Insectengif en Allergie

Capriolen
Insectengif
en
Allergie

Augustus 2001
Capriolen is een uitgave van Pharmacia B.V., Diagnostics. Het verschijnt een aantal keer per
jaar en heeft als doelstelling specifieke onderwerpen te behandelen die van
belang zijn bij allergie en allergiediagnostiek in het bijzonder. Pharmacia
Diagnostics AB is marktleider in in vitro allergiediagnostiek.
Met behulp van het Pharmacia CAP System/UniCAP
kunnen ca. 500 specifieke allergenen (inclusief
150 voedselallergenen) bepaald worden.
Deze uitgave is geschreven door:
Dr. A.P.H. Jansen, internist-allergoloog
Allergologie Praktijk Arnhem
E-mail: a.p.h.jansen@hetnet.nl

Inhoud
1
Pagina
Samenvatting 2
1. Inleiding 3
2. Insectengif 4
3. Soorten gifreacties 5
3.1 Inleiding
3.2 Directe plaatselijke reacties
3.3 Directe systemische reacties
3.4 Vertraagde type plaatselijke reacties
3.5 Vertraagde type systemische reacties
4. Diagnose 7
5. Therapie 9
5.1 Symptoombestrijding plaatselijke reacties
5.2 Symptoombestrijding systemische reacties
5.3 Allergeenspecifieke immunotherapie
5.4 Preventieve maatregelen
6. Besluit 11
Intermezzo I 12
Intermezzo II 13
Literatuur 15

Samenvatting
De steken en de beten van insecten kunnen toxische en allergische reacties veroorzaken. Door de
steken van vliesvleugelige angeldragers (Aculeata) kunnen zelfs gegeneraliseerde, soms levensbedreigende
reacties optreden. Het gaat daarbij in Nederland vooral om wespen en honingbijen, en
een enkele keer om een hommel of een hoornaar. De algemene reacties worden gekenmerkt door
klachten en verschijnselen die ontstaan buiten de daadwerkelijke steekplaats. Het pathofysiologisch
mechanisme hierbij is in de meeste gevallen een specifiek IgE-gemedieerde allergie. Na een dergelijke
anafylactische reactie is er een risico op een ernstige herhalingsreactie door een volgende steek
van dezelfde insectensoort. Voor de diagnostiek en de behandeling zijn er protocollen en richtlijnen.
Een effectieve behandeling van de gifallergie is mogelijk om het herhalingsrisico te voorkomen.
2

1. Inleiding
Het contact tussen mensen en dieren veroorzaakt
soms medische problemen. Daarbij
valt te denken aan verwondingen, infecties en
gifreacties. Maar ook overgevoeligheidsreacties
kunnen optreden door het contact met
dieren. Daarvan zijn de klachten van de luchtwegen
en van de huid door een allergie voor
dierlijke huidschilfers of voor de uitwerpselen
van mijten het meest bekend.
Insecten vormen verreweg de grootste groep
binnen het dierenrijk. Overgevoeligheidsreacties
voor deze diersoorten zijn dan
ook te verwachten; allergische reacties zijn
beschreven voor onder meer kakkerlakken,
muggen, wantsen, luizen, vlooien, kevers, vliegen
en zelfs vlinders.
Ieder mens wordt wel eens gestoken of gebeten
door een insect (figuur 1). Vooral in de zomermaanden
worden huisartsen vaak geconfron-
Figuur 1: Stekende bij
teerd met pati nten die een ongewenste insectengifreactie
vertonen. Meestal betreft het een
milde plaatselijke reactie rond de steek- of
beetplaats. Soms wordt er een forse plaatselijke
reactie gezien. Dit betekent een uitbreiding
van de plaatselijke verschijnselen van
meer dan 10 cm rond de beet- of steekplaats;
we spreken dan van large local reactions .
Geschat wordt dat 0,8% - 5% van de bevolking
wordt getroffen door heftige algemene reacties
na een insectensteek. Bijna al die systemische
reacties worden veroorzaakt door de steken
van vliesvleugelige angeldragers (orde:
Hymenoptera, onderorde: Aculeata). In
Nederland gaat het dan vooral om wespen en
bijen. Het pathofysiologisch mechanisme van
de systemische reacties is vrijwel altijd een
specifiek IgE-gemedieerde release van media-
3
toren uit mestcellen en basofiele leukocyten.
Deze anafylactische reacties kunnen levensbedreigend
zijn. In Nederland overlijden jaarlijks
2 tot 5 mensen aan insectengifanafylaxis. In de
USA is de schatting hierover rond 40 doden
per jaar en in Duitsland jaarlijks 10 tot 40 overlijdensgevallen.
Deze getallen betreffen waarschijnlijk
een onderrapportage omdat in enkele
studies verhoogde concentraties specifiek IgE
tegen insectengif werden gevonden in postmortale
sera van slachtoffers van een plotse en
onverwachte dood. Na een insectengifanafylaxis
is er een aanzienlijk risico op herhalingsreacties
door steken van dezelfde insectensoort.
Naast de spoedbehandeling van de
anafylactische reactie zelf zijn er nu ook
consensusrichtlijnen voor de preventieve
behandeling met allergeenspecifieke immunotherapie.
(ref. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

2. Insectengif
Tijdens een insectenbeet of -steek komt er
een geringe hoeveelheid gif (speekselrespectievelijk
angelgif) in de huid terecht. Het
gif is een complex mengsel van actieve stoffen
waaronder enzymen, eiwitten en biogene
aminen. Er zijn verschillen in de samenstelling
tussen angel- en speekselgif en zelfs binnen de
orde van de Hymenoptera (vliesvleugeligen)
zijn er verschillen in de angelgifsamenstelling
van de mieren, de bijen en de wespen. Het
angelgif van de vuurmieren bijvoorbeeld bevat
als matrix een piperidine alkalo d met sterk
hemolytische en cytotoxische eigenschappen.
Dit gif heeft een kleine (5%) waterige fractie
met daarin oplosbare prote nen die als allergeen
kunnen fungeren. De concentratie van de
allergene eiwitfracties in het gif is klimaatafhankelijk.
Het angelgif van wespen en bijen
daarentegen bestaat hoofdzakelijk uit water
met daarin oplosbare toxische en allergene
substanties (tabel 1).
Biogene aminen
Tabel 1. Componenten van bijen- en wespengif
Bijen Wespen
Histamine +++ +++
Serotonine - ++
Dopamine + +
Adrenaline - +
Noradrenaline + +
Acetylcholine - -
Polypeptiden en prote nen
Mellitine +++ -
Apamine ++ -
Peptide M-C-D ++ -
Bradykinine - +
Antigeen 5 - +++
Antigeen HMW + -
Enzymen
Fosfolipase A1 of A2 +++ +++
Hyaluronidase ++ ++
Zure fosfatase + +
Cholinesterase - +
Histidinedecarboxylase - +
N-gly-pro-aryl-amidase + +
Proteasen + +
Glucidasen + +
Lipasen + +
4
In het gif zijn "major" en "minor" allergene
componenten aanwezig waartegen specifiek
IgE aangemaakt kan worden. IgE antilichamen
tegen de "major" allergenen worden gemaakt
door de meeste pati nten met een gif allergie,
tegen de "minor" allergenen worden deze antistoffen
door slechts weinig pati nten gemaakt.
De synthese van specifiek IgE moleculen tegen
"major" en "minor" allergenen kan per persoon
verschillen. De belangrijkste allergene componenten
van bijengif zijn Api m1 (fosfolipase),
Api m2 (hyaluronidase) en Api m3 ( mellitine).
Voor het wespengif zijn dit Ves v1 ( fosfolipase),
Ves v2 (hyaluronidase) en Ves v5 (antigeen
5). De overeenkomsten in de samenstelling
van de gifsoorten leiden wel eens tot
immunologische kruisreactiviteit, maar dit is
in de meeste gevallen niet klinisch relevant.
Bij pati nten met een wespengifanafylactische
reactie bijvoorbeeld wordt diagnostisch naast
een sterke wespengifsensibilisatie ook vaak
een geringe bijengifsensibilisatie gevonden.
Deze laatste bevinding is vaak anamnestisch
niet van belang en hoeft daarom meestal niet in
het behandelbeleid te worden betrokken; de
kans op toekomstige reacties door een bijensteek
is evenwel niet geheel uit te sluiten. De
klinische kruisreactiviteit van de gifcomponenten
tussen wespen en bijen is gering, maar
die tussen wespensoorten onderling, die tussen
bijensoorten onderling en die tussen bijen en
hommels werd wel aangetoond. Iedere gifsoort
blijkt soortspecifieke IgE-bindende epitopen te
hebben die verantwoordelijk worden geacht
voor de allergische reactiviteit. Met immunologische
technieken zoals RAST, RASTremming
en immunoblotting worden deze
variaties in IgE-bindend vermogen en kruisreactiviteit
tussen de gifsoorten onderling opgehelderd
met alle implicaties van dien voor de
toekomstige diagnostiek en behandeling. Bij
de angeldragers is de gifdosis per steek wisselend
en afhankelijk van de leeftijd van het
insect, het seizoen en eventueel voorafgaande
steken door het betreffende insect. Er is dus
geen standaard gifdosis per steek. De hoeveelheid
gifprote nen varieert per wespensteek van
1,7-5 microgram en per bijensteek van 50-60
microgram. (ref. 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)

3. Soorten gifreacties
3.1 Inleiding
De reacties op insectengif kunnen geclassificeerd
worden als:
- locaal versus systemisch
- reacties van het directe type (ontstaat

gemedieerde anafylactische reacties geldt dat
de pati nten gesensibiliseerd zijn na een voorafgaand
contact met het angelgif. De sensibilisatie
vindt ongemerkt plaats en een volgende
steek van dezelfde soort insect (dit hoeft niet
obligaat de eerstvolgende steek te zijn) kan de
acute en heftige allergische reactie veroorzaken.
Geslacht (mannelijk) en leeftijd (>14 jaar)
zijn onafhankelijke risicofactoren voor een gif
anafylaxis. Er is geen duidelijk genetische/
familiaire predispositie gevonden om allergisch
te reageren op angelgif. Er is geen duidelijke
relatie gevonden tussen anafylaxis voor
angelgif en het klassieke IgE gemedieerde
atopie syndroom. Een tijdsinterval van minder
dan twee maanden tussen twee opeenvolgende
steken bleek wel een risicofactor te zijn voor
een anafylactische reactie op de tweede steek.
Een mogelijke verklaring voor deze bevinding
is de tijdelijke en voorbijgaande verhoging van
het gifspecifiek IgE na de eerste steek. De
degranulatieproducten van de mestcel en basofiele
leukocyt (vooral histamine) staan centraal
bij het veroorzaken van het klinisch beeld van
anafylaxis. Het is niet zeker of het specifiek
IgE voor de degranulatie altijd een absolute
voorwaarde is. Mogelijk speelt ook mestcelactivatie
via een alternatieve route (bijvoorbeeld
via zgn. anafylactogenen van het complementsysteem)
of rechtstreekse vrijmaking van
mediatoren uit mestcellen en basofielen een
rol.
De klinische verschijnselen van anafylaxis
worden naar de mate van ernst geclassificeerd
in verschillende reactiegraden (tabel 2). Deze
indeling is van belang voor het therapeutisch
beleid. Met name de indicatie voor allergeenspecifieke
immunotherapie wordt op deze
indeling gebaseerd. De meeste klachten en
verschijnselen zijn te herleiden als histaminerge
effecten. Dit is vooral bekend voor de
symptomen van de huid, van het maagdarmstelsel
en van de luchtwegen. Indien het hartvaatstelsel
ook betrokken raakt bij de reactie
dan wordt de tensiedaling primair veroorzaakt
door dilatatie van het perifere vaatbed en transudatie
van intravasaal vocht. Een compenserende
tachycardie kan in een latere reactiefase
overgaan in bradycardie als teken van decompensatio
cordis. Ook kan de mestcelpopulatie
in de wand van de grote vaataftakkingen van
het hart vroeg in de reactiefase betrokken
raken met een snel optredende bloeddrukda-
6
ling en soms met ritmestoornissen als gevolg.
In het geval van verminderde circulatie zal vrij
snel bewustzijnsdaling of bewusteloosheid
optreden. Differentiaal diagnostisch moet hierbij
worden gedacht aan een vasovagale
collaps, een epileptisch insult, een myocardinfarct,
longembolie of een status astmaticus. De
ernst van een anafylactische reactie en met
name het overlijdensrisico blijkt afhankelijk te
zijn van de leeftijd van de pati nt. Dit heeft
waarschijnlijk te maken met reeds pre xistent
hartvaatlijden danwel latente luchtweghyperreactiviteit
op oudere leeftijd. Slechts zelden is
bij kinderen een overlijden aan insectengif
anafylaxis gemeld.
I Gegeneraliseerde prutitus en/of erytheem of
urticaria
II Een of meer symptomen van stadium I en
ten minste twee van de volgende:
- gegeneraliseerd angio-oedeem
- thoracale beklemming
- duizeligheid
- nausea
- braken
- abdominale pijn
- diarree
III Een of meer symptomen van stadium I en II
en ten minste twee van de volgende:
- bronchusobstructie
- dyspnoe
- rhinoconjunctivitis
- heesheid
- dysfagie
- sufheid
- syncope
IV Een of meer symptomen van stadium I, II en
III en ten minste twee van de volgende:
- hypotensie
- shock
- incontinentie
- bewusteloosheid
- cyanose
Tabel 2. Indeling in vier klinische stadia naar M ller van de anafylactische
reacties op bijen- en wespengif

3.4 Lokale reacties van het vertraagde
type
Deze reacties verschijnen twee tot acht uur na
de beet/steek. Het zijn meestal jeukpapels die
gedurende dagen tot weken aanwezig blijven.
In sommige onderzoeken zijn bij histologisch
onderzoek T-lymfocytaire infiltraties gevonden
die kunnen duiden op een type IV-allergische
reactie. Vooral na herhaalde muggenbeten
kunnen ook oude reactieplaatsen weer opvlammen
met een papulo-urticari el beeld tot
gevolg (strophulus). Soms ontstaan na de
steek/beet pustulaire en hemorragische reacties
omgeven door een erythemateuze hof. Dit
lijken een soort Arthus (type III- allergische)
reacties die vaak gepaard gaan met koorts en
gewrichtsklachten. Zeldzaam zijn blaarvorming
(cullicosis) en erythema multiformeachtige
huidklachten.
4. Diagnose
Het stellen van de diagnose gebeurt bij
insectengifallergie achteraf, d.w.z. nadat
er een systemische reactie heeft plaatsgevonden.
Er zijn op dit moment geen geschikte
screeningstests om risicopersonen op te
sporen. De anamnese en het lichamelijk onderzoek
vormen de basis voor de diagnose, voor
de klinische indeling van de reactie en voor de
afweging van het risico bij onverhoopte
vervolgsteken. Deze gegevens zijn uiteraard
ook van belang voor het therapiebeleid. Het
vervolgonderzoek richt zich op het aantonen
van de specifieke IgE antistoffen tegen de
verdachte gifsoort. Dit gebeurt door middel
van huidtests en serologisch onderzoek.
7
3.5 Systemische reacties van het
vertraagde type
Deze reacties omvatten hoofdzakelijk de systemische
vergiftigingsverschijnselen door het
insectengif. Zeer zelden is er sprake van een
ge soleerde late type I allergische reactie. De
toxische reacties kunnen optreden als er sprake
is van een hoge gifdosis zoals dat voorkomt bij
een groot aantal steken tegelijkertijd door
aanvallen van een zwerm wespen of bijen.
Door celbeschadiging kunnen dan afbraak van
bloedcellen, nierfunctiestoornissen, leverfunctiestoornissen,
diffuse intravasale stolling en
neurologische stoornissen optreden.
Aangenomen wordt dat meer dan vijfhonderd
steken tezamen een gifdosis opleveren die
dodelijk kan zijn.
(ref. 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25)
Proefsteken onder intensive-care omstandigheden
zijn als routine diagnostiek verlaten. De
voorspellende waarde ervan blijkt beperkt en
er zijn ethische bezwaren vanwege de risico’s.
De proefsteek behoudt wel waarde bij wetenschappelijk
onderzoek en bij bepaalde
diagnostische problemen. Wanneer na een
systemische reactie door een insectensteek
geen specifieke gifallergie wordt gevonden,
dan richt de verdere diagnostiek zich op de
differentiaaldiagnose waarbij onder meer
onderzoek plaatsvindt naar mastocytosis. Na
het stellen van de diagnose en de vaststelling
van de reactiegraad kan een inschatting plaatsvinden
van het herhalingsrisico bij een
vervolgsteek. Dit risico is mede afhankelijk
van de oorzakelijke gifsoort bij de eerste reactie,
de leeftijd van de pati nt, eventuele onderliggende
interne aandoeningen en het toekomstig
expositie risico voor vervolgsteken (bijvoorbeeld
de woon- of werkomgeving). In het
algemeen ligt het herhalingsrisico voor een
heftige allergische reactie op ca. 50%. Er zijn
een aantal diagnostische valkuilen die een
invloed op het therapeutisch beleid kunnen
hebben. In tegenstelling tot de passagi re
gifspecifieke IgE stijging na een plaatselijke
reactie met daaraan gekoppeld in die periode
een verhoogd anafylaxis risico door een
tweede steek van dezelfde insectensoort, is er
de anergische fase na een doorgemaakte initile
anafylaxis. Na een initi le anafylactische
reactie is er een refractaire periode waarin de

pati nt niet reageert op herhalingssteken. Als
verklaring hiervoor wordt gedacht aan mestceldepletie/ongevoeligheid;
a.h.w. een herstelperiode
van het histaminerge systeem. Om
betrouwbaarheidsredenen wordt geadviseerd
de allergiediagnostiek pas minimaal zes weken
na een anafylactische reactie te verrichten. Een
ander diagnostisch probleem is de klinisch
niet-relevante sensibilisering en de dubbelsensibilisering
(aantoonbare sensibilisatie tegen
wespen- en bijengif). Uit onderzoek in
Duitsland bleek een hoge prevalentie van
insectengifsensibilisering (24,5%) in de algemene
bevolking. Van die gesensibiliseerde
personen bleek slechts 1,8% anamnestisch
verdacht voor een doorgemaakte insectengifanafylaxis.
Dergelijke hoge prevalentiepercentages
van angelgifsensibilisatie zonder voorafgaande
anafylaxis werden ook in andere
studies gevonden (vari rend van 9 tot 18%).
Lang niet al deze gesensibiliseerde personen
zullen na een toekomstige steek anafylactisch
reageren; m.a.w. het aantonen van gifsensibilisatie
zonder relevante anamnese is geen selectiecriterium
voor therapie. Opmerkelijk daarentegen
zijn de bevindingen uit Amerikaans
onderzoek waarbij een risico van 17% op
insectengifanafylaxis werd gevonden bij
mensen met pre xistente gifsensibilisatie
(positieve huidtests) maar zonder anamnese
van gifanafylaxis in een follow-up studie van
negen jaar; dit risico bleek significant hoger
dan het normale bevolkingsrisico. In alle
epidemiologische studies blijkt er voornamelijk
sprake van sensibilisering tegen wespengif,
in een minderheid van de gevallen tegen
bijengif of zelfs dubbelsensibilisering. Vooral
bij imkers worden verhoogde sensibiliseringspercentages
genoemd voor bijengif maar ook
voor dubbelsensibilisering. Dit laatste valt te
verklaren doordat in de buurt van bijenkorven
vaak wespen verschijnen in hun zoektocht naar
voedsel (honing) die steeklustig zijn naar de
imker wanneer ze in die activiteit gestoord
worden. In andere gevallen kan de dubbelsensibilisering
verklaard worden door kruisreactiviteit
van IgE-bindende epitopen in de
gifmengsels van wespen en bijen.
Dubbelsensibilisatie geeft regelmatig aanleiding
tot verwarring en soms tot onnodige
therapie. Als vuistregel geldt dat de anamnese
hierbij vaak uitkomst biedt. Ook nader onderzoek
middels RAST- inhibitie kan hierbij van
dienst zijn. Mensen met bewezen anafylactische
reacties voor zowel wespen- als bijengif
en dus met een klinisch relevante dubbelsensibilisering
zijn zeldzaam. Een derde diagnostische
valkuil vormt het spontane verlies van
sensibilisering. Deze natuurlijke "desensibilisering"
na vele jaren komt vaker voor bij
8
"milde (reactiegraad I en II)" dan bij "ernstige
(reactiegraad III en IV)" reactors, vaker bij
kinderen dan bij volwassenen en vaker bij
wespengif- dan bij bijengifallergie. Dit betekent
dat een negatieve allergietest voor een ver
in het verleden doorgemaakte insectengif
anafylaxis, niet altijd betekent dat die reactie
ook daadwerkelijk niet-allergisch van aard is
geweest. Is de allergietest in dit geval wel positief
dan is er in principe nog steeds een goede
reden voor therapeutisch beleid.
(ref. 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34)

5. Therapie
De behandeling van insectengif reacties
bestaat uit symptoombestrijding, uit allergeenspecifieke
immunotherapie (ook wel
hyposensibilisatie genoemd) in het geval van
gifanafylaxis en uit preventieve maatregelen
om vervolgsteken te voorkomen.
5.1 Symptoombestrijding van plaatselijke
reacties
De behandeling van (forse) plaatselijke reacties
na insectenbeten of -steken is gericht op
het bestrijden van de jeuk, de pijn en de zwelling.
Als er een angel in de steekplaats is
achtergebleven (veelal gebeurt dit na een
bijensteek) dan moet men er die met de nagel
uit krabben (eerst de nagel en de huid ontsmetten).
Gebruik van de pincetgreep hiervoor is
niet aan te raden, omdat dan nog meer gif uit
de gifblaas in de huid wordt geperst. Direct na
de steek moet de insteekopening krachtig
worden uitgezogen. Sedert kort zijn hiervoor
apparaatjes in de handel. Ze zuigen sterk
vacu m, maar het effect op het optreden van
(forse) reacties is nog onvoldoende onderzocht.
Jeuk, pijn en zwelling worden bestreden
met plaatselijke koeling (koud kompres), eventueel
een oraal NSAID (pas op aspirine overgevoeligheid),
orale antihistaminica, eventueel
kortdurend applicatie van een lokaal stero d en
bij zeer forse lokale reacties kortdurend systemische
stero den. Diverse antihistaminicum
bevattende smeersels, die vrij verkrijgbaar zijn
(bijvoorbeeld tripelenamine, difenylhydramine),
worden ontraden vanwege hun sterk
sensibiliserend karakter voor een type IV allergie
(contactallergie). Bij steken van bijen komt
meestal geen infectie voor, maar steken en
beten van andere insecten kunnen wel een
infectierisico inhouden. Daarnaast kan krabben
als gevolg van de jeuk bij iedere plaatselijke
reactie een secundaire infectie veroorzaken.
Men dient met deze complicatie vooral rekening
te houden bij mensen met diabetes mellitus
en afweerstoornissen. In alle gevallen is het
raadzaam om de plaats van de steek of beet te
ontsmetten. Bij aanwijzingen voor infectie
dient dit behandeld te worden met antibiotica.
9
5.2 Symptoombestrijding van anafylaxis
Bij klachten en verschijnselen van anafylaxis
is snel medisch ingrijpen geboden. Er dient
onmiddellijk een arts gewaarschuwd te
worden. Centraal in de behandeling staat de
subcutane of bij voorkeur intramusculaire
toediening van adrenaline. Adrenaline heeft
een snelle werking tegen de histaminerge
effecten op de luchtwegen en het hartvaatstelsel.
Vooral de bloeddrukdaling wordt tegengegaan
en vernauwde luchtwegen worden
verwijd. Voor een meer uitgebreide bespreking
over de symptomatische behandeling van
anafylaxis wordt verwezen naar de literatuur.
Indien na een adequate behandeling van de
anafylactische reactie een snelle recuperatie
optreedt, dan is de kans op een late vervolgreactie
(een zgn. bifasische anafylaxis) gering en
hoeven deze pati nten doorgaans niet verder
klinisch bewaakt te worden. Pati nten met risicofactoren
zoals het vertraagd optreden van de
initi le anafylaxis verschijnselen (pas > 30
minuten), het gebruik van §-blokkers, mastocytosis
en/of overige ernstige onderliggende
interne aandoeningen danwel psychosociale
risicofactoren komen wel in aanmerking voor
klinische observatie. Pati nten die weten dat ze
een verhoogd anafylaxisrisico hebben, kunnen
zichzelf bij een onverhoopte herhalingsreactie
adrenaline toedienen middels een auto-injector.
In Nederland is hiervoor de Epipen geregistreerd.
Over de indicaties voor het voorschrijven
van de adrenalinepen is binnen de
Vakgroep Allergologie van de Nederlandse
Vereniging voor Allergologie een consensusrichtlijn
opgesteld. Uit onderzoek is gebleken
dat de meeste pati nten het altijd bij zich
dragen van een adrenalinepen als een aanzienlijke
last ervaren. Zij opteren voor een meer
causale aanpak van de ernstige gifallergie
middels allergeenspecifieke immunotherapie.
5.3 Allergeenspecifieke immunotherapie
Met de introductie van zuivere en gestandaardiseerde
gifextracten is immunotherapie
met insectengif een belangrijke behandelmogelijkheid
geworden voor gifanafylactische
pati nten om herhalingsreacties te voorkomen.
Het is een soort vaccinatiekuur met gezuiverd
insectengif met als doel een situatie te induceren
van klinische tolerantie voor het insectengif.
Het bijengif wordt verkregen via de
elektrostimulatiemethode; wespengif wordt

verkregen door extractie uit de gifblaas van
individuele wespen. De vaccinatiekuur bestaat
uit een opdoseer- en een onderhoudsfase. De
duur van de opdoseerfase wisselt. Waterige
gifvaccins worden vaak gebruikt voor de meer
snelle instelschema«s (rush- of semi-rush
methoden). Deze preparaten en instelschema«s
vertonen statistisch meer bijwerkingen dan het
gebruik van depot- gifpreparaten volgens de
meer conventionele, langzamere instelschema’s.
Bij de keuze van een instelschema dienen
de voor- en nadelen van de opties vooraf met
de pati nt te worden doorgesproken. In
Nederland worden de depotpreparaten voor
een langzaam instelschema het meest gebruikt.
Na de instelfase volgt een maandelijkse onderhoudsfase.
Uit follow-up onderzoek is gebleken
dat een behandelingsduur van vier tot vijf
jaar meestal voldoende is, zelfs als er bij evaluatie-onderzoek
nog een restsensibilisatie
aantoonbaar is. Wanneer er na ten minste drie
jaar immunotherapie geen gifsensibilisatie
meer aantoonbaar is, dan is dit een reden om te
stoppen. In sommige gevallen zoals bij imkers
met een bijengifallergie wordt een meer langdurige
onderhoudsfase geadviseerd. In de
richtlijnen voor immunotherapie zijn duidelijk
de in- en exclusiecriteria voor deze therapie
beschreven. De diagnostiek en de instelfase
vinden in gespecialiseerde centra plaats, de
onderhoudsfase blijkt dermate veilig dat dit bij
de huisarts plaatsvindt. Er zijn nu consensusrichtlijnen
over de toepassing van hyposensibilisatie
in de eerste lijn. Tijdens de vaccinatiekuur
dient bij de pati nten jaarlijks evaluatie
onderzoek plaats te vinden; bij dit onderzoek
zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek
erg belangrijk. Na een meta-analyse bleek het
gebruik van andere evaluatie parameters, zoals
proefsteken en IgG4-bepalingen hierbij niet
zinvol door een onvoldoende voorspellende
waarde ervan over het aanslaan van de therapie.
Meting van de daling van het gifspecifiek
IgE bleek alleen zinvol na het derde jaar omdat
bij afwezigheid van sensibilisatie dan een
beslissing genomen wordt over het staken van
de kuur. Voor pati nten ouder dan vijftien jaar
bestaat er bij een reactiegraad II of hoger een
absolute indicatie voor gifspecifieke immunotherapie.
In sommige bevolkingsgroepen
(bijvoorbeeld imkers en kastuinders) is het
herhalingsrisico op anafylaxis groter doordat
zij een grotere kans hebben om opnieuw te
worden gestoken. Bij deze groepen kan immunotherapie
zelfs bij graad I algemene reacties
worden aangeboden. In sommige gevallen
heeft een invaliderende angst voor herhalingssteken
een duidelijk negatieve invloed op de
kwaliteit van leven. Ook dan kan overwogen
worden om reeds bij een graad I reactie de
10
immunotherapie toe te passen. In de consensusrichtlijnen
wordt geadviseerd om kinderen
onder de vijf jaar niet te hyposensibiliseren
ongeacht de ernst van de voorafgaande reactie.
In deze leeftijdscategorie zijn levensbedreigende
reacties overigens zeldzaam. Er zijn
geen gegevens bekend over de effecten van
allergeenvaccinatie op het zich ontwikkelende
immuunsysteem evenals geen klinische gegevens
over de risico«s bij herhalingssteken. Bij
kinderen in de leeftijdscategorie tussen vijf en
vijftien jaar wordt immunotherapie alleen
gestart na een doorgemaakte graad III of IV
anafylactische reactie (levensbedreigend). De
effectiviteit van de gifvaccinatie is alleen
bewezen in die gevallen waarbij een IgE gemedieerde
allergie voor het insectengif werd
aangetoond en de toepassing dient dan ook
uitsluitend voor deze pati ntencategorie. Bij
mastocytose pati nten is er doorgaans geen
IgE-gemedieerde insectengifallergie aantoonbaar
en bij hen is deze therapievorm na een
doorgemaakte insectengif anafylaxis dan ook
niet aangewezen. Immunotherapie wordt niet
toegepast bij gelijktijdig gebruik van §-blokkers.
Deze farmaca interfereren met de
werking van adrenaline, indien dit toegepast
zou moeten worden bij de behandeling van
systemische bijwerkingen tijdens de kuur.
Aandoeningen die de normale werking van het
immuunsysteem kunnen be nvloeden zoals
immuunziekten en maligniteiten vormen ook
een contra-indicatie voor hyposensibilisatie.
Bij onderliggende interne aandoeningen zoals
hartvaatlijden en ernstig nierfunctielijden,
dient het voordeel van de allergeenvaccinatie
te worden afgewogen tegen de nadelen
(bijwerkingenprofiel) van de kuur. Bij zwangeren
wordt niet gestart met allergeenvaccinatie;
een reeds aangevangen kuur kan wel worden
gecontinueerd. Allergeenvaccinatie wordt
toegepast bij gemotiveerde pati nten die zich

na "informed consent" co peratief opstellen
met betrekking tot de richtlijnen over de praktische
uitvoering, inclusief de bereidheid om
tot dertig minuten na de allergeeninjectie een
wachttijd in acht te nemen onder supervisie
van een arts. Door de Vakgroep Allergologie
zijn hiertoe speciale pati nteninformatiefolders
ontwikkeld. De effectiviteit van de vaccinatiekuren
is in diverse studies onderzocht. In
goed opgezette studies met een voldoende
aantal pati nten werden succespercentages van
80% waargenomen voor bijengif. De meeste
studies met wespengif tonen zelfs een effectiviteit
van 95%. In enkele follow-up onderzoeken
bleek dat de effectiviteit zelfs vele jaren na
het staken van de prikkuur gehandhaafd blijft.
Recidiefreacties na het staken van de kuur zijn
evenwel beschreven, alhoewel die herhalingsreacties
vaak minder fulminant verliepen dan
de reactiegraad van de oorspronkelijke anafylactische
reactie. De discussie over her-hyposensibilisatie
bij eventueel therapiefalen is nog
niet gesloten.
5.4 Voorzorgsmaatregelen
De kans op insectenbeten/steken is met
eenvoudige maatregelen te verkleinen. Juist
voor mensen die allergisch op het gif reageren,
zijn deze maatregelen belangrijk. Het gebruik
van insectenwerende middelen (repellents)
heeft niet altijd zin. Van de meeste repellents is
het effect niet eenduidig vastgesteld, terwijl
sommige producten zelfs sensibiliserend voor
een contactallergie en/of irritatief voor de huid
en de luchtwegen kunnen werken. Andere
maatregelen tegen insecten zijn geschikter,
zoals het gebruik van bedekkende kleding
buitenshuis en muggengaas (klamboe en
horren). Blootsvoets rondlopen in het gras en
tuinieren zonder handschoenen geven een
verhoogd risico. De meeste insecten hebben
een goed ontwikkeld reuk- en gezichtsvermogen.
Ze worden aangelokt door sterk geurende
stoffen als parfum, aftershave of shampoo en
door felgekleurde kleding. Scherpe geuren van
alcohol en zweet kunnen de insecten ook irriteren.
Wespen zijn aaseters. Ze worden aangelokt
door zoetigheid; eten, drinken en koken in
de buitenlucht vergroten de kans om gestoken
te worden. Mensen hebben de neiging
(welhaast reflexmatig) naar wespen te slaan;
wespen zijn snel ge rriteerd en reageren dan
vrij agressief. Het is beter zich rustig af te
wenden. Het verwijderen en vernietigen van
wespennesten dient men over te laten aan
deskundigen, b.v. van de gemeentelijke dienst.
Bijenzwermen moet men niet vernietigen,
11
maar laten verwijderen door een imker.
Hommels zijn goedaardig; hun nest hoeft
eigenlijk nooit verwijderd te worden. Wespenen
hommelnesten kunnen geweerd worden
door kleine openingen in muren en ramen te
dichten, met name als die toegang geven tot
zolders, schuurtjes en garages.
(ref. 35,36)
6. Besluit
Insectengif allergie is een medisch onderzoeksgebied
in beweging. Er zijn nog diverse
aspecten niet voldoende duidelijk. Uitbreiding
van de kennis over de pathofysiologie, de
diagnostiek en de behandeling zijn speerpunten
in het toekomstbeleid. Met de huidige
detectiemethoden voor allergeenspecifiek IgE
en met een therapievorm als allergeenspecifieke
immunotherapie, zijn er in de tussentijd
in ieder geval goede mogelijkheden om patinten
met een IgE-gemedieerde insectengifallergie
effectief te helpen.

Intermezzo I
Insecten betrokken bij allergische reacties.
In zijn uit 1758 stammende werk "Systema
Naturae", heeft de Zweedse natuurkundige en
bioloog Carolus Linnaeus het fundament
gelegd voor de ordening (taxonomie) in het
dierenrijk. In de jaren die volgden, onderging
deze systematiek een regelmatige revisie.
Tegenwoordig wordt een meer moderne indeling
gebruikt naar de Engelse bioloog
Whittaker (1969). De hoofdafdeling met de
grootste verspreiding en het grootste aantal
diersoorten wordt gevormd door de geleedpotigen
(Arthropoda). Deze ongewervelde dieren
worden gekenmerkt door een uitwendige
segmentatie waarbij tussen de opeenvolgende
segmenten vaak diepe insnoeringen voorkomen
(denk aan de wespentaille). De huid
bestaat uit een door een eencellige epidermis
afgescheiden cuticula en een laag chitine
(hoornstof), die een dik en stevig pantser
vormt (exoskelet). Tot dit fylum behoren onder
meer de insecten (Hexapoda), de kreeften
(Crustacea), de spinachtigen (Arachnoidea) en
de duizendpoten (Myriapoda). De Hexapoden
vormen de meest omvangrijke klasse waaronder
de vliesvleugeligen (Hymenoptera).
Binnen deze orde zijn vooral de angeldragers
(Aculeata) verantwoordelijk voor allergische
reacties na steken (figuur 4).
Taxonomy of Hymenoptera
Order Hymenoptera
Suborder Symphyta Apocrita
Legion Aculeata
Figuur 4. Taxonomische indeling van insecten.
Bijen
Na de overwintering worden honingbijen
actief in het voorjaar als de buitentemperatuur
stijgt en de voorjaarsbloeiers weer hun voedsel
(nectar) produceren. In hun voedselzoektocht
12
helpen ze tegelijkertijd bij het bevruchten van
bomen en overige insectenplanten. Vooral in
de fruitteelt zijn honingbijen onmisbaar. Bijen
vliegen rond in de periode maart tot en met
oktober. Ze steken om zich te verdedigen en
zullen dat vooral doen wanneer ze in hun zoektocht
naar voedsel worden gestoord.
Insectensteken in het voorjaar zijn dan ook
vaak afkomstig van bijen. De afnemende
buitentemperatuur, het verminderen van het
aantal zonuren en de eerste nachtvorst zorgen
snel voor het uitsterven van de populatie. De
koninginnetjes gaan de volgende overwinteringfase
in. In Afrika en op het Amerikaans
continent zijn zgn. "killer-bees" berucht
vanwege hun snel irritatief en agressief gedrag.
Deze bijensoort is een kruising tussen
oorspronkelijk uit Afrika afkomstige wilde
bijen met gecultiveerde honingbijen en worden
ook wel "Africanized honeybees" genoemd.
Hommels
Anafylactische reacties door hommelsteken
zijn zeldzaam. In de vrije natuur steekt de
hommel zelden vooral ook omdat mensen een
hommel goed kunnen ontwijken vanwege de
grootte, de kleuren en het vervaarlijke gebrom
van het insect. Allergische hommelgifreacties
komen voor op plaatsen waar hommels nume-
Superfamily Apoidea Vespoidea Formicoidea
Family Apidae Vespidae Myrmicidae
Subfamily Vespinae Polistinae Myrmicinae
Genus Apis Bombus Vespa (Para-) Dolicho- Polistes Solenopsis Pogonomyrmex
Vespula vespula
Species A. melli-B. terrestis V. crabro V. germanica D. media P. gallicus S. invicta
fera B. lapidarius V. orien- V. vulgaris D. saxonica P. fuscatus S. richteri
B. agrorum talis V. maculinfrons D. maculata and others and others
and others V. rufa D. arenaria
V. squamosa and others
and others
riek geconcentreerd zijn zoals in de kastuinbouw
en in hommelkweekbedrijven. Daar
kunnen ze door mensen wel eens in het nauw
gedreven worden bijvoorbeeld door ze per
ongeluk vast te pakken bij de pluk of er op te
gaan zitten. Sedert kort is er voor hommelgif

allergische pati nten ook een allergeenspecifieke
immunotherapie mogelijk.
Wespen
Er zijn ongeveer twintigduizend wespensoorten
bekend. De naam "wesp" is dus eigenlijk
een verzamelnaam. In Nederland komen het
meest voor de gewone wesp (Vespula vulgaris)
en de Duitse wesp (Vespula germanica).
Zelden worden mensen gestoken door een
hoornaar (Vespa crabro) omdat ze dit insect
redelijk goed weten te vermijden vanwege het
opvallende en afschrikwekkende voorkomen
(grootte, kleur, geluid). Zowel de sociale
alsook de solitair levende wespen vliegen
vooral rond in de periode juni tot en met
september. Het zijn omnivoren op zoek naar
energierijk voedsel. Hun wespentaille is zo
nauw dat voedselbrokken niet via de slokdarm
in hun maag kunnen komen. Zij voeden zich
met honing, nectar, bloed (van overige insecten)
en andere suikerhoudende vloeistoffen
(waaronder bier en limonade!). Wespen steken
niet alleen om zich te verdedigen, maar ook om
prooi te vangen voor zichzelf of voor hun
broedsel. Hun stevige kaken kunnen vaste
voeding (vlees, fruit, vliegen, etc.) fijnkauwen
en in combinatie met slijmerige mucus
wegspoelen door de nauwe slokdarm. Door de
aard van hun voedsel en de vliegperiode zijn
wespen vaak te vinden in de buurt van mensen
en kunnen dan venijnig steken.
Overige insecten
Bijen en wespen gebruiken hun angel om zich
tegen mensen te verdedigen. Andere insecten
zoals muggen, luizen, teken en vlooien bijten
mensen om voedsel in de vorm van bloed te
verkrijgen. Dit zijn dus ectoparasieten. Ze
hebben geen angel, maar soms wel stekende
monddelen. De discussie over "muggenbeet"
of "muggensteek" is in die zin slechts semantisch.
In de USA zijn allergische reacties
beschreven door het gif van de angeldragende
vuurmieren, de rode vuurmieren in het bijzonder.
Deze mierensoort dankt haar naam aan de
brandende sensatie die in de huid ontstaat na
een mierenbeet; een angelsteek van deze mier
kan echter levensbedreigende allergische reacties
veroorzaken bij daarvoor gevoelige personen.
13
Intermezzo II
Begrippen in overgevoeligheid
Het ideale immuunsysteem moet het menselijk
lichaam verdedigen tegen ziekmakende microorganismen,
oncogenen, etc.. Wanneer dit
systeem faalt, dan ontstaan er infecties en
maligniteiten. Dit kan bijvoorbeeld optreden
door een tekort aan of zelfs afwezigheid van
sommige afweereiwitten en/of afweercellen
(immuundefici nties). Ongewenste afweer
treedt op wanneer het verdedigingsapparaat
zich gaat richten tegen lichaamseigen bestanddelen
(auto-immuniteit) of tegen weefseltransplantaten
(afstotingsreacties) danwel dat
het afweerapparaat overmatig reageert op
prikkels waarbij de afweerreactie zelf problemen
oplevert (overgevoeligheidsreacties).
Overgevoeligheid is een verzamelnaam voor
diverse reactietypes zoals allergie, hyperreactiviteit,
idiosyncrasie en intolerantie. Allergie
kan daarbij worden gedefinieerd als een immunologische
reactie op soortvreemd materiaal
die leidt tot een al dan niet reversibele beschadiging
van de gastheer. Allergische reacties
vormen een ingewikkelde symfonie van
diverse cellen (bijvoorbeeld antigeen presenterende
cellen, lymfocyten, eosinofiele granulocyten
en mestcellen) en diverse eiwitmoleculen
(immuunglobulines, interleukines, prostaglandines,
complementfactoren, etc.) hetgeen
leidt tot een inflammatoire reactie met klachten
en verschijnselen die al of niet beperkt tot n
orgaan tot uiting komt. Er zijn verschillende
vormen van allergie die voor de overzichtelijkheid
nog steeds worden ingedeeld in het klassieke
schema van Gell & Coombs. De scherpe
afgrenzingen in dit schema zijn in de loop der
jaren door voortschrijdende immunologische
inzichten vervaagd. In het Gell & Coombs
schema zijn de IgE-gemedieerde allergie n
ondergebracht in het reactie type I. Het meest
bekende voorbeeld van een type I allergische
reactie vormt het atopie syndroom. Dit
syndroom omvat een samenstel van ziektebeelden
zoals constitutioneel eczeem, rhinitis, astma
en voedselallergie. Naast een erfelijke aanleg
zijn er inducerende (allergeenblootstelling) en
faciliterende (virusinfecties, luchtwegirritantia,
etc.) factoren die het ontstaan van een klinisch
relevant atopie syndroom be nvloeden. Stoffen
die het lichaam aanzetten tot een immunologische
reactie worden antigenen genoemd. Een
antigeen dat de oorzaak is van een allergische
reactie wordt allergeen genoemd. Enkele voorbeelden
van atopische allergenen zijn darmenzymen
van de huisstofmijt, stuifmeelkorrels van
grassen en bomen, eiwitten van dierlijke huidschilfers
en eiwitten van noten en pinda’s.

Insectengif allergie is ook een IgE-gemedieerde
allergie en behoort evenals het atopie
syndroom tot de type I reacties volgens de
indeling van Gell & Coombs. Je hoeft dus niet
atopisch te zijn om een insectengif allergie te
hebben. Bij type I allergische reacties speelt
het immuunglobuline E (IgE) een belangrijke
rol. De IgE-antistoffen binden sterk aan de
membranen van mestcellen en basofiele leukocyten.
Als allergeen moleculen reageren met de
specifieke IgE-antistoffen op deze cellen, dan
komt uit deze cellen een groot aantal mediatoren
vrij waaronder histamine, tryptase, leukotrie
nen en prostaglandines. Histamine is een
actieve stof die verantwoordelijk is voor een
breed scala aan snel optredende klachten en
verschijnselen bij een type I allergische reactie.
Anafylactische reacties zijn snel verlopende,
potentieel levensbedreigende allergische
aandoeningen van het reactietype I volgens de
indeling van Gell & Coombs. Deze immunologische
reacties worden gemedieerd door IgEantistoffen
die specifiek gericht zijn tegen
allergenen zoals voedingsmiddelen, insectengif,
latex, penicilline, enz.. Een voorafgaand
initi rend contact (meestal symptoomloos) met
het bewuste allergeen is hierbij noodzakelijk
zodat het immuunsysteem kan sensibiliseren
en bij herhaalde blootstelling kan reageren.
14
Anafylacto de reacties lijken op anafylactische
reacties qua klinisch beeld en beloop. Het
pathofysiologisch mechanisme hierbij is evenwel
niet IgE-gemedieerd. Een initi el sensibiliserend
contact met de trigger is niet noodzakelijk.
De term "anafylaxis" wordt meestal
gebruikt als verzamelnaam voor beide voorgaande
reactietypes. Bij anafylaxis speelt
mestcel degranulatie een belangrijke rol. De
meeste klachten en verschijnselen van een
anafylaxis zijn histaminerge effecten.
Histamine is echter niet de enige belangrijke
mediator in de pathofysiologie van anafylaxis.
Ook leukotrie nen en prostaglandines spelen
een belangrijke rol naast activatie van het fibrinolytisch
en kalikra nesysteem. Tevens kan het
complementsysteem betrokken zijn bijvoorbeeld
via activatie door immuun-complexen.
Geactiveerde complementfactoren (zoals
factor 5a) kunnen massale mestceldegranulatie
veroorzaken en hebben in die zin een anafylactogene
werking. Daarnaast is directe vrijmaking
van histamine uit mestcellen en basofielen
beschreven door bepaalde chemische
anafylactogenen (radiocontrastmedia, hyperosmolaire
stoffen, opiaten en andere farmaca),
maar ook door koude, inspanning, enz.. In een
aantal gevallen is het reactiemechanisme van
anafylaxis nog niet bekend.

Literatuur
1. Muller UR. Insect Sting Allergy; clinical picture, diagnosis and treatment. Stuttgart/New York: Gustav Fisher, 1990.
2. Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K (eds). Essential Allergy. Oxford/London: Blackwell Science,
1996.
3. De Monchy JGR, Kauffmann HF (red). Allergologie. Utrecht: Bunge, 1994.
4. Muller U, Mosbech H. EAACI Position paper immunotherapy with Hymenoptera venoms. Allergy 1993: 48(14):
suppl 36-46.
5. De Groot H, Stapel SO. Consensusrichtlijnen Indicaties voor immunotherapie met insectengif. Bulletin Nederlandse
Vereniging voor Allergologie 1997; 10: 7.
6. Rueff F, Przybilla B, Fuchs T et al. Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie. Positionspapier der
DGAI. Allergo J 2000; 9: 458-472.
7. Bousquet J, Lockey RF, Malling H-J. WHO position paper. Allergen immunotherapie: therapeutic vaccines for allergic
diseases. Allergy 1998; 53: 1-42.
8. Incorvaia C, Pucci S, Pastorello EA. Clinical aspects of Hymenoptera venom allergy. Allergy 1999 suppl 58; 54:50-
52.
9. deShazo RD, Butcher BT, Banks WA. Reactions to the stings of the imported fire ant. N Engl J Med 1990; 323:462-
466.
10. Stafford CT. Hypersensitivity to fire ant venom. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77: 87-99.
11. King TP, Lu G et al. Yellow jacket venom allergens, hyaluronidase and phospholipase: sequence similarity and antigenic
cross-reactivity with the hornet and wasp homology and possible implications for clinical allergy. J Allergy
Clin Immunol 1996; 98: 588-600.
12. Monsalve RI, Gang L et al. Expressions of recombinant venom allergen, antigen 5 of yellow jacket (Vespula vulgaris)
and paper wasp (Polistes annularis) in bacteria and yeast. Protein Express Purif 1999; 16: 410-416.
13. Golden DBK. Practical considerations in venom immunotherapie. Allergy and Asthma Proc. 1997; 18: 79-83.
14. Stapel SO, Waanders-Lijster de Raadt J et al. Allergy to bumblebee venom. II. IgE cross-reactivity between bumblebee
and honeybee venom. Allergy 1998; 53: 769-777.
15. Hoffman DR. Fire ant venom allergy. Allergy 1995; 50: 535-544.
16. Pucci S, Antonicelli L et al. Shortness of interval between two stings as risk factor for developing Hymenoptera
venom allergy. Allergy 1994; 49:894-896.
17. Schafer T, Vieluf D et al. Epidemiologie von Insektengiftallergien. Allergo J 1997 (suppl); 6:4-6.
18. Reunala T, Brummer-Korvenkontio H et al. Immunology and treatment of mosquito bites. Clin Exp Allergy 1990;
20: 19-24.
19. Hemmer W, Focke M et al. Dipteren-(Mucken-)Allergie. Allergo J 1997 (suppl); 6: 15-17.
20. DeBandt M, Atassi-Dumont M et al. Serum sickness after wasp venom immunotherapy: a clinical and biological
study. J Rheumatol 1997; 24: 1195-1197.
21. Hauk P, Friedl K et al. Subsequent insect stings in children with hypersensitivity to hymenoptera. J Pediatr 1995;
126: 185-190.
15

22. Kolecki P. delayed toxic reaction following massive bee envenomation. Ann Emerg Med 1999; 33: 114-116.
23. Korman S, Jabour S et al. Multiple hornet (Vespa orientalis) stings with fatal outcome in a child. J Pediatr Child
Health 1990; 26: 283-285.
24. Reisman RE, Livingston A. late-onset allergic reactions including serum sickness, after insect stings. J Allergy Clin
Immunol 1989; 84: 331-337.
25. Reisman RE. Natural history of insect-sting allergy: relationship of severity of symptoms of initial sting anaphylaxis
to re-sting reactions. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 335-339.
26. Rueff F, Przybilla B et al. EAACI Position paper : The sting challenge test in Hymenoptera venom allergy. Allergy
1996; 51: 216-225.
27. Annila IT, Karjalainen ES et al. Clinical symptoms and immunologic reactivity to bee and wasp stings in beekeepers.
Allergy 1995 ; 50 : 568-574.
28. Geerlings SE, Canninga-van Dijk MR. A patient resuscitated after an insect sting. A clinical pathological conference.
Neth J Med 2001; 58: 45-51.
29. Oude Elberink JNG, de Monchy JGR et al. Fatal anaphylaxis after a yellow jacket sting, despite venom immunotherapy
in two patients with mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 153-154.
30. Goldberg A, Confino-Cohen R. Timing of venom skin tests and IgE determinations after insect sting anaphylaxis. J
Allergy Clin Immunol 1997; 100; 182-184.
31. Schafer T, Przybilla B. IgE antibodies to hymenoptera venoms in the serum are common in the general population
and are related to indications of atopy. Allergy 1996; 51: 372-377.
32. Eich-Wanger Ch, Muller UR. Bienengiftallergie bei Imkern. Allergo J 1997 (suppl); 6:12-14.
33. Charpin D, Birnbaum J et al. Prevalence of allergy to Hymenoptera stings in different samples of the general population.
J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 331-334.
34. Golden DBK, Marsh DG et al. natural history of Hymenoptera venom sensitivity in adults. J Allergy Clin Immunol
1997; 100: 760-766.
35. Muller U, Mosbech H et al. Emergency treatment of allergic reactions to Hymenoptera stings. Clin Exp Allergy
1991; 21: 281-288.
36. Mosbech H. Hymenoptera immunotherapie. Allergy 1997; 52: 1-3.
16

KRUISREACTIES
VAN ALLERGENEN
VOEDSELALLERGIE
juli 1997 februari 1998 april 1999
juni 2000 oktober 2000
Capriolen
april 2001
Pharmacia B.V.
Postbus 17, 3440 AA Woerden
Telefoon 0348 494 851 - Telefax 0348 494 859
www.allergietest.nl
A LLERGIE BIJ BABY S E N ZUIGELINGEN
Latexallergie