Angststoornissen

Angststoornissen
(gebaseerd op de transparantiefiche “Aanpak van angststoornissen”
2004, update juni 2007)
Project
Farmaka

Angststoornissen
Diagnosestelling
Project
Farmaka

Angststoornissen (DSM-IV-R)
Gegeneraliseerde angststoornis
Paniekstoornis +/- agorafobie
Specifieke fobie
Sociale fobie (sociale angststoornis)
Obsessief-compulsieve stoornis
Posttraumatische stress-stoornis
Acute stress-stoornis
Angststoornis door middel
Angststoornis door somatische aandoening
Angststoornis NAO
Project
Farmaka

Meetschalen angststoornissen
Clinical Global Impression Scale (1-7)
ingevuld door arts
GAS: Hamilton Anxiety Rating Scale (14
items, 0-56): ≥ 15=majeure angst
PS: Panic Disorder Severity Scale (7 items)
Fobie: Liebowitz Social Anxiety Scale
(24 items, 0-144)
Project
Farmaka

Relevante eindpunten
Ernst symptomen
Frequentie symptomen
Levenskwaliteit
Dysfunctioneren
Vermijdingsgedrag
Remissie
Project
Farmaka

Angststoornissen
Buitensporige of aanhoudende angstsymptomen + lijden of
beperking functioneren
Prevalentie in algemene volwassen populatie : 6%
Vrouwen > mannen (x2)
Ontstaansleeftijd: tussen 15 en 30 jaar
38% van de patiënten zoekt professionele hulp, waarvan
80% bij huisarts of psychiater
Vaak psychiatrische comorbiditeit
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis
(DSM-IV-R)
Buitensporige angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens
i.v.m. verschillende gebeurtenissen of activiteiten (werk,
school,…)
Sinds ten minste 6 maanden, meer wel dan niet
+ minstens 3 van 6 symptomen:
• Rusteloosheid, irritatie, opwinding
• Snel vermoeid zijn
• Concentratiemoeilijkheden, zich niets herinneren
• Prikkelbaarheid
• Spierspanning
• Slaapstoornis (in-/doorslapen, niet-herstellende slaap)
Significant lijden of beperkingen in functioneren (sociaal,
professioneel,…)
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis
(DSM-IV-R)
Niet in het kader van andere psychiatrische stoornis
(psychose, depressie, ontwikkelingsstoornis), niet te wijten
aan middel of somatische aandoening
Thema van de angststoornis niet beperkt tot kenmerken van
andere stoornis (zoals sociale fobie, paniekaanval, OCS,
anorexia nervosa, somatisatiestoornis, PTSS,…)
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis
Prevalentie in de algemene volwassen populatie: 1,5 tot 3%
4 tot 7% van volwassenen in de loop van hun leven
Vrouwen > mannen (x2)
> 90% psychiatrische comorbiditeit: 39 tot 69% depressie, 22%
dysthymie, andere angststoornis (paniekstoornis, specifieke fobie,
sociale fobie), 1/3 middelenmisbruik, bipolaire stoornis,
somatisatiestoornis, persoonlijkheidsstoornis
Ontstaansleeftijd: meestal jongvolwassenen
Beloop: chronisch, zelden spontane remissie (25% na 2 j, 38% na
5 j ), zelden volledige genezing
Project
Farmaka

Paniekstoornis (DSM-IV-R)
Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen
Na ten minste 1 van de paniekaanvallen was er, gedurende ten
minste 1 maand, 1 of meer:
• voortdurende ongerustheid over krijgen van een paniekaanval
• bezorgdheid over complicaties of gevolgen van de paniekaanval
(vb. verlies zelfbeheersing, angst voor hartaanval, angst « gek te
worden »)
• belangrijke gedragsverandering in samenhang met de
paniekaanvallen
Paniekaanvallen niet te wijten aan andere angststoornis, middel of
somatische aandoening
Met of zonder agorafobie
Project
Farmaka

Paniekaanval (DSM-IV-R)
(vroeger “hyperventilatie aanval”)
Begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen met
minstens 4 van de volgende symptomen, plots ontstaan en binnen 10
minuten op maximum intensiteit:
• Hartkloppingen, bonzend hart of versneld hartritme
• Transpireren
• Trillen of beven
• Gevoel van ademnood of verstikking
• Naar adem snakken
• Pijn of onaangenaam gevoel op de borst
• Misselijkheid of buikklachten
• Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte
• Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan)
• Angst voor verlies zelfbeheersing of om « gek te worden »
• Angst om dood te gaan
• Paresthesieën
• Opvliegers of koude rillingen
Project
Farmaka

Agorafobie (DSM-IV-R)
Angst op een plaats of in een situatie, waaruit ontsnappen
moeilijk of genant kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou
kunnen zijn, in het geval men een paniekaanval zou hebben.
(vb. alleen buitenshuis zijn, temidden van een mensenmassa zijn,
in een rij staan, op een brug staan, reizen met bus/trein/auto).
Vermijding van deze situaties of doorstaan van deze situaties met
duidelijk lijden of angst voor een paniekaanval of noodzakelijkheid
van een begeleider
Angst niet te wijten aan een andere angststoornis (vb. vermijding
sociale situaties in het kader van sociale fobie, vermijding liften in
het kader van specifieke fobie)
Project
Farmaka

Paniekstoornis +/- agorafobie
1 tot 3% in de loop van leven
Vrouwen > mannen (2x)
In 1/3 tot 1/2 + agorafobie
Ontstaansleeftijd: piek late adolescentie en piek mid-30
Beloop: wisselend met remissies en exacerbaties; meestal
algemene chronische verslechtering – bij sommigen gelimiteerd in
tijd
Prognose minder gunstig als + agarofobie
Vaak comorbiditeit met depressie, middelenmisbruik en
suicidepogingen; 90% krijgt nog een psychiatrische aandoening in
leven
Project
Farmaka

Specifieke Fobie (DSM-IV-R)
Duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is,
uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een
specifiek voorwerp of situatie (vb. vliegen, hoogte, bepaald dier, bloed,
injectie,…)
Blootstelling hieraan veroorzaakt bijna altijd een onmiddellijke
angstreactie, die de vorm kan krijgen van een situatiegebonden
paniekaanval
Men is er zich van bewust dat de angst onredelijk/overdreven is
Vermijding van de situatie of doorstaan met intense angst of lijden
Significante belemmering van functioneren (sociaal, professioneel,
relationeel,…)
Niet te wijten aan andere angststoornis
Project
Farmaka

Specifieke Fobie
Types:
• Diertype (spinnen,…)
• Natuurtype (storm, hoogte, water,…)
• Bloed/injectie/verwondingstype
• Situationeel type (openbaar vervoer, auto, tunnels,
bruggen, vliegen, afgesloten ruimten,…)
• Overig type (ruimte-fobie, harde geluiden,…)
Meestal niet zeer beperkend
Project
Farmaka

Sociale Fobie (DSM-IV-R)
Duidelijke en aanhoudende angst voor situatie(s) waarbij
men sociaal moet functioneren, moet presteren,
blootgesteld wordt aan onbekenden of aan kritische
beoordeling; angst voor vernedering of om zich
belachelijk te maken (door zijn gedrag of angst)
Blootstelling hieraan veroorzaakt bijna altijd een
onmiddellijke angstreactie, die de vorm kan krijgen van een
situatiegebonden paniekaanval (maar steeds gerelateerd
aan sociale situatie!)
Men is er zich van bewust dan de angst
onredelijk/overdreven is
Project
Farmaka

Sociale Fobie (DSM-IV-R)
Vermijding van de situatie of doorstaan met intense angst of
lijden
Significante beperking van functioneren (sociaal,
professioneel, relationeel,…)
Niet te wijten aan andere angststoornis of somatische
aandoening (vb. angst om te beven bij ziekte van parkinson)
Specifiek (1 specifieke sociale situatie, vb. podiumvrees) of
gegeneraliseerd (angst betreft meeste sociale situaties:
gesprekken voeren/starten, deelnemen aan groepswerk,
uitgaan met iemand, spreken met autoriteitsfiguren, feestjes
bijwonen,…)
Project
Farmaka

Sociale Fobie
2 tot 14% in de loop van hun leven
Comorbiditeit: 70-80% in loop van leven andere
psychiatrische stoornis (in 50% andere angststoornis, in
20% depressie, in 10% middelenmisbruik/afhankelijkheid)
Ontstaansleeftijd: kindertijd tot jongvolwassenheid
Project
Farmaka

Vaak mengbeelden
Angststoornissen
Vaak comorbiditeit (depressie, andere
angststoornis, middelenmisbruik)
Multicausale etiologie: biologisch
(GABA/noradrenerg/serotonerg), genetische
component, psychologische verklaringen,
externe omstandigheden
Project
Farmaka

Angststoornissen
bij kinderen en adolescenten
Geen 1e lijnproblematiek
Peuters/kleuters: separatieangst
Kinderleeftijd: separatieangst, overbezorgdheid, specifieke
fobieën
Adolescenten: paniekstoornis, specifieke en sociale fobie
Project
Farmaka

Angststoornissen
Behandeling
Project
Farmaka

Algemeen
studies bij angststoornissen
● Weinig vergelijkende studies
● Vaak hoge placeborespons (soms > 50%)
● Vaak hoge drop-out (vaak t.g.v. OE)
● Vaak alleen studies op korte termijn
● Meestal co-morbiditeit uitgesloten (≠realiteit)
● Vaak geen informatie over veiligheid
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis
● Psychotherapie:
- Cognitieve therapie (CT)
- Gedragstherapie
- Cognitieve gedragstherapie (CGT): 20 sessies – 12 à 16 weken
- Relaxatietherapie
- Angstmanagement
- Psychoanalytische therapie
● Benzodiazepines
● Antidepressiva
● Buspiron
● Pregabaline
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis:
psychotherapie
– Bewezen effectief: CGT*, relaxatietherapie, CT (ook bewezen effect op
lange termijn: 1j )
– Toegepaste relaxatietherapie = CT
– CT > gedragstherapie op lange termijn
– CT > psychoanalytische therapie (zeker op korte termijn)
* Effect-size: 0,70 – 0,90 (4 à 12 w.)
0,65 (minimum 1 jaar)
Clinical Evidence, NHG-Standaard, CBO, La Revue Prescrire
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis:
antidepressiva
• Effect na 2 - 3 weken:
imipramine, venlafaxine, paroxetine (MA: NNT = 5 : 54% vs 38%)
Opm: hoog placebo effect
sertraline, escitalopram
• Effect op lange termijn onderzocht: venlafaxine (vs placebo), paroxetine (minder herval)
→ Geen verschil tussen TCA en SSRI’s
→ Verschillen SSRI’s onderling: niet eenduidig
Opm.: - patiëntenpopulatie zonder depressie
- OE / grote uitval / lage therapietrouw
Cochrane, La Revue Prescrire, NEJM, NHG, EBMH
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis:
benzodiazepines
● Snel effect, vermindert na 4 w. (tegenstrijdige gegevens),
werkt vnl. op somatische angstsymptomen
● Na 1 – 2 weken: matig effect (ES = 0,7)
● OE: afhankelijkheid, “rebound”-angst, mogelijks nadelig effect op nietmedicamenteuse
behandeling
● Richtlijnen:
→ Indien gebruik: lange t1/2
→ 1 à 4 weken
→ Langzaam afbouwen
Folia, NHG, Clinical Evidence, CBO, BMJ
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis:
buspirone
● Zuiver anxiolyticum, minimaal effectieve dosis 30 mg/d
● Effect pas na enkele w., maximaal effect na 3-5w., vnl. op
psychische angstsymptomen
● Na 4–14 weken: NNT=4,4 (Cochrane) / 63% vs 35% (ANAES)
Opm: hoog placebo effect
● In vergelijking met benzo’s
– Minder sedatie, minder afhankelijkheid
– Meer gastro-intestinale (nausea) en neurologische (hoofdpijn, nervositeit,
paresthesieën) OE
Clinical Evidence, Folia, Cochrane, ANAES, CBO, La Revue Prescrire
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis:
andere medicatie
● Pregabaline: effectief vs placebo, geen vergelijkende studies met
andere producten
7 RCT’s vs placebo, 52% vs 38%: minstens halvering op Hamiltonscore
Opm: hoog placebo effect
● Betablokkers: geen anxiolytisch effect
● Fytotherapie: passiebloem, valeriaan, (kava-kava): onvoldoende
onderzocht
● Neuroleptica: - trifluoperazine (1 RCT): SS/OE
- flupentixol (MA): gering effect (ES=0.32)
● Hydroxyzine: tegenstrijdige resultaten
EBMH, CBO, Cochrane, NHG, La Revue Prescrire
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis:
vergelijking medicatie
Geen enkele optie is superieur
● Effect TCA = SSRI
● SSRI’s onderling: niet eenduidig
● Benzo’s (halflange of lange t1/2) onderling =
● Antidepressiva ~ benzo’s (weinig onderzoek):
antidepressiva beter op psychische symptomen,
benzo’s beter op somatische symptomen
● Combinatie antidepressiva + benzo’s: niet onderzocht
● Buspiron = venlafaxine
● Benzo’s = buspiron vanaf week 2
● Buspiron = hydroxyzine (1 RCT met weinig patiënten)
NHG, Cochrane, ANAES, Folia, CBO, La Revue Prescrire
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis
Vergelijking psychotherapie vs medicatie (weinig onderzoek)
– Direct: CGT = medicatie (MA met hoofdzakelijk benzo’s),
meer uitval bij medicatie
– Indirect: CGT = benzo / buspiron / antidepressiva
(matig effect)
ANAES, Evidence-Based Mental Health, CBO
Project
Farmaka

Gegeneraliseerde angststoornis
Combinatie vs monotherapie (1 RCT – 113 ptn)
Week 10
● Diazepam + CGT beter dan diazepam
● Diazepam + CGT niet beter dan CGT
Na 6 maand
● CGT (monotherapie / + diazepam / +placebo) beter dan diazepam in
monotherapie
Opm.: benzo kan negatief effect hebben op leereffect
DARE, CBO Project
Farmaka

Specifieke fobie
Niet-medicamenteus = standaardbehandeling
● Beperkt aantal RCT's voor enkele specifieke fobieën:
- Exposure in vivo: SS, waarschijnlijk ook op lange termijn
- Cognitieve therapie: SS, geen gegevens over lange
termijn
● Combinatietherapie:
- CT + exposure in vivo niet beter dan exposure in vivo
CBO
Project
Farmaka

Specifieke fobie
Medicamenteus = onvoldoende onderzocht
1 korte proefstudie met 11 patiënten, 4 w.:
Combinatie
paroxetine 20 mg > placebo
CGT + noodmedicatie: mogelijk nadelig op leerproces
1 RCT, n = 72:
exposure + “safety behaviour” (vb. noodmedicatie) < exposure
CBO, Journal Watch Psychiatry
Project
Farmaka

Niet-medicamenteus
Sociale fobie
– CGT in open en gecontroleerde studies: SS na 6 – 12 w.
– MA (42 studies: CGT, exposure): SS
– 2 MA: CGT: SS (follow-up tot 6 mnd.)
– Vergelijkend onderzoek tussen verschillende technieken in
CGT: geen verschil
CBO, NHG, La Revue Prescrire, BMJ, Acta Psychiatrica
Scandinavica
Project
Farmaka

Medicamenteus
Sociale fobie
– Benzodiazepines: SS (clonazepam (op lange termijn 2j.), alprazolam,
bromazepam)
– SSRI's op korte termijn: SS (12-24 w., paroxetine, sertraline,
escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine - paroxetine en sertraline meest
onderzocht)
– SSRI’s ter preventie van herval: SS (6mnd., paroxetine,
sertraline, escitalopram)
– Venlafaxine, mirtazapine: SS (beperkt onderzoek)
– MAO-inhibitoren: SS (12 w./ ernstige OE - fenelzine, moclobemide)
– TCA’s, fytotherapie: niet onderzocht
– Combinatie antidepressiva + benzo’s: niet onderzocht
CBO, NHG, Cochrane, La revue prescrire, Gebu,
Journal Watch Psychiatry Project
Farmaka

Medicamenteus (vervolg)
Sociale fobie
- Buspiron: geen effect (1 RCT)
– Beta-blokkers: geen effect (behalve bij podiumvrees)
– Gabapentine: SS (1 RCT, n= 69, 14 w.)
– Pregabaline: SS ( 1 RCT, 11 w., 600 mg / d)
Vergelijkende studies medicatie (weinig onderzoek)
– Moclobemide < SSRI’s (1 RCT)
– Venlafaxine (SR 75 – 150 mg) = paroxetine (20 – 50 mg) (1 RCT, n=440,
12 w.)
La Revue Prescrire, EBMH letter, CBO, BMJ, NHG,
Journal Watch Psychiatry, DARE, NEJM Project
Farmaka

Sociale fobie
● Vergelijking CGT/exposure en medicatie
- CGT/exposure minstens even werkzaam als medicatie
- Na stop behandeling: effect alleen behouden met CGT
tot minstens 6mnd.
● Combinatietherapie vs monotherapie
- Exposure + medicatie niet beter dan exposure
Ev.-Based Mental Health, NEJM, DARE,
Journal Watch Psychiatry
Project
Farmaka

Podiumvrees
(specifieke sociale fobie)
● Bewezen effectief:
ß-blokkers indien nodig (8/11 RCT's: SS)
● Niet bewezen effectief:
Benzodiazepines (1 RCT, diazepam 2 mg)
● Niet onderzocht:
Fytotherapie
● Vergelijkende studies:
CBO
Nadolol (40 mg) > diazepam ( 2 mg / lichte verslechtering) (1 RCT)
Project
Farmaka

Paniekstoornis
Niet-medicamenteus
– CGT
– gedragstherapie
– exposure in vivo (als + agarofobie)
– relaxatie
→ effect vanaf 3 – 6 w. / blijft behouden op lange termijn /
weinig herval (5 tot 16%)
– Paniekmanagement:
→ reductie paniekaanvallen en in mindere mate reductie
van vermijdingsgedrag / op lange termijn (>1j)
La Revue Prescrire, DTB, NHG, CBO
Project
Farmaka

Medicamenteus
- Antidepressiva
Paniekstoornis
- SSRI’s (citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline): SS
- TCA (imipramine, clomipramine): SS
- Venlafaxine: SS (1RCT)
- Opm: herval bij stop (imipramine en sertraline)
-Benzo’s: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam: SS (beperkt effect)
- Buspiron: niet effectief
- ß-blokkers: niet effectief
- Gabapentine: niet effectief (1 RCT)
- Fytotherapie: niet onderzocht
Clinical evidence, CBO
Project
Farmaka

Vergelijkingen medicatie
– Benzo’s onderling =
Paniekstoornis
– SSRI’s = TCA’s (vooral indirecte vergelijkingen, meer uitval bij TCA’s)
– SSRI’s onderling: weinig onderzoek
– SSRI’s vs venlafaxine: weinig onderzoek
– ß-blokker < benzo’s (beperkt onderzoek)
Vergelijkingen CGT versus medicatie
– CGT = imipramine (1 RCT)
– CGT vs. andere antidepressiva: niet onderzocht
– CGT vs benzo’s: niet onderzocht
CBO, Minerva, La Revue prescrire,
NHG, Clinical evidence, DARE,
Project
Farmaka

Paniekstoornis
Combinatie- versus monotherapie
● Recente review:
– Tijdens behandeling:
● combinatie CGT + antidepressiva > monotherapie
– 6 tot 24 m. na stop behandeling:
● combinatie = CGT
● combinatie > antidepressiva alleen
● CGT is haalbaar in eerste lijn (1 RCT)
Cochrane, Evidence based mental health,
Minerva, Journal Watch Psychiatry, Clinical Evidence, DARE
Project
Farmaka

Angststoornissen
Addenda
Project
Farmaka

Psychotherapie bij
angststoornissen
Cognitieve therapie: foutieve denkpatronen corrigeren
Gedragstherapie: foutief gedrag vervangen door aangepast
gedrag
Cognitieve gedragstherapie: combinatie
(Toegepaste) relaxatie: stapsgewijs ontspannen (en toepassen
in angstverwekkende situatie)
Exposure in vivo / systematische desensitisatie: relaxatie als
antagonist op angststimulus, waaraan patiënt blootgesteld wordt
Paniekmanagement: geruststellende herinterpretatie van
panieksensatie, aanleren copingvaardigheden, exposure aan
panieksensaties
Psychoanalytische therapie: inzichtgevende therapie
Project
Farmaka

Psychodynamische therapie bij
psychische stoornissen
● Cochrane 2006:
– Criteria:
● RCT’s tot april 2005, 3 reviewers
● Psychodynamische therapie, < 40 u , individueel
● « common mental disorders »
– Resultaten:
● 23 RCT’s, n=1431
● « bescheiden tot matige winst, behouden op termijn » maar «
limited data en heterogeniciteit van studies »
– Conclusie: meer onderzoek van hogere kwaliteit nodig
Project
Farmaka

Paniekstoornis
Combinatie- versus monotherapie
Evidence based mental health nov. 2006 / Cochrane 2007 ( review Furukawa)
– Criteria:
● RCT’s tot oktober 2005, 2 reviewers
● Paniekstoornis +/- agorafobie
● Combinatietherapie (CGT +medicatie) vs. monotherapie
– Resultaten:
● 23 vergelijkingen uit 21 RCT’s, n = 1709
– Conclusie:
● In acute fase:
– CGT + AD > AD
– CGT + AD > CGT
– Combinatie meer drop-out tgv. OE
● Tijdens vervolg (AD) behandeling
– CGT + AD > AD
– CGT + AD > CGT
● Na stop behandeling
– CGT + AD > AD
– CGT + AD = CGT
– Interpretatie: bij paniekstoornis best te behandelen met CGT + AD of CGT afhankelijk van
voorkeur van patiënt
Project
Farmaka

Ongewenste effecten / contraindicaties
/ interacties
Project
Farmaka

Project
Farmaka

TCA
● OE: anticholinerge OE,orthostatische hypotensie, cardiale
geleidingsstoornissen, gewichtstoename, desipramine en
nortriptyline geven soms angst, agitatie en slapeloosheid, zz
serotonerg syndroom
● Dervingssyndroom bij plotse stop
● CI: recent myocardinfarct, geleidingsstoornissen, MAOI,
prostaathypertrofie, gesloten hoek-glaucoom
● TCA op einde zwangerschap: anticholinerg syndroom bij
neonaat
Project
Farmaka

SSRI
● OE (frekwent):digestieve problemen (nausea, diarree,
constipatie), hoofdpijn, somnolentie, insomnie, duizeligheid,
agitatie, seksuele stoornissen (ejaculatiestoornissen,
anorgasmie), zz serotonerg syndroom, zz hyponatriëmie (vnl. bij
bejaarden), zz gastro-intenstinale bloeding (voorzichtig bij >80j,
bij antecedenten, in combinatie NSAID), casuïstiek:
gynecomastie
● Verhoogd risico op suicidaliteit en automutilatie bij kinderen
(+jongvolwassenen)
● Dervingssyndroom bij plotse stop
● Interacties (CYT P450), MAOI, antistolling, NSAID
● CI: acuut myocardinfarct
Project
Farmaka

Venlafaxine
OE: nausea (35%), insomnie (18%), droge mond (22%),
somnolentie (24%), vertigo (18%), asthenie (13%),
constipatie (15%), transpiratie (12%), nervositeit (13%),
systolische hypertensie bij >225mg/d (dosis-dependent:
5,5% bij dosis > 200mg/d), tachycardie, QT-verlenging,
ritmestoornissen, psychostimulant effect (dosisdependent)
Opvolgen bloeddruk, zeker bij > 200mg/d
Dervingssyndroom bij plotse stop
(Relatieve) CI: geleidingsstoornis/ventriculaire aritmie,
cardiopathie, arteriële hypertensie, elektrolietenstoornis
Project
Farmaka

Escitalopram versus citalopram
Actieve enantiomeer versus racemisch mengsel
Conclusie La Revue Prescrire:
• Werkzaamheid idem
• OE idem
• Medicamenteuze interacties idem
Project
Farmaka

Escitalopram versus citalopram
Paniekstoornis
• 1 RCT (escitalopram 10-20mg/d vs. citalopram 20-
40mg/d, placebo, n=366, 10w.): escitalopram SS,
citalopram NS t.o.v. placebo, maar geen vergelijking
Sociale fobie
• 3 RCT's (escitalopram 5-20 mg/d vs. placebo, n=1700,
12-24w): SS
• 1 vergelijkende studie met paroxetine: NS
Gegeneraliseerde angst
• SR (2 RCT's, 10-20 mg, placebo, n=1171, 8w.): SS
• 1 RCT (5-10-20 mg/d, placebo, n=681, 12w): SS (niet
met 5mg)
• 1 RCT (escitalopram vs. paroxetine, n=121, 24 w.):
escitalopram > paroxetine
La revue prescrire, Consensusconferentie
Project
Farmaka

Zuiver anxiolyticum
Klasse azapirone
Buspiron
Minimaal effectieve dosis 30mg/d
Effect pas na enkele weken, maximaal effect na 3-
5 weken, vnl. op psychische angstsymptomen
minder sedatie, minder afhankelijkheid
OE: gastro-intestinaal, neurologisch
Project
Farmaka

Kava-kava
Piper methysticum, wortel: kavapyrones
Afkomstig uit Polynesië
Bewezen effectief op korte termijn bij
angststoornissen (MA)
Verboden in België (MB febr. 2002) wegens kans
op levertoxiciteit ( >30 gevalsbeschrijvingen); FDA:
waarschuwing in maart 2002
Project
Farmaka

Pregabaline
Gegeneraliseerde angst: (7 RCT's, 4-8 w): SS
Sociale fobie: 1 RCT ( 600 mg vs placebo): SS
(klinische relevantie?)
Anticonvulsivum, gelijkend op gabapentine
Officiële indicaties: refractaire partiële epilepsie en
neuropathische pijn
Voordeel: snelle werking, geen seksuele OE
OE: slaperigheid (22,6%), duizeligheid (29,1%),
hoofdpijn, coördinatieverlies, troebel zicht, perifere
oedemen, gewichtstoename, …
La Revue Prescrire
Project
Farmaka

GAS CGT +
Niet-medicament Benzo TCA SSRI’s SNRI’s/ MAO-I Buspirone ß-blokkers
GT (relaxatie) +
CT +
Specifieke fobie Beperkt onderzoek:
CT +
Exposure +
CT+ exposure =
exposure
Diazepam +
Clonazepam +
Alprazolam +
Lorazepam +
Bromazepam +
Clorazepaat +
Clobazam +
Sociale fobie CGT (+exposure) + Clonazepam +
Paniek-stoornis CGT +
GT + , exposure +,
relaxatie +
Paniekstoornis +
Imipramine + Paroxetine +
Sertraline +
Escitalopram +
Geen gegevens Geen gegevens 1 RCT met
paroxetine +/-
Alprazolam +
Bromazepam +
Alprazolam +
Clonazepam +
Diazepam +
Lorazepam +
(beperkt effect)
Geen gegevens Paroxetine +
Imipramine +
Clomipramine +
Sertraline +
Escitalopram +
Fluvoxamine +
Fluoxetine +
Citalopram +
Escitalopram +
Fluoxetine +
Fluvoxamine +
Paroxetine +
Sertraline +
Venlafaxine + Buspirone + Geen gegevens
Geen gegevens Geen
gegevens
Venlafaxine +
Mirtazapine +
Fenelzine +
Moclobemide +
1 RCT:
geen effect
Geen gegevens
Podiumvrees:
nadolol +
propranolol +
Venlafaxine + Niet effectief Niet effectief

Prijsvergelijking
Project
Farmaka

Project
Farmaka

Project
Farmaka

Obsessief-compulsieve stoornis
(DSM-IV-R)
Dwanggedachten (obsessies) of/en dwanghandelingen
(compulsies)
Op een bepaald moment in het beloop van de stoornis is men zich
ervan bewust dat de dwanggedachten / dwanghandelingen
overdreven of onredelijk zijn
Dwanggedachten/dwanghandelingen veroorzaken duidelijk lijden,
kosten veel tijd of verstoren in significante mate het functioneren
(sociaal, professioneel, relationeel,…)
Inhoud van dwanggedachten/dwanghandelingen niet beperkt tot
thema van andere psychiatrische stoornis en niet te wijten aan
middel of somatische aandoening
Project
Farmaka

Dwanggedachten/obsessies
(DSM-IV-R)
Recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of
voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de
stoornis als opgedrongen en misplaatst beleefd worden en die
duidelijke angst of lijden veroorzaken
Het gaat hier niet over een overdreven bezorgdheid over
problemen uit het dagelijks leven
Men probeert dit te negeren of te onderdrukken of te neutraliseren
met een andere gedachte of handeling
Men is er zich van bewust dat dit het product is van de eigen
geest (en niet van buitenaf is ‘opgelegd’)
Project
Farmaka

Dwanghandelingen/compulsies
(DSM-IV-R)
Recidiverend gedrag (vb. handen wassen, controleren, opruimen)
of psychische activiteit (vb. bidden, tellen, in stilte woorden
herhalen) waartoe men zich gedwongen voelt in reactie op een
dwanggedachte, of zich aan regels houden die rigide moeten
toegepast worden
Gericht op voorkomen of verminderen van het lijden of
voorkomen van bepaalde gevreesde situatie/gebeurtenis; deze
gedragingen of psychische activiteiten vertonen echter geen
realistische samenhang met de te neutraliseren
situatie/gebeurtenis of zijn duidelijk overdreven.
Project
Farmaka

Posttraumatische stress-stoornis
(DSM-IV-R)
Blootstelling aan traumatische ervaring met
• Blootstelling aan/getuige van gebeurtenis(sen) die een feitelijke of
dreigende dood/ernstige verwondingen met zich meebracht of ernstige
bedreiging vormde voor de eigen of andermans fysieke integriteit
• Gereageerd met intense afschuw, angst of hulpeloosheid
Voortdurende herbeleving van de traumatische gebeurtenis door 1 of meer:
• Recidiverende, zich opdringende onaangename herinneringen aan de
gebeurtenis, o.a. voorstellingen, gedachten of waarnemingen
• Recidiverende akelige dromen over gebeurtenis
• Handelen of voelen alsof de gebeurtenis opnieuw plaatsvindt
• Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die
een aspect van de gebeurtenis symboliseren/inhouden
• Fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die
een aspect van de gebeurtenis symboliseren/inhouden
Project
Farmaka

Posttraumatische stress-stoornis
(DSM-IV-R)
Aanhoudende vermijding van prikkels gelieerd aan trauma of afstomping van de
algemene reactiviteit (afwezig voor trauma): 3 of meer:
• Pogingen gedachten/gevoelens/gesprekken gelieerd aan gebeurtenis te vermijden
• Pogingen activiteiten/plaatsen/mensen gelieerd aan gebeurtenis te vermijden
• Onvermogen zich belangrijk aspect van de gebeurtenis te herinneren
• Duidelijk verminderde belangstelling voor belangrijke activiteiten
• Gevoelens van onthechting/vervreemding van anderen
• Beperkt spectrum van gevoelens
• Gevoel een beperkte toekomst te hebben
Aanhoudende verhoogde prikkelbaarheid (afwezig voor trauma): 2 of meer:
• Slaapproblemen
• Prikkelbaarheid of woedeuitbarstingen
• Concentratieproblemen
• Overmatige waakzaamheid
• Overdreven schrikreacties
Sinds > 1 maand
Significant lijden of beperkingen in functioneren (sociaal, professioneel, relationeel,…)
Acuut (duur < 3 maanden) / chronisch (duur > 3 maanden) / met verlaat begin (begin
symptomen minstens 6 maanden na trauma)
Project
Farmaka

Acute stress-stoornis (DSM-IV-R)
Idem PTSS maar
Duur: minimum 2 dagen tot maximaal 4 weken
Optredend binnen 4 weken na de gebeurtenis
Dissociatieve symptomen tijdens doormaken of vlak na
gebeurtenis: 3 of meer:
• Gevoel van verdoving, onthechting, afwezigheid emoties
• Verminderd bewustzijn van de omgeving (« in een waas »)
• Derealisatie
• Depersonalisatie
• Dissociatieve amnesie (niet in staat zijn belangrijk aspect van
gebeurtenis te herinneren)
Project
Farmaka

Angststoornis door somatische
aandoening (DSM-IV-R)
Opvallende angst, paniekaanvallen, obsessies of
compulsies overheersen het klinisch beeld
Aanwijzingen dat dit direct gevolg is van
somatische aandoening
Niet enkel in beloop van delirium
Significant lijden of beperkingen in functioneren
(sociaal, professioneel,…)
Met gegeneraliseerde angst / met paniekaanvallen
/ met OC-symptomen
Project
Farmaka

Angststoornis door somatische
aandoening (DSM-IV-R)
Hyper - hypothyroïdie
Hypoparathyroïdie
Hypoglycemie
Feochromocytoom
Carcinoïd syndroom
Hartprobleem
…
Project
Farmaka

Angststoornis door middel
(DSM-IV-R)
Opvallende angst, paniekaanvallen, obsessies of compulsies
overheersen het klinisch beeld
Aanwijzingen dat dit direct gevolg is van (en binnen 1 maand na)
intoxicatie/onthouding van middel (alcohol, amfetamine,
cannabis, cocaïne, hallucinogeen, vluchtige stoffen,
sedativum/hypnoticum/anxiolyticum,…) of te wijten aan gebruik
van geneesmiddel
Niet enkel in beloop van delirium
Singificant lijden of beperkingen in functioneren (sociaal,
professioneel,…)
Met gegeneraliseerde angst/met paniekaanvallen/met OCsymptomen/met
fobische symptomen
Met begin tijdens intoxicatie of onthouding
Project
Farmaka

Angststoornis NAO (DSM-IV-R)
(niet anderszins omschreven)
Gemengde angststoornis en depressieve stoornis
Significante sociaal-fobische symptomen i.v.m. sociale gevolgen
van een somatische aandoening (vb. ziekte van Parkinson,
stotteren, dermatologische ziekten, anorexia nervosa, stoornis in
de lichaamsbeleving)
Stoornis ernstig genoeg voor diagnose angststoornis maar
onvoldoende om aan criteria voor specifieke angststoornis te
voldoen
Angststoornis waarvan niet kan worden vastgesteld of deze
primair te wijten is aan somatische aandoening of middel
Project
Farmaka