Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

More documents

Recommendations

Info

Casus Een enterocutane fistel: Het gevolg van het gecompliceerde beloop van een penetrerend abdominaal trauma 346 Samenvatting Introductie: Enterocutane fistels zijn niet-anatomische verbindingen tussen darm en huid. Soms zijn deze fistels het gevolg van een abdominaal trauma. Casus: Doordat een parachute tijdens een sprong niet opende, landde een 63-jarige man in een boomtop, waarbij een boom zijn gluteusregio penetreerde en het coecum perforeerde. Hiervoor werd een ileocoecaalresectie verricht met een gecompliceerd beloop door het ontstaan van een enterocutane fistel. Conclusie: Abdominaal trauma is een niet veel voorkomende oorzaak van een enterocutaan fistel. Chirurgisch sluiten van de fistel is geïndiceerd bij ernstig zieke patiënten of indien conservatieve behandeling faalt. Introductie Enterocutane fistels zijn niet-anatomische verbindingen tussen de darm en de huid. De incidentie van enterocutane fistels is laag. In 20% van de gevallen ontstaan deze fistels door een intra-abdominaal ontstekingsproces zoals morbus Crohn of colitis ulcerosa. Bij 75% gaat een medische behandeling aan het ontstaan van een dergelijk fistel vooraf, zoals een buikoperatie, endoscopie of bestraling. Traumapatiënten met abdominale letsels, zoals die kunnen optreden bij penetrerende trauma’s of bij deceleratietraumata, hebben een toegenomen kans op het ontwikkelen van een enterocutane fistel, indien als gevolg van het trauma zelf of door een operatie een verbinding tussen de intra abdominale ruimte en de huid heeft bestaan. Dit wordt veroorzaakt door de inductie van een chronisch ontstekingsproces ten gevolge van toegenomen contaminatie, hematoomvorming en translocatie van M.S. Reimers, ANIOS, Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp dr. H.M. Kroon, AIOS, Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp P.A. Neijenhuis, chirurg, Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp prof. dr. I.B. Schipper, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden bacteriën uit de darm. Van de patiënten met een abdominaal trauma ontwikkelt ongeveer 2% een enterocutane fistel na laparotomie, veroorzaakt door de combinatie van medisch invasief handelen en abdominaal trauma. 1 In de volgende casus beschrijven wij het ontstaan en de behandeling van een enterocutane fistel bij een multitrauma patiënt. Ziektegeschiedenis Een 63-jarige man met een blanco voorgeschiedenis presenteerde zich op de spoedeisende hulp (SEH) van ons ziekenhuis, na repatriëring uit Frankrijk. Vijf dagen hiervoor was hij betrokken geraakt bij een parapente (vorm van parachutespringen) ongeval, waarbij zijn parachute niet goed opende. Met grote snelheid kwam hij in de top van een boom terecht, waarbij zijn val gebroken werd door een dikke tak die als een spies via de rechter gluteusregio het lichaam penetreerde. Na drie uur lukte het ambulancepersoneel hem uit zijn benarde positie te bevrijden en werd hij met de tak in situ naar een lokaal ziekenhuis vervoerd. Bij presentatie op de spoedeisende hulp (SEH) aldaar, had hij respiratoir en haemodynamisch stabiele en normale waarden. Wel was het abdomen geprikkeld. Op een computertomografie (CT) was de tak te zien, die door de rechter musculus gluteus maximus en door het versplinterde os ileum tot in het abdomen reikte. Er werd geen letsel van de grote abdominale vaten waargenomen. (Figuur 1) Besloten werd een laparotomie te verrichten waarbij het corpus alienum werd verwijderd en inspectie van het abdomen plaatsvond. Behalve de perforatie van het coecum en het rechter os ileum, werden geen andere intra-abdominale of retroperitoneale letsels werden gevonden. Ook de vaatvoorziening van de onderste extremiteiten bleek geheel in tact. Er werd een ileocoecaalresectie verricht met het aanleggen van een primaire side-to-side darm anastomose. Het corpus alienum en veel houtsplinters werden verwijderd, samen met multipele, van het os ileum afkomstige botfragmenten. Postoperatief werd gestart met antibiotica. Na drie dagen ontwikkelde patiënt hoge koorts, die bleek te berusten op een abces in de intredewond in de nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011
Figuur 1: CT toont het penetrerende corpus alienum; tak van een boom door het defect van het rechter os ileum gluteus regio. Het abces werd percutaan gedraineerd waarna patiënt naar ons ziekenhuis overgeplaatst werd. Kort na opname hier ontwikkelde hij opnieuw hoge koorts, veroorzaakt door een recidief abces op dezelfde plaats. Het abces werd opnieuw percutaan gedraineerd, nu met het achterlaten van een drain. Als oorzaak van de abcessen werd primair aan achtergebleven corpora aliena gedacht. Echter, in het abcesvocht werd fecaal materiaal gevonden. Op grond daarvan werd de diagnose enterocutane fistel gesteld, van de darmanastomose naar de gluteuswond. In combinatie met sandostatine werd totale parenterale voeding (TPV) gestart, waarna de fistelproductie via de drain wel afnam, maar niet geheel tot staan kwam. Twee weken later ontwikkelde patiënt opnieuw hoge koorts. Een CT-scan, waarbij vooraf contrastvloeistof in de darm was gebracht, liet ditmaal een fistel zien verlopend vanaf de darmnaad naar het abces bij het defect in het os ileum in de gluteusregio. (Figuur 2) Er werd besloten een resectie van de darmanastomose te verrichten waarbij de fistelgang werd meegenomen en debris werd verricht van de os ileumregio. Opnieuw werd een side-to-side anastomose van het jejunum op het rechter colon aangelegd. Het defect in het os ileum (Figuur 3) werd bedekt met omentum om nieuwe fistelvorming te voorkomen. Het postoperatieve beloop verliep opnieuw gecompliceerd, nu door de vorming van diverse intra-abdominale abcessen rond de darmnaad, maar zonder nieuwe fistelvorming. Deze abcessen konden door (radiologische) interventies percutaan worden gedraineerd. De gluteuswond granuleerde geleidelijk dicht over een periode van zes weken en patiënt herstelde volledig. Beschouwing Enterocutane fistels ontstaan in de meerderheid van de gevallen na intra-abdominale ontstekingsprocessen of na een medische behandeling. Een enkele keer is een abdominaal trauma in combinatie met een percutaan letsel de oorzaak. 2 Fistels die op deze wijze ontstaan, hebben vaak een chronisch beloop omdat epithelialisatie van de fistelwand het lichaam beschermt tegen infectie. 3 De initiële behandeling van een patiënt met een enterocutane fistel is conservatief, mits de conditie dit toelaat. Onder conservatieve behandeling wordt verstaan niets per os, intraveneuze voeding in de vorm van TPV gecombineerd met sandostatine intraveneus. Sandostatine remt » nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 347
Page 1 and 2: jaargang 20 - nummer 9 - december 2
Page 3 and 4: Hoofdredactioneel Hoe heurt het eig
Page 5 and 6: ehandelingen werpen hun vruchten af
Page 7 and 8: Interview “Chirurgische bijdrage
Page 9 and 10: Kwaliteit Chirurgen lopen voorop bi
Page 11 and 12: Column Kwaliteit in perspectief Wil
Page 13 and 14: nederlands tijdschrift voor heelkun
Page 15 and 16: Over de grens AO trauma fellowship
Page 17 and 18: How I do it Spiraalvenereconstructi
Page 19 and 20: Proefschrift Beschouwing De eerste
Page 21 and 22: is een chirurgische procedure met e
Page 23 and 24: Proefschrift Nieuwe behandelstrateg
Page 25: lymfekliermetastasen zich bevinden
Page 29 and 30: Figuur 3: CT reconstructie van het
Page 31 and 32: Tabel 1: De vijf hoofdregels van de
Page 33 and 34: doorstroom verbeteren. Patiënten h
Page 35 and 36: Karol Wojtyla op de intensive care
Page 37 and 38: Korte berichten Denk aan diagnoses
Page 39: De nieuwe uitgever advertenties van

Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?