PDF downloaden - Week van de chronisch zieken

over integrale (keten)zorg voor chronisch zieken
zorg,
we aan
Hoe ziet die integrale
zorg er precies uit?
Klink: ‘Het gaat om zorg dichtbij
huis en met goede begeleiding. De
eerste lijn krijgt grote betekenis. We
zetten om te beginnen vier ketendiagnosebehandelcombinaties
(dbc’s)
op, voor diabetes, COPD, hartfalen en
cardiovasculair risicomanagement.
Verloopt dit succesvol, dan komen er
volgens plan ook keten-dbc’s voor
dementie, artrose en depressie. We
richten de bekostiging zo in dat deze
ketenzorg in samenhang wordt
betaald. Je krijgt als patiënt met een
van deze aandoeningen begeleiding
van een zorgverlener die de samenhang
kan garanderen en in een netwerk
opereert. Voor de inhoud van
de zorg worden zorgstandaarden ontwikkeld,
zodat de zorg medisch verantwoord
is. Op basis van die standaard
stelt je begeleider in overleg
met jou een individueel zorgplan op.
Hierin wordt de behandeling toegesneden
op jouw achtergrond en leefwijze.
Dat is de grote winst: de
samenhangende zorg wordt rond jou
als patiënt georganiseerd. Je krijgt
tips en aandachtspunten voor jouw
specifieke situatie. Je zorgverlenerbegeleider
bewaakt de samenhang en
de naleving van het zorgplan. We
onderzoeken nog in hoeverre hulp-
middelen en medicijnen een plek in
het integrale zorgaanbod kunnen
krijgen. Bij het opstellen van het zorgplan
bepalen begeleider en patiënt
dan samen welke hulpmiddelen en
medicijnen het meest geëigend zijn.’
Van de patiënt wordt een actieve
opstelling verwacht, blijkt uit Klinks
betoog. De patiënt houdt bijvoorbeeld
zelf bepaalde signaalwaarden in de
gaten. Bij afwijkingen kan hij direct
contact opnemen met een verpleegkundige.
De moderne communicatiemogelijkheden
spelen hierbij een
belangrijke rol. ‘Neem hartfalen. Via
het gewicht houd je in de gaten of er
sprake is van een overmaat aan vocht
in je lichaam. Is de signaalwaarde te
hoog, dan bel je een verpleegkundige
en overleg je of je de behandelaar
moet bezoeken. Zo’n consult zou je
via een scherm in de huiskamer kunnen
houden.’
Wat betekent deze zorg voor de
patiënt?
‘De samenhang in de zorg en de
begeleiding geven veel meer greep
op je leven. Dat gaat psychologisch
verder dan het woord zelfmanagement
suggereert. De patiënten die ik
heb gesproken hebben, ook door het
op hun persoon toegesneden zorgplan,
het gevoel dat ze er weer toe
dóen. Natuurlijk moet je als patiënt
Het gaat om zorg dichtbij huis
en met goede begeleiding
wel weten waarop je moet letten,
wanneer de signaalwaarden contact
met een zorgverlener of aanpassingen
nodig maken. Het gaat vaak niet
om ingewikkelde zaken, maar
iemand moet je er wel op attenderen
en bij begeleiden. Bij de projecten
rond hartfalen en diabetes zie je
enorme resultaten, mede doordat
mensen hun leefstijl aanpassen. Dat
gaat niet op dictaat, maar op een
speelse manier. Er staat echt niet in
de richtlijnen dat je geen wijn meer
mag drinken!’
Chronisch Ziek 2009 9