Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

More documents

Recommendations

Info

344 niet-gereseceerde patiënten. De technische mogelijkheid tot een complete resectie van alle metastasen (waarna 30% normaal leverweefsel resteert) is daarom momenteel de enige beperkende factor voor een chirurgische behandeling. Het principe van vena portae embolisatie (VPE) berust op atrofie van het aangedane leverweefsel en hypertrofie van de toekomstige restlever. Afhankelijk van de lokalisatie van de colorectale metastasen (linker of rechter leverkwab) wordt besloten tot embolisatie van één van beide takken van de vena portae. In vier tot zes weken vindt vervolgens voldoende hypertrofie plaats van het toekomstige leverweefsel waardoor een uitgebreide leverresectie mogelijk wordt met reductie van het risico op postoperatieve leverinsufficiëntie. De langetermijnoverleving voor deze patiëntengroep is significant beter dan voor patiënten die geen leverresectie ondergingen. Zonder de beschikbaarheid van VPE zouden deze patiënten met uitgebreide metastasen geen mogelijkheid hebben voor partiële leverresectie, resulterend in een zeer slechte prognose. Een andere ontwikkeling die zich heeft voorgedaan is de zogenaamde twee-stappen-operatie (two-stage hepatectomy). Deze strategie is voorbehouden aan patiënten met multipele metastasen in beide leverkwabben welke niet in een enkele operatie verwijderd kunnen worden, zelfs niet na toepassing van VPE. De procedure berust op twee sequentiële leverresecties waarbij uiteindelijk alle metastasen worden verwijderd. Na de eerste resectie, vaak gecombineerd met VPE, treedt hypertrofie op van de toekomstige restlever, waardoor een tweede resectie na een aantal weken mogelijk wordt. Chemotherapie heeft hierbij een belangrijke aanvullende waarde om de tumorgroei te controleren. Ongeveer 70% van de totale groep geselecteerde patiënten doorloopt de gehele behandeling in onze ervaring met een drie- en vijaars overleving van 60% en 42%. Deze resultaten bevestigen dat een twee-stappen-operatie een kans op overleving kan bieden voor patiënten met multipele metastasen in beide leverkwabben. De beschikbaarheid van effectievere chemotherapeutica heeft tevens de mogelijkheden voor patiënten met initieel irresectabele colorectale levermetastasen vergroot. Een strategie bestaande uit secundaire tumorresectie na behandeling met chemotherapie resulteert in een vijaars overleving van ongeveer 40%. Met de recente ontwikkeling van monoklonale antilichamen is de effectiviteit van chemotherapie nog verder toegenomen, waardoor voor meer patiënten resectie van de metastasen mogelijk wordt. De toegenomen effectiviteit van de huidige chemotherapeutica kan daarnaast in 4% van de patiënten leiden tot complete pathologische tumornecrose. De vijaars overleving voor deze groep patiënten is uitzonderlijk hoog (76%). Een interessante bevinding is echter dat een complete pathologische respons niet per definitie betekent dat de metastasen ook op de preoperatieve beeldvorming verdwenen zijn. Dit belangrijke resultaat benadrukt dat patiënten in een vroege fase doorverwezen dienen te worden voor chirurgie, voordat resterende metastasen niet meer teruggevonden kunnen worden. Het niet kunnen verkrijgen van chirurgisch tumorvrije snijranden (R1-resectie) is een frequent voorkomend probleem bij patiënten die zich presenteren met levermetastasen dichtbij belangrijke vaatstructuren. Door de ontwikkeling van effectievere chemotherapie zijn de langetermijnresultaten van patiënten die een R1-operatie hebben ondergaan echter sterk verbeterd. Zowel de algehele overleving als de progressievrije en ziektevrije overleving was in onze ervaring voor deze groep niet significant anders. De aanwezigheid van extrahepatische ziekte vormt nog altijd een therapeutisch dilemma. In een serie van 186 patiënten met zowel colorectale levermetastasen als extrahepatische ziekte, allen behandeld middels een combinatie van chemotherapie en chirurgie, was de vijaarsoverleving 28%, welke significant lager is dan de vijaarsoverleving in eenzelfde groep patiënten zonder extrahepatische ziekte (55%; P
lymfekliermetastasen zich bevinden rond de truncus coeliacus of de aorta, dan zou geen chirurgische behandeling plaats moeten vinden, zelfs niet wanneer de ziekte reageert op chemotherapie. Het optimale tijdstip voor chirurgische behandeling van synchrone levermetastasen is nog onbekend. Er kan gekozen worden voor een gecombineerde resectie van zowel de primaire colorectale maligniteit als de levermetastasen. Een andere mogelijkheid is het uitstellen van de leveroperatie, met als mogelijk voordeel een betere patiëntenselectie voor resectie van de levermetastasen. Na een gecombineerde colon- en leverresectie worden minder complicaties gezien. Echter, in deze groep was het recidiefpercentage significant hoger en een gecombineerde behandelstrategie bleek een onafhankelijke voorspeller te zijn voor het optreden van recidiefziekte, wat de oncologische waarde van deze strategie ter discussie stelt. Stellingen De studies, beschreven in beide proefschriften, laten zien dat langetermijnoverleving mogelijk is voor patienten met uitgebreide colorectale levermetastasen door een gecombineerde behandeling met chemotherapie en gespecialiseerde leverchirurgie. Om deze resultaten te verbeteren zal toekomstig onderzoek zich met name moeten richten op methoden om individuele behandelingen te verbeteren en geassocieerde risico’s te verminderen. Frequent multidisciplinair overleg tussen chirurgen en oncologen is hierbij essentieel. Alleen op deze manier zal de overleving van patiënten met colorectale levermetastasen in de toekomst verder verbeterd kunnen worden. Promotiedatum: 18 februari 2011, Universiteit Utrecht Promotores: prof. dr. R. van Hillegersberg (UMC Utrecht), prof. dr. R. Adam (Hôpital Paul Brousse, Parijs), prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes (UMC Utrecht) « nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 345
Page 1 and 2: jaargang 20 - nummer 9 - december 2
Page 3 and 4: Hoofdredactioneel Hoe heurt het eig
Page 5 and 6: ehandelingen werpen hun vruchten af
Page 7 and 8: Interview “Chirurgische bijdrage
Page 9 and 10: Kwaliteit Chirurgen lopen voorop bi
Page 11 and 12: Column Kwaliteit in perspectief Wil
Page 13 and 14: nederlands tijdschrift voor heelkun
Page 15 and 16: Over de grens AO trauma fellowship
Page 17 and 18: How I do it Spiraalvenereconstructi
Page 19 and 20: Proefschrift Beschouwing De eerste
Page 21 and 22: is een chirurgische procedure met e
Page 23: Proefschrift Nieuwe behandelstrateg
Page 27 and 28: Figuur 1: CT toont het penetrerende
Page 29 and 30: Figuur 3: CT reconstructie van het
Page 31 and 32: Tabel 1: De vijf hoofdregels van de
Page 33 and 34: doorstroom verbeteren. Patiënten h
Page 35 and 36: Karol Wojtyla op de intensive care
Page 37 and 38: Korte berichten Denk aan diagnoses
Page 39: De nieuwe uitgever advertenties van

Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?