Bestand (1.6 MB) - VVOG

Figuur 1: Ziekteactiviteit van reumatoïde artritis tijdens de zwangerschap in
de PARA-studie, volgens responscriteria van de EULAR.
1ste 3de trimester 6 weken postpartum
12 of 26 weken postpartum
Goede Matige Geen Ernstige Matige Geen
respons respons respons opakkering opakkering opakkering
14/122 34/122 74/122 9/138 43/138 86/138
(11%) (28%) (61%) (7%) (31%) (62%)
{
248
{
39% verbeterd 38% met ziekteopakkering
bevestigd werden in gecontroleerde studies bij vrouwen in
het eerste trimester behoren tot klasse B.
Van geneesmiddelen uit klasse C zijn geen studies bij mensen
en dieren beschikbaar of er zijn bijwerkingen van vastgesteld
bij dieren zonder dat bij mensen gecontroleerde
studies werden uitgevoerd. Ze kunnen toch ingenomen
worden wanneer de voordelen opwegen tegen de nadelen.
Tot klasse D behoren middelen waarover positieve evidentie
bestaat over een risico voor de foetus, maar waarvan de
baten toch groter kunnen zijn dan de nadelen bij ernstige
of levensbedreigende ziekte.
Voor geneesmiddelen uit klasse X is zwangerschap een
contra-indicatie. Studies bij dieren of mensen hebben
aangetoond dat ze foetale afwijkingen veroorzaken.
Eerstelijnsgeneesmiddelen tegen reuma
Laaggedoseerd acetylsalicylzuur kan embryo-implantatie
bevorderen en is niet teratogeen. Het middel kan een
gunstig effect hebben in de late zwangerschap bij
compliceerde lupus. De baten wegen dan op tegen de
risico’s. Voorzichtigheid is echter geboden bij borstvoeding.
NSAID’s interfereren waarschijnlijk in lichte mate met
de follikelrijping. Mogelijk zijn ze teratogeen. Er is een
contra-indicatie in de late zwangerschap, wegens het
bloedingsrisico en de kans op voortijdige sluiting van de
ductus arteriosus. In het derde trimester lijken de risico’s
eerder groter dan de baten. Ze vallen onder FDA-klasse
B en onder klasse D in het derde trimester. Gewoonlijk
kunnen ze bij borstvoeding ingenomen worden.
De invloed van selectieve COX2-remmers op de vruchtbaarheid
is onbekend, net als het teratogene effect. In de
laatste trimester zijn de risico’s wellicht die van de nietselectieve
NSAID’s. Ze behoren tot FDA-categorie C. Er zijn
geen meldingen over gebruik bij borstvoeding.
Specifieke tweedelijnsgeneesmiddelen tegen
reuma
Hydroxychloroquine heeft geen effect op de vruchtbaar heid.
Het is wellicht niet teratogeen in een dosis van ten hoogste
200mg/dag. Het middel stelt geen problemen in de late
zwangerschap. De verhouding van baten op risico’s is positief
voor patiënten met systemische lupus. Hydroxychloroquine
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
behoort tot de FDA-categorie C, wat de hoge doses betreft.
Voorzichtigheid is aangewezen bij borstvoeding.
Sulfasalazine heeft geen invloed op de fertiliteit van de
vrouw, maar kan wel reversibele infertiliteit bij de man
veroorzaken. Het medicijn is niet teratogeen en heeft
geen specifieke bijwerkingen in de derde trimester. De
voordelen ervan wegen op tegen de nadelen. Sulfasalazine
valt onder de FDA-klasse B. Voorzichtigheid is aangewezen
bij borstvoeding.
Goud beïnvloedt de vruchtbaarheid niet en is waarschijnlijk
niet teratogeen. Er zijn weinig gegevens over het gebruik
in het derde trimester. Het evenwicht tussen risico’s en
voordelen is neutraal. De FDA klasseert goud in categorie
C. Voorzichtigheid is aangewezen bij borstvoeding.
Methotrexaat en leflunomide vallen onder FDA-categorie
X en mogen niet in de zwangerschap gebruikt worden.
Kortom
Mieke Hazes rondde haar lezing af met enkele algemene
raadgevingen.
Voorafgaand aan de zwangerschap is het bereiken van
een lage ziekteactiviteit nodig. De rol van geneesmiddelen
hierbij is afhankelijk van de ernst van de ziekte en de verhouding
van risico’s en baten. Medische counseling voor
de conceptie is aangewezen. Tijdens de zwangerschap is
een gecoördineerde reumatologische en obstetrische controle
wenselijk. Frequente monitoring is aangewezen bij
patiënten met complexe lupus en/of patiënten die immunosuppressiva
of biologicals nemen. Bespreek borstvoeding.
Na de bevalling is aandacht nodig voor het tijdig starten
van doeltreffende ziektemodificerende geneesmiddelen.
Advies van een gespecialiseerde verpleegkundige over
zorg voor het kind is nuttig.
Immunologische principes relevant voor
zwangerschap en immuungemedieerde
aandoeningen
Geslachtsverschillen en immunologie bij
auto-immuunziekten
Prof. Vincent Geenen (ULg Centre of Immunology, Liège,
Sart-Tilman) wees op de grote verschillen tussen man
en vrouw wat de incidentie betreft van ziekten zoals lupus,
sjögren, schildklieraandoeningen, sclerodermie en
myasthenia gravis. Een samenspel van omgevingsfactoren
en bij de ziekte betrokken genen ligt aan de basis
van dergelijke aandoeningen, terwijl neuro-endocriene
factoren en geslachtshormonen verder een modulerende
werking hebben op de immuunrespons. Zo heeft een lage
concentratie van oestrogeen een polariserend effect van
Th2-lymfocyten weg naar de Th1-lymfocytenrespons toe.
Een hoge oestrogeenconcentratie resulteert daarentegen
in een T-helperpolarisatie naar de Th2-lymfocyten. Testosteron
en progesteron hebben een negatief immunomodulerend
effect, prolactine heeft een positief effect (18).