Inger PlaIsIer En KarIanne Kalshoven Gezonde Bedrijfscultuur

eter, kunnen worden uitgeoefend door laaggeschoolde, goed
geïnstrueerde krachten die zich slechts aan de richtlijnen hoeven
te houden. Eind goed, al goed – het is precies die simplistische
voorstelling van zaken die de overheid en de zorgverzekeraars
omarmen, al dan niet voorgeschoteld door nota bene onze eigen
managers, bestuurders en soms zelfs door onze wetenschappelijke
vakbroeders.
Een belangrijk kenmerk van de ‘nieuwe’ therapieën is dat er nogal
wat heilige huisjes omver worden geschopt. Zo wordt het belang
van diagnostische categorieën gerelativeerd. Onze diagnostische
categorieën hebben wetenschappelijk gezien weinig bodem. Er
is veel overlap tussen verschillende categorieën, binnen categorieën
is er veel heterogeniteit en bovendien vertonen cliënten
nogal vaak zogenaamde comorbiditeit (Hayes e.a., 1999). En
hoewel er zelfs in de inleiding van de DSM­handleiding zelf
wordt gewezen op de zwaktes van het systeem en er tot voorzichtigheid
wordt gemaand, gaan we vervolgens toch vrolijk verder
met al onze diagnoses. Onderzoek, zorgprogramma’s en inmiddels
zelfs ons hele financieringssysteem zijn erop gebaseerd. Ook
het naar medische model gevormde idee van ziektebeeld­behandeling­genezing
staat steeds meer ter discussie (zie bijvoorbeeld
de recente reactie van The British Psychological Society op de
naderende DSM­5) (2011).
Zijn wij als therapeuten werkelijk in staat om mensen te genezen?
Zijn onze cliënten ziek? Uitgangspunt bij ACT en mindfulness is
dat emotioneel lijden en psychische worstelingen inherent zijn
aan het menselijk bestaan. De één treft het harder en vaker dan de
ander, maar vrijwel niemand wordt overgeslagen. Problematisch
gedrag, waaronder psychopathologie, wordt gezien als het resultaat
van de op zich begrijpelijke pogingen om die pijnlijke belevenissen
te ontkennen, te veroordelen of te vermijden. En ook
wanneer er sprake is van complexe psychische of psychiatrische
problematiek, dreigt de neiging tot vermijding en de worsteling
met de psychische binnenwereld klachten te verergeren en ten
koste te gaan van de kwaliteit van leven. Het alternatief is erkenning
en aanvaarding van de eigen emotionele beleving en het
met een korrel zout leren nemen van al die wonderlijke kronkels
in de bovenkamer. Die houding creëert vervolgens de ruimte en
de flexibiliteit om het gedrag en de aandacht weer te gaan richten
op de mogelijkheden die het bestaan de moeite waard maken en
die recht doen aan wie we willen zijn (Hayes, 2006).
Voor de therapeut betekent het actief verzet tegen de mythe
van het maakbare geluk. Het helpt niet om psychische worstelingen
te pathologiseren en het ligt al helemaal niet binnen ons
vermogen om ze te ‘genezen’. Het is onze taak om onze cliënten
te confronteren met hun heilloze missies en onwerkzame strategieën.
Zelfs Freud riep al dat je met therapie hooguit neurotische
ellende kunt omzetten in reële ellende (Breuer & Freud,
1955). Dit perspectief heeft nogal wat consequenties voor de
therapeutische houding, de relatie en de inhoud van de behandeling.
De therapeut zit niet in de comfortabele positie van de
geneesheer of de deskundige. Het vraagt om een actieve, betrokken
en confronterende houding waarin de therapeut niet alleen
OPINIE
alert is op de disfunctionele processen bij de cliënt, maar ook
oog heeft voor diezelfde processen in zichzelf en in de interactie
met de cliënt. Er is namelijk geen wezenlijk verschil tussen beide.
De therapeut is net zo goed geneigd om zich te verliezen in de
valkuilen en dwaalsporen van de psychologische binnenwereld.
Dat is zeker aan de orde op het moment dat de therapeut blootstaat
aan complexe interacties die gepaard gaan met emotioneel
belastende momenten en ervaringen (Wilson & Dufrene, 2011).
We hebben een complex vak dat ons op allerlei manieren en
niveaus voortdurend op de proef stelt.
Alsof dat al niet genoeg is, dreigen we ook nog steeds meer in
een defensieve positie terecht te komen waarin we door derden
(wetenschappers, bestuurders, overheid, zorgverzekeraars)
kritisch worden gevolgd en krijgen voorgeschreven hoe we ons
werk zouden moeten doen. Hofstee (2011) schrijft in een prikkelend
artikel over de brug tussen wetenschap en praktijk dat het
de taak van de psycholoog is om het individu te verdedigen
tegen de maatschappelijke krachten die zijn persoonlijke vrijheid
dreigen te beknevelen. Om die rol te kunnen waarmaken, zal
de psycholoog zich echter eerst zelf moeten bevrijden van het
krachtenveld waarin hij zich bevindt. Het vraagt de moed om
de dagelijkse werkelijkheid van ons werk onder ogen te durven
zien. Het vraagt de moed om ons niet langer te laten ringeloren
door de partijen die hun macht ontlenen aan wetenschappelijke
superioriteit of organisatorisch en economisch overwicht.
Wanneer gaan clinici nou eens meebepalen wat de agenda van
wetenschappelijk onderzoek moet zijn? In mijn spreekkamer
schiet ik niet zoveel op met de zoveelste RCT of meta­analyse
waarin voor de zoveelste keer wederom wordt vastgesteld dat de
verschillende therapievormen onderling amper verschillen in
effectiviteit (Luborsky e.a., 2002; Cuypers, 2008).
En wanneer gaan clinici nou eindelijk eens meebepalen hoe de
zorg moet worden ingericht? Het is tegenwoordig niet ongebruikelijk
dat professionals door het management, en soms zelf door
zorgverzekeraars, krijgen voorgeschreven via welke methodieken
ze hun diagnostiek en behandeling vorm dienen te geven.
Ons vak verkeert in zwaar weer en onze professionele integriteit
is in het geding. Natuurlijk is dit geen vrijbrief om de wetenschap
vaarwel te zeggen en ons te gaan bedienen van dubieuze ongefundeerde
praktijken in de uitoefening van ons vak. Het wordt
echter hoog tijd dat de kritische reflectie op ons functioneren
ook eens van toepassing wordt op het nut en de bruikbaarheid
van wetenschappelijk onderzoek en allerhande beleidsmatige
en organisatorische ontwikkelingen. Onderzoek, onderwijs en
beleid zouden wel wat meer aanknopingspunten mogen bieden
voor de vertaling van de theorie naar weerbarstige klinische
praktijk. Wellicht dat clinici dan minder snel hun heil zouden
gaan zoeken bij bewegingen die zich empirisch misschien nog
moeten bewijzen, maar inhoudelijk wel meer handvatten bieden
die aansluiten bij hun dagelijkse ervaringen. Het gaat dus niet
zozeer om de nieuwe kleren van de keizer, het gaat er juist om
dat we hem uitkleden en durven zien hoe hij er in werkelijkheid
uitziet. Of het nou gaat om mindfulness en ACT of over psychodynamische
en cliëntgerichte modellen; ze kijken verder dan de
gZ-PSYCHOLOGIE 6 n SEPTEMBER 2011 27