Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

Casus
Een enterocutane fistel:
Het gevolg van het gecompliceerde beloop van een penetrerend abdominaal trauma
346
Samenvatting
Introductie: Enterocutane fistels zijn niet-anatomische
verbindingen tussen darm en huid. Soms zijn deze fistels
het gevolg van een abdominaal trauma.
Casus: Doordat een parachute tijdens een sprong niet
opende, landde een 63-jarige man in een boomtop, waarbij
een boom zijn gluteusregio penetreerde en het coecum
perforeerde. Hiervoor werd een ileocoecaalresectie verricht
met een gecompliceerd beloop door het ontstaan
van een enterocutane fistel.
Conclusie: Abdominaal trauma is een niet veel voorkomende
oorzaak van een enterocutaan fistel. Chirurgisch
sluiten van de fistel is geïndiceerd bij ernstig zieke patiënten
of indien conservatieve behandeling faalt.
Introductie
Enterocutane fistels zijn niet-anatomische verbindingen
tussen de darm en de huid. De incidentie van enterocutane
fistels is laag. In 20% van de gevallen ontstaan deze
fistels door een intra-abdominaal ontstekingsproces zoals
morbus Crohn of colitis ulcerosa. Bij 75% gaat een medische
behandeling aan het ontstaan van een dergelijk fistel
vooraf, zoals een buikoperatie, endoscopie of bestraling.
Traumapatiënten met abdominale letsels, zoals die
kunnen optreden bij penetrerende trauma’s of bij deceleratietraumata,
hebben een toegenomen kans op het
ontwikkelen van een enterocutane fistel, indien als gevolg
van het trauma zelf of door een operatie een verbinding
tussen de intra abdominale ruimte en de huid heeft
bestaan. Dit wordt veroorzaakt door de inductie van een
chronisch ontstekingsproces ten gevolge van toegenomen
contaminatie, hematoomvorming en translocatie van
M.S. Reimers, ANIOS, Rijnland Ziekenhuis,
Leiderdorp
dr. H.M. Kroon, AIOS, Rijnland Ziekenhuis,
Leiderdorp
P.A. Neijenhuis, chirurg, Rijnland Ziekenhuis,
Leiderdorp
prof. dr. I.B. Schipper, chirurg, Leids Universitair
Medisch Centrum, Leiden
bacteriën uit de darm. Van de patiënten met een abdominaal
trauma ontwikkelt ongeveer 2% een enterocutane
fistel na laparotomie, veroorzaakt door de combinatie van
medisch invasief handelen en abdominaal trauma. 1 In de
volgende casus beschrijven wij het ontstaan en de behandeling
van een enterocutane fistel bij een multitrauma
patiënt.
Ziektegeschiedenis
Een 63-jarige man met een blanco voorgeschiedenis
presenteerde zich op de spoedeisende hulp (SEH) van
ons ziekenhuis, na repatriëring uit Frankrijk. Vijf dagen
hiervoor was hij betrokken geraakt bij een parapente
(vorm van parachutespringen) ongeval, waarbij zijn parachute
niet goed opende. Met grote snelheid kwam hij in
de top van een boom terecht, waarbij zijn val gebroken
werd door een dikke tak die als een spies via de rechter
gluteusregio het lichaam penetreerde. Na drie uur lukte
het ambulancepersoneel hem uit zijn benarde positie te
bevrijden en werd hij met de tak in situ naar een lokaal
ziekenhuis vervoerd.
Bij presentatie op de spoedeisende hulp (SEH) aldaar,
had hij respiratoir en haemodynamisch stabiele en normale
waarden. Wel was het abdomen geprikkeld. Op een
computertomografie (CT) was de tak te zien, die door
de rechter musculus gluteus maximus en door het versplinterde
os ileum tot in het abdomen reikte. Er werd
geen letsel van de grote abdominale vaten waargenomen.
(Figuur 1)
Besloten werd een laparotomie te verrichten waarbij
het corpus alienum werd verwijderd en inspectie van
het abdomen plaatsvond. Behalve de perforatie van het
coecum en het rechter os ileum, werden geen andere
intra-abdominale of retroperitoneale letsels werden
gevonden. Ook de vaatvoorziening van de onderste
extremiteiten bleek geheel in tact. Er werd een ileocoecaalresectie
verricht met het aanleggen van een primaire
side-to-side darm anastomose. Het corpus alienum
en veel houtsplinters werden verwijderd, samen met
multipele, van het os ileum afkomstige botfragmenten.
Postoperatief werd gestart met antibiotica.
Na drie dagen ontwikkelde patiënt hoge koorts, die
bleek te berusten op een abces in de intredewond in de
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011