NTOG 2010 03
NTOG 2010 03
NTOG 2010 03
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE<br />
Het <strong>NTOG</strong> is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie<br />
(NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich als doel de leden van de NVOG en<br />
andere specialisten, die werkzaam zijn op het gebied van de gynaecologie, perinatologie en voortplantingskunde,<br />
op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen.<br />
Het <strong>NTOG</strong> probeert haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren,<br />
wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers.<br />
Colofon<br />
HOOFDREDACTIE<br />
S.A. Scherjon, hoofdredacteur<br />
M.P.M. Burger, voorzitter deelredactie gynaecologie<br />
J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie<br />
V. Mijatovic, voorzitter deelredactie voortplantingsgeneeskunde<br />
P.C. Scholten, namens de NVOG<br />
I.M.W. Ebisch, namens de VAGO<br />
DEELREDACTIES<br />
Gynaecologie M.P.M. Burger<br />
E.A. Boss<br />
R.A.K. Samlal<br />
F.W. Worst<br />
D.M.V. Pelikan<br />
J.A. Stoutjesdijk<br />
Perinatologie J. van Eyck<br />
S.W.A. Nij Bijvank<br />
S.V. Koenen<br />
F.P.H.A. Vanderbussche<br />
Voortplantingsgeneeskunde V. Mijatovic<br />
R.M.F. van der Weiden<br />
E. Slager<br />
S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT<br />
G.H. de Wet, redigeren abstracts<br />
Inhoud<br />
REDACTIESECRETARIAAT <strong>NTOG</strong><br />
C.M. Laterveer<br />
LUMC afdeling Verloskunde (K6-35)<br />
Postbus 9600, 2300 RC Leiden<br />
E-mail: ntog@nvog.nl<br />
Alle kopij dient ter beoordeling naar het redactiesecretariaat<br />
te worden gezonden. Hier kunnen ook<br />
de richtlijnen voor auteurs worden aangevraagd.<br />
UITGEVER, EINDREDACTIE EN ADVERTENTIES<br />
DCHG medische communicatie,<br />
Hendrik Figeeweg 3G-20, 2<strong>03</strong>1 BJ Haarlem<br />
Tel.: 023-5514888,<br />
Fax: 023-5515522,<br />
E-mail: info@dchg.nl<br />
OPLAGE<br />
1600 exemplaren, 10 x per jaar.<br />
ABONNEMENTEN<br />
Standaard ? 190,- per jaar. Studenten ? 84,- per jaar.<br />
Buitenland ? 286,- per jaar.<br />
Losse nummers ? 26,-.<br />
De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de voortplanting<br />
en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepassing van kennis en kunde in de uit-<br />
oefening van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen<br />
van beoefenaars van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te<br />
behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeen-<br />
komsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden van toezicht op de nascholing van<br />
opgeleide specialisten; het behartigen van de belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars<br />
van dit specialisme, en in het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende<br />
organen en instanties.<br />
Aanmelding, opzegging en wijziging van<br />
abonnementen:<br />
DCHG medische communicatie,<br />
Hendrik Figeeweg 3G-20, 2<strong>03</strong>1 BJ Haarlem<br />
Tel.: 023-5514888,<br />
Fax: 023-5515522,<br />
E-mail: info@dchg.nl<br />
Abonnementen lopen per kalenderjaar (van 1 januari<br />
t/m 31 december) en lopen automatisch door, tenzij<br />
uiterlijk 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk<br />
wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van<br />
tevoren schriftelijk doorgeven.<br />
AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID<br />
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave<br />
mag worden verveelvoudigd, opgeslagen<br />
in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar<br />
gemaakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij<br />
electronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen<br />
of enige andere manier, zonder voorafgaande<br />
schriftelijke toestemming van de uitgever.<br />
Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op<br />
zorgvuldige wijze en naar beste weten is samen-<br />
gesteld; evenwel kunnen uitgever en auteurs op<br />
geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid<br />
van de informatie. Uitgever en auteurs<br />
aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid<br />
voor schade, van welke aard dan ook, die het<br />
gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van<br />
deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze<br />
informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te<br />
gaan op professionele kennis en ervaring en de te<br />
gebruiken informatie te controleren.<br />
RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS<br />
Zie www.nvog.nl<br />
AFBEELDING OMSLAG<br />
De vrouwenfiguur op de voorzijde is van de hand<br />
van Amedeo Modigliani. © Getty Images<br />
ISSN 0921-4011<br />
81 Editorial<br />
S.A. Scherjon<br />
82 De invloed van periconceptionele arbeidsomstandigheden op de vruchtbaarheid en zwangerschapsuitkomsten<br />
T. Brand, V.W.T. Ruiz van Haperen, E.H. van Vliet-Lachotzki, T.M. Pal en E.A.P. Steegers<br />
86 De handgreep van Mauriceau (Levret-Veit-Smellie)<br />
A.T.M. Verhoeven<br />
93 Efficiënte behandeling van ernstige cervicale intra-epitheliale neoplasie<br />
M. van de Water, C.A.H. Rijvers en H.J.M.M. Mertens<br />
97 Klinische aspecten van de door zwangerschap geïnduceerde verbetering van reumatoïde artritis –<br />
de PARA-studie<br />
Y.A. de Man<br />
101 De VIL <strong>2010</strong>, een levende richtlijn: van domeindenken naar ontschotting<br />
M. Tesselaar, M. Wiegerinck, P. Offerhaus en B.W. Mol<br />
104 PICO Bello – CAT: therapie van aplastische anemie tijdens zwangerschap<br />
K.J.M. Stibbe, H.I.J. Wildschut en P.J. Lugtenburg<br />
108 Wat ons opvalt in de LVR2 – Epidurale analgesie en vaginale kunstverlossing<br />
T. de Neef, A. Franx, M.M.L.H. Wassen met medewerking van F.J.M.E. Roumen<br />
110 bestuur@nvog.nl<br />
113 Uit de Koepel Kwaliteit – Bezinning en visie op kwaliteitsbeleid<br />
M.G.A.J. Wouters<br />
114 NOBT<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 80
Solitair<br />
S.A. SChERjON<br />
Mijn grootvader heeft zijn hele<br />
leven als klompenmaker in Friesland<br />
gewerkt. Altijd in zijn eentje,<br />
maar gesteund door zijn vrouw, die<br />
hem hielp bij het schilderen van de<br />
klompen. Een nooit gepatenteerd<br />
motief van tabaksbladeren op de<br />
klompen was het kenmerk van<br />
zijn klompen. Het zou voor hem<br />
niet te bevatten zijn geweest dat<br />
Parijse mannequins – in 2009 – op<br />
de catwalk klompen, ontworpen<br />
door Victor en Rolf, met zijn motief<br />
zouden dragen. Hij is nooit in<br />
Parijs geweest, het zou voor hem<br />
een magische aantrekkingskracht<br />
gehad hebben, en het begrip modeontwerp<br />
zal hem zeker volstrekt<br />
vreemd zijn geweest. Hij heeft in<br />
al die jaren geen andere klomp<br />
gemaakt.<br />
Hoe anders is onze werkwijze als<br />
gynaecoloog. We staan midden<br />
in een steeds veranderende, niet<br />
geheel doorzichtige markt. Maar<br />
daarnaast kenmerken wij ons werk<br />
vooral door samenwerken en door<br />
een streven naar onderlinge overeenstemming.<br />
De hele dag door<br />
overleggen we en daarmee onderhandelen<br />
we naar een sterk en<br />
optimaal compromis. We zijn ons<br />
steeds bewust van ons handelen,<br />
het onderhandelen en streven naar<br />
de beste uitkomst. We doen dat in<br />
de patiëntenzorg, maar ook in het<br />
onderzoek en daar zijn de leden<br />
van de NVOG – wij – in vergelijking<br />
met de andere beroepsgroepen<br />
heel succesvol gebleken. Wij zijn<br />
de wetenschappelijke vereniging<br />
met de meeste richtlijnen, bij de<br />
richtlijnontwikkeling hebben we<br />
altijd (mee) voorop gelopen, het<br />
onderzoek weten we via de verschillende<br />
consortia in de gezamenlijkheid<br />
met de vele ziekenhuizen<br />
te bundelen en daarmee te versterken,<br />
maar ook ons kwaliteitsbeleid<br />
doen we gezamenlijk. We zijn<br />
bereid geweest om een aanzienlijke<br />
verhoging van onze contributie toe<br />
te staan, voor een goed kwaliteitsbeleid,<br />
geïnitieerd door de<br />
NVOG. Een heel goed voorbeeld<br />
daarvan is ook de landelijke audit<br />
naar de perinatale sterfte, waarin<br />
wij – samen met de andere betrokken<br />
beroepsgroepen – bereid zijn<br />
heel systematisch en kritisch te<br />
kijken naar oorzaken van sterfte.<br />
Daarmee analyseren we mogelijke<br />
vermijdbaarheid en geven we houvast<br />
aan verbeteringen. Op al deze<br />
verschillende terreinen vertonen we<br />
individueel een grote en belangeloze<br />
inzet tot verbetering. We zijn<br />
nieuwsgierig naar de mogelijke<br />
verbeteringen van onze richtlijnen,<br />
ons onderzoek en onze kwaliteit en<br />
schuwen daarbij niet om collega’s<br />
van andere disciplines erbij te<br />
betrekken. Bij de ontwikkeling van<br />
een richtlijn over het SSRI-gebruik<br />
in de zwangerschap denken de<br />
psychiater en de neonatoloog mee,<br />
in het onderzoeksconsortium is een<br />
ruime inbreng van epidemiologen<br />
en kinderartsen en bij de landelijke<br />
audit schuwen we de beoordeling<br />
door verloskundige, kinderarts,<br />
huisarts en patholoog niet. Juist het<br />
tegenovergestelde is feitelijk: we realiseren<br />
ons dat we iedereen nodig<br />
hebben om te verbeteren.<br />
Het is vast zo dat die sterke neiging<br />
tot samenwerken en het geza-<br />
81 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Editorial<br />
menlijk kritisch beoordelen van<br />
het handelen te maken heeft met<br />
specifieke omstandigheden van ons<br />
beroep. Gynaecologen zijn in hun<br />
beroep kwetsbaar door het onverwachte,<br />
dat plotseling en soms met<br />
grote consequenties komt, dat we<br />
allemaal onvermijdelijk meemaken.<br />
Om daarmee goed te kunnen omgaan,<br />
moet je in alle openheid met<br />
je naaste collega’s kunnen delen en<br />
daardoor kan je er samen aan werken.<br />
Dat zit kennelijk in ons beroep<br />
en verklaart daardoor mede het<br />
succes van onze beroepsgroep bij<br />
het gezamenlijk maken van richtlijnen,<br />
het doen van gezamenlijk<br />
onderzoek en de landelijke audit.<br />
Dat hoefde mijn grootvader allemaal<br />
niet. Hij beschreef geen patent en<br />
schreef geen richtlijnen voor het<br />
klompenmaken; dat laatste kwam<br />
pas veel later toen – van bovenaf,<br />
onzaligerwijze – de EU bedacht dat<br />
er ook voor klompen TNO-gecertificeerde<br />
kwaliteitseisen moesten<br />
komen. Dan is het toch verkieslijk<br />
dat wij dit allemaal in gezamenlijkheid<br />
kunnen doen: een groot goed.
De invloed van periconceptionele<br />
arbeidsomstandigheden op de<br />
vruchtbaarheid en zwangerschapsuitkomsten<br />
T. BRAND, V.W.T. RUIz VAN hAPEREN, E.h. VAN VLIET-LAChOTzKI, T.M. PAL EN E.A.P. STEEgERS<br />
INTRODuCTIE<br />
Er zijn diverse mogelijke oorzaken<br />
voor een verminderde vruchtbaarheid<br />
en een gestoord beloop van de<br />
zwangerschap zoals een miskraam,<br />
een laag geboortegewicht of een<br />
aangeboren afwijking. Arbeidsomstandigheden<br />
van de vrouw en<br />
man kunnen hier ook aan bijdragen.<br />
1 Tot nu toe krijgt dit weinig<br />
aandacht in het dagelijks handelen<br />
van de gynaecoloog.<br />
EFFECTEN VAN pRE<br />
CONCEpTIONELE<br />
BLOOTSTELLING Op<br />
DE VRuCHTBAARHEID<br />
Chemische factoren<br />
Effecten op de vruchtbaarheid zijn<br />
waargenomen na beroepsmatige<br />
blootstelling aan chemische factoren.<br />
Bij mannen gaat het dan om<br />
effecten op het aantal, de beweeglijkheid<br />
en om vormafwijkingen<br />
van de zaadcellen. Bij vrouwen gaat<br />
het vooral om verstoring van de<br />
menstruele cyclus. Als zich één van<br />
deze effecten voordoet, is er vaak<br />
een langere tijd nodig om zwanger<br />
te worden, in de literatuur vaak<br />
weergeven als time to pregnancy<br />
(TTP). Er bestaat wetenschappelijk<br />
bewijs dat de vruchtbaarheid van<br />
mannen negatief wordt beïnvloed<br />
door anorganisch lood, dibroomchloorpropaan<br />
(DBCP; pesticide),<br />
ethyleendibromide (EDB; pesticide),<br />
sommige glycolethers<br />
(oplosmiddelen), koolstofdisulfide<br />
en bepaalde stoffen die vrijkomen<br />
bij het lassen van roestvrij staal.<br />
Verondersteld wordt dat bepaalde<br />
glycolethers hun effect ook via<br />
blootstelling van de moeder kun-<br />
nen bewerkstelligen doordat ze<br />
een verlenging van de menstruele<br />
cyclus veroorzaken. Er zijn aanwijzingen<br />
dat ook de beroepsmatige<br />
blootstelling van de man aan bestrijdingsmiddelen<br />
de vruchtbaarheid<br />
vermindert en kan leiden tot<br />
een langere TTP. 2<br />
Fysische factoren<br />
Al lange tijd is bekend dat warmte<br />
een negatieve invloed kan hebben<br />
op de kwaliteit van het semen.<br />
Zo werd een verhoogde temperatuur<br />
van het scrotum gevonden bij<br />
zittend werk en hadden taxichauffeurs<br />
in Rome een hoger percentage<br />
zaadcellen met een abnormale<br />
morfologie. Hoewel warmte dus<br />
een duidelijk effect kan hebben op<br />
de mannelijke zaadkwaliteit, is het<br />
onduidelijk of de warmteblootstelling<br />
op de hedendaagse werkplekken<br />
mogelijk ook de vruchtbaarheid<br />
negatief beïnvloedt. 2<br />
Het is bekend dat ioniserende straling<br />
kan leiden tot reductie van het<br />
aantal zaadcellen. Bij een blootstelling<br />
van 150 mSv is een tijdelijke<br />
reductie waargenomen en blootstelling<br />
van 2000 mSv kan leiden tot<br />
een langdurige of zelfs permanente<br />
azoöspermie. Bij een beroepsmatige<br />
blootstellingslimiet van 15 mSv per<br />
jaar, zoals die in veel landen wordt<br />
aangehouden, is het optreden van<br />
deze effecten onwaarschijnlijk. 2<br />
EFFECTEN VAN BLOOT<br />
STELLING VóóR DE<br />
CONCEpTIE EN AAN HET<br />
BEGIN VAN DE zwANGER<br />
SCHAp<br />
Arbeidsomstandigheden die vóór<br />
de conceptie of aan het begin van<br />
de zwangerschap van belang zijn,<br />
kunnen globaal worden ingedeeld<br />
in vijf groepen, te weten chemische<br />
en fysische factoren, biologische<br />
agentia, nachtdiensten en (beroepsgebonden)<br />
stress. De effecten van<br />
fysiek belastend werk worden hier<br />
niet besproken, omdat deze in de<br />
regel optreden bij blootstelling in<br />
het tweede of derde trimester van<br />
de zwangerschap.<br />
Chemische stoffen<br />
Geschat wordt dat werknemers in<br />
hun werk aan ongeveer 100.000<br />
verschillende chemische stoffen<br />
kunnen worden blootgesteld. Van<br />
een klein deel hiervan is bekend dat<br />
ze schadelijk zijn voor de voortplanting.<br />
Ter vereenvoudiging kunnen<br />
deze globaal worden ingedeeld<br />
in vijf hoofdgroepen: organische<br />
oplosmiddelen, bestrijdingsmiddelen,<br />
narcosegassen, chemotherapeutica<br />
en bepaalde metalen.<br />
Kinderen van wie de vader of<br />
moeder voor de conceptie wordt<br />
blootgesteld aan organische<br />
oplosmiddelen hebben een twee-<br />
tot zesmaal hogere kans op een<br />
aangeboren afwijking (zie tabel 1).<br />
Dit geldt ook wanneer de moeder<br />
in de jonge zwangerschap aan deze<br />
stoffen wordt blootgesteld. 3,4 Het<br />
gaat hierbij om sluitingsdefecten<br />
van de neurale buis (zoals spina<br />
bifida of anencefalie) of van het<br />
gezicht (zoals een gespleten lip of<br />
gehemelte). Recent werd dit bevestigd<br />
in een prospectieve studie in<br />
Frankrijk. De onderzoekers vonden<br />
een significant en dosisafhankelijk<br />
verband tussen blootstelling van de<br />
vrouw aan oplosmiddelen tijdens<br />
de zwangerschap en de kans op<br />
bepaalde aangeboren afwijkingen<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 82
zoals een gespleten lip, afwijkingen<br />
van de urinewegen of de mannelijke<br />
genitalia. 5<br />
Bij blootstelling van de moeder aan<br />
bestrijdingsmiddelen in de vroege<br />
zwangerschap of de vader rond de<br />
conceptie is de kans op aangeboren<br />
afwijkingen eveneens verhoogd, 11-13<br />
waarbij vergelijkbare afwijkingen<br />
zijn waargenomen als bij de blootstelling<br />
aan oplosmiddelen.<br />
Wat betreft narcosegassen of<br />
chemotherapeutica zijn alleen<br />
onderzoeken bekend over blootstelling<br />
in de vroege zwangerschap.<br />
Bij beroepsmatige blootstelling aan<br />
chemotherapeutica is de kans op<br />
een miskraam 60% verhoogd en<br />
bij blootstelling aan narcosegassen<br />
ongeveer 90%, 14 terwijl er ook aanwijzingen<br />
zijn voor een verhoogde<br />
kans op aangeboren afwijkingen.<br />
Van de metalen noemen we hier<br />
alleen organisch kwik, lood en<br />
chroom. De effecten van organisch<br />
kwik zijn vooral bekend vanuit belasting<br />
via het milieu. (Metallisch)<br />
kwik geloosd door een fabriek in<br />
Japan kwam terecht in de vissen.<br />
Door het eten van deze vis kwam<br />
het vervolgens gebonden aan eiwit<br />
(organisch kwik) via de moeder<br />
terecht bij de nakomelingen. Velen<br />
van hen werden geboren met<br />
aangeboren afwijkingen van het zenuwstelsel<br />
zoals ataxie en tremoren<br />
en kregen later cognitieve ontwikkelingsstoornissen.<br />
15 Blootstelling<br />
van een zwangere vrouw aan lood<br />
heeft een negatief effect op de cognitieve<br />
ontwikkeling van het kind.<br />
Daarbij lijken de hersenen van het<br />
jonge kind kwetsbaarder dan die<br />
van een volwassene. Tot slot zijn er<br />
aanwijzingen dat blootstelling van<br />
de vader aan zeswaardig chroom<br />
rond de conceptie de kans op een<br />
miskraam vergroot.<br />
Fysische factoren<br />
Hier is vooral ioniserende straling<br />
van belang. Voor ioniserende straling<br />
zijn beneden de 20 mSv (millisievert)<br />
eigenlijk geen effecten op<br />
de nakomelingen te verwachten. De<br />
achtergrondstraling uit de bodem<br />
en het milieu bedraagt in Nederland<br />
ongeveer 2 mSv. Effecten<br />
van ioniserende straling zijn wel<br />
beschreven vanuit gebieden met<br />
een hoge blootstelling zoals Tsjernobyl,<br />
waar kinderen een zesmaal<br />
hogere kans hebben op het krijgen<br />
Blootstellingsperiode<br />
aan oplosmiddelen<br />
van schildklierkanker. Daarbij is<br />
het echter tot heden onduidelijk<br />
of dit wellicht een direct effect is<br />
op het jonge kind en dus niet een<br />
effect van blootstelling rond de<br />
conceptie of tijdens de zwangerschap.<br />
In recente onderzoeken in<br />
het Verenigd Koninkrijk werd geen<br />
verhoogd risico op kanker op de<br />
kinderleeftijd gevonden wanneer<br />
de aanstaande moeder vóór de<br />
conceptie was blootgesteld aan<br />
ioniserende straling, die in de regel<br />
zelden hoger was dan 50 mSv,<br />
terwijl bij een eerder onderzoek wel<br />
aanwijzingen waren gevonden voor<br />
een verhoogd risico op kanker op<br />
de kinderleeftijd. 16<br />
Biologische agentia<br />
Van diverse infectieziekten is het<br />
bekend dat zij een negatieve invloed<br />
op de zwangerschap kunnen<br />
hebben. Vrouwen werkzaam in de<br />
kinderopvang, het kleuteronderwijs,<br />
de gezondheidszorg (humaan<br />
en veterinair) hebben een grotere<br />
kans op besmetting. Voor rubella en<br />
Parvo B19 ligt daarbij de kritische<br />
periode vooral in de eerste helft<br />
van de zwangerschap.<br />
Rubella kan een congenitaal rubellasyndroom<br />
veroorzaken, dat,<br />
zoals bekend, door tijdige preconceptionele<br />
vaccinatie kan worden<br />
voorkomen. Na besmetting met<br />
83 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Vrouw Man<br />
Preconceptieperiode • Verminderde fertiliteit<br />
met een langere tijd tot<br />
zwangerschap (tot 2 x<br />
verlengd) 8<br />
• Hogere kans op sluitingsdefecten<br />
neurale buis of<br />
aangezicht (2,2-6,2 x) 3,4,6<br />
• Verhoogde kans op kanker<br />
op kinderleeftijd (tot 3,8 x) 7<br />
• Verminderde fertiliteit<br />
met een langere tijd tot<br />
zwangerschap (tot 2 x<br />
verlengd) 8<br />
Zwangerschap • Meer miskramen (1,3x) 3<br />
• Hogere kans op sluitingsdefecten<br />
neurale buis of<br />
aangezicht (1,6 x) 3,5<br />
• Meer kans op visuele of<br />
cognitieve problemen op<br />
kinderleeftijd 9,10<br />
• Hogere kans op sluitingsdefecten<br />
neuraalbuis of<br />
aangezicht (2,2-6,2 x) 3,4,6<br />
• Verminderde fertiliteit<br />
met een langere tijd tot<br />
zwangerschap (tot 2 x) 2<br />
Tabel 1. Bekende effecten van oplosmiddelen op de voortplanting tijdens diverse tijdstippen van<br />
blootstelling bij de vrouw of de man.<br />
het Parvo-B19-virus bestaat een<br />
grotere kans op een miskraam, een<br />
hydrops foetalis en bloedarmoede<br />
bij de foetus. Van de primaire infecties<br />
met CMV tijdens de zwangerschap<br />
resulteert 30-40% in een<br />
congenitale infectie. Hiervan heeft<br />
10-15% klinische symptomen bij de<br />
geboorte, zoals een laag geboortegewicht,<br />
lever- en miltvergroting,<br />
oog- en neurologische problemen.<br />
Daarnaast ontwikkelt 10-15% in<br />
de loop van het eerste jaar mentale<br />
en/of motorische retardatie. 17<br />
Voor Parvo B19 en CMV bestaat<br />
nog geen vaccinatie, maar helpen<br />
alleen hygiënische maatregelen. Na<br />
een doorgemaakte infectie met dit<br />
virus is de vrouw met kinderwens<br />
natuurlijk wel beschermd door de<br />
aanwezigheid van antistoffen.<br />
Nachtdiensten<br />
Uit een recente meta-analyse blijkt<br />
dat het lopen van nachtdiensten effect<br />
kan hebben op het beloop en de<br />
uitkomst van de zwangerschap. Zo<br />
hebben vrouwen die nachtdienst<br />
lopen circa 25% meer kans op een<br />
miskraam. Wanneer een zwangere<br />
nachtdiensten blijft lopen bij een<br />
langere zwangerschapsduur bestaat<br />
er een grotere kans op een vroeggeboorte<br />
en eveneens op een kind met<br />
een laag geboortegewicht. 18
Stress<br />
Bij onderzoek naar de invloed van<br />
werkstress wordt veel gebruik<br />
gemaakt van het model van Karasek.<br />
Werkstress ontstaat wanneer<br />
er sprake is van onbalans, dat wil<br />
zeggen een hoge werkdruk met<br />
een gebrek aan regelmogelijkheden<br />
vaak in combinatie met gebrek aan<br />
sociale steun. Er zijn aanwijzingen<br />
dat vrouwen die in hun werk veel<br />
stress ervaren een tweemaal hogere<br />
kans hebben op een miskraam. 19<br />
AANpAk IN DE pRAkTIJk<br />
In de dagelijkse praktijk is het aan<br />
te bevelen om, naast aandacht voor<br />
de gebruikelijke risico’s, navraag<br />
te doen naar de arbeidsomstandigheden<br />
van het paar met kinderwens,<br />
tijdens het preconceptieconsult.<br />
Ter ondersteuning van het<br />
consult kan www.ZwangerWijzer.<br />
nl 20 worden gebruikt. Dit interactieve<br />
risicoselecterende instrument is<br />
bestemd voor mensen met kinderwens<br />
en wordt vaak gebruikt als<br />
zorginstrument door verloskundige<br />
of gynaecoloog. Zwangerwijzer is<br />
recent uitgebreid met een module<br />
over arbeidsomstandigheden. Aan<br />
de hand van de samenvatting kan<br />
worden nagegaan of er aanleiding<br />
is om de werkzaamheden aan<br />
te passen en daarvoor advies te<br />
vragen aan de bedrijfsarts.<br />
Literatuur<br />
1. Brand T, Ruiz van Haperen VWT,<br />
Vliet-Lachotzki EH van, Steegers<br />
EP. Effecten van arbeidsomstandigheden<br />
op de zwangerschap verdienen<br />
aandacht binnen de preconceptiezorg.<br />
Ned Tijdschr Geneeskd<br />
2009;153:A363.<br />
2. Jensen TK, Bonde JP, Joffe M. The<br />
influence of occupational exposure<br />
on male reproductive function. Oc-<br />
cupational Medicine 2006;56:544–<br />
53.<br />
3. McMartin KI, Chu M, Kopecky E,<br />
Einarson TR, Koren G. Pregnancy<br />
outcome following maternal organic<br />
solvent exposure: a meta-analysis of<br />
epidemiologic studies. Am J Ind Med<br />
1998;34:288-292.<br />
4. Logman JF, Vries LE de, Hemels<br />
ME, Khattak S, Einarson TR. Paternal<br />
organic solvent exposure and<br />
adverse pregnancy outcomes: a meta<br />
analysis. Am J Ind Med 2005;47:37-<br />
44.<br />
5. Garlantézec R, Monfort C, Rouget<br />
F, Cordier S. Maternal occupational<br />
exposure to solvents and congenital<br />
malformations: a prospective study<br />
in the general population. Occup<br />
Environ Med 2009;66:456-63.<br />
6. Hooiveld M, Haverman W, Roskes<br />
K, Bretveld R, Burstyn I, Roeleveld<br />
N. Adverse reproductive outcomes<br />
among male painters with occupational<br />
exposure to organic solvents.<br />
Occup Environ Med 2006;63:538-<br />
44.<br />
7. Sung TI, Wang JD, Chen PC. Increased<br />
risk of cancer in the offspring<br />
of female electronics workers. Reprod<br />
Toxicol 2008;25:115-9.<br />
8. Sallmén M, Neto M, Mayan ON.<br />
Reduced fertility among shoe manufacturing<br />
workers. Occup Environ<br />
Med 2008;65:518-24.<br />
9. Till C, Westall CA, Koren G, Nulman<br />
I, Rovet JF. Vision abnormalities<br />
in young children exposed<br />
prenatlly to organic solvents.<br />
Neurotoxicology 2005;26:599-613.<br />
10. Laslo-Baker D, Barrera M, Knittel-<br />
Keren D, et al. Child neurodevelopmental<br />
outcome and maternal occupational<br />
exposure to solvents. Arch<br />
Pediatr Adolesc Med 2004;158:956-<br />
61.<br />
11. Lorente C, Cordier S, Bergeret A,<br />
et al. Maternal occupational risk<br />
factors for oral clefts. Occupational<br />
Exposure and Congenital Malforma-<br />
tions Working Group. Scand J Work<br />
Environ Health 2000;26:137-45.<br />
12. Pierik FH, Burdorf A, Muinck<br />
Keizer-Schrama SM de, et al. The<br />
cryptorchidism prevalence among<br />
infants in the general population of<br />
Rotterdam, the Netherlands. Int J<br />
Androl 2005;28:248-52.<br />
13. Regidor E, Ronda E, Garcia A,<br />
Dominguez V. Paternal exposure<br />
to agricultural pesticides can cause<br />
specific fetal death. Occup Environ<br />
Med 2006;63:538-44.<br />
14. Boivin JF. Risk of spontaneous<br />
abortion in women occupationally<br />
exposed to anaesthetic gases: a<br />
meta-analysis. Occup Environ Med<br />
1997;54:541-8.<br />
15. Grandjean P, Landrigan PJ. Developmental<br />
neurotoxicity of industrial<br />
chemicals. Lancet 2006;368:2167-<br />
78.<br />
16. Bunch KJ, Muirhead CR, Draper<br />
GJ, et al. Cancer in the offspring<br />
of female radiation workers: a<br />
record linkage study. Br J Cancer<br />
2009:100:213-8.<br />
17. Gaytant MA, Steegers EA, Semmekrot<br />
BA, Merkus HM, Gaama<br />
JM. Congenital cytomegalovirus<br />
infection: review of the epidemiology<br />
and outcome. Obstet Gynecol Surv<br />
2002;57:245-56.<br />
18. Mozurkewich EL, Luke B, Avni<br />
M, Wolf FM. Working conditions<br />
and adverse pregnancy outcome:<br />
a meta-analysis. Obstet Gynecol<br />
2000;95:623-35.<br />
19. Fenster L, Schaefer C, Mathur A, et<br />
al. Psychological stress in the workplace<br />
and spontaneous abortion. Am<br />
J Epidemiol 1995;142:1176-83.<br />
20. Landkroon AP, Weerd S de, Vliet-<br />
Lachotzki E van, Steegers EA. Validation<br />
of an internet questionnaire<br />
for risk assessment in preconception<br />
care. Public Health Genomics<br />
<strong>2010</strong>;13:89-94.<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 84
SAMENVATTINg<br />
Diverse factoren kunnen een verminderde<br />
vruchtbaarheid en een gestoord<br />
beloop van de zwangerschap veroorzaken.<br />
Dit geldt ook voor arbeidsomstandigheden.<br />
Zo leidt blootstelling aan<br />
organische oplosmiddelen bij mannen<br />
tot verminderde fertiliteit. Verder zijn<br />
er aanwijzingen voor gevonden dat de<br />
kwaliteit van het semen terugloopt na<br />
blootstelling aan warmte en ioniserende<br />
straling, al komt dit laatste in<br />
Nederland weinig voor door lage blootstellingsnormen<br />
voor ioniserende straling.<br />
Beroepsmatige blootstelling aan<br />
bepaalde chemicaliën, stressvol werk<br />
en werken in nachtdiensten vergroten<br />
de kans op een miskraam. Beroepsmatige<br />
blootstelling van de vader of moeder<br />
voor de conceptie, of van de moeder<br />
tijdens de jonge zwangerschap aan<br />
organische oplosmiddelen, vergroot het<br />
risico op een aangeboren afwijking. Dit<br />
geldt ook voor bestrijdingsmiddelen,<br />
wanneer de moeder tijdens de vroege<br />
zwangerschap of de vader rond de conceptie<br />
daaraan beroepsmatig worden<br />
blootgesteld.<br />
Hoewel er geen goede cijfers zijn over<br />
het relatieve aandeel van beroepsmatige<br />
blootstelling aan bovenstaande<br />
effecten, rechtvaardigen de gevonden<br />
verbanden gerichte aandacht bij gynaecologen<br />
wanneer zij betrokken zijn bij<br />
preconceptieadvisering. Dit kan bijdragen<br />
aan de preventie van onvruchtbaarheid<br />
en zwangerschapscomplicaties.<br />
TREfWOORDEN<br />
preconceptiezorg, preconceptieperiode,<br />
zwangerschapscomplicaties, infertiliteit,<br />
arbeidsomstandigheden, aangeboren<br />
afwijkingen, preventie<br />
85 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
SUMMARy<br />
Several environmental factors can<br />
reduce fertility and cause pregnancy<br />
complications. Working conditions are<br />
also involved. There is evidence for<br />
reduced fertility of men after exposure<br />
to organic solvents and to a lesser extent<br />
after exposure to heat or ionising radiation,<br />
although this is unlikely to occur<br />
due to low exposure limits for ionising<br />
radiation in The Netherlands. Occupational<br />
exposure to certain chemicals,<br />
stressful work and working in night<br />
shifts may increase the risk of spontaneous<br />
abortion. Occupational exposure of<br />
the father, or mother before conception,<br />
or the mother during early pregnancy<br />
to organic solvents increases the risk<br />
of congenital malformations. The same<br />
applies when the mother during early<br />
pregnancy or the father before conception<br />
are exposed to pesticides. Although<br />
data are lacking about the population<br />
attributive risk of occupational exposure<br />
in above mentioned effects, the observed<br />
associations justify gynaecologists to<br />
pay more attention to the working<br />
conditions of parents in preconception<br />
care and at booking for antenatal care in<br />
order to contribute to the prevention of<br />
infertility and pregnancy complications.<br />
KEyWORDS<br />
preconception care, preconception<br />
period, pregnancy complications, infertility,<br />
working conditions, congenital<br />
malformations, prevention<br />
gEMELDE (fINANCIëLE)<br />
BELANgENVERSTRENgELINg<br />
Geen.<br />
AUTEURS<br />
Dr. T. Brand, bedrijfsarts Nederlands<br />
Centrum voor Beroepsziekten, Coronel<br />
Instituut voor Arbeid en Gezondheid.<br />
Academisch Medisch Centrum, Universiteit<br />
van Amsterdam<br />
Mw. dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen,<br />
Gezondheidsraad, Den Haag<br />
Mw. drs. E.H. van Vliet-Lachotzki,<br />
arts, Vereniging Samenwerkende Ouder-<br />
en Patiëntenorganisaties betrokken<br />
bij erfelijkheidsvraagstukken, Soest,<br />
tevens Erfocentrum, Woerden<br />
Dr. T.M. Pal, bedrijfsarts, Nederlands<br />
Centrum voor Beroepsziekten, Coronel<br />
Instituut voor Arbeid en Gezondheid.<br />
Academisch Medisch Centrum, Universiteit<br />
van Amsterdam<br />
Prof. dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog,<br />
afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten,<br />
subafdeling Verloskunde en<br />
Prenatale Geneeskunde, ErasmusMC,<br />
Rotterdam<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
Dr. T. Brand, bedrijfsarts<br />
Nederlands Centrum voor<br />
Beroepsziekten<br />
Coronel Instituut voor Arbeid en<br />
Gezondheid<br />
AMC<br />
Postbus 22660<br />
1100 DD Amsterdam.<br />
Telefoon: 020-5665387<br />
Fax: 020-5669288<br />
E-mail: t.brand@amc.uva.nl
De handgreep van Mauriceau<br />
(Levret-Veit-Smellie)<br />
Eponiemen<br />
A.T.M. VERhOEVEN<br />
INLEIDING<br />
Bij de vaginale stuitbevalling is<br />
meestal manuele hulp nodig,<br />
ook bij de zogenaamde spontane<br />
stuitverlossing volgens Bracht.<br />
Soms moeten armen en schouders<br />
ontwikkeld worden volgens de<br />
‘klassieke’ methode, of die van<br />
Müller of Løvset; in meer zeldzame<br />
gevallen zijn er problemen met het<br />
‘nakomend’ hoofd.<br />
Aangezien het deels geboren kind<br />
zal gaan ademen en de navelstreng<br />
gecomprimeerd wordt tussen hoofd<br />
en bekken dient dit binnen enkele<br />
minuten ontwikkeld te worden. Dit<br />
kan instrumenteel – Piper ontwikkelde<br />
hiervoor een speciaal model<br />
verlostang – of manueel.<br />
Aan deze handgrepen zijn de<br />
namen verbonden van Mauriceau,<br />
Levret, Smellie, Veit en De Snoo.<br />
Omdat vroeger inwendige of<br />
gecombineerde kering van schedel-<br />
naar stuitligging – in navolging van<br />
Soranus van Efese en Paré – vaker<br />
werd toegepast omdat een keizersnede<br />
meestal dodelijk was, kwam<br />
een stuitligging waarschijnlijk<br />
vroeger vaker voor en konden de<br />
verloskundigen destijds veel meer<br />
ervaring opdoen dan tegenwoordig<br />
mogelijk is.<br />
In dit artikel worden de geschiedenis<br />
en de nomenclatuur van de<br />
handgreep van Mauriceau voor de<br />
ontwikkeling van het nakomend<br />
hoofd beschreven, evenals de<br />
huidige indicatie, uitvoeringswijze<br />
en ervaringen, gevolgd door een<br />
biografie.<br />
GESCHIEDENIS<br />
In 1668 publiceerde Mauriceau<br />
(1637-1709) voor het eerst zijn<br />
beschrijving van de ontwikkeling<br />
van het nakomend hoofd bij de<br />
stuitextractie:<br />
“Daer zyn nochtans kinderen die<br />
’t hooft soo groot hebben, dat het<br />
in den doortogt blyft vastzitten, na<br />
dat geheel het lichaem daer buiten<br />
is, niettegenstaende alle voorhoeden<br />
die men daer by kan brengen<br />
om dat te vermyden. In dit geval<br />
moet men sich niet ophouden met<br />
het kind alleenig by de schouders<br />
te trekken; want somstyds sou men<br />
veel eer dat den hals afhalen als het<br />
soodanig te krygen; maer terwyl<br />
enig ander persoon het lichaem des<br />
kinds matiglyk sal uit halen, dat<br />
houdende by de voeten, of boven<br />
de knyen, sal de Handmeester allenxkens<br />
het hooft redden van tusschen<br />
de beenderen des doortogts;<br />
’t welck hy sal doen, met sachtelyk<br />
een of twee vingers van syne linker<br />
hand te brengen in de mond van<br />
het kind, om de kin daer van eerst<br />
te redden; en met syn rechter hand<br />
sal hy dat vatten in de nek, boven<br />
de schouders, om dat vervolgens<br />
uit te halen, met de hulp van een<br />
der vingeren van syne linker hand,<br />
in de mond van het kind gesteken,<br />
gelyk ik even geseit heb, om de kin<br />
te redden; want het is dit deel dat<br />
het meeste toebrengt om het hoofd<br />
in den doortogt op te houden, waer<br />
uit men dat niet kan halen, voor<br />
dat de kin volkomen gereddet is;<br />
ook wel lettende van het selve soo<br />
vaerdig te doen als dat mogelyk sal<br />
wesen, uit vrees dat het kind niet<br />
mogt komen te smooren, gelyk het<br />
onfeilbaer geschieden sou, indien<br />
het langen tyt soo vast besloten en<br />
opgehouden moest blyven; om dat<br />
de navelstreng die daer buiten is,<br />
koud geworden en hard gedrukt<br />
zynde door het lichaem of door het<br />
hooft van het kind, dat te langen tyt<br />
in den doortogt verblyft, het kind<br />
dan niet levendig gehouden kan<br />
worden door middel van het bloed<br />
der moeder, waer van de beweging<br />
in die streng wordt belet, soo wel<br />
dan door hare verkouwing, die het<br />
daer in doet stremmen, als door<br />
hare drukking, die dat verhindert<br />
rondom te lopen, waer van het kind<br />
berooft terstond adem moet halen;<br />
’t welk het niet kan doen voor dat<br />
het syn hooft geheel en al buiten de<br />
lyfmoeder heeft: hierom, wanneer<br />
men eenmael begonnen heeft het<br />
kind uit te trekken, moet men trachten<br />
dat volkomen daer uit te krygen<br />
soo ras al men konnen sal.” 1<br />
Mauriceau paste zijn handgreep<br />
toe tijdens de door hem als routine<br />
verrichte stuitextractie, waarbij hij<br />
de armpjes afhaalde, bij een relatief<br />
groot hoofd zonder toepassing<br />
van suprapubische impressie. Uit<br />
de beschrijving blijkt niet of hij<br />
het kind in het horizontale vlak<br />
Figuur 1. Handgreep van Mauriceau met één vinger<br />
in de mond.<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 86
extraheert, waardoor de diameter<br />
van het hoofd die de bekkenuitgang<br />
passeert ongewenst vergroot<br />
zou worden van 9,5 naar minstens<br />
12 centimeter. De handgreep wordt<br />
daarom uitgevoerd als een rotatiemanoeuvre<br />
met de nek als draaipunt<br />
onder de symfyse.<br />
Jaren eerder, in 1609, had Jacques<br />
Guillemeau (1550-1613), leerling<br />
van Ambroise Paré (1510-1590), die<br />
de versie en extractie herintroduceerde,<br />
het nakomend hoofd hierbij<br />
ontwikkeld door een vinger in de<br />
mond van het kind te steken, nadat<br />
dit eerst met zijn gezicht sacraalwaarts<br />
was gepositioneerd: “terwijl<br />
het kind met de ene hand wordt<br />
vastgehouden, en met de wijsvinger<br />
van de andere hand in de mond<br />
geplaatst, zal het makkelijk zijn het<br />
hoofd met de romp te extraheren”. 2<br />
Johannes van Hoorn (1661-1724)<br />
legde twee vingers op de bovenkaak<br />
en trok met de vingers van<br />
de andere hand over de schouders,<br />
niet naar beneden maar juist naar<br />
boven, opdat het gezicht als eerste<br />
te voorschijn trad. 3<br />
Meerdere obstetrici hebben de<br />
handgreep beschreven zonder<br />
dat hun naam, behalve die van<br />
Levret (17<strong>03</strong>-1780), en dan pas twee<br />
eeuwen later, daaraan verbonden<br />
werd: Portal (1690), Pierre Dionis<br />
(1718), De la Motte (1721). Zo<br />
beschreef Portal de omgekeerde<br />
handgreep van Mauriceau (figuur<br />
7): “het Kind tot de Schouders<br />
toe geboren zijnde, redde ik de<br />
Armpjes, en bragt myn linkerhand<br />
in sijn Nekje, en de regter voor op<br />
de borst; maar het kinnetje haakte<br />
aan het schaambeen van de Moeder,<br />
waarom ik myn vingers in het<br />
mondje bragt, dat my wel gelukte.<br />
Ik haalde een levendig kind en de<br />
Moeder was de gansche kraam<br />
door welvarende.” 4<br />
Levret beschreef de handgreep<br />
meer gedetailleerd dan Mauriceau:<br />
één of twee vingers in de mond, de<br />
wijsvinger en middelvinger van de<br />
andere hand langs de nek, de duim<br />
onder een oksel, en de ringvinger<br />
en pink onder de andere oksel. Hij<br />
benadrukte dat men niet stootsgewijs<br />
maar met een constante<br />
gelijkmatige trekkracht moest<br />
extraheren.<br />
Figuur 2. Portret van André Levret<br />
(17<strong>03</strong>-1780) naar Ambroise Tardieu.<br />
Figuur 3. William Smellie (1697-<br />
1763), zelfportret, Royal College of<br />
Surgeons, Edinburgh.<br />
Hij stelde de toepassing van de<br />
handgreep als protocol op. 5 Juist<br />
door diens nauwkeuriger beschrijving<br />
en omdat Levrets aanzien de<br />
handgreep in Frankrijk liet inburgeren<br />
is zijn naam later door Veit als<br />
eerste hieraan verbonden. 6<br />
Smellie kende de werken van Mauriceau,<br />
die hij zeer hoog achtte, en<br />
heeft diens handgreep onderwezen<br />
gekregen tijdens zijn bezoek aan de<br />
Parijse praktische verloskundecursus<br />
van Grégoire in 1739.<br />
Smellie vreesde echter letsels van<br />
de onderkaak en nek: daarom<br />
bracht hij bij grote krachtsuitoefening<br />
met twee vingers in de mond,<br />
deze twee vingers op de fossa canina<br />
en soms nog één vinger in de<br />
mond: “zo bragt ik twee Vingeren<br />
van myn Linkerhand binnen, en<br />
vestigde hen aan ieder zyde van<br />
des Kinds Neus” (figuur 4). 7<br />
En als de vingers die in de mond of<br />
op de bovenkaak waren ingebracht<br />
87 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Figuur 4. Variant Smellie: twee vingers naast de neus<br />
op bovenkaak (of onderrand oogkassen).<br />
onvoldoende flexie bewerkstelligden,<br />
drukte hij met de wijsvinger<br />
van de hand die over de schouders<br />
langs de nek was gelegen het<br />
achterhoofd naar voren om zo het<br />
achterhoofd omhoog te drukken,<br />
om samen met de andere hand<br />
daardoor de omtrek van de schedel<br />
in het baringskanaal te verkleinen. 7<br />
Meestal koos hij echter in plaats<br />
van de handgreep voor zijn lange<br />
forceps met bekkenkromming. 8 Hij<br />
was de eerste die een tang voor<br />
het nakomend hoofd toepaste<br />
(figuur 5).<br />
Smellie hanteerde de handgreep<br />
minder systematisch dan Levret, en<br />
individualiseerde de varianten afhankelijk<br />
van de omstandigheden.<br />
Daarom werd hem door Litzmann<br />
minder verdienste toegeschreven,<br />
“zoals hij zelf – bescheiden als<br />
Smellie was – ook zou hebben gemeend”,<br />
omdat hetgeen werkelijk<br />
door hem was onderwezen nauwelijks<br />
door hem werd toegepast. 9<br />
Ten onrechte is rond 1850 de in<br />
figuur 6 weergegeven handgreep<br />
Figuur 5. Smellies lange forceps op een<br />
hoogstaand nakomend hoofd. 8
zonder tractie aan de schouders aan<br />
Smellie toegeschreven: de zogenaamde<br />
(primitieve) of gemodificeerde<br />
Smelliese handgreep. 3,8<br />
Hierbij werden alleen krachten op<br />
het hoofd uitgeoefend zonder tractie<br />
aan de schouders: druk tegen<br />
het achterhoofd en twee vingers op<br />
de bovenkaak. 3,10,11<br />
Dit was echter de handgreep van<br />
Cazeaux (1808-1862), hoogleraar in<br />
Bordeaux. Bij mislukken daarvan<br />
ging men direct over tot een forcipale<br />
extractie zonder een poging<br />
met de handgreep van Mauriceau. 10<br />
In het begin van de 19e eeuw is de<br />
handgreep van Mauriceau in de<br />
Duitse leerboeken, en in mindere<br />
mate rond 1830 zelfs in Frankrijk en<br />
Engeland, om onduidelijke redenen<br />
in de vergetelheid geraakt. Mogelijk<br />
hing dit samen met opgedane<br />
ervaringen, speciaal de vrees voor<br />
het afscheuren van het hoofd van<br />
de romp. Hij werd vervangen<br />
door de handgreep van Cazeaux,<br />
die volstond met druk tegen het<br />
achterhoofd en twee vingers van<br />
de andere hand op de bovenkaak. 11<br />
Baudelocque (1746-1810) en de<br />
verloskundige Madame Lachapelle<br />
(1769-1821) bleven de handgreep<br />
van Mauriceau echter juist als<br />
regel propageren omdat toepassing<br />
ervan een tang op het nakomend<br />
hoofd meestal kon voorkomen.<br />
De handgreep werd opnieuw geintroduceerd<br />
door een voordracht<br />
van de Rostockse, later Bonnse<br />
hoogleraar Gustav Aloys Constant<br />
Veit (1824-19<strong>03</strong>) voor de Baltische<br />
artsenvergadering in Greifswald in<br />
1863. 6<br />
NOmENCLATuuR<br />
Veit noemde hem: de ‘Levretse<br />
handgreep’. Anderen noemden<br />
hem daarna ‘Smellie-Veitse handgreep’<br />
of ‘Veitse handgreep’, weer<br />
anderen ‘Levret-Veitse handgreep’.<br />
Het was zeker de verdienste van<br />
Veit dat hij de handgreep opnieuw<br />
algemeen introduceerde<br />
en propageerde waardoor de toen<br />
overheersende toepassing van<br />
de tang op het nakomende hoofd<br />
verdrongen werd. Het is echter<br />
overdreven de handgreep daarom<br />
naar hem te vernoemen. 3,9 Het was<br />
de Kielse hoogleraar Carl Litzmann<br />
(1815-1890) die in 1872 op bovengenoemde<br />
historische gronden pleitte<br />
voor de naam Mauriceau-Levret, of<br />
kortheidshalve Mauriceau. 9<br />
Tot het midden van de negentiende<br />
eeuw hechtte men in het algemeen<br />
weinig waarde aan het auteursrecht.<br />
Hierdoor werden handgrepen<br />
niet naar de oorspronkelijke<br />
‘uitvinder’ ervan genoemd. Toch<br />
schrijft D’Ablaincourt, de Franse<br />
commentator van Van Deventer al<br />
in 1746 in Van Deventers leerboek<br />
Nieuw Ligt: “Dit is de handgreep<br />
van Mauriceau wanneer ’t hooft,<br />
ter oorzake zijner groote, moeite<br />
heeft om door te schieten”. 12 Credé<br />
(1819-1892), hoogleraar in Berlijn,<br />
was de eerste auteur die in 1854 in<br />
zijn leerboek bij de beschrijving van<br />
de handgreep de naam Smellie er<br />
tussen haakjes bij vermeldde. 13<br />
De nomenclatuur van de handgreep<br />
blijkt dus niet bepaald door<br />
de oorspronkelijke beschrijver(s),<br />
maar door de sociologie van de<br />
wetenschap: met name de verspreiding<br />
en vertaling van leerboeken,<br />
mondelinge overlevering van<br />
meester op gezel, verloskundige<br />
scholen, mode, chauvinisme en de<br />
blijvende faam van een obstetricus.<br />
In de loop der eeuwen vervaagt<br />
soms de historische kennis over<br />
handgrepen die recht doet aan<br />
de eerste auteur(s), zoals eerder<br />
beschreven. 14 Namen van obstetrici,<br />
die niets nieuws toevoegden maar<br />
slechts herintroduceerden of propageerden,<br />
zoals Veit of Von Winckel,<br />
blijven dan gehandhaafd.<br />
In Duitsland bleef de naam Veit-<br />
Smellie tot het laatst van de twintigste<br />
eeuw gebruikelijk, hoewel<br />
enkele leerboeken als Bumm of<br />
Hammerschlag daar tussen haakjes<br />
‘Mauriceau-Levret’ aan toevoegden.<br />
Hij heette daar de ‘Mund-<br />
Nackengriff’. In Nederland was<br />
de naam Mauriceau aanvankelijk<br />
mede onder invloed van de Frans<br />
georiënteerde Treub gebruikelijker,<br />
terwijl De Snoo hem naar ‘Veit-<br />
Smellie en Mauriceau’ noemde en<br />
later aan Mauriceau, – soms tussen<br />
haakjes –, de namen ‘Levret-Smellie-Veit’<br />
toevoegde. De Angelsaksen<br />
noemden hem Mauriceau-Smellie-<br />
Veit, of naar één van hen.<br />
In 1913 demonstreerde Klaas de<br />
Snoo, directeur van de Rotterdamse<br />
Vroedvrouwenschool, zijn geheel<br />
eigen methode voor de ontwikkeling<br />
van het nakomend hoofd,<br />
waarbij de accoucheur zelf de<br />
Figuur 6. Handgreep naar Cazeaux (1840). 10<br />
expressie toepast en de vingers<br />
van de andere hand niet in de<br />
mond maar aan de buikzijde de<br />
hals vorkvormig omvatten en het<br />
kind op die arm laten rijden. 15 Deze<br />
methode heeft zich in Nederland<br />
naast die van Mauriceau, met name<br />
in het onderwijs voor de eerstelijnsverloskunde<br />
gehandhaafd. 16<br />
INDICATIE EN uITVOERING<br />
De indicatie is de ontwikkeling van<br />
een in het bekken ingedaald nakomend<br />
hoofd als dit niet spontaan,<br />
of volgens de methode van Bracht,<br />
of tijdens een partiële extractie ondanks<br />
expressie geboren wordt.<br />
Werkwijze<br />
Onderstaande beschrijving berust<br />
op een combinatie van die van<br />
Mauriceau, Levret, en Smellie,<br />
aangevuld met suprapubische<br />
impressie. 17<br />
1. Neem de beentjes in de vorkgreep<br />
en til de romp op.<br />
2. Plaats de middelvinger van de<br />
andere hand (de rechter indien<br />
de kleine fontanel zich in de<br />
rechter bekkenhelft bevindt, de<br />
linker indien links) in het mondje<br />
van de foetus tot op de tongbasis,<br />
de duim tegen de onderkaak als<br />
daar ruimte voor is, en de wijs-<br />
en ringvinger naast de neus op<br />
de bovenkaak.<br />
3. Laat het kind met de buik en<br />
met gespreide beentjes op de<br />
onderarm ‘rijden’, dat wil zeggen<br />
met aan weerszijden afhangende<br />
beentjes.<br />
4. Manoeuvreer (spildraai) met de<br />
ingebrachte vingers het caput<br />
zodanig, dat de kleine fontanel<br />
onder de symfyse komt te liggen,<br />
en het hoofd tegelijkertijd door<br />
buiging van de vingers in flexie<br />
wordt gehouden met de kin op<br />
de borst.<br />
5. Plaats wijs- en middelvinger van<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 88
de andere hand vanuit de rug<br />
gevorkt rond de hals en oefen<br />
gelijkmatige tractie uit aan de<br />
schouders van het kind (figuur<br />
1 boven). De duim ligt daarbij<br />
onder de ene oksel, de ringvinger<br />
en pink onder de andere oksel.<br />
6. Let op: met de in de mond gebrachte<br />
vinger mag geen tractie<br />
worden uitgeoefend! Hij dient alleen<br />
om de flexie van het hoofd te<br />
bevorderen waardoor de omtrek<br />
kleiner wordt en hoofd en romp<br />
als een vruchtcilinder verenigd<br />
worden. Men kan die flexie nog<br />
bevorderen door de middelvinger<br />
van de op de schouders<br />
liggende hand tegen het achterhoofd<br />
te laten aandrukken<br />
(figuur 6), en de ringvinger langs<br />
de nek te leggen om de schouder<br />
heen. De uitwendige hand trekt<br />
het kind omlaag, dat wil zeggen<br />
in de richting van de voeten van<br />
de accoucheur – die daarbij dus<br />
door de knieën moet zakken – tot<br />
de achterste haargrens zichtbaar<br />
wordt.<br />
7. Laat door een helper boven de<br />
symfyse voorzichtige druk op het<br />
caput uitoefenen, zodat minder<br />
tractiekracht via de hals behoeft<br />
te worden uitgeoefend.<br />
8. Beweeg, als de achterste haargrens<br />
zichtbaar wordt, de romp<br />
geleidelijk naar de buik van de<br />
moeder, waarbij het caput wordt<br />
geboren (figuur 1 onder).<br />
Mislukkingen hebben de volgende<br />
oorzaken:<br />
− Het te vroeg opheffen van de<br />
rijdende arm door opwinding en<br />
haast, nog voordat de achterste<br />
haargrens zichtbaar is.<br />
− Door onvoldoende blijvende<br />
tractie door de uitwendige arm<br />
laat men die haargrens weer naar<br />
binnen glippen.<br />
− Onvoldoende flexie van het<br />
hoofd door de inwendige hand.<br />
− Te krachtige suprapubische<br />
impressie waardoor hersenbloedingen<br />
ontstaan.<br />
Als er een ernstige weerstand bestaat,<br />
is een forcipale extractie beter.<br />
Hierbij ligt het accent niet zozeer<br />
op de extractie zelf, maar vooral op<br />
de bevordering van maximale flexie<br />
van het hoofd. Daardoor wordt de<br />
hoofdomtrek kleiner en de passage<br />
door het baringskanaal makkelijker.<br />
Staat na ontwikkeling van de<br />
armpjes het in het bekken ingedaalde<br />
hoofd met de kin onder de<br />
symfyse, dan kan de handgreep<br />
omgekeerd worden toegepast. De<br />
ene hand omvat met de wijs- en<br />
middelvinger van onderuit de hals<br />
van het kind, waarbij diens rug op<br />
de onderarm rust; de wijsvinger<br />
van de andere hand wordt aan de<br />
voorzijde in de mond gebracht, en<br />
daarmee de mond naar voren gepositioneerd<br />
en de kin op de borst<br />
gebracht. In deze positie wordt het<br />
hoofd eerst naar beneden getrokken<br />
tot de voorste haargrens verschijnt,<br />
en daarna door voorzichtige tractie<br />
naar boven het hoofd ontwikkeld,<br />
waarbij het voorhoofd tegen de<br />
symfyse drukt (figuur 7). 17<br />
RECENTE ERVARINGEN<br />
Omdat de handgreep vanwege<br />
vermeende geboorteletsels toen<br />
een slechte reputatie had in zijn geboorteland<br />
Frankrijk, werd nog in<br />
1997 in de universiteitskliniek van<br />
Besançon een naonderzoek over<br />
een periode van tien jaar bij aterme<br />
eenlingen gedaan. 18 Het ging om<br />
een analyse van 1<strong>03</strong> persoonlijk<br />
begeleide gevallen van partiële<br />
stuitextractie vanaf de navel met de<br />
handgreep van Løvset voor de ontwikkeling<br />
van de schouders en die<br />
van het hoofd volgens Mauriceau.<br />
Er waren slechts drie kinderen met<br />
een apgarscore na vijf minuten<br />
< 7, die reanimatie behoefden. Er<br />
was geen ruggenmerg- of mond/<br />
kaakletsel; slechts eenmaal was<br />
een tang op het nakomend hoofd<br />
noodzakelijk. Bij de 8% hierna in de<br />
neonatale intensive-care unit opgenomen<br />
kinderen bestond er geen<br />
verband tussen de aandoening en<br />
de wijze van bevallen. De conclusie<br />
luidde dat de handgreep veilig is<br />
en dat iedere obstetricus ermee<br />
vertrouwd moet zijn. In de laatste<br />
jaren werd in Nederland een tang<br />
op het nakomend hoofd bij circa 7%<br />
van de vaginale stuitbevallingen<br />
toegepast. 19 Zelf had ik hem bij<br />
ruim driehonderd stuitbevallingen<br />
nooit nodig.<br />
BIOGRAFIE 2023<br />
Mauriceau werd in 1637 in Parijs<br />
geboren, waar hij tot heelmeester<br />
werd opgeleid in het stadsziekenhuis<br />
Hôtel-Dieu dat oorspronkelijk<br />
sinds de 14e eeuw door de bisschop<br />
89 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Figuur 7. Omgekeerde handgreep van Mauriceau.<br />
en het kapittel van de Notre-Dame<br />
was gesticht en beheerd. Na als lid<br />
van het bekende chirurgijnsgilde<br />
van Saint Côme tot ‘provoost en<br />
opsiener’ te zijn opgeklommen,<br />
ging hij zich in de verloskunde<br />
bekwamen door op voorspraak van<br />
de stadsmagistraat drie maanden<br />
de normale bevalling te bestuderen<br />
in de vroedvrouwenschool van het<br />
Hôtel-Dieu. Hier werd de praktische<br />
verloskunde in samenwerking<br />
met vroedvrouwen ontwikkeld<br />
door chirurgisch geschoolde mannelijke<br />
verloskundigen als Guillemeau<br />
(1609), Portal (1690) en Peu<br />
(1694).<br />
Mauriceau en Peu, zoals veel van<br />
hun tijdgenoten behept met een<br />
hypertrofisch ego, bevochten elkaar<br />
in de heftigste bewoordingen met<br />
grote eigendunk en spotlust. Zo<br />
waarschuwt Mauriceau na het<br />
voorwoord van zijn boek (1694) (zie<br />
bibliografie 3) dat hij nog nooit zulk<br />
een juiste naam (Peu) heeft gekend:<br />
‘Omen est nomine’, en schrijft dat<br />
Peus leerboek La pratique des accouchements<br />
beter als titel had kunnen<br />
Figuur 8. Portret van François<br />
Mauriceau (1637-1709), 18e eeuw,<br />
Museum Histoire de la Médecine, Parijs.
dragen: La mauvaise pratique des<br />
accouchements. 23<br />
Mauriceau verliet de chirurgie en<br />
vestigde zich als particulier ‘accoucheur’<br />
in Parijs. Hij leerde het vak<br />
door ondervinding en observatie,<br />
waardoor hij talloze verloskundige<br />
mythen kon ontzenuwen, bijvoorbeeld<br />
dat een zevenmaands kind<br />
meer levensvatbaar was dan een<br />
achtmaands kind, dat vruchtwater<br />
ontstond uit een opeenhoping van<br />
menstruatiebloed, de baarmoeder<br />
twee holtes bevat, en de vrouw<br />
tegelijkertijd slechts twee kinderen<br />
kon baren omdat er maar twee borsten<br />
zijn. Hij schreef als eerste over<br />
de tubaire zwangerschap, beschreef<br />
de epidemische kraamvrouwenkoorts,<br />
de foetale risico’s van de<br />
prolapsus funiculi, en de antiluetische<br />
therapie in de zwangerschap<br />
ter preventie van congenitale lues.<br />
Hij propageerde het oplopen van<br />
de vrouw tijdens de baring ter bevordering<br />
van de weeën. Ook was<br />
hij voorstander van de versie en<br />
extractie, waarbij hij de onvermijdelijk<br />
opgeslagen armpjes afhaalde.<br />
Hij was een fel tegenstander van de<br />
sectio caesarea. Hij vond de baarstoel<br />
onhandig en liet de vrouwen<br />
in bed (‘lit de misère’) in halfzittende<br />
rugligging baren. Hij hechtte<br />
perineumrupturen per primam.<br />
Zijn ervaringen publiceerde hij in<br />
vier belangwekkende boeken (zie<br />
bibliografie), de belangrijkste in<br />
het in 1668 verschenen boek: Des<br />
maladies des femmes grosses et accouchées,<br />
later Traité getiteld, dat werd<br />
vertaald in het Latijn, Duits, Engels,<br />
in 1683 in het Nederlands 1 en eind<br />
18e eeuw in het Japans. Het boek<br />
begint met een beschrijving van de<br />
geslachtsorganen van de vrouw.<br />
Bij de afbeelding van de genitalia<br />
externa, op pagina 27, (‘la Partie<br />
honteuse’) verontschuldigt hij zich<br />
voor de afbeelding (“cette figure paroistra<br />
peut-estre aux yeux chastes<br />
en une posture indécente…”), maar<br />
hij wijst erop dat anatomische kennis<br />
noodzakelijk is.<br />
De vijf aandoenlijke afbeeldingen<br />
van de foetus, vanaf één dag oud (p.<br />
85) zijn heel wat minder correct. In<br />
aforisme 78 schrijft hij, dat op dag<br />
één van de conceptie de foetus al<br />
geheel ontwikkeld is en groot is als<br />
een gerstekorrel.<br />
De afbeeldingen van het benige<br />
bekken en de foetale schedel (p. 209)<br />
zullen intussen weinig inzicht geven<br />
in het mechanisme van de baring.<br />
Voor het eerst waren de afbeeldingen<br />
van de foetus in utero echter<br />
realistisch te noemen.<br />
Gedurende een halve eeuw bleef<br />
dit het meest gezaghebbende<br />
verloskundige boek, tot het verschijnen<br />
van het werk van Hendrik<br />
van Deventer (1701) 12 en William<br />
Smellie (1765). 8<br />
In 1670 beschreef Mauriceau het<br />
bezoek van Hugh Chamberlain Sr.<br />
(geboren 1630), neef van de uitvinder<br />
van de lang geheim gehouden<br />
verlostang Peter Chamberlain 1<br />
(1560-1631). 21 Hugh Chamberlain<br />
wilde het geheim van de tang aan<br />
de lijfarts van koning Lodewijk XIV<br />
verkopen voor 10.000 Ecus oftewel<br />
daalders (zie bibliografie 3).<br />
Mauriceau werd toen geconfronteerd<br />
met een hopeloze, acht<br />
dagen durende bevalling bij een<br />
38-jarige nullipara met rachitische<br />
dwerggroei en ernstige bekkenvernauwing,<br />
waarbij hij zijn hand<br />
niet kon invoeren. Het kind was<br />
al vier dagen dood. Hij weigerde<br />
aan het verzoek van de familie om<br />
een keizersnede te verrichten te<br />
voldoen: “sachant bien qu’elle est<br />
toûjours certainement mortelle à<br />
la mère”. Chamberlain snoefde dat<br />
hij de bevalling in een kwartier kon<br />
beëindigen, doch dit lukte hem niet<br />
na drie uren ploeteren in zijn eentje,<br />
omdat het geheim van de forceps<br />
bewaard moest blijven! De volgende<br />
dag overleed de vrouw en bij<br />
obductie bleken meerdere uterusperforaties<br />
door zijn instrument.<br />
Hij kocht hierop Mauriceaus boek<br />
en vertaalde het in 1672 in Londen<br />
waardoor hij als Physician in ordinary<br />
to the King nog bekender werd<br />
en er 30.000 pond mee verdiende!<br />
Mauriceau heeft mede door deze<br />
ervaring een eigen extractor ontwikkeld,<br />
die in tegenstelling tot<br />
de geheime verlostang van Chamberlain,<br />
een embryotoom was,<br />
genaamd ‘tire-tête’ of ‘hoofduithaelder’.<br />
Hij wilde die aanvankelijk<br />
geheim houden, maar publiceerde<br />
hem later toch omdat hij geheimhouding<br />
onchristelijk vond. 1 Het<br />
is een schedelperforator (G) en<br />
‘koptrekker’ (A) om na perforatie<br />
de schedelinhoud te laten aflopen,<br />
om hem vervolgens door tractie<br />
Figuur 9. Hôtel-Dieu in Parijs rond 1700, anoniem,<br />
aquarel, Musée Carnavalet, Parijs.<br />
Figuur 10. Tractaet van de Siektens<br />
der Swangere Vrouwen, 1683, titelpagina.<br />
Figuur 11. Forceps van Chamberlain.<br />
geboren te laten worden. Het was<br />
in die tijd van een onherroepelijk<br />
letale keizersnede een onvermijdelijke<br />
wanhoopsoplossing indien een<br />
bevalling onmogelijk was. 23<br />
In wezen is het een instrumentenpaar;<br />
het mes (G) en de koptrek-<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 90
Figuur 12. De ‘tire-tête’ of ‘hoofduithaeler’<br />
van Mauriceau. 1<br />
ker (A) (‘tire-tête’) waarmee het<br />
hoofd werd verkleind (cefalotomie)<br />
en het kind uit de baarmoeder<br />
getrokken (embryulcie). 22 De samenstellende<br />
delen van de ijzeren<br />
koptrekker A, (28 cm, 325 gram)<br />
zijn twee ronde plaatjes (diameter<br />
4,2 cm) verbonden aan een holle<br />
staaf (D, E) waarin zich een lange<br />
schroef F bevindt die uitloopt op<br />
een handvat. Het distale plaatje is<br />
vastgeklonken aan de staaf (D,E),<br />
terwijl men het proximale plaatje<br />
met de schroef kan doen kantelen<br />
over een hoek van 180 graden (zie B<br />
en C). Nadat de operateur met het<br />
mes de schedel heeft doorboord,<br />
voert hij de kop van de tire-tête met<br />
de proximale plaat in de verticale<br />
stand door de gemaakte opening<br />
(H). Vervolgens draait hij aan de<br />
schroef tot de twee plaatjes de schedelopening<br />
klemmen (I), waarna de<br />
extractie volgt.<br />
Mauriceau had ook een tinnen<br />
spuitje met een gekromd pijpje om<br />
de baarmoeder uit te spoelen. Hij<br />
gebruikte het ook om voor de embryotomie<br />
en bij twijfel of de vrucht<br />
was afgestorven de foetus in utero<br />
te dopen. Een eeuw later werd deze<br />
Figuur 13. Doopspuitje van<br />
Mauriceau.<br />
doop erkend door de theologen van<br />
de Sorbonne. Treub adviseerde zijn<br />
rooms-katholieke collegae het kind<br />
maar vaginaal te dopen, omdat hij,<br />
in tegenstelling tot de Italianen, het<br />
leven van een ernstig zieke moeder<br />
boven dat van het kind liet voorgaan<br />
als dit gevaar liep, waardoor<br />
hij niet bereid was om bij haar een<br />
keizersnede te verrichten om het<br />
kind te redden. 24<br />
Enkele jaren voor zijn dood op<br />
17 oktober 1709 trok Mauriceau<br />
zich terug uit de praktijk en ging<br />
op zijn landgoed wonen. Hij wordt<br />
wel de ‘vader van de Franse obstetrie’<br />
genoemd.<br />
DANkBETuIGING<br />
R.W. Bakker en prof. dr. H.P. van<br />
Geijn gaven commentaar op het<br />
manuscript.<br />
Literatuur<br />
1. Mauriceau François. Tractaet van<br />
de Siektens der Swangere Vrouwen<br />
en der Gene die Eerst Gebaert<br />
hebben. Uit het Frans vertaelt ‘<br />
t’Amsterdam. By Albert Magnus,<br />
1683.<br />
2. Guillemeau J. De l’heureux accouchement<br />
des femmes. Parijs: N.<br />
Buon, 1609.<br />
3. Fasbender H., Geschichte der<br />
Geburtshülfe. Jena: Gustav Fischer,<br />
1906.<br />
4. Portal P. De practyk der<br />
vroed’meesters en vroed’vrouwen.<br />
Of De wyse van een Vrouw’<br />
te helpen in haar Kinderbaren.<br />
Bekragtigt met een groot aantal<br />
Aanmerkingen. De tweede<br />
aanmerking, Uit de Franse in<br />
de Nederduytse tale overgeset ,<br />
t’Amsterdam by Tinotheus ten<br />
Hoorn, Boekverkoper, Anno 1690.<br />
5. Levret A. L’art des accouchements,<br />
Demontré par des Principes de<br />
Physique et de Méchanique, Parijs:<br />
Le Prieur, 1753.<br />
6. Veit G. Über die beste Methode<br />
zur Extraction des nachfolgenden<br />
Kindeskopfes.Greifswalder med.<br />
Beiträge,1864, Bd.II, Heft 1; en:<br />
Monatschrift für Geburtshilfe und<br />
Frauenheilkunde 1864.<br />
7. Smellie W. Verzameling van<br />
tegen natuurlyke gevallen en waarneemingen<br />
in de vroedkunde door<br />
William Smellie, pag 98, 186-8, in<br />
het Hollands gebragt door Matthys<br />
91 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
van de Haage, heel- en vroedmeester<br />
te Amsterdam, 1766, Jan<br />
Morterre, boekhandelaar, Amsterdam.<br />
8. Smellie W. A Sett of anatomical<br />
Tables, with explanations, and<br />
an Abridgment, of the Practice of<br />
Midwifery, London, 1754.<br />
9. Litzmann CCT. Der Mauriceau-<br />
Levret’sche Handgriff. Arch Gynäk,<br />
Berlin, 1887; 31:102-118, en: Der<br />
Mauriceau-Levretsche Handgriff,<br />
Monatschr.f.Geburtsh.u. Frauenheil-kd.<br />
XXXI.<br />
10. Busch DWH. Atlas van verloskundige<br />
afbeeldingen in verband met<br />
het Leerboek der Verloskunde, uit<br />
het Duits vertaald. Amsterdam:<br />
Hendrik Frijlink, 1844.<br />
11. Cazeaux P. Traité théorique en pratique<br />
de l’art des accouchements.<br />
Paris, 1840.<br />
12. Deventer H van. Manuale Operatien,<br />
zynde een Nieuw Ligt voor<br />
Vroed-Meesters en Vroed-Vrouwen.<br />
3e Dr. Leiden, By Jan en Hermanus<br />
Verbeek, 1746.<br />
13. Credé CSF, Klinische Vorträge über<br />
Geburtshilfe. Berlin: Hirschwald,<br />
1854.<br />
14. Verhoeven ATM. Methode van<br />
Wigand-Martin –Von Winckel,<br />
Eponiemen. Ned Tijdschr Obst<br />
Gyn 2008;121:351-6.<br />
15. Verhoeven ATM. De handgreep<br />
van De Snoo, Eponiemen. Ned<br />
Tijdschr Obstet Gyn 20<strong>03</strong>;110:<br />
101-2.<br />
16. Prins M, Roosmalen J van, Treffers<br />
P (red). Praktische verloskunde.<br />
Houten: Bohn Stafleu Van<br />
Loghum, 2004.<br />
17. Von Mikulicz-Radecki F. Geburtshilfe<br />
des praktischen Arztes. 1943:<br />
Johann Ambrosius Barth Verlag,<br />
Leipzig.<br />
18. Eyraud JL, Riethmuller D, Clainquart<br />
N, Schaal JP, Maillet R,<br />
Colette C. La manœuvre de Mauriceau<br />
est-elle délétère? J. Gynecol<br />
Obstet Biol Reprod 1997;26:413-7.<br />
19. Perinatale Zorg in Nederland,<br />
20<strong>03</strong>-2006, Stichting Perinatale<br />
Registratie Nederland.<br />
20. Longo LD. Classic pages in Obstetrics<br />
and Gynecology. Am J Obst<br />
Gyn 1979;133:455-6.<br />
21. Speert H. Obstetric and Gynecologic<br />
Milestones. New York: The<br />
Macmillan Company, 1958.<br />
22. Thiery M. François Mauriceau<br />
(1637-1709) en de Koptrekker van<br />
Mauriceau. Tijdschr voor Geneeskunde<br />
2000;56:1020-3.
23. Pecker A. La Gynaecologie et<br />
l’Obstétrique de l’Antiquité au<br />
début du XVIIIe siècle. In: Poulet<br />
J, Sournia JC, Martiny M (eds.).<br />
Histoire de la médecine, de la<br />
pharmacie, de l’art dentaire en de<br />
l’art vétérinaire. Tome 3 Société<br />
francaise d’éditions professionnelles,<br />
médicales et scientifiques.<br />
Albin Michel/Laffont/ Tchou. 1978.<br />
24. Lubsen-Brandsma MAC. De<br />
sectio caesarea onder professor<br />
Treub, pag.100-101 in: Bakker RW,<br />
Lubsen-Brandsma MAC, Verhoeven<br />
ATM (red). Commentaar.<br />
Nieuwe aanmerkingen. Vol II,<br />
Facsimile en commentaar, Hendrik<br />
van Deventer. Houten: Hes & De<br />
Graaf Publ. ’t Goy, 2001.<br />
Bibliografie<br />
1. (Traité) des Maladies des Femmes<br />
grosses, et de celles qui sont accouchées<br />
etc.<br />
Par François Mauriceau, Maistre és<br />
Arts, ancient Prevost des Maistres<br />
SAMENVATTINg<br />
De handgreep van Mauriceau voor de<br />
ontwikkeling van het nakomend hoofd<br />
bij stuitgeboorte wordt beschreven aan<br />
de hand van de bronnen en de ontwikkelingen<br />
na publicatie. Voorts worden<br />
de nomenclatuur, recente ervaringen,<br />
de indicatie en de uitvoering toegelicht.<br />
Daarna volgt een biografie.<br />
TREfWOORDEN<br />
vaginale stuitbevalling, nakomend<br />
hoofd, handgreep van Mauriceau,<br />
nomenclatuur, handvaardigheid, opleiding,<br />
geschiedenis der geneeskunde,<br />
eponiemen<br />
Chirurgiens Jurez de la ville de<br />
Paris. Parijs, 1668, 1675,1681,<br />
1694, 1712, 1721-28, 1740.<br />
− Vertalingen in het Duits (1680),<br />
Latijn (1681), Engels, Nederlands,<br />
Italiaans (1684) en zelfs in het<br />
Japans.<br />
− Nederlandse vertaling: Tractaat van<br />
de Siektens der Swangere Vrouwen<br />
en der gene, die eerst gebaart<br />
hebben, door François Mauriceau,<br />
Meester der Vrye Konsten, Oud-<br />
Provoost, en Opsiener van ’t Geselschap<br />
der gesworene Chirurgyns<br />
binnen Parijs. Amsterdam, 1683.<br />
Vertaler onbekend. De uitgaven<br />
van 1759 en 1773 werden van een<br />
commentaar voorzien door Petrus<br />
Camper, Medicinae, Anatomes &<br />
Chirurgiae Professor in het Athenaeum<br />
Illustre te Amsterdam.<br />
− Engelse uitgaven in vertaling van<br />
Hugh Chamberlen Sr: 1679, 1710,<br />
1716, 1718, 1727, 1736, 1752.<br />
2. Aphorismes touchant la Grossesse,<br />
l’ Accouchement, Les Maladies &<br />
autres dispositions des Femmes.<br />
SUMMARy<br />
The history of Mauriceaus’ method<br />
for delivery of the aftercoming head in<br />
breech delivery is described. Nomenclature,<br />
recent experiences, indication<br />
and performance are dealt with. At<br />
the end a biography of Mauriceau is<br />
presented<br />
KEyWORDS<br />
vaginal breech delivery, aftercoming<br />
head, Mauriceau maneuver, nomenclature,<br />
manual dexterity, training,<br />
medical history, eponyms<br />
Parijs, 1695, 1715, 1728.<br />
Hierin 286 aforismen, zoals: ‘Lors<br />
qu’il est impossible de sauver la<br />
mere & l’enfant dans le temps de<br />
l’accouchement, la vie de la Mere<br />
doit toujours estre preferable à celle<br />
de l’enfant’ (no 187).<br />
− Nederlandse vertaling: Kort-bondige<br />
stellingen ofte aphorismen enz.,<br />
Amsterdam, 1700.<br />
3. Observation sur la Grossesse et<br />
l’Accouchement des Femmes et sur<br />
leurs Maladies & celles des enfans<br />
nouveau-nez. Parijs, 1694, 1695,<br />
1715, 1738.<br />
Hierin 700 waarnemingen. De<br />
eerste is gedateerd 13 maart 1669,<br />
de laatste 4 oktober 1693; observatie<br />
26 beschrijft de ontmoeting met<br />
Hugh Chamberlen Sr, op 19 augustus<br />
1670.<br />
4. Dernieres Observations etc. Parijs,<br />
1708, 1715, 1728, 1738.<br />
Hierin 150 waarnemingen uit de<br />
periode 1693-1704.<br />
gEMELDE (fINANCIëLE)<br />
BELANgENVERSTRENgELINg<br />
Medeorganisator Cursus Stuitligging<br />
en Schouderdystocie<br />
Werkgroep Historie NVOG.<br />
AUTEUR<br />
A.T.M. Verhoeven, Vrouwenarts n.p.<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
Dr. A.T.M. Verhoeven<br />
Van Heemstralaan 9<br />
6814 KA Arnhem<br />
E-mail: atmverhoeven@planet.nl<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 92
Efficiënte behandeling van ernstige<br />
cervicale intra-epitheliale neoplasie<br />
M. VAN DE WATER, C.A.h. RIjVERS EN h.j.M.M. MERTENS<br />
INLEIDING<br />
Het cervixcarcinoom staat wereldwijd<br />
op de tweede plaats van de<br />
meest voorkomende maligniteiten<br />
bij vrouwen. De incidentie is<br />
7,1-9/100.000 vrouwen; de mortaliteit<br />
2,6/100.000 vrouwen. 1,2 Na<br />
de introductie van screening door<br />
middel van een uitstrijk van de<br />
baarmoederhals zijn de incidentie<br />
en de sterfte aan baarmoederhalskanker<br />
sterk gedaald. De incidentie<br />
van kanker van de baarmoederhals<br />
is daarmee gereduceerd tot<br />
ongeveer 50% van het niveau in<br />
1950-1959, de mortaliteit tot minder<br />
dan 40%. 3<br />
Een potentieel voorstadium van<br />
het cervixcarcinoom is cervicale<br />
dysplasie ofwel intra-epitheliale<br />
neoplasie (CIN). (Pre)maligne<br />
afwijkingen van de cervix geven<br />
meestal geen klachten of symptomen.<br />
Ze worden in 70% van<br />
de gevallen opgespoord via het<br />
bevolkingsonderzoek cytologische<br />
cervixscreening. 2,4 Het behoeft<br />
geen betoog dat het opsporen en<br />
adequaat behandelen van ernstige<br />
cervixdysplasie belangrijk is in de<br />
preventie van het cervixcarcinoom.<br />
Naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek<br />
wordt per jaar 3%<br />
van de patiënten doorverwezen<br />
in verband met een afwijkend uitstrijkje,<br />
respectievelijk 2,5% in verband<br />
met PAP 3A, 0,35% met PAP<br />
3B en 0,14% met PAP 4. Dit gaat per<br />
jaar om ongeveer 22.750 patiënten. 5<br />
Ernstige dysplasie van het cervixepitheel<br />
(CIN III) in Nederland<br />
komt 2-3 maal per 1000 vrouwen<br />
voor. De screening, diagnostiek en<br />
behandeling kunnen bij deze grote<br />
aantallen van patiënten dus het<br />
best, mits veilig, efficiënt verlopen.<br />
Patiënten met een (herhaalde)<br />
afwijkende smear maken een<br />
afspraak voor colposcopisch<br />
onderzoek, zo nodig inclusief het<br />
biopteren van de afwijking(en).<br />
Afhankelijk van de colposcopische<br />
bevinding en/of de histologische<br />
uitslag van het biopt wordt het<br />
verdere beleid vastgesteld. Zo<br />
nodig wordt een afspraak gemaakt<br />
voor een (tweede) colposcopie met<br />
LLETZ-behandeling, een conisatie<br />
of uterusextirpatie. Dit is conform<br />
de nationale richtlijn zoals beschreven<br />
op www.oncoline.nl. 6 Veel<br />
vrouwen komen in korte tijd dus<br />
tweemaal voor een colposcopie.<br />
Door de eerste colposcopie bij patiënten<br />
(met bijvoorbeeld een PAP<br />
3B of PAP 4) direct te combineren<br />
met een therapeutische ingreep<br />
(bijvoorbeeld een LLETZ) zou het<br />
aantal artsbezoeken en invasieve<br />
(be)handelingen beperkt kunnen<br />
worden. Bovendien wordt de tijd<br />
tussen het afwijkend uitstrijkje en<br />
behandeling korter.<br />
Om het proces van diagnostiek en<br />
behandeling te bestuderen, hebben<br />
wij de behandeling en followup<br />
van CIN-III-laesies in beeld<br />
gebracht voor een Nederlandse<br />
middelgrote perifere kliniek.<br />
pATIëNTEN EN mETHODEN<br />
In deze retrospectieve cohortstudie<br />
werden door middel van statusonderzoek<br />
gegevens van alle patiënten<br />
geanalyseerd bij wie in de periode<br />
van 01-01-20<strong>03</strong> tot en met 31-12-2006<br />
in het Maaslandziekenhuis te Sittard<br />
een CIN-III-laesie werd gediagnosticeerd.<br />
De einddatum van follow-up<br />
was 1 januari 2008.<br />
De data werden geanalyseerd met<br />
behulp van SPSS 14.0. Voor de<br />
statistische analyse werd gebruikgemaakt<br />
van de χ²-toets, studentt-toets<br />
en mann-whitneytoets. Een<br />
p-waarde < 0,05 werd als statistisch<br />
significant beschouwd.<br />
RESuLTATEN<br />
In de periode 20<strong>03</strong>-2006 werden<br />
bij 114 vrouwen CIN-III-laesies<br />
gediagnosticeerd (20 in 20<strong>03</strong>; 42 in<br />
2004; 32 in 2005 en 20 in 2006). De<br />
93 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Figuur 1. Uitslag cervixcytologie voorafgaande aan uitslag CIN III.<br />
29%<br />
48%<br />
23%<br />
Figuur 1. Uitslag cervixcytologie voorafgaande<br />
aan uitslag CIN III.<br />
gemiddelde leeftijd van deze vrouwen<br />
bedroeg 38 jaar (23-60 jaar), de<br />
mediane leeftijd 36 jaar. De afwijking<br />
bevond zich bij 87,7% (n = 100)<br />
ectocervicaal (plaveiselepitheel);<br />
bij 8,8% (n = 10) endocervicaal<br />
(cilinderepitheel) en bij 3,5% (n = 4)<br />
in beide epitheeltypen.<br />
Cytologisch onderzoek voorafgaand<br />
aan het histologisch onderzoek<br />
(hetgeen een CIN III betrof)<br />
was bij alle patiënten afwijkend<br />
(PAP 3a bij 23% (n = 26); PAP 3b<br />
bij 48% (n = 55); PAP IV bij 29% (n<br />
= 33)) (figuur 1). Bij 92 patiënten<br />
(77%) was de cervixuitstrijk voor<br />
het eerst afwijkend. Bij 27 patiënten<br />
(23%) was er een voorafgaande<br />
afwijkende cervixcytologie en/of<br />
-histologie. Van deze groep hadden<br />
drie patiënten (2,5%) een PAP 2;<br />
dertien (10,9%) een PAP 3a; 4 (3,4%)<br />
een PAP 3b en 2 patiënten (1,7%)<br />
hadden PAP 4.<br />
Bij dertien patiënten was reeds<br />
eerder een diagnostisch biopt<br />
genomen. Bij zes patiënten werd<br />
toen een matige dysplasie en bij<br />
één patiënt een ernstige dysplasie<br />
geconstateerd. Bij zes patiënten<br />
werd in het biopt geen dysplasie<br />
gevonden.<br />
Na de afwijkende cervixcytologie<br />
werden bij de patiënten verschil-<br />
PAP 3A<br />
PAP 3B<br />
PAP 4
lende behandelstrategieën gevolgd.<br />
Bij 77% van alle patiënten (n = 88)<br />
werd na een diagnostische biopsie<br />
een LLETZ-procedure (54% (n =<br />
61)), een exconisatie (9% (n = 10))<br />
of een hysterectomie (5% (n = 6)<br />
verricht. Bij 10% (n = 11) werd (in<br />
eerste instantie) na de biopsie geen<br />
verdere behandeling ingezet.<br />
Bij 23% (n = 26) van de patiënten<br />
werd geen biopsie verricht, maar<br />
werd onmiddellijk gekozen voor<br />
een behandeling. Hiervan onderging<br />
17% (n = 19) een LLETZ-procedure,<br />
4% (n = 4) een exconisatie<br />
en 3% (n = 3) een uterusextirpatie<br />
(figuur 2).<br />
In de totale onderzoekspopulatie<br />
werd 70% (n = 80) dus behandeld<br />
met een LLETZ-procedure, 12% (n<br />
= 14) onderging een exconisatie en<br />
8% (n = 9) een uterusextirpatie; bij<br />
10% (n = 11) werd (in eerste instantie)<br />
‘volstaan’ met het afnemen van<br />
een biopt.<br />
Patiënten bij wie de cytologische<br />
uitslag een PAP 3b en PAP 4 betrof<br />
(n = 88; 77% van de totale groep)<br />
ondergingen vrijwel allemaal een<br />
LLETZ-procedure. Er was geen<br />
verschil in behandelingsstrategie bij<br />
patiënten bij wie de afwijking het<br />
plaveiselepitheel, cilinderepitheel of<br />
beide weefseltypen betrof.<br />
Bij 84% daarvan (n = 74) werd eerst<br />
een diagnostische biopsie verricht.<br />
Deze patiënten ondergingen daarna<br />
een LLETZ-procedure (60%, n = 53),<br />
een exconisatie (11%, n = 10) of een<br />
uterusextirpatie (6%, n = 5). Van de<br />
resterende veertien patiënten bij wie<br />
geen diagnostische biopsie werd<br />
verricht onderging 11% (n = 10) een<br />
LLETZ-procedure, 2% (n = 2) een<br />
exconisatie en 2% (n = 2) een uterusextirpatie<br />
(figuur 3). Concluderend<br />
werd in deze groep bij 72% (n = 63)<br />
een LLETZ-procedure verricht, bij<br />
14% (n = 12) een exconisatie en bij<br />
8% (n = 7) een uterusextirpatie.<br />
Bij 7% (n = 6) werd in eerste instantie<br />
alleen een biopsie verricht. Van<br />
deze zes patiënten ondergingen<br />
er drie (50%) na het eerstvolgende<br />
controle-uitstrijkje alsnog een<br />
LLETZ-procedure in verband met<br />
persisterende afwijkingen. Ruim<br />
96% van de patiënten in deze<br />
groep onderging dus uiteindelijk<br />
een LLETZ-procedure, exconisatie<br />
of uterusextirpatie; bij 4% van de<br />
patiënten kon worden volstaan met<br />
een biopt.<br />
PAP 4.<br />
Totaal n=114 Biopt n=88 LLETZ n=61<br />
LLETZ n=19<br />
Conus n=4<br />
UE n=3<br />
De mediane en gemiddelde duur<br />
tussen de afname van de cervixuitstrijk<br />
en het colposcopisch onderzoek<br />
met afname van het diagnostisch<br />
biopt bedroeg 36 dagen<br />
(spreiding 7-170 dagen). Hierna<br />
duurde het gemiddeld 35 dagen<br />
(spreiding 1-9 weken) voordat<br />
een LLETZ-procedure, exconisatie<br />
of uterusextirpatie werd uitgevoerd.<br />
De gemiddelde tijd tussen<br />
de afwijkende cervixcytologie en<br />
behandeling bedroeg 71 dagen. Bij<br />
patiënten bij wie werd afgezien<br />
van een diagnostische biopsie was<br />
de gemiddelde tijd tussen afwijkende<br />
cervixcytologie en behandeling<br />
korter (39 dagen) (p < 0,05)<br />
(figuur 4).<br />
Tijdens de follow-up werd in de totale<br />
groep van patiënten bij 62% (n<br />
Conus n=10<br />
UE n=6<br />
Figuur 3. Diagnostiek en behandeling van patiënten met PAP 3b en PAP 4.<br />
Figuur 2. Diagnostiek en behandeling van de totale groep patiënten met PAP 3A,<br />
PAP 3B en PAP 4.<br />
Totaal n=88 Biopt n=74 LLETZ n=58<br />
LLETZ n=5<br />
Conus n=2<br />
UE n=2<br />
Conus n=10<br />
Figuur 4. Delay tussen afwijkende cytologie en behandeling van PAP 3B en PAP 4.<br />
UE n=5<br />
Figuur 3. Diagnostiek en behandeling van patiënten met PAP 3b en PAP 4.<br />
39 dagen<br />
PAP 3b-4 → biopt → LLETZ → co-PAP<br />
36 dagen 35 dagen 6.6 maanden<br />
Figuur 4. Delay tussen afwijkende cytologie en behandeling van PAP 3b en PAP 4.<br />
= 71) een PAP 1 gevonden, bij 8%<br />
(n = 9) een PAP 2, bij 10% (n = 11)<br />
een PAP 3a, bij 8% (n = 9) een PAP<br />
3b en bij 1% (n = 1) een PAP 4. Na<br />
een uterusextirpatie werd bij 8% (n<br />
= 9) geen cytologische follow-up<br />
verricht. Bij één patiënte werd deze<br />
uitgesteld in verband met zwangerschap.<br />
Bij zeventien patiënten<br />
werd een nieuwe of restafwijking<br />
gevonden. Het betrof een CIN-Ilaesie<br />
bij drie patiënten, een CIN-IIlaesie<br />
bij vijf en een CIN-III-laesie<br />
bij acht patiënten. Bij één patiënte<br />
ging het om een CIS-laesie.<br />
Het percentage afwijkende cytologie<br />
in de eerstvolgende controle<br />
was niet significant verschillend<br />
tussen de groepen met en zonder<br />
diagnostische biopsie na een PAP<br />
3b en PAP 4 (15% versus 17%).<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 94
De tijd tussen behandeling en de<br />
eerstvolgende cytologische controle<br />
bedroeg gemiddeld 6,6 maanden.<br />
De duur tussen de afwijkende<br />
cervixcytologie en de eerste normale<br />
cervixcytologie (PAP 1) in de<br />
follow-up bedroeg 11,0 maanden<br />
in de groep waarbij eerst een biopt<br />
werd afgenomen en 10,8 maanden<br />
in de groep die direct behandeling<br />
onderging. Deze duur is niet significant<br />
verschillend.<br />
Er zijn een aantal belangrijke<br />
vergelijkingspunten tussen de<br />
groep waarbij eerst een biopt werd<br />
genomen en de groep die direct<br />
behandeld werd. Ten eerste het<br />
totaal aantal behandelingen per<br />
persoon tot PAP 1 bij controle; dit is<br />
in de groep met biopt 2,2 en in de<br />
groep zonder biopt 1,3; dat zijn 62%<br />
minder behandelingen bij directe<br />
behandeling zonder biopt. De periode<br />
tussen afwijkende cytologie en<br />
behandeling bedraagt 71 dagen bij<br />
biopsie gevolgd door behandeling<br />
en 39 dagen bij directe behandeling<br />
(p < 0,05). De periode tussen<br />
afwijkende cytologie en eerste<br />
PAP 1 na behandeling bedraagt 11,0<br />
maanden na biopsie gevolgd door<br />
behandeling en 10,8 maanden bij<br />
directe behandeling. Ten slotte het<br />
aantal restafwijkingen (n=12): dit is<br />
respectievelijk 15% en 17% na wel<br />
of geen biopsie.<br />
DISCuSSIE<br />
Aanvankelijk ondergingen patiënten<br />
in Sittard vaak tweemaal een<br />
colposcopisch onderzoek in korte<br />
tijd. Ingeval van een (herhaalde)<br />
afwijkende cervixcytologie werd<br />
een diagnostische colposcopie<br />
gepland. Daarbij werd meestal een<br />
biopt genomen. Afhankelijk van het<br />
colposcopische beeld en de histologische<br />
uitslag werd een tweede<br />
afspraak gepland voor de (LLETZ-)<br />
behandeling.<br />
Dit lokale protocol sluit aan bij de<br />
adviezen van de Nederlandse Vereniging<br />
voor Obstetrie en Gynaecologie<br />
en haar Werkgroep Oncologische<br />
Gynaecologie (WOG) welke<br />
het meest toegankelijk worden<br />
geformuleerd op www.oncoline.nl. 6<br />
Pas na de uitslag van de colposcopie<br />
en eventueel de histologie<br />
wordt de therapiekeuze gemaakt.<br />
De ervaring leert dat in de meerderheid<br />
van gevallen wordt gekozen<br />
voor een LLETZ-procedure. Veel<br />
patiënten zullen dus op korte<br />
termijn tweemaal een colposcopie<br />
ondergaan.<br />
Wij hebben door middel van dit<br />
onderzoek voor onze kliniek willen<br />
nagaan wat het zou betekenen als<br />
we, indien de cytologische uitslag<br />
en het colposcopisch beeld dat toestaan,<br />
onmiddellijk overgaan tot een<br />
LLETZ-procedure bij patiënten die<br />
worden verwezen met een PAP 3b<br />
of PAP 4. De voorgestelde beleidsverandering<br />
is zeker geen eigen<br />
gedachtegoed. 7-9 In vele klinieken<br />
worden patiënten al volgens dit<br />
regime behandeld. Uit het oogpunt<br />
van efficiëntie is er voor de colposcopist<br />
en de patiënt veel te winnen,<br />
maar er dient zorgvuldig te worden<br />
omgegaan met veiligheidsaspecten<br />
als overbehandeling, onjuiste<br />
behandeling en dergelijke. Vandaar<br />
deze analyse.<br />
Recidief CIN-laesies kunnen worden<br />
gevonden na inadequate behandeling<br />
van de initiële laesie (residulaesie)<br />
of wanneer een nieuwe laesie<br />
ontstaat (recidief). Er is sprake van<br />
een residulaesie wanneer de laesie<br />
in het eerste jaar na de behandeling<br />
ontstaat. Het recidiefpercentage na<br />
behandeling door middel van een<br />
LLETZ-procedure is 11,5%; meest<br />
waarschijnlijk betreft het in 80%<br />
hiervan een residulaesie. 10<br />
Uit onze resultaten hebben wij<br />
geconcludeerd dat het gerechtvaardigd<br />
is om in geval van een PAP<br />
3b of PAP 4 het beleid niet te laten<br />
afhangen van de uitslag van een<br />
diagnostisch biopt maar onmiddellijk<br />
LLETZ-procedure te verrichten.<br />
Hiervoor geldt uiteraard wel de<br />
voorwaarde dat het colposcopisch<br />
beeld goed beoordeelbaar is en het<br />
beeld van een invasief carcinoom<br />
uitgesloten kan worden. Deze see<br />
and treat-benadering is efficiënter,<br />
doeltreffender en daarmee wellicht<br />
ook patiëntvriendelijker. Er zullen<br />
minder bezoeken op polikliniek<br />
en colposcopiespreekuur nodig<br />
zijn en het delay tussen afwijkende<br />
uitstrijk en behandeling is korter.<br />
Het verschil in behandelingsstrategie<br />
en verkorte delay geeft ‘slechts’<br />
één keer spanning over de histologische<br />
uitslag. Daarbij is het aantal<br />
overbehandelde patiënten verwaarloosbaar<br />
klein. 11 Slechts 3,4% van de<br />
95 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
patiënten (n = 3) onderging alleen<br />
een biopt en had vervolgens geen<br />
afwijkingen bij follow-up. Er is geen<br />
reden om te vrezen dat het aantal<br />
recidief- of residuafwijkingen bij<br />
de voorgestelde wijziging van het<br />
diagnostisch/therapeutisch traject<br />
toeneemt.<br />
Literatuur<br />
1. Vinkesteijn ASM, Boon ME,<br />
Siemens FC, Kuypers JC, Kok LP.<br />
Geen groot verschil tussen bevolkingsonderzoek<br />
op cervixcarcinoom<br />
bij het huidige screeningsinterval<br />
van 5 en het vorige van 3 jaar. Ned<br />
Tijdschr Geneeskd 2004;148;1781-5.<br />
2. Van Ballegooijen M, Hermens<br />
R. Cervical cancer screening in<br />
the Netherlands. Eur J Cancer<br />
2000;36:2244-6.<br />
3. Hanselaar AGJM, et al. Toepassing<br />
van automatische screening,<br />
suspensiecytologie en HPV-detectie<br />
in het kader van het bevolkingsonderzoek<br />
baarmoederhalskanker.<br />
Alphen a/d Rijn: Van Zuiden<br />
Communications, 2002. (http://<br />
www.cbo.nl/product/richtlijnen/<br />
folder20021023121843/cervix.pdf)<br />
4. Bruin A de, Koning HJ de, Ballegooijen<br />
M van. Gezondheids enquêtes.<br />
Cervixuitstrijkjes en mammografieën,<br />
Gezondheids enquêtes<br />
1991. Maandberichten Gezondheid<br />
1993;5:4-20.<br />
5. Giard RWM, Hermans J,<br />
Doornewaard H. Landelijke resultaten<br />
van cervixcytologische diagnostiek<br />
in 1992; de screening kan<br />
doelmatiger. Ned Tijdschr Geneeskd<br />
1994;138:1325-30.<br />
6. Ballegooijen M van. Effects and<br />
costs of cervical cancer screening<br />
(proefschrift). Erasmus Universiteit<br />
Rotterdam, 1998.<br />
7. Byrom J, Douce G, Jones PW,<br />
Tucker H, Millinship J, et al. Should<br />
punch biopsies be used when highgrade<br />
disease is suspected at initial<br />
colposcopic assessment? A prospective<br />
study. Int J Gynecol Cancer<br />
2006;16:253-6.<br />
8. Jeronimo J, Schiffman M. Colposcopy<br />
at a crossroads. Am J Obstet<br />
Gynecol 2006;195:349-53.<br />
9. Errington CA, Roberts M, Tindle<br />
P, Michael E, Bulmer JN, et al. Colposcopic<br />
management of high-grade<br />
referral smears: a retrospective audit<br />
supporting ‘see and treat’? Cytopathology<br />
2006;17:339-47.<br />
10. Hamont D van, Ham MA van,
Struik-van der Zanden PH, Keijser<br />
KG, Bulten J, et al. Long-term<br />
follow-up after large-loop excision of<br />
the transformation zone: evaluation<br />
SAMENVATTINg<br />
Om de diagnostiek en behandeling van<br />
ernstige cervixneoplasie zo efficiënt<br />
mogelijk te laten verlopen wordt een<br />
verandering in het diagnostisch traject<br />
voorgesteld. Dit traject wijkt af van het<br />
voorgestelde beleid op www.oncoline.<br />
nl. Achtereenvolgens een diagnostisch<br />
biopt en de chirurgische behandeling<br />
worden vergeleken met de combinatie<br />
van beide in een bezoek bij patiënten<br />
met een PAP-3B- en PAP-4-uitslag.<br />
Resultaten laten zien dat de combinatie<br />
in één bezoek een significante vermindering<br />
van het totaal aantal behandelingen<br />
geeft (62% eenmalig bezoek) en een<br />
significant kortere tijd tussen afwijkend<br />
uitstrijkje en de uiteindelijke behandeling<br />
(39 versus 71 dagen). Bovendien<br />
blijkt dat het aantal restafwijkingen<br />
gelijk is gebleven (17% versus 15%) en<br />
dat er een gering percentage overbehandelingen<br />
is.<br />
TREfWOORDEN<br />
cervicale intra-epitheliale neoplasie<br />
(CIN), cervixcarcinoom, LLETZ<br />
of 22 years treatment of high-grade<br />
cervical intraepithelial neoplasia. Int<br />
J Gynecol Cancer 2006;16:615-9.<br />
11. Bigrigg MA, Codling BW, Pearson<br />
Naam van het geneesmiddel: Menopur. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling:<br />
Menotrofine (HMG) (met een biologische activiteit van meer dan 2000 IE per mg actief<br />
bestanddeel), overeenkomend met 75 IE FSH en 75 IE LH per injectieflacon. Farmaceutische<br />
vorm: poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties:<br />
Stoornissen in de fertiliteit ten gevolge van een onvoldoende endogene stimulatie van de<br />
gonaden. Bij de vrouw: infertiliteit veroorzaakt door anovulatie (inclusief polycysteus<br />
ovarium syndroom [PCOS]), indien behandeling met clomifeencitraat geen resultaat heeft<br />
gehad. Bij de man: geselecteerde gevallen van een gestoorde sperma togenese. Menopur<br />
kan tevens gebruikt worden voor gecontroleerde ovariële hyperstimulatie om meervoudige<br />
follikelgroei te induceren bij geassisteerde reproductietechnieken, zoals in vitro fertilisatie<br />
gevolgd door embryo transfer (IVF/ET), gamete intra-fallopian transfer (GIFT) en intracytoplasmatische<br />
sperma injectie. Contra-indicaties: Bij vrouwen: Zwangerschap en lactatie,<br />
gynaecologisch bloedverlies met onbekende oorzaak, tumoren van de uterus, ovaria of<br />
mammae, tumoren van hypofyse of hypo thalamus, overgevoeligheid voor het actief<br />
bestanddeel of één van de hulpstoffen. In de volgende situaties is een positief behandelingsresultaat<br />
onwaar schijn lijk en daarom dient Menopur niet te worden toegepast bij: primair<br />
ovariumfalen, ovariumcysten of vergrote ovaria die niet het gevolg zijn van PCOS, malformatie<br />
van de geslachts organen niet verenigbaar met zwangerschap, fibroïde tumoren van de<br />
uterus niet verenigbaar met zwangerschap. Bij mannen: prostaatcarcinoom, testistumor<br />
Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vóór en tijdens de behandeling<br />
dient bij vrouwen de ovariële activiteit gecontroleerd te worden door middel van echografie<br />
en serumoestradiol bepalingen. Bij de eerste ver schijnselen van overmatige ovariële<br />
hyperstimulatie dient de behandeling onmiddellijk te worden afgebroken en dient te<br />
worden afgezien van hCG toediening. Deze voorzorgsmaatregel is vooral van belang bij<br />
patiënten met polycystische ovaria. Vóór behandeling met Menopur 75 IE dient een<br />
lichame lijk onderzoek te worden uitgevoerd om anatomische afwijkingen van de<br />
geslachts organen, primair ovariumfalen of niet-gonadale endocrino logische afwijkingen<br />
uit te sluiten. De kans op meerling-zwangerschappen of spontane abortus is verhoogd bij<br />
ovulatie-inductie. Wees voorzichtig bij vrouwen met een verhoogd risico op trombo-<br />
embolische gebeurtenissen. Bijwerkingen: overmatige ovariële hyperstimulatie, bekkenpijn,<br />
hoofdpijn, buikpijn, opgezette buik, misselijkheid, pijn en reactie op de injectieplaats.<br />
Registratiehouder: Ferring B.V, Polarisavenue 130, 2132 JX Hoofddorp.<br />
Registratienummer: RVG 24536. Afleverstatus: UR. Datum: Juli 2009<br />
Ferring B.V., Postbus 184, 2130 AD Hoofddorp. Telefoon: 023-568 <strong>03</strong> 00. Fax: 023-568 <strong>03</strong> 90<br />
SUMMARy<br />
In order to make diagnosis and treatment<br />
of severe cervical neoplasia efficient,<br />
we suggest a change in the diagnostic<br />
and surgical procedures. Instead<br />
of first having a biopsy before surgical<br />
treatment, we suggest to combine these<br />
in patients having PAP 3B and PAP 4.<br />
If they are surgically treated immediately,<br />
instead of first taking a diagnostic<br />
biopsy, 62% less interventions<br />
are needed. Time between abnormal<br />
cytology and treatment is significantly<br />
shorter with immediate treatment, 39<br />
days versus 71 days. Time between<br />
abnormal cytology and first normal<br />
cytology (PAP 1) is not significantly<br />
different, 10.8 months without biopsy<br />
and 11.0 months with biopsy. The total<br />
number of residual lesions is the same,<br />
17% without and 15% with biopsy.<br />
We conclude that for patients with<br />
PAP 3B and PAP 4, it is safe and more<br />
efficient to surgically treat them immediately<br />
instead of taking a diagnostic<br />
biopsy first.<br />
P, Read MD, Swingler GR. Colposcopic<br />
diagnosis and treatment of<br />
cervical dysplasia at a single clinic<br />
visit. Lancet 1990;336:229-31.<br />
KEyWORDS<br />
cervical intra-epithelial neoplasia<br />
(CIN), cervical cancer, exconisation<br />
gEMELDE (fINANCIëLE)<br />
BELANgENVERSTRENgELINg<br />
Geen.<br />
AUTEURS<br />
Marije van de Water, aios (opleiding<br />
gynaecologie Gent met 1 jaar detachering<br />
in Nederland), afdeling Gynaecologie,<br />
Orbis Medisch Centrum, Sittard<br />
Carmen A.H. Rijvers, coassistent,<br />
afdeling Gynaecologie, Orbis Medisch<br />
Centrum, Sittard<br />
Helen J.M.M. Mertens, gynaecoloog,<br />
afdeling Gynaecologie, Orbis Medisch<br />
Centrum, Sittard<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
Dr. H.J.M.M. Mertens<br />
Orbis Medisch Centrum,<br />
afd. Gynaecologie<br />
Dr. H van der Hoffplein 1<br />
6162 BG Sittard<br />
Telefoon: 088-4597787<br />
E-mail: h.mertens@orbisconcern.nl<br />
Naam van het geneesmiddel: Tractocile 7,5 mg/ml oplossing voor injectie en Tractocile 7,5 mg/ml<br />
concentraat voor oplossing voor infusie. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling:<br />
atosiban 7,5 mg/ml. Farmaceutische vorm: oplossing voor injectie en concentraat voor oplossing<br />
voor infusie. Therapeutische indicaties: uitstellen van dreigende vroeggeboorte bij zwangere<br />
vrouwen van minimaal 18 jaar met regelmatige baarmoedercontracties met een duur van minimaal<br />
30 seconden en een frequentie van ≥ 4 per half uur; ontsluiting van 1 tot 3 cm (0 - 3 voor nullipara’s)<br />
en verstrijking van ≥ 50%. Contra-indicaties: doorlopen zwangerschap van minder dan 24 of meer<br />
dan 33 volledige weken; voortijdig breken van de vruchtvliezen bij >30 weken zwangerschap:<br />
vertraagde groei van de foetus in utero en abnormale hartslag van de foetus; uteriene hemorragie<br />
ante partum waardoor onmiddellijke bevalling noodzakelijk is; eclampsie en ernstige preëclampsie<br />
die bevalling noodzakelijk maken; foetale dood in utero; verdenking op intra-uteriene infectie;<br />
placenta praevia; abruptio placenta; iedere andere conditie van moeder of foetus die voortzetting<br />
van de zwangerschap gevaarlijk maakt; bekende overgevoeligheid voor atosiban of voor één van de<br />
hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Bij patiënten met<br />
vroegtijdig gebroken vruchtvliezen moeten de voordelen van een uitgestelde bevalling afgewogen<br />
worden tegen het potentiële risico van chorioamnionitis. Er is geen ervaring met Tractocile bij<br />
patiënten met verminderde lever- of nierfunctie of bij patiënten met een abnormaal geplaatste<br />
placenta. Er is slechts beperkte klinische ervaring bij meervoudige zwangerschappen of bij<br />
zwangerschappen van 24 tot 27 weken. Ervaring met Tractocile is beperkt tot 3 herhalings–<br />
behandelingen. Bij vertraging van de groei in utero, hangt de beslissing om Tractocile voort te zetten<br />
af van een evaluatie van de foetale maturiteit. Bewaking van de uteriene contracties en van de<br />
hartslag van de foetus dient te worden overwogen gedurende de behandeling. Bijwerkingen:<br />
Misselijkheid (zeer frequent); braken, hoofdpijn, duizeligheid, opvliegers, tachycardia, hypotensie,<br />
reactie op de plaats van injectie en hyperglycemie (frequent); koorts, slapeloosheid, pruritis en<br />
uitslag (niet frequent) en allergische reactie (één geval). Registratienummers: EU/1/99/124/001<br />
(oplossing voor injectie), EU/1/99/124/002 (concentraat voor oplossing voor infusie).<br />
Registratiehouder: Rechon Life Science AB, Soldattorpsvägen 5, SE - 20061 Limhamn, Zweden.<br />
Contactpersoon in Nederland: Ferring B.V., Hoofddorp, tel. 023-568<strong>03</strong>00. Afleverstatus: UR.<br />
Datum: Jan 2009.<br />
Referenties: 1. Farmaco Therapeutisch kompas 2009. 2. Z-index aug 2009. 3. BMJ;R. de Heus et al.<br />
2009;338;b744 doi:10,1136/BMJ.b744. 4. Expert Opin. Pharmacother. KY R. Kam & R.F. Lamont (2008)<br />
9 (7):1153-1168. 5. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicin, R. de Heus et al, 2009;1-6, iFirst<br />
article.
Klinische aspecten van de door<br />
zwangerschap geïnduceerde<br />
verbetering van reumatoïde artritis<br />
– de PARA-studie<br />
y.A. DE MAN<br />
Cover proefschrift.<br />
INLEIDING<br />
Al in de jaren dertig van de vorige<br />
eeuw werd beschreven dat tijdens<br />
zwangerschap de ziekteactiviteit<br />
van reumatoïde artritis (RA) spontaan<br />
kon verbeteren. Er waren in die<br />
tijd nog geen adequate behandelmogelijkheden<br />
voor RA. Het percentage<br />
vrouwen dat spontaan verbeterde<br />
was ongeveer 90%, en na de<br />
bevalling (post partum) keerde de<br />
ziekteactiviteit in een even zo groot<br />
percentage vrouwen weer terug. Het<br />
fenomeen van deze spontane verbetering<br />
en verslechtering van RA<br />
spreekt tot de verbeelding van vele<br />
onderzoekers. 1-3 Tot nu toe ontbrak<br />
het echter aan een studie waarin een<br />
groot aantal vrouwen voor, tijdens<br />
en na de zwangerschap is gevolgd.<br />
De PARA-studie (acroniem voor<br />
Pregnancy-induced Amelioration of<br />
Rheumatoid Arthritis) werd daarom<br />
in 2002 gestart en kan het beste<br />
omschreven worden als een landelijke<br />
observationele prospectieve<br />
cohortstudie. 4<br />
BELOOp RA TIJDENS DE<br />
zwANGERSCHAp EN NA<br />
DE BEVALLING<br />
Verbetert ziekteactiviteit van RA tijdens<br />
de zwangerschap, en verslechtert zij<br />
post partum, ook in een tijd dat er meer<br />
medicamenteuze mogelijkheden zijn om<br />
RA te behandelen?<br />
Onze studie bevestigt de eerdere<br />
resultaten van andere studies, namelijk<br />
dat RA verbetert tijdens de<br />
zwangerschap en dat zij verslechtert<br />
na de bevalling. Dat in onze studie<br />
een lager percentage vrouwen<br />
verbeterde dan in eerder onderzoek<br />
werd vermeld, moet geplaatst<br />
worden in de context van enerzijds<br />
het niet direct vergelijkbaar zijn met<br />
de voorgaande studies en anderzijds<br />
in de vele (nieuwe) therapeutische<br />
opties voor RA sinds de voorgaande<br />
studies die leidden tot lagere ziekteactiviteit<br />
voor de zwangerschap.<br />
De voorgaande studies waren met<br />
name retrospectief en de verbetering<br />
van RA werd niet met gevalideerde<br />
meetinstrumenten vastgelegd, maar<br />
door zelfrapportage. Verder werden<br />
in bepaalde studies alleen patiënten<br />
met actieve RA geïncludeerd. In de<br />
PARA-studie konden we laten zien<br />
dat een hoger percentage vrouwen<br />
aangeeft dat ze zijn verbeterd tijdens<br />
de zwangerschap dan we objectief<br />
aan verandering van ziekteactiviteit<br />
konden meten, en dat inderdaad een<br />
hoger percentage vrouwen verbetert<br />
in de groep met de hoogste ziekteactiviteit.<br />
In het derde trimester waren 25%<br />
97 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
van de deelneemsters aan de<br />
PARA- studie in remissie. Remissie is<br />
gedefinieerd als een ziekteactiviteit<br />
uitgedrukt in Disease Activity Score<br />
van 28 gewrichten van onder de<br />
2.6 (DAS28 3.2) hadden. Alleen<br />
op de ziekteactiviteit van deze<br />
vrouwen konden de gestandaardiseerde<br />
criteria voor verbetering,<br />
als gedefinieerd door de European<br />
League Against Rheumatism (EU-<br />
LAR), toegepast worden. Van deze<br />
groep vrouwen verbeterde 50%<br />
spontaan, dat wil zeggen, zij werden<br />
geclassificeerd als vrouwen met een<br />
matige of goede verbetering van<br />
ziekteactiviteit tijdens de zwangerschap.<br />
Post partum classificeerden<br />
we alle vrouwen voor een eventuele<br />
verslechtering (flare) van ziekteactiviteit.<br />
In ons onderzoek stelden we<br />
hiervoor criteria voor verslechtering<br />
op, de zogenaamde ‘reversed EULAR<br />
response-criteria voor verbetering’. In<br />
totaal verslechterde ruim 33% van<br />
alle vrouwen met RA post partum,<br />
zij hadden volgens de classificatie
een matige of ernstige flare. Ook dit<br />
percentage is een onderschatting,<br />
omdat de hoeveelheid medicatie die<br />
vrouwen post partum gebruikten,<br />
alweer aanzienlijk was toegenomen.<br />
We konden geen (klinische)<br />
kenmerken definiëren die geassocieerd<br />
waren met het afnemen<br />
van de ziekteactiviteit tijdens de<br />
zwangerschap of met de toename<br />
van ziekteactiviteit post partum. Tot<br />
slot was het opvallend dat vrouwen<br />
met een lage ziekteactiviteit van RA<br />
voor de zwangerschap, tijdens de<br />
zwangerschap een lage ziekteactiviteit<br />
hielden.<br />
IS ER EEN ASSOCIATIE mET<br />
AuTOANTISTOFFEN?<br />
Veranderen de concentraties autoantistoffen<br />
(anti-cyclisch citrulline peptide<br />
antistoffen [anti-CCP] en subklassen<br />
reumafactoren [RF; IgM-RF, IgG-RF<br />
en IgA-RF]) tijdens de zwangerschap<br />
en post partum? Is een verandering<br />
in concentraties geassocieerd met de<br />
spontane verbetering in ziekteactiviteit<br />
van RA tijdens de zwangerschap<br />
en/of met de verslechtering post<br />
partum?<br />
De spontane verbetering van RA<br />
tijdens de zwangerschap en de<br />
flare post partum, geclassificeerd<br />
volgens de EULAR response-criteria,<br />
zijn te asso ciëren met de aanwezigheid<br />
van autoantistoffen,<br />
maar niet met de concentraties<br />
van de gemeten autoantistoffen. 7<br />
Het is bekend dat anti-CCP en RF<br />
een belangrijke rol spelen in de<br />
pathofysiologie van RA. In huidig<br />
onderzoek veranderden de concentraties<br />
autoantistoffen (anti-CCP<br />
en subklassen RF [IgM-RF, IgG-RF,<br />
IgA-RF]) tijdens de zwangerschap<br />
niet statistisch significant. Er werd<br />
zowel tussen de verandering in<br />
concentraties van een specifieke<br />
autoantistof en de verbetering van<br />
de RA tijdens zwangerschap, als<br />
tussen verandering in concentraties<br />
en de flare post partum geen<br />
associatie gevonden. Post partum<br />
lijkt meest waarschijnlijk het starten<br />
van medicatie verantwoordelijk<br />
voor de daling van alle concentraties<br />
autoantistoffen, behalve van<br />
IgG-RF. Uiteindelijk is er wel een<br />
opvallende andere conclusie uit dit<br />
onderzoek te trekken, namelijk dat<br />
vrouwen zonder beide autoantistoffen<br />
(afwezigheid van anti-CCP<br />
en RF) significant vaker een verbetering<br />
van de RA tijdens zwangerschap<br />
hadden, dan vrouwen met<br />
een of beide autoantistoffen in<br />
het bloed. Deze bevinding zou de<br />
hypothese kunnen onderschrijven<br />
dat RA een heterogene ziekte is<br />
waarbij verschillende pathogenetische<br />
mechanismen betrokken zijn.<br />
Of de aanwezigheid van deze associatie<br />
ook betekent dat vrouwen<br />
zonder autoantistoffen met minder<br />
DMARDs (disease-modifying antirheumatic<br />
drugs) tijdens de zwangerschap<br />
behandeld kunnen worden,<br />
omdat ze toch verbeteren, is<br />
hypothetisch. Een bewijs hiervoor<br />
te leveren zal moeilijk te realiseren<br />
zijn, omdat het verkrijgen van een<br />
voldoende grote patiëntengroep<br />
voor een dergelijke studie, niet<br />
haalbaar is.<br />
BEpALEN VAN DE zwANGER<br />
SCHApS uITkOmST IN<br />
pATIëNTEN mET RA<br />
Wat is de invloed van ziekteactiviteit<br />
van RA tijdens de zwangerschap op<br />
de zwangerschapsuitkomst van de<br />
vrouwen in de PARA-studie (met<br />
name geboortegewicht en zwangerschapsduur)?<br />
Wat is de relatie tussen<br />
prednisongebruik en de zwangerschapsuitkomst?<br />
De PARA-studie is ’s werelds<br />
grootste cohort van zwangere<br />
vrouwen met RA dat prospectief<br />
voor, tijdens en na de zwangerschap<br />
gevolgd is. Als nooit tevoren<br />
kon de relatie tussen ziekteactiviteit<br />
en zwangerschapsuitkomsten<br />
in dit onderzoek aangetoond worden.<br />
8-10 Het gebruik van geboortegewichten<br />
en geboortegewicht SDS<br />
(standaarddeviatiescore), waarin<br />
het geboortegewicht gecorrigeerd<br />
is voor zwangerschapsduur en<br />
sekse van het kind, leverde nieuwe<br />
inzichten op. 11,12 Het gemiddelde<br />
geboortegewicht van kinderen van<br />
vrouwen met RA in Nederland is<br />
vergelijkbaar met dat van de algemene<br />
Nederlandse obstetrische<br />
populatie. 13,14 Dit is vergelijkbaar,<br />
omdat de deelneemsters aan de<br />
PARA-studie er een veel gezondere<br />
leefstijl op nahouden dan de algemene<br />
Nederlandse obstetrische<br />
populatie (healthy cohort-effect). Zo<br />
rookt maar 4% van de vrouwen<br />
met RA tijdens de zwangerschap,<br />
terwijl 17% van de algemene<br />
obstetrische populatie gemeten in<br />
Generation R, rookt. 15 Het aantal<br />
zwangerschapscomplicaties in de<br />
PARA-studie dat is opgetreden, is<br />
grotendeels vergelijkbaar met die,<br />
die optreden in de Nederlandse<br />
obstetrische populatie. De PARAstudie<br />
bevat natuurlijk te weinig<br />
deelneemsters om voor zeldzame<br />
complicaties hierover valide uitspraken<br />
te doen. 14<br />
De drie meest opvallende uitkomsten<br />
van het onderzoek naar<br />
ziekteactiviteit en zwangerschapsuitkomst<br />
zijn 13 (1) dat vrouwen<br />
met hoge ziekteactiviteit in het<br />
derde trimester frequenter met een<br />
keizersnede bevielen; de gemiddelde<br />
DAS28 was 3.7 van vrouwen<br />
die middels sectio bevielen,<br />
3.3 van vrouwen die spontaan<br />
bevielen. Van het totaal aantal<br />
vrouwen met RA beviel 25% met<br />
en keizersnede; ruim boven het<br />
gemiddelde in de Nederlandse<br />
bevolking 14%. (2) dat zowel de<br />
kinderen van vrouwen met hoge<br />
ziekteactiviteit als van vrouwen<br />
met prednisongebruik beiden een<br />
lager geboortegewicht hadden,<br />
vergeleken met de kinderen van<br />
vrouwen met een lage ziekteactiviteit<br />
en zonder prednisongebruik.<br />
Het verschil bedraagt per 1 DAS28<br />
punt hogere ziekteactiviteit een geboortegewicht<br />
dat 111.9 gram lager<br />
is. Gecorrigeerd voor factoren als<br />
sekse, zwangerschapsduur, pariteit,<br />
rookgewoonten, prednisongebruik,<br />
opleidingsniveau, leeftijd<br />
van moeder, gebruik van kunstmatige<br />
methoden om zwanger te<br />
worden wordt dit bijgesteld tot 75<br />
gram per DAS28 punt ziekteactiviteit<br />
in 3e trimester.<br />
Met aanvullende analyses is het in<br />
dit onderzoek verder aannemelijk<br />
gemaakt dat hogere ziekteactiviteit<br />
een direct negatief effect heeft<br />
op het geboortegewicht, terwijl<br />
prednison het geboortegewicht<br />
verlaagt door het verkorten van<br />
de zwangerschapsduur tot 38.8<br />
weken vs 39.9 weken in vrouwen<br />
met RA zonder prednisongebruik<br />
(zie figuur) en (3) dat het risico op<br />
een vroeggeboorte (< 37 weken)<br />
bij vrouwen met prednisongebruik<br />
verhoogd is (tot 20%). Het verkorten<br />
van de zwangerschapsduur<br />
werd reeds eerder beschreven<br />
als bijwerking van prednisongebruik.<br />
16<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 98
CONCLuSIES<br />
De PARA-studie heeft bijgedragen<br />
om aan reumatologen en patiënten<br />
met RA die zwanger willen<br />
worden, een realistischer verwachtingspatroon<br />
te kunnen geven ten<br />
aanzien van het beloop van RA<br />
tijdens en na de zwangerschap<br />
voor moeder en kind. De helft van<br />
alle patiënten met matige tot hoge<br />
ziekteactiviteit zal een verbetering<br />
ervaren, en lage ziekteactiviteit<br />
voor de zwangerschap of vroeg in<br />
de zwangerschap maakt de kans<br />
op lage ziekteactiviteit tijdens de<br />
zwangerschap groter. Bovendien<br />
lijken de vrouwen met autoantistoffen<br />
minder kans te hebben<br />
dat hun ziekteactiviteit van<br />
RA spontaan vermindert tijdens<br />
de zwangerschap. Tot slot is het<br />
belangrijk, juist voor gynaecologen,<br />
om te weten dat hogere ziekteactiviteit<br />
tijdens de zwangerschap leidt<br />
tot een lager geboortegewicht van<br />
het kind en leidt tot meer sectio’s.<br />
Daarnaast leidt het gebruik van<br />
prednison tijdens de zwangerschap<br />
tot een verkorting van de zwangerschapsduur,<br />
en is aanleiding voor<br />
meer vroeggeboortes.<br />
Het advies voor reumatologen,<br />
voortkomend uit ons onderzoek,<br />
luidt: behandel de ziekteactiviteit<br />
van RA voor conceptie adequaat<br />
met DMARDs die zo nodig ook<br />
tijdens de zwangerschap voortgezet<br />
kunnen worden. Het advies voor<br />
gynaecologen: wanneer RA actief<br />
is gebleven in de zwangerschap,<br />
wees bedacht op een hogere kans<br />
op een sectio en wees bedacht op<br />
een iets lager geboortegewicht van<br />
het kind.<br />
VERVOLGONDERzOEk<br />
Niet alleen wordt nu de invloed<br />
van ziekteactiviteit op de ontwikkeling<br />
van het kind onderzocht<br />
binnen de PARA-studie, ook zullen<br />
vervolgprojecten zich gaan richten<br />
op de pathogenetische mechanismen<br />
die ten grondslag liggen aan<br />
de verbetering van RA tijdens de<br />
zwangerschap en de flare post partum.<br />
Tot slot zal er een vervolgproject<br />
komen waarbij we begeleiding<br />
willen geven aan vrouwen met RA<br />
met onvervulde kinderwens door<br />
hoge ziekteactiviteit van RA, en<br />
willen we zo nodig ook in deze fase<br />
voor de conceptie behandeling met<br />
biologicals (anti-TNFα) voortzetten<br />
gecombineerd met preconceptioneel<br />
uitgebreide voorlichting en<br />
onderzoeken door gynaecologen.<br />
Literatuur<br />
1. Hench PS. The amelioration effect<br />
of pregnancy on chronic atrophic<br />
(infectious rheumatoid) arthritis,<br />
fibrosis, and intermittent hydrarthrosis.<br />
Mayo Clinic Proceedings<br />
1938;13:161-7.<br />
2. Ostensen M, Husby G. A prospective<br />
clinical study of the effect of<br />
pregnancy on rheumatoid arthritis<br />
and ankylosing spondylitis. Arthritis<br />
Rheum 1983;26(9):1155-9.<br />
3. Barrett JH, Brennan P, Fiddler M,<br />
Silman AJ. Does rheumatoid arthritis<br />
remit during pregnancy and<br />
relapse postpartum? Results from<br />
99 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
A<br />
B<br />
proportion not delivered<br />
proportion not delivered<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
Figuur. Kaplan-Meier-curves tonen de zwangerschapsduur bij bevalling (in weken) van de kinderen<br />
geboren in de vrouwen met RA en ingedeeld naar prednisongebruik tijdens zwangerschap.<br />
A) Vrouwen die wel (gestippelde lijn, n=56) en geen (doorgetrokken lijn, n=94) prednison tijdens<br />
de zwangerschap gebruikten (Wilcoxon-Gehan statistic [1df]=10.09, p=0.001).<br />
B) Vrouwen met matige tot hoge ziekteactiviteit (gestippelde lijn, n=47) en met lage ziekteactiviteit<br />
(doorgetrokken lijn, n=45) (Wilcoxon-Gehan statistic [1df]=0.58, p=0.448).<br />
a nationwide study in the United<br />
Kingdom performed prospectively<br />
from late pregnancy. Arthritis<br />
Rheum 1999;42(6):1219-27.<br />
4. Man YA de, Dolhain RJ, Geijn<br />
FE van de, Willemsen SP, Hazes<br />
JM. Disease activity of rheumatoid<br />
arthritis during pregnancy:<br />
Results from a nationwide prospective<br />
study. Arthritis Rheum<br />
2008;59(9):1241-8.<br />
5. Man YA de, Hazes JM, Geijn FE<br />
van de, Krommenhoek C, Dolhain<br />
RJ. Measuring disease activity and<br />
functionality during pregnancy in<br />
patients with rheumatoid arthritis.<br />
Arthritis Rheum 2007;57(5):716-<br />
22.<br />
6. www.DAS-score.nl. Disease activity<br />
score in rheumatoid arthritis.<br />
In; UMCN, 2008, latest access<br />
December 14th 2008.<br />
prednisone<br />
use during<br />
pregnancy<br />
No<br />
Yes<br />
p = 0.001<br />
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42<br />
gestational age (weeks)<br />
patients without<br />
prednisone use<br />
DAS28 < 3.2<br />
DAS28 >=3.2<br />
p = 0.448<br />
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42<br />
gestational age (weeks)
7. Man YA de, Bakker-Jonges LE,<br />
Dufour-van de Goorbergh CM,<br />
Tillemans SPR, Hooijkaas H, Hazes<br />
JMW, Dolhain RJEM. Women with<br />
rheumatoid artritis negative for<br />
anti-cyclic citrullinated peptide and<br />
rheumatoid factor are more likely to<br />
improve during pregnancy, whereas<br />
in autoantibody-positive women autoantibody<br />
levels are not influenced<br />
by pregnancy. Ann Rheum Dis<br />
<strong>2010</strong>;69:420-3.<br />
8. Skomsvoll JF, Ostensen M, Irgens<br />
LM, Baste V. Obstetrical and neonatal<br />
outcome in pregnant patients<br />
with rheumatic disease. Scand J<br />
Rheumatol Suppl 1998;107:109-12.<br />
9. Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan<br />
E. Obstetric hospitalizations in<br />
the United States for women with<br />
systemic lupus erythematosus and<br />
rheumatoid arthritis. Arthritis<br />
Rheum 2006;54(3):899-907.<br />
PROEfSChRIfT<br />
Y.A. de Man<br />
‘Clinical Aspects of Pregnancy-induced<br />
Amelioration of Rheumatoid<br />
Arthritis, PARA-study’<br />
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam<br />
1 juli 2009<br />
Promotor:<br />
Mevrouw prof. dr. J.M.W. Hazes<br />
Copromotor: dr. R.J.E.M. Dolhain<br />
PROMOTIECOMMISSIE<br />
Prof. dr. E.A.P. Steegers,<br />
gynaecoloog<br />
Losferron®<br />
Bruisend ijzer<br />
Verkorte IB-tekst: Dosering: Eén bruistablet per dag<br />
opgelost in water, in te nemen een 1/2 uur voor de maaltijd.<br />
Bij ernstige bloedarmoede 2 of 3 tabletten daags.<br />
Contra-indicaties: Hemochromatose en hemosiderose.<br />
Bijwerkingen: Misselijkheid, braakneigingen, obstipatie<br />
of diarree kunnen voorkomen. Een zwarte verkleuring<br />
van de faeces komt in het algemeen voor. Waarschuwingen/voorzorgen:<br />
Het toedienen van ijzer kan toxisch<br />
zijn, vooral bij kinderen, bij doseringen hoger dan 400<br />
mg (meer dan 5 tabletten per dag). Buiten bereik van<br />
kinderen houden. Losferron bevat per tablet 214,5 mg of<br />
9,33 mEg. natrium.<br />
Will-Pharma<br />
Wilgenlaan 5, 1161 JK Zwanenburg<br />
telefoon: 020 497 65 51 / fax: 020 497 56 73<br />
mail: wpnl@willpharma.com<br />
internet: www.willpharma.com<br />
10. Bowden AP, Barrett JH, Fallow W,<br />
Silman AJ. Women with inflammatory<br />
polyarthritis have babies<br />
of lower birth weight. J Rheumatol<br />
2001;28(2):355-9.<br />
11. Niklasson A, Ericson A, Fryer JG,<br />
Karlberg J, Lawrence C, Karlberg P.<br />
An update of the Swedish reference<br />
standards for weight, length<br />
and head circumference at birth for<br />
given gestational age (1977-1981).<br />
Acta Paediatr Scand 1991;80(8-<br />
9):756-62.<br />
12. Niklasson A, Albertsson-Wikland<br />
K. Continuous growth reference<br />
from 24th week of gestation to 24<br />
months by gender. BMC Pediatr<br />
2008;8:8.<br />
13. Man YA de, Hazes JMW, Heide<br />
H Van der, Willemsen SP, Groot<br />
CJ de, Steegers EAP, Dolhain<br />
RJEM. Pregnancy outcome in RA:<br />
Results from a nationwide pro-<br />
Prof. dr. H. Hooijkaas,<br />
medisch immunoloog<br />
Prof. dr. P.L.C.M. van Riel,<br />
reumatoloog<br />
AUTEUR<br />
Mevrouw dr. Y.A. de Man, aios<br />
reuma tologie/aios interne geneeskunde,<br />
afdeling reumatologie, Erasmus<br />
Medisch Centrum, Rotterdam<br />
Dit is een licht gewijzige vorm van<br />
een artikel dat eerder is verschenen<br />
in het Nederlands Tijdschrift voor<br />
Reumatologie 2009;4:8-11.<br />
spective study. Arthritis Rheum<br />
2009;60(11): 3196-206.<br />
14 Stichting_Perinatale_Registratie_Nederland.<br />
[Perinatal care in the<br />
Netherlands 2004]. Zutphen, the<br />
Netherlands: Xerox Domus Medica<br />
in collaboration with Tesink Press;<br />
2007.<br />
15. Jaddoe VW, Troe EJ, Hofman A,<br />
Mackenbach JP, Moll HA, Steegers<br />
EA, et al. Active and passive maternal<br />
smoking during pregnancy<br />
and the risks of low birthweight and<br />
preterm birth: the Generation R<br />
Study. Paediatr Perinat Epidemiol<br />
2008;22(2):162-71.<br />
16. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman<br />
S, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy<br />
outcome after first trimester exposure<br />
to corticosteroids: a prospective<br />
controlled study. Reprod Toxicol<br />
2004;18(1):93-101.<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
Mevrouw dr. Y.A. de Man<br />
aios reumatologie/aios interne<br />
geneeskunde<br />
Erasmus Medisch Centrum<br />
Afdeling reumatologie, Ee 09-65<br />
Postbus 2040<br />
3000 CA ROTTERDAM<br />
Tel.: (010) 7<strong>03</strong> 46 02<br />
E-mail: y.a.deman@erasmusmc.nl<br />
Verkorte productinformatie Sayana (augustus 2009) Samenstelling: Sayana voorgevulde spuit voor eenmalig gebruik<br />
bevat 104 mg medroxyprogesteronacetaat (MPA) in 0,65 ml suspensie voor injectie. Indicaties: Sayana is geïndiceerd voor<br />
langetermijn anticonceptie bij vrouwen. Elke subcutane injectie voorkomt ovulatie en zorgt gedurende minimaal 13 weken<br />
(+/- 1 week) voor anticonceptie. Het gebruik van Sayana bij adolescenten is alleen geïndiceerd wanneer andere anticonceptiemethoden<br />
ongeschikt of onacceptabel worden geacht. Farmacotherapeutische groep: Progestagenen, ATC-code:<br />
G<strong>03</strong>AC06. Contra-indicaties: Sayana is gecontraïndiceerd bij patiënten met een bekende overgevoeligheid voor MPA of<br />
voor één van de hulpstoffen, bij bekende of vermoede zwangerschap, bij vrouwen met bekende of vermoede maligniteit van<br />
de borst of genitaliën, bij patiënten met niet-gediagnosticeerde vaginale bloedingen, bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen<br />
en bij patiënten met metabole botziekten. Tevens ook bij patiënten met actieve trombo-embolische ziekten en<br />
bij patiënten met (een voorgeschiedenis van) cerebrovasculaire ziekten. Waarschuwingen en voorzorgen: Het gebruik van<br />
Sayana wordt in verband gebracht met signifi cant verlies van de botmineraaldichtheid (BMD). De mate van botverlies neemt<br />
toe met de gebruiksduur en lijkt gedeeltelijk reversibel te zijn na het staken van het gebruik. Dit is van belang gedurende de<br />
adolescentie en jongvolwassenheid. De risico’s en voordelen van de behandeling dienen zorgvuldig te worden geherevalueerd<br />
bij vrouwen van alle leeftijden, die het gebruik langer dan twee jaar willen voortzetten. Bij vrouwen met een kenmerkende<br />
levensstijl- en/of medische risicofactoren voor osteoporose dienen andere anticonceptiemethoden worden overwogen,<br />
voorafgaand aan het gebruik van Sayana. De meeste vrouwen die Sayana gebruiken, ondervonden verandering in hun<br />
menstruele bloedingspatroon en mogelijke vertraging van ovulatie terugkeer. Patiënten dienen hier geschikte begeleiding<br />
over te krijgen. Van vrouwen die Sayana langer bleven gebruiken, ondervond een kleiner aantal onregelmatige bloedingen,<br />
ondervond een groter aantal amenorroe en andere veranderingen in bloedingspatronen. Voor met Sayana in verband gebrachte<br />
abnormale, aanhoudende of ernstige bloedingen dient passend onderzoek en behandeling te worden gestart. Het is<br />
belangrijk om patiënten te vertellen dat gebruikers van alle hormonale anticonceptiemiddelen een licht verhoogd risico lopen<br />
om te worden gediagnosticeerd met borstkanker, in vergelijking met niet-gebruikers van hormonale anticonceptiemiddelen.<br />
Dit moet echter wel worden afgewogen tegen de bekende voordelen. Hoewel er geen causaal verband is tussen MPA en de<br />
inductie van trombotische of trombo-embolische stoornissen, mogen patiënten waarbij tijdens de behandeling met Sayana<br />
een dergelijke stoornis optreedt, het geneesmiddel niet opnieuw krijgen toegediend. Bij een anafylactische reactie moet een<br />
passende behandeling worden ingesteld. Ernstige anafylactische reacties vereisen spoedeisende medische behandeling.<br />
Sayana mag niet opnieuw worden toegediend gedurende het onderzoek als er plotseling gedeeltelijk of geheel verlies van<br />
gezichtsvermogen optreedt, of bij het plotseling opkomen van proptosis, diplopie of migraine. Als onderzoek papiloedeem<br />
of retinale vasculaire laesies aantoont, moet Sayana niet opnieuw worden toegediend. Zie voor een uitgebreid overzicht van<br />
de voorzorgsmaatregelen/risicofactoren de volledige productinformatie. Daar dit product methylparahydroxybenzoaat en<br />
propyl-parahydroxybenzoaat bevat kan het allergische reacties veroorzaken (wellicht vertraagd) en in uitzonderingsgevallen<br />
bronchospasme. Bij aanwezige omstandigheden/risicofactoren dienen de voordelen van het Sayana gebruik te worden<br />
afgewogen tegen de mogelijke risico’s voor elke individuele vrouw en met de vrouw besproken te worden voordat ze besluit<br />
te starten met het gebruik. In het geval van verergering, exacerbatie of eerste optreden van deze omstandigheden of risicofactoren<br />
dient de vrouw contact op te nemen met haar arts. De arts dient vervolgens te beslissen of het gebruik van Sayana<br />
beëindigd moet worden. Bijwerkingen: De bijwerkingen worden gerangschikt volgens de onderstaande categorieën: Zeer<br />
vaak (> 10%), Vaak (≥1% en < 10%) en Soms (>0,1% en
De VIL <strong>2010</strong>, een levende richtlijn:<br />
van domeindenken naar ontschotting<br />
De Verloskundige Indicatie Lijst,<br />
risicoselectie in de verloskundige keten<br />
M. TESSELAAR, M. WIEgERINCK, P. OffERhAUS EN B.W. MOL<br />
Per jaar bevallen in Nederland ongeveer<br />
180.000 vrouwen. De zorg voor<br />
deze vrouwen voorafgaand aan,<br />
tijdens en kort na de baring wordt<br />
verricht door een keten waarin de<br />
verloskundige, huisarts, gynaecoloog<br />
en kinderarts de belangrijkste<br />
actoren zijn. In Nederland worden<br />
zwangere vrouwen met een laag<br />
risico op complicaties begeleid in de<br />
eerste lijn, terwijl vrouwen met een<br />
hoger risico op complicaties naar<br />
de tweede lijn worden verwezen.<br />
Wanneer er geen indicatie voor een<br />
bevalling in de tweede lijn is, kan de<br />
zwangere zelf de plaats van bevallen<br />
bepalen: thuis, in een ziekenhuis<br />
of in een andere instelling voor<br />
geboortezorg.<br />
De voortdurende screening op (mogelijke)<br />
afwijkingen van een normaal<br />
verloop van zwangerschap,<br />
baring en kraamperiode noemen<br />
we risicoselectie. Deze screening<br />
kan ook al plaatsvinden in de<br />
preconceptionele periode. Het doel<br />
van de risicoselectie is kwalitatief<br />
hoogwaardige en doelmatige zorg<br />
met gebruik van het juiste deskundigheidsniveau<br />
van de verschillende<br />
zorgverleners in de keten.<br />
Het eerste instrument voor risicoselectie<br />
is geïntroduceerd in 1959<br />
door Kloosterman, de zogenaamde<br />
kloostermanlijst. Met deze lijst<br />
werd aangegeven welke zwangeren<br />
in aanmerking kwamen voor<br />
ziekenhuisopname die door het ziekenfonds<br />
werd betaald en specialistische<br />
hulp op medische gronden.<br />
Deze verloskundige indicatielijst<br />
(VIL) werd volledig herzien in<br />
1987. Daarbij werd een aantal uitgangspunten<br />
voor de risicoselectie<br />
geïntroduceerd (zie tabel 1). In 1999<br />
vond weer een herziening plaats,<br />
als onderdeel van het eerste Verloskundig<br />
Vademecum. Bij het uitbrengen<br />
van de huidige VIL werd, als<br />
onderdeel van het uitbrengen van<br />
het tweede Verloskundige Vademecum<br />
in 20<strong>03</strong>, een tiental onderwerpen<br />
herzien. Dit gebeurde op basis<br />
van de methodiek van ‘evidencebased<br />
richtlijn ontwikkeling’.<br />
Naast de VIL zijn er inmiddels<br />
veel verloskundige onderwerpen<br />
uitgewerkt in monodisciplinaire<br />
onderwerpen, die de adequate zorg<br />
binnen het betreffende echelon<br />
behandelen. Deze richtlijnen van<br />
NVOG en KNOV raken soms<br />
sterk aan onderwerpen in de VIL.<br />
Tot nu toe is er echter geen goede<br />
mogelijkheid om per onderwerp<br />
aanpassingen te doen in de VIL.<br />
Ook ontbreekt het soms aan goede<br />
afstemming tussen de beroepsgroepen<br />
over de richtlijnenprogramma’s.<br />
Inmiddels is duidelijk dat daardoor<br />
knelpunten in de keten ontstaan,<br />
zoals bij stuitligging en serotiniteit.<br />
Een heel ander soort probleem is<br />
dat de VIL sterk gericht is op het<br />
(onder)scheiden van eerstelijns- en<br />
tweede/derdelijnszorg. Slechts in<br />
een beperkt aantal situaties werd<br />
overleg geadviseerd (B-situatie).<br />
Met het scheiden van deze verantwoordelijkheden<br />
worden in<br />
feite ook de patiënten ‘verdeeld’<br />
over eerste en tweede/derde lijn.<br />
Inmiddels is duidelijk dat daar<br />
zowel voordelen als nadelen<br />
aan verbonden zijn. Sommige<br />
zorgverleners ervaren de VIL als<br />
ondersteunend instrument bij de<br />
risicoselectie en samenwerking<br />
tussen eerste en tweede of derdelijn,<br />
anderen ervaren de VIL als<br />
een spoorboekje. De VIL zou het<br />
101 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
domeindenken bevorderen en<br />
samenwerken ontmoedigen. De<br />
sterke scheiding tussen eerste- en<br />
tweede/derdelijnszorg kan bovendien<br />
leiden tot discontinuïteit<br />
in de zorg voor de zwangere, met<br />
name wanneer de vrouw durante<br />
partu wordt verwezen. Vrouwen<br />
In de VIL worden sinds 1987 vier niveaus van<br />
zorg onderscheiden:<br />
– A-indicatie: eerstelijnszorg.<br />
– B-indicatie: overlegsituatie; beoordeling op<br />
het raakvlak van eerste- en tweedelijnszorg,<br />
individueel overleg tussen eerste en tweede<br />
lijn is nodig, tenzij er geprotocolleerde afspraken<br />
op lokaal niveau zijn gemaakt.<br />
– C-indicatie: tweedelijnszorg.<br />
– D-indicatie: eerstelijnszorg in het ziekenhuis,<br />
in verband met een transportrisico tijdens de<br />
partus.<br />
Besluitvorming over het gewenste niveau van<br />
zorg gebeurt aan de hand van een aantal<br />
besliskundige vragen:<br />
1. Is er sprake van een aandoening die invloed<br />
kan hebben op het beloop en de uitkomst<br />
van de zwangerschap en/of bevalling en/of<br />
kraamperiode?<br />
2. Is er sprake van een aandoening waarop<br />
zwangerschap en/of bevalling en/of kraamperiode<br />
invloed kunnen hebben?<br />
3. Van wat voor soort risico is er sprake?<br />
4. Wat is het meest geëigende verloskundige/<br />
medische beleid op basis van anamnese en<br />
onderzoek? Hiermee wordt bedoeld:<br />
• Met welke beleid is het optreden van de<br />
complicatie te voorkomen of tijdig op te<br />
sporen?<br />
• Welke interventie moet worden uitgevoerd<br />
bij het optreden van de complicatie?<br />
5. Als het beleid is vastgesteld, wie is dan de<br />
meest aangewezen zorgverlener om de<br />
zwangerschap, bevalling en/of kraamperiode<br />
in de gegeven situatie te begeleiden?<br />
Tabel 1. Uitgangspunten van de VIL 1987-20<strong>03</strong>.
hebben daar last van: zij geven in<br />
verschillende onderzoeken aan een<br />
minder goede bevallingservaring<br />
te hebben als er sprake was van<br />
overdracht tijdens de baring. 1,2<br />
Een van de uitdagingen voor de<br />
beroepsgroepen is om te komen<br />
tot echte samenwerking waarbij de<br />
zwangere vrouw en haar partner<br />
centraal staan, ‘zorg op maat’ geboden<br />
wordt en de continuïteit van<br />
zorg beter gewaarborgd wordt. De<br />
nieuwe VIL kan daar een bijdrage<br />
aan leveren, onder andere door<br />
meer uitwerking te geven aan het<br />
overleg, de B-situatie. Dit zou ook<br />
goed passen bij het advies van<br />
de Stuurgroep Zwangerschap en<br />
Geboorte om waar nodig te werken<br />
met gezamenlijke behandelplannen.<br />
In de projectgroep wordt onderzocht<br />
of daar met behulp van de<br />
VIL meer invulling aan gegeven kan<br />
worden.<br />
pROJECT mODERNISERING<br />
VIL<br />
In 2008 is een projectaanvraag<br />
gedaan in het multidisciplinaire<br />
richtlijnenprogramma van ZonMw<br />
(KKCZ), met instemming van de<br />
betrokken beroepsorganisaties en<br />
de stuurgroep Zwangerschap en<br />
Geboorte. Bij het opstellen van het<br />
plan van aanpak is gekozen voor<br />
een vergelijkbare methode als bij de<br />
herziening in 20<strong>03</strong>, zoals beschreven<br />
in het Verloskundig Vademecum<br />
20<strong>03</strong>. Het project wordt uitgevoerd<br />
door een multidisciplinaire werkgroep<br />
met daarin vertegenwoordigers<br />
van de beroepsverenigingen.<br />
De werkgroep wordt voorgezeten<br />
door een onafhankelijke voorzitter,<br />
professor Toine Lagro-Jansen.<br />
Daarnaast wordt de werkgroep<br />
inhoudelijk bijgestaan door een<br />
adviseur met expertise op het<br />
gebied van richtlijnen (dr. T. van<br />
Barneveld), en ICT-experts van het<br />
bedrijf Synmind BV. Ook worden<br />
adviseurs gevraagd uit de kringen<br />
van cliënten en van de zorgverzekeraars.<br />
Voor praktische werkzaamheden<br />
zoals het doen van<br />
searches, beoordelen van literatuur<br />
en schrijven van concept-teksten<br />
zijn twee junior-onderzoekers (M.<br />
Wiegenrinck, basisarts en M. Tesselaar,<br />
verloskundige met Master of<br />
Science verloskunde) aangesteld.<br />
Onderwerp Relevante richtlijnen<br />
in Nederland<br />
Hypertensie NVOG: hypertensieve<br />
aandoeningen<br />
richtlijn KNOV in<br />
voorbereiding<br />
Meconiumhoudend<br />
vruchtwater<br />
Langdurig gebroken<br />
vliezen<br />
De werkgroep verricht de volgende<br />
werkzaamheden:<br />
Actualisering van een aantal onderwerpen<br />
van de huidige VIL<br />
Hiervoor zijn bij de start van<br />
het project onderwerpen gekozen,<br />
waarbij de projectgroep ook<br />
gebruik heeft gemaakt van een<br />
raadpleging van de achterban van<br />
de participerende beroepsorganisatie.<br />
Daartoe werden veertig<br />
gynaecologen, veertig verloskundigen,<br />
tien kinderartsen en tien<br />
verloskundig actieve huisartsen<br />
benaderd. Uiteindelijk zijn tien<br />
onderwerpen vastgesteld, waarvan<br />
er ten minste zeven worden uitgewerkt<br />
(zie tabel 2). Ieder onderwerp<br />
Betrokken projectgroepleden<br />
Marianne Prins (KNOV),<br />
Hans Wolf (NVOG),<br />
Marie-Louise Trompetter<br />
(VVAH)<br />
NVK: reanimatie pasgeborene Ank de Jonge (KNOV),<br />
Siep de Boer,<br />
Anne van Kempen (NVK)<br />
NVOG: breken van de vliezen<br />
voor de baring; GBS<br />
Guid Oei (NVOG),<br />
Marianne Nieuwenhuijze<br />
(KNOV), Inge de Boer<br />
(NVK)<br />
Minder leven voelen NVOG: foetale bewaking Marianne Nieuwenhuijze,<br />
Guid Oei,<br />
Marie-Louise Trompetter<br />
Stuitligging NVOG: stuitligging<br />
KNOV: uitwendige versie<br />
Obesitas NVOG: zwangerschap bij<br />
obesitas<br />
Marianne Prins,<br />
Hans Wolf<br />
Marianne Nieuwenhuijze<br />
Siep de Boer<br />
Marie-Louise Trompetter<br />
Psychofarmacagebruik Marianne Prins<br />
Hans Wolf<br />
Anne van Kempen<br />
Serotiniteit NVOG: serotiniteit Ank de Jonge<br />
Guid Oei<br />
Diabetes gravidarum NIV/CBO: diabetes en Marianne Nieuwenhuijze<br />
zwangerschap<br />
Siep de Boer<br />
Sedatie/pijnbehandeling NVOG/VAA/CBO:<br />
Marianne Prins<br />
medicamenteuze pijnbehandeling<br />
Reservelijst van onderwerpen voor een volgende ronde:<br />
Hans Wolf<br />
– Niet-vorderende baring: ontsluiting en uitdrijving<br />
– Groeivertraging<br />
– Schildklierproblematiek<br />
– Colitis ulcerosa<br />
– Stoornissen in nageboortetijdperk (HPP, vastzittende placenta)<br />
– Jehova’s getuigen<br />
– Sectio in de anamnese<br />
– Hoofdstaand hoofd bij gebroken vliezen<br />
– Foetale aritmie<br />
Tabel 2. Onderwerpen herziening VIL <strong>2010</strong>.<br />
wordt door een subgroep van een<br />
verloskundige, een gynaecoloog en<br />
een kinderarts of huisarts voorbereid,<br />
met ondersteuning van een<br />
van beide onderzoekers die voor<br />
dit project zijn aangesteld. Per<br />
onderwerp worden uitgangsvragen<br />
geformuleerd, evidence-tabellen<br />
opgesteld en concept-aanbevelingen<br />
geformuleerd. Deze worden in<br />
de plenaire projectgroep besproken<br />
en vastgesteld.<br />
VIL ombouwen tot levende richtlijn<br />
De herziene VIL zal verschijnen als<br />
een onderwerpenlijst die via het<br />
internet te benaderen is. Dit maakt<br />
het mogelijk om in de toekomst<br />
sneller aanpassingen per onderwerp<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 102
te doen, bijvoorbeeld naar aanleiding<br />
van nieuw onderzoek of een<br />
nieuwe richtlijn. Daarvoor wordt<br />
een structuur ontworpen die het<br />
regelmatig/continue onderhoud<br />
van de VIL waarborgt, rekening<br />
houdend met de monodisciplinaire<br />
richtlijnontwikkeling bij de beroepsorganisaties.<br />
De multidisciplinaire<br />
aanbevelingen zullen steeds door<br />
de betrokken beroepsorganisaties<br />
moeten worden geautoriseerd. De<br />
precieze procedure voor continue<br />
ontwikkeling en autorisatie moet<br />
nog worden uitgewerkt, in samenspraak<br />
met de besturen van KNOV<br />
en NVOG. Ook het op te richten<br />
College Perinatale Zorgverlening<br />
(de opvolger van de Stuurgroep<br />
zwangerschap en geboorte) zal hier<br />
mogelijk een rol in krijgen.<br />
Het project zal naast een herziene<br />
versie van de VIL als levende richt-<br />
SAMENVATTINg<br />
De VIL <strong>2010</strong>, een levende richtlijn: Van<br />
domeindenken naar ontschotting?<br />
In Nederland wordt obstetrische zorg<br />
zowel door de eerste als de tweede lijn<br />
verleend. De verloskundige indicatielijst<br />
(VIL) is een richtlijn die wordt<br />
gemaakt en gebruikt door alle verloskundige<br />
hulpverleners om vast te<br />
stellen of eerstelijns- of tweedelijnszorg<br />
geïndiceerd is. Dit document werd in<br />
20<strong>03</strong> voor het laatst herzien, waarbij<br />
gebruik werd gemaakt van evidence<br />
based richtlijnontwikkeling (EBRO). De<br />
VIL wordt momenteel geactualiseerd.<br />
Als doel wordt onder andere gesteld<br />
om de VIL op het internet beschikbaar<br />
te stellen, en om deze regelmatig te<br />
herzien (‘levende richtlijn’). Met deze<br />
modernisering van de VIL hebben wij<br />
voor ogen de continuïteit van zorg tussen<br />
eerste en tweede lijn te bevorderen<br />
en zo de obstetrische zorg in Nederland<br />
te verbeteren.<br />
TREfWOORDEN<br />
obstetrische zorg, verwijzing, eerste<br />
lijn, tweede lijn, richtlijn<br />
lijn ook een cliëntenversie van de<br />
VIL en een overzicht van kennishiaten<br />
opleveren. Daarnaast werkt de<br />
werkgroep een implementatieplan<br />
uit.<br />
Samengevat zal de nieuwe VIL voor<br />
belangrijke onderwerpen up-to-date<br />
aanbevelingen geven over verwijsindicaties<br />
en samenwerkingsafspraken,<br />
waarbij het karakter zal<br />
verschuiven van dat van het huidige<br />
‘spoorboekje’ naar samenwerking.<br />
Er wordt een modulaire opzet ontwikkeld<br />
met goede afspraken voor<br />
onderhoud in een multidisciplinaire<br />
setting. Er komt een onlinedocument,<br />
waardoor gemakkelijke<br />
verwijzing naar relevante richtlijnen<br />
van NVOG, KNOV en andere organisaties<br />
plaatsvindt en er verschijnt<br />
een (online)patiëntenversie.<br />
Natuurlijk zal, net als bij de versie<br />
SUMMARy<br />
The obstetric indication list: Improving<br />
collaboration between primary and<br />
secondary care in obstetrics.<br />
In the Netherlands, obstetric care is<br />
provided by both primary and secondary<br />
caregivers. The obstetric indication<br />
list (VIL) is a guideline tool made<br />
and used by all caregivers to establish<br />
whether primary or secondary care<br />
is indicated. This document was last<br />
updated in 20<strong>03</strong>, using the method<br />
of evidence based guideline development.<br />
The VIL is currently being<br />
updated. One of the goals is to have<br />
this tool available on the internet and<br />
to incorporate a regular update. With<br />
this modernization of the VIL, we aim<br />
to increase continuity in care between<br />
primary and secondary caregivers thus<br />
improving obstetric care in the Netherlands.<br />
KEyWORDS<br />
obstetric care, referral, primary care,<br />
secondary care, guideline<br />
1<strong>03</strong> Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
van 20<strong>03</strong>, de VIL een goed uitgangspunt<br />
bieden voor multidisciplinaire<br />
afspraken en protocollen op lokaal<br />
of regionaal niveau. Daarmee hopen<br />
wij dat de nieuwe VIL een beter<br />
hulpmiddel zal worden voor het<br />
samenwerken bij de zorg voor de<br />
zwangere.<br />
Literatuur<br />
1. Rijnders M, Baston H, Schönbeck<br />
Y et al. Perinatal factors related to<br />
negative or positive recall of birth experience<br />
in women 3 years postpartum<br />
in the Netherlands. Birth. 2008<br />
Jun;35(2):107-16.<br />
2. Wiegers TA. The quality of maternity<br />
care services as experienced by<br />
women in the Netherlands. BMC<br />
Pregnancy Childbirth. 2009 May<br />
9;9:18.<br />
gEMELDE (fINANCIëLE)<br />
BELANgENVERSTRENgELINg<br />
Geen.<br />
AUTEURS<br />
Margriet Tesselaar - van der Goot,<br />
Verloskundige MSc - junior onderzoeker<br />
VIL-project<br />
Melanie Wiegerinck, Arts-onderzoeker<br />
Richtlijnen, Nederlandse Vereniging<br />
voor Obstetrie en Gynaecologie,<br />
Utrecht<br />
Pien Offerhaus, Teamhoofd richtlijnontwikkeling,<br />
Koninklijke Nederlandse<br />
Organisatie van Verloskundigen,<br />
Utrecht<br />
Ben Willem Mol, Academisch Medisch<br />
Centrum, Afdeling Obstetrie en Gynaecologie,<br />
Amsterdam<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
Melanie Wiegerinck<br />
Arts-onderzoeker Richtlijnen<br />
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie<br />
en Gynaecologie<br />
Postbus 20075<br />
3502 LB Utrecht<br />
Tel: <strong>03</strong>0-2823 328<br />
E-mail: melaniewiegerinck@nvog.nl
CAT: therapie van aplastische<br />
anemie tijdens zwangerschap<br />
K.j.M. STIBBE, h.I.j. WILDSChUT EN P.j. LUgTENBURg<br />
CASuSBESpREkING<br />
Een 26-jarige vrouw, primigravida,<br />
werd bij een zwangerschapsduur<br />
van veertien weken en vier dagen<br />
opgenomen in een perifeer ziekenhuis<br />
in verband met hyperemesis<br />
gravidarum. Bij laboratoriumonderzoek<br />
werd pancytopenie<br />
vastgesteld (Hb 3,5 mmol/l, Ht<br />
0,17, MCV 87, reticulocyten 28,6 *<br />
10 9 /l, leukocyten 3,5 * 10 9 /l met in<br />
de differentiatie 41% neutrofielen,<br />
50% lymfocyten en 8% monocyten<br />
en trombocyten 45 * 10 9 /l).<br />
Er bestonden geen tekorten aan<br />
ijzer, foliumzuur en vitamine B12.<br />
Ter analyse van de pancytopenie<br />
werd een beenmergpunctie<br />
verricht, waarbij een zeer celarm<br />
beenmerg werd gezien zonder<br />
aanwijzingen voor maligniteit.<br />
De waarschijnlijkheidsdiagnose<br />
aplastische anemie werd gesteld.<br />
Patiënte werd voor nadere diagnostiek<br />
en behandeling van haar<br />
beenmergziekte en begeleiding van<br />
haar zwangerschap overgeplaatst<br />
naar ons ziekenhuis. Zij had geen<br />
medicamenten gebruikt en had niet<br />
blootgestaan aan toxische stoffen.<br />
Hernieuwd beenmergonderzoek,<br />
inclusief immunofenotypering en<br />
cytogenetisch onderzoek, liet geen<br />
aanwijzingen zien voor afwijkende<br />
celpopulaties. Het beenmergbiopt<br />
was hypocellulair met een mergpercentage<br />
van minder dan 5% (zie<br />
figuur 1). Er waren geen aanwijzingen<br />
voor andere oorzaken van de<br />
pancytopenie, zoals acute leukemie,<br />
myelodysplastisch syndroom, hairy<br />
cell leukemie, lymfoom, myelofibrose<br />
of anorexia nervosa. In het<br />
perifere bloed werd een kleine<br />
PNH (paroxysmale nachtelijke<br />
hemoglobinurie) deficiënte kloon<br />
aangetoond. De diagnose aplastische<br />
anemie werd gesteld. Aange-<br />
PICO Bello<br />
zien het hemoglobinegehalte een<br />
halfjaar voor opname 8,1 mmol/l<br />
bedroeg, werd aangenomen dat de<br />
aplastische anemie gedurende de<br />
zwangerschap was ontstaan.<br />
Wegens de symptomatische anemie<br />
werd gestart met erytrocytentransfusies.<br />
Gedurende de opname trad<br />
progressie van het ziektebeeld<br />
op met een toenemende transfusiebehoefte<br />
en een daling van<br />
het trombocytenaantal tot onder<br />
de 10 * 10 9 /l. Om die reden werd<br />
gestart met methylprednisolon<br />
gedurende zes weken in combinatie<br />
met cyclosporine A (CsA) in een<br />
dosering van tweemaal daag 5 mg/<br />
kg. Tevens werden profylactisch<br />
trombocytentransfusies gegeven<br />
met als doel het trombocytenaantal<br />
boven de 10 * 10 9 /l te houden.<br />
Patiënte respondeerde niet op<br />
de ingestelde behandeling met<br />
immunosuppressiva. Bovendien<br />
ontwikkelde zij HLA-antistoffen<br />
tegen trombocyten, die het vinden<br />
van geschikte trombocytendonoren<br />
bemoeilijkten. Bij een zwangerschapsduur<br />
van 33 weken werd<br />
neutropenie geconstateerd, waarop<br />
profylactisch colistinecapsules en<br />
-drank en tobramycinedrank werden<br />
gestart.<br />
Bij een zwangerschapsduur van<br />
35 weken werd besloten patiënte<br />
electief te primen. Met het plannen<br />
van de partus konden voldoende<br />
geschikte trombocytendonoren<br />
en daardoor voldoende HLAidentieke<br />
trombocytentransfusies<br />
worden gegarandeerd. Peri partum<br />
kreeg patiënte koorts tot 38,2 °C.<br />
De foetus reageerde hierop met een<br />
tachycardie. Wegens verdenking<br />
van een intra-uteriene infectie werd<br />
gestart met amoxicilline/clavulaanzuur<br />
intraveneus. Na een vlotte<br />
bevalling werd een gezonde zoon<br />
geboren met een geboortegewicht<br />
Figuur 1. Beenmergbiopt van crista iliaca (vergrotingsfactor:<br />
20 keer; hematoxyline- en eosinekleuring).<br />
Hypocellulair beenmerg met een rest van rommelig<br />
gerangschikte hematopoëse en vele vetcellen,<br />
passend bij aplastische anemie.<br />
van 2415 gram en een apgarscore<br />
van 9/10. Het totale bloedverlies<br />
tijdens de bevalling werd geschat<br />
op 100 cc. Het kraambed verliep<br />
ongestoord. Post partum bleef de<br />
ernstige pancytopenie bestaan met<br />
neutrofielenaantal < 0,05 * 10 9 /l,<br />
en erytrocyten- en trombocytentransfusieafhankelijkheid,<br />
ondanks<br />
voortzetten van de behandeling<br />
met CsA. Twaalf weken post<br />
partum was nog geen enkele<br />
verbetering opgetreden in de bloedwaarden<br />
(zie figuur 2). Besloten<br />
werd patiënte op te nemen voor<br />
behandeling met antithymocyten-<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 104
Figuur 2. Beloop van hemoglobinewaarden bij patiënte gedurende zwangerschap<br />
tot twaalf weken post partum.<br />
globuline (ATG). Het kind is thans<br />
gezond.<br />
ACHTERGROND<br />
Aplastische anemie is een zeldzame<br />
aandoening van het beenmerg met<br />
een incidentie van 2-4/1.000.000/<br />
jaar. Hierbij wordt de aanmaak van<br />
cellen in het beenmerg onderdrukt.<br />
De naam ‘aplastische anemie’<br />
suggereert dat er sprake is van suppressie<br />
van de erytropoëtische cellijn,<br />
maar deze aandoening kan alle<br />
cellijnen in het beenmerg onderdrukken.<br />
1 De klinische symptomen<br />
zijn afhankelijk van de aangedane<br />
cellijnen. Zo kan anemie leiden tot<br />
vermoeidheid, trombocytopenie<br />
tot verhoogde bloedingsneiging<br />
en neutropenie tot recidiverende<br />
infecties. 2 De diagnose aplastische<br />
anemie wordt gesteld aan de<br />
hand van beenmergonderzoek,<br />
waarbij hypocellulariteit van het<br />
beenmerg wordt vastgesteld. De<br />
resterende cellen zijn morfologisch<br />
normaal aangelegd zonder maligne<br />
infiltraten. Mogelijke oorzaken<br />
van aplastische anemie zijn T-cel<br />
gemedieerde auto-immuunziekten,<br />
iatrogeen (chemo-, radiotherapie,<br />
medicamenteus), virale infecties<br />
(hiv, EBV, parvovirus) en zwangerschap.<br />
3 Dit laatste staat echter niet<br />
vast. Uit onderzoek van Oosterkamp<br />
et al. blijkt dat zwangerschap<br />
niet zo zeer de oorzaak is<br />
van de aplastische anemie, maar<br />
een reeds bestaande subklinische<br />
aplastische anemie kan luxeren. 4<br />
Deze visie wordt ondersteund<br />
door het feit dat de prevalentie van<br />
aplastische anemie bij mannen en<br />
vrouwen gelijk is. 3 Naar aanleiding<br />
van bovenstaande casus rees de<br />
vraag wat de optimale therapie van<br />
aplastische anemie is gedurende<br />
de zwangerschap. In hoeverre is<br />
behandeling met erytrocyten- en<br />
trombocytentransfusies, al dan niet<br />
in combinatie met immuunsuppressiva,<br />
zinvol?<br />
pICO<br />
Patient: zwangere vrouw met aplastische<br />
anemie.<br />
Intervention: immunosuppressieve<br />
therapie: anti-thymocytenglobuline<br />
(ATG) in combinatie met prednison<br />
en/of cyclosporine A (CsA)<br />
Comparison: ondersteunende<br />
therapie: erytrocyten- en trombocytentransfusies<br />
en antibiotica op<br />
indicatie<br />
Outcome: morbiditeit en mortaliteit<br />
van moeder en kind<br />
zOEkSTRATEGIE<br />
Gebruikte zoektermen op PubMed:<br />
Aplastic anemia (MeSH-term) AND<br />
Pregnancy (MeSH-term) AND Therapy<br />
(MeSH-term). Inclusiecriteria<br />
waren: Clinical Trial, Editorial, Letter,<br />
Meta-Analysis, Practice Guideline,<br />
Randomized Controlled Trial,<br />
Review, Case Reports en Classical<br />
Article en Engels- of Nederlandstalige<br />
artikelen. Als exclusiecriteria<br />
werden gebruikt: parvovirus B19,<br />
Fanconi en Diamond Blackfan<br />
anemie.<br />
RESuLTATEN<br />
Deze zoektermen leverden<br />
170 resultaten op. Hiervan bleven<br />
veertien bruikbare studies<br />
105 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
over waarin 75 patiënten werden<br />
beschreven. 2,4-16 Er waren geen<br />
gerandomiseerd gecontroleerde<br />
studies maar uitsluitend casuïstische<br />
mededelingen waarin één tot<br />
maximaal 36 zwangere patiënten<br />
zijn beschreven. Van alle casussen<br />
werd in de helft (37 van 75 casus)<br />
ondersteunende therapie gegeven<br />
in de vorm van erytrocytentransfusies<br />
bij anemie, trombocytentransfusies<br />
bij trombocytopenie en antibiotica<br />
bij neutropenie. 9,10,13 Deze<br />
ondersteunende therapie werd<br />
gegeven gedurende zwangerschap<br />
en/ of vlak voor de bevalling. Er<br />
werd geen maximum gesteld aan<br />
het aantal noodzakelijke transfusies.<br />
Het doel van de transfusies<br />
was de labwaarden vóór de partus<br />
boven vastgestelde streefwaarden<br />
te krijgen om zo de kans op een<br />
succesvolle partus te vergroten. Als<br />
streefwaarden werden gebruikt<br />
Hb > 5,5 mmol/l en trombocyten<br />
> 20 * 10 9 /l. 2,5,8,9,11<br />
Naast ondersteunende therapie<br />
werd behandeld met immunosuppressieve<br />
therapie gedurende<br />
de zwangerschap. ATG, gewonnen<br />
uit paarden- of konijnenserum,<br />
had een mediane responsduur van<br />
120 dagen. Om allergische reacties<br />
te voorkomen werden patiënten<br />
vooraf behandeld met corticosteroïden<br />
en antihistaminica. Van de<br />
75 beschreven casus waren slechts<br />
twee patiënten behandeld met<br />
ATG gedurende de zwangerschap.<br />
Aitchison et al. beschreven een<br />
casus waarbij patiënte ondanks<br />
ATG pancytopeen bleef en een<br />
recidiverende sinusitis ontwikkelde<br />
op basis van aspergillose. Bij een<br />
zwangerschapduur van 36 weken<br />
werd een gezonde jongen geboren.<br />
Post partum ontwikkelde patiënte<br />
een lobaire pneumonie en overleed<br />
één maand later. Tichelli et<br />
al. beschreven een casus waarbij<br />
patiënte in het derde trimester een<br />
relaps van de aplastische anemie<br />
ontwikkelde waarop gestart werd<br />
met ATG. Er werd een gezond kind<br />
geboren. Post partum trad ondanks<br />
ATG geen verbetering op van het<br />
bloedbeeld en patiënte overleed<br />
een jaar later. 10,14 Zes van de 75 patiënten<br />
werden behandeld met CsA<br />
met doses variërend van 200 tot<br />
300 mg/dag. 8,9,11,14 De therapie van<br />
CsA werd in vrijwel alle gevallen<br />
gecombineerd met ondersteunende<br />
therapie. Hierdoor is de respons
van enkel CsA-gebruik op het<br />
bloedbeeld niet te objectiveren. Er<br />
werden geen bijwerkingen gemeld<br />
van CsA. Vijf van de zes beschreven<br />
pasgeborenen waren gezond.<br />
Bij één kind, geboren na een zwangerschapsduur<br />
van 31 weken, werd<br />
de diagnose jejunumatresie met<br />
gangreen van de proximale darmen<br />
gesteld. Hiervoor werd op de derde<br />
levensdag een bishop-koopoperatie<br />
uitgevoerd. Dit kind werd septisch<br />
en overleed een maand later. Geen<br />
van de CsA-therapieën bij zwangeren<br />
werd, in tegenstelling tot studies<br />
beschreven bij niet-zwangeren,<br />
gecombineerd met ATG.<br />
Naast effect op het beenmerg was<br />
de uitkomst van zowel moeder<br />
als kind op de zwangerschap van<br />
belang. Van de 75 beschreven casus<br />
waren 66 foetussen (88%) levendgeboren.<br />
Aitchison et al. beschreven<br />
twee casussen waarbij de<br />
zwangerschap werd beëindigd. De<br />
eerste casus betrof een progressief<br />
hypocellulair beenmerg van een<br />
zwangere vrouw bij een zwangerschapsduur<br />
van tien weken. De<br />
tweede casus betrof een verslechtering<br />
van de pancytopenie bij een<br />
zwangerschapsduur van veertien<br />
weken. 10 Deka et al. beschreven drie<br />
casussen waarbij één zwangerschap<br />
werd getermineerd bij achttien<br />
weken vanwege ernstige oligohydramnion<br />
en een slechte maternale<br />
conditie, één foetus bij een zwangerschapsduur<br />
van 29 weken intrauterien<br />
is overleden en één kind<br />
post partum is overleden vanwege<br />
sepsis na een bishop-koopoperatie.<br />
11 Kwon beschreef een casus<br />
van een spontane abortus bij een<br />
zwangerschapsduur van negentien<br />
weken. 13 Tichelli beschreef drie<br />
casussen waarvan twee termineringen<br />
en één spontane abortus. In<br />
het artikel werd niet beschreven bij<br />
hoeveel weken zwangerschap dit<br />
heeft plaatsgevonden. 14 Van deze<br />
66 pasgeborenen had slechts één<br />
post partum eenmalig een bloedtransfusie<br />
nodig. 13<br />
De maternale mortaliteit lag aanmerkelijk<br />
lager, namelijk op twee<br />
van de 75 beschreven casus (2,7%),<br />
waarbij beide vrouwen waren overleden<br />
ten gevolge van een intracerebrale<br />
bloeding wegens trombocytopenie.<br />
11,14 De ernst van de<br />
aplastische anemie correleerde met<br />
de uitkomst van de zwangerschap-<br />
pen voor moeder en kind waarbij<br />
severe aplastic anemia een slechtere<br />
uitkomst had dan mild of moderate<br />
aplastic anemia. 11,13 De diagnose<br />
severe aplastic anemia werd gesteld<br />
als twee of meer van de volgende<br />
kenmerken aanwezig waren: een<br />
absoluut neutrofielenaantal<br />
< 0,5 * 10 9 /l, trombocytenaantal <<br />
20 * 10 9 /l en een gecorrigeerd reticulocytenaantal<br />
< 1%, in combinatie<br />
met ofwel een beenmergcellulariteit<br />
< 25% ofwel een beenmergcellularieit<br />
< 50% maar met minder dan<br />
30% hematopoïetische cellen. Moderate<br />
aplasia werd gedefinieerd als<br />
non-severe aplastic waarbij continue<br />
of intermitterende erytrocyten- en<br />
trombocytentransfusies noodzakelijk<br />
waren. Mild aplasia werd<br />
gedefinieerd als non-severe aplastic<br />
waarbij transfusies niet noodzakelijk<br />
waren. 1,13<br />
Vrijwel alle patiënten waren enkele<br />
maanden post partum nog afhankelijk<br />
van enige vorm van behandeling.<br />
In slechts acht van de 75 beschreven<br />
casussen (11%) verbeterde<br />
het ziektebeeld direct post partum<br />
en raakte de patiënte spontaan in<br />
remissie. 4,10,12-14<br />
DISCuSSIE<br />
Uit ons onderzoek blijkt dat er weinig<br />
literatuur is over de therapie<br />
van aplastische anemie tijdens de<br />
zwangerschap; slechts casereports<br />
en -series met kleine aantallen<br />
patiënten worden beschreven. De<br />
behandeling van eerste keus voor<br />
aplastische anemie is allogene<br />
stamceltransplantatie met een<br />
vijfjaarsoverleving van 70-80%. 17,18<br />
Dit cijfer is ontleend aan een retrospectieve<br />
cohortstudie van 810<br />
patiënten, bij wie de overleving<br />
werd bepaald door graft-versushostreacties<br />
(level of evidence 3).<br />
Stamceltransplantatie is echter niet<br />
mogelijk gedurende de zwangerschap<br />
vanwege de combinatie van<br />
immunosuppressiva en radiotherapie<br />
die mogelijk schadelijk is voor<br />
het ongeboren kind. Een zwangerschap<br />
afbreken om het traject van<br />
een beenmergtransplantatie in te<br />
gaan, wordt niet aanbevolen gezien<br />
de relatief goede prognose voor<br />
zowel moeder als kind. Tijdens de<br />
zwangerschap is ondersteunende<br />
therapie in de vorm van erytrocyten-<br />
en trombocytentransfusies een<br />
veelgebruikt en goed alternatief<br />
(level of evidence 4). Hierbij wordt<br />
geen maximum gesteld aan het<br />
aantal toegediende transfusies,<br />
maar worden voldoende transfusies<br />
toegediend tot patiënte<br />
bepaalde streefwaarden bereikt.<br />
Echter, deze streefwaarden zijn<br />
niet evidence-based. Bovendien<br />
moet het belang van de transfusie<br />
afgewogen worden tegen de kans<br />
op vorming van HLA- antistoffen<br />
en ijzerstapeling bij de moeder. 6<br />
Wanneer patiënte onvoldoende reageert<br />
op ondersteunende therapie,<br />
kan worden gestart met immunologische<br />
therapie waaronder ATG,<br />
CsA en/ of prednison. Buiten de<br />
zwangerschap zijn dit veelgebruikte<br />
therapieën waarbij een hematologische<br />
respons wordt behaald bij<br />
40 tot 70% van de patiënten (level of<br />
evidence 4). 3 Er is minder ervaring<br />
met het gebruik van ATG tijdens<br />
de zwangerschap; slechts twee van<br />
de 75 casus zijn behandeld met<br />
ATG. Bovendien zijn beide patienten<br />
overleden waardoor vraagtekens<br />
gezet kunnen worden bij<br />
de doeltreffendheid van het ATG.<br />
CsA heeft vergelijkbare resultaten<br />
als ATG bij niet-zwangeren in een<br />
gerandomiseerd gecontroleerde<br />
multicenter studie. 19 Uit deze studie<br />
blijkt dat het percentage complete<br />
en partiële respons na drie maanden<br />
voor CsA en ATG respectievelijk<br />
ligt tussen 11,6% en 16% en<br />
na twaalf maanden respectievelijk<br />
tussen 31,6% en 30%. De eenjaarsoverleving<br />
voor CsA en ATG ligt<br />
tussen 64 en 70%. 19<br />
Diverse casereports verwijzen<br />
naar het artikel van Knispel et<br />
al. uit 1976 waarin een maternale<br />
mortaliteit wordt beschreven van<br />
20-60%. 9,11,13,20 De mortaliteitscijfers<br />
in dit artikel zijn echter verouderd.<br />
Met de huidige therapieën bedraagt<br />
de maternale mortaliteit thans 2,7%.<br />
CONCLuSIE<br />
Aplastische anemie is een ernstige<br />
ziekte die zich tijdens de<br />
zwangerschap kan manifesteren.<br />
De ernst van de ziekte is afhankelijk<br />
van de aard en mate van<br />
beenmergsuppressie. Er zijn geen<br />
gerandomiseerd gecontroleerde<br />
studies bekend over de therapie<br />
van aplastische anemie tijdens de<br />
zwangerschap. Stamceltransplantatie<br />
wordt gedurende de zwangerschap<br />
ontraden. Er zijn in totaal<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 106
ongeveer 75 casussen beschreven<br />
in de literatuur waarbij de helft van<br />
de beschreven patiënten ondersteunende<br />
therapieën kreeg in de<br />
vorm van erytrocyten- en trombocytentransfusies<br />
en antibiotica.<br />
De behandeling met prednison en<br />
CsA gedurende de zwangerschap<br />
kan een gunstig effect hebben op<br />
het ziektebeloop (level of evidence<br />
4). Over de behandeling met ATG<br />
tijdens de zwangerschap is weinig<br />
beschreven. De meeste zwangerschappen<br />
(88%) kunnen worden<br />
voldragen met een normale partus<br />
waarbij een gezond kind wordt<br />
geboren. Bovendien heeft de aplastische<br />
anemie een lage maternale<br />
mortaliteit van 2,7%.<br />
AANBEVELINGEN<br />
Vanwege de afwezigheid van grote<br />
studies lijkt op dit moment de beste<br />
therapeutische optie om patiënten<br />
met aplastische anemie ondersteunend<br />
te behandelen met erytrocyten-<br />
en trombocytentransfusies en<br />
antibiotica (level of evidence 4). Bij<br />
ontstaan van een severe aplastic<br />
anemia of van problemen bij de<br />
ondersteunende behandeling kan<br />
in nauw overleg met de hematoloog<br />
besloten worden te starten<br />
met ATG, prednisolon of CsA.<br />
Ziektewinst kan eventueel worden<br />
behaald door patiënten met deze<br />
aandoening preconceptioneel in<br />
partiële of complete remissie te<br />
krijgen. Deze patiënten kunnen<br />
preconceptioneel geïnformeerd<br />
worden over de risico’s en gevolgen<br />
van een zwangerschap voor<br />
moeder en kind.<br />
Literatuur<br />
1. Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic<br />
anaemia. Lancet 2005;365:1647-<br />
56.<br />
2. Snyder TE, Lee LP, Lynch S.<br />
Pregnancy-associated hypoplastic<br />
anemia: a review. Obstet Gynecol<br />
Surv 1991;46:264-9.<br />
3. Young NS. Acquired aplastic<br />
anemia. Ann Intern Med 2002;<br />
136:534-46.<br />
4. Oosterkamp HM, Brand A,<br />
Kluin-Nelemans JC, Vandenbroucke<br />
JP. Pregnancy and severe<br />
aplastic anaemia: causal relation<br />
or coincidence? Br J Haematol<br />
1998;1<strong>03</strong>:315-6.<br />
5. Aboujaoude R, Alvarez J, Alvarez<br />
M, Al-Khan A. Pregnancy-induced<br />
bone marrow aplasia mimicking<br />
idiopathic thrombocytopenia: a case<br />
report. J Reprod Med 2007;52:526-<br />
8.<br />
6. Ascarelli MH, Emerson ES,<br />
Bigelow CL, Martin JN, Jr. Aplastic<br />
anemia and immune-mediated<br />
thrombocytopenia: concurrent complications<br />
encountered in the third<br />
trimester of pregnancy. Obstet<br />
Gynecol 1998;91:8<strong>03</strong>-6.<br />
7. Leong KW, Teh A, Bosco JJ, Lim<br />
J. Successful pregnancy following<br />
aplastic anaemia. Postgrad Med J<br />
1995;71:625-7.<br />
8. Ohba T, Yoshimura T, Araki M, et<br />
al. Aplastic anemia in pregnancy:<br />
treatment with cyclosporine and<br />
granulocyte-colony stimulating<br />
factor. Acta Obstet Gynecol Scand<br />
1999;78:458-61.<br />
9. Thakral B, Saluja K, Sharma RR,<br />
et al. Successful management of<br />
pregnancy-associated severe aplastic<br />
anemia. Eur J Obstet Gynecol<br />
Reprod Biol 2007;131:244-5.<br />
10. Aitchison RG, Marsh JC, Hows<br />
JM, Russell NH, Gordon-Smith<br />
EC. Pregnancy associated aplastic<br />
anaemia: a report of five cases and<br />
review of current management. Br<br />
J Haematol 1989;73:541-5.<br />
11. Deka D, Malhotra N, Sinha A,<br />
Banerjee N, Kashyap R, Roy KK.<br />
Pregnancy associated aplastic anemia:<br />
maternal and fetal outcome. J<br />
Obstet Gynaecol Res 20<strong>03</strong>;29:67-<br />
72.<br />
12. Natelson EA. Pregnancy-induced<br />
107 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
pancytopenia with cellular bone<br />
marrow: distinctive hematologic<br />
features. Am J Med Sci<br />
2006;332:205-7.<br />
13. Kwon JY, Lee Y, Shin JC, Lee JW,<br />
Rha JG, Kim SP. Supportive management<br />
of pregnancy-associated<br />
aplastic anemia. Int J Gynaecol<br />
Obstet 2006;95:115-20.<br />
14. Tichelli A, Socie G, Marsh J, et<br />
al. Outcome of pregnancy and<br />
disease course among women with<br />
aplastic anemia treated with immunosuppression.<br />
Ann Intern Med<br />
2002;137:164-72.<br />
15. Van Besien K, Tricot G, Golichowski<br />
A, Padilla L, Hoffman<br />
R. Pregnancy-associated aplastic<br />
anemia--report of 3 cases. Eur J<br />
Haematol 1991;47:253-6.<br />
16. Mandal AK, Nicholas A, Wrigley<br />
E, Hopkins RE. Case Report: a case<br />
of aplastic anaemia in pregnancy. J<br />
Obstet Gynaecol 2005;25:66-7.<br />
17. Tichelli A, Socie G, Henry-Amar<br />
M, et al. Effectiveness of immunosuppressive<br />
therapy in older<br />
patients with aplastic anemia.<br />
European Group for Blood and<br />
Marrow Transplantation Severe<br />
Aplastic Anaemia Working Party.<br />
Ann Intern Med 1999;130:193-<br />
201.<br />
18. Feig SA, Champlin R, Arenson E,<br />
et al. Improved survival following<br />
bone marrow transplantation for<br />
aplastic anaemia. Br J Haematol<br />
1983;54:509-17.<br />
19. Gluckman E, Esperou-Bourdeau<br />
H, Baruchel A, et al. Multicenter<br />
randomized study comparing<br />
cyclosporine-A alone and antithymocyte<br />
globulin with prednisone<br />
for treatment of severe aplastic<br />
anemia. Blood 1992;79:2540-6.<br />
20. Knispel JW, Lynch VA, Viele BD.<br />
Aplastic anemia in pregnancy: a<br />
case report, review of the literature,<br />
and a re-evaluation of<br />
management. Obstet Gynecol Surv<br />
1976;31:523-8.
SUMMARy<br />
Therapy of aplastic anaemia during<br />
pregnancy<br />
A 26-year old nulliparous woman attended<br />
hospital at 14 weeks’ gestation<br />
because of hyperemesis gravidarum.<br />
Routine laboratory tests showed pancytopenia<br />
(Hb 3.5 mmol/L, leukocytes 3.5<br />
*109/L, platelets 45 *10 9 L). A bone marrow<br />
biopsy confirmed aplastic anaemia.<br />
Methylprednisolon, cyclosporine A (CsA)<br />
packed cells and platelet trans fusions<br />
were initiated. At 33 weeks she developed<br />
neutropenia for which prophylaxis<br />
with colistine and tobramycine were<br />
given. At 35 weeks gestation, labour was<br />
induced, during which she developed<br />
a fever of 38.2°C, requirering antibiotics.<br />
She gave birth spontaneously to a<br />
healthy son weighing 2415 grams, who<br />
had no signs of pancytopenia. Twelve<br />
weeks after delivery the patient still had<br />
a hypocellular bone marrow despite supportive<br />
therapy.<br />
Aplastic anaemia during pregnancy<br />
INLEIDING<br />
Uit internationaal onderzoek is<br />
gebleken dat epidurale analgesie<br />
tijdens de ontsluitingsfase geassocieerd<br />
is met een verhoogd risico op<br />
een vaginale kunstverlossing. 1 Er<br />
lijkt geen verhoogde kans te zijn op<br />
een secundaire sectio caesarea. Wij<br />
onderzochten met LVRinsight wat<br />
hierover uit de Nederlandse registratie<br />
te leren valt. Dit onderwerp is<br />
aangedragen door Martine Wassen.<br />
TRENDS<br />
We beperken ons tot vrouwen<br />
met een voldragen (≥ 37 weken)<br />
eenlingzwangerschap met het kind<br />
in hoofdligging. Uitgesloten werden<br />
primaire sectio’s en vrouwen<br />
die ingestuurd werden tijdens de<br />
uitdrijving of na de geboorte van<br />
is a rare disease due to destruction of<br />
pluripotential stem cells in bone marrow.<br />
It can be life- threatening for both mother<br />
and child. The only causal therapy is<br />
bone marrow transplantation, which is<br />
contraindicated during pregnancy because<br />
of embryo toxicity. The question is<br />
whether immunosuppressive treatment<br />
is more effective than supportive therapy<br />
consisting of erythrocytes and platelet<br />
transfusions.<br />
A PICO search revealed 14 studies<br />
including a total of 75 pregnancies; 66<br />
(88%) infants were born alive while<br />
2 mothers (2.7%) died, due to intracerebral<br />
bleeding. All studies were case series<br />
and none of these were randomised<br />
controlled trials. Most authors endorse<br />
supportive therapy with recommended<br />
hemoglobin levels of >55 mmol/L and<br />
platelet counts of >20 *10 9 /L (level of evidence<br />
4). CsA seems a reasonable alternative<br />
therapy with a reported success rate<br />
in non-pregnant patients of 70% when<br />
combined with ATG (level of evidence 4).<br />
Wat ons opvalt in de LVR2<br />
het kind. Voor de periode 1999 tot<br />
en met 2008 gaat het dan om ruim<br />
800.000 bevallingen. In die tien jaar<br />
is de fractie bevallingen waarbij<br />
geen pijnbestrijding durante partu<br />
werd toegepast, gedaald van twee<br />
derde tot de helft. Het percentage<br />
epidurale analgesie dat tijdens de<br />
ontsluiting wordt gegeven, is sterk<br />
toegenomen, met name gedurende<br />
de laatste vijf jaar (figuur 1).<br />
Het percentage vaginale kunstverlossingen<br />
(forcipale extracties en vacuümextracties)<br />
neemt daarentegen<br />
in deze groep geleidelijk af, terwijl<br />
het percentage secundaire sectio caesarea<br />
vrijwel gelijk blijft (figuur 1).<br />
CORRELATIE<br />
Het vermoeden dat de kans op een<br />
vaginale kunstverlossing toeneemt<br />
TREfWOORDEN<br />
zwangerschap, anemie, bloedtransfusie,<br />
beenmergtransplantatie<br />
AUTEURS<br />
K.J.M. Stibbe, coassistente, afdeling<br />
Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus<br />
MC, Rotterdam<br />
H.I.J. Wildschut, gynaecoloog- perinatoloog,<br />
afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten,<br />
Erasmus MC, Rotterdam<br />
P.J. Lugtenburg, hematoloog, afdeling<br />
Hematologie, Erasmus MC, Rotterdam<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
H.I.J. Wildschut<br />
Afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten<br />
Erasmus MC<br />
Postbus 2040<br />
3000 CA Rotterdam<br />
E-mail: h.wildschut@erasmusmc.nl<br />
Epidurale analgesie en vaginale<br />
kunstverlossing<br />
T. DE NEEf, A. fRANX, M.M.L.h. WASSEN MET MEDEWERKINg VAN f.j.M.E. ROUMEN<br />
!<br />
door toepassing van epidurale analgesie<br />
tijdens de ontsluitingsfase,<br />
blijkt derhalve niet uit de getoonde<br />
trends. Maar het kan natuurlijk<br />
zijn dat er andere factoren zijn<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
Epidurale vanaf<br />
ontsluiting<br />
Kunstverlossing<br />
Secundaire Sectio<br />
1999 2000 2001 2002 20<strong>03</strong> 2004 2005 2006 2007 2008<br />
Figuur 1. Trend van epidurale analgesie tijdens<br />
ontsluiting en interventies einde baring bij tweedelijnsbevallingen.<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 108
die leiden tot een afname van<br />
het aantal vaginale kunstverlossingen,<br />
waarmee het toegenomen<br />
risico ten gevolge van de pijnstilling<br />
wordt overstemd. Om dat te<br />
onderzoeken, beschouwden we de<br />
correlatie tussen epidurale analgesie<br />
en vaginale kunstverlossingen<br />
op praktijkniveau. Figuur 2 beeldt<br />
dit uit. Ieder rondje weerspiegelt<br />
een praktijk en zijn positie geeft op<br />
de assen weer wat de percentages<br />
epidurale analgesie en kunstverlossing<br />
waren, gemiddeld over de<br />
beschouwde periode van tien jaar.<br />
De figuur toont dat er op praktijkniveau<br />
geen verband bestaat<br />
tussen het percentage vaginale<br />
kunstverlossingen en het beleid om<br />
veel of weinig epidurale analgesie<br />
tijdens de ontsluitingsfase toe te<br />
passen. Ter controle herhaalden we<br />
deze analyse voor 2008. De percentages<br />
zijn dan uiteraard anders,<br />
maar de ‘wolk’ blijft. Praktijken die<br />
meer epidurale analgesie toepassen,<br />
blijken dus niet meer vaginale<br />
kunstverlossingen te doen dan<br />
praktijken met een beperkt gebruik<br />
van epidurale analgesie, en omgekeerd.<br />
Ook het percentage secundaire<br />
sectio’s bleek niet te correleren<br />
met het percentage epidurale.<br />
We vroegen Frans Roumen om<br />
commentaar:<br />
In Nederland hebben we zwangerschap<br />
en baring altijd als fysiologische<br />
processen gezien. Ook<br />
baringspijn werd beschouwd als een<br />
natuurlijk gegeven dat erbij hoorde<br />
en men was terughoudend met<br />
pijnstilling. Alleen in uitzonderlijk<br />
pijnlijke omstandigheden werd<br />
adequate pijnstilling in de vorm<br />
van epidurale analgesie toegepast.<br />
Meestal betrof dit dan baringen van<br />
met name nulliparae die ondanks<br />
goede weeënactiviteit weinig progressie<br />
vertoonden, zoals bij een te<br />
groot kind, een inadequaat bekken<br />
of een afwijkende stand van het<br />
foetale hoofd. Het is bekend dat bij<br />
deze groep vrouwen – ook zonder<br />
epidurale analgesie – het gebruik<br />
van oxytocine is toegenomen, evenals<br />
de duur van de uitdrijving en de<br />
kans op een vaginale kunstverlossing.<br />
De laatste jaren wordt adequate<br />
pijnstilling tijdens de baring niet<br />
meer beschouwd als luxe, gunst<br />
of punt van discussie, maar als<br />
% van alle casus met “Kunstverlossing”<br />
vanzelfsprekende en noodzakelijke<br />
zorg. 2 Dat heeft ertoe geleid dat<br />
epidurale analgesie steeds vaker<br />
op verzoek van de barende vrouw<br />
wordt toegepast. Het is aannemelijk<br />
dat dit komt doordat de acceptatie<br />
van pijn door de barende vrouw<br />
in Nederland is verminderd en<br />
de pijngrens waarop het verzoek<br />
om pijnstilling gedaan wordt, is<br />
verlaagd. Er zijn geen aanwijzingen<br />
dat er de laatste jaren sprake<br />
is van een toename van serieuze<br />
baringspathologie, zoals hierboven<br />
beschreven. De afname van het<br />
aantal vaginale kunstverlossingen<br />
onder epidurale analgesie hoeft ons<br />
dan ook niet te verbazen. In buitenlands<br />
onderzoek worden minder<br />
uitdrijvende kracht van de barende<br />
vrouw en minder geduld bij de<br />
obstetricus nogal eens genoemd als<br />
oorzaken van de toegenomen frequentie<br />
van vaginale kunstverlossingen<br />
onder epidurale analgesie. 1<br />
Kennelijk spelen deze factoren in<br />
Nederland een ondergeschikte rol.<br />
Het lijkt verstandig om de diverse<br />
risicofactoren voor een vaginale<br />
kunstverlossing in dit studiemateriaal<br />
nader te kwantificeren. De<br />
Stichting PRN heeft inmiddels<br />
toegezegd om de kans op een<br />
kunstverlossing te correleren met<br />
klinische factoren en een logistische<br />
regressieanalyse uit te voeren.<br />
Tevens moeten we ons realiseren<br />
dat de LVRinsight-gegevens<br />
retrospectieve data zijn en de<br />
bevindingen ervan nog bevestigd<br />
109 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
!<br />
28<br />
26<br />
24<br />
22<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40<br />
% van alle casus met “Epidurale reeds bij ontsluiting”<br />
Figuur 2. Correlatie tussen epidurale analgesie en vaginale kunstverlossingen per praktijk,<br />
1999-2008.<br />
moeten worden in een prospectief<br />
onderzoek. Het wachten is dan ook<br />
op de resultaten van de multicenter<br />
TREAT-trial, die momenteel op<br />
gerandomiseerde wijze de relatie<br />
onderzoekt tussen epidurale<br />
analgesie vroeg tijdens de baring<br />
versus pijnstilling op verzoek, en<br />
de frequentie van vaginale kunstverlossingen.<br />
3<br />
Literatuur<br />
1. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell<br />
C. Epidural versus non-epidural<br />
or no analgesia in labour. Cochrane<br />
Database Syst Rev 2005 (4). CD<br />
00<strong>03</strong>1.<br />
2. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg<br />
CBO. Richtlijn Medicamenteuze<br />
pijnbehandeling tijdens<br />
de baring. CBO: Utrecht, 2008.<br />
3. www.treattrial.nl.<br />
AUTEURS<br />
T. de Neef, Fysicus, onafhankelijk auteur van<br />
VOKS2i en LVRinsight<br />
A. Franx, Voorzitter Commissie Indicatoren, lid<br />
bestuur Stichting Perinatale Registratie Nederland<br />
(namens de NVOG) en gynaecoloog-perinatoloog,<br />
Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg<br />
M.M.L.H. Wassen, Aios Obstetrie en Gynaecologie,<br />
Maastricht Universitair Medisch Centrum<br />
F.J.M.E. Roumen, Gynaecoloog-perinatoloog,<br />
Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen<br />
CORRESPONDENTIEADRES<br />
E-mail: tdeneef@qolor.nl
Na me door de rijen met wachtende<br />
bezoekers te hebben geworsteld,<br />
kom ik op onze stand op de Negenmaandenbeurs.<br />
Ik installeer op<br />
de laptops de 3D-animatiefilmpjes<br />
van www.gezondheidsnet.nl, leg<br />
een aantal brochures klaar op de<br />
balie en doe wat chocolaatjes in de<br />
mandjes. Mijn collega en de twee<br />
gynaecologen die zich voor deze<br />
dag hadden aangemeld, zijn inmiddels<br />
ook gearriveerd. Laat de horde<br />
bezoekers nu maar komen. Wij zijn<br />
er klaar voor.<br />
Deze laten gelukkig niet lang op<br />
zich wachten. De eerste blikken<br />
op onze stand zijn wat onwennig.<br />
Je ziet ze denken: Volgens mij kun<br />
je hier niets kopen, en vervolgens:<br />
Zou ik echt alle vragen over mijn<br />
zwangerschap kunnen stellen? Het<br />
staat immers op de pamfletten op<br />
de stand: “Vragen over uw zwangerschap<br />
of bevalling? Stel ze hier<br />
aan onze gynaecologen”. Toch maar<br />
eens proberen.<br />
Simpele vragen als: “Waar blijft<br />
mijn blaas tijdens mijn zwangerschap”<br />
en: “Kan ik tijdens het<br />
geven van borstvoeding weer<br />
zwanger worden?” konden de<br />
gynaecologen gemakkelijk beantwoorden.<br />
Bakerpraatjes als “De<br />
bestuur@nvog.nl<br />
Een dag in de NVOG-stand<br />
op de Negenmaandenbeurs<br />
V.L.f. VAN DOOREN-VAN DER WERf EN A.C.M. LOUWES<br />
echoscopiste hier op de beurs kon<br />
het geslacht van mijn kindje al zien.<br />
Ik ben 14 weken zwanger”, konden<br />
ze eenvoudig uit de wereld helpen.<br />
Maar ook vragen als: “Is het<br />
syndroom van Potter erfelijk?” en<br />
“Ik ben bevallen met een kiwi, hoe<br />
werkt dat nu eigenlijk?” kregen de<br />
gynaecologen voorgelegd en dat<br />
waren de toch meer indringende<br />
vragen, die vroegen om te worden<br />
beantwoord. Dat het syndroom van<br />
Potter niet erfelijk is, maakte het<br />
dagje uit van deze familie helemaal<br />
tot een feestdag. Dochterlief kon<br />
nu met iets minder stress zwanger<br />
proberen te raken. De echte kiwi in<br />
de stand trok ook veel belangstelling<br />
(“Ik ben niet bevallen met een<br />
vacuüm hoor, maar met een kiwi!”).<br />
Opvallend was ook dat veel<br />
(schoon)moeders van zwangeren<br />
de weg naar de stand wisten te<br />
vinden: “Mijn dochter heeft een<br />
vraag”. Dochter kwam dan vervolgens<br />
wat schoorvoetend binnenlopen,<br />
maar was achteraf toch blij dat<br />
ze haar vraag had gesteld.<br />
Soms werd er zelfs een heel consult<br />
door een van de gynaecologen<br />
afgegeven. Hoe ver kun je en moet<br />
je gaan? Ons idee was: ga door<br />
totdat het niet meer goed voelt en<br />
hou het zo algemeen mogelijk. Geef<br />
geen advies voor thuisbevallen of<br />
in het ziekenhuis bevallen, maar<br />
geef eerlijke informatie en geef de<br />
brochure mee die we hebben gemaakt.<br />
Daarin staat het verloskundig<br />
systeem in Nederland op een<br />
rij met de voor- en nadelen en de<br />
risico’s van doorverwijzing. Maar<br />
ook de keuzes die je hebt als je in<br />
het ziekenhuis wilt bevallen.<br />
Met deze gerichte vragen van<br />
bijna 1200 bezoekers aan onze<br />
stand hebben we ons inziens onze<br />
doelstelling voor deelname aan de<br />
Negenmaandenbeurs – nog betere<br />
zichtbaarheid van onze beroeps-<br />
110 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
groep door middel van eerlijke<br />
voorlichting – ruimschoots gehaald.<br />
Verbetermogelijkheden waren er<br />
uiteraard ook. Hiertoe gaan we op<br />
korte termijn, samen met de deelnemende<br />
gynaecologen, evalueren.<br />
De eerste ideeën voor verbeteringen<br />
zijn: volgend jaar (een) grotere<br />
monitor(en), meer aankleding van<br />
de stand, meer afbeeldingen, naambordjes<br />
deelnemers en wellicht dezelfde<br />
kleding voor de deelnemers.<br />
Wat ons betreft: op naar het volgende<br />
jaar en doet u dan ook mee?<br />
Heel veel dank aan de gynaecologen<br />
en aios die vol enthousiasme<br />
de stand samen met ons hebben<br />
bemand: Bert Meershoek, Willem<br />
Mensink, Atie Go, Jan Willem<br />
de Leeuw, Dorenda van Dijken,<br />
Janet Kwee, Eline van den Akker,<br />
Celine Radder, Barbara Havenith,<br />
Hans van Geuns, Bryan Koppenol,<br />
Sjoukje van Zanten, Freek Groenman,<br />
Hanneke Migchels, Carla van<br />
Oppen, Cees de Rooy, Annemieke<br />
van Wijck en Anne van Altena<br />
AUTEURS<br />
V.L.F. van Dooren-van der Werf, directeur<br />
bureau NVOG<br />
A.C.M. Louwes, communicatiemedewerker<br />
bureau NVOG
Het zijn barre tijden! De professional<br />
heeft het niet gemakkelijk.<br />
De maatschappij neemt niet langer<br />
genoegen met de uitkomsten van<br />
de naar ons oordeel vakkundig<br />
geleverde verloskundige zorg.<br />
“Nederland is koploper in slechte<br />
resultaten in de sterfte van kinderen<br />
rond de geboorte” zo was de<br />
inleiding bij een recente televisieuitzending<br />
over dit onderwerp.<br />
Ondanks ons kwaliteitsbeleid en<br />
inspanningen lieten de Peristatcijfers<br />
achtereenvolgens teleurstellende<br />
resultaten zien. In Den Haag<br />
waren er kamervragen en spoeddebatten:<br />
“De beroepsgroepen zijn<br />
nog in de ontkenningsfase”, zo kon<br />
daar worden beluisterd. En de NRC<br />
schreef in een commentaar: “De<br />
analysen kennen we nu wel, nu nog<br />
de maatregelen”.<br />
Wat er volgde is bekend: de minister<br />
stelde een stuurgroep in waar<br />
wij aan mochten deelnemen. Veel<br />
inzet en gepassioneerde inspanningen,<br />
ook uit eigen kring. Een ‘advies<br />
aan de minister’, geschreven<br />
vanuit het perspectief van moeder<br />
en kind was het resultaat. Het bestuur<br />
en de grote meerderheid van<br />
de leden van onze vereniging hebben<br />
zich achter de doelstelling van<br />
het advies geschaard. We vinden<br />
het advies positief, evenwichtig en<br />
samenhangend. Een niet-vrijblijvende<br />
inspanning voor alle deelnemende<br />
partijen. We menen dat het<br />
advies verbeterkansen voor moeder<br />
en kind biedt die kunnen leiden tot<br />
een significante vermindering van<br />
de vermijdbare perinatale sterfte.<br />
Maar er dringt zich ook een nieuwe<br />
werkelijkheid op: de normen<br />
bestuur@nvog.nl<br />
Vallen en opstaan, over het advies<br />
van de Stuurgroep zwangerschap<br />
en geboorte<br />
Th.j. hELMERhORST<br />
voor kwaliteit en beschikbaarheid<br />
worden niet (alleen) meer door ons<br />
zelf, door de beroepsgroep geformuleerd!<br />
Dat wordt als tendentieus<br />
ervaren en doet een pijn!<br />
Ondanks het feit dat de minister<br />
zich had uitgesproken om zich hard<br />
te maken voor implementatie is het<br />
onderwerp als bespreekpunt in de<br />
Tweede Kamer ‘controversieel’ verklaard<br />
ten gevolge van de demissionaire<br />
status van het kabinet.<br />
Hoe gaan we nu verder, waar ligt<br />
onze invloed? We verwachten<br />
samen met de andere leden van de<br />
Stuurgroep het College Perinatale<br />
Zorg gestalte te kunnen geven. Zo<br />
kan de coördinatie in het veld ter<br />
hand worden genomen en kunnen<br />
regionale oplossingen vorm krijgen.<br />
Het stuurgroeprapport is een breed<br />
pakket van aanbevelingen waarvan<br />
veel nog moet worden geconcretiseerd.<br />
Het bestuur zal namens en<br />
met de leden van de NVOG tijdens<br />
de implementatiefase haar invloed<br />
moeten aanwenden om te komen<br />
tot een afgewogen pakket van<br />
maatregelen. Het bestuur streeft na<br />
dat al onze gynaecologen worden<br />
geholpen om de zorg voor hun<br />
zwangeren op een goede manier te<br />
kunnen verlenen.<br />
We kunnen de aanbevelingen niet<br />
alleen realiseren: de beroepsgroep<br />
zal gefaciliteerd moeten worden.<br />
Ook door de NVZ! Deze ziekenhuisorganisatie<br />
was onderdeel van<br />
de Stuurgroep en medeopsteller<br />
van het advies en kan zich dus niet<br />
op voorhand onttrekken aan de<br />
uitkomst.<br />
Inmiddels is er de NOVA-uitzen-<br />
ding geweest waar het onderwerp<br />
‘concentratie’ uitdrukkelijk aan de<br />
orde werd gesteld. Het is goed om<br />
nogmaals te herhalen dat ‘concentratie<br />
van verloskundige zorg’ geen<br />
uitkomst is van het stuurgroepadvies<br />
en geen bestuursbeleid is.<br />
De effecten van concentratie zijn<br />
zeer divers en sterk afhankelijk<br />
van de regionale situatie. Wij gaan<br />
er met de Nota Praktijknormen<br />
Klinische Verloskunde in de hand<br />
vanuit dat optimale zorg plaatselijk<br />
geleverd kan worden. De Nota<br />
Praktijknormen Klinische Verloskunde<br />
is zelfs een handreiking<br />
om de verloskundige zorg in uw<br />
ziekenhuis uitvoerbaar te houden,<br />
een document dat u kunt gebruiken<br />
in de voorwaardelijke sfeer in<br />
gesprekken met raden van bestuur,<br />
staven en verzekeraars.<br />
Het gaat er om dat onze zwangeren<br />
er van uit mogen gaan dat de zorg<br />
overal in Nederland gelijke kwaliteit<br />
biedt en dat er geen verschil in<br />
die kwaliteit is als die zorg overdag<br />
of ‘s nachts wordt verleend. Dat<br />
geldt ook voor de vijftienminutengrens:<br />
een zwangere in nood moet<br />
niet een half uur wachten voor een<br />
dichte deur van de operatiekamer.<br />
Maar het betekent ook dat u niet<br />
een half uur hoeft te wachten op de<br />
anesthesist en/of andere ziekenhuismedewerkers.<br />
Het gaat in alle aanbevelingen<br />
om een proactieve, anticiperende<br />
werkstijl.<br />
Het advies is tot stand gekomen<br />
door te redeneren vanuit de noden<br />
en wensen van de zwangere en<br />
de oplossingen zijn niet allemaal<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 111
wetenschappelijk onderbouwd.<br />
Meer gestructureerd samenwerken<br />
(80% zwangeren heeft te maken<br />
met meer dan één zorgverlener).<br />
Parallelle acties in plaats van op<br />
elkaar wachten. Dat moet toch<br />
winst opleveren. Niet eenvoudig,<br />
maar met inzet haalbaar! Dat moeten<br />
de cijfers de komende vijf jaar<br />
laten zien, maar bovenal willen we<br />
dat de zwangeren in ons land zich<br />
door onze verloskundige zorg weer<br />
veilig gaan voelen.<br />
Het advies aan de minister ligt op<br />
tafel. De politiek is nu aan zet. De<br />
NVOG is van plan uitvoering te<br />
geven aan een stapsgewijze realistische<br />
invoering van de adviezen:<br />
niet meer en niet minder. Maar niet<br />
alleen: alle opstellers hebben even<br />
grote verantwoordelijkheid en daar<br />
zullen we ze op wijzen. Uitsluitend<br />
onder de voorwaarde van voldoende<br />
facilitering kunnen we de<br />
ambitieuze doelstelling halen. Het<br />
bestuur heeft inmiddels een externe<br />
partij opdracht gegeven data te<br />
Verkorte productinformatie<br />
Naam van het geneesmiddel: Pabal, oplossing voor injectie 100 μg/ml.<br />
Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: carbetocine 100 μg/ml.<br />
Farmaceutische vorm: oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties:<br />
preventie van uterusatonie na bevalling van het kind door keizersnede<br />
onder epidurale of spinale anesthesie Contra-indicaties: tijdens de zwangerschap<br />
en de baring voor de geboorte van het kind, inleiding van de weeën,<br />
overgevoeligheid voor carbetocine, oxytocine of 1 van de hulpstoffen, lever- of<br />
nierlijden, (pre-)eclampsie, ernstige cardiovasculaire aandoeningen of epilepsie.<br />
Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Het gebruik van<br />
carbetocine is niet geschikt in welk stadium voor de bevalling van het kind dan<br />
ook omdat zijn uterotone activiteit gedurende enkele uren blijft aanhouden<br />
na injectie van één enkele bolus. Dit staat in sterke tegenstelling tot de snelle<br />
vermindering van het effect die wordt waargenomen na stopzetting van een<br />
infusie oxytocine. In geval van persisterende uterusbloeding na toediening van<br />
carbetocine moet de oorzaak bepaald worden (zoals retentie van placentafragmenten,<br />
onvoldoende lediging of herstel van de uterus, of stoornissen in<br />
de bloedstolling). Bij persisterende hypotonie of atonie van de uterus en de<br />
hevige bloedingen als gevolg daarvan, moet er een additionele behandeling<br />
met oxytocine en/of ergometrine overwogen worden. Er zijn geen gegevens<br />
bekend over additionele doses van carbetocine of over het gebruik van carbetocine<br />
na een persisterende uterusatonie na oxytocine. Uit dierstudies blijkt<br />
dat carbetocine enige antidiuretische activiteit bezit en daardoor kan de mogelijkheid<br />
van hyponatriëmie niet uitgesloten worden, in het bijzonder bij patienten<br />
die ook grote volumes intraveneuze vloeistoffen toegediend krijgen. De<br />
vroegtijdige symptomen van slaperigheid, lusteloosheid en hoofdpijn moeten<br />
herkend worden om convulsies en coma te voorkomen. Over het algemeen<br />
moet carbetocine met voorzorg gebruikt worden in geval van migraine, astma<br />
en cardiovasculair lijden of elke toestand waarbij een snelle vermeerdering<br />
van het extracellulaire vocht risico’s kan inhouden voor een reeds overbelast<br />
systeem. De arts kan de beslissing nemen om carbetocine toe te dienen, nadat<br />
hij zorgvuldig heeft afgewogen welk potentieel voordeel carbetocine kan bieden<br />
in deze bijzondere gevallen. Bijwerkingen: misselijkheid, buikpijn, gevoel van<br />
warmte, hoofdpijn, tremor, pruritus, hypotensie en opvliegers komen zeer vaak<br />
voor. Anemie, metaalsmaak, braken, rillingen (rug)pijn, duizeligheid, borstpijn<br />
en dyspnoe komen vaak voor.<br />
Registratiehouder: Ferring B.V., Postbus 184,<br />
2130 AD Hoofddorp.<br />
Afleverstatus: U.R.<br />
Datum: Okt 2008<br />
112 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
verzamelen om te begroten wat de<br />
consequenties en kosten kunnen<br />
zijn.<br />
Dat is dus onze marsroute: deelname<br />
College Perinatale Zorg,<br />
constructief en kritisch meedenken!<br />
Vinger aan de pols!<br />
Op weg naar nog betere zorg. Want<br />
de NVOG, dat zijn we zelf!<br />
AUTEUR<br />
Th.J. Helmerhorst, voorzitter bestuur NVOG<br />
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE GARDASIL ®<br />
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Gardasil, suspensie voor injectie in een voorgevulde spuit, Humaan<br />
papillomavirusvaccin [type 6, 11, 16, 18] (recombinant, geadsorbeerd). KWALITATIEVE EN KWANTITA-<br />
TIEVE SAMENSTELLING: 1 dosis (0,5 ml) bevat ongeveer: Humaan papillomavirus type 6 L1 eiwit1,2<br />
20 microgram, Humaan papillomavirus type 11 L1 eiwit1,2 40 microgram, Humaan papillomavirus<br />
type 16 L1 eiwit1,2 40 microgram, Humaan papillomavirus type 18 L1 eiwit1,2 20 microgram. FAR-<br />
MACEUTISCHE VORM: Suspensie voor injectie in een voorgevulde injectiespuit. THERAPEUTISCHE<br />
INDICATIES: Gardasil is een vaccin ter preventie van premaligne genitale laesies (cervicaal, vulvair,<br />
vaginaal), baarmoederhalskanker en externe genitale wratten (condylomata acuminata) als gevolg van<br />
humaan papillomavirus (HPV) typen 6, 11, 16 en 18. De indicatie is gebaseerd op het aantonen van<br />
de werkzaamheid van Gardasil bij volwassen vrouwen van 16 tot en met 26 jaar en op het aantonen<br />
van de immunogeniciteit van Gardasil bij 9- tot en met 15-jarige kinderen en adolescenten. Beschermende<br />
werkzaamheid is niet geëvalueerd bij mannen. Het gebruik van Gardasil dient te gebeuren in<br />
overeenstemming met officiële aanbevelingen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: De primaire<br />
vaccinatiereeks bestaat uit 3 afzonderlijke doses van 0,5 ml, toegediend overeenkomstig het volgende<br />
schema: 0, 2, 6 maanden. Als een ander vaccinatieschema noodzakelijk is, dient de tweede dosis<br />
ten minste één maand na de eerste dosis te worden toegediend en de derde dosis dient ten minste<br />
3 maanden na de tweede dosis te worden toegediend. De drie doses dienen allemaal binnen een<br />
periode van 1 jaar te worden gegeven. De behoefte aan een boosterdosis werd niet vastgesteld. Het<br />
vaccin dient door middel van een intramusculaire injectie te worden toegediend. CONTRA-INDICATIES:<br />
Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor een van de hulpstoffen. Personen die na<br />
toediening van een dosis Gardasil symptomen ontwikkelen die op overgevoeligheid wijzen, mogen<br />
geen volgende doses van Gardasil toegediend krijgen. Bij personen die aan een acute ernstige ziekte<br />
lijden, gepaard gaand met koorts, dient de toediening van Gardasil te worden uitgesteld. De aanwezigheid<br />
van een lichte infectie, zoals een milde hogere luchtweginfectie of matige koorts, vormt echter<br />
geen contraindicatie voor immunisatie. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GE-<br />
BRUIK: Gardasil beschermt alleen tegen ziekten die worden veroorzaakt door HPV-typen 6, 11, 16 en<br />
18 en in beperkte mate tegen ziekten die worden veroorzaakt door aan deze typen gerelateerde typen.<br />
Daarom dient men geschikte voorzorgsmaatregelen tegen seksueel overdraagbare aandoeningen dient<br />
men te blijven gebruiken. Vaccinatie is geen substituut voor de routinematige cervicale screening.<br />
Aangezien geen enkel vaccin 100% effectief is en Gardasil geen bescherming biedt tegen alle HPVtypen<br />
of tegen bestaande HPV infecties, blijft routinematige cervicale screening uitermate belangrijk<br />
en moet de lokale aanbevelingen volgen. Er zijn geen gegevens over het gebruik van Gardasil bij<br />
personen met een verzwakte immuunrespons. BIJWERKINGEN: Zeer vaak (≥1/10): pyrexia; erytheem,<br />
pijn en zwelling op de injectieplaats. Vaak (≥1/100,
Kwaliteitszorg is het systematisch en<br />
continu streven naar verbetering van<br />
de verleende zorg. De NVOG stelt<br />
dat door kwaliteitszorg de zorg beter<br />
en het werk aantrekkelijker moet<br />
worden, waardoor de patiënt beter af<br />
is en de professional meer voldoening<br />
heeft.<br />
Hiertoe wordt momenteel door de<br />
NVOG een aantal instrumenten<br />
ingezet: richtlijn- en indicatorontwikkeling,<br />
voorlichting aan patiënten,<br />
registratie van uitkomsten en complicaties,<br />
(na)scholing en accreditatie<br />
van professionals, opleidings- en<br />
kwaliteitsvisitatie, en medical audit.<br />
Het bestuur van de Koepel Kwaliteit<br />
constateert dat we als NVOG met<br />
onze kwaliteitszorg op de goede weg<br />
zijn en zelfs een toonaangevende rol<br />
spelen tussen de andere wetenschappelijke<br />
verenigingen. Dit is mogelijk<br />
dankzij de enthousiaste inzet<br />
van vele leden en de deskundige<br />
ondersteuning van ons bureau. Een<br />
bezinning op de stand van zaken en<br />
een visie op de toekomst kan echter<br />
niet zonder kritische zelfreflectie.<br />
Ons ideaal is een integraal kwaliteitsbeleid<br />
dat ondersteund wordt<br />
door een professioneel kwaliteitssysteem,<br />
waarbij de verschillende<br />
instrumenten in samenhang ontwikkeld,<br />
toegepast, geëvalueerd en<br />
verbeterd worden.<br />
De realiteit is echter dat tot op heden<br />
de samenhang in belangrijke mate<br />
ontbreekt. Elk van de genoemde<br />
instrumenten wordt ingezet voor<br />
aparte doeleinden met geringe<br />
onderlinge afstemming. Tevens<br />
worden doeleinden meestal niet als<br />
resultaat- maar als inspanningsverplichting<br />
afgesproken. Het ontbreekt<br />
ons zogezegd aan integrale en<br />
concrete doelstellingen. Het is daarbij<br />
niet alleen onduidelijk wat de<br />
NVOG zelf wil realiseren, maar ook<br />
Uit de Koepel Kwaliteit<br />
Bezinning en visie op<br />
kwaliteitsbeleid<br />
M.g.A.j. WOUTERS<br />
niet wat door de buitenwacht (zoals<br />
patiënten, zorgverzekeraars en<br />
overheid) van de NVOG verwacht<br />
wordt.<br />
Daarnaast ligt de nadruk vooral op<br />
de ontwikkeling van instrumenten<br />
en krijgt de implementatie onvoldoende<br />
aandacht. Evaluaties en<br />
verbeteringen vinden willekeurig<br />
plaats en niet zelden op verzoek of<br />
onder druk van externe belanghebbenden.<br />
Hierbij dreigen de expertise<br />
en inbreng van de professionals<br />
verloren te gaan onder de druk<br />
en snelheid van maatschappelijke<br />
processen.<br />
Tot slot doet het kwaliteitsbeleid een<br />
toenemend beroep op de inzet en<br />
tijd van professionals, die eigenlijk<br />
de handen al vol hebben aan hun<br />
kernactiviteiten: patiëntenzorg,<br />
opleiding en onderwijs, en wetenschap.<br />
Er is op de werkvloer een<br />
groeiende behoefte aan structurele<br />
ondersteuning met deskundige<br />
medewerkers, die de met kwaliteitszorg<br />
samenhangende registratie- en<br />
documentatielast van de professionals<br />
kunnen verminderen.<br />
Kwaliteitszorg is een beroepsbelang<br />
van de eerste orde en daarmee een<br />
integraal onderdeel van de zorg. Het<br />
heeft daarom de hoogste prioriteit<br />
om op korte termijn concrete en<br />
meetbare doelstellingen voor het<br />
kwaliteitsbeleid op te stellen. Deze<br />
doelstellingen moeten het uitgangspunt<br />
vormen van het kwaliteitsbeleid<br />
en richting geven aan de inzet<br />
van de beschikbare instrumenten.<br />
Recent hebben wij hiertoe een<br />
oproep aan de voorzitters van<br />
alle werkgroepen van de NVOG<br />
gestuurd, met het verzoek om een<br />
projectaanvraag in te dienen in het<br />
kader van het beschikbaar komen<br />
van VWS-gelden ten behoeve van<br />
het kwaliteitsbeleid van onze vereni-<br />
ging (gealloceerde budget <strong>2010</strong> via<br />
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch<br />
Specialisten). Hierbij vragen wij elke<br />
werkgroep om specifieke doelstellingen<br />
in het kader van kwaliteitsverbetering<br />
te formuleren en tevens<br />
een concreet plan ter realisatie te<br />
bedenken. De focus ligt op vier<br />
categorieën, te weten: richtlijnen<br />
en kwaliteitsnota’s, implementatie,<br />
patiëntveiligheid en bij- en nascholing.<br />
Wij hopen dat hiermee een<br />
belangrijke aanzet wordt gegeven<br />
tot het meer specifiek richting geven<br />
aan ons kwaliteitsbeleid.<br />
Daarnaast vinden wij dat er<br />
nagedacht moet worden over de<br />
uitvoering en organisatie van het<br />
kwaliteitsbeleid met meer aandacht<br />
voor implementatie, regionalisatie,<br />
verdergaande professionalisering<br />
en toegenomen betrokkenheid van<br />
externe partijen. Hiertoe zullen<br />
wij met het bestuur van de NVOG<br />
binnenkort verdere stappen voorbereiden.<br />
Het bestuur van de Koepel Kwaliteit<br />
is bereid om zich sterk te<br />
maken voor een extra impuls in het<br />
kwaliteitsdenken van de NVOG.<br />
Durf en moed om nieuwe wegen<br />
te bewandelen zijn een belangrijke<br />
inspiratiebron.<br />
Een visie is slechts het begin, maar<br />
is onontbeerlijk voor het welslagen<br />
van een nieuwe koers. De vorming<br />
van een breed draagvlak bij de leden<br />
is een volgende stap.<br />
De Koepel Kwaliteit zal haar plannen<br />
de komende maanden verder<br />
ontvouwen en u actief betrekken bij<br />
de gedachtevorming en uitwerking<br />
ervan.<br />
AUTEUR<br />
M.G.A.J. Wouters, voorzitter Koepel Kwaliteit<br />
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong> 113
NOBT Nederlands Onderzoek in Buitenlandse Tijdschriften<br />
AUTEUR: S.f.P.j. COPPUS<br />
E-MAIL: SjORS.COPPUS@MUMC.NL<br />
Laar R van de, Ham DP van der, Oei<br />
SG, Willekes C, Weiner CP, Mol BW.<br />
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol<br />
2009;147(2):124-9.<br />
Vaate AJ bij de, Brölmann HA, Slikke<br />
JW van der, Emanuel MH, Huirne JA.<br />
Ultrasound Obstet Gynecol <strong>2010</strong><br />
[Epub ahead of print].<br />
114 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april <strong>2010</strong><br />
Weinig steun voor CRP-bepaling bij vrouwen<br />
met PPROM<br />
Het prematuur breken van de vliezen is geassocieerd met een verhoogde kans op<br />
intra-uteriene infectie. Vroege detectie zou neonatale sepsis kunnen voorkomen. Het<br />
C-reactive proteïne (CRP) wordt daarom vaak standaard bepaald bij vrouwen met prematuur<br />
gebroken vliezen (PPROM). De huidige studie betrof een systematic review naar<br />
de diagnostische accuratesse van CRP voor het voorspellen van chorioamnionitis en/<br />
of neonatale sepsis bij PPROM < 36 weken amenorroeduur. Met behulp van bivariate<br />
meta-regressiemodellen werd getracht de gepoolde sensitiviteit en specificiteit te schatten<br />
voor de volgende diagnoses: histopathologische chorioamnionitis (aanwezigheid<br />
neutrofiel infiltraat in extraplacentaire vliezen), klinische chorioamnionitis (T >37.5 C in<br />
combinatie met ten minste één van de volgende kenmerken: pijnlijke uterus, purulente<br />
afscheiding, maternale of foetale tachycardie) en neonatale sepsis (positieve bloedkweek<br />
dan wel klinische tekenen van infectie met positieve oppervlaktekweken). In totaal<br />
voldeden vijf artikelen aan de inclusiecriteria, met in totaal 381 patiënten. Voor histopathologische<br />
chorioamnionitis was CRP matig voorspellend, gebaseerd op de sROCcurve<br />
van vier studies. De studies waren te heterogeen voor een uitspraak over klinische<br />
chorioamnionitis en geen enkele studie rapporteerde over de voorspellende waarde van<br />
CRP voor het optreden van een neonatale sepsis. De auteurs concluderen op basis van<br />
hun review dat er nauwelijks bewijs is voor dan wel tegen CRP-bepalingen bij PPROM.<br />
Weinig verschil tussen watercontrastechoscopie<br />
(SIS) en gelcontrastechoscopie (GIS)<br />
Zowel NaCl als gel zijn beschikbaar voor het vervaardigen van een contrastechoscopie<br />
voor het aantonen dan wel uitsluiten van uteriene intracavitaire pathologie. In deze<br />
studie ondergingen 65 vrouwen met een indicatie voor contrastechoscopie (cyclusproblematiek,<br />
postmenopauzaal bloedverlies met endometrium > 4 mm, verdenking<br />
intra-uteriene pathologie bij verdikt endometrium) beide technieken. In dezelfde sessie<br />
ondergingen vrouwen eerst een watercontrastechoscopie (SIS) gevolgd door een gelcontrastechoscopie<br />
(GIS). Primaire uitkomst van de studie was de mate van distensie<br />
van de uteruswanden. Als secundaire uitkomstmaten werden beeldkwaliteit, aard van<br />
de intra-uteriene afwijking en pijnscore onderzocht. De powercalculatie was gebaseerd<br />
op een verschil in distensie van 1.5 mm. De mate van distensie na GIS was iets hoger<br />
vergeleken met SIS (9,0 mm versus 8,5 mm; p=0.15). Beide technieken detecteerden<br />
echter even goed alle relevante intra-uteriene pathologie. De beeldkwaliteit werd op<br />
een schaal van 0 tot 5 gemeten en was gemiddeld 4.0 voor SIS en voor GIS 3.6 (p=0.01).<br />
Pijnscores waren niet statistisch significant verschillend (VAS 1.5 versus 1.6). De auteurs<br />
onderkennen een aantal valkuilen van de studie, zoals de subjectiviteit van de beeldkwaliteitscore<br />
(observer bias) en review bias, door de beoordeling van beide technieken<br />
door dezelfde echoscopist met voorkennis van de resultaten van de SIS bij evaluatie van<br />
de GIS-echo. Ook werd mogelijk de VAS-score van de GIS beïnvloed doordat de catheter<br />
na de SIS-echo in de uterus aanwezig bleef. Aangezien beide technieken dezelfde mate<br />
van afwijkingen detecteerden, lijkt er voor tweedimensionale contrastechoscopie niet<br />
veel meerwaarde van GIS te zijn.