Bestand (1.6 MB) - VVOG

250
Vergelijking van foetale en maternale concentraties van immunoglobulines
wijst er op dat de menselijke placenta een
specifiek transportmechanisme voor IgG’s ontwikkelt. Er is een
sterke afname van de maternale IgG-concentratie gedurende
de evolutie van de zwangerschap, terwijl de foetale serumconcentratie
van IgG’s net toeneemt. Bij de geboorte heeft het
kind dan meer IgG’s in het serum dan de moeder (24).
De neonatale Fc-receptor voor IgG’s is verantwoordelijk voor
het transcytose van IgG’s door het syncytiotrofoblast. Deze receptor
bindt enkel IgG’s en geen IgM’s, IgA’s of IgE’s. In dalende
volgorde bindt de receptor IgG1’s, IgG4’s, IgG3’s en IgG2’s (25).
TNFa-remming bij zwangere proefdieren
Injectie van anti-TNFa bij zwangere muizen resulteert in een
ernstige maar voorbijgaande groeiretardatie. De concentratie
van groeihormoon blijft daarbij normaal. Wel is er een afname
van de concentratie van IGF-1 (insulinegelijkende groeifactor 1)
en een uitgesproken atrofie van de thymus, milt en lymfeknopen.
Knock-outmuizen die geen TNFa aanmaken, vertonen geen
afwijkingen qua geslacht, afmetingen van de jongen en gewichtstoename
na geboorte. Er is geen verschil in de populaties
van lymfocyten, granulocyten of monocyten. Wel is er een afname
van de respons op T-celafhankelijke antigeenimmunisatie
en is er een hoge vatbaarheid voor infecties met Candida albicans.
De door lipopolysaccharide geïnduceerde cytokinerespons
blijft normaal, behalve voor de activiteit van koloniestimulerende
factoren.
Bij zwangere of lacterende makaken is er geen invloed van de
TNF-remmer golimumab (25 en 50mg/kg) op de populaties van
T- en B-lymfocyten. Ook is er geen verzwakte immuunrespons
na experimentele blootstelling aan antigenen. Verder is geen
significante verandering qua vertraagde overgevoeligheidsreacties
(26).
Conclusie
Vincent Geenen vat afrondend samen dat tegengestelde
immunomodulerende effecten van testosteron en oestro-
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
genen de prevalentie van veel auto-immune ziekten bij
vrouwen beïnvloeden. De hoge verhouding van progesteron
op oestrogeen en de hoge hCG-concentraties in
het eerste trimester zorgen voor een negatieve immunomodulatie.
De foetomaternele tolerantie wordt vooral
in stand gehouden door lokale immunosuppressieve mechanismen.
Er zijn nieuwe paracriene effecten van hCG
vastgesteld, die een rol spelen bij implantatie, foetale tolerantie
en angiogenese in de placenta. Na de twintigste
zwangerschapsweek vindt er actieve transcytose plaats
van IgG’s door de placenta.
Zwangerschap en inflammatoire
darmziekten
De kans op een nieuwe ziekte-episode van een inflammatoire
darmziekte tijdens de zwangerschap bedraagt
ongeveer 26 à 34 procent, waardoor die ongeveer even
groot lijkt als buiten de zwangerschap, al zijn er ook wat
argumenten om aan te nemen dat de ziekteactiviteit iets
geringer is gedurende de zwangerschap, aldus Séverine
Vermeire (UZ Leuven) (27).
Uit een meta-analyse van twaalf studies bij in totaal 3.907
vrouwen blijkt de inflammatoire darmziekten het risico van
problemen in de zwangerschap doen toenemen. De kans
op prematuriteit is 1,9 keer groter. De ziekte van Crohn
verhoogt de kans op een geboortegewicht van minder dan
2.500 gram met een factor 2,1. Het risico van keizersnede
is 1,5 keer groter. Colitis ulcerosa verhoogt de incidentie
van congenitale afwijkingen 2,4 keer (28).
Om die redenen is behalen van remissie aangewezen
voorafgaand aan conceptie. Bij de meeste patiënten zullen
hiervoor geneesmiddelen nodig zijn, ook tijdens de zwangerschap.
Het behoud van remissie met medische therapie
is van groter belang dan de mogelijke risico’s van bijwerkingen
voor de zwangerschap. De voordelen en risico’s
van de behandeling dienen in elk geval met de patiënte
besproken te worden.
Tabel 1: Veiligheid van immunomodulerende geneesmiddelen in de zwangerschap volgens de FDA-categorieën.
Geneesmiddel FDA-categorie Aanbevelingen
Aminosalicylaten B Geen hoger risico
Foliumzuursuppletie met sulfasalazine
Metronidazol B Geen geboortedefecten
Eén populatiegebaseerde case-control study stelde vast dat zuigelingen van in de
tweede en derde zwangerschapsmaand aan metronidazol blootgestelde vrouwen vaker
een gespleten lip met of zonder gespleten verhemelte hadden
TNF-remmers B Geen transfer in de eerste twee trimesters
Corticosteroïden C Gebruik tijdens het eerste trimester is geassocieerd met toegenomen risico van
gehemeltespleet bij de pasgeborene
Verhoogd risico van bijnierinsufficiëntie
Cyclosporine C Lijkt geen belangrijk teratogeen effect te hebben
Chinolonen C Dienen vermeden te worden wegens potentieel hoger risico van artropathie
Azathioprine D Deze middelen kunnen voortgezet worden om remissie te behouden tijdens de
zwangerschap
Methotrexaat X Contra-indicatie in de zwangerschap
Thalidomide X Contra-indicatie in de zwangerschap