Anemie in de verloskundige praktijk - KNOV

Anemie in de verloskundige praktijk
Aanbevelingen voor preventie,
diagnostiek en behandeling
KNOV-standaard

Colofon
Auteurs
Suze Jans MSc en Mieke Beentjes MSc
Werkgroep ‘Herziening anemie standaard’
Ton Deerenberg, tweedelijns verloskundige te Purmerend
Tineke van Dijk, verloskundige te Almere
Roelande Kuiperij, verloskundige te Doetinchem
Drs. Jan Henk Oldenziel, verloskundig actieve huisarts te Zuidhorn
Anke Selles MSc, verloskundige te Den Haag
Jan Vinders, verloskundige te Kerkrade
Redactionele adviezen
Lex Boezeman, www.boezeman.com
Druk
Ovimex Grafische Bedrijven Deventer
ISBN: 978-90-810510-4-0
Bij de standaard hoort een praktijkkaart.
Alle publicaties zijn te bestellen bij:
KNOV
Postbus 2001
3500 GA Utrecht
Tel: (030) 2823100
Fax: (030) 2823101
E-mail: info@knov.nl
© Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, november 2010.
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel
van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de
KNOV.

Voorwoord
KNOV-standaarden zijn evidence-based richtlijnen. Zij geven aanbevelingen, gebaseerd op wetenschappelijke
onderzoeksresultaten, klinische ervaring, voorkeuren van cliënten en beschikbaarheid van hulpmiddelen.
KNOV-standaarden zijn richtinggevend voor het professioneel handelen van verloskundigen. De bedoeling
is de kwaliteit van verloskundige zorg te verbeteren, de variatie in handelen te verminderen en de zorg
transparanter te maken.
Verloskundigen gaan uit van de individuele situatie en de eigen wensen van hun cliënten en betrekken deze
bij hun beslissingen. Afhankelijk van de specifieke situatie en wensen kan de verloskundige besluiten om af te
wijken van de aanbevelingen uit de standaard.
De Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) beoordeelt vijf jaar na verschijning van een KNOVstandaarden
of deze aangepast moet worden. De meest actuele versie van een standaard is steeds beschikbaar
op de website van de KNOV: www.knov.nl.
Deze standaard is opgesteld door Suze Jans en Mieke Beentjes en is vastgesteld door het KNOV-bestuur op
12 november 2010.

INHOUDSOPGAVE
1 Inleiding 7
1.1 Doel en doelgroep 7
1.2 Werkwijze 7
1.3 Leeswijzer 8
1.4 Wat is er veranderd vergeleken met de standaard uit 2000? 9
2 Literatuuronderzoek en uitgangsvragen 11
2.1 De uitgangsvragen 11
3 Wat is anemie: de samenstelling van het bloed 13
3.1 De functie van erytrocyten 13
3.2 IJzerinname via de voeding 13
3.3 Hemoglobinopathie 14
3.4 Andere vormen van anemie 15
4 Anemie en het preconceptieconsult 17
4.1 Referentiewaarden anemie in de fertiele periode 17
4.2 Anemie in de fertiele periode 17
4.3 Risico op anemie in de fertiele periode 18
4.4 Hb-bepaling tijdens het preconceptieconsult 18
4.5 Beleid bij preconceptionele ijzergebreksanemie 19
4.6 Preventie van anemie 19
5 Anemie tijdens de zwangerschap 21
5.1 Verloop van hemoglobinegehalte in de zwangerschap 21
5.2 Verhoogde ijzerabsorptie 23
5.3 Hoe vaak komt (ijzergebreks-)anemie in de zwangerschap voor? 23
5.4 Afwijkend Hb bij zwangeren van Afro-Caribische afkomst 23
5.5 Verhoogd risico op ijzergebreksanemie 24
5.6 Beleid ten aanzien van HbP-dragers 27
5.7 Laag MCV bij een normaal Hb 27
5.8 Mogelijke gevolgen van een laag Hb 29
6 Anemie tijdens de postpartumperiode 33
6.1 Relatie Hb ante- en postpartum 33
6.2 Prevalentie van anemie tijdens de postpartumperiode 33
6.3 Referentiewaarden van het Hb tijdens de postpartumperiode 33
6.4 Kans op anemie in het kraambed 34
6.5 Klachten in het kraambed 34
6.6 Controle anemie postpartum 34
7 De diagnose (ijzergebreks-)anemie in de zwangerschap 37
7.1 De combinatie van Hb- en MCV-bepaling 37
7.2 Bloedafname Hb en MCV 38
8 Behandeling 41

9 Voeding 45
9.1 IJzerinname 45
9.2 Gevarieerde voeding 45
9.3 Voedingsadvies 45
10 Samenwerking en verwijzing 47
10.1 Samenwerking met de huisarts 47
10.2 Aanvullende diagnostiek 47
10.3 Verwijzing naar de diëtist 48
11 Literatuur 49
Bijlage 1 Totaaloverzicht van aanbevelingen 57
Bijlage 2 Hemoglobinopathie 61
Bijlage 3 Indeling literatuur naar mate van bewijskracht 67
Bijlage 4 Lijst met afkortingen 69
Bijlage 5 Lijst van betrokkenen bij de standaard Anemie in de 71
verloskundige praktijk

1 Inleiding
In de verloskundige zorgverlening is wereldwijd veel aandacht voor anemie. In veel landen worden
ijzerpreparaten routinematig voorgeschreven, ook aan gezonde zwangeren. De betekenis van anemie in de
zwangerschap in de geïndustrialiseerde wereld staat echter nog steeds ter discussie. Daarbij spelen prevalentie,
de gehanteerde definitie, de fysiologische veranderingen in bloed en stofwisseling van zwangeren en de
risico’s van onnodig medicijngebruik en bloedtransfusies een belangrijke rol. Ook de behandeling van anemie,
de effectiviteit van klassieke en alternatieve ijzerpreparaten en het nut van voedingsadviezen, vragen om
onderbouwing. Op het spreekuur van de verloskundige wordt hieraan veel aandacht geschonken. Preventie,
het opsporen en behandelen van anemie behoren immers tot haar basistakenpakket 1. Al deze aspecten
hebben ertoe geleid dat in 2000 de KNOV-standaard Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk 2 als eerste
standaard van de beroepsgroep is verschenen. Deze standaard is voor het eerst herzien in 2010.
Het anemiebeleid tijdens de zwangerschap en kraamperiode is sinds het verschijnen van de standaard in 2000
eenduidiger binnen de verloskundige beroepsgroep en het voorschrijven van ijzermedicatie is beperkt tot
strikte indicaties. Dit beleid is grotendeels overgenomen door het Nederlands Huisartsen Genootschap
(NHG) in de standaard Zwangerschap en kraamperiode 3 en de standaard is opgenomen in het Verloskundig
vademecum 4. In 2007 verscheen de LESA Anemie, een samenwerkingsdocument van het NHG en de KNOV 5.
1.1 Doel en doelgroep
Deze standaard is geschreven voor de eerstelijns verloskundige praktijk. Maar ook staat er bruikbare
informatie in voor verloskundigen in de klinische setting. Daarom is de titel van de standaard aangepast.
Hoewel de standaard niet primair bedoeld is voor huisartsen en gynaecologen, is het vanwege de continuïteit
van zorg wel van belang dat zij op de hoogte zijn van de inhoud ervan.
In deze standaard worden verloskundigen aangeduid met ‘zij’ en ‘haar’. Hiermee bedoelen we zowel
vrouwelijke als mannelijke verloskundigen.
1.2 Werkwijze
De Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) gaf in 2006 opdracht om de anemiestandaard te herzien.
Eind 2008 werd voor deze herziening een nieuwe werkgroep geïnstalleerd. In deze werkgroep zitten onder
andere twee verloskundigen die in het verleden deel hebben uitgemaakt van de oorspronkelijke werkgroep.
Ook werden een verloskundig actieve huisarts en een tweedelijns verloskundige uitgenodigd om deel te
nemen.
KNOV-standaarden zijn gebaseerd op systematisch literatuuronderzoek, waarmee antwoord wordt gezocht
op klinisch relevante vragen. Voor deze herziening is uitgegaan van de wetenschappelijke versie van de
anemiestandaard uit 2000 en zijn een aantal nieuwe uitgangsvragen toegevoegd. Deze nieuwe uitgangsvragen
zijn onder andere gebaseerd op knelpunten die uit evaluatieonderzoek naar voren zijn gekomen 6.
De zoekstrategie voor de literatuursearch is ontwikkeld en uitgevoerd door het Nederlands Huisartsen
Genootschap in opdracht van de KNOV. Er is gezocht op relevante artikelen na het jaar 2000. Beide auteurs
hebben de gevonden artikelen beoordeeld aan de hand van inhoudelijke en methodologische criteria. Op
basis van de conclusies uit het literatuuronderzoek en de discussies in de werkgroep over de knelpunten uit de
eerste versie van de standaard, zijn sommige aanbevelingen uit de oorspronkelijke standaard aangepast en
waar nodig nieuwe aanbevelingen geformuleerd.
7

Het beleid rondom anemie in de preconceptionele periode is grotendeels gebaseerd op de NHG-standaard
Anemie 7 en op het standpunt Preconceptiezorg van de KNOV 8 uitgezonderd de dosering medicatie.
Het uiteindelijke concept van deze standaard is in juli 2010 voorgelegd aan verloskundigen en externe
referenten. De externe referenten zijn inhoudsdeskundigen vanuit verschillende disciplines:
vertegenwoordigers van verloskundige opleidingen, huisartsen, obstetrici, hematologen en
cliëntvertegenwoordigers. De volledige lijst van referenten vindt u in bijlage 5. Het commentaar van de
referenten is, in overleg met de werkgroep en de VAS, verwerkt in de standaard.
Het bestuur van de KNOV stelt de definitieve versie van deze standaard vast op 12 november 2010.
1.3 Leeswijzer
De opbouw en indeling van deze standaard is zoveel mogelijk in lijn gebracht met de overige standaarden van
de KNOV. Voor de herziening zijn per uitgangsvraag tabellen opgesteld waarin de beschikbare
onderbouwing en de toegekende niveaus van bewijskracht zijn samengevat, voorzien van een korte uitleg.
Deze tabellen vormen gezamenlijk de wetenschappelijke onderbouwing van de standaard en zijn terug te
vinden op de website van de KNOV (www.knov.nl > Kwaliteit > Richtlijnen gedragscodes en
werkafspraken). De toegekende niveaus waarop de conclusies zijn gebaseerd, zijn ook terug te vinden in de
standaard. Daar waar de conclusies zijn gebaseerd op (literatuuronderzoek uit) de eerste versie van de
standaard 2 is in de meeste gevallen niveau 4 toegekend. Meer informatie over de toegekende niveaus staat in
bijlage 3.
In hoofdstuk 2 bespreken we de literatuursearch en de uitgangsvragen. Hoofdstuk 3 geeft de definitie van
anemie en een aantal andere veel gebruikte termen. Hoofdstuk 4 gaat over anemie tijdens de fertiele periode
van de vrouw en hoofdstuk 5 over de fysiologische aanpassingen van het Hb in de zwangerschap en de
invloed van anemie op de zwangerschap. In hoofdstuk 6 gaan we in op anemie in de kraamperiode. In
hoofdstuk 7 staat hoe de verloskundige anemie kan diagnosticeren. Hoofdstuk 8 geeft aanbevelingen voor de
behandeling van ijzergebreksanemie in de verloskundige praktijk. In hoofdstuk 9 bespreken we
voedingsadviezen die horen bij (de preventie van) anemie. Ten slotte geven we in hoofdstuk 10 aanbevelingen
voor de samenwerking in de verloskundige keten als het gaat om anemie. Aan deze standaard zijn vijf bijlagen
toegevoegd.
8

1.4 Wat is er veranderd vergeleken met de standaard uit 2000?
• Er is een hoofdstuk over anemie tijdens het preconceptieconsult toegevoegd.
• Er is een hoofdstuk over anemie tijdens de postpartumperiode toegevoegd.
• Er gelden geen aparte referentiewaarden meer voor negroïde zwangeren.
• Er is meer aandacht voor(dragerschapsdiagnostiek van) hemoglobinopathie.
• Er zijn nieuwe risicogroepen in de zwangerschap toegevoegd: zwangere vrouwen van niet-Noord-
Europese afkomst, zwangeren met een MCV < 80 fL bij een normaal Hb (> p5) en zwangeren die drager
zijn van hemoglobinopathie.
• De verwijzing naar de tweede lijn bij een Hb < 5,6 mmol/l vervalt, voor aanvullende diagnostiek wordt de
zwangere verwezen naar de huisarts.
• Bij de eerste controle wordt bij Hb < 5,6 mmol/l in plaats van bij Hb < 6,0 mmol/l naar de huisarts
verwezen voor verdere diagnostiek.
• De referentiewaarde Hb postpartum is 6,5 mmol/l, deze periode is verlengd.
• De referentiewaarde Hb 6 weken postpartum is 7,2 mmol/l, deze was 6,8 mmol/l.
• De standaardbehandeling van ijzergebreksanemie in de verloskundige praktijk is verlaagd van twee
tabletten 200 mg ferrofumaraat naar één tablet 200 mg ferrofumaraat per dag.
9

2 Literatuuronderzoek en uitgangsvragen
Voor de onderbouwing van de standaard is systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd om antwoord te
krijgen op klinisch relevante vragen. Tijdens de herziening van de standaard is een aantal nieuwe
uitgangsvragen geformuleerd; deze vragen zijn gerelateerd aan geïnventariseerde knelpunten uit de praktijk 6.
Een groot deel van de achtergrondinformatie is echter niet herzien.
In opdracht van de KNOV heeft het NHG zoekprofielen opgesteld en de zoekactie uitgevoerd. Daarnaast
zijn aanvullende artikelen verkregen via relevante referenties in de gevonden artikelen (de zogenaamde
sneeuwbalmethode) en is nieuwe literatuur in relevante vakliteratuur gesignaleerd. Enkele studies zijn
aangedragen door leden van de werkgroep en referenten tijdens de commentaarfase.
De gevonden literatuur is samengevat in evidencetabellen. Deze evidencetabellen staan steeds genoemd bij de
bijbehorende vraag en kunt u terugvinden, samen met de bijbehorende zoektermen, op de website van de
KNOV.
2.1 De uitgangsvragen
1 Wat is de klinische relevantie van anemie in de zwangerschap? (evidencetabel 1)
2 Hebben zwangeren die niet van Noord-Europese afkomst zijn, een grotere kans op het ontwikkelen van
anemie dan zwangeren van Noord-Europese afkomst? (evidencetabel 2)
3 Hebben zwangeren die drager zijn van HbP (hemoglobinopathie) een grotere kans op het krijgen van
anemie dan zwangeren die geen drager zijn van HbP en hebben deze zwangeren een ander beleid nodig
met betrekking tot anemie dan zwangeren die geen drager zijn van een HbP? (evidencetabel 3)
4 Welke risicogroepen zijn er voor het ontwikkelen van anemie in de zwangerschap en de kraamperiode?
(evidencetabel 4)
5 Hoe kan (ijzergebreks-)anemie gedurende de zwangerschap en de kraamperiode het beste worden
vastgesteld en is nadere analyse noodzakelijk? (evidencetabel 5)
6 Hebben zwangere vrouwen met een normaal Hb en een laag MCV een grotere kans op het ontwikkelen
van anemie later in de zwangerschap? (evidencetabel 6)
7 Wat is de meest effectieve behandeling van (ijzergebreks-)anemie bij zwangere vrouwen in de eerstelijns
verloskundige praktijk? (evidencetabel 7)
8 Hebben zwangere vrouwen met een adequaat voedingspatroon minder kans op anemie dan zwangere
vrouwen met een inadequaat voedingspatroon? (evidencetabel 8)
11

3 Wat is anemie: de samenstelling van het bloed
Anemie is een vermindering van de hemoglobineconcentratie en/of het aantal erytrocyten in het bloed 8. Bij
een verhoogde afbraak of bij bloedverlies, kan anemie ontstaan: een toestand waarbij het hemoglobinegehalte
en/of het aantal erytrocyten in het bloed lager is dan normaal voor de leeftijd en het geslacht 9. Meting van de
hematologische parameters geeft een indicatie van de mate en de oorzaken van anemie.
3.1 De functie van erytrocyten
Bloed bestaat uit een suspensie van bloedcellen in plasma. Bloedcellen kunnen worden onderverdeeld in
erytrocyten, trombocyten en leukocyten.
De erytrocyt vervult een belangrijke rol bij de aanvoer van zuurstof (O2) vanuit de longen naar de weefsels.
Deze rol kan de erytrocyt vervullen dankzij het eiwit hemoglobine (Hb).
Hemoglobine (Hb) wordt in Nederland in mmol/l gemeten. Het hemoglobine bestaat uit vier globineketens
die twee aan twee gelijk zijn (de alfa- en de bètaketens). Elke globineketen bestaat op zijn beurt uit 140
aminozuren met een protoporfyrinemolecuul, genaamd de haemgroep. De haemgroep verleent de rode kleur
aan het hemoglobine en bevat een tweewaardig ijzeratoom (Fe 2+) in het centrum. Aan dit ijzeratoom kan
zuurstof zich snel binden 9.
Hematocriet (Ht) geeft de verhouding weer tussen het volume dat de erytrocyten innemen en het totale
volume van het bloed. De elektronische Ht-meting wordt ook wel packed cell volume (pcv) genoemd.
Uit de drie bovenstaande parameters kunnen de celconstanten worden afgeleid. De meest gebruikte
celconstanten zijn:
• MCV (Mean Corpuscular Volume): het gemiddelde volume van de erytrocyten.
• MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin): de gemiddelde hoeveelheid hemoglobine per erytrocyt.
• MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration): de gemiddelde hemoglobineconcentratie in de
erytrocyt.
Hemoglobine kan zijn rol van zuurstoftransporteur vervullen dankzij de aanwezigheid van ijzer. Er bestaat in
het lichaam een kringloop van ijzer: ijzer dat vrijkomt bij de afbraak van een erytrocyt wordt opnieuw voor de
vorming van hemoglobine gebruikt. Niettemin treedt er dagelijks verlies van ijzer op, dat door absorptie uit
de voeding gecompenseerd moet worden 10-12. Daarnaast beschikken de milt en de lever over een
ijzervoorraad.
3.2 IJzerinname via de voeding
IJzer komt in twee vormen in de voeding voor: haemijzer (Fe 2+, voornamelijk in rood vlees) en nonhaemijzer
(Fe 3+, voornamelijk in groente, granen, fruit). Haemijzer wordt gemakkelijk geabsorbeerd; nonhaemijzer
moet eerst omgezet worden in de tweewaardige vorm en kan daarna geabsorbeerd worden 13-15.
Naast het soort ijzer (haem of non-haem) en de ijzerbehoefte heeft ook de aanwezigheid van andere
stimulerende of remmende elementen in de voeding invloed op de mate van absorptie van ijzer uit de
voeding.
Het ijzer dat dagelijks nodig is, moet via de voeding worden ingenomen. De opname van ijzer uit de voeding
is een ingewikkeld proces. Bij een goede en gevarieerde voeding vormen remmende en stimulerende factoren
echter een goede balans 16 (zie verder hoofdstuk 9).
Ondanks de aanpassingsmogelijkheden van het lichaam kan bij een te grote behoefte of een te klein aanbod
van ijzer toch ijzergebreksanemie ontstaan. Dit ontstaat meestal geleidelijk
13
17,18.. In de latente fase van anemie

is er te weinig ijzer beschikbaar voor de aanmaak van cellen. Het lichaam reageert hierop met een verhoogde
ijzerabsorptie uit de voeding. Daardoor verandert wel een aantal bloedparameters (zoals transferrine en
ijzerbindingscapaciteit), maar blijven de bloedaanmaak en het hemoglobinegehalte normaal. Pas in de
manifeste fase is het lichaam zelfs met maximale absorptie van ijzer uit de voeding niet meer in staat normale
hemoglobinewaarden te handhaven. De productie van erytrocyten vermindert, gevolgd door een laag Hb 18,19.
3.3 Hemoglobinopathie
In de huidige multiculturele Nederlandse samenleving is het van belang rekening te houden met andere
oorzaken van anemie dan ijzergebrek.
Hemoglobinopathieën (HbP) zijn een ernstige vorm van autosomaal recessief overerfbare aandoeningen, die
voornamelijk voorkomen in gebieden waar malaria heerst(e). Ernstige vormen van hemoglobinopathie, zoals
sikkelcelziekte, komen in de eerste lijn relatief weinig voor omdat de diagnose vaak al vóór de zwangerschap
gesteld is 20. U krijgt dus voornamelijk te maken met dragerschap van HbP of met vormen van de ziekte die
soms betrekkelijk symptoomloos kunnen verlopen, maar in de zwangerschap een dramatisch verloop kunnen
hebben zoals HbSC 21. Sommige van deze cliënten worden voor het eerst in de zwangerschap
gediagnosticeerd.
Afhankelijk van de etnische afkomst, komt dragerschap van HbP voor bij 0,5-26% van de zwangeren van
niet-Noord-Europese afkomst 22. Ook bij mensen van Noord-Europese afkomst komt dragerschap van HbP
voor met een prevalentie van minstens 0,1%. Bij zwangeren van Antilliaanse, Surinaamse en Afrikaanse
afkomst zien we voornamelijk (dragerschap van) sikkelcelziekte. Maar ook thalassemie of een combinatie van
sikkelcelziekte en thalassemie is mogelijk.
Bij zwangeren van Turkse of Marokkaanse afkomst of zwangeren uit andere landen van het Middellandse
zeegebied komt voornamelijk (dragerschap van) thalassemie voor, maar u kunt ook sikkelcelziekte bij hen
aantreffen 22-25. Alle dragers van thalassemie vertonen kleinere met minder Hb gevulde erytrocyten. De mate
van anemie kan fluctueren afhankelijk van de mutatie en de compensatie die ontstaat bij voldoende
foliumzuur door de aanmaak van meer erytrocyten, waardoor per saldo voldoende Hb aanwezig kan zijn. Dit
geeft een goed Hb, laag MCV en MCH en een hoog aantal erytrocyten. Dragerschap van sikkelcelziekte (ook
wel sikkelceltrait genoemd) verloopt over het algemeen asymptomatisch. Dragers van thalassemie kunnen net
als andere mensen een ijzertekort hebben: ijzergebrek en thalassemie sluiten elkaar niet uit. Of dragerschap
van HbP een verhoogde kans geeft op anemie in de zwangerschap, wordt verderop in deze standaard
besproken.
Consanguïniteit (bloedverwantschap) verhoogt de kans op autosomaal recessieve aandoeningen, dus ook de
kans op HbP. Huwelijken tussen verwanten komen in Nederland het meest frequent voor in de Turkse en
Marokkaanse bevolkingsgroepen; in deze groepen is ongeveer een kwart getrouwd met een familielid 26.
Wanneer beide ouders drager zijn van HbP, is er 25% kans dat hun kind de ziekte van beide ouders overerft.
Dit kan ernstige morbiditeit en zelfs sterfte veroorzaken.
Er is veel discussie gaande over de wenselijkheid van systematische opsporing van dragerschap in een
landelijk programma 27. Deze discussie valt buiten het bestek van deze standaard. Echter indien vanwege een
bestaande anemie, diagnostiek op dragerschap wordt geïndiceerd, is het belangrijk dat u de (aanstaande)
zwangere vrouw informeert over de mogelijke gevolgen van haar dragerschap. Indien dragerschap bij de
vrouw bevestigd wordt en haar partner ook tot een risicogroep voor HbP behoort, moet u partneronderzoek
op (dragerschap van) hemoglobinopathie bespreken en vervolgens ook aanbieden. Wanneer beide ouders
drager blijken te zijn van hemoglobinopathie, kunt u hen desgewenst verwijzen naar een klinisch genetisch
centrum voor verdere counseling en eventuele prenatale diagnostiek.
14

3.4 Andere vormen van anemie
Een vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie leidt tot een megaloblastaire anemie (MCV > 100 fL). Bij een
anemie is waarschijnlijk in 1 à 2% van de gevallen de oorzaak een tekort aan foliumzuur 13,28,29. Uit een recent
verschenen studie blijkt dat gebrek aan vitamine-B12 met name voorkomt onder zwangere vrouwen van
Turkse afkomst 30. Er worden grote etnische verschillen gevonden in de vitamine-B12 status van zwangere
vrouwen. Volgens deze studie heeft 50% van vrouwen van Turkse afkomst een vitamine-B12 deficiëntie. Ook
vrouwen met een streng vegetarisch dieet of een absorptiestoornis kunnen een vitamine-B12 gebrek hebben.
G6PD (glucose-6-fosfaatdehydrogenase) is een X-gebonden recessieve aandoening die hemolytische anemie
kan veroorzaken. G6PD is een enzym dat aanwezig is in de erytrocyten, een tekort hieraan kan leiden tot
icterus (met name bij pasgeborenen) en anemie. Deze hemolytische anemie kan veroorzaakt worden door het
gebruik van bepaalde medicijnen of voedingsmiddelen (bijvoorbeeld tuinbonen).
Bij vrouwen met een defect G6PD-gen op één van beide X-chromosomen kan een licht verlaagde waarde van
G6PD worden gevonden. Deze vrouwen zijn draagster van de aandoening en kunnen deze doorgeven aan
hun mannelijke nakomelingen (50% kans). Toch komt het ook bij vrouwelijke cliënten voor dat klachten
optreden. De meest voorkomende symptomen zijn gekoppeld aan de anemie en zijn over het algemeen niet
ernstig.
Andere aandoeningen dan ijzergebrek of vitaminetekort zijn zeldzaam, maar kunnen de reden zijn van een
niet op ijzersuppletie reagerend laag Hb 31. Bij een anemie die niet reageert op ijzersuppletie, zal de huisarts
altijd nadere diagnostiek moeten uitvoeren.
15

4 Anemie en het preconceptieconsult
Preconceptiezorg is bedoeld om een vrouw zo gezond mogelijk aan de zwangerschap te laten beginnen, zodat
een fysiologisch verloop en een goede uitkomst van de zwangerschap worden bevorderd 32. Verloskundigen
verlenen sinds 2005 deze zorg, zoals onder andere beschreven in het standpunt Preconceptiezorg van de
KNOV 8. Voorlichting, advies en zo nodig aanvullend onderzoek of behandeling bevorderen een gezonde
start van de zwangerschap. Dit rechtvaardigt aandacht voor (de preventie van) anemie tijdens het
preconceptieconsult.
Bij een gezonde levensstijl zou anemie preconceptioneel nauwelijks voor moeten komen. Per dag verliest het
lichaam ongeveer 0,5-1 mg ijzer (via het darmepitheel). Tijdens de menstruatie kan het ijzerverlies oplopen tot
gemiddeld 2 mg per dag. Omdat het lichaam normaliter slechts 10% van het ijzer opneemt dat in de voeding
aanwezig is, kan de dagelijkse behoefte aan ijzer in de voeding voor volwassen vrouwen in de vruchtbare
leeftijd op 15 à 16 mg worden gesteld 22.
De Gezondheidsraad heeft een rapport uitgebracht over de inname van vitamines in Nederland. In dat
rapport wordt geconcludeerd dat de gemiddelde ijzerinname van vrouwen in de fertiele leeftijd onder de
aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) van 18 mg/dag ligt 33. Vrouwen met een Turkse, Marokkaanse of
Surinaamse achtergrond hebben daarbij een lagere inname dan de vrouwen met een Nederlandse
achtergrond. De ijzerbehoefte van vrouwen in de vruchtbare leeftijd komt niet per se overeen met de
dagelijkse aanbevolen hoeveelheid ijzer. De oorzaak hiervan is volgens de Gezondheidsraad dat het
bloedverlies tijdens de menstruatie sterk kan verschillen tussen vrouwen. Dit betekent dat een inname onder
de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid niet bij iedere vrouw in de fertiele periode tot anemie of
gezondheidsproblemen hoeft te leiden.
4.1 Referentiewaarden anemie in de fertiele periode
Preconceptioneel gelden andere referentiewaarden voor anemie dan in de zwangerschap. De WHO 34, de
Samenwerkende Artsenlaboratoria en de diagnostische centra in Nederland 35 hanteren dezelfde
normaalwaarden van het Hb buiten de zwangerschap, namelijk 7,5–10,0 mmol/l. Deze waarden gelden voor
vrouwen boven de 15 jaar.
Bij een laag Hb wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende categorieën 7:
• milde anemie: Hb 6,0-7,5 mmol/l;
• matige tot ernstige anemie: Hb 5,0-6,0 mmol/l;
• ernstige anemie: Hb < 5,0 mmol/l.
4.2 Anemie in de fertiele periode
Er is weinig bekend over de prevalentie en incidentie van anemie in een eerstelijnspopulatie. Volgens de
auteurs van de NHG-standaard Anemie 7 wordt anemie ongeveer viermaal vaker vastgesteld bij vrouwen dan
bij mannen. Dit verschil zien we vooral in de leeftijdsperiode tussen 15 en 50 jaar.
In 2004 heeft het NIVEL de tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk
gepubliceerd 36. Deze studie geeft een prevalentie van ijzergebreksanemie van 14,6/1000 bij 25-44 jarige
vrouwen/jaar. De werkelijke prevalentie ligt waarschijnlijk hoger, omdat niet alle vrouwen zich bewust zijn
van een ijzergebreksanemie en daardoor niet gezien worden door de huisarts. De incidentie van de overige
gebreksanemieën in de huisartsenpraktijk, zoals foliumzuurgebreksanemie, wordt geschat op 0,5 per 1000
patiënten per jaar 37.
17

4.3 Risico op anemie in de fertiele periode
Bij vrouwen in de fertiele periode wordt anemie in de meeste gevallen veroorzaakt door overvloedig vaginaal
bloedverlies 38. Volgens Heineman 23 neemt de incidentie van anemie ten gevolge van menstruatie toe bij een
bloedverlies van 120 ml of meer. Het is echter lastig de hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie
objectief vast te stellen.
De NHG-standaard Anemie geeft de volgende risicofactoren voor een verhoogde kans op anemie: zware
menstruaties; slechte voedingsgewoonten (sterk afwijkend dieet, zoals veganisme); recente bloeddonatie en
chronische ziekte 7. Anemie door chronische ziekte kan worden veroorzaakt door een verscheidenheid aan
aandoeningen. Deze aandoeningen zoals reumatoïde artritis en ziekte van Crohn, hebben een chronisch
ontstekingsproces als gemeenschappelijke factor. Ook acute ontstekingen kunnen een dergelijke (meestal
lichte microcytaire) anemie veroorzaken 7. Het effect van een recente bloeddonatie op het Hb is tijdelijk van
aard. Tijdens het preconceptioneel consult is dit dus geen reden voor een Hb-bepaling.
Na een zwangerschap heeft het lichaam van de vrouw ongeveer een jaar nodig om zich te herstellen 19.
Wanneer een vrouw binnen een jaar na de bevalling weer zwanger wordt heeft haar lichaam nog geen
gelegenheid gehad de ijzervoorraden aan te vullen die zij nodig heeft om de verhoogde behoefte in de nieuwe
zwangerschap op te vangen.
Om erachter te komen of een vrouw een verhoogde kans heeft op anemie, is het van belang dat u als
verloskundige een adequate anamnese afneemt.
Aanbevelingen
• Ga na of de vrouw een of meer van de volgende risicofactoren heeft voor anemie:
- afwijkende voedingsgewoonten (veganisme, eetstoornissen);
- zware of langdurige menstruatie;
- hemoglobinopathie of dragerschap hiervan en/of anemie in de familie (vraag naar de uitslag
van de hielprik van een eventueel vorig kind);
- niet-Noord-Europese afkomst (in verband met verhoogd risico op HbP);
- chronische ziekte zoals de ziekte van Crohn of reumatoïde artritis.
• Stel op basis van de anamnese vast of de vrouw tot een risicogroep behoort voor anemie tijdens de
fertiele periode.
4.4 Hb-bepaling tijdens het preconceptieconsult
Anemie tijdens de fertiele periode is meestal niet fysiologisch. Is er sprake van een ijzergebreksanemie, dan
kan deze al voor de zwangerschap worden behandeld. Wanneer een geconstateerde ijzergebreksanemie niet
samenhangt met een zware (of langdurige) menstruatie, een slecht voedingspatroon of een recente
zwangerschap, dan is er misschien sprake van overige pathologie. Het is belangrijk dat de oorzaak hiervan
wordt onderzocht vóórdat de vrouw zwanger wordt. Het standpunt Preconceptiezorg van de KNOV beveelt aan
om het Hb op indicatie te bepalen bij vrouwen met een verhoogd risico op anemie in de fertiele periode 8.
18

Belangrijk is dat verloskundigen en huisartsen nauw samenwerken bij het geven van preconceptiezorg 8. De
preconceptionele diagnostiek en behandeling van (mogelijke) anemie zijn daarom gebaseerd op de huidige
NHG standaard Anemie 7. Dit beleid is anders dan het beleid tijdens de zwangerschap en de kraamperiode.
Indien u bij de groep vrouwen die preconceptioneel onder een risicogroep voor anemie vallen, een Hb prikt
en dit is onder 7,5 mmol/l, dan mag u veronderstellen dat dit veroorzaakt wordt door een
ijzergebreksanemie.
4.5 Beleid bij preconceptionele ijzergebreksanemie
Bij een Hb < 7,5 mmol/l, start u met de behandeling. De behandeling bestaat uit 1 tablet ferrofumaraat 200
mg (65 mg elementair ijzer per tablet) per dag. U schrijft maximaal zes weken behandeling voor (zie ook
hoofdstuk 8 van deze standaard). Ook adviseert u de vrouw om na vier tot zes weken een vervolgafspraak te
maken bij de huisarts.
In het belang van de continuïteit van de zorg voor de vrouw en een goede follow-up is het belangrijk dat u de
huisarts schriftelijk informeert over het lage Hb, de voorgeschreven medicatie en de afspraken die hierover
zijn gemaakt tijdens het preconceptieconsult.
Aanbevelingen
• Bepaal het Hb bij vrouwen die een of meer eerder genoemde risicofactoren voor anemie hebben.
• Veronderstel een ijzergebreksanemie bij een te laag Hb ( < 7,5 mmol/l). Schrijf 1 tablet ferrofumaraat
200 mg per dag voor, voor een periode van zes weken.
• Verwijs in alle gevallen de vrouw met anemie door naar de huisarts.
• Informeer de huisarts schriftelijk over de uitkomst van het bloedonderzoek. Geef de vrouw het advies
om bij gebleken anemie na vier tot zes weken een afspraak te maken bij haar huisarts voor het
vervolgtraject.
• Bespreek de mogelijkheid van dragerschapsdiagnostiek naar HbP met vrouwen van niet-Noord-
Europese afkomst met anemie. Voor dit onderzoek naar HbP verwijst u de vrouw naar de huisarts.
Beschikt u over voldoende kennis, dan kunt u dit onderzoek ook zelf uitvoeren.
• Wanneer haar partner eveneens drager is van HbP, verwijst u het paar desgewenst door naar een klinisch
genetisch centrum voor verdere counseling.
4.6 Preventie van anemie
Indien u naar aanleiding van de anamnese vermoedt dat de vrouw een ongezond voedingspatroon heeft, geeft
u voorlichting over gezonde en gevarieerde voeding en zo nodig verwijst u de vrouw (via de huisarts) door
naar een diëtist (zie ook hoofdstuk 9 en 10 van deze standaard).
Ook indien de vrouw recent zwanger is geweest, geeft u uitleg over het belang van gezonde en gevarieerde
voeding in verband met lagere ijzervoorraden.
Aanbevelingen
• Geef voorlichting over het belang van gezonde en gevarieerde voeding in de zwangerschap mede ter
preventie van (ijzergebreks)anemie.
• Verwijs zo nodig door naar een diëtist.
19

5 Anemie tijdens de zwangerschap
De term ‘anemie’ in de zwangerschap wordt in de literatuur meestal als identiek gezien aan een
laboratoriumuitslag voor Hb of andere parameters onder een vaste referentiewaarde. Een voorbeeld is de
WHO-definitie waarbij anemie is gedefinieerd als een Hb < 6,8 mmol/l (ofwel < 110 g/l) 34. Een laag Hb kan
inderdaad wijzen op ijzergebrek of op afwijkingen in de bloedaanmaak en –afbraak; er is dan sprake van
pathologie die om behandeling vraagt. Een laag Hb kan tijdens de zwangerschap echter ook veroorzaakt
worden door hemodilutie, een fysiologische aanpassing aan de zwangerschap.
5.1 Verloop van hemoglobinegehalte in de zwangerschap
Een zwangerschap stelt extra eisen aan het lichaam. Het zwangere lichaam is in staat zich aan te passen om
aan deze eisen tegemoet te komen, bijvoorbeeld met een aanpassing aan de verhoogde zuurstofbehoefte in de
zwangerschap.
Erytrocyten vervullen dankzij het eiwit hemoglobine een belangrijke rol bij het transport van zuurstof door
het lichaam. Als antwoord op de verhoogde zuurstofbehoefte stijgt de hoeveelheid erytrocyten met
17% 11,17,39,40. Ook het plasmavolume neemt toe met 50% 11,41. Door de ongelijke toename van plasma en
erytrocyten ontstaat er bloedverdunning; hemodilutie 42. Dit is essentieel voor het interpreteren en
diagnosticeren van anemie in de zwangerschap. Onder invloed van de hemodilutie dalen het
hemoglobinegehalte en verscheidene andere bloedparameters. De absolute hoeveelheid hemoglobine stijgt
echter om tegemoet te komen aan de extra zuurstofbehoefte van het zwangere lichaam 39. Dit betekent dat in
de zwangerschap andere referentiewaarden van bloedparameters gelden dan buiten de zwangerschap. De
plasmatoename duurt tot 30-34 weken amenorroe 40,43,44; de hoeveelheid erytrocyten blijft tot het einde van de
zwangerschap toenemen 11,41. Hierdoor vormt het verloop van het hemoglobinegehalte in de normale
zwangerschap zonder ijzerdeficiëntie een U-vormige curve 28,44-50.
In figuur 1 wordt dit goed zichtbaar; hierin wordt de mediane waarde (p50) en de 5e percentiel (p5) van het
Hb-verloop aangegeven, gebaseerd op gegevens van twee Nederlandse onderzoekspopulaties, bestaande uit
(deels) ijzergesuppleerde en niet-ijzergesuppleerde zwangeren 28,48..
21

Hb mmol/l
22
8
7,8
7,6
7,4
7,2
7
6,8
6,6
6,4
6,2
6
5,8
5,6
5,4
5,2
5
Hb-waarden 5e en 50e percentiel uit 2 verschillende
studies
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
zwangerschapsweken
P5 Heringal N=2901 P5 Steegers N=158
P50 Heringa N=2901 P50 Steegers N=158
Figuur 1, Verloop hemoglobinegehalte in de
zwangerschap, 5 e en 50 e percentiel
Hoewel de data van Steegers en Heringa gebaseerd zijn op verschillende populaties, wordt de invloed van
hemodilutie op het Hb verloop door beiden goed gevisualiseerd. Deze onderzoeken tonen aan dat tijdens de
zwangerschap de referentiewaarden door de fysiologische veranderingen in het bloed kunnen dalen tot onder
de waarde die buiten de zwangerschap bij vrouwen als grens voor anemie wordt aangehouden. De
referentiewaarden voor het Hb in de zwangerschap liggen dus niet vast; ze variëren per zwangerschapsduur.
Heringa 28 stelt dat de WHO-definitie voor anemie in de zwangerschap (Hb < 110 g/l = 6,8 mmol/l) in de
geïndustrialiseerde landen niet goed bruikbaar is en voor gebruik in de Nederlandse praktijk herzien moet
worden. Wanneer alleen het Hb beschikbaar is voor de diagnose anemie, dan zijn de percentielen per
zwangerschapsweek beter bruikbaar dan de vaste grenswaarde van de WHO. Het gebruik van het 5e
percentiel (p5) als ondergrens is een gebruikelijke referentiewaarde en sluit in het begin van de zwangerschap
goed aan bij de WHO-definitie van anemie. De WHO houdt echter geen rekening met hemodilutie 34.
In de zwangerschap is door de hemodilutie het Hb fysiologisch lager. In een Nederlandse
onderzoekspopulatie was er bij 75% van de zwangeren met een Hb tussen 5,6 en 6,8 mmol/l sprake van
hemodilutie en niet van ijzergebrek 28. Door alleen op het hemoglobinegehalte af te gaan zou dus mogelijk bij
75% van de vrouwen met een laag Hb ten onrechte de diagnose ijzergebreksanemie gesteld worden.

5.2 Verhoogde ijzerabsorptie
In de zwangerschap neemt de behoefte aan extra ijzer toe: door het toenemend aantal erytrocyten, voor de
foetus, voor de placenta en als ‘buffer’ tegen het bloedverlies bij de bevalling 11,51-54. Het lichaam reageert
hierop met een toename van de absorptie van ijzer uit de voeding. In normale omstandigheden wordt
gemiddeld circa 10% van het ijzer uit de voeding geabsorbeerd; tijdens de zwangerschap en de lactatieperiode
kan dit percentage stijgen tot 20% en wanneer er sprake is van een ijzertekort zelfs tot 40% 11,52-55. Bovendien
worden de ijzervoorraden in het lichaam aangesproken. Pas wanneer deze mechanismen onvoldoende zijn,
wordt een ijzergebrek manifest.
5.3 Hoe vaak komt (ijzergebreks-)anemie in de zwangerschap voor?
Het is moeilijk om een uitspraak te doen over de prevalentie van anemie in de zwangerschap. Dat komt
omdat er geen eenduidigheid is over gehanteerde definities, tests, referentiewaarden en onderzoekspopulaties.
In de literatuur wordt gesproken over het voorkomen van een ‘laag Hb’ in de zwangerschap bij 2-28% van de
vrouwen tijdens de intake 11,28,43,56-58 en bij 2,5–55% van de zwangeren in het 3e trimester 11,28,43,56,58,59.
IJzergebreksanemie komt, ook weer afhankelijk van gehanteerde definities en referentiewaarden, aan het
begin van de zwangerschap bij 1-4% van de zwangeren voor.
Een recent uitgevoerde Nederlandse studie gebaseerd op de referentiewaarden en definities van de
anemiestandaard van de KNOV vindt een prevalentie van anemie van 3,4% tijdens de eerste controle en
2,7% bij 30 weken 60. Een andere recente Nederlandse studie constateert een prevalentie van 17,9% bij
zwangere vrouwen met een zwangerschap van 15 weken of minder 61. Deze laatste studie is gebaseerd op
andere referentiewaarden (Hb < 6,8 mmol/l) en ander aanvullend onderzoek (MCV en ferritine) dan de
KNOV-standaard. Beide studies zijn uitgevoerd in grootstedelijke gebieden met een relatief hoog percentage
zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst. Een Deense studie vindt een prevalentie van anemie van 4,9%
bij zwangere vrouwen van Deense afkomst bij een gemiddelde termijn van 19 weken, gebaseerd op de
definitie van de WHO (Hb < 6,8 mmol/l) 62.
5.4 Afwijkend Hb bij zwangeren van Afro-Caribische afkomst
Diverse studies doen verslag van een verschil in hemoglobine- en hematocrietwaarden tussen blanke en
‘negroïde’ mensen. In deze studies worden statistisch significant lagere waarden gevonden bij als negroïde
geclassificeerde zwangeren 11,46,63-66. Dit verschil bestaat zowel bij kinderen als bij volwassenen. Ook tijdens de
zwangerschap blijft dit verschil bestaan 46,63,65,66. De studies zijn gecorrigeerd voor geografische en
sociaaleconomische omstandigheden. Het is echter onduidelijk of in deze studies is gecorrigeerd voor de
aanwezigheid van hemoglobinopathie. Het hemoglobinegehalte van zogenaamde ‘gezonde negroïden’ ligt dus
mogelijk gemiddeld 0,4-0,6 mmol/l lager dan bij blanken. In de zwangerschap blijft dit verschil bestaan, ook
wanneer gecorrigeerd wordt voor sociaaleconomische factoren.
In onze multiculturele samenleving is het vaak moeilijk vast te stellen welke zwangeren tot het zogenaamde
negroïde ras behoren en welke niet. Afzonderlijke referentiewaarden voor deze groep zijn daarom praktisch
gezien niet werkbaar. Indien de algemene referentiewaarden voor het Hb worden gehanteerd, is er ook geen
risico op overbehandeling in deze groep. Immers, de definitieve diagnose bij een laag Hb wordt pas gesteld
door het bepalen van het MCV. Er is geen aanleiding om aan te nemen dat dit afwijkt bij deze populatie.
23

Aanbevelingen
• Hanteer voor het hemoglobinegehalte het 5e percentiel (p5) van de waarden gevonden in een
representatieve Nederlandse onderzoekspopulatie:
24
Weken
tot en met 13 7,1
14 tot en met 17 6,8
18 tot en met 21 6,5
22 tot en met 37 6,3
Vanaf 38 weken 6,5
Hb-referentiewaarden naar zwangerschapsduur in mmol/l (p5-waarden)
• Controleer als regel bij elke zwangere het Hb tweemaal: bij de eerste controle en bij 30 weken
zwangerschap, wanneer de hemodilutie maximaal is. Wanneer het Hb boven het 5e percentiel (p5) valt,
onderneemt u geen verdere actie.
5.5 Verhoogd risico op ijzergebreksanemie
Afhankelijk van de kenmerken en levensstijl van een zwangere vrouw zal anemie in meer of mindere mate
voorkomen. Uit de evaluatie van het Centre for Quality of Care Research 6 en uit commentaar verschenen na
publicatie van de KNOV-standaard in 2000 67 blijkt dat sommige verloskundigen veel sterke Hb-dalingen
constateren bij zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst. Gebrek aan aandacht voor deze groep ziet men
als een knelpunt. Men suggereert dat deze groep vrouwen mogelijk een verhoogde kans heeft op het
ontwikkelen van (ijzergebreks-)anemie.
De discussie over het al dan niet controleren op de aanwezigheid van HbP sluit hierbij aan, omdat een
positieve uitslag hiervan invloed zou kunnen hebben op het Hb. In deze standaard beperken we ons tot het
beleid voor dragerschap van HbP, aangezien vrouwen met een ernstige HbP-aandoening een medische
indicatie voor tweede- of derdelijns zorg hebben. Deze behandeling valt buiten de zorgverlening van de
eerstelijns verloskundige (zie bijlage 2).
Bij de Hb-bepaling via een venapunctie in het laboratorium wordt vaak automatisch een uitslag van het MCV
verkregen. Dit gebeurt vooral tijdens het eerste consult. In sommige gevallen blijkt het Hb adequaat (boven
de p5 voor de betreffende termijn) en het MCV te laag. Onduidelijk is of dit duidt op een risico op anemie,
en wat in deze situatie het te voeren beleid zou moeten zijn. In het literatuuronderzoek naar risicofactoren is
specifiek aandacht aan deze knelpunten besteed.
Vraagstelling
Welke risicogroepen zijn er voor het ontwikkelen van anemie in de zwangerschap?
(evidencetabel 4)
Jonge vrouwen in de Westerse wereld hebben vaak een onvoldoende ijzerinname vergeleken met de
aanbevolen hoeveelheid ijzer 68. Dit levert een probleem op wanneer er een verhoogde ijzerbehoefte is door
groei, zwangerschap of bloedverlies. In de zwangerschap worden de ijzervoorraden van de moeder
aangesproken. Dit is (in meer of mindere mate) afhankelijk van de ijzer- en voedingsstatus van de vrouw. Het
lichaam heeft ongeveer een jaar nodig om ijzervoorraden te herstellen 19. Een zwangerschap binnen een jaar
na de geboorte van een vorig kind wordt dan ook als een risicofactor voor ijzergebreksanemie gezien. Ook in
geval van een meerlingzwangerschap, een lage sociaaleconomische status en tienerzwangerschap is de

zwangere ‘at risk’ voor een ijzergebreksanemie 63,69-75.
25

Er zijn acht studies gevonden naar risicofactoren voor anemie 71-78. Deze studies worden besproken in
evidencetabel 4. Over de invloed van overgewicht (BMI > 25) zijn tegenstrijdige resultaten gevonden 72,76-78.
Er wordt zowel een verhoogde als een verminderde kans gevonden op het risico van anemie. In de studie van
Rasmussen 78 blijkt ondergewicht (BMI < 19) een significant lager Hb te geven, alhoewel dit niet tot
significant meer anemie leidt. Alhoewel er in een aantal studies een relatie lijkt te bestaan tussen roken en een
lager Hb, is deze niet overtuigend door een aantal methodologische kanttekeningen 71,72,78. Opvallend is dat er
geen verdere literatuur is gevonden over een verhoogd risico op anemie in relatie met levensstijl of
voedingsstatus. De werkgroep beschouwt roken of een afwijkend BMI daarom niet als een risicofactor voor
anemie.
Vraagstelling
Hebben zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst een grotere kans op het ontwikkelen van anemie dan
zwangeren van Noord-Europese afkomst?
(evidencetabel 2)
Er zijn slechts drie adequate studies die aansluiten op deze vraag 60,61,76. De gebruikte definities en
referentiewaarden zijn in deze drie studies verschillend. Dit beïnvloedt de gevonden prevalenties en de
samenstelling van de onderzoekspopulaties. Vrouwen uit het postpartum onderzoek van Bodnar zijn niet
representatief voor de Nederlandse populatie. De definitie van ijzergebreksanemie in het onderzoek van
Selles is gebaseerd op het serumferritine. Ferritine is een onstabiel eiwit waarvan niet duidelijk is welke
invloed de zwangerschap hierop heeft. In tegenstelling tot het onderzoek van Jans heeft het onderzoek van
Selles wel rekening gehouden met het vóórkomen van hemoglobinopathie. Beiden onderzoeken hebben geen
rekening gehouden met sociaaleconomische verschillen. De drie onderzoeken komen desondanks tot
dezelfde conclusie: vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst hebben een verhoogde kans op (ijzergebreks-
)anemie in de zwangerschap.
Vraagstelling
Hebben zwangeren die drager zijn van hemoglobinopathie een grotere kans op het ontwikkelen van anemie
in de zwangerschap?
(evidencetabel 3)
Er wordt slechts één studie over deze kwestie gevonden die voldoet aan de inclusiecriteria 20. De belangrijkste
conclusie is dat ijzergebreksanemie gecombineerd met een foliumzuurgebrek meer voorkomt bij dragers van
hemoglobinopathie. Hoewel een recente studie voorzichtiger is, wordt ook in deze studie geconcludeerd dat
dragers mogelijk een verhoogde kans hebben op anemie in de zwangerschap 79.
Vraagstelling
Hebben zwangere vrouwen met een normaal Hb en een laag MCV een grotere kans op het ontwikkelen van
anemie later in de zwangerschap?
(evidencetabel 6)
Er is geen literatuur gevonden over de betekenis van een normaal Hb dat gepaard gaat met een laag MCV.
26

Conclusies Studies niveau
Verhoogde kans op anemie hebben de volgende groepen:
Zwangere tieners B Hamalainen 2003
B Adebisi 2005,
B Bergmann 2001,
B Ianotti 2005
Vrouwen die binnen een jaar na de geboorte van een vorig
kind zwanger zijn
Zwangere vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst
Zwangere vrouwen die drager zijn van hemoglobinopathie
5.6 Beleid ten aanzien van HbP-dragers
B Hamalainen 2003
D Amelink 2000
B Jans 2008
B Selles 2009
2
B Landman 1988 3
In de literatuur is niet te achterhalen waarom zwangere vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst een
grotere kans hebben op het ontwikkelen van anemie in de zwangerschap. Mogelijk spelen sociaaleconomische
factoren of etniciteit een rol. Naast het geïncludeerde onderzoek van Landman 20 is nog een aantal andere
onderzoeken met betrekking tot dragerschap van HbP en het risico op anemie in de zwangerschap gevonden.
Deze zijn geëxcludeerd, omdat ze zijn uitgevoerd in ontwikkelingslanden 80-82. De auteur van een geëxcludeerd
review concludeert dat verloskundigen alert moeten zijn op het vaker voorkomen van anemie in de
zwangerschap bij dragers van HbP 79 (zie ook evidencetabel 3).
Een hogere incidentie van anemie wordt vooral gevonden bij dragers van thalassemie of bij dragers van
sikkelcel wanneer dit samen gaat met een alfa-thalassemie. Zij maken als compensatie meer erytrocyten aan
van een kleiner volume (↓MCV) met minder Hb per erytrocyt (↓MCH). Hiervoor is meer foliumzuur nodig.
Het is aannemelijk dat zwangere vrouwen die drager zijn van thalassemie meer behoefte aan foliumzuur
hebben 22. Volgens de Gezondheidsraad is de aanvaardbare bovengrens voor de inname van extra foliumzuur
1 mg per dag voor volwassen personen 33. Extra foliumzuurbehoefte tijdens de gehele zwangerschap wordt
door de Gezondheidsraad gesteld op 0,1 mg foliumzuur. Er is geen risico bekend van overdosering van
foliumzuur dat van nature in voedingsmiddelen voorkomt. Wel is het zo dat een teveel aan foliumzuur een
Vitamine-B12 gebrek kan maskeren. De European Food Safety Authority concludeert dat het optreden van
maskering van vitamine-B12 deficiëntie bij doses foliumzuur van minder dan 1 mg per dag zeer zeldzaam is 83.
Zwangeren die drager zijn van HbP dienen daarom te worden gesuppleerd met 0,5 mg foliumzuur per dag.
5.7 Laag MCV bij een normaal Hb
In tegenstelling tot het voorgestelde beleid in de LESA anemie
27
5 is de werkgroep van mening dat de
verloskundige zèlf het beleid kan bepalen bij de bevinding van een normaal Hb en een te laag MCV. Bij een
normaal Hb en een MCV < 80 fL aan het begin van de zwangerschap kan er immers sprake zijn van een
gestoorde celaanmaak en van een latente ijzergebreksanemie. Bij ongeveer de helft van de vrouwen met deze
bloedwaarden in de onderzoeksgroep van Heringa28 wordt inderdaad later een ijzergebrek manifest. Dit
betreft echter slechts 2% van de totale groep, waarvan 1% dus een manifeste ijzergebreksanemie ontwikkelt.
Ook dient bij een MCV van < 70 fL een HbP in overweging genomen te worden.
Om te voorkomen dat bij 30 weken een extreem laag Hb gevonden wordt, worden deze zwangeren
beschouwd als een risicogroep voor het ontwikkelen van anemie op een later tijdstip in de zwangerschap. Het
2
3

advies is daarom om bij 20 weken een extra controle van het Hb uit te voeren.
28

De extra Hb-controle bij een meerlingzwangerschap zal in de meeste gevallen in de tweedelijn plaatsvinden.
Andere mogelijke risicogroepen voor anemie met een primaire medische indicatie zijn in het kader van deze
standaard niet onderzocht.
Aanbevelingen
• Ga bij de eerste zwangerschapscontrole na of de zwangere een of meer van de volgende risicofactoren
heeft voor anemie:
- tienerleeftijd
- begin huidige zwangerschap binnen een jaar na de vorige bevalling
- afwijkende voedingsgewoonten (veganisme, eetstoornissen)
- meerlingzwangerschap
- niet-Noord-Europese afkomst
- dragerschap van hemoglobinopathie
- een MCV < 80fL bij een normaal Hb (>p5).
• Voer bij 20 weken amenorroeduur een extra Hb-controle uit bij zwangeren die een verhoogd risico
hebben op ijzergebreksanemie.
• Wanneer u tijdens de eerste zwangerschapscontrole een laag Hb (

gerapporteerd door de zwangeren die placebo’s innemen 47. Er is geen duidelijke relatie tussen het Hb en
psychische of lichamelijke klachten 45,86-89. Klachten van zwangeren alleen zijn dan ook geen reden om
ijzermedicatie voor te schrijven.
In verband met de maximale hemodilutie is het niet waarschijnlijk dat een Hb boven de referentiewaarde bij
30 weken zwangerschap nog verder daalt. In principe is er dan ook geen reden om aan te nemen dat het Hb
voor de bevalling te laag zou zijn. Het streven naar een ‘goed uitgangs-Hb’ voor de bevalling is vaak reden
voor Hb-bepaling en de verstrekking van ijzermedicatie in de zwangerschap. Een kraamvrouw die in de
zwangerschap een gezond toegenomen bloedvolume heeft, kan echter vanuit het vermogen van
zuurstoftransport een bloedverlies van 1000 ml opvangen 90. Bij een bestaande ijzergebreksanemie ten tijde
van de partus is het zinvol om het bloedverlies in het nageboortetijdperk te beperken. Dit kan door het
nageboortetijdperk actief te leiden, zoals is aangetoond in een Nederlandse trial 91 .
Gevolgen van een laag Hb voor het kind
Er zijn diverse onderzoeken verricht naar de relatie tussen een laag Hb en minder goede
zwangerschapsuitkomsten zoals preterme partus, groeivertraging en perinatale sterfte 43,46,56,57,66,71,72,94-98.
Wanneer er een relatie in het eerste trimester is gevonden blijkt, na correctie voor confounders, dat deze niet
of nauwelijks door het lage Hb wordt veroorzaakt. De relatie is doorgaans terug te voeren op zwangerschaps-
of persoonskenmerken, zoals obstetrische problemen of de sociaaleconomische status van de zwangere. Uit
de gevonden literatuur kan niet worden geconcludeerd dat er een causale relatie bestaat tussen anemie en
minder goede zwangerschapsuitkomsten. Hoewel de uitkomsten niet eenduidig zijn, is er een mogelijke relatie
bestaat tussen anemie en prematuriteit (evidencetabel 1). Het is niet bewezen dat de uitkomsten verbeteren
wanneer de anemie behandeld wordt en het Hb stijgt. Mogelijk is een laag Hb een indicator van een algehele
minder goede gezondheidstatus die resulteert in een verhoogd risico op onder andere prematuriteit.
In het tweede en derde trimester wordt geen relatie gevonden tussen een laag Hb en slechtere
zwangerschapsuitkomsten. Integendeel: er wordt een negatieve correlatie tussen Hb en foetale groei
gevonden: hoe lager het Hb, hoe zwaarder het kind. Dit geldt overigens niet meer voor Hb-waarden < 5,6
mmol/l 45,57,71,94,96,99..
Een hoog blijvend Hb daarentegen kan een signaal van pathologie zijn: er treedt blijkbaar onvoldoende
hemodilutie op. Verdere bestudering van dit aspect valt buiten het bestek van deze standaard.
Ondanks verschillen in bloedwaarden tussen moeders die wel of niet routinematig ijzer innemen in de
zwangerschap, bestaan er geen significant verschillen in ijzerstatus bij hun kinderen 10,16,49,100-102. Dit geldt
zowel direct postpartum (navelstrengbloed) als later in het eerste levensjaar. Ook is er geen verschil in
gezondheidstoestand tussen kinderen van moeders met of zonder ijzersuppletie in de zwangerschap 98,103.
In de meeste bestudeerde onderzoeken krijgen de zwangeren ijzersuppletie. Wat de invloed van een werkelijk
ijzergebrek op de zwangerschapsuitkomsten zou zijn, kan uit deze studies dus niet worden geconcludeerd.
IJzergebrek komt in de ontwikkelde landen weinig voor. Dat betekent aan de ene kant dat eventuele negatieve
resultaten moeilijk in een onderzoek zichtbaar zullen worden; aan de andere kant betreft het hier een zeer
gering gezondheidsprobleem 104.
Conclusies Studies niveau
Een causale relatie tussen anemie en zwangerschapsuitkomsten als B Chang 2003 2
preterme geboorte en groeivertraging kan niet worden aangetoond B Hamalainen 2003
met behulp van de gevonden literatuur.
B Peters 2006
D Amelink 2000
30

Overige overwegingen
De reden voor een consult in verband met een laag Hb (B-indicatie in de Verloskundige Indicatie Lijst 2003)
is het feit dat een Hb < 5,6 mmol/l samengaat met een grotere kans op pathologie, slechtere
zwangerschapsuitkomsten en de mogelijkheid dat er bij een dergelijk laag Hb wellicht sprake is van pathologie
bij de moeder. Een consult in de tweedelijn moet meerwaarde hebben boven uitgebreide Hb-diagnostiek
zoals aanbevolen in de verloskundige indicatielijst. Uitgebreide Hb-diagnostiek is goed mogelijk in de eerste
lijn in samenwerking met de huisarts. Er is geen bewijs dat een eenmalig tweedelijns consult zonder klinische
aanwijzingen een preventieve meerwaarde heeft in het opsporen van pathologie.
Er is geen literatuur gevonden over een relatie tussen een (extreem) laag Hb en een verhoogde kans op een
fluxus. Ook is geen literatuur gevonden over een laag Hb en de veiligheid bij de thuisbevalling. Het is daarom
niet vast te stellen wat een veilig referentiewaarde is van het Hb waarbij een thuisbevalling nog plaats kan
vinden. Bij een ernstige anemie in het derde trimester van de zwangerschap moet u overwegen of de partus
nog thuis gepland kan worden. Aangezien er in de literatuur geen veilige referentiewaarde voor een
thuisbevalling is gevonden en individuele omstandigheden van de vrouw een belangrijke rol spelen, zult u dit
echt individueel moeten beoordelen. Met een laag Hb is het raadzaam om na te gaan of er andere (marginale)
risicofactoren zijn voor ruim bloedverlies (uitzetting, duur baring, adipositas etc.) en deze mee te wegen bij de
keus voor de plaats van bevalling. Verder kunt u besluiten om bij een poliklinische partus kruisbloed af te
nemen.
Uit praktische overwegingen kan de classificatie van het NHG worden aangehouden als referentiewaarde (zie
hoofdstuk 1 van deze standaard): een Hb < 5,0 mmol/l duidt op ernstige anemie. Het is tevens van belang
hier duidelijke afspraken over te maken in het Verloskundig Samenwerkings Verband.
Aanbevelingen
• Schrijf geen ijzermedicatie voor op basis van klachten.
• Overweeg bij klachten een extra Hb-controle uit te voeren.
• Verwijs bij een Hb van < 5,6 mmol/l voor verdere diagnostiek door naar de huisarts.
• Wees extra alert bij een Hb < 5,6 mmol/l op mogelijke aanwijzingen voor groeivertraging en/of
premature geboorte. Als die aanwijzingen er zijn, verwijst u de zwangere door naar de gynaecoloog voor
evaluatie van de zwangerschap. Als die er niet zijn, verwijst u door naar de huisarts voor verdere
diagnostiek.
• Leid het nageboortetijdperk actief van een vrouw met ijzergebreksanemie ten tijde van de partus.
• Overweeg een (plaatsindicatie voor een) ziekenhuisbevalling en eventueel de afname van kruisbloed bij
een zwangere vrouw die tijdens de partus een extreem laag Hb (Hb < 5,0 mmol/l) heeft.
31

6 Anemie tijdens de kraamperiode
Tijdens de kraamperiode (1-10 dagen postpartum) en daarna vinden er een aantal processen plaats in het
lichaam van de vrouw om zich aan te passen aan de niet-zwangere staat. Zo neemt het plasmavolume
langzaam af, wat invloed heeft op het hemoglobinegehalte van het bloed. Of anemie in de kraamperiode
voorkomt, is van een aantal factoren afhankelijk.
6.1 Relatie Hb ante- en postpartum
Er bestaat geen duidelijke relatie tussen het Hb voor en na de partus. Uit de LENTE-studie blijkt dat een laag
antepartum Hb (< 6,0 mmol/l) de vierde dag postpartum gemiddeld 1,5 mmol/l gestegen is 91. Deze stijging is
minder naarmate het Hb antepartum hoger is; bij een antepartum-Hb van 7,5 mmol/l wordt nauwelijks een
verschil met het Hb op de vierde dag postpartum gevonden 91. Uit de uitkomsten van andere studies blijkt dat
het verschil in Hb-waarden antepartum en postpartum slechts voor een deel door de hoeveelheid bloedverlies
wordt verklaard 88,89,91,103. De belangrijkste verklaring hiervoor lijkt dat het lichaam zich aanpast aan de nietzwangere
omstandigheden en dat het Hb de eerste dagen van het kraambed onderhevig is aan vele,
individueel bepaalde veranderingen 49,70,104,105.
6.2 Prevalentie van anemie tijdens de kraamperiode
Er is weinig onderzoek te vinden over de prevalentie van anemie tijdens de kraamperiode. In de LENTEstudie
91 wordt een prevalentie gevonden van 10,4% (bij een actief nageboortetijdperk) en 17,0% (bij een
afwachtend nageboortetijdperk) op de vierde tot zesde dag postpartum bij een referentiewaarde van < 6,5
mmol/l. Zes weken postpartum bleek er geen verschil meer te zijn bij beide groepen. Bodnar 106 vindt
postpartum een anemie prevalentie van 27% bij vrouwen met een lage sociaaleconomische status, waaronder
een groot aantal tieners. De postpartumperiode in dit onderzoek beslaat wel bijna zes maanden.
6.3 Referentiewaarden van het Hb tijdens de postpartumperiode
Algemeen geldende referentiewaarden voor het diagnosticeren van anemie tijdens de postpartumperiode zijn
niet gevonden in de literatuur. Het hemoglobinegehalte is de eerste dagen van het kraambed aan vele, ook
individueel bepaalde veranderingen onderhevig. Dit verklaart de fluctuaties in het Hb de eerste dagen
postpartum. Het is aannemelijk dat het hemoglobinegehalte bij ‘normaal’ bloedverlies postpartum, na
fluctuaties in de eerste dagen, 1 week postpartum weer de waarde van voor de partus heeft bereikt. Daarna
stijgt het hemoglobinegehalte binnen zes maanden tot de niet-zwangere normaalwaarden 48,70,105.
Als referentiewaarde voor de kraamperiode is de p5 van de à terme hemoglobinewaarde gekozen, namelijk
6,5 mmol/l. Op basis van het onderzoek van Steegers 107 wordt bij zes weken postpartum een
referentiewaarde van 7,2 mmol/l als ondergrens gekozen. Dit is de p5 uit een onderzoekspopulatie met zowel
nulli-als multiparae uit de tweede lijn. In de periode vanaf de eerste week postpartum tot aan de nacontrole
zal het Hb een stijgende lijn vertonen. Bij de interpretatie van de referentiewaarden in deze periode zult u
daar rekening mee moeten houden.
33

Aanbeveling
• Hanteer de volgende Hb-referentiewaarden voor de postpartumperiode in mmol/l:
1-5 weken postpartum 6,5
6 weken postpartum 7,2
6.4 Kans op anemie postpartum
Uit de LENTE-studie komt naar voren dat er een significant grotere kans is op anemie (RR 1,7 BI 1,3 – 2,3)
op de 4 e-6 e dag postpartum bij vrouwen waar het nageboortetijdperk niet actief geleid is 91. Deze groep heeft
echter ook statistisch significant meer bloedverlies: een laag Hb is hier waarschijnlijk een logisch gevolg van.
Verder blijkt uit deze studie dat bij vrouwen met een laag Hb antepartum de vierde dag postpartum het Hb
minder gedaald is bij een fluxus van >1000 cc dan bij vrouwen met een hoger Hb antepartum.
Meerdere studies tonen aan dat de hoeveelheid bloedverlies durante partum een significante relatie heeft met
het Hb postpartum 28,88,89,108. Heringa kijkt zowel naar de invloed van het Hb antepartum als de hoeveelheid
bloedverlies durante partu en concludeert dat het beperken van het bloedverlies durante partu een beter
aangrijpingspunt is om bloedtransfusies te voorkomen dan de bijdrage van een screeningsprogramma om
anemie te voorkomen 28. Uit het onderzoek van Bodnar komt naar voren dat vrouwen met obesitas een
verhoogde kans hebben op anemie tijdens de kraamperiode. Dit onderzoek heeft echter een zeer specifieke
onderzoekspopulatie, waarvan de onderzoeksresultaten niet zomaar kunnen worden vertaald naar de
eerstelijnspopulatie in Nederland 76.
6.5 Klachten in het kraambed
Vrouwen ervaren de periode na de bevalling vaak als intensief en zwaar 109. Door verscheidene factoren zijn
vermoeidheidsklachten normaal tijdens de kraamperiode. Zoals eerder vermeld is er geen duidelijke relatie
tussen het Hb en psychische of lichamelijke klachten 45,86-89. Klachten zijn daarom tijdens de kraamperiode in
principe geen aanleiding om ijzer voor te schrijven. Wanneer u op basis van klachten en het klinisch beeld
toch een anemie vermoedt tijdens de kraamperiode, voert u eerst nader onderzoek uit met een Hb-bepaling.
6.6 Controle anemie postpartum
Indien aan het eind van de zwangerschap ijzertherapie is gestart, wordt postpartum dat beleid aangehouden.
U bepaalt 3-6 weken na de start van de behandeling een Hb ter controle van de behandeling. Dit geldt ook na
een eventuele ingezette behandeling postpartum in de tweede lijn ten gevolge van een fluxus. Mogelijk valt dit
samen met het tijdstip van de nacontrole. Indien dit niet zo is, kunt u de vrouw verzoeken op het spreekuur
te komen voor een Hb-controle.
Is een Hb-controle na de bevalling noodzakelijk, dan voert u deze aan het eind van de kraamperiode (7-10
dagen postpartum) uit. Eerdere controle van het Hb is door de vele (individueel bepaalde) veranderingen niet
zinvol 49,70,90,102,104,105,110. Daarnaast is altijd het klinisch beeld mede bepalend wanneer een Hb-controle in het
kraambed wordt uitgevoerd.
Bij de nacontrole 6 weken postpartum is er alleen reden voor een Hb-bepaling als deze 3-6 weken na de start
van ijzertherapie plaats vindt. Een Hb-bepaling in deze periode is voldoende, aangezien de reden van de
anemie in principe bekend is.
34

Aanbevelingen
• Bepaal aan het einde van de kraamperiode (7-10 dagen postpartum) bij de volgende situaties een Hb:
- bij een fluxus postpartum waarbij geen behandeling is gestart zoals een bloedtransfusie of ijzertherapie;
- wanneer aan het eind van de zwangerschap ijzertherapie is gestart en de behandeling wordt
gecontinueerd. Ten minste 3-6 weken na de start van deze behandeling voert u een Hb-controle uit.
• Bij een Hb < 6,5 mmol/l in de kraamperiode schrijft u ijzertherapie voor.
• Bepaal bij de nacontrole 6 weken postpartum het Hb wanneer de vrouw
- op dat moment nog (een onderhoudsdosis) ijzertherapie heeft;
- direct postpartum of tijdens de kraamperiode met ijzertherapie is gestart;
• Indien het Hb bij de nacontrole is gestegen, maar minder dan 7,2 mmol/l bedraagt, dan continueert u de
behandeling en volgt na 3-6 weken een Hb-controle bij de huisarts.
• Indien het Hb bij de nacontrole niet is gestegen en de therapietrouw adequaat is, dan verwijst u de
vrouw naar de huisarts voor verdere diagnostiek.
• Indien het Hb bij de nacontrole een waarde heeft van 7,2 mmol/l of meer, dan stopt u met de
behandeling.
35

7 De diagnose (ijzergebreks-)anemie in de zwangerschap
Bij een laag Hb ( 100 fL (macrocytaire anemie) kan wijzen op megaloblastaire anemie (vitamine B12 of
foliumzuurdeficiëntie) of een hemolytische anemie 122,125.
Vraagstelling
Is een Hb-bepaling, zonodig gevolgd door een MCV-bepaling, de meest adequate methode voor het
vaststellen van ijzergebreksanemie bij zwangere vrouwen?
(evidencetabel 5)
Bij het uitvoeren van onderzoek naar de diagnostiek van anemie is er een gouden standaardtest nodig waar de
nieuwe test mee vergeleken kan worden. Alleen een beenmergpunctie kan met zekerheid vaststellen of er
sprake is van ijzergebreksanemie 18. Dit is een belastend onderzoek dat niet of nauwelijks meer wordt gebruikt.
Er is voor de beantwoording van de vraagstelling geen onderzoek van voldoende kwaliteit gevonden dat
voldeed aan de gestelde inclusiecriteria.
Overige overwegingen
Buiten de zwangerschap wordt een serumferritinebepaling gebruikt voor het vaststellen van
ijzergebreksanemie 7. De fysiologie van ijzerabsorptie in het lichaam verandert tijdens de zwangerschap en
heeft mogelijk invloed op het ferritine in de zwangerschap. Ferritine is een eiwit. Zwangerschapshormonen
hebben effect op de eiwitsynthese: het is onbekend wat het effect hiervan is op het serumferritine.
Serumferritine kent in de zwangerschap andere waarden dan daarbuiten. Het serumferritinegehalte kan in
geval van infectie (acuut of chronisch) tot driemaal de normaalwaarden stijgen 99. Dat kan er toe leiden dat er,
ondanks ijzergebrek, een normaal of zelfs verhoogd serumferritine gevonden kan worden indien er gelijktijdig
sprake is van een infectie, ontsteking of maligniteit 12.
Een MCV-bepaling is in combinatie met een Hb-bepaling een sensitieve test die in het laboratorium
automatisch mee wordt bepaald en geen extra kosten met zich meebrengt 28,69,111. Het MCV is nauwelijks
gevoelig voor hemodilutie; het verandert in de loop van de zwangerschap weliswaar, maar deze veranderingen
zijn slechts gering 48. Dit maakt het MCV daardoor bij uitstek geschikt voor diagnostiek in de zwangerschap.
37

De bepaling van serumferritine is niet gestandaardiseerd in de laboratoria in Nederland. Waar bijvoorbeeld
het ene laboratorium 40 µg/l meet, zal het andere laboratorium 60 µg/l, 220 µg/l of 260 µg/l meten. Dit
compliceert het bepalen van adequate landelijke referentiewaarden (expert opinie, zie evidencetabel 5).
Het is dus niet nodig om de huidige diagnostiek van ijzergebreksanemie te veranderen. Er is geen bewijs
gevonden dat een Hb-bepaling ondersteund door een ferritinebepaling een betere methode is voor de
diagnose ijzergebreksanemie in de zwangerschap.
Hoewel ijzergebrek na hemodilutie de meest voorkomende oorzaak is van een te laag Hb, kunnen er ook
andere oorzaken aan ten grondslag liggen. Allochtone vrouwen vormen een risicogroep voor
hemoglobinopathie. Bij deze vrouwen moet bij een te laag Hb ook gedacht worden aan hemoglobinopathie
(zie bijlage 2). Dragers van thalassemie kunnen net als andere vrouwen een ijzertekort hebben: ijzergebrek en
thalassemie sluiten elkaar niet uit. Het is daarom aan te bevelen om bij anemische dragers het ferritine gehalte
te laten bepalen, omdat een MCV-bepaling als diagnostische test voor ijzergebrek bij thalassemiedragers geen
waarde heeft 22.
Aanbevelingen
• Wanneer het Hb te laag is (Hb

Afnemen van capillair bloed
Het hemoglobinegehalte kan zowel uit capillair als veneus bloed worden bepaald. Bij capillaire afname is het
van belang dat dit op een zorgvuldige, gestandaardiseerde wijze gebeurt. Capillair bloed kan namelijk
gemakkelijk met weefselvocht worden verdund. Een plaatselijk slechte bloedcirculatie kan echter een te hoge
leukocyten- en/of erytrocytenconcentratie in het capillair bloed veroorzaken 112. Een capillaire Hb-bepaling
kan dus zowel een te laag als te hoog Hb aangeven.
Het gebruik van een automatisch priksysteem bevordert de standaardisatie van de afname en voorkomt dat te
oppervlakkig of juist te diep wordt geprikt. De precieze wijze van afname dient op voorschrift van de
fabrikant van de specifieke meetapparatuur te worden uitgevoerd. Bij de oudere Hemocue (B-Hemoglobin
AB) is in een vergelijkend onderzoek gevonden dat de Hemocue Hb-waarde gemiddeld 0,2 mmol/l lager is
dan de veneuze labwaarde 113. De gemiddelde waarden van Hb-meters in de eerste lijn komen redelijk overeen
met de referentiewaarden 114. De nieuwe Hemocue 201 analyzer kan zowel capillair als veneus bloed meten en
is automatisch gekalibreerd. Toch zullen de Hb-waarden uit het lab over het algemeen betrouwbaarder zijn.
Aanbevelingen
• Vraag bij bloedafname in het laboratorium naast het Hb ook het MCV aan.
• Voor een Hb-bepaling in uw eigen praktijk neemt u het bloed capillair of veneus af op
gestandaardiseerde wijze (volgens de instructies van de fabrikant van de meetapparatuur).
• Voor de MCV-bepaling dient veneus bloed te worden afgenomen. Dat kunt u zelf doen of het
laboratorium laten uitvoeren.
39

8 Behandeling
Meest effectieve behandeling
Is er sprake van ijzergebreksanemie, dan schrijft u een ijzerpreparaat voor. Een ijzerpreparaat is alleen
bedoeld om de ijzerdeficiëntie te corrigeren en lost de oorzaak van het ijzergebrek dus niet op.
Vraagstelling
Wat is de meest effectieve behandeling van (ijzergebreks-)anemie bij zwangere vrouwen en bij vrouwen in de
kraambedperiode in de eerstelijns verloskundige praktijk?
(evidencetabel 7)
Bij adequate therapie zal het Hb na twee weken weer stijgen. Na een à twee maanden moet het
erytrocytenvolume genormaliseerd zijn. Dit is afhankelijk van de mate van anemie, de absorptie van het ijzer
en de dosering 11. Een hogere dosering van ijzermedicatie leidt tot betere laboratoriumwaarden, maar gaat ook
gepaard met meer bijwerkingen 115. Er zijn geen aanwijzingen dat betere laboratoriumuitkomsten gepaard gaan
met betere perinatale klinische uitkomsten 115 (zie ook evidencetabel 1).
Uit het onderzoek van Zhou 116 blijkt dat er een dosis-responsrelatie bestaat tussen een toenemend Hb en een
hogere ijzerdosering. Bij zowel een dosering van 20, 40 als 80 mg elementair ijzer per dag blijkt na 8 weken
behandeling gemiddeld een referentiewaarde van 6,8 mmol/l bereikt te zijn bij anemische zwangeren. Bij een
dosering van 20 mg elementair ijzer in vergelijking met een dosering van 80 mg, heeft de groep met de lagere
dosering meer ijzergebreksanemie. In vergelijking met de groep die 40 mg krijgt voorgeschreven is er echter
geen verschil. De groep met de hogere dosering heeft echter ook meer klachten (zie evidencetabel 7). Deze
klachten zijn vaak terug te voeren op een te hoge dosering in verhouding tot de behoefte van het lichaam.
Veel vrouwen hebben klachten ten gevolge van de ijzermedicatie: 20-40% klaagt over maag-darmklachten,
met name obstipatie 11,13,70,89. Maar ook misselijkheid, braken en maagpijn komen voor 116. Klachten ten
gevolge van ijzermedicatie kunnen de therapietrouw beïnvloeden en de oorzaak zijn van een niet-herstellend
hemoglobinegehalte 11,69,89,115,117,118. Tieners van lagere sociaaleconomische afkomst zijn het minst
therapietrouw 117.
Informed consent over de bijwerkingen en de klinische implicaties van anemie in de zwangerschap is van belang
bij het voorschrijven van ijzermedicatie. Op het moment dat een zwangere last heeft van bijwerkingen moet u
overwegen om de dosering te halveren of om te stoppen. Dit is natuurlijk ook afhankelijk van de mate van
anemie.
Naar aanleiding van bovenstaande studies kunnen we concluderen dat een lagere dosering elementair ijzer ter
behandeling van anemie in de zwangerschap is gerechtvaardigd. De therapietrouw is beter indien de dosering
lager is en er treden minder klachten op. Op basis van klachten zou de keuze vallen op een dosering van 20
mg elementair ijzer. Bij een dosering van 20 mg elementair ijzer is er een grotere kans op ijzergebreksanemie
dan bij een behandeling van 40 mg elementair ijzer. Een dosering van 40 mg elementair ijzer is echter niet
regulier beschikbaar via de apotheek in Nederland. Bij een bewezen ijzergebreksanemie (laag Hb, laag MCV)
kiezen we daarom voor een behandeling van 65 mg elementair ijzer per dag. Dit komt neer op 1 tablet
ferrofumaraat à 200 mg per dag.
De beschikbaarheid van het ijzer uit de medicatie neemt af indien deze wordt ingenomen tijdens de maaltijd.
De absorptie kan hierdoor met een derde of zelfs de helft verminderen 118. Aangezien de dosering laag is
waardoor de klachten waarschijnlijk minimaal zijn, wordt aanbevolen de ijzermedicatie op een lege maag, dat
41

wil zeggen vóór de maaltijd, in te nemen. Indien deze wijze van inname alsnog leidt tot klachten, dan is de
aanbeveling om de medicatie nà de maaltijd in te nemen.
Routinematige ijzersuppletie
In de literatuur is geen waarneembaar positief effect van routinematige ijzer- of foliumzuursuppletie te vinden
op moederlijke of kinderlijke uitkomsten zoals bloedverlies ante- of postpartum, infecties, preterme baring,
geboortegewicht of sterfte. Vrouwen voelen zich bij een hoger Hb-gehalte als regel ook niet beter dan
vrouwen met een lager Hb 47,85,111,119.
Conclusies Studies niveau
Een hogere dosering van ijzermedicatie heeft geen invloed op het A Zhou 2009 1
voorkomen van anemie na de behandeling. Bij het optreden van
bijwerkingen is een minder stringent voorschrijfbeleid of een lagere dosis
gerechtvaardigd.
A Reveiz 2007
Een lage dosis ijzer (40 mg) is even effectief bij de behandeling van
ijzergebreksanemie in de zwangerschap vergeleken met een hoge dosering
(80 mg) ijzer
A Zhou 2009 2
Overige overwegingen
De dosering van 100 tot 200 mg elementair ijzer die over het algemeen wordt voorgeschreven, ook in de
zwangerschap 7, is gebaseerd op oude studies 118. De informatie in het Farmacotherapeutisch Kompas
(www.fk.cvz.nl) over de dosering is gebaseerd op verouderde informatie.
Het Farmacotherapeutisch Kompas raadt zogenaamde slow-releasepreparaten (zoals Fero-Gradumet®) af
vanwege de geringere absorptie. De meerwaarde van duurdere bruistabletten (zoals Losferron®) is volgens
het Kompas nog onvoldoende bewezen 120. Zij adviseren bij het voorschrijven van orale ijzerpreparaten
eveneens op het kostenaspect te letten.
Indien de anemie zodanig ernstig is dat ijzermedicatie noodzakelijk is en orale toediening niet gebruikt kan
worden in verband met een slechte ijzerabsorptie in de darmen of bij ernstige bijwerkingen, kan parenterale
(intraveneuze) ijzermedicatie worden gebruikt. Na de toediening wordt het ijzer snel opgenomen in vooral
lever en milt waaruit het langzaam wordt opgenomen. Uit klinisch oogpunt kan snelle aanvulling van de
ijzervoorraden noodzakelijk zijn, zoals bij een zeer ernstige anemie vlak voor de à terme datum of
postpartum. Of deze behandeling voor een snelle correctie van anemie tot een beter resultaat leidt dan met
orale therapie, is alleen onderzocht in farmacokinetisch onderzoek 120. Parenterale preparaten zoals
Cosmofer® en Venofer® worden in het eerste trimester van de zwangerschap afgeraden vanwege teratogene
effecten bij dierproeven. In het tweede en derde trimester kan dit preparaat wel worden gebruikt, echter na
zorgvuldige afweging van de bijwerkingen. Deze behandeling is alleen mogelijk in de tweede lijn.
Maagzuurremmers verminderen de absorptie van ijzer aanzienlijk 13. Bij het voorschrijven van
maagzuurremmers en een ijzerpreparaat moet u de zwangere wijzen op deze interactie en op het advies om
het ijzerpreparaat minimaal twee uur voor het maagzuurbindende middel in te nemen. Het beste kan ijzer een
uur voor de maaltijd ingenomen worden en het maagzuurbindende middel een uur erna.
Er is geen bewijs dat alternatieve (kruiden)medicatie en/of multivitaminetabletten een therapeutische waarde
hebben bij de behandeling van ijzergebreksanemie. Engstrom stelt dat ijzer het beste wordt geabsorbeerd als
het gegeven wordt in een tablet dat louter ijzerzout bevat 121. Wanneer ijzer in de vorm van een multivitamine
of mineralentablet wordt ingenomen, is de ijzerabsorptie afhankelijk van de samenstelling van de tablet en
daardoor variabel en minder efficiënt. Daarnaast is bij een ijzergebreksanemie therapeutische ijzermedicatie
42

nodig; een multivitamine of een mineralenpreparaat is dan niet voldoende. Een middel als Floradix® bevat
slechts 15 mg elementair ijzer per 20 ml. Hoewel de erytropoëse door sommige vitamines wordt verbeterd,
zal de respons op de ijzertherapie niet verbeteren als er geen sprake is van een deficiëntie van dergelijke
vitamines 111,121. Bovendien zijn alternatieve middelen vaak duur en worden ze niet vergoed door de
ziektekostenverzekering.
Wanneer ijzersuppletie is voorgeschreven, stelt u na drie tot zes weken een vervolgcontrole in. Dit is
afhankelijk van de termijn en ernst van de anemie, waarin het Hb en zo nodig het MCV weer worden
gecontroleerd. Na drie weken adequate therapie zou het Hb al gestegen moeten zijn 11. Na terugkeer naar (ten
minste) de referentiewaarden moet de vrouw, om de ijzervoorraden aan te vullen, nog zes weken een
onderhoudsdosering innemen. Dit is bij voorkeur de halve dosering, maar niet alle ijzerpreparaten bevatten
een duidelijke breeklijn in de tablet. De onderhoudsdosering bestaat dan uit de inname van één tablet
ferrofumaraat om de dag.
Aanbevelingen
• Schrijf bij een bewezen ijzergebreksanemie één ijzerpreparaat voor van 65 mg elementair ijzer per dag,
bij voorkeur ferrofumaraat. Dit komt neer op één tablet ferrofumaraat à 200 mg (65 mg elementair ijzer
per tablet).
• Adviseer de vrouw om de ijzermedicatie bij voorkeur op een lege maag in te nemen. Geeft dit te veel
klachten, dan kan zij de medicatie nà de maaltijd innemen.
• Ontraad de vrouw om ijzermedicatie tijdens de maaltijd in te nemen.
• Ontraad de vrouw om alternatieve ijzermedicatie, multi-vitaminetabletten en siropen in te nemen als
behandeling bij een bewezen ijzergebreksanemie.
• Controleer na drie tot zes weken ijzersuppletie via een Hb-bepaling of de medicatie het gewenste effect
heeft.
• Schrijf bij het bereiken van de referentiewaarden een onderhoudsdosering voor. Deze dosering duurt zes
weken en bestaat uit één tablet ferrofumaraat à 200 mg (65 mg elementair ijzer per tablet) om de dag.
• Pas de dosering aan in geval van bijwerkingen. Afhankelijk van de ernst van de ijzergebreksanemie kunt
u ook besluiten om te stoppen.
43

9 Voeding
Vraagstelling
Hebben zwangere vrouwen met een adequaat voedingspatroon minder kans op anemie dan zwangere
vrouwen met een inadequaat voedingspatroon?
(evidencetabel 8)
9.1 IJzerinname
Uit de resultaten van een voedselconsumptiepeiling blijkt dat de ijzerinname (9,4 mg/d, sd 3,7 mg/d) van de
Nederlandse jonge vrouwen (19-30 jaar) te laag is voor de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (15 mg/d). De
voornaamste bronnen van ijzer via het eten zijn: 28% via graanproducten en 15% via vlees. Van het ijzer
wordt 36% geconsumeerd tijdens het avondeten, 24% tijdens de lunch, 15% tijdens het ontbijt en 25%
tussendoor 122. Het Gezondheidsraadrapport uit 2009 33 laat zien dat de dagelijkse ijzerinname sterk wisselt bij
vrouwen in de fertiele levensfase.
Conclusie Studies niveau
IJzerinname bij de Nederlandse jonge vrouwen is te C Hulshof 2004
3
laag voor de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid C Swensen 2001
9.2 Gevarieerde voeding
Een zwangere heeft (rekeninghoudend met verhoogde absorptie) een verhoogde ijzerbehoefte, haar
aanbevolen dagelijkse hoeveelheid ijzer is 11-19 mg/d. Er is geen reden om aan te nemen dat het
voedingspatroon van de Nederlandse zwangere vrouw sterk zal afwijken van de niet-zwangere vrouw,
waardoor zij waarschijnlijk de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid ijzer ook niet zal halen. Het is dus belangrijk
om aandacht te besteden aan voedingsadviezen, waarbij vooral bij het ontbijt wat betreft ijzerinname nog
winst te behalen valt.
Of verhoogde ijzerinname via het voedsel leidt tot een lagere prevalentie van ijzergebreksanemie in de
zwangerschap is niet uit de literatuur gebleken. Behandeling van een matige ijzergebreksanemie met alleen een
gevarieerde voeding (dieet) zou zeer lang, waarschijnlijk jaren, duren 123. De meningen zijn verdeeld of er een
relatie bestaat tussen een lage ijzerinname en het vóórkomen van anemie 7,116,124,125. Het blijft van belang om
aandacht te schenken aan een gevarieerde voeding en ijzerinname bij alle vrouwen. De zwangerschap en
postpartum periode zijn een goede gelegenheid om hier aandacht aan te besteden.
9.3 Voedingsadvies
De beste preventie van ijzergebreksanemie is een goede en gevarieerde voeding. De absorptie van ijzer is
onder andere afhankelijk van de aanwezigheid van overige stimulerende of remmende voedingselementen.
Een eenzijdig gebruik van ijzerrijke producten kan juist contraproductief zijn wanneer er geen goede balans
bestaat tussen remming en stimulans. Beter dan dieetadviezen of het verstrekken van lijstjes met ijzerrijke
voeding is dan ook een algemeen voedingsadvies. In de voorlichting moet de nadruk liggen op het feit dat een
gevarieerde voeding zorgt voor een goede balans in absorptiebevorderende en -remmende elementen.
Bijvoorbeeld calcium remt de ijzerabsorptie, maar de mate waarin is afhankelijk van de hoeveelheid
ingenomen calcium in relatie tot de variatie en grootte van de rest van de maaltijd. Een glas melk heeft
nauwelijks of geen effect op de ijzerabsorptie bij een gevarieerde maaltijd, maar wel een remmend effect bij
een eenzijdig samengestelde maaltijd.
45

Gezien de sterk stimulerende rol van ascorbinezuur op de absorptie van ijzer (zet Fe3+ om in Fe2+), is het
goed om bij elke maaltijd een vitamine C-bron te gebruiken zoals fruit, vers vruchtensap of groenten 126. Er
zijn stoffen die een remmende werking op de ijzeropname hebben, zoals tannine (thee, rode wijn) en calcium.
Op de lange termijn is de invloed van afzonderlijke stoffen op de opname van vitamines en mineralen echter
niet of nauwelijks aantoonbaar. Het Voedingscentrum raadt deze stoffen ook niet expliciet af bij een
gevarieerde voeding ter preventie van ijzergebrek.
Het voedingsadvies is onderdeel van de algemene informatie over voeding in de zwangerschap. Het
Voedingscentrum hanteert de Schijf van Vijf:
1 Groente en fruit
2 Brood, graanproducten, aardappelen, rijst, pasta en peulvruchten
3 Zuivel, vlees(waren), vis, ei en vleesvervangers
4 Vetten en olie
5 Dranken (water).
Als algemeen advies voor een goede en gevarieerde voeding wordt aanbevolen dagelijks uit alle groepen
voedingsstoffen te eten en per dag 1½ liter te drinken.
Aanbevelingen
• Benadruk in uw voedingsvoorlichting het belang van een gezonde en met name gevarieerde voeding om
(ijzergebreks-)anemie te voorkomen.
• Adviseer een vitamine C-bron bij de maaltijd te nemen. Ascorbinezuur is namelijk bevorderlijk voor de
ijzerresorptie.
46

10 Samenwerking en verwijzing
10.1 Samenwerking met de huisarts
Als verloskundige werkt u bij de diagnostiek en behandeling van zwangeren met anemie het meest samen met
de huisarts.
In 2007 is de LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak) Anemie tijdens zwangerschap en
kraamperiode verschenen. Dit is het resultaat van overleg tussen de KNOV en het NHG over samenwerking
tussen verloskundigen en huisartsen bij de zorg aan vrouwen tijdens zwangerschap en kraamperiode met
(risico op) anemie in de eerste lijn. De LESA heeft in principe een geldigheidsduur van drie jaar. In het kader
van de (herziene) standaard Zwangerschap en Kraambed van het NHG (2011), verschijnt er een
samenwerkingsparagraaf waarin het NHG en de KNOV de samenwerkingsmomenten tussen huisartsen en
verloskundigen beschrijven. Hierin zal het beleid rondom de samenwerking van verloskundigen en huisartsen
bij anemie ook aan de orde komen.
Wanneer u aanvullende (differentiële) diagnostiek bij anemie wenst, verwijst u in principe uw cliënt naar de
huisarts. Bent u voldoende deskundig om te bepalen welke testen nodig zijn en hoe u de uitslagen ervan moet
interpreteren, dan bent u zelf bevoegd om deze aan te vragen. Dit geldt ook voor de testen voor onderzoek
naar hemoglobinopathie. Stelt u vervolgens ernstige pathologie vast, dan is verwijzing naar de tweede lijn
noodzakelijk.
U verwijst naar de huisarts:
• voor follow-up van de gestarte behandeling bij een ijzergebreksanemie in de preconceptionele periode;
• bij een te laag Hb tijdens de preconceptionele periode dat niet veroorzaakt wordt door
ijzergebreksanemie;
• voor verdere diagnostiek indien het Hb < 5,6 mmol/l bedraagt in de zwangerschap;
• voor verdere diagnostiek bij een microcytaire anemie (MCV < 70 fL) en een macrocytaire anemie (MCV
≥ 100 fL);
• voor verdere diagnostiek wanneer de ijzertherapie niet binnen de te verwachte periode tot voldoende
stijging en normalisatie van het van het Hb leidt of als het Hb blijft dalen;
• voor onderzoek naar (dragerschap van) hemoglobinopathieën;
• bij de nacontrole wanneer het Hb is gestegen, maar nog < 7,2 mmol/l bedraagt. De behandeling wordt
gecontinueerd en na 3-6 weken volgt een Hb-controle bij de huisarts en follow-up;
• voor verdere diagnostiek wanneer bij de nacontrole het Hb niet is gestegen en de therapietrouw
adequaat is.
U informeert de huisarts schriftelijk, nadat u uw cliënt hierover hebt geïnformeerd.
10.2 Aanvullende diagnostiek
Zoals beschreven in hoofdstuk 5 vervalt de verwijzing naar de tweede lijn bij Hb < 5,6 mmol/l, aangezien
ook de huisarts in dat geval nadere diagnostiek kan verrichten.
Wees extra alert op een laag Hb in de laatste weken voor de à terme datum. Indien aanvullende diagnostiek
noodzakelijk is, is het van belang dat deze zo spoedig mogelijk wordt uitgevoerd en dat de aangewezen
behandeling eveneens zo spoedig mogelijk wordt gestart. Indien er bij de partus nog steeds een extreem laag
Hb (Hb < 5,0 mmol/l) bestaat, overweeg dan een plaatsindicatie voor een partus in het ziekenhuis. Het is van
belang om hierover goede afspraken te maken in het VSV.
47

10.3 Verwijzing naar de diëtist
Vermoedt u een slechte voedingstoestand door een ongezonde levensstijl, overweeg dan begeleiding door een
diëtist. De verwachting is dat in de komende jaren de diensten van de diëtist vrij toegankelijk worden.
Wanneer dit zo is, dan kunt u uw cliënt rechtstreeks naar de diëtist verwijzen. Zolang er voor de diëtist nog
een verwijzing nodig is, verloopt dit via een arts. Wanneer u samenwerkt met een huisarts of een groep vaste
huisartsen, dan kunt u gezamenlijk in een protocol regelen dat u uw cliënt rechtstreeks naar de diëtist verwijst.
48

11 Literatuur
1. Liefhebber S, van Dam C, Waelput A. Beroepsprofiel van de verloskundige. De kern van de
eerstelijns verloskunde. Bilthoven: KNOV; 2005.
2. Amelink-Verburg M, Daemers DOA, Rijnders MEB. KNOV standaard Anemie in de eerstelijns
verloskundige praktijk. Wetenschappelijke onderbouwing. Bilthoven/Leiden: KNOV en TNO-PG;
2000.
3. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong SH, Wiersma TJ. Standaard
Zwangerschap en kraamperiode. Utrecht: NHG; 2003.
4. CVZ. Verloskundig vademecum 2003. Eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College
voor Zorgverzekeringen. Diemen: CVZ; 2003.
5. Verstappen WHJM, Jans SMPJ, Van Egmond N, Van Laere A, Schippers-van Mourik MM, Labots-
Vogelesang SM, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Anemie tijdens de
zwangerschap en kraamperiode. Utrecht: KNOV/NHG; 2007.
6. Offerhaus P, Fleuren M, Wensing M. De impact van de eerste KNOV-standaard voor
eerstelijnsverloskundigen. Nijmegen/Leiden: Centre for Quality of Care Research (WOK)/TNO;
2003.
7. Van Wijk MAM, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ, Pijnenborg L, Kolnaar BGM. Standaard
Anemie. Utrecht: NHG; 2003.
8. de Jonge A. Preconceptiezorg. Bilthoven: KNOV; 2005.
9. van Oers MHJ, von dem Borne AEGK. Hematologie. In: van der Meer J, Stehouwer COA, den
Ottolanden GJH, editors. Interne Geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum; 1996. p. 211.
10. Bernards J, Bouman LN. Fysiologie van de mens. 6e ed. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema;
1994.
11. Schwartz W, Thurnau G. Iron deficiency anemia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1995;38(3):443-
454.
12. Kreutzer E. Erytrocyten en ijzerstofwisseling. In: Ramakers JA, Kreutzer HJH, Haverhorn MJ,
editors. Interpretatie van uitkomsten van laboratoriumonderzoek in de geneeskunde. Utrecht: Bohn,
Scheltema & Holkema; 1990. p. 174-187.
13. Commissie Farmaceutische Hulp van het College van Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch
Kompas, hoofdstuk IV. Amstelveen: CVZ; 2000.
14. Fairweather-Tait S, Hurrell R. Bioavailability of minerals and trace elements. Nutr Res Rev
1996;(9):306-309.
15. Monsen ER, Hallberg L, Layrisse M, Hegsted DM, Cook JD, Mertz W, et al. Estimation of available
dietary iron. Am J Clin Nutr 1978;31(1):134-141.
16. Voedingscentrum. IJzer in de voeding. Den Haag: Voedingscentrum; 1998.
49

50
17. Bridges K. Iron imbalance during pregnancy. Hematologic disorders in maternal-fetal medicine.
Wiley-Liss; 1990. p. 113-128.
18. Cook JD. Clinical evaluation of iron deficiency. Semin Hematol 1982;19(1):6-18.
19. Wildschut H, Weiner CP, Peters TJ. When to screen in obstetrics and gynecology. 2nd ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006.
20. Landman H. Haemoglobinopathies and pregnancy [dissertatie]. Groningen: RU Groningen, 1988.
21. Jans SMPJ. Een afwijkend Hb. Tijdschr v Verloskundigen 2006;31(4):43-44.
22. Swart-Zuijderduijn MJ. Behandeling van gebreksanemie in de huisartspraktijk. In: van den Bosch
WJHM, Treffers PE, editors. Anemie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. p. 19-24.
23. Heineman M, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van
de mens. 3e ed. Maarssen: Elsevier/Bunge; 2000.
24. van Leeuwen W, Honnebier WJ. Consanguïniteit en hemoglobinopathieën. Tijdschr v
Verloskundigen 1994;290-295.
25. Giordano P, Harteveld CL. Hemoglobinopathieën in Nederland. Huisarts en Wetenschap
1998;41(6):290-295.
26. Waelput A, Achterberg PW. Kinderwens van consanguine ouders: risico's en
erfelijkheidsvoorlichting. Bilthoven: RIVM; 2007.
27. Cornel M, Detmar S, Plass A, Moerman D, Waarlo A, de Kinderen M, et al. Breder screenen op
hemoglobinopathie. Med Contact 2009;64(45):1874-1877.
28. Heringa M. Computer-ondersteunde screening in de prenatale zorg [dissertatie]. Groningen: RU
Groningen, 1998.
29. Mahomed K. Routine folate supplementation in pregnancy. The Cochrane Library 1997;3:1-9.
30. van Eijsden M, Gemke R. Etniciteit en voeding tijdens de zwangerschap en zuigelingenperiode.
Voeding Nu 2010;(9):10-12.
31. Gerritsen R. De erythrocyt. Vorming, classificering van anemieën. Blokboek SROV 1998/1999.
Rotterdam: St. Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige; 1994. p. 158-183.
32. de Jonge A, Ponds E, Aalhuizen I. Verloskundigen aan de slag met preconceptie zorg. Tijdschr v
Verloskundigen 2004;29(11):35-37.
33. Gezondheidsraad. Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2009.
34. WHO. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO global database on anaemia.
Geneva/Atlanta: WHO/CDC; 2008.
35. SAN centra voor medische diagnostiek. www.de-san.nl (geraadpleegd op 22 april 2010). 2010.

36. Linden MW, Westert GP, Bakker Dd, Schellevis F. Tweede Nationale Studie naar ziekten en
verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de
huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL; 2004.
37. Van Wijk MAM, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ, Pijnenborg L, Kolnaar BGM. Standaard
Anemie (noot 9). Utrecht: NHG; 2003.
38. Meijer LJ, Bruinsma ACA, Pameijer AS, Dorst B, Hohmann FP, Leusink GL, et al. Standaard
vaginaal bloedverlies. Utrecht: NHG; 2008.
39. Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rolland R. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting
van de mens. Utrecht: Bunge; 1993. p. 99-106.
40. Cabaniss C, Cabaniss ML. Physiologic hematology of pregnancy. Hematologic problems in
pregnancy. 2000. p. 3-11.
41. Letsky E. The haematological system. In: Chamberlain G, Broughton Pipkin F, editors. Clinical
physiology in obstetrics. Oxford: Blackwell Scientific; 1998. p. 71-86.
42. Montgomery E. Iron and vitamin supplementation during pregnancy. Midwifery Practice 2000;4:20-
35.
43. Murphy JF, O'Riordan J, Newcombe RG, Coles EC, Pearson JF. Relation of haemoglobin levels in
first and second trimesters to outcome of pregnancy. Lancet 1986;1(8488):992-995.
44. Taylor DJ, Lind T. Red cell mass during and after normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol
1979;86(5):364-370.
45. Hemminki E, Rimpelä U. A randomized comparison of routine versus selective iron
supplementation during pregnancy. J Am Coll Nutr 1991;10(1):3-10.
46. Klebanoff MA, Shiono PH, Selby JV, Trachtenberg AI, Graubard BI. Anemia and spontaneous
preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1991;164(1 Pt 1):59-63.
47. Paintin D, Thomson AM, Hytten F. Iron and the haemoglobin level in pregnancy. J Obstet Gynaecol
Br Commonw 1966;73(2):181-190.
48. Steegers E, Thomas CMG, de Boo T, Knapen MFCM, Merkus JMWM. Klinisch-chemische
referentiewaarden in de zwangerschap. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999.
49. Van Eijk HG, Kroos MJ, Hoogendoorn GA, Wallenburg HC. Serum ferritin and iron stores during
pregnancy. Clin Chim Acta 1978;83(1-2):81-91.
50. Yip R. Morbidity and mortality weekly report (MMWR). Waltham: Massachusetts Medical Society;
1989.
51. van der Berg H, Bruinse HW. On the role of nutrition in normal human pregnancy [dissertatie].
Utrecht: Universiteit Utrecht; 1983.
52. Voorlichtingsbureau voor de Voeding. Nederlandse Voedingsnormen 1989. Den Haag:
Voorlichtingsbureau voor de Voeding; 1989. p. 188-204.
53. Barrett JF, Whittaker PG, Williams JG, Lind T. Absorption of non-haem iron from food during
normal pregnancy. BMJ 1994;309(6947):79-82.
51

52
54. Svanberg B, Arvidsson B, Björn-Rasmussen E, Hallberg L, Rossander L, Swolin B. Dietary iron
absorption in pregnancy - a longitudinal study with repeated measurements of non-haeme iron
absorption from whole diet. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1975;(48):43-68.
55. Whittaker PG, Lind T, Williams JG. Iron absorption during normal human pregnancy: a study using
stable isotopes. Br J Nutr 1991;65(3):457-463.
56. Scholl TO, Hediger ML. Anemia and iron-deficiency anemia: compilation of data on pregnancy
outcome. Am J Clin Nutr 1994;59(2 Suppl):492S-500S.
57. Rasmussen S, Oian P. First- and second-trimester hemoglobin levels. Relation to birth weight and
gestational age. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(4):246-251.
58. Tam KF, Lao TT. Hemoglobin and red cell indices correlated with serum ferritin concentration in
late pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93(3):427-431.
59. Schulpen T, Lee JH van der, Most van Spijk MW van der, Beemer FA. Screening op dragerschap van
hemoglobinopathieën in Nederland niet opportuum. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;142(18):1019-
1022.
60. Jans SM, Daemers DO, de Vos R., Lagro-Janssen AL. Are pregnant women of non-Northern
European descent more anaemic than women of Northern European descent? A study into the
prevalence of anaemia in pregnant women in Amsterdam. Midwifery 2008;25(6):766-773.
61. Selles AW, Kerkhoffs JL, Miranda E de, Wolf GS de. Anaemia in first-trimester pregnancy in a
multi-ethnic society. Low sensitivity of Dutch national standard for midwifes. Amsterdam:
Universteit van Amsterdam; 2009.
62. Nybo M, Friis-Hansen L, Felding P, Milman N. Higher prevalence of anemia among pregnant
immigrant women compared to pregnant ethnic Danish women. Ann Hematol 2007;86(9):647-651.
63. Blankson ML, Goldenberg RL, Cutter G, Cliver SP. The relationship between maternal hematocrit
and pregnancy outcome: black-white differences. J Natl Med Assoc 1993;85(2):130-134.
64. Garn SM, Smith NJ, Clark DC. Lifelong differences in hemoglobin levels between Blacks and
Whites. J Natl Med Assoc 1975;67(2):91-96.
65. Garn SM, Shaw HA, Guire KE, McCabe K. Apportioning black-white hemoglobin and hematocrit
differences during pregnancy. Am J Clin Nutr 1977;30(4):461-462.
66. Klebanoff MA, Shiono PH, Berendes HW, Rhoads GG. Facts and artifacts about anemia and
preterm delivery. JAMA 1989;262(4):511-515.
67. Elion-Gerritzen WE, Giordano PC, Haak HL. De standaard 'Anemie in de eerstelijns verloskundige
praktijk' van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV): risico voor het
niet onderkennen van ijzergebrek en hemoglobinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146(10):457-
459.
68. Roodenburg AJ. Iron supplementation during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1995;61(1):65-71.
69. Kirkpatrick C, Alexander S. When to screen in obstetrics & gynecology. London: W.B. Saunders
Company; 1996.

70. Taylor DJ, Mallen C, McDougall N, Lind T. Effect of iron supplementation on serum ferritin levels
during and after pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1989;89(12):1011-1017.
71. Chang SC, O'Brien KO, Nathanson MS, Mancini J, Witter FR. Hemoglobin concentrations influence
birth outcomes in pregnant African-American adolescents. J Nutr 2003;133(7):2348-2355.
72. Hamalainen H, Hakkarainen K, Heinonen S. Anaemia in the first but not in the second or third
trimester is a risk factor for low birth weight. Clin Nutr 2003;22(3):271-275.
73. Adebisi OY, Strayhorn G. Anemia in pregnancy and race in the United States: blacks at risk. Fam
Med 2005;37(9):655-662.
74. Iannotti LL, O'Brien KO, Chang SC, Mancini J, Schulman-Nathanson M, Liu S, et al. Iron deficiency
anemia and depleted body iron reserves are prevalent among pregnant African-American adolescents.
J Nutr 2005;135(11):2572-2577.
75. Bergmann RL, Gravens-Muller L, Hertwig K, Hinkel J, Andres B, Bergmann KE, et al. Iron
deficiency is prevalent in a sample of pregnant women at delivery in Germany. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2002;102(2):155-160.
76. Bodnar LM, Siega-Riz AM, Miller WC, Cogswell ME, McDonald T. Who should be screened for
postpartum anemia? An evaluation of current recommendations. Am J Epidemiol 2002;156(10):903-
912.
77. Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, et al. Maternal obesity and
pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord
2001;25(8):1175-1182.
78. Rasmussen S, Bergsjo P, Jacobsen G, Haram K, Bakketeig LS. Haemoglobin and serum ferritin in
pregnancy-correlation with smoking and body mass index. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2005;123(1):27-34.
79. Jans SM, De JA, Lagro-Janssen AL. Maternal and perinatal outcomes amongst haemoglobinopathy
carriers: a systematic review. Int J Clin Pract 2010;64(12):1688-1698.
80. Hamdi IM, Karri KS, Ghani EA. Pregnancy outcome in women with sickle cell trait. Saudi Med J
2002;23(12):1455-1457.
81. Adeyemi AB, Adediran IA, Kuti O, Owolabi AT, Durosimi MA. Outcome of pregnancy in a
population of Nigerian women with sickle cell trait. J Obstet Gynaecol 2006;26(2):133-137.
82. Abdulsalam AA, Bashour HN, Monem FS, Hamadeh FM. Pregnancy outcomes among Palestinian
refugee women with sickle cell trait in Damascus, Syria. Saudi Med J 2003;24(9):986-990.
83. Scientific Committee on Food.Scientific Panel on Dietetic Products. Tolerable upper intake levels for
vitamins and minerals. Parma: European Food Safety Authority; 2006.
84. McFee JG. Anemia: a high-risk complication of pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1973;16(1):153-171.
85. Knottnerus JA, Delgado LR, Knipschild PG, Essed GG, Smits F. Het hemoglobinegehalte van
zwangeren en subjectieve klachten. Tijdschr v Soc Gezondheidszorg 1987;65(16):529-533.
86. Lee KA, Zaffke ME. Longitudinal changes in fatigue and energy during pregnancy and the
postpartum period. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999;28(2):183-191.
53

54
87. Henly SJ, Anderson CM, Avery MD, Hills-Bonczyk SG, Potter S, Duckett LJ. Anemia and
insufficient milk in first-time mothers. Birth 1995;22(2):86-92.
88. Palm C, Rydhstroem H. Association of blood loss during delivery to B-hemoglobin. Gynecol Obstet
Invest 1997;44(3):163-168.
89. Paterson JA, Davis J, Gregory M, Holt SJ, Pachulski A, Stamford DE, et al. A study on the effects of
low haemoglobin on postnatal women. Midwifery 1994;10(2):77-86.
90. Hytten F, Chamberlain G. Clinical physiology in obstetrics. Oxford: Scientific Publications; 1998.
91. Herschderfer K, van Diem M, Aitink M, Buitendijk SE. The effectiveness of routine active
management of the third stage of labour in Dutch midwifery practice: the LENTE randomised trial.
2000.Niet gepubliceerd. Informatie kan opgevraagd worden bij de KNOV.
92. Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration
and birth weight in different ethnic groups. BMJ 1995;310(6978):489-491.
93. Lu ZM, Goldenberg RL, Cliver SP, Cutter G, Blankson M. The relationship between maternal
hematocrit and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1991;77(2):190-194.
94. Scanlon KS, Yip R, Schieve LA, Cogswell ME. High and low hemoglobin levels during pregnancy:
differential risks for preterm birth and small for gestational age. Obstet Gynecol 2000;96(5 Pt 1):741-
748.
95. Tomashek KM, Ananth CV, Cogswell ME. Risk of stillbirth in relation to maternal haemoglobin
concentration during pregnancy. Matern Child Nutr 2006;2(1):19-28.
96. Peters AM, Blair CK, Verneris MR, Neglia JP, Robison LL, Spector LG, et al. Maternal hemoglobin
concentration during pregnancy and risk of infant leukaemia: a children's oncology group study. Br J
Cancer 2006;95(9):1274-1276.
97. Knottnerus JA, Delgado LR, Knipschild PG, Essed GG, Smits F. Haematologic parameters and
pregnancy outcome. A prospective cohort study in the third trimester. J Clin Epidemiol
1990;43(5):461-466.
98. Rios E, Lipschitz DA, Cook JD, Smith NJ. Relationship of maternal and infant iron stores as
assessed by determination of plasma ferritin. Pediatrics 1975;55(5):694-699.
99. Puolakka J, Janne O, Vihko R. Evaluation by serum ferritin assay of the influence of maternal iron
stores on the iron status of newborns and infants. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1980;95:53-56.
100. Lao TT, Loong EP, Chin RK, Lam CW, Lam YM. Relationship between newborn and maternal iron
status and haematological indices. Biol Neonate 1991;60(5):303-307.
101. Hemminki E, Rimpelä U. Iron supplementation, maternal packed cell volume, and fetal growth.
Arch Dis Child 1991;66(4 Spec No):422-425.
102. Mahomed K. Routine iron supplementation during pregnancy. The Cochrane Library 1998;(3)
103. Campbell C, Holbrook A. Routine postnatal haemoglobin screening: a critical review. Modern
Midwife 1992;8-9.

104. Blackburn S, Loper DL. Maternal, fetal and neonatal physiology. A clinical perspective. Philadelphia:
W.B. Saunders Company; 1980.
105. Taylor DJ, Phillips P, Lind T. Puerperal haematological indices. Br J Obstet Gynaecol
1981;88(6):601-606.
106. Bodnar LM, Scanlon KS, Freedman DS, Siega-Riz AM, Cogswell ME. High prevalence of
postpartum anemia among low-income women in the United States. Am J Obstet Gynecol
2001;185(2):438-443.
107. Steegers E, Coumans HJCM, Derkx FHM, Jongsma HW, Benraad ThJ, Tan ACITL, et al. De water-
en zouthuishouding in het normale kraambed. Tijdschr Obstetrie & Gynaecologie 1991;104(3):62-70.
108. Lao TT, Lee CP, Mak WP. Postpartum anaemia is not related to maternal iron status in the third
trimester. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;64(1):7-10.
109. de Boer J, Zeeman K. Standaard prenatale verloskundige begeleiding. Utrecht: KNOV; 2008.
110. Gyte G. The significance of blood loss at delivery. MIDIRS Midwifery Digest 1992;2(1)
111. Mahomed K, Hytten F. Iron and folate supplementation in pregnancy. In: Chalmers I, Enkin M,
Keirse MJNC, editors. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press;
1989. p. 301-317.
112. Pekelharing J, Frölich M, Miedema K, Noordhoek KHN, Ottolander den GJH, Wersch van JWJ.
Handboek klinisch-chemische tests. Uitgeverij Bunge in opdracht van de Ziekenfondsraad; 1995.
113. Eekhof AH, Groeneveld Y. Bepaling van de hemoglobineconcentratie met de HemoCue in de
huisartsenpraktijk: bruikbaar, maar niet volledig betrouwbaar. Ned Tijdschr Geneeskd
2008;152(42):2294-7.
114. Janssen MJW, van Gend JMWA, Kleuskens-Walraven JMW. Kwaliteitscontrole van Hb- en
glucosemeters in de eerste lijn. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2006;2006(31):213-214.
115. Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev 2007;(2):CD003094.
116. Zhou SJ, Gibson RA, Crowther CA, Makrides M. Should we lower the dose of iron when treating
anaemia in pregnancy? A randomized dose-response trial. Eur J Clin Nutr 2009;63(2):183-190.
117. Beard JL. Iron deficiency: assessment during pregnancy and its importance in pregnant adolescents.
Am J Clin Nutr 1994;59(2 Suppl):502S-508S.
118. Sonnenberg M. Te weinig ijzer en ijzersupplementen. Utrecht: UPPER; 2008.
119. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for
women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004736.
120. CVZ. Farmacotherapeutisch kompas 2010. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.
121. Engstrom JL, Sittler CP. Nurse-midwifery management of iron-deficiency anemia during pregnancy.
J Nurse Midwifery 1994;39(2 Suppl):20S-34S.
55

56
122. Hulshof KFAM, Ocke MC, van Rossum CTM, Buurma-Rethans EJM, Brants HAM, Drijvers JJMM,
et al. Resultaten van de Voedselconsumptiepeiling 2003. Bilthoven: RIVM; 2004.
123. Garrow JS, James WPT, Ralph A. Human nutrition and dietetics. 10th ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1999.
124. Brussaard JH, van Erp-Baart MA, Hulshof KFAM, Lowik MR. Aandacht voor voeding van Turkse,
Marokkaanse en Nederlandse kinderen en hun moeders. Voeding Nu 2000;(1):9-11.
125. Zhou SJ, Schilling MJ, Makrides M. Evaluation of an iron specific checklist for the assessment of
dietary iron intake in pregnant and postpartum women. Nutrition 2005;21(9):908-913.
126. Voedingscentrum. www.voedingscentrum.nl (geraadpleegd op 22 april 2010). 2010.

Bijlagen

Bijlage 1 Totaaloverzicht van aanbevelingen
Anemie en het preconceptieconsult
• Ga na of de vrouw een of meer van de volgende risicofactoren heeft voor anemie:
- afwijkende voedingsgewoonten (veganisme, eetstoornissen);
- zware of langdurige menstruatie;
- hemoglobinopathie of dragerschap hiervan en/of anemie in de familie (vraag naar de uitslag van de
hielprik van een eventueel vorig kind);
- niet-Noord-Europese afkomst (in verband met verhoogd risico op HbP);
- chronische ziekte zoals de ziekte van Crohn of reumatoïde artritis.
• Stel op basis van de anamnese vast of de vrouw tot een risicogroep behoort voor anemie tijdens de
fertiele periode.
Beleid bij preconceptionele ijzergebreksanemie
• Bepaal het Hb bij vrouwen die een of meer eerder genoemde risicofactoren voor anemie hebben.
• Veronderstel een ijzergebreksanemie bij een te laag Hb ( < 7,5 mmol/l). Schrijf 1 tablet ferrofumaraat
200 mg per dag voor, voor een periode van zes weken.
• Verwijs in alle gevallen de vrouw met anemie door naar de huisarts.
• Informeer de huisarts schriftelijk over de uitkomst van het bloedonderzoek. Geef de vrouw het advies
om bij gebleken anemie na vier tot zes weken een afspraak te maken bij haar huisarts voor het
vervolgtraject.
• Bespreek de mogelijkheid van dragerschapsdiagnostiek naar HbP met vrouwen van niet-Noord-
Europese afkomst met anemie. Voor dit onderzoek naar HbP verwijst u de vrouw naar de huisarts.
Beschikt u over voldoende kennis, dan kunt u dit onderzoek ook zelf uitvoeren.
• Wanneer haar partner eveneens drager is van HbP, verwijst u het paar desgewenst door naar een klinisch
genetisch centrum voor verdere counseling.
Preventie van anemie in de fertiele periode
• Geef voorlichting over het belang van gezonde en gevarieerde voeding in de zwangerschap mede ter
preventie van (ijzergebreks)anemie.
• Verwijs zo nodig door naar een diëtist.
Anemie en zwangerschap
• Hanteer voor het hemoglobinegehalte het 5e percentiel (p5) van de waarden gevonden in een
representatieve Nederlandse onderzoekspopulatie:
Weken
tot en met 13 7,1
14 tot en met 17 6,8
18 tot en met 21 6,5
22 tot en met 37 6,3
Vanaf 38 weken 6,5
Hb-referentiewaarden naar zwangerschapsduur in mmol/l, (p5-waarden)
• Controleer als regel bij elke zwangere het Hb tweemaal: bij de eerste controle en bij 30 weken
zwangerschap, wanneer de hemodilutie maximaal is. Wanneer het Hb boven het 5e percentiel (p5) valt,
onderneemt u geen verdere actie.
• Schrijf geen ijzermedicatie voor op basis van klachten.
57

• Overweeg bij klachten een extra Hb-controle uit te voeren.
• Verwijs bij een Hb van < 5,6 mmol/l voor verdere diagnostiek door naar de huisarts.
• Wees extra alert bij een Hb < 5,6 mmol/l op mogelijke aanwijzingen voor groeivertraging en/of
premature geboorte. Als die aanwijzingen er zijn, verwijst u de zwangere door naar de gynaecoloog voor
evaluatie van de zwangerschap. Als die er niet zijn, verwijst u door naar de huisarts voor verdere
diagnostiek.
• Leid het nageboortetijdperk actief van een vrouw met ijzergebreksanemie ten tijde van de partus.
• Overweeg een (plaatsindicatie voor) een ziekenhuisbevalling en eventueel de afname van kruisbloed bij
een zwangere vrouw die tijdens de partus een extreem laag Hb (Hb < 5,0 mmol/l) heeft.
Verhoogd risico op ijzergebreksanemie in de zwangerschap
• Ga bij de eerste zwangerschapscontrole na of de zwangere een of meer van de volgende risicofactoren
heeft voor anemie:
- tienerleeftijd
- begin huidige zwangerschap binnen een jaar na de vorige bevalling
- afwijkende voedingsgewoonten (veganisme, eetstoornissen)
- meerlingzwangerschap
- niet-Noord-Europese afkomst
- dragerschap van hemoglobinopathie
- een MCV < 80 fL bij een normaal Hb (>p5).
• Voer bij 20 weken amenorroeduur een extra Hb-controle uit bij zwangeren die een verhoogd risico
hebben op ijzergebreksanemie.
• Wanneer u tijdens de eerste zwangerschapscontrole een laag Hb (

• Indien het Hb bij de nacontrole is gestegen, maar minder dan 7,2 mmol/l bedraagt, dan continueert u de
behandeling en volgt na 3-6 weken een Hb-controle bij de huisarts.
• Indien het Hb bij de nacontrole niet is gestegen en de therapietrouw adequaat is, dan verwijst u de
vrouw naar de huisarts voor verdere diagnostiek.
• Indien het Hb bij de nacontrole een waarde heeft van 7,2 mmol/l of meer, dan stopt u met de
behandeling.
De diagnose (ijzergebreks-)anemie in de zwangerschap
• Wanneer het Hb te laag is (Hb

Bijlage 2 Hemoglobinopathie
Wat is hemoglobinopathie?
Hemoglobinopathie (HbP) is de verzamelnaam voor een groep autosomaal recessief erfelijke aandoeningen
waarbij de aanmaak (thalassemie) of de structuur (sikkelcelziekte) van het hemoglobinemolecuul verstoord is.
Deze aandoeningen zorgen voor aanzienlijke morbiditeit bij patiënten vanaf een zuigelingenleeftijd van
ongeveer 6 maanden waarbij zij kunnen overlijden aan de gevolgen hiervan. Met uitzondering van de enkele
patiënten die eventueel met een beenmergtransplantatie kunnen worden behandeld is er voor de ernstige
HbP-patiënten slechts langdurige, belastende ondersteunende therapie mogelijk zonder vooruitzicht op
definitieve genezing.
Alfa-thalassemie vormt hierop een uitzondering: De alfa-genen zijn ook actief in utero en veroorzaken milde
tot ernstige anemie. Kinderen met Hb Bart’s (zie tabel 1) overlijden over het algemeen intra-uterien ten
gevolgen van hydrops foetalis. Dragers van deze aandoeningen hebben over het algemeen geen klachten.
HbP komt met name voor in gebieden waar malaria endemisch is of was; dragers worden beschermd tegen
vroegtijdig overlijden ten gevolge van een malaria-infectie. Door migratie komt HbP inmiddels ook in
Nederland relatief vaak voor. Naar schatting zijn er ongeveer 800 patiënten in Nederland met een ernstige
vorm van hemoglobinopathie 1; in 2007 zijn in ons land 64 kinderen met HbP geboren 2. De prevalentie van
dragerschap in Nederland wordt geschat op 0,5-26 % afhankelijk van etnische afkomst 3. Zwangeren met een
HbP aandoening kunnen dusdanig ernstige complicaties verwachten dat de zorg voor deze zwangeren in de
tweede of derde lijn hoort plaats te vinden. De meeste patiënten bevinden zich al in het medische circuit en
worden over het algemeen niet door de eerstelijns verloskundige gezien.
Dragers hebben meer kans op anemie in de zwangerschap (zie evidence tabel 3 in deze standaard) en
mogelijk een verhoogde kans op urineweginfecties 4 maar zijn over het algemeen gezond. Een verwijzing naar
tweede- of derdelijns verloskundige zorg is op grond van alleen dragerschap van HbP niet nodig.
Sikkelcelziekte
Sikkelcelziekte is een mutatie van de genen waardoor in plaats van normaal hemoglobine (HbA) hemoglobine
met een afwijkende (sikkelvormige) structuur wordt gevormd zoals HbS. Voorbeelden van andere varianten
zijn HbC; HbD en HbE. Ook gecombineerde vormen zoals HbSC; HbSE; HbSD punjab; HbSO arab of HbS/β-
Thalassemie, kunnen voor ernstige complicaties zorgen. Sikkelcelziekte leidt tot verstopping (infarcten) van
de haarvaten en gaat gepaard met hevige (ischemische) pijn: een zogenaamde sikkelcelcrisis. Chronische en
acute infarcten kunnen in vrijwel elk weefsel permanente en progressieve schade veroorzaken.
Thalassemie
Thalassemie wordt veroorzaakt door een (kwantitatief) defect in de α- of de β-globineketen van de
hemoglobinemolecuul wat leidt tot ineffectieve productie van erytrocyten. α-Thalassemie staat onder invloed
van vier genen (of beter gezegd; 4 allelen), waarbij er twee van de moeder en twee van de vader worden
geërfd. β-Thalassemie staat onder invloed van 2 genen (allelen) waarbij er een van de vader en een van de
moeder wordt geërfd.
61

Tabel 1: Alfa-thalassemie
Genotype Fenotype (kliniek)
Normaal hemoglobine α α/ α α Normaal, geen anemie Geen defecte genen
van beide ouders
α+ -thalassemie
- α/ α α Milde anemie Eén defect gen van
heterozygoot
één ouder gekregen
α+-thalassemie
- α/- α Milde /matige anemie Van iedere ouder één
homozygoot
defect gen gekregen
α° -thalassemie
--/ α α Milde / matige anemie Twee defecte genen
heterozygoot
van één ouder
α +α°-thalassemie - α/-- HbH-ziekte: ernstige Van ene ouder twee
combinatie
anemie
defecte genen, van
andere ouder één
defect gen
α °-thalassemie
--/-- Hb Bart’s: hydrops Van iedere ouder
homozygoot
foetalis (in meeste
gevallen onverenigbaar
met leven)
twee defecte genen
In geval van homozygote β-thalassemie (of β-thalassemie major) ontbreken beide β-globine genen. Dit gaat
gepaard met ernstige hemolytische anemie (ook wel bekend als Cooley’s anemie). Heterozygote β-
Thalassemie oftewel dragerschap of β-Thalassemie minor kan gepaard gaan met milde microcytaire,
hypochrome anemie 5,6.
Dragerschap en dragerschapsdiagnostiek
Dragerschapsdiagnostiek voor thalassemie verschilt van dat voor sikkelcelvarianten. Indien de vrouw uit een
risicogroep komt en volgens de anemiestandaard onderzocht zou moeten worden op hemoglobinopathie (zie
hoofdstuk 3 van deze standaard), dan kunt u het volgende aanvragen:
• Op het laboratoriumformulier vraagt u naast het standaard bloedbeeld (Hb, MCV, MCH, erytrocyten)
bij voorkeur een Hb-chromatografie (HPLC)test aan.
• Is dit niet mogelijk vraag dan een Hb-electroforesetest aan.
• Op sommige laboratoriumformulieren kunt u “sikkelcelscreening of onderzoek op
hemoglobinopathieën” aankruisen.
In principe zijn al deze opties adequaat voor het vaststellen van dragerschap op HbP. Indien mogelijk wordt
de etniciteit van de cliënt op het laboratoriumformulier vermeld.
Dragerschap van sikkelcelziekte (sikkelceltrait):
Alle uitkomsten anders dan HbAA zijn afwijkend. Dat wil zeggen: een abnormale Hb fractie op elektroforese
of HPLC in aanwezigheid van circa 60% HbA betekent dragerschap van sikkelcelziekte oftewel een
sikkelceltrait. De meest voorkomende hiervan is HbAS. Daarbij is het aantal reticulocyten meestal verhoogd
omdat het beenmerg door de versnelde afbraak van de sikkelcellen weer snel nieuwe erytrocyten moet
aanmaken. Dragers van HbP hebben meer kans op anemie in de zwangerschap 4. Bij dragerschap van
sikkelcelziekte wordt deze anemie zeer waarschijnlijk veroorzaakt door een co-existente α-Thalassemie 7
Erytrocyten van een drager (heterozygoot) bevatten ongeveer 60% HbA en 40% HbS (of een ander mutatie).
62

Thalassemiedragerschap:
Hoeveelheid aanwezig HbA2 MCV /MCH
2,5 % - 3,5 % MCV 80-100 f/L, MCH 1,7-2,1
fmol
4% -9 % MCV< 80 f/L, MCH < 1,7
fmol, Erytrocyten > 4.5 x 1012/l < 2,5 % MCV< 80 f/L , MCH < 1,7
fmol
normaal
Heterozygote β-Thalassemie
Mogelijk sprake van α-
Thalassemie
NB bij afwijkende uitslagen dient bevestiging met behulp van DNA-analyse in een referentielaboratorium te
worden gedaan.
Dragerschap en ijzergebrek:
HbP dragers (met name thalassemie dragers) vertonen meestal een microcytair hypochroom bloedbeeld (laag
MCV, laag MCH) met of zonder anemie. Dit wordt vaak ten onterecht aan ijzergebreksanemie toegeschreven.
IJzersuppletie bij HbP dragers is echter alleen zinvol bij een aangetoond lage ferritinewaarde en dient u niet te
herhalen zonder voorafgaande ferritinebepaling. Dit beleid wijkt dus af van de anemiediagnostiek bij
“reguliere” zwangeren. Wanneer de ijzergebreksanemie adequaat behandeld is (dat wil zeggen het ferritine is
genormaliseerd), zullen het MCV en MCH meestal laag blijven. Een drager van thalassemie compenseert
anemie door meer erytrocyten aan te maken (erytrocyten ↑) en verbruikt hiermee meer foliumzuur. Het is
daarom aan te bevelen dat u HbP-dragers 0,5 mg foliumzuur per dag voorschrijft.
Erfelijkheid
Wanneer beide ouders drager zijn van HbP dan heeft hun kind 25% kans om de ziekte te erven.
Indien dragerschap bij de (zwangere) vrouw wordt vastgesteld is daarom dragerschapsdiagnostiek bij de
partner geïndiceerd.
Het is van belang dat u de mogelijke gevolgen van dragerschap aan de (zwangere) vrouw en haar partner
uitlegt vóórdat u het onderzoek aangebiedt en eventueel aangevraagd. U kunt ondersteunend foldermateriaal
in diverse talen gratis downloaden via onderstaande websites. Wanneer beide ouders drager zijn van HbP, dan
kunt u hen, indien zij dit wensen, naar een klinisch genetisch centrum verwijzen. Hier kan uitgebreide
counseling en een risicoanalyse plaatsvinden en worden verdere (be)handelingsopties met de ouders
besproken (zie ook schema in figuur 2).
63

Figuur 2 Flowschema dragerschapsdiagnostiek
Meer informatie:
www.hbpinfo.com
(folders beschikbaar in diverse talen)
www.oscarnederland.nl
www.erfelijkheid.nl
www.hematologienederland.nl
64
Verdenking op HbP dragerschap: Uitleg,
informatie en geruststelling
Bied vervolgens dragerschapsdiagnostiek aan.
Vraag dragerschapsdiagnostiek aan in het laboratorium en
een ferritinebepaling om ijzergebreksanemie uit te sluiten
En
Uitslag positief:
Partneronderzoek geïndiceerd.
Indien geen ijzergebrek is aangetoond, suppleer een zwangere
vrouw met 0,5 mg foliumzuur / dag
Uitslag partner onderzoek
positief:
mogelijk risico
Verwijs naar een klinisch genetisch centrum (KGC) voor counseling, risicoanalyse en
desgewenst prenatale diagnostiek indien geïndiceerd
Uitslag negatief:
Geen risico voor het kind.
Anemie heeft andere oorzaak
Uitslag partneronderzoek
negatief:
Geen risico voor het kind

Literatuurlijst
1. Giordano PC, Bouva MJ, Harteveld CL. A confidential inquiry estimating the number of patients
affected with sickle cell disease and thalassemia major confirms the need for a prevention strategy in
the Netherlands. Hemoglobin 2004;28(4):287-296.
2. Peters M, Appel IM, Cnossen MH, Breuning-Boers JM, Heijboer H. Sikkelcelziekte in de
hielprikscreening.I. Opgespoorde kinderen in het eerste jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B359.
3. Giordano PC, Harteveld CL. Preventie van erfelijke hemoglobinopathieën in Nederland. Ned Tijdschr
Geneeskd 2006;150:2137-41.
4. Jans SM, De JA, Lagro-Janssen AL. Maternal and perinatal outcomes amongst haemoglobinopathy
carriers: a systematic review. Int J Clin Pract 2010;64(12):1688-1698.
5. Giordano P. Hemoglobinopathieën. Anemie. Houten: Bonh Stafleu van Loghum; 2005. p. 25-35.
6. Johnston TA. Haemoglobinopathies in pregnancy. The Obstetrian and Gynaecologist 2005;7(3):149-
157.
7. Landman H. Haemoglobinopathies and pregnancy [dissertatie]. Groningen: RU Groningen, 1988.
65

Bijlage 3 Indeling literatuur naar mate van bewijskracht
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht, vastgesteld door de VAS in oktober 2008
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)
A1. Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau.
A2. Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende
omvang.
B. Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook
cohortonderzoek, patiëntcontrole-onderzoek).
C. Niet-vergelijkend onderzoek.
D. Mening van deskundigen.
Voor artikelen betreffende: diagnostisch accuratesse onderzoek
A1. Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau.
A2. Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard'), met tevoren gedefinieerde
afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende
een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben
gehad.
B. Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.
C. Niet-vergelijkend onderzoek.
D. Mening van deskundigen.
Voor artikelen betreffende: schade of bijwerkingen, prevalentie of etiologie
A1. Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau.
A2. Prospectieve cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up waarbij adequaat gecontroleerd is
voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B. Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief
cohortonderzoek of patiëntcontrole-onderzoek.
C. Niet-vergelijkend onderzoek.
D. Mening van deskundigen.
Niveau van conclusie
Conclusie gebaseerd op:
1. Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van
niveau A2.
2. Een onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van
niveau B.
3. Een onderzoek van niveau B of C.
4. Mening van deskundigen.
Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO [website; laatste update november 2007; bezocht februari 2010].
http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBRO-handleiding/A-Levels-of-evidence/
67

Bijlage 4 Lijst met afkortingen
ADH = Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid
BMI = Body Mass Index
Fe = Ferro = ijzer
Hb = Hemoglobine
HbP = Hemoglobinopathie
Ht = Hematocriet
KNOV = Koninklijke Nederlandse organisatie van verloskundigen
LESA = Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak
LESA-V = Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak-Verloskunde
MCV = Mean Corpuscular Volume
MCH = Mean Corpuscular Hemoglobin
MCHC = Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
NHG = Nederlands Huisartsen Genootschap
VAS = Verloskundige adviesraad standaarden
VIL = Verloskundige indicatielijst
VSV = Verloskundig Samenwerkings Verband
WHO = World Health Organisation
69

Bijlage 5 Lijst van betrokkenen bij de standaard Anemie in de
verloskundige praktijk
Werkgroep
Mw. Suze Jans MSc
Mw. Mieke Beentjes MSc
Dhr. Ton Deerenberg
Mw. Tineke van Dijk
Mw. Roelande Kuiperij
Dhr. drs. Jan Henk Oldenziel
Mw. Anke Selles MSc
Dhr. Jan Vinders
Verloskundige adviesraad standaarden (VAS)
Mw. Annewil van ’t Zelfde, voorzitter
Mw. drs. Pien Offerhaus, secretaris
Mw. drs. Rosanne van Dam-Jansen
Mw. Carola Groenen MSc
Mw. Truus Verburgt-Doeleman MSc
Mw. Ingrid Kiezebrink
Mw. Jannet Bakker MSc
Mw. Jolanda Boxem MSc
Referenten
Eerstelijns verloskundigen
Dhr. Francois Hesseling
Mw. Marjolein Maas
Mw. Cindy Stock
Mw. Sandra Jansen
Mw. Monique Klerkx
Mw. Ilse Vermeulen
Mw. Heidi de Bruijne-Hop
Mw. Anja van Laere
Mw. Feride Isik
Mw. Arianne Verdoes-Krijgsman
Mw. Marije Zethof
Mw. Loes Huissen
Mw. Esther Kavelaars
Tweedelijns verloskundigen
Mw. Monica Bekker MSc
Mw. Annemieke Schut-van Sorgen
Mw. Sylvia Damme
Mw. Angela Sanders-van de Berg
71

Referenten namens de Verloskunde academies
Mw. Aafje Sluis (Verloskunde academie Amsterdam en Groningen)
Mw. Marianne Nieuwenhuijze MSc (Verloskunde academie Maastricht)
Mw. Truus Verburgt-Doeleman MSc (Verloskunde academie Rotterdam)
Referenten binnen de KNOV
Mw. drs. Kristel Zeeman
Mw. Inger Aalhuizen Msc
Mw. Lucie Martijn MSc
Referenten op grond van expertise
Mw. Dari Daemers, auteur standaard anemie 2000
Dhr. dr. Ben Kolnaar, wetenschappelijk medewerker NHG
Dhr. dr. Martijn Heringa, gynaecoloog te Utrecht
Dhr. drs. Guus Jaspar, verloskundig actieve huisarts
Dhr. dr. Hans Landman, gynaecoloog te Curaçao
Dhr. dr. Piero Giordano, Centrum voor Humane en Klinische Genetica LUMC, Leiden
Mw. drs. Rachel Verweij, Vereniging van Jonge Ouders; het Ouderschap
Mw. drs. Elsbeth van Vliet-Lachotzki, Erfocentrum
Mw. Soroya Beacher, OSCAR; organisatie voor mensen met sikkelcel en thalassemie
Mw. Prof. dr. Martina Cornel, afd. klinische genetica, sectie Community Genetics VUMC
Dhr. Dr. John Souverijn, SAN, landelijke branchevereniging van huisartsenlaboratoria
Dhr. drs. Philip de Sterke, ervaringsdeskundige, hemochromatosevereniging
Commissie richtlijnen NVOG
Mw. Dr. Ir. Manon van Eijsden, voedingscentrum
Experts geraadpleegd voor specifieke kennisbijdragen aan de standaard (expertopinies)
Mw. Prof. dr. Dorine Swinkels, hematoloog
Dhr. dr. Hans Landman, gynaecoloog te Curaçao
Dhr. dr. Piero Giordano, Centrum voor Humane en Klinische Genetica LUMC, Leiden
72