Handtherapie na pees transposities - Handen Team Zeeland

Handtherapie na pees transposities
Concept Erasmus MC protocol
Inhoudsopgave pagina
I. Inleiding 2
II. Protocol 2
III. Keuze van te transponeren spier 3
IV. Timing van operatie 4
V. Veel gebruikte spieren voor transpositie 4
VI. Enkele misvattingen 6
VII. Statische correctie 6
VIII. Taak van handtherpeut voor operatie 7
IX. Operatieve technieken 7
X. Algemeen: Post-operatieve therapie 7
XI. Veel voorkomende transposities 8
XII. Toekomst 9
XIII. Referenties 9
XIV. Boeken 10
- 1 -
Ton AR Schreuders
Juni 2003
Figuur 1: adductie plastiek met
FDS dig 4
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003

I. Inleiding
Peestransposities (engels: tendon transfers) zijn operaties waarbij de insertie van de spier wordt
verplaatst, terwijl de origo intact blijft en dus ook de neuro-vasculaire voorziening van die spier.
Het doel van deze reconstructieve chirurgie is het verbeteren van de handfunctie.
De meest bekende voorbeelden van peestransposities zijn die na perifere zenuwlaesies, maar worden
bv ook gedaan bij patiënten met een tetraplegie (Moberg, 1976, Moberg, 1988), polio en lepra. Het
ontbreken van de functie van een of meerdere spieren na b.v. uitgebreid trauma of na compartiment
syndroom maar ook t.g.v. congenitale anomalieën kunnen een indicatie zijn voor een transpositie (Tanis
et al., 2000). Tenslotte worden bij spasticiteit (CP) en progressieve spierziektes (HMSN) (Wood et al.,
1995) ook transposities gedaan die echter een andere aanpak vergen.
Er zijn een aantal principes die gelden voor de nabehandeling van deze peestransposities, welke hun
basis hebben in de kennis van de biomechanica, fysiologie van de spier, wondgenezing en motorische
leerprocessen (re-educatie). Dit artikel zal met name gaan over de transposities bij de zogenaamde
slappe verlamming na zenuwletsel.
" the handtherapist plays a vital role in the post-operative management and training
of a patiënt who has had a tendon transfer " (Hovius, 1993)
II. Handtherapie Protocol na Peestransposities
Voorbereiding op operatie
Wanneer er bekend is welke spieren getransponeerd zullen worden moet de patiënt geleerd worden de
te transponeren spieren geïsoleerd aan te spannen.
Eventueel wordt een spalk gemaakt in de positie waarin de hand geïmmobiliseerd zal worden na de
operatie of om bepaalde contracturen of tightness te behandelen. (zie VIII)
1e maand Postoperatief (3-4 weken): Bescherming
- De gehechte pezen worden beschermd door alle gewrichten waar de getransponeerde pees over
loopt te immobiliseren in gips.
- Alle gewrichten die niet in het gips zitten kunnen voorzichtig actief onbelast geoefend worden.
- Ter bestrijding of behandeling van oedeem wordt de hand zoveel mogelijk ge-eleveerd.
- De therapeut controleert de circulatie.
- Pijn en drukpunten worden onderzocht en eventueel de spalk aangepast of vervangen.
- De niet-geopereerde hand kan eventueel getraind worden als herinnering aan de oefeningen voor
de geopereerde zijde.
De patiënt wordt 1 - 2 keer per week gezien door de therapeut.
2e maand Actief Oefenen (re-educatie)
- Na 3-4 weken, liefst aan het begin van de week, wordt het gips voorzichtig verwijderd. Indien de
gipsspalk niet meer gebruikt kan worden voor het maken van een afneembare spalk zal er een
nieuwe spalk gemaakt moeten worden. Wanneer de spalk wordt afgedaan moet er op gelet worden
dat er geen spanning op de gehechte pezen komt door ongecontroleerde bewegingen.
- Deze eerste dag wordt er gestart met het geïsoleerd aanspannen van de getransponeerde
spier(en). In eerste instantie wordt gekeken of de patiënt vanzelf de juiste beweging maakt en dus
automatische de juiste spier(en) aanspant. Als dit niet het geval worden de oefeningen van de preop
fase herhaald.
- Indien de patiënt moeite heeft met het aanspannen van de getransponeerde pees kan het helpen
om met gesloten ogen het opnieuw te proberen waarbij de patiënt probeert om de oude beweging
- 2 -
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003

van de getransponeerde spier te maken. De niet geopereerde hand kan eventueel ook als voorbeeld
dienen en als controle voor de therapeut om te zien of de patiënt de bedoelde beweging niet
vergeten is.
- Meestal is er in de eerste weken erg weinig beweging te zien en moet er door middel van palpatie
gecontroleerd worden of de pees daadwerkelijk aangespannen wordt. Indien de patiënt begrijpt wat
er wel en niet mag, kan hij/zij zelfstandig enkele keren per dag thuis oefenen. Na het oefenen moet
altijd de spalk gedragen worden. De therapeut moet met name controleren of de patiënt niet de
oude (aangeleerde) trucbeweging opnieuw gaat gebruiken.
- Het mobiliseren van de gewrichten moet gedaan worden met weinig spanning op de peesnaad.
Bijvoorbeeld bij een oppositie plastiek kan met de duim in de handpalm de pols geoefend worden.
- Goniometrie is een belangrijk instrument om te controleren of de mobiliteit geleidelijk verbetert.
- Oefenen in korte sessies van enkele minuten.
De frequentie van oefenen is afhankelijk van stijfheid, zwelling, coördinatie, therapie-trouw en de
instrueerbaarheid van de patiënt. Indien er neiging is tot contracturen/adhaesies, en/of de spanning van
de getransponeerde pees hoog is, moet er frequenter geoefend worden. Als de spanning van de
transfer laag is en alle gewrichten soepel zijn moet de spalk langer gedragen worden en kan er minder
worden geoefend. Tekenen van teveel oefenen zijn: meer warmte, pijn en zwelling rond de plaats waar
de pees is gehecht. Volumetrie voor en na het oefenen kan een hulpmiddel zijn.
- Na 6 weken kan, indien de spanning van de getransponeerde pees nog steeds hoog is, voorzichtig
gestart worden met redressie spalken voor de nacht. De rustspalk kan ook aangepast worden
omdat de gehechte pees niet meer in de meest verkorte stand hoeft te worden beschermd. Het
streven is dat aan het eind van de 2e maand/begin 3 e maand alle gewrichten volledige mobiliteit
hebben.
3e maand: Functie Training Fase
- De nadruk in deze fase (ongeveer 8 weken na operatie) ligt op het opvoeren van de oefeningen ter
verbetering van: - de belastbaarheid van de pees,
- spierkracht,
- excursie
- coördinatie.
- De therapeut dient te controleren of de patiënt, ook in situaties waarbij hij niet de volle aandacht
heeft voor het correct aanspannen van de getransponeerde pees, toch het juiste patroon uitvoert.
Als oefening kan het spelen van een spel daarbij een goed inzicht geven: de therapeut controleert
zo nu en dan of de patiënt de juiste beweging maakt en niet terugvalt in een oud patroon.
- In de derde maand wordt elke week de belasting opgevoerd zodanig dat aan het eind van de 3e
maand er een volledige belastbaarheid is en de patiënt weer kan sporten en aan het werk kan.
Een krachtmeting kan 3 maanden na OK gedaan worden.
III. Keuze van te transponeren spier(en): Kracht en/of excursie
Zes en veertig (46) spieren bedienen de gezonde hand in een bijzonder harmonieus geheel van
uitgebalanceerde krachten en bewegingen. Inzicht in de fysiologie van de spier en het biomechanisch
evenwicht van de spieren van de onderarm en hand is een vereiste voor het onderzoek welke spier(en)
mogelijk getransponeerd kan worden.
Het basiselement van een spier is de sarcomeer. De twee functies die van belang zijn, namelijk kracht
en excursie, zijn direct gerelateerd aan de specifieke rangschikking van de sarcomeren. Het aantal
sarcomeren dat in lengte richting is geschakeld (serie = vezellengte) bepaald de excursie mogelijkheid.
Met excursie wordt bedoeld de bewegingsuitslag die door de contractie van de spier kan worden
bewerkstelligd. Het aantal sarcomeren dat naast elkaar is geschakeld (parallel) bepaald de kracht van
de spier. Een sterke spier heeft dus een groot aantal parallel geschakelde sarcomeren en een grote
fysiologische dwarsdoorsnede. In het algemeen zijn de extensoren van de vingers 'positionering' spieren
met een relatief grote excursie mogelijkheid en daarom lange vezellengte. De extensoren van de pols
- 3 -
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003

Extensor Carpi Radialis Longus en Brevis (ECRL en ECRB) zijn spieren die de pols moeten stabiliseren
wanneer er krachtige flexie activiteit van de vingers is en hebben een grote fysiologische doorsnede.
Bij de afweging welke spierfunctie verbeterd moet worden door een transpositie van een andere spier,
moet gekeken worden welke kracht en excursie nodig zijn. Lieber (1993, 1996, 1997) en Friden (2000)
hebben de zogenaamde 'difference index' met behulp van een formule berekend voor verschillende
spieren. De verschillende parameters zijn o.a.: vezellengte, dwarsdoorsnede, spierlengte en massa van
de spier. Hoe kleiner het verschil tussen twee spieren, hoe beter ze elkaars functie kunnen overnemen.
Echter, het is de vraag hoe nauwkeurig die overeenstemming moet zijn, want uit onderzoek blijkt dat
een spier zich in grote mate kan aanpassen aan de gevraagde functie. Als een spier in zijn verkorte
stand wordt géïmmobiliseerd zal het aantal sarcomeren in serie snel afnemen (Tabary, 1972, 1976,
Tardieu et al., 1982). Als de spier in verlengde stand wordt geïmmobiliseerd worden in serie
sarcomeren aangemaakt (Brand, 1993, 1988). Een spier heeft blijkbaar een behoorlijk
aanpassingsvermogen (de Morree, 1993). Het vergroten van de excursie van een spier is belangrijke
therapeutische mogelijkheid in de nabehandeling van peestransposities (Schreuders et al., 1996).
IV. Timing van transpositie
In de meeste behandelcentra wordt na een perifeer zenuwlaesie eerst de re-innervatie afgewacht en
wanneer het herstel niet voldoende is een transpositie overwogen. Er zijn echter ook chirurgen van
mening dat afwachten niet altijd in het voordeel is van de patiënt (Burkhalter, 1974, Omer, 1982, 1988)
vooral wanneer het herstel van de zenuwfunctie lang zal duren. Immers, hoe langer de parese bestaat
hoe meer kans op contracturen, aanleren trucbewegingen en men uit het arbeidsproces is.
Na een nervus ulnaris laesie rond de elleboog zal het zeker meer dan een jaar duren voordat er een
redelijke intrinsieke spierfunctie is. Een direct uitgevoerde transpositie betekend dat de patiënt na drie
maanden weer voldoende handfunctie heeft om weer te kunnen werken en geen spalk meer nodig heeft
om klauwstand en contracturen te voorkomen. Bij het afwachten van het herstel zal, in dit geval, er
waarschijnlijk pas na twee jaar een transpositie overwogen worden en heeft de patiënt na twee jaar
nog steeds een klauwhand.
V. Veel gebruikte spieren voor transpositie
(a) De Flexor Digitorum Superficialis (FDS) van de ringvinger wordt frequent gebruikt. Deze FDS
heeft een redelijke kracht en grote excursie. De FDS is eenvoudig te trainen en kan gebruikt worden
voor bv een oppositie plastiek bij een uitval van de door de nervus medianus geïnnerveerde
intrinsieke spieren van de duim. Bij zwakte of paralyse van de Flexor Digitorum Profundus (FDP) in
dezelfde vinger kan de FDS uiteraard niet gebruikt worden. Voor transposities naar de EDC, FDP of
als adductie plastiek van de duim wordt de FDS van de ringvinger ook gebruikt.
Complicaties: 1. De ringvinger kan vanwege de afwezige FDS een z.g.n. swanneck deformiteit
ontwikkelen: hyperextensie van het proximale-interphalangeale (PIP) gewricht. Een klein spalkje
voor meerdere weken, welke de vinger extensie belemmert tot ongeveer 10°-20° flexie, is meestal
afdoende. 2. Een flexie contractuur van het PIP gewricht kan ook een complicatie zijn als de
stompen van de FDS te lang zijn gelaten en teveel proximaal gaan verkleven.
(b) De Extensor Indicis Proprius (EIP) is ook een veel gebruikte spier voor transpositie, met name
voor het vervangen van de functie van de Extensor Pollicis Longus (EPL), maar ook voor een
oppositie plastiek. Wanneer de EPL niet primair hersteld kan worden b.v. omdat de pees over een
langer traject getraumatiseerd is of bij reuma is een transpositie van de EIP een voor de hand
liggende reconstructieve ingreep. In de literatuur wordt wel eens beweerd dat de wijsvinger, met
alleen een EDC, niet onafhankelijk kan strekken, maar dat is niet correct (Lemmen et al., 1999). De
verbinding juncturae tendinium) tussen de EDC van de wijs- en middelvinger is meestal zodanig
soepel dat onafhankelijke extensie van de wijsvinger wel mogelijk is.
(c) De Extensor Carpi Radialis Longus et Brevis (ECRL, ECRB) zijn veel gebruikte spieren voor een
transpositie wanneer er met name kracht nodig is. De keuze van ECRL of ECRB is afhankelijk van de
route en welke andere extensoren er nog aanwezig zijn. Voorbeelden zijn ECRL transposities voor
- 4 -
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003

het versterken/overnemen van een adductor pollicis functie na een nervus ulnaris laesie. De ECRL
wordt ook wel eens getransponeerd naar de FDPs (bv crush, compartiment syndroom) bij uitval van
alle flexoren of als versterking van de intrinsieke spieren van de vingers (interossei). Deze laatste
wordt een Brand procedure genoemd of intrinsic replacement.m (zie Figuur 2)
(d) De Flexor Carpi Ulnaris (FCU) werd veel gebruikt voor transposities, maar er zijn steeds meer
chirurgen die daarvan afzien. Brand (1985) beschrijft waarom de FCU geen goede keuze is voor een
transpositie bij een nervus radiales uitval ter vervanging van de Extensor Digitorum Communis
(EDC). De FCU is de primaire stabilisator van de pols en de ulnaire deviatie is van essentieel belang
voor de handfunctie, o.a. bij het gebruik van een hamer.
Casuïstiek
Tijdens een congres, werd door een chirurg een politieman ten tonele gevoerd waar de
FCU was gebruikt voor een pees transpositie. Toen hem werd gevraagd of hij zijn oude
baan als politieman weer kon doen vertelde hij van niet omdat hij zijn vuisten niet meer
kon gebruiken in verdediging aangezien zijn pols kracht miste en dubbel sloeg. Ook kon
hij een pistool niet meer veilig hanteren omdat hij, door het gemis van ulnair deviatie
altijd over het doel schoot. Zijn stoornis was opgeheven, maar zijn beperking niet: de
politieman zijn lot was nu de kantoorbaan in plaats van het actieve straatwerk.
(e) De Brachioradialis (BR) is een krachtige spier met een lange vezellengte en kan goed gebruikt
worden voor bv een transpositie naar de Flexor Pollicis Longus (FPL) Er moet dan wel een graft ( bv
van fascie latae) gebruikt worden omdat de BR pees te kort is.
(f) De Palmaris Longus (PL) is ook een goede kandidaat als we denken in termen van spieren die
"gemist" kunnen worden. Ten slotte heeft niet iedereen een PL. Vanwege de grote variaties in de
anatomie van de PL is het moeilijk te voorspellen welke kracht de PL uiteindelijk kan leveren.
Fritschi (Fritschi, 1973) heeft de PL frequent gebruikt voor een zgn. intrinsic replacement bij
leprapatiënten met een nervus ulnaris laesie.
(g) De Pronator Terres (PT) kan ook voor het overnemen van een polsextensie functie gebruikt
worden. De Pronator Quadratus kan dan nog steeds de benodigde pronatie kan leveren.
- 5 -
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003

VI. Enkele misvattingen
Sommige chirurgen (Smith, 1986) stellen dat patiënten die een peestranspositie hebben ondergaan
vanzelf leren, via sensomotorisch feedback, hoe de getransponeerde spier te gebruiken in zijn nieuwe
bewegingspatroon. De patiënt hoeft volgens Smith niet aan de oude beweging van de getransponeerde
spier denken maar wordt gewoon gevraagd de juiste (nieuwe) beweging te maken.
Mijn persoonlijk mening is dat er wel degelijk een groep patiënten is die erg veel moeite heeft met het
aanleren van het nieuwe patroon. Een enkeling leert het helemaal niet, wat overigens niets met
intelligentie te maken heeft.
Andere auteurs beweren dat er alleen synergisten gebruikt moeten worden voor transposities, m.a.w.
een flexor kan alleen een flexie functie overnemen. De ervaring bij transposities voor een EDC uitval,
na nervus radialis laesie, waarbij de flexoren naar de EDC worden getransponeerd laat zien dat een
extensor wel als een flexor kan aanspannen (Dunnet et al., 1995). Een ander extreem voorbeeld welke
de plasticiteit van de hersenen aantonen is het onderzoek van patiënten met een plexus laesie waarbij
een beenspier (bv de gracilis) wordt getransplanteerd naar de biceps brachii waarbij de complete spier
met neuro-vasculaire bundels vrijgemaakt wordt uit het been. De zenuw van de gracilis wordt dan
aangesloten en gehecht op een intercostaal zenuw. Na verloop van tijd leert de patiënt om de biceps
aan te spannen en blijkt de plaats van waar de impulsen in de hersenen komen ook weer op de "oude"
corticale regio van de biceps gelokaliseerd te zijn (Mano et al., 1995). In de nabehandeling van
dergelijke ingewikkelde operaties kan het gebruik van biofeedback mogelijk ondersteunend werken om
sneller controle te krijgen over de getransplanteerd spier. De meeste mensen zijn instaat om een geheel
nieuw motorische patroon te leren. Hoe jonger de patiënt hoe makkelijker hij/zij het leert, want de
plasticiteit van de hersenen is op jongere leeftijd veel groter.
Een andere misvatting is wat er in de literatuur (Wynn Parry 1973) soms gesteld wordt dat de kracht
van de getransponeerde spier een punt op de Medical Research Council (MRC) 0-5 schaal zal
verminderen (van 5 naar 4). Er is echter geen enkele reden te bedenken waarom een normaal
geïnnerveerde spier plotseling kracht zal verliezen. Het is zelfs zo dat de spier mogelijk hypertrofieerd
vanwege de nieuwe functie welke meer kracht vereist dan de oude functie.
Dezelfde Wynn Parry vond verlies van sensibiliteit een contra-indicatie voor pees transposities. Brand
heeft in zijn loopbaan als handchirurg bij duizenden lepra patiënten zijn ongelijk aangetoond.
VII. Statische correctie
Bij een instabiel MCP gewricht van de duim (Froment) bij een nervus ulnaris laesie, wordt soms
eenvoudigweg het MCP gewricht vastgezet (artrodese). Dit geeft een sterkere pincetgreep en
verbeterde IP extensie.
In andere situaties, b.v. bij tetraplegie (Moberg, 1976),
kunnen er omstandigheden zijn waarbij
er geen spier "over" is. In die gevallen, kan de
handfunctie ook door middel van capsulodesis,
artrodesis of tenodesis verbeterd worden. De "hinge
hand" is hiervan een voorbeeld waarbij de FPL aan een
pols strekker wordt vastgehecht. Wanneer de hand
wordt geextendeerd in de pols zal de FPL strak komen te
staan en een pincet greep ontstaan.
Hinge hand d.m.v. FPL
tendodese aan ECRB
De zgn. Zancolli procedure (Pulvertaft et al., 1985) is
bekend bij de behandeling van de klauwstand van de hand. Voorzichtige nabehandeling en langdurige
bescherming van de teno- en capsulodesis is noodzakelijk om uitrekken te voorkomen. Hyperextensie
van de MCP gewrichten wordt hiermee voorkomen, echter, de kracht wordt na een dergelijke lasso
- 6 -
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003

procedure niet duidelijk verbeterd. Indien een transpositie gedaan kan worden hebben actieve
peestransposities bij de meeste auteurs de voorkeur boven statische correcties (Brandsma 1993).
VIII. Taak van Handtherapeut voor de operatie
Verschillende elementen zullen een rol spelen bij de afweging of een spier-pees transpositie geïndiceerd
is. Zo zullen leeftijd, beroep, tijdsduur van de aandoening, compensatie/adaptatie mogelijkheden,
(on-)mogelijkheden van spalken beoordeeld worden en vooral de motivatie van de patiënt onderzocht
worden. Daarnaast moet het duidelijk zijn welke de beperkingen van de patiënt zijn. Gewrichts
contracturen en verkorte spieren (tightness) kunnen een contra-indicatie zijn om te opereren of een
verwijzing voor therapie om de contracturen eerst op te heffen.
Wanneer er bekend is welke spieren getransponeerd zullen worden is het verstandig om in enkele
behandelingen de patiënt te leren om de te transponeren spieren geïsoleerd te laten aanspannen. De
therapeut krijgt inzicht in hoe instrueerbaar de patiënt is, hoe zijn/haar spiergevoel is en welke
compensatie mechanismen (truc bewegingen) er optreden. De patiënt kan tijdens deze behandel
sessies ook worden uitgelegd wat er van de patiënt verwacht wordt na de operatie. Gerekend vanaf de
operatie moet er toch rekening worden gehouden met een revalidatie periode van 3 maanden
Soms kan het zinvol zijn om in de pre-operatieve fase een spalk te maken in de positie waarin de hand
geïmmobiliseerd zal worden na de operatie. Bijvoorbeeld bij een transpositie na een nervus radialis
laesie zullen de pols, vingers en duim na de operatie in extensie geïmmobiliseerd worden. Het doel van
een dergelijke spalk is: behandeling of preventie van flexor-tightness en gewrichtscontracturen, maar
ook om de patiënt te laten wennen aan een spalk in deze positie.
IX. Operatieve technieken
Bij transposities zijn er enkele bijzondere operatieve technieken. De eerste is dat er zo min mogelijk
traumatiserend gewerkt moet worden d.w.z. zo min mogelijk wonden en voorzichtig tunnelen van de
pees. Verder moet met de route en plaats van inhechten van de pees rekening gehouden worden met
de positie t.o.v. de bewegings -assen van alle gewrichten die de pees passeert. De route van de pees
moet zoveel als mogelijk in één lijn zijn, met zo min mogelijk bochten. Soms, bijvoorbeeld bij een
oppositie of adductie plastiek, wordt er juist wel een bocht, door middel van een pulley, gecreëerd om
de trekrichting van de pees te verbeteren (zie figuur pagina 1).
De spanning waarmee de pees wordt ingehecht is misschien wel het belangrijkste en moeilijkste deel
van de operatie. De juiste spanning is essentieel omdat wanneer de spanning te laag is, er geen functie
van de spier verwacht kan worden. In het algemeen kan er gesteld worden dat er beter met te veel dan
te weinig spanning ingehecht kan worden. Met oefenen en redressie spalken kan bij een te hoge
spanning er voldoende lengte en excursie verkregen worden. Een van de belangrijkste oorzaken van
een mislukte operatie is een te lage spanning van de getransponeerde spier-pees.
Bij traumatische peesletsels wordt er meestal van een end-to-end hechting gebruik gemaakt, maar bij
transposities kan de chirurg gebruik maken van een veel sterkere peeshechting technieken zoals
bijvoorbeeld een side-to-side hechting. Ook wordt de zgn. Pulvertaft methode gebruikt, waarbij de ene
pees door de andere pees wordt gevlochten en op meerdere plaatsen wordt gehecht. In de
nabehandeling kan daarom de opbouw van de belasting van de pees sneller gedaan worden.
X. Algemeen: post-operatieve therapie
De positie van de arm en hand in het O.K. gips, waarbij de ingehechte pees zo min mogelijk spanning
heeft is natuurlijk ook van groot belang voor het tegengaan van overmatige spanning op de hechtingen.
Meestal wordt de hand en onderarm 3-4 weken in het gips geïmmobiliseerd. In vergelijking met de
nabehandeling van buigpeesletsels lijkt dit funest te zijn. Bij transposities echter, zijn er minimale,
steriele wonden op gekozen plaatsen en is de pees zorgvuldig behandeld en getunneld waardoor
verklevingen niet zo'n groot probleem zijn.
- 7 -
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003

Er zijn echter wel indicaties om bij de nabehandeling niet voor (statisch) gips, maar voor een
dynamische spalk te kiezen. Wanneer er een transpositie wordt gedaan bij een patiënt met een
crushletsel van de onderarm zal er gekeken worden of de pees buiten het litteken gebied om kan
worden getunneld. Als dat niet mogelijk is kan er ook een indicatie zijn voor een dynamische
nabehandeling. In een dergelijke spalk kan, vergelijkbaar met de Kleinert spalk, het peesglijden in de
eerste weken al geoefend worden. De chirurg kan in zo'n geval ook overwegen om een zgn. two-stage
procedure te doen, waarbij eerst een siliconen buisje wordt ingebracht om een peesschede te creëren
en bij de tweede ingreep de pees in deze nieuw gevormde koker te tunnelen.
XI. Veel voorkomende transposities
(a) Nervus medianus laesie: Oppositie plastiek waar de FDS van de ringvinger of de EIP, ongeveer
vanaf het os pisiforme naar de duim wordt getunneld waarbij twee slippen worden gemaakt: een
slip naar de Adductor Pollicis (aan de radiaire zijde, direct over het MCP gewricht van de duim, en
de andere slip over de Abductor Pollicis Brevis, aan het extensor apparaat van de Extensor Pollicis
Longus (EPL) gehecht. De resultante van deze twee slippen veroorzaakt dan geen flexie of extensie
van het MCP gewricht, maar zoveel mogelijk rotatie en oppositie in het CMC en extensie van het IP.
De immobilisatie stand is: lichte flexie pols en duim in oppositie, vingers vrij. Er moet wel rekening
- 8 -
Oppositie plastiek
met 2 plaatsen van
insertie
gehouden worden met het feit dat met vrije vingers de getransponeerde pees onbewust ook aan zal
spannen.
(b) Nervus radialis laesie: transpositie van de FDS van de middel- en ringvinger naar de EDC en EPL en
van de Pronator Terres (PT) naar de insertie van de ECRB op het midden van de pols: het 3e
metacarpaal. Pronatie wordt verzorgd door de Pronator Quadratus, maar de PT blijft, met de
insertie op de ECRB, ook nog steeds een pronatie functie hebben, alhoewel met een ongunstiger
moment. Indien de Palmaris Longus (PL) aanwezig is wordt deze ge-inserreerd aan de Abductor
Pollicis Longus (APL). De APL heeft een grote fysiologische dwarsdoorsnede, die door de PL dus
nooit vervangen kan worden.
(c) Nervus ulnaris laesie: transpositie van de ECRL verlengt met een peesgraft en via de carpale tunnel
aan alle vier de vingers gehecht. Meestal wordt de pees ingehecht langs de laterale band van het
extensor apparaat, naast de lumbricales insertie. De immobilisatie stand is dan: lichte flexie (± 30°)
pols, MCP (±70°-80°) flexie en de IP's van de vingers in volledige extensie.
Indien er een instabiel MCP gewricht van de duim is (Froment) en er een sterke pincetgreep
gewenst is kan er een MCP artrodese of transpositie van bv een FDS als adductor plastiek
overwogen worden.
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003

(d) Na een EPL ruptuur waarbij de pees niet primair gehecht kan worden wordt doorgaans de EIP
getransponeerd. Het verloop van de pezen van EPL en EIP zijn bijna identiek: 2e en 3e extensor
loge. Wanneer de EPL thv het tuberkel van Lister op de radius, b.v. na een radius fractuur, is
geruptureerd is er nog een voordeel van deze transpositie, namelijk dat de EIP niet direct om de
tuberkel loopt en dus het traumatiserend gebied vermijdt. De immobilisatie stand van het gips is:
pols extensie, CMC, MCP en IP in extensie.
XII. Toekomst
- Door verbeterde hechttechnieken zal in de toekomst mogelijk een sterkere hechting gecreëerd
kunnen worden die snellere mobilisatie toelaat.
- Implantaten om de getransponeerde spier te prikkelen met gedoseerde stroomstootjes zouden
kunnen helpen in het bepalen van de spanning waarmee de pezen gehecht moeten worden maar
ook in de postoperatieve fase als ondersteuning bij het voorkomen van verklevingen en bij de reeducatie
- Geavanceerde computermodellen en anatomische proefopstelllignen worden ontwikkeld om nog
beter te kunnen voorspellen welke transpositie het beste biomechanische voordeel zal hebben
XIII. Referenties
Brand, P. W. (1988). Biomechanics of tendon transfers. Hand Clin, 4, 137-54.
Brand, P. W. (1993). Biomechanics of balance in the hand. J Hand Ther, 6, 247-51.
Burkhalter, W. E. (1974). Early tendon transfer in upper extremity peripheral nerve injury. Clin Orthop,
0, 68-79.
Dunnet, W. J., Housden, P. L. and Birch, R. (1995). Flexor to extensor tendon transfers in the hand. J
Hand Surg [Br], 20, 26-8.
Friden, J., Ponten, E. and Lieber, R. L. (2000). Effect of muscle tension during tendon transfer on
sarcomerogenesis in a rabbit model. J Hand Surg [Am], 25, 138-43.
Fritschi, E. P. (1973). The surgical management of leprosy. Trop Doct, 3, 19-27.
Hovius, S. E. (1993). Musculo-tendinous transfers of the hand and forearm. Clin Neurol Neurosurg, 95,
S92-4.
Lemmen, M. H., Schreuders, T. A., Stam, H. J. and Hovius, S. E. (1999). Evaluation of restoration of
extensor pollicis function by transfer of the extensor indicis. J Hand Surg [Br], 24, 46-9.
Lieber, R. L. (1993). Skeletal muscle architecture: implications for muscle function and surgical tendon
transfer. J Hand Ther, 6, 105-13.
Lieber, R. L. and Friden, J. (1997). Intraoperative measurement and biomechanical modeling of the
flexor carpi ulnaris-to-extensor carpi radialis longus tendon transfer. J Biomech Eng, 119, 386-
91.
Lieber, R. L., Ponten, E., Burkholder, T. J. and Friden, J. (1996). Sarcomere length changes after flexor
carpi ulnaris to extensor digitorum communis tendon transfer. J Hand Surg [Am], 21, 612-8.
Mano, Y., Nakamuro, T., Tamura, R., Takayanagi, T., Kawanishi, K., Tamai, S. and Mayer, R. F. (1995).
Central motor reorganization after anastomosis of the musculocutaneous and intercostal nerves
following cervical root avulsion [see comments]. Ann Neurol, 38, 15-20.
Moberg, E. (1976). Reconstructive hand surgery in tetraplegia, stroke, and cerebral palsy: some basic
concepts in physiology and neurology. J Hand Surg [Am], 1, 29-34.
Moberg, E. (1988). The new surgical rehabilitation of arm-hand function in the tetraplegic patient. Scand
J Rehabil Med Suppl, 17, 131-2.
Omer, G. E. (1982). Early tendon transfers in the rehabilitation of median, radial, and ulnar palsies. Ann
Chir Main, 1, 187-90.
Omer, G. E. (1988). Timing of tendon transfers in peripheral nerve injury. Hand Clin, 4, 317-22.
Pulvertaft, R. G., Hashizume, C., Littler, J. W., Srinivasan, H. and Zancolli, E. A. (1985). Report of Panel
on Paralytic Deformities (including leprosy). J Hand Surg [Am], 10, 975-8.
Schreuders, T. A., Stam, H. J. and Hovius, S. E. (1996). Training of muscle excursion after tendon
transfer. J Hand Ther, 9, 243-5.
- 9 -
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003

Smith, R. J. (1986). Indications for tendon transfers to the hand. Hand Clin, 2, 235-7.
Tabary, J. C., Tabary, C., Tardieu, C., Tardieu, G. and Goldspink, G. (1972). Physiological and structural
changes in the cat's soleus muscle due to immobilization at different lengths by plaster casts. J
Physiol (Lond), 224, 231-44.
Tabary, J. C., Tardieu, C., Tardieu, G., Tabary, C. and Gagnard, L. (1976). Functional adaptation of
sarcomere number of normal cat muscle. J Physiol (Paris), 72, 277-91.
Tanis, P. J., Poelhekke, L. M., Schreuders, T. A. and Hovius, S. E. (2000). [Tendon transfers to restore
hand function following peripheral nerve injury in the arm]. Ned Tijdschr Geneeskd, 144, 825-
30.
Tardieu, C., Tabary, J. C., Tabary, C. and Tardieu, G. (1982). Adaptation of connective tissue length to
immobilization in the lengthened and shortened positions in cat soleus muscle. J Physiol (Paris),
78, 214-20.
Wood, V. E., Huene, D. and Nguyen, J. (1995). Treatment of the upper limb in Charcot-Marie-Tooth
disease. J Hand Surg [Br], 20, 511-8.
XIV. Boeken
- Clinical Mechanics of the Hand. 3rd ed. Brand PW. CV Mosby, ST Louis, 1993
- Intrinsic Minus Hand. (Patho-)kinesiology, rehabilitation and reconstruction. Brandsma J.W. PhD
dissertation. Universiteit van Utrecht, 1993
- Rehabilitation of the hand. Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, and Bell JA. The CV Mosby co.
1978.
- Tendon transfers of the hand and forearm. Smith RJ. Little, Brown & Cy., Boston-Toronto, 1987
- Rehabilitation of the hand. Wynn Parry CB. 3ed. Butterworth & co. Ltd. London 1973.
-------------------
- 10 -
Praktijk Opleiding Hand Therapie 2003