03.05.2013 Views

Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

jaargang 20 - nummer 9 - december 2011<br />

nederlands<br />

tijdschrift voor<br />

heelkunde<br />

in dit nummer<br />

323 Hoofdredactioneel: Hoe heurt <strong>het</strong><br />

eigenlijk?<br />

324 Bestuur: Kwaliteit van zorg staat voorop<br />

327 Interview: Chirurgische bijdrage aan de<br />

genezing van kanker nog steeds<br />

essentieel<br />

329 Kwaliteit: Chirurgen lopen voorop bij<br />

clinical auditing<br />

331 Column: Kwaliteit in perspectief<br />

332 Najaarsdag 2011<br />

334 Keur de cursus: Advance Suturing Course<br />

335 Over de grens: AO trauma fellowship in<br />

<strong>het</strong> Kantonsspital in Chur<br />

337 How I do it: Spiraalvenereconstructie van<br />

de geïnfecteerde abdominale aorta<br />

339 Proefschrift: Nodal metastases and<br />

biomarkers in melanoma<br />

343 Proefschrift: Nieuwe behandelstrategieën<br />

voor patiënten met colorectale<br />

levermetastasen<br />

346 Casus: Een enterocutane fistel<br />

350 Onderzoek: Spoedzorg anders<br />

organiseren<br />

354 Historie: De wonderkogel<br />

356 Interview: Brandwondenzorg steeds meer<br />

richting evidence based<br />

357 Korte berichten: Herinnering Dutch<br />

Upper GI Cancer Audit (DUCA)<br />

358 Personalia<br />

358 Colofon


En wat doe jij?<br />

Ik sta op voor<br />

mijn moeder Els<br />

Brenda Schaaper (42)<br />

mede-organisator KWF<br />

SamenLoop<br />

Kijk wat jij kunt doen op<br />

staoptegenkanker.nl/inactie


Hoofdredactioneel<br />

Hoe heurt <strong>het</strong> eigenlijk?<br />

Geert Kazemier<br />

Het enige verschil tussen klinisch wetenschappelijk onderzoek en criminaliteit is <strong>het</strong> informed<br />

consent van de patiënt, hoorde ik laatst.<br />

Kun je zo een hoofdredactioneel beginnen? Hoe zou Pierik dat gedaan hebben? We hebben<br />

afscheid genomen van Robert Pierik als voorzitter van de hoofdredactie van <strong>het</strong> <strong>Nederland</strong>s<br />

Tijdschrift voor Heelkunde. Er zijn ergere zaken zult u zeggen, maar dat weet ik nog zo net niet.<br />

Onder Roberts bezielende leiding werd <strong>het</strong> tijdschrift gerestyled tot een modern blad in full<br />

colour. Hij richtte een hoofdredactie op met chirurgen en assistenten die samen met hem verantwoordelijk<br />

waren voor de inhoud. Hij zorgde voor een website en schreef hoofdredactionelen.<br />

Hoofdredactionelen van Robert, daar bleef je voor thuis. Net als vroeger voor de nieuwe Donald<br />

Duck. Hij noemde ze zelf de amuses van <strong>het</strong> tijdschrift, hij prikkelde en toonde zich een taalvirtuoos<br />

die eigenlijk zijn roeping als publicist gemist had. Meermalen werden zijn hoofdredactionelen<br />

landelijk nieuws. Zoals die keer dat Ben Crul, als hoofdredacteur van Medisch Contact zijn<br />

‘Monkeys reject unequal pay’ citeerde, waarin Robert inkomensverschillen tussen medisch specialisten<br />

aan de kaak stelde, door te betogen dat <strong>het</strong> feit dat een 50-procent radioloog meer verdient<br />

dan een fulltime chirurg terecht scheve ogen geeft en moet worden opgelost. En hij stond ook<br />

pal voor <strong>het</strong> tijdschrift, zoals in zijn laatste hoofdredactioneel, waarin hij sterk ageerde tegen<br />

<strong>het</strong> dedain waarmee soms over <strong>het</strong> onderzoek dat in <strong>het</strong> tijdschrift verschijnt, wordt gesproken.<br />

Briljant fileerde hij daarin die criticasters door ze de spiegel voor te houden van topsporters die<br />

juist met veel plezier de verrichtingen van de F-jes van hun jeugdclub komen bekijken (Ajax, iemand?).<br />

Hij hoorde eigenlijk op de achterpagina van <strong>het</strong> NRC. Eén keer stond hij daar ook, met een Ikje<br />

over zijn dochter. Als ik Peter Vandermeersch was …<br />

Ik ben trots hem te mogen opvolgen als voorzitter van de hoofdredactie. Maar hoe nu verder met<br />

<strong>het</strong> tijdschrift? Het is natuurlijk een clubblad, maar ook een plaats om onderzoek dat moeilijk<br />

in de grote bladen komt, te publiceren. Dat moet zo blijven. Net als aandacht voor <strong>het</strong> wel en<br />

wee van de gemene chirurg, personalia en voor bijzondere inzet in ontwikkelingslanden. Maar ik<br />

zou ook graag meer plaats willen inruimen voor onderzoek door <strong>Nederland</strong>se chirurgen dat in<br />

buitenlandse bladen gepubliceerd is, voor richtlijnen en meta-analyses die ons dagelijks handelen<br />

beïnvloeden of dat zouden moeten doen. Meer aandacht ook voor thema’s die zorgoverstijgend<br />

zijn zoals: wat moeten we met live opereren voor televisie, de consequenties van verregaand differentiëren<br />

binnen de Heelkunde, maatschapsfusies en wetenschappelijke integriteit. Het feit dat<br />

<strong>het</strong> 8 uur journaal opent met de ‘wandaden’ van een met naam en toenaam genoemde, bevriende<br />

medicus en wetenschapper heeft me namelijk wel de ogen geopend in wat voor waanzinnige<br />

mediacratie we leven en hoe wij als dokters vol in de schijnwerpers staan. Als <strong>het</strong> goed gaat bij een<br />

live operatie op televisie, maar ook als <strong>het</strong> niet goed gaat. Ik doe een oproep aan u om niet alleen<br />

kopij over medisch inhoudelijke zaken in te sturen, maar juist ook over maatschappelijke gebeurtenissen<br />

die ons allen in ons beroep treffen.<br />

Hoeveel procent van de onderzoekers zou de informed consent-formulieren van alle in zijn studies<br />

geïncludeerde patiënten zo kunnen overhandigen? Waar sla je ze eigenlijk op en hoe zit dat in<br />

<strong>het</strong> digitale tijdperk? Hoort dat wel in een hoofdredactioneel? Ik belde mijn voorganger, hij vond<br />

dat <strong>het</strong> kon. Hij vond zelfs dat <strong>het</strong> zo hoorde.<br />

Rest mij u allen een prettige kerst en jaarwisseling te wensen en uiteraard: veel leesplezier! «<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 323


Bestuur<br />

“Kwaliteit van zorg staat voorop”<br />

Hieronder staat de verkorte weergave van de speech die Rob Tollenaar, nieuwe<br />

voorzitter van de NVvH, uitsprak bij de aanvaarding van zijn functie tijdens de<br />

afgelopen Najaarsdag.<br />

324<br />

Dank u wel meneer de ex-voorzitter dank u wel aanwezige<br />

leden voor <strong>het</strong> vertrouwen.<br />

Het leidinggeven aan de NVvH is een intensief proces.<br />

Peter van den Akker weet dit als geen ander. Hij heeft-<br />

voortbouwend op <strong>het</strong> goede werk dat Brom en Legemate<br />

voor hem hadden gedaan - de vereniging weer op een<br />

hoger niveau gebracht. Hij laat een bestuur achter dat<br />

grote daadkracht en grote deskundigheid in zich bergt. Ik<br />

ben bevoorrecht om met zo’n team te mogen starten. Dit<br />

geldt zowel voor <strong>het</strong> bestuur als voor de ondersteuning.<br />

Zoals Legemate <strong>het</strong> altijd omschreef, was onze vereniging<br />

5 á 10 jaar geleden een club die ongelooflijk goed met <strong>het</strong><br />

vak bezig was, maar vooral op onze eigen wereld gericht.<br />

De buitenwereld is echter dynamisch. Wat er de afgelopen<br />

jaren is gebeurd - en Peter heeft daar een grote stap<br />

verder in gezet - is dat onze vereniging de blik naar buiten<br />

heeft gericht. Hij laat een vereniging achter waar we<br />

met recht trots op kunnen zijn. Peter hiervoor ontzettend<br />

bedankt! Met trots neem ik <strong>het</strong> stokje over.<br />

De NVvH is nu een belangrijke speler, proactief in <strong>het</strong><br />

kwaliteitsdossier, met een eigen blik naar <strong>het</strong> beroepsbelangenveld.<br />

Marie-Jeanne Baas-Vrancken Peeters<br />

en Jacques Oskam hebben daar met <strong>het</strong> hele team een<br />

belangrijke bijdrage aan geleverd. We gaan verder in de<br />

lijn zoals die er was. Wij mogen daar trots op zijn en<br />

dat geldt zeker ook voor mij. Ik ben er trots op chirurg<br />

te zijn en als ik zie wat er vandaag ook weer voor aan<br />

input is gegeven, op <strong>het</strong> gebied van beroepsbelangen,<br />

hoe deskundig men over DOT praat, hoe analytisch wij<br />

voorop lopen en hoe ook de Orde daarbij een belangrijke<br />

rol speelt. Dit geldt ook voor <strong>het</strong> kwaliteitsdossier<br />

en voor wat voor zorg er wordt geleverd - blijkt ook uit<br />

de internationale enquêtes. De zorg nergens zo goed in<br />

Europa als in <strong>Nederland</strong>. Dat mogen wij ons ook wel<br />

eens realiseren in alle kritische geluiden die af en toe in de<br />

pers verschijnen. Die topzorg wordt geleverd door de vele<br />

prof.dr. Rob Tollenaar, voorzitter NVvH<br />

gemotiveerde professionals en chirurgie maakt daar een<br />

belangrijk onderdeel van uit. Maar er is één heel groot<br />

probleem. Als we kijken naar de kosten van de zorg, dan<br />

stijgen die vanaf 1997 met circa 7% per jaar - een situatie<br />

die voor niemand is vol te houden.<br />

De politiek ziet zich voor de taak gesteld <strong>het</strong> macrokader<br />

voor de zorg te beheersen. Dat vraagt ook inspanning van<br />

ons. De regierol heeft de politiek bij de zorgverzekeraars<br />

gelegd. Zij sturen op kwaliteit én doelmatigheid, maar<br />

<strong>het</strong> is aan ons om die kwaliteit in beeld te houden, de<br />

kwaliteit voor de patiënt maar ook de werkomstandigheden<br />

te handhaven waarin wij met plezier en trots ons<br />

beroep kunnen uitoefenen en <strong>het</strong> op zo’n manier kunnen<br />

doen dat we er ook nog een fatsoenlijk salaris aan over<br />

houden. De kwaliteit van de werkomgeving is van groot<br />

belang, maar de zorg moet ook betaalbaar blijven. Daar<br />

doet zich een duidelijke verandering voor. Sommige<br />

dachten wellicht voorheen: “Wat <strong>het</strong> kost, dat doet er niet<br />

toe, wij doen <strong>het</strong> voor de patiënt.” Maar wij kunnen met<br />

elkaar niet meer weglopen voor <strong>het</strong> doelmatigheidsvraagstuk<br />

en zullen daar ook een bijdrage aan moeten leveren.<br />

De zorg in <strong>Nederland</strong> zal de komende jaren ingrijpend<br />

veranderen, <strong>het</strong> is 30-40 jaar relatief stilstaand water<br />

geweest maar nu geraken we met zijn allen in snel stromend<br />

water. Er gaan grote dingen veranderen, de zorg<br />

wordt opnieuw ingericht. Daar worden plannen overgemaakt<br />

met <strong>het</strong> ministerie en de zorgverzekeraars. Het<br />

meest recent is dat men de afgelopen weken de selectieve<br />

inkoop heeft gestart, binnen de chirurgie bij de bariatrie,<br />

maar ook in <strong>het</strong> domein van de urologie en de orthopedie.<br />

Sommige klinieken orthopedie, althans dat was <strong>het</strong><br />

voorstel, zouden <strong>het</strong> complete pakket knie- en heupvervanging<br />

kwijtraken. U kunt zich voorstellen wat dat voor<br />

zo’n praktijk zou betekenen en eigenlijk ontneem je dan<br />

meteen <strong>het</strong> economisch bestaansrecht van zo’n praktijk.<br />

Dat is wat er op ons afkomt, <strong>het</strong> is serieus en wij moeten<br />

daar proactief <strong>het</strong> hoofd aanbieden.<br />

In korte tijd hebben we een set aan kwaliteitsnormen<br />

voor chirurgische behandelingen naar buiten gebracht.<br />

We zijn nu voorloper van wat vele beroepsverenigingen<br />

doen. De kwaliteitseisen die wij stellen aan complexe<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


ehandelingen werpen hun vruchten af. Zoals gezegd,<br />

is dat niet vrijblijvend. Zorgverzekeraars <strong>Nederland</strong><br />

heeft onlangs in kaart gebracht dat 23 ziekenhuizen zijn<br />

gestopt met een specifieke behandeling omdat zij niet aan<br />

de normen voldeden. Zo helpt de NVvH mee aan <strong>het</strong><br />

nog beter maken van de zorg en krijgt de patiënt de best<br />

mogelijke behandeling. Zo houden wij regie over wat chirurgische<br />

kwaliteit is.<br />

De rapporten ‘Concentratie van Zorg’ (Plexus,<br />

2011) en ‘Kiezen voor kwaliteit’ (BCG, 2011) en de<br />

kaderbrief van minister Schipper, geven aan dat wij<br />

met de kwaliteit goed in <strong>het</strong> vizier, naar een proces<br />

gaan van verdergaande concentratie. Niet alleen van<br />

hoogcomplexe laagvolume zorg maar ook van hoogvolume<br />

zorg. Ziekenhuizen zullen keuzes gaan maken<br />

en taken al dan niet gedwongen kwijtraken. Dit heeft<br />

gevolgen voor de chirurgische maatschappen. Om<br />

hieraan goed <strong>het</strong> hoofd te bieden zijn regionale netwerken<br />

essentieel. Ook een goede (M)TO (Model<br />

Toelatings Overeenkomst) is hierbij van groot belang.<br />

Deze zal hiertoe anderzijds voldoende ruimte moeten »<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 325


326<br />

bieden. We moeten ervoor waken hele stukken uit <strong>het</strong><br />

ziekenhuis wegvallen, bijvoorbeeld alle cardiologen,<br />

want dan ontneem je zo’n ziekenhuis ook direct <strong>het</strong><br />

economisch bestaansrecht. Dat is een deel van de achtergrond<br />

van de intensieve discussie die wij hebben en<br />

hebben gehad.<br />

Wat betekenen de huidige ontwikkelingen voor onze<br />

vereniging?<br />

enigingen,<br />

die willen wij ook een zwaardere rol in <strong>het</strong><br />

bestuur geven.<br />

<br />

letten dat iedereen zijn positie behoudt en binnen verschillende<br />

ziekenhuizen kan werken.<br />

heidsissue<br />

staat vol op de agenda met de VMS en de<br />

werktijden zijn daar nu aan toegevoegd, een verdraaid<br />

lastig dossier kan ik u beloven.<br />

<br />

wij als chirurg doen, kan worden gedaan door ondersteunend<br />

personeel zodat onze dure tijd efficiënter kan<br />

worden ingezet. De vereniging zal ook daarover na<br />

gaan denken.<br />

<br />

binnen onze eigen club, met de dochterverenigingen,<br />

binnen de dochters met de steeds meer opstartende<br />

werkgroepen op specifieke gebieden, maar ook vanuit<br />

de vereniging met de stakeholders, de Orde en last<br />

but not least de patiëntenverenigingen. Dokters zijn<br />

in de politiek niet zo’n belangrijke factor, maar dokters<br />

samen met patiënten is een onverslaanbare combinatie.<br />

En één van de taken van ons bestuur is om daar een<br />

partnership in te sluiten.<br />

<br />

is <strong>het</strong> afgelopen jaar verdubbeld. Het staat fors op de<br />

agenda en wij zullen erop toezien dat we een belangrijke<br />

rol naar de Orde toespelen en niet automatisch<br />

volgen, maar hen kritisch daarin benaderen. Alleen<br />

kunnen wij <strong>het</strong> niet doen, want chirurgen alleen -<br />

zonder de Orde - zijn niet belangrijk genoeg, politiek<br />

gezien.<br />

rurgen.<br />

Wij zijn een trotse beroepsgroep, we doen<br />

dingen hartstikke goed, maar <strong>het</strong> kan niet zo zijn<br />

dat wij 140 jonge collega’s jarenlang <strong>het</strong> werk laten<br />

doen dat structureel is, maar waar we met elkaar<br />

een secundaire arbeidspositie voor creëren. Daar<br />

moeten we over nadenken. We begrijpen heel goed<br />

als bestuur dat er financiële onzekerheid is, waardoor<br />

mensen een afwachtende houding aannemen. Maar<br />

op termijn is dit niet zoals we met elkaar om moeten<br />

gaan.<br />

Goed, zoals gezegd: kwaliteit van zorg staat voorop. De<br />

omgeving en honorarium maken dit mogelijk. Twee oneliners<br />

waar we voor staan de komende jaren en dit is on<br />

beleidsvoornemen. «<br />

Het Bestuur van de <strong>Nederland</strong>se Vereniging voor Heelkunde roept SOLLICITANTEN op voor <strong>het</strong> volgen van de:<br />

OPLEIDING HEELKUNDE<br />

De opleiding begint in de tweede helft van 2012. Van gegadigden wordt verwacht dat zij op <strong>het</strong> moment van<br />

insturen van de sollicitatieformulieren, <strong>het</strong> artsexamen met gunstig gevolg hebben afgelegd. Vanaf 3 januari 2012<br />

is op de website van de NVvH: www.heelkunde.nl de benodigde informatie te vinden over de sollicitatieprocedure<br />

en over <strong>het</strong> aantal beschikbare opleidingsplaatsen per regio. Vanaf de website kan men eveneens formulieren en<br />

een toelichting downloaden.<br />

Uiterlijk op 3 februari 2012 dient <strong>het</strong> Bureau in <strong>het</strong> bezit te zijn van <strong>het</strong> ingevulde registratieformulier en dienen<br />

de Regionale Opleiding Commissies (ROC’s) in <strong>het</strong> bezit te zijn van de volledig ingevulde sollicitatieformulieren.<br />

De genoemde formulieren dienen te allen tijde PER POST te worden gezonden aan <strong>het</strong> Bureau van de NVvH,<br />

respectievelijk de betreffende ROC’s.<br />

Adres Bureau NVvH: Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht Postbus 20061, 3502 LB Utrecht. T.a.v. mw. M. Balfoort-<br />

Griffioen De adressen van de ROC’s kunt u vinden op de website.<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


Interview<br />

“Chirurgische bijdrage aan<br />

de genezing van kanker nog<br />

steeds essentieel”<br />

Onlangs kreeg prof. dr. C.J.H. van de Velde een eervol Honorary<br />

Fellowship van <strong>het</strong> American College of Surgeons. Een goede reden<br />

om hem een paar vragen te stellen.<br />

Professor, gefeliciteerd met uw honorary fellowship<br />

van the American College of Surgeons. Wat een<br />

schitterende laudatio. Gebloosd bij <strong>het</strong> lezen ervan<br />

of beschouwt u <strong>het</strong> als niet meer dan logisch?<br />

Ik heb de laudatio slechts aangehoord bij de inwijding, een<br />

voor mij onverwacht officiële ceremonie met de bijbehorende<br />

toga’s, kappa’s en een prachtige oorkonde. De laudatio<br />

werd uitgesproken door John MacFarlane, die gelukkig ook<br />

voor een komische noot zorgde door te refereren naar onze<br />

gemeenschappelijke hobby; off-piste skiën.<br />

Voor de enkele leek onder onze lezers: wat houdt dit<br />

fellowship in?<br />

Een van de eerste ereleden was Halsted uit Baltimore.<br />

Hij is voor mij een voorbeeld van een innovator en ik<br />

beschouw hem als de grondlegger van de chirurgische<br />

oncologie. Het is fantastisch om in deze lijn te staan,<br />

waarbij van de ereleden momenteel 99 nog in leven<br />

zijn. Ik ben een aantal keren eerder op uitnodiging<br />

bij American College of Surgeon geweest, zoals in<br />

1998 voor de Commission on Cancer Lecture, waar ik<br />

aandacht vroeg voor kwaliteitsverbetering binnen de<br />

chirurgische oncologie in relatie tot volume en infrastructuur.<br />

Ik houd mij hier al lang mee bezig en wellicht<br />

dat mijn studies hiernaar een basis hebben gevormd<br />

voor dit ere-lidmaatschap. Wat dit fellowship precies<br />

inhoudt weet ik nog niet, maar daar zal ik nog wel achter<br />

komen<br />

J.F.M. Lange jr, lid hoofdredactie NTvH<br />

prof. dr. C.J.H. van de Velde, chirurg, LUMC Leiden<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011<br />

Meer dan 500 publicaties, meer dan 50 promovendi...<br />

Wanneer heeft u voor <strong>het</strong> laatst een perianaal<br />

abces geïncideerd?<br />

59 promovendi is een aardig rijtje proefschriften. Begeleiding<br />

van onderzoek en de promovendus zelf kost veel tijd, maar<br />

ik doe dit met veel plezier, getuige <strong>het</strong> feit dat er alweer zo’n<br />

twaalf proefschriften in de pipeline zitten. Perianaal abcessen<br />

worden in <strong>het</strong> LUMC adequaat door de AIOS gedraineerd,<br />

een zeer doelmatige en bevredigende ingreep.<br />

U bent naast uw onderzoek op gebied van <strong>het</strong><br />

mamma- en maagcarcinoom uiteraard ook<br />

wereldberoemd door de Dutch TME-trial.<br />

Is uw goede verstandhouding met de ACS<br />

niet opmerkelijk, aangezien de Amerikaanse<br />

neo-adjuvante therapieën voor <strong>het</strong> rectumcarcinoom<br />

niet bepaald stroken met uw visie?<br />

Sinds 1980, toen ik voor een fellowship in MD Anderson<br />

in Houston was, heb ik <strong>het</strong> NCI bezocht en met een aantal<br />

jonge Amerikaanse chirurgen kennis gemaakt. Zo zijn<br />

bijvoorbeeld Murray Brennan, later hoofd van de chirurgie<br />

in <strong>het</strong> Memorial Sloan Kettering en Paul Sugarbaker, pionier<br />

op <strong>het</strong> gebied van behandeling van gemetastaseerde<br />

colorectale tumoren, vrienden voor <strong>het</strong> leven geworden. De<br />

American College is overigens met de Canadezen opgericht<br />

en heeft zo’n 77.000 leden, waarbij wel degelijk »<br />

327


Cartoon<br />

328<br />

een aantal zaken in Amerika zijn overgenomen. Echter, nog<br />

al wat van de Amerikaanse standaarden worden bepaald<br />

door financiële aspecten en er is een groot verschil tussen<br />

Canada en Amerika, waarbij in <strong>het</strong> eerste land gezondheid<br />

een recht is en in <strong>het</strong> tweede een voorrecht.<br />

Uw promovendi spreken altijd vol lof en respect<br />

over u. What’s your secret?<br />

Wat mijn promovendi en promoti over mij denken moet<br />

je hen vragen, maar ik ben er voor ze en stimuleer ze waar<br />

mogelijk. Zij zijn de toekomst van ons vak en daar investeer<br />

ik graag in.<br />

Wat vindt u uw grootste bijdrage aan de chirurgie?<br />

Lastige vraag… <strong>Nederland</strong> staat in ieder geval op de<br />

internationale kaart door studies op <strong>het</strong> gebied van maag-,<br />

mamma- en colorectale tumoren, waarbij kwaliteitscontrole<br />

en verbetering een immer terugkerend thema is<br />

en waardoor de chirurgische zorg mijns inziens enorm<br />

verbeterd is. Ik ben nu net voorzitter van de Europese<br />

Kankerorganisatie ECCO geworden, die in 2013 <strong>het</strong><br />

grootste multidisciplinaire kankercongres van de wereld<br />

in Amsterdam zal organiseren. Vooral ook andere disciplines<br />

hebben geleerd dat heel veel ontwikkelingen uit de<br />

chirurgie komen en de dat de chirurgische bijdrage aan de<br />

genezing van kanker nog steeds essentieel is.<br />

U staat bekend als avonturier in uw vrije tijd (heliskiën,<br />

wildlife-confrontaties in Afrika, scheepsarts<br />

tijdens poolexpedities, piloot); is dat als tegenhanger<br />

van uw wetenschappelijk werk of juist in <strong>het</strong> verlengde<br />

ervan?<br />

Je bent goed op de hoogte van mijn vrijetijdsbesteding,<br />

waar ik, voor zover budgettair mogelijk, al in mijn studententijd<br />

mee begonnen ben met een paar vrienden. Er<br />

zijn enorm veel mooie dingen te beleven in <strong>het</strong> leven buiten<br />

de wetenschap en ik heb nog een aardig verlanglijstje<br />

af te werken.<br />

De laudatio gewijd aan prof. Van de Velde vindt u op:<br />

http://www.facs.org/fellows_info/bulletin/2011/<br />

vandevelde1111.pdf «<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


Kwaliteit<br />

Chirurgen lopen voorop bij clinical<br />

auditing<br />

Clinical auditing, <strong>het</strong> systematisch meten en terugkoppelen van informatie<br />

over de uitkomsten van behandelingen, verbetert de kwaliteit en verlaagt de<br />

kosten van de zorg. Deze vorm van kwaliteitsregistratie is een onderdeel van<br />

<strong>het</strong> kwaliteitsbeleid van de NVvH. De vereniging maakt zich sterk voor een<br />

structurele financiering ervan.<br />

De effecten zijn hoopgevend<br />

De <strong>Nederland</strong>se Vereniging voor Chirurgische Oncologie<br />

(NVCO) heeft onlangs een systematische review verricht<br />

naar de effecten van clinical audits. Hieruit wordt<br />

geconcludeerd dat auditing een positief effect heeft op de<br />

kwaliteit van <strong>het</strong> zorgproces en de uitkomsten daarvan.<br />

De registratie en terugkoppeling van kwaliteitsgegevens<br />

aan behandelaars op zich, leidt al tot een verbetering.<br />

Indien auditing wordt gekoppeld aan een gericht verbetertraject,<br />

bijvoorbeeld nascholing of concentratie van zorg,<br />

wordt <strong>het</strong> effect vergroot. 1,2<br />

In Zweden bestaat voor de behandeling van een groot<br />

aantal (82) aandoeningen clinical audits. Uit onderzoek<br />

van e Boston Consulting Group (BCG) naar de<br />

Zweedse praktijk van clinical auditing blijkt dat voor<br />

aandoeningen waarvoor gedetailleerde kwaliteitsinformatie<br />

gemeten en gebruikt wordt, de mortaliteit gemiddeld<br />

25% lager is dan voor aandoeningen waar dat niet <strong>het</strong><br />

geval is. Kwaliteitstransparantie zorgt ook voor kostenbesparingen,<br />

onder meer dankzij minder complicaties en<br />

heroperaties. Volgens analyses zou een brede uitrol van<br />

clinical audits leiden tot jaarlijkse kostenbesparingen die<br />

oplopen tot 10% van de totale ziekenhuiskosten in 2020,<br />

zo berekende BCG. 3<br />

drs. Auke Nutma, senior beleidsadviseur kwaliteit<br />

dr. Marie Jeanne Baas-Vrancken Peeters, secretaris<br />

kwaliteit<br />

prof. dr. Rob Tollenaar, voorzitter NVvH<br />

Chirurgen geven <strong>het</strong> goede voorbeeld<br />

In <strong>Nederland</strong> lopen de chirurgen voorop bij <strong>het</strong> opzetten<br />

en implementeren van clinical audits. In 2009 is de<br />

Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) van start<br />

gegaan. Onder de vlag van <strong>het</strong> Dutch Institute for<br />

Clinical Auditing (DICA) zijn in 2010 kwaliteitsregistraties<br />

voor borstkanker (DBCA), longkanker (DLCA)<br />

en maag- en slokdarmkanker (DUCA) opgestart.<br />

Ook voor de vaatchirurgie zijn kwaliteitsregistraties in<br />

ontwikkeling.<br />

De registraties kenmerken zich door een en dezelfde<br />

formule:<br />

– chirurgen zijn verantwoordelijk voor <strong>het</strong> vaststellen,<br />

meten en gebruiken van kwaliteitsindicatoren;<br />

– uitkomstindicatoren vormen de kern van de<br />

indicatorenset;<br />

– correctie voor zorgzwaarte (casemix) en toevalsvariatie<br />

leidt tot betekenisvolle kwaliteitsinformatie;<br />

– prompte terugkoppeling van resultaten (feedback);<br />

– de mogelijkheid om resultaten te vergelijken met andere<br />

ziekenhuizen (benchmark).<br />

De DSCA wordt regelmatig aangehaald als ‘best practice’.<br />

Bijvoorbeeld door Zorgverzekeraars <strong>Nederland</strong> in haar<br />

document ‘Visie op kwaliteit’. 4 BCG omschrijft de DSCA<br />

als een ‘hoopgevend initiatief ’. 5 En in <strong>het</strong> rapport ‘De<br />

Patiënt Centraal’? van <strong>het</strong> Ministerie van VWS wordt de<br />

DSCA en <strong>het</strong> kwaliteitsbeleid van de NVvH als goede<br />

voorbeelden vermeld. 6 »<br />

1 Clinical auditing’, een nieuw kwaliteitsinstrument in de chirurgische oncologie. Nicoline J. van Leersum, Nikki E. Kolfschoten, Jean H.G. Klinkenbijl, Rob<br />

A.E.M. Tollenaar, Michel W.J.M. Wouters namens de <strong>Nederland</strong>se Vereniging voor Chirurgische Oncologie.<br />

2 Clinical auditing as a quality improvement process – a paradigm shift from audit and feedback’. N. Dixon. Kwaliteit en Veiligheid in de Zorg, juni 2011.<br />

3 ‘Zorg voor waarde. Meer kwaliteit voor minder geld: wat de <strong>Nederland</strong>se gezondheidszorg kan leren van Zweden’. e Boston Consulting Group, september 2011.<br />

4 ‘Visie op kwaliteit. Samenwerken voor de verzekerde’. Zorgverzekeraars <strong>Nederland</strong>, juli 2011.<br />

5 ‘Zorg voor waarde. Meer kwaliteit voor minder geld: wat de <strong>Nederland</strong>se gezondheidszorg kan leren van Zweden’. e Boston Consulting Group, september 2011.<br />

6 De Patiënt Centraal? Rapportage Werken aan de Zorg’. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Plexus en BKB, oktober 2011.<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 329


Richtlijnen<br />

Opleiding<br />

Chirurg<br />

Cerficering<br />

Chirurg<br />

Bij en nascholing<br />

Paëntveiligheid<br />

Gentegreerd Kwaliteitsbeleid<br />

Normering<br />

Instuut<br />

ALV Najaarsdag 2011: Kwaliteit<br />

Audit<br />

Instuut<br />

Mw. dr. M.J.T.F.D. Baas-Vrancken Peeters, Bestuurslid Kwaliteit NVvH<br />

Dia uit de presentatie van de secretaris kwaliteit tijdens de Najaarsdag op 25 november j.l.<br />

Complicae registrae<br />

DSCA colorectale carcinomen<br />

DUCA maagslokdarm carcinomen<br />

NABON mammaregistrae<br />

Longregistrae<br />

Vaatregistrae<br />

Traumaregistrae<br />

Ingebed in <strong>het</strong> kwaliteitsbeleid<br />

Kwaliteitsregistraties zijn een essentieel en onmisbaar<br />

onderdeel van <strong>het</strong> kwaliteitsbeleid van de NVvH en van<br />

de subverenigingen. Een actuele, evidence based richtlijn<br />

is de basis voor een audit. Bij <strong>het</strong> onderhouden en<br />

ontwikkelen van richtlijnen dient hiermee rekening te<br />

worden gehouden. Deelname aan audits is opgenomen<br />

in kwaliteitsindicatoren van Zichtbare Zorg en IGZ<br />

en in de algemene normen van de vereniging. Ook in de<br />

kwaliteitsvisitaties komt deelname aan clinical audits<br />

aan de orde. Overwogen dient te worden, of ook de uitkomsten<br />

van de audits een plek in de kwaliteitsvisitatie<br />

dienen te krijgen. De NVvH heeft ook een Werkgroep<br />

Audit ingesteld, die chirurgische maatschappen desgewenst<br />

adviseert bij <strong>het</strong> verbeteren van hun uitkomsten<br />

(zie hierna). Uiteindelijk kunnen inzichten uit de audits<br />

leiden tot aanpassing van richtlijnen. Daarmee is de cirkel<br />

rond en is clinical auditing ingebed in <strong>het</strong> kwaliteitsbeleid<br />

van de NVvH.<br />

Werkgroep audit<br />

Omdat <strong>het</strong> effect van feedback wordt versterkt door<br />

gerichte verbeteracties, heeft de NVvH de Werkgroep<br />

Audit opgericht. Deze werkgroep heeft als doel <strong>het</strong><br />

adviseren van maatschappen bij <strong>het</strong> verbeteren van<br />

hun uitkomsten van zorg. Hiertoe zal de werkgroep in<br />

december en januari gesprekken voeren met een aantal<br />

maatschappen met als doel de uitkomsten<br />

van de chirurgie voor patiënten met dikkedarmkanker<br />

te verbeteren.<br />

De werkgroep kan ook best practices identificeren<br />

en kennis (laten) delen. Daarvoor<br />

is nodig dat de uitkomsten van de clinical<br />

audits inzichtelijk zijn voor de leden van<br />

de werkgroep. Er dient zowel zicht te zijn<br />

op de ziekenhuizen die achterblijven als op<br />

de ziekenhuizen die <strong>het</strong> beste scoren. Om<br />

die reden is de NVvH voornemens in de<br />

volgende set normen als algemene bepaling<br />

op te nemen dat <strong>het</strong> dagelijks bestuur van<br />

de NVvH wordt geïnformeerd over de<br />

uitkomsten van clinical audits.<br />

Transparantie<br />

Behalve voor de chirurg is inzicht in de<br />

uitkomsten van zorg ook van belang<br />

voor zorgverzekeraars (contracteren van<br />

zorgaanbieders) en patiënten (keuze van zorgaanbieder).<br />

Betrouwbare en gevalideerde kwaliteitsinformatie dient<br />

uiteindelijk niet alleen voor de chirurg, maar ook voor<br />

de buitenwereld transparant te zijn. Hieraan zijn echter<br />

wel twee belangrijke voorwaarden verbonden. Ten<br />

eerste dienen de uitkomsten van de registraties volledig<br />

betrouwbaar te zijn. Ten tweede moet er ruimte zijn voor<br />

chirurgen en ziekenhuizen om zich te verbeteren. Stap<br />

een in dit proces is dat chirurgen zich onderling kwetsbaar<br />

durven opstellen.<br />

Tijd voor uitbreiding en structurele<br />

financiering<br />

Gelet op de hoopgevende effecten van clinical auditing<br />

is <strong>het</strong> van belang kwaliteitsregistraties breed ‘uit te<br />

rollen’. Bij voorkeur voor die aandoeningen waarvoor <strong>het</strong><br />

verbeterpotentieel groot is: grote groepen patiënten of<br />

behandelingen die gepaard gaan met aanzienlijke risico’s<br />

op ongewenste uitkomsten.<br />

Voor de brede uitrol is er reeds een structuur in de vorm<br />

van de DICA. Tot op heden ontbreekt echter de benodigde<br />

structurele financiering. Registratie zou een onderdeel<br />

moeten zijn van de behandeling en van <strong>het</strong> tarief. Zolang<br />

er nog geen sprake is van een structurele financiering, werkt<br />

dit belemmerend op <strong>het</strong> behoud van de huidige en <strong>het</strong> ontwikkelen<br />

van nieuwe registraties. Daarom is <strong>het</strong> van belang<br />

dat DICA en NVvH in hun pogingen om de registraties<br />

structureel te financieren, worden ondersteund door de<br />

politiek en zorgverzekeraars. «<br />

330 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


Column<br />

Kwaliteit in perspectief<br />

Willem Nugteren<br />

Een kleine jongen in een groot bed, op <strong>het</strong> nachtkastje een bakelieten telefoon met metalen draaischijf.<br />

Ernaast een klein briee, waarop een driecijferig telefoonnummer staat geschreven. In de<br />

vijftiger jaren zijn er in <strong>het</strong> dorp nog niet zo veel telefoonaansluitingen en kan men volstaan met<br />

nummers vanaf 200, <strong>het</strong> laagste nummer voor de huisarts.<br />

Hij mag, nou ja, moet op de telefoon passen want zijn vader, de huisarts, heeft dienst: 24 uur per<br />

dag, 7 dagen per week. Er zijn nog geen doktersdiensten. Dus als er iemand belt, geeft hij <strong>het</strong><br />

nummer van degene waar zijn vader is, aan de beller door. Na thuiskomst van zijn ouders ‘s avonds<br />

laat, is de liefdevol begeleide, slaapdronken verplaatsing naar zijn eigen, koude bed hun dank.<br />

Zo beklijft beschikbaarheid en dienstbaarheid aan de patiënt en de zorg al snel als een<br />

vanzelfsprekendheid.<br />

De sociale vergroeiing van een huisartsengezin met een (kleine) dorpspraktijk en de directe<br />

contacten met specialisten bieden de dokter korte lijnen, snelle feedback, direct inzicht in eigen<br />

resultaten en zelfs transparantie voor de omgeving (zeker als de overburen vanachter de iets opzij<br />

geschoven gordijnen toekijken wie <strong>het</strong> spreekuur bezoeken). Een medisch dossier is er nauwelijks.<br />

Dat is nu wel anders. Veel wederzijdse kennis, begrip en benaderbaarheid is verdwenen. Niemand<br />

in de zorg werkt nog “24/7”. De patiënt in <strong>het</strong> ziekenhuis heeft niet meer met die ene dokter en<br />

die andere verpleegkundige te maken. Een scala aan disciplines is erbij betrokken. Zelfs per discipline<br />

zijn er meerdere vertegenwoordigers. En allemaal voegen ze brokjes informatie en blokjes<br />

kunde toe aan <strong>het</strong> product PROBLEEM op de lopende band van <strong>het</strong> zorgproces dat moet leiden<br />

tot <strong>het</strong> eindproduct BETER. Een patiënt die beter is.<br />

De drager voor die lopende band is <strong>het</strong> dossier. Maar ook <strong>het</strong> dossier is <strong>het</strong> dossier niet meer. Het<br />

doel is veranderd. Het bevat geen korte werkaantekeningen meer voor jezelf, maar dient om aan<br />

anderen (en misschien nog jezelf ) verslag te doen van je bevindingen. Het zijn werkaantekeningen<br />

voor medebehandelaars en niet langer een geheugensteun voor jezelf.<br />

De realiteit van alledag laat zien dat de dossiervoering nog lang niet aan dat nieuwe doel voldoet.<br />

Er is een mix van eigen aantekeningen, disciplinegebonden verslagen en formulieren van ondersteuners<br />

in veel poliklinische en klinische dossiers. Ieder zijn eigen map, behalve de patiënt. Als<br />

<strong>het</strong> papieren dossier al gedigitaliseerd is, dan is <strong>het</strong> systeem nauwelijks veranderd. Dan is <strong>het</strong> nog<br />

steeds ieder voor zich en de patiënt voor ons allen.<br />

Er is veel te winnen met een enkelvoudig en eenduidig patiëntendossier. Iedere discipline hoeft<br />

niet een eigen scherm met telkens de voorgeschiedenis weer gekopieerd, de medicatielijst weer<br />

opgemaakt, de allergieën opnieuw aangegeven, de klacht geherformuleerd en <strong>het</strong> beleid herschreven.<br />

Het moet toch mogelijk zijn dat één persoon (bevoegd en bekwaam, natuurlijk)<br />

<strong>het</strong> merendeel al bij de eerste stap van de patiënt binnen de instelling eenduidig vastlegt. Een<br />

gestandaardiseerd ziekenhuisbreed dossier, waarvoor geldt één patiënt = één dossier, biedt vele<br />

voordelen. Natuurlijk is <strong>het</strong> makkelijker als dat ook digitaal is, maar dat is geen voorwaarde. Ja,<br />

<strong>het</strong> is anders werken en <strong>het</strong> vergt veel tijd om <strong>het</strong> op te zetten. Maar dan heb je ook wat. De extra<br />

winst is een goede registratie van <strong>het</strong> ziekteproces. Handvatten voor evaluatie en verbetering! De<br />

chirurgen trekken al zo’n kar voor oncologische ingrepen. Dat is een prachtig begin. Zo kun je<br />

tenminste weer zien wat de consequenties van je eigen bijdrage aan een ziekteproces zijn, krijg je<br />

feedback. Dan blijf je professional. Want een dokter en dus ook een chirurg, die niet evalueert, is<br />

geen professional maar blijft een goedwillende amateur.<br />

Dit is de laatste column van Willem Nugteren voor <strong>het</strong> NTvH. De redactie dankt hem hartelijk voor<br />

zijn inspirerende bijdragen voor ons tijdschrift. «<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 331


Najaarsdag 2011<br />

Foto-impressie van <strong>het</strong><br />

diner voorafgaand aan<br />

de Najaarsdag en de<br />

Algemene Ledenvergadering<br />

332<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 333


Keur de cursus<br />

Advance Suturing Course<br />

334<br />

De advanced suturing course wordt georganiseerd voor<br />

de AIOS Heelkunde, maar ook voor AIOS Urologie of<br />

Gynaecologie, in hun derde jaar. Het doel is om open,<br />

maar met name laparoscopische hechttechnieken na de<br />

eerste twee jaar van de opleiding - na <strong>het</strong> ontwikkelen<br />

van basis laparoscopische vaardigheden - aan te leren. De<br />

cursus bestaat uit twee dagen, een eerste cursusdag en een<br />

terugkomdag na zes weken.<br />

Op de eerste dag worden open en laparoscopische hechtprincipes<br />

besproken, waarna veel geoefend wordt, kort<br />

op open hechttechnieken, maar vooral op laparoscopie<br />

die op een oefenbox geoefend worden (van lapstar:<br />

www.lapstar.nl). De oefeningen zijn onder andere<br />

hechten, knopen en naadjes leggen op een darmmodel<br />

en een naaldparcours afleggen. De cursusleiders doen<br />

technieken voor, lopen vaak bij de cursisten langs en<br />

geven praktische tips en tricks. Tijdens de eerste dag<br />

worden ook de basistechnieken van de cursisten beoordeeld,<br />

in de vorm van een OSATS. Voor de zes weken<br />

hierna krijgt de cursist een oefenbox mee naar huis om<br />

alle op de eerste dag geleerde technieken verder eigen<br />

te maken.<br />

Tijdens de terugkomdag worden de vorderingen bekeken<br />

en zo nodig bijgeschaafd. Hierna wordt <strong>het</strong> effect van<br />

<strong>het</strong> thuis oefenen beoordeeld met wederom een aantal<br />

OSATS: hechten, knopen en de<br />

snelheid van <strong>het</strong> afleggen van een<br />

naaldparcours voor de juiste positie<br />

van de naald op de laparoscopische<br />

naaldvoerder. Iedere cursist die<br />

thuis geregeld heeft geoefend, liet<br />

hier grote vooruitgang zien. Op <strong>het</strong><br />

tweede deel van de terugkomdag<br />

wordt een eerste stap naar de praktijk<br />

gemaakt, waarbij op dierlijk<br />

materiaal wordt geoefend met <strong>het</strong><br />

overhechten van een maagperforatie<br />

en <strong>het</strong> laparoscopisch aanleggen van<br />

een darmnaad.<br />

De organisatie van de cursus is<br />

prima. De locatie: <strong>het</strong> chirurgische<br />

skillslab van <strong>het</strong> Maasstadziekenhuis,<br />

tegenwoordig niet alleen <strong>het</strong> nieuwste<br />

maar waarschijnlijk ook <strong>het</strong><br />

Sfeerimpressie van de cursus<br />

H.M. Kroon, AIOS, Rijnland Ziekenhuis, locatie<br />

Leiderdorp<br />

schoonste ziekenhuis van <strong>Nederland</strong>, was voor de groep van<br />

ongeveer 15 cursisten een zeer geschikte locatie. De oefenbox<br />

en <strong>het</strong> gebruik van echt laparoscopisch instrumentarium<br />

creëren een realistische oefensetting, vergelijkbaar met de<br />

praktijk. Naar mijn mening is een oefenbox te verkiezen<br />

boven een computersimulator waarbij de tactiele feedback<br />

verloren gaat.<br />

Het sterke punt van de cursus is dat hoe vaker je thuis<br />

oefent, hoe meer vooruitgang je boekt en dus hoe meer<br />

je uit de cursus haalt voor de praktijk. Kortom: Een<br />

goed georganiseerde, leerzame hands-on cursus, die op<br />

een <strong>het</strong> juiste moment in de opleiding wordt gegeven.<br />

Een aanrader voor iedere AIOS, ook voor diegenen die<br />

waarschijnlijk niet GE zullen gaan differentiëren. Ik merk<br />

dat ik de geleerde technieken zowel toepas bij de gedifferentieerde<br />

laparoscopische operaties (lap hemi rechts/ lap<br />

sigmoid) als bij de algemeen chirurgische laparoscopische<br />

operaties (lap app / lap chol).<br />

Organisatie: VUmc, PAOG cursus- en congresorganisatie<br />

Cursusleiding: o.a. dr. E.W.J.W. Meijerink, dr. E. van der<br />

Harst<br />

Gehouden op 7 september en 12 oktober in <strong>het</strong><br />

Maasstadziekenhuis, Rotterdam<br />

Kosten cursus: 800 euro «<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


Over de grens<br />

AO trauma fellowship in <strong>het</strong><br />

Kantonsspital in Chur<br />

In april ontmoette ik Christoph Sommer in Dalfsen waar<br />

hij een aantal presentaties hield over Pilon- en tibiaplateaufracturen.<br />

Een paar maanden daarvoor was ik door de AO<br />

aangenomen voor een trauma fellowship bij hem in <strong>het</strong><br />

Kantonsspital in Chur, Zwitserland. Hij vertelde enthousiast<br />

over de Zwitserse traumachirurgie en zijn ervaringen<br />

als bergbeklimmer, een hobby die wij samen delen. ‘Neem<br />

vooral je fiets mee als je komt deze zomer,’ zei hij.<br />

Zo ging ik, vier dagen na <strong>het</strong> behalen van mijn<br />

C-formulier, naar Zwitserland. Ik was nog niet in Chur<br />

aangekomen of ik werd al ingehaald door een ambulance<br />

met gillende sirenes en de eerste rode helikopter vloog<br />

al over. Dat wordt veel trauma de komende zes weken,<br />

dacht ik. Met Zwitserse precisie is mijn komst goed<br />

geregeld. Ik kreeg een kamer in <strong>het</strong> ‘Schwesterhaus’, een<br />

parkeervergunning lag klaar en mijn MacBook kon meteen<br />

inloggen op <strong>het</strong> Web.<br />

Al snel wordt duidelijk dat <strong>het</strong> aantal helikoptervluchten<br />

- die bijna door mijn kamer vliegen, dus ik kan ze<br />

niet missen - een enigszins vertekend beeld geeft. Vliegt<br />

foto 1: Het Kantonsspital Graubünden in Chur<br />

H. Frima, fellow traumachirurgie<br />

Diakonessenhuis Utrecht<br />

in <strong>Nederland</strong> de heli bij polytrauma’s, in Zwitserland<br />

is <strong>het</strong> de meest gangbare manier van patiëntenvervoer,<br />

een schouderluxatie komt ook vliegend ‘aanwaaien’. In de<br />

zomer zijn de meeste trauma’s <strong>het</strong> gevolg van vallende<br />

bergbeklimmers en wandelaars, uit de bocht vliegende<br />

motorrijders die over alle bergpassen toeren en mensen<br />

die met de fiets vallen. Waarom moest ik mijn fiets<br />

meenemen? In de winter zijn er enorm veel wintersportletsels.<br />

De sneeuw zorgt voor een vertienvoudiging van<br />

<strong>het</strong> aantal inwoners van <strong>het</strong> Kanton Graubunden in deze<br />

maanden.<br />

Ondanks <strong>het</strong> slechte weer van deze zomer kwamen<br />

er toch veel bergsportongelukken binnen en dan met<br />

name fietsers. De een na de andere mountainbiker<br />

stortte naar beneden en brak naast zijn been en<br />

schouder ook zijn ribben. Nu is er in Zwitserland,<br />

net als in <strong>Nederland</strong> een discussie gaande over <strong>het</strong><br />

wel of niet fixeren van ribfracturen. Met de komst van<br />

nieuwe implantaten lijkt er ook een ruimer indicatie<br />

gebied te ontstaan. In de zes weken van mijn fellowship<br />

hebben we bij vijf patiënten een uni- of »<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 335


336<br />

foto 2: Ribfixatie<br />

bilaterale ribfixatie uitgevoerd. In de twaalf maanden<br />

daarvoor deden ze er drie. Een gedeformeerde thorax,<br />

een fladderthorax of <strong>het</strong> niet succesvol weanen van de<br />

beademing, waren in dit geval de indicaties.<br />

‘Herman, morgenochtend 5.30 uur gaan we fietsen.<br />

Even de berg op en neer, douchen en dan aan <strong>het</strong> werk’.<br />

Ik was al gewaarschuwd door de collega oberarzten dat<br />

Christoph een fanatiek sporter is. Gelukkig kon ik hem<br />

goed bijhouden.<br />

Dit AO trauma fellowship was een bijzonder interessante<br />

en leerzame ervaring. Niet alleen de tips en tricks van<br />

de minimale plaat osteosynthese, maar ook <strong>het</strong> kijken in<br />

de keuken van een ander, maakten <strong>het</strong> tot een waardevolle<br />

aanvulling op mijn opleiding. Een ieder die trauma<br />

geïnteresseerd is, kan ik een AO fellowship aanbevelen.<br />

Ondanks dat ik veel gezien heb in de zomer zou ik toch<br />

een periode in de winter adviseren, indien een fellowship<br />

in de bergen gevolgd wordt. Dit zal een nog grotere exposure<br />

bieden met veel interessante fracturen. «<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


How I do it<br />

Spiraalvenereconstructie van de<br />

geïnfecteerde abdominale aorta<br />

Introductie<br />

Het geïnfecteerde aneurysma van de abdominale aorta is<br />

een zeldzame aandoening. Ook infecties van een buisprothese<br />

of EVAR na herstel van een abdominaal aneurysma<br />

komen niet veel voor. Wel kennen deze infecties een<br />

grote morbiditeit en mortaliteit. Na <strong>het</strong> stellen van de<br />

diagnose bestaat de behandeling bij voorkeur uit een<br />

radicaal chirurgisch debridement en een in situ reconstructie<br />

van de aorta met autoloog materiaal. Nevelsteen<br />

introduceerde hiervoor <strong>het</strong> gebruik van de vena femoralis<br />

superficialis 1 . Excisie van deze vene kan een technische<br />

uitdaging zijn en leiden tot morbiditeit van <strong>het</strong> betreffende<br />

been. Daarenboven is de lengte en de diameter vaak<br />

niet voldoende om de verwijderde geïnfecteerd aorta te<br />

reconstrueren. Wij presenteren hier een techniek waarbij<br />

de vena saphena magna wordt gebruikt om een spiraal te<br />

vormen die kan dienen als passend conduit ter vervanging<br />

van de geïnfecteerde aorta.<br />

Figuur 1. Het VSM lint wordt met een voortlopende 6-0 prolene als een spiraal om een Hegar dilatator gehecht.<br />

dr. P.W.H.E. Vriens, chirurg, St. Elisabeth<br />

Ziekenhuis Tilburg<br />

D.H.C. Burger, chirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis<br />

Tilburg<br />

dr. J.M.M. Heyligers, chirurg, St. Elisabeth<br />

Ziekenhuis Tilburg<br />

Diagnostiek<br />

Bij de klinische verdenking op een geïnfecteerd aneurysma<br />

of prothese worden bloedkweken en serologie<br />

afgenomen. Vervolgens wordt een CT angiografie verricht<br />

van de abdominale aorta en <strong>het</strong> iliacale traject. Ten<br />

slotte wordt een FDG PET-scan gedaan. Indien mogelijk<br />

wordt een CT-geleide punctie verricht van een verdachte<br />

peri-aortale collectie, of in geval van een geïnfecteerde<br />

prothese van de aneurysmazak. Van <strong>het</strong> punctaat wordt<br />

een kweek verricht.<br />

Voorbereiding<br />

Op geleide van <strong>het</strong> antibiogram van de kweken wordt<br />

gestart met intraveneus antibiotica. In voorbereiding<br />

op de operatie worden patiënten zoveel mogelijk in een<br />

anabole toestand gebracht, onder begeleiding van diëtist<br />

en fysiotherapeut. De anesthesioloog wordt in een vroeg<br />

stadium betrokken bij de pre operatieve work up.<br />

Met duplex wordt een venemapping gedaan van beide<br />

benen, waarbij de diameters en totale lengtes van de<br />

VSM en VSP van beide benen worden bepaald.<br />

De operatie<br />

De patiënt krijgt een centraal veneuze lijn, een arterielijn<br />

en een blaascat<strong>het</strong>er. Er wordt begonnen met excisie van<br />

de VSM met de grootste diameter. Zijtakken worden »<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 337


Figuur 2. Het spiraalveneconduit na inhechten en vrijgeven van de circulatie.<br />

Figuur 3. Retrocolische omentumplastiek.<br />

338<br />

onderbonden met een 4-0 vicryl ligatuur. De vene wordt<br />

gecontroleerd op lekkage en waar nodig behandeld met een<br />

doorsteking 6-0 prolene. De VSM wordt vervolgens in de<br />

lengte opengeknipt zodat een lint ontstaat. Het ‘VSM lint’<br />

wordt vervolgens als een spiraal gewikkeld rond een Hegar<br />

dilatator met een diameter naar keuze. In de praktijk wordt<br />

meestal voor een 15 mm Hegar gekozen. Het VSM lint<br />

wordt nu met een voortlopende 6-0 prolene als een spiraal<br />

gehecht (figuur 1). Het spiraalvene conduit wordt nu getest<br />

op lekkage door <strong>het</strong> op te spuiten met gehepariniseerd<br />

bloed en waar nodig verzorgd met een doorsteking.<br />

In de tweede fase van de operatie wordt een mediane<br />

laparotomie verricht. Het aneurysma, de infrarenale<br />

hals en de iliacale vaten worden vrijgeprepareerd. Na<br />

systemische heparinisatie wordt de aorta proximaal<br />

en distaal afgeklemd. Het aneurysma wordt geopend.<br />

De eventueel aanwezige geïnfecteerde buisprothese<br />

wordt ge-excideerd, of de EVAR verwijderd volgens de<br />

methode beschreven door Koning et al 2 . Nu volgt een<br />

radicaal debridement: De geïnfecteerde aorta wordt<br />

gereseceerd en eventuele abcessen gedraineerd. Weefsel<br />

wordt gekweekt. Het spiraalveneconduit wordt met<br />

een inlay techniek proximaal en distaal ingehecht met<br />

4-0 prolene. De circulatie kan nu worden hersteld<br />

(figuur 2). Tenslotte wordt <strong>het</strong> omentum majus van <strong>het</strong><br />

colon transversum losgeprepareerd. Via een gecreëerde<br />

opening in <strong>het</strong> mesenterium van <strong>het</strong> colon wordt <strong>het</strong><br />

omentum rond <strong>het</strong> spiraalvene conduit gefixeerd<br />

(figuur 3). De buik wordt conventioneel gesloten.<br />

Post operatief worden antibiotica gecontinueerd op geleide<br />

van de kweken. Antibiotica worden gestaakt wanneer <strong>het</strong><br />

CRP is gedaald tot de normaalwaarde (


Proefschrift<br />

Beschouwing<br />

De eerste spiraalvenereconstructie van een geïnfecteerde<br />

aorta is in 2005 in <strong>het</strong> St Elisabeth Ziekenhuis<br />

in Tilburg gedaan bij een patiënt met een primaire<br />

aortoduodenale fistel 3 . In deze acute casus werd na<br />

<strong>het</strong> plaatsen van een infrarenale aortaklem de VSM<br />

gestript en tot een spiraalvene conduit geconstrueerd.<br />

De patiënt heeft zes jaar na de operatie nog steeds<br />

een goed functionerend conduit zonder dilatatie.<br />

Recent zijn de resultaten van de eerste vijf spiraalvenereconstructies<br />

gepubliceerd 4 en gepresenteerd<br />

op <strong>het</strong> VEITH symposium in New York. De 30<br />

dagen- mortaliteit in deze eerste serie is 0%. Op de<br />

website www.spiralvein.org is een film te zien met de<br />

beschreven techniek. Vaatchirurgen worden van harte<br />

uitgenodigd de website te bezoeken en hun behandelde<br />

patiënten aan te melden in onze internationale registry.<br />

Inmiddels zijn er in <strong>het</strong> Jeroen Bosch ziekenhuis in<br />

Den Bosch, in <strong>het</strong> Antonius ziekenhuis in Nieuwegein<br />

en in <strong>het</strong> Erasmus MC in Rotterdam patiënten met<br />

een geïnfecteerd anaeurysma van de infrarenale aorta<br />

succesvol behandeld met een spiraalvene reconstructie.<br />

Totaal zijn er nu 20 patienten geopereerd met een<br />

mortaliteit van 15%. In alle gevallen is de spiraalvenereconstructie<br />

technisch goed uit te voeren geweest,<br />

zonder complicaties aan de benen.<br />

Conclusie<br />

Spiraalvenereconstructie van de geïnfecteerde infrarenale<br />

aorta is een door iedere vaatchirurg technisch goed uit<br />

te voeren techniek. Het gebruik van de oppervlakkige<br />

vena saphena magna beperkt de morbiditeit aan <strong>het</strong><br />

been. De spiraal kan in iedere diameter en lengte worden<br />

geconstrueerd en vormt een autoloog in situ conduit.<br />

Antibiotica kunnen na normalisering van <strong>het</strong> CRP<br />

worden gestaakt. Omentumplatiek na spiraalvenereconstructie<br />

lijkt obligaat. Dilatatie is tot na 5 jaar follow-up<br />

niet voorgekomen. «<br />

Literatuur<br />

1. Nevelsteen A, Suy R. Autogenous venous reconstruction in the treatment of aortobifemoral prost<strong>het</strong>ic infection. J Cardiovasc Surg. 1988<br />

May-Jun;29(3):315-7.<br />

2. Koning OH, Hinnen JW, van Baalen JM. Technique for safe removal of an aortic endograft with suprarenal fixation. J Vasc Surg. 2006 Apr;43(4):855-7.<br />

3. Heikens JT, Coveliers HM, Burger DH, van Berge Henegouwen DP, Vriens PW. Saphenous vein spiral graft: successful emergency repair of a mycotic aneu-<br />

rysm with aortoduodenal fistula. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Oct;32(4):408-10.<br />

4. van Zitteren M, van der Steenhoven TJ, Burger DH, van Berge Henegouwen DP, Heyligers JM, Vriens PW. Spiral vein reconstruction of the infected abdo-<br />

minal aorta using the greater saphenous vein: preliminary results of the Tilburg experience. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 May;41(5):637-46.<br />

Nodal metastases and biomarkers in<br />

melanoma<br />

Samenvatting<br />

Het melanoom veroorzaakt meer dan 75% van alle huidkanker gerelateerde mortaliteit en de incidentie van deze maligne huidaandoening heeft<br />

wereldwijd een grote vlucht genomen. De verwachting is dat die opwaartse trend zich in de toekomst zal voortzetten en dat <strong>het</strong> absolute aantal<br />

nieuwe patiënten dat zich in 2015 zal presenteren met een melanoom in <strong>Nederland</strong> rond de 4800 zal zijn. 1 Ondanks dat melanomen eerder<br />

vastgesteld lijken te worden met een toename van dunnere melanomen, hebben patiënten die zich presenteren met palpabele klieren (AJCC<br />

stadium III) nog altijd een zeer matige prognose. Opvallend is met name de <strong>het</strong>erogeniteit in vijaarsoverleving uiteenlopend van 23% tot<br />

87%. 2,3 Voor deze patiënten zou daarom een strategie gehanteerd kunnen worden, waarbij in eerste instantie biomarkers bepaald worden om zo<br />

in een vroege fase een recidief te kunnen vaststellen, maar ook om <strong>het</strong> stadiëringsproces te verfijnen. 4 Het proefschrift richtte de aandacht op de<br />

melanoompatiënt met lymfogene metastasen, waarbij de mogelijkheid geanalyseerd werd om met behulp van biomarkers hoog-risico-patiënten te<br />

identificeren die in de toekomst overlevingsvoordeel zouden kunnen hebben van systemische therapie. »<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 339


340<br />

Follow up<br />

In <strong>het</strong> eerste gedeelte werd de prognostische invloed van<br />

de wijze van vaststellen van lymfkliermetastasen (door de<br />

dokter of door de patiënt zelf ) bij patiënten die later een<br />

dissectie ondergingen, geëvalueerd. Er bestaat nog altijd<br />

geen algemene internationale consensus over de followup<br />

van melanoompatiënten. In verscheidene landen over<br />

de gehele wereld wordt nog altijd een hoog frequente<br />

follow-up-strategie toegepast. Vastgesteld werd dat de<br />

wijze van vaststellen van palpabele klieren, dan wel door<br />

een dokter tijdens de follow-up dan wel door een patiënt<br />

zelf, geen invloed had op de overleving van deze patiëntengroep.<br />

Nog niet de helft van de lymfkliermetastasen<br />

worden door een dokter vastgesteld en jonge patiënten<br />

ontdekken hun lymfkliermetastasen meestal zelf. Echter,<br />

noch de wijze van vaststellen noch de leeftijd van de<br />

patiënt leken gecorreleerd te zijn met overleving. Het<br />

intensiveren van de follow-up-frequentie zou de ziekte<br />

specifieke- of ziekte vrije-overleving niet beïnvloeden. De<br />

data van deze studie dragen bij aan de controverse die<br />

bestaat over de waarde van <strong>het</strong> uitvoeren van hoog frequente<br />

follow-up bij <strong>het</strong> melanoom.<br />

S. Kruijff, AIOS Medisch Spectrum Twente<br />

Morbiditeit liesklierdissectie<br />

Er werd een retrospectieve studie uitgevoerd om de huidige<br />

morbiditeit van therapeutische ilio-inguinale liesklierdissecties<br />

te evalueren. Een therapeutische liesklierdissectie<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


is een chirurgische procedure met een hoge morbiditeit.<br />

Vandaag de dag lijken meer complicaties op te treden na<br />

een therapeutische ilio-inguinale liesklierdissectie dan 20<br />

jaar geleden. Uitgebreide analyse van de data uit dit centrum<br />

leverde onder meer de conclusie op dat bij patiënten<br />

met een hoge body mass index (BMI) een significant<br />

grotere kans bestond op <strong>het</strong> optreden van wondinfecties.<br />

Daarnaast ging bij die patiënten, bij wie postoperatieve<br />

bedrust en <strong>het</strong> flecteren van de heup was gehandhaafd, de<br />

wondgenezing gepaard met minder problemen.<br />

Breslow-dikte in <strong>Nederland</strong><br />

De Breslow-dikte blijft de meest belangrijke biomarker<br />

en voorspeller voor mortaliteit. Alle patiënten bij wie tussen<br />

1994 en 2008 de diagnose melanoom gesteld werd,<br />

werden geselecteerd vanuit de <strong>Nederland</strong>se integrale kankercentra<br />

(IKC). De incidentie (per 100,000) over de tijd<br />

werd uitgerekend voor de jongere (


Figuur 2 : Ziektespecifieke overleving (DSS) gecorreleerd met S-100B in AJCC stadium IIIB.<br />

342<br />

De promotie vond plaats op 12 december 2011 in Groningen.<br />

Promotor: Prof. dr. H.J. Hoekstra<br />

Schelto Kruijff zal zijn opleiding chirurgie in <strong>het</strong> Medisch<br />

Spectrum Twente voltooien op 1 juli 2011.Hierrna zal hij<br />

Stellingen<br />

met zijn gezin naar Australië zal vertrekken voor <strong>het</strong> TS<br />

Reeve fellowship in de endocriene chirurgie in <strong>het</strong> Sydney<br />

North shore hospital. «<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Literatuur<br />

1. de Vries E, van de Poll-Franse LV, Louwman WJ et al. Predictions of skin cancer incidence in the Netherlands up to 2015. Br J Dermatol 2005; 152:481-488.<br />

2. Balch CM, Greshenwald JE, Soong SJ et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009; 27:6199-206.<br />

3. Balch CM, Gershenwald JE, Soong S et al. Multivariate Analysis of Prognostic Factors Among 2,313 Patients With Stage III Melanoma: Comparison of<br />

Nodal Micrometastases Versus Macrometastases. J Clin Oncol. 2010;28:2452-9.<br />

4. Kruijff S, Bastiaannet E, Muller-Kobold AC et al. S-100B concentrations predict disease-free survival in stage III melanoma patients.<br />

Ann Surg Oncol 2009;16:3455-62.<br />

5. Kruijff S, Bastiaannet E, Brouwers AH, et al. e use of S-100B to evaluate therapy effects during bevacizumab induction treatment in AJCC stage III mela-<br />

noma. Ann Surg Oncol. 2011; accepted for publication.<br />

6. Hodi FS, O’Day SJ, McDermott DF, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. New Engl J Med. 2010;363:711-23.<br />

7. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et al. Inhibition of mutated, activated BRAF in metastatic melanoma. N Engl J Med. 2010;363:809-19.<br />

8. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med.<br />

2011;364:2507-16.<br />

9. Garbe C, Peris K, Hauschild A, et al. Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur. J. Cancer 2010:<br />

46:270-283.<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


Proefschrift<br />

Nieuwe behandelstrategieën<br />

voor patiënten met colorectale<br />

levermetastasen<br />

Het colorectaal carcinoom is één van de meest voorkomende<br />

oorzaken van kanker-gerelateerde sterfte in de<br />

westerse wereld. Bijna 1 miljoen nieuwe gevallen worden<br />

jaarlijks wereldwijd gediagnosticeerd en levermetastasen<br />

treden op in 50% van deze patiënten. In <strong>Nederland</strong> krijgen<br />

jaarlijks meer dan tienduizend mensen te maken met<br />

deze ziekte. Op 18 februari jl. promoveerden ondergetekenden<br />

beiden afzonderlijk op hun onderzoek naar de<br />

huidige behandelingsmogelijkheden en resultaten voor<br />

patiënten met colorectale levermetastasen. Dit onderzoek<br />

werd verricht in <strong>het</strong> Centre Hépato-Biliaire van <strong>het</strong><br />

Hôpital Paul Brousse in Parijs.<br />

In <strong>het</strong> geval van levermetastasen biedt complete resectie<br />

van de metastasen de enige kans op lange termijn overleving.<br />

Vijf jaar na de operatie is ongeveer 30% tot 40%<br />

van deze patiënten nog in leven. Echter, tot op heden<br />

kwam slechts een beperkt aantal patiënten met colorectale<br />

levermetastasen (10% tot 20%) in aanmerking<br />

voor chirurgische behandeling. De overige patiënten<br />

werden behandeld met chemotherapie, met een mediane<br />

overleving van slechts zes tot twaalf maanden. Resectie<br />

van colorectale levermetastasen was kortgeleden alleen<br />

geïndiceerd voor patiënten met een beperkte uitbreiding<br />

van de ziekte. Patiënten met meer dan vier metastasen,<br />

Van links naar rechts: prof. dr. D. Azoulay, dr. D.A. Wicherts, prof. dr. R. Adam, prof. dr. H. Bismuth, prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes, prof. dr. R. van<br />

Hillegersberg, dr. R.J. de Haas<br />

dr. R.J. de Haas, AIOS, ZGT Almelo<br />

dr. D.A. Wicherts, AIOS, Albert Schweitzer<br />

Ziekenhuis Dordrecht<br />

metastasen groter dan 5 centimeter of metastasen<br />

verspreid over beide leverkwabben kwamen niet in aanmerking<br />

voor chirurgie. Recente studies hebben echter<br />

laten zien dat ook voor deze groep patiënten een complete<br />

resectie van de metastasen kan resulteren in een<br />

significant langere overleving in vergelijking met »<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 343


344<br />

niet-gereseceerde patiënten. De technische mogelijkheid<br />

tot een complete resectie van alle metastasen (waarna<br />

30% normaal leverweefsel resteert) is daarom momenteel<br />

de enige beperkende factor voor een chirurgische<br />

behandeling.<br />

Het principe van vena portae embolisatie (VPE) berust<br />

op atrofie van <strong>het</strong> aangedane leverweefsel en hypertrofie<br />

van de toekomstige restlever. Afhankelijk van de lokalisatie<br />

van de colorectale metastasen (linker of rechter<br />

leverkwab) wordt besloten tot embolisatie van één van<br />

beide takken van de vena portae. In vier tot zes weken<br />

vindt vervolgens voldoende hypertrofie plaats van <strong>het</strong><br />

toekomstige leverweefsel waardoor een uitgebreide<br />

leverresectie mogelijk wordt met reductie van <strong>het</strong> risico<br />

op postoperatieve leverinsufficiëntie. De langetermijnoverleving<br />

voor deze patiëntengroep is significant beter<br />

dan voor patiënten die geen leverresectie ondergingen.<br />

Zonder de beschikbaarheid van VPE zouden deze<br />

patiënten met uitgebreide metastasen geen mogelijkheid<br />

hebben voor partiële leverresectie, resulterend in een zeer<br />

slechte prognose.<br />

Een andere ontwikkeling die zich heeft voorgedaan is<br />

de zogenaamde twee-stappen-operatie (two-stage hepatectomy).<br />

Deze strategie is voorbehouden aan patiënten<br />

met multipele metastasen in beide leverkwabben welke<br />

niet in een enkele operatie verwijderd kunnen worden,<br />

zelfs niet na toepassing van VPE. De procedure berust<br />

op twee sequentiële leverresecties waarbij uiteindelijk<br />

alle metastasen worden verwijderd. Na de eerste resectie,<br />

vaak gecombineerd met VPE, treedt hypertrofie op van<br />

de toekomstige restlever, waardoor een tweede resectie<br />

na een aantal weken mogelijk wordt. Chemotherapie<br />

heeft hierbij een belangrijke aanvullende waarde om<br />

de tumorgroei te controleren. Ongeveer 70% van de<br />

totale groep geselecteerde patiënten doorloopt de gehele<br />

behandeling in onze ervaring met een drie- en vijaars<br />

overleving van 60% en 42%. Deze resultaten bevestigen<br />

dat een twee-stappen-operatie een kans op overleving kan<br />

bieden voor patiënten met multipele metastasen in beide<br />

leverkwabben.<br />

De beschikbaarheid van effectievere chemotherapeutica<br />

heeft tevens de mogelijkheden voor patiënten met initieel<br />

irresectabele colorectale levermetastasen vergroot.<br />

Een strategie bestaande uit secundaire tumorresectie<br />

na behandeling met chemotherapie resulteert in een<br />

vijaars overleving van ongeveer 40%. Met de recente<br />

ontwikkeling van monoklonale antilichamen is de<br />

effectiviteit van chemotherapie nog verder toegenomen,<br />

waardoor voor meer patiënten resectie van de metastasen<br />

mogelijk wordt. De toegenomen effectiviteit van de<br />

huidige chemotherapeutica kan daarnaast in 4% van de<br />

patiënten leiden tot complete pathologische tumornecrose.<br />

De vijaars overleving voor deze groep patiënten<br />

is uitzonderlijk hoog (76%). Een interessante bevinding<br />

is echter dat een complete pathologische respons niet<br />

per definitie betekent dat de metastasen ook op de preoperatieve<br />

beeldvorming verdwenen zijn. Dit belangrijke<br />

resultaat benadrukt dat patiënten in een vroege fase<br />

doorverwezen dienen te worden voor chirurgie, voordat<br />

resterende metastasen niet meer teruggevonden kunnen<br />

worden.<br />

Het niet kunnen verkrijgen van chirurgisch tumorvrije<br />

snijranden (R1-resectie) is een frequent voorkomend<br />

probleem bij patiënten die zich presenteren met levermetastasen<br />

dichtbij belangrijke vaatstructuren. Door<br />

de ontwikkeling van effectievere chemotherapie zijn de<br />

langetermijnresultaten van patiënten die een R1-operatie<br />

hebben ondergaan echter sterk verbeterd. Zowel de<br />

algehele overleving als de progressievrije en ziektevrije<br />

overleving was in onze ervaring voor deze groep niet significant<br />

anders.<br />

De aanwezigheid van extrahepatische ziekte vormt nog<br />

altijd een therapeutisch dilemma. In een serie van 186<br />

patiënten met zowel colorectale levermetastasen als extrahepatische<br />

ziekte, allen behandeld middels een combinatie<br />

van chemotherapie en chirurgie, was de vijaarsoverleving<br />

28%, welke significant lager is dan de vijaarsoverleving in<br />

eenzelfde groep patiënten zonder extrahepatische ziekte<br />

(55%; P


lymfekliermetastasen zich bevinden rond de truncus<br />

coeliacus of de aorta, dan zou geen chirurgische<br />

behandeling plaats moeten vinden, zelfs niet wanneer<br />

de ziekte reageert op chemotherapie.<br />

Het optimale tijdstip voor chirurgische behandeling<br />

van synchrone levermetastasen is nog onbekend. Er kan<br />

gekozen worden voor een gecombineerde resectie van<br />

zowel de primaire colorectale maligniteit als de levermetastasen.<br />

Een andere mogelijkheid is <strong>het</strong> uitstellen van<br />

de leveroperatie, met als mogelijk voordeel een betere<br />

patiëntenselectie voor resectie van de levermetastasen. Na<br />

een gecombineerde colon- en leverresectie worden minder<br />

complicaties gezien. Echter, in deze groep was <strong>het</strong> recidiefpercentage<br />

significant hoger en een gecombineerde<br />

behandelstrategie bleek een onafhankelijke voorspeller te<br />

zijn voor <strong>het</strong> optreden van recidiefziekte, wat de oncologische<br />

waarde van deze strategie ter discussie stelt.<br />

Stellingen<br />

De studies, beschreven in beide proefschriften, laten<br />

zien dat langetermijnoverleving mogelijk is voor patienten<br />

met uitgebreide colorectale levermetastasen door<br />

een gecombineerde behandeling met chemotherapie<br />

en gespecialiseerde leverchirurgie. Om deze resultaten<br />

te verbeteren zal toekomstig onderzoek zich met<br />

name moeten richten op methoden om individuele<br />

behandelingen te verbeteren en geassocieerde risico’s te<br />

verminderen. Frequent multidisciplinair overleg tussen<br />

chirurgen en oncologen is hierbij essentieel. Alleen op<br />

deze manier zal de overleving van patiënten met colorectale<br />

levermetastasen in de toekomst verder verbeterd<br />

kunnen worden.<br />

Promotiedatum: 18 februari 2011, Universiteit Utrecht<br />

Promotores: prof. dr. R. van Hillegersberg (UMC<br />

Utrecht), prof. dr. R. Adam (Hôpital Paul Brousse,<br />

Parijs), prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes (UMC Utrecht) «<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 345


Casus<br />

Een enterocutane fistel:<br />

Het gevolg van <strong>het</strong> gecompliceerde beloop van een penetrerend abdominaal trauma<br />

346<br />

Samenvatting<br />

Introductie: Enterocutane fistels zijn niet-anatomische<br />

verbindingen tussen darm en huid. Soms zijn deze fistels<br />

<strong>het</strong> gevolg van een abdominaal trauma.<br />

Casus: Doordat een parachute tijdens een sprong niet<br />

opende, landde een 63-jarige man in een boomtop, waarbij<br />

een boom zijn gluteusregio penetreerde en <strong>het</strong> coecum<br />

perforeerde. Hiervoor werd een ileocoecaalresectie verricht<br />

met een gecompliceerd beloop door <strong>het</strong> ontstaan<br />

van een enterocutane fistel.<br />

Conclusie: Abdominaal trauma is een niet veel voorkomende<br />

oorzaak van een enterocutaan fistel. Chirurgisch<br />

sluiten van de fistel is geïndiceerd bij ernstig zieke patiënten<br />

of indien conservatieve behandeling faalt.<br />

Introductie<br />

Enterocutane fistels zijn niet-anatomische verbindingen<br />

tussen de darm en de huid. De incidentie van enterocutane<br />

fistels is laag. In 20% van de gevallen ontstaan deze<br />

fistels door een intra-abdominaal ontstekingsproces zoals<br />

morbus Crohn of colitis ulcerosa. Bij 75% gaat een medische<br />

behandeling aan <strong>het</strong> ontstaan van een dergelijk fistel<br />

vooraf, zoals een buikoperatie, endoscopie of bestraling.<br />

Traumapatiënten met abdominale letsels, zoals die<br />

kunnen optreden bij penetrerende trauma’s of bij deceleratietraumata,<br />

hebben een toegenomen kans op <strong>het</strong><br />

ontwikkelen van een enterocutane fistel, indien als gevolg<br />

van <strong>het</strong> trauma zelf of door een operatie een verbinding<br />

tussen de intra abdominale ruimte en de huid heeft<br />

bestaan. Dit wordt veroorzaakt door de inductie van een<br />

chronisch ontstekingsproces ten gevolge van toegenomen<br />

contaminatie, hematoomvorming en translocatie van<br />

M.S. Reimers, ANIOS, Rijnland Ziekenhuis,<br />

Leiderdorp<br />

dr. H.M. Kroon, AIOS, Rijnland Ziekenhuis,<br />

Leiderdorp<br />

P.A. Neijenhuis, chirurg, Rijnland Ziekenhuis,<br />

Leiderdorp<br />

prof. dr. I.B. Schipper, chirurg, Leids Universitair<br />

Medisch Centrum, Leiden<br />

bacteriën uit de darm. Van de patiënten met een abdominaal<br />

trauma ontwikkelt ongeveer 2% een enterocutane<br />

fistel na laparotomie, veroorzaakt door de combinatie van<br />

medisch invasief handelen en abdominaal trauma. 1 In de<br />

volgende casus beschrijven wij <strong>het</strong> ontstaan en de behandeling<br />

van een enterocutane fistel bij een multitrauma<br />

patiënt.<br />

Ziektegeschiedenis<br />

Een 63-jarige man met een blanco voorgeschiedenis<br />

presenteerde zich op de spoedeisende hulp (SEH) van<br />

ons ziekenhuis, na repatriëring uit Frankrijk. Vijf dagen<br />

hiervoor was hij betrokken geraakt bij een parapente<br />

(vorm van parachutespringen) ongeval, waarbij zijn parachute<br />

niet goed opende. Met grote snelheid kwam hij in<br />

de top van een boom terecht, waarbij zijn val gebroken<br />

werd door een dikke tak die als een spies via de rechter<br />

gluteusregio <strong>het</strong> lichaam penetreerde. Na drie uur lukte<br />

<strong>het</strong> ambulancepersoneel hem uit zijn benarde positie te<br />

bevrijden en werd hij met de tak in situ naar een lokaal<br />

ziekenhuis vervoerd.<br />

Bij presentatie op de spoedeisende hulp (SEH) aldaar,<br />

had hij respiratoir en haemodynamisch stabiele en normale<br />

waarden. Wel was <strong>het</strong> abdomen geprikkeld. Op een<br />

computertomografie (CT) was de tak te zien, die door<br />

de rechter musculus gluteus maximus en door <strong>het</strong> versplinterde<br />

os ileum tot in <strong>het</strong> abdomen reikte. Er werd<br />

geen letsel van de grote abdominale vaten waargenomen.<br />

(Figuur 1)<br />

Besloten werd een laparotomie te verrichten waarbij<br />

<strong>het</strong> corpus alienum werd verwijderd en inspectie van<br />

<strong>het</strong> abdomen plaatsvond. Behalve de perforatie van <strong>het</strong><br />

coecum en <strong>het</strong> rechter os ileum, werden geen andere<br />

intra-abdominale of retroperitoneale letsels werden<br />

gevonden. Ook de vaatvoorziening van de onderste<br />

extremiteiten bleek geheel in tact. Er werd een ileocoecaalresectie<br />

verricht met <strong>het</strong> aanleggen van een primaire<br />

side-to-side darm anastomose. Het corpus alienum<br />

en veel houtsplinters werden verwijderd, samen met<br />

multipele, van <strong>het</strong> os ileum afkomstige botfragmenten.<br />

Postoperatief werd gestart met antibiotica.<br />

Na drie dagen ontwikkelde patiënt hoge koorts, die<br />

bleek te berusten op een abces in de intredewond in de<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


Figuur 1: CT toont <strong>het</strong> penetrerende corpus alienum; tak van een boom door <strong>het</strong> defect van <strong>het</strong> rechter os ileum<br />

gluteus regio. Het abces werd percutaan gedraineerd<br />

waarna patiënt naar ons ziekenhuis overgeplaatst werd.<br />

Kort na opname hier ontwikkelde hij opnieuw hoge<br />

koorts, veroorzaakt door een recidief abces op dezelfde<br />

plaats. Het abces werd opnieuw percutaan gedraineerd,<br />

nu met <strong>het</strong> achterlaten van een drain. Als oorzaak van<br />

de abcessen werd primair aan achtergebleven corpora<br />

aliena gedacht. Echter, in <strong>het</strong> abcesvocht werd fecaal<br />

materiaal gevonden. Op grond daarvan werd de diagnose<br />

enterocutane fistel gesteld, van de darmanastomose naar<br />

de gluteuswond. In combinatie met sandostatine werd<br />

totale parenterale voeding (TPV) gestart, waarna de<br />

fistelproductie via de drain wel afnam, maar niet geheel<br />

tot staan kwam.<br />

Twee weken later ontwikkelde patiënt opnieuw hoge<br />

koorts. Een CT-scan, waarbij vooraf contrastvloeistof<br />

in de darm was gebracht, liet ditmaal een fistel zien<br />

verlopend vanaf de darmnaad naar <strong>het</strong> abces bij <strong>het</strong><br />

defect in <strong>het</strong> os ileum in de gluteusregio. (Figuur 2) Er<br />

werd besloten een resectie van de darmanastomose te<br />

verrichten waarbij de fistelgang werd meegenomen en<br />

debris werd verricht van de os ileumregio. Opnieuw<br />

werd een side-to-side anastomose van <strong>het</strong> jejunum op<br />

<strong>het</strong> rechter colon aangelegd. Het defect in <strong>het</strong> os ileum<br />

(Figuur 3) werd bedekt met omentum om nieuwe fistelvorming<br />

te voorkomen. Het postoperatieve beloop<br />

verliep opnieuw gecompliceerd, nu door de vorming<br />

van diverse intra-abdominale abcessen rond de darmnaad,<br />

maar zonder nieuwe fistelvorming. Deze abcessen<br />

konden door (radiologische) interventies percutaan<br />

worden gedraineerd. De gluteuswond granuleerde<br />

geleidelijk dicht over een periode van zes weken en<br />

patiënt herstelde volledig.<br />

Beschouwing<br />

Enterocutane fistels ontstaan in de meerderheid van de<br />

gevallen na intra-abdominale ontstekingsprocessen of<br />

na een medische behandeling. Een enkele keer is een<br />

abdominaal trauma in combinatie met een percutaan<br />

letsel de oorzaak. 2 Fistels die op deze wijze ontstaan,<br />

hebben vaak een chronisch beloop omdat epithelialisatie<br />

van de fistelwand <strong>het</strong> lichaam beschermt tegen<br />

infectie. 3<br />

De initiële behandeling van een patiënt met een enterocutane<br />

fistel is conservatief, mits de conditie dit toelaat.<br />

Onder conservatieve behandeling wordt verstaan niets<br />

per os, intraveneuze voeding in de vorm van TPV gecombineerd<br />

met sandostatine intraveneus. Sandostatine remt »<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 347


348<br />

Figuur 2: CT toont contrastvloeistof, afkomstig vanuit de darm, in <strong>het</strong> abces bij <strong>het</strong> os ileum defect bewijzend voor fisteling vanuit de darm.<br />

de secretie van pancreas, lever-en galwegen en darmmucosa<br />

waardoor de peristaltiek wordt verminderd. 5<br />

Door deze behandeling verbetert de voedingstoestand<br />

van de patiënt en neemt de passage langs de fistel af<br />

waardoor de kans op spontaan sluiten van de fistel toeneemt.<br />

5,6 Ondanks adequate therapie ontstaan bij 54%<br />

van de patiënten verdere complicaties door lekkage van<br />

darminhoud. Behalve een enterocutane fistel, kan lekkage<br />

leiden tot vorming van intra-abdominale of retroperitoneale<br />

abcessen. Uiteindelijk sluit bij ongeveer 16% van<br />

de patiënten de enterocutane fistel zich spontaan na<br />

conservatieve behandeling. 4 Als de fistel na 6-8 weken<br />

conservatieve behandeling nog niet gesloten is verdient<br />

operatief ingrijpen de voorkeur. Hierbij is een goede<br />

voedingstoestand van de patiënt van groot belang om de<br />

kans op postoperatieve complicaties zo klein mogelijk te<br />

maken. 6 Bij patiënten met een dreigende sepsis heeft chirurgisch<br />

ingrijpen de voorkeur, waarbij wel een hoge kans<br />

op complicaties bestaat. 6<br />

Dertig jaar geleden was de mortaliteit van enterocutane fistels<br />

nog tussen de 40% en 65%. Deze is inmiddels gedaald<br />

tot 10% voor stabiele patiënten en tot 20% voor acuut zieke<br />

patiënten met een (dreigende) sepsis. TPV gecombineerd<br />

met sandostatine, verbeterde wondverzorging, nieuwe<br />

antibiotica, percutane interventie mogelijkheden en betere<br />

operatietechnieken hebben hiertoe bijgedragen. 6,7<br />

Conclusie<br />

Enterocutane fistels ontstaan in de meerderheid van de<br />

gevallen na intra-abdominale ontstekingsprocessen of<br />

na een (invasieve) medische behandeling. Echter, ook<br />

een penetrerend abdominaal trauma kan resulteren in<br />

<strong>het</strong> ontstaan van een dergelijk fistel. De behandeling<br />

is primair conservatief. Indien er sprake is van een<br />

acuut zieke patiënt of als conservatieve behandeling<br />

na 6 - 8 weken geen resultaat heeft, zal chirurgisch<br />

sluiten van de fistel overwogen moeten worden. Om<br />

de kans van slagen hierbij zo groot mogelijk te maken,<br />

is een goede voedingstoestand van cruciaal belang. De<br />

afgelopen jaren is de mortaliteit sterk afgenomen wat<br />

onder andere <strong>het</strong> gevolg is van verbeterde behandeling<br />

met TPV gecombineerd met sandostatine, verbeterde<br />

wondverzorging, antibiotica, operatietechnieken<br />

en een multidisciplinaire aanpak van deze ernstige<br />

complicatie. «<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


Figuur 3: CT reconstructie van <strong>het</strong> grote defect in <strong>het</strong> rechter os ileum.<br />

Literatuur<br />

1. Fischer PE, et al. A ten-year review of enterocutaneous fistulas after laparotomy for trauma. J Trauma 2009;67:924-8.<br />

2. Brindle C, et al. Managment of Complex Abdominal Wounds With Small Bowel Fistulae: Isolation Techniques and Exudate Control to Improve Outcomes.<br />

e Journal of wound, ostomy and continence nursing 2009;36;4:396-403.<br />

3. Dionigi G, et al. Treatment of high output entero-cutaneous fistulae associated with large abdominal wall defects: single center experience. Int J Surg 2008;6:51-6.<br />

4. Visschers RG, et al. Treatment strategies in 135 consecutive patients with enterocutaneous fistulas. World J Surg 2008;32:445-53.<br />

5. Gray M, Jacobson T. Are somatostatin analogues (octreotide and lanreotide) effective in promoting healing of enterocutaneous fistulas? J Wound Ostomy<br />

Continence Nurs 2002;29:228-33.<br />

6. Haffejee AA. Surgical management of high output enterocutaneous fistulae: a 24-year experience. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:309-16.<br />

7. Lynch AC, et al. Clinical outcome and factors predictive of recurrence after enterocutaneous fistula surgery. Ann Surg 2004;240:825-31.<br />

8. Monasterio E, et al. Risk and severity of injury in a population of BASE jumpers. N Z Medical J 2008;121:70-5.<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 349


Onderzoek<br />

Spoedzorg anders organiseren<br />

350<br />

Inleiding<br />

Op de Spoedeisende Hulp van <strong>het</strong> Meander Medisch<br />

Centrum Amersfoort komen jaarlijks bijna 40.000<br />

patiënten. 52% van dit aantal is laag complex (20.800).<br />

De gemiddelde doorlooptijd voor hoog complexe zorg<br />

was in 2010 149 minuten. De doorlooptijd van de laagcomplexe<br />

en hoogcomplexe zorg was respectievelijk 93<br />

en 143 minuten. Deze lange doorlooptijden voor relatief<br />

eenvoudige zorg leidde tot ontevredenheid van patiënten<br />

en medewerkers, terwijl in een centrum voor ongeplande<br />

zorg de patiënt centraal staat en niet langer moet wachten<br />

dan gezien zijn zorgvraag nodig is. We laten zien aan de<br />

hand van enkele voorbeelden hoe wij met de beperkingentheorie<br />

van Goldratt de spoedzorg anders hebben<br />

georganiseerd.<br />

Materiaal en methoden<br />

Met behulp van de beperkingentheorie of “theory of<br />

constrains (TOC)” werden de bottlenecks (“zwakke<br />

schakels” of “rode ballen”) op de Spoedeisende Hulp<br />

geïdentificeerd. In tabel 1 staan de 5 hoofdregels van<br />

de beperkingentheorie. Er werd gebruik gemaakt van<br />

interviews met alle personeelsleden, observaties op de<br />

werkvloer en enquêtes met patiënten. Vanaf 1 januari<br />

2011 was de spoedzorg anders georganiseerd. Een vergelijking<br />

werd gemaakt tussen de doorlooptijden voor en na<br />

deze periode. In de eerste periode werden alle patiënten<br />

getrieerd volgens <strong>het</strong> Manchester Triagesysteem (MTS).<br />

(Om te onderzoeken hoeveel tijd dit kost werd een pilotstudie<br />

verricht: gedurende 10 dagen werden alle patiënten<br />

alleen getrieerd in 2 categorieën, namelijk in “low en high<br />

care”). Naar aanleiding van deze pilotstudie werd vanaf<br />

1 januari 2011 getrieerd in high en low care. Dit gebeurde<br />

door een verpleegkundige. In de meeste gevallen kunnen<br />

patiënten direct door naar de low care of high care. In<br />

sommige gevallen werd gebruik gemaakt van <strong>het</strong> meten<br />

van de vitale parameters.<br />

G.D.J. van Olden, chirurg, Meander Medisch<br />

Centrum Amersfoort<br />

P.M. Noë, Spoedeisende Hulp arts, Meander<br />

Medisch Centrum Amersfoort<br />

A.J.M. van Dam, Zorggroepmanager Spoedzorg,<br />

Meander Medisch Centrum Amersfoort<br />

Resultaten<br />

Uit de observaties op de werkvloer bleek dat alle<br />

patiënten (ongeacht de aard van de hulpvraag) door<br />

<strong>het</strong>zelfde proces moesten, waardoor mensen moesten<br />

wachten op dingen die niet van waarde zijn. Het hele<br />

proces (van inschrijving tot ontslag) bestond uit 17 tot<br />

25 “stappen”. Enkele voorbeelden: na inschrijven aan de<br />

balie (stap 1) moest de patiënt wachten voor (wachtkamer<br />

1, stap 2) en na de triage volgens <strong>het</strong> Manchester<br />

Triagesysteem (MTS) (wachtkamer 2, stap 3). Daarna<br />

was <strong>het</strong> wachten op een behandeling (wachtkamer 3,<br />

stap 4). De patiënt moest vaak lang wachten op aanvullend<br />

laboratorium of röntgenonderzoek (meerdere<br />

stappen). Een bottleneck was <strong>het</strong> MTS, immers moest<br />

de patiënt in 3 verschillende wachtkamers wachten. De<br />

klinische prioriteit “niet acuut” leidde tot lange wachttijden<br />

voor deze patiëntencategorie. Immers waren<br />

de “acute” patiënten eerder aan de beurt. In een pilot<br />

in ons ziekenhuis van 10 dagen werden de patiënten<br />

alleen getrieerd in “low en high care”. De gemiddelde<br />

doorlooptijd per patiënt was in de tweede periode 86<br />

minuten ten opzichte van 110 minuten in de eerste<br />

periode. Andere bottlenecks waren de administratie<br />

(artsen verdrinken in de administratie en zitten vele<br />

momenten achter de computer, terwijl ze bij de patiënt<br />

horen te zijn) en “aannames” (“Wie hier niet hoort,<br />

mag rustig wachten”, “Het ligt niet aan ons, <strong>het</strong> ligt aan<br />

anderen).<br />

Naar aanleiding van de bovengenoemde resultaten werden<br />

na een korte inwerkperiode van 3 maanden (oktober<br />

2010 tot en met december 2010) de volgende maatregelen<br />

genomen:<br />

1. Triage alleen in High en Low care,<br />

2. Werken zonder wachtkamers,<br />

3. Introductie van de Spoed observatie unit (SOU),<br />

4. Poli SEH<br />

5. Introductie van <strong>het</strong> Elektronisch Patiënten Dossier<br />

(september 2011)<br />

In de “oude” situatie zoals hierboven beschreven werd<br />

er gewerkt met 3 wachtkamers. In de nieuwe situatie<br />

zijn deze wachtkamers verdwenen. Na de inschrijving<br />

(stap 1) gaat de patiënt direct door naar de low care of<br />

de high care. De “low care” is een ruimte met 4 bedden<br />

waarin de patiënten direct door een (SEH)-arts kunnen<br />

worden behandeld (van 2 behandelkamers werd<br />

1 grote gemaakt). De overige patiënten worden direct<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


Tabel 1: De vijf hoofdregels van de beperkingentheorie<br />

1. Identificeer de bottleneck in <strong>het</strong> systeem;<br />

2. Bepaal hoe deze bottleneck maximaal geëxploiteerd kan worden;<br />

3. Maak al <strong>het</strong> overige in de keten ondergeschikt aan dit besluit;<br />

4. Verhoog de capaciteit van de bottleneck;<br />

5. Als de beperkende factor overwonnen is, begin dan weer opnieuw met stap 1.<br />

gezien door een (SEH)-arts en een verpleegkundige<br />

in een behandelkamer (high care). Na <strong>het</strong> lichamelijk<br />

onderzoek kan <strong>het</strong> aanvullend onderzoek worden verricht.<br />

Mobiele patiënten (niet bedlegerig) kunnen in<br />

een daarvoor ingerichte gastvrije ruimte wachten op de<br />

uitslagen.<br />

Indien patiënten lang moesten wachten op aanvullend<br />

diagnostisch onderzoek of uitslagen bleven zij de<br />

behandelkamers bezetten, waardoor de doorstroom<br />

stagneerde. Voor deze patiënten is een Spoedobservatieunit<br />

ingericht. De SOU is een multidisciplinaire<br />

afdeling waar de behandeling en diagnostiek, die op de<br />

SEH gestart is, gecontinueerd kan worden. De SOU<br />

is bedoeld voor de observatie van stabiele patiënten<br />

gedurende enkele uren, in afwachting van ontslag of<br />

overplaatsing. De SOU bevordert de doorstroom van<br />

patiënten op de high care.<br />

Sommige van de patiënten met “nieuwe spoedeisende<br />

hulpvragen” (tabel 2) horen eigenlijk niet op een SEH<br />

thuis. Echter komen deze patiënten wel en voor hen is<br />

de vraag spoedeisend. Al deze patiënten moesten alle<br />

stappen doorlopen en dit leidde tot lange wachttijden<br />

(immers werden deze hulpvragen volgens <strong>het</strong> MTS als<br />

niet spoedeisend gezien). Door een route te kiezen die<br />

buiten <strong>het</strong> proces van de SEH om gaat, kunnen deze<br />

patiënten gezien en behandeld worden. Afspraken zijn<br />

Tabel 2: Nieuwe spoedeisende hulpvragen<br />

“Ik weet uit ervaring dat ik opgenomen moet worden bij deze klacht,”<br />

“Ik ben gebeld over afwijkende labuitslagen,”<br />

“Ik heb koorts na mijn chemotherapie,”<br />

“Ik kom vanuit de poli voor aanvullend onderzoek en opname,”<br />

“Ik kom voor een complicatie na een operatie,”<br />

”Ik kom voor een medische verklaring,”<br />

“Ik kom voor een controle afspraak,”<br />

“Ik kom voor een prikaccident,”<br />

“Ik kom omdat de specialist zei dat ik bij vragen naar de SEH moet,”<br />

“Ik kom omdat de politie/EHBO zegt dat ik <strong>het</strong> hier moet laten nakijken.”<br />

gemaakt om bepaalde ziektebeelden op zeer protocollaire<br />

wijze te behandelen. Bijvoorbeeld patiënten met<br />

een diep veneuze trombose, postoperatieve complicaties,<br />

controle van buikklachten, prikaccidenten of<br />

koorts na chemotherapie. Patiënten werden op een<br />

vooraf afgesproken tijdstip gezien door de dienstdoende<br />

specialist in een behandelkamer (voorheen een<br />

wachtkamer).<br />

De resultaten van doorlooptijden staan in figuur 1 en 2.<br />

De gemiddelde doorlooptijd van de laag complexe<br />

zorg was in de eerste 7 maanden van 2010 93 minuten<br />

(n=7.447). In de eerste 7 maanden van 2011 was dat<br />

69 minuten (n=6.970). Op een patiënten aanbod van<br />

40.000 per jaar, waarvan 52% laag complex is, kunnen<br />

20.800 × 24 = 499.200 minuten (=8.320 uur =<br />

347 dagen) worden bespaard. De doorlooptijd van de<br />

hoog complexe zorg daalde van 149 naar 143 minuten.<br />

(19.200 patiënten × 6 minuten tijdswinst = 115.200<br />

minuten = 1.920 uur = 80 dagen). In totaal een tijdsbesparing<br />

van 427 dagen!<br />

Discussie<br />

Eliyahu M. Goldratt (1948) introduceerde in 1984 zijn<br />

“theory of constraints” of “de beperkingentheorie” die<br />

hij in de jaren daarna in verschillende boeken uitwerkte<br />

naar allerlei vakgebieden, onder andere ICT, projectmanagement<br />

en marketing 1-3 . Managers kijken te vaak »<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 351


352<br />

minuten<br />

minuten<br />

120<br />

100<br />

80<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

155<br />

150<br />

145<br />

140<br />

135<br />

130<br />

naar kosten of efficiëntie, vindt Goldratt. Maar waar <strong>het</strong><br />

werkelijk om gaat is de doorstroming binnen een bedrijf<br />

of, een ander woord voor <strong>het</strong>zelfde: de doorvoer. Wie wil<br />

streven naar maximale doorvoer in een bedrijf, en daarmee<br />

naar maximale winst, moet zich volgens Goldratt<br />

niet concentreren op allerlei losse onderdelen, maar heeft<br />

genoeg aan één factor: de bottleneck of -in Goldratts terminologie-<br />

de constraint. Goldratt zegt: “Een organisatie<br />

genereert alleen geld aan <strong>het</strong> einde van de keten. Dankzij<br />

de inspanning van alle schakels. Als één schakel niet goed<br />

is, komt de gehele doorvoer in gevaar. Wat bepaalt de<br />

stevigheid van de keten als geheel? Die zwakste schakel<br />

natuurlijk!”<br />

Door gebruik te maken van de beperkingentheorie van<br />

Goldratt hebben we enkele bottlenecks in ons proces<br />

Gemiddelde doorlooptijd low care<br />

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />

maanden<br />

Gemiddelde doorlooptijd high care<br />

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />

maanden<br />

2010<br />

2011<br />

2010<br />

2011<br />

op de SEH geïdentificeerd. Het veranderen van regels<br />

en procedures zijn oplossingen van deze beperkingen.<br />

Werkwijzen worden veranderd (geen wachtkamers<br />

meer, snellere triage, poli SEH, SOU, SEH-arts<br />

naar voren in <strong>het</strong> proces) en verwacht wordt dat de<br />

inzet van medewerkers hierdoor wordt aangepast.<br />

Door <strong>het</strong> personeel te enthousiasmeren kunnen ze<br />

zelf als ambassadeur optreden en nieuwe bottlenecks<br />

identificeren en bespreekbaar maken. Medewerkers<br />

ondersteunen bij zelfverandering, met name <strong>het</strong><br />

versterken van eigen gedrag dat in <strong>het</strong> verleden al<br />

succesvol is gebleken, is een van de weinige veranderaanpakken<br />

die kans op succes bieden 4 . Opvallend was<br />

dat ons proces niet was aangepast aan de nieuwere<br />

zorgvragen van patiënten. Door de nieuwere zorgvragen<br />

leidend te maken aan ons proces kunnen we de<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


doorstroom verbeteren. Patiënten hoeven minder lang<br />

te wachten.<br />

Ondanks de verbeteringen van de personeelsformatie<br />

(gecertificeerde SEH-artsen, gespecialiseerde verpleegkundigen,<br />

functiedifferentiatie, Nurse-practitioners) zijn<br />

de doorlooptijden op de Spoedeisende Hulp Afdelingen<br />

lang. De zorg die gevraagd wordt is onzes inziens aan <strong>het</strong><br />

veranderen. De complexiteit wordt niet zwaarder (<strong>het</strong><br />

aandeel patiënten dat bij een bezoek aan de SEH wordt<br />

opgenomen, blijft in de loop der jaren immers vrijwel<br />

gelijk 5 ), maar wordt specifieker. Gingen patiënten vroeger<br />

eerst naar de huisarts, tegenwoordig melden ze zich op<br />

eigen initiatief met voor hen “acute” medische zorgvragen<br />

(tabel 2).<br />

In de jaren negentig werd in Engeland <strong>het</strong> Manchester<br />

Triagesysteem (MTS) ontwikkeld. Het is een systeem<br />

om de urgentie van de klacht van een patiënt te bepalen.<br />

Met behulp van stroomschema’s krijgt een patiënt een<br />

urgentiecode toebedeeld. Daarnaast zijn bij elke klasse<br />

afspraken gemaakt over <strong>het</strong> tijdstip waarbinnen de<br />

patiënt door een arts gezien dient te worden. In de praktijk<br />

blijkt dat ongeveer de helft van onze patiënten op de<br />

SEH laag complexe zorg nodig heeft. Een indeling bij de<br />

inschrijving tussen “low care” en “high care” is voldoende.<br />

Zo kunnen we dit onderdeel maximaal benutten. De<br />

tijdswinst is bij ons 24 minuten.<br />

De capaciteit van de “low care” en “high care” moet voldoen<br />

aan de instroom van patiënten. Het aantal bedden<br />

op de low care, of <strong>het</strong> aantal behandelkamers op de high<br />

care kan variëren. SEH-artsen superviseren de low –en<br />

high care en bewaken de doorstroom. De poli van de<br />

SEH zorgt er voor dat deze patiënten niet meer <strong>het</strong> zorgproces<br />

op de SEH kunnen beïnvloeden. De SOU zorgt<br />

ervoor dat bepaalde categorie patiënten die voorheen lang<br />

op een behandelkamer bleven liggen nu geobserveerd<br />

kunnen worden in een zaal met meerdere (bewaakte)<br />

bedden.<br />

Literatuur<br />

1. EM Goldratt Het Doel. ISBN 902746005 Het Spectrum B.V.<br />

2. EM Goldratt. Noodzakelijk maar niet voldoende. ISBN 9027445451 Het Spectrum B.V.<br />

Door zorgpaden vanuit de patiënt te organiseren hoeven<br />

de patiënten nooit meer te wachten (er zijn immers geen<br />

wachtkamers meer). Voor de “nieuwe zorgvragen” is een<br />

poli opengesteld waar patiënten op vast afgesproken<br />

tijdstippen kunnen worden gezien en behandeld. Deze<br />

bottleneck is uit <strong>het</strong> SEH-proces gehaald en door hier<br />

een aparte ruimte voor in te richten en de stroom te<br />

spreiden over de dag kan de capaciteit verhoogd worden.<br />

We hebben de arts vooraan in <strong>het</strong> proces gezet. Direct<br />

op de low care kunnen de patiënten met laag complexe<br />

zorg direct door een arts gezien en behandeld worden.<br />

De administratie voor deze categorie kan eenvoudig zijn.<br />

Mobiele patiënten hoeven niet in behandelkamers te<br />

wachten op uitslagen.<br />

Indelen in high en low care aan de poort door een verpleegkundige<br />

vergt natuurlijk een goede ervaring. Er<br />

kan sprake zijn van onder- en overtriage en eventuele<br />

nadelige gevolgen van deze triage. We hebben dat nog<br />

niet onderzocht. Dit zal een onderwerp zijn van een vervolgstudie<br />

en evaluatie van de nieuwe ontwikkelingen op<br />

de SEH. In de toekomst zal na integratie van de SEH<br />

met de huisartsenpost (HAP) de triage opnieuw moeten<br />

worden aangepast. Met de invoering van <strong>het</strong> EPD<br />

proberen we de administratie eenvoudiger en sneller te<br />

maken.<br />

Samenvatting<br />

Door gebruik te maken van de beperkingentheorie van<br />

Goldratt kunnen bottlenecks worden geïdentificeerd.<br />

In onze praktijk waren dat onder andere de triage, de<br />

wachtkamers, nieuwe spoedeisende hulpvragen van de<br />

patiënt, de administratie en verschillende aannames.<br />

Nadat verschillende bottlenecks zijn aangepast kunnen<br />

meer patiënten sneller en beter worden geholpen. De<br />

doorlooptijden voor laagcomplexe zorg daalde van 93<br />

naar 69 minuten. Op een patiënten aanbod van 40.000<br />

per jaar, waarvan 52% laagcomplex kan 8.320 uur worden<br />

bespaard. Nieuwe bottlenecks worden nu gezocht om<br />

deze doorlooptijd nog korter te maken. «<br />

3. EM Goldratt. De Zwakste Schakel. ISBN 9027467013 Het Spectrum B.V. 2 Richtlijn triage op de Spoedeisende Hulp 2008, eerste herziening.<br />

4. B. Tiggelaar. esis. e Core of the Matter. ISBN 9789079445158 Tyler Roland Press. www.bentiggelaar.nl<br />

5. Jaarlijks 43 aios spoedeisende hulp opleiden’ Medisch Contact, rubriek nieuwsflex, 1, 24 dec 2008, jaargang 2009.<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 353


Historie<br />

De wonderkogel<br />

Deze media-superster overleefde een schot in zijn buik, volgens velen een wonder.<br />

Bij zijn overlijden vele jaren later eiste een volksmenigte zijn ogenblikkelijke<br />

heiligverklaring.<br />

354<br />

Hij was dichter, toneelschrijver, acteur, doctor in de filosofie,<br />

voetbalkeeper en skiër en er is een cd waarop hij<br />

als zanger te horen is. Hij speelde naast Ronald Reagan<br />

en Michael Gorbatsjov een markante rol in de geopolitieke<br />

omwentelingen van de jaren tachtig. Op 13 mei<br />

1981 werd een aanslag op hem gepleegd. Het was de<br />

tweede keer dat hij een schot overleefde. Als kind had een<br />

vriendje per ongeluk een geweer op hem afgevuurd en<br />

hem daarbij net niet geraakt. Deze keer werd hij zwaar<br />

verwond. Hij werd gered door Italiaanse chirurgen die<br />

niet alleen voor zijn leven vochten, maar - zo blijkt - ook<br />

om de operatie zelf.<br />

Het schot en de colostoma<br />

Rond vijf uur reed Johannes Paulus II die middag,<br />

staande achter in een witte open jeep over <strong>het</strong> Sint<br />

Pietersplein, toegejuicht door 20.000 mensen. In <strong>het</strong><br />

publiek twee turken met pistolen en een bom, Mehmet<br />

Ali Agca en Oral Celik. De 23-jarige Agca vuurt om<br />

17.19 uur zijn 9mm Browning Parabellum vier keer af.<br />

Hij raakt Ann Odre uit Buffalo, New York (60) in haar<br />

linker thoraxhelft, Rosa Hill uit Jamaica (21) in haar<br />

linker bovenarm en Karol Wojtyla (60) van zes meter<br />

afstand in zijn buik. De Turk wordt door een non, ene<br />

zuster Laetitia, overmeesterd. Celik doet niets. De pausmobiel<br />

scheurt tussen <strong>het</strong> hysterische publiek <strong>het</strong> plein af.<br />

De paus wordt zwaar gewond in een ambulance naar <strong>het</strong><br />

Gemelli ziekenhuis vervoerd. Daar wordt hij niet naar de<br />

eerste hulp gebracht, maar naar de pauselijke suite op de<br />

tiende etage.<br />

Dienstdoende chirurg Giovanni Salgarello vindt een<br />

kleine schotwond juist links van de navel en verwondingen<br />

aan de rechter bovenarm en de linker wijsvinger. De<br />

patiënt is nog even aanspreekbaar en ontvangt <strong>het</strong> laatste<br />

sacrament. Een jongeman met een niertrauma moet op<br />

de operatiekamer plaatsmaken voor de paus. Wojtyla<br />

gaat om 18.04 uur in slaap, drie kwartier na <strong>het</strong> schot.<br />

De anesthesist breekt bij intubatie met de laryngoscoop<br />

een tand van de Heilige Vader af. Net als Salgarello wil<br />

beginnen, stormt zijn baas, <strong>het</strong> hoofd van <strong>het</strong> traumateam<br />

de operatiekamer binnen. Francesco Crucitti was in zijn<br />

privépraktijk toen hij <strong>het</strong> nieuws hoorde. Hij was in zijn<br />

auto Rome doorgescheurd om nog net op tijd zelf aan de<br />

laparotomie te kunnen beginnen.<br />

Ze vinden een buik vol bloed. De bloeddruk daalt naar<br />

70mmHg. Het bloedverlies wordt later geschat op drie liter<br />

en de paus krijgt 10 eenheden A negatief bloed toegediend.<br />

Er worden vijf gaten gevonden in de dunne darm en <strong>het</strong><br />

mesenterium. Er worden klemmen geplaatst maar de buik<br />

blijft zich vullen met bloed vanuit <strong>het</strong> kleine bekken. Crucitti<br />

vindt een vingerdik gat in <strong>het</strong> sacrum dat hij opvult met<br />

botwas. De bloeding is gestopt. Het bevindt zich juist mediaal<br />

van de linker arteria iliaca. De grote vaten zijn intact, de<br />

ureter ook, maar er zit een lange scheur in <strong>het</strong> sigmoïd. De<br />

traumatologen besluiten de dikke darm te overhechten en<br />

erboven een dubbelloops colostoma aan te leggen op <strong>het</strong><br />

proximale transversum. Ze voeren twee dunne-darmresecties<br />

uit en sluiten een gat in <strong>het</strong> terminale ileum.<br />

De hand van Maria<br />

De ingreep is al uren bezig en de paus al lang buiten<br />

levensgevaar als op zijn beurt Crucitti’s baas, <strong>het</strong> hoofd<br />

van de afdeling traumatologie de operatiekamer binnenstormt.<br />

Deze Giancarlo Castiglione was in Milaan toen<br />

hij <strong>het</strong> nieuws hoorde, had <strong>het</strong> vliegtuig genomen en slaagt<br />

er in nog net op tijd in Rome de operatie over te nemen.<br />

Ze spoelen de buik, plaatsen vijf drains en maken een<br />

röntgenfoto. Daarop is geen kogel te zien. Later wordt de<br />

tweede schotwond gevonden in de paus zijn linker bil en<br />

wordt in de pausmobiel een kogel aangetroffen. Als ook<br />

de oppervlakkige verwondingen aan wijsvinger en bovenarm<br />

zijn verzorgd zijn 5 uur en 25 minuten gepasseerd.<br />

Uiteraard staat Castiglione zelf de pers te woord. Hij<br />

speculeert over een wonder en zegt dat “volgens geen enkel<br />

anatomieboek <strong>het</strong> mogelijk is dat een kogel dwars door je<br />

heen gaat en daarbij zoveel vitale organen mist.”<br />

De paus zou later meehelpen aan deze mythevorming.<br />

(Een wonder komt goed van pas bij een eventuele heiligverklaring).<br />

Volgens hem werd <strong>het</strong> projectiel door zijn<br />

onderbuik ‘geleid door een moederlijke hand.’ Hij schonk<br />

de kogel aan de Heilige Maagd van Fatima in Portugal en<br />

deze is te zien in <strong>het</strong> kroontje van <strong>het</strong> Mariabeeld waarin<br />

<strong>het</strong> als een zwaard van Damocles boven haar hoofd hangt.<br />

De nasleep en <strong>het</strong> einde<br />

Hij liep een cytomegalovirusinfectie op door de<br />

bloedtransfusies en een wondinfectie waarvoor hij<br />

meermaals weer werd opgenomen. Later zouden ook<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


Karol Wojtyla op de intensive care van <strong>het</strong> Gemelli ziekenhuis in Rome op zijn 61ste verjaardag, vijf dagen na de aanslag.<br />

littekenbreuken ontstaan. Hij wilde zo snel mogelijk van<br />

de stoma af. Op 5 augustus, twaalf weken na de aanslag<br />

herstelt Crucitti de coloncontinuïteit. De operatie duurt<br />

45 minuten en de paus is na negen dagen weer thuis.<br />

De pausmobiel kreeg een kogelvrije glazen cabine. Agca,<br />

die later beweerde dat hij Jezus Christus was, verbleef<br />

De kogel in de kroon van <strong>het</strong> Mariabeeld in Fatima<br />

19 jaar in een Italiaanse gevangenis, waar Karol Wojtyla<br />

hem meermaals opzocht. Daarna zat hij in Turkije nog<br />

een straf van 10 jaar uit. Hij kwam in 2010 vrij. Het<br />

met bloed besmeurde witte T-shirt van <strong>het</strong> Zwitsers<br />

ondergoedmerk Hanro is als relikwie te bezichtigen<br />

bij de zusters van de congregatie van de Dochters<br />

van Liefde in Rome. Op Johannes Paulus II werd een<br />

jaar later een tweede aanslag gepleegd. Een gestoorde<br />

Spaanse priester verwondt hem oppervlakkig met een<br />

bajonet. Deze Juan María Fernández y Krohn komt na<br />

drie jaar vrij en begint vervolgens een praktijk als advocaat<br />

in België. In 1995 wordt een aanslag op de paus, die<br />

in de Filipijnen door Al Qaida werd beraamd, op tijd<br />

verijdeld.<br />

Vanaf 1984 stond Wojtyla weer regelmatig incognito<br />

op de ski’s in de bergen van Abruzzo. Sinds 1991 ging<br />

zijn gezondheid echter achteruit. Hij ontwikkelde<br />

Parkinson. In 1992 onderging hij een sigmoidresectie<br />

voor colonkanker. (Hadden ze in 1981 maar een<br />

Hartmanresectie gedaan!) In 1993 viel hij van de trap<br />

en luxeerde zijn schouder. In 1994 gleed hij uit in de<br />

badkamer en brak zijn heup. De paus werd oud, maar<br />

behield zijn humor. Toen hij ooit na een openbaar<br />

optreden, vertrokken van pijn en stijf als een hark<br />

door zijn heupprothese, met veel moeite opstond uit<br />

zijn stoel citeerde hij schalks op briljante wijze Galileo<br />

Galilei en mompelde net als hij: “Eppure, si muove!” En<br />

tóch beweegt-ie!<br />

Hij stierf in 2005 aan een urosepsis. Een maand voor zijn<br />

einde kreeg hij nog een tracheostoma. Hij was de meest<br />

geopereerde paus allertijden. «<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 355


Interview<br />

Brandwondenzorg steeds meer<br />

richting evidence based<br />

dr. Roelf Breederveld (1951) is per 1 november 2011 bijzonder hoogleraar Acute<br />

Brandwondengeneeskunde aan <strong>het</strong> LUMC, benoemd door de <strong>Nederland</strong>se<br />

Brandwonden Stichting. Een mooie functie op een bijzondere plek. Reden<br />

genoeg voor een e-mailinterview.<br />

356<br />

Gefeliciteerd met uw benoeming. Hoe bent u op die<br />

plek gekomen en hoe komt <strong>het</strong> dat <strong>het</strong> LUMC die<br />

plek heeft geboden? Het LUMC heeft immers geen<br />

brandwondencentrum.<br />

De <strong>Nederland</strong>se Brandwonden Stichting streeft ernaar<br />

om de brandwondenzorg in <strong>Nederland</strong> te “academiseren”.<br />

Hoewel de klinische zorg voor patiënten met brandwonden<br />

voornamelijk in niet-academische ziekenhuizen<br />

plaatsvindt, in de drie brandwondencentra (Beverwijk ,<br />

Rotterdam en Groningen), is <strong>het</strong> van belang om <strong>het</strong><br />

onderzoek en onderwijs dat daar al plaatsvindt, aan te laten<br />

sluiten bij de universitaire centra. Dit heeft in <strong>het</strong> verleden<br />

al eens geresulteerd in <strong>het</strong> instellen van een leerstoel brandwondengeneeskunde<br />

aan de VU te Amsterdam (prof. dr.<br />

Robert Kreis). In <strong>het</strong> verlengde hiervan zijn er contacten<br />

gelegd met <strong>het</strong> LUMC. Het enthousiasme en de voortvarendheid<br />

van de afdeling Heelkunde in Leiden en met<br />

name de ondersteuning van de hoogleraar traumatologie<br />

prof. dr. Inger Schipper heeft er toe bijgedragen dat deze<br />

bijzondere leerstoel daar is ingesteld.<br />

Is de eerste opvang en behandeling van patiënten met<br />

brandwonden in <strong>Nederland</strong> nog niet goed genoeg?<br />

Naar mijn mening staat de brandwondenzorg in<br />

<strong>Nederland</strong> op een hoog niveau, toch merken wij regelmatig<br />

dat <strong>het</strong> nog beter kan! Met name de concentratie van<br />

de zorg in een brandwondencentrum, brengt met zich<br />

mee dat de artsen die met de allereerste opvang te maken<br />

krijgen, te weinig exposure hebben en daardoor moeite<br />

hebben om hun ervaring en kennis bij te houden. Ook<br />

op onderzoeksgebied kan er nog veel voortgang worden<br />

geboekt, met name om de intensiteit van de zorg te verminderen<br />

en <strong>het</strong> comfort en uiteindelijk resultaat voor de<br />

patiënt te verbeteren, en dat alles met minder kosten.<br />

Hoe gaat u de kwaliteit van <strong>het</strong> onderwijs aan artsen<br />

en specialisten verbeteren?<br />

Een van de belangrijkste punten is om de brandwondenzorg<br />

in <strong>het</strong> medisch basiscurriculum te houden of er weer<br />

in op te nemen. Er lijkt over <strong>het</strong> algemeen gesproken in<br />

<strong>Nederland</strong> de neiging te bestaan om de klinische kennis<br />

en vaardigheid van vakken zoals Anatomie, Inwendige<br />

Geneeskunde en Chirurgie uit de curricula te schrijven ten<br />

gunste van de gedragswetenschappen. Ik wil proberen om<br />

een module brandwondengeneeskunde te ontwikkelen, die<br />

voor alle medische opleidingen beschikbaar is om te gebruiken<br />

in <strong>het</strong> medisch basisonderwijs. Ook <strong>het</strong> ontwikkelen<br />

van diverse cursussen met behulp van e-learning staat op <strong>het</strong><br />

to do’-lijstje. In Leiden zijn hier goede mogelijkheden voor.<br />

Waarom wordt er juist nu aan die kwaliteit<br />

gewerkt? Zijn er tegenwoordig meer ongevallen met<br />

brandwonden tot gevolg?<br />

Kwaliteit van zorg is niet alleen van nu, er was al aandacht<br />

voor in <strong>het</strong> verleden, maar ook in de toekomst<br />

blijft dit zeer belangrijk. In de huidige brandwondenzorg<br />

zowel in ons land als internationaal, gebeurt echter heel<br />

veel nog op basis van wat men altijd al deed of op basis<br />

van expert opinion. Er is behoefte aan evidence om aan te<br />

tonen dat de huidige behandeling goed is of dat er andere<br />

betere technieken en strategieën zijn. Het aantal brandwondenpatiënten<br />

in <strong>Nederland</strong> wordt niet groter, maar<br />

omdat de brandwondencentra zoals <strong>het</strong> woord al zegt,<br />

zich onder andere intensief met wondzorg bezighouden,<br />

worden steeds vaker ook patiënten met ingewikkelde<br />

wonden in een brandwondencentrum behandeld.<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


Korte berichten<br />

Denk aan diagnoses als fasciitis necroticans of Toxische<br />

Epidermale Necrose (TEN).<br />

Brandwondengeneeskunde lijkt me een specialismeoverstijgende<br />

kunde. Welke rol hebt u als chirurg<br />

daarin in? En waarom staat specifiek een chirurg<br />

aan <strong>het</strong> hoofd van deze zorg?<br />

Je hebt gelijk: brandwondenzorg is <strong>het</strong> voorbeeld van een<br />

zeer multidisciplinaire behandeling. Juist daarom is <strong>het</strong><br />

van belang dat die zorg door een iemand geregisseerd<br />

wordt. De (trauma)chirurg is hier bij uitstek geschikt<br />

voor: hij of zij is gewend om <strong>het</strong> overzicht bij een acute<br />

patiënt met letsels te behouden, prioriteiten te stellen en<br />

de zorg rondom deze patiënten aan te sturen en te coördineren.<br />

Patiënten met brandwonden zijn net als andere<br />

(poli)traumapatiënten zeer gebaat bij een kapitein op <strong>het</strong><br />

schip die overzicht houdt en de patiënt tot en met de revalidatie<br />

en <strong>het</strong> terugkeren in de maatschappij begeleidt.<br />

Hoe is de brandwondenzorg in <strong>Nederland</strong> in vergelijking<br />

met andere landen? Waar doen ze <strong>het</strong> <strong>het</strong> beste?<br />

In <strong>Nederland</strong> staat de zorg voor de brandwonden patiënt<br />

op een hoog niveau, maar dat betekent niet dat we ons<br />

dus op de borst kunnen kloppen en achterover kunnen<br />

leunen. Integendeel juist wij hebben daardoor de taak om<br />

onze kennis en kunde uit te dragen naar anderen en met<br />

name ook naar landen waar de mogelijkheden minder<br />

zijn. Daarom zijn we ook gestart met initiatieven om onze<br />

kennis van de brandwondenzorg naar elders in Europa<br />

(Scandinavië) en de wereld (India) te exporteren. Waar<br />

ze de brandwondenzorg <strong>het</strong> beste doen, laat zich niet<br />

beantwoorden. Wij kunnen van anderen nog steeds leren,<br />

maar anderen ook van ons. Het hoogleraarschap acute<br />

brandwondenzorg draagt bij aan deze kennisverspreiding<br />

en maakt dat op den duur patiënten met brandwonden,<br />

zowel in <strong>Nederland</strong> als in <strong>het</strong> ontwikkelde en minderontwikkelde<br />

buitenland, hiervan kunnen profiteren! «<br />

Herinnering Dutch Upper GI Cancer<br />

Audit (DUCA)<br />

Tijdens de najaarsvergadering van de NVvH op 26<br />

november 2010 is de opzet van de Dutch Upper GI<br />

Cancer Audit (DUCA) gepresenteerd. Het registreren<br />

van patiënten in de DUCA is gestart op 1 maart j.l., met<br />

<strong>het</strong> verzoek aan de deelnemers om patiënten geopereerd in<br />

januari en februari 2011 alsnog in te voeren.<br />

Achtergrond<br />

De DUCA is opgezet voor de registratie van patiënten met<br />

een slokdarmcarcinoom of een maagcarcinoom die operatief<br />

worden behandeld. Deze landelijke registratie is geïnitieerd<br />

vanuit de Dutch Oesophageal Cancer Group (DOCG) en<br />

Dutch Gastric Cancer Group (DGCG) in samenwerking<br />

met de NVGIC en NVCO. De opzet en <strong>het</strong> onderhoud<br />

van <strong>het</strong> webbased registratiesysteem worden gefaciliteerd<br />

door <strong>het</strong> Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).<br />

Stand van zaken<br />

Op dit moment hebben 42 ziekenhuizen zich aangemeld.<br />

Vanuit 20 ziekenhuizen zijn data ingevoerd van in totaal<br />

415 patiënten. Recent is MijnDUCA online gegaan. Op<br />

MijnDUCA krijgen de deelnemers wekelijks spiegelinformatie<br />

over hun eigen ingevoerde gegevens, afgezet<br />

tegen <strong>het</strong> landelijke gemiddelde. En jaarlijks worden de<br />

voor case-mix gecorrigeerde data teruggekoppeld.<br />

Herinnering<br />

Het doel van deze herinnering is om u aan te moedigen<br />

patiënten in te voeren in de database. Deelname aan<br />

landelijke registraties zoals de DUCA is één van de<br />

kwalitatieve voorwaarden die zijn opgenomen in <strong>het</strong><br />

normeringsdocument van de NVCO en NVGIC. Als u<br />

tegen problemen aanloopt, dan kunt u contact opnemen<br />

met de servicedesk van de DICA (telefoonnummer<br />

030-6358235 of e-mail servicedesk-DUCA@clinicalaudit.nl).<br />

Aanmelden kan ook bij deze servicedesk, of via<br />

de site http://www.clinicalaudit.nl/duca/deelnemers/<br />

documenten. Wanneer u <strong>het</strong> formulier “contactpersonen<br />

en registratiemedewerkers DUCA” invult en verstuurt,<br />

worden u autorisatiecodes en een handleiding toegestuurd.<br />

Wij hopen op uw participatie. Ondertussen wordt verder<br />

gewerkt aan de inrichting van de website, een Upper<br />

GI module voor de pathologie, de uitbreiding naar een<br />

multidisciplinaire registratie, en de voorbereiding van de<br />

jaarrapportage 2011. Het jaarverslag zal gepresenteerd<br />

worden tijdens <strong>het</strong> DICA congres op 23 en 24 april 2012.<br />

Namens de DUCA,<br />

Johanna van Sandick (j.v.sandick@nki.nl) en Bas<br />

Wijnhoven (b.wijnhoven@erasmusmc.nl) «<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 357


Personalia<br />

358<br />

Nieuws uit vakgroepen en<br />

maatschappen<br />

M.A. Schreve is vanaf 1 oktober 2011 werkzaam als<br />

vaatchirurg in <strong>het</strong> Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk<br />

en <strong>het</strong> MCA Alkmaar in de maatschap chirurgen<br />

Noordwest. Hij heeft zijn heelkunde opleiding<br />

gevolgd in regio 2 (AMC) en zijn CHIVO-schap<br />

vaatchirurgie recent afgerond in <strong>het</strong> OLVG te<br />

Amsterdam<br />

M.J.G. Andriessen is per 1 jan 2012 chirurg en<br />

wordt chef de clinique in <strong>het</strong> Franciscus Ziekenhuis<br />

Roosendaal.<br />

J.T. Winkelhorst treedt per 1 januari 2012 toe tot de<br />

maatschap Chirurgie van <strong>het</strong> Canisius-Wilhelmina<br />

Ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen. Zijn aandachtsgebied<br />

zal de traumachirurgie zijn.<br />

H. Frima is op 1 september 2011 begonnen als fellow<br />

traumachirurgie in <strong>het</strong> Diakonessenhuis in Utrecht.<br />

B.P.L. Witteman, CHIVO-schap Gastro-Intestinale<br />

chirurgie afgerond per 31 december 2011 in<br />

<strong>het</strong> Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen<br />

en start per 1 januari 2012 als fellow bariatrische<br />

en minimaal invasieve chirurgie in <strong>het</strong> Rijnstate<br />

Ziekenhuis te Arnhem.<br />

dr. B.R. Toorenvliet, chirurg in <strong>het</strong> Ikazia, is op<br />

16 november 2011 gepromoveerd in Leiden op zijn<br />

proefschrift met de titel: acute abdominal pain.<br />

CHIVO-schap afgerond<br />

dr. N.A. Sayed, Vaatchirurgie, UMC st Radboud<br />

Nijmegen<br />

J.H. Peters, Traumatologie, UMC st Radboud Nijmegen<br />

CHIVO-schap start<br />

E.R. de Loos, 1 juli 2011, Longchirurgie, Atrium MC<br />

Parkstad<br />

M. Schurink, 1 januari 2012, Kinderchirurgie,<br />

UMCG Groningen<br />

<strong>Nederland</strong>s Tijdschrift voor Heelkunde<br />

Contactorgaan van de NVvH<br />

en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde<br />

Hoofdredactie<br />

dr. G. Kazemier, Rotterdam (voorzitter)<br />

prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam<br />

dr. O.R. Guicherit, Den Haag<br />

mw. dr. H.M. Klomp, Amsterdam<br />

dr. G.J. de Borst, Utrecht<br />

J.M.F. Lange jr., Groningen<br />

H.M. Kroon, Leiderdorp<br />

Eindredacteur/bladmanager<br />

drs. V.R. Kammeijer<br />

Redactiemedewerker<br />

mw. M.van de Hoef<br />

Cartoonist<br />

I.H. Oei, Delft<br />

Redactieraad<br />

dr. J.G. van Baal, Almelo<br />

dr. M. van den Berg, Emmen<br />

mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht<br />

dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar<br />

mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort<br />

dr. J.P. Eerenberg, Hilversum<br />

dr. M. van der Elst, Delft<br />

dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht<br />

mw. dr. A.B. Francken, Zwolle<br />

dr. D. van Geldere, Zwolle<br />

mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum<br />

prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam<br />

dr. M.M. Idu, Amsterdam<br />

dr. J.M. Klaase, Enschede<br />

dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam<br />

prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam<br />

mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg<br />

K.W.W. Lansink, Utrecht<br />

dr. E.J.T. Luiten, Breda<br />

dr. R. Meerwaldt, Enschede<br />

dr. D.L. van der Peet, Amsterdam<br />

dr. P.W. Plaisier, Dordrecht<br />

dr. A.M. Rijken, Breda<br />

dr. M.P. Simons, Amsterdam<br />

dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem<br />

dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven<br />

dr. W.F. van Tets, Amsterdam<br />

dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel<br />

dr. R. den Toom, Rotterdam<br />

dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht<br />

dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen<br />

Redactiesecretariaat<br />

Redactie <strong>Nederland</strong>s Tijdschrift voor Heelkunde<br />

Postbus 20061, 3502 LB Utrecht, tel 030-2823359<br />

redactie@nvvh.knmg.nl<br />

Aanlevering kopij<br />

redactie@nvvh.knmg.nl<br />

Richtlijnen voor auteurs<br />

www.heelkunde.nl<br />

Uitgever<br />

Kammeijer Communicatie, Hattem<br />

038-7078120 of info@kamcom.nl<br />

www.kamcom.nl<br />

Opmaak<br />

Manipal Digital Systems, India<br />

Druk<br />

Coers en Roest, Arnhem<br />

Advertentie-exploitatie<br />

<strong>Cross</strong> Advertising<br />

010–7421023 of gezondheidszorg@crossadvertising.nl<br />

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011


De nieuwe uitgever advertenties van <strong>het</strong> NTvH is:<br />

websites<br />

slogans<br />

brochures<br />

folders<br />

Kammeijer Communicatie<br />

naamgevingen<br />

communicatieplannen<br />

journalistiek<br />

tijdschriften<br />

uw NTvH<br />

redactie<br />

Korte Walsteeg 2 8051 EG Hattem T 038.707 81 20 M 06.19 188 226 E vkammeijer@kamcom.nl www.kamcom.nl<br />

ABN AMRO Bank 59.86.90.654 V.R. Kammeijer.Hattem Fiscaal nummer NL1399.38.965.B01<br />

<br />

Kammeijer Communicatie, uitgever van <strong>het</strong> NTvH

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!