Bestand (1.6 MB) - VVOG

10 tot 98%) van de binnenzijde van de cyste beneemt
en nooit dieper reikt dan 1,5mm. De rest van het operatiestuk
bestaat uit bindweefsel en ovariële cortex.
Het tweede probleem is het risico van vergroeiingen,
vooral bij grote endometriomata, met zowel de vorming
van ‘de novo’ adhesies aan zowel het geopereerde
(21%) als het niet-geopereerde ovarium (17%)
als recidiverende adhesies (82%) (Canis et al 1992).
- Brosens et al (1996) stelden een pathogenese-
georiënteerde chirurgie voor met als eerste stap een
volledige adhesiolyse en ovariolyse en vervolgens het
openen van de cyste via marsupialisatie op de plaats
van de inversie van de cyste en ten slotte de oppervlakkige
coagulatie van de binnenzijde van de ovariële
cystewand, met speciale aandacht voor de zich
oppervlakkig verspreidende rode endometriosehaarden
op die cystewand. Vervolgens wordt diepe coagulatie
of excisie van de vergroeide pelvische wand
uitgevoerd. Gordts et al (2000) toonden aan dat deze
techniek langs transvaginale weg kan worden toegepast.
Voorlopig is de indicatie hier echter beperkt tot
de kleinere endometriomata omdat de inhoud ervan
nog niet doeltreffend kan geaspireerd worden en de
verspreiding van al te grote hoeveelheden chocoladevocht
op zijn beurt adhesievorming en neovascularisatie
in de hand werkt. Omgekeerd kan het gericht
opsporen én behandelen van de kleinere endometriomata
via transvaginale hydrolaparoscopie juist het
voordeel bieden dat (1) de verdere evolutie naar de
grotere en meer destructieve endometriomata belet
wordt en (2) dat een minimaal invasieve benadering
mogelijk is zonder te raken aan het reproductief potentieel
en/of de vascularisatie van het ovarium zelf.
Muzii en Panici (2010) stelden eveneens een combinatie
voor van coagulatie en excisie om vasculair
trauma ter hoogte van de hilus te vermijden. De problematiek
van de optimale chirurgie van een ovarieel
endometrioma is derhalve niet de keuze tussen
cystectomie versus drainage gevolgd door coagulatie
(Beretta et al, 1998), doch de complexe pathologie
van het endometrioma met oppervlakkige (mucosale),
diepe adenomyotische letsels in de fossa ovarica en
pelvische vergroeiingen.
- Donnez en Nisolle (1996) stelden een 3-stappentechniek
voor met reductie door aspiratie, vervolgens
GnRH-agonistsuppressie en ten slotte een operatieve
laparoscopie met de CO 2 -laser. Met deze techniek is
het risico op ovarieel trauma en recidief significant
verminderd (Pados et al, 2010; Tsolakidis et al, 2010).
Rectovaginale endometriose
- Camran Nezhat beschreef in 1992 de laparoscopische
lasertechniek voor excisie van diep infiltrerende endometriose
van het rectovaginaal septum. Op basis
van zijn resultaten kan endometriose van het rectosigmoïd,
colon en rectovaginaal septum op efficiënte
en veilige manier laparoscopisch behandeld worden
door een ervaren endoscopisch opgeleide gynaecoloog.
Anderzijds wordt meer recent in toenemende
mate beroep gedaan op een multidisciplinair team
van gynaecoloog, uroloog en colorectaal chirurg voor
de behandeling van diep infiltrerende endometriose
van het klein bekken.
- Donnez et al (1995) rapporteerden dat op een reeks
van 261 gevallen in slechts drie gevallen het rectum
werd geopend. Op basis van de histopathologie werd
de benaming rectovaginale adenomyose voorgesteld.
Koninckx (1995) rapporteerde in 20% van de
gevallen darmletsels die zonder complicaties laparoscopisch
werden gehecht zonder verdere gevolgen.
Ernstige postoperatieve en laattijdige complicaties
zoals rectovaginale fistel, hematometrie, uterusruptuur
en pseudoaneurysma van de arteria uterina,
werden vermeld.
- Possover et al beschreven in 2000 een techniek van
laparoscopisch geassisteerde vaginale excisie van
rectovaginale adenomyose met transsectie en stapling
via rectale weg.
- Diep infiltrerende endometriose van het posterior
bekken is complex en de laparoscopische behandeling
kan een complexe ingreep zijn met inbegrip van
excisie van sacro-uteriene banden, rectovaginaal
septum, shaving-resectie, discoïde excisie of varianten
van darmresectie. De indicaties voor darmresectie
zijn controversieel. Resectie van een nodulus van het
rectovaginaal septum van 2cm of meer veronderstelt
steeds een resectie van achterste schedegewelf of
-fornix om volledig te zijn (Matsuzaki et al, 2009).
Voorlopige studies tonen dat deze ingrepen veilig en
efficiënt kunnen worden uitgevoerd door een gynaecologisch
pelvisch chirurg mits accurate preoperatieve
oppuntstelling van het intestinaal en urologisch
apparaat (Periera et al, 2009). In geval van persisterende
dysmenorroe na volledige excisie is het de
vraag of uteriene adenomyose over het hoofd werd
gezien bij de preoperatieve oppuntstelling.
- Ureterale en vesicale endometriose is niet zelden
(4,4%) een complicatie van rectovaginale endometriose.
In de meeste gevallen volstaat een ureterolyse en
de verwijdering van het omliggende adenomyomateuze
weefsel (Donnez et al, 2002). Een IV pyelografie
is aangewezen bij alle vrouwen met een rectovaginale
nodule van ≥ 3cm ter preventie van irreversibel verlies
van de renale functie.
Medische behandeling
Endometriose gaat gepaard met een chronische inflammatoire
toestand en ondergaat de cyclisch endometriale
veranderingen onder invloed van de ovariële steroïden. De
huidige farmacologische behandeling is niet curatief, doch
kan de klinische toestand wel stabiliseren gedurende jaren
of tot het ogenblik van een zwangerschap. Gecombineerde
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 233