Bestand (1.6 MB) - VVOG

GUN_15_7_N_2010
Verantwoordelijke uitgever: V. Leclercq • Varenslaan 6, 1950 Kraainem
VOL 15 NR 7 ■ 15 SEPTEMBER - 15 OkTOBER 2010
Maandelijks - Verschijnt niet in januari, juli en augustus - Afgiftekantoor: Charleroi X - P301162
Officieel tijdschrift
Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie
VVOG
EBCOG 2010: Sessie “Hot topics in breast cancer”
Nieuwe ontwikkelingen op het vlak van screening
en diagnose van borstkanker
Luc Steyaert
Consensus van de Belgian Menopause Society
in verband met therapie en strategieën na de
menopauze
Goed om te weten
Endometriose anno 2010, stand van zaken
Ivo Brosens, Stephan Gordts, Patrick Puttemans
Koninklijke Belgische
Vereniging voor
Gynaecologie en
Verloskunde
ISSN 1373-6647

Gunaïkeia
gunaikeia
10 nummers per jaar
(speciale edities inbegrepen)
Gunaïkeia is het officiële
tijdschrift van de
Vlaamse Vereniging
voor Obstetrie
en Gynaecologie
en is uitsluitend bestemd
voor Gynaecologen en Obstetrici
In samenwerking met de
Koninklijke Belgische
Vereniging voor
Gynaecologie en
Verloskunde
Hoofdredacteur
Luc De Baene
ldebaene@telenet.be
Adjunct-hoofdredacteurs
Geert Page
Philippe Vantrappen
Redactieraad
Frédéric Amant
Ivo Brosens
Luc De Catte
Petra De Sutter
Philippe De Sutter
Herman Depypere
Roland Devlieger
Marc Dhont
Gilbert Donders
Walter Foulon
Piet Hinoul
Yves Jacquemyn
Patrick Neven
Hetty Sonnemans
Dirk Timmerman
Ingrid Witters
De uitgever kan niet verantwoordelijk
worden gesteld voor de inhoud
van de artikels, die onder de
verantwoordelijkheid van
de auteurs vallen.
Vanwege de snelle evolutie van de
medische wetenschap, is het aan te
bevelen de diagnostische richtlijnen
en therapeutische aanbevelingen
extern te verifiëren.
GV175N_2010
Voorstel tot wijzigingen in
de criteria voor opleiding en
erkenning van geneesheerspecialist
in de Gynaecologie en
Verloskunde
De opleiding en erkenning van geneesheren-specialisten alsmede de erkenning van stagemeesters
en stageplaatsen is een federale materie waarvoor de Federale Overheidsdienst (FOD) voor
Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu bevoegd is. De criteria waaraan
opleiding en erkenning moeten voldoen zijn bij wet vastgelegd. De basiswetgeving hierover dateert
echter van 1979. In alle specialismen en niet het minst in de gynaecologie en verloskunde zijn er
sindsdien veel veranderingen opgetreden zowel wat betreft de inhoudelijke als de technologische
aspecten. Ons vakgebied is zo omvangrijk geworden dat zich geleidelijk subspecialismen hebben
ontwikkeld. Ook in de opleiding zijn er een aantal belangrijke veranderingen gekomen. De Europese
norm die de werktijden regelt, is sinds kort ook in België van toepassing. Al deze redenen hebben de
Hoge Raad van Geneesheren-Specialisten en Huisartsen aangezet om een advies tot wijziging van
de wetgeving aangaande de opleiding en erkenning van geneesheren-specialisten te vragen aan de
erkenningscommissies. Omdat het hier een federale materie betreft, moet hierover een consensus
bestaan tussen de Nederlandstalige en Franstalige erkenningscommissies. Vertegenwoordigers van de
Nederlandstalige en Franstalige erkenningscommissies hebben dit jaar een gemeenschappelijk voorstel
gedaan. Of en wanneer deze voorstellen in een nieuwe wettekst zullen uitmonden is niet bekend. Toch
lijkt het mij nuttig om de belangrijkste wijzigingen die hierin zouden moeten worden opgenomen in
het kort toe te lichten.
- Duur van de opleiding van 5 naar 6 jaar: door de inhoudelijke en technologische vooruitgang is de
praktijk van de gynaecologie-verloskunde enorm in complexiteit toegenomen. Twee voorbeelden
hiervan zijn de toenemende plaats die endoscopische ingrepen innemen in het diagnostische en
therapeutische arsenaal – behalve de open chirurgie die de gynaecoloog moet blijven beheersen
zoals vroeger moet de kandidaat-specialist zich ook bekwamen in de endoscopische technieken –
en de vooruitgang in de beeldvorming en de genetica waardoor een kwaliteitsvolle opvolging van
de zwangere vrouw meer competenties vereist dan vroeger.
Iedereen is het erover eens dat ‘bedsite teaching’ en voldoende blootstelling aan de klinische
praktijk het zwaartepunt moeten blijven van de opleiding. De gelegenheid tot klinische ervaring
wordt verminderd door de recente beperking van de werktijden volgens de Europese normen. Een
strikte naleving hiervan betekent dat de tijd voor klinische ervaring met minstens een vierde wordt
verminderd. Door de recent ingevoerde academisering van de opleiding wordt ook een gedeelte
van de klinische opleidingstijd ingeruild voor theoretisch onderricht.
Indien de studies geneeskunde op zes jaar worden gebracht zal de totale opleidingsduur tot
geneesheer-specialist in de praktijk echter niet veranderen.
- Opleidingsplaatsen: de opleiding verloopt gedurende minstens twee jaar in een Belgisch
universitair ziekenhuis en minstens gedurende twee jaar in een Belgisch of niet-Belgisch nietuniversitair
ziekenhuis met een erkende stagedienst voor gynaecologie en verloskunde.
- Buitenlandse stage: een stage in een buitenlands ziekenhuis verdient aanbeveling en bedraagt in
de regel een jaar. De erkenning van buitenlandse ziekenhuizen als stagedienst gebeurt door de
erkenningscommmissie. Een tweede jaar stage in een buitenlands ziekenhuis kan uitzonderlijk
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
Marc Dhont
209

210
worden toegestaan mits voorafgaande toestemming van de erkenningscommissie die de motivatie
moet beoordelen.
- Structuur van de opleiding: de eerste twee jaar van de opleiding zullen hoofdzakelijk bestaan uit het
verwerven van theoretische kennis van de anatomie, fysiologie en pathofysiologie met betrekking
tot de menselijke voortplanting en de zwangerschap en de klinische kennis van de diagnostiek
en behandeling van gynaecologische en verloskundige aandoeningen. Een gedetailleerde lijst
van de leerstof wordt opgesteld door het college van universitaire stagemeesters en wordt bij
het begin van de opleiding kenbaar gemaakt aan de kandidaat-specialist. Tevens zal de kandidaat
onder begeleiding deelnemen aan de patiëntenzorg bestaande uit pre- en postnatale zorg,
gynaecologische raadpleging, verloskundige activiteiten en gynaecologische ingrepen.
Indien na vijf jaar de kandidaat een volwaardige opleiding in de gynaecologie en verloskunde heeft
doorlopen kan hij/zij zich tijdens het zesde jaar bekwamen in een specifiek aspect van het vakgebied.
- Evaluatie van de kandidaat: na twee jaar opleiding zal de theoretische kennis en het klinisch
redenerend vermogen van de kandidaat-specialist worden getoetst volgens modaliteiten die
worden bepaald door de universitaire stagemeesters. Wanneer deze evaluatie negatief is, wordt de
opleiding van de kandidaat de facto stopgezet.
- Alternatieve stages: tot maximum 1 jaar opleiding in een ander specialisme dat nauw aanleunt
bij gynaecologie en verloskunde (bv. neonatologie, pediatrie, urologie, chirurgie, anesthesie,
pathologie, radiotherapie, medische oncologie…) is toegelaten maar niet verplicht.
- Wetenschappelijke activiteiten: de kandidaat-specialist moet blijk geven van wetenschappelijke
interesse door minstens één mededeling te doen op een nationaal of internationaal congres
of de reflectie op een portfolio van casuïstiek met bijhorende wetenschappelijk toelichting dat
mondeling wordt verdedigd, én een wetenschappelijk artikel als eerste auteur of tweede auteur
in een internationaal peer-reviewed tijdschrift of als eerste auteur in een hiertoe erkend nationaal
tijdschrift.
- Stageverslag: de kandidaat-specialist zal in zijn/haar stageboek de lijst bijhouden van de activiteiten.
Het omvat onder meer een overzicht van de dagdagelijkse activiteiten, de wachtdiensten,
de verloskundige en heelkundige ingrepen, de diagnostische verrichtingen, onder meer de
gynaecologische en verloskundige echografieën. Hij/zij zal eveneens de cursussen, congressen of
ieder ander middel die hem/haar toegelaten hebben de kennis en vaardigheden voorzien in de
eindtermen van de algemene gynaecoloog te verwerven, vermelden en de documenten ter staving
hiervan bijhouden. (De volledige lijst van vereisten kan worden geraadpleegd op de website van de
VVOG).
Sinds 2007 werd voor de Vlaamse assistenten het klassieke stageboekje vervangen door een
elektronisch stageboekje dat online moet worden ingevuld. Praktische informatie hierover vindt
men op de website van de VVOG.
Conclusie
De drie belangrijkste wijzigingen in de opleiding zijn de verlenging van de opleidingsduur, de mogelijkheid
tot (begin van) subspecialisatie tijdens het zesde opleidingsjaar en de evenwichtige verdeling van de
opleidingstijd tussen universitaire en perifere ziekenhuizen.
Marc Dhont
Professor emeritus UGent
Voorzitter erkenningscommissie Gynaecologie en Verloskunde
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010

Gunaïkeia
gunaikeia
Oplage: 2000 exemplaren
Publicatiedirecteur
Pierre-Emmanuel Dumortier
pe.dumortier@rmnet.be
Vaste medewerkers
Erik Briers
Alex Van Nieuwenhove
Productie
Nathalie Denys
Coördinatie
Stéphanie Hérion
Publiciteit
Laurence Girasa
Sales Manager
Catherine Motte
sales@rmnet.be • 02/785 05 43
Medical Director
Dominique-Jean Bouilliez
Verantwoordelijke uitgever
Dokter V Leclercq
Jaarlijks abonnement
120
Alle rechten voorbehouden,
inclusief vertalingen,
zelfs gedeeltelijk.
Verschijnt eveneens in het Frans.
Copyright
Varenslaan 6 - 1950 Kraainem -
02/785.07.20 - www.rmnet.be
EDITORIAAL
Voorstel tot wijzigingen in
de criteria voor opleiding en
erkenning van geneesheerspecialist
in de Gynaecologie
en Verloskunde
Marc Dhont (Professor emeritus UGent;
Voorzitter erkenningscommissie Gynaecologie
en Verloskunde)
EBCOG 2010:
Sessie “Hot topics in breast cancer”
Nieuwe ontwikkelingen op
het vlak van screening en
diagnose van borstkanker
Luc Steyaert (AZ St-Jan, Brugge)
Vergadering van de Belgian Menopause
Society, Brussel, maart 2010
“Imaging in the postmenopausal
woman”
Verslag van Elke Van den Abbeele (GSO VUB)
Mededeling van de Belgian
Menopause Society
Herman Depypere (Voorzitter van de BMS)
10th ECCEO/IOF World Congress on
Osteoporosis, Florence, 5-8 mei 2010
ECCEO: selectie uit plenary
sessions & meet-the-experts
Dominique-Jean Bouilliez
GOED OM TE WETEN
Endometriose anno 2010,
stand van zaken
Ivo Brosens, Stephan Gordts,
Patrick Puttemans (Leuvens Instituut voor
Fertiliteit en Embryologie, Leuven)
209
212
216
220
221
227
KORTE BERICHTEN
Bijeenkomst GGOLFB/ONCO-GF
‘Oncologische behandelingen bij vrouwen
ouder dan 70’, Doornik, mei 2010
Postoperatieve follow-up
en terugkeer naar huis van
bejaarde patiënten
Christophe Dumont
(Grand Hôpital de Charleroi)
Consensus van de Belgian
Menopause Society in
verband met therapie
en strategieën na de
menopauze
Zwangerschap en
immuungemedieerde
aandoeningen
Alex Van Nieuwenhove
HET MOOISTE BEELD
Een gezonde 92-jarige
dame met acuut vaginaal
bloedverlies
Katleen Aerts, Johan Van Wiemeersch
(GZA Sint-Augustinus, Wilrijk)
AGENDA
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
235
236
241
246
253
254
211

G1354N_2010
Luc Steyaert
212
EBCOG
2010
EBCOG 2010: SESSiE “HOt tOpiCS in BrEaSt CanCEr”
Nieuwe ontwikkelingen op het vlak
van screening en diagnose van
borstkanker
Luc Steyaert
Dienst Radiologie, AZ St-Jan, Brugge
KEywOrdS: EBCOG COnGrESS 2010 – antwErp – BElGium
Screening: hoewel het misschien lijkt alsof er een verschil is tussen screening en diagnose met behulp van mammografie,
is er technisch geen enkel verschil in de technische vereisten en de manier waarop de mammograaf wordt gebruikt.
De voorbije jaren zijn de diagnostische beeldvormingstechnieken enorm geëvolueerd.
Een CT-scan wordt in principe niet gebruikt om een borstonderzoek uit te voeren. Maar vaak worden borstletsels of gezwollen
lymfeklieren ontdekt op een gewone CT van de borst; de voornaamste redenen waarom soms per toeval borstletsels worden
gevonden, zijn de verbeteringen op het vlak van snelheid en ruimtelijke en contrastresolutie.
De belangrijkste beeldvormingstechnieken voor borstonderzoek zijn uiteraard mammografie, echografie en MRI. Dankzij hun
hoge sensibiliteit en specificiteit kan met dez e technieken borstkanker in een vroeg stadium worden opgespoord.
Mammografie
Sinds enkele jaren is digitale mammografie de norm. Er bestaan
verschillende systemen; CR of computer radiografie
bestaat uit een cassettegebaseerd systeem met een fosforbeeldplaat.
Dit lijkt een voorbijgaand en zelfs al voorbijgestreefd
systeem omdat het meer manipulaties (cassettes)
impliceert en vooral omdat het dezelfde of zelfs een
hogere dosis dan een standaard screenfilmmammografie
(SFM) vereist om een goed beeld te verkrijgen met een
aanvaardbare signaal-ruisverhouding.
DR of directe radiografie met behulp van solid-state detectorsystemen
met hoge resolutie, is nu de standaard.
Deze systemen zijn snel, vereisen minder manipulaties en
Figuur 1: Computer Aided Detection.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
geven een betere beeldkwaliteit dan SFM bij een aanzienlijk
lagere dosis (met een goed systeem kan makkelijk een
dosisreductie tot 50% worden gerealiseerd). Er bestaan
verschillende technische oplossingen, elk met hun eigen
voor- en nadelen (cesium-iodide scintillatorsystemen, detectoren
op basis van selenium en foton-telsystemen). In
grootschalige studies is aangetoond dat de kankerdetectiegraad
van een digitale mammografie hoger is dan die
van SFM, zeker bij patiënten met dicht borstweefsel.
Digitale mammografie creëert ook mogelijkheden voor
nieuwe ontwikkelingen.
CAD of Computer Aided Detection is een softwareapplicatie
die de digitale beelden analyseert en zoekt naar zones
met microcalcificatie en afwijkende densiteit, de 2 belangrijkste
kenmerken van borstkanker. Het is een grote hulp
voor radiologen (Figuur 1). Studies hebben uitgewezen
dat de detectie van microcalcificatiehaarden bijna 100%
bedraagt; zones met een afwijkende densiteit zijn minder
makkelijk te detecteren en worden te vaak aangewezen,
maar het voordeel is dat het de aandacht vestigt op zones
die men anders over het hoofd ziet. Het gebrek aan
specificiteit is dus geen echt nadeel maar eerder een hulp
bij het interpreteren van de mammogrammen. Het kan
worden beschouwd als een elektronische tweede lezer. Uit
studies is gebleken dat een digitale mammografie, gecombineerd
met CAD, een betrouwbaarder resultaat geeft dan
2 onafhankelijke lezers.

Figuur 2: Color (power) Doppler showing vascularisation of a malignant tumor.
Figuur 3: Invasive ductal adenocarcinoma: bigger on elastography than in B-mode (desmoplastic reaction area), more rigid than
surrounding glandular tissue.
Tomosynthese is een techniek waarbij meerdere, gereconstrueerde
borstplakjes worden gedistilleerd uit een reeks
(meestal 15-20) lage-dosis digitale beelden van de borst,
die zijn genomen vanuit verschillende hoeken. Op basis
van deze gegevens, die worden verzameld in slechts één
‘haal’ van een paar seconden, worden de beelden van de
borst gereconstrueerd per 1mm. De lezer kan de borstplakjes
mm per mm doorlopen – dit is vergelijkbaar met
de lezing van CT-beelden. Het belangrijkste voordeel is dat
superposities in 2D, die valse beelden kunnen creëren of
bepaalde zones met een afwijkende densiteit kunnen maskeren,
worden uitgeschakeld. Ook de afbakening van de
contouren van een laesie, toch een belangrijk diagnostisch
criterium, is verbeterd. De techniek zit nog in de validatiefase
en de eerste resultaten zijn veelbelovend. De sensibiliteit
en specificiteit zijn verbeterd, het aantal bijkomende
radiologische onderzoeken (recall rate) is lager. In de
meeste studies wordt een standaard mammografie echter
gecombineerd met een tomosynthese, waardoor de totale
dosis per patiënt toch weer hoger is (2 of 3 keer zo hoog).
Dat is dan ook het belangrijkste nadeel van de techniek en
ook de reden waarom hij nog niet officieel is ingevoerd.
Ideaal zou 1 reeks tomo-beelden zijn, in dezelfde dosis
als een standaard mammogram, die de standaardbeelden
vervangt, met een betere sensibiliteit en specificiteit. Maar
voorlopig is deze doelstelling nog niet gerealiseerd.
Spectrale beeldvorming of mammografie met verhoogd
contrast zijn twee recente technieken die momenteel worden
onderzocht. Met digitale detectoren is het mogelijk
om verschillende energieniveaus van Rö-fotonen te detecteren,
omdat ze een breder sensibiliteitsbereik hebben.
Jodiumhoudende contrastmiddelen (die momenteel worden
gebruikt bij röntgen en CT) hebben een K-schil bindingsenergie
van 33,2 KeV; dit betekent dat de verzwakkende
kenmerken van de Rö-fotonen duidelijk toenemen
boven 33 KeV. Dit wil zeggen dat contrastverhoging van
een laesie goed kan worden gedetecteerd, met behulp van
2 beelden met lage en hoge KeV (onder en boven 33KeV),
en beeldsubtractie. Op deze manier kunnen zones met een
sterke contrastverhoging, zoals maligne tumoren, goed
zichtbaar worden gemaakt. Deze techniek zou wel eens
belangrijk kunnen blijken om tumoruitbreiding en multifocaliteit
in beeld te brengen. De eerste resultaten wijzen
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 213

214
uit dat de prestaties vergelijkbaar zijn met die van MRI,
en dit met een veel eenvoudigere techniek (IV-injectie van
jodium en een reeks mammografische beelden).
Ondanks deze technische verbeteringen, geeft mammografie
nog steeds problemen op het vlak van sensibiliteit
en specificiteit, vooral omwille van de vrij geringe weefselcontrastresolutie.
Echografie
Echografie bezit een betere weefselcontrastresolutie dan
mammografie; het is overigens bewezen dat een combinatie
van mammografie en echografie de kankerdetectiegraad
significant verhoogt, vooral bij vrouwen met
dicht borstweefsel. Echografie is de eerste keuze voor jongere
patiënten en voor patiënten met een voelbaar letsel.
Deze techniek wordt het meest gebruikt als leidraad voor
operaties.
Echografie wordt ook steeds meer gebruikt voor onderzoek
van de lymfeklieren in de oksels.
High-end multichannel digitale systemen en de ontwikkeling
van keramische omvormers met hoge frequentie,
hebben de beeldkwaliteit sterk verbeterd. Frequenties
boven 10MHz zijn nu de norm en in borstweefsel wordt
tot 18MHz gebruikt. Op deze manier wordt de ruimtelijke
resolutie verbeterd en kunnen fijne, gedetailleerde,
bijna anatomische microcalcificaties, letselcontouren en
ductale structuren in beeld worden gebracht
Matrix probes, waarbij wordt gebruikgemaakt van meerdere
rijen kristallen, geven een fijnere ultrasone straalbundel.
Daardoor is het contrast beter en treedt er minder
partieel volume-effect op door de schijfdikte.
Harmonische beeldvorming, die moeilijker te realiseren
is met hogere frequenties, is zeker een van de belangrijkste
verbeteringen van de voorbije jaren. Samengestelde
spatiale en frequentietechnieken verhogen eveneens de
beeldresolutie en verminderen artefacten en beeldruis.
Color Doppler-technieken zijn tegenwoordig zeer gevoelig;
ze kunnen worden gebruikt om de vascularisatie van
borstlaesies te onderzoeken (Figuur 2). Maligne tumoren
zijn doorgaans meer gevasculariseerd dan benigne tumoren
en hebben meestal een hogere resistance flow dan
goedaardige gezwellen.
Elastografie is de meest recente echografische ontwikkeling.
Met deze techniek is het mogelijk om het verschil in
weefselelasticiteit of -stijfheid te meten; bij palpatie zijn
kwaadaardige gezwellen meestal harder dan goedaardige.
Bovendien lijken ze groter als gevolg van stromale reactie.
Deze verschillen kunnen met behulp van elastografie worden
gevisualiseerd. Elastografie lijkt de specificiteit van
uitgebreide laesies te verhogen en maakt een biopsie soms
overbodig (Figuur 3).
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
Elastografische gegevens kunnen worden verkregen
met behulp van Doppler-weefselinformatie of via pixel-
per-pixel correlatie. Een meer recente techniek meet de
(transversale) afschuivingsgolven, die in verhouding staan
tot de weefselelasticiteit. Hiervoor zijn hoge rasterfrequenties
van meer dan 20.000 beelden per seconde vereist.
Het is de enige techniek waarmee de elasticiteit in kPa
kan worden uitgedrukt. Kwaadaardige tumoren hebben
significant hogere waarden dan goedaardige gezwellen.
Beeldvorming op basis van magnetische
resonantie
MRI is een waardevol hulpmiddel geworden om borstweefsel
te visualiseren. Het voornaamste voordeel is
de hoge gevoeligheid voor de detectie van kwaadaardige
gezwellen. Het grootste probleem is het gebrek aan
specificiteit.
De voornaamste indicaties zijn: preoperatieve evaluatie
van de omvang van de tumor en multifocaliteit, en de
screening van jonge hoogrisicopatiënten; ook postoperatieve
evaluatie van littekenweefsel versus recurrentie is
een goede indicatie.
Op technisch vlak is de beeldkwaliteit er de voorbije jaren
sterk op vooruitgegaan. De hogere veldsterkte zorgt
voor een betere signaal-ruisverhouding. Scanners van 1,5T
en zelfs 3T zijn ondertussen standaard. Een nog grotere
verbetering werd gerealiseerd met de ontwikkeling van
multitransmittechnieken, gevoeligere spoelen met meer
elementen, en betere sequenties en algoritmen, zoals bewegingscorrectieprogramma’s.
Ook 3D-beeldvorming is
ondertussen standaard.
Daardoor ligt de gevoeligheid hoger en is het nu mogelijk
om in veel gevallen ook DCIS te visualiseren. De verhoogde
ruimtelijke resolutie geeft een betere afbakening van de
contouren, wat resulteert in meer specifieke laesiekenmerken.
Voor MRI worden ook CAD-systemen ontwikkeld; dankzij
de algoritmen kunnen zones met afwijkende beeldversterking
gemakkelijker worden gedetecteerd.
Interventionele technieken
Beeldgestuurde biopsietechnieken zijn tegenwoordig
standaard. Operatieve open biopsieën lijken stilaan tot het
verleden te behoren door het gebruik van zeer nauwkeurige,
minimaal invasieve technieken en kunnen virtueel
worden beschouwd als wanpraktijken.
Geen enkele patiënt met een maligne gezwel zou nog
mogen worden geopereerd zonder een histologische
diagnose.
Steeds meer wordt staging van de lymfeklieren in de oksels
uitgevoerd met echografie en gestuurde naaldaspiratie
of biopsie. Dat helpt bij de selectie van patiënten voor
een schildwachtklierprocedure.

Figuur 4: MRI guided Mammotome biopsy.
Hook wire localisation (het onder beeldvorming plaatsen
van een lokalisatiedraad) wordt steeds meer gebruikt omwille
van het toenemende aantal niet-palpabele tumoren.
Fijnenaaldbiopsie (FNA), dikkenaaldbiopsie (microbiopsie)
en de meer recente vacuümgeassisteerde dikkenaaldbiopsie
(macrobiopsie) worden gebruikt onder echografische,
stereotactische mammografische of MRI-beeldvorming.
FNA wordt nog zelden gebruikt voor de diagnose van vaste
tumoren; steeds meer wordt microbiopsie toegepast, omdat
deze techniek meer histologisch materiaal oplevert
en een betere en meer betrouwbare diagnose. FNA is nog
steeds zinvol voor staging van lymfeklieren, waar celmateriaal
gemakkelijker kan worden verzameld. Vacuümbiopsie
is voorbehouden voor complexere gezwellen, microcalcificaties,
zeer kleine verdachte laesies of laesies die alleen
zichtbaar zijn op MRI. De mogelijkheid om meer materiaal
te verzamelen, geeft een betrouwbaardere diagnose en
voorkomt onderschatting van borderlinelaesies.
FNA en dikkenaaldbiopsie worden enkel onder echografische
beeldvorming gebruikt; onder stereotactische of
MRI-beeldvorming wordt enkel vacuümbiopsie toegepast
omdat door de aard van de afwijkingen (zones met microcalcificaties
of het versterken van zones die niet zichtbaar
zijn met andere technieken) grotere weefselstalen vereist
zijn.
Er bestaan twee soorten systemen voor vacuümbiopsie:
op zichzelf staande systemen (bijv. Vacora, Spirotome),
die beschikken over een beperkt vacuüm en waarmee
slechts 1 biopsie per keer kan worden genomen – voor elke
biopsie moet dus een nieuwe naald worden ingebracht.
De krachtigere ‘single insertion’-systemen (Mammotome,
SenoRX en Suros) zijn veel sneller omdat er zoveel stalen
kunnen worden genomen als men wil zonder dat de naald
moet worden verwijderd. Bovendien produceren ze een
krachtigere en constante aspiratie (Figuur 4).
Biopsietechnieken zijn in principe diagnostische
procedures, maar met de meest recente ‘single insertion’
vacuümsystemen kunnen ook goedaardige gezwellen, zoals
papillomen of fibroadenomen, worden verwijderd.
Samenvattend kunnen we stellen dat er enorme technische
vooruitgang is geboekt in de verschillende diagnostische
beeldvormingstechnieken; deze verbeteringen verhogen
de sensibiliteit en specificiteit van borstonderzoeken.
Dankzij minimaal invasieve diagnostische biopsietechnieken
kunnen we beschikken over een zeer betrouwbaar
diagnostisch beeld van vrijwel elke gevisualiseerde afwijking.
Operatieve open biopsieën zouden wel eens volledig
tot het verleden kunnen behoren. De meest recente
vacuüm technieken hebben zelfs therapeutisch potentieel
voor bepaalde soorten gezwellen.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 215

G1288N_2010
Elke Van den Abbeele
216
VErGadErinG Van dE BElGian mEnOpauSE SOCiEty, BruSSEl, maart 2010
“Imaging in the post-menopausal
woman”
Verslag van Elke Van den Abbeele (GSO VUB)
Op 13 maart organiseerde de Belgian Menopause Society een congres over de beeldvorming bij postmenopauzale vrouwen.
Het nut van pelvische echografische
screening bij postmenopauzale vrouwen
Thierry Van den Bosch (UZ Leuven)
Voor het screenen van een ziekte, moet die ziekte een
hoge incidentie hebben, een hoge morbiditeit/mortaliteit
en een behandelbare precursor. Bovendien moet er een
screenings test voorhanden zijn die accuraat is, weinig kost
en patiëntvriendelijk is.
Op wat gaan we dan screenen (via echografie) bij postmenopauzale
vrouwen?
Endometriumkanker? Ovariumkanker? Uteriene sarcomen?…
Endometriumkanker heeft een incidentie van 25/100.000,
heeft een 5-jaarsoverleving van 80% en een behandelbare
precursor, namelijk EIN (Endometriale Intra-epitheliale
Neoplasie).
Ovariumkanker daarentegen heeft een incidentie van
21/100.000, heeft een 5-jaarsoverleving van 50%, maar
heeft geen behandelbare precursor. Als screeningstest
kunnen we echografie of de bepaling van CA125
gebruiken.
Er werd een grote studie gedaan in de UK (1) waar 202.638
vrouwen werden geïncludeerd. De helft werd gescreend,
de andere helft niet. Van de screeningsgroep werd de helft
gescreend door de bepaling van CA125 met echo in 2de
lijn en de andere helft via echografie alleen.
Hieruit bleek dat in de echografische screeningsgroep
beduidend meer patiënten werden geopereerd en dat
de positief predictieve waarde van de CA125-bepaling +
echografie veel hoger is dan echografie alleen.
Uit dit alles blijkt dus dat er geen indicatie is voor massascreening
van ovariumtumoren en endometriumtumoren
bij postmenopauzale vrouwen.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
Moeten we dan niet kijken naar specifieke gevallen?
- Wat doen we met een verhoogde endometriumdikte
(> 5mm bij vrouwen die bloeden, en > 11mm bij vrouwen
die niet bloeden)?
- Wat doen we met vrouwen onder tamoxifen? In dit
geval is het aan te raden een echografie te doen voor
de start van de behandeling en wanneer we een focale
laesie vermoeden, een Fluid instillation-sonografie
te doen.
- Wat doen bij een poliep? Hier is het belangrijk om te
weten dat de kans op maligniteit laag is bij asymptomatische
postmenopauzale vrouwen, namelijk 1%.
- Wat doen we met fibromen? De incidentie op
50-jarige leeftijd is ongeveer 50%.
- En wat dan als het een sarcoom is?
Er zijn echografische eigenschappen die kunnen
wijzen op een sarcoom (groot, ovaalvormig, inhomogeen,
irreguliere bloedvatdistributie met lage impedantie
en hoge bloedsnelheid, geen calcificaties),
maar er is een grote overlap met gewone fibromen. Er
bestaan dus geen patognomonische eigenschappen.
- Als we zouden screenen voor fibromen, zou er een
grotere mortaliteit zijn ten gevolge van complicaties
van interventies dan als we niet zouden screenen. In
dat geval zouden enkel diegenen met effectief een
sarcoom sterven.
- Wat doen we met een annexiële massa? Is deze
goedaardig of kwaadaardig?
Een gemakkelijke manier om dit uit te maken, is het
gebruik van de M- en B-rules (Figuren 1 en 2).
Een massa is te classificeren via deze regels in 76%
van de gevallen. Deze classificatie heeft een hoge
sensitiviteit (95%) en specificiteit (91%).
Als conclusie kunnen we stellen dat echografische
screening in postmenopauzale vrouwen geen nut heeft.

Bij abnormale bevindingen en een asymptomatische patiënt,
voorkom overbehandeling. Blijf uw klinisch beoordelingsvermogen
gebruiken. Een van onze basisprincipes
in de geneeskunde blijft: “Primum non nocere”.
Borstdensiteit:
biomarker van borstkankerrisico
Fabienne Liebens (UMC St Pieter)
Fabienne Liebens probeerde een antwoord te geven op de
meest gestelde vragen omtrent borstdensiteit.
Wat is borstdensiteit?
Onder borstdensiteit wordt de Mammografische Borst-
Densiteit verstaan (MBD), dit wil zeggen de meting van
de uitgebreidheid van radiodens fibroglandulair weefsel in
de borst. Het is de weerspiegeling van de verhouding vet,
stroma en epitheliaal weefsel.
In 2008 (2) werd een studie verricht die naging of er
histologische merkers bestaan van mammografische
borstdensiteit. Hiervoor werden bij gezonde vrouwen
biopten genomen van dense en niet-dense gebieden in de
borst. In dens weefsel was er een verhoogd percentage
van stroma en epitheel en een verminderd percentage vet.
In dens weefsel is er ook vaker minder involutie in de tijd
in vergelijking met niet-dens weefsel.
Tweelingstudies toonden aan dat de borstdensiteit
erfelijk is.
Hoe wordt de MBD dan bepaald?
Er zijn 2 methodes om borstdensiteit te bepalen, namelijk
kwalitatief en kwantitatief.
Onder de kwalitatieve methode worden de classificaties
van Wolfe en BIRAD ACR en Boyd verstaan. Bij de kwantitatieve
methode wordt de borstdensiteit gemeten op een
digitale mammografie (volgens een standaardprocedure).
Tabel 1: Factoren die de MBD beïnvloeden.
Increase
Decrease
No change
Figuur 1: M-rules.
Figuur 2: B-rules.
Wat met MBD en borstkankerrisico?
De borstdensiteit is positief gecorreleerd met borstkanker.
Het risico op het ontwikkelen van borstkanker is 4 tot 6 maal
groter bij vrouwen met een borstdensiteit groter dan 60%.
Ethnicity (differences consistent with those for BC risk) McCormick VA 2008; Maskarinec G 2006 review
City life (more pronounced in women) < 50 Perry NM 2007
Family history Martin LJ 2010
NSAID (continuers use) Terry MB 2008
Tamoxifen Martin LJ 2009 review
Age Kerlikowske K 1996
BMI Stone J 2009
Tobacco Butler LM 2010
Calcium and vit D (intake in childhood
and young adult)
Mishra G 2008
Serum vit D (in BC survivors) Neuhouser ML 2010
Dietary patterns Takata Y 2007
Soy isoflavones Verheus M 2008
Physical activity Peters TM 2008
Raloxifen Pearman LM 2009 review
Letrozole Cigler T 2009
High dose estrogens (childhood and adolescence) Jordan HL 2010
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 217

218
De borstdensiteit is niet significant geassocieerd met
tumorkarakteristieken en kan veranderd worden door
hormonen of andere interventies.
Een verhoogde MBD verhoogt eveneens het risico op
hyperplasie (atypisch of niet) van de borst en in situ
afwijkingen.
Is er een associatie tussen MBD en
subtypes van borstkanker?
De MBD is positief geassocieerd met zowel triple negatieve
als, oestrogeen- en progesteronreceptorpositieve en
Her-2-positieve borsttumoren.
Welke factoren beïnvloeden de
borstdensiteit? (Tabel 1)
MBD en menopauze (HRT)
De MBD verhoogt bij het gebruik van cyclische en continue
estradiol en progesteron.
Het verhogen van de baseline borstdensiteit is een risicofactor
voor het ontwikkelen van borstkanker.
De gemiddelde stijging in borstdensiteit is met de standaarddosering
ongeveer 10%.
Het effect van oestrogeen alleen is lager.
Als conclusie kunnen we stellen dat de MBD een risicofactor
is voor het ontwikkelen van borstkanker.
Het is misschien een goed idee om deze dan ook in de
routine te meten.
Welke indicaties zijn er voor borst-MRI?
Pieter De Visschere (UZ Gent)
Vooreerst is het belangrijk om te weten hoe men een
borst-MRI beoordeelt.
Er wordt gekeken naar vorm, contour en architectuur van
een borstlaesie om in te schatten of het om een goed- of
kwaadaardig letsel gaat (T1, T2, substractiebeelden), maar
ook naar de dynamiek van contrastopname van een tumor
(time intensity curves).
Het principe van de contrastopname kan uitgelegd worden
door de karakteristieken van invasieve letsels, namelijk
vanwege de neo-angiogenese in deze letsels groeien
bestaande capillairen en worden er nieuwe bijgevormd.
Hierdoor ontstaan abnormale configuraties: AV-shunts en
beschadigd epitheel. Door deze eigenschappen wordt, in
een invasief letsel, de contrastvloeistof vlugger opgenomen,
maar ook sneller weggewassen. Er is in deze letsels
ook een verhoogde extracellulaire ruimte en een verhoogde
extravasatie.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
Figuur 3: Time intensity-curves.
Signal intensity
120
100
80
60
40
20
Carcinoom Hyperplasie
Fibroadenoom Normaal klierweefsel
Spier
0
0 1 2 3 4 5
Time (minutes)
Dit alles geeft aanleiding tot karakteristieke time intensitycurves
(Figuur 3), naargelang de aard van het letsel.
Een borst-MRI is een zeer sensitief (83-100%) onderzoek
voor het opsporen van maligniteit, maar is minder specifiek
(29-100%).
De negatief-predictieve waarde van dit onderzoek is zeer
hoog (> 98% voor invasief carcinoom).
Het nadeel van dit onderzoek is dat er veel fout-positieven
zijn. Dit komt doordat niet alle letsels met angiogenetische
activiteit per definitie maligne zijn.
Bij letsels met een hoge vascularisatie bestaat er dus een
overlap tussen goedaardig en kwaadaardig.
Fout-negatieven komen eveneens voor en dit voornamelijk
bij zeer goed gedifferentieerde borstkankers en bij
invasieve lobulaire carcinomen (minder neo-angiogenese)
en DCIS (gevoed via ductolobulair systeem).
Een ander verschijnsel bij de borst-MRI zijn de BUBO’s
(Breast Unidentified Bright Object).
Dit zijn kleine nodules (< 5mm), die te klein zijn om te karakteriseren
en die stabiel blijven in de tijd (bij follow-up).
Hun risico op maligniteit is extreem laag.
De contra-indicaties voor dit onderzoek zijn: ferromagnetische
structuren, claustrofobie, chronisch nierfalen
(omdat gadolinium nefrogene systemische fibrose geeft,
GFR moet > 30ml/min zijn), zwangerschap in de eerste
3 maanden.
Wanneer er twijfel bestaat bij de clinicus of er een contra-indicatie
bestaat of niet, is het altijd mogelijk om dit
op te zoeken op het internet: http://www.mrisafety.com/
list_search.asp.
Microcalcificaties in de borst zijn geen indicatie voor een
borst-MRI, wel voor een borstbiopsie.
Ook screening van laagrisicopatiënten is geen indicatie
voor MRI, wel mammografie en echografie.
MRI is ook nooit een vervangmiddel voor een biopsie.

Wat zijn dan de indicaties?
De indicaties blijven beperkt vanwege de lage specificiteit
van het onderzoek en blijven beperkt tot hoogrisicopatiënten
(o.a. met een hoger familiaal risico).
De hoogrisicopatiënten van minder dan 40 jaar krijgen
jaarlijks een MRI, die van meer dan 40 jaar enkel als
aanvulling op mammografie en echografie bij vrouwen
met zeer dense borsten.
De borst-MRI wordt ook gebruikt als preoperatieve evaluatie
en dit om multifocaliteit en centriciteit en eventuele
invasie van de thoraxwand uit te sluiten.
MRI verandert de behandeling in 10-20% van de
gevallen.
Een nadeel van deze preoperatieve MRI is dat vanwege de
slechte specificiteit, slechts 20% van de nieuw gevonden
foci maligne is. Dit leidt tot meer fout-positieven, extra
biopsieën en meer angst voor de patiënt.
Uit een zeer recente studie, namelijk de COMICE-trial (3),
waarbij men van de 1.600 patiënten, na mammografie,
echografie en biopsie, bij 800 patiënten eveneens een MRI
uitvoerde, bleek dat er geen verschil was in preoperatieratio
tussen de twee groepen na 6 maanden.
Hierdoor blijft deze preoperatieve MRI nog steeds controversieel.
Een andere indicatie is de detectie van herval na
chirurgie.
Hier moeten we wel opletten dat we het litteken niet als
herval aannemen. Daarom is het beter om te wachten tot
6 maanden na heelkunde en 18 maanden na radio therapie.
Een blijvende oplichting ter hoogte van het litteken 2 jaar
na stoppen van de behandeling, is verdacht.
MRI wordt ook gebruikt voor de evaluatie van neo-
adjuvante chemotherapie, ter evaluatie van borstimplantaten
en axillaire adenopathieën of metastasen met normale
mammografie en echografie en eventueel als er een
discrepantie bestaat tussen kliniek, mammo en echo.
Als er twijfel is over de indicatie, bepreek het met de
radioloog.
Referenties
1. Menon U, et al. Lancet Oncol 2009;10:327-4.
2. Ghosh et al, SABCC Abstract 2008.
3. Turnbull L, The Lancet, february 2010.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
15

G1360N_2010
Het is maandag 23 augustus. Het is druk op de
raad pleging. Er wacht tevens nog een patiënte aan
de telefoon op het secretariaat. Bovendien rinkelt
de gsm. Het zijn enkel vrienden die het nummer van mijn
gsm kennen. Het is altijd aangenaam nieuws van hen te
horen. De organisator van de persconferentie van 31 augustus
belt mij op. Ze begint haar zin dat ze zeer slecht
nieuws heeft. Wat kan er nu zo dramatisch slecht zijn,
denk ik snel bij mijzelf. Ze vervolgt haar zin en dan staat
voor mij de wereld even stil. Collega Bruno Pornel is overleden.
Bruno overleden… het lijkt mij zo onwaarschijnlijk.
Hij werd verrast door een golf toen hij met zijn kinderen
aan het zwemmen was tijdens zijn verlof in Indonesië. Ik
moet gaan zitten en kan enkel herhalen “Bruno overleden”.
Bruno was nog zo actief en had nog zoveel plannen. Hij
was een lieve man en vader van drie kinderen. Hij en zijn
echtgenote en kinderen vormen een hecht gezin. Professioneel
was hij zeer actief en ondernemend. Hij had ook een
duidelijke visie. Hij was mede-oprichter van de Bel gische
Menopauze Vereniging. Net zoals hij mede-oprichter was
van de befaamde NAMS (North American Menopause
Society). Hij was tevens expert in de CAMS (Council of Affiliated
Menopause Society). Hij had in Brussel het ‘Brussels
Menopause Center’ uitgebouwd. Hij was daarin een voorloper
en voorbeeld voor andere menopauzecentra. In dit
centrum kon de vrouw terecht voor een multidisciplinaire
aanpak van menopauzeproblemen.
Collega Pornel las veel en stuurde veel artikels door omdat
hij wou toetsen wat de anderen van de artikels vonden.
Tijdens de jaarlijkse revisie van de consensus van de Belgische
Menopauze Vereniging, was hij altijd bijzonder actief.
De vergadering duurde meestal een ganse dag, maar was
zo boeiend voor iedereen van de raad van bestuur van de
BMS, dat de dag zo voorbij was. Bruno stelde de levenskwaliteit
van de vrouw en de preventie van vaatziekten,
osteoporose en dementie centraal in de discussies rond
onze BMS-consensus. Hij was een ervaren redenaar, maar
kon ook goed luisteren naar argumenten van anderen. In
2002, wanneer de WHI onheil predikte over hormonen,
was hij heel doortastend om de studie te duiden naar haar
kwaliteiten maar ook haar gebreken. Het is inderdaad inmiddels
gebleken uit nieuwere publicaties van de WHI dat
in de groep van de vrouwen die hormonen namen vroeg
220
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
Mededeling van de Belgian
Menopause Society
dr. Bruno Pornel
in de menopauze, de mortaliteit met 30% was gedaald.
Bruno wilde de relatie tussen het innemen van hormonen
en deze mortaliteitsdaling verder bestuderen.
Bruno had reeds artikels gepubliceerd met grote namen in
de menopauzewereld. Hij wou echter meer. Hij wou nog
doctoreren. Na wat brainstorming had hij besloten om
toch nog de mogelijke rol van oestrogenen in de bescherming
van de bloedvaten verder te bestuderen. Een studie
was reeds goedgekeurd door de ethische commissie van
de Universiteit van Gent en alles was klaar om ook in het
Brussels Menopause Center patiënten te includeren. Wij
waren in Gent net gestart en Bruno zou starten na de vakantie.
De natuur heeft er anders over beslist. Een man
werd weggerukt. Hij was zo vitaal. Vandaar dat wanneer ik
de andere leden van de raad van bestuur van de BMS op
de hoogte bracht, het ongeloof bij eenieder zo groot was.
Naast een collega was Bruno ook een echte vriend. Als
hij me opbelde was het altijd aangenaam. Of hij had iets
georganiseerd of er moest iets worden uitgewerkt. Hij
was altijd sterk betrokken bij nieuwe projecten. Tijdens de
vele vergaderingen drong hij er altijd op aan om met mij
Nederlands te praten. Ook dat wilde hij onder de knie krijgen.
Hij was niet bang om, met vallen en opstaan, iets bij
te leren. Zo was Bruno. Hij was altijd spiritueel en zeer gevat.
Hij kon ongelooflijk mooi verwoorden waar hij naartoe
wilde met zijn argumenten. We zullen tijdens de volgende
vergaderingen van de BMS de ongelooflijke leemte voelen.
We denken aan zijn vrouw en kinderen en aan de vele
werknemers van het ‘Brussels Menopause Center’ en aan
de ontelbare vrienden die Bruno had.
Bruno, je bent nu ver weg, maar toch blijf je onder ons.
Herman Depypere
Voorzitter van de BMS
Mede namens de raad van Bestuur van de BMS

G1336N_2010
10tH ECCEO (EurOpEan COnGrESS On CliniCal and ECOnOmiC aSpECtS Of OStEOpOrOSiS
and OStEOartHritiS)/iOf (intErnatiOnal OStEOpOrOSiS fOundatiOn) wOrld COnGrESS On
OStEOpOrOSiS, flOrEnCE, 5-8 mEi 2010
ECCEO: selectie uit plenary sessions
& meet-the-experts
Dominique-Jean Bouilliez
KEywOrdS: BOnE fOrmatiOn – CEllular COntrOl – COrtiCal BOnE – ECCEO – malE OStEOpOrOSiS – muSClE – OStEOpOrOSiS
– Vitamin d – wnt/BEta-CatEnin
De onophoudelijke regen was niet de enige reden om massaal af te zakken naar deze internationale manifestatie. Zelden
zijn immers zoveel specialiteiten verenigd (reumatologen, gynaecologen, radiologen, chirurgen, endocrinologen,
internisten, apothekers, verpleegkundigen). Tijdens de plenaire sessies werd een overzicht gegeven van de actualiteit
en er was ook een zeldzame interactiviteit met de zaal, met name tijdens de ‘Meet-the-Expert Sessions’ waarin heel wat
problemen uit de dagelijkse praktijk werden aangekaart. Een samenvatting van enkele sessies die wij konden bijwonen.
Vitamine D: goed voor botten,
maar ook voor spieren (a)
Vitamine D is efficiënt om fracturen en vallen te
voorkomen bij bejaarden. De stof werkt in op het
calciummetabolisme en versterkt de botten, maar heeft
ook een rechtstreeks effect op de spieren en vermindert
het valrisico (1). Steunend op de recente meta-analyse van
Bischoff-Ferrari (2), gaf Bess Dawson-Hughes (Boston) de
overtuigendste elementen voor het belang van vitamine
D en de aanbevolen doseringen (3). “Maar het is soms
goed om van de begaande paden af te wijken, zegt ze. Alle
vrouwen zijn immers niet hetzelfde en alle situaties zijn niet
vergelijkbaar.” In de studies van de meta-analyse namen
niet-wervelfracturen met 14% af. De resultaten varieerden
significant naargelang de posologie van vitamine D.
Hoe hoger overigens de dosis vitamine D en de
25-hydroxy-vitamine D-spiegel, hoe minder fracturen
er werden genoteerd in de behandelde groepen: een
lage dosis (< 400IE/d) bracht het fractuurrisico niet naar
omlaag. Een hogere dosis daarentegen verminderde de
kans op een niet-wervelfractuur met 20% en de kans
op een femurhalsfractuur met 18%. In hoge dosissen
ten slotte had vitamine D altijd een beschermend effect
in alle subgroepen, onafhankelijk van de calciuminname.
“In deze dosissen kan worden bespaard op calcium, zegt
Dawson-Hughes. Soms is monosuppletie van vitamine D
zelfs voldoende als de patiënt genoeg calcium krijgt via de
voeding, bijvoorbeeld via zuivelproducten (4).”
Bess Dawson-Hughes
“Moet vitamine D dagelijks, wekelijks of jaarlijks worden
toegediend? Op die vraag bestaat geen antwoord aangezien er
geen verschil lijkt te zijn tussen de drie toedieningswijzen. De
patiënt kan dus zelf bepalen welke toediening hij verkiest, al
houdt één jaarlijkse toediening wel een veel hoger valrisico in.”
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 221 17

222
Omgekeerd kan calcium niet worden toegediend zonder
vitamine D, temeer omdat fracturen bij bejaarden nauw
verband houden met de spierzwakte en het valrisico (90%
van de heupfracturen). Onder vitamine D is dat risico in
enkele weken echter omkeerbaar omdat de spieren een
specifieke receptor hebben (5). Meting van de vitamine
D-concentratie heeft in Europa weinig belang. Ongeveer
70% van de vrouwen ouder dan 20 en meer dan 80% van
de bejaarden heeft een vitamine D-spiegel onder 30ng/
ml (84% in de globale populatie van reumapatiënten)
(6). Bovendien is de endogene vitamine D-productie bij
bejaarden viermaal kleiner omdat die minder vitamine
D-voorlopers hebben… Een meting van de concentratie
kan daarentegen wel interessant zijn bij vrouwen onder
suppletie. Een recente studie heeft immers aangetoond
dat slechts 1/3 van hen een voldoende hoge vitamine
D-spiegel heeft…
In de praktijk moet vitamine D worden toegediend in
een dosering van minstens 700IE/dag. Zonder gevaar en
zonder bijzonder toezicht kan de dosis zelfs tot 1.200IE/
dag bedragen (2).
Mickael Hiligsmann (ULg en Univ. Maastricht) was een van de vier laureaten van
de ESCEO-Amgen-prijs. Die helpt hem bij zijn onderzoek naar de voorkeuren
van huisartsen bij het voorschrijven van een osteoporosebehandeling. Doel
van de studie: nagaan wat de meest markante tendensen zijn om een optimale
therapietrouw te bereiken.
Botrigiditeit? Een overjaars concept… (b)
Als op een bot druk wordt uitgeoefend onder invloed
van biomechanische krachten, doen zich aan weerszijden
van het membraan vochtbewegingen voor. Die komen in
evenwicht dankzij een canaliculair overdrachtssysteem
en dragen bij tot de nieuwe botvorming. Zonder de
biomechanische stress daarentegen zenden de osteocyten
signalen uit die de cel doen afsterven en microletsels
veroorzaken in de botmatrix (7). Parallel daarmee wordt
de differentiëring van de osteocyten beïnvloed door
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
activerende of afremmende cytokines en anabolische
factoren die in evenwicht worden gehouden door de
productie van osteoprotegerine of RANKL door de
osteoblasten. “Enkele recente studies hebben aangetoond
dat de botvorming wordt gestuurd door de osteoclasten
(8)”, zegt Roland Baron (Yale). Daar zijn verschillende
signalisatiekanalen bij betrokken. Het belangrijkst zijn
de Wnt/bèta-catenine-signalering en de activering van
TGF-b (transforming growth factor bèta). Wnt-ligands
zijn krachtige hulpmiddelen voor de botvorming, terwijl
het LPR5-gen (lipoprotein receptor-related protein 5)
verantwoordelijk is voor het geobserveerde fenotype (9).
Activering ervan is overigens nodig om de respons op
de mechanische belasting te genereren, maar het is niet
gevoelig voor PTH.
Sclerostine, een eiwit dat wordt afgescheiden door
osteocyten en botvorming afremt (10), zou een interessant
therapeutisch doelwit kunnen zijn: blokkering ervan zou
botvorming kunnen bevorderen, wat onrechtstreeks kon
worden vastgesteld met PTH dat het SOST-gen afremt dat
codeert voor sclerostine (11).
Veroudering en fractuurrisico, een
kwestie van mitochondriën, telomeren
en lysosomen… (c)
Met de leeftijd neemt het fractuurrisico toe, ongeacht
de oorspronkelijke botmineraaldensiteit (12). De drie
grote oorzaken daarvan zijn verlies van het vermogen om
energie te produceren (ATP), verkorting van telomeren en
opstapeling van intracellulair afval.
Energieverlies
Op het vlak van energie is bekend dat de mitochondriën de
‘motor’ van de cel zijn. Het aantal mitochondriën neemt in
alle organen echter af met de leeftijd, vooral in de spiercellen
(waardoor die sterkte, snelheid en uithoudingsvermogen
verliezen en het valrisico toeneemt), de hersencellen en de
osteoclasten, met alle gevolgen van dien (13). Het behoud
van een ‘normaal’ aantal mitochondriën vertraagt de
veroudering, tenminste bij de muis. Die leeft langer, valt
minder en behoudt een betere botmassa (14).
Verkorting van telomeren
Verkorting van telomeren heeft vooral betrekking op cellen
met een korte levensduur, zoals osteoblasten (25 tot 200
dagen) (15). De telomeren doen dienst als beschermkap: ze
beschermen de chromosomen tegen externe letsels. Met
de celdelingen worden ze echter korter. Omdat de meeste
progenitorcellen van de osteoblasten zich gemiddeld
slechts 26 keer kunnen reproduceren, leidt verkorting van
telomeren tot een vermindering van het aantal mogelijke
celdelingen en een afname van osteoblasten in het bot.
Omgekeerd bevordert de verlenging van telomeren (met

De ‘Get up and go’-test
“Deze test leert heel wat over de fysieke kracht
van de patiënten: de patiënt wordt gevraagd om
makkelijk op een stoel te gaan zitten, op te staan
en zo snel mogelijk weer te gaan zitten, en dat
vijf keer na elkaar. Als de patiënt er langer dan 10
seconden over doet om deze test uit te voeren, is de
kans groot dat zijn spierkracht is aangetast. Hetzelfde
geldt voor de ‘up and go’ -test: de patiënt zit op
een stoel, staat op, wandelt 3 meter, draait zich om,
loopt terug en gaat weer zitten. Ook deze test moet
in minder dan 10 seconden worden uitgevoerd. De
pathognomonische factor van het spierverlies is de
traagheid waarmee de patiënt zich omdraait. De test
is ook een uitstekende indicator van het valrisico dat
sterk afhangt van de snelheid van de spiercontractie.”
Dieter Felsenberg (Univ. Humboldt, Berlijn)
de telomerasen) het behoud van de botmassa tot op
gevorderde leeftijd (16). “Dat geldt althans voor dierlijke
modellen”, preciseert Steve Cummings (San Francisco).
Oxidatiestress
Voor cellen met een lange levensduur (de osteocyten
kunnen 1 tot 50 jaar oud worden) (15), is het uitkijken
voor oxidatiestress. De vrije radicalen beschadigen het
DNA en kernletsels stapelen zich op met de tijd, wat leidt
tot een geleidelijke en onvermijdelijke aftakeling van de
celfunctie. Bovendien tasten vrije radicalen ook cumulatief
de mitochondriën en de lysosomen aan die instaan voor
recyclage van eiwitten en organellen (autofagie) (17). Door
de opstapeling van deze radicalen verliezen ze hun functie.
Onbruikbaar materiaal, lipofuscine genoemd, stapelt zich
op in de osteocyten die zich daardoor niet meer kunnen
differentiëren.
Naar andere therapeutische pistes?
Er bestaan verschillende oplossingen om deze verschijnselen
te bestrijden. De beste daarvan is calorierestrictie.
Die stimuleert de vorming van nieuwe mitochondriën, behoudt
de lengte van telomeren en vermindert de frequentie
en de omvang van de mitochondriale en lysosomale
letsels terwijl het autofagieproces wordt opgevoerd (18).
Calorierestrictie voorkomt ook botverlies, althans in dierlijke
modellen. Ze moet echter altijd worden gecombineerd
met lichaamsbeweging (19).
Er wordt ook onderzoek verricht naar het belang
van resveratrol, een antioxidant dat, door het aantal
mitochondriën te verhogen, de levensduur zou verlengen
(bij dierlijke modellen en gisten) en de botmassa zou
verhogen (20). Rapamycine, een immunosuppressor, is een
ander veelbelovend product. Het verhoogt autofagie, zou
antiresorptief zijn en een anabolisch effect hebben op het
bot (21).
Hoewel de verouderingsmechanismen voor de botturnover
goed gekend zijn, net zoals de kanalen om deze turnover
te herstellen of te stimuleren, zijn de preliminaire
resultaten van de interventiestudies nog wisselend.
Moderne behandeling van osteoporose:
oefeningen voor contractiesnelheid, niet
spierkracht (d)
Van osteoporosebehandelingen werd ruimschoots aangetoond
dat ze het fractuurrisico kunnen verminderen. De
resultaten zijn echter nog verre van optimaal, met name
omdat belasting door spieren nodig is om een goede osteogenese
te garanderen. Bejaarden kampen echter heel
vaak met een musculair deficit dat leidt tot valpartijen en
een bijkomende risicofactor is voor osteoporose. Gelukkig
kan dat risico makkelijk klinisch worden gemeten (zie
inzet).
“De patiënt moet geen ingewikkelde oefeningen doen om
dat deficit te verhelpen, zegt Felsenberg: het volstaat om,
onder toezicht (om vallen te vermijden), inspanningen te
doen die spiersnelheid vragen, bijvoorbeeld springen ter
plaatse.” Die oefeningen leveren al heel snel resultaat
op, meestal na 3-4 weken. Voorwaarde is wel dat het
gaat om snelheidsoefeningen die de ontwikkeling van de
spiervezels van type 2 bevorderen. Uithoudingsoefeningen
bevorderen de ontwikkeling van de vezels van type 1.
En uiteraard moeten al deze patiënten ook voldoende
vitamine D nemen.
De oefeningen verminderen niet alleen het valrisico, ze
zijn ook goed voor het bot. Dat reageert immers negatief
op spierzwakte. Om de botvorming te bevorderen
moet het bot ‘belast’ worden en daar kunnen alleen
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 223

224
de spieren voor zorgen. De spierkracht zorgt voor de
grootste meerbelasting: alleen al springen op één been
vermenigvuldigt de belasting met 30 (d.i. 2,1 ton voor een
persoon van 70kg).
Die extra belasting leidt tot een vervorming van het bot
waardoor een evenwicht ontstaat tussen de botvorming
en de botresorptie. Als de extra belasting afneemt,
neemt de resorptie toe. Het bot verliest zijn elasticiteit
en consistentie. Dat proces verloopt heel snel (een
paraplegiepatiënt heeft in het eerste jaar na zijn ongeval
17% botverlies, daarna verloopt het zeer traag en continu,
nagenoeg zoals bij de algemene bevolking). Omgekeerd
bevorderen spieroefeningen, omdat ze het bot meer
vervormen, de botvorming. Dat is heel belangrijk, temeer
omdat we weten dat het botverlies veroorzaakt door de
leeftijd wordt gecompenseerd als het bot een grotere
diameter krijgt.
Andere uitstekende oefeningen zijn triltechnieken of
oefeningen op een plank met wisselend steunpunt. Omdat
ze de spierspanningen van het lopen nabootsen, kan de
patiënt snel revalideren. Lopen is immers het belangrijkste
aspect van mobiliteit…
Er bestaat overigens een zeer sterk verband tussen de
spiermassa en de botmassa. Het fractuurrisico bij atleten
is meer het gevolg van verlies van vermogen dan van een
verlies van spierkracht (spierkracht is de kracht die nodig is
om een weerstand te bestrijden) omdat de notie vermogen
ook een notie snelheid inhoudt. Een hoge leeftijd is niet
bevorderlijk, waarschijnlijk door de vermindering van
het aantal spiervezels en hun volume, maar ook van de
verbindingen tussen de spiervezels. Dat vrouwen fragieler
zijn dan mannen, wordt waarschijnlijk verklaard door het
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
“Vandaag is duidelijk dat het corticaal bot het meest bijdraagt
tot de stevigheid van het hele bot. Dat geldt vooral voor de
radius en de heup, en voor bejaarden. Het corticaal bot zou
dus een specifiek therapeutisch doelwit kunnen worden. Op
het vlak van de vermindering van het fractuurrisico is er nog
heel wat vooruitgangsmarge. Het is niet uitgesloten dat we
subgroepen zullen kunnen bepalen die meer baat hebben
bij een bepaalde behandeling, en specifieke behandelingen
zullen kunnen ontwikkelen voor elk soort fractuur…”
Mary Bouxsein
feit dat ze tijdens hun vruchtbare periode in verhouding
meer bot produceren dan spieren. Dat proces verdwijnt
na de menopauze en de ‘spierschaarste’ veroorzaakt een
sneller botverlies.
Niet alle botten zijn hetzelfde (e)
Omdat veel fracturen bij mensen zonder osteoporose
optreden, zonder dat een duidelijke fragiliteit de oorzaak
is, wordt heel wat onderzoek verricht naar de relatieve
rol van het corticaal en het trabeculair bot voor de
botstevigheid en het ontstaan van fracturen. “Eerste
vaststelling, zegt Mary Bouxsein (Boston): het belang
van de botcomponenten (trabeculair bot dat het interne
compartiment vormt en compacter corticaal bot dat
de externe component is) werd zwaar onderschat. Nu
beseffen we dat het corticaal bot doorslaggevend is, maar
dat overwicht verschilt naargelang de plaats.”
Een studie van de microarchitectuur ter hoogte van de
radius leidt tot de vaststelling dat de parameters van het
corticaal bot meer zeggen over de botstevigheid dan de
parameters van het trabeculair bot (22). Ter hoogte van
de wervels daarentegen is de situatie veel complexer: het
belang van het corticaal bot voor de stevigheid varieert
volgens de studies van 10 tot 80%. Dat lijkt logisch
aangezien de dikte van het corticaal bot op dit niveau
moeilijk kan worden gemeten met de gewone technieken.
In dit kader werpt de ontwikkeling van nieuwe technieken
zoals de microscanner een nieuw licht op de zaak. De
bijdrage van het corticaal bot tot de botstevigheid is
kleiner aan de uiteinden van het wervelplateau en groter
in het midden (23).

Ook voor het femur varieert de situatie naargelang de
plaats. Een factor waar rekening mee moet worden
gehouden, vooral omdat 90% van de femurhalsfracturen
het gevolg is van een val. Specifieke studies hebben
aangetoond dat bij belasting de krachtspanningen zich
aan de binnenzijde van de femurhals situeren, waar veel
corticaal bot zit, terwijl bij een val vooral het bovenste
deel van de hals wordt getroffen (24). Lotz had dat
vermoeden al enkele jaren geleden toen hij aantoonde dat
het corticaal bot slechts 30% van het subcapitale gebied
inneemt, 50% in het midden van de hals en 96% in het
intertrochanterische massief (25).
Praktisch gezien varieert de relatieve bijdrage van het
corticaal bot tot de botstevigheid dus naargelang de
plaats in het skelet, de leeftijd en de belasting, en is ze
sterk verbonden met het volume van het betreffende
botweefsel.
Mannen en vrouwen? (f)
Breken mannen hun botten bij dezelfde botdensiteit als
vrouwen? Een eenvoudige vraag met een eenvoudig
antwoord, volgens John Kanis (Sheffield): “Ja!”. Al moeten
ook de contradictoire resultaten van de epidemiologische
studies worden verklaard. De eerste studies toonden
aan dat vrouwen bij eenzelfde botdensiteit sneller en
vaker fracturen oplopen dan mannen, terwijl latere
studies precies het omgekeerde concludeerden… (26) “De
epidemiologische studies waren echter vertekend”, zegt
John Kanis. Het probleem werd van de ‘verkeerde’ kant
bekeken. De studies onderzochten de botmineraaldensiteit
bij mensen die fracturen oplopen, in plaats van de
incidentie van fracturen bij elke botmineraaldensiteit en op
een prospectieve manier. Op die manier komen we sneller
tot de vaststelling dat het fractuurrisico bij de man en de
vrouw identiek is bij elke daling van de botmineraaldensiteit
ter hoogte van het femur. Hetzelfde geldt voor de wervels,
ongeacht de botmineraaldensiteit en ongeacht de leeftijd.
“Dat brengt ons terug bij de basis van het risico, meent
John Kanis. Dat risico moet worden geëvalueerd volgens
de leeftijd, de plaats, de eventuele eerdere fracturen en de
oorspronkelijke botmineraaldensiteit. Bij onze beoordeling
moeten we echter ook rekening houden met de duur van
de follow-up en de mortaliteit die is verbonden met de
verschillende fracturen.”
Om dat beter te begrijpen, moet een onderscheid worden
gemaakt tussen incidentie en waarschijnlijkheid. De
incidentie van fracturen van de femurhals (en waarschijnlijk
ook van de wervels) is bij gelijke botmineraaldensiteit voor
mannen en vrouwen identiek. De waarschijnlijkheid van een
femurhalsfractuur, bij een bepaalde botmineraaldensiteit,
daarentegen is bij mannen kleiner dan bij vrouwen. Aan
de ene kant buigt de curve van het botdensiteitsverlies bij
de man naar rechts. Het verlies is dus groter dan bij een
vrouw van dezelfde leeftijd. Aan de andere kant overlijden
mannen vroeger dan vrouwen. “Met andere woorden, een
man van 70 jaar met een gemeten botdensiteit van -2SD,
heeft minder kans op een fractuur dan een vrouw van
60 jaar met dezelfde botmineraaldensiteit. Hij heeft
immers ‘geen tijd’ om een fractuur op te lopen gezien zijn
lagere levensverwachting.”
Ten slotte kan ook worden onderstreept dat de botdensiteit
gemeten ter hoogte van de wervels een slechte voorspeller
is van het heupfractuurrisico, terwijl de femurdensiteit het
wervelfractuurrisico even goed voorspelt als de meting
van de werveldensiteit, zowel bij mannen als bij vrouwen.
“Als we zouden moeten besparen, zouden we gewoon
bij iedereen een DEXA-onderzoek van de heup kunnen
uitvoeren…” Provocerende woorden?
Mannen met osteoporose: een ras apart?
Osteoporose bij mannen wordt in de gecontroleerde
gerandomiseerde studies zelden als dusdanig onderzocht.
“We beschikken dus over slechts weinig gegevens die
voldoende geloofwaardig zijn, benadrukt Ego Seeman
(Melbourne). Het ontstaan van osteoporose bij mannen
wordt toegeschreven aan androgeendeprivatie, maar
geen enkele test kon dat met zekerheid bevestigen.”
Testosteronsuppletie zou geen fractuurwerend effect
hebben, maar wel de botmineraaldensiteit verhogen.
Hoe dan ook zijn bepaalde aspecten van osteoporose bij
mannen rechtstreeks verbonden met een oestrogeentekort.
En een ander dogma dat door Ego Seeman wordt
aangehaald: de prevalentie van secundaire osteoporose
bij mannen zou niet groter zijn dan die van primaire
osteoporose. Die is bij mannen moeilijker te bepalen
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 225

226
vanwege hun ongezondere levensstijl (roken en alcohol),
die leidt tot overlijden voordat klinisch opspoorbare
osteoporose zich kan ontwikkelen.
Hoe behandelen?
Recente studies met zoledronaat en denosumab leverden
overtuigende resultaten op bij een antiandrogeenbehandeling.
Rest nog de vraag of dit het beste model van mannelijke
osteoporose is en of de resultaten kunnen worden
getransponeerd naar andere situaties. Overigens is bekend
dat heel wat mannen kampen met hypercalciurie, maar we
weten niet wat dat precies betekent en wat de gevolgen
kunnen zijn.
Een andere bijzonderheid bij mannen is de veel hogere
frequentie van botfracturen tijdens de adolescentie. “Dat
heeft echter niets te maken met een hoger risicogedrag,
zegt Ego Seeman. De botaangroei is bij de beide geslachten
vooral distaal ter hoogte van de radius en proximaal
ter hoogte van het femur. Wat wel erg verschilt, is
de verlengingssnelheid: bij jongens zien we vaak een
achterstand in de vorming van het corticaal bot, dat
wordt pas in een tweede fase gevormd door periostale
appositie. Het corticaal bot van de adolescent is dan niet
meer dan ‘samengedrukt’ trabeculair bot. Het is dus poreus
en gevoeliger voor mechanische, met name musculaire
belastingen.”
Osteoporose bij mannen moet worden behandeld
zodra dit wordt opgespoord. Momenteel hebben alleen
bisfosfonaten hun nut bewezen, ook op het vlak van
mortaliteit. De andere therapeutische klassen zouden
enkel een effect hebben op de botmineraaldensiteit.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
Referenties
a. Dawson-Hughes B. Optimal dose of vitamin D. Meet-the-Expert Session.
b. Baron R. Plenary Lecture 1: Cellular Control of Bone Mass.
c. Cummings S. Plenary Lecture 2: Osteoporosis, hip fractures and the biology of aging.
d. Felsenberg D. Muscle and bone interaction. Meet-the-Expert session.
e. Bouxsein M. Plenary Lecture 3: Why do bones break: contribution of cortical and
trabecular bone.
f. Kanis J. Plenary Lecture 4. Olof Johnell Memorial Lecture: Do men and women fracture at
the same bone mineral density?
g. Seeman E. Osteoporosis in men. Meet-the-Expert session.
1. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, et al. Fall prevention with
supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled
trials. BMJ 2009;339:b3692. doi: 10.1136/bmj.b3692.
2. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Prevention of nonvertebral fractures with
oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Arch Intern Med 2009;169(6):551-61.
3. Bischoff-Ferrari H. Vitamin D: what is an adequate vitamin D level and how much
supplementation is necessary? Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23(6):789-95.
4. Bischoff-Ferrari HA, Kiel DP, Dawson-Hughes B, et al. Dietary calcium and serum
25-hydroxyvitamin D status in relation to BMD among U.S. soldiers. J Bone Miner Res
2009;24(5):935-42.
5. Barr R, Macdonald H, Steward A, et al. Association between vitamin D receptor gene
polymorphisms, falls, balance and muscle power: results from two independent studies
(APOSS and OPUS). Osteoporos Int 2010;21(3):457-66.
6. Bischoff-Ferrari HA, Staehelin HB. Importance of vitamin D and calcium at older age. Int J
Vitam Nutr Res 2008;78(6):286-92.
7. Sims NA, Gooi JH. Bone remodeling: Multiple cellular interactions required for coupling of
bone formation and resorption. Semin Cell Dev Biol 2008;19(5):444-51.
8. Baron R, Rawadi G. Targeting the Wnt/beta-catenin pathway to regulate bone formation
in the adult skin skeleton. Endocrinology 2007;148(6):2635-43.
9. Yadav VK, Ryu JH, Suda N, et al. Lrp5 controls bone formation by inhibiting serotonin
synthesis in the duodenum. Cell 2008;135(5):825-37.
10. Moester MJ, Papapoulos SE, Löwik CW, van Bezooijen RL. Sclerostin: Current knowledge
and future perspectives. Calcif Tissue Int 2010 May 15. [Epub ahead of print]
11. Kramer I, Keller H, Leupin O, Kneissel M. Does osteocytic SOST suppression mediate PTH
bone anabolism? Trends Endocrinol Metab 2010;21(4):237-44.
12. Hui S, Slemenda CW, Johnston CC Jr. The contribution of bone loss to postmenopausal
osteoporosis. Osteoporos Int 1990;1(1):30-4.
13. Kukat A, Trifunovic A. Somatic mtDNA mutations and aging––facts and fancies. Exp
Gerontol 2009;44(1-2):101-5.
14. Wenz T, Rossi SG, Rotundo RL, Spiegelman BM, Moraes CT. Increased muscle PGC-1alpha
expression protects from sarcopenia and metabolic disease during aging. Proc Natl Acad
Sci U S A 2009;106(48):20405-10.
15. Manolagas SC, Parfitt AM. What old means to bone. Trends Endocrinol Metab
2010;21(6):369-74.
16. Simonsen JL, Rosada C, Serakinci N, et al. Telomerase expression extends the proliferative
life-span and maintains the osteogenic potential of human bone marrow stromal cells.
Nat Biotechnol 2002;20(6):592-6.
17. Cuervo A. Chaperone-mediated autophagy: selectivity pays off. Trends Endocrinol Metab
2010;21(3):142-50.
18. Heilbronn LK, de Jonge L, Frisard MI, et al. Effect of 6-month calorie restriction on
biomarkers of longevity, metabolic adaptation, and oxidative stress in overweight
individuals: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295(13):1539-48.
19. Tatsumi S, Ito M, Asaba Y, Tsutsumi K, Ikeda K. Life-long caloric restriction reveals biphasic
and dimorphic effects on bone metabolism in rodents. Endocrinology 2008;149(2):634-
41.
20. Pearson K, Baur JA, Lewis KN, et al. Resveratrol delays age-related deterioration and
mimics transcriptional aspects of dietary restriction without extending life span. Cell
Metab 2008;8(2):157-68.
21. Harrison DE, Strong R, Sharp ZD, et al. Rapamycin fed late in life extends lifespan in
genetically heterogeneous mice. Nature 2009;460(7253):392-5.
22. Muller M, Webber CE, Bouxsein ML. Predicting the failure load of the distal radius.
Osteoporos Int 2003;14(4):345-52.
23. Eswaran SK, Gupta A, Adams MF, Keaveny TM. Cortical and trabecular load sharing in the
human vertebral body. J Bone Miner Res 2006;21(2):307-14.
24. Verhulp E, van Rietbergen B, Huiskes R. Load distribution in the healthy and osteoporotic
human proximal femur during a fall to the side. Bone 2008;42(1):30-5.
25. Lotz JC, Cheal EJ, Hayes WC. Stress distributions within the proximal femur during gait
and falls: implications for osteoporotic fracture. Osteoporos Int 1995;5(4):252-61.
26. De Laet CE, Van Hout BA, Burger H, Weel AE, Hofman A, Pols HA. Hip fracture prediction
in elderly men and women: validation in the Rotterdam study. J Bone Miner Res
1998;13(10):1587-93.

G1327N_2010
Endometriose anno 2010,
stand van zaken
Ivo Brosens, Stephan Gordts, Patrick Puttemans
Leuvens Instituut voor Fertiliteit en Embryologie, Leuven
KEywOrdS: GynaECOlOGy – EndOmEtriOSE – EpidEmiOlOGy – prEVEntiOn – patHOlOGy – patHOGEnESiS – infErtility –
CanCEr – diaGnOSiS – mEdiCal imaGinG – trEatmEnt
Inleiding
Wie identificeerde endometriose voor het
eerst?
De Amerikaanse historicus Vincent Knapp beweerde in een
artikel gepubliceerd in Fertility & Sterility in 1999 dat endometriose
als ziekte reeds 300 jaar geleden beschreven
was in Europese geschriften. Hij baseerde zich op een reeks
‘Dissertatio medica’ uit de periode van 1690 tot 1795. Zijn
referentielijst bevatte een zestal thesissen afkomstig van
de ‘University of Louvain’. Een eerste onderzoek toonde
reeds snel dat de historicus de universiteit van Leuven
verwarde met de universiteit van Leiden (vier theses waren
afkomstig van de universiteit van Leiden en twee van
de universiteit van Leuven). Een grondig onderzoek van de
Latijnse teksten toonde dat de dissertaties handelden over
infectieuze aandoeningen. Bovendien heeft endometriose
geen typische symptomatologie en berust de diagnose
per definitie op histologie zodat de identificatie van deze
aandoening niet kon gebeuren in een tijdperk vóór het
bestaan van de microscopie. Endometriose wordt gedefinieerd
door de aanwezigheid van weefsel met de typische
kenmerken van endometrium, m.a.w. proliferatie, decidualisatie,
necrose en bloeding o.i.v. seksuele steroïden, buiten
de uterus. Thomas S. Cullen was in 1908 de eerste onderzoeker
die op basis van deze activiteiten endometriumachtig
weefsel buiten de baarmoeder identificeerde.
Hoe groot is de wetenschappelijke
interesse voor endometriose?
Wetenschappelijke interesse voor endometriose startte
in de tweede helft van de jaren 60. In de periode van
‘60-‘64 verschenen 71 publicaties in wetenschappelijke
tijdschriften, terwijl dit aantal steeg tot 762 in de periode
van ‘65-‘69. Dit viel samen met de introductie van de
laparoscopie en de detectie van peritoneale endometriose.
Deze toename van publicaties betekent niet dat en-
dometriose frequenter voorkwam als ziekte, doch dat de
diagnose frequenter werd gesteld op basis van laparoscopie
en ‘zichtbare endometriose’. Sindsdien heeft het onderzoek
van endometriose een enorme vlucht gekend. In
de periode van 1996-1999 en 2006-2009 verschenen er
respectievelijk 2.623 en 4.603 wetenschappelijke publicaties
over endometriose. In totaal werden 20.356 wetenschappelijke
publicaties geregistreerd tot en met 2009. De
centra met de meeste publicaties waren Universita degi
Studi di Milano (276), Yale University School of Medicine
(159), Brigham and Women’s Hospital (124), UZ Gasthuisberg
(118) en University of Tokyo (103).
Epidemiologie
De kennis van de epidemiologie van endometriose is in
belangrijke mate beperkt door methodologische factoren.
Ivo Brosens
Figuur 1a: Peritoneale blisters achter het ovarium; b: idem, gezien onder
water, met vaatsteeltje (hydrolaparoscopisch); c: idem, gezien onder water,
met vaatsteeltje (hydrolaparoscopisch); d: idem, gezien onder water, met
vaatsteeltje (hydrolaparoscopisch).
a
c
b
d
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 227

228
De aandoening is histologisch gedefinieerd en de diagnose
berust voornamelijk op laparoscopie. Dit levert moeilijkheden
op voor de samenstelling van een controlegroep
zonder endometriose. Tegenwoordig wordt ‘laparoscopyconfirmed
endometriosis’ aanvaard als ziektegroep, doch
de visuele inspectie kan misleidend zijn, vermits diepe
letsels niet noodzakelijk aan de peritoneale oppervlakte
te zien zijn en oppervlakkige letsels kunnen gemaskeerd
worden door decidualisatie of hormonale inactivatie of
weggedrukt worden door de hoge druk van het pneumoperitoneum.
Er zijn aanwijzingen dat het risico verhoogd is in aanwezigheid
van fysieke kenmerken zoals slank en groot,
vroegtijdige menarche, korte cycli en dysmenorroe. Roken
en fysieke activiteit verminderen het risico, terwijl cafeine-
en alcoholgebruik het risico verhogen. Mogelijk is er
een familiale aanleg of voorbeschiktheid en zou endometriose
minder frequent voorkomen bij het zwarte ras en
méér frequent bij het gele dan wel blanke ras. Cramer en
Missmer (2002) suggereerden recent een ‘endometriosetype’
met hogervermelde kenmerken in de hoop hiermee
het identificeren van kandidaat-genetische markers te
vergemakkelijken.
Preventie
Endometriose werd vanaf het begin als een ernstige aandoening
beschouwd, wegens de wel goedaardige, doch
Figuur 2: Actieve rode endometriosehaard op het
peritoneum (laparoscopisch).
Figuur 3: Idem, gezien onder water, met uitgesproken
vascularisatatie (hydrolaparoscopisch).
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
ernstige verwikkelingen zoals rectovaginale endometriose
en hemorragische ovariële cystevorming. Er bestond geen
behandeling tenzij hysterectomie en castratie. Wel wist
men dat de aandoening zelden voorkwam bij vrouwen
met talrijke kinderen vanaf jonge leeftijd. Decidualisatie
van een endometriosehaard leidt tot apoptose en shedding.
Voor Meigs was zwangerschap vanaf jonge leeftijd
gevolgd door vele zwangerschappen de beste preventie.
Hij raadde moeders met endometriose aan hun dochters
vroeg te laten trouwen in de hoop op een snelle eerste
zwangerschap, en hier desnoods geld voor te lenen. Dit
concept was voor Kistner de aanleiding om in 1958, toen
orale progestativa op de markt kwamen, een ‘pseudozwangerschap’
als behandeling voor te stellen.
Regelmatige fysieke activiteit werd in verschillende casecontrolstudies
geassocieerd gevonden met een 40%-80%
vermindering van endometriose. In dergelijke studies is
een bias echter niet uitgesloten, aangezien vrouwen met
symptomen voor de diagnose minder actief kunnen zijn
dan gezonde controles. In de Nurses Health Study II, een
prospectieve studie van premenopauzale Amerikaanse
verpleegsters, kon een dergelijk verband alleszins niet aangetoond
worden (Vitonis et al 2010).
Een recente analyse van endometriose en voeding in de
Nurses Health Study suggereerde dat een verhoogde inname
van omega-3 vetzuur en verlaagde transvetten gepaard
gaat met een verlaagd risico van ‘laparoscopisch
zichtbare endometriose’ (Missmer et al 2010). Deze conclusie
kan echter betwist worden op basis van een beperkt
verschil en het mogelijk visuele effect bij laparoscopie van
een verminderde peritoneale inflammatoire reactie, maar
zonder een effect op het endometrioseletsel zelf.
Pathologie
Het concept endometriose is met de introductie van laparoscopie
veranderd van een majeure klinische aandoening
naar een visuele aandoening van het peritoneum
met mineure letsels. Vóór 1960 werd de gynaecoloog
geconfronteerd met een belangrijke pelvische pathologie
van adenomyose (zgn. diep infiltrerende endometriose)
en hemorragische ovariële cysten. Met de ontdekking van
de peritoneale endometriose werd een pleiade van mineure,
zogenaamd ‘subtiele’ peritoneale letsels beschreven
die beantwoorden aan de definitie van endometriose. De
letsels evolueren met de leeftijd naar typische letsels of
kunnen zelfs spontaan verdwijnen. Meerdere studies suggereren
dat peritoneale endometriose kan evolueren naar
adenomyotische of hemorragische, cystische letsels.
Op basis van morfologische data werden drie verschillende
types endometriose onderscheiden: peritoneaal, ovarieel
en rectovaginaal (Nisolle & Donnez 1997). De peritoneale
letsels omvatten in hoofdzaak endometriaal epitheel (van
de oppervlakte of van klierbuizen) en stroma, zijn hormoondependent
en vertonen decidualisatie en desquama-

tie (Figuur 1a-d). Peritoneale letsels hoeven, ondanks het
uitlokken van een peritoneale ontstekingsreactie en neovascularisatie
rondom de letsels, geen probleem te zijn,
doch kunnen wel een oorzaak zijn van adhesievorming
Figuur 4: Centripetale neovascularisatie naar de
peritoneale endometriosehaard toe (laparoscopisch).
Figuur 5: Clusters peritoneale haarden in verschillende
stadia van evolutie (laparoscopisch).
(aangetoond onder hydroflotatie) (Figuren 2-8) en in
zeldzame gevallen van SHiP (spontaan hemoperitoneum
in zwangerschap) dat met een foetale mortaliteit van 30%
gepaard gaat.
Endometriomata hebben een complexe structuur met gedeeltelijke
of volledige kolonisatie van een geïnvagineerde
ovariële cortex door actieve endometriosehaarden (Figuur
9a-d) en met vergroeiingen ter hoogte van de invaginatie
waar tegelijkertijd ook peritoneale of diepe endometriose
aanwezig kan zijn (Figuur 10a-d). De klassieke vorm betreft
een ovarium dat gefixeerd ligt in de ovariële fossa
en bij adhesiolyse en/of omklappen van het ovarium verschijnt
de donkere viskeuze inhoud. Maar ook diep in de
kloven en crypten van het ovarieel oppervlak kunnen kleine
endometriomata ontstaan.
Rectovaginale en andere endometriosenodulen hebben
een typische adenomyotische structuur met minder prominent
endometriaal klierweefsel, maar een uitgesproken
aanwezigheid van stroma en gladde spierweefselcellen.
Daarop en daarrond ontstaat dens bindweefsel en deze
nodulen vertonen een verminderde hormonale respons.
Pathogenese
De meeste, zoniet alle vrouwen die menstrueren, vertonen
regurgitatie van menstrueel debris naar de bekkenholte via
de eileiders. De vraag is waarom niet alle menstruerende
vrouwen endometriose ontwikkelen? Er werden in het verleden
talrijke disfunctionele associaties aangetoond (doch
dit hoeft niet te betekenen dat zij een oorzaak zijn) zoals:
- subtiele ovariële stoornissen: LUF-syndroom, luteaal
defect;
- peritoneaal vocht: stoornissen in steroïden, macrofagen,
NK(natural killer)-celactiviteit, cytokines, angiogene
activiteit, IL(interleukine)-8, VEGF (vascular
endothelial growth factor);
- endometriale veranderingen: aromatase-expressie,
apoptose, implantatiedefecten, disfunctionele immuunrespons,
progesteronresistentie; stromale cellen
van ectopisch en eutopisch endometrium vertonen
een verminderde capaciteit tot decidualisatie
(moleculair wordt deze progesteronresistentie verklaard
door de aanwezigheid van de inhibitorische
PR isoform PR-A en afwezigheid van de stimulerende
isoform PR-B, zie Klemmt PAB et al 2006);
- uteriene junctiezone: dysperistalsis, hyperplasie;
- genetische data wijzen op disregulatie van selectieve
genen die leiden tot een ongunstig implantatiemilieu
of betrokken zijn in embryonale aanhechting,
embryotoxiciteit, immuundisfunctie, apoptose, alsook
genen die kunnen bijdragen tot de pathogenese zoals
op het vlak van de werking van het aromatase, de
progesteronreceptor en bepaalde angiogenetische en
andere factoren (Kao LC et al 2003).
Infertiliteit
- Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat er
een verband is tussen cytokinewaarden in peritoneaal
vocht en embryotoxiciteit. IL(interleukine)-1
en TNF (Tumor Necrosis Factor) werden bepaald
in peritoneaal vocht van onvruchtbare vrouwen
zonder endometriose, met endometriose en met
medisch behandelde endometriose (danazol of
buserelin). De cytokinewaarden waren significant
lager in peritoneaal vocht van vrouwen zonder
endometriose en zeer laag bij vrouwen met behandelde
endometriose. Deze resultaten wijzen op
de theoretische mogelijkheid dat medicale therapie
de vruchtbaarheid bij onvruchtbare vrouwen
met endometriose kan verbeteren (Taketani Y et al
1992).
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 229

230
- In patiënten met endometriose werd aangetoond
dat er een dysperistalsis en hyperperistalsis van de
junctiezone bestaat met een duidelijk gestoord transport
van zaadcellen naar de ipsilaterale zijde van de
dominante follikel. Een verhoogde incidentie van
adenomyose werd ook vastgesteld bij patiënten met
endometriose (Leyendekker et al 1996).
- Een retrospectieve IVF-studie (Simon et al 1994)
toonde aan dat onvruchtbaarheid bij endometriose
het gevolg kan zijn van eicelveranderingen met als
gevolg een verminderde implantatie van de embryo’s.
De bevindingen werden bevestigd bij acceptoren
voor eiceldonatie waarbij de eicellen afkomstig van
endometriotische ovaria een significant lager implantatiepotentieel
vertoonden in vergelijking met een
controlegroep.
- Een uitgebreide retrospectieve IVF-studie (Arici et al
1996) vond dat abnormale embryo-implantatie, die
zowel het gevolg kan zijn van endometriale disfunctie
als van een embryotoxische omgeving, een belangrijke
oorzaak is van endometriose-geassocieerde infertiliteit.
Dit effect was groter in de groep met minimale
tot milde endometriose dan in de groep met
matige en ernstige endometriose.
- Aansluitend op de verminderde decidualisatie van
zowel eutopisch als ectopisch endometriaal stromaal
weefsel (ESCs) bij patiënten met endometriose, toonden
Birgit Gellersen et al (2010) dat decidua een meer
actieve rol speelt in het implantatieproces. In aanwezigheid
van trofoblast vertonen gedecidualiseerde
ESCs een verhoogde motiliteit en invasieve capaciteit
waarmee de jonge conceptus wordt ingekapseld en
vervolgens door trofoblast wordt geïnvadeerd.
Kanker
Gegevens suggereren dat ovariële endometriose gepaard
gaat met een potentialiteit van kwaadaardige ontaarding.
Epidemiologische en genetische studies steunen dit
concept. Er zijn aanwijzingen dat ovariële endometriose
geassocieerd is met specifieke typen van ovariële kanker
(endometrioid en clear cell).
Er is geen duidelijk verband tussen endometriose en borst-
of endometriumkanker. Er is meer studie nodig om risicofactoren
voor kwaadaardige ontaarding en de individuen
met verhoogd risico te identificeren voor een meer nauwkeurige
opvolging.
Op het ogenblik is er ook geen verband aangetoond tussen
een bepaald type van kanker en het soort medicatie dat
gebruikt wordt in verband met endometriose en infertiliteit
(Ness et al 2002).
Diagnose met beeldvorming
De verschillende technieken van beeldvorming hebben een
preoperatieve diagnose van ernstige vormen van endometriose
mogelijk gemaakt. Mits bepaalde restricties, kun-
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
nen adenomyomata en cystische, ovariële endometriose
met een hoge probabiliteit preoperatief gediagnosticeerd
worden.
Ovarieel endometrioma
- Hoewel transvaginale sonografie (TVS) de eerste
keuze van beeldvorming blijft om een verdachte pelvische
massa te onderzoeken, is de capaciteit voor
weefselanalyse beperkt. Zo is het niet altijd eenvoudig
een cystisch en hemorragisch geel lichaam te onderscheiden
van een echt endometrioma. Bovendien
gaan de zeer kleine (jonge) endometriomata beneden
de 10 à 12mm diameter met de conventionele vaginale
echografie vaak gemist worden, terwijl het wellicht
opportuun zou zijn om endometriomata in die
vroege stadia te kunnen ontdekken en behandelen.
Figuur 6: Klassieke oudere blauwzwarte endometriose op
het peritoneum, inclusief fibrose & stellaire fibrotische
retractie rondom de letsels (laparoscopisch).
Figuur 7: Uitgedoofde ovariële endometriose (self limiting
disease, laparoscopisch).

- NMR daarentegen, toont bovendien karakteristieken
van de aard van het weefsel. Met NMR kan in een
vaste massa goedaardigheid onderscheiden worden
van kwaadaardigheid met een diagnostische nauwkeurigheid
van 88% tot 93% (Bazot et al 2008).
Diepe endometriose
- De hoeksteen van de diagnose ligt besloten in een
eenvoudige klinische act: het bimanueel vaginaal en
rectovaginaal onderzoek. Zelfs in afwezigheid van
enige symptomatologie (zoals diepe dyspareunie, tenesmen,
enz.) gaat dit onderzoek vaak het startpunt
zijn van bijkomend technisch onderzoek. Het nalaten
van dit onderzoek zorgt vaak voor verrassingen tijdens
de latere laparoscopie, wanneer de diagnose pas
peroperatief wordt gesteld bij een onvoorbereide patiënte
(geen darmvoorbereiding, ontbreken van enige
counseling).
- TVS heeft een hogere sensitiviteit, specificiteit, positieve
en negatieve predictieve waarde (PPV en NPV)
en nauwkeurigheid in vergelijking met NMR. Beide
onderzoekingen blijven belangrijk voor het preoperatief
onderzoek en bepaling van de chirurgische strategie
(Abrao et al 2007; Hudelist and Keckstein 2009).
Figuur 8: Primair implant op ovarium (laparoscopisch).
- NMR laat toe de diagnose te stellen van diepe endometriose
in sommige specifieke locaties zoals de
sacro-uteriene banden, de blaas en de Douglas-holte,
maar mist de sensitiviteit voor de detectie van rectale
endometriose zonder rectale distensie (Kinkel et
al 1999; Bazot et al 2004). Ook 3D-US laat toe een
nauwkeurige diagnose te stellen in specifieke locaties
(Grasso et al 2009).
- NMR is gelijkwaardig met transvaginale en rectale
endoscopische sonografie voor de diagnose van intestinale
endometriose, maar heeft een hogere sensi-
tiviteit voor sacro-uteriene en vaginale endometriose
(Bazot et al 2009).
- Mits darmvoorbereiding is TVS een geschikte methode
om de aanwezigheid van één of meerdere rectosigmoïdale
nodulen vast te stellen en de diepte van
infiltratie te meten, waardoor deze methode meteen
ook geschikt is voor het bepalen van de chirurgische
strategie (Goncalves et al 2010).
Heelkundige behandeling
Pijn
- De prospectief gerandomiseerde en dubbelblind gecontroleerde
studie van Chris Sutton et al (1994)
toonde de efficiëntie van laserlaparoscopie voor de
behandeling van patiënten met endometriose en pijn
(dysmenorroe, pelvische pijn, dyspareunie). Het gunstige
effect op de pijn was 62% voor de laserpatiënten
en 23% voor de controlegroep en was het minst uitgesproken
voor minimale (stadium I) endometriose en
bedroeg 74% voor patiënten met stadium II en III.
- In een preliminaire en gerandomiseerde studie van 57
opeenvolgende patiënten, vonden Garry et al (2000)
dat laparoscopische excisie een gunstig effect had op
indicatoren van levenskwaliteit.
- Chapron et al (2003) analyseerden een reeks van 241
histologisch bewezen diepe endometrioses en wezen
op de multifocaliteit van diepe endometriose met lokalisaties
ter hoogte van:
- de blaas, met infiltratie van de muscularis propria,
- de sacro-uteriene banden,
- de schedewand met infiltratie van zowel de voorste
rectovaginale plooi/pouch, de achterste vaginale
plooi/pouch als de retroperitoneale zone tussen
beide,
- de darmen met ook daar aantasting van de muscularis
propria.
- In een beperkte gerandomiseerde studie vonden Abbott
et al (2004) dat heelkunde gepaard gaat met een
significant gunstig effect, doch ook met een 30% placebo-effect
zonder verband met de ernst van de endometriose,
en dat er geen verbetering volgt in ongeveer
20%.
- Vercellini et al (2009) relativeerden de stelling dat
heelkunde de beste behandeling is bij vrouwen met
symptomatische endometriose. Recidieven van pijn
en re-interventie na conservatieve chirurgie komen
frequent voor en worden wellicht onderschat in gerandomiseerde
studies. Bovendien moeten clinici en
patiënten weten dat het resultaat van de chirurgie in
belangrijke mate afhankelijk is van de ervaring van de
chirurg.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 231

Figuur 9a: ‘Adhesive disease’. Vliezige adhesies boven de inactieve en
actieve haarden in de fossa ovarica (laparoscopisch beeld); b: ‘adhesive
disease’. Dit ovarium ligt vast in zijn fossa ovarica (laparoscopisch); c:
adhesiolyse veroorzaakt het afvloeien van de inhoud van deze chocoladecyste
(laparoscopisch); d: blik op de binnenzijde van een opengelegd en
gespoeld maar nog niet behandeld endometrioma (laparoscopisch beeld);
de rode vlekjes vormen de actieve endometriose.
a
c
Figuur 10a: Kleiner en net gedraineerd endometrioma met rode
endometriosehaarden op een witte achtergrond (hydrolaparoscopisch
beeld); b: close-ups van de actieve implanten aan de rand van het
endometrioma (hydrolaparoscopisch); c: close-ups van de actieve
implanten aan de rand van het endometrioma (hydrolaparoscopisch); d:
overzicht van meerdere actieve implanten tegen een witte achtergrond
(hydrolaparoscopisch).
a
c
232
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
b
d
b
d
Infertiliteit
- Marcoux et al (1997) toonden in een prospectief gerandomiseerde
studie aan dat laparoscopische resectie
of ablatie van zichtbare endometriose (stadium
I of II) significant de vruchtbaarheid verbeterde in
vergelijking met diagnostische laparoscopie alleen.
Deze besluiten werden echter niet bevestigd in een
weliswaar kleinere gerandomiseerde, doch méér homogene
studie van Parrazzini et al (1999).
- De optimale keuze voor de behandeling van endometriose-geassocieerde
infertiliteit blijft nog problematisch.
Verwijdering of suppressie van endometriale
haarden door middel van medische of chirurgische
middelen, blijft nog steeds de basis van endometriosebehandeling.
Chirurgie is aangewezen in alle stadia
voor correctie van de pelvische anatomie. Bij ernstige
endometriose is IVF aangewezen, en het succes kan
wellicht worden verhoogd door net vooraf een verlengde
gonadotroop-releasing hormone analoogbehandeling
in te stellen (Ozkan S et al 2008).
- Omgekeerd zijn er geen gerandomiseerde studies die
chirurgische behandeling voor IVF-ICSI vergelijken
met een afwachtende houding (dus rechtstreekse
deelname aan IVF-ICSI zonder heelkunde). Het concept
dat chirurgie de slaagkans van IVF verhoogt,
wordt niet ondersteund door het beschikbare bewijsmateriaal.
En het gaat ook niet alleen om de conceptiekans.
De kosten en risico’s van de laparoscopische
heelkunde en het ontbreken van enige andere (vooral
pijn-)klacht, kunnen argumenten zijn in het voordeel
van een afwachtende houding. De risico’s tijdens en
na de ovum pick-up, het mogelijk missen van maligniteit,
en het risico op verdere progressie van de
endometriose door de ovariële stimulatie, pleiten dan
weer voor een chirurgische aanpak (Somigliana et al
2006). Factoren zoals voorgeschiedenis, leeftijd en
wens van het koppel, bepalen derhalve de keuze van
het beleid.
Ovarieel endometrioma
- De chirurgische techniek evolueerde van drainage
naar fulguratie en ten slotte excisie (Reich and
McGlynn 1986). Excisie draagt het risico van een ernstig
ovarieel trauma, vooral wanneer veel cortex verwijderd
wordt en/of de ovariële vascularisatie geraakt
wordt, met ovariële resistentie of ‘poor response’ aan
de geopereerde kant bij latere hyperstimulatie (Benaglia
et al 2010). Wanneer beide ovaria endometriomavorming
vertonen, is het risico op daling van het AMH
(Anti-Müllerian Hormone) en op POF (prematuur
ovarieel falen) na bilaterale excisie niet denkbeeldig.
Muzii et al (2007) toonden bovendien aan dat de
wand van gereseceerde chocoladecysten inderdaad
en telkens endometrioseweefsel bevat, maar dat dit
endometrioseweefsel gemiddeld 60% (variërend van

10 tot 98%) van de binnenzijde van de cyste beneemt
en nooit dieper reikt dan 1,5mm. De rest van het operatiestuk
bestaat uit bindweefsel en ovariële cortex.
Het tweede probleem is het risico van vergroeiingen,
vooral bij grote endometriomata, met zowel de vorming
van ‘de novo’ adhesies aan zowel het geopereerde
(21%) als het niet-geopereerde ovarium (17%)
als recidiverende adhesies (82%) (Canis et al 1992).
- Brosens et al (1996) stelden een pathogenese-
georiënteerde chirurgie voor met als eerste stap een
volledige adhesiolyse en ovariolyse en vervolgens het
openen van de cyste via marsupialisatie op de plaats
van de inversie van de cyste en ten slotte de oppervlakkige
coagulatie van de binnenzijde van de ovariële
cystewand, met speciale aandacht voor de zich
oppervlakkig verspreidende rode endometriosehaarden
op die cystewand. Vervolgens wordt diepe coagulatie
of excisie van de vergroeide pelvische wand
uitgevoerd. Gordts et al (2000) toonden aan dat deze
techniek langs transvaginale weg kan worden toegepast.
Voorlopig is de indicatie hier echter beperkt tot
de kleinere endometriomata omdat de inhoud ervan
nog niet doeltreffend kan geaspireerd worden en de
verspreiding van al te grote hoeveelheden chocoladevocht
op zijn beurt adhesievorming en neovascularisatie
in de hand werkt. Omgekeerd kan het gericht
opsporen én behandelen van de kleinere endometriomata
via transvaginale hydrolaparoscopie juist het
voordeel bieden dat (1) de verdere evolutie naar de
grotere en meer destructieve endometriomata belet
wordt en (2) dat een minimaal invasieve benadering
mogelijk is zonder te raken aan het reproductief potentieel
en/of de vascularisatie van het ovarium zelf.
Muzii en Panici (2010) stelden eveneens een combinatie
voor van coagulatie en excisie om vasculair
trauma ter hoogte van de hilus te vermijden. De problematiek
van de optimale chirurgie van een ovarieel
endometrioma is derhalve niet de keuze tussen
cystectomie versus drainage gevolgd door coagulatie
(Beretta et al, 1998), doch de complexe pathologie
van het endometrioma met oppervlakkige (mucosale),
diepe adenomyotische letsels in de fossa ovarica en
pelvische vergroeiingen.
- Donnez en Nisolle (1996) stelden een 3-stappentechniek
voor met reductie door aspiratie, vervolgens
GnRH-agonistsuppressie en ten slotte een operatieve
laparoscopie met de CO 2 -laser. Met deze techniek is
het risico op ovarieel trauma en recidief significant
verminderd (Pados et al, 2010; Tsolakidis et al, 2010).
Rectovaginale endometriose
- Camran Nezhat beschreef in 1992 de laparoscopische
lasertechniek voor excisie van diep infiltrerende endometriose
van het rectovaginaal septum. Op basis
van zijn resultaten kan endometriose van het rectosigmoïd,
colon en rectovaginaal septum op efficiënte
en veilige manier laparoscopisch behandeld worden
door een ervaren endoscopisch opgeleide gynaecoloog.
Anderzijds wordt meer recent in toenemende
mate beroep gedaan op een multidisciplinair team
van gynaecoloog, uroloog en colorectaal chirurg voor
de behandeling van diep infiltrerende endometriose
van het klein bekken.
- Donnez et al (1995) rapporteerden dat op een reeks
van 261 gevallen in slechts drie gevallen het rectum
werd geopend. Op basis van de histopathologie werd
de benaming rectovaginale adenomyose voorgesteld.
Koninckx (1995) rapporteerde in 20% van de
gevallen darmletsels die zonder complicaties laparoscopisch
werden gehecht zonder verdere gevolgen.
Ernstige postoperatieve en laattijdige complicaties
zoals rectovaginale fistel, hematometrie, uterusruptuur
en pseudoaneurysma van de arteria uterina,
werden vermeld.
- Possover et al beschreven in 2000 een techniek van
laparoscopisch geassisteerde vaginale excisie van
rectovaginale adenomyose met transsectie en stapling
via rectale weg.
- Diep infiltrerende endometriose van het posterior
bekken is complex en de laparoscopische behandeling
kan een complexe ingreep zijn met inbegrip van
excisie van sacro-uteriene banden, rectovaginaal
septum, shaving-resectie, discoïde excisie of varianten
van darmresectie. De indicaties voor darmresectie
zijn controversieel. Resectie van een nodulus van het
rectovaginaal septum van 2cm of meer veronderstelt
steeds een resectie van achterste schedegewelf of
-fornix om volledig te zijn (Matsuzaki et al, 2009).
Voorlopige studies tonen dat deze ingrepen veilig en
efficiënt kunnen worden uitgevoerd door een gynaecologisch
pelvisch chirurg mits accurate preoperatieve
oppuntstelling van het intestinaal en urologisch
apparaat (Periera et al, 2009). In geval van persisterende
dysmenorroe na volledige excisie is het de
vraag of uteriene adenomyose over het hoofd werd
gezien bij de preoperatieve oppuntstelling.
- Ureterale en vesicale endometriose is niet zelden
(4,4%) een complicatie van rectovaginale endometriose.
In de meeste gevallen volstaat een ureterolyse en
de verwijdering van het omliggende adenomyomateuze
weefsel (Donnez et al, 2002). Een IV pyelografie
is aangewezen bij alle vrouwen met een rectovaginale
nodule van ≥ 3cm ter preventie van irreversibel verlies
van de renale functie.
Medische behandeling
Endometriose gaat gepaard met een chronische inflammatoire
toestand en ondergaat de cyclisch endometriale
veranderingen onder invloed van de ovariële steroïden. De
huidige farmacologische behandeling is niet curatief, doch
kan de klinische toestand wel stabiliseren gedurende jaren
of tot het ogenblik van een zwangerschap. Gecombineerde
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 233

234
orale contraceptiva en progestogenen (bv. norethisterone
acetaat 2,5mg/dag) zijn omwille van hun veilig profiel, geringe
nevenwerkingen en kostprijs de eerste keuze, en een
alternatief voor chirurgie of voor postoperatieve nabehandeling.
Ook levonorgestrel releasing-IUD werd recent
voorgesteld voor pijnklachten geassocieerd met rectovaginale
endometriose.
Indien deze medicatie niet aangewezen of onvoldoende
werkzaam is, kan gekozen worden voor GnRH-analogen,
danazol of gestrinone. Recidieven zijn frequent na het
stoppen van de hormonale therapie en er is geen bewijs
van verhoging van de vruchtbaarheid.
Onderzoek naar nieuwe medicatie is gericht op factoren
die de ontwikkeling en progressie van endometriose beinvloeden
en dit omvat progesteronreceptormodulatoren,
gonadotropin releasing hormone (GnRH)-analogen,
aromatase-inhibitoren alsook tumor necrosis factor-a
(TNF-a)-inhibitoren, angiogenesisinhibitoren, matrixmetalloproteïnase-inhibitoren
en oestrogeenreceptor
b-agonisten.
Referenties
Epidemiologie
Heaps JM, et al. Malignant neoplasms arising in endometriosis. Obstet Gynecol 1990;75:1023-8.
Ness RB, et al. Infertility, fertility drugs, and ovarian cancer: a pooled analysis of case-control
studies. Am J Epidemiol 2002;155:217-24.
Rier SE, et al. Endometriosis in rhesus monkeys (Macaca mulatta) following chronic exposure to
2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin. Fundamental and Applied Toxicology 1993;21(4):433-41.
Pathofysiologie
Attia GR, et al. Progesterone receptor isoform A but not B is expressed in endometriosis. J Clin
Endocrinol Metab 2000;85:2897-902.
Cornillie FJ, et al. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significante.
Fertil Steril 1990;53:978-83.
Donnez J, et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) in endometriosis. Hum Reprod
1998;13:1686-90.
Gellersen B, et al. Invasiveness of human endometrial stromal cells is promoted by
decidualization and by trophoblast-derived signals. Hum Reprod 2010;25:862-73.
Kao LC, et al. Expression profiling of endometrium from women with endometriosis reveals
candidate genes for disease. Based implantation failure and infertility. Endocrinology
2003;144:2870-81.
Klemmt PAB, et al. Stromal cells from endometriotic lesions and endometrium from women
with endometriosis have reduced decidualization capacity. Fertil Steril 2006;85:564-72.
Koninckx PR, et al. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease,
whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril
1991;55:759-65.
McLaren J, et al. Vascular endothelial growth factor is produced by peritoneal fluid macrophages
in endometriosis and is regulated by ovarian steroids. J Clin Invest 1996;98:482-9.
Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules
of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril 1997;68:585-96.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
Ryan IP, et al. Interleukin-8 concentrations are elevated in peritoneal fluid of women with
endometriosis. Fertil Steril 1995;63:929-32.
Shifren J., et al. Ovarian steroid regulation of vascular endothelial growth factor in the human
endometrium: Implications for angiogenesis during the menstrual cycle and in the pathogenesis
of endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3112-8.
Infertiliteit
Arici A, et al. The effect of endometriosis on implantation: results from the Yale University in
vitro fertilization and embryo transfer program. Fertili Steril 1996;65:603-7.
Barnhart K, et al. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril 2002;77:1148-55.
Leyendecker G, et al. Uterine hyperperistalsis and dysperistalsis as disfunctions of the
mechanism of rapid sperm transport in patients with endometriosis and infertility. Hum Reprod
1996;11:1542-51.
Simon C, et al. Outcome of patients with endometriosis in assisted reproduction: Results from
in-vitro fertilization and oocyte foundation. Hum Reprod 1994;9:725-9.
Taketani Y, et al. Comparison of cytokine levels and embryo toxicity in peritoneal fluid in infertile
women with untreated or treated endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1992;167:265-70.
Diagnose
Abrao MS, et al. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography
and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod
2007;22(12):3092-7.
Bazot M, et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension
of disease. Radiology 2004;232:379-89.
Bazot M, et al. Value of magnetic resonance imaging for the diagnosis of ovarian tumors: A
review. J Comput Assist Tomogr 2008;32:712-23.
Bazot M, et al. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal
endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating
endometriosis. Fertil Steril 2009;92:1825-33.
Grasso RF, et al. Diagnosis of deep infiltrating endometriosis: accuracy of magnetic resonance
imaging and transvaginal 3D ultrasonography. Abdom Imaging 2009:1-10. Article in Press.
Goncalves MODC, et al. Transvaginal ultrasonography with bowel preparation is able to predict
the number of lesions and rectosigmoid layers affected in cases of deep endometriosis, defining
surgical strategy. Hum Reprod 2010;25:665-71.
Hudelist G, Keckstein J. The use of transvaginal sonography (TVS) for preoperative diagnosis of
pelvic endometriosis [Die wertigkeit der vaginalsonographie in der präoperativen diagnostik der
adenomyose und tief infiltrierenden endometriose]. Schweiz Rundsch Med Prax 2009;98:603-7.
Kinkel K, et al. Magnetic resonance imaging characteristics of deep endometriosis. Hum Reprod
1999;14:1080-6.
Heelkundige behandeling
Abbott J, et al. Laparoscopic excision of endometriosis: A randomized, placebo-controlled trial.
Fertil Steril 2004;82:878-84.
Benaglia L, Somigliana E, Vighi V, Ragni G, Vercellini P, Fedele L. Rate of severe ovarian damage
following surgery for endometriomas. Hum Reprod 2010;25:678-82.
Beretta P, et al. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas:
Cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril 1998;70:1176-80.
Brosens IA, et al. Reconstruction of the ovary containing large endometriomas by an
extraovarian endosurgical technique. Fertil Steril 1996;66:517-21.
Canis M, et al. Second-look laparoscopy after laparoscopic cystectomy of large ovarian
endometriomas. Fertil Steril 1992;58:617-9.
Chapron C, et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: Surgical
implications and proposition for a classification. Hum Reprod 2003;18:157-61.
Donnez J, et al. Ureteral endometriosis: A complication of rectovaginal endometriotic
(adenomyotic) nodules. Fertil Steril 2002;77:32-7.
Garry R, et al. The effect of endometriosis and its radical laparoscopic excision on quality of life
indicators. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:44-54.
Gordts S, et al. Office transvaginal hydrolaparoscopy for early diagnosis of pelvic endometriosis
and adhesions. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:45-9.
Marcoux S, et al. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N
Engl J Med 1997;337:217-22.
Muzii L, et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertil
Steril 2007;87:362-6.
Muzii L, Panici PB. Combined technique of excision and ablation for the surgical treatment of
ovarian endometriomas: The way forward? Reproductive BioMedicine Online 2010;20:300-2.
Nezhat C, et al. Laparoscopic treatment of infiltrative rectosigmoid colon and rectovaginal
septum endometriosis by the technique of videolaparoscopy and the CO 2 -laser. Br J Obstet
Gynaecol 1992;99(8):664-7.
Ozkan S, et al. Endometriosis and infertility: Epidemiology and evidence-based treatments. Ann
N Y Acad Sci 2008;1127:92-100.
Parazzini F, et al. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile
women: A randomized trial. Hum Reprod 1999;14:1332-4.
Pados G, et al. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage
management in patients with ovarian endometriomas: A prospective randomized study. Hum
Reprod 2010;25:672-7.
Pandis GK, et al. Short-term outcome of fertility-sparing laparoscopic excision of deeply
infiltrating pelvic endometriosis performed in a tertiary referral center. Fertil Steril 2010;93:39-
45.
Matsuzaki S, et al. Excision of the posterior vaginal fornix is necessary to ensure complete
resection of rectovaginal endometriotic nodules of more than 2cm in size. Fertil Steril
2009;91:1314-5.
Reich H, McGlynn F. Treatment of ovarian endometriomas using laparoscopic surgical
techniques. J Reprod Med Obstet Gynecol1986;31:577-84.
Remorgida V, et al. Bowel endometriosis: Presentation, diagnosis, and treatment. Obstet Gynecol
Surv 2007;62:461-70.
Possover M, et al. Laparoscopically assisted vaginal resection of rectovaginal endometriosis.
Obstet Gynecol 2000;96: 304-7.
Pereira RMA, et al. Should the Gynecologist Perform Laparoscopic Bowel Resection to
Treat Endometriosis? Results Over 7 Years in 168 Patients. J Minimally Invasive Gynecology
2009;16:472-9.
Somigliana E, et al. Should endometriomas be treated before IVF-ICSI cycles? Hum Reprod
Update 2006;12:57-64.
Sutton CJG, et al. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in
the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil
Steril 1994;62:696-700.
Vercellini P, et al. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: The other side of the
story. Hum Reprod Update 2009;15:177-88.
Medische behandeling
Amsterdam LL, et al. Anastrazole and oral contraceptives: A novel treatment for endometriosis.
Fertil Steril 2005;84:300-4.
Elnahhas IM, Mitwally MF. Use of aromatase inhibitors in gynecology. Expert Review of
Obstetrics and Gynecology 2010;5:257-65.
Fedele L, et al. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of
rectovaginal endometriosis. Fertil Steril 2001;75:485-8.
Ferrero S, et al. Norethisterone acetate in the treatment of colorectal endometriosis: A pilot
study. Hum Reprod 2010;25:94-100.
Petta CA, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and
a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis.
Hum Reprod 2005;20:1993-8.

G1356N_2010
Gebruik van een hormonaal spiraaltje
(Mirena ® ) verhoogt het risico op
borstkanker niet
In een grote veiligheidsstudie bij meer dan 5.000 vrouwen met
borstkanker en 20.000 controlevrouwen werd geen verschil in het
risico op borstkanker waargenomen tussen vrouwen die Mirena ®
gebruiken of vroeger gebruikt hebben, in vergelijking met vrouwen
die een koperspiraaltje gebruiken. Deze studie bevestigt dat het
hormoon levonorgestrel (LNG) in Mirena ® het risico op borstkanker
niet verhoogt.
De studie werd uitgevoerd door het centrum voor epidemiologie
en gezondheidsresearch in Berlijn, als een zogeheten casuscontrolestudie.
In tumorregisters werden 5.113 vrouwen met een
bewezen borstkanker opgespoord en die vergeleken met 20.452
controlevrouwen (vrouwen zonder borstkanker) van dezelfde leeftijd
en uit dezelfde streek.
Van de 5.113 vrouwen met een bewezen borstkanker (= 21,2%)
hadden er 1.085 vóór de diagnose Mirena ® gebruikt en 1.130
(= 22,1%) een koperspiraaltje. Er was geen verschil in het tumortype,
de histologie, tumorgrootte of metastasering tussen de groepen. De
niet-gecorrigeerde Odds Ratio (OR) voor vrouwen die Mirena ® hadden
gebruikt, versus de vrouwen met een koperspiraaltje was 1,04 [95%
betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,93-1,17]. De gecorrigeerde OR was
0,99 (95% BI 0,88-1,12). Soortgelijke resultaten werden gevonden bij
de vrouwen die een spiraaltje gebruikten op het ogenblik van de studie:
niet-gecorrigeerde OR 0,90 (95% BI 0,58-1,41) en gecorrigeerde OR
0,85 (0,52-1,39).
De auteurs besluiten dat vrouwen die Mirena ® gebruiken, en vrouwen
die een koperspiraaltje gebruiken, eenzelfde risico op borstkanker
lopen. Huidig of vroeger gebruik van Mirena ® of een koperspiraaltje
verhoogt het risico op borstkanker niet.
Gardasil ® geselecteerd door de
Vlaamse Gemeenschap
Gardasil ® werd geselecteerd door de Vlaamse
Gemeenschap voor het gratis vaccinatieprogramma
tegen Humaan papillomavirus voor meisjes in het eerste
jaar Vlaams secundair onderwijs.
De keuze van de Vlaamse overheid om voor dit
vaccinatieprogramma vanaf het schooljaar 2010-
2011 Gardasil ® te gebruiken, bevestigt het belang van
de voordelen die verwacht worden van deze primaire
preventiemaatregel tegen HPV infecties. Gardasil ®
is het enige vier-type (6, 11, 16, 18) HPV vaccin dat
naast bescherming tegen baarmoederhalskanker, ook
bescherming kan bieden tegen precancereuze letsels van
de baarmoederhals, de vulva en de vagina veroorzaakt
door bepaalde oncogene HPV types, en tegen genitale
wratten veroorzaakt door bepaalde HPV types. De HPV
types waartegen Gardasil ® gericht is, veroorzaken de
overgrote meerderheid van genitale ziekte te wijten aan
HPV.
Gardasil ® blijft in België nog steeds terugbetaald door
het RIZIV indien voorgeschreven voor meisjes die
op het ogenblik van de eerste toediening minstens
12 jaar zijn maar nog geen 19 jaar oud. Er verandert
niets voor meisjes die onderwijs volgen georganiseerd
of gesubsidieerd door de Franstalige Gemeenschap.
Ze blijven genieten van de terugbetaling van Gardasil ®
via het RIZIV. Hetzelfde geldt voor meisjes vanaf het
tweede jaar Vlaams secundair onderwijs omdat er
geen inhaalvaccinatie wordt voorzien door de Vlaamse
overheid.
Noodpil ulipristalacetaat (ellaOne ® ) significant doeltreffender dan
levonorgestrel
Het Europese geneesmiddelenagentschap
(EMA) heeft op basis van recente studies
bevestigd dat ulipristalacetaat (ellaOne ® )
significant doeltreffender is dan levonorgestrel
om het risico op zwangerschap
te verminderen. Het EMA evalueerde
hiervoor alle resultaten van een
omvangrijke en gerandomiseerde fase 3
studie vs. levonorgestrel en van een metaanalyse
van twee vergelijkende studies vs.
Levonorgestrel, waaraan bijna 3.500
vrouwen deelnamen. Deze studies, gepubliceerd
in The Lancet van februari 2010,
kwamen tot de bevinding dat ulipristalacetaat,
vergeleken met levonorgestrel,
het zwangerschapsrisico bijna halveerde
wanneer ingenomen binnen 72 uur
(OR 0,58 [0,33; 0,99], p = 0,0462) na onbeschermd
seksueel contact en met bijna
twee derde verminderde wanneer ingenomen
binnen de eerste 24 uur (OR 0,35,
[0,11; 0,93], p = 0,0346).
Kort na de bevestiging van deze resultaten
door het EMA heeft ook de Amerikaanse
Food and Drug Administration FDA dit ge-
neesmiddel goedgekeurd voor noodanticonceptie
in de VS.
De Europese Commissie heeft in mei 2009
ellaOne ® een vergunning afgeleverd voor
het in de handel brengen als noodanticonceptie
binnen 120 uur (5 dagen) na
onbeschermde geslachtsgemeenschap of
falende anticonceptie. Het product kwam
in oktober 2009 op de markt en wordt
vandaag in 22 Europese landen aangeboden,
waaronder in België door Besins
Healthcare.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 235

GG134N_2010
BijEEnKOmSt GGOlfB/OnCO-Gf ‘OnCOlOGiSCHE BEHandElinGEn Bij VrOuwEn OudEr dan 70’,
dOOrniK, mEi 2010
Postoperatieve follow-up en
terugkeer naar huis van
bejaarde patiënten
Christophe Dumont
Dienst Interne Geneeskunde en Geriatrie, Grand Hôpital Charleroi
KEywOrdS: GEriatry – pOStOpEratiVE – COnfuSiOn – dEnutritiOn – autOnOmy
De postoperatieve follow-up en terugkeer naar huis van bejaarde patiënten verschillen van die van jonge volwassenen.
Naast de gewone complicaties die in de gaten moeten worden gehouden (littekens, infecties, trombo-embolie…),
vertonen fragiele bejaarde patiënten sneller andere complicaties. De meest courante zijn verwarring, ondervoeding
en verlies van autonomie. De opvang van bejaarde patiënten door zorgverleners is dan ook moeilijker. Deze complicaties
geven aanleiding tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit en tasten de levenskwaliteit van de patiënt aan. Het is
aangetoond dat een specifieke geriatrische aanpak doeltreffend werkt. Deze aanpak vermindert de frequentie of ernst
van de complicaties en gaat verlies van autonomie tegen, zodat de terugkeer naar huis vlotter verloopt. Gevalideerde
beoordelingsschalen en een gecoördineerde postoperatieve opvolging zijn nog steeds onontbeerlijk om resultaat te boeken
en bejaarde patiënten de beste kansen te bieden om hun vroegere autonomie terug te winnen. In dit artikel worden
drie grote problemen besproken: verwarring, ondervoeding en verlies van autonomie. De bedoeling van een specifieke
geriatrische aanpak is om de zorgverlening aan bejaarden te optimaliseren.
Inleiding
Dankzij de vooruitgang die is geboekt in anesthesie- en
operatietechnieken, kunnen tegenwoordig ingrepen worden
uitgevoerd bij steeds oudere, en dus vaak meer kwetsbare
patiënten.
Het aantal chirurgische ingrepen is in bijna 15 jaar haast
verdubbeld; van de patiënten die in 1996 onder anesthesie
werden gebracht, was 38% ouder dan 55 – in de jaren
tachtig was dit slechts 26% (1). Het is ook bekend dat de
frequentie van kanker of een aantal oncologische problemen
toeneemt met de leeftijd. Dit zal onvermijdelijk aanleiding
geven tot een toename van de multidisciplinaire
behandelingen van bejaarden met kanker, die moeten
worden geopereerd. De komende decennia zal de levensverwachting
nog sterk toenemen; de gemiddelde leeftijd
voor vrouwen zal stijgen van 83,4 jaar in 2010 tot bijna 90
in 2050. Binnen veertig jaar zal het aantal tachtigers verdriedubbelen;
er zullen vier keer zo veel negentigers zijn.
Denken dat de aanpak van deze patiënten volstrekt identiek
is aan die van een volwassene van 50, zou een zware
vergissing zijn: enerzijds voor de patiënt en de problemen
die hij heeft en anderzijds voor een evenwichtige medische
dienstverlening (met de bijhorende kosten voor gezondheidszorg).
We zullen trachten duidelijk te maken waarom
de opvolging, meer in het bijzonder de postoperatieve op-
volging, zo verschilt en waarop we moeten letten om onze
aanpak te optimaliseren. Hiervoor moeten we focussen
op drie belangrijke punten: verwarring, voeding en verlies
van autonomie. En dan stellen zich vanzelf een aantal vragen:
wat zijn de meest voorkomende problemen? Is een
evaluatie zinvol om deze problemen te voorkomen? Welke
interventies moeten worden uitgevoerd? Niet stilstaan bij
deze problemen zou zonder twijfel een nadelige invloed
hebben op de terugkeer van de patiënt naar huis, of erger
nog, op zijn of haar prognose. We zullen in de toekomst
steeds meer worden geconfronteerd met complicaties die
een invloed hebben op de morbiditeit, de mortaliteit, de
levenskwaliteit van de patiënt en tot slot ook op de duur
van zijn/haar verblijf in het ziekenhuis.
Postoperatieve follow-up van bejaarde
patiënten
Verwarring
Verwarring is een van de meest voorkomende postoperatieve
complicaties bij bejaarden. De prevalentie ervan
wordt geschat op gemiddeld 36,8% (2), maar kan variëren
naargelang het soort ingreep (het hoogste risico treedt op
bij cardiale en orthopedische ingrepen: 24 tot 72%) en af-
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
236 41

237
hankelijk van de vraag of het een geplande dan wel een
urgente ingreep betrof (tot 65% voor urgente ingrepen
tegenover 15 à 25% voor geplande operaties) (3).
De diagnose moet zo snel mogelijk worden gesteld. In
sommige gevallen – naargelang het klinisch beeld (zoals bij
apathische verwarring zonder agitatie) – komt de behandeling
traag op gang, waardoor het risico op complicaties
voor de patiënt groter wordt. Een van de meest gebruikte
beoordelingsschalen is de ‘Confusion Assessment Method’,
meestal CAM genoemd (4). Verwarring (en de schaal om
deze te meten) mag niet worden verward met dementie of
chronische cognitieve stoornissen. Verwarring is een plots
optredende, cognitieve stoornis, vaak 24 tot 48 uur na een
operatie, waarvan de symptomen een schommelend verloop
kennen en die omkeerbaar kan zijn. Voor medische
problemen zijn de predisponerende en precipiterende factoren
(5) goed bekend; diezelfde factoren, maar dan meer
specifiek bij een operatie, lijken hiervan te verschillen. In
studies die werden uitgevoerd in een chirurgische setting,
bleken de predisponerende factoren identiek te zijn; de
precipiterende factoren zijn veel minder talrijk (Tabellen
1 en 2). Het type ingreep is belangrijk (hartoperaties, orthopedische
en cataractingrepen bevorderen verwarring);
het type anesthesie – ongeacht of het een locoregionale
dan wel een algemene verdoving betreft – heeft geen
invloed op het risico op verwarring. Een combinatie van
parameters voor kwetsbaarheid (leeftijd, afhankelijkheid,
cognitieve problemen…) en operatieve stress (hypoxie,
pijn, ionenstoornissen…) werkt verwarring bij de patiënt
in de hand.
Tabel 1: Predisponerende factoren voor verwarring.
- Leeftijd
- Hersenpathologie (bijv. dementie of Parkinson)
- Depressie
- Afhankelijkheid
- Zintuiglijke problemen (gezichtsvermogen of gehoor)
- Chronische ziekten (nieren of lever)
Tabel 2: Precipiterende factoren voor verwarring.
- Geneesmiddelen
• Polymedicatie
• Preoperatief gebruik van psychotrope middelen
• Neuroleptica – anticholinergica
- Infecties
- Ionenstoornissen
- Postoperatieve hypoxie
- Postoperatieve pijn
De prognose is vaak ongunstig omdat verwarring gepaard
gaat met een toename van de morbiditeit, de mortaliteit
(van 20 tot 30%) en de duur van de opname. De patiënt
wordt afhankelijk, vooral als hij/zij langdurig stoornissen
blijft hebben (ook wel postoperatieve cognitieve disfunctie
genoemd).
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
Er is weliswaar onderzoek gedaan naar de preventie van
deze plotse opstoten van verwarring, maar weinig, terwijl
het toch een vaak voorkomend probleem is. Marcantonio
et al (6) hebben het effect onderzocht van een preoperatief
geriatrisch consult van niet-verwarde patiënten, gevolgd
door een dagelijks bezoek van de geriater tijdens het
verblijf van de patiënt in het ziekenhuis (126 patiënten na
heupfracturen) in combinatie met gericht advies op basis
van een gestructureerd protocol (bijv. zuurstoftoediening,
elektrolytenevenwicht, pijnstilling, stopzetting van nietnoodzakelijke
geneesmiddelen, bewaking van de vochtbalans,
aangepaste aanvoer van voedingsstoffen, snelle
mobilisatie en revalidatie, behandeling van de agitatie). De
groep met interventie vertoonde een daling van het relatieve
risico op verwarring met 36%, vooral voor ernstige
verwarring (relatief risico van -60%). De duur van het ziekenhuisverblijf
is in geen van beide groepen significant
gewijzigd. Lundstrom et al (7) onderzochten het effect van
een educatie- en reorganisatieprogramma van het verzorgend
team op het optreden van verwarring bij patiënten
ouder dan 70. De prevalentie van verwarring was identiek
in beide groepen (controle- en interventiegroep) bij opname,
maar na één week in de interventiegroep waren minder
patiënten nog steeds verward. De duur van de opname
was ook korter in de interventiegroep. Aizawa et al (8)
onderzochten of een verbetering van de slaap-waakcyclus
in de postoperatieve periode dankzij een combinatie van
opioïden en benzodiazepines, verwarring kon voorkomen.
De incidentie van verwarring na een operatie bedroeg 5%
in de interventiegroep tegenover 35% in de controlegroep
(p = 0,023). Deze interventie ging niet gepaard met ernstige
complicaties, buiten wat slaperigheid ’s morgens
(40%). In de database van Cochrane (9) (Cochrane Database
of Systematic Reviews) werden in een review van de
literatuur 8 studies gevonden die worden beschouwd als
relevant; de conclusie van de review is dat de empirische
aanpak nog steeds de voorkeur verdient. De behandeling
van verwarring vereist in de eerste plaats een diagnose en
behandeling van bekende medische precipiterende organische
factoren. Systematisch moet worden gezorgd voor
een aangepaste voeding, eventueel met supplementen,
bewaking van de vochtbalans en preventie van complicaties
van bedlegerigheid. Toediening van geneesmiddelen
in lage doses – tegenwoordig zijn dit doorgaans atypische
neuroleptica (haloperidol, risperidon…) – is zelden aangewezen,
behalve wanneer de patiënt in het ziekenhuis
moeilijk te hanteren gedragsstoornissen vertoont.
Voeding
Het verband tussen peroperatieve voedingsstatus en postoperatieve
morbiditeit is duidelijk aangetoond in de literatuur:
tragere genezing, infectie, langer ziekenhuisverblijf;
zelfs de mortaliteit ligt hoger. Tot 60% van de patiënten
die worden opgenomen, lijdt aan ondervoeding. Door
deze patiënten te identificeren, kunnen de morbiditeit en
de mortaliteit worden verminderd, vooral als dit gebeurt

voordat de operatie wordt uitgevoerd. Kanker is een van
de belangrijke oorzaken van preoperatieve ondervoeding
(anorexia, slikproblemen, depressie en hypermetabolisme).
Bepaalde aanvullende onderzoeken of peroperatieve voorbereidingen
verergeren het probleem nog. Postoperatieve
complicaties die door ondervoeding in de hand worden
gewerkt, zijn vaak ernstig en talrijk. Een systematische
evaluatie van de voedingsstatus van elke patiënt die een
operatie moet ondergaan, is dus zinvol, vooral als het een
bejaarde kankerpatiënt betreft. Deze evaluatie moet vroeg
gebeuren en worden gevolgd door pre- en postoperatieve
nutritionele ondersteuning. Voor de diagnose wordt gebruikgemaakt
van verschillende klinische en paraklinische
hulpmiddelen, zoals een meting van gewicht en lengte.
Op basis hiervan kan de body mass index of BMI worden
berekend [gewicht (kg)/lengte in het kwadraat (m 2 )]. Men
spreekt van ondervoeding bij bejaarden als de score lager
is dan 23kg/m 2 (Tabel 3).
Maar een normale BMI (10), en zelfs zwaarlijvigheid, betekent
niet noodzakelijk dat de voedingsstatus goed is.
Ook in dit geval kan de postoperatieve prognose minder
gunstig zijn en het risico op verlies van autonomie groot.
Een ongewenst gewichtsverlies van 5% verraadt matigernstige
ondervoeding; bij een gewichtsverlies van 10%
spreekt men van ernstige ondervoeding.
Hypoalbuminemie (de drempelwaarde bedraagt 35g/l)
houdt verband met een toename van de postoperatieve
morbiditeit en mortaliteit. Onder deze drempelwaarde
wordt al een stijging van het operatieve risico vastgesteld.
Een albuminewaarde < 20g/l wijst op ernstige ondervoeding.
Transthyretine of prealbumine is door zijn korte halfwaardetijd
een transporteiwit; op basis van een meting
hiervan kan worden nagegaan of en hoe doeltreffend de
nutritionele ondersteuning is. Een waarde < 20mg/dl wijst
op ondervoeding. De bloedwaarden van albumine en pre-
Tabel 3: Criteria voor de definiëring van ondervoeding.
Volwassene < 75 jaar: gewichtsverlies ≥ 5% op 1 maand
of 10% op 6 maanden of BMI < 18,5kg/m 2 of albuminemie
< 35g/l
Volwassene > 75 jaar: gewichtsverlies ≥ 5% op 1 maand
of 10% op 6 maanden of BMI < 23kg/m 2 of MNA-score
< 17/30g/l
Patiënten die peroperatief geen kunstmatige voeding (KV)
moeten krijgen
In de peroperatieve periode (twee weken vóór en twee weken
na de operatie) is kunstmatige voeding zinloos bij patiënten
die weinig of geen ondervoeding vertonen en die, in de week
na de operatie, weer kunnen overgaan tot een voeding die
60% van hun behoeften dekt.
Patiënten die peroperatief KV moeten krijgen
Peroperatieve KV is enkel aanbevolen bij patiënten die zwaar
ondervoed zijn en die een zware operatie moeten ondergaan
zonder dat het type ingreep als dusdanig een indicatie voor
KV vormt.
albumine variëren omgekeerd ten opzichte van de CRPwaarde;
daardoor is de interpretatie van deze waarden
delicaat in acute situaties. De Mini Nutritional Assessment
of MNA ® (Figuur 1) is een schaal om ondervoeding op te
sporen, die in de internationale literatuur is gevalideerd
voor de geriatrische populatie. Een score op deze beoordelingsschaal
tussen 17 en 23,5 wijst op een risico op ondervoeding.
Bij een score lager dan 17 op 30 is er duidelijk
sprake van ondervoeding.
Het gunstige effect van peroperatieve kunstmatige voeding
is aangetoond bij zwaar ondervoede patiënten; de
voeding wordt bij voorkeur enteraal toegediend. In vergelijking
met parenterale voeding is enterale voeding niet
alleen beter voor het behoud van de troficiteit van de darmen;
enterale voeding geeft ook minder postoperatieve
complicaties, is goedkoper en gaat gepaard met een minder
lang ziekenhuisverblijf. Onder enterale voeding wordt
verstaan: orale suppletie (bijv. verrijkte maaltijden of voedingssupplementen)
en enteraal (via een neusmaagsonde)
toegediende kunstmatige voeding met een polymeerproduct.
Preoperatieve voeding moet gedurende ten minste
zeven dagen worden toegediend aan ondervoede patiënten,
ook al kan op deze manier de lichaamssamenstelling
van vóór de ziekte niet hersteld worden. De calorische
streefwaarde is 30 tot 35kcal/kg/dag, met 1 tot 1,2g proteïnen/kg/dag.
Als preoperatief kunstmatige voeding werd
voorgeschreven, moet deze in theorie ten minste nog
7 dagen na de ingreep worden voortgezet, en dit totdat
orale voeding 60% van de theoretische behoeften van de
patiënt dekt. De orale voeding moet zo snel mogelijk worden
hervat en wordt – in tegenstelling tot wat vaak wordt
gedacht – zeer goed verdragen, zonder bijwerkingen. Orale
voeding vermindert het aantal infecties en postoperatieve
complicaties en verlaagt de kosten met bijna 25% (11).
Verlies van autonomie en terugkeer naar
huis
Bejaarde patiënten kunnen gezond lijken, maar een van
de typische problemen in de geriatrie is hun kwetsbaarheid.
Op basis van een preoperatieve, gestandaardiseerde
geriatrische evaluatie kunnen de verschillende parameters
voor kwetsbaarheid ongetwijfeld uitgebreid in kaart worden
gebracht. Zeer vaak zijn deze voorspellend voor complicaties
en geriatrisch syndroom (vallen, achteruitgang
van de algemene toestand, cognitieve stoornissen, verlies
van autonomie…). Na de operatie verliezen deze fragiele
patiënten, die ‘er toch goed uitzagen’ op de consultatie
en vóór hun operatie, snel hun autonomie. Dit staat een
stabilisatie van hun toestand in de weg en bemoeilijkt hun
terugkeer naar huis. Niet alle bejaarde patiënten moeten
daarom een gestandaardiseerde evaluatie door een multidisciplinair
team ondergaan. Hiervoor kunnen verschillende
eenvoudige beoordelingsschalen worden gebruikt
als een predictief hulpmiddel om deze risicopopulatie te
identificeren en eventueel een specifieke behandeling voor
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 238

239
Figuur 1: Mini Nutritional Assessment (MNA ® ) – www.mna-elderly.com.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010

te schrijven. Ze moeten met andere woorden worden ‘gescreend’
om kwetsbare personen en patiënten die risico
lopen om zwaar achteruit te gaan op te sporen en door
te verwijzen naar een programma via de interneliaisongeriatrie.
Een hoge leeftijd als dusdanig volstaat niet als
selectiecriterium. Een van de interessante beoordelingsschalen
is SHERPA (12), die bestaat uit vijf vragen (leeftijdcognitie-perceptie
van de gezondheid-vallen-autonomie)
op basis waarvan opgenomen bejaarde patiënten snel
kunnen worden ingedeeld en het risico op verlies van autonomie
waaraan deze mensen worden blootgesteld, kan
worden ingeschat. Door deze populatie te identificeren,
kan de arts zijn patiënt doorverwijzen naar een gewone
afdeling als de patiënt weinig of geen risico op achteruitgang
vertoont, of naar een aangepast programma via
een opgeleid team of een geriatrische afdeling als het een
hoogrisicopatiënt betreft. Het preoperatieve gesprek over
de toekomst van de patiënt zal gemakkelijker verlopen als
de arts samen met hem/haar en zijn/haar familie beslist
over hoe alles zal verlopen en welke maatregelen eventueel
moeten worden genomen (nazorgkliniek, tijdelijk verblijf
in een rusthuis, revalidatiecentrum).
Conclusies
De aanpak van een bejaarde patiënt na een operatie verschilt
sterk van die van een volwassene, vooral als het een
‘fragiele’ patiënt betreft. Complicaties zoals verwarring,
ondervoeding en verlies van autonomie komen meer voor.
Geriatrische syndromen, die soms niet duidelijk zichtbaar
zijn vóór de operatie, manifesteren zich vaak duidelijk na
de operatie en maken de behandeling van de patiënt moeilijker.
Bij deze patiënt zijn morbiditeit en mortaliteit verhoogd.
De terugkeer naar huis wordt moeilijk, soms zelfs
onmogelijk. Een gestandaardiseerde geriatrische evaluatie
vóór elke operatie is een gold standard en met behulp van
predictieve beoordelingsschalen kan de arts anticiperen
op problemen om ze nadien beter te kunnen opvangen.
Anticiperen, voorkomen en beter postoperatief ingrijpen,
zullen complicaties, morbiditeit en mortaliteit verminderen
en bijgevolg ook het ziekenhuisverblijf van de patiënt
verkorten. Deze inter- en multidisciplinaire aanpak is nog
steeds een van de beste manieren om fragiele bejaarde
patiënten te helpen en hen ook een betere levenskwaliteit
te bieden.
Referenties
1. Auroy Y, Laxenaire MC, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. Anesthésies selon
les caractéristiques des patients, des établissements et de la procédure associée. Ann Fr
Anesth Reanim 1998;17:1311-6.
2. Dyer CB, Ashton CM, Teasdale TA. Postoperative delirium. A review of 80 primary datacollection
studies. Arch Intern Med 1995;155:461-5.
3. Albert MS. Cognition and aging. In: Principles of Geriatric medicine and gerontology.
Hazzard WR, Andres R, Bierman EL, Blass JP eds. Mc Graw-Hill, Inc, New-York 1990:913-
9.
4. Inouye SK, VanDyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment
method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113:941-8.
5. Pfitzenmeyer P, Musat A, Lenfant L, Turcu A. Postoperative cognitive disorders in the
elderly. Presse Med 2001;30(13):648-52.
6. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip
fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-22.
7. Lundstrom M, Edlund A, Karlsson S, Brannstrom B, Bucht G, Gustafson Y. A
multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of
hospitalization, and mortality in delirious patients. J Am Geriatr Soc 2005;53:622-8.
8. Aizawa K, Kanai T, Saikawa Y, et al. A novel approach to the prevention of postoperative
delirium in the elderly after gastrointestinal surgery. Surg Today 2002;32:310-4.
9. Britton A, Russell R. Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with
chronic cognitive impairment (Cochrane Review).
10. Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL, Janssen I, Gallagher D, Morley JE. Sarcopenic
obesity predicts instrumental activities of daily living disability in the elderly. Obes Res
2004;12(12):1995-2004.
11. Beier-Holgersen R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutrition on
postsurgical infections. Gut 1996;39(6):833-5.
12. Cornette P, et al. Early evaluation of the risk of functional decline following
hospitalization of older patients: development of a predictive tool. Eur J Public Health
2006;16:203-8.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
45

G1349N_2010
Consensus van de Belgian Menopause
Society in verband met therapie en
strategieën na de menopauze
Laatste update 01/05/2010
KEywOrdS: BElGian mEnOpauSE SOCiEty – mEnOpauSE – SymptOm – HOrmOnE rEplaCEmEnt tHErapy – BEnEfit – riSK –
COnSEnSuS 2010
De leden van het Bestuur van de BMS: Valérie Albert (ULB), Herman Depypere (UGent), Joëlle Desreux (ULg), Christa Eelen (Antwerpen),
Ulysse Gaspard (ULg), Mieke Hendrickx (Aalst), Marc L’Hermite (ULB), Patrick Neven (KUL), Axelle Pintiaux (ULg), Bruno Pornel (✝ Bruxelles),
Serge Rozenberg (ULB), Mireille Smets (UCL).
Methodologie
- Deze specialisten stelden samen de volgende consensus
op, die is gebaseerd op recente en geactualiseerde
publicaties.
- Het betrof voornamelijk meta-analyses, gerandomiseerde
studies en grote epidemiologische observatiestudies.
In januari 2005 werd een eerste consensus
geschreven. Dit is de vijfde update van de eerste consensus,
waarvoor dezelfde strategie werd gehanteerd.
- De experts hopen dat dit document de aanpak van
de menopauze in de praktijk zal vergemakkelijken. De
voorgelegde consensus weerspiegelt de collectieve
visie van deze experts. In sommige gevallen werd
geen consensus bereikt. Ook deze punten zullen worden
vermeld.
- Bewijsniveaus 1 = gerandomiseerde, gecontroleerde
studies; 2 = prospectieve observationele grote cohorten;
3 = dier-, experimentele of retrospectieve gegevens.
- In de literatuur wordt ‘standaard oestrogeendosis’
gedefinieerd als het equivalent van 2mg E2, of 0,625
CEE; ‘lage’ dosis als 1mg E2 of gelijkwaardig en ‘ultralage
dosis’ als 0,5mg of lager. Momenteel hebben de
lage dosis en de ultralage dosis de voorkeur.
Definities
- Onder oestrogeentherapie (ET) verstaan we alle oraal
of parenteraal (transdermaal, percutaan, implantaat,
neusspray) toegediende systemische oestrogenen.
Oestrogeen-progestageentherapie (EPT) omvat schema’s
waarin oestrogenen en progestagenen worden
gecombineerd. Hormoon(substitutie)therapie (HST
of HT) of menopauzehormoontherapie (MHT) omvat
alle medicatieschema’s met steroïden voor de behandeling
van symptomen van de menopauze, inclusief
ET, EPT en tibolon.
- Andere wijzen van toediening van oestrogenen en
progestagenen (vaginale vormen, systemen voor
intra-uteriene afgifte) worden apart besproken.
- Andere geneesmiddelen zoals SERM’s, ook wel oestrogeenagonisten-antagonisten
genaamd, geneesmiddelen
voor osteoporose, cholesterolverlagers, androgenen,
vitamine D, calcium, enz. zullen afzonderlijk
worden besproken.
Climacterische symptomen
Symptomen die direct of indirect verband houden met de
menopauze zijn:
- vasomotorische symptomen (opvliegers en nachtelijk
zweten en de gevolgen hiervan)
- insomnia (slapeloosheid)
- stemmingswisselingen, psychologische symptomen
- concentratie- en geheugenstoornissen
- seksuele disfunctie
- urogenitale symptomen
- artralgie
Informeren van de patiënt
- Gepersonaliseerd advies is nodig. De risico’s en
voordelen moeten worden toegelicht, bij voorkeur
met vermelding van absoluut en attributief risico.
- Vrouwen moeten ook worden geïnformeerd over
andere gezondheidsstrategieën.
- De therapeutische behandeling moet regelmatig
worden herbekeken.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 241 47

242
Het gebruik van H(S)T in de volgende
situaties werd herzien
- Premature menopauze
- Climacterische symptomen
- Kwaliteit van leven
- Urogenitale atrofie
- Seksueel welzijn
- Osteoporose
- Risico op borstkanker
- Risico op andere vormen van kanker: colonkanker,
endometriumkanker, eierstokkanker, longkanker,
andere
- Cardiovasculaire aandoeningen
- Coronaire hartziekte, beroerte, veneuze trombo-embolie
- Cognitieve functie, ziekte van Alzheimer, Parkinson
- Diverse
Premature en vroege menopauze
- Premature (vóór de leeftijd van 40 jaar) en vroege
menopauze (vóór de leeftijd van 45 jaar), hetzij op een
natuurlijke manier, hetzij geïnduceerd, gaat gepaard
met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.
- Gegevens uit studies bij postmenopauzale vrouwen
vanaf 50 jaar kunnen niet noodzakelijk worden
geëxtrapoleerd naar jongere menopauzale vrouwen.
- In het algemeen wordt aanbevolen om deze vrouwen
te behandelen ten minste totdat ze de normale
leeftijd voor de menopauze hebben bereikt.
- Een hogere dosering van HST is mogelijk vereist
(bewijsniveau 3).
Climacterische symptomen
- Matig-ernstige tot ernstige symptomen verstoren
de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van
vrouwen gedurende een periode van variabele (kort
tot zeer lang) duur.
- Bij vrouwen die last hebben van deze symptomen
is H(S)T de meest doeltreffende behandeling. Bij
deze vrouwen verbetert H(S)T de kwaliteit van leven
(niveau 1).
- Sommige symptomen worden toegeschreven aan de
menopauze maar kunnen het gevolg zijn van andere
etiologieën (zoals iatrogene oorzaken).
- Bij asymptomatische vrouwen verbetert HST de
globale kwaliteit van leven niet objectief (niveau 1).
Stemmingsstoornissen
- De overgang naar de menopauze alsook een vroege
menopauze kunnen voor sommige vrouwen een
periode zijn waarin ze extra kwetsbaar zijn.
- Stemmingsstoornissen en depressie als dusdanig zijn
geen indicatie voor H(S)T. Het kan wel nuttig zijn voor
vrouwen met stemmingsstoornissen in combinatie
met climacterische symptomen.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
Urogenitale atrofie
- H(S)T en regelmatige seksuele activiteit verbeteren
genitale atrofie en de symptomen ervan.
- Lokale (topische) behandelingen verdienen de
voorkeur als er geen andere indicaties aanwezig zijn.
- Dit schema vermindert de incidentie van recurrente
urineweginfecties (niveau 1).
- Urine-incontinentie is geen indicatie voor H(S)T.
Osteoporose
- Advies inzake levensstijl (lichaamsbeweging, stoppen
met roken en de alcoholconsumptie beperken…) is
absoluut noodzakelijk voor alle vrouwen.
- Bij vrouwen met een vitamine D-tekort (vitamine D <
30ng/ml) is een vitamine D-supplement aangewezen.
- H(S)T (ET, EPT en Tibolon) is doeltreffend in de
preventie van menopauzegerelateerd botverlies en
vertebrale en/of heupfracturen (niveau 1).
- Daarom kan H(S)T worden gebruikt bij vrouwen met
een hoog risico op osteoporose. Aangezien deze
therapie langdurig moet worden toegepast, moeten
de potentiële risico’s op lange termijn ook worden
afgewogen tegen de voordelen ervan. Het risico op
osteoporose kan worden geëvalueerd aan de hand
van FRAX met BMD en zal apart worden besproken.
- Bij bestaande osteoporose is er meer bewijs voor
het gebruik van andere geneesmiddelen, als er geen
climacterische symptomen aanwezig zijn.
- Raloxifen (een SERM) kan worden gebruikt voor de
preventie van spinale osteoporose en fracturen,
alsook voor invasieve borstkanker. Het heeft geen
bewezen effect op de preventie van heupfracturen.
Het verhoogt de incidentie van trombose (beroerte en
DVT) en kan climacterische symptomen veroorzaken
of versterken (niveau 1).
- Bij 1.000 vrouwen ouder dan 65 zal raloxifen de
jaarlijkse incidentie van borstkanker doen dalen
van 2,7 gevallen tot 1,5 gevallen (reductie: 1,2 gevallen).
Het aantal fracturen zal dalen van 3,7 tot
2,4 fracturen per 1.000 vrouwen per jaar. Het aantal
trombosen zal toenemen van 2,7 tot 3,9 per 1.000 en
het aantal beroertes met 0,7 gevallen per jaar. Het
aantal trombosen was beperkt tot vrouwen met een
hoge ‘Framingham Stroke Risk Score’.
- Andere SERM’s hebben mogelijk een ander profiel.
- Bisfosfonaten (of andere geneesmiddelen zoals
strontium, PTH…) worden gebruikt bij gediagnosticeerde
osteoporose, meestal na de leeftijd van 60 jaar.
Ze hebben een bewezen effect, ook in de preventie
van heupfracturen (niveau 1).
- Deze geneesmiddelen moeten worden gecombineerd
met een adequate calcium- en vitamine D-opname.
- Zoals voor alle langdurig gebruikte geneesmiddelen is
ook voor deze behandeling compliance essentieel.

- Het risico op lange termijn van alle gebruikte
geneesmiddelen moet eveneens worden geëvalueerd:
mogelijke risico’s zijn voorkamerfibrilleren en
osteonecrose van de kaak.
Cardiovasculaire ziekten: CHD
- In experimentele en observationele studies werd in
het verleden melding gemaakt van een verlaagd risico
op atherosclerose en CHD bij gebruiksters van H(S)T
(niveau 2, 3).
- Gegevens van observationele (NHS) en gerandomiseerde
(WHI) lijken te wijzen op een verlaagd risico
in de vroege menopauze (ten minste vóór de leeftijd
van 60 jaar en/of minder dan 10 jaar na de menopauze)
(niveau 1, 2). In gerandomiseerde studies met
EPT werd een verhoogd risico op CHD gerapporteerd
bij vrouwen bij wie de behandeling wordt opgestart
op latere leeftijd (ouder dan 70) (WHI) (niveau 1).
- Standaard ET-doses, gebruikt gedurende gemiddeld
6,8 jaar, verlagen de incidentie van CHD bij
vrouwen minder dan 10 jaar na de menopauze (WHI)
(niveau 1).
- Standaard ET-doses, gebruikt gedurende gemiddeld
6,8 jaar, verlagen de incidentie van CHD bij vrouwen
van 50-59 jaar (WHI) (niveau 1).
- Sommige progestagenen kunnen de gunstige effecten
van ET verminderen (bewezen voor MPA) (niveau 1).
- Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling
van vrouwen met een hoge LDL-cholesterol; deze
vrouwen lijken een verhoogd risico op CHD door H(S)
T te lopen.
Cerebrovasculaire aandoeningen:
beroerte
- H(S)T (EPT, ET en tibolon) en SERM’s verhogen het
risico op beroerte (niveau 1).
- In afwezigheid van risicofactoren zijn de attributieve
risico’s echter verwaarloosbaar bij vrouwen jonger
dan 60.
- Bij een standaarddosis na de leeftijd van 60 jaar zijn er
8 tot 11 bijkomende gevallen/10.000 vrouwenjaren op
een baseline-incidentie van 26/10.000 vrouwenjaren.
- Observationele studies lijken uit te wijzen dat lage
doses H(S)T gepaard gaan met een lager risico op
beroerte (niveau 2).
- H(S)T is tegenaangewezen bij vrouwen met een
voorgeschiedenis van TIA of beroerte.
- Het individuele cardiovasculaire risico kan worden
geëvalueerd aan de hand van risicomodellen, die we
later zullen bespreken.
Veneuze trombo-embolie (VTE)
- In gerandomiseerde en observationele studies is
gerapporteerd dat HST het risico op VTE verhoogt
(2 tot 3 maal zo hoog) (niveau 1, 2). Dit betekent dat
er in een cohort van 1.000 vrouwen die HST gebruiken
twee extra gevallen optreden per jaar dat HST
wordt gebruikt, dit op een baselinerisico van 1 per
1.000 vrouwenjaren.
- Standaard ET-doses gingen gepaard met een zeldzame
maar significante toename van VTE (WHI) (0,8 extra
gevallen/1.000 vrouwenjaren). De voornaamste
risicofactoren die werden geïdentificeerd, waren
leeftijd, overgewicht, een sedentaire levensstijl en
trombofilie. Het risico is het hoogst gedurende het
eerste behandelingsjaar.
- Dit risico kan lager zijn bij gebruik van lage orale
doses H(S)T of bij gebruik van H(S)T-therapie met
transdermale/percutane oestrogenen (niveau 2).
Risico op borstkanker
- Vrouwen moeten worden geïnformeerd over het feit
dat levensstijlfactoren een invloed hebben op het
borstkankerrisico (postmenopauzale zwaarlijvigheid
en alcoholconsumptie verhogen dit risico; lichaamsbeweging
verlaagt het) (niveau 1, 2).
- Screening op borstkanker moet gebeuren ongeacht of
een vrouw H(S)T gebruikt.
- Sommige geneesmiddelen (EPT) verhogen de mammografische
densiteit. Dit wordt niet vastgesteld bij
andere behandelingen (lage dosis EPT, ET, SERM’s,
tibolon).
- Een hoge mammografische densiteit bij baseline is
een bewezen risicofactor voor borstkanker. Het is
echter niet bekend of een H(S)T-geïnduceerde toename
eveneens gepaard gaat met een verhoogd risico
op borstkanker. Een HST-geïnduceerde toename
kan de nauwkeurigheid van een mammografie wel
verminderen.
- Een hoge mammografische densiteit is geen contraindicatie
voor H(S)T.
- EPT: uit gerandomiseerde studies met gebruik van
één medicatieschema (CEE + MPA) of EPT blijkt het
risico op borstkanker verhoogd te zijn wanneer de behandeling
langer dan 5 jaar wordt toegediend (WHI)
(niveau 1).
- Als we de WHI-gegevens hanteren, betekent dit
bijvoorbeeld dat in een cohort van 1.000 postmenopauzale
vrouwen van 50-79 jaar, die gedurende
10 jaar EPT gebruiken, het berekende absolute risico
op borstkanker 38 bedraagt voor EPT-gebruiksters tegenover
30/1.000 vrouwen die een placebo nemen.
Dit zijn dus 8 bijkomende gevallen. Dit bijkomende
risico is vergelijkbaar met dat van sommige levensstijlfactoren.
- Uit sommige observationele studies is gebleken dat
het verhoogde relatieve risico geassocieerd met
HST vroeger kan beginnen en hoger kan zijn bij
vrouwen met een lage BMI. Dit risico kan verschillen
naargelang het gebruikte progestageen (lager risico
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 243

244
met gemicroniseerd progesteron, dydrogesteron)
(E3N). Het risico is verhoogd over de volgende 5 jaar
wanneer H(S)T wordt opgestart kort na de menopauze
(niveau 2).
- Sequentiële EPT en tibolon gaan mogelijk gepaard met
een lager risico dan continue combinatieschema’s
(LIFT) (niveau 1, 2).
- ET: in een prospectieve, gerandomiseerde grote studie
hadden standaard ET (CEE)-doses, gebruikt gedurende
gemiddeld 6,8 jaar, geen invloed op de incidentie van
borstkanker (WHI) (niveau 1).
- De toevoeging van een progestageen is niet
aangewezen bij vrouwen die een hysterectomie
hebben ondergaan.
- Uit posthoc analyses van deze studie is gebleken dat
compliers die CEE (WHI) nemen mogelijk een lager
risico lopen; over de interpretatie van deze gegevens
kon door de experts geen consensus worden bereikt.
- Over het effect van HST op de borstkankerrisicogerelateerde
prognose en mortaliteit bestaat nog
steeds controverse (niveau 1, 2 en 3).
Aanpak van de menopauze bij
borstkankerpatiënten
- H(S)T en tibolon zijn tegenaangewezen bij borstkankerpatiënten.
- Opvliegers kunnen bij sommige patiënten worden
verminderd met clonidine, venlafaxine en GABA-
pentine. Paroxetine en fluoxetine verminderen de
effecten van tamoxifen.
- Bij patiënten met hormoonafhankelijke borstkanker,
die last hebben van vaginale atrofie onder aromatase-inhibitoren,
worden topische niet-hormonale producten
gebruikt alvorens topische hormoontherapie
te gebruiken. Indien nodig verdient estriol de voorkeur
(laag bewijsniveau = advies van de experts).
Risico op andere vormen van kanker
- In gerandomiseerde studies wordt melding gemaakt
van een verlaagd risico op colonkanker bij gebruiksters
van EPT en tibolon (maar niet bij vrouwen die ET
innemen) (niveau 1). Voorlopig is preventie van
colonkanker geen erkende indicatie voor HST.
- Endometriumkanker: het gebruik van ET gaat gepaard
met een aanzienlijk verhoogd risico. Gegevens uit
observationele studies spreken mekaar tegen over de
vraag of sequentiële EPT dit risico weer terugbrengt
tot het basisrisico (niveau 2). Continue gecombineerde
EPT gaat echter niet gepaard met een verhoogd risico
(niveau 1).
- Hoewel er over tibolon (MWS) (niveau 2) wat controverse
bestond, is uit een gerandomiseerde studie
over twee jaar niet gebleken dat het een verhoogd risico
op aandoeningen van het endometrium met zich
meebrengt (THEBES) (niveau 1).
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
- Sommige observationele gegevens wijzen op een
verhoogd risico op eierstokkanker bij patiënten die
HST nemen, maar hierover zijn nog onvoldoende
gegevens beschikbaar (niveau 2).
- Bij rooksters ouder dan 60 verhoogt EPT de incidentie
van longkanker niet; het verhoogt mogelijk wel de
hiermee gepaard gaande mortaliteit.
Ziekte van Alzheimer en cognitieve
functie
- Bepaalde observationele gegevens wijzen op een
verminderde cognitieve functie na castratie.
- H(S)T, die kort na de menopauze wordt opgestart,
verlaagt mogelijk het risico op Alzheimer (niveau 2).
- Het is niet bewezen dat H(S)T Alzheimerdementie
voorkomt/vertraagt.
- H(S)T die na de leeftijd van 65 jaar wordt opgestart,
verhoogt het risico op dementie (niveau 1).
- Daarom mag H(S)T momenteel niet worden gebruikt
voor deze indicatie.
Goede klinische praktijk
- Advies in verband met levensstijl is essentieel om
cardiovasculaire ziekten, stofwisselingsproblemen,
borstkanker en osteoporose te voorkomen en te
behandelen.
- Hoewel in posthoc analyses van WHI en één metaanalyse
melding wordt gemaakt van een significant
verlaagde globale mortaliteit bij vrouwen van
minder dan 60 jaar(niveau 1), vormen climacterische
symptomen de voornaamste indicatie voor H(S)T. In dit
geval moeten de noodzaak van het verlichten van de
symptomen en het schema met de laagste werkzame
dosis regelmatig en op individuele basis opnieuw
worden geëvalueerd. Als de symptomen terugkeren,
kan worden overwogen om de medicatie opnieuw op
te starten. Hierbij dient men er rekening mee te houden
dat het absolute risico van H(S)T op het vlak van BK en
CVD gestaag toeneemt met de leeftijd.
- HT blijft hoe dan ook tegenaangewezen bij vrouwen
met een voorgeschiedenis van beroerte en/of BK
(niveau 1).
- Sommige experts beschouwen in situ BK en atypische
hyperplasie als een absolute contra-indicatie; anderen
zien het als een relatieve contra-indicatie.
- Op dezelfde manier zijn sommige experts van mening
dat transdermale of percutane ET kan worden
gebruikt bij vrouwen met een voorgeschiedenis van
VTE of bekende trombofilie, maar andere hebben een
verschillende mening.
Bijkomende opmerkingen
- Bij patiënten die een hysterectomie hebben
ondergaan, mag enkel ET worden gebruikt.

- Er zijn meer studies nodig naar andere schema’s,
andere wijzen van toediening en het gebruik van
(gemicroniseerd) estradiol, progesteron en andere
progestagenen, en tibolon, die momenteel vaker
worden gebruikt in Europa.
- Bij vrouwen jonger dan 60 werd een significante daling
van de totale mortaliteit vastgesteld wanneer de
gegevens van ET en EPT (WHI) werden gecombineerd
(niveau 1).
- De coronaire arteriële calcificatiescore, een
surrogaatmarker voor atherosclerose en CVAincidenten,
is significant verlaagd wanneer ET wordt
opgestart vóór de leeftijd van 60 jaar (niveau 1).
Referenties
1. Anderson GL, Anderson GL, Chlebowski RT, et al. Prior hormone therapy and breast
cancer risk in the Women’s Health Initiative randomized trial of estrogen plus progestin.
Maturitas 2006;55:103-15.
2. Bath P, Gray LJ. Association between hormone replacement therapy and subsequent
stroke: a meta analysis. BMJ 2005;330:342.
3. Beral V on behalf on the Million Women Study Collaborators. Endometrial cancer and
hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2005;365:1543-51.
4. Beral V, Bull D, Green J, Reeves G. Ovarian cancer and hormone replacement therapy in
the Million Women Study. Lancet 2007;369:1703-10.
5. Beral V, Million Women Study Collaborators .Breast cancer and hormone-replacement
therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362(9382):419-27.
6. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of
breast cancer. N Engl J Med 2007;356(3):227-36.
7. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al; WHI Investigators. Influence of estrogen plus
progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the
Women’s Health Initiative Randomized Trial. JAMA 2003;289(24):3243-53.
8. Cummings SR, Ettinger B, Delmas PD, et al. The effects of tibolone in older
postmenopausal women. N Engl J Med 2008;359:697-708.
9. Danforth KN, Tworoger SS, Hecht JL, et al. A prospective study of postmenopausal
hormone use and ovarian cancer risk. British journal of cancer 2007;96:151-6.
10. Fournier A, Fabre A, Mesrine S, et al. Use of different postmenopausal hormone therapies
and risk of histology- and hormone receptor-defined invasive breast cancer. J Clin Oncol
2008;26:1260-8.
11. Glass AG, Lacey JV Jr, Carreon JD, Hoover RN. Breast cancer incidence, 1980-2006:
combined roles of menopausal hormone therapy, screening mammography, and estrogen
receptor status. Journal of the National Cancer Institute 2007;99:1152-61.
12. Grodstein F, Clarkson TB, Manson JE. Understanding the divergent data on
postmenopausal hormone therapy. N Engl J Med 2003;348(7):645-50.
13. Grodstein F, Manson JAE, Stampfer MJ, Rexrode K. Postmenopausal Hormone Therapy and
Stroke. Role of Time Since Menopause and Age at Initiation of Hormone Therapy. Arch
Intern Med 2008;168(8):861-6.
14. Grodstein F, Manson JE, Colditz GA, Willett WC, Speizer FE, Stampfer MJ. A prospective,
observational study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of
cardiovascular disease. Ann Intern Med 2000;133(12):933-41.
15. Heiss G, Wallace R, Anderson GL, et al. Health risks and benefits 3 years after stopping
randomized treatment with estrogen and progestin. JAMA 2008;299:1036-45.
16. Hendrix SL, Wassertheil-Smoller S, Johnson KC, et al. Effects of conjugated equine
estrogen on stroke in the Women’s Health Initiative. Circulation 2006;113(20):2425-34.
17. Hodis HN, Mack WJ, Lobo RA, et al. Estrogen in the Prevention of Atherosclerosis Trial
Research Group Estrogen in the prevention of atherosclerosis. A randomized, doubleblind,
placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2001;135(11):939-53.
18. Hsia J, Criqui MH, Herrington DM, et al; Women’s Health Initiative Research Group.
Conjugated equine estrogens and peripheral arterial disease risk: the Women’s Health
Initiative. Am Heart J 2006;152(1):170-6.
19. Hsia J, Langer RD, Manson JE, et al; Women’s Health Initiative Investigators. Conjugated
equine estrogens and coronary heart disease: the Women’s Health Initiative. Arch Intern
Med 2006;166(3):357-65. Erratum in: Arch Intern Med 2006;166(7):759.
20. Magliano DJ, Rogers SL, Abramson MJ, et al. Hormone therapy and cardiovascular disease:
a systematic review and meta-analysis. BJOG 2006;113:5-14.
21. Manson JE, Allison MA, Rossouw JE, et al, for the WHI and WHI-CACS Investigators.
Estrogen Therapy and Coronary-Artery Calcification. N Engl J Med 2007;356:2591.
22. Manson JE, Allison MA, Rossouw JE, et al. Estrogen therapy and coronary-artery
calcification. N Engl J Med 2007;356:2591-602.
23. Mendelsohn ME, Karas RH. HRT and the young at heart. N Engl J Med 2007;356(25):2639-
41.
24. Nasir K, Budoff MJ, Wong ND, et al. Family history of premature coronary heart disease
and coronary artery calcification: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).
Circulation 2007;116(6):619-26. Epub 2007 Jul 23.
25. Prentice RL, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Conjugated equine estrogens and
breast cancer risk in the Women’s Health Initiative clinical trial and observational study.
American Journal of Epidemiology 2008;167:1407-15.
26. Prentice RL, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Estrogen plus progestin therapy and
breast cancer in recently postmenopausal women. American Journal of Epidemiology
2008;167:1207-16.
27. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin
in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative
randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.
28. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of
cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007;297:1465-77.
Verklaring met betrekking tot
belangenconflicten
De Belgian Menopause Society wenst de volgende bedrijven te bedanken, die
ons ondersteunen met onbeperkte opleidingsbeurzen (unrestricted educational
grants) waarmee we onze doelstellingen kunnen verwezenlijken, zonder dat
ze controle uitoefenen op de inhoud van de consensus: Aventis, Besins, Eli-
Lilly, Daiichi-Sankyo, Merck, Mithra, MSD - Merck Sharp & Dohme, Organon,
Schering, Servier, Solvay Pharma, Roche, Wyeth.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
51

G1312N_2010
Zwangerschap en
immuungemedieerde aandoeningen
Alex Van Nieuwenhove
KEywOrdS: aCadEmy Of immunOlOGy fOr CliniCianS – immunE mEdiatEd diSEaSE – prEGnanCy
Zwangerschap heeft een uitgesproken effect op het immuunsysteem. Het immuunsysteem heeft ook een invloed op het
ontstaan, het beloop en de beëindiging van de zwangerschap. Drie sprekers gingen eind mei, tijdens een bijeenkomst
in het kader van de Academy of Immunology for Clinicians (http://www.aic-belgium.net/_en/) in Leuven, verder in op
dit thema. De powerpointpresentaties van deze lezingen zijn te downloaden op de website van de AIC op www.aic-belgium.
net/_en/03-powerpoint.php.
Mieke Hazes (reumatologie, Erasmus MC, Rotterdam) en Séverine Vermeire (gastro-enterologie, UZ Gasthuisberg, Leuven)
gaven toelichting bij de klinische consequenties van zwangerschap op ziekten zoals reumatoïde artritis, lupus en psoriasis.
Vincent Geenen (ULg Centre of Immunology, Liège, Sart-Tilman) schetste de huidige pathofysiologische inzichten over
zwangerschap en deze aandoeningen.
Effect van zwangerschap op
immuungemedieerde ziekten
Reumatoïde artritis en zwangerschap
Gegevens afkomstig van retrospectieve studies laten
uitschijnen dat reumatoïde artritis verbetert tijdens de
zwangerschap. Mieke Hazes stelt vast dat hoe recenter
de studie is, hoe beperkter het gerapporteerde gunstige
effect wordt. In 1938 meldde Philip Hench een verbetering
bij 90 procent van de vrouwen die zwanger werden. In
1983 werd nog 83 procent opgetekend, en in 1993 had 53
procent van de zwangere vrouwen baat bij zwangerschap
(1-3). Deze studies lijken niet erg betrouwbaar. Ze zijn
retrospectief in kleine populaties uitgevoerd, definiëren
ziekteactiviteit verschillend en starten niet vanaf het
moment van de zwangerschapswens, waardoor bias niet
onwaarschijnlijk is.
De studies die de ziekte na de zwangerschap opvolgen,
maken duidelijk dat bijna alle patiënten in de eerste
maanden tot het eerste jaar na de studie een nieuwe
ziekteopflakkering doormaken (4). Bij vrouwen die
borstvoeding geven is er een hoge ziekteactiviteit binnen
de zes maanden na de bevalling (5).
Alle gegevens samengevat over reumatoïde artritis en
zwangerschap maken het mogelijk te concluderen dat
de aandoening verbetert tijdens de zwangerschap, in het
246
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
bijzonder in het derde trimester en dat na de bevalling de
ziekte opnieuw toeslaat. De kans op een diagnose tijdens
de zwangerschap is twee tot vijf keer kleiner dan buiten de
zwangerschap en is drie tot zes keer groter in de eerst drie
maanden na de bevalling (6-8). Wie ooit zwanger geweest
is, heeft tweemaal minder kans op reumatoïde artritis (9,
10). Als de ziekte dan toch opduikt, dan is de prognose
misschien gunstiger (11).
In Nederland loopt de PARA-studie, een prospectieve
studie die het beloop van reumatoïde artritis voor, tijdens
en na de zwangerschap optekent. Er zijn nu gegevens
beschikbaar van 169 vrouwen, die gemiddeld 31,7 jaar
oud zijn en 62 maanden aan de ziekte lijden. Die vrouwen
werden geëvalueerd voor de conceptie, in het eerste,
tweede en derde trimester en 6, 12 en 26 weken na de
bevalling. Hun DAS28-score (Disease Activity Score), CRPwaarde
en geneesmiddelengebruik werd opgetekend.
Het bleek dat tijdens de zwangerschap de ziekteactiviteit
bij 39 procent van de vrouwen verbetert, volgens de
responscriteria van de EULAR (European League Against
Rheumatism) (Figuur 1). Elf procent heeft een goede
respons, 28 procent heeft een matige respons en
61 procent heeft geen respons tijdens de zwangerschap.
De afname van de ziekteactiviteit en de toename na de
bevalling is een significante trend (p = 0,003) (12).

Een gelijkaardig onderzoek, maar nu uitgevoerd bij vrouwen
met multiple sclerose, eveneens een aandoening
waarin het immuunsysteem betrokken is, toont een bijna
identiek beeld wat de ziekteactiviteit tijdens en na de
zwangerschap betreft (13).
In de PARA-studie viel een geringer gebruik van medicijnen
op tijdens de zwangerschap in vergelijking met
de postpartale periode. Van de zwangere vrouwen nam
57 procent geneesmiddelen, tegenover 82 procent na de
bevalling. De geringere ziekteactiviteit waargenomen tijdens
de zwangerschap is dus eigenlijk nog wat afgezwakt
door het beperktere gebruik van medicijnen. Vooral biologicals
en methotrexaat zijn verantwoordelijk voor de
afname van het geneesmiddelengebruik. Methotrexaat is
immers teratogeen. Voor biologicals bestaat een richtlijn
om ze niet tijdens de zwangerschap aan te wenden.
De mediane concentraties van anti-CCP en van alle subklassen
van de reumafactor bleven in de PARA-studie
stabiel. De concentraties van anti-CCP, IgM-reumafactor
en IgA-reumafactor namen na de bevalling af. De kans op
verbetering van de ziekteactiviteit gedurende de zwangerschap
was groter bij vrouwen met een negatieve reumafactor
en negatief anti-CCP ten opzichte van vrouwen
die voor beide positief scoren. Die kansen bedroeg hier
respectievelijk 75 en 39 procent (p = 0,01). Het optreden
van ziekteopflakkeringen was niet geassocieerd met de
aanwezigheid van antilichamen (14).
Nog steeds volgens de bevindingen van de PARA-studie
heeft reumatoïde artritis globaal geen wezenlijke invloed
op het geboortegewicht, de duur van de zwangerschap,
het geslacht van het kind of op het risico van sectio caesarea.
Wel is de kans op een instrumentele verlossing
wat groter (20% versus 10,6% in de algemene bevolking;
p = 0,05). Ook is de kans op een vroege geboorte groter bij
vrouwen met reumatoïde artritis die prednison gebruiken
tegenover vrouwen met reumatoïde artritis die dit niet gebruiken.
Na 37 zwangerschapsweken is dan respectievelijk
reeds 22 procent en 5 procent van de vrouwen bevallen.
Dit verklaart ook het gemiddeld lagere geboortegewicht
bij kinderen van vrouwen met reumatoïde artritis (14).
Psoriasis bij zwangerschap en geboorte
Een aantal retrospectieve studies, uitgevoerd tussen 1937
en 1998, toonden dat tijdens zwangerschap de ziekteactiviteit
van psoriasis meestal verbetert of onveranderd blijft.
Eén recentere prospectieve studie bij 47 zwangere psoriasispatiënten
stelde een verbetering vast bij 55 procent van
de vrouwen en geen verandering bij 21 procent van hen.
De verbetering correleerde er met de oestrogeenconcentratie
(15). Na de bevalling ging de toestand weer achteruit
bij 65 procent van de vrouwen.
De bevindingen van een case control study die betrekking
had op 145 vrouwen met psoriasis brachten aan het licht
dat psoriasis de kans op verwikkelingen tijdens de zwangerschap
significant verhoogt. Er was met name een stij-
ging van herhaalde miskramen (odds ratio: 2,1; p = 0,04),
van chronische hypertensie (OR: 2,9; p = 0,048) en van
sectio caesarea (OR: 4,1; p < 0,001) (16).
Een grote Amerikaanse cohortstudie kon echter weinig
invloed van psoriasis op de incidentie en het resultaat van
zwangerschap aantonen (17).
Lupus, zwangerschap en geboorte
Gedurende de zwangerschap is de kans op nieuwe ziekteepisodes
van systemische lupus ongeveer tweemaal zo
hoog als buiten de zwangerschap. De ernst van de opflakkeringen
is echter niet verschillend van die buiten de
zwangerschap.
Renale aantasting en gebruik van prednison vergroten de
kans op hypertensie en pre-eclampsie. Corticosteroïden
verhogen ook het risico van diabetes en blaasinfecties. Het
antifosfolipidensyndroom doet de kans op trombose, zoals
diepveneuze trombose of beroerte, toenemen. Nieraantasting
door lupus en het antifosfolipidensyndroom kunnen
verwikkelingen bij de bevalling veroorzaken of het ontstaan
geven aan het HELLP-syndroom (Hemolytic anemia,
Elevated Liver enzymes, Low Platelet count).
De kans op verlies van de vrucht tijdens de zwangerschap
is tweemaal hoger. In het eerste trimester is mogelijk het
risico van spontane abortus gestegen, wat misschien kan
verklaard worden door actieve ziekte of door een antifosfolipidensyndroom.
In het tweede en derde trimester is de
kans op verlies van de vrucht vergroot, onder meer een
gevolg van een antifosfolipidensyndroom, een aangetaste
nierfunctie of lage C3-concentraties.
Premature geboorte en intra-uteriene groeiachterstand
doen zich ook vaker voor bij lupus. De kans op prematuriteit
ligt tussen 24 en 59 procent. Actieve ziekte, nierziekte,
hypertensie, gebruik van corticosteroïden en andere
geneesmiddelen (anticoagulantie, immunosuppressiva)
kunnen hiertoe bijdragen.
Neonatale lupus komt eveneens voor. Dit kan van voorbijgaande
aard zijn en gepaard gaan met huidrash,
cytopenie, hepatosplenomegalie en myocarditis of pericarditis.
Een volledig hartblok kan permanent aanwezig zijn.
Anti-SSA/Ro en anti-SSB/La zijn risicofactoren.
Antireumatische geneesmiddelen en
zwangerschap
FDA-klassen
De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) onderscheidt
vijf klassen van veiligheid van geneesmiddelen
in de zwangerschap, met name klasse A, B, C, D en X.
Van geneesmiddelen in klasse A is in gecontroleerde studies
bij dieren en vrouwen aangetoond dat ze geen risico
inhouden. Onder klasse B vallen geneesmiddelen die in
dierexperimenten geen foetaal risico hebben aangetoond
maar waarover geen gecontroleerde studies bij zwangere
vrouwen bestaan. Ook geneesmiddelen die in dierexperimenten
bijwerkingen aan het licht brachten, maar die niet
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 247

Figuur 1: Ziekteactiviteit van reumatoïde artritis tijdens de zwangerschap in
de PARA-studie, volgens responscriteria van de EULAR.
1ste 3de trimester 6 weken postpartum
12 of 26 weken postpartum
Goede Matige Geen Ernstige Matige Geen
respons respons respons opakkering opakkering opakkering
14/122 34/122 74/122 9/138 43/138 86/138
(11%) (28%) (61%) (7%) (31%) (62%)
{
248
{
39% verbeterd 38% met ziekteopakkering
bevestigd werden in gecontroleerde studies bij vrouwen in
het eerste trimester behoren tot klasse B.
Van geneesmiddelen uit klasse C zijn geen studies bij mensen
en dieren beschikbaar of er zijn bijwerkingen van vastgesteld
bij dieren zonder dat bij mensen gecontroleerde
studies werden uitgevoerd. Ze kunnen toch ingenomen
worden wanneer de voordelen opwegen tegen de nadelen.
Tot klasse D behoren middelen waarover positieve evidentie
bestaat over een risico voor de foetus, maar waarvan de
baten toch groter kunnen zijn dan de nadelen bij ernstige
of levensbedreigende ziekte.
Voor geneesmiddelen uit klasse X is zwangerschap een
contra-indicatie. Studies bij dieren of mensen hebben
aangetoond dat ze foetale afwijkingen veroorzaken.
Eerstelijnsgeneesmiddelen tegen reuma
Laaggedoseerd acetylsalicylzuur kan embryo-implantatie
bevorderen en is niet teratogeen. Het middel kan een
gunstig effect hebben in de late zwangerschap bij
compliceerde lupus. De baten wegen dan op tegen de
risico’s. Voorzichtigheid is echter geboden bij borstvoeding.
NSAID’s interfereren waarschijnlijk in lichte mate met
de follikelrijping. Mogelijk zijn ze teratogeen. Er is een
contra-indicatie in de late zwangerschap, wegens het
bloedingsrisico en de kans op voortijdige sluiting van de
ductus arteriosus. In het derde trimester lijken de risico’s
eerder groter dan de baten. Ze vallen onder FDA-klasse
B en onder klasse D in het derde trimester. Gewoonlijk
kunnen ze bij borstvoeding ingenomen worden.
De invloed van selectieve COX2-remmers op de vruchtbaarheid
is onbekend, net als het teratogene effect. In de
laatste trimester zijn de risico’s wellicht die van de nietselectieve
NSAID’s. Ze behoren tot FDA-categorie C. Er zijn
geen meldingen over gebruik bij borstvoeding.
Specifieke tweedelijnsgeneesmiddelen tegen
reuma
Hydroxychloroquine heeft geen effect op de vruchtbaar heid.
Het is wellicht niet teratogeen in een dosis van ten hoogste
200mg/dag. Het middel stelt geen problemen in de late
zwangerschap. De verhouding van baten op risico’s is positief
voor patiënten met systemische lupus. Hydroxychloroquine
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
behoort tot de FDA-categorie C, wat de hoge doses betreft.
Voorzichtigheid is aangewezen bij borstvoeding.
Sulfasalazine heeft geen invloed op de fertiliteit van de
vrouw, maar kan wel reversibele infertiliteit bij de man
veroorzaken. Het medicijn is niet teratogeen en heeft
geen specifieke bijwerkingen in de derde trimester. De
voordelen ervan wegen op tegen de nadelen. Sulfasalazine
valt onder de FDA-klasse B. Voorzichtigheid is aangewezen
bij borstvoeding.
Goud beïnvloedt de vruchtbaarheid niet en is waarschijnlijk
niet teratogeen. Er zijn weinig gegevens over het gebruik
in het derde trimester. Het evenwicht tussen risico’s en
voordelen is neutraal. De FDA klasseert goud in categorie
C. Voorzichtigheid is aangewezen bij borstvoeding.
Methotrexaat en leflunomide vallen onder FDA-categorie
X en mogen niet in de zwangerschap gebruikt worden.
Kortom
Mieke Hazes rondde haar lezing af met enkele algemene
raadgevingen.
Voorafgaand aan de zwangerschap is het bereiken van
een lage ziekteactiviteit nodig. De rol van geneesmiddelen
hierbij is afhankelijk van de ernst van de ziekte en de verhouding
van risico’s en baten. Medische counseling voor
de conceptie is aangewezen. Tijdens de zwangerschap is
een gecoördineerde reumatologische en obstetrische controle
wenselijk. Frequente monitoring is aangewezen bij
patiënten met complexe lupus en/of patiënten die immunosuppressiva
of biologicals nemen. Bespreek borstvoeding.
Na de bevalling is aandacht nodig voor het tijdig starten
van doeltreffende ziektemodificerende geneesmiddelen.
Advies van een gespecialiseerde verpleegkundige over
zorg voor het kind is nuttig.
Immunologische principes relevant voor
zwangerschap en immuungemedieerde
aandoeningen
Geslachtsverschillen en immunologie bij
auto-immuunziekten
Prof. Vincent Geenen (ULg Centre of Immunology, Liège,
Sart-Tilman) wees op de grote verschillen tussen man
en vrouw wat de incidentie betreft van ziekten zoals lupus,
sjögren, schildklieraandoeningen, sclerodermie en
myasthenia gravis. Een samenspel van omgevingsfactoren
en bij de ziekte betrokken genen ligt aan de basis
van dergelijke aandoeningen, terwijl neuro-endocriene
factoren en geslachtshormonen verder een modulerende
werking hebben op de immuunrespons. Zo heeft een lage
concentratie van oestrogeen een polariserend effect van
Th2-lymfocyten weg naar de Th1-lymfocytenrespons toe.
Een hoge oestrogeenconcentratie resulteert daarentegen
in een T-helperpolarisatie naar de Th2-lymfocyten. Testosteron
en progesteron hebben een negatief immunomodulerend
effect, prolactine heeft een positief effect (18).

Zwangerschap leidt tot involutie van de thymus. Het aantal
en subtypes van T- en B-lymfocyten verandert niet. Wel
neemt de functie van NK-cellen af, net als de T-cellen die
specifiek voor het H-Y-antigen zijn, een antigen betrokken
bij rejectie door vrouwen van transplantatieweefsel
afkomstig van mannen. De functie van de T-cel blijft tijdens
de zwangerschap ongewijzigd of neemt af, hierover
bestaat nog discussie.
Het algemene paradigma over immunologie bij de zwangerschap
is weergegeven in figuur 2. Dit verklaart verbeteringen
van ziekten waarbij Th1-lymfocyten betrokken zijn,
zoals reumatoïde artritis en multiple sclerose (19). Toch is
er vandaag nog heel wat controverse over dit paradigma.
Figuur 2: Immunologie van zwangerschap.
T H
Laag oestrogeen
Prolactine
-precursor
Progesteron
Testosteron
Hoge progesteronoestrogeenverhouding
Principes van foetomaternale tolerantie
MS, RA
T H1
T H2
In 1953 vroeg de Nobelprijswinnaar Peter Medawar zich
reeds af hoe de zwangere moeder in staat is gedurende
maanden een foetus te koesteren, terwijl diens antigenen
als een vreemd lichaam fungeren.
Elke lichaamscel heeft HLA-moleculen aan de celmembraan,
ingedeeld in klasse I (bestaande uit HLA-A, B, en
C) en klasse II (bestaande uit HLA-DP, DQ en DR). De twee
HLA-haplotypes, van maternale en paternale origine, komen
er codominant tot expressie. Kinderen zijn bijgevolg
verschillend van hun moeder voor wat de HLA-allellen van
vaderlijke oorsprong betreft. Ter hoogte van de placentaimplantatie
is er contact tussen maternale en foetale
cellen.
Er is echter geen expressie van HLA-A, HLA-B en HLA-klasse
II-moleculen ter hoogte van de embryonale trofoblastcellen
die grenzen aan het maternale weefsel. In plaats
daarvan komen niet-klassieke HLA-E’s en HLA-G’s tot
expressie. Die zijn samen met HLA-C-moleculen in staat
te binden met inhiberende NK-celreceptoren in de uterus
van de moeder. Hierdoor wordt de activiteit van NK-cellen
in de uterus afgeremd.
Bovendien wordt in de trofoblastcel het aminozuur tryptofaan
door tussenkomst van het enzym indolamine
2,3-dioxygenase geneutraliseerd tot N-formylkynurenine.
Deze lokale depletie van tryptofaan zorgt voor een reversibele
blokkering van de activiteit van lymfocyten.
Daarnaast komen regulerende T-cellen eveneens tussen bij
foetomaternale tolerantie (20).
Het complementsysteem is volledig actief in de maternale
circulatie om infecties te vermijden. Een te sterke complementactiviteit
ter hoogte van het trofoblast wordt aldaar
echter vermeden via regulerende proteïnen (21).
Immuunrespons
Kruisinhibitie
Zwangerschap, SLE
Inammatie bevorderend
IL-2
INF-γ
LT
IL-4
IL-5
IL-6
IL-10
(TGF-β)
MS: multiple sclerose; RA: reumatoïde artritis; SLE: systemische lupus erythematodes;
TH: T-helperlymfocyt; IL: interleukine; IFN: interferon; LT: leukotrieen; TGF: transforming growth factor
Het zijn dus vooral lokale immunosuppressieve mechanismen
die de foetus beschermen tegen immunologische
destructie.
Het embryo speelt eveneens een actieve rol bij implantatie,
maternale tolerantie en placentavorming. Zo bindt hCG,
reeds aangemaakt door de blastocyste, aan specifieke receptoren
in het uteriene endometrium. Die interactie bevordert
de secretie van LIF (leukemie-inhiberende factor),
de afname van het immunostimulerend cytokine IL-6 en
een toename van VEGF (vasculaire endotheliale groeifactor).
Die laatste stimuleert de angiogenese ter hoogte van
het geïmplanteerde embryo (22).
Daarenboven rekruteert hCG regulerende T-cellen in de foetomaternale
interface tijdens de vroege zwangerschap (23).
Transfer van immunoglobulines door de
placenta
Dat er placentale transfer is van moederlijke antilichamen,
blijkt uit het bestaan van ziekten zoals foetale erytroblastose
en neonatale ziekte van Graves-Basedow.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 249

250
Vergelijking van foetale en maternale concentraties van immunoglobulines
wijst er op dat de menselijke placenta een
specifiek transportmechanisme voor IgG’s ontwikkelt. Er is een
sterke afname van de maternale IgG-concentratie gedurende
de evolutie van de zwangerschap, terwijl de foetale serumconcentratie
van IgG’s net toeneemt. Bij de geboorte heeft het
kind dan meer IgG’s in het serum dan de moeder (24).
De neonatale Fc-receptor voor IgG’s is verantwoordelijk voor
het transcytose van IgG’s door het syncytiotrofoblast. Deze receptor
bindt enkel IgG’s en geen IgM’s, IgA’s of IgE’s. In dalende
volgorde bindt de receptor IgG1’s, IgG4’s, IgG3’s en IgG2’s (25).
TNFa-remming bij zwangere proefdieren
Injectie van anti-TNFa bij zwangere muizen resulteert in een
ernstige maar voorbijgaande groeiretardatie. De concentratie
van groeihormoon blijft daarbij normaal. Wel is er een afname
van de concentratie van IGF-1 (insulinegelijkende groeifactor 1)
en een uitgesproken atrofie van de thymus, milt en lymfeknopen.
Knock-outmuizen die geen TNFa aanmaken, vertonen geen
afwijkingen qua geslacht, afmetingen van de jongen en gewichtstoename
na geboorte. Er is geen verschil in de populaties
van lymfocyten, granulocyten of monocyten. Wel is er een afname
van de respons op T-celafhankelijke antigeenimmunisatie
en is er een hoge vatbaarheid voor infecties met Candida albicans.
De door lipopolysaccharide geïnduceerde cytokinerespons
blijft normaal, behalve voor de activiteit van koloniestimulerende
factoren.
Bij zwangere of lacterende makaken is er geen invloed van de
TNF-remmer golimumab (25 en 50mg/kg) op de populaties van
T- en B-lymfocyten. Ook is er geen verzwakte immuunrespons
na experimentele blootstelling aan antigenen. Verder is geen
significante verandering qua vertraagde overgevoeligheidsreacties
(26).
Conclusie
Vincent Geenen vat afrondend samen dat tegengestelde
immunomodulerende effecten van testosteron en oestro-
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
genen de prevalentie van veel auto-immune ziekten bij
vrouwen beïnvloeden. De hoge verhouding van progesteron
op oestrogeen en de hoge hCG-concentraties in
het eerste trimester zorgen voor een negatieve immunomodulatie.
De foetomaternele tolerantie wordt vooral
in stand gehouden door lokale immunosuppressieve mechanismen.
Er zijn nieuwe paracriene effecten van hCG
vastgesteld, die een rol spelen bij implantatie, foetale tolerantie
en angiogenese in de placenta. Na de twintigste
zwangerschapsweek vindt er actieve transcytose plaats
van IgG’s door de placenta.
Zwangerschap en inflammatoire
darmziekten
De kans op een nieuwe ziekte-episode van een inflammatoire
darmziekte tijdens de zwangerschap bedraagt
ongeveer 26 à 34 procent, waardoor die ongeveer even
groot lijkt als buiten de zwangerschap, al zijn er ook wat
argumenten om aan te nemen dat de ziekteactiviteit iets
geringer is gedurende de zwangerschap, aldus Séverine
Vermeire (UZ Leuven) (27).
Uit een meta-analyse van twaalf studies bij in totaal 3.907
vrouwen blijkt de inflammatoire darmziekten het risico van
problemen in de zwangerschap doen toenemen. De kans
op prematuriteit is 1,9 keer groter. De ziekte van Crohn
verhoogt de kans op een geboortegewicht van minder dan
2.500 gram met een factor 2,1. Het risico van keizersnede
is 1,5 keer groter. Colitis ulcerosa verhoogt de incidentie
van congenitale afwijkingen 2,4 keer (28).
Om die redenen is behalen van remissie aangewezen
voorafgaand aan conceptie. Bij de meeste patiënten zullen
hiervoor geneesmiddelen nodig zijn, ook tijdens de zwangerschap.
Het behoud van remissie met medische therapie
is van groter belang dan de mogelijke risico’s van bijwerkingen
voor de zwangerschap. De voordelen en risico’s
van de behandeling dienen in elk geval met de patiënte
besproken te worden.
Tabel 1: Veiligheid van immunomodulerende geneesmiddelen in de zwangerschap volgens de FDA-categorieën.
Geneesmiddel FDA-categorie Aanbevelingen
Aminosalicylaten B Geen hoger risico
Foliumzuursuppletie met sulfasalazine
Metronidazol B Geen geboortedefecten
Eén populatiegebaseerde case-control study stelde vast dat zuigelingen van in de
tweede en derde zwangerschapsmaand aan metronidazol blootgestelde vrouwen vaker
een gespleten lip met of zonder gespleten verhemelte hadden
TNF-remmers B Geen transfer in de eerste twee trimesters
Corticosteroïden C Gebruik tijdens het eerste trimester is geassocieerd met toegenomen risico van
gehemeltespleet bij de pasgeborene
Verhoogd risico van bijnierinsufficiëntie
Cyclosporine C Lijkt geen belangrijk teratogeen effect te hebben
Chinolonen C Dienen vermeden te worden wegens potentieel hoger risico van artropathie
Azathioprine D Deze middelen kunnen voortgezet worden om remissie te behouden tijdens de
zwangerschap
Methotrexaat X Contra-indicatie in de zwangerschap
Thalidomide X Contra-indicatie in de zwangerschap

Inflammatoire darmziekten en de foetus
Gegevens over de veiligheid van geneesmiddelen tijdens
de zwangerschap berusten vaak op vrijwillige meldingen
van bijwerkingen en ongecontroleerde observationele studies.
Dit maakt deze gegevens gevoelig voor allerhande
biases.
Tabel 1 geeft de FDA-klasse van veiligheid tijdens de
zwangerschap weer van conventionele immunomodulerende
middelen. De FDA-indeling in vijf klassen werd
eerder door Mieke Hazes aangehaald. Methotrexaat en
thalidomide vallen onder klasse X en moeten vermeden
worden bij zwangerschapswens.
Azathioprine en thiopurines
Azathioprine valt onder klasse D van de FDA-beoordeling.
Tabletten met azathioprine zijn teratogeen bij konijnen en
muizen in doses die equivalent zijn met die gebruikt bij de
mens (5mg/kg/dag). Zowel skelet- als orgaanafwijkingen
worden er vastgesteld.
Daartegenover staat dat in meerdere reeksen van transplantatiepatiënten
(29) of van patiënten met inflammatoire
darmziekten (30-33) er geen toename van congenitale
misvormingen is vastgesteld.
In een Deense cohortstudie van het gehele bevolkingsregister
werden 76 zwangerschappen met blootstelling
aan azathioprine of mercaptopurine bij 69 vrouwen teruggevonden.
De waarnemingen suggereerden dat problemen
bij de geboorte (preterme geboorte, laag geboortegewicht,
congenitale afwijkingen) eerder veroorzaakt werden
door de onderliggende ziekte dan door het gebruikte
medicijn (34).
Wel is het nodig om bij een behandeling met azathioprine
tijdens de zwangerschap ten minste éénmaal de concentratie
van de 6-TGN-metabolieten (6-thioguaninenucleotiden)
te bepalen. Hoge concentraties houden namelijk
een risico in van myelosuppressie bij moeder en kind (35).
In Frankrijk is in de CESAME-studie de zwangerschap opgevolgd
van vrouwen met inflammatoire darmziekten die
met thiopurines behandeld werden. Aan de studie participeerden
215 vrouwen, die in drie groepen verdeeld werden.
De eerste groep van 86 vrouwen gebruikte thiopurines
al dan niet in combinatie met een andere behandeling
(5-ASA, corticosteroïden, TNF-remmers), de tweede groep
van 84 vrouwen kregen andere geneesmiddelen dan thiopurines
en de derde groep van 45 vrouwen nam geen
medicijnen gedurende de zwangerschap. Er bleken geen
significante verschillen tussen de groepen te bestaan qua
levend geborenen, prematuriteit, geboortegewicht en
congenitale afwijkingen. Ook was er geen patroon te herkennen
in de zes gevallen van congenitale afwijkingen, of
de complicaties tijdens en kort na de zwangerschap (36).
TNF-remmers
Drie studies beoordeelden de veiligheid van infliximab bij
10, 36 en 96 zwangere patiënten.
In de Amerikaanse prospectieve TREAT-studie vielen er 36
zwangerschappen op te tekenen bij vrouwen die voordien
met infliximab waren behandeld. Er waren geen foetale
misvormingen vast te stellen. Het aantal miskramen en
neonatale verwikkelingen was niet wezenlijk verschillend
tussen de al dan niet met infliximab behandelde vrouwen
uit deze studie (37).
In de veiligheidsdatabase van infliximab waren 96 zwangerschappen
terug te vinden met blootstelling aan infliximab,
vanaf drie maanden voor conceptie tot het eerste
trimester. Van deze vrouwen leden er 82 aan Crohn en één
aan colitis ulcerosa. De gegevens suggereren dat er geen
verschil is qua prognose van de zwangerschap tussen niet
en wel aan infliximab blootgestelde vrouwen (38).
Waarnemingen in een kleinere studie bij tien zwangere
vrouwen die bewust tijdens de zwangerschap infliximab
gebruikten, als onderhoudsbehandeling of ter behandeling
van een nieuwe ziekte-episode, suggereren dat de voordelen
van infliximab kunnen opwegen tegen de risico’s voor
de foetus. Alle zwangerschappen resulteerden in de geboorte
van gezonde kinderen (39).
Concentraties van infliximab zijn ook in het bloed van de
zuigelingen te meten, tot verschillende maanden na de
geboorte. Bij acht zuigelingen waren de concentraties
van IgG’s en IgA’s normaal, de IgM’s waren bij vier van
zes zuigelingen vrij laag (gemiddeld 47mg/dl). Er leek weinig
invloed te zijn op de bescherming die de neonatale
vaccinaties bieden (40, 41).
In 2009 ontstond er na de publicatie van een review van
de veiligheidsgegevens betreffende de TNF-remmers infliximab,
adalimumab en etanercept een controverse
over het risico van congenitale VACTERL-afwijkingen bij
kinderen na gebruik van die TNF-remmers door de moeder.
De VACTERL-associatie bestaat uit de combinatie van
minstens drie misvormingen uit vertebrale defecten, anale
atresie, cardiale afwijkingen, tracheo-esofagale fistel,
oeso fagusatresie, renale afwijkingen en afwijkingen van
de ledematen (42).
De melding van het hogere risico op VACTERL-misvormingen
kon echter sterk gerelativeerd worden, omdat in de
geciteerde publicatie heel wat onnauwkeurigheden bleken
geslopen te zijn. De aangewende gegevens waren onder
meer onderhevig aan selectiebias, de gemelde misvormingen
waren ook frequent in de algemene populatie aanwezig
en vaak waren er minder dan de drie vereiste afwijkingen
van de VACTERL-associatie terug te vinden (43).
Lactatie
Volgens een review van de American Gastroenterological
Association is 5-ASA veilig tijdens borstvoeding. Ook
prednison en prednisolon worden als veilig beoordeeld.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010 251

252
De concentraties ervan in moedermelk zijn laag. Om de
blootstelling zo laag mogelijk te houden, wordt vier uur
wachten met borstvoeding na inname aanbevolen. Indien
hoge dosissen gebruikt worden, is bijnierinsufficiëntie bij
de zuigeling mogelijk na beëindigen van de borstvoeding.
Thiopurines zijn waarschijnlijk veilig, wegens de lage
concentraties die in moedermelk gemeten zijn. Ook TNFremmers
worden als waarschijnlijk veilig ingeschat. Ze zijn
in zeer lage concentraties of in het geheel niet in moedermelk
terug te vinden, al zijn de bestaande gegevens hierover
beperkt (44).
Sperma en immunosuppressie
Sommige immunosuppressiva hebben een invloed op de
mannelijke fertiliteit, al zijn de gegevens hierover schaars.
Er bestaan verschillende oudere meldingen van omkeerbare
onvruchtbaarheid bij gebruik van sulfasalazine, als
gevolg van oligospermie, verminderde beweeglijkheid en
morfologische afwijkingen (45-47). Stopzetting van sulfasalazine
en overschakelen naar mesalazine herstelt de
spermakwaliteit (48).
Azathioprine lijkt geen invloed te hebben op parameters
van de spermakwaliteit (49).
Gebruik van infliximab vergroot het semenvolume en
toont een trend van verminderde beweeglijkheid (50).
Algemeen
Séverine Vermeire concludeert dat voorafgaand aan de
conceptie ziekteremissie bij inflammatoire darmziekten
zeer wenselijk is. Overleg met de patiënte is vereist over
de noodzaak van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap
om remissie te behouden. Zo mogelijk geniet monotherapie
de voorkeur boven cumulatie van verschillende
behandelingen. Voedingstekorten, zoals tekorten van foliumzuur,
vitamine B12, ijzer en vitamine D, dienen opgespoord
te worden. In afwachting van zwangerschap is
foliumzuursuppletie nuttig.
Tijdens de zwangerschap is opvolging om de acht tot
twaalf weken aan te bevelen, met labtests in het geval van
behandeling met azathioprine of TNF-remmers. Therapie
met anti-TNF wordt best gestopt in de 20ste tot 22ste
zwangerschapsweek. In samenspraak met de patiënte kan
de geschiktste manier van bevallen gekozen worden. Een
sectio is in het bijzonder te overwegen bij perianale ziekte
van Crohn of de aanwezigheid van een anale anastomose
via een ileale pouch (IPAA).
In overleg met de patiënte kan na de bevalling besproken
worden welke geneesmiddelen opnieuw gestart worden
en of aan borstvoeding gedacht wordt. Aandacht voor
nieuwe ziekteopflakkeringen in de weken na de bevalling
is nodig.
Referenties
1. Hench PS. The ameliorating effect of pregnancy on chronic atropic (infectious
rheumatoid) arthritis, fibrositis and intermittenshydarthrosis. Mayo Clin Proc 1938; 13:
161-7.
2. Ostensen M, Aune B, Husby G. Effect of pregnancy and hormonal changes on the activity
of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1983;12(2):69-72.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
3. Nelson JL, Hughe KA, Smith AG, Nisperos BB, Branchaud AM, Hansen JA. Maternalfetal
disparity in HLA class II alloantigens and the pregnancy-induced amelioration of
rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1993;329(7):466-71.
4. Klipple GL, Cecere FA. Rheumatoid arthritis and pregnancy. Rheum Dis Clin North Am
1989;15(2):213-39.
5. Barrett JH, Brennan P, Fiddler M, Silman A. Breast-feeding and postpartum relapse in
women with rheumatoid and inflammatory arthritis. Arthritis Rheum 2000;43(5):1010-5.
6. Silman AJ. Parity status and the development of rheumatoid arthritis. Am J Reprod
Immunol 1992;28(3-4):228-30.
7. Lansink M, de Boer A, Dijkmans BA, Vandenbroucke JP, Hazes JM. The onset of rheumatoid
arthritis in relation to pregnancy and childbirth. Clin Exp Rheumatol 1993;11(2):171-4.
8. Nelson JL, Ostensen M. Pregnancy and rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am
1997;23(1):195-212.
9. Hazes JM, Dijkmans BA, Vandenbroucke JP, de Vries RR, Cats A. Pregnancy and the risk of
developing rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1990;33(12):1770-5.
10. Spector TD, Roman E, Silman AJ. The pill, parity, and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
1990;33(6):782-9.
11. Drossaers-Bakker KW, Zwinderman AH, van Zeben D, Breedveld FC, Hazes JM. Pregnancy
and oral contraceptive use do not significantly influence outcome in long term
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002;61(5):405-8.
12. de Man YA, Dolhain RJ, van de Geijn FE, Willemsen SP, Hazes JM. Disease activity of
rheumatoid arthritis during pregnancy: results from a nationwide prospective study.
Arthritis Rheum 2008;59(9):1241-8.
13. Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM, Cortinovis-Tourniaire P, Moreau T. Rate of
pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. N
Engl J Med 1998;339(5):285-91.
14. de Man YA, Hazes JM, van der Heide H, et al. Association of higher rheumatoid arthritis
disease activity during pregnancy with lower birth weight: results of a national
prospective study. Arthritis Rheum 2009;60(11):3196-206.
15. Murase JE, Chan KK, Garite TJ, Cooper DM, Weinstein GD. Hormonal effect on psoriasis in
pregnancy and post partum. Arch Dermatol 2005;141(5):601-6.
16. Ben-David G, Sheiner E, Hallak M, Levy A. Pregnancy outcome in women with psoriasis. J
Reprod Med 2008;53(3):183-7.
17. Seeger JD, Lanza LL, West WA, Fernandez C, Rivero E. Pregnancy and pregnancy outcome
among women with inflammatory skin diseases. Dermatology 2007;214(1):32-9.
18. Whitacre CC. Sex differences in autoimmune disease. Nat Immunol 2001;2(9):777-80.
19. Whitacre CC, Reingold SC, O’Looney PA. A gender gap in autoimmunity. Science
1999;283(5406):1277-8.
20. Sakaguchi S. Naturally arising Foxp3-expressing CD25+CD+ regulatory T cells in
immunological tolerance to self and non-self. Nat Immunol 2005;6(4):345-52.
21. Girardi G, Bulla R, Salmon JE, Tedesco F. The complement system in the pathofysiology of
pregnancy. Mol Immunol 2006;43(1-2):68-77.
22. Tsampalas M, Gridelet V, Berndt S, et al. Human chorionic gonadotropin: a hormone with
immunological and angiogenic properties. J Reprod Immunol 2010;85(1):93-8.
23. Schumacher A, Brachwitz N, Sohr S, et al. Human chorionic gonadotropin attracts
regulatory T cells into the fetal-maternal interface during early human pregnancy. J
Immunol 2009;182(9):5488-97.
24. Malek A, Sager R, Kuhn P, Nicolaides KH, Schneider H. Evolution of maternofetal transport
of immunoglobulins during human pregnancy. Am J Reprod Immunol 1996;36(5):248-55.
25. Roopenian DC, Akilesh S. FcRn: the neonatal Fc receptor comes of age. Nat Rev Immunol
2007;7(9):715-25.
26. Martin PL, Oneda S, Treacy G. Effects of an anti-TNF-alpha monoclonal antibody,
administered throughout pregnancy and lactation, on the development of the macaque
immune system. Am J Reprod Immunol 2007;58(2):138-49.
27. Dubinsky M, Abraham B, Mahadevan U. Management of the pregnant IBD patient.
Inflamm Bowel Dis 2008;14(12):1736-50.
28. Cornish J, Tan E, Teare J, et al. A meta-analysis on the influence of inflammatory bowel
disease on pregnancy. Gut 2007;56(6):830-7.
29. Polifka JE, Friedman JM. Teratogen update: azathioprine and 6-mercaptopurine.
Teratology 2002;65(5):240-61.
30. Alstead EM, Ritchie JK, Lennard-Jones JE, Farthing MJ, Clark ML. Safety of azathioprine in
pregnancy in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1990;99(2):443-6.
31. Francella A, Dyan A, Bodian C, Rubin P, Chapman M, Present DH. The safety of
6-mercaptopurine for childbearing patients with inflammatory bowel disease: a
retrospective cohort study. Gastroenterology 2003;124(1):9-17.
32. Khan ZH, Mayberry JF, Spiers N, Wicks AC. Retrospective case series analysis of patients
with inflammatory bowel disease on azathioprine. A district general hospital experience.
Digestion 2000;62(4):249-54.
33. Moskovitz DN, Bodian C, Chapman ML, et al. The effect on the fetus of medications
used to treat pregnant inflammatory bowel-disease patients. Am J Gastroenterol
2004;99(4):656-61.
34. Langagergaard V, Pedersen L, Gislum M, Nørgard B, Sørensen HT. Birth outcome in women
treated with azathioprine or mercaptopurine during pregnancy: A Danish nationwide
cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(1):73-81.
35. De Boer NK, Jarbandhan SV, de Graaf P, et al. Azathioprine use during pregnancy:
unexpected intrauterine exposure to metabolites. Am J Gastroenterol 2006;101(6):1390-2.
36. Coelho J, Beaugerie L, Colombel JF, et al. Pregnancy outcome in patients with
inflammatory bowel disease treated with thiopurines: cohort from the CESAME study. JCC
2009;3(1):S70. P149.
37. Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD, et al. Serious infections and mortality in
association with therapies for Crohn’s disease: TREAT registry. Clin Gastroenterol Hepatol
2006;4(5):621-30.
38. Katz JA, Antoni C, Keenan GF, Smith DE, Jacobs SJ, Lichtenstein GR. Outcome of pregnancy
in women receiving infliximab for the treatment of Crohn’s disease and rheumatoid
arthritis. Am J Gastroenterol 2004;99(12):2385-92.
39. Mahadevan U, Kane S, Sandborn WJ, et al. Intentional infliximab use during pregnancy
for induction or maintenance of remission in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther
2005;21(6):733-8.
40. Mahadevan U, Terdiman JP, Church J, et al. Infliximab levels in infants born to women
with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2007;132(Suppl 1):A144:959.
41. Mahadevan U, Kane SV, Church JA, et al. The effect of maternal peripartum infliximab use
on neonatal immune response. Gastroenterology 2008;134(Suppl 1):A69:499.
42. Carter JD, Ladhani A, Ricca LR, Valeriano J, Vasey FB. A safety assessment of tumor
necrosis factor antagonists during pregnancy: a review of the Food and Drug
Administration database. J Rheumatol 2009;36(3):635-41.
43. Winger EE, Reed JL. Was risk properly assessed in Carter, et al’s safety assessment of
tumor necrosis factor antagonists during pregnancy? J Rheumatol 2009;36(9):2122.
44. Mahadevan U, Kane S. American gastroenterological association institute technical
review on the use of gastrointestinal medications in pregnancy. Gastroenterology
2006;131(1):283-311.
45. Levi AJ, Fisher AM, Hughes L, Hendry WF. Male infertility due to sulphasalazine. Lancet
1979;2(8137):276-8.
46. Toth A. Reversible toxic effect of salicylazosulfapyridine on semen quality. Fertil Steril
1979;31(5):538-40.
47. Toovey S, Hudson E, Hendry WE, Levi AJ. Sulphasalazine and male infertility: reversibility
and possible mechanism. Gut 1981;22(6):445-51.
48. Riley SA, Lecarpentier J, Mani V, Goodman MJ, Mandal BK, Turnberg LA. Sulphasalazine
induced seminal abnormalities in ulcerative colitis: results of mesalazine substitution. Gut
1987;28(8):1008-12.
49. Dejaco C, Mittermaier C, Reinisch W, et al. Azathioprine treatment and male fertility in
inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2001;121(5):1048-53.
50. Mahadevan U, Terdiman JP, Aron J, Jacobsohn S, Turek P. Infliximab and semen quality in
men with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2005;11(4):395-9.

G1338N_2010
253
Een gezonde 92-jarige dame met
acuut vaginaal bloedverlies
Katleen Aerts, Johan Van Wiemeersch
Dienst Gynaecologie-Verloskunde, GZA Sint Augustinus, Wilrijk
Een 92-jarige dame meldt zich op de spoedgevallendienst
doorverwezen door de huisarts omwille van acuut
vaginaal bloedverlies. Patiënte is para 1, blanco gynaecologische
en algemene voorgeschiedenis.
Het betreft een eerste episode van pijnloos helderrood
vaginaal bloedverlies, die enkele uren eerder spontaan
begonnen is. Zij neemt geen anticoagulantia.
Patiënte heeft normale vitale parameters.
Bij klinisch onderzoek wordt in de vulva een grote pendulerende
structuur gezien, met het aspect van een georganiseerd
stolsel (Figuur 1). Er wordt getracht dit te
verwijderen, maar manipulatie wordt als pijnlijk ervaren.
Differentiaaldiagnostisch wordt er gedacht aan een
poliep/myoma nascens.
Bij transvaginale echografie wordt een uterus met een
met vocht gevuld cavum gevisualiseerd. Tevens is er een
onregelmatig opgebouwd endometrium. De structuur lijkt
verbonden met de uteriene voorwand.
Patiënte krijgt de volgende dag een onderzoek onder narcose.
De vulvaire structuur komt vanuit het ostium cervicis
en wordt middels steeldraai vlot verwijderd (Figuur 2).
Uit anatoompathologisch onderzoek blijkt het te gaan om
cystisch atrofe endometriale poliep met focale infarcering.
Geen atypie. Ook de curettage sluit hierbij aan.
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010

GA1507N_2010
Vlaamse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
Koninklijke Belgische Vereniging
voor Gynaecologie en
Verloskunde
VVOG
Info: Marleen Parisis • Tel. 03/776.03.64 Fax 03/766.07.56 • E-mail: vvog@online.be
VVOG Jaarcongres
8 en 9 oktober 2010, Concert Noble, Aarlenstraat 82,
1040 Brussel
Inschrijven gebeurt bij voorkeur via de link
“Congresregistratie” op de VVOG-website: www.vvog.be,
uiterlijk op 1 oktober 2010.
Vrijdag 8 oktober – VWV: Cytomegalovirus (CMV)
(Voorzitter: L Lewi)
09.00u Virologie en epidemiologie (M Van Ranst, UZ Leuven)
09.20u CMV: Screeningsmogelijkheden
(W Foulon, UZ Brussel)
09.40u Rol van echografie en MRI
(L De Catte/F Claus, UZ leuven)
10.00u Postnatale uitkomst van congenitale CMV infectie
(K Smets, UZ Gent)
10.30u Satellietsymposium Nordic Pharma – Mifepristone
gedurende de hele zwangerschap?
(Voorzitter: M Merckx)
VWRG: Anti-mülleriaans hormoon (AMH): wat kan de
gynaecoloog er mee? (Voorzitter: J Gerris)
11.30u De rol van AMH in de embryonale en foetale fase
(J Visser, Erasmus MC, Rotterdam)
11.55u Nut van AMH dosering in de fertiliteitskliniek
(E Anckaert, UZ Brussel)
12.20u De predictieve waarde van AMH op lange termijn
(J Verhaeghe, UZ Leuven)
13.00u Satellietsymposium GlaxoSmithKline
(Voorzitter: W Poppe)
Plenaire sessie (Voorzitter: I Vergote)
14.30u VWV – CMV tijdens de zwangerschap: stand van
zaken (L De Catte, UZ Leuven)
14.50u VWOG – Borstkanker bij de oudere vrouw: een klinisch
dilemma (J Decloedt, AZ Sint Blasius, Dendermonde)
15.10u VWAG – Hoe buikwandcomplicaties na
laparoscopische chirurgie vermijden
(M Miserez, UZ Leuven)
15.30u VWRG – Reproductief toerisme (G Pennings, UZ Gent)
16.20u Seksuele terreur in Oost-Congo: tussen hoop en
wanhoop (W Zinzen) (Voorzitter: M Temmerman)
Groupement des Gynécologues
Obstétriciens de Langue
Française de Belgique
16.50u Huldiging Ereleden en Leden van Verdienste
(Voorzitter: I Vergote)
Zaterdag 9 oktober – VWAG: Laparoscopische toegangsweg
(Voorzitter: J Bosteels)
09.00u De open toegangsweg
(E Bakkum, OLV Gasthuis Amsterdam, Nederland)
09.20u De klassieke gesloten toegangsweg
(J Bosteels, AZ Imelda, Bonheiden)
09.40u De transvaginale benadering
(R Campo/S Gordts/ P Puttemans, LIFE Leuven)
10.00u De alternatieven
(M Degueldre, UMC Sint Pieter, Brussel)
VWOG: Hot items bij pelviene en borstkanker (Voorzitter: P Neven)
11.00u Doelgerichte en gepersonaliseerde medicatie: new
hot spots bij borstkanker en pelviene gynaecologische
tumoren (P Tummers, UZ Gent)
11.30u Pelviene en para-aortale lymfadenectomie: indicatie
en techniek (F Amant, UZ Leuven)
12.00u Ergonomics in minimally invasive oncologic surgery
(J Hauspy, Sint-Augustinus, Wilrijk)
12.30u Beroepsbelangencommissie:
Beroepsbelangen meer dan ooit noodzakelijk
(J Van Wiemeersch, woordvoerder VVOG)
13.00u Satellietsymposium Amgen – Denosumab:
een nieuwe aanpak in de behandeling van diverse
botaandoeningen (Voorzitter: I Vergote)
13.00u De klinische relevantie van RANKL inhibitie bij
postmenopauzale osteoporose
(J Verhaeghe, UZ Leuven)
13.15u De klinische relevantie van RANKL inhibitie in de
behandeling van borstkanker (P Neven, UZ Leuven)
Cursus Praktische Vaardigheden in de
Verloskunde
26/11/2010 – Diegem
Contact: Vvog Secretariaat, vvog@online.be
Postgraduaatcursus GO-club
09/12/2010, Grobbendonk
Contact: Vvog Secretariaat, vvog@online.be
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
254

255
Demi-journée “éthique” du GGOLFB dans le
cadre du 1 er Congrès européen de Médecine
préconceptionnelle
Samedi 9 octobre 2010, Royal Library of Belgium –
boulevard de l’Empereur, 4, 1000 Bruxelles
Séminaires de Gynécologie-Obstétrique
– Forum du CHU Saint-Pierre (Auditoire
Bastenie) à 12h15
Contact: CHU Saint-Pierre: Tél. 02 535 34 00 – Fax 02
535 34 09
04/10/2010 Drink
11/10/2010 (E) Benchmarking interactif et indicateurs de
qualité en néonatologie
(Dominique Haumont, Néonatologie,
CHU Saint-Pierre)
18/10/2010 (E) Pratique du don d’ovocytes croisés à
Erasme (Romain Imbert, Clinique de la
Fertilité, Erasme)
25/10/2010 A ray of light for fetal therapy
(Jan Deprest, KUL)
08/11/2010 (Glem 2) Actualité dans l’overactive bladder
(Frederika Deneft)
15/11/2010 (Glem 1) Les presque perdues et les perdues (en
obstétrique)
(Patricia Barlow, Gynécologie-
Obstétrique, CHU Saint-Pierre)
22/11/2010 (Glem 2) Complications urologiques des les
cancers gynécologiques (Kim Entezari,
Urologie, CHU Saint-Pierre)
Oktober
1 st European Congress Preconception Care
and Preconception Health
06-09/10/2010 – Royal Library –
Boulevard de l’Empereur 4, 1000 Brussels
www.one.be/preconception2010
Logistic coordinator: Vanessa Pontet –
Tel: 0032/2/542.14.39; email: vanessa.pontet@one.be
Co-Chairman:
Dr Pierre Delvoye (email: pierre.delvoye@one.be)
10 èmes journées européennes de la Société
française de Gynécologie et Journées
Albert Netter de la Société européenne de
Gynécologie
13-16/10/2010, Maison de la Chimie –
28, rue Saint Dominique, 75007 Paris, France
Inscription: Société CCC – Marie-Lou Lacrimini –
32, rue de Paradis, 75010 Paris, France
GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 7 ■ 2010
GGOLFB
Info: Jacqueline Coppée • 6, rue Jean Bury • 4000 Liège • Tél./Fax 04/372.03.54 • E-mail: ggolfb@skynet.be
NATIONALE VERGADERINGEN
INTERNATIONALE VERGADERINGEN
Organisation scientifique:
Pierre Delvoye (ONE) et Jean-Pierre Schaaps (GGOLFB)
Informations for the GGOLFB session only:
J. Coppée: ggolfb@skynet.be
General informations: ONE
29/11/2010 (Glem 1) La prise en charge obstétricale des
patientes atteintes d’un cancer (Patricia
Barlow & Catherine Houba, Gynécologie-
Obstétrique, CHU Saint-Pierre;
Mina Mhallem, KUL)
06/12/2010 La place de la chirurgie dans le cancer
métastatique (Birgit Carly, Gynécologie,
CHU Saint-Pierre)
13/12/2010 The help syndrome (Christine Kirkpatrick,
ULB Erasme)
Accréditation demandée
(E) Accréditation demandée en éthique ou en économie
NEW LIFE SUPPORT (NLS)
Nieuwe data cursus NLS 2011
- Donderdag 28 april 2011
- Vrijdag 29 april 2011
- Donderdag 13 oktober 2011
- Vrijdag 14 oktober 2011
Eendaagse cursus in Aartselaar (zoals voorheen),
kostprijs €220,00, inschrijvingen beperkt tot
24 deelnemers per cursusdag.
Inschrijving via katleen.plaskie@gza.be of
kplaskie@hotmail.com of via de site van de ERC
Tel.: +33 155 771 217 – Fax: +33 170 248 930 –
Email: info.sfg2010@societeccc.fr
www.sfgparis2010.com
American Society for Reproductive Medicine
66 th Annual Meeting
23-27/10/10, Denver, CO (United States)
Info: asrm@asrm.org
13 th Biennial Meeting of the International
Gynecologic Cancer Society (IGCS 2010)
23-26/10/10, Prague (Czech Republic)
Info: http://www2.kenes.com
7 th Congress of Obstetrical and
Gynecological Ultrasonography
27-31/10/10, Istanbul (Turkey)
Info: http://www.usgkongre2010.org