Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

jaargang 20 - nummer 9 - december 2011
nederlands
tijdschrift voor
heelkunde
in dit nummer
323 Hoofdredactioneel: Hoe heurt het
eigenlijk?
324 Bestuur: Kwaliteit van zorg staat voorop
327 Interview: Chirurgische bijdrage aan de
genezing van kanker nog steeds
essentieel
329 Kwaliteit: Chirurgen lopen voorop bij
clinical auditing
331 Column: Kwaliteit in perspectief
332 Najaarsdag 2011
334 Keur de cursus: Advance Suturing Course
335 Over de grens: AO trauma fellowship in
het Kantonsspital in Chur
337 How I do it: Spiraalvenereconstructie van
de geïnfecteerde abdominale aorta
339 Proefschrift: Nodal metastases and
biomarkers in melanoma
343 Proefschrift: Nieuwe behandelstrategieën
voor patiënten met colorectale
levermetastasen
346 Casus: Een enterocutane fistel
350 Onderzoek: Spoedzorg anders
organiseren
354 Historie: De wonderkogel
356 Interview: Brandwondenzorg steeds meer
richting evidence based
357 Korte berichten: Herinnering Dutch
Upper GI Cancer Audit (DUCA)
358 Personalia
358 Colofon

En wat doe jij?
Ik sta op voor
mijn moeder Els
Brenda Schaaper (42)
mede-organisator KWF
SamenLoop
Kijk wat jij kunt doen op
staoptegenkanker.nl/inactie

Hoofdredactioneel
Hoe heurt het eigenlijk?
Geert Kazemier
Het enige verschil tussen klinisch wetenschappelijk onderzoek en criminaliteit is het informed
consent van de patiënt, hoorde ik laatst.
Kun je zo een hoofdredactioneel beginnen? Hoe zou Pierik dat gedaan hebben? We hebben
afscheid genomen van Robert Pierik als voorzitter van de hoofdredactie van het Nederlands
Tijdschrift voor Heelkunde. Er zijn ergere zaken zult u zeggen, maar dat weet ik nog zo net niet.
Onder Roberts bezielende leiding werd het tijdschrift gerestyled tot een modern blad in full
colour. Hij richtte een hoofdredactie op met chirurgen en assistenten die samen met hem verantwoordelijk
waren voor de inhoud. Hij zorgde voor een website en schreef hoofdredactionelen.
Hoofdredactionelen van Robert, daar bleef je voor thuis. Net als vroeger voor de nieuwe Donald
Duck. Hij noemde ze zelf de amuses van het tijdschrift, hij prikkelde en toonde zich een taalvirtuoos
die eigenlijk zijn roeping als publicist gemist had. Meermalen werden zijn hoofdredactionelen
landelijk nieuws. Zoals die keer dat Ben Crul, als hoofdredacteur van Medisch Contact zijn
‘Monkeys reject unequal pay’ citeerde, waarin Robert inkomensverschillen tussen medisch specialisten
aan de kaak stelde, door te betogen dat het feit dat een 50-procent radioloog meer verdient
dan een fulltime chirurg terecht scheve ogen geeft en moet worden opgelost. En hij stond ook
pal voor het tijdschrift, zoals in zijn laatste hoofdredactioneel, waarin hij sterk ageerde tegen
het dedain waarmee soms over het onderzoek dat in het tijdschrift verschijnt, wordt gesproken.
Briljant fileerde hij daarin die criticasters door ze de spiegel voor te houden van topsporters die
juist met veel plezier de verrichtingen van de F-jes van hun jeugdclub komen bekijken (Ajax, iemand?).
Hij hoorde eigenlijk op de achterpagina van het NRC. Eén keer stond hij daar ook, met een Ikje
over zijn dochter. Als ik Peter Vandermeersch was …
Ik ben trots hem te mogen opvolgen als voorzitter van de hoofdredactie. Maar hoe nu verder met
het tijdschrift? Het is natuurlijk een clubblad, maar ook een plaats om onderzoek dat moeilijk
in de grote bladen komt, te publiceren. Dat moet zo blijven. Net als aandacht voor het wel en
wee van de gemene chirurg, personalia en voor bijzondere inzet in ontwikkelingslanden. Maar ik
zou ook graag meer plaats willen inruimen voor onderzoek door Nederlandse chirurgen dat in
buitenlandse bladen gepubliceerd is, voor richtlijnen en meta-analyses die ons dagelijks handelen
beïnvloeden of dat zouden moeten doen. Meer aandacht ook voor thema’s die zorgoverstijgend
zijn zoals: wat moeten we met live opereren voor televisie, de consequenties van verregaand differentiëren
binnen de Heelkunde, maatschapsfusies en wetenschappelijke integriteit. Het feit dat
het 8 uur journaal opent met de ‘wandaden’ van een met naam en toenaam genoemde, bevriende
medicus en wetenschapper heeft me namelijk wel de ogen geopend in wat voor waanzinnige
mediacratie we leven en hoe wij als dokters vol in de schijnwerpers staan. Als het goed gaat bij een
live operatie op televisie, maar ook als het niet goed gaat. Ik doe een oproep aan u om niet alleen
kopij over medisch inhoudelijke zaken in te sturen, maar juist ook over maatschappelijke gebeurtenissen
die ons allen in ons beroep treffen.
Hoeveel procent van de onderzoekers zou de informed consent-formulieren van alle in zijn studies
geïncludeerde patiënten zo kunnen overhandigen? Waar sla je ze eigenlijk op en hoe zit dat in
het digitale tijdperk? Hoort dat wel in een hoofdredactioneel? Ik belde mijn voorganger, hij vond
dat het kon. Hij vond zelfs dat het zo hoorde.
Rest mij u allen een prettige kerst en jaarwisseling te wensen en uiteraard: veel leesplezier! «
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 323

Bestuur
“Kwaliteit van zorg staat voorop”
Hieronder staat de verkorte weergave van de speech die Rob Tollenaar, nieuwe
voorzitter van de NVvH, uitsprak bij de aanvaarding van zijn functie tijdens de
afgelopen Najaarsdag.
324
Dank u wel meneer de ex-voorzitter dank u wel aanwezige
leden voor het vertrouwen.
Het leidinggeven aan de NVvH is een intensief proces.
Peter van den Akker weet dit als geen ander. Hij heeft-
voortbouwend op het goede werk dat Brom en Legemate
voor hem hadden gedaan - de vereniging weer op een
hoger niveau gebracht. Hij laat een bestuur achter dat
grote daadkracht en grote deskundigheid in zich bergt. Ik
ben bevoorrecht om met zo’n team te mogen starten. Dit
geldt zowel voor het bestuur als voor de ondersteuning.
Zoals Legemate het altijd omschreef, was onze vereniging
5 á 10 jaar geleden een club die ongelooflijk goed met het
vak bezig was, maar vooral op onze eigen wereld gericht.
De buitenwereld is echter dynamisch. Wat er de afgelopen
jaren is gebeurd - en Peter heeft daar een grote stap
verder in gezet - is dat onze vereniging de blik naar buiten
heeft gericht. Hij laat een vereniging achter waar we
met recht trots op kunnen zijn. Peter hiervoor ontzettend
bedankt! Met trots neem ik het stokje over.
De NVvH is nu een belangrijke speler, proactief in het
kwaliteitsdossier, met een eigen blik naar het beroepsbelangenveld.
Marie-Jeanne Baas-Vrancken Peeters
en Jacques Oskam hebben daar met het hele team een
belangrijke bijdrage aan geleverd. We gaan verder in de
lijn zoals die er was. Wij mogen daar trots op zijn en
dat geldt zeker ook voor mij. Ik ben er trots op chirurg
te zijn en als ik zie wat er vandaag ook weer voor aan
input is gegeven, op het gebied van beroepsbelangen,
hoe deskundig men over DOT praat, hoe analytisch wij
voorop lopen en hoe ook de Orde daarbij een belangrijke
rol speelt. Dit geldt ook voor het kwaliteitsdossier
en voor wat voor zorg er wordt geleverd - blijkt ook uit
de internationale enquêtes. De zorg nergens zo goed in
Europa als in Nederland. Dat mogen wij ons ook wel
eens realiseren in alle kritische geluiden die af en toe in de
pers verschijnen. Die topzorg wordt geleverd door de vele
prof.dr. Rob Tollenaar, voorzitter NVvH
gemotiveerde professionals en chirurgie maakt daar een
belangrijk onderdeel van uit. Maar er is één heel groot
probleem. Als we kijken naar de kosten van de zorg, dan
stijgen die vanaf 1997 met circa 7% per jaar - een situatie
die voor niemand is vol te houden.
De politiek ziet zich voor de taak gesteld het macrokader
voor de zorg te beheersen. Dat vraagt ook inspanning van
ons. De regierol heeft de politiek bij de zorgverzekeraars
gelegd. Zij sturen op kwaliteit én doelmatigheid, maar
het is aan ons om die kwaliteit in beeld te houden, de
kwaliteit voor de patiënt maar ook de werkomstandigheden
te handhaven waarin wij met plezier en trots ons
beroep kunnen uitoefenen en het op zo’n manier kunnen
doen dat we er ook nog een fatsoenlijk salaris aan over
houden. De kwaliteit van de werkomgeving is van groot
belang, maar de zorg moet ook betaalbaar blijven. Daar
doet zich een duidelijke verandering voor. Sommige
dachten wellicht voorheen: “Wat het kost, dat doet er niet
toe, wij doen het voor de patiënt.” Maar wij kunnen met
elkaar niet meer weglopen voor het doelmatigheidsvraagstuk
en zullen daar ook een bijdrage aan moeten leveren.
De zorg in Nederland zal de komende jaren ingrijpend
veranderen, het is 30-40 jaar relatief stilstaand water
geweest maar nu geraken we met zijn allen in snel stromend
water. Er gaan grote dingen veranderen, de zorg
wordt opnieuw ingericht. Daar worden plannen overgemaakt
met het ministerie en de zorgverzekeraars. Het
meest recent is dat men de afgelopen weken de selectieve
inkoop heeft gestart, binnen de chirurgie bij de bariatrie,
maar ook in het domein van de urologie en de orthopedie.
Sommige klinieken orthopedie, althans dat was het
voorstel, zouden het complete pakket knie- en heupvervanging
kwijtraken. U kunt zich voorstellen wat dat voor
zo’n praktijk zou betekenen en eigenlijk ontneem je dan
meteen het economisch bestaansrecht van zo’n praktijk.
Dat is wat er op ons afkomt, het is serieus en wij moeten
daar proactief het hoofd aanbieden.
In korte tijd hebben we een set aan kwaliteitsnormen
voor chirurgische behandelingen naar buiten gebracht.
We zijn nu voorloper van wat vele beroepsverenigingen
doen. De kwaliteitseisen die wij stellen aan complexe
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

ehandelingen werpen hun vruchten af. Zoals gezegd,
is dat niet vrijblijvend. Zorgverzekeraars Nederland
heeft onlangs in kaart gebracht dat 23 ziekenhuizen zijn
gestopt met een specifieke behandeling omdat zij niet aan
de normen voldeden. Zo helpt de NVvH mee aan het
nog beter maken van de zorg en krijgt de patiënt de best
mogelijke behandeling. Zo houden wij regie over wat chirurgische
kwaliteit is.
De rapporten ‘Concentratie van Zorg’ (Plexus,
2011) en ‘Kiezen voor kwaliteit’ (BCG, 2011) en de
kaderbrief van minister Schipper, geven aan dat wij
met de kwaliteit goed in het vizier, naar een proces
gaan van verdergaande concentratie. Niet alleen van
hoogcomplexe laagvolume zorg maar ook van hoogvolume
zorg. Ziekenhuizen zullen keuzes gaan maken
en taken al dan niet gedwongen kwijtraken. Dit heeft
gevolgen voor de chirurgische maatschappen. Om
hieraan goed het hoofd te bieden zijn regionale netwerken
essentieel. Ook een goede (M)TO (Model
Toelatings Overeenkomst) is hierbij van groot belang.
Deze zal hiertoe anderzijds voldoende ruimte moeten »
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 325

326
bieden. We moeten ervoor waken hele stukken uit het
ziekenhuis wegvallen, bijvoorbeeld alle cardiologen,
want dan ontneem je zo’n ziekenhuis ook direct het
economisch bestaansrecht. Dat is een deel van de achtergrond
van de intensieve discussie die wij hebben en
hebben gehad.
Wat betekenen de huidige ontwikkelingen voor onze
vereniging?
enigingen,
die willen wij ook een zwaardere rol in het
bestuur geven.
letten dat iedereen zijn positie behoudt en binnen verschillende
ziekenhuizen kan werken.
heidsissue
staat vol op de agenda met de VMS en de
werktijden zijn daar nu aan toegevoegd, een verdraaid
lastig dossier kan ik u beloven.
wij als chirurg doen, kan worden gedaan door ondersteunend
personeel zodat onze dure tijd efficiënter kan
worden ingezet. De vereniging zal ook daarover na
gaan denken.
binnen onze eigen club, met de dochterverenigingen,
binnen de dochters met de steeds meer opstartende
werkgroepen op specifieke gebieden, maar ook vanuit
de vereniging met de stakeholders, de Orde en last
but not least de patiëntenverenigingen. Dokters zijn
in de politiek niet zo’n belangrijke factor, maar dokters
samen met patiënten is een onverslaanbare combinatie.
En één van de taken van ons bestuur is om daar een
partnership in te sluiten.
is het afgelopen jaar verdubbeld. Het staat fors op de
agenda en wij zullen erop toezien dat we een belangrijke
rol naar de Orde toespelen en niet automatisch
volgen, maar hen kritisch daarin benaderen. Alleen
kunnen wij het niet doen, want chirurgen alleen -
zonder de Orde - zijn niet belangrijk genoeg, politiek
gezien.
rurgen.
Wij zijn een trotse beroepsgroep, we doen
dingen hartstikke goed, maar het kan niet zo zijn
dat wij 140 jonge collega’s jarenlang het werk laten
doen dat structureel is, maar waar we met elkaar
een secundaire arbeidspositie voor creëren. Daar
moeten we over nadenken. We begrijpen heel goed
als bestuur dat er financiële onzekerheid is, waardoor
mensen een afwachtende houding aannemen. Maar
op termijn is dit niet zoals we met elkaar om moeten
gaan.
Goed, zoals gezegd: kwaliteit van zorg staat voorop. De
omgeving en honorarium maken dit mogelijk. Twee oneliners
waar we voor staan de komende jaren en dit is on
beleidsvoornemen. «
Het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde roept SOLLICITANTEN op voor het volgen van de:
OPLEIDING HEELKUNDE
De opleiding begint in de tweede helft van 2012. Van gegadigden wordt verwacht dat zij op het moment van
insturen van de sollicitatieformulieren, het artsexamen met gunstig gevolg hebben afgelegd. Vanaf 3 januari 2012
is op de website van de NVvH: www.heelkunde.nl de benodigde informatie te vinden over de sollicitatieprocedure
en over het aantal beschikbare opleidingsplaatsen per regio. Vanaf de website kan men eveneens formulieren en
een toelichting downloaden.
Uiterlijk op 3 februari 2012 dient het Bureau in het bezit te zijn van het ingevulde registratieformulier en dienen
de Regionale Opleiding Commissies (ROC’s) in het bezit te zijn van de volledig ingevulde sollicitatieformulieren.
De genoemde formulieren dienen te allen tijde PER POST te worden gezonden aan het Bureau van de NVvH,
respectievelijk de betreffende ROC’s.
Adres Bureau NVvH: Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht Postbus 20061, 3502 LB Utrecht. T.a.v. mw. M. Balfoort-
Griffioen De adressen van de ROC’s kunt u vinden op de website.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

Interview
“Chirurgische bijdrage aan
de genezing van kanker nog
steeds essentieel”
Onlangs kreeg prof. dr. C.J.H. van de Velde een eervol Honorary
Fellowship van het American College of Surgeons. Een goede reden
om hem een paar vragen te stellen.
Professor, gefeliciteerd met uw honorary fellowship
van the American College of Surgeons. Wat een
schitterende laudatio. Gebloosd bij het lezen ervan
of beschouwt u het als niet meer dan logisch?
Ik heb de laudatio slechts aangehoord bij de inwijding, een
voor mij onverwacht officiële ceremonie met de bijbehorende
toga’s, kappa’s en een prachtige oorkonde. De laudatio
werd uitgesproken door John MacFarlane, die gelukkig ook
voor een komische noot zorgde door te refereren naar onze
gemeenschappelijke hobby; off-piste skiën.
Voor de enkele leek onder onze lezers: wat houdt dit
fellowship in?
Een van de eerste ereleden was Halsted uit Baltimore.
Hij is voor mij een voorbeeld van een innovator en ik
beschouw hem als de grondlegger van de chirurgische
oncologie. Het is fantastisch om in deze lijn te staan,
waarbij van de ereleden momenteel 99 nog in leven
zijn. Ik ben een aantal keren eerder op uitnodiging
bij American College of Surgeon geweest, zoals in
1998 voor de Commission on Cancer Lecture, waar ik
aandacht vroeg voor kwaliteitsverbetering binnen de
chirurgische oncologie in relatie tot volume en infrastructuur.
Ik houd mij hier al lang mee bezig en wellicht
dat mijn studies hiernaar een basis hebben gevormd
voor dit ere-lidmaatschap. Wat dit fellowship precies
inhoudt weet ik nog niet, maar daar zal ik nog wel achter
komen
J.F.M. Lange jr, lid hoofdredactie NTvH
prof. dr. C.J.H. van de Velde, chirurg, LUMC Leiden
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011
Meer dan 500 publicaties, meer dan 50 promovendi...
Wanneer heeft u voor het laatst een perianaal
abces geïncideerd?
59 promovendi is een aardig rijtje proefschriften. Begeleiding
van onderzoek en de promovendus zelf kost veel tijd, maar
ik doe dit met veel plezier, getuige het feit dat er alweer zo’n
twaalf proefschriften in de pipeline zitten. Perianaal abcessen
worden in het LUMC adequaat door de AIOS gedraineerd,
een zeer doelmatige en bevredigende ingreep.
U bent naast uw onderzoek op gebied van het
mamma- en maagcarcinoom uiteraard ook
wereldberoemd door de Dutch TME-trial.
Is uw goede verstandhouding met de ACS
niet opmerkelijk, aangezien de Amerikaanse
neo-adjuvante therapieën voor het rectumcarcinoom
niet bepaald stroken met uw visie?
Sinds 1980, toen ik voor een fellowship in MD Anderson
in Houston was, heb ik het NCI bezocht en met een aantal
jonge Amerikaanse chirurgen kennis gemaakt. Zo zijn
bijvoorbeeld Murray Brennan, later hoofd van de chirurgie
in het Memorial Sloan Kettering en Paul Sugarbaker, pionier
op het gebied van behandeling van gemetastaseerde
colorectale tumoren, vrienden voor het leven geworden. De
American College is overigens met de Canadezen opgericht
en heeft zo’n 77.000 leden, waarbij wel degelijk »
327

Cartoon
328
een aantal zaken in Amerika zijn overgenomen. Echter, nog
al wat van de Amerikaanse standaarden worden bepaald
door financiële aspecten en er is een groot verschil tussen
Canada en Amerika, waarbij in het eerste land gezondheid
een recht is en in het tweede een voorrecht.
Uw promovendi spreken altijd vol lof en respect
over u. What’s your secret?
Wat mijn promovendi en promoti over mij denken moet
je hen vragen, maar ik ben er voor ze en stimuleer ze waar
mogelijk. Zij zijn de toekomst van ons vak en daar investeer
ik graag in.
Wat vindt u uw grootste bijdrage aan de chirurgie?
Lastige vraag… Nederland staat in ieder geval op de
internationale kaart door studies op het gebied van maag-,
mamma- en colorectale tumoren, waarbij kwaliteitscontrole
en verbetering een immer terugkerend thema is
en waardoor de chirurgische zorg mijns inziens enorm
verbeterd is. Ik ben nu net voorzitter van de Europese
Kankerorganisatie ECCO geworden, die in 2013 het
grootste multidisciplinaire kankercongres van de wereld
in Amsterdam zal organiseren. Vooral ook andere disciplines
hebben geleerd dat heel veel ontwikkelingen uit de
chirurgie komen en de dat de chirurgische bijdrage aan de
genezing van kanker nog steeds essentieel is.
U staat bekend als avonturier in uw vrije tijd (heliskiën,
wildlife-confrontaties in Afrika, scheepsarts
tijdens poolexpedities, piloot); is dat als tegenhanger
van uw wetenschappelijk werk of juist in het verlengde
ervan?
Je bent goed op de hoogte van mijn vrijetijdsbesteding,
waar ik, voor zover budgettair mogelijk, al in mijn studententijd
mee begonnen ben met een paar vrienden. Er
zijn enorm veel mooie dingen te beleven in het leven buiten
de wetenschap en ik heb nog een aardig verlanglijstje
af te werken.
De laudatio gewijd aan prof. Van de Velde vindt u op:
http://www.facs.org/fellows_info/bulletin/2011/
vandevelde1111.pdf «
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

Kwaliteit
Chirurgen lopen voorop bij clinical
auditing
Clinical auditing, het systematisch meten en terugkoppelen van informatie
over de uitkomsten van behandelingen, verbetert de kwaliteit en verlaagt de
kosten van de zorg. Deze vorm van kwaliteitsregistratie is een onderdeel van
het kwaliteitsbeleid van de NVvH. De vereniging maakt zich sterk voor een
structurele financiering ervan.
De effecten zijn hoopgevend
De Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie
(NVCO) heeft onlangs een systematische review verricht
naar de effecten van clinical audits. Hieruit wordt
geconcludeerd dat auditing een positief effect heeft op de
kwaliteit van het zorgproces en de uitkomsten daarvan.
De registratie en terugkoppeling van kwaliteitsgegevens
aan behandelaars op zich, leidt al tot een verbetering.
Indien auditing wordt gekoppeld aan een gericht verbetertraject,
bijvoorbeeld nascholing of concentratie van zorg,
wordt het effect vergroot. 1,2
In Zweden bestaat voor de behandeling van een groot
aantal (82) aandoeningen clinical audits. Uit onderzoek
van e Boston Consulting Group (BCG) naar de
Zweedse praktijk van clinical auditing blijkt dat voor
aandoeningen waarvoor gedetailleerde kwaliteitsinformatie
gemeten en gebruikt wordt, de mortaliteit gemiddeld
25% lager is dan voor aandoeningen waar dat niet het
geval is. Kwaliteitstransparantie zorgt ook voor kostenbesparingen,
onder meer dankzij minder complicaties en
heroperaties. Volgens analyses zou een brede uitrol van
clinical audits leiden tot jaarlijkse kostenbesparingen die
oplopen tot 10% van de totale ziekenhuiskosten in 2020,
zo berekende BCG. 3
drs. Auke Nutma, senior beleidsadviseur kwaliteit
dr. Marie Jeanne Baas-Vrancken Peeters, secretaris
kwaliteit
prof. dr. Rob Tollenaar, voorzitter NVvH
Chirurgen geven het goede voorbeeld
In Nederland lopen de chirurgen voorop bij het opzetten
en implementeren van clinical audits. In 2009 is de
Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) van start
gegaan. Onder de vlag van het Dutch Institute for
Clinical Auditing (DICA) zijn in 2010 kwaliteitsregistraties
voor borstkanker (DBCA), longkanker (DLCA)
en maag- en slokdarmkanker (DUCA) opgestart.
Ook voor de vaatchirurgie zijn kwaliteitsregistraties in
ontwikkeling.
De registraties kenmerken zich door een en dezelfde
formule:
– chirurgen zijn verantwoordelijk voor het vaststellen,
meten en gebruiken van kwaliteitsindicatoren;
– uitkomstindicatoren vormen de kern van de
indicatorenset;
– correctie voor zorgzwaarte (casemix) en toevalsvariatie
leidt tot betekenisvolle kwaliteitsinformatie;
– prompte terugkoppeling van resultaten (feedback);
– de mogelijkheid om resultaten te vergelijken met andere
ziekenhuizen (benchmark).
De DSCA wordt regelmatig aangehaald als ‘best practice’.
Bijvoorbeeld door Zorgverzekeraars Nederland in haar
document ‘Visie op kwaliteit’. 4 BCG omschrijft de DSCA
als een ‘hoopgevend initiatief ’. 5 En in het rapport ‘De
Patiënt Centraal’? van het Ministerie van VWS wordt de
DSCA en het kwaliteitsbeleid van de NVvH als goede
voorbeelden vermeld. 6 »
1 Clinical auditing’, een nieuw kwaliteitsinstrument in de chirurgische oncologie. Nicoline J. van Leersum, Nikki E. Kolfschoten, Jean H.G. Klinkenbijl, Rob
A.E.M. Tollenaar, Michel W.J.M. Wouters namens de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie.
2 Clinical auditing as a quality improvement process – a paradigm shift from audit and feedback’. N. Dixon. Kwaliteit en Veiligheid in de Zorg, juni 2011.
3 ‘Zorg voor waarde. Meer kwaliteit voor minder geld: wat de Nederlandse gezondheidszorg kan leren van Zweden’. e Boston Consulting Group, september 2011.
4 ‘Visie op kwaliteit. Samenwerken voor de verzekerde’. Zorgverzekeraars Nederland, juli 2011.
5 ‘Zorg voor waarde. Meer kwaliteit voor minder geld: wat de Nederlandse gezondheidszorg kan leren van Zweden’. e Boston Consulting Group, september 2011.
6 De Patiënt Centraal? Rapportage Werken aan de Zorg’. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Plexus en BKB, oktober 2011.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 329

Richtlijnen
Opleiding
Chirurg
Cerficering
Chirurg
Bij en nascholing
Paëntveiligheid
Gentegreerd Kwaliteitsbeleid
Normering
Instuut
ALV Najaarsdag 2011: Kwaliteit
Audit
Instuut
Mw. dr. M.J.T.F.D. Baas-Vrancken Peeters, Bestuurslid Kwaliteit NVvH
Dia uit de presentatie van de secretaris kwaliteit tijdens de Najaarsdag op 25 november j.l.
Complicae registrae
DSCA colorectale carcinomen
DUCA maagslokdarm carcinomen
NABON mammaregistrae
Longregistrae
Vaatregistrae
Traumaregistrae
Ingebed in het kwaliteitsbeleid
Kwaliteitsregistraties zijn een essentieel en onmisbaar
onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de NVvH en van
de subverenigingen. Een actuele, evidence based richtlijn
is de basis voor een audit. Bij het onderhouden en
ontwikkelen van richtlijnen dient hiermee rekening te
worden gehouden. Deelname aan audits is opgenomen
in kwaliteitsindicatoren van Zichtbare Zorg en IGZ
en in de algemene normen van de vereniging. Ook in de
kwaliteitsvisitaties komt deelname aan clinical audits
aan de orde. Overwogen dient te worden, of ook de uitkomsten
van de audits een plek in de kwaliteitsvisitatie
dienen te krijgen. De NVvH heeft ook een Werkgroep
Audit ingesteld, die chirurgische maatschappen desgewenst
adviseert bij het verbeteren van hun uitkomsten
(zie hierna). Uiteindelijk kunnen inzichten uit de audits
leiden tot aanpassing van richtlijnen. Daarmee is de cirkel
rond en is clinical auditing ingebed in het kwaliteitsbeleid
van de NVvH.
Werkgroep audit
Omdat het effect van feedback wordt versterkt door
gerichte verbeteracties, heeft de NVvH de Werkgroep
Audit opgericht. Deze werkgroep heeft als doel het
adviseren van maatschappen bij het verbeteren van
hun uitkomsten van zorg. Hiertoe zal de werkgroep in
december en januari gesprekken voeren met een aantal
maatschappen met als doel de uitkomsten
van de chirurgie voor patiënten met dikkedarmkanker
te verbeteren.
De werkgroep kan ook best practices identificeren
en kennis (laten) delen. Daarvoor
is nodig dat de uitkomsten van de clinical
audits inzichtelijk zijn voor de leden van
de werkgroep. Er dient zowel zicht te zijn
op de ziekenhuizen die achterblijven als op
de ziekenhuizen die het beste scoren. Om
die reden is de NVvH voornemens in de
volgende set normen als algemene bepaling
op te nemen dat het dagelijks bestuur van
de NVvH wordt geïnformeerd over de
uitkomsten van clinical audits.
Transparantie
Behalve voor de chirurg is inzicht in de
uitkomsten van zorg ook van belang
voor zorgverzekeraars (contracteren van
zorgaanbieders) en patiënten (keuze van zorgaanbieder).
Betrouwbare en gevalideerde kwaliteitsinformatie dient
uiteindelijk niet alleen voor de chirurg, maar ook voor
de buitenwereld transparant te zijn. Hieraan zijn echter
wel twee belangrijke voorwaarden verbonden. Ten
eerste dienen de uitkomsten van de registraties volledig
betrouwbaar te zijn. Ten tweede moet er ruimte zijn voor
chirurgen en ziekenhuizen om zich te verbeteren. Stap
een in dit proces is dat chirurgen zich onderling kwetsbaar
durven opstellen.
Tijd voor uitbreiding en structurele
financiering
Gelet op de hoopgevende effecten van clinical auditing
is het van belang kwaliteitsregistraties breed ‘uit te
rollen’. Bij voorkeur voor die aandoeningen waarvoor het
verbeterpotentieel groot is: grote groepen patiënten of
behandelingen die gepaard gaan met aanzienlijke risico’s
op ongewenste uitkomsten.
Voor de brede uitrol is er reeds een structuur in de vorm
van de DICA. Tot op heden ontbreekt echter de benodigde
structurele financiering. Registratie zou een onderdeel
moeten zijn van de behandeling en van het tarief. Zolang
er nog geen sprake is van een structurele financiering, werkt
dit belemmerend op het behoud van de huidige en het ontwikkelen
van nieuwe registraties. Daarom is het van belang
dat DICA en NVvH in hun pogingen om de registraties
structureel te financieren, worden ondersteund door de
politiek en zorgverzekeraars. «
330 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

Column
Kwaliteit in perspectief
Willem Nugteren
Een kleine jongen in een groot bed, op het nachtkastje een bakelieten telefoon met metalen draaischijf.
Ernaast een klein briee, waarop een driecijferig telefoonnummer staat geschreven. In de
vijftiger jaren zijn er in het dorp nog niet zo veel telefoonaansluitingen en kan men volstaan met
nummers vanaf 200, het laagste nummer voor de huisarts.
Hij mag, nou ja, moet op de telefoon passen want zijn vader, de huisarts, heeft dienst: 24 uur per
dag, 7 dagen per week. Er zijn nog geen doktersdiensten. Dus als er iemand belt, geeft hij het
nummer van degene waar zijn vader is, aan de beller door. Na thuiskomst van zijn ouders ‘s avonds
laat, is de liefdevol begeleide, slaapdronken verplaatsing naar zijn eigen, koude bed hun dank.
Zo beklijft beschikbaarheid en dienstbaarheid aan de patiënt en de zorg al snel als een
vanzelfsprekendheid.
De sociale vergroeiing van een huisartsengezin met een (kleine) dorpspraktijk en de directe
contacten met specialisten bieden de dokter korte lijnen, snelle feedback, direct inzicht in eigen
resultaten en zelfs transparantie voor de omgeving (zeker als de overburen vanachter de iets opzij
geschoven gordijnen toekijken wie het spreekuur bezoeken). Een medisch dossier is er nauwelijks.
Dat is nu wel anders. Veel wederzijdse kennis, begrip en benaderbaarheid is verdwenen. Niemand
in de zorg werkt nog “24/7”. De patiënt in het ziekenhuis heeft niet meer met die ene dokter en
die andere verpleegkundige te maken. Een scala aan disciplines is erbij betrokken. Zelfs per discipline
zijn er meerdere vertegenwoordigers. En allemaal voegen ze brokjes informatie en blokjes
kunde toe aan het product PROBLEEM op de lopende band van het zorgproces dat moet leiden
tot het eindproduct BETER. Een patiënt die beter is.
De drager voor die lopende band is het dossier. Maar ook het dossier is het dossier niet meer. Het
doel is veranderd. Het bevat geen korte werkaantekeningen meer voor jezelf, maar dient om aan
anderen (en misschien nog jezelf ) verslag te doen van je bevindingen. Het zijn werkaantekeningen
voor medebehandelaars en niet langer een geheugensteun voor jezelf.
De realiteit van alledag laat zien dat de dossiervoering nog lang niet aan dat nieuwe doel voldoet.
Er is een mix van eigen aantekeningen, disciplinegebonden verslagen en formulieren van ondersteuners
in veel poliklinische en klinische dossiers. Ieder zijn eigen map, behalve de patiënt. Als
het papieren dossier al gedigitaliseerd is, dan is het systeem nauwelijks veranderd. Dan is het nog
steeds ieder voor zich en de patiënt voor ons allen.
Er is veel te winnen met een enkelvoudig en eenduidig patiëntendossier. Iedere discipline hoeft
niet een eigen scherm met telkens de voorgeschiedenis weer gekopieerd, de medicatielijst weer
opgemaakt, de allergieën opnieuw aangegeven, de klacht geherformuleerd en het beleid herschreven.
Het moet toch mogelijk zijn dat één persoon (bevoegd en bekwaam, natuurlijk)
het merendeel al bij de eerste stap van de patiënt binnen de instelling eenduidig vastlegt. Een
gestandaardiseerd ziekenhuisbreed dossier, waarvoor geldt één patiënt = één dossier, biedt vele
voordelen. Natuurlijk is het makkelijker als dat ook digitaal is, maar dat is geen voorwaarde. Ja,
het is anders werken en het vergt veel tijd om het op te zetten. Maar dan heb je ook wat. De extra
winst is een goede registratie van het ziekteproces. Handvatten voor evaluatie en verbetering! De
chirurgen trekken al zo’n kar voor oncologische ingrepen. Dat is een prachtig begin. Zo kun je
tenminste weer zien wat de consequenties van je eigen bijdrage aan een ziekteproces zijn, krijg je
feedback. Dan blijf je professional. Want een dokter en dus ook een chirurg, die niet evalueert, is
geen professional maar blijft een goedwillende amateur.
Dit is de laatste column van Willem Nugteren voor het NTvH. De redactie dankt hem hartelijk voor
zijn inspirerende bijdragen voor ons tijdschrift. «
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 331

Najaarsdag 2011
Foto-impressie van het
diner voorafgaand aan
de Najaarsdag en de
Algemene Ledenvergadering
332
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 333

Keur de cursus
Advance Suturing Course
334
De advanced suturing course wordt georganiseerd voor
de AIOS Heelkunde, maar ook voor AIOS Urologie of
Gynaecologie, in hun derde jaar. Het doel is om open,
maar met name laparoscopische hechttechnieken na de
eerste twee jaar van de opleiding - na het ontwikkelen
van basis laparoscopische vaardigheden - aan te leren. De
cursus bestaat uit twee dagen, een eerste cursusdag en een
terugkomdag na zes weken.
Op de eerste dag worden open en laparoscopische hechtprincipes
besproken, waarna veel geoefend wordt, kort
op open hechttechnieken, maar vooral op laparoscopie
die op een oefenbox geoefend worden (van lapstar:
www.lapstar.nl). De oefeningen zijn onder andere
hechten, knopen en naadjes leggen op een darmmodel
en een naaldparcours afleggen. De cursusleiders doen
technieken voor, lopen vaak bij de cursisten langs en
geven praktische tips en tricks. Tijdens de eerste dag
worden ook de basistechnieken van de cursisten beoordeeld,
in de vorm van een OSATS. Voor de zes weken
hierna krijgt de cursist een oefenbox mee naar huis om
alle op de eerste dag geleerde technieken verder eigen
te maken.
Tijdens de terugkomdag worden de vorderingen bekeken
en zo nodig bijgeschaafd. Hierna wordt het effect van
het thuis oefenen beoordeeld met wederom een aantal
OSATS: hechten, knopen en de
snelheid van het afleggen van een
naaldparcours voor de juiste positie
van de naald op de laparoscopische
naaldvoerder. Iedere cursist die
thuis geregeld heeft geoefend, liet
hier grote vooruitgang zien. Op het
tweede deel van de terugkomdag
wordt een eerste stap naar de praktijk
gemaakt, waarbij op dierlijk
materiaal wordt geoefend met het
overhechten van een maagperforatie
en het laparoscopisch aanleggen van
een darmnaad.
De organisatie van de cursus is
prima. De locatie: het chirurgische
skillslab van het Maasstadziekenhuis,
tegenwoordig niet alleen het nieuwste
maar waarschijnlijk ook het
Sfeerimpressie van de cursus
H.M. Kroon, AIOS, Rijnland Ziekenhuis, locatie
Leiderdorp
schoonste ziekenhuis van Nederland, was voor de groep van
ongeveer 15 cursisten een zeer geschikte locatie. De oefenbox
en het gebruik van echt laparoscopisch instrumentarium
creëren een realistische oefensetting, vergelijkbaar met de
praktijk. Naar mijn mening is een oefenbox te verkiezen
boven een computersimulator waarbij de tactiele feedback
verloren gaat.
Het sterke punt van de cursus is dat hoe vaker je thuis
oefent, hoe meer vooruitgang je boekt en dus hoe meer
je uit de cursus haalt voor de praktijk. Kortom: Een
goed georganiseerde, leerzame hands-on cursus, die op
een het juiste moment in de opleiding wordt gegeven.
Een aanrader voor iedere AIOS, ook voor diegenen die
waarschijnlijk niet GE zullen gaan differentiëren. Ik merk
dat ik de geleerde technieken zowel toepas bij de gedifferentieerde
laparoscopische operaties (lap hemi rechts/ lap
sigmoid) als bij de algemeen chirurgische laparoscopische
operaties (lap app / lap chol).
Organisatie: VUmc, PAOG cursus- en congresorganisatie
Cursusleiding: o.a. dr. E.W.J.W. Meijerink, dr. E. van der
Harst
Gehouden op 7 september en 12 oktober in het
Maasstadziekenhuis, Rotterdam
Kosten cursus: 800 euro «
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

Over de grens
AO trauma fellowship in het
Kantonsspital in Chur
In april ontmoette ik Christoph Sommer in Dalfsen waar
hij een aantal presentaties hield over Pilon- en tibiaplateaufracturen.
Een paar maanden daarvoor was ik door de AO
aangenomen voor een trauma fellowship bij hem in het
Kantonsspital in Chur, Zwitserland. Hij vertelde enthousiast
over de Zwitserse traumachirurgie en zijn ervaringen
als bergbeklimmer, een hobby die wij samen delen. ‘Neem
vooral je fiets mee als je komt deze zomer,’ zei hij.
Zo ging ik, vier dagen na het behalen van mijn
C-formulier, naar Zwitserland. Ik was nog niet in Chur
aangekomen of ik werd al ingehaald door een ambulance
met gillende sirenes en de eerste rode helikopter vloog
al over. Dat wordt veel trauma de komende zes weken,
dacht ik. Met Zwitserse precisie is mijn komst goed
geregeld. Ik kreeg een kamer in het ‘Schwesterhaus’, een
parkeervergunning lag klaar en mijn MacBook kon meteen
inloggen op het Web.
Al snel wordt duidelijk dat het aantal helikoptervluchten
- die bijna door mijn kamer vliegen, dus ik kan ze
niet missen - een enigszins vertekend beeld geeft. Vliegt
foto 1: Het Kantonsspital Graubünden in Chur
H. Frima, fellow traumachirurgie
Diakonessenhuis Utrecht
in Nederland de heli bij polytrauma’s, in Zwitserland
is het de meest gangbare manier van patiëntenvervoer,
een schouderluxatie komt ook vliegend ‘aanwaaien’. In de
zomer zijn de meeste trauma’s het gevolg van vallende
bergbeklimmers en wandelaars, uit de bocht vliegende
motorrijders die over alle bergpassen toeren en mensen
die met de fiets vallen. Waarom moest ik mijn fiets
meenemen? In de winter zijn er enorm veel wintersportletsels.
De sneeuw zorgt voor een vertienvoudiging van
het aantal inwoners van het Kanton Graubunden in deze
maanden.
Ondanks het slechte weer van deze zomer kwamen
er toch veel bergsportongelukken binnen en dan met
name fietsers. De een na de andere mountainbiker
stortte naar beneden en brak naast zijn been en
schouder ook zijn ribben. Nu is er in Zwitserland,
net als in Nederland een discussie gaande over het
wel of niet fixeren van ribfracturen. Met de komst van
nieuwe implantaten lijkt er ook een ruimer indicatie
gebied te ontstaan. In de zes weken van mijn fellowship
hebben we bij vijf patiënten een uni- of »
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 335

336
foto 2: Ribfixatie
bilaterale ribfixatie uitgevoerd. In de twaalf maanden
daarvoor deden ze er drie. Een gedeformeerde thorax,
een fladderthorax of het niet succesvol weanen van de
beademing, waren in dit geval de indicaties.
‘Herman, morgenochtend 5.30 uur gaan we fietsen.
Even de berg op en neer, douchen en dan aan het werk’.
Ik was al gewaarschuwd door de collega oberarzten dat
Christoph een fanatiek sporter is. Gelukkig kon ik hem
goed bijhouden.
Dit AO trauma fellowship was een bijzonder interessante
en leerzame ervaring. Niet alleen de tips en tricks van
de minimale plaat osteosynthese, maar ook het kijken in
de keuken van een ander, maakten het tot een waardevolle
aanvulling op mijn opleiding. Een ieder die trauma
geïnteresseerd is, kan ik een AO fellowship aanbevelen.
Ondanks dat ik veel gezien heb in de zomer zou ik toch
een periode in de winter adviseren, indien een fellowship
in de bergen gevolgd wordt. Dit zal een nog grotere exposure
bieden met veel interessante fracturen. «
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

How I do it
Spiraalvenereconstructie van de
geïnfecteerde abdominale aorta
Introductie
Het geïnfecteerde aneurysma van de abdominale aorta is
een zeldzame aandoening. Ook infecties van een buisprothese
of EVAR na herstel van een abdominaal aneurysma
komen niet veel voor. Wel kennen deze infecties een
grote morbiditeit en mortaliteit. Na het stellen van de
diagnose bestaat de behandeling bij voorkeur uit een
radicaal chirurgisch debridement en een in situ reconstructie
van de aorta met autoloog materiaal. Nevelsteen
introduceerde hiervoor het gebruik van de vena femoralis
superficialis 1 . Excisie van deze vene kan een technische
uitdaging zijn en leiden tot morbiditeit van het betreffende
been. Daarenboven is de lengte en de diameter vaak
niet voldoende om de verwijderde geïnfecteerd aorta te
reconstrueren. Wij presenteren hier een techniek waarbij
de vena saphena magna wordt gebruikt om een spiraal te
vormen die kan dienen als passend conduit ter vervanging
van de geïnfecteerde aorta.
Figuur 1. Het VSM lint wordt met een voortlopende 6-0 prolene als een spiraal om een Hegar dilatator gehecht.
dr. P.W.H.E. Vriens, chirurg, St. Elisabeth
Ziekenhuis Tilburg
D.H.C. Burger, chirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis
Tilburg
dr. J.M.M. Heyligers, chirurg, St. Elisabeth
Ziekenhuis Tilburg
Diagnostiek
Bij de klinische verdenking op een geïnfecteerd aneurysma
of prothese worden bloedkweken en serologie
afgenomen. Vervolgens wordt een CT angiografie verricht
van de abdominale aorta en het iliacale traject. Ten
slotte wordt een FDG PET-scan gedaan. Indien mogelijk
wordt een CT-geleide punctie verricht van een verdachte
peri-aortale collectie, of in geval van een geïnfecteerde
prothese van de aneurysmazak. Van het punctaat wordt
een kweek verricht.
Voorbereiding
Op geleide van het antibiogram van de kweken wordt
gestart met intraveneus antibiotica. In voorbereiding
op de operatie worden patiënten zoveel mogelijk in een
anabole toestand gebracht, onder begeleiding van diëtist
en fysiotherapeut. De anesthesioloog wordt in een vroeg
stadium betrokken bij de pre operatieve work up.
Met duplex wordt een venemapping gedaan van beide
benen, waarbij de diameters en totale lengtes van de
VSM en VSP van beide benen worden bepaald.
De operatie
De patiënt krijgt een centraal veneuze lijn, een arterielijn
en een blaascatheter. Er wordt begonnen met excisie van
de VSM met de grootste diameter. Zijtakken worden »
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 337

Figuur 2. Het spiraalveneconduit na inhechten en vrijgeven van de circulatie.
Figuur 3. Retrocolische omentumplastiek.
338
onderbonden met een 4-0 vicryl ligatuur. De vene wordt
gecontroleerd op lekkage en waar nodig behandeld met een
doorsteking 6-0 prolene. De VSM wordt vervolgens in de
lengte opengeknipt zodat een lint ontstaat. Het ‘VSM lint’
wordt vervolgens als een spiraal gewikkeld rond een Hegar
dilatator met een diameter naar keuze. In de praktijk wordt
meestal voor een 15 mm Hegar gekozen. Het VSM lint
wordt nu met een voortlopende 6-0 prolene als een spiraal
gehecht (figuur 1). Het spiraalvene conduit wordt nu getest
op lekkage door het op te spuiten met gehepariniseerd
bloed en waar nodig verzorgd met een doorsteking.
In de tweede fase van de operatie wordt een mediane
laparotomie verricht. Het aneurysma, de infrarenale
hals en de iliacale vaten worden vrijgeprepareerd. Na
systemische heparinisatie wordt de aorta proximaal
en distaal afgeklemd. Het aneurysma wordt geopend.
De eventueel aanwezige geïnfecteerde buisprothese
wordt ge-excideerd, of de EVAR verwijderd volgens de
methode beschreven door Koning et al 2 . Nu volgt een
radicaal debridement: De geïnfecteerde aorta wordt
gereseceerd en eventuele abcessen gedraineerd. Weefsel
wordt gekweekt. Het spiraalveneconduit wordt met
een inlay techniek proximaal en distaal ingehecht met
4-0 prolene. De circulatie kan nu worden hersteld
(figuur 2). Tenslotte wordt het omentum majus van het
colon transversum losgeprepareerd. Via een gecreëerde
opening in het mesenterium van het colon wordt het
omentum rond het spiraalvene conduit gefixeerd
(figuur 3). De buik wordt conventioneel gesloten.
Post operatief worden antibiotica gecontinueerd op geleide
van de kweken. Antibiotica worden gestaakt wanneer het
CRP is gedaald tot de normaalwaarde (

Proefschrift
Beschouwing
De eerste spiraalvenereconstructie van een geïnfecteerde
aorta is in 2005 in het St Elisabeth Ziekenhuis
in Tilburg gedaan bij een patiënt met een primaire
aortoduodenale fistel 3 . In deze acute casus werd na
het plaatsen van een infrarenale aortaklem de VSM
gestript en tot een spiraalvene conduit geconstrueerd.
De patiënt heeft zes jaar na de operatie nog steeds
een goed functionerend conduit zonder dilatatie.
Recent zijn de resultaten van de eerste vijf spiraalvenereconstructies
gepubliceerd 4 en gepresenteerd
op het VEITH symposium in New York. De 30
dagen- mortaliteit in deze eerste serie is 0%. Op de
website www.spiralvein.org is een film te zien met de
beschreven techniek. Vaatchirurgen worden van harte
uitgenodigd de website te bezoeken en hun behandelde
patiënten aan te melden in onze internationale registry.
Inmiddels zijn er in het Jeroen Bosch ziekenhuis in
Den Bosch, in het Antonius ziekenhuis in Nieuwegein
en in het Erasmus MC in Rotterdam patiënten met
een geïnfecteerd anaeurysma van de infrarenale aorta
succesvol behandeld met een spiraalvene reconstructie.
Totaal zijn er nu 20 patienten geopereerd met een
mortaliteit van 15%. In alle gevallen is de spiraalvenereconstructie
technisch goed uit te voeren geweest,
zonder complicaties aan de benen.
Conclusie
Spiraalvenereconstructie van de geïnfecteerde infrarenale
aorta is een door iedere vaatchirurg technisch goed uit
te voeren techniek. Het gebruik van de oppervlakkige
vena saphena magna beperkt de morbiditeit aan het
been. De spiraal kan in iedere diameter en lengte worden
geconstrueerd en vormt een autoloog in situ conduit.
Antibiotica kunnen na normalisering van het CRP
worden gestaakt. Omentumplatiek na spiraalvenereconstructie
lijkt obligaat. Dilatatie is tot na 5 jaar follow-up
niet voorgekomen. «
Literatuur
1. Nevelsteen A, Suy R. Autogenous venous reconstruction in the treatment of aortobifemoral prosthetic infection. J Cardiovasc Surg. 1988
May-Jun;29(3):315-7.
2. Koning OH, Hinnen JW, van Baalen JM. Technique for safe removal of an aortic endograft with suprarenal fixation. J Vasc Surg. 2006 Apr;43(4):855-7.
3. Heikens JT, Coveliers HM, Burger DH, van Berge Henegouwen DP, Vriens PW. Saphenous vein spiral graft: successful emergency repair of a mycotic aneu-
rysm with aortoduodenal fistula. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Oct;32(4):408-10.
4. van Zitteren M, van der Steenhoven TJ, Burger DH, van Berge Henegouwen DP, Heyligers JM, Vriens PW. Spiral vein reconstruction of the infected abdo-
minal aorta using the greater saphenous vein: preliminary results of the Tilburg experience. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 May;41(5):637-46.
Nodal metastases and biomarkers in
melanoma
Samenvatting
Het melanoom veroorzaakt meer dan 75% van alle huidkanker gerelateerde mortaliteit en de incidentie van deze maligne huidaandoening heeft
wereldwijd een grote vlucht genomen. De verwachting is dat die opwaartse trend zich in de toekomst zal voortzetten en dat het absolute aantal
nieuwe patiënten dat zich in 2015 zal presenteren met een melanoom in Nederland rond de 4800 zal zijn. 1 Ondanks dat melanomen eerder
vastgesteld lijken te worden met een toename van dunnere melanomen, hebben patiënten die zich presenteren met palpabele klieren (AJCC
stadium III) nog altijd een zeer matige prognose. Opvallend is met name de heterogeniteit in vijaarsoverleving uiteenlopend van 23% tot
87%. 2,3 Voor deze patiënten zou daarom een strategie gehanteerd kunnen worden, waarbij in eerste instantie biomarkers bepaald worden om zo
in een vroege fase een recidief te kunnen vaststellen, maar ook om het stadiëringsproces te verfijnen. 4 Het proefschrift richtte de aandacht op de
melanoompatiënt met lymfogene metastasen, waarbij de mogelijkheid geanalyseerd werd om met behulp van biomarkers hoog-risico-patiënten te
identificeren die in de toekomst overlevingsvoordeel zouden kunnen hebben van systemische therapie. »
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 339

340
Follow up
In het eerste gedeelte werd de prognostische invloed van
de wijze van vaststellen van lymfkliermetastasen (door de
dokter of door de patiënt zelf ) bij patiënten die later een
dissectie ondergingen, geëvalueerd. Er bestaat nog altijd
geen algemene internationale consensus over de followup
van melanoompatiënten. In verscheidene landen over
de gehele wereld wordt nog altijd een hoog frequente
follow-up-strategie toegepast. Vastgesteld werd dat de
wijze van vaststellen van palpabele klieren, dan wel door
een dokter tijdens de follow-up dan wel door een patiënt
zelf, geen invloed had op de overleving van deze patiëntengroep.
Nog niet de helft van de lymfkliermetastasen
worden door een dokter vastgesteld en jonge patiënten
ontdekken hun lymfkliermetastasen meestal zelf. Echter,
noch de wijze van vaststellen noch de leeftijd van de
patiënt leken gecorreleerd te zijn met overleving. Het
intensiveren van de follow-up-frequentie zou de ziekte
specifieke- of ziekte vrije-overleving niet beïnvloeden. De
data van deze studie dragen bij aan de controverse die
bestaat over de waarde van het uitvoeren van hoog frequente
follow-up bij het melanoom.
S. Kruijff, AIOS Medisch Spectrum Twente
Morbiditeit liesklierdissectie
Er werd een retrospectieve studie uitgevoerd om de huidige
morbiditeit van therapeutische ilio-inguinale liesklierdissecties
te evalueren. Een therapeutische liesklierdissectie
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

is een chirurgische procedure met een hoge morbiditeit.
Vandaag de dag lijken meer complicaties op te treden na
een therapeutische ilio-inguinale liesklierdissectie dan 20
jaar geleden. Uitgebreide analyse van de data uit dit centrum
leverde onder meer de conclusie op dat bij patiënten
met een hoge body mass index (BMI) een significant
grotere kans bestond op het optreden van wondinfecties.
Daarnaast ging bij die patiënten, bij wie postoperatieve
bedrust en het flecteren van de heup was gehandhaafd, de
wondgenezing gepaard met minder problemen.
Breslow-dikte in Nederland
De Breslow-dikte blijft de meest belangrijke biomarker
en voorspeller voor mortaliteit. Alle patiënten bij wie tussen
1994 en 2008 de diagnose melanoom gesteld werd,
werden geselecteerd vanuit de Nederlandse integrale kankercentra
(IKC). De incidentie (per 100,000) over de tijd
werd uitgerekend voor de jongere (

Figuur 2 : Ziektespecifieke overleving (DSS) gecorreleerd met S-100B in AJCC stadium IIIB.
342
De promotie vond plaats op 12 december 2011 in Groningen.
Promotor: Prof. dr. H.J. Hoekstra
Schelto Kruijff zal zijn opleiding chirurgie in het Medisch
Spectrum Twente voltooien op 1 juli 2011.Hierrna zal hij
Stellingen
met zijn gezin naar Australië zal vertrekken voor het TS
Reeve fellowship in de endocriene chirurgie in het Sydney
North shore hospital. «
Literatuur
1. de Vries E, van de Poll-Franse LV, Louwman WJ et al. Predictions of skin cancer incidence in the Netherlands up to 2015. Br J Dermatol 2005; 152:481-488.
2. Balch CM, Greshenwald JE, Soong SJ et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009; 27:6199-206.
3. Balch CM, Gershenwald JE, Soong S et al. Multivariate Analysis of Prognostic Factors Among 2,313 Patients With Stage III Melanoma: Comparison of
Nodal Micrometastases Versus Macrometastases. J Clin Oncol. 2010;28:2452-9.
4. Kruijff S, Bastiaannet E, Muller-Kobold AC et al. S-100B concentrations predict disease-free survival in stage III melanoma patients.
Ann Surg Oncol 2009;16:3455-62.
5. Kruijff S, Bastiaannet E, Brouwers AH, et al. e use of S-100B to evaluate therapy effects during bevacizumab induction treatment in AJCC stage III mela-
noma. Ann Surg Oncol. 2011; accepted for publication.
6. Hodi FS, O’Day SJ, McDermott DF, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. New Engl J Med. 2010;363:711-23.
7. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et al. Inhibition of mutated, activated BRAF in metastatic melanoma. N Engl J Med. 2010;363:809-19.
8. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med.
2011;364:2507-16.
9. Garbe C, Peris K, Hauschild A, et al. Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur. J. Cancer 2010:
46:270-283.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

Proefschrift
Nieuwe behandelstrategieën
voor patiënten met colorectale
levermetastasen
Het colorectaal carcinoom is één van de meest voorkomende
oorzaken van kanker-gerelateerde sterfte in de
westerse wereld. Bijna 1 miljoen nieuwe gevallen worden
jaarlijks wereldwijd gediagnosticeerd en levermetastasen
treden op in 50% van deze patiënten. In Nederland krijgen
jaarlijks meer dan tienduizend mensen te maken met
deze ziekte. Op 18 februari jl. promoveerden ondergetekenden
beiden afzonderlijk op hun onderzoek naar de
huidige behandelingsmogelijkheden en resultaten voor
patiënten met colorectale levermetastasen. Dit onderzoek
werd verricht in het Centre Hépato-Biliaire van het
Hôpital Paul Brousse in Parijs.
In het geval van levermetastasen biedt complete resectie
van de metastasen de enige kans op lange termijn overleving.
Vijf jaar na de operatie is ongeveer 30% tot 40%
van deze patiënten nog in leven. Echter, tot op heden
kwam slechts een beperkt aantal patiënten met colorectale
levermetastasen (10% tot 20%) in aanmerking
voor chirurgische behandeling. De overige patiënten
werden behandeld met chemotherapie, met een mediane
overleving van slechts zes tot twaalf maanden. Resectie
van colorectale levermetastasen was kortgeleden alleen
geïndiceerd voor patiënten met een beperkte uitbreiding
van de ziekte. Patiënten met meer dan vier metastasen,
Van links naar rechts: prof. dr. D. Azoulay, dr. D.A. Wicherts, prof. dr. R. Adam, prof. dr. H. Bismuth, prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes, prof. dr. R. van
Hillegersberg, dr. R.J. de Haas
dr. R.J. de Haas, AIOS, ZGT Almelo
dr. D.A. Wicherts, AIOS, Albert Schweitzer
Ziekenhuis Dordrecht
metastasen groter dan 5 centimeter of metastasen
verspreid over beide leverkwabben kwamen niet in aanmerking
voor chirurgie. Recente studies hebben echter
laten zien dat ook voor deze groep patiënten een complete
resectie van de metastasen kan resulteren in een
significant langere overleving in vergelijking met »
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 343

344
niet-gereseceerde patiënten. De technische mogelijkheid
tot een complete resectie van alle metastasen (waarna
30% normaal leverweefsel resteert) is daarom momenteel
de enige beperkende factor voor een chirurgische
behandeling.
Het principe van vena portae embolisatie (VPE) berust
op atrofie van het aangedane leverweefsel en hypertrofie
van de toekomstige restlever. Afhankelijk van de lokalisatie
van de colorectale metastasen (linker of rechter
leverkwab) wordt besloten tot embolisatie van één van
beide takken van de vena portae. In vier tot zes weken
vindt vervolgens voldoende hypertrofie plaats van het
toekomstige leverweefsel waardoor een uitgebreide
leverresectie mogelijk wordt met reductie van het risico
op postoperatieve leverinsufficiëntie. De langetermijnoverleving
voor deze patiëntengroep is significant beter
dan voor patiënten die geen leverresectie ondergingen.
Zonder de beschikbaarheid van VPE zouden deze
patiënten met uitgebreide metastasen geen mogelijkheid
hebben voor partiële leverresectie, resulterend in een zeer
slechte prognose.
Een andere ontwikkeling die zich heeft voorgedaan is
de zogenaamde twee-stappen-operatie (two-stage hepatectomy).
Deze strategie is voorbehouden aan patiënten
met multipele metastasen in beide leverkwabben welke
niet in een enkele operatie verwijderd kunnen worden,
zelfs niet na toepassing van VPE. De procedure berust
op twee sequentiële leverresecties waarbij uiteindelijk
alle metastasen worden verwijderd. Na de eerste resectie,
vaak gecombineerd met VPE, treedt hypertrofie op van
de toekomstige restlever, waardoor een tweede resectie
na een aantal weken mogelijk wordt. Chemotherapie
heeft hierbij een belangrijke aanvullende waarde om
de tumorgroei te controleren. Ongeveer 70% van de
totale groep geselecteerde patiënten doorloopt de gehele
behandeling in onze ervaring met een drie- en vijaars
overleving van 60% en 42%. Deze resultaten bevestigen
dat een twee-stappen-operatie een kans op overleving kan
bieden voor patiënten met multipele metastasen in beide
leverkwabben.
De beschikbaarheid van effectievere chemotherapeutica
heeft tevens de mogelijkheden voor patiënten met initieel
irresectabele colorectale levermetastasen vergroot.
Een strategie bestaande uit secundaire tumorresectie
na behandeling met chemotherapie resulteert in een
vijaars overleving van ongeveer 40%. Met de recente
ontwikkeling van monoklonale antilichamen is de
effectiviteit van chemotherapie nog verder toegenomen,
waardoor voor meer patiënten resectie van de metastasen
mogelijk wordt. De toegenomen effectiviteit van de
huidige chemotherapeutica kan daarnaast in 4% van de
patiënten leiden tot complete pathologische tumornecrose.
De vijaars overleving voor deze groep patiënten
is uitzonderlijk hoog (76%). Een interessante bevinding
is echter dat een complete pathologische respons niet
per definitie betekent dat de metastasen ook op de preoperatieve
beeldvorming verdwenen zijn. Dit belangrijke
resultaat benadrukt dat patiënten in een vroege fase
doorverwezen dienen te worden voor chirurgie, voordat
resterende metastasen niet meer teruggevonden kunnen
worden.
Het niet kunnen verkrijgen van chirurgisch tumorvrije
snijranden (R1-resectie) is een frequent voorkomend
probleem bij patiënten die zich presenteren met levermetastasen
dichtbij belangrijke vaatstructuren. Door
de ontwikkeling van effectievere chemotherapie zijn de
langetermijnresultaten van patiënten die een R1-operatie
hebben ondergaan echter sterk verbeterd. Zowel de
algehele overleving als de progressievrije en ziektevrije
overleving was in onze ervaring voor deze groep niet significant
anders.
De aanwezigheid van extrahepatische ziekte vormt nog
altijd een therapeutisch dilemma. In een serie van 186
patiënten met zowel colorectale levermetastasen als extrahepatische
ziekte, allen behandeld middels een combinatie
van chemotherapie en chirurgie, was de vijaarsoverleving
28%, welke significant lager is dan de vijaarsoverleving in
eenzelfde groep patiënten zonder extrahepatische ziekte
(55%; P

lymfekliermetastasen zich bevinden rond de truncus
coeliacus of de aorta, dan zou geen chirurgische
behandeling plaats moeten vinden, zelfs niet wanneer
de ziekte reageert op chemotherapie.
Het optimale tijdstip voor chirurgische behandeling
van synchrone levermetastasen is nog onbekend. Er kan
gekozen worden voor een gecombineerde resectie van
zowel de primaire colorectale maligniteit als de levermetastasen.
Een andere mogelijkheid is het uitstellen van
de leveroperatie, met als mogelijk voordeel een betere
patiëntenselectie voor resectie van de levermetastasen. Na
een gecombineerde colon- en leverresectie worden minder
complicaties gezien. Echter, in deze groep was het recidiefpercentage
significant hoger en een gecombineerde
behandelstrategie bleek een onafhankelijke voorspeller te
zijn voor het optreden van recidiefziekte, wat de oncologische
waarde van deze strategie ter discussie stelt.
Stellingen
De studies, beschreven in beide proefschriften, laten
zien dat langetermijnoverleving mogelijk is voor patienten
met uitgebreide colorectale levermetastasen door
een gecombineerde behandeling met chemotherapie
en gespecialiseerde leverchirurgie. Om deze resultaten
te verbeteren zal toekomstig onderzoek zich met
name moeten richten op methoden om individuele
behandelingen te verbeteren en geassocieerde risico’s te
verminderen. Frequent multidisciplinair overleg tussen
chirurgen en oncologen is hierbij essentieel. Alleen op
deze manier zal de overleving van patiënten met colorectale
levermetastasen in de toekomst verder verbeterd
kunnen worden.
Promotiedatum: 18 februari 2011, Universiteit Utrecht
Promotores: prof. dr. R. van Hillegersberg (UMC
Utrecht), prof. dr. R. Adam (Hôpital Paul Brousse,
Parijs), prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes (UMC Utrecht) «
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 345

Casus
Een enterocutane fistel:
Het gevolg van het gecompliceerde beloop van een penetrerend abdominaal trauma
346
Samenvatting
Introductie: Enterocutane fistels zijn niet-anatomische
verbindingen tussen darm en huid. Soms zijn deze fistels
het gevolg van een abdominaal trauma.
Casus: Doordat een parachute tijdens een sprong niet
opende, landde een 63-jarige man in een boomtop, waarbij
een boom zijn gluteusregio penetreerde en het coecum
perforeerde. Hiervoor werd een ileocoecaalresectie verricht
met een gecompliceerd beloop door het ontstaan
van een enterocutane fistel.
Conclusie: Abdominaal trauma is een niet veel voorkomende
oorzaak van een enterocutaan fistel. Chirurgisch
sluiten van de fistel is geïndiceerd bij ernstig zieke patiënten
of indien conservatieve behandeling faalt.
Introductie
Enterocutane fistels zijn niet-anatomische verbindingen
tussen de darm en de huid. De incidentie van enterocutane
fistels is laag. In 20% van de gevallen ontstaan deze
fistels door een intra-abdominaal ontstekingsproces zoals
morbus Crohn of colitis ulcerosa. Bij 75% gaat een medische
behandeling aan het ontstaan van een dergelijk fistel
vooraf, zoals een buikoperatie, endoscopie of bestraling.
Traumapatiënten met abdominale letsels, zoals die
kunnen optreden bij penetrerende trauma’s of bij deceleratietraumata,
hebben een toegenomen kans op het
ontwikkelen van een enterocutane fistel, indien als gevolg
van het trauma zelf of door een operatie een verbinding
tussen de intra abdominale ruimte en de huid heeft
bestaan. Dit wordt veroorzaakt door de inductie van een
chronisch ontstekingsproces ten gevolge van toegenomen
contaminatie, hematoomvorming en translocatie van
M.S. Reimers, ANIOS, Rijnland Ziekenhuis,
Leiderdorp
dr. H.M. Kroon, AIOS, Rijnland Ziekenhuis,
Leiderdorp
P.A. Neijenhuis, chirurg, Rijnland Ziekenhuis,
Leiderdorp
prof. dr. I.B. Schipper, chirurg, Leids Universitair
Medisch Centrum, Leiden
bacteriën uit de darm. Van de patiënten met een abdominaal
trauma ontwikkelt ongeveer 2% een enterocutane
fistel na laparotomie, veroorzaakt door de combinatie van
medisch invasief handelen en abdominaal trauma. 1 In de
volgende casus beschrijven wij het ontstaan en de behandeling
van een enterocutane fistel bij een multitrauma
patiënt.
Ziektegeschiedenis
Een 63-jarige man met een blanco voorgeschiedenis
presenteerde zich op de spoedeisende hulp (SEH) van
ons ziekenhuis, na repatriëring uit Frankrijk. Vijf dagen
hiervoor was hij betrokken geraakt bij een parapente
(vorm van parachutespringen) ongeval, waarbij zijn parachute
niet goed opende. Met grote snelheid kwam hij in
de top van een boom terecht, waarbij zijn val gebroken
werd door een dikke tak die als een spies via de rechter
gluteusregio het lichaam penetreerde. Na drie uur lukte
het ambulancepersoneel hem uit zijn benarde positie te
bevrijden en werd hij met de tak in situ naar een lokaal
ziekenhuis vervoerd.
Bij presentatie op de spoedeisende hulp (SEH) aldaar,
had hij respiratoir en haemodynamisch stabiele en normale
waarden. Wel was het abdomen geprikkeld. Op een
computertomografie (CT) was de tak te zien, die door
de rechter musculus gluteus maximus en door het versplinterde
os ileum tot in het abdomen reikte. Er werd
geen letsel van de grote abdominale vaten waargenomen.
(Figuur 1)
Besloten werd een laparotomie te verrichten waarbij
het corpus alienum werd verwijderd en inspectie van
het abdomen plaatsvond. Behalve de perforatie van het
coecum en het rechter os ileum, werden geen andere
intra-abdominale of retroperitoneale letsels werden
gevonden. Ook de vaatvoorziening van de onderste
extremiteiten bleek geheel in tact. Er werd een ileocoecaalresectie
verricht met het aanleggen van een primaire
side-to-side darm anastomose. Het corpus alienum
en veel houtsplinters werden verwijderd, samen met
multipele, van het os ileum afkomstige botfragmenten.
Postoperatief werd gestart met antibiotica.
Na drie dagen ontwikkelde patiënt hoge koorts, die
bleek te berusten op een abces in de intredewond in de
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

Figuur 1: CT toont het penetrerende corpus alienum; tak van een boom door het defect van het rechter os ileum
gluteus regio. Het abces werd percutaan gedraineerd
waarna patiënt naar ons ziekenhuis overgeplaatst werd.
Kort na opname hier ontwikkelde hij opnieuw hoge
koorts, veroorzaakt door een recidief abces op dezelfde
plaats. Het abces werd opnieuw percutaan gedraineerd,
nu met het achterlaten van een drain. Als oorzaak van
de abcessen werd primair aan achtergebleven corpora
aliena gedacht. Echter, in het abcesvocht werd fecaal
materiaal gevonden. Op grond daarvan werd de diagnose
enterocutane fistel gesteld, van de darmanastomose naar
de gluteuswond. In combinatie met sandostatine werd
totale parenterale voeding (TPV) gestart, waarna de
fistelproductie via de drain wel afnam, maar niet geheel
tot staan kwam.
Twee weken later ontwikkelde patiënt opnieuw hoge
koorts. Een CT-scan, waarbij vooraf contrastvloeistof
in de darm was gebracht, liet ditmaal een fistel zien
verlopend vanaf de darmnaad naar het abces bij het
defect in het os ileum in de gluteusregio. (Figuur 2) Er
werd besloten een resectie van de darmanastomose te
verrichten waarbij de fistelgang werd meegenomen en
debris werd verricht van de os ileumregio. Opnieuw
werd een side-to-side anastomose van het jejunum op
het rechter colon aangelegd. Het defect in het os ileum
(Figuur 3) werd bedekt met omentum om nieuwe fistelvorming
te voorkomen. Het postoperatieve beloop
verliep opnieuw gecompliceerd, nu door de vorming
van diverse intra-abdominale abcessen rond de darmnaad,
maar zonder nieuwe fistelvorming. Deze abcessen
konden door (radiologische) interventies percutaan
worden gedraineerd. De gluteuswond granuleerde
geleidelijk dicht over een periode van zes weken en
patiënt herstelde volledig.
Beschouwing
Enterocutane fistels ontstaan in de meerderheid van de
gevallen na intra-abdominale ontstekingsprocessen of
na een medische behandeling. Een enkele keer is een
abdominaal trauma in combinatie met een percutaan
letsel de oorzaak. 2 Fistels die op deze wijze ontstaan,
hebben vaak een chronisch beloop omdat epithelialisatie
van de fistelwand het lichaam beschermt tegen
infectie. 3
De initiële behandeling van een patiënt met een enterocutane
fistel is conservatief, mits de conditie dit toelaat.
Onder conservatieve behandeling wordt verstaan niets
per os, intraveneuze voeding in de vorm van TPV gecombineerd
met sandostatine intraveneus. Sandostatine remt »
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 347

348
Figuur 2: CT toont contrastvloeistof, afkomstig vanuit de darm, in het abces bij het os ileum defect bewijzend voor fisteling vanuit de darm.
de secretie van pancreas, lever-en galwegen en darmmucosa
waardoor de peristaltiek wordt verminderd. 5
Door deze behandeling verbetert de voedingstoestand
van de patiënt en neemt de passage langs de fistel af
waardoor de kans op spontaan sluiten van de fistel toeneemt.
5,6 Ondanks adequate therapie ontstaan bij 54%
van de patiënten verdere complicaties door lekkage van
darminhoud. Behalve een enterocutane fistel, kan lekkage
leiden tot vorming van intra-abdominale of retroperitoneale
abcessen. Uiteindelijk sluit bij ongeveer 16% van
de patiënten de enterocutane fistel zich spontaan na
conservatieve behandeling. 4 Als de fistel na 6-8 weken
conservatieve behandeling nog niet gesloten is verdient
operatief ingrijpen de voorkeur. Hierbij is een goede
voedingstoestand van de patiënt van groot belang om de
kans op postoperatieve complicaties zo klein mogelijk te
maken. 6 Bij patiënten met een dreigende sepsis heeft chirurgisch
ingrijpen de voorkeur, waarbij wel een hoge kans
op complicaties bestaat. 6
Dertig jaar geleden was de mortaliteit van enterocutane fistels
nog tussen de 40% en 65%. Deze is inmiddels gedaald
tot 10% voor stabiele patiënten en tot 20% voor acuut zieke
patiënten met een (dreigende) sepsis. TPV gecombineerd
met sandostatine, verbeterde wondverzorging, nieuwe
antibiotica, percutane interventie mogelijkheden en betere
operatietechnieken hebben hiertoe bijgedragen. 6,7
Conclusie
Enterocutane fistels ontstaan in de meerderheid van de
gevallen na intra-abdominale ontstekingsprocessen of
na een (invasieve) medische behandeling. Echter, ook
een penetrerend abdominaal trauma kan resulteren in
het ontstaan van een dergelijk fistel. De behandeling
is primair conservatief. Indien er sprake is van een
acuut zieke patiënt of als conservatieve behandeling
na 6 - 8 weken geen resultaat heeft, zal chirurgisch
sluiten van de fistel overwogen moeten worden. Om
de kans van slagen hierbij zo groot mogelijk te maken,
is een goede voedingstoestand van cruciaal belang. De
afgelopen jaren is de mortaliteit sterk afgenomen wat
onder andere het gevolg is van verbeterde behandeling
met TPV gecombineerd met sandostatine, verbeterde
wondverzorging, antibiotica, operatietechnieken
en een multidisciplinaire aanpak van deze ernstige
complicatie. «
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

Figuur 3: CT reconstructie van het grote defect in het rechter os ileum.
Literatuur
1. Fischer PE, et al. A ten-year review of enterocutaneous fistulas after laparotomy for trauma. J Trauma 2009;67:924-8.
2. Brindle C, et al. Managment of Complex Abdominal Wounds With Small Bowel Fistulae: Isolation Techniques and Exudate Control to Improve Outcomes.
e Journal of wound, ostomy and continence nursing 2009;36;4:396-403.
3. Dionigi G, et al. Treatment of high output entero-cutaneous fistulae associated with large abdominal wall defects: single center experience. Int J Surg 2008;6:51-6.
4. Visschers RG, et al. Treatment strategies in 135 consecutive patients with enterocutaneous fistulas. World J Surg 2008;32:445-53.
5. Gray M, Jacobson T. Are somatostatin analogues (octreotide and lanreotide) effective in promoting healing of enterocutaneous fistulas? J Wound Ostomy
Continence Nurs 2002;29:228-33.
6. Haffejee AA. Surgical management of high output enterocutaneous fistulae: a 24-year experience. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:309-16.
7. Lynch AC, et al. Clinical outcome and factors predictive of recurrence after enterocutaneous fistula surgery. Ann Surg 2004;240:825-31.
8. Monasterio E, et al. Risk and severity of injury in a population of BASE jumpers. N Z Medical J 2008;121:70-5.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 349

Onderzoek
Spoedzorg anders organiseren
350
Inleiding
Op de Spoedeisende Hulp van het Meander Medisch
Centrum Amersfoort komen jaarlijks bijna 40.000
patiënten. 52% van dit aantal is laag complex (20.800).
De gemiddelde doorlooptijd voor hoog complexe zorg
was in 2010 149 minuten. De doorlooptijd van de laagcomplexe
en hoogcomplexe zorg was respectievelijk 93
en 143 minuten. Deze lange doorlooptijden voor relatief
eenvoudige zorg leidde tot ontevredenheid van patiënten
en medewerkers, terwijl in een centrum voor ongeplande
zorg de patiënt centraal staat en niet langer moet wachten
dan gezien zijn zorgvraag nodig is. We laten zien aan de
hand van enkele voorbeelden hoe wij met de beperkingentheorie
van Goldratt de spoedzorg anders hebben
georganiseerd.
Materiaal en methoden
Met behulp van de beperkingentheorie of “theory of
constrains (TOC)” werden de bottlenecks (“zwakke
schakels” of “rode ballen”) op de Spoedeisende Hulp
geïdentificeerd. In tabel 1 staan de 5 hoofdregels van
de beperkingentheorie. Er werd gebruik gemaakt van
interviews met alle personeelsleden, observaties op de
werkvloer en enquêtes met patiënten. Vanaf 1 januari
2011 was de spoedzorg anders georganiseerd. Een vergelijking
werd gemaakt tussen de doorlooptijden voor en na
deze periode. In de eerste periode werden alle patiënten
getrieerd volgens het Manchester Triagesysteem (MTS).
(Om te onderzoeken hoeveel tijd dit kost werd een pilotstudie
verricht: gedurende 10 dagen werden alle patiënten
alleen getrieerd in 2 categorieën, namelijk in “low en high
care”). Naar aanleiding van deze pilotstudie werd vanaf
1 januari 2011 getrieerd in high en low care. Dit gebeurde
door een verpleegkundige. In de meeste gevallen kunnen
patiënten direct door naar de low care of high care. In
sommige gevallen werd gebruik gemaakt van het meten
van de vitale parameters.
G.D.J. van Olden, chirurg, Meander Medisch
Centrum Amersfoort
P.M. Noë, Spoedeisende Hulp arts, Meander
Medisch Centrum Amersfoort
A.J.M. van Dam, Zorggroepmanager Spoedzorg,
Meander Medisch Centrum Amersfoort
Resultaten
Uit de observaties op de werkvloer bleek dat alle
patiënten (ongeacht de aard van de hulpvraag) door
hetzelfde proces moesten, waardoor mensen moesten
wachten op dingen die niet van waarde zijn. Het hele
proces (van inschrijving tot ontslag) bestond uit 17 tot
25 “stappen”. Enkele voorbeelden: na inschrijven aan de
balie (stap 1) moest de patiënt wachten voor (wachtkamer
1, stap 2) en na de triage volgens het Manchester
Triagesysteem (MTS) (wachtkamer 2, stap 3). Daarna
was het wachten op een behandeling (wachtkamer 3,
stap 4). De patiënt moest vaak lang wachten op aanvullend
laboratorium of röntgenonderzoek (meerdere
stappen). Een bottleneck was het MTS, immers moest
de patiënt in 3 verschillende wachtkamers wachten. De
klinische prioriteit “niet acuut” leidde tot lange wachttijden
voor deze patiëntencategorie. Immers waren
de “acute” patiënten eerder aan de beurt. In een pilot
in ons ziekenhuis van 10 dagen werden de patiënten
alleen getrieerd in “low en high care”. De gemiddelde
doorlooptijd per patiënt was in de tweede periode 86
minuten ten opzichte van 110 minuten in de eerste
periode. Andere bottlenecks waren de administratie
(artsen verdrinken in de administratie en zitten vele
momenten achter de computer, terwijl ze bij de patiënt
horen te zijn) en “aannames” (“Wie hier niet hoort,
mag rustig wachten”, “Het ligt niet aan ons, het ligt aan
anderen).
Naar aanleiding van de bovengenoemde resultaten werden
na een korte inwerkperiode van 3 maanden (oktober
2010 tot en met december 2010) de volgende maatregelen
genomen:
1. Triage alleen in High en Low care,
2. Werken zonder wachtkamers,
3. Introductie van de Spoed observatie unit (SOU),
4. Poli SEH
5. Introductie van het Elektronisch Patiënten Dossier
(september 2011)
In de “oude” situatie zoals hierboven beschreven werd
er gewerkt met 3 wachtkamers. In de nieuwe situatie
zijn deze wachtkamers verdwenen. Na de inschrijving
(stap 1) gaat de patiënt direct door naar de low care of
de high care. De “low care” is een ruimte met 4 bedden
waarin de patiënten direct door een (SEH)-arts kunnen
worden behandeld (van 2 behandelkamers werd
1 grote gemaakt). De overige patiënten worden direct
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

Tabel 1: De vijf hoofdregels van de beperkingentheorie
1. Identificeer de bottleneck in het systeem;
2. Bepaal hoe deze bottleneck maximaal geëxploiteerd kan worden;
3. Maak al het overige in de keten ondergeschikt aan dit besluit;
4. Verhoog de capaciteit van de bottleneck;
5. Als de beperkende factor overwonnen is, begin dan weer opnieuw met stap 1.
gezien door een (SEH)-arts en een verpleegkundige
in een behandelkamer (high care). Na het lichamelijk
onderzoek kan het aanvullend onderzoek worden verricht.
Mobiele patiënten (niet bedlegerig) kunnen in
een daarvoor ingerichte gastvrije ruimte wachten op de
uitslagen.
Indien patiënten lang moesten wachten op aanvullend
diagnostisch onderzoek of uitslagen bleven zij de
behandelkamers bezetten, waardoor de doorstroom
stagneerde. Voor deze patiënten is een Spoedobservatieunit
ingericht. De SOU is een multidisciplinaire
afdeling waar de behandeling en diagnostiek, die op de
SEH gestart is, gecontinueerd kan worden. De SOU
is bedoeld voor de observatie van stabiele patiënten
gedurende enkele uren, in afwachting van ontslag of
overplaatsing. De SOU bevordert de doorstroom van
patiënten op de high care.
Sommige van de patiënten met “nieuwe spoedeisende
hulpvragen” (tabel 2) horen eigenlijk niet op een SEH
thuis. Echter komen deze patiënten wel en voor hen is
de vraag spoedeisend. Al deze patiënten moesten alle
stappen doorlopen en dit leidde tot lange wachttijden
(immers werden deze hulpvragen volgens het MTS als
niet spoedeisend gezien). Door een route te kiezen die
buiten het proces van de SEH om gaat, kunnen deze
patiënten gezien en behandeld worden. Afspraken zijn
Tabel 2: Nieuwe spoedeisende hulpvragen
“Ik weet uit ervaring dat ik opgenomen moet worden bij deze klacht,”
“Ik ben gebeld over afwijkende labuitslagen,”
“Ik heb koorts na mijn chemotherapie,”
“Ik kom vanuit de poli voor aanvullend onderzoek en opname,”
“Ik kom voor een complicatie na een operatie,”
”Ik kom voor een medische verklaring,”
“Ik kom voor een controle afspraak,”
“Ik kom voor een prikaccident,”
“Ik kom omdat de specialist zei dat ik bij vragen naar de SEH moet,”
“Ik kom omdat de politie/EHBO zegt dat ik het hier moet laten nakijken.”
gemaakt om bepaalde ziektebeelden op zeer protocollaire
wijze te behandelen. Bijvoorbeeld patiënten met
een diep veneuze trombose, postoperatieve complicaties,
controle van buikklachten, prikaccidenten of
koorts na chemotherapie. Patiënten werden op een
vooraf afgesproken tijdstip gezien door de dienstdoende
specialist in een behandelkamer (voorheen een
wachtkamer).
De resultaten van doorlooptijden staan in figuur 1 en 2.
De gemiddelde doorlooptijd van de laag complexe
zorg was in de eerste 7 maanden van 2010 93 minuten
(n=7.447). In de eerste 7 maanden van 2011 was dat
69 minuten (n=6.970). Op een patiënten aanbod van
40.000 per jaar, waarvan 52% laag complex is, kunnen
20.800 × 24 = 499.200 minuten (=8.320 uur =
347 dagen) worden bespaard. De doorlooptijd van de
hoog complexe zorg daalde van 149 naar 143 minuten.
(19.200 patiënten × 6 minuten tijdswinst = 115.200
minuten = 1.920 uur = 80 dagen). In totaal een tijdsbesparing
van 427 dagen!
Discussie
Eliyahu M. Goldratt (1948) introduceerde in 1984 zijn
“theory of constraints” of “de beperkingentheorie” die
hij in de jaren daarna in verschillende boeken uitwerkte
naar allerlei vakgebieden, onder andere ICT, projectmanagement
en marketing 1-3 . Managers kijken te vaak »
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 351

352
minuten
minuten
120
100
80
60
40
20
0
155
150
145
140
135
130
naar kosten of efficiëntie, vindt Goldratt. Maar waar het
werkelijk om gaat is de doorstroming binnen een bedrijf
of, een ander woord voor hetzelfde: de doorvoer. Wie wil
streven naar maximale doorvoer in een bedrijf, en daarmee
naar maximale winst, moet zich volgens Goldratt
niet concentreren op allerlei losse onderdelen, maar heeft
genoeg aan één factor: de bottleneck of -in Goldratts terminologie-
de constraint. Goldratt zegt: “Een organisatie
genereert alleen geld aan het einde van de keten. Dankzij
de inspanning van alle schakels. Als één schakel niet goed
is, komt de gehele doorvoer in gevaar. Wat bepaalt de
stevigheid van de keten als geheel? Die zwakste schakel
natuurlijk!”
Door gebruik te maken van de beperkingentheorie van
Goldratt hebben we enkele bottlenecks in ons proces
Gemiddelde doorlooptijd low care
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
maanden
Gemiddelde doorlooptijd high care
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
maanden
2010
2011
2010
2011
op de SEH geïdentificeerd. Het veranderen van regels
en procedures zijn oplossingen van deze beperkingen.
Werkwijzen worden veranderd (geen wachtkamers
meer, snellere triage, poli SEH, SOU, SEH-arts
naar voren in het proces) en verwacht wordt dat de
inzet van medewerkers hierdoor wordt aangepast.
Door het personeel te enthousiasmeren kunnen ze
zelf als ambassadeur optreden en nieuwe bottlenecks
identificeren en bespreekbaar maken. Medewerkers
ondersteunen bij zelfverandering, met name het
versterken van eigen gedrag dat in het verleden al
succesvol is gebleken, is een van de weinige veranderaanpakken
die kans op succes bieden 4 . Opvallend was
dat ons proces niet was aangepast aan de nieuwere
zorgvragen van patiënten. Door de nieuwere zorgvragen
leidend te maken aan ons proces kunnen we de
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

doorstroom verbeteren. Patiënten hoeven minder lang
te wachten.
Ondanks de verbeteringen van de personeelsformatie
(gecertificeerde SEH-artsen, gespecialiseerde verpleegkundigen,
functiedifferentiatie, Nurse-practitioners) zijn
de doorlooptijden op de Spoedeisende Hulp Afdelingen
lang. De zorg die gevraagd wordt is onzes inziens aan het
veranderen. De complexiteit wordt niet zwaarder (het
aandeel patiënten dat bij een bezoek aan de SEH wordt
opgenomen, blijft in de loop der jaren immers vrijwel
gelijk 5 ), maar wordt specifieker. Gingen patiënten vroeger
eerst naar de huisarts, tegenwoordig melden ze zich op
eigen initiatief met voor hen “acute” medische zorgvragen
(tabel 2).
In de jaren negentig werd in Engeland het Manchester
Triagesysteem (MTS) ontwikkeld. Het is een systeem
om de urgentie van de klacht van een patiënt te bepalen.
Met behulp van stroomschema’s krijgt een patiënt een
urgentiecode toebedeeld. Daarnaast zijn bij elke klasse
afspraken gemaakt over het tijdstip waarbinnen de
patiënt door een arts gezien dient te worden. In de praktijk
blijkt dat ongeveer de helft van onze patiënten op de
SEH laag complexe zorg nodig heeft. Een indeling bij de
inschrijving tussen “low care” en “high care” is voldoende.
Zo kunnen we dit onderdeel maximaal benutten. De
tijdswinst is bij ons 24 minuten.
De capaciteit van de “low care” en “high care” moet voldoen
aan de instroom van patiënten. Het aantal bedden
op de low care, of het aantal behandelkamers op de high
care kan variëren. SEH-artsen superviseren de low –en
high care en bewaken de doorstroom. De poli van de
SEH zorgt er voor dat deze patiënten niet meer het zorgproces
op de SEH kunnen beïnvloeden. De SOU zorgt
ervoor dat bepaalde categorie patiënten die voorheen lang
op een behandelkamer bleven liggen nu geobserveerd
kunnen worden in een zaal met meerdere (bewaakte)
bedden.
Literatuur
1. EM Goldratt Het Doel. ISBN 902746005 Het Spectrum B.V.
2. EM Goldratt. Noodzakelijk maar niet voldoende. ISBN 9027445451 Het Spectrum B.V.
Door zorgpaden vanuit de patiënt te organiseren hoeven
de patiënten nooit meer te wachten (er zijn immers geen
wachtkamers meer). Voor de “nieuwe zorgvragen” is een
poli opengesteld waar patiënten op vast afgesproken
tijdstippen kunnen worden gezien en behandeld. Deze
bottleneck is uit het SEH-proces gehaald en door hier
een aparte ruimte voor in te richten en de stroom te
spreiden over de dag kan de capaciteit verhoogd worden.
We hebben de arts vooraan in het proces gezet. Direct
op de low care kunnen de patiënten met laag complexe
zorg direct door een arts gezien en behandeld worden.
De administratie voor deze categorie kan eenvoudig zijn.
Mobiele patiënten hoeven niet in behandelkamers te
wachten op uitslagen.
Indelen in high en low care aan de poort door een verpleegkundige
vergt natuurlijk een goede ervaring. Er
kan sprake zijn van onder- en overtriage en eventuele
nadelige gevolgen van deze triage. We hebben dat nog
niet onderzocht. Dit zal een onderwerp zijn van een vervolgstudie
en evaluatie van de nieuwe ontwikkelingen op
de SEH. In de toekomst zal na integratie van de SEH
met de huisartsenpost (HAP) de triage opnieuw moeten
worden aangepast. Met de invoering van het EPD
proberen we de administratie eenvoudiger en sneller te
maken.
Samenvatting
Door gebruik te maken van de beperkingentheorie van
Goldratt kunnen bottlenecks worden geïdentificeerd.
In onze praktijk waren dat onder andere de triage, de
wachtkamers, nieuwe spoedeisende hulpvragen van de
patiënt, de administratie en verschillende aannames.
Nadat verschillende bottlenecks zijn aangepast kunnen
meer patiënten sneller en beter worden geholpen. De
doorlooptijden voor laagcomplexe zorg daalde van 93
naar 69 minuten. Op een patiënten aanbod van 40.000
per jaar, waarvan 52% laagcomplex kan 8.320 uur worden
bespaard. Nieuwe bottlenecks worden nu gezocht om
deze doorlooptijd nog korter te maken. «
3. EM Goldratt. De Zwakste Schakel. ISBN 9027467013 Het Spectrum B.V. 2 Richtlijn triage op de Spoedeisende Hulp 2008, eerste herziening.
4. B. Tiggelaar. esis. e Core of the Matter. ISBN 9789079445158 Tyler Roland Press. www.bentiggelaar.nl
5. Jaarlijks 43 aios spoedeisende hulp opleiden’ Medisch Contact, rubriek nieuwsflex, 1, 24 dec 2008, jaargang 2009.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 353

Historie
De wonderkogel
Deze media-superster overleefde een schot in zijn buik, volgens velen een wonder.
Bij zijn overlijden vele jaren later eiste een volksmenigte zijn ogenblikkelijke
heiligverklaring.
354
Hij was dichter, toneelschrijver, acteur, doctor in de filosofie,
voetbalkeeper en skiër en er is een cd waarop hij
als zanger te horen is. Hij speelde naast Ronald Reagan
en Michael Gorbatsjov een markante rol in de geopolitieke
omwentelingen van de jaren tachtig. Op 13 mei
1981 werd een aanslag op hem gepleegd. Het was de
tweede keer dat hij een schot overleefde. Als kind had een
vriendje per ongeluk een geweer op hem afgevuurd en
hem daarbij net niet geraakt. Deze keer werd hij zwaar
verwond. Hij werd gered door Italiaanse chirurgen die
niet alleen voor zijn leven vochten, maar - zo blijkt - ook
om de operatie zelf.
Het schot en de colostoma
Rond vijf uur reed Johannes Paulus II die middag,
staande achter in een witte open jeep over het Sint
Pietersplein, toegejuicht door 20.000 mensen. In het
publiek twee turken met pistolen en een bom, Mehmet
Ali Agca en Oral Celik. De 23-jarige Agca vuurt om
17.19 uur zijn 9mm Browning Parabellum vier keer af.
Hij raakt Ann Odre uit Buffalo, New York (60) in haar
linker thoraxhelft, Rosa Hill uit Jamaica (21) in haar
linker bovenarm en Karol Wojtyla (60) van zes meter
afstand in zijn buik. De Turk wordt door een non, ene
zuster Laetitia, overmeesterd. Celik doet niets. De pausmobiel
scheurt tussen het hysterische publiek het plein af.
De paus wordt zwaar gewond in een ambulance naar het
Gemelli ziekenhuis vervoerd. Daar wordt hij niet naar de
eerste hulp gebracht, maar naar de pauselijke suite op de
tiende etage.
Dienstdoende chirurg Giovanni Salgarello vindt een
kleine schotwond juist links van de navel en verwondingen
aan de rechter bovenarm en de linker wijsvinger. De
patiënt is nog even aanspreekbaar en ontvangt het laatste
sacrament. Een jongeman met een niertrauma moet op
de operatiekamer plaatsmaken voor de paus. Wojtyla
gaat om 18.04 uur in slaap, drie kwartier na het schot.
De anesthesist breekt bij intubatie met de laryngoscoop
een tand van de Heilige Vader af. Net als Salgarello wil
beginnen, stormt zijn baas, het hoofd van het traumateam
de operatiekamer binnen. Francesco Crucitti was in zijn
privépraktijk toen hij het nieuws hoorde. Hij was in zijn
auto Rome doorgescheurd om nog net op tijd zelf aan de
laparotomie te kunnen beginnen.
Ze vinden een buik vol bloed. De bloeddruk daalt naar
70mmHg. Het bloedverlies wordt later geschat op drie liter
en de paus krijgt 10 eenheden A negatief bloed toegediend.
Er worden vijf gaten gevonden in de dunne darm en het
mesenterium. Er worden klemmen geplaatst maar de buik
blijft zich vullen met bloed vanuit het kleine bekken. Crucitti
vindt een vingerdik gat in het sacrum dat hij opvult met
botwas. De bloeding is gestopt. Het bevindt zich juist mediaal
van de linker arteria iliaca. De grote vaten zijn intact, de
ureter ook, maar er zit een lange scheur in het sigmoïd. De
traumatologen besluiten de dikke darm te overhechten en
erboven een dubbelloops colostoma aan te leggen op het
proximale transversum. Ze voeren twee dunne-darmresecties
uit en sluiten een gat in het terminale ileum.
De hand van Maria
De ingreep is al uren bezig en de paus al lang buiten
levensgevaar als op zijn beurt Crucitti’s baas, het hoofd
van de afdeling traumatologie de operatiekamer binnenstormt.
Deze Giancarlo Castiglione was in Milaan toen
hij het nieuws hoorde, had het vliegtuig genomen en slaagt
er in nog net op tijd in Rome de operatie over te nemen.
Ze spoelen de buik, plaatsen vijf drains en maken een
röntgenfoto. Daarop is geen kogel te zien. Later wordt de
tweede schotwond gevonden in de paus zijn linker bil en
wordt in de pausmobiel een kogel aangetroffen. Als ook
de oppervlakkige verwondingen aan wijsvinger en bovenarm
zijn verzorgd zijn 5 uur en 25 minuten gepasseerd.
Uiteraard staat Castiglione zelf de pers te woord. Hij
speculeert over een wonder en zegt dat “volgens geen enkel
anatomieboek het mogelijk is dat een kogel dwars door je
heen gaat en daarbij zoveel vitale organen mist.”
De paus zou later meehelpen aan deze mythevorming.
(Een wonder komt goed van pas bij een eventuele heiligverklaring).
Volgens hem werd het projectiel door zijn
onderbuik ‘geleid door een moederlijke hand.’ Hij schonk
de kogel aan de Heilige Maagd van Fatima in Portugal en
deze is te zien in het kroontje van het Mariabeeld waarin
het als een zwaard van Damocles boven haar hoofd hangt.
De nasleep en het einde
Hij liep een cytomegalovirusinfectie op door de
bloedtransfusies en een wondinfectie waarvoor hij
meermaals weer werd opgenomen. Later zouden ook
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

Karol Wojtyla op de intensive care van het Gemelli ziekenhuis in Rome op zijn 61ste verjaardag, vijf dagen na de aanslag.
littekenbreuken ontstaan. Hij wilde zo snel mogelijk van
de stoma af. Op 5 augustus, twaalf weken na de aanslag
herstelt Crucitti de coloncontinuïteit. De operatie duurt
45 minuten en de paus is na negen dagen weer thuis.
De pausmobiel kreeg een kogelvrije glazen cabine. Agca,
die later beweerde dat hij Jezus Christus was, verbleef
De kogel in de kroon van het Mariabeeld in Fatima
19 jaar in een Italiaanse gevangenis, waar Karol Wojtyla
hem meermaals opzocht. Daarna zat hij in Turkije nog
een straf van 10 jaar uit. Hij kwam in 2010 vrij. Het
met bloed besmeurde witte T-shirt van het Zwitsers
ondergoedmerk Hanro is als relikwie te bezichtigen
bij de zusters van de congregatie van de Dochters
van Liefde in Rome. Op Johannes Paulus II werd een
jaar later een tweede aanslag gepleegd. Een gestoorde
Spaanse priester verwondt hem oppervlakkig met een
bajonet. Deze Juan María Fernández y Krohn komt na
drie jaar vrij en begint vervolgens een praktijk als advocaat
in België. In 1995 wordt een aanslag op de paus, die
in de Filipijnen door Al Qaida werd beraamd, op tijd
verijdeld.
Vanaf 1984 stond Wojtyla weer regelmatig incognito
op de ski’s in de bergen van Abruzzo. Sinds 1991 ging
zijn gezondheid echter achteruit. Hij ontwikkelde
Parkinson. In 1992 onderging hij een sigmoidresectie
voor colonkanker. (Hadden ze in 1981 maar een
Hartmanresectie gedaan!) In 1993 viel hij van de trap
en luxeerde zijn schouder. In 1994 gleed hij uit in de
badkamer en brak zijn heup. De paus werd oud, maar
behield zijn humor. Toen hij ooit na een openbaar
optreden, vertrokken van pijn en stijf als een hark
door zijn heupprothese, met veel moeite opstond uit
zijn stoel citeerde hij schalks op briljante wijze Galileo
Galilei en mompelde net als hij: “Eppure, si muove!” En
tóch beweegt-ie!
Hij stierf in 2005 aan een urosepsis. Een maand voor zijn
einde kreeg hij nog een tracheostoma. Hij was de meest
geopereerde paus allertijden. «
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 355

Interview
Brandwondenzorg steeds meer
richting evidence based
dr. Roelf Breederveld (1951) is per 1 november 2011 bijzonder hoogleraar Acute
Brandwondengeneeskunde aan het LUMC, benoemd door de Nederlandse
Brandwonden Stichting. Een mooie functie op een bijzondere plek. Reden
genoeg voor een e-mailinterview.
356
Gefeliciteerd met uw benoeming. Hoe bent u op die
plek gekomen en hoe komt het dat het LUMC die
plek heeft geboden? Het LUMC heeft immers geen
brandwondencentrum.
De Nederlandse Brandwonden Stichting streeft ernaar
om de brandwondenzorg in Nederland te “academiseren”.
Hoewel de klinische zorg voor patiënten met brandwonden
voornamelijk in niet-academische ziekenhuizen
plaatsvindt, in de drie brandwondencentra (Beverwijk ,
Rotterdam en Groningen), is het van belang om het
onderzoek en onderwijs dat daar al plaatsvindt, aan te laten
sluiten bij de universitaire centra. Dit heeft in het verleden
al eens geresulteerd in het instellen van een leerstoel brandwondengeneeskunde
aan de VU te Amsterdam (prof. dr.
Robert Kreis). In het verlengde hiervan zijn er contacten
gelegd met het LUMC. Het enthousiasme en de voortvarendheid
van de afdeling Heelkunde in Leiden en met
name de ondersteuning van de hoogleraar traumatologie
prof. dr. Inger Schipper heeft er toe bijgedragen dat deze
bijzondere leerstoel daar is ingesteld.
Is de eerste opvang en behandeling van patiënten met
brandwonden in Nederland nog niet goed genoeg?
Naar mijn mening staat de brandwondenzorg in
Nederland op een hoog niveau, toch merken wij regelmatig
dat het nog beter kan! Met name de concentratie van
de zorg in een brandwondencentrum, brengt met zich
mee dat de artsen die met de allereerste opvang te maken
krijgen, te weinig exposure hebben en daardoor moeite
hebben om hun ervaring en kennis bij te houden. Ook
op onderzoeksgebied kan er nog veel voortgang worden
geboekt, met name om de intensiteit van de zorg te verminderen
en het comfort en uiteindelijk resultaat voor de
patiënt te verbeteren, en dat alles met minder kosten.
Hoe gaat u de kwaliteit van het onderwijs aan artsen
en specialisten verbeteren?
Een van de belangrijkste punten is om de brandwondenzorg
in het medisch basiscurriculum te houden of er weer
in op te nemen. Er lijkt over het algemeen gesproken in
Nederland de neiging te bestaan om de klinische kennis
en vaardigheid van vakken zoals Anatomie, Inwendige
Geneeskunde en Chirurgie uit de curricula te schrijven ten
gunste van de gedragswetenschappen. Ik wil proberen om
een module brandwondengeneeskunde te ontwikkelen, die
voor alle medische opleidingen beschikbaar is om te gebruiken
in het medisch basisonderwijs. Ook het ontwikkelen
van diverse cursussen met behulp van e-learning staat op het
to do’-lijstje. In Leiden zijn hier goede mogelijkheden voor.
Waarom wordt er juist nu aan die kwaliteit
gewerkt? Zijn er tegenwoordig meer ongevallen met
brandwonden tot gevolg?
Kwaliteit van zorg is niet alleen van nu, er was al aandacht
voor in het verleden, maar ook in de toekomst
blijft dit zeer belangrijk. In de huidige brandwondenzorg
zowel in ons land als internationaal, gebeurt echter heel
veel nog op basis van wat men altijd al deed of op basis
van expert opinion. Er is behoefte aan evidence om aan te
tonen dat de huidige behandeling goed is of dat er andere
betere technieken en strategieën zijn. Het aantal brandwondenpatiënten
in Nederland wordt niet groter, maar
omdat de brandwondencentra zoals het woord al zegt,
zich onder andere intensief met wondzorg bezighouden,
worden steeds vaker ook patiënten met ingewikkelde
wonden in een brandwondencentrum behandeld.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

Korte berichten
Denk aan diagnoses als fasciitis necroticans of Toxische
Epidermale Necrose (TEN).
Brandwondengeneeskunde lijkt me een specialismeoverstijgende
kunde. Welke rol hebt u als chirurg
daarin in? En waarom staat specifiek een chirurg
aan het hoofd van deze zorg?
Je hebt gelijk: brandwondenzorg is het voorbeeld van een
zeer multidisciplinaire behandeling. Juist daarom is het
van belang dat die zorg door een iemand geregisseerd
wordt. De (trauma)chirurg is hier bij uitstek geschikt
voor: hij of zij is gewend om het overzicht bij een acute
patiënt met letsels te behouden, prioriteiten te stellen en
de zorg rondom deze patiënten aan te sturen en te coördineren.
Patiënten met brandwonden zijn net als andere
(poli)traumapatiënten zeer gebaat bij een kapitein op het
schip die overzicht houdt en de patiënt tot en met de revalidatie
en het terugkeren in de maatschappij begeleidt.
Hoe is de brandwondenzorg in Nederland in vergelijking
met andere landen? Waar doen ze het het beste?
In Nederland staat de zorg voor de brandwonden patiënt
op een hoog niveau, maar dat betekent niet dat we ons
dus op de borst kunnen kloppen en achterover kunnen
leunen. Integendeel juist wij hebben daardoor de taak om
onze kennis en kunde uit te dragen naar anderen en met
name ook naar landen waar de mogelijkheden minder
zijn. Daarom zijn we ook gestart met initiatieven om onze
kennis van de brandwondenzorg naar elders in Europa
(Scandinavië) en de wereld (India) te exporteren. Waar
ze de brandwondenzorg het beste doen, laat zich niet
beantwoorden. Wij kunnen van anderen nog steeds leren,
maar anderen ook van ons. Het hoogleraarschap acute
brandwondenzorg draagt bij aan deze kennisverspreiding
en maakt dat op den duur patiënten met brandwonden,
zowel in Nederland als in het ontwikkelde en minderontwikkelde
buitenland, hiervan kunnen profiteren! «
Herinnering Dutch Upper GI Cancer
Audit (DUCA)
Tijdens de najaarsvergadering van de NVvH op 26
november 2010 is de opzet van de Dutch Upper GI
Cancer Audit (DUCA) gepresenteerd. Het registreren
van patiënten in de DUCA is gestart op 1 maart j.l., met
het verzoek aan de deelnemers om patiënten geopereerd in
januari en februari 2011 alsnog in te voeren.
Achtergrond
De DUCA is opgezet voor de registratie van patiënten met
een slokdarmcarcinoom of een maagcarcinoom die operatief
worden behandeld. Deze landelijke registratie is geïnitieerd
vanuit de Dutch Oesophageal Cancer Group (DOCG) en
Dutch Gastric Cancer Group (DGCG) in samenwerking
met de NVGIC en NVCO. De opzet en het onderhoud
van het webbased registratiesysteem worden gefaciliteerd
door het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).
Stand van zaken
Op dit moment hebben 42 ziekenhuizen zich aangemeld.
Vanuit 20 ziekenhuizen zijn data ingevoerd van in totaal
415 patiënten. Recent is MijnDUCA online gegaan. Op
MijnDUCA krijgen de deelnemers wekelijks spiegelinformatie
over hun eigen ingevoerde gegevens, afgezet
tegen het landelijke gemiddelde. En jaarlijks worden de
voor case-mix gecorrigeerde data teruggekoppeld.
Herinnering
Het doel van deze herinnering is om u aan te moedigen
patiënten in te voeren in de database. Deelname aan
landelijke registraties zoals de DUCA is één van de
kwalitatieve voorwaarden die zijn opgenomen in het
normeringsdocument van de NVCO en NVGIC. Als u
tegen problemen aanloopt, dan kunt u contact opnemen
met de servicedesk van de DICA (telefoonnummer
030-6358235 of e-mail servicedesk-DUCA@clinicalaudit.nl).
Aanmelden kan ook bij deze servicedesk, of via
de site http://www.clinicalaudit.nl/duca/deelnemers/
documenten. Wanneer u het formulier “contactpersonen
en registratiemedewerkers DUCA” invult en verstuurt,
worden u autorisatiecodes en een handleiding toegestuurd.
Wij hopen op uw participatie. Ondertussen wordt verder
gewerkt aan de inrichting van de website, een Upper
GI module voor de pathologie, de uitbreiding naar een
multidisciplinaire registratie, en de voorbereiding van de
jaarrapportage 2011. Het jaarverslag zal gepresenteerd
worden tijdens het DICA congres op 23 en 24 april 2012.
Namens de DUCA,
Johanna van Sandick (j.v.sandick@nki.nl) en Bas
Wijnhoven (b.wijnhoven@erasmusmc.nl) «
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011 357

Personalia
358
Nieuws uit vakgroepen en
maatschappen
M.A. Schreve is vanaf 1 oktober 2011 werkzaam als
vaatchirurg in het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk
en het MCA Alkmaar in de maatschap chirurgen
Noordwest. Hij heeft zijn heelkunde opleiding
gevolgd in regio 2 (AMC) en zijn CHIVO-schap
vaatchirurgie recent afgerond in het OLVG te
Amsterdam
M.J.G. Andriessen is per 1 jan 2012 chirurg en
wordt chef de clinique in het Franciscus Ziekenhuis
Roosendaal.
J.T. Winkelhorst treedt per 1 januari 2012 toe tot de
maatschap Chirurgie van het Canisius-Wilhelmina
Ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen. Zijn aandachtsgebied
zal de traumachirurgie zijn.
H. Frima is op 1 september 2011 begonnen als fellow
traumachirurgie in het Diakonessenhuis in Utrecht.
B.P.L. Witteman, CHIVO-schap Gastro-Intestinale
chirurgie afgerond per 31 december 2011 in
het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen
en start per 1 januari 2012 als fellow bariatrische
en minimaal invasieve chirurgie in het Rijnstate
Ziekenhuis te Arnhem.
dr. B.R. Toorenvliet, chirurg in het Ikazia, is op
16 november 2011 gepromoveerd in Leiden op zijn
proefschrift met de titel: acute abdominal pain.
CHIVO-schap afgerond
dr. N.A. Sayed, Vaatchirurgie, UMC st Radboud
Nijmegen
J.H. Peters, Traumatologie, UMC st Radboud Nijmegen
CHIVO-schap start
E.R. de Loos, 1 juli 2011, Longchirurgie, Atrium MC
Parkstad
M. Schurink, 1 januari 2012, Kinderchirurgie,
UMCG Groningen
Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde
Contactorgaan van de NVvH
en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde
Hoofdredactie
dr. G. Kazemier, Rotterdam (voorzitter)
prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam
dr. O.R. Guicherit, Den Haag
mw. dr. H.M. Klomp, Amsterdam
dr. G.J. de Borst, Utrecht
J.M.F. Lange jr., Groningen
H.M. Kroon, Leiderdorp
Eindredacteur/bladmanager
drs. V.R. Kammeijer
Redactiemedewerker
mw. M.van de Hoef
Cartoonist
I.H. Oei, Delft
Redactieraad
dr. J.G. van Baal, Almelo
dr. M. van den Berg, Emmen
mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht
dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar
mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort
dr. J.P. Eerenberg, Hilversum
dr. M. van der Elst, Delft
dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht
mw. dr. A.B. Francken, Zwolle
dr. D. van Geldere, Zwolle
mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum
prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam
dr. M.M. Idu, Amsterdam
dr. J.M. Klaase, Enschede
dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam
prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam
mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg
K.W.W. Lansink, Utrecht
dr. E.J.T. Luiten, Breda
dr. R. Meerwaldt, Enschede
dr. D.L. van der Peet, Amsterdam
dr. P.W. Plaisier, Dordrecht
dr. A.M. Rijken, Breda
dr. M.P. Simons, Amsterdam
dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem
dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven
dr. W.F. van Tets, Amsterdam
dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel
dr. R. den Toom, Rotterdam
dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht
dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen
Redactiesecretariaat
Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde
Postbus 20061, 3502 LB Utrecht, tel 030-2823359
redactie@nvvh.knmg.nl
Aanlevering kopij
redactie@nvvh.knmg.nl
Richtlijnen voor auteurs
www.heelkunde.nl
Uitgever
Kammeijer Communicatie, Hattem
038-7078120 of info@kamcom.nl
www.kamcom.nl
Opmaak
Manipal Digital Systems, India
Druk
Coers en Roest, Arnhem
Advertentie-exploitatie
Cross Advertising
010–7421023 of gezondheidszorg@crossadvertising.nl
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 9 - december 2011

De nieuwe uitgever advertenties van het NTvH is:
websites
slogans
brochures
folders
Kammeijer Communicatie
naamgevingen
communicatieplannen
journalistiek
tijdschriften
uw NTvH
redactie
Korte Walsteeg 2 8051 EG Hattem T 038.707 81 20 M 06.19 188 226 E vkammeijer@kamcom.nl www.kamcom.nl
ABN AMRO Bank 59.86.90.654 V.R. Kammeijer.Hattem Fiscaal nummer NL1399.38.965.B01
Kammeijer Communicatie, uitgever van het NTvH