Delier in de 1e lijn 13 december 2012 - Specialisten ...

Delier in de 1 e lijn 

13 december 2012

Programma 

• Francesca Thijssen, HA de Besterd 

• Kelly de Bruyn, Psycholoog, Volckaert 

• Coert Koenen, Transmuraal SO, GeriCare,

Stellingen 

1. Een delier is een voorbijgaande aandoening 

waarbij uiteindelijk volledig herstel 

plaatsvindt 

2. In de meeste gevallen is een delirante 

patiënt erg onrustig 

3. Cliënten die geen vast of vloeibaar voedsel 

meer tot zich nemen hebben meer kans op 

het ontwikkelen van een delier 

4. Een arts signaleert een delier eerder dan 

een verzorgende of verpleegkundige

Vervolg stellingen 

1. Bij een delier is er altijd sprake van een 

onderliggende lichamelijke aandoening of 

gebruik van een (genees)middel 

2. De meeste delieren manifesteren zich 

overdag 

3. Als iemand last heeft van wanen of 

hallucinaties bij een delier kun je dat het 

beste tegenspreken

Filmpje mieren in de thee

“mieren in de thee” 

• Kenmerken van een delier 

• Waarom deze vrouw verhoogde kans op 

delier?

Wat is een delier? 

Een delier is een plotseling optredende 

ernstige verwardheid als gevolg van een 

lichamelijk probleem

Diagnose delier 

• Wisselingen in het bewustzijn 

• Stoornis in geheugen, begrip, oriëntatie 

en/of waarneming 

• Ontwikkelt zich in korte tijd 

• Er is altijd een lichamelijke aandoening en 

meestal spelen meerdere factoren een rol

Soorten delier 

• Hyperactief 

• Stil 

• Mengvorm

Voortekenen delier 

• Omkeren van het dag- en nachtritme 

• Levendige dromen en nachtmerries 

• Concentratieproblemen 

• Rusteloosheid, angst of agitatie, of 

• Stil en teruggetrokken 

• Symptomen veranderen over de dag 

• Begin meestal ‘s avonds en ‘s nachts

Vervolg voortekenen 

• Snel emotioneel 

• Moeite met oriënteren 

• Voorbijgaande wanen 

• Voorbijgaande (visuele) hallucinaties 

• Overgevoeligheid voor prikkels

Casus 

• 82 jarige man 

• VG atriumfibrilleren, artrose, cataract, 

milde cognitieve problemen 

• Zittend in stoel en reageert “anders” 

• Valgevaarlijk

Risicoverhogende factoren 

• > 70 jaar 

• Dementie en CVA 

• Slecht gezichtsvermogen of gehoor 

• Delier in voorgeschiedenis 

• Hersenbeschadiging 

• Gebruik van opiaten of alcohol

Uitlokkende factoren 

• Urineretentie 

• Obstipatie 

• Koorts 

• Pijn 

• Operatie 

• Overplaatsing 

• Start of overdosering van medicijnen 

• Stoppen van medicatie

Vervolg uitlokkende factoren 

• Stoppen met roken 

• Infecties 

• Ontregeling stofwisseling 

• Hersenaandoeningen 

• Zuurstof tekort hersenen 

• Bloedarmoede 

• Dehydratie

Differentiaal diagnose 

Delier Dementie Depressie 

Begin Acuut Sluipend Geleidelijk 

Beloop Dagschommelin 

gen 

Bewustzijn en 

aandacht 

Gedaald 

bewustzijn met 

gestoorde 

aandacht 

Langzaam 

progressief 

In 

beginstadium 

ongestoord 

Dagschommelingen 

Intact 

Oriëntatie Gestoord Gestoord Ongestoord 

Geheugen Korte termijn 

geheugen 

gestoord 

Hallucinaties 

en wanen 

Doorgaans 

aanwezig 

Korte- en lange 

termijn 

geheugen 

gestoord 

Vaak afwezig in 

het begin 

Ongestoord 

Kan aanwezig zijn

Psychosociale zorg bij een delier 

13 december 2012

Psychosociale zorg bij een delier 

Inhoud 

¡ Primaire preventie 

¡ Secundaire preventie 

¡ Behandeling/omgang met delirante patiënt 

¡ Zorg door familie/verzorgenden 

¡ Nazorg

Primaire preventie; voorkomen van een delier 

door minimaliseren van risicofactoren: 

Probeer bij een kwetsbare patiënt de volgende zaken te 

voorkomen/behandelen: 

- Slaapdeprivatie 

- Immobiliteit/ algemeen conditieverlies 

- Visusklachten 

- Problemen met gehoor 

- Uitdroging

Secundaire preventie: vroegtijdige onderkenning 

en gerichte interventies 

Bij optreden van voortekenen: 

Observatie (bijvoorbeeld d.m.v. delierobservatieschaal 

DOS) 

Uiteraard: oorzaak achterhalen en (medicamenteus) 

behandelen 

Psychosociaal behandelen: Per patiënt in kaart brengen 

welke problemen/risico’s op de voorgrond staan 

Veel voorkomende problemen: Angst, apathie, agressie, 

motorische onrust, verstoord slaappatroon, verstoorde 

intake, verstoorde uitscheiding, onvermogen tot zelfzorg 

en angst en ongerustheid van familie.

OBSERVATIES 

De patiënt: 

1 zakt weg tijdens 

gesprek of 

bezigheden 

2 is snel afgeleid 

door prikkels uit 

de omgeving 

3 heeft aandacht 

voor gesprek of 

handeling 

4 maakt vraag of 

antwoord niet af 

5 geeft antwoorden 

die niet passen bij 

de vraag 

DELIRIUM OBSERVATIE SCREENING (DOS) SCHAAL 

datum: 

naam patiënt: 

dag dienst late 

dienst 

soms - 

altijd 

nooit 

weet 

niet 

weet 

niet 

soms - 

altijd 

nooit 

nacht dienst 

nooit 

soms - 

altijd 

0 1 - 0 1 - 0 1 - 

0 1 - 0 1 - 0 1 - 

1 0 - 1 0 - 1 0 - 

0 1 - 0 1 - 0 1 - 

weet 

niet 

0 1 - 0 1 - 0 1 - 

TOTAAL 

SCORE 

DEZE 

DAG 

( 0 - 39)

5 geeft antwoorden die niet passen 

bij de vraag 

0 1 - 0 1 - 0 1 - 

6 reageert traag op opdrachten 0 1 - 0 1 - 0 1 - 

7 denkt ergens anders te zijn 0 1 - 0 1 - 0 1 - 

8 beseft wel welk dagdeel het is 1 0 - 1 0 - 1 0 - 

9 herinnert zich recente gebeurtenis 1 0 - 1 0 - 1 0 - 

10 is plukkerig, rommelig, rusteloos 0 1 - 0 1 - 0 1 - 

11 trekt aan infuus, sonde, katheter 0 1 - 0 1 - 0 1 - 

12 is snel of plotseling geëmotioneerd 0 1 - 0 1 - 0 1 - 

13 ziet/hoort dingen die er niet zijn 0 1 - 0 1 - 0 1 - 

TOTAAL SCORE PER DIENST (0 - 13) 

DOS SCHAAL EINDSCORE = TOTAAL SCORE DEZE DAG / 3 

⇓ © M.J. Schuurmans 2001 

DOS SCHAAL 

eindscore 

< 3 geen delier 

≥ 3 waarschijnlijk delier

DELIRIUM OBSERVATIE 

SCREENING (DOS) SCHAAL 

De Delirium Observatie Screening Schaal bevat 13 

observaties van gedrag (verbaal en non-verbaal) 

die de symptomen van het delirium weergeven. 

Deze observaties kunnen gedaan worden tijdens 

reguliere contacten met de patiënt. Om delirium 

goed te herkennen is het van belang om per dienst 

de observatie van het gedrag vast te leggen.

Beoordeling 

nooit In de contacten met de patiënt gedurende deze 

dienst, werd de beschreven observatie geen 

enkele keer waargenomen (OMCIRKEL GETAL IN 

DEZE KOLOM) 

soms - altijd In de contacten met de patiënt gedurende deze 

dienst, werd de beschreven observatie één of 

meer keer of zelfs steeds waargenomen 

(OMCIRKEL GETAL IN DEZE KOLOM) 

weet niet In de contacten met de patiënt gedurende deze 

dienst, werd de beschreven observatie niet 

waargenomen omdat de patiënt steeds sliep of 

geen verbaal contact maakte of omdat de 

beoordelaar zichzelf niet in staat acht de aan- dan 

wel afwezigheid te beoordelen (OMCIRKEL - )

In kaart brengen van gedrag 

Welke factoren versterken het gedrag of doen het 

juist afnemen? 

- Waar en wanneer en in aanwezigheid van welke 

personen komt het gedrag vaker/minder vaak voor? 

- Zijn er andere factoren te bedenken in de situatie die 

het gedrag versterken/doen afnemen (bijv. te veel 

aan prikkels?) 

- Wat is de belangrijkste behoefte die ten grondslag 

ligt aan het gedrag van de patiënt?

Omgang: algemene adviezen/randvoorwaarden 

Vertrouwde personen, omgeving, foto’s en spullen; 

voorspelbaarheid! 

Verlichting, ook ‘s nachts, klok 

Doseren van prikkels (bezoek, tv, geluid, aanraking) 

Niet alleen laten bij hevige angst of paniek 

Bril/gehoorapparaat

Drie stappen: 

1. Contact maken 

2. Uitleg geven 

3. Handelen 

Omgang: Angstreductie

Omgang: Angstreductie 

1. Contact maken 

Benader de patiënt langzaam en spreek op kalme, 

geruststellende toon. 

Stel je voor; oriënteer de patiënt in persoon, plaats 

en tijd 

Vraag de patiënt hoe het met hem/haar gaat. 

Laat merken dat je luistert en geef een invoelende 

reactie. 

Raak de patiënt niet zomaar aan!

Angstreductie: Uitleg geven 

2. Uitleg geven 

Informeer de patiënt over wat er met hem aan de 

hand is. 

Vertel wat je gaat doen en waarom. 

Gebruik korte zinnen. 

Geef één opdracht of stel één vraag tegelijk.

Angstreductie: handelen 

3. Handelen 

Observeer de patiënt tijdens je handeling. Indien je 

merkt dat angst weer toeneemt, stop even en begin 

weer met contact maken. 

Indien angst blijft toenemen zo mogelijk patiënt even 

tot rust laten komen en later opnieuw proberen. 

Indien je fysiek weggaat de patiënt uitleggen wanneer 

je terugkomt.

Omgaan met hallucinaties & wanen 

- Niet bevestigen 

- Niet tegenspreken 

Wat dan wel? 

- Doorvragen 

- Gevoelsreflectie: “dat moet wel beangstigend voor u zijn” 

- Bij een hallucinatie kun je aangeven dat jij het zelf niet 

(zo) ziet. Bij een waan kun je benoemen dat je je zoiets 

niet goed kunt voorstellen. Maar pas nadat er vertrouwen 

is bij de patiënt en je zijn gevoel bevestigd hebt! Maak er 

geen strijd van!

Familie/verzorgenden 

Bij verhoogde deliergevoeligheid is het belangrijk dat 

familie en verzorgenden vooraf weten waar ze op moeten 

letten (voortekenen) en wat ze eventueel kunnen 

verwachten. 

(Psycho)educatie is daarom gewenst: hoe kan 

familie het best reageren 

op de delirante patiënt?

Een delier: 

Nazorg; patiënt en familie 

Tast de autonomie aan 

Heeft invloed op andere symptomen (bv. pijn) 

Stigma van psychiatrische aandoening, “plotseling 

dement geworden” 

Belastend en beangstigend voor patiënt en naasten 

Patiënt wil het nooit meer meemaken ! 

Bij delier in palliatieve fase: invloed op 

rouwverwerking (“doodstrijd”)

Nazorg: patiënt en familie 

Video: “zorg na het verbleken van een delier”

Nadere toelichting/voorbeelden 

Iemand is snel afgeleid door prikkels uit de 

omgeving wanneer hij/zij verbaal of non-verbaal reageert 

op geluiden of bewegingen die geen betrekking op hem/ 

haar hebben en die van dien aard zijn dat je geen reactie 

van hem/haar zou verwachten (het is bijvoorbeeld normaal 

dat iemand reageert op een harde gil op de gang, maar niet 

normaal als iemand reageert op een rustige vraag aan een 

andere patiënt). 

Iemand heeft aandacht voor gesprek of handeling 

als hij /zij verbaal of non-verbaal blijk geeft het gesprek of 

de handeling te volgen. 

Iemand reageert traag op opdrachten wanneer het 

handelen is vertraagd en/of er momenten van stilte/ 

inactiviteit zijn voordat tot handelen wordt overgegaan.

Iemand denkt ergens anders te zijn als hij/zij in 

woorden of in handelen dit laat blijken (iemand die je 

bijvoorbeeld vraagt om iets te pakken wat op het dressoir 

ligt of iemand die de omgeving anders interpreteert dan 

als ziekenhuis) 

Iemand beseft welk dagdeel het is als hij/zij in 

woorden of handelen dit laat blijken (iemand die 

bijvoorbeeld midden in de nacht opstaat en wil douchen 

heeft meestal geen besef welk dagdeel het is). 

Iemand herinnert zich recente gebeurtenis wanneer 

hij/zij bijvoorbeeld juist kan vertellen of er bezoek is 

geweest of wat hij/zij gegeten heeft.

Iemand is snel of plotseling geëmotioneerd 

wanneer hij/zij reageert met een heftige emotie zonder 

aanleiding of wanneer de heftigheid van de emotie niet 

in overeenstemming lijkt met de aanleiding (iemand die 

bijvoorbeeld zomaar begint te huilen of heel angstig 

wordt van wassen of woedend reageert als de thee koud 

is). 

Iemand ziet/hoort dingen die er niet zijn wanneer 

hij/zij hiervan verbaal (navragen!) of non-verbaal blijk 

geeft (bijvoorbeeld iemand die niet zichtbare 

voorwerpen wil verplaatsen of die reageert of mensen of 

dieren die er niet zijn).

Score 

per dienst wordt een totaal score berekend door het 

aantal omcirkelde enen op te tellen; de totaal score 

per dienst is minimaal 0 en maximaal 13. 

de totaal scores van drie diensten worden opgeteld tot 

de totaal score deze dag; de totaal score deze dag is 

minimaal 0 en maximaal 39. 

de DOS Schaal eindscore wordt berekend door de 

totaal score deze dag te delen door 3; de DOS eindscore 

ligt tussen de 0 en 13 

een DOS Schaal eindscore < 3 betekent dat de patiënt 

waarschijnlijk niet delirant is, een DOS Schaal eindscore 

≥ 3 betekent dat de patiënt waarschijnlijk wel delirant 

is*

Delier 

kunststuk in de ouderengeneeskunde


Mark Martens , SO Vivre Maastricht , Verenso 

congres, 30 november 2012 j.l. 

Eén van de eerste mentale ziektes die door medische schrijvers beschreven wordt 

ληρος 

Mentale afwijkingen veroorzaakt door koorts, vergif of hoofdtrauma 

Relatie tussen fysieke en mentale aandoening 

delirare (Latijn) = buiten de schreef treden, ontsporen 

ληρος (Grieks) = wartaal, onzin 

Ἱπποκράτης


1967: Journal of Nervous and Mental Disease 

“Delirium has been for years the Cinderella of English-language psychiatry: 

taken for granted, ignored and not considered worthy of study…” 

Onterecht, want… 

Verhoogde mortaliteit 

Slechtere uitkomst herstel 

Hoge mate van distress voor zowel patiënten als zorgverleners 

Verstoring van cognitieve functies kan tot een jaar aanhouden 

Grote impact op gezondheid en kosten in de gezondheidszorg!

Delier kenmerken 

• Organische psychose 

• Wisselend (bewustzijn) over de dag/nacht 

• Spectrum stil tot motorisch onrust/agressie 

• Desoriëntatie


• Vraagt anticipatie ( casemanagement); 

op kwetsbaarheid 

• Regelmatig bij complicaties op geriatrische 

zorgpaden (Giants) 

• Met name bij neurodegeneratieve 

aandoeningen (Dementie, Parkinson, MS, 

Chorea, NAH) 

• Decompensatie van het systeem (holistische 

crisis)


• Case finding 

• Psychoeducatie 

• Anticipatie ( casemanagement) op 

kwetsbaarheid door structuur en 

draagkrachtversterking systeem; m.n. door 

dagopvang 

• Preventieve interventies ( studie Mark 

Martens); acute ouderengeneeskunde 

• Tijdelijke opname ; waar en hoe ?

Slechts een klein 

deel 

beïnvloedbaar 

Groot deel 

patiënten blijft at 

risk 

Preventieve 

interventies zijn 

nodig! 

Delier: risicofactoren 

>70 jaar 

Co-morbiditeit 

Afwijkende 

electrolyten 

Laag serumalbumine 

Hypothermie 

Functionele 

beperkingen 

Koorts 

Malnutricie 

Afwijkende 

bloedglucose 

Blaascatheter 

Psychofarmaca 

Visuele of 

auditieve 

beperkingen 

Depressie 

Cognitieve 

stoornis 

Polyfarmacie 

Dehydratie 

Ernstige ziekte, 

m.n. infectie, 

fractuur of CVA 

Cochrane-review: Interventions for 

preventing delirium in hospitalised patients 

Exclusie-criterium: verpleeghuispatiënten 

Clustering van 

risicofactoren in 

verpleeghuispopulatie 

Groot deel van 

verpleeghuispatiënten 

at risk 

Behoefte aan evidence omtrent delier-preventieve interventies bij verpleeghuispatiënten

Systematic review: resultaten 

Delirium Free Protocol 

Profylactisch melatonine 

Thuis-revalidatie 

Profylactisch rivastigmine 

Profylactisch haloperidol (2x) 

Softwarematige medicatiereview 

Gestructureerd consultatie-protocol

Systematic review: conclusie 

Gebrek aan goede kwaliteit onderzoek naar delier-preventieve interventies in het VPH 

Softwarematige medicatiereview kan effectief zijn, maar een grotere studie is nodig. 

Gestructureerde proactieve consultatie kan effectief zijn, maar generaliseerbaarheid moet getoetst 

Mogelijk effectief, maar grotere studies en toetsing van generaliseerbaarheid nodig: 



Profylactisch haloperidol 

Profylactisch rivastigmine is niet aangetoond effectief te zijn

Geneesmiddelen met een sterk anticholinerg 

effect 

Anti-aritmica: disopyramide. 

Anti-emetica: cyclizine, dimenhydrinaat en meclozine. 

Antihistaminica: clemastine, cyproheptadine, dexchloorfeniramine, 

meclozine en 

promethazine. 

Anti-Parkinsonmiddelen: biperideen, dexetimide, orfenadrine, procyclidine en 

trihexyfenidyl. 

Klassieke antipsychotica (fenothiazine-afgeleiden): chloorpromazine, alimemazine, 

Thioridazine. 

Atypische antipsychotica: clozapine en olanzapine. 

Spasmolytica: atropine, oxybutynine en tolterodine. 

Tricyclische antidepressiva.

Medicatie Anticholinerge activiteit (in atropine-equivalent) 

captopril 0,02 

codeïne 0,11 

dipyridamol 0,11 

isosorbidedinitraat 0,15 

furosemide 0,22 

nifedipine 0,22 

ranitidine 0,22 

digoxine 0,25 

theofylline 0,44 

prednisolon 0,55 

cimetidine 0,86

Delier behandeling 

• DOS Delier Observatie Schaal 

• Brede pragmatische diagnostiek 

• DD dementie m.n. 

• Zo nodig opschalen 

• Oorzaak/complicatie wegnemen 

• Delier behandeling: 

– Haldol/Risperdal; evt. Lorazepam 

– Exelon

Pijnbeheersing 

• Non-verbale uiting van pijn 

observeren. 

• Indien mogelijk pijnscore bijhouden. 

• Arts inschakelen.

Delier management 

• Een succesvolle casus uit de praktijk van het 

afgelopen jaar


Delirium Free Protocol Verstoord slaap-waakritme etiologische sleutelrol 






Gestructureerd consultatie-protocol 

Diazepam Flunitrazepam Pethidine 

Post-operatief (abdominaal), >70 jaar 

Waarschijnlijk underpowered 

Sedatie interfereert met diagnostiek delier









Verstoord slaap-waakritme etiologische sleutelrol 

Afwijkende melatonine-levels bij delirante patiënten 

Profylactische orale melatonine-toediening 

Interne geneeskunde afdeling, >65 jaar 

Underpowered









Omgevingsfactoren rol bij delier 

Multidisciplinair revalidatieteam thuis 

Na ziekenhuisopname, i.p.v. in-hospital reval. 

Mogelijk underpowered (lagere incidentie dan verwacht)









Verstoorde cholinerge transmissie etiologische rol 

Reports over effectieve behandeling met rivastigmine 

Profylactische orale rivastigmine-toediening 

Electieve cardiale chirurgie, >65 jaar 

Underpowered door lagere incidentie dan verwacht









Haloperidol is geaccepteerde effectieve behandeling 

Profylactisch lage dosis haloperidol, oraal 

Electieve of acute heup-operatie, >70 jaar 

Profylactisch lage dosis haloperidol, i.v. 

IC na niet-cardiale chirurgie, >65 jaar 

Mogelijk underpowered (lagere incidentie dan verwacht)









Bepaalde medicatie kan deliergevoeligheid vergroten 

Medicatiebewaking door software 

Nursing homes 

Underpowered voor sub-groep-analyse









Multifactoriële etiologie 

Pro-actief consult met gestructureerd protocol 

Heup#-operaties, >65 jaar 

Underpowered voor sub-groep-analyse

Delier in de 1e lijn 13 december 2012 - Specialisten ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?