epilepsie syndromen diagnostiek en behandeling
epilepsie syndromen diagnostiek en behandeling
epilepsie syndromen diagnostiek en behandeling
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>epilepsie</strong> <strong>syndrom<strong>en</strong></strong> op de<br />
kinderleeftijd<br />
<strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong><br />
Floor Jans<strong>en</strong><br />
Kinderneuroloog UMC Utrecht
epileptische aanval<br />
plotselinge kortdur<strong>en</strong>de functiestoornis van<br />
de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> die wordt veroorzaakt door e<strong>en</strong><br />
acute overmatige ontlading van<br />
hers<strong>en</strong>cell<strong>en</strong> <strong>en</strong> gepaard gaat met<br />
waarneembare verschijnsel<strong>en</strong>
<strong>epilepsie</strong><br />
• aando<strong>en</strong>ing van de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> gekarakteriseerd door<br />
– blijv<strong>en</strong>de predispositie om aanvall<strong>en</strong> te g<strong>en</strong>erer<strong>en</strong><br />
– cognitieve, psychologische <strong>en</strong> sociale gevolg<strong>en</strong><br />
• t<strong>en</strong>minste 1 aanval
classificatie<br />
• beschrijving aanval<br />
• classificatie aanvalstype<br />
• <strong>epilepsie</strong>syndroom<br />
• etiologie<br />
• beperking<strong>en</strong>
classificatie<br />
• beschrijving aanval<br />
• classificatie aanvalstype<br />
• <strong>epilepsie</strong>syndroom= aanval + EEG<br />
• etiologie= onderligg<strong>en</strong>de oorzaak<br />
• beperking<strong>en</strong>
classificatie<br />
• idiopatische lokalisatie gebond<strong>en</strong> <strong>epilepsie</strong><br />
• idiopatische geg<strong>en</strong>eraliseerde <strong>epilepsie</strong><br />
• symptomatische lokalisatiegebond<strong>en</strong> <strong>epilepsie</strong><br />
• symptomatische geg<strong>en</strong>eraliseerde <strong>epilepsie</strong>
symptomatische geg<strong>en</strong>eraliseerde <strong>epilepsie</strong><br />
• Otahara syndroom<br />
• West syndroom<br />
• L<strong>en</strong>nox Gastaut syndroom<br />
• Dravet syndroom<br />
• Rett syndroom<br />
• Angelman syndroom<br />
• Landau Kleffner syndroom/ CSWS<br />
epileptische <strong>en</strong>cephalopathie
epileptische <strong>en</strong>cephalopathie<br />
conditie waarbij de epileptische activiteit zelf bijdraagt<br />
aan progressieve functiestoornis<br />
• type aanvall<strong>en</strong><br />
• stilstand ontwikkeling<br />
• herk<strong>en</strong>baar EEG patroon
West syndroom<br />
<strong>epilepsie</strong><br />
• debuut 3-12 mnd, piek 6 mnd<br />
• salaamkramp<strong>en</strong>= tonische aanvall<strong>en</strong><br />
= flexie of ext<strong>en</strong>sie van arm<strong>en</strong>/b<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> romp<br />
• cluster/ reeks<br />
• vaak meer clusters op e<strong>en</strong> dag<br />
• tuss<strong>en</strong> verkramping<strong>en</strong> door nl bewustzijn<br />
• zeld<strong>en</strong> bedreiging vitale functies
West syndroom<br />
EEG patroon<br />
• verstoord achtergrondpatroon<br />
• multifocale epileptiforme activiteit<br />
• chaos
West syndroom<br />
ontwikkeling<br />
• 70% al achterstand<br />
• stilstand of verlies van vaardighed<strong>en</strong><br />
• verlies van contact<br />
• minder oogcontact<br />
• minder lach<strong>en</strong>
West syndroom<br />
oorzak<strong>en</strong><br />
• tubereuze sclerose, aanlegstoornis<br />
• zuurstoftekort rond geboorte<br />
• bloeding<br />
• stofwisselingsziekte<br />
• cong<strong>en</strong>itale infectie<br />
• chromosoomafwijking: Down<br />
• g<strong>en</strong>etische aando<strong>en</strong>ing anderszins<br />
• etc
tubereuze sclerose<br />
• erfelijke multiorgaan aando<strong>en</strong>ing<br />
• huid, hart, nier<strong>en</strong>, hers<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
• <strong>epilepsie</strong>, ontwikkelingsachterstand
aanlegstoornis<br />
PMG HME LIS
DNET<br />
laaggradige tumor<strong>en</strong><br />
T2 FLAIR
perinatale bloeding
West syndroom<br />
onderzoek<br />
• MRI<br />
• stofwisselingsonderzoek<br />
• scre<strong>en</strong><strong>en</strong>d: bloed, urine, hers<strong>en</strong>vocht<br />
• gericht: <strong>en</strong>zym<strong>en</strong><br />
• oogarts<br />
• g<strong>en</strong>etisch onderzoek<br />
• scre<strong>en</strong><strong>en</strong>d (chromosoom onderzoek)<br />
• erffactor<strong>en</strong> (DNA onderzoek)
West syndroom<br />
<strong>behandeling</strong><br />
• tubereuze sclerose: vigabatrine (Sabril)<br />
• 1 ste keus: ACTH: im injecties, 4 wk<br />
• 2 de keus: vigabatrine<br />
• 3 de keus: nitrazepam
West syndroom<br />
prognose<br />
• onderligg<strong>en</strong>de aando<strong>en</strong>ing<br />
• debuutleeftijd> 4 mnd<br />
• afwezigheid atypische spasm<strong>en</strong><br />
• afwezigheid eerdere aanvall<strong>en</strong><br />
• symmetrisch EEG<br />
• snelheid van <strong>behandeling</strong><br />
• therapie effect
L<strong>en</strong>nox Gastaut syndroom<br />
• piek 3-5 jar<strong>en</strong><br />
<strong>epilepsie</strong><br />
• 40% voorafgaand West syndroom<br />
• combinatie van aanvall<strong>en</strong><br />
• tonische aanvall<strong>en</strong>= verkramping<br />
• valaanvall<strong>en</strong> (tonisch, atoon)<br />
• myoclonie<strong>en</strong>, abs<strong>en</strong>ces, GTCS<br />
• vele per dag<br />
• vaak helm nodig
LGS syndroom<br />
EEG patroon<br />
• verstoord achtergrondpatroon<br />
• bisynchrone piekgolf complex<strong>en</strong>
LGS<br />
ontwikkeling<br />
• al achterstand<br />
• weinig vooruitgang<br />
• mn verstandelijke beperking<br />
• gedragsstoornis
LGS<br />
oorzaak<br />
• tubereuze sclerose, aanlegstoornis<br />
• zuurstoftekort rond geboorte<br />
• bloeding<br />
• stofwisselingsziekte<br />
• g<strong>en</strong>etische aando<strong>en</strong>ing<br />
• infectie<br />
• etc
intrauterine infectie<br />
cytomegalie
postinfectieus<br />
pneumococc<strong>en</strong> m<strong>en</strong>ingo-<strong>en</strong>cephalitis
metabool<br />
pyruvaat dehydrog<strong>en</strong>ase complex defici<strong>en</strong>cie
LGS<br />
aanvull<strong>en</strong>d onderzoek<br />
• MRI<br />
• stofwisselingsonderzoek<br />
• scre<strong>en</strong><strong>en</strong>d: bloed, urine, hers<strong>en</strong>vocht<br />
• gericht: <strong>en</strong>zym<strong>en</strong><br />
• g<strong>en</strong>etisch onderzoek<br />
• scre<strong>en</strong><strong>en</strong>d<br />
• erffactor<strong>en</strong>
• medicatie<br />
LGS<br />
<strong>behandeling</strong><br />
• valproaat, clobazam, lamotrigine<br />
• felbamaat, topiramaat<br />
• ketoge<strong>en</strong> dieet<br />
• nervus vagusstimulatie<br />
• operatie:<br />
• resectie<br />
• callosotomie
Dravet syndroom<br />
<strong>epilepsie</strong><br />
• koortsstuip<strong>en</strong>: lang, herhaald, e<strong>en</strong>zijdig, jong<br />
• blijv<strong>en</strong>d koorts <strong>en</strong> temperatuur gevoelig<br />
• vanaf 1:<br />
• myoclonieën, GTCS, tonische aanvall<strong>en</strong>, abs<strong>en</strong>ces<br />
• op volwass<strong>en</strong> leeftijd mn GTCS<br />
• lichtflitsgevoelig zelfinductie (25%)
Dravet syndroom<br />
EEG patroon<br />
• eerste lev<strong>en</strong>sjaar normaal<br />
• daarna polypiekgolfcomplex<strong>en</strong><br />
• verstoord achtergrondpatroon
Dravet syndroom<br />
ontwikkeling<br />
• eerste lev<strong>en</strong>sjaar normaal<br />
• vanaf 1 stagnatie, soms regressie<br />
• verstandelijke handicap<br />
• coördinatie stoornis<br />
• soms lichte spasticiteit
Dravet syndroom<br />
• SCN1A mutatie (60-90%) =<br />
oorzaak<br />
ziekte veroorzak<strong>en</strong>de verandering in e<strong>en</strong> Na kanaal g<strong>en</strong><br />
• maar deze verandering komt ook voor bij milder beeld<br />
• relatie type mutatie – ernst ziekte slechts deels bek<strong>en</strong>d
Dravet syndroom<br />
<strong>diagnostiek</strong><br />
• DNA onderzoek
Dravet syndroom<br />
<strong>behandeling</strong><br />
• medicatie:<br />
• valproaat<br />
• + clobazam<br />
• + stirip<strong>en</strong>tol<br />
• GEEN lamotrigine<br />
• ketoge<strong>en</strong> dieet
• 80%<br />
Rett syndroom<br />
<strong>epilepsie</strong><br />
• direct na geboorte tot kinderleeftijd<br />
• myoclonieën, GTCS, tonische aanvall<strong>en</strong>, abs<strong>en</strong>ces
Rett syndroom<br />
ontwikkeling<br />
• eerste lev<strong>en</strong>sjaar normaal<br />
• vanaf 1 stagnatie, soms regressie<br />
• verlies contact<br />
• lage spierspanning<br />
• hand stereotypie/ verlies v handfunctie
Rett syndroom<br />
overig<br />
• opvall<strong>en</strong>d ademhalingspatroon<br />
• slaapstoornis<br />
• kleine hoofdomvang<br />
• kleine l<strong>en</strong>gte laag gewicht<br />
• obstipatie
Rett syndroom<br />
oorzaak<br />
X gebond<strong>en</strong><br />
• MECP2= klassieke Rett<br />
• CDKL5= atypische Rett
Rett syndroom<br />
<strong>diagnostiek</strong><br />
• DNA onderzoek
Rett syndroom<br />
<strong>behandeling</strong><br />
• ondersteuning:<br />
– FT, logopedie<br />
– <strong>behandeling</strong> van reflux, obstipatie etc<br />
• <strong>epilepsie</strong><br />
– medicatie:<br />
– ketoge<strong>en</strong> dieet<br />
– NVS
• 80-90%<br />
• kinderleeftijd<br />
Angelman syndroom<br />
<strong>epilepsie</strong><br />
• myoclonieën, GTCS, tonische aanvall<strong>en</strong>, abs<strong>en</strong>ces
Angelman syndroom<br />
• vertraagd<br />
• lage spierspanning<br />
ontwikkeling<br />
• ge<strong>en</strong> taalontwikkeling<br />
• lachbui<strong>en</strong><br />
• hand<strong>en</strong> flapper<strong>en</strong>
Angelman syndroom<br />
• slaapstoornis<br />
overig<br />
• kleine hoofdomvang<br />
• voedingsproblem<strong>en</strong><br />
• obstipatie
Angelman syndroom<br />
oorzaak<br />
chromosoomafwijking
Angelman syndroom<br />
<strong>diagnostiek</strong><br />
• g<strong>en</strong>etisch onderzoek
Angelman syndroom<br />
<strong>behandeling</strong><br />
• ondersteun<strong>en</strong>de <strong>behandeling</strong><br />
• <strong>epilepsie</strong><br />
– medicatie:<br />
– ketoge<strong>en</strong> dieet
LKS/ CSWS<br />
<strong>epilepsie</strong> syndroom met ESES
definitie ESES<br />
status epilepticus in slaap
LKS/ CSWS<br />
<strong>epilepsie</strong><br />
• debuut 4-8 jaar (1-14)<br />
• aanvall<strong>en</strong> 80%<br />
• verschill<strong>en</strong>de typ<strong>en</strong> aanvall<strong>en</strong><br />
• ESES verdwijnt in puberteit
LKS/ CSWS<br />
ontwikkeling<br />
• knik<br />
• taalstoornis<br />
– LKS: auditieve agnosie lijk<strong>en</strong> doof<br />
– CSWS: globale taalstoornis<br />
• globale verstandelijke handicap<br />
• gedragstoornis: ADD, PDD<br />
• motorische problem<strong>en</strong>
LKS/ CSWS<br />
oorzaak<br />
• onbek<strong>en</strong>d<br />
• immunologisch<br />
• g<strong>en</strong>etisch<br />
• multifactorieel
LKS/ CSWS<br />
g<strong>en</strong>etisch<br />
• kleine chromosoom afwijking<strong>en</strong><br />
• g<strong>en</strong>defect<br />
– neuroserpine<br />
– SRPX2
LKS/ CSWS<br />
aanvull<strong>en</strong>d onderzoek<br />
• MRI<br />
• stofwisselingsonderzoek<br />
• scre<strong>en</strong><strong>en</strong>d: bloed, urine, hers<strong>en</strong>vocht<br />
• gericht: <strong>en</strong>zym<strong>en</strong><br />
• g<strong>en</strong>etisch onderzoek<br />
• scre<strong>en</strong><strong>en</strong>d<br />
• erffactor<strong>en</strong>
• debuutleeftijd ESES<br />
• duur ESES<br />
LKS/ CSWS<br />
prognose<br />
• mate <strong>en</strong> uitgebreidheid epileptiforme activiteit
LKS/ CSWS<br />
<strong>behandeling</strong><br />
AEDs<br />
• valproaat, b<strong>en</strong>zodiazepines<br />
• sulthiame, ethosuximide, levetiracetam<br />
averechts<br />
• carbamazepine, f<strong>en</strong>ytoine, f<strong>en</strong>obarbital<br />
immunomodulatie<br />
• methylprednison, IVIG
• 1993-2007<br />
• 44 kinder<strong>en</strong><br />
<strong>behandeling</strong><br />
corticosteroid<strong>en</strong><br />
• hydrocortison gedur<strong>en</strong>de 18 mnd<br />
• 1 ste 3 mnd pos effect bij 34/ 44<br />
• lange termijn effect bij 20/ 44<br />
• bijwerking<strong>en</strong> 7/ 44<br />
• betere respons bij hoger IQ <strong>en</strong> kortere duur CSWS
ehandeling<br />
immunoglobuline<br />
• 2002-2006<br />
• 6 kinder<strong>en</strong><br />
• ge<strong>en</strong> EEG verbetering<br />
• verbetering NPO bij 1<br />
• kan effect hebb<strong>en</strong> bij individuele patiënt,<br />
echter ge<strong>en</strong> hard bewijs voor effectiviteit
epileptische <strong>en</strong>cephalopathieën<br />
<strong>behandeling</strong><br />
• anti epileptica<br />
• immunomodulatie<br />
• ketoge<strong>en</strong> dieet<br />
• nervus vagus stimulatie<br />
• <strong>epilepsie</strong> chirurgie
snelle ontwikkeling AED’s
1912 ph<strong>en</strong>obarbital<br />
1935 mephobarbital<br />
1938 f<strong>en</strong>ytoin<br />
1946 trimethadion<br />
1947 meph<strong>en</strong>ytoin<br />
1949 paramethadion<br />
1950 ph<strong>en</strong>th<strong>en</strong>ylate<br />
1951 ph<strong>en</strong>acemide<br />
1952 metharbital<br />
1952 b<strong>en</strong>zchlorpropamide<br />
1953 ph<strong>en</strong>suximide<br />
1954 primidon<br />
1957 methsuximide<br />
1957 ethotoin<br />
1960 aminoglutethimide<br />
1960 ethosuximide<br />
1963 sulthiame<br />
1968 diazepam<br />
1974 carbamazepine<br />
1975 clonazepam<br />
1978 nitrazepam<br />
1978 valproate<br />
1978 stirip<strong>en</strong>tol<br />
1981 clorazepate<br />
1991 vigabatrine<br />
1993 felbamate<br />
1993 gabap<strong>en</strong>tin<br />
1994 lamotrigine<br />
1996 fosph<strong>en</strong>ytoin<br />
1996 topiramate<br />
1999 levetiracetam<br />
2000 zonisamide<br />
2000 retigabine<br />
2006 eslicarbazepine<br />
2007 lacosamide<br />
2007 carisbamaat<br />
2008 rufinamide
AEDs<br />
bijwerking<strong>en</strong><br />
• maag darm<br />
• gedrag/ stemming<br />
• alertheid/ cognitie<br />
• huid
het ketoge<strong>en</strong> dieet<br />
sinds 1921
55%<br />
normale voeding<br />
10%<br />
35%<br />
vet<br />
kh<br />
eiwit
klassiek dieet<br />
4% 6%<br />
90%<br />
vet<br />
kh<br />
eiwit
60%<br />
MCT dieet<br />
11%<br />
10%<br />
19%<br />
vet<br />
kh<br />
eiwit<br />
MCT
werkingsmechanisme<br />
• <strong>en</strong>ergiemetabolisme<br />
glucose verbruik vetzuuroxidatie: ketose<br />
• exacte werking niet bek<strong>en</strong>d
voor wie: soort <strong>epilepsie</strong><br />
• therapie-resist<strong>en</strong>te <strong>epilepsie</strong><br />
• epileptische <strong>en</strong>cefalopathieën<br />
• bepaalde aanvall<strong>en</strong><br />
– atypische abs<strong>en</strong>ces<br />
– myoclonieën<br />
– atone aanvall<strong>en</strong>
effectiviteit<br />
• aanvalsvrij?<br />
• medicatievrij?
diverse studies<br />
1998-2008<br />
• 20-200 patiënt<strong>en</strong> (1335)<br />
• 1 maand- 24 jaar<br />
• bij 6 mnd f-u<br />
– 56% > 50% minder aanvall<strong>en</strong><br />
• 32% > 90% minder aanvall<strong>en</strong>
aantal AEDs tijd<strong>en</strong>s dieet<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Hemingway et al 2001<br />
begin 1 jaar 3 - 6 jaar<br />
0 1 2 3 >
ijwerking<strong>en</strong><br />
• maag-darm<br />
– brak<strong>en</strong><br />
– diarree<br />
• nierst<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
• verhoging vett<strong>en</strong>
VNS
VNS<br />
• programmeerbare pulseg<strong>en</strong>erator, onderhuids<br />
geïmplanteerd<br />
• stimulatie elektrode onderhuids getunneld<br />
naar linker nervus vagus
werking NVS<br />
• continue cyclus: aan: 30 s ; uit 5 min<br />
• versterking stroom<br />
• extra stimulatie bij aanval via magneet
effectiviteit VNS<br />
NL studie 2 jr f-u<br />
• 19 pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
• 1 pt aanvalsvrij<br />
• 4 pt > 50% vermindering v aanvall<strong>en</strong><br />
• 8 pt < 50% vermindering v aanvall<strong>en</strong><br />
• ge<strong>en</strong> negatieve effect<strong>en</strong> op KvL
ijwerking<strong>en</strong> VNS<br />
• heesheid (b.v. tijd<strong>en</strong>s praatje stimulator<br />
uitschakel<strong>en</strong>)<br />
• prikkeling keel<br />
• slikproblem<strong>en</strong> (stimulator uit tijd<strong>en</strong>s et<strong>en</strong>)
<strong>epilepsie</strong>chirurgie
principes <strong>epilepsie</strong> chirurgie<br />
• wegnem<strong>en</strong> (resectie)<br />
• isoler<strong>en</strong> (disconnectie)
esectie<br />
<strong>en</strong>kelvoudig<br />
te detecter<strong>en</strong><br />
te demarker<strong>en</strong><br />
niet-vitaal
esectie<br />
callosotomie<br />
MST<br />
deconnectie
chirurgie bij kinder<strong>en</strong>:<br />
van temporaal naar extratemporaal<br />
multifocaal<br />
detectie<br />
demarcatie<br />
vitaal !
esectie bij epileptische<br />
<strong>en</strong>cephalopathie<br />
e<strong>en</strong>zijdige structurele afwijking
disconnectie bij epileptische<br />
<strong>en</strong>cephalopathie<br />
• hemisferotomie bij afwijking in 1 hers<strong>en</strong>helft<br />
• callosotomie bij LGS<br />
• MST bij LKS
temporale resecties 1992-2008
extratemporale resecties<br />
18<br />
1<br />
16 dysplasieën<br />
2 tubers<br />
5<br />
12<br />
vasc<br />
tumor<br />
migratie<br />
no PA
hemisferectomieën<br />
5 4<br />
R<br />
CC<br />
26<br />
20<br />
media inf 12<br />
SWS 7<br />
AVM 1<br />
hemimegal<strong>en</strong>cefalie 9<br />
vasc<br />
migratie<br />
infecties<br />
no PA
circulatie<br />
media infarct
por<strong>en</strong>cephalie<br />
pre-op 1 ste operatie 2 de operatie
hemimegal<strong>en</strong>cephalie
aanlegstoornis: corticale dysplasie
tubereuze sclerose
sturge weber syndroom
tumor: DNET
4<br />
3,5<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
hemisferectomie<br />
gevolg<strong>en</strong> voor spierkracht<br />
pre 6 m 1 yr 2 yr<br />
arm prox<br />
arm dist<br />
leg prox<br />
leg dist<br />
neck<br />
trunk
intellig<strong>en</strong>tie na chirurgie (IQ)<br />
IQ score<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
to<strong>en</strong>ame= 4.4 punt<strong>en</strong><br />
61.4 (sd =13) 65.8 (sd = 10.4)<br />
40<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15<br />
Chronological Age (Yr)
ge<strong>en</strong> chirurgie
ge<strong>en</strong> chirurgie<br />
• Dravet syndroom<br />
• Angelman syndroom<br />
• Rett syndroom<br />
• etc
epileptische <strong>en</strong>cephalopathie<br />
• D= combinatie aanvall<strong>en</strong>, EEG, ontwikkeling<br />
• verscheid<strong>en</strong>e oorzak<strong>en</strong><br />
• problem<strong>en</strong> cognitie <strong>en</strong> gedrag<br />
• grote impact voor patiënt, ouders <strong>en</strong> omgeving<br />
• moeilijk behandelbaar<br />
• d<strong>en</strong>k aan niet medicam<strong>en</strong>teuze <strong>behandeling</strong>!
Change language