
De 2 e vraag: of de betalingswijze volgens de huisartsen ook invloed had op hun relatie met de patiënt
werd met de nodige nuance beantwoord. Aan de essentie van de arts- patiënt relatie wordt niet
geraakt, maar in de betalingswijze lijkt wel van invloed te zijn op enkele deelaspecten.
Zo versterkt de verplichte inschrijving 7 in het forfaitaire systeem de positie van de arts als
reglementeerder. Er is minder risico op shopgedrag van de patiënt.
De lage drempel tot consulteren, maakt echter wel dat sommige patiënten sneller (en vaker voor
minimale klachten) beroep doen op de arts. Een goed patiëntenopvoeding is hier dan ook van cruciaal
belang.
7 De laatste jaren ziet men in Vlaanderen het aantal huisartsen afnemen, hetgeen zelfs bij sommige praktijken die per prestatie
werken leidt tot een ‘patiëntenstop’. In sommige gebieden (impulseo) is het als patiënt tegenwoordig niet eenvoudig om een
huisarts te vinden. Dit heeft tot gevolg dat men in een bijna gelijkaardige situatie terecht komt als in de forfaitaire praktijken met
hun verplichte inschrijving: patiënten zijn meer artsgebonden. Waar het vroeger, door een overschot aan artsen, belangrijk was
je patiënten (cliënten) tevreden te houden, zien we dat dit nu veel minder speelt: huisartsen hebben over het algemeen genoeg
(te veel?) werk en verkeren daardoor in een sterkere positie ten opzichte van hun patiënten. Dit is volgens mij ook 1 van de
redenen waarom het, in de literatuur aangehaalde, risico op supplier – induced- demand, hier minder meespeelt.
30

In de prestatiegeneeskunde ervoeren enkele artsen toch een zekere schroom wanneer ze in bepaalde
situaties naar geld moesten vragen. Ook merkten artsen dat ze het, na hun overschakeling naar het
forfaitaire systeem, makkelijker vonden om niet meteen medicatie voor te schrijven, maar de patiënten
terug te laten komen als de klachten niet verbeterden: de patiënt moest toch niet opnieuw betalen. Zo
ziet men dat het betalen op het einde van de consultatie niet enkel een drempel kan betekenen voor
de patiënt, maar ook voor de arts en dat dit toch diens beleid mee kan sturen.
5.2. Sterktes en zwaktes
De sterkte van dit onderzoek ligt in feit dat er gepeild wordt naar de persoonlijke ervaringen van artsen
die in beide systemen gewerkt hebben en ze aldus van binnenuit kennen. Er werd getracht een zo
gevarieerd mogelijke selectie te maken van de geïnterviewden. 1 van de artsen (Arts 1) levert ons het
‘zuiverste’ onderzoeksmateriaal op, wanneer het gaat over de ervaren verschillen tussen beide
betalingssystemen, aangezien hij met zijn bestaande praktijk overgeschakeld is van de
prestatiegeneeskunde naar het forfaitaire systeem, zonder dat dit fundamentele veranderingen
teweegbracht in het patiëntenbestand.
Een zwakte van deze studie behelst het aantal geïnterviewde artsen. Een groter aantal geïnterviewde
artsen had ons misschien een duidelijker beeld geleverd over de ervaren voor- en nadelen.
5.3. Implicaties voor de praktijk
Daar waar ik bij de aanvang van dit eindwerk begonnen was met een duidelijke voorkeur voor de
forfaitaire geneeskunde (betere organisatie, beter sociaal statuut, geen financiële drempel voor de
patiënten, tijd en ruimte voor preventie, teamwork…), merkte ik dat dit daarom niet altijd vanzelf
sprekend is. Enkele huisartsen bleken toch wel teleurgesteld te zijn bij hun overstap naar het
forfaitaire systeem. Ook zien we dat er toch een grote turn-over is van huisartsen in de (jonge)
wijkgezondheidscentra. Veel van de ontevredenheid heeft te maken met situatiegebonden
omstandigheden, deels in de hand gewerkt door het betalingssysteem.
Enkele van de uitgangspunten, waarmee ik aan dit werk begonnen was, blijken in realiteit toch minder
door te wegen dan ik zelf gedacht had. Zo had ik geen rekening gehouden met het huidige tekort aan
huisartsen, waardoor de positie van de arts eigenlijk sterker wordt. De idee die ik eerst had, dat artsen
in de prestatiegeneeskunde slaafs de grillen van hun patiënten dienen te volgen, blijkt dus gelukkig
zwaar overdreven.
Zelf, heb ik enkele positieve ervaringen van mijn Haiojaar bij Geneeskunde voor het Volk. De kans
bestaat dat ik hier volgend jaar dan ook aan het werk blijf. Vooral het feit dat er aandacht is voor
goede EBM en voor geneeskunde buiten de praktijkmuren, maakt het voor mij interessant. Het gevoel
van voldoening wordt er enkel groter door.
31

Met de toenemende vervrouwelijking van het huisartsenberoep, klinkt meer en meer de vraag naar
welomlijnde werkuren, halftijds werk en een gedeelde verantwoordelijkheid. De dagen van de
mannelijke solo- arts die continu ter beschikking staat van zijn patiënten lijken voorbij.
Groepspraktijken zijn dan ook de toekomst.
Daarnaast zorgt een brede omkadering van de arts (door extra personeel) voor een belangrijke
stressreductie. Een goed uitgebouwde groepspraktijk, met voldoende artsen en personeel om de
taken te verdelen, een multidisciplinaire samenwerking, en een goed elektronisch medisch dossier zijn
troeven die het beroep van huisarts enkel aantrekkelijker kunnen maken.
Bij alle artsen hoor je de onderliggende vraag naar administratieve vereenvoudiging, zodat ze zich
meer zouden kunnen toeleggen op het echte medische werk. Het huidige systeem van het cash
betalen in het dokterskabinet is in die zin achterhaald. Er zou snel werk gemaakt moeten worden van
een rechtstreekse verrekening van de kosten via de mutualiteit.
Als laatste: veel van de voordelen die oorspronkelijk eigen waren aan het forfaitaire systeem (goed
uitgebouwd onthaal, vermindering van de administratieve last, groepswerk, etc…) zien we nu ook
meer en meer in groepspraktijken die per prestatie werken. De verschillen tussen beide systemen
worden in die zin kleiner door de logistieke ondersteuning vanuit de overheid… Bovendien kan men in
de prestatiegeneeskunde niet echt spreken van een zuiver ‘zelfstandigen statuut’, aangezien, op het
remgeld na, het grootste deel van het loon van de huisarts wordt betaald door het Riziv (en dus door
de overheid). In die zin evolueren we meer en meer naar een ‘gemengd’ systeem.
Er zou evenwel dringend een oplossing gevonden moeten worden voor de onderwaardering van
preventieve maatregelen, en intellectuele arbeid buiten de consultatie uren die men voornamelijk in de
prestatiegeneeskunde aantreft. In het buitenland zien we dat hiervoor een soort ‘target payment’ in
leven werd geroepen, waarbij huisartsen die bepaalde vooropgestelde doelen/ targets (bvb wat betreft
de vacinnatiestatus van hun patiënten, of het aantal vrouwen dat een uitstrijkje liet doen) haalden,
hiervoor een vergoeding kregen. Hierdoor werd preventie gestimuleerd (en vergoed). De vraag is
natuurlijk of dit de beste methode is, en of dit een haalbare kaart is in België.
32

Referenties
1. Annemans L, Closon J-P, Closon M-C, Heymans I, Lagasse R, Mendes da Costa E, et al., Federaal
Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Vergelijking van de kost en kwaliteit van twee
financieringssystemen voor de eerstelijnszorg in België. Brussel: Health Services Research (HSR); 2008. p158
2. Scott Brown MD. Physician funding and health care systems – an international perspective. A summery of a
conference hosted by the WHO, WONCA and RCGP at St John’s College, Cambridge. London: The Royal
College of General Practitioners; 1999. p110.
3. Mortelmans D. Handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden. Uitgeverij Acco; 2007.p536
4. Pope C, Ziebland S, Mays N. Qualitative research in health care, analysing qualitative data. BMJ 2000; 320:114-
116
5. Bruno Art, Jan De Maeseneer. Forfaire betaling: een beter systeem voor patiënt en huisarts? Gent
6. Gosden T, Pedersen L, Torgerson D. How should we pay doctors: a systematic review of salary payments and
their effect on doctor behaviour. QJM: an international Journal of Medicine. 1999; 92 (1): 47-55
7. Gosden T, Sibbald B, Williams J, Petchey R, Leese B. Paying doctors by salary: a controlled study of general
practitioner behaviour in England. Health Policy 2003; 64: 415-423
8. Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen L. Capitation, salary,
fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(3)
9. Kinder K. Assessing the Impact of Payment Method and Practice Setting on German Physicians’ Practice
Patterns. J Ambulatory Care Manage 2001; 24(2): 11–18
10. Hibbard J, Greenlick M, Kunkel L, Capizzi J. Mode of payment, practice characteristics, and physician support
for patient self care. American Journal of Preventive Medicine 2001; 20:118-123
11. Balkrishnan R, Hall MA, Mehrabi D, Chen GJ, Feldman SR, Fleischer AB Jr. Capitation payment, length of visit,
and preventive services: evidence from a national sample of outpatient physicians. Am J Manag Care 2002; 8(4):
332-40.
12. Berwick DM. Quality of health care part 5: payment by capitation and the quality of care. The New England
Journal of Medicine 1996; 335 (16)
13. Kristiansen. The general practioner’s use of time: is it influenced by the remuneration system? Social Science
and medicine 1993, 37 (3)
14. Art B, Snauwaert C, Masureel B, De Maeseneer J. GP Attitudes towards health, prevention and poverty in
deprived communities: does working with capitation or fee-for-service make a difference? Arch Public Health
2006;64:175-183.
15. Delnoij D. Physician payment systems and cost control. Social Science & Medicine 1994, 41:601-602
16. Hibbard J. Mode of payment, Practice characteristics, and Physician Support for Patient Self Care. American
Journal of Preventive Medicine 2001; 20: 118- 123
17. Haidet P, Dains J, Paterniti Debora, Hechtel L, Chang T, Tseng E, Rogers J. Medical student attitudes toward the
doctor- patient relationship. Medical Education 2002; 36: 568-574
18. Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social
Science & Medicine 2000; 51: 1087-1110
19. Epstein R, Franks P, Fiscella K, Shields C, Meldrum S, Kravitz R, Duberstein P. Measuring Patient-centered
communication in Patient- Physician consultations: Theoretical and practical issues. Social science & Medicine
2005; 61:1516- 1528
20. Street R, Krupat E, Bell R, Kravitz R, Haidet P. Beliefs about control in the physician – patient relationschip: effect
on communication in Medical Encounters. J Gen Inter Med 2003; 18:609-616
33

6. Bijlagen
34

6.1. Bijlage 1: Draaiboek Interviews
Attituden van de huisarts tov de patiënt in praktijken die gebruik maken van verschillende betalingsmethoden.
1. Doelstelling:
Nagaan in welke mate het al dan niet afrekenen op het einde van de consultatie een invloed zou kunnen hebben
op de arts patiënt- relatie. Omwille van tijdsgebrek werd in eerste instantie besloten in dit interview enkel de artsen
hierover te interviewen.
2. Theoretische achtergrond
Studies die specifiek handelen over de invloed op de arts-patiënt relatie werden niet gevonden. De studies die het
meest aanleunden bij het onderwerp beschreven de meer ‘meetbare’ componenten van het consult: duur van het
consult, aantal doorverwijzingen, voorschriften voor medicatie, preventieve geneeskunde, etc.
Dit werd dan voornamelijk vergeleken tussen praktijken die werken met betaling per prestatie tov praktijken met
vaste loondienst. Men kwam tot volgende besluiten:
Artsen in praktijken die werken in vaste loondienst…
- doen meer aan preventieve geneeskunde dan praktijken die werken met betaling per prestatie- Gosden
(al bestaat de mogelijkheid dat dit eerder zou afhangen van groeps -vs solo werking- Art)
- vragen minder bijkomende onderzoeken aan- Gosden
- zien minder patiënten per week- Gosden
- hebben minder ziekenhuisopnames- Gosden
- hebben minder administratief werk
- …
3. Wie interviewen?
We interviewden artsen die ervaring hebben met beide systemen. We trachtten een zo gevarieerde mogelijke
populatie te includeren: mannen en vrouwen, van alle leeftijden, solo en groepspraktijken, etc
35

Beste dokter;
Ik stel mij even voor, ik ben Stefanie de Winter, huisarts in beroepsopleiding en maak een manama over betalingswijzen in
de huisartsenpraktijk. Ik heb specifiek u uitgekozen voor dit interview omdat u zowel het forfaitair systeem als het betalen per
prestatie van binnenuit kent. Met dit interview wil ik uw ervaringen hiermee beter leren kennen.
Alvast bedankt voor uw bereidwillige medewerking.
• Klopt het dat u ervaring hebt met beide systemen?
• (Met welk systeem werkt u op dit moment?)
• Hoe is dat voor u om op die manier te werken?
• Is er een bepaalde reden of motivatie geweest om van betalingssysteem te veranderen?
• Hoe was het voor de patiënten om over te schakelen? Ging dit probleemloos?
• Zijn er verschillen die u opgevallen zijn?
En dan meer specifiek op uw relatie met de patiënt:
• Vindt u dat deze veranderd is? In welke zin dan?
• In welke zin dan? Bvb
o meer/minder tijd voor patient,
o afstand tss arts en patiënt,
o verzoeken van patiënten waar u mss niet helemaal achter staat?
o Continuïteit van zorg?
• Zijn er zo concrete voorbeelden die u te binnen schieten?
• Hebben deze verschillen echt met de betalingswijze op zich te maken? Of zouden er andere factoren kunnen
meespelen?
• Vindt of vond u het soms moeilijk om op het einde van een consult te moeten afrekenen?
• In welke situaties komt/kwam dit voor? (Zijn er concrete vbn die u te binnen schieten?)
• Wanneer rekende u wel/niet af?
• Heeft afrekenen volgens u soms voordelen?
• Werkt(e) u veel met derde betalersregeling?
• welk van beide systemen zou u een beginnende collega aanraden?
• Zijn er zaken die u zelf nog wil aanbrengen over dit onderwerp?
36

Om af te sluiten; nog enkele korte vraagjes:
Naam:
Geslacht:
Leeftijd:
• Hoe lang duurt een gemiddelde consultatie per patiënt bij u?
• Heeft u een idee hoeveel patiënten u per week ziet?
• Hoeveel jaar heeft u in elk systeem gewerkt?
Praktijk: solo/groep Per prestatie/forfaitair GVHV/WGC
37

6.2. Bijlage 2: Coderingsframe
38

1. Achtergrondinfo
Per prestatie Forfait
31j Groepspraktijk per prestatie
22j Groepspraktijk per prestatie
3j Duopraktijk per prestatie
4j Groepspraktijk per prestatie
24j GvhV per prestatie aan terugbetalingstarief
39
2j WGC
2j WGC
1j Gvhv als Haio
1j WGC
6j GvhV
Arts 1, man, 63j
Arts 2, man, 50j
Arts 3, man, 30j
Arts 4, vrouw, 32j
Arts 5, vrouw, 45
2. Overstap
2.1 Naar wat? Forfait, mei 2008
Forfait 2007
PP
PP
Forfait, 2004
2.2 Aanleiding? Vertrek van collega wegens
overwerkt. Zaten met te weinig artsen
(2+1 hibo), moest echt iets
veranderen
Start eigen praktijk na opleiding
Burn out in forfaitair systeem
Praktische overwegingen, gratis
2.3 Hoe? - nieuw gestart met 1 collega.
- instap in bestaande groepspraktijk in impulseogebied,
patiëntenstop sinds 5j
- Moeilijk owv administratieve berg
- mbv vereniging WGC
- 1 jaar voorbereid
- vlot verloop
- remming: wantrouwen, zal dat wel gaan?
eerlijke werkverdeling?
- Instap in bestaand WGC
- Praktijk en patiëntenbestand bleef hetzelfde,
nagaan of financieel mogelijk was, toen bleek
dat dat ok is: met vrijwilligerswerk alle
patiënten ingeschreven
geneeskunde
2.4 reacties patiënt? - gratis naar de dokter kunnen:
vonden ze natuurlijk goed
- soms wel moeite met verplichte
inschrijving

- sommige patiënten haakten af,
want konden door vaste
inschrijving niet meer gaan
shoppen
- voor de rest: iedereen zeer
tevreden
2.5 reacties omgeving? - andere artsen uit de buurt: weinig
rechtstreeks. Sommigen voelen
zich toch benadeeld door het wgc
- ziekenhuizen: positieve reacties
3. Werking
3.1 Organisatorisch
- omkadering - enkel secretaresse betaalbaar met GMD’s
- wij vonden dat dat meer moest zijn (intercultureel
bemiddelaar
- secretaresse + 12 artsen
- geen secretaresse of ander personeel, alles zelf doen
- secretaresse en 3 artsen
- afspraak vs open RP - alles vrije RP, wij dachten dat afspraken niet zouden
werken bij ons publiek
- zowel open RP als op afspraak
- alles op afspraak
- hoeveel pat./ week? - 35 pat per week op RP, zeer weinig HB want zeer
jonge patiënten
- 100 pat per week
40
- onthaal
- verpleegster
- coördinator (prakt zaken: gebouw, kuisen,…)
- admin kracht (forfaits)
- 4 artsen, 2 hibo’s
- WGC: 12 artsen, 8 kinés, verpleging, onthaal,
…
- Gvhv Deurne: onthaal, verpleging, veel artsen,
etc.
- er is daar ook admin werk, maar dat wordt door
iemand anders gedaan
- onthaal, 2 artsen, 1 VPK en 1 kine
- onthaal, 10 artsen, 2 Hibo’s, 2 VPK, 1 diëtiste
- bijna enkel nog op afspraak: 20min pp
- lukt goed met onze patiënten
- rustiger werken
- enkel op afspraak
- alles op afspraak, buiten vrijdag avond en
zaterdag vm: vrije RP
- 5 HB en 100 RP
- meer dan in PP
3.2 Arts Patiënt relatie -
- tijd per consult - open RP: tijd afhankelijk van hoe druk de wachtzaal - 20’ pp

is, veel mensen sneller werken
- 20 min pp
- 20 min pp
- 15 min pp, met om de 4 afspraken een buffer van
15min
- Arts - patiënten kwamen écht voor jou
- andere status
- weinig verschil in de AP relatie, zo lang je op een
redelijke manier kan werken in beidesystemen, dan
zijn er andere factoren veel belangrijker
- geen nood aan gevoel van controle over de patiënt
(door verplichte inschrijving), er zijn andere
manieren om met je pat afspraken te maken
- je zit in een sterkere onderhandelingspositie
- geen schroom meer om geld te vragen: je moet elke
maand rondkomen
- relatie hangt toch eerder af van je
communicatievaardigheden en persoonlijke band
met je pat dan van het geld.
- Patiënt - mensen zijn gewoon te moeten betalen. Het is
eerder het omgekeerde dat ze niet gewoon zijn.
- als het hen niet zint, gaan ze wel naar een andere
arts
- pat doen wat ze willen en maken je ook wijs wat ze
willen
- mensen kunnen je uittesten, blijven als ze tevreden
zijn
- patiënten weten wat ze wel of niet mogen vragen
van medicatie via telefoon, lijst hangt in de
wachtzaal
- ook redelijk aan praktijk gebonden, vermits
impulseogebied en patiëntenstop en dus weinig
andere keuze…
- weinig shoppers, strikte regels in de praktijk,
worden goed gevolgd
- drempel - laatste 4-5j toch serieus meer 3 e betalersregeling
- 3 e betaler bij mensen die het vragen, of die WIGW
statuut hebben
- veel 3 e betaler, dus ook geen drempel voor mensen
41
- 15’ pp
- 20’pp, bovendien verlies je geen tijd aan
afrekenen
- 20’ pp
- minder verplicht voelen VS mee te geven, pat
eerder laten terugkomen (citaat)
- op afspraak: comfortabeler voor de arts
- de relatie zelf tss arts en pat is niet veel
veranderd
- Arts: minder voldoening van het werk
- Minder nauwe band met patiënt, komen iets
van je vragen
- Je staat als arts sterker omdat je geen geld
vraagt, geen ‘voor wat hoort wat’ mentaliteit
- Ervaren afsprakensysteem als iets positiefs
- kunnen meestal de dag zelf nog op RP komen
- meer continuïteit van zorg: wgc blijft bestaan,
zelfs als je arts op pensioen gaat
- pat voelt dat er meer groepsgevoel is
- pt kunnen meestal dag zelf nog op RP komen
- zeer veeleisend, hoge verwachtingen: ‘wij zijn
hier ingeschreven, dus…
- Non verbaal gedrag: ‘wij zijn hier
ingeschreven, wij hebben daar allemaal recht
op’
- Taalproblemen/ cultuurverschillen
- Het is gratis dus…
- Je trekt een ander soort pat aan, meer sociaal
zwakkeren
- lager voor de RP, maar niet voor de HB (citaat
snotvallingen)
- controle voor HB door onthaal
- triagefunctie door capabel persoon zou goed

die het moeilijk hebben.
- moeite om als arts geld te vragen: GMD’s,
overlijden vaststellen, als je niet voldaan had aan de
wensen van de patiënt
3.3 Financieel - we hielden weinig over, ondanks het harde werk,
konden geen extra personeel betalen
- nog geen superdrukke praktijk, dus nog niet
superveel inkomsten.
- hard en lang werken, maar op een wacht verdien je
dan weer veel geld
3.4 Werkomstandigheden
arts
- goed werk leveren
- heel veel werk
- overvraagd: ‘iedereen zat op en zijn adem te
trappen’
- geen tijd om te vergaderen
- spanningen in de groep door hoge werkdruk
- je moet alles zelf doen, geen omkadering, van
patiënten zien tot de wc’s kuisen
- vrijblijvender, geen regeltjes
- heel aangenaam: toffe collega’s, werkt even hard,
maar doet het graag
- eerlijke werkverdeling
- veel meer vrijheid
- nu veel minder administratie: want secretaresse doet
dat en bovendien veel minder illegalen,
vluchtelingen etc
42
zijn.
- Zéér laag, mensen consulteren bij het minste.
Consumeren, geen engagement meer naar eigen
gezondheid toe
- Drempel is lager, mensen consulteren sneller,
met futiliteiten, want het is toch gratis
- Drempel is laag, maar je moet wel kiezen om
vast ingeschreven te worden
- citaat: makkelijk te betalen! (veel- 25%-
omnio’s: groter inkomen dan doorsnee WGC)
- Ik verdien evenveel als ervoor
- Voor de gemeenschap: veel duurder! Vroeger
deden we veel meer zelf, niet alles werd
aangerekend.
- Geldverspilling (voor de samenleving): pat
komen voor het minste
- Lager inkomen dan ervoor
- evenveel uren werk
- betere sfeer, groepswerk
- meer tijd voor vergaderen meer kwaliteit
- meer verantwoordelijkheid (als voorzitter vzw)
- veiliger gevoel: deur gaat om 19u dicht,
controle via onthaal, geen cash geld (vroeger 2-
3x overvallen geweest)
- als ik nu opnieuw zou moeten beginnen, zou ik
direct in forfait starten
- veel minder administratieve rompslomp, je bent
werknemer, dus geen boekhouding meer na de
uren
- ik zie meer patiënten dan ervoor
- ik voel me beknot in mijn doorverwijzingsgedrag
- Veel regeltjes, tal van voorwaarden, mogelijks
controle op je manier van werken, vies gevoel
- Heel hard moeten werken, meer dan voltijds
hoewel ze volgens contract maar 19u had.

3.5 Kwaliteit van zorg - je kan minder op praktijkniveau werken, je hebt
zoveel werk met alles wat er rond komt kijken dat er
weinig tijd overschiet om aan preventie etc te doen.
Bovendien word je betaald pp en betekent het dus
ergens een verlies aan inkomen, als je daar tijd in
steekt.
43
- Tegen lage verloning
- Collega die van de situatie (loontrekkende
statuut) profiteerde, waardoor zij voor veel
meer werk opdraaide
- Gevoel dat dingen boven haar hoofd werden
beslist en ze te weinig gewicht had om er
tegenin te gaan
- Desillusie/ burn-out, hoewel gestart met veel
idealisme
- Veel regeltjes, geen soepel systeem
- betere taakverdeling: je kan je meer
concentreren op het echte medisch werk
- minder snel VS meegeven, gemakkelijker om
pat terug te laten komen.
- Continuïteit van zorg is beter
- Meer mogelijkheid tot vernieuwing van
materiaal
- In principe meer risico om aan slechte
geneeskunde te doen (citaat), je hebt vaste
inkomsten, pat merken het niet. Aanstellen van
gezondheidspromotor die dit controleert. Ook
interne controle: door collega’s, onthaal, etc
(bvb ben je consequent in het voorschrijven van
AO?)
- Patiënten komen sneller langs HA, vooraleer
naar de specialist/spoed te gaan (ook omdat ze
soms denken dat ze dit dan ook uit eigen zak
zullen moeten betalen)
- Meer vergaderen: komt de kwaliteit van zorg
ten goede
- Beter preventiebeleid, want betere logistieke
ondersteuning
- Verplichte doorverwijzing naar de
kinesist/verpleging van het WGC is nefast. Je
kan niet gericht doorverwijzen naar iemand met
een bepaalde specialiteit
- Zelf nog meegewerkt aan het opstellen van

3.6 Nadelen? - teveel werk, iedereen zat op zijn adem te trappen,
spanningen in de groep
- geen financiële ruimte om extra personeel aan te
werven
- ‘alles komt op je af, je moet alles zelf regelen,
financieel alles goed in’t oog houden
- je moet alles zelf doen, veel administratieve
rompslomp, veel tijdverlies
- -afrekenen op het einde van een consult= onnozel
tijdsverlies
- minder aandacht voor preventie etc
- onnozele papiertjes invullen en geld innen
- geen nomenclatuurnr voor bvb opvolging van
depressie… wordt ondergewaardeerd.
- door impulseo en ptstop: ptn zitten aan je vast:
kunnen niet echt kiezen
3.7 Voordelen? - je bent meer je eigen baas, met je eigen visie op
geneeskunde, zelfstandiger
- je hebt je eigen stijl en publiek, mensen komen echt
voor jou
44
richtlijnen. Je krijgt er tijd en ruimte voor.
- Er werd aan preventie gedaan, terwijl de
basiszorg niet kon ingevuld worden, wat absurd
is
- lage drempel voor consultatie, soms RP voor
onnozele snotvalling
- nog evenveel werkuren
- ‘schijn’zelfstandige statuut
- is zowel werknemer als werkgever
- wie mag zetelen in raad van beheer? bij ons
teveel intern volk, en te weinig externen in raad
van beheer.
- Betaling tegen welk barema?
- Patiënten zijn veeleisender
- Minder voldoening van het werk
- Financieel minder interessant
- Je verdwijnt een beetje in de massa (minder
eigen visie, zelfstandigheid)
- Geen wachtvergoeding, na een wacht moest je
het geld afgeven
- Veel regeltjes, tal van voorwaarden, controle op
je manier van werken, vies gevoel
- Verplichte inschrijving van patiënten
- Verplichte inschrijving: ptn hebben geen keuze,
moeten het totaalpakket nemen, ook al klikt het
mss niet met alle leden van het team. ‘gaat deze
arts me even goed verzorgen als die toch weet
dat ik sowieso terugkom?’
- Bediendestatuut, risico op gemakzucht,
ambtenarenmentaliteit
- Veel regeltjes, log systeem, niet soepel
- Teveel werk, consultatie steeds overvol
- beter omringd: meer artsen, meer personeel
- groter veiligheidsgevoel (bij vrouwelijke
collega’s)
- betere sfeer, groepswerk

- toch een andere status
- minder regels, minder gebonden
- meer loon naar werk ‘boter bij de vis’
- vrijheid, eigen baas zijn, meer zelf kunnen kiezen
hoe je je organiseert als team. (bvb ook
samenwerking met een VPK, maar die niet mee in
de praktijk zit- wordt ervaren als een voordeel)
- gelijkwaardigheid onder collega’s
- hoger inkomen
3.8 punten ter verbetering - meer en meer evolueren naar een gemengd systeem:
waar ook met forfaits gewerkt wordt, maar het
zelfstandige statuut behouden blijft, om niet in de
ambtenarenmentaliteit te verzeilen
45
- financieel comfortabel
- op afspraak werken
- blij dat ik van die geldbeugel vanaf ben
- minder administratie
- beter preventiebeleid, meer logistieke
ondersteuning hiervoor
- geen afrekenen meer
- tijd voor praktijk richtlijnen en preventie
- geen administratie, want iemand anders doet
dat voor jou
- geen geldtransacties
- triage door verpleegster of opgeleide
praktijkassistente: wat is ernstig, wat kan
wachten?
- nog geen officieel barema voor de artsen
- ik ga zelf een nieuw WGC mee opstarten en het
helemaal anders doen: meer grenzen stellen
naar patiënten toe. Geen HB voor snotvallingen
- forfait is mss nodig, in de eerste plaats in de
grote steden, waar anders veel mensen uit de
boot vallen. Maar opgepast voor Matheus effect
in andere gevallen…