Bestand (1.6 MB) - VVOG

voordat de operatie wordt uitgevoerd. Kanker is een van
de belangrijke oorzaken van preoperatieve ondervoeding
(anorexia, slikproblemen, depressie en hypermetabolisme).
Bepaalde aanvullende onderzoeken of peroperatieve voorbereidingen
verergeren het probleem nog. Postoperatieve
complicaties die door ondervoeding in de hand worden
gewerkt, zijn vaak ernstig en talrijk. Een systematische
evaluatie van de voedingsstatus van elke patiënt die een
operatie moet ondergaan, is dus zinvol, vooral als het een
bejaarde kankerpatiënt betreft. Deze evaluatie moet vroeg
gebeuren en worden gevolgd door pre- en postoperatieve
nutritionele ondersteuning. Voor de diagnose wordt gebruikgemaakt
van verschillende klinische en paraklinische
hulpmiddelen, zoals een meting van gewicht en lengte.
Op basis hiervan kan de body mass index of BMI worden
berekend [gewicht (kg)/lengte in het kwadraat (m 2 )]. Men
spreekt van ondervoeding bij bejaarden als de score lager
is dan 23kg/m 2 (Tabel 3).
Maar een normale BMI (10), en zelfs zwaarlijvigheid, betekent
niet noodzakelijk dat de voedingsstatus goed is.
Ook in dit geval kan de postoperatieve prognose minder
gunstig zijn en het risico op verlies van autonomie groot.
Een ongewenst gewichtsverlies van 5% verraadt matigernstige
ondervoeding; bij een gewichtsverlies van 10%
spreekt men van ernstige ondervoeding.
Hypoalbuminemie (de drempelwaarde bedraagt 35g/l)
houdt verband met een toename van de postoperatieve
morbiditeit en mortaliteit. Onder deze drempelwaarde
wordt al een stijging van het operatieve risico vastgesteld.
Een albuminewaarde < 20g/l wijst op ernstige ondervoeding.
Transthyretine of prealbumine is door zijn korte halfwaardetijd
een transporteiwit; op basis van een meting
hiervan kan worden nagegaan of en hoe doeltreffend de
nutritionele ondersteuning is. Een waarde < 20mg/dl wijst
op ondervoeding. De bloedwaarden van albumine en pre-
Tabel 3: Criteria voor de definiëring van ondervoeding.
Volwassene < 75 jaar: gewichtsverlies ≥ 5% op 1 maand
of 10% op 6 maanden of BMI < 18,5kg/m 2 of albuminemie
< 35g/l
Volwassene > 75 jaar: gewichtsverlies ≥ 5% op 1 maand
of 10% op 6 maanden of BMI < 23kg/m 2 of MNA-score
< 17/30g/l
Patiënten die peroperatief geen kunstmatige voeding (KV)
moeten krijgen
In de peroperatieve periode (twee weken vóór en twee weken
na de operatie) is kunstmatige voeding zinloos bij patiënten
die weinig of geen ondervoeding vertonen en die, in de week
na de operatie, weer kunnen overgaan tot een voeding die
60% van hun behoeften dekt.
Patiënten die peroperatief KV moeten krijgen
Peroperatieve KV is enkel aanbevolen bij patiënten die zwaar
ondervoed zijn en die een zware operatie moeten ondergaan
zonder dat het type ingreep als dusdanig een indicatie voor
KV vormt.
albumine variëren omgekeerd ten opzichte van de CRPwaarde;
daardoor is de interpretatie van deze waarden
delicaat in acute situaties. De Mini Nutritional Assessment
of MNA ® (Figuur 1) is een schaal om ondervoeding op te
sporen, die in de internationale literatuur is gevalideerd
voor de geriatrische populatie. Een score op deze beoordelingsschaal
tussen 17 en 23,5 wijst op een risico op ondervoeding.
Bij een score lager dan 17 op 30 is er duidelijk
sprake van ondervoeding.
Het gunstige effect van peroperatieve kunstmatige voeding
is aangetoond bij zwaar ondervoede patiënten; de
voeding wordt bij voorkeur enteraal toegediend. In vergelijking
met parenterale voeding is enterale voeding niet
alleen beter voor het behoud van de troficiteit van de darmen;
enterale voeding geeft ook minder postoperatieve
complicaties, is goedkoper en gaat gepaard met een minder
lang ziekenhuisverblijf. Onder enterale voeding wordt
verstaan: orale suppletie (bijv. verrijkte maaltijden of voedingssupplementen)
en enteraal (via een neusmaagsonde)
toegediende kunstmatige voeding met een polymeerproduct.
Preoperatieve voeding moet gedurende ten minste
zeven dagen worden toegediend aan ondervoede patiënten,
ook al kan op deze manier de lichaamssamenstelling
van vóór de ziekte niet hersteld worden. De calorische
streefwaarde is 30 tot 35kcal/kg/dag, met 1 tot 1,2g proteïnen/kg/dag.
Als preoperatief kunstmatige voeding werd
voorgeschreven, moet deze in theorie ten minste nog
7 dagen na de ingreep worden voortgezet, en dit totdat
orale voeding 60% van de theoretische behoeften van de
patiënt dekt. De orale voeding moet zo snel mogelijk worden
hervat en wordt – in tegenstelling tot wat vaak wordt
gedacht – zeer goed verdragen, zonder bijwerkingen. Orale
voeding vermindert het aantal infecties en postoperatieve
complicaties en verlaagt de kosten met bijna 25% (11).
Verlies van autonomie en terugkeer naar
huis
Bejaarde patiënten kunnen gezond lijken, maar een van
de typische problemen in de geriatrie is hun kwetsbaarheid.
Op basis van een preoperatieve, gestandaardiseerde
geriatrische evaluatie kunnen de verschillende parameters
voor kwetsbaarheid ongetwijfeld uitgebreid in kaart worden
gebracht. Zeer vaak zijn deze voorspellend voor complicaties
en geriatrisch syndroom (vallen, achteruitgang
van de algemene toestand, cognitieve stoornissen, verlies
van autonomie…). Na de operatie verliezen deze fragiele
patiënten, die ‘er toch goed uitzagen’ op de consultatie
en vóór hun operatie, snel hun autonomie. Dit staat een
stabilisatie van hun toestand in de weg en bemoeilijkt hun
terugkeer naar huis. Niet alle bejaarde patiënten moeten
daarom een gestandaardiseerde evaluatie door een multidisciplinair
team ondergaan. Hiervoor kunnen verschillende
eenvoudige beoordelingsschalen worden gebruikt
als een predictief hulpmiddel om deze risicopopulatie te
identificeren en eventueel een specifieke behandeling voor
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 238