You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Pulse2</strong> ♥<br />
Voordelegids<br />
vir 2012<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 1 2012/04/23 11:32 AM
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 2 2012/04/23 11:32 AM
Jy is ’n besorgde ouer wat ook loopbaan-gedrewe is.<br />
Jy wil omvattende mediese dekking hê, met ’n netwerkopsie<br />
wat die komplekse bestuur van jou dag-tot-dag mediese<br />
uitgawes sal vergemaklik. Met <strong>Pulse2</strong> ♥ , sal jy deel wees van<br />
’n netwerk wat dekking verskaf vir beide binne- en<br />
buite-hospitaalvoordele asook medisyne en ander<br />
voordele soos griepinentings en pediatriese immunisering.<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 3 2012/04/23 11:32 AM
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 4 2012/04/23 11:32 AM
Waarom behoort u <strong>Bestmed</strong> te kies?<br />
<strong>Bestmed</strong> is besonder trots op die feit dat ons deurlopend daarvan seker maak dat ons diensvlakke<br />
vir die hantering van ons lede se navrae konstant die 90%-kerf oorskry. Dit is dan ook een van die<br />
redes waarom ons al 48 jaar lank bestaan en gehalte gesondheidsorg, buigsaamheid en vryheid<br />
van keuse aan u kan bied.<br />
Die voordeel van ons onlangse terugkeer na selfadministrasie is dat ons op toegewyde wyse<br />
daarop kan fokus om slegs die allerbeste gesondheidsorgdienste aan ons lede te lewer.<br />
Aangesien ons reserweverhouding van 30% heelwat hoër as die wetlike vereiste van 25% is, kan<br />
u daarvan verseker wees dat u gesondheid in betroubare hande is. Met <strong>Bestmed</strong> geniet u beslis<br />
genoegsame dekking.<br />
Die Pulse 2-opsie is nommerpas vir u, indien:<br />
• U omvattende dag-tot-dag voordele by ’n verskafferfasiliteit benodig (verskaf deur OneCare<br />
se verskaffernetwerk).<br />
• U daaraan glo dat voorkoming beter as genesing is. U het toegang tot ’n wye reeks<br />
voorkomendesorgvoordele wat onder meer griepinentings, ’ program vir die behandeling van<br />
longontsteking, pediatriese immunisering en rugrehabilitasie insluit.<br />
• U besef dat u te enige tyd voor duur en onvoorsiene hospitaaluitgawes te staan mag kom.<br />
• U dekking vir chroniese siektetoestande benodig.<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 5 2012/04/23 11:33 AM
<strong>Pulse2</strong> – Onecare<br />
OORSIG VAN VOORDELE<br />
*Subject to provider network<br />
Tandheelkunde<br />
Diagnostiese<br />
uitbeelding<br />
Oogkunde<br />
Dag-tot-<br />
dagvoordele<br />
(OneCare)<br />
Voorkomendesorg<br />
Internasionale<br />
reisdekking<br />
Hospitaal<br />
ER24<br />
(OneCare)<br />
Voorkomendesorg<br />
CSL<br />
Medisyne<br />
(OneCare)<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 6 2012/04/23 11:33 AM<br />
Nie-CSL<br />
45
INhOuD<br />
OPSOMMING VAN VOORDELE 1<br />
Binne-hospitaalvoordele 1<br />
Buite-hospitaalvoordele 3<br />
Medisyne 6<br />
Voorkomendesorg-voordele 7<br />
Bydraes 8<br />
CSL Chroniesevoordele 9<br />
OneCare 11<br />
GESONDHEIDSBESTUURSPROGRAMME 15<br />
VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (VMV’s) 16<br />
VOORAFMAGTIGING 17<br />
24-UUR NOODAFVOER 18<br />
INTERNASIONALE REISDEKKING 18<br />
BELANGRIKE ADMINISTRATIEWE INLIGTING 19<br />
AANLYN- EN SMS-DIENSTE 21<br />
UITSLUITINGS 23<br />
WOORDELYS 27<br />
KONTAKBESONDERHEDE 28<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 7 2012/04/23 11:33 AM
OPSOMMING VAN VOORDELE<br />
Binne-hospitaalskemavoordele<br />
• Alle binne-hospitaalvoordele hieronder gelys, benodig voorafmagtiging.<br />
• Kliniese befondsingsprotokolle is van toepassing.<br />
• Kontak asseblief 0800 22 0106 vir ‘n magtigingsnommer.<br />
Mediese gebeurlikheid Skemavoordeel<br />
Akkommodasie (hospitaalverblyf) 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Teaterfooie 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Ontslagmedikasie 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal, beperk tot ’n 7 dae-voorraad.<br />
Behandeling in geestegesondheidsklinieke 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal, beperk tot 21 dae per afhanklike.<br />
Behandeling van chemiese en<br />
middelafhanklikheid/-misbruik<br />
bladsy 1<br />
100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Beperk tot 21 dae of R15 500 per afhanklike.<br />
Konsultasies en prosedures 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Chirurgiese prosedures en narkose vir<br />
chirurgiese prosedures en operasies<br />
100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Orgaanoorplantings 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Onderhewig aan voorafmagtiging en protokolle.<br />
Chirurgiese tandheelkunde 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Maksillofasiale chirurgie spesifiek tot sekere toestande.<br />
Prostese<br />
(Chirurgiese inplanting in die liggaam)<br />
100% van koste word betaal, beperk tot R65 000 per gesin per jaar.<br />
Die volgende sublimiete is van toepassing per afhanklike:<br />
• Vaskulêr R23 000<br />
• Spinaal R23 000<br />
• Kunsmatige kussing (enkelvlak-basis), R10 000<br />
• Middelbedekte stent R10 000<br />
• Maas R10 000<br />
• Ginekologies/Urologies R7 500<br />
• Lensinplanting R6 500 per lens<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 1 2012/04/23 11:33 AM
Binne-hospitaalskemavoordele (vervolg)<br />
Mediese gebeurlikheid Skemavoordeel<br />
Prostese<br />
(Chirurgiese inplanting in die liggaam)<br />
(vervolg)<br />
Prostese<br />
(Word buite die liggaam gebruik om<br />
beweging te bevorder)<br />
• Heupvervanging en vervanging van ander groot gewrigte R27 000<br />
• Knievervanging R32 000<br />
• Vervanging van ander kleiner gewrigte R12 000<br />
R15 000 per gesin per jaar.<br />
Patologie 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Diagnostiese uitbeelding 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Gespesialiseerde diagnostiese uitbeelding<br />
(MRB-skanderings, RT-skanderings,<br />
rekenaartomografie - en<br />
isotoopondersoeke)<br />
100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Onderhewig aan voorafmagtiging.<br />
Onkologie Onkologieprogram<br />
100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Sluit die volgende in: Bestraling, chemoterapie, sekere patologie ondersoeke<br />
en diagnostiese uitbeeldings, asook konsultasies.<br />
Peritoneale dialise en hemodialise 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Bevallings 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Refraktiewe chirurgie 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Refraktiewe parameters is van toepassing.<br />
Aanvullende dienste 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal.<br />
Alternatiewe tot hospitalisering 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief word betaal vir vervante dienste.<br />
Noodafvoer 100% van die koste wanneer gelewer en deur ER 24 gemagtig.<br />
bladsy 2<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 2 2012/04/23 11:33 AM
Buite-hospitaalvoordele<br />
Die volgende buite-hospitaal voordele word teen 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief deur OneCare betaal. Sublimiete is van toepassing<br />
en dit is onderhewig aan die beskikbare fondse in die algehele dag-tot-daglimiet.<br />
Mediese gebeurlikheid OneCare/Skemavoordeel<br />
Buite-hospitaalvoordele L = R13 000, L1+ = R22 000.<br />
Algemene praktisyns- en spesialiskonsultasies OneCare-algemene praktisynskonsultasies – 100% van die<br />
<strong>Bestmed</strong>-tarief (onbeperk).<br />
Spesialiskonsultasies word beperk tot L = R2 000 en<br />
L1+ = R4 000 teen 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief.<br />
Die voordeel is onderhewig aan verwysing en goedkeuring deur<br />
die netwerkverskaffer.<br />
Indien verwysing/goedkeuring (voorafmagtiging) nie verkry is<br />
nie, sal daar – behalwe in ’n noodgeval – geen voordeel uitbetaal<br />
word nie.<br />
Twee buite-netwerk algemene praktisynsbesoeke word per<br />
gesin per jaar toegelaat, beperk tot R1 000 per besoek. Die lid<br />
moet die diensverskaffer vooruit betaal en daarna die eis vir<br />
betaling by die Skema indien. (OneCare)<br />
Basiese tandheelkunde Betaal volgens die goedgekeurde OneCare-tarieflys.<br />
Dek konsultasie, primêre ekstraksies, vullings, skalering<br />
en polering by enige tandarts soos gespesifiseer deur die<br />
verskaffernetwerk en in ooreenstemming met die goedgekeurde<br />
netwerktarieflys.<br />
.Gespesialiseerde tandheelkunde Beperk tot L = R4 300 en L1+ = R5 400.<br />
Voorafmagtiging word benadig vir gespesialiseerde<br />
tandheeelkunde.<br />
Sluit die volgende in: Wortelkanaalbehandeling, prostodonsie<br />
(krone, brûe, inlegsels, glasuring en gebitte), periodontologie<br />
(tandvleis en verwante probleme), ortodontiese dienste,<br />
inplantate en alle chirurgie- en laboratoriumkostes verwant aan<br />
die gemelde dienste.<br />
Uitgesluit: Ortodontiese terapie vir persone ouer as 18 jaar,<br />
komplikasies wat ondervind word t.o.v verwyderbare gebitte,<br />
MRB- en RT-skanderings vir enige dento-alveolere prosedure.<br />
bladsy 3<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 3 2012/04/23 11:33 AM
Buite-hospitaalvoordele (vervolg)<br />
Die volgende buite-hospitaal voordele word teen 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief deur OneCare betaal. Sublimiete is van<br />
toepassing en dit is onderhewig aan die beskikbare fondse in die algehele dag-tot-daglimiet.<br />
Mediese gebeurlikheid OneCare/Skemavoordeel<br />
Aanvullende dienste: Dieetkundiges, chiropraktisyns,<br />
homeopate, akwapunktuur, spraakterapie, oudiologie,<br />
arbeidsterapie, voetheelkunde (chiropodie) en biokinetika.<br />
Beperk tot L = R2 500 en L1+ = R5 000.<br />
Homeopatiese voordele sluit konsultasie en geregistreerde<br />
homeopatiese medisyne in.<br />
Oogkundige voordele • Oogtoetse, rame, brillense en kontaklense word beperk tot L1<br />
= R2 500 en L1+ = R4 000.<br />
• Voordeel onderhewig aan die Oogkundige Bestuursprogram en<br />
kliniese noodsaaklikheid.<br />
• 1 ondersoek / afhanklike / 24 maande.<br />
• 1 paar brillense of helder kontaklense / afhanklike / 24 maande.<br />
• 1 raam / afhanklike / 24 maande.<br />
Diagnostiese uitbeelding • Primêresorg-radiologie soos versoek deur die netwerk se<br />
goedgekeurde tarieflys.<br />
• Vereis voorafmagtiging.<br />
• Dek swart-en-wit X-strale van die ledemate, werwelkolom en<br />
maag.<br />
• Dek slegs enkel- of tweedimensionele aansigte.<br />
• Geen voordeel is betaalbaar indien dit nie op die netwerk se<br />
goedgekeurde tarieflys verskyn nie.<br />
Patologie • Primêresorg-patologie soos versoek deur die<br />
netwerkverslaffer ooreenkomstig die netwerk se<br />
goedgekeurde tarieflys.<br />
• Vereis voorafmagtiging ooreenkomstig die behandelingsplan<br />
vir VMW’s en is onderhewig aan protokolle en toestandspesifieke<br />
ICD 10-kodes.<br />
• Geen voordeel is betaalbaar indien dit nie op die netwerk se<br />
goedgekeurde tarieflys verskyn nie.<br />
bladsy 4<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 4 2012/04/23 11:33 AM
Buite-hospitaalvoordele (vervolg)<br />
Die volgende buite-hospitaal voordele word teen 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief deur OneCare betaal. Sublimiete is van<br />
toepassing en dit is onderhewig aan die beskikbare fondse in die algehele dag-tot-daglimiet.<br />
Mediese gebeurlikheid OneCare/Skemavoordeel<br />
Kraamvoordele Gekombineerde limiet – ingesluit by die algemene praktisyns- en<br />
spesialisvoordeel.<br />
Alternatiewe tot hospitalisering 100% van die <strong>Bestmed</strong> tarief word betaal indien dit<br />
goedgekeur is.<br />
Mediese toestelle Beperk tot R15 000 per gesin per jaar met<br />
die volgende sublimiete:<br />
• Rolstoele R8 500 per gesin vir elke 60 maande-siklus.<br />
• Gehoorapparate R14 000 per afhanklike vir elke 48<br />
maande-siklus.<br />
Gespesialiseerde diagnostiese uitbeelding Onderhewig aan voorafmagtiging.<br />
MRB- en RT-skanderings: ’n Maksimum van drie skanderings per<br />
afhanklike.<br />
PET-skandering: Een per afhanklike.<br />
bladsy 5<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 5 2012/04/23 11:33 AM
Medisyne<br />
Die OneCare-voorafmagtigingsproses en -medisyneformulariums is van toepassing.<br />
Tipe voordeel OneCare/Skemavoordeel<br />
Chroniese medisyne vir nie-CSL-toestande<br />
Let asseblief daarop dat die koste van chroniese medisyne vir<br />
beide CSL- en nie-CSL-toestande eers vanuit die CSL-limiet<br />
betaal word. Daarna gaan die skema voort om die koste van<br />
chroniese medisyne vir CSL-toestande te betaal.<br />
45 nie-CSL-toestande word teen 100% van die OneCaretarief<br />
gedek indien dit deur ’n verkose netwerkverskaffer<br />
voorgeskryf is.<br />
Beperk tot L = R8 000 en L1+ = R16 000.<br />
’n Bybetaling van 25% geld vir nie-formulariummedisyne.<br />
Chroniese medisyne vir CSL-toestande<br />
Word teen 100% van die OneCare-tarief betaal.<br />
Let asseblief daarop dat die koste van chroniese medisyne vir ’n Bybetaling van 25% geld vir nie-formulariummedisyne.<br />
beide CSL- en nie-CSL-toestande eers vanuit die CSL-limiet<br />
betaal word. Daarna gaan die skema voort om die koste van<br />
chroniese medisyne vir CSL-toestande te betaal.<br />
Biologiese medisyne Onderhewig aan voorafmagtiging en beperk<br />
tot R100 000 per afhanklike. Word deur <strong>Bestmed</strong> betaal.<br />
Akute medisyne Beperk tot L = R3 000 en L1+ = R6 000.<br />
Oor-die-toonbank medisyne Beperk tot R1 000 per gesin.<br />
Onderhewig aan die formularium vir akute medisyne<br />
asook die algehele akute medisyne-limiet.<br />
L = Lid en L1+ = Lid en gesin.<br />
bladsy 6<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 6 2012/04/23 11:33 AM
Voorkomendesorg-voordele<br />
Tipe voordeel Geslag en ouderdomsgroep Hoeveelheid en frekwensie Voordeelkriteria<br />
Griepinentings Alle ouderdomme Een per afhanklike per jaar Van toepassing op alle aktiewe lede<br />
en afhanklikes.<br />
Longontstekingprogram<br />
Pediatriese<br />
immuniserings<br />
Rugrehabilitasieprogram<br />
(Verskaf deur<br />
Documentation Based<br />
Care)<br />
bladsy 7<br />
Kinders < 2 jaar<br />
Hoërisiko-volwassenes<br />
Een keer elke 5 jaar Befondsing vir kinders < 2 jaar:<br />
Kontak <strong>Bestmed</strong> vooraf.<br />
Befondsing vir volwassenes:<br />
<strong>Bestmed</strong> sal lede identifiseer wie vir<br />
immunisering kwalifiseer.<br />
Befondsing van alle pediatriese entstowwe in ooreenstemming met die Staat se aanbevole<br />
program vir babas en kinders.<br />
Alle ouderdomme Soos benodig Van toepassing op afhanklikes wat<br />
chirurgie mag benodig. <strong>Bestmed</strong><br />
beveel aan dat hierdie afhanklikes by<br />
die program aansluit.<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 7 2012/04/23 11:33 AM
Bydraes<br />
Totale bydrae<br />
Hooflid R2 876<br />
Volwasse afhanklike R2 876<br />
Kinderafhanklike* R684<br />
*U betaal slegs bydraes tot ’n maksimum van vier kinders. Alle ander kinders kan gratis as afhanklikes by die Skema aansluit.<br />
bladsy 8<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 8 2012/04/23 11:33 AM
Chroniese voordele - CSL-toestande<br />
Chroniese medisyne vir Chroniese Siektelys (CSL)-toestande<br />
Die verwysingsprys vir medisyne wat op die OneCare-formularium gelys word vir die volgende 26 chroniese<br />
siektetoestande, sal betaal word mits u voorafmagting bekom:<br />
• Addison se siekte<br />
• Asma<br />
• Bipolêre gemoedsversteuring<br />
• Brongiëktase (lugpypverwydering)<br />
• Chroniese obstruktiewe lugwegsiekte<br />
• Chroniese niersiekte<br />
• Chron se siekte<br />
• Diabetes insipidus<br />
• Diabetes mellitus tipe 1<br />
• Diabetes mellitus tipe 2<br />
• Disritmie<br />
• Epilepsie<br />
• Gloukoom<br />
bladsy 9<br />
• Hartversaking<br />
• Hemofilie<br />
• Hiperlipidemie<br />
• Hipertensie<br />
• Hipotireose<br />
• Kardiomiopatie (hartspiersiekte)<br />
• Kroonslagaarsiekte<br />
• Parkinson se siekte<br />
• Rumatoïede arthritis<br />
• Sistemiese lupus eritematose<br />
• Skisofrenie<br />
• Ulseratiewe kolitis<br />
• Veelvuldige sklerose<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 9 2012/04/23 11:33 AM
45 nie-CSL-toestande<br />
Chroniese medisyne vir nie-Chroniese Siektelys (nie-CSL)-toestande<br />
Die verwysingsprys vir medisyne wat op die OneCare-formularium gelys word vir die volgende 45 nie-CSLtoestande,<br />
sal teen 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief betaal word:<br />
• Aandaggebreksindroom (ADD),<br />
Aandaggebrek-hiperaktiwiteitsindroom (ADHD)<br />
• Aknee – ernstig<br />
• Allergiese rhinitis<br />
• Alzheimersiekte<br />
• Ankiloserende spondilitis<br />
• Aplastiese bloedarmoede<br />
• Beroerte<br />
• Chroniese bloedarmoede<br />
• Cushing se siekte<br />
• Dermatomiositis<br />
• Drievoudige/Trigeminale neuralgie<br />
• Ekseem<br />
• Endometriose<br />
• Ernstige depressie<br />
• Fibroserende alveolitis<br />
• Gastoësofageale reflukssiekte<br />
• Goedaardige prostaathipertrofie<br />
(prostaatvergroting)<br />
• Graves se siekte<br />
• Hipertiroïdisme<br />
• Hipofise adenoom<br />
• Hipopituïtarisme<br />
• Idiopatetiese trombositopeniese purpura<br />
• Jig-profilakse<br />
• Kollageentoestande<br />
• Longtussenruimtefiborse<br />
• Miastenie gravis<br />
• Migraine-profilakse<br />
• Motorneuronsiekte (MNS)<br />
• Neuropatie<br />
• Obsessief-kompulsiewe versteuring<br />
• Osteoartritis<br />
• Osteoporose<br />
• Paget se siekte<br />
• Paraplegie/Kwadruplegie (medisyne vir beheer)<br />
• Poli-arteritis nodosa<br />
• Polisistiese ovariale sindroom<br />
• Psoriase<br />
• Psoriatriese artritis<br />
• Pulmonale embolisme<br />
• Sistiese fibrose<br />
• Sjögren se siekte<br />
• Skleroderma<br />
• Spierdistrofie en ander aangebore spiersiektes<br />
• Urinêre inkontinensie<br />
• Vroulike menopouse<br />
bladsy 10<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 10 2012/04/23 11:33 AM
Wie verskaf buite-hospitaaldienste?<br />
OneCare is ’n netwerkdiensverskaffer wat deur <strong>Bestmed</strong> gekontrakteer is om buite-hospitaalvoordele te<br />
verskaf en te bestuur. U moet dus van OneCare se diensverskaffers vir al u buite-hospitaalbehoeftes gebruik<br />
maak. Raadpleeg asseblief ons webtuiste by www.bestmed.co.za vir die lys van OneCare -diensverskaffers.<br />
hoe buite-hospitaaluitgawes betaal word<br />
OneCare óf <strong>Bestmed</strong> betaal buite-hospitaaluitgawes, vanuit u algehele jaarlikse limiet. Dié algehele limiet<br />
beloop R13 000 per lid en R22 000 per gesin en is die totale bedrag wat beskikbaar gestel word om in ’n<br />
voordeeljaar aan buite-hospitaaluitgawes te bestee. Nadat hierdie algehele limiet of ’n sublimiet vir ’n spesifieke<br />
voordeel bereik is, is enige verdere buite-hospitaaluitgawes vir u eie rekening.<br />
Neem kennis: Mediese gebeurlikhede sal deur óf OneCare óf <strong>Bestmed</strong> betaal word. Tensy anders gespesifiseer,<br />
sal die voordele vir buite-hospitaaldienste teen 100% van die <strong>Bestmed</strong>-tarief betaal word.<br />
ALGEMENE VRAE OOR BuITE-hOSPITAALVOORDELE<br />
OneCare algemene praktisyn<br />
Waarom die OneCare-algemene praktisynsnetwerk gebruik?<br />
’n OneCare-algemene praktisyn is die sleutel om toegang te verkry tot die algehele jaarlikse limiet voordele wat<br />
deur die Pulse 2-opsie gebied word. Dit is dus belangrik om te verseker dat u verkose diensverskaffer deel is van<br />
die OneCare-verskaffernetwerk. Vir nadere besonderhede oor die registrasie, al dan nie, van die diensverskaffer<br />
op die netwerk, kan u <strong>Bestmed</strong> of die OneCare-kontaksentrum by 0860 103 491 skakel, of dit op die OneCare<br />
Health-webtuiste by www.carecross.co.za nagaan.<br />
Wat gebeur indien ’n lid met vakansie of uitstedig is, daar siek word en ’n geneesheer moet spreek<br />
wat nie op die OneCare-diensverskafferslys is nie? Sal die rekening betaal word?<br />
Die uitgawe word deur die Uitstedige/Noodlimiet van R1 000 vir die jaar gedek. U sal die rekening moet betaal<br />
en die bedrag terugeis van OneCare, wat u sal betaal tot en met die vasgestelde R1 000-limiet. Hierdie limiet is<br />
onderhewig aan die beskikbare fondse in u algehele dag-tot-daglimiet.<br />
bladsy 11<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 11 2012/04/23 11:33 AM
Wat gebeur indien u verkose OneCare-algemene praktisyn die netwerk verlaat?<br />
Indien u verkose OneCare-algemene praktisyn sou besluit om die netwerk te verlaat, sal OneCare met u in<br />
verbinding tree sodra hulle bewus word van die algemene praktisyn se besluit, sodat u ’n ander OneCarediensverskaffer<br />
in u area kan kies. Indien u nie van diensverskaffer verander nie, maar voortgaan om die dienste<br />
van die diensverskaffer wat die netwerk verlaat het, te gebruik sal hierdie dienste deel vorm van die<br />
Uitstedige/Noodlimiet.<br />
Wat gebeur indien ’n gekontrakteerde algemene praktisyn ’n bybetaling vir ’n konsultasie hef?<br />
Gekontrakteerde OneCare-diensverskaffers behoort nie ’n bybetaling te hef nie. Indien u sulke gevalle<br />
teëkom, moet u asseblief die nodige inligting aangaande hierdie praktyke aan OneCare deurgee sodat ons<br />
Netwerkdepartement met die betrokke diensverskaffers in verbinding kan tree.<br />
MEDISYNEVOORDELE<br />
OneCare se akute medisyneformularium<br />
Anders as in vorige jare waar akute medisyne deel van die algehele dag-tot-daglimiet was, het die Skema nou<br />
’n sublimiet ten opsigte van akute medisyne ingestel. Nadat die akute medisynelimiet bereik is, is lede self<br />
verantwoordelik vir die betaling van enige bykomende medisyne, met inagneming van die feit dat die OneCareakute<br />
medisyneformularium steeds van toepassing is.<br />
Die medisyneformularium is ’n medisynelys wat alle akute mediese toestande dek. Die OneCare-algemene<br />
praktisyn sal na hierdie lys verwys wanneer hy of sy medisyne voorskryf of resepteer. Indien die verkose<br />
OneCare algemene praktisyn ’n gelisensieerde resepterende dokter is, sal die praktyk u ooreenkomstig<br />
OneCare se akute medisyneformularium van akute medisyne voorsien. Indien die OneCare algemene praktisyn<br />
nie ’n gelisensieerde resepterende dokter is nie, sal lede ’n voorskrif ontvang wat hulle na die apteek moet<br />
neem. Die apteker sal dan die medisyne soos voorgeskryf, verskaf. Indien die medisyne op OneCare se<br />
medisyneformularium verskyn, sal die apteker direk vanaf OneCare eis en die lid sal nie nodig hê om vir hierdie<br />
medisyne te betaal nie.<br />
bladsy 12<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 12 2012/04/23 11:33 AM
Wat gebeur indien die medisyne nie op OneCare se akute medisyneformularium voorkom nie?<br />
Indien die OneCare-algemene praktisyn medisyne voorskryf wat nie op OneCare se akute medisyneformularium<br />
voorkom nie, sal u self vir hierdie medisyne moet betaal.<br />
By watter apteke kan u ’n voorskrif laat opmaak (m.a.w. u medisyne kry)?<br />
U kan u akute medikasie by enige apteek van u keuse verkry. U moet egter u goedgekeurde chroniese medikasie<br />
deur Medipost bekom.<br />
Wat gebeur indien ’n spesialis medisyne voorskryf?<br />
Indien u deur u OneCare-algemene praktisyn verwys is en die nodige goedkeuring bekom het en indien die<br />
medikasie wat deur die spesialis voorgeskryf word op OneCare se akute medisyneformularium verskyn, sal<br />
sodanige medisyne gedek word.<br />
Waarom het nie alle netwerkverskaffers die formulariumlys om sodoende die korrekte medisyne te kan<br />
voorskryf nie?<br />
Gekontrakteerde OneCare-diensverskaffers behoort die medisyneformularium beskikbaar te hê.<br />
Verskaf asseblief die inligting aangaande praktyke wat nie die formularium het nie aan ons, sodat ons<br />
Netwerkdepartement met hulle in verbinding kan tree.<br />
OneCare-chroniese medisyne<br />
OneCare Health is verantwoordelik vir die bestuur van die <strong>Pulse2</strong>-opsie se chroniese medisynevoordeel. Enige<br />
navrae wat verband hou met die chroniese medisynevoordeel, kan aan OneCare se Apteekvoordeelbestuur by<br />
0860 102 182 gerig word.<br />
Let Wel:<br />
Dit sal ’n maksimum van vyf werksdae neem vir u aansoek om verwerk te word.<br />
Tel: 0860 102 182; E-pos: chronic@carecross.co.za; Faks: 021 673 1815<br />
Besigheidsure: Maandae tot Vrydae – 08:00 tot 17:00<br />
Spesialisvoordele<br />
Die Skema het in 2011 ’n sublimiet t.o.v. spesialiskonsultasies en -prosedures ingestel. Spesialisvoordele is<br />
onderhewig aan verwysing deur ’n OneCare-algemene praktisyn en goedkeuring deur die OneCare Kliniese<br />
Verwysingsentrum tot met die beskikbare limiete. U sal gevolglik die OneCare Kliniese Verwysingsentrum<br />
moet kontak vir ’n magtigingsnommer voordat u ’n spesialis besoek. Die Kliniese Verwysingsentrum se<br />
kontaknommer is 0860 102 183.<br />
bladsy 13<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 13 2012/04/23 11:33 AM
Wat gebeur indien u tans deur ’n spesialis behandel word en terug moet gaan vir ’n opvolgondersoek –<br />
moet u eers u OneCare-algemene praktisyn spreek of sal die spesialis se konsultasie gedek word al het<br />
u nie die OneCare algemene praktisyn vooraf besoek nie?<br />
Alle spesialiskonsultasies is onderhewig aan goedkeuring deur die OneCare Kliniese Verwysingsentrum tot met<br />
die beskikbare limiete. Indien u algemene praktisyn van mening is dat dit medies noodsaaklik is dat u steeds<br />
deur die spesialis behandel moet word, moet hy of sy aan OneCare ’n geskrewe motivering daarvoor verskaf.<br />
Indien sodanige motivering nie ontvang word nie, sal geen voordeel betaal word nie.<br />
Indien u tans vir ’n bestaande mediese toestand deur ’n OneCare-spesialis behandel word, is dit nie nodig om<br />
weer ’n verwysing by u OneCare-algemene praktisyn te verkry nie. U moet slegs OneCare kontak om die nodige<br />
magtigingsnommer te verkry voordat u die spesialis besoek. Indien ’n magtigingsnommer ontbreek, sal geen<br />
voordeel betaal word nie.<br />
Tandheelkundige voordele<br />
Het u ’n keuse of moet u ’n OneCare-tandarts besoek?<br />
U kan ’n tandarts van u eie keuse besoek. Die voordele vir basiese tandheelkunde word ooreenkomstig die<br />
goedgekeurde OneCare-tarieflys betaal.<br />
Basiese tandheelkunde<br />
Basiese tandheelkunde is onderhewig aan die goedgekeurde OneCare-tarieflys. Dienste wat nie op hierdie<br />
tarieflys voorkom nie, word nie gedek nie.<br />
Gespesialiseerde tandheelkunde<br />
Gespesialiseerde tandheelkunde is onderhewig aan ’n jaarlikse sublimiet en vereis dat voorafmagtiging verkry<br />
word voordat daar van hierdie dienste gebruik gemaak word.<br />
Patologie- en radiologiedienste<br />
Let asseblief daarop dat die voordele vir patologie- en radiologiedienste wat buite ’n hospitaal gelewer word,<br />
slegs betaal word indien die OneCare-algemene praktisyn of spesialis dit versoek en daar fondse in die dag-totdaglimiet<br />
beskikbaar is. Die voordele vir diagnostiese patologie- en radiologiedienste word ooreenkomstig die<br />
goedgekeurde OneCare-tarieflys betaal.<br />
Indien van eise<br />
Alle eise t.o.v. die algehele jaarlikse limiet voordeel in die <strong>Pulse2</strong>-opsie moet direk aan OneCare Health gestuur<br />
word by Posbus 44991, Claremont, 7735. Geskandeerde eise kan ook per e-pos aan OneCare gestuur word. Die<br />
e-posadres vir die indiening van eise is bestmed@onecarehealth.co.za.<br />
bladsy 14<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 14 2012/04/23 11:33 AM
GESONDhEIDSBESTuuRS-<br />
PROGRAMME<br />
Hierdie programme is daarop gemik om u welstand<br />
en behandeling te bestuur indien u byvoorbeeld:<br />
• MIV-positief is of aan Vigs ly<br />
• Swanger is<br />
• Met kanker gediagnoseer is, ens.<br />
U moet vir die betrokke program of programme<br />
registreer ten einde die voordele te ontvang.<br />
MIV/Vigs-voordeelbestuursprogram<br />
<strong>Bestmed</strong> dek berading en toetsing in die geval van<br />
lede wat hulle MIV-status wil vasstel.<br />
Indien u MIV-positief is, moet u vir die MIV/Vigsvoordeelbestuursprogram<br />
geregistreer wees ten<br />
einde voordele te ontvang. Hierdie voordele sluit<br />
die volgende in:<br />
• Advies en berading deur die MIV-hulplyn.<br />
• Gereelde bloedtoetse om die verloop van<br />
die siekte te monitor en die reaksie op die<br />
behandeling te bepaal.<br />
• Medikasie en antiretrovirale middels.<br />
• Wanneer ’n swanger vrou MIV-positief is, word<br />
medikasie verskaf wat haar in staat sal stel om<br />
natuurlik geboorte te gee. Medikasie word ook<br />
aan die nuutgebore baba gegee om die kans van<br />
infeksie te verminder.<br />
Die behandelingsprogram wat deur <strong>Bestmed</strong><br />
gedek word, is gebaseer op die MIV/Vigs-<br />
bladsy 15<br />
befondsingsriglyne en die goedgekeurde<br />
behandeling word bepaal deur die lid se kliniese<br />
uitslae. Die stadium van die siekte en die uitslae van<br />
die bloedtoetse is bepalend t.o.v. welke behandeling<br />
gedek word, asook hoe die lid gemonitor moet word.<br />
Volledige besonderhede van hierdie program en die<br />
voordele wat dit bied, sal aan lede wat daarvoor<br />
registreer, verskaf word. Verdere besonderhede is<br />
ook beskikbaar op die <strong>Bestmed</strong>-webtuiste onder<br />
die opsie ‘Managed Care’, of u kan ons skakel by<br />
011 251 9400.<br />
BestBaby<br />
Hierdie program is spesifiek ontwerp om<br />
dwarsdeur haar swangerskap ondersteuning<br />
aan ’n verwagtende mamma te gee. ’n Toegewyde<br />
24-uur noodlyn met opgeleide mediese personeel<br />
kan aan lede leiding verskaf ten opsigte van daardie<br />
skielike en onverwagte gebeurtenisse wat tydens<br />
swangerskap mag voorkom.<br />
Indien ’n verwagtende ma klinies as ’n hoërisikogeval<br />
beskou word, sal haar swangerskap<br />
strenger gemonitor word met behulp van<br />
gereelde bloedtoetse en die gereelde neem<br />
van haar bloeddruk.<br />
Volledige besonderhede van hierdie program en<br />
die voordele wat dit bied, sal aan lede wat daarvoor<br />
registreer, verskaf word. Verdere besonderhede is<br />
ook beskikbaar op die <strong>Bestmed</strong>-webtuiste onder<br />
die opsie ‘Managed Care’, of u kan ons skakel by<br />
011 704 0072.<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 15 2012/04/23 11:33 AM
Onkologie-voordeelbestuursprogram<br />
U moet vir die onkologieprogram registreer ten einde<br />
die voordele te ontvang. Oor die algemeen bied die<br />
program die volgende:<br />
• Toegang tot bykomende voordele en dienste wat<br />
deel van die behandelingsprotokol vorm.<br />
• Onkologiebehandeling wat onder meer<br />
chemoterapie, bestralingsterapie, gespesifiseerde<br />
patologie, diagnostiese uitbeelding en<br />
gespesifiseerde konsultasies insluit.<br />
Let wel:<br />
• Alle dienste is onderhewig aan voorafmagtiging<br />
deur <strong>Bestmed</strong>.<br />
• <strong>Bestmed</strong> mag voorkeurverskaffers aanstel.<br />
• Die dienste moet binne <strong>Bestmed</strong> se<br />
befondsingsprotokol val.<br />
Verdere besonderhede is ook beskikbaar op die<br />
<strong>Bestmed</strong>-webtuiste onder die opsie ‘Managed Care’,<br />
of u kan ons in hierdie verband kontak by<br />
012 472 6254.<br />
VOORGESKREWE MINIMuM<br />
VOORDELE (VMV’s)<br />
Wat is ‘n voorgeskrewe minimum<br />
voordeel?<br />
Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV’s) is voordele<br />
wat ingevolge statutêre vereistes aan alle lede<br />
van mediese fondse verskaf moet word. Dit sluit<br />
die koste in wat verbonde is aan die diagnose,<br />
behandeling en versorging wat benodig word vir<br />
die volgende:<br />
• ’n Beperkte stel van 270 siektetoestande soos<br />
uiteengesit in Bylae A van die Regulasies tot die<br />
Wet op Mediese Skemas 131 van 1998.<br />
• ’n Lys van 26 chroniese siektetoestande, ook<br />
bekend as die Chroniese Siektelys (CSL).<br />
• Enige noodsiektetoestand.<br />
bladsy 16<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 16 2012/04/23 11:33 AM
Wanneer is u op voorgeskrewe<br />
minimum voordele geregtig?<br />
<strong>Bestmed</strong> vergoed ’n eis as ’n VMV wanneer ’n<br />
diensverskaffer die diagnostiese kode (ICD 10-kode)<br />
wat met die gepubliseerde lys van die Raad vir<br />
Mediese Skemas ooreenstem, gebruik.<br />
Die lys met hierdie voorwaardes en kodes is op die Raad<br />
se webtuiste www.medicalschemes.com beskikbaar.<br />
hoe word voorgeskrewe minimum<br />
voordele betaal?<br />
<strong>Bestmed</strong> betaal, ooreenkomstig die Skemareëls,<br />
-protokolle en -formulariums, die diagnose, behandeling<br />
en koste verbonde aan VMV’s ten volle en sonder enige<br />
bybetaling. ’n Eis se ICD 10-kode voorsien <strong>Bestmed</strong> van<br />
die inligting wat benodig word om behandeling/s wat<br />
as VMV’s betaal moet word, te identifiseer. Dit is dus<br />
noodsaaklik dat alle rekeninge met geldige ICD 10-kodes<br />
ingedien word, aangesien dit ons in staat stel om die<br />
rekening vanuit die korrekte voorgeskrewe minimum<br />
voordeel te betaal.<br />
Wat is ‘n noodsiektetoestand?<br />
’n Mediese noodtoestand is die skielike, onverwagte<br />
ontstaan van ’n gesondheidstoestand wat onmiddellike<br />
mediese of chirurgiese ingryping vereis. Indien sodanige<br />
behandeling nie verskaf word nie, stel dit die persoon<br />
se lewe in gevaar, of kan dit tot ernstige skade aan of<br />
wanfunksie van ’n liggaamsdeel of –orgaan lei.<br />
<strong>Bestmed</strong> bied dekking vir binne-hospitaal noodgevalle.<br />
Wanneer u sodanige noodgeval ondervind, moet u<br />
bladsy 17<br />
onmiddellik na ’n hospitaal gaan vir mediese behandeling.<br />
Onthou egter om binne 48 uur na die konsultasie<br />
of op die eerste werksdag na die konsultasie ’n<br />
magtigingsnommer te bekom.<br />
Artikel 29 van die Wet op Mediese Skemas vereis<br />
van mediese skemas om die omvang van minimum<br />
voordele in hulle Skemareëls uiteen te sit. Verwys<br />
asseblief na <strong>Bestmed</strong> se geregistreerde Reëls vir<br />
verdere besonderhede. Mediese Skemas mag van seker<br />
risikobestuursinstrumente gebruik maak om te verseker<br />
dat die dekking vir VMV’s geskik en kostedoeltreffend is.<br />
Die instrumente wat deur <strong>Bestmed</strong> gebruik word, sluit<br />
die volgende in:<br />
• Formulariums (medisynelyste)<br />
• Kliniese befondsingsriglyne en<br />
behandelingsprotokolle<br />
• Voorafmagtigingsprosedures<br />
• Aangewese diensverskaffers (ADV’s)<br />
VOORAFMAGTIGING<br />
Wanneer moet voorafmagtiging<br />
verkry word?<br />
• Voordat u in ’n hospitaal opgeneem word of enige<br />
chirurgie of diagnostiese ondersoek ondergaan.<br />
• In die geval van ’n lewensbedreigende noodopname<br />
buite kantoorure of oor naweke en op openbare<br />
vakansiedae, moet u ’n magtigingsnommer op die<br />
eerste werksdag ná die hospitaalopname verkry.<br />
Versuim om dit te doen, sal daartoe lei dat ‘n boete vir<br />
laat magtiging opgelê word.<br />
.<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 17 2012/04/23 11:33 AM
Waarom moet voorafmagtiging<br />
verkry word?<br />
Voorafmagtiging is belangrik, aangesien dit help<br />
om te verseker dat beide u en u diensverskaffers<br />
bewus is van watter onkostes deur <strong>Bestmed</strong> betaal<br />
sal word. Die voorafmagtigingsproses sluit ook<br />
die bestuur van u verblyf en behandeling tydens<br />
hospitalisasie in.<br />
Vir verdere inligting rakende voorafmatiging, besoek<br />
die <strong>Bestmed</strong>-webtuiste by www.bestmed.co.za<br />
waar u eers die ‘Managed Care’-opsie en daarna die<br />
‘Hospital Benefit Management’-opsie kies.<br />
Voorafmagtigingsnommer:<br />
0800 22 0106<br />
24-uuR NOODAFVOER<br />
Dit sluit noodvervoer per ambulans, reaksievoertuig,<br />
helikopter of vastevlerkvliegtuig in, indien u<br />
byvoorbeeld in ’n motorongeluk betrokke is. Die diens<br />
word betaal teen 100% van die koste, onderhewig<br />
aan lewering en voorafmagtiging deur ER24.<br />
INTERNASIONALE REISDEKKING<br />
Indien u ’n buitelandse vakansiereis onderneem,<br />
sal u die dekking geniet wat deur die internasionale<br />
reisdekkingvoordeel verskaf word. Laai die<br />
polisdokument af wat op die webtuiste by<br />
www.bestmed.co.za verkrygbaar is en hou<br />
dit byderhand tydens u reis.<br />
Neem kennis:<br />
U moet ER24 by 011 319 6300 kontak om<br />
bykomende versekering uit te neem indien:<br />
• U vir langer as 90 dae in die buiteland gaan reis.<br />
• U aan riskante aktiwiteite gaan deelneem<br />
tydens u reis.<br />
hoe hanteer u ’n noodmediesetoestand<br />
wanneer u reis?<br />
Skakel +27 010 205 3100<br />
Sê asseblief die volgende: ‘ER24 International<br />
Travel Extension’ en verskaf ook u <strong>Bestmed</strong>-<br />
polisnommer.<br />
bladsy 18<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 18 2012/04/23 11:33 AM
BELANGRIKE ADMINISTRATIEWE<br />
INLIGTING<br />
Wie kwalifiseer as afhanklikes?<br />
<strong>Bestmed</strong> erken die volgende persone as afhanklikes:<br />
• Die lid se eggenoot of lewensmaat.<br />
• ’n Kind ouer as 21 jaar, indien sodanige kind as<br />
gevolg van verstandelike of fisiese gestremdheid<br />
van die lid afhanklik is.<br />
• ’n Kind ouer as 21, maar nie ouer as 26 jaar nie,<br />
wat studeer en van die lid afhanklik is. Bewys<br />
van registrasie aan ’n geregistreerde tersiêre<br />
instelling word vereis.<br />
• Onmiddellike familie* vir wie se versorging en<br />
ondersteuning die lid regtens verantwoordelik is.<br />
• Ander persone wat deur <strong>Bestmed</strong> as afhanklikes<br />
erken word.<br />
*Onmiddellike familie verwys na die lid se moeder, vader, broer of<br />
suster. <strong>Bestmed</strong> vereis in hierdie gevalle ’n bewys van afhanklikheid<br />
en ’n laataansluitingsboete mag gehef word.<br />
Wagtydperke<br />
Die Wet op Mediese Skemas laat mediese skemas<br />
soos <strong>Bestmed</strong> toe om onder sekere omstandighede<br />
’n wagtydperk ten opsigte van sekere voordele in te<br />
stel. Dit beteken dat u vir ’n vasgestelde tydperk nie<br />
toegang tot ’n sekere voordeel sal hê nie.<br />
bladsy 19<br />
Daar is twee soorte wagtydperke:<br />
1. Toestand-spesifieke wagtydperk – hierdie<br />
verwys na ’n vasgestelde tydperk waartydens ’n<br />
lid of afhanklike vir ’n tydperk van 12 maande nie<br />
daarop geregtig is om voordele te eis nie. Dit word<br />
beperk tot ernstige siektetoestande waarvoor<br />
mediese advies, diagnose, sorg of behandeling<br />
aanbeveel of ontvang is binne die 12 maandetydperk<br />
voordat die lid aansoek om lidmaatskap<br />
van <strong>Bestmed</strong> gedoen het.<br />
2. Algemene wagtydperk – hierdie verwys na ’n<br />
vasgestelde tydperk waartydens ’n afhanklike vir<br />
die eerste 3 maande nie daarop geregtig is om<br />
enige voordele te eis nie.<br />
Indien u chroniese medikasie gebruik, mag u moontlik<br />
spesifieke behandelings of chroniese medikasie wat<br />
deur die voorgeskrewe minimum voordele (VMV’s)<br />
gedek word, eis.<br />
Indien u egter nie langer as 90 dae ’n lid of afhanklike<br />
van ’n geregistreerde mediese skema was voordat<br />
u by <strong>Bestmed</strong> aangesluit het nie, sal u nie eise vir<br />
spesifieke behandelings of chroniese medikasie wat<br />
deur die voorgeskrewe minimum voordele gedek<br />
word, mag indien nie.<br />
Pro rata-voordele<br />
<strong>Bestmed</strong>-voordele word bereken vir ’n tydperk<br />
van 12 maande wat strek vanaf 1 Januarie tot 31<br />
Desember. Indien ’n lid gedurende die jaar, bv. in Mei<br />
aansluit, word die voordele bereken aan die hand van<br />
die aantal oorblywende maande in die jaar.<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 19 2012/04/23 11:33 AM
Laataansluitingsboete<br />
Laataansluitingsboetes kan gehef word op nuwe<br />
lede wat ouer as 35 jaar is. Afhangende van die<br />
aantal jare waartydens die lid nie aan ’n mediese<br />
skema behoort het nie, sal ’n laataansluitingsboete<br />
by die maandelikse bydrae gevoeg word. Die boete<br />
word bereken volgens ’n glyskaal soos uiteengesit<br />
in die onderstaande tabel en word gebaseer op<br />
die totale aantal jare ná die ouderdom van 35, met<br />
effek vanaf 1 April 2001, waartydens die lid nie aan<br />
’n mediese skema behoort het nie.<br />
Aantal jare sedert ouderdom<br />
35 waartydens die aansoeker<br />
nie ‘n lid van ‘n mediese<br />
skema was nie<br />
Boete<br />
1 – 4 jaar 0.05 x bydrae<br />
5 – 14 jaar 0.25 x bydrae<br />
15 – 24 jaar 0.50 x bydrae<br />
25+ jaar 0.75 x bydrae<br />
hoe om ‘n eis in te dien<br />
Dien asseblief die oorspronklike eis direk by<br />
<strong>Bestmed</strong> in, indien die diensverskaffer nie self eise<br />
indien nie.<br />
Alle eise moet die volgende besonderhede bevat:<br />
• Naam en kontakbesonderhede van die lid<br />
• <strong>Bestmed</strong>-lidmaatskapnommer<br />
• Naam en kontakbesonderhede, asook<br />
praktyknommer van die diensverskaffer<br />
• Besonderhede van die behandeling, insluitdende<br />
die toepaslike tarief en ICD 10-kodes.<br />
• Besonderhede van die pasiënt<br />
• ’n Aanduiding daarvan of die diensverskaffer of<br />
die lid betaling moet ontvang.<br />
U moet die eis, tesame met die vereiste<br />
betalingsbewys, binne vier maande nadat die<br />
behandeling ontvang is, indien. Indien dit nie binne<br />
vier maande ingedien word nie, sal die eis afgewys<br />
word en sal u self verantwoordelik wees vir die<br />
betaling van die rekening.<br />
Eise word binne 48 uur na ontvangs verwerk.<br />
<strong>Bestmed</strong> het elke Vrydag asook met maandeinde<br />
(drie werksdae na die laaste dag van die vorige<br />
maand),’n eisbetalingslopie.<br />
Die geld sal binne sewe werksdae na ontvangs van<br />
u eis direk in u bankrekening inbetaal word.<br />
Onthou asseblief om die betalingsbewys asook u<br />
opgedateerde bankbesonderhede aan te heg.<br />
U sal die dag nadat ’n eis verwerk is, ’n ministaat<br />
per e-pos ontvang wat u daarvan in kennis stel. U<br />
kan op hierdie e-pos reageer indien u enige navrae<br />
rakende hierdie eis/eise het.<br />
’n Volledige eisestaat (betalingsadvies) word na<br />
elke eisbetalingslopie per e-pos of via die posdiens<br />
aan u gestuur. Maak asseblief daarvan seker dat die<br />
besonderhede op die staat korrek is.<br />
Eise kan geskandeer en per e-pos gestuur word<br />
na register@bestmed.co.za, of gepos word na<br />
<strong>Bestmed</strong> Mediese Skema, Posbus 2297, Arcadia,<br />
Pretoria 0001.<br />
bladsy 20<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 20 2012/04/23 11:33 AM
AANLYN- EN SMS-DIENSTE<br />
hoe om aanlyn te registreer<br />
• Gaan na www.bestmed.co.za<br />
• Klik op ‘Online services’<br />
• Klik op die ‘Password Registration form’-skakel<br />
• Vul die besonderhede in soos versoek<br />
• Klik op ‘Submit’<br />
• U sal ’n aktiveringsprosesvorm ontvang<br />
• Druk asseblief die vorm uit, teken en faks dit<br />
aan 012 472 6500<br />
By ontvangs van die faks sal ons u wagwoord<br />
aktiveer en u per e-pos in kennis stel sodra dit<br />
gedoen is. Die volgende keer wat u van ‘Online<br />
services’ gebruik maak, sal u kan aanteken deur u<br />
<strong>Bestmed</strong>-lidmaatskapnommer te gebruik.<br />
Die aanlyndiens verskaf aan u toegang tot:<br />
• U persoonlike besonderhede<br />
• U eisegeskiedenis<br />
• Die status van eise wat ingedien is<br />
• Die beskikbare voordele<br />
• Bydraes wat betaal is<br />
bladsy 21<br />
Webpos-fasiliteit<br />
Vir ‘n opsomming van u chroniese medisyne<br />
en geregistreerde toestand/e, persoonlike<br />
besonderhede en die drie mees onlangse eise<br />
wat ontvang en verwerk is, stuur bloot ‘n blanko<br />
e-pos aan webmail@bestmed.co.za en u sal die<br />
inligting per e-pos ontvang. Maak asseblief seker dat<br />
<strong>Bestmed</strong> oor u korrekte e-posadres beskik.<br />
SMS-diens<br />
Indien u graag u <strong>Bestmed</strong>-inligting direk op u selfoon<br />
wil ontvang, SMS – afhangende van die inligting wat<br />
u verlang – die letter A, B of C aan 31416.<br />
A = Persoonlike besonderhede<br />
B = Opsomming van beskikbare voordele<br />
C = Bevestiging van die drie mees onlangse eise<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 21 2012/04/23 11:33 AM
ladsy 22<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 22 2012/04/23 11:33 AM
ALGEMENE uITSLuITINGS<br />
VAN TOEPASSING OP ALLE<br />
VOORDEELOPSIES (NIE VAN<br />
TOEPASSING OP VMV’s NIE)<br />
a. Alle reiskostes vir dokters en pasiënte.<br />
b. Mediese toestelle, asook ortopediese, chirurgiese<br />
en mediese toerusting, uitgesluit dié omskryf<br />
in Bylae B.1 tot B.9 (wat verkrygbaar is op die<br />
webtuiste by www.bestmed.co.za onder die bylae<br />
by elk van die onderskeie voordelegidse).<br />
c. Verslae, ondersoeke en toetse wat benodig word<br />
vir die doeleindes van emigrasie, immigrasie,<br />
visums, versekeringspolisse, indiensneming,<br />
toelating tot skole en universiteite, mediese<br />
hofverslae, kinderaannemings en aftrede weens<br />
swak gesondheid, asook spierfunksietoetse,<br />
fiksheidsondersoeke en -toetse.<br />
d. Enige operasies, behandeling en prosedures vir<br />
nie-funksionele of kosmetiese doeleindes.<br />
e. Rekeninge vir dienste gelewer deur persone<br />
wat nie geregistreer is by die Raad vir<br />
Gesondheidsorgberoepe van Suid-Afrika, die<br />
Raad vir Aanvullende Gesondheidsberoepe en<br />
ander soortgelyke gesondheidsorginstansies in<br />
die land waarin die diens gelewer is nie.<br />
f. Rekeninge gelewer ten opsigte van die volgende:<br />
I. Alle koste van enige aard hoegenaamd wat<br />
aangegaan word vir die behandeling van<br />
siektetoestande van of beserings opgedoen<br />
deur ’n lid of ’n afhanklike waarvoor enige<br />
bladsy 23<br />
ander party aanspreeklik is. Die lid is egter<br />
geregtig op sodanige voordele as wat onder<br />
normale omstandighede van toepassing sou<br />
wees, op voorwaarde dat by die ontvangs<br />
van betaling vir mediese uitgawes, die lid<br />
die Skema sal vergoed vir enige gelde wat<br />
deur die Skema ingevolge hierdie voordeel<br />
uitbetaal is.<br />
II. Vetsug.<br />
III. Toestelle en medikasie vir die voorkoming<br />
van beserings gedurende sport- en<br />
ontspanningsaktiwiteite.<br />
IV. Beserings wat voortspruit uit onwettige<br />
optrede op grond waarvan die lid of sy<br />
afhanklikes aan ’n misdryf aandadig was.<br />
V. Afsprake wat nie deur die lid nagekom is nie.<br />
g. Akkommodasie in ’n ouetehuis of instansie wat<br />
algemene versorgings- en verpleegdienste<br />
aan persone lewer, bv. verswakte bejaardes en<br />
pasiënte wat chronies siek is, of soortgelyke<br />
instellings.<br />
h. Ondersoeke, toetse en behandeling van<br />
impotensie en onvrugbaarheid, of die kusmatige<br />
bevrugting van ’n persoon binne of buite die<br />
menslike liggaam soos omskryf in die Wet op<br />
Menslike Weefsel 65 van 1983. In die geval<br />
van kunsmatige bevrugting sal <strong>Bestmed</strong><br />
geen bydraes maak ten opsigte van die koste<br />
verbonde aan voorbereidende werk, d.w.s. voorinseminasieuitgawes<br />
of inseminasie buite die<br />
vroulike liggaam nie.<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 23 2012/04/23 11:33 AM
i. Koste wat die jaarlikse maksimum voordele<br />
waarop ’n lid ingevolge <strong>Bestmed</strong> se reëls geregtig<br />
is, oorskry.<br />
j. Enige koste verbonde aan toestande wat<br />
spesifiek van voordele uitgesluit is op grond van<br />
’n wagtydperk wat by die toelating of registrasie<br />
van die lid en sy afhanklikes by <strong>Bestmed</strong> opgelê is.<br />
k. Die koste verbonde aan vakansies wat<br />
onderneem word vir hersteldoeleindes, verblyf<br />
by spa’s, gesondheidsoorde en rusoorde, ongeag<br />
of dit deur die behandelende diensverskaffer<br />
voorgeskryf is.<br />
l. MIV, Vigs en ander seksueel-oordraagbare<br />
siektes, met die voorbehoud dat:<br />
I. Dienste gelewer in ’n openbare hospitaal<br />
betaal sal word, beperk tot die minimum<br />
voordele waarvoor voorsiening gemaak word<br />
in regulasie 8 van die regulasies uitgevaardig<br />
ingevolge die Wet op Mediese Skemas 131<br />
van 1998 en Bylae D1 van hierdie Reëls; en<br />
II. Die lid of sy afhanklikes kliniese bewys<br />
van hulle MIV/Vigs-status aan <strong>Bestmed</strong> se<br />
mediese adviseur sal voorlê.<br />
m. Koste wat voortspruit uit ’n persoon se<br />
betrokkenheid by die bedrywighede van die<br />
amptelike gewapende magte en waarvoor hy<br />
of sy dekking geniet.<br />
n. Voordele waarna daar nie in hierdie Skedule<br />
verwys word nie, of dienste wat nie ingevolge<br />
aanvaarde protokol gelewer word nie of wat<br />
nie gemik is op die behandeling van ’n werklike<br />
of vermeende siektetoestand of gebrek wat<br />
noodsaaklike liggaamsfunksies benadeel of<br />
bedreig nie.<br />
o. Borschirurgie, behalwe chirurgie wat verband<br />
hou met kanker, gewasse en absesse.<br />
p. Refraktiewe prosedures, behalwe waar die<br />
dioptriese miopiewaarde ’n syfer van -5 of hoër<br />
vertoon, hiperopie ’n syfer van +3 diopter en<br />
astigmatisme ’n syfer van -2,5 en hoër vertoon.<br />
In hierdie gevalle word voorafmagtiging vereis.<br />
q. Enige koste deur ’n diensverskaffer geëis vir<br />
mediese motiverings of vooraf-motiverings soos<br />
deur hierdie Reëls bepaal word.<br />
r. Koste wat voortspruit uit verlore of beskadigde<br />
toestelle, apparate, brille of kontaklense.<br />
s. Psigometriese toetse.<br />
t. Beserings opgedoen gedurende betrokkenheid<br />
by protesoptogte, openbare onrus of onluste,<br />
oorloë, invalle, enige optrede deur buitelandse<br />
vyandige magte, vyandelikhede, oorlogsgerigte<br />
operasies of burgeroorlog.<br />
u. Uitsluitings van toepassing op mond- en<br />
tandheelkundige voordele:<br />
I. Koste van goud-, metaal- of ander inlegsels<br />
in ’n kunsgebit en/of kroon.<br />
II. Bleik van vitale tande.<br />
III. Linguale ortodonsie.<br />
bladsy 24<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 24 2012/04/23 11:33 AM
IV. Prosedures wat deur <strong>Bestmed</strong> as kosmeties<br />
of as kosmeties van aard beskou word waar<br />
daar alternatiewe prosedures beskikbaar is.<br />
V. Items wat in die Tandheelkunde-skedule<br />
aangedui word as “per ooreenkoms” of “N.v.t.”.<br />
VI. Prosedures wat voorafmagtiging benodig en<br />
ten opsigte waarvan daar nie om magtiging<br />
aansoek gedoen is nie.<br />
v. Sonbrille.<br />
w. Rehabilitasie na trauma.<br />
MEDISYNE-uITSLuITINGS (NIE VAN<br />
TOEPASSING OP VMV’s NIE)<br />
a. Preparate spesifiek vir die behandeling van<br />
vetsug, insluitende dieëtaanvullings.<br />
b. Patente en huishoudelike geneesmiddels.<br />
c. Voedingaanvullings (insluitende patente en<br />
babakos).<br />
d. Medisyne wat spesifiek gebruik word vir die<br />
behandeling van onvrugbaarheid.<br />
e. Seksstimuleermiddels.<br />
f. Sonskermmiddels (medisinaal of andersins).<br />
g. Alle sepe en haarwasmiddels (medisinaal of<br />
andersins).<br />
h. Kosmetiese middels.<br />
i. Gewoontewerende middels<br />
j. Anaboliese steroïede.<br />
bladsy 25<br />
k. Tonikums, stimulante, biologiese middels,<br />
vitamiene, minerale en vitamien/mineraalkombinasies<br />
tensy bewese mediese aanduidings<br />
daarvoor ingedien kan word, met die voorbehoud<br />
dat <strong>Bestmed</strong> tot die volgende sal bydra:<br />
I. Voorgeboortelike medisyne.<br />
l. Ongeregistreerde medisyne sal nie vir<br />
voordele oorweeg word voordat dit by die<br />
Medisynebeheerraad geregistreer is nie.<br />
m. Ongeregistreerde aanduidings van die “buitevoorskrif”-gebruik<br />
van medisyne sal nie vir<br />
voordele in aanmerking kom nie.<br />
BEPERKING VAN VOORDELE<br />
a. Die maksimum voordele waarvoor ’n lid en sy<br />
afhanklikes binne enige finansiële jaar kwalifiseer,<br />
is onderhewig aan ’n beperking (limiet) soos in<br />
Bylaes B1 tot B9 uiteengesit (wat verkrygbaar<br />
is op die webtuiste by www.bestmed.co.za in die<br />
bylae tot elk van die onderskeie voordelegidse).<br />
b. Lede wat gedurende die verloop van ’n finansiële<br />
jaar tot die Skema toegelaat word, is geregtig op<br />
die voordele soos aangepas in verhouding tot die<br />
tydperk van lidmaatskap wat bereken word vanaf<br />
die datum van toelating tot aan die einde van die<br />
betrokke finansiële jaar.<br />
c. Tensy anders besluit deur die Raad van<br />
Trustees, word die voordele ten opsigte van<br />
voorskrifmedisyne beperk tot een maand se<br />
voorraad vir elke sodanige voorskrif of herhaling<br />
daarvan (inligting hieroor is verkrygbaar op die<br />
webtuiste by www.bestmed.co.za in die bylae<br />
tot elk van die onderskeie voordelegidse).<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 25 2012/04/23 11:33 AM
ladsy 26<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 26 2012/04/23 11:33 AM
WOORDELYS<br />
Aangewese<br />
Diensverskaffer<br />
(ADV)<br />
Aanvullende<br />
dienste<br />
<strong>Bestmed</strong>resepteringsfooi<br />
bladsy 27<br />
‘n Geregistreerde gesondheidsorgverskaffer (‘n fasiliteit<br />
of staatsbeheerde diensverskaffer), wat deur die Skema<br />
gekontrakteer word om aan sy lede die diagnose, behandeling en<br />
nodige sorg ten opsigte van een of meer toestande te verskaf.<br />
Dit sluit die dienste in wat deur dieëtkundiges, chiropraktisyns<br />
en homeopate gelewer word, asook dienste soos akupunktuur,<br />
spraakterapie, oudiologie, arbeidsterapie, fisioterapie, ens.<br />
Die fooi wat ‘n apteker vra om medisyne te resepteer.<br />
<strong>Bestmed</strong>-tarief Die prys wat <strong>Bestmed</strong> betaal vir ‘n gelewerde mediese diens.<br />
Biologiese<br />
medisyne<br />
Dit is medisyne wat van ‘n lewende bron verkry word, soos bv.<br />
insulien en groeihormone.<br />
Bybetaling Dit is die gedeelte van die totale koste van ‘n prosedure of<br />
konsultasie wat u direk aan die diensverskaffer moet betaal.<br />
Chroniese Siektelys<br />
(CSL)<br />
Enkele afsetprys<br />
(EAP)<br />
‘n CSL is ‘n lys van chroniese toestande ten opsigte waarvan<br />
<strong>Bestmed</strong> die koste verbonde aan die medikasie en behandeling<br />
van die chroniese toestand sal dra.<br />
Dit verwys na wetgewing wat bepaal dat medisynevervaardigers<br />
hulle produkte teen dieselfde prys (enkele afsetprys) aan al hulle<br />
kliënte moet verkoop, ongeag die aard en omvang van die kliënt se<br />
bestelling en verbruiksvlakke. Dié begrip impliseer dat elke produk<br />
en die variante daarvan die fabriek teen ‘n enkele prys vir daardie<br />
produk of ‘n variant daarvan verlaat.<br />
Formularium ‘n Formularium is ‘n lys medisyne waarvoor <strong>Bestmed</strong> sal betaal<br />
en wat gebruik word vir die behandeling van chroniese toestande<br />
ooreenkomstig die opsie wat u gekies het.<br />
Gespesialiseerde<br />
tandheelkunde<br />
Maksillofasiale<br />
chirurgie<br />
Dit verwys na gevorderde of gespesialiseerde tandheelkundige<br />
prosedures soos wortelkanaalprosedures, tandvleischirurgie,<br />
mondchirurgie en inplantings.<br />
Chirurgie aan die kaak of kakebeen.<br />
Nie-CSL-toestand Daar is ander chroniese toestande wat nie deel van die CSL<br />
uitmaak nie. Afhangende van die opsie wat u kies, mag <strong>Bestmed</strong> ‘n<br />
gedeelte van of die volle behandelingskoste dra.<br />
Prostese ‘n Kunsliggaamsdeel of –ledemaat wat verskaf word om ‘n gebrek<br />
of tekortkoming reg te stel, bv. ‘n arm, been, ens.<br />
Protokolle Protokolle is kliniese riglyne wat deur deskundiges op die gebied<br />
van ‘n spesifieke mediese toestand opgestel word en wat,<br />
gebaseer op beste praktyksbeginsels, bepaal hoe sodanige<br />
toestand behandel moet word.<br />
Voorafmagtiging Die verskaffing van goedkeuring vir ‘n mediese gebeurlikheid<br />
voordat dit plaasvind.<br />
Voorgeskrewe<br />
Minimum Voordeel<br />
(VMV)<br />
‘n VMV is ‘n voordeel wat, regtens gesproke, deur <strong>Bestmed</strong> aan<br />
al sy lede verskaf moet word. Dit sluit in die koste verbonde aan<br />
diagnose, behandeling en voortgesette sorg.<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 27 2012/04/23 11:33 AM
KONTAKBESONDERhEDE<br />
Algemeen<br />
Tel: 086 000 2378<br />
E-pos: service@bestmed.co.za<br />
Faks: 012 472 6500<br />
Instapfasiliteit<br />
Blok A, Glenfield Kantoorpark, Oberonlaan 361,<br />
Faerie Glen, Pretoria 0081<br />
Posadres<br />
Posbus 2297, Arcadia, Pretoria, 0001<br />
Eise<br />
Tel: 086 000 2378<br />
E-pos: service@bestmed.co.za (navrae)<br />
register@bestmed.co.za (eisindiening)<br />
Magtiging vir hospitaalopname<br />
Tel: 0800 22 0106<br />
E-pos: authorisations@bestmed.co.za<br />
CSL-Chroniese medikasie<br />
Tel: 086 000 2378<br />
E-pos: medicine@bestmed.co.za<br />
Faks: 012 472 6760<br />
ER24 en Internasionale Reisdekking<br />
Tel: 084 124<br />
BestBaby<br />
Tel: 011 704 0072<br />
E-pos: service@bestmed.co.za<br />
MIV/Vigs-program<br />
Tel: 011 251 9400<br />
E-pos: bestmed@optipharm.co.za<br />
mhc@bestmed.co.za<br />
Faks: 086 500 9822<br />
Onkologieprogram<br />
Tel: 012 472 6254<br />
E-pos: diseasemanagement@bestmed.co.za<br />
Aanlyndienste – Toegang en Navrae<br />
E-pos: service@bestmed.co.za<br />
Webpos (e-pos fasiliteit)<br />
E-pos: webmail@bestmed.co.za<br />
Webtuiste – Tegniese Navrae<br />
E-pos: webmaster@bestmed.co.za<br />
RAAD VIR MEDIESE SKEMAS<br />
Kliëntedienssentrum<br />
Tel: 0861 123 267<br />
E-posnavrae<br />
E-pos: support@medicalschemes.com<br />
E-posklagtes<br />
E-pos: complaints@medicalschemes.com<br />
<strong>Bestmed</strong> streef deurlopend daarna om slegs die beste<br />
te bied met behulp van waarde-vir-geld produkte wat<br />
ondersteun word deur uitmuntende kliëntediens en<br />
waardeur doeltreffende interaksie met <strong>Bestmed</strong> asook<br />
tevredenheid gewaarborg kan word. Indien u nie tevrede<br />
is met <strong>Bestmed</strong> se diens nie, stuur asseblief ’n e-pos met u<br />
klagte aan service@bestmed.co.za, of andersins aan die Raad<br />
vir Mediese Skemas by complaints@medicalschemes.com<br />
bladsy 28<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 28 2012/04/23 11:33 AM
www.bestmed.co.za<br />
Vrywaring: Terwyl <strong>Bestmed</strong> alle redelike sorg aan die dag gelê<br />
het tydens die saamstel van hierdie voordelegids, kan ons nie<br />
aanspreeklikheid aanvaar vir enige foute of weglatings hierin<br />
nie. Let asseblief daarop dat indien ’n dispuut sou ontstaan<br />
oor enige voordeel, die geregistreerde Reëls van <strong>Bestmed</strong>,<br />
soos goedgekeur deur die Registrateur van Mediese Skemas,<br />
sal geld.<br />
Besoek asseblief www.bestmed.co.za om die volledige<br />
vrywaring van aanspreeklikheid en verantwoordelikheid vir<br />
<strong>Bestmed</strong> Mediese Skema te besigtig.<br />
701949 - 03/2012<br />
Detailed Brochure<br />
701949 Pulse 2 Afr 04-2012.indd 29 2012/04/23 11:33 AM
Change language