Gezondheidseffecten en ziektelast door blootstelling aan stoffen op ...
Gezondheidseffecten en ziektelast door blootstelling aan stoffen op ... Gezondheidseffecten en ziektelast door blootstelling aan stoffen op ...
RIVM rapport 320100001/2005 Gezondheidseffecten en ziektelast door blootstelling aan stoffen op de werkplek – een verkennend onderzoek A.J. Baars, S.M.G.J. Pelgrom, F.H.G.M. Hoeymans, M.T.M. van Raaij Dit rapport bevat een erratum d.d. 25-10-2005 op de laatste pagina Contact: M.T.M. van Raaij Centrum voor Stoffen en Integrale Risicoschatting mtm.van.raaij@rivm.nl Dit onderzoek werd verricht in opdracht en ten laste van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, in het kader van project E320100. RIVM, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, telefoon: 030 - 274 91 11; fax: 030 - 274 29 71
- Page 2 and 3: pag. 2 van 85 RIVM rapport 32010000
- Page 4 and 5: pag. 4 van 85 RIVM rapport 32010000
- Page 6 and 7: pag. 6 van 85 RIVM rapport 32010000
- Page 8 and 9: pag. 8 van 85 RIVM rapport 32010000
- Page 10 and 11: pag. 10 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 12 and 13: pag. 12 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 14 and 15: pag. 14 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 16 and 17: pag. 16 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 18 and 19: pag. 18 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 20 and 21: pag. 20 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 22 and 23: pag. 22 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 24 and 25: pag. 24 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 26 and 27: pag. 26 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 28 and 29: pag. 28 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 30 and 31: pag. 30 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 32 and 33: pag. 32 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 34 and 35: pag. 34 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 36 and 37: pag. 36 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 38 and 39: pag. 38 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 40 and 41: pag. 40 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 42 and 43: pag. 42 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 44 and 45: pag. 44 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 46 and 47: pag. 46 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 48 and 49: pag. 48 van 85 RIVM rapport 3201000
- Page 50 and 51: pag. 50 van 85 RIVM rapport 3201000
RIVM rapport 320100001/2005<br />
<strong>Gezondheidseffect<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> <strong>ziektelast</strong> <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek – e<strong>en</strong> verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>d<br />
onderzoek<br />
A.J. Baars, S.M.G.J. Pelgrom,<br />
F.H.G.M. Hoeymans, M.T.M. van Raaij<br />
Dit rapport bevat e<strong>en</strong> erratum d.d. 25-10-2005 <strong>op</strong><br />
de laatste pagina<br />
Contact: M.T.M. van Raaij<br />
C<strong>en</strong>trum voor Stoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> Integrale Risicoschatting<br />
mtm.van.raaij@rivm.nl<br />
Dit onderzoek werd verricht in <strong>op</strong>dracht <strong>en</strong> t<strong>en</strong> laste van het Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
Werkgeleg<strong>en</strong>heid, in het kader van project E320100.<br />
RIVM, Postbus 1, 3720 BA Bilthov<strong>en</strong>, telefoon: 030 - 274 91 11; fax: 030 - 274 29 71
pag. 2 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
Rapport in het kort<br />
<strong>Gezondheidseffect<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> <strong>ziektelast</strong> <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek – e<strong>en</strong><br />
verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>d onderzoek<br />
Blootstelling <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> is verantwoordelijk voor e<strong>en</strong> deel van<br />
de <strong>ziektelast</strong> in Nederland. Mesothelioom, asbest-gerelateerde longkanker <strong>en</strong> asbestose,<br />
ev<strong>en</strong>als de z.g. ‘schildersziekte’ <strong>en</strong> toxische inhalatiekoorts word<strong>en</strong> voor 100% <strong>door</strong> stoff<strong>en</strong><br />
veroorzaakt. Stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek draagt 25-30% bij <strong>aan</strong> het ontst<strong>aan</strong> van contacteczeem<br />
<strong>en</strong> rhinitis plus sinusitis, <strong>en</strong> minder dan 10% voor vier andere onderzochte ziekt<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. Dit is het resultaat van e<strong>en</strong> verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>d RIVM onderzoek dat is uitgevoerd<br />
in <strong>op</strong>dracht van het Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid.<br />
Voor neg<strong>en</strong> onderzochte ziekt<strong>en</strong> levert de <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> in de arbeidsituatie e<strong>en</strong><br />
geschatte <strong>ziektelast</strong> <strong>op</strong> van ongeveer 47.000 DALY’s per jaar, inclusief naar schatting ca.<br />
1.900 sterfgevall<strong>en</strong>. DALY staat voor ‘Disability Adjusted Life Years’, waarin vroegtijdige<br />
sterfte <strong>en</strong> jar<strong>en</strong> <strong>door</strong>gebracht met ziekte <strong>op</strong> gewog<strong>en</strong> wijze bij elkaar word<strong>en</strong> <strong>op</strong>geteld. De<br />
marge van onzekerheid in de g<strong>en</strong>oemde uitkomst<strong>en</strong> is erg groot, wat vooral veroorzaakt<br />
wordt <strong>door</strong> de onvolledige gegev<strong>en</strong>s, <strong>en</strong> bedraagt ongeveer e<strong>en</strong> factor 5. Echter, dit rapport<br />
geeft voor het eerst e<strong>en</strong> integrale schatting van de <strong>ziektelast</strong> <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> in<br />
de arbeidsituatie.<br />
Voor reproductiestoorniss<strong>en</strong> was het niet mogelijk om e<strong>en</strong> schatting te mak<strong>en</strong> van de <strong>ziektelast</strong><br />
t<strong>en</strong>gevolge van werkgerelateerde <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong>. De resultat<strong>en</strong> van rec<strong>en</strong>t onderzoek<br />
naar de relatie tuss<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> reproductiestoorniss<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> echter<br />
<strong>aan</strong>leiding tot zorg.<br />
Trefwoord<strong>en</strong>: Chemische stoff<strong>en</strong>, Chemicaliën, Werkplek, Ziekt<strong>en</strong>, Ziektelast werknemers,<br />
Astma, Cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, Contact-eczeem, COPD, CTE, Huidkanker, Inhalatiekoorts,<br />
Longkanker, Mesothelioom, Reproductiestoorniss<strong>en</strong>, Rhinitis, Sinusitus.
RIVM rapport 320100001 pag. 3 van 85<br />
Abstract<br />
Health effects and burd<strong>en</strong> of disease due to exposure to chemicals at the workplace – an<br />
exploratory study<br />
Exposure to chemicals at the workplace can account in part for the occurr<strong>en</strong>ce of 10 selected<br />
diseases. For asbestos-related illness, CTE and toxic inhalation fever, chemicals are responsible<br />
for 100% of the diseases. Chemical exposure at the workplace contributes about 25-30%<br />
to the occurr<strong>en</strong>ce of contact eczema and rhinitis plus sinusitis, and less than 10% in the case<br />
of four other selected diseases. This is the result of a first exploratory study of RIVM commissioned<br />
by the Ministry of Social Affairs and Employm<strong>en</strong>t and provides for the first time<br />
an intergrated view on the contribution of occupational exposure to chemicals in the burd<strong>en</strong><br />
of disease.<br />
For nine investigated diseases the burd<strong>en</strong> of disease was approximately 47,000 DALYs, including<br />
about 1,900 deaths, due to exposure to chemicals at the workplace. DALY stands for<br />
‘Disability Adjusted Life Years’, in which premature death and years with disease are<br />
weighted counted up. The largest contributions are formed by mesothelioma, lung cancer,<br />
asthma, and chronic obstructive pulmonary disease.<br />
The margin of uncertainty in the results is very large, mainly caused by the scarce and incomplete<br />
data, and amounts about a factor of 5.<br />
It was not possible to estimate the burd<strong>en</strong> of disease due to reproductive disorders following<br />
occupational exposure to chemicals. However, results of rec<strong>en</strong>t research in this area indicate<br />
concern.<br />
Keywords: Chemicals, Disease, Occupational health, Workplace, Asthma, Cardiovascular<br />
diseases, COPD, CTE, Dermatitis, Eczema, Inhalation fever, Lung cancer, Mesothelioma,<br />
Reproduction, Rhinitis, Sinusitis, Skin cancer.
pag. 4 van 85 RIVM rapport 320100001
RIVM rapport 320100001 pag. 5 van 85<br />
Inhoud<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 9<br />
Summary 10<br />
1. Inleiding 11<br />
2. Projectuitvoering <strong>en</strong> method<strong>en</strong> 13<br />
2.1 Algeme<strong>en</strong> 13<br />
2.2 Uitgangspunt ‘ziektebeeld’ 13<br />
2.3 Selectie ziekt<strong>en</strong> 14<br />
2.4 DALY-b<strong>en</strong>adering 15<br />
2.5 Bijdrage stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> 15<br />
2.5.1 Direct beschikbare informatie 15<br />
2.5.2 Dosis-respons relaties 16<br />
2.5.3 ‘Expert judgem<strong>en</strong>t’ 16<br />
2.6 Bevolkingsoverzicht 16<br />
2.7 Toetsing 18<br />
3. Resultat<strong>en</strong> per ziekte 19<br />
3.1 Astma <strong>en</strong> COPD 19<br />
3.1.1 Wat zijn astma <strong>en</strong> COPD? 19<br />
3.1.2 Cijfers over astma <strong>en</strong> COPD 20<br />
3.1.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij astma <strong>en</strong> COPD 21<br />
3.1.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> 21<br />
3.1.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong> van astma <strong>en</strong> COPD 21<br />
3.2 Cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> 24<br />
3.2.1 Wat zijn cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>? 24<br />
3.2.2 Cijfers over cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> 24<br />
3.2.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> 24<br />
3.2.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> 26<br />
3.2.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong> van cardiovasculaire<br />
<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> 26<br />
3.3 Contact-eczeem 28<br />
3.3.1 Wat is contact-eczeem? 28<br />
3.3.2 Cijfers over contact-eczeem 28<br />
3.3.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij contact-eczeem 29<br />
3.3.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> 29<br />
3.3.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong> van contact-eczeem 30<br />
3.4 Chronische Toxische Encefal<strong>op</strong>athie (CTE) 32<br />
3.4.1 Wat is CTE? 32<br />
3.4.2 Cijfers over CTE 32<br />
3.4.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij CTE 33<br />
3.4.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> 33<br />
3.4.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong> van CTE 34<br />
3.5 Huidkanker 35<br />
3.5.1 Wat is huidkanker? 35
pag. 6 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.5.2 Cijfers over huidkanker 35<br />
3.5.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij huidkanker 36<br />
3.5.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> 36<br />
3.5.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong> van huidkanker 37<br />
3.6 Longkanker 39<br />
3.6.1 Wat is longkanker? 39<br />
3.6.2 Cijfers over longkanker 39<br />
3.6.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij longkanker 40<br />
3.6.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> 40<br />
3.6.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong> van longkanker 41<br />
3.7 Mesothelioom / asbestose / longkanker als gevolg van asbest <strong>blootstelling</strong> 42<br />
3.7.1 Wat is mesothelioom / asbestose / longkanker als gevolg van asbest <strong>blootstelling</strong>? 42<br />
3.7.2 Cijfers over mesothelioom, asbestose <strong>en</strong> longkanker <strong>door</strong> asbest<strong>blootstelling</strong> 43<br />
3.7.3 De rol van asbest in mesothelioom, asbestose <strong>en</strong> asbest-gerelateerde longkanker 43<br />
3.7.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> 44<br />
3.7.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong> van mesothelioom,<br />
asbestose <strong>en</strong> asbest-gerelateerde longkanker 45<br />
3.8 Reproductiestoorniss<strong>en</strong> 46<br />
3.8.1 Wat zijn reproductiestoorniss<strong>en</strong>? 46<br />
3.8.2 Cijfers over reproductiestoorniss<strong>en</strong> 46<br />
3.8.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij reproductiestoorniss<strong>en</strong> 47<br />
3.8.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> 48<br />
3.8.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong> van<br />
reproductiestoorniss<strong>en</strong> 48<br />
3.9 Rhinitis <strong>en</strong> sinusitis 50<br />
3.9.1 Wat zijn rhinitis <strong>en</strong> sinusitis? 50<br />
3.9.2 Cijfers over rhinitis <strong>en</strong> sinusitis 50<br />
3.9.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij rhinitis <strong>en</strong> sinusitis 52<br />
3.9.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> 52<br />
3.9.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong> van rhinitis <strong>en</strong> sinusitis 53<br />
3.10 Toxische inhalatiekoorts 55<br />
3.10.1 Wat is toxische inhalatiekoorts? 55<br />
3.10.2 Cijfers over toxische inhalatiekoorts 56<br />
3.10.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij toxische inhalatiekoorts 57<br />
3.10.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> 57<br />
3.10.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong> van toxische<br />
inhalatiekoorts 58<br />
4. Totale bijdrage van stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in de <strong>ziektelast</strong> 59<br />
5. Betrouwbaarheid 63<br />
5.1 Betrouwbaarheid van de cijfers over ziekt<strong>en</strong> 63<br />
5.2 Problem<strong>en</strong> met cijfers betreff<strong>en</strong>de deelp<strong>op</strong>ulaties 64<br />
5.3 Bijdrage van stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek 65<br />
5.4 Betrouwbaarheid van de eindresultat<strong>en</strong> 66<br />
5.5 Beperking<strong>en</strong> 67<br />
5.6 Vergelijking met andere onderzoek<strong>en</strong> 68<br />
6. Conclusies 69
RIVM rapport 320100001 pag. 7 van 85<br />
Literatuur 71<br />
Dankwoord 81<br />
App<strong>en</strong>dix 1 82<br />
App<strong>en</strong>dix 2 83<br />
App<strong>en</strong>dix 3 84
pag. 8 van 85 RIVM rapport 320100001
RIVM rapport 320100001 pag. 9 van 85<br />
Sam<strong>en</strong>vatting<br />
Op verzoek van het Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid is e<strong>en</strong> verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>d onderzoek<br />
uitgevoerd naar de gezondheidsschade in kwantitatieve zin die Nederlanders ondervind<strong>en</strong><br />
<strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> chemische stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> het werk.<br />
In overleg met het Ministerie is e<strong>en</strong> lijst van ti<strong>en</strong> ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>op</strong>gesteld, waarbij<br />
de ernst, de vermoedelijke relatie met <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong>, <strong>en</strong> de mate van vóórkom<strong>en</strong> in<br />
de bevolking de keuze bepaald<strong>en</strong>.<br />
De gezondheidsschade is uitgedrukt in DALY’s (‘disability adjusted life years’): de DALY is<br />
de som van (1) de verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> <strong>door</strong> voortijdige sterfte <strong>en</strong> (2) de jar<strong>en</strong> geleefd met<br />
ziekte, waarin de laatste gecorrigeerd is voor de ernst van de ziekte. Daarmee is de DALY<br />
e<strong>en</strong> kwantitatieve maat voor de <strong>ziektelast</strong> in (e<strong>en</strong> deel van) de bevolking.<br />
Gegev<strong>en</strong>s voor de Nederlandse situatie betreff<strong>en</strong>de de <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder<br />
arbeidsomstandighed<strong>en</strong> veroorzaakte gezondheidsschade zijn schaars <strong>en</strong> onvolledig. Niettemin<br />
kon de <strong>ziektelast</strong> t<strong>en</strong>gevolge van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> in Nederland word<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>d<br />
<strong>op</strong> ongeveer 47.000 DALY’s per jaar, inclusief circa 1.900 sterfgevall<strong>en</strong>. Door de schaarse<br />
gegev<strong>en</strong>s is de betrouwbaarheid beperkt: de marge in de berek<strong>en</strong>de <strong>ziektelast</strong> bedraagt ongeveer<br />
e<strong>en</strong> factor 5, <strong>en</strong> lo<strong>op</strong>t van circa 16.000 tot circa 240.000 DALY’s, inclusief ongeveer<br />
900 tot 9.000 sterfgevall<strong>en</strong>.<br />
De twee grootste bijdrag<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> astma <strong>en</strong> chronische obstructieve<br />
longziekt<strong>en</strong> (COPD), <strong>en</strong> <strong>aan</strong> mesothelioom (borstvlieskanker), longkanker <strong>en</strong> asbestose,<br />
alle drie als gevolg van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest. Astma <strong>en</strong> COPD zijn sam<strong>en</strong> verantwoordelijk<br />
voor 13.400 DALY’s inclusief 570 sterfgevall<strong>en</strong>; mesothelioom, asbest-gerelateerde<br />
longkanker <strong>en</strong> asbestose drag<strong>en</strong> 11.300 DALY’s (inclusief 780 sterfgevall<strong>en</strong>) bij.<br />
Daarnaast vorm<strong>en</strong> longkanker (exclusief asbest-longkanker 9.200 DALY’s <strong>en</strong> 460 sterfgevall<strong>en</strong>),<br />
contact-eczeem (6.000 DALY’s), rhinitis <strong>en</strong> sinusitis (4.200 DALY’s, 2 sterfgevall<strong>en</strong>),<br />
<strong>en</strong> cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (1.500 DALY’s, 30 sterfgevall<strong>en</strong>) belangrijke bijdrag<strong>en</strong> in<br />
de <strong>ziektelast</strong> als gevolg van arbeidsgerelateerde <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong>. Kleinere bijdrag<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> toxische inhalatiekoorts (250-600 DALY’s), chronische toxische<br />
<strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie (500 DALY’s), <strong>en</strong> huidkanker (290 DALY’s, 12 sterfgevall<strong>en</strong>).<br />
Blootstelling <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> is verantwoordelijk voor nag<strong>en</strong>oeg<br />
100% van de totale <strong>ziektelast</strong> t<strong>en</strong>gevolge van mesothelioom, asbest-gerelateerde longkanker<br />
<strong>en</strong> asbestose, ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s voor 100% van de <strong>ziektelast</strong> t<strong>en</strong>gevolge van chronische toxische <strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie<br />
<strong>en</strong> toxische inhalatiekoorts, 25-30% van de <strong>ziektelast</strong> t<strong>en</strong>gevolge van contacteczeem<br />
<strong>en</strong> rhinitis plus sinusitis, <strong>en</strong> minder dan 10% voor elk van de andere onderzochte ziekt<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
Voor reproductiestoorniss<strong>en</strong> is het niet mogelijk om e<strong>en</strong> schatting te mak<strong>en</strong> van de <strong>ziektelast</strong><br />
t<strong>en</strong>gevolge van werkgerelateerde <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong>. De resultat<strong>en</strong> van rec<strong>en</strong>te onderzoeking<strong>en</strong><br />
<strong>op</strong> dit gebied gev<strong>en</strong> echter <strong>aan</strong>leiding tot zorg.
pag. 10 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
Summary<br />
Following a request by the Ministry of Social Affairs and Employm<strong>en</strong>t a study was done exploring<br />
quantitatively the burd<strong>en</strong> of disease in The Netherlands caused by exposure to chemical<br />
ag<strong>en</strong>ts in occupational settings.<br />
In consultation with the Ministry t<strong>en</strong> diseases and disorders were selected. In this selection<br />
the seriousness, the pot<strong>en</strong>tial relation with exposure to chemicals, and the incid<strong>en</strong>ce in the<br />
Dutch p<strong>op</strong>ulation were decisive.<br />
The burd<strong>en</strong> of disease is expressed in DALYs (disability adjusted life years); the DALY is<br />
the sum of (1) years of life lost and (2) years lived with disability, the latter weighed for severity<br />
of the disease. The DALY is thus a quantitative measure for the burd<strong>en</strong> of disease in<br />
(a part of) the p<strong>op</strong>ulation.<br />
Data of the Dutch situation with respect to the health damage caused by occupational exposure<br />
to chemicals are scarce and incomplete. Nevertheless the burd<strong>en</strong> of disease due to work<br />
related chemical exposure for nine selected diseases and disorders could be estimated at approximately<br />
47,000 DALYs per annum, including about 1,900 deaths. Due to the lack of hard<br />
data the reliability of this burd<strong>en</strong> of disease is limited. The margin of uncertainty is about a<br />
factor of 5 and is estimated to amount some 16,000 to 240,000 DALYs, including about 900<br />
to 9,000 deaths.<br />
The two largest contributions are attributed to asthma and chronic obstructive pulmonary diseases<br />
(13,400 DALYs including 570 deaths), and mesothelioma, lung cancer and asbestosis,<br />
all due to asbestos exposure (11,300 DALYs including 780 deaths). Next to these, lung cancer<br />
(excluding asbestos-related lung cancer: 9,200 DALYs, 460 deaths), contact dermatitis<br />
(6,000 DALYs), rhinitis and sinusitis (4,200 DALYs, 2 deaths), and cardiovascular disorders<br />
(1,500 DALYs, 30 deaths) are important contributors to the total burd<strong>en</strong> of disease. Smaller<br />
contributions are produced by toxic inhalation injury (250-600 DALYs), chronic toxic <strong>en</strong>cephal<strong>op</strong>athy<br />
(500 DALYs), and skin cancer (290 DALYs, 12 deaths).<br />
In terms of contribution to the total burd<strong>en</strong> of the investigated diseases in the Dutch p<strong>op</strong>ulation<br />
of 15 years and older, occupational exposure to substances is responsible for practically<br />
100% of the burd<strong>en</strong> of disease due to mesothelioma, asbestos-related lung cancer and asbestosis,<br />
and also for 100% of the burd<strong>en</strong> of disease due to chronic toxic <strong>en</strong>cephal<strong>op</strong>athy and<br />
toxic inhalation injury. Contributions of 25-30% can be attributed to contact dermatitis and<br />
rhinitis plus sinusitis, and less than 10% for each of the other investigated diseases.<br />
It is not possible to estimate the burd<strong>en</strong> of disease due to reproductive disorders following<br />
occupational exposure to chemicals. Results of rec<strong>en</strong>t research in this area however, although<br />
limited in sc<strong>op</strong>e, indicate concern.
RIVM rapport 320100001 pag. 11 van 85<br />
1. Inleiding<br />
In Nederland wordt in circa 30% van de bedrijv<strong>en</strong> regelmatig gewerkt met stoff<strong>en</strong> (chemicaliën).<br />
Voor veel stoff<strong>en</strong> zijn de gezondheidsrisico’s die hiermee gepaard g<strong>aan</strong> goed bek<strong>en</strong>d.<br />
Echter, wanneer primair gekek<strong>en</strong> wordt naar het <strong>op</strong>tred<strong>en</strong> van daadwerkelijke ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
is het buit<strong>en</strong>gewoon moeilijk om vast te stell<strong>en</strong> welke effect<strong>en</strong> nu exact het gevolg<br />
zijn van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> bepaalde stoff<strong>en</strong>. De beschikbare informatie daarover is fragm<strong>en</strong>tarisch<br />
beschikbaar, moeilijk vergelijkbaar <strong>en</strong> niet systematisch bij elkaar gebracht. Er zijn<br />
ev<strong>en</strong>wel <strong>aan</strong>wijzing<strong>en</strong> dat de <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek substantiële effect<strong>en</strong><br />
zou kunn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> <strong>door</strong> middel van de inductie van ziekt<strong>en</strong> zoals bijvoorbeeld kanker <strong>en</strong><br />
chronische obstructieve longziekt<strong>en</strong> (NCvB, 2004b).<br />
Het Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid (SZW) heeft <strong>aan</strong>gegev<strong>en</strong> behoefte te<br />
hebb<strong>en</strong> <strong>aan</strong> (meer) inzicht in de gezondheidseffect<strong>en</strong> van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de<br />
werkplek. Daartoe heeft SZW e<strong>en</strong> project uitgezet bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid<br />
<strong>en</strong> Milieu (RIVM). Dit project heeft t<strong>en</strong> doel om e<strong>en</strong> eerste overzicht te gev<strong>en</strong> van de<br />
situatie in Nederland. Beoogd wordt e<strong>en</strong> beeld over de volle breedte <strong>op</strong> hoofdlijn<strong>en</strong> met, waar<br />
mogelijk, <strong>en</strong>ige uitwerking <strong>en</strong> detaillering. De vrag<strong>en</strong> die het Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
Werkgeleg<strong>en</strong>heid <strong>aan</strong> het RIVM stelt zijn de volg<strong>en</strong>de:<br />
1. Welke ziekt<strong>en</strong> zijn gerelateerd <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek?<br />
2. Wat zijn, per ziekte, de effect<strong>en</strong> voor de gezondheid van werknemers?<br />
3. Welk perc<strong>en</strong>tage is per ziekte toe te schrijv<strong>en</strong> <strong>aan</strong> werkgerelateerde stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong><br />
in het ontst<strong>aan</strong> of in stand houd<strong>en</strong> van deze ziekte?<br />
Beantwoording van deze vrag<strong>en</strong> moet bij voorkeur kwantitatief plaatsvind<strong>en</strong>.<br />
In het onderhavige project wordt het probleem dus b<strong>en</strong>aderd vanuit ‘ziekte’. Vanuit dit startpunt<br />
zal word<strong>en</strong> geprobeerd <strong>aan</strong> te gev<strong>en</strong> wat het <strong>aan</strong>deel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> schadelijke<br />
stoff<strong>en</strong> is bij het ontst<strong>aan</strong> c.q. het in stand houd<strong>en</strong> van het ziektebeeld. Deze b<strong>en</strong>adering is<br />
analoog <strong>aan</strong> de wijze waar<strong>op</strong> het C<strong>en</strong>trum voor Volksgezondheid Toekomst Verk<strong>en</strong>ning<strong>en</strong><br />
(VTV) van het RIVM in de afgel<strong>op</strong><strong>en</strong> jar<strong>en</strong> e<strong>en</strong> beeld heeft geschetst van de volksgezondheid<br />
in Nederland. SZW heeft <strong>aan</strong>gegev<strong>en</strong> de mogelijkheid van e<strong>en</strong> dergelijke b<strong>en</strong>adering ook te<br />
will<strong>en</strong> onderzoek<strong>en</strong> voor de werkplek.<br />
Het onderzoek<strong>en</strong> van gezondheidseffect<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek <strong>en</strong> het inschatt<strong>en</strong> van het <strong>aan</strong>deel<br />
van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> schadelijke stoff<strong>en</strong> daarin is e<strong>en</strong> nieuwe manier van b<strong>en</strong>adering van deze<br />
problematiek. Traditiegetrouw word<strong>en</strong> (zoals in veel andere wettelijke kaders waarin schadelijke<br />
stoff<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>) de problem<strong>en</strong> b<strong>en</strong>aderd vanuit de stof <strong>en</strong> wordt vervolg<strong>en</strong>s getracht<br />
e<strong>en</strong> schatting te gev<strong>en</strong> van het - pot<strong>en</strong>tiële - gezondheidsrisico.<br />
De <strong>door</strong> het ministerie geformuleerde vrag<strong>en</strong> zijn echter zeer complex. Met name de inschatting<br />
van het <strong>aan</strong>deel van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek is e<strong>en</strong> moeilijke zaak, vooral in<br />
kwantitatieve zin. Deze rapportage moet dan ook word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> eerste inv<strong>en</strong>tarisatie<br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zet om te kom<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> dergelijke integrale b<strong>en</strong>adering voor de gezondheidseffect<strong>en</strong><br />
van stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek. De int<strong>en</strong>tie is om inzicht te gev<strong>en</strong> in de mate waarin de gew<strong>en</strong>ste<br />
gegev<strong>en</strong>s beschikbaar zijn, welke k<strong>en</strong>nislacunes er zijn, waar in term<strong>en</strong> van <strong>ziektelast</strong><br />
de grootste probleemgebied<strong>en</strong> ligg<strong>en</strong>, <strong>en</strong> welke onderwerp<strong>en</strong> <strong>op</strong> dit terrein zich l<strong>en</strong><strong>en</strong> voor<br />
verder onderzoek.
pag. 12 van 85 RIVM rapport 320100001
RIVM rapport 320100001 pag. 13 van 85<br />
2. Projectuitvoering <strong>en</strong> method<strong>en</strong><br />
2.1 Algeme<strong>en</strong><br />
Dit onderzoek is <strong>op</strong>gestart met e<strong>en</strong> onderzoek naar relevante gegev<strong>en</strong>sbronn<strong>en</strong>. Gegev<strong>en</strong>sbronn<strong>en</strong><br />
in dit verband zijn breed <strong>op</strong>gevat <strong>en</strong> omvatt<strong>en</strong> databases, websites, registraties van<br />
ziektecijfers, <strong>en</strong> rapport<strong>en</strong> van institut<strong>en</strong> <strong>en</strong> organisaties ev<strong>en</strong>als relevante <strong>op</strong><strong>en</strong>bare wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
literatuur. Er is vooral gezocht naar gegev<strong>en</strong>s die betrekking hebb<strong>en</strong> <strong>op</strong> de Nederlandse<br />
situatie. Echter, gegev<strong>en</strong>s over het vóórkom<strong>en</strong> van ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of de relaties tuss<strong>en</strong><br />
stoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> ziekt<strong>en</strong> zijn niet uitsluit<strong>en</strong>d tot de Nederlandse situatie beperkt. Ook gegev<strong>en</strong>s vanuit<br />
andere West-Eur<strong>op</strong>ese land<strong>en</strong> <strong>en</strong> Noord-Amerika word<strong>en</strong> gebruikt. In deze land<strong>en</strong> is – in<br />
algem<strong>en</strong>e zin gesprok<strong>en</strong> – de chemische ‘hygiëne’ van vergelijkbaar niveau als die in Nederland.<br />
Gegev<strong>en</strong>s van andere herkomst zijn bij voorkeur niet gebruikt.<br />
In het begin van het project zijn er ook <strong>en</strong>kele gesprekk<strong>en</strong> gevoerd met deskundig<strong>en</strong> <strong>op</strong> dit<br />
terrein die e<strong>en</strong> bijdrage kond<strong>en</strong> lever<strong>en</strong> t<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zi<strong>en</strong> van de <strong>aan</strong>pak van dit onderzoek <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele<br />
relevante gegev<strong>en</strong>s. Zie App<strong>en</strong>dix 1 voor de geraadpleegde experts.<br />
Het vervolg van het project is <strong>aan</strong>gepakt in volgorde van de gestelde vrag<strong>en</strong>:<br />
1) Welke ziekt<strong>en</strong> zijn gerelateerd <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> ?<br />
2) Wat zijn per ziekte de effect<strong>en</strong> voor de gezondheid ?<br />
a. Aantal nieuwe gevall<strong>en</strong> per jaar<br />
b. Aantal sterfgevall<strong>en</strong> per jaar<br />
c. Verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong><br />
d. Verlor<strong>en</strong> gezonde lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong><br />
3) Welk perc<strong>en</strong>tage is per ziekte toe te schrijv<strong>en</strong> <strong>aan</strong> werkgerelateerde stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong><br />
?<br />
De te gebruik<strong>en</strong> cijfers over ziekt<strong>en</strong> zijn bij voorkeur niet ouder dan 5 jaar, hoewel betreff<strong>en</strong>de<br />
de relatie tuss<strong>en</strong> bepaalde stoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> ziekte ook oudere literatuur wordt gebruikt. De<br />
analyses in dit project word<strong>en</strong> zoveel mogelijk uitgevoerd <strong>op</strong> basis van overzichtsartikel<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> uitputt<strong>en</strong>d literatuuronderzoek naar individuele experim<strong>en</strong>tele <strong>en</strong>/of epidemiologische<br />
studies voor iedere ziekte <strong>en</strong> de daarbij betrokk<strong>en</strong> stoff<strong>en</strong> valt buit<strong>en</strong> de <strong>op</strong>zet van dit project.<br />
2.2 Uitgangspunt ‘ziektebeeld’<br />
Zoals reeds gemeld, wordt in dit onderzoek uitgeg<strong>aan</strong> van e<strong>en</strong> ‘ziekte’. Deze term moet in<br />
brede zin word<strong>en</strong> geïnterpreteerd. Ziekte is <strong>door</strong>g<strong>aan</strong>s gek<strong>op</strong>peld <strong>aan</strong> e<strong>en</strong> bepaald klinisch<br />
vast te stell<strong>en</strong> beeld. De vraag kan word<strong>en</strong> gesteld of alle gezondheidseffect<strong>en</strong> van stoff<strong>en</strong><br />
duidelijk te herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> zijn als e<strong>en</strong> ziektebeeld. E<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal effect<strong>en</strong> zal niet duidelijk<br />
herk<strong>en</strong>baar als klinisch beeld kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> vastgesteld of zich niet als zodanig <strong>op</strong><strong>en</strong>bar<strong>en</strong>.<br />
Binn<strong>en</strong> dit project wordt de ‘ziekte’ echter als uitgangspunt gehanteerd. Het grijze gebied van<br />
niet duidelijk klinisch vast te stell<strong>en</strong> effect<strong>en</strong> blijft dus buit<strong>en</strong> beschouwing.<br />
Voor de indeling <strong>en</strong> b<strong>en</strong>aming van ziekt<strong>en</strong> of ziektegroep<strong>en</strong> is uitgeg<strong>aan</strong> van de ‘International<br />
Classification of Diseases’ versie 10 (ICD-10; WHO, 2003). Dit is e<strong>en</strong> wereldwijd geaccepteerde<br />
classificatiesysteem waarmee ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> groep<strong>en</strong> van <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> word<strong>en</strong> ingedeeld<br />
<strong>en</strong> gedefinieerd.<br />
Voor de beschrijving<strong>en</strong> van de ziekt<strong>en</strong> wordt zoveel mogelijk uitgeg<strong>aan</strong> van het materiaal dat<br />
<strong>door</strong> RIVM/VTV is verzameld <strong>en</strong> beschikbaar is middels het Nationaal Kompas Volks-
pag. 14 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
gezondheid. Voor meer detailinformatie over de primaire bronn<strong>en</strong> van dit cijfermateriaal<br />
wordt kortheidshalve naar die refer<strong>en</strong>ties verwez<strong>en</strong> (VTV, 2002; NKV, 2005).<br />
2.3 Selectie ziekt<strong>en</strong><br />
Gezi<strong>en</strong> de doelstelling van het onderzoek, te wet<strong>en</strong> e<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tarisatie <strong>op</strong> hoofdlijn<strong>en</strong> binn<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> beperkte tijd, is e<strong>en</strong> afbak<strong>en</strong>ing van het <strong>aan</strong>tal ziekt<strong>en</strong> noodzakelijk. Het <strong>aan</strong>tal te onderzoek<strong>en</strong><br />
ziekt<strong>en</strong> of ziektegroep<strong>en</strong> is daarom tot e<strong>en</strong> ti<strong>en</strong>tal beperkt. De selectie van ziekt<strong>en</strong> is<br />
tot stand gekom<strong>en</strong> <strong>op</strong> basis van de ernst van de ziekte of <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing, e<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>de of vermoedelijke<br />
relatie met <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong>, <strong>en</strong> de mate van vóórkom<strong>en</strong> in de algem<strong>en</strong>e<br />
bevolking <strong>en</strong>/of beroepsbevolking (preval<strong>en</strong>tie 1 ), incid<strong>en</strong>tie, sterfte). Tev<strong>en</strong>s is bij het bepal<strong>en</strong><br />
van deze selectie de beleidsrelevantie van de verschill<strong>en</strong>de ziekt<strong>en</strong> voor het Ministerie<br />
van SZW besprok<strong>en</strong>. Na e<strong>en</strong> globale inv<strong>en</strong>tarisatie zijn RIVM <strong>en</strong> SZW overe<strong>en</strong>gekom<strong>en</strong> om<br />
de volg<strong>en</strong>de ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> groep<strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in dit project <strong>op</strong> te nem<strong>en</strong> (in alfabetische<br />
volgorde):<br />
1. Astma <strong>en</strong> COPD (‘chronic obstructive pulmonary disease’, chronische obstructieve<br />
longziekt<strong>en</strong>)<br />
2. Cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
3. Contact-eczeem<br />
4. Chronische toxische <strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie (CTE, schildersziekte)<br />
5. Huidkanker<br />
6. Longkanker<br />
7. Mesothelioom, asbestose <strong>en</strong> asbestgerelateerde longkanker<br />
8. Reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
9. Rhinitis <strong>en</strong> sinusitis<br />
10. Toxische inhalatiekoorts<br />
Veelal zull<strong>en</strong> de beschikbare gegev<strong>en</strong>s over dergelijke ziekt<strong>en</strong> uitgedrukt zijn in <strong>aan</strong>tall<strong>en</strong> of<br />
perc<strong>en</strong>tages van de totale Nederlandse bevolking, <strong>en</strong> niet daadwerkelijk als cijfers binn<strong>en</strong> de<br />
werkzame <strong>en</strong>/of gewerkt hebb<strong>en</strong>de beroepsbevolking. Middels extrapolatie word<strong>en</strong> de cijfers<br />
van de Nederlandse bevolking wel uitgedrukt als <strong>aan</strong>tall<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de groep van 15 jaar <strong>en</strong><br />
ouder of binn<strong>en</strong> de groep van 15 - 65 jaar. Indi<strong>en</strong> mogelijk word<strong>en</strong> cijfers ook vertaald naar<br />
de werk<strong>en</strong>de p<strong>op</strong>ulatie. In dit onderzoek wordt de werk<strong>en</strong>de p<strong>op</strong>ulatie gedefinieerd als dat<br />
deel van de Nederlandse bevolking tuss<strong>en</strong> 15 <strong>en</strong> 65 jaar oud dat meer dan 12 uur per week<br />
werkt, conform de definitie van het CBS (2005) zoals die ook <strong>door</strong> het RIVM/VTV wordt<br />
gehanteerd (VTV, 2002; NKV, 2005).<br />
De meeste gegev<strong>en</strong>s betreff<strong>en</strong>de de algem<strong>en</strong>e bevolking zijn afkomstig van het RIVM/VTV<br />
(VTV, 2002; NKV, 2005). De cijfers hebb<strong>en</strong> betrekking <strong>op</strong> het jaar 2000. De databank van<br />
het CBS (CBS, 2005) bevat in principe voldo<strong>en</strong>de gegev<strong>en</strong>s om vervolg<strong>en</strong>s met <strong>en</strong>ige nauwkeurigheid<br />
inschatting<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> van de <strong>aan</strong>tall<strong>en</strong> werknemers.<br />
Voor e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal ziekt<strong>en</strong> (CTE, toxische inhalatiekoorts <strong>en</strong> deels rhinitis/sinusitis <strong>en</strong> reproductiestoorniss<strong>en</strong>)<br />
zijn echter in VTV-verband ge<strong>en</strong> cijfers voorhand<strong>en</strong>. In deze gevall<strong>en</strong> zijn de<br />
incid<strong>en</strong>tie- <strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tiecijfers afkomstig van andere bronn<strong>en</strong>.<br />
Voor bepaalde <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> de cijfers ook toelat<strong>en</strong> dat er gekek<strong>en</strong> wordt in verschill<strong>en</strong>de<br />
bedrijfstakk<strong>en</strong> of beroepsgroep<strong>en</strong>, waarmee het naar verwachting mogelijk zal zijn om<br />
1 ) Zie voor de verklaring van <strong>en</strong>kele meer specialistische term<strong>en</strong> App<strong>en</strong>dix 2.
RIVM rapport 320100001 pag. 15 van 85<br />
e<strong>en</strong> indruk te gev<strong>en</strong> van aard <strong>en</strong> omvang van de verschill<strong>en</strong>de ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in de<br />
verschill<strong>en</strong>de bedrijfstakk<strong>en</strong>/beroepsgroep<strong>en</strong>.<br />
2.4 DALY-b<strong>en</strong>adering<br />
De <strong>ziektelast</strong> zal – zoveel mogelijk – word<strong>en</strong> uitgedrukt in DALY’s (Disability Adjusted Life<br />
Years), e<strong>en</strong> concept gepres<strong>en</strong>teerd <strong>door</strong> Murray <strong>en</strong> L<strong>op</strong>ez (1996) in <strong>op</strong>dracht van de World<br />
Health Organization (zie voor gebruik van het concept ook WHO, 2005a). Deze <strong>ziektelast</strong>,<br />
oftewel het gezondheidsverlies (gemet<strong>en</strong> in tijdse<strong>en</strong>hed<strong>en</strong>) is sam<strong>en</strong>gesteld uit twee compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong>:<br />
[1] het verlies <strong>aan</strong> kwantiteit van lev<strong>en</strong> (verlies <strong>aan</strong> lev<strong>en</strong>sverwachting in jar<strong>en</strong> <strong>door</strong><br />
vroegtijdige sterfte), <strong>en</strong> [2] het verlies <strong>aan</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong> (verlies <strong>door</strong> jar<strong>en</strong> in ziekte<br />
<strong>door</strong>gebracht). Deze laatste compon<strong>en</strong>t wordt verm<strong>en</strong>igvuldigd met e<strong>en</strong> factor tuss<strong>en</strong> 0 <strong>en</strong> 1<br />
die maatgev<strong>en</strong>d is voor de ernst van de ziekte. Vervolg<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> beide compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong> bij<br />
elkaar <strong>op</strong>geteld (Melse et al., 2000; Stouthard et al., 2000).<br />
Het <strong>aan</strong>tal DALY’s is daarmee e<strong>en</strong> kwantitatieve maat voor het <strong>aan</strong>tal gezonde lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong><br />
dat e<strong>en</strong> p<strong>op</strong>ulatie verliest <strong>door</strong> ziekt<strong>en</strong>. Met behulp van DALY’s kunn<strong>en</strong> ziekt<strong>en</strong> onderling<br />
goed vergelek<strong>en</strong> word<strong>en</strong> als het gaat om hun invloed <strong>op</strong> de volksgezondheid. In de berek<strong>en</strong>ing<br />
van DALY’s word<strong>en</strong> namelijk vier belangrijke aspect<strong>en</strong> van ziekt<strong>en</strong> meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>: het<br />
<strong>aan</strong>tal m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> dat <strong>aan</strong> de ziekte lijdt, de ernst van de ziekte, de sterfte er<strong>aan</strong>, <strong>en</strong> de leeftijd<br />
waar<strong>op</strong> de ziekte <strong>op</strong>treedt. De DALY-systematiek is uitgewerkt in App<strong>en</strong>dix 3.<br />
Voor 7 van de 10 ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zijn reeds DALY-berek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> uitgevoerd <strong>door</strong><br />
het RIVM/VTV (Melse et al., 2000; NKV, 2005). In dit project wordt uitgeg<strong>aan</strong> van die<br />
DALY’s. Voor de overige ziekt<strong>en</strong> is binn<strong>en</strong> dit project e<strong>en</strong> nieuwe DALY-berek<strong>en</strong>ing uitgevoerd<br />
(zie voor uitleg de betreff<strong>en</strong>de hoofdstukk<strong>en</strong>).<br />
Indi<strong>en</strong> de startgegev<strong>en</strong>s (cijfers over ziekt<strong>en</strong> in term<strong>en</strong> van sterfgevall<strong>en</strong>, incid<strong>en</strong>tie, preval<strong>en</strong>tie)<br />
niet betrouwbaar g<strong>en</strong>oeg zijn <strong>en</strong> indi<strong>en</strong> het <strong>aan</strong>deel van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek<br />
hierin onvoldo<strong>en</strong>de kwantitatieve basis heeft, zijn er ge<strong>en</strong> DALY-berek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> uitgevoerd<br />
omdat deze cijfers dan e<strong>en</strong> zeer onbetrouwbaar beeld zull<strong>en</strong> <strong>op</strong>lever<strong>en</strong>, zelfs indi<strong>en</strong> alle<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> ordegrootte wordt geschat. In dit project geldt dit alle<strong>en</strong> voor de reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
(zie hoofdstuk 3.8 voor verdere uitleg).<br />
2.5 Bijdrage stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong><br />
Per ziekte wordt geprobeerd te bepal<strong>en</strong> welke perc<strong>en</strong>tage van het <strong>aan</strong>tal ziektegevall<strong>en</strong> is toe<br />
te schrijv<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> chemische stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek. Voor de beantwoording<br />
van de vraagstelling binn<strong>en</strong> dit project is dit e<strong>en</strong> vernieuw<strong>en</strong>d elem<strong>en</strong>t maar tev<strong>en</strong>s ook het<br />
meest complexe onderdeel. Bij <strong>aan</strong>vang van dit project is e<strong>en</strong> trapsgewijze b<strong>en</strong>adering afgesprok<strong>en</strong><br />
om deze vraag te kunn<strong>en</strong> beantwoord<strong>en</strong>. Hieronder st<strong>aan</strong> de diverse b<strong>en</strong>adering<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong>gegev<strong>en</strong>.<br />
2.5.1 Direct beschikbare informatie<br />
Indi<strong>en</strong> er voor e<strong>en</strong> bepaalde ziekte of <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing informatie beschikbaar is die kan <strong>aan</strong>gev<strong>en</strong><br />
welke perc<strong>en</strong>tage van die ziekte/<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing veroorzaakt kan word<strong>en</strong> <strong>door</strong> werkgerelateerde<br />
<strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong>, verdi<strong>en</strong>t het de voorkeur dergelijke cijfers direct te gebruik<strong>en</strong>. Hierbij<br />
moet wel voldo<strong>en</strong>de <strong>aan</strong>dacht word<strong>en</strong> geschonk<strong>en</strong> <strong>aan</strong> de betrouwbaarheid van deze gegev<strong>en</strong>s.<br />
Echter, omdat dit project vooral gericht is <strong>op</strong> e<strong>en</strong> eerste inv<strong>en</strong>tarisatie (ordegrootte
pag. 16 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
schatting<strong>en</strong>), kunn<strong>en</strong> ook minder betrouwbare gegev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> indruk gev<strong>en</strong> van de stoff<strong>en</strong>bijdrage.<br />
Soms is het mogelijk om de bijdrage van andere factor<strong>en</strong> dan stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in beeld<br />
te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Hoewel het ontst<strong>aan</strong> van e<strong>en</strong> ziekte vaak multifactorieel is (zodat de som van alle<br />
oorzakelijke factor<strong>en</strong> meer dan 100% kan bedrag<strong>en</strong>), geeft deze <strong>aan</strong>pak toch <strong>en</strong>ig inzicht in<br />
het relatieve belang van stof<strong>blootstelling</strong> versus die van andere oorzakelijke factor<strong>en</strong>.<br />
Indi<strong>en</strong> dergelijke informatie beschikbaar is in overzichtsartikel<strong>en</strong> of via schatting<strong>en</strong> van experts,<br />
kan die informatie direct word<strong>en</strong> gebruikt. Het is binn<strong>en</strong> dit project niet mogelijk om<br />
dergelijke schatting<strong>en</strong> geheel af te leid<strong>en</strong> uit de primaire literatuur, ook al zijn daarvoor publicaties<br />
beschikbaar. Per ziekte de primaire literatuur evaluer<strong>en</strong> zou te veel tijd kost<strong>en</strong> hetge<strong>en</strong><br />
binn<strong>en</strong> het kader van dit project niet mogelijk is.<br />
2.5.2 Dosis-respons relaties<br />
E<strong>en</strong> andere b<strong>en</strong>adering om e<strong>en</strong> kwantitatieve schatting te gev<strong>en</strong> van het <strong>aan</strong>tal ziektegevall<strong>en</strong><br />
is gebaseerd <strong>op</strong> gegev<strong>en</strong>s over dosis-respons relaties (hum<strong>aan</strong> <strong>en</strong>/of dierexperim<strong>en</strong>teel) van<br />
stoff<strong>en</strong> én beschikbare gegev<strong>en</strong>s over <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> die stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek. Hierbij is<br />
het van belang om die stoff<strong>en</strong> te selecter<strong>en</strong> die in de ziekteveroorzak<strong>en</strong>de <strong>blootstelling</strong> de<br />
grootste rol spel<strong>en</strong> (hetzij vanwege de hoge <strong>blootstelling</strong>, hetzij vanwege de intrinsieke toxiciteit).<br />
Dit is bijvoorbeeld mogelijk voor sommige carcinog<strong>en</strong>e stoff<strong>en</strong> waarvoor e<strong>en</strong> zog<strong>en</strong>aamde<br />
Unit Risk beschikbaar is. Hiermee kan het <strong>aan</strong>tal te verwacht<strong>en</strong> gevall<strong>en</strong> per jaar<br />
word<strong>en</strong> gerapporteerd. Deze getall<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> dan e<strong>en</strong> schatting van de ordegrootte van de omvang<br />
van het probleem, zij het dat deze schatting omgev<strong>en</strong> is met de nodige onzekerhed<strong>en</strong>.<br />
Op basis van e<strong>en</strong> schatting kan mogelijk e<strong>en</strong> grove extrapolatie word<strong>en</strong> ged<strong>aan</strong> voor de totale<br />
stofbijdrage. Echter, omdat e<strong>en</strong> dergelijke b<strong>en</strong>adering tijdrov<strong>en</strong>d is, <strong>en</strong> de b<strong>en</strong>odigde <strong>blootstelling</strong>sgegev<strong>en</strong>s<br />
niet altijd gemakkelijk toegankelijk zijn, is er tijd<strong>en</strong>s de uitvoering van dit<br />
project van afgezi<strong>en</strong>.<br />
2.5.3 ‘Expert judgem<strong>en</strong>t’<br />
Indi<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> directe gegev<strong>en</strong>s voorhand<strong>en</strong> zijn om de stoff<strong>en</strong>bijdrage uit af te leid<strong>en</strong>, én e<strong>en</strong><br />
b<strong>en</strong>adering volg<strong>en</strong>s dosis-respons relaties is ook niet uitvoerbaar, dan kan de stoff<strong>en</strong>bijdrage<br />
alle<strong>en</strong> word<strong>en</strong> geschat. Deze b<strong>en</strong>adering kan uitmond<strong>en</strong> in semi-kwantitatieve getall<strong>en</strong> waar<strong>aan</strong><br />
hoogst<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> indicatieve waarde kan word<strong>en</strong> toegek<strong>en</strong>d. Hoe gebrekkig e<strong>en</strong> dergelijke<br />
b<strong>en</strong>adering ook mag zijn, ze kan wel <strong>en</strong>ig inzicht verschaff<strong>en</strong> <strong>en</strong> mogelijkhed<strong>en</strong> bied<strong>en</strong> voor<br />
prioritering.<br />
In dit project heeft het raadpleg<strong>en</strong> van experts met name plaatsgevond<strong>en</strong> voor de ziekt<strong>en</strong> contact-eczeem<br />
<strong>en</strong> reproductiestoorniss<strong>en</strong>.<br />
2.6 Bevolkingsoverzicht<br />
Voor de berek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van de <strong>ziektelast</strong> word<strong>en</strong> de ziektecijfers gerelateerd <strong>aan</strong> de <strong>aan</strong>tall<strong>en</strong><br />
person<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> bepaalde categorieën van de Nederlandse bevolking. Daartoe is het overzicht<br />
van de bevolking voor het jaar 2000 gebruikt zoals weergegev<strong>en</strong> in tabel 2.6.1. Deze<br />
tabel is sam<strong>en</strong>gesteld <strong>op</strong> basis van gegev<strong>en</strong>s van het CBS (2005).
RIVM rapport 320100001 pag. 17 van 85<br />
Gegev<strong>en</strong>s over het <strong>aan</strong>tal m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van 65 jaar <strong>en</strong> ouder dat gewerkt heeft zijn echter in de<br />
CBS statistiek<strong>en</strong> als zodanig niet <strong>aan</strong>wezig, terwijl dat getal (voor het jaar 2000) voor sommige<br />
berek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> wel nodig is. Het <strong>aan</strong>tal person<strong>en</strong> van 65 jaar <strong>en</strong> ouder dat daadwerkelijk<br />
gewerkt heeft (‘werk’ gedefinieerd als t<strong>en</strong>minste 25 jaar gewerkt hebb<strong>en</strong>d gedur<strong>en</strong>de minimaal<br />
12 uur per week) is dan ook geschat, <strong>en</strong> wel <strong>op</strong> e<strong>en</strong> perc<strong>en</strong>tage van 60% arbeidsdeelname.<br />
Deze schatting is tot stand gekom<strong>en</strong> na beschouwing van CBS-gegev<strong>en</strong>s betreff<strong>en</strong>de historie<br />
van arbeid. Daarbij is de volg<strong>en</strong>de red<strong>en</strong>ering gehanteerd:<br />
De huidige m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van 65 jaar <strong>en</strong> ouder war<strong>en</strong> in 1970 35 jaar <strong>en</strong> ouder. De arbeidsdeelname<br />
was to<strong>en</strong> heel hoog: van 97% voor de mann<strong>en</strong> van 25-39 jaar tot 85% van de mann<strong>en</strong><br />
van 50-64 jaar. Voor de vrouw<strong>en</strong> lag de arbeidsdeelname veel lager, omstreeks e<strong>en</strong> kwart van<br />
die van de mann<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> goede schatting lijkt dan ook de arbeidsdeelname van de 40- tot 49jarig<strong>en</strong><br />
(mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong>): destijds (1970) werkte van deze groep 59%. In 1960 werd <strong>door</strong><br />
58% van de 25-39-jarig<strong>en</strong> gewerkt. Deze gegev<strong>en</strong>s leid<strong>en</strong> dus tot e<strong>en</strong> realistische schatting<br />
dat van de huidige person<strong>en</strong> van 65 jaar <strong>en</strong> ouder, 60% gewerkt heeft.<br />
Deze schatting betek<strong>en</strong>t voor het peiljaar 2000 dat 1,298 miljo<strong>en</strong> van de in totaal 2,163 miljo<strong>en</strong><br />
person<strong>en</strong> van 65 jaar <strong>en</strong> ouder gewerkt heeft.<br />
Tabel 2.6.1 Bevolkingsoverzicht voor het jaar 2000<br />
Leeftijdscategorie bevolking Aantal person<strong>en</strong><br />
x 1000<br />
Perc<strong>en</strong>tage<br />
0 – 14 jaar 2.962 18,6<br />
15 – 64 jaar (pot<strong>en</strong>tiële beroepsbevolking) 10.801 67,8<br />
65 jaar <strong>en</strong> ouder 2.163 13,6<br />
Totale bevolking 15.926 100,0<br />
15 – 64 jaar, werk<strong>en</strong>d (12 uur of meer per week) 6.919 43,4<br />
65 jaar <strong>en</strong> ouder (gewerkt hebb<strong>en</strong>d) 1.298 8,1<br />
Totaal werk<strong>en</strong>de <strong>en</strong> gewerkt hebb<strong>en</strong>de person<strong>en</strong> 8.217 51,6<br />
Bron: CBS (2005): telk<strong>en</strong>s het gemiddelde van de k<strong>en</strong>getall<strong>en</strong> per 01-01-2000 <strong>en</strong> 01-01-2001,<br />
afgerond <strong>op</strong> het dichtstbijzijnde duiz<strong>en</strong>dtal.<br />
Voor de verdere detaillering van de <strong>ziektelast</strong> word<strong>en</strong> de ziektecijfers vervolg<strong>en</strong>s gerelateerd<br />
<strong>aan</strong> de <strong>aan</strong>tall<strong>en</strong> person<strong>en</strong> werkzaam in één of <strong>en</strong>kele specifieke bedrijfstakk<strong>en</strong>. Daartoe is het<br />
overzicht van de werkzame beroepsbevolking voor het jaar 2000 gebruikt zoals weergegev<strong>en</strong><br />
in tabel 2.6.2. Ook deze tabel is sam<strong>en</strong>gesteld <strong>op</strong> basis van gegev<strong>en</strong>s van het CBS (2005).<br />
Uiteraard zijn de cijfers zoals weergegev<strong>en</strong> in de tabell<strong>en</strong> 2.6.1 <strong>en</strong> 2.6.2 <strong>en</strong> zoals in dit rapport<br />
gebruikt als het ware e<strong>en</strong> “mom<strong>en</strong>t<strong>op</strong>name” van de Nederlandse bevolking in het jaar 2000.<br />
Daarmee wordt onvermijdelijk voorbijgeg<strong>aan</strong> <strong>aan</strong> de dynamiek van <strong>en</strong> in de bevolking in zijn<br />
totaliteit, <strong>en</strong> de dynamiek van de bevolking in de arbeidsparticipatie in het bijzonder (verandering<strong>en</strong><br />
in werktijd, verandering<strong>en</strong> in beroep of functie, herintreding, <strong>en</strong>z. <strong>en</strong>z.).
pag. 18 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
Tabel 2.6.2 Werkzame beroepsbevolking van 15–64 jaar naar economische activiteit in het<br />
jaar 2000<br />
Code 1 ) Bedrijfstak, bedrijfsklasse Aantal person<strong>en</strong><br />
x 1000<br />
Perc<strong>en</strong>tage<br />
01, 02, 05 Landbouw, bosbouw <strong>en</strong> visserij 208 3,0<br />
15, 16 Voedings- <strong>en</strong> g<strong>en</strong>otmiddel<strong>en</strong>industrie 148 2,1<br />
17–19 Textiel-, kleding- <strong>en</strong> lederindustrie 32 0,5<br />
20, 26 Hout- <strong>en</strong> bouwmaterial<strong>en</strong>industrie 60 0,9<br />
21, 22 Papierindustrie, uitgeverij<strong>en</strong>, drukkerij<strong>en</strong> 124 1,8<br />
23, 25 Aardolie-, rubber- <strong>en</strong> kunststoff<strong>en</strong>industrie 43 0,6<br />
24 Chemische industrie 86 1,2<br />
27–35 Metaal-, electrotechnische <strong>en</strong> auto-industrie 398 5,8<br />
– Industrie, overig<strong>en</strong> 152 2,2<br />
40, 41 Op<strong>en</strong>bare voorzi<strong>en</strong>ingsbedrijv<strong>en</strong> 28 0,4<br />
45 Bouwnijverheid 459 6,6<br />
50–52 Reparatie consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>artikel<strong>en</strong>; handel 1.054 15,2<br />
55 Horeca 196 2,8<br />
60–64 Vervoer, <strong>op</strong>slag <strong>en</strong> communicatie 430 6,2<br />
65–67 Financiële instelling<strong>en</strong> 269 3,9<br />
70–74 Verhuur <strong>en</strong> zakelijke di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong>ing 853 12,3<br />
75 Op<strong>en</strong>baar bestuur, sociale verzekering<strong>en</strong> 488 7,1<br />
80 Onderwijs 435 6,3<br />
85 Gezondheids- <strong>en</strong> welzijnszorg 935 13,5<br />
90–93 Cultuur, recreatie <strong>en</strong> overige di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong>ing 311 4,5<br />
– Overig<strong>en</strong>, niet waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> <strong>en</strong> onbek<strong>en</strong>d 210 3,1<br />
– Totaal werkzame beroepsbevolking 6.919 100,0<br />
Bron: CBS (2005).<br />
1 ) Codes van de Standaard Bedrijfs Indeling 1993.<br />
2.7 Toetsing<br />
Dit rapport is geschrev<strong>en</strong> <strong>door</strong> medewerkers van RIVM/SIR <strong>en</strong> RIVM/VTV, twee onderdel<strong>en</strong><br />
van het RIVM die beide werk<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> actief <strong>op</strong>erer<strong>en</strong>d kwaliteitssysteem (ISO 90001).<br />
Uitgangspunt bij de productie van rapport<strong>en</strong> is dat alle bijdrag<strong>en</strong> van individuele medewerkers<br />
word<strong>en</strong> getoetst <strong>door</strong> collega’s. Het eindrapport is daarom beoordeeld <strong>door</strong> <strong>en</strong>kele s<strong>en</strong>ior<br />
deskundig<strong>en</strong> vanuit SIR <strong>en</strong> VTV.
RIVM rapport 320100001 pag. 19 van 85<br />
3. Resultat<strong>en</strong> per ziekte<br />
Opmerking vooraf<br />
T<strong>en</strong>zij anders <strong>aan</strong>gegev<strong>en</strong> zijn de in dit hoofdstuk vermelde gegev<strong>en</strong>s ontle<strong>en</strong>d <strong>aan</strong> de Volksgezondheid<br />
Toekomst Verk<strong>en</strong>ning (VTV, 2002) <strong>en</strong> het Nationaal Kompas Volksgezondheid<br />
(NKV, 2005).<br />
3.1 Astma <strong>en</strong> COPD<br />
3.1.1 Wat zijn astma <strong>en</strong> COPD?<br />
Astma <strong>en</strong> COPD (‘chronic obstructive pulmonary disease’: chronisch obstructieve longziekt<strong>en</strong>)<br />
zijn longziekt<strong>en</strong> die zich k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> <strong>door</strong> klacht<strong>en</strong> van kortademigheid, piep<strong>en</strong> <strong>op</strong> de<br />
borst, hoest<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of <strong>op</strong>gev<strong>en</strong> van sputum. Deze klacht<strong>en</strong> zijn e<strong>en</strong> gevolg van de belemmering<br />
in de <strong>door</strong>gankelijkheid van de luchtweg<strong>en</strong> (luchtwegobstructie). Vóór 1991 werd voor astma<br />
<strong>en</strong> COPD de geme<strong>en</strong>schappelijke term CARA gebruikt: chronische aspecifieke respiratoire<br />
<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. In ICD-10 word<strong>en</strong> astma <strong>en</strong> COPD gerangschikt onder de chronische <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
van onderste luchtweg<strong>en</strong> (codes J45-J47).<br />
Bij astma tred<strong>en</strong> de period<strong>en</strong> van kortademigheid <strong>en</strong> bemoeilijkte ademhaling <strong>aan</strong>valsgewijs<br />
<strong>op</strong>, <strong>en</strong> word<strong>en</strong> afgewisseld met klacht<strong>en</strong>vrije period<strong>en</strong>. Hoest<strong>en</strong> <strong>en</strong> het <strong>op</strong>gev<strong>en</strong> van sputum<br />
st<strong>aan</strong> bij astma, afgezi<strong>en</strong> van de vroege kinderleeftijd, veelal <strong>op</strong> de achtergrond. De vernauwing<br />
van de luchtweg<strong>en</strong> is het gevolg van e<strong>en</strong> overgevoeligheid van de luchtweg<strong>en</strong> voor<br />
bepaalde al dan niet allergische prikkels. Allergische prikkels zijn bijvoorbeeld huisstof,<br />
schimmels <strong>en</strong> graspoll<strong>en</strong>. Prikkels kunn<strong>en</strong> ook niet-allerge<strong>en</strong> zijn, zoals bijvoorbeeld koude<br />
lucht, rook of parfum.<br />
Bij COPD (COPD omvat chronische bronchitis <strong>en</strong> longemfyseem) zijn de kleine vertakking<strong>en</strong><br />
van de luchtweg<strong>en</strong> beschadigd. COPD-patiënt<strong>en</strong> zijn dan ook snel moe <strong>en</strong> kortademig bij<br />
inspanning.<br />
Chronische bronchitis is e<strong>en</strong> chronische ontsteking van het slijmvlies <strong>door</strong> langdurige <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> bepaalde prikkel<strong>en</strong>de stoff<strong>en</strong>. K<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>d zijn chronisch hoest<strong>en</strong> <strong>en</strong> het <strong>op</strong>gev<strong>en</strong><br />
van sputum.<br />
Bij emfyseem zijn de long<strong>en</strong> minder rekbaar <strong>door</strong> verlies <strong>aan</strong> longweefsel. Het leidt meestal<br />
bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die ouder zijn dan vijftig jaar tot klacht<strong>en</strong> van kortademigheid bij inspanning.<br />
Aanvalsgewijze kortademigheid, hoest<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>op</strong>gev<strong>en</strong> van sputum st<strong>aan</strong> meer <strong>op</strong> de achtergrond.<br />
In teg<strong>en</strong>stelling tot astma begint COPD meestal pas <strong>op</strong> latere leeftijd (>40 jaar). Bij patiënt<strong>en</strong><br />
van die leeftijd is het onderscheid tuss<strong>en</strong> COPD <strong>en</strong> astma vaak niet goed te mak<strong>en</strong>, <strong>en</strong> er kan<br />
sprake zijn van overlap. Er wordt dan wel gesprok<strong>en</strong> van ‘astma met persister<strong>en</strong>de obstructie’.<br />
In oudere leeftijdsgroep<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> bij astma <strong>en</strong> COPD meer klacht<strong>en</strong> voor; bij de zeer<br />
oud<strong>en</strong> is bijna niemand meer klacht<strong>en</strong>vrij.
pag. 20 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.1.2 Cijfers over astma <strong>en</strong> COPD<br />
De epidemiologische gegev<strong>en</strong>s met betrekking tot astma <strong>en</strong> COPD voor de Nederlandse situatie<br />
zijn sam<strong>en</strong>gevat in tabel 3.1.1. Deze cijfers zijn gestandaardiseerd naar het jaar 2000.<br />
De sterfte <strong>aan</strong> astma is laag. In 2000 overled<strong>en</strong> 87 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>aan</strong> deze ziekte (zie tabel 3.1.1).<br />
Aan COPD overled<strong>en</strong> veel meer m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>: ruim 6.600. COPD is dan ook de vijfde doodsoorzaak<br />
in Nederland. De leeftijd waar<strong>op</strong> e<strong>en</strong> COPD-patiënt overlijdt is meestal relatief hoog:<br />
e<strong>en</strong> COPD-patiënt verliest gemiddeld g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> ‘slechts’ 8,8 lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong>. Het totaal <strong>aan</strong>tal<br />
verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> komt dan <strong>op</strong> bijna 60.000. E<strong>en</strong> astmapatiënt verliest gemiddeld 20 lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong>.<br />
Astma komt wel meer voor dan COPD (zie tabel 3.1.1). Nederland telde in 2000<br />
bijna 450.000 astmapatiënt<strong>en</strong> teg<strong>en</strong>over e<strong>en</strong> kleine 300.000 COPD-patiënt<strong>en</strong>. Omdat COPD<br />
echter e<strong>en</strong> veel ernstiger belo<strong>op</strong> heeft, is het <strong>aan</strong>tal ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> voor COPD hoger,<br />
ev<strong>en</strong>als het <strong>aan</strong>tal DALY’s.<br />
Tabel 3.1.1 K<strong>en</strong>getall<strong>en</strong> voor astma <strong>en</strong> COPD<br />
Astma <strong>en</strong> COPD<br />
Astma<br />
Totale<br />
bevolking<br />
Totale bevolking<br />
15 jaar <strong>en</strong> ouder<br />
Pot<strong>en</strong>tiële beroepsbevolking<br />
1 )<br />
Werkzame beroepsbevolking<br />
2 )<br />
Sterfte 87 82 29 13<br />
Verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> 1.742 1.392 934 452<br />
Jaarincid<strong>en</strong>tie 117.400 67.800 57.500 31.900<br />
Puntpreval<strong>en</strong>tie 444.900 323.000 285.500 152.900<br />
Ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> 35.400 25.700 22.700 12.200<br />
DALY’s 37.100 27.100 23.600 12.600<br />
COPD<br />
Sterfte 6.634 6.630 516 167<br />
Verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> 58.175 57.885 11.953 4.252<br />
Jaarincid<strong>en</strong>tie 38.000 37.400 16.400 7.600<br />
Puntpreval<strong>en</strong>tie 289.500 284.000 114.700 53.300<br />
Ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> 90.900 89.200 36.000 16.700<br />
DALY’s 149.100 147.000 47.900 21.000<br />
1 ) Leeftijdsgroep 15 – 65 jaar.<br />
2 ) Gebaseerd <strong>op</strong> perc<strong>en</strong>tage werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> per 5-jaars leeftijdsklasse <strong>en</strong> geslacht (CBS).<br />
Omdat e<strong>en</strong> relatief groot deel van astma <strong>en</strong> COPD oudere m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> treft, is de <strong>ziektelast</strong> in de<br />
pot<strong>en</strong>tiële beroepsbevolking veel kleiner dan in de totale bevolking. Het <strong>aan</strong>tal ziekt<strong>en</strong> in de<br />
werkzame beroepsbevolking is nog weer kleiner. Overig<strong>en</strong>s is dit <strong>aan</strong>tal gebaseerd <strong>op</strong> e<strong>en</strong><br />
schatting waarbij we er vanuit zijn geg<strong>aan</strong> dat astma <strong>en</strong> COPD ev<strong>en</strong>veel voorkom<strong>en</strong> in de<br />
werkzame beroepsbevolking als gemiddeld. Voor astma is dit waarschijnlijk e<strong>en</strong> reële schatting,<br />
voor COPD zou het kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> onderschatting, omdat e<strong>en</strong> deel van de<br />
COPD-patiënt<strong>en</strong> niet in staat zal zijn om te werk<strong>en</strong>.
RIVM rapport 320100001 pag. 21 van 85<br />
3.1.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij astma <strong>en</strong> COPD<br />
Astma<br />
De meest voorkom<strong>en</strong>de allerg<strong>en</strong><strong>en</strong> waarvoor tev<strong>en</strong>s voldo<strong>en</strong>de <strong>aan</strong>wijzing<strong>en</strong> best<strong>aan</strong> dat de<br />
stof na <strong>blootstelling</strong> onder normale arbeidsomstandighed<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> (<strong>aan</strong>zi<strong>en</strong>lijk) deel van de<br />
werknemers s<strong>en</strong>sibilisatie kan veroorzak<strong>en</strong> <strong>en</strong> kan leid<strong>en</strong> tot de ontwikkeling van e<strong>en</strong> allergische<br />
luchtwegreactie word<strong>en</strong> prioritaire allerg<strong>en</strong><strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd. Hiertoe behor<strong>en</strong> vier stoff<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> hoog moleculairgewicht: proefdierallerg<strong>en</strong><strong>en</strong>, meelstof, <strong>en</strong>zym<strong>en</strong>, <strong>en</strong> latex, <strong>en</strong> twee<br />
stofgroep<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> laag moleculairgewicht: di-isocyanat<strong>en</strong> <strong>en</strong> anhydrid<strong>en</strong> (NVAB, 2003).<br />
Deze refer<strong>en</strong>tie bevat e<strong>en</strong> meer volledig overzicht van beroepsallerg<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
COPD<br />
In teg<strong>en</strong>stelling tot astma spel<strong>en</strong> bij COPD allergische prikkels meestal ge<strong>en</strong> rol van betek<strong>en</strong>is.<br />
Rok<strong>en</strong> is verreweg de belangrijkste risicofactor: er is e<strong>en</strong> duidelijke correlatie tuss<strong>en</strong> de<br />
totale consumptie van sigarett<strong>en</strong> (uitgedrukt als het <strong>aan</strong>tal gerookte pakjes per dag maal het<br />
<strong>aan</strong>tal jar<strong>en</strong> rok<strong>en</strong>) <strong>en</strong> de ernst van de longfunctievermindering. De belangrijkste factor<strong>en</strong> die<br />
e<strong>en</strong> exacerbatie (verergering) van COPD uitlokk<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong> bacteriële of virale infecties, alsmede<br />
niet-specifieke prikkels zoals stof. Beroepsmatige <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> blijk<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>wel niet alle<strong>en</strong><br />
het effect van tabaksrook te kunn<strong>en</strong> versterk<strong>en</strong> maar hebb<strong>en</strong> ook e<strong>en</strong> zelfstandig effect<br />
<strong>op</strong> de longfunctie van niet-rokers. Naast tabaksrook zijn er sterke <strong>aan</strong>wijzing<strong>en</strong> dat <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> anorganisch stof (zoals kwartsstof <strong>en</strong> ste<strong>en</strong>koolstof), organisch stof (zoals agrarisch<br />
stof, gr<strong>aan</strong>stof <strong>en</strong> kato<strong>en</strong>stof), <strong>en</strong> chemicaliën (zoals tolue<strong>en</strong> di-isocyanat<strong>en</strong>) leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong><br />
chronische luchtwegobstructie (NVAB, 2003; ATS, 2005; ERS, 2005).<br />
3.1.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong><br />
Beroepsastma <strong>en</strong> COPD kom<strong>en</strong> onder andere voor in de land- <strong>en</strong> tuinbouw, de vlees- <strong>en</strong> viswerk<strong>en</strong>de<br />
industrieën, de gezondheidszorg, de (brood)bakkersindustrie, de plastic-, rubber-<br />
<strong>en</strong> kunststofverwerk<strong>en</strong>de industrieën, de elektronische industrie, ververij<strong>en</strong>/spuiterij<strong>en</strong>, de<br />
farmaceutische industrie, <strong>en</strong> in instelling<strong>en</strong> waar met proefdier<strong>en</strong> gewerkt wordt. Deze <strong>op</strong>somming<br />
is echter niet uitputt<strong>en</strong>d: gelet <strong>op</strong> het soort stoff<strong>en</strong> waarvan <strong>blootstelling</strong> kán leid<strong>en</strong><br />
tot astma of COPD moet word<strong>en</strong> vastgesteld dat dergelijke <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tieel in vele<br />
takk<strong>en</strong> van nijverheid <strong>aan</strong>wezig kunn<strong>en</strong> zijn (NVAB, 2003; ATS, 2005; ERS, 2005).<br />
3.1.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong><br />
van astma <strong>en</strong> COPD<br />
De Richtlijn Astma <strong>en</strong> COPD van de NVAB (2003) schat dat <strong>door</strong> het werk veroorzaakte<br />
astma <strong>en</strong> <strong>door</strong> het werk vererger<strong>en</strong>de astma sam<strong>en</strong> ongeveer 10% van de gevall<strong>en</strong> van astma<br />
<strong>op</strong> volwass<strong>en</strong> leeftijd vorm<strong>en</strong>. Als echter alle<strong>en</strong> wordt gekek<strong>en</strong> naar de gevall<strong>en</strong> van astma<br />
die zich voor het eerst manifester<strong>en</strong> <strong>op</strong> volwass<strong>en</strong> leeftijd dan blijkt dit <strong>aan</strong>deel voor mann<strong>en</strong><br />
30% <strong>en</strong> voor vrouw<strong>en</strong> 15% te zijn (NVAB, 2003). Hoewel in Nederland in 2000 <strong>en</strong> 2001<br />
<strong>door</strong> bedrijfsarts<strong>en</strong> slechts 40 respectievelijk 29 gevall<strong>en</strong> van beroepsastma zijn gemeld, zoud<strong>en</strong><br />
zich <strong>op</strong> basis van extrapolatie van buit<strong>en</strong>landse (met name Duitse <strong>en</strong> Scandinavische)<br />
registratiesystem<strong>en</strong> jaarlijks 500 – 2000 nieuwe gevall<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> voordo<strong>en</strong>. Er is in Nederland<br />
dus hoogstwaarschijnlijk sprake van forse onderrapportage, alsmede van het niet onderk<strong>en</strong>n<strong>en</strong><br />
van het verband tuss<strong>en</strong> astma <strong>en</strong> werk (Heederik et al., 1999). De wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
literatuur onderschrijft de schatting in de Richtlijn Astma <strong>en</strong> COPD van de NVAB (2003). In
pag. 22 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
de review van Blanc <strong>en</strong> Tor<strong>en</strong> (1999) wordt <strong>op</strong> basis van de internationale literatuur e<strong>en</strong> mediane<br />
PAR (p<strong>op</strong>ulatie attributief risico) van 9% (range: 5-25%) afgeleid voor astma (nieuwe<br />
gevall<strong>en</strong> zowel als verergering van best<strong>aan</strong>de gevall<strong>en</strong>) veroorzaakt <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> <strong>aan</strong><br />
stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>. In het omvangrijke p<strong>op</strong>ulatie-gebaseerde Eur<strong>op</strong>ese onderzoek<br />
van Kogevinas et al. (1999) onder m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van 20 tot 44 jaar wordt geconcludeerd tot<br />
e<strong>en</strong> PAR van 5-10% voor astma veroorzaakt of verergerd <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek<br />
(in dit onderzoek is de leeftijdsgroep van 45 jaar <strong>en</strong> ouder dus niet meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>).<br />
Met betrekking tot COPD vermeldt de Richtlijn Astma <strong>en</strong> COPD van de NVAB (2003) dat<br />
<strong>op</strong> basis van e<strong>en</strong> 19-tal p<strong>op</strong>ulatiestudies geschat moet word<strong>en</strong> dat bij 15% van de patiënt<strong>en</strong><br />
met COPD e<strong>en</strong> oorzakelijk verband met beroepsmatige <strong>blootstelling</strong> bestaat. Ook dit perc<strong>en</strong>tage<br />
sluit <strong>aan</strong> bij de literatuur (ATS, 2005; ERS, 2005). Trupin et al. (2003) kwam<strong>en</strong> in e<strong>en</strong><br />
onderzoek van ruim 2000 inwoners van de USA in de leeftijd van 55-75 jaar, na correctie<br />
voor demografische gegev<strong>en</strong>s <strong>en</strong> rookgewoont<strong>en</strong>, tot e<strong>en</strong> PAR van 20% (met e<strong>en</strong> 95% betrouwbaarheidsinterval<br />
van 13-27%). Viegi <strong>en</strong> DiPede (2002) concludeerd<strong>en</strong> uit e<strong>en</strong> review<br />
van de internationale literatuur dat circa 15% van alle COPD’s toegeschrev<strong>en</strong> kond<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek.<br />
Aannem<strong>en</strong>de dat deze cijfers e<strong>en</strong> goede schatting zijn van de realiteit moet dus word<strong>en</strong> vastgesteld<br />
dat het <strong>aan</strong>deel van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek voor t<strong>en</strong>minste 10% bijdraagt<br />
<strong>aan</strong> de totale preval<strong>en</strong>tie van astma onder de werkzame beroepsbevolking, <strong>en</strong> voor circa 15%<br />
bijdraagt <strong>aan</strong> de totale preval<strong>en</strong>tie van COPD onder de werkzame beroepsbevolking.<br />
Voor astma leidt dat tot e<strong>en</strong> geschat verlies in de werkzame beroepsbevolking van 1.260<br />
DALY’s jaarlijks (10% van 12.600 DALY’s) <strong>door</strong> astma, <strong>en</strong> voor COPD tot e<strong>en</strong> geschat verlies<br />
van 3.150 DALY’s jaarlijks (15% van 21.000 DALY’s), beide voor rek<strong>en</strong>ing van <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> (exclusief rok<strong>en</strong>) onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.<br />
Aannem<strong>en</strong>de dat de bijdrage van sterfte in de hierbov<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>de <strong>ziektelast</strong> voor de werk<strong>en</strong>de<br />
beroepsbevolking gelijk is <strong>aan</strong> de bijdrage van sterfte in de totale bevolking, kunn<strong>en</strong><br />
voor astma 1 (10% van 13) <strong>en</strong> voor COPD 15 (15% van 167) sterfgevall<strong>en</strong> word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> (exclusief rok<strong>en</strong>) onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.<br />
Aangezi<strong>en</strong> in de lo<strong>op</strong> van de jar<strong>en</strong> astma in de helft van de patiënt<strong>en</strong> chronisch wordt, <strong>en</strong><br />
COPD per definitie chronisch is (met e<strong>en</strong> slechte prognose), mag in eerste b<strong>en</strong>adering word<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong>g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat voor alle COPD-patiënt<strong>en</strong> in de leeftijdscategorie van 65 jaar <strong>en</strong> ouder, <strong>en</strong><br />
dat voor de helft van alle astmapatiënt<strong>en</strong> in die leeftijdscategorie de relatie met stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong><br />
<strong>op</strong> de werkplek (zoals die was gedur<strong>en</strong>de het arbeidzame lev<strong>en</strong> van deze patiënt<strong>en</strong>)<br />
dezelfde is als die voor de werkzame beroepsbevolking. Daarmee komt de bijdrage van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong><br />
onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> voor het deel van de p<strong>op</strong>ulatie van 65 jaar <strong>en</strong><br />
ouder dat gewerkt heeft <strong>op</strong> e<strong>en</strong> bijdrage van 0,5 x 10% = 5% voor astma <strong>en</strong> 15% voor COPD.<br />
Dat resulteert voor die bevolkingsgroep in e<strong>en</strong> <strong>ziektelast</strong> van 105 DALY’s voor astma <strong>en</strong><br />
8.920 DALY’s voor COPD 2 ). Voor sterfte <strong>aan</strong> deze twee ziekt<strong>en</strong> geldt voor het deel van de<br />
bevolking van 65 jaar <strong>en</strong> ouder dat gewerkt heeft mutatis mutandis hetzelfde als voor de <strong>ziektelast</strong><br />
(analoog <strong>aan</strong> de red<strong>en</strong>ering voor de werk<strong>en</strong>de bevolking), zodat de jaarlijkse sterfte in<br />
die bevolkingsgroep geschat kan word<strong>en</strong> <strong>op</strong> 2 voor astma <strong>en</strong> 550 voor COPD 3 ).<br />
2 ) Berek<strong>en</strong>ing <strong>ziektelast</strong> astma: 0,05 x (27.100 [DALY’s totale bevolking >15 jaar] – 23.600 [DALY’s bevolking<br />
15-65 jaar] x 1,298/2,163 [quotiënt, m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> >65 jaar die gewerkt hebb<strong>en</strong> / alle m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> >65 jaar, in miljo<strong>en</strong><br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>; zie tabel 2.6.1] = 105.<br />
Berek<strong>en</strong>ing <strong>ziektelast</strong> COPD: 0,15 x (147.000 [DALY’s totale bevolking >15 jaar] – 47.900 [DALY’s bevolking<br />
15-65 jaar] x 1,298/2,163 [quotiënt, m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> >65 jaar die gewerkt hebb<strong>en</strong> / alle m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> >65 jaar, in<br />
miljo<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>; zie tabel 2.6.1] = 8.920.<br />
3 ) Berek<strong>en</strong>ing sterfte astma: 0,05 x (82 [sterfte totale bevolking >15 jaar] – 29 [sterfte bevolking 15-65 jaar] x<br />
1,298/2,163 [quotiënt, m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> >65 jaar die gewerkt hebb<strong>en</strong> / alle m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> >65 jaar, in miljo<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>] = 2.<br />
Berek<strong>en</strong>ing sterfte COPD: 0,15 x (6.630 [sterfte totale bevolking >15 jaar] – 516 [sterfte bevolking 15-65<br />
jaar] x 1,298/2,163 [quotiënt, m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> >65 jaar die gewerkt hebb<strong>en</strong> / alle m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> >65 jaar, in miljo<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>]<br />
= 550.
RIVM rapport 320100001 pag. 23 van 85<br />
Daarmee komt de totale <strong>ziektelast</strong> voor de werk<strong>en</strong>de <strong>en</strong> gewerkt hebb<strong>en</strong>de bevolking als gevolg<br />
van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek <strong>op</strong> 1.260 + 105 = 1.365, afgerond 1.400<br />
DALY’s voor astma, <strong>en</strong> 3.150 + 8.920 = 12.070, afgerond 12.000 DALY’s voor COPD, <strong>en</strong><br />
de sterfte <strong>op</strong> 3 (1 + 2) voor astma <strong>en</strong> 565 (15 + 550) voor COPD.
pag. 24 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.2 Cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
3.2.1 Wat zijn cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>?<br />
Onder cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> word<strong>en</strong> alle <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van het hart <strong>en</strong> de bloedvat<strong>en</strong><br />
verst<strong>aan</strong>, uitgesplitst in verschill<strong>en</strong>de ziektecategorieën. In ICD-10 zijn deze ondergebracht<br />
in hoofdgroep IX. Ernstige <strong>en</strong> qua preval<strong>en</strong>tie belangrijke <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zijn onder<br />
andere coronaire hartziekt<strong>en</strong> (acuut hartinfarct of angina pectoris), beroerte, hartfal<strong>en</strong>, <strong>en</strong><br />
aneurysma 4 ) van de buikaorta, maar ook <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> als hoge bloeddruk (hypert<strong>en</strong>sie) <strong>en</strong><br />
adervernauwing in het algeme<strong>en</strong> vall<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> deze groep <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. Typische bloedafwijking<strong>en</strong><br />
(zoals anemie, methemoglobinemie <strong>en</strong> dergelijke) vall<strong>en</strong> er echter buit<strong>en</strong> (deze zijn<br />
ondergebracht in hoofdgroep III van ICD-10).<br />
3.2.2 Cijfers over cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
De epidemiologische gegev<strong>en</strong>s met betrekking tot cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> voor de<br />
Nederlandse situatie zijn sam<strong>en</strong>gevat in tabel 3.2.1. Deze cijfers omvatt<strong>en</strong> coronaire hartziekt<strong>en</strong>,<br />
beroerte, hartfal<strong>en</strong>, aneurysma van de buikaorta, <strong>en</strong> <strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong> hartafwijking<strong>en</strong> (hoofdgroep<br />
IX zoals hierbov<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong>). Ze zijn gestandaardiseerd naar het jaar 2000.<br />
Tabel 3.2.1 K<strong>en</strong>getall<strong>en</strong> voor cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
Cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
Totale bevolking<br />
Totale bevolking<br />
15 jaar <strong>en</strong> ouder<br />
Pot<strong>en</strong>tiële beroepsbevolking<br />
1 )<br />
Werkzame beroepsbevolking<br />
2 )<br />
Sterfte 49.191 49.156 6.326 2.861<br />
Verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> 474.468 471.926 159.920 79.744<br />
Jaarincid<strong>en</strong>tie 150.200 150.000 41.400 18.900<br />
Puntpreval<strong>en</strong>tie 859.600 846.000 251.800 115.600<br />
Ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> 271.300 269.400 78.700 35.200<br />
DALY’s 628.500 616.200 190.200 90.900<br />
1<br />
) Leeftijdsgroep 15 – 65 jaar.<br />
2<br />
) Gebaseerd <strong>op</strong> perc<strong>en</strong>tage werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> per 5-jaars leeftijdsklasse <strong>en</strong> geslacht (CBS).<br />
Hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> de grootste doodsoorzaak in Nederland: één <strong>op</strong> de drie inwoners<br />
sterft er<strong>aan</strong>. Jaarlijks overlijd<strong>en</strong> circa 142.000 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>; hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong> nem<strong>en</strong> hiervan<br />
49.000 sterfgevall<strong>en</strong> (34%) voor hun rek<strong>en</strong>ing; kanker is de oorzaak van 38.000 dod<strong>en</strong><br />
(27%). Het <strong>aan</strong>deel vrouw<strong>en</strong> in de sterfte <strong>aan</strong> hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong> (52%) is iets groter dan dat<br />
van mann<strong>en</strong> (48%), maar de sterfte onder mann<strong>en</strong> jonger dan 65 jaar (19%) is groter dan die<br />
onder vrouw<strong>en</strong> in dezelfde leeftijdscategorie (8%) (Koek et al., 2004).<br />
3.2.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
Uit de zog<strong>en</strong>aamde 7-land<strong>en</strong>-studie is geblek<strong>en</strong> dat leeftijd, bloeddruk, rok<strong>en</strong>, serum cholesterol,<br />
fysieke activiteit <strong>en</strong> body mass index gecorreleerd zijn met het risico <strong>op</strong> hart- <strong>en</strong> vaat-<br />
4<br />
) E<strong>en</strong> aneurysma is e<strong>en</strong> zwakke plek in de wand van e<strong>en</strong> bloedvat, waar<strong>door</strong> de kans dat het vat scheurt to<strong>en</strong>eemt.
RIVM rapport 320100001 pag. 25 van 85<br />
ziekt<strong>en</strong> (M<strong>en</strong>otti et al., 2001). Overe<strong>en</strong>komstige resultat<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> omvangrijk<br />
Brits onderzoek (Walker et al., 2004). Uitgezonderd de factor leeftijd is er dan ook e<strong>en</strong><br />
duidelijk verband met leefstijlfactor<strong>en</strong>, inclusief voeding. Daarnaast is er e<strong>en</strong> relatie met suikerziekte<br />
(diabetes mellitus).<br />
Er wordt e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame in melding<strong>en</strong> van bedrijfsarts<strong>en</strong> van het <strong>aan</strong>tal <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van het<br />
hart- <strong>en</strong> vaatstelsel gesignaleerd: met betrekking tot arbeidsomstandighed<strong>en</strong> zijn er duidelijke<br />
<strong>aan</strong>wijzing<strong>en</strong> dat met name negatieve werkstress sam<strong>en</strong>hangt met e<strong>en</strong> verhoogde kans <strong>op</strong><br />
hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong> (NCvB, 2004b).<br />
Tabel 3.2.2 Kwalitatieve relatie tuss<strong>en</strong> cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> 1 )<br />
Categorie Causale relatie met cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> bij<br />
de m<strong>en</strong>s<br />
Chemische risicofactor<br />
1 Nag<strong>en</strong>oeg zeker<br />
Zwavelkoolstof<br />
(‘very definite’)<br />
Nitroglycerine/nitroglycol<br />
2 Tamelijk zeker<br />
Lood<br />
(‘quite definite’)<br />
Passief rok<strong>en</strong><br />
3 Goed mogelijk<br />
Kobalt<br />
(‘quite possible’)<br />
Arse<strong>en</strong><br />
Verbrandingsproduct<strong>en</strong><br />
4 Mogelijk<br />
Organofosfat<strong>en</strong><br />
(‘possible’)<br />
Dinitrotolue<strong>en</strong><br />
Antimoon<br />
Beryllium<br />
Koolmonoxide<br />
5 Waarschijnlijk niet (‘probably no relationship’) Cadmium<br />
1 ) Ontle<strong>en</strong>d <strong>aan</strong> Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> (1989b) <strong>en</strong> Ols<strong>en</strong> & Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> (1991). Zie voor organische <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong><br />
de in de tekst geciteerde overzichtsartikel<strong>en</strong> van Wilcosky <strong>en</strong> Simons<strong>en</strong> (1991), B<strong>en</strong>owitz<br />
(1992) <strong>en</strong> Fine (2000).<br />
Gegev<strong>en</strong>s over de mogelijke invloed van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> zijn echter uitermate<br />
schaars. Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> (1989b) <strong>en</strong> Ols<strong>en</strong> <strong>en</strong> Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> (1991) hebb<strong>en</strong> de gegev<strong>en</strong>s over de relatie<br />
tuss<strong>en</strong> (beroepsmatige) <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>gevat:<br />
hun bevinding<strong>en</strong>, gebaseerd <strong>op</strong> hum<strong>aan</strong>-epidemiologische data, zijn weergegev<strong>en</strong> in<br />
tabel 3.2.2. Deze auteurs beschrev<strong>en</strong> ook de relatie met niet-chemische factor<strong>en</strong> (gebrek <strong>aan</strong><br />
lichaamsbeweging, werkstress, onregelmatige arbeid <strong>en</strong> dergelijke). Helaas war<strong>en</strong> zij alle<strong>en</strong><br />
voor <strong>en</strong>kele niet-chemische factor<strong>en</strong> <strong>en</strong> passief rok<strong>en</strong> in staat om de relatie met cardiovasculaire<br />
<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong>igszins te kwantificer<strong>en</strong> (Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, 1989a, 1989b; Ols<strong>en</strong> <strong>en</strong> Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong>,<br />
1991). Wel steld<strong>en</strong> zij vast dat er in vrijwel alle gevall<strong>en</strong> sprake moet zijn van langdurige<br />
<strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> relatief hoge conc<strong>en</strong>traties (uitgezonderd misschi<strong>en</strong> zwavelkoolstof) alvor<strong>en</strong>s<br />
de ev<strong>en</strong>tuele relatie met cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> kon word<strong>en</strong>; dit<br />
wordt ook gemeld <strong>door</strong> Fine (2000).<br />
T<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zi<strong>en</strong> van organische <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong> zijn de gegev<strong>en</strong>s sam<strong>en</strong>gevat <strong>door</strong> Wilcosky <strong>en</strong><br />
Simons<strong>en</strong> (1991). Ook zij stell<strong>en</strong> vast dat er verrass<strong>en</strong>d weinig kwalitatieve <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> kwantitatieve<br />
humane gegev<strong>en</strong>s zijn over de relatie tuss<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> cardiovasculaire<br />
<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. Zij concluder<strong>en</strong> dat er zeer waarschijnlijk e<strong>en</strong> relatie is met <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> methyle<strong>en</strong>chloride (dichloormeth<strong>aan</strong>), 1,1,1-trichlooreth<strong>aan</strong>, <strong>en</strong> fluorkoolwaterstoff<strong>en</strong><br />
(deze laatste met name als ze ook chloor bevatt<strong>en</strong>), <strong>en</strong> misschi<strong>en</strong> ook met f<strong>en</strong>ol <strong>en</strong> dinitrotolue<strong>en</strong>.<br />
Id<strong>en</strong>tieke gegev<strong>en</strong>s werd<strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s ook gemeld <strong>door</strong> B<strong>en</strong>owitz <strong>en</strong> Fine in hun<br />
overzichtsartikel<strong>en</strong> uit respectievelijk 1992 <strong>en</strong> 2000.
pag. 26 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.2.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong><br />
Gelet <strong>op</strong> de stoff<strong>en</strong> waarvan e<strong>en</strong> relatie tuss<strong>en</strong> (verhoogde) <strong>blootstelling</strong> in de werkomgeving<br />
<strong>en</strong> het <strong>op</strong>tred<strong>en</strong> van hart- <strong>en</strong> vaat<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>aan</strong>nemelijk is (tabel 3.2.2) zull<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> verhoogd risico voornamelijk word<strong>en</strong> <strong>aan</strong>getroff<strong>en</strong> onder werknemers in de<br />
kunstzijde- <strong>en</strong> de rubberindustrie, de medische industrie, m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die met lood werk<strong>en</strong>, lassers,<br />
horeca-medewerkers, <strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong> bij de productie van springstoff<strong>en</strong> (Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong>,<br />
1989b; Ols<strong>en</strong> <strong>en</strong> Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, 1991; B<strong>en</strong>owitz, 1992; Fine, 2000).<br />
3.2.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong><br />
van cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
Zoals hierbov<strong>en</strong> reeds is vermeld zijn er in de literatuur nauwelijks kwantitatieve gegev<strong>en</strong>s te<br />
vind<strong>en</strong> inzake de relatie tuss<strong>en</strong> (beroepsmatige) <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> cardiovasculaire<br />
<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, 1989b; Ols<strong>en</strong> <strong>en</strong> Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, 1991; Wilcosky <strong>en</strong> Simons<strong>en</strong>, 1991;<br />
Fine, 2000).<br />
Met betrekking tot passief rok<strong>en</strong> concluder<strong>en</strong> Ols<strong>en</strong> <strong>en</strong> Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> (1991) voor de De<strong>en</strong>se<br />
werk<strong>en</strong>de p<strong>op</strong>ulatie tot e<strong>en</strong> PAR (p<strong>op</strong>ulatie attributief risico) van 2%. De auteurs baseerd<strong>en</strong><br />
zich <strong>op</strong> de werk<strong>en</strong>de De<strong>en</strong>se p<strong>op</strong>ulatie van 15 – 74 jaar (1,5 miljo<strong>en</strong> mann<strong>en</strong>, 1,25 miljo<strong>en</strong><br />
vrouw<strong>en</strong>) <strong>op</strong> e<strong>en</strong> totale p<strong>op</strong>ulatie in die leeftijdsgroep van 3,8 miljo<strong>en</strong> person<strong>en</strong>. Volg<strong>en</strong>s onderzoek<br />
uit 1987 war<strong>en</strong> 12% van de werk<strong>en</strong>de mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 13% van de werk<strong>en</strong>de vrouw<strong>en</strong><br />
blootgesteld <strong>aan</strong> passief rok<strong>en</strong> (passieve rokers gedefinieerd als niet-rokers blootgesteld gedur<strong>en</strong>de<br />
t<strong>en</strong>minste e<strong>en</strong> deel van de dag, niet uitsluit<strong>en</strong>d gedur<strong>en</strong>de vergadering<strong>en</strong> of werkpauzes;<br />
Ols<strong>en</strong> <strong>en</strong> Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, 1988).<br />
B<strong>en</strong>owitz (1992) vermeldt e<strong>en</strong> 3- tot 5-voudig toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> risico <strong>op</strong> cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
onder werknemers blootgesteld <strong>aan</strong> zwavelkoolstof. Terugdring<strong>en</strong> van de <strong>blootstelling</strong><br />
leidde tot reductie van het risico tot het niveau van controlegroep<strong>en</strong>.<br />
Langdurige <strong>blootstelling</strong> (20 jaar <strong>en</strong> langer) <strong>aan</strong> nitroglycerine <strong>en</strong> nitroglycol (ethyle<strong>en</strong>glycol<br />
dinitraat) van werknemers in de munitie-industrie was geassocieerd met e<strong>en</strong> relatief risico <strong>op</strong><br />
cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van 2,5 (B<strong>en</strong>owitz, 1992).<br />
T<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zi<strong>en</strong> van de in het bov<strong>en</strong>st<strong>aan</strong>de g<strong>en</strong>oemde associaties tuss<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong><br />
<strong>op</strong> de werkplek <strong>en</strong> risico <strong>op</strong> cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> moet wel word<strong>en</strong> b<strong>en</strong>adrukt dat<br />
in al deze associaties – misschi<strong>en</strong> met uitzondering van zwavelkoolstof – sprake is van (veelal<br />
langdurige) <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> conc<strong>en</strong>traties (substantieel) hoger dan de hed<strong>en</strong> t<strong>en</strong> dage geld<strong>en</strong>de<br />
MAC-waard<strong>en</strong>.<br />
Het <strong>en</strong>ige beschikbare kwantitatieve gegev<strong>en</strong> is derhalve e<strong>en</strong> PAR van 2% voor passief rok<strong>en</strong>.<br />
Dit gegev<strong>en</strong> is echter het resultaat van (De<strong>en</strong>s) onderzoek uit de jar<strong>en</strong> 1987-1991, waarin<br />
gerapporteerd werd dat 12% van de werk<strong>en</strong>de bevolking was blootgesteld <strong>aan</strong> passief rok<strong>en</strong><br />
(Ols<strong>en</strong> <strong>en</strong> Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, 1988, 1991). Voor het jaar 2000 mag <strong>aan</strong>g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> word<strong>en</strong> dat de Nederlandse<br />
situatie niet wez<strong>en</strong>lijk verschill<strong>en</strong>d van de De<strong>en</strong>se zal zijn geweest. Sinds de invoering<br />
van het rookverbod <strong>op</strong> de werkplek (1 januari 2004) moet de p<strong>op</strong>ulatie werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> blootgesteld<br />
<strong>aan</strong> passief rok<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>wel drastisch minder zijn geword<strong>en</strong> – m<strong>en</strong> kan veronderstell<strong>en</strong><br />
dat vooralsnog vrijwel alle<strong>en</strong> horeca-medewerkers <strong>en</strong> personeel van sommige zorginstelling<strong>en</strong><br />
in principe kunn<strong>en</strong> zijn blootgesteld <strong>aan</strong> passief rok<strong>en</strong> (omdat horeca-onderneming<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
bejaard<strong>en</strong>/verzorgingstehuiz<strong>en</strong> tijdelijk e<strong>en</strong> uitzonderingspositie innem<strong>en</strong>). In het jaar 2000<br />
war<strong>en</strong> 196.000 person<strong>en</strong> werkzaam in de horeca, <strong>en</strong> 935.000 in de gezondheids- <strong>en</strong> welzijnszorg.<br />
Van deze laatste categorie war<strong>en</strong> 148.000 person<strong>en</strong> algeme<strong>en</strong> verzorg<strong>en</strong>d <strong>en</strong> persoonlijk<br />
<strong>en</strong> sociaal verzorg<strong>en</strong>d werkzaam (CBS, 2005). Voor e<strong>en</strong> eerste b<strong>en</strong>adering kan dus word<strong>en</strong>
RIVM rapport 320100001 pag. 27 van 85<br />
uitgeg<strong>aan</strong> van 344.000 person<strong>en</strong> die thans in de werksituatie pot<strong>en</strong>tieel <strong>aan</strong> passief rok<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> zijn blootgesteld. Ruw geschat zijn hiervan ongeveer 300.000 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> daadwerkelijk<br />
blootgesteld, ofwel (ruim) 4% van de werk<strong>en</strong>de bevolking. Voor het ontst<strong>aan</strong> van cardiovasculaire<br />
<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> als gevolg van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> passief rok<strong>en</strong> in de arbeidssituatie kunn<strong>en</strong><br />
<strong>op</strong> basis van e<strong>en</strong> PAR van 2% derhalve 4/12 (perc<strong>en</strong>tage van de werkzame beroepsbevolking<br />
dat in Nederland is blootgesteld gedeeld <strong>door</strong> het perc<strong>en</strong>tage van de werkzame beroepsbevolking<br />
dat in D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> was blootgesteld) x 2/100 (PAR) x 90.900 (<strong>aan</strong>tal<br />
DALY’s in de werkzame beroepsbevolking; tabel 3.2.1) = 606, afgerond 600 DALY’s word<strong>en</strong><br />
berek<strong>en</strong>d.<br />
Voorts zijn <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> <strong>aan</strong> zwavelkoolstof, nitroglycerine <strong>en</strong> nitroglycol geassocieerd<br />
met e<strong>en</strong> 2- tot 5-voudig toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> risico <strong>op</strong> cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (B<strong>en</strong>owitz,<br />
1992). Op grond van deze summiere gegev<strong>en</strong>s zou kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>aan</strong>g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat voor<br />
<strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> onder werkomstandighed<strong>en</strong> <strong>aan</strong> (één van) de drie eerstg<strong>en</strong>oemde categorieën<br />
stoff<strong>en</strong> in tabel 3.2.2 (passief rok<strong>en</strong> uitgezonderd) e<strong>en</strong> relatief risico van 3 geldt. Om nu te<br />
kom<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> schatting van het <strong>aan</strong>tal pot<strong>en</strong>tieel blootgestelde person<strong>en</strong> wordt uitgeg<strong>aan</strong> van<br />
zwavelkoolstof. Pot<strong>en</strong>tiële <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> <strong>aan</strong> zwavelkoolstof word<strong>en</strong> vrijwel uitsluit<strong>en</strong>d in<br />
de rubber- <strong>en</strong> kunststoff<strong>en</strong>industrie <strong>aan</strong>getroff<strong>en</strong>. In 2000 war<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s het CBS (2005)<br />
43.000 person<strong>en</strong> werkzaam in de aardolie-, rubber- <strong>en</strong> kunststoff<strong>en</strong>industrie. Voor het totaal<br />
van pot<strong>en</strong>tiële <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> <strong>aan</strong> (één van) de stoff<strong>en</strong> van de eerste drie categorieën van tabel<br />
3.2.2 (passief rok<strong>en</strong> uitgezonderd) kan dan ook ruw geschat e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal van 40.000 person<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> (t<strong>en</strong> eerste omdat niet alle person<strong>en</strong> in de aardolie-, rubber- <strong>en</strong> kunststoff<strong>en</strong>industrie<br />
zull<strong>en</strong> zijn blootgesteld <strong>aan</strong> zwavelkoolstof, <strong>en</strong> t<strong>en</strong> tweede omdat de andere<br />
<strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> uit de categorieën 1 t/m 3 van tabel 3.2.2 slechts e<strong>en</strong> gering <strong>aan</strong>tal<br />
person<strong>en</strong> zal betreff<strong>en</strong>). Uit het veronderstelde relatieve risico van 3 kan dan e<strong>en</strong> PAR voor<br />
de werkzame beroepsbevolking van 1% word<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>d 5 ). Dat resulteert in 0,01 (PAR) x<br />
90.900 (<strong>aan</strong>tal DALY’s in de werkzame beroepsbevolking; tabel 3.2.1) = 909, afgerond 900<br />
DALY’s.<br />
Het totaal <strong>aan</strong> DALY’s voor cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die mogelijk kunn<strong>en</strong> c.q. moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> (inclusief passief rok<strong>en</strong>) onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong><br />
komt daarmee <strong>op</strong> 1.500. Dit is mogelijk e<strong>en</strong> onderschatting omdat <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong><br />
die pas na het beëindig<strong>en</strong> van het arbeidzame lev<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
in de bov<strong>en</strong>st<strong>aan</strong>de berek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> niet zijn meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Afhankelijk van de stof kunn<strong>en</strong> de<br />
effect<strong>en</strong> namelijk (semi-)acuut zijn, zoals bij koolmonoxide (B<strong>en</strong>owitz, 1992), terwijl voor<br />
andere stoff<strong>en</strong>, zoals bij lood (IPCS, 1995) <strong>en</strong> zwavelkoolstof (ATSDR, 1996) e<strong>en</strong> langdurige<br />
<strong>blootstelling</strong> noodzakelijk is. E<strong>en</strong> inschatting van het <strong>aan</strong>deel van (voormalige) <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> in het totaal <strong>aan</strong> cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in het deel van de bevolking dat<br />
ouder is dan 65 jaar <strong>en</strong> dat gewerkt heeft is daarmee onmogelijk.<br />
Aannem<strong>en</strong>de dat de bijdrage van sterfte in de hierbov<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>de <strong>ziektelast</strong> voor de werk<strong>en</strong>de<br />
beroepsbevolking gelijk is <strong>aan</strong> de bijdrage van sterfte in de totale bevolking, kunn<strong>en</strong><br />
voor de cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in de werk<strong>en</strong>de beroepsbevolking 29 (1% van 2.861)<br />
sterfgevall<strong>en</strong> word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> (inclusief meerok<strong>en</strong>) onder<br />
arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.<br />
5 ) Berek<strong>en</strong>ing conform VTV (2002), zie App<strong>en</strong>dix 2:<br />
40000<br />
6919000<br />
40000<br />
6919000<br />
( 3 −1)<br />
( 3 −1)<br />
=<br />
+ 1<br />
0,<br />
0114
pag. 28 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.3 Contact-eczeem<br />
3.3.1 Wat is contact-eczeem?<br />
Contact-eczeem (contact-dermatitis) is e<strong>en</strong> huidontsteking die wordt veroorzaakt <strong>door</strong> dermaal<br />
contact met bepaalde stoff<strong>en</strong>. In ICD-10 wordt de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing gerangschikt onder de<br />
codes L23-L25. Er word<strong>en</strong> twee vorm<strong>en</strong> van contact-eczeem onderscheid<strong>en</strong>:<br />
• Irritatie (ortho-ergisch) contact-eczeem, waarbij de (duur <strong>en</strong> de frequ<strong>en</strong>tie van de) <strong>aan</strong>raking<br />
met irriter<strong>en</strong>de stoff<strong>en</strong> de belastbaarheid <strong>en</strong> herstelvermog<strong>en</strong> van de huid overtreft.<br />
• Allergisch contact-eczeem, waarbij de patiënt <strong>door</strong> voorafg<strong>aan</strong>de <strong>blootstelling</strong> overgevoelig<br />
is geword<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> bepaalde stof of groep van structureel verwante stoff<strong>en</strong><br />
(s<strong>en</strong>sibilisatie). Later contact met deze stof zal voldo<strong>en</strong>de zijn voor het <strong>op</strong>tred<strong>en</strong> of instandhoud<strong>en</strong><br />
van het eczeem <strong>op</strong> de contactplaats of elders <strong>op</strong> het lichaam.<br />
Contact-eczeem kan over het gehele lichaam voorkom<strong>en</strong>, maar komt vooral voor <strong>op</strong> hand<strong>en</strong>,<br />
voet<strong>en</strong> of in het gezicht, <strong>en</strong> dit eczeem kan acuut of chronisch zijn. Acuut eczeem wordt gek<strong>en</strong>merkt<br />
<strong>door</strong> sterk jeuk<strong>en</strong>de, met vocht gevulde blaasjes, welke sam<strong>en</strong> g<strong>aan</strong> met e<strong>en</strong> rode<br />
zwelling (oedeem). Bij chronisch eczeem is de huid in het algeme<strong>en</strong> juist extreem droog,<br />
rood <strong>en</strong> schilferig (hoewel sommige chronische eczem<strong>en</strong> natt<strong>en</strong>d blijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> de neiging tot<br />
infecter<strong>en</strong> houd<strong>en</strong>). Verder is de huid verdikt <strong>en</strong> stug (lich<strong>en</strong>ificatie), wat soms sam<strong>en</strong>gaat<br />
met kloofjes (die ook wel bij acuut eczeem word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong>). Overig<strong>en</strong>s kan <strong>door</strong> langdurig<br />
gebruik van steroïd<strong>en</strong> de huid juist erg dun word<strong>en</strong>.<br />
Contact-eczeem, met name contact-eczeem <strong>aan</strong> de hand<strong>en</strong>, staat bek<strong>en</strong>d als e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<br />
met e<strong>en</strong> slechte prognose. Uit verschill<strong>en</strong>de onderzoek<strong>en</strong> blijkt dat het eczeem bij 35% tot<br />
80% van de patiënt<strong>en</strong> over e<strong>en</strong> periode van <strong>en</strong>kele jar<strong>en</strong> regelmatig terugkeert (Diepg<strong>en</strong>,<br />
2003; Jungbauer et al., 2004).<br />
3.3.2 Cijfers over contact-eczeem<br />
In tabel 3.3.1 zijn de epidemiologische gegev<strong>en</strong>s met betrekking tot contact-eczeem sam<strong>en</strong>gevat.<br />
Daar de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing niet het gehele jaar <strong>aan</strong>wezig hoeft te zijn maar wel herhaaldelijk<br />
kan <strong>op</strong>tred<strong>en</strong>, is de puntpreval<strong>en</strong>tie lager dan de jaarincid<strong>en</strong>tie (<strong>en</strong> de jaarpreval<strong>en</strong>tie).<br />
Tabel 3.3.1 K<strong>en</strong>getall<strong>en</strong> voor contact-eczeem<br />
Contact-eczeem Totale<br />
bevolking<br />
Totale bevolking<br />
15 jaar <strong>en</strong> ouder<br />
Pot<strong>en</strong>tiële beroepsbevolking<br />
1 )<br />
Werkzame beroepsbevolking<br />
2 )<br />
Sterfte 0 0 0 0<br />
Verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> 0 0 0 0<br />
Jaarincid<strong>en</strong>tie 408.200 347.300 265.800 142.400<br />
Puntpreval<strong>en</strong>tie 332.700 288.100 214.800 117.100<br />
Ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> 28.600 24.300 18.600 10.000<br />
DALY’s 28.600 24.300 18.600 10.000<br />
1 ) Leeftijdsgroep 15 – 65 jaar.<br />
2 ) Gebaseerd <strong>op</strong> perc<strong>en</strong>tage werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> per 5-jaars leeftijdsklasse <strong>en</strong> geslacht (CBS).<br />
Op basis van de huisarts<strong>en</strong>registraties wordt voor het jaar 2000 het <strong>aan</strong>tal nieuwe ziektegevall<strong>en</strong><br />
met contact-eczeem (jaarincid<strong>en</strong>tie) geschat <strong>op</strong> 21,2 per 1.000 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 31,9 per 1.000
RIVM rapport 320100001 pag. 29 van 85<br />
vrouw<strong>en</strong>, <strong>en</strong> het <strong>aan</strong>tal person<strong>en</strong> met contact-eczeem (jaarpreval<strong>en</strong>tie) <strong>op</strong> 36,8 per 1.000 mann<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> 53,9 per 1.000 vrouw<strong>en</strong>. Het <strong>en</strong>ige – gedateerde – onderzoek onder de algem<strong>en</strong>e bevolking<br />
van 27 tot 71 jaar uit 1979-1981 wees uit dat contact-eczeem voorkwam bij 62 per<br />
1.000 person<strong>en</strong> (46 per 1.000 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 80 per 1.000 vrouw<strong>en</strong>; Co<strong>en</strong>raads et al., 1983).<br />
Waarschijnlijk ligg<strong>en</strong> de cijfers in werkelijkheid hoger dan <strong>op</strong> grond van huisarts<strong>en</strong>registratie<br />
wordt geschat. Het is voorstelbaar dat werknemers d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> dat de eczeem ‘nu e<strong>en</strong>maal bij het<br />
werk hoort’.<br />
Eczem<strong>en</strong> zijn ook voor de huisarts lastig te classificer<strong>en</strong>. Allergisch contact-eczeem <strong>en</strong> irritatief<br />
eczeem zijn moeilijk te onderscheid<strong>en</strong> van elkaar <strong>en</strong> van constitutioneel eczeem (deze<br />
laatste is ge<strong>en</strong> contact-eczeem doch e<strong>en</strong> overgevoeligheidssyndroom van de huid). Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> ook andere dermatologische <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> e<strong>en</strong> eczeem-achtig beeld gev<strong>en</strong>. Deze problem<strong>en</strong><br />
met betrekking tot de diagnostiek moet<strong>en</strong> bij de interpretatie van de cijfers word<strong>en</strong><br />
meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
3.3.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij contact-eczeem<br />
E<strong>en</strong> groot <strong>aan</strong>tal stoff<strong>en</strong> kan werkgerelateerd contact-eczeem veroorzak<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> limitatieve<br />
lijst is niet <strong>op</strong> te stell<strong>en</strong>. Er zijn mom<strong>en</strong>teel zo’n 3800 inducer<strong>en</strong>de stoff<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d. Meest g<strong>en</strong>oemde<br />
oorzak<strong>en</strong> van contact-eczeem zijn nat werk (water!), irriter<strong>en</strong>de stoff<strong>en</strong>, zep<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
deterg<strong>en</strong>tia, plant<strong>en</strong>, rubberchemicaliën, nikkel (ook muntgeld), haar(verf)product<strong>en</strong> (zoals<br />
haarverf <strong>en</strong> perman<strong>en</strong>tvloeistoff<strong>en</strong>), fotografie-hulpstoff<strong>en</strong>, latex, cem<strong>en</strong>t, geurstoff<strong>en</strong>, conserveermiddel<strong>en</strong>,<br />
acrylat<strong>en</strong>, oliën/metaalbewerkingsvloeistoff<strong>en</strong>, epoxyhars, lijm<strong>en</strong>, chroom<br />
<strong>en</strong> chroomverbinding<strong>en</strong>, arse<strong>en</strong> <strong>en</strong> anorganische arse<strong>en</strong>verbinding<strong>en</strong>, biocid<strong>en</strong>, isocyanat<strong>en</strong>,<br />
salpeterzuur, zwavelkoolstof, chloor, broom, n-hex<strong>aan</strong>, n-hept<strong>aan</strong>, dichloormeth<strong>aan</strong>,<br />
trichloorethe<strong>en</strong> (tri), tetrachloorethe<strong>en</strong> (per), vinylchloride, ethyle<strong>en</strong>glycol, methylether, keton<strong>en</strong>,<br />
b<strong>en</strong>ze<strong>en</strong>, teerkool <strong>en</strong> olie, tolue<strong>en</strong>, <strong>en</strong> organische zur<strong>en</strong> (Gooss<strong>en</strong>s, 2002; Haz-Map,<br />
2005a; Huidinfo.nl, 2003a; NCvB, 1999, 2004b). In het algeme<strong>en</strong> word<strong>en</strong> ortho-ergische<br />
prikkels vaker g<strong>en</strong>oemd als oorzaak dan allergische prikkels. Veelal is er echter ook sprake<br />
van meer dan één oorzaak met mogelijk e<strong>en</strong> combinatie van ortho-ergische <strong>en</strong> allergische<br />
factor<strong>en</strong>.<br />
3.3.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong><br />
In Nederland word<strong>en</strong> beroepshuid<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> gemeld <strong>door</strong> zowel bedrijfsarts<strong>en</strong> als dermatolog<strong>en</strong>.<br />
Uit de jaarlijkse registraties blijkt dat circa 80% van alle gemelde huid<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
bestaat uit contact-eczeem (NCvB, 2004b). Sinds oktober 2000 is het ADS-project (Arbeids-<br />
Dermatos<strong>en</strong> Surveillance) <strong>op</strong>eratief, e<strong>en</strong> gezam<strong>en</strong>lijk registratieproject van het Nederlands<br />
C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> het Nederlands K<strong>en</strong>nisc<strong>en</strong>trum ArbeidsDermatos<strong>en</strong><br />
(NECOD), waarbij 25 dermatolog<strong>en</strong> zijn <strong>aan</strong>geslot<strong>en</strong>. In het kader van het ADS-project is<br />
contact-eczeem de meest gerapporteerde <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing. Het mer<strong>en</strong>deel van de melding<strong>en</strong> is afkomstig<br />
uit de industrie, bouwnijverheid <strong>en</strong> gezondheids- <strong>en</strong> welzijnszorg. Kappers, verpleegkundig<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> schoonmakers zijn de beroepsgroep<strong>en</strong> met de hoogste frequ<strong>en</strong>tie van contact-eczeem,<br />
met daarnaast veel melding<strong>en</strong> van (auto)monteurs, horecamedewerkers, metaalbewerkers,<br />
bloemist<strong>en</strong>, ziek<strong>en</strong>verzorgers, koks, <strong>en</strong> nagelstylistes (NCvB, 2004b). Ook Diepg<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> Co<strong>en</strong>raads (1999) <strong>en</strong> Diepg<strong>en</strong> (2003) rapporter<strong>en</strong> in onderzoek in Noord-Beier<strong>en</strong> de<br />
hoogste frequ<strong>en</strong>tie bij kappers, bakkers, koks, bloemist<strong>en</strong> <strong>en</strong> metaalbewerkers.
pag. 30 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.3.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong><br />
van contact-eczeem<br />
Het <strong>aan</strong>tal melding<strong>en</strong> van beroepshuid<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in Nederland, geregistreerd bij het ADSproject<br />
is e<strong>en</strong> veelvoud van de melding<strong>en</strong> bij bedrijfsarts<strong>en</strong>: de meldingsgegev<strong>en</strong>s van de afgel<strong>op</strong><strong>en</strong><br />
jar<strong>en</strong> (NCvB, 2004b) zijn sam<strong>en</strong>gevat in tabel 3.3.2.<br />
Tabel 3.3.2. Melding<strong>en</strong> van contacteczeem <strong>door</strong> bedrijfsarts<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
in het ADS-project 1 ) sam<strong>en</strong>werk<strong>en</strong>de dermatolog<strong>en</strong><br />
Melding<strong>en</strong> contact-eczeem<br />
Jaar<br />
2000 2001 2002 2003<br />
Bedrijfsarts<strong>en</strong> 243 207 166 212<br />
Dermatolog<strong>en</strong> ADS-project - 1 ) 882 764 673<br />
Bron: NCvB, 2004b.<br />
1 ) Project ArbeidsDermatos<strong>en</strong> Surveillance; dit project is in oktober 2000 gestart.<br />
Diepg<strong>en</strong> <strong>en</strong> Co<strong>en</strong>raads (1999) <strong>en</strong> Diepg<strong>en</strong> (2003) schatt<strong>en</strong> de incid<strong>en</strong>tie van werkgebond<strong>en</strong><br />
contact-eczeem in Westerse land<strong>en</strong> jaarlijks <strong>op</strong> jaarlijks 0,5–1,9 respectievelijk 0,7–1,5 gevall<strong>en</strong><br />
per 1.000 (full-time) werknemers. De EPIDERM <strong>en</strong> OPRA surveillances in Groot-<br />
Brittannië mak<strong>en</strong> melding van e<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie van 0,129 per 1.000 werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> (periode 1994-<br />
1999; Cherry et al., 2000). De verschill<strong>en</strong> word<strong>en</strong> mede veroorzaakt <strong>door</strong> de manier waar<strong>op</strong><br />
de gegev<strong>en</strong>s verkreg<strong>en</strong> zijn.<br />
Op grond van e<strong>en</strong> schatting van het <strong>aan</strong>tal werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> in het verzorgingsgebied van de in het<br />
ADS-project participer<strong>en</strong>de dermatolog<strong>en</strong> schat het NEDERLANDS CENTRUM VOOR<br />
BEROEPSZIEKTEN voor werkgebond<strong>en</strong> contact-eczeem e<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie van 1,8 per 1.000<br />
werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> per jaar (NCvB, 2002). In vergelijking met de internationale gegev<strong>en</strong>s lijkt die<br />
schatting relatief hoog.<br />
Veel studies suggerer<strong>en</strong> dat de incid<strong>en</strong>tie van contact-eczeem bij vrouw<strong>en</strong> hoger is dan bij<br />
mann<strong>en</strong>, <strong>en</strong> to<strong>en</strong>eemt met de leeftijd van de werknemers. Data uit EPIDERM <strong>en</strong> OPRA lat<strong>en</strong><br />
echter zi<strong>en</strong>, dat de incid<strong>en</strong>tie van contact dermatitis alle<strong>en</strong> bij vrouw<strong>en</strong> jonger dan 30 jaar hoger<br />
is, terwijl e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van de incid<strong>en</strong>tie met de leeftijd alle<strong>en</strong> bij mann<strong>en</strong> werd waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
Deze verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> waarschijnlijk toegeschrev<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> <strong>aan</strong> de verschill<strong>en</strong> in <strong>blootstelling</strong>: contact-eczeem bij jonge vrouw<strong>en</strong> wordt veelal<br />
veroorzaakt <strong>door</strong> nat werk, terwijl bij mann<strong>en</strong> vaker olie <strong>en</strong> verwante stoff<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong><br />
(Cherry et al., 2000).<br />
Naast de inductie van contact-eczeem is het ook mogelijk dat <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek<br />
e<strong>en</strong> best<strong>aan</strong>de huid<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing verergert. Bij ongeveer e<strong>en</strong> 30% van de melding<strong>en</strong> van<br />
contact-eczeem bij bedrijfsarts<strong>en</strong> in 2003 was er sprake van persoonlijke eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of<br />
e<strong>en</strong> reeds best<strong>aan</strong>de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing die van belang werd geacht bij de oorzakelijke relatie<br />
(NCvB, 2004b). Er zijn dus vele beroepsgebond<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet-beroepsgebond<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong><br />
mogelijk, <strong>en</strong> er is lang niet altijd e<strong>en</strong> duidelijke tijdsafhankelijke relatie tuss<strong>en</strong> de huid<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<br />
<strong>en</strong> de werkhistorie <strong>aan</strong> te gev<strong>en</strong>. Tev<strong>en</strong>s is de huid<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing moeilijk te classificer<strong>en</strong><br />
(Peate, 2002). De bijdrage van <strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek is derhalve niet e<strong>en</strong>voudig<br />
<strong>aan</strong> te gev<strong>en</strong>. Daar de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing echter nadrukkelijk <strong>aan</strong>wezig is in diverse beroepsgroep<strong>en</strong>,<br />
mag redelijkerwijs word<strong>en</strong> <strong>aan</strong>g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat arbeidsgerelateerde <strong>blootstelling</strong> e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zi<strong>en</strong>lijke<br />
bijdrage levert in het voorkom<strong>en</strong> van contact-eczeem (Smit <strong>en</strong> Co<strong>en</strong>raads, 1990; Jungbauer et<br />
al., 2004).<br />
Het lijkt dan ook realistisch om uit te g<strong>aan</strong> van e<strong>en</strong> jaarlijkse incid<strong>en</strong>tie van 1 per 1.000 werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong>,<br />
in de eerste plaats omdat Diepg<strong>en</strong> <strong>en</strong> Co<strong>en</strong>raads (1999) <strong>en</strong> Diepg<strong>en</strong> (2003) sprek<strong>en</strong><br />
over full-time werkers, terwijl in het huidige rapport uitgeg<strong>aan</strong> wordt van werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> gedu-
RIVM rapport 320100001 pag. 31 van 85<br />
r<strong>en</strong>de 12 uur of meer per week (zie paragraaf 2.6), <strong>en</strong> in de tweede plaats omdat zich in de<br />
jaarlijkse incid<strong>en</strong>ties e<strong>en</strong> dal<strong>en</strong>de tr<strong>en</strong>d lijkt af te tek<strong>en</strong><strong>en</strong> (NCvB, 2004b). Op basis van 6,919<br />
miljo<strong>en</strong> werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> in Nederland (tabel 2.6.1) resulteert die schatting in e<strong>en</strong> jaarlijkse incid<strong>en</strong>tie<br />
van 6.900 (nieuwe) gevall<strong>en</strong> per jaar. Veronderstell<strong>en</strong>d dat (1) de gemiddelde werknemer<br />
25 jaar werkt, <strong>en</strong> (2) 50% van de gediagnosticeerde nieuwe gevall<strong>en</strong> van contacteczeem<br />
chronisch wordt (Diepg<strong>en</strong>, 2003), is de gemiddelde jaarpreval<strong>en</strong>tie 6.900 x 25 x<br />
50/100 = 86.250. Die preval<strong>en</strong>tie leidt tot 6.000 DALY’s per jaar 6 ) voor contact-eczeem in<br />
de werkzame beroepsbevolking die toegeschrev<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong><br />
onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.<br />
6 ) De wegingsfactor voor contact-eczeem is 0,07 (NKV, 2005).
pag. 32 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.4 Chronische Toxische Encefal<strong>op</strong>athie (CTE)<br />
3.4.1 Wat is CTE?<br />
Chronische toxische <strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie (CTE), voorhe<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d als organisch psycho syndroom<br />
(OPS) of ‘schildersziekte’, is e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing van het c<strong>en</strong>trale z<strong>en</strong>uwstelsel met als symptom<strong>en</strong><br />
onder andere geheug<strong>en</strong>verlies, conc<strong>en</strong>tratiestoorniss<strong>en</strong>, moeheid, depressiviteit <strong>en</strong> verhoogde<br />
prikkelbaarheid. In ICD-10 wordt CTE gerangschikt onder de code G92.<br />
CTE is e<strong>en</strong> typische beroepsziekte die kan ontst<strong>aan</strong> <strong>door</strong> langdurige (dat wil zegg<strong>en</strong> in het<br />
algeme<strong>en</strong> langer dan 8 jaar) <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> hoge conc<strong>en</strong>traties van stoff<strong>en</strong> zoals <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong>,<br />
bestrijdingsmiddel<strong>en</strong>, of zware metal<strong>en</strong> (GR, 1999a). CTE moet onderscheid<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
van de acute intoxicatieverschijnsel<strong>en</strong> (zoals e<strong>en</strong> gevoel van duizeligheid <strong>en</strong>/of sufheid) die<br />
m<strong>en</strong> wel ziet na (kortdur<strong>en</strong>de) piek<strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> <strong>aan</strong> bijvoorbeeld <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong>. Deze aspecifieke<br />
neurotoxische effect<strong>en</strong> van <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong> zijn niet vergelijkbaar met CTE <strong>en</strong> zijn<br />
daarom in dit hoofdstuk verder buit<strong>en</strong> beschouwing gelat<strong>en</strong> 7 ).<br />
Risicoberoep<strong>en</strong> zijn vooral schilder, autospuiter, drukker <strong>en</strong> betonreparateur. Ook voetballers<br />
<strong>en</strong> boksers kunn<strong>en</strong> CTE krijg<strong>en</strong>, bij h<strong>en</strong> is dan niet e<strong>en</strong> toxische <strong>blootstelling</strong> maar zijn frequ<strong>en</strong>te<br />
mechanische beschadiging<strong>en</strong> de oorzaak (<strong>en</strong>cephal<strong>op</strong>athia pugulistica).<br />
Het Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong> heeft criteria <strong>op</strong>gesteld waar<strong>aan</strong> de diagnose<br />
‘CTE’ getoetst kan word<strong>en</strong> (NCvB, 1999). Inmiddels zijn twee ‘solv<strong>en</strong>t teams’ <strong>op</strong>gericht<br />
waarin e<strong>en</strong> bedrijfsarts, e<strong>en</strong> neuroloog, e<strong>en</strong> neur<strong>op</strong>sycholoog <strong>en</strong> e<strong>en</strong> arbeidshygiënist patiënt<strong>en</strong><br />
beoordel<strong>en</strong> die verdacht word<strong>en</strong> van CTE (Van der Hoek et al., 2001). Conform de criteria<br />
van de WHO word<strong>en</strong> in CTE drie stadia onderscheid<strong>en</strong>: [1] neurasthe<strong>en</strong> syndroom (effect<strong>en</strong><br />
volledig reversibel), [2] matig ernstige CTE (effect<strong>en</strong> gedeeltelijk of geheel reversibel),<br />
<strong>en</strong> [3] ernstige CTE (irreversibele schade). In e<strong>en</strong> vroeg stadium van de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing is dus<br />
nog herstel mogelijk (uiteraard na het stak<strong>en</strong> van de <strong>blootstelling</strong>), in latere stadia is de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<br />
echter vaak blijv<strong>en</strong>d invalider<strong>en</strong>d. Volg<strong>en</strong>s het Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong><br />
(NCvB, 2004b) is er ev<strong>en</strong>wel weinig inzicht in het belo<strong>op</strong> van de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> de<br />
sociale gevolg<strong>en</strong>.<br />
3.4.2 Cijfers over CTE<br />
Volg<strong>en</strong>s het Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid war<strong>en</strong> er in Nederland in<br />
1999 circa 2.500 werknemers lijd<strong>en</strong>d <strong>aan</strong> CTE <strong>en</strong> zou dat <strong>aan</strong>tal bij ongewijzigd beleid jaarlijks<br />
met 30 à 300 to<strong>en</strong>em<strong>en</strong> (SZW, 1999). In de periode 1997-2002 zijn jaarlijks ongeveer<br />
250 tot 300 patiënt<strong>en</strong> beoordeeld, hetge<strong>en</strong> resulteerde in gemiddeld 50 maal de diagnose<br />
‘milde CTE’ per jaar (tabel 3.4.1). De werkelijke incid<strong>en</strong>tie is misschi<strong>en</strong> hoger, omdat er<br />
sprake kan zijn van onderrapportage (Van der Hoek et al., 2001; NCvB, 2001-2004). In het<br />
jaar 2003 werd<strong>en</strong> <strong>door</strong> de ‘solv<strong>en</strong>t teams’ 32 nieuwe gevall<strong>en</strong> van CTE vastgesteld als gevolg<br />
van langdurige <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> neurotoxische stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> het werk (tabel 3.4.1); het betrof<br />
voornamelijk <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong>. Dit is inderdaad e<strong>en</strong> daling t<strong>en</strong> <strong>op</strong>zichte van<br />
eerdere jar<strong>en</strong>, die wordt toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> de verminderde beroepsmatige <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong><br />
<strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong> in verschill<strong>en</strong>de branches (NCvB, 2004b).<br />
Eur<strong>op</strong>ese cijfers werd<strong>en</strong> gerapporteerd <strong>door</strong> Triebig <strong>en</strong> Hallermann (2001): jaarincid<strong>en</strong>ties<br />
(uitgedrukt als nieuwe gevall<strong>en</strong> per jaar per miljo<strong>en</strong> werknemers voor 1997) varieerd<strong>en</strong> van<br />
7 ) Non-specifieke neurotoxische effect<strong>en</strong> van <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> waarschijnlijk regelmatig voor <strong>op</strong> de<br />
werkplek, maar zijn in dit project niet <strong>op</strong>g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in de geselecteerde ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.
RIVM rapport 320100001 pag. 33 van 85<br />
0,1 <strong>en</strong> 0,3 (respectievelijk Italië <strong>en</strong> Zwitserland) tot 13,0 <strong>en</strong> 16,8 (respectievelijk Zwed<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong>). Met e<strong>en</strong> jaarincid<strong>en</strong>tie (1998) van 8,4 per miljo<strong>en</strong> werknemers neemt Nederland<br />
daarin e<strong>en</strong> midd<strong>en</strong>positie in.<br />
Tabel 3.4.1 Jaarincid<strong>en</strong>ties voor chronische toxische <strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie (CTE)<br />
Jaar<br />
Aantal CTE-diagnoses als<br />
gevolg van beroepsmatige<br />
<strong>blootstelling</strong> 1 )<br />
Incid<strong>en</strong>tie <strong>op</strong> basis van<br />
50.000 blootgestelde<br />
werknemers 2 )<br />
Incid<strong>en</strong>tie in de totale<br />
bevolking<br />
1998 60 0,12 % 3,2 per miljo<strong>en</strong><br />
1999 97 0,19 % 6,1 per miljo<strong>en</strong><br />
2000 45 0,09 % 2,8 per miljo<strong>en</strong><br />
2001 43 0,08 % 2,7 per miljo<strong>en</strong><br />
2002 45 0,09 % 2,8 per miljo<strong>en</strong><br />
2003 32 0,06 % 2,0 per miljo<strong>en</strong><br />
1<br />
) Conform gegev<strong>en</strong>s van het Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong> (NCvB, 2001-2004).<br />
2<br />
) Conform Van d<strong>en</strong> Hoek (2001) <strong>en</strong> SZW (2002).<br />
3.4.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij CTE<br />
Sommige organische <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong> zijn in meer of mindere mate intrinsiek neurotoxisch<br />
(bijvoorbeeld hex<strong>aan</strong>, methanol, zwavelkoolstof), maar veel andere organische <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong><br />
bewerkstellig<strong>en</strong> dankzij hun vet<strong>op</strong>losbaarheid (waar<strong>door</strong> ze gemakkelijk celmembran<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> p<strong>en</strong>etrer<strong>en</strong>) ook neurotoxische effect<strong>en</strong>. In de jar<strong>en</strong> dat nu <strong>aan</strong>dacht besteed wordt <strong>aan</strong><br />
CTE als beroepsziekte, vanaf medio jar<strong>en</strong> zev<strong>en</strong>tig van de 20 ste eeuw, is van e<strong>en</strong> groot <strong>aan</strong>tal<br />
stoff<strong>en</strong> duidelijk geword<strong>en</strong> dat verhoogde langdurige <strong>blootstelling</strong> tot CTE kan leid<strong>en</strong>. Het<br />
betreft veelal (maar niet altijd) <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong>, met name organische <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong> in verv<strong>en</strong>,<br />
lijm<strong>en</strong> <strong>en</strong> schoonmaakmiddel<strong>en</strong>, zoals terp<strong>en</strong>tijn, peut, wasb<strong>en</strong>zine, b<strong>en</strong>ze<strong>en</strong>, tolue<strong>en</strong>,<br />
xyle<strong>en</strong>, styre<strong>en</strong>, vinylstyre<strong>en</strong>, trichloorethyle<strong>en</strong>, acrylamide, n-hex<strong>aan</strong>, zwavelkoolstof, methyl-isobutyl-keton<br />
(MIBK), methyl-ethyl-keton (MEK), ethyle<strong>en</strong>oxide, methanol, methyle<strong>en</strong>chloride<br />
(<strong>en</strong> uiteraard m<strong>en</strong>gsels van deze <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong>) (Arli<strong>en</strong>-Søborg <strong>en</strong> Simons<strong>en</strong>,<br />
1998; GR, 1999a; NCvB, 1999; Van Hout, 2004).<br />
Bestrijdingsmiddel<strong>en</strong> die bij verhoogde <strong>blootstelling</strong> kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot CTE zijn bijvoorbeeld<br />
de organochloormiddel<strong>en</strong>, de organofosfat<strong>en</strong>, de carbamat<strong>en</strong> <strong>en</strong> de pyrethroïd<strong>en</strong>. Ook methylbromide<br />
<strong>en</strong> de kwik-bevatt<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong> behor<strong>en</strong> tot deze groep (Arli<strong>en</strong>-Søborg <strong>en</strong> Simonson,<br />
1998; NCvB, 1999; Van Hout, 2004; Ziem, 2005). Uiteraard kunn<strong>en</strong> de hierbov<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemde<br />
<strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong>, toegepast als <strong>op</strong>losmiddel in bestrijdingsmiddelformulering<strong>en</strong>, bij<br />
verhoogde <strong>blootstelling</strong> ook leid<strong>en</strong> tot CTE (Petrelli et al., 1993).<br />
Daarnaast is van sommige zware metal<strong>en</strong> (met name lood <strong>en</strong> kwik) bek<strong>en</strong>d dat zij de oorzaak<br />
kunn<strong>en</strong> zijn van toxische <strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie (NCvB, 1999; Van Hout, 2004).<br />
3.4.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong><br />
Risicoberoep<strong>en</strong> zijn voor wat betreft <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong> onder meer schilders,<br />
autospuiters, werknemers in de chemische of grafische industrie, verf- <strong>en</strong> drukinktindustrie,<br />
betonreparateurs, schoonmakers van machines in rubber- <strong>en</strong> kunststofverwerk<strong>en</strong>de industrie,
pag. 34 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
stoffeerders, parketleggers, bedrijv<strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong> bij textielreiniging, laboratoria, <strong>en</strong> de meubel-,<br />
leder- <strong>en</strong> polyesterindustrie (NCvB, 2004b).<br />
Pot<strong>en</strong>tiële <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> lood kan onder andere <strong>op</strong>tred<strong>en</strong> in constructiebedrijv<strong>en</strong>, bij loodgieterswerk,<br />
in het werk<strong>en</strong> met kleurstoff<strong>en</strong> voor verv<strong>en</strong> <strong>en</strong> glazur<strong>en</strong>, <strong>en</strong> bij autoge<strong>en</strong> lass<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> snijd<strong>en</strong> (NCvB, 1999).<br />
Naar schatting kom<strong>en</strong> in Nederland 50.000 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s hun werk int<strong>en</strong>sief in contact met<br />
<strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong> (Van der Hoek, 2001; SZW, 2002).<br />
Voor de manifestatie van CTE acht<strong>en</strong> deskundig<strong>en</strong> e<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong>sduur van t<strong>en</strong>minste 5 tot<br />
8 jaar <strong>aan</strong> substantieel verhoogde conc<strong>en</strong>traties van de betrokk<strong>en</strong> stoff<strong>en</strong> noodzakelijk (GR,<br />
1999a; NCvB, 1999).<br />
Door overheidsmaatregel<strong>en</strong> is de <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong> bij onder andere binn<strong>en</strong>schilders<br />
<strong>en</strong> autospuiters de laatste jar<strong>en</strong> geminimaliseerd, hetge<strong>en</strong> naar verwachting zal resulter<strong>en</strong><br />
in e<strong>en</strong> verdere reductie van het <strong>aan</strong>tal nieuwe patiënt<strong>en</strong> (SZW, 2002; NCvB, 2004b).<br />
3.4.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong><br />
van CTE<br />
Zoals reeds <strong>op</strong>gemerkt is CTE e<strong>en</strong> typische beroepsziekte. Het <strong>aan</strong>tal m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met deze <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<br />
niet veroorzaakt <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong>(<strong>en</strong>) <strong>op</strong> het werk zal dan ook marginaal zijn, temeer<br />
daar e<strong>en</strong> jar<strong>en</strong>lange verhoogde <strong>blootstelling</strong> vereist is om CTE te krijg<strong>en</strong>. Er mag dan<br />
ook word<strong>en</strong> <strong>aan</strong>g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat alle gediagnosticeerde gevall<strong>en</strong> van CTE toegeschrev<strong>en</strong> moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek.<br />
De berek<strong>en</strong>ing van de <strong>ziektelast</strong> (VTV [2002] heeft over CTE ge<strong>en</strong> informatie) is gebaseerd<br />
<strong>op</strong> de volg<strong>en</strong>de overweging<strong>en</strong>:<br />
• gemiddelde jaarincid<strong>en</strong>tie: 50 (NCvB, 2001-2004);<br />
• gemiddeld noodzakelijke <strong>blootstelling</strong>sduur <strong>aan</strong> verhoogde conc<strong>en</strong>traties van de betrokk<strong>en</strong><br />
stoff<strong>en</strong>: 5 tot 8 jaar;<br />
• diagnose: in nag<strong>en</strong>oeg alle gevall<strong>en</strong> ‘milde CTE’ (NCvB, 2002-2004) 8 );<br />
• verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong>: 0 (schatting, gebaseerd <strong>op</strong> de diagnosecriteria voor ‘milde<br />
CTE’);<br />
• wegingsfactor: 0,5 (<strong>op</strong> grond van de omschrijving van het klinisch beeld als ‘e<strong>en</strong> lichte<br />
vorm van dem<strong>en</strong>tie’ – voor ‘dem<strong>en</strong>tie’ vermeldt VTV (2002) e<strong>en</strong> wegingsfactor<br />
van 0,71) 9 ).<br />
Als vervolg<strong>en</strong>s wordt uitgeg<strong>aan</strong> van 45 jaar als leeftijd van de gemiddelde patiënt bij wie<br />
CTE wordt vastgesteld (Van d<strong>en</strong> Hoek, 2001), <strong>en</strong> e<strong>en</strong> te verwacht<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sduur van 75 jaar<br />
voor de gemiddelde Nederlander (immers, het <strong>aan</strong>tal verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> CTEpatiënt<br />
wordt <strong>op</strong> 0 gesteld), leidt dat tot maximaal 75-45 = 30 ‘jar<strong>en</strong> met ziekte’. Echter, <strong>aan</strong>gezi<strong>en</strong><br />
de effect<strong>en</strong> van CTE bij de milde vorm van de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing (gedeeltelijk) reversibel<br />
zijn, wordt voor de berek<strong>en</strong>ing van de <strong>ziektelast</strong> e<strong>en</strong> duur van 20 ziektejar<strong>en</strong> (schatting) gehanteerd.<br />
Verm<strong>en</strong>igvuldiging met de incid<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> de wegingsfactor resulteert dat in e<strong>en</strong> jaarlijkse<br />
<strong>ziektelast</strong> van 50 (incid<strong>en</strong>tie) x 20 (ziektejar<strong>en</strong>) x 0,5 (wegingsfactor) = 500 DALY’s.<br />
8 ) ‘Milde CTE’ wordt omschrev<strong>en</strong> als best<strong>aan</strong>de uit cognitieve <strong>en</strong> emotionele compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Cognitieve compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong>:<br />
stoorniss<strong>en</strong> in intellig<strong>en</strong>tie, geheug<strong>en</strong>, leervermog<strong>en</strong> <strong>en</strong> conc<strong>en</strong>tratie, psychomotorische functies,<br />
<strong>en</strong> stoorniss<strong>en</strong> in andere neur<strong>op</strong>sychologische functies. Emotionele compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong>: stemmings- <strong>en</strong> persoonlijkheidsstoorniss<strong>en</strong>,<br />
vermoeidheid, ontremde agressieregulatie, <strong>en</strong> motivatiestoorniss<strong>en</strong> (NVB, 1999).<br />
9 ) Ter vergelijking <strong>en</strong>kele wegingsfactor<strong>en</strong> voor min of meer vergelijkbare ziektebeeld<strong>en</strong>: depressie 0,44, verstandelijke<br />
handicap 0,29, ziekte van Parkinson 0,68, <strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> van het c<strong>en</strong>trale z<strong>en</strong>uwstelsel<br />
0,50, epilepsie 0,11, multiple sclerose 0,53.
RIVM rapport 320100001 pag. 35 van 85<br />
3.5 Huidkanker<br />
3.5.1 Wat is huidkanker?<br />
Huidkanker (tumor<strong>en</strong> van de huid) wordt onderverdeeld in melanom<strong>en</strong> (ongeveer 10%; ondergebracht<br />
in code C43 van ICD-10) <strong>en</strong> andere huidtumor<strong>en</strong> (ruim 90%; ondergebracht in<br />
ICD-10 code C44). Deze laatste groep huidtumor<strong>en</strong> wordt weer onderverdeeld in het basaalcelcarcinoom<br />
(75-80%), het plaveiselcelcarcinoom (20%) <strong>en</strong> de zeer zeldzame tumor<strong>en</strong> die<br />
uitg<strong>aan</strong> van de talg- of zweetklier<strong>en</strong> (2%).<br />
De kans <strong>op</strong> metastas<strong>en</strong> (uitzaaiïng<strong>en</strong>) is bij het basaalcelcarcinoom nag<strong>en</strong>oeg afwezig <strong>en</strong> bij<br />
het plaveiselcelcarcinoom gering. Deze vorm<strong>en</strong> van huidkanker kunn<strong>en</strong> bijna altijd volledig<br />
g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong>. De prognose van melanoompatiënt<strong>en</strong> hangt voornamelijk af van de <strong>aan</strong>wezigheid<br />
van metastas<strong>en</strong> <strong>en</strong> de zog<strong>en</strong>aamde Breslow-dikte van de tumor (Breslow, 1970). Bij metastas<strong>en</strong><br />
van melanom<strong>en</strong> in het lymfestelsel is de kans <strong>op</strong> overleving 20%-30%, bij metastas<strong>en</strong> in<br />
het bloed is er ge<strong>en</strong> g<strong>en</strong>ezing meer mogelijk. Metastas<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> vijf tot ti<strong>en</strong> jaar na diagnose<br />
nog <strong>op</strong>tred<strong>en</strong>. In de beginfase van de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing zijn er nog ge<strong>en</strong> specifieke klacht<strong>en</strong> die de<br />
kwaliteit van lev<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tast<strong>en</strong>.<br />
Hoewel er ge<strong>en</strong> simpele cumulatieve relatie bestaat tuss<strong>en</strong> huidkanker <strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong><br />
zonlicht, is (overmatige) <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> zonlicht (UV-straling) de belangrijkste oorzaak van<br />
huidkanker (maar niet voor elk type huidkanker in dezelfde mate). Behalve de complexe relatie<br />
tuss<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> UV-straling <strong>en</strong> huidkanker, zijn er meerdere (<strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e) factor<strong>en</strong><br />
die e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong> in het ontst<strong>aan</strong> van huidkanker, zoals huidtype, verbranding <strong>door</strong> de zon<br />
tijd<strong>en</strong>s de kinderjar<strong>en</strong>, de <strong>aan</strong>wezigheid van veel atypische moedervlekk<strong>en</strong>, <strong>en</strong> infectie met<br />
humane papillomaviruss<strong>en</strong>.<br />
3.5.2 Cijfers over huidkanker<br />
Tabel 3.5.1 K<strong>en</strong>getall<strong>en</strong> voor huidkanker<br />
Melanoom <strong>en</strong> plaveiselcelcarcinoom<br />
Totale<br />
bevolking<br />
Totale bevolking<br />
15 jaar <strong>en</strong> ouder<br />
Pot<strong>en</strong>tiële beroepsbevolking<br />
1 )<br />
Werkzame beroepsbevolking<br />
2 )<br />
Sterfte 548 548 264 140<br />
Verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> 10.444 10.444 7.837 4.481<br />
Jaarincid<strong>en</strong>tie 5.300 5.300 2.250 1.100<br />
Puntpreval<strong>en</strong>tie 47.700 47.600 21.200 10.000<br />
Ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> 2.050 2.050 960 460<br />
DALY’s 12.500 12.500 8.800 4.900<br />
1<br />
) Leeftijdsgroep 15 – 65 jaar.<br />
2<br />
) Gebaseerd <strong>op</strong> perc<strong>en</strong>tage werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> per 5-jaars leeftijdsklasse <strong>en</strong> geslacht (CBS).<br />
Epidemiologische gegev<strong>en</strong>s voor de Nederlandse situatie zijn sam<strong>en</strong>gevat in tabel 3.5.1. Deze<br />
cijfers zijn gestandaardiseerd naar het jaar 2000, <strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> betrekking <strong>op</strong> melanom<strong>en</strong> <strong>en</strong> plaveiselcelcarcinom<strong>en</strong>.<br />
In de landelijke kankerregistratie word<strong>en</strong> voor wat betreft huidkanker alle<strong>en</strong> de invasieve tumor<strong>en</strong><br />
<strong>op</strong>g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, voornamelijk melanom<strong>en</strong> <strong>en</strong> plaveiselcelcarcinom<strong>en</strong>. Naast de in tabel<br />
3.5.1 g<strong>en</strong>oemde jaarincid<strong>en</strong>tie van 5.300 word<strong>en</strong> er naar schatting jaarlijks 13.500 nieuwe
pag. 36 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
gevall<strong>en</strong> van basaalcelcarcinom<strong>en</strong> vastgesteld, die als minder kwaadaardig word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong><br />
omdat zij niet zull<strong>en</strong> uitzaai<strong>en</strong>.<br />
Uit de gegev<strong>en</strong>s in tabel 3.5.1 kan, ev<strong>en</strong>als voor longkanker, ook voor huidkanker word<strong>en</strong><br />
geconcludeerd dat alle patiënt<strong>en</strong> ouder zijn dan 15 jaar, <strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> groot deel van de nieuwe<br />
patiënt<strong>en</strong> (bijna 60%) ouder is dan 65 jaar.<br />
In Nederland bedroeg de sterfte <strong>aan</strong> melanoom in 2000 3,54 per 100.000 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 2,37 per<br />
100.000 vrouw<strong>en</strong>. Dit is ongeveer 1% van de totale sterfte <strong>aan</strong> kanker (CBS, 2005). Opvall<strong>en</strong>d<br />
is het feit dat in bijna alle land<strong>en</strong> de incid<strong>en</strong>tie van melanoom hoger is bij vrouw<strong>en</strong>, maar<br />
dat de sterfte hoger is bij mann<strong>en</strong>.<br />
Beroepshuid<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> word<strong>en</strong> in Nederland gemeld <strong>door</strong> zowel bedrijfsarts<strong>en</strong> als dermatolog<strong>en</strong>.<br />
Uit de jaarlijkse registraties blijkt dat ruim 10% van alle gemelde huid<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
bestaat uit huidkanker (NCvB, 2004b). Sinds oktober 2000 is het ADS-project (ArbeidsDermatos<strong>en</strong><br />
Surveillance) <strong>op</strong>eratief, e<strong>en</strong> gezam<strong>en</strong>lijk registratieproject van het Nederlands C<strong>en</strong>trum<br />
voor Beroepsziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> het Nederlands K<strong>en</strong>nisc<strong>en</strong>trum ArbeidsDermatos<strong>en</strong> (NECOD),<br />
waarbij 25 dermatolog<strong>en</strong> zijn <strong>aan</strong>geslot<strong>en</strong>. Het <strong>aan</strong>tal melding<strong>en</strong> van beroepshuid<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
geregistreerd bij het ADS-project is e<strong>en</strong> veelvoud van de melding<strong>en</strong> bij bedrijfsarts<strong>en</strong>: in<br />
de periode 2001-2003 (het ADS-project is in oktober 2000 van start geg<strong>aan</strong>) war<strong>en</strong> er 8 melding<strong>en</strong><br />
van huidkanker bij bedrijfsarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> 310 bij de in ADS-verband sam<strong>en</strong>werk<strong>en</strong>de dermatolog<strong>en</strong><br />
(NCvB, 2004b).<br />
3.5.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij huidkanker<br />
Blootstelling <strong>aan</strong> UV-straling is de belangrijkste oorzaak voor het ontst<strong>aan</strong> van huidkanker,<br />
hoewel de bijdrage van UV-straling bij het ontst<strong>aan</strong> van tumor<strong>en</strong> in de huid verschill<strong>en</strong>d is<br />
voor de verschill<strong>en</strong>de typ<strong>en</strong> huidkanker. Deze UV-straling kan naast zonlicht ook afkomstig<br />
zijn uit bruiningsapparat<strong>en</strong> <strong>en</strong> vrijkom<strong>en</strong> bij laswerkzaamhed<strong>en</strong>. Behalve UV-<strong>blootstelling</strong><br />
wordt in de literatuur beschrev<strong>en</strong> dat huidkanker ook kan word<strong>en</strong> veroorzaakt <strong>door</strong> dermaal<br />
contact met diverse stoff<strong>en</strong>, waaronder olie- <strong>en</strong> ste<strong>en</strong>koolproduct<strong>en</strong>, roet, bitum<strong>en</strong>, pek, teer,<br />
ruwe paraffine, polycyclische aromat<strong>en</strong> (PAK’s), carbazol <strong>en</strong> -verbinding<strong>en</strong>, arse<strong>en</strong> <strong>en</strong> anorganische<br />
arse<strong>en</strong>verbinding<strong>en</strong>, <strong>en</strong> ioniser<strong>en</strong>de straling (NCvB, 1999; Gawkrodger, 2004).<br />
Overig<strong>en</strong>s is voor de inductie van huidtumor<strong>en</strong> <strong>door</strong> arse<strong>en</strong> ingestie belangrijker dan dermaal<br />
contact, terwijl bij PAK’s de inhalatoire route belangrijker is (Gawkrodger, 2004). Daarnaast<br />
wordt gemeld dat rok<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol kan spel<strong>en</strong> bij het ontst<strong>aan</strong> van sommige soort<strong>en</strong> huidkanker<br />
(Huidinfo.nl, 2003b).<br />
3.5.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong><br />
Gezi<strong>en</strong> het feit dat <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> UV-straling via zonlicht e<strong>en</strong> zeer belangrijke oorzaak is<br />
in het ontst<strong>aan</strong> van huidkanker, hebb<strong>en</strong> beroep<strong>en</strong> met werkzaamhed<strong>en</strong> in de buit<strong>en</strong>lucht e<strong>en</strong><br />
verhoogd risico <strong>op</strong> huidkanker. Het betreft dan onder andere agrariërs, zeelied<strong>en</strong>, <strong>en</strong> beroep<strong>en</strong><br />
in de bouw in de buit<strong>en</strong>lucht zoals strat<strong>en</strong>maker, metselaar <strong>en</strong> timmerman (NCvB, 1999).<br />
Ook vliegtuigpilot<strong>en</strong>, navigator<strong>en</strong> <strong>en</strong> boordwerktuigkundig<strong>en</strong> behor<strong>en</strong> tot de risicogroep<strong>en</strong>.<br />
Daarnaast moet ook gedacht word<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> UV-straling welke niet afkomstig<br />
is van zonlicht, zoals bij lassers <strong>en</strong> tandarts<strong>en</strong>, <strong>en</strong> gebruikers van zonne-apparatuur. Echter,<br />
mede <strong>door</strong> de grote bijdrage van zonlicht in het ontst<strong>aan</strong> van huidkanker word<strong>en</strong> oorzakelijke<br />
factor<strong>en</strong> uit het beroep minder snel herk<strong>en</strong>d. Dit ligt in het feit dat de bijdrage <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong><br />
tijd<strong>en</strong>s werkzaamhed<strong>en</strong> moeilijk valt in te schatt<strong>en</strong> (zowel van UV-straling als andere<br />
inductor<strong>en</strong> van huidtumor<strong>en</strong>), <strong>en</strong> <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e factor<strong>en</strong>, zoals eerder g<strong>en</strong>oemd, ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> rol
RIVM rapport 320100001 pag. 37 van 85<br />
spel<strong>en</strong> bij het ontst<strong>aan</strong> van huidkanker. Daarnaast geldt voor huidkanker, ev<strong>en</strong>als voor andere<br />
tumor<strong>en</strong>, dat de tijd tuss<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> de kankerwekk<strong>en</strong>de stof <strong>en</strong> het manifest word<strong>en</strong><br />
van huidtumor<strong>en</strong> (lat<strong>en</strong>tieperiode) vele jar<strong>en</strong> bedraagt. Op het mom<strong>en</strong>t van de diagnose bestaat<br />
dan veelal ge<strong>en</strong> di<strong>en</strong>stverband meer met de werkgever bij wie de <strong>blootstelling</strong> heeft<br />
plaatsgevond<strong>en</strong>, <strong>en</strong>/of is m<strong>en</strong> <strong>op</strong> e<strong>en</strong> leeftijd waar<strong>op</strong> m<strong>en</strong> niet meer werkzaam is.<br />
Naast UV-straling als oorzaak voor het ontst<strong>aan</strong> van huidkanker, wordt in <strong>op</strong><strong>en</strong>bare literatuur<br />
melding gemaakt dat beroep<strong>en</strong> met risico voor <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> die huidkanker veroorzak<strong>en</strong><br />
gevond<strong>en</strong> word<strong>en</strong> in de productie <strong>en</strong> verwerking van teer <strong>en</strong> bouwnijverheid (asfaltweg<strong>en</strong>bouwers,<br />
dakdekkers), beroep<strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong> bij de productie van insecticid<strong>en</strong>, herbicid<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> fungicid<strong>en</strong> (onder andere houtverduurzamingsmiddel<strong>en</strong>), de pigm<strong>en</strong>tindustrie, glaz<strong>en</strong>ierswerk,<br />
leerlooierij<strong>en</strong>, elektronische industrie, lassers <strong>en</strong> schoorste<strong>en</strong>vegers (KWF,<br />
2005a; NCvB, 1999).<br />
3.5.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong><br />
van huidkanker<br />
Het vaststell<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> bijdrage <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek voor huidtumor<strong>en</strong><br />
wordt bemoeilijkt <strong>door</strong> werkverandering <strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> die plaats kunn<strong>en</strong> vind<strong>en</strong><br />
tijd<strong>en</strong>s werk én daarbuit<strong>en</strong>. Het gegev<strong>en</strong> dat UV-straling, vakantiegedrag, huidtype, het hebb<strong>en</strong><br />
van meerdere atypische moedervlekk<strong>en</strong>, zonnebrand tijd<strong>en</strong>s de kinderjar<strong>en</strong> <strong>en</strong> infectie<br />
met humane papillomaviruss<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol kunn<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> bij het ontst<strong>aan</strong> van huidkanker, compliceert<br />
het vaststell<strong>en</strong> van de bijdrage van stof<strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek nog meer. Daarbij<br />
komt ook nog dat gezi<strong>en</strong> de lange lat<strong>en</strong>tietijd van huidkanker het waarschijnlijk is dat in<br />
e<strong>en</strong> groot gedeelte van de patiënt<strong>en</strong> de ziekte zich pas manifesteert ná het beëindig<strong>en</strong> van de<br />
arbeidssituatie.<br />
Melding<strong>en</strong> van huidgezwell<strong>en</strong> <strong>door</strong> het beroep in Nederland lat<strong>en</strong> e<strong>en</strong> groot verschil zi<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong><br />
bedrijfsarts<strong>en</strong> (8 in de periode 2001-2003) <strong>en</strong> dermatolog<strong>en</strong> (in dezelfde periode 310;<br />
NCvB, 2004b). In de literatuur wordt zeld<strong>en</strong> e<strong>en</strong> schatting gemaakt van het <strong>aan</strong>deel van<br />
<strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> als primaire oorzaak van huidkanker. De meest betrouwbare gegev<strong>en</strong>s<br />
zijn die uit de Britse surveillance, waar Cherry et al. (2000) schatt<strong>en</strong> dat 4% van de gevall<strong>en</strong><br />
van huidkanker in het werk<strong>en</strong>de deel van de bevolking niet kan word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong> UV-straling. Deze 4% werd<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong>, <strong>en</strong> <strong>aan</strong> radioactieve<br />
straling, verbranding<strong>en</strong> <strong>en</strong> verwonding<strong>en</strong>.<br />
Indi<strong>en</strong> wordt <strong>aan</strong>g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat deze schatting kan word<strong>en</strong> toegepast <strong>op</strong> de Nederlandse situatie<br />
leidt dat tot de conclusie dat maximaal 4% van de <strong>ziektelast</strong> van 4.900 DALY’s voor huidkanker<br />
in het werk<strong>en</strong>de deel van de beroepsbevolking (tabel 3.5.1), ergo 200 DALY’s moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> (waarbij<br />
impliciet is verondersteld dat het <strong>aan</strong>tal gevall<strong>en</strong> van huidkanker in Nederland als gevolg van<br />
radioactieve straling, verbranding<strong>en</strong> <strong>en</strong> verwonding<strong>en</strong> marginaal zal zijn).<br />
Echter, ook in het deel van de p<strong>op</strong>ulatie dat ouder is dan 65 jaar <strong>en</strong> dat gewerkt heeft, moet<br />
<strong>op</strong> basis van dezelfde veronderstelling 4% van de <strong>ziektelast</strong> <strong>door</strong> huidkanker word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong> stof<strong>blootstelling</strong> gedur<strong>en</strong>de de arbeidzame periode. In het jaar 2000 war<strong>en</strong> er in<br />
Nederland 2.163x10 3 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> ouder dan 65 jaar, waarvan er 1.298x10 3 (60%) gewerkt hebb<strong>en</strong><br />
(zie hoofdstuk 2.6). Gezi<strong>en</strong> de hoge bijdrage van UV-straling in het ontst<strong>aan</strong> van huidkanker<br />
zull<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong> in <strong>ziektelast</strong> t<strong>en</strong>gevolge van huidkanker tuss<strong>en</strong> de groep die niet<br />
<strong>en</strong> de groep die wel gewerkt heeft klein zijn. In het deel van de p<strong>op</strong>ulatie ouder dan 65 jaar<br />
bedroeg in 2000 de <strong>ziektelast</strong> 3.700 DALY’s (12.500 – 8.800). Daarvan kan dus 60% ofwel<br />
2.220 DALY’s word<strong>en</strong> toegek<strong>en</strong>d <strong>aan</strong> de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die gewerkt hebb<strong>en</strong>. Als ook voor h<strong>en</strong> geldt
pag. 38 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
dat 4% veroorzaakt is <strong>door</strong> werk-gerelateerde <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> resulteert dat in 90<br />
DALY’s.<br />
Dat br<strong>en</strong>gt het totaal <strong>aan</strong> <strong>ziektelast</strong> voor huidkanker als gevolg van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong><br />
onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> <strong>op</strong> 290 DALY’s.<br />
Aannem<strong>en</strong>de dat de bijdrage van sterfte in de hierbov<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>de <strong>ziektelast</strong> voor het deel<br />
van de bevolking dat werkt <strong>en</strong> gewerkt heeft gelijk is <strong>aan</strong> de bijdrage van sterfte in de totale<br />
bevolking, kunn<strong>en</strong> voor huidkanker 12 (4% van 140 plus 4% van 60% van 548–264) sterfgevall<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> (inclusief voormalige <strong>blootstelling</strong>) <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong><br />
(inclusief meerok<strong>en</strong>) onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>. Het moet word<strong>en</strong> onderstreept dat<br />
deze getall<strong>en</strong> slechts gebaseerd zijn <strong>op</strong> de schatting van één <strong>en</strong>kel Brits onderzoek (Cherry et.<br />
al., 2000) <strong>en</strong> dat deze getall<strong>en</strong> derhalve als indicatief moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong>.
RIVM rapport 320100001 pag. 39 van 85<br />
3.6 Longkanker<br />
3.6.1 Wat is longkanker?<br />
Longkanker is de verzamelnaam voor meerdere typ<strong>en</strong> tumor<strong>en</strong> in de long<strong>en</strong> <strong>en</strong> de trachea. In<br />
ICD-10 wordt de ziekte gerangschikt onder de codes C33-C34. De belangrijkste oorzaak van<br />
longkanker is het rok<strong>en</strong> van sigarett<strong>en</strong>: van de sterfte <strong>aan</strong> longkanker wordt ongeveer 85%<br />
veroorzaakt <strong>door</strong> rok<strong>en</strong>. Klacht<strong>en</strong> word<strong>en</strong> in eerste instantie veroorzaakt <strong>door</strong> de tumor zelf<br />
<strong>en</strong> daarna <strong>door</strong> de metastas<strong>en</strong> (uitzaaiïng<strong>en</strong>). De klacht<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong> naast hoest <strong>en</strong> kortademigheid<br />
ook veelal vermoeidheid <strong>en</strong> gewichtsverlies. De meeste patiënt<strong>en</strong> met longkanker<br />
hebb<strong>en</strong> bij diagnose al metastas<strong>en</strong> in de lymfeklier<strong>en</strong>. Slechts e<strong>en</strong> beperkt perc<strong>en</strong>tage, te wet<strong>en</strong><br />
minder dan 25% van de patiënt<strong>en</strong> met longkanker komt in <strong>aan</strong>merking voor e<strong>en</strong> <strong>op</strong>eratie.<br />
Ongeveer de helft hiervan wordt daarna toch weer met de ziekte geconfronteerd. De prognose<br />
van longkanker is in de periode 1972-1997 nauwelijks verbeterd. De vijfjaarsoverleving is<br />
afhankelijk van het type longkanker <strong>en</strong> de leeftijd van de patiënt <strong>en</strong> varieert van 1,3 tot 18%.<br />
3.6.2 Cijfers over longkanker<br />
De epidemiologische gegev<strong>en</strong>s met betrekking tot longkanker voor de Nederlandse situatie<br />
zijn sam<strong>en</strong>gevat in tabel 3.6.1. Deze cijfers zijn gestandaardiseerd naar het jaar 2000.<br />
Tabel 3.6.1 K<strong>en</strong>getall<strong>en</strong> voor longkanker<br />
Longkanker Totale<br />
bevolking<br />
Totale bevolking<br />
15 jaar <strong>en</strong> ouder<br />
Pot<strong>en</strong>tiële beroepsbevolking<br />
1 )<br />
Werkzame beroepsbevolking<br />
2 )<br />
Sterfte 8.559 8.559 2.554 1.040<br />
Verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> 119.607 119.607 61.826 27.328<br />
Jaarincid<strong>en</strong>tie 9.100 9.100 3.400 1.430<br />
Puntpreval<strong>en</strong>tie 18.600 18.600 5.900 2.440<br />
Ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> 8.800 8.800 2.900 1.250<br />
DALY’s 128.400 128.400 64.700 28.600<br />
1<br />
) Leeftijdsgroep 15 – 65 jaar.<br />
2<br />
) Gebaseerd <strong>op</strong> perc<strong>en</strong>tage werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> per 5-jaars leeftijdsklasse <strong>en</strong> geslacht (CBS).<br />
Longkanker is de kanker met de hoogste sterfte in Nederland. In 2000 overled<strong>en</strong> 0,80 per<br />
1.000 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 0,28 per 1.000 vrouw<strong>en</strong> <strong>aan</strong> longkanker (CBS doodsoorzak<strong>en</strong>statistiek).<br />
Het <strong>aan</strong>tal nieuwe patiënt<strong>en</strong> met longkanker (jaarincid<strong>en</strong>tie) is 0,85 per 1.000 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 0,28<br />
per 1.000 vrouw<strong>en</strong> per jaar (jaar 1998). Longkanker wordt het meest gediagnosticeerd bij<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> 65 jaar <strong>en</strong> ouder, bij person<strong>en</strong> jonger dan 30 jaar komt de ziekte zeld<strong>en</strong> voor.
pag. 40 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.6.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij longkanker<br />
Zoals hierbov<strong>en</strong> reeds vermeld is veruit de belangrijkste oorzaak van longkanker geleg<strong>en</strong> in<br />
de <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> carcinog<strong>en</strong>e stoff<strong>en</strong>, waarbij het <strong>aan</strong>deel van sigarett<strong>en</strong>rook circa 85%<br />
bedraagt. Ook <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> radon vanuit het (woon)milieu, wat in Nederland voor vrijwel<br />
elk individu geldt, speelt in het totaal van het ontst<strong>aan</strong> van longkanker waarschijnlijk e<strong>en</strong> relevante<br />
rol (Knol <strong>en</strong> Staats<strong>en</strong>, 2005). T<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zi<strong>en</strong> van andere carcinog<strong>en</strong>e stoff<strong>en</strong> is de relatie<br />
tuss<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest <strong>en</strong> het <strong>op</strong>tred<strong>en</strong> van longkanker evid<strong>en</strong>t (inclusief mesothelioom,<br />
de specifieke vorm van longkanker die vrijwel uitsluit<strong>en</strong>d <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest<br />
wordt veroorzaakt). Ook zijn er verband<strong>en</strong> <strong>aan</strong>getoond met (beroepsmatige) <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong><br />
lasrook, gechloreerde koolwaterstoff<strong>en</strong>, chroom VI (<strong>en</strong> –verbinding<strong>en</strong>), arse<strong>en</strong> (<strong>en</strong> anorganische<br />
–verbinding<strong>en</strong>), radon <strong>en</strong> zijn vervalproduct<strong>en</strong>, <strong>en</strong> (diesel)uitlaatgass<strong>en</strong>. In deze laatste<br />
<strong>blootstelling</strong> speelt overig<strong>en</strong>s ook fijn stof e<strong>en</strong> belangrijke rol. Daarnaast zijn er <strong>aan</strong>wijzing<strong>en</strong><br />
dat ook <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> nikkel (<strong>en</strong> –verbinding<strong>en</strong>), cadmium (<strong>en</strong> –verbinding<strong>en</strong>), <strong>en</strong> acrylonitril<br />
bij kunn<strong>en</strong> drag<strong>en</strong> <strong>aan</strong> het ontst<strong>aan</strong> van longkanker. Zo wordt ook het inadem<strong>en</strong> van<br />
houtstof, ste<strong>en</strong>stof, zeer kleine deeltjes kwarts <strong>en</strong> andere vorm<strong>en</strong> van fijn stof in verband gebracht<br />
met longkanker. Het mer<strong>en</strong>deel van de hier g<strong>en</strong>oemde stoff<strong>en</strong> zijn <strong>door</strong> de IARC geclassificeerd<br />
in groep 1 (‘kankerverwekk<strong>en</strong>d voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>’: asbest, ars<strong>en</strong>icum, cadmium,<br />
chroom VI, nikkelverbinding<strong>en</strong>, houtstof, radon 10 )), groep 2A (‘waarschijnlijk kankerverwekk<strong>en</strong>d<br />
voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>’: dieseluitlaatgas), of groep 2B (‘mogelijk kankerverwekk<strong>en</strong>d voor<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>’: acrylonitril, nikkel metaal, gechloreerde koolwaterstoff<strong>en</strong>, lasrook) (IARC, 2005).<br />
Met uitzondering van asbest is het in al deze gevall<strong>en</strong> van <strong>blootstelling</strong> ev<strong>en</strong>wel niet mogelijk<br />
om e<strong>en</strong> duidelijke dosis-effect relatie <strong>aan</strong> te ton<strong>en</strong>, met name vanwege het zeer dominante<br />
<strong>aan</strong>deel van rok<strong>en</strong> in het ontst<strong>aan</strong> van deze vorm van kanker. Voor het rok<strong>en</strong> van sigarett<strong>en</strong> is<br />
overig<strong>en</strong>s de dosis-effect relatie wél duidelijk <strong>aan</strong>wezig (NCvB, 1999, 2001-2004; SZW,<br />
2002, 2004).<br />
3.6.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong><br />
Omdat de tijd die verlo<strong>op</strong>t tuss<strong>en</strong> de <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> de kankerverwekk<strong>en</strong>de stof <strong>en</strong> het manifest<br />
word<strong>en</strong> van de kanker vaak ti<strong>en</strong>tall<strong>en</strong> jar<strong>en</strong> bedraagt, moet verwacht word<strong>en</strong> dat veel<br />
gevall<strong>en</strong> van kanker die (mede) <strong>door</strong> het beroep word<strong>en</strong> veroorzaakt, zich <strong>aan</strong> het oog van de<br />
bedrijfsarts zull<strong>en</strong> onttrekk<strong>en</strong>. Op het mom<strong>en</strong>t van de diagnose bestaat veelal ge<strong>en</strong> di<strong>en</strong>stverband<br />
meer met de werkgever bij wie de <strong>blootstelling</strong> heeft plaatsgevond<strong>en</strong> (NCvB, 2004b).<br />
Tev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong>, mede <strong>door</strong> de grote bijdrage van rok<strong>en</strong> in het ontst<strong>aan</strong> van longkanker, oorzakelijke<br />
factor<strong>en</strong> uit het beroep minder snel herk<strong>en</strong>d.<br />
Epidemiologisch onderzoek (Morabia et al., 1992; Richiardi et al., 2004) heeft <strong>aan</strong>getoond<br />
dat beroepsgroep<strong>en</strong> c.q. sector<strong>en</strong> met risico voor <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> die longkanker veroorzak<strong>en</strong><br />
gevond<strong>en</strong> word<strong>en</strong> in de metaalindustrie, scheepswerv<strong>en</strong>, bouwnijverheid, landbouw,<br />
detailhandel <strong>en</strong> reparatie, vervoer <strong>en</strong> <strong>op</strong>slag, <strong>en</strong> horeca. Beroepsgroep<strong>en</strong> met significant<br />
verhoogd risico zijn lassers, metaalbewerkers, werkers in de rubber- <strong>en</strong> glasindustrie, <strong>en</strong><br />
wasserijmedewerkers. Opgemerkt moet word<strong>en</strong> dat asbestwerkers hier niet zijn vermeld, omdat<br />
die stof specifiek mesothelioom veroorzaakt; zie hoofdstuk 3.7.<br />
10 ) De carcinog<strong>en</strong>iteit van radon wordt toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> zijn radioactiviteit.
RIVM rapport 320100001 pag. 41 van 85<br />
3.6.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong><br />
van longkanker<br />
Uit de vergelijking van de eerste drie kolomm<strong>en</strong> in tabel 3.6.1 (‘totale bevolking’, ‘totale bevolking<br />
15 jaar <strong>en</strong> ouder’ <strong>en</strong> ‘pot<strong>en</strong>tiële beroepsbevolking’) valt onmiddellijk af te leid<strong>en</strong> dat:<br />
1. alle patiënt<strong>en</strong> ouder zijn dan 15 jaar, <strong>en</strong><br />
2. e<strong>en</strong> groot gedeelte van de nieuwe patiënt<strong>en</strong> (ongeveer 62% <strong>op</strong> jaarbasis) ouder is dan 65<br />
jaar.<br />
Zoals hierbov<strong>en</strong> reeds gemeld compliceert dit gegev<strong>en</strong> (namelijk de lange tijd die verlo<strong>op</strong>t<br />
tuss<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>en</strong> manifest word<strong>en</strong> van de ziekte) het inzicht in de mate waarin – naast<br />
rok<strong>en</strong> – <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong> bij het ontst<strong>aan</strong><br />
van de ziekte. Bij e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zi<strong>en</strong>lijk deel van de patiënt<strong>en</strong> manifesteert de ziekte zich immers<br />
pas ná het beëindig<strong>en</strong> van de arbeidssituatie.<br />
Onderzoek uitgevoerd in de jar<strong>en</strong> tachtig <strong>en</strong> neg<strong>en</strong>tig van de vorige eeuw leidt tot de conclusie<br />
dat het <strong>aan</strong>deel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> in arbeidssituaties als primaire oorzaak van<br />
longkanker bij de Westerse bevolking (het PAR: p<strong>op</strong>ulatie attributief risico) in de grootteorde<br />
van 10-15% ligt (Doll <strong>en</strong> Peto, 1981; Morabia et al., 1992; Van Loon et al., 1997; Droste<br />
et al., 1999; Axelson, 2002; Richiardi et al., 2004). In deze schatting<strong>en</strong> is gecorrigeerd voor<br />
rok<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere leefstijl-factor<strong>en</strong>, voedingsgewoont<strong>en</strong>, etc.<br />
Op basis van e<strong>en</strong> PAR van 10% als voorzichtige schatting kan word<strong>en</strong> vastgesteld dat van de<br />
28.600 DALY’s in de werkzame beroepsbevolking in het jaar 2000 ti<strong>en</strong> proc<strong>en</strong>t, oftewel<br />
2.860 (afgerond 2.900) DALY’s, voor rek<strong>en</strong>ing kom<strong>en</strong> van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> (exclusief<br />
rok<strong>en</strong>) onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.<br />
Door de lange lat<strong>en</strong>te periode tuss<strong>en</strong> initiatie <strong>en</strong> manifestatie van longkanker moet hoogstwaarschijnlijk<br />
e<strong>en</strong> overe<strong>en</strong>komstig deel van deze ziekte in m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> ouder dan 65 jaar ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s<br />
word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> die plaatsvond<strong>en</strong><br />
to<strong>en</strong> deze m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> nog actief <strong>aan</strong> het arbeidsproces deelnam<strong>en</strong>. Uit de gegev<strong>en</strong>s vermeld<br />
in tabel 3.6.1 kan word<strong>en</strong> afgeleid dat <strong>aan</strong> de groep m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van 65 jaar <strong>en</strong> ouder e<strong>en</strong> <strong>ziektelast</strong><br />
van 63.700 (128.400 minus 64.700) DALY’s voor longkanker moet word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong>.<br />
Van deze m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> heeft 60% gewerkt (zie hoofdstuk 2.6), zodat <strong>aan</strong> de groep 65-plussers<br />
die gewerkt hebb<strong>en</strong> waarschijnlijk 38.200 (60% van 63.700) DALY’s moet word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong><br />
11 ). Aannem<strong>en</strong>de dat voor die groep ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> PAR van 10% geldt, kom<strong>en</strong> in<br />
deze groep derhalve 6.370 (afgerond 6.400) DALY’s voor rek<strong>en</strong>ing van longkanker als gevolg<br />
van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de de periode dat deze m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> gewerkt hebb<strong>en</strong>.<br />
De conclusie moet derhalve luid<strong>en</strong> dat met betrekking tot de Nederlanders die <strong>aan</strong> longkanker<br />
lijd<strong>en</strong> waarschijnlijk circa 9.200 DALY’s voor rek<strong>en</strong>ing kom<strong>en</strong> van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong><br />
(exclusief rok<strong>en</strong>) onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.<br />
Aannem<strong>en</strong>de dat de bijdrage van sterfte in de hierbov<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>de <strong>ziektelast</strong> voor het deel<br />
van de bevolking dat werkt <strong>en</strong> gewerkt heeft gelijk is <strong>aan</strong> de bijdrage van sterfte in de totale<br />
bevolking, kunn<strong>en</strong> voor longkanker 104 (10% van 1.040 plus 10% van 60% van 8.559 –<br />
2.554) sterfgevall<strong>en</strong> word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> (exclusief rok<strong>en</strong>) onder<br />
arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.<br />
11 ) Aannem<strong>en</strong>de dat de longkankerincid<strong>en</strong>tie in de groep die niet werkt c.q. nooit gewerkt heeft niet substantieel<br />
verschilt van de incid<strong>en</strong>tie in de groep die wel werkt of gewerkt heeft - deze <strong>aan</strong>name is verantwoord gelet<br />
<strong>op</strong> het geringe perc<strong>en</strong>tage dat voor rek<strong>en</strong>ing komst van stof<strong>blootstelling</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.
pag. 42 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.7 Mesothelioom / asbestose / longkanker als gevolg van asbest<br />
<strong>blootstelling</strong><br />
3.7.1 Wat is mesothelioom / asbestose / longkanker als gevolg van asbest<br />
<strong>blootstelling</strong>?<br />
T<strong>en</strong> gevolge van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest kunn<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de ziekt<strong>en</strong>/afwijking<strong>en</strong> ontst<strong>aan</strong><br />
die asbestziekt<strong>en</strong> word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd. Daaronder vall<strong>en</strong> mesothelioom, asbestose <strong>en</strong> asbestlongkanker.<br />
Deze <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zowel zelfstandig als tezam<strong>en</strong> met één van de ander<strong>en</strong><br />
voorkom<strong>en</strong>. Hoewel iedere<strong>en</strong> in Nederland is blootgesteld <strong>aan</strong> asbest, blijk<strong>en</strong> asbestziekt<strong>en</strong><br />
vrijwel uitsluit<strong>en</strong>d <strong>op</strong> te tred<strong>en</strong> na beroepsmatige <strong>blootstelling</strong> (GR, 1999b). Asbest is<br />
daarmee de grootste veroorzaker van beroeps-gerelateerde kanker (NCvB, 2004b).<br />
Sterfte <strong>aan</strong> asbestkanker is de echo van arbeidsomstandighed<strong>en</strong> uit het verled<strong>en</strong>. Sinds 1 juli<br />
1993 is <strong>op</strong> grond van het to<strong>en</strong>malige Asbestbesluit Arbeidsomstandighed<strong>en</strong>wet het beroepsmatig<br />
bewerk<strong>en</strong> <strong>en</strong> verwerk<strong>en</strong> van asbest verbod<strong>en</strong>, hetge<strong>en</strong> in feite neerkomt <strong>op</strong> e<strong>en</strong> algeheel<br />
verbod van asbest.<br />
Mesothelioom (longvlieskanker of buikvlieskanker) wordt vrijwel exclusief veroorzaakt <strong>door</strong><br />
de inademing van asbest. Mesothelioom is e<strong>en</strong> zeer kwaadaardige <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing van de sereuze<br />
vliez<strong>en</strong>. Meestal betreft dit de longvliez<strong>en</strong>, maar e<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele maal het buikvlies (10%) of het<br />
hartzakje (1%). In ICD-10 is de ziekte gerangschikt onder de codes J45-J47. De tijd tuss<strong>en</strong> de<br />
<strong>blootstelling</strong> <strong>en</strong> het ontst<strong>aan</strong> van de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing varieert, in de literatuur word<strong>en</strong> termijn<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>oemd van 3 tot 60 jaar, hoewel de <strong>blootstelling</strong>sduur soms zeer kort kan zijn (in de grootte-orde<br />
van m<strong>aan</strong>d<strong>en</strong>). Mesothelioom komt veel vaker voor bij mann<strong>en</strong> dan bij vrouw<strong>en</strong>, respectievelijk<br />
85% <strong>en</strong> 15%. Patiënt<strong>en</strong> overlijd<strong>en</strong> meestal binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> jaar na het stell<strong>en</strong> van de<br />
diagnose. E<strong>en</strong> verband met rok<strong>en</strong> is niet <strong>aan</strong>getoond (GR, 1999b; FEC, 2005; KWF, 2005b).<br />
De laatste jar<strong>en</strong> is het <strong>aan</strong>tal nieuwe gevall<strong>en</strong> van mesothelioom gestabiliseerd; e<strong>en</strong> afname<br />
van het <strong>aan</strong>tal nieuwe gevall<strong>en</strong> wordt niet eerder dan na 2018 verwacht (Burdorf et al., 1997;<br />
LIC, 2005).<br />
Asbestose behoort tot de pneumoconioses (‘stoflong<strong>en</strong>’), waarbij verbindweefseling van de<br />
luchtweg<strong>en</strong> <strong>op</strong>treedt. De longcapaciteit neemt af, <strong>en</strong> het voortschrijd<strong>en</strong> van het proces leidt<br />
tot pulmonale hypert<strong>en</strong>sie die <strong>op</strong> haar beurt weer kan leid<strong>en</strong> tot hartfal<strong>en</strong> <strong>en</strong> de daarbij behor<strong>en</strong>de<br />
vochtstapeling in b<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> buik (GR, 1999b). Asbestose ontstaat na langdurig hoge<br />
<strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest, de lat<strong>en</strong>tietijd is minst<strong>en</strong>s 15 jaar. De <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing kan vererger<strong>en</strong>,<br />
ook wanneer ge<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest meer plaatsvindt. In gevorderde stadia is ge<strong>en</strong> effectieve<br />
therapie beschikbaar. Patiënt<strong>en</strong> waarbij asbestose is vastgesteld, blijk<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoogde<br />
kans <strong>op</strong> het ontst<strong>aan</strong> van kwaadaardige nieuwvorming<strong>en</strong> te hebb<strong>en</strong>: bijna de helft van<br />
de asbestosepatiënt<strong>en</strong> overlijdt als gevolg van ziekt<strong>en</strong> zoals longkanker <strong>en</strong> mesothelioom.<br />
Tev<strong>en</strong>s is er e<strong>en</strong> verhoogde sterfte als gevolg van het voortschrijd<strong>en</strong> van het asbestoseproces<br />
zelf. Hoewel zowel tabaksrook- als asbest<strong>blootstelling</strong> schadelijk zijn voor de functie van de<br />
long<strong>en</strong>, is niet <strong>aan</strong>getoond dat het rok<strong>en</strong> van tabak directe invloed heeft <strong>op</strong> het ontst<strong>aan</strong> <strong>en</strong> het<br />
voortschrijd<strong>en</strong> van asbestose (GR, 1999b).<br />
Longkanker als gevolg van asbest<strong>blootstelling</strong>: het is geblek<strong>en</strong> dat langdurige <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> asbest, onafhankelijk van rookgewoont<strong>en</strong>, kan leid<strong>en</strong> tot longkanker (GR, 1999b, 2005).<br />
Rok<strong>en</strong> in combinatie met <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest leidt tot e<strong>en</strong> additionele verhoging van het<br />
risico <strong>op</strong> longkanker. Bij longkanker als gevolg van asbest<strong>blootstelling</strong> zijn de lat<strong>en</strong>tietijd<strong>en</strong><br />
lang (soms 20 tot 30 jaar), maar in het algeme<strong>en</strong> korter dan bij mesothelioom. Asbestgerelateerde<br />
longkanker komt naar schatting ev<strong>en</strong>veel voor als mesothelioom (IAS, 2005). Door de<br />
Gezondheidsraad wordt <strong>aan</strong>g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat de preval<strong>en</strong>tie van longkanker in de kom<strong>en</strong>de 30<br />
jaar als gevolg van asbest<strong>blootstelling</strong> t<strong>en</strong> minste gelijk <strong>op</strong> zal g<strong>aan</strong> met die van mesothelioom<br />
(GR, 1999b).
RIVM rapport 320100001 pag. 43 van 85<br />
3.7.2 Cijfers over mesothelioom, asbestose <strong>en</strong> longkanker <strong>door</strong> asbest<strong>blootstelling</strong><br />
Tabel 3.7.1 K<strong>en</strong>getall<strong>en</strong> voor mesothelioom <strong>en</strong> longkanker <strong>door</strong> asbest<br />
Mesothelioom <strong>en</strong> asbest-<br />
gerelateerde longkanker<br />
Totale<br />
bevolking<br />
Totale bevolking<br />
15 jaar <strong>en</strong> ouder<br />
Pot<strong>en</strong>tiële beroepsbevolking<br />
1 )<br />
Werkzame beroepsbevolking<br />
2 )<br />
Sterfte 778 778 254 250<br />
Verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> 10.852 10.852 5.654 5.600<br />
Jaarincid<strong>en</strong>tie 780 780 300 290<br />
Puntpreval<strong>en</strong>tie 960 960 360 360<br />
Ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> 420 420 160 150<br />
DALY’s 11.300 11.300 5.800 5.750<br />
1<br />
) Leeftijdsgroep 15 – 65 jaar.<br />
2<br />
) Gebaseerd <strong>op</strong> perc<strong>en</strong>tage werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> per 5-jaars leeftijdsklasse <strong>en</strong> geslacht (CBS). De cijfers in<br />
deze kolom zijn naar b<strong>en</strong>ed<strong>en</strong> afgerond om te corriger<strong>en</strong> voor het gegev<strong>en</strong> dat incid<strong>en</strong>teel mesothelioom<br />
wordt gediagnosticeerd die niet toegeschrev<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> <strong>aan</strong> asbest<strong>blootstelling</strong> in<br />
(voormalige) arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.<br />
De in tabel 3.7.1 sam<strong>en</strong>gevatte gegev<strong>en</strong>s voor mesothelioom <strong>en</strong> asbestgerelateerde longkanker<br />
zijn gebaseerd <strong>op</strong> de k<strong>en</strong>getall<strong>en</strong> voor mesothelioom. Voor asbestgerelateerde longkanker<br />
word<strong>en</strong> in de literatuur gelijke <strong>aan</strong>tall<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd als voor het <strong>op</strong>tred<strong>en</strong> van mesothelioom.<br />
Ook het belo<strong>op</strong> van asbestgerelateerde longkanker is vergelijkbaar met dat van mesothelioom.<br />
Voor e<strong>en</strong> inschatting van de k<strong>en</strong>getall<strong>en</strong> voor mesothelioom <strong>en</strong> longkanker <strong>door</strong><br />
asbest tezam<strong>en</strong> zijn de getall<strong>en</strong> voor mesothelioom derhalve verdubbeld.<br />
T<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zi<strong>en</strong> van asbestose zijn er in Nederland weinig gegev<strong>en</strong>s beschikbaar, de sterfte <strong>aan</strong><br />
asbestose is in feite de <strong>en</strong>ige bron. In de CBS-registratie over de periode 1995-1999 wordt<br />
asbestose 46 maal (gemiddeld 9 maal per jaar) vermeld als primaire doodsoorzaak; het betreft<br />
bijna altijd mann<strong>en</strong>. Asbestose is e<strong>en</strong> chronische <strong>en</strong> invalider<strong>en</strong>de ziekte, <strong>en</strong> uitsluit<strong>en</strong>d sterftecijfers<br />
gev<strong>en</strong> dan ook e<strong>en</strong> vertek<strong>en</strong>d beeld over de mate waarin asbestose voorkomt (IAS,<br />
2005). In tabel 3.7.1 is daarom de bijdrage van asbestose niet meegewog<strong>en</strong>.<br />
3.7.3 De rol van asbest in mesothelioom, asbestose <strong>en</strong> asbestgerelateerde<br />
longkanker<br />
Asbest is e<strong>en</strong> verzamelnaam voor e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal in de natuur voorkom<strong>en</strong>de minerale stoff<strong>en</strong> (silicat<strong>en</strong>),<br />
die zijn <strong>op</strong>gebouwd uit fijne vezels. Er word<strong>en</strong> twee hoofdgroep<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong>, te<br />
wet<strong>en</strong> de serp<strong>en</strong>tijnachtige stoff<strong>en</strong> met onder andere wit asbest (chrysotiel), <strong>en</strong> de amfiboolachtige<br />
stoff<strong>en</strong> met onder andere blauw (crocidoliet) <strong>en</strong> bruin (amosiet) asbest. Voor het ontst<strong>aan</strong><br />
van asbestziekt<strong>en</strong> is echter niet de chemische sam<strong>en</strong>stelling maar de afmeting van de<br />
vezel verantwoordelijk (GR, 1999b; AMDU, 2005; KWF, 2005b; MVVL, 2005).<br />
De beschikbare historische gegev<strong>en</strong>s over <strong>blootstelling</strong> in Nederland zijn erg schaars, <strong>en</strong> ook<br />
de meting<strong>en</strong> van asbest<strong>blootstelling</strong> bij werknemers in het buit<strong>en</strong>land verton<strong>en</strong> grote lacunes;<br />
de verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de geschatte <strong>blootstelling</strong>sdrempels zijn dan ook zeer groot. Algeme<strong>en</strong><br />
wordt slechts e<strong>en</strong> semi-kwantitatieve b<strong>en</strong>adering mogelijk geacht: namelijk het in individuele<br />
gevall<strong>en</strong> <strong>aan</strong>nemelijk mak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> bepaalde ondergr<strong>en</strong>s voor de in het verled<strong>en</strong> ondergane
pag. 44 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
<strong>blootstelling</strong>. Voor de beroepsmatige <strong>blootstelling</strong> die minimaal noodzakelijk is om asbestose<br />
te veroorzak<strong>en</strong> wordt e<strong>en</strong> drempelwaarde van vijf vezeljar<strong>en</strong> <strong>aan</strong>gehoud<strong>en</strong>, waarbij e<strong>en</strong> vezeljaar<br />
overe<strong>en</strong>komt met de inademing van lucht met 1 asbestvezel per cm 3 , gedur<strong>en</strong>de 240 achturige<br />
werkdag<strong>en</strong> per jaar. De afmeting<strong>en</strong> van de asbestvezels zijn als volgt gespecificeerd:<br />
langer dan 5 μm, dunner dan 3 μm <strong>en</strong> met e<strong>en</strong> minimale l<strong>en</strong>gte-<strong>door</strong>snedeverhouding van 3:1<br />
(GR, 1999b). Voor asbestose wordt gemeld dat de kans <strong>op</strong> asbestose ev<strong>en</strong>redig toe neemt met<br />
de conc<strong>en</strong>tratie <strong>en</strong> duur van de <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest.<br />
Voor asbest in binn<strong>en</strong>- <strong>en</strong> buit<strong>en</strong>lucht word<strong>en</strong> de navolg<strong>en</strong>de conc<strong>en</strong>traties gerapporteerd<br />
(GR, 1999b):<br />
• in agrarische gebied<strong>en</strong>: 1 vezel/L<br />
• in grote sted<strong>en</strong>: 5 - 10 vezels/L<br />
• bij verkeerstunnels: 40 - 80 vezels/L<br />
• in gebouw<strong>en</strong>: 0 - 50 vezels/L<br />
Sinds 1 januari 1993 geld<strong>en</strong> gr<strong>en</strong>swaard<strong>en</strong> voor werkzaamhed<strong>en</strong> <strong>aan</strong> asbest van 100 vezels/L<br />
voor blauwe asbest <strong>en</strong> 300 vezels/L voor witte <strong>en</strong> bruine asbest. Voor het werk<strong>en</strong> met blauwe<br />
asbest zijn bescherm<strong>en</strong>de maatregel<strong>en</strong> altijd verplicht, voor het werk<strong>en</strong> met witte of bruine<br />
asbest zijn dergelijke maatregel<strong>en</strong> verplicht vanaf e<strong>en</strong> conc<strong>en</strong>tratie van 100 vezels/L.<br />
Als veilige gr<strong>en</strong>s voor het hergebruik <strong>door</strong> bewoners van gesaneerde ruimt<strong>en</strong> <strong>door</strong> bewoners<br />
geldt 1/20 van het maximale niveau, ofwel 15 vezels/L voor witte <strong>en</strong> bruine asbest, <strong>en</strong> 5 vezels/L<br />
voor blauwe asbest (AMDU, 2005).<br />
3.7.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong><br />
Ev<strong>en</strong>als bij longkanker (zie het betreff<strong>en</strong>de hoofdstuk) zull<strong>en</strong> ook asbest-gerelateerde longkanker,<br />
mesothelioom <strong>en</strong> asbestose – vanwege het grote interval tuss<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>en</strong> manifestatie<br />
van de ziekte – zich <strong>door</strong>g<strong>aan</strong>s <strong>aan</strong> het oog van de bedrijfsarts onttrekk<strong>en</strong>. Op het<br />
mom<strong>en</strong>t van de diagnose bestaat namelijk veelal ge<strong>en</strong> di<strong>en</strong>stverband meer met de werkgever<br />
bij wie de <strong>blootstelling</strong> heeft plaatsgevond<strong>en</strong>. Omdat sinds 1 juli 1993 het beroepsmatig bewerk<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> verwerk<strong>en</strong> van asbest verbod<strong>en</strong> is, zal <strong>blootstelling</strong> in de mate van vóór het asbestverbod<br />
niet meer voorkom<strong>en</strong>. De kans <strong>op</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest in vooral de beroepssituatie<br />
zal ev<strong>en</strong>wel de kom<strong>en</strong>de ti<strong>en</strong>tall<strong>en</strong> jar<strong>en</strong> nog mogelijk blijv<strong>en</strong>, maar in mindere mate <strong>en</strong> <strong>op</strong><br />
beperkte schaal. De huidige <strong>en</strong> toekomstige <strong>blootstelling</strong> betreft met name onderhoud <strong>en</strong> verwijdering<br />
van asbest. Bijvoorbeeld bij het verbouw<strong>en</strong> van huiz<strong>en</strong> waarin asbest is verwerkt,<br />
zal dit niet altijd gebeur<strong>en</strong> <strong>door</strong> hiervoor gespecificeerde bedrijv<strong>en</strong>.<br />
In het verled<strong>en</strong> vond<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> plaats bij het delv<strong>en</strong> <strong>en</strong> verwerk<strong>en</strong> van ruwe asbest, <strong>en</strong><br />
bij het be- <strong>en</strong> verwerk<strong>en</strong> van asbesthoud<strong>en</strong>de product<strong>en</strong>. Beroepsgroep<strong>en</strong> met significante<br />
<strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest war<strong>en</strong> (<strong>en</strong> zijn dat deels dus nog steeds) onder andere asbestdelvers,<br />
scheepsbouwers, isoleerders, sl<strong>op</strong>ers, kabel- <strong>en</strong> buiz<strong>en</strong>leggers, kass<strong>en</strong>bouwers-glaszetters,<br />
metselaars <strong>en</strong> timmerlied<strong>en</strong> in r<strong>en</strong>ovatie <strong>en</strong> onderhoud, <strong>en</strong> afbouw-monteurs (KBB, 2005a).<br />
E<strong>en</strong> uitgebreid overzicht van bedrijfstyp<strong>en</strong>, beroep<strong>en</strong>lijst <strong>en</strong> asbest<strong>blootstelling</strong> wordt gepres<strong>en</strong>teerd<br />
in de Asbestkaart (2005); zie tev<strong>en</strong>s GR (1999b).
RIVM rapport 320100001 pag. 45 van 85<br />
3.7.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong><br />
van mesothelioom, asbestose <strong>en</strong> asbest-gerelateerde longkanker<br />
Mesothelioom, asbest-gerelateerde longkanker <strong>en</strong> asbestose word<strong>en</strong> algeme<strong>en</strong> beschouwd als<br />
typische beroepsziekt<strong>en</strong>: de ziekt<strong>en</strong> word<strong>en</strong> vrijwel uitsluit<strong>en</strong>d veroorzaakt <strong>door</strong> hoge dan<br />
wel langdurige <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest. Dergelijke <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> werd<strong>en</strong> (word<strong>en</strong>) uitsluit<strong>en</strong>d<br />
<strong>aan</strong>getroff<strong>en</strong> in arbeidssituaties, hoewel er zeer incid<strong>en</strong>teel melding wordt gemaakt<br />
van mesothelioom/asbestose bij huisg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong> van asbestwerkers <strong>en</strong> wasserijmedewerkers,<br />
waarbij <strong>blootstelling</strong> mogelijk via kleding heeft plaatsgevond<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele uitzondering daargelat<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> de gepres<strong>en</strong>teerde gegev<strong>en</strong>s in tabel 3.7.1 dus<br />
(nag<strong>en</strong>oeg) volledig voor rek<strong>en</strong>ing van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.<br />
De <strong>ziektelast</strong> daarvan bedraagt voor het thans werkzame gedeelte van de beroepsbevolking<br />
5.750 DALY’s.<br />
Voor de totale bevolking (deze asbest-gerelateerde ziekt<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> niet voor bij person<strong>en</strong> jonger<br />
dan 15 jaar) bedraagt de <strong>ziektelast</strong> van mesothelioom, asbest-gerelateerde longkanker <strong>en</strong><br />
asbestose t<strong>en</strong> gevolge van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> 11.300<br />
DALY’s. De sterfte bedraagt jaarlijks 778 gevall<strong>en</strong>.
pag. 46 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.8 Reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
3.8.1 Wat zijn reproductiestoorniss<strong>en</strong>?<br />
Stoorniss<strong>en</strong> in het voortplantingsproces (reproductiestoorniss<strong>en</strong>) omvatt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> breed scala<br />
van zowel oorzak<strong>en</strong> als soort<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong>. De schade kan zich uit<strong>en</strong> in problem<strong>en</strong> vóór de<br />
bevruchting (bijvoorbeeld verminderde vruchtbaarheid), tijd<strong>en</strong>s de zwangerschap (bijvoorbeeld<br />
verhoogde kans <strong>op</strong> e<strong>en</strong> miskraam), of ná de geboorte (bijvoorbeeld e<strong>en</strong> laag geboortegewicht<br />
of e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong> afwijking). E<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal van deze stoorniss<strong>en</strong> kan zowel bij de man<br />
als de vrouw <strong>op</strong>tred<strong>en</strong>. Anders dan bij andere ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
alle<strong>en</strong> maar tot uiting bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> in de vruchtbare periode met e<strong>en</strong> kinderw<strong>en</strong>s.<br />
3.8.2 Cijfers over reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
Bek<strong>en</strong>d is dat ongeveer 6.000 baby’s per jaar in Nederland word<strong>en</strong> gebor<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong><br />
afwijking, dat is 3% van de 200.000 jaarlijks gebor<strong>en</strong> baby’s (CBS, 2005). Onder andere<br />
<strong>door</strong> het Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong> (NCvB) wordt geschat dat ongeveer 5%<br />
van deze afwijking<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> belangrijk deel wordt veroorzaakt <strong>door</strong> factor<strong>en</strong> in het werk<br />
(NCvB, 2004b). Dit komt neer <strong>op</strong> per jaar ongeveer 300 baby’s met e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong> afwijking<br />
die in belangrijke mate wordt veroorzaakt <strong>door</strong> factor<strong>en</strong> in het werk. Werkelijke getall<strong>en</strong><br />
betreff<strong>en</strong>de <strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> hoger zijn omdat afwijking<strong>en</strong> van de vrucht voor<br />
e<strong>en</strong> deel resulter<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> miskraam.<br />
Per zwangerschap is er e<strong>en</strong> kans van 10% <strong>op</strong> het krijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> miskraam. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> kan<br />
één <strong>op</strong> de ti<strong>en</strong> par<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> kinderw<strong>en</strong>s ge<strong>en</strong> kind krijg<strong>en</strong>. Als in deze twee situaties ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s<br />
sprake zou zijn van 5% bijdrage <strong>door</strong> factor<strong>en</strong> in het werk, dan is de omvang van de<br />
problematiek nog groter (NCvB, 1999, 2004b).<br />
Bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde schatting<strong>en</strong> zijn sam<strong>en</strong>gevat in tabel 3.8.1, waarbij b<strong>en</strong>adrukt moet word<strong>en</strong><br />
dat het ruwe schatting<strong>en</strong> zijn die niet <strong>door</strong> betrouwbaar cijfermateriaal word<strong>en</strong> ondersteund.<br />
Tabel 3.8.1 Schatting inzake arbeidsgerelateerde reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
Aantal geboort<strong>en</strong> per jaar (totaal) 200.000<br />
Aangebor<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> per jaar (totaal) 6.000<br />
Aangebor<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> per jaar in relatie tot arbeidsomstandighed<strong>en</strong> 300<br />
Aantal miskram<strong>en</strong> per jaar (totaal) 22.000<br />
Miskram<strong>en</strong> per jaar in relatie tot arbeidsomstandighed<strong>en</strong> 1.100<br />
Het <strong>aan</strong>tal melding<strong>en</strong> bij het NCvB van <strong>door</strong> het werk veroorzaakte stoorniss<strong>en</strong> in de voortplanting<br />
(vruchtbaarheid, negatieve zwangerschapsuitkomst etc.) is gering (2003: 6; 2000 t/m<br />
2002: 0), <strong>en</strong> weerspiegelt waarschijnlijk nauwelijks de omvang van de problematiek. In individuele<br />
gevall<strong>en</strong> is de relatie met het werk meestal niet goed vast te stell<strong>en</strong> (NCvB, 2004b).<br />
Mom<strong>en</strong>teel ontbreekt in Nederland e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>traal punt voor de k<strong>en</strong>nisverzameling <strong>en</strong> k<strong>en</strong>nisverspreiding<br />
over het onderwerp reproductie <strong>en</strong> arbeid. Het NCvB wil in deze leemte voorzi<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> in eerste instantie e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>spreekpunt vorm<strong>en</strong> voor professionals (NCvB, 2004a).<br />
Om tot e<strong>en</strong> beter inzicht te kom<strong>en</strong> in de mate van vóórkom<strong>en</strong> <strong>en</strong> de oorzak<strong>en</strong> van <strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong><br />
afwijking<strong>en</strong> in Nederland word<strong>en</strong> sinds 1981 kinder<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong> afwijking in<br />
Noord-Nederland geregistreerd in EUROCAT (Eur<strong>op</strong>ean Registration of Cong<strong>en</strong>ital Anoma-
RIVM rapport 320100001 pag. 47 van 85<br />
lies and Twins), <strong>op</strong> basis van vrijwillige medewerking van de ouders. EUROCAT is onderdeel<br />
van het wereldwijde International Clearinghouse for Birth Defects (ref. EUROCAT).<br />
Deze registratie richt zich echter niet specifiek <strong>op</strong> de relatie tuss<strong>en</strong> <strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> stof<strong>blootstelling</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> van de ouders.<br />
Het UMC St. Radboud in Nijmeg<strong>en</strong> gaat vanaf 2006 e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal groep<strong>en</strong> veel voorkom<strong>en</strong>de<br />
<strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> registrer<strong>en</strong>, waarbij g<strong>en</strong>etisch materiaal van ouders <strong>en</strong> kind verzameld<br />
wordt, alsmede gegev<strong>en</strong>s over exog<strong>en</strong>e <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> t<strong>en</strong> behoeve van etiologisch onderzoek<br />
(AGORA = Aetiologisch onderzoek naar G<strong>en</strong>etische <strong>en</strong> Omgevings Risicofactor<strong>en</strong><br />
voor Aangebor<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong>). Blootstelling <strong>op</strong> het werk speelt hierbij e<strong>en</strong> belangrijke rol.<br />
Daarnaast is in 2003 de ABCD-studie (Amsterdam Born Childr<strong>en</strong> and their Devel<strong>op</strong>m<strong>en</strong>t)<br />
gestart, e<strong>en</strong> onderzoek naar leefgewoont<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s de zwangerschap in relatie tot de gezondheid<br />
van het kind bij de geboorte <strong>en</strong> <strong>op</strong> latere leeftijd. Arbeidsomstandighed<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> deel uit<br />
van dit onderzoek; de eerste resultat<strong>en</strong> mog<strong>en</strong> in de kom<strong>en</strong>de jar<strong>en</strong> verwacht word<strong>en</strong> (Zandvliet,<br />
2005).<br />
Reproductiestoorniss<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> ook e<strong>en</strong> probleem dat sterk in de publieke belangstelling<br />
staat, getuige bijvoorbeeld rec<strong>en</strong>te perspublicaties over de negatieve invloed van narcosegass<strong>en</strong><br />
<strong>op</strong> de vruchtbaarheid <strong>en</strong> de <strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> bij schilderskinder<strong>en</strong>. Deze publicaties<br />
war<strong>en</strong> veelal ontle<strong>en</strong>d <strong>aan</strong> de pres<strong>en</strong>taties tijd<strong>en</strong>s het in juni 2005 gehoud<strong>en</strong> congres van<br />
de Eur<strong>op</strong>ean Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE, 2005).<br />
3.8.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
Er zijn vele <strong>en</strong> zeer diverse factor<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d die e<strong>en</strong> negatief effect kunn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> <strong>op</strong> de<br />
voortplanting, zoals medicijngebruik, rok<strong>en</strong>, gebruik van alcohol <strong>en</strong>/of drugs, leeftijd, ziekte<br />
<strong>en</strong> infecties, erfelijke eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong>, fysieke belasting, stress, ploeg<strong>en</strong>di<strong>en</strong>st, straling <strong>en</strong> (beroepsmatige)<br />
<strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> chemische stoff<strong>en</strong>. De to<strong>en</strong>ame van arbeidsparticipatie van<br />
vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong> de hoge leeftijd waar<strong>op</strong> Nederlandse vrouw<strong>en</strong> hun eerste kind krijg<strong>en</strong> (in vergelijk<br />
met andere land<strong>en</strong>) spel<strong>en</strong> hierbij ook e<strong>en</strong> rol (NCvB, 2004b).<br />
Blootstelling <strong>aan</strong> e<strong>en</strong> stof kan verschill<strong>en</strong>de effect<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> <strong>op</strong> de voortplanting, afhankelijk<br />
van de mate <strong>en</strong> het mom<strong>en</strong>t van <strong>blootstelling</strong> (bijvoorbeeld misvorming of miskraam; Cordier<br />
et al., 1997). Stoorniss<strong>en</strong> in het voortplantingsproces kunn<strong>en</strong> het gevolg zijn van <strong>blootstelling</strong><br />
van (één van) de ouders vlak vóór <strong>en</strong>/of tijd<strong>en</strong>s de zwangerschap of in het verled<strong>en</strong> (tot jar<strong>en</strong><br />
vóór de conceptie), of zelfs het gevolg zijn van <strong>blootstelling</strong> van de moeder van de vorige<br />
g<strong>en</strong>eratie vóór <strong>en</strong>/of tijd<strong>en</strong>s de zwangerschap (zoals diethylstilbestrol [DES]; NCI, 2005).<br />
Bij proefdier<strong>en</strong> is voor diverse stoff<strong>en</strong> e<strong>en</strong> effect <strong>op</strong> reproductie <strong>en</strong>/of ontwikkeling van nakomeling<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong>getoond, hoewel deze reproductie-effect<strong>en</strong> niet altijd het meest kritische toxische<br />
effect hoev<strong>en</strong> te zijn (andere toxische effect<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> namelijk reeds bij lagere doses<br />
<strong>op</strong>tred<strong>en</strong>). Hoewel in het algeme<strong>en</strong> e<strong>en</strong> directe correlatie tuss<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> chemicaliën<br />
<strong>en</strong> effect<strong>en</strong> <strong>op</strong> de reproductie bij de m<strong>en</strong>s moeilijk <strong>aan</strong>toonbaar is, mag voor e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal stoff<strong>en</strong><br />
zo’n correlatie (bij de m<strong>en</strong>s) als bewez<strong>en</strong> word<strong>en</strong> beschouwd. Het betreft chloordecon<br />
(daling <strong>aan</strong>tal spermatozoa, verminderde motiliteit), chlor<strong>op</strong>re<strong>en</strong> (afname libido, impot<strong>en</strong>tie,<br />
daling <strong>aan</strong>tal spermatozoa, afwijk<strong>en</strong>de spermamorfologie), dibroomchloorpr<strong>op</strong><strong>aan</strong> (DBCP;<br />
atrofie van de testis, daling <strong>aan</strong>tal spermatozoa, daling fertiliteit), polychloorbif<strong>en</strong>yl<strong>en</strong><br />
(PCB’s; verlaagd geboortegewicht, verhoogde sterftekans na de geboorte, huidverkleuring<strong>en</strong><br />
[‘cola coloured babies’]), lood <strong>en</strong> organische kwikverbinding<strong>en</strong> (m<strong>en</strong>tale retardie <strong>en</strong> ‘cerebral<br />
palsy’) bij kinder<strong>en</strong> die intra-uteri<strong>en</strong> war<strong>en</strong> blootgesteld) (C<strong>op</strong>ius Peereboom-Stegeman,<br />
1997; NCvB, 1999).<br />
Naast bov<strong>en</strong>st<strong>aan</strong>de stoff<strong>en</strong> st<strong>aan</strong> diverse stoff<strong>en</strong> onder verd<strong>en</strong>king van teratog<strong>en</strong>e <strong>en</strong>/of reproductietoxische<br />
eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong>. Het betreft veelal groep<strong>en</strong> van stoff<strong>en</strong>, zoals sommige bestrijdingsmiddel<strong>en</strong><br />
(Abell et al., 2000; Blatter et al., 2000; De Cock et al., 1994; Pierik et al.,
pag. 48 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
2004; Regidor et al., 2004; Roeleveld et al., 2004; Sever et al., 1997; Swan et al., 2003), anesthesiegass<strong>en</strong><br />
(Gauger et al., 2003; GR, 2000; Peel<strong>en</strong> et al., 1998; Shuhaiber et al., 2002; Van<br />
Raalte et al., 2003), <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong> (Br<strong>en</strong>der, 1990; Maldonado et al., 2003; Sallmén et al.,<br />
1998; Welch et al., 1988), chemotherapeutica (Peel<strong>en</strong> et al., 1998; Meijster et al., 2003), metal<strong>en</strong><br />
(Joffe et al., 2003; KBB, 2005b; Sikorski et al., 1987) <strong>en</strong> lasrook (Auger et al., 2001;<br />
Blatter, 2000; Loft et al., 2003).<br />
Het Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid heeft e<strong>en</strong> (niet-limitatieve) lijst van<br />
stoff<strong>en</strong> gepubliceerd die volg<strong>en</strong>s Eur<strong>op</strong>ese richtlijn<strong>en</strong> zijn geclassificeerd als (pot<strong>en</strong>tieel)<br />
schadelijk voor de voortplanting (SZW, 2005). Op basis van nieuwe onderzoeksresultat<strong>en</strong><br />
wordt deze lijst regelmatig vernieuwd.<br />
3.8.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong><br />
Pot<strong>en</strong>tieel bestaat er e<strong>en</strong> verhoogd risico <strong>op</strong> reproductiestoorniss<strong>en</strong> bij werkzaamhed<strong>en</strong> waarbij<br />
<strong>blootstelling</strong> kan plaatsvind<strong>en</strong> <strong>aan</strong> bestrijdingsmiddel<strong>en</strong>, organische <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong>, metal<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> metaalverbinding<strong>en</strong>, narcosegass<strong>en</strong>, chemotherapeutica (m.n. cytostatica) <strong>en</strong> ioniser<strong>en</strong>de<br />
straling, Dit kan beroep<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong> in de landbouwsector, e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal industriële sector<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de gezondheids- <strong>en</strong> welzijnssector (arts<strong>en</strong>, anesthesiolog<strong>en</strong>, oncologieverpleegkundig<strong>en</strong>,<br />
<strong>op</strong>eratie-, sterilisatie-, radiologie- <strong>en</strong> laboratoriumpersoneel, apothekers <strong>en</strong> -assist<strong>en</strong>t<strong>en</strong>,<br />
tandarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> -assist<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, schoonmaakpersoneel), ev<strong>en</strong>als bij dier<strong>en</strong>arts<strong>en</strong>, kappers, schilders,<br />
autospuiters, drukkers <strong>en</strong> lassers.<br />
3.8.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong><br />
van reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
Door het grote scala van effect<strong>en</strong> <strong>op</strong> de reproductie <strong>en</strong> het belang van het tijdstip van <strong>blootstelling</strong><br />
van de vader <strong>en</strong>/of de moeder, is het veelal moeilijk om e<strong>en</strong> duidelijk verband tuss<strong>en</strong><br />
<strong>blootstelling</strong> <strong>en</strong> effect te legg<strong>en</strong>. De studies hierover zijn niet e<strong>en</strong>duidig in hun bevinding<strong>en</strong><br />
(C<strong>op</strong>ius Peereboom-Stegeman, 1997; Lawson et al., 2003). Daarnaast berust<strong>en</strong> de mogelijke<br />
negatieve effect<strong>en</strong> van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> deze stoff<strong>en</strong> in het algeme<strong>en</strong> <strong>op</strong> bevinding<strong>en</strong> bij kleine<br />
groep<strong>en</strong> werknemers, meestal binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> bepaalde beroepsgroep. Doorg<strong>aan</strong>s word<strong>en</strong> middels<br />
interviews gegev<strong>en</strong>s verkreg<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong>de gezondheidstoestand <strong>en</strong> beroep van de ouders<br />
gedur<strong>en</strong>de de periode van conceptie <strong>en</strong> zwangerschap. Omdat er ge<strong>en</strong> data voorhand<strong>en</strong> zijn<br />
van daadwerkelijke <strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek <strong>en</strong> het <strong>op</strong>tred<strong>en</strong> van reproductiestoorniss<strong>en</strong>,<br />
wordt het beroep vaak gebruikt als surrogaat voor <strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek (Cordier et<br />
al., 1997).<br />
Al met al zijn er in de literatuur <strong>aan</strong>wijzing<strong>en</strong> dat <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> diverse stoff<strong>en</strong> mogelijk<br />
e<strong>en</strong> verhoogd risico <strong>op</strong>lever<strong>en</strong> voor reproductiestoorniss<strong>en</strong>. Er zijn echter ge<strong>en</strong> data over de<br />
kwantitatieve bijdrage van stoff<strong>en</strong> in het algeme<strong>en</strong> in het vóórkom<strong>en</strong> van reproductiestoorniss<strong>en</strong>.<br />
Ook voor de stoff<strong>en</strong> waarvan bewez<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> geacht dat ze reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
veroorzak<strong>en</strong>, zijn in de literatuur ge<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>s beschikbaar over de mate van <strong>blootstelling</strong><br />
of de bijdrage van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> deze stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> het werk <strong>aan</strong> het daadwerkelijk <strong>op</strong>tred<strong>en</strong><br />
van reproductiestoorniss<strong>en</strong>.<br />
Mom<strong>en</strong>teel is het niet mogelijk om voor de zeer complexe groep van reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
in <strong>en</strong>ige kwantitatieve maat de <strong>ziektelast</strong> (uitgedrukt in DALY’s) vast te stell<strong>en</strong>. De eerste<br />
red<strong>en</strong> daarvoor is het ontbrek<strong>en</strong> van betrouwbare kwantitatieve gegev<strong>en</strong>s voor nag<strong>en</strong>oeg alle<br />
reproductiestoornisss<strong>en</strong>. De tweede red<strong>en</strong> is dat de bijdrage van stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> dit mom<strong>en</strong>t niet<br />
kan word<strong>en</strong> vastgesteld. Als derde red<strong>en</strong> – zeker niet de minst belangrijke – geldt dat het niet
RIVM rapport 320100001 pag. 49 van 85<br />
duidelijk is hoe de <strong>ziektelast</strong> moet word<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>d. De <strong>ziektelast</strong> voor de moeder van bijvoorbeeld<br />
e<strong>en</strong> miskraam kan, wellicht afhankelijk van de leeftijd van de foetus, weliswaar<br />
van e<strong>en</strong> wegingsfactor word<strong>en</strong> voorzi<strong>en</strong>, maar de vraag of <strong>aan</strong> de foetus (ook hier afhankelijk<br />
van de leeftijd) ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> <strong>ziektelast</strong>, misschi<strong>en</strong> in term<strong>en</strong> van verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong>, moet<br />
word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> vereist e<strong>en</strong> discussie die het kader van het onderhavige rapport ontstijgt.<br />
Vergelijkbare vrag<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> gesteld word<strong>en</strong> t<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zi<strong>en</strong> van stoorniss<strong>en</strong> zoals verminderde<br />
fertiliteit (hoe moet de <strong>ziektelast</strong> daarvan voor de pot<strong>en</strong>tiële ouders berek<strong>en</strong>d word<strong>en</strong>),<br />
<strong>en</strong> t<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zi<strong>en</strong> van bijvoorbeeld de geboorte van e<strong>en</strong> kind met e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>gebor<strong>en</strong> afwijking. Het<br />
laatste leidt tot e<strong>en</strong> <strong>ziektelast</strong> voor het kind, maar ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s tot e<strong>en</strong> <strong>ziektelast</strong> voor de ouders<br />
vanwege de meer dan normale fysieke <strong>en</strong> m<strong>en</strong>tale belasting die het krijg<strong>en</strong> <strong>en</strong> grootbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> dergelijk kind met zich meebr<strong>en</strong>gt. Het staat niet bij voorbaat vast dat het DALYconcept<br />
zich voor de kwantificering van deze materie le<strong>en</strong>t.<br />
Sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong>d moet word<strong>en</strong> geconcludeerd dat e<strong>en</strong> inschatting van de <strong>ziektelast</strong> van reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong> gevolge van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> vooralsnog<br />
niet mogelijk is. Meer inzicht in de aard <strong>en</strong> de omvang van deze problematiek is w<strong>en</strong>selijk.<br />
In de huidige arbeidsomstandighed<strong>en</strong> wordt uiteraard voor de stoff<strong>en</strong> die verdacht word<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> mogelijk effect <strong>op</strong> de reproductie of <strong>op</strong> de ontwikkeling van het nageslacht, <strong>aan</strong>gerad<strong>en</strong><br />
<strong>blootstelling</strong> te vermijd<strong>en</strong>, zowel vóór als in de periode van conceptie <strong>en</strong> zwangerschap.<br />
Overig<strong>en</strong>s is dit niet altijd <strong>en</strong> overal vanzelfsprek<strong>en</strong>d. Met name het vermijd<strong>en</strong> van<br />
<strong>blootstelling</strong> vóór de conceptie <strong>en</strong> <strong>aan</strong> het begin van de zwangerschap is problematisch, omdat<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> niet altijd wet<strong>en</strong> wanneer ze zwanger word<strong>en</strong>/zijn, of niet bek<strong>en</strong>d will<strong>en</strong> mak<strong>en</strong><br />
dat ze prober<strong>en</strong> zwanger te word<strong>en</strong>, of net zwanger zijn. B<strong>en</strong>adrukt moet word<strong>en</strong> dat ook de<br />
man bepaalde <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> zou moet<strong>en</strong> vermijd<strong>en</strong>, met name in de periode vóór de conceptie<br />
(maar ev<strong>en</strong>tueel ook nog daarna).<br />
T<strong>en</strong>slotte: het is w<strong>en</strong>selijk om, los van e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele relatie met arbeidsomstandighed<strong>en</strong>, e<strong>en</strong><br />
brede wet<strong>en</strong>schappelijke discussie te wijd<strong>en</strong> <strong>aan</strong> de vraag hoe de <strong>ziektelast</strong> van reproductiestoorniss<strong>en</strong><br />
in kwantitatieve zin berek<strong>en</strong>d kan word<strong>en</strong>.
pag. 50 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.9 Rhinitis <strong>en</strong> sinusitis<br />
3.9.1 Wat zijn rhinitis <strong>en</strong> sinusitis?<br />
Rhinitis (neusklacht<strong>en</strong>, al dan niet allergisch van oorsprong; codes J00 <strong>en</strong> J30-31 in ICD- 10)<br />
<strong>en</strong> sinusitis (voorhoofdsholteontsteking, in feite ontsteking van de neusbijholt<strong>en</strong> waartoe behor<strong>en</strong><br />
de voorhoofdsholt<strong>en</strong>, de kaakholt<strong>en</strong>, de wiggebe<strong>en</strong>sholt<strong>en</strong> <strong>en</strong> de zeefbe<strong>en</strong>cell<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong><br />
de og<strong>en</strong>; codes J01 <strong>en</strong> J32 in ICD-10) zijn <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van de bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong>.<br />
Rhinitis wordt onderscheid<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> niet-allergische vorm: vasomotore rhinitis (veelal verkoudheid),<br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> allergische vorm (waarvan de seizo<strong>en</strong>sgebond<strong>en</strong> variant beter bek<strong>en</strong>d is als<br />
hooikoorts). De belangrijkste symptom<strong>en</strong> van rhinitis zijn neuslo<strong>op</strong>, verst<strong>op</strong>te neus, niez<strong>en</strong>,<br />
tran<strong>en</strong>de og<strong>en</strong>, jeuk <strong>aan</strong> og<strong>en</strong>, neus <strong>en</strong> keel, pijnlijke keel <strong>en</strong>/of hoest, al of niet voorafgeg<strong>aan</strong><br />
<strong>en</strong>/of begeleid <strong>door</strong> e<strong>en</strong> gevoel van algeme<strong>en</strong> onwelbevind<strong>en</strong>. Er kan geringe koorts <strong>op</strong>tred<strong>en</strong>.<br />
Vasomotore rhinitis (verkoudheid) verlo<strong>op</strong>t over het algeme<strong>en</strong> ongecompliceerd, met e<strong>en</strong><br />
spont<strong>aan</strong> <strong>en</strong> volledig herstel. De ziekte duurt gemiddeld e<strong>en</strong> week, in e<strong>en</strong> kwart van de gevall<strong>en</strong><br />
twee wek<strong>en</strong>, <strong>en</strong> wordt meestal veroorzaakt <strong>door</strong> verschill<strong>en</strong>de viruss<strong>en</strong>, waarvan rhinoviruss<strong>en</strong><br />
(behor<strong>en</strong>d tot de picorna-viruss<strong>en</strong>) de grootste groep vorm<strong>en</strong>.<br />
Allergische rhinitis is e<strong>en</strong> overgevoeligheidsreactie van het immuunsysteem <strong>op</strong> onschadelijke<br />
stoff<strong>en</strong> (eiwitt<strong>en</strong>) zoals stuifmeel, huisstofmijt, schimmels, <strong>en</strong> huidschilfers van (huis)dier<strong>en</strong>;<br />
deze stoff<strong>en</strong> word<strong>en</strong> dan ook allerg<strong>en</strong><strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd. Blootstelling <strong>aan</strong> allerg<strong>en</strong><strong>en</strong> leidt bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
met at<strong>op</strong>ie (<strong>aan</strong>leg voor allergie) tot de hierbov<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemde klacht<strong>en</strong>; de oorzaak is geleg<strong>en</strong><br />
in het IgE gemedieerde vrijkom<strong>en</strong> van (onder andere) histamine in reactie <strong>op</strong> de <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> e<strong>en</strong> allerge<strong>en</strong>.<br />
Rhinitis kan ook veroorzaakt word<strong>en</strong> of vererger<strong>en</strong> <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> irriter<strong>en</strong>de stoff<strong>en</strong>.<br />
Beroeps-gerelateerde rhinitis kan voorafg<strong>aan</strong> <strong>aan</strong> beroeps-gerelateerde astma <strong>en</strong> (chronische)<br />
sinusitis (Hytön<strong>en</strong> et al., 1997; DeBernardo, 2001; Morris, 2005). Zie overig<strong>en</strong>s ook het<br />
hoofdstuk over COPD <strong>en</strong> astma.<br />
Sinusitis is meestal het gevolg van bacteriële infecties, <strong>en</strong> ontstaat <strong>door</strong>g<strong>aan</strong>s in <strong>aan</strong>sluiting<br />
<strong>op</strong> e<strong>en</strong> verkoudheid, griep of tandinfectie. Infecties met Streptococcus pneumoniae <strong>en</strong> Haem<strong>op</strong>hilus<br />
influ<strong>en</strong>zae zijn sam<strong>en</strong> verantwoordelijk voor t<strong>en</strong>minste de helft van alle gevall<strong>en</strong><br />
van sinusitis. Symptom<strong>en</strong> zijn <strong>aan</strong>gezichtspijn <strong>en</strong> pusachtige afscheiding uit de og<strong>en</strong>, daarnaast<br />
vaak koorts, hoofdpijn, reukverlies, e<strong>en</strong> verst<strong>op</strong>te neus <strong>en</strong> e<strong>en</strong> slechte adem. Het belo<strong>op</strong><br />
kan mild zijn, met e<strong>en</strong> spont<strong>aan</strong> <strong>en</strong> vlot herstel. Onbehandelde sinusitis kan echter ook langdurig<br />
blijv<strong>en</strong> best<strong>aan</strong> <strong>en</strong>/of overg<strong>aan</strong> in e<strong>en</strong> chronische ontsteking met terugker<strong>en</strong>de acute<br />
verergering<strong>en</strong>. Naast bacteriële infecties zijn allergieën <strong>en</strong> anatomische afwijking<strong>en</strong> van de<br />
neusbouw determinant<strong>en</strong> van infecties van de neusholte, <strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> de oorzaak zijn van chronische<br />
sinusitis (Coulomb <strong>en</strong> Burton, 2003).<br />
Er is e<strong>en</strong> associatie tuss<strong>en</strong> sinusitis <strong>en</strong> astma: de incid<strong>en</strong>tie van sinusitis in astmapatiënt<strong>en</strong> is<br />
in de range van 40-75% (Spector <strong>en</strong> Bernstein, 1998).<br />
3.9.2 Cijfers over rhinitis <strong>en</strong> sinusitis<br />
Voorzover bek<strong>en</strong>d zijn er de afgel<strong>op</strong><strong>en</strong> jar<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> verandering<strong>en</strong> geweest in de determinant<strong>en</strong><br />
van <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van de bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong>. Helaas kon echter ge<strong>en</strong> betrouwbaar cijfermateriaal<br />
getraceerd word<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong>de rhinitis <strong>en</strong> chronische sinusitis in Nederland. Wel<br />
zijn er gegev<strong>en</strong>s over de meer algem<strong>en</strong>e groep ‘infecties van de bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong>’; deze<br />
zijn sam<strong>en</strong>gevat in tabel 3.9.1.
RIVM rapport 320100001 pag. 51 van 85<br />
Deze VTV-gegev<strong>en</strong>s (tabel 3.9.1) resulter<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> jaarincid<strong>en</strong>tie voor de totale bevolking<br />
van 2,5% voor infecties van de bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong>. Bij het compiler<strong>en</strong> van deze gegev<strong>en</strong>s<br />
is deze groep <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> gewog<strong>en</strong> als jaarprofiel (dus bijvoorbeeld één week rhinitis in<br />
e<strong>en</strong> verder gezond jaar; VTV, 2002). Aangezi<strong>en</strong> de groep ‘infecties van de bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong>’<br />
mede omvat vasomotore rhinitis <strong>en</strong> acute sinusitis, <strong>en</strong> betrouwbare gegev<strong>en</strong>s betreff<strong>en</strong>de<br />
allergische rhinitis <strong>en</strong> chronische sinusitis ontbrek<strong>en</strong>, is alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> ruwe b<strong>en</strong>adering van<br />
de jaarincid<strong>en</strong>tie van rhinitis <strong>en</strong> sinusitis tezam<strong>en</strong> mogelijk.<br />
Tabel 3.9.1 K<strong>en</strong>getall<strong>en</strong> voor infecties van de bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong> 1 )<br />
Infecties van de bov<strong>en</strong>ste<br />
luchtweg<strong>en</strong><br />
Totale<br />
bevolking<br />
Totale bevolking<br />
15 jaar <strong>en</strong> ouder<br />
Pot<strong>en</strong>tiële beroepsbevolking<br />
2 )<br />
Werkzame beroepsbevolking<br />
3 )<br />
Sterfte 24 24 4 2<br />
Verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> 298 298 169 85<br />
Jaarincid<strong>en</strong>tie 404.700 383.300 346.200 196.300<br />
Puntpreval<strong>en</strong>tie - - - -<br />
Ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> 8.100 7.700 6.900 3.900<br />
DALY’s 8.400 8.000 7.100 4.000<br />
1 ) Deze ziekt<strong>en</strong> zijn gedefinieerd als: infectie van de neus- of keelholte (verkoudheid), infectie<br />
van de neusbijholte (acute sinusitis), infectie van de slijmvliez<strong>en</strong> <strong>en</strong> het lymfoïde weefsel van<br />
de neus-keelholte (acute faryngitis), <strong>en</strong> ontsteking van de keelamandel<strong>en</strong> (acute tonsillitis).<br />
Exacte cijfers voor rhinitis <strong>en</strong> chronische sinusitis in de Nederlandse situatie zijn niet bek<strong>en</strong>d.<br />
2 ) Leeftijdsgroep 15 – 65 jaar.<br />
3 ) Gebaseerd <strong>op</strong> perc<strong>en</strong>tage werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> per 5-jaars leeftijdsklasse <strong>en</strong> geslacht (data CBS).<br />
Het <strong>aan</strong>tal nieuwe gevall<strong>en</strong> (incid<strong>en</strong>tie) van verkoudheid (inclusief acute faryngitis <strong>en</strong> influ<strong>en</strong>za-achtige<br />
ziektebeeld<strong>en</strong>) wordt, <strong>op</strong> basis van huisarts<strong>en</strong>registraties, geschat <strong>op</strong> 78,1 per<br />
1.000 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 94,9 per 1.000 vrouw<strong>en</strong> per jaar (8-9%). Betreff<strong>en</strong>de allergische rhinitis<br />
duid<strong>en</strong> Britse gegev<strong>en</strong>s (Nederlandse gegev<strong>en</strong>s zijn onduidelijk) <strong>op</strong> e<strong>en</strong> jaarincid<strong>en</strong>tie van<br />
1,3% voor allergische rhinitis. Het is niet uitgeslot<strong>en</strong> dat voor beid<strong>en</strong> sprake is van e<strong>en</strong> zekere<br />
onderwaardering omdat misschi<strong>en</strong> niet iedere<strong>en</strong> met klacht<strong>en</strong> van allergische rhinitis naar de<br />
huisarts gaat, maar daar staat teg<strong>en</strong>over dat misschi<strong>en</strong> dezelfde patiënt ook meer dan éénmaal<br />
de huisarts consulteert voor die klacht<strong>en</strong>. Alles afweg<strong>en</strong>de lijkt het dan ook verantwoord om<br />
voor allergische rhinitis in Nederland e<strong>en</strong> jaarincid<strong>en</strong>tie van (afgerond) 1% te veronderstell<strong>en</strong>.<br />
De incid<strong>en</strong>tie van acute sinusitis in 2000 wordt <strong>aan</strong> de hand van de huisarts<strong>en</strong>registraties geschat<br />
<strong>op</strong> 20,0 per 1.000 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 33,8 per 1.000 vrouw<strong>en</strong> per jaar.<br />
Op grond van de bov<strong>en</strong>st<strong>aan</strong>de gegev<strong>en</strong>s kunn<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de schatting<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gemaakt<br />
(geld<strong>en</strong>d voor de totale bevolking):<br />
1. Jaarincid<strong>en</strong>tie vasomotore rhinitis (verkoudheid <strong>en</strong> dergelijke): 8%<br />
2. Jaarincid<strong>en</strong>tie allergische rhinitis: 1%<br />
3. Jaarincid<strong>en</strong>tie acute sinusitis: 2,5%<br />
Totaal voor rhinitis <strong>en</strong> (acute) sinusitis dus e<strong>en</strong> jaarincid<strong>en</strong>tie van 11,5%.<br />
De VTV-gegev<strong>en</strong>s resulter<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> jaarincid<strong>en</strong>tie voor de totale bevolking van 2,5% voor<br />
infecties van de bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong> (tabel 3.9.1). Het lijkt dan ook verantwoord om de jaarincid<strong>en</strong>tie<br />
van rhinitis <strong>en</strong> sinusitis tezam<strong>en</strong> te stell<strong>en</strong> <strong>op</strong> 10% (afgerond), immers, [1] de<br />
VTV-gegev<strong>en</strong>s zijn reeds gewog<strong>en</strong> als jaarprofiel, [2] in het algeme<strong>en</strong> zijn klacht<strong>en</strong> van allergische<br />
rhinitis goed medicam<strong>en</strong>teus te behandel<strong>en</strong>, zodat herhaald (meerdere mal<strong>en</strong> per<br />
jaar) raadpleg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> arts niet vaak zal voorkom<strong>en</strong>, <strong>en</strong> [3] de incid<strong>en</strong>tie van chronische<br />
sinusitis zal zeker niet hoger zijn dan die van acute sinusitis.
pag. 52 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
Helaas ontbrek<strong>en</strong> de gegev<strong>en</strong>s om de ev<strong>en</strong>tuele onderlinge kwantitatieve verschill<strong>en</strong> te duid<strong>en</strong><br />
in het <strong>aan</strong>deel van hetzij allergische rhinitis hetzij vasomotore rhinitis hetzij sinusitis in<br />
de werk<strong>en</strong>de bevolking in vergelijking met de niet-werk<strong>en</strong>de bevolking. Zowel de <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> irriter<strong>en</strong>de stoff<strong>en</strong> alsook de <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> allerg<strong>en</strong><strong>en</strong> zal onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong><br />
in de hierna te noem<strong>en</strong> bedrijfstakk<strong>en</strong> c.q. beroepsgroep<strong>en</strong> waarschijnlijk e<strong>en</strong> belangrijkere<br />
rol spel<strong>en</strong> dan gedur<strong>en</strong>de de vrije tijd, maar e<strong>en</strong> schatting van de omvang <strong>en</strong> de effect<strong>en</strong><br />
daarvan is helaas niet mogelijk.<br />
3.9.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij rhinitis <strong>en</strong> sinusitis<br />
Stoff<strong>en</strong> die rhinitis kunn<strong>en</strong> inducer<strong>en</strong> zijn zowel irriter<strong>en</strong>de stoff<strong>en</strong> (zoals isocyanat<strong>en</strong>, zuuranhydrid<strong>en</strong>,<br />
ammonia, b<strong>en</strong>ze<strong>en</strong>, chloor, formaldehyde, zwaveldioxide, tolue<strong>en</strong>, xyle<strong>en</strong>, ozon,<br />
deterg<strong>en</strong>tia, verfdamp<strong>en</strong>, tabaksrook, perman<strong>en</strong>tvloeistoff<strong>en</strong>, ste<strong>en</strong>koolstof, talkpoeder, <strong>en</strong><br />
koude lucht) als allerg<strong>en</strong><strong>en</strong> (zoals stuifmeel, dierlijke eiwitt<strong>en</strong>, meel(stof), thee(stof), houtstof,<br />
colofonium [hars], kato<strong>en</strong>vezels, latex, <strong>en</strong> schimmels) (DeBernardo, 2001; Morris, 2005;<br />
Sheikh, 2004).<br />
3.9.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong><br />
Tabel 3.9.2. Werkzame beroepsbevolking naar economische activiteit (2000) 1 )<br />
Bedrijfstak SBI-code 2 ) Aantal m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
werkzaam (x 10 3 )<br />
Waarvan pot<strong>en</strong>tieel<br />
blootgesteld 3 )<br />
Landbouw <strong>en</strong> veeteelt 01 - 05 199 4 ) 99 (50%)<br />
Voedings- <strong>en</strong> g<strong>en</strong>otmiddel<strong>en</strong>industrie 15, 16 148 74 (50%)<br />
Hout-, bouwmaterial<strong>en</strong>-, meubel- <strong>en</strong><br />
recyclingindustrie<br />
20, 26, 36, 37 213 106 (50%)<br />
Metaalindustrie 27 - 29 242 121 (50%)<br />
Electrotechnische industrie 30 - 33 94 47 (50%)<br />
Gezondheids- <strong>en</strong> welzijnszorg 85 935 280 (30%)<br />
Kappers (inclusief leerling<strong>en</strong>) 9302.1 37 37 (100%)<br />
Totaal - 1.868 764 (40%)<br />
1<br />
) Volg<strong>en</strong>s CBS, 2005.<br />
2<br />
) SBI: Standaard Bedrijfs Indeling 1993.<br />
3<br />
) Geschat.<br />
4<br />
) Gebaseerd <strong>op</strong> 208.000 werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> in landbouw, bosbouw <strong>en</strong> visserij volg<strong>en</strong>s CBS (2005), met aftrek van<br />
9.000 werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> in de bosbouw <strong>en</strong> visserij volg<strong>en</strong>s LEI/CBS, 2004.<br />
Beroeps-gerelateerde rhinitis komt veel voor bij werknemers in bakkerij<strong>en</strong> <strong>en</strong> in de lev<strong>en</strong>smiddel<strong>en</strong>industrie<br />
in het algeme<strong>en</strong>, in de land- <strong>en</strong> tuinbouw <strong>en</strong> veeteelt (inclusief dier<strong>en</strong>arts<strong>en</strong>),<br />
in de electronica- <strong>en</strong> de farmaceutische industrie, in alle bedrijfstakk<strong>en</strong> waar met hout<br />
wordt gewerkt, in de metaalindustrie, in ververij<strong>en</strong>/spuiterij<strong>en</strong>, onder kappers, in de gezondheidszorg,<br />
<strong>en</strong> in instelling<strong>en</strong> waar met proefdier<strong>en</strong> gewerkt wordt (Hytön<strong>en</strong> et al., 1997). Hytön<strong>en</strong><br />
et al. (1997) noem<strong>en</strong> bontwerkers als de bedrijfstak met het hoogste perc<strong>en</strong>tage werkgerelateerde<br />
allergische rhinitis, maar in deze bedrijfstak is in Nederland slechts marginaal<br />
<strong>aan</strong>wezig.<br />
Grosso modo geld<strong>en</strong> de bov<strong>en</strong>st<strong>aan</strong>de beroepsgroep<strong>en</strong>/bedrijfstakk<strong>en</strong> ook voor de relatie met<br />
<strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> veroorzaakte sinusitis.
RIVM rapport 320100001 pag. 53 van 85<br />
E<strong>en</strong> ruwe schatting van het <strong>aan</strong>tal person<strong>en</strong> dat in Nederland werkzaam is in de meerderheid<br />
van de g<strong>en</strong>oemde beroep<strong>en</strong> c.q. bedrijfstakk<strong>en</strong> resulteert in e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal van ca. 1.850.000 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>,<br />
waarvan – ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s naar schatting – ca. 40% daadwerkelijk pot<strong>en</strong>tieel is blootgesteld<br />
<strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> die betrokk<strong>en</strong> zijn bij het ontst<strong>aan</strong> van rhinitis <strong>en</strong> sinusitis (tabel 3.9.2; zie ook<br />
hoofdstuk 2.6). In deze tabel is niet gestreefd naar volledigheid, maar verwacht wordt dat het<br />
werkelijk <strong>aan</strong>tal pot<strong>en</strong>tieel blootgesteld<strong>en</strong> in relatie tot rhinitis/sinusitis niet veel van het g<strong>en</strong>oemde<br />
totaal zal afwijk<strong>en</strong>.<br />
3.9.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong><br />
van rhinitis <strong>en</strong> sinusitis<br />
Hytön<strong>en</strong> et al. (1997) rapporteerd<strong>en</strong> over e<strong>en</strong> Fins onderzoek gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> periode van zes<br />
jaar (1986-1991) waarin het vóórkom<strong>en</strong> van beroepsgebond<strong>en</strong> rhinitis in bepaalde beroepsgroep<strong>en</strong><br />
vergelek<strong>en</strong> wordt met het vóórkom<strong>en</strong> van rhinitis in de totale Finse werk<strong>en</strong>de p<strong>op</strong>ulatie.<br />
Zij concludeerd<strong>en</strong> tot relatieve risico’s (uitgedrukt als ‘age-standardized rate ratios’, in<br />
hun onderzoek de ratio’s van de zes-jaars incid<strong>en</strong>ties) variër<strong>en</strong>d van 30 voor bontwerkers <strong>en</strong><br />
22 voor bakkers <strong>en</strong> veetelers tot 8 voor werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> in de land- <strong>en</strong> tuinbouw, 4 voor meubelmakers,<br />
3 voor slagers <strong>en</strong> apothekers, <strong>en</strong> 2 voor laboratoriummedewerkers.<br />
Om voor Nederland het <strong>aan</strong>deel van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> in de arbeidssituatie in het ontst<strong>aan</strong><br />
van rhinitis <strong>en</strong> sinusitis te schatt<strong>en</strong>, wordt uitgeg<strong>aan</strong> van de navolg<strong>en</strong>de gegev<strong>en</strong>s:<br />
• Werkzame beroepsbevolking Nederland: 6.919.000 person<strong>en</strong> (CBS, 2005).<br />
• Jaarincid<strong>en</strong>tie van rhinitis <strong>en</strong> sinusitis voor de werkzame Nederlandse bevolking: 691.900<br />
(10%); zie hierbov<strong>en</strong>.<br />
• Relatief risico voor rhinitis <strong>en</strong> sinusitis tezam<strong>en</strong> t<strong>en</strong>gevolge van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de<br />
werkplek: 5 (<strong>aan</strong>name <strong>op</strong> basis van de gegev<strong>en</strong>s van Hytön<strong>en</strong> et al., 1997).<br />
• Pot<strong>en</strong>tieel blootgesteld<strong>en</strong> in de werkzame beroepsbevolking: 764.000 person<strong>en</strong> (tabel<br />
3.9.2; zie ook hoofdstuk 2.6).<br />
• Extrapolatie van de <strong>ziektelast</strong> (in DALY’s) voor ‘infecties van de bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong>’<br />
naar de <strong>ziektelast</strong> (in DALY’s) voor ‘rhinitis plus sinusitis’ <strong>op</strong> basis van de respectievelijke<br />
jaarincid<strong>en</strong>ties (dit impliceert e<strong>en</strong> vergelijkbare sterfte <strong>en</strong> e<strong>en</strong> vergelijkbare weegfactor<br />
voor de ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong>).<br />
E<strong>en</strong> jaarincid<strong>en</strong>tie van 691.900 resulteert dan in e<strong>en</strong> jaarlijkse <strong>ziektelast</strong> van 691.900/196.300<br />
(incid<strong>en</strong>tie rhinitis <strong>en</strong> sinusitis / incid<strong>en</strong>tie infecties bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong>) x 4.000 (DALY’s<br />
voor infecties bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong>) = 14.100 DALY’s voor de Nederlandse werkzame beroepsbevolking<br />
t<strong>en</strong>gevolge van rhinitis <strong>en</strong> sinusitis.<br />
E<strong>en</strong> relatief risico van 5 resulteert in e<strong>en</strong> PAR (p<strong>op</strong>ulatie attributief risico) voor deze bevolkingsgroep<br />
van 30% 12 ).<br />
Dat leidt tot de conclusie dat 30% van de DALY’s voor rhinitis <strong>en</strong> sinusitis in de werkzame<br />
beroepsbevolking in Nederland, te wet<strong>en</strong> e<strong>en</strong> <strong>ziektelast</strong> van 30/100 x 14.100 = 4.230 (afgerond<br />
4.200) DALY’s moet word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.<br />
Aannem<strong>en</strong>de dat de sterfte t<strong>en</strong>gevolge van rhinitis <strong>en</strong> sinusitis <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong><br />
<strong>op</strong> de werkplek <strong>op</strong> analoge wijze berek<strong>en</strong>d mag word<strong>en</strong>, kunn<strong>en</strong> voor deze <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
12<br />
) Berek<strong>en</strong>ing conform VTV (2002), zie App<strong>en</strong>dix 2:<br />
764000<br />
( 5 −1)<br />
6919000<br />
= 0,<br />
3064<br />
764000<br />
( 5 −1)<br />
+ 1<br />
6919000
pag. 54 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
twee sterfgevall<strong>en</strong> (30% van 6.919.000/196.300 x 2) word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.
RIVM rapport 320100001 pag. 55 van 85<br />
3.10 Toxische inhalatiekoorts<br />
3.10.1 Wat is toxische inhalatiekoorts?<br />
Toxische inhalatiekoorts wordt beschouwd als e<strong>en</strong> beroepsgebond<strong>en</strong> long<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing, gek<strong>en</strong>merkt<br />
<strong>door</strong> griep-achtige verschijnsel<strong>en</strong> zoals koorts, rilling<strong>en</strong>, spierpijn <strong>en</strong> malaise. De<br />
röntg<strong>en</strong>foto van de borstkas is schoon, <strong>en</strong> er wordt veelal e<strong>en</strong> voorbijg<strong>aan</strong>de to<strong>en</strong>ame van het<br />
<strong>aan</strong>tal witte bloedcell<strong>en</strong> (leucocytose) waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. De <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing is echter niet het gevolg<br />
van e<strong>en</strong> acute virale of bacteriële infectie, maar treedt <strong>op</strong> na inhalatie, vooral in hoge conc<strong>en</strong>traties,<br />
van e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal verschill<strong>en</strong>de stoff<strong>en</strong>. Stoff<strong>en</strong> die gerelateerd word<strong>en</strong> <strong>aan</strong> inhalatiekoorts<br />
zijn divers, <strong>en</strong> omvatt<strong>en</strong> lasdamp<strong>en</strong> van metaaloxid<strong>en</strong>, afbraakproduct<strong>en</strong> <strong>door</strong> verhitting<br />
van bepaalde synthetische polymer<strong>en</strong>, organisch stof <strong>en</strong> vervuilde waterbronn<strong>en</strong> zoals<br />
bevochtigings- <strong>en</strong> vernevelapparat<strong>en</strong>. Daar het <strong>op</strong>tred<strong>en</strong> van toxische inhalatiekoorts na<br />
<strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> vervuild water veroorzaakt wordt <strong>door</strong> de bacterie Legionella pneum<strong>op</strong>hila,<br />
wordt deze vorm (ook wel Pontiac koorts g<strong>en</strong>oemd) buit<strong>en</strong> beschouwing gelat<strong>en</strong>.<br />
Toxische inhalatiekoorts treedt <strong>op</strong> na relatief hoge <strong>blootstelling</strong>. De verschijnsel<strong>en</strong> tred<strong>en</strong> binn<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>kele ur<strong>en</strong> na de <strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong>, <strong>en</strong> verdwijn<strong>en</strong> zonder medicatie binn<strong>en</strong> één tot drie<br />
dag<strong>en</strong>. Vaak wordt na herhaalde <strong>blootstelling</strong> e<strong>en</strong> verminderde respons gezi<strong>en</strong> (waar<strong>door</strong> de<br />
blootgesteld<strong>en</strong> toch kunn<strong>en</strong> <strong>door</strong>werk<strong>en</strong>), terwijl na <strong>en</strong>kele dag<strong>en</strong> zonder <strong>blootstelling</strong> de<br />
symptom<strong>en</strong> weer <strong>op</strong>tred<strong>en</strong> bij hernieuwde <strong>blootstelling</strong> (tachyphylaxis). Vandaar de p<strong>op</strong>ulaire<br />
b<strong>en</strong>aming ‘m<strong>aan</strong>dagocht<strong>en</strong>dkoorts’.<br />
Er zijn <strong>aan</strong>wijzing<strong>en</strong> dat er e<strong>en</strong> relatie is tuss<strong>en</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> metaaldamp <strong>en</strong> de incid<strong>en</strong>tie<br />
van longontsteking bij lassers.<br />
De drie meest beschrev<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> van toxische inhalatiekoorts zijn de volg<strong>en</strong>de:<br />
Metaaldampkoorts is e<strong>en</strong> acute <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing als gevolg van inhalatie van met name zinkoxide<br />
tijd<strong>en</strong>s het lass<strong>en</strong>/solder<strong>en</strong>. Er zijn vele synoniem<strong>en</strong> voor vergelijkbare <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, zoals<br />
m<strong>aan</strong>dagkoorts, zinkrilling<strong>en</strong>, k<strong>op</strong>errilling<strong>en</strong>, k<strong>op</strong>erslagersziekte, k<strong>op</strong>ergieterskoorts, k<strong>op</strong>erkoorts,<br />
<strong>en</strong> metaalgieterskoorts. Naast de griep-achtige klacht<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zwet<strong>en</strong>, dorst <strong>en</strong> metaalachtige<br />
smaak <strong>op</strong>tred<strong>en</strong>. De pathofysiologie van metaaldampkoorts is niet goed bek<strong>en</strong>d<br />
(Harrigan, ongedateerd). Er is vaak verwarring voor wat betreft inhalatie van cadmium- <strong>en</strong><br />
zinkchloride als e<strong>en</strong> oorzaak van metaaldampkoorts. Inhalatie van deze damp<strong>en</strong> veroorzaakt<br />
acute longschade, <strong>en</strong> is meestal schadelijker dan metaaldampkoorts (Blanc, 2003).<br />
ODTS (‘organic dust toxic syndrome’) kan ontst<strong>aan</strong> na <strong>blootstelling</strong> van stof afkomstig van<br />
beschimmeld of vochtig kuilvoer of hooi <strong>en</strong> na <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> ander landbouwstof zoals<br />
houtsnippers <strong>en</strong> kato<strong>en</strong>stof (textielindustrie). Landbouwstof is e<strong>en</strong> complex m<strong>en</strong>gsel van bacteriën,<br />
schimmels <strong>en</strong> hun bijproduct<strong>en</strong> tezam<strong>en</strong> met andere contaminant<strong>en</strong>. In het verled<strong>en</strong><br />
werd ODTS ook wel <strong>aan</strong>geduid met pulmonaire mycotoxicose <strong>en</strong> ‘silo unloader’s syndrome’.<br />
Deze laatste b<strong>en</strong>aming kan echter tot verwarring leid<strong>en</strong> met ‘silo fillers disease’, e<strong>en</strong> acute<br />
long<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing als gevolg van stikstofdioxide (Blanc, 2003).<br />
Plastickoorts (polymer fume fever): de verschijnsel<strong>en</strong> zijn vergelijkbaar met griep <strong>en</strong> metaaldampkoorts.<br />
Het betreft <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> polytetrafluorethyle<strong>en</strong> (PTFE; teflon) <strong>en</strong> gerelateerde<br />
synthetische polymer<strong>en</strong>. Als deze polymer<strong>en</strong> word<strong>en</strong> verhit tot temperatur<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 300 <strong>en</strong><br />
750 °C kunn<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de bijproduct<strong>en</strong> (alifatische <strong>en</strong> cyclische fluorkoolwaterstoff<strong>en</strong>)<br />
word<strong>en</strong> gevormd. Hogere temperatur<strong>en</strong> resulter<strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s in vorming van sterk irriter<strong>en</strong>de<br />
damp<strong>en</strong> die acute longschade kunn<strong>en</strong> veroorzak<strong>en</strong>. Tev<strong>en</strong>s wordt melding gemaakt van plastickoorts<br />
na het rok<strong>en</strong> van PTFE besmette sigarett<strong>en</strong> (Harrigan, ongedateerd). De exacte oorzak<strong>en</strong><br />
van plastickoorts zijn niet bek<strong>en</strong>d.
pag. 56 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
3.10.2 Cijfers over toxische inhalatiekoorts<br />
Het <strong>aan</strong>tal m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> dat vroegtijdig zou kunn<strong>en</strong> overlijd<strong>en</strong> t<strong>en</strong> gevolge van toxische inhalatiekoorts<br />
is nul, omdat deze <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing slechts van korte duur is <strong>en</strong> voor zover bek<strong>en</strong>d ge<strong>en</strong><br />
blijv<strong>en</strong>de schade veroorzaakt.<br />
De incid<strong>en</strong>tie in de totale bevolking van Nederland is onbek<strong>en</strong>d. Er zijn ge<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>s bek<strong>en</strong>d<br />
van huisartsregistratie. Het <strong>aan</strong>tal melding<strong>en</strong> van toxische inhalatiekoorts (niet gespecificeerd)<br />
<strong>door</strong> Nederlandse bedrijfsarts<strong>en</strong> in de periode 2000-2003 varieert van 0 – 6 (NCvB,<br />
2004b).<br />
Daar betrouwbare incid<strong>en</strong>tie-/preval<strong>en</strong>tiecijfers van toxische inhalatiekoorts in Nederland<br />
ontbrek<strong>en</strong>, moet voor e<strong>en</strong> schatting van de incid<strong>en</strong>tie/preval<strong>en</strong>tie word<strong>en</strong> uitgeg<strong>aan</strong> van literatuurgegev<strong>en</strong>s.<br />
Metaaldampkoorts: in de literatuur wordt de incid<strong>en</strong>tie van metaaldampkoorts gerelateerd <strong>aan</strong><br />
metaalwerkers, <strong>en</strong> in het bijzonder <strong>aan</strong> lassers. In de Nederlandse metaal- <strong>en</strong> verwante industrieën<br />
werk<strong>en</strong> zo’n 500.000 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, waarvan meer dan de helft wordt blootgesteld <strong>aan</strong> lasdamp<strong>en</strong><br />
(Jong<strong>en</strong> et al., 2003). Het <strong>aan</strong>tal lassers in Nederland bedraagt 60.000-80.000 (Neggers<br />
<strong>en</strong> Van der Sluis, 2002); ook deze auteurs meld<strong>en</strong> dat meer dan de helft van de werknemers<br />
in de metaalindustrie word<strong>en</strong> blootgesteld <strong>aan</strong> lasrook. Overige literatuurgegev<strong>en</strong>s zijn<br />
voornamelijk beperkt tot de USA <strong>en</strong> Canada. In de USA word<strong>en</strong> jaarlijks 1.500-2.000 gevall<strong>en</strong><br />
van metaaldampkoorts gemeld (El-Zein et al., 2003). Deze auteurs veronderstell<strong>en</strong> dat<br />
30% van de lassers wordt blootgesteld <strong>aan</strong> verse lasdamp<strong>en</strong>, m.n. zinkoxide, <strong>en</strong> dat 35-40%<br />
van deze blootgesteld<strong>en</strong> te mak<strong>en</strong> heeft met toxische inhalatiekoorts (El-Zein et al., 2003;<br />
Kilburn et al., 1989; Solomon, 2002). In Canada wordt e<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie van 9-24% <strong>aan</strong> het begin<br />
van de werkweek gerapporteerd (El-Zein, 2003). Wanneer deze perc<strong>en</strong>tages word<strong>en</strong> geextrapoleerd<br />
naar de Nederlandse situatie, zou dit betek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat metaaldampkoorts bij minimaal<br />
bij 9 <strong>en</strong> maximaal bij 40% van de lassers voorkomt (5.400-32.000 lassers). Dat komt<br />
overe<strong>en</strong> met 0,08 – 0,46 % van de Nederlandse beroepsbevolking. Wanneer meer algeme<strong>en</strong><br />
wordt gekek<strong>en</strong> naar werknemers blootgesteld <strong>aan</strong> lasdamp<strong>en</strong> zou de incid<strong>en</strong>tie ev<strong>en</strong>tueel nog<br />
hoger kunn<strong>en</strong> zijn.<br />
ODTS komt voor bij zowel werknemers in de textiel(kato<strong>en</strong>)industrie als bij werknemers in<br />
de agrarische sector.<br />
Het <strong>aan</strong>tal m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> werkzaam in de Nederlandse kato<strong>en</strong>industrie is ongeveer 8.000. In de literatuur<br />
wordt melding gemaakt van e<strong>en</strong> geschatte preval<strong>en</strong>tie van 10-80% bij werkers in e<strong>en</strong><br />
kato<strong>en</strong>fabriek (Haz-Map, 2005b). Bij extrapolatie van deze schatting naar de Nederlandse<br />
situatie zou dit betek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat bij 800-6.400 werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> in de kato<strong>en</strong>industrie ODTS voorkomt<br />
(overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong>d met 0,01 – 0,09% van de Nederlandse beroepsbevolking).<br />
In de Nederlands agrarische sector zijn 204.000 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> meer dan 10 uur per week werkzaam<br />
(in totaal 208.000 in landbouw, veeteelt, bosbouw <strong>en</strong> visserij, waarvan 4.000 in de visserij;<br />
CBS, 2005; LEI/CBS, 2004). In de USA wordt melding gemaakt van 30-40% blootgesteld<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong> landbouwstof in de agrarische sector, met name in de vark<strong>en</strong>shouderij <strong>en</strong> bij het bewerk<strong>en</strong><br />
van gr<strong>aan</strong> (Donham et al., 1990; Von Ess<strong>en</strong> et al., 1999). Enkele Eur<strong>op</strong>ese land<strong>en</strong> (Zwed<strong>en</strong>,<br />
Finland, Duitsland) gev<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tieperc<strong>en</strong>tages van rond de 25% voor vark<strong>en</strong>s- <strong>en</strong><br />
schap<strong>en</strong>houders, 10% voor overige dierhouders, 6-14% voor boer<strong>en</strong> <strong>en</strong> 25% voor gr<strong>aan</strong>- <strong>en</strong><br />
gro<strong>en</strong>t<strong>en</strong>telers (Carvalheiro et al., 1995; Feulner, 2004; Husman et al., 1990). De <strong>en</strong>ige Nederlandse<br />
studie meldde 6,4%-26% incid<strong>en</strong>tie bij vark<strong>en</strong>sboer<strong>en</strong>, afhankelijk van de definitie<br />
van ODTS, versus 2,6-17% bij de controlegroep (Vogelzang et al., 1999), maar gezi<strong>en</strong> het<br />
feit dat ODTS als e<strong>en</strong> beroepsgebond<strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing wordt beschouwd, wordt deze hoge controlewaarde<br />
niet waarschijnlijk geacht. Wanneer e<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tieperc<strong>en</strong>tage van 10 als ondergr<strong>en</strong>s<br />
van het gemiddelde uit de buit<strong>en</strong>landse literatuur wordt geëxtrapoleerd naar de Nederlandse<br />
situatie, zou dit betek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat ODTS bij 20.400 werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> in de agrarische sector<br />
voorkomt. Dat komt overe<strong>en</strong> met 0,3% van de Nederlandse beroepsbevolking.
RIVM rapport 320100001 pag. 57 van 85<br />
Voor plastickoorts zijn in de literatuur ge<strong>en</strong> data betreff<strong>en</strong>de incid<strong>en</strong>tie <strong>en</strong>/of preval<strong>en</strong>tie <strong>aan</strong>getroff<strong>en</strong>.<br />
Om tot e<strong>en</strong> inschatting van DALY’s voor toxische inhalatiekoorts te kom<strong>en</strong>, wordt de wegingsfactor<br />
van 0,01 voor influ<strong>en</strong>za gebruikt. Toxische inhalatiekoorts wordt beschouwd als<br />
e<strong>en</strong> beroepsgerelateerde <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing, <strong>en</strong> de in tabel 3.10.1 gepres<strong>en</strong>teerde incid<strong>en</strong>tiecijfers<br />
hebb<strong>en</strong> dan ook betrekking <strong>op</strong> de werk<strong>en</strong>de beroepsbevolking.<br />
Tabel 3.10.1 Schatting van de incid<strong>en</strong>tie van toxische inhalatiekoorts in Nederland<br />
Toxische inhalatiekoorts<br />
Metaaldampkoorts ODTS Toxische inhalatiekoorts<br />
totaal 1 )<br />
Sterfte 0 0 0<br />
Verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> 0 0 0<br />
Jaarincid<strong>en</strong>tie 5.400 – 32.000 21.200 – 26.800 26.600 – 58.800<br />
DALY’s 50 – 320 210 - 270 260 - 590<br />
1 ) Exclusief plastickoorts<br />
Daar in bov<strong>en</strong>st<strong>aan</strong>de schatting<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>ties voor plastickoorts zijn meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> vanwege<br />
gebrek <strong>aan</strong> gegev<strong>en</strong>s, is er waarschijnlijk sprake van <strong>en</strong>ige onderschatting van de werkelijke<br />
incid<strong>en</strong>tie van toxische inhalatiekoorts.<br />
3.10.3 Welke stoff<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij toxische inhalatiekoorts<br />
Toxische inhalatiekoorts is e<strong>en</strong> verzamelnaam voor <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> met vergelijkbare symptom<strong>en</strong>,<br />
welke <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> verschill<strong>en</strong>de stoff<strong>en</strong> ontst<strong>aan</strong>.<br />
In metaaldampkoorts spel<strong>en</strong> oxid<strong>en</strong> van diverse metal<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol, met name zinkoxide. Naast<br />
zinkoxide zijn er mogelijk oxid<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal andere metal<strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong> bij metaaldampkoorts<br />
zoals aluminium, antimoon, geelk<strong>op</strong>er/messing, roodk<strong>op</strong>er, cadmium, kobalt, chroom,<br />
ijzer, lood, magnesium, mang<strong>aan</strong>, nikkel, sele<strong>en</strong>, zilver, tin <strong>en</strong> vanadium (Blanc, 2003; Harrigan,<br />
ongedateerd).<br />
Organisch stofkoorts (ODTS) wordt gezi<strong>en</strong> bij <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> organisch stof (met name<br />
landbouwstof, veelal verontreinigd met micro-organism<strong>en</strong>) <strong>en</strong> kato<strong>en</strong>stof (Blanc, 2003; Harrigan,<br />
ongedateerd).<br />
Plastickoorts wordt voornamelijk veroorzaakt <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> damp<strong>en</strong> van polytetrafluorethyle<strong>en</strong><br />
(PTFE; teflon) <strong>en</strong> <strong>aan</strong> PTFE-gerelateerde synthetische polymer<strong>en</strong> (Blanc, 2003;<br />
Harrigan, ongedateerd).<br />
3.10.4 Betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong><br />
Metaaldampkoorts treft met name werknemers betrokk<strong>en</strong> bij de vervaardiging van product<strong>en</strong><br />
in de metaalindustrie <strong>door</strong> giet<strong>en</strong>, lass<strong>en</strong> <strong>en</strong> galvaniser<strong>en</strong>. Aangezi<strong>en</strong> de beroepsgroep van<br />
gieters <strong>en</strong> lassers voornamelijk uit mann<strong>en</strong> bestaat, zijn ook de metaaldampkoortspatiënt<strong>en</strong><br />
vrijwel uitsluit<strong>en</strong>d mann<strong>en</strong>.<br />
ODTS veroorzaakt <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> organisch stof vindt met name plaats in de agrarische<br />
sector (vooral de veehouderij) <strong>en</strong> medewerkers in diervoederfabriek<strong>en</strong>. Blootstelling<br />
<strong>aan</strong> kato<strong>en</strong>stof, de tweede veroorzaker van ODTS, wordt gezi<strong>en</strong> in de textielindustrie (in Ne-
pag. 58 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
derland komt <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> kato<strong>en</strong>stof vrijwel niet voor). De patiënt<strong>en</strong>p<strong>op</strong>ulatie bestaat uit<br />
mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong>, in de agrarische sector ook kinder<strong>en</strong>.<br />
3.10.5 Aandeel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong><br />
van toxische inhalatiekoorts<br />
Toxische inhalatiekoorts wordt beschouwd als e<strong>en</strong> beroeps<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing, <strong>en</strong> wordt dan ook volledig<br />
toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek. Er zijn nauwelijks gegev<strong>en</strong>s<br />
over de incid<strong>en</strong>tie van toxische inhalatiekoorts in Nederland. Bij bedrijfsarts<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
slechts <strong>en</strong>kele melding<strong>en</strong> per jaar ged<strong>aan</strong>. Afg<strong>aan</strong>de <strong>op</strong> de gepubliceerde incid<strong>en</strong>ties/preval<strong>en</strong>ties<br />
van toxische inhalatiekoorts in de USA, Canada, <strong>en</strong> de Scandinavische land<strong>en</strong>, kan<br />
echter word<strong>en</strong> verondersteld dat de in Nederland gerapporteerde melding<strong>en</strong> bij bedrijfsarts<strong>en</strong><br />
ge<strong>en</strong> juiste weerspiegeling zijn van de omvang van het voorkom<strong>en</strong> in de beroepsbevolking.<br />
Het geringe <strong>aan</strong>tal melding<strong>en</strong> in Nederland kan veelal word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> de grote<br />
gelijk<strong>en</strong>is met griep <strong>en</strong> verkoudheid, de milde symptom<strong>en</strong> van deze <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing, <strong>en</strong> het spontane<br />
herstel binn<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele dag<strong>en</strong>. Hier<strong>door</strong> zull<strong>en</strong>, net als met e<strong>en</strong> ‘gewone’ verkoudheid of<br />
griep, m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> niet snel e<strong>en</strong> arts consulter<strong>en</strong>. Echter, hoewel het e<strong>en</strong> milde <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing is die<br />
spont<strong>aan</strong> hersteld, di<strong>en</strong>t wel te word<strong>en</strong> bedacht, dat e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zi<strong>en</strong>lijk deel van de beroepsbevolking<br />
blootgesteld wordt <strong>aan</strong> inducer<strong>en</strong>de stoff<strong>en</strong>, <strong>en</strong> dat dit kan resulter<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> herhaald<br />
ziekteverzuim van <strong>en</strong>kele dag<strong>en</strong>. Herhaalde <strong>blootstelling</strong> <strong>en</strong> de <strong>op</strong>tred<strong>en</strong>de effect<strong>en</strong> zoud<strong>en</strong><br />
mogelijk ook het risico <strong>op</strong> andere vorm<strong>en</strong> van longschade <strong>en</strong>/of infectierisico’s negatief kunn<strong>en</strong><br />
beïnvloed<strong>en</strong>.<br />
Wanneer de twee beschrev<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> van toxische inhalatiekoorts tezam<strong>en</strong> word<strong>en</strong> beschouwd<br />
(immers, voor plastickoorts ontbrek<strong>en</strong> de gegev<strong>en</strong>s), kan word<strong>en</strong> geconcludeerd dat<br />
afgerond 250 tot 600 DALY’s toe te schrijv<strong>en</strong> zijn <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> die deze <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing kunn<strong>en</strong> veroorzak<strong>en</strong>.
RIVM rapport 320100001 pag. 59 van 85<br />
4. Totale bijdrage van stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in de<br />
<strong>ziektelast</strong><br />
In het jaar 2000 overled<strong>en</strong> 65.777 Nederlanders ouder dan 15 jaar <strong>aan</strong> één van de ti<strong>en</strong> geselecteerde<br />
ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, dat is 47% van het totaal <strong>aan</strong>tal sterfgevall<strong>en</strong> (te wet<strong>en</strong><br />
140.527) in dat jaar. Van de totale sterfte <strong>aan</strong> de ti<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> ziekt<strong>en</strong>/<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
nem<strong>en</strong> de cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> overig<strong>en</strong>s veruit het grootste deel, te wet<strong>en</strong> 75%,<br />
voor hun rek<strong>en</strong>ing.<br />
Het totaal <strong>aan</strong>tal DALY’s dat <strong>aan</strong> de ti<strong>en</strong> geselecteerde ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong><br />
toegeschrev<strong>en</strong> bedraagt voor de totale bevolking ouder dan 15 jaar in het jaar 2000<br />
ruim 980.000. Voor deze ziekt<strong>en</strong>/<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> bedraagt de jaarlijkse <strong>ziektelast</strong> t<strong>en</strong> gevolge<br />
van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>, g<strong>en</strong>ormeerd naar het jaar<br />
2000, bijna 47.000 DALY’s, oftewel 4,8% van de totale <strong>ziektelast</strong> van deze ti<strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
Dit is inclusief e<strong>en</strong> sterfte van bijna 1.900 (3,0% van de totale sterfte <strong>aan</strong> deze<br />
<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>). De g<strong>en</strong>oemde <strong>ziektelast</strong><strong>en</strong> zijn exclusief reproductiestoorniss<strong>en</strong>: daarvan<br />
is het niet mogelijk om de <strong>ziektelast</strong> te berek<strong>en</strong><strong>en</strong> of te schatt<strong>en</strong>.<br />
De bevinding<strong>en</strong> zijn sam<strong>en</strong>gevat in de tabell<strong>en</strong> 4.1 <strong>en</strong> 4.2.<br />
In DALY’s gemet<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> astma <strong>en</strong> COPD, <strong>en</strong> mesothelioom, asbest-gerelateerde longkanker<br />
<strong>en</strong> asbestose (de laatste drie veroorzaakt <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> <strong>aan</strong> asbest onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>),<br />
de grootste bijdrage <strong>aan</strong> de totale <strong>ziektelast</strong> van de ti<strong>en</strong> geselecteerde<br />
ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, onmiddellijk gevolgd <strong>door</strong> longkanker: sam<strong>en</strong> zijn deze<br />
die ziektebeeld<strong>en</strong> verantwoordelijk voor e<strong>en</strong> <strong>ziektelast</strong> van ongeveer 34.000 DALY’s. De<br />
relatief milde <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> contact-eczeem <strong>en</strong> rhinitis plus sinusitis zijn sam<strong>en</strong> verantwoordelijk<br />
voor ruim 10.000 DALY’s.<br />
Gemet<strong>en</strong> in sterfte zijn ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s mesothelioom, asbestose, longkanker (alle vorm<strong>en</strong>), <strong>en</strong><br />
COPD de meest ernstige ziekt<strong>en</strong>: zij veroorzak<strong>en</strong> jaarlijks ongeveer 1.800 overlijd<strong>en</strong>sgevall<strong>en</strong><br />
die moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> stof<strong>blootstelling</strong> in de arbeidssituatie. Dit<br />
komt mede omdat de overlevingskans<strong>en</strong> bij deze ziekt<strong>en</strong> gering zijn. De daar<strong>op</strong>volg<strong>en</strong>de<br />
ziekt<strong>en</strong>, cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> astma, zijn jaarlijks ‘slechts’ verantwoordelijk<br />
voor e<strong>en</strong> twintig- tot dertigtal sterfgevall<strong>en</strong><br />
Met uitzondering van mesothelioom, asbest-gerelateerde longkanker <strong>en</strong> asbestose wordt<br />
de <strong>ziektelast</strong> van de ti<strong>en</strong> geselecteerde ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> veroorzaakt <strong>door</strong> e<strong>en</strong> verscheid<strong>en</strong>heid<br />
<strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong>. Dat maakt het in feite onmogelijk om één bepaalde stof of <strong>en</strong>kele<br />
stoff<strong>en</strong> <strong>aan</strong> te wijz<strong>en</strong> als hoofdschuldige(n). Slechts voor CTE kan word<strong>en</strong> gesteld dat<br />
de oorzaak geleg<strong>en</strong> is in e<strong>en</strong> relatief beperkte groep van stoff<strong>en</strong>, namelijk e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal organische<br />
<strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong>.
RIVM rapport 320100001 pag. 60 van 85<br />
Tabel 4.1 Jaarlijkse <strong>ziektelast</strong> (in DALY’s - ‘disability adjusted life years’) in de Nederlandse bevolking <strong>en</strong> het <strong>aan</strong>deel van<br />
stof<strong>blootstelling</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> in die <strong>ziektelast</strong>, g<strong>en</strong>ormeerd naar het jaar 2000<br />
Ziekte / <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<br />
Ziektelast totale bevolking<br />
ouder dan 15 jaar<br />
Ziektelast bevolking ouder dan 15 jaar, veroorzaakt <strong>door</strong><br />
stof<strong>blootstelling</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong><br />
[perc<strong>en</strong>tage van <strong>ziektelast</strong> totale bevolking >15 jaar]<br />
DALY’s DALY’s [%] Onzekerheidsmarge in DALY’s 1 )<br />
Astma <strong>en</strong> COPD 174.200 2 ) 13.400 3 ) [7,7] 2.700 – 67.000 (middel)<br />
Cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> 616.200 1.500 4 ) [0,2] 300 – 15.000 (groot)<br />
Contact-eczeem 24.300 6.000 [25] 1.200 – 30.000 (middel)<br />
Chronische toxische <strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie 500 500 [100] 250 – 1.000 (klein)<br />
Huidkanker 12.500 290 [2,3] 30 – 2.900 (groot)<br />
Longkanker (excl. asbestlongkanker) 128.400 9.200 [7,2] 900 – 92.000 (groot)<br />
Mesothelioom, asbestlongkanker, asbestose 11.300 11.300 [100] 10.000 – 12.500 (heel klein)<br />
Reproductiestoorniss<strong>en</strong> ? 5 ) ? 5 ) [-] heel groot<br />
Rhinitis <strong>en</strong> sinusitis 14.100 6 ) 4.200 [30] 800 – 21.000 (middel)<br />
Toxische inhalatiekoorts 7 ) 250 – 600 250 – 600 [100] 100 – 3.000 (middel)<br />
Totaal neg<strong>en</strong> ziekt<strong>en</strong>/<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> 982.000 46.800 [4,8] 16.300 – 244.400<br />
1 ) Zie paragraaf 5.4 voor e<strong>en</strong> beschouwing over de drie gebruikte onzekerheidsmarges (klein: ± factor 2; middel: ± factor 5; groot: ± factor 10).<br />
2 ) Astma: 27.100 DALY’s, COPD: 147.000 DALY’s (zie paragraaf 3.1).<br />
3 ) Astma: 1.365 DALY’s, COPD: 12.070 DALY’s (zie paragraaf 3.1).<br />
4 ) DALY’s voor de leeftijdscategorie 15 – 65 jaar (zie paragraaf 3.2).<br />
5 ) Berek<strong>en</strong>ing van de <strong>ziektelast</strong> niet mogelijk (zie paragraaf 3.8).<br />
6 ) DALY’s voor rhinitis <strong>en</strong> sinusitis geëxtrapoleerd van DALY’s voor infecties van de bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong> (zie paragraaf 3.9).<br />
7 ) DALY’s t<strong>en</strong> gevolge van organisch stofkoorts (ODTS) <strong>en</strong> metaaldampkoorts, dus exclusief plastickoorts (zie paragraaf 3.10).
RIVM rapport 320100001 pag. 61 van 85<br />
Tabel 4.2 Jaarlijkse sterfte in de Nederlandse bevolking <strong>en</strong> het <strong>aan</strong>deel van stof<strong>blootstelling</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong><br />
in die sterfte, g<strong>en</strong>ormeerd naar het jaar 2000<br />
Ziekte / <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<br />
Sterfte totale bevolking<br />
ouder dan 15 jaar<br />
Sterfte bevolking ouder dan 15 jaar, veroorzaakt <strong>door</strong><br />
stof<strong>blootstelling</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong><br />
[perc<strong>en</strong>tage van sterfte totale bevolking >15 jaar]<br />
Sterfte Sterfte [%] Onzekerheidsmarge in sterfte 1 )<br />
Astma <strong>en</strong> COPD 6.712 2 ) 568 3 ) [8,5] 110 – 2.800 (middel)<br />
Cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> 49.156 29 4 ) [0,06] 5 – 300 (groot)<br />
Contact-eczeem 0 0 [-] – (middel)<br />
Chronische toxische <strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie 0 0 [-] – (klein)<br />
Huidkanker 548 12 [2,2] 1 – 120 (groot)<br />
Longkanker (excl. asbestlongkanker) 8.559 464 [5,4] 45 – 4.600 (groot)<br />
Mesothelioom, asbestlongkanker, asbestose 778 778 [100] 700 – 850 (heel klein)<br />
Reproductiestoorniss<strong>en</strong> 0 ? 5 ) 0 ? 5 ) [-] heel groot<br />
Rhinitis <strong>en</strong> sinusitis 24 6 ) 2 [8,3] 0 – 10 (middel)<br />
Toxische inhalatiekoorts 7 ) 0 0 [-] –<br />
Totaal neg<strong>en</strong> ziekt<strong>en</strong>/<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> 65.777 1.853 [2,8] 860 – 8.680<br />
1<br />
) Zie paragraaf 5.4 voor e<strong>en</strong> beschouwing over de drie gebruikte onzekerheidsmarges (klein: ± factor 2; middel: ± factor 5; groot: ± factor 10).<br />
2<br />
) Astma: 82, COPD: 6.634 (zie paragraaf 3.1).<br />
3<br />
) Astma: 3, COPD: 565 (zie paragraaf 3.1).<br />
4<br />
) Sterfte voor de leeftijdscategorie 15 – 65 jaar (zie paragraaf 3.2).<br />
5<br />
) Berek<strong>en</strong>ing van de sterfte niet mogelijk (zie paragraaf 3.8).<br />
6<br />
) Sterfte t<strong>en</strong> gevolge van infecties van de bov<strong>en</strong>ste luchtweg<strong>en</strong> (zie paragraaf 3.9).<br />
7<br />
) Sterfte t<strong>en</strong> gevolge van organisch stofkoorts (ODTS) <strong>en</strong> metaaldampkoorts, dus exclusief plastickoorts (zie paragraaf 3.10).
pag. 62 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
Om deze gegev<strong>en</strong>s in perspectief te plaats<strong>en</strong> wordt in tabel 4.3 e<strong>en</strong> overzicht van de sterfte<br />
in Nederland in het jaar 2000 gepres<strong>en</strong>teerd, gebaseerd <strong>op</strong> gegev<strong>en</strong>s van het CBS (2005)<br />
<strong>en</strong> het RIVM/VTV (VTV, 2002). Het blijkt dan dat de <strong>ziektelast</strong> van de neg<strong>en</strong> in dit rapport<br />
geselecteerde ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in dezelfde grootte-orde ligt als die veroorzaakt<br />
<strong>door</strong> verkeers- <strong>en</strong> privé-ongevall<strong>en</strong>.<br />
Tabel 4.3. Sterfte in Nederland in het jaar 2000<br />
Primaire doodsoorzaak Aantal sterfgevall<strong>en</strong> Aantal DALY’s<br />
Totale sterfte 140.527 –<br />
Rok<strong>en</strong> 21.600 414.400<br />
Influ<strong>en</strong>za 369 13.900<br />
Alcohol (excl. verkeersongevall<strong>en</strong>) 815 195.000<br />
Nek- <strong>en</strong> rugklacht<strong>en</strong> 34 41.600<br />
Verkeersongevall<strong>en</strong> 1.085 85.100<br />
Privé-ongevall<strong>en</strong> 2.179 52.400<br />
Arbeidsongevall<strong>en</strong> 1 ) 103 -<br />
Ziektelast <strong>door</strong> stof<strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek 2 ) 1.943 46.800<br />
Bronn<strong>en</strong>: CBS (2005), VTV (2002), <strong>en</strong> De Hollander & Hanemaaijer (2003).<br />
1 ) Schatting <strong>op</strong> basis van de DALY’s voor verkeers- <strong>en</strong> privé-ongevall<strong>en</strong>.<br />
2 ) Dit rapport.
RIVM rapport 320100001 pag. 63 van 85<br />
5. Betrouwbaarheid<br />
5.1 Betrouwbaarheid van de cijfers over ziekt<strong>en</strong><br />
In dit project is de preval<strong>en</strong>tie c.q. incid<strong>en</strong>tie van ziekt<strong>en</strong> als uitgangspunt g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Voor zes<br />
van de ti<strong>en</strong> geselecteerde ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> kond<strong>en</strong> deze gegev<strong>en</strong>s verschaft word<strong>en</strong><br />
<strong>door</strong> het C<strong>en</strong>trum Volksgezondheid Toekomst Verk<strong>en</strong>ning<strong>en</strong> (VTV) van het RIVM.<br />
De <strong>door</strong> VTV verzamelde gegev<strong>en</strong>s zijn afkomstig van diverse huisarts<strong>en</strong>registraties <strong>en</strong> andere<br />
zorgregistraties (Nederlandse Kankerregistratie, registraties van verpleeghuiz<strong>en</strong>, etc.), <strong>en</strong><br />
epidemiologische bevolkingsonderzoek<strong>en</strong>. Voor wat betreft sterfte zijn de gegev<strong>en</strong>s afkomstig<br />
van het CBS. Voor e<strong>en</strong> overzicht van de gebruikte bronn<strong>en</strong> zie VTV (2002) <strong>en</strong> NKV<br />
(2005). Voor <strong>en</strong>kele ziekt<strong>en</strong> (zoals kanker <strong>en</strong> <strong>en</strong>kele infectieziekt<strong>en</strong>) zijn de gegev<strong>en</strong>sverzameling<strong>en</strong><br />
landelijk dekk<strong>en</strong>d, continu <strong>en</strong> valide. Veel andere gegev<strong>en</strong>sverzameling<strong>en</strong> verton<strong>en</strong><br />
echter <strong>op</strong> één of meerdere van deze belangrijke punt<strong>en</strong> manco’s. Daar<strong>door</strong> zijn de in dit rapport<br />
gebruikte gegev<strong>en</strong>s over ziekte-incid<strong>en</strong>ties <strong>en</strong> -preval<strong>en</strong>ties in meer of mindere mate onzeker.<br />
Voor vijf ziekt<strong>en</strong>/<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, te wet<strong>en</strong> CTE, contact-eczeem, toxische inhalatiekoorts, <strong>en</strong><br />
deels rhinitis/sinusitis <strong>en</strong> reproductiestoorniss<strong>en</strong>, zijn ge<strong>en</strong> (CTE, toxische inhalatiekoorts) of<br />
onvolledige gegev<strong>en</strong>s (rhinitis/sinusitis <strong>en</strong> reproductiestoorniss<strong>en</strong>) <strong>aan</strong>wezig. Voor <strong>en</strong>kele van<br />
deze ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zijn dan ook schatting<strong>en</strong> van incid<strong>en</strong>tie <strong>en</strong>/of preval<strong>en</strong>tie gebruikt<br />
zoals die in de literatuur hetzij voor Nederland hetzij voor land<strong>en</strong> die cultureel <strong>en</strong> maatschappelijk<br />
met Nederland vergelijkbaar zijn, werd<strong>en</strong> <strong>aan</strong>getroff<strong>en</strong>.<br />
Melse et al. (2000) wijdd<strong>en</strong> <strong>en</strong>ige discussie <strong>aan</strong> de betrouwbaarheid van de <strong>door</strong> h<strong>en</strong> gebruikte<br />
preval<strong>en</strong>tie- <strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tiegegev<strong>en</strong>s, de gebruikte wegingsfactor<strong>en</strong> voor de ernst van e<strong>en</strong> ziekte<br />
of <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing (beid<strong>en</strong> zijn onverkort ook in dit rapport gebruikt), <strong>en</strong> de berek<strong>en</strong>de ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
(‘years lived with disability’) <strong>op</strong> het niveau van de Nederlandse bevolking. De<br />
auteurs besprek<strong>en</strong> vier ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (hartfal<strong>en</strong>, reumatoïde arthritis, acute sinusitis<br />
<strong>en</strong> at<strong>op</strong>isch eczeem), waarvan de preval<strong>en</strong>tiecijfers afkomstig zijn van drie huisarts<strong>en</strong>registraties,<br />
<strong>en</strong> waarvoor de wegingsfactor<strong>en</strong> voor DALY-berek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zijn sam<strong>en</strong>gesteld <strong>door</strong> drie<br />
(onafhankelijke) panels van deskundig<strong>en</strong>. Zij concludeerd<strong>en</strong> dat de relatieve standaardfout<br />
van de gemiddelde preval<strong>en</strong>tiegegev<strong>en</strong>s varieerde tuss<strong>en</strong> 10 <strong>en</strong> 31%, <strong>en</strong> dat de wegingsfactor<strong>en</strong><br />
betrouwbaarder zijn wanneer de ziekte of <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing ernstiger is (de relatieve standaardfout<br />
van de gemiddeld<strong>en</strong> van de wegingsfactor<strong>en</strong> varieerde tuss<strong>en</strong> 8 <strong>en</strong> 43%).<br />
Dat de wegingsfactor<strong>en</strong> e<strong>en</strong> relatief grote fout<strong>en</strong>marge verton<strong>en</strong> bij de lichte <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> is<br />
verklaarbaar omdat deskundig<strong>en</strong> ongetwijfeld de ernst van e<strong>en</strong> lichte <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing meer gevarieerd<br />
inschatt<strong>en</strong> dan die van e<strong>en</strong> ernstige <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing, <strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> kleine wegingsfactor<br />
e<strong>en</strong> veel groter effect hebb<strong>en</strong> dan verschill<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> grote wegingsfactor (immers, wegingsfactor<strong>en</strong><br />
van 0,01 <strong>en</strong> 0,02 verschill<strong>en</strong> 100%, wegingsfactor<strong>en</strong> van 0,70 <strong>en</strong> 0,71 verschill<strong>en</strong><br />
slechts 1,4%).<br />
Dat preval<strong>en</strong>tie- <strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tiegegev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> variër<strong>en</strong>de betrouwbaarheid hebb<strong>en</strong> moet waarschijnlijk<br />
word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> m<strong>en</strong>selijke factor<strong>en</strong> <strong>aan</strong> de kant van de patiënt (de consultatiebereidheid<br />
zal groter zijn naarmate de patiënt zijn of haar kwaal ernstiger inschat) <strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong> de kant van de arts: die zal misschi<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eigd zijn e<strong>en</strong> ernstige <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing zorgvuldiger<br />
te registrer<strong>en</strong> dan e<strong>en</strong> lichte. Aan de andere kant is de preval<strong>en</strong>tie/incid<strong>en</strong>tie van lichte <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
heel groot, zodat <strong>en</strong>ige variatie minder invloed heeft <strong>op</strong> het totaal.
pag. 64 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
Vervolg<strong>en</strong>s kond<strong>en</strong> Melse et al. (2000) vaststell<strong>en</strong> dat de resulter<strong>en</strong>de relatieve standaardfout<br />
in de <strong>door</strong> h<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>de ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> varieerde tuss<strong>en</strong> 23 <strong>en</strong> 53% (23% voor hartfal<strong>en</strong>,<br />
29% voor reumatoïde arthritis, 31% voor acute sinusitis, <strong>en</strong> 53% voor at<strong>op</strong>isch eczeem).<br />
De betrouwbaarheid van de ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kan nag<strong>en</strong>oeg gelijk gesteld word<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong> de betrouwbaarheid van de uiteindelijk berek<strong>en</strong>de DALY’s, omdat (naast de ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong>)<br />
sterfte de andere compon<strong>en</strong>t van de DALY is, <strong>en</strong> de mogelijke fout<strong>en</strong>marge<br />
in de Nederlandse sterftecijfers marginaal is vergelek<strong>en</strong> met de fout<strong>en</strong>marge in de andere<br />
k<strong>en</strong>getall<strong>en</strong>.<br />
5.2 Problem<strong>en</strong> met cijfers betreff<strong>en</strong>de deelp<strong>op</strong>ulaties<br />
In e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal gevall<strong>en</strong> zijn ziektegegev<strong>en</strong>s van deelp<strong>op</strong>ulaties (bijvoorbeeld de incid<strong>en</strong>tie of<br />
preval<strong>en</strong>tie van e<strong>en</strong> ziekte of <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing in e<strong>en</strong> bepaalde beroepsgroep) als uitgangspunt g<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
voor e<strong>en</strong> beschouwing over het <strong>aan</strong>deel van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> in de arbeidssituatie<br />
in het ontst<strong>aan</strong> van die ziekte/<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing. Veelal zijn <strong>op</strong> basis van dergelijke gegev<strong>en</strong>s<br />
berek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> of schatting<strong>en</strong> uitgevoerd. De betrouwbaarheid van de uitkomst<strong>en</strong> zijn echter<br />
nooit groter dan de betrouwbaarheid van de startgegev<strong>en</strong>s, <strong>en</strong> helaas geeft de beschikbare literatuur<br />
<strong>op</strong> dit punt zeld<strong>en</strong> <strong>en</strong>ig inzicht in die betrouwbaarheid, <strong>en</strong> al helemaal niet in kwantitatieve<br />
zin. Zo kan het veel verschil mak<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> ziekte geregistreerd is <strong>door</strong> huisarts<strong>en</strong> of specialist<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> die registratiegegev<strong>en</strong>s vervolg<strong>en</strong>s <strong>op</strong> e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>traal punt zijn verzameld (al dan<br />
niet <strong>op</strong> basis van vrijwilligheid), of dat de gegev<strong>en</strong>s zijn verzameld bijvoorbeeld <strong>door</strong> middel<br />
van <strong>en</strong>quêtes onder werknemers. Ook gegev<strong>en</strong>s betreff<strong>en</strong>de het <strong>aan</strong>tal person<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> bepaalde<br />
beroepsgroep<strong>en</strong> zijn met de nodige onzekerhed<strong>en</strong> omgev<strong>en</strong>. Niettemin zijn dergelijke<br />
gegev<strong>en</strong>s, als ge<strong>en</strong> andere gegev<strong>en</strong>s voorhand<strong>en</strong> war<strong>en</strong>, in dit rapport wel als basis voor de<br />
beschouwing<strong>en</strong> gebruikt.<br />
In het voorligg<strong>en</strong>de rapport wordt vervolg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> additionele fout<strong>en</strong>bron geïntroduceerd<br />
<strong>door</strong>dat berek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zijn gemaakt <strong>op</strong> basis van de omvang van het werk<strong>en</strong>de (<strong>en</strong> gewerkt<br />
hebb<strong>en</strong>de) deel van de bevolking.<br />
Voor het ‘werk<strong>en</strong>de’ deel van de bevolking is de definitie van het CBS gehanteerd: het deel<br />
van de p<strong>op</strong>ulatie van 15 tot 65 jaar dat 12 uur of meer per week werkt. Vervolg<strong>en</strong>s is <strong>op</strong> basis<br />
van CBS-gegev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> schatting gemaakt van het deel van de p<strong>op</strong>ulatie ouder dan 65 jaar dat<br />
gewerkt heeft (zie paragraaf 2.6); dit uiteraard ook <strong>op</strong> basis van de CBS-definitie van ‘werk<strong>en</strong>’.<br />
Het spreekt voor zich dat e<strong>en</strong> dergelijke keuze arbitrair is. In het voorligg<strong>en</strong>de rapport is die<br />
keuze dan ook uitsluit<strong>en</strong>d <strong>door</strong> pragmatisme ingegev<strong>en</strong>: zowel het CBS alsook VTV hanter<strong>en</strong><br />
deze definitie van ‘werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong>’. Uiteraard is de <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek voor<br />
iemand die 12 uur per week werkt minder dan voor iemand die 36 of 40 uur per week werkt –<br />
in het algeme<strong>en</strong> kan gesteld word<strong>en</strong> dat onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> de dosis ongeveer<br />
ev<strong>en</strong>redig zal zijn met (onder andere!) de <strong>blootstelling</strong>sduur.<br />
Het betek<strong>en</strong>t tev<strong>en</strong>s dat de p<strong>op</strong>ulatie werk<strong>en</strong>d<strong>en</strong> <strong>en</strong> gewerkt hebb<strong>en</strong>d<strong>en</strong> in de verschill<strong>en</strong>de<br />
ziektebeschrijving<strong>en</strong> niet vanzelfsprek<strong>en</strong>d e<strong>en</strong> vergelijkbare sam<strong>en</strong>stelling qua leeftijds<strong>op</strong>bouw<br />
<strong>en</strong> qua werktijd heeft. In e<strong>en</strong> bepaalde gevall<strong>en</strong> is bij gebrek <strong>aan</strong> gegev<strong>en</strong>s verondersteld<br />
dat de bijdrage van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> het ontst<strong>aan</strong> van e<strong>en</strong> ziekte/<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing (bij<br />
b<strong>en</strong>adering) gelijk is in de werk<strong>en</strong>de <strong>en</strong> de niet-werk<strong>en</strong>de p<strong>op</strong>ulatie. Hoewel dit voor sommige<br />
ziekt<strong>en</strong> waarschijnlijk niet ver bezijd<strong>en</strong> de waarheid is (met name voor die ziekt<strong>en</strong> waarbij<br />
stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> slechts e<strong>en</strong> klein deel van de totale <strong>ziektelast</strong> veroorzaakt, zoals cardiovasculaire<br />
<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> huidkanker), is dit voor andere ziekt<strong>en</strong> ongetwijfeld niet correct.
RIVM rapport 320100001 pag. 65 van 85<br />
E<strong>en</strong> additionele onzekerheid in de uiteindelijk berek<strong>en</strong>de <strong>ziektelast</strong> als gevolg van <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> is het onvermijdelijke gevolg.<br />
M<strong>en</strong>s<strong>en</strong> wissel<strong>en</strong> ook van b<strong>aan</strong> (<strong>en</strong> dus van arbeidsomstandighed<strong>en</strong>), <strong>en</strong> ze verander<strong>en</strong> ook<br />
qua werktijd<strong>en</strong>. Ook dat heeft gevolg<strong>en</strong>, zowel voor de <strong>blootstelling</strong>sduur in e<strong>en</strong> bepaalde periode<br />
alsook voor de totaal geaccumuleerde <strong>blootstelling</strong> (<strong>aan</strong> e<strong>en</strong> bepaalde stof).<br />
T<strong>en</strong>slotte zijn er dynamische ontwikkeling<strong>en</strong> in het bedrijfslev<strong>en</strong> met betrekking tot arbeidsveiligheid<br />
in het algeme<strong>en</strong>, zowel <strong>op</strong> eig<strong>en</strong> initiatief als t<strong>en</strong>gevolge van wet- <strong>en</strong> regelgeving.<br />
Uiteraard lever<strong>en</strong> ook die ontwikkeling<strong>en</strong> e<strong>en</strong> bijdrage tot het terugdring<strong>en</strong> van de <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee <strong>aan</strong> e<strong>en</strong> reductie van de daar<strong>door</strong><br />
veroorzaakte ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. De resultat<strong>en</strong> zoals geschetst in dit rapport hebb<strong>en</strong> dan<br />
ook slechts e<strong>en</strong> beperkte geldigheidsduur.<br />
5.3 Bijdrage van stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek<br />
Op basis van de incid<strong>en</strong>tie/preval<strong>en</strong>tie van e<strong>en</strong> ti<strong>en</strong>tal geselecteerde ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
werd gevraagd om de bijdrage van stoff<strong>en</strong> in het ontst<strong>aan</strong> of in stand houd<strong>en</strong> van de ziekte te<br />
kwantificer<strong>en</strong>. Dit laatste is e<strong>en</strong> nieuw soort b<strong>en</strong>adering in het domein van chemische stoff<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de daarbij behor<strong>en</strong>de regelgeving. Normaliter wordt uitgeg<strong>aan</strong> van e<strong>en</strong> stof(groep) <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
gemet<strong>en</strong> of berek<strong>en</strong>de <strong>blootstelling</strong> om de pot<strong>en</strong>tiële risico’s van stoff<strong>en</strong> te evaluer<strong>en</strong>. Het paradigma<br />
dat hiervoor gehanteerd wordt is die van de gezondheidsbescherming; negatieve gevolg<strong>en</strong><br />
van <strong>blootstelling</strong> <strong>door</strong> stoff<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> <strong>door</strong> middel van norm<strong>en</strong> <strong>en</strong> maatregel<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
voorkóm<strong>en</strong>. De wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur <strong>en</strong> de k<strong>en</strong>nis rondom risico’s van chemische<br />
stoff<strong>en</strong> is dan ook niet primair gericht <strong>op</strong> de bijdrage van stoff<strong>en</strong> in vastgestelde <strong>ziektelast</strong>.<br />
Met betrekking tot het ontst<strong>aan</strong> van ziekt<strong>en</strong> wordt de oorzaak of <strong>en</strong>ig oorzakelijk verband met<br />
de werkplek zeld<strong>en</strong> geïnv<strong>en</strong>tariseerd. De primaire zorg is gericht <strong>op</strong> het behandel<strong>en</strong> van de<br />
ziekte. Als er al <strong>aan</strong>dacht wordt geschonk<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>en</strong>ig oorzakelijk verband betek<strong>en</strong>t dat niet dat<br />
er registratie plaatsvindt van mogelijke oorzak<strong>en</strong> zoals <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> chemische stoff<strong>en</strong>.<br />
De direct beschikbare informatie die kan word<strong>en</strong> gebruikt om de bijdrage van stoff<strong>en</strong> te<br />
kwantificer<strong>en</strong> is <strong>op</strong> zijn minst beperkt <strong>en</strong> soms zelfs geheel afwezig. Hoewel dergelijke relaties<br />
mogelijk onderzocht zijn voor sommige specifieke stoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> ziekt<strong>en</strong> (bijvoorbeeld asbestvezels<br />
<strong>en</strong> mesothelioom; metaaldamp<strong>en</strong> <strong>en</strong> toxische inhalatiekoorts) zijn er in het algeme<strong>en</strong><br />
weinig publicaties die e<strong>en</strong> kwantitatieve inschatting lever<strong>en</strong> van de bijdrage van stoff<strong>en</strong><br />
in het ontst<strong>aan</strong> van de ti<strong>en</strong> geselecteerde ziekt<strong>en</strong>, laat st<strong>aan</strong> specifiek gericht <strong>op</strong> <strong>blootstelling</strong><br />
<strong>op</strong> de werkplek.<br />
Voor het bepal<strong>en</strong> van de bijdrage van stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek in het ontst<strong>aan</strong> van de ti<strong>en</strong> geselecteerde<br />
ziekt<strong>en</strong> zijn daarom zo goed mogelijk verschill<strong>en</strong>de gegev<strong>en</strong>sstrom<strong>en</strong> <strong>en</strong> –bronn<strong>en</strong><br />
bij elkaar gevoegd. Voor sommige ziekt<strong>en</strong> is indirecte informatie gebruikt. Indi<strong>en</strong> bijvoorbeeld<br />
kan word<strong>en</strong> onderbouwd dat e<strong>en</strong> bepaald deel van de ziekte is ontst<strong>aan</strong> <strong>door</strong> externe<br />
factor<strong>en</strong> anders dan stoff<strong>en</strong>, geeft dat e<strong>en</strong> indicatie van de mogelijke bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s van de ev<strong>en</strong>tuele<br />
stoff<strong>en</strong>bijdrage. Hierbij wordt dan wel g<strong>en</strong>egeerd dat stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> soms kan zorg<strong>en</strong><br />
voor e<strong>en</strong> hogere gevoeligheid voor het ontst<strong>aan</strong> van de ziekte <strong>door</strong> overige factor<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat<br />
er dus sprake kan zijn van e<strong>en</strong> combinatie van meerdere factor<strong>en</strong> bij het ontst<strong>aan</strong> van de ziekte.<br />
Voor andere ziekt<strong>en</strong> word<strong>en</strong> combinaties van verschill<strong>en</strong>de gegev<strong>en</strong>s gebruikt om tot e<strong>en</strong><br />
schatting van de ordegrootte te kom<strong>en</strong> (bijvoorbeeld toxische inhalatiekoorts, huidkanker).<br />
Voor weer andere ziekt<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal <strong>aan</strong>names of schatting<strong>en</strong> word<strong>en</strong> ged<strong>aan</strong> met be-
pag. 66 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
trekking tot blootgestelde p<strong>op</strong>ulatie <strong>en</strong>/of relatief risico (bijvoorbeeld cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>).<br />
Voor sommige ziekt<strong>en</strong> zou de bepaling van de stoff<strong>en</strong>bijdrage kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> verbeterd <strong>door</strong><br />
ook berek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> te do<strong>en</strong> met de stof(f<strong>en</strong>) als startpunt. Indi<strong>en</strong> de blootgestelde p<strong>op</strong>ulatie bek<strong>en</strong>d<br />
is, de <strong>blootstelling</strong>sniveaus bek<strong>en</strong>d zijn <strong>en</strong> er e<strong>en</strong> dosis respons relatie bek<strong>en</strong>d is, kan<br />
vanuit de <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> individuele stoff<strong>en</strong> of stofgroep<strong>en</strong> word<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>d wat de <strong>ziektelast</strong><br />
zou kunn<strong>en</strong> zijn. Deze uitkomst<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> dan word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> met de huidige waard<strong>en</strong>,<br />
hetge<strong>en</strong> tot verbetering van de schatting kan leid<strong>en</strong>. Dit vergt echter de nodige inspanning<br />
<strong>en</strong> <strong>door</strong>lo<strong>op</strong>tijd omdat hiervoor dieper <strong>op</strong> de primaire literatuur moet word<strong>en</strong> ingeg<strong>aan</strong>.<br />
Dit behoorde niet tot de mogelijkhed<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> dit project.<br />
Alle aspect<strong>en</strong> meeweg<strong>en</strong>de is de bepaling van de bijdrage van stoff<strong>en</strong> (<strong>op</strong> de werkplek) één<br />
van de minst zekere schakels in de totale b<strong>en</strong>adering van dit onderzoek. Voor <strong>en</strong>kele ziekt<strong>en</strong><br />
is de relatie met stoff<strong>en</strong> echter zeer duidelijk (asbest <strong>en</strong> mesothelioom, <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
CTE).<br />
5.4 Betrouwbaarheid van de eindresultat<strong>en</strong><br />
De beschouwing<strong>en</strong> in de voorg<strong>aan</strong>de paragraf<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> onvermijdelijk tot de conclusie dat de<br />
mate van onzekerheid in het eindresultaat qua omvang nauwelijks te kwantificer<strong>en</strong> is. Niettemin<br />
wordt hiertoe toch e<strong>en</strong> poging ged<strong>aan</strong>, met alle beperking<strong>en</strong> die daar<strong>aan</strong> verbond<strong>en</strong> zijn.<br />
Dit omdat deze informatie als zeer informatief wordt beschouwd.<br />
Voor de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> CTE <strong>en</strong> mesothelioom, asbestlongkanker <strong>en</strong> asbestose geldt dat zij met<br />
grote zekerheid kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek,<br />
<strong>en</strong> dat zij als erk<strong>en</strong>de beroepsziekt<strong>en</strong> met relatief grote nauwkeurigheid word<strong>en</strong> geregistreerd.<br />
De onzekerheidsmarge in de eindresultat<strong>en</strong> wordt daarmee als ‘klein’ ingeschat, <strong>en</strong> wel <strong>op</strong> t<strong>en</strong><br />
hoogste e<strong>en</strong> factor 2. Voor CTE met 500 DALY’s t<strong>en</strong>gevolge van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong><br />
de werkplek betek<strong>en</strong>t dit dat het werkelijke <strong>aan</strong>tal DALY’s waarschijnlijk niet minder dan<br />
250 <strong>en</strong> zeker niet meer dan 1.000 zal bedrag<strong>en</strong>.<br />
Voor mesothelioom, asbestlongkanker <strong>en</strong> asbestose kan de marge zelfs nog kleiner word<strong>en</strong><br />
gesteld (gelet <strong>op</strong> de ernst van de ziekte, de nauwkeurigheid van de diagnose <strong>en</strong> registratie, <strong>en</strong><br />
het bewez<strong>en</strong> verband met beroepsmatige <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest). Aang<strong>en</strong>om<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong><br />
dat deze hoogst<strong>en</strong>s 10% bedraagt <strong>en</strong> het werkelijke <strong>aan</strong>tal DALY’s dus niet minder dan<br />
10.000 <strong>en</strong> niet meer dan 12.500 zal zijn, <strong>en</strong> de sterfte niet minder dan 700 <strong>en</strong> niet meer dan<br />
850 zal bedrag<strong>en</strong>.<br />
Voor de <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> astma <strong>en</strong> COPD, contact-eczeem, rhinitis <strong>en</strong> sinusitis, <strong>en</strong> toxische inhalatiekoorts<br />
geldt dat stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> (inclusief die onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>) e<strong>en</strong><br />
significante rol speelt in het ontst<strong>aan</strong> van de ziekte, maar dat de schatting<strong>en</strong> van het <strong>aan</strong>deel<br />
van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> niet anders dan relatief onnauwkeurig<br />
kon word<strong>en</strong> b<strong>en</strong>aderd. De resulter<strong>en</strong>de onzekerheidsmarge in de eindresultat<strong>en</strong> wordt daarmee<br />
<strong>op</strong> ongeveer e<strong>en</strong> factor 5 ingeschat. Dat betek<strong>en</strong>t bijvoorbeeld voor contact-eczeem, met e<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong>tal DALY’s (t<strong>en</strong>gevolge van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>) van<br />
6.000, dat het werkelijke <strong>aan</strong>tal DALY’s waarschijnlijk niet minder dan 1.200 <strong>en</strong> niet meer<br />
dan 30.000 zal zijn.<br />
Voor de cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, huidkanker <strong>en</strong> longkanker t<strong>en</strong>slotte geldt dat stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong><br />
(inclusief die onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>) e<strong>en</strong> beperkte rol speelt in het ontst<strong>aan</strong><br />
van de ziekte (longkanker uiteraard uitgezonderd rok<strong>en</strong>), <strong>en</strong> dat andere factor<strong>en</strong> (ook die<br />
<strong>op</strong> de werkplek) in veel belangrijkere mate kunn<strong>en</strong> bijdrag<strong>en</strong> <strong>aan</strong> het ontst<strong>aan</strong> van de ziekte.<br />
De resulter<strong>en</strong>de onzekerheidsmarge in de eindresultat<strong>en</strong> wordt <strong>op</strong> e<strong>en</strong> factor 10 ingeschat.
RIVM rapport 320100001 pag. 67 van 85<br />
Voor bijvoorbeeld longkanker (met zoals berek<strong>en</strong>d 9.200 DALY’s t<strong>en</strong> gevolge van stof<strong>blootstelling</strong><br />
<strong>op</strong> de werkplek, exclusief rok<strong>en</strong>) resulteert dat in e<strong>en</strong> marge van onzekerheid die lo<strong>op</strong>t<br />
van 290 tot 92.000 DALY’s, inclusief e<strong>en</strong> sterfte die mogelijk lo<strong>op</strong>t van 45 tot 4.600 voortijdige<br />
overlijd<strong>en</strong>sgevall<strong>en</strong>.<br />
Voor cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> toxische inhalatiekoorts zijn de berek<strong>en</strong>de <strong>ziektelast</strong><strong>en</strong><br />
als gevolg van stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek waarschijnlijk e<strong>en</strong> onderschatting van<br />
de werkelijke <strong>ziektelast</strong><strong>en</strong> (bij cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> als gevolg van de onmogelijkheid<br />
– bij gebrek <strong>aan</strong> gegev<strong>en</strong>s – om te extrapoler<strong>en</strong> naar de leeftijdscategorie 65 jaar <strong>en</strong> ouder,<br />
bij toxische inhalatiekoorts vanwege het ontbrek<strong>en</strong> van gegev<strong>en</strong>s over plastickoorts; zie<br />
respectievelijk de paragraf<strong>en</strong> 3.2 <strong>en</strong> 3.10). In deze beide gevall<strong>en</strong> zal de werkelijke <strong>ziektelast</strong><br />
als gevolg van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> dus waarschijnlijk groter<br />
zijn dan de berek<strong>en</strong>de <strong>ziektelast</strong>.<br />
5.5 Beperking<strong>en</strong><br />
Het voorligg<strong>en</strong>de rapport k<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal beperking<strong>en</strong>. Naast de beschouwing over betrouwbaarheid<br />
in de voorg<strong>aan</strong>de paragraf<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong> <strong>aan</strong>getek<strong>en</strong>d dat dit rapport niet meer beoogd<br />
dan e<strong>en</strong> eerste verk<strong>en</strong>ning van de problematiek van <strong>ziektelast</strong> in relatie tot stof<strong>blootstelling</strong><br />
<strong>op</strong> de werkplek. Als <strong>op</strong>drachtgever had het Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid<br />
ook behoefte <strong>aan</strong> e<strong>en</strong> eerste inv<strong>en</strong>tarisatie, waarbij m<strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s de mogelijkhed<strong>en</strong><br />
voor e<strong>en</strong> dergelijke onderzoeksb<strong>en</strong>adering voor dit beleidsterrein wilde toets<strong>en</strong>. De <strong>op</strong>dracht<br />
liet dan ook ge<strong>en</strong> uitputt<strong>en</strong>de analyse van de literatuur toe. Er is daarom hoofdzakelijk gebruik<br />
gemaakt van de gegev<strong>en</strong>s van het RIVM C<strong>en</strong>trum voor Volksgezondheid Toekomst Verk<strong>en</strong>ning<strong>en</strong>,<br />
met daarnaast gegev<strong>en</strong>s van het Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong> uit hun<br />
jaarlijkse rapportages. Er heeft slechts e<strong>en</strong> beperkte scre<strong>en</strong>ing van de primaire literatuur plaats<br />
kunn<strong>en</strong> vind<strong>en</strong>, <strong>en</strong> de ‘grijze’ literatuur is alle<strong>en</strong> maar geraadpleegd indi<strong>en</strong> daar<strong>aan</strong> in de andere<br />
bronn<strong>en</strong> direct werd gerefereerd én indi<strong>en</strong> ze gemakkelijk toegankelijk was. Hetzelfde<br />
geldt voor bijvoorbeeld gegev<strong>en</strong>s over de omvang van specifieke beroepsgroep<strong>en</strong> <strong>en</strong> werknemers<br />
in specifieke bedrijfstakk<strong>en</strong>.<br />
Zo zijn er in Nederland incid<strong>en</strong>tie- <strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tiegegev<strong>en</strong>s over astma, COPD <strong>en</strong> longkanker<br />
bij specifieke beroepsgroep<strong>en</strong> <strong>en</strong> databases met vele <strong>blootstelling</strong>smeting<strong>en</strong> over lange period<strong>en</strong><br />
die mogelijk bruikbaar zijn voor nauwkeuriger schatting<strong>en</strong> van de relatie tuss<strong>en</strong> deze<br />
ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> werkgerelateerde <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> (Heederik, persoonlijke mededeling).<br />
Hoewel de verwerking daarvan relatief meer tijd zal vrag<strong>en</strong> is het wel e<strong>en</strong> goede <strong>en</strong> goed uitvoerbare<br />
mogelijkheid om met meer diepgang in te g<strong>aan</strong> <strong>op</strong> de vraagstelling van het Ministerie<br />
van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid.<br />
In het voorligg<strong>en</strong>de onderzoek is e<strong>en</strong> <strong>aan</strong>tal ziekt<strong>en</strong> (<strong>en</strong> minder tastbare effect<strong>en</strong> van stoff<strong>en</strong>)<br />
waarvoor stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek wel e<strong>en</strong> (mede) bepal<strong>en</strong>de factor kan zijn, niet<br />
<strong>op</strong>g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Voorbeeld<strong>en</strong> daarvan zijn hypert<strong>en</strong>sie, gehoorschade, a-specifieke luchtwegirritaties,<br />
algem<strong>en</strong>e neurotoxische <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> anders dan CTE, bloedafwijking<strong>en</strong>, blaaskanker,<br />
lever<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, nierschade, etc. De werkelijke totale <strong>ziektelast</strong> (mede) veroorzaakt<br />
<strong>door</strong> stoff<strong>en</strong><strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek zal dus hoger zijn dan in het huidige rapport<br />
wordt berek<strong>en</strong>d. Hoeveel hoger is echter niet in te schatt<strong>en</strong> (zie tev<strong>en</strong>s paragraaf 5.6).
pag. 68 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
5.6 Vergelijking met andere onderzoek<strong>en</strong><br />
In april 2005 werd e<strong>en</strong> in <strong>op</strong>dracht van de Federatie Nederlandse Vakbeweging uitgevoerd<br />
verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>d onderzoek naar werkgerelateerde sterfte in Nederland gepubliceerd (P<strong>op</strong>ma,<br />
2005). De doelstelling van dat rapport is echter anders. Bij P<strong>op</strong>ma gaat het om alle werkgerelateerde<br />
sterfte, in het voorligg<strong>en</strong>de rapport gaat het om de totale <strong>ziektelast</strong> inclusief sterfte als<br />
gevolg van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong>. Ook deze onderzoeker wijst <strong>op</strong> het gebrek <strong>aan</strong> betrouwbare<br />
gegev<strong>en</strong>s.<br />
Niettemin stemm<strong>en</strong> de conclusies <strong>op</strong> hoofdlijn<strong>en</strong> <strong>op</strong>merkelijk goed overe<strong>en</strong>. P<strong>op</strong>ma (2005)<br />
schat de totale werkgerelateerde sterfte <strong>op</strong> 2.635 (conservatief geschat) tot 5.545 (ruim geschat)<br />
sterfgevall<strong>en</strong> per jaar <strong>op</strong> basis van alle mogelijke oorzak<strong>en</strong>. Het voorligg<strong>en</strong>de rapport<br />
komt in e<strong>en</strong> voorzichtige schatting tot 1.853 sterfgevall<strong>en</strong> als gevolg van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong><br />
stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> (zie tabel 5.1). Voor hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong> concludeert<br />
ook P<strong>op</strong>ma dat de belangrijkste factor negatieve werkstress is, <strong>en</strong> komt tot e<strong>en</strong> werkgerelateerde<br />
sterfte van 300 tot 800 gevall<strong>en</strong> per jaar. T<strong>en</strong> <strong>aan</strong>zi<strong>en</strong> van kanker (alle vorm<strong>en</strong> gesommeerd)<br />
komt P<strong>op</strong>ma tot jaarlijks 1.000 tot 3.000 sterfgevall<strong>en</strong>, voor long- <strong>en</strong> luchtweg<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
(inclusief pneumoconiose – ‘stoflong<strong>en</strong>’) tot jaarlijks ruim 300 sterfgevall<strong>en</strong>. In<br />
<strong>aan</strong>merking g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat deze schatting<strong>en</strong> gebaseerd zijn <strong>op</strong> e<strong>en</strong> (veel) ruimere interpretatie<br />
van de g<strong>en</strong>oemde ziektebeeld<strong>en</strong> <strong>en</strong> zich ook niet beperk<strong>en</strong> tot <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> als<br />
oorzaak, kom<strong>en</strong> ze goed overe<strong>en</strong> met de schatting<strong>en</strong> in het onderhavige rapport.<br />
Ezzati et al. (2002) hebb<strong>en</strong> in het kader van het Global Burd<strong>en</strong> of Disease (GBD) project van<br />
de WHO (WHO, 2005a) e<strong>en</strong> schatting gemaakt van de gezondheidsschade <strong>door</strong> werk, wereldwijd<br />
<strong>en</strong> naar regio‘s. Zij kom<strong>en</strong> voor de regio waartoe Nederland behoort tot 9 sterfgevall<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> totale <strong>ziektelast</strong> van 186 DALY’s, beide per 100.000 inwoners (NCvB, 2003).<br />
Doorgerek<strong>en</strong>d naar de totale Nederlandse bevolking (15.926 x 10 3 person<strong>en</strong>; tabel 2.6.1) resulter<strong>en</strong><br />
de schatting<strong>en</strong> van Ezzati et al. (2002) in 1.433 werkgerelateerde sterfgevall<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
29.700 werkgerelateerde DALY’s. Ook deze berek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> kom<strong>en</strong>, gelet <strong>op</strong> de veel ruimere<br />
uitgangspunt<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere definities <strong>en</strong> b<strong>en</strong>adering<strong>en</strong> in het GBD-project, goed overe<strong>en</strong> met de<br />
schatting<strong>en</strong> in het onderhavige rapport.
RIVM rapport 320100001 pag. 69 van 85<br />
6. Conclusies<br />
• Gegev<strong>en</strong>s voor de Nederlandse situatie betreff<strong>en</strong>de werkgerelateerde gezondheidsschade<br />
in het algeme<strong>en</strong>, <strong>en</strong> gezondheidsschade t<strong>en</strong>gevolge van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> in het<br />
bijzonder zijn uitermate schaars. Registraties van werkgerelateerde ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
<strong>door</strong> bedrijfsarts<strong>en</strong> verton<strong>en</strong> structureel e<strong>en</strong> substantiële onderrapportage t<strong>en</strong> <strong>op</strong>zichte<br />
van meer specifieke registraties in sam<strong>en</strong>werkingsverband<strong>en</strong> met specialist<strong>en</strong> (bijvoorbeeld<br />
arbeidsdermatos<strong>en</strong> <strong>en</strong> chronische toxische <strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie) <strong>en</strong> t<strong>en</strong> <strong>op</strong>zichte van buit<strong>en</strong>landse<br />
registraties.<br />
• Op basis van <strong>door</strong> de (inter)nationale literatuur onderbouwde inschatting<strong>en</strong> wordt de gezondheidsschade<br />
t<strong>en</strong>gevolge van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong><br />
in Nederland berek<strong>en</strong>d <strong>op</strong> 46.800 DALY’s per jaar, waarvan 1.853 sterfgevall<strong>en</strong> (g<strong>en</strong>ormeerd<br />
voor het jaar 2000). De marge van onzekerheid beslaat ongeveer het gebied van<br />
16.300 tot 244.400 DALY’s, inclusief 880 tot 9.180 sterfgevall<strong>en</strong>. De g<strong>en</strong>oemde <strong>ziektelast</strong><br />
geldt voor neg<strong>en</strong> onderzochte ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
• De grootste bijdrag<strong>en</strong>, 13.400 DALY’s (waarvan 568 sterfgevall<strong>en</strong>) <strong>en</strong> 11.300 DALY’s<br />
(waarvan 778 sterfgevall<strong>en</strong>), kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> respectievelijk astma <strong>en</strong><br />
chronische obstructieve longziekt<strong>en</strong>, <strong>en</strong> mesothelioom (borstvlieskanker), asbestgerelateerde<br />
longkanker <strong>en</strong> asbestose (alledrie als gevolg van <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> asbest onder<br />
arbeidsomstandighed<strong>en</strong>).<br />
• Daarnaast drag<strong>en</strong> longkanker (uitgezonderd asbest-gerelateerde longkanker; 9.200<br />
DALY’s, 464 sterfgevall<strong>en</strong>), contact-eczeem (6.000 DALY’s, ge<strong>en</strong> sterfgevall<strong>en</strong>), rhinitis<br />
<strong>en</strong> sinusitis (4.200 DALY’s, 2 sterfgevall<strong>en</strong>), <strong>en</strong> cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (1.500<br />
DALY’s, 29 sterfgevall<strong>en</strong>) in belangrijke mate bij tot de totale <strong>ziektelast</strong> als gevolg van<br />
arbeidsgerelateerde <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong>.<br />
• Kleinere bijdrag<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> toegeschrev<strong>en</strong> <strong>aan</strong> toxische inhalatiekoorts (250-600<br />
DALY’s, ge<strong>en</strong> sterfgevall<strong>en</strong>), chronische toxische <strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie (CTE – organisch psycho<br />
syndroom, schildersziekte; 500 DALY’s, ge<strong>en</strong> sterfgevall<strong>en</strong>), <strong>en</strong> huidkanker (290<br />
DALY’s, 12 sterfgevall<strong>en</strong>).<br />
• Mesothelioom, asbest-gerelateerde longkanker <strong>en</strong> asbestose, alsmede chronische toxische<br />
<strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie <strong>en</strong> toxische inhalatiekoorts word<strong>en</strong> voor (nag<strong>en</strong>oeg) 100% veroorzaakt<br />
<strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>.<br />
• De relatief milde <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> contact-eczeem <strong>en</strong> rhinitis plus sinusitis, veroorzaakt<br />
<strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong>, lever<strong>en</strong> e<strong>en</strong> significante bijdrage<br />
<strong>aan</strong> de totale <strong>ziektelast</strong> van de Nederlandse bevolking ouder dan 15 jaar <strong>door</strong> deze<br />
ziekt<strong>en</strong>, te wet<strong>en</strong> respectievelijk 25 <strong>en</strong> 30%.<br />
• Blootstelling <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> onder arbeidsomstandighed<strong>en</strong> is voor e<strong>en</strong> relatief klein perc<strong>en</strong>tage<br />
verantwoordelijk voor de totale <strong>ziektelast</strong> van de bevolking ouder dan 15 jaar die toe<br />
te schrijv<strong>en</strong> valt <strong>aan</strong> de overige onderzochte ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (te wet<strong>en</strong> longkanker<br />
uitgezonderd asbest-gerelateerde longkanker, huidkanker, cardiovasculaire <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>,<br />
<strong>en</strong> astma <strong>en</strong> chronische obstructieve longziekt<strong>en</strong>), namelijk elk minder dan 10%.
pag. 70 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
• Voor reproductiestoorniss<strong>en</strong> is het vooralsnog niet mogelijk om e<strong>en</strong> schatting te mak<strong>en</strong><br />
van de <strong>ziektelast</strong> t<strong>en</strong>gevolge van werkgerelateerde <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong>. De resultat<strong>en</strong><br />
van rec<strong>en</strong>te onderzoeking<strong>en</strong> naar de relatie tuss<strong>en</strong> werkgerelateerde <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> reproductiestoorniss<strong>en</strong>, hoewel de onderzoeking<strong>en</strong> nog slechts beperkt van omvang<br />
war<strong>en</strong>, gev<strong>en</strong> echter <strong>aan</strong>leiding tot zorg.<br />
• De schaarse <strong>en</strong> onvolledige gegev<strong>en</strong>s betreff<strong>en</strong>de de relaties tuss<strong>en</strong> werk-gerelateerde<br />
<strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> het ontst<strong>aan</strong> van ziekt<strong>en</strong> zijn de oorzaak van de beperkte betrouwbaarheid<br />
van de resultat<strong>en</strong> van dit onderzoek. De dynamie in de bevolking, met name<br />
in de arbeidsparticipatie, <strong>en</strong> de dynamie in het bedrijfslev<strong>en</strong> met betrekking tot arbeidsveiligheid<br />
in het algeme<strong>en</strong>, vorm<strong>en</strong> belangrijke beperking<strong>en</strong> bij de interpretatie van<br />
de onderzoeksresultat<strong>en</strong>.<br />
• Het inzicht in ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>ziektelast</strong> in relatie tot <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de werkplek<br />
kan verbeter<strong>en</strong> <strong>en</strong> verdiep<strong>en</strong> <strong>door</strong> de gegev<strong>en</strong>s die in Nederland bij diverse onderzoeksgroep<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong>wezig zijn over beroepsmatige <strong>blootstelling</strong><strong>en</strong>, over stof<strong>blootstelling</strong><strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> ziekt<strong>en</strong>, <strong>en</strong> over ziektepreval<strong>en</strong>ties in specifieke beroepsgroep<strong>en</strong> nader te analyser<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> uit te werk<strong>en</strong>.<br />
• De totale <strong>ziektelast</strong> <strong>en</strong> sterftecijfers in dit rapport hebb<strong>en</strong> betrekking <strong>op</strong> slechts neg<strong>en</strong><br />
ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. De werkelijke <strong>ziektelast</strong> <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de<br />
werkplek zal hoger zijn. Hoeveel hoger is moeilijk in te schatt<strong>en</strong>. Onderzoek naar de<br />
<strong>ziektelast</strong> als gevolg van werk-gerelateerde <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> van ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
die niet tot de selectie van ziekt<strong>en</strong> in dit project behoord<strong>en</strong> zal het overzicht<br />
van de <strong>ziektelast</strong> <strong>door</strong> stoff<strong>en</strong> vollediger mak<strong>en</strong>.<br />
• De aard van de huidige analyse maakt het moeilijk om direct determinant<strong>en</strong> vast te stell<strong>en</strong><br />
die bepal<strong>en</strong>d zijn voor de relatie stof – ziekte. Voorbeeld<strong>en</strong> van zulke determinant<strong>en</strong> zijn<br />
werkprocess<strong>en</strong>, beroepsgroep<strong>en</strong>, bedrijfstakk<strong>en</strong> <strong>en</strong> dergelijke. Nadere uitwerking van de<br />
beschikbare informatie hierover zal wel kunn<strong>en</strong> wel leid<strong>en</strong> tot dit inzicht.<br />
• De resultat<strong>en</strong> van dit onderzoek zijn gebaseerd <strong>op</strong> e<strong>en</strong> mom<strong>en</strong>t<strong>op</strong>name. De <strong>ziektelast</strong> die<br />
is geconstateerd is daarom voor e<strong>en</strong> deel toe te schrijv<strong>en</strong> <strong>aan</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> in<br />
het verled<strong>en</strong>, met name voor ziekt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> lange lat<strong>en</strong>tietijd k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> chronisch<br />
karakter hebb<strong>en</strong>. De uitkomst<strong>en</strong> van dit onderzoek moet<strong>en</strong> daarom te all<strong>en</strong> tijde word<strong>en</strong><br />
beschouwd in het licht van de huidige regelgeving. Voor sommige ziekt<strong>en</strong> is de regelgeving<br />
reeds zodanig ingericht (bijvoorbeeld asbest) dat de <strong>ziektelast</strong> in de toekomst zal dal<strong>en</strong>.
RIVM rapport 320100001 pag. 71 van 85<br />
Literatuur<br />
Abell A, Juul S, Bonde JPE (2000). Time to pregnancy among female gre<strong>en</strong>house workers.<br />
Scand J Work Environ Health 26: 131-136.<br />
AMDU (2005). Informatie over asbest. Arbo- <strong>en</strong> Milieudi<strong>en</strong>st, Universiteit Utrecht.<br />
URL: http://www.amd.uu.nl/Sectie-VM/Arbeidshygi<strong>en</strong>e/Asbest/Asbest_tekst.html.<br />
Arli<strong>en</strong>-Søborg P, Simonson L (1998). Chemical neurotoxic ag<strong>en</strong>ts. In: Encycl<strong>op</strong>aedia of Occupational<br />
Health and Safety, 4 th ed., 1998. International Labour Organization, G<strong>en</strong>eve,<br />
Zwitserland.<br />
Asbestkaart (2005). Elektronisch expertsysteem voor het beoordel<strong>en</strong> van de historische asbest<strong>blootstelling</strong><br />
in bedrijfstakk<strong>en</strong> <strong>en</strong> beroep<strong>en</strong> in de periode 1945-1994.<br />
URL: http://www.asbestkaart.nl/.<br />
ATS (2005). COPD. American Thoracic Society, New York (NY), USA.<br />
URL: http://www.thoracic.org/COPD/.<br />
ATSDR (1996). Toxicological profile for carbon disulfide. Ag<strong>en</strong>cy for Toxic Substances and<br />
Disease Registry, US Public Health Service; Atlanta (Georgia), USA.<br />
Auger J, Eustache F, Anders<strong>en</strong> AG, Irvine DS, Jorg<strong>en</strong>s<strong>en</strong> N, Skakkebaek NE, Suomin<strong>en</strong> J,<br />
T<strong>op</strong>pari J, Vieula M, Jouannet P (2001). Sperm morphological defects related to <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>t,<br />
life style and medical history of 1001 male partners of pregnant wom<strong>en</strong> from<br />
four Eur<strong>op</strong>ean cities. Human Reprod 16: 2710-2717.<br />
Axelson O (2002). Alternative for estimating the burd<strong>en</strong> of lung cancer from occupational<br />
exposures - some calculations based on data from Swedish m<strong>en</strong>. Scand J Work Environm<br />
Health 28: 58-63.<br />
B<strong>en</strong>owitz NL (1992). Cardiotoxicity in the workplace. Occup Med 7: 465-478.<br />
Blanc PD (2003). Inhalation fever. Pulmonary and Critical Care Update volume 12, Lesson 1.<br />
American College of Chest Physicians, Northbrook (IL), USA.<br />
URL: http://www.chestnet.org/downloads/education/online/Vol12_01_06.pdf<br />
Blanc PD, Tor<strong>en</strong> KJ (1999). How much adult asthma can be attributed to occupational factors?<br />
Am J Med 107: 580-587.<br />
Blatter BM, Roeleveld N, Bermejo E, Martínez-Frías ML, Siffel C, Czeizel AE (2000). Spina<br />
bifida and par<strong>en</strong>tal occupation: results from three malformation monitoring programs in<br />
Eur<strong>op</strong>e. Eur J Epidemiol 16: 343-351.<br />
Br<strong>en</strong>der JD, Suarez L (1990). Paternal occupation and an<strong>en</strong>cephaly. Am J Epidemiol 131:<br />
517-521.
pag. 72 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
Burdorf A, Bar<strong>en</strong>dregt JJ, Swuste PH (1997). Future increase of the incid<strong>en</strong>ce of mesotheliomas<br />
due to occupational exposure to asbestos in the past. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eesk<br />
141: 1093-1098.<br />
Carvalheiro MF, Peterson Y, Rub<strong>en</strong>owitz E, Rylander R (1995). Bronchial reactivity and<br />
work-related symptoms in farmers. Am J Ind Med 27: 65-74.<br />
CBS (2005). C<strong>en</strong>traal Bureau voor de Statistiek, Heerl<strong>en</strong>. URL: http://statline.cbs.nl/.<br />
Cherry N, Meyer JD, Adisesh A, Brooke R, Ow<strong>en</strong>-Smith V, Swales C, Beck MH (2000).<br />
Surveillance of occupational skin disease: EPIDERM and OPRA. Br J Dermatol 142:<br />
1128-1134.<br />
Co<strong>en</strong>raads PJ, Nater JP, Van der L<strong>en</strong>de R (1983). Preval<strong>en</strong>ce of eczema and other dermatoses<br />
of the hands and arms in the Netherlands. Association with age and occupation. Clin Exp<br />
Dermatol 8: 495-503.<br />
C<strong>op</strong>ius Peereboom-Stegeman JHJ (1997). Bestrijdingsmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> reproductie; bestrijdt de<br />
m<strong>en</strong>s zichzelf? Milieu 2: 80-86.<br />
Cordier S, Bergeret A, Goujard J, Ha M-C, Aymé S, Bianchi F, Calzolari E, De Walle HEK,<br />
Knill-Jones R, Candela S, Dale I, Dananché B, De Vigan C, Fevotte J, Kiel G, Mandereau<br />
L (1997). Cong<strong>en</strong>ital malformations and maternal occupational exposure to glycol<br />
ethers. Epidemiol 8: 355-363.<br />
Coulomb S, Burton P (2003). Sinusitis, e<strong>en</strong> pijnlijke, maar over het algeme<strong>en</strong> goedaardige<br />
<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing.<br />
URL: htpp://www.e-gezondheid.be/magazine/article_3870_257.htm.<br />
DeBernardo R (2001). Occupational rhinitis. Occupational Airways 7: 1-4.<br />
De Cock J, Westveer K, Heederik D, Te Velde E, Van Kooij R (1994). Time to pregnancy<br />
and occupational exposure to pesticides in fruit growers in the Netherlands. Occup Environm<br />
Med 51: 693-699.<br />
De Hollander AEM, Hanemaaijer AH (2003). Nuchter omg<strong>aan</strong> met risico’s. Rapport nr.<br />
251701047/2003. Milieu- <strong>en</strong> Natuurplanbureau – RIVM, Bilthov<strong>en</strong>.<br />
Diepg<strong>en</strong> TL (2003). Occupational skin-disease data in Eur<strong>op</strong>e. Int Arch Occup Environm<br />
Health 76: 331-338.<br />
Diepg<strong>en</strong> TL, Co<strong>en</strong>raads PJ (1999). The epidemiology of occupational contact dermatitis. Int<br />
Arch Occup Environm Health 72: 496-506.<br />
Doll R, Peto R (1981). The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer<br />
in the United States today. J Natl Cancer Inst 66: 1191-1308.<br />
Donham KJ, Merchant JA, Lassise D, P<strong>op</strong><strong>en</strong>dorf WJ, Burmeister LF (1990). Prev<strong>en</strong>ting respiratory<br />
disease in swine confinem<strong>en</strong>t workers: Interv<strong>en</strong>tion through applied epidemiology,<br />
education, and consultation. Am J Ind Med 18: 241-261.
RIVM rapport 320100001 pag. 73 van 85<br />
Droste JH, Weyler JJ, Van Meerbeeck JP, Vermeire PA, Van Sprundel MP (1999). Occupational<br />
risk factors of lung cancer: a hospital-based case-control study. Occup Environm<br />
Med 56: 322-327.<br />
El-Zein M, Malo JL, Infante-Rivard C, Gautrin D (2003). Preval<strong>en</strong>ce and association of welding<br />
related systemic and respiratory symptoms in welders. Occup Environm Med 60:<br />
655-661.<br />
ERS (2005). COPD. Eur<strong>op</strong>ean Respiratory Society, Lausanne, Zwitserland.<br />
URL: http://www.ersnet.org.<br />
ESHRE (2005). Eur<strong>op</strong>ean Society of Human Reproduction and Embryology, Grimberg<strong>en</strong>,<br />
Belgium. Abstracts of the 21 st annual meeting, K<strong>op</strong><strong>en</strong>hag<strong>en</strong>, D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong>, juni 2005:<br />
Human Reprod vol 20 (suppl 1), 2005.<br />
URL (society): http://www.eshre.com/emc.asp.<br />
URL (abstracts): http://humrep.oxfordjournals.org/cont<strong>en</strong>t/vol20/suppl_1/index.dtl.<br />
EUROCAT. Eur<strong>op</strong>ean Registration of Cong<strong>en</strong>ital Anomalies and Twins. URL:<br />
http://www.rug.nl/umcg/faculteit/disciplinegroep<strong>en</strong>/medischeg<strong>en</strong>etica/eurocat/index.<br />
Ezzati M, L<strong>op</strong>ez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJL and the Comparative Risk<br />
Assessm<strong>en</strong>t Collaborating Group (2002). Selected major risk factors and global and regional<br />
burd<strong>en</strong> of disease. Lancet 360: 1347-1360.<br />
FEC (2005). Fibrecount Environm<strong>en</strong>tal Control, Fibrecount milieuadviesbureau <strong>en</strong> –laboratorium,<br />
Rotterdam.<br />
URL: http://www.fibrecount.com/nl_site/gezondheid.html.<br />
Feulner C (2004). Präval<strong>en</strong>z und Risikofaktor<strong>en</strong> für Atemwegssymptome bei bayerisch<strong>en</strong> and<br />
bad<strong>en</strong>-württembergisch<strong>en</strong> Schafzüchtern. Dissertatie, Ludwig-Maximilians-Universität<br />
Münch<strong>en</strong>, Duitsland.<br />
URL: http://edoc.ub.uni-mu<strong>en</strong>ch<strong>en</strong>.de/archive/00002828/.<br />
Fine L (2000). Chemical and physical factors. Occup Med 15, 18-24. In: Ste<strong>en</strong>land K, Fine L,<br />
Belkic K, Landsbergis P, Schnall P, Baker D, Theorell T, Siegrist J, Peter R, Karasek R,<br />
Marmot M, Brisson C, Tuchs<strong>en</strong> F (2000): Research findings linking workplace factors to<br />
CVD outcomes. Occup Med 15, 7-68.<br />
Fink JN (2003). Nasal discomfort can be caused by irritants on the job.<br />
URL: http://healthlink.mcw.edu/article/968782294.html.<br />
Gauger VT, Voepel-Lewis T, Rubin P, Kostrzewa A, Tait AR (2003). A survey of obstetric<br />
complications and pregnancy outcomes in paediatric and nonpaediatric anaesthesiologists.<br />
Paed Anaesthesia 13: 490-495.<br />
Gawkrodger DJ (2004). Occupational skin cancers. Occup Med 54: 458-463.<br />
Gooss<strong>en</strong>s A (2002). Contactallergie. S<strong>en</strong>iorama VZW, Leuv<strong>en</strong>, België.<br />
URL: http://www.s<strong>en</strong>iorama.be/archief/verslag<strong>en</strong>/2002/04/contactallergie.htm.
pag. 74 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
GR (1999a). Piek<strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> organische <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong>. Rapport 1999/12, Gezondheidsraad,<br />
D<strong>en</strong> Haag.<br />
URL: http://www.gr.nl/pdf.php?ID=136&p=1.<br />
GR (1999b). Gezondheidsraad, Commissie Asbestprotocoll<strong>en</strong>. Protocoll<strong>en</strong> asbestziekt<strong>en</strong>: asbestose.<br />
Publicatie nr 1999/04; Gezondheidsraad, D<strong>en</strong> Haag.<br />
URL: http://www.gr.nl/pdf.php?ID=117.pdf<br />
GR (2000). Nitrous oxide: evaluation of the effects on reproduction, recomm<strong>en</strong>dation for<br />
classification. Committee for compounds toxic to reproduction. Publication no.<br />
2000/03OSH. Gezondheidsraad, D<strong>en</strong> Haag.<br />
URL: http://www.gr.nl/pdf.php?ID=407.<br />
GR (2005). Gezondheidsraad, Commissie Asbestprotocoll<strong>en</strong>. Protocoll<strong>en</strong> asbestziekt<strong>en</strong>: longkanker.<br />
Publicatie nr 2005/09; Gezondheidsraad, D<strong>en</strong> Haag.<br />
URL: http://www.gr.nl/pdf.php?ID=1245&p=1.<br />
Gupta R, Sheikh A, Strachan DP, Anderson HR (2004). Burd<strong>en</strong> of allergic disease in the UK:<br />
secondary analyses of national databases. Clin Exp Allergy 34: 520-526.<br />
Harrigan RA (ongedateerd). Toxic inhalation injury. In: The Emerg<strong>en</strong>cy Medicine Reports<br />
Textbook of Adult and Pediatric Emerg<strong>en</strong>cy Medicine, Part XIII: Toxicologic emerg<strong>en</strong>cies.<br />
URL: http://www.thrombosis-consult.com/articles/Textbook/117_toxicinhalation.htm.<br />
Haz-Map (2005a). A relational database of hazardous chemicals and occupational diseases.<br />
National Library of Medicine, National Institutes of Health, Bethesda (MD), USA.<br />
URL: http://www.haz-map.com/urticari.htm.<br />
Haz-Map (2005b). A relational database of hazardous chemicals and occupational diseases.<br />
National Library of Medicine, National Institutes of Health, Bethesda (MD), USA.<br />
URL: http://www.haz-map.com/inhalati.htm.<br />
Heederik D, Meijer E, Doekes G (1999). Beroepsgebond<strong>en</strong> allergische <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. Literatuurstudie<br />
i.o.v. het Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid, D<strong>en</strong> Haag.<br />
HSE (2005). HSE and national statistics: cancer. UK Health and Safety Executive, Bootle,<br />
Merseyside, UK.<br />
URL: http://www.hse.gov.uk/statistics/causdis/cancer.htm.<br />
Huidinfo.nl (2003a). Contact allergisch eczeem. Internetsite dermatologie: www.huidinfo.nl.<br />
URL: http://www.huidinfo.nl/contactallergisch%20eczeem.html.<br />
Huidinfo.nl (2003b). Contact allergisch eczeem. Internetsite dermatologie: www.huidinfo.nl.<br />
URL: http://www.huidinfo.nl/huidkanker.html.<br />
Husman K, Terho EO, Notkola V, Nuutin<strong>en</strong> J (1990). Organic dust toxic syndrome among<br />
Finnish farmers. Am J Ind Med 17: 79-80.
RIVM rapport 320100001 pag. 75 van 85<br />
Hytön<strong>en</strong> M, Kanerva L, Malmberg H, Martikain<strong>en</strong> R, Mutan<strong>en</strong> P, Toikkan<strong>en</strong> J (1997). The<br />
risk of occupational rhinitis. Int Arch Occup Environm Health 69: 487-490.<br />
IARC (2005). International Ag<strong>en</strong>cy for Research on Cancer, Lyon, Frankrijk.<br />
URL: http://www-cie.iarc.fr/monoeval/crthall.html.<br />
IAS (2005). Asbest <strong>en</strong> gezondheidsschade. Instituut Asbestslachtoffers, D<strong>en</strong> Haag.<br />
URL: http://www.asbestslachtoffers.nl/pages/asbest%20<strong>en</strong>%20gezondheid.html.<br />
IPCS (1995). Inorganic lead. International Programme on Chemical Safety, Environm<strong>en</strong>tal<br />
Health Criteria 165. World Health Organisation, G<strong>en</strong>eve, Zwitserland.<br />
Joffe M, Bisanti L, Apostoli P, Kiss P, Dale A, Roeleveld N, Lindbohm M-L, Sallmén M,<br />
Vanhoorne M, Bonde JP (2003). Time to pregnancy and occupational lead exposure. Occup<br />
Environm Med 60: 752-758.<br />
Jong<strong>en</strong> M, Marquart H, Noss<strong>en</strong>t S, Visser R (2003). Prioritering van branches <strong>en</strong> ket<strong>en</strong>s voor<br />
de versterking van arbobeleid rond chemische stoff<strong>en</strong>. Eindrapport. TNO rapport 17396<br />
<strong>en</strong> 17399/2003/14785/nos/jom/fij, TNO, Zeist.<br />
Jungbauer FH, Van der Vleut<strong>en</strong> P, Groothoff JW, Co<strong>en</strong>raads PJ (2004). Irritant hand dermatitis:<br />
severity of disease, occupational exposure to skin irritatants and prev<strong>en</strong>tive measures<br />
5 years after initial diagnosis. Contact Dermat 50: 245-251.<br />
KBB (2005a). Beroepsziektes: asbestose, mesothelioom, longkanker. K<strong>en</strong>nissysteem Bedrijfs-<br />
<strong>en</strong> Beroepsrisico’s. Verbond van Verzekeraars, D<strong>en</strong> Haag.<br />
URL: http://www.beroepsrisico.nl/index.php?id=1219&.<br />
KBB (2005b). Beroepsziektes: reproductiestoorniss<strong>en</strong>. K<strong>en</strong>nissysteem Bedrijfs- <strong>en</strong> Beroepsrisico’s,<br />
Verbond van Verzekeraars, D<strong>en</strong> Haag. URL:<br />
http://www.beroepsrisico.nl/index.php?bere<strong>op</strong>Id=3485&brancheId=1576&id=3878.<br />
Kilburn KH, Warshaw RH, Boyl<strong>en</strong> CT, Thornton JC (1989). Respiratory symptoms and functional<br />
impairm<strong>en</strong>t from acute (cross-shift) exposure to welding gases and fumes. Am<br />
Med Sci 298: 314-319.<br />
Knol AB, Staats<strong>en</strong> BAM (2005). Tr<strong>en</strong>ds in the <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>tal burd<strong>en</strong> of disease in the Netherlands.<br />
RIVM rapport 500029001/2005, Rijksinstituut voor Volksgezondheid <strong>en</strong> Milieu,<br />
Bilthov<strong>en</strong>.<br />
URL: http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapport<strong>en</strong>/500029001.html.<br />
Koek HL, Van Leest LATM, Verschur<strong>en</strong> WMM, Bots ML (2004). Hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong> in<br />
Nederland 2004, cijfers over leefstijl- <strong>en</strong> risicofactor<strong>en</strong>, ziekte <strong>en</strong> sterfte. Nederlandse<br />
Hartstichting, D<strong>en</strong> Haag.<br />
Kogevinas M, Anto JM, Sunyer J, Tobias A, Kromhout H, Burney P (1999). The Eur<strong>op</strong>ean<br />
Community Respoiratory Health Survey Study Group: A p<strong>op</strong>ulation based study on occupational<br />
asthma in Eur<strong>op</strong>e and other industrialised countries. Lancet 353: 1750-1754.
pag. 76 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> TS (1989a). Cardiovascular disorders and the work <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>t - a critical review<br />
of the epidemiologic literature on non-chemical factors. Scand J Work Environm Health<br />
15: 165-179.<br />
Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> TS (1989b). Cardiovascular disorders and the work <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>t - a critical review<br />
of the epidemiologic literature on chemical factors. Scand J Work Environm Health 15:<br />
245-264.<br />
KWF (2005a). Beroep <strong>en</strong> kanker. KWF Kankerbestrijding, Amsterdam.<br />
URL: http://www.kwfkankerbestrijding.nl/cont<strong>en</strong>t/pages/Beroep_<strong>en</strong>_kanker.html.<br />
KWF (2005b). Informatie over kanker. KWF Kankerbestrijding, Amsterdam.<br />
URL: http://www.kwfkankerbestrijding.nl/cont<strong>en</strong>t/pages/Algeme<strong>en</strong>VX.html.<br />
Lawson CC, Schnorr TM, Daston GP, Grajewski B, Marcus M, McDiarmid M, Murono E,<br />
Perreault SD, Schrader SM, Shelby M (2003). An occupational reproductive research<br />
ag<strong>en</strong>da for the third mill<strong>en</strong>ium. Environm Health Perspect 111: 584-592<br />
LEI/CBS (2004). Land- <strong>en</strong> tuinbouwcijfers 2004. Landbouw Economisch Instituut, Wag<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
UR, <strong>en</strong> C<strong>en</strong>traal Bureau voor de Statistiek, Heerl<strong>en</strong>.<br />
LIC (2005). Longkanker informatiec<strong>en</strong>trum, Baarn.<br />
URL: http://www.longkanker.info/longkanker/mesothelioom.asp.<br />
Loft S, Kold-J<strong>en</strong>s<strong>en</strong> T, Hjollun NH, Giwercman A, Gyllemborg J, Ernst E, Ols<strong>en</strong> J, Scheike<br />
T, Pouls<strong>en</strong> HE, Bonde JP (2003). Oxidative DNA damage in human sperm influ<strong>en</strong>ces<br />
time to pregnancy. Human Reprod 18: 1265-1272.<br />
Maldonado G, Delzell E, Tyl RW, Sever LE (2003). Occupational exposure to glycol ethers<br />
and human cong<strong>en</strong>ital malformations. Int Arch Occup Environm Health 76: 405-423.<br />
Meijster T, Veldhof R, Kromhout H (2003). Inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>d onderzoek naar gebruik van <strong>en</strong><br />
<strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> cytostatica buit<strong>en</strong> het ziek<strong>en</strong>huis. Rapport van e<strong>en</strong> onderzoek in <strong>op</strong>dracht<br />
van het Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid. Ministerie van Sociale<br />
Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid, D<strong>en</strong> Haag.<br />
Melse JM, Essink-Bot M-L, Kramers PGN, Hoeymans N (2000). A national burd<strong>en</strong> of disease<br />
calculation: Dutch disability-adjusted life-years. Am J Public Health 90: 1241-1247.<br />
M<strong>en</strong>otti A, Blackburn H, Kromhout D, Nissin<strong>en</strong> A, Adachi H, Lanti M (2001). Cardiovascular<br />
risk factors as determinants of 25-year all-cause mortality in the sev<strong>en</strong> countries<br />
study. Eur J Epidemiol 17: 337-346.<br />
Morabia A, Markowitz S, Garibaldi K, Wynder EL (1992). Lung cancer and occupation: results<br />
of a multic<strong>en</strong>tre case-control study. Br J Ind Med 49: 721-727.<br />
Morris A (2005). Hayfever and allergic rhinitis. Allergy and Allergies Ag<strong>en</strong>cy, London UK.<br />
URL: http://www.allergy-network.co.uk/index.html, March 2005.
RIVM rapport 320100001 pag. 77 van 85<br />
Murray CJL, L<strong>op</strong>ez AD, eds (1996). The global burd<strong>en</strong> of disease: a compreh<strong>en</strong>sive assessm<strong>en</strong>t<br />
of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected<br />
to 2020. Harvard University Press, Boston (Mass), USA.<br />
MVVL (2005). Asbest - veelzijdig maar lev<strong>en</strong>sgevaarlijk. Ministerie van Volksgezondheid,<br />
Veiligheid van de Voedselket<strong>en</strong> <strong>en</strong> Leefmilieu, DG Leefmilieu, Brussel, België.<br />
URL: http://www.<strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>t.fgov.be/Root/Pub/Asbest/intro_nl.htm.<br />
NCvB (1999). Registratie-richtlijn<strong>en</strong> beroepsziekt<strong>en</strong> 1999. Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong>,<br />
Amsterdam. URL:<br />
http://www.ohcbv.nl/hulppagina/docum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>/richtlijn<strong>en</strong>%20registratie%20beroepsziekt<strong>en</strong>.<br />
pdf.<br />
NCvB (2001). Signaleringsrapport beroepsziekt<strong>en</strong> 2001. Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong>,<br />
Amsterdam.<br />
NCvB (2002). Signaleringsrapport beroepsziekt<strong>en</strong> 2002. Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong>,<br />
Amsterdam.<br />
NCvB (2003). Signaleringsrapport beroepsziekt<strong>en</strong> 2003. Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong>,<br />
Amsterdam.<br />
NCvB (2004a). Jaarverslag 2004. Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong>, Amsterdam.<br />
NCvB (2004b). Signaleringsrapport beroepsziekt<strong>en</strong> 2004. Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong>,<br />
Amsterdam.<br />
NCI (2005). Cancer facts: DES – questions and answers. National Cancer Institute, National<br />
Institutes of Health, Bethesda (MD), USA.<br />
URL: http://cis.nci.nih.gov/fact/3_4.htm.<br />
Neggers H, Van der Sluis H (2002). Lasrook - hou ’t buit<strong>en</strong> je lijf. Brochure van de gezam<strong>en</strong>lijke<br />
metaal-werkgevers <strong>en</strong> vakbond<strong>en</strong>.<br />
URL: http://www.lasrook-online.nl/.<br />
NKV (2005). Nationaal Kompas Volksgezondheid. Rijksinstituut voor Volksgezondheid <strong>en</strong><br />
Milieu, Bilthov<strong>en</strong>.<br />
URL: http://www.rivm.nl/vtv/home/Kompas/index.htm.<br />
NVAB (2003). Richtlijn Astma/COPD: Handel<strong>en</strong> van de bedrijfsarts bij werknemers met<br />
astma <strong>en</strong> COPD – geautoriseerde richtlijn. Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Arbeids- <strong>en</strong> Bedrijfsg<strong>en</strong>eeskunde,<br />
Utrecht.<br />
Ols<strong>en</strong> O, Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> TS (1988). Hjerte/karsygdomme og arbejdsmiljø; Band 3. Arbejdsmiljøfondet<br />
(Danish National Institute of Social Research), K<strong>op</strong><strong>en</strong>hag<strong>en</strong> (zoals geciteerd in<br />
Ols<strong>en</strong> <strong>en</strong> Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, 1991).<br />
Ols<strong>en</strong> O, Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> TS (1991). Impact of work <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>t on cardiovascular diseases in<br />
D<strong>en</strong>mark. J Epidemiol Common Health 45: 4-10.
pag. 78 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
Peate WF (2002). Occupational skin disease. Am Fam Physician 66: 1025-1032.<br />
URL: http://www.aafp.org/afp/20020915/1025.html.<br />
Peel<strong>en</strong> S, Roeleveld N, Heederik D, Kromhout H, Kort W de (1998). Reproductietoxische<br />
effect<strong>en</strong> bij ziek<strong>en</strong>huispersoneel. Rapport van e<strong>en</strong> onderzoek in <strong>op</strong>dracht van het Ministerie<br />
van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid over de periode 1996-1998. Ministerie van<br />
Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid, D<strong>en</strong> Haag.<br />
Petrelli G, Siepi G, Miligi L, Vineis P (1993). Solv<strong>en</strong>ts in pesticides. Scand J Work Environm<br />
Health 19: 63-65.<br />
Pierik FH, Burdorf A, Dedd<strong>en</strong>s JA, Juttmann RE, Weber RFA (2004). Maternal and paternal<br />
risk factors for cryptorchidism and hypospadias: a case-control study in newborn boys.<br />
Environm Health Perspect 112: 1570-1576.<br />
P<strong>op</strong>ma J (2005). Werkgerelateerde sterfte in Nederland – e<strong>en</strong> verk<strong>en</strong>ning. Hugo Sinzheimer<br />
Instituut, Universiteit van Amsterdam, april 2005.<br />
Regidor E, Ronda E, García AM, Domínguez V (2004). Paternal exposure to agricultural pesticides<br />
and cause specific fetal death. Occup Environm Med 61: 334-339.<br />
Richiardi L, Boffetta P, Simonato L, Forastiere F, Zambon P, Fortes C, Gaborieau V, Merletti<br />
F (2004). Occupational risk factors for lung cancer in m<strong>en</strong> and wom<strong>en</strong>: a p<strong>op</strong>ulationbased<br />
case-control study in Italy. Cancer Causes Control 15: 285-294.<br />
Roeleveld N, Bretveld R, Zielhuis G (2004). Abstract, oral session 14 (Wom<strong>en</strong>’s reproductive<br />
health): Time to pregnancy among female gre<strong>en</strong>house workers. Occup Environm Med<br />
61: e38.<br />
Sallmén M, Lindbohm M-L, Anttila A, Kyyrön<strong>en</strong> P, Taskin<strong>en</strong> H, Nykyri E, Hemminki K<br />
(1998). Time to pregnancy among the wives of m<strong>en</strong> exposed to organic solv<strong>en</strong>ts. Occup<br />
Environm Med 55: 24-30.<br />
Sever LE, Arbuckle TE, Swe<strong>en</strong>ey A (1997). Reproductive and devel<strong>op</strong>m<strong>en</strong>tal effects of occupational<br />
pesticide exposure: the epidemiologic evid<strong>en</strong>ce. Occup Med 12: 305-325.<br />
Sheikh J (2004). Allergic rhinitis. Internetsite Clinical Knowledge Database:<br />
www.eMedicine.com.<br />
URL: http://www.emedicine.com/med/t<strong>op</strong>ic104.htm.<br />
Shuhaiber S, Einarson A, Radde IC, Sarkar M, Kor<strong>en</strong> G (2002). A prospective-controlled study<br />
of pregnant veterinary staff exposed to inhaled anesthetics and X-rays. Int J Occup<br />
Med Environm Health 15: 363-373.<br />
Sikorski R, Juszkiewicz T, Paszkowski T, Szpr<strong>en</strong>gier-Juskiewicz T (1987). Wom<strong>en</strong> in d<strong>en</strong>tal<br />
surgeries: reproductive hazards in occupational exposure to metallic mercury. Int Arch<br />
Occup Health 59: 551-557.<br />
Smit J, Co<strong>en</strong>raads PJ (1990). Aard <strong>en</strong> vóórkom<strong>en</strong> van huid<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> bij werknemers.<br />
Tijdschr Soc Gezondheidszorg 68: 79-86.
RIVM rapport 320100001 pag. 79 van 85<br />
Solomon C (2002). Study shows how cells, g<strong>en</strong>es react to inhaled zinc oxide. C<strong>en</strong>ter for Occupational<br />
and Environm<strong>en</strong>tal Health, University of California, Berkeley, USA.<br />
URL: http://coeh.berkeley.edu/Research/lung/lung.htm.<br />
Spector SL, Bernstein IL (1998). Practice parameters for sinusitis. Joint Council of Allergy,<br />
Asthma and Immunology; JACI vol 102 nr 6, December 1998.<br />
URL: http://www.jcaai.org/pp/sinus_1.asp.<br />
Stouthard MEA, Essink-Bot M-L, Bonsel GJ (2000). Disability weights for diseases: a modified<br />
protocol and results for a Western-Eur<strong>op</strong>ean region. Eur J Public Health 10: 24-30.<br />
Swan SH, Kruse RL, Liu F, Barr, DB, Drobnis EZ, Redmon JB, Wang C, Brazil C, Overstreet<br />
JW, and the Study for Future Families Research Group (2003). Sem<strong>en</strong> quality in relation<br />
to biomarkers of pesticide exposure. Environm Health Perspect 111: 1478-1484.<br />
SZW (1999). Beleidsnota van de Minister van SZW over arboconv<strong>en</strong>ant<strong>en</strong> nieuwe stijl (15<br />
januari 1999). Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid, D<strong>en</strong> Haag.<br />
SZW (2002). Arboconv<strong>en</strong>ant<strong>en</strong> nieuwe stijl - rapportage over de periode 1999-2002. Ministerie<br />
van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid, D<strong>en</strong> Haag.<br />
SZW (2004). Arbobalans 2003 - arbeidsrisico’s, effect<strong>en</strong> <strong>en</strong> maatregel<strong>en</strong> in Nederland. Ministerie<br />
van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid, D<strong>en</strong> Haag.<br />
SZW (2005). Niet-limitatieve lijst van voor de voorplanting giftige stoff<strong>en</strong>. Ministerie van<br />
Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid, D<strong>en</strong> Haag.<br />
URL: http://docs.szw.nl/pdf/135/2005/135_2005_1_11677.pdf.<br />
Triebig G, Hallermann J (2001). Survey of solv<strong>en</strong>t related chronic <strong>en</strong>cephal<strong>op</strong>athy as an occupational<br />
disease in Eur<strong>op</strong>ean countries. Occup Environm Med 58: 575-581.<br />
Trupin L, Earnest G, SanPedro M, Balmes JR, Eisner MD, Yelin E, Katz PP, Blanc PD<br />
(2003). The occupational burd<strong>en</strong> of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J<br />
22: 462-469.<br />
Van der Hoek JAF, Verberk MM, Van der L<strong>aan</strong> G, Hageman G (2001). Chronische <strong>en</strong>cefal<strong>op</strong>athie<br />
<strong>door</strong> <strong>op</strong>losmiddel<strong>en</strong>: het ‘solv<strong>en</strong>tteam’-project. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eesk 145: 256-<br />
260.<br />
Van Hout MSE (2004). Strangled by solv<strong>en</strong>ts? Psychological diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of<br />
Chronic Toxic Encephal<strong>op</strong>athy (Organic Psycho Syndrome). Proefschrift, Rijksuniversiteit<br />
Groning<strong>en</strong>.<br />
Van Loon AJ, Kant IJ, Swa<strong>en</strong> GM, Goldbohm RA, Kremer AM, Van d<strong>en</strong> Brandt PA (1997).<br />
Occupational exposure to carcinog<strong>en</strong>s and risk of lung cancer: results from the Netherlands<br />
cohort study. Occup Environm Med 54: 817-824.<br />
Van Raalte AT, Porcelijn T, Van Broekhuiz<strong>en</strong> JC (2003). Blootstelling <strong>aan</strong> inhalatieanesthetica<br />
buit<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>. Rapport van e<strong>en</strong> onderzoek in <strong>op</strong>dracht van het Ministerie van
pag. 80 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid. Ministerie van Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Werkgeleg<strong>en</strong>heid,<br />
D<strong>en</strong> Haag.<br />
Viegi G, DiPede C (2002). Chronic obstructive lung diseases and occupational exposure. Curr<br />
Opin Allergy Clin Immunol 2: 115-121.<br />
Vogelzang PFJ, Van der Guld<strong>en</strong> JWJ, Folgering H, Van Schayck CP (1999). Organic dust<br />
toxic syndrome in swine confinem<strong>en</strong>t farming. Am J Ind Med 35: 332-334.<br />
Von Ess<strong>en</strong> S, Fryzek J, Nowakowski B, Wampler M (1999). Respiratory symptoms and farming<br />
practices in farmers associated with an acute febrile illness after organic dust exposure.<br />
Chest 116: 1452-1458.<br />
VTV (2002). Gezondheid <strong>op</strong> koers? Volksgezondheid toekomst verk<strong>en</strong>ning 2002. RIVM rapport<br />
270551001, Rijksinstituut voor Volksgezondheid <strong>en</strong> Milieu, Bilthov<strong>en</strong>.<br />
URL: http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapport<strong>en</strong>/270551001.html.<br />
Walker M, Whincup PH, Shaper AG (2004). The British regional heart study 1975-2004. Int J<br />
Epidemiol 33: 1185-1192.<br />
Welch LS, Schrader SM, Turner TW, Cull<strong>en</strong> MR (1988). Effects of exposure to ethyl<strong>en</strong>e glycol<br />
ethers on shipyard painters. II: Male reproduction. Am J Ind Med 14: 509-526.<br />
WHO (2003). International Classification of Diseases, Version 10. World Health Organization,<br />
G<strong>en</strong>eve, Zwitserland.<br />
URL: http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr-icd.htm.<br />
WHO (2005a). Global burd<strong>en</strong> of disease. World Health Organization, G<strong>en</strong>eve, Zwitserland.<br />
URL: http://www.who.int/t<strong>op</strong>ics/global_burd<strong>en</strong>_of_disease/<strong>en</strong>/.<br />
WHO (2005b). Annual World Health Reports. World Health Organization, G<strong>en</strong>eve, Zwitserland.<br />
URL: http://www.who.int/whr/<strong>en</strong>.<br />
Wilcosky TC, Simons<strong>en</strong> NR (1991). Solv<strong>en</strong>t exposure and cardiovascular disease. Am J Ind<br />
Med 19: 569-586.<br />
Zandvliet A (2005). Gezond oud word<strong>en</strong> begint in de zwangerschap. Amsterdam Born Childr<strong>en</strong><br />
and their devel<strong>op</strong>m<strong>en</strong>t. Mediator 1-2005.<br />
URL: http://www.zonmw.nl/index.asp?a=34724&s=7931.
RIVM rapport 320100001 pag. 81 van 85<br />
Dankwoord<br />
Wij zijn prof. Vic Feron, dr. Taeke Pal, prof. Dick Heederik, dr. Frans Jong<strong>en</strong>eel<strong>en</strong>, dr. Frank<br />
Jungbauer, mw. dr. J<strong>en</strong>ny C<strong>op</strong>ius-Peereboom <strong>en</strong> mw. dr. Nel Roeleveld erk<strong>en</strong>telijk voor hun<br />
comm<strong>en</strong>taar <strong>en</strong> <strong>op</strong>bouw<strong>en</strong>de kritiek gedur<strong>en</strong>de dit onderzoek.<br />
Dr. Guus de Hollander (RIVM/VTV), dr. Rolaf van Leeuw<strong>en</strong> (RIVM/SIR) <strong>en</strong> prof. Hans van<br />
Oers (RIVM/VTV) hebb<strong>en</strong> het concept-rapport getoetst <strong>en</strong> van kritisch comm<strong>en</strong>taar voorzi<strong>en</strong>.<br />
Mw. ing. Trijntje v.d. Velde-Koerts heeft in korte tijd de literatuur verzameld <strong>en</strong> toegankelijk<br />
gemaakt.
pag. 82 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
App<strong>en</strong>dix 1<br />
Geconsulteerde deskundig<strong>en</strong><br />
Mw. dr. J.H.J. C<strong>op</strong>ius-Peereboom-Stegeman, Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum St. Radboud,<br />
Nijmeg<strong>en</strong><br />
Prof. dr. V.J. Feron, voorhe<strong>en</strong> TNO-Voeding, Zeist<br />
Prof. dr. D. Heederik, IRAS, Universiteit Utrecht<br />
Dr. F.J. Jong<strong>en</strong>eel<strong>en</strong>, Industox BV, Nijmeg<strong>en</strong><br />
Dr. F.H.W. Jungbauer, Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum Groning<strong>en</strong><br />
Dr. T. M. Pal, Nederlands C<strong>en</strong>trum voor Beroepsziekt<strong>en</strong>, Academisch Medisch C<strong>en</strong>trum,<br />
Universiteit van Amsterdam<br />
Mw. dr. N. Roeleveld, Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum St. Radboud, Nijmeg<strong>en</strong>
RIVM rapport 320100001 pag. 83 van 85<br />
App<strong>en</strong>dix 2<br />
Enkele begripp<strong>en</strong> <strong>en</strong> afkorting<strong>en</strong><br />
(bron: VTV, 2002)<br />
DALY Disability adjusted life years, de som van verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> <strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> handicap, gewog<strong>en</strong> naar ernst.<br />
Incid<strong>en</strong>tie Aantal nieuwe ziektegevall<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> groep binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> bepaalde periode<br />
(veelal jaar).<br />
PAR P<strong>op</strong>ulatie attributief risico, het perc<strong>en</strong>tage van <strong>en</strong> gezondheidsprobleem<br />
dat wegg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> wordt als bevolkingsgroep<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> ongunstige gezondheidstoestand<br />
ev<strong>en</strong> gezond zoud<strong>en</strong> zijn als de meest gezonde groep.<br />
Maat voor het deel van de <strong>ziektelast</strong> in de p<strong>op</strong>ulatie dat te wijt<strong>en</strong> is <strong>aan</strong><br />
e<strong>en</strong> bepaalde <strong>blootstelling</strong>.<br />
Preval<strong>en</strong>tie Aantal ziektegevall<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> groep <strong>op</strong> e<strong>en</strong> bepaald tijdstip of binn<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> bepaalde periode (veelal jaar).<br />
Relatief risico De verhouding (quotiënt) van het risico <strong>op</strong> e<strong>en</strong> ziekte/<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing bij <strong>aan</strong>wezigheid<br />
van e<strong>en</strong> risicofactor t<strong>en</strong> <strong>op</strong>zichte van person<strong>en</strong> zonder deze<br />
factor.<br />
Het PAR kan met de volg<strong>en</strong>de formule uit het relatieve risico berek<strong>en</strong>d word<strong>en</strong>:<br />
PAR = Pe(RR-1) / Pe(RR-1)+1<br />
waarin RR het relatieve risico is, <strong>en</strong> Pe de fractie van de p<strong>op</strong>ulatie is waarin de risicofactor<br />
<strong>aan</strong>wezig is.
pag. 84 van 85 RIVM rapport 320100001<br />
App<strong>en</strong>dix 3<br />
Beschrijving van de DALY systematiek<br />
De DALY combineert sterfte <strong>en</strong> ziekte<br />
Het gezondheidsverlies in e<strong>en</strong> p<strong>op</strong>ulatie veroorzaakt <strong>door</strong> ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> sterfte, wordt gekwantificeerd<br />
<strong>door</strong> de <strong>ziektelast</strong> van die p<strong>op</strong>ulatie (de ‘burd<strong>en</strong> of disease’) uit te drukk<strong>en</strong> in DALY’s<br />
(‘Disability-Adjusted Life-Years’). Het concept is afkomstig van de ‘Global Burd<strong>en</strong> of Disease’<br />
studie (GBD) van de Wereldbank <strong>en</strong> de (WHO, 2005b; Murray <strong>en</strong> L<strong>op</strong>ez, 1996) <strong>en</strong> wordt<br />
jaarlijks (vanaf 1995) gerapporteerd in het World Health Report (WHO, 2005a). De DALY<br />
kwantificeert gezondheidsverlies <strong>door</strong> ziekte, <strong>en</strong> is <strong>op</strong>gebouwd uit twee compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong>: de jar<strong>en</strong><br />
verlor<strong>en</strong> <strong>door</strong> vroegtijdige sterfte, <strong>en</strong> het verlies <strong>aan</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong> <strong>door</strong> ziekte. Beide<br />
compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong> word<strong>en</strong> onder één noemer gebracht <strong>door</strong> te weg<strong>en</strong> voor de ernst van de ziekte(stadia).<br />
De jar<strong>en</strong> met ziekte word<strong>en</strong> namelijk met behulp van wegingsfactor<strong>en</strong> 'gewog<strong>en</strong>'<br />
voor de ernst van de ziekte, zodat ze vergelijkbaar word<strong>en</strong> met de <strong>door</strong> vroegtijdige sterfte<br />
verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong>. Als bijvoorbeeld e<strong>en</strong> ziekte e<strong>en</strong> wegingsfactor van 0,5 heeft, betek<strong>en</strong>t dit<br />
dat e<strong>en</strong> jaar lev<strong>en</strong> met deze ziekte equival<strong>en</strong>t wordt beschouwd <strong>aan</strong> e<strong>en</strong> half jaar verlor<strong>en</strong> <strong>door</strong><br />
vroegtijdige sterfte. Op deze manier kunn<strong>en</strong> de verlor<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> <strong>en</strong> de ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
<strong>op</strong>geteld word<strong>en</strong> tot DALY’s (zie het rek<strong>en</strong>voorbeeld hieronder).<br />
Ziekte uitgedrukt in ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
De ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> (‘Years Lived with Disability’) zijn voor Nederland berek<strong>en</strong>d <strong>door</strong><br />
de preval<strong>en</strong>tie van de ziekte te verm<strong>en</strong>igvuldig<strong>en</strong> met de wegingsfactor voor de ernst van de<br />
ziekte. Voor de meeste ziekt<strong>en</strong> is de preval<strong>en</strong>tie in 2000 gebaseerd <strong>op</strong> e<strong>en</strong> combinatie van e<strong>en</strong><br />
<strong>aan</strong>tal huisarts<strong>en</strong>registraties. Cijfers over kanker <strong>en</strong> ongevall<strong>en</strong> zijn afkomstig van specifieke<br />
registraties. De preval<strong>en</strong>tie van psychische <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> is gebaseerd <strong>op</strong> bevolkingsonderzoek.<br />
Voor ziekt<strong>en</strong> die gekarakteriseerd zijn <strong>door</strong> e<strong>en</strong> relatief korte duur met daarna volledig<br />
herstel, zijn ge<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie- maar incid<strong>en</strong>tiecijfers gebruikt.<br />
Wegingsfactor<strong>en</strong> <strong>en</strong> afronding<br />
Om ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> DALY’s te berek<strong>en</strong><strong>en</strong> is informatie nodig over de ernst van de<br />
betreff<strong>en</strong>de ziekte of over de verdeling van de ernststadia binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> ziekte of <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing. In<br />
bijna alle ziekt<strong>en</strong>registraties ontbreekt deze informatie. De voor de Nederlandse situatie gebruikte<br />
wegingsfactor<strong>en</strong> voor de ernst van e<strong>en</strong> ziekte zijn dan ook tot stand gekom<strong>en</strong> <strong>op</strong> basis<br />
van ‘expert judgm<strong>en</strong>t’ volg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> procedure zoals uite<strong>en</strong>gezet <strong>door</strong> Melse et al. (2000) <strong>en</strong><br />
Stouthard et al. (2000).<br />
Preval<strong>en</strong>tie/incid<strong>en</strong>tiecijfers, ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> DALY’s groter dan 2.500 zijn afgerond<br />
<strong>op</strong> honderdtall<strong>en</strong>, cijfers kleiner dan 2.500 zijn afgerond <strong>op</strong> ti<strong>en</strong>tall<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> overzicht van de bronn<strong>en</strong> is te vind<strong>en</strong> bij de docum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van elke ziekte.
RIVM rapport 320100001 pag. 85 van 85<br />
Intrinsieke nadel<strong>en</strong> van de DALY-b<strong>en</strong>adering<br />
Het kwantificer<strong>en</strong> (in DALY’s) van de <strong>ziektelast</strong> in e<strong>en</strong> p<strong>op</strong>ulatie is e<strong>en</strong> methode om de belasting<br />
van die p<strong>op</strong>ulatie met ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> inzichtelijk te mak<strong>en</strong>. Daarbij moet wel in<br />
og<strong>en</strong>schouw word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat deze methodologie <strong>door</strong> zijn b<strong>en</strong>adering van de <strong>ziektelast</strong><br />
met behulp van wegingsfactor<strong>en</strong> voor elke ziekte/<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing het mogelijk maakt om in wez<strong>en</strong><br />
onvergelijkbare zak<strong>en</strong> vergelijkbaar te mak<strong>en</strong>, met andere woord<strong>en</strong>, om appels met per<strong>en</strong><br />
te vergelijk<strong>en</strong>. Het impliceert bijvoorbeeld dat de gesommeerde <strong>ziektelast</strong> van 114 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die<br />
in e<strong>en</strong> bepaald jaar influ<strong>en</strong>za krijg<strong>en</strong> (met e<strong>en</strong> wegingsfactor van 0,01) dezelfde is als de gesommeerde<br />
<strong>ziektelast</strong> van 2 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met AIDS (dat e<strong>en</strong> wegingsfactor van 0,57 heeft). Het zal<br />
duidelijk zijn dat het DALY-concept in zijn b<strong>en</strong>adering belangrijke aspect<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> ziekte of<br />
<strong>aan</strong>do<strong>en</strong>ing buit<strong>en</strong> beschouwing laat, <strong>en</strong> daarom met de nodige voorzichtigheid gehanteerd<br />
moet word<strong>en</strong>.<br />
Rek<strong>en</strong>voorbeeld<br />
Voor e<strong>en</strong> p<strong>op</strong>ulatie van drie fictieve person<strong>en</strong> wordt berek<strong>en</strong>d wat hun <strong>ziektelast</strong> in DALY’s<br />
is. De eerste persoon is iemand die <strong>op</strong> 40-jarige leeftijd e<strong>en</strong> fataal auto-ongeluk krijgt. De lev<strong>en</strong>sverwachting,<br />
voor dit voorbeeld <strong>op</strong> 80 jaar gesteld voor iedere<strong>en</strong>, wordt met 40 jaar bekort.<br />
Deze persoon verliest dus 40 lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee 40 DALY’s. De tweede persoon<br />
krijgt reuma als hij 50 jaar oud is. De wegingsfactor voor reuma is gesteld <strong>op</strong> 0,5, wat betek<strong>en</strong>t<br />
dat de jar<strong>en</strong> geleefd met reuma voor de helft als ‘verlor<strong>en</strong>’ word<strong>en</strong> gerek<strong>en</strong>d. Deze persoon<br />
verliest dus 0,5x30 = 15 ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Hij overlijdt niet eerder <strong>en</strong> verliest dus<br />
15 DALY’s. De derde persoon krijgt <strong>op</strong> 30-jarige leeftijd diabetes mellitus (wegingsfactor<br />
0,2) <strong>en</strong> overlijdt hier<strong>aan</strong> als hij 60 is. Hij verliest dus 30x0,2 = 6 ziektejaarequival<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> 20<br />
lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong>, ofwel 26 DALY’s. Voor de p<strong>op</strong>ulatie van drie person<strong>en</strong> komt dit neer <strong>op</strong> e<strong>en</strong> totaal<br />
verlies <strong>aan</strong> gezondheid van 81 DALY’s.
Erratum <strong>op</strong> rapport nummer 320100001/2005<br />
“<strong>Gezondheidseffect<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> <strong>ziektelast</strong> <strong>door</strong> <strong>blootstelling</strong> <strong>aan</strong> stoff<strong>en</strong> <strong>op</strong> de<br />
werkplek – e<strong>en</strong> verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>d onderzoek”<br />
Bladzijde 62, tabel 4.3, laatste rij:<br />
Primaire doodsoorzaak Aantal sterfgevall<strong>en</strong> Aantal DALY’s<br />
... ... ...<br />
Ziektelast <strong>door</strong> stof<strong>blootstelling</strong> <strong>op</strong> de werkplek 2 ) 1.853 46.800<br />
RIVM<br />
Bilthov<strong>en</strong><br />
25 oktober 2005