juni 2010 - Nederlandse Liga tegen Epilepsie

Epilepsie
Periodiek voor professionals
Actueel
Mona Toet - NEMO: Europees onderzoek naar de behandeling van neonatale convulsies
Casuïstiek
Ron Olijdam - De weg kwijt zijn op je werk: een casusbespreking
Verantwoorde epilepsiezorg
Vivianne van Kranen-Mastenbroek - Neuromitoring belicht
Vivianne van Kranen-Mastenbroek - Intraoperatieve monitoring tijdens epilepsiechirurgie
Marleen Cloostermans en Michel van Putten - EEG-monitoring op de intensive care
Cherian Perumpillichira et al. - EEG-bewaking op de neonatale intensive care unit
Historische wetenswaardigheden
Willy Renier en Paul Eling - Over de wordingsgeschiedenis van het syndroom van Dravet
Proefschriftbesprekingen
Mona Toet - Neonatale convulsies: nieuwe ontwikkelingen in monitoring en behandeling
Agenda
Kijk ook eens op www.epilepsieliga.nl
maart juni
2009 2010
| 3
| 4
| 6
| 7
| 11
| 14
| 19
|22
|24
12
Jaargang
nummer 7
8

Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Casuïstiek
Door: Geert Thoonen, GZ-psycholoog, Onderwijscentrum De Berkenschutse en
De vereniging John van van de professionals Corput, landelijk werkzaam coördinator in de Steunpunten, epilepsiezorg Landelijk en op Werkverband aanverwante Onderwijs terreinen & Epilepsie.
Epilepsie en Leerling Gebonden
Inspiratie Netwerk Kennis
Financiering:
De inbreng van de overheid en de medische en
de
Multidisciplinaire
rol
Psychosociale Hulpverlening inventari-
maatschappelijke veranderingen in de epilepsiezorg seert en evalueert het psychosociale hulpverleningsaanbod.
vragen aandacht. U wilt op de hoogte blijven en uw vak
goed uitoefenen. Verpleegkundigen, maatschappelijk
werkers, medewerkers uit het onderwijs, (kinder)neurologen,
kinderartsen, psychologen, neurochirurgen en
andere professionals binnen de epilepsiezorg hebben de
weg naar de Liga inmiddels gevonden.
Eén van de speerpunten van de Liga is het stimuleren van
en informeren over wetenschappelijk onderzoek naar
epilepsie. De Liga slaat daarbij een brug tussen wetenschap
en praktijk. Speciaal voor dit doel is de Sectie
Wetenschappelijk Onderzoek (SWO) opgericht. Als
Ligalid kunt u zich aansluiten bij de SWO. De SWO levert
een vaste bijdrage aan dit blad. De werkgroep
Colofon
‘Epilepsie’ is een uitgave van de
Nederlandse Liga tegen Epilepsie,
de Nederlandse afdeling van de
International League Against Epilepsy.
Redactie:
Pauly Ossenblok, hoofdredacteur
Gerrit-Jan de Haan
Willem Alpherts
Cyrille Ferrier
Govert Hoogland
Robert ten Houten
Kees van Huffelen
Kees Braun
Joke van den Boogaard, secretariaat
Renske Akerboom, bladmanager
Redactieraad:
Annemarie Beun, Eva Brilstra, Hans
Carpay, Peter Edelbroek, Paul Eling, Kitty
Harrison, Theo Heisen, Jos Hendriksen,
Loretta van Iterson, Vivianne van Kranen-
Mastenbroek, Richard Lazeron, Marian
Majoie, Willy Renier, Tineke van Rijn,
Olaf Schijns, Ton Tempels, Roland Thijs,
Geert Thoonen, Christian Vader, Rob
Voskuyl.
Aan dit nummer werkten verder mee:
Marleen Cloostermans, Ron Olijdam,
Cherian Perumpillichira, Michel van
Putten, Renate Swarte, Mona Toet,
Gerhard Visser.
Projectredactie:
Nationaal Epilepsie Fonds, Houten
Lay-out:
Duotone grafisch ontwerp, Utrecht
Lithografie en drukwerk:
Roto Smeets GrafiServices Utrecht
‘Epilepsie’ verschijnt vier maal per jaar en
wordt toegezonden aan iedereen die lid is
van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie.
Jaarlijks komt er een speciaal nummer
uit, dat tevens wordt toegezonden aan
neurologen in Nederland en Vlaanderen.
Het lidmaatschap kost € 25,- per jaar.
Voor studenten en AIO’s is dit € 12,50.
Wilt u reageren op de inhoud van dit
blad? Laat dit dan binnen één maand
ná verschijning weten aan het redactiesecretariaat.
Ingezonden kopij wordt
beoordeeld door de kernredactie, die zich
het recht voorbehoudt om deze te weigeren
of in te korten.
De redactie is niet verantwoordelijk voor de
inhoud van bijdragen die onder auteursnaam
zijn opgenomen.
Secretariaat:
Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Joke van den Boogaard
Postbus 270, 3990 GB Houten
Telefoon 030 63 440 63
E-mail info@epilepsieliga.nl
U kunt indien u meer informatie wenst
rechtstreeks contact opnemen met de
auteur of met het secretariaat.
Niets uit deze uitgave mag zonder vooraf gaande,
schriftelijke toestemming van de uitgever
worden overgenomen of vermenigvuldigd.
ISSN 1571 - 0408
De commissie Epilepsieverpleegkundigen is een platform
dat zich richt op de professionalisering van een relatief
nieuwe beroepsgroep.
Maar het lidmaatschap biedt meer:
- Het vakblad ‘Epilepsie’
- Korting op toegang Nationaal Epilepsie Symposium
- Korting op diverse internationale vakbladen
Bent u beroepsmatig werkzaam in de epilepsiezorg?
Dan zult u de Liga als een inspiratiebron ervaren. Als student
of assistent in opleiding (AIO) bent u ook welkom.
Bel 030 63 440 63 of mail naar info@epilepsieliga.nl.
Van de redactie
De gedachte dat van een convulsie of een
stuiptrekking het brein epileptisch kan
worden is al oud, maar pas vanaf 1929
- toen Hans Berger het eerste EEG via de
hoofdhuid registreerde - kon er een
directe relatie worden gelegd met het
functioneren van de hersenen. Het EEG
registreert afwijkende hersenactiviteit,
geeft informatie over de aard en de plaats
van de afwijking en is daarom van groot
belang voor diagnostisch onderzoek bij
patiënten met epilepsie. Sinds de intrede
van het digitale EEG en de verbeteringen
in de toepassing daarvan, is er veel meer
mogelijk. Het EEG als instrument voor
bewaking van hersenfuncties is niet meer
weg te denken uit de operatiekamer en
verovert nu ook de intensive care unit,
waar continue EEG-monitoring van
(niet-) convulsieve aanvallen neurologische
schade zou kunnen voorkomen.
Voorziet neuromonitoring inderdaad in
een nieuwe en bredere toepassing van
het EEG in het epilepsieonderzoek?
Lees hierover meer in dit nummer van
‘Epilepsie’.
Pauly Ossenblok
OssenblokP@Kempenhaeghe.nl
2 Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 Titel

NEMO: Europees onderzoek
naar de behandeling van neonatale
convulsies
Het is belangrijk om neonatale convulsies goed te
behandelen. De neonatale periode is de periode waarin
convulsies het meest frequent voorkomen. De gangbare
middelen (fenobarbital, diphantoïne, midazolam,
clonazepam) zijn vaak weinig effectief bij de behandeling
van neonatale convulsies. Tevens zijn er steeds meer
aanwijzingen dat het goed behandelen van deze convulsies
secundaire schade op latere leeftijd zou kunnen
voorkomen dan wel verminderen. Er werd eind 2009
door de Europese Unie een subsidie (5,8 miljoen euro)
toegekend om ‘multicentrisch’ een potentieel anti-
epilepticum voor de behandeling van neonatale convulsies
te onderzoeken. Het gaat om bumetadine dat
als diureticum wordt gebruikt, maar dat, zoals blijkt uit
proefdier onderzoek, juist bij pasgeborenen als antiepilepticum
zou kunnen werken. De verklaring hiervoor
is dat het GABA-systeem bij pasgeborenen geheel anders
werkt dan bij oudere kinderen en volwassenen, en dat
bumetadine (indirect) op dit systeem zou ingrijpen.
Daarom kan bumetadine voor dit doel niet eerst worden
getest bij volwassenen of oudere kinderen.
In de eerste fase van het Europese onderzoek wordt een
studie gestart om de optimale dosis van bumetadine
vast te stellen, als adjuvante therapie naast het gebruik
van fenobarbital voor de behandeling van neonatale
convulsies. Deze optimale dosis wordt gedefinieerd
als de dosis waarop maximale aanvalsreductie wordt
verkregen met een minimum aan bijwerkingen. In de
tweede fase wordt de farmacodynamiek van bumetadine
onderzocht, indien dit wordt gegeven als adjuvans naast
Actueel
Door: Mona Toet (m.toet@umcutrecht.nl), neonatologie,Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht.
NEMO staat voor: ‘Treatment of NEonatal seizures using Medication Off-patent’ en beoogt het ontwikkelen van
nieuwe strategieën voor de behandeling van neonatale convulsies. 1 Dit is het eerste Europese samenwerkingsverband
van neonatologen, kinderneurologen, klinisch neurofysiologen, farmacologen, radiologen en neurowetenschappelijk
onderzoekers, die afkomstig zijn uit verschillende in neonatologie gespecialiseerde centra in
Europa. Voor Nederland neemt het Wilhelmina Kinderziekenhuis deel aan deze studie.
1 Zie voor meer informatie www.nemo-europe.com.
Actueel
fenobarbital bij neonatale convulsies die niet reageren
op de eerste dosis fenobarbital.
De studie zal verricht worden bij voldragen pasgeborenen
die een hypoxisch ischaemische encefalopathie
hebben als gevolg van perinatale asfyxie en daarbij
convulsies hebben ontwikkeld. De inclusie criteria zijn:
de pasgeborenen reageren niet op de gebruikelijke
fenobarbitalbehandeling en er kan binnen 24 uur na de
geboorte begonnen worden met een continue EEGregistratie.
Dit laatste is belangrijk omdat veel neonatale
convulsies subklinisch verlopen. Dat wil zeggen dat de
convulsies niet klinisch zichtbaar zijn, maar wel gedetecteerd
kunnen worden in het EEG. Hiertoe worden
gedurende de eerste 72 uur conventionele EEG’s geregistreerd
met behulp van een speciaal ontwikkelde voor
neonaten geschikte ‘elektrodencap’. Uit het EEG blijkt
naar verwachting de effectiviteit van de behandeling.
Wanneer bumetadine niet binnen twee uur effectief
blijkt, wordt overgeschakeld op de gebruikelijke therapeutica.
Vervolgens worden laboratoriumbepalingen,
waaronder spiegelbepalingen, verricht om te bepalen
hoe bumetadine wordt gemetaboliseerd, hoe goed
het wordt verdragen.
In de toekomst zal geprobeerd worden om met dit
consortium, waar zowel centra uit Ierland, Engeland,
Zweden, Finland, Frankrijk en Nederland aan deel-
nemen, ook studies te verrichten met andere anti-
epileptica voor de behandeling van neonatale convulsies.
Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 3

Casuïstiek
Door: Ron Olijdam (rolijdam@sein.nl), Bureau Arbeid, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland, Heemstede.
De weg kwijt zijn op je werk:
een casusbespreking
Werken en epilepsie kunnen soms een lastige combinatie vormen. Bij Bureau Arbeid van Stichting Epilepsie
Instellingen Nederland blijkt dat regelmatig. De arbeidsconsulent richt zich op mensen met epilepsie die problemen
ondervinden bij het zoeken naar en behouden van werk. Hier volgt een beschrijving van een casus uit de praktijk van
arbeidsbegeleiding van een cliënte met epilepsie.
Casus
Via de neuroloog en maatschappelijk werk wordt een
jonge vrouw aangemeld bij Bureau Arbeid van Stichting
Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN). Ze werkt als
vormgever in de grafische sector en heeft epilepsie vanaf
haar zevende jaar. Ze heeft hoofdzakelijk grote aanvallen
tijdens haar slaap, maar ook overdag heeft ze regelmatig
aanvallen met tintelingen en trekkingen in de rechterarm.
Tijdens het kennismakingsgesprek blijkt een hoog
prestatieniveau. Sinds augustus 2001 was ze werkzaam in
de grafische sector, waar prestatie en snelheid van werken
in hoog aanzien staan. Hier was zij in haar element en er
volgden vier jaren van hard werken. Het laatste jaar kreeg
zij van haar werkgever eenvoudiger werk, omdat ze last
had van ernstige vermoeidheidsklachten die samenhingen
met haar epileptische aanvallen. Het grote avontuur
kwam na vier jaar. Ze kreeg een baan aangeboden in
Kuala Lumpur. Dit betekende werken en ontspannen in
een mooie omgeving, een ideale combinatie. Het werd
echter een kort uitstapje, met ook hier weer vermoeidheid
en stress die aanvallen veroorzaakten.
Terug in het ritme
In 2006 kwam ze terug naar Nederland. Met haar uitstekende
portfolio en CV had ze zo weer interessant werk.
Het leven begon weer van voor af aan. Haar dagen zagen
er altijd hetzelfde uit: werken, oververmoeid thuiskomen,
een magnetronmaaltijd en slapen. De weekenden gebruikte
ze om uit te rusten en bij te slapen. De aanvallen werden
heftiger en de neuroloog schreef een nieuw medicijn voor
waar ze lang aan moest wennen. Ze kreeg oververmoeidheids-
en concentratieklachten. Haar werkgever was zeer
sociaal door haar werkzaamheden te vereenvoudigen tot
archief- en printwerk. Zich ziek melden was geen optie.
Werken was immers alles waar haar leven om draaide. Dit
veranderde uiteindelijk toen ze werd doorverwezen naar
Bureau Arbeid van SEIN. Hier werd de situatie inzichtelijk
gemaakt en werd uiteindelijk gekozen voor ziekmelding.
Het advies was: rust eerst voldoende uit, zodat je kunt genieten
van andere dingen in het leven dan alleen werken.
Met hulp van de arbeidsconsulent werd via de ziektewet
een begeleidings- en individueel reïntegratietraject aangevraagd
bij het UWV.
Het reïntegratietraject
Na de gesprekken en de inventarisatie van het arbeidsverleden
ontstond het inzicht dat ze toch wel heel erg
over haar grenzen heen was gegaan. Het continu moeten
bewijzen dat zij net zo goed was als ieder ander zonder
epilepsie had een hoge tol geëist. Pas zes maanden na
de ziekmelding vertelde ze dat ze weer kon genieten van
winkelen en dat haar sociale contacten zich weer uitbreidden.
Langzaamaan was ze toen ook weer zover om wat te
gaan werken.
In het najaar van 2008 ging ze via een werkervaringsplaats
met behoud van uitkering weer aan de slag, weer als
vormgever bij een groot bedrijf. Nu de arbeidsconsulent
een vinger aan de pols hield moest het gaan lukken. De
eerste werkdag begon met voorlichting over haar epilepsie
en arbeidsverleden aan haar leidinggevende en directe
collega’s. Dit is een enorme opgave voor iemand die
moeite heeft met het accepteren van beperkingen, maar
een noodzaak in het reïntegratieproces. Er volgde een geleidelijke
opbouw van werk, tot uiteindelijk driemaal zes
uur. Zij voelde zich al snel in haar element omdat er een
beroep werd gedaan op haar kwaliteiten, maar het bleek
moeilijk om weer op het oude niveau terug te komen. Het
was een zware klus en al snel werd de prestatie- en werkdruk
weer te hoog. Angst om te falen, angst om aanvallen
te krijgen en onzekerheid maakten dit tot een onmogelijke
opgave. Ook zorgde de hoge werkdruk al snel voor een
krimpend sociaal leven. Er volgde een periode van minder
presteren en uiteindelijk beëindiging van de werkzaamheden
met het advies een klein bureau te zoeken bij haar
in de buurt, waar ze rustig zonder stress aan de slag
4 Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 Casuïstiek

kon gaan. In een tijd van recessie en dan ook nog in de
grafische vormgeving leek dit het zoeken naar een speld in
een hooiberg. Toch lukte het de jobhunter van SEIN om een
nieuwe plek te vinden in een kleiner bedrijf met voornamelijk
opdrachten uit de sociale sector waar winst maken
en goede sociale verhoudingen gelijke tred hielden.
Ze begon vol goede moed aan haar volgende baan. Het
schema werd rustig opgebouwd, de lijnen tussen de
leidinggevende en de arbeidsconsulent werden kort
gehouden en er waren periodiek terugkerende gesprekken
op de werklocatie. In het bedrijf heerste een totaal andere
sfeer waarin ze zich niet meer over de kop hoefde te
werken. Al snel merkte ze dat ze niet alleen haar uren
tot twintig uur kon opbouwen, maar dat ze ook haar
creativiteit weer terugkreeg. Dit was een geweldige ervaring
die mooie resultaten opleverde. Er volgden projecten
van hoog niveau met als resultaat zeer tevreden collega’s
en leidinggevenden. Ook na een kleine terugval was de
sfeer er één van groei.
Toch geen vaste baan
Iemand met een arbeidsverleden met veel ziekte wordt
niet zomaar in vaste dienst genomen. De verzekeringsarts
van de ziektewet die haar na acht maanden opriep dacht
dat ze wel weer kon gaan werken in een reguliere baan,
omdat ze weer twintig uur aan de slag was. Het argument
dat dit werk een werkervaringsplaats was zonder volledige
verantwoordelijkheid hielp niet. Het gevolg was dat ze
haar inkomen niet langer in het kader van de ziektewet
kreeg, maar in het kader van de werkloosheidswet. Na
Casuïstiek
Casuïstiek
drie maanden volgde een afspraak bij de werkcoach van
het UWV/Werkbedrijf. Deze was verbaasd dat ze beter
gemeld was. Hij adviseerde haar om zich opnieuw ziek
te melden. Na vier maanden kwam de oproep van een
andere verzekeringsarts die de situatie anders beoordeelde.
Hij adviseerde om een Wajong-uitkering (een
uitkering voor jonggehandicapten) aan te vragen, omdat
de problemen van de cliënte al vóór haar zeventiende
jaar speelden. Dit betekende dat haar gehele medische
dossier opnieuw werd gelicht, dat er een motivatie werd
verwacht van haar neuroloog en van maatschappelijk
werk. Na afhandeling hiervan hopen we nu op een goede
afloop.
Wajong of WIA, de oplossing!
Het doel van de Wajong-aanvraag is om jongeren met
een handicap te beschermen op de arbeidsmarkt. Er zijn
niet veel werkgevers die iets van epilepsie afweten en zij
durven het vaak niet aan om iemand in dienst te nemen
zonder een vangnet van het UWV. Dit is temeer zo als
het arbeidsverleden onderbroken is door perioden van
ziekte of uitval. De Wajong of WIA geeft een no risk polis
mee, zodat de werkgever geen risico loopt door ziekte of
langdurige uitval. Daarnaast krijgt hij ook nog korting
op allerlei premies.
Dit is een bijzonder verhaal dat helaas op werkelijkheid
berust en ook niet op zichzelf staat. Begeleiding door een
instelling voor reïntegratie met kennis van epilepsie en
de gevolgen daarvan voor het arbeidsproces zijn daarom
heel belangrijk.
SEIN opent
informatielijn
Vanaf 1 april heeft Stichting Epilepsie Instellingen
Nederland (SEIN) een eigen informatielijn.
De lijn geeft informatie over SEIN en de producten
en diensten die SEIN te bieden heeft. Bij de SEIN
Infolijn krijgen mensen antwoord op hun vragen
of worden ze doorverwezen. Zo kan iedereen
eenvoudig informatie krijgen over wat SEIN
hun kan bieden.
Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 5

Verantwoorde epilepsiezorg
Door: Vivianne van Kranen-Mastenbroek (vvk@fknf.azm.nl), Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht.
Neuromonitoring belicht
Het principe primum non nocere (ten eerste/in ieder geval
geen kwaad doen) is een belangrijke regel binnen de
geneeskunde en geldt ook en vooral binnen de epilepsie-
chirurgie. Het gaat hier tenslotte om een selectieve
ingreep. Met het oog hierop introduceerde Penfield al
in 1920 de neurofysiologie in de operatiekamer. Intraoperatieve
monitoring, door middel van mapping van
eloquente cortex en bewaking van de functie van het
centrale zenuwstelsel tijdens de operatie, heeft sindsdien
een grote ontwikkeling doorgemaakt en is inmiddels niet
meer weg te denken uit de neurochirurgische praktijk.
Inmiddels speelt neuromonitoring ook een belangrijke rol
bij andere chirurgische disciplines zoals de vaatchirurgie,
KNO-heelkunde en orthopedie. Het belangrijkste doel van
intra-operatieve neuromonitoring is het voorkómen van
postoperatieve neurologische uitval.
Het belang van neuromonitoring beperkt zich echter niet
tot de operatiekamer. Hoewel bewaking op de intensive
care (IC) op basis van belangrijke primaire functies zoals
hartfunctie, bloeddruk en ademhaling gebruikelijk is,
staat de bewaking van de hersenfuncties in Nederland
nog in de kinderschoenen. Monitoring door middel van
continue EEG-registratie (cEEG) wordt nu nog voornamelijk
gedaan in het kader van wetenschappelijk onderzoek.
De laatste jaren is steeds meer bekend geworden over
Gastredacteur Vivianne van Kranen-Mastenbroek
Gastredacteur Vivianne van Kranen-Mastenbroek is neuroloog/
klinisch neurofysioloog op de afdeling klinische neurofysiologie
van het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+) in
Maastricht. Zij studeerde geneeskunde aan de Universiteit Utrecht.
Na haar promotie voltooide zij haar specialisatie neurologie met
hoofdvak klinische neurofysiologie in het MUMC+. Tijdens haar
opleiding volgde zij een stage van zes maanden in epilepsiekliniek
Mara in Bielefeld, Duitsland. Zij houdt zich intensief bezig met
neuromonitoring tijdens neurochirurgische en vasculaire ingrepen.
Daarnaast is zij betrokken bij de prechirurgische diagnostiek
van epilepsiechirurgiekandidaten binnen de werkgroep epilepsiechirurgie
Kempenhaeghe-azM en is zij tevens lid van de Landelijke
Werkgroep Epilepsiechirurgie. Zij heeft vooral belangstelling voor
neurofysiologische diagnostiek bij kinderen.
het effect van onbehandelde non-convulsieve aanvallen
en status epilepticus op het toch al kwetsbare brein van
ernstig zieke patiënten, en daarmee het negatieve effect op
de outcome. Momenteel wordt in verschillende centra veel
energie gestopt in de ontwikkeling van EEG-monitoring
op de volwassen- en neonatale-IC. De grootste drempel is
tot nu toe de arbeidsintensiviteit die met deze bewaking
gepaard gaat. Door de huidige ontwikkelingen van digitale
netwerken (intra- en internet) wordt een deel van deze
barrière weggenomen. Ook de ontwikkeling van EEGanalysesoftware
waardoor de hoeveelheid data beperkt
kan worden zorgt voor een verdergaande vereenvoudiging
van de techniek. Daardoor komt de implementatie van
continue EEG-monitoring op elke IC in zicht.
Verder wetenschappelijk onderzoek zal moeten uitwijzen
of deze vorm van neurologische bewaking ook daadwerkelijk
bijdraagt aan het voorkomen van bijkomende
neurologische schade als gevolg van non-convulsieve
epileptische aanvallen. De ontwikkeling van intra-
operatieve monitoring en IC-monitoring geeft een
nieuwe dimensie aan de klinische neurofysiologie, die
in de toekomst naar verwachting steeds belangrijker zal
worden. In deze rubriek wordt de stand van zaken ten
aanzien van de genoemde vormen van neuromonitoring
vanuit verschillende centra belicht.
6 Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 Verantwoorde epilepsiezorg

Door: Vivianne van Kranen-Mastenbroek (vvk@fknf.azm.nl), Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht.
Intraoperatieve monitoring
tijdens epilepsiechirurgie
Verantwoorde epilepsiezorg
Verantwoorde epilepsiezorg
Het belangrijkste doel van epilepsiechirurgie is het zo volledig mogelijk verwijderen van het epileptogene weefsel,
zonder dat daarbij beschadiging optreedt van functioneel hersenweefsel. Met behulp van neurofysiologische technieken
kan de eloquente cortex in kaart gebracht worden en indien nodig kan de functie van deze cortex en bijbehorende
zenuwbanen continu bewaakt worden tijdens de operatieve ingreep. Hier worden enkele van deze technieken en hun
indicaties besproken.
Een deel van de patiënten met medicamenteus onbehandelbare
epilepsie komt in aanmerking voor epilepsie-
chirurgie. Voor meer dan 80 procent van deze patiënten
kan door operatie een verbeterde aanvalscontrole bereikt
worden (Stone & Rutka, 2008). Het succes van deze
chirurgische ingreep wordt niet alleen beoordeeld aan de
hand van de afname van de epileptische aanvallen, maar
ook door het al dan niet optreden van postoperatieve
neurologische uitvalsverschijnselen. Het risico hierop is
groter naarmate de lokalisatie van het weefsel dichter bij
de eloquente cortex en bijbehorende zenuwbaan ligt.
Het betreft dan vooral resecties in de buurt van taal-
gebieden en de primaire sensibele en motorische cortex.
A probe
B
Om het complicatierisico zo laag mogelijk te houden,
wordt steeds vaker gebruik gemaakt van intra-operatieve
lokalisatie en bewaking van deze belangrijke hersen-
functies met behulp van neurofysiologische technieken.
Neurofysiologische technieken
Lokalisatie van bijvoorbeeld de taalgebieden is mogelijk
door gebruik te maken van de Penfieldprocedure (awake
craniotomy of wakkere craniotomie). Deze procedure, ontwikkeld
door Foerster en Penfield (Foerster, 1931; Penfield
& Bochey, 1937) wordt gehanteerd indien het te opereren
gebied dicht bij de corticale taalgebieden gelegen is. Dit
is vaak het geval bij een maximale temporaalkwabresectie
Figuur 1A Cerebrale cortex met subduraal aangebrachte elektroden en stimulator. De nummers geven de plaats aan waar zal worden
gestimuleerd (nog niet alle nummers zijn gelegd).
Figuur 1B Zoals in figuur 1A, maar nu aan het einde van de Penfieldprocedure. De letters (A, B, C) geven de plaats aan waar middels
corticale stimulatie taal werd gelokaliseerd.
Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 7

in de taaldominante hemisfeer, maar kan ook voorkomen
bij een extratemporale laesie, bijvoorbeeld gelegen in de
buurt van Broca. De taalgebieden worden intra-operatief,
maar voorafgaand aan de feitelijke resectie, door middel
van directe corticale stimulatie (DCS) gelokaliseerd. Het
is daarbij van groot belang dat de patiënt op dat moment
goed wakker, comfortabel en coöperatief is. Er dient
daarom een (neuro)anesthesist, met uitgebreide kennis
van de procedures die nodig zijn voor anesthesie en
analgesie bij wakkere craniotomieën, aanwezig te zijn. De
taaltesten bestaan in eerste instantie vooral uit het benoemen
van plaatjes. Voor het aanbieden en interpreteren van
de taaltesten is de aanwezigheid van een ervaren neuropsycholoog
verplicht. Voor DCS (bipolaire 50 Hz stimuli
met een duur van 0,2 msec en intensiteit van 5-15 mA)
wordt een probe gebruikt, die door de neurochirurg telkens
op een andere plaats op de cortex wordt geplaatst, waarbij
het neurofysiologische team de feitelijke stimulatie
verzorgt. Op deze manier kan het gehele gebied rond het
te opereren weefsel in kaart worden gebracht en kunnen
niet alleen de corticale gebieden voor taal, maar ook de
motorische en sensibele cortex gelokaliseerd worden. De
neurochirurg kan vervolgens op grond van deze corticale
landkaart de toegangsweg en de uitgebreidheid van de
resectie bepalen (figuur 1, pagina 7). Een belangrijke
complicatie (incidentie 9,5 procent) die tijdens deze
8 Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010
Verantwoorde epilepsiezorg
manier van stimuleren kan optreden is het uitlokken van
stimulatiegeïnduceerde epileptische aanvallen (Szelenyi et
al., 2007). Door tijdens de stimulatie continu direct op de
hersenen te meten met behulp van de subdurale elektroden
(elektrocorticografie of ECoG) kunnen eventuele
na-ontladingen gedetecteerd worden. Op basis hiervan kan
de stimulatiesterkte en -plaats aangepast worden, zodat
het uitlokken van epileptische aanvallen voorkomen kan
worden. Indien er toch een aanval optreedt (figuur 2) kan
deze over het algemeen snel gecoupeerd worden door
toediening van koud (4°C) Ringers lactaat direct op de gestimuleerde
hersenschors (Sartorius & Berger, 1998).
Door middel van Somatosensory Evoked Potentials (SEPs) kan
de locatie van de centrale sulcus bepaald worden. Vooral
bij grotere ruimte-innemende processen die de locale anatomie
verstoren kan het soms moeilijk zijn de centrale sulcus
op het oog te herkennen. Een SEP opgewekt door stimulatie
van de nervus medianus (n. medianus), die direct wordt
afgeleid van de somatosensibele cortex kan dan uitkomst
bieden. Stimulatie van de contralaterale n. medianus vindt
plaats volgens het standaardprotocol voor het opwekken
van SEPs. Voor registratie wordt een subduraal grid (elektrodenmatje)
geplaatst op de cortex, daar waar anatomisch
gezien de sensibele en motorische cortex verwacht wordt.
Bij stimulatie van de contralaterale n. medianus ontstaat er
Figuur 2 Verkorte weergave (10 seconden) van een registratie die direct op de hersenen werd gemeten (ECoG), waarbij in de bovenste twee
EEG-signalen het artefact van de corticale stimulatie te zien is, gevolgd door een na-ontlading. Deze na-ontlading blijkt zich later te ontwikkelen
tot een epileptische aanval die gecoupeerd moet worden met ijswater.
Verantwoorde epilepsiezorg

Verantwoorde epilepsiezorg
n. medianus SEPs
een respons die omkeert in fase direct boven de centrale
sulcus, zodat (het handgebied van) de aangelegen primaire
motorische en sensibele cortex kunnen worden gelokaliseerd
(figuur 3). Deze lokalisatie is mede van belang als
voorbereiding op peroperatieve bewaking van de motorische
functies middels Motor Evoked Potentials (MEPs).
Continue bewaking van motorische functies door middel
van MEPs is van belang bij resecties in de buurt van de
primaire motor cortex, maar ook bij processen in de nabijheid
van de corticospinale zenuwbanen. Directe
corticale stimulatie van de motor cortex geeft over het
algemeen een reproduceerbare respons afgeleid van de
perifere musculatuur (spier-MEP). Afhankelijk van de
resectie kan gekozen worden voor bewaking van arm- ,
been- en/of aangezichtsmusculatuur. Van uitermate
belang hierbij is dat er een goede communicatie bestaat
tussen neurochirurg, neurofysioloog en anesthesist,
zodat een optimale bewaking kan worden gerealiseerd.
Het beste resultaat wordt bereikt door gebruik van totale
intraveneuze anesthesie of een lage dosis inhalatie
anesthesie, zonder gebruik van spierverslapping. Er zijn
echter meerdere anesthesieprotocollen mogelijk (Neuloh
et al., 2004; Hans & Bonhomme, 2006). Voor stimulatie
wordt gebruikt gemaakt van een subduraal grid of van
Verantwoorde epilepsiezorg
N20
Figuur 3 Door stimulatie van de rechter n. medianus wordt met behulp van een elektrodengrid op de linker centrale cortex een respons
geregistreerd die een duidelijke fase-omkeer toont tussen de tweede (elektrode 2 en referentie) en derde (elektrode 3 en referentie) afleiding.
De omkering in fase of polariteit geeft de locatie aan van het handgebied. De hierop volgende MEP-bewaking vindt plaats door middel
van stimulatie van elektrode 3.
stripelektroden. Het stimulatieprotocol bestaat uit een
treintje van vijf anodale blokpulsen met een interstimulus
interval van 2 tot 4 msec (250-500 Hz) en een stimulusduur
van 0,2 msec. (Neuloh et al., 2004). Het interval
tussen de stimulustreintjes bedraagt idealiter 10 seconden
of minder. Bij een herhaalde verlaging van de amplitude
van de MEP met meer dan 50 procent in een of meerdere
spieren wordt de neurochirurg gewaarschuwd. Deze kan
dan maatregelen nemen, zoals het inlassen van een korte
pauze in de resectie, eventueel toedienen van papaverine
bij manipulatie aan de bloedvaten en verandering van
positie van eventuele klemmen. Vaak kan daarmee het
volledig verdwijnen van de MEPs voorkomen worden
(figuur 4, pagina 10).
De MEPs hebben een goede voorspellende waarde met
betrekking tot het al dan niet optreden en herstellen van
een postoperatieve parese. Indien de MEPs onveranderd
aanwezig zijn gedurende de gehele operatie, is er geen
aantoonbaar risico op belangrijke motorische uitval in
de zin van een parese van de betreffende spiergroepen.
Indien er wel een duidelijke, maar tijdelijke afname van
de amplitude of zelfs volledige (maar voorbijgaande)
afwezigheid van de MEPs is kan er een postoperatieve
parese optreden, die echter in het merendeel van de
Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 9

gevallen volledig herstelt. Bij een permanente vermindering
van de MEP, dus zonder peroperatief herstel, is de
kans op parese, tijdelijk dan wel blijvend, groot. Bij volledig
verlies van de MEPs zonder herstel is er een grote kans
(80 procent) op een permanente postoperatieve parese
(Neuloh et al., 2004). Een goede communicatie tussen
chirurg en neurofysioloog is dan ook van groot belang om
optimaal gebruik te kunnen maken van de signalerende
functie van bewaking met behulp van MEPs. Door de
ontwikkelingen op het gebied van telemedicine kan een deel
van deze bewaking op afstand gebeuren (telemonitoring).
Hierbij wordt zowel de kwaliteit van de bewaking als de
communicatie gewaarborgd door aanwezigheid van een
KNF-laborant in de operatiekamer én een directe verbinding
met de klinisch neurofysioloog.
Conclusie
Het gebruik van neurofysiologische technieken voor
het in kaart brengen (mapping) en het bewaken (monitoring)
van belangrijke hersenfuncties draagt bij aan de kwaliteit
en de uitkomst van epilepsiechirurgie. Het gebruik van
deze technieken vergroot de kans op een optimale resectie
van het epileptogene weefsel, indien dit gelegen is in
de nabijheid van functionele structuren (cortex, subcorticale
zenuwbanen), waarbij de kans op postoperatieve
Verantwoorde Casuïstiek epilepsiezorg
A B
C D
Figuur 4 Registratie van MEPs door corticale stimulatie met registratie van duimmuis en pinkmuis van de m. flexor carpi ulnaris en
m. biceps brachii (respectievelijk te zien in afleiding 1 tot 4, van boven naar beneden) tijdens de resectie van een tumor links in de insula.
A. registratie bij begin operatie;
B. vrijwel volledig verdwijnen van de MEPs bij compressie van een van de takken van a.cerebri media;
C. na opheffen compressie;
D. MEPs aan het einde van de operatie. Er was postoperatief geen motorische uitval.
neurologische uitvalsverschijnselen zo klein mogelijk
gehouden wordt.
Referenties
Foerster O (1931) The cerebral cortex of man. Lancet 2:309-312.
Hans P, Bonhomme V (2006) Why we still use intravenous
drugs as the basic regimen for neurosurgical anaesthesia.
Curr Opin Anaesthesiol 19(5):498-503.
Neuloh G, Pechstein U, Cedzich C, Schramm J (2004) Motor
evoked potential monitoring with supratentorial surgery.
Neurosurgery 54(5):1061-70; discussion 1070-1072.
Penfield W, Bochey E (1937) Somatic motor and sensory
representation in the cerebral cortex of man as studied
by electrical stimulation. Brain 60:389-443.
Sartorius CJ, Berger MS (1998). Rapid termination of intraoperative
stimulation-evoked seizures with application
of cold Ringer’s lactate to the cortex. Technical note. J
Neurosurg 88(2):349-351.
Stone SS, Rutka JT (2008) Utility of neuronavigation and
neuromonitoring in epilepsy surgery. Neurosurg Focus
25(3):E17.
Szelenyi A, Joksimovic B, Seifert V (2007) Intraoperative
risk of seizures associated with transient direct cortical
stimulation in patients with symptomatic epilepsy. J Clin
Neurophysiol 24(1):39-43.
10 Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 Verantwoorde epilepsiezorg

Verantwoorde epilepsiezorg
Verantwoorde Casuïstiek epilepsiezorg
Door: Marleen Cloostermans en Michel van Putten (m.j.a.m.vanputten@tnw.utwente.nl), Medisch Spectrum Twente en MIRA-
Institute for Biomedical Technology and Technical Medicine, Universiteit Twente, Enschede.
EEG-monitoring op de intensive
care
Veel patiënten op de intensive care hebben een verlaagd bewustzijn. Vaak is dit het gevolg van sedatie, die veelal
noodzakelijk is voor adequate mechanische beademing. Er is echter ook een grote groep patiënten voor wie de
bewustzijnsdaling niet door het gebruik van medicatie of metabool verklaard kan worden. Bij deze patiënten kan
EEG-monitoring zinvol zijn. De afwijkingen in het EEG kunnen variëren van een diffuus vertraagd achtergrondpatroon
tot periodieke of epileptiforme ontladingen.
De interpretatie van het EEG
Bij de evaluatie van het EEG dat op de intensive care (IC)
wordt gemaakt bij patiënten met een bewustzijnsdaling
die niet door medicatie of door een metabole stoornis
verklaard kan worden, wordt de klinisch neurofysioloog
met een aantal problemen geconfronteerd. Allereerst is
classificatie van het EEG niet altijd eenvoudig, ondanks
al jaren bestaande pogingen om een structurele, sluitende
ordening in de verschillende EEG-patronen aan te
brengen. Daarnaast is de klinische betekenis van EEGpatronen
veelal niet eenduidig. Zijn bijvoorbeeld unilaterale
periodieke ontladingen (ook wel LPD’s of lateralized
periodic discharges genoemd) een uiting van ictale activiteit
(epileptische activiteit in het EEG tijdens een aanval)
of niet? En als er gegeneraliseerde pieken optreden,
duidt dit dan op een non-convulsieve status epilepticus?
Wanneer is behandelen met anti-epileptica zinvol? De
ultieme vraag vanuit een klinisch standpunt is echter:
wat is de prognose gegeven het EEG-patroon en kan deze
positief worden beïnvloed door therapeutische interventie?
Behandeling ictale EEG-activiteit?
Een bruikbare definitie van ictale fenomenologie is dat
er klinische verschijnselen zijn ten gevolge van pathologische
synchronisatie van neuronale netwerken, zich
uitend als ictale EEG-patronen, waarbij het in principe
mogelijk is dat deze ritmes normaliseren (bijvoorbeeld
met anti-epileptica) en dat de fysiologische functie van
het netwerk terugkeert. 1 Het verdwijnen van afwijkingen
in het EEG na toediening van anti-epileptica bewijst niet
zonder meer dat de EEG-fenomenen epileptisch waren.
Een klinische verbetering of op zijn minst een verbetering
van het achtergrondpatroon van het EEG is daarvoor
vereist, tenzij er sprake is van een refractaire status
epilepticus.
Met name periodieke patronen als LPD’s of GPD’s (generalized
periodic discharges) zijn controversieel wat betreft hun
ictale betekenis. Deze patronen zijn sterk geassocieerd
met het optreden van klinische convulsieve ictale activiteit
en kunnen in die zin ook wel als de ‘opmaat’ voor
epileptische aanvallen worden gezien. Het is echter ook
mogelijk dat deze als ictaal te duiden zijn. Daarnaast zijn
deze periodieke patronen niet specifiek, omdat ze ook
worden gezien bij infecties en anoxie. Of deze patronen
behandeling behoeven en in welke mate blijft vooralsnog
onduidelijk. Op basis van de huidige kennis en visuele
interpretatie van het EEG is vaak niet betrouwbaar vast te
stellen of er sprake is van reversibiliteit. Daarom is een
proefbehandeling met anti-epileptica de enige manier om
er achter te komen of behandeling zinvol is, mits er geen
andere goede verklaring voor deze fenomenen gevonden
kan worden zoals een hepatisch coma of de ziekte van
Creutzfeldt-Jakob.
Prognose bij een status epilepticus
In een recente studie werd de Status Epilepticus Severity Score
geïntroduceerd om te voorspellen welke patiënten met een
status epilepticus overleven (Rossetti et al., 2008). Deze
score is gebaseerd op een combinatie van vier factoren,
namelijk de leeftijd, de voorgeschiedenis van epilepsie,
het type insult en de mate van bewustzijnsverlies van de
patiënt. Patiënten met een postanoxisch coma werden in
deze studie uitgesloten. In de groep met een lage score
(met een goede prognose) was de uitkomst slechter wanneer
werd overgegaan op een coma-inducerende therapie.
In de groep met een hogere score (slechte prognose)
was er geen significant verschil in uitkomst tussen de
patiënten waar een coma werd geïnduceerd en die waarbij
dit niet werd gedaan. Probleem bij de interpretatie van
dit onderzoek is dat het een retrospectieve studie betreft,
1 De refractoire status epilepticus en de status myoclonicus zijn situaties waarbij dit niet of nauwelijks meer mogelijk is.
Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 11

waarbij niet duidelijk wordt waarom er voor een bepaalde
behandeling werd gekozen. Toch lijkt op grond van de
bevindingen in deze studie terughoudendheid bij het overgaan
tot coma-inducerende therapie verantwoord. 2 Een
interessante ontwikkeling is het gebruik van hypothermie
bij een status epilepticus (Corry et al., 2008). Inductie van
een EEG-beeld met burst-suppressie is vermoedelijk ook niet
effectiever dan alleen het doen verdwijnen van de epileptische
activiteit in het EEG.
EEG-monitoring: bij wie en hoe lang?
Het monitoren van de hersenfunctie op de IC is zinvol,
ondanks de grote variatie in EEG-patronen, die bovendien
niet altijd eenduidig te verklaren zijn. Het geeft
inzicht in de momentane toestand van de patiënt en kan
ook behulpzaam zijn bij het vaststellen van de prognose.
Indien bijvoorbeeld bij een post-anoxische encefalopathie
een EEG-beeld met burst-suppressies (Van Putten & Van
Putten, 2010) of een vrijwel vlak EEG wordt gezien, is de
neurologische prognose altijd zeer slecht tot infaust. Ook
een status epilepticus na een reanimatie is sterk geassocieerd
met een slechte uitkomst.
Hoe lang moet er geregistreerd worden, bij wie en met
hoeveel elektroden? Claassen et al. (2004) rapporteerden
dat bij ruim honderd patiënten waarbij uiteindelijk
insulten werden gedetecteerd in ongeveer 95 procent van
de niet-comateuze patiënten het eerste insult voorkwam in
de eerste 24 uur. Bij patiënten met een EMV-score (score
Bij een fluctuerend bewustzijn
Bij een onverklaarbare verandering van het bewustzijn
Bij acuut supra-tentorieel hersenletsel met veranderd bewustzijn
Na een convulsieve status epilepticus
Bij paroxismale autonome veranderingen, inclusief tachycardie
Voor de beoordeling van het niveau van sedatie
Bij behandeling met anesthetica tot een burst-suppressie EEG
Voor detectie van ischemie
Na een sub-arachnoidale bloeding (voor detectie van vaatspasme)
Bij patiënten met hemodynamische afwijkingen en marginale cerebrale doorbloeding
Bij opgenomen patiënten met een risico op acute ischemie
Voor vaststellen van prognose van patiënten na reanimatie
Tabel 1 Mogelijke indicaties voor continue EEG-monitoring.
Verantwoorde Casuïstiek epilepsiezorg
gemeten op de Glasgow Coma Schaal) kleiner dan acht
(< 8) was dit 80 procent. Bij kortdurende registratie van het
EEG ( 30 min) wordt waarschijnlijk meer dan de helft van
de non-convulsieve activiteit gemist. In Enschede monitoren
we meestal 24 uur of langer. Bij de meeste patiënten
bij wie we monitoren draagt het EEG bij aan de besluitvorming.
Een getal om dit aan te duiden is de Number Needed
to Monitor (NNM); voor continue EEG-registratie (cEEG)
geldt een NNM van ongeveer 1.5. Een overzicht van indicaties
voor langdurige monitoring is weergegeven in tabel
1. Er wordt altijd een volledige beplakking gebruikt (10-20
systeem). Ook videoregistratie is nuttig, onder andere voor
het detecteren van artefacten.
Automatische analyse van het EEG
Een belangrijke beperking bij cEEG-monitoring is de
interpretatie van de data. Hier is computerondersteuning
essentieel (Van Putten et al., 2008). Ook is het wenselijk
dat de data niet alleen op de IC beschikbaar is maar ook elders
(online) bekeken kunnen worden, bijvoorbeeld op de
afdeling klinische neurofysiologie. Sinds enige tijd wordt
in het Medisch Spectrum Twente een prototype van een
EEG-monitor met real-time computer interpretatie (Cloostermans
et al., 2010) gebruikt, die continu een classificatie
van het EEG weergeeft, waarbij ‘meekijken op afstand’
(inmiddels ook met behulp van een smartphone) mogelijk
is. Figuur 1 (pagina 13) toont een voorbeeld van de interface
van het EEG-monitoring systeem. Het systeem geeft per
tien seconden en per hersengebied (links voor, rechts voor,
2 Vanuit het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam is de STAR-studie gaande om hier meer inzicht in te krijgen.
12 Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 Verantwoorde epilepsiezorg

Verantwoorde epilepsiezorg
Verantwoorde epilepsiezorg
Figuur 1 User interface van het EEG-monitoring systeem. De classificatie is zichtbaar in de vier trendplots linksboven in de interface
(kolom 1 en 2). Mogelijke classificaties zijn: Art=artefacten, Epi=ictale activiteit, GPDs=gegeneraliseerde periodieke ontladingen,
Norm=normaal, Hypo=hypofunctioneel, Burst S=Burst-suppressie, Laag V=laag gevolteerd, Iso=iso-elektrisch. De figuren in de rechterkolom
geven aan of er sprake is van asymmetrie van de hersenactiviteit gemeten voor beide hemisferen.
links achter en rechts achter) een classificatie van het EEGpatroon.
Deze classificatie is zichtbaar in de vier trendplots
linksboven in de interface. Als aanvulling op de classificatie
wordt ook nog de Brain Symmetry Index (BSI) (Van Putten
& Tavy, 2004 ), wat een maat is voor de links-rechts symmetrie
van het EEG-patroon, weergegeven in de rechter
bovenhoek. In het tekstvak onderaan wordt een interpretatie
van de laatste vijf minuten van de registratie gegeven.
Deze interpretatie is gebaseerd op een combinatie van
de vier trendlijnen met de Brain Symmetry Index. Voor
een zeer snelle, maar eenvoudige interpretatie (door
bijvoorbeeld IC-personeel) is er een ’kleur gecodeerde’
tweedimensionale representatie van het hoofd rechtsonder
weergegeven. Bij deze patiënt werd ruim vier uur EEG
geregistreerd. Initieel is het EEG diffuus vertraagd met veel
EMG-artefacten (pijl A). Gedurende de registratie ontstaan
meer en meer GPDs en soms zelfs burst-suppressies (pijl B).
Dit is zichtbaar in alle vier de hersenkwadranten. Het EEG
werd klinisch geïnterpreteerd als een niet-convulsieve
status epilepticus en er werd gestart met anti-epileptica,
waarna de patiënt ook klinisch verbeterde.
Conclusie
Als EEG-monitoring eenvoudiger wordt en ondersteund
kan worden door computerinterpretatie van de data zal dit
leiden tot een toenemend gebruik van EEG op de IC. Dit kan
zinvol zijn voor vroege detectie van ischaemie, van (non-convulsieve)
epileptische aanvallen en voor de prognose.
Referenties
Corry JJ, Dhar R, Murphy T, Diringer MN (2008) Hypothermia
for refractory status epilepticus, Neurocrit Care 9:189-197.
Claassen J, Mayer SA, Kowalski RG, Emerson RG, Hirsch LJ
(2004) Detection of electrographic seizures with continuous
EEG monitoring in critically ill patients. Neurology 62:1743-
1748.
Cloostermans MC, De Vos CC, Van Putten MJAM (2010)
Computer assisted EEG monitoring in the ICU. In prep.
Rossetti AO, Logroscino G, Milligan TA, Michaelides C,
Ruffieux C, Bromfield EB (2008) Status epilepticus severity
score (STESS): a tool to orient early treatment strategy. J
Neurol 255:1561-1566.
Van Putten MJAM, Van Putten MHPM (2010) Uncommon EEG
burst-suppression in severe postanoxic encephalopathy, Clin
Neurophysiology (in press).
Van Putten MJAM (2008) The colorful brain: visualization of
EEG background patterns. J Clin Neurophysiol 25:63-68.
Van Putten MJAM, Tavy DLJ (2004) Continuous Quantitative
EEG Monitoring in Hemispheric Stroke Patients Using the
Brain Symmetry Index. Stroke 35:2489-2492.
Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 13

Verantwoorde epilepsiezorg
Door: Cherian Perumpillichira (j.perumpillichira@erasmusmc.nl), Renate Swarte en Gerhard Visser, klinische neurofysiologie
en neonatologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam.
EEG-bewaking op de neonatale
intensive care unit
EEG-bewaking is een nuttige techniek voor de beoordeling van het functioneren van de hersenen bij de zieke neonaat
Veranderingen in de achtergrondactiviteit en het patroon van slaap-waakcycli zijn een goede afspiegeling van de verandering
van het functioneren van de hersenen. Het optreden van neonatale (epileptische) aanvallen en het effect van
de behandeling kunnen worden beoordeeld met behulp van het EEG.
De interpretatie van het EEG op de neonatale intensive
care unit (NICU) is vaak lastig, doordat het signaal
verstoord wordt door overige apparatuur die in de couveuse
wordt gebruikt en door de periodiek terugkerende
verpleegkundige verzorging. Het is voor de beoordeling
van het EEG van groot belang dat de leeftijd van de
pasgeborene bekend is. Het EEG toont in de premature
en aterme leeftijdsfase een snelle ontwikkeling met een
aantal duidelijke en geleidelijk veranderende kenmerken,
bijvoorbeeld de mate van suppressies, de slaapwaakvariatie
of de aanwezigheid van deltabrushes. Dit snel
veranderende EEG-beeld toont een goede overeenkomst
met de biologische leeftijdsontwikkeling, waardoor een
discrepantie tussen de ‘EEG-leeftijd’ en de kalenderleeftijd
van twee weken of meer als afwijkend kan worden
beschouwd. Ook is het van belang voor de beoordeling
welke signalen er worden gemeten. Wordt er bijvoorbeeld
gemeten met een 10-20 systeem of wordt er slechts met
9 elektroden gemeten. In het EEG van neonaten kunnen
zeer trage golven optreden (0.2-0.5 Hz), wat de reden is
dat het hoogdoorlatend filter wordt ingesteld op 0.005-
0.01 Hz. Hierdoor kan het EEG verstoord worden door
laagfrequente potentialen als gevolg van bijvoorbeeld
transpiratie. Het simultaan met het EEG meten van de
video is een nuttige toevoeging gebleken voor de registratie
van het begin van de epileptische aanvallen en de
klinische verschijnselen die hierbij optreden. Toevoeging
van polygrafische parameters, zoals oogbewegingen,
hartritme, ademhaling en spieractiviteit zijn nuttig voor
het bepalen van de verschillende waakstadia, alsmede om
paroxysmale verschijnselen zoals aanvallen te detecteren.
Ook kunnen video- en polygrafische registraties van
belang zijn voor het onderscheiden van artefacten in het
EEG.
Amplitude geïntegreerd EEG
Zelfs op plaatsen waar continue EEG-bewaking technisch
mogelijk is, is het doorlopend ondersteunen en beoorde-
len vanuit een afdeling klinische neurofysiologie meestal
niet haalbaar. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van
apparatuur met een vereenvoudigde weergave van het
EEG, zoals de Cerebral Function Monitor (CFM). Het
vergelijkbare algoritme in de huidige generatie digitale
EEG-apparatuur wordt amplitude geïntegreerde EEG of
aEEG genoemd. Het aEEG toont een eenvoudige trend
die afgeleid wordt uit de piek-tot-piek-amplitude van
één EEG-kanaal (P3-P4). Het signaal wordt weergegeven
met een tijdbasis van zes cm/uur. Dat wil zeggen dat er
ongeveer vijf uur EEG-gegevens per pagina zichtbaar
zijn. Soms worden er twee EEG-kanalen gebruikt. De
EEG-activiteit met een relatief lage amplitude (0–10 μV),
die met name van belang is bij de beoordeling, wordt
weergegeven op een lineaire schaal. De hogere amplitudes
(10–100 μV) worden meer gecomprimeerd weergegeven
op een logaritmische schaal. In de gezonde neonaat
ligt de amplitude van het aEEG tussen de 10 en 20 μV met
schommelingen in de amplitude die veranderingen in de
slaap-waak toestand weerspiegelen. Het aEEG is eenvoudig
vast te leggen en te interpreteren en kan gebruikt
worden voor het beoordelen van het achtergrondpatroon,
van de slaap-waak variatie, van het effect van geneesmiddelen
en het detecteren van neonatale aanvallen
(Hellström-Westas et al., 2006). Het aEEG is gebaseerd
op een algoritme dat vooral iets zegt over de langer
durende (>10-20 sec) veranderingen in het vermogen van
het EEG-signaal. Het heeft daarmee echter ook duidelijke
tekortkomingen en sommige neonatale aanvallen worden
gemist (bijvoorbeeld deze met lage amplitude of relatief
kortdurende aanvallen). Bij gebruik van een één-kanaals
aEEG-registratie worden bovendien asymmetrieën gemist.
Tenslotte veroorzaakt de vervuiling van het signaal
door artefacten zoals elektrocardiogram, pulsaties, spieractiviteit
of hoogfrequente beademing een verhoging van
de amplitude en dit kan leiden tot vals-positieve detecties
van aanvallen. Nieuwere aEEG-apparatuur laat vaak ook
het ruwe één-kanaals EEG-signaal zien, hetgeen enige
14 Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 Verantwoorde epilepsiezorg

verbetering geeft in het herkennen van artefacten of het
bevestigen van een juist gedetecteerde aanval. Dit vereist
echter wel speciale kennis betreffende het beoordelen
van de signalen, wat met slechts één ter beschikking
staand kanaal zeker niet eenvoudig is. Het is sterk aan
te bevelen om bij het gebruik van het aEEG voor de
continue bewaking ook een (eenmalig) standaard-EEG
te verrichten. Vooral als er belangrijke therapeutische
beslissingen genomen moeten worden op grond van de
aEEG-bevindingen (zoals persisterende aanvallen waarbij
intraveneuze toediening van anti-epileptica wordt overwogen),
tenzij het één-kanaals ruwe EEG-signaal een
evident aanvals-patroon laat zien. Voor een standaard-
EEG wordt het 10-20 systeem gebruikt. Voor een aanvraag
van een EEG dat met spoed moet worden uitgevoerd is
een beperkte beplakking met negen elektroden (Fp1-2,
Cz, C3-4, T3-4 en O1-2) voldoende voor de meeste
klinische indicaties.
Indicaties voor EEG-bewaking bij neonaten
Er worden de volgende klinische indicaties gehanteerd
voor continue polygrafische bewaking (en video) bij
neonaten:
- In aanmerking komen neonaten met perinatale asfyxie
(zuurstoftekort) (N.B. Apgar score

Verantwoorde epilepsiezorg
Figuur 1 EEG-bewaking met volledige elektrodenbeplakking volgens het internationale 10-20 systeem. Boven in de figuur zijn vier aEEGtrends
zichtbaar gedurende een periode van zes uur (voor de afleidingen C3-C4, T3-T4, F7-O1 en F8-O2). De lichtblauwe verticale streep
geeft het tijdstip aan van het overeenkomende ruwe EEG, wat onder in de figuur te zien is. In dit EEG-gedeelte van twaalf seconden is een
rechts temporale aanval zichtbaar.
een criterium gehanteerd dat deze min of meer ritmische
activiteit langer dan tien seconden moet duren om het als
epileptiforme ontladingen te interpreteren, maar dat is
uiteraard een arbitraire grens. Figuur 1 toont een voorbeeld
van een rechts temporale aanval.
De oorzaken van neonatale aanvallen zijn HIE, metabole
verstoringen, intracraniële bloedingen en infarcten,
intracraniële infecties en corticale ontwikkelingsstoornissen.
Een aantal studies toonde aan dat het optreden
van neonatale aanvallen gerelateerd is aan een slechte
prognose, maar het achtergrondpatroon in het EEG wordt
als een belangrijkere voorspellende factor beschouwd.
Uit een onderzoek met continue EEG-bewaking bleek dat
meer dan 25 epileptische aanvallen per dag met een totale
aanvalsduur van meer dan 30 minuten, of het persisteren
van aanvallen langer dan 48 uur ernstige neurologische
restschade of overlijden kunnen voorspellen (Connell et
al., 1989). De aanvallen bij zieke neonaten op een NICU
zijn overigens in veel gevallen subklinisch en kunnen
alleen worden gedetecteerd met een EEG. Een langdurige
of continue bewaking vergroot uiteraard de detectiekans.
Ook als er na het starten met anti-epileptica nog aanvallen
blijven bestaan gaan deze vaak niet gepaard met klinische
verschijnselen (elektroklinische dissociatie). Zowel
onder- als overdetectie van aanvallen is potentieel schade-
lijk. De beoordeling van aanvallen in het EEG vereist een
specifieke kennis en vaardigheid, die niet 24 uur per dag
op een NICU beschikbaar zijn. Daarom is het van belang
om de aanvallen automatisch en betrouwbaar te kunnen
detecteren. Er werd een algoritme ontwikkeld voor aanvalsdetectie
dat is gebaseerd op criteria zoals deze bij de
visuele beoordeling van het EEG worden gebruikt. Daarbij
worden ook de veel voorkomende artefacten die verward
kunnen worden met neonatale aanvallen gedetecteerd.
De resultaten van het detectiealgoritme zijn veelbelovend
(Deburchgraeve et al., 2008). Naast het detecteren en behandelen
van epileptische aanvallen die gepaard gaan met
klinische verschijnselen is het ook van belang om subklinische
neonatale aanvallen te behandelen. Onderzoek
moet uitwijzen of de prognose van patiënten met deze
aanvallen hierdoor verbeterd.
Als laatste is het EEG van belang voor de beoordeling van
de respons op behandeling. Slechts 40 tot 50 procent van
de patiënten met neonatale aanvallen reageert goed op
anti-epileptica, zoals fenobarbital of fenytoïne. In enkele
patiënten wordt een goede initiële respons gevolgd door
het opnieuw optreden van de aanvallen, ondanks continuering
van therapeutische doseringen van anti-epileptica.
Aanvallen die resistent zijn tegen tweedekeuzemiddelen
zoals midazolam, zijn prognostisch mogelijk ongunstig.
16 Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 Verantwoorde epilepsiezorg

Duur van de EEG-bewaking
In neonaten met encefalopathie is de bijdrage van bewaking
met behulp van het EEG maximaal, wanneer er
zo snel mogelijk na de geboorte wordt gestart met deze
bewaking. Er is echter geen consensus over hoe lang de
bewaking gecontinueerd moet worden. Bij de overweging
of bewaking na de eerste 24 uur nog gecontinueerd moet
worden hanteren wij de volgende globale richtlijnen:
- Verbetering en normalisatie van een aanvankelijk afwijkend
achtergrondpatroon van het EEG (verdwijnen
van discontinuïteit, verbetering in voltage, terugkeer
van slaap-waakvariatie).
- Persisterend afwijkend achtergrondpatroon gedurende
ten minste 24 uur, mits andere potentieel reversibele
oorzaken zijn uitgesloten zoals metabole stoornissen.
Een dergelijk persisterend afwijkend EEG wijst op een
slechte prognose.
- Geen elektrografische aanvallen gedurende de laatste
twaalf uur (indien bewaking werd gestart wegens aanvallen).
Conclusie
Continue EEG-bewaking verdient een belangrijke plaats
bij de bewaking van pasgeborenen met een matig tot
ernstige hypoxisch-ischemische encefalopathie. De ontwikkeling
in de tijd van het EEG-achtergrondpatroon kan
gebruikt worden voor het beoordelen van de prognose en
kan anderzijds de behandelaars attenderen op nieuwe
Verantwoorde epilepsiezorg
Verantwoorde epilepsiezorg
klinische problemen. Een andere belangrijke indicatie is
het detecteren van neonatale epileptische activiteit. Een
uitgebreide polygrafische EEG-registratie in combinatie
met meerdere trendweergaven van elkaar aanvullende
EEG-achtergrondpatroon- en aanvalsdetectie-algoritmen
zijn hierbij duidelijk superieur aan een eenvoudige aEEG
(of CFM) bewaking. Ook levert EEG-bewaking een bijdrage
aan de behandeling en het beoordelen van de prognose
bij neonaten met encefalopathie.
Referenties
Connell J, Oozeer R, De Vries L, Dubowitz LM, Dubowitz
V (1989) Continuous EEG monitoring of neonatal
seizures: diagnostic and prognostic considerations.
Arch Dis Child 64:452-458.
Deburchgraeve W, Cherian PJ, De Vos M, Swarte RM,
Blok JH, Visser GH, Govaert P, Van Huffel S (2008)
Automated neonatal seizure detection mimicking a
human observer reading EEG. Clin Neurophysiol
119:2447-2454.
Hellström-Westas L, Rosén I, de Vries LS, Greisen G
(2006) Amplitude-integrated EEG classification and
interpretation in preterm and term infants. NeoReviews
7:e76-e87.
Murray DM, Boylan GB, Ryan CA, Connolly S (2009)
Early EEG Findings in Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy Predict Outcomes at 2 Years. Pediatrics
124:e459-e467.
Eerste internationale workshop over hemisferectomie
‘WHY WOULD YOU REMOVE HALF A BRAIN?’
30 september en 1 oktober 2010
Universitair Medisch Centrum Utrecht
De chirurgische verwijdering of disconnectie van één hemisfeer is de afgelopen twee decennia een geaccepteerde
behandeling geworden voor kinderen, en soms volwassenen, met hemiferale epilepsie. Tijdens deze workshop
worden klinische en wetenschappelijke aspecten van prechirurgische evaluatie, chirurgische technieken,
postoperatieve outcome, en cerebrale plasticiteit behandeld. Het symposium is onder andere bedoeld voor
(kinder)neurologen, epileptologen, neurochirurgen, revalidatieartsen en neurowetenschappers. Internationaal
gerenommeerde sprekers zullen voordrachten houden en interactieve sessies voorzitten.
Voor informatie over registratie, programma, en abstract-submissie kunt u terecht bij Stella de Bode
(e-mail s.debode@umcutrecht.nl).
Organisatiecommissie: Stella de Bode, Kees Braun, Frans Leijten, Peter van Rijen, Aag Jennekens-Schinkel en
Onno van Nieuwenhuizen.
Accreditatie wordt aangevraagd.
Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 17

Door: Willy Renier (w.o.renier@kpnplanet.nl), neurologie-kinderneurologie, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen en
Paul Eling, Donderscentrum voor Cognitie, Radboud Universiteit Nijmegen.
Het door Charlotte Dravet beschreven epilepsiesyndroom
is betrekkelijk zeldzaam (incidentie 1:40.000) en
heeft een aantal specifieke kenmerken. Een kind met dit
syndroom heeft een normale ontwikkeling tot in de loop
van het eerste levensjaar convulsies bij koorts optreden.
Die koortsstuipen zijn vaak eenzijdige, maar soms ook
gegeneraliseerde, clonische convulsies. Deze convulsies
zijn relatief langdurig en duren soms enkele uren (status
epilepticus). In een latere fase treden ze ook op zonder
koorts en er kunnen ook myoclonische en partiële aanvallen
worden gezien. De zwaarste aanvallen treden op in
de eerste levensjaren. De eerste EEG’s laten vaak geen
specifieke afwijkingen zien, behalve een vroegtijdige
fotosensibiliteit (bij circa 40 procent) en soms focale
afwijkingen. Naarmate het ziektebeeld duidelijker wordt
en ook aanvallen optreden zonder koorts, treden in het
EEG ook piekgolf- en polypiekgolfcomplexen op. Bij
beeldvorming worden geen afwijkingen gezien. Antiepileptica
en in sommige gevallen een ketogeen dieet
hebben hoogstens een mitigerend effect. De prognose is
ongunstig: sommige kinderen overlijden onder vermel-
Historische wetenswaardigheden
Historische wetenswaardigheden
Over de wordingsgeschiedenis
van het syndroom van Dravet
Charlotte Dravet, geboren op 14 juli 1936, studeerde aan de medische faculteit van
Aix-Marseille, en specialiseerde zich aanvankelijk in de kinderneuropsychiatrie. In
1965 studeerde zij af en was tot 2000 verbonden als epileptologe aan het Centre Saint
Paul in Marseille, het epilepsiecentrum opgericht door Professor Henri Gastaut (1915-
1995). Van 1965 tot 1988 was zij médecin résident, vanaf 1989 chef adjoint. Van 1962 tot
1965 volgde zij meerdere specialistische stages in de kindergeneeskunde in Marseille.
In 1971 kreeg zij haar erkenning als psychiater. Zij volgde een stage in de kinderelektroencefalografie
bij dr. A. Lerique in het ziekenhuis Saint-Vincent de Paul in Parijs
en in hetzelfde jaar nog een stage op de afdeling functionele neurochirurgie bij prof. J.
Talairach in het ziekenhuis Saint-Anne in Parijs. Zij was enige tijd verbonden als consulente aan de afdeling
neuropediatrie van prof. G. Guzetta, Sicilië, en aan de Stichting Stella Maris voor epilepsieonderzoek in Pisa.
(Uit: Les Noms en Neurologie, ed. G. Rancurel, Editions Congrès Relation, Le Raincy 2001).
De interesse van Charlotte Dravet voor de kinderepilepsie werd gewekt toen zij voor haar artsexamen werkte aan een
afstudeerscriptie over het onderwerp ‘L’encéphalopathie épileptique de l’enfant avec pointes ondes lentes diffuses
(Petit Mal Variant)’ (1965). Onder de vele kinderen die naar het centrum werden verwezen met de (vermoedelijke)
diagnose van het Lennox-Gastaut syndroom, ontdekte zij een groep kinderen met andere, afwijkende klinische
kenmerken, die niet pasten in de toenmalige classificatie van de kinderepilepsieën. Zij beschreef deze kenmerken
en suggereerde dat het ging om een nieuw ziektebeeld.
ding van SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy), de
meeste blijven koortsgevoelige aanvallen houden tot op
volwassen leeftijd en hebben een ernstige achterstand in
ontwikkeling met autistiform gedrag.
De mentale ontwikkeling van het kind stagneert en gaat
vervolgens geleidelijk achteruit, wat meestal samengaat
met gedragsveranderingen, soms een autistiforme ontwikkeling.
Het looppatroon wordt instabiel, soms verschijnen
piramidale symptomen. Ook kunnen myoclonische
schokjes optreden zonder epileptische equivalenten
in het EEG. Het optreden van meerdere soorten aanvallen
in relatie tot een ontwikkelingsstilstand of -neergang
doet denken aan het Lennox-Gastaut syndroom. Er zijn
echter duidelijke klinische verschillen. Zo komen bij het
Dravet syndroom nooit atone aanvallen (drop attacks)
voor. In de familie treedt in eenderde of tweederde van de
populatie epilepsie op of er zijn op een bepaald moment
in de ontwikkeling koortsstuipen. De grote verdienste
van Charlotte Dravet is dat ze de verschillen met het
West syndroom en het Lennox-Gastaut syndroom heeft
Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 19

opgemerkt en tot de conclusie kwam dat er sprake moest
zijn van een aparte entiteit.
Wetenschappelijk werk van Charlotte Dravet
Als leerlinge van Henri Gastaut bleef Charlotte Dravet
de visie van ‘De school van Marseille’ trouw door diagnostiek
en onderzoek van epilepsie te zien als een analyse
en integratie van klinische en elektro-encofalografische
data. Voor zij in 1978 haar resultaten publiceerde in
een bescheiden Frans tijdschrift waren geen publicaties
over dit type epilepsie beschreven (Dravet, 1978). In
1982 presenteerde zij haar resultaten op het dertiende
ILAE-congres binnen een sessie over Myoclonic Epilepsies
in Childhood: 42 van de 142 kinderen met een vorm
van myoclonische epilepsie hadden het syndroom dat
later haar naam kreeg. Ze noemde deze epilepsievorm
Severe Myoclonic Epilepsy of Infancy (SMEI) (Dravet et al.,
1982). Zij heeft bewust gekozen voor de termen ‘ernstig’,
‘myoclonische aanvallen’ en ‘op zuigelingenleeftijd’ om
te differentiëren tussen het Dravet syndroom en andere
maligne (niet goedaardige) kinderepilepsieën. Twee jaar
later beschreef zij uitgebreider ‘L’épilepsie myoclonique
sévère du nourrisson’ in de eerste editie van een Frans
naslagwerk dat als Le Guide Bleu van de kinderepilepsie
zou worden beschouwd (Dravet et al., 1984).
Dravet syndroom: wel of geen aparte entiteit?
Veel van de epileptologen (zelfs Gastaut!) hadden hun
twijfels of de epilepsievorm die werd beschreven door
Dravet wel een eigen nosologische entiteit was. Immers,
de frequentie en intensiteit van de myoclonieën konden
erg verschillen. Er waren kinderen bij wie de epilepsie op
dezelfde wijze debuteerde, maar die geen of heel weinig
myoclonische aanvallen lieten zien. Bovendien bleken
sommige kinderen in het onderzoek van Dravet behandeld
met carbamazepine of vigabatrine, medicijnen die
myoclonische aanvallen kunnen oproepen. Een Franse
coryfee uit de kinderepilepsiewereld, Jean Aicardi, stelde
in 1991 dat de term ‘myoclonische’ epilepsie misleidend
was, omdat er naar zijn mening (te) veel overlap zou
zijn tussen de verschillende myoclonische syndromen,
waaronder het Lennox-Gastaut syndroom (Aicardi,
1971). Na heel wat discussies op wetenschappelijke
bijeenkomsten over de onscherpe grenzen en diversiteit
van het klinische beeld (het wel of niet myoclonische
karakter van die epilepsie), werd uiteindelijk voorgesteld
om het syndroom, gekarakteriseerd door een atypisch
begin (langdurige koortsconvulsies onder de leeftijd van
één jaar, hemiconvulsies, aanvankelijk normaal EEG),
het ontbreken van axiale spasmen en drop attacks, en het
vaak familiair voorkomen van epilepsie of convulsies, te
vernoemen naar Charlotte Dravet. Het werd als zelfstandige
entiteit opgenomen in de ILAE-classificatie van
Historische wetenswaardigheden
1989 (Commission on Classification and Terminology
of the ILAE, 1989). Bij ontbreken van myoclonieën werd
gesproken van polymorfe epilepsie, van een atypische
variant of het borderline Dravet syndroom. Vooral Japanners,
onder leiding van professor Ohtahara, hebben
bijgedragen aan de erkenning van het syndroom (Ogino
et al., 1988). Tot op heden bevat de literatuur maar één
neuropathologisch rapport over het brein bij kinderen
met het Dravet syndroom, van de hand van Renier en
Renkawek (1990).
Genetische basis van Dravet syndroom
De twijfel over het al dan niet bestaan van de door Dravet
beschreven klinische entiteit werd pas opgeheven toen
de genetica zijn intrede deed in het epilepsieonderzoek.
De ontdekking van een genetische basis van het syndroom
van Dravet bevestigde de juistheid van de waarneming
van Dravet. Veranderingen in het SCN1A-gen, dat
een belangrijke rol speelt in de werking van het natriumkanaal,
bleek verantwoordelijk voor het syndroom en
plaatste het syndroom in de groep van de ‘kanalopathieen’
(Ceulemans, 2004). Net als bij de vroegere klinische
discussies ontstond er ook een genetische discussie over
de grenzen van het syndroom. Genetici die veranderingen
in het SCN1A-gen bestudeerden, ontdekten in 1997
deze afwijking eerst in een Australische familie, waar
koortsstuipen en gegeneraliseerde epilepsieaanvallen
voorkwamen (Scheffer et al., 1997). Zij stelden voor hun
ontdekking GEFS+ (generalized epilepsy with febrile seizures)
te noemen. Aan de Universiteit Antwerpen onderzocht
de onderzoeksgroep van Lieve Claes het SCN1A-gen bij
kinderen met het Dravet syndroom omdat die kinderen
ook koortsstuipen hebben. De onderzoekers vonden
bij alle kinderen een de novo mutatie in het SCN1A-gen
(Claes et al., 2001). In een recent overzichtsartikel stellen
Scheffer en medewerkers dat SMEI beschouwd moet
worden als het meest ernstige fenotype van het GEFS+
spectrum (Scheffer et al., 2009). In de door hen beschreven
families hadden de patiënten meestal mildere
vormen van epilepsie. Intussen is gebleken dat sommige
familieleden van kinderen met het Dravet syndroom,
die ook genetisch belast zijn, mildere of voorbijgaande
vormen van epilepsie kunnen tonen. Kortom, de relatie
genotype versus fenotype is nog verre van opgeklaard.
Conclusie
Voor een juiste interpretatie van de betekenis van het
vinden van een mutatie in het SCN1A-gen blijft de kliniek
en de typische anamnese van deze complexe elektroclinische
entiteit noodzakelijk. Het is de grote verdienste van
Charlotte Dravet dat zij dit complexe kinderepilepsiebeeld
heeft beschreven en heeft gewezen op de typische
kenmerken, en dat zij ondanks alle aanvankelijke kritiek
20 Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 Historische wetenswaardigheden

op haar bevinding, haar visie – in alle bescheidenheid –
heeft verdedigd.
Dankwoord
Een bijzonder woord van dank aan Charlotte Dravet, die
in een persoonlijke brief aanvullende informatie aan een
van de auteurs (Willy Renier) ter beschikking stelde voor
dit artikel.
Referenties
Aicardi J, Chevrie JJ (1971) Myoclonic epilepsies of childhood.
Neuropediatrie 3:177-190.
Ceulemans B (2004) Severe myoclonic epilepsy in infancy.
Proefschrift Universiteit Antwerpen.
Claes L, Del-Favero J, Ceulemans B, Lagae L, Van
Broeckhoven C, De Jonghe P (2001) De novo mutations
in the sodium-channel gene SCN1A cause severe myoclonic
epilepsy of infancy. Am J Hum Genet 68(6):1327-32.
Commission on Classification and terminologyof the
International League Against Epilepsy (ILAE) (1989)
Proposal for revised classification of epilepsies and
epileptic syndromes. Epilepsia 30:289-99.
Dravet C (1978) Les épilepsies graves de l’enfant. Vie Méd
8:543-548.
Historische wetenswaardigheden
Historische Casuïstiek wetenswaardigheden
Dravet C, Roger J, Bureau M, Dalla Bernardina B
(1982) Myoclonic epilepsies in childhood. In Akimoto
H, Kazamatsuri H, Seino M, Ward Jr AA (eds)
Advances in Epileptology, The XIIIth Epilepsy International
Symposium. New York, Raven Press, pp.135-140.
Dravet C, Bureau M, Roger J (1984) L’ épilepsie myoclonique
sévère du nourrisson. Chapter 7. In Roger
J, Dravet C, Bureau M, Dreyfuss FE, Wolf P (eds) Les
syndromes épileptiques de l’enfant et de l‘adolescent. John
Libbey Eurotext Ltd, pp. 58-66.
Ogino T, Ohtsuka Y, Amano R, Yamatogi Y, Ohtahara
S (1988) An investigation on the borderland of severe
myoclonic epilepsy in infancy. J Psychiatry Neurol
142:554-555.
Renier WO, Renkawek K (1990) Clinical and neuropathologic
findings in case of severe myoclonic
epilepsy of infancy. Epilepsia 31:287-291.
Scheffer IE, Berkovic SF (1997) Generalized epilepsy
with febrile seizures plus. A genetic disorder with
heterogeneous clinical phenotypes. Brain 120:479-
90.
Scheffer IE, Zhang Y-H, Jansen FE, Dibbens L (2009)
Dravet syndrome or genetic (generalized) epilepsy
with febrile seizures plus? Brain & Dev 31:394-400.
Epilepsie, wij weten wat het is
Word donateur • giro 222111
1 op de 150 mensen heeft epilepsie. Met epilepsie is een
‘normaal’ leven niet vanzelfsprekend. Door de aanvallen
missen mensen met epilepsie soms letterlijk stukken uit
hun leven. Het Nationaal Epilepsie Fonds helpt deze
mensen. Helpt u mee? Er is nog zo veel te doen.
Vragen over epilepsie?
Epilepsie Infolijn
0900 821 24 11 (10 cent per minuut)
Postbus 270 • 3990 GB HOUTEN
giro 222111 • www.epilepsiefonds.nl
Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 21

Door: Mona Toet (m.toet@umcutrecht.nl), neonatologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis/Universitair Medisch Centrum Utrecht.
Neonatale convulsies: nieuwe
ontwikkelingen in monitoring
en behandeling
Op 15 april 2009 promoveerde Linda van Rooij aan de Universiteit van Utrecht op haar proefschrift getiteld ‘Neonatal
Seizures: New developments in monitoring and therapy’. In haar promotieonderzoek probeerde zij een antwoord te
vinden op de vraag of het behandelen van subklinische convulsies, naast de behandeling van klinische convulsies,
continu geregistreerd door middel van het amplitude geïntegreerde EEG, leidt tot vermindering van cerebrale schade
met daardoor een betere neurologische ontwikkeling.
Neonatale convulsies zijn vaak een uiting van cerebrale
schade. Pasgeborenen die convulsies ontwikkelen, hebben
een groot risico op motorische en mentale ontwikkelingsproblemen
op latere leeftijd (spasticiteit, retardatie,
leerstoornissen). Uit langdurige (video) EEG-registraties
is gebleken, dat een groot deel (70 tot 80 procent) van de
neonatale convulsies subklinisch zijn, vooral na toediening
van anti-epileptica. Sinds de jaren tachtig is het
amplitude geïntegreerd EEG (aEEG) geïntroduceerd
op de neonatale intensive care unit (NICU). Het aEEG
registreert één EEG-signaal volgens de bipolaire afleiding
P3-P4. Het EEG-signaal wordt gefilterd, gerectificeerd en
in tijd gecomprimeerd. Hierdoor is deze techniek geschikt
voor langdurige registratie. Het aEEG geeft informatie
over het achtergrondpatroon, de aanwezigheid van slaap-
waakritme, aanwezigheid van convulsies en het effect van
de behandeling van convulsies. Het aEEG is geen vervanging
voor het standaard-EEG, maar wel geschikt voor
continue bewaking van baby’s met neonatale convulsies
(figuur 1, pagina 23).
Methoden
In het proefschrift wordt o.a. een gerandomiseerde multicenter
trial beschreven (Suseque-studie; subclinical seizure
question), waaraan elf NICU’s in Nederland en België
meegedaan hebben. De belangrijkste onderzoeksvragen
waren: 1) hoeveel epileptische activiteit wordt er gemist
als de hersenactiviteit niet continu geregistreerd wordt
door middel van aEEG, en 2) leidt het direct behandelen
van klinische en subklinische convulsies tot een vermindering
van epileptische activiteit en mogelijk tot minder
hersenschade? Daarnaast worden in het proefschrift verscheidene
retrospectieve studies beschreven waarin werd
Proefschriftbesprekingen
nagegaan wat de aanvullende waarde is van aEEG-
registratie met betrekking tot neurologische ontwikkeling
en het detecteren van convulsies. Hiervoor is vooral onderzoek
gedaan bij a terme geboren kinderen. Tevens is onderzoek
gedaan naar de veiligheid en optimale dosering van
lidocaïne voor de behandeling van neonatale convulsies.
Resultaten
Een belangrijk resultaat van het promotieonderzoek van
Linda van Rooij is de observatie dat het direct behandelen
van klinische en subklinische convulsies leidt tot een
vermindering van de totale duur van epileptische activiteit.
Tevens werd er een significante associatie gevonden tussen
de duur van epileptische activiteit en de ernst van de
hersenschade, zichtbaar op de MRI-scan. Voor de relatie
met de neurologische ontwikkeling moet nog worden gewacht
op de follow-up studie. Door het continu registreren
van de hersenactiviteit met aEEG werd aangetoond dat de
incidentie van een status epilepticus in een groep kinderen
met neonatale convulsies rond de 18 procent ligt. Het
achtergrondpatroon waarop de status zich ontwikkelt is de
belangrijkste prognostische marker voor de ontwikkeling.
Alleen bij kinderen met hypoxisch-ischemische schade is
er ook een relatie tussen de duur van de status epilepticus
en de neurologische ontwikkeling. Verder werd aangetoond
dat aEEG-registratie met twee bipolaire afleidingen
(F3-P3, F4-P4) van aanvullende waarde is voor het detecteren
van epileptische activiteit bij kinderen met schade aan
één hemisfeer.
Voor de behandeling van convulsies met lidocaïne is met
behulp van een farmacokinetiekmodel een optimaal doseringsprotocol
ontwikkeld met een minimaal risico voor de
kans op bijwerkingen.
22 Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 Proefschriftbesprekingen

Proefschriftbesprekingen
Proefschriftbesprekingen
Figuur 1 Pasgeborene die wordt beademd met continue cerebrale bewaking met behulp van het amplitude geïntegreerde EEG (aEEG).
Op de monitor is het aEEG-signaal (boven) en het impedantiesignaal (onder) te zien.
Conclusie
Het behandelen van subklinische convulsies leidt tot vermindering
van de totale duur van convulsies en mogelijk
tot minder hersenschade. Dit heeft ertoe geleid dat in
Nederland subklinische neonatale convulsies in toenemende
mate worden behandeld, vooral als het gaat om een
status epilepticus of zeer frequent optredende convulsies.
Vooraankondiging
De studies beschreven in het proefschrift hebben bijgedragen
tot het verbeteren van de bewaking, monitoring en
behandeling van neonatale convulsies. De beschikbaarheid
van digitale aEEG-apparatuur, waarbij ook het ruwe EEGsignaal
zichtbaar wordt, heeft een sterke verbetering van de
registratie van hersenactiviteit bij pasgeborenen tot gevolg.
Thema van het volgende, speciale septembernummer van Epilepsie
Beeldvorming en epilepsie
Periodiek voor professionals 08 | nr 2 | 2010 23

27 juni - 1 juli 2010
9 th European Congress on Epileptology
Locatie: Rhodos, Griekenland
Informatie: www.epilepsyrhodes2010.org
18 - 29 juli 2010
Advanced International Course: From Basic Knowledge
and Clinical Trials to Rational Prescribing in Epilepsy
Locatie: San Servolo, Venetië, Italië
Informatie: epilepsysummercourse@univiu.org
01 - 04 augustus 2010
6 th Latin American Epilepsy Congress
Locatie: Cartagena, Colombia
Informatie: www.epilepsiacartagena2010.org
15 - 22 augustus 2010
4 th Migrating Course on Epilepsy
Locatie: Serock, Polen
Informatie: www.epilepsy-academy.org
25 - 27 augustus 2010
12 th European Conference on Epilepsy and Society
Locatie: Porto, Portugal
Informatie: www.epilepsyandsociety.org
12 - 13 september 2010
Epilepsy and Depressive Disorders
Locatie: Chicago, Verenigde Staten
Informatie: www.epilepsyanddepressivedisorders.com
23 - 26 september 2010
5 th Practical Postgraduate Epileptology School
Locatie: Radovljica, Slovenië
Informatie: epilepsija@epilepsija.org
30 september - 1 oktober 2010
First International Workshop on Hemispherectomy
‘Why Would You Remove Half a Brain?’
Locatie: Universitair Medisch Centrum Utrecht
Informatie: s.debode@umcutrecht.nl
Agenda
5 - 8 oktober 2010
Global Symposium on the Dietary Treatments for Epilepsy and
other Neurological Disorders
Locatie: Edinburgh, Schotland
Informatie: julie@matthewsfriends.org
21 - 24 oktober 2010
8 th Asian & Oceanian Epilepsy Congress
Locatie: Melbourne, Australië
Informatie: www.epilepsymelbourne2010.org
2 - 6 oktober 2010
2010 Epilepsy Symposia
Locatie: Cleveland (OH), Verenigde Staten
Informatie: www.aesnet.org
11 - 13 november 2010
Journées Françaises de l’Epilepsie
Locatie: Grenoble, Frankrijk
Informatie: www.lfce.fr
3 - 7 december 2010
64 st Annual Meeting of the American Epilepsy Society
Locatie: San Antonio (TX), Verenigde Staten
Informatie: www.aesnet.org
19 - 22 juni 2011
4 th International Epilepsy Colloquium
Locatie: Marburg/München, Duitsland
Informatie: www.epilepsy-academy.org
19 - 22 juni 2011
Symposium on Epilepsy Surgery for Remote
Symptomatic Epilepsies
Locatie: Marburg, Duitsland
Informatie: www.congrex.de/epilepsy2011
30 juni - 2 juli 2011
5 th Münich University Epilepsy course
Locatie: München, Duitsland
Informatie: www.munich-epi.de
De productie van dit blad is mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van: