Beat3 - Bestmed
Beat3 - Bestmed
Beat3 - Bestmed
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Beat3</strong> ♥<br />
Voordelegids<br />
vir 2012
Jy beplan om met jou eie gesin te begin. Jy is<br />
op soek na ’n bekostigbare plan wat goeie<br />
kraamvoordele asook ’n wye verskeidenheid<br />
hospitaalvoordele en dekking vir onvoorsiene<br />
chroniese siektemedisyne bied. <strong>Beat3</strong> ♥ pas<br />
gemaklik in by jou veranderende lewe.
Waarom behoort u <strong>Bestmed</strong> te kies?<br />
<strong>Bestmed</strong> is besonder trots op die feit dat ons deurlopend daarvan seker maak dat ons diensvlakke vir die<br />
hantering van ons lede se navrae konstant die 90%-kerf oorskry. Dit is dan ook een van die redes waarom ons<br />
al 48 jaar lank bestaan en gehalte gesondheidsorg, buigsaamheid en vryheid van keuse aan u kan bied.<br />
Die voordeel van ons onlangse terugkeer na selfadministrasie is dat ons op toegewyde wyse daarop kan fokus<br />
om slegs die allerbeste gesondheidsorgdienste aan ons lede te lewer.<br />
Aangesien ons reserweverhouding van 30% heelwat hoër as die wetlike vereiste van 25% is, kan u daarvan<br />
verseker wees dat u gesondheid in betroubare hande is. Met <strong>Bestmed</strong> geniet u beslis genoegsame dekking.<br />
Die <strong>Beat3</strong>-opsie is nommerpas vir u, indien:<br />
• U ’n bekostigbare opsie benodig.<br />
• U daaraan glo dat voorkoming beter as genesing is. U het toegang tot ’n wye reeks<br />
voorkomendesorgvoordele wat onder meer griepinentings, pediatriese immunisering, orale<br />
voorbehoedmiddels, rugrehabilitasie, basiese en voorkomende tandheelkunde, ens. insluit.<br />
• U besef dat u te enige tyd voor duur en onvoorsiene hospitaaluitgawes te staan mag kom.<br />
• U beplan om met ’n gesin te begin en dekking vir sonars en voorgeboortekonsultasies benodig.<br />
• U dekking vir chroniese siektetoestande benodig.<br />
• U voorsiening daarvoor wil maak dat buite-hospitaal mediese uitgawes vanuit u mediese spaarrekening<br />
betaal word.
OORSIG VAN VOORDELE<br />
Swanger-skap<br />
Diagnostiese<br />
uitbeelding<br />
Oogkunde<br />
Dag-totdagvoordele<br />
Voorkomendesorg<br />
Internasionale<br />
reisdekking<br />
Hospitaal<br />
Voorkomendesorg<br />
ER24<br />
CSL<br />
Mediese<br />
spaarrekening<br />
Medisyne<br />
Nie-CSL<br />
5
INHOUD<br />
OPSOMMING VAN VOORDELE 1<br />
Binne-hospitaalvoordele 1<br />
Buite-hospitaalvoordele 4<br />
Medisyne 5<br />
Voorkomendesorg-voordele 6<br />
Bydraes 8<br />
CSL Chroniesevoordele 9<br />
GESONDHEIDSBESTUURSPROGRAMME 11<br />
VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (VMV’s) 12<br />
VOORAFMAGTIGING 13<br />
24-UUR NOODAFVOERDIENS 14<br />
INTERNASIONALE REISDEKKING 14<br />
BELANGRIKE ADMINISTRATIEWE INLIGTING 15<br />
AANLYN-EN SMS-DIENSTE 17<br />
UITSLUITINGS 19<br />
WOORDELYS 23<br />
KONTAKBESONDERHEDE 24
OPSOMMING VAN VOORDELE<br />
Binne-hospitaalskemavoordele<br />
• Alle binne-hospitaalvoordele hieronder gelys benodig voorafmagtiging.<br />
• Kliniese befondsing protokolle is hier van toepassing.<br />
• Kontak asseblief 0800 22 0106 vir ‘n magtigingsnommer.<br />
Mediese gebeurlikheid Skemavoordeel<br />
Akkommodasie (hospitaalverblyf) 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Teaterfooie 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Ontslagmedikasie 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal, beperk tot ’n 7 dae-voorraad.<br />
Behandeling in geestegesondheidsklinieke 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal, beperk tot 21 dae per afhanklike.<br />
Behandeling van chemiese en<br />
middelafhanklikheid/-misbruik<br />
bladsy 1<br />
100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal, beperk tot 21 dae of R15 500 per<br />
afhanklike.<br />
Konsultasies en prosedures 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Chirurgiese prosedures en narkose vir<br />
chirurgiese prosedures en operasies<br />
100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Orgaanoorplantings 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word slegs ten opsigte van voorgeskrewe<br />
minimum voordele betaal.<br />
Onderhewig aan voorafmagtiging en protokolle.<br />
Chirurgiese tandheelkunde 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal, beperk tot R7 100 per gesin per jaar.<br />
Tandheelkundige-maksillofasiale chirurgie. Slegs van toepassing op sekere siekte<br />
toestande.<br />
Prostese<br />
(Chirurgiese inplanting in die liggaam)<br />
100% van koste word betaal, beperk tot R43 000 per gesin per jaar<br />
Die volgende sublimiete is van toepassing per afhanklike:<br />
• Vaskulêr R16 500<br />
• Endo-vaskulêr – geen voordeel<br />
• Spinaal R16 500<br />
• Kunsmatige kussing (enkelvlak-basis) – geen voordeel<br />
• Middelbedekte stent – geen voordeel<br />
• Maas R5 900<br />
• Ginekologies/Urologies R4 800<br />
• Lensinplanting R3 700 per lens
Binne-hospitaalskemavoordele (vervolg)<br />
• Alle binne-hospitaalvoordele hieronder gelys benodig voorafmagtiging.<br />
• Kliniese befondsing protokolle is hier van toepassing.<br />
• Kontak asseblief 0800 22 0106 vir ‘n magtigingsnommer.<br />
Mediese gebeurlikheid Skemavoordeel<br />
Prostese<br />
(Word buite die liggaam gebruik om<br />
beweging te bevorder)<br />
R10 700 per gesin per jaar.<br />
Patologie 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Diagnostiese uitbeelding 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Gespesialiseerde diagnostiese uitbeelding<br />
(MRB - en RT-skanderings,<br />
rekenaartomografie - en isotoopondersoeke)<br />
100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Onderhewig aan voorafmagtiging.<br />
Onkologie Onkologieprogram.<br />
100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief.<br />
Ingesluit: bestraling, chemoterapie, sekere patologie ondersoeke en diagnostiese<br />
uitbeeldings, asook konsultasies.<br />
Peritoneale dialise en hemodialise 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Onderhewig aan voorafmagtiging en protokolle.<br />
Bevallings 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Refraktiewe chirurgie 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Refraktiewe protokolle is van toepassing.<br />
Aanvullende dienste 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal vir werwante dienste.<br />
Noodafvoer 100% van die koste.<br />
Lewering en voorafmagtiging deur ER24.<br />
bladsy 2
Binne-hospitaalskemavoordele (vervolg)<br />
• Alle binne-hospitaalvoordele hieronder gelys benodig voorafmagtiging.<br />
• Kliniese befondsing protokolle is hier van toepassing.<br />
• Kontak asseblief 0800 22 0106 vir ‘n magtigingsnommer.<br />
Mediese gebeurlikheid Skemavoordeel<br />
Uitsluitings Gewringsvervangingschirurgie, die uitsondering van VMV’s. VMV’s is aan die<br />
volgende prosteselimiete onderhewig:<br />
• Heupvervanging en ander hoofgewrigte R19 000<br />
• Knievervanging R23 500<br />
• Ander kleiner gewrigte R8 000<br />
Bybetalings Bybetaling van R1 000 op alle endoskopiese ondersoeke. Indien in die dokter se<br />
spreekkamer gedoen (buite-hospitaal), is geen bybetaling van toepassing nie.<br />
bladsy 3
Buite-hospitaalvoordele<br />
Mediese gebeurlikheid Skemavoordeel<br />
Algemene praktisyns- en<br />
spesialiskonsultasies<br />
Basiese en gespesialiseerde<br />
tandheelkunde<br />
Word uit spaarrekening betaal.<br />
Mediese toestelle Word uit spaarrekening betaal.<br />
Aanvullende dienste Word uit spaarrekening betaal.<br />
Wondsorg-voordele Beperk tot R2 000 per gesin.<br />
Oogkundige voordele Volgens VVN-ooreenkoms<br />
• Konsultasie R505<br />
• Raam R500<br />
• Enkelvisie R130 per lens<br />
• Bifokaal R290 per lens<br />
• Multifokaal R530 per lens<br />
• Kontak lense R1 160<br />
Diagnostiese uitbeelding Word uit spaarrekening betaal.<br />
Patologie Word uit spaarrekening betaal.<br />
Basiese tandheelkunde wat nie gespesifiseer is onder die voorkomende<br />
tandheelkundige voordeel nie - Spaarrekening.<br />
Gespesialiseerde tandheelkunde – Spaarrekening.<br />
Kraamvoordele 100% van <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
2 sonars en tot 12 voorgeboortekonsultasies.<br />
Gespesialiseerde diagnostiese<br />
uitbeelding<br />
Rehabilitasiedienste ná trauma Word uit spaarrekening betaal.<br />
100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal, beperk tot R6 400 per gesin.<br />
Onderhewing aan voorafmagtiging.<br />
Alternatiewe vir hospitalisasie 100% van <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Onderhewig aan voorafmagtiging.<br />
bladsy 4
Medisyne<br />
Verkry voorafmagtiging vir alle voorgeskrewe medikasie by 086 000 2378<br />
Voordeelbeskrywing Skemavoordeel<br />
Chroniese medisyne vir nie-CSL-toestande<br />
Let asseblief daarop dat die koste van chroniese<br />
medisyne vir beide CSL- en nie-CSL-toestande eers<br />
vanuit die CSL-limiet betaal word. Daarna gaan die<br />
skema voort om die koste van chroniese medisyne<br />
vir CSL-toestande te betaal.<br />
Chroniese medisyne vir CSL-toestande<br />
Let asseblief daarop dat die koste van chroniese<br />
medisyne vir beide CSL- en nie-CSL-toestande eers<br />
vanuit die CSL-limiet betaal word. Daarna gaan die<br />
skema voort om die koste van chroniese medisyne<br />
vir CSL-toestande te betaal.<br />
bladsy 5<br />
5 toestande.<br />
85% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief. Beperk tot R2 100 per lid en R4 200 per<br />
gesin.<br />
Onderhewig aan die <strong>Bestmed</strong>-formularium en die medisyneverwysingsprys.<br />
’n Bybetaling van 35% is ten opsigte van nieformulariummedisyne<br />
van toepassing.<br />
Word teen 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief betaal.<br />
Akute medisyne Word uit spaarrekening betaal.<br />
Onderhewig aan die <strong>Bestmed</strong>-formularium en die medisyneverwysingsprys.<br />
’n Bybetaling van 35% is ten opsigte van nieformulariummedisyne<br />
van toepassing.<br />
Oor-die-toonbank medisyne Word uit spaarrekening betaal.
Voorkomendesorg-Voordele<br />
Tipe voordeel Geslag en ouderdomsgroep Hoeveelheid en frekwensie Voordeelkriteria<br />
Griepinentings Alle ouderdomme Een per afhanklike per jaar Van toepassing op alle aktiewe lede en<br />
afhanklikes<br />
Longontsteking-<br />
program<br />
Pediatriese<br />
immuniserings<br />
Kinders < 2 jaar<br />
Hoërisiko-volwassenes<br />
Voorbehoedmiddels Alle vroue wat mag<br />
swanger raak<br />
Rug rehabilitasie<br />
program<br />
(Verskaf deur<br />
Documentation<br />
Based Care)<br />
Elke keer elke vyf jaar Befondsing vir kinders < 2 jaar:<br />
Kontak <strong>Bestmed</strong> vooraf.<br />
Befondsing vir volwassenes:<br />
<strong>Bestmed</strong> sal lede identifiseer wie vir<br />
immunisering kwalifiseer.<br />
In ooreenstemming met die Staat se aanbevole program vir babas en kinders.<br />
Maandelikse aanvulling/<br />
inspuitings<br />
Beperk tot R1 200 per gesin per jaar.<br />
Sluit alle items in wat in die<br />
voorbehoedmiddel-kategorie val.<br />
Alle ouderdomme Soos benodig Van toepassing op afhanklikes wat<br />
chirurgie mag benodig. <strong>Bestmed</strong> beveel<br />
aan dat hierdie afhanklikes by die<br />
program aansluit.<br />
bladsy 6
ladsy 7
Voorkomende tandheelkunde<br />
Tipe voordeel Ouderdom Frekwensie<br />
Algemene volmond-ondersoek<br />
deur ’n algemene tandarts (sluit<br />
in handskoene en gesteriliseerde<br />
toerusting)<br />
Ouer as 12 jaar.<br />
Jonger as 12 jaar.<br />
Een keer per jaar.<br />
Twee keer per jaar.<br />
Volmond-binnemondse röntgenfoto Alle ouderdomme Een keer elke drie jaar<br />
Binnemondse röntgenfoto Alle ouderdomme Twee foto’s per jaar<br />
Skalering en/of polering Alle ouderdomme Twee keer per jaar<br />
Fluoriedbehandeling Alle ouderdomme Twee keer per jaar<br />
Fissuurverseëling Tot en met 21-jarige ouderdom Volgens die aanvaarde protokol<br />
Spasiebehouers Gedurende die primêre en gemengde<br />
gebit-fase<br />
Bydraes<br />
Een per spasie<br />
Risikobedrag Spaarrekeningbedrag Totale bydrae Jaarlikse spaarrekening<br />
Hooflid R1 250 R256 R1 506 R3 072<br />
Volwasse afhanklike R888 R182 R1 070 R2 184<br />
Kinderafhanklike* R482 R99 R581 R1 188<br />
* U betaal slegs bydraes tot ’n maksimum van vier kinders. Alle ander kinders kan gratis as afhanklikes by die skema aansluit.<br />
bladsy 8
CSL-chroniese voordeel<br />
<strong>Bestmed</strong> se CSL-chroniese program word bedryf deur gekwalifiseerde aptekers en kliniese personeel wat<br />
verseker dat toepaslike, kostedoeltreffende behandeling van ‘n hoë gehalte ingevolge die Skema se Reëls en<br />
Voordele aan lede verskaf word.<br />
• Doen aansoek om die CSL-chroniese voordeel indien<br />
u met ’n chroniese siektetoestand gediagnoseer is<br />
waarvoor deurlopende behandeling benodig word.<br />
• Vir meer inligting oor hoe om aansoek te doen,<br />
skakel asseblief 086 000 2378 of besoek<br />
www.bestmed.co.za<br />
Voorgeskrewe medisyne sal onder die volgende omstandighede betaal word:<br />
• Waar medisyne oor generiese alternatiewe beskik<br />
wat by die Medisynebeheerraad van Suid-Afrika<br />
geregistreer is, sal <strong>Bestmed</strong> die generiese<br />
medisyne betaal tot en met die Mediscorverwysingsprys<br />
(MVP) vir die aktiewe bestanddeel.<br />
• Die voordeelbedrag vir voorgeskrewe medisyne sal<br />
bereken word teen die enkelafsetprys (EAP), plus<br />
26 CSL-chroniese toestande<br />
bladsy 9<br />
• Die medisyne gelys in die formularium vir CSLchroniese<br />
toestande word teen 100% betaal.<br />
• Bybetalings van 35% sal gehef word vir medisyne<br />
wat nie op die formularium gelys is nie.<br />
• U moet u voorafmagtiging vir alle voorgeskrewe<br />
medisyne verkry deur 086 000 2378 te kontak,<br />
of deur ’n faks te stuur aan 012 472 6760, of ’n<br />
e-pos te stuur aan medicine@bestmed.co.za<br />
die respteringsfooi (soos deur <strong>Bestmed</strong> bepaal),<br />
plus belasting op toegevoegde waarde (BTW),<br />
indien toepaslik.<br />
• Daar mag van u verwag word om u medisyne by ’n<br />
aangewese diensverskaffer (ADV) te bekom.<br />
Chroniese medisyne for Chroniese Siektelys (CSL)-toestande<br />
Die verwysingsprys vir medisyne wat op die <strong>Bestmed</strong>-formularium gelys word vir die volgende 26 chroniese<br />
siektetoestande, sal betaal word mits u voorafmagting bekom:<br />
• Addison se siekte<br />
• Asma<br />
• Bipolêre gemoedsversteuring<br />
• Brongiëktase (lugpypverwydering)<br />
• Chroniese obstruktiewe lugwegsiekte<br />
• Chroniese niersiekte<br />
• Chron se siekte<br />
• Diabetes Insipidus<br />
• Diabetes Mellitus Tipe 1<br />
• Diabetes Mellitus Tipe 2
• Disritmie<br />
• Epilepsie<br />
• Gloukoom<br />
• Hartversaking<br />
• Hemofilie<br />
• Hiperlipidemie<br />
• Hipertensie<br />
• Hipotireose<br />
5 nie-CSL–toestande<br />
• Kardiomiopatie (hartspiersiekte)<br />
• Kroonslagaarsiekte<br />
• Parkisonsiekte<br />
• Rumatoïede arthritis<br />
• Sistemiese lupus eritematose<br />
• Skisofrenie<br />
• Ulseratiewe kolitis<br />
• Veelvuldige sklerose<br />
Chroniese medisyne vir nie-Chroniese Siektelys (nie-CSL)-toestande<br />
Die verwysingsprys vir medisyne wat op die <strong>Bestmed</strong>-formularium gelys word vir die volgende<br />
5 nie-CSL-toestande, sal teen 85% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief betaal word:<br />
• Aandaggebreksindroom (ADD), Aandaggebrek- • Ekseem<br />
hiperaktiwiteitsindroom (ADHD)<br />
• Migraine-profilakse<br />
• Aknee - ernstig<br />
• Allergiese rhinitis<br />
Alle ander buite-hospitaal uitgawes sal betaal word uit u mediese spaarrekening, insluitend:<br />
• Algemene praktisyns- en spesialiskonsultasies<br />
• Gespesialiseerde tandheelkunde<br />
• Mediese apparaat<br />
• Aanvullende dienste, soos fisioterapie,<br />
spraakterapie, arbeidsterapie, ens.<br />
• Radiologie<br />
• Patologie<br />
• Rehabilitasiedienste na trauma<br />
bladsy 10
Hoe die mediese spaarrekening werk<br />
Spaarfondse gelykstaande aan 17% van u<br />
totale jaarlikse bydrae word aan die begin van die<br />
voordeeljaar vooruit in u mediese spaarrekening<br />
beskikbaar gestel. Buite-hospitaal mediese uitgawes<br />
word uit u mediese spaarrekening betaal. Wanneer<br />
u mediese spaarrekening uitgeput is, sal u self vir<br />
al die buite-hospitaal uitgawes moet betaal. Enige<br />
ongebruikte fondse in u mediese spaarrekening aan<br />
die einde van ’n voordeeljaar sal oorgedra word na<br />
die volgende jaar. Indien u gedurende ‘n voordeeljaar<br />
uit die skema bedank, sal die fondse in u mediese<br />
spaarrekening aan u terugbetaal word na ’n tydperk<br />
van vier maande of daar sal van u verwag word om<br />
<strong>Bestmed</strong> te vergoed vir bedrae wat oorbestee is.<br />
GESONDHEIDSBESTUURS-<br />
PROGRAMME<br />
Hierdie programme is daarop gemik om u welstand<br />
en behandeling te bestuur indien u byvoorbeeld:<br />
• MIV-positief is of aan Vigs ly<br />
• Swanger is<br />
• Met kanker gediagnoseer is, ens.<br />
U moet vir die betrokke program of programme<br />
registreer ten einde die voordele te ontvang.<br />
MIV/Vigs-voordeelbestuursprogram<br />
<strong>Bestmed</strong> dek berading en toetsing in die geval van<br />
lede wat hulle MIV-status wil vasstel.<br />
bladsy 11<br />
Indien u MIV-positief is, moet u vir die MIV/Vigsvoordeelbestuursprogram<br />
geregistreer wees ten<br />
einde voordele te ontvang. Hierdie voordele sluit<br />
die volgende in:<br />
• Advies en berading deur die MIV-hulplyn.<br />
• Gereelde bloedtoetse om die verloop van<br />
die siekte te monitor en die reaksie op die<br />
behandeling te bepaal.<br />
• Medikasie en antiretrovirale middels.<br />
• Wanneer ’n swanger vrou MIV-positief is, word<br />
medikasie verskaf wat haar in staat sal stel om<br />
natuurlik geboorte te gee. Medikasie word ook<br />
aan die nuwe baba gegee om die kans op infeksie<br />
te verminder.<br />
Die behandelingsprogram wat deur <strong>Bestmed</strong><br />
gedek word, is gebaseer op die MIV/Vigsbefondsingsriglyne<br />
en die goedgekeurde<br />
behandeling word bepaal deur die lid se kliniese<br />
uitslae. Die stadium van die siekte en die uitslae van<br />
die bloedtoetse is bepalend t.o.v. welke behandeling<br />
gedek word, asook hoe die lid gemonitor moet word.<br />
Volledige besonderhede van hierdie program en die<br />
voordele wat dit bied, sal aan lede wat daarvoor<br />
registreer, verskaf word. U kan ook meer uitvind op<br />
die <strong>Bestmed</strong>-webtuiste deur die opsie ‘Managed<br />
Care’ te kies, of u kan ons skakel by 011 251 9400.
BestBaby<br />
Hierdie program is spesifiek ontwerp om<br />
dwarsdeur haar swangerskap ondersteuning<br />
aan ’n verwagtende mamma te gee. ’n Toegewyde<br />
24-uur noodlyn met opgeleide mediese personeel<br />
kan aan lede leiding verskaf ten opsigte van daardie<br />
skielike en onverwagte gebeurtenisse wat tydens<br />
swangerskap mag voorkom.<br />
Indien ’n verwagtende ma klinies as ’n hoërisikogeval<br />
beskou word, sal haar swangerskap<br />
strenger gemonitor word met behulp van<br />
gereelde bloedtoetse en die gereelde neem<br />
van haar bloeddruk.<br />
Volledige besonderhede van hierdie program en<br />
die voordele wat dit bied, sal aan lede wat daarvoor<br />
registreer, verskaf word. U kan ook meer uitvind<br />
op die <strong>Bestmed</strong>-webtuiste deur die opsie<br />
‘Managed Care’ te kies, of u kan ons skakel by<br />
011 704 0072.<br />
Onkologie-voordeelbestuursprogram<br />
U moet vir die onkologieprogram registreer ten einde<br />
die voordele te ontvang. Oor die algemeen bied die<br />
program die volgende:<br />
• Toegang tot bykomende voordele en dienste wat<br />
deel van die behandelingsprotokol vorm.<br />
• Onkologiebehandeling wat onder meer<br />
chemoterapie, bestralingsterapie, gespesifiseerde<br />
patologie, diagnostiese uitbeelding en<br />
gespesifiseerde konsultasies insluit.<br />
Neem kennis:<br />
• Alle dienste is onderhewig aan voorafmagtiging<br />
deur <strong>Bestmed</strong>.<br />
• <strong>Bestmed</strong> mag voorkeurverskaffers aanstel.<br />
• Die dienste moet binne <strong>Bestmed</strong> se<br />
befondsingsprotokol val.<br />
U kan ook meer uitvind op die <strong>Bestmed</strong>-webtuiste<br />
deur die opsie “Managed Care” te kies, of u kan ons in<br />
hierdie verband kontak by 012 472 6254.<br />
VOORGESKREWE MINIMUM<br />
VOORDELE (VMV’s)<br />
Wat is ‘n voorgeskrewe minimum<br />
voordeel?<br />
Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV’s) is voordele<br />
wat ingevolge statutêre vereistes aan alle lede<br />
van mediese fondse verskaf moet word. Dit sluit<br />
die koste in wat verbonde is aan die diagnose,<br />
behandeling en versorging wat benodig word vir<br />
die volgende:<br />
• ’n Beperkte stel van 270 siektetoestande soos<br />
uiteengesit in Bylae A van die Regulasies tot die<br />
Wet op Mediese Skemas 131 van 1998.<br />
• ’n Lys van 26 chroniese siektetoestande, ook<br />
bekend as die Chroniese Siektelys (CSL).<br />
• Enige noodsiektetoestand.<br />
bladsy 12
Wanneer is u op voorgeskrewe<br />
minimum voordele geregtig?<br />
<strong>Bestmed</strong> vergoed ’n eis as ’n VMV wanneer ’n<br />
diensverskaffer die diagnostiese kode (ICD-10-kode)<br />
wat met die gepubliseerde lys van die Raad vir<br />
Mediese Skemas ooreenstem, gebruik.<br />
Die lys met hierdie voorwaardes en kodes is op die Raad<br />
se webtuiste www.medicalschemes.com beskikbaar.<br />
Hoe word voorgeskrewe minimum<br />
voordele betaal?<br />
<strong>Bestmed</strong> betaal, ooreenkomstig die Skemareëls,<br />
-protokolle en -formulariums, die diagnose, behandeling<br />
en koste verbonde aan VMV’s ten volle en sonder enige<br />
bybetaling. ’n Eis se ICD-10-kode voorsien <strong>Bestmed</strong><br />
van die inligting wat benodig word om behandeling/s<br />
wat as VMV’s betaal moet word, te identifiseer. Dit is<br />
dus noodsaaklik dat alle rekeninge met geldige ICD-<br />
10-kodes ingedien word, aangesien dit ons in staat<br />
stel om die rekening vanuit die korrekte voorgeskrewe<br />
minimum voordeel te betaal.<br />
Wat is ‘n noodsiektetoestand?<br />
’n Mediese noodtoestand is die skielike, onverwagte<br />
ontstaan van ’n gesondheidstoestand wat onmiddellike<br />
mediese of chirurgiese ingryping vereis. Indien<br />
sodanige behandeling nie verskaf word nie, stel dit die<br />
persoon se lewe in gevaar, of kan dit tot ernstige skade<br />
aan of wanfunksie van ’n liggaamsdeel of –orgaan lei.<br />
<strong>Bestmed</strong> bied dekking vir binne-hospitaal noodgevalle.<br />
Wanneer u sodanige noodgeval ondervind, moet<br />
bladsy 13<br />
u onmiddellik na ’n hospitaal gaan vir mediese<br />
behandeling. Onthou egter om binne 48 uur na<br />
die konsultasie of op die eerste werksdag na die<br />
konsultasie ’n magtigingsnommer te bekom.<br />
Artikel 29 van die Wet op Mediese Skemas vereis<br />
van mediese skemas om die omvang van minimum<br />
voordele in hulle Skemareëls uiteen te sit. Verwys<br />
asseblief na <strong>Bestmed</strong> se geregistreerde Reëls vir<br />
verdere besonderhede. Mediese Skemas mag van<br />
seker risikobestuursinstrumente gebruik maak om<br />
te verseker dat die dekking vir VMV’s geskik en<br />
kostedoeltreffend is. Die instrumente wat deur<br />
<strong>Bestmed</strong> gebruik word, sluit die volgende in:<br />
• Formulariums (medisynelyste)<br />
• Kliniese befondsingsriglyne en<br />
behandelingsprotokolle<br />
• Voorafmagtigingsprosedures<br />
• Aangewese diensverskaffers (ADV’s)<br />
VOORAFMAGTIGING<br />
Wanneer moet voorafmagtiging<br />
verkry word?<br />
• Voordat u in ’n hospitaal opgeneem word of enige<br />
chirurgie of diagnostiese ondersoek ondergaan.<br />
• In die geval van ’n lewensbedreigende noodopname<br />
buite kantoorure of oor naweke en op openbare<br />
vakansiedae, moet u ’n magtigingsnommer op die<br />
eerste werksdag ná die hospitaalopname verkry.<br />
Versuim om dit te doen, sal daartoe lei dat ‘n boete<br />
vir laat magtiging opgelê word.
Waarom moet voorafmagtiging<br />
verkry word?<br />
Voorafmagtiging is belangrik, aangesien dit help<br />
om te verseker dat beide u en u diensverskaffers<br />
bewus is van watter onkostes deur <strong>Bestmed</strong> betaal<br />
sal word. Die voorafmagtigingsproses sluit ook<br />
die bestuur van u verblyf en behandeling tydens<br />
hospitalisasie in.<br />
Vir verdere inligting rakende voorafmatiging, besoek<br />
die <strong>Bestmed</strong>-webtuiste by www.bestmed.co.za<br />
waar u eers die ‘Managed Care’-opsie en daarna die<br />
‘Hospital Benefit Management’-opsie kies.<br />
Voorafmagtigingsnommer:<br />
0800 22 0106<br />
24-UUR NOODAFVOER<br />
Dit sluit noodvervoer per ambulans, reaksievoertuig,<br />
helikopter of vastevlerkvliegtuig in, indien u<br />
byvoorbeeld in ’n motorongeluk betrokke is. Die diens<br />
word betaal teen 100% van die koste, onderhewig<br />
aan lewering en voorafmagtiging deur ER24.<br />
INTERNASIONALE REISDEKKING<br />
Indien u ’n buitelandse vakansiereis onderneem,<br />
sal u die dekking geniet wat deur die internasionale<br />
reisdekkingvoordeel verskaf word. Laai die<br />
polisdokument af wat op die webtuiste by<br />
www.bestmed.co.za verkrygbaar is en hou<br />
dit byderhand tydens u reis.<br />
Neem kennis:<br />
U moet ER24 by 011 319 6300 kontak om<br />
bykomende versekering uit te neem indien:<br />
• U vir langer as 90 dae in die buiteland gaan reis.<br />
• U aan riskante aktiwiteite gaan deelneem<br />
tydens u reis.<br />
Hoe hanteer u ’n noodmediesetoestand<br />
wanneer u reis?<br />
Skakel +27 010 205 3100<br />
Sê asseblief die volgende: ‘ER24 International<br />
Travel Extension’ en verskaf ook u <strong>Bestmed</strong>-<br />
lidmaatskapnommer.<br />
bladsy 14
BELANGRIKE ADMINISTRATIEWE<br />
INLIGTING<br />
Wie kwalifiseer as afhanklikes?<br />
<strong>Bestmed</strong> erken die volgende persone as afhanklikes:<br />
• Die lid se eggenoot of lewensmaat.<br />
• ’n Kind ouer as 21 jaar, indien sodanige kind as<br />
gevolg van verstandelike of fisiese gestremdheid<br />
van die lid afhanklik is.<br />
• ’n Kind ouer as 21, maar nie ouer as 26 jaar nie,<br />
wat studeer en van die lid afhanklik is. Bewys<br />
van registrasie aan ’n geregistreerde tersiêre<br />
instelling word vereis.<br />
• Onmiddellike familie* vir wie se versorging en<br />
ondersteuning die lid regtens verantwoordelik is.<br />
• Ander persone wat deur <strong>Bestmed</strong> as afhanklikes<br />
erken word.<br />
*Onmiddellike familie verwys na die lid se moeder, vader, broer of<br />
suster. <strong>Bestmed</strong> vereis in hierdie gevalle ’n bewys van afhanklikheid<br />
en ’n laataansluitingsboete mag gehef word.<br />
Wagtydperke<br />
Die Wet op Mediese Skemas laat mediese skemas<br />
soos <strong>Bestmed</strong> toe om onder sekere omstandighede<br />
’n wagtydperk ten opsigte van sekere voordele in te<br />
stel. Dit beteken dat u vir ’n vasgestelde tydperk nie<br />
toegang tot ’n sekere voordeel sal hê nie.<br />
bladsy 15<br />
Daar is twee soorte wagtydperke:<br />
1. Toestand-spesifieke wagtydperk – hierdie<br />
verwys na ’n vasgestelde tydperk waartydens ’n<br />
lid of afhanklike vir ’n tydperk van 12 maande nie<br />
daarop geregtig is om voordele te eis nie. Dit word<br />
beperk tot ernstige siektetoestande waarvoor<br />
mediese advies, diagnose, sorg of behandeling<br />
aanbeveel of ontvang is binne die 12 maandetydperk<br />
voordat die lid aansoek om lidmaatskap<br />
van <strong>Bestmed</strong> gedoen het.<br />
2. Algemene wagtydperk – hierdie verwys na ’n<br />
vasgestelde tydperk waartydens ’n afhanklike vir<br />
die eerste 3 maande nie daarop geregtig is om<br />
enige voordele te eis nie.<br />
Indien u chroniese medikasie gebruik, mag u moontlik<br />
spesifieke behandelings of chroniese medikasie wat<br />
deur die voorgeskrewe minimum voordele (VMV’s)<br />
gedek word, eis.<br />
Indien u egter nie langer as 90 dae ’n lid of afhanklike<br />
van ’n geregistreerde mediese skema was voordat<br />
u by <strong>Bestmed</strong> aangesluit het nie, sal u nie eise vir<br />
spesifieke behandelings of chroniese medikasie wat<br />
deur die voorgeskrewe minimum voordele gedek<br />
word, mag indien nie.<br />
Pro rata-voordele<br />
<strong>Bestmed</strong>-voordele word bereken vir ’n tydperk<br />
van 12 maande wat strek vanaf 1 Januarie tot 31<br />
Desember. Indien ’n lid gedurende die jaar, bv. in Mei<br />
aansluit, word die voordele bereken aan die hand van<br />
die aantal oorblywende maande in die jaar.
Laataansluitingsboete<br />
Laataansluitingsboetes kan gehef word op nuwe<br />
lede wat ouer as 35 jaar is. Afhangende van die<br />
aantal jare waartydens die lid nie aan ’n mediese<br />
skema behoort het nie, sal ’n laataansluitingsboete<br />
by die maandelikse bydrae gevoeg word. Die boete<br />
word bereken volgens ’n glyskaal soos uiteengesit<br />
in die onderstaande tabel en word gebaseer op die<br />
totale aantal jare ná die ouderdom van 35, met effek<br />
vanaf 1 April 2001, waartydens die lid nie aan ’n<br />
mediese skema behoort het nie.<br />
Aantal jare sedert<br />
ouderdom 35 waartydens<br />
die aansoeker nie ‘n lid van<br />
‘n mediese skema was nie<br />
Boete<br />
1 – 4 jaar 0.05 x bydrae<br />
5 – 14 jaar 0.25 x bydrae<br />
15 – 24 jaar 0.50 x bydrae<br />
25+ jaar 0.75 x bydrae<br />
Hoe om ‘n eis in te dien<br />
Dien asseblief die oorspronklike eis direk by <strong>Bestmed</strong><br />
in, indien die diensverskaffer nie self eise in dien nie.<br />
Alle eise moet die volgende besonderhede bevat:<br />
• Naam en kontakbesonderhede van die lid<br />
• <strong>Bestmed</strong>-lidmaatskapnommer<br />
• Naam en kontakbesonderhede, asook<br />
praktyknommer van die diensverskaffer<br />
• Besonderhede van die behandeling, insluitdende<br />
die toepaslike tarief en ICD-10-kodes.<br />
• Besonderhede van die pasiënt<br />
• ’n Aanduiding daarvan of die diensverskaffer of<br />
die lid betaling moet ontvang.<br />
U moet die eis, tesame met die vereiste<br />
betalingsbewys, binne vier maande nadat die<br />
behandeling ontvang is, in dien. Indien dit nie binne<br />
vier maande ingedien word nie, sal die eis afgewys<br />
word en sal u self verantwoordelik wees vir die<br />
betaling van die rekening.<br />
Eise word binne 48 uur na ontvangs verwerk.<br />
<strong>Bestmed</strong> het elke Vrydag asook met maandeinde<br />
(drie werksdae na die laaste dag van die vorige<br />
maand),’n eisbetalingslopie.<br />
Die geld sal binne sewe werksdae na ontvangs van u<br />
eis direk in u bankrekening inbetaal word.<br />
Onthou asseblief om die betalingsbewys asook u<br />
opgedateerde bankbesonderhede aan te heg.<br />
U sal die dag nadat ’n eis verwerk is, ’n ministaat per<br />
e-pos ontvang wat u daarvan in kennis stel. U kan op<br />
hierdie e-pos reageer indien u enige navrae rakende<br />
hierdie eis/eise het.<br />
’n Volledige eisestaat (betalingsadvies) word na<br />
elke eisbetalingslopie per e-pos of posdiens aan<br />
u gestuur. Maak asseblief daarvan seker dat die<br />
besonderhede op die staat korrek is.<br />
Eise kan geskandeer en per e-pos gestuur word<br />
na register@bestmed.co.za, of gepos word na<br />
<strong>Bestmed</strong> Mediese Skema, Posbus 2297, Arcadia,<br />
Pretoria 0001.<br />
bladsy 16
AANLYN- EN SMS-DIENSTE<br />
Hoe om aanlyn te registreer<br />
• Gaan na www.bestmed.co.za<br />
• Klik op ‘Online services’<br />
• Klik op die ‘Password Registration form’-skakel<br />
• Vul die besonderhede in soos versoek<br />
• Klik op ‘Submit’<br />
• U sal ’n aktiveringsprosesvorm ontvang<br />
• Druk asseblief die vorm uit, teken en faks dit<br />
aan 012 472 6500<br />
By ontvangs van die faks sal ons u wagwoord<br />
aktiveer en u per e-pos in kennis stel sodra dit<br />
gedoen is. Die volgende keer wat u van ‘Online<br />
services’ gebruik maak, sal u kan aanteken deur u<br />
<strong>Bestmed</strong>-lidmaatskapnommer te gebruik.<br />
Die aanlyndiens verskaf aan u toegang tot:<br />
• U persoonlike besonderhede<br />
• U eisegeskiedenis<br />
• Die status van eise wat ingedien is<br />
• Die beskikbare voordele<br />
• Bydraes wat betaal is<br />
bladsy 17<br />
Webpos-fasiliteit<br />
Vir ‘n opsomming van u chroniese medisyne<br />
en geregistreerde toestand/e, persoonlike<br />
besonderhede en die drie mees onlangse eise<br />
wat ontvang en verwerk is, stuur bloot ‘n blanko<br />
e-pos aan webmail@bestmed.co.za en u sal die<br />
inligting per e-pos ontvang. Maak asseblief seker dat<br />
<strong>Bestmed</strong> oor u korrekte e-posadres beskik.<br />
SMS-diens<br />
Indien u graag u <strong>Bestmed</strong>-inligting direk op u selfoon<br />
wil ontvang, SMS – afhangende van die inligting wat<br />
u verlang – die letter A, B of C aan 31416.<br />
A = Persoonlike besonderhede<br />
B = Opsomming van beskikbare voordele<br />
C = Bevestiging van die drie mees onlangse eise
ladsy 18
ALGEMENE UITSLUITINGS<br />
VAN TOEPASSING OP ALLE<br />
VOORDEELOPSIES (NIE VAN<br />
TOEPASSING OP VMV’s NIE)<br />
a. Alle reiskostes vir dokters en pasiënte.<br />
b. Mediese toestelle, asook ortopediese, chirurgiese<br />
en mediese toerusting, uitgesluit dié omskryf<br />
in Bylae B.1 tot B.9 (wat verkrygbaar is op die<br />
webtuiste by www.bestmed.co.za onder die bylae<br />
by elk van die onderskeie voordelegidse).<br />
c. Verslae, ondersoeke en toetse wat benodig word<br />
vir die doeleindes van emigrasie, immigrasie,<br />
visums, versekeringspolisse, indiensneming,<br />
toelating tot skole en universiteite, mediese<br />
hofverslae, kinderaannemings en aftrede weens<br />
swak gesondheid, asook spierfunksietoetse,<br />
fiksheidsondersoeke en -toetse.<br />
d. Enige operasies, behandeling en prosedures vir<br />
nie-funksionele of kosmetiese doeleindes.<br />
e. Rekeninge vir dienste gelewer deur persone<br />
wat nie geregistreer is by die Raad vir<br />
Gesondheidsorgberoepe van Suid-Afrika, die<br />
Raad vir Aanvullende Gesondheidsberoepe en<br />
ander soortgelyke gesondheidsorginstansies in<br />
die land waarin die diens gelewer is nie.<br />
f. Rekeninge gelewer ten opsigte van die volgende:<br />
I. Alle koste van enige aard hoegenaamd wat<br />
aangegaan word vir die behandeling van<br />
siektetoestande van of beserings opgedoen<br />
deur ’n lid of ’n afhanklike waarvoor enige<br />
bladsy 19<br />
ander party aanspreeklik is. Die lid is egter<br />
geregtig op sodanige voordele as wat onder<br />
normale omstandighede van toepassing sou<br />
wees, op voorwaarde dat by die ontvangs<br />
van betaling vir mediese uitgawes, die lid<br />
die Skema sal vergoed vir enige gelde wat<br />
deur die Skema ingevolge hierdie voordeel<br />
uitbetaal is.<br />
II. Vetsug.<br />
III. Toestelle en medikasie vir die voorkoming<br />
van beserings gedurende sport- en<br />
ontspanningsaktiwiteite.<br />
IV. Beserings wat voortspruit uit onwettige<br />
optrede op grond waarvan die lid of sy<br />
afhanklikes aan ’n misdryf aandadig was.<br />
V. Afsprake wat nie deur die lid nagekom is nie.<br />
g. Akkommodasie in ’n ouetehuis of instansie wat<br />
algemene versorgings- en verpleegdienste<br />
aan persone lewer, bv. verswakte bejaardes en<br />
pasiënte wat chronies siek is, of soortgelyke<br />
instellings.<br />
h. Ondersoeke, toetse en behandeling van<br />
impotensie en onvrugbaarheid, of die kusmatige<br />
bevrugting van ’n persoon binne of buite die<br />
menslike liggaam soos omskryf in die Wet op<br />
Menslike Weefsel 65 van 1983. In die geval<br />
van kunsmatige bevrugting sal <strong>Bestmed</strong><br />
geen bydraes maak ten opsigte van die koste<br />
verbonde aan voorbereidende werk, d.w.s. voorinseminasieuitgawes<br />
of inseminasie buite die<br />
vroulike liggaam nie.
i. Koste wat die jaarlikse maksimum voordele<br />
waarop ’n lid ingevolge <strong>Bestmed</strong> se reëls geregtig<br />
is, oorskry.<br />
j. Enige koste verbonde aan toestande wat<br />
spesifiek van voordele uitgesluit is op grond van<br />
’n wagtydperk wat by die toelating of registrasie<br />
van die lid en sy afhanklikes by <strong>Bestmed</strong> opgelê is.<br />
k. Die koste verbonde aan vakansies wat<br />
onderneem word vir hersteldoeleindes, verblyf<br />
by spa’s, gesondheidsoorde en rusoorde, ongeag<br />
of dit deur die behandelende diensverskaffer<br />
voorgeskryf is.<br />
l. MIV, Vigs en ander seksueel-oordraagbare<br />
siektes, met die voorbehoud dat:<br />
I. Dienste gelewer in ’n openbare hospitaal<br />
betaal sal word, beperk tot die minimum<br />
voordele waarvoor voorsiening gemaak word<br />
in regulasie 8 van die regulasies uitgevaardig<br />
ingevolge die Wet op Mediese Skemas 131<br />
van 1998 en Bylae D1 van hierdie Reëls; en<br />
II. Die lid of sy afhanklikes kliniese bewys<br />
van hulle MIV/Vigs-status aan <strong>Bestmed</strong> se<br />
mediese adviseur sal voorlê.<br />
m. Koste wat voortspruit uit ’n persoon se<br />
betrokkenheid by die bedrywighede van die<br />
amptelike gewapende magte en waarvoor hy of<br />
sy dekking geniet.<br />
n. Voordele waarna daar nie in hierdie Skedule<br />
verwys word nie, of dienste wat nie ingevolge<br />
aanvaarde protokol gelewer word nie of wat<br />
nie gemik is op die behandeling van ’n werklike<br />
of vermeende siektetoestand of gebrek wat<br />
noodsaaklike liggaamsfunksies benadeel of<br />
bedreig nie.<br />
o. Borschirurgie, behalwe chirurgie wat verband hou<br />
met kanker, gewasse en absesse.<br />
p. Refraktiewe prosedures, behalwe waar die<br />
dioptriese miopiewaarde ’n syfer van -5 of hoër<br />
vertoon, hiperopie ’n syfer van +3 diopter en<br />
astigmatisme ’n syfer van -2,5 en hoër vertoon. In<br />
hierdie gevalle word voorafmagtiging vereis.<br />
q. Enige koste deur ’n diensverskaffer geëis vir<br />
mediese motiverings of vooraf-motiverings soos<br />
deur hierdie Reëls bepaal word.<br />
r. Koste wat voortspruit uit verlore of beskadigde<br />
toestelle, apparate, brille of kontaklense.<br />
s. Psigometriese toetse.<br />
t. Beserings opgedoen gedurende betrokkenheid<br />
by protesoptogte, openbare onrus of onluste,<br />
oorloë, invalle, enige optrede deur buitelandse<br />
vyandige magte, vyandelikhede, oorlogsgerigte<br />
operasies of burgeroorlog.<br />
u. Uitsluitings van toepassing op mond- en<br />
tandheelkundige voordele:<br />
I. Koste van goud-, metaal- of ander inlegsels in<br />
’n kunsgebit en/of kroon.<br />
II. Bleik van vitale tande.<br />
III. Linguale ortodonsie.<br />
bladsy 20
IV. Prosedures wat deur <strong>Bestmed</strong> as kosmeties<br />
of as kosmetiese van aard beskou word waar<br />
daar alternatiewe prosedures beskikbaar is.<br />
V. Items wat in die Tandheelkunde-skedule<br />
aangedui word as “per ooreenkoms” of “N.v.t.”.<br />
VI. Prosedures wat voorafmagtiging benodig en<br />
ten opsigte waarvan daar nie om magtiging<br />
aansoek gedoen is nie.<br />
v. Sonbrille.<br />
w. Nie-VMV-komplikasies by borsreduksie.<br />
MEDISYNE-UITSLUITINGS (NIE VAN<br />
TOEPASSING OP VMV’s NIE)<br />
a. Preparate spesifiek vir die behandeling van<br />
vetsug, insluitende dieëtaanvullings.<br />
b. Patente en huishoudelike geneesmiddels.<br />
c. Voedingaanvullings (insluitende patente en<br />
babakos).<br />
d. Medisyne wat spesifiek gebruik word vir die<br />
behandeling van onvrugbaarheid.<br />
e. Seksstimuleermiddels.<br />
f. Sonskermmiddels (medisinaal of andersins).<br />
g. Alle sepe en haarwasmiddels (medisinaal of<br />
andersins).<br />
h. Kosmetiese middels.<br />
i. Gewoontewerende middels<br />
j. Anaboliese steroïede.<br />
bladsy 21<br />
k. Tonikums, stimulante, biologiese middels,<br />
vitamiene, minerale en vitamien/mineraalkombinasies<br />
tensy bewese mediese aanduidings<br />
daarvoor ingedien kan word, met die voorbehoud<br />
dat <strong>Bestmed</strong> tot die volgende sal bydra:<br />
I. Voorgeboortelike medisyne.<br />
l. Ongeregistreerde medisyne sal nie vir<br />
voordele oorweeg word voordat dit by die<br />
Medisynebeheerraad geregistreer is nie.<br />
m. Ongeregistreerde aanduidings van die “buitevoorskrif”-gebruik<br />
van medisyne sal nie vir<br />
voordele in aanmerking kom nie.<br />
BEPERKING VAN VOORDELE<br />
a. Die maksimum voordele waarvoor ’n lid en sy<br />
afhanklikes binne enige finansiële jaar kwalifiseer,<br />
is onderhewig aan ’n beperking (limiet) soos in<br />
Bylaes B1 tot B9 uiteengesit (wat verkrygbaar<br />
is op die webtuiste by www.bestmed.co.za in die<br />
bylae tot elk van die onderskeie voordelegidse).<br />
b. Lede wat gedurende die verloop van ’n finansiële<br />
jaar tot die Skema toegelaat word, is geregtig op<br />
die voordele soos aangepas in verhouding tot die<br />
tydperk van lidmaatskap wat bereken word vanaf<br />
die datum van toelating tot aan die einde van die<br />
betrokke finansiële jaar.<br />
c. Tensy anders besluit deur die Raad van<br />
Trustees, word die voordele ten opsigte van<br />
voorskrifmedisyne beperk tot een maand se<br />
voorraad vir elke sodanige voorskrif of herhaling<br />
daarvan (wat verkrygbaar is op die webtuiste by<br />
www.bestmed.co.za in die bylae tot elk van die<br />
onderskeie voordelegidse).
ladsy 22
WOORDELYS<br />
Aangewese<br />
diensverskaffer<br />
(ADV)<br />
bladsy 23<br />
’n Geregistreerde gesondheidsorgverskaffer (’n fasiliteit of<br />
staatsbeheerde diensverskaffer), wat deur die Skema gekontrakteer<br />
word om aan sy lede die diagnose, behandeling en nodige sorg ten<br />
opsigte van een of meer toestande te verskaf.<br />
Aanvullende dienste Dit sluit die dienste in wat deur dieëtkundiges, chiropraktisyns<br />
en homeopate gelewer word, asook dienste soos akupunktuur,<br />
spraakterapie, oudiologie, arbeidsterapie, fisioterapie, ens.<br />
<strong>Bestmed</strong>resepteringsfooi<br />
Die fooi wat ’n apteker vra om medisyne te resepteer.<br />
<strong>Bestmed</strong>-tarief Die prys wat <strong>Bestmed</strong> betaal vir ’n gelewerde mediese diens.<br />
Biologiese medisyne Dit is medisyne wat van ’n lewende bron verkry word, soos bv. insulien<br />
en groeihormone.<br />
Bybetaling Dit is die gedeelte van die totale koste van ’n prosedure of konsultasie<br />
wat u direk aan die diensverskaffer moet betaal of wat, op<br />
versoek, betaal sal word vanuit die beskikbare fondse in u mediese<br />
spaarrekening.<br />
Chroniese Siektelys<br />
(CSL)<br />
Endoskopiese<br />
ondersoek<br />
Enkele afsetprys<br />
(EAP)<br />
’n CSL is ’n lys van chroniese toestande ten opsigte waarvan <strong>Bestmed</strong><br />
die koste verbonde aan die medikasie en behandeling van die chroniese<br />
toestand sal dra.<br />
’n Mediese prosedure waartydens ’n endoskoop gebruik word om binne<br />
die liggaam waarneming te doen, bv. binne ’n hol orgaan of ander holte<br />
of gewrig, ten einde ’n probleem te identifiseer.<br />
Dit verwys na wetgewing wat bepaal dat medisynevervaardigers hulle<br />
produkte teen dieselfde prys (enkele afsetprys) aan al hulle kliënte<br />
moet verkoop, ongeag die aard en omvang van die kliënt se bestelling<br />
en verbruiksvlakke. Dié begrip impliseer dat elke produk en die variante<br />
daarvan die fabriek teen ’n enkele prys vir daardie produk of ’n variant<br />
daarvan verlaat.<br />
Formularium ’n Formularium is ’n lys medisyne waarvoor <strong>Bestmed</strong> sal betaal<br />
en wat gebruik word vir die behandeling van chroniese toestande<br />
ooreenkomstig die opsie wat u gekies het.<br />
Gespesialiseerde<br />
tandheelkunde<br />
Maksillofasiale<br />
chirurgie<br />
Mediese<br />
spaarrekening<br />
Mediscorverwysingsprys<br />
(MVP)<br />
Dit verwys na gevorderde of gespesialiseerde tandheelkundige<br />
prosedures soos wortelkanaalprosedures, tandvleischirurgie,<br />
mondchirurgie en inplantings.<br />
Chirurgie aan die kaak of kakebeen.<br />
Mediese uitgawes word betaal vanuit u mediese spaarrekening soos<br />
deur u verkose opsie bepaal word. Wanneer u mediese spaarrekening<br />
uitgeput is, moet u self vir buite-hospitaal uitgawes betaal. Enige<br />
ongebruikte fondse wat daar in u mediese spaarrekening oorbly aan<br />
die einde van die voordeeljaar, sal na die volgende jaar oorgedra word.<br />
Indien u u lidmaatskap van die Skema opsê gedurende die loop van ‘n<br />
voordeeljaar, sal die fondse in u mediese spaarrekening na verloop van<br />
vier maande aan u terugbetaal word.<br />
Die MVP is ’n verwysingslys van generiese medisyne wat minder kos as<br />
die oorspronklike handelsnaamprodukte. Die MVP bepaal ’n maksimum<br />
terugbetaalprys vir elke generiese produk. Hierdie lys word gereeld<br />
hersien om te verseker dat daar ’n omvattende reeks bekostigbare<br />
medisyne beskikbaar is. Enige wysiging aan die MVP sal ’n invloed op die<br />
bybetalingsbedrag uitoefen.<br />
Nie-CSL-toestand Daar is ander chroniese toetande wat nie deel van die CSL uitmaak nie.<br />
Afhangende van die opsie wat u kies, mag <strong>Bestmed</strong> ’n gedeelte van of<br />
die volle behandelingskoste dra.<br />
Prostese ’n Kunsliggaamsdeel of -ledemaat wat verskaf word om ’n gebrek of<br />
tekortkoming reg te stel, bv. ’n arm, been, ens.<br />
Protokolle Protokolle is kliniese riglyne wat deur deskundiges op die gebied van ‘n<br />
spesifieke mediese toestand opgestel word en wat, gebaseer op beste<br />
praktyksbeginsels, bepaal hoe sodanige toestand behandel moet word.<br />
Voorafmagtiging Die verskaffing van goedkeuring vir ’n mediese gebeurlikheid voordat<br />
dit plaasvind.<br />
Voorgeskrewe<br />
Minimum Voordeel<br />
(VMV)<br />
’n VMV is ’n voordeel wat, regtens gesproke, deur <strong>Bestmed</strong> aan al sy<br />
lede verskaf moet word. Dit sluit in die koste verbonde aan diagnose,<br />
behandeling en voortgesette sorg in.<br />
V V N Voorkeurverskaffernetwerk vir oogkundige dienste.
KONTAKBESONDERHEDE<br />
Algemeen<br />
Tel: 086 000 2378<br />
E-pos: service@bestmed.co.za<br />
Faks: 012 472 6500<br />
Instapfasiliteit<br />
Blok A, Glenfield Kantoorpark, Oberonlaan 361,<br />
Faerie Glen, Pretoria 0081<br />
Posadres<br />
Posbus 2297, Arcadia, Pretoria, 0001<br />
Eise<br />
Tel: 086 000 2378<br />
E-pos: service@bestmed.co.za (navrae)<br />
register@bestmed.co.za (eisindiening)<br />
Magtiging vir Hospitaalopname<br />
Tel: 0800 22 0106<br />
E-pos: authorisations@bestmed.co.za<br />
CSL-Chroniese Medikasie<br />
Tel: 086 000 2378<br />
E-pos: medicine@bestmed.co.za<br />
Faks: 012 472 6760<br />
ER24 en Internasionale Reisdekking<br />
Tel: 084 124<br />
BestBaby<br />
Tel: 011 704 0072<br />
E-pos: service@bestmed.co.za<br />
MIV/Vigs-Program<br />
Tel: 011 251 9400<br />
E-pos: bestmed@optipharm.co.za<br />
mhc@bestmed.co.za<br />
Faks: 086 500 9822<br />
Onkologieprogram<br />
Tel: 012 472 6254<br />
E-pos: diseasemanagement@bestmed.co.za<br />
Aanlyndienste – Toegang en Navrae<br />
E-pos: service@bestmed.co.za<br />
Webpos (e-pos fasiliteit)<br />
E-pos: webmail@bestmed.co.za<br />
Webtuiste – Tegniese Navrae<br />
E-pos: webmaster@bestmed.co.za<br />
RAAD VIR MEDIESE SKEMAS<br />
Kliëntedienssentrum<br />
Tel: 0861 123 267<br />
E-pos navrae<br />
E-pos: support@medicalschemes.com<br />
E-pos klagtes<br />
E-pos: complaints@medicalschemes.com<br />
<strong>Bestmed</strong> streef deurlopend daarna om slegs die beste<br />
te bied met behulp van waarde-vir-geld produkte wat<br />
ondersteun word deur uitmuntende kliëntediens en<br />
waardeur doeltreffende interaksie met <strong>Bestmed</strong> asook<br />
tevredenheid gewaarborg kan word. Indien u nie tevrede<br />
is met <strong>Bestmed</strong> se diens nie, stuur asseblief ’n e-pos met<br />
u klagte aan service@bestmed.co.za, of andersins aan die<br />
Raad vir Mediese Skemas by complaints@medicalschemes.<br />
com<br />
bladsy 24
www.bestmed.co.za<br />
Vrywaring: Terwyl <strong>Bestmed</strong> alle redelike sorg aan die dag gelê<br />
het tydens die saamstel van hierdie voordelegids, kan ons nie<br />
aanspreeklikheid aanvaar vir enige foute of weglatings hierin<br />
nie. Let asseblief daarop dat indien ’n dispuut sou ontstaan<br />
oor enige voordeel, die geregistreerde Reëls van <strong>Bestmed</strong>,<br />
soos goedgekeur deur die Registrateur van Mediese Skemas,<br />
sal geld.<br />
Besoek asseblief www.bestmed.co.za om die volledige<br />
vrywaring van aanspreeklikheid en verantwoordelikheid vir<br />
<strong>Bestmed</strong> Mediese Skema te besigtig.<br />
701931 - 04/12<br />
Gedetailleerde Brosjure