Bestand (1.6 MB) - VVOG

237
hankelijk van de vraag of het een geplande dan wel een
urgente ingreep betrof (tot 65% voor urgente ingrepen
tegenover 15 à 25% voor geplande operaties) (3).
De diagnose moet zo snel mogelijk worden gesteld. In
sommige gevallen – naargelang het klinisch beeld (zoals bij
apathische verwarring zonder agitatie) – komt de behandeling
traag op gang, waardoor het risico op complicaties
voor de patiënt groter wordt. Een van de meest gebruikte
beoordelingsschalen is de ‘Confusion Assessment Method’,
meestal CAM genoemd (4). Verwarring (en de schaal om
deze te meten) mag niet worden verward met dementie of
chronische cognitieve stoornissen. Verwarring is een plots
optredende, cognitieve stoornis, vaak 24 tot 48 uur na een
operatie, waarvan de symptomen een schommelend verloop
kennen en die omkeerbaar kan zijn. Voor medische
problemen zijn de predisponerende en precipiterende factoren
(5) goed bekend; diezelfde factoren, maar dan meer
specifiek bij een operatie, lijken hiervan te verschillen. In
studies die werden uitgevoerd in een chirurgische setting,
bleken de predisponerende factoren identiek te zijn; de
precipiterende factoren zijn veel minder talrijk (Tabellen
1 en 2). Het type ingreep is belangrijk (hartoperaties, orthopedische
en cataractingrepen bevorderen verwarring);
het type anesthesie – ongeacht of het een locoregionale
dan wel een algemene verdoving betreft – heeft geen
invloed op het risico op verwarring. Een combinatie van
parameters voor kwetsbaarheid (leeftijd, afhankelijkheid,
cognitieve problemen…) en operatieve stress (hypoxie,
pijn, ionenstoornissen…) werkt verwarring bij de patiënt
in de hand.
Tabel 1: Predisponerende factoren voor verwarring.
- Leeftijd
- Hersenpathologie (bijv. dementie of Parkinson)
- Depressie
- Afhankelijkheid
- Zintuiglijke problemen (gezichtsvermogen of gehoor)
- Chronische ziekten (nieren of lever)
Tabel 2: Precipiterende factoren voor verwarring.
- Geneesmiddelen
• Polymedicatie
• Preoperatief gebruik van psychotrope middelen
• Neuroleptica – anticholinergica
- Infecties
- Ionenstoornissen
- Postoperatieve hypoxie
- Postoperatieve pijn
De prognose is vaak ongunstig omdat verwarring gepaard
gaat met een toename van de morbiditeit, de mortaliteit
(van 20 tot 30%) en de duur van de opname. De patiënt
wordt afhankelijk, vooral als hij/zij langdurig stoornissen
blijft hebben (ook wel postoperatieve cognitieve disfunctie
genoemd).
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
Er is weliswaar onderzoek gedaan naar de preventie van
deze plotse opstoten van verwarring, maar weinig, terwijl
het toch een vaak voorkomend probleem is. Marcantonio
et al (6) hebben het effect onderzocht van een preoperatief
geriatrisch consult van niet-verwarde patiënten, gevolgd
door een dagelijks bezoek van de geriater tijdens het
verblijf van de patiënt in het ziekenhuis (126 patiënten na
heupfracturen) in combinatie met gericht advies op basis
van een gestructureerd protocol (bijv. zuurstoftoediening,
elektrolytenevenwicht, pijnstilling, stopzetting van nietnoodzakelijke
geneesmiddelen, bewaking van de vochtbalans,
aangepaste aanvoer van voedingsstoffen, snelle
mobilisatie en revalidatie, behandeling van de agitatie). De
groep met interventie vertoonde een daling van het relatieve
risico op verwarring met 36%, vooral voor ernstige
verwarring (relatief risico van -60%). De duur van het ziekenhuisverblijf
is in geen van beide groepen significant
gewijzigd. Lundstrom et al (7) onderzochten het effect van
een educatie- en reorganisatieprogramma van het verzorgend
team op het optreden van verwarring bij patiënten
ouder dan 70. De prevalentie van verwarring was identiek
in beide groepen (controle- en interventiegroep) bij opname,
maar na één week in de interventiegroep waren minder
patiënten nog steeds verward. De duur van de opname
was ook korter in de interventiegroep. Aizawa et al (8)
onderzochten of een verbetering van de slaap-waakcyclus
in de postoperatieve periode dankzij een combinatie van
opioïden en benzodiazepines, verwarring kon voorkomen.
De incidentie van verwarring na een operatie bedroeg 5%
in de interventiegroep tegenover 35% in de controlegroep
(p = 0,023). Deze interventie ging niet gepaard met ernstige
complicaties, buiten wat slaperigheid ’s morgens
(40%). In de database van Cochrane (9) (Cochrane Database
of Systematic Reviews) werden in een review van de
literatuur 8 studies gevonden die worden beschouwd als
relevant; de conclusie van de review is dat de empirische
aanpak nog steeds de voorkeur verdient. De behandeling
van verwarring vereist in de eerste plaats een diagnose en
behandeling van bekende medische precipiterende organische
factoren. Systematisch moet worden gezorgd voor
een aangepaste voeding, eventueel met supplementen,
bewaking van de vochtbalans en preventie van complicaties
van bedlegerigheid. Toediening van geneesmiddelen
in lage doses – tegenwoordig zijn dit doorgaans atypische
neuroleptica (haloperidol, risperidon…) – is zelden aangewezen,
behalve wanneer de patiënt in het ziekenhuis
moeilijk te hanteren gedragsstoornissen vertoont.
Voeding
Het verband tussen peroperatieve voedingsstatus en postoperatieve
morbiditeit is duidelijk aangetoond in de literatuur:
tragere genezing, infectie, langer ziekenhuisverblijf;
zelfs de mortaliteit ligt hoger. Tot 60% van de patiënten
die worden opgenomen, lijdt aan ondervoeding. Door
deze patiënten te identificeren, kunnen de morbiditeit en
de mortaliteit worden verminderd, vooral als dit gebeurt