Slachtofferformulier

Eerste informatie:
Datum: …….-……-…… Tijd: ………… man vrouw
Leeftijd : ……………………. Nationaliteit : ……………………………
Bewustzijn: Normaal bewustzijn
Verminderd bewustzijn
Bewusteloos ⇒ Ademhaling
Ademhaling: Ademweg vrij
Ademweg belemmerd =⇒ Ademweg vrij maken
Hoorbare ademhaling ⇑
Normaal ademhaling ( 12 tot 20 x per minuut )
Benauwd wel / niet blauwe gelaatskleur
Snel / oppervlakkig
Geen ademhaling ⇒ Alarmeer 112 en start beademen
Aantal ademhalingen per minuut 1 e min. __________ 3 e min. __________
Tijd …………….uur …………….uur
Circulatie: Polsslagader niet voelbaar ⇓
Halsslagader niet voelbaar ⎣⇒ Alarmeer 112 en start reanimatie
Bekend met hartklachten
Momenteel pijn op de borst ja / nee
Pijn / letsel locatie
Aard van het letsel
Ademstilstand
Allergische reactie
Bijtwond
Blaar open / dicht
Bloeding slagader aderlijk
Botbreuk open / gesloten
Brandwond 1 e 2 e 3 e graads
Circulatiestilstand
Epileptische aanval
Flauwte
Hartklachten
Pijncijfer: 1 tot 10: ………. 1 = geen pijn / 10 = onhoudbaar
Aantal polsslagen per minuut 1 e min. __________ 3 e min. __________
Tijd …………….uur …………….uur
Vragen aan het slachtoffer (S.O.):
Allergie: ja / nee zo ja wat? ………………………………….
Medicijnen: …………………………………………………………….
Ziekte: ……………………………………………………
Laatste maaltijd: …………… uur
Gegevens S.O / Vraag toestemming aan slachtoffer zodat gegevens kunnen worden
vastgelegd in een geautomatiseerd systeem volgens de richtlijn van de wet op de
persoonsregistratie
Naam: …………………………. …
Adres: …………………………………….
PC / Plaats: ……………………………………….
Tel: ……… ……………………………
Geb. datum: ………………………………………
Fam. Inlichten : ja / nee
Transport Geen Huis
S.O. zelf Huisarts
door R.K. Ziekenhuis
Ambulance gebeld om …………………………….……… uur
S.O. vertrokken om
: …………….………..uur ( Altijd invullen )
Naam hulpverlener(s):
Reg. Nr. ……………… Reg. Nr. ……………………….
Hittekramp
Hyperventilatie
Insectensteek bij wesp
Kneuzing
Onderkoeling
Ontregelde diabeet
Ontwrichting / Verstuiking
Overmatig alcoholgebruik
Overmatig drugsgebruik
Schaafwond
Shock
Snijwond diep ondiep
Splinter hout metaal glas
Verdrinking
Vergiftiging
Verslikking
Voorwerp in oog
Warmteberoerte

BEHANDELING Handeling uitgevoerd om …… uur
⇓
Ademhalingsoefeningen ( HVS masker )
Afdrukken slagader
Alarmeren ambulance
Azaronzalf
Beademen ( pocket mask )
Dekenrol
Dekverband
Desinfectie betadine / sterilon
Doorprikken blaar
Doorverwezen SEH / Huisarts
Driekantendoek
Druivensuikertablet
Drukverband
Hartmassage
Isolatie deken
Heimlich methode
Koelen (Cold-pack )
Koelen brandwond
Laten drinken
Metalinegaas / doek
Nat verband
Neus laten snuiten / dichtdrukken
Oogspoeling
Opwarmen
Pleister
Gebruikt materiaal:
Cold-pack aantal gebruikt …………..
Deken
Driekante doek
Gaaspleister
Gaasje 5x5 10x10 1/16
Hydrofiel windsel 4 / 6 / 8 cm
Handeling uitgevoerd om …… uur
⇓
Rusten
Snelverband
Splinter verwijderd
Stabiele zijligging
Tekenpincet
Verpleegkundig advies CPA
Verwijderen helm ( Roger methode )
Wond reinigen ( NaCl 0,9% )
Geen behandeling noodzakelijk
BIJZONDERHEDEN
Ideaalzwachtel 6 / 8 / 10 cm
Isolatie deken aantal gebruikt …………..
Metaline gaas / doek
NaCl 0,9%
Snelverband 1 / 2 / 3 / 4
Synthetische watten
Kleefpleister
Witte watten