Stervensscenario's - Zorgprogramma Oncologie

De laatste levensfase:
over stervensscenario’s…
stervensscenario
Iridium, 16 maart 2011.
Dr. Gert Huysmans

Oorzaak overlijden
Dementie,
frailty
Acuut
Kanker
Orgaanfalen
- de laatste levensfase - 2

F
U
N
C
T
I
E
TIJD
kanker
OVERLIJDEN
- de laatste levensfase - 3

Stervensfase
aangebroken?
aangebroken
Beperkte voedsel- voedsel en vochtinname
Onmogelijkheid inname orale medicatie
Uitgesproken verzwakking
– Bedgebonden
– Bij elke zorg assistentie nodig
Somnolentie of verminderd bewustzijn
– Desoriëntatie
Desori ntatie
– Concentratiemoeilijkheden
– Onmogelijkheid om nog mee te werken bij zorg
Ingevallen aangezicht, spitse neus
- de laatste levensfase - 4

Over stervensscenario’s
stervensscenario
Sommige rustig en waardig verloop
Vereisen slechts minimale medische
interventie
Andere vereisen grote interventie om
aanvaardbaar te zijn
Soms voorspelbaar,
voorspelbaar,
soms niet
Ene scenario kan overgaan in andere
Belang van anticipatie en zorgplan
- de laatste levensfase - 5

Dyspnoe en verstikking
Frequent
Meest voorkomend bij bronchusCa
In principe bij elke kwaadaardige
tumor mogelijk, mogelijk,
door obstructie, obstructie,
maar
ook door anemie, anemie,
verzwakking,
verzwakking,
toegenomen energiebehoefte
‘Stikken Stikken’ als beangstigend perspectief
- de laatste levensfase - 6

Dyspnoe en verstikking
Symptomatisch te behandelen met
corticoïden cortico den, , morfine, morfine,
anxiolytica, anxiolytica,
aërosols rosols
Vaak pneumonie als verwikkeling en
doodsoorzaak
Vaak verloopt sterven rustig
Zelden: Zelden:
fulminant verloop – verstikking
– Acute bloeding trachea of mediastinum
– Langzame tracheacompressie
- de laatste levensfase - 7

Dyspnoe en verstikking
Bestraling of stenting is soms optie
Bij ernstige dreiging op verstikking
– Veilige omgeving creëren cre ren
– Stoppen potentiëel potenti el levensverlengende
behandelingen
– Snelle toediening van diazepam (bv ( bv. .
Rectaal), Rectaal),
morfine, morfine,
midazolam:
midazolam:
doel is
patiënt pati nt bewusteloos te maken
- de laatste levensfase - 8

Gastro-intestinale
Gastro intestinale
obstructie
Geldt onterecht als ‘verschrikkelijk
verschrikkelijk’
scenario door relatieve onbekendheid
van correcte behandeling
Complicatie van maag-darmtumoren
maag darmtumoren, ,
maar ook frekwent bij ovarium- ovarium en
mammaCa
Vroegtijdig soms te behandelen met
derivatie of stoma bij gastro-
intestinale tumoren
- de laatste levensfase - 9

Gastro-intestinale
Gastro intestinale
obstructie
Bij ovariumCa vaak op meerdere
plaatsen tegelijk
Heelkunde slechts zinvol bij
levensverwachting van ten minste 6
tot 12 weken
Medicamenteuze behandeling met
morfine, morfine,
haloperidol,
butylhyoscinebromide,
butylhyoscinebromide,
eventueel
corticoïden cortico den, , ocreotide
- de laatste levensfase - 10

Gastro-intestinale
Gastro intestinale
obstructie
Patiënten Pati nten leven nog enkele dagen of
weken
Kunnen meestal nog wat drinken, drinken,
eten
Doel behandeling:
behandeling:
braakfrequentie
verminderen tot max. 1 à 2x per dag
Belangrijke complicatie:
complicatie:
fecaal braken
Uiteindelijk sterft patiënt pati nt door auto-
intoxicatie, intoxicatie,
vaak erg rustig
- de laatste levensfase - 11

Uitdroging,
Uitdroging,
cachexie, cachexie,
anorexie
Meestal veroorzaakt door complexe
stofwisselingsproblematiek
Gevolgen: Gevolgen:
vermindering van smaak, smaak,
toenemende vermoeidheid,
vermoeidheid,
verminderde mobiliteit
Vaak langdurige aftakeling, aftakeling,
psychisch
vaak erg belastend voor patiënt pati nt en
familie
Door verzwakking:
verzwakking:
infecties en sepsis
- de laatste levensfase - 12

Uitdroging,
Uitdroging,
cachexie, cachexie,
anorexie
Zelden zinvol: zinvol:
parenterale
voeding/PEG
voeding/PEG-sonde
sonde
Vaak veroorzaakt toevoegen van extra
calorieën calorie dyscomfort
– Zoutoverbelasting
– Dyspnoe
– Oedemen
– Misselijkheid en braken
– Diarree
- de laatste levensfase - 13

Uitdroging,
Uitdroging,
cachexie, cachexie,
anorexie
Toediening van vocht meestal niet
zinvol
– Toename oedemen
– Toename dyspnoe en hoesten door
slijmproductie
– Toename urineproductie
– Toename hersenoedeem
– Toename maagsapproductie
- de laatste levensfase - 14

Uitdroging,
Uitdroging,
cachexie, cachexie,
anorexie
Corticosteroïden
Corticostero den verhogen tijdelijk
subjectief welbevinden,
welbevinden,
maar
verhogen catabool effect
Amfetamines bestrijden soms
vermoeidheid
In geriatrische setting komt soms
weigeren van eten en drinken voor als
uiting van levensmoeheid/stervenswil
levensmoeheid stervenswil
- de laatste levensfase - 15

Infectie
Door: verzwakking immuunssysteem
en functieverlies organen
Vaak niet behandeld omdat patiënt pati nt
terminaal is
Gevolg: Gevolg:
ongebreidelde groei van
bacterieën, bacterie , ontstaan van toxines, toxines,
sepsis, hypotensie en eventueel
overlijden
Complicaties:
Complicaties:
koorts, koorts,
rillingen, rillingen,
delirium,
- de laatste levensfase - 16
epilepsie…
epilepsie

Infectie
Vaak symptomatisch goed te
bestrijden
Nuttig sommige infecties tot einde toe
te bestrijden, bestrijden,
omwille van pijn of
ander ongemak (bv bv. . stomatitis door
candidose, candidose,
pneumonie…)
pneumonie
- de laatste levensfase - 17

Infectie
In het algemeen verlopen infecties bij
stervenden, stervenden,
door afwezigheid van
heftige immuunreacties,
immuunreacties,
vrij insidueus
- de laatste levensfase - 18

Lever- Lever en
nierinsufficiëntie
nierinsuffici ntie
In het algemeen milde scenario’s scenario
Leiden tot coma
Leverinsufficiënte
Leverinsuffici nte door levermeta’s levermeta of
obstructie van galwegen
Coma duurt meestal kort
Vaak jeuk als vervelend symptoom
- de laatste levensfase - 19

Lever- Lever en
nierinsufficiëntie
nierinsuffici ntie
Nierinsufficiëntie
Nierinsuffici ntie meestal door
langzame uitdroging
Dialyseren wordt slechts zelden
overwogen
Soms obstructie van ureters en
hierdoor postrenale insufficiëntie
insuffici ntie
- de laatste levensfase - 20

Lever- Lever en
nierinsufficiëntie
nierinsuffici ntie
Zelden hierdoor langdurige
misselijkheid en braken, braken,
neuromusculaire irritabiliteit
Uiteindelijk coma
Morfine kan toxischer zijn dan normaal
- de laatste levensfase - 21

Dood door pijn
Aandoening van vitale organen, organen,
hierdoor pijn als symptoom van
naderende dood
Ernstigste stervenscenario in het kader
van onderbehandeling van pijn en
overlijden door verwaarlozing,
verwaarlozing,
anorexie, anorexie,
decubitus of slecht
behandelde obstipatie
- de laatste levensfase - 22

Cardiale dood
Meestal snelle dood, dood,
soms gewenst in
palliatieve situatie
Soms daarom wenselijk aan het einde
van het leven cardiale medicatie te
stoppen
Myocardinfarct verloopt vaak erg mild
bij anemische en cachectische
patiënten pati nten
Pijn is gemakkelijk te behandelen met
morfine
- de laatste levensfase - 23

Dood door cerebrale
metastasen of tumor
Natuurlijke verloop vaak erg belastend
voor patiënt pati nt en familie
Natuurlijk verloop: verloop
– Ernstige hoofdpijn
– Epileptische aanvallen
– Braken
– Neurologische uitvalsverschijnselen
– Karakter-veranderingen
Karakter veranderingen
- de laatste levensfase - 24

Dood door cerebrale
metastasen
Meest doeltreffend:
doeltreffend:
radiotherapie
(vroeg vroeg)
Indien te laat: laat:
alleen schade
Alternatief: Alternatief:
cortico
Bij beiden: beiden:
na verloop van tijd
deterioratie
- de laatste levensfase - 25

Dood door cerebrale
metastasen
- Pijn bestrijden met morfine (voldoende voldoende
optitreren, optitreren,
anders soms slechter) slechter)
en
sedativa
Soms geeft stoppen vochttoediening
tijdelijke verbetering
- de laatste levensfase - 26

Dood door cerebrale
metastasen
Stoppen cortico bij deterioratie
toestand vermoedelijk weinig of geen
effect op levensverwachting
- de laatste levensfase - 27

Bloeding
Veel tumoren bloeden en soms leidt
bloeding tot snel en pijnloos overlijden
door anemie
Soms hierdoor angina pectoris
Soms indicatie transfusie
Soms snelle sedatie nodig om angst te
bestrijden
Aandacht voor naasten!
naasten
- de laatste levensfase - 28

Frequente problemen in
stervensfase
Door verzwakking is elk symptoom
moeilijk om dragen
Terminale onrust/delirium
Terminaal reutelen
– Positioneren
– Bv. Bv.
Buscopan° Buscopan start 6 amp s.c./24 u of 2
amp s.c. om de 2 uur, max. 20 amp/24 amp/24
u
- de laatste levensfase - 29

Communicatie
Ervaring met ‘sterven sterven’
Sterven is niet altijd mooi
Sterven duurt soms lang
Sterven duurt soms te lang
- de laatste levensfase - 30

Te communiceren met
naasten
Gradueel coma
Terminale onrust
Terminaal reutelen
Terminale ademhaling
Coping en organisatie van naasten
- de laatste levensfase - 31

Doel
Comfort van patiënt pati nt op fysiek,
psychisch en spiritueel vlak
Zo mogelijk vredig en waardig
levenseinde
Door zorg voor patiënt pati nt en naasten
herinnering aan sterven zo positief
mogelijk maken en verwerking ervan
vergemakkelijken
- de laatste levensfase - 32

- de laatste levensfase - 33