a closer view by Drs. M.M.A. de Valk, Drs. C. Oostrom and Ing. U.H.M.

NMGT
N E D E R L A N D S
MILITAIR
GENEESKUNDIG
TIJDSCHRIFT
VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS
60e JAARGANG
SEPTEMBER 2007 - NR. 5
MINISTERIE VAN DEFENSIE – DIRECTIE MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG
NMGT 60 - 161-196 161 SEPTEMBER 2007

®

NEDERLANDS MILITAIR
GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT
Uitgegeven door het Ministerie van Defensie
onder verantwoordelijkheid van de
Directeur Militaire Gezondheidszorg
HOOFDREDACTEUR
R.P. van der Meulen
kolonel-vliegerarts
EINDREDACTEUR
A.H.M. de Bok
luitenant ter zee van administratie der
tweede klasse oudste categorie b .d .
LEDEN VAN DE REDACTIE
J. van der Hoorn
kolonel-vliegerarts
H.W.P. Meussen
luitenant-kolonel-arts
Dr. J. van der Plas
bioloog
F.J.G. van Silfhout
luitenant-kolonel-tandarts
N.R. van der Struijs
kapitein-luitenant ter zee-arts
Dr. E.J.M.M. Verleisdonk
kapitein ter zee-arts
Dr. D.J. Versluis
kolonel-arts
M.L. Vervelde
kolonel-apotheker
ADMINISTRATIE
majoor b .d . A. Sondeijker
secretaris NMGT
Postbus 20703, 2500 ES ‘s-Gravenhage
Telefoon 070-3397405 / 06 of 0165-300145
E-mail adres:
nmgt@mindef .nl
DRUK
OBT bv, Den Haag
Postbus 43508, 2504 AM Den Haag
Telefoon 070-3084040
Fax 070-3084041
ADVERTENTIE-EXPLOITATIE
Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v.
Postbus 139, 2170 AC Sassenheim
Telefoon 0252-219023
Fax 0252-233090
Contactpersoon: Frank van Gils
VERSPREIDING
Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle
beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren,
alsmede de daarmee gelijkgestelde
burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige
diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige
eenheden en inrichtingen en naar civiele
geneeskundige instellingen .
VOORBEHOUD
Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in,
dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld
door de Directeur Militaire Gezondheidszorg
en de redactie .
Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen
van voorkeur voor leveranties aan de
Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine,
de Koninklijke Landmacht en de
Koninklijke Luchtmacht niet inhouden .
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd
of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook,
zonder schriftelijke toestemming van de redactie
van dit tijdschrift .
NETHERLANDS MILITARY
MEDICAL REVIEW
Edited under the responsibility of the
Director of Military Health Care
Postbox 20703, 2500 ES The Hague
(The Netherlands)
Telephone 070-3397405 / 06
All rights reserved
ISSN 0369-4844
INHOUD 60E JAARGANG - SEPTEMBER 2007 - AFLEVERING 5
Van de redactie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
Mededelingen:
Directeur Militaire Gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
Beleid van defensie inzake tuberculosescreening en relevantie van het
CMH-onderzoek naar toepassing van de Quantiferontest binnen defensie . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Oorspronkelijke artikelen:
“Could you raise the table please?”
door kapitein-arts M.F. Bouman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Elektromyografie van de ademhalingsspieren als indirecte maat voor de longfunctie
bij patiënten met astma en met COPD
door luitenant ter zee-arts der 1 e klasse Dr. E.J.W. Maarsingh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Burn-out nader bekeken
door Drs. M.M.A. de Valk, Drs. C. Oostrom en Ing. U.H.M. van Assouw . . . . . . . . . . . . . . .179
HAHO / HALO… . . dynamisch en fysiologisch grensverleggend!
door luitenant-kolonel Drs. T. Meeuwsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
Decompressieziekte binnen de Luchtvaart nader bekeken:
als de druk afneemt komen de problemen
door luitenant-kolonel Drs. T. Meeuwsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Boekbesprekingen:
Handboek vaccinaties
door luitenant-kolonel-vliegerarts R. Geerdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
Mary Seacole’s avonturen, in de West en in de Krim
door Drs. B.C. Hinnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
Ingezonden mededelingen:
Vacature Inspecteur Gezondheidsbescherming bij de Inspectie Militaire Gezondheidszorg . . . 170
Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health . . . . . . . . . . .194
CONTENTS VOLUME 60 - SEPTEMBER 2007 - ISSUE 5
From the editor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Announcements:
Surgeon General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
The policy concerning screening of tuberculosis infection and the relevance
of Quantiferon study in the Central Military Hospital for the military personal . . . . . . . . . . . . . . 169
Original contributions:
“Could you raise the table please?”
by captain mc M.F. Bouman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Respiratory muscle activity as an indirect measure for lungfunction in patients
with asthma and COPD
by lieutenant commander mc Dr. E.J.W. Maarsingh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Burn-out: a closer view
by Drs. M.M.A. de Valk, Drs. C. Oostrom and Ing. U.H.M. van Assouw . . . . . . . . . . . . . . . 179
HAHO / HALO: challenging in a physiological manner
by lieutenant colonel Drs. T. Meeuwsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Decompression Sickness (DCS) in Military Aviation,
sub atmospheric pressure causes problems
by lieutenant colonel Drs. T. Meeuwsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Book reviews:
Handbook vaccinations
by lieutenant colonel flight surgeon R. Geerdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Mary Seacole adventures, in the West and in the Krim
by Drs. B.C. Hinnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
Paragraph advertisement:
Vacancy inspector health protection at the Inspection Military Health Care . . . . . . . . . . . . . . . .170
The Netherlands School of Public and Occupational Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
V O O R P A G I N A
Door het Instructie Peloton Parachutespringen van het Korps Commandotroepen
worden proefnemingen gedaan met het “bundle” systeem dat normaal gebruikt
wordt voor het tandemspringen. Het maximaal toelaatbare “exit gewicht” kan
hierbij oplopen tot 260 kg.
NMGT 60 - 161-196 163 SEPTEMBER 2007

VAN DE REDACTIE
Het samenstellen van het septembernummer van het Nederlands
Militair Geneeskundig Tijdschrift is elk jaar weer de grootste
uitdaging wat betreft het vergaren van voldoende en passende kopij .
De voorraad artikelen is praktisch nihil, toegezegde artikelen halen
zelden de eindstreep in de zomerverlofperiode en gedurende deze
periode is het een hels karwei om auteurs te vinden die dan op
korte termijn kopij kunnen en willen aanleveren . Als hoofdredacteur
ben ik dan ook zeer erkentelijk voor de auteurs van de artikelen in
dit septembernummer . In het bijzonder wil ik luitenant-kolonel
Drs . Ted Meeuwsen noemen werkzaam bij het Centrum voor Mens
en Luchtvaart te Soesterberg, die in een kort tijdsbestek twee
zeer lezenswaardige artikelen heeft aangeleverd . Zonder de
andere auteurs te kort te willen doen zijn het dit soort artikelen waar
we meer behoefte aan hebben; operationele gezondheidszorg
en praktische kennisdeling voor de medische collega’s in
oefensituaties en missiegebieden zoals Afghanistan en, wie zal het
zeggen, Sudan . De militaire gezondheidszorg heeft een duidelijke
taak tijdens inzet . Een proactieve houding in de operationele planning
(hoe kan ik de commandant ondersteunen) is daarin cruciaal .
Ik wens u veel leesplezier met dit NMGT .
MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG
De wijzigingen in de Militaire Ambtenarenwet naderen hun
finale op het moment van schrijven . De Tweede Kamer heeft
reeds ingestemd . Een belangrijk gevolg van deze wijzingen zal
de geïntegreerde gezondheidszorg voor alle militairen bij
Defensie vormen . Het geïntegreerde gezondheidszorgmodel
past bij de doctrine train as you fight en doet daarin ook recht
aan de adviesrol naar zowel de commandant als de militair .
Over het geïntegreerde gezondheidszorgmodel heeft tevens
instemmend overleg plaatsgevonden met VWS, KNMG en de
belangenverenigingen . De DMG is in diverse fora binnen en
buiten de BS actief met het blijven hameren op goede zorg
rond uitzendingen . In Peoplesoft en in GIDS moeten vele zaken
naar waarheid worden afgevinkt zoals medische screening
door de arts, dental fitness, vaccinatiestatus en nazorg als
debriefgesprek en nazorgvragenlijst . De elementen van de zorg
rond uitzending zijn behoorlijk uitgewerkt, maar de borging van
Sinds oktober 2005 heeft
Skills Meducation een
mantelovereenkomst met
het Ministerie van Defensie
voor het leveren van alle
onderwijs leermiddelen.
Dit omvat o.a. producten
van Laerdal, Adam Rouilly,
Somso en Nasco.
Voor meer informatie kunt
u contact opnemen met
Skills Meducation B.V.,
tel. 035 646 12 00
of info@skills-meducation.nl
R v/d M
de zorgelementen (en van de vervolgacties) verdient de
aandacht . Opnieuw zal het gezondheidszorgveld meespelen in
bezuinigingsprocedures . Aan de opco’s, CDC en de DMG is de
uitdaging om met een reëel verhaal te komen . De DMG beseft
dat dit sneller is uitgesproken dan adequaat uitgevoerd . De MIVD
en de DMG komen steeds verder tot samenwerking, zonder de
eigen verantwoordelijkheid en operationele informatieveiligheid
geweld aan te doen, vooral gericht op medintel c .q . informatie
benodigd voor verantwoorde gezondheidszorg tijdens
operationele inzet en de daarbij behorende voorbereiding,
preventieve maatregelen, geneeskundige middelen en nazorg .
Tot slot als opmerking tijdens de schijnbare zomerdip nog iets
over chocolade . De vele jaren bekende militaire energiereep
blijkt (mededeling in de JAMA van 4 juli) naast energie en met
wisselend effect een positief effect op de stemming ook nog
een verlagend effect op de bloedruk te kunnen hebben .
Skills Meducation heeft een uitgebreid assortiment aan
medische leermiddelen.
Arendstraat 15, Postbus 1555, 1200 BN Hilversum T: 035 646 12 00 F: 035 646 12 09 info@skills-meducation.nl
NMGT 60 - 161-196 164 SEPTEMBER 2007
Skills 7007 adv NMGT.indd 1 05-07-2007 15:52:12

MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG
Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg
Nieuwsflitsen
* De DMG zal een uitzonderingsbepaling claimen op de
SG/A925 “Uitvoering Drugsbeleid Defensie” t .b .v . het
geneeskundig functiegebied .
* De DMG zal onderzoeken of het mogelijk is een
uitsluitingsclausule FPS (Flexibel Personeelssysteem)
voor geneeskundig personeel te claimen, ter vervanging
van de afschaffing van de BT premies .
* De HMA/037 ”Inzet en acclimatisering in warme
uitzendgebieden” wordt herzien, teneinde de
commandantenverantwoordelijkheden te verduidelijken .
* Het nieuwe bedrijf Militaire Geestelijke Gezondheidszorg
(MGGZ) is op 9 mei officieel toegevoegd aan de
bedrijfsgroep Gezondheidszorg .
Wat is er anders in de militaire gezondheidszorg?
Aan het beroep van militair worden hoge fysieke en mentale
eisen gesteld . De militair geneeskundige dienst beschikt
mede daarom over eigen geneeskundige middelen en
eenheden met onder meer medisch specialisten, artsen,
verpleegkundigen, tandartsen en fysiotherapeuten .
De kwaliteit van de geboden gezondheidszorg is vergelijkbaar
met de zorg die civiel wordt verleend . Er bestaat wel een
aantal verschillen . Zo is iedere militair bijv . verplicht gebruik
te maken van de militaire gezondheidszorg en bestaat de
verplichting om bepaalde inentingen te ondergaan ter
bescherming tegen bepaalde infectieziekten . Dit laatste is
vastgelegd in de Wet Immunisatie Militairen . Over deze en
andere bestaande verschillen wordt u geïnformeerd in de
brochure: ”Wat is er anders in de militaire gezondheidszorg?” .
Deze brochure is een actualisatie van de eerder verschenen
folder: Keuren en naar de dokter . De brochure is te lezen
via bijgevoegde link: http://intranet .mindef .nl/images/
71377_D80_Krant_Gezond%2Eindd_tcm4-174046 .pdf
Telefoonnummers op DMG folders
De telefoonnummers in de door de DMG uitgegeven folders
zijn door de verhuizing naar de Binckhorsthof niet meer juist .
Via bijgevoegde link treft u de desbetreffende folders aan:
http://intranet .mindef .nl/portaal/pp/actueel/Brochures_G .aspx
Vriendelijk verzoek de telefoonnummers op folders die u
nog op voorraad heeft zo mogelijk te voorzien van de juiste
telefoonnummers .
Nederlands standpunt t.a.v. STANAG 2466 en 2136
De DMG heeft aangegeven dat het Nederlandse standpunt
t .a .v . de STANAG 2466 ”Dental fitness standards for military
personnel and a dental fitness classification system”
ratificatie zonder voorbehoud is . Als opmerking dient te
worden toegevoegd: Only military dentists and civilian
Nummer 6, juni 2007
NMGT 60 - 161-196 165 SEPTEMBER 2007
dentists who are contracted by the MOD will perform the
dental fitness screening . In deze STANAG zijn de criteria
vermeld waaraan voldaan moet worden om dental fit
verklaard te worden . Ook ten aanzien van de STANAG 2136
”Minimum standards of water potability during field
operations and in emergency situations” is het Nederlandse
standpunt ratificatie zonder voorbehoud . De STANAGS
kunnen desgewenst bij de DMG opgevraagd worden, zie
bijgevoegd e-mailadres MG .Lelkes@mindef .nl
Opvragen medisch dossier postactieven door het
zorgloket
De DMG heeft bepaald dat het zorgloket niet rechtstreeks
medische dossiers kan opvragen bij het Centraal Medisch
Archief . Verzoeken voor verzekeringsgeneeskundige
beoordeling van claims van postactieve militairen in verband
met dienstverbandaandoeningen, al dan niet gecombineerd
met arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen worden door
tussenkomst van de organisatie voor Bijzondere Medische
Beoordelingen (CDC/BGGZ/BMB) afgehandeld . De BMB
maakt een selectie van de benodigde delen van het medisch
dossier en zal een kopie hiervan doorzenden naar de
aanvragend arts . Voor de informatieverstrekking is tevens
een machtiging van de betrokken postactieve militair nodig .
BMB per 1 juli van start
De projectleider van SAMSON maatregel A2B heeft aan de SG
gemeld dat er met de Buitengewone Gemeenschappelijke
Medezeggenschapscommissie BMB en het Sector Overleg
Defensie (SOD) overeenstemming is bereikt over het voorlopig
Reorganisatieplan Bijzondere Medische Boordelingen (BMB) .
Dit reorganisatieplan gaat over de (her-)inrichting van de
medische adviesfunctie bij de bepaling van dienst(on)geschiktheid
binnen de krijgsmacht . In het Voorlopig
Reorganisatie Plan (VRP) is het beleidsvoornemen tot
herinrichting van de verzekeringsgeneeskundige functie en
de forensisch en psychiatrische advisering geconcretiseerd .
De naam van deze nieuwe dienst is organisatie voor
Bijzondere Medische Beoordelingen (BMB) . Momenteel is
de capaciteit voor medische advisering in het kader van
rechtspositionele regelingen nog versnipperd ondergebracht
bij de operationele commando’s . In de nieuwe situatie
zullen de onderzoeks- en de beoordelingscapaciteiten
voor functie- en dienstgeschiktheid van militairen en de
functiegeschiktheid van burger werknemers worden
geharmoniseerd en gecentraliseerd . De datum begin
geldigheid voor de BMB is 1 juli 2007 . Meer informatie over
dit project is na te lezen op bijgevoegde link:
http://intranet .mindef .nl/portaal/pp/projecten/samsona2b/
verzekeringsgeneeskunde .aspx

Intranetsite Arbodienst Defensie (AD) in oprichting
Als gevolg van de SAMSON-maatregel A2b ”herinrichting
arbodienstverlening” wordt momenteel hard gewerkt aan de
oprichting van één arbodienst voor alle defensieonderdelen .
Deze arbodienst Defensie (AD) wordt een nieuw bedrijf
binnen de Bedrijfsgroep Gezondheidszorg . De intranetsite:
http://www .cdcintranet .mindef .nl/ad/ is vooralsnog bedoeld
ter informatie voor medewerkers van de huidige
arbodienstverleners . Te zijner tijd zal op een volledige website
ook informatie voor klanten geplaatst worden . Tot de start van
de nieuwe Arbodienst Defensie, kunnen Defensie-medewerkers
voor zaken op het gebied van veiligheid, gezondheid en
welzijn, terecht bij hun huidige arbodienstverleners .
Medisch Contact in Uruzgan
Journalist Ingrid Lutke Schipholt (Medisch Contact) verbleef
16 dagen in Afghanistan . Zij heeft onder andere meegelopen
in het Uruzgan Medical Center in Kamp Holland, dat voorziet
in de medische zorg voor alle Nederlandse militairen in Tarin
Kowt . Ook de Afghaanse bevolking kan hier terecht voor
medische zorg . Over haar bevindingen doet zij verslag in
4 afleveringen van het tijdschrift “Medisch Contact” .
De artikelen en het weblog ”MC in Uruzgan” zijn op internet
na te lezen via: www .medischcontact .nl/dezeweek
WHO lanceert “Negen oplossingen betreffende
patiënt veiligheid”
De World Health Organisation (WHO) heeft onlangs negen
oplossingen inzake patiëntveiligheid gelanceerd . Dit zogeheten
”nine patient safety solutions” programma brengt de veiligheid
van patiënten onder de aandacht en vermeldt op basis van
”best practices” hoe het aantal risico’s voor patiënten
gereduceerd kan worden . Het merendeel van de oplossingen
is gericht op fouten bij (gelijktijdige) behandeling door
verschillende zorgverleners en bij patiëntenoverdracht . Dit
WHO-document haakt aan op de huidige civiele belangstelling
voor medische missers . Meer informatie over dit onderwerp en
de complete lijst van oplossingen is terug te vinden via de
internetsite: www .jointcommissioninternational .org/solutions
In Nederland is door het Nivel onderzoek gedaan naar
medische missers . Het rapport ”Onbedoelde schade in
ziekenhuizen” geeft aanbevelingen hoe de patiëntenzorg
veiliger kan . Volgens critici wordt in dit rapport de mogelijkheid
om artsen al tijdens hun vervolgopleiding te leren hoe
patiëntenzorg veiliger kan, onvoldoende benut . De medischspecialistische
vervolgopleiding biedt bij uitstek een kans om
de nieuwe generatie artsen de verbeterinitiatieven uit het
rapport aan te leren . Daarnaast nemen artsen in opleiding tot
specialist (aios) een groot deel van de zorg voor hun rekening
en kunnen de aangeleerde veranderingen zich snel vertalen
in een veiliger patiëntenzorg . Het rapport is via internet na te
lezen: www .onderzoekpatientveiligheid .nl
Artsentitel is veilig gesteld
Het verlies van de artsentitel door de invoering van herregistratie
voor basisartsen is van de baan . De inspanningen van de
KNMG om het verlies van de titel te voorkomen hebben hun
vruchten afgeworpen . Artsen die niet voor herregistratie in
aanmerking komen, worden doorgehaald in het BIG register .
Het gevolg daarvan is dat de arts geen voorbehouden
handelingen meer zelfstandig mag verrichten en geen
recepten meer mag uitschrijven, ook niet voor eigen gebruik .
Nieuw is dat de arts, conform het voorstel van de KNMG, de
NMGT 60 - 161-196 166 SEPTEMBER 2007
titel arts mag blijven voeren met de toevoeging ”niet
praktiserend” . De DMG staat op het standpunt dat alle
militair artsen BIG geregistreerd moeten blijven .
Brainstormsessie Voeding, Gezondheid & Prestatie
Defensie en TNO organiseren op 21 juni in Hollandsche
Rading een brainstormsessie onder de noemer ”voeding,
gezondheid en prestatie” . De vraag: welk wetenschappelijk
onderzoek op het gebied van ”voeding” in de ruimst
mogelijke betekenis, dus inclusief drinkwater, psychische
factoren en fysieke interventies en dergelijke, kan er voor
Defensie worden gedaan, staat deze dag centraal . Deze
vraag kan van alles omvatten, van bestaande behoeften bij
Defensie tot aan innovatieve ideeën die voor Defensie van
betekenis kunnen zijn . Zowel opbouw van kennis en kunde
als meer toegepast onderzoek . Doel van deze
brainstormsessie is het bundelen van geïnventariseerde
wetenschappelijke vragen en hiermee tot een aanvraag voor
een doelsubsidie onderzoeksprogramma bij TNO te komen .
Voor nadere informatie over dit onderwerp kunt u zich
wenden tot de heer J . van der Plas (CDC/BGGZ/CEMG),
telefoon: 06-20414048 of per email: J .vd .plas01@MINDEF .NL
Weinig afzeggingen voor Balkanonderzoek
Circa tweehonderdduizend (ex-)militairen werden afgelopen
maanden benaderd met een brief waarin het grootschalige
Balkanonderzoek werd aangekondigd . De aanleiding voor
het onderzoek waren berichten over een mogelijke relatie
tussen medische aandoeningen en een verblijf op de
Balkan . Voor het onderzoek zijn naast (ex-)militairen die op
de Balkan zijn geweest, ook (ex-)militairen aangeschreven
die er juist niet zijn geweest . Deze laatste groep is de
controlegroep die noodzakelijk is om in het onderzoek een
goede vergelijking te kunnen maken . Van de aangeschreven
(ex-)militairen heeft slechts twee procent aangegeven
niet aan het onderzoek te willen deelnemen .
De onderzoekspopulatie is dus groot genoeg om het RIVM
onderzoek voort te zetten . Het RIVM heeft inmiddels de
gegevens verzonden naar de Nederlandse Kanker
Registratie (NKR), omdat het NKR de gegevens van de
Nederlandse (ex-)militairen gaat vergelijken met het eigen
bestand . Dit proces zal ongeveer een half jaar in beslag
nemen . Vervolgens start het RIVM met de analyse van de
geanonimiseerde gegevens afkomstig van de NKR .
Het RIVM rondt naar verwachting medio 2009 het
onderzoek af . Achtergrondinformatie over het
Balkanonderzoek vindt u terug op de site van het
Coördinatiecentrum Expertise Militaire Gezondheidszorg .
http://www .cdcintranet .mindef .nl/cemg/balkan/index .asp
Voorbereiding inzet Afghanistan
Op 30 mei jl . is door het tropeninstituut AMC een
voorlichtingsdag gehouden ten behoeve van - naar
Afghanistan - uit te zenden medisch personeel (specialisten,
algemeen artsen, verpleegkundigen, HPG-personeel en
bevelvoerend geneeskundig personeel) . Een deel van de
informatie die op deze dag werd gepresenteerd is voor
publicatie op intranet aangeboden .
De informatie is na te lezen via bijgevoegde link:
http://intranet .mindef .nl/portaal/pp/gezondheidszorg_
defensie/operationelegezondheidszorg/
voorbereiding_op_uitzendingen .aspx
Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG) . Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of
ideeën, kunt u mailen naar p .burema@mindef .nl Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie:
Bestuursstaf/HDP/DMG en op de pagina Gezondheidszorg Defensie (http://intranet .mindef .nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index .aspx) . Indien u de intranetsite
van de DMG niet kunt vinden kunt u contact opnemen met Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per email: p .burema@mindef .nl

MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG
Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg
Rectificatie/aanvulling op Nieuwsflitsen in de vorige
Nieuwsbrief
In de aanwijzing SG/A925 “Uitvoering Drugsbeleid Defensie”
wordt aangegeven dat het gebruik of aanwezig hebben van
drugs, om welke reden dan ook, door militairen niet wordt
getolereerd . Binnen het geneeskundig functiegebied worden
echter met redenen een aantal opiumwetmiddelen
toegepast . Conform de SG aanwijzing zou het geneeskundig
personeel derhalve in overtreding zijn . De aanwijzing zal niet
worden aangepast maar de bijzondere positie voor
geneeskundig personeel, patiënten en militairen tijdens
operationele inzet zal in protocollen worden geregeld
Flexibel Personeelssysteem (FPS) Het geneeskundig
personeel heeft geen uitzonderingspositie in het FPS, zoals
in de vorige nieuwsbrief werd vermeld . Wel is er ruimte voor
maatwerk om binnen het militaire gezondheidszorgsysteem
te komen tot goed beheer van kwalitatief juist en voldoende
gezondheidszorg personeel . Dit onder voorwaarde van
harmonisatie van loopbaanpatronen en horizontale carrière
(van OPCO naar OPCO of binnen een OPCO) . Hieraan kan
het gezondheidszorg veld zelf maximaal invulling geven .
Jaarverantwoording DMG 2006
Evenals vorig jaar heeft de Directie Militaire
Gezondheidszorg (DMG) een jaarverantwoording opgesteld,
over de activiteiten en het gevoerde beleid in 2006, met als
voornaamste doel het informeren van de zgn . ”stakeholders”
binnen het geneeskundig functiegebied . Voor de DMG
zijn de stakeholders vooral de geneeskundige diensten en
de stafartsen van de drie OPCO’s en de KMar en de
bedrijven van de Bedrijfsgroep Gezondheidszorg (BGGZ) .
In deze jaarverantwoording treft u daarom onder andere
een overzicht aan van in 2006 gerealiseerde zaken en
een vooruitblik naar de hoofddoelstellingen voor 2007 .
De jaarverantwoording is via bijgevoegde link na te lezen
http://intranet .mindef .nl/images/Jaarverantwoording%20
2006%20def%2020070601%20versie%20BL_
tcm4-192464 .pdf
DMG/037 Inzet en acclimatisering in warme
uitzendgebieden
Gebleken is dat er naar aanleiding van de HMA aanwijzing
037 onduidelijkheid bestond in het commandoveld over de
vraag door wie wordt vastgesteld hoe het warmteprotocol
moet worden toegepast . De aanwijzing is daarom
geactualiseerd en de verantwoordelijkheden/bevoegdheden
van de commandant zijn duidelijker beschreven .
De gewijzigde aanwijzing is na te lezen via bijgevoegde
link: http://intranet .mindef .nl/images/hma%20037_
tcm4-2882 .pdf
Nummer 7 en 8, juli en augustus 2007
NMGT 60 - 161-196 167 SEPTEMBER 2007
Personeelswisselingen bij de DMG
De volgende personen hebben de DMG verlaten:
kapitein-luitenant ter zee-arts Coppens, majoor Wessels
en de heer Winkelman . Nieuw binnengekomen zijn:
luitenant-kolonel Haagsman (afdeling Gezondheidszorg
Management) en luitenant-kolonel Lankhorst
(afd . Algemeen Gezondheidszorg Beleid) . Binnenkort zal
ook kapitein-luitenant ter zee-arts Boreel (afd . Algemeen
Gezondheidszorg Beleid) de DMG komen versterken .
Geneesmiddelenwet per 1 juli van kracht
De geneesmiddelenwet en de daarbij behorende
uitvoeringsbesluiten zijn per 1 juli 2007 in werking getreden .
Meer informatie over deze nieuwe geneesmiddelenwet werd
al beschreven in de nieuwsbrief van maart 2007 .
Zie bijgevoegde link: http://intranet .mindef .nl/images/
NB%20maart%202007_tcm4-142574 .doc De tekst van de
wet is na te lezen op de internetsite: www .wetten .nl
Bezoek delegatie Slovenië aan Nederland
Op 19 en 20 juni jl . heeft een Sloveense delegatie een
bezoek gebracht aan Nederland . Doelstelling van dit bezoek
was inzicht te krijgen in de wijze waarop Nederland invulling
geeft aan een Role 2 Light Manoeuvre (verplaatsbare
chirurgische installatie), zodat Slovenië ook een Role 2 Light
Manoeuvre kan gaan ontwikkelen . De delegatie bestond uit
3 personen en is begeleid door luitenant-kolonel
Van der Zanden (DMG) . Er is een bezoek gebracht aan een
MOGOS compagnie bij 400 geneeskundig bataljon te Ermelo
en het MOGOS dorp in Coevorden . Daarnaast is er een
presentatie en een demonstratie van het FDS op het
oefenterrein Marnewaard gegeven en heeft de Sloveense
delegatie spontaan deelgenomen aan het oefengewondenspel .
Mede dankzij de gedegen voorbereiding van personeel van
470 en 472 MOGOS compagnie en van het FDS zijn zowel
de presentaties als de bezichtigingen goed verlopen .
Congres over traumaverwerking
Op 18 september vindt er in de ”Reehorst” in Ede een congres
plaats over traumaverwerking . Dit congres is bedoeld voor
mensen die nu of in de toekomst tijdens hun werk te maken
hebben met PTSS, zoals bijv . defensiepersoneel,
verpleegkundigen, medici en paramedici, psychologen en
maatschappelijk werkers . Tijdens het plenaire
ochtendprogramma wordt de theoretische achtergrond van
effectieve behandelingen van PTSS besproken door
verschillende sprekers, die hun sporen op dit gebied hebben
verdiend . In de middag kunnen de deelnemers kiezen uit
verschillende deelprogramma’s die elk ingaan op specifieke
situaties en beroepen waar de kans op het ontwikkelen van

PTSS sterk verhoogd is . Hierbij komen relevante
preventieve maatregelen aan de orde . De praktische
toepasbaarheid binnen de eigen werksituatie wordt
uitdrukkelijk als uitgangspunt genomen . Via de internetsite
http://www .sympopna .nl/foldersymp .html kunt u meer
informatie over dit congres downloaden . Inschrijven voor
dit congres kan ook via internet, zie bijgevoegde link:
http://www .sympopna .nl/vuklaartsym .html
STANAG 2105 ingetrokken
De STANAG 2105 ”NATO Table of medical equivalents” is
m .i .v . 25 juni 2007 ingetrokken, omdat deze niet langer in
gebruik is . Deze STANAG beschreef de equivalentenlijst
van medisch gerelateerde artikelen met name medicijnen .
Nieuwe publicaties op de site Gezondheidszorg
Defensie
Er zijn een aantal pagina’s op de intranetsite ”Gezondheidszorg
Defensie” vernieuwd of aangevuld met nieuwe informatie .
De pagina over ongediertebestrijding oftewel
”pestmanagement” is geheel vernieuwd zie bijgevoegde link:
http://intranet .mindef .nl/portaal/pp/gezondheidszorg_
defensie/preventievezorg/pestmanagement .aspx
Verder zijn de nieuwsbrieven van de V&VN
(Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland)
op intranet geplaatst, zie:
http://intranet .mindef .nl/portaal/pp/gezondheidszorg_
defensie/Beroepsverenigingen/Beroepsverenigingen .aspx
Daarnaast zijn er op de pagina kennismanagement een
aantal nieuwe publicaties geplaatst .
http://intranet .mindef .nl/portaal/pp/gezondheidszorg_
defensie/Kennismanagement/Index .aspx
Tandheelkundige informatie op internet
Het tijdschrift tandartspraktijk is een gratis informatieblad
voor tandartsen . Naast dit tijdschrift is er nu een digitale
versie op internet toegankelijk . De internetsite:
www .tandartspraktijk .nl biedt onder andere het laatste
tandheelkundige nieuws en de mogelijkheid om een eigen
casus met collega’s te delen . Daarnaast biedt het tabblad
”agenda” een overzicht van congressen, cursussen en
symposia . Om de site overzichtelijk te houden heeft elke
pagina een aantal keuzevlakken rechts, waar handige links
of informatie betreffende het getoonde onderwerp worden
afgebeeld . Het tijdschrift is via deze site digitaal toegankelijk
voor abonnees . Dit geldt tevens voor de periodieke digitale
nieuwsbrief .
Reizigersverpleegkundigen
Het beroep van reizigersverpleegkundigen is zich aan
het professionaliseren . Tijdens de 3 e conferentie voor
het Nederlands Verpleegkundig Forum voor de
Reizigersadvisering, gehouden op 15 maart jl ., is het besluit
genomen een officiële beroepsvereniging op te richten voor
verpleegkundigen die werkzaam zijn bij een organisatie met
een reizigersadvies- en vaccinatiebureau . Deze landelijke
beroepsvereniging heet ”commissie Reizigersadvisering” en
is één van de commissies van de afdeling Verpleegkundigen
Openbare Gezondheidszorg (VOGZ) . De afdeling maakt
deel uit van de overkoepelende beroepsvereniging voor
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) .
NMGT 60 - 161-196 168 SEPTEMBER 2007
Hulpverleners bij rampen zijn ook slachtoffer
In opdracht van het Ministerie van VWS heeft het
onderzoeksinstituut NIVEL de gevolgen van de
vuurwerkramp Enschede bij politie, brandweer en
ambulance onderzocht . Het onderzoek maakt deel uit van
de Gezondheidsmonitoring Getroffenen Vuurwerkramp
Enschede (zie internet: www .ggve .nl) . De gevolgen van
rampen voor de gezondheid van direct getroffenen zijn goed
gedocumenteerd, de gevolgen voor de gezondheid van
hulpverleners daarentegen een stuk minder . Omdat
hulpverleners veelal gezonde, getrainde mensen zijn die
veel ervaring hebben met crisissituaties wordt vaak gedacht
dat ze daardoor beter bestand zijn tegen de gevolgen van
rampen dan burgers . Uit het onderzoek van het NIVEL blijkt
dit echter niet het geval . Na de vuurwerkramp zagen de
onderzoekers een opvallende toename van het aantal
hulpverleners dat ziek is .
Brainstormsessie “voeding, gezondheid en prestatie”
Zoals in de vorige nieuwsbrief werd vermeld heeft op 21 juni
een brainstormsessie ”Voeding, gezondheid en prestatie”
plaatsgevonden op de Korporaal van Oudheusdenkazerne
bij het Coördinatiecentrum Expertise Militaire
Gezondheidszorg (CEMG) . Dat het onderwerp voeding
leeft blijkt uit de enthousiaste respons en hoge opkomst
uit diverse geledingen binnen Defensie en TNO .
Als vervolgactie zullen alle ideeën door de organisatoren
worden gebundeld en verwerkt tot een overzicht van
beleidsvragen, onderzoeksvragen en toepassingsapecten .
Een kort verslag van de brainstormsessie en meer
informatie over voeding is terug te vinden via bijgevoegde
link: http://intranet .mindef .nl/portaal/pp/gezondheidszorg_
defensie/preventievezorg/voedselhygiene .aspx
Advies militair artsen is niet vrijblijvend
De Inspecteur Militaire Gezondheidszorg (IMG) stelt in
zijn jaarverslag 2006 vast dat commandanten in sommige
gevallen denken dat het advies dat militaire artsen over
de inzetbaarheid van militairen geven vrijblijvend is .
Deze commandanten zijn van mening dat zij om redenen
van bedrijfsvoering (personeelskrapte) mogen afwijken van
het advies . Volgens de IMG mag een commandant nooit
vanwege het “bedrijfsgemak” het advies van een arts naast
zich neerleggen . In de nieuwe versie van de Militaire
Ambtenaren Wet (MAW) wordt vastgelegd dat het advies
van militaire artsen bindend is .
Informatie over Geestelijke Gezondheidszorg
De website van het Trimbos-instituut biedt interessante
informatie over geestelijke gezondheidszorg .
Via het kopje “Kenniscentra GGZ” (links op het scherm)
vindt u bijvoorbeeld informatie over psychosociale zorg na
rampen . Deze veelzijdige site voor professionals op het
gebied van de geestelijke gezondheidszorg is te vinden op
internet: www .trimbos .nl
Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG) . Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of
ideeën, kunt u mailen naar p .burema@mindef .nl Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie:
Bestuursstaf/HDP/DMG en op de pagina Gezondheidszorg Defensie (http://intranet .mindef .nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index .aspx) . Indien u de intranetsite
van de DMG niet kunt vinden kunt u contact opnemen met Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per email: p .burema@mindef .nl

MEDEDELING
Beleid van defensie inzake tuberculosescreening en
relevantie van het CMH-onderzoek naar toepassing
van de Quantiferontest binnen defensie
Het huidige defensiebeleid is erop gericht dat militairen die
terugkeren van uitzending uit een gebied waar nog veel
tuberculose voorkomt ongeveer 6 tot 8 weken na terugkomst
een Mantouxtest krijgen om een mogelijke
tuberculosebesmetting uit te sluiten . Indien een positieve
Mantoux wordt vastgesteld wordt de militair doorgestuurd
naar de longpoli van het Centraal Militair Hospitaal (CMH)
voor het instellen van een behandeling met Isoniazide
gedurende 6 maanden . De laatste jaren is echter duidelijk
gebleken dat de Mantouxtest enkele beperkingen heeft:
eenmaal positief, kan deze test niet meer gebruikt worden
voor het aantonen voor een tuberculosebesmetting .
Daarnaast is deze test onderhevig aan vals-positieve
bepalingen door kruisreacties met andere
tuberculosestammen . Gezien het stijgende aantal militairen
dat een positieve Mantouxreactie heeft en gelet op de
toenemende frequentie van uitzendingen naar landen met
een hoge incidentie voor tuberculose, is het belangrijk dat
we ons focussen op onderzoek naar een nieuwe test,
namelijk de Quantiferontest .
Latente tuberculose
Tuberculose wordt
veroorzaakt door de
Mycobacterium tuberculosis .
De bacterie kan zich jarenlang
in het lichaam nestelen zonder
actief te zijn . Op dit moment
wordt de Mantouxtest het
meest gebruikt voor het
vaststellen van besmetting
met tuberculose . Hierbij wordt
er Tuberculine in de huid
gespoten . Als er een bultje
Mycobacterium tuberculosis. groter dan 10 mm ontstaat
dan is de test positief .
Het lichaam is dan al eerder in contact geweest met deze
bacterie . Indien iemand een positieve Mantouxreactie heeft
zonder ziekteklachten en met een normale longfoto spreekt
men van een zogeheten slapende of latente
tuberculoseinfectie . Zonder behandeling krijgt 10% van de
mensen met een positieve Mantouxreactie ooit een actieve
vorm van tuberculose met klachten zoals algehele malaise
en hoesten . Door 6 maanden na te behandelen met
Isoniazide wordt de kans op de ontwikkeling van actieve
tuberculose verlaagd tot onder de 1% .
Bloedtesten
De laatste jaren zijn er nieuwe bloedtesten op de markt
gebracht, waaronder de QuantiFERON ® -TB Gold . Bij deze
testen wordt bloed samengevoegd met specifieke eiwitten
van de tuberculosebacterie . Als de immuuncellen in het
bloed deze eiwitten herkennen maken ze interferongamma
aan . De hoeveelheid van deze stof geeft de maat van
besmetting aan . Het grote voordeel hiervan is dat de
bacterie-eiwitten van deze test niet voorkomen in andere
tuberculosestammen . Bovendien kan deze test ook bij
herhaling worden toegepast, dit in tegenstelling tot de
Mantouxtest . Er zijn de laatste jaren tal van studies verricht
naar de “aanvullende waarden” van deze bloedtesten .
Mantouxtest.
NMGT 60 - 161-196 169 SEPTEMBER 2007
In Amerika en Engeland wordt deze test al grootschalig
gebruikt . In Nederland is hierover nog steeds discussie gaande
en is nog geen consensus bereikt .
Onderzoek CMH
Enkele jaren geleden is reeds een studie verricht in het CMH
waarbij de Mantouxtest en de Quantiferontest met elkaar zijn
vergeleken . Hieruit bleek dat de Mantoux veel vaker positief
was dan de Quantiferon . Dit zou kunnen berusten op valspositieve
Mantouxreacties ten gevolge van kruisreacties met
onder andere tuberculosestammen welke uiteindelijk leiden
tot relatieve overbehandeling met Isoniazide . De uitkomsten
van deze studie zijn verrassend en tegelijkertijd schokkend .
Toch blijven er echter nog enkele vragen onbeantwoord:
- Wat is het beste tijdstip voor de bepaling van de
Quantiferontest?
- Wat is het verloop in de tijd en wat gebeurt er met de
Quantiferonwaarde onder behandeling?
Op deze vragen hopen we een antwoord te kunnen vinden
in de huidige studie .
Op dit moment wordt elke militair die recent een positieve
Mantoux heeft, behandeld met Isoniazide . Standaard in dit
beleid hoort een routine bloedonderzoek aan het begin van de
behandeling, na 2 maanden en na 6 maanden . Tijdens het
onderzoek wordt het beleid gecontinueerd . Alleen wordt elke
keer 2 ml meer bloed afgenomen voor de bepaling van de
Quantiferontest . De belasting voor de militair is dus minimaal
omdat geen extra bloedafnames worden verricht . De militairen
die deelnemen, krijgen van tevoren een informatiebrochure en
tekenen een “informed consent” . Hiermee verklaren zij
akkoord te gaan met dit onderzoek . De totale tijdsduur van
deze studie wordt geschat op maximaal 3 jaar .
Hierna kan hopelijk worden vastgesteld dat de Quantiferontest
negatief wordt na Isoniazide behandeling . Deze test kan dan
gebruikt worden als controle na een nieuwe uitzending .
Bij vragen kunt u contact opnemen met het secretariaat
longziekten van het CMH, telefoon 030 - 250 21 30 of met
een van de longartsen, mevrouw A . Bauwens of
kolonel-arts N .J .J . Schlösser .
SUMMARY
THE POLICY CONCERNING SCREENING OF
TUBERCULOSIS INFECTION AND THE RELEVANCE OF
QUANTIFERON STUDY IN THE CENTRAL MILITARY
HOSPITAL (CMH) FOR THE MILITARY PERSONAL
In the current policy concerning TB-screening, the military
personal is examined 6 to 8 weeks after returning from a

mission in countries with a high incidence of TB . Until now the
only available method for screening of tuberculosis infection
has been based on the tuberculin skin test (TSK) or Mantoux .
If the TSK is positive (> 10 mm skin indurations) without
clinical signs of disease, it’s called a latent or dormant TB
infection . Without treatment 10% of the persons with a
positive Mantoux get sick . To reduce this risk below the level
of 1% all military personal with latent TB is treated for 6 months
with Isoniazide (INH) in the CMH, which include regular
blood samples to prevent adverse reactions of the drugs .
However, the TST is limited by low specificity as false
positive results found in BCG vaccinated persons and after
cross-infection with other tuberculosis species . Next to that
once the TST is positive it remains positive, so it can’t be
longer used for diagnostic purposes .
Because the increasing amount of military personal with a
positive Mantoux and the increase in missions in countries
with a high incidence of TB there is an urgent need to look for
a different diagnostic tool for latent TB .
Recent years new bloodtests as the QuantiFERON-TB has
become available . There is an increasing amount of evidence
in many studies that these tests could replace the Mantoux in
many circumstances . This has lead to the fact that in America
and England these bloodtest are widely used . In the
MEDEDELING
NMGT 60 - 161-196 170 SEPTEMBER 2007
Netherlands there is still an ongoing discussion . Some years
ago comparison between Mantoux and QuantiFERON
bloodsample measurings had been studied in 900 subjects
of the Dutch military . The results showed that only in the
minority of the individuals with a positive Mantoux test a
positive QuantiFERON-TB was found . This could be due
either to false positive TST or the earlier conversion from
positive QuantiFERON test to negative . These results are
surprising and shocking at the same time . Therefore we
have set up a current study to examine what’s the best time
to take a blood sample for the QuantiFERON measuring and
what happens with the QuantiFERON level during treatment .
The only discomfort for the study participants consist of an
extra (2 ml) amount of blood during the routine blood
controls in the six months treatment with INH .
The total duration of the study is calculated for three years .
We hope afterwards that we can conclude that the
bloodsamples converts to negative during INH treatment
so that in the future we can use the QuantiFERON as
diagnostic tool for re-infection .
If you still have questions concerning the study you can
contact the secretary of Pulmonary diseases of the CMH on
telephonenumber +31 30 2502130 for one of the
pulmonologists A . Bauwens or Colonel N .J .J . Schlösser .
Vacature Inspecteur Gezondheidsbescherming
bij de Inspectie Militaire Gezondheidszorg
De Inspectie Militaire Gezondheidszorg houdt, binnen de richtlijnen van de Minister van Defensie en de
aanbevelingen van de Inspecteur-Generaal van de Gezondheidszorg en het Staatstoezicht op de
Volksgezondheid, als onafhankelijke instantie toezicht op de kwaliteit van de militaire gezondheidszorg en
de staat van gezondheid van het militaire personeel . De Inspectie is gevestigd op landgoed De Zwaluwenberg
te Hilversum .
De IMG staat onder leiding van een vlag- of opperofficier-arts, de Inspecteur Militaire Gezondheidszorg, die
samen met een drietal onder hem ressorterende inspecteurs en ondersteunend personeel nadere invulling geeft
aan de toezichttaak . Een van de inspecteurs-functies betreft de (nieuwe) militaire functie van Inspecteur
Gezondheidsbescherming, waarvoor per 1 januari 2008 een vacature bestaat .
De Inspecteur Gezondheidsbescherming houdt toezicht op en inspecteert de kwaliteit van de militaire
gezondheidsbescherming, waaronder begrepen de stralingshygiënische zorg en verricht op deze gebieden
tevens ambtshalve onderzoek . De Inspecteur behandelt, vanuit een onafhankelijke rol, klachten van
zorgafnemers en meldingen van zorgverleners en bevordert een kwalitatief hoogwaardige militaire
gezondheidsbescherming en stralingshygiënische zorg .
Voor de functie van Inspecteur Gezondheidsbescherming, die is gewaardeerd op het niveau van
kapitein-luitenant ter zee / luitenant-kolonel, is een academische opleiding op medisch, farmaceutisch,
tandheelkundig of gezondheidstechnisch gebied vereist met kennis van stralingshygiëne, respectievelijk de
bereidheid die te verwerven . Andere vereisten zijn: onafhankelijke oordeelsvorming; goed analytisch vermogen;
goede beheersing in woord en geschrift van de Nederlandse taal; kunnen werken in een teamverband met
potentiële leiderscapaciteiten; een respect afdwingende combinatie van zorgvuldigheid en doortastendheid .
Ervaring in een staffunctie binnen de (militaire) gezondheidszorg, dan wel in een beleidsfunctie binnen Defensie,
wordt gewenst geacht .
Voor meer informatie over de functie kan contact worden opgenomen met de heer E . Kloos, plaatsvervangend
IMG, tel . 035-5776699 . Voor informatie over de sollicitatieprocedure kunt u zich wenden tot mevrouw Drs .
S . Gant, tel . 070-3396213 . Sollicitaties kunnen binnen 14 dagen worden gericht aan: Inspectie Militaire
Gezondheidszorg, Utrechtseweg 219, 1213 TR Hilversum ter attentie van de Inspecteur Militaire Gezondheidszorg .

OORSPRONKELIJK ARTIKEL
“Could you raise the table please?”
Airway management in the Dutch
armed forces
In the Dutch armed forces, AMV’s and
AMA’s are expected to be able to
intubate casualties, AMV’s in
accordance to the A, B, C (Airway,
Breathing, Circulation) protocol, AMA’s
on the basis of the Battlefield Advanced
Trauma Life Support (BATLS,
specialised ATLS for operational
circumstances) protocol . During the
AMA curriculum, the trainee has a
three week hospital training in airway
management . This is only sufficient to
experience what it is like to perform
endotracheal intubation in real-life
patients . It is too limited to become a
proficient care provider who is able
to perform endotracheal intubation
under non-ideal circumstances .
The curriculum for the AMV does not
include real-life practice . Although
some AMV’s get the opportunity to train
at the anaesthesiology department or
at the ambulance, this is not obligatory
to finalise their studies .
During the ATLS and the BATLS course
(both part of the AMA curriculum), the
AMA learns how to create a definitive
airway by intubating the patient . Based
on the protocol, a cricothyrotomy should
be performed when the intubation
procedure fails to create and maintain
a secure airway . During these courses,
skills are being taught by training on a
manikin . There is however a
fundamental difference in manikin
training and training on real patients .
Refresher courses
At this moment the necessary retention
of airway management skills in the
Dutch forces is inadequate . Refresher
Study for an alternative airway management device
in the Dutch military setting
Sergeant James Kelly, a medic with the 1022 Medical Company Air Ambulance of the
Wyoming National Guard, and Army evaluators from Fort Riley, Kansas, shield themselves
from flying snow as a Blackhawk helicopter moves away from a training scenario in which
Kelly and his crew aid fallen soldiers at Fort Carson, Colorado, Friday, Feb. 6, 2004.
Introduction
The Gold Standard in airway management is the secured airway through
endotracheal intubation. Personnel who have been well trained in drug-assisted
tracheal intubation and who maintain their skills with regular practice should
perform this airway management manoeuvre as a first choice. Endotracheal
intubation requires a skilled individual who performs this procedure on a regular
basis to keep his or her proficiency. Faced with the difficulties the medical staff
encounters under optimal conditions in the operating theatre of a sophisticated
hospital, the question can be raised how a general military nurse (Algemeen Militair
Verpleegkundige (AMV)), or a general military doctor (Algemeen Militair Arts (AMA)),
ought to provide proper airway management under austere operational
circumstances where you cannot ask to raise the table.
courses are being given whereby
practice is limited to the use of
manikins . Furthermore the refresher
courses are not on a regular periodical
base and way too often only associated
with oncoming deployments .
Unfortunately this leads to lacking
proficiency in AMV and AMA in the
Dutch military .
AMA’s and AMV’s therefore often do
not feel capable enough to perform
their airway management skills under
operational circumstances . These
include challenging such as climatic
extremities, minimal and often degraded
local infrastructure and geographical
differences . Furthermore there are
diffuse threats, such as opponents
who often operate in smaller and
diffused groups and with irregular
techniques, an increase of battle space
and scarce capacities . These diffuse
threats influence the provided care
under field circumstances .
On the other hand some AMA’s and
AMV’s overestimate their own
capabilities because they never
experienced the real life challenges of
being the first responder facing a
trauma patient with an airway problem .
It is the opinion of anaesthesiologists
that a structural and yearly refresher
course is a minimum requirement to
keep airway management skills up to
date . Furthermore manikins are no
substitute to life patients .
Operational circumstances
Trauma casualties in the field are more
difficult to intubate than patients in
clinical surroundings . Most of the
research is done in hospital setting or
NMGT 60 - 161-196 171 SEPTEMBER 2007
door kapitein-arts M .F . Bouman
with manikins in the field . One can
conclude that intubation under
operational circumstances will lead to
more missed intubations, due to noise,
non ideal climate conditions, position
of the casualty and the difficulty of
controlling the position of the
endotracheal tube which is of great
importance but more difficult under
operational circumstances . Intubation
of a manikin does not fully simulate a
real casualty with multiple secretions
that would lead to greater difficulty of
intubation and will cost longer time .
One should therefore consider the
introduction of alternative airway
management devices in the
Netherlands Armed Forces Medical
Corps . Prior to any introduction for field
use however, the anaesthesiologist
must weigh the advantages and
disadvantages and must be cognizant
of the limitations of individual devices
in different environmental settings .
These devices should ideally be
portable, lightweight, rugged in
construction, durable, easy to use
(requiring minimal training and
supervision) .
Alternative devices
During my deployment at an
anaesthesiology department I got
acquainted with the Laryngeal Mask
Airway as an alternative airway
management device .
Gezondheidscentrum Oirschot, Geneeskundige
compagnie 13 Gemechaniseerde Brigade .
Thans uitgezonden met role 2 TFU-2 Tarin Kowt .
Dissertation in the Diploma of Medical Care of
Catastrophes, February 2007 .
Artikel ontvangen juni 2007 .

Fig. 1: The components of the Laryngeal Mask Airway 9 .
This mask is commonly used in a
civilian hospital setting . Doing further
research I also became interested in
another device, the Laryngeal Tube .
This raised the question whether these
airway devices might be useful as an
intermediate solution between the
endotracheal intubation and the invasive
cricothyrotomy under operational
circumstances .
Laryngeal Mask Airway
The LMA is used in several ways in
general anaesthesia and in the
management of the difficult airway in
situations in which intubation may be
impossible 2 . This means in civilian
hospital setting the LMA is used as an
alternative to endotracheal intubation .
The LMA allows rapid, effective
ventilation with a single operator, with
improved oxygenation, less hand
fatigue and less risk of gastric inflation
compared with ventilation with a
facemask 3 . In major trauma, aspiration
Deflate the cuff of the mask and apply a water-soluble lubricant to the posterior
surface . Hold the LMA like a pen in the dominant hand, with the index finger placed
at the junction of the cuff and the two tubes, so that the fingertip is pushed into the
Introducer strap (1 and 2) . Note position of wrist through entire procedure (2 - 6) .
Press the tip of the cuff upward against the hard palate and flatten the cuff against
it (3) .
Using the index finger to guide the LMA, press backward toward the other hand
(4 and 5), which exerts counter-pressure (do not use force) .
Advance the LMA into the hypopharynx until a definite resistance is felt (6) . Hold
the outer end of the airway tube while removing the index finger (7) . Inflate the cuff .
Fig. 3: Index Finger Technique 9 .
of blood from nasopharyngeal
trauma is more common than
gastric contents and the laryngeal
mask has been shown to protect
from ingress of blood originating
above the cuff 4 . Its insertion is
an easier skill to learn than
endotracheal intubation, can be
taught successfully on manikins 4 .
The laryngeal mask may be
successfully inserted where
access to the patient is limited,
for example in entrapments; it
can be inserted from the front of the
patient . The LMA is compact and
requires no power source (unlike a
laryngoscope), therefore making it
amendable for inclusion in most
medical kits 5 . LMA insertion is
sometimes even possible after failed
endotracheal intubation in the hospital
setting 4 .
Laryngeal Tube
The Laryngeal Tube was introduced in
1999, single or double lumen silicon tube
with an oropharyngeal and oesophageal
low-pressure cuff, a ventilation outlet
(between these two cuffs), and a blind
ending tip 6 . The LT is suitable as a
new adjunct to emergency airway
management 1 . The LT is compact and
is introduced blindly, therefore making
it amendable for inclusion in most
medical kits . The LT has been
developed for prehospital and clinical
Airway Management 7 . It is adequate
for use during prehospital airway
NMGT 60 - 161-196 172 SEPTEMBER 2007
Fig. 2: Dorsal view of the Laryngeal Mask
Airway cuff showing position in relation to
pharyngeal anatomy 9 .
control and lung ventilation 8 . It gives a
good seal even with higher ventilation
pressures and has a drain tube for
blind insertion of a gastric catheter 7 .
It gives control and protection of the
airway for unconscious patients .
Conclusion
Clearly oral tracheal intubation remains
the Gold Standard . It is the best for
severely injured, especially in the
avoiding the risk of aspiration . We have
to take into account that airway injury
on the battlefield is very rare though .
Most of the AMV’s and AMA’s will
never face patients with severe airway
problems under austere operational
circumstances .
Deflate the cuff of the mask and apply a water-soluble lubricant to the posterior
surface . Hold the LMA with the thumb in the strap (1) .
Insertion is similar to that using the index finger (2); however, the thumb should be
used to extend the head just prior to completing insertion (3) . Fingers should be
extended over head allowing the thumb to pass further inward (4) .
Hold the outer end of the airway tube while removing the thumb (5) .
Fig. 4: Thumb Technique 9 .

Fig. 5: Laryngeal Tube.
In general one can state that the use of
LMA and LT is easier than
endotracheal intubation and might tide
over the time between initial trauma
relief and arrival at the role 2 where an
anaesthesiologist is available .
Therefore either the LMA or the LT
could be a functional alternative device
between endotracheal intubation and
cricothyrotomy to be used as an
intermediate solution to inexperienced
personnel . The LMA or LT may be an
easier airway to place, inherent to it is
the higher risk of displacement of the
device and aspiration of gastrointestinal
fluids . The health care provider should
be aware of that . The use of LMA or LT
in this ways buys time until the Gold
Standard can be applied . The AMV nor
AMA should waste too much time trying
to place an LMA or LT . The LMA or LT
might be an intermediate solution after
the second attempt of endotracheal
intubation, but the effort of placing the
LMA or LT must be limited to one
attempt so performing a cricothyrotomy
is never delayed .
SAMENVATTING
“COULD YOU RAISE THE TABLE
PLEASE?”
Endotracheale intubatie geldt nog altijd
als de gouden standaard voor het
handhaven van een alternatieve vrije
ademweg . Dit is dan ook de aangewezen
handeling indien de hulpverlening een
adequaat trainingsniveau heeft en deze
ingreep frequent heeft beoefend . In
algemene zin kan worden gesteld dat
Algemeen Militair Verpleegkundigen en
Algemeen Militair Artsen onvoldoende
vaardig zijn in het uitvoeren van een
endotracheale intubatie . Het verrichten
van een endotracheale intubatie wordt
door de omgevingsomstandigheden
onder operationele omstandigheden nog
eens extra bemoeilijkt . Afgezien van
intensivering van vaardigheidstraining
voor endotracheale intubatie zijn er
diverse middelen beschikbaar die
wellicht als alternatief kunnen worden
gebruikt, zonder dat daar uitgebreide
training voor nodig zou zijn . In dit kader is
de toepasbaarheid van de LMA
(Laryngeal Mask Airway) en de LT
(Laryngeal Tube) beschouwd . Zowel de
LMA als de LT gelden als een alternatief
NMGT 60 - 161-196 173 SEPTEMBER 2007
voor endotracheale intubatie . Het is
zinvol aanvullend onderzoek te doen
naar de eventuele toepassing van
alternatieve middelen voor het creëren
van een vrije ademweg binnen de
Nederlandse krijgsmacht .
Literatuur:
1 . Low E .; Tang K .C .; Chiu J .W .: Airway and
Ventilatory Equipment in Field Anesthesia:
What’s new? Military Medicine, May 2004,
Vol . 169: 342-348 .
2 . Calkins M .D .; Robinson T .D .: Combat Trauma
Airway Management: Endotracheal Intubation
versus Laryngeal Mask Airway versus Combitube
Use by Navy SEAL and Reconnaissance
Combat Corpsmen . The Journal of Trauma:
Injury, Infection and Critical Care, May 1999,
Vol . 46: 927-932 .
3 . Nolan J .D .: Prehospital and resuscitative airway
care: should the gold standard be reassessed?
Current Opinion in Critical Care, 2001,
Vol . 7: 413-421 .
4 . Deakin C .D .; Peters R .; Tomlinson P .;
Cassidy M .: Securing the prehospital airway:
a comparison of laryngeal mask insertion and
endotracheal intubation by UK paramedics .
Prehospital Care, September 2004 .
5 . Sadler P .J .; De Mello W .F .: The Laryngeal Mask
Airway (its potential for the Military) . J . R . Army
Med Corps, 1996, Vol . 142: 15-19 .
6 . Asai T .; Shingu K .: The laryngeal tube .
British Journal for Anaesthesia, December 2005,
Vol . 95: 729-36 .
7 . http://groups .msn .com/
DrMAGBOULAIRWAYPAGE/cobra .msnw
8 . Rich J .M .; Thierbach A .; Frass M .:
The Combitube, Self-Inflating Bulb, and
Colorimetric Carbon Dioxide Detector to
Advance Airway Management in the First
Echelon of the Battlefield . Military Medicine,
May 2006, Vol . 171: 389-395 .
9 . LMA TM airway instruction manual
http://www .lmana .com

OORSPRONKELIJK ARTIKEL
Elektromyografie van de
ademhalingsspieren als indirecte maat
voor de longfunctie bij patiënten
met astma en met COPD
Inleiding
Recidiverend hoesten en piepen is een frequent voorkomend verschijnsel bij jonge kinderen. Bij 80% van de
kinderen beginnen de symptomen van hoesten en piepen voor het vijfde levensjaar. Een kind met deze klachten in
de eerste 4 levensjaren, plaatst de artsen voor een diagnostisch dilemma. Zonder een objectieve maat voor
longfunctie kan de behandelend arts niet anders, dan afgaan op het klachtenpatroon en de ernst van de klachten,
zoals die door de ouders wordt beschreven. In de categorie kinderen tot 4 jaar beperken technische en ethische
factoren het routinematig meten van de longfunctie. De diagnostische mogelijkheden van een behandelend arts
zouden nadrukkelijk uitgebreid worden met een eenvoudige, niet-invasieve methode om een objectieve maat voor
de longfunctie te verkrijgen. Bovendien blijkt een vroege start van de behandeling te resulteren in een betere
longfunctie op latere leeftijd 1 . Daarom werden er door ons een aantal studies verricht, om een klein en ambulant
apparaat te ontwikkelen waarmee de mate van luchtwegobstructie kon worden onderzocht bij jonge kinderen met
klachten van hoesten en piepen 2 .
Een andere groep patiënten waarbij het interessant is om de ademhalingsfysiologie te bestuderen door middel van
EMG-metingen zijn COPD patiënten. COPD patiënten lijden onder een disbalans tussen enerzijds een toegenomen
belasting van het ademhalingssysteem en anderzijds een afgenomen capaciteit van de ademhalingsspieren 3,4 .
Hierbij zouden COPD patiënten ten behoeve van een adequate ventilatie een van gezonde mensen afwijkende
ademhalingsstrategie kunnen hanteren. De verschillen in strategie nemen toe naarmate de belasting van het
ademhalingssysteem toeneemt. Om COPD patiënten beter te kunnen begeleiden en behandelen is het noodzakelijk
om meer inzicht te krijgen in de ademhalingsfysiologie bij deze groep patiënten. Op de afdeling Longziekten in het
UMC te Groningen participeren we in het onderzoek naar ademhalingsstrategieën bij COPD patiënten 5 .
Ervaring met EMG-metingen van
de ademhalingsspieren
Elektromyografie (EMG) is de meest
directe methode om de activiteit van de
ademhalingsspieren te meten,
bijvoorbeeld tijdens luchtwegobstructie .
Fig. 1: A. Schematische weergave van de ademhaling. De belangrijkste
inademingspieren zijn het diafragma en de intercostaalspieren.
B. Plaatsing van de elektroden (zie tekst).
Er worden verschillende methoden
gehanteerd om de elektrische activiteit
of de “neural drive” van de
ademhalingsspieren te meten . Hiertoe
behoren onder meer de methode
waarbij oesofageale elektroden
gebruikt worden,
die waardevolle
en betrouwbare
informatie
verschaffen over
de elektrische
activiteit van het
diafragma .
Echter, deze
techniek is
onplezierig voor
de betrokkene .
Bovendien zijn
er hierbij risico’s
beschreven, zoals
braken, aspiratie
en n . vagus
gemedieerde
bradycardie 6 .
Een andere
methode die
wordt gebruikt
voor het meten
van EMGactiviteit
van
spieren, is die
waarbij de
elektroden
intramusculair
worden
aangebracht .
Met deze methode
kan men goede
NMGT 60 - 161-196 174 SEPTEMBER 2007
door luitenant ter zee-arts der
1 e klasse Dr . E .J .W . Maarsingh
en betrouwbare afleidingen verkrijgen,
maar de naalden zijn moeilijk te
plaatsen . Bovendien is ook deze
methode vervelend voor de betrokkene
en loopt men het gevaar van een
pneumothorax .
Als derde alternatief kan men de
elektrische activiteit van
ademhalingsspieren meten via
elektroden die op de huid worden
aangebracht, de zogenaamde
transcutane of oppervlakte
elektromyografie . Deze manier van
meten is niet invasief voor de patiënt
en geniet de voorkeur bij gelijke
betrouwbaarheid van de meting .
Bovendien zijn huidelektroden relatief
eenvoudig door de onderzoeker aan
te brengen . Het is daarom ook niet
vreemd dat er veel aandacht werd en
wordt besteed aan de ontwikkeling
van een betrouwbare methode om
EMG-metingen te verrichten via
huidelektroden .
Al in 1960 werd de mogelijkheid
beschreven van diafragma
EMG-metingen door middel van
huidelektroden 7 . In de laatste decennia
werden transcutane EMG-metingen
van de ademhalingsspieren
beschreven bij volwassenen en
zuigelingen .
Huisarts i .o ., duikerarts Koninklijke Marine .
Artikel ontvangen juli 2007 .

Aan de Universiteit van Groningen werd
op de afdeling Ontwikkelingsneurologie
een methode ontwikkeld om bij
neonaten en zuigelingen afwijkende
ademhalingspatronen te
diagnosticeren 8,9,10 . Bij deze studies
bleek dat bij beademde patiënten, door
middel van EMG-metingen,
aandoeningen als inactiviteit van het
diafragma door een n . frenicus
beschadiging, een toename van
diafragma activiteit tijdens uitademen
en een progressieve toename van
diafragma activiteit ten gevolge van een
spanningspneumothorax eenvoudig
konden worden geregistreerd . Tot voor
kort werden EMG-metingen tijdens
histamine- of methacholine
geïnduceerde luchtwegobstructie
alleen beschreven in dierstudies .
Sprikkelman et al . beschreven in 1998
resultaten van EMG-metingen
vergeleken met een daling in
geforceerd expiratoire volume (FEV 1 )
tijdens histamine provocatie bij
schoolkinderen 11 . De EMG-activiteit
van de ademhalingsspieren bleek toe
te nemen bij de door histamine
geïnduceerde luchtwegobstructie .
Monitoren van de
ademhalingsspier activiteit
De belangrijkste ademhalingsspieren
bij de mens zijn het diafragma en de
intercostaalspieren (zie figuur 1A) .
Tijdens metingen vonden we bij
benauwde patiënten voornamelijk een
toename van de activiteit van het
diafragma en de intercostaalspieren
en nauwelijks van de buikspieren .
De uitademing wordt voornamelijk
aangedreven door het ontspannen van
het diafragma, de long compliantie,
de (elastische) tegendruk van de
buik(wand) en de zwaartekracht .
Fig. 3: Schematische weergave van de EMG-meting.
Fig. 2: De techniek voor Gated-EMG processing. Het EMG-signaal wordt gesplitst in 2 takken, een tak voor de
QRS-detectie en een tak voor EMG-bewerking. Het QRS-complex wordt via adaptieve niveaudetectie omgezet
naar een standaard QRS-pulse met een duur van 100 ms (“one-shot”). De EMG-bewerkingstak start met een
hoog doorlaat (HP) filter waarmee laag frequente artefacten worden verwijderd en 40 ms vertraagd om er
zeker van te zijn dat het gehele QRS-complex in de QRS-pulse valt. Vervolgens wordt uit het gefilterde en
vertraagde EMG-signaal met een schakelfunctie (Gate) het QRS-complex geknipt en het signaal gelijkgericht
(ABS). Vervolgens wordt door middel van een box-car averager met een rechthoekig tijdsvenster van 200 ms
de omhullende berekend (averaged EMG). Het averaged EMG wordt teruggeleid naar de gate-schakelaar om
tijdens de QRS-pulse het ontbrekende signaal te vervangen door het lopende gemiddelde.
Het EMG-signaal wordt verkregen
door middel van huidelektroden,
aangebracht ter hoogte van de tweede
intercostaalruimte midclaviculair,
op de ribbenboog in de tepellijn, en
aan de rugzijde op de zelfde hoogte .
Ter plaatse van de buikmusculatuur
werden elektroden aangebracht om de
activiteit tijdens uitademing te registreren .
De plaatsing van de elektroden is
schematisch aangegeven in figuur 1B .
Voor de analyse van de “neural drive”
van spieren is het gebruikelijk om het
ruwe EMG-signaal te converteren in een
NMGT 60 - 161-196 175 SEPTEMBER 2007
“running average” (lopend gemiddelde
van de absolute waarde), zie figuur 2 .
De elektrische activiteit van het hart is het
belangrijkste storende signaal . Daarom
werd in het ruwe EMG-signaal de
hartactiviteit (QRS-complex) gedetecteerd
en verwijderd . Het hierdoor ontstane
gat in het signaal (100 ms), werd
gerepareerd door middel van interpolatie .
Hierna werd de omhullende berekend, die
goed bruikbaar is voor verdere analyse
(zie voor gedetailleerde beschrijving
van het proces de tekst bij figuur 2) .
Deze bewerking leidt tot een averaged
EMG-signaal van goede kwaliteit,
vrijwel zonder QRS-artefact . Voor de
analyse van EMG-signalen hebben we
de EMG-Activity-Ratio (EMGAR)
gebruikt . De EMGAR is de ratio van de
gemiddelde piek-dal activiteit van het
averaged EMG van enkele ademteugen
tijdens luchtwegobstructie en de
gemiddelde piek-dal activiteit tijdens
de uitgangswaarde (referentiewaarde
of baseline waarde) .
Toepasbaarheid van de EMGmethode
bij kinderen met astma
Een klein en ambulant apparaat werd
door ons ontwikkeld, waarmee door
middel van hierboven beschreven
techniek, de mate van luchtwegobstructie
kan worden gemeten bij jonge kinderen
met klachten van hoesten en piepen .
In figuur 3 wordt een schematische
weergave van de onderzoeksopstelling
weergegeven .

Fig. 4: Een voorbeeld van de reproduceerbaarheid van het diafragma EMG, dat door middel van elektroden
aan de voorzijde van het lichaam (diaphragm front) is verkregen.
A. De relatie tussen EMG metingen op test dag 1 en test dag 2 (tijdsinterval = 3 weken).
B. Bland & Altman plot van het verschil tussen de twee metingen en de gemiddelde logEMGAR van beide
metingen op dag 1 en 2 van een afleiding van het diafragma (voorzijde).
De resultaten van een aantal recent
door ons verrichte studies wordt kort
beschreven 2 . In eerste instantie werd
de reproduceerbaarheid van de
transcutane EMG-methode onderzocht
bij volwassenen, lagere school
kinderen met en zonder astma en bij
zuigelingen 12 . De EMG-metingen die
op verschillende dagen werden
herhaald bleken reproduceerbaar te
zijn tijdens rustademhaling in alle
leeftijdsgroepen . Een voorbeeld van
de reproduceerbaarheid van het
diafragma EMG, dat door middel van
elektroden aan de voorzijde van het
lichaam is verkregen, wordt
weergegeven in figuur 4 .
In een volgend onderzoek berekenden
we de correlatie tussen EMG-metingen
van diafragma en de intercostaalspieren
en de FEV 1 op verschillende niveaus
van door histamine geïnduceerde
luchtwegobstructie en de daarop
volgende respons op salbutamol 13 .
In figuur 5 is een voorbeeld te zien van
de diafragma- en intercostaalspier
activiteit tijdens histamine provocatie .
Deze studie liet zien dat transcutane
EMG-metingen, als parameter voor
een verandering in elektrische activiteit
van diafragma en intercostaalspieren
goed correleerde met de door histamine
geïnduceerde daling in FEV 1 in stappen
van 5% van de uitgangswaarde
(figuur 6) . Na inhalatie van salbutamol
keerde de EMG-activiteit van beide
afleidingen significant terug naar de
uitgangswaarde .
Aangezien de longfysiologie door groei
en ontwikkeling bij jonge kinderen
anders is dan bij oudere kinderen en
volwassenen, kunnen voornoemde
resultaten niet automatisch
geëxtrapoleerd worden op het jonge
kind . Daarom werd in een
vervolgonderzoek de EMG-activiteit
van diafragma en intercostaalspieren
bestudeerd bij zuigelingen en jonge
kinderen, in relatie tot één of meer
door histamine geïnduceerde klinische
symptomen, zoals piepen, hoesten,
verlengde expiratietijd en een
toegenomen ademhalingsfrequentie 14 .
We vonden een lineaire toename van
EMG-activiteit tijdens histamine
provocatie .
Tijdens de provocatie dosis waarop
een of meerdere klinische symptomen
werden waargenomen, bleek het
EMG-signaal van beide afleidingen
significant verhoogd . Na toediening
van salbutamol keerden de EMGwaarden
in alle gevallen terug naar de
uitgangswaarden . We vonden geen
significant verschil in EMG-activiteit bij
het ontstaan van de vier verschillende
klinische symptomen .
NMGT 60 - 161-196 176 SEPTEMBER 2007
Vervolgens werd de EMG-methode
toegepast in de klinische praktijk bij
zuigelingen . Omdat er geen longfunctie
methode bestaat die eenvoudig
toepasbaar is in de klinische praktijk
bij zuigelingen, werd de EMG van
diafragma en intercostaalspieren
gerelateerd aan de veranderingen in
de Klinische Astma Score (KAS) bij
zuigelingen, die werden opgenomen in
het Emma Kinderziekenhuis AMC met
dyspnoeische klachten, vergeleken
met metingen 7 dagen na ontslag 15 .
De KAS werd gebruikt om de mate van
dyspnoe vast te stellen en bestaat uit
de volgende onderdelen:
ademhalingsfrequentie, piepen,
intrekkingen, geobserveerde dyspnoe
en de ratio van inspiratie en expiratie .
Op de dag van ontslag daalde de KAS,
in overeenstemming met de EMGmetingen,
significant naar (normale)
uitgangswaarden 7 dagen na ontslag .
De matige correlatie (KAS vs EMG
diafragma, 0 .71; KAS vs
intercostaalspieren, 0 .67; KAS vs
gemiddelde EMG-afleiding, 0 .75
(voor alle uitkomsten, p < 0 .01)) had
mogelijk te maken met de subjectiviteit
van de KAS methode .
Tijdens de hiervoor beschreven
studies kregen we de indruk dat
astma patiënten een verschillend
ademhalingspatroon hadden tijdens
toenemende luchtwegobstructie .
De variabiliteit in gebruik van
diafragma en intercostaalspieren was
minder groot bij de groep met astma .
Van astma patiënten weten we dat
het gevoel van kortademigheid al kan
ontstaan zonder dat er sprake is van
Fig. 5: Voorbeeld van de diafragma- en intercostaalspier activiteit tijdens histamine provocatie, van baseline
(zoutoplossing) oplopend tot 8 mg/ml histamine.

een objectiveerbare
luchtwegobstructie . Dit gevoel van
kortademigheid zou kunnen worden
geïnduceerd door een situatie waarin
spanning of stress wordt ervaren .
Om een zekere mate van stress op
te wekken werd een gezonde groep
kinderen en een groep kinderen met
astma gevraagd om eenvoudige
rekensommetjes te maken 16 .
De sommetjes werden op een
computerbeeldscherm met
toenemende snelheid aangeboden
totdat het onmogelijk was om nog
een correct antwoord te geven .
De kinderen met astma hadden bij
aanvang een rustiger en minder
variabel ademhalingspatroon, maar
tijdens het maken van de sommetjes
A
B
werd er geen significant verschil in
ademhalingspatroon meer gemeten .
Kinderen met astma hanteren dit
“voorzichtige” ademhalingspatroon
mogelijk om irritatie van de luchtwegen
te voorkomen, zelfs als ze symptoomvrij
zijn .
Transcutane EMG-metingen van
de ademhalingsspieren bij COPD
patiënten
Ook bij COPD patiënten blijkt de
EMG-methode zeer bruikbaar voor
onderzoek naar ademhalingspatronen
en training van de
ademhalingsspieren
3,4,5,17,18,19 .
In het UMC Groningen hebben we
gekeken naar de reproduceerbaarheid
en toepasbaarheid van de EMG-
Fig. 6: A. Relatie tussen de daling in FEV 1 tijdens histamine provocatie (in 5% stappen van de baseline),
en de EMG afleidingen van het diafragma. B. Links: verschil in FEV 1 waarden tijdens de maximale daling en
10 minuten na toediening van salbutamol. Rechts: verschil in EMG activiteit van het diafragma tijdens maximale
daling in FEV 1 en 10 minuten na salbutamol. Beide veranderingen zijn statistisch significant (p < 0.001).
NMGT 60 - 161-196 177 SEPTEMBER 2007
metingen van verschillende spieren
die bij de ademhaling betrokken zijn,
bij COPD patiënten en gezonde
proefpersonen 5 . Tijdens deze studie
werden gezonde proefpersonen en
COPD patiënten gevraagd om door
een apparaatje te ademen, die kon
worden afgesteld op een inspiratoire
weerstand van 7, 14 en 21 cm H 2 O .
Om de reproduceerbaarheid te
berekenen, werden deze metingen
op een andere dag herhaald . De EMGmetingen
werden verricht met behulp
van huidelektroden, die geplaatst
werden zoals hiervoor beschreven .
In beide groepen proefpersonen nam
de elektrische activiteit significant toe
in zowel de diafragma- als de
intercostaalspierafleidingen . Bij de
COPD patiënten zagen we een
significant hogere activiteit van de
hulpademhalingsspieren . In beide
groepen bleken de metingen goed
reproduceerbaar te zijn .
Voor- en nadelen van de
EMG-methode
Een belangrijk voordeel van het
gebruik van huidelektroden is, dat het
onderzoek niet-invasief is . Van belang
is het hierbij uiteraard dat de
betrouwbaarheid van de meting
gewaarborgd blijft . In de voorgaande
studies werd aangetoond dat de EMGmethode,
zoals die door onze groep
ontwikkeld is, belangrijke informatie
geeft over de ademhalingsfysiologie
bij patiënten met astma en COPD .
Als maat voor de verandering in
“neural drive” van de
ademhalingsspieren hebben we de
EMG-Activity-Ratio ontwikkeld .
Een van de voordelen van het
berekenen van de EMG-Activity-Ratio
is, dat we hiermee de mogelijkheid
hebben de individuele toe- of afname
van de luchtwegobstructie te bepalen,
uitgedrukt in EMG-activiteit,
bijvoorbeeld tijdens histamine
provocatie . Vooral bij jonge
dyspnoeische kinderen die hiervoor
opgenomen zijn in het ziekenhuis,
kan het een nadeel zijn om geen
normaalwaarden te hebben voor het
berekenen van de ratio, zoals die
bestaan in de spirometrie . Inmiddels
is een studie afgerond naar de
diagnostische waarde van de EMGactiviteit
van de ademhalingsspieren
als een indirecte indicator voor
bronchiale hyperreactiviteit bij kinderen
die door de huisarts verwezen werden
naar onze polikliniek met recidiverende
periodes van hoesten en piepen . We
vonden dat een toename van EMGactiviteit
van 67% een betrouwbare en
voorspellende waarde geeft voor een
door histamine geïnduceerde 20%

daling in FEV 1 . Deze kinderen werden
niet gerekruteerd uit de open populatie
(school kinderen) wat aangeeft dat de
sensitiviteit en specificiteit van de
EMG-metingen zouden kunnen
verschillen van die van kinderen met
klachten in deze open populatie .
Om de nieuwe methode te kunnen
valideren bij jonge kinderen, zou de
focus moeten liggen op een grotere
groep kinderen met en zonder klachten,
bij voorkeur uit de open populatie .
Een probleem hierbij is echter dat voor
het bepalen van de diagnostische
waarde een “gouden standaard”
vereist is . Klinische metingen van de
longfunctie bij jonge kinderen en
zuigelingen worden zelden verricht
vanwege de onmogelijkheid van
zuigelingen, om geforceerde
ademhalingsmanoeuvres uit te voeren .
Een nadeel van EMG-metingen van de
ademhalingsspieren in relatie tot de
mate van luchtwegobstructie is de
invloed van de mogelijk toenemende
functionele residuale capaciteit (FRC)
tijdens toenemende luchtwegobstructie .
Het gebruik van de EMG-methode
werd bekritiseerd, omdat er een
artefact in de meetwaarde zou kunnen
ontstaan die veroorzaakt wordt door
veranderingen in longvolume .
Het is bekend dat de FRC toeneemt,
terwijl de EMG-activiteit van de
ademhalingsspieren eveneens
toeneemt tijdens rustige ademhaling
bij de door histamine geïnduceerde
toename in luchtwegobstructie . In de
hierboven beschreven studies vonden
we dat de tonische activiteit, die
gedefinieerd wordt als elektrische
activiteit in het EMG-signaal aan het
einde van de uitademing, toenam
tijdens histamine geïnduceerde
luchtwegobstructie . Deze tonische
activiteit had echter een minimale
invloed op de EMG-Activity-Ratio,
als maat voor de “neural drive”
tijdens luchtwegobstructie . Bovendien
vonden we dat de door histamine
geïnduceerde veranderingen in de
tonische activiteit niet van invloed
was op de relatie tussen de FEV 1
en de EMG-activiteit van de
ademhalingsspieren .
Conclusie
We ontwikkelden een niet-invasief en
eenvoudig te hanteren EMG-apparaat
dat kan worden gebruikt als een
alternatieve, objectieve maat voor
veranderingen in luchtwegobstructie
bij jonge kinderen die niet in staat zijn
om de spirometrie betrouwbaar uit te
voeren . Bovendien bleek deze
methode toepasbaar om een
objectieve inschatting te maken van
de bronchiale hyperreactiviteit bij
kinderen, en mogelijk ook bij
zuigelingen met klachten van
recidiverend hoesten en piepen .
Hiermee kan de EMG van
ademhalingsspieren beschouwd
worden als een nieuwe methode om
een indirecte maat voor de longfunctie
te verkrijgen bij jonge patiënten met
astma . Met de EMG-metingen zouden
de diagnostische mogelijkheden van
een behandelend arts nu dus
nadrukkelijk uitgebreid kunnen worden .
Ook bij COPD patiënten blijkt de
EMG-methode zeer bruikbaar voor
onderzoek naar ademhalingspatronen
en training van de ademhalingsspieren .
Toekomstig onderzoek zal moeten
uitwijzen met welke van de
verschillende EMG-methoden de
meest betrouwbare metingen verricht
kunnen worden, op een zowel voor de
patiënt als voor de arts zo eenvoudig
mogelijke wijze .
SUMMARY
RESPIRATORY MUSCLE ACTIVITY
AS AN INDIRECT MEASURE FOR
LUNGFUNCTION IN PATIENTS WITH
ASTHMA AND COPD
On the 14 th of January 2005 the author
obtained his doctorate at the University
of Amsterdam . The title of his thesis
was “The electrical activity of
respiratory muscles; an indirect
measure to estimate airway reactivity
in children with recurrent wheezing” .
Recurrent coughing and wheezing are
a common problem in young children .
Technical and ethical difficulties are
inherent to routine pulmonary function
testing in these young children .
Therefore, a new non-invasive method
was developed to investigate changes
in airway obstruction in children by
means of surface electromyographic
(EMG) measurements of the
respiratory muscles . In ongoing studies
it appeared that respiratory EMG is
also helpful in giving us insight in the
breathing strategies in COPD patients,
compared to healthy subjects . A noninvasive
EMG device that is easy to
handle to estimate lungfunction would
extend diagnostic possibilities and may
provide an objective measurement to
evaluate therapy in patients with
asthma and COPD .
Literatuur:
1 . Grol M .H ., Postma D .S ., Vonk J .M .,
Schouten J .P ., Rijcken B ., Koëter G .H . et al .:
Risk factors from childhood to adulthood for
bronchial responsiveness at age 32-42 .
Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 150 - 156 .
2 . Maarsingh E .J .W .: Proefschrift, 2005 .
http://dare .uva .nl/record/150242
NMGT 60 - 161-196 178 SEPTEMBER 2007
3 . Riera H .S ., Rubio T .M ., Ruiz F .O ., Ramos P .C .,
Otero D ., Hernandez T .E ., Gomez J .C .:
Inspriatory muscle training in patients with
COPD; effect on dyspnoea, exercise
performance and quality of life .
Chest 2001; 120: 748 - 756 .
4 . Sinderby C ., Beck J ., Spahija J ., Weinberg J .,
Grassino A .: Voluntary activation of the human
diaphragm in health and disease . J Appl Physiol
1998; 85: 2146 - 2158 .
5 . Duiverman M ., Van Eykern L .A ., Vennik P .,
Koëter G ., Maarsingh E .J .W ., Wijkstra P .:
Reproducibility and responsiveness of a
non-invasive EMG technique of the respiratory
muscles in COPD patients and healthy subjects .
J Appl Physiol 2004; 96: 1723 - 1729 .
6 . ATS/ERS Committee: Electrophysiologic
techniques for the assessment of respiratory
muscle function . Am J Respir Crit Care Med
2002; 166: 518 - 624 .
7 . Taylor A .: The contribution of the intercostal
muscles to the effort of respiration in man .
J Physiol 1960; 151: 390 - 402 .
8 . Prechtl H .F .R ., Van Eykern L .A ., O’Brien M .J .:
Respiratory muscle EMG in newborns:
a non-intrusive method . Early Human Dev 1977;
1: 265 - 283 .
9 . O’Brien M .J ., Van Eykern L .A .: Monitoring
the new-borns breathing by surface
electromyography: research and clinical aspects .
In: Fetal and neonatal physiological
measurements . London . Pittman Medical Ltd,
1980: 284 - 90 .
10 . O’Brien M .J ., Van Eykern L .A .,
Bambang Oetomo S ., Van Vught H .A .J .:
Transcutaneous respiratory electromyographic
monitoring .
Crit Care Med 1987; 15: 294 - 299 .
11 . Sprikkelman A .B ., Van Eykern L .A ., Lourens M .S .,
Heymans H .S .A ., Van Aalderen W .M .C .:
Respiratory muscle activity in the assessment of
bronchial responsiveness in asthmatic children .
J Appl Physiol 1998; 84: 897 - 901 .
12 . Maarsingh E .J .W ., Van Eykern L .A .,
Sprikkelman A .B ., Hoekstra M .O .,
Van Aalderen W .M .C .: Measuring respiratory
muscle activity with a non-invasive EMG technique:
Technical aspects and reproducibility .
J Appl Physiol 2000, 88: 1955 - 1961 .
13 . Maarsingh E .J .W ., Van Eykern L .A .,
De Haan R .J ., Griffioen R .W ., Hoekstra M .O .,
Van Aalderen W .M .C .: Airflow limitation in
asthmatic children assessed with a non-invasive
EMG technique . Respir Physiol Neurobiol 2002,
133: 89 - 97 .
14 . Maarsingh E .J .W ., Van Eykern L .A .,
Sprikkelman A .B ., Van Aalderen W .M .C .:
Histamine induced airway response in pre-school
children assessed by a non-invasive EMG
technique . Respir Med 2004, 150: 191 - 199 .
15 . Maarsingh E .J .W ., Oud M ., Van Eykern L .A .,
Hoekstra M .O ., Van Aalderen W .M .C .:
Electromyographic monitoring of respiratory
muscle activity in dyspnoeic infants and toddlers .
Respir Physiol Neurobiol 2004: 98; 363 - 372
16 . Fokkema D .S .: The psychobiology of strained
breathing and its cardiovascular implications:
a functional system review . Psychophysiology
1999; 36: 164-175 .
17 . Luo Y .M ., Hart N ., Mustfa N ., Lyall R .A .,
Polkey M .I ., Moxham J .: Effect of diaphragm on
neural respiratory drive . J Appl Physiol 2001;
90: 1691 - 1699 .
18 . Hopkinson N .S ., Ross E .T ., Nickol A .H .,
Dayer M .J ., Porcher R ., Jonville S ., Moxham J .,
Polkey M .I .: Corticospinal control of respiratory
muscles in chronic obstructive pulmonary disease .
Respir Physiol Neurobiol 2004; 141: 1 - 12 .
19 . Sharshar T ., Hopkinson N .S ., Ross E .T .,
Jonville S ., Dayer M .J ., Nickol A .H ., Lofaso F .,
Moxham J ., Polkey M .I .: Motor control of the
costal and crural diaphragm . Insights from
transcranial magnetic stimulation in man .
Respir Physiol Neurobiol 2005; 146: 5 - 19 .

OORSPRONKELIJK ARTIKEL
Burn-out nader bekeken
Zestig procent van de Nederlandse beroepsbevolking klaagt over stress.
Stress op zichzelf is niet schadelijk het moet gezien worden als een positieve
spanning die het mensen mogelijk maakt om onder druk te presteren 1 .
Het wordt problematisch als tussen perioden van stress onvoldoende tijd
voor herstel aanwezig is. Zo wordt steeds meer toegewerkt naar een
syndroom dat een grote impact op het leven heeft, namelijk burn-out 2 .
eenderde van het aantal gevallen van arbeidsongeschiktheid. Een op de tien
werkende Nederlanders kampt momenteel met gevoelens van burn-out 3 .
Omschrijving en ontwikkeling van
het begrip burn-out
De term burn-out is inmiddels in het
dagelijks spraakgebruik ingeburgerd .
Meer dan dertig jaar geleden werd het
begrip burn-out geïntroduceerd door
de psychiater Herbert Freudenberger 4
in zijn studie over stressklachten bij
medewerkers van een New Yorks
opvangcentrum voor drugsverslaafden .
Veel medewerkers van deze kliniek
begonnen langzamerhand een
tekort aan energie, motivatie en
betrokkenheid te vertonen, dat
gepaard ging met een verscheidenheid
aan mentale en fysieke symptomen .
Om deze conditie te omschrijven koos
Freudenberger een woord dat ook wel
werd gebruikt om de effecten van
chronisch drugsgebruik te typeren,
namelijk burn-out . Ook in de jaren
zeventig raakte de sociaal psychologe
Christina Maslach 5 geïnteresseerd in
de manier waarop werknemers in de
dienstensector omgingen met
emotionele spanning .
Zij besloot hiervoor de term burn-out
te gebruiken, omdat advocaten uit
Californië deze term gebruikten om
het proces van geleidelijke uitputting,
cynisme en verminderde
betrokkenheid bij hun collega’s
te beschrijven .
Nadat het concept burn-out eenmaal
was geïntroduceerd, werd het binnen de
kortste keren een populair onderwerp
zowel binnen de wetenschap als in de
publieke opinie . Het ziektebeeld van
burn-out was waarschijnlijk al langer
bekend, er was alleen nog nooit een
algemeen erkende naam aan
gegeven . De eerste literatuur over
burn-out was vooral beschrijvend en
niet empirisch, wat resulteerde in een
onoverzichtelijke en erg algemene
betekenis van het begrip . De meeste
artikelen waren vooral verhalend en
gingen niet verder dan anekdotes en
individuele casusbeschrijvingen . In de
jaren tachtig begon het empirische
onderzoek naar burn-out op te leven,
waarbij het begrip ook meer
bekendheid kreeg in landen buiten de
Verenigde Staten en Groot-Brittannië,
zoals andere landen in Europa en
verschillende landen in Azië 6 . Het is
dus een wereldwijd bekend begrip .
Ook werd sinds het bestaan van een
algemene vragenlijst om burn-out te
meten, het onderzoek naar burn-out
ook uitgebreid naar minder sociale
beroepen . De laatste jaren wordt
ook steeds meer gekeken naar het
positieve equivalent van burn-out,
namelijk bevlogenheid en de relatie van
dit begrip met burn-out 7 . Alhoewel de
beschrijving vrij oppervlakkig is,
associëren de meeste mensen burn-out
met een toestand waarin iemand heel
weinig energie heeft en waarin het
meestal niet meer lukt om allerlei
(dagelijkse) activiteiten te ondernemen 1 .
Afgaande op levensgenoten en
collega’s reageert men vermoeid en
lusteloos . Mensen met burn-outklachten
zijn zo uitgeput dat ze vaak niet meer
kunnen werken en geen energie meer
hebben voor hun sociale contacten 2 .
Zo iemand is “opgebrand”; er is heel
veel energie uitgegeven maar dit heeft
niet zoveel opgeleverd en er zijn maar
weinig positieve, stimulerende dingen
voor teruggekomen . Alle gebeurtenissen,
vooral de minder plezierige, komen
hard aan en de weerstand is gering .
NMGT 60 - 161-196 179 SEPTEMBER 2007
door Drs . M .M .A . de Valk a ,
mevrouw Drs . C . Oostrom b ,
mevrouw Ing . U .H .M . van Assouw c
Mensen met burn-outklachten zijn
vaak erg gespannen, prikkelbaar,
somber en moedeloos . De gedachten
blijven maar doormalen . Ook is vaak
sprake van een toegenomen cynisme
en pessimisme over de toekomst 1 .
Naast deze algemene beschrijving van
burn-outklachten, die voortkomen uit
ervaringen uit de praktijk, bestaan
ook een aantal erkende definities .
Het Nederlandse Woordenboek
“Van Dale Hedendaags Nederlands”
definieert burn-out als het geheel van
klachten als gevolg van langdurig te
hoge werkdruk 8 . Het Centraal Bureau
voor de Statistiek (CBS) meet burn-out
aan de hand van de volgende vijf
uitspraken:
(1) Ik voel mij emotioneel uitgeput;
(2) Aan het einde van de werkdag
voel ik mij leeg;
(3) Ik voel mij moe als ik ’s morgens
opsta en geconfronteerd word met
mijn werk;
(4) Ik voel mij compleet uitgeput door
mijn werk;
(5) Ik heb het gevoel dat ik helemaal
op ben .
Strikt genomen gaat het hierbij
uitsluitend om klachten ten gevolge
van ernstige psychische vermoeidheid
en blijven andere dimensies van het
begrip buiten beschouwing 9 . Dat over
het begrip burn-out nog erg veel
onduidelijkheid en onwetendheid
bestaat blijkt uit het feit dat het begrip
nog niet is opgenomen in de laatste
(vierde) versie van het handboek van
de psychiatrie “Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-4)” en valt onder de categorie
ongedifferentieerde somatoforme
stoornissen 10 . De meest gebruikte
wetenschappelijke definitie van burnout
is die van Maslach en Jackson 11 :
“Burn-out is a syndrome of emotional
exhaustion, depersonalization, and
reduced personal accomplishment that
can occur among people who do
‘people work’ of some kind”.
Literatuur:
a Bedrijfsarts en directeur van Adviesgroep
Intermedic, een adviesbureau voor Public Health .
Primair onderzoeker en project begeleider .
b Arbeids- en Organisatiepsycholoog .
Onderzoeker t .b .v . Adviesgroep Intermedic .
c Medisch laboratoriumingenieur . Afstudeerproject
Geneeskunde, Juliuscentrum voor
Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns
Geneeskunde, Afdeling Public Health,
Universiteit Utrecht .
Artikel ontvangen juli 2007 .

Emotionele uitputting verwijst naar het
gevoel helemaal leeg of op te zijn; alle
reserves zijn gebruikt; de batterij is
leeg en kan niet meer worden
opgeladen . Depersonalisatie gaat om
de vervreemding ten opzichte van
anderen; een kille, cynische,
afstandelijke en onpersoonlijke
houding ten opzichte van diegenen
waarmee men dagelijks werkt .
Verminderde persoonlijke
bekwaamheid heeft betrekking op het
gevoel minder te presteren op het
werk, hetgeen gepaard gaat met
gevoelens van insufficiëntie en twijfel
in het eigen kunnen . Hoewel de
interesse voor burn-out zich vanaf het
begin heeft toegespitst op contactuele
beroepen waarin met mensen wordt
gewerkt, bleek al snel dat burn-out
zich ook in andere beroepen voordoet .
De populariteit van de definitie van
Maslach en Jackson berust vooral op
het feit dat de door hen ontwikkelde
vragenlijst, de Maslach Burn-out
Inventory (MBI), nagenoeg universeel
wordt gebruikt 11 . De Nederlandse MBI,
de Utrechtse Burn-out Schaal (UBOS),
wordt officieel erkend door de
Nederlandse Vereniging van
Bedrijfsartsen als instrument om een
indicatie voor de diagnose burn-out
bevestigd te krijgen 12 .
Prevalentie en risicogroepen
Ongeveer vier procent van de
Nederlandse werkpopulatie lijdt aan
burn-outklachten die vergelijkbaar
zijn met diegene onder
psychotherapeutische behandeling zijn
voor hun burn-outklachten (klinische
burn-out: diagnose werkgerelateerde
neurasthenie ICD-10) . Daarnaast loopt
ongeveer 20% van de werknemers
een verhoogd risico op burn-out
(score in de bovenste kwartielen op de
drie burn-out dimensies) 13 .
Het is niet verrassend dat burn-out in
het begin vooral werd gezocht bij
contactberoepen omdat de
aanhoudende intensieve en
emotioneel belastende contacten het
aanvankelijke enthousiasme van deze
mensen na verloop van tijd omslaat
in irritatie en vermoeidheid . Het is
inmiddels bekend dat burn-out ook
voorkomt bij andere beroepen, met
dien verstande dat bij niet contactuele
beroepen geen sprake is van
depersonalisatie maar eerder van een
bepaalde distantie ten opzichte van
het werk in het algemeen . De andere
uitingsvormen (emotionele uitputting
en een gevoel van incompetentie)
komen grotendeels overeen met de
contactuele beroepen 14 . Alhoewel dus
de algemene opvatting heerst dat
mensen die werken in contactuele
beroepen de grootste risicogroep
vormen, is weinig systematisch
onderzocht in welke bedrijfstak
burn-out het meeste voor komt .
In een van de weinige systematische
analyses vonden Schaufeli en
Enzman 15 dat emotionele uitputting
het meest voorkomt in het onderwijs
gevolgd door maatschappelijk werkers
en de gezondheidszorg . Gevoelens
van depersonalisatie komen veruit het
meest voor bij artsen en politiemensen,
en de ervaring van verminderde
competentie op het werk komt het
meeste voor in het maatschappelijk
werk, de verpleegkunde en bij de
politie . Artsen vormen dus een
risicogroep voor het ontstaan van
burn-out . Deze klachten worden bij
artsen vaak onderschat omdat het
normaal is dat ze hard werken en
daarom erg moe zijn en omdat de
persoonlijkheid van veel artsen hen
niet toestaat het werk los te laten en
dat ze daarom altijd maar doorgaan .
In dit artikel wordt niet verder ingegaan
op de problematiek van burn-out bij
doktoren 16 .
Buiten dat bepaalde beroepsgroepen
verhoogde kans hebben op de
ontwikkeling van gevoelens van
burn-out is ook bekend dat andere
demografische variabelen een verband
vertonen met burn-out . Er bestaat een
relatie tussen leeftijd/werkervaring en
burn-out, alhoewel deze niet altijd
consistent is . Uit een aantal
Amerikaanse studies blijkt dat burn-out
relatief vaker voorkomt bij werknemers
die jonger zijn dan 30 à 40 jaar en dus
burn-out een negatief verband
vertoond met werkervaring . Dit in
tegenstelling met Schaufeli, Bakker,
en Van Dierendonck 13 die in hun
analyse van 29 Nederlandse studies
vonden dat werknemers van 35 jaar en
ouder relatief vaker een risicogroep
vormden voor de ontwikkeling van
burn-out . De groep 35 tot 44-jarigen
had het hoogste risico op burn-out .
Een andere analyse van deze auteurs
van de data van 8 andere Nederlandse
studies laat zien dat er geen verschil
is tussen de leeftijdsgroepen in hun
relatief risico op burn-out .
Waarschijnlijk treedt burn-out eerder
op bij Amerikaanse werknemers in
vergelijking met die in Europa omdat
hier het arbeidsomstandighedenbeleid
toelaat dat werknemers makkelijker
van baan veranderen als hun huidige
werk te zwaar is . Het verhaal met
betrekking tot geslacht in relatie tot
burn-out is zo mogelijk nog minder
duidelijk . Vroeger dacht men dat
burn-out vaker voorkwam bij vrouwen .
Maar deze bevinding hield geen
rekening met het feit dat vrouwen
NMGT 60 - 161-196 180 SEPTEMBER 2007
vaker minder hoge posities bekleden
en daarom minder beloond worden
voor hun inzet . Als hier rekening mee
wordt gehouden, worden geen
verschillen meer gevonden tussen
de geslachten 17 . Als laatste is de
associatie tussen burgerlijke staat en
burn-out bekend . Alleenstaanden
rapporteren vaker gevoelens van
burn-out, omdat zij waarschijnlijk de
sociale steun missen die getrouwden
of samenwonenden wel ontvangen
van hun partner 12 .
Drie verklaringsdomeinen
Deze uiterlijke beschrijvingen bieden
nog altijd weinig verklaring voor de
achtergronden, aard en oorsprong
van burn-out . Burn-out ontstaat niet
per definitie door te hard te werken .
Tot nu toe zijn drie verklaringsdomeinen
als relevant te noemen voor het
verschijnsel: het individu, de privésituatie
en de arbeidsorganisatie .
Het individu
Op persoonlijk vlak wordt vaak een
gebrek aan zelfreflectie en zelf
analytisch vermogen gezien . Veel
voorkomende persoonlijke kenmerken
zijn perfectionisme, plichtsgetrouw zijn,
weinig zelfvertrouwen en van nature
niet gericht zijn op het zoeken van
sociale steun . Kenmerkend is dat deze
mensen in periode van stress juist
doorgaan en onvoldoende aandacht
aan zichzelf besteden 2,3 . Ook is
gebleken dat mensen die op een
passieve en defensieve manier
problemen aanpakken meer kans op
deze aandoening maken .
De privé-situatie
Tegenwoordig speelt materialisme
en status een belangrijke rol . Men is
dag en nacht bereikbaar en het is

vanzelfsprekend dat werk en privé niet
meer gescheiden zijn . Mensen die
thuis piekeren over hun werk hebben
bijna zeven keer zoveel risico dan
werknemers die dat niet doen . Voor
velen is het ook lastig te kiezen tussen
het ruime aanbod aan tijdsbesteding
wat als gevolg heeft dat men meer
spendeert dan wenselijk is . Problemen
gaan ontstaan wanneer mensen zich
gedurende langere perioden gejaagd
voelen en daardoor geen tijd meer
hebben om te herstellen 18 .
De arbeidsorganisatie
Risicogroepen zijn mensen die in de
gezondheidszorg, de dienstverlenende
sector en in het onderwijs werken 2 3 .
Zij hebben in hun werk direct met
mensen te maken en voelen zich zeer
betrokken bij hun werk en zetten zich
daarvoor volledig in . Het werk is hun
leven en een manier om zich op
persoonlijk vlak te uiten . Juist doordat
de arbeidsorganisatie regels oplegt,
levert dit een beperking op om naar
eigen inzicht te handelen . Zo komt de
professional in een conflictsituatie
terecht wat uiteindelijk kan leiden tot
psychische klachten 19 . In deze
beroepen worden de werknemers
blootgesteld aan werkstressoren
(o .a . hoge emotionele taakeisen en
een hoge tijdsdruk) en hebben ze
relatief weinig beschikking over de
middelen (o .a . regelmogelijkheden en
autonomie) om goed met deze
werkdruk om te gaan .
Emotional Exhaustion Syndrome
(EES): een nieuwe definitie
Over de diagnose en de omschrijving
van het begrip “burn-out” bestond tot
voor kort geen eenduidige
beschrijving . De auteur ontwikkelde
met zijn groep een definitie die onder
meer gebruikt wordt door de Raad
van Maatschappelijke Ontwikkeling
(RMO) 19 . Inmiddels heeft ook het
wetenschappelijk comité van de
internationale vakorganisatie voor
arbeidsgeneeskunde ICOH
(International Committee for
Occupational Health) Scientific
Committee de onderstaande definitie
erkend 3 .
In 1999 definieerde de auteur burn-out,
ook wel bekend als EES: emotional
exhaustion syndrome, als een stoornis
die meestal in de derde levensfase
debuteert en gekenmerkt wordt door
gevoelens van uitputting van lichaam,
geest en ziel 3,20 . Vaak ontstaan in een
periode van extreme stress, na zeer
ingrijpende gebeurtenissen (life events)
of gebeurtenissen die kort na elkaar
plaats gevonden hebben zonder dat er
een fase van herstel heeft kunnen
optreden 3 . Niet alleen het werk maar
vooral het specifiek niet meer kunnen
voldoen aan de eisen die het leven,
gezin en werk of de werkloze situatie
(disbalans tussen hebben, doen en
zijn) stelt en verlangt, speelt een
belangrijke rol in het ontstaan van dit
beeld .
In feite bestonden in het verleden geen
termen die zo kort en krachtig de
lading dekten van het populaire begrip
“burn-out” . Nu dit begrip eindelijk zijn
erkenning gekregen heeft, kan
vervolgens ingegaan worden op het
beeld van “the state of the art” van
psychologische theorievorming,
diagnostiek, analyse en behandeling
bij spanningsklachten zoals burn-out .
NMGT 60 - 161-196 181 SEPTEMBER 2007
Karakteristiek beeld
Burn-out ontstaat langzaam (onset)
en is sprake van subjectief en
objectief verminderd functioneren ten
aanzien van de eis van de omgeving
en dit gaat gepaard met
vermoeidheidsverschijnselen die
niet somatisch (viraal) of psychiatrisch
(depressiviteit) verklaard kunnen
worden . In de loop van de
19 e eeuw werden deze
vermoeidheidsverschijnselen al
beschreven en bestond reeds het
karakteristieke beeld van uitputting,
verlies van energie, met bijkomende
gespannenheid en kwetsbaarheid en
gevoeligheid voor alle indrukken die
zich vaak manifesteerde in de vorm
van prikkelbaarheid of somberheid 1 .
Kenmerkend is dus dat angst en
depressiecriteria niet van toepassing
zijn op dit ziektebeeld . Mensen met
burn-outklachten kunnen misschien niet
meer werken maar, in tegenstelling tot
een depressie, zijn ze wel in staat en
beleven er ook plezier aan om andere
dingen te doen die niets met hun
dagelijkse verplichtingen te maken
hebben . Het uitvoeren van een hobby
gaat ze bijvoorbeeld goed af maar ze
“storten in” als ze hun alledaagse
werkzaamheden moeten uitoefenen .
Vooral als ze in opdracht van de baas,
of zichzelf, voortdurende specifieke
activiteiten moeten of willen uitvoeren .
Het probleem speelt vooral op als de
desbetreffende activiteiten toch al niet
zo bevredigend voor deze mensen zijn .
Natuurlijk zal het voor ieder afzonderlijk
mens om ander soort zaken gaan .
Naast lichamelijke klachten als
spierpijn, hoofdpijn, soms duizeligheid
en maagproblemen is er op psychisch
gebied sprake van een toegenomen
cynisme, prikkelbaarheid en
pessimisme over de toekomst 2,18 .
Opvallend is dat er sprake is van
zowel geestelijke als lichamelijke
vermoeidheid . Spierpijn ontstaat door
voortdurend onbewust aanspannen
van de spieren . Dit kan leiden tot
hoofdpijn door uitstraling van de
spierpijn vanuit de schouders en de
nek . Deze hoofdpijn gaat niet gepaard
met misselijkheid of braken en reageert
niet of nauwelijks op medicatie .
Typisch is dat deze hoofdpijn niet
gerelateerd is aan perioden van de
dag, bepaalde stemmingen of
ontspanning . Als reactie op de ervaren
stress treden verder soms duizeligheid
en maagklachten op .
Behandeling
In een interdisciplinair sociaal
geneeskundige omgeving (Arbeid en
Gezondheid) kan burn-out goed

ehandeld worden . De behandeling
dient er op gericht te zijn dat gevoel
(emotie) en verstand (cognitie) weer
met elkaar in balans komen . Tevens is
het van groot belang om aandacht te
besteden aan de begeleiding van
irreële schuldgevoelens 2,20 . Het is
overigens een kunstfout om burn-out
te behandelen met slaapmedicatie en/
of anti-depressiva 2,3 . Ook is gebleken
dat wanneer aandacht besteed wordt
bij het stellen van persoonlijke doelen
(persoonlijk statuut) een geringe kans
op een recidief optreedt . Het
persoonlijk statuut bestaat uit het
noteren van persoonlijke ambities,
waarden en normen . Vervolgens wordt
nagegaan in hoeverre men dit statuut
kan toepassen en vertaald kan worden
in de eigen manier van leven en
werken . Zo kan dit statuut dienen als
leidraad bij het maken van persoonlijke
keuzes .
Preventie
De prognose is bij vroeg ingezette
therapie gunstig . Echter, preventie van
EES verdient de voorkeur . Hierbij
wordt gedacht aan individuele
begeleiding maar ook intervisie en/of
intercollegiale ondersteuning is van
groot belang ter preventie van EES .
Iedere werknemer zou eigenlijk recht
moeten hebben op een persoonlijk
onderhoud gericht op periodieke
reflectie, persoonlijke prioriteiten en
levensstijl en door stil te staan bij
waarmee men bezig is . Dit bevordert
de oriëntatie op belangrijke waarden in
het leven en juist dat is een sterk
wapen tegen burn-out 18 . Idealiter
zouden werkgevers rekening moeten
houden met wat de werknemers
belangrijk vinden aan een loopbaan en
een bedrijf . Dus een bedrijf waar zij
niet alleen carrière kunnen maken
maar dat ook voor hun een gezond
bedrijf is en een gezonde loopbaan
biedt . Indien werkgevers hier rekening
mee houden en het bedrijf er ook op
richten, zullen hun werknemers er niet
alleen prettig werken, ook zal er sterk
preventief opgetreden worden tegen
burn-out 18 . Ook worden speciale
zelfmanagementcursussen verzorgd
voor mensen die onder hoge druk
moeten presteren, zoals professionals
in de gezondheidszorg 21 . Door het
volgen van een zelfmanagementcursus
vindt bewustwording plaats van de
(eigen) grenzen waarbij men
vervolgens het werk op een gezonde,
effectieve en plezierige manier kan
indelen . Bij het maken van zowel
privé- als carrièregerichte keuzes is
het juist belangrijk om het zelfinzicht te
ontwikkelen . Ook moet aangeleerd
worden om op een efficiënte manier
met tijd om te gaan, grenzen te stellen
en factoren te herkennen waardoor
het functioneren bemoeilijkt wordt .
Alleen dan wordt de bron aangeboord
om open te staan voor (zelf)kritiek en
zal er evenwicht tussen gevoel en
verstand bij de mens en organisatie
ontstaan . Zo bereikt de werkende
mens een gezonde balans tussen
werk en privé, en kan de organisatie
optimaal presteren met gemotiveerde
werknemers 18,20 .
SUMMARY
BURN-OUT: A CLOSER VIEW
Nowadays the phenomenon burn-out
is in common parlance established .
Although one out of ten Dutch
employees suffers with feelings of
burn-out, an unambiguous description
about the definition and diagnosis of
burn-out didn’t exist before . Burn-out,
also known as EES: emotional
exhausting syndrome, is definite as a
disorder that usual makes it’s début in
the mid thirties with characteristic
feelings of exhausting of body, spirit
and soul . The best treatment is
prevention but overall the main thing is
that emotion and cognition will become
in balance with each other . Employers
fulfill a key-role in this process and it’s
up to them to create a healthy
environment where, besides the wish
make a career for oneself, also
attention is for the opinion of the
employees about what they find what’s
important for their company . Special
master class self management courses
for higher educated professionals are
designed with the main goal of
awaking of each boundaries and by
this create a healthy, effective and
pleasure working environment .
Literatuur:
1 . Burnin [homepage on the Internet] .
Monnikendam: Artikelen Carla Vredeveld;
[cited 2005 Dec 9] . Wat is burn-out eigenlijk?;
about 2 screens . Available from:
http://www .burnin .nl/?id=div_art_cvv#fp_1387
NMGT 60 - 161-196 182 SEPTEMBER 2007
2 . De meedenkers [homepage on the internet]
Amstelveen: Stress Management Centre;
[cited 2005 Dec 9] . Internationale erkenning
definitie burn-out; Mediator; feb 2003; jaargang 14;
nummer 1; [about 2 screens] . Available from
http://www .demeedenkers .nl/definitie_burnout .html
3 . De Valk M .M .A ., editor: Burn-out, Emotional
Exhausting Syndrome (EES), uitputtingssyndroom
met depressiviteitskenmerken: 1999:
The Congres Scientific Program of the 27 th ICOH
International Congress on Occupational Health;
2003 February 23-28; Iguassu Falls, Brazil .
4 . Freudenberger H .J .: (1974) . Staff burn-out .
Journal of Social Issues, 30, 159-165 .
5 . Maslach C .: (1976) . Burn-out . Human Behavior,
5, 16-22 .
6 . Schaufeli W .B ., Buunk B .P .: (2003) . Burn-out:
An overview of 25 years of research theorizing .
In Schabracq M .J ., Winnubst J .A .M ., & Cooper
C .L . (Eds .) . The Handbook of Work and
Health Psychology (pp 383-425) . John Wiley
& Sons, Ltd .
7 . Maslach C ., Schaufeli W .B ., Leiter M .:
(2001) . Burn-out . Annual Review of Psychology,
52, 397-422 .
8 . Van Dale Hedendaags Nederlands 3 e druk
(2005) Van Dale Lexicografie .
9 . Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) .
Statweb . Arbeidsomstandigheden:
werk en gezondheidsaspecten 2001 .
10 . American Psychiatric Association (1994) .
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-IV-TR .
11 . Maslach C ., Jackson S .E .: (1986) .
Maslach Burn-out Inventory . Manual (2 nd ed .)
Consulting Psychologists Press, Palo Alto .
12 . Nederlandse Vereniging voor de Arbeids- en
Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) . Richtlijnen voor
bedrijfsartsen 2000 . Handelen van de bedrijfsarts
bij werknemers met psychische klachten .
13 . Bakker A ., Schaufeli W .B ., Van Dierendonck D .:
(2000) Burn-out: prevalentie, risicogroepen en
risicofactoren . In: Houtman I .L .D ., Schaufeli W .B .,
Taris T . (red .) Psychische vermoeidheid en werk .
NWO/Samsom, Alphen aan de Rijn .
14 . Bakker A ., Schaufeli W .B .: (2000) . Burn-out
contagion process among teachers . Journal of
Applied Social Psychology, 56, 2289-2308 .
15 . Schaufeli W .B ., Enzman D .: The burn-out
companion to study and practice: a critical
analysis . London: Taylor & Francis, 1998 .
16 . In de dissertatie “Human being management,
Occupational Health en Burn-out”
(De Valk M .M .A ., 2007) wordt in een apart
hoofdstuk nader ingegaan op de specifieke
problematiek van burn-out bij medici .
17 . Greenglass E .: (1991) . Burn-out and gender:
Theoretical and organizational implications .
Invited paper for Canadian Psychology,
32, 562-572 .
18 . De Valk M .M .A .: De zin van zijn . Voedsel voor
de ziel . Zoetermeer: Uitgeverij Meinema; 2004 .
19 . Werken aan balans . Remedies tegen burn-out .
Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling
(RMO), Den Haag 2002 .
20 . Intermedic [homepage on the Internet] .
Den Haag: [cited 2007 March 21] . Consult &
advies; Begeleiding bij burn-out en stressgerelateerde
klachten; [about one screen] .
Available from:
http://www .intermedic .nl/dst_ad .html#BEG
21 . Intermedic [homepage on the Internet] .
Den Haag: [cited 2007 March 21] . Training &
opleiding; Masterclass zelf management;
[about one screen] . Available from:
http://www .intermedic .nl/dst_tr .html#ZM

OORSPRONKELIJK ARTIKEL
HAHO / HALO..... dynamisch en
fysiologisch grensverleggend!
High Altitude Airdrop Mission Support (HAAMS)
“Een bewolkte, donkere, nachtelijke hemel ergens ter wereld. Niets verraad de
dingen die komen gaan. Opeens een doffe plof…., en nog een, en verder nog een…!
Ze zijn afkomstig van rugzakken die de grond raken na te zijn afgelaten door
parachutisten. Na een vlucht van anderhalf uur in de C-130 Hercules op een
hoogte van 30.000 voet en een vlucht van 45 minuten onder hun valscherm
waarbij de parachutisten 47 km hebben overbrugd, landen ze in een straal van
50 meter en totaal onverwacht in het operatiegebied.”
In dit artikel zal de samenwerking tussen het Korps Commandotroepen en
de Koninklijke Luchtmacht worden beschreven op fysiologisch gebied .
Een samenwerking die al jaren in het teken van vliegveiligheid staat . Keer op
keer wordt geprobeerd fouten veroorzaakt door de menselijke (fysiologische)
component te reduceren .
Korps Commandotroepen
Het huidige Korps Commandotroepen
heeft als taak het voorbereiden en
uitvoeren van speciale operaties in het
kader van bondgenootschappelijke
verdedigings- en crisisbeheersingstaken
en het verzorgen van speciale
opleidingen ten behoeve van het Duits /
Nederlandse Legerkorps en
opleidingseenheden . De hoofdtaak
van het Korps Commandotroepen,
eigenlijk de speciale eenheid van de
Koninklijke Landmacht, is veelzijdig .
Speciale operaties worden uitgevoerd
door kleine eenheden die met speciale
uitrusting in vijandelijk gebied worden
ingezet . De commando´s moeten bij
de uitvoering van de taken volledig op
zichzelf kunnen staan . Speciale
operaties zijn te verdelen in speciale
verkenningen, offensieve acties,
militaire steunverlening en afgeleide
Afb. 1: O 2 uitrusting para (voor- en zijkant).
taken . Binnen een commando-eenheid
is elke ploeg basis opgeleid op de
inzetmethode te voet, d .m .v . de
ploegvoertuigen, per helikopter,
vliegtuig en per parachute of een
combinatie daarvan . Daarnaast wordt
een aantal ploegen per compagnie op
bepaalde taken of inzetmiddelen
gespecialiseerd . Per compagnie is dat
1 ploeg op het gebied van inzet per
parachute via de HAHO / HALO-methode
(High Altitude High Opening / High
Altitude Low Opening), 1 ploeg op inzet
via het water (binnenwateren) eventueel
met behulp van duikapparatuur,
1 ploeg op optreden in bergachtig
terrein en 2 ploegen op het gebied van
speciale tactieken en technieken in het
kader van crisisbeheersingsoperatie .
De luchtmacht heeft met name van
doen met de ploeg specialisatie inzet
per valscherm (HAHO / HALO ploeg) .
NMGT 60 - 161-196 183 SEPTEMBER 2007
door luitenant-kolonel
Drs . T . Meeuwsen sPTO
Deze inzet valt onder de zogenoemde
High Altitude Airdrop Mission Support
(HAAMS) . De HAAMS manier van
opereren beschrijft eigenlijk alle missies
waarbij op zeer grote hoogte goederen
(hulpmiddelen, voedselpakketten enz .)
ofwel parachutisten worden afgeworpen .
Vanwege bijkomende risico’s, zoals
unpressurized vliegen, dienen dit soort
operaties altijd te worden ondersteund
door specialistisch personeel .
De HAHO / HALO ploeg
ondersteund door de Luchtmacht
Per compagnie wordt, zoals al eerder
vermeld, 1 ploeg gespecialiseerd op
de inzet per valscherm door middel
van de HAHO / HALO methode .
HAHO / HALO wil in het Nederlands
niet meer zeggen dan “hoog eruit” en
respectievelijk hoog of laag openen
van het valscherm . “Hoog eruit” kan
gaan tot 30 .000 ft, een hoogte die
alleen met een zuurstofapparaat
nog met aanvaardbaar risico te
overbruggen is . Door de draagkracht
van de parachute (jetstream) volledig
uit te buiten kan afhankelijk van de
springhoogte en de omstandigheden,
een afstand van makkelijk 50 kilometer
(tot theoretisch maximaal +120 km)
worden overbrugd .
Voor “ons luchtmachters” is het vaak
moeilijk te begrijpen dat men toch een
perfect werkend vliegtuig wil verlaten .
Dat dit gebeurt uit civiele vliegtuigen
kunnen wij misschien met ons
luchtmacht eergevoel nog wel begrijpen .
Vanuit het operationele concept wordt
er gelukkig toch zoveel mogelijk naar
gestreefd om uit militaire vliegtuigen
te springen . Logischerwijs komt de
Luchtmacht dan direct in beeld . Binnen
de 334 vloot wordt hiervoor meestal
gebruik gemaakt van de Fokkers 60
en de C-130 Hercules vliegtuigen .
Aanvankelijk werden alleen “static line”
sprongen gemaakt .
Hoofd Afdeling Vliegfysiologie en Vliegeruitrusting /
Luchtvaart- en Bewegingsfysiologie,
Centrum voor Mens en Luchtvaart,
Commando Luchtstrijdkrachten,
Kampweg 3, 3769 DE Soesterberg .
Met dank aan het Instructie Peloton
Parachutespringen van het Korps
Commandotroepen (foto’s) .
Artikel ontvangen augustus 2007 .

Echter na 1995, toen het plan concept
HAHO / HALO uitrusting was
goedgekeurd en er formeel
toestemming kwam om deze infiltratie
techniek verder te ontwikkelen, kwam
er een andere zienswijze . Deze
resulteerde in een operationele inzet
per parachute via de vrije val methode
met bestuurbaar valscherm . Deze
periode is kenmerkend geweest voor
het ontwikkelen van een eigen HAHO /
HALO opleiding . Hierbij speelde ook
de Luchtmacht een rol op het gebied
van onder meer de vliegfysiologie .
Momenteel beschikt het KCT over
minimaal twee inzetbare HAHO /
HALO ploegen met operationeel daar
tegenaan geplakt medewerkers van de
afdeling vliegfysiologie (Luchtvaart- en
Bewegingsfysiologie) van de KLu .
Internationaal is afgesproken altijd
twee vliegfysiologen bij HAAMS, en
dus ook HAHO / HALO operaties te
hebben, onafhankelijk van type vliegtuig .
Opleiding en oefenen
Binnen de HAHO / HALO opleiding
wordt eerst een aanzet gemaakt om
zogenaamde “stack-sprongen” te
oefenen . Bij die “stack-spongen” wordt
het valscherm op 12 .000 voet geopend
met als doel een zo groot mogelijke
afstand in ploegverband te overbruggen .
Na dit onderdeel wordt gestreefd zo
spoedig mogelijk de voortgezette
opleiding in te gaan . Deze begint met
een grondopleiding van een week .
Hierin wordt de theorie behandeld die
te maken heeft met het uitvoeren van
sprongen van zeer grote hoogte
(maximaal 30 .000 voet) met gebruik
van zuurstofuitrusting . Een wezenlijk
Fig. 1: Stack vliegen.
Afb. 2: Pre-breathen in kist.
onderdeel is de Hoogte Indoctrinatie
Cursus, verzorgt door de afdeling
Vliegfysiologie van het Centrum voor
Mens en Luchtvaart, in samenwerking
met de tot “oxygenmaster” opgeleide
para-instructeurs van het KCT .
Hier wordt de para in een zogenaamde
caisson (hypobare kamer) onder
gelijkwaardige omstandigheden
gebracht zoals deze zich voordoen
op 30 .000 voet .
Hierna vindt het praktische deel plaats:
twee weken in Frankrijk en één tot
twee weken in Denemarken of Arizona
VS . In de eerste twee weken worden
alle procedures in ploegverband getraind
en beoefend tot een hoogte van
18 .000 voet . De laatste
één tot twee weken, het
klapstuk van de opleiding,
worden dezelfde sprongen
uitgevoerd tot een hoogte
van 30 .000 voet, zowel bij
dag als bij nacht . Zowel
HAHO als HALO worden
als zeer reële inzetoptie
beschouwd en krijgen
evenveel aandacht .
Gevaar bij HAHO /
HALO operaties
De grondslag voor alle
eventuele problemen bij
HAHO / HALO operaties
ligt binnen de hoogte
fysiologie die op haar beurt
weer onderhevig is aan
een aantal natuurkundige
wetten .
De verandering van
barometrische
drukverschillen is de basis
van alle ellende . Immers
NMGT 60 - 161-196 184 SEPTEMBER 2007
op hoogte wordt unpressurized
gevlogen zodat de para’s het vliegtuig
gecontroleerd kunnen verlaten .
Hierdoor zal niet alleen de para maar
ook de vliegtuigbemanning met een
aantal zaken worden geconfronteerd .
Effecten van de barometrische
drukverschillen op gassen in
lichaamsholten, de kans op
decompressieziekte en zuurstofschuld
(hypoxia) zullen kort de revue passeren .
Effecten van barometrische
drukverschillen op gassen in
lichaamsholten
Het principe dat wanneer de druk wordt
gehalveerd het volume zal verdubbelen,
veroorzaakt nogal wat fysiologische
ellende . Hierdoor zullen, bij
toenemende hoogte, de gassen in het
lichaam willen uitzetten, hetgeen
problemen kan opleveren als er geen
open verbinding is met de omgeving
(buiten het lichaam) . Problemen met
het middenoor, sinusholten, maag-
Fig. 2: De lagen van de atmosfeer schematisch
weergegeven.

darm kanaal en tanden en kiezen zijn
bekende fenomenen .
Decompressieziekte
Door “de belletjes theorie”, die
beschrijft dat een hoeveelheid gas dat
gebonden is in een oplossing recht
evenredig is met de druk van dat gas
boven het vloeistofoppervlak, hebben de
parachutisten en vliegtuigbemanning
ook nog eens te maken met het risico
op decompressieziekte . Het menselijk
lichaam is onder normale
omstandigheden verzadigd met een
hoeveelheid stikstof van ca . 1200 cc .
Deze hoeveelheid stikstof, opgelost in
het lichaam, is afhankelijk van de
partiële stikstofdruk in de atmosfeer .
Wanneer de atmosferische druk daalt,
zal ook de partiële stikstofdruk dalen .
Tengevolge van deze daling kan er
minder stikstof in oplossing blijven in
de rest van het lichaam . Het gevolg
van deze atmosferische drukdaling is
dan ook dat stikstof zal uittreden uit
het weefsel . Deze vrijgekomen
stikstofbelletjes worden door het bloed
meegenomen naar de longen alwaar
de stikstof wordt uitgeademd . Het kan
echter gebeuren dat de snelheid
waarmee de stikstof vrijkomt groter is
dan de opnamecapaciteit van het bloed .
In dit geval kunnen stikstofbelletjes
zich ophopen op plaatsen waar er
ruimte voor is . Deze stikstofbelletjes
veroorzaken decompressieziekte
(jeukerig gevoel van de huid, pijn in
spieren en/of gewrichten,
hoestaanvallen, hoofdpijn,
zichtproblemen, bewusteloos raken) .
Afb. 4: Wachten na controle.
Afb. 3: Procedures doornemen.
Factoren die de vatbaarheid voor
decompressieziekte vergroten zijn de
hoogte, de stijgsnelheid, duur van de
blootstelling, beweging/arbeid,
temperatuur, herhaalde blootstelling,
tijdstip van de dag en duiken voor
vliegen . De persoonlijke factoren die de
vatbaarheid voor decompressieziekte
vergroten is de leeftijd, het
lichaamsgewicht, lichamelijk letsel en
de algehele gezondheid .
Minimaliseren risico
decompressieziekte
Bij HAHO /HALO operaties (HAAMS)
wordt de kans op
decompressieziekte
verkleind door ervoor te
zorgen dat het lichaam
stikstof kwijtraakt . Het
kwijtraken van stikstof,
denitrogenatie geheten,
moet gebeuren wanneer
men een vlucht gaat
maken waarbij de cabine
boven de 18 .000 ft uitkomt .
Het komt erop neer dat men
gedurende een bepaalde
tijd 100% zuurstof inademt
waardoor men stikstof
kwijtraakt en geen nieuwe
stikstof wordt ingeademd .
Bij een denitrogenatie
periode van een half uur
bijv . raakt men op deze
manier zo’n 400 cc van de
1200 cc kwijt . De duur van
het denitrogeneren hangt
af van de cabinehoogte
waarop de vlucht moet
worden uitgevoerd en de
tijd waarop men op deze
hoogte verblijft .
NMGT 60 - 161-196 185 SEPTEMBER 2007
Zuurstofschuld (hypoxia)
Van hypoxia is sprake wanneer er een
zuurstofgebrek is in de weefselcellen,
waardoor het weefsel minder goed of
zelfs helemaal niet meer functioneert .
Zuurstofschuld kan op verschillende
manieren ontstaan . Voor de
parachutisten van het KCT en de
bemanning van het vliegtuig is de
meest voorkomende oorzaak van
hypoxia de verlaging van de partiële
zuurstofspanning in de ingeademde
lucht . Wanneer het niet tijdig wordt
onderkend, kan een routinemissie
veranderen in een nachtmerrie met
fatale gevolgen . Het is moeilijk om de
drempelhoogte voor merkbare hypoxia
aan te geven . In de praktijk houdt men
echter soms ook al 5000 ft aan .
Het reageren op zuurstofschuld
varieert per individu . Het is dan ook
niet mogelijk om aan te geven wat de
individuele symptomen kunnen zijn,
in welke volgorde die zich zullen
manifesten en binnen welke tijd .
De meest voorkomende symptomen
zijn: slaperig / vermoeid gevoel
hebben, hoofdpijn, slecht
beoordelingsvermogen, duizeligheid,
wazig zien, tintelingen in handen en
voeten, verlies van zelfkritiek,
agressiviteit, misselijkheid, depressie,
euforie, bleke gelaatskleur; blauwe
lippen en vingernagels, minder gehoor,
verlies van tijdsbesef, achteruitgang
spiercoördinatie, niet meer
aanspreekbaar zijn en uiteindelijk
bewusteloosheid .
De mate waarin hypoxia symptomen
zich openbaren is afhankelijk van de
cabinehoogte, de tijd die men op deze

Afb. 5: GPS vliegen.
hoogte doorbrengt en de snelheid
waarmee men stijgt . Bij een snelle
stijging naar grote hoogte zonder extra
zuurstof zullen de parachutisten en
bemanningsleden de eerste milde
hypoxia symptomen niet of nauwelijks
ervaren . Dit zal wel het geval zijn bij
een langzame stijging vanaf ongeveer
5000 ft . Bekend is dat boven de
10 .000 ft vaak beoordelingsfouten
worden gemaakt . Er kan zelfs een vals
gevoel van veiligheid ontstaan .
Gelukkig is het dan ook zo dat
boven de 10.000 ft met zuurstof
wordt gevlogen en dus ook wordt
gesprongen!
Tijd van Bruikbaar Bewustzijn
(time of useful consciousness)
De tijd van bruikbaar bewustzijn geeft
een gemiddelde tijd aan welke de
parachutisten en bemanningsleden
rest, gerekend vanaf het moment dat
de zuurstoftoevoer stagneert, tot het
moment waarop men door toedoen
van hypoxia geen actie meer kan
ondernemen .
HAHO / HALO in de praktijk
Bij HAHO / HALO sprongen vanaf
10 .000 ft wordt gesprongen met
Tabel 1: Bruikbaar bewustzijnsvermogen.
zuurstofuitrusting die
op de man wordt
gedragen . Immers
voor de eigen
veiligheid is zuurstof
het toverwoord .
Boven de 18 .000 ft
gelden ook nog eens
extra “regels” die er
gekomen zijn door
het verhoogde risico
op zuurstofschuld,
het uitzetten van
lichaamsgassen en
de verhoogde kans op
decompressieziekte .
Decompressieziekte
wordt veroorzaakt
door het vrijkomen
van stikstof
(belletjes) die voor
allerlei symptomen met bijbehorende
risico’s kunnen zorgen, zoals al eerder
in dit artikel vermeld . Om het gevaar
hierop te verkleinen wordt, net zoals
bij de hypobare vluchten op het CML,
eerst “geprebreath” op 100% zuurstof
om ongeveer een derde van de stikstof
uit te wassen . Dat “voorademen” met
behulp van 100% zuurstof gebeurt met
behulp van eigen consoles met daarin
zuurstofflessen . Deze consoles zijn
in elk vliegtuig in te bouwen, zo is
men dus onafhankelijk van het
zuurstofsysteem dat aan boord van
het vliegtuig is . Het gevaar voor de
parachutisten treed op wanneer men
van het console zuurstofsysteem moet
afkoppelen en over moet gaan op het
eigen zuurstofsysteem (een klein
zuurstofflesje op het harnas) . In die
periode kan er van alles misgaan,
tot zelfs het krijgen van zeer diepe
zuurstofschuld .
KCT en vliegfysiologie
De aanwezigheid van vliegfysiologie
(Luchtvaart- en Bewegingsfysiologie)
tijdens HAHO / HALO operaties en
opleidingen is drieledig: ten eerste
is er de verantwoordelijk voor de
zuurstofsystemen aan boord (werkt
alles, is het goed onderhouden, is er
een goede druk enz .) . Ten tweede
houdt de vliegfysioloog de crew en
de parachutisten in de gaten tijdens
de vlucht, met als doel tijdig
zuurstofschuld te herkennen en
daar vervolgens naar te handelen .
Door de grote ervaring van alle
vluchten in de hypobare kamer is dat
een routinekwestie geworden . Samen
met de zogenaamde “jumpmaster/
oxygenmaster” bepaalt de
vliegfysioloog (die dan tot “oxygen
supervisor” is omgetoverd) wie er op
een bepaalde hoogte wel of niet mag
springen . Met andere woorden wie
NMGT 60 - 161-196 186 SEPTEMBER 2007
heeft er wel of geen last van
zuurstofschuld ofwel is niet euforisch,
agressief, lollig, afwezig, misselijk enz .
En ten slotte zal de vliegfysioloog tijdens
de operatie altijd een beoordeling
maken of iemand wel of geen
decompressieziekte heeft . Ook dit is
weer een ervaringskwestie, de
vliegfysioloog zal zeker niet op de
stoel van een arts gaan zitten maar
zal wel als adviseur optreden naar de
gespecialiseerde artsen zoals een
vliegerarts of duikerarts . Veelal zijn
bij de oefeningen / opleidingen in het
buitenland alleen maar buitenlandse
artsen / ”plegen” aanwezig .
De vliegfysioloog regelt en controleert
ook veelal de hyperbare faciliteit waar
mensen naar toe vervoerd zouden
moeten worden indien men
decompressieziekte zou hebben .
Mensen met de opgedane ziekte
moeten in recompressie in de
hyperbare kamer om van de
ontwikkelde stikstofbelletjes af te
komen . Vliegfysiologen zijn niet alleen
opgeleid om in een hypobare kamer te
werken, maar zijn ook opgeleid in de
hyperbare fysiologie . In Nederland
wordt het stokje bij decompressieziekte
snel overgegeven aan het Duik Medisch
Centrum waar men een hyperbare
kamer heeft en zeer kundig
gespecialiseerd personeel . In het
buitenland staat vliegfysiologie dus
meer op eigen “decompressiebenen” .
Tabel 2: Zuurstofbehoefte.
Tabel 3: Zuurstoftoevoerdruk boven 34.000 ft.

Afb. 6: HAHO / HALO exit. Inzet: HAHO / HALO stack.
HAHO / HALO Vlucht
Een HAHO / HALO vlucht ziet er als
volgt uit: Eerst worden door de
jump-oxygenmasters de consoles
ingebouwd in het vliegtuig waarna deze
worden gecontroleerd . Na inspectie
van de “springers” nemen deze plaats
in het vliegtuig, wat nogal een knus
gevoel geeft met alle bepakking en
rugzakken . Hieraan voorafgaand werd
op de grond al 15 minuten op 100%
zuurstof geprebreath (“voor geademd”)
door iedereen aan boord van het
vliegtuig . Dan wordt opgestegen en het
half uur van 100% zuurstof pre-breathen
vol gemaakt . Op dat moment bereikt
het vliegtuig de 10 .000 ft en kan er
met bijvoorbeeld 1 .000 ft per minuut
worden doorgestegen naar de
drophoogte . Steeds wordt er gewerkt
met zogenaamde “calls”, waarin
bijvoorbeeld ook het omhangen van
de rugzak en het overschakelen van
het zuurstofsysteem is opgenomen .
Tot eindelijk het felbegeerde sein
groen wordt gegeven dat men mag
gaan springen .
Toekomst
Een operationele inzet door middel
van de HAHO / HALO methode heeft
duidelijk potentie om door het KCT,
in samenwerking met de KLu
daadwerkelijk te worden uitgevoerd .
Het biedt de mogelijkheid om in alle
denkbare scenario’s en op een snelle
en relatief veilige methode in het
operatiegebied te infiltreren . Grote
afstanden, die theoretisch kunnen
oplopen tot +120 km, worden daarbij
op een voor de radar onzichtbare
wijze overbrugd . Beperkingen zijn
hoofdzakelijk de weersomstandigheden .
Zo is de inzet altijd afhankelijk van
windkracht en -richting . Er zijn een
aantal tijdelijke beperkingen, zoals
het maximaal mee te nemen gewicht .
Hiervoor worden door het Instructie
Peloton Parachutespringen
proefnemingen gedaan met het
“bundle” systeem, dat normaal gebruikt
wordt voor het
tandemspringen .
Nu wordt geen
passagier
meegenomen,
maar een collie
waarbij het
maximaal
toelaatbare “exit
gewicht” oploopt
tot 260 kg .
Daarnaast zijn er
eveneens
proefnemingen
met een
onbemand
valscherm met
last, dat zelf volledig autonoom op
GPS naar zijn doel vliegt, of wordt
gestuurd door een ploeg in de lucht of
vanaf de grond .
SUMMARY
HAHO / HALO: CHALLENGING IN
A PHYSIOLOGICAL MANNER
High Altitude Airdrop Mission
Support (HAAMS), close working
relationship between the Center
for Man in Aviation of the Royal
Netherlands Air Force (RNLAF)
and Special Forces of the Royal
Netherlands Army (RNA)
As part of the Royal Netherlands Army
the Special Forces (Green Berets) are
specialized in several task groups .
All the tactical special operations are
executed with specific small units .
Every unit has its unique specialty
and employment can be done by
helicopter, plane, parachute or a
combination of those described .
One of the specialties is employment
by parachute: High Altitude High
Opening / High Altitude Low Opening .
It is a fully developed method within
parachuting to infiltrate enemy territory
from (very) high altitude . As part of
High Altitude Airdrop Mission Support
(dropping of food parcels, resources
and parachutists) the Royal
Netherlands Air force works very
closely with the Special Forces .
Specialists from the Center for Man in
Aviation (Aerospace Physiology
Department), Aerospace physiologists
and/or physiology technicians, are,
independent of airframe, responsible
for executing this kind of specific
operation (in training and actual
employment) . Because of the high
altitude in combination with
unpressurized flying these specialists
are always present during such kind of
operations . With flight safety in the
back of their minds they monitor the
parachutists, aircrew, oxygen systems
and Decompression Sickness (DCS) .
NMGT 60 - 161-196 187 SEPTEMBER 2007
Because of the drawbacks of altitudes
up to 35 .000 ft (Special Forces can fly
with there parachutes up to 120 km
with the HAHO method), the oxygen
supervisor (aerospace physiologist)
and oxygen/jumpmaster (Special
Forces) have a very responsible job .
Changes in barometric pressure
(decrease) will result in effects of
pressure change on body cavities
containing gas (semi closed cavities
such as the middle ear, the paranasal
sinuses, the lungs and closed cavities
such as the alimentary canal and
the teeth), sub-atmospheric
decompression sickness and hypoxia .
To counteract the possibility of DSC,
100% oxygen is being used not only
during the operation but also up to
45 minutes prior to the operation .
This is being done to denitroginate
the body and lose at least one third of
the nitrogen in the body . The length
of the denitrogenation period depends
on the cabin altitude / flying altitude
and the time being at that altitude .
All this has direct implications for the
special operation and means a very
strict time contingency .
Hypoxic hypoxia, as a result of the
altitude, can have catastrophic effects .
Because of the decreased inspired
oxygen pressure, if not wearing
oxygen masks with a personal oxygen
system, people respond very
differently at varying altitudes .
Personal symptoms can be; hot / cold
flashes, tingling, nausea, fatigue,
dizziness, apprehensiveness,
unconsciousness, euphoria, cyanosis
and blurred vision . Because of the time
of useful consciousness is individually
very different, everybody (aircrew and
Special Forces) has to wear their
personal oxygen system with adequate
pre-breathing time above 18 .000 ft .
In aviation, above 10 .000 ft oxygen is
required if the operation is
unpressurized for a prolonged time .
Nevertheless there will be a trend
that even operations under 10 .000 ft
(helicopter ops) in some circumstances
will be executed with oxygen .
The necessity of hypobaric training
(to periodically recognize ones
symptoms) is more relevant as
ever before .
HAHO /HALO executed as a joint
venture of the Royal Netherlands Army
and the Royal Netherlands Air Force,
has the potential to infiltrate enemy
territory with a firm fundament in
Aerospace Physiology .

OORSPRONKELIJK ARTIKEL
Decompressieziekte binnen de
luchtvaart nader bekeken: als de druk
afneemt komen de problemen
Decompressieziekte: er moet een belletje gaan rinkelen
“Druk op de ketel houden en vooral doorgaan” klinkt ons niet vreemd in de oren. Terwijl wij binnen de luchtvaart
juist soms worden geconfronteerd met het tegenovergestelde namelijk een afname van druk. Druk moet dan alleen
worden geplaatst in de context van een afname van de atmosferische druk. Op het moment dat die atmosferische
druk afneemt, veroorzaakt door wat dan ook, zal dit duidelijke gevolgen hebben voor ons lichaam. Het krijgen van
zuurstofschuld is dan veelal het meest bekende en herkenbare fenomeen (zoals in het artikel over HAHO / HALO
operaties beschreven). Echter gevolgen van die drukdaling, zoals het mogelijk kunnen krijgen van
decompressieziekte is vaak onderbelicht. Hieronder zal specifiek worden ingegaan op dit fenomeen. Aan de hand
van een aantal feitelijke wetmatigheden zal worden beschreven wat hoogte heeft te betekenen voor ons lichaam.
Vervolgens zal worden uitgelegd wat decompressie is, waarom het optreedt, wanneer decompressieziekte kan
optreden. Ook zullen de vormen van decompressieziekte en bijbehorende symptomen de revue passeren en zullen
de algemene factoren die de vatbaarheid voor decompressieziekte vergroten aan bod komen. Besloten zal worden
met de voorzorgsmaatregelen om decompressieziekte te “tackelen”.
Wat (wet) gebeurt er wanneer je
op hoogte bent?
Uitzetting lichaamsgassen
Wanneer we “unpressurized” vliegen,
een cabin pressure loss hebben,
in een hypobare kamer plaatsnemen
voor training of ergens boven op een
“berg zitten”, in alle situaties zullen
we in een omgeving komen waar de
atmosferische druk lager is vergeleken
met die van zeeniveau . Het nadeel
hiervan is dat wanneer die druk
bijvoorbeeld wordt gehalveerd, het
volume zal verdubbelen (wet van Boyle) .
Een zak chips die je meeneemt aan
boord van een vliegtuig zal ten gevolge
van de verlaagde cabinedruk dus ook
iets gaan uitzetten . Fysiologisch
gezien zal het gegeven dat de druk en
het volume omgekeerd evenredig is,
de uitzetting van onze lichaamsgassen
dan ook verklaren . Kortom op hoogte
worden we een beetje een Michelin
poppetje .
Zuurstofschuld
Maar dat is nog niet alles, want de
totale druk van een gas(mengsel)
is ook nog eens gelijk aan de som
van alle afzonderlijke gasdrukken
(= partiële gasdrukken) waaruit het
Afb. 1: Aan zuurstofsysteem tijdens sprong.
gasmengsel is samengesteld
(wet van Dalton) . Deze partiële
gasdrukken in een mengsel verhouden
zich als de volumina van de
samengestelde gassen . De partiële
zuurstofspanning in de atmosferische
lucht is dus 21/100 (21%) van de totale
luchtdruk . In “de lucht” zit dan ook
21% zuurstof, 78% stikstof en 1% aan
andere gassen . Ofwel alle gassen die
in onze “lucht” zitten zijn opgeteld
100% bij elkaar .
De druk van een gas is dan te
berekenen, dus ook die van de
zuurstofdruk/spanning (PO 2 ), niet
onbelangrijk! Stel er is een
atmosferische druk op zeeniveau van
760 mmHg dan zal PO 2 = totale druk
van een gasmengsel x hoeveelheid gas
t .o .v . de totale hoeveelheid zijn, dus
PO 2 = 760 x 21% PO 2 = 159,6 mmHg .
Naarmate nu de hoogte toeneemt en
dus de luchtdruk afneemt, zal de
partiële zuurstofspanning afnemen .
Bijvoorbeeld op 20 .000 ft is er een
atmosferische druk van 349 mmHg
dan zal de zuurstofdruk/spanning
(PO 2 ) = 349 x 21% dus 73,29 mmHg
zijn .
Wetende dat de
partiële
zuurstofspanning
verantwoordelijk is
voor de hoeveelheid
zuurstof in het bloed
(zuurstofverzadiging),
zal bij toenemende
hoogte een
zuurstoftekort in het
lichaam optreden .
Deze zogenaamde
hypoxia veroorzaakt
op weefselniveau en
hersenen problemen .
NMGT 60 - 161-196 188 SEPTEMBER 2007
door luitenant-kolonel
Drs . T . Meeuwsen SPTO
Nu zijn we dus op hoogte een Michelin
poppetje met zuurstofschuld geworden .
Oplossen van gassen
Uitzetting van gassen op hoogte en het
krijgen van zuurstofschuld is nog niet
alles . Want doordat een hoeveelheid
gas dat kan oplossen in een vloeistof
afhankelijk is van de druk van dat gas
boven het vloeistofoppervlak, zal er
nog meer ellende op ons neerkomen
op hoogte . Bij verlaging van de druk
zal er minder gas in oplossing kunnen
blijven . Hierdoor zal een evenredig
deel van het gas uit de vloeistof treden
(wet van Henry) . Wanneer een
geschud Coca Cola flesje of blikje
wordt opengedraaid, zal het gesis en
gebubbel van het koolzuur je tegemoet
komen . Er vind in de fles een snelle
drukdaling plaats, waardoor er snel
veel koolzuur vrijkomt . In het lichaam
is het niet anders wanneer je relatief
snel aan een drukdaling wordt
blootgesteld . Dit fenomeen veroorzaakt
de zogenaamde decompressieziekte
(ook wel caissonziekte of duikersziekte) .
Kortom op hoogte zijn we een opgezet
poppetje met zuurstofschuld geworden
dat ook nog eens bruist van ellende .
Decompressieziekte
Hoogte, atmosferische drukdaling,
veroorzaakt uitzetting van
lichaamsgassen en zuurstofschuld
met al zijn gevolgen . Vaak wordt in
het rijtje van mogelijke gevolgen van
hoogte nogal eens decompressieziekte
vergeten . Door natuurkundige
wetmatigheden ontkomen we er
echter gewoonweg niet aan .
Hoofd Afdeling Vliegfysiologie en Vliegeruitrusting /
Luchtvaart- en Bewegingsfysiologie,
Centrum voor Mens en Luchtvaart,
Commando Luchtstrijdkrachten,
Kampweg 3, 3769 DE Soesterberg .
Artikel ontvangen augustus 2007 .

Maar net zoals bij zuurstofschuld
is decompressieziekte zeker wel
iets om bij stil te staan als de
vliegveiligheid in het geding komt.
Er zijn in de loop van de tijd vele
theorieën ontwikkeld om
decompressieziekte te kunnen verklaren .
De meest waarschijnlijke theorie is
echter de zogenaamde “belletjes” theorie,
welke te verklaren is aan de hand van
het gegeven dat een hoeveelheid gas
dat gebonden is in een oplossing,
afhankelijk is van de druk van dat gas
boven het vloeistofoppervlak zoals al
eerder beschreven . Het gas dat in
beginsel bijdraagt tot belletjesvorming
in het menselijk lichaam is stikstof (N 2 ) .
De voor de hand liggende oorzaak
van decompressieziekte is dan ook
het vrijkomen van stikstofgassen en
de vorming van belletjes door dit
vrijgekomen gas als gevolg van de
dalende atmosferische druk bij
hoogtetoename . Het menselijk lichaam
is onder normale atmosferische
omstandigheden verzadigd met een
hoeveelheid stikstof van circa 1200 cc .
Deze stikstof, opgelost in het lichaam,
is afhankelijk van de partiële stikstofdruk
in de atmosfeer . Wanneer de
atmosferische druk daalt, zal ook de
partiële stikstofdruk dalen,
vergelijkbaar met de daling van de
zuurstofdruk . Door deze daling kan er
minder stikstof in oplossing blijven in
de rest van het lichaam . Het gevolg
van deze atmosferische drukdaling
is dan ook dat stikstof zal uittreden
uit het weefsel . Deze vrijgekomen
stikstofbelletjes worden door het
bloed meegenomen naar de longen
waar de stikstof wordt uitgeademd .
Het kan echter gebeuren dat de
snelheid waarmee de stikstof vrijkomt
groter is dan de opnamecapaciteit
van het bloed . In dit geval kunnen
de stikstofbelletjes ontstaan op
plaatsen waar er de ruimte voor is .
Deze stikstofbelletjes veroorzaken
decompressieziekte .
Het samenklonteren van stikstofbelletjes
gebeurt vaak in de slijmbeurs rond de
“zwaardere” gewrichten, pezen en bij
gewrichtsbanden . Ook vindt de
klontering plaats in de huid en soms
in de longen of hersenen . Er is een
neiging tot sterkere belletjesvorming
in vetrijk weefsel omdat daar de
doorbloeding minder is en de
hoeveelheid stikstof het grootst .
Bij verlaging van de atmosferische
druk wordt de vorming van belletjes
beïnvloedt door onder andere:
A . spier en weefsel activiteit;
B . verandering in de circulatie van bloed;
C . snelle verandering in gasdruk .
Wanneer kan decompressieziekte
in de luchtvaart optreden?
Decompressieziekte kan tijdens de
vlucht of tijdens blootstelling aan een
afgenomen atmosferische druk, zoals
in een hypobare kamer, optreden .
Er is heel wat wetenschappelijk bewijs
geleverd dat de drempelhoogte ligt op
ongeveer 18 .000 ft voor het kunnen
krijgen van decompressieziekte .
Onder bepaalde omstandigheden kan
decompressieziekte zelf optreden op
een veel lagere hoogte, bijvoorbeeld
wanneer er een decompressie is die
snel volgt op een hyperbare blootstelling
(hogere druk zoals bij duiken) . Omdat
in het verre verleden de incidentie van
decompressieziekte laag was tussen
de 18 .000 en 25 .000 ft, stelde men
de “drempelhoogte” vast op 25 .000 ft .
Door veel onderzoek is echter
aangetoond dat veel meer belletjes
ontstonden in het lichaam en
symptomen ontstonden ver beneden
de 25 .000 ft . Waarschijnlijk zal fysieke
activiteit bijdragen aan het krijgen
van belletjes en symptomen .
Belletjesvorming is namelijk al
aangetoond bij personen die fysiek
actief waren op 10 .250 ft en duidelijke
pijn werd omschreven bij activiteit op
15 .000 ft .
Het is ook nog eens zo dat het
drukverschil met zeeniveau volgens
een natuurlijk logaritme verloopt
naarmate de hoogte toeneemt . Dit is
een verklaring dat reeds op 18 .000 ft
de luchtdruk nog slechts de helft is van
de druk op zeeniveau . Binnen de
luchtvaart is deze hoogte dan ook een
bekende hoogte . Vanuit dit gegeven
gecombineerd met het wetenschappelijk
bewijs voor het krijgen van
decompressieziekte lijkt het dan
ook niet meer dan logisch dat er
een koppeling met juist deze hoogte
wordt gemaakt als drempelhoogte
voor decompressieziekte .
Vormen van decompressieziekte
en de symptomen
Afhankelijk van de plaats waar de
belletjesvorming plaatsvindt, zullen
er symptomen merkbaar zijn welke
duiden op een bepaalde vorm van
decompressieziekte .
Creeps
Dit is de mildste vorm van
decompressieziekte en kenmerkt zich
door een jeukerig gevoel van de huid
wat soms gepaard gaat met rode
vlekken .
Bends
Dit is de meest voorkomende vorm
van decompressieziekte en wordt
meestal gekenmerkt door pijn in de
spieren en/of gewrichten . Het begint
NMGT 60 - 161-196 189 SEPTEMBER 2007
Afb. 2: U2 training in pressuresuit.
meestal met milde pijn in het
betreffende gewricht en gaat over in
een onbehagelijke pijn wanneer er
niets aan wordt gedaan .
Chokes
Belletjes vorming in de bloedvaten
van de longen, hoewel deze vorm van
decompressieziekte in de luchtvaart
niet vaak voortkomt, dient deze zeer
serieus te worden genomen .
Deze vorm kenmerkt zich door een
drukkend of branderig gevoel midden
op de borst onder het borstbeen en
gaat gepaard met een scherpe pijn bij
het inademen, waardoor het gevoel
ontstaat dat men stikt . Ook kunnen
er zogenaamde non-productieve
hoestaanvallen optreden (hoesten
zonder slijmproductie) .
CNS-disorder
Net als bij chokes komt ook deze
vorm van decompressieziekte in de
luchtvaart niet vaak voor, maar mocht
deze zich voordoen dan dient dit
zeer serieus te worden genomen .
Bij deze vorm van decompressieziekte
vormen belletjes zich in het centraal
zenuwstelsel . Afhankelijk van de
plaats waar de belletjes zich bevinden
ontstaan symptomen als
zichtproblemen, een onbehagelijk
gevoel en/of een slechter wordend
concentratievermogen, gevoelloosheid
van ledematen . Na het dalen kan een
hevige hoofdpijn ontstaan .
Collaps
Iemand die aan decompressieziekte lijdt
kan bewusteloos raken, meestal met,
maar soms ook zonder enig symptoom .
Deze collaps is een typische flauwte
welke wordt gekenmerkt door
bleekheid, transpiratie, misselijkheid en
bewusteloosheid . “post-decompression
collaps” kan voorkomen na terugkeer
van een vlucht en in sommige gevallen
zelfs zes uur of langer na de landing .

Deze vorm van collaps wordt bijna
altijd voorafgegaan door een of andere
vorm van decompressieziekte tijdens
de vlucht .
Als gevolg van zuurstofschuld
problematiek en decompressieziekte
is er een nieuwe fysiologische
incidentenchecklist voor de Nederlandse
Militaire Luchtvaart ontwikkeld (zie
tabel 1 en 2) . Correctieve maatregelen
zoals immobilisatie van het getroffen
lichaamsdeel is nodig omdat bij
beweging en of wrijven/massage er
nog meer belletjes vrijkomen waardoor
de klachten verergeren . Het is altijd
raadzaam om op 100% zuurstof te
blijven of “te gaan” om te voorkomen
dat stikstof wordt ingeademd waardoor
er klachten kunnen ontstaan .
Algemene factoren die de
vatbaarheid voor
decompressieziekte vergroten
1 . Hoogte
Er is genoeg bewijs zoals vermeldt
om 18 .000 ft als drempelhoogte
te beschouwen, zelfs onder de
18 .000 ft kan decompressieziekte
denkbaar zijn .
2 . Stijgsnelheid
Des te sneller des te meer kans
op decompressieziekte .
Bergbeklimmers ontwikkelen geen
symptomen omdat de stijgsnelheid
ten gevolge van het
acclimatisatieproces zeer traag
verloopt . Binnen de luchtvaart zijn
langzame stijgingen ondenkbaar
om maar niet te praten over een
cabin pressure loss .
3 . Duur van blootstelling
Naarmate men langer verblijft
op hoogte wordt de kans op
decompressieziekte aanzienlijk
verhoogd .
4 . Beweging/arbeid
Fysieke arbeid op zeer grote hoogte
is een belangrijke factor welke de
kans op decompressieziekte
aanzienlijk vergroot . Het effect van
zware fysieke inspanning komt
ruwweg overeen met toename van
hoogteblootstelling van 5 .000 ft .
5 . Temperatuur
De kans en de ernst van de
decompressieziekte wordt groter
wanneer de omgevingstemperatuur
laag is .
6 . Herhaalde blootstelling
De kans op decompressieziekte
wordt duidelijk vergroot wanneer
men in een tijdsbestek van 24 uur
meerdere malen wordt blootgesteld
aan zeer grote hoogte . Om de
kans te minimaliseren wordt een
tijd van 48 uur tussen twee
vluchten aangeraden .
7 . Tijdstip van de dag
Algemeen wordt aangenomen dat
de kans op decompressieziekte
’s ochtends groter is dan ’s avonds .
8 . Duiken
Vliegen binnen een tijdsbestek van
24 uur nadat men heeft gedoken
met beademingsapparatuur
vergroot de kans op
decompressieziekte aanzienlijk .
9 . Leeftijd
Naarmate men ouder wordt neemt
de kans op decompressieziekte
toe . Een persoon van 35 loopt een
drie maal grotere kans op
Tabel 1 en 2: Fysiologische incidentenchecklist.
NMGT 60 - 161-196 190 SEPTEMBER 2007
decompressieziekte dan een persoon
van 20 jaar . De voornaamste
reden is dat er een toename van
vetweefsel is bij ouder worden .
10 . Lichaamsgewicht
Vetrijk weefsel bevat 5 keer meer
stikstof dan vetarm weefsel .
11 . Lichamelijk letsel
Recent opgelopen blessures/
trauma’s vergroten de kans op
decompressieziekte .
12 . Gezondheid
Een virusinfectie of de naweeën
van alcohol vergroten eveneens de
kans op decompressieziekte .

Afb. 3: Hyperbare kamer (Prof. Boerematank
Academisch Medisch Centrum).
Kan je wat tegen
decompressieziekte doen?
Vanuit het gegeven dat de
atmosferische druk afneemt bij
toenemende hoogte zullen wij altijd
worden geconfronteerd met de nadelen .
Gevaren zoals zuurstofschuld,
uitzetting van lichaamsgassen en
kans op belletjesvorming op hoogte,
zijn zaken die voortkomen vanuit onze
menselijke component . Buiten het
gegeven om mensen regelmatig over
deze fenomenen bij te praten en ook
weer eens bepaalde zaken praktisch
te laten ervaren, kunnen ook
voorzorgsmaatregelen worden
genomen . Vanuit de standaard NATO
afspraken op deze gebieden, wordt
zelfs aangeven en geadviseerd om de
herhalingsmomenten te intensiveren
vanwege nieuwe fysiologische
uitdagingen .
Voorzorgsmaatregel
In een gecontroleerde
trainingsomgeving, zoals in een
hypobare kamer, of bij operationele
inzet bij High Altitude High Opening
(HAHO) of High Altitude Low Opening
(HALO) sprongen met het Korps
Commando Troepen is het zaak om de
risico’s te minimaliseren . Ruim voor de
actuele trainings- of afspringhoogte
kan dan worden begonnen om 100%
zuurstof te ademen . Op deze manier
kan ongeveer 1/3 van het stikstof
worden uitgewassen . Afhankelijk
van de hoogte kan dat pre-breathen
30 min tot wel meer dan een uur
duren . U2 vliegers, die in een
pressure suit vliegen die een druk
heeft vergelijkbaar met die op
30 .000 ft, moeten wel 2 uur op 100%
pre-breathen met daarbij nog eens
fysieke inspanning op de fiets .
En dit allemaal om het risico op
decompressieziekte te minimaliseren .
Fysiologische incidenten checklist
In-flight is het zo dat wanneer er een
decompressie plaatsvindt om wat voor
een reden dan ook, moet worden
gehandeld volgens de fysiologische
incidenten checklist . Op 100% zuurstof
blijven, het getroffen lichaamsdeel
immobiliseren en misschien naar het
Duik Medisch Centrum (DMC) in
Den Helder afreizen om in
recompressie te gaan in een
hyperbare kamer . Het vaststellen van
de diagnose over de aard en soort
decompressieziekte met de
daarbijbehorende behandeling kan
met beleid en in rust worden gedaan .
Het vaststellen van de diagnose wordt
door een ter zake kundige (vliegerarts)
op het veld gedaan in samenspraak
met het DMC en in voortkomend geval
het Centrum voor Mens en Luchtvaart
(fysiologie) . Doordat de situatie niet
direct levensbedreigend hoeft te zijn,
kan ook in overleg met het DMC veelal
rustig per auto naar Den Helder
worden gereden .
Maar nog altijd geldt, hou het
gezonde verstand er bij en laat
de belletjes niet altijd rinkelen!
Een gewaarschuwd mens telt nog
altijd voor twee!
SUMMARY
DECOMPRESSION SICKNESS (DCS)
IN MILITARY AVIATION, SUB
ATMOSPHERIC PRESSURE
CAUSES PROBLEMS
Being at altitude causes a change in
atmospheric pressure compared to
sea level . The physical laws that
govern the behavior of gases in
both gas mixtures and in liquid media
have an important bearing on the
understanding of mechanisms
whereby changes in altitude affect
human physiology . The laws of
particular relevance are those that
describe changes in volume of a gas
in response to changes in pressure
(Boyle’s law) and to changes in
temperature (Charles’s law), the
behavior of the individual components
making up a mixture of gases
(Dalton’s law), and the behavior of
gases in solution (Henry’s law and the
laws of gaseous diffusion) . Boyle’s law
states that, at a constant temperature,
the volume of a given mass is
inversely proportional to the pressure
to which it is subjected . Charles’s law
states that the volume of a given
mass of gas at constant pressure is
directly proportional to its absolute
temperature . By combining Boyle’s
and Charles’s law a universal or
general gas law can be derived .
The laws explain the increase in
volume and consequently decrease
of partial oxygen pressure and explain
in that manner: hypoxia .
NMGT 60 - 161-196 191 SEPTEMBER 2007
Henry’s law, however, explains
decompression sickness and is often
forgotten in sub atmospheric pressure
consequences compared to hypoxia
and barotraumas . Decompression
sickness may arise either in flight
or during exposure to reduced
atmospheric pressure in a hypobaric
chamber . The tissues and body fluids
of a man breathing air at ground level
contain dissolved nitrogen, which
exerts a partial pressure approximately
equal tot that of nitrogen in the inspired
air . With ascent to altitude this
changes however, eventually resulting
in tissues supersaturated with nitrogen .
Under certain circumstances, this
supersaturation give rise to formation
of bubbles of gas, the main constituent
of which is initially nitrogen, in specific
tissues of the body .
This supersaturation concept identifies
a critical component in the formation
of bubbles of gas . It is influenced by
muscle and tissue activity, changes in
blood circulation and rapid pressure
change . There is scientific evidence
for the existence of an altitude
threshold of approximately 18 .000 ft,
although under certain circumstances,
for example, when decompression
closely follows hyperbaric exposure
to diving, the condition may occur at
a much lower altitude . Clinical
manifestations are joint and limb pain,
skin disturbances, respiratory
disturbances, neurological
disturbances, visual disturbances,
collapse and post-decompression
collapse . Often the following
symptoms are: creeps, bends,
chokes, CNS-disorder and collapse .
Because of the DSC threat in military
aviation the Center for Man in Aviation
of the Royal Netherlands Air Force
developed a Physiological Incident
Checklist and Standard Operating
Procedures after a physiological
incident .
Factors influencing susceptibility
for decompression sickness are
altitude, rate of ascent, exposition
time, physical activity, temperature,
repeated exposition, time of day,
diving, age, body weight, injury
and health . In military aviation, as
in our special ops HAHO / HALO
employment 100% oxygen is used to
minimalize decompression sickness .
So besides hypoxia, decompression
sickness can be a risk in special
operations . However, if counteracted
properly it doesn’t harm flight safety
and doesn’t influence operation’s
performance .

Handboek vaccinaties
Handboek vaccinaties, deel A
Theorie en uitvoeringspraktijk
Uitgeverij: Koninklijke Van Gorcum
Auteur(s): Burgmeijer R., Hoppenbrouwers K.,
Bolscher N.
Paperback, 480 Pagina’s, 2007, 1 e druk
Prijs € 45,50
ISBN 9789023243380
In 2007 is de preventieve
gezondheidszorg in Nederland en
Vlaanderen een boeiend handboek
“vaccinaties” rijker geworden .
Een redactie met Rudy Burgmeijer,
Karel Hoppenbrouwers en Nico Bolscher
heeft het handboek in twee delen
samengesteld . Deel A (theorie en
uitvoeringspraktijk) richt zich op
algemene onderwerpen als vaccinaties
in historisch en toekomstig perspectief,
maar ook op wetgeving,
rijksvaccinatieprogramma’s, vaccins
en vaccinatieontwikkeling . Deel B
(infectieziekten en vaccinaties) spitst
zich toe op de separate infectieziekten .
De hoofdstukken zijn voorzien van foto’s
van postzegels over dit onderwerp die
Redactionele mededeling
BOEKBESPREKING
Handboek vaccinaties, deel B
Infectieziekten en vaccinaties
Uitgeverij: Koninklijke Van Gorcum
Auteur(s): Burgmeijer R., Hoppenbrouwers K.,
Bolscher N.
Paperback, 496 Pagina’s, 2007, 1 e druk
Prijs € 49,50
ISBN 9789023243397
zich in privé bezit bevinden . Hieraan is
te zien dat de aandacht voor openbare
preventieve gezondheidszorg al zeer
oud is .
Vaccins zijn binnen de bestrijding van
infectieziekten een krachtig middel,
waarvan de militaire gezondheidszorg
eveneens gebruik maakt . Voor het
eerst is in het handboek een hoofdstuk
geschreven over vaccinaties voor
militairen, waarin ruimte is gemaakt voor
een beschrijving van het basispakket
en het aanvullende pakket . Zelfs is er
aandacht voor vaccinatie van kinderen
van militairen, die met hun gezin in het
buitenland zijn gestationeerd . De militair
geneeskundige dienst draagt hierbij
NMGT 60 - 161-196 192 SEPTEMBER 2007
zorg voor het goed uitvoeren van het
belangrijke rijksvaccinatie programma
(RVP) . Ook over de cold chain,
vaccinincidenten en stabiliteit van vaccins
is een helder en zeer gedetailleerd
hoofdstuk geschreven . Zo wordt
bijvoorbeeld aangegeven hoelang een
spuit van te voren mag worden
klaargemaakt . Ingegaan wordt op de
beschikbare literatuur, maar ook op
praktische richtlijnen . Om bij het
voorbeeld van de spuit te blijven;
hiervoor wordt maximaal 15 minuten
gegeven, tenzij de bijsluiter iets anders
vermeld . Een vaccinincident ontstaat
indien het vaccin wordt blootgesteld aan
andere bewaarcondities dan de norm .
In het hoofdstuk over vaccinbeheer
wordt vervolgens beschreven hoe te
handelen bij vaccinincidenten in
Nederland . In de militaire
gezondheidszorg zal bij deze
incidenten in principe aan de militaire
apotheker advies worden gevraagd
over de bruikbaarheid . De cold chain
blijkt telkens weer een lastig te
handhaven deel van de preventieve
gezondheidszorgketen .
Het handboek is opgezet als een
naslagwerk waarin alle ontwikkelingen
tot eind 2006 zijn opgenomen . Het is
makkelijk leesbaar en heeft per hoofdstuk
uitstekende literatuuroverzichten . Door
de stijl is de informatie voor allen die
zich bezig houden met de bestrijding
van infectieziekten, zeer pragmatisch
en toegankelijk . Een overzichtelijke lijst
van adressen en telefoonnummers is
opgenomen . Dit handboek is een
aanwinst en kan worden aanbevolen
voor gebruik binnen de militaire
gezondheidszorg .
R. Geerdes
Luitenant-kolonel-vliegerarts
Lid van NATO panel MPM
(military preventive medicine)
De Hoofddirecteur Personeel heeft in zijn Nota van 11 mei 2007, nummer P/2007012583, aanwijzingen gegeven voor
Defensiemedewerkers betreffende een aantal zaken die niet langer via de eigen personeelsdienst kunnen worden
afgehandeld . Dit betekent onder meer dat mutaties, bijvoorbeeld een adreswijziging, voortaan via een “selfservice”toepassing
in het personeelsinformatiesysteem PeopleSoft rechtstreeks bij het DienstenCentrum Human Resources (DC HR)
moeten worden ingediend . Dit zijn de abonnees (actief dienende militairen en actief reserve personeel) met een
administratienummer dat aanvangt met de letter “G” gevolgd door het registratienummer .
Hoe de desbetreffende mutatie moet worden aangemeld staat aangegeven op de adresdrager .
Voor alle overige groepen lezers verandert niets; de mutatiemeldingen blijven lopen via de administratie van het NMGT .
Dit betreft de abonnees die op de adresdrager de letters GGD, GGG of GGM aantreffen gevolgd door een nummer
bestaande uit zeven cijfers . Ook dit staat vermeld op de adresdrager .
A.S.

Mary Seacole’s avonturen
in de West en in de Krim
Mary Seacole’s avonturen
in de West en in de Krim
of het belangwekkende leven eener heldinne
der barmhartigheid
Uit het Engelsch door haar zelve verhaald;
bewerkt door W.J.S.
Met eene aanprijzende voorrede van
W.H. Russel, Esq., correspondent
van de Times in de Krim
Voorzien van een voorwoord en inleiding
door Corry Staring-Derks
2007 Intergraal (Werkgroep Integrerende
Wetenschapsbeoefening) Nijmegen
ISBN 978 90 5092 019 3
NUR 681
Mary Seacole beschreef haar roerige
leven in een autobiografie (1857) .
Mary werd geboren in Jamaica rond
1805 uit een zwarte moeder, hoewel
men er niet zeker van is of haar
moeder geheel zwart was, en een
blanke Schotse vader, een zekere
Grant die officier was . Zij was een
bekend figuur in die tijd, voornamelijk
omdat zij het Engelse leger ten tijde
van de Krimoorlog (1854-1856)
achterna reisde om de soldaten bij te
staan met medische verzorging maar
ook om, zoals zij zelf meer dan eens
beschrijft, deze te voorzien van
“voortreffelijke spijzen” .
Corry Staring-Derks is zo gefascineerd
geraakt door haar personage, dat zij
de autobiografie opnieuw wilde
uitgeven . Om een en ander voor de
geïnteresseerde lezer meer begrijpelijk
te maken, schreef zij een uitgebreide
inleiding die de historische context
beslaat . Haar doel: de geschiedenis
van het beroep van verpleegkundige
bij vooral jonge vrouwen onder de
aandacht te brengen . Zij ziet Seacole
als een voorvechtster van de
emancipatie, van de vrouw en van de
BOEKBESPREKING
kleurling . Seacole is volgens haar dus
een goed rolmodel voor de huidige
generatie, in het bijzonder ook voor de
islamitische vrouw .
In haar inleiding gaat zij uitgebreid in
op de kleur van mensen en welke
betekenis daar aan gegeven werd .
Kort gezegd: hoe blanker je was,
hoe beter . Mary Seacole liet zich niet
van de wijs brengen door dit soort
onderscheid . Volgens Staring-Derks
waren haar werktuigen “ironie en
speelsheid die zij voortreffelijk wist te
hanteren” . Zo is Seacole bijvoorbeeld
niet erg te spreken over een heer die
haar weliswaar dankt voor haar hulp
tijdens een cholera-epidemie, maar
daaraan toevoegt dat het toch jammer
is dat zij niet blank is . Nadat zij hem op
haar beurt bedankt heeft, moet haar
toch iets van het hart: “… ik geenszins
instem met de goede wensche, met
betrekking tot mijne complexie . Indien
deze ook al even zwart ware als die
van eenigen neger, zoude ik toch even
gelukkig en even nuttig zijn geweest .”
Op Jamaica leefden veel slaven,
die andere dan de gangbare methoden
hanteerden om zieken te verzorgen .
Alhoewel kleurlingen volgens
Staring-Derks afschuwelijk behandeld
werden, waren er op Jamaica toch
ook mogelijkheden om aanzien te
verwerven . Oudere zwarte vrouwen
kregen vaak hun vrijheid omdat zij niet
meer nuttig waren op de plantages .
Die starten dan vaak een soort pension,
waar zij ook hun geneeskunsten
uitoefenden . Er lijkt een discrepantie
tussen enerzijds het verhaal van
Seacole en anderzijds de wetenschap
hoe afschuwelijk men slaven
behandelden . Dit wordt niet helemaal
duidelijk, want het boek van Seacole
geeft toch aan dat je als gekleurde
vrouw een heel eind kon komen .
Zo waren vooral de vrouwen van
Afrikaanse en Indiaanse afkomst zeer
bedreven in het genezen van
verschillende ziektes . Staring-Derks
merkt op dat het respect voor de
natuur, aandacht voor het spirituele
leven en verstandige hygiënische
praktijken hier kenmerkend voor
waren .
Deze mensen vaccineerden al tegen
de pokken door korsten van pokken te
vermalen en het verkregen poeder op
de huid of slijmvlies aan te brengen .
Veel voorkomende ziekten in het
Caribische gebied waren cholera,
dysenterie, gele koorts, waterzucht,
malaria, pokken, tetanus, tyfus en
framboesia .
NMGT 60 - 161-196 193 SEPTEMBER 2007
Opvallend was de kennis van planten
en kruiden, alsook de kennis om
ziekten te voorkomen in plaats van te
genezen, en het belang van een juiste
voeding en nazorg .
Seacole legt uit wat zij doet voor een
cholerapatiënt in Cruces: “Het was een
zeer hardnekkig geval, maar met
behulp van braakdranken van mosterd,
warme zweetdrijvende middelen,
mosterdpleisters op de maag en in
de rug en calomel, eerst in grote
giften, dan allengs in geringere” .
Dit is overigens een van de weinige
beschrijvingen van wat zij doet als
verpleegster . Zij is een handige
zakenvrouw, die zeer reislustig is en
in haar levensonderhoud voorziet met
het opzetten van pensions annex
winkels en daar zowel eten serveert
als zieken verzorgt . Ze dweept met
de Britten . Als de Krimoorlog is
uitgebroken schrijft zij tevergeefs
brieven naar ministeries omdat ze
uitgezonden wil worden in dienst van
het Britse rijk . Zij bezoekt zelfs
Florence Nightingale, maar ook deze
geeft nul op het rekest . Uiteindelijk
vertrekt zij op eigen houtje naar de
Krim, om daar weer een pension
te openen . Zij merkt op dat de
manschappen slechts met de “grootste
tegenzin naar het officiële hospitaal
gingen” en liever bij haar kwamen,
omdat zij meer wist van de kwalen
waaraan ze leden . Bovendien
verstrekte ze voedzame spijs,
zoals kostelijke vleeschpasteien,
wildgebraad en bessenvla .
Mary houdt van avontuur en van
het gezelschap van vooral Britten .
De waardering die zij krijgt van de
soldaten die zij verzorgt, moet haar
hebbben gesterkt in een wereld waar
zij toch buiten haar verzorgende gaven
om, niet voor vol werd aangezien .
Daarom klopt zij zichzelf veel op
de borst . In het boek staan een
tiental letterlijk overgenomen
dankbetuigingen van voornamelijk
hoger geplaatste militairen .
Seacole was inderdaad een
bewonderenswaardige vrouw, die
goed had begrepen dat je zonder een
beetje zelfgenoegzaamheid niet ver
komt in het leven . Het boek geeft een
goede indruk van hoe het leven er
uitzag in de West in de eerste helft van
de 19 e eeuw en tijdens de Krimoorlog,
vooral ook door de uitgebreide
beschrijvingen van de dagelijkse
gang van zaken .
Drs. B.C. Hinnen

Netherlands School of Public &
Occupational Health
12 ambachten, 13 ongelukken: werken met ADHD
Data: dinsdag 2 oktober 2007
Locatie: Amsterdam
Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen, medisch adviseurs en
andere (arbo)professionals
Kosten: € 435
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
ADHD-kinderen worden volwassen en wat dan? Herken de symptomen
en voorkom langdurige arbeidsongeschiktheid . Deze module reikt
handvatten aan .
Mensen met een gebruiksaanwijzing
Data: woensdag 3 en 10 oktober
Locatie: Utrecht
Doelgroep: bedrijfsartsen, verzekeringsartsen in de arborol en
A&O deskundigen
Kosten: € 830
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Moeilijk mens of moeizame communicatie: leer op professionele wijze
omgaan met “mensen met een gebruiksaanwijzing”, interactionele en
therapeutische beïnvloedingsmogelijkheden .
MEDEDELING
Juridische aspecten van arbeid en gezondheid
Data: maandag 8 en 29 oktober, 12 en 26 november,
17 december 2007 en 7 januari 2008
Locatie: Amsterdam
Doelgroep: arboprofessionals, bedrijfs- en verzekeringsartsen
Kosten: € 2.750
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Verdiep u in alle relevante wetgeving op dit terrein: het arbeidsrecht,
sociaal zekerheidsrecht, arbeidsomstandighedenrecht, civielrechtelijke
aansprakelijkheid en milieurecht . Er is aandacht voor recente
ontwikkelingen en de consequenties daarvan voor uw beroepspraktijk,
controle en handhaving van wet- en regelgeving en verantwoordelijkheden
werkgever-werknemer . Daarnaast is veel ruimte voor casuïstiek uit uw
eigen praktijk .
Conflicthantering en omgaan met agressie
Data: dinsdag 30 oktober en 13 november 2007
Locatie: Utrecht
Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen, arboconsultants,
(bedrijfs-) maatschappelijk werkers, A&O deskundigen,
A&O psychologen en P&O adviseurs
Kosten: € 860
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Vergroot uw persoonlijke effectiviteit bij het oplossen van tegenstellingen
en het hanteren van (verbale) agressie . Leer uw eigen stijlen kennen en
vergroot uw vaardigheden .
Kennismaken met Evidence-Based Medicine (EBM)
Data: woensdag 31 oktober 2007
Locatie: Amsterdam
Doelgroep: geregistreerde bedrijfsartsen, verzekeringsartsen,
medisch adviseurs, A&O deskundigen, A&O psychologen,
arbeidshygiënisten en andere arboprofessionals
Kosten: € 455
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Leer de methode van Evidence-Based Medicine met succes in uw werk
toepassen . Een basistraining .
NMGT 60 - 161-196 194 SEPTEMBER 2007
Training: activerende benadering in reïntegratie
Data: maandag 5 november en 3 december 2007
Locatie: Utrecht
Doelgroep: bedrijfsartsen, arboconsultants, A&O psychologen,
A&O deskundigen en reïntegratiebegeleiders die het
directe contact met hun cliënten (verder) willen
professionaliseren
Kosten: € 890
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Een intensieve, uiterst praktische en inmiddels zeer gewaardeerde
training in effectieve reïntegratie: let them do the sweating!
Adviesvaardigheden: doelgericht adviseren in de public health
Data: dinsdag 13 en 20 november en 11 december 2007
Locatie: NSPOH te Amsterdam
Doelgroep: professionals of managers die binnen hun takenpakket
te maken hebben met beleidsadvisering aan vooral
externe partijen
Kosten: € 1.170
Inlichtingen: www.nspoh.nl/gezondheidsbevordering,
tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Dé module als u zich wilt bekwamen in adviesvaardigheden over beleid:
hoe zorgt u dat uw advies daadwerkelijk wordt opgevolgd? Aan de hand
van theorieën, inzichten in benodigde vaardigheden en gesprekstechnieken
leert u beter advies uit te brengen aan externe partijen .
Introductie in de openbare gezondheidszorg (nieuw)
Data: woensdag 28 november 2007
Locatie: Amsterdam
Doelgroep: ambtenaren volksgezondheid en GGD-beleidsmedewerkers
die nieuw zijn in het veld van de publieke
gezondheidszorg
Kosten: € 310
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Deze module is bedoeld als een eerste kennismaking met de publieke
gezondheidszorg . Het gaat daarbij om de algemene kaders en wetgeving en
de dynamiek tussen landelijk en lokaal beleid . Daarnaast wordt een globaal
overzicht gegeven van de spelers op dit terrein en de praktijk van lokaal
gezondheidsbeleid . Speciale aandacht gaat uit naar de samenwerking
tussen gemeenten en GGD’en bij het lokale gezondheidsbeleid .
Introductie in de medische milieukunde (nieuw)
Data: vrijdag 30 november en 7 december 2007
Locatie: NSPOH te Amsterdam
Doelgroep: professionals en beleidsadviseurs in de public health
en geïnteresseerden in de medische milieukunde uit de
publieke gezondheidszorg (inclusief GHOR)
Kosten: € 620
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Module om uw kennis te verbreden . Maak kennis met het werkgebied van
de medische milieukunde: het interpreteren van en adviseren over signalen
of ongerustheid - risicoanalyse, risicobeoordeling en risicocommunicatie .
Introductie in de infectieziektebestrijding en tuberculosebestrijding
Data: vrijdag 25 januari en 1 februari 2008
Locatie: NSPOH te Amsterdam
Doelgroep: artsen AGZ, jeugd-, huis- en bedrijfsartsen en andere
artsen werkzaam in de infectieziektebestrijding
Geaccrediteerd: 12 uur voor (her)registratie door de AbSg voor de
categorie maatschappij & gezondheid
Kosten: € 620
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Module om uw kennis te verbreden . Maak kennis met de basisprincipes
van infectieziektebestrijding, de belangrijkste nationale en regionale
partners en belangrijke infectieziekten .

Netherlands School of Public &
Occupational Health
12 ambachten, 13 ongelukken: werken met ADHD
Data: dinsdag 2 oktober 2007
Locatie: Amsterdam
Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen, medisch adviseurs en
andere (arbo)professionals
Kosten: € 435
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
ADHD-kinderen worden volwassen en wat dan? Herken de symptomen
en voorkom langdurige arbeidsongeschiktheid . Deze module reikt
handvatten aan .
Mensen met een gebruiksaanwijzing
Data: woensdag 3 en 10 oktober
Locatie: Utrecht
Doelgroep: bedrijfsartsen, verzekeringsartsen in de arborol en
A&O deskundigen
Kosten: € 830
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Moeilijk mens of moeizame communicatie: leer op professionele wijze
omgaan met “mensen met een gebruiksaanwijzing”, interactionele en
therapeutische beïnvloedingsmogelijkheden .
MEDEDELING
Juridische aspecten van arbeid en gezondheid
Data: maandag 8 en 29 oktober, 12 en 26 november,
17 december 2007 en 7 januari 2008
Locatie: Amsterdam
Doelgroep: arboprofessionals, bedrijfs- en verzekeringsartsen
Kosten: € 2.750
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Verdiep u in alle relevante wetgeving op dit terrein: het arbeidsrecht,
sociaal zekerheidsrecht, arbeidsomstandighedenrecht, civielrechtelijke
aansprakelijkheid en milieurecht . Er is aandacht voor recente
ontwikkelingen en de consequenties daarvan voor uw beroepspraktijk,
controle en handhaving van wet- en regelgeving en verantwoordelijkheden
werkgever-werknemer . Daarnaast is veel ruimte voor casuïstiek uit uw
eigen praktijk .
Conflicthantering en omgaan met agressie
Data: dinsdag 30 oktober en 13 november 2007
Locatie: Utrecht
Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen, arboconsultants,
(bedrijfs-) maatschappelijk werkers, A&O deskundigen,
A&O psychologen en P&O adviseurs
Kosten: € 860
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Vergroot uw persoonlijke effectiviteit bij het oplossen van tegenstellingen
en het hanteren van (verbale) agressie . Leer uw eigen stijlen kennen en
vergroot uw vaardigheden .
Kennismaken met Evidence-Based Medicine (EBM)
Data: woensdag 31 oktober 2007
Locatie: Amsterdam
Doelgroep: geregistreerde bedrijfsartsen, verzekeringsartsen,
medisch adviseurs, A&O deskundigen, A&O psychologen,
arbeidshygiënisten en andere arboprofessionals
Kosten: € 455
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Leer de methode van Evidence-Based Medicine met succes in uw werk
toepassen . Een basistraining .
NMGT 60 - 161-196 194 SEPTEMBER 2007
Training: activerende benadering in reïntegratie
Data: maandag 5 november en 3 december 2007
Locatie: Utrecht
Doelgroep: bedrijfsartsen, arboconsultants, A&O psychologen,
A&O deskundigen en reïntegratiebegeleiders die het
directe contact met hun cliënten (verder) willen
professionaliseren
Kosten: € 890
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Een intensieve, uiterst praktische en inmiddels zeer gewaardeerde
training in effectieve reïntegratie: let them do the sweating!
Adviesvaardigheden: doelgericht adviseren in de public health
Data: dinsdag 13 en 20 november en 11 december 2007
Locatie: NSPOH te Amsterdam
Doelgroep: professionals of managers die binnen hun takenpakket
te maken hebben met beleidsadvisering aan vooral
externe partijen
Kosten: € 1.170
Inlichtingen: www.nspoh.nl/gezondheidsbevordering,
tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Dé module als u zich wilt bekwamen in adviesvaardigheden over beleid:
hoe zorgt u dat uw advies daadwerkelijk wordt opgevolgd? Aan de hand
van theorieën, inzichten in benodigde vaardigheden en gesprekstechnieken
leert u beter advies uit te brengen aan externe partijen .
Introductie in de openbare gezondheidszorg (nieuw)
Data: woensdag 28 november 2007
Locatie: Amsterdam
Doelgroep: ambtenaren volksgezondheid en GGD-beleidsmedewerkers
die nieuw zijn in het veld van de publieke
gezondheidszorg
Kosten: € 310
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Deze module is bedoeld als een eerste kennismaking met de publieke
gezondheidszorg . Het gaat daarbij om de algemene kaders en wetgeving en
de dynamiek tussen landelijk en lokaal beleid . Daarnaast wordt een globaal
overzicht gegeven van de spelers op dit terrein en de praktijk van lokaal
gezondheidsbeleid . Speciale aandacht gaat uit naar de samenwerking
tussen gemeenten en GGD’en bij het lokale gezondheidsbeleid .
Introductie in de medische milieukunde (nieuw)
Data: vrijdag 30 november en 7 december 2007
Locatie: NSPOH te Amsterdam
Doelgroep: professionals en beleidsadviseurs in de public health
en geïnteresseerden in de medische milieukunde uit de
publieke gezondheidszorg (inclusief GHOR)
Kosten: € 620
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Module om uw kennis te verbreden . Maak kennis met het werkgebied van
de medische milieukunde: het interpreteren van en adviseren over signalen
of ongerustheid - risicoanalyse, risicobeoordeling en risicocommunicatie .
Introductie in de infectieziektebestrijding en tuberculosebestrijding
Data: vrijdag 25 januari en 1 februari 2008
Locatie: NSPOH te Amsterdam
Doelgroep: artsen AGZ, jeugd-, huis- en bedrijfsartsen en andere
artsen werkzaam in de infectieziektebestrijding
Geaccrediteerd: 12 uur voor (her)registratie door de AbSg voor de
categorie maatschappij & gezondheid
Kosten: € 620
Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, info@nspoh.nl
Module om uw kennis te verbreden . Maak kennis met de basisprincipes
van infectieziektebestrijding, de belangrijkste nationale en regionale
partners en belangrijke infectieziekten .

Ambu Res-Cue Mask
Een hygiënisch idee!
Voordelen van de Ambu Res-Cue Mask:
De beste afdichting op het gelaat
Direct te gebruiken (ventiel voorgemonteerd)
Een goede afdichting zowel bij volwassene als bij kinderen
Met of zonder zuurstof inlaat in verschillende verpakkingen leverbaar
Ventiel met bacteriële filter los te bestellen
AMBU B.V.
Edisonstraat 16 j - 2809 PB Gouda - Postbus 41 - 2800 AA Gouda
Telefoon 0182 - 52 60 60 - Fax 0182 - 52 70 73 - www.ambu.nl