RUMATOÏEDE ARTRITIS – 'N BYWERKING - insightcpd.co.za
RUMATOÏEDE ARTRITIS – 'N BYWERKING - insightcpd.co.za
RUMATOÏEDE ARTRITIS – 'N BYWERKING - insightcpd.co.za
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
2008 MODULE 3<br />
<strong>RUMATOÏEDE</strong> <strong>ARTRITIS</strong> <strong>–</strong> ’N <strong>BYWERKING</strong><br />
HOOFPUNTE<br />
1. INLEIDING ..................................................... 2<br />
2. EPIDEMIOLOGIE VAN RA .................................... 3<br />
3. RISIKO FAKTORE VIR DIE ONTWIKKELING VAN RA .... 3<br />
3.1 Genetiese vatbaarheid ............................................ 3<br />
3.2 Omgewing snellers ................................................. 3<br />
3.3 Geslag spesifieke faktore ........................................ 3<br />
3.4 Outo-antiliggame .................................................... 3<br />
3.5. Immuun funksie ..................................................... 3<br />
4. DIE VERLOOP VAN RA ....................................... 4<br />
4.1 Definisies ................................................................ 4<br />
4.2 Die aanvang van RA ............................................... 4<br />
4.3 Die verloop van gewrig patologie ........................... 5<br />
4.4 Ekstra-artikulêre manifestasies van RA .................. 5<br />
4.5 Die verloop van RA ................................................. 5<br />
5. DIAGNOSE VAN RA ........................................... 6<br />
5.1 Differensiële diagnose ............................................ 6<br />
5.2 Kliniese eienskappe van RA .................................... 7<br />
5.3 Diagnostiese kriteria van RA .................................. 9<br />
5.3.1 Beperkings van die 1987 ACR<br />
diagnostiese kriteria ..................................... 9<br />
5.4 Aanvanklike beoordeling van siekte aktiwiteit ...... 10<br />
5.5 Aanvanklike beoordeling van die graad van<br />
erns van die siekte ................................................ 10<br />
5.6 Bepaling van siekte aktiwiteit ............................... 11<br />
5.7 Bepaling van funksionele status ........................... 11<br />
5.8 Bepaling van gewrig skade ................................... 13<br />
6. BEHANDELING VAN RA .................................... 15<br />
6.1 Die doel van terapie .............................................. 15<br />
6.2 Bepaling van reaksie op terapie ............................ 15<br />
6.3 Nie-farmakologiese behandeling van RA ............. 15<br />
6.3.1 Pasiënt onderrig ......................................... 15<br />
6.3.2 Fisioterapie en arbeidsterapie .................... 16<br />
6.4 Farmakologiese terapie ........................................ 16<br />
6.4.1 Siekte modifiserende antirumatiese middel<br />
terapie ........................................................ 17<br />
6.4.2 Analgetika ................................................... 20<br />
6.4.3 Nie-steroïed anti-inflammatoriese<br />
middels....................................................... 20<br />
6.4.4 Die COX-2 inhibeerders .............................. 21<br />
6.4.5 Glukokortikoïede ........................................ 21<br />
6.4.6 Biologiese middels ..................................... 23<br />
6.5 Chirurgie ............................................................... 25<br />
6.6 Behandeling van volgehoue aktiewe RA ............... 26<br />
7. GEVOLGTREKKING ......................................... 28<br />
STUDIE DOELWITTE:<br />
Na voltooiing van hierdie module sal u:<br />
Bekend wees met die epidemiologie van RA in Suid-<br />
Afrika.<br />
’n Basiese begrip hê van risiko faktore vir die<br />
ontwikkeling van RA.<br />
Oor voldoende kennis beskik oor die verloop van RA<br />
en die natuurlike geskiedenis van hierdie siekte.<br />
Bewus wees van die faktore wat geassosieer word<br />
met ’n swak prognose van RA.<br />
Bekend wees met die diagnose en differensiële<br />
diagnose van RA.<br />
In staat wees om die kliniese kenmerke wat vir die<br />
diagnose van RA gebruik word te definieer en die<br />
bepaling van siekte aktiwiteit en die graad van erns<br />
daarvan te beoordeel.<br />
Bewus wees van die doelwitte van terapie tydens<br />
RA.<br />
Oor ’n basiese kennis beskik van die niefarmakologiese<br />
behandeling van RA.<br />
Oor ’n deeglike begrip beskik van die farmakologiese<br />
behandeling van RA, beide in terme van<br />
simptoom beheer en in terme van siekte vordering.<br />
Bekend wees met die rol van die SMARMs en<br />
biologiese middels tydens die behandeling van RA.<br />
In staat wees om pasiënte raad te gee oor die<br />
verskeie behandelings vir RA in terme van tydsduur<br />
tot effek, newe-effekte en monitering benodig.<br />
1 Julie 2008
1. INLEIDING<br />
Die Verenigde Nasies het die tydperk van 2000 tot 2010<br />
onderskrywe as die Been en Gewrig Dekade. Hierdie<br />
onderskrywing, wat ondersteun word deur meer as 750<br />
organisasies, beklemtoon die behoefte om siektes soos<br />
rumatoïede artritis (RA) te verstaan en aan te spreek.<br />
Rumatoïede artritis is ’n leidende oorsaak van ongeskiktheid<br />
en word verbind met aansienlike inperking van aktiwiteit,<br />
verlaagde lewenskwaliteit en hoë gesondheidsorg kostes. RA<br />
is ’n meer verminkende siekte - alhoewel nie noodwendig<br />
meer pynlik nie <strong>–</strong> as onderste ledemaat osteoartritis. Binne ’n<br />
dekade van aanvang kan RA lei tot werk ongeskiktheid,<br />
(gedefinieer as ’n totale staking van werk) by tot en met 59%<br />
van pasiënte.<br />
RA het betekenisvolle ekonomiese implikasies vir die individuele<br />
pasiënt en ook vir die samelewing. Individue met RA het drie<br />
keer die direkte mediese onkostes, dubbel die hospitalisasie<br />
koers en 10 keer die werk ongeskiktheid van ouderdom en<br />
geslag gepaarde bevolkings. Daar is al vir baie jare relatief lae<br />
koste behandelingsopsies beskikbaar vir die behandeling van<br />
RA. Die bekendstelling van spesifieke COX-2 inhibeerders,<br />
nuwer siekte modifiserende antirumatiese middels en die<br />
biologiese middels het almal koste oorwegings tydens die<br />
behandeling van RA na vore gebring.<br />
Rumatoïede artritis affekteer ongeveer 1 % van die bevolking.<br />
Dit beteken dat die gemiddelde gesondheidsorg werker min<br />
ondervinding opdoen oor die siekte toestand en die behandeling<br />
daarvan. Daar is desnieteenstaande verskeie nuwe middels<br />
beskikbaar en ander word ondersoek vir die behandeling van<br />
hierdie misvormende stoornis. Namate die behandeling van<br />
RA meer effektief word, leef mense wat daaraan ly langer en<br />
begin die impak van ko-morbiede toestande op die<br />
ongeskiktheid en mortaliteit duidelik te word. RA is hoogs<br />
voorspellend vir ’n verhoging in toekomstige komorbiditeite.<br />
Byvoorbeeld, kardiovaskulêre siektes word die gereeldste<br />
aangemeld as gepaardgaande toestand en is die algemeenste<br />
oorsaak van premature sterftes by mense met RA.<br />
Daar is ook aansienlik toenemende bewyse om die voordele<br />
van vroeë diagnose en behandeling te ondersteun, gegewe<br />
dat ongeveer 90% van pasiënte met RA ’n mate van<br />
ongeskiktheid binne twee dekades na aanvang van die siekte<br />
ondervind. Daar is egter struikelblokke vir die vroeë diagnose<br />
en behandeling, insluitend die aanvanklike vertraging van die<br />
pasiënt om mediese sorg te soek, gevolg deur ’n vertraging in<br />
primêre sorg, want die simptome van RA is soms nie-spesifiek<br />
en nie afdoende nie.<br />
Om hierdie struikelblokke te oorkom, is kliniese riglyne ontwikkel<br />
wat kan help met die identifikasie van pasiënte met vermoede<br />
RA gedurende die vroeë inflammatoriese stadia van die siekte.<br />
Die vroeë, spesifieke diagnose van RA gevolg deur die begin<br />
van siekte modifiserende antirumatiese middels (SMARMs)<br />
gedurende die inflammatoriese stadia van RA, verbeter pasiënt<br />
uitkomste en langtermyn lewenskwaliteit. Daar bestaan egter<br />
slegs ’n relatief kort geleentheid vir die aanvang van behandeling<br />
met SMARMs, wat die algehele lewenskwaliteit van pasiënte<br />
met RA aansienlik kan verbeter.<br />
Hierdie module verskaf ’n bywerking van rumatoïede artritis<br />
met spesifieke klem op die mees onlangse bewyse van siekte<br />
behandeling en die nuwe terapeutiese klasse middels wat<br />
bekend gestel is. Die term ‘artritis’ word algemeen gebruik en<br />
word gewoonlik geïnterpreteer as osteoartritis. Hierdie module<br />
handel egter oor rumatoïede artritis, wat ’n heeltemal ander<br />
siekte is.<br />
Figuur 1. Wêreldwye voorkomskoerse van RA volgens ouderdom en geslag, 1990 en 2000<br />
(aangepas uit Global Burden of Disease 2000).<br />
ASL = Algehele Siekte Las<br />
JMO = Jare geleef Met Ongeskiktheid<br />
2 Julie 2008
2. EPIDEMIOLOGIE VAN RA<br />
RA affekteer ongeveer 0.5 tot 1% van die wêreldwye volwasse<br />
bevolking en tot en met 3% van die bevolking ouer as 65 jaar.<br />
Dit kom meer algemeen by vroue as mans voor aangesien<br />
vroue twee tot drie keer meer geaffekteer word as mans.<br />
RA affekteer alle bevolkingsgroepe, alhoewel ’n paar groepe<br />
hoër voorkoms koerse toon. Die voorkoms van RA is gewoonlik<br />
minder in ontwikkelende lande, maar daar kan ’n verband<br />
wees met die stedelike leefstyl. Byvoorbeeld, opnames van<br />
die 1970’s in Suid-Afrika het aangetoon dat die voorkoms van<br />
RA in die stedelike swart bevolking 0,9% was, terwyl ’n<br />
betekenisvol laer voorkoms (0,12%) in die landelike bevolking<br />
aangeteken was.<br />
Alhoewel RA op enige ouderdom kan voorkom, verhoog die<br />
insidensie met toenemende ouderdom, tot ongeveer 70 jaar,<br />
waarna dit afneem. Die piek insidensie van RA kom voor by<br />
individue van 40 tot 60 jaar. Verskeie studies in Suid-Afrika dui<br />
daarop dat die gemiddelde aanvangsouderdom ongeveer ’n<br />
dekade vroeër by Suid-Afrikaners is. Ouderdom is nie net ’n<br />
risiko faktor vir RA nie, maar gevorderde ouderdom word ook<br />
gekenmerk deur vinniger funksionele afname as wat voorkom<br />
as RA op ’n jonger ouderdom voorkom. Die lewensduur van<br />
pasiënte met RA is 6-7 jaar minder as ouderdom gepaarde<br />
kontroles wat nie aan RA ly nie.<br />
3. RISIKO FAKTORE VIR DIE<br />
ONTWIKKELING VAN RA<br />
Bykomend tot die bydraende faktore van gevorderde ouderdom<br />
en vroulike geslag, is daar verskeie ander risiko faktore vir die<br />
ontwikkeling van RA. Alhoewel die oorsaak van RA nie bekend<br />
is nie, is dit waarskynlik dat verskillende faktore saamwerk in<br />
geneties vatbare persone om poli-artikulêre sinovitis<br />
(inflammasie van die sinoviale membraan wat die gewrigte<br />
uitvoer) te veroorsaak. As die proses eers begin het, word dit<br />
naderhand selfvernuwend. Bykomend tot genetiese faktore,<br />
dra omgewing-, infektiewe-, hormonale- en ander veranderlikes<br />
op die een of ander manier by tot RA.<br />
3.1 Genetiese vatbaarheid<br />
RA is geneig om in families voor te kom. Eerste-graadse<br />
familielede van pasiënte met RA toon ’n verhoogde voorkoms<br />
van die siekte. Gebaseer op studies van tweelinge, word die<br />
genetiese bydrae tot die vatbaarheid van RA op 60% geskat.<br />
Tussen die groeiende lys van genetiese risiko faktore van RA<br />
is daar betekenisvolle oorvleueling met gene geïdentifiseer as<br />
risiko faktore vir ander outoïmmuun siektes, insluitend<br />
sistemiese lupus eritematose, veelvuldige sklerose, tipe 1<br />
diabetes en tiroïditis.<br />
3.2 Omgewing snellers<br />
Daar is min bekend oor die omgewing snellers van RA. Sigaret<br />
rook is ’n groot risiko faktor vir die ontwikkeling van RA. Dit is<br />
aangetoon dat vroue wat ten minste 25 sigarette per dag vir<br />
meer as 20 jaar gerook het, ’n relatiewe risiko van 1.4 vir die<br />
ontwikkeling van RA het in vergelyking met dié wat nooit<br />
gerook het nie. Bykomend tot die verhoging van siekte<br />
vatbaarheid, kan sigaret rook ook ’n risiko faktor wees vir ’n<br />
ernstiger graad van die siekte. Staking van die rook gewoonte<br />
kan help om die ontwikkeling van RA te verhoed.<br />
Infeksie word vermoed as ’n kritiese aansporende faktor van<br />
RA. Onder die bakterieë wat geïmpliseer word in RA is Proteus<br />
mirabilis en die Mikoplasma spesies. Virale patogene word<br />
steeds ondersoek. Betekenisvolle pogings is aangewend om<br />
die moontlike assosiasie tussen Epstein Barr virus (EBV) en<br />
RA te evalueer.<br />
3.3 Geslag spesifieke faktore<br />
Geslag spesifieke faktore beïnvloed vatbaarheid vir RA op<br />
maniere wat nie heeltemal duidelik is nie. Vroue is twee tot drie<br />
keer meer geneig om RA as mans te ontwikkel. Die insidensie<br />
van RA onder vroue is die hoogste in die peri-menopousale<br />
periode, wat daarop dui dat vroulike geslagshormone ’n rol<br />
speel, miskien gedeeltelik as gevolg van die stimulatoriese<br />
effek van estrogeen op die immuun sisteem. Die aanvang van<br />
RA is raar tydens swangerskap en RA kom meer algemeen<br />
voor by vroue wat glad nie kinders het nie. Die risiko van RA<br />
kan verlaag word deur borsvoeding van 1 jaar of meer. Die<br />
orale kontraseptiewe pil blyk ook om te beskerm teen die<br />
ontwikkeling van ernstige RA.<br />
3.4 Outo-teenliggame<br />
Sedert die ontdekking van rumatoïede faktor (RF) in 1940, is<br />
baie navorsing gedoen oor hierdie outo-teenligaam# of<br />
immunoglobulien se verbintenis met die patofisiologie van<br />
ernstige RA. Alhoewel dit duidelik is dat die teenwoordigheid<br />
van RF op sigself nie RA veroorsaak nie, is daar geen twyfel<br />
dat pasiënte met betekenisvolle RF titers ’n groter<br />
waarskynlikheid van ekstra-artikulêre siekte het as seronegatiewe<br />
pasiënte. Meer onlangs is die anti-CCP (sikliese<br />
sitrulineerde peptied of ‘cyclic citrullinated peptide’) outoteenliggaam<br />
aangetoon om ’n baie hoë spesifisiteit vir RA te<br />
toon.<br />
# Outo-teenliggaam - ’n Teenliggaam gerig teen ’n normale weefsel<br />
bestanddeel, d.i. ’n teenliggaam gevorm in reaksie op, en wat reageer<br />
teenoor, een van die individu se eie normale antigeniese endogene<br />
bestanddele.<br />
3.5 Immuun funksie<br />
Immuun reaksie speel ’n rol tydens die ontwikkeling van RA.<br />
Die eerste geval tydens RA word vermoed om die antigeenafhanklike<br />
aktivering van T-selle te wees. Die aktivering van Tselle<br />
deur tans onbekende middels in die immunogenetiese<br />
vatbare gasheer is mees waarskynlik die voorval wat die<br />
rumatoïede proses laat begin. Dit blyk toenemend waarskynlik<br />
dat veelvuldige antigene die vermoë het om die inflammatoriese<br />
proses te laat begin by die geneties vatbare gasheer.<br />
T-sel aktivering lei tot veelvuldige effekte, insluitend:<br />
Aktivering en proliferasie van sinoviale voering en<br />
endoteliale selle.<br />
3 Julie 2008
Werwing en aktivering van addisionele pro-inflammatoriese<br />
selle vanuit die beenmurg en sirkulasie.<br />
Sekresie van sitokiene en protease deur makrofage en<br />
fibroblast-tipe sinoviale selle en<br />
Outo-teenliggaam produksie.<br />
Onlangse bewyse het groot belangstelling ontlok in B-selle en<br />
hulle rol in die patogenese van RA. As hoogs doeltreffende<br />
antigeen-presenterende selle, kan B-selle ’n betekenisvolle<br />
bydrae lewer tot T-sel responsiwiteit tydens RA. Geaktiveerde<br />
B-selle kan ook sitokiene produseer wat bekend is daarvoor<br />
om inflammasie en gewrig skade tydens RA te bevorder.<br />
Daar word vermoed dat een van die sleutel pro-inflammatoriese<br />
sitokiene, tumor nekrose faktor-alfa (TNF-) angiogenese (die<br />
ontwikkeling van nuwe bloedvate) stimuleer. TNF- is<br />
waarskynlik die hoof sitokien wat proliferatiewe sinovitis<br />
veroorsaak. Die feit dat TNF-alfa vlakke in die rumatoïede<br />
sinoviale vloeistof vier tot vyf keer meer as in plasma is,<br />
ondersteun die belangrike patofisiologiese rol van hierdie<br />
sitokien tydens RA.<br />
TNF- bevorder ook die vernietiging van sub-chondroale<br />
been deur aktivering en verhoging van die aantal osteoklaste<br />
by die inflammasie plek. Dit bevorder die produksie van<br />
matriks metalloproteïenase wat kraakbeen vernietiging<br />
veroorsaak.<br />
Nota: Die toediening van anti-TNF- terapieë is aangetoon<br />
om die aktiwiteit van die siekte te verlaag.<br />
4. DIE VERLOOP VAN RA<br />
4.1 Definisies<br />
RA word gedefinieer as ’n outoïmmuun siekte wat gekenmerk<br />
word deur chroniese simmetriese inflammatoriese verwerende<br />
poli-artritis en word geassosieer met ’n verskeidenheid van<br />
ekstra-artikulêre manifestasies. Tydens hierdie siekte val die<br />
liggaam se eie immuun sisteem die weefsel aan wat die<br />
gewrigte uitvoer en as ’n kussing dien. Uiteindelik verweer die<br />
kraakbeen, been en ligamente van die gewrig, wat gewrig<br />
misvormdheid en progressiewe fisiese ongeskiktheid<br />
veroorsaak.<br />
Om dit eenvoudiger te stel, is RA ’n sistemiese siekte van<br />
onbekende etiologie wat hoofsaaklik die gewrigte en sommige<br />
organe soos die longe en die vel betrek. Aanvanklik kom daar<br />
swelsel van die gewrigte voor, wat indien nie behandel word<br />
nie, aanleiding gee tot gewrig misvormdheid. Die kenmerkende<br />
gewrig misvormdheid is laat manifestasies van die siekte.<br />
4.2 Die aanvang van RA<br />
Tydens tipiese gevalle is die aanvang van RA sluipend, met die<br />
oorheersende simptome van pyn, styfheid en swelsel van baie<br />
gewrigte. RA word gekenmerk deur simmetriese sinovitis en<br />
serositis (inflammasie van die sereuse weefsel van die liggaam,<br />
bv. weefsel wat die hart en die longe uitvoer), rumatoïede<br />
nodules en vaskulitis (inflammasie van die bloedvat wande).<br />
Die waarmerk eienskap van die siekte is ’n aanhoudende<br />
Figuur 2. ’n Normale gewrig en ’n gewrig<br />
deur RA geaffekteer<br />
(aangepas uit Wikipedia.org)<br />
simmetriese poli-artritis # (sinovitis) wat die polse en die klein<br />
gewriggies van die hande en voete affekteer, alhoewel enige<br />
gewrig wat deur ’n sinoviale membraan omring word, betrokke<br />
kan wees.<br />
Een van die vroegste patologiese reaksies tydens RA is die<br />
ontwikkeling van nuwe sinoviale bloedvate. Sonder nuwe<br />
bloedvate sal daar geen raamwerk wees waarop sinovitis kan<br />
groei nie. RA kan dus as ’n angiogenese ## afhanklike siekte<br />
beskou word. Die angiogenetiese reaksie is presies,<br />
reproduseerbaar en identies in alle weefsels.<br />
# Poli-artritis verwys na die teenwoordigheid van inflammasie in vyf of<br />
meer gewrigte<br />
## Angiogenese <strong>–</strong> die vorming van nuwe bloedvate<br />
Nota: Sommige van die middels wat gebruik word vir die<br />
behandeling van RA, bv. D-penisilamien en goudsoute toon<br />
anti-angiogeniese effekte.<br />
4 Julie 2008
4.3 Die verloop van gewrig patologie<br />
Die verloop van gewrig patologie tydens RA is een van<br />
progressiewe been en gewrig vernietiging in reaksie op<br />
inflammasie. By liggings van aktiewe RA is daar ’n dramatiese<br />
wanbalans in die been omset, waar plaaslike been resorpsie<br />
die been vorming oortref.<br />
RA toon ’n besliste variasie van kliniese manifestasie by<br />
individuele pasiënte. Hierdie verskil is duidelik in die aantal en<br />
patroon van gewrig betrokkenheid. Byvoorbeeld, by ’n sekere<br />
pasiënt kan slegs ’n paar of amper al die gewrigte betrokke<br />
wees.<br />
’n Additiewe patroon van geaffekteerde gewrigte word<br />
kenmerkend waargeneem met die artritis wat gewoonlik in die<br />
klein gewrigte van die hande en voete begin en later versprei<br />
na die groter gewrigte soos die knieë en die heupe. Die hoof<br />
tekens van die siekte kan dikwels vroeg tydens die verloop van<br />
RA in die hande waargeneem word. Die hand gewrigte is teer<br />
met aanraking en toon ’n beperkte bewegingsveld. Voet<br />
betrokkenheid is ook algemeen tydens die vroeë siekte. Die<br />
polsgewrigte en elmboë is dikwels geaffekteer.<br />
Hierdie gewrig misvormdheid kan die volgende affekteer:<br />
Hande <strong>–</strong>bv. swaan nek (vaste fleksie van die proksimale<br />
interfalangiale gewrig (PIP) of Boutonniere misvormdheid<br />
van die vingers (ekstensie van die distale interfalangiale<br />
gewrig (DIP), z-misvormdheid van die duim of ‘boogsnaar’<br />
teken (prominensie van die tendons in die hande). Sien<br />
Figure 3 & 4.<br />
Voete <strong>–</strong> bv. oopspreiding en hamertone<br />
Elmboë <strong>–</strong>bv. fleksie misvormdheid<br />
Skouers <strong>–</strong> bv. verminderde abduksie en eksterne rotasie<br />
Knieë <strong>–</strong>bv. effusies en vaste fleksie misvormdheid<br />
Figuur 3. Die gewrigte van die hande<br />
(aangepas uit Wikipedia.<strong>co</strong>m)<br />
Die skouer is geneig om later tydens die siekte geaffekteer te<br />
word en kan aanleiding gee tot pynlike inperking van beweging.<br />
Dit sal kenmerkend pyn in die nag veroorsaak, wanneer die<br />
pasiënt op die geaffekteerde skouer lê.<br />
Die knie toon baie veranderings tydens RA. Sinoviale verdikking<br />
word maklik by die knie waargeneem en brei dikwels uit<br />
rondom die patella. Effusie en beperking van beweging van die<br />
knie is algemene kliniese bevindings.<br />
Figuur 4. Die hande van die RA pasiënt met<br />
gevorderde siekte<br />
(Reproduseer met toestemming van Patrick J Venables, MD, Synovial<br />
thickening of the metacarpophalangeal joint image. In Up To Date,<br />
Rose, BD (Ed), Up TO Date, Waltham, MA 2008. Copyright 2008 Up<br />
To Date, Inc. For more information visit uptodate.<strong>co</strong>m)<br />
Betrokkenheid van die heupe kom kenmerkend slegs tydens<br />
goed gevestigde siekte voor. Heup siekte manifesteer meer<br />
gereeld as pyn in die lies, dy en laer rug of kan verwys wees<br />
na die knie as die pasiënt staan of beweeg.<br />
4.4 Ekstra-artikulêre manifestasies<br />
van RA<br />
Ander fisiese tekens sluit verminderde greep krag, wat ’n<br />
verrassend sensitiewe aanduider van vroeë siekte is en ook ’n<br />
nuttige parameter tydens die evaluasie van siekte aktiwiteit en<br />
progressie is, in. Bykomend tot artikulêre deteriorasie kan<br />
sistemiese betrokkenheid aanleiding gee tot gewigsverlies,<br />
laegraadse koors, moegheid en malaise.<br />
Ekstra-artikulêre siekte kan by sommige pasiënte prominent<br />
wees. ’n Wye reeks van ekstra-artikulêre manifestasies kan<br />
gesien word by pasiënte met RA, bv. rumatoïede nodules kan<br />
rondom die tendon skedes vorm,wat aanleiding gee dat die<br />
tendon skede vashaak en in die onvermoë om bv. die vinger<br />
heeltemal reguit te maak. Die nodules kan veroorsaak dat die<br />
tendon skeur, veral in die duim en polsgewrig. Die elmboog is<br />
ook ’n algemene plek vir subkutaneuse rumatoïede nodules,<br />
maar nodules kan enige plek in die liggaam vorm, maar meer<br />
gereeld op drukpunte. Die meeste vel nodules benodig geen<br />
spesifieke behandeling nie.<br />
Algemene ekstra-artikulêre manifestasies van RA word in<br />
Tabel 1 aangetoon.<br />
4.5 Die verloop van RA<br />
Die verloop van RA is wisselvallig en onvoorspelbaar, maar<br />
die meeste pasiënte ondervind ’n chroniese skommeling van<br />
die verloop van die siekte wat, ten spyte van terapie, aanleiding<br />
kan gee tot aanhoudende pyn en styfheid, progressiewe<br />
gewrig vernietiging, misvormdheid, ongeskiktheid en selfs<br />
voortydige sterfte. Meer onlangs is dit aangetoon dat<br />
verwerende verandering wat aanleiding gee tot gewrig<br />
vernietiging, dikwels vroeg tydens die siekte voorkom en dat<br />
vroeë verlies van funksie onomkeerbaar kan wees.<br />
5 Julie 2008
Tabel 1. Sommige algemene ekstra-artikulêre manifestasies van RA<br />
(aangepas uit SAMT 2003;93(12):996)<br />
Vel<br />
• Subkutane nodules, kutane vaskulitis, veluitslae as gevolg van geneesmiddel toksisiteit<br />
Kardiaal<br />
• Perikardiale effusie, valvulitis<br />
Pulmonaal<br />
• Pleurale effusie, pulmonale fibrose, pulmonale nodules<br />
Hematologies en retikulo-endoteliaal<br />
• Anemie, neutropenie met splenomegalie (Felty se sindroom), limfadenopatie (geswelde limfkliere), trombositose# (met<br />
aktiewe siekte of gastro-intestinale bloeding)<br />
Oog<br />
• Keratokonjunktivitis (Sjorgen se sindroom of droë oë) episkleritis ## , skleritis ## .<br />
Neurologies<br />
• Verstrikking bv. karpale tonnel sindroom<br />
• Perifere of sensorimotor neuropatie<br />
• Miëlopatie (patologiese veranderings in die rugstring) geassosieer met onstabiliteit<br />
#Trombositose <strong>–</strong> (’n toename in die aantal plaatjies in die perifere bloed)<br />
## Skleritis is ’n inflammatoriese siekte wat die wit buitenste bedekking van die oog d.i. die sklera, affekteer.<br />
Episkleritis verwys na die inflammasie van die episklera (die buitenste laag van die sklera)<br />
Siekte aktiwiteit # sal dalk nie bedaar by ongeveer 10 tot 20%<br />
van pasiënte nie, terwyl algehele remissie slegs in ’n klein<br />
proporsie pasiënte aangemeld is.<br />
#Siekte aktiwiteit teenoor strukturele skade <strong>–</strong> Die konsep van siekte<br />
aktiwiteit word gebaseer op die stand van die onderliggende<br />
inflammatoriese reaksie en kan onderskei word van die destruktiewe<br />
proses wat lei tot onomkeerbare skade aan die gewrig. Siekte aktiwiteit<br />
wissel en hierdie wisseling is gedeeltelik te wyte aan die siekte proses,<br />
maar is hoofsaaklik as gevolg van terapeutiese ingrype. In teenstelling<br />
hiermee is strukturele skade kumulatief en onomkeerbaar. Die mate<br />
van skade word nou verbind met inflammasie en dus siekte aktiwiteit,<br />
maar word ook geassosieer met degenerasie en herstel. Namate die<br />
strukturele skade vorder, word die waarneming van variasie in siekte<br />
aktiwiteit deur kliniese ondersoek al hoe moeiliker. Teen hierdie laat<br />
stadia, kan simptome soos pyn, styfheid, teerheid, swelsel en gewrig<br />
effusie veroorsaak word deur aanhoudende rumatoïede siekte of as ’n<br />
sekondêre gevolg van meganiese en degeneratiewe veranderings.<br />
Remissie (d.i. afwesigheid van siekte aktiwiteit) sonder SMARM<br />
terapie is raar. Die kriteria vir remissie is streng en die meeste<br />
pasiënte bereik, ten spyte van aggressiewe terapie, nie remissie<br />
Figuur 5. Natuurlike geskiedenis van RA<br />
(aangepas uit SAMT 2003;93(12):996)<br />
0<br />
A B<br />
nie. Die reaksie op terapie word dus beoordeel deur verbetering<br />
in aktiwiteit veranderlikes bv. geswelde en teer gewrig tellings.<br />
Figuur 5 is ’n grafiese voorstelling van die natuurlike geskiedenis<br />
van RA, wat die variasie in die mate van inflammasie en<br />
vordering van gewrig vernietiging gedurende die verloop van<br />
RA aantoon. Tydens die vroeë stadia is daar aansienlike<br />
inflammasie van die gewrigte met minimale bewyse van<br />
gewrig vernietiging (A). Siekte-modifiserende terapie behoort<br />
op hierdie stadium begin te word om inflammasie te onderdruk<br />
en vernietiging van kraakbeen en been te verhoed. Later<br />
tydens die verloop van die siekte sal daar waarskynlik ernstige<br />
gewrig vernietiging voorkom as daar onvoldoende<br />
onderdrukking van inflammasie tydens die vroeë stadia van<br />
die siekte was (B).<br />
In die lig van die wisselvallige verloop van RA is veelvuldige<br />
pogings aangewend om faktore te identifiseer wat op ’n swak<br />
prognose dui, sodat hierdie pasiënte intensiewe terapie vroeg<br />
tydens die verloop van die siekte kan ontvang.<br />
Faktore geassosieer met ’n swak prognose of van meer<br />
aggressiewe siekte word in Tabel 2 opgesom. Pasiënte met<br />
aanhoudende, inflammatoriese, simmetriese poli-artritis van<br />
die hande en voete is meer geneig om ’n swak prognose te<br />
toon.<br />
5. DIAGNOSE VAN RA<br />
5.1 Differensiële diagnose<br />
Pyn in of rondom ’n gewrig is ’n algemene presenterende<br />
simptoom. In baie gevalle is die pyn die gevolg van oorgebruik<br />
van ’n gewrig of ’n ligte besering en die toestand klaar<br />
heeltemal met die verloop van tyd op. In sommige gevalle kan<br />
simptome van gewrigspyn ’n ernstiger plaaslike toestand<br />
6 Julie 2008
Tabel 2. Faktore geassosieer met ’n swak<br />
prognose<br />
(aangepas uit SAMT 2003;93(12):996<br />
• Vroeë ouderdom van aanvang of gevorderde ouderdom<br />
• Hoë titer rumatoïede faktor (RF)<br />
• Anti-CCP teenliggame<br />
• Aansienlike verhoging van eritrosiet sedimentasie tempo<br />
(ESR) en C-reaktiewe proteïen (CRP) #<br />
• >20 geswelde gewrigte<br />
• Vroeë radiografiese waarneming van erosie<br />
• Ernstige funksionele ongeskiktheid tydens presentasie<br />
• Genetiese merkers<br />
• Ekstra-artikulêre siekte<br />
#ESR en CRP is lede van die klas van akute fase reaktante aangesien<br />
hulle vlakke dramaties styg gedurende inflammatoriese prosesse in<br />
die liggaam. Kliniese siekte aktiwiteit en gewrig skade stem goed<br />
ooreen met akute fase reaktant vlakke.<br />
verteenwoordig of kan dit die aanvanklike manifestasie van ’n<br />
sistemiese stoornis wees wat aanleiding kan gee tot<br />
ongeskiktheid en misvormdheid indien die korrekte diagnose<br />
en toepaslike behandeling vertraag word. ’n Gedetailleerde<br />
geskiedenis en kliniese ondersoek is dus nodig om ’n<br />
waarskynlike diagnose te maak en indien aangedui,kan<br />
laboratorium toetse, x-strale en ander ondersoeke nodig wees.<br />
Die probleem met die diagnose van RA was die afwesigheid<br />
van ’n kenmerkende kliniese, laboratorium of radiologiese<br />
merker wat die versekerde diagnose van RA moontlik<br />
maak.<br />
Een van die eerste besluite wat die dokter moet neem is of die<br />
bron van die pasiënt se simptome artikulêr (d.i. as gevolg van<br />
die patologie wat die gewrig kapsule, intra-artikulêre ligamente,<br />
sinovium, artikulêre kraakbeen of peri-artikulêre been affekteer)<br />
of nie-artikulêr (d.i. as gevolg van betrokkenheid van die<br />
spiere, tendons, ekstra-artikulêre ligamente, bursa, fasia,<br />
senuwees en been) is.<br />
Artikulêre pyn is gewoonlik diep gesetel, swak gelokaliseer en<br />
teenwoordig tydens aktiewe en passiewe bewegings. Swelsel<br />
van die gewrig kan voorkom as gevolg van effusie, sinoviale<br />
verdikking of benerige vergroting. Krepitus # , onstabiliteit of<br />
misvorming van die gewrig kan teenwoordig wees.<br />
#Krepitus <strong>–</strong> Die skawende sensasie veroorsaak deur die vryf van die<br />
droë sinoviale oppervlaktes van die gewrigte teen mekaar. Dit is<br />
gewoonlik ’n teken van osteo-artritis.<br />
Nie-artikulêre pyn is gewoonlik gelokaliseer tot die<br />
geaffekteerde anatomiese strukture. Dit is teenwoordig tydens<br />
aktiewe beweging en daar is inperking van aktiewe beweging,<br />
terwyl die passiewe reeks van bewegings gewoonlik normaal<br />
is. Daar kan spier swakheid of wegkwyning wees, maar daar<br />
is geen misvorming van die gewrigte nie.<br />
As die bron van die pyn eers as artikulêr bepaal is, is dit nodig<br />
om die oorsaak vas te stel. ’n Vereenvoudigde benadering tot<br />
die oorsaak van artritis kan oorweeg word in vyf breë kategorieë<br />
van troumaties, inflammatories, infektief, degeneratief en<br />
gemengd. Sien Figuur 6.<br />
Voordat RA in nadere besonderhede bespreek word, is dit<br />
nuttig om kortliks die ooreenkomste en verskille tussen<br />
osteoartritis (die algemeenste vorm van artritis) en rumatoïede<br />
artritis te vergelyk. Sien Tabel 3.<br />
5.2 Kliniese kenmerke van RA<br />
Akute poli-artritis kan die aanvanklik presenterende simptoom<br />
van RA wees. Poli-artikulêre siekte met ’n geleidelike aanvang,<br />
intermitterende of migrerende gewrig betrokkenheid en ’n<br />
mono-artikulêre aanvang is alles verskillende tipes van kliniese<br />
presentasies van RA. Tydens die vroeë stadia is dit nie altyd<br />
moontlik om ’n definitiewe diagnose te maak nie, aangesien<br />
gewrig pyn die enigste manifestasie kan wees. Later kan<br />
sistemiese manifestasies ontwikkel en laboratorium toetse<br />
kan positief word, wat ’n definitiewe diagnose moontlik maak.<br />
Poli-artritis verwys na die teenwoordigheid van inflammasie in<br />
vyf of meer gewrigte. ’n Waarskynlike oorsaak van<br />
inflammatoriese poli-artritis kan vermoed word op grond van<br />
geskiedenis en kliniese ondersoek en bevestig word deur<br />
laboratorium toetse en radiografiese beoordeling. Kenmerke<br />
tydens geskiedenis en kliniese ondersoek wat kan bydra tot<br />
die differensiële diagnose van poli-artritis is die aanvang, duur<br />
en patroon van gewrig betrokkenheid en verspreiding van die<br />
aangetaste gewrigte en die teenwoordigheid van sistemiese<br />
manifestasies.<br />
Soos voorheen genoem, is die patroon van gewrig<br />
betrokkenheid van RA additief. Daar is aanhoudende<br />
inflammasie in die aangetaste klein gewrigte van die hande en<br />
voete en die siekte versprei om ander, groter gewrigte soos die<br />
knie, skouer en heup of enkel te betrek. Die inflammasie is ook<br />
simmetries, alhoewel dit minder opvallend vroeg tydens die<br />
siekte is. Nieteenstaande is die graad van erns van die gewrig<br />
siekte en gevolglike misvormdheid soms merkbaar<br />
asimmetries, ’n bevinding wat toegeskryf kan word aan meer<br />
strukturele skade aan gewrigte verwant aan unilaterale<br />
oorgebruik van ’n dominante ledemaat.<br />
Soos met ander outoïmmuun siektes, hang die diagnose af<br />
van die versameling van kenmerkende simptome, tekens,<br />
laboratorium data en radiologiese bevindings. Die volgende is<br />
’n opsomming van kliniese eienskappe wat nuttig is vir<br />
diagnostiese doeleindes:<br />
Oggend styfheid vir ten minste een uur en teenwoordig vir<br />
ten minste ses weke<br />
Swelsel van drie of meer gewrigte vir ten minste ses weke<br />
Swelsel van die gewrig, hand of toon gewrigte vir ten<br />
minste ses weke<br />
Simmetriese gewrig swelsel vir ten minste ses weke<br />
Rumatoïede subkutane nodules<br />
Positiewe Rumatoïede faktor<br />
Hand x-straal veranderings kenmerkend van RA moet<br />
erosies of onweerlegbare peri-artikulêre osteoporose insluit.<br />
Oggend styfheid is ’n algemene kenmerk van dié met aktiewe<br />
RA. Dit word gedefinieer as ‘stadige of moeilike beweging van<br />
die gewrigte as daar uit die bed geklim word of nadat daar te<br />
lank in een posisie gebly is, wat albei kante van die liggaam<br />
betrek en wat beter word met beweging.’<br />
Simmetriese artritis wat die metakarpofalangeale (MCP) en<br />
proksimale interfalangeale (PIP) gewrigte van albei hande<br />
affekteer, is die enkele mees kenmerkende kliniese eienskap<br />
van RA.<br />
Rumatoïede nodules het ’n hoë graad van spesifisiteit vir RA.<br />
Hulle nut in die praktyk is egter beperk deur die feit dat hulle<br />
slegs voorkom by ongeveer 30% van pasiënte. Hulle is ook<br />
geneig om later tydens die verloop van die siekte voor te kom,<br />
wanneer die diagnose onmiskenbaar is. Dus behoort die<br />
7 Julie 2008
Figuur 6. Differensiële diagnose van artritis<br />
(aangepas uit SAMT 2003;93(12):951)<br />
Tabel 3. Osteoartritis teenoor rumatoïede artritis<br />
(aangepas uit Pharmaceutical Journal, 2000;264:59)<br />
Osteoartritis (OA) Rumatoïede artritis (RA)<br />
Aanvangsouderdom 50-60 jaar 40-60 jaar<br />
Voorkoms 12% van bevolking 1% van die bevolking<br />
Gewrigte kenmerkend Gewigdraende gewrigte soos die Hoofsaaklik klein gewrigte van die hande,<br />
geaffekteer knieë, heupe en ruggraat. polsgewrigte en voete.<br />
Betrokkenheid van vinger gewrigte Groter gewrigte word later tydens die siekte<br />
is egter algemeen proses geaffekteer.<br />
Gewrig verspreiding Assimetries, dikwels mono-artikulêr Simmetries, dikwels poli-artikulêr<br />
Ander orgaan betrokkenheid Nee Ja<br />
Oggend styfheid Nie altyd nie, klaar gewoonlik Verleng, langer as 30 minute, word verlig deur<br />
binne 30 minute op ligte oefening<br />
Pyn Gelokaliseer, vererger met aktiwiteit Beweeg van gewrig tot gewrig, neem toe met<br />
immobiliteit en hou vol tydens rus<br />
Gewig Gewoonlik oorgewig Nie gewoonlik oorgewig nie<br />
Gewrig inflammasie Akuut, intermitterend of afwesig. Chronies<br />
Gewoonlik min bewyse van<br />
inflammasie<br />
Laboratorium bevindings Afwesig Teenwoordig<br />
• Rumatoïede faktor<br />
• ESR & CRP<br />
• Anti-CCP teenliggame<br />
Immuun sisteem betrokkenheid Nee Ja<br />
Gewrig misvormdheid Ja Ja<br />
Subkutane nodules Nee Ja<br />
8 Julie 2008
afwesigheid van nodules tydens presentasie nie beskou te<br />
word as bewyse teen die diagnose van RA nie.<br />
Rumatoïede faktor (RF) is van nut tydens die diagnose van<br />
RA, terwyl die eritrosiet sedimentasie tempo (ESR) en Creaktiewe<br />
proteïen (CRP) van hulp is vir die monitering van die<br />
aktiwiteit van die siekte. Alhoewel rumatoïede faktor positief is<br />
by 70-80% van pasiënte met RA, is die diagnostiese<br />
akkuraatheid beperk, want hierdie outo-teenliggame word ook<br />
geassosieer met ander siekte toestande en word in 5-10% van<br />
gesonde individue aangetref. Die voorkoms van positiewe RF<br />
toetse neem ook toe met toenemende ouderdom. Rumatoïede<br />
faktor titers verander selde tydens siekte aktiwiteit en is nie van<br />
nut vir die monitering van pasiënte met RA nie.<br />
In kliniese praktyk, word gewone film radiografie van die hande<br />
en voete dikwels gebruik om die teenwoordigheid van gewrig<br />
skade te beoordeel. Gewone radiografie is die standaard vir<br />
die beoordeling van skade as gevolg van die lae koste en<br />
wydverspreide beskikbaarheid daarvan. Dit is nie nodig om xstrale<br />
van al die aangetaste gewrigte te neem vir die doel van<br />
diagnose nie.<br />
Ander beeldende tegnieke soos kontras <strong>–</strong> versterkte<br />
magnetiese resonans afbeelding (MRI) en ultrosonografie<br />
word al hoe meer gebruik om erosies waar te neem wat nie<br />
duidelik is op gewone film radiografie nie.<br />
5.3 Diagnostiese kriteria van RA<br />
Klassieke vroeë RA word geassosieer met ’n poli-artritis wat<br />
die klein gewrigte van die hande en voete affekteer, ten minste<br />
60 minute van oggend styfheid en simptome wat aangehou het<br />
vir ten minste ses weke. Gehaltebepalings vir beide rumatoïede<br />
faktor en teenliggame teen sikliese sitrulineerde peptiede<br />
behoort gedoen te word by pasiënte wat vermoed word om<br />
vroeë RA te hê op die basis van hulle simptome en fisiese<br />
ondersoek.<br />
Diagnostiese kriteria vir RA was eerste voorgestel deur die<br />
Amerikaanse Rumatiek Assosiasie (‘American Rheumatism<br />
Association, ’ARA) in 1958. Die 1958 ARA kriteria is hersien<br />
deur die American College of Rheumatology (ACR). Die 1987<br />
hersiene ARA/ACR kriteria vir die klassifikasie van RA is in<br />
Tabel 4 saamgevat.<br />
5.3.1 Beperkings van die 1987 ACR diagnostiese<br />
kriteria<br />
Die ACR hersiene kriteria noem nie toestande wat uitgesluit<br />
behoort te word voor die diagnose van RA toegeken kan<br />
word nie.<br />
Teenliggame teen sikliese sitrulineerde peptiede (anti-<br />
CCP teenliggame) was onbekend in 1987 toe die kriteria<br />
opgestel is. Hierdie outo- teenliggame het sedertdien<br />
belangrik vir die diagnose van RA geword. Teenliggame<br />
teen CCP is meer spesifiek maar effens minder sensitief vir<br />
RA as positiewe RF gehaltebepalings. Soortgelyk was die<br />
assosiasie van hoë titer rumatoïede faktor met RA nie in<br />
die 1987 kriteria na waarde genoem nie.<br />
Tans is daar geen formele definisie van ‘vroeë RA’ nie,<br />
maar dit is in die kliniese riglyne beskryf as siekte duur van<br />
minder as twee tot vyf jaar vanaf die aanvang van simptome.<br />
’n Vroeë diagnose van RA word beskou as ’n diagnose<br />
binne 3-6 maande na die aanvang van gewrig simptome.<br />
Die ACR kriteria in Tabel 4 is ontwikkel deur gebruik te<br />
maak van inligting van pasiënte met gevestigde RA<br />
(pasiënte met aktiewe, goed gedefinieerde siekte vir ten<br />
minste 6-12 maande). Dus het die kriteria tekortkomings<br />
indien toegepas word op pasiënte met vroeë siekte.<br />
Tabel 4. Die hersiene ARA/ACR kriteria vir die klassifikasie van rumatoïede artritis<br />
1987 Kriteria vir die Klassifikasie van Akute Artritis van Rumatoïede Artritis<br />
Kriteria Definisie<br />
1. Oggend styfheid Oggend styfheid in en rondom die gewrigte, wat ten minste1 uur voor maksimale<br />
verbetering duur.<br />
2. Artritis van 3 of meer gewrig areas Ten minste 3 gewrig areas het gelyktydig sagte weefsel swelsel of vloeistof (nie<br />
slegs benerige oorgroei nie) waargeneem deur ’n dokter. Die 14 moontlike areas is<br />
die regter of linker PIP, MCP, polsgewrig, elmboog, knie, enkel en MTP gewrigte.<br />
3. Artritis van hand gewrigte Ten minste 1 area geswel (soos hierbo gedefinieer) in ’n gewrig, MCP of PIP gewrig.<br />
4. Simmetriese artritis Gelyktydige betrokkenheid van dieselfde gewrig areas (soos in 2 gedefinieer) aan<br />
beide kante van die liggaam (bilaterale betrokkenheid van PIPs, MCPs of MTPs is<br />
aanvaarbaar sonder absolute simmetrie)<br />
5. Rumatoïede nodules Subkutane nodules oor benerige prominensies of ekstensor oppervlaktes of ’n<br />
juksta-artikulêre gebiede, waargeneem deur ’n dokter<br />
6. Serum rumatoïede faktor Demonstrasie van abnormale hoeveelheid serum rumatoïede faktor deur enige<br />
metode waarvoor die uitslae positief was in
As gevolg van die beperkings van die ACR kriteria is daar<br />
toenemende belangstelling in die ontwikkeling van nuwe kriteria<br />
vir die diagnose van vroeë RA. Immunologiese voorvalle kom<br />
baie jare voor die aanvang van kliniese siekte voor. Rumatoïede<br />
faktor is by pasiënte aangetoon jare voor die aanvang van<br />
simptome. Soortgelyk kan anti-sikliese sitrulineerde peptied<br />
teenliggame die siekte met 14 jaar vooruitloop en die<br />
waarneming van rumatoïede faktor met ’n gemiddeld van 2.8<br />
jaar. Toenames in C-reaktiewe proteïen is aangetoon voor die<br />
aanvang van kliniese siekte by pasiënte met of sonder<br />
serologiese abnormaliteite.<br />
5.4 Aanvanklike beoordeling van siekte<br />
aktiwiteit<br />
Die behoorlike behandeling van pasiënte met RA benodig<br />
aanvanklike identifikasie van die aktiwiteit en graad van erns<br />
van die siekte. Beoordeling kriteria van siekte aktiwiteit van RA<br />
word op die volgende gebaseer:<br />
Geskiedenis van simptome <strong>–</strong> duur van vroeg oggend<br />
styfheid, tydsduur tot aanvang van moegheid, nagtelike<br />
pyn<br />
Fisiese ondersoek- teenwoordigheid van gewrig swelsel<br />
of teerheid, styfheid en pyn tydens beweging<br />
Laboratorium toetse <strong>–</strong> soos die eritrosiet sedimentasie<br />
tempo (ESR) en C-reaktiewe proteïen (CRP). Die ESR is<br />
meer toeganklik, maar nie so sensitief soos die CRP vir die<br />
evaluering van kliniese reaksie op behandeling nie.<br />
Funksionele beoordeling <strong>–</strong> vermoë om onafhanklik te<br />
funksioneer met verwysing tot selfversorging,<br />
beroepsverwante en ander aktiwiteite soos beoordeel<br />
deur die ‘Global Physician and Global Patient Assessments’.<br />
Die aanvanklike evaluasie van die pasiënt met RA behoort<br />
simptome te dokumenteer van aktiewe siekte (d.i.<br />
teenwoordigheid van gewrig pyn, duur van oggend styfheid,<br />
mate van moegheid), funksionele status, objektiewe bewyse<br />
van siekte aktiwiteit (d.i. sinovitis soos beoordeel deur teer en<br />
geswelde gewrig tellings en die ESR of CRP vlak), meganiese<br />
gewrig probleme (d.i. verlies van beweging, krepitus,<br />
onstabiliteit, ongelykheid en /of misvormdheid), die<br />
Tabel 5. Beoordeling van siekte aktiwiteit tydens RA<br />
(aangepas uit Uptodate.<strong>co</strong>m)<br />
teenwoordigheid van ektra-artikulêre siekte en die<br />
teenwoordigheid van radiografiese veranderings.<br />
Die teenwoordigheid van komorbiede toestande behoort<br />
beoordeel te word. Die pasiënt en die dokter se globale<br />
beoordeling van siekte aktiwiteit en ’n kwantitatiewe beoordeling<br />
van pyn deur gebruik te maak van ’n visuele analoog maatstaf<br />
of ander gevalideerde metode van funksie of kwaliteit van<br />
lewe, is nuttige maatstawwe om te gebruik gedurende die<br />
verloop van die siekte. Hierdie basislyn inligting vergemaklik<br />
die beoordeling van siekte vordering en reaksie op behandeling<br />
baie. Verbetering is nie noodwendig eenvormig by alle<br />
parameters nie, aangesien sommige kan verbeter terwyl ander<br />
nie verbeter nie.<br />
Basislyn laboratorium uitslae behoort ’n volledige bloedsel<br />
telling (met wit bloedsel differensiaal en plaatjie tellings),<br />
rumatoïede faktor bepaling en bepaling van ESR en CRP in te<br />
sluit. Plaatjie tellings is verhoog by pasiënte met baie aktiewe<br />
siekte. Evaluering van renale en hepatiese funksie kan nuttig<br />
wees, aangesien baie antireumatiese middels renale en<br />
hepatiese toksisiteit kan veroorsaak en teenaangedui kan<br />
wees indien hierdie organe ingeperk is.<br />
Aangesien die hande en voete so gereeld by RA betrokke is,<br />
vestig radiograwe van hierdie gewrigte en ook ander aangetaste<br />
gewrigte ’n basislyn vir toekomstige beoordeling van strukturele<br />
skade. Sien Tabel 5.<br />
5.5 Aanvanklike beoordeling van die<br />
graad van erns van die siekte<br />
Pasiënte met RA vorm ’n heterogene groep wat wissel van dié<br />
met ligte en ongedifferensieërde siekte tot vroeë, gevestigde<br />
en ernstige siekte tot eindstadium siekte geassosieer met min<br />
inflammasie, maar ernstige funksionele ongeskiktheid. Deur<br />
gebruik te maak van inligting verkry van fisiese ondersoek,<br />
laboratorium data en aftastende studies, kan die graad van<br />
erns van RA gekenmerk word as lig, matig of ernstig. Sien<br />
Tabel 6.<br />
Nota: Die graad van erns van ’n siekte is ’n konsep wat beide<br />
siekte aktiwiteit en skade insluit.<br />
Simptome<br />
• Duur van oggend styfheid<br />
• Pyn telling (visuele analoog maatstaf)<br />
• Moegheid <strong>–</strong> graad van erns (visuele analoog maatstaf)<br />
• Pasiënt se globale telling van siekte aktiwiteit (visuele analoog maatstaf)<br />
Fisiese ondersoek<br />
• Aantal geswelde gewrigte<br />
• Aantal teer gewrigte<br />
• Graad van swelsel en / of teerheid<br />
• Ekstra-artikulêre siekte<br />
Laboratorium toetse<br />
• Verhoogde eritrosiet sedimentasie tempo (’n bepaling van inflammasie)<br />
• Verhoogde C-reaktiewe proteïen (’n bepaling van inflammasie)<br />
• Anemie ( in die afwesigheid van chroniese bloedverlies of hematurie)<br />
• Leukositose (’n toename in die aantal leukosiete in die bloed)<br />
• Trombositose<br />
• Abnormale lewer funksie toetse (in die afwesigheid van geneesmiddel toksisiteit of lewer siekte)<br />
Funksionele beoordeling<br />
• Beoordeling van ongeskiktheid in terme van self-sorg, beroeps- en ander aktiwiteite<br />
10 Julie 2008
Tabel 6. Beoordeling van die graad van erns van RA<br />
Ligte siekte<br />
Pasiënte met ligte siekte voldoen aan die ACR kriteria van RA en het sommige van die volgende kliniese eienskappe:<br />
• Artralgias<br />
• Ten minste 3 gewrigte wat swelsel / inflammasie toon<br />
• Geen ekstra-artikulêre siekte nie<br />
• ’n Negatiewe of positiewe RF en / of anti-CCP teenliggame<br />
• ’n Verhoogde ESR of serum CRP konsentrasie<br />
• Geen bewyse van erosie of kraakbeen verlies op gewone radiograwe nie.<br />
Matige siekte<br />
Pasiënte met matige siekte het die een of ander kombinasie van die volgende kliniese eienskappe:<br />
• Tussen 6 en 20 gewrigte met inflammasie<br />
• Afwesigheid van ekstra-artikulêre siekte<br />
• ’n Verhoogde ESR of serum CRP konsentrasie<br />
• Positiewe RF en / of anti-CCP teenliggame<br />
• Bewyse van inflammasie op gewone radiografie, soos osteopenie, peri-artilulêre swelsel, minimale gewrig spasie<br />
vernouing en klein perifere verwerings<br />
Ernstige siekte<br />
Pasiënte met ernstige RA sal een of meer van die volgende bevindings toon:<br />
• Meer as 20 gewrigte met aanhoudende inflammasie of ’n vinnige afname van funksionele kapasiteit<br />
• Verhoogde vlakke van ESR of CRP<br />
• Anemie van chroniese siekte<br />
• Hipoalbuminemie<br />
• Positiewe RF gehaltebepalings (dikwels hoë titer) en/of anti-CCP teenliggame<br />
• Gewrig radiografie wat vinnige vordering van benige verwerings en kraakbeen verlies toon<br />
• Ekstra-artikulêre siekte<br />
5.6 Bepaling van siekte aktiwiteit<br />
Siekte aktiwiteit word gemeet deur gebruik te maak van<br />
kliniese en laboratorium parameters. Die mees algemeen<br />
gebruikte een is die Disease Activity S<strong>co</strong>re (DAS28) en<br />
derivate daarvan, insluitend SDAI (Simplified Disease Activity<br />
Index) en die CDAI (Clinical Disease Activity Index).Hierdie<br />
hulpmiddels is nuttig om die siekte aktiwiteit te evalueer by<br />
pasiënte met RA, want hulle laat die integrasie van verskeie<br />
aspekte van die siekte in ’n enkele numeriese waarde toe en<br />
kan dus konsekwente pasiënt sorg fasiliteer.<br />
Die EULAR (European League Against Rheumatism) reaksie<br />
kriteria maak gebruik van die Siekte Aktiwiteit Telling (‘Disease<br />
Activity S<strong>co</strong>re’ (DAS)). Die DAS is ’n saamgevoegde indeks<br />
van<br />
• die aantal geswelde en teer gewrigte,<br />
• die eritrosiet sedimentasie tempo (ESR) (as ’n bepaling<br />
van inflammasie) en<br />
• die algemene gesondheid van die pasiënte (gemeet op ’n<br />
visuele analoog maatstaf).<br />
Die DAS meet 44 gewrigte, terwyl die DAS28 (die<br />
gemodifiseerde DAS) 28 teer en geswelde gewrigte meet. ’n<br />
Hoër telling dui op ’n meer aktiewe siekte. Sien Tabel 7.<br />
Die SDAI en die CDAI is twee nuwe hulpmiddels vir die<br />
evaluering van die siekte aktiwiteit tydens RA. Hierdie twee<br />
nuwe hulpmiddels is nie ontwikkel om huidig beskikbare<br />
hulpmiddels soos die DAS28 te vervang nie, maar eerder om<br />
opsies vir verskillende omgewings te verskaf. Sien Figuur 7.<br />
Akute fase reaktante (d.i. ESR en CRP) word in die DAS28 en<br />
die SDAI geïntegreer, maar nie in die CDAI nie, sodat die CDAI<br />
gebruik kan word om ’n siekte aktiwiteit evaluasie op enige<br />
tydstip te doen.<br />
5.7 Bepaling van funksionele status<br />
Die ACR het ook kriteria ontwikkel vir die bepaling van<br />
funksionele status tydens RA. Ongeskiktheid behoort bepaal<br />
te word as ’n basislyn en na 6-maandelikse intervalle. Hierdie<br />
eenvoudige klassifikasie kategoriseer die ongeskiktheid in<br />
terme van selfversorging, funksie by die werk en die vermoë<br />
om aan ontspanningsaktiwiteite deel te neem. Gewone<br />
selfversorgende aktiwiteite sluit aantrek, eet, was,<br />
persoonsversorging en die gebruik van die toilet, in.<br />
Die kriteria vir die klassifikasie van die funksionele status<br />
tydens RA is:<br />
Klas I <strong>–</strong> heeltemal in staat om gewone lewensaktiwiteite uit<br />
te voer (selfversorging, beroep en ander aktiwiteite)<br />
Klas II <strong>–</strong> in staat om gewone selfversorging en beroep<br />
aktiwiteite uit te voer, maar beperkte ander aktiwiteite<br />
(ontspanning / vryetydsbesteding).<br />
Klas III <strong>–</strong> in staat om gewone selfversorging te doen, maar<br />
beperkte beroep aktiwiteite (werk, skool, tuiste skepping)<br />
en ander aktiwiteite.<br />
Klas IV <strong>–</strong> Beperkte vermoë om gewone selfversorging,<br />
beroep en ander aktiwiteite uit te voer.<br />
Die risiko geassosieer met RA hou verband met betekenisvolle<br />
morbiditeit en verhoogde mortaliteit. Pasiënte met RA met<br />
ernstige ongeskiktheid (funksionele klas III of IV) het mortaliteit<br />
koerse vergelykbaar met dié aangetref by pasiënte met<br />
driedubbele bloedvat koronêre arteriële siekte. Faktore wat ’n<br />
bydrae lewer tot ’n swak uitkoms is siekte verwante<br />
komplikasies, komorbiede siekte, kardiovaskulêre siekte en<br />
infeksies.<br />
11 Julie 2008
Figuur 7. Die SDAI siekte aktiwiteit indeks<br />
12 Julie 2008
Tabel 7. Elemente van siekte aktiwiteit aanwysers en hulle potensiële bydraes tot die totale indeks.<br />
(aangepas uit Alethaha D, 2005)<br />
Elemente SDAI CDAI DAS28<br />
Aantal geswelde gewrigte Eenvoudige telling (0-28) Eenvoudige telling (0-28) Eenvoudige telling,<br />
vierkantswortel bereken(0-1.48)<br />
Aantal teer gewrigte Eenvoudige telling Eenvoudige telling Eenvoudige telling,<br />
vierkantswortel bereken(0-2.96)<br />
Akute fase reaktante CRP in mg/dl (0.1 tot 10.0) - ESR, log bereken<br />
(ESR of CRP) (0.49-3.22)<br />
Pasiënt se algemene gesondheid - - VAS in mm (0-1.40)<br />
Pasiënt se globale siekte aktiwiteit VAS in cm (0-10.0) VAS in cm (0-10.0) -<br />
Evalueer globale siekte aktiwiteit VAS in cm (0-10.0) VAS in cm (0-10.0) -<br />
Totale indeks 0.1-86.0 0-76.0 0.49-9.07<br />
Afsny waardes vir siekte aktiwiteit toestande<br />
• Remissie
Figuur 8. Die Stanford University Health Assessment Questionnaire Stanford ® University<br />
14 Julie 2008
osteopenie. By sommige pasiënte kan die siekte en glukokortikoïed<br />
terapie egter additief wees, wat aansienlike morbiditeit veroorsaak.<br />
Daar moet aangeneem word dat elke pasiënt met RA die risiko van<br />
osteoporose loop.<br />
Nota: Gesondheidsorg werkers behoort die gebruik van bisfosfonaat<br />
(bv. alendronaat; Fosamax ® ) terapie te oorweeg by pasiënte, veral<br />
postmenopousale vroue met RA.<br />
## Pasiënte met eind-stadium RA toon betekenisvolle vernietiging van<br />
voorheen aangetaste gewrigte en ander aangetaste organe, maar kan<br />
min of geen bewyse van voortdurende inflammasie toon.<br />
Indien peri-artikulêre osteopenie, gewrig spasie vernouing<br />
of been erosie verskyn of versleg, kan huidige terapie as<br />
onvoldoende beskou word om siekte vordering te beperk<br />
en intensiewer behandeling is nodig.<br />
Nota: Erosie, peri-artikulêre osteopenie en kraakbeen verlies<br />
is bekend om almal gedurende die eerste twee jaar na aanvang<br />
van RA voor te kom in die afwesigheid van effektiewe terapie.<br />
Die gekombineerde kliniese bewyse dui daarop dat die<br />
veranderinge in die sinoviale omgewing deur RA geïnduseer,<br />
duidelik is gedurende die vroeë asimptomatiese fase van die<br />
siekte en, indien dit nie behandel word nie, lei chroniese<br />
inflammasie na strukturele skade tydens aktiewe RA. Die mate<br />
van onomkeerbare gewrig skade en ongeskiktheid sal<br />
hoofsaaklik afhang van die tyd wat verloop voordat ’n voldoende<br />
behandelingseffek bereik word. Hoe langer die aktiewe siekte<br />
voortduur, hoe minder waarskynlik is dit dat die pasiënt op<br />
terapie sal reageer.<br />
6. BEHANDELING VAN RA<br />
6.1 Doelwitte van terapie<br />
Die doelwit van terapie is om remissie, soos deur die ACR<br />
gedefinieer in terme van kliniese en laboratorium veranderlikes,<br />
te induseer. Sien Tabel 8.<br />
Tabel 8. Die ACR kriteria vir die remissie van RA<br />
(aangepas uit SAMT 2003;93(12):997)<br />
1. Oggend styfheid
Artritis Stigting van Suid-Afrika (www.arthritis.org.<strong>za</strong>), die Suid-<br />
Afrikaanse Rumatisme en Artritis Vereniging (South African<br />
Rheumatism and Arthritis Association (SARAA) ;<br />
(www.saraa.<strong>co</strong>.<strong>za</strong>) en ook artritis self-help groepe en beraders<br />
kan opvoedkundige materiale en ook emosionele<br />
ondersteuning bied aan pasiënte en hulle families. Aangesien<br />
die verloop van RA kom en gaan, behoort ’n behandelingsplan<br />
saam met die pasiënt uitgewerk te word. Die bespreking<br />
behoort die siekte proses, verwagtings van behandeling en die<br />
prognose in te sluit.<br />
Opvoedkundige onderwerpe vir pasiënte met RA sluit in:<br />
Aard van die siekte proses<br />
Behandeling<br />
• Die rol van nie-farmakologiese maatreëls bv. styfheid<br />
in die hande kan met hitte verbeter<br />
• Onderdrukking van inflammasie en pyn verligting<br />
• Induksie van remissie en voorkoming van langtermyn<br />
gewrig vernietiging<br />
• Voordele en newe-effekte van die verskeie vorms van<br />
mediese terapie<br />
• Rol van chirurgie, waar aangedui<br />
• Nodigheid van volgehoue langtermyn monitering en<br />
opvolg<br />
Gedrag modifikasie<br />
• Rol van rus gedurende episodes van akute inflammasie<br />
• Belangrikheid van oefening om funksie te behou<br />
• Voordelige effekte van gewrig beskerming tegnieke en<br />
toestelle<br />
• Vermyding van gewig toename<br />
• Werk aanpassing, indien nodig<br />
Emosionele ondersteuning<br />
• Verligting van enige skuldgevoelens van die pasiënt<br />
• Verandering van liggaamsbeeld as gevolg van<br />
misvorming<br />
• Probleme met seksuele aktiwiteit<br />
• Betrokkenheid van familie en werkgewer<br />
6.3.2 Fisioterapie en arbeidsterapie<br />
Fisioterapie en arbeidsterapie is deel van die omvattende<br />
behandeling van RA. Die doelwitte van rehabilitasie ingrype is<br />
om pyn te beheer, misvorming te verhoed, die funksie te<br />
preserveer of te verbeter en om ongeskiktheid te voorkom.<br />
Die fisioterapeut speel ’n belangrike rol tydens die behandeling<br />
van aktiewe en nie-akute siekte en ook tydens de preoperatiewe<br />
beoordeling en behandeling. Die arbeidsterapeut<br />
beoordeel en behandel die pasiënt se vlak van funksionering<br />
in terme van persoonlike beheer , werk en ontspanning<br />
aktiwiteite. ’n Holistiese benadering word gebruik om<br />
misvorming te verhoed, funksie te preserveer of te verbeter en<br />
ongeskiktheid te verhoed. Die arbeidsterapeut ontwerp en bou<br />
rustende en funksionele spalke en gee raad oor gewrig<br />
beskerming tegnieke om misvormdheid te voorkom.<br />
’n Nota oor visolie dieet aanvullings<br />
• Indien by die gewone medikasie program gevoeg, is<br />
aangetoon dat visolie dieet aanvullings die tekens en<br />
simptome van RA kan verminder.<br />
• Visolie bevat omega-3 langketting poli-onversadigde<br />
vetsure wat ’n analoog van arachidoniese suur is.<br />
• Deur op te tree as ’n kompeterende substraat, inhibeer<br />
hierdie vetsure die metabolisme van arachidoniese suur<br />
na pro-inflammtoriese bemiddelaars soos<br />
•<br />
prostaglandiene.<br />
Die kliniese voordele is vertraag vir 2 tot 3 maande en<br />
benodig matig hoë dosisse van 3 tot 7g per dag.<br />
6.4 Farmakologiese terapie<br />
Alle pasiënte met aktiewe RA behoort na ’n rumatoloog verwys<br />
te word, verkieslik binne 12 weke na diagnose.<br />
Ten spyte van die voordele wat van nie-farmakologiese terapie<br />
verkry kan word, benodig die meeste pasiënte met RA<br />
farmakologiese terapie om permanente gewrig skade te<br />
vertraag of potensieel te verhoed. Die primêre doelwitte van<br />
RA terapie is:<br />
• Pyn verligting<br />
• Vermindering van inflammasie<br />
• Behoud van funksionele status<br />
• Voorkoming van siekte komplikasies, insluitend gewrig<br />
skade en<br />
• Opklaring van die patogeniese siekte proses<br />
Die keuse van ’n behandelingsprogram benodig ’n beoordeling<br />
van die prognose.<br />
Swak prognose word aangedui deur:<br />
• Jonger ouderdom tydens aanvang van die siekte<br />
• Hoë titer RF<br />
• Verhoogde ESR<br />
• Swelsel van meer as 20 gewrigte<br />
• Teenwoordigheid van erosies op X-strale vroeg tydens die<br />
verloop van die siekte<br />
• Ekstra-artikulêre manifestasies van RA , soos rumatoïede<br />
nodules, episkleritis, skleritis en sistemiese vaskulitis.<br />
Tans is daar vier algemene klasse medisyne wat gebruik word<br />
vir die behandeling van gevestigde RA:<br />
• Analgetika, nie-steroïed anti-inflammatoriese middels<br />
(NSAIMs) en selektiewe siklo-oksigenase-2 (COX-2)<br />
inhibeerders.<br />
• Glukokortikoïede<br />
• Siekte modifiserende antirumatiese middels (SMARMs)<br />
en<br />
• Biologiese middels<br />
Pyn is ’n betekenisvolle probleem vir die meeste pasiënte met<br />
RA en die oorsprong daarvan kan as gevolg van baie faktore<br />
wees. Geswelde gewrigte met ’n toegepaste lading of gewrigte<br />
met vinnig vorderende effusies kan baie pynlik wees as gevolg<br />
van hoë intra-artikulêre druk wat aanleiding gee tot oormatige<br />
stres op die uitgebreide senuwee netwerk in die peri-artikulêre<br />
ondersteunende strukture.<br />
Gewrig pyn, teerheid en swelsel is die belangrikste maniere<br />
om te bepaal hoe die siekte vorder of op behandeling reageer.<br />
Alhoewel die beoordeling subjektief is, is verligting van die<br />
pasiënt se pyn ’n hoofdoel van behandeling. Pynverligting en<br />
onderdrukking van inflammasie benodig gewoonlik die<br />
kombinasie van analgetika en anti-inflammatoriese middels.<br />
NSAIMs, Cox-2 inhibeerders, glukokortikoïed inspuitings en/<br />
of lae dosis orale glukokortikoïede bv. prednisoon kan vir die<br />
beheer van simptome oorweeg word.<br />
SMARM terapie word nou baie vroeër tydens die verloop van<br />
16 Julie 2008
die siekte aanbeveel, aangesien dit aangetoon is dat SMARMs<br />
gewrig skade wat in die vroeë stadia van RA kan voorkom,<br />
verhoed. Onlangse evaluasie van inligting van kliniese studies<br />
van SMARM behandelings vir RA het aangetoon dat pasiënte<br />
met ’n langer siekte duur nie so ’n goeie reaksie getoon het as<br />
pasiënte wat tydens die vroeër stadiums van die siekte behandel<br />
is nie. Dit word nou vermoed dat vroeë behandeling kliniese<br />
remissie by ’n aansienlike gedeelte van pasiënte kan bereik.<br />
Die meerderheid pasiënte met nuut gediagnoseerde RA<br />
behoort ’n SMARM te begin neem binne drie maande<br />
vanaf die diagnose. Aangesien SMARMs RA eerder beheer<br />
as genees, behoort pasiënte periodiek weer beoordeel te word<br />
vir bewyse van siekte aktiwiteit of vordering en vir enige<br />
toksiese effekte van die behandelingsprogram.<br />
• Herhaaldelike opflikkering<br />
• Voortdurende siekte aktiwiteit (d.i. siekte aktiwiteit na drie<br />
maande se maksimum terapie) of<br />
• Toenemende gewrig skade<br />
is ’n aanduiding van die nodigheid om die SMARM<br />
behandeling te verander.<br />
6.4.1 Siekte modifiserende antirumatiese<br />
middel terapie (SMARM)<br />
Alle pasiënte met RA is kandidate vir SMARM terapie. Alhoewel<br />
NSAIMs, spesifieke Cox-2 inhibeerders en glukokortikoïede<br />
simptome kan verlig, kan beskadiging van gewrigte aanhou en<br />
vererger. SMARMs het die potensiaal om gewrig skade te<br />
verminder of te verhoed, gewrig integriteit en funksie te behou<br />
en uiteindelik die totale koste van gesondheidsorg te verlaag<br />
en ekonomiese produktiwiteit van die pasiënt met RA te<br />
onderhou.<br />
SMARMs word tans vroeër as in die verlede gebruik, want<br />
maksimale skade kom binne die eerste twee jaar van die siekte<br />
voor en vroeë ingrype verskaf beter beheer en ’n gunstiger<br />
uitkoms. Die aanvang van SMARM terapie behoort nie uitgestel<br />
te word vir meer as drie maande vir enige pasiënt met ’n<br />
gevestigde diagnose van RA wat, ten spyte van voldoende<br />
anti-inflammatoriese behandeling steeds gewrig pyn, oggend<br />
styfheid of moegheid, akute sinovitis, aanhoudende verhoging<br />
van die ESR of CRP-vlakke of radiografiese gewrig skade het<br />
nie.<br />
SMARM terapie behoort vinnig begin te word by enige<br />
onbehandelde pasiënt met aanhoudende sinovitis en<br />
gewrig skade om verdere skade te vertraag.<br />
Baie studies het die voordeel van SMARM terapie tydens RA<br />
aangetoon. Die resultate van hierdie studies sluit beheer oor<br />
die tekens en simptome van gewrig betrokkenheid,<br />
veranderings in funksionele status en lewenskwaliteit en<br />
vertraging van radiografiese bewyse van erosie, in. Hierdie<br />
kliniese studies toon verbetering van die uitkomste van<br />
SMARMs aan, indien as monoterapie of as kombinasie terapie<br />
toegedien, in vergelyking met of plasebo, of een of meer ander<br />
SMARMs. Daar is egter slegs ’n paar studies wat een SMARM<br />
direk met ’n ander vergelyk.<br />
Alhoewel SMARMs soortgelyke eienskappe het, verskil hulle<br />
ten opsigte van hulle effektiwiteit, newe-effek profiel en aanvang<br />
van werking, wat wissel van 1-6 maande voordat ’n kliniese<br />
reaksie duidelik is. Sien Tabel 10. Voordat daar met SMARM<br />
terapie begin word, behoort die pasiënt bewus gemaak te word<br />
van die risiko’s en voordele daarvan, die nodigheid van<br />
langtermyn terapie en die belangrikheid van die monitering vir<br />
newe-effekte.<br />
Die keuse van SMARM sal afhang van:<br />
• Mate van siekte aktiwiteit<br />
• Teenwoordigheid van swak prognostiese merkers (sien<br />
Tabel 2)<br />
• Beskikbaarheid van fasiliteite vir die monitering van neweeffekte<br />
• Koste van die medikasie<br />
• Tydsduur tot verwagte voordeel<br />
• Die toksisiteit profiel van die medisyne<br />
• Meewerking van die pasiënt en gemak van toediening<br />
• Teenwoordigheid van komorbiede toestande<br />
• Die dokter se ondervinding met die toediening en monitering<br />
van terapie<br />
Die SMARMs wat algemeen vir RA gebruik word sluit chlorokien<br />
(CQ), sulfasalasien (SSZ), metotreksaat (MTX) en leflunomied,<br />
in. Dié wat minder gereeld gebruik word sluit a<strong>za</strong>tioprien<br />
(AZA), D-penisillamien (D-pen), goudsoute, minosiklien en<br />
siklosporien, in. Orale goud en D-penisillamien word nie meer<br />
baie gebruik nie. Metotreksaat is tans die SMARM van<br />
keuse.<br />
Tabel 9. SMARMs en biologiese middels wat<br />
vir die behandeling van RA gebruik word<br />
SMARMs Biologiese middels<br />
Metotreksaat (MTX) • TNF inhibeerders<br />
bv. Methotrexate- Etanercept<br />
Lederle ® tablette; bv. Enbrel ® inspuiting<br />
Abitrexate ® inspuiting Infliximab<br />
Sulfasalasien (SSZ) bv. Revellex ® inspuiting<br />
bv. Salazopyrin ® EN Adalimumab<br />
tablette bv. Humira ® inspuiting<br />
Leflunomied<br />
bv. Arava ® tablette<br />
Chlorokien (CQ) • CD-20-positiewe B-sel<br />
bv. Nivaquine ® tablette inhibeerder<br />
Rituximab<br />
bv. MabThera ® inspuiting<br />
Asatioprien (AZA) • Interleukin-1<br />
bv. Imuran ® tablette inhibeerder<br />
& inspuiting Anakinra<br />
(nie in SA beskikbaar nie)<br />
D-penisillamien • T-sel ko-stimulering<br />
bv. Metalcaptase ® inhibeerder<br />
tablette Abatacept<br />
(nie in SA beskikbaar nie)<br />
Goudsoute • Interleukin-6 inhibeerder<br />
bv. Ridaura ® tablette Tocilizumab<br />
(nie in SA beskikbaar nie)<br />
Riglyne vir die voorskryf van SMARMs vir RA<br />
Baie rumatoloë kies MXT as die aanvanklike SMARM,<br />
veral vir ’n pasiënt met meer aktiewe RA. As gevolg van die<br />
voordelige effektiwiteit en draaglikheid, lae koste, een keer<br />
weeklikse dosering en gevestigde prestasies in die verlede,<br />
het MTX die standaard geword waarvolgens nuwe<br />
17 Julie 2008
SAMRMs en biologiese middels geëvalueer word.<br />
Ewekansige kliniese studies het aangetoon dat MTX die<br />
vordering van radiografiese letsels vertraag. Tot en met<br />
80% van pasiënte reageer binne die eerste 12 weke van<br />
behandeling. MTX behoort egter met sorg gebruik te word<br />
by pasiënte met lewer siekte, nier inperking, long siekte en<br />
alkohol misbruik. Indien RA nie beheer kan word met 20-<br />
25 mg MTX een keer weekliks vir drie maande nie, behoort<br />
die byvoeging van nog ’n middel oorweeg te word. Ongeveer<br />
30% van pasiënte in Westerse lande sal terapie staak as<br />
gevolg van toksisiteit. ’n Laer staking koers word in<br />
swartmense aangemeld. Rare maar potensieel ernstige<br />
en selfs lewensbedreigende pulmonêre toksisiteit kan op<br />
enige tyd met MTX voorkom. Kenmerkende simptome is<br />
kortasem, droë hoes, moegheid en koors.<br />
Opflikkering van die siekte kan behandel word deur ’n<br />
verhoging van die dosis metotreksaat, indien die pasiënt<br />
reeds hierdie SMARM neem, met die bedoeling om die<br />
dosis te verlaag as die opflikkering eers onder beheer is.<br />
Pasiënte kan ’n aanvanklike reaksie teenoor die gekose<br />
SMARM toon, maar noukeurige monitering is nodig vir die<br />
evaluering van newe-effekte en om opflikkering van die<br />
siekte waar te neem, wat hersiening van die SMARM<br />
terapie sal noodsaak.<br />
Tagifilakse, die voorkoms van aanvanklike effektiwiteit<br />
gevolg deur deurbraak van die siekte, kom gewoonlik<br />
binne twee jaar na aanvang van behandeling voor.<br />
Volgehoue voordeel met MTX, selfs na 7-8 jaar se<br />
behandeling is egter al aangemeld.<br />
By die pasiënt waar MTX teenaangedui is of misluk het om<br />
voldoende siekte beheer te bereik as gevolg van<br />
oneffektiwiteit (met dosisse tot en met 25mg/week) of<br />
onverdraaglikheid, is behandeling met ander SMARMs of<br />
biologiese middels op hulle eie of in kombinasie met<br />
mekaar aangedui.<br />
Alhoewel chlorokien op sy eie nie radiografiese skade<br />
vertraag nie, het vroeë behandeling met chlorokien ’n<br />
betekenisvolle impak op langtermyn pasiënt uitkoms.<br />
Chlorokien word dikwels saam met MTX gebruik en is<br />
aangetoon om effektiwiteit te verhoog. Behandeling behoort<br />
aangehou te word vir ten minste 4 maande voordat<br />
chlorokien as oneffektief beskou kan word. Nota:<br />
Hidroksiechlorokien is nie in SA beskikbaar nie.<br />
Sulfasalasien kan vinniger werk as chlorokien, met voordeel<br />
wat so vroeg soos de eerste maand na terapie waargeneem<br />
kan word. Daar is aangetoon dat sulfasalasien radiografiese<br />
vordering van RA kan vertraag. Dit is teenaangedui by<br />
pasiënte met sulfonamied allergie, ernstige hepatotoksisiteit<br />
en hematologiese siektes.<br />
Kombinasie SMARM terapie is in onlangse jare<br />
aanbeveel. Metotreksaat gekombineer met sulfasalasien<br />
of chlorokien blyk om die voordeligste te wees. Kontroversie<br />
bestaan of hierdie tipe behandeling opeenvolgend te gebruik<br />
as ’n ‘verhoging’ benadering by pasiënte met aanhoudende<br />
aktiewe siekte waar enkel middels misluk het, of om<br />
kombinasie terapie vroeg tydens die verloop van die siekte<br />
te begin en dan ’n afskaal benadering te volg as voldoende<br />
siekte beheer bereik is.<br />
Leflunomied is ’n alternatief vir MTX as monoterapie, veral<br />
vir pasiënte wat MTX nie kan verdra nie of wat onvoldoende<br />
reaksie op MTX toon. Die vermindering van RA siekte<br />
aktiwiteit en in die verloop van radiologiese vooruitgang<br />
wat met leflunomied bereik word, blyk om gelykstaande te<br />
wees aan dié van ’n matige dosis MTX. Leflunomied is ook<br />
voordelig as kombinasie terapie met MTX in die afwesigheid<br />
van ’n volledige kliniese reaksie op volledige dosisse van<br />
MTX. Leflunomied het ’n lang halfleeftyd. Dit is ’n potente<br />
teratogeen en vroue wat leflunamied neem moet twee jaar<br />
wag voordat hulle swanger raak. Obstruktiewe gal siekte,<br />
lewer siekte, virale hepatitis, ernstige immuun<br />
onderdrukking, onvoldoende geboortebeperking en<br />
rifampisien terapie (wat leflunonmied vlakke verhoog) is<br />
almal kontra-indikasies teen die gebruik van leflunomied.<br />
Oorskakeling na ’n ander SMARM kan die moontlikheid<br />
van bykomende risiko’s verhoog. Byvoorbeeld, onlangse<br />
behandeling met hepatotoksiese of hematologiese middels<br />
kan aanleiding gee tot verhoogde newe-effekte.<br />
Asatioprien (AZA) word vir weerstandige siekte gebruik.<br />
Newe-effekte sluit beenmurg onderdrukking, infeksies GIintoleransie<br />
en hipersensitiwiteit hepatitis in. Dit behoort<br />
nie saam met allopurinol gebruik te word nie.<br />
D-penisillamien is as effektief vir RA aangetoon. Ongeveer<br />
60% van pasiënte reageer, maar daar is geen betekenisvolle<br />
effekte op radiologiese vordering nie en dit het ’n relatief<br />
slegter toksisiteit profiel. Moet nie saam met kos, yster of<br />
teensuurmiddel preparate neem nie.<br />
Auranofin (orale goud) word vir ligte siekte gebruik. Dit toon<br />
’n hoë insidensie van newe-effekte wat diarree, naarheid<br />
en veluitslae insluit.<br />
Minosiklien, ’n tetrasiklien antibiotikum, is effektief as ’n<br />
SMARM by sommige pasiënte. Indien vroeg tydens die<br />
siekte gebruik word, verminder dit die aantal geswelde<br />
gewrigte, maar dit blyk nie om die radiologiese vordering<br />
van die siekte te vertraag nie. Minosiklien word nie gereeld<br />
vir RA gebruik nie.<br />
Siklosporien is voordelig as monoterapie en het korttermyn<br />
effektiwiteit soortgelyk aan D-pen. Dit word in kombinasie<br />
met MTX gebruik. Die gebruik van siklosporien word egter<br />
beperk deur die toksisiteit daarvan, veral hipertensie en<br />
dosis-verwante verlies van nier funksie. Noukeurige<br />
monitering van die geneesmiddel vlakke is nodig. Baie<br />
medisyne verhoog siklosporien vlakke en verhoog dus die<br />
risiko van nefrotoksisiteit. Dus word siklosporien terapie<br />
hoofsaaklik beperk tot pasiënte met refraktoriese RA.<br />
Terapie behoort gestaak te word indien die reaksie steeds<br />
onvoldoende is na drie maande. Gelyktydige gebruik van<br />
NSAIMs verhoog nefrotoksisiteit.<br />
Vir vroue in hulle vrugbare jare word effektiewe<br />
voorbehoeding benodig indien meeste van die SMARMs<br />
voorgeskryf word. Behandelingsprogramme sal aangepas<br />
moet word indien swangerskap of borsvoeding oorweeg<br />
word.<br />
Tradisionele SMARMs is al lankal die hoeksteen van<br />
behandeling en word steeds aanbeveel as eerste-linie opsie<br />
by nuut gediagnoseerde pasiënte met RA. Hierdie middels het<br />
egter ’n vertraagde aanvang van werking en kan aanleiding<br />
gee tot kumulatiewe toksisiteit, waarvan albei hulle vermoë om<br />
vinnige en /of volgehoue terapeutiese reaksies te produseer,<br />
beperk en hoë koerse van staking van behandeling veroorsaak.<br />
Een van die hoof beperkings van SMARM terapie is dat die<br />
duur van gebruik dikwels beperk word deur verlies van<br />
effektiwiteit.<br />
18 Julie 2008
Tabel 10. SMARM behandeling - opsomming<br />
SMARM Dosis Tydsduur tot Newe-effekte Monitering<br />
voordeel opgemerk<br />
word<br />
Chlorokien 4mg/kg (basis) daagliks 2-6 maande Uitslag, abdominale krampe, Periodieke (6-12 maandelikse)<br />
Gemiddeld 200mg daagliks diarree, naarheid, fotosensi- oftalmologiese ondersoeke vir<br />
vir 5 dae van die week. tiwiteit, makulêre skade. vroeë waarneming van omkeerbare<br />
Neem met voedsel om naarheid retinale toksisiteit.<br />
te beperk. Geen hematologiese monitering<br />
benodig nie.<br />
Sulfasalasien Progressiewe dosis verhoging <strong>–</strong> 1-6 maande Meeste newe-effekte, Basislyn volledige volbloed telling,<br />
begin met 0.5g daagliks vir 1 week, insluitend naarheid & braking lewer funksie toetse en<br />
dan 1g daagliks vir 1 week, kom voor tydens die eerste urinalise.<br />
dan 1.5g daagliks vir 1 week en paar maande van behandeling. Monitering behoort maandeliks vir<br />
dan 1g twee keer daagliks Enteriese preparate kan GI- 3 maande gedoen te word en dan<br />
effekte verminder. elke 3 maande, afhangend van die<br />
Vel uitslag & allergiese uitslae.<br />
reaksies kom algemeen voor.<br />
Hoofpyn, gemoedsteurings<br />
Metotreksaat Aanvang dosis is 7.5 tot 10mg 1-2 maande Gebruik foliensuur (1-5mg Bors X-straal voor terapie.<br />
een keer weekliks, daagliks of twee keer weekliks) Basislyn volledige bloedtelling,<br />
verhoog tot 25mg een keer om newe-effekte te verminder. lewer funksie toetse.<br />
weekliks afhangend van reaksie, Verhoogde newe-effekte word Monitering moet maandeliks vir<br />
gewig, nier funksie en draaglikheid. met obesiteit, diabetes en by drie maande gedoen word, dan elke<br />
Neem in die aand om naarheid te bejaardes aangetref. 3 maande, afhangend van<br />
verminder. Naarheid, diarree, vel uitslag, uitslae.<br />
Biobeskikbaarheid is dieselfde alopesie, mond ulkusse & Pasiënte met nier ontoereikendheid<br />
indien MTX as ’n oplossing, stomatitis is aangemeld. en bejaardes loop ’n hoër risiko van<br />
tablet of inspuiting toegedien word. Meer ernstige newe-effekte toksisiteit en noukeuriger<br />
Voedsel affekteer nie biobeskik- sluit beenmurg onderdrukking, monitering kan nodig wees.<br />
baarheid nie. lewer en long toksisiteit,<br />
Absorpsie is oor die algemeen verhoogde risiko van algegoed,<br />
maar wisselvallig. mene bakteriële infeksies,<br />
Oorskakeling van ’n orale na herpes zoster en opportunisparenterale<br />
preparaat kan soms tiese infeksies in.<br />
die reaksie verbeter.<br />
Leflunomied 100mg daagliks vir 3 dae, 4-12 weke Diarree, alopesie, uitslag, Basislyn volledige bloed telling,<br />
dan 20mg daagliks hepatotoksisiteit. lewer funksie toetse.<br />
Wag 2 jaar na staking van Monitering moet maandeliks vir<br />
terapie voor swangerskap. 3 maande gedoen word, dan elke<br />
3 maande, afhangend van die<br />
uitslae.<br />
Asatioprien 1.5-3 mg/kg daagliks 2-3 maande GI-intoleransie, hepatotoksi- Volledige bloed telling 1-2 weekliks<br />
50-150mg daagliks siteit, beenmurg onderdruk- aanvanklik, dan maandeliks.<br />
king, limfproliferatiewe stoor- Lewer funksie toetse 6-mandeliks<br />
nisse<br />
D-penisillamien 150mg daagliks vir 3 maande, 3-6 maande Uitslag, stomatitis, diarree, Volledige bloed telling en urinalise<br />
verhoog met 150mg elke 4 tot metaal smaak in die mond, 2-weekliks vir die eerste maand,<br />
8 uur tot ’n maksimum van 750mg outo-immuun sindrome, dan 4-weekliks<br />
daagliks. nefrotoksisiteit, beenmurg<br />
Neem in die aand, verkieslik op onderdrukking<br />
’n leë maag<br />
Orale goud 3mg 12 uurliks 3-6 maande Diarree, naarheid, vel uitslag Volledige bloed telling en urinalise<br />
(auranofin) 4-12 weekliks.<br />
Minosiklien 100mg twee keer daagliks 3-6 maande GI stoornisse, fotosensitiwiteit, Monitor lewer funksie en vir<br />
vestbulêre probleme hematologiese abnormaliteite<br />
(duiseligheid, lighoofdigheid, gedurende langtermyn behandeling<br />
tinnitus)<br />
Siklosporien 2.5-4mg/kg/ dag 2-4 maande Hipertensie, nier toksisiteit Nier funksie, lewer funksie,<br />
bloeddruk verhoging.<br />
19 Julie 2008
Nog ’n beperking van SMARM terapie is dat staking van<br />
terapie deur pasiënte wat in remissie is aanleiding kan gee tot<br />
die terugkeer van sinovitis (d.i. ’n opflikkering). Selfs in die<br />
geval van MTX is daar steeds radiografiese vordering, ten<br />
spyte van kliniese verbetering en oor die algemeen is die<br />
langtermyn uitkoms met SMARMs swak, ten spyte van<br />
klaarblyklik effektiewe behandelings. Die ontwikkeling van<br />
biologiese middels wat spesifiek pro-inflammatoriese sitokiene<br />
teiken, is ’n groot stap vorentoe vir die behandeling van RA.<br />
6.4.2 Analgetika<br />
Daar word aanbeveel om met eenvoudige analgetika soos<br />
parasetamol te begin en dan ’n opioïed soos kodeïen of<br />
dekstropropoksifeen by te voeg. Tramadol (bv. Tramal ® ) is<br />
besonder effektief om weerspannige pyn te behandel, maar<br />
die gebruik daarvan behoort slegs tot korttermyn behandeling<br />
beperk te word.<br />
Salisilaat bevattende analgetika behoort deur die RA pasiënt<br />
vermy te word, veral as die pasiënt reeds ’n NSAIM neem.<br />
Alhoewel analgetika kan help om die pyn te beheer, is dit<br />
belangrik om te onthou dat hulle nie enige effek op die<br />
onderdrukking van inflammasie of op die modifisering van die<br />
siekte het nie.<br />
6.4.3 Nie-steroïed anti-inflammatoriese middels<br />
(NSAIMs)<br />
NSAIMs verskaf effektiewe pynverligting en beheer van<br />
inflammasie, maar soos die eenvoudige analgetika, verander<br />
hulle nie die verloop van die siekte nie. Alhoewel die analgetiese<br />
effek van die NSAIM ’n vinnige aanvang het, kan ’n afname in<br />
die tekens van inflammasie tot en met twee weke neem om te<br />
manifesteer.<br />
Nota: Die anti-inflammatoriese werking van die NSAIM is<br />
nie aangetoon om die verloop of die prognose van RA te<br />
verander nie. Daar word aanbeveel dat vir pynverligting waar<br />
inflammasie nie ’n konsekwente eienskap is nie, ’n middel<br />
soos parasetamol vir ’n voldoende proef periode gegee behoort<br />
te word, voordat die pasiënt blootgestel word aan potensieel<br />
meer toksiese NSAIMs. Nieteenstaande bly NSAIMs ’n eerstelinie<br />
terapie by pasiënte met aktiewe RA waar inflammasie ’n<br />
prominente eienskap is.<br />
Daar blyk nie om betekenisvolle verskille in effektiwiteit tussen<br />
die verskeie NSAIMs te wees nie, alhoewel daar wel blyk om<br />
inter-pasiënt wisselbaarheid te wees in terme van pasiënt<br />
reaksie teenoor ’n besondere NSAIM. Dus, indien inflammasie<br />
nie verbeter na twee weke se terapie met ’n besonder NSAIM<br />
nie, is dit die moeite werd om ’n ander NSAIM te probeer,<br />
miskien van ’n ander chemiese klas. Sien Tabel 11.<br />
Riglyne vir die voorskryf van NSAIMs vir RA<br />
Oorweeg of ’n NSAIM nodig is, d.i. is die inflammasie<br />
aktief? Sal ’n analgetikum op sigself voldoende wees? As<br />
die RA egter aktief is, word ’n NSAIM benodig.<br />
Begin met ’n lae dosis en verhoog dan tot die maksimum<br />
dosis voordat daar na ’n ander NSAIM oorgeskakel word.<br />
Die nodigheid van langtermyn behandeling behoort<br />
periodiek hersien te word. Byvoorbeeld, NSAIM dosis<br />
behoort verlaag te word en indien moontlik, onttrek te word<br />
<br />
indien ’n goeie reaksie verkry word op siekte modifiserende<br />
antireumatiese middels verkry is by pasiënte met<br />
rumatoïede artritis.<br />
Die verskille in effektiwiteit en draaglikheid van pasiënt tot<br />
pasiënt kan aansienlik wees.<br />
Laat 10-14 dae se behandeling met ’n besondere NSAIM<br />
toe voordat daar besluit word dat dit oneffektief is.<br />
Hou vol met behandeling met die NSAIM teen die laagste<br />
effektiewe dosis en vir die kortste tydperk moontlik.<br />
Die gelyktydige toediening van meer as een NSAIM is<br />
teenaangedui en kan ernstige toksisiteit veroorsaak. Indien<br />
die effektiwiteit van ’n besondere NSAIM nie bevredigend<br />
is nie:<br />
• Verhoog die dosis tot die optimale maksimum<br />
• Verander na ’n ander middel<br />
• Voeg ’n analgetikum soos parasetamol by<br />
• Voeg ’n ligte opioïed soos kodeïen of<br />
•<br />
dekstropropoksifeen by<br />
Voeg ’n slaaptyd dosis van ’n antidepressant soos<br />
amitriptilien by om analgesie te bevorder (lae dosis)<br />
Daar is verskille in die farmakokinetika van die NSAIMs en<br />
in die relatiewe insidensie van newe-effekte.<br />
Alle NSAIMs word geassosieer met nadelige gastrointestinale,<br />
renale, dermatologiese, immunologiese en<br />
neurologiese newe-effekte, maar die belangrikste van<br />
hierdie is gastro-intestinaal (GI) en renaal.<br />
Bejaardes is meer vatbaar vir die effekte van NSAIMs. Lae<br />
dosisse van die kortwerkende NSAIMs behoort vir<br />
bejaardes voorgeskryf te word.<br />
Ligte boonste GI-effekte bv. dispepsie ontwikkel gewoonlik<br />
vroeg en kom algemeen met al die NSAIMs voor.<br />
Afwesigheid van vroeë manifestasies sluit egter nie die<br />
ontwikkeling van ernstige GI-toksisiteit uit nie. Ernstige GIvoorvalle,<br />
insluitend bloeding, ulserasie en perforasie van<br />
die maag, dunderm of dikderm kan enige tyd voorkom by<br />
pasiënte wat langtermyn NSAIM terapie ontvang.<br />
Waarskuwingstekens of simptome gaan nie altyd hierdie<br />
voorvalle vooraf nie.<br />
Die GI-risiko van die verskillende NSAIMs wissel en ’n<br />
meta-analise van kliniese studies het aangetoon dat die<br />
laagste risiko met ibupofen geassosieer word met<br />
dosisse van minder as 1600mg per dag. NSAIMs met<br />
prominente enterohepatiese sirkulasie en betekenisvol<br />
verlengde halfleeftye, soos sulindak en piroksikam word<br />
verbind met verhoogde GI toksisiteit as gevolg van die<br />
verlengde blootstelling van die gastriese en duodenale<br />
mukosa aan die aktiewe bestanddeel. Die hoogste relatiewe<br />
risiko van GI newe-effekte in die meta-analise van NSAIMs<br />
was aangemeld vir piroksikam en ketoprofen. Dit is<br />
belangrik om kennis te neem dat die relatiewe risiko vir<br />
ibuprofen verhoog met dosisse van meer as 1600mg<br />
per dag en dat vir alle NSAIMs die anti-inflammatoriese<br />
en die insidensie van GI newe-effekte dosis-verwant<br />
is.<br />
Pasiënte behoort NSAIMs met voedsel te neem om GItoksisiteit<br />
te verminder. Alle pasiënte moet ingelig word oor<br />
die moontlikheid van GI-irritasie en bloeding met die<br />
20 Julie 2008
NSAIMs en dat die gelyktydige gebruik van alkohol GIirritasie<br />
kan vererger.<br />
Alle NSAIMs het die geneigdheid om renale perfusie in te<br />
perk en om retensie van natrium en vloeistof te veroorsaak<br />
en behoort dus met sorg gebruik te word by pasiënte met<br />
hipertensie (veral as hulle diuretika neem), hartversaking,<br />
angina pektoris en nier inperking. Die NSAIM behoort met<br />
’n laer dosis begin te word om renale toksisiteit by hierdie<br />
risiko pasiënte te verhoed.<br />
Dehidrasie gedurende NSAIM terapie verhoog die risiko<br />
van nierskade aansienlik.<br />
Pasiënte wat allergies vir ’n spesifieke NSAIM is, sal<br />
waarskynlik allergies wees vir ander NSAIMs (insluitend<br />
aspirien).<br />
Die gelyktydige voorskryf van gastro-beskermende middels<br />
bv. misoprostol (bv. Cytotec ® ) of proton pomp inhibeerders<br />
(PPIs) bv. omeprasool (bv. Losec ® ) is aangedui by pasiënte<br />
met risiko faktore van GI-bloeding, naamlik:<br />
Pasiënte 65 jaar en ouer<br />
Pasiënte met ’n geskiedenis van peptiese ulkus siekte,<br />
boonste GI-bloeding of perforasie<br />
Gelyktydige gebruik van orale kortikosteroïede<br />
Gelyktydige gebruik van ’n antikoagulant<br />
Pasiënte wat rook of alkohol drink<br />
Pasiënte wat hoër dosisse NSAIMs neem<br />
Pasiënte met meer uitgebreide of ernstige RA <strong>–</strong> pasiënte<br />
met RA is byna twee keer so geneig om ’n ernstige<br />
komplikasie van NSAM terapie te hê, in vergelyking met<br />
pasiënte met osteoartritis.<br />
6.4.4 Die COX-2 inhibeerders<br />
Meeste van die effektiwiteit van en probleme met die NSAIDs<br />
word toegeskryf aan hulle vermoë om die ensiem siklooksigenase<br />
(COX) wat vir prostaglandien sintese<br />
verantwoordelik is, te inhibeer. Daar is ten minste twee isovorme<br />
van hierdie ensiem, genaamd COX-1 en COX-2. Daar<br />
was vermoed dat COX-2 slegs geïnduseer word indien<br />
inflammasie teenwoordig was en dat die selektiewe inhibisie<br />
van COX-2 effektief sou wees sonder die ongewenste neweeffekte<br />
van die non-selektiewe NSAIMs, wat gewissel het in<br />
hulle vermoëns om beide COX-1 en COX-2 te inhibeer. Dit is<br />
egter nie as die geval bewys nie.<br />
Onlangse inligting het sommige hoof bekommernisse oor die<br />
spesifieke COX-2 inhibeerders beklemtoon. ’n Geneigdheid<br />
om nadelige kardiovaskulêre voorvalle en ook ernstige neweeffekte<br />
soos veluitslag of hepatotoksisiteit te veroorsaak, het<br />
aanleiding gegee daartoe dat verskeie spesifieke COX-2<br />
inhibeerders van die mark onttrek is.<br />
Riglyne vir die voorskryf van spesifieke<br />
COX-2 inhibeerders vir RA<br />
Die spesifieke COX-2 inhibeerders is nie meer<br />
effektiewe anti-inflammatoriese middels as die<br />
tradisionele NSAIMs nie.<br />
Alhoewel spesifieke inhibisie van COX-2 geassosieer<br />
word met ’n laer insidensie van gastro-duodenale<br />
toksisiteit, het die COX-2 inhibeerders NIE geen gastrointestinale<br />
of ander newe-effekte nie.<br />
Behandeling met ’n spesifieke COX-2 inhibeerder kan<br />
tot 15-20 keer soveel vir ’n maand se behandeling kos<br />
as wat generiese NSAIMs kos.<br />
Spesifieke COX-2 inhibeerders kan ’n rol speel by<br />
pasiënte met GI intoleransie teenoor NSAIMs en met ’n<br />
lae kardiovaskulêre risiko. Pasiënte met ’n hoë GI risiko<br />
kan egter steeds gastro-beskerming met ’n PPI benodig.<br />
Gebruik die laagste effektiewe dosis vir die kortste<br />
moontlike duur van behandeling.<br />
Die nodigheid van langtermyn behandeling behoort<br />
periodiek hersien te word. Byvoorbeeld, die spesifieke<br />
COX-2 inhibeerder dosis behoort verlaag te word en<br />
indien moontlik onttrek te word wanneer ’n goeie reaksie<br />
op siekte modifiserende antirumatiese middels verkry<br />
is by pasiënte met rumatoïede artritis.<br />
Die COX-2 inhibeerders verleen nie beskerming teen<br />
iskemiese kardiovaskulêre voorvalle nie.<br />
Hierdie middels word geassosieer met ’n verhoogde<br />
risiko van kardiovaskulêre voorvalle, soos miokardiale<br />
infark. Dit kan raadsaam wees om COX-2 inhibeerders<br />
te vermy by pasiënte met meer as een kardiovaskulêre<br />
risiko faktor (vorige miokardiale infark, onstabiele angina,<br />
dislipidemie, diabetes mellitus, serebrovaskulêre siekte,<br />
hartversaking, matige tot ernstige hipertensie, rokers<br />
en dié met ’n familie geskiedenis van iskemiese hart<br />
siekte).<br />
Nota: Die MBR vereis dat alle COX-2 inhibeerders<br />
gestandaardiseerde voubiljet kontra-indikasies teen<br />
iskemiese hartsiektes en /of serebrovaskulêre siekte<br />
(beroerte) en perifere arteriële siekte moet hê.<br />
Die byvoeging van aspirien vir kardiovaskulêre<br />
beskerming weerspreek die potensiële GI beskermende<br />
effekte.<br />
6.4.5 Glukokortikoïede<br />
Glukokortikoïede was 50 jaar gelede vir die eerste keer vir RA<br />
gebruik, maar daar is steeds debat oor die risiko’s en voordele<br />
van terapie. Lae-dosis kortikosteroïed terapie vir RA blyk om<br />
effektief te wees en kan nodig wees vir ’n kort tydperk by<br />
pasiënte met ernstige simptome. Indien siekte aktiwiteit beperk<br />
is tot een of ’n paar gewrigte kan plaaslike glukokortikoïed<br />
inspuitings (bv. metielprednisoloonasetaat; Depot-Medrol ® )<br />
nuttig wees. Infeksie moet altyd voor intra-artikulêre terapie<br />
uitgeskakel word en ’n aseptiese tegniek behoort gebruik te<br />
word. Dieselfde gewrig behoort oor die algemeen nie meer<br />
gereeld as elke 3 tot 4 maande ingespuit te word nie. Daar<br />
word aanbeveel dat gewigdraende gewrigte vir 48 uur na die<br />
inspuiting gerus moet word. Herhaalde inspuitings van dieselfde<br />
gewrig benodig hersiening van die pasiënt se behandelingsplan.<br />
Riglyne vir die voorskryf van glukokortikoïede<br />
vir RA<br />
Glukokortikoïede is dikwels effektief om die inflammasie<br />
van RA te onderdruk, maar hulle roetine gebruik word deur<br />
langtermyn newe-effekte uitgesluit.<br />
21 Julie 2008
Tabel 11. NSAIMs en selektiewe COX-2 inhibeerders gebruik vir RA<br />
KLAS VOORBEELD DOSIS (Volwasse, oraal) OPMERKINGS<br />
NIE-SELEKTIEWE NSAIMs<br />
Propioniese sure<br />
Ibuprofen Brufen ® 600 tot 1200 mg daagliks in Kort halfleeftyd.<br />
verdeelde dosisse Hoë dosisse benodig vir antiinflammatoriese<br />
effek.<br />
Maks dosis is 2400 mg daagliks.<br />
Naproksen Nafasol ® 250 tot 500 mg twee keer Kan laer trombotiese risiko’s as<br />
daagliks ander NSAIMs toon.<br />
Maks dosis is 1000 mg/dag.<br />
Ketoprofen Oruvail ® 200 mg daagliks Maks dosis is 300 mg daagliks<br />
Fenielasetiese sure<br />
Indometasien Indocid ® 25 tot 200 mg daagliks in Nie aanbeveel as aanvanklike terapie<br />
verdeelde dosisse met voedsel nie, as gevolg van die newe-effek<br />
profiel.<br />
Kan meer SSS-effekte veroorsaak,<br />
veral by bejaardes.<br />
Diklofenak Voltaren ® 25 tot 50 mg 3 keer daagliks Maks dosis is 150 mg<br />
of 75-100 mg/dag vir daagliks.<br />
langtermyn terapie Gebruik stadig vrystellende produkte<br />
vir chroniese indikasies.<br />
’n Kombinasie met misoprostol is ook<br />
beskikbaar (Arthrotec ® ).<br />
Sulindak Ad<strong>co</strong>-Sulindac 100 tot 200 mg twee keer Toon minder renale toksisiteit as<br />
Oksikams<br />
daagliks ander NSAIMs.<br />
Piroxicam Xycam ® 20 mg een keer daagliks Lang halfleeftyd.<br />
Hoër insidensie van newe-effekte,<br />
veral by bejaardes.<br />
Tenoxicam Til<strong>co</strong>til ® 10 tot 20 mg een keer daagliks Lang halfleeftyd<br />
Lornoxicam Xefo ® 8-12 mg daagliks in verdeelde Maks dosis is 16 mg daagliks.<br />
dosisse Slegs korttermyn behandeling.<br />
Naftiel alkanone<br />
Nabumetoon Relifen ® 500 mg tot 1 g daagliks Lang halfleeftyd.<br />
Kan minder plaaslike GI-effekte as<br />
ander NSAIMs veroorsaak deur ’n<br />
meganisme wat nie met COX<br />
aktiwiteit verband hou nie.<br />
SELEKTIEWE COX-2 INHIBEERDERS<br />
Meloxicam Mobic ® 7.5 tot 15 mg daagliks Maks daaglikse dosis is 15 mg<br />
SPESIFIEKE COX-2 INHIBEERDERS<br />
Cele<strong>co</strong>xib Celebrex ® 100 tot 200 mg twee keer Versigtig by pasiënte allergies vir<br />
daagliks sulfoonamiede.<br />
Etori<strong>co</strong>xib Ar<strong>co</strong>xia ® 90 mg een keer daagliks vir RA<br />
22 Julie 2008
Glukokortikoïede behoort nie as monoterapie gebruik te<br />
word nie, behalwe in spesiale gevalle.<br />
Glukokortikoïede word vir die korttermyn gebruik om siekte<br />
aktiwiteit te onderdruk terwyl daar gewag word vir die<br />
voordelige effekte van die SMARMs (‘oorbrugging terapie’),<br />
gedurende akute ‘opflikkerings’ van RA of in spesiale<br />
situasies bv. om sistemiese komplikasies van die siekte te<br />
dek.<br />
Glukokortikoïede kan oorweeg word as NSAIMs<br />
teenaangedui is, bv. gastropatie of nier ontoereikendheid.<br />
Glukokortikoïede behoort oorweeg te word gedurende<br />
aktiewe siekte tydens swangerskap.<br />
Prednisoon (bv. Meti<strong>co</strong>rten) en prednisiloon (bv.<br />
Lenisolone ® ) het minder mineralokortikoïede aktiwiteit en<br />
kan ook ’n koste voordeel bo ander middels toon en word<br />
dus wydverspreid gebruik.<br />
Metielprednisoloon, triamsinoloon, betametasoon en<br />
dekstrometasoon het progressief minder mineralokortikoïed<br />
aktiwiteit, maar toenemende lang werkingsduur. Indien<br />
hierdie middels op die langtermyn gebruik word, kan<br />
responsiwiteit van die hipotalamiese-pituitêre-adrenale as<br />
(HPA) nie maklik behou word nie.<br />
Glukokortikoïed geïnduseerde osteoporose is ’n risiko,<br />
veral by postmenopousale vroue met RA. Alhoewel daar<br />
wisselende individuele sensitiwiteit teenoor die been<br />
toksiese effekte van glukokortikoïede is, is dosisse van<br />
7.5mg prednisoon daagliks of meer geneig om geassosieer<br />
te wees met beenverlies. Aangesien 50% van beenverlies<br />
gedurende die eerste 6 tot 12 maande voorkom, behoort<br />
profilaktiese terapie vroeg begin te word. Behandeling<br />
bestaan uit elementale kalsium (1g daagliks), vitamien D<br />
(50 000 eenhede per week) en toepaslike antiresorptiewe<br />
terapie <strong>–</strong> of hormoonterapie by postmenopousale vroue<br />
en/of bisfosfonate bv. alendronaat (Fosamax ® ).<br />
Nota:<br />
Farmakologiese terapie vir RA behels gewoonlik kombinasies<br />
van NSAIMs, SMARMs en/of glukokortikoïede. Dit is belangrik<br />
om in gedagte te hou dat pasiënte met RA ook veelvuldige<br />
middels vir die behandeling van geassosieerde toestande<br />
soos depressie, diabetes mellitus, hipertensie, hartversaking,<br />
osteoporose en gastropatie kan benodig. Hierdie middels<br />
moet in aanmerking geneem word as die mediese behandeling<br />
van RA oorweeg word.<br />
6.4.6 Biologiese middels<br />
Biologiese middels word as ’n groot vooruitgang vir die<br />
behandeling van RA oorweeg. Biologiese middels teiken<br />
spesifieke komponente van die immuun sisteem wat vermoed<br />
word om ’n belangrike rol te speel in die etiologie van die siekte<br />
proses. Daar is aansienlike bewyse dat pro-inflammatoriese<br />
sitokiene, veral tumor nekrose faktor (TNF)-alfa en interleukin-<br />
1 opreguleer word tydens RA.<br />
Tans is daar drie TNF-inhibeerders wat gebruik word vir die<br />
behandeling van RA:<br />
Entercept (bv. Enbrel ® ) - ’n rekombinante oplosbare p75<br />
TNF-reseptor-Fc fusie proteïen wat kompiterend werk om<br />
die bind van TNF aan sy sel oppervlak reseptor kompetief<br />
te inhibeer deur aan oplosbare TNF te bind.<br />
Infliximab (bv. Revellex ® ) - ’n chimeriese (muis-menslike)<br />
monoklonale anti-TNF-alfa teenliggaam wat die biologiese<br />
aktiwiteit van TNF-alfa neutraliseer.<br />
Adalimumab (bv. Humira ® ) - ’n volledige menslike<br />
monoklonale anti-TNF-alfa teenliggaam wat spesifiek aan<br />
TNF-alfa bind en sodoende die aktiwiteit daarvan<br />
neutraliseer. Deur vervanging van muis met menslike<br />
elemente word die produksie van teenliggame wat die<br />
adalimumab inspuitings neutraliseer, verminder.<br />
Alhoewel die TNF-inhbeerders van struktuur verskil, blokkeer<br />
hulle almal TNF-alfa en hulle effektiwiteit word as vergelykbaar<br />
beskou. Nieteenstaande sluit mislukking om teenoor een te<br />
reageer nie ’n reaksie op ’n ander uit nie.<br />
TNF-inhibeerders word wyd gebruik by pasiënte met aktiewe<br />
RA wat nie op konvensionele SMARMs reageer nie. Anders as<br />
die meeste SMARMs, kan ’n TNF-inhibeerder vinnig die<br />
pasiënt se kliniese status verbeter, gewoonlik binne die eerste<br />
twee weke en potensieel die radiografiese vordering van<br />
gewrig skade stop. Kliniese studies het die effektiwiteit van<br />
etanercept, infliximab en adalimumab aangetoon vir die<br />
verbetering van kliniese tekens en simptome by pasiënte met<br />
RA, volgens die ACR20, ACR50 en ACR70 kriteria. Alhoewel<br />
die TNF-inhibeerders effektief as monoterapie is, word hulle<br />
gewoonlik gekombineer met MTX.<br />
Oor die algemeen verskaf die kombinasie van ’n TNFinhibeerder<br />
en MTX additiewe of sinergistiese effektiwiteit.<br />
Baie pasiënte verbeter vinnig, selfs gedurende die eerste twee<br />
weke se behandeling.<br />
Nota:<br />
Die gebruik van TNF-inhibeerders word nie aanbeveel vir die<br />
behandeling van akute opflikkerings nie.<br />
Infliximab word tans slegs aanbeveel vir gesamentlike gebruik<br />
met MTX terapie terwyl etanercept en adalimumab as<br />
monoterapie of in kombinasie met MTX gebruik kan word.<br />
Kombinasie studies van pasiënte met vroeë siekte het algehele<br />
remissie koerse van tot en met 42% na twee jaar se behandeling<br />
aangetoon. Voorkoming van die vordering van been erosie<br />
kan in 80% aangetoon word.<br />
Rituximab (Mabthera ® ) is ’n teenliggaam wat B-selle teiken<br />
wat selektief B-selle uitroei wat die sel oppervlakte antigeen<br />
CD20 bevat. Dit blyk dat B-selle bydra tot die voorbestaan van<br />
aktiewe siekte deur meganismes wat outo-teenliggaam<br />
produksie, antigeen presentasie, siktokien produksie en T-sel:<br />
B-sel interaksies insluit. Rituximab is goedgekeur vir gebruik in<br />
kombinasie met metotreksaat om tekens en simptome te<br />
verminder by volwasse pasiënte met matig tot ernstige RA wat<br />
onvoldoende reaksie teenoor een of meer tumor nekrose<br />
faktor antagonis behandeling toon.<br />
Anakinra ’n rekombinante interleukin (IL)-1 reseptor antagonis<br />
wat kompeterend bind aan die IL-1 reseptor, is in verskeie<br />
studies aangetoon om die tekens en simptome van gevestigde<br />
RA te verbeter. Anakinra word egter nie wydverspreid in<br />
kliniese praktyk gebruik nie, as gevolg van die matige kliniese<br />
effektiwiteit in vergelyking met TNF-inhibeerders. Dit word<br />
gereserveer vir gebruik as ’n tweede linie opsie by pasiënte<br />
met ’n onvoldoende reaksie op een of meer van die SMARMs<br />
of TNF-inhibeerders. Dit behoort met sorg gebruik te word by<br />
pasiënte met komorbiede siektes soos asma of chroniese<br />
obstruktiewe long siekte. Anakinra behoort nie toegedien te<br />
word aan pasiënte met enige tipe infeksie nie en daar is<br />
kommer oor kwaadaardigheid en die risiko van ernstige<br />
23 Julie 2008
Tabel 12. Algemene riglyne vir die gebruik van biologiese middels<br />
A. Pasiënte moet voldoen aan die ACR kriteria vir die diagnose van RA<br />
B. Pasiënte moet aktiewe siekte hê, soos aangedui deur die volgende:<br />
1. Ses of meer geswelde en teer gewrigte<br />
2. Verhoogde ESR of CRP bokant normaal<br />
3. Tekens van aktiewe siekte behoort vir ten minste twee besoeke een maand<br />
uitmekaar teenwoordig te wees.<br />
C. Mislukking van standaard SMARM terapie<br />
1. Vorige gebruik van ten minste drie SMARMs opeenvolgend of in kombinasie.<br />
2. SMARMs behoort vir ’n proeftydperk van ten minste ses maande gegee te word,<br />
waarvan ten minste twee op die terapeutiese vlak van die medikasie is.<br />
infeksies. Dit behoort ook nie saam met anti-TNF terapie<br />
gegee te word nie as gevolg van die verhoogde risiko van<br />
ernstige infeksies. Anakinra is nog nie in SA beskikbaar nie.<br />
Ander biologiese behandelings op die horison vir die<br />
toekomstige behandeling van RA sluit abatacept en tocilizumab<br />
in.<br />
Die British Society of Rheumatology het riglyne vir die gebruik<br />
van biologiese middels vir die behandeling van RA verskaf.<br />
Hierdie riglyne is ingesluit in die Suid-Afrikaanse riglyne vir die<br />
behandeling van RA.<br />
As anti-TNF terapie eers begin is, behoort betekenisvolle<br />
verbeterings van simptome en /of laboratorium parameters<br />
aangeteken te word gedurende die eerste 8 tot 16 weke se<br />
behandeling. Gevalideerde reaksie kriteria bv. die SDAI telling,<br />
behoort gebruik te word om die pasiënt se reaksie op terapie<br />
te beoordeel. Die besluit om met behandeling aan te gaan<br />
behoort gebaseer te word op hierdie gevalideerde reaksie<br />
kriteria. Pasiënte behoort die behandeling te staak as<br />
hulle nie voldoende reaksie binne 12 tot 16 weke na<br />
aanvang van terapie demonstreer nie.<br />
Die Suid-Afrikaanse Rumatiek en Artritis Assosiasie (South<br />
African Rheumatism and Arthritis Association (SARAA)) het<br />
ook riglyne uitgereik vir de gebruik van TNF-alfa blokkers vir<br />
rumatoïede artritis. Sien Tabel 13.<br />
Die SARAA riglyne meld ook dat pasiënte wat biologiese<br />
terapie gebruik met die SARAA Biologiese Register geregistreer<br />
moet word. Enige veranderings van biologiese terapie, neweeffekte<br />
gedurende die behandelingskursus en 6 maandelikse<br />
kliniese verslae moet by die register bygevoeg word.<br />
Ten spyte van die besluitmaking proses voorgestel vir TNFinhibeerder<br />
terapie by pasiënte met aktiewe siekte, is daar<br />
steeds ’n aantal vrae:<br />
Hoe definieer ons ’n nie-reageerder teenoor ’n TNFinhibeerder<br />
die beste?<br />
Hoekom reageer pasiënte op een TNF inhibeerder maar<br />
nie op ’n ander een nie, selfs al teiken albei behandelings<br />
dieselfde molekule?<br />
Wat is die redes vir die gedeeltelike reaksie of geen reaksie<br />
op ’n biologiese middel?<br />
Kan ’n TNF-inhibeeerder met ’n SMARM vervang word<br />
indien betekenisvolle verbetering of siekte remissie bereik<br />
is? Indien nie, wat is die optimale dosis vir langtermyn<br />
terapie?<br />
Geen getuienis gebaseerde antwoord bestaan vir die meeste<br />
van hierdie vrae nie en een-tot-een studies van die biologiese<br />
middels word duidelik benodig. Addisionele biologiese of<br />
kliniese merkers word ook benodig wat ’n betroubare<br />
beoordeling of voorspeller van reaksie op ’n spesifieke<br />
geteikende terapie is om behandeling sukses vir die individu te<br />
optimeer. Optimale dosering en moontlikhede vir kombinasie<br />
terapie moet ook aangespreek word.<br />
Die TNF inhibeerders word goed verdra, maar verskeie<br />
kwessies is gelug:<br />
Die langtermyn effekte van die blokkering van TNF is nie<br />
volledig verstaan nie.<br />
Na-bemarking waarnemings het die aandag gevestig op ’n<br />
verhoogde voorkoms van infeksies soos tuberkulose en<br />
ander opportunistiese infeksies. Daar word aanbeveel dat<br />
TNF-inhibeerder terapie nie begin behoort te word in die<br />
teenwoordigheid van aktiewe infeksie nie. Pasiënte wat ’n<br />
nuwe infeksie ontwikkel terwyl hulle behandeling<br />
ondergaan, behoort noukeurig gemonitor te word en<br />
behandeling behoort gestaak te word indien die pasiënt ’n<br />
ernstige infeksie of sepsis ontwikkel.<br />
Heraktivering van tuberkulose (TB) bly ’n groot<br />
bekommernis met TNF-inhibeerders en ’n aantal TB gevalle<br />
is aangemeld tydens na- bemarking waarneming studies<br />
van pasiënte wat met TNF-inhibeerders behandel is, met<br />
infeksie wat gedurende die eerste paar maande van terapie<br />
voorkom. Daar word aanbeveel om pasiënte vir latente TB<br />
te toets voordat terapie begin word. Alhoewel toetsing vir<br />
latente TB voor die begin van behandeling met ’n TNFinhibeerder<br />
as ’n effektiewe strategie beskou word, moet<br />
gesondheidsorg werkers op die uitkyk bly vir heraktivering<br />
van latente TB by dié wat nie aanvanklik opgemerk is nie<br />
en ook vir nuwe gevalle van TB.<br />
Lig tot matige verhoging (gewoonlik minder as drie keer die<br />
boonste limiet van normaal) van lewer funksie toetse<br />
(LFTs) is waargeneem by pasiënte wat met TNFinhibeerders<br />
behandel is. Baie gevalle word egter gefnuik<br />
deur die gelyktydige gebruik van hepatotoksiese middels<br />
24 Julie 2008
Tabel 13. SARAA riglyne vir die gebruik van TNF-alfa blokkers vir RA<br />
(aangepas uit www.saraa.org)<br />
Intree kriteria<br />
• Aktiewe siekte gedefinieer as SDAI telling van >20.<br />
• Die geswelde en teer gewrig telling moet ten minste 6 elk wees.<br />
• ’n Geskiedenis van die gebruik van ten minste 3 SMARMs opeenvolgend of in kombinasie teen maksimum<br />
verdraagbare dosisse. Metotreksaat moet een van die SMARMs wees, tensy teenaangedui.<br />
• SMARM gebruik, soos beskryf, vir ten minste 6 maande.<br />
Uittree kriteria<br />
• Mislukking om voldoende verbetering in SDAI telling te bereik; gedefinieer as ’n verbetering van > 7 punte van intree<br />
telling na 3 maande se gebruik van TNF-alfa blokker terapie.<br />
• Mislukking om ’n lae siekte toestand te bereik; gedefinieer as ’n SDAI telling van 17<br />
punte na 6 maande se behandeling.<br />
• Intoleransie teenoor ’n TNF-blokker<br />
Wanneer om van een TNF-alfa blokker na ’n ander oor te skakel<br />
• Oorskakeling behoort gebaseer te word op oneffektiwiteit (SDAI verbetering
Tabel 14. Biologiese behandelings gebruik vir RA <strong>–</strong> Opsomming<br />
Biologiese Dosis en geraamde koste Tyd tot voordeel Newe-effekte Monitering<br />
middel gesien<br />
TNF-inhibeerders<br />
Etanercept 25mg twee keer weekliks ’n Paar dae tot Ligte tot matige vel Bors X-straal voor aanvang<br />
bv. Enbrel ® as ’n subkutane inspuiting 12 weke reaksies (eriteem en/of van terapie.<br />
of 50mg een keer per week jeuk, pyn en swelsel) by Toets vir TB voordat<br />
die inspuit plek. behandeling begin word.<br />
Ongeveer R9600/maand Akuut of chroniese Monitor vir reaksies by die<br />
infeksies. inspuit plek, volledige<br />
bloedtelling elke maand.<br />
Infliximab 3-10mg/kg intraveneuse ’n Paar dae tot Reaksie by die inspuit plek, Volledige bloed telling<br />
bv. Revelllex ® infusie elke 8 weke. 4 maande infusie reaksies soos maandeliks.<br />
kouekoors, pruritus, Bors X-straal.<br />
Ongeveer R15000/siklus utrikaria, hoofpyne, diarree, Toets vir TB voor<br />
vel uitslae, ernstige<br />
infeksie bv. verspreide TB.<br />
aanvang van behandeling.<br />
Adalimumab 40mg elke tweede week as ’n Paar dae tot Reaksie by die inspuit plek, Bors X-straal voor aanvang<br />
bv. Humira ® ’n enkele dosis toegedien 4 weke rugpyn, vel uitslag, hoofpyn van terapie.<br />
deur subkutane inspuiting. Toets vir TB voor aanvang<br />
van terapie.<br />
Ongeveer R8500/maand Monitor vir reaksies by die<br />
inspuit plek.<br />
Anti-CD20 teenliggaam<br />
Rituximab 1000mg deur IV infusie 4 weke tot drie Infusie reaksies, wat Toets vir TB voor aanvang<br />
bv. Mabthera ® gevolg deur ’n tweede maande verwant kan wees aan van terapie.<br />
1000mg IV infusie twee vrystelling van sitokiene Monitor vir reaksies by die<br />
weke later. en/of ander chemiese<br />
bemiddelaars.<br />
inspuit plek.<br />
Ongeveer R62000 vir Premedikasie met IV<br />
die kursus glukokortikoïede verlaag<br />
die insidensie en graad van<br />
erns van hierdie voorvalle<br />
betekenisvol.<br />
Interleukin -1 reseptor antagonis<br />
Anakinra 150mg as ’n een keer 2-16 weke Reaksies by die inspuit Bors X-straal.<br />
(Nie in SA daaglikse subkutane plek Toets vir TB voor aanvang<br />
beskikbaar nie) inspuiting van terapie.<br />
6.6 Behandeling van volgehoue aktiewe<br />
RA<br />
Sommige pasiënte het weerstandige siekte en ondervind ’n<br />
progressiewe verloop ten spyte van uitgebreide behandeling<br />
met SMARMs op hulle eie of in kombinasie met mekaar.<br />
Pasiënte word beskou om aan refraktoriese RA te ly as hulle<br />
nie reageer op konvensionele SMARMs alleen of in kombinasie<br />
met mekaar nie.<br />
Die eerste opsie is om die dosis bokant die standaard<br />
behandelingsplan te verhoog. ’n Ander opsie is om SMARMs<br />
te kombineer. Terapeutiese opsies in hierdie opset behels<br />
toenemend gekompliseerde SMARM behandelingsplanne,<br />
wat moontlik meer toksies is. Sommige dokters voeg etanercept,<br />
infliximab of adalimumab by na die mislukking van een of meer<br />
SMARMS, veral metotreksaat. Die kombinasie van ’n biologiese<br />
middel en metotreksaat kan ook meer effektief wees as die<br />
middels op hulle eie.<br />
’n Onvoldoende reaksie teenoor een anti-TNF middel is nie<br />
voorspellend van weerstand teen ander middels in hierdie klas<br />
nie. Dus, indien siekte aktiwiteit nie voldoende beheer is na ’n<br />
drie maande proeftydperk van een middel nie, kan ’n ander<br />
anti-TNF middel gebruik word.<br />
26 Julie 2008
Figuur 9. Behandeling van RA. Algoritme (aangepas uit SAMT 2003;93(12):1000)<br />
27 Julie 2008
7. GEVOLGTREKKING<br />
RA is ’n progressiewe siekte wat tot betekenisvolle gewrig<br />
misvorming kan lei indien dit nie behandel word nie. Die<br />
huidige terapeutiese model moedig ’n vinnige en toepaslike<br />
aggressiewe opskaal benadering aan met middels wat die<br />
siekte uitkoms effektief kan verander. Strukturele skade kom<br />
vroeg tydens aktiewe RA voor en vroeë SMARM behandeling<br />
verbeter die langtermyn uitkoms van die siekte. Dus word<br />
vinnige verwysing na ’n rumatoloog vir ’n beslissende diagnose<br />
en vroeë SMARM behandeling aanbeveel indien RA vermoed<br />
word.<br />
Die doel van behandeling is om die siekte te stuit en om<br />
remissie te bereik. Alhoewel remissie nie gereeld voorkom nie,<br />
kan pasiënte voordeel trek uit opvoedkundige, niefarmakologiese<br />
en farmakologiese ingrype wat die kundigheid<br />
van ’n aantal gesondheidsorg werkers verg.<br />
Alhoewel SMARMs die hoeksteen van terapie vir vroeë RA is,<br />
word die biologiese middels meer gereeld gebruik, veral as<br />
gevolg van hulle vinnige aanvang van werking en hulle vermoë<br />
om radiografiese vordering te staak. Die beskikbaarheid van<br />
hierdie nuwe middels is die begin van ’n nuwe era waar<br />
pasiënte behandel kan word met middels wat nie slegs die<br />
simptome van RA verlig nie, maar ook moontlik die siekte<br />
verloop kan inhibeer.<br />
Ten spyte van belowende korttermyn resultate met die nuwer<br />
SMARMs en die biologiese middels, is daar egter tans<br />
onvoldoende inligting om te bepaal of die verhoogde uitgawe<br />
uiteindelik gekanselleer sal word deur laer totale koste van die<br />
siekte. Om die koste van hierdie baie duur middels te regverdig,<br />
behoort langtermyn gebruik ’n voordeel bo konvensionele<br />
SMARMs te lewer met betrekking tot die direkte kostes<br />
geassosieer met RA (d.i. hospitalisasie, gewrig vervanging)<br />
en ook die indirekte kostes (d.i. ongeskiktheid, mortaliteit).<br />
Verwysings beskikbaar op versoek<br />
Saamgestel deur Insight Medicine Management namens die Alpha Pharm Voortgesette Onderrigprogram<br />
Posbus 218, Cramerview, 2060, Suid-Afrika<br />
Kopiereg© 2008<br />
Direkteur van Voortgesette Onderrig: Geraldine Bartlett M. Pharm (cum laude) F.P.S.<br />
VPO Bestuurder: Glynis van der Watt Dip. Pharm. M.P.S.<br />
Tel: (011) 706-6939<br />
Gepubliseer deur Bookpress (011) 493-8522<br />
28 Julie 2008