Anemie_KNOV_Standaar..
Anemie_KNOV_Standaar..
Anemie_KNOV_Standaar..
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Anemie</strong><br />
in de eerstelijns<br />
verloskundigenpraktijk<br />
--------------<br />
<strong>KNOV</strong>-standaard<br />
Auteurs: Werkgroep:<br />
M.P. Amelink-Verburg T. Deerenberg<br />
D.O.A. Daemers G.J.M. van Dijk<br />
M.E.B. Rijnders J.C. Haaijer<br />
M.J. Nieuwenhuijze<br />
M. Ris<br />
<strong>KNOV</strong> TNO
<strong>Anemie</strong> in de eerstelijns<br />
verloskundigenpraktijk<br />
<strong>KNOV</strong>-standaard<br />
Wetenschappelijke onderbouwing<br />
Auteurs:<br />
M.P. Amelink-Verburg, verloskundige-onderzoeker, TNO Preventie en<br />
Gezondheid<br />
D.O.A. Daemers, verloskundige, beleidsmedewerker <strong>KNOV</strong><br />
M.E.B. Rijnders, verloskundige-onderzoeker, TNO Preventie en<br />
Gezondheid<br />
in nauwe samenwerking met de ‘Werkgroep Hb’, bestaande uit:<br />
T. Deerenberg, verloskundige te Weesp<br />
G.J.M. van Dijk, verloskundige te Almere<br />
J.C. Haaijer, verloskundige te Goirle<br />
M.J. Nieuwenhuijze, verloskundige, beleidsmedewerker Vroedvrouwenschool<br />
Kerkrade<br />
M. Ris, verloskundige te Oisterwijk
Deze uitgave maakt deel uit van de publicaties die de Koninklijke Nederlandse<br />
Organisatie van Verloskundigen uitgeeft in het kader van het programma ter<br />
bevordering van de doelmatigheid en kwaliteit van zorg door verloskundigen<br />
(PROVER).<br />
De standaard is een uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van<br />
Verloskundigen (<strong>KNOV</strong>) en de Nederlandse Organisatie voor toegepastnatuurwetenschappelijk<br />
onderzoek TNO Preventie en Gezondheid. Bilthoven/<br />
Leiden, 2000.<br />
© 2000 <strong>KNOV</strong> en TNO-PG<br />
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden<br />
vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie,<br />
microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke<br />
toestemming van de <strong>KNOV</strong>.<br />
Druk: Ovimex Grafische Bedrijven Deventer<br />
ISBN 90-6743-721-2<br />
Deze uitgave betreft de wetenschappelijke onderbouwing van de standaard <strong>Anemie</strong> in<br />
de eerstelijns verloskundige praktijk.<br />
De standaard is samengevat in een handzame versie voor de praktijk en in een<br />
praktijkkaart.<br />
Alle publicaties zijn te bestellen bij:<br />
<strong>KNOV</strong><br />
Postbus 18<br />
3720 AA Bilthoven<br />
Tel: 030 2294299<br />
Fax: 030 2294162<br />
E-mail: info@noverl.nl
Woord vooraf<br />
Al geruime tijd leeft onder verloskundigen de behoefte aan eigen standaarden:<br />
handleidingen, opgesteld door en voor verloskundigen, die wetenschappelijk<br />
onderbouwde richtlijnen geven voor de uitvoering van onderdelen van de<br />
verloskunde.<br />
De eerste stappen hiertoe zijn gezet door de Commissie <strong>Standaar</strong>den en<br />
protocollen die in 1994 door de toenmalige NOV (sedert 1998 <strong>KNOV</strong>) werd<br />
ingesteld. Deze commissie liet zich inspireren door de talrijke publicaties die<br />
diverse (para)medische beroepsorganisaties, wetenschappelijke verenigingen en<br />
wetenschappelijke instituten over dit onderwerp hebben gepubliceerd. Het werd<br />
duidelijk dat de procedure voor het maken van standaarden van andere<br />
beroepsgroepen niet klakkeloos kon worden overgenomen maar dat<br />
verloskundigen hun eigen methode moesten ontwikkelen om het ‘door ons, voor<br />
ons – principe’ tot zijn recht te laten komen.<br />
In het kader van het PROVER project kreeg de NOV in 1996 de gelegenheid<br />
het ingezette kwaliteitsbeleid professioneel aan te pakken en kon aan het<br />
ontwikkelen van standaarden ruim baan worden gegeven.<br />
In april 1998 installeerde het bestuur van de <strong>KNOV</strong> de Verloskundigen<br />
Adviesraad <strong>Standaar</strong>den (VAS) die als eerste opdracht kreeg: het beschrijven<br />
van een ‘methodiek voor de ontwikkeling van <strong>KNOV</strong>-standaarden’ 1 . In januari<br />
1999 ging de eerste werkgroep, bestaande uit verloskundigen, van start. Als<br />
onderwerp voor de eerste standaard koos de VAS voor ‘<strong>Anemie</strong> in de eerstelijns<br />
verloskundige praktijk’. Voor het ontwikkelen van de methodiek en van de<br />
eerste standaard is de <strong>KNOV</strong> een samenwerkingsverband aangegaan met TNO-<br />
PG te Leiden.<br />
<strong>Standaar</strong>den zijn bedoeld als richtlijn bij het verloskundig handelen, als hulp bij<br />
het nemen van beslissingen over gewenste verloskundige zorg. Bij het<br />
ontwikkelen van de methodiek is de positie van een verloskundige standaard –<br />
en dus ook deze - als volgt gedefinieerd:<br />
<strong>KNOV</strong>-standaarden zijn bedoeld om richtlijnen te geven voor het handelen van<br />
verloskundigen, als maat en houvast in hun beroepsuitoefening. Verloskundigen<br />
gaan uit van de individuele situatie en eigen wensen en verantwoordelijkheden<br />
van hun cliënten en betrekken die bij hun beslissingen. Afweging van deze<br />
specifieke situatie, wensen en verantwoordelijkheden kan een beredeneerd<br />
afwijken van het hierna beschreven beleid rechtvaardigen. Dit laat onverlet dat<br />
de <strong>KNOV</strong>-standaarden weergeven wat de huidige stand van zaken is onder<br />
beroepsgenoten, gebaseerd op “best evidence”.<br />
Voor u ligt de wetenschappelijke onderbouwing van de eerste verloskundige<br />
standaard. Hierin worden de resultaten van het uitgebreide literatuuronderzoek<br />
beschreven alsook de praktische aanbevelingen die eruit voortvloeien. De<br />
wetenschappelijke versie is vervolgens samengevat in een handzame versie<br />
voor de praktijk 2 . Deze wordt wijd verspreid onder de verloskundigen en
aanverwante beroepsgroepen. Een praktijkkaart, bedoeld als geheugensteun in<br />
de spreekkamer, vervolledigt het geheel 3 .<br />
De standaard geeft de huidige kennis weer omtrent anemie in de eerstelijns<br />
verloskunde. De inhoud zal aan herziening toe zijn als wetenschappelijk<br />
onderzoek andere inzichten met zich mee zal brengen of omdat in de<br />
verloskundige praktijk andere vragen over de materie gesteld zullen worden.<br />
Actualisering van elke standaard vormt dan ook een apart hoofdstuk in de<br />
methodiek.<br />
De VAS is zeer verheugd u het eindresultaat van het eerste standaardentraject te<br />
kunnen presenteren. <strong>Standaar</strong>den vormen een belangrijk onderdeel van het<br />
kwaliteitsbeleid van de <strong>KNOV</strong>. Het formuleren van standaarden maakt tevens<br />
deel uit van het professionaliseringsproces dat de verloskundige beroepsgroep<br />
doormaakt. Deze standaard is de eerste van een reeks, ter ondersteuning en<br />
verbetering van de kwaliteit van de (eerstelijns) verloskundige zorg.<br />
Een eerste concept van de standaard is in de commentaarfase voorgelegd aan<br />
een aantal verloskundige praktijken en aan externe deskundigen. Er is dankbaar<br />
gebruik gemaakt van de commentaren die zij, ofwel vanuit hun specifieke<br />
inhoudelijke kennis ofwel als vertegenwoordiger van hun beroepsgroep, op de<br />
standaard gaven.<br />
Onze speciale dank gaat uit naar de verloskundigen van de werkgroep die veel<br />
energie en vrije tijd in deze standaard hebben geïnvesteerd, alsook naar onze<br />
TNO-partners voor de goede samenwerking. Voor de namen van de betrokkenen<br />
bij de standaard verwijzen we u naar pagina 134.<br />
De Verloskundigen Adviesraad <strong>Standaar</strong>den:<br />
Dr.H.R. Iedema (voorzitter)<br />
D.O.A. Daemers (secretaris)<br />
M.Th. van Diem<br />
M.J. Nieuwenhuijze<br />
M. Prins<br />
C.W. Simons<br />
T.J. Suk<br />
W.M. Wentink<br />
November 2000
Inhoudsopgave<br />
De inhoudsopgave is leeg, omdat geen van de alineastijlen die in het<br />
infovenster 'Document' zijn geselecteerd, in het document worden gebruikt.<br />
BIJLAGE 1<br />
BETROKKENEN BIJ DE STANDAARD ‘ANEMIE IN DE EERSTELIJNS<br />
VERLOSKUNDIGE PRAKTIJK’<br />
6
1 Inleiding<br />
Een van de doelen van prenatale zorg is om door middel van anamnese,<br />
observatie en onderzoek een inschatting te maken van het risico dat een<br />
zwangere heeft op een afwijkend verloop van zwangerschap, baring of<br />
kraambed 4 . In dit kader wordt het opsporen en behandelen van anemie tot het<br />
basistakenpakket van verloskundigen gerekend 5 .<br />
<strong>Anemie</strong> lijkt gezien de aandacht die het krijgt in de zorg een groot probleem in<br />
de verloskunde. Wildschut e.a. ondervroegen in 1998 281 verloskundigen over<br />
het gebruik van routinematige screeningstesten. Alle verloskundigen<br />
antwoordden bij iedere zwangere het hemoglobinegehalte te (laten) bepalen,<br />
gemiddeld genomen driemaal tijdens de zwangerschap. Van de ondervraagde<br />
gynaecologen antwoordde 98% routinematig het hemoglobinegehalte te (laten)<br />
bepalen, gemiddeld tweemaal in de zwangerschap 6 .<br />
Ook het gebruik van ijzermedicatie in de zwangerschap suggereert dat anemie<br />
een groot probleem vormt. In het buitenland is routinematig voorschrijven van<br />
ijzer in de zwangerschap meer regel dan uitzondering, ondanks het feit dat er<br />
vele onderzoeken zijn waarin het nut hiervan ter discussie wordt gesteld 7;8 .<br />
Hoewel in Nederland de routinematige ijzerverstrekking niet tot de algemene<br />
regel behoort, is het ijzergebruik ook in ons land hoog. Zo gebruikte 43% van<br />
de vrouwen in een gemiddelde populatie zwangeren in Maastricht in 1987 al<br />
voor de 30 e zwangerschapsweek ijzer 9 . In een Gronings onderzoek uit 1991<br />
slikte 62% van een gemiddelde populatie vrouwen ijzer tijdens de<br />
zwangerschap, voor het grootste deel op voorschrijven van de verloskundige 10 .<br />
Omdat er zo vaak ijzermedicatie wordt voorgeschreven, werd in 1988 de Wet op<br />
de Uitoefening der Geneeskunst zelfs zodanig gewijzigd dat de verloskundige<br />
sindsdien bevoegd is tot “het voorschrijven van ijzerpreparaten aan zwangeren<br />
indien een lichte vorm van bloedarmoede wordt geconstateerd” 5 .<br />
De betekenis van anemie in de zwangerschap in de geïndustrialiseerde wereld<br />
staat echter ter discussie. Daarbij wordt gewezen op de fysiologische<br />
veranderingen in bloed en stofwisseling van zwangeren, die ertoe leiden dat het<br />
hemoglobinegehalte in de zwangerschap anders moet worden geïnterpreteerd<br />
dan buiten de zwangerschap. Daarnaast wordt aandacht gevraagd voor de<br />
risico’s van onnodig medicijngebruik en bloedtransfusies. Ook het hanteren van<br />
één algemeen geldende WHO-grens zowel voor vrouwen in de<br />
geïndustrialiseerde landen als voor vrouwen in de derde wereld wordt discutabel<br />
geacht<br />
7<br />
11 .<br />
Europese data suggereren dat de prevalentie van anemie sinds de Tweede<br />
Wereldoorlog substantieel gedaald is, zowel bij vrouwen in de vruchtbare<br />
leeftijd als in de zwangerschap 12 . De vraag dringt zich dan op in hoeverre<br />
anemie nog een algemeen en relevant gezondheidsprobleem is dat de huidige<br />
screeningsgewoonte rechtvaardigt.<br />
Of er sprake is van anemie heeft uiteraard te maken met de gehanteerde<br />
definitie. De WHO hanteert de grens van een hemoglobinegehalte < 6.8 mmol/l<br />
waaronder sprake is van anemie. In de literatuur zijn echter vele andere
afkappunten te vinden; daarnaast worden vaak andere parameters dan het<br />
hemoglobinegehalte gebruikt om de diagnose anemie te stellen.<br />
Ook in Nederland is het beleid niet eenduidig. In het recente leerboek voor de<br />
verloskunde van Heineman wordt een hemoglobinegehalte van 7.0 mmol/l als<br />
ondergrens aangegeven 13 . In een enquête onder 77 verloskundigen in 1999<br />
noemde 65% van de respondenten 7.0 mmol/l als grenswaarde voor therapie,<br />
terwijl 13% 7.5 mmol/l als grens aangaf en nogmaals 13% 6.8 mmol/l 14 .<br />
Hemoglobinebepaling wordt in de verloskundige praktijk voornamelijk<br />
uitgevoerd om ijzergebrek op te sporen. Ook hierover is discussie gaande.<br />
Enerzijds is er in de zwangerschap, door de fysiologische aanpassingen van het<br />
lichaam, bij het vinden van een laag hemoglobinegehalte slechts in een klein<br />
gedeelte van de gevallen sprake van een ijzergebreksanemie. Daardoor kan de<br />
vraag worden gesteld wat, in de geïndustrialiseerde landen, de klinische<br />
relevantie is van het testen van alle zwangeren 11;15 . Anderzijds is er het besef<br />
dat sommige cliëntengroepen een verhoogd risico hebben op ijzergebreks- of<br />
andere vormen van anemie zoals hemoglobinopathie en dat dit gediagnosticeerd<br />
moet worden.<br />
Dit roept de vraag op hoe de diagnose het beste gesteld kan worden. Het<br />
ontwikkelen van sneltests en de opkomst van (huisartsen)laboratoria hebben de<br />
mogelijkheden van diagnostiek in de eerste lijn vergroot. Men kan zich afvragen<br />
of de wijdverbreide gewoonte om op anemie te screenen middels een<br />
hemoglobinebepaling, in de huidige tijd nog de meest geschikte methode is.<br />
Ook de behandeling van een echte of vermeende ijzergebreksanemie, de<br />
effectiviteit van klassieke en alternatieve ijzerpreparaten en het nut van<br />
voedingsadviezen, vragen om nadere onderbouwing. Op het spreekuur van de<br />
verloskundige wordt hierin immers veel tijd en energie gestoken.<br />
Al deze aspecten overziend, is het niet verwonderlijk dat de beroepsgroep van<br />
verloskundigen het onderwerp ‘anemie’ hoog op de agenda voor een standaard<br />
zette. Dit onderwerp sluit bovendien aan op de discussie die momenteel in<br />
verloskundig Nederland wordt gevoerd over ‘zin en onzin’ van prenatale<br />
screening 6;11;16 .<br />
In 1998 verschenen de ‘Uitgangspunten bij het verrichten van eerstelijns<br />
verloskundige zorg’, een document dat door de beroepsgroep van<br />
verloskundigen als standpunt werd aangenomen 4 . Een van de basisgedachten in<br />
deze Uitgangspunten is “dat de verloskundige steeds een zorgvuldige afweging<br />
maakt bij het al dan niet verrichten van verloskundige handelingen en/of het al<br />
dan niet (laten) verrichten van onderzoeken”.<br />
De Werkgroep Hb heeft bij het schrijven van deze standaard hierbij aan willen<br />
sluiten.<br />
8
2 Afbakening en opbouw van de standaard<br />
In januari 1999 installeerde de VAS (Verloskundigen Adviesraad <strong>Standaar</strong>den)<br />
een werkgroep die de opdracht kreeg een standaard te ontwikkelen over het<br />
onderwerp ‘Hemoglobinebepaling en anemie in de eerstelijns verloskundige<br />
praktijk’. In een projectplan werd de keuze voor dit onderwerp toegelicht en de<br />
opdracht nader omschreven. Tevens werd een afbakening in het onderwerp<br />
aangebracht.<br />
2.1 Afbakening onderwerp<br />
Een hemoglobinebepaling wordt in de eerstelijns praktijk uitgevoerd om anemie<br />
op te sporen. Een te laag hemoglobinegehalte leidt dan tot actie. Ook een te<br />
hoog hemoglobinegehalte kan wijzen op pathologie (bijvoorbeeld risico op het<br />
ontwikkelen van pre-eclampsie). Bij de afbakening van het onderwerp van deze<br />
standaard stelt de VAS dat dit aspect wel beschreven dient te worden maar<br />
nadrukkelijk geen onderdeel van de standaard is.<br />
Een ander punt van afbakening vormen de andere vormen van anemie dan de<br />
ijzergebreksanemie. Door de multiculturele samenstelling van onze<br />
samenleving worden verloskundigen vaker dan vroeger geconfronteerd met<br />
andere vormen van anemie. De VAS stelt in het projectplan dat deze pathologie<br />
slechts bestudeerd wordt voor zover er een relatie bestaat met de<br />
hemoglobinebepaling als diagnostische test.<br />
De titel van de opdracht die de Werkgroep Hb kreeg impliceert eveneens een<br />
afbakening: de standaard zal betrekking hebben op de eerstelijns verloskundige<br />
praktijk.<br />
2.2 Opbouw van de standaard<br />
De doelstelling van deze standaard is het behandelen van de onderwerpen die in<br />
de inleiding naar voren zijn gebracht. Om hieraan te kunnen voldoen werd een<br />
grote hoeveelheid literatuur verzameld. Aan de hand van trefwoorden,<br />
gebaseerd op aanwezige basisdocumenten, werd een gestructureerde<br />
literatuursearch uitgevoerd in Medline, Cochrane en Midirs. De hierbij<br />
gevonden artikelen werden aan de hand van een beoordelingsformulier<br />
inhoudelijk en methodologisch beoordeeld op hun bruikbaarheid. Daarnaast<br />
werd literatuur gevonden met de zogenaamde sneeuwbalmethode (artikelen die<br />
als referentie in een relevant artikel gebruikt worden) en werden enkele<br />
gerenommeerde leerboeken gebruikt.<br />
De standaard bestaat uit twee delen. In het eerste deel worden de resultaten van<br />
het literatuuronderzoek samengevat en geordend. In het tweede deel wordt een<br />
vertaalslag gemaakt naar de praktijk.<br />
9
2.2.1 Deel I. Resultaten literatuuronderzoek<br />
De rol van de erytrocyt en het hemoglobine in de zuurstofvoorziening van het<br />
lichaam wordt kort uiteengezet. Daarna wordt beschreven hoe het bloed zich<br />
aanpast om aan de toegenomen zuurstofbehoefte van een zwangerschap<br />
tegemoet te kunnen komen. Dit fysiologische proces wordt uitgebreid<br />
beschreven omdat het van grote betekenis blijkt te zijn bij het beoordelen van<br />
anemie. Kennis van dit proces is essentieel voor een juiste interpretatie van de<br />
bloedwaarden in de zwangerschap.<br />
In het kraambed moet het lichaam zich weer aanpassen aan de niet-zwangere<br />
situatie. Opnieuw treden ingrijpende veranderingen op in het bloed, die vaak<br />
geheel fysiologisch verklaard kunnen worden (hoofdstuk 3-5).<br />
Het doel van verloskundige zorg is het bevorderen en bewaken van de<br />
gezondheid van moeder en kind. De enige reden om anemie te willen<br />
diagnosticeren is dan ook het voorkómen van risico’s ten gevolge van anemie.<br />
Daarom is het van belang inzicht te verkrijgen in die risico’s, zowel voor de<br />
zwangere en de kraamvrouw als voor de foetus en de pasgeborene. Vanwege de<br />
impact die risico’s zouden hebben op het in deze standaard aan te bevelen<br />
beleid, is in het bestuderen van dit aspect veel tijd geïnvesteerd. In hoofdstuk 6<br />
wordt aan de verantwoording daarvan veel ruimte toegekend.<br />
IJzer is een essentieel element in het bloed dat nodig is voor het<br />
zuurstoftransport. In hoofdstuk 7 wordt beschreven welke metamorfoses ijzer<br />
moet ondergaan om uiteindelijk zijn rol van zuurstoftransporteur te kunnen<br />
vervullen. Tevens komt in dit hoofdstuk de toegenomen behoefte aan ijzer in de<br />
zwangerschap, en de reactie van het lichaam hierop, aan de orde.<br />
Door deze informatie ontstaat een goed begrip van het mechanisme van de<br />
opname van ijzer uit de voeding, dat in hoofdstuk 8 wordt beschreven.<br />
Voor het stellen van de diagnose ‘anemie’ kunnen verschillende parameters<br />
worden gebruikt. De bruikbaarheid en betekenis van deze parameters worden in<br />
hoofdstuk 9 besproken.<br />
De belangrijkste reden van een ‘echte anemie’ in de zwangerschap is<br />
ijzergebrek. Naast de prevalentie en de diagnostiek van ijzergebreksanemie<br />
komt de behandeling aan de orde (hoofdstuk 10). Dit laatste aspect,<br />
‘ijzersuppletie op indicatie’ vindt een vervolg in hoofdstuk 11, waar de voor- en<br />
nadelen van ‘ijzersuppletie als routine’ worden beschreven.<br />
In hoofdstuk 12 wordt tenslotte achtergrondinformatie over megaloblastaire<br />
anemie en hemoglobinopathieën gegeven.<br />
2.2.2 Deel II. De praktijk<br />
De Werkgroep Hb heeft tijdens het wordingsproces van deze standaard in<br />
maandelijkse vergaderingen de betekenis en klinische relevantie van de<br />
gevonden onderzoeksresultaten besproken. De belangrijkste bevindingen, de<br />
discussies daarover en de conclusies die op basis van de onderzoeksresultaten<br />
getrokken werden, worden in hoofdstuk 13 samengevat.<br />
10
Vervolgens wordt de vertaalslag naar de praktijk gemaakt.<br />
Er zijn verschillende scenario’s denkbaar voor het diagnosticeren van anemie in<br />
de eerstelijns verloskunde. In hoofdstuk 14 worden deze scenario’s beschreven,<br />
met hun voor- en nadelen. De Werkgroep Hb legt verantwoording af van de<br />
afweging en de keuze die zij maakte.<br />
In het laatste hoofdstuk van de standaard wordt het gekozen scenario verder<br />
uitgewerkt en komen andere praktische aanbevelingen aan de orde.<br />
11
Deel I<br />
Resultaten<br />
literatuuronderzoek<br />
12
3 Het bloed<br />
Bloed bestaat uit een suspensie van bloedcellen in plasma. Bloedcellen kunnen<br />
worden onderverdeeld in erytrocyten (rode bloedcellen), trombocyten<br />
(bloedplaatjes) en leukocyten (witte bloedcellen).<br />
Bij bloedverlies, bij een verminderde aanmaak van erytrocyten, of bij een<br />
verhoogde afbraak, kan er anemie ontstaan: een toestand waarbij het aantal<br />
erytrocyten en/of de hemoglobineconcentratie in het bloed lager is dan normaal<br />
voor de leeftijd en het geslacht 17 .<br />
In het kader van deze standaard over anemie richt de aandacht zich vooral op de<br />
erytrocyt en het hemoglobine. In dit hoofdstuk worden deze kort<br />
geïntroduceerd. In hoofdstuk 7 wordt nader ingegaan op de vorming van het<br />
hemoglobine en de erytrocyt.<br />
3.1 De erytrocyt<br />
De rode bloedcel, de erytrocyt, vervult een belangrijke rol bij de aanvoer van<br />
zuurstof (O2) vanuit de longen naar het milieu intérieur. Deze rol kan de<br />
erytrocyt vervullen door de aanwezigheid van het eiwit hemoglobine (Hb).<br />
De totale hoeveelheid zuurstof die aan het hemoglobine gebonden is, is<br />
enerzijds afhankelijk van de zuurstofverzadiging (percentage aanwezige<br />
hemoglobine waaraan zuurstof gebonden is) en anderzijds van de totale<br />
hoeveelheid hemoglobine.<br />
Ook bij het transport van kooldioxide (CO2) vanuit de weefsels naar de longen<br />
speelt hemoglobine een belangrijke rol: 1/3 van het CO2 wordt gebonden aan<br />
het globinedeel van het hemoglobine. De overige 2/3 van de CO2 wordt<br />
verwijderd via het enzym koolzuuranhydrase 18 .<br />
3.2 Hemoglobine<br />
Hemoglobine (Hb) is essentieel voor het zuurstoftransport in het lichaam.<br />
Het hemoglobine bestaat uit vier globineketens die twee aan twee gelijk zijn.<br />
Elke globineketen bestaat op zijn beurt uit een keten van aminozuren en bevat<br />
op een specifieke plaats een niet-eiwitdeel: de haemgroep. De haemgroep<br />
verleent de rode kleur aan het hemoglobine en bestaat uit een protoporfyrinemolecuul<br />
met een tweewaardig ijzeratoom (Fe 2+ ) in het centrum. Aan dit<br />
ijzeratoom kan zuurstof zich snel en reversibel binden. Deze structuur zorgt<br />
ervoor dat elke hemoglobinemolecule 4 moleculen zuurstof kan binden. Door<br />
middel van hemoglobine kan bloed ongeveer honderdmaal meer zuurstof<br />
vervoeren dan wanneer dit uitsluitend fysisch was opgelost in plasma 17 .<br />
3.3 Hematocriet<br />
De hematocriet (Ht) geeft de verhouding weer tussen het volume dat de<br />
erytrocyten innemen en het totale volume van het bloed. De hematocriet werd<br />
vroeger bepaald met de centrifugemethode. Daarbij blijft een geringe<br />
13
hoeveelheid plasma (1-2%) aan de erytrocyten zitten (‘trapped plasma’) dat dus<br />
bij het erytrocytenvolume wordt opgeteld. Tegenwoordig worden de erytrocyten<br />
meestal elektronisch geteld. Door het ontbreken van het ‘trapped plasma’ valt de<br />
elektronische Ht-meting, die packed cell volume (pcv) wordt genoemd, iets<br />
lager uit dan de centrifugeer-Ht 17;19 .<br />
3.4 Celconstanten<br />
Uit de drie bovenstaande parameters kunnen celconstanten worden afgeleid:<br />
cijfermatige gegevens over grootte en inhoud van de erytrocyt. De meest<br />
gebruikte celconstanten zijn<br />
MCV (Mean Corpuscular Volume): het gemiddelde volume van de erytrocyten.<br />
Het MCV wordt berekend door de hematocriet te delen door het aantal<br />
erytrocyten per liter.<br />
MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin): de gemiddelde hoeveelheid<br />
hemoglobine per erytrocyt. De MCH wordt berekend door de<br />
hemoglobineconcentratie per liter bloed te delen door het aantal erytrocyten per<br />
liter bloed.<br />
MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration): de gemiddelde<br />
hemoglobineconcentratie per erytrocyt. De MCHC wordt berekend door de<br />
hemoglobineconcentratie per liter bloed te delen door het hematocrietgetal.<br />
3.5 Verschillen zwart/blank<br />
De hoogte van het hemoglobinegehalte wordt, behalve door de fysiologie en de<br />
ijzerstatus van het lichaam, ook beïnvloed door andere factoren.<br />
Zo veroorzaakt roken een verhoging van het Hb met gemiddeld 0.3 mmol/l,<br />
hebben mannen een hoger Hb dan vrouwen en hebben mensen die meer dan<br />
1000 m boven de zeespiegel leven een hoger Hb dan mensen op zeeniveau 20;21 .<br />
Uiteraard zijn deze twee laatste feiten voor deze standaard niet van belang.<br />
Wel van belang is de invloed van het ras op het hemoglobinegehalte.<br />
Verschillende studies doen verslag van een verschil in hemoglobine- en<br />
hematocrietgehaltes tussen het blanke en het negroïde ras, waarbij negroïden<br />
lagere waarden hebben. Dit verschil bestaat zowel bij kinderen als bij<br />
volwassenen.<br />
Garn vond in 1975 in de Verenigde Staten een systematisch en significant<br />
verschil in Hb tussen zwart en blank bij beide seksen in alle leeftijdsgroepen 22 .<br />
Hij analyseerde gegevens uit tien staten, van een algemene populatie van 30.000<br />
mensen uit de lage- en middeninkomensklasse. Na matching voor inkomen, en<br />
ook na correctie voor geografische omstandigheden, blijft er een verschil van<br />
bijna 0.62 mmol/l bestaan. Ook de hematocriet verschilt tussen beide groepen.<br />
Uit andere bloedwaarden blijkt dat dit verschil niet een gevolg is van de<br />
ijzerintake en het ijzerverbruik. Wel is de ascorbinezuur- en riboflavine-<br />
uitscheiding in de urine lager bij negroïden; dit zou kunnen duiden op een<br />
andere keuze en bereiding van voeding.<br />
14
Zes jaar later vergeleek Garn de gegevens van 3321 negroïden met die van<br />
evenveel blanken van dezelfde leeftijd. Het betreft een algemene populatie uit<br />
een lage inkomensklasse. Na correctie voor inkomen, andere socio-economische<br />
variabelen en ijzerstatus blijkt het Hb bij negroïden gemiddeld 0.4 mmol/l lager<br />
te liggen 23 .<br />
Schwartz spreekt onder verwijzing naar andere onderzoekers over een verschil<br />
van 0.5 mmol/l tussen Afro-Amerikaanse vrouwen en blanke vrouwen, na<br />
correctie voor factoren als voedingstoestand en indicatoren van de ijzerstatus 24 .<br />
In de zwangerschap blijft het verschil bestaan. In een groep van 17.825<br />
zwangeren vond Garn dat het Hb bij negroïden gemiddeld 0.7 mmol/l lager was<br />
dan in een vergelijkbare blanke groep zwangeren. Na correctie voor sociaaleconomische<br />
status was dit verschil 0.5 mmol/l 23 . De auteur pleit op grond<br />
hiervan voor ras-specifieke normaalwaarden.<br />
Blankson vond in een groep van 17.149 zwangeren (70% zwart, 30% blank,<br />
allen lagere sociaal-economische klasse, allen ijzer- en foliumgesuppleerd) bij<br />
de negroïden een hematocriet die 1.5% lager was dan bij de blanke vrouwen.<br />
Dit verschil was statistisch significant 25 .<br />
Klebanoff stelde in twee studies vast dat de gemiddelde Ht in het tweede en<br />
derde trimester bij zwarte vrouwen 0.02 lager was dan bij de Aziatische, blanke<br />
en Mexicaanse vrouwen in zijn onderzoeksgroep. In de ene studie werd<br />
gecorrigeerd voor opleiding, in de andere werd niet voor sociaal-economische<br />
status gecorrigeerd 26;27 .<br />
Ook anderen vonden verschil tussen rassen 11;28;29 . Mahomed suggereert op<br />
basis van zijn systematische review om voor negroïde vrouwen de grens waarbij<br />
men van anemie spreekt met 0.6 mmol/l te verlagen 30 .<br />
3.6 Samenvatting<br />
• De erytrocyt kan de rol van zuurstof-transporteur vervullen dankzij de<br />
aanwezigheid van hemoglobine.<br />
• Hemoglobine is daarom essentieel voor het zuurstoftransport in het lichaam.<br />
• De hematocriet is de verhouding tussen het volume dat de erytrocyten<br />
innemen en het totale volume van het bloed (wordt gegeven in liter per liter<br />
l/l).<br />
• Celconstanten kunnen uit Hb, Ht en aantal erytrocyten berekend worden:<br />
MCV = Ht /ery’s (in fL, femtoliter)<br />
MCH = Hb/ery’s ( in fmol, femtomol)<br />
MCHC = Hb/Ht (in mmol/l).<br />
• Het hemoglobinegehalte van gezonde negroïden (kinderen en volwassenen)<br />
ligt gemiddeld 0.4-0.6 mmol/l lager dan bij blanken. In de zwangerschap<br />
blijft dit verschil bestaan, ook wanneer gecorrigeerd wordt voor sociaaleconomische<br />
status.<br />
15
4 Fysiologische aanpassing in de zwangerschap<br />
Een zwangerschap stelt eisen aan het lichaam. Om daaraan tegemoet te komen<br />
moet het zich op vele manieren aanpassen. Dat wordt ook zichtbaar in het<br />
bloed. In dit hoofdstuk wordt de fysiologische aanpassing van het lichaam op<br />
een zwangerschap besproken.<br />
4.1 Plasma<br />
In de zwangerschap neemt het volume van het plasma toe. Dat is nodig om het<br />
vaatbed te vullen, waardoor de bloeddruk na de vasodilatatie op peil wordt<br />
gehouden en om te voldoen aan de sterk toegenomen doorstroming van<br />
lichaamsdelen zoals hart en nieren 30;31 .<br />
Het extra plasma wordt ook gebruikt om de toegenomen vascularisatie in de<br />
zwangere uterus op te vangen, staat afgifte van warmte toe en voorziet in<br />
reserves in geval van stase van bloed. Door de toename van het plasma<br />
vermindert de viscositeit van het bloed waardoor de weerstand in de vaten<br />
vermindert en het hart minder inspanning hoeft te verrichten om het bloed door<br />
het lichaam te pompen.<br />
Bij niet-zwangere vrouwen is de hoeveelheid plasma normaliter 2600 ml. In de<br />
zwangerschap komt daar bijna 50% (circa 1250 ml) bij 24;32 . Hoewel<br />
onderzoekers elkaar over het start- en eindpunt van de plasmatoename enigszins<br />
tegenspreken, lijkt deze al vroeg in het eerste trimester te beginnen; volgens<br />
Cabaniss zelfs al bij 6 weken amenorroe 33 . De stijging van het plasmavolume<br />
loopt door tot ongeveer 30-34 weken amenorroe 21;33;34 .<br />
Er is een duidelijke relatie tussen de grootte van het kind, het aantal kinderen,<br />
de pariteit en de toename van het plasmavolume: meer plasmatoename bij<br />
meerlingen, bij hoger geboortegewicht en bij multigravidae 31 . Uit vele studies<br />
blijkt dat de mate van plasmatoename correleert met het geboortegewicht van<br />
de baby en met goede zwangerschapsuitkomsten, terwijl een verminderde<br />
toename van het plasmavolume wordt geassocieerd met diverse<br />
zwangerschapscomplicaties zoals preëclampsie en foetale groeivertraging 21 .<br />
4.2 Erytrocyten<br />
Ook de hoeveelheid erytrocyten in de zwangerschap neemt toe, als antwoord op<br />
de toegenomen zuurstofbehoefte van ongeveer 16%. De toename van de<br />
hoeveelheid erytrocyten begint echter later dan de toename van het plasma 26 .<br />
In een normale zwangerschap stijgt het erytrocytenvolume met circa 17%, van<br />
1400 ml naar 1640 ml. Bij ijzersuppletie, die de erytrocytentoename beïnvloedt,<br />
stijgt het erytrocytenvolume met 24 – 30% 24;31-33 .<br />
Er is weinig bekend over de invloed van leeftijd, pariteit en andere maternale<br />
karakteristieken op de toename van het aantal erytrocyten 32;33 . Maar net als bij<br />
de plasmatoename is de erytrocytentoename waarschijnlijk gerelateerd aan de<br />
16
grootte van de foetus en leidt in ieder geval een meerlingzwangerschap tot een<br />
grote toename van erytrocyten 24;31;32 .<br />
4.3 Hemodilutie<br />
Omdat de procentuele stijging van het plasmavolume veel groter is dan de<br />
procentuele stijging van de totale hoeveelheid erytrocyten 35 is er sprake van<br />
bloedverdunning, hemodilutie. Dit is een essentieel gegeven in het interpreteren<br />
en diagnosticeren van anemie in de zwangerschap.<br />
De grootste toename van het plasmavolume vindt plaats vóór het derde<br />
trimester, waarna het plasmavolume min of meer stabiel blijft. De rode<br />
bloedcellenmassa neemt echter geleidelijk toe tot à terme 24;32 . Dit betekent dat<br />
de hemodilutie het sterkst is vóór het derde trimester. Dat uit zich bijvoorbeeld<br />
in een lager Hb of Ht dan in niet-zwangere toestand, en daarnaast in een (lichte)<br />
stijging van deze waarden in de loop van het derde trimester van de<br />
zwangerschap.<br />
Een abnormaal laag Hb/Ht staat voor een ongewoon grote expansie van het<br />
plasmavolume of voor het niet (genoeg) toenemen van de rode<br />
bloedcellenmassa.<br />
Door de hemodilutie treedt naast een daling van Hb en Ht ook een daling op van<br />
de ijzer- en foliumzuurconcentratie. Ondanks de daling van het<br />
hemoglobinegehalte is er echter een absolute stijging van de totale hoeveelheid<br />
hemoglobine en dus ook een stijging van het vermogen tot zuurstoftransport 31 .<br />
4.4 Twee onafhankelijke systemen<br />
Het aantal rode bloedcellen enerzijds en het plasmavolume anderzijds worden<br />
door twee verschillende mechanismen aangestuurd: de rode bloedcellen door de<br />
behoefte aan zuurstoftransport (stijgt op grotere hoogte en bij conditietraining<br />
en daalt bij bedlegerigheid), het plasmavolume op basis van vaatbedvulling en<br />
het reguleren van de bloeddruk (stijgt bij perifere vasodilatatie, bijvoorbeeld bij<br />
warm weer, en daalt bij lagere temperaturen, in de winter).<br />
Zwangerschap is waarschijnlijk één van de perioden in het leven waarbij deze<br />
twee mechanismen het meest onafhankelijk van elkaar optreden. De<br />
mechanismen die ten grondslag liggen aan de plasmaveranderingen in de<br />
zwangerschap zijn nog steeds niet duidelijk maar hebben waarschijnlijk te<br />
maken met hormonale veranderingen en een algemene relaxatie van de perifere<br />
vaten.<br />
Indices zoals het hemoglobinegehalte, die o.a. afhangen van het<br />
erytrocytenvolume en het plasmavolume, kunnen niet geïnterpreteerd worden<br />
zonder goede achtergrondkennis over hun respectievelijke<br />
aansturingmechanismen.<br />
17
4.5 Verloop Hb-gehalte in de zwangerschap<br />
Zoals uit het bovenstaande duidelijk wordt, heeft de hemodilutie een sterke<br />
invloed op het hemoglobinegehalte. Naar het verloop van het<br />
hemoglobinegehalte in de zwangerschap zijn diverse onderzoeken gedaan.<br />
Recent werd een grote Nederlandse studie uitgevoerd door Heringa, die de<br />
resultaten van 26.487 Hb-metingen van 6780 zwangerschappen verwerkte in<br />
een percentielverdeling van het Hb in relatie tot de zwangerschapsduur 11 . Het<br />
resultaat is een U-vormige curve (zie figuur 1) met de laagste waarden bij 26 tot<br />
33 à 34 weken; daarna vertonen de percentielen weer een stijgende lijn. Deze<br />
curve bestaat uit waarden van vrouwen met en zonder gebruik van<br />
ijzersuppletie.<br />
Voor de zwangerschappen geëindigd na 1991 is bovendien onderscheid gemaakt<br />
in zwangerschappen met en zonder ijzersuppletie. Van deze twee groepen is een<br />
aparte percentielverdeling gemaakt. Daaruit is te zien dat de percentielen in<br />
beide groepen een dalend verloop tonen tot ongeveer 26 weken. De<br />
percentiellijnen van de groep zonder ijzersuppletie vertonen daarna een<br />
nauwelijks stijgend verloop, terwijl de percentiellijnen van de gesuppleerde<br />
groep een duidelijker stijging vertonen. Het is logisch dat de percentielverdeling<br />
van de gesuppleerde vrouwen lager ligt dan de percentielverdeling van de nietgesuppleerde,<br />
aangezien in deze studie sprake is van suppletie op indicatie van<br />
anemie.<br />
De U-vorm van de curves die uit het onderzoek van Heringa naar voren komt<br />
wordt door andere onderzoeken bevestigd, al liggen de dieptepunten soms bij<br />
een andere zwangerschapsduur of andere waarden (zie figuur 1).<br />
Paintin bestudeerde in een trial de Hb-waarden bij 170 nulliparae. Groep A<br />
kreeg een placebo, groep B 12 mg en groep C 115 mg ijzersuppletie per dag 36 .<br />
Bij Hb-metingen bij 20, 30 en 36 zwangerschapsweken was het verloop bij<br />
groep A gemiddeld 7.3 - 6.5 - 6.6 mmol/l , bij groep B gemiddeld 7.1 - 6.5 - 6.7<br />
mmol/l en bij groep C 7.2 - 7.0 - 7.5 mmol/l. (Een Hb < 6.2 mmol/l bij de intake<br />
gold als exclusiecriterium.) Zonder suppletie is er dus een sterkere daling tot 30<br />
weken waarna het Hb ongeveer hetzelfde blijft; bij ijzersuppletie is er tussen 20<br />
en 30 weken slechts een lichte daling en daarna een stijging.<br />
In een gerandomiseerde trial onder 2912 ongeselecteerde zwangeren gaf<br />
Hemminki groep A routinematig 100 mg ijzersuppletie per dag; groep B kreeg<br />
ijzer op indicatie (Hb 2x achtereenvolgend < 6.2 mmol/l) 7 . In de loop van de<br />
zwangerschap werd het Ht in groep B lager dan in groep A. In groep B daalde<br />
het Ht tot 28 weken; in groep A stopte de daling bij 20 weken. Opmerkelijk is<br />
dat hoe hoger het Ht aanvankelijk was, des te dieper (in beide groepen) de<br />
daling.<br />
Yip combineerde data van vier Europese studies onder gezonde,<br />
ijzergesuppleerde zwangeren 37 . De periode van meest sterke hemodilutie ligt<br />
18
hier tussen de 16 en 28 weken met een P5 van 6.5 mmol/l. In het eerste en derde<br />
trimester ligt de P5 bij 6.8 mmol/l.<br />
In een kleine Nederlandse studie van Van Eijk onder 30 zwangeren, waarvan 15<br />
wel en 15 geen ijzersuppletie kregen, daalde het Hb in beide groepen tot 28<br />
weken 38 . De groep met ijzer daalde gemiddeld tot 7.2 en steeg vervolgens weer<br />
tot 8.2 mmol/l; de groep zonder ijzer daalde gemiddeld tot 6.8 en steeg weer tot<br />
7.0 mmol/l .<br />
Andere onderzoekers vonden onder ijzergesuppleerde zwangeren een stijging<br />
van het gemiddelde Ht vanaf 26 weken tot aan het einde van de zwangerschap<br />
27;34 . Het gemiddelde Ht onder vrouwen die geen supplementen kregen nam niet<br />
toe.<br />
Opgemerkt moet worden dat, waar in de vermelde onderzoeken sprake is van<br />
‘ijzersuppletie op indicatie’, vaak niet duidelijk is vanaf welke<br />
zwangerschapsduur deze suppletie gegeven werd. Dat bemoeilijkt in zekere zin<br />
het interpreteren van het verloop van het Hb-gehalte in de zwangerschap.<br />
Zeer recent publiceerde Steegers gegevens die, hoewel verzameld met een<br />
andere vraagstelling, een beeld geven van het verloop van klinisch-chemische<br />
parameters in de zwangerschap en het kraambed 39 . De database waaruit hij<br />
putte bevat longitudinale gegevens van 563 zwangeren, hetgeen talrijke<br />
gegevens oplevert over fysiologische veranderingen in de zwangerschap en het<br />
kraambed.<br />
Het betreft een zeer geselecteerde populatie: uitgesloten werden multiparae,<br />
zwangeren met RR > 90, partus < 37 wkn of > 42 wkn, SGA < p 2.3, LGA > p<br />
97.7. Door deze selectie bleven 158 vrouwen over voor analyse: gezonde<br />
nulliparae met een ongestoorde zwangerschap. Een deel van de vrouwen kreeg<br />
ijzermedicatie, onbekend is hoeveel en vanaf welke waarde/zwangerschapsduur.<br />
Op basis van de bloedwaarden van deze zwangeren kon Steegers een tabel<br />
samenstellen waarin per week de 5 e , 50 e en 95 e percentiel wordt aangegeven. De<br />
auteur stelt dat de gepresenteerde gegevens feitelijk alleen kunnen worden<br />
toegepast op een groep zwangeren die overeenkomt met de referentiepopulatie.<br />
De referentiewaarden van Steegers zijn opgenomen in figuur 1, samen met de<br />
curves die uit de andere bovenbeschreven onderzoeksresultaten te destilleren<br />
waren (Heringa en Paintin). Het betreft hier mediane waarden (50 e percentiel).<br />
Wat betreft de stijging van het Hb in het derde trimester, na de maximale<br />
hemodilutie, is het verschil tussen vrouwen met en zonder (routinematige)<br />
ijzersuppletie opmerkelijk.<br />
Figuur 1. Verloop hemoglobinegehalte in de zwangerschap, mediane waarden (p50)<br />
19
Ook in figuur 2 worden de referentiewaarden van Steegers weergegeven, samen<br />
met de gegevens van Heringa. Hier worden de 50 e en de 5 e percentiel samen in<br />
beeld gebracht.<br />
De curve van Heringa is door de auteurs gemaakt op basis van een database van<br />
2901 zwangerschappen en 13.744 metingen in de periode 1992 tot 1996.<br />
Figuur 2. Verloop hemoglobinegehalte in de zwangerschap, 5 e en 50 e percentiel<br />
Hoewel de data van Steegers en Heringa gebaseerd zijn op verschillende<br />
populaties, wordt de invloed van de hemodilutie op het Hb-verloop door beiden<br />
goed gevisualiseerd.<br />
De gegevens tonen duidelijk dat ‘normaalwaarden’ in de zwangerschap, door de<br />
fysiologische veranderingen in het bloed, kunnen dalen tot onder de waarde die<br />
traditioneel als grens voor ‘anemie’ wordt aangehouden. Bovendien blijkt uit de<br />
dynamiek van deze veranderingen dat het afkappunt voor anemie in de<br />
zwangerschap niet vast ligt, maar varieert per zwangerschapsduur.<br />
4.6 Samenvatting<br />
• In de zwangerschap neemt het volume van plasma en erytrocyten toe.<br />
Omdat de toename van plasma veel groter is dan de toename van rode<br />
bloedcellen ontstaat er in de zwangerschap een bloedverdunning,<br />
hemodilutie.<br />
• Door de hemodilutie treedt een daling op van Hb en Ht en van ijzer- en<br />
foliumzuurconcentraties.<br />
• Door de absolute stijging van de totale hoeveelheid hemoglobine stijgt het<br />
vermogen tot zuurstoftransport.<br />
• Bij zwangeren met routinematige ijzersuppletie daalt het Hb gemiddeld met<br />
0.5 mmol/l om na 28 weken te gaan stijgen tot 0.5 mmol/l boven de<br />
uitgangswaarde (bij de intake) 36;37 .<br />
• Bij niet-ijzergesuppleerde vrouwen daalt het Hb gemiddeld met 0.5 tot 0.8<br />
mmol/l tot 30 weken, om daarna ongeveer gelijk te blijven of licht te stijgen<br />
tot à terme. Het uiteindelijke Hb ligt 0.5–1 mmol/l onder de uitgangswaarde<br />
11;36 .<br />
• Bij ijzersuppletie op indicatie is een Hb van gemiddeld 7.5 mmol/l in het<br />
eerste trimester, bij 24 weken meer dan 0.5 mmol/l gedaald om vervolgens<br />
nog licht te dalen of gelijk te blijven. Na 28-30 weken stijgt het met<br />
ongeveer 0.5 mmol/l en komt zo weer iets onder de uitgangswaarde uit 11 .<br />
• Bij routinematige ijzersuppletie geeft het Hb-verloop dus een U-vormige<br />
curve te zien; wanneer er op indicatie, of geen ijzer gesuppleerd wordt, is de<br />
rechterpoot van de U minder uitgesproken of afwezig.<br />
20
• ‘Normaalwaarden’ in de zwangerschap kunnen, door de fysiologische<br />
veranderingen in het bloed, dalen tot onder de waarde die traditioneel als<br />
grens voor ‘anemie’ wordt aangehouden.<br />
• Gedurende de zwangerschap geldt niet één afkappunt maar gelden een<br />
aantal afkappunten, afhankelijk van de zwangerschapsduur.<br />
21
5 Fysiologische aanpassing in het kraambed<br />
Het hemoglobinegehalte in het kraambed wordt door diverse factoren<br />
beïnvloed. De meest belangrijke daarbij zijn het erytrocyten- en plasmavolume<br />
en het bloedverlies durante partu. Daarnaast spelen diverse andere factoren een<br />
rol zoals ijzersuppletie, mobilisatie van interstitieel vocht en hydratietoestand<br />
van de vrouw. In dit hoofdstuk worden deze aspecten verder onder de loep<br />
genomen.<br />
5.1 Plasma, erytrocyten en bloedverlies<br />
Door de geboorte van het kind en de placenta wordt de moederlijke circulatie<br />
gereduceerd. Daardoor ontstaat er een ‘overschot’ aan plasmavolume en aan<br />
erytrocyten. Gedeeltelijk verlaat dit ‘overschot’ het lichaam via het bloedverlies<br />
postpartum.<br />
Na een vaginale bevalling van een eenling is het bloedverlies gemiddeld iets<br />
meer dan 500 ml 40;41 . Bij een normale toename van het plasmavolume in de<br />
zwangerschap kan het lichaam van de moeder ongeveer 1000 ml bloedverlies<br />
durante partu opvangen.<br />
Bij een niet-zwangere zou als reactie op zo’n hoeveelheid bloedverlies een<br />
daling van het bloedvolume en vasoconstrictie optreden. Het plasmavolume zou<br />
binnen een paar dagen weer tot normale waarden toenemen. Omdat het aantal<br />
bloedcellen verminderd is, is het Ht dan echter behoorlijk gedaald, in proportie<br />
met de hoeveelheid bloedverlies.<br />
Bij een zwangere gebeuren er tijdens en kort na de geboorte van kind en<br />
placenta twee zaken tegelijk: enerzijds verkleint de circulatie van de moeder en<br />
ontstaat er een overschot aan bloedvolume, anderzijds verliest zij een<br />
hoeveelheid bloed. Netto blijft de situatie relatief stabiel tenzij het bloedverlies<br />
meer is dan 25% van het totale volume. Binnen fysiologische grenzen van<br />
bloedverlies is er postpartum, in tegenstelling tot de niet-zwangere toestand,<br />
geen toename vast te stellen van het bloedvolume ter compensatie van dat<br />
bloedverlies 41 .<br />
Het eventueel nog resterende overschot aan plasmavolume zal het lichaam in de<br />
eerste dagen van het kraambed via diurese verlaten. De eerste dagen postpartum<br />
kunnen individuele fluctuaties in het plasma waargenomen worden als respons<br />
op de opname van interstitieel vocht in de bloedbaan, op de hydratietoestand<br />
van de moeder durante en postpartum, op eventuele vochttoediening via infuus<br />
durante partu en op overmatig of snelverlopend bloedverlies 42-44 . Vooral de<br />
opname van interstitieel vocht in de bloedbaan kan aanleiding geven tot het<br />
vinden van een laag Hb dat niet zomaar te interpreteren is als anemie.<br />
Het eventueel nog bestaande teveel aan erytrocyten zal afnemen via ‘natuurlijk<br />
verloop’ doordat de cellen aan het eind van hun leven komen 41 . Bovendien<br />
wordt de afgifte van erytropoëtine onderdrukt 42 . Daardoor neemt de eerste<br />
22
week postpartum het aantal reticulocyten (jonge erytrocyten) af, tot een<br />
minimum bij 4-5 weken postpartum, waarna het gehalte weer traag stijgt 45 .<br />
5.2 IJzersuppletie<br />
IJzersuppletie in de zwangerschap heeft geen invloed op het verloop van het<br />
hemoglobinegehalte in het kraambed. Wel wordt de hoogte van het Hb door<br />
ijzersuppletie beïnvloed: vergeleken met zwangeren die geen ijzersuppletie<br />
namen, hebben vrouwen met routinematige ijzersuppletie in de zwangerschap<br />
gemiddeld een hoger hemoglobinegehalte antepartum en ook een hoger<br />
hemoglobinegehalte in het kraambed 38;43;46 (zie ook hoofdstuk 6.4.1).<br />
Ook door het innemen van ijzer in het kraambed stijgt het hemoglobinegehalte<br />
uiteraard.<br />
Op langere termijn is het effect van ijzersuppletie in de zwangerschap op het<br />
Hb-gehalte in het kraambed niet meer zichtbaar.<br />
Van Eijk bepaalde in een kleine Nederlandse studie het hemoglobinegehalte 3 en<br />
4 maanden postpartum. Er bleek geen verschil te zijn tussen de groep vrouwen<br />
die in de zwangerschap routinematig ijzer hadden genomen en de groep zonder<br />
ijzersuppletie 38 .<br />
Taylor vond in een kleine studie dat er 6 maanden postpartum geen verschil in<br />
Hb-gehalte meer was tussen vrouwen zonder en met routinematige<br />
ijzersuppletie in de zwangerschap. Bij eerdere metingen (in het kraambed en 6<br />
weken postpartum) was het Hb bij vrouwen met ijzersuppletie hoger dan bij<br />
vrouwen zonder ijzersuppletie. Een studie onder 45 vrouwen van de hand van<br />
dezelfde auteur toonde dezelfde bevindingen 34;43 .<br />
5.3 Verloop Hb-gehalte in het kraambed<br />
Over normaalwaarden van het hemoglobinegehalte in het kraambed is weinig<br />
bekend.<br />
Wel wordt duidelijk dat het hemoglobinegehalte de eerste dagen van het<br />
kraambed aan vele, ook individueel bepaalde, veranderingen onderhevig is. Dit<br />
verklaart de fluctuaties in het Hb de eerste dagen postpartum.<br />
Taylor bestudeerde in twee kleine onderzoeken (n= 33 en n=45) het verloop van<br />
het hemoglobinegehalte postpartum (zie ook 5.2). In de onderzoeken is te zien<br />
dat het hemoglobinegehalte de eerste dag postpartum toeneemt ten opzichte van<br />
de antepartumwaarde. Daarna daalt het Hb tot de 4 e -5 e dag, waarna het weer<br />
stijgt. Ongeveer 1 week postpartum benadert het hemoglobinegehalte de<br />
antepartumwaarde. Daarna stijgt het Hb-gehalte verder tot niet-zwangere<br />
waarden. Omdat er geen waarden van voor de zwangerschap bekend zijn, is uit<br />
de onderzoeken niet af te leiden wanneer de vrouwen de niet-zwangere waarden<br />
bereikt hadden 34;43;46 . Wel vielen de gemiddelde Hb-waarden bij de meting 6<br />
maanden postpartum binnen de normaalwaarden geldend voor (niet-zwangere)<br />
vrouwen. Dit gold zowel voor de ijzergesuppleerde vrouwen als voor de<br />
vrouwen die geen ijzersuppletie innamen.<br />
23
Hetzelfde geldt voor het onderzoek Van Eijk, hier betrof het echter Hb-waarden<br />
gevonden bij 3 maanden postpartum 38 .<br />
De gegevens van Steegers lijken te bevestigen dat het Hb een week postpartum<br />
gemiddeld genomen weer de antepartumwaarde bereikt. In zijn groep van 158<br />
gezonde nulliparae (met en zonder ijzersuppletie) was na 1 week (metingen op<br />
dag 6, 7 of 8 postpartum) het gemiddelde hemoglobinegehalte 7,32 mmol/l<br />
tegen 7,44 mmol/l in week 40. Zes weken postpartum lag de p5 op 6.8 mmol/l<br />
39 .<br />
Door het ontbreken van normaalwaarden is het niet mogelijk algemeen<br />
aanvaarde afkappunten te formuleren om de diagnose ‘anemie in het kraambed’<br />
te kunnen stellen. Dat betekent dat ook niet bekend is wat de prevalentie van<br />
anemie in het kraambed is.<br />
Ook over het juiste tijdstip waarop een kraamvrouw postpartum op anemie<br />
getest zou moeten worden is geen duidelijkheid, evenmin als over de klinische<br />
relevantie van een laag hemoglobinegehalte in het kraambed. Op dit laatste punt<br />
wordt in hoofdstuk 6.4.2 nader ingegaan.<br />
5.4 Samenvatting<br />
• De eerste dagen van het kraambed is het Hb aan vele, ook individueel<br />
bepaalde, veranderingen onderhevig.<br />
• Een kraamvrouw die in de zwangerschap een normaal toegenomen<br />
bloedvolume had, kan vanuit het vermogen van zuurstoftransport bekeken,<br />
een bloedverlies van 1000 ml opvangen.<br />
• Er is weinig bekend over normaalwaarden van het hemoglobinegehalte in<br />
het kraambed, noch over het tijdstip waarop getest zou moeten worden.<br />
• Het is aannemelijk dat het hemoglobinegehalte bij ‘normaal’ bloedverlies<br />
postpartum, na fluctuaties in de eerste dagen, 1 week postpartum weer de<br />
waarde van voor de partus bereikt. Daarna stijgt het hemoglobinegehalte<br />
binnen zes maanden tot niet-zwangere normaalwaarden.<br />
• Door het ontbreken van normaalwaarden is het niet mogelijk om<br />
afkappunten voor de diagnose ‘anemie in het kraambed’ te formuleren.<br />
• Lage Hb-waarden in de eerste dagen van het kraambed zijn niet zonder<br />
meer te interpreteren als anemie.<br />
• Het verloop van het hemoglobinegehalte postpartum is bij vrouwen die in<br />
de zwangerschap routinematig ijzersuppletie kregen gelijk aan het verloop<br />
bij vrouwen zonder ijzersuppletie, zij het dat de tweede groep lagere<br />
uitgangswaarden heeft.<br />
24
6 Risico’s van een laag Hb<br />
Het diagnosticeren van anemie behoort tot het basistakenpakket van<br />
verloskundigen 5 . In de eerste lijn is het gebruikelijk de diagnose te stellen door<br />
middel van een hemoglobinebepaling. Uit de vorige hoofdstukken blijkt dat een<br />
laag Hb in de zwangerschap niet altijd op een anemie hoeft te wijzen, maar in<br />
vele gevallen veroorzaakt zal zijn door hemodilutie. In de tot nu toe gehanteerde<br />
afkappunten is onvoldoende rekening gehouden met deze hemodilutie. Het is<br />
daardoor aannemelijk dat bij veel zwangeren ten onrechte de diagnose ‘anemie’<br />
wordt gesteld en ijzermedicatie wordt voorgeschreven.<br />
Het streven is nu afkappunten te formuleren die wel rekening houden met<br />
hemodilutie maar ook voldoende sensitiviteit en specificiteit hebben voor het<br />
opsporen van anemie. Hiervoor was een literatuurstudie nodig naar de risico’s<br />
van een laag Hb voor moeder en kind. Inzicht in deze risico’s is de belangrijkste<br />
factor waarop eventueel nieuwe afkappunten gebaseerd dienen te zijn.<br />
Het blijkt dat in veel studies geen onderscheid wordt gemaakt tussen ‘laag Hb’<br />
en ‘anemie’ en dat verschillende afkappunten worden gebruikt. Omdat dit een<br />
eenvoudige optelsom van conclusies onmogelijk maakte, is bij het bestuderen<br />
van deze onderzoeken veel aandacht aan dit aspect besteed.<br />
Uit praktische overwegingen wordt in de titels van dit hoofdstuk de term ‘laag<br />
Hb’ gebruikt – ook al werden door de betreffende onderzoekers soms andere<br />
parameters gebruikt. De achtergronden en betekenis van deze parameters komen<br />
in hoofdstuk 9 aan de orde.<br />
De betreffende artikelen vertoonden verschillen in kwaliteit van methodologie<br />
en rapportage. Hoewel deze omwille van de leesbaarheid niet steeds benoemd<br />
worden, is bij het bestuderen van de literatuur hier terdege rekening mee<br />
gehouden.<br />
6.1 Risico’s van een laag Hb voor de zwangere<br />
Bij de risico’s van een laag Hb voor de zwangere worden in de eerste plaats<br />
lichamelijke klachten besproken. Hierover werden in de literatuur vier<br />
onderzoeken aangetroffen (tabel 1).<br />
Land a a n t a l soort onderzoek onderzoeker referentie publicatiej<br />
zwangeren<br />
aar<br />
G r o o t -173<br />
randomised controlled Paintin 36 1966<br />
Brittannië<br />
trial<br />
Finland 2694 randomised controlled Hemminki<br />
trial<br />
47 1991<br />
Nederland 494 dwarsdoorsnede Knottnerus 9 1987<br />
USA 30 prospectief observationeel Lee 48 1999<br />
Tabel 1. Onderzoeken naar laag Hb en klachten van de zwangere<br />
25
In een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek gaf Paintin aan zwangeren<br />
respectievelijk een placebo, 12 mg en 115 mg ijzersuppletie 36 . Bij een<br />
amenorroe van 30 weken werd gevraagd naar subjectieve klachten<br />
(vermoeidheid, kortademigheid, conditie, het omgaan met huishouden en werk)<br />
in vergelijking met de periode van voor de zwangerschap.<br />
Ondanks het feit dat de bloedwaarden in de 115 mg-groep hoger waren dan in<br />
de andere twee groepen, werden er geen verschillen in klachten gevonden. Er<br />
was geen correlatie tussen de antwoorden van de vrouwen en het Hb, Ht en<br />
serumijzer.<br />
Ook werd gevraagd naar het effect van de medicatie. 9% van de vrouwen in de<br />
placebogroep gaf aan dat de tabletten ervoor zorgden ‘zich beter te voelen’ of<br />
dat de tabletten 'meer energie gaven’. In de 12 mg-groep was dit 12% en in de<br />
115 mg-groep 13%. Ruim 50% van alle zwangeren, ongeacht de suppletie, zei<br />
meer vermoeidheid of kortademigheid te ervaren dan voor de zwangerschap.<br />
In een gerandomiseerd onderzoek vergeleek Hemminki een groep zwangeren die<br />
routinematig een ijzerpreparaat innamen met een groep die ijzer kreeg op<br />
indicatie (Ht < 0,31% of Hb < 6.5 mmol/l) 47 . Een van de uitkomstmaten in deze<br />
studie was het welbevinden van de zwangere. De rapportage over deze<br />
uitkomstmaat is in het betreffende artikel echter te onduidelijk om gefundeerde<br />
uitspraken te kunnen doen. Voor beide groepen gold wel dat vrouwen hun eigen<br />
gezondheid minder goed ervoeren naarmate het Ht lager was.<br />
Knottnerus e.a. onderzochten de relatie tussen het hemoglobinegehalte en<br />
klachten van de vrouw bij een amenorroe van 30 weken 9 . Er werd een<br />
indrukwekkende hoeveelheid klachten gerapporteerd: moeheid (voorkomend bij<br />
67% van de zwangeren), kuitkrampen (49%), kortademigheid (38%),<br />
duizeligheid (20%), hoofdpijn (14%), hartkloppingen (13%),<br />
concentratiemoeilijkheden (12%), prikkelbaarheid (43%), matig of slecht slapen<br />
(60%) en neerslachtigheid (20%). Slechts 4% van de zwangeren had geen<br />
enkele van de bestudeerde klachten.<br />
Bij een Hb ≤ 6,9 mmol/l werden alleen moeheid, hartkloppingen en<br />
duizeligheid significant vaker gevonden. Bij een Hb ≤ 6,4 mmol/l was er alleen<br />
nog een significante associatie met kuitkrampen en moeheid ‘erger dan voor de<br />
zwangerschap’.<br />
Uit berekeningen bleek dat een zwangere met de klachten ‘moeheid erger dan<br />
voor de zwangerschap’ en ‘hartkloppingen’ 64% kans had op een Hb ≤ 6,9<br />
mmol/l en/of een Ht ≤ 32%. Een zwangere die beide klachten niet had, had nog<br />
een kans van 27% op een Hb/Ht onder deze normen.<br />
Volgens de onderzoekers blijkt hieruit dat de bestudeerde klachten een beperkte<br />
voorspellende waarde hebben ten aanzien van een laag Hb: veel vrouwen met<br />
een laag Hb hadden niet de klachten die men zou verwachten en klachten<br />
kwamen ook vaak voor bij vrouwen met een ‘normaal’ Hb. IJzersuppletie zal<br />
dan ook niet altijd tot verbetering van de klachten leiden. Het toedienen van<br />
ijzertabletten louter op basis van klachten, dus zonder diagnostiek, is niet<br />
gerechtvaardigd gezien het geringe onderscheidend vermogen van de klachten.<br />
26
Wel kunnen klachten volgens Knottnerus aanleiding zijn voor een extra<br />
bloedcontrole.<br />
Lee deed een prospectief onderzoek naar energie voor, tijdens en na de<br />
zwangerschap in relatie tot factoren als leeftijd, pariteit, slaappatroon,<br />
schildklierfunctie en ijzertekort 48 . Alle deelnemers behoorden tot de betere<br />
sociale klasse en allen hadden een ongecompliceerde zwangerschap en<br />
kraambed.<br />
De zwangeren werden intensief gevolgd door het bepalen van Hb, Ht,<br />
serumijzer, ferritine, vitamine B12, foliumzuur en schildklierfuncties. Daarnaast<br />
werd het slaappatroon met een home-monitor vastgelegd en de energie met<br />
verschillende schalen gemeten. Alle bepalingen werden verricht in de<br />
folliculaire en luteale fase van de menstruatiecyclus, in elk<br />
zwangerschapstrimester en 1 en 3 maanden postpartum.<br />
In het eerste trimester was vermoeidheid significant gecorreleerd met lagere<br />
leeftijd, een lager hemoglobine- en ferritinegehalte vóór de zwangerschap<br />
(gemiddeld 8.5 mmol/l resp. 42,7 ng/ml), een lager hemoglobinegehalte in het<br />
eerste trimester (gemiddeld 8.0 mmol/l) en onderbroken slaap. Deze factoren<br />
verklaren gezamenlijk 70% van de vermoeidheid in het eerste trimester.<br />
In het derde trimester was vermoeidheid niet gecorreleerd met hemoglobine- of<br />
ferritinegehalte. De auteurs doen geen uitspraak over vermoeidheid en energie<br />
in het tweede trimester. Hun data tonen aan dat in dit trimester vermoeidheid<br />
vermindert en energie toeneemt, terwijl de verschillende parameters van de<br />
ijzerstatus van de vrouw afnemen. Dit bevestigt het vermoeden dat<br />
vermoeidheid in de zwangerschap zijn eigen fysiologie kent en niet<br />
noodzakelijk gelieerd is aan het Hb.<br />
Een ander risico van anemie voor de zwangere is het ontstaan van circulatoire<br />
veranderingen, met hartfalen als gevolg. In de literatuur wordt deze situatie<br />
beschreven bij zeer ernstige vormen van anemie, bijna uitsluitend voorkomend<br />
in de ontwikkelingslanden. Hiervoor worden grenzen genoemd van 2.5 – 3.1<br />
mmol/l 49;50 .<br />
Samenvattend<br />
• Veel zwangeren ervaren klachten, die theoretisch gelieerd zijn aan anemie.<br />
• De voorspellende waarde van deze klachten ten aanzien van een laag Hb is<br />
echter gering.<br />
• Vermoeidheid in de zwangerschap is niet gerelateerd aan het Hb.<br />
• Er is vaak ook geen relatie tussen andere klachten van zwangeren in het<br />
derde trimester en een laag Hb/Ht.<br />
• Klachten van zwangeren zijn geen aanleiding om zonder diagnostiek<br />
ijzersuppletie voor te schrijven.<br />
• Klachten van zwangeren kunnen wel aanleiding zijn voor diagnostiek.<br />
• Het gebruik van ijzermedicatie lijkt geen invloed te hebben op het ervaren<br />
van klachten. Zwangeren melden zowel van een placebo als van<br />
ijzermedicatie een positief effect.<br />
• De grens van het Hb waaronder circulatoire problematiek te verwachten is,<br />
is uitgesproken laag.<br />
27
6.2 Risico’s van een laag Hb in de zwangerschap voor de foetus<br />
Er werden 13 onderzoeken gevonden die een uitspraak doen over risico’s van<br />
een laag maternaal Hb voor de foetus en/of pasgeborene (tabel 2). Een aantal<br />
van deze onderzoeken houdt geen rekening met de toenemende fysiologische<br />
hemodilutie zoals beschreven in hoofdstuk 4.3. Omdat het vaak veel geciteerde<br />
onderzoeken betreft, worden deze wel genoemd, maar mèt hun beperkingen.<br />
Met het oog op de praktische aanbevelingen voor de beroepsgroep zullen de<br />
risico’s voor de foetus per zwangerschaptrimester besproken worden.<br />
Land aantal soort onderzoek onderzoeker referentie publicatie-<br />
zwangeren<br />
jaar<br />
Groot-Brittannië 44.316 r e t r o s p e c t i e f Murphy<br />
cohort<br />
21 1986<br />
Finland 2.694 r a n d o m i s e d Hemminki<br />
controlled trial<br />
7 en 47 1991<br />
Noorwegen 3.074 r e t r o s p e c t i e f Rasmussen<br />
cohort<br />
51 1993<br />
Verenigde Staten 26.901 case-control Klebanoff 27 1991<br />
Verenigde Staten 17.149 r e t r o s p e c t i e f Lu<br />
cohort<br />
52 1991<br />
Verenigde Staten 779 p r o s p e c t i e f Scholl<br />
observationeel<br />
28 1992<br />
Verenigde Staten 17.149 r e t r o s p e c t i e f Blankson<br />
cohort<br />
25 1993<br />
Verenigde Staten 50.000 r e t r o s p e c t i e f Garn<br />
cohort<br />
53 1981<br />
Groot-Brittannië 153.602 r e t r o s p e c t i e f Steer<br />
cohort<br />
29 1995<br />
Verenigde Staten 35.423 r e t r o s p e c t i e f Klebanoff<br />
cohort<br />
26 1989<br />
Nederland 796 prospectief Knottnerus 54 1990<br />
Nederland 6.780 r e t r o s p e c t i e f Heringa<br />
cohort<br />
11 1998<br />
Verenigde Staten 12.718 r e t r o s p e c t i e f Liebermann<br />
cohort<br />
55 1988<br />
Tabel 2. Onderzoeken naar risico’s van laag maternaal Hb voor de foetus<br />
6.2.1 Risico’s van een laag Hb in het eerste zwangerschapstrimester<br />
Murphy keek naar de relatie tussen laag Hb en een aantal<br />
zwangerschapsuitkomsten (hypertensie, laag geboortegewicht, preterme partus<br />
en perinatale mortaliteit) 21 . Hij deelde zijn onderzoeksgroep daarvoor in naar<br />
het moment van de eerste controle en maakte vervolgens een onderverdeling<br />
28
naar de dan gevonden Hb-waarden: laag (< 6.5 mmol/l); gemiddeld (6.5 – 8.2<br />
mmol/l) en hoog (>8.2 mmol/l).<br />
Alle bestudeerde zwangerschapsuitkomsten, behalve hypertensie, vertoonden<br />
een U-vormige verdeling waarbij zowel een ‘laag’ hemoglobinegehalte als een<br />
‘hoog’ hemoglobinegehalte geassocieerd waren met verhoogde kans op de<br />
verschillende pathologieën. Een laag Hb was geassocieerd met het minder vaak<br />
voorkomen van hypertensie.<br />
Beperkingen van dit onderzoek zijn het ontbreken van correctie voor potentiële<br />
confounders en het feit dat niet duidelijk is in welke mate de uitkomstmaat ‘laag<br />
geboortegewicht’ vertekend wordt door het verhoogde aantal preterme partus.<br />
Rasmussen onderzocht de relatie tussen het Hb in het eerste/tweede trimester en<br />
de zwangerschapsduur en het geboortegewicht 51 .<br />
Vrouwen met een Hb van < 6.8 mmol/l hadden significant meer kans op een<br />
(spontane) preterme partus dan vrouwen met een Hb tussen 6.8 en 8.7 mmol/l.<br />
Het aantal SGA-kinderen (< 2,5 percentiel) was ook significant hoger bij<br />
moeders met een Hb < 6.8 mmol/l dan bij moeders met een Hb van 6.8 – 8.7<br />
mmol/l in het eerste trimester. Het geboortegewicht verschilde gemiddeld echter<br />
niet significant tussen de moeders met een ‘hoog’ en een ‘laag’ Hb.<br />
Beperking van deze studie is dat vrouwen die zich na het eerste trimester<br />
aanmeldden niet in het onderzoek zijn opgenomen. Mogelijk is met dit<br />
exclusiecriterium een gedeelte van een risicogroep uitgesloten in dit onderzoek.<br />
Rasmussen geeft aan dat de verklarende waarde van het lage Hb, ten aanzien<br />
van de door hem onderzochte zwangerschapsuitkomsten, laag is: de gevonden<br />
associaties tussen een ‘laag’ Hb in het eerste trimester en slechte<br />
zwangerschapsuitkomsten hebben waarschijnlijk weinig met causaliteit te<br />
maken. Dit vermoeden wordt door meerdere onderzoekers uitgesproken 21;27 .<br />
Het vinden van een laag Hb (met name in het eerste trimester) kan een signaal<br />
zijn dat betreffende cliënte een hoger risico heeft op minder goede<br />
zwangerschapsuitkomsten.<br />
Samenvattend<br />
• Er is een associatie tussen een ‘laag’ Hb in het eerste trimester (gedefinieerd<br />
als < 6.5 of < 6.8 mmol/l) en minder goede uitkomsten wat betreft preterme<br />
partus, SGA en perinatale mortaliteit. Er is echter weinig causaal verband<br />
tussen het Hb en de zwangerschapsuitkomsten.<br />
• Een laag Hb in het eerste trimester kan een indicator zijn van risicofactoren<br />
voor minder goede zwangerschapsuitkomsten.<br />
• Ten aanzien van hypertensie geldt: hoe lager het Hb in het eerste trimester,<br />
des te minder kans op hypertensie.<br />
6.2.2 Risico’s van een laag Hb in het tweede zwangerschapstrimester<br />
Het onderzoek van Murphy is reeds hierboven beschreven<br />
29<br />
21 . Bij de vrouwen<br />
waarbij de intake plaatsvond in het tweede trimester (30% van de totale groep)<br />
gaven alle bestudeerde zwangerschapsuitkomsten, behalve hypertensie, een Uvormige<br />
verdeling te zien. Dat betekent dat zowel een laag Hb als een hoog Hb<br />
geassocieerd waren met verhoogde kans op pathologie. Een laag Hb was
overigens geassocieerd met een verlaagd voorkomen van hypertensie. Absoluut<br />
gezien nam de frequentie van perinatale mortaliteit, laag geboortegewicht en<br />
preterme partus toe naarmate de vrouwen later kwamen voor de intake. De<br />
auteurs geven als gedeeltelijke verklaring hiervoor de aanwezigheid van<br />
epidemiologische factoren (lage sociale klasse, oude of jonge zwangeren,<br />
roken).Voor deze potentiële confounders werd echter niet gecorrigeerd.<br />
Klebanoff bestudeerde de associatie tussen anemie in het tweede trimester en<br />
het optreden van een spontane preterme partus 27 . <strong>Anemie</strong> werd daarbij<br />
gedefinieerd als Hb-waarde < 10 e percentiel, per etnische groep en per<br />
zwangerschapsweek apart berekend. Voor negroïde vrouwen golden Hbgrenswaarden<br />
tussen 5.9 en 6.5 mmol/l, voor niet-negroïde vrouwen lagen deze<br />
tussen 6.5 en 6.8 mmol/l.<br />
<strong>Anemie</strong> bleek geassocieerd met preterme partus (OR 1.9; 95% BI [1.2-3.0]) Er<br />
werd niet gecorrigeerd voor ‘bloedverlies in het begin van de zwangerschap’,<br />
een factor die uit ander onderzoek een potentiële confounder blijkt te zijn 12 .<br />
Vergeleken met blanke vrouwen was de OR 2.0 (95% BI [1.6-2.4]) voor Afro-<br />
Amerikaanse vrouwen, 1.2 (95% BI [0.9-1.6]) voor Aziatische vrouwen en 1.2<br />
(95% BI [1-1.5]) voor Mexicaanse vrouwen (de laatste twee niet significant).<br />
Wanneer gecorrigeerd werd voor ‘anemie’ veranderden de etnische verschillen<br />
met betrekking tot preterme partus nauwelijks. De auteur concludeert dan ook<br />
dat er weliswaar een bescheiden relatie bestaat tussen spontane preterme partus<br />
en ‘anemie’ tijdens het tweede trimester maar dat dit niet de etnische verschillen<br />
verklaart. <strong>Anemie</strong> is volgens hem waarschijnlijk meer een aanduiding van<br />
sociale en maatschappelijke problematiek dan een reden voor een preterme<br />
partus.<br />
De populatie in het onderzoek van Lu bestond voor 70% uit negroïde vrouwen<br />
en voor 30% uit blanke vrouwen 52 . Allen kregen routinematig ijzer en<br />
foliumzuur voorgeschreven. Er werd onderzocht of er een relatie bestond tussen<br />
de maternale Ht en het voorkomen van preterme partus en foetale<br />
groeiretardatie (< p 10).<br />
Bij een Ht tussen 30 en 36%, gemeten bij < 20 weken, kwam significant vaker<br />
een preterme partus voor dan bij een Ht tussen de 37 – 39%. Na correctie voor<br />
confounders (o.a. ras) verviel dit verschil echter. Er werden geen andere relaties<br />
gevonden tussen laag Ht en zwangerschapsuitkomsten.<br />
De zwangeren in de studie van Scholl waren merendeels afkomstig uit<br />
minderheidsgroepen en hadden een laag inkomen 12 . <strong>Anemie</strong> werd gedefinieerd<br />
als Hb < 6.8 mmol/l in het eerste en derde trimester en < 6.5 mmol/l in het<br />
tweede trimester. IJzergebreksanemie werd gedefinieerd als laag Hb +<br />
serumferritine < 12µg/l. Bij de intake had 27,9% van de vrouwen anemie doch<br />
slechts 3,5% voldeden aan de criteria voor ijzergebreksanemie.<br />
De anemie-groep werd opgesplitst in zwangeren zònder en zwangeren mèt<br />
ijzergebreksanemie. In de laatste groep kwam 2.6 keer vaker preterme partus<br />
voor en werd 3.1 keer vaker laag geboortegewicht gevonden dan in de groep<br />
vrouwen die geen ijzergebrek hadden. De kans op SGA was echter niet<br />
verhoogd. Bij de anemische zwangeren die niet ijzerdeficiënt waren was de<br />
30
kans op preterme partus, laag geboortegewicht en SGA niet significant<br />
verhoogd.<br />
In dit onderzoek werd ook aangetoond dat bloedverlies in het eerste trimester<br />
een verstorende variabele is in de relatie tussen anemie en preterme partus.<br />
IJzerdeficiënte vrouwen die bloedden hadden een OR voor preterme partus van<br />
4.98 (95% BI [2.92-8.48]); voor anemische vrouwen zonder ijzerdeficiëntie met<br />
bloedverlies was de OR 2.17 (95% BI [1.19-3.94]).<br />
Volgens de onderzoeker is het aandeel van het ijzergebrek in de oorzaak van<br />
preterme partus echter slechts gering: het attributieve risico is 5.5% in totaal en<br />
11.1% voor niet-blanken.<br />
Ook Blankson deed onderzoek naar de relatie tussen hematologische waarden,<br />
het voorkomen van intra-uteriene groeiretardatie en preterme partus, en<br />
verschillen tussen blanken en negroïden 25 . Zij gebruikte daarvoor hetzelfde<br />
cohort als Lu 52 . Wat betreft het onderwerp van de onderhavige paragraaf<br />
voegen haar bevindingen niets toe aan die van Lu.<br />
Rasmussen, wiens onderzoek al in hoofdstuk 6.2 is beschreven, vond dat het<br />
geboortegewicht lager is naarmate het Hb in het tweede trimester hoger is 51 . In<br />
deze periode is een Hb < 6.2 mmol/l niet meer significant geassocieerd met<br />
SGA, daarentegen wel met LGA (> p 97,5). Ook zijn er geen verschillen te<br />
constateren wat betreft zwangerschapsduur.<br />
Garn bestudeerde de relatie tussen zwangerschapsuitkomsten en de laagste Ht-<br />
of Hb-waarde in de zwangerschap 53 . Door het laagste Hb/Ht, ongeacht de<br />
zwangerschapsduur, als onafhankelijke variabele te gebruiken wordt geen<br />
rekening gehouden met de fysiologische hemodilutie. Dit is een duidelijke<br />
beperking van deze studie, evenals het ontbreken van informatie over<br />
ijzersuppletie.<br />
Lage en hoge Ht-waarden (< 0.29 resp. > 0,39%) waren geassocieerd met een<br />
verhoogde kans op laag geboortegewicht, preterme partus en foetale sterfte.<br />
Eenzelfde associatie was er met lage en hoge Hb-waarden (8.1<br />
mmol/l). De laagste Ht (≤ 0,25) ging bij blanken gepaard met een twee- tot<br />
drievoudige toename van complicaties; bij negroïden gold alleen voor foetale<br />
sterfte een verdubbeling.<br />
Garn presenteert op basis van zijn data een U-vormige relatie tussen<br />
bloedwaarden en het voorkomen van negatieve zwangerschapsuitkomsten zoals<br />
prematuriteit, laag geboortegewicht, foetale nood (apgar
vertonen een U-vormige curve waarbij het laagste risico voor beiden ligt in de<br />
Hb-klasse 6 - 6,5 mmol/l. Bij een Hb < 5,3 en > 8,4 mmol/l stijgen de risico’s<br />
op beide pathologieën behoorlijk.<br />
Steer ontdekte dat bij de etnische minderheden in zijn databestand vaker een<br />
laag hemoglobinegehalte voorkwam. Bij logistische regressie bleek dat dit Hb<br />
niet de verklaring was voor de ook verhoogde incidenties van laag<br />
geboortegewicht en preterme partus.<br />
Op basis van bovenstaande gegevens concluderen de auteurs dat een daling van<br />
het Hb-gehalte in de zwangerschap tot ongeveer 5,9 - 6,2 mmol/l niet alleen<br />
minder schadelijk is dan men altijd gedacht heeft maar, ten aanzien van<br />
geboortegewicht en preventie van prematuriteit, zelfs optimaal lijkt. Wanneer<br />
het laagst gemeten hemoglobinegehalte gedurende de zwangerschap hoog bleef<br />
(> 8,4 mmol/l ) was dit geassocieerd met een vijf- tot zevenvoudige stijging van<br />
de incidentie van laag geboortegewicht en preterme geboorte. Ook in de Hbklassen<br />
7,1–7,8 mmol/l was er al een verhoging van de incidentie van de<br />
bestudeerde pathologieën.<br />
Uit de Cochranereview van Mahomed uit 1998, die de vergelijking tussen<br />
routinematige ijzersuppletie en suppletie op indicatie of geen suppletie<br />
behandelt, komen geen wezenlijke verschillen in uitkomsten voor 8 . Dit<br />
suggereert dat een eventueel ijzergebrek een beperkte invloed heeft op de<br />
zwangerschapsuitkomsten. Daarbij moet men zich echter realiseren dat<br />
ijzergebrek in de ontwikkelde wereld relatief weinig voorkomt waardoor<br />
eventuele negatieve resultaten ook moeilijk tot uiting kunnen komen.<br />
Samenvattend<br />
• Er is niet of nauwelijks een relatie tussen een laag Hb/Ht, vastgesteld bij<br />
vervolgcontroles in het tweede trimester, en de uitkomstmaten preterme<br />
geboorte en SGA.<br />
• Er is waarschijnlijk zelfs een negatieve correlatie tussen een laag Hb/Ht in<br />
het tweede zwangerschapstrimester en foetale groei: hoe lager het Hb, hoe<br />
zwaarder het kind (dit geldt niet meer voor Hb-waarden < 5,6 mmol/l).<br />
• Zwangeren die pas in het tweede trimester voor de intake komen en een<br />
laag Hb hebben, hebben wel een verhoogd risico op preterme partus en<br />
perinatale mortaliteit. Daarbij is niet het Hb, maar de late intake en de<br />
daarmee geassocieerde risicofactoren de ‘risicofactor’.<br />
• De incidentie van laag geboortegewicht en preterme partus verschilt tussen<br />
etnische groepen. Dit wordt niet beïnvloed of veroorzaakt door verschillen<br />
in hemoglobinegehalte.<br />
• In de meeste besproken onderzoeken kregen de zwangeren ijzersuppletie,<br />
hetgeen aannemelijk maakt dat de bestudeerde lage bloedwaarden vooral<br />
veroorzaakt werden door hemodilutie. Wat de invloed van ijzergebrek is op<br />
de zwangerschapsuitkomsten, kan dus niet uit deze onderzoeken worden<br />
opgemaakt.<br />
• Een laag Hb vermindert de kans op hypertensie.<br />
• Een gelijk blijvend, of stijgend, Hb kan een signaal van pathologie zijn.<br />
32
6.2.3 Risico’s van een laag Hb in het derde zwangerschapstrimester<br />
Klebanoff bestudeerde het effect van anemie in het derde trimester op een<br />
(spontane) preterme partus bij zwarte en blanke vrouwen 26 . Zwarte vrouwen<br />
hadden met een Ht < 0,34% bij 25/26 weken zwangerschap een zeer licht<br />
verhoogde kans op preterme partus, blanke vrouwen bij 27/28 weken (OR 1.3,<br />
BI 1.1-1.5). Bij een later vastgestelde anemie werd deze associatie niet meer<br />
gezien.<br />
Het aandeel van anemie als oorzaak van de hogere incidentie preterme partus bij<br />
zwarte vrouwen is verwaarloosbaar: de kans op preterme partus als gevolg van<br />
etniciteit geeft een OR van 2.2 bij zwarte vrouwen, na correctie voor anemie<br />
was dat 2.1.<br />
Knottnerus vond bij zwangeren van 31/32 weken vooral een relatie tussen hoge<br />
bloedwaarden (Hb > 8.0 mmol/l, Ht > 38%) en laag geboortegewicht en<br />
preterme baring. Er werd geen significant effect van lage bloedwaarden op laag<br />
geboortegewicht en preterme partus aangetoond. Volgens de auteurs was dit te<br />
wijten aan het kleine aantal vrouwen met extreem-lage waarden, waarschijnlijk<br />
vooral door het veelvuldige Fe-gebruik. Er werd geen relatie gevonden tussen<br />
MCV-waarden en zwangerschapsuitkomst.<br />
Hemminki vond, in haar al eerder genoemde onderzoek, dat hoe lager de Ht<br />
was, des te zwaarder en langer het kind 7 . Bovendien vond zij dat in de groep<br />
die ijzer op indicatie kreeg de daling van de Ht groter was dan in de groep die<br />
routinematig ijzer kreeg, maar dat desondanks de uitkomsten in beide groepen<br />
gelijk waren.<br />
Lu vond bij een zwangerschapsduur van 31 à 34 weken geen statistisch<br />
significante relaties tussen een laag Ht (< 30%) enerzijds en preterme partus en<br />
foetale groeiretardatie anderzijds 52 .<br />
Heringa onderzocht de voorspellende waarde van het hemoglobinegehalte ten<br />
aanzien van SGA (< p10). Een Hb van 5.6 - 6.8 mmol/l bij circa 30 weken was,<br />
na correctie voor zwangerschapsduur, pariteit en geslacht, niet geassocieerd met<br />
een lager gemiddeld geboortegewicht of een hogere frequentie van SGA.<br />
Vergeleken met hogere of lagere waarden is in die Hb-range de kans op een<br />
SGA-kind zelfs het kleinst.<br />
Bij slechts 4% van de zwangeren uit dit onderzoek werd een Hb lager dan 5.6 of<br />
hoger dan 8.1 mmol/l gevonden. Slechts 10% van de SGA kinderen werd<br />
geboren na een zwangerschap met dergelijke lage of hoge waarden.<br />
In dit verband wordt ook een onderzoek van Liebermann vaak geciteerd 55 .<br />
Liebermann gaat echter volledig voorbij aan het gegeven van de fysiologische<br />
hemodilutie (zie hoofdstuk 4), waardoor zijn studie op methodologische<br />
gronden niet voor deze standaard gebruikt wordt.<br />
Samenvattend<br />
33
• Een laag Hb/Ht (maar wel ≥ 5,6 mmol/l), vastgesteld in het derde trimester,<br />
leidt niet tot een verhoogde kans op preterme partus of foetale<br />
groeiretardatie.<br />
• Een laag Hb/Ht (maar wel ≥ 5,6 mmol/l) blijkt zelfs een beschermende<br />
werking te hebben ten aanzien van deze zwangerschapsuitkomsten.<br />
• Een hoog Hb/Ht in het derde trimester wordt daarentegen geassocieerd met<br />
laag geboortegewicht en preterme baring.<br />
• Het aandeel van een laag Hb als oorzaak van de hogere incidentie preterme<br />
partus bij zwarte vrouwen t.o.v. blanke vrouwen is verwaarloosbaar.<br />
6.3 Risico’s van een laag Hb in de zwangerschap voor het kind<br />
Het literatuuronderzoek leverde vijf studies op (zie tabel 3). Vier daarvan zijn<br />
gericht op een relatie tussen de ijzerstatus van de zwangere en die van haar<br />
kind. De vijfde studie onderzoekt de relatie tussen de ijzerstatus van de<br />
zwangere en de gezondheid van haar pasgeborene.<br />
34
Land A a n t a l soort onderzoek onderzoeker referentie publicatie-<br />
deelnemers<br />
jaar<br />
Verenigde Staten 26 p r o s p e c t i e f Rios<br />
observationeel<br />
56 1975<br />
Nederland 30 p r o s p e c t i e f Van Eijk<br />
observationeel<br />
38 1977<br />
Finland 47 p r o s p e c t i e f Puolakka<br />
observationeel<br />
57 1980<br />
Hong Kong 96 p r o s p e c t i e f Lao<br />
observationeel<br />
58 1991<br />
Finland 2.694 r a n d o m i s e d Hemminki<br />
controlled trial<br />
47 1991<br />
Tabel 3. Onderzoeken naar risico’s van laag maternaal Hb voor het kind<br />
Rios nam vlak voor de bevalling moederlijk bloed af dat onderzocht werd op<br />
Hb, Ht, plasmaijzer, TIJBC en serumferritine 56 . Na de bevalling werden in het<br />
navelstrengbloed dezelfde bepalingen uitgevoerd. Ook werd het bloed van de<br />
kinderen de eerste zes dagen elke dag onderzocht alsook bij 1½, 3 en 6 maanden<br />
postpartum.<br />
Op basis van de serumferritinewaarden (groter of kleiner dan 9 ng/ml) werden<br />
de moeders verdeeld in twee groepen. Er was tussen beide groepen een<br />
significant verschil in bloedwaarden, evenals in de hoeveelheid ijzersuppletie in<br />
de zwangerschap. In de groep < 9ng/ml hadden 5 van de 6 vrouwen geen ijzer<br />
ingenomen, in de andere groep 19 van de 20 vrouwen wel.<br />
De neonaten werden ingedeeld conform de groepen van hun moeders. Er bleek<br />
geen enkel significant verschil in ijzerstatus tussen beide groepen kinderen. Ook<br />
was er geen significante correlatie tussen maternaal en neonataal serumferritine.<br />
Van Eijk deelde zwangeren in twee groepen in (groep A kreeg 100 mg<br />
ijzersuppletie, groep B niet) en bepaalde vanaf 12 weken ongeveer maandelijks<br />
bloedwaarden 38 . De groep met ijzer had aan het eind van de zwangerschap een<br />
gemiddeld Hb van 8.2 mmol/l; de groep zonder ijzer 7.0 mmol/l. Het<br />
serumferritine daalde sterk (in groep A van 53 naar 22 µg/l, in groep B van 47<br />
naar 5 µg/l).<br />
Ondanks deze verschillen tussen de groepen moeders werd er in het<br />
navelstrengbloed van de kinderen uit beide groepen geen verschil in ijzerstatus<br />
gevonden.<br />
Puolakka deelde pasgeborenen in naar serumferritinewaarden van hun moeder:<br />
lager dan wel hoger dan 50 µg/l 57 . Bij moeders met een laag ferritinegehalte<br />
was het gemiddelde neonatale serumferritinegehalte direct postpartum<br />
significant lager dan het ferritinegehalte van baby’s wiens moeder een hoog<br />
ferritinegehalte had. Alle neonatale ferritinegehaltes bleven echter binnen de<br />
normaalwaarden. Alle andere bloedwaarden waren gelijk. Hetzelfde gold voor<br />
de metingen bij 6 maanden postpartum.<br />
35
Tweederde van de vrouwen had in de zwangerschap ijzersuppletie gehad.<br />
Wanneer baby’s verdeeld werden op basis van het slikken van Fe door hun<br />
moeder, verschilde het serumferritinegehalte in beide groepen kinderen zowel<br />
direct postpartum als na 6 maanden niet significant.<br />
Lao bepaalde maternale bloedwaarden bij 36 weken zwangerschap 58 . Binnen<br />
15 seconden na de geboorte werd de baby afgenaveld; uit veneus<br />
navelstrengbloed werden dezelfde parameters als bij de moeder bepaald.<br />
Afgezien van een matige maar significante correlatie tussen maternaal MCV/<br />
MCH en neonataal serumijzer, bleek er geen correlatie te zijn tussen maternale<br />
bloedwaarden of ijzerstatus en die van de neonaat.<br />
In de al eerder beschreven trial van Hemminki bleken de zwangeren die<br />
ijzersuppletie op indicatie hadden gekregen significant vaker een Ht < 0.32% te<br />
hebben dan de vrouwen die routinematig gesuppleerd werden 47 . Er was echter<br />
geen verschil in de gezondheid van de kinderen (Apgarscore 1 minuut, duur en<br />
reden verblijf in het ziekenhuis/intensive care, misvormingen en infecties). Bij<br />
het na-onderzoek van de moeder waren een aantal vragen over de kinderen<br />
ingesloten: er bleek geen verschil wat betreft gewichtstoename van het kind,<br />
ziekenhuisverblijf, huidige gezondheid, algemene gezondheidstoestand en<br />
gezondheidsproblemen.<br />
Godfrey deed twee vaak geciteerde onderzoeken naar de relatie tussen anemie<br />
bij de moeder en hoge bloeddruk bij het kind 59;60 . Op methodologische en<br />
inhoudelijke gronden zijn deze onderzoeken niet in deze standaard opgenomen.<br />
Het bleek moeilijk om in de literatuur algemeen geldende normaalwaarden voor<br />
serumferritine bij baby’s te vinden. Dit heeft de interpretatie van de klinische<br />
relevantie van beschreven onderzoeken bemoeilijkt.<br />
Aanvullend op de genoemde onderzoeken moet bedacht worden dat de neonaat<br />
na de geboorte, door de gewijzigde zuurstoftransportmogelijkheden, een grote<br />
hoeveelheid overtollige erytrocyten heeft. Er vindt dus versterkte bloedafbraak<br />
plaats. Het ijzer dat daarbij vrijkomt wordt hergebruikt voor de erytropoëse. Dit<br />
relativeert het belang van het streven naar een hoge ijzerreserve (dus hoge<br />
serumferritinewaarde) voor de neonaat. *<br />
De spreiding die Rios vond in de serumferritinewaarden van de kinderen 6<br />
maanden postpartum, doet daarnaast vermoeden dat deze waarden meer te<br />
maken hebben met de voeding en ijzerintake van de kinderen, dan met de<br />
moederlijke serumferritinewaarden in de zwangerschap.<br />
Samenvattend<br />
• Ondanks verschillen in bloedwaarden tussen moeders die wel of geen<br />
ijzersuppletie innamen in de zwangerschap, is er geen significant verschil in<br />
* A.L. den Ouden, kinderarts-epidemioloog, persoonlijke mededeling<br />
36
ijzerstatus tussen hun kinderen. Dit geldt zowel direct postpartum<br />
(navelstrengbloed) als later in het eerste levensjaar.<br />
• Ook is er geen verschil in ‘gezondheid’ tussen kinderen van moeders met of<br />
zonder ijzersuppletie in de zwangerschap.<br />
• Er is geen significante correlatie tussen maternaal en neonataal<br />
serumferritine.<br />
• Bij een lage ijzerstatus van de moeder kan een kind dus toch aan zijn<br />
ijzerbehoefte komen.<br />
6.4 Risico’s van een laag Hb in de zwangerschap voor de<br />
kraamvrouw<br />
In dit hoofdstuk wordt de relatie tussen een laag Hb in de zwangerschap en een<br />
laag Hb in het kraambed besproken. Ook de invloed van een laag Hb op<br />
gezondheid, klachten en conditie van kraamvrouwen komt aan de orde.<br />
Een beperking hierbij is dat de meeste gevonden artikelen matig van kwaliteit<br />
zijn. Binnen het kader van deze standaard bleek het onhaalbaar om alle aspecten<br />
voldoende uit te diepen. Met de gevonden onderzoeksresultaten (zie tabel 4) kan<br />
echter wel meer duidelijkheid worden gegeven over het nut voor de<br />
kraamvrouw van screening in de zwangerschap.<br />
Land A a n t a l soort onderzoek onderzoeker referentie publicatie<br />
deelnemers<br />
jaar<br />
review Mahomed 30 1991<br />
Nederland 6780 retrospectief cohort Heringa 11 1998<br />
Hong Kong 467 p r o s p e c t i e f Lao<br />
observationeel<br />
61 1995<br />
Engeland 105 p r o s p e c t i e f Campbell<br />
observationeel<br />
62 1992<br />
Engeland 1010 p r o s p e c t i e f Paterson<br />
observationeel<br />
63 1994<br />
Nederland 1672 r a n d o m i s e d Herschderfer<br />
controlled trial<br />
40 submitted<br />
Zweden 693 p r o s p e c t i e f Palm<br />
observationeel<br />
64 1997<br />
USA 30 p r o s p e c t i e f Lee<br />
observationeel<br />
48 1999<br />
Finland 2.694 r a n d o m i s e d Hemminki<br />
controlled trial<br />
47 1991<br />
Verenigde 630<br />
Staten<br />
review Henly 65 1995<br />
Tabel 4. Onderzoeken naar risico’s van laag Hb in de zwangerschap voor de<br />
kraamvrouw<br />
6.4.1 Relatie Hb antepartum en Hb postpartum<br />
Beschermt een ‘goed’ Hb op het einde van de zwangerschap tegen een laag Hb<br />
in het kraambed?<br />
37
Mahomed wijst er op dat hoe groter de plasmatoename is, des te minder rode<br />
bloedcellen er bij bloedverlies verloren gaan 30 . Hij stelt dan ook dat er geen<br />
bewijs is dat vrouwen met een hoger Hb bloedverlies postpartum beter<br />
aankunnen. Een lager Hb bij gezonde vrouwen impliceert in het algemeen een<br />
groter circulerend volume, waardoor vrouwen met een laag Hb mogelijk zelfs<br />
beter een fluxus kunnen verdragen. Althans wanneer fluxus en Hb binnen<br />
redelijke grenzen blijven.<br />
Heringa constateert een grotere kans op een bloedtransfusie naarmate het laatste<br />
Hb voor de partus lager was 11 . En bij een laag Hb voor de partus werd al bij een<br />
geringere hoeveelheid bloedverlies tot een transfusie overgegaan dan bij een Hb<br />
> 6.8 mmol/l. Heringa suggereert als verklaring dat bij zwangeren met een laag<br />
Hb voor de partus vaker postpartum een Hb-bepaling gedaan wordt waardoor<br />
deze groep ook een grotere kans heeft op ontdekking van een laag Hb.<br />
De verlaagde drempel voor transfusie bij anemie antepartum is volgens hem<br />
onterecht. Hij berekent dat de transfusiebehoefte met ruim 15% zou kunnen<br />
verminderen wanneer alle zwangeren voor de partus een Hb van ≥ 6.8 mmol/l<br />
zouden hebben. De reductie zou echter wel 60% zijn wanneer men er in zou<br />
slagen om het bloedverlies bij de partus beperkt te houden tot minder dan 1000<br />
ml. Heringa concludeert dat het beperken van het bloedverlies durante partu een<br />
beter aangrijpingspunt is om bloedtransfusies te voorkomen dan de bijdrage van<br />
een screeningsprogramma om anemie te voorkomen.<br />
Lao onderzocht de relatie tussen een Hb van ≥ 6.2 mmol/l bij 36/38 weken<br />
zwangerschap en een Hb < 6.2 mmol/l in het kraambed (hetgeen anemie wordt<br />
genoemd) 61 . Alle vrouwen kregen 90 mg ferrofumaraat in de zwangerschap.<br />
Op de 3 e dag postpartum had 12% van de moeders een ‘anemie’. In deze groep<br />
kwam vijf keer vaker HPP ( > 500 ml) voor dan in de niet-anemische groep en<br />
significant meer bloedverlies tijdens de partus (444 ml versus 304 ml). Verder<br />
verschilden de vrouwen niet significant qua leeftijd, pariteit, antenatale<br />
complicaties, zwangerschapsduur, geboortegewicht en sectio’s. Ook was er geen<br />
verschil in bloedwaarden tijdens de zwangerschap. Hierdoor is het niet<br />
aannemelijk dat de postpartum anemie gerelateerd is aan ‘anemie’ in de<br />
zwangerschap.<br />
Palm vond een significante correlatie tussen het bloedverlies durante partu en<br />
het Hb de 3 e dag postpartum 64 . Daarbij was de hoogte van het Hb antepartum<br />
nauwelijks van betekenis.<br />
De hoeveelheid bloedverlies bleek wel significant gecorreleerd aan het verschil<br />
tussen het Hb antepartum en het Hb postpartum: hoe meer bloedverlies, des te<br />
groter het verschil. Slechts 11-14% van dit verschil bleek echter toe te schrijven<br />
aan bloedverlies.<br />
De correlatie tussen bloedverlies durante partu en het Hb bij 10 weken pp was te<br />
verwaarlozen. De auteurs concluderen hieruit dat het Hb postpartum geen goede<br />
graadmeter is voor de ijzerstatus van de kraamvrouw.<br />
38
Campbell vroeg zich af of het zinvol is standaard de 3 e dag Hb te prikken als dat<br />
antenataal goed was en het bloedverlies durante partu normaal bleef 62 . Een laag<br />
Hb werd gedefinieerd als 500cc bloedverlies.<br />
Van de vrouwen met een normaal Hb antepartum en normaal bloedverlies had<br />
12% de 3 e dag pp toch een laag Hb; na een HPP was er 50% kans op een laag<br />
Hb. Van de 19 vrouwen met een laag Hb antepartum hadden 13 vrouwen na<br />
normaal bloedverlies een laag Hb; de enige vrouw met een HPP had ook een<br />
laag Hb pp. De resultaten tonen aan dat een laag Hb antepartum vaak gepaard<br />
gaat met een laag Hb postpartum en dat een normaal Hb met normaal<br />
bloedverlies toch een laag Hb kan geven. Verdere interpretatie van de resultaten<br />
is niet mogelijk omdat in Nederland een andere definitie van HPP gehanteerd<br />
wordt en er geen gegevens bekend zijn over deelnemers, wijze van bevallen,<br />
vochttoediening tijdens de baring etc.<br />
Paterson onderzocht het effect van een laag Hb (gedefinieerd als < 6.5 mmol/l<br />
in de zwangerschap en/of het kraambed) en kenmerken van zwangeren 63 .<br />
Er bleek een significante relatie te bestaan tussen enerzijds een laag Hb 3 dagen<br />
postpartum en anderzijds leeftijd < 25 jaar, primipariteit, een laag Hb bij 34<br />
weken zwangerschap, een kunstverlossing (incl. sectio), meer dan 250 ml<br />
bloedverlies en veel lochia in het kraambed. Beperking van deze studie is dat er<br />
niet gecorrigeerd is voor deze factoren onderling. Uit de resultaten blijkt echter<br />
wel dat een laag Hb in de zwangerschap niet de enige en ook niet de meest<br />
significante relatie vormt met een laag Hb 3 e dag postpartum: kunstverlossing<br />
en bloedverlies gaven de hoogste significanties.<br />
Herschderfer bestudeerde in het Nederlandse LENTE-onderzoek, een<br />
gerandomiseerde trial in de eerstelijns verloskundige praktijk, het al dan niet<br />
routinematig actief leiden van het nageboortetijdperk 40 . In dat kader werden<br />
ook gegevens verzameld over de relatie tussen het Hb antepartum en de 4 e dag<br />
postpartum. Als het Hb antepartum laag was (< 6.0 mmol/l), was het op de 4 e<br />
dag postpartum gemiddeld met meer dan 1.5 mmol/l gestegen. Deze stijging<br />
was minder naarmate het Hb antepartum hoger was. Bij een antepartum-Hb ><br />
7.5 mmol/l werd er nauwelijks een verschil met het Hb op de 4 e dag postpartum<br />
gevonden.<br />
Bij overmatig bloedverlies (>1000 cc) was het Hb de 4 e dag postpartum ten<br />
opzichte van de antepartumwaarde minder gedaald bij de vrouwen met een laag<br />
Hb dan bij vrouwen met een hoger Hb antepartum.<br />
6.4.2 Klinische relevantie van laag Hb in het kraambed<br />
Een belangrijke vraag is wat de klinische relevantie is van een laag Hb in het<br />
kraambed, wat de relatie is met het welbevinden van de vrouw in termen van<br />
factoren als psychische en fysieke gezondheid. Dit is ook van belang bij het<br />
besluiten tot een bloedtransfusie.<br />
Het onderzoek van Palm wordt hierboven al genoemd<br />
39<br />
64 . Hij vroeg<br />
kraamvrouwen de derde dag postpartum naar subjectieve klachten zoals<br />
hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid. Pas daarna werd het Hb bepaald. Een
laag Hb bleek niet noodzakelijk met lichamelijke klachten gepaard te gaan: bij<br />
het afkappunt < 6.8 mmol/l had 77% van de vrouwen geen klachten, bij het<br />
afkappunt < 5.0 mmol/l had ongeveer 50% geen klachten.<br />
In het hierboven al beschreven onderzoek van Paterson werd ook de mentale en<br />
fysieke gezondheid van kraamvrouwen bestudeerd 63 .<br />
In de totale groep was er tien dagen postpartum geen significante relatie tussen<br />
tekenen van depressie en het Hb op de derde dag postpartum, evenmin als bij 4<br />
en 6 weken postpartum. Wel waren er verschillen bij de primi’s: in tegenstelling<br />
tot wat verwacht werd, werden bij hen bij een Hb > 6.5 mmol/l vaker dan bij<br />
een lager Hb tekenen van depressie gevonden.<br />
Wat betreft de lichamelijke klachten: tien dagen postpartum was een Hb < 6.5<br />
mmol/l significant gerelateerd aan minder energie, kortademigheid,<br />
duizeligheid, pijnlijke hechtingen, tintelende vingers. Er werd echter niet<br />
gecorrigeerd voor de duur van de bevalling, kunstverlossing, primipariteit en<br />
voor effecten van klachten onderling.<br />
Op de vragenlijsten van vier en zes weken postpartum bleek er een verbetering<br />
te zijn ten aanzien van bijna alle aspecten van gezondheid. Er was geen relatie<br />
tussen Hb en methode van voeden en duur van borstvoeding. Opvallend was dat<br />
18% van de respondenten 6 weken postpartum klaagde over ‘constante<br />
vermoeidheid’.<br />
Het onderzoek van Lee is al in hoofdstuk 6.1 beschreven. Zij bestudeerde het<br />
welbevinden van de kraamvrouw in relatie tot een aantal hematologische<br />
parameters 48 . Een maand postpartum is er een relatie tussen slaapproblemen en<br />
een laag ferritinegehalte in het derde zwangerschapstrimester. Drie maanden<br />
postpartum is er een relatie tussen slecht slapen en een laag ferritine- en<br />
hemoglobinegehalte. Deze variabelen verklaren 47% van de vermoeidheid 3<br />
maanden postpartum.<br />
De auteurs geven zelf aan factoren als temperament van het kind, mate van<br />
sociale ondersteuning, angst en/of depressie niet meegenomen te hebben.<br />
In het Nederlandse LENTE-onderzoek werd drie maanden postpartum aan de<br />
vrouwen die aan de trial deelnamen gevraagd wat de mate van vermoeidheid,<br />
energie en behoefte aan extra rusten op dat moment was en of zij al weer deel<br />
konden nemen aan het arbeidsproces 40 . Er bleek geen relatie te zijn tussen hun<br />
antwoorden en het Hb-gehalte op de 4 e dag postpartum. Met andere woorden,<br />
de vrouwen met een hoog Hb in het kraambed waren drie maanden postpartum<br />
even vermoeid of energiek als de vrouwen met een laag Hb in het kraambed.<br />
Het percentage vrouwen dat 6 maanden postpartum nog volledig borstvoeding<br />
gaf was evenmin te relateren aan het Hb-gehalte in het kraambed.<br />
In de al eerder beschreven trial van Hemminki was postpartum in de groep die<br />
selectief ijzer kreeg toegediend een klein maar significant verschil in Ht<br />
gevonden ten opzichte van de groep die routinematig ijzer had gekregen:<br />
gemiddeld 40.8% ten opzichte van 41.4%.Tussen de groepen werden echter<br />
geen verschillen vastgesteld in leuco’s van de moeder, RR, gewicht kind,<br />
40
incidentie van infecties en andere ziektes. Het aantal moeders dat hun kinderen<br />
borstvoeding gaf was vergelijkbaar 7 .<br />
Henly keek naar de associatie tussen anemie (Hb < 6.2 mmol/l) en het<br />
“onvoldoende melksyndroom” bij 630 primiparae 65 . Het Hb werd op de dag<br />
van de bevalling of een dag later bepaald. Via vragenlijsten en telefonische<br />
contacten werd gevraagd naar borstvoedingsproblemen en naar tijdstip en reden<br />
van stoppen. Er werden tussen vrouwen met en zonder laag Hb geen<br />
significante verschillen gevonden in duur van volledige borstvoeding of leeftijd<br />
van het kind bij volledig stopzetten van de borstvoeding.<br />
In de literatuur blijkt geen consensus te bestaan over de noodzaak van een<br />
bloedtransfusie in geval van anemie. Het is evident dat bij shock onmiddellijk<br />
bloed, bloedcomponenten of bloedvervangende middelen moeten worden<br />
toegediend om de doorbloeding van vitale organen veilig te stellen. In de review<br />
van Kirckpatrick wordt gesteld dat bloedtransfusie echter niet nodig is bij<br />
hemodynamisch stabiele kraamvrouwen met “matige anemie” (4,3 - 6,2 mmol/<br />
l) 15 . Als grens voor problemen met cardiac output bij – verder gezonde -<br />
vrouwen wordt de grens van 4,3 mmol/l gesteld. De voordelen van een<br />
bloedtransfusie voor de moeder moet volgens de auteur goed afgewogen<br />
worden tegenover de mogelijke nadelen (incompatibiliteitsproblemen en<br />
virusinfecties).<br />
Samenvattend<br />
• Naar de betekenis van lage bloedwaarden in de zwangerschap in relatie tot<br />
de periode na de baring is weinig onderzoek gedaan. De kwaliteit van de<br />
meeste artikelen is matig qua methodologie of rapportage. Niettemin geven<br />
zij wel enige duidelijkheid over het nut voor de kraamvrouw van screening<br />
op anemie in de zwangerschap.<br />
• Er bestaat geen duidelijke relatie tussen het Hb voor en na de partus.<br />
• De hoeveelheid bloedverlies durante partu is een belangrijke factor voor het<br />
Hb in het kraambed en de indicatiestelling voor bloedtransfusie.<br />
• Slechts een klein gedeelte van het verschil in Hb-waarden antepartum en<br />
postpartum werd echter veroorzaakt door het bloedverlies durante partu.<br />
• Dit betekent dat het Hb meer zegt over de fysiologische veranderingen in<br />
het kraambed dan over de ijzerstatus van de kraamvrouw.<br />
• Het beperken van het bloedverlies durante partu is een beter<br />
aangrijpingspunt om bloedtransfusies te voorkomen dan een screeningsprogramma<br />
om anemie te voorkomen.<br />
• Theoretisch gezien beschermt een laag Hb, veroorzaakt door hemodilutie,<br />
tegen de nadelige gevolgen van bloedverlies; vrouwen met een laag Hb<br />
kunnen dus mogelijk beter een fluxus doorstaan dan vrouwen met een hoog<br />
Hb.<br />
• Een laag Hb heeft geen relatie met op gang komen, problemen of duur van<br />
borstvoeding.<br />
• Er is geen duidelijke relatie tussen het Hb en psychische of lichamelijke<br />
klachten.<br />
41
• In het kraambed en zes weken postpartum klagen veel vrouwen over<br />
vermoeidheid.<br />
• Deze vermoeidheid is niet gerelateerd aan het Hb-gehalte. Dit neemt niet<br />
weg dat klachten van vrouwen aanleiding kunnen zijn voor verdere<br />
diagnostiek.<br />
42
7 IJzer<br />
IJzer is aanwezig in alle levende cellen. Het komt in verschillende vormen voor<br />
in het lichaam, het grootste deel in de vorm van hemoglobine (zie tabel 5) 66 .<br />
43
Hemoglobine is<br />
essentieel voor het<br />
zuurstoftransport in het<br />
lichaam. Deze rol kan<br />
het vervullen dankzij de<br />
aanwezigheid van ijzer.<br />
Zoals in hoofdstuk 3.2<br />
beschreven bestaat het<br />
hemoglobine uit vier<br />
globineketens. Iedere<br />
globineketen heeft een<br />
h a e m g r o e p , e e n<br />
z o g e h e t e n<br />
protoporfyrine-ring, met<br />
een ijzeratoom in het<br />
midden. Dit ijzeratoom<br />
is tweewaardig (Fe 2+ )<br />
hetgeen een voorwaarde is om zuurstof aan zich te kunnen binden.<br />
In de voeding komt ijzer het meeste voor als non-haem, een driewaardige<br />
ijzercomplexverbinding (Fe 3+ , de ferrivorm). Haemijzer, de tweewaardige vorm<br />
(Fe 2+ , ferrovorm) komt in veel mindere mate voor (zie hoofdstuk 8). Om zich te<br />
kunnen binden aan de protoporfyrine-ring en van nut te kunnen zijn voor het<br />
zuurstoftransport, ondergaat het ijzer bij de spijsvertering verschillende<br />
gedaanteverwisselingen.<br />
Voor een juiste interpretatie van de betekenis van ijzer, en voor een goed begrip<br />
van de parameters die bij de diagnostiek van anemie gebruikt zouden kunnen<br />
worden, is het van belang inzicht te hebben in het ingewikkelde<br />
ijzermetabolisme. Hieronder volgt een korte beschrijving daarvan.<br />
7.1 IJzermetabolisme<br />
mg %<br />
hemoglobine<br />
voorraad 1<br />
2500 67<br />
1000 27<br />
myoglobine 130 3.5<br />
plasma<br />
80 2.2<br />
cytochromen 8 0.2<br />
t r a n s p o r t i j z e r 4<br />
(transferrine)<br />
0.08<br />
1 Opgeslagen in lever, milt, beenmerg en lichaamsvloeistoffen<br />
in de vorm van ferritine en hemosiderine.<br />
Tabel 5. Verdeling van ijzer in het lichaam<br />
7.1.1 In de maag<br />
Driewaardig ijzer wordt in de maag vrijgemaakt van zijn verbinding en onder<br />
invloed van zuren in de maag (zoutzuur en ascorbinezuur) gereduceerd tot<br />
tweewaardig ijzer. Onder andere door het maagzuur blijft het non-haemijzer ook<br />
in die tweewaardige vorm opgelost wanneer het voedsel terecht komt in het<br />
meer alkalische milieu van de dunne darm 17 .<br />
De afbraak van haemijzer verloopt anders. Onder invloed van de spijsvertering<br />
wordt het haemgedeelte afgesplitst van het globuline-gedeelte; het<br />
tweewaardige ijzerion komt pas in de darmmucosacel vrij uit de porfyrine-ring.<br />
7.1.2 In de darm<br />
Bij de spijsvertering wordt in normale omstandigheden ongeveer 10 procent van<br />
het aangeboden ijzer geabsorbeerd in de darm, in het bijzonder in het<br />
duodenum.
Een gedeelte van het tweewaardige ijzer wordt meteen opgenomen door het<br />
bloed; een ander deel wordt in de darmmucosacel geoxideerd tot driewaardig<br />
ijzer. Driewaardig ijzer wordt aan het eiwit apoferritine gebonden en als<br />
ferritine, voorraadijzer, in de darmmucosacellen opgeslagen. Op het moment<br />
dat de mucosacellen met ferritine verzadigd zijn neemt de ijzerabsorptie meteen<br />
af of stopt deze zelfs 67 . Mucosacellen hebben een levensduur van 2 à 3 dagen;<br />
als het ferritine-ijzer in die periode niet wordt gemobiliseerd, verdwijnt het<br />
samen met de afschilferende mucosacellen met de darminhoud.<br />
7.1.3 In het bloed<br />
Een deel van het ferritine uit de darmmucosacel gaat door naar het plasma.<br />
Omdat alleen tweewaardig ijzer de darmwand kan passeren, moeten de<br />
ijzeratomen eerst weer afgesplitst worden van het eiwit apoferritine en<br />
gereduceerd worden tot ferro-ionen, waarna zij de darmwand passeren. In het<br />
bloedplasma worden de ferro-ionen vervolgens weer omgezet tot ferri-ionen en<br />
in deze driewaardige vorm gebonden aan een specifiek plasma-eiwit (het apotransferrine).<br />
Dit ijzer-eiwitcomplex heet transferrine en kan per complex<br />
maximaal 2 ijzeratomen binden. Door de koppeling aan een eiwitmolecule<br />
wordt voorkomen dat ijzer, door filtering van het bloed in de nieren, verloren<br />
zou gaan via de urine 18 .<br />
Transferrine kan, in tegenstelling tot ferritine, de celmembraan passeren.<br />
Daarbij wordt het geholpen door membraanreceptoren van de cellen<br />
(transferrinereceptoren, TfR). Het aantal receptoren bepaalt de hoeveelheid ijzer<br />
in het betreffende weefsel 67 .<br />
Vanuit het plasma wordt het grootste deel (circa 80%) van het aldus<br />
circulerende ijzer getransporteerd naar het beenmerg, waar het gaat deelnemen<br />
aan de hemoglobinesynthese. De andere 20% gaat naar de lever en de milt, waar<br />
het voor het grootste deel als ferritine en voor de rest als hemosiderine wordt<br />
opgeslagen.<br />
7.1.4 Opslag<br />
Circa 25% van het totale lichaamsijzer bevindt zich dus in een opslagplaats,<br />
voor het grootste deel in de vorm van ferritine.<br />
De levensduur van ferritine is slechts enkele dagen. De synthese van ferritine<br />
wordt gereguleerd door de concentratie driewaardig ijzer in of nabij de cel.<br />
Door de continue degeneratie en hernieuwde synthese wordt voorzien in een<br />
voortdurend aanspreekbare intracellulaire ijzeropslagplaats.<br />
Door fysiologisch verval van de cel lekt er ferritine in de circulatie dat dan<br />
serumferritine wordt genoemd. Vier procent van het ijzer in het plasma komt<br />
voor als serumferritine. Hoewel de concentratie ferritine in serum laag is, vormt<br />
deze een goede maat voor de opgeslagen ferritine in het weefsel, en dus van de<br />
ijzervoorraad. Als vuistregel kan worden gehanteerd dat 1 µg/l ferritine in<br />
serum correspondeert met 8 mg opgeslagen ijzer 19 .<br />
Hemosiderine is een polymerisatieprodukt van ferritine en ontstaat doordat een<br />
verhoogde hoeveelheid ijzer irreversibel gebonden wordt aan een ander eiwit.<br />
Bij een excessief hoog aanbod zet hemosiderine zich af als korrels in de cellen<br />
45
van lever, hart, pancreas, schildklier, huid, nier, maag, enz. Deze korrels kunnen<br />
de cellen en dus de organen beschadigen 68 .<br />
7.1.5 Erytropoëse<br />
In het beenmerg wordt het transferrine-ijzer door de voorlopers van de<br />
erytrocyten (pro-erytroblasten) opgenomen en geïncorporeerd in het<br />
hemoglobinemolecuul. Via een aantal tussenstadia ontwikkelen de proerytroblasten<br />
zich tot reticulocyten. Dit proces duurt ongeveer 5 dagen. De<br />
reticulocyt gaat vervolgens over in het perifere bloed en is als zodanig<br />
normaliter nog 24 uur herkenbaar voordat hij als normale erytrocyt de functie<br />
van zuurstoftransporterende cel gaat uitoefenen. Reticulocyten vormen<br />
ongeveer 1-2% van alle erytrocyten 17;69 . De levensduur van een erytrocyt is 120<br />
dagen.<br />
Gezien de ingewikkeldheid van de synthese is het een intrigerend gegeven dat<br />
onder normale omstandigheden bij een volwassene per minuut 150 miljoen<br />
erytrocyten worden gevormd 17 .<br />
7.2 IJzerbehoefte<br />
Bij de afbraak van een erytrocyt komt het ijzer vrij. Dat ijzer gaat echter niet<br />
voor het organisme verloren maar wordt opnieuw voor de hemoglobinesynthese<br />
gebruikt. Toch is er niet helemaal een gesloten kringloop. Door afschilfering<br />
van cellen in het maagdarmkanaal, de huid en de slijmvliezen treedt dagelijks<br />
een verlies van 0,2 –1,3 mg ijzer op 18;66;70 . Een volwassen man heeft dagelijks<br />
slechts ongeveer 5-9 mg ijzer nodig om dit verlies te compenseren. Een<br />
volwassen vrouw heeft door haar menstruatie echter extra ijzerverlies en<br />
daardoor een dagelijkse ijzerbehoefte van zo’n 10-15 mg. Ook voor kinderen<br />
geldt een grotere behoefte aan ijzer omdat de groei een toenemend aantal<br />
erytrocyten nodig maakt 18 .<br />
Het lichaam heeft geen mogelijkheid de ijzereliminatie te regelen: de<br />
ijzerregulatie geschiedt uitsluitend door de ijzerabsorptie. Wat dagelijks<br />
gecompenseerd moet worden, moet via de voeding opgenomen worden. De<br />
hoeveelheid ijzer die uit het maagdarmkanaal geabsorbeerd wordt is afhankelijk<br />
van de hoeveelheid ijzer die een maaltijd bevat, de chemische vorm van het<br />
ijzer, de ijzerstatus van het individu en de samenstelling van de maaltijd (zie<br />
hoofdstuk 8).<br />
7.3 IJzerbehoefte in de zwangerschap<br />
De totale hoeveelheid ijzer in een volwassen niet-zwangere vrouw is ongeveer<br />
2,2 gr. Bij een zwangere à terme neemt dit toe tot 3,2 gram 24 . In de<br />
zwangerschap blijft de menstruatie uit, waardoor het normale ijzerverlies bij<br />
zwangeren op 0,8 mg/dag gesteld kan worden, gelijk aan dat van postmenopausale<br />
vrouwen 66 . Tijdens de zwangerschap stijgt de behoefte aan ijzer<br />
echter.<br />
46
In de eerste plaats komt dit door het erytrocytenvolume dat tijdens de<br />
zwangerschap toeneemt met 250-350 ml. Hiervoor is 250-350 mg ijzer nodig.<br />
Daarnaast is er extra ijzer nodig voor de foetus (270 mg) en de placenta (33-76<br />
mg). In totaal wordt er dus 300-350 mg ijzer afgestaan aan de vrucht. Na de<br />
bevalling verdwijnt gemiddeld 250 mg ijzer door bloedverlies 50;66 . Vervolgens<br />
neemt lactatie ongeveer 0,5 – 1,0 mg/dag ijzerverlies voor zijn rekening. Tijdens<br />
de zwangerschap resulteert dit in een extra ijzerbehoefte per dag van ongeveer<br />
0.3 mg in het eerste trimester tot 2.1 mg in het derde trimester (zie tabel 6)<br />
24;66;71;72 . De extra ijzerbehoefte wordt opgevangen door een toename van de<br />
absorptie van ijzer uit de voeding en, indien dit niet voldoende is, door het<br />
aanboren van de ijzervoorraden in het lichaam. Na de bevalling wordt een<br />
eventueel overschot aan erytrocyten afgebroken waardoor dit ijzer weer<br />
vrijkomt voor het herstel van (een deel van) de lichaamsvoorraad (zie ook 5.1).<br />
7.4 Toename van de absorptie in de zwangerschap<br />
Een vrouw met een normale ijzerstatus absorbeert circa 10 procent van het in<br />
voedsel aangeboden elementaire ijzer. Uit diverse studies blijkt dat bij een<br />
tekort èn bij een grotere behoefte aan ijzer de absorptie toeneemt. Zo stijgt het<br />
absorptiepercentage tijdens zwangerschap en lactatie tot 20% en, wanneer er<br />
sprake is van een ijzertekort, zelfs tot 40% 24;66;72 . Voorwaarde daarbij is wel dat<br />
het voedsel een juiste samenstelling heeft (zie hoofdstuk 8).<br />
Een veel aangehaald onderzoek in dit kader werd uitgevoerd door Barret 71 . Om<br />
vast te stellen of verhoogde ijzerbehoefte in de zwangerschap ‘gedekt’ kan<br />
worden door de verhoogde ijzeropname uit de voeding, deed hij met behulp van<br />
isotopen uitgebreid onderzoek bij 12 gezonde, niet-rokende, niet-anemische<br />
nulliparae die geen ijzersupplementen innamen. De gemiddelde ijzerabsorptie<br />
bij 24 weken bleek gemiddeld vijf keer zo hoog als bij 12 weken en<br />
verdubbelde nogmaals in de periode tussen 24 en 36 weken zwangerschap. Bij<br />
36 weken was de gemiddelde ijzerabsorptie ruim negen keer hoger dan de<br />
absorptie van 12 weken. Postpartum daalde de absorptie ongeveer tot de<br />
waarden van vroeg in de zwangerschap.<br />
De onderzoeker concludeert dat de verhoogde absorptie van ijzer uit de voeding<br />
een fysiologische consequentie is van een normale zwangerschap en niet<br />
(alleen) het resultaat van een zich ontwikkelende anemie. Deze stijging is groot<br />
genoeg om te voorzien in de stijgende ijzerbehoefte gedurende de<br />
zwangerschap, mits het aanbod van ijzer via de voeding adequaat is.<br />
Whittaker komt tot dezelfde conclusie maar tot andere waarden 73 . Hij vond bij<br />
9 gezonde zwangeren zonder ijzersuppletie dat de absorptie tussen 12 en 36<br />
weken gemiddeld toenam van 7,6% naar 37.4%. Ook hij noemt echter als<br />
voorwaarde dat de voeding een goede samenstelling moet hebben om deze<br />
toename te bereiken.<br />
Deze voorwaarde blijkt echter een lastig punt, evenals intra- en inter-individuele<br />
variaties die er tussen mensen blijken te bestaan 73 . Dit leidt bij diverse<br />
onderzoekers tot verschillende absorptiepercentages in de zwangerschap,<br />
variërend van 14% tot 40%.<br />
47
7.5 IJzerintake in de zwangerschap<br />
Bepaling van de uiteindelijk benodigde ijzerintake in de zwangerschap is sterk<br />
afhankelijk van het absorptiepercentage dat wordt aangenomen. In de hieronder<br />
in de literatuur weergegeven aanbevelingen komt dit duidelijk tot uiting.<br />
Schwartz gaat uit van een absorptiepercentage van 10% en een aanbevolen<br />
intake van 30 mg per dag in het derde trimester, waarvan 15 mg via de voeding<br />
wordt verkregen. Zijn aanbeveling is dan ook dat zwangeren standaard<br />
gesuppleerd moeten worden om een deficiëntie in het derde trimester te<br />
voorkomen 24 . Milman gaat uit van een absorptiepercentage van 14% en een<br />
aanbevolen intake van 18 mg per dag in het derde trimester. Hij stelt dat 55%<br />
van de vrouwen hier onder zit en adviseert ook ferrosuppletie 74 . Barret<br />
daarentegen stelt dat de ijzerbehoefte door de toename van de absorptie door<br />
gemiddelde voeding gedekt wordt en concludeert dat een voldoende ijzerrijke<br />
voeding aan de behoefte voldoet 71 .<br />
De Nederlandse Voedingsraad gaat uit van een gemiddelde absorptie van 12%<br />
in het eerste trimester en 16% in het tweede en derde trimester en in de<br />
lactatieperiode 66 . In tabel 6 wordt op basis van deze percentages de<br />
ijzerbehoefte weergegeven in relatie tot het ijzerverlies.<br />
Om recht te doen aan individuele variaties wordt in de laatste kolom het<br />
berekende ‘adequate niveau van ijzerinname’ aangegeven. Hierbij is rekening<br />
gehouden met een variatiecoëfficiënt van 15% voor groei en een<br />
variatiecoëfficiënt van 20% voor de individuele variatie in ijzerverlies. De<br />
‘adequate hoeveelheid ijzerinname’ kan dus gezien worden als de aanbevolen<br />
intake van ijzer per dag.<br />
In een onderzoek onder de Nederlandse bevolking in 1997/1998 is berekend dat<br />
een zwangere gemiddeld 10.5 mg ijzer per dag via de voeding inneemt 75 . Een<br />
dagmenu waarin rekening gehouden wordt met een optimale ijzerintake levert<br />
maximaal 15.1 mg per dag op 76 . Gezien de behoefte aan ijzer zal er dan met<br />
name in het derde trimester en tijdens de lactatieperiode onvoldoende ijzer uit<br />
de voeding worden opgenomen. Dit moet worden aangevuld door het<br />
aanspreken van de ijzervoorraden of door extra suppletie.<br />
normaal ijzerverlies<br />
IJzerbehoefte, a d e q u a t e<br />
p l u s b e n o d i g d v o o r g e z i e n hoeveelheid<br />
zwangerschapsprodukt absorptie ijzerinname ***<br />
1 e trimester 0.8 + 0.3 = 1.1 mg 9 mg * 11 mg<br />
2 e trimester 0.8 + 1.4 = 2.2 mg 14 mg ** 15 mg<br />
3 e trimester 0.8 + 2.1 = 2.9 mg 18 mg ** 19 mg<br />
Lactatie 3 maanden 0.8 + 2.2 = 3.0 m g 19 mg ** 20 mg<br />
* uitgaand van absorptiepercentage 12%<br />
** uitgaand van absorptiepercentage 16%<br />
*** rekening houdend met 20% variatie in verliezen plus 15% variatie in groei, uitgaand van<br />
absorptiepercentage 12%<br />
48
Tabel 6. Gemiddeld ijzerverlies, ijzerbehoefte en adequaat niveau van ijzerinname in<br />
de zwangerschap, per dag<br />
Op het eerste gezicht bevat de gemiddelde voeding van de Nederlandse<br />
zwangere dus onvoldoende ijzer. De Voedingsraad tekent bij haar eigen<br />
gegevens echter aan dat het lichaam via een aanpassing van de absorptie binnen<br />
bepaalde grenzen de behoeftevoorziening reguleert. Wanneer het voedsel weinig<br />
ijzer bevat, of wanneer er ijzergebrek of extra behoefte is, wordt het<br />
absorptiepercentage hoger. Wanneer er minder dan de geadviseerde hoeveelheid<br />
ijzer wordt ingenomen leidt dat dus niet automatisch tot tekorten in de<br />
voedingstoestand.<br />
7.6 Foeto-maternale uitwisseling<br />
De foetus is in staat alle benodigde ijzer tot zich te nemen, waarschijnlijk<br />
ongeacht de ijzerstatus van de moeder (zie ook hoofdstuk 6.3). Deze<br />
ijzeropname lijkt een zelfregulerend proces. Mechanismen in de placenta maken<br />
het ijzer los van het circulerende maternale transferrine. Na omzetting in foetaal<br />
ferritine wordt het ijzer vervolgens getransporteerd naar de foetus 24;57;77 . De<br />
eenzijdige richting van ijzertransport is puur een gevolg van placentaire<br />
activiteit. De foetus gebruikt tweederde van het ijzer voor zijn hemoglobine;<br />
éénderde is als ferritine opgeslagen in de foetale lever 24 .<br />
7.7 Samenvatting<br />
• Hemoglobine is essentieel voor het zuurstoftransport in het lichaam. Deze<br />
rol kan het vervullen dankzij de aanwezigheid van ijzer.<br />
• IJzer dat vrijkomt bij de afbraak van een erytrocyt gaat niet voor het<br />
organisme verloren maar wordt opnieuw voor de hemoglobinesynthese<br />
gebruikt.<br />
• Niettemin treedt dagelijks een verlies van 0,2 – 1,3 mg ijzer op, bij vrouwen<br />
nog meer door menstruatie.<br />
• Tijdens de zwangerschap stijgt de behoefte aan ijzer: voor het toenemend<br />
erytrocytenvolume, voor de foetus en voor de placenta. Dit resulteert in een<br />
extra ijzerbehoefte in de zwangerschap.<br />
• De extra ijzerbehoefte wordt opgevangen door een toename van de<br />
absorptie van ijzer uit de voeding en, indien dit niet voldoende is, door het<br />
aanboren van de ijzervoorraden in het lichaam.<br />
• Bij een tekort aan ijzer in de voeding en/of bij een extra behoefte aan ijzer<br />
neemt de absorptie toe, tot mogelijk 40% in het 3 e trimester.<br />
• Eenduidige onderbouwing van de hoogte van de toename van de absorptie<br />
kon niet gevonden worden.<br />
• Tijdens de zwangerschap is de foetus in staat voldoende ijzer tot zich te<br />
nemen ongeacht de ijzerstatus van de moeder.<br />
49
8 IJzer in de voeding<br />
IJzer komt in verschillende vormen in de voeding voor: als haemijzer en als<br />
non-haemijzer. De betekenis hiervan wordt in dit hoofdstuk uiteengezet.<br />
Volledigheidshalve zij vermeld dat in de voeding ook nog kleine hoeveelheden<br />
ferritine aanwezig zijn, door celverval van bewerkte voedingsmiddelen. Omdat<br />
de betekenis hiervan te verwaarlozen is, wordt hierop niet verder ingegaan.<br />
8.1 Haem en non-haem<br />
Haemijzer is een tweewaardige verbinding (Fe 2+ ), ook wel ferrovorm genoemd.<br />
Haemijzer is een onderdeel van het hemoglobine en myoglobine in vlees, vis en<br />
gevogelte. Rundvlees bevat het meeste haemijzer: twee maal zoveel als<br />
varkensvlees en gevogelte 78 .<br />
Haemijzer heeft twee belangrijke kenmerken: het kan zuurstof binden en het<br />
wordt gemakkelijk geabsorbeerd (15 – 35%, afhankelijk van de ijzerstatus) 78-80 .<br />
Haemijzer wordt namelijk als een intact ijzer-porfyrinecomplex rechtstreeks<br />
door de mucosacellen opgenomen. Pas in de mucosacel komt het ijzer uit de<br />
porfyrine-ring vrij (zie ook hoofdstuk 7.1). Daardoor wordt de absorptie van<br />
haemijzer niet beïnvloed door factoren uit het dieet of in het maagsap 81 .<br />
Het grootste deel van het ijzer in de voeding (60 – 90 procent) bestaat uit nonhaemijzer.<br />
Dit is een anorganische driewaardige verbinding (Fe 3+ ) ook wel<br />
ferrivorm genoemd. Non-haemijzer komt voor in groenten, granen, fruit en<br />
eieren, maar ook in vlees, kip en vis, en in oplosbare ijzersupplementen. Nonhaemijzer<br />
moet, om geabsorbeerd te kunnen worden, eerst van zijn<br />
driewaardige vorm omgezet worden tot een tweewaardige vorm. Alleen dan kan<br />
het door de darmmucosacel worden geabsorbeerd.<br />
De opname van non-haemijzer wordt daardoor sterk beïnvloed door andere<br />
elementen in de voeding (zie hoofdstuk 8.2). De absorptie varieert, afhankelijk<br />
daarvan, tussen 2 en 20%.<br />
De verhouding haem- en non-haemijzer is afhankelijk van de samenstelling van<br />
de voeding. In Nederlandse voeding is deze verhouding gemiddeld 1:3. Omdat<br />
de hoeveelheid non-haemijzer in de meeste maaltijden dus groter is, bestaat de<br />
ijzeropname, ondanks de slechtere absorptie, voornamelijk uit non-haemijzer.<br />
De gemiddelde Nederlandse zwangere haalt 15% van haar ijzer uit vlees 75 .<br />
8.2 Remmende en stimulerende elementen in de voeding<br />
De mate van absorptie wordt door verschillende factoren bepaald.<br />
In hoofdstuk 7.4 is al beschreven hoe een verhoogde ijzerbehoefte (door<br />
zwangerschap of ijzergebrek) de absorptie doet toenemen. Hierboven werd<br />
aangegeven dat het soort ijzer (haem c.q. non-haem) van invloed is op de<br />
absorptie. Een derde belangrijke factor is de aanwezigheid van stimulerende of<br />
remmende andere elementen in de voeding.<br />
50
Algemeen kan men stellen dat alle voedselbestanddelen die ervoor zorgen dat<br />
het ijzer in de tweewaardige ferrovorm opgelost blijft, de absorptie ervan<br />
bevorderen. Voedingselementen die onoplosbare verbindingen met het ijzer<br />
vormen zullen de absorptie tegengaan.<br />
Wanneer men de ijzerabsorptie uit de verschillende voedingsmiddelen of<br />
maaltijden nagaat blijkt dat de absorptie uit plantaardig voedsel minder goed is<br />
dan uit vis, vlees en bloed (hemoglobine).<br />
8.2.1 Remmende factoren<br />
De ijzerabsorptie uit graanproducten zoals maïs, tarwe en haver is bijzonder<br />
slecht. Hiervoor zijn niet de vezels verantwoordelijk (die ook in groenten en<br />
fruit aanwezig zijn ) maar het hoge fytaatgehalte van deze producten 79 . Fytaten<br />
vormen namelijk een onoplosbaar complex met non-haemijzer waardoor het<br />
niet meer geabsorbeerd kan worden 82 . Door de graanproducten te laten gisten,<br />
ontkiemen of weken wordt het remmende effect afgezwakt. Fytaten hebben<br />
geen invloed op de absorptie van haem-ijzer.<br />
Phenolgroepen en phenolhoudende verbindingen vormen onoplosbare<br />
verbindingen met non-haemijzer. Phenol komt met name voor in koffie, kruiden<br />
(oregano), thee, cacao en (slechte) rode wijn. Phenol als looizuur in zwarte thee<br />
is de grootste remmer van ijzerabsorptie. De absorptie van ijzer verkregen uit<br />
een hamburgermaaltijd wordt door koffie met 35-40% en door thee met 60-64%<br />
verminderd 83;84 . Witte wijn heeft geen remmende werking. Phenol in groenten<br />
(spinazie) heeft een sterk remmende werking op de absorptie 79 .<br />
Oxaalzuur vermindert eveneens de absorptie, evenals calcium. Oxaalzuur vormt<br />
met calcium echter een onoplosbare verbinding. Doordat deze twee zich aan<br />
elkaar en dus niet aan het ijzer binden, wordt het remmende effect op de<br />
ijzerabsorptie verminderd. In ijzerrijke voeding zoals spinazie, postelein,<br />
boerenkool, snijbiet en rabarber zit oxaalzuur wat een remmend effect heeft op<br />
de absorptie van het ijzer. Spinazie en boerenkool zijn echter ook rijk aan<br />
calcium. Het remmende effect van oxaalzuur c.q. calcium op de ijzerabsorptie is<br />
dan, door de verbinding die ze met elkaar aangaan, uiteindelijk veel minder.<br />
De mate waarin calcium de ijzerabsorptie remt is afhankelijk van de<br />
hoeveelheid ingenomen calcium in relatie tot de variatie en grootte van de rest<br />
van de maaltijd. Zo heeft een glas melk nauwelijks of geen effect op de<br />
ijzerabsorptie bij een gevarieerde maaltijd waarin voldoende ijzer en<br />
absorptiestimulerende elementen aanwezig zijn. Daarentegen blijkt dezelfde<br />
hoeveelheid melk wel een remmend effect op de ijzerabsorptie te hebben bij een<br />
eenzijdig samengestelde maaltijd 79;82 .<br />
Tijdens de spijsvertering worden proteïnes omgevormd tot peptides die ijzer<br />
kunnen binden en de absorptie kunnen beïnvloeden, zowel positief als negatief,<br />
afhankelijk van hun eigenschappen. Proteïne van soja, ei, en caseïne zijn<br />
belangrijke remmende factoren.<br />
51
Veel zwangeren gebruiken maagzuurremmers, zoals Regla-pH of Rennies. Deze<br />
middelen verminderen de absorptie van ijzer echter aanzienlijk 81 . Het verdient<br />
aanbeveling de zwangere bij het voorschrijven van een maagzuurremmer te<br />
wijzen op deze interactie en op het advies op de bijsluiters om de<br />
maagzuurremmer één uur na de maaltijd in te nemen.<br />
Gelijktijdige inname van maagzuurremmer en ijzersuppletie is om deze reden<br />
gecontraïndiceerd.<br />
8.2.2 Stimulerende factoren<br />
Cysteïne-houdende eiwitten in (spier)vlees kunnen non-haemijzer omzetten in<br />
oplosbaar haemijzer en verhogen zo de ijzerabsorptie.<br />
Ascorbinezuur (vitamine C) is de meest bekende en grootste versterker van<br />
absorptie van non-haemijzer. Ascorbinezuur vormt met non-haemijzer een<br />
verbinding die ervoor zorgt dat het ijzer in tweewaardige vorm opgelost blijft,<br />
ook wanneer het de zure maagomgeving verlaat en in de hogere pH van het<br />
duodenum terechtkomt 82 .<br />
Ascorbinezuur komt voor in vers fruit en groenten. Tussen de 25 en 1000 mg is<br />
het effect dosis- gerelateerd: hoe meer ascorbinezuur, des te beter de absorptie.<br />
In hoge doses kan het de remmende werking van fytaten in graan en soja teniet<br />
doen en gedeeltelijk de remmende werking van phenol in thee.<br />
Volgens de Nederlandse Voedingsraad is het absorptiepercentage van nonhaemijzer<br />
bij een westerse vleesbevattende maaltijd 10-15%, bij een vleesloze<br />
maaltijd met een laag vitamine C- gehalte 2%, bij een maaltijd met zuurkool<br />
45% en bij een ontbijt afhankelijk van thee versus sinaasappelsap gebruik<br />
3-16%. De Voedingsraad stelt dan ook dat in de gemiddelde Nederlandse<br />
voeding het absorptiepercentage van non-haemijzer 8% is en van haemijzer<br />
23%. Dit resulteert in een totaal absorptiepercentage van 12% (bij een<br />
verhouding haem:non-haem = 1:3) en bij vleesloze voeding van 8% 66 . (NB: in<br />
de zwangerschap gelden hogere absorptiepercentages, zie hoofdstuk 7.)<br />
8.3 Voedingsadvies<br />
Het Nederlandse Voedingscentrum deelt in de Voedingswijzer voedsel in vier<br />
groepen in:<br />
1. brood, graanproducten, aardappelen, rijst, pasta en peulvruchten<br />
2. groente en fruit<br />
3. melk, melkproducten, kaas, vlees, vis, kip, ei, sojaproducten<br />
4. halvarine en margarine.<br />
Als algemeen advies voor een goede en gevarieerde voeding wordt aanbevolen<br />
bij elke maaltijd één product te gebruiken uit alle groepen en per dag 1½ liter te<br />
drinken.<br />
In zijn advies over ‘ijzerrijke voeding’ stelt het Centrum dat het opnemen van<br />
ijzer uit de voeding een ingewikkeld proces is gezien de absorptie-bevorderende<br />
en –remmende elementen die op elkaar inwerken. Met een goede en gevarieerde<br />
52
voeding krijgt men echter voldoende ijzer binnen. Gezien de bewezen<br />
stimulerende rol van ascorbinezuur op de absorptie van ijzer, wordt aanbevolen<br />
bij elke maaltijd een vitamine C-bron te gebruiken (bijvoorbeeld groente, fruit,<br />
sinaasappel- of grapefruitsap) 85 .<br />
8.4 Vegetarische voeding<br />
Zoals hierboven beschreven, is het absorptiepercentage van ijzer bij een<br />
vleesloze voeding ongeveer 8%, tegenover 12% bij voeding met vlees (bij deze<br />
percentages is nog geen rekening gehouden met de extra absorptie in de<br />
zwangerschap). Dit betekent dat de aanbevolen hoeveelheid ijzer voor nietvleeseters<br />
1/3 hoger moet zijn dan voor degenen die wel vlees eten.<br />
Een vegetarisch menu bevat meestal veel ruwe granen, noten en peulvruchten.<br />
Zoals hierboven aangegeven bevatten deze veel fytinezuur en/of polyphenol,<br />
hetgeen een negatief effect heeft op de absorptie van non-haemijzer. Een<br />
vegetariër is echter aangewezen op non-haemijzer.<br />
Adviezen aan zwangere vegetariërs zijn 78;86 :<br />
• Gebruik evenwichtige voeding met een zo optimaal mogelijke hoeveelheid<br />
ijzer.<br />
• Neem bij iedere maaltijd een vitamine C-bron (groente, fruit,<br />
sinaasappelsap) om de omzetting van driewaardig naar tweewaardig ijzer te<br />
bevorderen. Het effect van ascorbinezuur is afhankelijk van de dosis.<br />
• Kies vleesvervangers die rijk zijn aan ijzer.<br />
• Neem ijzerrijke producten als appelstroop en met ijzer verrijkte<br />
voedingsmiddelen (bijv. ontbijtgranen).<br />
• Voeg eventueel kleine hoeveelheden vis toe; dit verhoogt de absorptie van<br />
non-haemijzer, zelfs bij aanwezigheid van fytinezuur.<br />
• Maak gebruik van ijzeren kookgerei (bijvoorbeeld een wok) 79;82 .<br />
• Gegiste producten, zoals oosterse sojaproducten of yoghurt, gaan oplosbare<br />
verbindingen met non-haemijzer aan en voorkomen onoplosbare<br />
verbindingen tussen ijzer en fytaat. Daarmee verhogen ze de ijzerabsorptie.<br />
• Verminder absorptieremmende voeding. Verschillende manieren van<br />
bereiden van voedsel zoals weken, malen, gisten verminderen de remmende<br />
werking.<br />
8.5 Samenvatting<br />
• IJzer in de voeding is te onderscheiden in haem- en non-haemijzer.<br />
• Haemijzer wordt gemakkelijker geabsorbeerd dan non-haemijzer maar komt<br />
minder in de voeding voor.<br />
• Non-haemijzer moet, om geabsorbeerd te kunnen worden, van zijn<br />
driewaardige vorm omgezet worden tot een tweewaardige vorm.<br />
Ascorbinezuur (vitamine C) bevordert deze omzetting.<br />
• De mate van absorptie van ijzer wordt beïnvloed door de aanwezigheid van<br />
stimulerende of remmende andere elementen in de voeding.<br />
• Voedselbestanddelen die ervoor zorgen dat het ijzer in de tweewaardige<br />
ferrovorm opgelost blijft, zullen de absorptie ervan bevorderen.<br />
53
Voedingselementen die onoplosbare verbindingen met het ijzer vormen<br />
zullen de absorptie tegengaan.<br />
• De beste garantie voor voldoende ijzerintake via de voeding is een<br />
gevarieerde gezonde voeding.<br />
• Gezien de stimulerende werking van ascorbinezuur op de absorptie van<br />
ijzer is het gebruik van een vitamine C-bron bij de maaltijd aan te bevelen<br />
(groente, fruit).<br />
• Gezien de remmende werking van thee en koffie op de absorptie van ijzer is<br />
het gebruik van deze dranken tijdens de maaltijd af te raden.<br />
• Maagzuurremmers verminderen de absorptie van ijzer aanzienlijk.<br />
54
9 Het diagnosticeren van anemie in de zwangerschap<br />
Voor het diagnosticeren van anemie worden verschillende tests gebruikt en<br />
aanbevolen. Deze zogeheten parameters worden in dit hoofdstuk beschreven.<br />
Het doel daarvan is informatie te verstrekken over de achtergrond, betekenis en<br />
bruikbaarheid van de tests in de zwangerschap.<br />
9.1 Wat is anemie<br />
In de literatuur blijken grote verschillen te bestaan in de definitie van anemie in<br />
de zwangerschap. Dit komt doordat de normaalwaarden van de hematologische<br />
parameters tijdens de zwangerschap afgeleid zijn van vrouwen die niet zwanger<br />
waren of van zwangeren die routinematig ijzertabletten innamen 71 . Wanneer<br />
men geen rekening houdt met de door zwangerschap veroorzaakte<br />
veranderingen in het bloed, met name met de hemodilutie (zie hoofdstuk 4),<br />
lijken de laboratoriumwaarden (daling Hb, Ht etc) de hypothese dat zwangere<br />
vrouwen per definitie anemisch zijn te bevestigen 30 . Bij het interpreteren van<br />
testuitslagen is kennis van dit fysiologische mechanisme dus essentieel.<br />
Vanuit fysiologisch oogpunt kan anemie omschreven worden als een toestand<br />
waarbij het bloed onvoldoende zuurstof kan transporteren om de normale<br />
activiteiten van een individu te laten plaatsvinden. Zo bezien zou de enige<br />
zekere methode om de diagnose anemie te stellen het uitvoeren van<br />
inspanningstesten zijn. Omdat dit als screeningsinstrument niet erg praktisch is,<br />
is gezocht naar een test die gemakkelijk bij een grote populatie kan worden<br />
uitgevoerd door middel van een simpele bloedafname. Voor gebruik in de<br />
zwangerschap zou de test idealiter ook onderscheid moeten kunnen maken<br />
tussen een echte anemie en een laag Hb veroorzaakt door hemodilutie.<br />
Daarnaast is het nodig om een onderscheid te kunnen maken tussen een<br />
ijzergebreksanemie en andere vormen van anemie (zie hoofdstuk 4, 10 en 12).<br />
In de literatuur worden verschillende tests gebruikt en aanbevolen. De waarde<br />
van de verschillende parameters in de zwangerschap en de controverses<br />
daarover, worden nu afzonderlijk besproken. Voor de betekenis van de<br />
verschillende parameters in het kader van de ontwikkeling van de erytrocyt en<br />
het zuurstoftransport in het bloed wordt verwezen naar hoofdstuk 7.1.<br />
9.2 Veel gebruikte parameters<br />
9.2.1 Hemoglobinegehalte<br />
In vele onderzoeken wordt het hemoglobinegehalte gebruikt om te screenen op<br />
anemie en om een afkappunt te formuleren voor de diagnose ‘anemie’. Ook in<br />
de Nederlandse verloskundige praktijk is het meten van het hemoglobinegehalte<br />
dagelijks gebruik. In een enquête in 1998 antwoordde 100% van de<br />
ondervraagde verloskundigen en 98% van de ondervraagde gynaecologen bij<br />
iedere zwangere het hemoglobinegehalte te (laten) bepalen, gemiddeld<br />
55
espectievelijk drie- en tweemaal tijdens de zwangerschap 6 . In de<br />
Verloskundige Indicatielijst, waarin anemie als een ‘overlegsituatie’ wordt<br />
getypeerd, wordt anemie gedefinieerd als ‘Hb
In het algemeen worden de volgende afkappunten aangehouden:<br />
Microcytaire anemie: MCV < 80 fL. Oorzaken: ijzergebreksanemie, thalassemie<br />
en andere hemoglobinopathieën, chronische ziekte, dysfunctie van de<br />
haemsynthese (bijv loodintoxicatie).<br />
Macrocytaire anemie: MCV > 100 fL. Oorzaken: megaloblastaire anemie (vit<br />
B12, foliumzuurtekort), aplastische en hemolytische anemie.<br />
Kirckpatrick beschouwt het MCV als de meest sensitieve test voor de diagnose<br />
ijzergebreksanemie 15 . Bovendien stelt zij dat MCV, MCHC en MCH concretere<br />
aanwijzingen geven dan het Hb voor een differentiaal diagnose bij anemie.<br />
Waarden onder de 70 fL komen alleen voor bij ijzergebreksanemie en<br />
thalassemie minor. Het vinden van een normaal MCV betekent meestal geen<br />
ijzergebreksanemie en geen thalassemie minor.<br />
Mahomed stelt dat het MCV niet sterk gerelateerd is aan de<br />
hemoglobineconcentratie en vrij snel daalt in geval van ijzergebrek 30 .<br />
Heringa vond in zijn studie dat het MCV een ‘voorspellende waarde’ had 11 .<br />
Hoe kleiner het celvolume bij de intake, des te vaker later in de zwangerschap<br />
een anemie werd gevonden, ook als het MCV aanvankelijk nog wel binnen de<br />
normale grenzen viel. Bij 2% van de zwangerschappen was er bij de eerste<br />
controle sprake van een Hb > 6.8 mmol/l en een MCV < 80 fL. De kans op een<br />
anemie later in de zwangerschap was in deze groep ongeveer 50%. Bij een<br />
MCV tussen 80 en 100 fL lag de kans tussen 19 en 28%. Wanneer het MCV bij<br />
30 weken meer dan 4 fL hoger of lager was dan het MCV bij de intake, was dit<br />
geassocieerd met een toename van het voorkomen van een Hb
Letsky daarentegen stelt dat het MCV een slechte indicator is voor<br />
ijzergebreksanemie die zich tijdens de zwangerschap ontwikkelt 32 . <strong>Anemie</strong><br />
entameert een toegenomen erytropoëse; de hoge proportie jonge grote rode<br />
cellen maskeert dan de anemie.<br />
In haar studie onder 160 zwangeren zag zij geen daling van MCV bij anemie.<br />
Zowel bij de groep anemische zwangeren (ferritine van 9 µg/l) als bij de nietanemische<br />
zwangeren (ferritine 43.3 µg/l) bleef de gemiddelde MCV binnen de<br />
normaalwaarden (90.7 resp. 90.6 fL).<br />
Ook volgens Meeks zijn het MCV en MCH voor de diagnose van ‘mild’<br />
ijzergebrek niet bruikbaar omdat de waarden niet beïnvloed worden door<br />
ijzergebreksanemie 67 . De MCHC beschouwt hij wel als een betrouwbare<br />
indicator bij matige of ernstige ijzergebreksanemie; waarden < 30%<br />
representeren een negatieve ijzerbalans. Een MCV < 65 fL wordt gewoonlijk<br />
alleen bij thalassemie of ernstig ijzergebreksanemie gezien.<br />
Schwartz concludeert dat de celindices in de zwangerschap niet zo bruikbaar<br />
zijn als buiten de zwangerschap. Indices veranderen langzaam en de<br />
veranderingen gebeuren te laat in de zwangerschap om op diagnostisch vlak<br />
bruikbaar te zijn. Een laag MCV is wel een sensitieve aanwijzing voor<br />
ijzergebreksanemie maar zijn waarde is beperkt door de fysiologische toename<br />
van het MCV gedurende de zwangerschap.<br />
9.2.3 Serumferritine<br />
De concentratie serumferritine correleert met de totale ijzervoorraad in het<br />
lichaam en lijkt daarom een goede bepaling om de ijzervoorraad van vrouwen te<br />
evalueren, zonder dat een beenmergpunctie nodig is. Velen stellen dat<br />
serumferritine een goede weerspiegeling is van de intracellulaire ferritine<br />
opslag, waarbij 1 µg/l ferritine in serum dan correspondeert met 8 mg<br />
opgeslagen ijzer 19;32;67 .<br />
Buiten de zwangerschap zijn de normaalwaarden van serumferritine tussen de<br />
12-300 µg/l. Als er een laag Hb is worden waarden < 20 µg/l gezien als bewijs<br />
voor ijzergebrek.<br />
In de zwangerschap zijn de waarden lager; als indicatie voor ijzergebrek geldt<br />
dan de ondergrens van 10 à 12 µg/l 19;32;67 .<br />
Een serumferritine >80 µg/l in het begin van de zwangerschap is zeer<br />
waarschijnlijk een ‘garantie’ dat er geen ijzerdeficiëntie zal ontstaan. In een<br />
groep van 669 stedelijke goed-gevoede zwangeren met een Hb > 6.8 mmol/l bij<br />
16 weken vond Letsky bij 82.5% een serumferritine < 50 µg/l en bij 12% een<br />
serumferritine < 12 µg/l. Slechts 7.6% had een serumferritine >80 µg/l 32 .<br />
Sommigen betwisten de betekenis van het serumferritine-gehalte echter. Zij<br />
stellen dat de verhouding 1:8 tussen serumferritine en opgeslagen ijzer<br />
afkomstig is van mannen en niet-zwangere vrouwen 90;91 . Bekend is dat<br />
zwangerschapshormonen een effect hebben op de eiwitsynthese, onbekend is<br />
wat het effect hiervan is op serumferritine. Serumferritne kent in de<br />
zwangerschap lagere waarden: is de waarde van serumferritine als maat voor de<br />
58
ijzervoorraad in de zwangerschap dezelfde als daarbuiten? Wanneer<br />
serumferritine in de zwangerschap daalt, kan dat komen door de hemodilutie of,<br />
omdat ijzer gebruikt wordt voor nieuwe rode bloedcellen, door het dalen van de<br />
ijzervoorraad.<br />
Zij wijzen er ook op dat het serumferritinegehalte in geval van infectie (acuut of<br />
chronisch) tot driemaal de normaalwaarden kan stijgen 57 . Dat kan er toe leiden<br />
dat er, ondanks ijzergebrek, een normaal of zelfs verhoogd serumferritine<br />
gevonden kan worden indien er gelijktijdig sprake is van een infectie, onsteking<br />
of maligniteit 70 .<br />
Bovendien zit er in serumferritine-concentratie een dag-tot-dag variatie van 15 –<br />
25%, groter dan de variatie in Hb en Ht. Dat betekent dat de sensitiviteit lager is<br />
en er 10 keer zo veel dagelijkse metingen nodig zouden zijn om eenzelfde<br />
betrouwbare waarde te krijgen als het Hb of Ht 90;91 .<br />
Volgens Puolakka is ongeveer 20% van alle zwangere vrouwen met een<br />
normaal serumferritinegehalte toch ijzerdeficiënt 57 .<br />
9.2.4 Transferrinereceptor (TfR)<br />
Om transferrine, het transporteiwit met driewaardig ijzer, de cel in te loodsen<br />
bevatten alle cellen het transmembraam eiwit transferrinereceptor (TfR, zie<br />
hoofdstuk 7.1.3). Het aantal receptoren bepaalt de hoeveelheid ijzer in het<br />
betreffende weefsel 67 . Wanneer het aanbod van ijzer afneemt neemt de synthese<br />
van TfR toe. TfR waarden worden niet beïnvloed door hormonale<br />
veranderingen in de zwangerschap of door ontstekingen 92 .<br />
Bij een beginnend ijzergebrek verandert de serum TfR- concentratie nauwelijks<br />
of niet, maar zodra ijzerdeficiëntie in het weefsel is opgetreden stijgt de TfRconcentratie<br />
evenredig aan de mate van ijzerdeficiëntie. Deze verandering treedt<br />
op nog voordat het MCV begint te dalen.<br />
Volgens Letsky is TfR een betrouwbare maat om bij zwangeren met een laag Hb<br />
of serumferritine ijzergebrek te onderscheiden van hemodilutie. In combinatie<br />
met serumferritine geeft TfR een compleet plaatje van de ijzerstatus, waarbij<br />
serumferritine de status van de ijzervoorraden en TfR de status van het ijzer in<br />
het weefsel weergeeft 32;93 . Ook Schwartz stelt dat TfR samen met het<br />
serumferritinegehalte de meest geschikte test is in de zwangerschap 24;57 .<br />
Åkesson vergeleek in een studie onder 205 ijzergesuppleerde zwangeren het<br />
TfR-gehalte met Hb en serumferritine 94 . Alle vrouwen met een TfR > 8.5 mg/l<br />
(wat tekort aan ijzer in het weefsel aangeeft) hadden een serumferritine < 8 µg/l.<br />
Daarmee is de sensitiviteit voor uitgeputte ijzervoorraad 100%. Van de 20<br />
vrouwen met een uitgeputte ijzervoorraad (serumferritine 8.5 mg/l). In vergelijking met Hb bleek<br />
TfR een grotere sensitiviteit in de vroegere opsporing van ijzerdeficiëntie te<br />
hebben.<br />
Van den Broek beveelt de ratio TfR/serumferritine aan als nieuwe indicator van<br />
ijzergebrek 92 . Het aantonen van ijzergebrek in het weefsel, middels TfR, lijkt<br />
haar functioneler dan het vaststellen van uitgeputte ijzervoorraden. Ook Van den<br />
59
Broek vond TfR- waarden > 8.5 mg/l alleen bij vrouwen met uitgeputte<br />
ijzervoorraden.<br />
9.2.5 Transferrinesaturatie<br />
Transferrine is het ijzer-eiwitcomplex dat functioneert als transportmiddel van<br />
het ijzer naar het beenmerg of naar de opslagplaatsen. Transferrine is in de<br />
normale zwangerschap voor 15-30% verzadigd met ijzer; bij een<br />
transferrinesaturatie < 15% is er sprake van ijzerdeficiëntie 67;95 .<br />
De transferrinesaturatie is een labiele parameter, met een grote dagelijkse<br />
variatie en ook een dag tot dag variabiliteit van 30-40%. Bovendien hoeft een<br />
abnormale waarde geen ijzergebrek weer te geven. Wel sluit een waarde ><br />
20-25% een ijzergebrek uit.<br />
9.2.6 Serumijzer<br />
De hoeveelheid ijzer die, gebonden aan transferrine, in het bloed circuleert heet<br />
serumijzer.<br />
De serumijzer-concentratie neemt tijdens de zwangerschap af, met name na de<br />
20 e week, als gevolg van de toegenomen ijzerbehoefte van de foetus. A terme is<br />
de gemiddelde serumijzer-concentratie ongeveer 35% onder het gemiddelde van<br />
niet-zwangeren 32 . Omdat de hoeveelheid serumijzer sterk beïnvloed wordt door<br />
recente ijzerinname fluctueren de waarden in een individu echter zeer:<br />
gedurende een dag is er een variatie van 10%, van dag tot dag van 20% 32;70;95 .<br />
Serumijzerconcentratie is daardoor geen betrouwbare indicator voor<br />
ijzervoorraden.<br />
9.3 Overige parameters<br />
Overige testen zijn minder gangbaar om ijzergebreksanemie in de<br />
zwangerschap op te sporen 92 . Ter informatie worden zij hier kort genoemd.<br />
9.3.1 Totale ijzerbindingscapaciteit (TIJBC)<br />
TIJBC is een maat voor de ijzervoorraden maar is in de algemene populatie<br />
minder sensitief dan serumferritine 91 . Er is een negatieve correlatie tussen<br />
serumferritine en TIJBC.<br />
Bij niet-zwangeren ligt de TIJBC tussen de 45-72 µmol/l; in de zwangerschap<br />
neemt ze toe tot gemiddeld 90 µmol/l 32 . Binnen 3 weken postpartum neemt ze<br />
weer af tot niet-zwangere normaalwaarden. Een verlaagd TIJBC wijst op een<br />
anemie die niet door ijzergebrek wordt veroorzaakt.<br />
9.3.2 Free erytrocyte protoporphyrine (FEPP)<br />
Wanneer bij de synthese van haem onvoldoende ijzer beschikbaar is, blijft de<br />
protoporphyrine-ring leeg. De circulerende ongebonden porfyrine stijgt dus als<br />
er sprake is van een verstoorde ijzerlevering aan de zich ontwikkelende cel 32 .<br />
Deze test is pas afwijkend 2-3 weken nadat de ijzervoorraden uitgeput zijn en<br />
geeft eveneens pas verlaat een herstel van de normaalwaarden aan. De FEPPwaarden<br />
zijn dus meer gecorreleerd aan de duur dan aan de ernst van de anemie<br />
60
67;95 . Bovendien wordt de specificiteit beïnvloed doordat zink de plaats van ijzer<br />
in de protoporphyrine-ring inneemt.<br />
9.3.3 Zinkprothoporphyrinetest (ZPP)<br />
Bij ijzergebrek neemt zink de plaats in van ijzer binnen de protoporphyrinering.<br />
Meting hiervan kan een accurate voorspeller zijn van ijzergebreksanemie.<br />
De test is snel en goedkoop. De test is echter niet specifiek voor<br />
ijzergebreksanemie en de klinische relevantie is laag 67 .<br />
9.3.4 Reticulocytentelling (RC)<br />
Met een reticulocytentelling kan de erytropoëtische activiteit worden<br />
geregistreerd. In de zwangerschap is de RC 1-2%. Een RC < 1% kan betekenen<br />
dat er onvoldoende ijzer aanwezig is om voldoende erytrocyten te maken. De<br />
klinische relevantie is in gebruik echter gering 67 .<br />
9.3.5 Beenmergpunctie<br />
Beenmergpunctie geldt als ‘gouden standaard’ voor bepaling van de<br />
ijzervoorraden. De aanwezigheid van ijzer in het beenmerg excludeert<br />
ijzergebreksanemie (behalve bij patiënten met een recente hevige hemorrhagie<br />
en bij patiënten na parenterale ferrosuppletie) 91 .<br />
9.3.6 Nadere diagnostiek<br />
Wanneer er behoefte is aan meer diagnostiek om de oorzaak van anemie te<br />
traceren kunnen testen als hemoglobine-electroforese, serumfoliumzuurgehalte,<br />
bepaling vit B12 en een bloeduitstrijk gedaan worden. Indien de ijzerstatus van<br />
een patiënt een vraagteken blijft, kan ijzertherapie ingesteld worden. Bij<br />
uitblijven van herstel van het Hb, is nader onderzoek geïndiceerd.<br />
Een beenmergpunctie is zelden geïndiceerd maar hoort tot de mogelijkheden 24 .<br />
9.4 Vergelijking van parameters<br />
Vanwege de onduidelijkheid over de juiste test in de zwangerschap, hebben<br />
enkele onderzoekers in hun studie speciale aandacht besteed aan de relatie<br />
tussen de diverse parameters.<br />
Van den Berg vond in zijn onderzoeksgroep van 70 Nederlandse zwangeren<br />
geen correlatie tussen MCV, Hb, serumijzer, serumferritine en transferrine 50 .<br />
Als er uitgegaan wordt van serumferritine als betrouwbare indicator van<br />
maternale ijzervoorraden dan blijkt Hb geen enkele reflectie te geven van de<br />
ijzervoorraden. De aanname van serumferritine als betrouwbare indicator is<br />
volgens Van den Berg echter evenals het vaststellen van ijzergebreksanemie<br />
door middel van Hb, serumijzer, transferrinesaturatie of TIJBC twijfelachtig.<br />
Tam nam wel serumferritine als indicator van ijzergebrek en vergeleek deze in<br />
een prospectieve studie onder 430 zwangeren met Hb, MCV, MCH, MCHC en<br />
Ht 89 . Hij vond dat, als er geen pre-existente anemie bestaat, zowel Hb als MCV,<br />
61
MCH en Ht een significante correlatie hebben met serumferritine. Bij 28-30<br />
weken gaf het Hb de beste voorspelling van de serumferritine-concentratie (het<br />
verschil met de overige parameters was overigens miniem).<br />
Van Eijk bepaalde Hb, transferrine, serumijzer en serumferitine bij 30 vrouwen<br />
waarvan de helft (A) 100 mg ijzersuppletie kreeg en de andere helft (B) niet 38 .<br />
Aan het eind van de zwangerschap was het Hb in groep A gemiddeld 8.2 mmol/<br />
l, in groep B 7.0 mmol/l. Het serumferritine daalde bij A van 53 naar 22 µg/l, in<br />
groep B van 47 naar 5 µg/l. Van Eijk berekende dat het opvallende verschil<br />
tussen beide groepen in daling van serumferritine, correspondeert met het<br />
gevonden verschil in Hb-daling.<br />
Van den Broek vergeleek de diagnostische waarde van MCV, serumijzer,<br />
transferrine, TIJBC, ZPP, ferritine en TfR 92 . Haar onderzoeksgroep bestond uit<br />
93 zwangeren in Zuid-Malawi met een Hb < 6.5 mmol/l en een gemiddelde<br />
zwangerschapsduur van 31 weken. 46% van de vrouwen had een<br />
ijzergebreksanemie, gedefinieerd als geen enkel spoor ijzer in het beenmerg<br />
(gouden standaard). In deze specifieke populatie met een hoge prevalentie van<br />
ijzergebrek heeft serumferritine als eenmalige meting met een afkappunt van 30<br />
µg/l de beste sensitiviteit (90%) en specificiteit (85%). De specificiteit stijgt<br />
naar 93.7% ten koste van een forse daling in de sensitiviteit indien het<br />
afkappunt verlaagt wordt naar 12 µg/l. In een populatie met een lage prevalentie<br />
voorkomt dat veel fout-positieven.<br />
De combinatie van de parameters ferritine, TfR, C-reactive proteïne en de ratio<br />
TfR/ferritine als voorspeller voor afwezigheid van ijzer in het beenmerg scoorde<br />
een sensitiviteit van 77% en specificiteit van 89%. Overige parameters bleken<br />
geen verbetering op te leveren.<br />
9.5 Samenvatting<br />
• Testen om anemie op te sporen zijn in de zwangerschap minder bruikbaar<br />
dan buiten de zwangerschap.<br />
• Bij het interpreteren van testresultaten in de zwangerschap moet rekening<br />
worden gehouden met hemodilutie en hormonale beïnvloeding.<br />
• Behalve een beenmergpunctie kan geen enkele test de diagnose<br />
ijzergebreksanemie met zekerheid stellen.<br />
• Om de diagnose ijzergebreksanemie te stellen zijn meerdere parameters<br />
nodig.<br />
• Met alleen een Hb-bepaling kan geen onderscheid gemaakt worden tussen<br />
een gestoorde rode celaanmaak of een fysiologische<br />
zwangerschapshydremie.<br />
• Wanneer alleen het Hb beschikbaar is, zijn de percentielen per<br />
zwangerschapsweek beter bruikbaar als grenswaarden dan de vaste waarde<br />
van de WHO.<br />
• De MCV-waarde is, als alleenstaande waarde, een slechte indicator van<br />
ijzergebreksanemie in de zwangerschap.<br />
62
• Over de betekenis van serumferritine in de zwangerschap, als maat voor de<br />
ijzervoorraad, is de literatuur niet eenduidig.<br />
• De combinatie serumferritine/TfR geeft een compleet beeld van de<br />
ijzerstatus, waarbij serumferritine de status van de ijzervoorraden en TfR de<br />
status van het ijzer in het weefsel weergeeft.<br />
63
10 IJzergebreksanemie<br />
In dit hoofdstuk wordt toegelicht hoe de term ‘anemie’ in de literatuur vaak als<br />
een verzamelbegrip wordt gebruikt voor een laag Hb, een ijzergebreksanemie en<br />
andere vormen van anemie. Vervolgens worden de achtergronden van<br />
ijzergebreksanemie in de zwangerschap besproken. In hoofdstuk 12 wordt<br />
aandacht besteed aan andere, minder voorkomende maar niettemin relevante<br />
oorzaken van anemie.<br />
10.1 Epidemiologie<br />
10.1.1 <strong>Anemie</strong> versus ijzergebreksanemie<br />
Om te weten te komen hoe groot het anemie-probleem in de zwangerschap is, is<br />
het van belang een onderscheid te maken tussen een laag Hb op basis van<br />
hemodilutie, op basis van een anemie door ijzergebrek of van een anemie door<br />
andere oorzaken. In de literatuur blijkt de term ‘anemie’ vaak als<br />
verzamelbegrip gebruikt te worden.<br />
Na de Tweede Wereldoorlog is de prevalentie van ‘anemie’ substantieel gedaald.<br />
Dit geldt zowel voor vrouwen in de vruchtbare periode als voor zwangeren en<br />
kinderen. Slechts een fractie van de prevalentie van ‘anemie’ wordt verklaard<br />
door ijzergebreksanemie 12 .<br />
De prevalentiecijfers van ‘anemie’ in de zwangerschap lopen in de literatuur<br />
uiteen, van 2-7.4% aan het begin van de zwangerschap tot 15.6-55% in het<br />
derde trimester 11;12;21;96 . De grote variatie wordt verklaard door verschillend<br />
gehanteerde definities, tests en afkappunten, en is afhankelijk van het al dan niet<br />
rekening houden met de fysiologische hemodilutie in de zwangerschap. Ook<br />
leeftijd, ras en sociaal-economische factoren beïnvloeden de prevalentiecijfers<br />
24;24 . Zo noemt Schwartz, gebaseerd op cijfers van het Amerikaanse Center for<br />
Disease Control, een prevalentie van ‘anemie’ in het eerste trimester van 3.4%<br />
bij blanke vrouwen en 12.7% bij Afro-Amerikaanse vrouwen 24 . Alle vrouwen<br />
behoorden tot een laag-inkomensgroep. In het derde trimester steeg de<br />
prevalentie tot respectievelijk 18.8% en 38.1%.<br />
Tam vond bij 30 weken bij 2.5% van de zwangeren een Hb < 6.2 mmol/l en bij<br />
5.7% een serumferritine
10.1.2 Prevalentie (ijzergebreks)anemie<br />
Uit een onderzoek naar de ijzerstatus van volwassen Nederlanders uit 1994<br />
bleek 4% van de vrouwen van 20-50 jaar een ijzergebreksanemie te hebben (op<br />
basis van laag Hb plus aanvullende diagnostiek) 78 .<br />
Dit komt overeen met Amerikaanse cijfers uit een groot nationaal<br />
gezondheidsonderzoek in de periode 1976 – 1980. De prevalentie van<br />
ijzergebreksanemie onder niet-zwangere vrouwen, gebaseerd op een laag Hb<br />
plus aanvullende diagnostiek, werd daarin vastgesteld op 2.5 - 4% 97 .<br />
Deze cijfers kunnen als indicatief worden beschouwd als ‘uitgangspunt’ aan het<br />
begin van de zwangerschap.<br />
Akesson vond bij de intake, op basis van een serumferritine < 12 µg/l , bij 10%<br />
van haar zwangeren een ijzergebreksanemie 94 . Negentig procent van hen had<br />
bij 36 weken nog steeds uitgeputte voorraden.<br />
Tam gebruikte serumferritine < 11 µg/l als afkappunt; deze waarde vond hij, ten<br />
tijde van de intake, bij 5.7% van de 437 zwangeren in zijn onderzoeksgroep 89 .<br />
Rasmussen vond bij de intake deze waarde bij 3.4% van de zwangeren 51 .<br />
In een studie van Scholl had 28% van de zwangeren bij de intake (rond 17<br />
weken) een Hb < 6.8 mmol/l; slechts 12.5% daarvan had een serumferritine <<br />
12 µg/l. Dit resulteert in 3.5% zwangeren met een ijzergebreksanemie 12 .<br />
Heringa deed in eerste instantie onderzoek naar het voorkomen van een laag Hb<br />
in de zwangerschap 11 . Hij vond bij 42.5% van alle zwangerschappen tenminste<br />
eenmaal een Hb < 6.8 mmol/l. Hij ontdekte echter dat in 45% van deze gevallen<br />
het Hb bij de eerstvolgende controle al weer >_ 6.8 mmol/l was. Als hij zijn<br />
diagnostisch criterium voor anemie wijzigde in 2 x Hb < 6.8 òf 1x Hb < 6.2<br />
mmol/l daalde het percentage anemie vóór de 20 e week van 5.1 naar 2.8% 11 .<br />
(Tussen de 20 en 30 weken vond hij deze waarden bij 18% en na de 30 e week<br />
bij 22% van de zwangeren.) Murphy constateerde bij 2% van de 31.108<br />
zwangeren rond de 13 e week een Hb < 6.5 mmol/l 21 .<br />
Samenvattend komt volgens deze onderzoekers (ijzergebreks)anemie aan het<br />
begin van de zwangerschap dus voor<br />
bij definitie Hb < 6.2-6.4 mmol/l: 2-4%<br />
bij definitie Hb < 6.8 mmol/l: 5.1%<br />
bij definitie 2x Hb < 6.8 mmol/l: 2.8%<br />
bij definitie serumferritine < 11 µg/l: 5.7%<br />
bij definitie serumferritine < 12 µg/l: 10%<br />
bij definitie Hb
10.2 Definitie<br />
Een ijzergebrek ontstaat geleidelijk en doorloopt verschillende stadia voordat<br />
een echte ijzergebreksanemie zich openbaart.<br />
In het vroegste stadium (de prelatente fase) zijn de ijzerreserves verminderd<br />
maar is er nog voldoende ijzer voor de productie van rode bloedcellen. Het<br />
organisme reageert met een verhoogde ijzerabsorptie uit de darminhoud, zodat<br />
er geen anemie ontstaat. De ijzerbindingscapaciteit en de transferrine-saturatie<br />
zijn normaal.<br />
In het tweede stadium (de latente fase) is het ijzer dat beschikbaar is voor de<br />
aanmaak van rode bloedcellen verminderd maar nog voldoende voor een<br />
normale erytropoëse. Het circulerend Hb is nog niet significant verminderd. Als<br />
een normale aanpassingsreactie op ‘ijzerhonger’ stijgt de hoeveelheid<br />
transferrine. Door de lage concentratie beschikbare ijzerionen kan het echter<br />
onvoldoende ijzer opnemen; de transferrinesaturatie neemt dus af. Door een<br />
voortdurend verhoogde ijzerabsorptie uit het voedsel zal ook nu geen anemie<br />
ontstaan.<br />
In het laatste stadium (de manifeste fase) is het lichaam zelfs met een maximale<br />
absorptie van ijzer uit het voedsel niet meer in staat normale<br />
hemoglobinewaarden te handhaven. De productie van rode cellen vermindert,<br />
gevolgd door anemie 15;91 . Als reactie op de ijzerhonger is de<br />
ijzerbindingscapaciteit verhoogd, maar de transferrinesaturatie blijft verlaagd.<br />
10.3 Etiologie<br />
IJzergebrek is het meest vastgestelde voedingstekort, zowel in de<br />
ontwikkelingslanden als in de geïndustrialiseerde wereld 12 . Oorzaak van een<br />
ijzergebreksanemie is meestal een wanbalans tussen ijzerbehoefte en ijzerintake.<br />
Door slechte voedingsgewoonten voorziet de voeding van jonge vrouwen in de<br />
Westerse wereld vaak onvoldoende in de aanbevolen hoeveelheid ijzer 98 . Dit<br />
levert dan een probleem op wanneer er een verhoogde ijzerbehoefte is door<br />
groei, zwangerschap of bloedverlies.<br />
IJzergebreksanemie kan ook ontstaan door een verminderde absorptie: door een<br />
te laag zoutzuurgehalte in de maag (bijvoorbeeld na maagresectie) of door te<br />
weinig reducerende stoffen zoals vitamine C in de voeding. Bij langdurig<br />
hongeren (anorexia) gaat het lichaam plasma-eiwitten als voedsel gebruiken;<br />
hierdoor wordt het transferrinegehalte en derhalve het ijzer-transport in het<br />
bloed verlaagd.<br />
In de zwangerschap worden de ijzervoorraden van de moeder aangesproken,<br />
afhankelijk van de ijzer- en voedingsstatus van de vrouw in meerdere of<br />
mindere mate. Het lichaam heeft ongeveer een jaar nodig om zich hiervan te<br />
herstellen 15 . Wanneer een vrouw snel na de bevalling weer zwanger wordt,<br />
heeft haar lichaam nog geen gelegenheid gehad die voorraden aan te vullen. Een<br />
zwangerschap binnen een jaar na de geboorte een vorig kind wordt dan ook als<br />
een risicofactor voor ijzergebreksanemie gezien. Ook in geval van een<br />
meerlingzwangerschap, lage sociaal-economische status en tienerzwangerschap<br />
is de zwangere ‘at risk’ voor een ijzergebreksanemie 15;25;46 .<br />
66
10.4 Diagnose<br />
10.4.1 Anamnese<br />
Voor de diagnose van ijzergebreksanemie speelt de anamnese een belangrijke<br />
rol. Bij vrouwen met ijzergebreksanemie is vaak sprake van inadequate voeding<br />
of bloedverlies in de anamnese door menorragie of gastro-intestinale bloeding.<br />
Ook tieners, die nog in de groei zijn, en vrouwen die snel na de geboorte weer<br />
zwanger zijn of een meerlingzwangerschap hebben, hebben een verhoogd risico<br />
op ijzergebrek 24;49 . (Extreme) zwangerschapslusten (pica) kunnen ijzergebrek<br />
veroorzaken door slechte ijzerabsorptie. Ook kan het een manifestatie zijn van<br />
de anemie 33;49 .<br />
10.4.2 Klachten van de zwangere<br />
Veel zwangeren ervaren klachten die theoretisch gelieerd zijn aan anemie, zoals<br />
met name vermoeidheid en slecht slapen.<br />
In hoofdstuk 6.1 worden verschillende onderzoeken besproken die de relatie<br />
tussen een laag Hb en klachten bestudeerden. Deze relatie blijkt er echter<br />
nauwelijks of niet te zijn. Dat betekent dat klachten van zwangeren geen<br />
aanleiding zijn om zonder diagnostiek ijzersuppletie voor te schrijven, maar wel<br />
aanleiding kunnen zijn voor diagnostiek .<br />
10.4.3 Veranderende parameters<br />
Om de veranderingen die door ijzergebrek in het bloed optreden juist te<br />
interpreteren, is kennis van het ijzermetabolisme en de erytropoëse noodzakelijk<br />
(zie hoofdstuk 7).<br />
Wanneer de ijzerbehoefte stijgt, of de intake van ijzer daalt, zal de ijzerabsorptie<br />
in de dunne darm toenemen om aan de behoefte van het lichaam tegemoet te<br />
komen. Wanneer de ijzervoorraden niettemin uitgeput raken, veranderen<br />
verschillende hematologische parameters 12;24;68 .<br />
• Analoog aan de vermindering van de ijzervoorraden daalt het<br />
serumferritine-gehalte.<br />
• Het lichaam reageert op de ‘ijzerhonger’ met een verhoogde transferrineaanmaak<br />
en een verhoogde ijzerbindingscapaciteit.<br />
• Omdat er minder ijzer beschikbaar is, daalt de transferrine-saturatie echter.<br />
• Dit leidt tot een ijzerdeficiënte erytropoëse, wat zich uit in een toename van<br />
het vrije protoporfyrine.<br />
• De gebrekkige erytropoëse resulteert in kleine erytrocyten (microcyten) met<br />
een verlaagd hemoglobinegehalte (hypochroom).<br />
• Het aantal erytrocyten daalt en daarmee de hematocriet.<br />
• Dit leidt tot verminderde rodebloedcel-constanten: een verlaagd MCV,<br />
MCH en MCHC.<br />
Het derde stadium van ijzergebreksanemie, de ‘manifeste fase’ wordt zo<br />
gekenmerkt door een microcytaire, hypochrome anemie: verlaagde waarden van<br />
hemoglobinegehalte, hematocriet, MCV, MCH, MCHC, serumferritine en<br />
67
transferrine-saturatie; verhoogde waarden van transferrine, protoporfyrine en<br />
ijzerbindingscapaciteit; geen ijzer aantoonbaar in het beenmerg.<br />
10.5 Medicatie<br />
10.5.1 Preparaten<br />
Bij ijzergebreksanemie worden ijzerpreparaten voorgeschreven. Deze hebben<br />
uitsluitend ten doel de ijzerdeficiëntie te corrigeren en lossen de oorzaak van het<br />
ijzergebrek dus niet op.<br />
Orale ijzerpreparaten bestaan uit tweewaardige ijzerverbindingen; ijzer wordt<br />
immers alleen in de tweewaardige ferrovorm geabsorbeerd (zie ook hoofdstuk<br />
7.1). 81 .<br />
In deze standaard wordt uitgegaan van het medicatie-beleid zoals dat<br />
beschreven wordt in het Farmacotherapeutisch Kompas 81 . Dit document wordt<br />
in Nederland door zorgverleners en verzekeraars als algemeen en onderbouwd<br />
gebruiksdocument beschouwd en geaccepteerd.<br />
Bij een indicatie voor ijzersuppletie adviseert het Kompas het gebruik van 100<br />
mg elementair ijzer per dag, in te nemen een half uur vóór, of twee uur na de<br />
maaltijd. Dit is voldoende voor een optimaal resultaat en geeft weinig<br />
aanleiding tot klachten. Opmerkelijk genoeg is de afleveringsvorm van de meest<br />
gebruikte tabletten, ferrofumaraattabletten, niet afgestemd op dit advies. Bij<br />
gebruik van ferrofumaraat komt dit neer op 2 tabletten van 200 mg per dag,<br />
hetgeen 130 mg elementair ijzer impliceert.<br />
In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de in Nederland meest gebruikte<br />
orale ijzerpreparaten.<br />
68
Stofnaam Preparaat Specificatie preparaat H o e v e e l h e i d<br />
elementair Fe 2+<br />
Ferrofumaraat Ferrofumaraat tablet 200 mg 65 mg<br />
Ferrogluconaat Losferron bruistablet 695 mg 80 mg<br />
Ferrogluconaat drank 69.4 mg/ml<br />
Drank FNA<br />
8 mg/ml<br />
Ferrosulfaat Fero-Gradumet tablet 287 mg 105 mg<br />
Liquifer suspensie 52.4 mg/ml 10.5 mg/ml<br />
Tabel 7. Overzicht orale ijzerpreparaten<br />
Bron: Farmacotherapeutisch Kompas<br />
‘Slow-release’-preparaten (zoals Fero-Gradumet tabletten) stellen de afgifte van<br />
ijzer uit tot in de dikke darm. Omdat ijzer vrijwel uitsluitend in de dunne darm<br />
wordt geabsorbeerd, leidt dit tot een geringere absorptie (biologische<br />
beschikbaarheid 31-47% in plaats van de 46-100% bij tweewaardige<br />
ijzerverbindingen). In de praktijk blijkt het aantal bijwerkingen niet minder dan<br />
van preparaten zonder gereguleerde afgifte. Het Kompas adviseert dan ook “op<br />
farmacotherapeutische gronden” om Fero-Gradumet niet voor te schrijven.<br />
Bruistabletten (zoals Losferron) zouden in hun opgeloste vorm ter hoogte van<br />
het darmoppervlak een relatief grote verdeling van ijzerionen geven, waardoor<br />
een betere absorptie zou optreden. Het Hb zou hierdoor sneller stijgen en de<br />
maagdarmklachten zouden minder zijn. Wegens gebrek aan bewijs van deze<br />
voordelen, wegens mogelijke gebitsverkleuring en hogere kosten worden<br />
bruistabletten door het Farmacotherapeutisch Kompas niet direct geadviseerd.<br />
Parenterale toepassing van ijzer komt – gezien de bijwerkingen – alleen in<br />
aanmerking indien orale therapie niet mogelijk is.<br />
Onder adequate therapie moet het Hb binnen 2-3 weken met ongeveer 0.06-0.14<br />
mmol/l per dag stijgen (circa 0.5 – 1 mmol/l per week). Na 1 à 2 maanden zou<br />
het erytrocytenvolume genormaliseerd moeten zijn (wat uiteraard afhankelijk is<br />
van de mate van anemie en absorptie) 24 . Na herstel van het Hb moet volgens<br />
sommigen nog 2 à 3 maanden 100 mg suppletie worden gegeven om de<br />
ijzerdepots te vullen 17;69 . Het Farmacotherapeutisch Kompas adviseert<br />
voortzetting van de behandeling met een gehalveerde dosis (ijzer<br />
overeenkomstig met 50-100 gram ferrofumaraat) gedurende 6 weken.<br />
Indien er geen respons te zien is na 4 weken therapie, moet het probleem<br />
opnieuw bekeken worden: is er therapietrouw, is er iets mis met de absorptie,<br />
wordt het preparaat verdragen, is er een andere oorzaak voor de anemie? Niet<br />
elke patiënte met ijzergebreksanemie krijgt overigens een betere ijzerstatus<br />
ondanks een goede suppletie.<br />
Wanneer op het moment van het voorschrijven van ijzersuppletie de<br />
hemodilutie nog niet maximaal is, moet er rekening mee worden gehouden dat<br />
de stijging van het hemoglobinegehalte van 0.5 – 1 mmol/l niet in absolute<br />
69
waarden zichtbaar zal worden. De stijging door suppletie en de daling door de<br />
hemodilutie moeten dan beide ingecalculeerd worden.<br />
10.5.2 Absorptie<br />
Er is geen lineaire relatie tussen de dosering Fe die ingenomen wordt en de<br />
absorptie ervan: van een 30 mg supplement wordt 6 mg geabsorbeerd, van een<br />
120 mg supplement wordt 10 mg geabsorbeerd 24 .<br />
Over het tijdstip van inname van de suppletie bestaan verschillende meningen.<br />
Sommigen vinden dat de preparaten niet tijdens de maaltijd mogen worden<br />
ingenomen vanwege de mogelijk daarin aanwezige absorptie-remmende<br />
elementen zoals melk of thee (zie hoofdstuk 8.2). Anderen stellen dat er<br />
meerdere factoren zijn die de absorptie beïnvloeden en dat maagklachten over<br />
het algemeen verminderen door inname tijdens de maaltijd 24;81 .Weer anderen<br />
stellen dat de ijzerabsorptie optimaal is bij inname 30 minuten vóór de maaltijd<br />
of dat 200 mg ascorbinezuur de ijzerabsorptie in de dunne darm met 30%<br />
verhoogt 24 .<br />
In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt aangeraden om bij inname tijdens<br />
of vlak na de maaltijd een dubbele dagdosis te suppleren 81 . Bij gebruik van<br />
ferrofumaraattabletten dienen dan 3 tabletten van 200 mg per dag te worden<br />
voorgeschreven (195 mg elementair ijzer).<br />
Omdat maagzuurremmers een remmend effect hebben op de absorptie van ijzer,<br />
is gelijktijdige inname van maagzuurremmers en ijzersuppletie<br />
gecontraïndiceerd 81 .<br />
10.5.3 Klachten door medicatie<br />
Bij een dosering van 100 mg elementair ijzer per dag geven orale ijzerzouten<br />
weinig klachten. Gastro-intestinale verschijnselen zoals zuurbranden,<br />
misselijkheid, constipatie, diarree en buikpijn, worden waarschijnlijk<br />
veroorzaakt door niet-geabsorbeerd ijzer in de maag of in de darm. Klachten<br />
worden vaak veroorzaakt door een te hoge dosis in verhouding tot de<br />
behoefte 24 .<br />
Ook het innemen van ijzertabletten op de nuchtere maag kan gastro-intestinale<br />
klachten veroorzaken 24 . De claim dat bruistabletten minder bijwerkingen geven<br />
is vooralsnog niet bewezen door vergelijkend onderzoek met andere<br />
toedieningsvormen. Anorganische ijzerzouten zoals ferrosulfaat geven meer<br />
maagklachten 81 .<br />
Gastro-intestinale klachten zouden voorkomen kunnen worden door de<br />
suppletie geleidelijk op te laten klimmen tot de voorgeschreven hoeveelheid 24 .<br />
Faeces worden bij gebruik van ijzerpreparaten zwart gekleurd. Bij vloeibare<br />
preparaten en bruistabletten kan het gebit verkleuren. Chronische intoxicatie<br />
kan optreden wanneer de maximale doses bij parenterale toediening worden<br />
overschreden. Met name bij kinderen kan acute (dodelijke) ijzerintoxicatie als<br />
gevolg van grote hoeveelheden maar ook na gebruik van enkele tabletten<br />
voorkomen 81 .<br />
70
Uit onderzoeken waarin gevraagd werd naar de klachten van zwangeren bij<br />
ijzergebruik, worden percentages van 20 - 40% gevonden 46;63 . Anderen stellen<br />
dat er weinig klachten zijn bij de normale voorgeschreven hoeveelheden ijzer 99<br />
of bij gebruik van Fero-Gradumet 100 .<br />
10.5.4 Therapietrouw<br />
Een van de redenen dat het hemoglobinegehalte niet verbetert bij ijzerdeficiënte<br />
vrouwen is het ontbreken van therapietrouw. Surveys tonen dat de suppletie<br />
correct ingenomen wordt door 70% van de vrouwen aan wie ze voorgeschreven<br />
zijn, en dat 10% de suppletie nooit neemt. 24 . In Noorwegen, waar routinematige<br />
ijzersuppletie officieel aangeraden wordt, blijkt slechts 11% van de<br />
hulpverleners en 25% van de patiënten zich aan deze officiële richtlijn te<br />
houden, misschien vanwege het gebrek aan onderbouwing hiervoor 15 .<br />
Therapietrouw ontbreekt het vaakst bij laag-opgeleide adolescente vrouwen van<br />
lagere sociaal-economische afkomst 90 .<br />
Klachten ten gevolge van ijzergebruik kunnen de therapietrouw beïnvloeden. In<br />
een groep van 701 ijzergesuppleerde kraamvrouwen meldde 40% problemen,<br />
met name constipatie; eenderde van de vrouwen stopte hierom met de<br />
medicatie 63 .<br />
10.5.5 Alternatieve ferrosuppletie<br />
Met betrekking tot ‘bloedarmoede’ wordt veel aan zelfmedicatie gedaan. In<br />
reformzaken, drogisterijen en supermarkten zijn diverse producten vrij<br />
verkrijgbaar, vrijwel altijd in de vorm van een multivitamine-preparaat.<br />
Engstrom stelt dat ijzer het beste wordt geabsorbeerd als het gegeven wordt in<br />
een tablet dat alleen maar ijzerzout bevat 101 . Hier zijn drie argumenten voor.<br />
Wanneer ijzer in de vorm van een multi-vitamine /mineralen tablet wordt<br />
ingenomen, is de ijzerabsorptie afhankelijk van de samenstelling van de tablet<br />
en daardoor variabel en minder efficiënt.<br />
Daarnaast is bij een werkelijke ijzergebreksanemie ook werkelijke ijzermedicatie<br />
nodig; een multivitamine/mineralenpreparaat is dan niet voldoende.<br />
En hoewel de erytropoëse door sommige vitamines wordt verbeterd, zal de<br />
respons op de ijzertherapie niet verbeteren als er geen sprake is van een<br />
deficiëntie van dergelijke vitamines 30;101 .<br />
Een veelgebruikt zelfmedicatie-preparaat is Floradix. De fabrikant vermeldt in<br />
zijn folder dat 20 ml drank 15 mg ferrogluconaat bevat, en 1 tablet 7.35 mg<br />
ferrogluconaat. Daarnaast bevat het elixer vit C en B; 3 tabletten zijn equivalent<br />
aan 20 ml.<br />
De absorptiegraad is getest aan de universiteit van München en zou 20-25%<br />
zijn. Uit het opgevraagde rapport uit 1964 blijkt dat er sprake is van een<br />
gemiddelde absorptie van 14.6% bij ratten met een milde ijzerdeficiëntie. Bij<br />
deze test bevatte 60 ml Floradix overigens 30 mg ferrogluconaat, een andere<br />
verhouding dan de huidige samenstelling. De absorptie van deze 30 mg kwam<br />
overeen met de absorptie van een simpele 30 mg ferrogluconaat oplossing<br />
zonder toevoegingen. Het is onduidelijk of de stoffen die aan Floradix waren<br />
71
toegevoegd ten tijde van het onderzoek dezelfde zijn als de toegevoegde stoffen<br />
in de huidige samenstelling.<br />
Floradix bevat per ml 0.75 mg ferrogluconaat, hetgeen vergeleken met de<br />
ferrogluconaatdrank (FNA) uit het Farmacotherapeutisch Kompas weinig is (8<br />
mg/ml).<br />
Ook Roosvicee Ferro wordt veel als ‘alternatieve medicatie’ gebruikt. De siroop<br />
kan verdund als limonade of onverdund worden ingenomen. Roosvicee bevat<br />
ferrogluconaat, 100 mg elementair ijzer per 100 ml. Daarnaast bevat het<br />
vitamine C; het gelijktijdige gebruik van melkproducten wordt op het etiket<br />
ontraden.<br />
De fabrikant adviseert bij onverdund gebruik max. 6 eetlepels per dag. Om tot<br />
een hoeveelheid van 100 mg te komen, zoals aanbevolen in het<br />
Farmacotherapeutisch Kompas, zou echter 100 cc (circa 10 eetlepels per dag,<br />
één fles per 5 dagen) nodig zijn.<br />
Volgens de Dr. Vogel infolijn is het bij bloedarmoede geadviseerde<br />
ferrofosforicum D12 niet voldoende bij echte bloedarmoede. Het bevat namelijk<br />
geen ijzer maar alleen een mineraal “urticalcin” wat ijzerrijk zou zijn. Het is<br />
echter onduidelijk hoeveel ijzer het preparaat bevat.<br />
Ferrum pentarkan van VSM bevat onder andere 25 mg ferrum metallicum D2<br />
wat een “homeopathische bereiding uit ijzer “ is. In de bijsluiter staat nergens<br />
iets over de hoeveelheid of soort ferro in dit preparaat.<br />
Samenvattend<br />
• In de literatuur wordt vaak geen onderscheid gemaakt tussen een ‘een laag<br />
Hb’ op basis van hemodilutie, een anemie door ijzergebrek of een anemie<br />
door andere oorzaken. Dit bemoeilijkt de interpretatie van de<br />
onderzoeksresultaten.<br />
• Een manifeste ijzergebreksanemie is dan zichtbaar in verlaagde waarden<br />
van hemoglobinegehalte, hematocriet, MCV, MCHC, serumferritine en<br />
transferrine-saturatie en in verhoogde waarden van transferrine,<br />
protoporfyrine en ijzerbindingscapaciteit.<br />
• Afhankelijk van de gehanteerde definitie en afkappunten komt een<br />
ijzergebreksanemie aan het begin van de zwangerschap voor bij 0.9 – 4%<br />
van de zwangeren.<br />
• In de zwangerschap worden in meerdere of mindere mate de ijzervoorraden<br />
van de moeder aangesproken. Het lichaam heeft ongeveer een jaar nodig<br />
om zich hiervan te herstellen.<br />
• Een zwangerschap, binnen een jaar volgend op de geboorte van het vorige<br />
kind, wordt dan ook als een risicofactor voor ijzergebreksanemie gezien.<br />
Ook in geval van een meerlingzwangerschap, lage sociaal-economische<br />
status en tienerzwangerschap is de zwangere ‘at risk’ voor een<br />
ijzergebreksanemie.<br />
• Bij ijzergebreksanemie worden ijzerpreparaten voorgeschreven. Deze<br />
hebben uitsluitend ten doel de ijzerdeficiëntie te corrigeren en lossen de<br />
oorzaak van het ijzergebrek dus niet op.<br />
72
• Voor een optimaal resultaat dient 100 mg elementair ijzer per dag te worden<br />
voorgeschreven.<br />
• Over het tijdstip van inname van de suppletie bestaan verschillende<br />
meningen. Duidelijk is dat de ijzersuppletie niet samen met remmende<br />
voedingselementen moet worden ingenomen.<br />
• Gelijktijdige inname van ijzer(suppletie) en ascorbinezuur (vitamine C)<br />
verhoogt de absorptie aanmerkelijk.<br />
• Gelijktijdige inname van maagzuurremmers en ijzersuppletie is<br />
gecontraïndiceerd.<br />
• Bij inname van ijzermedicatie tijdens of vlak na de maaltijd dient de<br />
dagdosis verdubbeld te worden.<br />
• Klachten van ijzermedicatie worden vaak veroorzaakt door een te hoge<br />
dosis in verhouding tot de behoefte.<br />
• Klachten ten gevolge van ijzergebruik kunnen de therapietrouw beïnvloeden<br />
• Het ontbreken van therapietrouw kan bij ijzerdeficiënte vrouwen de oorzaak<br />
zijn van een niet herstellend hemoglobinegehalte.<br />
• Bij een adequate therapie moet het Hb binnen 2-3 weken met ongeveer 0.5<br />
– 1 mmol/l per week stijgen; gedurende het proces van de hemodilutie<br />
wordt dit misschien niet in absolute waarden zichtbaar.<br />
• Preparaten met gereguleerde afgifte worden in het Farmacotherapeutisch<br />
Kompas niet geadviseerd, omdat de biologische beschikbaarheid geringer<br />
is. Bruistabletten hebben vooralsnog geen bewezen voordelen boven<br />
goedkopere orale preparaten. Parenterale toediening is pas geïndiceerd<br />
wanneer orale therapie niet mogelijk is.<br />
• Bij een werkelijke ijzergebreksanemie is een multivitamine/<br />
mineralenpreparaat niet voldoende.<br />
• Het is vaak onduidelijk of, hoeveel en welke soort ijzer ‘alternatieve’<br />
preparaten bevatten. Bovendien zijn zij in verhouding tot medicatie<br />
voorgeschreven in de reguliere geneeskunde erg duur.<br />
73
11 Effecten van ijzersuppletie tijdens de zwangerschap<br />
In het voorgaande hoofdstuk werd gesproken over ijzermedicatie op basis van<br />
een gediagnosticeerde ijzergebreksanemie. In dit hoofdstuk wordt de<br />
routinematige ijzersuppletie besproken.<br />
Eerder in deze standaard werd aangetoond dat een laag Hb niet gepaard gaat<br />
met slechtere uitkomsten voor moeder of kind (hoofdstuk 6).<br />
Een daling van het hemoglobinegehalte is, door de hemodilutie, een<br />
fysiologisch gegeven (hoofdstuk 4). Hoewel in ontwikkelde landen de daling<br />
van bloedwaarden zo gezien zelden ernstige afmetingen aanneemt, vooral bij<br />
vrouwen met een adequaat dieet, is het bijna overal gewoonte routinematig ijzer<br />
voor te schrijven tijdens de zwangerschap 8 .<br />
In Nederland bestaat deze gewoonte niet en wordt op indicatie ijzer<br />
voorgeschreven. Over de indicatiestelling, de noodzaak van deze medicatie en<br />
de afkappunten voor normaalwaarden is in het voorgaande reeds uitgebreid<br />
ingegaan.<br />
In dit hoofdstuk komt aan de orde wat de effecten van ijzersuppletie zijn<br />
wanneer er geen sprake is van ijzergebreksanemie. De vraag is of suppletie voor<br />
hogere bloedwaarden en een betere zwangerschapsuitkomst zorgt en wat de<br />
eventuele nadelen van suppletie zijn.<br />
11.1 IJzersuppletie en bloedwaarden<br />
In de Cochrane review uit 1998 werden 24 gerandomiseerde studies<br />
bijeengebracht, gezamenlijk 7.600 zwangeren omvattend, die het effect van<br />
ijzersuppletie in de zwangerschap met gemiddeld 100 mg ijzer evalueerden 8 .<br />
Geïncludeerd werden zwangeren die minder dan 28 weken zwanger waren en<br />
een Hb > 6.2 mmol/l hadden (in één studie gold als afkappunt 5.0 mmol/l). Er<br />
was in de studies sprake van een routine ijzersuppletie versus placebo of geen<br />
ijzersuppletie en in één studie versus selectieve ijzersuppletie.<br />
Algemene conclusie is dat routine ijzersuppletie het serumferritine boven de 10<br />
µg/l houdt of doet stijgen. Het percentage zwangeren dat aan het eind van de<br />
zwangerschap een Hb < 6.2 of < 6.5 mmol/l heeft was in de routinegroep<br />
substantieel lager dan in de niet-gesuppleerde groep.<br />
E r w a r e n e c h t e r t u s s e n b e i d e g r o e p e n g e e n v e r s c h i l l e n i n<br />
zwangerschapsuitkomsten te vinden bij moeder of kind.<br />
Taylor randomiseerde 45 vrouwen bij 12 weken zwangerschap naar niet of wel<br />
ijzersuppletie plus 350 µg foliumzuur 46 . Het blijft onduidelijk wat de dosis<br />
verstrekt ijzer was (waarschijnlijk 120 mg elementair ijzer).<br />
In beide groepen daalde het serumferritine tot 28 weken; in de nietgesuppleerde<br />
groep meer dan in de therapiegroep (naar 6 resp. 14 µg/l). Daarna<br />
steeg het alleen in de therapiegroep. Zes dagen postpartum waren de waarden<br />
13 resp. 35 µg/l; 6 maanden postpartum was het gelijk gebleven resp. gedaald<br />
tot 25 µg/l in de therapiegroep.<br />
Wat betreft MCV en Hb verschilde de therapiegroep niet of nauwelijks van de<br />
niet gesuppleerde groep: Het MCV steeg tot 28 weken van 86 naar 90 fL en<br />
74
daalde vervolgens naar 84 fL zes maanden postpartum. Het Hb daalde tot 32<br />
weken, bleef vervolgens gelijk en steeg postpartum waardoor het bij 6 weken<br />
weer terug was op het beginniveau van 12 weken zwangerschap.<br />
De onderzoekers concluderen dat ferrosuppletie vanaf 12 weken leidt tot<br />
normale erytropoëse tijdens de zwangerschap en ijzervoorraden na de<br />
zwangerschap.<br />
Wallenburg gaf aan de helft van een groep gezonde zwangeren (inclusiecriteria:<br />
Hb > 7.0 mmol/l) Fero-Gradumet (105 mg elementair ijzer) vanaf 16 weken<br />
zwangerschapsduur 100 .<br />
Het hemoglobinegehalte daalde tot 28 weken licht, zonder een significant<br />
verschil tussen beide groepen. De serumijzerconcentratie steeg in de<br />
therapiegroep en daalde in de niet-gesuppleerde groep. Hierbij moet<br />
aangetekend worden dat serumijzerwaarden worden beïnvloed door recent<br />
ingenomen ijzer.<br />
De ijzersupplementen voorkwamen niet een toename van de transferrineconcentratie.<br />
De auteurs verklaren dit door te stellen dat transferrine meer<br />
gerelateerd is aan oestrogeenwaarden dan aan veranderingen in de ijzerstatus.<br />
De ferritinewaarden dalen ondanks suppletie met 30%; mobilisatie van ijzer om<br />
aan de extra ijzerbehoefte te voldoen lijkt hiervan de reden. Uit hogere waarden<br />
6 en 12 weken postpartum bij gesuppleerde vrouwen concluderen de auteurs dat<br />
ijzersuppletie de uitputting van ijzervoorraden voorkomt. Er is geen verschil in<br />
ijzerstatus van het kind in beide groepen.<br />
In een gerandomiseerd dubbel-blind onderzoek gaf Milman de helft van zijn<br />
onderzoeksgroep 200 mg ferrofumaraat (65 mg elementair ijzer) en de andere<br />
helft een placebo 102 .<br />
De ijzerstatus van gesuppleerde vrouwen is significant hoger dan in de<br />
placebogroep. In beide groepen daalt het serumferritine, in de laatste groep<br />
echter meer. IJzergebreksanemie (hier gedefinieerd als serumferritine
zoals preterme partus, perinatale sterfte en SGA. Het onderwerp van deze<br />
standaard is afgebakend tot ‘anemie in de zwangerschap’; screening op het<br />
risico van slechte uitkomsten door middel van een Hb-bepaling is daarbij niet<br />
aan de orde (zie hoofdstuk 2). Bij het beschouwen van de effecten van<br />
routinematige ijzersuppletie, wat een andere invalshoek is, kan dit aspect echter<br />
niet onbesproken blijven.<br />
Door ijzer- en foliumzuursuppletie neemt het hemoglobinegehalte toe.<br />
Sommigen menen dat dit resulteert in een toegenomen bloedviscositeit met<br />
risico voor een slechtere placentaire circulatie 30 . Daarnaast wordt de erytrocyt<br />
door de suppletie groter en minder flexibel. De weerstand in de uteroplacentaire<br />
circulatie neemt daardoor toe 30;88;104 .<br />
Yip bestrijdt de causale relatie tussen het hoge Hb en de ijzersuppletie. Hij komt<br />
op basis van een review tot de conclusie dat ieder persoon een eigen ‘optimale<br />
hemoglobinespiegel’ heeft waar het Hb nooit door ijzersuppletie bovenuit zal<br />
stijgen. Hij gaat er vanuit dat in een groep zwangeren, ook in de westerse<br />
wereld, altijd wel een zeker ijzergebrek voorkomt en dat na ijzersuppletie dus<br />
altijd een significante stijging van het Hb optreedt, die dan dus geen ‘verhoging’<br />
maar ‘correctie’ is 20 . Hij ziet dan ook geen nadelen voor de foetus bij het<br />
verstrekken van ijzersuppletie aan de moeder met een ‘normaal’ Hb.<br />
Taylor vond dat ijzersuppletie aan zwangeren met een goede ijzerstatus het Hb<br />
niet verhoogt 46 . Dat betekent volgens hem dat ijzersuppletie ook geen aandeel<br />
kan hebben in de relatie tussen slechte uitkomsten en hoog Hb.<br />
Dit alles overziend blijft het onduidelijk of de toename van het Hb door<br />
ijzersuppletie, wanneer er geen ijzerdeficiëntie is, een rechtstreekse (positieve<br />
dan wel negatieve) invloed heeft op de zich ontwikkelende foetus.<br />
Hierbij moet bedacht worden dat er in de zwangerschap twee oorzaken kunnen<br />
zijn voor een hoog Hb: in het ene geval is er onvoldoende plasmavolume en een<br />
normaal erytrocytengehalte (‘indikking’); in het andere geval is het<br />
plasmavolume normaal maar het erytrocytenvolume verhoogd (door de<br />
ijzersuppletie zonder dat er ijzerdeficiëntie was). Algemeen wordt aangenomen<br />
dat slechte zwangerschapsuitkomsten eerder veroorzaakt worden door een<br />
verminderd plasmavolume dan door een verhoogd erytrocytenvolume. 20 . Zo<br />
gezien zou ijzersuppletie bij een zwangere zonder ijzerdeficiëntie geen<br />
negatieve invloed hebben op de zwangerschapsuitkomsten. Helemaal<br />
uitgesloten is het echter niet.<br />
Een andere invalshoek komt van Hemminki. Zij vond zowel bij zwangeren die<br />
ijzer op indicatie kregen als bij zwangeren die routinematig ijzer slikten een<br />
verhoogd Ht. De voorspellende waarde van dat verhoogde Ht ten aanzien van<br />
slechtere zwangerschapsuitkomsten was in de indicatie-groep echter hoger dan<br />
in de routine-groep. Haar theorie is dat ‘gezonde’ vrouwen die routinematig<br />
ijzer gebruiken daardoor terechtkomen in de groep met hoog Ht. Hun kinderen<br />
hadden in haar studie gemiddeld gezien echter normale geboortegewichten. Dit<br />
vertroebelt de associatie die er bestaat tussen 'pathologisch' hoog Ht en foetale<br />
groeivertraging. Hoewel routine-ijzer volgens Hemminki dus geen invloed heeft<br />
op de groei, kan het de diagnose van groeivertraging bemoeilijken. Zij adviseert<br />
76
daarom geen ijzer te geven aan vrouwen met een goed Hb, en pleit daarmee<br />
tegen routinematige ijzersuppletie 47;105 .<br />
Een ander argument tegen (routinematige) ijzersuppletie is dat onnodige<br />
ijzersuppletie ongewenst kan interfereren met het metabolisme van andere<br />
mineralen (met name zink) en met de opname van ijzer uit de voeding.<br />
11.3 Klinische relevantie<br />
Idealiter zouden gerandomiseerde onderzoeken over behandeling van anemie<br />
uitgevoerd moeten worden bij vrouwen bij wie de diagnose ‘anemie’ gebaseerd<br />
is op goede criteria. Mahomed deed voor de bekende ‘Guide to effective care’<br />
een uitgebreide literatuursearch 30 . Volgens hem bestaan dergelijke trials niet.<br />
Bij het voorschrijven van ijzersuppletie wordt het hemoglobinegehalte<br />
behandeld; zelden betreft het behandeling van een bewezen ijzergebreksanemie.<br />
De trials over megaloblastaire anemie hebben een betere basis omdat de<br />
diagnose daar wordt gesteld op basis van megaloblastaire veranderingen in het<br />
beenmerg.<br />
Mahomed stelt dat ijzersuppletie met twee doelstellingen wordt gegeven: om de<br />
hematologische waarden op een normaal niet-zwanger niveau terug te brengen<br />
(“een vreemde doelstelling als de natuur het anders bepaald heeft”) en om de<br />
zwangerschapsuitkomsten voor moeder en kind te verbeteren. Het eerste doel<br />
kan zeker bereikt worden. In de literatuur is echter geen enkel waarneembaar<br />
effect van routinematige ijzersuppletie te vinden op moederlijke of kinderlijke<br />
uitkomsten zoals bloedverlies ante- of postpartum, infecties, preterme baring,<br />
geboortegewicht of sterfte. Vrouwen voelen zich bij een hoger Hb-gehalte ook<br />
niet altijd beter. Voor het argument dat vrouwen met een hoog Hb-gehalte een<br />
betere uitgangspositie hebben om bloedverlies tijdens de baring op te vangen,<br />
heeft hij evenmin een bewijs gevonden. Integendeel: een laag Hb impliceert bij<br />
een gezonde zwangere een groot circulerend plasmavolume. Het is dus mogelijk<br />
dat juist vrouwen met een laag Hb beter in staat zijn bloedverlies op te vangen.<br />
Mahomed concludeert dan ook dat ijzersuppletie in de zwangerschap<br />
waarschijnlijk zelden nodig is.<br />
Het literatuuronderzoek dat in het kader van deze <strong>KNOV</strong>-standaard uitgevoerd<br />
is, bevestigt Mahomeds bevindingen en conclusies.<br />
11.4 Samenvatting<br />
• Het serumferritinegehalte daalt zowel zonder als met ijzersuppletie, wat<br />
duidt op een fysiologisch proces. Met suppletie (routinematig of op<br />
indicatie) is deze daling minder diep.<br />
• Het hemoglobinegehalte daalt zowel zonder als met ijzersuppletie. Met<br />
suppletie is deze daling minder diep en herstelt ze zich eerder.<br />
• Het voorschrijven van ijzer aan zwangeren met een goed of hoog Hb is<br />
gecontra-indiceerd omdat het de voorspellende waarde van een hoog Hb als<br />
indicator voor verhoogd risico op slechte uitkomsten verstoort, omdat niet<br />
77
onomstotelijk bewezen is dat ijzersuppletie onschadelijk is en omdat<br />
onnodige ijzerinname kan interfereren met het metabolisme van andere<br />
mineralen.<br />
• Er is geen waarneembaar effect van routinematige ijzersuppletie te vinden<br />
met betrekking tot Hb-gerelateerde moederlijke of kinderlijke uitkomsten.<br />
• Vrouwen met een hoog Hb-gehalte hebben geen betere uitgangspositie om<br />
bloedverlies tijdens de baring op te vangen; mogelijk is een hoog Hb in dit<br />
verband zelfs een nadeel.<br />
78
12 <strong>Anemie</strong> door andere oorzaken<br />
IJzer is een essentiële bouwstof voor erytrocyten. Gebrek aan ijzer leidt dan ook<br />
tot gestoorde erytropoëse en daarmee tot anemie (zie hoofdstuk 7).<br />
<strong>Anemie</strong> kan echter ook veroorzaakt worden door een tekort aan andere<br />
bouwstoffen, door aanmaakstoornissen of door afbraakstoornissen. In dit<br />
hoofdstuk worden de meest voorkomende vormen daarvan beschreven.<br />
12.1 Megaloblastaire anemie<br />
Voor de synthese van een normale bloedaanmaak zijn foliumzuur en vitamine<br />
B12 onontbeerlijk. De functies van deze vitamines zijn nauw met elkaar<br />
verbonden. Foliumzuur is zelf namelijk metabool inactief. Pas na absorptie in<br />
de darm wordt het omgezet in een vorm van circulerend foliumzuur. Deze vorm<br />
wordt in de cellen omgezet in een essentiële bouwsteen voor DNA, waarbij<br />
vitamine B12 een noodzakelijk coënzym is.<br />
Foliumzuur- en vitamine B12- deficiënties leiden beiden tot een gestoorde DNA<br />
synthese die zich vooral uit in een gestoorde bloedaanmaak. Deze wordt<br />
megaloblastair genoemd naar de abnormaal grote en abnormaal gevormde rodecelvoorlopers<br />
in het beenmerg, en macrocytair naar de grote cellen die in het<br />
bloed circuleren.<br />
12.1.1 Foliumzuur<br />
12.1.1.1 Epidemiologie<br />
In de geïndustrialiseerde landen komt foliumzuurdeficiëntie weinig voor. Veel<br />
producten die hier tot een normaal voedingspatroon behoren, bevatten<br />
foliumzuur. De dagelijkse behoefte bedraagt 50-200 µg en in de zwangerschap<br />
100-200 µg. Deze behoefte wordt gewoonlijk door de voeding gedekt 81 .<br />
Bovendien gebruiken veel vrouwen multivitaminepreparaten die foliumzuur<br />
bevatten, of nemen ze preconceptioneel en in de eerste weken van hun<br />
zwangerschap foliumzuur ter preventie van neuraalbuisdefecten.<br />
Foliumzuurdeficiëntie is wel een probleem in ontwikkelingslanden en bij<br />
vrouwen die geen prenatale zorg krijgen 15 .<br />
Omdat de lichaamsvoorraad vrij klein is zullen stoornissen in inname of<br />
opname van foliumzuur echter snel tot een tekort kunnen leiden 81 . Sommigen<br />
spreken dan ook van onvoldoende foliumzuuropname via het dieet bij 15-25%<br />
van de zwangere vrouwen 32 .<br />
In de studie van Heringa was in 1 à 2% van de gevallen tekort aan foliumzuur<br />
de oorzaak van de anemie 11 .<br />
.2 Etiologie<br />
Foliumzuur is een in water oplosbare B-vitamine (vitamine B11). Foliumzuur<br />
komt voor in vele voedingsstoffen, in het bijzonder in donkergroene (blad)<br />
groenten (broccoli, spinazie), lever, nier, bonen, pinda’s, amandelen, bananen,<br />
kokosnoten en groenten zoals witlof, asperges, avocado’s, paddestoelen 17 .<br />
Binnen enkele minuten koken of stomen gaat echter 90% verloren 32 .<br />
79
Foliumzuur wordt gemakkelijk uit het spijsverteringskanaal geabsorbeerd,<br />
vooral in het duodenum en het proximale gedeelte van de dunne darm.<br />
Gemiddeld wordt er 50-200 µg via de voeding opgenomen. De<br />
lichaamsvoorraad, in de lever, is vrij klein (6-10 mg).<br />
Oorzaken voor foliumzuurtekort zijn o.a.:<br />
• Onvoldoende voedselopname, bijvoorbeeld bij deficiënt dieet, alcohol- en<br />
drugsgebruik.<br />
• Verhoogde behoefte, zoals in de zwangerschap.<br />
• Malabsorptie, zoals bij spruw.<br />
• Gebruik van geneesmiddelen die als foliumzuur-antagonist werken, zoals<br />
anti-epileptica, sulfonamiden en fenobarbital.<br />
Wat betreft de relatie met het kind: foliumzuur wordt actief naar de foetus<br />
getransporteerd; de waarden in het navelstrengbloed zijn normaal of verhoogd<br />
ten opzichte van de moeder. Bij een foliumzuur-deficiënte moeder is er, met<br />
name in geval van een premature partus, een verhoogd risico op megaloblastaire<br />
anemie bij de neonaat.<br />
Zoals bekend werkt foliumzuursuppletie preventief tegen het ontstaan van<br />
neuraalbuis defecten.<br />
12.1.1.3 Diagnose<br />
Bij een foliumzuurdeficiëntie worden als klacht, naast typische ‘anemische<br />
klachten’ als moeheid, kortademigheid en eetlustgebrek, vaak slikproblemen en<br />
een pijnlijke tong gemeld 68 .<br />
Voor de diagnose worden meestal het foliumzuurgehalte of de celconstanten van<br />
het bloed gemeten. Het MCV is verhoogd, evenals het MCH. Het<br />
hemoglobinegehalte is verlaagd.<br />
Het blijkt echter moeilijk om daarmee een grens te trekken tussen pathologie of<br />
fysiologie. Megaloblastaire veranderingen in het perifere bloed, zoals het<br />
verhoogde MCV, kunnen ook veroorzaakt worden door ijzersuppletie 43 .<br />
Daarnaast kan ijzergebreksanemie het bestaan van een lichte vorm van<br />
megaloblastaire anemie ‘maskeren’.<br />
De gouden standaard in dezen is het vaststellen van megaloblastaire<br />
veranderingen in het beenmerg. Deze worden vaak gevonden wanneer gezocht<br />
wordt naar de oorzaak van een anemie die niet reageert op ijzersuppletie.<br />
Bij zwangeren wordt de diagnose meestal pas gesteld op het eind van de<br />
zwangerschap of in het kraambed. Wanneer foliumzuurdeficiëntie vroeger in de<br />
zwangerschap wordt vastgesteld is er vaak sprake van een extra<br />
foliumzuurbehoefte (zoals bij een meerlingzwangerschap of bij gebruik van<br />
anticonvulsiva).<br />
12.1.1.4 Behandeling<br />
Het diagnosticeren en behandelen van een foliumzuurdeficiëntie behoort niet tot<br />
de taak van de verloskundige. Vóór de behandeling van een foliumzuurtekort<br />
dient een vitamine B12- tekort uitgesloten te worden. Foliumzuursuppletie<br />
normaliseert namelijk het bloedbeeld en het Hb-gehalte; neurologische<br />
80
afwijkingen ten gevolge van vitamine B12-tekort kunnen daardoor worden<br />
geprovoceerd 81 .<br />
Behandeling bestaat uit gerichte voedingsadviezen en foliumzuurtabletten. Na 4<br />
tot 7 dagen is in het bloedbeeld een duidelijke vermeerdering van reticulocyten<br />
zichtbaar.<br />
12.1.2 Vitamine B12<br />
12.1.2.1 Epidemiologie<br />
De lever bevat een zeer grote voorraad vitamine B12, 1000 – 2000 µg, terwijl<br />
de dagelijkse behoefte 2-5 µg is. Deze voorraad is genoeg voor 2 jaar. Praktisch<br />
gezien kan, bij een normaal voedingspatroon, de mogelijkheid van een vitamine<br />
B12-deficiëntie daarom verwaarloosd worden 106 . De oorzaak van<br />
megaloblastaire anemie is dan ook meestal foliumzuurdeficiëntie.<br />
12.1.2.2 Etiologie<br />
Vitamine B12 is bij de erytropoëse nodig voor de synthese van DNA en RNA.<br />
Vitamine B12 is in voldoende hoeveelheid aanwezig in dierlijk voedsel; het<br />
komt voor in vlees, lever, eieren, kaas en melk. Vitamine B12 wordt in het<br />
laatste gedeelte van de dunne darm geabsorbeerd, maar daarvoor moet het zich<br />
eerst binden aan een, in de maag gevormde, ‘intrinsic factor’. Het merendeel<br />
van het vitamine B12 wordt opgeslagen in de lever. De rest kan door middel van<br />
specifieke receptoren door de weefselcellen worden opgenomen en verbruikt.<br />
Door de grote voorraad vitamine B12 in de lever zal bij een stoornis in de<br />
absorptie pas na enkele jaren een anemie optreden 18 . Omdat de behoefte aan<br />
deze vitamine gering is en in ruime mate in vrijwel elk dieet aanwezig is zal<br />
men een tekort niet snel verwachten.<br />
Oorzaken van vitamine B12 deficiëntie zijn een langdurig deficiënt dieet<br />
(bijvoorbeeld veganistisch), tekort aan intrinsic factor als gevolg van<br />
maagresectie of afwijkend maagslijmvlies (er wordt dan gesproken over<br />
‘pernicieuze anemie’), afwijkingen aan de dunne darm, vitamine B12-verbruik<br />
in de darm als gevolg van bacteriële overgroei of lintwormen of roken 32 .<br />
12.1.2.3 Diagnose<br />
Evenals bij foliumzuurdeficiëntie worden de klachten moeheid, kortademigheid,<br />
eetlustgebrek, slikproblemen en een pijnlijke tong gemeld 68 . Daarnaast kunnen<br />
neurologische problemen optreden door demyelinisering van perifere zenuwen.<br />
Een tekort aan vitamine B12 veroorzaakt een macrocytaire megaloblastaire<br />
anemie, die zich in geen enkel opzicht onderscheidt van de anemie bij<br />
foliumzuurdeficiëntie 17;68 . Ook nu is er een verhoogd MCV, verhoogd MCH en<br />
verlaagd Hb. Het onderscheid kan worden gemaakt door het vinden van een<br />
verlaagd vitamine B12-gehalte.<br />
12.1.2.4 Behandeling<br />
Behandeling bestaat uit het geven van gerichte voedingsadviezen en van<br />
vitamine B12; om de absorptieproblemen te omzeilen wordt deze bij voorkeur<br />
parenteraal toegediend.<br />
81
12.2 Hemoglobinopathie<br />
Het hemoglobinemolecuul bestaat uit vier globineketens; elke globineketen<br />
bestaat op zijn beurt uit een keten van aminozuren. In de structuur van de<br />
hemoglobinemolecuul kunnen, door genetische oorzaken, bepaalde ketens<br />
afwijken. Men spreekt dan van een hemoglobinopathie; de meest bekende zijn<br />
thalassemie en sikkelcelanemie.<br />
Hemoglobinopathieën zijn autosomaal recessief erfelijk; dragerschap<br />
veroorzaakt buiten de zwangerschap geen symptomen en heeft geen direct<br />
effect op de kwaliteit van leven 107 .<br />
12.2.1 Definitie<br />
Bij thalassemie is er een stoornis in de synthese van respectievelijk de alpha- of<br />
bèta-keten van het hemoglobinemolecuul. Bij een stoornis in de synthese van de<br />
alpha-keten is er sprake van alpha-thalassemie; als de stoornis in de bèta-keten<br />
zit spreekt men van bèta-thalassemie.<br />
De heterozygote vorm wordt ‘thalassemie minor’ genoemd, de homozygote<br />
vorm ‘thalassemie major’.<br />
De heterozygote vormen gaan gepaard met een – meestal lichte - anemie die<br />
veelal geen symptomen veroorzaakt.<br />
Een homozygote alfa-thalassemie is niet met het leven verenigbaar; een<br />
homozygote bèta-thalassemie veroorzaakt een ernstige hemolytische anemie,<br />
skeletafwijkingen en vergroting van de milt en lever. De levensverwachting is<br />
20-35 jaar 107 .<br />
Bij sikkelcelanemie is er een mutatie in een van de genen waardoor in plaats van<br />
het normale hemoglobine (HbA) hemoglobine S (HbS) wordt gevormd,<br />
hemoglobine met een afwijkende structuur. HbS is in zuurstofarme situaties<br />
minder goed oplosbaar: de erytrocyten nemen een sikkelvorm aan en zijn<br />
minder vervormbaar. Bij een homozygote patiënt kan hierdoor verstopping van<br />
kleine vaatjes ontstaan. Deze vaso-occlusie leidt tot hevige pijn: sikkelcelcrisis.<br />
Eveneens is er een verhoogde infectiegevoeligheid. De gemiddelde<br />
levensverwachting is 45 jaar 107 .<br />
Het opsporen van asymptomatische zwangeren kan ernstige foetale en<br />
maternale morbiditeit en mortaliteit voorkomen. Preconceptionele screening<br />
lijkt de beste methode daarvoor. Sommigen stellen dan ook dat in gebieden met<br />
meer dan 15% allochtonen standaard screening en diagnostiek zou moeten<br />
worden aangeboden, vooral als er ook nog sprake is van consanguïniteit 107;108 .<br />
Deze discussie valt buiten het bestek van deze standaard.<br />
12.2.2 Epidemiologie<br />
Hemoglobinopathie komt voornamelijk, maar niet uitsluitend, voor bij<br />
migranten 109 . In Nederland zijn ongeveer 40.000 autochtonen en 80.000 à<br />
100.000 allochtonen drager van een hemoglobinopathie. Bij het noemen van<br />
deze cijfers moet opgemerkt worden dat onduidelijk is welke definitie van<br />
‘allochtoon’ en ‘autochtoon’ hier gehanteerd is en of ‘autochtoon’ hier ook<br />
‘tweede of derde generatie allochtonen’ omvat.<br />
82
Ongeveer 10% van de allochtone zwangeren is draagster. Bij de negroïde<br />
bevolking is de incidentie ongeveer 20%, hierbij staat sikkelcelziekte op de<br />
voorgrond. Bij Aziaten bedraagt de incidentie ongeveer 6% en bij personen uit<br />
het Middellandse Zee-gebied 1- 5% 109 , bij hen staat thalassemie op de<br />
voorgrond 13 .<br />
Landman berekende dat bij 22.7% van de 1662 immigranten die in vier grote<br />
Nederlandse ziekenhuizen werden gescreend op hemoglobinopathie, de<br />
diagnose hemoglobinopathie al vóór de zwangerschap bekend was 110 . Hierbij<br />
kan overigens sprake zijn van voorselectie namelijk dat de vrouwen zijn<br />
doorverwezen naar de kliniek vanwege de bekende diagnose.<br />
Asielzoekerscentra in Nederland hebben als officiële richtlijn om bij alle<br />
zwangeren de reguliere bloedtesten te verrichten, en bij negroïde vrouwen<br />
tevens een Hb-electroforese aan te vragen * . Bij een zwangere die in een<br />
asielzoekerscentrum verblijft zal daarom als regel een eventuele sikkelcelziekte<br />
bekend zijn.<br />
12.2.3 Diagnostiek<br />
Alfa-thalassemie minor wordt gekenmerkt door een laag Hb en microcytose<br />
(kleine bloedcellen; MCV < 80 fL). Het kan daardoor gemakkelijk verward<br />
worden met een ijzergebreksanemie, zodat er een onterechte behandeling met<br />
ijzerpreparaten wordt gegeven. Onderscheidend is het serumferritine.<br />
Het kenmerk van een heterozygote bèta-thalassemie in de zwangerschap is vaak<br />
ernstige anemie, met name foliumzuurdeficiëntie. Deze deficiëntie wordt vaak<br />
gemist door het microcytaire karakter van de anemie.<br />
Bij een thalassemie is het Hb, het MCV en het MCHC dus verlaagd. Het<br />
serumferritine is normaal of verhoogd.<br />
Sikkelcelziekte wordt gekenmerkt door een bijzonder laag hemoglobinegehalte<br />
(genoemd worden gehaltes van 4.3-5.6 mmol/l) dat nog lager wordt tijdens de<br />
zwangerschap. De anemie van een zwangere met sikkelcelanemie is het gevolg<br />
van een ijzer- of foliumzuurdeficiëntie, maar vaak is er tevens sprake van een<br />
combinatie met een vorm van thalassemie.<br />
De diagnose wordt gesteld met een sikkelceltest. Omdat deze geen differentiatie<br />
geeft tussen homo- en heterozygotie zal daarna een Hb-elektroforese moeten<br />
worden gedaan om onderscheid te maken tussen de verschillende soorten<br />
hemoglobinen 111 .<br />
12.2.4 Hemoglobinopathie in de eerste lijn<br />
Homozygote patiënten hebben zodanige problemen dat, àls ze al zwanger<br />
worden, de diagnose al eerder in het leven gesteld is. Deze patiënten zullen dus<br />
niet in de Nederlandse eerstelijns verloskundige praktijk verschijnen.<br />
De meeste heterozygote vormen van een hemoglobinopathie verlopen buiten de<br />
zwangerschap echter symptoomloos. Wanneer een vrouw niet weet dat zij<br />
* persoonlijke mededeling B. de Koning, arts O.C. Schalkhaar<br />
83
draagster is, zal zij zich bij zwangerschap wellicht in een eerstelijns praktijk<br />
inschrijven.<br />
De meeste draagsters van hemoglobinopathie worden pas als zodanig herkend<br />
na het optreden van complicaties 110 . Een aanwijzing van dragerschap is<br />
bijvoorbeeld anemie, meestal op basis van foliumzuurtekort. Ook wordt een<br />
verhoogde kans op (urineweg)infecties en fluxus postpartum beschreven 13 .<br />
Dubbelheterozygote vormen van hemoglobinopathie (HbS in combinatie met<br />
een vorm van thalassemie) kunnen ernstige complicaties veroorzaken: naast een<br />
ernstige anemie kunnen sikkelcelcrises, longembolie, infectie van lucht- of<br />
urinewegen en andere ernstige infecties optreden met aanzienlijke maternale<br />
morbiditeit en soms foetale sterfte 13 . De ernstige anemie zal dan in de eerstelijn<br />
echter al aanleiding zijn geweest tot nadere diagnostiek.<br />
Hemoglobinopathie veroorzaakt in de zwangerschap een anemie die vaak op<br />
foliumzuurtekort berust. Als er daarnaast dan een ijzerdeficiëntie optreedt, zal<br />
dit de diagnose bemoeilijken. Het uitblijven van een verbetering van een milde<br />
microcytaire anemie wordt vaak geweten aan gebrekkige therapietrouw 109 . Een<br />
ijzerresistente microcytaire anemie in de zwangerschap is volgens Landman bij<br />
allochtone Nederlanders echter vaak het gevolg van een hemoglobinopathie;<br />
een laag Hb bij thalassemie wordt meestal veroorzaakt door een combinatie van<br />
ineffectieve erytropoëse en hemodilutie en niet door ijzergebrek 110 . Bij een<br />
anemie die niet reageert op ijzersuppletie zal dan ook nadere diagnostiek<br />
moeten plaatsvinden.<br />
Wanneer beide ouders drager zijn, is er een kans dat hun kind een homozygote<br />
vorm van hemoglobinopathie heeft. Dit kan ernstige foetale morbiditeit en zelfs<br />
mortaliteit veroorzaken. Bij een adequate opsporing van anemie zal dit in de<br />
eerste lijn overblijven als het grootste probleem van een hemoglobinopathie.<br />
Er is veel discussie gaande over systematische opsporing van dragerschap. Dit<br />
valt echter buiten het bestek van deze standaard.<br />
Wat betreft het algemeen welbevinden van een zwangere met thalassemie: het is<br />
onduidelijk of dat minder is door de daling van laag naar nog lager Hb,<br />
vergeleken met eenzelfde daling van normaal naar laag Hb.<br />
Zelfs bij ernstige anemie (< 5 mmol/l) zijn er in de studie van Landman geen<br />
nadelige gevolgen voor de foetus vastgesteld 110 .<br />
Dit past bij de stelling van Van Leeuwen dat er, wat betreft het circulerend<br />
bloedvolume en het noodzakelijke zuurstoftransport, zelden nadelige gevolgen<br />
worden waargenomen van zeer lage Hb waarden in de zwangerschap als gevolg<br />
van thalassemie plus hemodilutie 108 .<br />
12.3 Andere oorzaken van anemie<br />
De erytrocyt heeft veel energie nodig en is hiervoor afhankelijk van de afbraak<br />
van glucose tot pyrodruivezuur of melkzuur. In dit proces zijn een aantal<br />
enzymen onmisbaar. Een deficiëntie van enzymen zorgt voor problemen.<br />
84
Bekend voorbeeld daarvan is de G6PD-deficiëntie (gluconase-6-fosfaatdehydrogenase).<br />
Deze komt vooral voor in landen rond de Middellandse zee en<br />
in Azië. G6PD-deficiëntie wordt vaak manifest na het innemen van oxiderend<br />
werkende geneesmiddelen (zoals Primaquine) waarna hemolyse plaats vindt.<br />
Ook tuinbonen hebben een hemolytisch effect 68 .<br />
De afwijking is geslachtsgebonden aan het X-chromosoom en komt tot uiting<br />
bij mannen en homozygote vrouwen. G6PD-deficiëntie wordt vooral gezien bij<br />
Amerikaanse negers (10-15% van de mannen en 1-2% van de vrouwen), een<br />
iets andere vorm komt voor rond de Middellandse zee 68 . Bij G6PD worden<br />
normocytaire celconstanten gevonden.<br />
Sferocytose is een afwijking van het erytrocytenmembraan. De cellen hebben<br />
een bolvorm, zijn daardoor niet makkelijk vervormbaar en worden in de kleine<br />
capillairen en de sinussen van de milt vastgehouden en vernietigd. De<br />
aandoening is erfelijk, autosomaal dominant en wordt bij alle rassen gevonden.<br />
Bij sferocytose is er sprake van een ‘hyperchrome anemie’: er is een verhoogd<br />
MCHC.<br />
Andere oorzaken van anemie zijn bijvoorbeeld nog een ‘aplastische<br />
anemie’ (een beenmergziekte waarbij de vorming van erytrocyten, trombocyten<br />
en leukocyten is gestoord), ‘autoimmune hemolytische<br />
anemie’ (erytrocytenafbraak door eigen antistoffen, bijvoorbeeld bij LE),<br />
medicijngebruik zoals methyldopa, intoxicaties of maligne aandoeningen zoals<br />
leukemieën. Deze aandoeningen zijn zeldzaam en worden hier dan ook niet<br />
verder uitgewerkt.<br />
12.4 Samenvatting<br />
• Foliumzuur- en vitamine B12- deficiënties leiden tot een gestoorde<br />
bloedaanmaak.<br />
• De lichaamsvoorraad van foliumzuur is klein waardoor stoornissen in<br />
inname of opname van foliumzuur snel tot een tekort kunnen leiden.<br />
• Niettemin komt foliumzuurdeficiëntie weinig voor (bij 1 à 2% van de<br />
vrouwen met ’anemie’).<br />
• De lichaamsvoorraad van vitamine B12 is groot waardoor het aandeel van<br />
een vitamine B12-deficiëntie als oorzaak van anemie in de zwangerschap<br />
zeer klein is.<br />
• De meeste heterozygote vormen van een hemoglobinopathie verlopen<br />
buiten de zwangerschap symptoomloos. In de zwangerschap kan<br />
hemoglobinopathie leiden tot ernstige complicaties voor moeder en kind.<br />
• Een ernstige anemie of een milde maar ijzerresistente anemie zijn signalen<br />
voor hemoglobinopathie en vergen nadere diagnostiek.<br />
• Bij allochtone Nederlanders is een ijzerresistente microcytaire anemie in de<br />
zwangerschap vaak het gevolg van een hemoglobinopathie.<br />
• Ongeveer 10% van de allochtone zwangeren is draagster van een<br />
hemoglobinopathie. Incidentie bij negroïden ongeveer 20% (voornamelijk<br />
85
sikkelcelziekte), bij Aziaten 6% en bij personen uit het Middellandse Zeegebied<br />
1- 5% (voornamelijk thalassemie).<br />
• In de Nederlandse eerstelijns verloskundige praktijk is onbekend<br />
dragerschap bij beide ouders, hetgeen kan leiden tot een homozygoot kind<br />
en daaruit volgende ernstige complicaties, het grootste probleem van<br />
hemoglobinopathie. Screening op dragerschap valt buiten het bestek van<br />
deze standaard.<br />
86
Deel II<br />
De praktijk<br />
87
13 Belangrijke bevindingen en conclusies<br />
In het voorafgaande deel zijn de resultaten van het literatuuronderzoek<br />
samengevat en geordend. In dit tweede deel wordt de vertaalslag naar de<br />
praktijk gemaakt.<br />
De Werkgroep Hb heeft tijdens het wordingsproces van deze standaard in<br />
maandelijkse vergaderingen de betekenis en klinische relevantie van de<br />
gevonden onderzoeksresultaten besproken. De belangrijkste bevindingen, de<br />
discussies daarover en de conclusies die op basis van de onderzoeksresultaten<br />
getrokken werden, worden in dit hoofdstuk samengevat.<br />
Daarbij wordt verwezen naar de paragraaf waar het betreffende item nader is<br />
uitgewerkt.<br />
13.1 Aanpassing aan zwangerschap<br />
Uit de literatuur komt duidelijk naar voren dat het zwangere lichaam vele<br />
aanpassingsmogelijkheden heeft om tegemoet te komen aan de extra eisen die<br />
een zwangerschap stelt.<br />
Door ongelijke toename van plasma en erytrocyten ontstaat er een<br />
bloedverdunning, hemodilutie. Dit gegeven is essentieel voor het interpreteren<br />
en diagnosticeren van anemie in de zwangerschap. Onder invloed van de<br />
hemodilutie dalen namelijk Hb, Ht, ijzer- en foliumzuurconcentraties. In de<br />
zwangerschap gelden dus andere normaalwaarden van bloedparameters dan<br />
buiten de zwangerschap. (H 4.1 – 4.4) De totale hoeveelheid hemoglobine stijgt<br />
echter; daarmee wordt tegemoet gekomen aan de extra zuurstofbehoefte van het<br />
zwangere lichaam. (H 4.1 – 4.4)<br />
Hemoglobine is essentieel voor het zuurstoftransport in het lichaam; deze rol<br />
kan het vervullen dankzij de aanwezigheid van ijzer.<br />
Er bestaat in het lichaam een kringloop van ijzer: ijzer dat vrijkomt bij de<br />
afbraak van een erytrocyt wordt opnieuw voor de hemoglobinesynthese<br />
gebruikt. Niettemin treedt er dagelijks een verlies van ijzer op, dat door<br />
absorptie uit de voeding gecompenseerd dient te worden. Daarnaast is er een<br />
steeds aanspreekbare ijzervoorraad in milt en lever. (H 7.1; 7.2)<br />
In de zwangerschap is er een extra ijzerbehoefte. Het lichaam reageert hierop<br />
met een toename van de absorptie van ijzer uit de voeding en, indien dit niet<br />
voldoende is, door het aanspreken van de ijzervoorraden in het lichaam. (H 7.3;<br />
7.4)<br />
Het hemoglobinegehalte van negroïde vrouwen ligt circa 0.5 mmol/l lager dan<br />
bij blanke vrouwen. Ook in de zwangerschap blijft dit verschil bestaan. Bij het<br />
definiëren van ‘anemie’ moet hiermee rekening worden gehouden.<br />
88
Conclusies:<br />
Een ‘anemie’ dient in de zwangerschap anders gedefinieerd te worden dan<br />
buiten de zwangerschap.<br />
In normale omstandigheden kan het lichaam zich in de zwangerschap<br />
voldoende aanpassen aan de toegenomen behoefte aan ijzer en zuurstof.<br />
Er is daarom geen reden om aan te nemen dat de zwangerschap per definitie<br />
tot ijzertekort leidt.<br />
Naast de individuele spreiding in hemoglobinegehalte is er een verschil tussen<br />
rassen: negroïde vrouwen hebben gemiddeld een 0.5 mmol/l lager Hb dan<br />
blanke vrouwen.<br />
13.2 IJzerinname via de voeding<br />
Het ijzer dat dagelijks nodig is, moet via de voeding worden ingenomen.<br />
IJzer komt in twee vormen in de voeding voor: haemijzer (Fe 2+ ) en nonhaemijzer<br />
(Fe 3+ ). Haemijzer wordt gemakkelijk geabsorbeerd; non-haemijzer<br />
moet om geabsorbeerd te worden eerst omgezet worden in de tweewaardige<br />
vorm.(H8.1)<br />
Naast het soort ijzer (haem- of non-haem) en de ijzerbehoefte (zie boven) heeft<br />
ook de aanwezigheid van stimulerende of remmende andere elementen in de<br />
voeding invloed op de mate van absorptie van ijzer uit de voeding.<br />
Voedselbestanddelen die ervoor zorgen dat het ijzer in de tweewaardige<br />
ferrovorm opgelost blijft, zullen de absorptie ervan bevorderen.<br />
Voedingselementen die onoplosbare verbindingen met het ijzer vormen, zoals<br />
bijvoorbeeld calcium (melk) en fytinezuur (in groente en granen) zullen de<br />
absorptie tegengaan. (H 8.2)<br />
Het opnemen van ijzer uit de voeding is zo gezien een ingewikkeld proces. Met<br />
een goede en gevarieerde voeding zullen remmende en stimulerende factoren<br />
een goede balans vormen. Een eenzijdig gebruik van ijzerrijke producten kan<br />
juist contra-productief zijn wanneer de cliënt de interactie tussen remming en<br />
stimulans niet kent. Beter dan dieet-adviezen of het verstrekken van lijstjes met<br />
ijzerrijke voedingsmiddelen is dan ook een algemeen voedingsadvies. In de<br />
Voedingswijzer wordt voedsel in vier groepen ingedeeld: groente/fruit,<br />
graanproducten/aardappels, melkproducten/vis/vlees/soja/ei, vetten. Bij gebruik<br />
van één product uit alle groepen, bij elke maaltijd, krijgt men voldoende ijzer<br />
binnen.<br />
Gezien de bewezen stimulerende rol van ascorbinezuur op de absorptie van<br />
ijzer, wordt wel aanbevolen bij elke maaltijd een vitamine C-bron te gebruiken.<br />
Gezien de remmende werking van thee en koffie op de absorptie van ijzer,<br />
wordt gebruik van deze dranken bij de maaltijd afgeraden. (H 8.3; 8.4)<br />
89
Conclusies:<br />
De beste garantie voor voldoende ijzerintake via de voeding is een gevarieerde<br />
gezonde voeding. Voedingsvoorlichting dient hierop gericht te zijn.<br />
Gezien de stimulerende werking van ascorbinezuur op de absorptie van ijzer<br />
is het gebruik van groenten en fruit bij de maaltijd aan te bevelen.<br />
Gezien de remmende werking van thee en koffie is het gebruik van deze<br />
dranken tijdens de maaltijd af te raden.<br />
13.3 Risico’s van anemie voor de moeder<br />
In de verloskundige praktijk wordt het hemoglobinegehalte vooral bepaald<br />
vanwege klachten van de zwangere, om haar een goed ‘uitgangs-Hb’ te geven<br />
bij de bevalling en om anemie in het kraambed te voorkomen.<br />
Veel zwangeren ervaren klachten, zoals vermoeidheid, die vaak aan anemie<br />
worden geweten. Deze klachten blijken echter niet gerelateerd aan het<br />
hemoglobinegehalte: sommige zwangeren met anemie hebben geen klachten,<br />
veel vrouwen zonder anemie hebben wel klachten.<br />
Ook in het kraambed en zes weken postpartum klagen veel vrouwen over<br />
vermoeidheid. Ook hier is er geen relatie met het Hb-gehalte. Evenmin is er een<br />
duidelijke relatie tussen het Hb en psychische of lichamelijke klachten. (H<br />
6.4.2)<br />
Een deel van de zwangeren geeft aan zich met ijzersuppletie beter en energieker<br />
te voelen; hetzelfde effect werd echter gerapporteerd door zwangeren die<br />
placebo’s innamen. Klachten van zwangeren en kraamvrouwen zijn dan ook<br />
geen aanleiding om zonder diagnostiek ijzersuppletie voor te schrijven. (H 6.1)<br />
Er bestaat geen duidelijke relatie tussen het Hb voor en na de partus.<br />
Het Hb in het kraambed wordt meer bepaald door de hoeveelheid bloedverlies<br />
durante partu dan door het Hb antepartum. Toch is ook dit slechts een deel van<br />
de verklaring. (H 6.4) De eerste dagen van het kraambed is het Hb aan vele, ook<br />
individueel bepaalde, veranderingen onderhevig. (H 5.1 – 5.5)<br />
Een laag Hb, gebaseerd op hemodilutie, zou theoretisch gezien juist<br />
beschermend kunnen werken ten aanzien van de nadelige consequenties van<br />
bloedverlies. (H 6.4.1) Een kraamvrouw die in de zwangerschap een gezond<br />
toegenomen bloedvolume had, kan vanuit het vermogen van zuurstoftransport<br />
bekeken, een bloedverlies van 1000 ml opvangen. (H 5.1)<br />
Een zwangerschap stelt extra eisen aan het lichaam waardoor het nodig kan zijn<br />
dat vrouwen hun ijzervoorraden aanspreken. Bij een zwangerschap binnen een<br />
jaar na de geboorte van een vorig kind zijn de ijzervoorraden dan mogelijk nog<br />
niet op peil. Vrouwen met snelle opeenvolgende zwangerschappen hebben dan<br />
ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van een ijzergebreksanemie. (H<br />
10.3)<br />
90
De grens van het Hb waaronder circulatoire problematiek te verwachten is, is<br />
uitgesproken laag (2.5-3.1 mmol/l) en lijkt in ons land niet relevant. (H 6.1)<br />
Conclusies:<br />
Klachten van zwangeren zijn, zonder nadere diagnostiek, geen indicatie voor<br />
ijzermedicatie.<br />
Klachten van zwangeren kunnen wel een indicatie zijn tot nadere diagnostiek.<br />
Het ‘beschermend effect’ van een goed Hb antepartum moet gerelativeerd<br />
worden, zowel met het oog op de bevalling als op het kraambed.<br />
13.4 Risico’s van anemie voor het kind<br />
Een foetus is voor zijn voedselvoorziening afhankelijk van zijn moeder; het is<br />
dus van belang te weten wat de risico’s van een laag Hb in de zwangerschap<br />
zijn voor de foetus en de pasgeborene.<br />
In het begin van de zwangerschap suggereert een laag Hb een echte<br />
ijzergebreksanemie. In het eerste trimester is er een associatie tussen ‘laag Hb’<br />
en minder goede uitkomsten wat betreft preterme partus, SGA en perinatale<br />
mortaliteit. Er is echter weinig causaliteit tussen het ‘lage Hb’ en de<br />
zwangerschapsuitkomsten. Waarschijnlijk is er sprake van andere mediërende<br />
factoren.<br />
Dit betekent dat een laag Hb in het eerste trimester een signaal kan zijn dat de<br />
zwangere een hoger risico heeft op minder goede zwangerschapsuitkomsten. (H<br />
6.2.1)<br />
Zwangeren die pas in het tweede trimester voor de intake komen en een laag Hb<br />
hebben, hebben eveneens een verhoogd risico op preterme partus en perinatale<br />
mortaliteit. Hier geldt niet het mogelijke ijzergebrek, maar het late komen als<br />
factor bij het bepalen van het risicoprofiel van de zwangere. (H 6 2.2)<br />
Zwarte vrouwen hebben een grotere kans dan blanke vrouwen op een preterme<br />
partus. Na statistische correctie blijkt dit niet te worden veroorzaakt door een<br />
laag Hb. Ook hier lijkt dus eerder de zwangere dan de anemie het risicoprofiel<br />
te bepalen. (H 6.2.2; 6.2.3)<br />
In het tweede en derde trimester werd geen relatie gevonden tussen een laag Hb<br />
en slechtere zwangerschapsuitkomsten. Integendeel: er werd een negatieve<br />
correlatie tussen Hb en foetale groei gevonden: hoe lager het Hb, hoe zwaarder<br />
het kind (dit geldt niet meer voor Hb-waarden van < 5,6 mmol/l). (H 6.2.2;<br />
6.2.3)<br />
Een hoog blijvend Hb daarentegen kan een signaal van pathologie zijn: er treedt<br />
blijkbaar onvoldoende hemodilutie op. Hoewel dit aspect buiten het bestek van<br />
deze standaard viel, moet hier in de praktijk wel aandacht voor zijn. (H 6.2.2;<br />
6.2.3)<br />
91
In de meeste bestudeerde onderzoeken kregen de zwangeren ijzersuppletie; dit<br />
maakt aannemelijk dat de lage bloedwaarden vooral veroorzaakt werden door<br />
hemodilutie. Wat de invloed van een werkelijk ijzergebrek op de<br />
zwangerschapsuitkomsten zou zijn, kan dus niet stellig worden geconcludeerd,<br />
al zijn er vele aanwijzingen dat er ook dan geen wezenlijke verschillen in<br />
uitkomsten zijn.<br />
Daarbij moet worden bedacht dat ijzergebrek in de ontwikkelde wereld weinig<br />
voorkomt. Dat betekent aan de ene kant dat eventuele negatieve resultaten<br />
moeilijk tot uiting kunnen komen – en aan de andere kant dat de aandoening<br />
dan dus een zeer gering gezondheidsprobleem betreft.(H 6.2.2)<br />
Ondanks verschillen in bloedwaarden tussen moeders die wel of geen<br />
ijzersuppletie innamen in de zwangerschap, is er geen significant verschil in<br />
ijzerstatus tussen hun kinderen. Dit geldt zowel direct postpartum<br />
(navelstrengbloed) als later in het eerste levensjaar. Ook is er geen verschil in<br />
‘gezondheid’ tussen kinderen van moeders met of zonder ijzersuppletie in de<br />
zwangerschap. (H 6.3)<br />
Conclusies:<br />
Bij een relatie tussen een laag Hb en minder goede zwangerschapsuitkomsten<br />
in het eerste trimester, moet een laag Hb beschouwd worden als een indicator<br />
dat de moeder tot een risicogroep behoort: doordat zij al voor de<br />
zwangerschap anemisch was (en dus mogelijk slechte voedingsgewoonten of<br />
een ziekte heeft) of doordat zij tot een (etnische) groep met verhoogd risico<br />
behoort.<br />
Een laag Hb/Ht, vastgesteld in het tweede of derde trimester, leidt niet tot een<br />
verhoogde kans op preterme partus of foetale groeiretardatie maar blijkt zelfs<br />
een beschermende werking te hebben ten aanzien van deze<br />
zwangerschapsuitkomsten. Dit geldt niet meer voor Hb-waarden < 5,6 mmol/l.<br />
Een hoog blijvend Hb kan een signaal van pathologie zijn: er treedt blijkbaar<br />
onvoldoende hemodilutie op.<br />
Tijdens de zwangerschap is de foetus in staat voldoende ijzer tot zich te nemen<br />
ongeacht de ijzerstatus van de moeder.<br />
13.5 Prevalentie ijzergebreksanemie<br />
Een laag Hb komt aan het begin van de zwangerschap ongeveer voor bij 2-5%<br />
van alle vrouwen en bij 12.7% van de negroïde vrouwen. Tussen 20 en 30<br />
weken is de prevalentie 18%, na 30 weken 15-22% (38,1% bij negroïde<br />
vrouwen). (H. 10.1.2)<br />
Slechts een gedeelte daarvan betreft ijzergebreksanemie. De bijdrage van de<br />
factor ‘ijzergebrek’ als oorzaak van een laag Hb in de zwangerschap varieert<br />
van 12.5% rond de 17 weken tot 25-36% rond de 30 weken 11;89 .<br />
92
Afhankelijk van de gehanteerde definitie en afkappunten komt een<br />
ijzergebreksanemie aan het begin van de zwangerschap voor bij 0.9 – 4% van<br />
de zwangeren.(H 10.1.2).<br />
Sommige vrouwen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een<br />
ijzergebreksanemie: adolescente zwangeren, vrouwen die binnen een jaar na de<br />
geboorte van een vorig kind opnieuw zwanger worden, bij verdenking op<br />
slechte voedingsgewoonten of bij meerlingzwangerschap. Men dient bij deze<br />
groep vrouwen extra alert te zijn of zij geen (manifeste) ijzergebreksanemie<br />
ontwikkelen. (H 10.3)<br />
Conclusies:<br />
Slechts bij een gedeelte van de vrouwen met een laag Hb in de zwangerschap<br />
is er werkelijk sprake van een ijzergebreksanemie.<br />
Aan het begin van de zwangerschap komt een ijzergebreksanemie voor bij 0.9<br />
– 4% van de zwangeren.<br />
Bij vrouwen met een verhoogd risico op ijzergebreksanemie dient men hier<br />
extra alert op te zijn.<br />
13.6 Hemoglobinebepaling en anemie<br />
Hemoglobinebepaling wordt in de verloskundige praktijk voornamelijk gebruikt<br />
om een ijzergebreksanemie op te sporen.<br />
Een ijzergebreksanemie wordt zichtbaar in een laag Hb, zij het pas in de<br />
manifeste fase (H 10.2). In de zwangerschap betekent een laag Hb echter niet<br />
automatisch een ijzergebreksanemie. Dit impliceert dat een<br />
hemoglobinebepaling niet als een diagnostische test beschouwd moet worden,<br />
maar als een screeningstest: een laag Hb kan wijzen op een ijzergebreksanemie,<br />
op een andere vorm van anemie, of op hemodilutie. Vervolgonderzoek is nodig<br />
om dit onderscheid te maken. (H 9.2)<br />
Dit betekent dat op basis van alleen een hemoglobinebepaling geen therapie kan<br />
worden ingesteld. Heringa vond dat bij 75% van de zwangeren met een Hb<br />
tussen 5.6 en 6.8 mmol/l dit een gevolg was van hemodilutie en niet van<br />
ijzergebrek. Door alleen op het hemoglobinegehalte af te gaan zou dus mogelijk<br />
75% van de vrouwen met een laag Hb ten onrechte ijzermedicatie krijgen. (H<br />
10.1.2)<br />
Om de diagnose ijzergebreksanemie te stellen zijn meerdere parameters nodig.<br />
Er zijn diagnostische testen voorhanden die de diagnose direct, met vrij grote<br />
zekerheid, kunnen bepalen (combinatie serumferritine/TfR etc). Een<br />
beenmergpunctie kan 100% zekerheid bieden. (H 9.4) Vanwege het<br />
specialistische c.q. invasieve karakter van deze testen zijn deze echter geen<br />
optie voor routinematige bepaling.<br />
93
De Werkgroep Hb heeft daarom gekozen voor een screeningstest middels een<br />
Hb-bepaling met als argumenten:<br />
• De prevalentie van het probleem is laag. (H 10.1.2)<br />
• De klinische consequenties van het probleem ‘ijzergebreksanemie’ zijn<br />
gering. (H 6)<br />
• Een Hb-bepaling is een redelijk betrouwbare test, die niet duur is en<br />
gemakkelijk uitvoerbaar is in de eerstelijns praktijk. (H 15)<br />
Bij een ijzergebreksanemie treedt een daling van het Hb pas op in de manifeste<br />
fase, wanneer het lichaam zelfs met maximale absorptie niet meer voldoende<br />
ijzer uit de voeding kan opnemen en de ijzervoorraden zijn uitgeput. (H10.2;<br />
10.4.3) Dit roept de vraag op of er niet eerder, in de (pre)latente fase,<br />
diagnostiek had moeten plaatsvinden.<br />
De Werkgroep Hb heeft echter gekozen voor een opsporing van een manifeste<br />
ijzergebreksanemie, met als argumenten:<br />
• Het hemoglobine zorgt voor het zuurstoftransport. Zolang het<br />
hemoglobinegehalte normaal is, is er een normaal zuurstoftransport<br />
mogelijk ook al worden daar mogelijk ijzerreserves voor aangesproken.<br />
• De prevalentie van het probleem is laag. (H 10.1.2)<br />
• Er zijn, behalve klachten bij de moeder, geen schadelijke gevolgen<br />
gevonden van een laag Hb. (H 6)<br />
• Bij behandeling treedt er snel herstel op. (H 10.5.1)<br />
• Het maken van een onderscheid tussen een latente ijzergebreksanemie en<br />
hemodilutie zou veel extra diagnostiek en kosten met zich meebrengen waar<br />
geen gezondheidswinst tegenover staat.<br />
Het Hb-gehalte heeft in de zwangerschap een U-vormig verloop. (H 4.5) Een<br />
vaste grenswaarde zoals bijvoorbeeld de WHO stelt, doet geen recht aan dit<br />
verloop. Als afkappunten zijn de percentielen per zwangerschapsweek dan beter<br />
bruikbaar. (H 9.2.1) De percentielen van Heringa zijn overigens gebaseerd op<br />
Hb-waarden van vrouwen met een goed MCV en zouden dus niet gelden voor<br />
vrouwen met een goed Hb en een MCV < 80 fL. In de onderzoeksgroep betrof<br />
dit echter slechts 2% van de vrouwen.<br />
Conclusies:<br />
Een hemoglobinebepaling is een screeningstest om anemie op te sporen. Om<br />
de diagnose ‘ijzergebreksanemie’ te stellen moet aanvullende diagnostiek<br />
worden gepleegd.<br />
Op basis van alleen een hemoglobinebepaling dient geen therapie te worden<br />
ingesteld.<br />
Als afkappunten zijn percentielen per zwangerschapsduur beter bruikbaar<br />
dan een vast afkappunt.<br />
Het diagnosticeren van een ijzergebreksanemie vóór de manifeste fase levert<br />
geen gezondheidswinst op.<br />
94
13.7 MCV-bepaling en anemie<br />
Een MCV < 80 fL (microcytaire anemie) wijst op ijzergebreksanemie,<br />
hemoglobinopathie, chronische ziekte of intoxicatie.<br />
Een MCV < 70 fL wordt alleen bij een thalassemie of een ernstig ijzergebrek<br />
gezien.<br />
Een MCV > 100 fL (macrocytaire anemie) is suggestief voor megaloblastaire<br />
anemie of een hemolytische anemie.(H 9.2.2; 12.2; 12.3)<br />
In toenemende mate is het gebruikelijk om in combinatie met hemoglobine het<br />
MCV te bepalen, om daarmee nadere informatie te verkrijgen over de<br />
bloedaanmaak nog voordat het Hb daalt. Bij een normaal Hb en een MCV < 80<br />
fL aan het begin van de zwangerschap kan er immers sprake zijn van een<br />
gestoorde celaanmaak en van een latente ijzergebreksanemie. Bij ongeveer de<br />
helft van de vrouwen met deze bloedwaarden in de onderzoeksgroep van<br />
Heringa werd inderdaad later een ijzergebrek manifest. Dit betrof echter slechts<br />
2% van de totale groep, waarvan 1% dus een manifeste ijzergebreksanemie<br />
ontwikkelde. (H 9.2.2)<br />
Hierboven, in hoofdstuk 13.6, werd beschreven dat en waarom de Werkgroep<br />
Hb heeft gekozen voor het opsporen van een manifeste ijzergebreksanemie. Een<br />
standaard toevoeging van MCV aan de Hb-bepaling wordt dan ook niet zinvol<br />
geacht; de cijfers van Heringa bevestigen de geringe meerwaarde van de<br />
bepaling bij iedere zwangere.<br />
Het MCV is echter wel, na het vinden van een laag Hb, een sensitieve test voor<br />
de diagnose ijzergebreksanemie.<br />
Volgens de referentiewaarden van Steegers stijgt het MCV in de zwangerschap<br />
met 3 – 6 fL: de p5 stijgt naar 86 (bij 24-28 weken); de p50 en p95 veranderen<br />
niet. De stijgende p5-waarden worden uit de gegevens over het MCV in de<br />
studie van Heringa echter niet bevestigd. (H 9.2.2)<br />
Conclusies:<br />
Een laag MCV bij een normaal Hb heeft een voorspellende waarde m.b.t. het<br />
later optreden van ijzergebreksanemie. De toegevoegde waarde daarvan is<br />
echter gering. Het is dus niet zinvol bij iedere zwangere standaard naast het<br />
Hb het MCV te bepalen<br />
Een MCV is, in combinatie met een laag Hb, een sensitieve test voor het<br />
diagnosticeren van ijzergebreksanemie. Wanneer een laag Hb is gevonden<br />
kan met een MCV bepaling de diagnose ‘manifeste ijzergebreksanemie’ of een<br />
differentiaal diagnose gesteld worden (wat betreft hemoglobinopathie: zie<br />
hoofdstuk 13.8).<br />
95
13.8 Andere vormen van anemie<br />
Na hemodilutie is ijzergebrek de meest voorkomende oorzaak van een laag Hb<br />
in de zwangerschap. In de Nederlandse multiculturele samenleving is het van<br />
belang rekening te houden met andere oorzaken van anemie.<br />
Bij een megaloblastaire anemie (vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie) is er<br />
sprake van een verlaagd Hb en een verhoogd MCV/MCH.<br />
De prevalentie van een megaloblastaire anemie is laag. Bij een anemie is<br />
waarschijnlijk in 1 à 2% van de gevallen de oorzaak een tekort aan foliumzuur,<br />
terwijl vitamine B12-gebrek zelden voorkomt (H 12.1).<br />
De meeste heterozygote vormen van hemoglobinopathie verlopen buiten de<br />
zwangerschap symptoomloos. Ongeveer 10% van de allochtone zwangeren is,<br />
al dan niet bekend, draagster van een hemoglobinopathie. Vooral de negroïde<br />
bevolking vormt een risicogroep: hier is de incidentie 20% (voornamelijk<br />
sikkelcelziekte). Bij Aziaten en personen uit het Middellandse-Zeegebied<br />
(incidentie respectievelijk 6 en 1-5%) staat thalassemie op de voorgrond. (H<br />
12.2.3)<br />
Hemoglobinopathie kan leiden tot ernstige moederlijke en foetale pathologie.<br />
Hemoglobinopathie komt echter in de eerstelijn relatief weinig voor omdat de<br />
diagnose vaak al vóór de zwangerschap gesteld is. (H.12.2.2)<br />
Bij een adequate screening op anemie is in de eerstelijn onbekend dragerschap<br />
bij beide ouders, hetgeen kan leiden tot een homozygoot kind en daaruit<br />
volgende ernstige complicaties, het grootste probleem van hemoglobinopathie.<br />
(H 12.2.4)<br />
Een sikkelcelanemie kenmerkt zich door een opvallend laag Hb; een simpele<br />
Hb-bepaling kan hier dus een aanwijzing voor geven waarna nadere diagnostiek<br />
volgt. (H 12.2.3)<br />
Bij een thalassemie is er sprake van een laag Hb, een laag MCV en een laag<br />
MCHC. Een thalassemie kan daarom gemakkelijk verward worden met een<br />
ijzergebreksanemie. In tegenstelling tot bij een ijzergebreksanemie is er bij<br />
thalassemie echter een normaal of verhoogd serumferritine. (H 12.2.3) Bij<br />
ijzersuppletie blijkt er geen verbetering van bloedwaarden op te treden. Dit<br />
wordt dan vaak ten onrechte toegeschreven aan gebrekkige therapietrouw. (H<br />
12.2.4)<br />
Bij een anemie die niet reageert op ijzersuppletie zal dan ook nadere diagnostiek<br />
moeten plaatsvinden. (H 12.2.4)<br />
Andere aandoeningen die een anemie veroorzaken zijn zeldzaam maar kunnen<br />
de reden zijn van een niet op ijzersuppletie reagerend laag Hb. (H 12.3)<br />
Conclusies:<br />
96
Hoewel, na hemodilutie, ijzergebrek de meest voorkomende oorzaak is van<br />
een laag Hb, moeten andere oorzaken als differentiaal diagnose worden<br />
overwogen.<br />
Allochtone vrouwen vormen een risicogroep voor hemoglobinopathie. Met<br />
name bij negroïde vrouwen moet bij een te laag Hb gedacht worden aan<br />
sikkelcelanemie.<br />
Bij ijzersuppletie die niet aanslaat moet de zwangere gevraagd worden naar<br />
het gebruik van de suppletie; indien er therapietrouw was moet nadere<br />
differentiaal diagnostiek plaatsvinden.<br />
Dit geldt vooral bij allochtone vrouwen, omdat thalassemie gemakkelijk<br />
verward kan worden met een ijzergebreksanemie.<br />
13.9 Medicatie<br />
Bij ijzergebreksanemie worden ijzerpreparaten voorgeschreven.<br />
Dit gebeurt op dit moment nog vaak alleen op basis van een ‘laag’<br />
hemoglobinegehalte. Het is bewezen dat een laag Hb niet synoniem is met<br />
ijzergebreksanemie, dat de prevalentie van ijzergebreksanemie laag is en dat er<br />
geen gezondheidswinst is van preventieve ijzersuppletie. Door na het vinden<br />
van een laag Hb nadere diagnostiek te doen naar de oorzaak daarvan en pas bij<br />
een bewezen ijzergebreksanemie medicatie voor te schrijven, wordt het aantal<br />
voorschrijvingen van ijzer op indicatie drastisch verlaagd. (H 10.1.2)<br />
Veel vrouwen hebben klachten ten gevolge van de ijzermedicatie. Deze worden<br />
vaak veroorzaakt door een te hoge dosis in verhouding tot hun ijzerbehoefte. Bij<br />
een dosering tot 100 mg elementair ijzer treden meestal weinig klachten op.<br />
Dit is ook van belang in verband met therapietrouw. Klachten ten gevolge van<br />
ijzergebruik kunnen de therapietrouw beïnvloeden en de oorzaak zijn van een<br />
niet herstellend hemoglobinegehalte. (H 10.5.3; 10.5.4)<br />
Het tijdstip van inname van de suppletie is een kwestie van afwegen. Het<br />
innemen tijdens de maaltijd vermindert maagklachten maar mogelijk ook de<br />
absorptie door de aanwezigheid van remmende elementen in de maaltijd. Bij het<br />
innemen van suppletie buiten de maaltijden wordt een eventuele remmende<br />
invloed voorkomen. Vanzelfsprekend dient in dit geval inname van de suppletie<br />
samen met absorptieremmende dranken zoals koffie, thee en melk afgeraden te<br />
worden.<br />
Gezien de toepasbaarheid voor de Nederlandse situatie heeft de Werkgroep Hb<br />
besloten de aanbevelingen van het Farmacotherapeutisch Kompas zwaar te laten<br />
wegen. Dit adviseert bij inname van ijzersuppletie tijdens de maaltijd de<br />
dagdosis te verdubbelen. (H 10.5.2)<br />
Gelijktijdige inname van maagzuurremmers en ijzersuppletie is<br />
gecontraïndiceerd. (H 10.5.2)<br />
Op basis van het Farmacotherapeutisch Kompas dient bij een bewezen<br />
ijzergebreksanemie 100 mg elementair ijzer per dag te worden voorgeschreven<br />
97
(bij inname tijdens de maaltijd 200 mg elementair ijzer). Na herstel van het Hb<br />
wordt de medicatie nog 6 weken voortgezet met een gehalveerde dosis<br />
(‘onderhoudsdosis’). (H 10.5.1)<br />
Alternatieve ijzermedicatie dient afgeraden te worden. Het is vaak onduidelijk<br />
of, hoeveel en welke soort ijzer ‘alternatieve’ preparaten bevatten. Bij een<br />
werkelijke ijzergebreksanemie is een multivitamine-/mineralenpreparaat niet<br />
voldoende; bij normale bloedwaarden en een normaal voedingspatroon is een<br />
dergelijk preparaat onnodig. (H 10.5.5)<br />
Conclusies:<br />
IJzermedicatie dient uitsluitend bij een ‘bewezen’ ijzergebreksanemie te<br />
worden voorgeschreven.<br />
Het aantal ijzerprescripties kan drastisch, mogelijk met 75%, omlaag.<br />
Klachten ten gevolge van ijzermedicatie worden vaak veroorzaakt door een te<br />
hoge dosis in verhouding tot de behoefte.<br />
Bij inname van ijzersuppletie tijdens de maaltijd dient de dagdosis verdubbeld<br />
te worden.<br />
Het gebruik van alternatieve ijzermedicatie en multivitaminepreparaten moet<br />
bij een bewezen ijzergebreksanemie afgeraden worden.<br />
13.10 Routinematige ijzersuppletie<br />
Voorstanders van routinematige ijzersuppletie in de zwangerschap beogen<br />
daarmee drie doelen: de hematologische waarden op een normaal niet-zwanger<br />
niveau houden, ijzergebrek voorkomen en de zwangerschapsuitkomsten voor<br />
moeder en kind verbeteren.<br />
Het eerste en tweede doel kunnen wellicht bereikt worden, maar daarmee gaat<br />
men volledig voorbij aan de fysiologische veranderingen die horen bij een<br />
zwangerschap en de aanpassingen die het lichaam zelf doet om aan de extra<br />
eisen van de zwangerschap tegemoet te komen. (H 13.1)<br />
Met het voorkomen van een manifest ijzergebrek is geen gezondheidswinst te<br />
behalen. (H 13.6)<br />
Wat betreft het derde doel: in de literatuur is geen enkel waarneembaar effect<br />
van routinematige ijzersuppletie te vinden op moederlijke of kinderlijke<br />
uitkomsten zoals bloedverlies ante- of postpartum, infecties, preterme baring,<br />
geboortegewicht of sterfte. Vrouwen voelen zich bij een hoger Hb-gehalte ook<br />
niet altijd beter. (H 6; 13.3; 13.4) Voor het argument dat vrouwen met een hoog<br />
Hb-gehalte een betere uitgangspositie hebben om bloedverlies tijdens de baring<br />
op te vangen, is evenmin een bewijs gevonden. Integendeel: een laag Hb<br />
impliceert bij een gezonde zwangere een groot circulerend plasmavolume. Het<br />
is dus mogelijk dat juist vrouwen met een laag Hb beter in staat zijn<br />
bloedverlies op te vangen. (H 6.4.1)<br />
98
Negatieve effecten op kinderlijke uitkomsten van ijzersuppletie zonder indicatie<br />
zijn niet aangetoond, maar het is evenmin zeker dat deze effecten er niet zijn.<br />
IJzersuppletie leidt bij 20 – 40% van de zwangeren tot maag-darmklachten.<br />
Het voorschrijven van ijzer aan zwangeren met een goed of hoog Hb verstoort<br />
de voorspellende waarde van een hoog Hb als indicator voor verhoogd risico op<br />
slechte uitkomsten.<br />
Onnodige ijzerinname kan interfereren met het metabolisme van andere<br />
mineralen (H 11.2; 11.3).<br />
Conclusies:<br />
Bij routinematige ijzersuppletie gaat men ten onrechte voorbij aan de<br />
fysiologische veranderingen en aanpassingsmogelijkheden van het lichaam<br />
aan de zwangerschap.<br />
Routinematige ijzersuppletie leidt niet tot betere moederlijke of kinderlijke<br />
uitkomsten.<br />
Negatieve effecten van routinematige ijzersuppletie op kinderlijke uitkomsten<br />
zijn niet bewezen, maar het tegendeel evenmin.<br />
Routinematige ijzersuppletie dient dan ook niet geadviseerd te worden.<br />
99
14 Scenario’s voor het opsporen van ijzergebreksanemie in de<br />
eerstelijns verloskundige praktijk<br />
Voor een toepassing in de praktijk zijn een aantal scenario’s denkbaar. Deze<br />
worden in dit hoofdstuk, na het formuleren van uitgangspunten, gepresenteerd<br />
en bediscussieerd. Vanuit de conclusies die in hoofdstuk 13 getrokken zijn,<br />
wordt daarna een keuze gemaakt die verder wordt uitgewerkt.<br />
14.1 Uitgangspunten voor de scenario’s<br />
14.1.1 Prevalenties<br />
Voor de berekeningen is uitgegaan van de volgende gegevens.<br />
• 160.000 zwangeren komen op jaarbasis aan het begin van de zwangerschap<br />
onder controle van de eerstelijn (cijfers PROVER).<br />
• 6% van de zwangeren is allochtoon; grofweg de helft daarvan behoort tot<br />
een hemoglobinopathie-risicogroep (cijfers CBS).<br />
• IJzergebreksanemie komt aan het begin van de zwangerschap bij 0.9-<br />
4%van alle zwangeren voor (H 10.1.2).<br />
• Van de vrouwen met een ijzergebrek heeft 16% een laag Hb 89 .<br />
Numeriek betekent dit: Bij de eerste controle heeft van de 160.000 zwangeren<br />
onder controle van de eerste lijn 0.9- 4% een manifest ijzergebrek (1440-5600<br />
vrouwen) en 0.3% een hemoglobinopathie (480 vrouwen).<br />
14.1.2 Risicogroepen<br />
Een verhoogd risico op ijzergebreksanemie hebben adolescente zwangeren,<br />
vrouwen met een zwangerschap binnen een jaar na de geboorte van het vorige<br />
kind of met een meerlingzwangerschap, zwangeren met slechte<br />
voedingsgewoonten. (H 10.3)<br />
14.2 Basisscenario’s voor eerste controle<br />
14.2.1 Scenario 1<br />
Bij de eerste controle wordt bij alle zwangeren het Hb bepaald.<br />
Een te laag Hb wordt beschouwd als een manifest ijzergebrek, hetgeen leidt tot<br />
therapie. Bij het uitblijven van effect van de therapie worden overige<br />
parameters bepaald, afhankelijk van het te onderzoeken probleem<br />
(hemoglobinopathie, verdenking op andere oorzaak anemie). Dit is grofweg het<br />
huidige beleid.<br />
100
Voordelen:<br />
• Diagnostiek en behandeling blijven ‘in eigen beheer’ van de verloskundige.<br />
• De huidige situatie, waar verloskundigen en cliënten aan gewend zijn,<br />
wordt gecontinueerd.<br />
• De zwangere hoeft niet naar een laboratorium, de uitslag is meteen bekend<br />
en de medicatie kan meteen worden voorgeschreven.<br />
Nadelen:<br />
• Bij het (nu vaak gebruikte) afkappunt Hb < 6.8 mmol/l wordt mogelijk<br />
87.5% van de ijzermedicatie ten onrechte voorgeschreven.<br />
• Bij deze 87.5% van de vrouwen met een laag Hb is er ofwel sprake van een<br />
hemodilutie ofwel van een andere oorzaak. De eigenlijke oorzaak wordt niet<br />
nader gediagnosticeerd.<br />
• Hemoglobinopathie wordt niet onderkend, evenmin als megaloblastaire<br />
anemie.<br />
• Op basis van één uitslag (die kan variëren) wordt overgegaan op een<br />
therapie die door veel vrouwen als belastend wordt ervaren. (H 10.5.3;<br />
10.5.4)<br />
• Slechts 16% van de vrouwen met een ijzergebrek (gediagnosticeerd op<br />
basis van het serumferritine) hebben ook een laag Hb. De resterende 84%,<br />
met een laag serumferritine maar een goed Hb (latente fase<br />
ijzergebreksanemie) wordt niet geïdentificeerd. Dit betreft jaarlijks ruim<br />
1450-2550 vrouwen (0.9-1.5% van alle zwangeren).<br />
14.2.2 Scenario 2<br />
Bij de eerste controle wordt bij alle zwangeren het Hb bepaald. Hiermee wordt<br />
een eerste algemene screening verricht op anemie.<br />
Bij een te laag Hb wordt een MCV aangevraagd. Therapie wordt alleen<br />
ingesteld op basis van gevonden oorzaak en bijgesteld na een gemeten effect<br />
van de therapie.<br />
Voordelen:<br />
• De oorzaak van een laag Hb is in 12.5-36% van de gevallen ijzergebrek 12;89 .<br />
Andere oorzaken zijn hemodilutie, hemoglobinopathie en andere anemieën.<br />
Aanvullende diagnostiek na de bevinding van een laag Hb kan hierin de<br />
differentiatie maken. Dit kan leiden tot het voorkomen van 43-87.5%<br />
onterechte ijzermedicatie en adequate behandeling in geval van een andere<br />
oorzaak van de anemie.<br />
• Gestoorde celaanmaak en megaloblastaire anemie wordt met de MCVbepaling<br />
opgespoord. (H 13.7)<br />
• Therapie kan gericht worden ingesteld, hetgeen de motivatie van de<br />
zwangere (therapietrouw) zal doen toenemen.<br />
• De dubbele bepaling van het Hb (eerst in de praktijk, dan in het<br />
laboratorium) vermindert de variatie.<br />
• In een laboratorium worden bij een Hb-meting altijd alle celconstanten<br />
bepaald. Indien het bloed in een lab geprikt wordt kunnen deze waarden<br />
zonder meerkosten worden geleverd.<br />
Nadelen:<br />
101
• De betreffende zwangere moet een keer extra worden geprikt, eventueel in<br />
een laboratorium (zie hoofdstuk 14.3.1).<br />
• Bij het (nu vaak gebruikte) afkappunt Hb < 6.8 is bij 5-28% van de<br />
zwangeren nadere diagnostiek nodig. (H 10.1.2)<br />
• Thalassemie wordt wegens de gelijkenis met een ijzergebreksanemie<br />
mogelijk gemist. (H 13.8)<br />
• Vrouwen met een laag serumferritine maar een goed Hb (latente fase<br />
ijzergebreksanemie) worden niet geïdentificeerd. Dit betreft jaarlijks ruim<br />
1450-2550 vrouwen (0.9-1.5% van alle zwangeren).<br />
14.2.3 Scenario 3a<br />
Bij iedere zwangere wordt bij de eerste controle een screening verricht op<br />
ijzergebrek en/of andere oorzaken van anemie, door middel van een bepaling<br />
van Hb en MCV. Indien nodig vindt er nadere diagnostiek plaats op basis van<br />
de resultaten van de eerste screening. Therapie is op basis van gevonden<br />
oorzaak en wordt bijgesteld na een gemeten effect.<br />
Voordelen:<br />
• MCV identificeert, nog vóór een Hb-daling, zwangeren-at-risk voor<br />
ijzergebreksanemie.<br />
• Bij een normaal Hb en een MCV < 80 fL aan het begin van de<br />
zwangerschap blijkt toch ongeveer de helft later in de zwangerschap een<br />
anemie te krijgen.<br />
• De hierboven gehanteerde (lager dan tot nu toe gebruikelijke) afkappunten<br />
zijn gebaseerd op Hb-waarden van zwangeren met een goed MCV. Door<br />
met een standaard MCV-bepaling zwangeren-at-risk voor<br />
ijzergebreksanemie te identificeren kunnen deze beter vervolgd worden.<br />
• MCV kan differentiëren tussen verschillende soorten anemie.<br />
• In een laboratorium worden voor een Hb-meting altijd alle celconstanten<br />
bepaald. Indien het bloed in een lab geprikt wordt kunnen deze waarden<br />
zonder meerkosten worden geleverd.<br />
Nadelen:<br />
• Een normaal Hb en MCV < 80 fL aan het begin van de zwangerschap komt<br />
slechts bij 2% van de zwangeren voor; de meerwaarde van een screening<br />
met MCV is dus gering.(H 9.2.2)<br />
• Daarnaast is er geen duidelijke gezondheidswinst van het opsporen van een<br />
latente ijzergebreksanemie. (H 13.6; 13.7)<br />
• Thalassemie wordt wegens de gelijkenis met een ijzergebreksanemie<br />
mogelijk gemist. (H 13.8)<br />
• De verloskundige kan het MCV niet zelf bepalen; de zwangeren moeten dus<br />
in een laboratorium worden geprikt of er moet een andere regeling voor<br />
bloedbepaling worden getroffen (zie hoofdstuk 15).<br />
• Er is sprake van overdiagnostiek bij 96-98% van de zwangeren.<br />
14.2.4 Scenario 3b<br />
Is gelijk aan scenario 3a, maar naast Hb en MCV wordt nu bij de eerste<br />
controle ook standaard serumferritine bepaald.<br />
102
Voordelen:<br />
• Een hoog serumferritine in het begin van de zwangerschap (> 80 µg/l)<br />
maakt verdere Hb-bepaling onnodig omdat er aangetoond is dat er<br />
voldoende ijzervoorraad is. Een serumferritine > 50 µg/l komt echter maar<br />
bij 17.3% van de zwangeren voor en boven de 80 µg/l slechts bij 7.6%. (H<br />
9.2.3)<br />
• Een serumferritine kan onderscheid maken tussen een ijzergebreksanemie<br />
en een hemoglobinopathie.<br />
• 0.3% van de zwangeren onder controle van de eerste lijn heeft<br />
hemoglobinopathie, 0.9 – 4% een manifest ijzergebrek en < 0.5% een<br />
andere oorzaak van anemie. (H 14.1.1)<br />
• Door een uitgebreide eerste screening wordt 1.6-3.8% van de zwangeren<br />
meteen goed gediagnosticeerd en hoeft 7.6 -17.3% van de zwangeren<br />
(afhankelijk van afkappunt) geen verdere controle op anemie in de<br />
zwangerschap meer te ondergaan.<br />
Nadelen:<br />
• Een uitgebreide screening met MCV en serumferritine is voor de overige<br />
andere 83.7-93.4% overdiagnostiek.<br />
• Daarnaast is er geen duidelijke gezondheidswinst van het opsporen van een<br />
latente ijzergebreksanemie. (H 13.6; 13.7).<br />
• Serumferritinebepaling is, door de schommelingen in bloedconcentratie,<br />
geen hard gegeven. (H 9.2.3)<br />
• Serumferritinebepaling is duur.<br />
14.3 Keuze scenario<br />
In de inleiding op deze standaard wordt gerefereerd aan de ‘Uitgangspunten bij<br />
het verrichten van eerstelijns verloskundige zorg’, een document dat door de<br />
beroepsgroep van verloskundigen als standpunt werd aangenomen 4 . Een van de<br />
basisgedachten in deze Uitgangspunten is “dat de verloskundige steeds een<br />
zorgvuldige afweging maakt bij het al dan niet verrichten van verloskundige<br />
handelingen en/of het al dan niet (laten) verrichten van onderzoeken”.<br />
Wanneer de bevindingen uit deze standaard vanuit deze uitgangspunten worden<br />
bezien wordt duidelijk dat scenario 2 de beste keuze is: met weinig<br />
overdiagnostiek kan worden gedifferentieerd in de oorzaak van het lage<br />
hemoglobinegehalte; er wordt onderscheid gemaakt tussen een fysiologisch en<br />
een pathologisch laag Hb; er wordt alleen medicatie voorgeschreven wanneer<br />
dit werkelijk nodig is. Deze voordelen worden gecombineerd in een scenario dat<br />
ook relatief dicht bij de huidige praktijkvorming ligt.<br />
De genoemde nadelen zoals het extra prikken, zijn in de praktijk te beperken,<br />
eventueel met behulp van gewijzigde afspraken met het laboratorium waarmee<br />
wordt samengewerkt. Het feit dat in dit scenario de latente ijzergebreksanemie<br />
niet wordt opgespoord, is in het licht van de gemaakte keuzes niet zo relevant.<br />
(H 13.6; 13.7)<br />
Het gekozen scenario wordt verder uitgewerkt in hoofdstuk 15.<br />
103
Vermeldenswaardig is dat in de Vereniging voor Klinische Chemie en de<br />
Samenwerkende Artsenlaboratoria ten tijde van het schrijven van deze<br />
standaard gedacht wordt over de mogelijkheid tot het ontwikkelen van een<br />
anemiescreening in combinatie met de screening voor bloedgroep, TPHA en<br />
HbsAg. Hierbij zou geprotocolleerd worden gescreend volgens de zogenaamde<br />
cascade-methode: er wordt standaard een rood bloedbeeld bepaald en bij<br />
eventuele afwijkingen wordt uit hetzelfde bloed stapsgewijs verdere diagnostiek<br />
gedaan waarbij rekening wordt gehouden met de doelpopulatie. Voordeel van de<br />
cascade-methode is dat er geen extra diagnostiek plaatsvindt wanneer dat niet<br />
nodig is, dat de patiëntbelasting laag is omdat er maar eenmaal bloed hoeft te<br />
worden afgenomen voor de hele cascade en dat direct kan worden begonnen<br />
met adequate therapie.<br />
Sommige laboratoria hanteren al deze cascade voor de bepaling van anemie.<br />
Onbekend is of de daarbij gehanteerde afkappunten gebaseerd zijn op<br />
normaalwaarden voor zwangeren. Zeker is dat ze niet gebaseerd zijn op<br />
zwangerschapsduur-specifieke afkappunten, zoals geformuleerd in deze<br />
standaard.<br />
Mogelijk wordt dit scenario in de toekomst landelijk ingevoerd. Daarvoor<br />
dienen echter eerst de doelmatigheid en effectiviteit van een dergelijke<br />
geprotocolleerde screening te worden onderzocht en dient overeenstemming te<br />
worden bereikt over de te hanteren afkappunten.<br />
14.4 Uitzonderingssituaties in het gekozen scenario<br />
Algemeen gesproken komt het gekozen scenario neer op tweemaal een controle<br />
van het Hb: bij de intake en bij 30 weken zwangerschap. Wanneer het Hb boven<br />
de 5 e percentiel is, wordt geen verdere actie ondernomen.<br />
Extra aandacht is nodig voor de zwangere die een verhoogd risico heeft op een<br />
ijzergebreksanemie (H 14.1.2): ondanks een goed Hb bij de intake kan er sprake<br />
zijn van een latente ijzergebreksanemie. De periode tussen de intake en 30<br />
weken kan dan te lang zijn waardoor zich een manifest ijzergebrek kan<br />
ontwikkelen. Daarom wordt bij deze vrouwen bij 20 weken een extra Hbcontrole<br />
gedaan.<br />
Wanneer bij de intake een Hb-gehalte onder het afkappunt wordt gevonden,<br />
wordt nadere diagnostiek gepleegd en eventueel tot medicatie overgegaan. De<br />
vraag dringt zich daarbij op of bij alle vrouwen met een Hb-gehalte onder het<br />
afkappunt hetzelfde beleid moet worden gehanteerd. Op basis daarvan heeft de<br />
Werkgroep Hb nagedacht over een ‘minimaal toelaatbare’ ondergrens voor het<br />
Hb bij de eerste controle. In de literatuur is hierover weinig te vinden, omdat<br />
vrijwel altijd bij een bepaald afkappunt overgegaan wordt tot medicatie. Voor<br />
het ontstaan van circulatoire veranderingen worden ondergrenzen genoemd van<br />
2.5-3.1 mmol/l. (H 6.1) Deze waarden, afkomstig uit ontwikkelingslanden, zijn<br />
uit oogpunt van preventie en gezien de Nederlandse situatie niet bruikbaar.<br />
104
Omdat er geen verdere onderbouwing te vinden was, heeft de Werkgroep Hb<br />
gekozen om bij een Hb van < 6,0 mmol/l bij de intake, het afkappunt dat nu in<br />
het Verloskundig Vademecum wordt gehanteerd als indicatie voor de<br />
‘Overlegsituatie’, een zwangere voor nadere diagnostiek te verwijzen naar de<br />
huisarts. Daarmee wordt o.a. extra aandacht gegeven aan de groep vrouwen met<br />
een verhoogd risico op hemoglobinopathie die vaak met een anemie gepaard<br />
gaat.<br />
14.5 Afkappunten<br />
De WHO-definitie van anemie is een Hb < 6.8 mmol/l. Dit vaste afkappunt doet<br />
geen recht aan het U-vormige verloop van het hemoglobine onder invloed van<br />
de hemodilutie. (H 13.6)<br />
Twee recente bestanden van Nederlandse data (Heringa en Steegers) geven<br />
gedetailleerde referentiewaarden over het hemoglobinegehalte in de<br />
zwangerschap. De data van Heringa betreffen 26.487 Hb-metingen van 6780<br />
zwangerschappen; de referentiegroep van Steegers bestaat uit 158 gezonde<br />
nulliparae. De waarden uit beide databestanden vertonen grote overeenkomsten.<br />
(H 4.5; 9.2.2)<br />
Vanwege de grotere database, kiest de Werkgroep Hb als afkappunten de<br />
percentielen per zwangerschapsweek die Heringa op basis van zijn data vond.<br />
(H 13.6)<br />
De Werkgroep Hb heeft de te gebruiken percentielwaarde bediscussieerd. Er is<br />
gekozen voor de 5 e percentiel (p5) als ondergrens. Het is een gebruikelijk<br />
afkappunt en het sluit in het begin van de zwangerschap goed aan bij de WHOdefinitie<br />
van anemie (in deze standaard wordt echter vervolgens rekening<br />
gehouden met de hemodilutie). Daarnaast is van belang dat de gehanteerde p5<br />
gebaseerd is op Hb-metingen van vrouwen met een goed MCV, dus van<br />
vrouwen zonder manifest of latent ijzergebrek. Dit betekent dat het Hb bij een<br />
‘ongeselecteerde’ groep zwangeren, waarin ook vrouwen met een laag MCV<br />
vertegenwoordigd zijn, waarschijnlijk nog lager uit zullen vallen. Met de<br />
gekozen afkappunten is dus nog een voorzichtige keuze gemaakt.<br />
Bij negroïde vrouwen is het Hb 0.5- 0.6 mmol/l lager dan bij blanke vrouwen;<br />
hierbij dient in de afkappunten rekening te worden gehouden.<br />
De te hanteren waarden worden in hoofdstuk 15.6, tabel 8, weergegeven.<br />
105
15 De standaard in de praktijk<br />
Het toepassen van de bevindingen en conclusies uit het literatuuronderzoek<br />
heeft een aantal praktische consequenties die mogelijk veranderingen in de<br />
huidige gebruikelijke praktijkvoering met zich meebrengen. In dit hoofdstuk<br />
worden deze praktische consequenties op een rij gezet.<br />
15.1 De diagnose anemie<br />
In deze standaard wordt een evidence-based methode beschreven voor het<br />
diagnosticeren en definiëren van anemie. Op een aantal punten wijkt deze<br />
methode af van wat nu in de (eerstelijns) verloskundige praktijk gebruikelijk is.<br />
Dit brengt praktische consequenties met zich mee, maar ook inhoudelijke.<br />
Er worden lagere afkappunten gebruikt dan nu gebruikelijk is. Bij het vinden<br />
van een laag Hb wordt nadere diagnostiek gepleegd. Pas daarna wordt eventueel<br />
ijzersuppletie voorgeschreven. Dit zal het aantal ijzerprescripties substantieel<br />
doen dalen, mogelijk met 75%. (H 10.1.1)<br />
De consequentie hiervan is dat een zwangere bij wie op de voorgestelde wijze<br />
een anemie is gevonden, ook werkelijk een ijzergebrek heeft dat behandeld<br />
moet worden.<br />
Omdat ijzersuppletie in de zwangerschap zo gewoon gevonden wordt door<br />
zwangere en zorgverlener, wordt hier momenteel gemakkelijk toe overgegaan<br />
op basis van vermoeidheidsklachten of een dalend Hb. Aan gebrekkige<br />
therapietrouw wordt bij een niet-harde diagnose niet veel aandacht besteed.<br />
Wanneer de diagnose ijzergebreksanemie op de in deze standaard beschreven<br />
evidence-based methode wordt gesteld, is het echter noodzakelijk om hiermee<br />
zorgvuldig om te gaan, om de zwangere hierin te begeleiden en om in<br />
vervolgcontroles het effect van de medicatie te meten en zo nodig differentiaal<br />
diagnostiek te (laten) plegen.<br />
15.2 Eerste controle, anamnese<br />
Door het afnemen van de anamnese wordt bepaald of de zwangere een<br />
verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van een ijzergebreksanemie.<br />
Als een risicofactor wordt beschouwd: zwangerschap binnen een jaar na de<br />
geboorte van het vorige kind, tienerzwangerschap, meerling-zwangerschap,<br />
slechte voedingsgewoonten. (H 10.3)<br />
Voor de screening op anemie bij een zwangere met verhoogd risico: zie schema<br />
A en B hieronder.<br />
15.3 Eerste controle, bloedafname<br />
Bij de intake begint het bloedonderzoek van de zwangere met het (capillair)<br />
bepalen van het hemoglobinegehalte. Wanneer de waarde onder de p5 van de<br />
106
zwangerschapsduur valt, wordt bij het laboratorium waarmee wordt<br />
samengewerkt een MCV-bepaling aangevraagd. Hiervoor zijn twee manieren:<br />
• Gelijk met het veneus afnemen van het bloed voor bloedgroep, lues en<br />
HBsAg etc wordt een tweede buis bloed afgenomen voor MCV-bepaling.<br />
Hiervoor is een aparte buis nodig (EDTA) die het bloed onstolbaar houdt.<br />
Het bloed wordt gezamenlijk naar het laboratorium gezonden.<br />
• Afhankelijk van de lokale afspraken is het ook mogelijk dat de cliënt naar<br />
het laboratorium moet voor de afname van bloed voor de bepaling van het<br />
MCV.<br />
De aanbeveling die in deze paragraaf geformuleerd wordt, zal in een aantal<br />
praktijken nader overleg en afspraken met het laboratorium noodzaken, over de<br />
mogelijkheden en de logistiek daarvan:<br />
Gaat de verloskundige zelf het bloed voor de MCV-bepaling afnemen? Onder<br />
welke condities moet het afgenomen, bewaard en verzonden worden?<br />
Gaat het laboratorium het bloed afnemen? Zijn daar speciale labbriefjes voor<br />
nodig? Wanneer en hoe (schriftelijk, telefonisch, e-mail) ontvangt de<br />
verloskundige de uitslag, zodat zij eventueel de zwangere medicatie kan<br />
voorschrijven?<br />
Op veel plaatsen is het gebruikelijk dat alle zwangeren aan het begin van de<br />
zwangerschap naar het (huisartsen- of ziekenhuis-)laboratorium worden<br />
ingestuurd voor bepaling van de standaard bloedtesten als bloedgroep en lues.<br />
Wanneer daarnaast alleen het Hb wordt aangevraagd, zal de verloskundige ook<br />
alleen de Hb-uitslag krijgen. Het laboratorium bepaalt echter standaard ook de<br />
andere celconstanten (ook wel cel-indices geheten) waaronder het MCV (zie<br />
hoofdstuk 3.4). Wanneer bij de aanvraag de celconstanten op het lab-formulier<br />
worden aangekruist, komen deze gegevens zonder meerkosten en zonder extra<br />
diagnostiek ter beschikking.<br />
Deze handelwijze voorkomt dat zwangeren een tweede keer naar het<br />
laboratorium moeten.<br />
Indien er een dergelijke regeling met het laboratorium bestaat, zal de logistieke<br />
aanpassing voor deze standaard gering zijn.<br />
15.4 Wijze van bloedafname<br />
Het hemoglobinegehalte wordt meestal uit capillair bloed bepaald. Daarbij is<br />
het van belang dat dit op een zorgvuldige, gestandaardiseerde wijze gebeurt.<br />
Capillair bloed kan namelijk gemakkelijk met weefselvocht worden verdund.<br />
Een plaatselijke slechte bloedcirculatie kan daarentegen een te hoge leukocyten-<br />
en/of erytrocytenconcentratie in het capillair bloed veroorzaken 19 . Capillaire<br />
Hb-bepaling kan dus zowel een te laag als te hoog Hb aangeven.<br />
Dit leidt tot de volgende aanbevelingen:<br />
• Zorg dat de hand warm is, desnoods door opwarmen in een bakje water.<br />
• Kies voor het prikken een vinger waarvan de huid niet verhard is door eelt,<br />
bij voorkeur de middel- of ringvinger.<br />
• Zorg dat de vinger droog is op de prikplaats.<br />
107
• Prik met de capillaire lancet aan de zijkant van de vinger met een snelle<br />
beweging.<br />
• Geef een flinke prik, zodat er niet teveel gestuwd hoeft te worden om een<br />
goede druppel te verkrijgen.<br />
• Veeg de eerste druppel af met een droog gaasje of watje.<br />
• Zorg dat de cuvette of capillairbuis zorgvuldig gevuld wordt (neem<br />
daarvoor 5 tellen de tijd). *<br />
Het gebruik van een automatisch priksysteem (zoals Autolet) bevordert de<br />
standaardisatie van de afname en voorkomt dat te oppervlakkig of juist te diep<br />
wordt geprikt. Een automatisch priksysteem verdient dus aanbeveling.<br />
15.5 Apparatuur<br />
Om betrouwbare uitslagen te verkrijgen, is een goed apparaat voor het meten<br />
van het hemoglobinegehalte essentieel. Het apparaat moet gebruikt worden<br />
volgens de gebruiksaanwijzing van de fabrikant en geijkt worden volgens het<br />
daarin vermelde schema. De ijkcuvette die daarvoor gebruikt wordt is specifiek<br />
voor het apparaat. Ook de bijbehorende cuvettes/glaasjes moeten volgens de<br />
gebruiksaanwijzing gebruikt en bewaard worden. Bewaren onder vochtige<br />
omstandigheden heeft een negatieve invloed op de betrouwbaarheid van de<br />
uitslag. Gebruik van cuvettes na overschrijding van de houdbaarheidsdatum<br />
leidt tot onjuiste uitslagen.<br />
In de eerstelijns verloskundige praktijk wordt meestal de Hemocue gebruikt<br />
voor het bepalen van het hemoglobinegehalte 111 .<br />
Als onderdeel van het LENTE-onderzoek, een Nederlandse trial in de eerstelijns<br />
verloskundige praktijk, werden de resultaten van dit apparaat door de Stichting<br />
Kwaliteitsbewaking Klinisch Chemische Ziekenhuislaboratoria vergeleken met<br />
die van circa 200 laboratoria 40 . Over het algemeen werd met de Hemocue een<br />
3% lager Hb gevonden. Dit kan zo goed als zeker worden toegeschreven aan de<br />
interne afwijking van de Hemocue apparatuur. De SKZL concludeert dat de<br />
Hemocue, hoewel iets slechter in vergelijking met de gespecialiseerde<br />
laboratoria, een acceptabele kwaliteit levert. †<br />
Op grond van dit gegeven kan men stellen dat het werkelijke<br />
hemoglobinegehalte mogelijk wat hoger is dan door de Hemocue wordt<br />
aangegeven. Vanwege de individuele spreiding daarin was dit voor de<br />
Werkgroep Hb geen reden om de afkappunten bij te stellen.<br />
* protocol Klinisch Chemisch Laboratorium St. Franciscus Gasthuis Rotterdam en<br />
persoonlijke mededeling R. IJsselsteijn, kern analist SFG.<br />
† Deze bevindingen worden bevestigd door de resultaten van een kwaliteitscontrole van<br />
Hb-bepalingen in de eerste lijn. Mondelinge mededeling Dr. J.L.P. van Duijnhoven,<br />
klinisch chemicus, hoofd Algemeen Klinisch Laboratorium Elkerliek ziekenhuis<br />
Helmond.<br />
108
15.6 Schema’s voor bloedafname<br />
Het scenario dat in hoofdstuk 14 wordt beschreven, wordt hieronder praktisch<br />
uitgewerkt.<br />
15.6.1 Algemene regels<br />
• Als regel wordt het Hb tweemaal gecontroleerd: bij de eerste controle en bij<br />
30 weken zwangerschap, wanneer de hemodilutie maximaal is. Wanneer het<br />
Hb boven de 5 e percentiel (p5) is, wordt geen verdere actie ondernomen (zie<br />
schema A en B).<br />
• Wanneer het Hb onder de 5 e percentiel is, wordt een MCV bepaald. Op<br />
basis van de MCV-waarde wordt het verdere beleid bepaald (zie schema C).<br />
• Wanneer er een bewezen ijzergebreksanemie is, wordt ijzersuppletie<br />
voorgeschreven. Na 4-6 weken wordt geëvalueerd of de medicatie het<br />
gewenste effect heeft (zie schema D).<br />
15.6.2 Uitzonderingen<br />
• Bij de zwangere die een verhoogd risico heeft op een ijzergebreksanemie<br />
(zie tabel 9) kan de periode tussen de intake en 30 weken te lang zijn; bij<br />
deze vrouwen wordt bij 20 weken een extra Hb-controle gedaan (zie<br />
schema B).<br />
• Over een ‘minimaal toelaatbare’ ondergrens voor het Hb bij de eerste<br />
controle is in de literatuur weinig te vinden. Daarom wordt gekozen voor<br />
het afkappunt dat nu in het Verloskundig Vademecum wordt gehanteerd als<br />
indicatie voor de ‘Overlegsituatie’: wanneer een zwangere bij de intake een<br />
Hb < 6.0 mmol/l heeft, wordt zij voor nadere diagnostiek naar de huisarts<br />
verwezen 87 .<br />
15.6.3 Afkappunten<br />
• Om recht te doen aan de fysiologische aanpassingen aan de zwangerschap<br />
worden voor het hemoglobinegehalte de zwangerschapsduur-specifieke<br />
afkappunten gehanteerd die in tabel 8 worden weergegeven.<br />
• Hoewel het MCV gedurende de zwangerschap enkele lichte fluctuaties kent,<br />
worden uit praktische overwegingen vaste afkappunten voor MCV<br />
gehanteerd (zie schema C).<br />
109
Blank Negroïde<br />
Weken<br />
10 tot en met 13 7.1 6.6<br />
14 tot en met 17 6.8 6.3<br />
18 tot en met 21 6.5 6.0<br />
22 tot en met 37 6.3 5.8<br />
Vanaf 38 weken 6.5 6.0<br />
1 week postpartum 6.5 6.0<br />
6 weken postpartum 6.8 6.3<br />
Tabel 8. Hemoglobinegehalte-afkappunten (p5-waarden) per<br />
zwangerschapsduur, in mmol/l<br />
• Zwangerschap binnen jaar na geboorte vorig kind<br />
• Tienerzwangerschap<br />
• Meerlingzwangerschap<br />
• Slechte voedingsgewoonten<br />
Tabel 9. Zwangeren met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een<br />
ijzergebreksanemie<br />
15.6.4 Eerste controle, hemoglobinebepaling: schema A<br />
Bij de eerste controle geldt het volgende schema:<br />
Hemoglobinegehalte Actie<br />
Hb ≥ p5 voor de zwangerschapsduur Vervolgcontrole Hb rond 30 weken.<br />
Ga door naar schema B<br />
Hb ≥ p5 voor de zwangerschapsduur maar Vervolgcontrole Hb rond 20 weken<br />
verhoogd risico op ijzergebreksanemie (zie Ga door naar schema B<br />
tabel 9)<br />
Hb < p5 voor de zwangerschapsduur MCV bepaling<br />
maar ≥ 6 mmol/l<br />
Ga door naar schema C<br />
Hb < 6 mmol/l (geldt voor alle zwangeren) Nadere diagnostiek in overleg met<br />
huisarts<br />
( D D o . a . h e m o g l o b i n o p a t h i e ,<br />
onderliggende pathologie)<br />
Schema A. Eerste controle<br />
110
15.6.5 Vervolgcontrole, hemoglobinebepaling: schema B<br />
Wanneer bij de intake een normaal hemoglobinegehalte (≥ p5) werd gevonden<br />
vindt routinematig bij 30 weken een vervolgcontrole plaats. Als het Hb dan<br />
opnieuw binnen de normaalwaarden valt, is geen verdere controle meer nodig.<br />
Sommige zwangeren hebben een verhoogd risico op een ijzergebreksanemie,<br />
zie tabel 9. Bij hen wordt bij 20 weken een extra controle van het Hb<br />
uitgevoerd.<br />
Dit leidt tot schema B voor de vervolgcontrole.<br />
Hemoglobinegehalte Zwangerschapsduur Actie<br />
Hb ≥ p 5 v o o r d e bij 20 weken vervolgcontrole Hb 30 weken<br />
zwangerschapsduur<br />
bij 30 weken geen verdere vervolgcontrole meer<br />
nodig<br />
Hb < p5 voor de bij 20 of 30 weken MCV- bepaling<br />
zwangerschapsduur<br />
ga door naar schema C<br />
Schema B. Vervolgcontrole na het vinden van een Hb ≥ p5 bij de intake<br />
15.6.6 Nadere diagnostiek, MCV-bepaling: schema C<br />
MCV-gehalte Zwangerschapsduur Actie<br />
MCV < 70 fL bij elke<br />
zwangerschapsduur<br />
MCV ≥ 70 maar < 80 bij elke<br />
fL<br />
zwangerschapsduur<br />
nadere diagnostiek in overleg met<br />
huisarts<br />
(DD hemoglobinopathie, chronische<br />
ziekte, intoxicatie)<br />
ijzersuppletie plus vervolgcontrole<br />
Hb na 4-6 weken<br />
ga door naar schema D<br />
MCV ≥ 80 maar < 100 bij de eerste controle vervolgcontrole Hb rond 30 weken<br />
fL<br />
(geen ijzergebrek)<br />
ga door naar schema B<br />
bij 20 weken vervolgcontrole Hb rond 30 weken<br />
ga door naar schema B<br />
bij 30 weken geen verdere vervolgcontrole Hb<br />
MCV ≥ 1 0 0 bij elke<br />
f L<br />
zwangerschapsduur<br />
meer nodig (hemodilutie)<br />
nadere diagnostiek in overleg met<br />
huisarts<br />
(DD foliumzuur-, vit B12deficiëntie,<br />
hemolytische anemie)<br />
Schema C.: Nadere diagnostiek met behulp van MCV-bepaling<br />
111
15.6.7 Vervolgcontroles bij ijzersuppletie: schema D<br />
Bij zwangeren met ijzersuppletie is evaluatie en eventueel bijstelling van de<br />
therapie na 4-6 weken noodzakelijk.<br />
Uit de Hb-curves van ijzergesuppleerde zwangeren blijkt dat het Hb, tot 22<br />
weken, onder invloed van de hemodilutie gemiddeld 0.3 mmol/l per maand<br />
daalt, om daarna weer te stijgen. Tot 22 weken zwangerschap is een daling van<br />
het Hb met 0.3 mmol/l ten opzichte van de vorige vastgestelde waarde, ondanks<br />
ijzersuppletie, dus acceptabel. Na 22 weken zou met ijzersuppletie het Hb<br />
minstens gelijk moeten blijven of licht stijgen.<br />
Na een absolute Hb-stijging tot minimaal de p5 waarde moet ijzersuppletie nog<br />
6 weken in de halve dosis worden voortgezet om de ijzervoorraden aan te vullen<br />
(“onderhoudsdosis”). Indien de ijzersuppletie niet het gewenste effect heeft,<br />
wordt de zwangere verwezen naar de huisarts voor nadere diagnostiek en<br />
behandeling. Dit leidt tot schema D.<br />
Hb-gehalte zwanger-<br />
na 4-6 weken schapsduur<br />
ijzersuppletie<br />
Hb ≥ p5 voor de bij elke<br />
zw.duur<br />
zw.duur<br />
Hb < p5 voor de<br />
zw.duur<br />
Hb < p5 voor de<br />
zw.duur<br />
Hb < p5 voor de<br />
zw.duur<br />
Hb < p5 voor de<br />
zw.duur<br />
Vergelijking met vorige Actie<br />
Hb-bepaling<br />
< 22 weken Hb niet meer dan 0.3<br />
mmol/l gedaald t.o.v.<br />
vorige waarde<br />
- doorgaan met<br />
gehalveerde dosis<br />
ijzermedicatie (herstel<br />
ijzervoorraden)<br />
- controle Hb na 6<br />
weken<br />
- indien na 6 weken<br />
medicatie in halve<br />
dosis Hb ≥ p5 voor de<br />
zw.duur: stoppen met<br />
medicatie<br />
- voortzetting<br />
ijzermedicatie<br />
- opnieuw Hb-controle<br />
< 22 weken<br />
na 4-6 weken<br />
Hb meer dan 0.3 mmol/l nadere diagnostiek in<br />
gedaald t.o.v. vorige overleg met huisarts (DD<br />
waarde<br />
hemoglobinopathie,<br />
onderliggende pathologie)<br />
≥ 22 weken Hb gelijk of stijgend ten - voortzetting<br />
opzichte van vorige ijzer suppletie<br />
waarde<br />
- opnieuw Hb-controle<br />
na<br />
weken<br />
4-6<br />
≥ 22 weken Hb gedaald t.o.v. vorige nadere diagnostiek in<br />
waarde<br />
overleg met huisarts (DD<br />
hemoglobinopathie,<br />
onderliggende pathologie)<br />
Schema D: Vervolgcontroles bij ijzersuppletie<br />
112
15.6.8 Hemoglobine-controle bij kraamvrouwen met een verhoogd risico:<br />
schema E<br />
Alleen bij kraamvrouwen die een verhoogd risico hebben op een<br />
ijzergebreksanemie moet aan het eind van het kraambed (vanaf 6 dagen<br />
postpartum) een Hb-bepaling worden gedaan. Eerdere controle van het Hb is<br />
door de vele, ook individueel bepaalde veranderingen niet zinvol 38;41-43;45;46 .<br />
Algemeen geldende afkappunten voor het diagnosticeren van ‘anemie in het<br />
kraambed’ konden niet gevonden worden. Wel is aannemelijk dat het<br />
hemoglobinegehalte 1 week postpartum de antepartumwaarde benadert<br />
39;43;46 .Op grond daarvan is als afkappunt voor het kraambed gekozen de vijfde<br />
percentiel (p5) van de à terme hemoglobinewaarde, dat wil zeggen 6.5 mmol/l<br />
voor blanke vrouwen en 6.0 mmol/l voor negroïde vrouwen 78 .<br />
De volgende vrouwen zijn “at risk” voor ijzergebrek in het kraambed:<br />
- Alle vrouwen die rond de partus ijzermedicatie gebruiken (therapeutische<br />
èn onderhoudsdosis).<br />
- Vrouwen met fluxus postpartum (> 1000 cc bloedverlies) ongeacht het Hb<br />
antepartum.<br />
Bij klachten in het kraambed zeer suspect voor ijzergebreksanemie wordt<br />
gescreend op het moment dat de klachten zich voordoen.<br />
Dat leidt tot het volgende schema voor de Hb-controle in het kraambed:<br />
Hb-controle in het kraambed, uitsluitend Actie<br />
bij vrouwen met verhoogd risico<br />
Hb ≥ afkappunt 1 week postpartum<br />
geen ijzersuppletie ten tijde van partus<br />
Geen verdere actie<br />
Hb ≥ afkappunt 1 week postpartum Onderhoudsdosis 6 weken (herstel<br />
wel ijzersuppletie ten tijde van partus ijzervoorraad): controle Hb 6 weken<br />
postpartum<br />
H b < a f k a p p u n t 1 w e e k Ijzersuppletie plus vervolgcontrole 6<br />
postpartum<br />
weken postpartum<br />
Schema E. Hb-controle in het kraambed bij kraamvrouwen met verhoogd<br />
risico op ijzergebreksanemie<br />
15.6.9 Nacontrole 6 weken postpartum bij vrouwen met ijzersuppletie:<br />
schema F<br />
Alleen bij vrouwen met ijzersuppletie postpartum is er reden voor een Hbcontrole<br />
6 weken postpartum. Er was geen afkappunt voor algemeen geldende<br />
‘normaalwaarden’ in het kraambed in de literatuur te vinden. Daarom werd<br />
gekozen voor de definitie van anemie van de WHO, met als ondergrens: 6.8<br />
mmol/l 39;112 . Dit afkappunt wordt ondersteund door bevindingen van Steegers<br />
39 .<br />
113
IJzersuppletie Actie<br />
Hb-controle 6 weken<br />
postpartum alleen bij<br />
vrouwen met ijzersuppletie<br />
Hb ≥ afkappunt 6 weken<br />
postpartum<br />
Hb < afkappunt 6 weken<br />
postpartum<br />
bij ijzermedicatie in kraambed Onderhoudsdosis<br />
gedurende 6 weken<br />
bij onderhoudsdosis in<br />
kraambed<br />
Schema F. Hb-controle 6 weken postpartum<br />
(herstel ijzer-voorraad)<br />
medicatie stoppen<br />
Voortzetting<br />
ijzersuppletie, verwijzing<br />
naar huisarts voor<br />
differentiaal diagnostiek<br />
15.7 IJzersuppletie<br />
Indien een ijzergebreksanemie is aangetoond wordt ijzersuppletie<br />
voorgeschreven:<br />
100 mg elementair ijzer per dag. Deze dosis komt overeen met 1 ½ tablet<br />
ferrofumaraat; uit praktische overwegingen zullen dan twee tabletten per dag<br />
voorgeschreven moeten worden.<br />
Het voorschrijven van preparaten met gereguleerde afgifte (zoals bv. Fero-<br />
Gradumet) wordt vanwege de geringere absorptie door het<br />
Farmacotherapeutisch Kompas afgeraden; de meerwaarde van bruistabletten<br />
(zoals bv. Losferron) is volgens het Kompas onvoldoende bewezen.<br />
Aanbevolen wordt de medicatie een half uur vóór of twee uur na de maaltijd in<br />
te nemen, niet samen met koffie, thee of melk. Bij het voorschrijven moet<br />
hierover met de zwangere overlegd worden. Indien zij, uit organisatorische<br />
overwegingen of vanwege maag-darmklachten, toch prefereert de medicatie<br />
tijdens de maaltijd in te nemen, moet de dosis verdubbeld worden naar 200 mg<br />
elementair ijzer (3 tabletten per dag). Gelijktijdige inname van ijzersuppletie en<br />
maagzuurremmers is gecontraïndiceerd. Overigens zijn maag-darmklachten bij<br />
ijzermedicatie vaak terug te voeren op een te hoge dosis in verhouding tot de<br />
behoefte. (H 10.5.3 en 10.5.4).<br />
Met nadruk wordt gesteld dat door de gewijzigde diagnostische methode en<br />
lagere afkappunten, een zwangere die ijzermedicatie krijgt voorgeschreven deze<br />
ook echt nodig heeft. Het is aannemelijk dat zwangeren momenteel, door het<br />
veelvuldige gebruik ervan in hun omgeving, de ijzertabletten als een<br />
voedingssupplement zien. De verloskundige heeft de taak de zwangere te<br />
wijzen op het belang van de medicatie en de therapietrouw.<br />
114
Om dezelfde reden is het gebruik van alternatieve ijzermedicatie,<br />
multivitaminetabletten en siropen, bij een bewezen ijzergebreksanemie geen<br />
optie.<br />
Wanneer ijzersuppletie wordt voorgeschreven, wordt vervolgcontrole ingesteld<br />
(zie schema D). Na terugkeer naar acceptabele bloedwaarden dient nog 6 weken<br />
een onderhoudsdosis (halve dosis) te worden ingenomen: buiten de maaltijd 50<br />
mg elementair ijzer (1 tablet) per dag en bij de maaltijd 100 mg ijzer (praktisch<br />
gezien 2 tabletten) per dag. (H 10.5.1)<br />
15.8 Samenwerking en verwijzing<br />
Uit de aanbevelingen blijkt dat met betrekking tot anemie het meest<br />
samengewerkt wordt met de huisarts. Bij een laag Hb met normaal MCV, of bij<br />
een laag Hb met laag MCV dat goed reageert op ijzersuppletie, is geen<br />
verwijzing nodig. Bij een Hb dat bij de intake < 6.0 mmol/l is, wordt de<br />
zwangere naar de huisarts verwezen, evenals wanneer er behoefte is aan nadere<br />
- of differentiaal diagnostiek.<br />
Waarden die sterk afwijken of niet op therapie reageren vergen nadere<br />
diagnostiek en beleid door de huisarts; wordt vervolgens ernstige pathologie<br />
vastgesteld dan is verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk.<br />
De Werkgroep Hb is zich ervan bewust dat deze aanbevelingen afwijken van de<br />
indicatiestelling in het Verloskundig Vademecum (waarin een Hb < 6.0 mmol/l<br />
wordt gehanteerd als indicatie voor een ‘Overlegsituatie’ met de gynaecoloog).<br />
87 De Werkgroep Hb baseert zich hierbij op de onderbouwing die in deze<br />
standaard wordt gegeven.<br />
Dit roept echter de vraag op wanneer er wèl een indicatie is voor verwijzing<br />
naar de tweedelijns zorgverlener (c.q. de gynaecoloog).<br />
Over de ‘minimaal toelaatbare’ ondergrens voor het Hb is, zoals besproken in<br />
hoofdstuk 14.4, vanuit de literatuur geen uitspraak te doen. Uit de onderzoeken<br />
beschreven in hoofdstuk 6.2.2 , 6.2.3 en 12.2.3 blijkt echter wel dat een Hb <<br />
5.6 mmol/l samengaat met een grotere kans op pathologie en slechtere<br />
zwangerschapsuitkomsten. Op basis hiervan stelt de Werkgroep Hb een<br />
hemoglobinegehalte
emmende andere elementen in de voeding (H 8.2). Een eenzijdig gebruik van<br />
ijzerrijke producten kan juist contra-productief zijn wanneer de cliënt die<br />
interactie tussen remming en stimulans niet kent.<br />
In de voedingsvoorlichting moet de nadruk liggen op het feit dat een<br />
gevarieerde voeding zorgt voor een goede balans in absorptie-bevorderende en<br />
–remmende elementen.<br />
In de Voedingswijzer wordt voedsel in vier groepen ingedeeld: groente/<br />
fruit,graanproducten/aardappels, melkproducten/vis/vlees/soja/ ei, vetten. Bij<br />
gebruik van één product uit alle groepen, bij elke maaltijd, krijgt men voldoende<br />
ijzer binnen (H 8.3).<br />
Wegens de stimulerende rol van ascorbinezuur op de absorptie van ijzer moet<br />
het gebruik van een vitamine C-bron (fruit, vers vruchtensap, groenten) bij<br />
iedere maaltijd worden aanbevolen.<br />
Wegens het remmende effect van phenol moet het gebruik van thee en koffie<br />
tijdens en rond de maaltijd worden afgeraden.<br />
In hoofdstuk 8.4 worden enkele adviezen voor zwangere vegetariërs gegeven.<br />
15.10 “Anemische klachten”<br />
Veel zwangeren ervaren klachten, die theoretisch gelieerd zijn aan anemie.<br />
Vermoeidheid treedt daarbij vooral op de voorgrond.<br />
Uit de literatuur blijkt dat de voorspellende waarde van deze klachten gering is:<br />
sommige vrouwen met anemie hebben geen klachten, veel vrouwen zonder<br />
anemie hebben wel klachten. Op basis van klachten kan dus nooit de diagnose<br />
‘anemie’ worden gesteld, al kunnen de klachten wel aanleiding zijn tot een extra<br />
controle van het Hb.<br />
In een trial werd gevonden dat zwangeren een positief effect van ijzermedicatie<br />
ervoeren op hun klachten (meer energie, zich beter voelen). Een placebo had<br />
echter datzelfde positieve effect. Wanneer er geen ijzergebreksanemie is<br />
aangetoond rechtvaardigen klachten van zwangeren dan ook niet het<br />
voorschrijven van ijzermedicatie. (H 6.1)<br />
De Werkgroep Hb realiseert zich dat deze twee conclusies grote gevolgen zullen<br />
hebben voor de praktijk. Zowel voor de zwangere als voor de verloskundige zal<br />
het moeilijk zijn om op de klachten van de zwangere geen antwoord te hebben<br />
in het voorschrijven van ijzermedicatie.<br />
Met name het feit dat vermoeidheid in de zwangerschap niet per definitie<br />
gerelateerd is aan het Hb, zal wellicht heel wat uitleg vergen.<br />
Naast de onderbouwing uit deze standaard kan bij de voorlichting hierover aan<br />
de zwangere als argumenten worden genoemd: de signaalfunctie van het<br />
lichaam, waarnaar geluisterd moet worden en de invloed van progesteron op<br />
vermoeidheid.<br />
Benadrukt kan worden dat het principe ‘baat het niet, het schaadt ook niet’ niet<br />
opgaat voor het onnodig slikken van ijzermedicatie. Afgezien van het feit dat dit<br />
116
principe in de geneeskunde en zeker in de verloskunde een obsoleet argument<br />
is, leidt ijzersuppletie bij 20 – 40% van de zwangeren tot maag-darmklachten –<br />
een ernstige bijwerking die, als de medicatie ten onrechte wordt gegeven,<br />
onacceptabel is. Daarnaast kan ijzertoediening zonder ijzergebrek het<br />
metabolisme van andere voedingselementen verstoren.<br />
Er zijn geen waarneembare positieve effecten van ijzersuppletie zonder indicatie<br />
gevonden op moederlijke en kinderlijke uitkomsten. (H 11.3) Negatieve effecten<br />
van ijzersuppletie zonder indicatie zijn niet bewezen, maar het is evenmin zeker<br />
dat deze effecten er niet zijn. (H 11.2; 11.3) Het voorschrijven van ijzer aan<br />
vrouwen met een goed of hoog Hb verstoort de voorspellende waarde van een<br />
hoog Hb als indicator voor verhoogd risico op slechte uitkomsten. (H.11.2)<br />
Vrouwen met een hoog Hb-gehalte hebben geen betere uitgangspositie om<br />
bloedverlies tijdens de baring op te vangen; mogelijk is een hoog Hb in dit<br />
verband zelfs een nadeel. (H.11.2)<br />
Tot slot sluit het advies om geen onnodige medicatie in te nemen aan op de<br />
basisfilosofie van verloskundigen (en van vele zwangeren) dat een<br />
zwangerschap in principe een natuurlijk proces is waarin niet moet worden<br />
ingegrepen als daar geen reden voor is.<br />
117
16 Gebruikte afkortingen<br />
SGA Small for Gestational Age<br />
LGA Large for Gestational Age<br />
VAS Verloskundigen Adviesraad <strong>Standaar</strong>den<br />
<strong>KNOV</strong> Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen<br />
BI Betrouwbaarheidsinterval<br />
OR Odds Ratio<br />
HPP Hemorragie (bloeding) postpartum<br />
MCV Corpuscular (of: Cell) Volume<br />
MCH Mean Corpuscular (of: Cell) Hemoglobin<br />
MCHC Mean Corpuscular (of: Cell) Hemoglobin Concentration<br />
Hb Hemoglobine<br />
Ht Hematocriet<br />
WHO Wereld Gezondheids Organisatie (World Health<br />
Organization)<br />
RR Bloeddruk<br />
118
17 Literatuurlijst<br />
(1) Daemers D, Amelink-Verburg MP, Leerdam van FJM. Methodiek voor de<br />
ontwikkeling van <strong>KNOV</strong>-standaarden. Bilthoven/Leiden: <strong>KNOV</strong> en TNO-PG,<br />
1999.<br />
(2) Amelink-Verburg MP, Daemers DOA, Rijnders MEB. <strong>Anemie</strong> in de eerstelijns<br />
verloskundige praktijk; samenvatting van de gelijknamige <strong>KNOV</strong>-standaard.<br />
Bilthoven/Leiden: <strong>KNOV</strong> en TNO-PG, 2000.<br />
(3) Amelink-Verburg MP, Daemers DOA, Rijnders MEB. <strong>Anemie</strong> in de eerstelijns<br />
verloskundige praktijk; praktijkkaart. Bilthoven/Leiden: <strong>KNOV</strong> en TNO-PG,<br />
2000.<br />
(4) Uitgangspunten bij het verrichten van eerstelijns verloskunidge zorg. In: Handboek<br />
kwaliteitszorg, Bilthoven: Nederlandse Organisatie van Verloskundige, 1998.<br />
(5) Crebas A. Beroepsomschrijving verloskundigen. Bilthoven: Nederlandse<br />
Organisatie van Verloskundigen, 1989.<br />
(6) Wildschut HIJ, Hoope-Bender ten P, Borkent-Polet M, Traas H, van Agt HME,<br />
Kroon de MLA et al. Prenatale controle in de eerste en tweede lijn doorgelicht.<br />
Tijdschr v Verloskundigen 1998; 23(11):764-769.<br />
(7) Hemminki E, Rimpelä U. A randomized comparison of routine versus selective<br />
iron supplementation during pregnancy. Journal of the American College of<br />
Nutrition 1991; 10(1):3-10.<br />
(8) Mahomed K. Routine iron supplementation during pregnancy. The Cochrane<br />
Library 1998;(3).<br />
(9) Knottnerus JA, Delgado LR, Knipschild PG, Essed GGM, Smits F. Het<br />
hemoglobinegehalte van zwangeren en subjectieve klachten. Tijdschr v Soc<br />
Gezondheidszorg 1987; 65(16):529-533.<br />
(10) Jong-van den Berg de LTW, Waardenburg C. Geneesmiddelengebruik tijdens de<br />
zwangerschap. Groningen: STYX Publications, 1991.<br />
(11) Heringa M. Computer-ondersteunde screening in de prenatale zorg. Proefschrift.<br />
Groningen: 1998.<br />
(12) Scholl TO, Hediger ML. Anemia and iron-deficiency anemia: compilation of data<br />
on pregnancy outcome. American Journal Clinical Nutrition 1994; 59(suppl):<br />
492S-501S.<br />
(13) Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM. Obstetrie en gynaecologie. De<br />
voortplanting van de mens. derde herziene druk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 2000.<br />
(14) Hal van JMH, Caris-Vandewal HMM. Het beleid bij de hemoglobinewaarden in de<br />
zwangerschap. Afstudeerscriptie Vroedvrouwenschool Kerkrade 1999.<br />
119
(15) Kirkpatrick C, Alexander S. When to screen in obstetrics & gynecology. London:<br />
W.B. Saunders Company Ltd, 1996.<br />
(16) Waelput A, Wildschut HIJ. Prenatale zorg in de steigers. Tijdschr v Verloskundigen<br />
1998; 23(11):770-773.<br />
(17) Oers van MHJ, Borne von dem AEGK. Hematologie. In: Meer Jvd, Stehouwer<br />
COA, Ottolanden den GJH, editors. Interne Geneeskunde. Bohn Stafleu van<br />
Loghum, 1996: 211-237.<br />
(18) Bernards JA, Bouman LN. Fysiologie van de mens. 6 e druk. Utrecht: Bohn,<br />
Scheltema & Holkema, 1994.<br />
(19) Pekelharing JM, Frölich M, Miedema K, Noordhoek KHN, Ottolander den GJH,<br />
Wersch van JWJ. Handboek klinisch-chemische tests. Uitgeverij Bunge in<br />
opdracht van de Ziekenfondsraad, 1995.<br />
(20) Yip R. Significance of an abnormally low or high hemoglobin concentration<br />
during pregnancy: special consideration of iron nutrition. American Journal<br />
Clinical Nutrition 2000;(72):272-S-279-S.<br />
(21) Murphy JF, O'Riordan J, Newcombe RG, Coles EC, Pearson JF. Relation of<br />
haemoglobin levels in first and second trimesters to outcome of pregnancy. Lancet<br />
1986;992-995.<br />
(22) Garn SM, Smith NJ, Clark DC. Lifelong differences in hemoglobin levels between<br />
blacks and whites. Journal of the National Medical Association 1975; 67(2):91-96.<br />
(23) Garn SM, Shaw HA, Guire KE. Apportioning black-white hemoglobin and<br />
hematocrit differences during pregnancy (letter). American Journal Clinical<br />
Nutrition 1977; 30:461-467.<br />
(24) Schwartz WJ, Thurnau GR. Iron deficiency anemia in pregnancy. Clinical<br />
Obstetrics and Gynecology 1995; 38(3):443-454.<br />
(25) Blankson ML, Goldenberg RL, Cutter G, Cliver SP. The relationship between<br />
maternal hematocrit and pregnancy outcome: black-white differences. Journal of<br />
the National Medical Association 1993; 85(2):130-134.<br />
(26) Klebanoff MA, Shiono PH, Berendes HW, Rhoads GG. Facts and artifacts about<br />
anemia and preterm delivery. JAMA 1989; 262(4):511-550.<br />
(27) Klebanoff MA, Shiono PH, Selby JV, Trachtenberg AI, Graubard BI. Anemia and<br />
spontaneous preterm birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1991;<br />
164(1):59-63.<br />
(28) Scholl TO, Hediger ML, Fischer RL, Shearer JW. Anemia vs iron deficiency:<br />
increased risk of preterm delivery in a prospective study. American Journal<br />
Clinical Nutrition 1992; 55:985-988.<br />
120
(29) Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal<br />
haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. British<br />
Medical Journal 1995; 310:489-491.<br />
(30) Mahomed K, Hytten F. Iron and folate supplementation in pregnancy. In: Chalmers<br />
I, Enkin M, Keirse MJNC, editors. Effective care in pregnancy and childbirth.<br />
Oxford: Oxford University Press, 1989: 301-317.<br />
(31) Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rolland R. Obstetrie en gynaecologie.<br />
De voortplanting van de mens. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1993: 99-106.<br />
(32) Letsky EA. The haematological system. In: Chamberlain G, Broughton Pipkin F,<br />
editors. Clinical physiology in obstetrics. Oxford: Blackwell Scientific, 1998:<br />
71-86.<br />
(33) Cabaniss CD, Cabaniss ML. Physiologic hematology of pregnancy. Hematologic<br />
problems in pregnancy. 2000: 3-11.<br />
(34) Taylor DJ, Lind T. Red cell mass during and after normal pregnancy. British<br />
Journal of Obstetrics and Gynaecology 1979; 86:364-370.<br />
(35) Montgomery E. Iron and vitamin supplementation during pregnancy. Midwifery<br />
Practice 2000; 4:20-35.<br />
(36) Paintin DB, Thomson AM, Hytten FE. Iron and the haemoglobin level in<br />
pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth<br />
1966; 73(2):181-190.<br />
(37) Yip R, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). 38 / 22, 400-404.<br />
9-6-1989. Waltham, Massachusetts Medical Society.<br />
(38) Eijk van HG, Kroos MJ, Hoogendoorn GA, Wallenburg HCS. Serum ferritin and<br />
iron stores during pregnancy. Clinica Chimica Acta 1978; 83:81-91.<br />
(39) Steegers EAP, Thomas CMG, Boo de ThM, Knapen MFCM, Merkus JMWM.<br />
Klinisch-chemische referentiewaarden in de zwangerschap. Maarssen: Elsevier/<br />
Bunge, 1999.<br />
(40) Herschderfer K, Diem van M, Aitink M, Buitendijk SE. The effectiveness of<br />
routine active management of the third stage of labour in Dutch midwifery<br />
practice: The LENTE randomised trial. submitted 2000.<br />
(41) Hytten F, Chamberlain G. Clinical Physiology in Obstetrics. Oxford: Blackwell<br />
Scientific Publications, 1998.<br />
(42) Blackburn ST, Loper DL. Maternal, fetal and neonatal physiology. A clinical<br />
perspective. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1980.<br />
(43) Taylor DJ, Phillips P, Lind T. Puerperal haematological indices. British Journal of<br />
Obstetrics and Gynaecology 1981; 88:601-606.<br />
121
(44) Steegers EAP, Coumans HJCM, Derkx FHM, Jongsma HW, Benraad ThJ, Tan<br />
ACITL et al. De water- en zouthuishouding in het normale kraambed. Ned<br />
Tijdschr Obstetrie & Gynaecologie 1991; 104(3):62-70.<br />
(45) Gyte G. The significance of blood loss at delivery. MIDIRS Midwifery Digest<br />
1992; 2(1).<br />
(46) Taylor DJ, Mallen C, Lind T. Effect of iron supplementation on serum ferritin<br />
levels during and after pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology<br />
1989; 89:1011-1017.<br />
(47) Hemminki E, Rimpelä U. Iron supplementation, maternal packed cell volume, and<br />
fetal growth. Archives of Disease in Childhood 1991; 66:422-425.<br />
(48) Lee KA, Zaffke M. Longitudinal changes in fatigue and energy during pregnancy<br />
and the postpartum period. JOGNN Clinical issues 1999;183-191.<br />
(49) McFee JG. Anemia: a high-risk complication of pregnancy. Clin Obstst Gynaecol<br />
1973;(16):153.<br />
(50) Berg van der H, Bruinse HW. On the role of nutrition in normal human pregnancy<br />
(proefschrift). Utrecht: 1983.<br />
(51) Rasmussen S, Øian P. First- and second-trimester hemoglobin levels. Acta Obstet<br />
Gynecol Scand 1993; 72:246-251.<br />
(52) Lu ZM, Goldenberg RL, Cliver SP, Cutter G, Blankson M. The relationship<br />
between maternal hematocrit and pregnancy outcome. Obstetrics and Gynaecology<br />
1991; 77(2):190-194.<br />
(53) Garn SM, Ridella SA, Petzold AS, Falkner F. Maternal hematologic levels and<br />
pregnancy outcome. Seminars in Perinatology 1981; 5(2):155-162.<br />
(54) Knottnerus JA, Delgado LR, Knipschild PG, Essed GGM, Smits F. Haematologic<br />
parameters and pregnancy outcome. J Clin Epidemiol 1990; 43(5):461-466.<br />
(55) Lieberman E, Ryan KJ, Monson RR, Schoenbaum SC. Association of maternal<br />
hematocrit with premature labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology<br />
1988; 159(1):107-114.<br />
(56) Rios E, Lipschitz DA, Cook JD, Smith NJ. Relationship of maternal and infant<br />
iron stores as assessed by determination of plasma ferritin. Pediatrics 1975;<br />
55:694-699.<br />
(57) Puolakka J, Jänne O, Vihko R. Evaluation by serum ferritin assay of the influence<br />
of maternal iron stores on the iron status of newborns and infants. Acta Obstet<br />
Gynecol Scand 1980; Suppl 95:53-56.<br />
(58) Lao TT, Loong EPL, Chin RKH, Lam CWK, Lam YM. Relationship between<br />
newborn and maternal iron status and haematological indices. Biol Neonate 1991;<br />
60:303-307.<br />
122
(59) Godfrey KM, Redman WG, Barker DJP, Osmond C. The effect of maternal<br />
anaemia and iron deficiency on the ratio of fetal weight to placental weight. British<br />
Journal of Obstetrics and Gynaecology 1991; 98:886-891.<br />
(60) Godfrey KM, Forrester T, Barker DJP, Jackson AA, Landman JP, Hall JSE et al.<br />
Maternal nutritional status in pregnancy and blood pressure in childhood. British<br />
Journal of Obstetrics and Gynaecology 1994; 101:398-403.<br />
(61) Lao TT, Lee C-P, Mak W-P. Postpartum anaemia is not related to maternal iron<br />
status in the third trimester. European Journal of Obstetrics and Gynecology and<br />
Reproductive Biology 1996; 64:7-10.<br />
(62) Campbell C, Holbrook A. Routine postnatal haemoglobin screening: a critical<br />
review. Modern Midwife 1992;8-9.<br />
(63) Paterson JA, Davis J, Gregory M, Holt SJR, Pachulski A, Stamford DEC et al. A<br />
study of the effects of low haemoglobin on postnatal women. Midwifery 1994; 10<br />
(2):77-86.<br />
(64) Palm C, Rydhstroem H. Association of blood loss during delivery to Bhemoglobin.<br />
Gynecol Obstet Invest 1997;(44):163-168.<br />
(65) Henly SJ, Anderson CM, Avery MD, Hills-Bonczyk SG, Potter S, Duckett LJ.<br />
Anemia and insufficient milk in first-time mothers. Birth 1995; 22:87-92.<br />
(66) Nederlandse voedingsnormen 1989. 188-204. 1989. Den Haag,<br />
Voorlichtingsbureau voor de Voeding.<br />
(67) Meeks GR, Gokin K, Morrison JC. Iron deficiency anemia in pregnancy. In: Kitay<br />
D.Z., editor. Hematologic problems in pregnancy. Oradell: Medical Economics<br />
Books, 1987: 27-48.<br />
(68) Gerritsen R. De erythrocyt. Vorming, classificering van anemieën. In: Blokboek<br />
SROV 1998/1999. St.Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige. Rotterdam: 1994:<br />
158-183.<br />
(69) Riedler GF. Erytropoiese. In: Riedler GF, Zingg R, editors. Tabulae<br />
haematologicae. Wetensch.dienst Roche, 1985: 24-55.<br />
(70) Kreutzer EKJ. Erytrocyten en ijzerstofwisseling. In: Ramakers JA, Kreutzer HJH,<br />
Haverhorn MJ, editors. Interpretatie van uitkomsten van laboratoriumonderzoek in<br />
de geneeskunde. Utrecht: Bohn, Scheltema, Holkema, 1990: 174-187.<br />
(71) Barrett JFR, Whittaker PG, Williams JG, Lind T. Absorption of non-haem iron<br />
from food during normal pregnancy. British Medical Journal 1994; 309:79-82.<br />
(72) Svanberg B, Arvidsson B, Björn-Rasmussen E, Hallberg L, Rossander L, Swolin<br />
B. Dietary iron absorption in pregnancy - A longitudinal study with repeated<br />
measurements of non-haeme iron absorption from whole diet. Acta Obstet Gynecol<br />
Scand Suppl 1975; 48:43-68.<br />
123
(73) Whittaker PG, Lind T, Williams JG. Iron absorption during normal human<br />
pregnancy: a study using stable isotopes. British Journal of Nutrition 1991;<br />
65:457-463.<br />
(74) Milman N, Ibsen KK, Christensen JM. Serum ferritin and iron status in mothers<br />
and newborn infants. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66:205-211.<br />
(75) Voedingscentrum. Zo eet Nederland 1998. Resultaten van de<br />
Voedselconsumptiepeiling 1998. Den Haag, 1998.<br />
(76) Former-Boon M. Voedingsadviezen bij zwangerschapsklachten. Tijdschr v<br />
Verloskundigen 1992;426-430.<br />
(77) Bridges KR. Iron imbalance during pregnancy. Hematologic disorders in maternalfetal<br />
medicine. Wiley-Liss, Inc., 1990: 113-128.<br />
(78) Hammink J. IJzer: balanceren tussen te weinig en te veel. Voeding Nu 2000; 2(10).<br />
(79) Fairweather-Tait S, Hurrell RF. Bioavailability of minerals and trace elements.<br />
Nutrition Research Reviews 1996; 9:306-309.<br />
(80) Monsen ER, Hallberg L, Layrisse M, Hegsted DM, Cook JD, Mertz W et al.<br />
Estimation of available dietary iron. American Journal Clinical Nutrition 1978;<br />
31:134-141.<br />
(81) Commissie Farmaceutische Hulp van het College van Zorgverzekeringen.<br />
Farmacotherapeutisch Kompas, hoofdstuk IV. Amstelveen: 2000.<br />
(82) Hurrell RF. Bioavailability of iron. European Journal of Clinical Nutrition 1997;<br />
51(Suppl. 1):S4-S8.<br />
(83) Disler PB, Lynch SR, Charlton RW, Torrance JD, Bothwell TH, Walker RB et al.<br />
The effect of tea on iron absorption. Gut 1975; 16:193-200.<br />
(84) Morck TA, Lynch SR, Cook JD. Inhibition of food iron absorption by coffee.<br />
American Journal Clinical Nutrition 1983; 37:416-420.<br />
(85) IJzer in de voeding. 1998. Den Haag, Voedingscentrum.<br />
(86) Gibson RS, Donovan UM, Heath A-LM. Dietary strategies to improve the iron and<br />
zinc nutriture of young women following a vegetarian diet. Plant foods for human<br />
nutrition 1997; 51:1-16.<br />
(87) Ziekenfondsraad. Verloskundig Vademecum. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1998.<br />
(88) Day L. Iron supplementation in pregnancy: can it be justified? British Journal of<br />
Midwifery 1998; 6(3):180-183.<br />
(89) Tam K-F, Lao TT. Hemoglobin and red cell indices correlated with serum ferritin<br />
concentration in late pregnancy. Obstetrics and Gynaecology 1999; 93(3):427-431.<br />
124
(90) Beard JL. Iron deficiency: assessment during pregnancy and its importance in<br />
pregnant adolescents. American Journal Clinical Nutrition 1994; 59 (suppl):<br />
502S-510S.<br />
(91) Cook JD. Clinical evaluation of iron deficiency. Seminars in Hematology 1982; 19<br />
(1):6-18.<br />
(92) Broek van den NR, Mhango E, White SA, Ntonya C. Anaemia in pregnancy:<br />
studies on screening, prevalence and aetiology from South Malawi (proefschrift).<br />
Universiteit van Amsterdam, 1998.<br />
(93) Cook JD, Reddy MB, Hurrell RF. The effect of red and white wines on nonhemeiron<br />
absorption in humans. American Journal Clinical Nutrition 1995; 61:800-804.<br />
(94) Akeson A, Bjellerup P, Berglund M, Bremme K, Vahter M. Serum transferrin<br />
receptor: a specific marker of iron deficiency in pregnancy. American Journal<br />
Clinical Nutrition 1998; 68:1241-1246.<br />
(95) Pryor JA, Morrison JC. Nutritional anemias. Hematologic disorders in maternalfetal<br />
medicine. Wiley-Liss, Inc., 1990: 93-111.<br />
(96) Schulpen TWJ, Lee van der JH, Most van Spijk van der MW, Beemer FA.<br />
Screening op dragerschap van hemoglobinopathieën in Nederland niet opportuun.<br />
Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142(18):1019-1022.<br />
(97) Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL. Prevalence of iron<br />
deficiency in the United States. JAMA 1997; 277(12):973-976.<br />
(98) Roodenburg AJC. Iron supplementation during pregnancy. European Journal of<br />
Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 1995; 61:65-71.<br />
(99) Horn E. Iron and folate supplements during pregnancy: supplementing everyone<br />
treats those at risk and is cost effective. British Medical Journal 1988;<br />
297:1325-1327.<br />
(100) Wallenburg HCS, Eijk van HG. Effect of oral iron supplementation<br />
during pregnancy on maternal and fetal iron status. J Perinat Med 1984; 12:7-12.<br />
(101) Engstrom JL, Sittler CP. Nurse-midwifery management of irondeficiency<br />
anemia during pregnancy. Journal of Nurse-Midwifery 1994; 39(2<br />
(Supplement)):20S-34S.<br />
(102) Milman N, Agger AO, Nielsen OJ. Iron status markers and serum<br />
erythropoietin in 120 mothers and newborn infants. Acta Obstet Gynecol Scand<br />
1994; 73:200-204.<br />
(103) Fenton V, Cavill I, Fisher J. Iron Stores in Pregnancy. British Journal<br />
of Haematology 1977; 37:145-149.<br />
125
(104) Taylor DJ, Lind T. Haematological changes during normal pregnancy:<br />
iron-induced macrocytosis. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1976;<br />
83:760-767.<br />
(105) Hemminki E, Merilainen J. Long-term follow-up of mothers and their<br />
infants in a randomized trial on iron prophylaxis during pregnancy. American<br />
Journal of Obstetrics and Gynecology 1995; 173(1):205-209.<br />
(106) Mahomed K. Routine folate supplementation in pregnancy. The<br />
Cochrane Library 1997;(3):1-9.<br />
(107) Rhee van MA, Holm JP, Niermeijer MF. Dragerschapsonderzoek naar<br />
hemoglobinopathieën: de Nederlandse situatie vergeleken met de Engelse. Ned<br />
Tijdschr Geneeskd 1998; 142(18):996-1022.<br />
(108) Leeuwen van W, Honnebier WJ. Consanguïniteit en<br />
hemoglobinopathieën. Tijdschr v Verloskundigen 1994;58-60.<br />
(109) Giordano PC, Harteveld CL. Hemoglobinopathieën in Nederland.<br />
Huisarts en Wetenschap 1998; 41(6):290-295.<br />
(110) Landman H. Haemoglobinopathies and pregnancy. 2000.<br />
(111) Luin van M, Waalkens M. Bloedarmoede; armoede in beleid.<br />
afstudeerscriptie Kweekschool voor Vroedvrouwen Amsterdam ed. 1995.<br />
(112) WHO. Nutritional anaemia. 503 ed. Geneve: World Health<br />
Organization, 1972.<br />
126
Bijlage 1<br />
Betrokkenen bij de standaard ‘anemie in de eerstelijns<br />
verloskundige praktijk’<br />
Externe commentatoren:<br />
C.J. Dekker, huisarts namens de Vereniging Verloskundig Actieve Huisartsen<br />
(VVAH)<br />
Mw. Ir. J. Hammink namens het Voedingscentrum<br />
Drs. W.P. Rutten klinisch chemicus, Stichting huisartsenlaboratorium<br />
Breda (SHL)<br />
Dr. M.P. Heringa gynaecoloog Academisch Ziekenhuis Groningen, mede<br />
namens Nederlandse Vereniging Obstetrie en<br />
Gynaecologie (NVOG)<br />
Dr. A. Schattenberg internist – hematoloog UMC St Radbout Nijmegen<br />
Dr. E.A.P. Steegers gynaecoloog UMC St Radbout Nijmegen, mede namens<br />
NVOG<br />
Drs. P.H. Trienekens klinisch chemicus, Stichting Trombosedienst<br />
huisartsenlaboratorium Rijnmond (STAR)<br />
Dr. Tj. Wiersma namens het Nederlands Huisartsen Genootschap<br />
(NHG)<br />
Commentatoren Verloskundige Praktijken:<br />
Verloskundigen van:<br />
Gezondheidscentrum ‘de Filmwijk’ Almere<br />
Verloskundige praktijk Amstelveen<br />
Verloskundige praktijk Berkel en Rodenrijs<br />
Verloskundige praktijk ‘Vivre’ Enschede<br />
Verloskundige praktijk Goes<br />
Verloskundige praktijk ‘de Bakermat’ Groningen<br />
Verloskundige praktijk Roermond<br />
Verloskundige praktijk ‘Isis’ Tilburg<br />
Verloskundige praktijk Veldhoven<br />
Verloskundige praktijk Wormerveer<br />
Verloskundige praktijk Marius Bauerstraat Woerden<br />
TNO:<br />
Mw. Dr. S.E. Buitendijk<br />
Drs. F.J.M. van Leerdam<br />
Mw. P.M. Offerhaus<br />
Mw. Dr. M. Fleuren<br />
Mw. L.M. Ouwehand<br />
127