invaliditeit - Imelda

VERZEKERINGSGENEESKUNDE
Dr.C.Aelvoet 14-11-2009

TOPICS
Rechtsleer & rechtspraak: basisbegrippen …..opdracht
Arbeidsongeval (“in wet”)
Gemeen Recht
Fysische-Economische Invaliditeit
Wettelijk verplicht: AO-voertuigen-jacht
Andere polissen :LO-GI-Groepsverz.-Schoolverz. …..

Raadgevend geneesheer
Correcte volledige schade-evaluatie
Overleg met zorgenverstrekker
Niet beknibbelen op de schade of zoveel mogelijk
afwijzen
Volledige objectiviteit en intellectuele
onafhankelijkheid (deontologie!)

INVALIDITEIT EN
ARBEIDSONGESCHIKTHEID
Belangrijk voor een goed begrip van het
Belgisch vergoedingssysteem is het verschil
tussen het begrip fysische invaliditeit en
arbeidsongeschiktheid

FYSISCHE INVALIDITEIT
Door de rechtspraak gedefinieerd als een
medisch begrip dat de anatomische of
functionele vermindering uitdrukt,
onafhankelijk van de repercussies op de
lucratieve activiteiten van het slachtoffer.

FYSISCHE INVALIDITEIT
Invaliditeit beoogt de vermindering uit te
drukken van de mens als psychosomatisch
geheel en, samenhangend hiermee en in een
ruimere betekenis, van de mogelijkheid om
handelingen van het dagelijks leven te
verrichten. De vermindering wordt
uitgedrukt in een % ten overstaande van de
valide persoon die de waarde 100 %
vertegenwoordigt.

FYSISCHE INVALIDITEIT
Is de vermindering van de lichamelijke
integriteit van de verzekerde. De graad
hiervan wordt bepaald bij medische
beslissing onder verwijzing naar de Officiële
Belgische Schaal tot vaststelling van de
graad van invaliditeit(OBSI) en de terzake
geldende Belgische rechtspraak.

FYSISCHE INVALIDITEIT
Beoordeling : in abstracto, bij de evaluatie
van de graad van blijvende invaliditeit mag
de geneesheer zich inspireren op een
barema : ons land : verwezen naar OBSI;
wel geen bindend karakter
Mogelijk Europese schaal tot vaststelling
van de lichamelijke en geestelijke
invaliditeit binnen afzienbare tijd plaats van
OBSI gaan innemen.

ECONOMISCHE INVALIDITEIT
Is de vermindering van de arbeidsgeschiktheid
van de verzekerde, als gevolg van de fysiologische
invaliditeit waardoor hij getroffen werd. Het
percentage ervan wordt uitsluitend vastgesteld
evenredig aan het verlies van de fysieke
geschiktheid van verzekerde tot het uitoefenen van
om het even welke beroepsactiviteit die
overeenkomt met zijn sociale toestand, met zijn
kennis en zijn geschiktheden. Ze is volledig
onafhankelijk van om het even welk ander
economisch criterium.

O.B.S.I.: Oorlogsletsels

O.B.S.I.
Overzichtelijk? Verouderde baremas!
Fysisch-psychisch: imperatief-indicatief
Te lijvig objectief referentiewerk
Nattevingerwerk!: te brede vorken ( 1 à 40%)
O.B.S.I.: sowieso vertrekpunt fysische invaliditeit
Initieel beschrijving oorlogsletsels – later zonder
aanpassingen referentie schadeëvaluatie VKO
Zeer verdienstelijk hulpmiddel desalniettemin
(België)

O.B.S.I.
Aantal gebreken: medische benadering
lidstaten EU
De 4 e Europese richtlijn: regeling schade
VKO binnen EU vereenvoudigenharmoniseren
Europese schaal: eenheid, duidelijkheid,
transparantie met 1 medisch barema voor
alle lidstaten

EU: Uniformiteit

Europese Schaal: rechtvaardiging
van beoordeling via schaal
EU: beoordeling van en vergoeding lichamelijke
schade: sociale en wettelijke overeenkomsten elke
lidstaat
Gemeen recht: economische en niet-economische
schade
Economische schade: beoordeling in concreto ,
niet op basis van een schaal
Niet-economische schade: aantasting kwaliteit
dagelijks leven; identieke beoordeling:
schaalsysteem

A.M.A.: Guides to the
Evaluation of
Permanent Impairment

Hoofdstuk 2: Zintuigen
Art. 12-1: verlies gezichtsvermogen beide
ogen: 85% (O.B.S.I.: art. 732a: 100%)
Art. 12-2: verlies gezichtsvermogen één oog:
25% (O.B.S.I.: art. 724: 30%)
Art. 13 & 14: gezichtsvermogens beide ogen
en gezichtsvelden: correcter beschreven in
O.B.S.I.
Art. 15-1: diplopie: tot 25% (O.B.S.I.: art.
738a: tot 20%)

In praktijk
Besluitend :na evaluatie 250 BI-dossiers
met uiteenlopende pathologieën,
restletsels op verschillende niveaus:
Europese Schaal percentages 13% lager
in vgl. met O.B.S.I.

ARBEIDSONGEVAL
“Ongeval in wet”
Definitie arbeidsongeval : een plotselinge
gebeurtenis die een lichamelijk letsel
teweegbrengt en waarvan de oorzaak of één van de
oorzaken buiten het organisme van de getroffene
ligt. Waar bij het ongeval de werknemer tijdens en
door het feit van de uitvoering van de
overeenkomst moet overkomen.

CONSTITUTIEVE
ELEMENTEN
Een plotselinge gebeurtenis (moet niet abnormaal zijn)
Een letsel (fysisch of psychisch/met de dood,
arbeidsongeschiktheid, minstens medische kosten als
gevolg)
Tijdens en door de uitoefening van de
arbeidsovereenkomst
Maar ook (en dit omwille van tegenbewijs) : de oorzaak of
één van de oorzaken van de plotselinge gebeurtenis die het
letsel heeft veroorzaakt moet “buiten” het organisme van
het slachtoffer liggen (vb.val)

BEWIJS EN WETTELIJKE
VERMOEDENS
----Als het slachtoffer bewijs levert :
- van ongeval tijdens de uitvoering van de overeenkomst
- van plotselinge gebeurtenis en van letsel
----Spelen de twee wettelijke vermoedens met name
- ongeval = overkomen door uitvoering van de overeenkomst
- letsel = veroorzaakt door het ongeval
----Beide vermoedens enkel te counteren mits tegenbewijs
- tegenbewijs met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid

VERGOEDING ARBEIDSONGEVAL
(PRIVESECTOR)
- Arbeidsongevallenwet 10 april 1971
- Kosten (erelonen artsen, kinesisten,… 100 % tarief RIZIV, geneesmiddelen
integraal, verblijf ziekenhuis gemeenschappelijke kamer, kosten prothese en
orthopedische toestellen, … voor alternatieve verzorging zoals osteopathie,
homeopathie is voorafgaand akkoord van de maatschappij nodig)
- Vergoeding voor tijdelijke arbeidsongeschiktheid:
- Gewone arbeidsovereenkomst : eerste 30 dagen AO door werkgever
normaal loon uitbetaald krachtens de wetgeving arbeidsovereenkomst,
vanaf de 31ste dag per kalenderdag vergoeding 90% gemiddeld dagloon
(minimum/maximum bedrag)
- Vergoeding TAO : geheel of gedeeltelijk uitbetaald tot aan dag volledige
werkbekwaamheid

VERGOEDING BLIJVENDE
ARBEIDSONGESCHIKTHEID:BAO
- Arbeidsongeschiktheid wordt blijvend (volledig of
gedeeltelijk) vanaf het ogenblik letsels niet meer evolueren,
men spreekt dan van CONSOLIDATIE
- Enkel het verlies van de economische arbeidsgeschiktheid,
dit is de aantasting van het economisch potentieel in
verhouding tot de algemene arbeidsmarkt, geeft aanleiding
tot vergoeding
- Vanaf consolidatiedatum : al dan niet geïndexeerde
jaarvergoeding, berekend in functie van BAO en basisloon

VERGOEDING BLIJVENDE
ARBEIDSONGESCHIKTHEID
- Jaarlijkse vergoedingen afhankelijk van minder
dan 10%, tussen 10 en minder dan 16%, minstens
16% …..
- AO wet : bijkomende vergoeding hulp van andere
persoon (hulp van derden), op basis van
gewaarborgd gemiddeld maandelijks
minimumloon.

- Bekrachtiging : FAO
- Herziening : 3 jaar
ARBEIDSONGEVAL
- de betaling in kapitaal (minimum 16 %
BAO), maximum 1/3 van de waarde van de
rechten in kapitaal uit te betalen op vraag

- Vergoeding bij overlijden
ARBEIDSONGEVAL
- Begrafeniskosten : forfaitaire vergoeding = 30x gemiddelde
dagloon
- Renten : echtgenoot/echtgenote geïndexeerde lijfrente =
30 % van het basisloon; ieder rechthebbend kind :
geïndexeerde tijdelijke rente van 15% van het basisloon met
maximum van 45% voor 3 of meer kinderen (tot einde
kinderbijslag of maximum tot 18 jaar)
- …

BLIJVENDE
ARBEIDSONGESCHIKTHEID
--- Doelt op de gevolgen van functionele beperkingen op de mogelijkheid
om arbeid te kunnen verrichten.
De evaluatie gebeurt in concreto volgens die arbeidsongeschiktheid.
---Aantasting van het arbeidsvermogen kan zich manifesteren door :
-- een vermindering van het verdienvermogen
-- een vermindering van de kansen op de arbeidsmarkt of
aantasting van het concurrentievermogen
--de noodzaak om onbetaalde meerinspanningen te leveren

CONSOLIDATIE, TAO, BAO
-Omslagpunt in de tijd tussen tijdelijke en blijvende
invaliditeit of arbeidsongeschiktheid wordt
consolidatie genoemd.
-Consolidatie is de krijtlijn tussen de tijdelijke en
blijvende schade,het is het groen licht dat door de
medicus gegeven wordt om over te gaan tot de
definitieve regeling (geldelijke waardering van de
gevolgen van het ongeval).

CONSOLIDATIE
Traditioneel wordt aan consolidatie voor de
benadeelde ook een heilzame werking
toegeschreven die het effect sorteert van een
genezenverklaring of de definitieve
erkenning van een handicap waardoor de
bladzijde van de ziektegeschiedenis en de
levensbiografie kan worden omgedraaid, en
de normale dagorde kan worden hernomen.

ARBEIDSONGEVAL
Publieke sector/Prive sector
Voorafbestaande toestand
Esthetische schade: econ. waarde
aangetast?

ERGOLOGISCHE EVALUATIE
- Nodig bij bepaling economische
arbeidsongeschiktheid bij ernstige schade.
- Zware dossiers : aantasting van het
economisch potentieel, vermindering van
het verdienvermogen, economische
ongeschiktheid.

ERGOLOGISCH ONDERZOEK
Taak ergoloog : doet beroep op variabelen :
- vermindering van haalbare alternatieven op de arbeidsmarkt
- vermindering van concurrentiële vermogen ten aanzien van de
nog haalbare betrekkingen
- vermindering van haalbaar loonniveau
Voor het begroten van deze variabelen zijn volgende factoren bepalend :
- persoonlijke pretraumatische of premorbide arbeidsmarkt
- functionele beperking

ARBEIDSONGEVALLEN EN
GEMEEN RECHT
- Bijkomende schadeposten
- Subrogatierecht
- Arbeidsongevallenregeling heeft voorrang op de regeling
volgens gemeen recht
- Cumulatieverbod : de gemeenrechtelijke vergoeding mag
geen betrekking hebben op de vergoeding van de
lichamelijke schade zoals ze gedekt is door de
arbeidsongevallenwet.
- Verschillen in schadevergoeding tussen beide systemen !

CASUS
- Man, geboren in 1966, beroep : industriële
reiniging.
- Ongeval : 23.01.2003 : defecte zuiginstallatie, bij
overbrengen van inhoud tank ongebluste kalk naar
andere tank, kalk vrijgekomen in het aangezicht.
- Letsels : chemische verbranding graad IV
rechteroog waarvoor o.a. stamceltransplantatie,
visus rechteroog blijft stabiel nagenoeg 0 à
0,05/10.
- Ergologische evaluatie : 20 % economische
invaliditeit.

CASUS
- Man, geboren in 1984
- Beroep: dakwerker
- Ongeval 2004 : weggeslingerde nagel in rechteroog
terechtgekomen.
- Letsels : cornea laceratie
- Klachten : opmerken van hinderlijke voorwerpen
moeilijk, bv. overhangende tak, moeilijkheden bij
positioneren van bepaalde onderdelen.
- Na ergologisch onderzoek : BWO van 8 % (patiënt
heeft verder gestudeerd als architect).

- Man; geboren in 1981
CASUS
- Letsels : 1991 : zwaar verkeersongeval; extreem zware
locomotorische polytraumaletsels, zwaar craniocerebraal
trauma met totale blindheid tot gevolg.
- Verdere studie : informaticus op universitair niveau.
- Op 22 jaar bepaling bestendige graad van invaliditeit BI
fysisch aan 100%
- Ergologisch onderzoek : 80 % (hulp van derden,
hulpmiddelen,…)

GEMEENRECHT
AANSPRAKELIJKHEIDSPARTIJ
FOUT--------CAUSALITEIT---------SCHADE

GEMEEN RECHT
- Artikels 1382 en 1383 van het Burgerlijk Wetboek bepalen dat hij die
door zijn fout, nalatigheid of onvoorzichtigheid aan een ander schade
heeft veroorzaakt, die schade moet vergoeden. Het begrip schade
wordt in de wet echter niet omschreven.
- In de rechtspraak wordt de schade omschreven als elk geheel of
gedeeltelijk verlies van een goed dat men bezit of van een voordeel dat
men mocht verwachten.
- Men gaat dus een vergelijking maken tussen de reëele toestand na de
onrechtmatige daad en de hypothetische toestand die er zou geweest
zijn indien het schadeverwekkend feit niet zou gebeurd zijn.

GEMEEN RECHT
- In beginsel moet gestreeft worden naar herstel in
natura. Indien herstel niet mogelijk is, moet de
schadevergoeding gelijkwaardig worden begroot.
Dit gebeurt bijna steeds onder een geldelijke
vorm. Ook de lichamelijke schade na
onrechtmatige daad wordt aldus vergoed.
- De aansprakelijkheidsverzekeraar zal die
lichamelijke schade vergoeden, doch verzekeren
is meer dan alleen centenwerk !

GEMEEN RECHT : SOORTEN
LETSELSCHADE
Hoofdzakelijk ingedeeld in materiële schade
en morele schade.

MATERIELE SCHADE
Dekt niet alleen zaakschade en uitgaven, maar heeft ook betrekking
op de economische gevolgen van de aantasting van de fysieke
integriteit. Effectieve inkomensverlies ! Zelfs zonder inkomensverlies
kan er echter ook materiële schade bestaan. Zo zal de vermindering
van de economische waarde van het slachtoffer op de algemene
arbeidsmarkt ten gevolge van een blijvende arbeidsongeschiktheid een
materiële schade betekenen. Zo zal ook de extra inspanning die het
slachtoffer moet leveren om hetzelfde rendement te verkrijgen, zowel
tijdens een tijdelijke arbeidsongeschiktheid (TO) als bij een blijvende
arbeidsongeschiktheid door de rechtspraak doorgaans als een
materiële schade vergoed worden. Ook het verlies of de vermindering
van de bekwaamheid om huishoudelijke arbeid te verrichten of om een
andere buiten- of postprofessionele bezigheid uit te oefenen, betekent
materiële schade.

MORELE SCHADE
Is het immateriële psychische aspect van elke letselschade
: pijn en smarten, de vrees voor de toekomst, het verdriet
om het verlies of het lijden van een geliefd wezen, ook
sexuele schade, genoegenschade, esthetische schade, enz.
Morele schade is per definitie onherstelbaar : vergoeding is
niet meer dan een vorm van troost, een compensatie die
ertoe geeft de pijn, smarten of enig ander moreel leed te
lenigen, heeft vooral symboolwaarde.

TIJDELIJKE
ARBEIDSONGESCHIKTHEID -
A. Materiële schade :
INVALIDITEIT
1. inkomensverlies : in concreto
2. meerinspanning (forfaitair)
3. economische waarde huishoudelijke arbeid
(forfaitair)

TIJDELIJKE
ARBEIDSONGESCHIKTHEID –
B. Morele schade:
INVALIDITEIT
- Quantum doloris, schaal 1 tot 7
- Fysische smarten van niveau 1 tot 3 zitten vervat in de graden van
arbeidsongeschiktheid en/of invaliditeit
- De morele schade omvat de normale pijn en smarten en alle
courante ongemakken als gevolg van de vastgestelde letsels, evenals
hun impact op persoonlijke activiteiten intern, sport, hobby en het
pretium doloris tot de graad van 3 op een schaal van 7
- Morele schade : forfaitair

BLIJVENDE
ARBEIDSONGESCHIKTHEID
INVALIDITEIT
Wijze van vergoeding van de materiële schade
- Geïndexeerde rente
- Kapitalisatie/splitsingmethode
- Vergoeding per punt

BLIJVENDE
ARBEIDSONGESCHIKTHEID –
INVALIDITEIT
- Inkomensverlies : in concreto
- Huishoudelijke schade : forfaitair
- Hulp van derden : in concreto
- Postprofessionele schade : forfaitair
- Morele schade : forfaitair
- Sexuele schade : beschrijving
- Esthetische schade : in concreto/in abstracto
- Genoegenschade : forfaitair
- Schade door weerkaatsing : uitzonderlijke pijnen !

- Begrafeniskosten
- Schade ex haerede
OVERLIJDEN
- Morele schade van de nabestaanden
- Economische schade bij overlijden
- ….

SLOTBESCHOUWING
Principes schadeloosstelling van menselijke schade :
- Schade is het negatief verschil tussen 2 toestanden nl. de toestand
waarin het slachtoffer zich ingevolge de onrechtmatige daad bevindt en
de toestand waarin hij zich bij ontstentenis van de onrechtmatige daad
zou hebben bevonden
- Schade zoveel mogelijk in concreto te begroten zodat het slachtoffer
voor zoveel als mogelijk teruggeplaatst wordt in de toestand waarin hij
zich zou hebben bevonden indien er geen ongeval gebeurd zou zijn. In
natura ? Vergoeding ?
- Toekomstige schade : zeer moeilijk te begroten omdat het bestaan en
de omvang van de waardeaantasting minder makkelijk is vast te
stellen.

TAKING HOME MESSAGE
In wet ! Gemeen recht ! Fysische/economische invaliditeit !
- Basisbegrippen !
-Qualificaties ? Voor de oogarts ?
Referenties :
“De behandeling van lichamelijke schadedossiers en 10 jaar indicatieve
tabel”
(uitgever Larcier, auteur Walter Peeters, Martine Vandenbossche)
“Schaderegeling in België”
(uitgever Kluwer, auteur Jacques Schrijvers en Hilde Ulrichts)