Handtherapie na pees transposities - Handen Team Zeeland
Handtherapie na pees transposities - Handen Team Zeeland
Handtherapie na pees transposities - Handen Team Zeeland
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Handtherapie</strong> <strong>na</strong> <strong>pees</strong> <strong>transposities</strong><br />
Concept Erasmus MC protocol<br />
Inhoudsopgave pagi<strong>na</strong><br />
I. Inleiding 2<br />
II. Protocol 2<br />
III. Keuze van te transponeren spier 3<br />
IV. Timing van operatie 4<br />
V. Veel gebruikte spieren voor transpositie 4<br />
VI. Enkele misvattingen 6<br />
VII. Statische correctie 6<br />
VIII. Taak van handtherpeut voor operatie 7<br />
IX. Operatieve technieken 7<br />
X. Algemeen: Post-operatieve therapie 7<br />
XI. Veel voorkomende <strong>transposities</strong> 8<br />
XII. Toekomst 9<br />
XIII. Referenties 9<br />
XIV. Boeken 10<br />
- 1 -<br />
Ton AR Schreuders<br />
Juni 2003<br />
Figuur 1: adductie plastiek met<br />
FDS dig 4<br />
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003
I. Inleiding<br />
Pees<strong>transposities</strong> (engels: tendon transfers) zijn operaties waarbij de insertie van de spier wordt<br />
verplaatst, terwijl de origo intact blijft en dus ook de neuro-vasculaire voorziening van die spier.<br />
Het doel van deze reconstructieve chirurgie is het verbeteren van de handfunctie.<br />
De meest bekende voorbeelden van <strong>pees</strong><strong>transposities</strong> zijn die <strong>na</strong> perifere zenuwlaesies, maar worden<br />
bv ook gedaan bij patiënten met een tetraplegie (Moberg, 1976, Moberg, 1988), polio en lepra. Het<br />
ontbreken van de functie van een of meerdere spieren <strong>na</strong> b.v. uitgebreid trauma of <strong>na</strong> compartiment<br />
syndroom maar ook t.g.v. congenitale anomalieën kunnen een indicatie zijn voor een transpositie (Tanis<br />
et al., 2000). Tenslotte worden bij spasticiteit (CP) en progressieve spierziektes (HMSN) (Wood et al.,<br />
1995) ook <strong>transposities</strong> gedaan die echter een andere aanpak vergen.<br />
Er zijn een aantal principes die gelden voor de <strong>na</strong>behandeling van deze <strong>pees</strong><strong>transposities</strong>, welke hun<br />
basis hebben in de kennis van de biomechanica, fysiologie van de spier, wondgenezing en motorische<br />
leerprocessen (re-educatie). Dit artikel zal met <strong>na</strong>me gaan over de <strong>transposities</strong> bij de zoge<strong>na</strong>amde<br />
slappe verlamming <strong>na</strong> zenuwletsel.<br />
" the handtherapist plays a vital role in the post-operative ma<strong>na</strong>gement and training<br />
of a patiënt who has had a tendon transfer " (Hovius, 1993)<br />
II. <strong>Handtherapie</strong> Protocol <strong>na</strong> Pees<strong>transposities</strong><br />
Voorbereiding op operatie<br />
Wanneer er bekend is welke spieren getransponeerd zullen worden moet de patiënt geleerd worden de<br />
te transponeren spieren geïsoleerd aan te spannen.<br />
Eventueel wordt een spalk gemaakt in de positie waarin de hand geïmmobiliseerd zal worden <strong>na</strong> de<br />
operatie of om bepaalde contracturen of tightness te behandelen. (zie VIII)<br />
1e maand Postoperatief (3-4 weken): Bescherming<br />
- De gehechte pezen worden beschermd door alle gewrichten waar de getransponeerde <strong>pees</strong> over<br />
loopt te immobiliseren in gips.<br />
- Alle gewrichten die niet in het gips zitten kunnen voorzichtig actief onbelast geoefend worden.<br />
- Ter bestrijding of behandeling van oedeem wordt de hand zoveel mogelijk ge-eleveerd.<br />
- De therapeut controleert de circulatie.<br />
- Pijn en drukpunten worden onderzocht en eventueel de spalk aangepast of vervangen.<br />
- De niet-geopereerde hand kan eventueel getraind worden als herinnering aan de oefeningen voor<br />
de geopereerde zijde.<br />
De patiënt wordt 1 - 2 keer per week gezien door de therapeut.<br />
2e maand Actief Oefenen (re-educatie)<br />
- Na 3-4 weken, liefst aan het begin van de week, wordt het gips voorzichtig verwijderd. Indien de<br />
gipsspalk niet meer gebruikt kan worden voor het maken van een afneembare spalk zal er een<br />
nieuwe spalk gemaakt moeten worden. Wanneer de spalk wordt afgedaan moet er op gelet worden<br />
dat er geen spanning op de gehechte pezen komt door ongecontroleerde bewegingen.<br />
- Deze eerste dag wordt er gestart met het geïsoleerd aanspannen van de getransponeerde<br />
spier(en). In eerste instantie wordt gekeken of de patiënt vanzelf de juiste beweging maakt en dus<br />
automatische de juiste spier(en) aanspant. Als dit niet het geval worden de oefeningen van de preop<br />
fase herhaald.<br />
- Indien de patiënt moeite heeft met het aanspannen van de getransponeerde <strong>pees</strong> kan het helpen<br />
om met gesloten ogen het opnieuw te proberen waarbij de patiënt probeert om de oude beweging<br />
- 2 -<br />
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003
van de getransponeerde spier te maken. De niet geopereerde hand kan eventueel ook als voorbeeld<br />
dienen en als controle voor de therapeut om te zien of de patiënt de bedoelde beweging niet<br />
vergeten is.<br />
- Meestal is er in de eerste weken erg weinig beweging te zien en moet er door middel van palpatie<br />
gecontroleerd worden of de <strong>pees</strong> daadwerkelijk aangespannen wordt. Indien de patiënt begrijpt wat<br />
er wel en niet mag, kan hij/zij zelfstandig enkele keren per dag thuis oefenen. Na het oefenen moet<br />
altijd de spalk gedragen worden. De therapeut moet met <strong>na</strong>me controleren of de patiënt niet de<br />
oude (aangeleerde) trucbeweging opnieuw gaat gebruiken.<br />
- Het mobiliseren van de gewrichten moet gedaan worden met weinig spanning op de <strong>pees</strong><strong>na</strong>ad.<br />
Bijvoorbeeld bij een oppositie plastiek kan met de duim in de handpalm de pols geoefend worden.<br />
- Goniometrie is een belangrijk instrument om te controleren of de mobiliteit geleidelijk verbetert.<br />
- Oefenen in korte sessies van enkele minuten.<br />
De frequentie van oefenen is afhankelijk van stijfheid, zwelling, coördi<strong>na</strong>tie, therapie-trouw en de<br />
instrueerbaarheid van de patiënt. Indien er neiging is tot contracturen/adhaesies, en/of de spanning van<br />
de getransponeerde <strong>pees</strong> hoog is, moet er frequenter geoefend worden. Als de spanning van de<br />
transfer laag is en alle gewrichten soepel zijn moet de spalk langer gedragen worden en kan er minder<br />
worden geoefend. Tekenen van teveel oefenen zijn: meer warmte, pijn en zwelling rond de plaats waar<br />
de <strong>pees</strong> is gehecht. Volumetrie voor en <strong>na</strong> het oefenen kan een hulpmiddel zijn.<br />
- Na 6 weken kan, indien de spanning van de getransponeerde <strong>pees</strong> nog steeds hoog is, voorzichtig<br />
gestart worden met redressie spalken voor de <strong>na</strong>cht. De rustspalk kan ook aangepast worden<br />
omdat de gehechte <strong>pees</strong> niet meer in de meest verkorte stand hoeft te worden beschermd. Het<br />
streven is dat aan het eind van de 2e maand/begin 3 e maand alle gewrichten volledige mobiliteit<br />
hebben.<br />
3e maand: Functie Training Fase<br />
- De <strong>na</strong>druk in deze fase (ongeveer 8 weken <strong>na</strong> operatie) ligt op het opvoeren van de oefeningen ter<br />
verbetering van: - de belastbaarheid van de <strong>pees</strong>,<br />
- spierkracht,<br />
- excursie<br />
- coördi<strong>na</strong>tie.<br />
- De therapeut dient te controleren of de patiënt, ook in situaties waarbij hij niet de volle aandacht<br />
heeft voor het correct aanspannen van de getransponeerde <strong>pees</strong>, toch het juiste patroon uitvoert.<br />
Als oefening kan het spelen van een spel daarbij een goed inzicht geven: de therapeut controleert<br />
zo nu en dan of de patiënt de juiste beweging maakt en niet terugvalt in een oud patroon.<br />
- In de derde maand wordt elke week de belasting opgevoerd zodanig dat aan het eind van de 3e<br />
maand er een volledige belastbaarheid is en de patiënt weer kan sporten en aan het werk kan.<br />
Een krachtmeting kan 3 maanden <strong>na</strong> OK gedaan worden.<br />
III. Keuze van te transponeren spier(en): Kracht en/of excursie<br />
Zes en veertig (46) spieren bedienen de gezonde hand in een bijzonder harmonieus geheel van<br />
uitgebalanceerde krachten en bewegingen. Inzicht in de fysiologie van de spier en het biomechanisch<br />
evenwicht van de spieren van de onderarm en hand is een vereiste voor het onderzoek welke spier(en)<br />
mogelijk getransponeerd kan worden.<br />
Het basiselement van een spier is de sarcomeer. De twee functies die van belang zijn, <strong>na</strong>melijk kracht<br />
en excursie, zijn direct gerelateerd aan de specifieke rangschikking van de sarcomeren. Het aantal<br />
sarcomeren dat in lengte richting is geschakeld (serie = vezellengte) bepaald de excursie mogelijkheid.<br />
Met excursie wordt bedoeld de bewegingsuitslag die door de contractie van de spier kan worden<br />
bewerkstelligd. Het aantal sarcomeren dat <strong>na</strong>ast elkaar is geschakeld (parallel) bepaald de kracht van<br />
de spier. Een sterke spier heeft dus een groot aantal parallel geschakelde sarcomeren en een grote<br />
fysiologische dwarsdoorsnede. In het algemeen zijn de extensoren van de vingers 'positionering' spieren<br />
met een relatief grote excursie mogelijkheid en daarom lange vezellengte. De extensoren van de pols<br />
- 3 -<br />
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003
Extensor Carpi Radialis Longus en Brevis (ECRL en ECRB) zijn spieren die de pols moeten stabiliseren<br />
wanneer er krachtige flexie activiteit van de vingers is en hebben een grote fysiologische doorsnede.<br />
Bij de afweging welke spierfunctie verbeterd moet worden door een transpositie van een andere spier,<br />
moet gekeken worden welke kracht en excursie nodig zijn. Lieber (1993, 1996, 1997) en Friden (2000)<br />
hebben de zoge<strong>na</strong>amde 'difference index' met behulp van een formule berekend voor verschillende<br />
spieren. De verschillende parameters zijn o.a.: vezellengte, dwarsdoorsnede, spierlengte en massa van<br />
de spier. Hoe kleiner het verschil tussen twee spieren, hoe beter ze elkaars functie kunnen overnemen.<br />
Echter, het is de vraag hoe <strong>na</strong>uwkeurig die overeenstemming moet zijn, want uit onderzoek blijkt dat<br />
een spier zich in grote mate kan aanpassen aan de gevraagde functie. Als een spier in zijn verkorte<br />
stand wordt géïmmobiliseerd zal het aantal sarcomeren in serie snel afnemen (Tabary, 1972, 1976,<br />
Tardieu et al., 1982). Als de spier in verlengde stand wordt geïmmobiliseerd worden in serie<br />
sarcomeren aangemaakt (Brand, 1993, 1988). Een spier heeft blijkbaar een behoorlijk<br />
aanpassingsvermogen (de Morree, 1993). Het vergroten van de excursie van een spier is belangrijke<br />
therapeutische mogelijkheid in de <strong>na</strong>behandeling van <strong>pees</strong><strong>transposities</strong> (Schreuders et al., 1996).<br />
IV. Timing van transpositie<br />
In de meeste behandelcentra wordt <strong>na</strong> een perifeer zenuwlaesie eerst de re-innervatie afgewacht en<br />
wanneer het herstel niet voldoende is een transpositie overwogen. Er zijn echter ook chirurgen van<br />
mening dat afwachten niet altijd in het voordeel is van de patiënt (Burkhalter, 1974, Omer, 1982, 1988)<br />
vooral wanneer het herstel van de zenuwfunctie lang zal duren. Immers, hoe langer de parese bestaat<br />
hoe meer kans op contracturen, aanleren trucbewegingen en men uit het arbeidsproces is.<br />
Na een nervus ul<strong>na</strong>ris laesie rond de elleboog zal het zeker meer dan een jaar duren voordat er een<br />
redelijke intrinsieke spierfunctie is. Een direct uitgevoerde transpositie betekend dat de patiënt <strong>na</strong> drie<br />
maanden weer voldoende handfunctie heeft om weer te kunnen werken en geen spalk meer nodig heeft<br />
om klauwstand en contracturen te voorkomen. Bij het afwachten van het herstel zal, in dit geval, er<br />
waarschijnlijk pas <strong>na</strong> twee jaar een transpositie overwogen worden en heeft de patiënt <strong>na</strong> twee jaar<br />
nog steeds een klauwhand.<br />
V. Veel gebruikte spieren voor transpositie<br />
(a) De Flexor Digitorum Superficialis (FDS) van de ringvinger wordt frequent gebruikt. Deze FDS<br />
heeft een redelijke kracht en grote excursie. De FDS is eenvoudig te trainen en kan gebruikt worden<br />
voor bv een oppositie plastiek bij een uitval van de door de nervus medianus geïnnerveerde<br />
intrinsieke spieren van de duim. Bij zwakte of paralyse van de Flexor Digitorum Profundus (FDP) in<br />
dezelfde vinger kan de FDS uiteraard niet gebruikt worden. Voor <strong>transposities</strong> <strong>na</strong>ar de EDC, FDP of<br />
als adductie plastiek van de duim wordt de FDS van de ringvinger ook gebruikt.<br />
Complicaties: 1. De ringvinger kan vanwege de afwezige FDS een z.g.n. swanneck deformiteit<br />
ontwikkelen: hyperextensie van het proximale-interphalangeale (PIP) gewricht. Een klein spalkje<br />
voor meerdere weken, welke de vinger extensie belemmert tot ongeveer 10°-20° flexie, is meestal<br />
afdoende. 2. Een flexie contractuur van het PIP gewricht kan ook een complicatie zijn als de<br />
stompen van de FDS te lang zijn gelaten en teveel proximaal gaan verkleven.<br />
(b) De Extensor Indicis Proprius (EIP) is ook een veel gebruikte spier voor transpositie, met <strong>na</strong>me<br />
voor het vervangen van de functie van de Extensor Pollicis Longus (EPL), maar ook voor een<br />
oppositie plastiek. Wanneer de EPL niet primair hersteld kan worden b.v. omdat de <strong>pees</strong> over een<br />
langer traject getraumatiseerd is of bij reuma is een transpositie van de EIP een voor de hand<br />
liggende reconstructieve ingreep. In de literatuur wordt wel eens beweerd dat de wijsvinger, met<br />
alleen een EDC, niet o<strong>na</strong>fhankelijk kan strekken, maar dat is niet correct (Lemmen et al., 1999). De<br />
verbinding juncturae tendinium) tussen de EDC van de wijs- en middelvinger is meestal zodanig<br />
soepel dat o<strong>na</strong>fhankelijke extensie van de wijsvinger wel mogelijk is.<br />
(c) De Extensor Carpi Radialis Longus et Brevis (ECRL, ECRB) zijn veel gebruikte spieren voor een<br />
transpositie wanneer er met <strong>na</strong>me kracht nodig is. De keuze van ECRL of ECRB is afhankelijk van de<br />
route en welke andere extensoren er nog aanwezig zijn. Voorbeelden zijn ECRL <strong>transposities</strong> voor<br />
- 4 -<br />
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003
het versterken/overnemen van een adductor pollicis functie <strong>na</strong> een nervus ul<strong>na</strong>ris laesie. De ECRL<br />
wordt ook wel eens getransponeerd <strong>na</strong>ar de FDPs (bv crush, compartiment syndroom) bij uitval van<br />
alle flexoren of als versterking van de intrinsieke spieren van de vingers (interossei). Deze laatste<br />
wordt een Brand procedure genoemd of intrinsic replacement.m (zie Figuur 2)<br />
(d) De Flexor Carpi Ul<strong>na</strong>ris (FCU) werd veel gebruikt voor <strong>transposities</strong>, maar er zijn steeds meer<br />
chirurgen die daarvan afzien. Brand (1985) beschrijft waarom de FCU geen goede keuze is voor een<br />
transpositie bij een nervus radiales uitval ter vervanging van de Extensor Digitorum Communis<br />
(EDC). De FCU is de primaire stabilisator van de pols en de ul<strong>na</strong>ire deviatie is van essentieel belang<br />
voor de handfunctie, o.a. bij het gebruik van een hamer.<br />
Casuïstiek<br />
Tijdens een congres, werd door een chirurg een politieman ten tonele gevoerd waar de<br />
FCU was gebruikt voor een <strong>pees</strong> transpositie. Toen hem werd gevraagd of hij zijn oude<br />
baan als politieman weer kon doen vertelde hij van niet omdat hij zijn vuisten niet meer<br />
kon gebruiken in verdediging aangezien zijn pols kracht miste en dubbel sloeg. Ook kon<br />
hij een pistool niet meer veilig hanteren omdat hij, door het gemis van ul<strong>na</strong>ir deviatie<br />
altijd over het doel schoot. Zijn stoornis was opgeheven, maar zijn beperking niet: de<br />
politieman zijn lot was nu de kantoorbaan in plaats van het actieve straatwerk.<br />
(e) De Brachioradialis (BR) is een krachtige spier met een lange vezellengte en kan goed gebruikt<br />
worden voor bv een transpositie <strong>na</strong>ar de Flexor Pollicis Longus (FPL) Er moet dan wel een graft ( bv<br />
van fascie latae) gebruikt worden omdat de BR <strong>pees</strong> te kort is.<br />
(f) De Palmaris Longus (PL) is ook een goede kandidaat als we denken in termen van spieren die<br />
"gemist" kunnen worden. Ten slotte heeft niet iedereen een PL. Vanwege de grote variaties in de<br />
a<strong>na</strong>tomie van de PL is het moeilijk te voorspellen welke kracht de PL uiteindelijk kan leveren.<br />
Fritschi (Fritschi, 1973) heeft de PL frequent gebruikt voor een zgn. intrinsic replacement bij<br />
leprapatiënten met een nervus ul<strong>na</strong>ris laesie.<br />
(g) De Pro<strong>na</strong>tor Terres (PT) kan ook voor het overnemen van een polsextensie functie gebruikt<br />
worden. De Pro<strong>na</strong>tor Quadratus kan dan nog steeds de benodigde pro<strong>na</strong>tie kan leveren.<br />
- 5 -<br />
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003
VI. Enkele misvattingen<br />
Sommige chirurgen (Smith, 1986) stellen dat patiënten die een <strong>pees</strong>transpositie hebben ondergaan<br />
vanzelf leren, via sensomotorisch feedback, hoe de getransponeerde spier te gebruiken in zijn nieuwe<br />
bewegingspatroon. De patiënt hoeft volgens Smith niet aan de oude beweging van de getransponeerde<br />
spier denken maar wordt gewoon gevraagd de juiste (nieuwe) beweging te maken.<br />
Mijn persoonlijk mening is dat er wel degelijk een groep patiënten is die erg veel moeite heeft met het<br />
aanleren van het nieuwe patroon. Een enkeling leert het helemaal niet, wat overigens niets met<br />
intelligentie te maken heeft.<br />
Andere auteurs beweren dat er alleen synergisten gebruikt moeten worden voor <strong>transposities</strong>, m.a.w.<br />
een flexor kan alleen een flexie functie overnemen. De ervaring bij <strong>transposities</strong> voor een EDC uitval,<br />
<strong>na</strong> nervus radialis laesie, waarbij de flexoren <strong>na</strong>ar de EDC worden getransponeerd laat zien dat een<br />
extensor wel als een flexor kan aanspannen (Dunnet et al., 1995). Een ander extreem voorbeeld welke<br />
de plasticiteit van de hersenen aantonen is het onderzoek van patiënten met een plexus laesie waarbij<br />
een beenspier (bv de gracilis) wordt getransplanteerd <strong>na</strong>ar de biceps brachii waarbij de complete spier<br />
met neuro-vasculaire bundels vrijgemaakt wordt uit het been. De zenuw van de gracilis wordt dan<br />
aangesloten en gehecht op een intercostaal zenuw. Na verloop van tijd leert de patiënt om de biceps<br />
aan te spannen en blijkt de plaats van waar de impulsen in de hersenen komen ook weer op de "oude"<br />
corticale regio van de biceps gelokaliseerd te zijn (Mano et al., 1995). In de <strong>na</strong>behandeling van<br />
dergelijke ingewikkelde operaties kan het gebruik van biofeedback mogelijk ondersteunend werken om<br />
sneller controle te krijgen over de getransplanteerd spier. De meeste mensen zijn instaat om een geheel<br />
nieuw motorische patroon te leren. Hoe jonger de patiënt hoe makkelijker hij/zij het leert, want de<br />
plasticiteit van de hersenen is op jongere leeftijd veel groter.<br />
Een andere misvatting is wat er in de literatuur (Wynn Parry 1973) soms gesteld wordt dat de kracht<br />
van de getransponeerde spier een punt op de Medical Research Council (MRC) 0-5 schaal zal<br />
verminderen (van 5 <strong>na</strong>ar 4). Er is echter geen enkele reden te bedenken waarom een normaal<br />
geïnnerveerde spier plotseling kracht zal verliezen. Het is zelfs zo dat de spier mogelijk hypertrofieerd<br />
vanwege de nieuwe functie welke meer kracht vereist dan de oude functie.<br />
Dezelfde Wynn Parry vond verlies van sensibiliteit een contra-indicatie voor <strong>pees</strong> <strong>transposities</strong>. Brand<br />
heeft in zijn loopbaan als handchirurg bij duizenden lepra patiënten zijn ongelijk aangetoond.<br />
VII. Statische correctie<br />
Bij een instabiel MCP gewricht van de duim (Froment) bij een nervus ul<strong>na</strong>ris laesie, wordt soms<br />
eenvoudigweg het MCP gewricht vastgezet (artrodese). Dit geeft een sterkere pincetgreep en<br />
verbeterde IP extensie.<br />
In andere situaties, b.v. bij tetraplegie (Moberg, 1976),<br />
kunnen er omstandigheden zijn waarbij<br />
er geen spier "over" is. In die gevallen, kan de<br />
handfunctie ook door middel van capsulodesis,<br />
artrodesis of tenodesis verbeterd worden. De "hinge<br />
hand" is hiervan een voorbeeld waarbij de FPL aan een<br />
pols strekker wordt vastgehecht. Wanneer de hand<br />
wordt geextendeerd in de pols zal de FPL strak komen te<br />
staan en een pincet greep ontstaan.<br />
Hinge hand d.m.v. FPL<br />
tendodese aan ECRB<br />
De zgn. Zancolli procedure (Pulvertaft et al., 1985) is<br />
bekend bij de behandeling van de klauwstand van de hand. Voorzichtige <strong>na</strong>behandeling en langdurige<br />
bescherming van de teno- en capsulodesis is noodzakelijk om uitrekken te voorkomen. Hyperextensie<br />
van de MCP gewrichten wordt hiermee voorkomen, echter, de kracht wordt <strong>na</strong> een dergelijke lasso<br />
- 6 -<br />
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003
procedure niet duidelijk verbeterd. Indien een transpositie gedaan kan worden hebben actieve<br />
<strong>pees</strong><strong>transposities</strong> bij de meeste auteurs de voorkeur boven statische correcties (Brandsma 1993).<br />
VIII. Taak van Handtherapeut voor de operatie<br />
Verschillende elementen zullen een rol spelen bij de afweging of een spier-<strong>pees</strong> transpositie geïndiceerd<br />
is. Zo zullen leeftijd, beroep, tijdsduur van de aandoening, compensatie/adaptatie mogelijkheden,<br />
(on-)mogelijkheden van spalken beoordeeld worden en vooral de motivatie van de patiënt onderzocht<br />
worden. Daar<strong>na</strong>ast moet het duidelijk zijn welke de beperkingen van de patiënt zijn. Gewrichts<br />
contracturen en verkorte spieren (tightness) kunnen een contra-indicatie zijn om te opereren of een<br />
verwijzing voor therapie om de contracturen eerst op te heffen.<br />
Wanneer er bekend is welke spieren getransponeerd zullen worden is het verstandig om in enkele<br />
behandelingen de patiënt te leren om de te transponeren spieren geïsoleerd te laten aanspannen. De<br />
therapeut krijgt inzicht in hoe instrueerbaar de patiënt is, hoe zijn/haar spiergevoel is en welke<br />
compensatie mechanismen (truc bewegingen) er optreden. De patiënt kan tijdens deze behandel<br />
sessies ook worden uitgelegd wat er van de patiënt verwacht wordt <strong>na</strong> de operatie. Gerekend va<strong>na</strong>f de<br />
operatie moet er toch rekening worden gehouden met een revalidatie periode van 3 maanden<br />
Soms kan het zinvol zijn om in de pre-operatieve fase een spalk te maken in de positie waarin de hand<br />
geïmmobiliseerd zal worden <strong>na</strong> de operatie. Bijvoorbeeld bij een transpositie <strong>na</strong> een nervus radialis<br />
laesie zullen de pols, vingers en duim <strong>na</strong> de operatie in extensie geïmmobiliseerd worden. Het doel van<br />
een dergelijke spalk is: behandeling of preventie van flexor-tightness en gewrichtscontracturen, maar<br />
ook om de patiënt te laten wennen aan een spalk in deze positie.<br />
IX. Operatieve technieken<br />
Bij <strong>transposities</strong> zijn er enkele bijzondere operatieve technieken. De eerste is dat er zo min mogelijk<br />
traumatiserend gewerkt moet worden d.w.z. zo min mogelijk wonden en voorzichtig tunnelen van de<br />
<strong>pees</strong>. Verder moet met de route en plaats van inhechten van de <strong>pees</strong> rekening gehouden worden met<br />
de positie t.o.v. de bewegings -assen van alle gewrichten die de <strong>pees</strong> passeert. De route van de <strong>pees</strong><br />
moet zoveel als mogelijk in één lijn zijn, met zo min mogelijk bochten. Soms, bijvoorbeeld bij een<br />
oppositie of adductie plastiek, wordt er juist wel een bocht, door middel van een pulley, gecreëerd om<br />
de trekrichting van de <strong>pees</strong> te verbeteren (zie figuur pagi<strong>na</strong> 1).<br />
De spanning waarmee de <strong>pees</strong> wordt ingehecht is misschien wel het belangrijkste en moeilijkste deel<br />
van de operatie. De juiste spanning is essentieel omdat wanneer de spanning te laag is, er geen functie<br />
van de spier verwacht kan worden. In het algemeen kan er gesteld worden dat er beter met te veel dan<br />
te weinig spanning ingehecht kan worden. Met oefenen en redressie spalken kan bij een te hoge<br />
spanning er voldoende lengte en excursie verkregen worden. Een van de belangrijkste oorzaken van<br />
een mislukte operatie is een te lage spanning van de getransponeerde spier-<strong>pees</strong>.<br />
Bij traumatische <strong>pees</strong>letsels wordt er meestal van een end-to-end hechting gebruik gemaakt, maar bij<br />
<strong>transposities</strong> kan de chirurg gebruik maken van een veel sterkere <strong>pees</strong>hechting technieken zoals<br />
bijvoorbeeld een side-to-side hechting. Ook wordt de zgn. Pulvertaft methode gebruikt, waarbij de ene<br />
<strong>pees</strong> door de andere <strong>pees</strong> wordt gevlochten en op meerdere plaatsen wordt gehecht. In de<br />
<strong>na</strong>behandeling kan daarom de opbouw van de belasting van de <strong>pees</strong> sneller gedaan worden.<br />
X. Algemeen: post-operatieve therapie<br />
De positie van de arm en hand in het O.K. gips, waarbij de ingehechte <strong>pees</strong> zo min mogelijk spanning<br />
heeft is <strong>na</strong>tuurlijk ook van groot belang voor het tegengaan van overmatige spanning op de hechtingen.<br />
Meestal wordt de hand en onderarm 3-4 weken in het gips geïmmobiliseerd. In vergelijking met de<br />
<strong>na</strong>behandeling van buig<strong>pees</strong>letsels lijkt dit funest te zijn. Bij <strong>transposities</strong> echter, zijn er minimale,<br />
steriele wonden op gekozen plaatsen en is de <strong>pees</strong> zorgvuldig behandeld en getunneld waardoor<br />
verklevingen niet zo'n groot probleem zijn.<br />
- 7 -<br />
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003
Er zijn echter wel indicaties om bij de <strong>na</strong>behandeling niet voor (statisch) gips, maar voor een<br />
dy<strong>na</strong>mische spalk te kiezen. Wanneer er een transpositie wordt gedaan bij een patiënt met een<br />
crushletsel van de onderarm zal er gekeken worden of de <strong>pees</strong> buiten het litteken gebied om kan<br />
worden getunneld. Als dat niet mogelijk is kan er ook een indicatie zijn voor een dy<strong>na</strong>mische<br />
<strong>na</strong>behandeling. In een dergelijke spalk kan, vergelijkbaar met de Kleinert spalk, het <strong>pees</strong>glijden in de<br />
eerste weken al geoefend worden. De chirurg kan in zo'n geval ook overwegen om een zgn. two-stage<br />
procedure te doen, waarbij eerst een siliconen buisje wordt ingebracht om een <strong>pees</strong>schede te creëren<br />
en bij de tweede ingreep de <strong>pees</strong> in deze nieuw gevormde koker te tunnelen.<br />
XI. Veel voorkomende <strong>transposities</strong><br />
(a) Nervus medianus laesie: Oppositie plastiek waar de FDS van de ringvinger of de EIP, ongeveer<br />
va<strong>na</strong>f het os pisiforme <strong>na</strong>ar de duim wordt getunneld waarbij twee slippen worden gemaakt: een<br />
slip <strong>na</strong>ar de Adductor Pollicis (aan de radiaire zijde, direct over het MCP gewricht van de duim, en<br />
de andere slip over de Abductor Pollicis Brevis, aan het extensor apparaat van de Extensor Pollicis<br />
Longus (EPL) gehecht. De resultante van deze twee slippen veroorzaakt dan geen flexie of extensie<br />
van het MCP gewricht, maar zoveel mogelijk rotatie en oppositie in het CMC en extensie van het IP.<br />
De immobilisatie stand is: lichte flexie pols en duim in oppositie, vingers vrij. Er moet wel rekening<br />
- 8 -<br />
Oppositie plastiek<br />
met 2 plaatsen van<br />
insertie<br />
gehouden worden met het feit dat met vrije vingers de getransponeerde <strong>pees</strong> onbewust ook aan zal<br />
spannen.<br />
(b) Nervus radialis laesie: transpositie van de FDS van de middel- en ringvinger <strong>na</strong>ar de EDC en EPL en<br />
van de Pro<strong>na</strong>tor Terres (PT) <strong>na</strong>ar de insertie van de ECRB op het midden van de pols: het 3e<br />
metacarpaal. Pro<strong>na</strong>tie wordt verzorgd door de Pro<strong>na</strong>tor Quadratus, maar de PT blijft, met de<br />
insertie op de ECRB, ook nog steeds een pro<strong>na</strong>tie functie hebben, alhoewel met een ongunstiger<br />
moment. Indien de Palmaris Longus (PL) aanwezig is wordt deze ge-inserreerd aan de Abductor<br />
Pollicis Longus (APL). De APL heeft een grote fysiologische dwarsdoorsnede, die door de PL dus<br />
nooit vervangen kan worden.<br />
(c) Nervus ul<strong>na</strong>ris laesie: transpositie van de ECRL verlengt met een <strong>pees</strong>graft en via de carpale tunnel<br />
aan alle vier de vingers gehecht. Meestal wordt de <strong>pees</strong> ingehecht langs de laterale band van het<br />
extensor apparaat, <strong>na</strong>ast de lumbricales insertie. De immobilisatie stand is dan: lichte flexie (± 30°)<br />
pols, MCP (±70°-80°) flexie en de IP's van de vingers in volledige extensie.<br />
Indien er een instabiel MCP gewricht van de duim is (Froment) en er een sterke pincetgreep<br />
gewenst is kan er een MCP artrodese of transpositie van bv een FDS als adductor plastiek<br />
overwogen worden.<br />
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003
(d) Na een EPL ruptuur waarbij de <strong>pees</strong> niet primair gehecht kan worden wordt doorgaans de EIP<br />
getransponeerd. Het verloop van de pezen van EPL en EIP zijn bij<strong>na</strong> identiek: 2e en 3e extensor<br />
loge. Wanneer de EPL thv het tuberkel van Lister op de radius, b.v. <strong>na</strong> een radius fractuur, is<br />
geruptureerd is er nog een voordeel van deze transpositie, <strong>na</strong>melijk dat de EIP niet direct om de<br />
tuberkel loopt en dus het traumatiserend gebied vermijdt. De immobilisatie stand van het gips is:<br />
pols extensie, CMC, MCP en IP in extensie.<br />
XII. Toekomst<br />
- Door verbeterde hechttechnieken zal in de toekomst mogelijk een sterkere hechting gecreëerd<br />
kunnen worden die snellere mobilisatie toelaat.<br />
- Implantaten om de getransponeerde spier te prikkelen met gedoseerde stroomstootjes zouden<br />
kunnen helpen in het bepalen van de spanning waarmee de pezen gehecht moeten worden maar<br />
ook in de postoperatieve fase als ondersteuning bij het voorkomen van verklevingen en bij de reeducatie<br />
- Geavanceerde computermodellen en a<strong>na</strong>tomische proefopstelllignen worden ontwikkeld om nog<br />
beter te kunnen voorspellen welke transpositie het beste biomechanische voordeel zal hebben<br />
XIII. Referenties<br />
Brand, P. W. (1988). Biomechanics of tendon transfers. Hand Clin, 4, 137-54.<br />
Brand, P. W. (1993). Biomechanics of balance in the hand. J Hand Ther, 6, 247-51.<br />
Burkhalter, W. E. (1974). Early tendon transfer in upper extremity peripheral nerve injury. Clin Orthop,<br />
0, 68-79.<br />
Dunnet, W. J., Housden, P. L. and Birch, R. (1995). Flexor to extensor tendon transfers in the hand. J<br />
Hand Surg [Br], 20, 26-8.<br />
Friden, J., Ponten, E. and Lieber, R. L. (2000). Effect of muscle tension during tendon transfer on<br />
sarcomerogenesis in a rabbit model. J Hand Surg [Am], 25, 138-43.<br />
Fritschi, E. P. (1973). The surgical ma<strong>na</strong>gement of leprosy. Trop Doct, 3, 19-27.<br />
Hovius, S. E. (1993). Musculo-tendinous transfers of the hand and forearm. Clin Neurol Neurosurg, 95,<br />
S92-4.<br />
Lemmen, M. H., Schreuders, T. A., Stam, H. J. and Hovius, S. E. (1999). Evaluation of restoration of<br />
extensor pollicis function by transfer of the extensor indicis. J Hand Surg [Br], 24, 46-9.<br />
Lieber, R. L. (1993). Skeletal muscle architecture: implications for muscle function and surgical tendon<br />
transfer. J Hand Ther, 6, 105-13.<br />
Lieber, R. L. and Friden, J. (1997). Intraoperative measurement and biomechanical modeling of the<br />
flexor carpi ul<strong>na</strong>ris-to-extensor carpi radialis longus tendon transfer. J Biomech Eng, 119, 386-<br />
91.<br />
Lieber, R. L., Ponten, E., Burkholder, T. J. and Friden, J. (1996). Sarcomere length changes after flexor<br />
carpi ul<strong>na</strong>ris to extensor digitorum communis tendon transfer. J Hand Surg [Am], 21, 612-8.<br />
Mano, Y., Nakamuro, T., Tamura, R., Takaya<strong>na</strong>gi, T., Kawanishi, K., Tamai, S. and Mayer, R. F. (1995).<br />
Central motor reorganization after a<strong>na</strong>stomosis of the musculocutaneous and intercostal nerves<br />
following cervical root avulsion [see comments]. Ann Neurol, 38, 15-20.<br />
Moberg, E. (1976). Reconstructive hand surgery in tetraplegia, stroke, and cerebral palsy: some basic<br />
concepts in physiology and neurology. J Hand Surg [Am], 1, 29-34.<br />
Moberg, E. (1988). The new surgical rehabilitation of arm-hand function in the tetraplegic patient. Scand<br />
J Rehabil Med Suppl, 17, 131-2.<br />
Omer, G. E. (1982). Early tendon transfers in the rehabilitation of median, radial, and ul<strong>na</strong>r palsies. Ann<br />
Chir Main, 1, 187-90.<br />
Omer, G. E. (1988). Timing of tendon transfers in peripheral nerve injury. Hand Clin, 4, 317-22.<br />
Pulvertaft, R. G., Hashizume, C., Littler, J. W., Srinivasan, H. and Zancolli, E. A. (1985). Report of Panel<br />
on Paralytic Deformities (including leprosy). J Hand Surg [Am], 10, 975-8.<br />
Schreuders, T. A., Stam, H. J. and Hovius, S. E. (1996). Training of muscle excursion after tendon<br />
transfer. J Hand Ther, 9, 243-5.<br />
- 9 -<br />
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003
Smith, R. J. (1986). Indications for tendon transfers to the hand. Hand Clin, 2, 235-7.<br />
Tabary, J. C., Tabary, C., Tardieu, C., Tardieu, G. and Goldspink, G. (1972). Physiological and structural<br />
changes in the cat's soleus muscle due to immobilization at different lengths by plaster casts. J<br />
Physiol (Lond), 224, 231-44.<br />
Tabary, J. C., Tardieu, C., Tardieu, G., Tabary, C. and Gag<strong>na</strong>rd, L. (1976). Functio<strong>na</strong>l adaptation of<br />
sarcomere number of normal cat muscle. J Physiol (Paris), 72, 277-91.<br />
Tanis, P. J., Poelhekke, L. M., Schreuders, T. A. and Hovius, S. E. (2000). [Tendon transfers to restore<br />
hand function following peripheral nerve injury in the arm]. Ned Tijdschr Geneeskd, 144, 825-<br />
30.<br />
Tardieu, C., Tabary, J. C., Tabary, C. and Tardieu, G. (1982). Adaptation of connective tissue length to<br />
immobilization in the lengthened and shortened positions in cat soleus muscle. J Physiol (Paris),<br />
78, 214-20.<br />
Wood, V. E., Huene, D. and Nguyen, J. (1995). Treatment of the upper limb in Charcot-Marie-Tooth<br />
disease. J Hand Surg [Br], 20, 511-8.<br />
XIV. Boeken<br />
- Clinical Mechanics of the Hand. 3rd ed. Brand PW. CV Mosby, ST Louis, 1993<br />
- Intrinsic Minus Hand. (Patho-)kinesiology, rehabilitation and reconstruction. Brandsma J.W. PhD<br />
dissertation. Universiteit van Utrecht, 1993<br />
- Rehabilitation of the hand. Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, and Bell JA. The CV Mosby co.<br />
1978.<br />
- Tendon transfers of the hand and forearm. Smith RJ. Little, Brown & Cy., Boston-Toronto, 1987<br />
- Rehabilitation of the hand. Wynn Parry CB. 3ed. Butterworth & co. Ltd. London 1973.<br />
-------------------<br />
- 10 -<br />
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003