Angststoornissen
Angststoornissen
Angststoornissen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Angststoornissen</strong><br />
(gebaseerd op de transparantiefiche “Aanpak van angststoornissen”<br />
2004, update juni 2007)<br />
Project<br />
Farmaka
<strong>Angststoornissen</strong><br />
Diagnosestelling<br />
Project<br />
Farmaka
<strong>Angststoornissen</strong> (DSM-IV-R)<br />
Gegeneraliseerde angststoornis<br />
Paniekstoornis +/- agorafobie<br />
Specifieke fobie<br />
Sociale fobie (sociale angststoornis)<br />
Obsessief-compulsieve stoornis<br />
Posttraumatische stress-stoornis<br />
Acute stress-stoornis<br />
Angststoornis door middel<br />
Angststoornis door somatische aandoening<br />
Angststoornis NAO<br />
Project<br />
Farmaka
Meetschalen angststoornissen<br />
Clinical Global Impression Scale (1-7)<br />
ingevuld door arts<br />
GAS: Hamilton Anxiety Rating Scale (14<br />
items, 0-56): ≥ 15=majeure angst<br />
PS: Panic Disorder Severity Scale (7 items)<br />
Fobie: Liebowitz Social Anxiety Scale<br />
(24 items, 0-144)<br />
Project<br />
Farmaka
Relevante eindpunten<br />
Ernst symptomen<br />
Frequentie symptomen<br />
Levenskwaliteit<br />
Dysfunctioneren<br />
Vermijdingsgedrag<br />
Remissie<br />
Project<br />
Farmaka
<strong>Angststoornissen</strong><br />
Buitensporige of aanhoudende angstsymptomen + lijden of<br />
beperking functioneren<br />
Prevalentie in algemene volwassen populatie : 6%<br />
Vrouwen > mannen (x2)<br />
Ontstaansleeftijd: tussen 15 en 30 jaar<br />
38% van de patiënten zoekt professionele hulp, waarvan<br />
80% bij huisarts of psychiater<br />
Vaak psychiatrische comorbiditeit<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis<br />
(DSM-IV-R)<br />
Buitensporige angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens<br />
i.v.m. verschillende gebeurtenissen of activiteiten (werk,<br />
school,…)<br />
Sinds ten minste 6 maanden, meer wel dan niet<br />
+ minstens 3 van 6 symptomen:<br />
• Rusteloosheid, irritatie, opwinding<br />
• Snel vermoeid zijn<br />
• Concentratiemoeilijkheden, zich niets herinneren<br />
• Prikkelbaarheid<br />
• Spierspanning<br />
• Slaapstoornis (in-/doorslapen, niet-herstellende slaap)<br />
Significant lijden of beperkingen in functioneren (sociaal,<br />
professioneel,…)<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis<br />
(DSM-IV-R)<br />
Niet in het kader van andere psychiatrische stoornis<br />
(psychose, depressie, ontwikkelingsstoornis), niet te wijten<br />
aan middel of somatische aandoening<br />
Thema van de angststoornis niet beperkt tot kenmerken van<br />
andere stoornis (zoals sociale fobie, paniekaanval, OCS,<br />
anorexia nervosa, somatisatiestoornis, PTSS,…)<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis<br />
Prevalentie in de algemene volwassen populatie: 1,5 tot 3%<br />
4 tot 7% van volwassenen in de loop van hun leven<br />
Vrouwen > mannen (x2)<br />
> 90% psychiatrische comorbiditeit: 39 tot 69% depressie, 22%<br />
dysthymie, andere angststoornis (paniekstoornis, specifieke fobie,<br />
sociale fobie), 1/3 middelenmisbruik, bipolaire stoornis,<br />
somatisatiestoornis, persoonlijkheidsstoornis<br />
Ontstaansleeftijd: meestal jongvolwassenen<br />
Beloop: chronisch, zelden spontane remissie (25% na 2 j, 38% na<br />
5 j ), zelden volledige genezing<br />
Project<br />
Farmaka
Paniekstoornis (DSM-IV-R)<br />
Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen<br />
Na ten minste 1 van de paniekaanvallen was er, gedurende ten<br />
minste 1 maand, 1 of meer:<br />
• voortdurende ongerustheid over krijgen van een paniekaanval<br />
• bezorgdheid over complicaties of gevolgen van de paniekaanval<br />
(vb. verlies zelfbeheersing, angst voor hartaanval, angst « gek te<br />
worden »)<br />
• belangrijke gedragsverandering in samenhang met de<br />
paniekaanvallen<br />
Paniekaanvallen niet te wijten aan andere angststoornis, middel of<br />
somatische aandoening<br />
Met of zonder agorafobie<br />
Project<br />
Farmaka
Paniekaanval (DSM-IV-R)<br />
(vroeger “hyperventilatie aanval”)<br />
Begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen met<br />
minstens 4 van de volgende symptomen, plots ontstaan en binnen 10<br />
minuten op maximum intensiteit:<br />
• Hartkloppingen, bonzend hart of versneld hartritme<br />
• Transpireren<br />
• Trillen of beven<br />
• Gevoel van ademnood of verstikking<br />
• Naar adem snakken<br />
• Pijn of onaangenaam gevoel op de borst<br />
• Misselijkheid of buikklachten<br />
• Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte<br />
• Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan)<br />
• Angst voor verlies zelfbeheersing of om « gek te worden »<br />
• Angst om dood te gaan<br />
• Paresthesieën<br />
• Opvliegers of koude rillingen<br />
Project<br />
Farmaka
Agorafobie (DSM-IV-R)<br />
Angst op een plaats of in een situatie, waaruit ontsnappen<br />
moeilijk of genant kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou<br />
kunnen zijn, in het geval men een paniekaanval zou hebben.<br />
(vb. alleen buitenshuis zijn, temidden van een mensenmassa zijn,<br />
in een rij staan, op een brug staan, reizen met bus/trein/auto).<br />
Vermijding van deze situaties of doorstaan van deze situaties met<br />
duidelijk lijden of angst voor een paniekaanval of noodzakelijkheid<br />
van een begeleider<br />
Angst niet te wijten aan een andere angststoornis (vb. vermijding<br />
sociale situaties in het kader van sociale fobie, vermijding liften in<br />
het kader van specifieke fobie)<br />
Project<br />
Farmaka
Paniekstoornis +/- agorafobie<br />
1 tot 3% in de loop van leven<br />
Vrouwen > mannen (2x)<br />
In 1/3 tot 1/2 + agorafobie<br />
Ontstaansleeftijd: piek late adolescentie en piek mid-30<br />
Beloop: wisselend met remissies en exacerbaties; meestal<br />
algemene chronische verslechtering – bij sommigen gelimiteerd in<br />
tijd<br />
Prognose minder gunstig als + agarofobie<br />
Vaak comorbiditeit met depressie, middelenmisbruik en<br />
suicidepogingen; 90% krijgt nog een psychiatrische aandoening in<br />
leven<br />
Project<br />
Farmaka
Specifieke Fobie (DSM-IV-R)<br />
Duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is,<br />
uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een<br />
specifiek voorwerp of situatie (vb. vliegen, hoogte, bepaald dier, bloed,<br />
injectie,…)<br />
Blootstelling hieraan veroorzaakt bijna altijd een onmiddellijke<br />
angstreactie, die de vorm kan krijgen van een situatiegebonden<br />
paniekaanval<br />
Men is er zich van bewust dat de angst onredelijk/overdreven is<br />
Vermijding van de situatie of doorstaan met intense angst of lijden<br />
Significante belemmering van functioneren (sociaal, professioneel,<br />
relationeel,…)<br />
Niet te wijten aan andere angststoornis<br />
Project<br />
Farmaka
Specifieke Fobie<br />
Types:<br />
• Diertype (spinnen,…)<br />
• Natuurtype (storm, hoogte, water,…)<br />
• Bloed/injectie/verwondingstype<br />
• Situationeel type (openbaar vervoer, auto, tunnels,<br />
bruggen, vliegen, afgesloten ruimten,…)<br />
• Overig type (ruimte-fobie, harde geluiden,…)<br />
Meestal niet zeer beperkend<br />
Project<br />
Farmaka
Sociale Fobie (DSM-IV-R)<br />
Duidelijke en aanhoudende angst voor situatie(s) waarbij<br />
men sociaal moet functioneren, moet presteren,<br />
blootgesteld wordt aan onbekenden of aan kritische<br />
beoordeling; angst voor vernedering of om zich<br />
belachelijk te maken (door zijn gedrag of angst)<br />
Blootstelling hieraan veroorzaakt bijna altijd een<br />
onmiddellijke angstreactie, die de vorm kan krijgen van een<br />
situatiegebonden paniekaanval (maar steeds gerelateerd<br />
aan sociale situatie!)<br />
Men is er zich van bewust dan de angst<br />
onredelijk/overdreven is<br />
Project<br />
Farmaka
Sociale Fobie (DSM-IV-R)<br />
Vermijding van de situatie of doorstaan met intense angst of<br />
lijden<br />
Significante beperking van functioneren (sociaal,<br />
professioneel, relationeel,…)<br />
Niet te wijten aan andere angststoornis of somatische<br />
aandoening (vb. angst om te beven bij ziekte van parkinson)<br />
Specifiek (1 specifieke sociale situatie, vb. podiumvrees) of<br />
gegeneraliseerd (angst betreft meeste sociale situaties:<br />
gesprekken voeren/starten, deelnemen aan groepswerk,<br />
uitgaan met iemand, spreken met autoriteitsfiguren, feestjes<br />
bijwonen,…)<br />
Project<br />
Farmaka
Sociale Fobie<br />
2 tot 14% in de loop van hun leven<br />
Comorbiditeit: 70-80% in loop van leven andere<br />
psychiatrische stoornis (in 50% andere angststoornis, in<br />
20% depressie, in 10% middelenmisbruik/afhankelijkheid)<br />
Ontstaansleeftijd: kindertijd tot jongvolwassenheid<br />
Project<br />
Farmaka
Vaak mengbeelden<br />
<strong>Angststoornissen</strong><br />
Vaak comorbiditeit (depressie, andere<br />
angststoornis, middelenmisbruik)<br />
Multicausale etiologie: biologisch<br />
(GABA/noradrenerg/serotonerg), genetische<br />
component, psychologische verklaringen,<br />
externe omstandigheden<br />
Project<br />
Farmaka
<strong>Angststoornissen</strong><br />
bij kinderen en adolescenten<br />
Geen 1e lijnproblematiek<br />
Peuters/kleuters: separatieangst<br />
Kinderleeftijd: separatieangst, overbezorgdheid, specifieke<br />
fobieën<br />
Adolescenten: paniekstoornis, specifieke en sociale fobie<br />
Project<br />
Farmaka
<strong>Angststoornissen</strong><br />
Behandeling<br />
Project<br />
Farmaka
Algemeen<br />
studies bij angststoornissen<br />
● Weinig vergelijkende studies<br />
● Vaak hoge placeborespons (soms > 50%)<br />
● Vaak hoge drop-out (vaak t.g.v. OE)<br />
● Vaak alleen studies op korte termijn<br />
● Meestal co-morbiditeit uitgesloten (≠realiteit)<br />
● Vaak geen informatie over veiligheid<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis<br />
● Psychotherapie:<br />
- Cognitieve therapie (CT)<br />
- Gedragstherapie<br />
- Cognitieve gedragstherapie (CGT): 20 sessies – 12 à 16 weken<br />
- Relaxatietherapie<br />
- Angstmanagement<br />
- Psychoanalytische therapie<br />
● Benzodiazepines<br />
● Antidepressiva<br />
● Buspiron<br />
● Pregabaline<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis:<br />
psychotherapie<br />
– Bewezen effectief: CGT*, relaxatietherapie, CT (ook bewezen effect op<br />
lange termijn: 1j )<br />
– Toegepaste relaxatietherapie = CT<br />
– CT > gedragstherapie op lange termijn<br />
– CT > psychoanalytische therapie (zeker op korte termijn)<br />
* Effect-size: 0,70 – 0,90 (4 à 12 w.)<br />
0,65 (minimum 1 jaar)<br />
Clinical Evidence, NHG-Standaard, CBO, La Revue Prescrire<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis:<br />
antidepressiva<br />
• Effect na 2 - 3 weken:<br />
imipramine, venlafaxine, paroxetine (MA: NNT = 5 : 54% vs 38%)<br />
Opm: hoog placebo effect<br />
sertraline, escitalopram<br />
• Effect op lange termijn onderzocht: venlafaxine (vs placebo), paroxetine (minder herval)<br />
→ Geen verschil tussen TCA en SSRI’s<br />
→ Verschillen SSRI’s onderling: niet eenduidig<br />
Opm.: - patiëntenpopulatie zonder depressie<br />
- OE / grote uitval / lage therapietrouw<br />
Cochrane, La Revue Prescrire, NEJM, NHG, EBMH<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis:<br />
benzodiazepines<br />
● Snel effect, vermindert na 4 w. (tegenstrijdige gegevens),<br />
werkt vnl. op somatische angstsymptomen<br />
● Na 1 – 2 weken: matig effect (ES = 0,7)<br />
● OE: afhankelijkheid, “rebound”-angst, mogelijks nadelig effect op nietmedicamenteuse<br />
behandeling<br />
● Richtlijnen:<br />
→ Indien gebruik: lange t1/2<br />
→ 1 à 4 weken<br />
→ Langzaam afbouwen<br />
Folia, NHG, Clinical Evidence, CBO, BMJ<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis:<br />
buspirone<br />
● Zuiver anxiolyticum, minimaal effectieve dosis 30 mg/d<br />
● Effect pas na enkele w., maximaal effect na 3-5w., vnl. op<br />
psychische angstsymptomen<br />
● Na 4–14 weken: NNT=4,4 (Cochrane) / 63% vs 35% (ANAES)<br />
Opm: hoog placebo effect<br />
● In vergelijking met benzo’s<br />
– Minder sedatie, minder afhankelijkheid<br />
– Meer gastro-intestinale (nausea) en neurologische (hoofdpijn, nervositeit,<br />
paresthesieën) OE<br />
Clinical Evidence, Folia, Cochrane, ANAES, CBO, La Revue Prescrire<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis:<br />
andere medicatie<br />
● Pregabaline: effectief vs placebo, geen vergelijkende studies met<br />
andere producten<br />
7 RCT’s vs placebo, 52% vs 38%: minstens halvering op Hamiltonscore<br />
Opm: hoog placebo effect<br />
● Betablokkers: geen anxiolytisch effect<br />
● Fytotherapie: passiebloem, valeriaan, (kava-kava): onvoldoende<br />
onderzocht<br />
● Neuroleptica: - trifluoperazine (1 RCT): SS/OE<br />
- flupentixol (MA): gering effect (ES=0.32)<br />
● Hydroxyzine: tegenstrijdige resultaten<br />
EBMH, CBO, Cochrane, NHG, La Revue Prescrire<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis:<br />
vergelijking medicatie<br />
Geen enkele optie is superieur<br />
● Effect TCA = SSRI<br />
● SSRI’s onderling: niet eenduidig<br />
● Benzo’s (halflange of lange t1/2) onderling =<br />
● Antidepressiva ~ benzo’s (weinig onderzoek):<br />
antidepressiva beter op psychische symptomen,<br />
benzo’s beter op somatische symptomen<br />
● Combinatie antidepressiva + benzo’s: niet onderzocht<br />
● Buspiron = venlafaxine<br />
● Benzo’s = buspiron vanaf week 2<br />
● Buspiron = hydroxyzine (1 RCT met weinig patiënten)<br />
NHG, Cochrane, ANAES, Folia, CBO, La Revue Prescrire<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis<br />
Vergelijking psychotherapie vs medicatie (weinig onderzoek)<br />
– Direct: CGT = medicatie (MA met hoofdzakelijk benzo’s),<br />
meer uitval bij medicatie<br />
– Indirect: CGT = benzo / buspiron / antidepressiva<br />
(matig effect)<br />
ANAES, Evidence-Based Mental Health, CBO<br />
Project<br />
Farmaka
Gegeneraliseerde angststoornis<br />
Combinatie vs monotherapie (1 RCT – 113 ptn)<br />
Week 10<br />
● Diazepam + CGT beter dan diazepam<br />
● Diazepam + CGT niet beter dan CGT<br />
Na 6 maand<br />
● CGT (monotherapie / + diazepam / +placebo) beter dan diazepam in<br />
monotherapie<br />
Opm.: benzo kan negatief effect hebben op leereffect<br />
DARE, CBO Project<br />
Farmaka
Specifieke fobie<br />
Niet-medicamenteus = standaardbehandeling<br />
● Beperkt aantal RCT's voor enkele specifieke fobieën:<br />
- Exposure in vivo: SS, waarschijnlijk ook op lange termijn<br />
- Cognitieve therapie: SS, geen gegevens over lange<br />
termijn<br />
● Combinatietherapie:<br />
- CT + exposure in vivo niet beter dan exposure in vivo<br />
CBO<br />
Project<br />
Farmaka
Specifieke fobie<br />
Medicamenteus = onvoldoende onderzocht<br />
1 korte proefstudie met 11 patiënten, 4 w.:<br />
Combinatie<br />
paroxetine 20 mg > placebo<br />
CGT + noodmedicatie: mogelijk nadelig op leerproces<br />
1 RCT, n = 72:<br />
exposure + “safety behaviour” (vb. noodmedicatie) < exposure<br />
CBO, Journal Watch Psychiatry<br />
Project<br />
Farmaka
Niet-medicamenteus<br />
Sociale fobie<br />
– CGT in open en gecontroleerde studies: SS na 6 – 12 w.<br />
– MA (42 studies: CGT, exposure): SS<br />
– 2 MA: CGT: SS (follow-up tot 6 mnd.)<br />
– Vergelijkend onderzoek tussen verschillende technieken in<br />
CGT: geen verschil<br />
CBO, NHG, La Revue Prescrire, BMJ, Acta Psychiatrica<br />
Scandinavica<br />
Project<br />
Farmaka
Medicamenteus<br />
Sociale fobie<br />
– Benzodiazepines: SS (clonazepam (op lange termijn 2j.), alprazolam,<br />
bromazepam)<br />
– SSRI's op korte termijn: SS (12-24 w., paroxetine, sertraline,<br />
escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine - paroxetine en sertraline meest<br />
onderzocht)<br />
– SSRI’s ter preventie van herval: SS (6mnd., paroxetine,<br />
sertraline, escitalopram)<br />
– Venlafaxine, mirtazapine: SS (beperkt onderzoek)<br />
– MAO-inhibitoren: SS (12 w./ ernstige OE - fenelzine, moclobemide)<br />
– TCA’s, fytotherapie: niet onderzocht<br />
– Combinatie antidepressiva + benzo’s: niet onderzocht<br />
CBO, NHG, Cochrane, La revue prescrire, Gebu,<br />
Journal Watch Psychiatry Project<br />
Farmaka
Medicamenteus (vervolg)<br />
Sociale fobie<br />
- Buspiron: geen effect (1 RCT)<br />
– Beta-blokkers: geen effect (behalve bij podiumvrees)<br />
– Gabapentine: SS (1 RCT, n= 69, 14 w.)<br />
– Pregabaline: SS ( 1 RCT, 11 w., 600 mg / d)<br />
Vergelijkende studies medicatie (weinig onderzoek)<br />
– Moclobemide < SSRI’s (1 RCT)<br />
– Venlafaxine (SR 75 – 150 mg) = paroxetine (20 – 50 mg) (1 RCT, n=440,<br />
12 w.)<br />
La Revue Prescrire, EBMH letter, CBO, BMJ, NHG,<br />
Journal Watch Psychiatry, DARE, NEJM Project<br />
Farmaka
Sociale fobie<br />
● Vergelijking CGT/exposure en medicatie<br />
- CGT/exposure minstens even werkzaam als medicatie<br />
- Na stop behandeling: effect alleen behouden met CGT<br />
tot minstens 6mnd.<br />
● Combinatietherapie vs monotherapie<br />
- Exposure + medicatie niet beter dan exposure<br />
Ev.-Based Mental Health, NEJM, DARE,<br />
Journal Watch Psychiatry<br />
Project<br />
Farmaka
Podiumvrees<br />
(specifieke sociale fobie)<br />
● Bewezen effectief:<br />
ß-blokkers indien nodig (8/11 RCT's: SS)<br />
● Niet bewezen effectief:<br />
Benzodiazepines (1 RCT, diazepam 2 mg)<br />
● Niet onderzocht:<br />
Fytotherapie<br />
● Vergelijkende studies:<br />
CBO<br />
Nadolol (40 mg) > diazepam ( 2 mg / lichte verslechtering) (1 RCT)<br />
Project<br />
Farmaka
Paniekstoornis<br />
Niet-medicamenteus<br />
– CGT<br />
– gedragstherapie<br />
– exposure in vivo (als + agarofobie)<br />
– relaxatie<br />
→ effect vanaf 3 – 6 w. / blijft behouden op lange termijn /<br />
weinig herval (5 tot 16%)<br />
– Paniekmanagement:<br />
→ reductie paniekaanvallen en in mindere mate reductie<br />
van vermijdingsgedrag / op lange termijn (>1j)<br />
La Revue Prescrire, DTB, NHG, CBO<br />
Project<br />
Farmaka
Medicamenteus<br />
- Antidepressiva<br />
Paniekstoornis<br />
- SSRI’s (citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline): SS<br />
- TCA (imipramine, clomipramine): SS<br />
- Venlafaxine: SS (1RCT)<br />
- Opm: herval bij stop (imipramine en sertraline)<br />
-Benzo’s: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam: SS (beperkt effect)<br />
- Buspiron: niet effectief<br />
- ß-blokkers: niet effectief<br />
- Gabapentine: niet effectief (1 RCT)<br />
- Fytotherapie: niet onderzocht<br />
Clinical evidence, CBO<br />
Project<br />
Farmaka
Vergelijkingen medicatie<br />
– Benzo’s onderling =<br />
Paniekstoornis<br />
– SSRI’s = TCA’s (vooral indirecte vergelijkingen, meer uitval bij TCA’s)<br />
– SSRI’s onderling: weinig onderzoek<br />
– SSRI’s vs venlafaxine: weinig onderzoek<br />
– ß-blokker < benzo’s (beperkt onderzoek)<br />
Vergelijkingen CGT versus medicatie<br />
– CGT = imipramine (1 RCT)<br />
– CGT vs. andere antidepressiva: niet onderzocht<br />
– CGT vs benzo’s: niet onderzocht<br />
CBO, Minerva, La Revue prescrire,<br />
NHG, Clinical evidence, DARE,<br />
Project<br />
Farmaka
Paniekstoornis<br />
Combinatie- versus monotherapie<br />
● Recente review:<br />
– Tijdens behandeling:<br />
● combinatie CGT + antidepressiva > monotherapie<br />
– 6 tot 24 m. na stop behandeling:<br />
● combinatie = CGT<br />
● combinatie > antidepressiva alleen<br />
● CGT is haalbaar in eerste lijn (1 RCT)<br />
Cochrane, Evidence based mental health,<br />
Minerva, Journal Watch Psychiatry, Clinical Evidence, DARE<br />
Project<br />
Farmaka
<strong>Angststoornissen</strong><br />
Addenda<br />
Project<br />
Farmaka
Psychotherapie bij<br />
angststoornissen<br />
Cognitieve therapie: foutieve denkpatronen corrigeren<br />
Gedragstherapie: foutief gedrag vervangen door aangepast<br />
gedrag<br />
Cognitieve gedragstherapie: combinatie<br />
(Toegepaste) relaxatie: stapsgewijs ontspannen (en toepassen<br />
in angstverwekkende situatie)<br />
Exposure in vivo / systematische desensitisatie: relaxatie als<br />
antagonist op angststimulus, waaraan patiënt blootgesteld wordt<br />
Paniekmanagement: geruststellende herinterpretatie van<br />
panieksensatie, aanleren copingvaardigheden, exposure aan<br />
panieksensaties<br />
Psychoanalytische therapie: inzichtgevende therapie<br />
Project<br />
Farmaka
Psychodynamische therapie bij<br />
psychische stoornissen<br />
● Cochrane 2006:<br />
– Criteria:<br />
● RCT’s tot april 2005, 3 reviewers<br />
● Psychodynamische therapie, < 40 u , individueel<br />
● « common mental disorders »<br />
– Resultaten:<br />
● 23 RCT’s, n=1431<br />
● « bescheiden tot matige winst, behouden op termijn » maar «<br />
limited data en heterogeniciteit van studies »<br />
– Conclusie: meer onderzoek van hogere kwaliteit nodig<br />
Project<br />
Farmaka
Paniekstoornis<br />
Combinatie- versus monotherapie<br />
Evidence based mental health nov. 2006 / Cochrane 2007 ( review Furukawa)<br />
– Criteria:<br />
● RCT’s tot oktober 2005, 2 reviewers<br />
● Paniekstoornis +/- agorafobie<br />
● Combinatietherapie (CGT +medicatie) vs. monotherapie<br />
– Resultaten:<br />
● 23 vergelijkingen uit 21 RCT’s, n = 1709<br />
– Conclusie:<br />
● In acute fase:<br />
– CGT + AD > AD<br />
– CGT + AD > CGT<br />
– Combinatie meer drop-out tgv. OE<br />
● Tijdens vervolg (AD) behandeling<br />
– CGT + AD > AD<br />
– CGT + AD > CGT<br />
● Na stop behandeling<br />
– CGT + AD > AD<br />
– CGT + AD = CGT<br />
– Interpretatie: bij paniekstoornis best te behandelen met CGT + AD of CGT afhankelijk van<br />
voorkeur van patiënt<br />
Project<br />
Farmaka
Ongewenste effecten / contraindicaties<br />
/ interacties<br />
Project<br />
Farmaka
Project<br />
Farmaka
TCA<br />
● OE: anticholinerge OE,orthostatische hypotensie, cardiale<br />
geleidingsstoornissen, gewichtstoename, desipramine en<br />
nortriptyline geven soms angst, agitatie en slapeloosheid, zz<br />
serotonerg syndroom<br />
● Dervingssyndroom bij plotse stop<br />
● CI: recent myocardinfarct, geleidingsstoornissen, MAOI,<br />
prostaathypertrofie, gesloten hoek-glaucoom<br />
● TCA op einde zwangerschap: anticholinerg syndroom bij<br />
neonaat<br />
Project<br />
Farmaka
SSRI<br />
● OE (frekwent):digestieve problemen (nausea, diarree,<br />
constipatie), hoofdpijn, somnolentie, insomnie, duizeligheid,<br />
agitatie, seksuele stoornissen (ejaculatiestoornissen,<br />
anorgasmie), zz serotonerg syndroom, zz hyponatriëmie (vnl. bij<br />
bejaarden), zz gastro-intenstinale bloeding (voorzichtig bij >80j,<br />
bij antecedenten, in combinatie NSAID), casuïstiek:<br />
gynecomastie<br />
● Verhoogd risico op suicidaliteit en automutilatie bij kinderen<br />
(+jongvolwassenen)<br />
● Dervingssyndroom bij plotse stop<br />
● Interacties (CYT P450), MAOI, antistolling, NSAID<br />
● CI: acuut myocardinfarct<br />
Project<br />
Farmaka
Venlafaxine<br />
OE: nausea (35%), insomnie (18%), droge mond (22%),<br />
somnolentie (24%), vertigo (18%), asthenie (13%),<br />
constipatie (15%), transpiratie (12%), nervositeit (13%),<br />
systolische hypertensie bij >225mg/d (dosis-dependent:<br />
5,5% bij dosis > 200mg/d), tachycardie, QT-verlenging,<br />
ritmestoornissen, psychostimulant effect (dosisdependent)<br />
Opvolgen bloeddruk, zeker bij > 200mg/d<br />
Dervingssyndroom bij plotse stop<br />
(Relatieve) CI: geleidingsstoornis/ventriculaire aritmie,<br />
cardiopathie, arteriële hypertensie, elektrolietenstoornis<br />
Project<br />
Farmaka
Escitalopram versus citalopram<br />
Actieve enantiomeer versus racemisch mengsel<br />
Conclusie La Revue Prescrire:<br />
• Werkzaamheid idem<br />
• OE idem<br />
• Medicamenteuze interacties idem<br />
Project<br />
Farmaka
Escitalopram versus citalopram<br />
Paniekstoornis<br />
• 1 RCT (escitalopram 10-20mg/d vs. citalopram 20-<br />
40mg/d, placebo, n=366, 10w.): escitalopram SS,<br />
citalopram NS t.o.v. placebo, maar geen vergelijking<br />
Sociale fobie<br />
• 3 RCT's (escitalopram 5-20 mg/d vs. placebo, n=1700,<br />
12-24w): SS<br />
• 1 vergelijkende studie met paroxetine: NS<br />
Gegeneraliseerde angst<br />
• SR (2 RCT's, 10-20 mg, placebo, n=1171, 8w.): SS<br />
• 1 RCT (5-10-20 mg/d, placebo, n=681, 12w): SS (niet<br />
met 5mg)<br />
• 1 RCT (escitalopram vs. paroxetine, n=121, 24 w.):<br />
escitalopram > paroxetine<br />
La revue prescrire, Consensusconferentie<br />
Project<br />
Farmaka
Zuiver anxiolyticum<br />
Klasse azapirone<br />
Buspiron<br />
Minimaal effectieve dosis 30mg/d<br />
Effect pas na enkele weken, maximaal effect na 3-<br />
5 weken, vnl. op psychische angstsymptomen<br />
minder sedatie, minder afhankelijkheid<br />
OE: gastro-intestinaal, neurologisch<br />
Project<br />
Farmaka
Kava-kava<br />
Piper methysticum, wortel: kavapyrones<br />
Afkomstig uit Polynesië<br />
Bewezen effectief op korte termijn bij<br />
angststoornissen (MA)<br />
Verboden in België (MB febr. 2002) wegens kans<br />
op levertoxiciteit ( >30 gevalsbeschrijvingen); FDA:<br />
waarschuwing in maart 2002<br />
Project<br />
Farmaka
Pregabaline<br />
Gegeneraliseerde angst: (7 RCT's, 4-8 w): SS<br />
Sociale fobie: 1 RCT ( 600 mg vs placebo): SS<br />
(klinische relevantie?)<br />
Anticonvulsivum, gelijkend op gabapentine<br />
Officiële indicaties: refractaire partiële epilepsie en<br />
neuropathische pijn<br />
Voordeel: snelle werking, geen seksuele OE<br />
OE: slaperigheid (22,6%), duizeligheid (29,1%),<br />
hoofdpijn, coördinatieverlies, troebel zicht, perifere<br />
oedemen, gewichtstoename, …<br />
La Revue Prescrire<br />
Project<br />
Farmaka
GAS CGT +<br />
Niet-medicament Benzo TCA SSRI’s SNRI’s/ MAO-I Buspirone ß-blokkers<br />
GT (relaxatie) +<br />
CT +<br />
Specifieke fobie Beperkt onderzoek:<br />
CT +<br />
Exposure +<br />
CT+ exposure =<br />
exposure<br />
Diazepam +<br />
Clonazepam +<br />
Alprazolam +<br />
Lorazepam +<br />
Bromazepam +<br />
Clorazepaat +<br />
Clobazam +<br />
Sociale fobie CGT (+exposure) + Clonazepam +<br />
Paniek-stoornis CGT +<br />
GT + , exposure +,<br />
relaxatie +<br />
Paniekstoornis +<br />
Imipramine + Paroxetine +<br />
Sertraline +<br />
Escitalopram +<br />
Geen gegevens Geen gegevens 1 RCT met<br />
paroxetine +/-<br />
Alprazolam +<br />
Bromazepam +<br />
Alprazolam +<br />
Clonazepam +<br />
Diazepam +<br />
Lorazepam +<br />
(beperkt effect)<br />
Geen gegevens Paroxetine +<br />
Imipramine +<br />
Clomipramine +<br />
Sertraline +<br />
Escitalopram +<br />
Fluvoxamine +<br />
Fluoxetine +<br />
Citalopram +<br />
Escitalopram +<br />
Fluoxetine +<br />
Fluvoxamine +<br />
Paroxetine +<br />
Sertraline +<br />
Venlafaxine + Buspirone + Geen gegevens<br />
Geen gegevens Geen<br />
gegevens<br />
Venlafaxine +<br />
Mirtazapine +<br />
Fenelzine +<br />
Moclobemide +<br />
1 RCT:<br />
geen effect<br />
Geen gegevens<br />
Podiumvrees:<br />
nadolol +<br />
propranolol +<br />
Venlafaxine + Niet effectief Niet effectief
Prijsvergelijking<br />
Project<br />
Farmaka
Project<br />
Farmaka
Project<br />
Farmaka
Obsessief-compulsieve stoornis<br />
(DSM-IV-R)<br />
Dwanggedachten (obsessies) of/en dwanghandelingen<br />
(compulsies)<br />
Op een bepaald moment in het beloop van de stoornis is men zich<br />
ervan bewust dat de dwanggedachten / dwanghandelingen<br />
overdreven of onredelijk zijn<br />
Dwanggedachten/dwanghandelingen veroorzaken duidelijk lijden,<br />
kosten veel tijd of verstoren in significante mate het functioneren<br />
(sociaal, professioneel, relationeel,…)<br />
Inhoud van dwanggedachten/dwanghandelingen niet beperkt tot<br />
thema van andere psychiatrische stoornis en niet te wijten aan<br />
middel of somatische aandoening<br />
Project<br />
Farmaka
Dwanggedachten/obsessies<br />
(DSM-IV-R)<br />
Recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of<br />
voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de<br />
stoornis als opgedrongen en misplaatst beleefd worden en die<br />
duidelijke angst of lijden veroorzaken<br />
Het gaat hier niet over een overdreven bezorgdheid over<br />
problemen uit het dagelijks leven<br />
Men probeert dit te negeren of te onderdrukken of te neutraliseren<br />
met een andere gedachte of handeling<br />
Men is er zich van bewust dat dit het product is van de eigen<br />
geest (en niet van buitenaf is ‘opgelegd’)<br />
Project<br />
Farmaka
Dwanghandelingen/compulsies<br />
(DSM-IV-R)<br />
Recidiverend gedrag (vb. handen wassen, controleren, opruimen)<br />
of psychische activiteit (vb. bidden, tellen, in stilte woorden<br />
herhalen) waartoe men zich gedwongen voelt in reactie op een<br />
dwanggedachte, of zich aan regels houden die rigide moeten<br />
toegepast worden<br />
Gericht op voorkomen of verminderen van het lijden of<br />
voorkomen van bepaalde gevreesde situatie/gebeurtenis; deze<br />
gedragingen of psychische activiteiten vertonen echter geen<br />
realistische samenhang met de te neutraliseren<br />
situatie/gebeurtenis of zijn duidelijk overdreven.<br />
Project<br />
Farmaka
Posttraumatische stress-stoornis<br />
(DSM-IV-R)<br />
Blootstelling aan traumatische ervaring met<br />
• Blootstelling aan/getuige van gebeurtenis(sen) die een feitelijke of<br />
dreigende dood/ernstige verwondingen met zich meebracht of ernstige<br />
bedreiging vormde voor de eigen of andermans fysieke integriteit<br />
• Gereageerd met intense afschuw, angst of hulpeloosheid<br />
Voortdurende herbeleving van de traumatische gebeurtenis door 1 of meer:<br />
• Recidiverende, zich opdringende onaangename herinneringen aan de<br />
gebeurtenis, o.a. voorstellingen, gedachten of waarnemingen<br />
• Recidiverende akelige dromen over gebeurtenis<br />
• Handelen of voelen alsof de gebeurtenis opnieuw plaatsvindt<br />
• Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die<br />
een aspect van de gebeurtenis symboliseren/inhouden<br />
• Fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die<br />
een aspect van de gebeurtenis symboliseren/inhouden<br />
Project<br />
Farmaka
Posttraumatische stress-stoornis<br />
(DSM-IV-R)<br />
Aanhoudende vermijding van prikkels gelieerd aan trauma of afstomping van de<br />
algemene reactiviteit (afwezig voor trauma): 3 of meer:<br />
• Pogingen gedachten/gevoelens/gesprekken gelieerd aan gebeurtenis te vermijden<br />
• Pogingen activiteiten/plaatsen/mensen gelieerd aan gebeurtenis te vermijden<br />
• Onvermogen zich belangrijk aspect van de gebeurtenis te herinneren<br />
• Duidelijk verminderde belangstelling voor belangrijke activiteiten<br />
• Gevoelens van onthechting/vervreemding van anderen<br />
• Beperkt spectrum van gevoelens<br />
• Gevoel een beperkte toekomst te hebben<br />
Aanhoudende verhoogde prikkelbaarheid (afwezig voor trauma): 2 of meer:<br />
• Slaapproblemen<br />
• Prikkelbaarheid of woedeuitbarstingen<br />
• Concentratieproblemen<br />
• Overmatige waakzaamheid<br />
• Overdreven schrikreacties<br />
Sinds > 1 maand<br />
Significant lijden of beperkingen in functioneren (sociaal, professioneel, relationeel,…)<br />
Acuut (duur < 3 maanden) / chronisch (duur > 3 maanden) / met verlaat begin (begin<br />
symptomen minstens 6 maanden na trauma)<br />
Project<br />
Farmaka
Acute stress-stoornis (DSM-IV-R)<br />
Idem PTSS maar<br />
Duur: minimum 2 dagen tot maximaal 4 weken<br />
Optredend binnen 4 weken na de gebeurtenis<br />
Dissociatieve symptomen tijdens doormaken of vlak na<br />
gebeurtenis: 3 of meer:<br />
• Gevoel van verdoving, onthechting, afwezigheid emoties<br />
• Verminderd bewustzijn van de omgeving (« in een waas »)<br />
• Derealisatie<br />
• Depersonalisatie<br />
• Dissociatieve amnesie (niet in staat zijn belangrijk aspect van<br />
gebeurtenis te herinneren)<br />
Project<br />
Farmaka
Angststoornis door somatische<br />
aandoening (DSM-IV-R)<br />
Opvallende angst, paniekaanvallen, obsessies of<br />
compulsies overheersen het klinisch beeld<br />
Aanwijzingen dat dit direct gevolg is van<br />
somatische aandoening<br />
Niet enkel in beloop van delirium<br />
Significant lijden of beperkingen in functioneren<br />
(sociaal, professioneel,…)<br />
Met gegeneraliseerde angst / met paniekaanvallen<br />
/ met OC-symptomen<br />
Project<br />
Farmaka
Angststoornis door somatische<br />
aandoening (DSM-IV-R)<br />
Hyper - hypothyroïdie<br />
Hypoparathyroïdie<br />
Hypoglycemie<br />
Feochromocytoom<br />
Carcinoïd syndroom<br />
Hartprobleem<br />
…<br />
Project<br />
Farmaka
Angststoornis door middel<br />
(DSM-IV-R)<br />
Opvallende angst, paniekaanvallen, obsessies of compulsies<br />
overheersen het klinisch beeld<br />
Aanwijzingen dat dit direct gevolg is van (en binnen 1 maand na)<br />
intoxicatie/onthouding van middel (alcohol, amfetamine,<br />
cannabis, cocaïne, hallucinogeen, vluchtige stoffen,<br />
sedativum/hypnoticum/anxiolyticum,…) of te wijten aan gebruik<br />
van geneesmiddel<br />
Niet enkel in beloop van delirium<br />
Singificant lijden of beperkingen in functioneren (sociaal,<br />
professioneel,…)<br />
Met gegeneraliseerde angst/met paniekaanvallen/met OCsymptomen/met<br />
fobische symptomen<br />
Met begin tijdens intoxicatie of onthouding<br />
Project<br />
Farmaka
Angststoornis NAO (DSM-IV-R)<br />
(niet anderszins omschreven)<br />
Gemengde angststoornis en depressieve stoornis<br />
Significante sociaal-fobische symptomen i.v.m. sociale gevolgen<br />
van een somatische aandoening (vb. ziekte van Parkinson,<br />
stotteren, dermatologische ziekten, anorexia nervosa, stoornis in<br />
de lichaamsbeleving)<br />
Stoornis ernstig genoeg voor diagnose angststoornis maar<br />
onvoldoende om aan criteria voor specifieke angststoornis te<br />
voldoen<br />
Angststoornis waarvan niet kan worden vastgesteld of deze<br />
primair te wijten is aan somatische aandoening of middel<br />
Project<br />
Farmaka