Inhoudsopgave - VETserieus

www.VETserieus.nl
Beste Student,
De documenten op VETserieus.nl zijn alleen bedoeld als ondersteuning bij
het studeren. De samenvattingen worden nagekeken door studenten tijdens
het volgen van de lessen en waar nodig aangepast. Dit project heeft als doel
foutloze samenvattingen te bieden die met hun tijd meegaan, ondanks dit
streven is er altijd een kans dat er fouten in de documenten staan. Mocht je
tijdens het lezen van de samenvatting fouten vinden kun je dat doorgeven
via de contactpagina op de site of direct een mail sturen naar
vetserieus@gmail.com
De student is verantwoordelijk voor zijn of haar leermethode en voor het
uiteindelijke resultaat. Allemaal veel succes met de voorbereidingen!!
Hartelijke groet,
VETserieus.nl
1

Samenstellers
De syllabus Ziekteleer 3 is samengesteld door de ex-leden en leden van de
Onderwijswerkgroep Ziekteleer en docenten die betrokken zijn bij het onderwijs in het
vak Ziekteleer. De eindredactie van de herziene hoofdstukken (zie voorwoord) berust bij
dr. L.J.E. Rutgers (Afd. Onderwijs- en Studentenzaken).
De huidige Onderwijswerkgroep Ziekteleer bestaat uit:
• Dr. J.H. Robben, departement (dep.) Geneeskunde van Gezelschapsdieren
• Dr. H.F. Egberink, dep. Infectieziekten en Immunologie
• Dr. J.J. van der Lugt, dep. Pathobiologie
• Dr. M.J.L. Kik, dep. Pathobiologie
• Dr. R.A. van Nieuwstadt, dep. Gezondheidszorg Paard (voorzitter)
• Dr. L.A.M.G. van Leengoed, dep. Gezondheidszorg Landbouwhuisdieren
• Dr. A.P. Koets, dep. Gezondheidszorg Landbouwhuisdieren
I

Voorwoord
Deze syllabus, die de leerstof bevat voor het vak Ziekteleer 3, bestaat uit vier
hoofdstukken: ‘Nieren en urinewegen’ (hoofdstuk 6), ‘bloed en bloedvormende organen’
(hoofdstuk 7), ‘stofwisseling en endocriene organen’ (hoofdstuk 8) en
‘voortplantingsorganen’ (hoofdstuk 9). Voor een inzicht in de opbouw van de syllabus
raden we aan om de inhoudsopgave per hoofdstuk (= orgaansysteem) als leidraad te
gebruiken.
De leerstof betreft alleen de voor het kerncurriculum relevante diersoorten en ziekten. De
volgende diersoorten komen in deze syllabus aan de orde: rund, schaap, geit, varken,
paard, hond, fret, konijn, knaagdieren en vogels. Ziekten van reptielen en amfibieën
worden niet gerekend tot de stof van het kerncurriculum.
Drie van de vier hoofdstukken van deze uitgave van de syllabus zijn geheel herschreven
en herzien. Alleen hoofdstuk 9 (‘voortplantingsorganen’) is niet vernieuwd. Het herziene
hoofdstuk ‘stofwisseling en endocriene organen’ was al in de syllabus 2007-2008
opgenomen.
Bij de beschrijving van de ziekten en aandoeningen – dit geldt met name voor de herziene
hoofdstukken – is rekening gehouden met de ziektebeeldenlijst, die is opgenomen in
bijlage 2 van het rapport ‘Eindtermen Curriculum Diergeneeskunde’ (januari 2006). Deze
ziektebeeldenlijst omvat alle ziekten en aandoeningen waar de student kennis van en
inzicht in dient te hebben, zowel in het gemeenschappelijke deel van de opleiding (kern)
als in de studiepaden. Daarbij worden drie kennisniveaus onderscheiden:
• Kennisniveau 1: weten te plaatsen
De dierenarts heeft van het ziektebeeld gehoord, dat wil zeggen dat hij het ziektebeeld
weet te plaatsen als hij er in de literatuur of in correspondentie mee wordt
geconfronteerd. 1
• Kennisniveau 2: diagnose overwegen / in de praktijk mee kunnen omgaan
De dierenarts kan in de praktijk met het ziektebeeld omgaan. Dat wil zeggen dat hij
kennis heeft van en inzicht in de verschijnselen en van de belangrijkste mogelijkheden
voor diagnostiek, therapie en preventie.
• Kennisniveau 3: zelf diagnose stellen, therapie uitvoeren en preventieve
maatregelen treffen / zelf op kunnen lossen
De dierenarts heeft brede kennis van en inzicht in het ziektebeeld en kan in een
praktijkgeval de diagnose stellen. De dierenarts heeft kennis van en inzicht in de
ontwikkelingen van een ziektebeeld, de prognose, de mogelijkheden voor de therapie
en de preventie, en hij kan zelf een therapie instellen en/of preventieve maatregelen
treffen.
Voor ieder ziektebeeld in de lijst staat omschreven op welk kennisniveau het ziektebeeld
in het kerncurriculum en in de studiepaden aan de orde dient te komen. Omdat deze
syllabus betrekking heeft op het kerncurriculum gaan we bij de beschrijving van de
ziektebeelden uit van de kennisniveaus die gelden voor de kern (in de meeste gevallen
kennisniveau 1 en 2).
1 In deze tekst is de persoonsaanduiding voor dierenarts in de mannelijke vorm gebruikt. Hiermee wordt echter
steeds ook de vrouwelijke vorm bedoeld.
III

IV
Bij de beschrijving van ziekten op kennisniveau 2 wordt de volgende indeling gehanteerd:
• Voorkomen. Onder dit kopje zijn tevens de etiologie, pathogenese, epidemiologie en
volksgezondheidsaspecten samengebracht.
• Verschijnselen
• Diagnostiek
• Differentiële diagnose
• Therapie (inclusief preventie)
• Prognose
Ziektebeelden op kennisniveau 1 worden beperkt beschreven. Dit betekent dat de
informatie over de ziekte in enkele korte alinea’s wordt beschreven. Daarbij wordt niet de
indeling in ‘tussenkopjes’ gehanteerd zoals bij kennisniveau 2. Voor de volgorde van de
informatie wordt echter wel gebruik gemaakt van de volgorde van de tussenkopjes.
Een aantal ziekten krijgt meer diepgang (op kennisniveau 2 of 3) in de betreffende
studiepaden. Wij zullen dat niet in de tekst vermelden. Voor informatie welke
ziektebeelden meer diepgang in de studiepaden krijgen (en op welk kennisniveau)
verwijzen wij naar de eerdergenoemde ziektebeeldenlijst.
Omdat de ziektebeeldenlijst met de daarbij gegeven kennisniveaus beschouwd moet
worden als een richtlijn, kan het voorkomen dat er ziekten worden beschreven die (nog)
niet in de ziektebeeldenlijst staan of dat het kennisniveau afwijkt van wat de
ziektebeeldenlijst voor het kerncurriculum voorschrijft.
Wat betreft de infectieziekten zullen we ook de nodige aandacht schenken aan aspecten
die betrekking hebben op de dier- en volksgezondheid in het algemeen. Daarbij gaat het
om (zeer) besmettelijke dierziekten, waarvoor een meldingsplicht (aangifteplicht) geldt en
ziekten, die kunnen overgaan van dier op mens (zoönose). Dierziekten die volgens de
Gezondheids- en welzijnswet voor dieren en EU-regelgeving aangifteplichtig zijn en de
zoönosen zijn in de kantlijn aangeduid met de volgende symbolen:
= aangifteplichtige ziekte
= zoönose

Inhoudsopgave
Inhoudsopgave
1. Inleiding............................................................................................................ 1
2. Verschijnselen, lichamelijk onderzoek en diagnostiek................................ 2
2.1. Inleiding.............................................................................................................................. 2
2.2. Verschijnselen en accenten bij het lichamelijk onderzoek............................................ 2
2.3. Diagnostiek......................................................................................................................... 3
2.3.1. Inleiding................................................................................................................................ 3
2.3.2. Urineonderzoek .................................................................................................................... 3
2.3.3. Bloedonderzoek.................................................................................................................... 3
2.3.4. Aanvullende diagnostiek ...................................................................................................... 4
3. Nieren ............................................................................................................... 5
3.1. Renale dysfunctie............................................................................................................... 5
3.1.1. Inleiding................................................................................................................................ 5
3.1.2. Verschijnselen van renale dysfunctie ................................................................................... 6
Inleiding ..................................................................................................................................... 6
Van verminderd concentrerend vermogen naar polyurie en polydipsie..................................... 6
Inleiding................................................................................................................................... 6
Wateropname ........................................................................................................................... 6
Urineproductie ......................................................................................................................... 6
Diurese..................................................................................................................................... 7
Van verminderd selectief vermogen naar nefrotisch syndroom................................................. 9
Inleiding................................................................................................................................... 9
Oedeem .................................................................................................................................... 9
Nefrotisch syndroom.............................................................................................................. 10
Van verminderd klarend vermogen naar uremisch syndroom ................................................. 10
Inleiding................................................................................................................................. 10
De ‘glomerular filtration rate’ (GFR) .................................................................................... 10
Verschijnselen uremisch syndroom ....................................................................................... 11
Secundaire renale hyperparathyreoïdie (SRH) ...................................................................... 12
Bepaling van de GFR bij zoogdieren..................................................................................... 13
Endogene creatinineklaring ................................................................................................... 14
3.2. Nieraandoeningen............................................................................................................ 15
3.2.1. Neoplasieën van de nier...................................................................................................... 15
3.2.2. Aangeboren nierafwijkingen .............................................................................................. 15
3.2.3. Atrofie van de nier door verwijding van het lumen............................................................ 15
Niercysten................................................................................................................................. 15
Hydronefrose............................................................................................................................ 16
Inleiding................................................................................................................................. 16
Hydronefrose bij de hond en de kat ....................................................................................... 16
3.2.4. Circulatiestoornissen........................................................................................................... 17
3.2.5. Stapelingsziekten................................................................................................................ 17
Amyloïdose .............................................................................................................................. 17
Inleiding................................................................................................................................. 17
Amyloïdose bij de hond......................................................................................................... 18
Amyloïdose bij de kat ............................................................................................................ 18
Amyloïdose bij het rund (zwavelnier) ................................................................................... 18
i

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
ii
3.2.6. Nierontsteking (nefritis)...................................................................................................... 19
Glomerulonefritis ..................................................................................................................... 19
Inleiding ................................................................................................................................... 19
Glomerulonefritis bij de hond .................................................................................................. 20
Het porcine dermatitis en nefritis syndroom (PDNS) bij het varken..................................... 21
Tubulo-interstiële nefritis......................................................................................................... 21
Inleiding................................................................................................................................. 21
IBV bij kippen ....................................................................................................................... 22
Purulente haardnefritis........................................................................................................... 22
Pyelonefritis ............................................................................................................................. 23
Inleiding................................................................................................................................. 23
Pyelonefritis bij het rund........................................................................................................ 23
Pyelonefritis bij het varken .................................................................................................... 24
Pyelonefritis bij de hond en de kat......................................................................................... 24
3.2.7. Van een acute naar een chronische nierontsteking ............................................................. 25
Pathologische veranderingen.................................................................................................... 25
Chronische nierziekte – ‘chronic kidney disease’ (CKD)........................................................ 27
Chronische nierziekten (CKD) bij de kat en de hond ............................................................ 28
Chronische nierziekte (CKD) bij het konijn .......................................................................... 29
Chronische nierziekte (CKD) bij het paard............................................................................ 29
4. Urinewegen.....................................................................................................30
4.1. Dysfunctie van de urinewegen (ureter, blaas en urethra) ........................................... 30
4.1.1. Inleiding.............................................................................................................................. 30
4.1.2. Verschijnselen van dysfunctie van de urinewegen ............................................................. 31
Inleiding ................................................................................................................................... 31
Incontinentie............................................................................................................................. 31
Afwijkende mictie.................................................................................................................... 32
Afwijkende urine...................................................................................................................... 32
4.2. Aandoeningen van de urinewegen (ureter, blaas en urethra)..................................... 33
4.2.1. Neoplasieën ........................................................................................................................ 33
Neoplasieën van de blaas bij de hond........................................................................................... 33
4.2.2. Urolithiase .......................................................................................................................... 34
Inleiding ................................................................................................................................... 34
Soorten concrementen.............................................................................................................. 34
Diagnostiek............................................................................................................................... 35
Gevolgen .................................................................................................................................. 35
Therapie en preventie............................................................................................................... 35
4.2.3. Obstructie van de urinewegen ............................................................................................ 36
Ureterobstructie bij de hond en de kat...................................................................................... 36
Urethraobstructie...................................................................................................................... 36
Inleiding................................................................................................................................. 36
Urethraobstructie bij de kat.................................................................................................... 37
Urethraobstructie bij de hond................................................................................................. 38
Urethraobstructie bij het schaap en de geit ............................................................................ 39
4.2.4. Rupturen van de urinewegen .............................................................................................. 40
Blaasruptuur ............................................................................................................................. 40
Inleiding................................................................................................................................. 40
Blaasruptuur bij de hond en de kat......................................................................................... 40
Blaasruptuur bij het veulen .................................................................................................... 41
Ruptuur van de urethra............................................................................................................. 41

Inhoudsopgave
4.2.5. Incontinentie ....................................................................................................................... 42
Inleiding ................................................................................................................................... 42
Aangeboren afwijkingen .......................................................................................................... 42
Inleiding................................................................................................................................. 42
Ectopische ureters bij de hond en de kat................................................................................ 42
Functiestoornissen van de blaas ............................................................................................... 42
Blaasverlamming bij het paard .............................................................................................. 42
Blaasverlamming bij de hond en de kat................................................................................. 43
Sfincterincompetentie bij de hond ......................................................................................... 43
4.2.6. Ontsteking van de urinewegen............................................................................................ 43
Inleiding ................................................................................................................................... 43
Primair bacteriële cystitis bij de hond ...................................................................................... 44
Idiopathische cystitis bij de kat.............................................................................................. 44
Cystitis bij het fret.................................................................................................................. 45
Cystitis bij het rund................................................................................................................ 45
4.2.7. Overige aandoeningen ........................................................................................................ 46
Blaasproplaps bij het varken .................................................................................................... 46
iii

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
iv

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
1. Inleiding
Inleiding
Dit hoofdstuk behandelt de aandoeningen van de nieren en de urinewegen. We staan eerst
stil bij de patiënt die verschijnselen vertoont van een aandoening van de nieren of
urinewegen (§ 2). Daarbij gaan we in op de punten waar we bij het lichamelijk onderzoek
moeten letten en geven we een overzicht van de diagnostische onderzoeken en
mogelijkheden. Daarna komen de nieren aan de orde (§ 3) en tot slot de urinewegen (§ 4).
Voordat we specifieke nieraandoeningen gaan beschrijven, zullen we eerst ingaan op de
pathofysiologie van de nierfunctie, renale dysfunctie genoemd. Inzicht hierin verhoogt het
begrip van achterliggende aandoeningen die een afwijkende nierfunctie kunnen
veroorzaken. Hetzelfde geldt voor de paragraaf over de urinewegen. De urinewegen
omvatten het nierbekken (pyelum), de urineleiders (ureters), de urineblaas (vesica
urinaria) en de urinebuis (urethra). Bij vogels ontbreekt het nierbekken en monden de
ureters direct uit in de cloaca. Aandoeningen van het nierbekken hebben meestal ook
gevolgen voor de nier. Zij worden daarom behandeld bij de nieren.
1

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
2. Verschijnselen, lichamelijk onderzoek en diagnostiek
2.1. Inleiding
2
De nieren (Grieks nephros; Latijn renis) en urinewegen vertonen niet alleen een
anatomische samenhang, ook voor een adequate functie hebben ze elkaar nodig. De
urinewegen omvatten het nierbekken (pyelum), de urineleiders (ureters), de urineblaas
(vesica urinaria) en de urinebuis (urethra). Bij vogels ontbreekt het nierbekken en monden
de ureters direct uit in de cloaca. Ondanks de anatomische samenhang verschillen de
specifieke functies per onderdeel van de nieren en urinewegen, waardoor er ook
verschillen zijn in aandoeningen. Dit kan resulteren in uiteenlopende verschijnselen en
afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek. In § 2.2 geven we een globaal overzicht van de
verschijnselen bij aandoeningen van de nieren en urinewegen. Ook geven we aan waar we
bij het lichamelijk onderzoek extra moeten letten (zie ook leerboeken klinische
diagnostiek). Tot slot gaan we in § 2.3 kort in op de diagnostiek van nier- en
urinewegaandoeningen.
2.2. Verschijnselen en accenten bij het lichamelijk onderzoek
De urinewegen verzorgen voornamelijk de afvoer van urine, waarbij een geleidelijk
gevuld reservoir (blaas) op daartoe geëigende momenten kan worden leeggemaakt. Het
proces van urinelozing noemen we mictie. Aandoeningen van de urinewegen kunnen
leiden tot incontinentie (passief urineverlies) of afwijkende mictiepatronen, zoals vaker
kleine beetjes plassen (pollakisurie) en bemoeilijkte of pijnlijke mictie (dysurie/
strangurie).
Bij lichamelijk onderzoek ligt het accent bij gezelschapsdieren op de buikpalpatie. Daarbij
moeten we niet het meest caudale deel van de urineweg vergeten. Aanwijzingen voor
uitvloeiing (incontinentie) kunnen immers ook verkregen worden door een natte of
bevuilde vacht of zelfs urineus eczeem rondom de vulva of penis.
De urethra kan over een redelijke afstand worden gepalpeerd ter hoogte van het perineum
(vooral reu) en met behulp van rectaal touché. Bij het paard en het rund kan rectale
palpatie van de blaas en urethra plaatsvinden.
De nieren vervullen een belangrijke rol bij het handhaven van de homeostase, waarbij de
verschillende onderdelen hun eigen functies hebben. De glomeruli zorgen voor een
selectieve filtratie, zodat bijvoorbeeld eiwitten behouden blijven voor het lichaam, maar
veel (eind)producten van de stofwisseling kunnen worden geëlimineerd. Door middel van
tubulaire reabsorptie en secretie wordt een bijdrage geleverd aan de handhaving van zowel
de water- en elektrolytenbalans als het zuur-base-evenwicht.
Daarnaast vervult de nier een belangrijke rol in het endocriene systeem als doelwitorgaan
(aldosteron, paraathormoon en vasopressine) en als producent (renine, erytropoëtine en
dihydroxycholecalciferol). Afhankelijk van de ernst, aard en duur van de nieraandoening
kunnen dan ook uiteenlopende metabole afwijkingen ontstaan met uiteenlopende
verschijnselen tot gevolg.
In een vroeg stadium van een nieraandoening zijn er weinig tot geen verschijnselen
waarneembaar en kan detectie eigenlijk alleen plaatsvinden als daar extra aandacht voor
is. Bijvoorbeeld als de anamnese een predispositie voor een acuut insult suggereert, zoals
een acute tubulonecrose. Bij beschadiging van de tubuluscellen komen onder andere veel
enzymen uit de borstelzoom vrij, bijvoorbeeld alkalische fosfatase (AF) en
gammaglutamyltranspeptidase (GT). Deze enzymen kunnen dan in grote hoeveelheden in
de urine worden gedetecteerd. Oligurie (verminderde urine-productie) of zelfs anurie
(geen urineproductie) zijn de volgende verschijnselen die we bij monitoring van de
urineproductie kunnen waarnemen.

Verschijnselen, lichamelijk onderzoek en diagnostiek
Bij een aanzienlijke afname van de nierfunctie zullen er wel afwijkingen zichtbaar
worden, zoals anorexie, depressie, vermagering, spieratrofie, braken, polyurie/polydipsie
(grotere volumina plassen en drinken) en oedeemvorming.
Bij nieraandoeningen bij gezelschapsdieren zal bij het lichamelijk onderzoek het accent
ook weer op de buikpalpatie liggen. Denk daarbij aan diersoortverschillen wat betreft de
positie van de nieren in de buik. Bij het paard en het rund kan rectale palpatie van de
(linker) nier worden overwogen. Aanvullende informatie kunnen we verkrijgen door
aandacht te besteden aan de kop, zoals de bespiering en slijmvliezen. Voorts moeten we
letten op de diersoortspecifieke locaties voor oedeemvorming.
2.3. Diagnostiek
2.3.1. Inleiding
Hoewel de verschijnselen en het lichamelijk onderzoek behulpzaam zijn bij het
lokaliseren van een aandoening, zal identificatie van een onderliggende oorzaak en het
stellen van een diagnose meestal moeten gebeuren met behulp van aanvullende
diagnostiek. Een uitgebreide bespreking van de diagnostische (on)mogelijkheden valt
buiten het bestek van deze kernsyllabus. Hieronder volgt een korte bespreking van de
belangrijkste diagnostische methoden: het urineonderzoek, het bloedonderzoek en het
aanvullend onderzoek.
2.3.2. Urineonderzoek
Het urineonderzoek speelt een cruciale rol (zie ook het leerboek ‘Handleiding voor de
praktische laboratoriumdiagnostiek’). Als eindproduct van het orgaansysteem zal de urine
bij veel aandoeningen in een vroeg stadium afwijkingen vertonen die van diagnostische
waarde kunnen zijn. Behalve het soortelijk gewicht van de urine (afgekort met s.g.),
zuurgraad, detectie van glucose of hemoglobine, een (liefst) kwantitatieve bepaling van
eiwit en enzymen, zoals alkalische fosfatase (AF) of gammaglutamyl-transpeptidase
(GT), is ook het sediment van groot belang. Soms kan het nodig zijn om een
bacteriologisch onderzoek van een bij voorkeur steriel verzameld monster uit te (laten)
voeren. Bij gezelschapsdieren geschiedt dit door middel van blaaspunctie en bij het paard
met hulp van ‘schone’ katherisatie.
2.3.3. Bloedonderzoek
Bloedonderzoek ter detectie van een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR =
‘glomerular filtration rate’) kan vrij eenvoudig worden uitgevoerd. De GFR geeft
informatie over de hoedanigheid van de nierfunctie. We dienen ons echter te realiseren dat
meetbare afwijkingen, zeker in een eenmalig monster, pas kunnen worden opgemerkt als
er al een aanzienlijke afname van de nierfunctie heeft plaatsgevonden. Een afwijkende
GFR vertelt ook niet wat de reden van de functievermindering is, dus zegt ook niets over
de prognose, ongeacht de ernst van de afwijking.
Creatinine en ureum zijn bij zoogdieren de meest gebruikte parameters. Creatinine is een
afbraakproduct van de spierstofwisseling dat voornamelijk via de nieren wordt
uitgescheiden. Ureum is afkomstig uit het eiwitmetabolisme en de bloedspiegel is dus
afhankelijk van veel meer factoren dan alleen de excretie via de nier. Daarom is creatinine
een beter bruikbare parameter dan ureum. Bij vogels is urinezuur het belangrijkste
afbraakproduct van de stikstofhuishouding. Het neemt daardoor in de diagnostiek van
nieraandoeningen een vergelijkbare plaats in als het ureum bij zoogdieren.
Daarnaast kan de bepaling van veel andere parameters worden overwogen. Daarbij
kunnen we bijvoorbeeld denken aan de eiwithuishouding (bepaling van het totaal eiwit,
inclusief albumine, of het eiwitspectrum) als er sprake is van oedeemvorming en
3

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
4
proteïnurie. Als er glucosurie aanwezig kunnen we het plasmaglucosegehalte bepalen. Bij
verdenkingen op infectieuze oorzaken kunnen specifieke PCR-testen worden ingezet.
2.3.4. Aanvullende diagnostiek
Behalve laboratoriumdiagnostiek spelen de vele manieren van aanvullende beeldvorming
een belangrijke rol bij de diagnostiek. Zo kunnen bij verdenking van aandoeningen in of
om de afvoerende urinewegen röntgendiagnostiek (röntgenfoto’s of CT-scan) overwogen
worden, liefst met de mogelijkheid van dubbelcontrast als natieve opnamen onvoldoende
informatie verschaffen. Daarnaast speelt scopie – van de blaas, maar bijvoorbeeld ook van
de cloaca) een steeds belangrijkere rol, ook omdat het de mogelijkheid biedt om gelijk
weefselmateriaal te verzamelen voor histologisch onderzoek.
Er kan ook gebruik worden gemaakt van echografie. Echografie leent zich bij uitstek voor
het beoordelen van de grootte en structuur van weke delen in de buik, zoals de nieren,
blaaswand (verdikking) en eventueel andere structuren in en rond de urinewegen, zoals de
prostaat. De echografische bevindingen kunnen tevens informatie verschaffen voor het
nemen van weefselbiopten ten behoeve van cytologisch of histologisch onderzoek.
Een cytologisch biopt vereist minder voorzorgsmaatregelen, is in de regel goedkoper,
maar levert alleen een antwoord als de diagnose kan worden gesteld op basis van
individueel te herkennen cellen. In geval van nieraandoeningen zal daarbij vooral gedacht
moeten worden aan maligniteiten (lokaal: carcinoom of diffuus: maligne lymfoom).
Voor een juiste identificatie van de aard en ernst van de verschillende nefritiden
(nierontstekingen) is de samenhang en betrokkenheid van de verschillende onderdelen van
de nier van belang. Deze informatie kunnen we alleen door middel van histologisch
onderzoek verkrijgen.
Vooral bij het nemen van een biopt tijdens het leven is het verstandig om vooraf een
afweging te maken tussen het belang van de diagnose en de invloed die het zou kunnen
uitoefenen op de therapie en prognose. Zo zal blijken dat bij een chronische nierziekte in
een vergevorderd stadium er vooral veel risico’s zullen zijn en geen voorspelbare winst.
Winst is wel te behalen in gevallen van acute nierziekten, zoals glomerulopathieën die
vooral gekenmerkt worden door eiwitverlies, maar nog geen ernstig verminderd klarend
vermogen vertonen. Een biopsie is ook zinvol bij nieraandoeningen die mogelijk berusten
op een erfelijke aandoening, omdat het belang van het ras dan opweegt tegen belang van
het individu.
Opgemerkt moet worden dat voor deze – en eigenlijk ook de andere technieken – geldt,
dat de juiste apparatuur, een goede voorbereiding, adequate technische ondersteuning en
ervaring van de uitvoerder in hoge mate bijdragen aan de kwaliteit van het resultaat.

3. Nieren
Nieren
Voordat we specifieke nieraandoeningen gaan beschrijven (§ 3.2) zullen we eerst ingaan
op de pathofysiologie van de nierfunctie, renale dysfunctie genoemd. Inzicht hierin
verhoogt het begrip van achterliggende aandoeningen die een afwijkende nierfunctie
kunnen veroorzaken.
3.1. Renale dysfunctie
3.1.1. Inleiding
Een reële verdenking van een slechte nierfunctie (renale dysfunctie, nierfalen) is veel
sneller bereikt dan een specifieke diagnose. In de eerste plaats is het belangrijk te beseffen
dat er uiteenlopende aandoeningen zijn – zowel binnen de nier (intrarenaal) als buiten de
nier (extrarenaal: prerenaal en postrenaal) – die met een afwijkende nierfunctie gepaard
gaan. Ten tweede kunnen andere orgaansystemen invloed uitoefenen op de nierfunctie,
zonder dat deze zelf zijn aangetast. Het is dus belangrijk te beseffen dat het
dysfunctioneren van de patiënt niet altijd beperkt hoeft te zijn tot dat onderdeel dat door
het klinisch beeld wordt gesuggereerd. Alleen door verder te zoeken kunnen we
duidelijkheid verkrijgen over de reden van het nierfalen en de specifieke aard van de
aandoening. Inzicht hierin bepaalt in hoge mate wat de behandelmogelijkheden zijn en de
bijbehorende prognose. Helaas zal uitgebreid aanvullend onderzoek niet altijd (meteen)
mogelijk zijn. Toch is het zinvol om in een vroeg stadium de extrarenale oorzaken
voldoende aandacht te geven, omdat die bij adequate detectie prima therapeutische opties
en een uitstekende prognose hebben (een reële kans op restloos herstel, zelfs als de
nierfunctie ernstig afwijkend was).
Zo berust het concentrerend vermogen van de nier op twee pijlers: de doorlaatbaarheid
van de tubulaire wand en de osmotische gradiënt tussen het tubulaire lumen en het
omringende (hypertone) merg. Hoewel beide onderdeel van de nier vormen, zijn er ook
veel aandoeningen buiten de nier, die op het concentrerend vermogen invloed uitoefenen
en daarmee dan polyurie en polydipsie kunnen veroorzaken (zie ‘verminderd
concentrerend vermogen’).
De glomerulaire filtratie is afhankelijk van de kwaliteit van de glomerulaire membraan,
maar wordt in hoge mate beïnvloed door de filtratiedruk die over deze membraan kan
worden opgebouwd. Die filtratiedruk bestaat enerzijds uit renale componenten, zoals de
interstitiële druk in het kapsel van Bowman, maar ook uit componenten zoals de
bloeddruk in de capillairen. Bij systemische problemen waarbij hypotensie optreedt
(bijvoorbeeld dehydratie door braken of diarree) zal de nierfunctie dus ook – prerenaal –
verminderd zijn. Ook als zich problemen voordoen bij de afvoer van urine
(urethraobstructie of blaasruptuur) zal er ondanks goedwerkende nieren toch sprake zijn
van een steeds zieker wordend dier als gevolg van een – postrenaal – ernstig verminderde
nierfunctie (zie verminderd klarend vermogen).
Bij dieren met een renale dysfunctie verdient het aanbeveling om al korte tijd na de eerste
inventarisatie na te gaan in hoeverre de gestoorde nier- of urinewegfunctie consequenties
heeft gehad voor de homeostasis. Ongeacht de reden, zal de patiënt met een verlies van
nierfunctie moeite hebben met bijvoorbeeld de instandhouding van de vochtbalans en
loopt daarmee een verhoogd risico op complicaties als gevolg van hypovolemie. In
afwachting van uitslagen van het laboratoriumonderzoek kan het daarom zinvol zijn alvast
een symptomatische therapie in te stellen, bijvoorbeeld in de vorm van geforceerde
(re)hydratie. Door het effect hiervan te beoordelen – bijvoorbeeld door het herhalen van
lichamelijk en laboratoriumonderzoek van parameters de voorheen afwijkend waren –
kunnen we tevens een goede indruk krijgen van de prerenale component van de renale
dysfunctie.
5

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
3.1.2. Verschijnselen van renale dysfunctie
Inleiding
6
De belangrijkste verschijnselen van renale dysfunctie zijn polyurie/polydipsie, het
nefrotisch syndroom en het uremisch syndroom. Afhankelijk van de aard en de ernst van
een nieraandoening kan een patiënt slechts één van deze verschijnselen vertonen, maar er
kunnen ook meerdere symptomen tegelijkertijd aanwezig blijken te zijn of achterelkaar
gaan opvallen. Hieronder lichten we de pathofysiologische achtergronden van de diverse
verschijnselen en syndromen toe.
Van verminderd concentrerend vermogen naar polyurie en polydipsie
Inleiding
Wateropname
Urineproductie
Als dierenarts kunt u worden geconfronteerd met patiënten waarbij het de eigenaren is
opgevallen dat hun dier veel urineert en/of veel drinkt. Ook als slechts één van beide
symptomen duidelijk is opgevallen, wordt vaak – maar niet altijd terecht – gekozen voor
de omschrijving polyurie/polydipsie (PU/PD). Het is van groot belang om polyurie – meer
urine in volume, per keer maar ook over de dag – duidelijk te onderscheiden van
bemoeilijkte mictie (dysurie) en frequentere mictie (pollakisurie: vaker kleine beetjes).
Polyurie/polydipsie zal bij gezelschapsdieren eerder worden opgemerkt dan bij
landbouwhuisdieren. Dat landbouwhuisdieren vaker naar de automatische drinkbak of
drinknippel gaan zal immers minder snel opvallen dan het veelvuldig moeten bijvullen
van de waterbak of in huis plassen van gezelschapsdieren.
Naast de hoeveelheid die dagelijks wordt gedronken, is de wateropname ook afhankelijk
van de hoeveelheid water die met het voer wordt opgenomen (vergelijk watergehalte van
gras met hooi of blikvoer met droge brokken). Anderzijds zal de hoeveelheid zichtbaar en
onzichtbaar waterverlies de opname van water sterk beïnvloeden. Bij warm weer – dat bij
de meeste honden een thermische polypneu induceert – bij inspanning of bijvoorbeeld
melkproductie, stijgt de vraag naar water navenant; voor een lacterend rund wel tot 300 ml
water per kilogram lichaamsgewicht per etmaal. Het is dus lastig om normale waarden
vast te stellen. Voor gezelschapsdieren wordt vaak 100 ml water/kg/dag als bovengrens
van normaal beschouwd. Veel belangrijker dan deze arbitraire maat is echter het gegeven
dat het de eigenaar is opgevallen dat het dier meer is gaan drinken. Een goede anamnese
moet vervolgens duidelijk maken of het dier veel (fysiologisch) of te veel
(pathofysiologisch) drinkt.
In dit verband moeten we ook denken aan de zogenaamde ‘primaire polydipsie’ (vroeger
ook wel ‘psychogene’ polydipsie genoemd). Daarbij drinkt een dier om meestal
onduidelijke redenen veel meer dan nodig is voor het in stand houden van de vochtbalans
en dat zal aanleiding zijn tot meer urineren. In dat geval is er sprake van een adequate
nierfunctie en de oorzaak van toegenomen wateropname is niet het gevolg van een
gebrekkig concentrerend vermogen van de nier.
Ook in de ‘normale’ urineproductie zit een enorme variatie, die onder andere wordt
veroorzaakt door extrarenale factoren. Waterverlies langs andere wegen dan de
urinewegen is van invloed op de urineproductie. Een dier met diarree zal meer gaan

Diurese
Nieren
drinken, maar het is onwaarschijnlijk dat het urinevolume toeneemt. Hetzelfde geldt voor
een paard dat sterk zweet of een koe met een hoge melkproductie.
Bij de hond wordt een urineproductie van 50 ml/kg/etmaal als bovengrens aangehouden.
Ook hier geldt dat niet al te strak aan dit getal moet worden vastgehouden, maar dat we
veel meer op het verhaal van de eigenaar moeten afgaan.
Een handig hulpmiddel om te verifiëren of er inderdaad sprake is van PU/PD is controle
van het soortelijk gewicht van de urine (afgekort met s.g.). Dit is bij PU/PD gedaald.
Er kleven echter ook nadelen aan de bepaling van het soortelijk gewicht. Ten eerste is bij
gezonde dieren aangetoond dat het s.g. in de loop van de dag sterk kan wisselen, zelfs tot
waarden waarvan vroeger werd aangenomen dat deze zeer laag waren (1.006;
referentiewaarden > 1.015, enigszins afhankelijk van de diersoort). Het is daarom zaak om
het s.g. verspreid over de dag een aantal maal te bepalen. Als het blijvend verlaagd is, dan
wordt het bestaan van PU/PD zeer aannemelijk. Ten tweede zijn er naast het
concentrerend vermogen van de nier ook ander factoren van invloed op de gemeten
concentratie in de urine. Bijvoorbeeld in geval van glucosurie (induceert osmotische
diurese; zie verder), waardoor er weldegelijk polyurie en polydipsie aanwezig is, maar
meestal met een ogenschijnlijk redelijk geconcentreerde urine.
Onder diurese wordt urinevorming of urineproductie verstaan. Als er sprake is van een
hogere urineproductie maken we onderscheid in osmotische diurese en waterdiurese. Bij
osmotische diurese is er meer urineproductie, omdat er een minder groot verschil bestaat
in de osmolaliteit van het tubuluslumen en het medullair interstitium. Bij waterdiurese is
er minder terugresorptie van water ter hoogte van de verzamelbuizen, waardoor meer
water in het tubuluslumen blijft, wat leidt tot polyurie.
Osmotische diurese
Normaliter wordt tubulusvloeistof gaandeweg minder osmotisch door actief transport van
stoffen, zoals natrium en glucose, en ook door passieve diffusie van stoffen zoals ureum.
Ter hoogte van de medulla wordt het interstitium als gevolg van dezelfde processen
hyperosmotisch. Vooral dieper in het hypertone merg lopen de vasa recta, die zo
georganiseerd zijn dat de stroomsnelheid miniem is. Hierdoor blijft voldoende tijd voor
passieve uitwisseling tussen interstitium en circulatie en wordt het merg niet uitgewassen.
Uiteenlopende processen kunnen invloed uitoefenen op dit onderdeel van de
waterconservering. Het primaire filtraat is vergelijkbaar met het plasma voor wat betreft
kleine filtreerbare bestanddelen. Een afwijkende plasmasamenstelling kan dus ook
gevolgen hebben voor de samenstelling van het filterproduct. Zo zal hyperglykemie (bij
een relatief of absoluut tekort aan insuline) het aanbod van glucose in de proximale tubuli
aanzienlijk doen toenemen.
De mogelijkheid om stoffen van het lumen naar het interstitium te transporteren kan
tevens door ziekte (zoals ischemie van de proximale tubuli) benadeeld worden. Zelfs bij
een normale plasmaglucosespiegel kan dan toch glucosurie ontstaan. De meeste diuretica
maken van hetzelfde principe gebruik, bijvoorbeeld door natriumtransport van het lumen
naar het interstitium te remmen, waardoor het merg minder hypertoon ten opzichte van het
lumen zal worden. Tot slot kunnen aandoeningen die leiden tot een vasodilatatie of
beschadiging van de vaatstructuren ter hoogte van het merg ook consequenties hebben
voor de stroomsnelheid. Dat kan een voordeel opleveren voor herstel van het weefsel
aldaar, maar maakt het ook moeilijker het hypertone karakter van het merg te behouden.
Ongeacht de oorzaak zal de hoge concentratie van osmotisch actieve stoffen in de
tubulusvloeistof en/of relatief lage concentratie in het hypertone merg leiden tot een
minder groot verschil in osmolaliteit. Hierdoor blijft relatief meer water in de tubulus, wat
leidt tot polyurie op basis van osmotische diurese.
7

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
8
Waterdiurese
De permeabiliteit van de tubulaire wand varieert niet alleen per locatie (vergelijk in de lus
van Henle het neergaande been met het opstijgende been), maar ook in de tijd. Door
middel van het antidiuretisch hormoon (ADH, ook wel vasopressine genoemd) – dat in de
hypothalamus wordt gevormd en via de hypofyse aan het bloed wordt afgegeven – kan de
permeabiliteit van de verzamelbuizen variëren. De hypofyse kan zo invloed uitoefenen op
de hoeveelheid water die, onder invloed van de vertikaal toenemende gradiënt, passief
vanuit het lumen naar het interstitium kan bewegen.
De afgifte van ADH door de hypofyse kan worden geremd bij afwijkingen van de
hypofyse zelf (zoals trauma en een tumor), maar ook door ontregeling van de hypofyse-
bijnier-as (zie hoofdstuk 8: ‘stofwisseling en endocriene organen’). Daarnaast moet de
nier natuurlijk ook het vermogen hebben om adequaat op een ADH-prikkel te reageren.
Soms wordt het signaal niet goed verwerkt, zoals het geval is bij een aangeboren
afwijking van de receptor (renale diabetes insipidus), maar het mechanisme zal ook bij
chronische nieraandoeningen niet optimaal functioneren. Het proces vereist tevens energie
(ATP) die verminderd beschikbaar zal zijn bij aandoeningen die gepaard gaan met
hypercalciëmie en ook hyperthyreoïdie.
Minder ADH-werking zal leiden tot minder inbouw van aquaporines en dus minder
terugresorptie van water ter hoogte van de verzamelbuizen. Daardoor blijft meer water
aanwezig in het tubuluslumen, wat zal leiden tot polyurie (waterdiuresis). Het toegenomen
waterverlies heeft polydipsie tot gevolg om een hypovolemie te voorkomen.
In tabel 1 is een overzicht gegeven van aandoeningen die aanleiding kunnen geven tot
polyuri en polydipsie.
Vraag: waarom staat primaire polydipsie niet in deze tabel?
Osmotische diurese Waterdiurese
(Chronische) nierziekte (Chronische) nierziekte
Pyelonefritis Nefrogene diabetes insipidus
Renale glucosurie Centrale diabetes insipidus
Diabetes mellitus #* Hyperadrenocorticisme #
Hepato-encefalopathie
Hypercalciëmie
Toxinemie (pyometra) * Hyperthyreoïdie
(Polycytemie) Hyperaldosteronisme
(Pericardovervulling) Progestagenen *
Tabel 1. Voorbeelden van aandoeningen die kunnen leiden tot polyurie en polydipsie.
* : Met name bij de hond predisponeert langdurig blootstelling aan progestagenen via inductie
van groeihormoon voor het ontwikkelen diabetes mellitus en kan een pyometra veroorzaken.
# : Langdurig blootstelling aan (gluco-)corticosteroïden predisponeert ook voor diabetes
mellitus.

Van verminderd selectief vermogen naar nefrotisch syndroom
Inleiding
Oedeem
Nieren
Het al dan niet kunnen passeren van de glomerulaire membraan wordt grotendeels bepaald
door de grootte en lading van de bestanddelen van het plasma. Onder normale
omstandigheden zal dat betekenen, dat het merendeel van de plasmaeiwitten (met name
albumine) niet of nauwelijks gefiltreerd zullen worden. In de proximale tubulus is ook nog
een beperkte capaciteit om toch gepasseerde (kleine) eiwitten alsnog te resorberen.
Bij beschadiging van de membraan zal het selectief vermogen verminderen, kunnen meer
(vooral grotere) eiwitten passeren en zal de capaciteit van de proximale tubulus snel
tekortschieten. Daardoor zal er proteïnurie ontstaan, die uiteindelijk ook een laag plasmaalbumine
tot gevolg kan hebben.
Oedeem is een herverdeling van lichaamswater waarbij ophoping van vloeistof in het
extracellulaire compartiment optreedt. Oedeem zal zich vooral ophopen in het interstitium
van weefsels waar weinig tegendruk bestaat, maar kan zich ook verzamelen in
lichaamsholten die normaal vrijwel geen vrije vloeistof bevatten (ascites, liquothorax).
Door verschil in bouw zijn er belangrijke diersoortverschillen. Bij het paard zal oedeem
vooral een bank onder de buik vormen, terwijl het bij het rund vooral in het kossum zit en
tussen de kaaktakken. Honden tonen meestal vrij vocht in de buikholte (ascites), terwijl de
kat vaker een liquothorax (vrij vocht in de borstholte) laat zien. Bij vogels zien we zelden
oedeem en ascites.
Er zijn meerdere aandoeningen (vooral buiten de nier!) die aanleiding voor oedeemvorming
kunnen zijn. In tabel 2 is van deze processen een overzicht gegeven.
Toename hydrostatische
druk in bloed- en lymfevaten
Deze kan oplopen als de
hartfunctie te wensen
overlaat.
Bij obstructie in de bloed- of
lymfecirculatie.
Bij lokaal verhoogde
bloedtoevoer, zoals
arterioveneuze fistels
Afname kwaliteit van
de bloedvaatwand
Hieronder vallen alle
oorzaken van een
vasculitis.
Tabel 2. Schematisch overzicht van processen die kunnen leiden tot oedeem
Afname van de colloïd osmotische
druk (concentratie eiwitmoleculen)
Een te hoge colloïd osmotische druk
in het interstitium:
* door ontsteking.
Afname van de eiwitproductie:
* ernstige eiwitondervoeding
(zelden)
* leverlijden (in combinatie met
portale hypertensie)
Eiwitverlies:
* via de huid (zelden, zoals
uitgebreide brandwonden),
* via maag-darmkanaal
(‘proteinloosing enteropathieën’) of
* via de nieren (in het kader van een
glomerulopathie).
9

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
10
Ongeacht de oorzaak zal een ondervulling van het vaatbed gesignaleerd worden door
onder meer de baroreceptoren, waardoor een activering van het renine-angiotensinealdosteron-systeem
(RAAS) optreedt, met als gevolg natriumretentie en opvulling van het
vaatbed. Hierdoor neemt de bloeddruk toe, wordt de oedeemvorming versterkt en dat
levert juist bij nierpatiënten met veel eiwitverlies een substantiële bijdrage aan de
klinische verschijnselen.
Het is in dit verband goed eraan te herinneren, dat de natriumbalans in het lichaam de
voornaamste determinant is voor de hoeveelheid water die extracellulair aanwezig is. Er
moeten daarbij echter twee verwarringgevende zaken in het oog worden gehouden:
1. De natriumconcentratie in het plasma zegt niet alles over de natriumbalans. Denk
bijvoorbeeld aan hypo-, iso- en hypertone dehydratietoestanden.
2. De natriumconcentratie wordt onder normale omstandigheden gereguleerd via de
waterbalans (met behulp van osmo- en volumeregulatie). Veranderingen in de
natriumbalans worden immers slechts gebruikt om het plasmavolume en de
weefselperfusie op peil te houden en niet in de eerste plaats om de
natriumconcentratie gelijk te houden.
Nefrotisch syndroom
Verschillende nierziekten kunnen gepaard gaan met meer of minder ernstig eiwitverlies
via de urine. Het zijn echter alleen de glomerulaire aandoeningen die tot een zo ernstige
proteïnurie kunnen leiden, dat het ook consequenties zal hebben voor de plasmaeiwitten.
We kunnen pas spreken van een nefrotisch syndroom als behalve (glomerulaire)
proteïnurie ook hypoalbuminemie èn oedeemvorming wordt vastgesteld. Voorbeelden zijn
amyloïdnefrose bij het rund en de hond en diverse glomerulopathieën bij de hond en de
kat.
Van verminderd klarend vermogen naar uremisch syndroom
Inleiding
Als overkoepelende term voor het beeld dat gepaard gaan met een aanzienlijk verlies van
klarend vermogen van de nieren wordt de term ‘uremisch syndroom’ gebruikt. Hoewel de
naamgeving suggestief is, wordt dit beeld niet alleen door een verhoogd ureumgehalte
veroorzaakt.
De ‘glomerular filtration rate’ (GFR)
Essentieel voor een adequate uitscheiding van allerlei afvalstoffen (klarend vermogen) is
een goede filterfunctie (‘glomerular filtration rate = GFR in ml/min). De GFR wordt
bepaald door meerdere variabelen: de hoogte van de effectieve filtratiedruk en de
hoeveelheid en de kwaliteit van het filtrerend oppervlak. Als één of meer van deze – ook
extrarenale – variabelen worden benadeeld, zal er ook minder plasma per minuut worden
geklaard. Een daling van de GFR zien wij bijvoorbeeld door een daling van de arteriële
bloeddruk bij hartfalen of hypovolemie (prerenaal), maar ook door afsluiting van
afvoerende urinewegen (postrenaal). Vooral glomerulaire aandoeningen kunnen zowel de
hoeveelheid als de kwaliteit van het filtrerend membraan rechtstreeks verminderen. Maar
door – vaak compensatoire – hyperfiltratie van de overgebleven nefronen, zal verdikking
van de basaalmembraan in de glomerulus ontstaan (glomerulosclerose). Dit is een
belangrijke reden waarom de GFR bij chronische nierziekten progressief slechter wordt.

Nieren
Afname van de GFR zal tot gevolg hebben dat zeer uiteenlopende stofwisselingsproducten
niet meer goed uit het lichaam verwijderd kunnen worden en dus in toenemende mate
aanwezig blijven in het bloed. Dit betreft stikstofhoudende metabolieten (bij zoogdieren
onder andere ureum en creatinine en bij vogels urinezuur) maar ook hormonen (zoals het
parathyreoïd hormoon en gastrine) en andere producten zoals fosfaten. Als de
glomerulaire filtratie benadeeld is, zal dat tevens consequenties hebben voor de tubulaire
functies en daardoor afwijkingen in de water-, elektrolyt- en zuur-base-balans
veroorzaken. Dit alles heeft nogal wat gevolgen voor het gehele lichaam en zal dan ook
leiden tot steeds meer zichtbare verschijnselen en meetbare afwijkingen bij het
laboratoriumonderzoek.
Verschijnselen uremisch syndroom
In het kader van het uremisch syndroom kunnen neurologische verschijnselen opvallen.
Aanvankelijk is dat alleen een verminderd bewustzijnsniveau (sopor), later zal via de
‘chemoreceptor trigger zone’ ook braken worden veroorzaakt. Uiteindelijk zullen de
neurologische verschijnselen veel ernstigere vormen aannemen (stupor, soms zelfs
toevallen), ook wel ‘uremische encefalopathie’ genoemd.
Door onder meer een relatief hoge gastrinespiegel is er vooral bij chronische nierpatiënten
ook vaak sprake van een gastritis die zelfs kan ulcereren. Behalve weer een reden om te
braken, is dit ook aanleiding voor occult bloedverlies (zie hoofdstuk 7: ‘bloed en
bloedvormende organen’).
Omdat in een uremisch plasma de trombocyten niet adequaat functioneren, zal dat leiden
tot bijvoorbeeld extra bloedverlies via het maag-darmkanaal. In combinatie met de
verkorte levensduur van erytrocyten en een tekort aan erytropoëtine is het daarom
begrijpelijk dat patiënten met langer bestaande nieraandoeningen ook steeds meer
hemodynamische problemen krijgen.
11

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
Secundaire renale hyperparathyreoïdie (SRH)
12
Secundaire renale hyperparathyreoïdie (SRH) is een ander belangrijk fenomeen dat
optreedt in het kader van meestal al langer bestaande (chronische) nierziekten (zie figuur
1).
Secundaire Renale Hyperparathyreoidie (SRH)
Figuur 1. Mechanisme secundaire renale hyperparathyreoïdie.
Door een verminderde klaring wordt ook de fosfaatexcretie via de tubuli benadeeld en dit
leidt tot toename van fosfaat in de tubuluscellen. Dit resulteert in remming van de
enzymatische omzetting en daarmee minder activatie van vitamine D (1,25 (OH)2cholecalciferol
= calcitriol; zie hoofdstuk 8: ‘stofwisselingen en endocriene organen’). Nu
er minder actief vitamine D op plasmaniveau aanwezig is, zal er een hypocalciëmie
dreigen, die via een feedback-mechanisme de afgifte van het parathyreoïd hormoon (PTH)
in de bijschildklieren verhoogt, waarmee het calciumgehalte (aanvankelijk) binnen de
normaalwaarden zal blijven (zie hoofdstuk 8: ‘stofwisselingen en endocriene organen’).
Ongelukkigerwijs blijkt dat de bijschildklier bij voortdurende (over)stimulatie
hyperplastisch wordt, waardoor het feedbackmechanisme via het plasmacalciumgehalte
verloren gaat. Bij chronische nierziekten in een vergevorderd stadium kan daarom naast
een hoge plasmafosfaatspiegel ook een te hoge calciumspiegel gemeten worden. Beide
pakken slecht uit voor het lichaam: het induceert calciumfosfaatneerslagen, vooral in zure
weefsels (nieren, maar ook de longen) en door calciummobilisatie kan osteodystrofie
ontstaan (‘rubber jaw’). Bij vogels kan chronisch nierfalen aanleiding geven tot jicht. Men
vermoedt dat de hoge PTH-plasmaconcentratie zelf ook een belangrijke bijdrage levert
aan de neurologische verschijnselen en de anemie bij chronische nierpatiënten.

Bepaling van de GFR bij zoogdieren
Nieren
Hoewel ureum en creatinine niet de enige stoffen zijn die via de nier geklaard worden,
zijn deze parameters wel eenvoudig te meten en worden daarom routinematig gebruikt om
een indruk te krijgen van de glomerulaire filtratiesnelheid. In figuur 2 is de uitscheiding
van ureum en creatinine schematisch in beeld gebracht.
Figuur 2. De ureum- en creatinine-uitscheiding
Ureum is een product van de eiwithuishouding. De plasmaconcentratie van ureum wordt
bepaald door de aanvoer en afvoer van eiwitten. De aanvoer geschiedt vooral via
(eiwitrijk) voer, maar ook door (ongemerkt) bloedverlies via het maag-darmkanaal en
aanbod vanuit de stofwisseling. De afvoer vindt behalve via de nieren (na glomerulaire
filtratie kan nog passieve tubulaire resorptie plaatsvinden) ook via de darmen plaats.
Er zijn naast de nierfunctie dus nogal wat factoren die invloed uitoefenen en die slechts
voor een deel vooraf ingeschat kunnen worden.
Creatinine is een niet-enzymatisch afbraakproduct van fosfocreatine uit de spieren. Bij een
volgroeid individu zal de spiermassa voor een constante en redelijk voorspelbare aanvoer
zorgen. Maar niet ieder dier zal evenveel spiermassa hebben (vergelijk Duitse dog met een
chiuwawa). Door opname van grote hoeveelheden (gekookt) spiervlees of ernstige afbraak
van spiermassa kan de aanvoer toegenomen zijn. Beide factoren kunnen eenvoudig
geverifieerd worden door middel van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek.
Afvoer van creatinine geschiedt nagenoeg alleen via de urine. Na filtratie vindt in de
tubulus geen resorptie meer plaats, maar in extreme gevallen nog wel excretie.
Plasmacreatinine zal de filtratie dus meer betrouwbaar weergeven dan plasmaureum.
Voor beide geldt echter wel dat een aanzienlijke daling van de GFR aanwezig moet zijn,
voordat een stijging in een eenmalig bloedonderzoek meetbaar wordt (zie figuur 3).
13

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
14
Figuur 3. Relatie tussen de GFR en creatinineconcentratie in het plasma.
De GFR werd bepaald bij uiteenlopende hondenrassen, met en zonder nierfunctiestoornis (door
middel van plasmaklaring van intraveneus toegediend 51 Cr-EDTA).
Endogene creatinineklaring
Zoals ook uit figuur 3 te herleiden is, zal bij milde functiestoornissen nog geen meetbare
afwijkingen in het routine bloedonderzoek zichtbaar zijn. Juist bij die dieren waarbij wel
een reële verdenking bestaat (afgenomen concentrerend vermogen zonder andere
afwijkingen, renale proteïnurie, predisponerende factoren), maar geen of slechts marginaal
verhoogd plasmacreatinine, zal de GFR op een andere manier beoordeeld moeten worden.
Door de uitscheiding van een stof, die de eigenschap heeft alleen via de glomerulaire
filtratie uitgescheiden te worden, in de tijd te vervolgen, kan de snelheid van klaren op een
gevoelige manier worden vastgesteld. De lichaamseigen creatinine voldoet heel aardig aan
dit criterium en bepalingen in urine en plasma zijn routinematig beschikbaar, dus leent het
zich bij uitstek voor een klaringsstudie. Bij deze endogene creatinine (urine) klaring wordt
de verhouding bepaald tussen het aangeboden (plasma)creatinine en het uitgescheiden
creatinine (creatinineconcentratie alsmede het volume van de urine) per tijd. De GFR (in
ml/min) kan dan berekend worden in volgende formule:
Endogene creatinineklaring (ml/min) = Urinevolume/min * [kreatinine]urine
[kreatinine]bloed)
Een endogene creatinineklaring heeft in tegenstelling tot een eenmalige bepaling van de
creatinineplasmaconcentratie een lineair verband en is bij de hond ongeveer 2,5 tot 4
(ml/min) x lichaamsgewicht.
De endogene creatinineklaring is dus een betere maat voor de GFR, maar wordt in de
praktijk toch vrij beperkt ingezet, omdat het opvangen van alle urine gedurende een
langere tijd (bij voorkeur 12 tot 24 uur) voor de eigenaar erg veel werk is.

3.2. Nieraandoeningen
3.2.1. Neoplasieën van de nier
Nieren
Primaire neoplasieën (tumoren) van de nier zijn relatief zeldzaam. Er wordt onderscheid
gemaakt in epitheliale, mesenchymale en gemengde nieuwvormingen. De belangrijkste
epitheliale neoplasie is het nier(adeno)carcinoom, dat meestal eenzijdig en lokaal
optreedt. Het maligne lymfoom is de meest voorkomende mesenchymale neoplasie. Dan
zijn veelal beide nieren betrokken, maar de verspreiding kan zowel diffuus als
haardvormig zijn.
Daarnaast komt er nog een meestal eenzijdige neoplasie voor, die zowel epitheliale als
mesenchymale componenten bevat: het nefroblastoom, ook wel aangeduid als embryonaal
nefroom, embryonaal adenosarcoom of Wilms-tumor. Deze neoplasie komt vooral voor
bij het varken, maar wordt ook aangetroffen bij de kip en sporadisch bij de hond.
Bij landbouwhuisdieren en het paard worden renale neoplasieën meestal niet behandeld.
Bij gezelschapsdieren kan verwijderen – meestal van de gehele nier (nefrectomie) –
overwogen worden als het een eenzijdige, lokale neoplasie betreft. Dit heeft uiteraard
alleen zin als de andere nier afdoende functioneert. Voor de inschatting van de prognose is
het daarnaast verstandig om vooraf te controleren of er al zichtbare metastasen (directe
omgeving, lymfeknopen, lever, milt en longen) aanwezig zijn. Het maligne lymfoom treft
meestal beide nieren en dan is nefrectomie geen zinvolle optie. Soms kan dan
chemotherapie worden overwogen.
3.2.2. Aangeboren nierafwijkingen
Aangeboren afwijkingen, zoals het geheel ontbreken van een van beide nieren (renale
aplasie) komen slecht incidenteel voor bij alle diersoorten. Bij rund en varken ontbreekt
meestal de linker nier, terwijl bij hond en kat vaker de rechter nier ontbreekt. De afwijking
veroorzaakt geen verschijnselen zolang de resterende (meestal compensatoir vergrote) nier
maar goed functioneert.
Daarnaast komen bij verscheidene honden- en kattenrassen congenitale (en mogelijk
erfelijke) afwijkingen voor, die op jonge leeftijd nierfalen kunnen veroorzaken.
Voorbeelden hiervan zijn hypoplasie van de cortex, ook wel renale dysplasie genoemd en
progressieve juveniele nefropathie.
Tot slot moeten hier de aangeboren hydronefrose en de aangeboren niercysten worden
genoemd. Omdat deze aandoeningen vaker verkregen zijn, zullen wij ze in de volgende
paragraaf behandelen.
3.2.3. Atrofie van de nier door verwijding van het lumen
Niercysten
Niercysten zijn meestal rond, dunwandig, gevuld met helder vocht en variabel in grootte.
Ze komen enkelvoudig tot multipel voor en zijn zowel in de schors als in het merg en
soms rondom de nier (perirenaal) gelokaliseerd. Ze komen aangeboren voor, maar worden
vaker secundair gezien aan uiteenlopende nieraandoeningen. Niercysten zijn bekend bij
het rund en het varken, maar dan vooral als toevallige slachtbevinding. Ze zijn ook
beschreven bij het fret en het konijn. Bij de Perzische kat is een aangeboren en ook
erfelijke vorm bekend.
Als de cysten klein zijn, ontstaan er meestal geen verschijnselen. Sommige zullen stabiel
in omvang blijven, maar helaas zullen de meeste cysten in de loop van de tijd in omvang
toenemen. Dat zal dan gepaard gaan met een steeds ernstiger nierfunctieverlies en
15

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
Hydronefrose
Inleiding
16
secundaire veranderingen, waardoor uiteindelijk geen normaal nierweefsel meer te
bekennen zal zijn. Let op dat die niet verward wordt met hydronefrose (zie hierna).
Hydronefrose is een verwijding van het nierbekken door urinestuwing. De aandoening kan
aangeboren of verkregen zijn. Bij ratten komt een genetisch bepaalde vorm van
hydronefrose voor, waarbij na inteelt wel 25% van de dieren aangetast kan zijn. De
pathogenese van deze afwijking is onduidelijk.
De oorzaak van de urinestuwing wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door een
afsluiting van de bijbehorende ureter. Dit is beschreven als aangeboren afwijking bij het
varken, rund (knik in de ureter) en de hond (ectopische ureter die ter hoogte van de
sfincter uitmondt). Maar vaker is de oorzaak een verkregen obstructie van de ureter door
ureterstenen (urolithiase), vergroeiingen (met name postoperatief) en periurethrale
neoplasieën.
Bij een afsluiting neemt de druk in het nierbekken snel toe. Eerst ontstaat drukatrofie van
het merg, daarna ook van de schors. Vervolgens treedt necrose op van nierweefsel,
mogelijk door ischemie. Dus als de obstructie niet snel wordt behandeld, zijn de
parenchymale veranderingen al zo vergaand dat geen herstel meer mogelijk is. De nier zal
dan sterk vergroot zijn met een zeer dunne wand, waarin nauwelijks nierweefsel te
onderkennen is.
Een uitgebreide hydronefrose zal zich slechts kunnen ontwikkelen als de aandoening
eenzijdig is, zodat de andere nier de verloren functie kan compenseren. Het uitgezette
nierbekken is gevuld met waterachtige inhoud. Bij aanwezigheid van kiemen treedt
gemakkelijk een secundaire infectie met pusvorming op (pyelonefritis).
Hydronefrose bij de hond en de kat
Voorkomen
Bij hond en kat komt vooral de verkregen vorm van hydronefrose voor door een afsluiting
van de ureter door ureterstenen, gruis (‘sludge’) of stricturen secundair aan ureteritis,
ligaturen of vergroeiingen na buikoperaties (ovariëctomie of ovariehysterectomie!) en
periurethrale neoplasieën. Bij gepredisponeerde rassen (retrievers) of in combinatie met
incontinentie moet ook rekening gehouden worden met aangeboren afwijkingen zoals een
ectopische ureter (zie § 4.2.5).
Verschijnselen
Hydronefrose hoeft niet altijd verschijnselen te veroorzaken. Bij plotselinge afsluiting
kunnen koliekachtige verschijnselen optreden en bij buikpalpatie kan een soms zeer sterk
vergrote nier (zelden twee) gevoeld worden. Alleen als de aandoening beiderzijds is zullen
er systemische afwijkingen in het kader van het uremisch syndroom zichtbaar worden en
dat zal dan ook gepaard gaan met metabole afwijkingen in bloedonderzoek. Bij
urineonderzoek kan hematurie of pyurie (ontstekingscellen in het urinesediment) opvallen.
Op echografische afbeeldingen is een opvallend grote nier te zien met een afwijkende
structuur (met vloeistof gevuld). Soms kan tijdens het echografisch onderzoek de verwijde
ureter gevolgd worden tot aan de obstructie of afwijkende uitmonding in de blaas. Bij
onduidelijkheid kan röntgencontrastonderzoek (röntgenfoto of computertomografie) of
cystoscopie als aanvullende diagnostische beeldvorming overwogen worden.
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op basis van de bevindingen bij het lichamelijk en het
beeldvormend onderzoek.

Nieren
Differentiële diagnose
Hydronefrose moet worden onderscheiden van niercysten, pyelonefritis en neoplasieën
van de nier.
Therapie
De therapie komt meestal neer op behandeling van de onderliggende oorzaak (opheffen
van ureterobstructie) en is alleen zinvol als het betreffende nierparenchym nog niet geheel
geatrofieerd is. Vaak is de hydronefrose op het moment dat de diagnose wordt gesteld
echter te ver voortgeschreden om volledig herstel van de nierfunctie te verwachten.
Alleen als de hydronefrose eenzijdig is, kan extirpatie overwogen worden. Dit is vooral
geïndiceerd als een infectie is opgetreden. Een medicinale behandeling helpt dan vaak
onvoldoende, omdat het proces slecht bereikbaar is voor medicamenten (vergelijkbaar met
een abces, maar dan zonder gemakkelijke drainage mogelijkheid).
Prognose
De prognose hangt af van de onderliggende oorzaak en de ernst van de afwijkingen.
Lichte vormen van hydronefrose door een externe oorzaak hebben een goede prognose,
mits de primaire afwijking kan worden verholpen. De prognose is gereserveerd als beide
nieren betrokken zijn of als er een maligne oorzaak voor de afsluiting is.
3.2.4. Circulatiestoornissen
In de nier kan passief hyperemie optreden door stuwing, waarbij vooral het niermerg
donkerder gekleurd is dan normaal. Actieve hyperemie zien we onder meer bij acute
vlekziekte (gezwollen donkerrode nieren met puntbloedingen).
Puntbloedingen vormen een onderdeel van het sepsisbeeld. Bijvoorbeeld bij varkenspest
zien we bleke nieren met petechiën en soms uitgebreide bloedingen in de wand van het
nierbekken. Dit beeld werd vroeger wel als pathognomonisch beschouwd voor
varkenspest, maar we zien het ook bij andere septikemieën.
In de nier kunnen zowel anemische als hemorragische infarcten aangetroffen. Ze komen
nogal eens voor bij een endocarditis. Als de embolieën geïnfecteerd zijn met pyogene
bacteriën, kan purulent verval of abcesvorming van het infarct optreden. De proximale
tubulus is het meest gevoelig voor hypoxie (maar ook vaak voor nefrotoxische stoffen) en
wordt dan het eerst necrotisch.
Papilnecrose kan optreden door toediening van NSAID’s. De nierschorsnecrose komt
voor als gevolg van een gegeneraliseerde Schwartzman-reactie die gekenmerkt is door
trombose van glomerulaire capillairen en vaatwanddegeneratie. Het beeld komt overeen
met dat van een Schwartzman-reactie bij proefdieren na inspuiten van bacteriële toxinen.
3.2.5. Stapelingsziekten
Amyloïdose
Inleiding
Amyloïd tast verscheidene organen aan (lever, milt, darmen, bijnieren), maar bij
zoogdieren is meestal de nier het orgaan bij uitstek waar amyloïdose zich manifesteert. Bij
vogels zijn lever en milt vaker de primaire doelorganen. Nieramyloïdose (amyloïdnefrose)
wordt regelmatig gezien bij de hond (sharpei), bij het rund (‘zwavelnier’) en bij de
hamster. De aandoening komt ook voor bij de kat (Abessijn, Siamees), het paard en de rat.
Bij nieramyloïdose is het amyloïd vooral gelokaliseerd in de glomeruli (glomerulaire
amyloïdose), maar het kan ook voorkomen in het niermerg (medullaire amyloïdose).
Bij ernstige glomerulaire amyloïdose zijn de nieren macroscopisch sterk veranderd. Ze
zijn (sterk) vergroot en hebben een bleke tot gele, soms grijs-witte kleur (zwavelnier).
17

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
18
Meestal is de consistentie van de nier verhoogd door toename van de hoeveelheid
bindweefsel in het interstitium. Op sneevlakte zijn in de nierschors gele (vervette tubuli
met vetoplosbare carotenoïden) en grijs-witte (bindweefsel-)streepjes te zien. De
sneevlakte is dikwijls vochtig. Het papilgedeelte van het merg is meestal dof en stevig
door het aanwezige amyloïd. De veranderingen zijn altijd beiderzijds aanwezig en diffuus
door de nier verspreid.
Bij sectie van patiënten met glomerulaire amyloïdose worden soms trombi aangetroffen in
onder meer de a. pulmonalis (verhoogde stollingsneiging als gevolg van een tekort aan
antithrombine III). Bij een medullaire amyloïdose zien we meestal geen uitwendige
bijzonderheden. Het amyloïd bevindt zich vooral in de papil. Het zorgt voor een stevige
consistentie en een dof aspect op sneevlakte.
De pathogenese van amyloïdose is niet altijd bekend, maar de aandoening wordt wel
beschouwd als complicatie van chronische ziekten die gepaard gaan met weefselverval of
purulente ontstekingen (bijvoorbeeld pyometra, purulente prostatitis). Bij deze
zogenoemde secundaire reactieve amyloïdose is het amyloïd afgeleid van het acute fase
eiwit serum amyloïd A (SAA). Amyloïd kan ook zijn opgebouwd uit delen van allerlei
andere eiwitten, bijvoorbeeld immunoglobulinen bij plasmacelneoplasieën.
De verschijnselen van amyloïdose zijn afhankelijk van de ernst maar vooral van de
lokalisatie van de afwijking.
Amyloïdose bij de hond
Bij de hond is amyloïdose beschreven als familiare aandoening bij de sharpei. Het betreft
een glomerulaire amyloïdose. De aandoening wordt doorgaans vooraf gegaan door
perioden met recidiverende koorts. De ziekte is aanvankelijk gekenmerkt door ernstige
proteïnurie die bij voortgaand eiwitverlies zal leiden tot oedeemvorming (nefrotisch
syndroom). Uiteindelijk ontstaan meer metabole afwijkingen, waardoor uiteenlopende
verschijnselen van een chronische nierziekte optreden (uremisch syndroom).
Omdat de diagnose vaak in een laat stadium wordt gesteld, is stapeling van de amyloïd al
zover uitgebreid, dat de ziekte niet goed meer te behandelen is. Bij tijdige vaststelling en
zeker als de behandeling van een onderliggend proces mogelijk blijkt, kan wel stabilisatie
worden bewerkstelligd. Verder kan zowel voor het nefrotisch syndroom als het uremisch
syndroom een symptomatische behandeling worden overwogen.
Amyloïdose bij de kat
Bij de kat komt de aandoening voor als erfelijke afwijking bij de Siamees en de
Abessijnse kat. Het betreft een medullaire amyloïdose en daardoor treedt er nauwelijks
proteïnurie op. De verschijnselen zijn eerst een afname van het concentrerende vermogen
van de nier (polyurie/polydipsie) en pas veel later treden metabole afwijkingen op,
overigens niet alleen secundair aan een chronische nierziekte, maar ook als gevolg van
leverlijden. Stabilisatie kan doorgaans niet worden bereikt, maar een symptomatische
behandeling van de andere verschijnselen kan zinvol zijn.
Gezien het erfelijke aspect van de aandoening en de mogelijke consequenties voor het
fokbeleid, is het bevestigen van de (waarschijnlijkheids)diagnose aan te raden, eventueel
postmortaal.
Amyloïdose bij het rund (zwavelnier)
Amyloïdose van de nieren komt bij het rund frequent voor. De aandoening wordt vooral
gezien bij koeien ouder dan 4 jaar. Het amyloïd zet zich af in de glomeruli en rond de
tubuli. De oorzaak van amyloïdose is niet bekend, maar het amyloïd is afgeleid van SAA.
De verschijnselen zijn in het begin weinig specifiek, maar ontwikkelen zich in een periode
van één à twee maanden tot nefrotisch syndroom en nierfalen. Bij het rund is het oedeem

Nieren
vooral zichtbaar aan het kossum en tussen de kaaktakken, maar ook de darmwand is
oedemateus. Hierdoor ontstaat heftige diarree.
De diagnose wordt gesteld op grond van de verschijnselen en van de kenmerkende
afwijkingen bij het onderzoek van bloed en urine. Bij het bloedonderzoek is de combinatie
van een verlaagde concentratie albumine en een verhoogde concentratie -globuline
kenmerkend voor amyloïdnefrose. Er bestaat geen therapie en de prognose is infaust.
3.2.6. Nierontsteking (nefritis)
Glomerulonefritis
Inleiding
Een ontsteking van de nieren noemen we nefritis. Nefritiden delen we doorgaans in in een
glomerulonefritis, waarbij voornamelijk de glomeruli betrokken zijn, een tubulointerstitiële
nefritis, die zich in het tubulaire systeem en het interstium voordoet, en de
pyelonefritis, waarbij primaire het nierbekken (pyelum) is betrokken.
Glomerulonefritis is een ontstekingsproces in de nieren waarbij primair en voornamelijk
de glomeruli zijn betrokken. Als het proces langer bestaat en blijvende schade aanricht,
zal dat ook secundaire veranderingen in de rest van het nefron en het interstitium tot
gevolg hebben.
Een glomerulonefritis ontstaat meestal als gevolg van een immuungemedieerde reactie,
die verschillende oorzaken kan hebben en bij alle diersoorten voorkomt. De meest
bekende vorm is het vastlopen van antigeen-antilichaamcomplexen (immuuncomplex
glomerulonefritis). Deze complexen worden gevormd bij systemische aandoeningen van
uiteenlopende aard (vooral parasitair, viraal en soms ook bacterieel) en via de circulatie in
de glomerulus aangevoerd. De immuuncomplex glomerulonefritis komt vooral bij de hond
en de kat (zie later), maar is ook beschreven bij het varken, het rund, het Finse landschaap
en de nerts. Bij de nerts komt een immuuncomplex glomerulonefritis voor in het kader
van ‘aleutian disease’, een parvovirusenterititis (zie Ziekteleer 1, hoofdstuk ‘digestie’).
Hoewel het antigeen vaak niet bekend is, zien we een immuuncomplex glomerulonefritis
bij de hond regelmatig bij patiënten met de hartwormziekte (zie Ziekteleer 2, hoofdstuk
‘circulatie’) of leishmaniose (zie Ziekteleer 4, hoofdstuk ‘huid’). Bij de kat komt de
immuuncomplex glomerulonefritis voor bij infectieuze peritonitis (zie Ziektleer 4,
hoofdstuk ‘systeemziekten’), bij het varken bij vlekziekte (zie hoofdstuk ‘huid’),
varkenspest (zie hoofdstuk ‘systeemziekten’) en het porcine dermatitis en nefritis
syndroom (PDNS; zie later) en bij het rund bij ‘mucosal disease’ (zie hoofdstuk
‘digestie’).
Antilichamen kunnen ook worden gevormd tegen de glomerulaire basaalmembraan of
tegen aan de basaalmembraan gehechte antigenen. Deze antibasaalmembraan glomerulitis
is bij huisdieren zeer zeldzaam en is incidenteel beschreven bij het paard.
Histologisch worden glomerulonefritiden onderverdeeld in de proliferatieve glomerulonefritis,
de membraneuze glomerulonefritis (beter is membraneuze glomerulopathie,
omdat typische ontstekingsveranderingen bij deze vorm vaak ontbreken) en de
membranoproliferatieve glomerulonefritis. Naast deze diffuus optredende glomerulonefritiden
kunnen de glomeruli ook haardvormig ontstoken zijn. Dit berust dan vaak op
een bacteriële infectie.
19

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
Glomerulonefritis bij de hond
20
Voorkomen
Een immuungemedieerde glomerulonefritis zien we regelmatig bij de hond. Als een
onderliggende oorzaak tijdig wordt geïdentificeerd en behandeld is stabilisatie en soms
zelfs herstel te bewerkstelligen. Of en hoe uitgebreid de zoektocht wordt opgezet is
afhankelijk van de motivatie en de financiële mogelijkheden van de eigenaar, maar ook
van de anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. Zo is het zeker bij een
verblijf in een endemisch gebied heel zinvol om in ieder geval de meest gebruikelijke
infectieuze agentia (parasitaire infecties, zoals erhlichiose, leishmaniose en
hartwormziekte) uit te sluiten dan wel adequaat te behandelen.
Verschijnselen
Het meest voorkomende verschijnsel is proteïnurie, soms in combinatie met hematurie.
Als het eiwitverlies ernstig is en lang aanhoudt, ontstaat ook ascites (nefrotisch
syndroom). De ernst van het eiwitverlies hoeft geen gelijke tred te houden met het verlies
aan klarend vermogen, maar bij een ernstige en progressief verlopende glomerulonefritis
zullen op den duur ook de andere verschijnselen die bij het uremisch syndroom optreden
een rol gaan spelen
Diagnostiek
De diagnose kan worden gesteld als er sprake is van aanzienlijke proteïnurie zonder
aanwijzingen voor pre- of postrenale oorzaken hiervan. Bloedonderzoek kan verdere
informatie geven over de ernst (eventueel verhoogd plasmacreatinine en/of verlaagd
plasma-albumine). Als een onderliggende (infectieuze) oorzaak wordt vermoed, moeten
we de diagnostiek hierop richten.
Het karakteriseren van de aard van de afwijkingen zal alleen mogelijk zijn met behulp van
histologisch onderzoek van nierweefsel, bij voorkeur in een vroeg stadium en met behulp
van lichtmicroscopie, immunofluorescentie en elektronenmicroscopie.
Differentiële diagnose
Renale proteïnurie moet worden onderscheiden van prerenale oorzaken, bijvoorbeeld
afwijkende samenstelling van plasma-eiwitten onder invloed van koorts, hemolyse of een
plasmaceltumor. Ook moeten renale proteïnurie worden onderscheiden van postrenaal
toegevoegd eiwit als gevolg van ontstekingen van uiteenlopende aard ergens in de
afvoerende urinewegen of het geslachtsapparaat.
Daarnaast zal idealiter ook de renale amyloïdose en tubulaire proteïnurie uitgesloten
moeten worden. Dit onderscheid kan eigenlijk alleen worden gemaakt door middel van
een histologisch onderzoek (nierbiopsie).
Therapie
Als de primaire oorzaak bekend is (bacteriële infectie, hartwormziekte, leishmaniose,
ehrlichiose) moet deze uiteraard eerst adequaat worden behandeld.
Ondanks de veelal immuungemedieerde achtergrond van de glomerulonefritis, blijkt het
effect van corticosteroïden vaak teleurstellend. Als de schade aan de glomeruli beperkt is
en er geen prerenale complicaties zijn, kan een ‘angiotensine converting enzyme’ (ACE-)
remmer uitkomst bieden. Zeker als geen definitieve diagnose kan worden gesteld (geen
biopt), zal het effect onzeker zijn. Maar het effect kan wel op een praktische wijze worden
beoordeeld door het herhalen van de bepaling van de urine-eiwit/creatinineratio.
Daarnaast verdient het aanbeveling om een aangepast dieet toe te passen. Ook bij een laag
plasma-eiwit gaat de voorkeur uit naar een nierdieet, echter op voorwaarde dat het in
voldoende hoeveelheden wordt opgenomen en de calorische behoefte is gedekt.
Prognose
De prognose is afhankelijk van de ernst en de oorzaak van de glomerulonefritis.

Ernstige gevallen zonder aanwijsbare oorzaak en verdere verslechtering ondanks
(symptomatische) therapie, hebben een slechte prognose.
Het porcine dermatitis en nefritis syndroom (PDNS) bij het varken
Nieren
Het porcine dermatitis en nefritis syndroom (PDNS) is een relatief nieuwe aandoening bij
het varken, die fataal kan verlopen voor recent gespeende biggen en opfokbiggen. Er is
een associatie met het porcine circovirus 2 (PCV2), maar hoogstwaarschijnlijk spelen
meerdere factoren een rol, zoals een slecht klimaat, overbevolking en een co-infectie met
andere agentia. Slechts een beperkt deel van de dieren in een geïnfecteerd koppel zullen
ziekteverschijnselen ontwikkelen.
Het ziektebeeld wordt gekarakteriseerd door een necrotiserende vasculitis, die vooral
zichtbaar zal zijn als lokale laesies in de huid en subcutis. In de nier leidt de vasculitis tot
een heftige purulente glomerulonefritis.
De diagnose wordt gesteld door middel van histologisch onderzoek van de dermis,
subcutis en de nieren. Ook kan het PCV2-virus worden aangetoond, vooral in het tubulaire
epitheel en de macrofagen. Gezien de commerciële belangen wordt doorgaans geen
therapie ingesteld. Wel is een adequate diagnose van groot belang voor preventieve
maatregelen ten behoeve van de koppel.
Tubulo-interstiële nefritis
Inleiding
Doordat de nier een groot deel van het circulerende volume krijgt aangeboden en ook nog
eens een centrale rol speelt in de uitscheiding van allerlei stoffen, kunnen hematogeen
aangevoerde en tubulair gemetaboliseerde toxinen van uiteenlopende aard beschadigingen
aan de proximale tubuli of het interstitium veroorzaken. Bovendien zijn de proximale
tubuli erg gevoelig voor hypoxie en kunnen uiteenlopende redenen voor verminderde
doorbloeding van mn de cortex een acute tubulonecrose tot gevolg hebben.
Het tubulaire systeem heeft een bijzonder innige samenhang met het interstitium. Daarom
zullen bij beschadiging beide componenten reageren en het is dan niet gemakkelijk om
goed te onderscheiden waar het primaire affect heeft plaatsgevonden. Er wordt daarom
meestal gesproken van een tubulo-interstitiële ontsteking. Als de ontstekingreacties zich
voornamelijk rondom de tubuli lokaliseren, is een (acute) tubulonecrose meer
waarschijnlijk.
Bij hematogeen aangevoerde, veelal infectieuze agentia zal de ontsteking zich vooral
afspelen in het bindweefsel om de vaten. Zij kunnen haardsgewijs optreden. Geringe
ontstekingsveranderingen kunnen geheel herstellen.
Een bekend voorbeeld is leptospirose, die voorkomt bij meerdere diersoorten, maar ook
bij de mens (zie Ziekteleer 4, hoofdstuk ‘systeemziekten’). Een infectie met leptospiren
veroorzaakt onder meer een interstitiële nefritis. Bij het kalf wordt vrij vaak een
interstitiële haardnefritis gezien die bekend staat als witte vleknier (nefritis fibroplastica).
Dit zijn multipele proliferatieve ontstekingshaarden met veel bindweefselvorming, die
meestal geen verschijnselen veroorzaken (toevallige slachtbevinding) en vooral optreedt
na een E. coli-sepsis.
Daarnaast zijn veel andere agentia beschreven, die een tubulo-interstitiële nefritis kunnen
veroorzaken. Voorbeelden zijn virussen (Paramyxovirus bij de duif, virusarteriïtis bij het
paard), parasieten (Klossiella cobayae bij de cavia), maar ook oraal opgenomen toxinen,
zoals schimmeltoxinen, kwik- en loodverbindingen, ochratoxine bij varken. Ook sommige
antibiotica (streptomycine, kanamycine, gentamicine) en chemotherapeutica
(sulfonamiden) kunnen een tubulo-interstitiële nefritis veroorzaken, maar soms ook
anesthetica (zolazepam bij het konijn).
21

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
IBV bij kippen
22
Bij de kip komt een infectieuze bronchitis voor, die wordt veroorzaakt door een
coronavirus (IBV). Deze ziekte vormt een belangrijke schadepost in de pluimveehouderij,
vooral bij vleeskuikens. De pathogeniteit varieert met de verschillende varianten van het
virus en er zijn ook opmerkelijke verschillen in gevoeligheid tussen de diverse
pluimveerassen. Naast de respiratietractus kunnen ook epitheliale oppervlakken van
andere organen (digestietractus, oviduct, nier) worden aangetast.
De verschijnselen zijn weinig specifiek. Behalve neusuitvloeiing kan bij de
nefropathogene varianten ook de urine minder goed geconcentreerd worden waardoor nat
strooisel en besmeuring van het verenkleed kunnen optreden. Ook minder aangedane
vogels tonen vaak een groeiachterstand. Met name bij de nefropathogene variant IBV-
D388 treedt ook uitval op. Het beeld kenmerkt zich door een uitgebreide tubulointerstitiële
nefritis waarbij de excretie van urinezuur gestoord is. De diagnose kan
bevestigd worden met histologisch onderzoek.
In het algemeen worden geen therapieën ingezet. Preventief kan worden gevaccineerd,
echter door de grote variatie in de antigene structuur tussen de verschillende varianten
bestaat er relatief weinig kruisimmuniteit. In de grootschalige pluimveeteelt is
verspreiding van de infectie naar nabijgelegen populaties haast niet te voorkomen door
middel van hygiënische maatregelen.
Purulente haardnefritis
Inleiding
Een purulente haardnefritis is vergelijkbaar met abcesvorming elders in het lichaam en
ontstaat als vanuit ontstekingsprocessen ergens in het lichaam via de bloedbaan pyogene
bacteriën worden aangevoerd. Doordat uit de bloedvaten veel granulocyten uittreden zal er
ook verval van glomeruli en tubuli optreden. Daardoor kan het agens – en daarmee de
ontsteking – zich via de tubuli snel richting het pyelum verplaatsen. Als ook het pyelum is
aangetast, spreekt men van pyelonefritis (zie hierna).
De aandoening komt vooral voor bij het rund, het paard en het varken. Bij het rund zijn de
verwekkers doorgaans Arcanobacterium en kokken, bij het paard kokken en
Actinobacillus equuli. Ook E. coli en Salmonella kunnen bij beide diersoorten leiden tot
abcesvorming. Bij jonge paarden en pony’s kan een acute nefritis ontstaan bij infecties
met Strongylus vulgaris, doordat embolieën uit een ontstoken aorta loslaten en in de
nieren vastlopen (zie ook Ziekteleer 2, hoofdstuk ‘circulatie’). Bij het varken kunnen
kokken, Arcanobacterium en Corynebacterium een purulente haardnefritis veroorzaken.
Purulente haardnefritis (embolische nefritis) bij het rund
De purulente haardnefritis bij het rund wordt ook wel embolische nefritis genoemd, omdat
het als complicatie optreedt van trombo-embolische ontstekingsprocessen elders in het
lichaam. De belangrijkste zijn endocarditis en purulente haarden in de longen, vaak na
trombose van de vena cava, endometritis, mastitis en tussenklauwontsteking. Afhankelijk
van de fase van het ziekteproces kunnen de dieren ook septische bloedingen, degeneratie
van het parenchym en (geïnfecteerde) nierinfarcten vertonen.
De verschijnselen zijn afhankelijk van de primaire aandoening. De urine kan troebel zijn
door een toegenomen hoeveelheid eiwit en cellen. Bij bloedonderzoek zijn er meer of
minder duidelijke verschijnselen van een chronische ontsteking, zoals leukocytose,
rechtsverschuiving en een verhoogd gehalte aan -globulinen. De diagnose wordt gesteld
op basis van de verschijnselen en de bevindingen bij het onderzoek van het urinesediment.
De therapie bestaat uit het toedienen van antibiotica. De keuze van het te gebruiken
middel hangt af van de verwekker.

Pyelonefritis
Inleiding
Nieren
De prognose is matig en ook afhankelijk van het primaire proces. Als dit geneest raken de
haarden in de nier georganiseerd. Er ontstaan dan weliswaar littekens in de nierschors,
maar meestal blijft voldoende normaal functionerend nierweefsel over. Er treden echter
nogal eens complicaties op in de vorm van een purulente pyelitis, ureteritis en cystitis.
Van de genoemde primaire aandoeningen heeft vooral de endocarditis een slechte
prognose (zie hoofdstuk ‘circulatie’).
Pyelonefritis is primair een ontsteking van het nierbekken, waarbij ook het interstitium
betrokken raakt. De oorzaak is meestal een ascenderende vanuit de urineweg of
hematogeen aangevoerde bacteriële infectie, maar kan ook door toxische stoffen of
concrementen in het nierbekken worden veroorzaakt. Een belemmerde afvoer van urine
waardoor stase en reflux van urine optreden, zal predisponeren voor het opstijgen van
bacteriële infecties. Deze aandoening wordt nogal eens gezien in combinatie met een
afwijkende anatomie of functie van de afvoerende urinewegen of het geslachtsapparaat,
bijvoorbeeld hydronefrose, ectopische ureters, chronische cystitis en een niet goed
functionerende sfincter.
Pyelonefritis komt bij alle diersoorten voor, maar wordt het vaakst gezien bij het rund.
Daarna volgen het varken, de hond, de kat en de andere diersoorten. Bij het konijn wordt
de pyelonefritis vaak veroorzaakt door Pasteurella multocida of Staphylococcus spp.
Pyelonefritis kan één nier betreffen, maar is vaak bilateraal. De mucosa van het
nierbekken en van de ureters kan acuut ontstoken zijn, rood, gezwollen en bedekt door een
dunne laag exsudaat. Het nierbekken en de ureters zijn vaak verwijd met purulent
exsudaat in de lumina. De nierpapil is vaak necrotisch en geülcereerd. Bij een chronische
pyelonefritis is de nier vaak misvormd door uitgebreide interstitiële ontsteking en fibrose.
Pyelonefritis bij het rund
Voorkomen
Bij het rund komt een pyelonefritis regelmatig voor. Vaak is alleen de linker nier
aangetast en kan de infectie zelfs beperkt zijn tot een enkele renculus, maar de
pyelonefritis komt ook beiderzijds voor. Bij ernstige vormen zijn meestal ook de
afvoerende urinewegen aangetast (cysto-uretero-pyelonefritis). Het pyelum is verwijd en
bevat purulent exsudaat, vaak met kalkpartikels. Het pyelumslijmvlies is ontstoken,
eventueel met pseudomembraantjes (fibrine of necrose). De punt van de papil is
necrotisch met een hemorragische zoom. Later kan het necrotische weefsel afgestoten
zijn, waarna de mergkegel soms geheel verdwenen is.
De verwekker is bijna altijd Corynebacterium renale, maar E. coli kan ook worden
gevonden. Bij het rund ontstaat een pyelonefritis vaak in aansluiting op de partus.
Verschijnselen
Koeien met een pyelonefritis lozen frequent kleine hoeveelheden rode urine, die vaak pus
en vellen bevat. De mictie is pijnlijk. Soms raakt de ureter afgesloten. Dit kan aanleiding
geven tot acute koliek. De eetlust kan lange tijd goed blijven, maar meestal vermageren de
koeien. De infectie verloopt meestal zonder koorts. Het urinesediment bevat erytrocyten,
leukocyten, epitheelcellen, kristallen, hyaliene cilinders en zeer veel bacteriën.
Bij rectaal onderzoek is een van de nieren duidelijk vergroot (meestal de linker). Soms
zijn echter beide nieren gezwollen. Het nierbekken is vaak te voelen als een zachte,
fluctuerende zwelling, die soms pijnlijk is. De gehele nier kan stevig aanvoelen, maar kan
ook plaatselijk weke plekken bevatten als er slechts een of enkele renculi zijn aangetast.
23

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
24
De ureter is verdikt. Bij een afsluiting is de diameter sterk toegenomen en de bijbehorende
nier sterk vergroot.
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op basis van het urineonderzoek en de bevindingen bij het
rectaal onderzoek.
Differentiële diagnose
Troebele urine komt ook voor bij een blaasontsteking (cystitis) en bij aandoeningen van
het geslachtsapparaat.
Therapie
De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica. Voor de middelen van eerste en
tweede keuze wordt verwezen naar het formularium melkvee. De behandeling moet ten
minste drie weken worden voortgezet.
Prognose
Zonder behandeling verloopt de ziekte progressief. Met behandeling is er herstel mogelijk,
maar vaak zien we een recidief na de volgende partus. Koeien met pyelonefritis worden
daarom vaak geruimd.
Pyelonefritis bij het varken
Pyelonefritis komt voor bij zeugen en gelten op 2 tot 3 weken na een natuurlijke dekking.
De infectie wordt veroorzaakt door Actinobaculum suis, waarvan de beer symptoomloos
drager is. Deze bacterie komt in bijna alle zeugenbestanden voor, maar leidt niet vaak tot
een pyelonefritis.
De verschijnselen bestaan uit anorexie, polydipsie en het frequent lozen van kleine
hoeveelheden urine die bloed en pus bevat. Bij sectie bevatten de nieren purulente haarden
met necrose en bloedingen. De papil is necrotisch en hemorragisch en er is vaak tevens
een cystitis en ureteritis.
De diagnose wordt gesteld op basis van de verschijnselen en het aspect van de urine.
Zeugen die met antibiotica worden behandeld herstellen over het algemeen vrij snel.
Toch kunnen aangetaste zeugen beter worden geslacht of geëuthanaseerd, omdat de
aandoening bijna altijd recidiveert. Omdat de infectie via de beer wordt overgedragen
geniet kunstmatige inseminatie (KI) de voorkeur boven natuurlijke dekking. Besmette
beren moeten worden afgevoerd.
Pyelonefritis bij de hond en de kat
Voorkomen
Pyelonefritis komt meer voor bij honden dan bij katten. Meestal berust de aandoening op
een ascenderende infectie vanuit de blaas, uterus of prostaat. Incontinentie of juist een
belemmerde afvoer van urine (bijvoorbeeld door concrementen) speelt hierbij een
belangrijke rol, maar ook een afwijkende samenstelling van de urine (bijvoorbeeld
glucosurie) kan predisponeren. De meest voorkomende verwekkers zijn E. coli,
Staphylococcus spp., Streptococcus spp. en Proteus spp. Als de diagnose van een acute
pyelonefritis wordt gemist of niet tijdig wordt onderkend, krijgt de aandoening een
chronisch karakter, wat uiteindelijk irreversibel nierfunctieverlies tot gevolg heeft.
Verschijnselen
Bij een acute pyelonefritis bestaan de verschijnselen uit malaise, anorexie en koorts. Het
mictiepatroon is vaak afwijkend, omdat dit als complicatie van een ascenderende
urineweginfectie optreedt. Aanvankelijk zal dysurie opvallen (moeilijk te onderkennen bij

Nieren
reuen), later kan ook polyurie/polydipsie en eventueel incontinentie optreden. Palpatie van
de nieren kan pijnlijk zijn.
Patiënten met een chronische pyelonefritis vertonen meestal geen duidelijke
verschijnselen, maar als de aantasting zich sterk uitbreidt, kunnen zich ook symptomen in
het kader van het uremisch syndroom ontwikkelen.
De urine kan macroscopisch normaal tot uitgesproken troebel zijn. Het sediment bevat
naast erytrocyten ook veel leukocyten, eventueel nierepitheelcellen en soms ook
(korrel)cylinders.
Verwijding van het pyelum kan vaak door middel van echografisch onderzoek in beeld
worden gebracht. Soms zijn ook concrementen aanwezig, die tevens op een röntgenfoto
kunnen opvallen. Onder echografische begeleiding kan door middel van punctie materiaal
worden verzameld voor cytologisch en bacteriologisch onderzoek (inclusief antibiogram).
Diagnostiek
Het urineonderzoek geeft een sterke aanwijzing dat er sprake is van een pyelonefritis,
maar soms is het nodig om aanvullend onderzoek te doen in de vorm van echografie.
Differentiële diagnose
Pyelonefritis moet worden onderscheiden van urineweginfecties en van andere oorzaken
voor nierfalen. Het onderscheid wordt gemaakt met behulp van beeldvormende technieken
(echografie).
Therapie
De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica. Het te gebruiken middel wordt
bij voorkeur gekozen aan de hand van de bevindingen bij het bacteriologisch onderzoek
van de urine (gevoeligheidsbepaling). Daarnaast moet rekening worden gehouden met
mogelijke nefrotoxiciteit van antibiotica, evenals met uitscheiding via de urine en invloed
van de pH. De behandeling moet minimaal vier weken worden voortgezet. Dat is langer
dan dat de verschijnselen aanhouden, maar bij voortijdig stoppen is de kans op een
recidief binnen enkele dagen vrij groot. Zeker bij een ernstig zieke patiënt raden we aan
om naast de medicatie ook aandacht te besteden aan systemische complicaties, zoals het
verbeteren van de vochtbalans (intraveneus infuus).
Bij een recidief of twijfel kan overwogen worden om het urineonderzoek te herhalen en
op basis van de bevindingen eventueel zelfs de kuur te verlengen.
Prognose
De prognose is afhankelijk van het stadium waarin de aandoening zich bevindt. Een acute
pyelonefritis kan geheel herstellen, maar als de aandoening al lang bestaat, is de kans op
blijvende veranderingen groot en kan een progressief verlopende chronische nierziekte
ontstaan.
3.2.7. Van een acute naar een chronische nierontsteking
Pathologische veranderingen
Wat ook de primaire aandoening van het nierweefsel is, als blijkt dat er blijvende schade
is opgetreden zal – gemedieerd door vele locaal geproduceerde groeifactoren (zoals TGFß
= ‘transforming growth factor-ß’), maar ook door stoffen zoals angiotensine II (ANGII) –
het betreffende nierparenchym vervangen worden door bindweefsel. Dit zal ook leiden tot
retractie en dus tot verdere benadeling van de integriteit van de architectuur van het
tubulo-interstitiële en het bijbehorende vasculaire systeem. Zelfs structuren die eerder niet
benadeeld waren zullen nu ook hinder ondervinden. Er treedt atrofie op van de resterende
tubuli in dat gebied en ook de voorheen normale glomeruli zullen secundaire
veranderingen gaan vertonen; eerst compensatoire hypertrofie, daarna (onder andere door
25

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
26
endotheline) glomerulosclerose. Bij vogels vallen in dit stadium ook vaak uraatneerslagen
op, die omgeven worden door reuscellen.
In figuur 4 zijn de chronische veranderingen die optreden bij nierbeschadiging
schematisch weergegeven.
Figuur 4. Schematische weergave van chronische veranderingen bij beschadiging van de nieren.
Macroscopisch zullen ontstekingshaarden, die in een eerder stadium van de aandoening
promineerden, door schrompeling onder de oppervlakte komen te liggen. Er kunnen
streepvormige littekens ontstaan doordat de ontstekingsprocessen de neiging hebben om
zich uit te breiden in de richting van het niermerg. Als een dergelijke ontsteking diffuus
door de nier(en) verspreid is, zal er veel nierweefsel verloren gaan. Door retractie van het
bindweefsel wordt de nier niet alleen kleiner, maar zal ook een stevige consistentie en een
onregelmatige oppervlakte krijgen. Deze combinatie van veranderingen wordt aangeduid
met de term ‘schrompelnier’. We spreken dan van het eindstadium van een chronische
nierziekte (‘chronic kidney disease’ = CKD), dat in het kader van het uremisch syndroom
ook voor veel andere organen consequenties zal hebben. Dit levert dan een karakteristiek
sectiebeeld op wat met name bij de hond in de meest complete vorm te zien is. Zo zien we
diverse ulceratieve laesies in de bek, vooral op de plaatsen waar het slijmvlies in
aanraking komt met gebitselementen. In de maag is er vaak een hemorragische ontsteking,

Nieren
waarbij het slijmvlies gezwollen en rood is en waarbij ook bloed in het lumen aanwezig
kan zijn. Ook kan een ulceratieve gastritis aanwezig zijn.
De slijmvliezen kunnen bleek zijn door anemie ten gevolge van een verminderde vorming
van erytropoëtine in de nieren, maar ook door chronisch bloedverlies via het maagdarmkanaal.
Door afwijkingen in de calciumfosfaathuishouding zullen de bijschildklieren
hypertrofiëren (secundaire renale hyperparathyreoïdie = SRH) en kan mineralisatie van
bijvoorbeeld de longen (puimsteenlong) opvallen. In het hart kunnen we een
necrotiserende endocarditis vinden. Vergelijkbare veranderingen zijn te vinden in het
begin van de aorta of de a. pulmonalis (necrotiserende endarteriïtis) en soms in de
ribpleura (necrotiserende pleuritis).
Specifiek bij jonge dieren met een chronische nierziekte of in vergevorderde stadia van
het uremisch syndroom zien we een toegenomen doorbloeding en versterkte
buigzaamheid van de ribben en onder- of bovenkaak (‘rubber jaw’ en ‘rubber nose’). De
beenderen zijn soms snijdbaar. Het proces is bekend als renale osteodystrofia fibrosa.
Behalve bij de hond wordt een meer of minder duidelijk uremisch sectiebeeld ook wel bij
andere diersoorten gezien, hoewel de veranderingen doorgaans minder duidelijk zijn. Bij
de kat kan een stomatitis en een hoogst enkele maal een endocarditis gevonden worden.
Ook bij herkauwers zien we deze veranderingen een enkele keer. Bij herkauwers en het
varken treffen we soms een pseudomembraneuze enteritis van de dikke darm aan. Bij het
kalf kunnen bovendien kalkneerslagen optreden.
Chronische nierziekte – ‘chronic kidney disease’ (CKD)
Gezien de relatieve overcapaciteit van gezond nierweefsel zullen verschijnselen van een
aanvankelijk milde nieraandoening pas in een vergevorderd stadium aan het licht komen.
Helaas is het dan ook vaak zo, dat de ziekte al langer bestaat en een meer chronisch
karakter heeft gekregen. Daarbij blijkt dan dat naast de primaire laesie een cascade van
gebeurtenissen heeft geleid tot aspecifieke veranderingen. Als hierbij een substantiële
vermindering van de hoeveelheid functioneel nierweefsel is opgetreden, dan zal er, ook bij
succesvol elimineren van de primaire aandoening, verdere progressie van het
functieverlies ontstaan op basis van die veranderingen en eigenlijk onafhankelijk van de
aard van de primaire laesie (aangeboren, verkregen, glomerulair, tubulair, interstitieel of
vasculair).
Wat betreft de histologische bevindingen verloopt dit ziektebeeld redelijk uniform bij de
verschillende diersoorten. Het wordt gekarakteriseerd door irreversibele schade aan alle
onderdelen van het nefron (glomerulosclerose, atrofie van de tubuli), evenals een
uitgebreide fibrosering en daarmee verval van de vaatstructuren. Dit heeft in toenemende
mate consequenties voor de diverse functies van de nier, zoals de glomerulaire
filtratiesnelheid, tubulaire transportcapaciteit, tubuloglomerulaire feedback, adequate
respons op bijvoorbeeld antidiuretisch hormoon, activatie van vitamine D, productie van
erythropoëitine en behoud van het hypertone karakter van het merg.
Ondanks de microscopische gelijkenissen betreft het echter een zeer heterogene groep
aandoeningen. Het klinisch verloop kan opmerkelijke verschillen vertonen, variërend van
achteruitgang in enkele weken tot succesvolle stabilisatie van meerdere jaren. Behalve
oorzakelijke factoren en diersoortverschillen zullen ook de reeds ontstane schade (mate
van proteïnurie) en complicaties (hypertensie maar ook ascenderende urineweginfecties)
een rol spelen bij deze variatie in progressie.
Er zijn veel verschillende namen en afkortingen voor het hierboven beschreven fenomeen
in gebruik, maar tegenwoordig gaat de voorkeur uit naar de term ‘chronische nierziekte’,
in het Engels ‘chronic kidney disease’ (CKD). Bij gezelschapsdieren heeft het de voorkeur
om behalve de diagnose CKD ook de ernst aan te geven op basis van praktisch haalbare
en prognostisch belangrijke parameters, zoals het plasmacreatinine, bloeddruk en de mate
van eiwitverlies (gekwantificeerd door middel van een eiwit/creatinineratio).
27

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
28
Behalve dat dit in de onderlinge communicatie tussen dierenartsen meer duidelijkheid
biedt, geeft het ook een betere indruk van de prognose. Verder is het in vroegere fasen van
de aandoening belangrijk om aandacht te geven aan identificatie van onderliggende
oorzaken, terwijl dat in de latere fasen weinig zinvol meer is.
Chronische nierziekten (CKD) bij de kat en de hond
Voorkomen
Bij katten wordt CKD geregeld vastgesteld. De prevalentie neemt toe naarmate het dier
ouder wordt en in het algemeen overheerst de interstitiële component.
Bij honden wordt CKD ook geregeld gediagnosticeerd, hoewel minder vaak dan bij de
kat. Veel vaker dan bij de kat is er bij de hond sprake van raspredisposities (CKD die zich
ontwikkelt in het kader van erfelijke nierziekten) en blijken glomerulopathieën een
belangrijke oorzaak. Daarbij zijn er opvallende geografische verschillen in prevalentie.
Die is bijvoorbeeld veel hoger in de meer zuidelijke landen van Europa, vooral in
endemische gebieden met parasitaire infecties die predisponeren voor imuungemedieerde
problemen, waardoor een glomerulonefritis geïnduceerd kan worden.
Verschijnselen
De verschijnselen bestaan uit sopor (depressie), anorexie, vermageren, foetor ex ore,
braken, polyurie/polydipsie en soms ook diarree. De slijmvliezen kunnen bleek zijn door
anemie en vertonen soms ulcera (uremisch sectiebeeld). Bij de hond is het veel
gemakkelijker om symptomen zoals verminderde voedselopname, verminderd
enthousiasme en uithoudingsvermogen in een vroeger stadium te onderkennen.
Het s.g. van de urine is laag, proteïnurie is in variabele mate aanwezig en de concentraties
creatinine en ureum in het plasma zijn verhoogd. De hematocrietwaarde en/of het
albuminegehalte kunnen verlaagd zijn.
Bij nogal wat katten met CKD speelt hypertensie een rol (als oorzaak en gevolg van
nierziekten), wat voor aparte verschijnselen kan zorgen, zoals ablatio retinae
(netvliesloslating) en bloeding in het oog.
Diagnostiek
De diagnose wordt bij voorkeur pas gesteld nadat alle pre- en postrenale oorzaken voor
een verminderde nierfunctie zijn uitgesloten. Praktisch gezien komt het vaak neer op een
combinatie van het vaststellen van adequate urinepassage (met veelal herhaaldelijk laag
soortelijk gewicht van de urine), uitsluiten van urineweginfecties en herhaaldelijk
verhoogde concentraties (ureum en) creatinine in het plasma, ook na stabilisatie van de
patiënt. Voor bevestiging van de diagnose verdient het aanbeveling nader onderzoek (te
laten) verrichten. Bijvoorbeeld bloeddrukmeting, uitgebreid urineonderzoek (eiwit,
sediment, bacteriologisch onderzoek), aanvullende bloedonderzoek met aandacht voor de
elektrolytenbalans en echografisch onderzoek van de buik. Histologisch onderzoek van
nierweefsel levert de meeste informatie over de oorzaak en progressie van CKD. Zowel
bij de kat als bij de hond wordt hiertoe eigenlijk alleen overgegaan als het een stabiele
patiënt betreft, die nog niet het eindstadium heeft bereikt.
Differentiële diagnose
CKD moet worden onderscheiden van andere aandoeningen die vergelijkbare
verschijnselen veroorzaken Bij braken moet bijvoorbeeld ook worden gedacht aan
aandoeningen die leiden tot peritonitis en problemen in het maag-darmkanaal die
ontsteking of dilatatie kunnen geven. Bij patiënten met polyurie/polydipsie moeten we
denken aan endocriene aandoeningen (diabetes mellitus, diabetes insipidus, hypo- en
hyperadrenocorticisme, hyperthyreoïdie, verhoogde invloed van progestagenen),
leverlijden en hypercalciëmie.

Nieren
Therapie
Als de onderliggende oorzaak onbekend is, bestaat er voor CKD geen causale therapie. De
symptomatische behandeling richt zich op het beperken van verdere schade. Dit kan door
het stoppen van een nefrotoxische medicatie en aandacht voor de circulatie (correctie
vochtbalans of juist behandelen van de hypertensie).
Verder moeten we ook denken aan eventuele complicaties (urineweginfecties) en aan de
metabole gevolgen van het nierfalen (dieetmaatregelen, eventueel aangevuld met
fosfaatbinders). Bij acceptabele fosfaat- en calciumspiegels kan overwogen worden om
geactiveerd vitamine D te supplementeren en zo secundaire renale hyperparthyreoïdie te
remmen. Het is een zeer potent middel, dus blijf alert op het induceren van een
hypercalciëmie.
Zeker bij de kat met hypertensie blijkt geregeld suppletie van kalium nodig (op geleide
van de plasmaspiegel). Hoewel het bij andere diersoorten (rat en mens) heel bruikbaar is
gebleken, is er vooral bij honden nog steeds veel discussie over de werkzaamheid van een
ACE-remmer.
Prognose
Het verlies van functionerend nierweefsel is irreversibel en de aandoening verloopt
progressief. Maar met een consequent toegepaste symptomatische therapie kunnen veel
patiënten nog maanden tot jaren een acceptabele kwaliteit van leven hebben.
Chronische nierziekte (CKD) bij het konijn
Bij het konijn komt een nefritis voor die wordt veroorzaakt door de parasiet
Encephalitozoon cuniculi. Deze parasiet komt regelmatig voor bij konijnen en heeft een
voorkeur voor het zenuwstelsel (de hersenen) en de nieren. Het ziektebeeld wordt meestal
gedomineerd door centraal nerveuze verschijnselen (scheef gehouden kop; zie Ziekteleer
4, hoofdstuk ‘zenuwstelsel’). De verschijnselen van de nefritis blijven beperkt tot polyurie
en polydipsie als gevolg van nierfalen. De concentraties van ureum en creatinine in het
plasma zijn verhoogd. Bij sectie wordt fibrose van de nieren gevonden ten gevolge van
een chronische haardsgewijze granulomateuze nefritis.
De diagnose nierfalen wordt gesteld op grond van de verschijnselen en de bevindingen bij
bloedonderzoek. De precieze aard van de nieraandoening kan alleen worden vastgesteld
met histologisch onderzoek. Een positieve serologie is niet bewijzend, want E. cuniculi
komt bij konijnen regelmatig voor en veroorzaakt niet altijd ziekteverschijnselen.
De prognose is afhankelijk van de uitgebreidheid van de laesies. In veel gevallen is de
infectie een toevalsbevinding bij het postmortaal onderzoek.
Chronische nierziekte (CKD) bij het paard
Chronische nefritis komt vooral voor bij oudere paarden. De verschijnselen bestaan uit
anorexie en vermagering. Het uithoudingsvermogen is slecht, er kan oedeem optreden en
er is polyurie/polydipsie, maar dit wordt niet altijd door de eigenaar opgemerkt. Bij het
rectaal onderzoek voelen we een kleine, stevige linker nier met een onregelmatige
oppervlakte. Dit kan eventueel met echografisch onderzoek worden bevestigd. Het s.g.
van de urine is laag (< 1,010) en vaak is er sprake van aanzienlijke proteïnurie. De
plasmaconcentraties van ureum en creatinine zijn verhoogd. De albumine,
hematocrietwaarde en het hemoglobinegehalte van het plasma kunnen verlaagd zijn (nonregeneratieve
anemie). De diagnose wordt gesteld op grond van de hierboven beschreven
bevindingen.
Er bestaat geen therapie voor de aandoening. De prognose is afhankelijk van de ernst van
de afwijkingen. Bij uitgebreid verlies van de nierfunctie is de prognose infaust, omdat de
beschadigingen niet herstellen en de aandoening progressief verloopt.
29

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
4. Urinewegen
4.1. Dysfunctie van de urinewegen (ureter, blaas en urethra)
4.1.1. Inleiding
30
Ureter(s)
Een normale mictie bestaat uit een opslagfase en een ledigingsfase. Tijdens de opslagfase
(zie figuur 5) overheerst vooral de sympathische innervatie (via n. hypogastricus). Het
gladde spierweefsel van de blaas (m. detrusor met -adrenerge receptoren) is ontspannen,
terwijl op de overgang van de blaas naar de urethra de interne sfincter (uitlopers van de
m. detrusor met -adrenerge receptoren) aangespannen is. Daarnaast kan de externe
sfincter (dwarsgestreept spierweefsel dat onder bewuste controle staat via n. pudendus)
nog voor extra afsluiting zorgen.
Blaas: M. Detrusor ontspant
(sympathische innervatie-
-adrenerg stimulus, via
n. hypogastricus)
en hangt “vrij” in de buik
Figuur 5. Schematische weergave van de opslag van urine
Interne sfincter: glad spierweefsel spant aan
(sympathische innervatie- -adrenerg, via
n. hypogastricus)
urethra
Externe sfincter: dwarsgestreept (en onder
corticale – bewuste – controle); spierweefsel
spant aan onder invloed van nicotine cholinerge
receptoren (n. pudendus).
Bij een adequate vochtbalans zal er voortdurend urine worden geproduceerd, die dan via
de ureters langzaam de blaas vult. Deze vulling zal eerst leiden tot uitrekken van de
blaaswand, terwijl de druk nagenoeg gelijk blijft. Als de blaas tot capaciteit is gevuld, zal
de druk in de blaas wel gaan toenemen en wordt de mictiereflex in gang gezet
(zie figuur 6). Daarbij speelt de parasympathische innervatie (via de n. pelvicus) de
hoofdrol en kan ook de aandrang door het dier worden waargenomen. Tijdens de
ledigingsfase zal de blaasspier zich aanspannen en dienen beide sfincters ontspannen te
zijn. De coördinatie vindt plaats in het ruggenmerg, maar de mictie staat dus ook onder
controle van de hersenschors.
Veel dieren zullen direct aan de drang tot urineren toegeven, maar met behulp van de
bewuste controle over de externe sfincter kan dat moment ook worden uitgesteld. Sterker
nog, vooral (maar niet alleen!) mannelijke gezelschapsdieren zullen hun controle over de
externe sfincter gebruiken om te voorkomen dat de blaas geheel geleegd wordt zodat, ook
een volgend punt gemarkeerd kan worden.

Ureter(s)
Figuur 6. Schematische weergave van de ledigingsfase van de mictie
4.1.2. Verschijnselen van dysfunctie van de urinewegen
Inleiding
Incontinentie
Blaas: M. detrusor spant aan
(parasympathische
innervatie- muscarine
cholinerge receptoren, via n.
pelvicus)
Interne sfincter ontspant als gevolg
van parasympathische inhibitie van
sympatische input
urethra
Externe sfincter ontspant
(onder corticale controle)
Urinewegen
De belangrijkste verschijnselen van een dysfunctie van de urinewegen zijn incontinentie,
dysurie (afwijkende mictie) en afwijkende urine. Afhankelijk van de aard en de ernst van
een urinewegaandoening kan een patiënt slechts één van deze verschijnselen vertonen,
maar er kunnen ook meerdere symptomen tegelijkertijd aanwezig blijken te zijn of
achterelkaar gaan opvallen. Hieronder lichten we deze verschijnselen toe.
Incontinentia urinae is gedefinieerd als onbewust urineverlies (het onvermogen om te
urine op te houden). Incontinentie is dus niet hetzelfde als ongewenst plasgedrag, zoals in
huis plassen of verlies van ander materiaal, bijvoorbeeld vocht dat afkomstig is uit het
geslachtsapparaat (prostaat, vagina, uterus). Als het onderscheid niet gemakkelijk is te
maken, moeten we met een veel uitgebreidere differentiële diagnose rekening houden.
Incontinentie kan optreden door onvoldoende aanspanning van de sfincter, afwijkende
anatomie van de urinewegen of toename van de spanning in of rond de blaas.
Als er sprake is van onbewust urineverlies is de lokalisatie van het probleem gemakkelijk
te herleiden tot het gebied van de blaashals. Daarbij gaat de aandacht vooral uit naar de
sfincter.
Er zijn echter veel verschillende aandoeningen die op het functioneren van de sfincter
invloed uitoefenen. Uit strategische oogpunt wordt vaak eerst bepaald of er sprake is van
primaire neurologische afwijkingen die meestal ook ander neurologische bijzonderheden
zullen tonen (zie hoofdstuk ‘zenuwstelsel’). De andere belangrijke groep bestaat uit de
aandoeningen van de afvoerende urinewegen zelf. Die worden vaak weer onderverdeeld in
anatomische afwijkingen (bijvoorbeeld abnormale ligging blaas van de of ectopische
ureter) en functionele beperkingen (zoals sfincterincompetentie na castratie, maar ook
secundair aan ontstekingen van de urogenitale tractus).
31

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
Afwijkende mictie
Afwijkende urine
32
Dysurie kan het beste worden samengevat als een afwijkende mictie. Daarbij kunnen
uiteenlopende symptomen worden opgemerkt. Zo melden eigenaren nogal eens dat er
sprake is van een afwijkende frequentie van plassen. In dat geval moeten we onderscheid
maken tussen vaak kleine beetjes urineren (pollakisurie), die past bij dysurie, en vaker
moeten plassen omdat het urinevolume is toegenomen (polyurie met normale mictie).
Soms is er sprake van een herkenbaar pijnlijke, verhoogde aandrang – het dier neemt een
plashouding aan – maar er komt nauwelijks of geen urine af (strangurie). Helaas kan
dysurie ook gemist worden, bijvoorbeeld bij dieren die van nature al geregeld plassen
(dominantiegedrag, markeergedrag) of dieren die in een groep worden gehouden.
Een lokalisatie van de aandoening is ook hier eenvoudig te bepalen, omdat de mictiereflex
door de blaas en urethra wordt bepaald.
Omdat in deze groep patiënten geregeld ernstige complicaties voorkomen door een
(post)renale dysfunctie, wordt bij uitwerking van de differentiële diagnose het accent in
eerste instantie gelegd op het tijdig herkennen van de dysfuncties met het hoogste risico.
Denk bijvoorbeeld aan dieren, die naast een afwijkend mictie ook tekenen van algemeen
ziek zijn vertonen (minder eten en drinken, braken, sopor).
Bij dysurie kan bij het lichamelijk onderzoek een (zeer gespannen) volle blaas gepalpeerd
worden. Dit is indicatief voor een obstructie van de urethra. Dit kan functioneel zijn: geen
lediging van de blaas, ondanks aanspanning van de m. detrusor als gevolg van geen of
onvoldoende ontspanning van de interne en/of externe sfincter (dyssynergie). Meer
gebruikelijke zijn de mechanische obstructies van de urethra, bijvoorbeeld urolithiase.
Ongeacht de oorzaak dient een obstructie zo snel mogelijk aandacht te krijgen. We zouden
dan kunnen spreken van een diagnostische therapie: door middel van het passabel maken
van de urineweg (bijvoorbeeld door katheterisatie) kan meestal lediging van de blaas
worden bewerkstelligd, waarmee herstel van de nierfunctie wordt bevorderd en nadere
informatie zal worden verkregen (bijvoorbeeld bij een mechanische obstructie), maar ook
urine voor verdere diagnostiek kan worden verzameld.
Als de blaas niet (meer) overvol is, kan naast urineonderzoek ook beeldvormend
onderzoek worden overwogen. Bij beeldvormend onderzoek moeten we rekening met de
lokalisatie van de blaas en het verloop van de gehele urethra, maar ook met
diersoortspecifieke afwijkingen. Denk ook aan aanvullende technieken om de
beeldkwaliteit te verbeteren (dubbelcontrast onderzoek). Tevens moeten we rekening
houden met – niet ongebruikelijke – complicaties, zoals een urethra- of blaasruptuur.
Het kan ook opvallen dat de urine afwijkend is wat betreft de kleur of helderheid. Naast
diersoortspecifieke verschillen (fysiologisch troebele urine bij paard en konijn) en invloed
van opgenomen (kleur)stoffen, kunnen hier ook specifieke aandoeningen aan ten
grondslag liggen. Een grondige anamnese kan duidelijkheid geven en bij een combinatie
van bevindingen kan de differentiële diagnose aanmerkelijk worden ingekort.
Rode urine is voor veel eigenaren reden om een dierenarts te consulteren. Het wordt snel
gelijk gesteld aan hematurie (bloed in de urine), maar er zijn meerdere roodachtige
kleurstoffen die in de urine kunnen worden uitgescheiden. Er kunnen ook andere
vloeistoffen uit dezelfde opening komen, maar dan meestal onafhankelijk van de mictie.
Aantonen van erytrocyten in het urinesediment is dus noodzakelijk om hematurie te
kunnen vaststellen.

Urinewegen
Hematurie ontstaat als er ergens in het urogenitale stelsel bloedbijmenging is ontstaan.
De reden voor bloedbijmenging kan globaal in twee groepen worden verdeeld:
1. Er is iets mis met de stolling. In dat geval zijn er waarschijnlijk ook elders zichtbare
problemen met de hemostase (bloedstelping), zoals een bloedneus of puntbloedingen
in de slijmvliezen van de bek of in zichtbare of weinig behaarde huid (zie verder
hoofdstuk 7: ‘bloed en bloedvormende organen’).
2. De vaatwand is beschadigd ergens in de urogenitale tractus. Dit kan uiteenlopende
oorzaken hebben maar is globaal in te delen in trauma, ontsteking of een tumor en kan
heel lokaal of diffuus zijn.
Een betere idee over de lokalisatie van het bloedverlies kan verkregen worden door met
aandacht de anamnese uit te vragen. Als er (ook) bloederige vloeistof onafhankelijk van
de mictie wordt verloren, dan suggereert dat een lokalisatie caudaal van de sfincter
(prostaat, uterus, vagina, urethra). Bloedbijmenging alleen in het begin van de mictie past
meer bij de lagere urinewegen (blaas, blaashals en urethra), terwijl verkleuring gedurende
de gehele of juist meer aan einde van de mictie beter past bij de hogere urinewegen
(nieren en blaas).
4.2. Aandoeningen van de urinewegen (ureter, blaas en urethra)
4.2.1. Neoplasieën
Neoplasieën (tumoren) van de afvoerende urinewegen zijn bij alle huisdieren zeldzaam.
We zien een blaastumor het meest bij de hond. Vooral bij de oudere teven worden ook
neoplasieën van de urethra (peri-urethraalcarcinoom) gezien.
Neoplasieën van de blaas bij de hond
Tumoren van de blaas worden nog het vaakst gediagnosticeerd bij de hond. Het betreft
vaak goedaardige vormen zoals het papilloom, fibroom en leiomyoom, maar ook
kwaadaardige epitheliale tumoren, zoals carcinomen (uitgaande van overgangsepitheel) of
sarcomen.
De verschijnselen zijn vergelijkbaar met die van een cystitis: een afwijkende mictie of
afwijkende urine (hematurie). Beeldvormend onderzoek (echografie, röntgencontrastonderzoek)
toont een ruimte-innemend proces in de blaas. Cystoscopie kan meer
duidelijkheid geven over de lokalisatie en de uitbreiding van de neoplasie, en biedt de
mogelijkheid tot het nemen van biopten.
De diagnose wordt gesteld door middel cytologie en histologie van biopten.
De therapie bestaat uit (ruime) resectie van het aangetaste deel van de blaas. De prognose
is afhankelijk van het type neoplasie en van de lokalisatie. Neoplasieën in de fundus van
de blaas (meestal goedaardig) kunnen chirurgisch verwijderd worden. Maligne
neoplasieën hebben in het algemeen een slechte prognose vanwege hun lokalisatie
(meestal blaashals), invasieve groei en kans op metastasen. Een (tijdelijke) verbetering
kan soms bereikt worden met niet steroide antiinflammatiore ontstekingsremmers
(NSAID’s, bijvoorbeeld meloxicam).
33

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
4.2.2. Urolithiase
Inleiding
34
Een belangrijk deel van de aandoeningen van de urinewegen berust op de vorming van of
de aanwezigheid van concrementen (‘urinestenen’). Dit wordt ook wel aangeduid met de
term ‘urolithiase’ (uroliet is urinesteen). De vorming van concrementen is niet gebonden
aan een bepaald deel van de urinewegen en komt bij alle diersoorten voor.
Er zijn verschillende factoren die de vorming van stenen bevorderen. De belangrijkste is
de concentratie van minerale bestanddelen die op hun beurt weer beïnvloed wordt door het
aanbod via voer, de stofwisseling en de mate van uitscheiding in de urine. Daarbij speelt
de concentratie van de urine zelf ook een rol (hoe hoger het soortelijk gewicht, des te beter
de saturatie en meer kans op uitkristalliseren).
Omstandigheden die de vorming van stenen bevorderen zijn naast een hoge concentratie
van mineralen, een pH die de kristallisatie bevordert en een kern waarop gemakkelijk
kristallen kunnen neerslaan, zoals exsudaat van een al aanwezige cystitis of een stolsel.
Wat betreft de pH van de urine zijn er diersoortverschillen. Herkauwers, paarden maar
ook cavia’s hebben een alkalische pH, terwijl vleeseters (hond, kat, fret) meestal een zure
urine hebben.
Soorten concrementen
Er kunnen veel verschillende soorten kristallen in de urine worden gevormd (zie ook het
boek ‘handleiding voor de praktische laboratoriumdiagnostiek’). Bij voldoende saturatie
kan dit aanleiding geven tot de vorming van concrementen, die in grootte variëren van
gruis tot stenen, vooral daar waar urine zich enige tijd verzamelt (nierbekken of blaas).
Afhankelijk van de grootte kan verplaatsing optreden naar lager gelegen delen van de
urineweg.
De belangrijkste en opvallendste concrementen zijn:
• Struviet (magnesiumammoniumfosfaat MgNH4PO4). Struvietstenen of -gruis komen
het meest voor. Struviet treedt vooral op in alkalische urine, maar wordt ook gezien
bij vleeseters, vooral als er sprake is van een urineweginfectie (bijvoorbeeld met
Proteus spp.). Daarbij wordt door urease uit ureum NH4 + gevormd, waardoor toch
alkalische urine ontstaat. Dit kan ook gebeuren als een ongebruikelijk dieet wordt
verstrekt.
• Calciumhoudende stenen. Vooral calciumoxalaatstenen – die een voorkeur hebben
voor zure urine – worden steeds vaker gezien bij de hond, de kat en het paard.
Hypercalciëmie kan een rol spelen, maar meestal is niet duidelijk wat de oorzaak is.
Calcium-carbonaatstenen komen vooral voor bij konijnen.
• Uraatstenen worden vooral bij vogels gevonden (denk aan de diersoortverschillen wat
betreft de stofwisseling), maar ook bij zoogdieren, zoals de Dalmatische hond die een
raspredispositie heeft voor uricasedeficiëntie, waardoor urinezuur niet wordt
afgebroken tot allantoïne. Uraatstenen kunnen ook ontstaan in urine met een verhoogd
ammoniakgehalte. Dit is het geval bij honden en katten met een portosystemische
shunt (zie Ziekteleer 1, hoofdstuk ‘lever’).
• Cystinestenen ontstaan alleen als de resorptie van cystine in de tubuli gestoord is door
een aangeboren afwijking. Dit wordt vooral bij mannelijke dieren gezien en is als
raspredispositie beschreven bij de Engelse buldog, dashond en bassethound.

Diagnostiek
Gevolgen
Urinewegen
De enige manier om de samenstelling (bij voorkeur kwalitatief en kwantitatief) van een
concrement goed te bepalen is door middel van analyse. Dat vereist dat de concrementen
uit de patiënt worden verwijderd en dat het materiaal naar een laboratorium wordt
ingezonden. Dit vergt nogal wat tijd. Toch zijn er manieren om vooraf een inschatting te
maken (en een passende therapie te bedenken).
Met behulp van urineonderzoek kunnen we de pH vaststellen, maar ook in het sediment
kristallen zien. Als er aanwijzingen zijn voor ontsteking is een bacteriologisch onderzoek
de moeite waard. We moeten ons realiseren dat bij initiële vorming van een uroliet de
omstandigheden anders kunnen zijn geweest dan door onderzoek ten tijde van de diagnose
gesuggereerd wordt (bijvoorbeeld cystitis secundair aan urolithiase). Dit verdient dan
evengoed aandacht, maar is ook reden voor controle na behandeling.
Met behulp van beeldvormend onderzoek (röntgenfoto’s) kunnen urolieten worden
opgespoord. Calciumhoudende stenen zijn doorgaans goed zichtbaar, terwijl andere, zoals
uraat- en cystinestenen, niet of nauwelijks van de omringende weke delen zijn te
onderscheiden. Bij verdenking kan wel een zogenoemd dubbelcontrastonderzoek worden
overwogen.
Bloedonderzoek is vooral behulpzaam als aan metabole afwijkingen als onderliggende
oorzaak wordt gedacht. Bijvoorbeeld een portosystemische shunt, die predisponeert voor
uraatstenen, of hypercalciëmie die predisponeert voor calciumhoudende stenen.
Concrementen in de urinewegen kunnen uiteenlopende ziektebeelden veroorzaken. Zij
beschadigen het slijmvlies, dat hierdoor vatbaarder wordt voor infecties. Stenen kunnen de
urinewegen ook afsluiten. Dit doet zich vooral voor in de urethra, maar het kan ook
gebeuren in de ureter (zie § 4.2.3). Bij geleidelijke of partiële afsluiting van de urethra
door gruis kan urinestase met verwijding van de blaas met hypertrofie van de gladde
spieren in de wand (balkenblaas) optreden.
Therapie en preventie
In eerste instantie zullen gevolgen zoals ontsteking, maar vooral de obstructie de meeste
aandacht opeisen. Obstructie van de ureter kan immers leiden tot hydronefrose en een
urethraobstructie tot een levensbedreigend postrenaal functieverlies. Voor het beste
resultaat op langere termijn is het belangrijk dat de aard van het concrement duidelijk
wordt en dat de (on)mogelijkheden qua behandeling van onderliggende oorzaken en
preventie overwogen worden.
De eerste prioriteit is controle en/of herstellen van een adequate urineafvoer. Bij obstructie
van een ureter kan soms passage geforceerd worden door middel van geforceerde diurese
(bij voorkeur intraveneus infuus), eventueel in combinatie met spasmolytica.
In geval van obstructie van de urethra is het naast herstel van de passage – vaak door
middel van katheterisatie in combinatie met terugspoelen – vaak ook nodig om de patiënt
te stabiliseren.
Daarna kan een plan gemaakt worden voor de behandeling op lange termijn. De simpelste
aanpassing is het verhogen van de wateropname (gemakkelijker gezegd dan gedaan) en
heeft vooral waarde als preventieve maatregel. Dit kan worden bewerkstelligd door
vochtrijk voer te geven. Soms wordt dorst gestimuleerd door extra zout toe te voegen. Dit
is echter niet gewenst bij calciumhoudende stenen.
Een aangepast dieet kan met veel succes worden ingezet bij struvietstenen. Door het
reduceren van het magnesium- en fosfaatgehalte en het stimuleren van de zuurexcretie via
de urine kunnen struvietstenen zelfs geheel oplossen, waarmee chirurgisch ingrijpen kan
worden voorkomen. Bij de andere vormen van urolieten hebben dieetmaatregelen een
35

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
36
beperkt succes, omdat het oplossen van deze stenen niet zal lukken en een recidief vaak
alleen wordt uitgesteld, niet voorkomen. Hoewel veelal niet noodzakelijk bij deze
aandoening, kan ook door middel van het toedienen van therapeutica de pH van urine
beïnvloed worden.
In alle gevallen behalve struviet zal een meer invasief ingrijpen nodig zijn als gekozen
wordt voor verwijderen. Dit hoeft niet altijd chirurgie te betekenen. Naast het overwegen
van andere technieken (zoals urohydropropulsie) verdient het ook aanbeveling om vooraf
te bedenken hoeveel kans er op complicaties zijn. Vooral voor de concrementen die zich
in het pyelum bevinden geldt dat als ze niet zijn geïnfecteerd of voor obstructie zorgen, ze
geruime tijd zonder problemen kunnen blijven zitten. Chirurgisch verwijderen zal
voorspelbaar schade aan het nierparenchym opleveren en is bij een duidelijk verminderde
nierfunctie ongewenst.
4.2.3. Obstructie van de urinewegen
Ureterobstructie bij de hond en de kat
Urethraobstructie
Inleiding
Obstructie van de ureter is vaak een toevalsbevinding. Het betreft meestal een eenzijdige
afsluiting secundair aan concrementen, die afkomstig zijn uit het pyelum, maar obstructie
kan ook door bloedstolsels of exsudaat wirden veroorzaakt en dan vaak in combinatie met
een strictuur. De ureter kan ook worden afgesloten door druk van buitenaf. Dit komt bij de
hond en de kat vooral voor na buikoperaties. Meestal gaat het dan om granulomen van de
ovariumstomp na een ovariëctomie of ovariohysterectomie, maar vergroeiingen kunnen
ook ontstaan na andere ingrepen. De ureter kan ook worden dichtgedrukt door
neoplasieën, bijvoorbeeld ter hoogte van de blaashals.
Acute afsluiting kan gepaard gaan met verschijnselen van buikpijn. Geleidelijke afsluiting
veroorzaakt weinig verschijnselen, maar zal leiden tot hydronefrose (zie § 3.2.3). Als
beide ureters worden afgesloten ontstaat er vrij snel een postrenale dysfunctie met
uitgebreide systemische afwijkingen.
Obstructie van de urethra komt voor bij het rund, het varken (dekberen), het schaap, de
geit, de hond, de kat en het fret. Mannelijke dieren worden vaker het slachtoffer dan
vrouwelijke, omdat zij een langere en nauwere urethra hebben en daarmee
gepredisponeerd zijn voor obstructie door urolithiase. Een uitzondering vormt het fret,
waarbij de urethra van buitenaf kan worden dichtgedrukt door een vergrote prostaat
(squameuze metaplasie secundair aan oestrogenen vanuit een bijnierneoplasie; zie
hoofdstuk 8: ‘stofwisseling en endocriene organen’).
Afsluitingen worden ook gezien secundair aan neoplasieën van de urethra, bij
liggingsveranderingen (incarceratie van de urineblaas in een hernia perinealis) of bij
stenoserende littekens.
Evenals een beiderzijds ureterobstructie zal afsluiting van de urethra snel een ernstige
levensbedreigende aandoening zijn. De druk in de urinewegen stijgt zo sterk dat de
urineproductie stilvalt. Dit zal op korte termijn leiden tot een ernstig (postrenaal) nierfalen
met alle verschijnselen en risico’s van dien. Daarnaast kan de druk in de urinewegen zo
hoog oplopen, dat de blaas (vooral bij bokken) en soms zelfs de urethra (vaker bij stieren)
scheurt. De lekkage van urine zal verder bijdrage aan de systemische afwijkingen, maar
kan ook lokaal een heftige ontsteking induceren (urineus flegmoon).

Urethraobstructie bij de kat
Urinewegen
Voorkomen
Urethraobstructie wordt vaak bij katers gezien. De afsluiting, die zich meestal ter hoogte
van de distale penispunt bevindt, treedt veelal secundair op aan plugvorming (bestaande
uit gruis en organisch materiaal) en/of strictuurvorming. Bij poezen is de aandoening
zeldzaam.
Verschijnselen
De verschijnselen bestaan uit frequente bezoeken aan de kattenbak. Niet succesvolle
pogingen tot het lozen van urine vallen niet altijd op, maar kunnen gepaard gaan met
heftige vocale pijnuitingen. Als de aandoening langer bestaat, zal dysurie een veel minder
prominente rol spelen en vallen de systemische verschijnselen secundair aan het
(postrenale) nierfalen veel meer op: algemene malaise, anorexie, braken en variabele
centraal-neurlogische verschijnselen (eerst sopor, later stupor en uiteindelijke coma).
Diagnostiek
De waarschijnlijkheidsdiagnose wordt gesteld op basis van de verschijnselen, de
bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (behalve overvulde blaas ook aandacht voor
penispunt) en de moeilijk in te brengen urinekatheter.
Verder onderzoek om de diagnose te bevestigen worden meestal uitgesteld tot na adequate
blaaslediging en stabilisatie in geval van ernstige systemische verschijnselen. Als daarover
twijfel bestaat kan bloedonderzoek uitkomst bieden. Behalve creatinine (evtueel ureum) is
aandacht voor de elektrolyten ook belangrijk, aangezien nierfalen en hyperkaliëmie de
belangrijkste complicaties zijn.
Urineonderzoek en aanvullende beeldvorming (röntgencontrastonderzoek en/of
echografie) van de gehele buik inclusief perineum zijn meestal nodig voor identificatie
van de oorzaak, lokalisatie van de concrementen en eventuele complicaties (ruptuur blaas
of urethra).
Differentiële diagnose
In geval van strangurie moet onderscheid gemaakt worden tussen persen op volle blaas
(bij obstructie) en persen op een lege blaas (secundair aan ernstige irritatie van de
blaaswand). Het onderscheid kan meestal vrij eenvoudig gemaakt worden met behulp van
lichamelijk onderzoek (buikpalpatie).
Therapie
De behandeling bestaat uit het opheffen van de obstructie. In eerste instantie zal worden
geprobeerd om deze terug te spoelen naar de blaas. Als de blaas erg overvuld is, kan extra
vulling tot ruptuur leiden. Daarom is het beter de blaas vooraf wat leger te maken (door
middel van percutane blaaspunctie). Behalve dat daarmee meer manoeuvreerruimte wordt
gecreëerd, kan ook de nierfunctie weer wat op gang komen. Een lokale verdoving van de
penispunt kan de procedure minder onacceptabel maken maar ook de aanvankelijk
coöperatieve kater zal niet stil blijven liggen. Sederen is zeker het overwegen waard, maar
houdt hierbij rekening met de veelal ernstige systemische gevolgen (dus aangepaste dosis
anesthesie en adequate bewaking tot en met de recovery).
Alvorens de katheter in te brengen, moet de urethra eerst adequaat gestrekt te worden (zo
ver mogelijk naar caudaal trekken). Na inbrengen (zonder geweld of borende bewegingen)
tot aan de obstructie, kan een lichaamswarme isotone elektrolytenoplossing met kracht
(kleiner spuitje is meer efficiënt!) via de katheter worden ingespoten, terwijl de urethra
met duim en wijsvinger rond de katheter wordt dichtgedrukt. Met geduld en beleid lukt
het eigenlijk altijd om zo de obstructie op te heffen. Bij voorkeur wordt de katheter daarna
gefixeerd en verbonden aan een (gesloten) urineopvangsysteem. Zeker bij dieren met
ernstige systemische afwijkingen zal dit meerdere dagen in situ moeten blijven terwijl
37

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
38
tegelijkertijd aandacht wordt besteed aan het verhelpen van de postrenale afwijkingen met
behulp van een intraveneus infuus.
Pas als urineproductie weer op gang is gekomen en eventuele uremische afwijkingen en
de hyperkaliëmie zijn verdwenen, kan (her)overwogen worden of chirurgie (cystotomie)
geïndiceerd is. Bij katers is immers vaak sprake van een plug, soms op basis van
struvietkristallen en deze kunnen worden opgelost met een specifiek dieet.
Een perineale urethrostomie (penisamputatie) doen we alleen als het niet lukt om de
obstructie terug te spoelen, als er sprake is van ernstige afwijkingen van het lumen van het
distale deel van de urethra of als er recidieven optreden.
Prognose
Bij adequate therapie is de kans op restloos herstel uitstekend (en niet afhankelijk van de
ernst van de nierfunctiestoornis), maar recidieven zijn niet zeldzaam.
Urethraobstructie bij de hond
Voorkomen
Ook bij de hond zijn vooral de mannelijke dieren (reuen0 gepredisponeerd voor een
urethraobstructie. Deze ontstaat meestal secundair aan urolieten die vastlopen ter hoogte
van de bekkenomslag en juist craniaal van het os priapi (penisbotje). Behalve door een
mechanische obstructie worden reuen ook nog wel eens getroffen door een meer
functionele obstructie. Daarbij kan vooral de externe sfincter niet ontspannen worden
(dyssynergie). Bij teven komen incidenteel obstructies voor secundair aan een maligniteit,
die uitgaat van de urethra (urethracarcinoom).
Verschijnselen
De verschijnselen bestaan uit frequente, niet succesvolle en pijnlijke pogingen om urine te
lozen. Deze verschijnselen worden zelden gemist, omdat honden vaak onder toezicht van
de eigenaar plassen. Mocht de aandoening onverhoopt toch langer bestaan, dan gaan de
verschijnselen van postrenaal nierfalen opvallen (zie kater).
Diagnostiek
De waarschijnlijkheidsdiagnose wordt gesteld op basis van het signalement (teef versus
reu), de verschijnselen, de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (behalve de
overvulde blaas ook aandacht voor de urethra, voor zover te beoordelen) en de
bevindingen bij het inbrengen van een urinekatheter. Bij teven met een verdenking van
een urethracarcinoom zal de urethra bij katheterisatie erg onregelmatig aanvoelen. Door
middel van katheterisatie kan met behulp van een zuigbiopsie materiaal voor cytologie
worden afgenomen.
Urineonderzoek en aanvullende beeldvorming (röntgenfoto’s, echografie) van de blaas en
urethra (denk aan de bekkenomslag en het penisbotje) zijn meestal nodig voor identificatie
van de oorzaak. Bovendien kunnen daarmee tevens concrementen op andere lokalisaties
worden aangetoond.
Net als bij de kat kan dit onderzoek eventueel worden uitgesteld tot na stabilisatie in geval
van ernstige systemische verschijnselen. Als daarover twijfel bestaat kan bloedonderzoek
uitkomst bieden. Met behulp van een uitgebreid bloedonderzoek kunnen ook
predisponerende factoren onderzocht worden (bijvoorbeeld portosystemische shunt of
hypercalciëmie).
Differentiële diagnose
In geval van strangurie moet onderscheid gemaakt worden tussen persen op volle blaas
(bij een mechanische obstructie door urolithiase, of een functionele obstructie door
dyssynergie) en persen op een lege blaas (secundair aan ernstige irritatie van de
blaaswand). Het onderscheid kan meestal vrij eenvoudig gemaakt worden met behulp van
lichamelijk onderzoek (buikpalpatie) en katheterisatie.

Urinewegen
Therapie
De behandeling bestaat uit het opheffen van de obstructie. In eerste instantie wordt
geprobeerd of katheterisatie mogelijk is. Als dat gemakkelijk gaat, pleit dit voor
dyssynergie. Let op een ‘krassend’ gevoel bij het inbrengen, wat suggestief is voor
concrementen die door smalle katheter worden gepasseerd.
Concrementen kunnen worden teruggespoeld met behulp van een lichaamswarme isotone
elektrolytenoplossing, die met kracht via de katheter worden ingespoten, terwijl de urethra
met duim en wijsvinger rond de katheter wordt dichtgedrukt.
In de meeste gevallen zal de aard van de concrementen bekend zijn en als het geen struviet
betreft, kan (na stabilisatie) overwogen worden om de teruggespoelde concrementen uit de
blaas te verwijderd via een cystoscopie of cystotomie. Let hierbij ook op het (voor de
ingreep) uitgevoerde beeldvormend onderzoek, zodat bekend is hoeveel concrementen er
moeten worden verwijderd. Analyse van de verwijderde stenen wordt sterk aanbevolen
omdat het de basis vormt voor de preventie (of uitstel) van recidieven. Als het niet lukt om
de obstructie (vaak ter hoogte van het penisbotje) met spoelen op te heffen kan een
alternatieve opening (urethrostomie) proximaal van de obstructie (scrotaal) gecreëerd
worden.
Prognose
De prognose is doorgaans gunstig. Een uitzondering is het peri-urethraalcarcinoom, dat
een slechte prognose heeft.
Urethraobstructie bij het schaap en de geit
Voorkomen
Bij het schaap en de geit komt een urethraobstructie vooral voor bij gecastreerde
mannelijke dieren. De afsluiting wordt bijna altijd veroorzaakt door concrementen. Deze
lopen meestal vast in de processus urethralis aan de punt van de penis.
Verschijnselen
De verschijnselen bestaan uit frequente, niet succesvolle pogingen tot het lozen van urine.
De dieren lopen rusteloos heen-en-weer en klagen of gillen bij het urineren.
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op grond van de verschijnselen en de bevindingen bij het
inbrengen van een urinekatheter. Bij waardevolle dieren wordt aanbevolen om
röntgenfoto’s te maken van de urineblaas om eventuele blaasstenen op te sporen.
Differentiële diagnose
De verschijnselen zijn kenmerkend en komen niet voor bij andere aandoeningen.
Therapie
De behandeling bestaat uit het opheffen van de obstructie. Aangezien de afsluiting meestal
wordt veroorzaakt door concrementen in de processus urethralis, wordt de punt van de
penis afgeknipt. Als de obstructie hogerop is gelegen kan eventueel een hoge urethrotomie
worden uitgevoerd. Blaasstenen worden verwijderd via een cystotomie.
Prognose
De prognose is goed, maar een hoge urethrotomie maakt het dier ongeschikt als dekbok
omdat het corpus cavernosum daarna niet meer functioneert. Het amputeren van de
penispunt heeft geen nadelige gevolgen voor de voortplanting.
Soms zijn er in de urineblaas verscheidene concrementen aanwezig, die aanleiding kunnen
geven tot een recidief op korte termijn. Bij waardevolle dieren is het daarom aan te raden
röntgenfoto’s te maken van de blaas en als hier aanleiding toe is een cystotomie uit te
voeren. Om recidief op de lange termijn te voorkomen moet de verhouding Ca/P in het
39

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
40
voer 2 : 1 bedragen. Om de vochtopname te stimuleren wordt aan het voeder extra zout
toegevoegd.
4.2.4. Rupturen van de urinewegen
Blaasruptuur
Inleiding
Een ruptuur van de urinewegen berust in bijna alle gevallen op trauma en kan optreden in
de ureter, blaas en urethra. We zullen ons verder richten op de blaas- en urethraruptuur.
Voor wat de blaasruptuur betreft, blijken de kater, reu en het hengstveulen
gepredisponeerd. Aangenomen wordt dat dit een relatie heeft met de relatief lange en
nauwe urethra. Die zal een grotere weerstand bieden tegen een plotselinge uitstroom van
urine dan de relatief korte en wijde vrouwelijke urethra. Dus bij plotselinge drukveranderingen
kan de blaas de zwakste schakel blijken. De mannelijke dieren zijn
bovendien gepredisponeerd voor obstructie van de urethra met als gevolg een sterke
blaasovervulling, die eveneens aanleiding kan zijn voor een blaasruptuur.
Bij een blaasruptuur lekt urine naar de buikholte, maar de hierin aanwezige metabolieten
worden via het peritoneum weer in het plasma opgenomen. Door recirculatie stijgt de
concentratie van creatinine, ureum en kalium, waardoor ernstig (postrenaal) nierfalen
ontstaat.
Blaasruptuur bij de hond en de kat
Voorkomen
Bij de hond en kat spelen aanrijdingen een grote rol bij het ontstaan van een blaasruptuur.
Vaak zijn er dan tevens andere letsels, zoals uitwendige beschadigingen aan de achterhand
en bekkenfracturen.
Verschijnselen
In eerste instantie zullen vooral de andere afwijkingen als gevolg van het trauma opvallen.
Zonder specifieke aandacht zullen verschijnselen van de blaasruptuur onopgemerkt
blijven, zoals het geheel of gedeeltelijk achterwege blijven van de mictie en soms
hematurie. Na enige tijd ontwikkelen zich de meer systemische symptomen (depressie,
anorexie en braken). Soms wordt de buik dikker, maar dat valt bij het getraumatiseerde,
liggende dier pas laat op. Op den duur zal ook een positieve undulatie kunnen worden
vastgesteld. Buikpalpatie zal steeds pijnlijker worden (niet ongebruikelijk bij trauma) en
de blaas is vaak niet te palperen.
Eventueel kan in een vroeg stadium een buikpunctie worden overwogen. Als daarbij
gemakkelijk veel vrij vocht wordt verkregen, kan dit net als bloed onderzocht worden op
de gebruikelijke parameters. In geval van vrij vocht in de buikholte op basis van een
blaasruptuur zal het creatinine- en kaliumgehalte opmerkelijk verhoogd zijn.
Door middel van echografie van het abdomen kunnen ook kleinere hoeveelheden vrij
vocht worden aangetoond. Deze kunnen dat onder echografische begeleiding worden
aangeprikt.
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese (trauma, uitblijven van mictie) en de
bevindingen bij lichamelijk onderzoek (geen blaas te voelen). Bij twijfel kan van
aanvullende diagnostische beeldvorming gebruik worden gemaakt. Zekerheid over het
intact zijn van de blaas en de urethra wordt verkregen door via een katheter in de urethra
lucht of contrastvloeistof te brengen (retrograad contrastonderzoek).

Urinewegen
Differentiële diagnose
Uitblijven van de mictie kan ook ontstaan als gevolg van een urethraobstructie of door het
achterwege blijven van de urineproductie (hypovolemische shock of acute tubulonecrose).
Het verdient dus aanbeveling om de patiënt eerst te stabiliseren (optimaliseren van de
circulatie door middel van infusen en monitoring van de urineproductie) en dan nog eens
te herevalueren alvorens een chirurgie te overwegen.
Therapie
De behandeling bestaat uit het operatief herstellen van de blaas. De behandeling van acuut
trauma aan de urinewegen vereist de kennis en vaardigheid van een specialist.
Prognose
De prognose hangt af van de uitgebreidheid van het trauma, maar is bij adequate
behandeling doorgaans erg goed.
Blaasruptuur bij het veulen
Voorkomen
Blaasrupturen komen vooral voor bij pasgeboren hengstveulens. De oorzaak wordt
gezocht in de buikpers of het zich op de grond laten vallen van de merrie.
Verschijnselen
De eerste verschijnselen openbaren zich meestal op de derde levensdag. Het veulen perst
vaak, maar er komt vaak geen of slechts weinig urine. Sommige veulens lijken echter nog
bijna normaal te urineren. Soms is er lichte koliek. De buik wordt dikker en bij het
lichamelijk onderzoek is de undulatieproef positief.
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld door middel van echografisch onderzoek, eventueel aangevuld
met een buikpunctie en onderzoek van het buikvocht, bij voorkeur in combinatie met
bloedonderzoek (hyponatriëmie en hyperkaliëmie). De ureumconcentratie is meestal niet
verhoogd, omdat er op deze jonge leeftijd nog weinig eiwit wordt afgebroken.
Bij twijfel kan via een katheter een kleurstof in de blaas worden gebracht. Vervolgens
wordt gecontroleerd of deze kleurstof in het buikpunctaat terecht komt.
Differentiële diagnose
Een blaasruptuur bij pasgeboren veulens moet worden onderscheiden van buikpers door
meconiumobstructie. Beide aandoeningen kunnen overigens samen voorkomen.
Therapie
De behandeling bestaat uit eerst stabiliseren van vooral de elektrolytenbalans en daarna
operatief sluiten van de ruptuur. De behandeling vereist de kennis en vaardigheid van een
specialist.
Prognose
De prognose is gunstig, mits de behandeling tijdig wordt ingesteld.
Ruptuur van de urethra
Behalve door trauma komt een perforatie van de urethra ook voor secundair aan een
obstructie, door ontsteking of iatrogeen als complicatie van katheterisatie, vooral bij katers
(als gevolg van het onvoldoende naar caudaal strekken van de urethra). Vooral in het
losmazige omgevende weefsel van de urethra kan een ontsteking zich snel uitbreiden
(urineus flegmoon).
41

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
4.2.5. Incontinentie
Inleiding
42
Voor continentie (adequate opslag van urine zonder onbewuste urinelozing) is allereerst
een passende bouw van de afvoerende urinewegen nodig en daarnaast een adequate
functie van zowel de blaas als de sfincter. Er zijn diverse anatomische afwijkingen door
ontwikkelingsstoornissen, die vanaf de geboorte al voor incontinentie kunnen zorgen. Op
latere leeftijd zullen vooral functionele problemen optreden.
Aangeboren afwijkingen
Inleiding
Normaliter scheurt de urachus bij de navel af en zal het restant tussen de blaaspunt en het
navelgebied oblitereren. Soms blijft de verbinding echter bestaan en ontstaat een leknavel
(urachus patens). Bij hypospadie is de urethra aan de ventrale zijde van de penis niet
gesloten (lammeren). Bij de hond en kat komen ectopische ureters voor.
Ectopische ureters bij de hond en de kat
Ectopische ureters monden niet uit in de blaas, maar in de urethra, de vagina of de uterus.
Bij de kat loopt de ureter vaker buiten de blaas om direct naar de urethra (extramuraal).
Bij de hond komt de ureter vaak op de normale plaats de blaas binnen, maar loopt
vervolgens nog een stuk door in de blaaswand en mondt uit in de urethra (intramurale
ectopische ureter). Bij beiderzijdse ectopie ontbreekt soms ook de urethrasfincter.
Ectopische ureters zijn vaak verwijd.
De afwijking is aangeboren en heeft een erfelijke achtergrond bij (vooral vrouwelijke
dieren van) bepaalde rassen, met name bij Labrador en golden retrievers en sporadisch bij
Perzische en aanverwante kattenrassen.
De verschijnselen bestaan uit ongecontroleerd verlies van urine. Omdat het een
aangeboren afwijking betreft, worden de verschijnselen meestal op jonge leeftijd
opgemerkt.
De diagnose stellen we door middel van röntgencontrastonderzoek (röntgenfoto of
CT-scan) of met cystoscopie. De behandeling is chirurgisch en kan bestaan uit
reïmplanteren van de ureter(s) in geval van extramuraal verloop, of het creëren van een
nieuwe opening (neostomie) van ureter in de blaas bij intramuraal verloop. Deze
behandeling vereist behalve de kennis nogal wat vaardigheid en wordt daarom bij
voorkeur uitgevoerd door een specialist.
De prognose varieert. Volledig herstel is mogelijk, maar soms is de functie van de sfincter
van de urineblaas zodanig gestoord dat de incontinentie niet herstelt.
Functiestoornissen van de blaas
Blaasverlamming bij het paard
De oorzaak van een blaasverlamming bij het paard is bijna altijd gelegen in het
ruggenmerg. Aantasting van het ruggenmerg kan optreden door een infectie met het
equine herpesvirus type 1 (EHV-1), de verwekker van rhinopneumonie (zie Ziekteleer 2,
hoofdstuk ‘respiratie’) of door een neuritis caudae equinae (zie Ziektleer 4, hoofdstuk
‘zenuwstelsel’). De verschijnselen bestaan uit ongecontroleerd verlies van urine
(incontinentie), dat vooral optreedt bij een toename van de intra-abdominale druk

Urinewegen
(bijvoorbeeld bij het gaan liggen of opstaan). Deze vorm van incontinentie wordt ook wel
een ‘overloopblaas’ genoemd. Afhankelijk van de oorzaak zijn er meer of minder ernstige
uitvalsverschijnselen van de achterledematen (parese, paralyse, ataxie) en de staart.
De behandeling van de overloopblaas is symptomatisch en bestaat uit het voorkomen van
urineweginfecties en een secundaire dermatitis (urineus eczeem). De prognose is
afhankelijk van de primaire oorzaak.
Blaasverlamming bij de hond en de kat
Oorzaken van een blaasverlamming bij de hond en de kat zijn ook wel gelegen in het
ruggenmerg, maar dan meestal door een beschadiging door druk van buitenaf.
Bijvoorbeeld door een hernia nuclei pulposi (HNP), een misvorming van de lumbale
wervels (cauda equina syndroom) of door trauma (zie hoofdstuk ‘zenuwstelsel’).
Bij de hond en de kat komen echter vaker blaasverlammingen voor door een langdurige of
ernstige overvulling van de blaas, meestal als complicatie van een urthraobstructie
(mechanisch of functioneel). De verschijnselen bestaan uit ongecontroleerd verlies van
urine (incontinentie), dat met name optreedt bij een toename van de intra-abdominale
druk, vooral bij het opstaan, maar ook bij het optillen (overloopblaas).
De behandeling bestaat uit katheteriseren en/of manueel leegdrukken van de blaas om
opnieuw overvulling van de blaas te voorkomen. Daarnaast kan de blaasspier
(m. detrusor) gestimuleerd worden met behulp van parasympathicomimetica (carbachol of
mestinon). De kans op volledig herstel is mede afhankelijk van onderliggende oorzaak en
de duur van de overvulling.
Sfincterincompetentie bij de hond
Vooral bij de grotere rassen en dan met name bij de gecastreerde teef komt regelmatig
incontinentie voor als gevolg van een inadequate functie van de interne sfincter. Een
precieze oorzaak is niet bekend, maar er is een relatie met de oestrogeenhuishouding en er
lijkt een raspredispositie te bestaan (boxer en dobermann). In verband hiermee is het de
moeite waard om een andere methode van loopsheidpreventie te overwegen.
Het (passief) urineverlies zal vooral opvallen als de hond in rust is (minder compensatie
door de externe sfincter) of als de druk op de blaas plotseling toeneemt (bij opstaan, in
combinatie met een volle blaas).
De meeste dieren zullen goed reageren op sympathicomimetica (fenylpropanolamine,
efedrine) of hormoonpreparaten (oestrogeenderivaten, testosteron, GnRH). Bij
onvoldoende effect kunnen verschillende chirurgische ingrepen worden overwogen
(colposuspensie en cysto-urethropexie), maar die hebben vaak maar tijdelijk succes.
4.2.6. Ontsteking van de urinewegen
Inleiding
Een blaasontsteking (cystitis) komt bij alle diersoorten vrij algemeen voor. Een cystitis
kan ontstaan door een infectie (meestal bacterieel maar ook andere agentia zoals
schimmels, parasieten en virussen), door chemische invloeden (plantbestanddelen,
bijvoorbeeld adelaarsvarenintoxicatie bij runderen, na toediening van cyclofosfamide bij
honden) en vooral bij katten ook zonder duidelijke oorzaak (feline idiopathische cystitis).
Ook andere aandoeningen kunnen predisponeren voor het ontstaan van een cystitis.
Hierbij moeten we denken aan urolithiase, aangeboren afwijkingen van de blaas
(persisterende urachus bij de hond) of problemen in het geslachtsapparaat (prostaat,
uterus). Een cystitis (catarraal, hemorragisch, pseudomembraneus, flegmoneus) wordt
vaker aangetroffen bij vrouwelijke dieren (wijde, korte urethra) en wordt geregeld gezien
43

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
44
in aansluiting op de partus (rund, Shetland pony). Bij een reu (lange dunne urethra) met
een bacteriële cystitis wordt eigenlijk altijd uitgegaan van een gecompliceerd ziektebeeld,
zoals de combinatie met een goedaardige prostaathyperplasie.
Omgekeerd kan een cystitis ook weer predisponeren voor andere aandoeningen, zoals een
pyelonefritis. Een cystitis kan ook het ontstaan van urolithiase in de hand werken, omdat
een alkalische pH en ontstekingsdebris zich goed lenen als basis voor het neerslaan van
vooral struvietkristallen.
Primair bacteriële cystitis bij de hond
Voorkomen
Een primaire bacteriële cystitis komt vooral bij vrouwelijke honden voor. Veelal is er dan
sprake van een E. coli-infectie.
Verschijnselen
De verschijnselen bestaan uit pollakisurie (frequente mictie), hematurie en dysurie. Bij
een chronische cystitis is de blaaswand vaak verdikt. Dit betreft zowel het slijmvlies, dat
onregelmatige woekeringen kan vertonen (poliepen), als de spierlaag (balkenblaas).
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld aan de hand van urineonderzoek. Als hierbij een hoge pH (8,0)
of afwijkend sediment (vooral leukocyten en eventueel bacteriën) wordt gevonden, is een
bacteriologisch onderzoek beslist aan te raden, bij voorkeur van urine die via (percutane)
blaaspunctie is verkregen. Aanvullende diagnostiek is te overwegen als aan onderliggende
factoren wordt gedacht (urolithiase, onregelmatige blaaswand). Met behulp van
cystoscopie kunnen lokale afwijkingen van de blaaswand in beeld worden gebracht. Het
biedt tevens de mogelijkheid voor een biopsie. Sommige ontstekingen kenmerken zich
histologische vooral door de aanwezigheid van grote aantallen lymfefollikeltjes in de
mucosa (folliculaire cystitis).
Differentiële diagnose
Bij een afwijkende mictie moet ook rekening gehouden worden met andere oorzaken van
een verhoogde aandrang, binnen de urinewegen (bijvoorbeeld neoplasie van de blaas of
urethra) of buiten de urinewegen (zoals een vaginitis).
Therapie en prognose
De behandeling van een bacteriële cystitis bestaat uit het toedienen van antibiotica, bij
voorkeur op geleide van een antibiogram. De prognose is afhankelijk van de oorzaak. Een
eenvoudige bacteriële cystitis zal zonder problemen genezen. Als er andere onderliggende
oorzaken aanwezig zijn, persisteren de verschijnselen of recidiveert de cystitis ondanks
een adequate antimicrobiële therapie. In die gevallen heeft herevaluatie gecombineerd met
beeldvormende diagnostiek de voorkeur. Voor zover mogelijk dienen dan ook de
onderliggende oorzaken behandeld te worden (dieet, medicatie, chirurgie).
Idiopathische cystitis bij de kat
Voorkomen
Bij katten komt frequent een chronische, recidiverende, interstitiële cystitis voor, waarvan
de precieze oorzaak niet bekend is, maar waarbij wel verschillende factoren een
belangrijke rol lijken te spelen. Deze cystitis treedt vooral op bij jongvolwassen dieren.
Gecastreerde dieren hebben vaker last dan intacte katers of poezen. Lijders zijn vaak te
dikke katten die alleen binnenshuis leven en voornamelijk droog voer krijgen.

Verschijnselen
Eigenaren klagen vaker over ongewenst plasgedrag (in huis plassen), dan dat een
afwijkende mictie is opgevallen.
Urinewegen
Diagnose
Behalve hematurie en vaak opvallend hoog soortelijk gewicht, zullen weinig of geen
afwijkingen bij urineonderzoek gevonden worden. Ook beeldvorming zal niet meer
opleveren dan een enigszins verdikte blaaswand, zonder dat er sprake is van een
overvulde blaas. Het is dus eigenlijk een diagnose per exclusionum (blijft over na
uitsluiten van andere oorzaken).
Differentiële diagnose
Differentieel diagnostisch moeten we denken aan andere oorzaken van verhoogde
aandrang (binnen en buiten urinewegen) en redenen van ongewenst plasgedrag (markeren,
hygiëne kattenbak).
Therapie
Als de onderliggende oorzaak niet bekend is, resteert alleen geduld en een
symptomatische behandeling. De mogelijkheden bestaan uit reductie van stress,
stimuleren van de wateropname, verbeteren van de hygiëne, toegang tot en uitbreiding van
de hoeveelheid kattenbakken en pijnbestrijding (amitryptyline). Eventueel kunnen we ook
proberen de blaasspier medicamenteus te relaxeren door middel van een parasympathicolyticum
(oxybutinine).
Prognose
De idiopathische cystitis geneest vaak ongeacht (en ook zonder) de behandeling meestal
binnen een week. Wees dus voorzichtig met de interpretatie van het effect van de
behandeling, want bij 30 tot 50% van de patiënten recidiveert de aandoening
(herhaaldelijk). Hoewel de cystitis niet levensbedreigend is, wordt de relatie tussen de
eigenaar en kat wel erg onder druk gezet, wat de prognose negatief zal beïnvloeden.
Cystitis bij het fret
Bij fretten wordt een cystitis bijna altijd veroorzaakt door urolithiase of een vergrote
prostaat (squameuze metaplasie), secundair aan oestrogenen. Verschijnselen zijn ook hier
weer een afwijkende mictie en afwijkende urine, maar bij aanvullende diagnostiek zal het
onderliggende ziektebeeld duidelijk worden. Dit dient dan bij de therapie de meeste
aandacht te krijgen (voor urolithiase zie § 4.2.2). Een prostaatvergroting bij het fret hangt
meestal samen met bijniertumoren (zie syllabys ‘endocrinologie’).
Cystitis bij het rund
Voorkomen
Bij het rund treedt een cystitis meestal op in aansluiting op de partus. Beschadigingen in
de blaas en de urethra bevorderen het aanslaan van bacteriële infecties. Deze worden
meestal veroorzaakt Arcanobacterium pyogenes, Corynebacterium renale en
Streptococcus faecalis.
Verschijnselen
Koeien met een cystitis lozen frequent kleine hoeveelheden troebele, onaangenaam
ruikende urine. Soms is er een urineus eczeem aan de achterbenen.
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op basis van de verschijnselen en bacteriologisch onderzoek
van een urinemonster.
45

Hoofdstuk 6 Nieren en urinewegen
46
Differentiële diagnose
Troebele urine en een frequente mictie worden ook gezien bij een pyelonefritis en bij
aandoeningen van het geslachtsapparaat.
Therapie
De therapie bestaat uit het toedienen van antibiotica. Voor de middelen van eerste en
tweede keuze wordt verwezen naar het formularium ‘melkvee’. De behandeling moet
minstens 10 dagen worden voortgezet.
Prognose
Een cystitis na de partus heeft een slechte prognose.
4.2.7. Overige aandoeningen
Blaasproplaps bij het varken
Een blaasprolaps komt voor bij fokzeugen in aansluiting op een moeizaam verlopende
partus, maar de pathogenese is onbekend. Door middel van inspectie van de omgeving en
aftasting van het uit de vulva gestulpte weefsel kan de diagnose worden bevestigd.
Vanwege de risico’s op complicaties en recidieven, maar ook om economische redenen
zal geen therapie worden ingesteld en ervoor gekozen worden om het varken af te voeren.
Zeker bij herhaaldelijk optreden in de koppel is het zinvol om aandacht te besteden aan
eventueel predisponerende factoren (redenen van een verhoogde persdrang), zodat er
preventieve maatregelen genomen kunnen worden.

Inhoudsopgave
Inhoudsopgave
1. Inleiding............................................................................................................ 1
2. Anemie.............................................................................................................. 2
2.1. Inleiding.............................................................................................................................. 2
2.2. Verschijnselen van anemie ............................................................................................... 2
2.3. Aanpak van anemie in de praktijk .................................................................................. 3
2.3.1. Inleiding................................................................................................................................ 3
2.3.2. Anamnese ............................................................................................................................. 3
2.3.3. Lichamelijk onderzoek ......................................................................................................... 3
2.3.4. Diagnostiek........................................................................................................................... 4
2.3.5. Differentiële diagnose........................................................................................................... 4
2.3.6. Therapie................................................................................................................................ 4
2.4. Anemie door bloedverlies ................................................................................................. 5
2.4.1. Inleiding................................................................................................................................ 5
2.4.2. Aandoeningen die gepaard gaan met bloedverlies ............................................................... 5
Inleiding ..................................................................................................................................... 5
Anemie door bloedverlies bij het rund....................................................................................... 6
Anemie door bloedverlies bij het varken ................................................................................... 6
Anemie door bloedverlies bij het paard ..................................................................................... 7
Anemie door bloedverlies bij de hond ....................................................................................... 7
2.5. Anemie door hemolyse...................................................................................................... 7
2.5.1. Inleiding................................................................................................................................ 7
2.5.2. Aandoeningen die gepaard gaan met hemolyse.................................................................... 8
Inleiding ..................................................................................................................................... 8
Hemotrope mycoplasma-infecties bij de kat .............................................................................. 9
Babesiosis bij de hond.............................................................................................................. 10
Babesiosis bij het rund ............................................................................................................. 10
Infectieuze anemie bij het paard............................................................................................... 11
Iso-erythrolysis neonatalis bij het veulen................................................................................. 11
Iso-erythrolysis neonatalis bij het varken................................................................................. 12
Iso-erythrolysis neonatalis bij kittens....................................................................................... 12
Hemolytische anemie door soortvreemd colostrum bij het lam............................................... 13
Idiopatische immuungemedieerde hemolyse (IHA) bij de hond en de kat)............................. 13
Puerperale hemoglobinurie bij het rund ................................................................................... 14
Hemolyse door overmatige wateropname................................................................................ 14
Nitraat/nitrietintoxicatie bij het rund........................................................................................ 14
Koperstapeling bij het schaap en de hond.............................................................................. 15
2.6 Anemie door onvoldoende bloedaanmaak ..................................................................... 15
2.6.1. Inleiding.............................................................................................................................. 15
2.6.2. Aandoeningen als gevolg van een gestoorde erytropoëse. ................................................. 17
IJzergebreksanemieën .............................................................................................................. 17
Inleiding................................................................................................................................. 17
IJzergebreksanemie bij het varken......................................................................................... 17
IJzergebreksanemie bij het rund ............................................................................................ 18
IJzergebreksanemie bij de hond en de kat ............................................................................. 18
Infectieuze anemie bij de kip.................................................................................................... 18
Leishmaniasis bij de hond........................................................................................................ 19
i

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
3. Hemorragische diathese................................................................................20
3.1. Inleiding............................................................................................................................ 20
3.2. Differentiële diagnose van hemorragische diathese ..................................................... 20
3.2.1. Inleiding.............................................................................................................................. 20
3.2.2. Storingen in de primaire hemostase.................................................................................... 21
Kwantitatieve functiestoornis van de trombocyten: trombopenie............................................ 21
Immuungemedieerde afbraak van trombocyten ....................................................................... 21
Purpura haemorrhagica bij het paard ..................................................................................... 21
Trombocytopenia purpura bij het varken............................................................................... 22
Immuungemedieerde trombopenie bij de hond en de kat ...................................................... 22
Kwalitatieve functiestoornissen van trombocyten: trombocytopathie ..................................... 22
Trombocytopathie als gevolg van het gebruik van NSAID’s ................................................ 22
Vaatwandafwijkingen............................................................................................................... 23
Ziekte van Von Willebrand...................................................................................................... 24
3.2.3. Storingen in de secundaire hemostase ................................................................................ 25
Congenitale deficiënties van stollingsfactoren: hemofilie ....................................................... 25
Verkregen stollingsstoornissen................................................................................................. 25
Inleiding................................................................................................................................. 25
Intoxicatie door vitamine K-antagonisten.............................................................................. 26
3.2.4. Storingen in de primaire en secundaire hemostase............................................................. 26
Diffuse intravasale stolling (DIS)............................................................................................. 26
4. Aandoeningen van de lymfoïde organen.....................................................28
4.1. Inleiding............................................................................................................................ 28
4.2. Lymfeknopen ................................................................................................................... 28
4.2.1. Inleiding.............................................................................................................................. 28
4.2.2 Bouw en functie van de gezonde lymfeknoop..................................................................... 28
4.2.3. Reactiepatroon van lymfeknopen ....................................................................................... 29
Inleiding ................................................................................................................................... 29
Lymfoïde hyperplasie (= niet-specifieke reactieve hyperplasie).............................................. 29
Lymfadenitis............................................................................................................................. 30
4.2.4. Differentiële diagnose van lymfadenopathie ...................................................................... 31
4.2.5. Infectieziekten die gepaard gaan met een lymfadenitis...................................................... 32
Miltvuur - anthrax .................................................................................................................... 32
Droes bij het paard ................................................................................................................... 32
‘Post weaning multisystemic wasting syndrome’ (PMWS) bij het varken.............................. 33
Tuberculose............................................................................................................................ 33
Pseudotuberculose bij het schaap en de geit ............................................................................ 34
Pseudotuberculose door Yersinia pseudotuberculosis.............................................................. 34
Paratuberculose bij herkauwers................................................................................................ 34
Actinomycose en actinobacillose bij herkauwers..................................................................... 35
4.2.6. Neoplasieën van de lymfeknopen....................................................................................... 35
4.3. Milt.................................................................................................................................... 36
4.3.1. Inleiding.............................................................................................................................. 36
4.3.2. Miltvergroting – splenomegalie.......................................................................................... 36
Inleiding ................................................................................................................................... 36
Diffuse vergroting .................................................................................................................... 36
Actieve en passieve hyperemie.............................................................................................. 36
Liggingsveranderingen .......................................................................................................... 37
Extramedullaire hematopoëse................................................................................................ 38
Reactieve hyperplasie ............................................................................................................ 38
ii

Inhoudsopgave
Stapelingen van de milt.......................................................................................................... 39
Neoplasieën van de milt......................................................................................................... 39
Gelokaliseerde vergroting ........................................................................................................ 39
Infarcten................................................................................................................................. 39
Nodulaire hyperplasie ............................................................................................................ 40
Lokale miltontsteking (splenitis) ........................................................................................... 40
4.3.3. Miltruptuur.......................................................................................................................... 40
4.3.4. Ontwikkelingsstoornissen van de milt................................................................................ 41
4.4. Bursa Fabricius ............................................................................................................... 41
4.5. Thymus............................................................................................................................. 42
4.5.1. Inleiding.............................................................................................................................. 42
4.5.2. Reactiepatroon van de thymus............................................................................................ 42
4.5.3. Neoplasieën van de thymus ................................................................................................ 43
4.6. Beenmerg.......................................................................................................................... 43
4.7. Neoplasieën van de lymfoïde organen ........................................................................... 44
4.7.1. Leukemieën ........................................................................................................................ 44
4.7.2. Maligne lymfoom ............................................................................................................... 44
4.7.3. Histiocytaire aandoeningen ................................................................................................ 46
4.7.4. Tumoren van het hemopoëtisch systeem door virussen bij zoogdieren ............................. 47
Inleiding ................................................................................................................................... 47
Enzoötische bovine leukose ..................................................................................................... 47
Neoplasieën door het feline leukemievirus (FeLV) bij de kat ................................................. 47
4.7.5. Neoplasieën van het lymfoïde systeem bij de kip............................................................... 48
Inleiding ................................................................................................................................... 48
Aviaire leukose (dikke leverziekte).......................................................................................... 49
Ziekte van Marek ..................................................................................................................... 49
iii

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
iv

Inleiding
Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
1. Inleiding
Dit hoofdstuk start met de thema’s anemie (bloedarmoede) en hemorragische diathese
(verhoogde bloedingsneiging) en sluit af met de aandoeningen van de lymfoïde organen.
De thema’s anemie (§ 2) en hemorragische diathese (§ 3) beginnen met een korte
inleiding, waarin de verschijnselen worden beschreven, waarmee patiënten met anemie en
hemorragische diathese zich aanbieden. Vervolgens wordt een overzicht van de
differentiële diagnose van anemie en hemorragische diathese gegeven. Voor beide thema's
geldt dat de indeling van de differentiële diagnose op basis van de pathofysiologische
ontstaanswijze is gemaakt. De beschrijving van de specifieke aandoeningen is volgens
deze pathofysiologische hoofdlijnen gerangschikt.
In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk (§ 4) bespreken we de aandoeningen van de
lymfoïde organen. De terminologie die gebruikt wordt om de lymfoïde weefsels te
beschrijven is in de literatuur niet eenduidig en daardoor vaak verwarrend. De lymfoïde
organen zijn weefsels die grote hoeveelheden lymfocyten bevatten in een omhulsel van
steunende niet-lymfoïde cellen. Denk hierbij aan de reticulaire cellen in de lymfeknopen
en de milt (lymforeticulaire weefsels) en de epitheliale steunstructuren in de thymus, de
bursa Fabricius (vogels), tonsillen en Peyerse platen.
De lymfoïde organen worden onderscheiden in de primaire (centrale) en secundaire
(perifere) lymfoïde organen. De thymus, bursa Fabricius en het beenmerg zijn primaire
lymfoïde organen. Hier worden lymfocyten geproduceerd. Deze circuleren vervolgens via
de bloedbaan en lymfebanen ( = lymfatisch systeem) naar de secundair lymfoïde organen,
zoals de lymfeknopen en de milt. Voorts circuleren de lymfocyten naar lymfoïde weefsels
die geassocieerd zijn met slijmvlies, zoals de tonsillen of de Peyerse platen in de
darmmucosa (GALT = ‘gut associated lymphoid tissue’), of die geassocieerd zijn met de
bronchiën (BALT = ‘bronchiolar associated lymphoid tissue’).
De lymfoïde weefsels zijn meestal secundair betrokken bij aandoeningen van de
desbetreffende mucosa, maar die worden niet afzonderlijk besproken. De term lymfoïde
weefsels wordt gebruikt voor alle weefsels waarin zich lymfespleten bevinden met daarin
lymfocyten. De term lymfoïde organen is gereserveerd voor een weefsel waarin zich naast
lymfocyten ook cellen bevinden, die zich in een andere richting differentiëren. Binnen het
kader van dit hoofdstuk vormen het beenmerg, de lymfeknopen, thymus, bursa Fabricius
en de milt hiervan goede voorbeelden.
De lymfoïde organen kunnen niet los worden gezien van de lymfoïde weefsels en het
lymfatisch systeem. Ze communiceren daarnaast ook via de bloedbaan. In dit verband
neemt het beenmerg een speciale plaats in. In het beenmerg vindt vanuit de pluripotente
stamcel hemopoëse (vorming van bloedcellen) plaats, die leidt tot productie van de
cellulaire componenten in de bloedbaan. Het geheel van beenmerg en lymfatische
weefsels wordt wel het hemopoëtisch systeem genoemd.
In dit systeem neemt het mononucleair fagocytensysteem een aparte plaats in, omdat dit
systeem uit losse cellen bestaat die in het hemopoëtisch systeem verblijven en onderdeel
vormen van de aspecifieke afweer. Het omvat de rondkernige fagocyten zoals monocyten,
histiocyten, macrofagen, Kupfferse stercellen, microgliacellen, epithelioïde cellen en
reuscellen. Deze fagocyterende cellen worden in grote aantallen langs vaten aangetroffen
en daarom ook benoemd als reticulo-endotheliaal systeem (RES0 of monocyt-fagocytair
systeem.
1

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
2. Anemie
2.1. Inleiding
2
Dieren met anemie presenteren zich doorgaans met bleke slijmvliezen. Als er sprake is
van geringe anemie, wordt dit soms pas opgemerkt wanneer als onderdeel van het
aanvullend onderzoek de hematocrietwaarde (= Ht) wordt bepaald.
In schema zijn de mogelijke processen die ten grondslag kunnen liggen aan bleke
slijmvliezen:
• Shock:
o Door hypovolemie;
o Door onvoldoende pompfunctie van het hart;
o Door veranderingen in distributie van bloed
• Anemie:
o door bloedverlies;
o door gestoorde erytropoëse (vorming van erytrocyten);
o door verhoogde afbraak van erytrocyten (hemolyse).
Anemie is gedefinieerd als een tekort aan circulerende erytrocyten, met als consequentie
een verminderd zuurstoftransporterend vermogen van het bloed. In het hoofdstuk
‘pathofysiologie van bleke slijmvliezen’ (syllabus pathofysiologie) is beschreven welke
compensatoire mechanismen door het lichaam ingezet kunnen worden. Voor een goed
begrip van anemie is het van belang dat u uw kennis van de pathofysiologie van anemie
opfrist. In dit hoofdstuk beschrijven we vooral de klinische verschijnselen van anemie, de
aanpak van anemie in de praktijk en de aandoeningen waarbij anemie een van de
verschijnselen is.
2.2. Verschijnselen van anemie
Afhankelijk van de ernst van de anemie, vertonen patiënten wel of geen ziekteverschijnselen.
Anemie uit zich bij de kat meestal in een vrij laat stadium door een voor de eigenaar
opvallende lusteloosheid. Bij de hond treden in een vroeg stadium verschijnselen van een
verminderd uithoudingsvermogen tijdens de wandeling op de voorgrond. Bij een paard
waarmee gewerkt wordt, zal ook een terugval in conditie een van de eerst merkbare
verschijnselen zijn. Bij een melkkoe in productie kan opvallen dat de melkproductie
achterblijft.
Bij lichamelijk onderzoek vallen naast de bleke slijmvliezen ook tachycardie en tachypneu
ter compensatie van de afgenomen zuurstofdragende capaciteit van het bloed op. Wanneer
de hematocrietwaarde (Ht) daalt onder ongeveer 15%, kan bij auscultatie tevens een
systolische souffle worden vastgesteld.
Bleke slijmvliezen kunnen ook ontstaan als gevolg van een verminderde perifere circulatie
door onder andere hartproblemen of hypovolemie. Een patiënt met een verminderde
perifere circulatie onderscheidt zich van een patiënt met anemie door een zwakke of slecht
gevulde pols, koude oren en extremiteiten en een verlengde ‘capillary refill time’ (CRT).
Ziekteverschijnselen kunnen een direct gevolg zijn van de primaire aandoening, die tevens
verantwoordelijk is voor de anemie. Ook kan anemie de verschijnselen van het primaire
ziekteproces versterken. We zullen dus niet alleen moeten vaststellen of er anemie
aanwezig is, maar moeten ook de achterliggende oorzaak trachten te achterhalen door
lichamelijk onderzoek en aanvullend (bloed)onderzoek. De aanpak van een patiënt met
anemie verloopt bij elke diersoort op min of meer identieke wijze. Pas als de

achterliggende oorzaak is vastgesteld, krijgen we meer duidelijkheid over de
mogelijkheden voor behandeling en de prognose.
2.3. Aanpak van anemie in de praktijk
2.3.1. Inleiding
2.3.2. Anamnese
Anemie
Anemie wordt in hoofdlijnen veroorzaakt door onvoldoende aanmaak, verlies of afbraak
van erytrocyten. De eerste stap naar de diagnose bestaat uit het herleiden van de anemie
tot liefst één, maar eventueel een combinatie van deze oorzaken met behulp van
aanvullende anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek. Als het lukt om
de oorzaak van de anemie direct tot een hoofdgroep te herleiden, betekent dat de keus
voor aanvullend onderzoek zeer gericht binnen die groep gedaan kan worden.
Bleke slijmvliezen vormen altijd een indicatie voor algemeen lichamelijk onderzoek,
waarbij shock als gevolg van cardiale dysfunctie, hypovolemie, veranderingen van de
distributie van bloed of een combinatie hiervan, als onderliggende oorzaak moeten
worden uitgesloten. In geval van trauma en acuut bloedverlies als oorzaak voor bleke
slijmvliezen is niet de anemie, maar de aanwezigheid van hypovolemie en shock het
belangrijkste punt van eerste zorg.
Voor het stellen van de diagnose ‘anemie’ moeten we enkele gerichte vragen aan de
eigenaar stellen:
• Heeft de eigenaar recent of in het verleden bloedverlies of bloedingen in de huid of
slijmvliezen geconstateerd?
• Zijn de verschijnselen van de anemie acuut (enkele dagen) ontstaan, of is er sprake
van chronische verschijnselen (enkele weken) van anemie, eventueel met een
verslechtering in de laatste dagen?
• Is de eigenaar afwijkende urine of ontlasting opgevallen, zoals bloedige, zwarte of
oranjegele ontlasting?
• Heeft de patiënt specifieke medicijnen gebruikt die een anemie kunnen veroorzaken?
• Is de patiënt in het buitenland geweest en zo ja, waar en wanneer?
2.3.3. Lichamelijk onderzoek
Aan de volgende punten moeten we bij het lichamelijk onderzoek aandacht besteden:
• De kleur van de mucosae kan behalve bleek ook geel zijn ten gevolge van icterus
(geelzucht). Icterus kan beter aan de sclera dan aan de slijmvliezen worden
waargenomen. Een gevoeligere methode om icterus vast te stellen is beoordeling van
de kleur van het bloedplasma. De combinatie icterus en anemie is een sterke
aanwijzing voor een hemolytische anemie. Een acute ernstige hemolyse veroorzaakt
levernecrose door de hypoxie. Daardoor vermindert de functionele capaciteit van de
lever om hemoglobineafbraakproducten te klaren Ook een primair leverlijden ook met
anemie gepaard kan gaan (zie hoofdstuk ‘lever’). In dat geval is er meestal sprake van
een matige anemie.
• Afwijkingen van de CRT, van de polsvulling, van de temperatuur van huid en
extremiteiten, van de vochtigheid van de slijmvliezen en van de turgor vormen
belangrijke aanwijzingen voor de differentiële diagnostiek van hypovolemie en
anemie.
• Overige bevindingen, zoals vergrote lymfeknopen, kunnen van belang zijn bij het
vaststellen van de primaire oorzaak van de anemie.
3

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
4
• Het aantreffen van een bijgeruis bij hartauscultatie kan berusten op een anorganische
souffle als gevolg van de anemie (bij gezelschapsdieren pas als de Ht beneden 0,15 l/l
daalt). Dergelijke souffles hebben geen duidelijk punctum maximum, in tegenstelling
tot organische bijgeruisen (zie hoofdstuk ‘circulatie’).
• Onderzoek van het abdomen (undulatie en palpatie) en thorax (percussie) dient bij
gezelschapsdieren te worden uitgevoerd om een eventuele intra-abdominale bloeding,
tumor of hepatosplenomegalie uit te sluiten. Als er aanwijzingen zijn voor een
liquothorax of ascites, kan een thoraxpunctie of buikpunctie worden uitgevoerd. Ook
bij paarden en landbouwhuisdieren kan een buikpunctie worden overwogen.
2.3.4. Diagnostiek
De aanpak van anemie bestaat in eerste instantie uit bevestiging van de anemie door
bepaling van de Ht. Bij de interpretatie van de uitslag moeten we er rekening mee houden
dat dehydratie en recent bloedverlies de Ht kunnen maskeren.
In sommige gevallen zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek onvoldoende
informatief om een keus te maken tussen de drie hoofdgroepen van anemie. Dan is een
goede tweede stap in de diagnostiek nader bloedonderzoek. Door microscopisch
onderzoek van het rode bloedbeeld kunnen we micro- of macrocytose en de mate van
hypo- en polychromasie vastellen. Ook kunnen we de erytrocytparameters bepalen: de
gemiddelde celgrootte (‘mean cell volume’ = MCV = Ht/n), de gemiddelde hoeveelheid
Hb per cel (‘mean cell hemoglobine = MCH = Hb/n) en de gemiddelde concentratie Hb
per cel (‘mean cell hemoglobin concentration’ = MCHC =Hb/Ht). Een verhoogd
percentage reticulocyten (jonge erytrocyten) plaatst de oorzaak van de anemie binnen de
groep van bloedverlies of hemolyse. De reticulocyten worden weergegeven als percentage
van het aantal perifere rode bloedcellen.
Deze bepalingen geven richting in de zoektocht naar de oorzaak van de anemie.
2.3.5. Differentiële diagnose
2.3.6. Therapie
In onderstaand schema zijn de belangrijke differentiële diagnoses weergegeven voor de
verschillende anemieën op basis van de kenmerken die zijn gevonden bij het onderzoek
van de erytrocyten:
• Hypochrome, microcytaire anemieën:
o IJzergebreksanemie.
• Normochrome, normocytaire anemieën:
o acuut bloedverlies (resulteert na enige tijd in een regeneratieve anemie);
o hemolytische anemie (resulteert na enige tijd in een regeneratieve anemie);
o anemie bij chronische aandoeningen (infecties, systeemziekten,
maligniteiten);
o primaire afwijkingen van het beenmerg.
• Anemie met polychrome, macrocytaire erytrocyten:
o hemolytische anemie, in de regeneratieve fase;
o anemie als gevolg van bloedverlies in de regeneratieve fase.
• Anemie met sferocyten:
o Immuungemedieerde hemolytische anemie
Bij een patiënt met bleke slijmvliezen als gevolg van shock zal allereerst de bloeddruk
weer op peil gebracht worden met behulp van intraveneuze infusen. Het is aan te raden
om voorafgaand aan de infusen alvast bloed af te nemen voor aanvullend onderzoek.
Sommige parameters die van diagnostisch belang zijn veranderen namelijk onder invloed

Anemie
van de intraveneuze vloeistoftherapie. De ernst van de klinische verschijnselen die door
anemie worden veroorzaakt bepaalt of een bloedtransfusie noodzakelijk is.
De meeste diersoorten laten bij een Ht lager dan ongeveer 15% zien, dat de compensatoire
mechanismen niet meer volstaan om in rust het lichaam van zuurstof te voorzien. Ze
hebben dan al een tachypneu en tachycardie.
De hond, het rund, paard en varken hebben geen natuurlijke antistoffen. Bij deze
diersoorten verloopt een eerste transfusie probleemloos. Dit geldt niet voor de kat, omdat
deze diersoort wel van nature iso-antilichamen heeft. De kat heeft drie bloedgroepen: A,
B, en AB. Met name de anti A-antistoffen, die katten met bloedgroep B hebben, geven
aanleiding tot een ernstige hemolytische transfusiereactie.
2.4. Anemie door bloedverlies
2.4.1. Inleiding
Een anemie door bloedverlies kan zich snel ontwikkelen en kan resulteren in shock.
Herstel van het circulerend volume met elektrolytenoplossingen of plasmavervangende
vloeistoffen kan resulteren in toename van de orgaanperfusie. Wanneer minder dan een
derde van het totale bloedvolume verloren gaat, heeft dit doorgaans geen ernstige
consequenties. Vervolgens wordt de hypovolemie door redistributie van de preferentiële
flow gecorrigeerd en door verhoogde natriumretentie vermindert het vochtverlies via de
nieren. Het effect van vochtretentie is een tijdelijke daling van de Ht en het plasmaeiwitgehalte.
Bij een voortdurend beperkt bloedverlies kan de patiënt het volumeverlies
beter compenseren dan het verlies van bloedcellen. Wanneer bloedverlies niet duidelijk
zichtbaar is, spreekt men van occult bloedverlies. Chronisch bloedverlies leidt tot anemie,
niet alleen door bloedverlies maar ook door onvoldoende aanmaak als gevolg van de
optredende ijzerdeficiëntie. De zogenoemde ‘Hemocculttest’ toont Hb in de ontlasting aan
en is geschikt om occult bloed aan te tonen. We moeten ons echter wel realiseren dat er bij
vleeseters altijd Hb in de ontlasting voorkomt. De test is slechts zinvol na enkele dagen
vleesloos (Hb-loos) eten.
Acuut bloedverlies als oorzaak van anemie is slechts een diagnostische uitdaging als dit
niet direct voor de eigenaar of dierenarts zichtbaar is. Acuut bloedverlies is vaak al
duidelijk in de anamnese. Denk aan trauma, epistaxis (bloedneus), melaena (zwarte
ontlasting) en haematemesis (bloedbraken). Doorgaans zijn dat bloedingen in de borst- of
buikholte of bloedingen in grote spieren ten gevolge van trauma (anamnese) of een
hemorragische diathese. Grote hematomen worden soms in de thymus van jonge honden
aangetroffen na bijvoorbeeld overmatig strekken van de hals door een ruk aan de
halsband. Aangeboren stollingsstoornissen, zoals de ziekte van Von Willebrand of
hemofilie zijn relatief zeldzaam en kunnen op basis van het signalement, de ziektegeschiedenis
en anamnese worden vermoed. Verkregen stollingsstoornissen zoals een
rattengifintoxicatie of een immuungemedieerde trombopenie komen veelvuldig voor.
2.4.2. Aandoeningen die gepaard gaan met bloedverlies
Inleiding
In tabel 1 is een kort overzicht gegeven van de differentiële diagnose van bloedverlies.
Voor enkele diersoorten zijn er specifieke aandoeningen bekend die zich primair
presenteren met de gevolgen van bloedverlies. De overige aandoeningen leiden in principe
bij alle species tot bloedverlies. Met trauma bedoelen we niet alleen beschadiging van
gezonde organen. Ook een pathologische afwijking in een orgaan kan leiden tot bloeden
na relatief gering trauma. Een voorbeeld is een hemangiosarcoom of andere tumor in de
milt van een hond.
5

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
6
Tabel 1. Differentiële diagnose van bloedverlies
• Evident uitwendig (trauma, maag-darmkanaal (tumoren, ulcera, hemorragische
enteritiden):
o lebmaag bloeding (rund)
o parasitaire darminfecties (hemonchose (herkauwers)
o bacteriele infecties in maagdarmkanaal (varken)
o hemorragische enteritis (hond, Parvo)
o maagbloeding varken
• Inwendig (buik, thorax):
o als gevolg van trauma:
bloeding uier, ligamentum latum (rund)
o als gevolg van relatief gering trauma gecombineerd met een pathologisch
veranderd orgaan:
leverruptuur in verloop van hyperlipemie (paard)
leverruptuur als gevolg van leververvetting (leghen, kalkoen)
aortaruptuur als gevolg van aneursyma (kalkoen)
miltruptuur in tumoreus veranderde milt (hond)
o als gevolg van relatief gering trauma in combinatie met een hemorragische
diathese:
rattengifintoxicatie (hond)
congenitale stollingsfactordeficiënties (hemofilie, Ziekte van Von
Willebrand)
• Occult Bloedverlies:
o hemonchose (herkauwers)
o bloedmijt (kip)
o vlooien (pups/kitten): anemie ontstaat door bloedverlies in combinatie met
ijzergebrek als gevolg van bloedverlies)
Anemie door bloedverlies bij het rund
Uitgebreid acuut bloedverlies komen we vooral tegen bij lebmaagbloedingen, bij
bloedingen in de uier, uterus en het ligamentum latum. Soms kan trauma aanleiding geven
tot ernstige bloedingen (draadwonden, afgestoten horen, ruptuur melkader, milt- of
leverruptuur). Langduriger bloedverlies treedt vooral op bij cystopyelonefritis,
blaasbloedingen en bij parasitaire infecties, zoals strongylose en leverbotinfecties. In de
laatste gevallen is er sprake van occult bloedverlies.
Runderen met een anemie als gevolg van bloedverlies liggen veel en zijn snel kortademig
bij bewegen. De gang is wankel, de slijmvliezen bleek en de pols is hoog. De
verschijnselen worden veroorzaakt door de combinatie van shock en anemie. Inwendige
bloedingen vermoeden we op grond van bleke slijmvliezen en een hoge pols. Bedenk dat
in deze fase de ernst van de anemie nog niet weerspiegeld wordt in de daling van de Ht.
De Ht zal na het proces van autotransfusie of na een therapie met een infuus nog verder
dalen.
Anemie door bloedverlies bij het varken
Anemie ten gevolge van bloedverlies via het maag-darmkanaal komt bij het varken
regelmatig voor. Bij jonge biggen (1 e levensweek) kan een necrotiserende enteritis
voorkomen door een infectie met Clostridium perfringens. Bij vleesvarkens wordt anemie
vooral veroorzaakt door maagbloedingen of door een hemorragische enteritis ten gevolge
van infecties met Lawsonia intracellularis of een acuut verlopende infectie met
Brachispira hyodysenteriae (zie Ziekteleer 1, hoofdstuk ‘digestie’).

Anemie
Bij snel verlopende ernstige bloedingen, zoals bij maagbloedingen, wordt het varken
meestal dood aangetroffen. Het kadaver is dan ‘papierwit’, terwijl bij fatale bloedingen
die langzamer verlopen het varken bleek, maar minder wit is. Tijdens het leven wordt de
diagnose gesteld op basis van de bleke kleur en de aanwezigheid van bloed in de mest
(Hemoccultest). Zwarte mest (maelena) duidt op bloedverlies uit de maag of dunne darm,
terwijl bloederige mest duidt op bloedingen in de dikke darm. De uiteindelijke diagnose
wordt bij sectie gesteld.
Er is geen behandeling. Wanneer maelena tijdens het leven wordt waargenomen, is de
prognose voor overleven minder ongunstig, maar door conditieverlies is de economische
waarde vrijwel nihil. Het heeft geen zin dieren met (recente) bloedingen voor slachting
aan te bieden, want de ‘natte’ kadavers worden afgekeurd.
Anemie door bloedverlies bij het paard
Ernstig en hevig bloedverlies bij het paard komt vooral voor na trauma, door een
vaatruptuur of een leverruptuur (bij hyperlipemie) en door bloedingen in de luchtzakken.
Aan het einde van de dracht kan een bloeding optreden in het ligamentum latum. Ook
occult bloedverlies door infecties met maag-darmwormen of door darmneoplasieën kan
resulteren in een anemie. Longbloedingen die optreden tijdens inspanning, veroorzaken
vanwege de beperkte omvang geen anemie.
Anemie door bloedverlies bij de hond
Een diagnostische uitdaging zijn vooral de hemorragische diatheses die gepaard gaan met
inwendig bloedverlies. Rattengifintoxicaties kunnen gepaard gaan met een hemoabdomen
of hemothorax, waardoor het bloedverlies voor de eigenaar niet evident is. Meestal
worden deze dieren met ernstige verschijnselen van hypovolemische shock aangeboden.
Als de veranderingen zich in de thorax bevinden is er sprake van dyspneu
(benauwdsheid).
Bij honden is een hemoabdomen als gevolg van een miltruptuur een relatief veel
voorkomende oorzaak van anemie. Een miltruptuur kan spontaan of na trauma optreden,
maar wordt uiteraard vaker gezien als er sprake is van een aandoening van de milt,
waardoor deze groter en fragieler is geworden. Vaak betreft het bij de hond een benigne
(hemangioom) of maligne (hemangiosarcoom) neoplasie die ruptureert. Echter ook
splenomegalie (miltvergroting) als gevolg van ontsteking (sepsis, babesiose),
circulatiestoornissen (torsies, trombosering), stapelingen (zoals amyloïd), of
liggingsveranderingen (maagdilatatie-volvulus) kunnen bij een relatief gering trauma
ruptureren.
2.5. Anemie door hemolyse
2.5.1. Inleiding
Als de levensduur van erytrocyten pathologisch is verkort, spreken we van hemolyse.
Wanneer de hemolyse intravasaal plaatsvindt en er dus vrij Hb in de bloedbaan komt, dat
glomerulair gefilterd wordt, leidt dit tot de productie van donkere roodbruine urine.
Anemie als gevolg van hemolyse kan zo snel verlopen dat compensatiemechanismen voor
de zuurstofafgifte tekortschieten en ernstige hypoxie op celniveau ontstaat. Vooral de
lever is daar erg gevoelig voor. Een daling van de Ht tot 15% binnen 1 tot 2 dagen leidt
met name bij de hond nogal eens tot levernecrose en dus icterus. Bij de kat ontstaat zelden
icterus als gevolg van hemolyse.
7

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
2.5.2. Aandoeningen die gepaard gaan met hemolyse
Inleiding
8
De differentiële diagnose van anemie door hemolyse wordt gegroepeerd volgens de
pathofysiologische ontstaanswegen (zie syllabus pathofysiologie). In deze hoofdgroepen
kunnen algemeen voorkomende of diersoortspecifieke aandoeningen die tot hemolyse
leiden worden ondergebracht (zie tabel 2). Volledigheidshalve zijn zelden voorkomende
aandoeningen of aandoeningen die slechts tot geringe anemie leiden ook in het overzicht
opgenomen.
Tabel 2. Differentiële diagnose van hemolyse
• Infectieus:
o Babesia (hond, rund)
o Feline hemoplasma
• Mechanische/fysische beschadiging erytrocyten:
o diffuse intravasale stolling (DIS)
o hyperthermie
o klepgebreken
o overmatige wateropname
• Chemische beschadigingen:
o insectengif, zoals mottenballen
o toxische planten, zoals uien, brassica(kool)soorten (bevatten toxische
alkaloïden) en adelaarsvaren
o bepaalde medicijnen
o bacteriële toxinen
o nitriet, nitraat
nitraat/nitriet intoxicatie (rund)
o koperintoxicatie
• Metabole stoornissen (alkalose, hypofosfatemie)
o puerperale hemoglobinurie (rund)
o hypofosfatemie (kat)
• Congenitale erytrocytaire afwijkingen (komen bij dieren zeer zelden voor)
• Immunologische afbraak door antilihamen:
o binnengekregen door:
transfusie
colostrum:
• iso-erythrolysis neonatalis (paard, kat, varken)
• Als gevolg van soortvreemd colostrum (schaap)
o zelf gemaakt als reactie op:
infectie (infectieuze anemie bij het paard)
medicatie
vaccinati,
maligniteiten
o tegen eigen cellen:
primaire of idiopathische immuungemedieerde hemolyse (hond, kat)

Anemie
Aanvullende diagnostiek met het doel de oorzaken van hemolyse op te sporen kan bestaan
uit bepaling van de osmotische resistentie van de erytrocyten, onderzoek op voor de
betreffende diersoort erytrocytaire parasieten, een Coombstest, bepalen van aanwezigheid
van sferocyten en bepaling van enzymactiviteiten in de erytrocyt.
Bij hemolyse door chemische beschadiging worden in de erytrocyten vaak onregelmatige
acidofiele insluitlichaampjes gezien (vooral na supravitale kleuring), de zogenaamde
‘Heinz bodies’, die uit gedenatureerd hemoglobine bestaan.
In het navolgende zullen we aantal specifieke aandoeningen beschrijven die met hemolyse
gepaard gaan.
Hemotrope mycoplasma-infecties bij de kat
Voorkomen
De hemotrope mycoplasma’s zijn parasieten die op de erytrocytaire membraan
voorkomen bij de kat. Tegenwoordig worden deze infecties geclassificeerd als
hemoplasma-infecties (Mycoplasma haemofelis, Mycoplasma haemominutum,
Candidatum Mycoplasma turicensis). Maar ook in relatief recente veterinaire literatuur
worden nog regelmatig de voorheen gangbare namen Haemobartonella en Eperytrozoon
gebruikt.
Hemoplasma-infecties komen wereldwijd voor (prevalentie voor M. haemofelis 1-5 % en
voor M. haemominutum 8 – 23 %). Overdracht van de infectie kan plaatsvinden door
geïnfecteerd bloed, waarbij Ctenocephalides felis (kattenvlo) mogelijk als vector optreedt.
Dit zou deels een verklaring kunnen zijn voor een verhoogd infectierisico dat gevonden is
bij katten die buiten komen, met vlooien geïnfecteerd zijn of van het mannelijk geslacht
zijn. Andere gesuggereerde risicofactoren zijn FeLV en FIV-infecties.
Verschijnselen
Een hemoplasma-infectie verloopt in de meeste katten symptoomloos. Mycoplasma
haemofelis en Candidatum Mycoplasma turicensis zijn het meest pathogeen. Slechts een
deel van de katten vertoont verschijnselen, variërend van sloomheid, koorts en anorexie
tot bleke slijmvliezen, waarschijnlijk als gevolg van een hemolytische anemie. De
pathogenese van de hemolytische anemie is echter onduidelijk. De prevalentie van
mycoplasma-infecties verschilt echter niet statistisch significant tussen katten met en
zonder anemie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de anemie deels ontstaat als
gevolg van een immuungemedieerde hemolyse, die geïnduceerd wordt door de
aanwezigheid van de parasiet op de erytrocyt, maar niet door de parasiet zelf.
Diagnostiek
M. haemofelis en M. haemominutum komen meestal in groepjes voor op de erytrocytaire
membraan en zijn als zodanig zichtbaar in een gekleurd bloeduitstrijkje. Maar omdat ze zo
klein zijn (0,3-0,8 micrometer) en de parasitemie in ernst wisselt, is de sensitiviteit van
microscopisch onderzoek laag (sensitiviteit 10% voor M. haemofelis, en 0% voor M.
haemominutum).
PCR -onderzoek is tegenwoordig gebruikelijk om een hemoplasma-infectie aan te tonen.
Therapie
De behandeling van hemotrope mycoplasma-infecties bestaat uit toediening van
doxycycline.
9

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
Babesiosis bij de hond
10
Voorkomen
In het voorjaar van 2004 werd in Nederland voor het eerst sinds jaren weer autochtone
babesiosis bij de hond vastgesteld. Dit is een uitzondering, want in de meeste gevallen
loopt een hond een infectie met Babesia op in zuidelijk Europa waar de infectie
endemisch is (net als leishmaniasis en ehrlichiosis).
Babesia is een protozo dat de erytrocyten parasiteert. Babesia canis canis wordt – net als
de verwekker van ehrlichiosis – door teken (Dermacentor reticulatus) overgedragen. Er
treedt destructie van erytrocyten op, die gepaard gaat met verschijnselen van een
hemolytische anemie. In tegenstelling tot leishmaniasis en ehrlichiosis is babesiosis een
acuut verlopende infectie, waarvan de verschijnselen 1 tot 3 weken na de infectie ontstaan.
Verschijnselen
De klinische verschijnselen variëren in ernst en bestaan uit een combinatie van sloomheid,
anorexie, koorts, hemoglobinurie en soms braken. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen
anemie, vaak splenomegalie (miltvergroting) en in ernstige gevallen icterus worden
waargenomen. Anemie is het gevolg van hemolyse en sekwestratie in de milt van
geparasiteerde erytrocyten. Splenomegalie is het gevolg van een toename van de
fagocytaire activiteit in de milt, in combinatie met sekwestratie van trombocyten en
geparasiteerde erytrocyten in de milt, en extramedullaire erytropoëse.
In het bloedonderzoek is naast anemie als gevolg van hemolyse in het algemeen ook
trombopenie aanwezig. De trombopenie, die bij vrijwel alle honden met babesiosis wordt
gezien, is het gevolg van een combinatie van diffuse intravasale stolling (DIS),
sekwestratie in de milt en mogelijk ook aggregatie in de microcirculatie.
Diagnostiek
De meest eenvoudige en snelle methode om de diagnose te stellen bestaat uit het aantonen
van de parasiet in de erytrocyten (gekleurd bloeduitstrijkje). Babesia parasiteert
voornamelijk de reticulocyten. Door specifiek van deze cellen een microscopisch
preparaat te maken kan de trefkans verhoogd worden. Ook met PCR-testen kan de infectie
worden aangetoond.
Therapie en preventie
Het behandelingsadvies voor een ongecompliceerde Babesia-infectie bestaat uit twee
subcutane injecties met Imidocarb diproprionaat met twee weken tussentijd.
De preventie bestaat uit antiparasitaire middelen die een tekeninfestatie voorkomen
(banden en ‘spot-on’ producten).
Babesiosis bij het rund
Bij het rund wordt babesiosis veroorzaakt door Babesia divergens, die wordt overgebracht
door de teek Ixodes ricinus. Babesiosis komt in de zomermaanden voor op de
Waddeneilanden, in Drenthe, in de Achterhoek en op de Veluwe. Ook bij runderen in
natuurgebieden kan men deze infectie verwachten. Naast koorts zijn ‘bloedwateren’
(hemoglobinurie), icterus en anemie de belangrijkste verschijnselen. De diagnose wordt
gesteld door middel van het aantonen van Babesia divergens in erytrocyten van een
bloeduitstrijkje. Differentieel diagnostisch moeten we denken aan puerperale
hemoglobinurie, hemoglobinurie door koud water en uienintoxicatie. Voor de behandeling
zijn geen geregistreerde middelen beschikbaar. Uit oogpunt van preventie dient contact
met teken te worden vermeden.

Infectieuze anemie bij het paard
Anemie
Voorkomen
Equine infectieuze anemie (EIA) wordt veroorzaakt door een persisterende infectie met
een Retrovirus, dat uitsluitend infectieus is voor equidae, ondanks de antigene
verwantschap met humane en feline retrovirussen. Hoewel de aandoening wereldwijd
voorkomt is de prevalentie laag, terwijl in Nederland antilichamen tegen de ziekte slechts
sporadisch zijn waargenomen. Infectieuze anemie is een aangifteplichtige ziekte.
De infectie wordt door grote bijtende insecten (zoals Stomoxys calcitrans) mechanisch
overgedragen. Het EIA-virus vermeerdert zich in gerijpte macrofagen en de viremie loopt
parallel met de aanwezigheid van ziekteverschijnselen. Het is niet bekend waar het virus
zich in het persistent geïnfecteerde dier ophoudt. De anemie ontstaat doordat antigeenantilichaamcomplexen
zich aan de negatief geladen erytrocyten binden, zodat
complementbinding optreedt en de erytrocyten lyseren.
Verschijnselen
Persistent geïnfecteerde paarden kunnen voorkomen zonder verschijnselen van EIA. De
verschijnselen die bij een manifeste infectie worden waargenomen zijn intermitterende
koorts met na enige tijd verschijnselen als slapte, vermagering, bleke slijmvliezen en
oedeem.
Diagnose
Omdat EIA aangifteplichtig is, dient een vermoeden van EIA aan de Voedsel en Waren
Autoriteit (VWA) te worden gemeld. Langdurige recidiverende koortsperioden (meer dan
10 dagen), gepaard gaand met vermagering, anemie, oedemen en soms ook bloedinkjes
onder de tong, zijn verdacht voor EIA. Bij bloedonderzoek kan de aanwezigheid van
Heinz bodies (gedenatureerde hemoglobine-insluitsels in erytrocyten) opvallen.
Differentiële diagnose
Andere aandoeningen die in aanmerking komen zijn infectie met het equine arteriïtisvirus,
morbus maculosus (allergische reactie op de droesbacterie) en chronische parasitaire
infecties.
Therapie
Er is geen therapie. Een paard dat lijdt aan EIA, wordt op grond van Gezondheid- en
welzijnswet voor dieren door de VWA overgenomen en gedestrueerd.
Iso-erythrolysis neonatalis bij het veulen
Voorkomen
Iso-erythrolysis neonatalis is een vorm van immuungemedieerde hemolyse die het gevolg
is van bloedgroepenincompatibiliteit. Omdat deze aandoening niet bij primiparae
voorkomt, heeft de antigeenpresentatie bij het moederdier plaatsgevonden tijdens de
vorige dracht of tijdens de vorige partus. De darm van het veulen neemt slechts gedurende
de eerste 24 tot 36 uur intacte immunoglobulinen op. Er vindt een reactie tussen maternale
immuunglobulinen (IgG) plaats en erytrocyten, waardoor complement gebonden wordt en
lysis van de erytrocyt optreedt.
Verschijnselen
De verschijnselen hangen nauw samen met de hoeveelheid opgenomen antilichamen. In
extreme gevallen kan het veulen al na 24 uur sterven zonder noemenswaardige
verschijnselen te hebben getoond. Meestal verloopt het proces van hemolyse langzamer.
Het veulen wordt slomer, gaat minder drinken, krijgt icterische slijmvliezen en produceert
bruingele urine. De pols is hoog terwijl de temperatuur meestal normaal is. Sterfte kan
11

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
12
optreden door massale hemolyse, waardoor hypoxie en intoxicatie door ongeconjugeerd
hemoglobine optreden.
Diagnostiek
Een drie dagen oud, knalgeel veulen met duidelijke anemie heeft iso-erythrolysis. De
diagnose kan worden bevestigd op basis van een positieve Coombstest en door het
aantonen van urobiline in de urine van een sloom, mager wordend veulen dat tevens
anemisch is.
Bij sectie treffen we in geval van massale hemolyse vergrote, zwartgekleurde nieren aan.
Bij een langzamer verlopende hemolyse vallen de leveraandoeningen meer op. De lever is
vergroot en er is een centrolobulaire levercelnecrose aanwezig.
Differentiële diagnose
Neonatale sepsis of congenitale spierdystrofie. In het laatste geval verschijnt er
myoglobine in de urine en zijn de veulens niet icterisch.
Therapie en preventie
De enige therapeutische optie is een wisseltransfusie, mits de conditie van het veulen nog
niet te slecht is. Als het bloedplasma van het veulen nog hemolytisch is, duidt dit op een
nog actieve erythrolysis. Als donor is ieder paard geschikt, behalve het moederdier. Bij
een volgende partus dienen bloedgroepen en antilichaamtiters te worden bepaald. Na 36
uur kan het veulen weer bij de eigen merrie drinken.
Prognose
Afhankelijk van de mate van erythrolysis en de conditie van het veulen is de prognose
redelijk goed.
Iso-erythrolysis neonatalis bij het varken
Biggen met iso-erythrolysis neonatalis worden na 1 tot 2 dagen sloom en lusteloos en
sterven meestal een dag later. Niet alle biggen uit een toom hoeven te worden aangetast.
De biggen zijn anemisch en icterisch.
De diagnose wordt doorgaans bij sectie gesteld. De biggen zijn icterisch, hebben een
vergrote lever en de nieren zijn donker gekleurd. De blaas kan roodbruine urine bevatten.
Differentieel diagnostische moeten we denken aan trombocytopenia purpura, anemie door
navelbloeding en occult bloedverlies door necrotiserende enteritis (Clostridium
perfringens).
Er is geen therapie, tenzij het overleggen van nog niet gestorven biggen naar andere tomen
mogelijk is. Voor een volgende dracht dient een andere beer te worden gebruikt of moet
de zeug worden opgeruimd.
Iso-erythrolysis neonatalis bij kittens
Voorkomen
De kat heeft een bloedgroepsysteem met drie allelen: A, B en AB. A is dominant over B
en AB. Bloedgroep A komt het meest voor (in Nederland ongeveer 96%), gevolgd door B
(in Nederland ongeveer 4%). AB komt zelden voor (minder dan 1%). Binnen bepaalde
rassen kan het aandeel van type B sterk wisselen (0 tot 40%).
Iso-antilichamen komen van nature al voor bij de kat. Iso-erythrolysis neonatalis kan
optreden bij type B poezen, waar in het nest type A of AB kittens voorkomen. Gezien de
lage frequentie van voorkomen van bloedgroep B bij de Europese korthaar, komt de
aandoening weinig voor binnen deze populatie. Anders is het voor bepaalde rassen (Britse
korthaar, Abessijn en Somali).

Anemie
Verschijnselen
De kittens worden snel slomer en willen niet meer drinken en zijn anemisch. Afhankelijk
van de snelheid van optreden van de hemolyse kan er icterus optreden. De kittens leven
veelal hooguit nog enkele dagen.
Diagnose
De diagnose kan worden bevestigd op basis van de klinische verschijnselen gecombineerd
met bloedgroeptypering van de poes en de kittens en eventueel de kater.
Differentiële diagnose
Differentieel diagnostisch moeten we denken aan anemie door overmatig veel vlooien en
andere oorzaken van ernstig bloedverlies, bijvoorbeeld trauma.
Therapie en preventie
De kittens dienen de eerste 48 tot 71 uur met de fles te worden gevoerd. Een
bloedtransfusie kan worden overwogen, de prognose is echter slecht. Voor een volgende
dracht dient een andere dekkater te worden gebruikt. Het beste is echter om de poes niet
meer voor dekking aan te bieden, tenzij het een B-positieve kater betreft.
Hemolytische anemie door soortvreemd colostrum bij het lam
Bij lammeren die met runderbiest worden gevoed, kan een hemolytische anemie optreden.
Toediening van runderbiest wordt toegepast om infectie van lammeren ten aanzien van
zwoegerziekte te voorkomen. Dergelijke moederloze opfok maakt onderdeel uit van het
zwoegerziektebestrijdingsprogramma.
De lammeren zijn bleek, slap en lusteloos. Na enkele dagen worden de slijmvliezen
icterisch.
De diagnose stellen wet op basis van de verschijnselen of het sectiebeeld. De preventie
bestaat uit het verstrekken van biest die vrij is van antilichamen tegen schapenerytrocyten.
Idiopatische immuungemedieerde hemolyse (IHA) bij de hond en de kat)
Voorkomen
Idiopatische immuungemedieerde hemolyse (IHA) word zowel bij de hond als kat in de
gezelschapsdierenpraktijk regelmatig gediagnosticeerd. Afbraak van de met antilichamen
bedekte erytrocyten treedt meestal op in het RES in de milt en de lever. Bij een deel van
de patiënten is er sprake van intravasale hemolyse.
Verschijnselen
De meestal ernstige anemie ontwikkelt zich meestal gedurende 1 tot 3 dagen. De patiënt
wordt progressief lusteloos en heeft vaak koorts. In sommige gevallen valt de eigenaar op
dat de ontlasting oranjegeel verkleurt (als gevolg van de Hb-afbraakproducten). Als de
hemolyse intravasaal optreedt, is er sprake van rode urine.
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op basis van een meestal al regeneratieve anemie, zonder dat er
verschijnselen van bloedverlies gevonden worden. De hemolyse kan bevestigd worden
door de osmotische resistentie van de erytrocyten te bepalen. De immuungemedieerde
pathogenese kan bevestigd worden door een Coombstest of het vinden van sferocyten in
een bloeduitstrijkje.
De diagnose idiopatische IHA mag pas worden gesteld als bekende onderliggende
oorzaken zijn uitgesloten, die een immunologische reactie tegen erytrocyten kunnen
opwekken. Hierbij moeten we denken aan infecties, medicaties, vaccinatie en
maligniteiten (zie tabel 2: differentiële diagnose van hemolyse).
13

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
14
Therapie
De behandeling bestaat uit immunosuppressie met behulp van prednisolon.
Puerperale hemoglobinurie bij het rund
Puerperale hemoglobinurie komt voor bij hoogproductieve koeien die drie keer of vaker
gekalfd hebben. De aandoening treedt op tussen de 1 e en 4 e week na het afkalven, vooral
tijdens het weideseizoen. Het is een gevolg van hypofosfatemie.
Opvallende verschijnselen zijn de hemoglobinurie en de verhoogde lichaamstemperatuur
(40-41 o C). De mortaliteit is ongeveer 50%. De diagnose wordt gesteld op basis van de
anamnese, verschijnselen en het vaststellen van hemolytisch plasma.
De therapie bestaat uit het aanpassen van het rantsoen (ook van andere koeien) vanwege
fosfordeficiëntie. Indien nodig kan een bloedtransfusie worden toegediend.
Hemolyse door overmatige wateropname
Hemolyse door het drinken van te veel water kan bij meerdere diersoorten voorkomen na
het tijdelijk verstoken zijn van drinkwater. De osmolariteit van het bloed daalt tot beneden
250 mOsm/l, waardoor intravasale hemolyse optreedt. Binnen enkele uren na overmatige
wateropname zijn verschijnselen zoals depressie, trillen en een snelle oppervlakkige
ademhaling zichtbaar. De diagnose stellen we door het vaststellen van de intravasale
hemolyse en een te laag soortelijk gewicht van de urine. De behandeling bestaat uit
onmiddellijke beperking van de waterinname. De dieren kunnen sterven ten gevolge van
hersenoedeem en longoedeem.
Nitraat/nitrietintoxicatie bij het rund
Voorkomen
Het voeren van snel gegroeide gewassen, die met veel kunstmest (stikstof) behandeld zijn,
kan een nitraat/nitrietintoxicatie opwekken. Het gevolg is de vorming van
methemoglobine (Fe 3+ in plaats van Fe 2+ ; geen O2-transport mogelijk). Berucht zijn
uitbraken door het verstrekken van bepaalde partijen stoppelknollen aan runderen. Ook
het voeren van bietenkoppen en veilingoverschotten (spinazie) kan vergiftiging
veroorzaken. In de pens wordt nitraat tot nitriet gereduceerd, dat snel wordt opgenomen en
aan Hb bindt.
Verschijnselen
Opvallend is de dyspneu en cyanose. De slijmvliezen zijn bruin verkleurd en het bloed is
chocoladekleurig. De runderen vertonen incoördinatie en kunnen moeilijk staan. Vaak
betreft het een koppel runderen waarvan al dieren gestorven zijn of dieren lopen te
wankelen.
Diagnostiek
De verschijnselen en de informatie uit de anamnese zijn voldoende om een diagnose te
stellen.
Therapie
De behandeling bestaat uit een intraveneuze toediening van 1 tot 2 mg/kg methyleenblauw
als 1%-oplossing. De oorzaak van de intoxicatie dient natuurlijk onmiddellijk te worden
weggenomen.

Anemie
Prognose
De prognose is afhankelijk van de mate van intoxicatie. Een snelle therapie kan
levensreddend zijn, maar doordat deze intoxicaties niet vaak optreden, is methyleenblauw
doorgaans niet in voldoende hoeveelheden voor handen. Dieren die de eerste zes uur na
aanvang van de verschijnselen overleven hebben een gunstige prognose.
Koperstapeling bij het schaap en de hond
Opname van veel koper (Cu) ineens resulteert in een acute gastro-enteritis (zoals bij veel
zware metalen), maar chronische opname van kleinere hoeveelheden geeft een
koperstapeling, vooral in de lever. Als de concentratie in de lever hoog genoeg is, kan een
plotselinge afgifte van koper optreden (bijvoorbeeld bij leverdegeneratie). Vaak wordt dit
door stresssituaties bevorderd, zoals transport, verminderde voedselopname en spenen. De
hoge koperconcentratie in het bloed resulteert in een acuut ziektebeeld met intravasale
hemolyse, hemoglobinemie en hemoglobinurie. De prognose van massale hemolyse is
slecht.
Bij het schaap ontstaat koperstapeling in de lever door opname van koper uit het voer.
Mengvoerfouten en beweiding op koperrijk grasland (oude boomgaarden of met
biggenmest bemeste weilanden) kunnen tot extreme stapeling leiden. Een plotseling
uitstoot van koper uit de lever naar het bloed resulteert in een intravasale hemolyse. De
verschijnselen bestaan uit anemie, spierzwakte, hemoglobinurie en bleke, later icterische,
slijmvliezen. De diagnose wordt gesteld op basis van hemolytisch plasma en een hoog
kopergehalte in het bloed. Gezien de slechte prognose – de morbiditeit is 5-20%, de
mortaliteit meer dan 75% – verdient het de overweging de andere schapen te behandelen
met ammoniummolybdaat door het voer. Daarnaast moet de koperbron worden
verwijderd.
Bij de hond (Bedlington terriër) treedt koperstapeling op als gevolg van een aangeboren
defect in de koperstofwisseling. Daarbij wordt het opgenomen koper niet uitgescheiden
via de gal. Doorgaans treden klinische verschijnselen op bij honden ouder dan 4 jaar.
2.6 Anemie door onvoldoende bloedaanmaak
2.6.1. Inleiding
Een optimale erytropoëse (vorming van erytrocyten) is afhankelijk van een aantal factoren
(zoals opname, transport en afgifte van ijzer en aminozuren voor de Hb-synthese,
erytropoëtineproductie), die onder allerlei pathologische omstandigheden insufficiënt
kunnen zijn. Een gestoorde erytropoëse kan, afhankelijk van de mate van verstoring, tot
een matige of zelfs een ernstige anemie leiden.
Het bepalen van het percentage reticulocyten (jonge erytrocyten) in het perifere bloed is
een weinig invasieve, goedkope en bruikbare manier om te onderzoeken of de aanmaak
van de erytrocyten gestegen is. Wanneer op basis van de uitslag van het percentage
reticulocyten geconcludeerd wordt dat er sprake is van een niet of onvoldoende
regeneratief rood bloedbeeld, is een cytologische of histologische beoordeling van een
beenmergbiopt geïndiceerd.
Een gestoorde erytropoëse gaat meestal gepaard met een gering aantal voorlopercellen in
het beenmerg. Is het beenmerg wel rijk aan erytroblasten, dan kan sprake zijn van een
verkeerde interpretatie van de mate van anemie versus het reticulocytenpercentage. Er was
bijvoorbeeld toch sprake van bloedverlies of hemolyse, maar de tijdspanne om een
regeneratief perifeer rood bloedbeeld te bewerkstelligen was onvoldoende. Ook kan er
sprake zijn van een inefficiënte erytropoëse als gevolg van een onderliggende ziekte in
15

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
16
het beenmerg, die interfereert met alleen de aanmaak, maar soms ook met de rijping en
uitstoting van de reticulocyten.
De anemieën die op een gestoorde erytropoëse berusten, kunnen gerelateerd worden aan
de volgende pathofysiologische ontstaanswegen:
• verstoring van de proliferatie of differentiatie van stamcellen;
• verstoring van de DNA-synthese;
• verstoring van de Hb-synthese, en
• combinaties hiervan.
Voor een toelichting op deze pathofysiologische ontstaanswegen verwijzen wij naar de
syllabus pathofysiologie, hoofdstuk ‘pathofysiologie van bleke slijmvliezen’.
De anemieën als gevolg van een gestoorde erytropoëse, kunnen ingedeeld worden in een
van deze groepen. In de laatste groep kunnen de verschillende aandoeningen worden
ondergebracht, waarbij een combinatie van factoren tot een slechte erytrocytenaanmaak
leidt. In tabel 3 is een hiervan een overzicht gegeven.
Tabel 3. Differentiële diagnose van anemieën door een gestoorde erytropoëse,
ingedeeld naar pathofysiologische ontstaanswijze.
• Verstoring van de proliferatie of differentiatie van stamcellen:
o panmyelopathie (vervanging van alle types hematopoëtische cellen in het
beenmerg door vetcellen) door oestrogenen, virusinfecties, fysische
beschadiging (straling), chemische beschadiging (benzenen) en farmaca
(zoals chloramfenicol, fenylbutazon).
o ‘pure red cell aplasia’ (PRCA): heeft soms een imuungemedieerde etiologie.
o maligniteiten van de hematopoëtische cellen met myelophthisis (verdringing
van niet aangetaste cellijnen) tot gevolg.
Leukemieën, maligne lymfoom
o myelofibrose/sclerose: verdringing van hematopoëtische cellen door
fibroblasten en bot
o myelodysplasie
• Verstoring van de DNA-synthese:
o foliumzuur en/of vitamine B12-deficiëntie
• Verstoring van de Hb-synthese:
o ijzergebreksanemie
o kopergebrek
• Combinaties hiervan, in sommige situaties verergerd door bloedverlies of hemolyse:
o anemie bij chronische ziekten en ontstekingen
o chronische interstitiële nefritis (CIN)
o endocriene stoornissen (hypothyreoïdie, cortisoldeficiëntie)
o virale infecties:
FeLV (myelodysplasie)
canine parvovirus (panmyelopathie in combinatie met enteraal
bloedverlies)
infectieuze anemie bij de kip
o Parasitaire infecties:
leishmaniasis bij de hond

2.6.2. Aandoeningen als gevolg van een gestoorde erytropoëse.
IJzergebreksanemieën
Inleiding
Anemie
IJzergebreksanemieën worden meestal door deficiënties in het voer veroorzaakt. Bij
dieren die in groepen worden gehouden treedt deze anemie koppelgewijs op. Ook een
tekort aan koper kan resulteren in een ijzergebreksanemie.
Een geringe mate van ijzergebrek – en een hiermee gepaard gaande daling van het
hemoglobinegehalte – komt bij jonge zoogdieren zeer frequent voor en kan fysiologisch
worden genoemd. In een periode van sterke groei is dan tijdelijk relatief weinig ijzer
beschikbaar voor de erytropoëse. Bij pups en kittens is de referentiewaarde voor de Ht
lager dan bij volwassen dieren. Een geleidelijke, natuurlijke overgang van moedermelk
naar soortvreemd voer, zoals bij veulens, geeft zelden verschijnselen van
ijzergebreksanemie. Een geforceerde ijzertoediening kan de daling van het extracellulaire
ijzer tijdens de acute ontstekingsfase van de gastheer tegengaan, waardoor het risico voor
generalisatie van Gram-negatieve bacteriële infecties toeneemt.
Een ijzergebreksanemie in optima forma wordt gekenmerkt door een niet regeneratieve
anemie in combinatie met de aanwezigheid van hypochrome microcyten in het
bloeduitstrijkje. De erytrocytparameters MCV, MCHC en MCH zijn verlaagd. Als
nevenbevinding is er vaak sprake van een toename van het aantal trombocyten.
IJzergebreksanemie bij het varken
Voorkomen
Aangezien biggen met een beperkte ijzervoorraad in de lever worden geboren (circa 20
mg) en de dagelijkse behoefte ongeveer 15 mg bedraagt, schiet de dagelijkse opname via
de zeugenmelk (die circa 1 mg bedraagt) tekort. Na 3 weken kan dan zonder bijvoederen
van de biggen een ernstige anemie ontstaan.
Verschijnselen
Opvallend is de bleekheid van de oren en eventueel de dikke nekken en versnelde
ademhaling. Als we de biggen in de hand nemen valt de sterke hartslag op.
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op basis van een laag hemoglobinegehalte (< 4,5 mmol/l).
Beoordeling van het rode bloedbeeld laat vooral polychromasie en anisocytose zien. De
kleine erytrocyten zijn sterk hypochroom. De Ht bedraagt 0,10 l/l of minder (normaal
ongeveer 0,30 l/l).
Differentiële diagnose
Trombocytopenia purpura kan ook anemie veroorzaken, maar de biggen zijn dan ook
icterisch. Bloedverlies ten gevolge van een navelbloeding direct na de geboorte, ten
gevolge van castreren of couperen van de staartjes en ook enteraal bloedverlies door
Clostridium perfringens-infecties en coccidiose kan anemie veroorzaken. Tijdens een
acute ontstekingsfase kunnen de biggen bleek zijn zonder dat er sprake is van anemie. De
bleekheid komt dan door vasoconstrictie van huidvaten.
Therapie en preventie
Bij het behandelen van bleke biggen met ijzerpreparaten per injectie dient te worden
uitgesloten dat de bleekheid wordt veroorzaakt door bloedverlies of door een acute
faserespons van de big. Bij verminderde ijzerbindingscapaciteit neemt het risico voor
17

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
18
ijzerintoxicatie toe, maar ook de kans op generalisatie van Gram-negatieve bacteriële
infecties.
Ter preventie is het gebruikelijk om biggen op de 2 e of 3 e levensdag per injectie 200 mg
ijzerdextraan toe te dienen. Als de biggen al tijdens de zoogperiode bijvoer krijgen, kan
met 100 tot 150 mg worden volstaan.
Prognose
Als de verschijnselen slechts bleekheid betreffen, is de prognose goed.
IJzergebreksanemie bij het rund
IJzergebreksanemie treedt voornamelijk op bij vleeskalveren, die vanaf hun geboorte een
ijzerarm melk- of melkvervangend dieet krijgen en bij fokkalveren, die te lang op melk
worden gehouden. Slechts enkele dieren uit een koppel vertonen verschijnselen, zoals
verminderde eetlust, lusteloosheid, veel liggen en een verhoogde ademfrequentie en pols.
Op basis van de verschijnselen en de anamnese kan ijzergebreksanemie worden vermoed.
Het vaststellen van een hypochrome, microcytaire anemie bevestigt de diagnose. Serumijzerbepalingen
zijn niet betrouwbaar, omdat tijdens een acute ontstekingsfase het
ijzergehalte van het plasma daalt.
De behandeling bestaat uit het oraal toedienen van ijzerhoudende nutriënten.
Intramusculaire toediening van ijzerpreparaten kan beschadiging en verkleuring van
spieren bij vleeskalveren veroorzaken. De preventie bestaat uit een adequate voorziening
van ijzer via de voeding. Als de voeding voldoende ijzer bevat, is de prognose goed.
IJzergebreksanemie bij de hond en de kat
IJzergebreksanemie bij de hond en de kat wordt meestal veroorzaakt door bloedverlies en
is zelden een gevolg van een ijzerdeficiënte voeding. De anemie is voor een deel het
gevolg van dit directe verlies, maar meer nog van de ijzerdeficiëntie die ontstaat na het
langdurig verlies van bloed. Als het dagelijkse bloedverlies slechts kleine hoeveelheden
bedraagt, die met het blote oog in de ontlasting niet zichtbaar zijn, wordt het bloedverlies
occult genoemd. Zeker als de hond of kat geen andere verschijnselen vertoont die passen
bij een aandoening van het maag-darmkanaal, zoals braken of diarree, wordt de
mogelijkheid van ijzerdeficiëntie gemakkelijk over het hoofd gezien.
Voorbeelden van aandoeningen die kunnen leiden tot chronisch occult bloedverlies zijn
ulcera in de maag of darmen en tumoren of ontstekingen die gepaard gaan met ulceratie.
Bij pups of kittens kan ook een ernstige vlooieninfectie de aanleiding zijn tot zoveel
bloedverlies dat door ijzerdeficiëntie anemie ontstaat.
Infectieuze anemie bij de kip
Infectieuze anemie wordt veroorzaakt door het ‘chicken anemia virus’ (CAV), dat
behoort tot de Circoviridae. Er is één serotype bekend en alle gevonden isolaten zijn
pathogeen. Het CAV is een erg resistent virus. Het virus komt wereldwijd voor. De
economische betekenis kan groot zijn, omdat de virusinfectie aanleiding kan geven tot
uitval en ongunstige technische resultaten.
In Nederland komen weinig acute uitbraken van CAV-infecties bij jonge kuikens voor,
omdat de ouderdieren via natuurlijke infecties tijdens de opfok immuniteit opgebouwd
hebben. Onder natuurlijke omstandigheden wordt een duidelijke leeftijdresistentie met
betrekking tot de ziekteverschijnselen waargenomen. Na de derde levensweek zijn
gezonde kuikens vrijwel resistent tegen de ziekte (maar niet tegen een infectie met het
virus). Door horizontale spreiding wordt het virus via besmet materiaal, excreta uit de

Anemie
respiratietractus en feces snel verspreid in een gevoelig koppel. De verticale transmissieroute
is echter het belangrijkste voor het optreden van klinische verschijnselen.
Maternale immuniteit kan het kuiken gedurende de eerste drie levensweken volledige
bescherming bieden. CAV-uitbraken bij kuikens treden dan ook eigenlijk altijd op als
deze dieren nakomelingen zijn van ouders, die pas tijdens de legperiode de besmetting
doormaken.
Na opname van het virus (oraal of respiratoir) vermeerdert het zich in de precursorcellen
van het hematopoëtisch systeem en van de thymus. Dit gaat gepaard met cytolyse, die
uiteindelijk resulteert in een pancytopenie. De eerste verschijnselen ontstaan op een
leeftijd tussen 10 en 14 dagen. De kuikens vertonen anorexie en sufheid, bleke
kopversierselen en een ruw verenkleed. De ziekte begint acuut en de piekuitval is
gemiddeld 5 tot 6 dagen na de eerste verschijnselen. Secundaire bacteriële en virale
infecties kunnen het mortaliteitspercentage verhogen en het herstel belemmeren.
Op basis van de anamnese, de klinische verschijnselen en de macroscopische letsels kan
een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld worden. Serologische testen kunnen de diagnose
bevestigen. Virusisolatie kan, maar is tijdrovend en dus duur.
Behandeling van aangetaste dieren is niet mogelijk. De bestrijding is gericht op preventie,
namelijk het immuniseren van de ouderdieren tijden de opfokperiode. Dit voorkomt dat
ouderdieren tijdens de legperiode besmet raken, zodat er geen verticale transmissie is van
CAV. Daarnaast zorgt immunisatie er voor dat maternale antilichamen aan de kuikens
worden doorgegeven.
Leishmaniasis bij de hond
Leishmaniasis is een protozoaire ziekte bij de hond die veroorzaakt wordt door de parasiet
Leishmania infantum. Leishmaniasis is een zoönose en mensen en honden worden
geïnfecteerd door geïnfecteerde zandvliegen. Deze zandvliegen (Phlebotomus) komen in
Nederland niet voor, maar wel in mediterrane gebieden. Daar is leishmaniasis dan ook een
endemische ziekte. In Nederland is het een ‘importziekte’. Aangezien leishmaniasis in
Nederland niet endemisch is, heeft een hond met leishmaniasis altijd een zogenaamde
‘buitenland anamnese’.
De verschijnselen bestaan uit huidveranderingen (crusteuze dermatitis rond de ogen en
oorranden, schilferige huid, brokkelige nagels), algehele lusteloosheid, gewichtverlies,
lymfadenopathie, oogveranderingen (uveïtis, panophthalmitis), kreupelheid, anemie,
nierinsufficiëntie en diarree. De verschijnselen zijn door de chronische ontstaanswijze
aanvankelijk vaak niet erg specifiek. Het kan dan ook voorkomen, zeker als de typische
huidveranderingen (nog) niet duidelijk op de voorgrond treden, dat anemie het enige
verschijnsel is. Anemie is het gevolg van de chronische infectie van het beenmerg. In dat
geval is er vaak in meer of mindere mate ook sprake van een pancytopenie. In het
eindstadium van een Leishmania-infectie kan een chronische nierinsufficiëntie door
erytropoëtinegebrek bijdragen aan de anemie. De nierinsufficiëntie is het gevolg van een
glomerulonefritis die ontstaat door immuuncomplexen, die in de glomeruli neerslaan.
Omdat de huidveranderingen bij leishmaniasis het meest op de voorgrond treden, komt de
ziekte uitvoeriger aan de orde in het hoofdstuk ‘huid en huidderivaten’ (zie syllabus
Ziekteleer 4).
19

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
3. Hemorragische diathese
3.1. Inleiding
20
Hemorragische diathese is een verhoogde bloedingsneiging. Bloeding vormt een
normaal verschijnsel na trauma van enige omvang. Bij een gezond dier zullen
bloedingen in de regel binnen enkele minuten stoppen (= hemostase), met uitzondering
van arteriële bloedingen en bloedingen uit scheuren in zeer grote venen. Bij patiënten
met een hemorragische diathese leidt gering trauma eerder tot een bloeding en zijn na
trauma de omvang en duur van de bloeding meestal aanzienlijker dan bij een dier met
normale hemostase.
Hemorragische diathese wordt veroorzaakt door aandoeningen die een probleem in de
primaire hemostase, de secundaire hemostase of in beide veroorzaken. Voor een goed
begrip van de ontstaanswijze, de klinische verschijnselen en de behandeling van de
aandoeningen is het essentieel dat u de onderliggende pathofysiologie beheerst.
Daarvoor verwijzen wij naar de syllabus pathofysiologie, hoofdstuk ‘Hemorragische
diathese’.
3.2. Differentiële diagnose van hemorragische diathese
3.2.1. Inleiding
In tabel 4 is een overzicht gegeven van de differentiële diagnose van hemorragische
diathese (zie ook syllabus pathofysiologie). In de differentiële diagnose kan vaak op
basis van de klinische verschijnselen al een vermoeden rijzen of er sprake is van een
probleem in de primaire of in de secundaire hemostase. Zoals beschreven in de syllabus
pathofysiologie, gaan problemen in de primaire hemostase doorgaans gepaard met kleine
bloedingen, vooral petechiën (puntbloedingen), en leiden problemen in het secundaire
hemostasepad vaak tot grotere en dieper gelegen bloedingen. Ook bij het lichamelijk
onderzoek dient het onderscheid tussen de meestal in de huid en slijmvliezen reeds
zichtbare kleine bloedingen te worden onderscheiden van de diepere, grotere in de
spieren en lichaamsholten optredende bloedingen. Dit onderscheid kan
richtingsbepalend zijn voor de aanvullende diagnostiek.
Tabel 4. Differentiële diagnose van hemorragische diathese
Stoornis in primaire hemostase
1. Trombocytopenie als gevolg van (immunologische) afbraak, onvoldoende
aanmaak, verbruik, sekwestratie (of verlies).
2. Trombocytopathie: congenitaal of verkregen.
3. Vaatwandafwijkingen: congenitaal of verkregen.
4. Ziekte van Von Willebrand (vWD).
Stoornis in secundaire hemostase
1. Congenitale stollingsfactordeficiënties.
2. Onvoldoende stollingsfactorproductie in de lever.
3. Vitamine K-deficiëntie/antagonisme
4. Circulerend heparine (iatrogeen)
Combinatie van stoornissen in de primaire en secundaire hemostase
1. Verbruikscoagulopathie (diffuse intravasale stolling = DIS)
2. Verhoogde trombotische neiging (trombose of trombusvorming).

3.2.2. Storingen in de primaire hemostase
Kwantitatieve functiestoornis van de trombocyten: trombopenie
Hemorragische diathese
Trombocytopenie (trombopenie) is gedefinieerd als een subnormaal aantal bloedplaatjes
in het perifere bloed. Trombopenie is bij onze huisdieren de meest voorkomende
oorzaak van hemorragische diathese. Niettemin is bij het merendeel van de patiënten
met een trombopenie nauwelijks sprake van een verhoogde bloedingsneiging. Er blijkt
namelijk een overcapaciteit aan trombocyten te bestaan. Een klinisch opvallende
bloedingsneiging wordt doorgaans pas gezien als het aantal trombocyten minder is dan
35 giga/l. Trombocytopenieën waarbij dergelijk lage aantallen niet worden bereikt zijn
weliswaar pathologisch, maar worden meestal alleen via laboratoriumonderzoek opgemerkt.
Trombocytopenie kan berusten op verminderde productie van trombocyten in het
beenmerg, op verhoogd perifeer verbruik (DIS of trombosering) of op sekwestratie in de
milt of de longen. Eén of meer van deze situaties kunnen zich bij veel ziektetoestanden
voordoen. In de meeste gevallen blijkt versnelde afbraak van trombocyten immuungemedieerd
te zijn. Dat wil zeggen dat de afbraak van trombocyten geschiedt door
antilichamen, die gericht zijn tegen antigenen op de trombocytaire membraan. Een
dergelijke sensibilisatie van trombocyten kan zich voordoen in het kader van allerlei
infectieziekten, door gebruik van geneesmiddelen, tijdens gegeneraliseerde autoimmuunziekten
of zonder (aanwijsbare) oorzaak. Wanneer geen oorzaak voor een
trombopenie kan worden aangegeven, spreken we van idiopathische trombocytopenie
(ITP). Bij patiënten met ITP kan tevens tegelijkertijd, direct of in een latere fase, een
immuungemedieerde afbraak van erytrocyten optreden.
Immuungemedieerde afbraak van trombocyten
Purpura haemorrhagica bij het paard
De afgelopen decennia wordt purpura haemorrhagica bij paarden in Nederland steeds
minder gezien. Synoniemen voor deze aandoening zijn morbus maculosis,
petechiaalkoorts of petechiaal tyfus. De aandoening is een immuungemedieerde
vasculitis (overgevoeligheidsreactie), waardoor vaten gaan lekken. Het is een secundair
optredende ziekte. Het paard maakt eerst een bacteriële of virale aandoening door, vaak
van de voorste luchtwegen, waarbij dikwijls streptokokken (eventueel secundair) een rol
spelen. Bekende primaire ziekten zijn goedaardige droes en rhinopneumonie (EHV1infectie),
maar in principe kan elke andere infectie als inleiding optreden tot de vorming
van antilichamen. Hierdoor kan later een allergische reactie optreden, resulterend in
morbus maculosus (het antigeen en de pathogenese zijn overigens niet exact bekend). In
het begin van de aandoening is trombopenie aanwezig.
De verschijnselen bestaan uit oedemen aan de benen (gelaarsde benen) en hoofd
(nijlpaardhoofd), die in ernst sterk kunnen variëren. In de slijmvliezen vindt men
puntbloedingen. De temperatuur is doorgaans normaal. Soms zijn op de huid urticaria
aanwezig. De therapie bestaat uit een behandeling met corticosteroïden, penicilline en
eventueel diuretica. De aandoening duurt doorgaans 1 tot 2 weken, maar veel dieren
overlijden gedurende die periode ten gevolge van bloedverlies of bijkomende bacteriële
infecties.
21

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
Trombocytopenia purpura bij het varken
22
Trombocytopenia purpura komt regelmatig bij biggen voor, maar wordt vaak over het
hoofd gezien, omdat meestal slechts een deel van de toom is aangetast. De oorzaak is de
aanwezigheid van antilichamen tegen trombocyten in het colostrum van de zeug (zie ook
iso-erytrolysis neonatalis; § 2.5.2). Hierbij bestaat een duidelijk antigenetisch verschil
tussen de trombocyten van de zeug en die van de big (de beer en de zeug zullen dus een
antigenetische incompatibiliteit vertoond hebben). De antistoffen worden via het colostrum
opgenomen (de epitheliochoriale placenta verhindert de placentaire overgang).
Door de lysis van de trombocyten en het verminderde aantal megakaryocyten ontstaan
bloedingen door het hele lichaam – zoals de huid, spieren, serosae en slijmvliezen – bij
de biggen die overigens gezond ter wereld komen. Het betreft worpen van oudere
zeugen.
Opvallend zijn de bloedingen in de buikhuid en de overduidelijke rode tot paarse
krassen. De verschijnselen worden vooral waargenomen bij biggen van 14 tot 30 dagen
oud. De diagnose wordt bij de sectie gesteld.
Er is geen therapie, tenzij het overleggen van nog niet gestorven biggen naar andere
tomen mogelijk is. Voor een volgende dracht dient een andere beer te worden gebruikt
of moet de zeug worden opgeruimd.
Immuungemedieerde trombopenie bij de hond en de kat
In de meeste gevallen wordt bij de hond en de kat geen oorzaak voor het optreden van
immuungemedieerde trombopenie (ITP) gevonden. In dat geval wordt de aandoening
idiopathische ITP genoemd. Vroeger werd hier de term ‘auto-immune ITP’ voor
gebruikt.
Idiopathische ITP is bij de hond de meest voorkomende oorzaak van het optreden van
schijnbaar spontane bloedingen. Bij de kat wordt de aandoening veel minder vaak
gezien. De hemorragische diathese manifesteert zich in de vorm van een probleem in de
primaire hemostase, met petechiën (puntbloedingen), ecchymosen (kleinvlekkige
bloeding) en slijmvliesbloedingen. Naast uitwendige bloedingen, kan inwendig
bloedverlies via de slijmvliezen van het maag-darmkanaal en de urogenitale tractus
optreden. Dit wordt dan zichtbaar in de vorm van maelena of hematurie. Naast deze
bloedingen kunnen bij ernstig bloedverlies verschijnselen van anemie optreden.
De diagnose wordt gesteld door het vaststellen van een, meestal ernstige, trombopenie
en het uitsluiten van andere oorzaken van trombopenie, zoals onvoldoende productie,
verbruik of sekwestratie van trombocyten. Infecties, sommige medicijnen en tumoren
zijn bekend als triggers voor de aanmaak van antitrombocytaire antilichamen. In dat
geval is er sprake van een secundaire of reactieve ITP. Deze oorzaken moeten worden
uitgesloten voordat geconcludeerd mag worden dat er sprake is van een idiopatische
immuungemedieerde ITP.
Een immunosuppressieve behandeling met prednisolon leidt in de meeste gevallen van
idiopathische ITP tot herstel. In sommige gevallen is langdurige tot levenslange
immunosuppressie noodzakelijk.
Kwalitatieve functiestoornissen van trombocyten: trombocytopathie
Trombocytopathie als gevolg van het gebruik van NSAID’s
Aangeboren defecten van de trombocyt zijn bij dieren sporadisch beschreven. Van groter
veterinair belang is de verkregen trombopathie, die ontstaat na het gebruik van ‘nonsteroid
anti inflammatory drugs’ (NSAID’s), zoals acetylsalicylzuur (aspirine®). De
pijnstillende en ontstekingremmende werking van NSAID’s berust op hun blokkerende

Hemorragische diathese
werking van het cyclo-oxygenase, dat prostaglandines synthetiseert uit arachidonzuur
(zie figuur 1). De synthese van tromboxane-A2 (TxA2) in de bloedplaatjes verloopt
echter ook via dit systeem (zie figuur 1). TxA2 bewerkstelligt contractie van het
beschadigde bloedvat en versterkt de trombocytaire releasereacties.
Gebruik van een kleine hoeveelheid NSAID’s legt de synthese van TxA2 volledig en
irreversibel stil. Na gebruik van NSAID’s blijkt de bloedingstijd van capillaire wondjes
significant verlengd te zijn. Meestal heeft dit geen merkbare invloed op de gezondheidstoestand
en treden geen waarneembare bloedingen op. Het gevaar van het gebruik van
NSAID’s schuilt echter in hun potentiërend effect op een (eventueel latent) aanwezige
hemorragische diathese door andere oorzaken. Zo hebben de meeste patiënten met de
ziekte van Von Willebrand (zie later) zelden bloedingsproblemen, maar deze worden
manifest als de patiënten aspirine® krijgen.
Na gebruik van NSAID’s normaliseert de capillaire bloedingstijd pas als na enkele
dagen voldoende nieuwe bloedplaatjes zijn gevormd.
Figuur 1. Het effect van ontstekingremmers (NSAID's) op de synthese van
tromboxane-A2 (TxA2) en prostaglandines.
Vaatwandafwijkingen
Abnormale structuren van het subendotheliale collageen verstoren zowel de interactie
van de vaatwand met de bloedplaatjes als de activatie van de intrinsieke stollingscascade
(zie pathofysiologie). Aangeboren collageenziekten zijn bij dieren zelden beschreven.
Een verkregen afwijking van de vaatwand doet zich voor bij (onder andere allergische)
vasculitis (vaatwandontsteking). Omdat daarbij de doorlaatbaarheid van de vaatwand
voor eiwitten ook is verhoogd, zien we vaak een combinatie van puntbloedingen,
suggulaties en oedeem. Een voorbeeld hiervan is morbus maculosus (purpura
haemorrhagica) bij het paard. In dat geval is de combinatie van vasculitis met een
immuungemedieerde trombocytenafbraak de oorzaak van de hemorragische diathese.
23

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
Ziekte van Von Willebrand
24
Voorkomen
De Von Willebrand factor (vWf) is een eiwit dat een belangrijke speelt rol in het pad van
de primaire hemostase. Het is een polypeptide dat in het endotheel en in de megakaryocyten
wordt gesynthetiseerd. Behalve in de endotheelcellen komt vWf zowel voor in de
trombocyten als vrij in het plasma. De Von Willebrand factor heeft twee functies: (1) het
legt een verbinding tussen bloedplaatje en collageen bij de adhesie van de plaatjes aan
het subendotheel, en (2) het functioneert als dragermolecuul van stollingsfactor VIII
(antihemofilie factor, F VIII) en heeft als zodanig een beschermende werking ten
aanzien van F VIII (zie syllabus pathofysiologie).
Genetische afwijkingen met betrekking tot de productie of samenstelling van het
vWf-molecuul kunnen tot verminderde of geheel afwezige activiteit van vWf en
daarmee tot een hemorragische diathese leiden. Deze aandoening heet de ziekte van Von
Willebrand (‘Von Willebrand Disease’ = vWD). Het is een erfelijke ziekte die bij
verschillende diersoorten (rund, hond, paard, varken, konijn) voorkomt. Bij de hond
wordt afhankelijk van het ras zowel autosomaal dominante als recessieve overerving
gezien. In meerdere rassen zijn oorzakelijke genmutaties vastgesteld. De genmutaties
zijn verschillend per ras. Dit is een verklaring voor de rasgebonden verschillen in
klinische verschijnselen.
In feite betreft vWD een heterogene groep ziektebeelden. Het vWf-molecuul heeft
functionele loci voor aanhechting aan het bloedplaatje, voor aanhechting aan het
collageen, voor polymerisatie en voor hechting aan stollingsfactor VIII. Mutaties van
vWf kunnen variëren van totaal onschuldig tot partiële of totale onwerkzaamheid van
één of meer van deze functionele loci. Ook kan de synthese van vWf totaal ontbreken.
Afhankelijk van de nog aanwezige vWf-activiteit zal vWD gepaard gaan met een meer
of minder ernstige hemorragische diathese. Bij de meeste patiënten met vWD is nog
enige vWf-activiteit aantoonbaar en is de hemorragische diathese meestal min of meer
occult.
Zoals gezegd, bevordert vWf de hechting van bloedplaatjes aan de beschadigde
vaatwand, maar is daarbij vooral van belang in bloedvaten waar de bloedplaatjes weinig
houvast krijgen door een hoge stroomsnelheid van het bloed ten opzichte van het
endotheel. In capillairen lijkt de aanwezigheid van vWf iets minder noodzakelijk.
Hoewel een vWf-deficiëntie een storing van de primaire hemostase veroorzaakt, gaat
deze daarom zelden of nooit gepaard met puntbloedingen.
Verschijnselen
De ernst van de hemorragische diathese is variabel. Petechien en ecchymosen worden
zelden gezien. Slijmvliesverwondingen in de bek – na bijvoorbeeld het wisselen of bij
het spelen – zijn een belangrijke aanleiding tot bloeden. In veel gevallen worden
bloedingen slechts gezien na (chirurgisch) trauma. Vooral wanneer het gendefect leidt
tot volledige afwezigheid van de vWF in het bloed – zoals bij het kooikerhondje – zijn
de verschijnselen van de hemorragische diathese ernstig.
Diagnostiek
De diagnose berust op het vaststellen van een te lage concentratie vWF in het bloed
(ELISA) of het aantonen van de rasspecifieke mutatie. In het laatste geval kan ook een
onderscheid tussen lijders en dragers van de mutatie gemaakt worden.
Therapie
Tijdens een bloedingepisode bestaat de behandeling uit lokale maatregelen, bijvoorbeeld
een drukverband. Afhankelijk van de ernst van het bloeden kan vWF worden toegediend
in de vorm van vers (bevroren) plasma.

3.2.3. Storingen in de secundaire hemostase
Congenitale deficiënties van stollingsfactoren: hemofilie
Hemorragische diathese
Erfelijke stollingsstoornissen berusten doorgaans op een functioneel defect van een
enkele stollingsfactor, zoals de deficiëntie van factor VIII bij klassieke hemofilie. Van
alle thans bekende stollingsfactoren zijn erfelijke deficiënties beschreven bij de mens en
bij de meeste huisdieren. Meestal is het betreffende procoagulans wel immunologisch in
het plasma aantoonbaar, maar is het door mutatie zodanig veranderd, dat het niet of
slecht functioneert. Het niet functioneren of ontbreken van stollingsfactoren geeft in de
regel pas klinische problemen als de restactiviteit in het plasma minder is dan 30%.
Klassieke hemofilie (hemofilie A, F VIII-deficiëntie) is de meest voorkomende erfelijke
stollingsstoornis. De synthese van F VIII wordt gereguleerd door een gen dat op het Xchromosoom
ligt. De ziekte komt daarom vrijwel uitsluitend bij mannelijke dieren voor.
Vrouwelijke dieren met één abnormaal X-chromosoom produceren ongeveer 50%
minder F VIII dan normale dieren. Ook een F IX-deficiëntie (hemofilie B) is geslachtsgebonden,
maar komt minder frequent voor. Aangeboren afwijkingen van de andere
stollingsfactoren zijn zeer zeldzaam. Ze vererven meestal autosomaal recessief.
De ernst van de bloedingsneiging hangt niet alleen af van de aard van de mutatie
(hoeveel stollingsactiviteit nog resteert) maar ook van de functie van het stollingseiwit in
de stollingscascade (zie pathofysiologie). Een dier met een protrombinedeficiëntie is niet
of nauwelijks levensvatbaar. Dat is niet verwonderlijk gezien de vele en cruciale functies
die dit molecuul in de hemostase vervult. Ook met een fibrinogeendeficiëntie is
nauwelijks te leven. Dragers van deze afwijking (niet de lijders), die één normaal en één
abnormaal gen voor fibrinogeen dragen, kunnen in hun plasma minder dan 50% van de
werkzame factor hebben. Dit kan met een verhoogde bloedingsneiging gepaard gaan.
Een F XII-deficiëntie blijkt in het geheel geen hemorragische diathese te veroorzaken.
Dit kan verklaard worden via compensatoire invloeden van de extrinsieke stolling op de
intrinsieke stolling.
Verkregen stollingsstoornissen
Inleiding
Verkregen stollingsstoornissen berusten bijna altijd op het ontbreken of onvoldoende
functioneren van meer dan één stollingsfactor. Oorzaken van verkregen
stollingsstoornissen zijn:
• Gestoorde leverfunctie.
Alle stollingsfactoren worden in de lever gesynthetiseerd. De concentraties van vele
stollingsfactoren kan verlaagd zijn. Dit leidt tot een verlenging van PT en APTT en
een verlaging van de fibrinogeenconcentratie. De fibrinogeenconcentratie is bij
leveraandoeningen meestal de beste indicator voor de ernst van de hemorragische
diathese.
• Deficiëntie van vitamine K.
Vitamine K wordt met de voeding opgenomen (carnivoren) of door bacteriën in het
darmkanaal gesynthetiseerd (herbivoren). Het is vetoplosbaar. Afhankelijk van de
diersoort kan vitamine K-deficiëntie ontstaan door onvoldoende opname met het
voedsel, ontregeling van de darmflora of malabsorptie. Een relatief tekort ontstaat
bij opname van vitamine K-antagonisten (coumarine en indandionderivaten). Deze
stoffen worden als rodenticide gebruikt en als medicijn ter preventie van trombose.
Ze remmen de laatste stap in de productie van de procoagulantia van de vitamine
K-afhankelijke stollingsfactoren (F IX, F X, F VII en protrombine), die daardoor
25

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
26
onwerkzaam zijn. Zowel de intrinsieke als de extrinsieke stolling zijn gestoord. De
primaire hemostase is niet verstoord.
• Het circuleren van andere (toegediende) anticoagulantia, zoals heparine.
Deze remmem een aantal stollingsfactoren uit de intrinsieke en extrinsieke stolling
door sterke potentiëring van het antitrombine III (zie pathofysiologie).
Intoxicatie door vitamine K-antagonisten
In Nederland worden cumarinederivaten het meest gebruikt als anticoagulansrodenticiden.
Warfarine is een voorbeeld van een eerste generatieproduct, maar
inmiddels zijn tweede generatieproducten in de handel, zoals brodifacoum en
difenacoum. De toxische orale dosis van de tweede generatieproducten is doorgaans
hoger en de halfwaardetijd langer. Brodifacoum – het meest verkochte product in
Nederland – heeft een halfwaardetijd van ongeveer 15 – 20 dagen.
Het werkingsmechanisme van coumarinederivaten is het verhinderen van het hergebruik
van vitamine K1. Vitamine K1 is noodzakelijk voor de carboxylering van de
stollingsfactoren protrombine (II), Factor VII, Factor IX, en Factor X. Pas nadat deze
carboxylering is voltooid kunnen Factor II, VII, IX en X functioneel actief zijn. Het
actieve vitamine K1 hydroquinone is na deze carboxyleringstap geoxideerd tot vitamine
K-epoxide en daardoor inactief. Vitamine K-epoxidereductase verzorgt vervolgens weer
omzetting naar het actieve vitamine K hydroquinone. Deze laatste stap wordt door
coumarine-derivaten verhinderd. Het gevolg is dat de carboxylering van de vitamine Kafhankelijke
stollingsfactoren stopt. Dit heeft een functionele deficiëntie van Factor II,
VII, IX en X tot gevolg.
In principe zijn alle zoogdieren gevoelig voor vitamine K-antagonist intoxicaties, maar
in de gezelschapsdierenpraktijk wordt eigenlijk alleen bij de hond hemorragische
diathese gezien als gevolg van opname van rattengif dat anticoagulans bevat. De
klinische verschijnselen ontstaan enkele dagen na de opname van het rattengif en zijn
afhankelijk van de dosis en van de soort derivaat die is opgenomen. Na eenmalige
opname moeten we rekenen op een aanhoudende toxiciteit gedurende 14 dagen tot een
maand.
De waarschijnlijkheidsdiagnose wordt gesteld op basis van een verkregen hemorragische
diathese die zich kenmerkt door verschijnselen die passen bij een probleem in de
secundaire hemostase. De diagnose wordt bevestigd door stollingsonderzoek: PT en
APTT zijn verlengd, de fibrinogeenconcentratie is binnen de referentiegrenzen.
De behandeling bestaat uit het bestrijden van eventuele shockverschijnselen en de
anemie. De hemorragische diathese wordt behandeld met vitamine K1 (= Konakion).
Herstel van de hemorragische diathese treedt uiteraard pas op als de carboxyleringstappen
van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren in de patiënt zijn voltooid. Dit
duurt ongeveer 6 – 8 uur. In ernstige gevallen kan het wenselijk zijn de stolling van de
patiënt zo snel mogelijk te normaliseren. In dat geval kan vers plasma worden
toegediend dat bovengenoemde stollingsfactoren bevat.
3.2.4. Storingen in de primaire en secundaire hemostase
Diffuse intravasale stolling (DIS)
Bij diffuse intravasale stolling (DIS) treedt zowel een verstoring van de primaire als de
secundaire hemostase op. DIS, dat bij alle diersoorten kan optreden, wordt altijd
veroorzaakt door een onderliggende ziekte, die gepaard gaat met een zodanig uitgebreide
activatie van het hemostatisch systeem dat het verbruik van trombocyten en
stollingsfactoren de aanmaak overtreft (zie syllabus pathofysiologie). Het gevolg hiervan

Hemorragische diathese
is uiteindelijk een absoluut tekort aan alle onderdelen van het hemostatisch systeem,
waarna een hemorragische diathese ontstaat.
DIS zien we bij ziekten die gepaard gaan met een heftige en uitgebreide stollingactivatie,
zoals aandoeningen die leiden tot ernstige endotheelschade, plaatjesactivatie, het
vrijkomen van weefselfactor ( = weefseltromboplastine = ‘tissue factor’) of een
combinatie hiervan. Enkele voorbeelden van dergelijke ziekten, waarmee u in dit
hoofdstuk al kennis heeft gemaakt, zijn neoplasieën, immuungemedieerde aandoeningen
zoals IHA of ITP, infectieziekten (zoals babesiosis), trauma die uitgebreide
weefselschade (aanrijding) tot gevolg heeft en uitgebreide endotheelschade
(bijvoorbeeld klassieke varkenspest). In tabel 5 is een overzicht gegeven van
ziektebeelden die met DIS gepaard kunnen gaan.
Tabel 5. Voorbeelden van aandoeningen die met DIS gepaard kunnen gaan.
Neoplasieën
Ontstekingstoestanden
Shock
Slangenbeten
Hemolytische anemie
Congestief hartfalen
Infectieziekten
Uitgebreid trauma
Hittebevangenheid
Leverontsteking, levernecrose
Maagdilatatie-volvulus bij de hond
Fibrosering van hartkleppen
Het verloop van DIS is dynamisch. Niet bij iedere patiënt zien we bloedingen. Dit is
afhankelijk van de mate waarin stollingsactivatie leidt tot het optreden van deficiëntie
van trombocyten en stollingsfactoren. Maar als de onderliggende ziekte de stolling blijft
aanwakkeren, zal de patiënt zich uiteindelijk met bloedingen presenteren, variërend van
petechiën, ecchymosen, suggulaties tot hematomen en grotere bloedingen.
Een aantal aandoeningen gaat gepaard met verstoringen van de homeostase die een
stollingsbevorderend effect hebben. Een voorbeeld is het verlies van antitrombine (AT
of AT III) bij patiënten met een ernstige renale proteïnurie. Tijdens DIS wordt AT
verbruikt. Een lage AT vergemakkelijkt het ontstaan van trombi. De functie van AT
wordt geremd door een lage pH. Acidose heeft daarmee ook een stollingsbevorderend
effect. Tijdens stase van bloed wordt geen AT III aangevoerd en worden geactiveerde
stollingsfactoren niet afgevoerd. Bovendien treedt bij stasis acidose op. Stasis van bloed
treedt bijvoorbeeld op bij afsluiting van bloedvaten door torsie (maagdilatatie-volvulus,
milttorsie, lebmaagdislocatie) of trombose (trombose van de milt, trombose a. femoralis
bij de kat).
Ook functiestoornissen van het RES kunnen het optreden van DIS vergemakkelijken.
Een aantal geactiveerde stollingsfactoren is voor eliminatie uit het bloed afhankelijk van
het RES. Het RES kan bijvoorbeeld verminderd functioneren door bacteriële toxinen en
leverlijden. Bij patiënten met shock treedt een combinatie op van één of meer van de
bovengenoemde factoren. Vaak is de oorzaak van een shock zelf een conditie die DIS in
gang zet, bijvoorbeeld tumormetastasen of trauma.
DIS wordt gediagnosticeerd op basis van de combinatie van de onderliggende ziekte en
de eventuele hemorragische diathese, en de bij DIS passende afwijkingen bij het
laboratoriumonderzoek van de hemostase: verlengde PT en APTT, verlaging van
fibrinogeen, trombocytopenie. De therapie van DIS is pas succesvol als de
onderliggende ziekte afdoende behandeld kan worden. De hemorragische diathese wordt
behandeld met vers plasma.
27

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
4. Aandoeningen van de lymfoïde organen
4.1. Inleiding
28
De lymfoïde organen kunnen worden onderverdeeld in de centrale of primair lymfoïde
organen waar de lymfocyten worden geproduceerd en de perifere of secundaire lymfoïde
organen waar de adaptieve immuunrespons wordt gegenereerd. Onder de primaire
lymfoïde organen vallen het beenmerg, de thymus en de bursa Fabricius (vogels). De
secundaire lymfoïde organen bestaan uit de lymfeknopen en de milt. Bij vogels ontbreken
lymfeknopen (met uitzondering van enkele watervogels).
Aandoeningen van de lymfoïde organen kunnen leiden tot afwijkingen in zowel de
lymfoïde organen zelf als tot afwijkingen in de leukocyten die in het perifere bloed
circuleren.
In deze paragraaf beschrijven we achtereenvolgens aandoeningen van de lymfeknopen, de
milt, bursa Fabricius, thymus en beenmerg worden besproken. De ziektebeelden zijn
steeds gerangschikt onder het lymfoïde weefsel dat het meest betrokken is bij de
aandoening.
De neoplasieën die uitgaan van de lymfoïde organen (leukemie, maligne lymfoom)
worden per lymfoïd weefsel (lymfeknoop, milt, thymus, bursa Fabricius, beenmerg) kort
aangestipt, maar zijn verder als groep van aandoeningen beschreven omdat de lymfoïde en
myeloïde (beenmerg) neoplasieen vaak in meerdere lymfoïde weefsels tegelijk
voorkomen.
4.2. Lymfeknopen
4.2.1. Inleiding
De termen lymfeknoop (lymphonodus) en lymfeklier (lymphoglandula) worden door
elkaar gebruikt. Lymfeklier is eigenlijk geen juiste benaming, omdat er geen sprake is van
productie en secretie van lymfe. Lymfeknoop is een juistere term, omdat daarmee beter de
bouw en functie van dit orgaan wordt aangegeven. Een aandoening of ziekte van de
lymfeknopen wordt lymfadenopathie genoemd.
4.2.2 Bouw en functie van de gezonde lymfeknoop
Het parenchym van de lymfeknoop (een lymforeticulair orgaan) bestaat uit lymfocyten en
een netwerk van reticulaire cellen, die uitgespannen zijn tussen de trabekels en het kapsel.
Op sommige plaatsen heeft het netwerk zich enigszins aaneengesloten tot een
(gefenestreerde) endotheliale bekleding van sinussen. In het netwerk hebben zich in
wisselende hoeveelheden lymfocyten en andere cellen opgehoopt, waardoor de schors met
follikels, follikelrandzone en paracorticale zone, en het merg met mergstrengen worden
gevormd. Behalve in de schors en de mergstrengen is ook in de sinuslumina het netwerk
van reticulaire cellen aanwezig. Deze cellen kunnen, voor zover ze behoren tot het
mononucleaire fagocytensysteem, de resultaten van fagocytose vertonen.
Voordat lymfe via de ductus thoracicus in het bloed komt zullen eerst altijd één of meer
lymfeknopen worden gepasseerd. Door deze filterfunctie weerspiegelt de lymfeknoop in
hoge mate het gebeuren in het drainagegebied, het gebied dat de lymfe naar deze
lymfeknoop afvoert. Het morfologisch onderzoek van deze stations is dan ook erg
belangrijk. De macrofagen in de lymfeknoop zullen allerlei bestanddelen (zowel opgeloste
stoffen als partikels, onder andere erytrocyten, infectieuze agentia) opnemen, omzetten en
verteren of eventueel opslaan. Deze macrofagen met gefagocyteerd materiaal kunnen ook
met de lymfe worden aangevoerd. Een (klein) deel van het opgenomen materiaal kan – na

Lymfoïde organen
activatie – immunogeen worden en aanleiding geven tot de lymfocytaire of de
plasmacellulaire en follikelcentrumreacties. Door deze immunologische gebeurtenissen
heeft de lymfeknoop een grote betekenis voor de handhaving van een organisme in een
bedreigende omgeving. Onderzoek van de lymfeknopen vormt dan ook een belangrijk
deel van het algemeen onderzoek.
4.2.3. Reactiepatroon van lymfeknopen
Inleiding
In de lymfeknopen treden vaak reactieve veranderingen op als microbiologische agentia,
hun toxische producten, vreemde stoffen of celdebris uit het drainagegebied de
lymfeknoop bereiken (lymfogeen). Reactieve veranderingen treden ook op als dergelijke
noxen met de bloedbaan in de lymfeknopen komen (hematogeen, bijvoorbeeld bij sepsis).
Bij de lymfogene weg zal de eerste lymfeknoop in een keten het sterkst reageren.
Eventueel kan een volgend station ook mee gaan doen. Bij septikemieën kunnen alle
lymfeknopen (en de milt) reageren. De meeste prikkels zijn ook antigeen, waardoor
meestal zowel de specifieke als de niet-specifieke afweer worden geprikkeld. Voor
lymfeknopen (en de milt) is dit de normale fysiologische functie, die echter pathologisch
is te noemen als de activiteit overdreven sterk is. In deze situatie is er sprake van lymfoïde
hyperplasie (= niet-specifieke reactieve hyperplasie). Daarnaast kan een exsudatieve
ontsteking met hyperemie, exsudatie en verval of proliferatieve ontsteking met onder
andere bindweefselvorming optreden. In dat geval is er sprake van een lymfadenitis. Een
neoplasie in het drainagegebied van een lymfeknoop kan aanleiding geven tot metastasen
in de lymfeknoop. Ook kunnen de lymfoïde cellen zelf neoplastisch ontaarden (maligne
lymfoom).
De bovenstaande reacties zijn voor de clinicus herkenbaar als lymfadenopathie: de
lymfeknopen zijn in meer of minder mate vergroot, pijnlijk, hebben een veranderde
consistentie en kunnen onvoldoende verplaatsbaar zijn ten opzichte van het omliggende
weefsel. In de situatie waarin de lymfeknopen reageren met een atrofie van de follikels,
zijn de lymfeknopen juist klein. Dit wordt met klinisch onderzoek meestal niet
vastgesteld, maar kan bij pathologisch onderzoek duidelijk zichtbaar zijn. Ook
stapelingen, zoals hemosiderose is voor de patholoog goed zichtbaar, maar blijft voor de
clinicus verborgen.
Zowel de verschillende reactieve veranderingen als de neoplasie van de lymfeknopen
worden in deze paragraaf besproken.
Lymfoïde hyperplasie (= niet-specifieke reactieve hyperplasie)
Over het algemeen kan van het type lymfeknoopreactie niet de oorzaak worden afgeleid,
omdat het aspecifieke reacties zijn (in tegenstelling tot specifieke ontstekingen waarbij de
verwekker kan worden aangetoond, zoals bij tuberculose en actinomycose). Vaak zijn
macroscopisch wel de hyperplastische lymfeknoopveranderingen te onderkennen, terwijl
de ontstekingsverschijnselen soms ontbreken of alleen microscopisch te zien zijn. Daarom
worden dergelijke reactieve lymfeknoopvergrotingen aangeduid als niet-specifieke
reactieve hyperplasieën. De term ‘niet-specifieke lymfadenitis’, die ook nog wel wordt
gebruikt, is vanwege het ontbreken van de ontstekingsverschijnselen in dit kader onjuist.
Vooral bij de chronische reacties ontbreekt de ontsteking vaak (vrijwel) geheel, terwijl de
hyperplasie heel prominent aanwezig is.
Bij de folliculaire hyperplasie zijn de follikels in aantal toegenomen en de kiemcentra
vergroot. Tegelijk zijn meestal de reticulo-endotheliale cellen langs de sinussen
hyperplastisch en de mergstrengen verbreed door plasmacelophoping.
29

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
Lymfadenitis
30
Bij de paracorticale hyperplasie bevat de verbrede paracorticale zone veel T-immunoblasten.
Ook hier zijn de endotheelcellen van de sinussen en de postcapillaire venulen
gehypertrofieerd. Deze lymfoïde hyperplasie is vaak heel duidelijk na entingen tegen
virussen en bij chronische dermatitiden.
Sinushistiocytose is gekenmerkt door verwijding van de sinussen met zodanig sterke
hyperplasie van het reticulo-endotheliale systeem (RES), dat de sinussen vrijwel geheel
gevuld zijn met deze cellen. Deze aspecifieke reactie ziet we nogal eens als in het
wortelgebied een neoplasie voorkomt. Het induceert een duidelijke immunologische
afweer, waarvan de effectorarm grotendeels wordt verzorgd door de macrofagen. Ook bij
hemolytische anemieën ziet we vaak een sinushistiocytose met ijzerstapeling
(hemosiderose). In de spontane pathologie komen de drie reactiepatronen, in wisselende
verhoudingen, meestal gecombineerd voor.
In de chronische niet-specifieke reactieve hyperplasie voelt de lymfeknoop steviger aan en
is minder of niet pijnlijk. De sneevlakte is minder vochtig dan bij de acute reactie.
Uiteindelijk kan de lymfeknoop vergroot, hard, droog en grotendeels zijn verbindweefseld
(fibreuze transformatie van het in de sinussen geprolifereerde reticulaire weefsel). In deze
gevallen wijst de littekenvorming op een chronische ontsteking. Vaak treden echter alleen
de folliculaire, paracorticale en macrofagenhyperplasie op. Deze zijn reversibel als de
prikkel weer verdwijnt, maar kunnen nog geruime tijd worden aangetroffen zonder dat de
oorzaak te achterhalen is. De chronische hyperplasie kan zich uit een acute niet-specifieke
reactieve hyperplasie ontwikkelen, maar zich ook van begin af aan in deze vorm
openbaren. De lymfeknopen zijn vaak vergroeid met de omgeving. Op sneevlakte
vertonen deze lymfeknopen een sterk verbrede cortex ten koste van het merg. Het vrij
stevige cortexweefsel vertoont microscopisch een goed gedifferentieerde opbouw met
follikels en paracortex.
Bij een acute niet-specifieke lymfadenitis is de hyperplasie vaak matig sterk en vooral
folliculair. In de sinussen komen te veel macrofagen voor. Meestal is hierbij een
ontstekingsreactie door bacteriën aanwezig in het wortelgebied. De lymfeknopen zijn
vergroot, zacht en pijnlijk. De sneevlakte bombeert en is min of meer hyperemisch en
vochtig. Dit vocht in de sinussen is afkomstig uit het wortelgebied (vergrote aanvoer van
ontstekingsproducten) maar kan ook exsudaat zijn dat in de lymfeknoop is uitgetreden. In
dit vocht worden vaak ook polymorfkernigen aangetroffen. Is er een flinke exsudatieve
ontsteking in de lymfeknoop, dan kan de bedekkende huid rood zijn. De ontsteking kan
zich ook buiten het lymfeknoopkapsel uitbreiden. Hyperemie en neutrofiele granulocyten,
niet alleen in de sinussen maar ook in de cortex en in de mergstrengen, wijzen op de
aanwezigheid van een exsudatieve ontsteking in de lymfeknoop. De mate van
begeleidende hyperplastische veranderingen kan sterk variëren. Soms is de exsudatie
minimaal en de hyperplasie nauwelijks aanwezig. In deze gevallen is de enige verandering
een iets verhoogde hoeveelheid lymfe met een geringe toename van het aantal macrofagen
met enkele granulocyten in de sinussen door iets verhoogde aanvoer uit het
drainagegebied. Het is dan een marginale reactiviteit, die macroscopisch alleen opvalt
doordat de lymfeknoop iets te vochtig is. Als de verwekkende bacteriën pyogeen zijn, kan
in de lymfeknoop colliquatienecrose optreden.
Een chronische lymfadenitis kan de vorm aannemen van een purulente lymfadenitis met
abcedering of van een focale of diffuse granulomateuze lymfadenitis.

4.2.4. Differentiële diagnose van lymfadenopathie
Lymfoïde organen
Voordat lymfe uit de weefsels via de ductus thoracicus in de bloedbaan terechtkomt, is het
een of meerdere lymfeknopen gepasseerd. Door de filterfunctie van de lymfeknoop leiden
afwijkingen in het stroomgebied vaak tot afwijkingen aan de lymfeknoop die reeds bij
klinisch onderzoek onderkend worden. De perifere lymfeknopen worden tijdens het
algemeen onderzoek beoordeeld wat betreft hun grootte, vorm, consistentie, pijnlijkheid
en verplaatsbaarheid. De differentiële diagnose die hoort bij één of meer afwijkende
lymfeknopen bestaat in hoofdlijnen uit hyperplasie van de lymfeknoop, lymfadenitis en
neoplasie (zie tabel 6).
De inwendige lymfeknopen zijn lastiger toegankelijk voor onderzoek, maar wanneer
tijdens aanvullend onderzoek – zoals echografisch onderzoek van de buik – een of meer
afwijkende lymfeknopen worden gevonden, is dezelfde differentiële diagnose van
toepassing.
Tabel 6. Differentiële diagnose van lymfadenopathie
________________________________________________________________________
• Lymfoïde hyperplasie (niet-specifieke reactieve lymfoïde hyperplasie)
- Lokale infecties/ontstekingen in het stroomgebied.
- Gegeneraliseerde infecties.
- Aseptische (bijvoorbeeld immuungemedieerde) reacties.
• Lymfadenitis
- Aspecifiek, als gevolg van ontsteking in het drainagegebied.
- Hemorragisch-necrotiserende lymfadenitis:
o Miltvuur (anthrax).
- Purulente lymfadenitis, acuut of chronisch, eventueel met abcedering:
o Als gevolg van ontsteking in het stroomgebied.
o Goedaardige droes bij het paard.
o Pseudotuberculose bij het schaap (Corynebacterium pseudotuberculosis).
o Pseudotuberculose bij katten, schapen, laboratoriumdieren en
dierentuindieren (Yersinia pseudotuberculosis).
- Granulomateuze lymfadenitis:
o ‘Post weaning multisystemic wasting syndrome’ (PMWS) bij het varken.
o Tuberculose.
o Paratuberculose bij herkauwers.
o Actinomycose/actinobacillose bij herkauwers.
o Malleus of kwade droes bij het paard.
• Neoplasie
- primair (uitgaand van de lymfoïde cellen):
o Maligne lymfoom
- Secundair: metastasering
________________________________________________________________________
Voor de pathologische achtergronden van lymfoïde hyperplasie en lymfadenitis wordt
verwezen naar § 4.2.3. Hierna bespreken we enkele voorbeelden van infectieziekten, die
gepaard gaan met een lymfadenitis. De neoplasiën van de lymfeknopen staan beschreven
in § 4.2.6.
31

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
4.2.5. Infectieziekten die gepaard gaan met een lymfadenitis
Miltvuur - anthrax
32
Miltvuur (anthrax) is een meestal dodelijk verlopende bacteriële ziekte, die wordt
veroorzaakt door Bacillus anthracis. Miltvuur komt voornamelijk bij dieren voor, maar
kan ook overgaan op de mens (zoönose). Miltvuur is een aangifteplichtige ziekte volgens
de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren. Miltvuur is uitvoerig beschreven in de
syllabus Ziekteleer 4, hoofdstuk ‘systeemaandoeningen’.
Miltvuur manifesteert zich in twee hoofdvormen, namelijk septikemisch (gegeneraliseerd)
en lokaal (keel- en darmmiltvuur). De gevoeligheid voor Bacillus anthracis is bij
huisdieren het grootst bij geiten, dan (in volgorde van afnemende gevoeligheid) schapen,
runderen, paarden, varkens en honden. Bij herkauwers treft men dan ook meestal de
septikemische vorm aan, bij het paard zowel de septikemische als de lokale vormen en bij
de overige dieren meestal de lokale vormen.
Zoals bij veel dieren die sterven aan een ernstige anoxie is ook bij septikemisch miltvuur
het bloed niet of slecht stolbaar en donker van kleur. Meestal vertonen de dieren septische
bloedingen, onder andere in de slijmvliezen. Vaak komt er wat bloederig vocht uit de
lichaamsopeningen. Verder ontstaan oedemen in het losse bindweefsel. De lymfeknopen
zijn vaak hemorragisch ontstoken. De miltveranderingen zijn vrij karakteristiek, maar
weinig bruikbaar omdat het dode dier niet moet worden geopend in verband met
besmettingsrisico’s. De kiemen komen pas laat in het bloed. Eerst is er een lymfangitis en
lymfadenitis, meestal van het intestinale gebied, omdat de infectie mestal per os
plaatsvindt. Als ten slotte septikemie optreedt, sterft het dier snel.
Bij lokaal keelmiltvuur, dat vooral bij varkens en honden en soms bij paarden voorkomt,
zien we een hemorragische ontsteking, vaak overgaand in een hemorragischnecrotiserende
ontsteking van de tonsillen en de retrofaryngeale lymfeknopen met veel
geleiachtig oedeem in de omgeving (lymfangitis). Lokaal darmmiltvuur komt nogal eens
voor bij varkens (meestal samen met keelmiltvuur) en verder ook bij paarden, honden en
soms runderen. Hierbij treden een lokale hemorragisch-necrotiserende enteritis (vooral
dunne darm) en een hemorragisch-necrotiserende lymfadenitis van de bijbehorende
mesenteriale lymfeknopen op met veel geleiachtig oedeem in het aangrenzende
mesenterium (lymfangitis).
Droes bij het paard
Goedaardige droes (lymfadenitis equorum) is en zeer besmettelijke voorste
luchtweginfectie bij paarden, die wordt veroorzaakt door Streptococcus equi subspecies
equi. Vrijwel alle paarden maken deze infectieziekte in hun eerste levensjaren in meer of
minder ernstige vorm door, waarna langdurig (tot wel 15 jaar) immuniteit optreedt.
Aanvankelijk ontstaat een pijnlijke keelontsteking met hoge koorts die vrij snel over kan
gaan in een abcederende ontsteking van de mandibulaire en retropharyngeale
lymfeknopen. Droes is uitvoerig beschreven in de syllabus Ziekteleer 2, hoofdstuk
‘respiratie’.
Bij droes vertonen de lnn. mandibulares en lnn. retropharyngeales abcessen. In sommige
gevallen ontwikkelt zich de zogenaamde ‘verslagen droes’ (metastatisch), waarbij ook
abcessen elders in het lichaam optreden, zoals de lymfeknopen in de borst- en buikholte.
Het verschil met de eenvoudige lymfadenitis (lymfadenitis simplex) is een zeer sterke
leukocytaire infiltratie met abcedering. Vaak is er een perilymfadenitis, waardoor de
lymfeknoop niet te verschuiven is ten opzichte van de omgeving. De abcessen in de
mandibulaire en retropharyngeale lymfeknopen breken vaak door naar buiten, maar de
retropharyngeale lymfeklieren kunnen ook naar de pharynx of de luchtzak doorbreken.

‘Post weaning multisystemic wasting syndrome’ (PMWS) bij het varken
Tuberculose
Lymfoïde organen
‘Post weaning multisystemic wasting syndrome’ (PMWS) is een ziekte bij opgroeiende
varkens, die door het porcine circovirus 2 wordt veroorzaakt en die tot een progressieve
vermagering van aangetaste varkens kan leiden. De oppervlakkige en mesenteriale
lymfeknopen zijn vergroot. Er ontwikkelt zich een granulomateuze lymfadenitis.
Syncytiale cellen (reuscellen) en grote basofiele cytoplasmatische insluitlichaampjes in
macrofagen worden (onder andere) in de lymfeknopen, milt en longen gevonden. In de
longen kan het Circovirus ook een interstitiële pneumonie veroorzaken. PMWS wordt
vaak door secundaire infecties gecompliceerd.
Tuberculose (tbc) is een chronische infectieziekte bij mens en dier, die gekenmerkt is door
typische woekeringen (tuberkel, tuberculum), waarin verkazing kan plaatsvinden. Als
gevolg van de tuberculosebestrijding bij mens en dier wordt deze ziekte bij onze
huisdieren niet vaak meer gezien. Toch wordt zo nu en dan tuberculose waargenomen. Het
betreft dan vaak een importrund of een dier uit een dierentuin. Ook bij katten wordt nog
wel eens tuberculose gezien. Infecties kunnen van mens naar dier en van dier naar mens
overgaan. Tuberculose is dus een zoönose. Het is dus van belang steeds bedacht te blijven
op de mogelijkheid van tuberculose.
Tuberculeuze aandoeningen bij mens en dier worden veroorzaakt door Mycobacterium
spp. (tuberkelbacteriën). De belangrijkste typen zijn: M. tuberculosis (humane type), M.
bovis (bovine type) en M. avium (aviaire type). Tuberculose ten gevolge van infecties met
M. bovis en M. tuberculosis zijn aangifteplichtig. Tberculose is uitvoerig beschreven in de
syllabus Ziekteleer 2, hoofdstuk ‘respiratie’.
Tuberculose kan bij dieren als een aspecifieke exsudatieve ontsteking voorkomen of in de
vorm van specifieke granulomen (proliferatieve tuberculose). Als de weerstand van het
dier gering geworden is, kan zich terminaal een exsudatieve tuberculose (lymphadenitis
tuberculosa) ontwikkelen uit een al langer aanwezige proliferatieve tuberculose. Deze
exsudatieve ontsteking is moeilijk als tuberculose te herkennen. Er treedt hyperemie en
ontstekingsoedeem op en de ontstekingscellen zijn overwegend neutrofiele granulocyten.
Het aantal epitheloïden is zeer gering. De snel optredende verkazing ontstaat door een
coalugatienecrose van het pre-existente lymfeknoopweefsel, dat doordrenkt is met
exsudaat. De trabekels hebben meer weerstand en blijven langer in de kaasmassa als
radiair verlopende structuren zichtbaar, vanwaar de term ‘stralige verkazing’. De
bloedvaatjes blijven ook langer bestaan waardoor op sneevlakte in de necrose vaak nog
vitale bloedvaten te zien zijn waaruit bloed te drukken is, de zogeheten bloedpunten
(‘Blutpunkte von Nieberle’).
Naast deze exsudatieve vorm kent men in lymfeknopen de specifieke (dus macroscopisch
als zodanig herkenbare) proliferatieve tuberculose, die vooral als onderdeel van een
primair complex of bij een generalisatie van kiemen uit een primair complex optreedt. We
treffen hierbij tuberkels aan met woekering van epitheloïden, reuscellen van Langhans en
lymfocyten (macroscopisch hyaliene haardjes of haarden), waarin verkazing en
dystrofische verkalking op kunnen treden. De bouw van het specifieke granulatieweefsel
kan wisselen. Naast de vorming van een typische chronische verkazende granulomateuze
lymfadenitis, komt ook een meer diffuse woekering van epitheloïden voor, waarbij zich
bovendien aspecifieke proliferatieve ontstekingskenmerken voegen. Deze laatste vorm
treffen we vooral aan bij varkens (speciaal bij Mycobacterium avium-infectie) en paarden.
De lymfeknopen zijn hierbij grijswit en stevig, de schors-mergstructuur is afwezig, terwijl
meestal geen verkazing en verkalking optreedt. De kazige necrose die bij proliferatieve
tuberculose kan worden gevormd kan enigszins wisselende kenmerken vertonen. Bij
varkens bijvoorbeeld is zij wit, bij runderen geel, bij honden wit en week (tot vloeibaar).
33

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
34
Het lymfeknooponderzoek is van grote betekenis in de vleeskeuring, onder andere in
verband met het voortdurende belang van tuberculose. De meeste mensen hebben
tegenwoordig geen antistoffen tegen de tuberculoseverwekkers (in tegenstelling tot een
aantal decennia geleden), waardoor de gevoeligheid veel groter is geworden. Vooral de
aviaire tuberculose komt tegenwoordig regelmatig voor, vooral bij varkens en paarden.
Hoewel het aviaire type veel minder pathogeen is dan de bovine en humane typen, zijn er
toch verscheidene dodelijk verlopende infecties bij (verzwakte) mensen en dieren bekend.
Pseudotuberculose bij het schaap en de geit
Bij het schaap en de geit komt een purulente lymfadenitis voor, waarbij ten gevolge van
een infectie met Corynebacterium pseudotuberculosis subsp. ovis abcessen ontstaan. Deze
aandoening wordt pseudotuberculose of ‘caseous lymphadenitis’ (CL) genoemd.
Pseudotuberculose is zoönotisch van betekenis, vooral voor schapenscheerders en
slachthuismedewerkers. Bij de mens zien we meestal een vergroting van de axillaire
lymfeknopen.
De infectie slaat aan via huidlaesies, bijvoorbeeld na schuren, scheren of vechten van
rammen en bokken. De abcessen zijn voornamelijk gelokaliseerd aan de kop en de hals,
maar kunnen over het gehele lichaam voorkomen (zie syllabus Ziekteleer 4, hoofdstuk
‘huid en huidderivaten’). Corynebacterium pseudotuberculosis kan ook in de longen
abcessen geven met een droge, groengele en kaasachtige inhoud, waarbij de bronchiale en
mediastinale lymfeknopen vaak ook zijn aangetast (zie sylabus Ziekteleer 2, hoofdstuk
‘respiratie’).
Bij schapen met pseudotuberculose wordt een purulente lymfadenitis gevonden, vooral in
de oppervlakkige lymfeknopen. Deze is gekenmerkt door afgekapselde abcessen met een
kaasachtige (vandaar de Engelse term ‘caseous’), vaak concentrisch gelaagde, groenige
(veel eosinofielen) inhoud. De concentrische lamellering ontstaat door een progressieve
uitbreiding van de aanvankelijk kleine afgekapselde abcessen, waarbij telkens een nieuw
kapsel wordt gevormd. Bij geiten veroorzaakt Corynebacterium pseudotuberculosis huid-
en lymfeknoopabcessen zonder concentrische bouw.
Pseudotuberculose door Yersinia pseudotuberculosis
De pseudotuberculose, die door Yersinia pseudotuberculosis wordt veroorzaakt, komt
vooral bij katten, schapen, laboratoriumdieren en dierentuindieren voor. De aandoening
wordt gekenmerkt door verkazende haarden in de dunne darm, mesenteriale lymfeknopen,
milt en lever. Er treedt geen afkapseling op en later worden het granulomen (zonder
Langhanse reuscellen).
Paratuberculose bij herkauwers
Paratuberculose (ziekte van Johne) is een chronisch-proliferatieve enteritis die bij
herkauwers (rund, schaap en geit) enzoötisch is. De ziekte wordt veroorzaakt door
Mycobacterium avium ssp. paratuberculosis. De ziekte is uitvoerig beschreven in de
syllabus Ziekteleer 1, hoofdstuk ‘digestie’.
De bacteriën worden door M-cellen op Peyerse platen in het distale deel van het ileum
getransloceerd naar de lamina propria waar ze opgenomen worden door macrofagen. De
bacterie overleeft en repliceert in macrofagen en ophopingen van geinfecteerde
macrofagen kunnen worden gevonden in de lamina propria en de drainerende mesenteriale
lymfeknopen. Paratuberculose kan in de lymfeknoop soms veel op tuberculose lijken.
Vooral bij schapen en geiten, omdat daar de geprolifereerde epitheloïden en Langhanse
reuscellen vaak verkazen en verkalken (niet bij het rund). Hierbij treedt geen

Lymfoïde organen
tuberkelvorming op, maar een meer diffuse chronische granulomateuze lymfadenitis.
Vaak is het eenvoudiger de bacterie aan te tonen in een mesenteriale lymfeknoop dan in
een darmcoupe (concentratie in de lymfeknoop).
Actinomycose en actinobacillose bij herkauwers
Actinomycose is een chronische etterige granulomateuze ontsteking van het skelet met
talrijke pushaardjes. De aandoening wordt voornamelijk gezien bij het rund en tast vooral
de onderkaak aan. Actinomycose wordt veroorzaakt door Actinomyces bovis, een nietsporenvormende
Gram-positieve staaf, die een normale bewoner is van het
mondslijmvlies. Actinobacillose bij het rund is een granulomateuze bacteriële infectie van
de weke delen van de bek. De infectie wordt gekenmerkt door veel pushaardjes die zijn
omgeven door slap bindweefsel. De ziekte wordt veroorzaakt door de Gram-negatieve
staaf Actinobacillus lignieresii, die zich als commensaal op de slijmvliezen kan bevinden.
Actinobacillose komt sporadisch voor bij schapen, waarbij de laesies voorkomen in de
lippen en wangen. Beide aandoeningen zijn beschreven in de syllabus Ziekteleer 1,
hoofdstuk ‘digestie’.
Actinomycose en actinobacillose komen vrij vaak voor in de lymfeknopen aan de kop en
de hals van het rund. Het gaat hierbij om een nodulaire chronische granulomateuze
lymfadenitis. Centraal zien we een kolonie van verwekkers (Actinomyces, Actinobacillus),
die in de met hematoxylin-eosin (HE) gekleurde coupe een blauwe kleur heeft of roze als
er veel plasma-eiwitten bij zitten. Soms verkalken ze (na afsterven). Ze zijn meestal
omgeven door een krans van radiair geplaatste kolfjes (ook roze en waarschijnlijk
bestaande uit complexen van bacteriën en erop neergeslagen antilichamen). Hieromheen
ligt een ophoping van polymorfkernige leukocyten, vrije macrofagen, enkele lymfocyten
en celdébris (microabcesjes). Dit geheel (verwekkers en pus) is macroscopisch als een
puspropje uit het ontstekingsweefsel te drukken. Microscopisch zijn in de pus de
verwekkers met de kolfjes te vinden. De microabcesjes zijn omgeven door een slap
granulatieweefsel (fibro-angioblasten, histiocyten, lymfocyten, plasmacellen,
granulocyten). Hoe verder van het pushaardje verwijderd, des te celarmer en vezelrijker
het ontstekingsweefsel wordt. Rondom een aantal van dergelijke bouweenheden ligt een
wit, straf bindweefselkapsel, waarbinnen zich het eerdergenoemde slappe granulatieweefsel
bevindt, dat grijsgeel van kleur is en op sneevlakte promineert. De verhouding
tussen de hoeveelheid proliferatief ontstekingsweefsel en de hoeveelheid pus kan nogal
variëren.
Bij het varken kunnen bij actinomycose in de uier forse abcessen optreden en bij de hond
kan actinomycose in de keel- en halsstreek soms enigszins op een flegmoon lijken, terwijl
bij actinomycose in een varkensoor macroscopisch geen pus te zien is.
4.2.6. Neoplasieën van de lymfeknopen
De primaire lymfoïde neoplasieën worden behandeld in § 5.3 (neoplasieën van het
hemopoëtisch systeem). Bij de hond wordt voornamelijk de gegeneraliseerde vorm van
het maligne lymfoom vastgesteld, waarbij vanaf het beginstadium van de aandoening
direct alle perifere lymfeknopen zijn betrokken.
Secundair treden in de lymfeknopen vaak metastasen op, vooral van carcinomen maar ook
van sarcomen (filterwerking!). Neoplastische cellen arriveren in de (rand)sinus en kunnen
– als ze aanslaan – door hun maligne groeiwijze de lymfeknoop grotendeels vernietigen.
Anderzijds kunnen neoplastische cellen door immunologische controle als afwijkende
cellen worden herkend en onschadelijk worden gemaakt, meestal door middel van een
celgebonden immuniteitsreactie.
35

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
4.3. Milt
4.3.1. Inleiding
36
De milt (splen in het Grieks; lien in het Latijn) komt qua bouw overeen met de
lymfeknopen, behalve dat dit lymforeticulaire orgaan niet door lymfe maar door bloed
wordt doorstroomd. De milt krijgt het bloed van de a. lienalis (een tak van de a. coeliaca),
die bij de hilus met één tak (herkauwers), twee takken (hond) of meerdere takken (paard,
varken) de milt binnentreedt en vertakt tot centrale arteriën, die worden omgeven door de
peri-arteriële lymfocytenscheden (PALS). De centrale arteriën vertakken tot penseel- of
hulsarteriën (die door ellipsoïde hulzen zijn omgeven) tot terminale arteriële capillairen.
Deze kunnen soms direct overgaan in de miltsinus (gecontraheerde milt met een gesloten
circulatie) of er komen steeds grotere ‘gaten’ in de endotheliale bekleding van de
eindcapillairen, waardoor het bloed naar de sinus sijpelt (bloedrijke, gezwollen milten met
een open circulatie).
In de structuur van de milt zijn tussen diersoorten overwegend kwantitatieve verschillen.
Zo hebben knaagdieren, het konijn en de mens veel lymfoïd weefsel (= witte pulpa),
terwijl het paard en de hond en in mindere mate de kat en het varken juist erg veel
sinussen in de rode pulpa hebben, respectievelijk lymfoïde milten en depotmilten. De
herkauwers zitten tussen deze twee groepen in. Vogels hebben zonder uitzondering
allemaal lymfoïde milten. De mogelijkheid tot opslag van grote hoeveelheden bloed
ontbreekt.
Behalve de bekende functies van lymforeticulaire organen (lymfocytopoëse,
antilichaamproductie, fagocytose) speelt de milt een grote rol bij de ijzerstofwisseling,
namelijk de afbraak van oude of veranderde erytrocyten en de vrijmaking van ijzer
(hemosiderine) uit Hb voor re-utilisatie in het beenmerg. Weliswaar heeft het hele RES de
potentie tot bloedafbraak, maar de milt is toch het meest geëigende orgaan.
Tot slot treedt de milt op als bloedreservoir (vooral rode bloedcellen). Bij de depotmilten
is deze functie zeer sterk ontwikkeld.
4.3.2. Miltvergroting – splenomegalie
Inleiding
Diffuse vergroting
In de praktijk hebben we voornamelijk te maken met aandoeningen waarbij de milt
vergroot is. Een miltvergroting wordt splenomegalie genoemd. Doorgaans wordt een
vergrote milt bij buikpalpatie vastgesteld. In tabel 7 is een overzicht van de differentiële
diagnose van een miltvergroting gegeven. In het navolgende zullen we dit overzicht nader
bespreken.
Actieve en passieve hyperemie
Een actieve hyperemie zien we bij allerlei infectieuze aandoeningen en bij shock en soms
bij aanvoer van veel stofwisselingsslakken of andere toxische stoffen.
Een acute passieve hyperemie wordt veroorzaakt door een bemoeilijkte veneuze
bloedafvoer (stuwingsmilt) en is gekenmerkt door vergroting, zwelling (bolle randen) en
roodheid ten gevolge van bloedrijkdom.

Lymfoïde organen
Tabel 7. Differentiële diagnoses van een vergrote milt (splenomegalie)
________________________________________________________________________
• Diffuse vergroting
o actieve hyperemie (septikemie of bacteremie, bijv miltvuur)
o passieve hyperemie (liggingsverandering/torsio, barbituraten)
o extramedullaire hematopoëse (acute hemolytische anemie)
o niet-specifieke reactieve hyperplasie
o neoplasie
o stapelingen (amyloïd)
• Gelokaliseerde vergroting
o hematoom
o acute hemorragische infarcten
o nodulaire hyperplasie
o lokale splenitis: purulente splenitis (abces); ichoreuze splenitis (moddermilt)
o necrotiserende splenitis (bijvoorbeeld Fusobacterium necrophorum) en
granulomateuze splenitis (bijvoorbeeld tuberculosis)
o neoplasie
_______________________________________________________________________
Soms wordt bij normale slachtdieren (runderen en varkens) een hyperemische milt
aangetroffen. Dit houdt waarschijnlijk verband met de slachtmethode (actieve hyperemie
door prikkeling van het autonome zenuwstelsel). Bij honden treffen we dergelijke milten
vaak aan na anesthesie of euthanasie met barbituraten en dergelijke stoffen. Soms is de
hyperemie beperkt tot één of een aantal gebieden (lokale bloedrijkdom).
Een chronische passieve hyperemie treedt meestal op door chronische leververanderingen
met portale hypertensie en verder bij trombose van de miltvene(n), die bij vertraagde
doorstroming snel kan optreden. Dergelijke milten zijn vergroot, stevig, min of meer
bloedrijk, terwijl de follikels atrofiëren en er een reactieve RES-zwelling en -proliferatie
optreden in de Billrothse koorden (hogere druk in milt moet worden opgevangen). Tot slot
treedt fibrose in de koorden en schrompeling van de milt op. Centrale stuwingsoorzaken
geven niet vaak een (duidelijke) miltstuwing bij dieren, waarschijnlijk omdat deze
patiënten (vooral grote huisdieren) meestal vrij snel worden afgemaakt en omdat de lever
de verhoogde centrale druk grotendeels wegbuffert.
Liggingsveranderingen
Een torsio van de milt om de lengteas komt vooral voor bij het varken, meestal als
toevallige slachtbevinding. Bij honden wordt soms een miltvolvulus aangetroffen. Hierbij
draait de milt om de hilus. Bij het varken is nogal eens alleen de ventrale milthelft
getordeerd (de dorsale helft is beter gefixeerd). Door de afsluiting van vaten – meestal
eerst de venen, later ook de arteriën – wordt de milt of het getordeerde deel één groot,
meestal hemorragisch infarct. De zo ontstane necrosebrok wordt vanuit het omentum
(waarin de milt is opgerold) afgekapseld en georganiseerd.
Bij het maagdilatatie-volvulussyndroom bij de hond en de cavia draaien ook het omentum
en de milt mee. De milt komt dan ‘op zijn kop’ te staan (ventrale pool boven). De in het
omentum lopende bloedvaten tussen de kop van de milt en de maag (de vasa breves)
kunnen afscheuren. Door de dilatatie van de maag wordt de veneuze afvoer belemmerd
(acute passieve hyperemie), maar necrose ontstaat meestal niet. De milt wordt erg groot.
Door de beperkte rekbaarheid van de beide takken van de a. lienalis, kan de milt beperkt
langer worden. Bij een voortgaande uitzetting knikt de milt en komt dan in een V-vorm op
de ventrale buikwand te liggen. Een dergelijke vorm en ligging treden soms ook op bij
sterke splenomegalie door leukemie.
37

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
Extramedullaire hematopoëse
38
Bij een sterke prikkeling tot hemopoëse kan ook buiten het beenmerg bloedcelvorming
(erytro- en myelopoëse) optreden, vooral in de milt, maar ook wel in de lever en soms in
de lymfeknopen en de bijnieren. Men noemt dit extramedullaire hemopoëse of myeloïde
metaplasie. Hoewel meestal zowel de erytroïde als de myeloïde reeks hierin participeren,
wisselt het beeld sterk al naar gelang de prikkel. Bijvoorbeeld bij de pyometra van de
hond zien we in de milt vaak vooral myelopoëse (naast proliferatie van RES en lymfoïd
weefsel). Erytropoëse treedt op de voorgrond bij anemie, die niet op deficiëntie berust.
Myelophthisis is ook een bekende oorzaak van myeloïde metaplasie. De aanwezigheid
van hemopoëse tijdens het embryonale leven en vlak na de geboorte is normaal.
Reactieve hyperplasie
Van een acute niet-specifieke reactieve hyperplasie spreken we als de milt reageert in het
kader van heftige, peracute infectieziekten (bloedparasieten, bijvoorbeeld babesiosis, of
miltvuur) of bij sepsis. We zien dan een sterke actieve hyperemie, waarbij de
doorstroming van de milt erg traag is, zodat het bloed optimaal in contact komt met het
miltparenchym. De milt is sterk vergroot en week, heeft bolle randen en van de sneevlakte
loopt donker bloed. Microscopisch zien we vrijwel alleen hyperemie en iets te veel
ontstekingscellen, vooral in de marginale zones rond het lymfoïde weefsel, waar het
arteriële bloed in de sinussen terechtkomt. Dit beeld lijkt dus zeer sterk op dat van de
acute stuwingsmilt. De witte pulpa is soms gedegenereerd en kan lymfodepletie vertonen.
De chronische niet-specifieke reactieve hyperplasie kan optreden bij subacute en
chronische infectieuze aandoeningen, bijvoorbeeld bij bacteriële artritis, mastitis en
pyometra, bij een groot aanbod van vervalsproducten of andere toxische stoffen.
Aangezien er meestal ook antigene stimulering optreedt, zien we hierbij meestal ook
progressieve, niet-inflamimatoire veranderingen, te weten hypertrofie en hyperplasie van
het RES en het lymfoïde weefsel. De ontsteking blijkt uit een meer of minder duidelijke
hyperemie en een groot aantal ontstekingscellen, voornamelijk macrofagen en witte
bloedcellen. In een vroeg stadium met een vrij sterke prikkel zal een dergelijke milt een
duidelijke zwelling vertonen. De kleur wordt bleker, de milt is slap en van de sneevlakte
wordt een troebele brei afgestreken (bloed met veel granulocyten, vrije macrofagen,
gedegenereerde en afgestoten endotheelcellen). De granulocyten worden ook hier vooral
in de rode pulpa rond de marginale zone van de follikels aangetroffen, waar de
antigeenpresentatie een verhoogde concentratie van de noxe veroorzaakt. Het lymfoïde
weefsel kan depleet zijn.
In een ouder stadium (meestal zal de prikkel dan minder hevig zijn) zal de proliferatie van
cellen en vezels gaan overheersen. Losse (ontstekings)cellen zijn er dan veel minder. Deze
milten zijn stevig elastisch (gummiachtig), bleek, er is veel witte pulpa en er is weinig
materiaal afstrijkbaar (overwegend helder bloed). Wordt de ontsteking zeer chronisch, dan
kan de bindweefselvorming en de retractie ervan resulteren in een verkleinde, zeer stevige,
‘verbindweefselde’ milt. Evenals bij de lymfeknoop is de ontsteking weer moeilijk af te
grenzen van de fysiologische miltreacties en de reactiemilt. Een langdurig inwerkende
prikkel kan resulteren in veel RES-proliferatie, veel toename van witte pulpa en ten slotte
in veel proliferatie van vezelvormende cellen als reticulumcellen en fibroblasten. Er
ontstaat dan een niet-fysiologische, irreversibele verandering, die uiteindelijk tot
schrompeling leidt en overeenkomsten vertoont met een chronische stuwing.

Stapelingen van de milt
Lymfoïde organen
Bij dieren is eigenlijk alleen de amyloïdose van belang. Het amyloïd wordt meestal om en
soms ook in de follikels afgezet (‘sagomilt’). Macroscopisch kunnen de lichaampjes van
Malpighi vergroot en glazig zijn. De milt kan flink vergroot zijn, maar is dat meestal niet.
Men treft amyloïdose in de milt vooral aan bij honden en paarden, verder bij runderen met
algemene amyloïdose (zie hoofdstuk ‘nieren en urinewegen’). Zelden zien we afzetting
van amyloïd in het reticulum van de rode pulpa (bij de mens veel vaker) en dan spreekt
men van een spek- of hammilt. Deze milten kunnen erg groot worden en vertonen
afwisselend rozerode en glazig grijze velden en strepen. Bij vogels wordt amyloïd minder
vaak in de nieren, maar juist in de lever en milt aangetroffen.
Neoplasieën van de milt
In principe kunnen alle cellen waaruit een normale milt bestaat neoplastisch ontaarden.
We kunnen hierbij denken aan endotheelcellen, mesenchymale cellen, en de
hematopoëtische cellen, inclusief de lymfoïde cellen. Neoplasieën van de milt kunnen
diffuus in de milt aanwezig zijn of als een gelokaliseerde massa.
Hemangiomen en hemangiosarcomen komen, vooral bij de hond, het meest frequent voor.
Macroscopisch is het onmogelijk om te bepalen of het hemangiomen of hemangiosarcomen
zijn, tenzij duidelijk metastasen zichtbaar zijn. Deze neoplasieën komen vooral
bij herdershonden en boxers frequent voor. In de weke, brosse vaatneoplasieën ontstaan
gemakkelijk hematomen of rupturen, waaruit dan vaak verbloeding optreedt (zie
miltruptuur). Metastasen naar lever of hart zijn frequent.
Het maligne lymfoom en myeloïde leukemie zijn neoplasieën die uitgaan van de
hematopoëtische cellen, waarbij de milt in het ziekteproces betrokken kan zijn. De
primaire lymfoïde neoplasieën en myeloïde leukemie worden behandeld in § 4.7.
Er komen ook neoplasieën van niet-endotheliale herkomst in de milt voor, waaronder het
fibroom, fibrosarcoom, het leiomyoom en het leiomyosarcoom, maar deze zijn zeldzaam.
Metastasen naar de milt van neoplasieën die niet tot het hemopoëtisch weefsel behoren
zijn vrij zeldzaam, ondanks het vele bloed dat hier wordt gefilterd. Waarom de milt een
slecht tehuis voor metastasen vormt, is onbekend.
Gelokaliseerde vergroting
Infarcten
Aangezien de milt eindarteriën heeft, kunnen er door embolie gemakkelijk anemische of
hemorragische infarcten ontstaan, bijvoorbeeld bij een trombo-endocarditis. Ze zijn
meestal aan de punten of langs de randen gelegen, wigvormig, stevig, dof
(coagulatienecrose), geelwit bij anemische infarcten (eventueel met hemorragische
randzoom) of donkerrood bij hemorragische infarcten.
Bij slachtvarkens en zeugen zien we soms fibrosering en schrompeling van de milt als
bedrijfsprobleem. Er wordt dan in een aantal gevallen een oude torsie verondersteld. Soms
wordt aan de dorsale pool van de milt bindweefselvorming met ectopische beenvorming
gezien, die de daarlangs lopende vaten naar de milthilus dichtdrukt. De milt wordt
hierdoor anemisch, necrotisch en ten slotte fibrotisch en zeer klein.
39

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
Nodulaire hyperplasie
40
Lokale hyperplasiehaarden kunnen als ze groot zijn (meer dan 10 cm in diameter bij een
middelgrote hond) bij de buikpalpatie worden vastgesteld. Het gebeurt ook wel dat deze
haarden bij toeval worden gevonden als om andere redenen bijvoorbeeld echografisch
onderzoek van het abdomen of een laparotomie wordt uitgevoerd.
Lokale hyperplasiehaarden, die als compensatoire pogingen worden beschouwd, zien we
vaak in milten van oudere honden (ouderdomshyperplasieën of nodulaire lymfoïde
hyperplasieën). Ze kunnen enkelvoudig of multipel voorkomen, zijn meestal niet groter
dan 2 cm, week en niet afgekapseld. De verschillende normale miltcomponenten (witte en
rode pulpa) komen meestal naast elkaar voor, maar in zeer wisselende verhoudingen,
zodat soms een overwegend witte, dan weer een rode of wel een bonte ouderdomshyperplasie
optreedt. Ze puilen als halve bollen boven het miltoppervlak uit. De grotere
noemt men ook wel splenomen, maar het zijn geen autonoom groeiende proliferaties.
Lokale miltontsteking (splenitis)
De haardsgewijze vormen van splenitis zijn de purulente, de ichoreuze, de necrotiserende
en de granulomateuze splenitis.
De locale purulente splenitis (abces) ontstaat meestal metastatisch via het bloed,
bijvoorbeeld bij een trombo-endocarditis. Arcanobacterium pyogenes en streptokokken
zijn belangrijke verwekkers.
De necrotiserende splenitis wordt meestal door Fusobacterium necrophorum veroorzaakt.
Deze aandoening is te vergelijken met de bacillaire levernecrose (zie Ziekteleer 1,
hoofdstuk ‘lever’). Vooral bij runderen kunnen de kiemen soms ook rechtstreeks met een
scherp voorwerp, afkomstig uit de netmaag of de pens, in de milt komen. Hierbij kunnen
ook saprofyten meekomen. Als er eenmaal necrose of pus is ontstaan, kunnen de
saprofyten rotting van dit dode materiaal veroorzaken (grauwzwart en hevig stinkend):
ichoreuze splenitis of ‘moddermilt’.
Tuberculose veroorzaakt een granulomateuze splenitis in de vorm van een of meerdere
granulomen, die in de milt vooral bij het paard en het varken voorkomen. Bij het paard
zijn de haarden meestal sterk proliferatief, waarbij grote knobbels kunnen ontstaan, vaak
zonder verkazing. De aviaire milttuberculose van het varken is ook sterk proliferatief
(soms met haarden van 15 mm) en vertoont weinig neiging tot verkazing. Bij runderen
zien we tuberculose vaker op dan in de milt (tuberculeuze perisplenitis).
4.3.3. Miltruptuur
Een vergrote milt kan worden gevonden als bevinding bij de buikpalpatie, maar het kan
ook zijn dat de aandoening van de milt zelf al tot problemen heeft geleid. Een aandoening
die we in dit verband moeten noemen is een ruptuur van de milt. In de gezelschapsdierenpraktijk
komt het veelvuldig voor dat een hond met een hemoabdomen wordt aangeboden
als gevolg van een bloeding vanuit de milt. Het kan ontstaan na trauma, maar vaak is er
een primair pathologisch proces in de milt aanwezig, waardoor deze meestal vergroot is
met een brosse structuur. Relatief gering trauma kan in een dergelijke situatie al tot een
ruptuur leiden. Vaak ontstaat eerst een hematoom, dat eventueel later toch nog ruptureert.
Behalve dat rupturen niet gemakkelijk in gecontraheerde milten ontstaan, zijn de gevolgen
meestal ook slechts gering. Er treedt geen verbloeding op. Later treffen we een litteken
aan en soms hechten miltpartikels aan het peritoneum (vooral het omentum). Als de
partikels aanslaan zien we later ‘bijmiltjes’. Het dier kan echter ook verbloeden, vooral als
de milt ten tijde van het trauma bloedrijk was. Een laparotomie waarbij de bloedende milt
wordt verwijderd is – wanneer deze op tijd wordt uitgevoerd – levensreddend.

Lymfoïde organen
De uiteindelijke prognose is afhankelijk van de onderliggende aandoening van de milt.
Met behulp van pathologisch onderzoek kan onderscheid gemaakt worden tussen de
verschillende oorzaken van een grote, brosse milt.
4.3.4. Ontwikkelingsstoornissen van de milt
Er kunnen ook afwijkingen aan de milt voorkomen die te maken hebben met een te kleine
milt of leiden tot een afwijkende structuur. Omdat dit zijn doorgaans toevalsbevindingen
bij laparotomie of sectie zijn, behandelen we deze ontwikkelingsstoornissen hier slechts
kort.
Aplasie, hypoplasie en meervoudigheid (twee tot zelfs vier milten) zijn beschreven. Soms
komen één of meer bijmiltjes of heterotopieën (miltweefsel op andere plaatsen,
bijvoorbeeld in de pancreas) voor. Dit moet niet worden verward met geïmplanteerde
bijmilten na trauma, waarbij littekens in de milt worden gezien. Soms is de vorm
afwijkend, bijvoorbeeld diepe insnijdingen (kleine insnijdingen aan de rand zijn bij de
hond normaal).
Miltherniae zijn doorgaans diffuus verspreide, circa 1 mm grote, bloedrijke knobbeltjes op
de milt, bestaande uit rode pulpa die door spleetjes in het kapsel onder de serosa terecht is
gekomen. Ze worden vaak bij paarden en varkens aangetroffen. Ook door trauma kunnen
dergelijke herniae ontstaan (zie miltruptuur). Eigenlijk is de pathogenese van
kapselherniae meestal niet bekend. Zij moeten niet worden verward met subsereuze
petechiën.
4.4. Bursa Fabricius
De bursa Fabricius bij vogels is een dorsomediale uitstulping van het proctodeum van de
cloaca. De wand is opgebouwd uit een eenvoudig enkelrijig tot pseudomeerlagig epitheel.
De lymfefollikels liggen tussen de epitheelplooien. Elke follikel bestaat uit een cortex en
een merggedeelte, die van elkaar gescheiden zijn door een basale membraan. De bursa is
de bron van de B-lymfocyten. In grote papegaaiachtigen kan de bursa vaak nog tot op een
leeftijd van 18 tot 20 maanden worden aangetroffen.
Reductie van de bursa treedt op bij stress onder invloed van steroïde hormonen, die
worden geproduceerd in de bijnierschors, maar ook door virusinfecties (onder andere
Circovirus). Als deze reductie of depletie plaatsvindt voordat er voldoende B-lymfocyten
zijn uitgezaaid naar andere organen, leidt dit tot een ernstige immunodeficiëntie.
Necrose of depletie van de bursa treedt ook op na stress door hoge temperatuur,
abnormale relatieve vochtigheid en erg veel lawaai rond en kort na het uitkomen uit het ei.
Door slechte voeding of hypervitaminose D, maar ook door veel virusinfecties treedt
depletie op, onder andere met het Circovirus, Polyomavirus, Avipoxvirus, Adenovirus en
het Herpesvirus. De resulterende immunodepressie geeft verschillende secundaire
bacteriële en mycotische infecties een goede gelegenheid om aan te slaan. Voor een goede
diagnostiek van de problematiek bij jonge vogels moet de bursa dan ook altijd
histologisch worden onderzocht.
Een ander voorbeeld zien we bij vogels. Bij jonge kanaries treedt een opvallende
proliferatie van monocyten/macrofagen op in vele organen na een infectie met Isospora
serini (atoxoplasma). De sporozoïeten van deze parasiet invaderen de macrofagen in de
darmwand en via transport naar de lever, waar de geparasiteerde macrofagen door
aanhechting aan het endotheel ‘vena occlusive disease’ kunnen veroorzaken, bereiken ze
de circulatie. In de milt treedt een geweldige toename op van geparasiteerde monocyten,
die ook in grote aantallen zijn terug te vinden in de sinusoïden van de lever en de septa
van de parabronchiën in de longen. Uiteindelijk migreren stadia naar de darm waar ze de
cyclus voltooien met coccidiënvorming.
41

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
4.5. Thymus
4.5.1. Inleiding
42
De thymus (zwezerik) is een lymfoïd orgaan dat van belang is voor het afweersysteem van
het lichaam. Het thymusepitheel ligt in velden (lobi), onderverdeeld in veldjes (lobuli) die
niet volledig van elkaar gescheiden zijn. Waar dit epitheel aan het mesenchym grenst,
hopen zich veel lymfocyten (‘thymocyten’) op. Hierdoor wordt de schors gevormd waarin
slechts weinig epitheelcellen liggen, terwijl in het merg van een lobulus minder
lymfocyten voorkomen. In het merg worden de lichaampjes van Hassall (concentrisch
gelaagde epitheliale structuren met centraal verhoorning en celverval) aangetroffen, die bij
cachexie of chronische ziekten in aantal afnemen. Toename van het aantal Hassallse
lichaampjes kan men bij acute infectieziekten waarnemen.
De thymus is het grootst – en waarschijnlijk ook functioneel het belangrijkste – vlak voor
de geboorte en in de vroege jeugd. Na het spenen begint al een proces van regressie,
waarbij vooral het aantal lymfocyten, de hoeveelheid epitheel en Hassallse lichaampjes
afnemen (ouderdomsinvolutie, puberteitsinvolutie). Gedurende de puberteit verloopt dit
proces heel snel, hoewel de thymus nooit geheel verdwijnt. In de plaats van
thymusweefsel komt vetweefsel.
4.5.2. Reactiepatroon van de thymus
Een aangeboren onderontwikkeling (hypoplasie) of afwezigheid van de thymus (aplasie)
is bekend bij mens en dier, maar is zeer zeldzaam. Zij resulteert in een ernstig
tekortschieten van de immunologische afweer, primair het celgebonden deel, maar door
het ontbreken van helpercellen, ook het humorale deel. Is de afwijking nog fundamenteler
(dus de stamcellen uit het beenmerg betreffend) dan zullen zowel de humorale als de
celgebonden immuniteit ontbreken. Grote gevoeligheid voor noxen en sterfte zijn het
gevolg. Bij dieren is hierover nog weinig bekend.
Een voorbeeld is de ‘severe combined immunodeficiency’ (SCID) bij muizen en Arabische
paarden. Deze aandoening is gekenmerkt door een genetisch defect van het lymfoïde
systeem (thymus, lymfeknopen, milt), waarbij geen differentiatie optreedt tot functionele
T- en B-lymfocyten. Hierdoor is zowel de humorale als de cellulaire immuniteit afwezig.
Ten gevolge van de verminderde weerstand treden gemakkelijk allerlei infecties op, bij
veulens van Arabieren vooral adenovirussen. Deze veulens zijn – behalve door de
thymusafwijking – gekenmerkt door een sterke lymfodepletie in de milt en lymfeknopen.
Een versnelde involutie, ook wel accidentele involutie genaamd, kan optreden bij acute
(virale) infectieziekten (bijvoorbeeld ziekte van Carré, kattenziekte, veulens met EHV1infectie)
en bij (langdurige) uitputtingstoestanden (bijvoorbeeld ernstige of chronische
ziekten, ondervoeding, intoxicaties, radioactieve bestraling, stresssituaties). Vooral de
sterke lymfocytendepletie door emigratie en door apoptotisch verval van lymfocyten in de
schors vallen hierbij op. Soms is deze involutie omkeerbaar. In de thymus worden, vooral
gedurende en na de involutie, vaak cysten aangetroffen. Af en toe zijn deze macroscopisch
al waarneembaar. Ze vormen bij oudere dieren meestal vrijwel het enige restant van de
thymus. Deze cysten hebben éénlagig trilhaarepitheel en zijn gevuld met een heldere
vloeistof.
Verder komen in de thymus vaak bloedingen voor ten gevolge van allerlei oorzaken
(onder andere asfyxie, euthanasie, HCC en intoxicaties met strychnine of coumarinederivaten).
Grote hematomen worden wel eens in de thymus van jonge honden
aangetroffen na trauma, bijvoorbeeld overmatig strekken van de hals door een ruk aan de
halsband.

Lymfoïde organen
Normaliter worden er in de thymus geen kiemcentra en plasmacellen aangetroffen. Er
kunnen echter wel typische (B-cel-)lymfefollikels worden waargenomen, vooral in het
merg van de thymus. De betekenis hiervan is vaak niet bekend, behalve in relatie met
myasthenia gravis. Bij deze aandoening worden antilichamen tegen acetylcholinereceptoren
gemaakt, waarbij er een samenhang wordt verondersteld met een auto-immune
reactie op myoïde cellen in de thymus.
4.5.3. Neoplasieën van de thymus
4.6. Beenmerg
Bij huisdieren zijn zowel goedaardige (thymoom) als kwaadaardige (maligne thymoom)
tumoren van de thymus beschreven, maar deze zijn zeldzaam. Wel kan een neoplasie van
het lymfoïde weefsel (maligne lymfoom van het craniale mediastinum) zich in de thymus
manifesteren.
In het beenmerg vindt de productie en ontwikkeling van de erythroïde, myeloïde, en
megakaryocytaire reeks en lymfocyten (B-cellen) plaats. Zowel aandoeningen waarbij een
verhoogde productie, als een verminderde tot geen productie van deze cellen optreedt
kunnen voorkomen. In de beginfase van aandoeningen van het beenmerg, waarbij de
productie van een of meer van deze cellijnen worden aangetast, ontstaat anemie,
leukopenie en/of trombopenie. De eindfase is pancytopenie.
Een gebruikelijke manier om de aandoeningen van het beenmerg in te delen is de
aandoeningen te classificeren volgens het pathologisch mechanisme:
• hypoplasie
o infecties
parasitair (Ehrlichia, Leishmania, Babesia)
viraal (FeLV, Avian Leucosis virus, Chicken anemia virus)
o medicaties
Oestrogenen, cytostatica, sulfaintoxicaties (pluimvee)
o idiopatisch
• hyperplasie
• dysplasie
• aplasie
• myelophthisis
• neoplasie
o leukemie
lymfoïde leukemie
myeloïde leukemie
o histiocytose (maligne histiocytose)
De primaire lymfoïde en myeloïde leukemie en de histiocytose beschrijven we in de
hiernavolgende paragraaf.
43

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
4.7. Neoplasieën van de lymfoïde organen
44
Neoplasieën van het hemopoëtisch systeem komen bij dieren relatief frequent voor. In
deze paragraaf zullen we vooral ingaan op de diersoortoverschrijdende pathologische
achtergronden. Er kunnen verschillende soorten neoplasieën worden onderscheiden, die
vroeger werden ingedeeld op basis van de morfologie. Met de komst van nieuwe
technieken, onder andere de immunohistochemie en enzymhistochemie, wordt
tegenwoordig ook onderscheid gemaakt op basis van antigene of enzymatische
kenmerken. Zo kunnen de leukocyten bijvoorbeeld worden onderscheiden op basis van
CD-antigenen (CD = ‘clusters of differentiation’). Met immunohistochemie kleuren
T-cellen positief met een antilichaam verwekt tegen CD3 en B-cellen tegen CD79a.
De veterinair belangrijkste neoplasieën van de lymfoïde organen worden globaal verdeeld
in:
• leukemie
• maligne lymfoom
• histiocytaire aandoeningen
4.7.1. Leukemieën
Leukemieën zijn kwaadaardige neoplasieën van hemopoëtische cellen in het beenmerg. In
het verloop van de leukemie wordt geleidelijk het gehele beenmerg vervangen door de
neoplastische cellen, wat het uitvallen van de functie van het beenmerg tot gevolg heeft.
Wanneer geen tumorcellen in het bloed voorkomen, spreekt men van een aleukemische
vorm. Wanneer wel tumorcellen in het bloed terechtkomen, spreken we van een
leukemische vorm. De tumorcellen kunnen uitzaaien in diverse organen, met name in de
milt, lymfeknopen en lever.
De leukemieën kunnen op basis van de mate van rijpheid van de neoplastische cellen
verdeeld worden in acute en chronische leukemieën, die elk weer kunnen worden verdeeld
op basis van de betrokken celsoort. Bij leukemieën worden meer of minder gedifferentiëerde
cellen (reticulaire cellen of lymfocyten, alle soorten segmentkernigen, erytrocyten,
megakaryocyten, monocyten, plasmacellen, mastcellen of histiocyten) aangetroffen. De
ontwikkeling van de cellen is meestal duidelijk gestagneerd. Ze bereiken bijna nooit het
volwassen stadium, zodat vooral voorstadia en jeugdvormen worden aangetroffen. Bij
dieren treffen we vooral leukemieën met lymfocyten aan en we spreken dan van lymfoïde
leukemie. Bij chronische lymfatische leukemie zijn het uitgerijpte cellen, bij de acute
vorm zijn het onrijpe cellen. Zijn de neoplastische cellen voorstadia van granulocyten, dan
spreekt men van myeloïde leukemie. Deze vorm is bij dieren vrij zeldzaam, maar bij de
mens ongeveer even frequent als de lymfoïde leukemie.
4.7.2. Maligne lymfoom
Maligne lymfomen behoren tot de meest frequent voorkomende neoplasieën bij dieren.
Het zijn neoplasieën die uitgaan van lymfoïde cellen. Het gaat hierbij zelden om een
solitair proces. Veel vaker zijn er op meerdere plaatsen in het lichaam woekeringen van
neoplastische lymfoïde cellen (primair multipele ontstaanswijze of metastasen). Het
maligne lymfoom kan (later) gepaard gaan met een leukemisch bloedbeeld, waardoor het
onderscheid met lymfoïde leukemie vaak niet meer goed te maken is.

Lymfoïde organen
Het klinische en morfologische beeld van het maligne lymfoom wisselt sterk al naar
gelang de organen die worden aangetast:
• De lymfeknopen kunnen vergroot, soms zeer sterk vergroot zijn. Op sneevlakte zijn ze
egaal door het verdwijnen van de schors-mergstructuur, grijs-wit, spekkig en week.
Soms vertonen ze bloeding en necrose. Niet alle lymfeknopen hoeven echter in
omvang toegenomen te zijn.
• De milt is vergroot (bij het rund tot 1 meter lang), gezwollen en week. De kleur is
soms bessensapachtig door de vele onrijpe witte bloedcellen. Soms is de vergroting
diffuus, soms zijn de lichaampjes van Malpighi vergroot, soms worden knobbels
gevormd, die dan weer grijs-wit zijn, eventueel met bloeding en necrose.
• Het beenmerg wordt door de anemie (bloedingen, soms ook versterkte bloedafbraak)
weer actief, dus week en rood. Vaak ontwikkelt zich ook in het beenmerg neoplastisch
weefsel, waardoor het merg op die plaats week en grijswit wordt. Hierin kunnen rode
plekken ontstaan door bloedingen.
• De lever neemt door een zeer sterke toename van het aantal witte bloedcellen in het
stroma niet alleen in omvang toe, maar wordt bovendien bleek van kleur. Omdat met
de vorming van de witte bloedcellen bijzonder weinig bindweefsel wordt aangemaakt,
is het neoplastische (lever)weefsel over het algemeen zeer bros, maar incidenteel
kunnen de neoplasieën door bindweefsel toch vrij stevig zijn. De distributie van de
neoplastische witte bloedcellen in de lever kan variëren. Ze zijn soms diffuus door de
gehele lever in de levereilandjes te vinden (vooral de myeloïde vormen) of beperken
zich tot bepaalde delen van het levereilandje (eilandjestekening door neoplastische
lymfoïde infiltraten rond centraalvenen en in portale driehoeken). Ook kunnen grote
knobbelvormige processen ontstaan.
• Verder zijn in alle lymfoïde weefsels en in alle organen diffuse en haardvormige
infiltraten mogelijk. De infiltraten van neoplastische lymfoïde cellen zijn te
onderscheiden van bijvoorbeeld ontstekingsinfiltraten, doordat ontstekingsinfiltraten
geen monotoon celbeeld vertonen (neoplasieën wel) en overwegend bestaan uit rijpe
lymfocyten, plasmacellen, histiocyten en granulocyten.
Het maligne lymfoom kan worden geclassificeerd op basis van diverse criteria. Zo kan
men een indeling maken op basis van celmorfologie, verspreidingspatroon, verschillen in
ontwikkelingsstadium, waarin de neoplastische cel is blijven steken, en kenmerken met
betrekking tot de T- of B-celoorsprong van de neoplastische cel. Vooral bij de hond zijn
de twee laatstgenoemde kenmerken van prognostisch belang.
Als we kijken naar het verspreidingspatroon van de tumoreuze processen, dan kunnen bij
de verschillende diersoorten onderscheid worden gemaakt in de organen die betrokken
zijn. Onderstaande tabel laat de procentuele verdeling over de aangetaste organen zien bij
de hond en de kat. Naast deze verspreidingspatronen kunnen ook nog andere combinaties
van organen betrokken zijn.
Presentatie van maligne lymfoom Hond Kat
Solitair (= 1 enkel tumoreus proces)
(%) (%)
Multicentrische (tumoren in diverse organen) 80 - 90 15 - 20
Alimentaire (= abdominale) vorm (inclusief lever/milt/nier) 10 30
Thymusvorm (inclusief mediastinale lnn) 2 – 5 35
Huidvorm 1

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
46
Vooral bij jongere katten zien we nog wel eens een grote solitaire neoplasiehaard in het
voorste mediastinum (= thymusvorm), die uitgaat van het lymfoïde weefsel van de thymus
en de lnn. mediastinales craniales (maligne lymfoom van het craniale mediastinum). Bij
de hond ziet men dit minder vaak. Ook bij oudere katten komen vaak min of meer lokale
vormen voor, namelijk een vorm waarbij vooral de nieren en de renale lymfeknopen
beiderzijds aangedaan zijn met grote nodulaire haarden. Daarnaast een vorm waarbij
vooral de darm (ileum) met de mesenteriale lymfeknopen één neoplasiemassa is geworden
van soms grote omvang. Deze twee vormen komen ook wel samen voor. De lever en de
milt kunnen hierbij eveneens aangetast zijn. Samen vormen deze beelden het abdominale
(= alimentaire) maligne lymfoom van de kat (zie § 4.7.4).
Zoals bij alle dieren kennen we ook bij de kat een gegeneraliseerde (= multicentrische)
vorm van het maligne lymfoom, waarbij de huidlymfeknopen minder vaak betrokken zijn.
Bij de hond is de uitbreiding van het maligne lymfoom in de meeste gevallen
multicentrisch. De oppervlakkige (huid)lymfeknopen die bij het algemeen lichamelijk
onderzoek onderzocht worden, doen hier vaak al van het begin af aan mee.
Bij het rund wordt voor een neoplasie van de lymfoïde cellen de term ‘lymfoïde leukose’
gebruikt. De lymfoïde leukose wordt als volgt ingedeeld:
• Gegeneraliseerde leukose bij het kalf (soms congenitaal), die gepaard gaat met een
niet pijnlijke vergroting van de lymfeknopen en binnen 2 tot 8 weken tot de dood
leidt.
• Maligne lymfoom (‘thymuslymfosarcoom’) bij het jonge rund langs de hals en in het
voorste mediastinum (thymus, lnn. mediastinales craniales). Daarbij valt vooral de
dikte bij de borstingang op. De verschijnselen hangen samen met het ruimteinnemende
proces in de thorax.
• Een gegeneraliseerde vorm bij het volwassen rund, onder andere enzoötische bovine
leukose (zie § 4.7.4).
• Huidleukose.
4.7.3. Histiocytaire aandoeningen
Histiocytose is een aandoening die wordt gekenmerkt door proliferaties van cellen van het
mononucleaire fagocytensysteem. Histiocytaire aandoeningen worden onderscheiden in
cutaan histiocytoom, cutane histiocytose (cutane reactieve histiocytose), systemische
histiocytose (systemische reactieve histiocytose) en de kwaadaardige vormen, zoals het
lokaal histiocytair sarcoom, systemisch histiocytair sarcoom (maligne histiocytose) en
hemofagocytair histiocytair sarcoom (WHO-classificatie).
Maligne histiocytose is een weinig frequent voorkomende, zich snel ontwikkelende
aandoening bij volwassen honden en katten, waarbij atypische histiocytaire cellen
autonoom prolifereren. De neoplastische cellen kunnen worden aangetroffen in het
beenmerg, de lymfeknopen, milt, lever en andere organen.
Bij de Berner Sennenhond en flatcoated retriever (minder vaak bij andere rassen) worden
twee typische vormen van histiocytaire proliferaties aangetroffen, de systemische
histiocytose en de maligne histiocytose. De systemische histiocytose is een aandoening
van jonge dieren die vooral wordt gekarakteriseerd door multipele cutane zwellingen over
het gehele lichaam. Over het neoplastische karakter van deze variant bestaat in de
literatuur onduidelijkheid. De andere variant is de maligne histiocytose die wordt
gekenmerkt door een voortschrijdende proliferatie van atypische histiocytaire cellen.
Hierbij worden in eerste instantie vooral de longen en de lymfeknopen bij de longhilus
aangetast, maar ook andere organen zoals de lever, milt, het beenmerg en andere
lymfeknopen kunnen neoplastisch veranderen.

Lymfoïde organen
4.7.4. Tumoren van het hemopoëtisch systeem door virussen bij zoogdieren
Inleiding
Bij een aantal diersoorten is bekend dat leukoses veroorzaakt kunnen worden door
virussen. Bij de fret komen lymfomen regelmatig voor. Ze worden onderscheiden in
mediastinale, leukemische, multifocale en solitaire vormen. Etiologisch wordt aan
verschillende virussen gedacht: ‘Aleutian disease’-virus (ADV), feline leukemievirus
(FeLV) en een frettenretrovirus. Bij de kat kunnen zowel de myeloïde, eryroïde als de
lymfoïde leukemie veroorzaakt worden door het feliene leukemievirus. Bij het rund is het
bovine leukemievirus als verwekker bekend. De specifieke kenmerken van deze door
virussen veroorzaakte leukoses worden hieronder beschreven.
Enzoötische bovine leukose
Enzoötische bovine leukose wordt veroorzaakt door een Retrovirus, het bovine
leukemievirus (BLV). De ziekte komt voor bij volwassen runderen, maar ook schapen
kunnen geïnfecteerd raken. Infectie met BLV kan op elke leeftijd optreden, inclusief het
embryonale stadium.
De meeste infecties resulteren niet in verschijnselen, maar een derde van de runderen
ouder dan drie jaar ontwikkelen een persisterende lymfocytose. Incidenteel ontwikkelen
zich maligne lymfomen (bij runderen vaak lymfosarcomen genoemd) in de verschillende
organen. De ziekte komt in Nederland niet voor, maar wel in Noord-Amerika.
Enzoötische bovine leukose is een aangifteplichtige ziekte volgens de Gezondheids- en
welzijnwet voor dieren.
Het multicentrische maligne lymfoom van het kalf (‘kalverleukose’) en de huid- en
thymusvorm bij het rund zijn waarschijnlijk niet infectieus.
De verschijnselen zijn afhankelijk van de locatie van de tumoren en kunnen variëren van
digestiestoornissen, verminderde eetlust, vermagering en zwakte tot neurologische
verschijnselen. Opvallend aan BLV-geïnfecteerde melkveebestanden is de te lage
melkproductie, de te hoge uitval van runderen ten gevolge van een veelheid aan ziekten
met een infectieuze etiologie (mastitis, diarree en pneumonie).
Bij sectie worden neoplasieën aangetroffen in de lymfeknopen en diverse organen.
Laboratoriumdiagnostiek geschiedt door middel van een agargel immunodiffusietest,
ELISA, virusisolatie of PCR.
Er is geen therapie. In voorkomende gevallen neemt de Voedsel en Waren Autoriteit
(VWA) de bestrijding over en wordt de besmettingshaard vernietigd.
Neoplasieën door het feline leukemievirus (FeLV) bij de kat
Voorkomen
Bij de kat kunnen het maligne lymfoom evenals de myeloïde en erytroleukemie door het
feline leukemievirus (FeLV) worden opgewekt. Dit Retrovirus veroorzaakt vaak ook een
verstoring van de immuunrespons. Lymfoïde neoplasieën wordt als volgt ingedeeld:
• Gegeneraliseerde vorm (volwassen dieren).
• Abdominale (= alimentaire) vorm: milt, lever, nier, darm en lymfeknopen:
o darmvorm (ileum en mesenteriale lymfeknopen)
o niervorm (nier en renale lymfeknopen)
• Thoracale (mediastinale) vorm (thymus en lymfeknopen in craniale mediastinum).
47

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
48
Verschijnselen
De verschijnselen zijn weinig specifiek en hangen samen met immunosuppressie of met
functieverlies van organen door de ruimte-innemende processen. In een cattery
veroorzaakt dit Retrovirus vaak ook een gestoorde fertiliteit (abortus), verstoorde
immuunrespons door immunosuppressie, thymusatrofie, immuuncomplex-glomerulonefritis,
anemie, en myelosclerose. Een en ander komt vaak ook voor zonder dat er bij alle
dieren met dergelijke verschijnselen in een later stadium maligne lymfoom of leukemie tot
ontwikkeling komt.
Diagnostiek
Vaak wordt de diagnose pas bij sectie gesteld op basis van histologie. Voorts kan
thymusatrofie, immuuncomplex-glomerulonefritis, anemie en myelosclerose worden
gevonden.
Therapie en prognose
Er is geen therapie en de prognose is slecht.
4.7.5. Neoplasieën van het lymfoïde systeem bij de kip
Inleiding
Bij pluimvee kunnen twee belangrijke besmettelijke neoplastische ziekten worden
onderscheiden: aviaire leukose (lymfoïde leukose) en de ziekte van Marek. Tot 1967
werden deze twee aandoeningen vaak verward en onder het ‘aviaire leukosecomplex’
ondergebracht. Hierin kwam verandering toen in 1967 een herpesvirus als causaal agens
voor de ziekte van Marek werd aangetoond.
Morfologisch worden de volgende vormen van leukose onderscheiden:
• Lymfoïde leukose
o Viscerale lymfomatose
Diffuse of nodulaire uitbreiding in de lever (‘big liver disease’ = dikke
leverziekte); verder in de milt, ovaria, beenmerg en andere organen.
Verwekker: DNA- of RNA-virus.
o Neurale lymfomatose (neurolymphomatosis)
Infiltratie van onder andere de plexus brachialis en de nervus ischiadicus, die
verdikt zijn. Verwekker: DNA-virus.
o Oculaire lymfomatose
Depigmentering van de iris met infiltratie. Verwekker: DNA-virus.
• Myeloblastose
o Zeldzaam. Lever diffuus aangedaan; verder verspreiding als bij de viscerale
lymfomatose. De neoplastische cel is de myeloblast, die ook in het bloed
voorkomt (leukemische leukose). Verwekker: RNA-virus.
• Myelocytomatose
o Zeldzaam. Hierbij vallen vooral nodulaire tumoren op in het periosteum van
het borstbeen, de ribben en kopbeenderen. De neoplastische cel is de
gegranuleerde myelocyt (meestal aleukemische leukose). Verwekker: RNAvirus.
• Erytroblastose
o Zeldzaam. Zeer sterke anemie, macroscopisch als myeloblastosis.
Tumorcellen zijn erytroblasten en nog jongere stadia. Verwekker: RNA-virus.

Aviaire leukose (dikke leverziekte)
Ziekte van Marek
Lymfoïde organen
Aviaire leucosevirussen worden ondergebracht in het type C van Oncoviridae. Het
retrovirus heeft het vermogen om de gastheercel te transformeren en uiteindelijk
tumorontwikkeling te initiëren. Binnen het type C van de retrovirussen zijn verschillende
subgroepen te onderscheiden, waarvan alleen de groepen A, B en J voor de praktijk van
belang zijn.
Overal waar pluimvee gehouden wordt komen aviaire retrovirussen voor, wat niet wil
zeggen dat dan ook klinische leucose op alle bedrijven optreedt. Er is een verschil in
rasgevoeligheid en hennen zijn gevoeliger dan hanen. De incubatietijd is zeer lang
(meestal maanden) en is afhankelijk van de eigenschappen van het virus, de infectiedosis,
de leeftijdsgebonden resistentie en de genetische resistentie van de gastheer.
Het virus wordt hoofdzakelijk via speeksel, feces, huidschilfers en menselijk handelen
(injecties) overgedragen. Maar ook de verticale transmissie (via het ei) speelt een
belangrijke rol. Omdat leucosevirussen weinig resistent zijn in de omgeving, is de
verticale transmissie de belangrijkste wijze van verspreiding.
De kuikens die door verticale overdracht besmet zijn, zijn meestal immunotolerant
(vormen geen antistoffen tegen het virus) en kunnen hun leven lang viremisch blijven.
Door deze viremische kuikens kunnen onbesmet geboren koppelgenoten horizontaal
besmet worden. Als dieren echter op oudere leeftijd worden besmet (dieren zijn dan
immunocompetent), dan worden wel antistoffen tegen het virus gevormd. Er ontstaat dan
een evenwicht tussen het virus en de gevormde antistoffen of er ontstaat een stevigere
immuniteit.
De verschijnselen manifesteren zich vanaf een leeftijd van 15 weken, meestal aan het
begin van de legperiode (onder invloed van stress). Vaak treden secundaire infecties op
voorafgaand aan het ontstaan van tumoren. Er worden twee vormen van leucose
onderscheiden: de lymfoïde leucose en de osteopetrose.
De verschijnselen bij lymfoïde leucose zijn weinig specifiek. De aangetaste dieren zijn
mager, lusteloos, krijgen een slappe cyanotische kam, die in het chronische stadium
verschrompelt. Deze vorm is pathologisch gekenmerkt door tumorale omvorming van
vooral B-lymfocyten. Tumoren worden vooral in de milt en de lever gevonden.
Dieren met osteopetrose hebben ernstige anemie en vertonen een schrompelkam.
Bovendien zijn ze lusteloos, hebben een slechte conditie en kunnen verlammingsverschijnselen
vertonen. De cortex van de beenderen is sterk verdikt, vooral door een
centripetale aangroei. Hierdoor ontstaat steeds minder ruimte voor het beenmerg, wat
mede de anemie verklaart. De osteopetrose is het gevolg van een infectie van de
osteoblasten, waardoor deze cellen talrijker zijn dan normaal.
Er is geen therapie. Vanwege ethische en economische overwegingen dienen de
aangetaste dieren zo spoedig mogelijk te worden geruimd.
Voorkomen
De ziekte van Marek is een virusziekte bij kippen die gepaard gaat met tumoren van de
T-lymfocyt. Karakteristiek is infiltratie van de perifere zenuwen, geslachtsorganen,
viscerale organen, spieren en de huid met tumoreus ontaarde lymfocyten.
De ziekte van Marek wordt veroorzaakt door een gammaherpesvirus. Er zijn drie
serotypen bekend: serotype 1 is het oncogene Marekvirus, serotype 2 is niet oncogeen
(serotype 1 en 2 zijn geïsoleerd uit kippen) en serotype 3 (dat geïsoleerd wordt uit
kalkoenen), is niet oncogeen voor zowel de kalkoen als de kip.
Binnen het oncogene serotype 1 bestaan varianten die onderling sterk kunnen verschillen
in virulentie c.q. oncogeniteit. Ze worden gegroepeerd in milde, virulente en zeer virulente
virussen.
49

Hoofdstuk 7 Bloed en bloedvormende organen
50
De ziekte van Marek komt overal voor waar kippen zijn. De laatste decennia leek de
ziekte door een massale entcampagne in betekenis te zijn afgenomen. Wereldwijd doen
zich de afgelopen jaren echter weer geregeld uitbraken voor onder goed geënte koppels
legdieren. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de zeer virulente Marekstammen,
waartegen de vaccins onvoldoende bescherming bieden.
Het Marekvirus is zeer besmettelijk en wordt uitsluitend horizontaal overgedragen, zowel
door direct als indirect contact. Er is geen verticale transmissie. Het virus is sterk
celgebonden. Het volledige virus komt in zijn infectieuze vorm voor in de epitheelcellen
van de veerfollikels. Door huidschilfering wordt het virus via het verenstof verspreid. Het
stof kan rechtstreeks via de lucht, via strooisel of via passieve vectoren (transportkratten,
personen) worden verspreid. Stofdeeltjes kunnen gedurende enkele maanden infectieus
virus bevatten.
Jonge kuikens zijn zeer gevoelig. De meeste infecties vinden bij enkele dagen oude
kuikens plaats. Vanaf een leeftijd van 6 weken zijn de kuikens ten dele en vanaf 16 weken
volledig resistent. Er is dus sprake van een leeftijdresistentie. Deze resistentie betreft het
ontwikkelen van de ziekte, niet de infectie.
De incubatieperiode bedraagt ongeveer 4 weken. Het virus komt binnen via het
ademhalingsstelsel door inhalatie van besmet stof. Van daaruit gaat het virus zich
verspreiden en vermenigvuldigen in de milt, de bursa Fabricius en de thymus. De primaire
targetcellen van het virus zijn de B-lymfocyten. De geïnfecteerde B-lymfocyten
ondergaan een cytolyse, die gepaard gaat met necrose en een ontstekingsrespons. Daarna
ontstaat een duidelijke humorale en celgemedieerde immuunrespons. Als onderdeel van
deze respons worden de T-cellen geactiveerd en enkele T-cellen worden ook geïnfecteerd.
Gedurende de celgebonden viremie van ongeveer twee weken kan het virus zich door het
lichaam verspreiden, vooral naar de perifere zenuwen en de veerfollikels. Nadat het virus
zich in het veerfollikelepitheel heeft genesteld wordt door huidschilfering continu virus
uitgescheiden. Geïnfecteerde dieren blijven levenslang virusuitscheider.
Verschijnselen
Er zijn drie ziektebeelden van Marek bekend:
• De klassieke/neurale vorm. De eerste verschijnselen zien we op een leeftijd van 2 tot 5
maanden. De verschijnselen zijn het gevolg van de aantasting van de perifere
zenuwen. Meestal wordt de nervus ischiadicus aangetast, waardoor locomotiestoornissen
worden veroorzaakt. De spreidreflex van de aangetaste poot is verminderd
of geheel verdwenen. Ook de plexus brachialis en de halszenuw worden vaak
aangetast. De verliezen door de klassieke Marek hebben vrijwel altijd een chronisch
karakter.
De aangetaste zenuwen zijn te dik, dofglanzend en oedemateus. Histologisch zijn er
uitgebreide infiltraties van lymfoblasten, lymfocyten en plasmacellen te zien.
• De acute/viscerale vorm wordt gekenmerkt door plotselinge hoge uitval, meestal
zonder voorafgaande verschijnselen. De klinische verschijnselen zijn weinig
specifiek: lusteloosheid en vermagering. De grootste sterfte treedt op rond de leeftijd
van 10 tot 13 weken. De totale uitval kan oplopen tot 40%. Deze vorm is economisch
gezien de belangrijkste. Bij uitbraken zien we de laatste jaren regelmatig combinaties
van de neurale en de viscerale vorm in één dier.
Bij sectie vinden we vooral lokale, goed omschreven, spekachtige tumoren in diverse
inwendige organen. Histologisch bestaan deze tumoren uit lymfocyten, lymfoblasten,
plasmacellen, histiocyten en reticulocyten.
• De oculaire vorm kan ook tot de neurale vorm gerekend worden vanwege de
aantasting van de oogzenuw. Deze vorm treedt meestal op bij oudere dieren. Normaal
heeft een kip een ronde, door een oranje gekleurde iris scherp omschreven pupil met
een duidelijke pupilrefex. Bij deze vorm van Marek zien we een te kleine pupil,
onregelmatig begrensd door een flets gekleurde iris. Histologisch is er sprake van
iridocyclitis en een infiltratie van lymfoïde cellen.

Lymfoïde organen
De scheiding tussen de deze vormen moet niet al te strikt gehanteerd worden, omdat alle
beschreven verschijnselen en veranderingen in principe bij alle vormen kunnen worden
waargenomen.
Diagnostiek
De diagnose stellen we op basis van de anamnese, de klinische verschijnselen, de
sectiebevindingen en het histologisch beeld. Een infectie met veldvirus kan worden
gedetecteerd met PCR op veermateriaal.
Therapie en preventie
Behandeling van aangetaste dieren is niet mogelijk. Daarom is de bestrijding uitsluitend
gericht op de preventie door middel van vaccinatie van eendagskuikens, die later moeten
leggen.
51

Inhoudsopgave
Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
1. Inleiding............................................................................................................ 1
2. Vetstofwisseling ............................................................................................... 3
2.1. Inleiding.............................................................................................................................. 3
2.2. Stoornissen in de vetstofwisseling .................................................................................... 4
Hyperlipemie bij het paard......................................................................................................... 4
Acetonemie bij herkauwers........................................................................................................ 7
3. Endocriene Pancreas.....................................................................................11
3.1. Inleiding............................................................................................................................ 11
3.2. Hypoglykemie .................................................................................................................. 11
3.3. Hyperglykemie – diabetes mellitus ................................................................................ 14
Inleiding ................................................................................................................................... 14
Diabetes mellitus bij de hond en de kat ................................................................................. 15
Diabetes mellitus bij het paard en landbouwhuisdieren......................................................... 17
Diabetes mellitus bij vogels................................................................................................... 17
4. Hypofyse.........................................................................................................18
4.1. Inleiding............................................................................................................................ 18
4.2. Hypofysaire dwerggroei.................................................................................................. 18
4.3. Hypersecretie van hypofysaire hormonen .................................................................... 19
Inleiding ................................................................................................................................... 19
Acromegalie bij de hond en de kat......................................................................................... 19
4.4. Diabetes insipidus............................................................................................................ 21
5. Bijnierschors ..................................................................................................23
5.1. Inleiding............................................................................................................................ 23
5.2. Hypofunctie van de bijnierschors .................................................................................. 24
Primair hypoadrenocorticisme (ziekte van Addison) bij de hond ............................................ 24
5.3. Hyperfunctie van de bijnierschors (hyperadrenocorticisme) ..................................... 25
Hypercortisolisme (syndroom van Cushing ) bij de hond en de kat ........................................ 25
Syndroom van Cushing bij het paard ....................................................................................... 29
Hyperadrenocorticisme bij het fret........................................................................................... 29
Hyperaldosteronisme bij de kat................................................................................................ 30
6. Schildklier ......................................................................................................31
6.1. Inleiding............................................................................................................................ 31
6.2. Hypothyreoïdie ................................................................................................................ 32
Hypothyreoïdie bij de hond...................................................................................................... 32
6.3. Hyperthyreoïdie en schildkliertumoren ........................................................................ 35
Schildkliertumoren en hyperthyreoïdie bij de hond ................................................................. 35
Hyperthyreoïdie bij de kat........................................................................................................ 36
i

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
7. Stoornissen in de elektrolytenhuishouding.................................................38
7.1. Inleiding............................................................................................................................ 38
7.2. Stoornissen in de calciumstofwisseling.......................................................................... 38
Hypocalciëmie.......................................................................................................................... 38
‘Downer’ syndroom bij het rund............................................................................................ 42
Hypercalciëmie......................................................................................................................... 42
7.3. Stoornissen in de magnesiumstofwisseling.................................................................... 44
Hypomagnesemie (kopziekte) bij het rund .............................................................................. 44
8. Overige aandoeningen...................................................................................46
ii
Adipositas (obesitas) bij de hond en de kat.............................................................................. 46
Melkvetdepressie bij het rund .................................................................................................. 47
Steatitis bij het paard................................................................................................................ 47

Inleiding
Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
1. Inleiding
In dit hoofdstuk beschrijven we stofwisselingsziekten en aandoeningen van endocriene
organen bij gezelschapsdieren, paarden en landbouwhuisdieren. De endocriene organen
die aan de orde komen zijn de hypofyse, bijnier(schors), schildklier, bijschildklier en de
endocriene pancreas. De stofwisselingsziekten hebben betrekking op stoornissen in de
koolhydraat-, vet- en eiwitstofwisseling en de elektrolytenhuishouding.
Stofwisseling of metabolisme is het complex van biochemische en fysische processen, die
zich voordoen bij de opbouw, de afbraak en de instandhouding van weefsels, en bij de
verwerving, opslag en mobilisatie van energie. Onder stofwisselingsziekten worden
(erfelijke en verkregen) aandoeningen verstaan die worden gekenmerkt door een
verstoring van de homeostase, waarbij een gestoorde productie of verdwijning van een
bepaalde biologische substantie in het geding is. Een dergelijke aandoening leidt tot een
tekort of een overmaat van die substantie of een substantie die daar nauw aan verwant is.
De meest klassieke voorbeelden van ontsporingen van de stofwisseling zijn de erfelijke
stofwisselingsziekten, maar met enige begripsverruiming kan ook een aantal met de
voeding samenhangende stoornissen worden gerangschikt onder de term
stofwisselingsziekten. Ook enkele aandoeningen van endocriene organen kunnen worden
gezien als stofwisselingsziekten. Andersom kunnen endocriene aandoeningen soms
aanleiding geven tot stofwisselingsstoornissen (bijvoorbeeld de gestoorde koolhydraatstofwisseling
bij diabetes mellitus).
De endocrinologie is de leer van de communicatie en controle in een levend organisme
door middel van chemische boodschappers die in dat organisme worden gesynthetiseerd.
In klassieke zin heeft de term endocrinologie betrekking op boodschappers, die door een
endocriene klier worden afgegeven en elders in het organisme effect sorteren door binding
aan specifieke receptoren. Intussen is duidelijk geworden dat ook andere vormen van
communicatie via chemische boodschappers een zeer belangrijke rol vervullen bij de
controle van diverse lichaamsprocessen. Zo kan bijvoorbeeld een signaalstof, die door een
cel wordt geproduceerd, effect hebben op een nabijgelegen cel (paracriene communicatie)
of op de cel zelf (autocriene communicatie). Endocriene en paracriene signaleringen
verlopen vaak via dezelfde moleculaire paden. Soms heeft eenzelfde signaalstof zowel
endocriene als paracriene effecten.
De chemische boodschappers in de endocrinologie zijn de hormonen. Dit zijn endogene
informatiemoleculen die betrokken zijn bij de intercellulaire en intracellulaire
communicatie. Endocriene aandoeningen zijn vaak gekenmerkt door een tekort of een
overmaat van hormonen. Deze overmaat of dat tekort geeft dan aanleiding tot een
welomschreven ziektebeeld, dat soms één en soms meerdere organen kan betreffen.
Onder endocriene ziekten verstaat men de verschijnselen en afwijkingen, die ontstaan als
gevolg van te veel of te weinig circulerend hormoon of als gevolg van het niet reageren
van doelwitorganen op hormonale stimuli.
1

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
2
Op basis van de pathogenese onderscheiden we de volgende categorieën endocriene
aandoeningen:
• Primaire hyperfunctie: autonome hypersecretie van een hormoon door een meestal
neoplastisch ontaarde endocriene klier (bijvoorbeeld insulinoom, hyperfunctionerende
schildklierneoplasie en hyperfunctionerend bijnierschorsneoplasie).
• Secundaire hyperfunctie: te sterke stimulatie van een endocriene klier door een andere
endocriene klier (bijvoorbeeld hyperadrenocorticisme door een verhoogde secretie
van het adrenocorticotroop hormoon (ACTH) door de hypofyse).
• Primaire hypofunctie: te geringe hormoonsecretie ten gevolge van bijvoorbeeld
agenesie (ontbrekende of gebrekkige aanleg) of destructie van endocrien klierweefsel
(bijvoorbeeld ziekte van Addison en primaire hypothyreoïdie).
• Secundaire (of tertiaire) hypofunctie: te geringe hormoonsecretie ten gevolge van
onvoldoende stimulatie van de endocriene klier (bijvoorbeeld hypofunctie van
schildklier of gonaden door hypofysaire insufficiëntie). Als dit weer een gevolg is van
een aandoening van de hypothalamus, wordt de insufficiëntie van het doelwitorgaan
met tertiair aangeduid.
• Secundaire endocriene stoornissen: niet-endocriene ziekten kunnen op endocriene
klieren soms klinisch waarneembare effecten hebben (bijvoorbeeld secundaire
hyperparathyreoïdie bij chronische nierinsufficiëntie).
• Hormoonresistentie: verminderde tot afwezige capaciteit van vaak normale
doelwitorganen om te reageren op een hormoonstimulus (bijvoorbeeld nefrogene
diabetes insipidus, waarbij de nier niet of nauwelijks reageert op vasopressine).
• Dyshormonogenese: blokkade in de hormoonsynthese door een defect in het gen dat
codeert voor dat hormoon of in een gen dat codeert voor een voor de synthese van dat
hormoon noodzakelijk enzym (bij bepaalde erfelijke stofwisselingsziekten). Voor
bijvoorbeeld de schildklier kan dit leiden tot struma (=vergrote schildklieren).
• Syndromen die worden veroorzaakt door weefselhormonen. Hormoonsecretie door
een hyperplasie of een nieuwvorming die niet uitgaat van een (klassieke) endocriene
klier, maar van diffuus in diverse weefsels aanwezige cellen, die worden gerekend tot
het zogenoemde ‘diffuus neuro-endocriene systeem’ (DNES). Een voorbeeld zijn de
neoplasieën die uitgaan van apocriene klieren rond de anaalzakken en een
paraathormoonachtig hormoon (‘PTH-related peptide’) kunnen afgeven.
• Iatrogene endocriene ziekten ontstaan door toediening van een overmaat van
hormonen (bijvoorbeeld iatrogeen syndroom van Cushing door corticosteroïdtherapie)
of verwijdering van endocriene klieren (bijvoorbeeld hypogonadisme na
castratie).

2. Vetstofwisseling
2.1. Inleiding
Stoornissen in de vetstofwisseling
De lever speelt een centrale rol in de vetstofwisseling. Bij een aantal diersoorten kan bij
een negatieve energiebalans gemakkelijk een toename van triacylglycerolen (TAG) in de
lever optreden, die pathologische waarden kunnen bereiken. Het gevolg is dat de
leverfuncties verstoord raken, waardoor het dier zich nog ernstiger ziek voelt en in een
verdere negatieve spiraal kan komen, omdat de eetlust afneemt of zelfs helemaal
verdwijnt. Diersoorten waarbij dit vooral optreedt, zijn de pony, de kat, de nerts en, in
mindere mate, de herkauwers: rund, schaap en geit. Het is niet in alle gevallen bekend op
welke wijze de leververvetting ontstaat. Er is een aantal mechanismen dat een rol kan
spelen en waarschijnlijk werken er bij één dier vaak een aantal factoren samen.
Een aantal hormonen, vooral insuline, glucagon, groeihormoon, glucocorticosteroïden en
schildklierhormoon, hebben een bepalende invloed op de richting waarin metabole paden
in de vetstofwisseling worden bewandeld. Deze regulatiesystemen zorgen er onder
normale omstandigheden voor dat tijdens de natuurlijke afwisseling van voeding en vasten
een stabiele energievoorziening in stand blijft. Ontsporingen met leververvetting als
gevolg, kunnen optreden bij overvoeding of te ruime energieopname (‘ganzenlever’), bij
te beperkte energieopname en verstoringen van hormonen of enzymen, die betrokken zijn
bij de vetstofwisseling. Bij overvoeding wordt in de lever veel triacylglycerol gevormd uit
suikers en acetyl-coA. Een beperkte energieopname kan kwantitatief maar ook kwalitatief
zijn en de invloed ervan is sterk diersoortafhankelijk. Zo zijn honden, die fylogenetisch
afkomstig zijn van de wolf, ingesteld op het overbruggen van langdurige perioden van
vasten (vele weken) en het af en toe verorberen van een prooi. In de tussentijd worden
grote afstanden afgelegd. Tijdens vasten worden de vetreserves aangesproken en
vrijkomende vetzuren worden voor energievoorziening in de spieren benut. De
vetstofwisseling blijft efficiënt op de vraag aangepast en leververvetting treedt bij honden
ook na langdurig vasten niet op. Dieren die ingesteld zijn op een zeer regelmatige beschikbaarheid
van voedsel, kunnen zich vaak niet aan een periode van vasten aanpassen.
Verstoringen in de vetstofwisseling leiden dan snel tot ophoping van triacylglycerol in de
lever (leververvetting) die kan leiden tot soms ernstig verstoorde leverfuncties en ziekte.
Voorbeelden zijn de kat en de pony. De energieopname van het rund blijft na het kalven
vaak achter bij de vraag naar energie die nodig is voor het produceren van melk. Onder
deze normale fysiologische katabole omstandigheden worden echter vooral extra
ketonlichamen (acetonemie) gevormd en treedt in veel mindere mate stapeling van
triacylglycerolen in de lever op.
Bij dieren die een leververvetting ontwikkelen, is er sprake van een abnormaal hoge
concentratie van triacylglycerol in de levercellen en soms ook in het bloedplasma. Bij een
negatieve energiebalans worden vetzuren gemobiliseerd uit vetweefsel en onder andere in
de lever opgenomen. In de lever worden ze veresterd tot triacylglycerol of omgezet in
acetyl-coA. Acetyl-coA kan met oxaloacetaat in citraat worden omgezet, dat in de citroenzuurcyclus
als energiebron kan dienen. Daarnaast kan het worden omgezet in ketonlichamen,
die aan het bloed worden afgegeven en in andere weefsels kunnen worden
verbrand. Vrijwel alle weefsels kunnen ketonlichamen als energiebron gebruiken. Een
uitzondering hierop vormen de lever, de erytrocyten en het centrale zenuwstelsel. Onder
extreme omstandigheden kan het centrale zenuwstelsel in ongeveer de helft van haar
energiebehoefte voorzien via de verbranding van ketonlichamen.
Triacylglycerol wordt door de lever ingebouwd in lipoproteïnen, met name ‘very low
density lipoproteïnen’ (VLDL). Alleen als VLDL kunnen lipiden door de lever worden
uitgescheiden. Daarnaast kan triacylglycerol worden opgeslagen in de lever.
3

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
4
Voor de vorming van lipoproteïnen is apoproteïne nodig, dat uit aminozuren wordt
opgebouwd. Onvoldoende beschikbaarheid van essentiële aminozuren kan een gestoorde
apoproteïneproductie veroorzaken, zodat lipiden zich in de lever ophopen.
Katten hebben daarbij een extra handicap. Zij moeten niet alleen regelmatig eten, maar zij
zijn volledige carnivoren, die ingesteld zijn op de beschikbaarheid van alle nutriënten via
het prooidier. Zij moeten daarom een groot aantal stoffen met de voeding aangeboden
krijgen, die andere diersoorten zelf kunnen produceren. Zo zijn katten vrijwel niet in staat
om vitamine B, taurine, arginine en carnitine te maken. Vooral arginine speelt in dit
verband een belangrijke rol bij de vorming van apoproteïnen, die voor de lipoproteïnevorming
noodzakelijk zijn. Voor de vorming van lipoproteïnen is vitamine B12 een
belangrijke cofactor. Taurine is essentieel bij de conjugatie van galzuren. Vorming van
galzuren uit cholesterol en uitscheiding van de met taurine geconjugeerde galzuren in de
gal is de belangrijkste afvoerweg voor cholesterol uit het lichaam.
Ondanks de katabole toestand hebben katten met leververvetting meestal een
hyperglykemie. Bij een glucose belastingstest blijken ze niet in staat de toegediende
glucosepiek snel terug te brengen, ondanks verhoogde insulineconcentraties. Het is
bekend dat insulineresistentie kan ontstaan bij verhoogde vetzuurconcentraties in het
bloed. Het zijn vooral (te) vette katten die gemakkelijk leververvetting (lipidose)
ontwikkelen.
Naast over- of ondervoeding en inadequate voeding, kunnen hormonale verstoringen
aanleiding geven tot een abnormale vetstofwisseling en, ongeacht de diersoort,
leververvetting veroorzaken. Een (relatief) tekort aan insuline en een overmaat aan
glucocorticoïden, groeihormoon, glucagon en schildklierhormoon verstoren de
vetstofwisseling zodanig dat de lever een veel hoger aanbod van vetzuren krijgt te verwerken.
Daarbij kan gemakkelijk leververvetting ontstaan.
Voor een uitvoerige beschrijving van de pathofysiologische achtergronden van ketose en
acetonemie wordt verwezen naar de syllabus pathofysiologie, hoofdstuk ‘acetonemie,
hyperlipemie en leververvetting’.
2.2. Stoornissen in de vetstofwisseling
Hyperlipemie bij het paard
Voorkomen
Hyperlipemie, een overmaat aan vet in het bloedplasma, is een ernstig ziektebeeld bij
equiden die gedurende langere tijd in een negatieve energiebalans verkeren. De
aandoening wordt gekenmerkt door een daling van de plasmaglucoseconcentratie
gecombineerd met een stijging van vooral ‘very low density lipoproteïnen’ (VLDL).
Hyperlipemie wordt voornamelijk gezien bij drachtige dieren. Er bestaat een
raspredispositie. Het meest wordt hyperlipemie gezien bij de Shetland pony en vrij
frequent ook bij het Fjordenpaard en de IJslander. Sporadisch komt hyperlipemie voor bij
paarden, zoals het Nederlands trekpaard en het Friese paard. De aandoening wordt ook bij
ezels gezien. De oorzaak van de verschillen in predispositie ligt waarschijnlijk in het feit
dat pony’s een lagere glucosestofwisseling hebben dan paarden.
Alle omstandigheden, die aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van een negatieve
energiebalans, kunnen leiden tot hyperlipemie. De belangrijkste zijn vasten, dracht en
veranderingen in de omgeving die met stress gepaard gaan, zoals opstallen, verweiden,
slechte weersomstandigheden en transport. Ook ziekten vormen een predisponerende
factor, zoals parasitaire infecties, zandophopingen in de dikke darm, salmonellose en
virusinfecties van de voorste luchtwegen. Vaak wordt bij hyperlipemische dieren een
pancreatitis waargenomen. Of de pancreatitis een rol speelt in de etiologie, dan wel een
gevolg is van de hyperlipemie, is onbekend.

Stoornissen in de vetstofwisseling
Hyperlipemie wordt vrijwel alleen gezien bij dieren aan het einde van de dracht of bij
dieren die pas geveulend hebben. Pony’s worden tegen het einde van de dracht nogal eens
onderworpen aan een vermageringskuur, omdat ze naar de mening van de eigenaren te vet
zijn. Vette pony’s zouden minder gemakkelijk veulenen of drachtig worden. Niet
drachtige pony’s en paarden worden, zelfs bij langdurig vasten, nooit zo snel en zo sterk
hyperlipemisch als drachtige dieren. Hoogdrachtige paarden en pony’s hebben in de lever
een hogere vetstapeling dan niet drachtige dieren. Deze vettige infiltratie van de lever
beïnvloedt de basale functies van dit orgaan opmerkelijk weinig, maar kan wel leiden tot
het optreden van hepato-encefalopathie.
Bij vastende gezonde pony’s daalt het bloedsuikergehalte binnen 24 uur en blijft
gedurende de periode van vasten laagnormaal. Een verlaging van het bloedsuikergehalte
induceert een daling van de insulineconcentratie in het bloed, waardoor het inactieve
hormoongevoelige lipase in de vetcel wordt geactiveerd. Door de verhoogde activiteit van
dit lipase neemt de lipolyse toe en stijgt het gehalte aan glycerol en vrije vetzuren (FFA =
‘free fatty acids’) in het bloed. Deze stoffen worden vervolgens gebruikt voor de
gluconeogenese (glycerol) en voor de energievoorziening van de cel. Op deze wijze kan
een niet drachtige pony, die in een negatieve energiebalans verkeert, gedurende vrij korte
tijd in zijn energiebehoefte voorzien. Bij de drachtige pony verloopt dit proces niet
adequaat. De reden hiervan is niet duidelijk. Mogelijk speelt het hormonale evenwicht
hierbij een rol. De gemobiliseerde vetzuren worden grotendeels ingebouwd en door de
lever aan het bloed afgegeven als VLDL’s. In de perifere weefsels is ook de activiteit van
lipoproteïne-lipase verlaagd door de lage concentratie insuline in het bloed, waardoor de
via VLDL vervoerde triacylglycerolen (TAG) onvoldoende door de cel worden
opgenomen en verbrand. Naast de bloedvervetting door VLDL’s is er tevens sprake van
vervetting van parenchymateuze organen door toegenomen opslag van triacylglycerol. De
negatieve energiebalans wordt door deze gang van zaken niet opgeheven, maar versterkt,
zodat de mobilisatiebehoefte blijft bestaan en het vrijkomen van FFA doorgaat. Op deze
wijze komt het dier in een vicieuze cirkel en neemt de hyperlipemie toe.
Verschijnselen
De verschijnselen zijn niet specifiek. Meestal verkeren hyperlipemische pony’s in een
zeer goede tot overmatige lichaamsconditie. Sloomheid en bewegingsarmoede zijn
opvallende verschijnselen. De dieren hebben een slechte eetlust, drinken nauwelijks, maar
knoeien opvallend veel met water. Door vettige myocarddegeneratie of veranderde
kaliumspiegels ten gevolge van secundaire diarree, kunnen hartritmestoornissen optreden.
Het oogslijmvlies kan geïnjiceerd zijn, het mondslijmvlies is droog en op de tong zit een
stinkend beslag, zoals gebruikelijk bij equiden die enige tijd niet gegeten hebben. Bij
pony’s in het terminale stadium bestaat er een duidelijke cyanose van de slijmvliezen al
dan niet gecombineerd met nerveuze verschijnselen in het kader van hepatoencefalopathie.
Veel hyperlipemische pony’s hebben oedeem. Aangezien het totaaleiwitgehalte en het
albuminegehalte in het serum normaal zijn, is er geen sprake van cachectisch oedeem. De
hoeveelheid oedeem, die zich fysiologisch bij hoogdrachtige merries ontwikkelt, neemt bij
de hyperlipemische pony toe, mogelijk als gevolg van de bewegingsarmoede.
Bij hyperlipemische pony’s treedt regelmatig abortus op (waarbij de foetus meestal dood
is), vaak gevolgd door retentio secundinarum.
Diagnostiek
De waarschijnlijkheidsdiagnose stellen we aan de hand van de anamnese en de klinische
verschijnselen. Klinisch kan de diagnose worden bevestigd door ‘macroscopisch’
bloedonderzoek. Paarden- en ponybloed bezinkt normaal zeer snel en van deze eigenschap
wordt gebruik gemaakt om snel aan te tonen of een pony hyperlipemie heeft. Als we een
buis met onstolbaar gemaakt bloed 10 minuten laat staan, dan is bij hyperlipemische
pony’s het afgescheiden plasma, afhankelijk van de mate van stijging van de
lipidenfractie, opalescent tot sterk troebel in vergelijking met het normale gele plasma.
5

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
6
Voor een nauwkeurige bepaling van de lipidenconcentratie is een goed uitgerust
laboratorium nodig.
Kenmerkend voor hyperlipemie is het hoge vetgehalte in het bloed. Vaak wordt ook een
duidelijke hemoconcentratie gevonden ten gevolge van minimale wateropname en
(eventueel) secundaire diarree. Er wordt een stijging van het bloedureumgehalte gezien als
gevolg van de ontstane hypovolemie en de slechte lever- en nierfunctie (vettige infiltratie
en degeneratie).
Het totale bilirubinegehalte is slechts licht verhoogd, ondanks de toch ernstige vettige
degeneratie van de lever. De serumactiviteiten van de leverenzymen zijn verhoogd. Als
gevolg van de negatieve energiebalans is het bloedsuikergehalte laagnormaal tot duidelijk
verlaagd.
Therapie
De prognose van hyperlipemie wordt gesteld op basis van de pH van het eerste
bloedmonster en is bij een pH lager dan 7,150 vrijwel infaust. Het doel van de therapie is:
• Onderdrukking van de overmatige mobilisering van FFA uit depotvet en stimulering
van de FFA-opname door vetweefsel (inbouw in de triacylglycerolen van het
depotvet) en lichaamscellen (verbranding tot CO2 en H20). Dit geschiedt door
toediening van insuline en glucose. De activiteit van het lipase in de vetcel – en
daarmee de lipolyse in het depotvet – kan worden onderdrukt door toediening van
insuline. Een verhoogde insulinespiegel kan direct worden bereikt door parenterale
toediening van insuline en indirect door intraveneuze toediening van glucose of door
dwangvoedering, waardoor het bloedsuikergehalte wordt verhoogd. Onder invloed
van insuline worden glucose en FFA’s in de vetcel gesluisd, wordt de lipolyse geremd
en de perifere activiteit van lipoproteïne-lipase gestimuleerd.
• Bevorderen van de afbraak van de circulerende lipoproteïnen, waardoor opname in de
cellen vereenvoudigd wordt. Dit geschiedt door toediening van heparine wat de
disulfidebrug van lipoproteine-lipase met de endotheelcellen opheft, waardoor het
contract van het lipoproteïne-lipase met VLDL wordt geintensiveerd.
• Bestrijding van de metabole acidose met een natriumbicarbonaat-oplossing en de
hemoconcentratie met een fysiologische zoutoplossing, eventueel in combinatie met
een Ringer-oplossing.
• Behandeling van het primaire lijden.
De therapie van de hyperlipemische pony is arbeidsintensief en, door het gebruik van
insuline, heparine en Ringer-oplossing, vrij kostbaar. Bovendien is ook bij een intensieve
behandeling de prognose matig.
Preventie
Drachtige pony’s dienen, vooral tegen het einde van de dracht, goed geobserveerd en
verzorgd te worden. De dieren mogen niet op een kale weide lopen, omdat dan veel zand
wordt opgenomen. Zonodig moeten de dieren tijdig worden bijgevoerd. Ook moeten ze
regelmatig worden ontwormd, ook tijdens de dracht. Stressvolle situaties, zoals transport
en plotseling opstallen, dienen we te voorkomen. Het laten vasten van hoogdrachtige
pony’s, ook al zijn ze in een overmatige conditie, wordt sterk ontraden.
Prognose
Als er geen langdurige en uitgebreide therapie wordt ingesteld sterven nagenoeg alle
hyperlipemische pony’s. Hoewel er geen direct verband bestaat tussen de ernst van de
metabole acidose en de graad van de hyperlipemie, is toch de mate van verstoring van het
zuur-base-evenwicht te gebruiken voor de prognose. Patiënten met een veneuze pH, die
lager is dan 7,150 hebben een infauste prognose, tenzij de pH sterk beïnvloed wordt door
ernstige diarree.

Acetonemie bij herkauwers
Stoornissen in de vetstofwisseling
Inleiding
Acetonemie is een ziekte die optreedt bij hoogproductieve koeien enkele weken na het
kalven ten gevolge van energietekort. Daarbij ontstaat een overmaat van ketonlichamen in
de weefsels en lichaamsvloeistoffen (ketose). Van (subklinische) ketose wordt gesproken
als er in het bloed een verhoging optreedt van het gehalte aan ketonlichamen. Van
acetonemie (klinische ketose of slepende melkziekte) is sprake als deze ketose gepaard
gaat met duidelijke klinische verschijnselen. Wanneer tevens andere aandoeningen de
oorzaak zijn van een afgenomen eetlust spreekt men van secundaire ketose of secundaire
acetonemie. Niet in alle gevallen is even duidelijk waar de grens ligt tussen ketose en
acetonemie. Acetonemie (drachtigheidstoxicose) treedt ook op bij hoogdrachtige schapen
bij meerlingdracht. Drachtigheidstoxicose komt ook voor bij hoogdrachtige geiten, cavia’s
en konijnen en zeer incidenteel bij runderen. Bij honden en katten is acetonemie
(ketoacidose) vooral een complicatie bij diabetes mellitus (zie § 3.3).
Voorkomen
Bij runderen treedt acetonemie vooral op bij hoogproductieve lacterende koeien, die
gedurende de eerste zes weken na het kalven in een ‘negatieve energiebalans’ verkeren en
ketogenese vertonen. Bij vrijwel alle koeien zal de gluconeogenese aan het begin van de
lactatie de verhoogde glucosebehoefte door het op gang komen van de melkproductie niet
volledig kunnen dekken (voor de productie van de lactose in 20 kg melk is ongeveer 1000
gram glucose nodig!). Zolang dit tekort aan glucose geheel gecompenseerd wordt doordat
ketonlichamen als alternatieve energiebron voor glucose ingezet kunnen worden, ontstaan
er geen klinische verschijnselen. We spreken dan van ketose. Feitelijk is dit een normaal
fysiologisch proces. Op het moment dat dit compensatiemechanisme echter tekortschiet en
er klinische verschijnselen zijn waar te nemen, spreekt men van acetonemie. Er is dan
sprake van een (geringe) hypoglykemie. Als dit het geval is, zal de vetzuurmobilisatie en
de ketogenese verder toenemen.
Acetonemie is waarschijnlijk te wijten aan een combinatie van een beperkte
voedselopnamecapaciteit en de aanleg voor een hoge melkproductie. Omdat er een
metabole prioriteit voor melkproductie bestaat, kan acetonemie ontstaan als de
energieopname te beperkt is. Dit wordt verklaard door het feit dat de opname van glucose
door de uier vrijwel niet wordt gestuurd door de insulineconcentratie in het bloed. De
prioriteit voor substraataanvoer naar de uier wordt blijkbaar veel meer gereguleerd door
hormonen die op langere termijn werken, zoals prolactine, groeihormoon en
corticosteroïden.
Wanneer de vetzuurmobilisatie groter wordt dan de eerder beschreven metabolisering tot
ketonlichamen en de afvoer van TAG (triacylglycerolen) in VLDL, treedt stapeling van
TAG in de lever op.
Bij secundaire acetonemie kunnen allerlei primaire ziekteprocessen aanleiding zijn voor
de verminderde voedselopname, zoals het aan de nageboorte staan (retentio
secundinarum), pensfermentatiestoornissen en lebmaagdislocaties. In dat geval is er dus
sprake van een duidelijk aanwijsbare oorzaak voor een verminderde energieopname,
terwijl dat bij het ontstaan van primaire acetonemie niet het geval is.
Bij het rund is verder ook alimentaire ketose beschreven, die niet veroorzaakt wordt door
een energietekort maar door de opname van kuilgras met grote hoeveelheden boterzuur.
Uiteraard gaat de ketose dan niet gepaard met een lage glucoseconcentratie in het bloed en
bovendien is de ketose meestal niet klinisch.
Acetonemie bij schapen (drachtigheidstoxicose, ‘twin-lamb disease’) treedt voornamelijk
op bij hoogdrachtige dieren (in de laatste maand van de dracht), die meer dan één lam
dragen. Acetonemie zien we zowel bij schapen die in goede conditie zijn als bij dieren die
veel te mager zijn. Het is een duidelijke vorm van ondervoedingsketose. Acetonemie bij
het schaap gaat alleen in het beginstadium gepaard met hypoglykemie. Veel schapen
7

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
8
worden echter pas na dit stadium gedetecteerd en hebben dan vrijwel altijd een
hyperglykemie. Bij dergelijke dieren ontwikkelt zich in tegenstelling tot het rund ook een
lactaatacidose. Als deze dieren in shock raken, treedt er sterke hemoconcentratie en
uremie op.
Verschijnselen
Het eerste merkbare verschijnsel bij runderen is de selectieve afname van de eetlust.
Krachtvoer wordt in eerste instantie slechter opgenomen en in een later stadium vaak
helemaal geweigerd, terwijl de opname van ruwvoer vaak nog redelijk is. Soms worden
verschijnselen van pica gezien: de dieren eten ‘rommel’ en bijten daarnaast bijvoorbeeld
in houten planken of de betonvloer. De melkgift daalt aanvankelijk langzaam. Wanneer de
acetonemie al wat langer bestaat kan een zeer sterke productiedaling optreden met een
stijging van het melkvetpercentage. Dan zullen de koeien ook sterk vermageren.
De meeste dieren staan wat ‘dromerig’ te kijken en maken een apathische indruk. Van de
zijde van het digestieapparaat vallen vaak de slechte pensvulling en de zeer trage
pensbewegingen op, terwijl de feces nogal eens taai en slijmerig zijn. De dieren
verspreiden bij uitademing een vrij karakteristieke geur van het vluchtige aceton. De melk
en de urine ruiken ook naar aceton. Tevens heeft de melk onder invloed van
ketonlichamen een andere smaak.
Soms worden verschijnselen van de kant van het centraal zenuwstelsel waargenomen, die
sterk kunnen overheersen en een alarmerend ziektebeeld te zien geven. De verschijnselen
van deze nerveuze vorm van acetonemie bestaan uit loze kauwbewegingen, rillen,
speekselen, hangen in de ketting en dringen tegen de stalwand, atactische bewegingen en
likzucht. Voorts vinden we bij deze dieren nogal eens hyperesthesie (overgevoeligheid),
waarbij zelfs geringe aanraking een heftige reactie oproept. Zeer zelden treedt excitatie op
waarbij de dieren heftig met de benen kunnen slaan. De nerveuze verschijnselen worden
waarschijnlijk veroorzaakt door de soms zeer hoge gehaltes aan ketonlichamen (vooral
aceton en acetoacetaat veroorzaken neurologische verschijnselen).
Bij schapen is het eerste verschijnsel het afzonderen van het dier uit de koppel. Daarbij
kunnen ze een afwezige indruk maken. De dieren eten en drinken onvoldoende of niet.
Soms zien we tympanie en treedt er regurgitatie op. Vaak worden spiertrillingen,
abnormale houdingen en ook hersenverschijnselen waargenomen, zoals tonisch-klonische
convulsies. In een nog later stadium reageert het dier niet meer op auditieve en visuele
prikkels (sneeuwblindheid), kan het dier niet meer staan en raakt in een comateuze
shocktoestand. De uitademingslucht heeft een karakteristieke acetongeur. De mortaliteit
bedraagt 80-90%. Vanzelfsprekend fungeert het individueel zieke dier als signaal voor de
koppel.
Bij geiten verloopt de ziekte minder snel. Vaak klaagt de eigenaar dat de geit ‘lui’ is. De
dieren eten minder en mesten liggend. Na verloop van tijd kunnen ze zonder hulp niet
meer opstaan. Uiteindelijk sterven de inmiddels sterk vermagerde geiten nogal eens vlak
nadat ze gelammerd hebben. Ook bij geiten is acetonemie post partum beschreven, hoewel
we de indruk hebben dat dit in Nederland weinig voorkomt.
Diagnostiek
De anamnese en de klinische verschijnselen wijzen bij runderen en schapen meestal al op
acetonemie. De diagnose wordt zowel bij het rund als het schaap bevestigd door het
aantonen van een hoge concentratie ketonlichamen in bloed, urine of melk, die kunnen
worden aangetoond met behulp van sneltesten op acetoacetaat en aceton. Sommige
mensen zijn in staat de kenmerkende acetongeur te ruiken in uitademingslucht, urine en
melk.
Het bloedglucosegehalte alleen is niet geschikt om subklinische ketose van runderen op te
sporen. Meestal worden laagnormale waarden gevonden, zoals die ook bij niet ketotische
koeien vlak na het afkalven voorkomen. Bij het schaap kunnen, afhankelijk van het

Stoornissen in de vetstofwisseling
stadium van de ziekte, zowel lage, normale als extreem hoge glucoseconcentraties in het
bloed gevonden worden.
Differentiële diagnose
Bij het rund is hypocalciëmie (melkziekte) een belangrijke differentiële diagnose voor
acetonemie. Verder komen diverse aandoeningen die leiden tot vermagering en een daling
in de melkproductie in aanmerking, zoals lebmaagdislocaties. Wat betreft de differentiële
diagnostiek van de nerveuze vorm van acetonemie moeten we denken aan de ziekte van
Aujeszky, kopziekte, loodintoxicatie, Listeria-encefalitis, cerebrale corticale necrose
(CCN) en rabiës.
Bij secundaire acetonemie zullen de verschijnselen van de primaire ziektebeelden de
verschijnselen van acetonemie vaak maskeren.
Bij het schaap komen differentieel diagnostisch naast hypocalciëmie ook dode intrauteriene
vruchten in aanmerking.
Therapie
Een rund met (subklinische) ketose hoeft niet te worden behandeld. De therapie voor
secundaire ketose en secundaire acetonemie is gericht op de primaire aandoening.
Wanneer het dier herstelt van de primaire aandoening, verdwijnt de ketose vaak vanzelf.
Wanneer er klinische verschijnselen zijn en er dus sprake is van primaire acetonemie,
richten vrijwel alle therapieën zich op het op directe of indirecte wijze opheffen van het
glucosetekort. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een directe substitutie van
glucose, waarbij glucose intraveneus moet worden toegediend. Meestal wordt echter een
indirecte substitutie toegepast, waarbij oraal stoffen (vooral propyleenglycol) worden
toegediend, die direct of indirect als substraat dienen voor de gluconeogenese. Daarnaast
wordt veel gebruik gemaakt van een eenmalige toediening van glucocorticosteroïden.
Deze therapieën kunnen overigens ook gecombineerd worden en bevorderen dan vaak het
herstel. Glucocorticosteroïden verhogen het bloedglucosegehalte door een beperkte
stimulatie van de gluconeogenese, maar vooral door de afname van het perifere
glucoseverbruik via een vermindering van de melkproductie. Bij koeien is het effect van
glucocorticoïden op de eiwitafbraak en de lipolyse in de vetdepots waarschijnlijk vrij
gering, terwijl de vermeende eetluststimulerende werking van glucocorticosteroïden bij
het rund niet duidelijk is aangetoond. Glucocorticosteroïden kunnen afhankelijk van het
stadium van de dracht en de diersoort ook abortus opwekken. Dit is bij de therapie van
acetonemie van weinig betekenis, omdat verreweg de meeste koeien met acetonemie niet
of slechts kort drachtig zijn. Bij het schaap is het tegendeel het geval. Vanwege de
etiologie van acetonemie bij het schaap kan abortus bovendien gewenst zijn, omdat
daarmee de energiebehoefte van het dier wordt verminderd en de energieopname vaak
stijgt. De benodigde dosering voor abortus bij het schaap is overigens zeer hoog. De
meeste lammeren zullen op het moment van de therapie nog niet of inmiddels niet meer
levensvatbaar zijn. Dat betekent dat er bij deze therapie duidelijk wordt gekozen voor het
in leven houden van de ooi.
Als de ziekte vroegtijdig wordt ontdekt, is het mogelijk om het schaap met
propyleenglycol en (liefst op geleide van de glucoseconcentratie in het bloed) langdurige
glucose-infusen te behandelen. Het succes van deze zeer intensieve behandeling is sterk
afhankelijk van het stadium van de ziekte met de daarbij behorende toestand van de ooi en
bovendien het stadium van de dracht. Voor de geit komen in principe dezelfde therapieën
in aanmerking.
Aangezien het rantsoen een belangrijke rol speelt in de etiologie van acetonemie, moet
hieraan bij de bedrijfsbegeleiding aandacht worden geschonken.
9

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
10
Prognose
De prognose van de primaire acetonemie bij het rund is goed. Vaak zal spontaan herstel
optreden. Omdat dit lang op zich kan laten wachten, is een therapie uit economische
overwegingen te verkiezen. De prognose van de secundaire acetonemie is mede
afhankelijk van de primaire aandoening.
Bij acetonemie kan een verhoging van de activiteit van de leverspecifieke enzymen
sorbitol dehydrogenase (SDH) en gamma-glutamyltranspeptidase (-GT) optreden. Een
sterke verhoging van deze enzymen bij dieren met acetonemie wijst op een vrij ernstige
vettige degeneratie van de lever. Prognostisch is dit niet zo gunstig voor een snel herstel,
omdat deze dieren onvoldoende reageren op de ingestelde therapie.
De prognose voor schapen is sterk afhankelijk van het stadium waarin de ziekte wordt
ontdekt. Wanneer er hyperglykemie bestaat is de prognose slecht.

3. Endocriene Pancreas
3.1. Inleiding
Endocriene pancreas
In de endocriene pancreas (eilandjes van Langerhans) bevinden zich verschillende
celtypen, die verschillende hormonen produceren. Meer dan de helft van de cellen bestaan
uit -cellen, die het insuline produceren. In de -cellen wordt het glucagon gevormd en in
de D-cellen onder meer het somatostatine en het gastrine. De eilandjes van Langerhans
vervullen een zeer belangrijke homeostatische functie in de stofwisseling van
brandstoffen, zoals glucose, aminozuren, vrije vetzuren en ketonlichamen. In de syllabus
pathofysiologie – hoofdstuk ‘acetonemie, hyperlipemie en leververvetting’ – staat een
handzame samenvatting van de stofwisseling van koolhydraten, vetten en eiwitten.
De eilandjes van Langerhans functioneren vooral als een ‘glucostaat’ door op de
veranderingen in de concentraties van brandstoffen te reageren met een sterk bihormonaal
signaal (insuline en glucagon), waardoor het glucosegehalte in het plasma op peil wordt
gehouden. Ontsporingen van de ‘glucostaat’ kunnen leiden tot een te laag glucosegehalte
in het plasma (hypoglykemie) of tot een overmaat aan glucose in het bloed
(hyperglykemie). Voor de pathofysiologische achtergronden van deze ontsporingen
verwijzen van naar de syllabus pathofysiologie, hoofdstuk ‘endocriene pancreas en
glucosestofwisseling’.
3.2. Hypoglykemie
Voorkomen
Met de term hypoglykemie worden in het klinisch spraakgebruik de ziektebeelden
samengevat, die ontstaan door een verlaagde glucoseconcentratie in het bloed. Deze lage
concentraties (< 3,0 mmol/l) leiden tot neurologische verschijnselen, omdat de hersenen
voor hun energievoorziening vooral aangewezen zijn op glucose.
Hypoglykemie kan het gevolg zijn van verminderde beschikbaarheid van glucose
(‘aanbod-hypoglykemie’) of verhoogd verbruik van glucose (‘vraag-hypoglykemie’).
Aanbod-hypoglykemie kan het gevolg zijn van een afname van de gluconeogenese (en
van de glycogenolyse), zoals het geval kan zijn bij leveraandoeningen (cirrose, portosystemische
shunts) en bij een tekort aan glucocorticoïden. Bij deze aandoeningen wordt
de glucoseconcentratie echter zelden zo laag, dat zich verschijnselen van hypoglykemie
ontwikkelen.
Dit ziektebeeld doet zich wel voor bij jonge dieren (lammeren, biggen, pups) die
onvoldoende moedermelk tot zich kunnen nemen. Jonge dieren hebben een relatief hoog
glucoseverbruik, relatief grote hersenen en vrij beperkte glycogeenvoorraden. Bovendien
zijn er aanwijzingen dat de gluconeogenese nog onvoldoende tot ontwikkeling is gekomen
om de benodigde hoeveelheden glucose te kunnen aanmaken. Lage glucoseconcentraties
leiden tot de combinatie van een tekort aan insuline (hypoinsulinemie) en een overmaat
aan glucagon (hyperglucagonemie). Hiermee is een zodanige instelling van de
belangrijkste regulatoren van de glucosestofwisseling tot stand gekomen, dat
glycogeenafbraak, gluconeogenese en ketogenese worden bevorderd. Toch kan hiermee
door jonge dieren (om genoemde redenen) soms geen normoglykemie worden
gehandhaafd als de glucose-opname (via voeding) stagneert. Door glycogeendepletie is de
lever van hypoglykemische jonge dieren (pups, lammeren, biggen) klein en donker van
kleur. Wanneer deze pasgeboren dieren worden blootgesteld aan een koude winderige
omgeving, zal de eigen warmteproductie moeten toenemen (onder meer door verbranding
van glycogeen). Lammeren die vlak na de geboorte sterven aan hypothermie zijn vaak nog
nat van het vruchtwater. De maag is meestal leeg (wat aangeeft dat er geen opname van
colostrum heeft plaatsgevonden) en de vetreserves zijn niet uitgeput. Oudere lammeren
die sterven ten gevolge van hypothermie doordat ze niet hebben gedronken, hebben lege
11

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
12
magen, terwijl hun plurivacuolair bruin vet werd gemetaboliseerd en grotendeels
verdwenen is. Bij sommige dieren kan de lever door vetinfiltratie bleek worden na
vetmobilisatie uit de depots. Soms zijn er tekenen van dehydratie. Bij pasgeboren biggen
kan zodanig verhoogde afbraak van cellen optreden dat, mede door de hemoconcentratie,
uraatneerslagen in het pyelum en in tubuli van de nieren (witte streepjes in het merg) te
zien zijn.
Een verhoogd verbruik van glucose (‘vraag-hypoglykemie’) treedt op bij te grote hoeveelheden
circulerende insuline. Dit kan het gevolg zijn van een neoplasie van de -cellen van
de eilandjes van Langerhans, die autonoom een overmaat insuline produceert. Bij de
volwassen hond en het fret, en zeer zelden bij het paard en de kat, is zo’n functionele
neoplasie van de -cellen van de endocriene pancreas de belangrijkste oorzaak voor een
zodanige verlaging van de glucoseconcentratie, dat het beeld van hypoglykemie ontstaat.
Deze zogenaamde insulinomen zijn bij honden in veel gevallen maligne, waarbij de
metastasering zich in eerste instantie veelal beperkt tot de regionale lymfknopen en de
lever. Insulinomen zijn relatief goedaardig bij fretten, in de zin dat ze zelden metastaseren.
Een andere, veel minder frequent voorkomende, oorzaak van hypoglykemie bij honden
zijn neoplasieën die een op insuline lijkende groeifactor (een groot IGF-II molecuul)
produceren. Ook moeten we bij honden en katten bedacht zijn op iatrogene hypoglykemie
door overmatige toediening van insuline tijdens behandeling van diabetes mellitus (zie
§ 3.3) .
Verschijnselen
Het beeld van hypoglykemie varieert van spierzwakte en spiertrillingen, atactische gang tot
uiteindelijk collaberen of aanvallen met een epileptiform karakter. Dit beeld kan echter
wat worden ‘gedempt’ als de situatie wordt gecompliceerd door bijvoorbeeld
hypothermie, zoals dat bij lammeren in het vroege voorjaar wel wordt gezien. Ook als de
aandoening gepaard gaat met ketose kan het beeld wat meer worden beheerst door
lethargie en coma. Dit lijkt in sommige gevallen te spelen bij jonge biggen en hondenpups
van kleine rassen.
De eerste verschijnselen van hypoglykemie bij de volwassen hond met een insulinoom
treden nogal eens op tijdens inspanning op een moment dat het dier nog niet gegeten
heeft. Zo kan de hond plotseling uitgeput raken tijdens een ochtendwandeling en
gedurende enkele minuten niet in staat zijn verder te lopen. Ook kan het dier vrij
plotseling door voor- of achterpoten zakken en een verwarde indruk maken. Soms duurt
het enkele weken (soms enkele maanden) voordat een tweede aanval wordt gezien. Deze
aanvallen verergeren geleidelijk en nemen ook in frequentie toe. Later treden ze ook
onafhankelijk van inspanning op. Onmiddellijk na een aanval kan de hond erg hongerig
zijn. Enkele weken tot enkele maanden na de eerste aanval kan het beeld het karakter
krijgen van een toeval (krampen gepaard gaande met bewustzijnsverlies) en is het dier
soms langer dan een uur niet in staat te lopen.
Diagnostiek
Bij de hond brengt een grondige anamnese meestal de karakteristieke vroege
verschijnselen aan het licht, die het mogelijk maken hypoglykemie te onderscheiden van
andere aanvallen, zoals epilepsie.
De diagnostiek van hypoglykemie berust op het bij herhaling (3x gedurende de dag)
vaststellen van een te lage bloedglucoseconcentratie (< 3 mmol/l). Bij veel patiënten
worden aldus, ondanks de maaltijden, al te lage waarden gevonden. Als dit niet het geval
is en de patiënt blijft verdacht, dan kunnen drie glucosebepalingen worden verricht op een
dag dat de patiënt vast. Dit dient onder intensieve controle van de dierenarts te
geschieden, zodat bij een onverhoopt optredende hypoglykemische aanval onmiddellijk
intraveneus glucose kan worden toegediend.
De diagnose insulinoom staat vast wanneer bij een hypoglykemische patiënt een te hoog
bloedinsulinegehalte wordt gevonden. Dit bewijst immers dat het insulinoom autonoom

Endocriene pancreas
functioneert en de insulinesecretie niet of onvoldoende wordt geremd door de
hypoglykemie. Ook beeldvorming speelt een belangrijke rol bij de diagnostiek van het
insulinoom (bijvoorbeeld echografisch onderzoek van de pancreas en de lever).
Bij de hypoglykemie van pasgeboren dieren is het vaak goed mogelijk om na te gaan of de
dieren gedronken hebben. Dit zal blijken uit de anamnese, aangevuld met beoordeling van
de buikvulling. Daarnaast moet de zeug gecontroleerd worden op mastitis, die de opname
van biest door de biggen belemmert.
Differentiële diagnose
Voor hypoglykemie door insulinomen komen een groot aantal oorzaken van
parese/paralyse, toevallen en verminderd uithoudingsvermogen als differentiële diagnose
in aanmerking, zoals flauwtes door hypoxie van cardiale of respiratoire oorsprong,
epilepsie, verlies van spierkracht door myasthenia gravis, botulismus of metabole
stoornissen (onder andere hypocalciëmie).
Therapie
Pasgeboren lammeren met hypoglykemie moeten, als ze nog nat zijn, worden afgedroogd
en er moet zo snel mogelijk colostrum worden toegediend (eventueel via een
slokdarmsonde). Bij ernstig onderkoelde lammeren moet een hypertone glucose-oplossing
worden toegediend. Opwarmen, zonder tegelijkertijd de hypoglykemie op te heffen, kan
de dood veroorzaken door een tekort aan glucose in de hersenen.
De behandeling van biggen met hypoglykemie bestaat uit het 4 tot 6 maal daags
intraperitoneaal toedienen van 15 ml van een 5%-glucose oplossing. Daarnaast moeten de
biggen beschikken over een droge en warme ligplaats en kan besloten worden de biggen
over te leggen naar een andere zeug.
Aangezien bij een hond met insulinoom reeds bij een 10 tot 15 minuten durende ernstige
hypoglykemische aanval irreversibele hersenbeschadigingen kunnen optreden, moet bij
een aanval onverwijld intraveneus glucose (5 tot 10 ml glucose 20%) worden toegediend.
Bij afwezigheid van neurologische schade leidt dit tot prompt herstel. Hierbij dient men
zich te bedenken dat de glucose na 30 tot 60 minuten weer is verbruikt en het dier daarom
zo snel mogelijk moet worden gevoerd. Na 2 tot 3 uur moet opnieuw een (kleine) maaltijd
worden verstrekt. Echter in sommige gevallen treedt kort na de intraveneuze
glucosetoediening al weer een recidief op. De patiënt moet dan onder observatie blijven
en eventueel moet een intraveneus infuus met glucose 20% worden aangelegd.
Tot aan de operatie en ook bij eventuele recidieven kan verbetering worden bereikt door
4 tot 5 keer per dag eiwitrijk (bijvoorbeeld 3 delen vlees op 1 deel droogvoer) te voeren.
Dit kan medicamenteus worden ondersteund door de gluconeogenese te stimuleren met
glucocorticosteroïden (½ tot 2 mg prednison/kg verdeeld over de dag). Beter is het om de
insulinesecretie en het perifere glucosegebruik te remmen met diazoxide (Proglicem ® ) in
de dosering van 10 tot 20 mg/kg/dag, eventueel te verhogen tot 40 tot 50 mg/kg/dag.
Diazoxide sorteert effect na 6 tot 8 uur.
De uiteindelijke therapie bij een insulinoom bestaat uit chirurgische verwijdering van de
veelal kleine nieuwvorming in de pancreas. De soms moeilijke herkenning van de
neoplasie, de wisselende lokalisatie en de regionale metastasering maken dit tot een
specialistische operatie.
Prognose
Na een radicale verwijdering van een insulinoom bij de hond volgt een volledig herstel.
Maar vaak treedt een recidief op als gevolg van uitgroei van metastasen, die bij de
operatie niet zijn waargenomen.
De prognose van hypoglykemie van jonge dieren is goed. In een aantal gevallen zullen de
verschijnselen niet tijdig worden opgemerkt en sterven de dieren.
13

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
3.3. Hyperglykemie – diabetes mellitus
Inleiding
14
Voorkomen
Diabetes mellitus is een stoornis in de koolhydraatstofwisseling ten gevolge van een
verstoorde insulinehuishouding, met als belangrijkste kenmerk een persisterende
hyperglykemie. Deze hyperglykemie is het gevolg van een relatief of absoluut tekort aan
insuline.
Diabetes mellitus wordt regelmatig gezien bij honden en katten, en komt sporadisch voor
bij het fret, landbouwhuisdieren en paarden. Voor een uiteenzetting van de oorzaken en de
indeling van de verschillende typen diabetes mellitus wordt verwezen naar de syllabus
pathofysiologie (hoofdstuk ‘endocriene pancreas en glucosestofwisseling’).
Kort samengevat is de belangrijkste oorzaak van diabetes mellitus bij de kat de combinatie
van verminderde insulinesecretie en insulineresistentie op basis van obesitas (vetzucht) of
lichamelijke inactiviteit. Bij dit type diabetes mellitus treedt ook frequent amyloïdose van
de eilandjes van Langerhans op en deze amyloïdose draagt ook bij aan het verlies aan
-cellen. Bij de hond is een immuungemedieerde afbraak van de -cellen in de eilandjes
van Langerhans vaak de oorzaak van de diabetes mellitus. Zowel bij de hond als de kat
wordt insulineresistentie ook geïnduceerd door andere ziekten. Ook zijn medicijnen
frequent de oorzaak van diabetes mellitus. Bij de hond moeten we dan vooral denken aan
het natuurlijke progesteron (luteale fase van de cyclus), progestativa (oestruspreventie) en
(endogene of exogene) glucocorticoïden.
Herhaalde blootstelling aan progesteron/ progestativa geeft bij de hond aanleiding tot
verhoogde groeihormoonconcentraties in de circulatie. Deze groeihormoonovermaat leidt
tot vermindering van het transport van glucose naar spier- en vetweefsel, waardoor de
insulinebehoefte stijgt. Afhankelijk van de ernst en de duur van de overmaat aan
groeihormoon zal de insuline-afgifte verder stijgen. Uiteindelijk raken de -cellen van de
pancreas ‘uitgeput’ en ontstaat er een irreversibele diabetes mellitus.
Een overmaat aan endogene (cortisol) of exogene glucocorticoïden geeft vooral via een
verhoogde gluconeogenese, maar ook via perifere insulineresistentie aanleiding tot een
grotere insulinebehoefte en kan daarmee uiteindelijk ook leiden tot uitputting van de
-cellen. Bij ongeveer 10% van de honden, 30% van de paarden en 80% van de katten met
het syndroom van Cushing (zie § 5.3) ontwikkelt zich een diabetes mellitus.
Bij atrofie van het exocriene deel van de pancreas blijft de functie van de -cellen in het
algemeen onaangetast. Een enkele keer leidt een hemorragisch-necrotiserende pancreatitis
tot een zodanige destructie van de -cellen dat diabetes mellitus ontstaat. Bij het paard
moet daarbij worden gedacht aan een vermineuze pancreatitis, waarbij koliek meestal
meer op de voorgrond treedt.
Bij de kat komt spontaan hypercortisolisme (syndroom van Cushing) zelden voor, maar
een glucocorticoïdtherapie leidt ook bij deze dieren nogal eens tot diabetes mellitus.
Voorts kan zich diabetes mellitus ontwikkelen tijdens toediening van progestagenen als
gevolg van de intrinsieke glucocorticoïdwerking van deze verbindingen. Bij de kat
induceren progestagenen wel een verhoogde groeihormoonproductie in de melkklieren,
maar dit groeihormoon bereikt niet de circulatie. Wel kan groeihormoonovermaat
(acromegalie) bij de kat leiden tot diabetes mellitus door een (ernstige) insulineresistentie.
Maar dan is de diabetes het gevolg van een groeihormoonproducerende hypofyseneoplasie.
Bij de kat komt diabetes mellitus iets vaker voor bij mannelijke dieren dan bij
vrouwelijke dieren.
Bij het rund kan diabetes mellitus ook voorkomen door aantasting van de -cellen van de
pancreas door virussen van boviene virusdiarree (BVD) of mond-en-klauwzeer (MKZ).

Diabetes mellitus bij de hond en de kat
Endocriene pancreas
Verschijnselen
Diabetes mellitus openbaart zich bij de oudere teef nogal eens in de luteale
(progesteron)fase van de cyclus of in aansluiting aan een injectie ter preventie van de
oestrus. De klassieke verschijnselen zijn polyurie, polydipsie, polyfagie en vermagering.
Soms worden deze verschijnselen wat overschaduwd door andere verschijnselen, die
bijvoorbeeld kunnen samenhangen met acromegalie of hypercortisolisme. Als de diabetes
mellitus wordt gecompliceerd door een ketoacidose, dan wordt de anamnese gekenmerkt
door anorexie, braken, diarree, traagheid en zwakte.
Bij lang bestaande glucosurie kunnen de dieren in een slechte voedingstoestand verkeren.
Oudere dieren ontwikkelen vaak versneld een cataract. Bij ketoacidose zijn de dieren
ernstig verzwakt en gedehydreerd; in zeer ernstige gevallen kan coma optreden met een
diepe (Kussmaulse) ademhaling.
De klassieke laboratoriumbevindingen zijn glucosurie, ketonurie en hyperglykemie. Bij
lang bestaande glucosurie kunnen (ten gevolge van de osmotische diurese) ook
hyponatriëmie, hypokaliëmie en hypofosfatemie worden aangetroffen. In ernstige situaties
wordt een metabole (keto)acidose gevonden met veelal een duidelijke respiratoire
compensatie. De sterke leververvetting met degeneratie geeft aanleiding tot verhoogde
activiteit van leverenzymen in het bloed. De -cellen van de pancreas en de cellen van de
kleine afvoergangen vertonen als gevolg van de diabetes mellitus vaak cytoplasmatisch
vacuolen.
Diagnostiek
De diagnose diabetes mellitus wordt in de praktijk gesteld op basis van de aanwezigheid
van glucosurie en persisterende hyperglykemie. Bij de kat kan ook stress leiden tot
hyperglykemie. Voor het onderscheid tussen diabetes mellitus en stress als oorzaak van de
hyperglykemie is dan, naast de anamnese, vooral de plasma fructosamine (glycering van
glucose met albumine) concentratie van belang.
Bij een beginnende diabetes mellitus bij de hond bestaat een verminderde glucosetolerantie,
zoals die bijvoorbeeld door groeihormoon of cortisol kan worden geïnduceerd,
maar waarbij (nog) geen glucosurie is opgetreden (plasmaglucose < nierdrempel = ± 10
mmol/l). Het nuchtere plasmaglucose is dan veelal licht verhoogd (5-8 mmol/l) en/of de
intraveneuze glucosetolerantietest is afwijkend.
Differentiële diagnose
Polyurie en polydipsie kunnen ook optreden bij diabetes insipidus, primaire polydipsie,
osmotische diurese (chronische nierinsufficiëntie) en andere vormen van waterdiurese
(hyperadrenocorticisme, hyperthyreoïdie, hypercalciëmie, (pseudo)hyper-parathyreoïdie,
pyometra, groeihormoon-overmaat en hepato-encephalopathie).
Voorbijgaande hyperglykemie kan voorkomen bij stress (bij de kat!), acuut nierfalen en
acute pancreatitis.
Glucosurie kan ook het gevolg zijn van een aandoening van de proximale tubuli in de
nieren.
Therapie
Als de conditie van de patiënt het toelaat moet de behandeling primair gericht zijn op de
eliminatie van de factor(en) die de verminderde glucosetolerantie veroorzaakt. Bij de teef
met verschijnselen in de luteale fase komt dit neer op (een zo spoedig mogelijke)
ovario(hyster)ectomie om verdere blootstelling aan progesteron (endogeen of exogeen) te
vermijden. Hierbij wordt in het begin in het bloed vaak de combinatie van hoge glucose-
en insulineconcentraties gevonden, wat past bij de aanwezigheid van een sterk insulineantagonisme.
Tijdige ovario(hyster)ectomie kan dan nog leiden tot het verdwijnen van de
diabetes mellitus. Ook in die gevallen waarbij de ziekte langer aanwezig is en geen
insulinereserve meer bestaat, kan het voordelig zijn om de ovaria te verwijderen, omdat
15

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
16
daarmee een antagonistisch mechanisme wordt geëlimineerd dat de regulatie ernstig kan
bemoeilijken.
Na een dergelijke operatie (verwijdering progesteronbron) dient rekening te worden
gehouden met een vrij snelle vermindering van de insulineresistentie. Als op de dag na de
ovario(hyster)ectomie de bloed glucoseconcentratie hoger is dan 15 mmol/l, dan dient met
insulinetherapie te worden begonnen. Bij lagere bloedglucosewaarden kan worden
afgewacht of spontaan verdere vermindering van de hyperglykemie optreedt.
Bij reuen en bij reeds gecastreerde teven dient ook aan de mogelijkheid van het syndroom
van Cushing te worden gedacht en het onderzoek (en bij een positieve bevinding de
therapie) dient ook daarop te worden gericht.
Ook bij de behandeling van het syndroom van Cushing kan een snelle daling van de
insulineresistentie optreden, waarmee rekening dient te worden gehouden bij de
insulinetherapie. Bij de hond zal succesvolle behandeling van het syndroom van Cushing
echter vrijwel nooit leiden tot het verdwijnen van de diabetes mellitus. Bij katten met
hypofyse-afhankelijk hypercortisolisme (en ook bij acromegalie) is daarentegen
verdwijnen van de diabetes mellitus na hypofysectomie beschreven. De regulatie
geschiedt met subcutaan toe te dienen insulinepreparaten op basis van het
lichaamsgewicht en op geleide van de bloedglucoseconcentraties. Voor de
routinebehandeling wordt in Nederland gebruik gemaakt van een insulinesuspensie
(Canisulin ® ), die bestaat uit 30% amorfe zinkinsuline en 70% kristallijne zinkinsuline. Het
is (dus) een bifasisch werkend insulinepreparaat met een gemiddelde werkingsduur van
ongeveer 17 uur (na de injectie) bij de hond en minder dan 12 uur bij de kat. Bij de kat
dient Canisulin ® dan ook tweemaal daags te worden toegediend.
Toediening van de bij mensen met diabetes mellitus veel gebruikte orale antidiabetica
(zoals sulfonylureumderivaten die de insulinesecretie simuleren) sorteert doorgaans geen
effect. Bij de hond, waar een stimulatie tot een nog snellere uitputting van -cellen leidt,
moet de toediening van orale antidiabetica zelfs als gecontraïndiceerd worden beschouwd.
Bij de kat, waar de pathogenese van diabetes mellitus (type II) grote gelijkenis vertoont
met die van de mens, lijkt er wel een theoretische basis voor deze orale antidiabetica. De
praktijk leert echter dat deze middelen slechts bij een klein deel van de katten
(kortdurend) effect sorteren. Bovendien bestaat bij de kat de kans dat de diabetes mellitus
weer verdwijnt als tijdig gestart wordt met een adequate therapie met insuline.
Gezien de rol van obesitas en lichamelijke inactiviteit in de pathogenese van diabetes
mellitus bij de kat moeten normaliseren van het lichaamsgewicht en stimulering van
lichamelijke activiteit ook deel uitmaken van de therapie.
Bij de kat zijn er ook sterke aanwijzingen dat een dieet bestaande uit een laag gehalte aan
koolhydraten de kans op het verdwijnen van de diabetes mellitus verhoogt.
Indien zich na de start van de insulineverstrekking een hypoglykemie voordoet (hongerig,
's morgens minder actief, spiertrillingen, eventueel convulsies, bloedglucoseconcentratie
minder dan 3,0 mmol/l), dient men (in casu de eigenaar!) onmiddelijk glucose (20%
Dextropur in water) in te geven en daarna enkele kleine maaltijden te verstrekken.
De behandeling van een ketoacidose betekent de opvang van een kritieke patiënt met
vloeistoftherapie (correctie van dehydratie, elektrolytenverlies en zuur-base-evenwicht) en
toediening van insuline. Voor een goede begeleiding zijn intensieve begeleiding en
herhaalde laboratoriumbepalingen noodzakelijk.
Prognose
Als diabetes mellitus bij de teef is ontstaan tijdens de luteale fase van de cyclus en in een
vroeg stadium is vastgesteld, kan een vroegtijdige ovario(hyster)ectomie tot het
verdwijnen van de diabetes mellitus leiden. Ook in die gevallen waar na ovario-
(hyster)ectomie de insulinetherapie blijvend nodig is, zijn de vooruitzichten vrij gunstig
mits de eigenaar er – in goed overleg met de dierenarts – in slaagt nauwgezet de regulatie
uit te voeren.

Endocriene pancreas
Bij ongeveer 25% van de katten kan de diabetes mellitus weer verdwijnen na instellen van
een adequate (tweemaal daagse) therapie met insuline, in combinatie met
dieetmaatregelen, aanpak van obesitas en stimulering van lichamelijke activiteit.
Diabetes mellitus bij het paard en landbouwhuisdieren
Bij het paard en de landbouwhuisdieren komt primaire diabetes mellitus sporadisch voor.
Diabetes mellitus wordt bij het paard vooral veroorzaakt secundair aan een adenoom van
de hypofyse (ziekte van Cushing), of door een chronische pancreatitis (vooral vermineuze
pancreatitis), waarbij de eilandjes van Langerhans niet meer functioneren. Bij een
vermineuze pancreatitis treedt koliek meestal meer op de voorgrond dan polyurie.
Bij het rund kan diabetes mellitus ontstaan door aantasting van de -cellen van de
pancreas door virussen van boviene virusdiarree (BVD) of mond-en-klauwzeer (MKZ).
Een opvallend verschijnsel is vermagering, ondanks dat de dieren normaal of extra goed
eten. Vaak, maar lang niet altijd, bestaat er polydipsie en polyurie. Bij laboratoriumonderzoek
kan hyperglykemie, glucosurie en ketonurie worden vastgesteld.
In de differentiële diagnostiek zijn diabetes insipidus en chronische nieraandoeningen
(vooral de chronische interstitiële nefritis) van belang.
De diagnose kan, behalve op basis van de klinische verschijnselen en de persisterende
hyperglykemie en glucosurie, gesteld worden met behulp van een glucosetolerantietest.
Over het algemeen is een insulinetherapie bij runderen niet zinvol. Bij het paard kan in het
geval van een hypofyseadenoom de diabetes mellitus weer verdwijnen als de ziekte van
Cushing adequaat medicamenteus wordt behandeld. Toediening van insuline zal alleen in
die gevallen, waarin de oorzaak van de diabetes mellitus in de pancreas ligt, resulteren in
vermindering of verdwijning van de hyperglykemie en de glucosurie. Overigens moet
worden bedacht dat nogal eens insuline moet worden gebruikt dat afkomstig van een
andere diersoort. Dit kan leiden tot de vorming van antilichamen tegen eerst het exogene
en vervolgens tegen het endogene insuline.
Diabetes mellitus bij vogels
Er zijn diverse publicaties over spontaan optredende diabetes mellitus bij vogels. Over de
pathofysiologische achtergrond bij vogels en de betekenis van insuline en glucagon wordt
veel gediscussieerd. Vooral bij zaadetende vogels is in de eilandjes van Langerhans het
aandeel van de glucagon producerende -cellen veel hoger dan bij zoogdieren. De plasma
glucagon/insuline-ratio is bij zaadeters 5 tot 10 keer hoger dan bij zoogdieren. Op grond
hiervan wordt ervan uitgegaan dat glucagon een veel belangrijkere rol speelt in het
glucosemetabolisme dan insuline. Dit lijkt minder het geval bij carnivore vogels.
Net als bij zoogdieren zijn polyurie en polydipsie de belangrijkste verschijnselen, maar zij
treden bij vogels minder op de voorgrond omdat zij urine niet gescheiden van feces
produceren. Net als bij zoogdieren berust de diagnose op de klinische verschijnselen en de
aanhoudende glucosurie en een hyperglykemie. Opgemerkt moet worden dat vogels vaak
al een vrij hoog normaal bloedglucosegehalte hebben.
Ook bij vogels wordt in the behandeling gebruik gemaakt van insuline. Aangezien de
behandeling en begeleiding de nodige achtergrondkennis vergen, kan deze het beste aan
een vogelspecialist worden overgelaten.
17

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
4. Hypofyse
4.1. Inleiding
18
De hypofyse bestaat bij de meeste diersoorten uit drie onderdelen: voorkwab (pars
anterior), middenkwab (pars intermedia) en achterkwab (pars posterior of neurohypofyse).
In de literatuur wordt voor de combinatie van voorkwab en middenkwab ook vaak de term
adenohypofyse gebruikt.
De voorkwab is een fraai voorbeeld van klassieke endocriene regulatie. De productie en
secretie van de hormonen van de hypofysevoorkwab staan onder directe invloed van
hormonen uit de hypothalamus met een stimulerende (‘releasing hormones’) of remmende
(‘inhibiting factors’) werking. De middenkwab is een voorbeeld van neurale regulatie. Dit
betreft voornamelijk een remmende dopaminerge invloed. De achterkwab is een
voorbeeld van neurosecretie. Vanuit bepaalde kernen in de hypothalamus lopen
zenuwvezels door de hypofysesteel naar de neurohypofyse. Nadat zij zijn geproduceerd in
de hypothalamus worden de hormonen van de achterkwab opgeslagen in secretiegranula
in de uiteinden van deze zenuwvezels in de neurohypofyse en daar – na een adequate
prikkeling – afgegeven aan de circulatie.
Bij de aandoeningen van het hypothalamus-hypofysesysteem kan onderscheid worden
gemaakt tussen verminderde en verhoogde afgifte van één of meer van de hypofysaire
hormonen.
4.2. Hypofysaire dwerggroei
Een defect in de ontwikkeling van de hypofyse kan leiden tot een tekort aan één of meer
hypofysehormonen. De aangeboren aplasie (meestal eigenlijk hypoplasie) van de
hypofyse is sporadisch als autosomale recessieve afwijking beschreven bij het rund. Het
meest karakteristieke voorbeeld van een aangeboren hypofysaire hyposecretie is echter de
congenitale groeihormoon (GH)-deficiëntie bij de hond. Deze aandoening wordt vooral
gezien bij de Duitse herdershond.
Congenitale GH-deficiëntie – of hypofysaire dwerggroei – is een erfelijke aandoening die
berust op een autosomaal recessief verervende mutatie van een gen dat een belangrijke rol
speelt in de ontwikkeling van de hypofysevoorkwab. Naast het tekort aan groeihormoon
(GH) is er ook een tekort aan prolactine, het thyroïdstimulerend hormoon (TSH), het
luteiniserend hormoon (LH) en het follikelstimulerend hormoon, terwijl de secretie van
het bijnierschorsstimulerend hormoon (ACTH) wel normaal lijkt te verlopen.
Het klinische beeld bij de hond wordt naast de (proportionele) dwerggroei vooral
gekenmerkt door vachtproblemen. De puppyvacht verdwijnt relatief laat. Daarnaast is er
een spaarzame beharing, waarbij de romp goeddeels kaal is.
De diagnose wordt bevestigd door bepaling van de plasma GH-concentratie, voor en na
stimulatie met het ‘GH-releasing hormone’ (GHRH).
De (kostbare!) behandeling met (porcine = canine) groeihormooninjecties zal bij honden,
waarbij de groeischijven nog niet gesloten zijn, de groei nog kunnen bevorderen. Zijn de
groeischijven reeds gesloten, dan is de behandeling met groeihormoon vooral nuttig voor
de vacht en het functioneren van organen zoals de nieren. Als alternatief kunnen honden
met hypofysaire dwerggroei ook behandeld worden met progestagenen. Het gebruik van
progestagenen, die bij de hond de afgifte van groeihormoon uit de melkklieren stimuleren,
kan echter wel leiden tot bijwerkingen, zoals melkkliertumoren. Naast de groeihormoontherapie
zullen de honden ook behandeld moeten worden met schildklierhormoon
vanwege de secundaire hypothyreoïdie.

Hypofyse
Behalve aangeboren kan een hypofysaire hyposecretie ook verkregen zijn. De verkregen
hypofysaire hyposecretie (hypopituitarisme) is meestal het gevolg van drukatrofie of
destructie door bijvoorbeeld een hypofyse- of hersenneoplasie.
Bij runderen treedt soms aantasting van de hypofyse op door een purulente hypofysitis in
aansluiting op een sinusitis na hoornamputatie. Het endocriene deel blijft nagenoeg altijd
goed functioneren, zodat geen hormonale uitvalsverschijnselen worden waargenomen.
4.3. Hypersecretie van hypofysaire hormonen
Inleiding
De toegenomen secretie van prolactine tijdens de tweede helft van de luteale fase van de
cyclus bij de teef leidt soms tot de als hinderlijk ervaren schijnzwangerschap
(pseudolactatie). Dopamine uit de hypothalamus is de belangrijkste ‘prolactin inhibiting
factor’. De pseudolactatie bij de teef kan dan ook vaak met succes worden behandeld met
dopamine-agonisten als bromocriptine en cabergoline.
Door het wegvallen van de negatieve terugkoppeling (‘feedback’) na het uitvallen van een
bepaald perifeer endocrien orgaan, treedt er meestal een hypersecretie op van het
hypofysaire hormoon dat het uitgevallen endocriene orgaan stimuleerde. Ook kan er dan
hypertrofie en hyperplasie optreden van bepaalde celgroepen in de adenohypofyse. Een
voorbeeld is de verhoogde TSH-secretie en de sterke hypertrofie en hyperplasie van TSHvormende
cellen bij primaire hypothyreoïdie. Na castratie zijn de plasma concentraties
van LH en FSH duidelijk verhoogd en is er tevens sprake van een toename van het aantal
LH/FSH-vormende cellen. Tijdens graviditeit en lactatie is er hypertrofie en hyperplasie
van acidofiele GH- en prolactine-vormende cellen.
Neoplasieën van de adenohypofyse komen vooral bij wat oudere dieren voor. Ze
metastaseren vrijwel nooit, maar kunnen door druk op de omgeving, productie van
hormoon (als de neoplasie tenminste hormonen vormt) en destructie van de nietneoplastische
hypofysecellen (met uitval van hormoonproductie) variabele en ernstige
klinische verschijnselen veroorzaken.
Neoplasieën van het hypothalamo-hypofysaire systeem komen het meest bij honden,
paarden en katten voor. Bij de hond betreft het vooral ACTH-producerende tumoren
uitgaande van de voorkwab of de middenkwab. Bij de kat gaat het vooral om GHproducerende
hypofysetumoren en zelden om ACTH-producerende tumoren. Bij het paard
kan een neoplasie van de middenkwab leiden tot een verhoogde secretie van ACTH (en
het -melanocyt-stimulerend hormoon). Bij landbouwhuisdieren zijn neoplasieën van het
hypothalamo-hypofysaire systeem zeldzaam.
De verhoogde afgifte van ACTH komt ter sprake bij de aandoeningen van de bijnierschors
(zie § 5.3).
Acromegalie bij de hond en de kat
Voorkomen
Acromegalie is een aandoening die wordt gekenmerkt door hyperplasie van de acra
(uiteinden van de ledematen en uitstekende lichaamsdelen). Deze aandoening is bekend
bij honden, vooral oudere teven, en bij katten. Acromegalie wordt bij de hond vooral
gekenmerkt door het uitgroeien van botten, bindweefsel en ingewanden ten gevolge van
een langdurige overproductie van groeihormoon (GH).
De pathogenese van de GH-overmaat bij hond en kat verschilt sterk. Bij de kat berust
acromegalie op een groeihormoonproducerende neoplasie in de hypofyse. Bij de hond is
dat niet zo. Bij honden kunnen zowel endogeen progesteron (luteale fase) als exogene
progestativa (toegediend ten behoeve van oestruspreventie) verhoogde concentraties aan
circulerend groeihormoon veroorzaken. De melkklier is de productieplaats van dit
19

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
20
progestageengeïnduceerde groeihormoon. Het groeihormoon vervult hier waarschijnlijk
een fysiologische rol door beïnvloeding van de ontwikkeling van het melkklierepitheel. In
een aantal gevallen bereikt het groeihormoon in zodanige hoeveelheden de circulatie, dat
verschijnselen van acromegalie ontstaan, al of niet in combinatie met verschijnselen van
insulineresistentie en diabetes mellitus (zie § 3.3).
Verschijnselen
Bij de hond wordt de aandoening vaak gekenmerkt door een inspiratoire stridor (door
toename van weke delen in de keelstreek, inclusief larynx en tong), verminderd
uithoudingsvermogen, polyurie/polydipsie, overmatige huidplooivorming (vooral op de
kop en aan de hals), toename van de buikomvang en (bij langer bestaande gevallen)
uitgroei van de kaken met vergrote interdentale ruimten. Uiteindelijk kunnen ook de
extremiteiten en de romp zwaarder worden, waarmee logge dieren ontstaan met een trage,
stijve gang.
Naast dit klassieke beeld komt bij de hond een beeld voor waarbij de acromegale
veranderingen veel minder op de voorgrond staan (of zelfs afwezig zijn) en vooral
polyurie en polydipsie met soms een wat hijgerig gedrag opvallen. Dit wordt vooral bij
oudere teven gedurende de luteale fase van de cyclus gezien. Het verdwijnt tijdens de
anoestrus en komt weer (vaak in sterkere mate) terug bij een volgende luteale fase.
Hoewel de lichamelijke veranderingen bij deze dieren beperkt zijn, wordt wel vaak een
hyperglykemie gevonden. Dit kan uiteindelijk leiden tot diabetes mellitus.
Bij katten betreft het vaak dieren met diabetes mellitus waarbij vooral de stijgende
insulinebehoefte opvalt. Deze berust op insulineresistentie ten gevolge van de GHovermaat.
Een omvangstoename van kop en poten en geringe protrusie van de onderkaak
kunnen aanwezig zijn, maar zijn vaak moeilijk waar te nemen.
Diagnostiek
Meestal verschaffen de anamnese, het verloop, lichamelijk onderzoek en eenvoudig
laboratoriumonderzoek voldoende gegevens voor de diagnose. Een verhoogde plasma
GH-concentratie maakt het beeld compleet, maar bij de hond is het zelden nodig deze
bepaling te laten verrichten. Gezien de mogelijkheid van een door groeihormoon
geïnduceerde diabetes mellitus, dient in ieder geval de plasma glucose concentratie te
worden bepaald.
Mocht bij een (diabetische) kat de verdenking op GH-overmaat ontstaan, dan is nader
onderzoek met plasma GH-bepalingen nodig. Bovendien kan de (vaak forse) hypofyse in
beeld gebracht worden gebracht met een CT- of MRI-scan.
Therapie
Bij de hond is de therapie gericht op het opheffen van de invloed van progesteron. Hiertoe
moet een ovario(hyster)ectomie worden uitgevoerd, waardoor ook de indicatie voor de
toediening van progestativa verdwijnt. Na ovario(hyster)ectomie verdwijnen de
veranderingen van de weke delen binnen enkele weken vrijwel volledig, waarmee ook de
dyspnoe verdwijnt en de dieren actiever worden. De benige veranderingen blijven echter
aanwezig. Een eventueel aanwezige diabetes mellitus kan ook verdwijnen.
Bij de kat zijn er vooralsnog geen goed uitgewerkte mogelijkheden voor medicamenteuze
beïnvloeding van de verhoogde afgifte van groeihormoon. Hypofysectomie is een goede
optie, mits de pre-operatieve beeldvorming goed zicht geeft op de grootte en uitbreiding
van de hypofysetumor.

4.4. Diabetes insipidus
Hypofyse
Voorkomen
Diabetes insipidus is een ziektebeeld dat eigenlijk een synoniem is voor polyurie. In
engere zin is diabetes insipidus de polyurie die ontstaat door een tekort aan antidiuretisch
hormoon (ADH) – centrale diabetes insipidus – of op het niet reageren van het
doelwitorgaan (de nieren) op ADH – nefrogene of renale diabetes insipidus.
Het antidiuretisch hormoon (ADH) wordt geproduceerd in de hypothalamus en afgegeven
aan de circulatie door de neurohypofyse. De afgifte van ADH wordt voornamelijk
gereguleerd door de plasma-osmolaliteit en het bloedvolume (zie syllabus pathofysiologie,
hoofdstuk: polyurie en polydipsie). Een stijging van de plasma-osmolaliteit of een daling
van het circulerend bloedvolume leiden tot een verhoogde afgifte van ADH. ADH bindt in
de nieren aan de V2-receptor. Activatie van de V2-receptor leidt tot inbouw van
waterkanaaltjes (aquaporines) in de apicale membraan van de cellen van de
verzamelbuizen, waardoor watertransport vanuit het tubuluslumen naar de cellen van de
verzamelbuizen en vervolgens naar de bloedbaan kan plaatsvinden.
Centrale diabetes insipidus komt sporadisch voor bij hond, kat en paard. Door het tekort
aan ADH (soms partieel) blijft de permeabiliteit voor water van de verzamelbuizen in de
nieren laag en wordt het ziektebeeld dus vooral gekenmerkt door polyurie en (secundair)
polydipsie. Bij congenitale renale diabetes insipidus zijn er meestal geen duidelijke
morfologische veranderingen in de nieren en is er sprake van een ADH-receptor (V2receptor)
of een post-receptordefect.
Verschijnselen
De meest opvallende verschijnselen van diabetes insipidus zijn de uitgesproken polydipsie
en polyurie. Bij een onvoldoende aanbod van water worden de dieren onrustig en paarden
kunnen zelfs urine gaan drinken. Bij een idiopathische centrale diabetes insipidus kunnen
de polydipsie en de polyurie de enige verschijnselen zijn. Bij de hond met een idiopatische
centrale diabetes insipidus ontstaat de polyurie nogal eens zeer plotseling en in volle
omvang. Het complete beeld omvat dan ernstige (!) polyurie, polydipsie, hyposthenurie
(productie van slecht geconcentreerde urine) en nocturie. In sommige gevallen lijkt de
enorme wateropname een goede eetlust in de weg te staan en verkeren de honden in een
matige voedingstoestand.
Diagnostiek
Onderzoek van de urine levert meestal als enige afwijking een (extreem) laag soortelijk
gewicht (s.g. vaak tussen 1,000 en 1,005) en een lage urine-osmolaliteit (U-osm vaak
lager dan 200 mOsm/kg) op. Bij een partiële centrale diabetes insipidus kan een hoger
s.g. van de urine worden aangetroffen. Eerst worden zo veel mogelijk andere oorzaken
voor (ernstige) polyurie overwogen. Zo wordt nagegaan of er geen sprake is van
glucosurie of van aandoeningen als bijvoorbeeld nierfalen, leverfalen,
hyperadrenocorticisme, hyperthyreoïdie en maligniteiten die aanleiding kunnen geven tot
hypercalciëmie. Worden hiervoor geen aanwijzingen gevonden, dan kan een urinedagcurve
worden gemaakt (bepaling van osmolaliteit (of s.g). van urine die elke 2 uur
wordt verzameld). Sterke schommelingen van de urineconcentratie met af en toe hoge
waarden (s.g. > 1,025 of U-osm > 1,000 mOsm/kg) duiden op een goed concentrerend
vermogen van de nieren. Het beeld zou dan kunnen passen bij primaire polydipsie
(vroeger psychogene polydipsie genoemd). Zijn alle verzamelde urines slecht
geconcentreerd dan kan worden gedacht aan diabetes insipidus. Dan wordt allereerst
gekeken naar het effect van toediening gedurende enkele dagen van synthetisch
vasopressine (Minrin ® = desamino-D-arginine-vasopressine = DDAVP (3 maal daags 1
druppel in de conjunctivaalzak)) op het drink- en urineergedrag. Het effect kan worden
21

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
22
gekwantificeerd door het opnieuw maken van een urine-dagcurve. Als toediening van
Minrin ® leidt tot goed geconcentreerde urine is sprake van centrale diabetes insipidus.
Indien Minrin ® niet het gewenste effect heeft, moet onderscheid gemaakt worden tussen
renale diabetes insipidus en primaire polydipsie. Dit kan door middel van een goed
uitgevoerde dorstproef met elke 2 uur meting van het lichaamsgewicht (niet meer dan 5%
daling!) en de U-osm (en indien mogelijk plasma osmolaliteit). Bij primaire polydipsie zal
dorsten uiteindelijk (soms pas na 18-24 uur) leiden tot de productie van geconcentreerde
urine. Het uitvoeren van een dorstproef bij dieren met diabetes insipidus is niet van risico
ontbloot, aangezien er bij dorsten een ernstig verlies aan lichaamsgewicht, een
hemoconcentratie, een hypernatriëmie en een sterke stijging van de osmolaliteit van het
bloed kunnen optreden. Bij nog langer dorsten kan zelfs een levensbedreigende
hyperkaliëmie ontstaan.
Differentiële diagnose
Differentieel diagnostisch moet gedacht worden aan primaire polydipsie, osmotische
diurese (diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie) en andere vormen van
waterdiurese (onder andere hyperadrenocorticisme, hyperthyreoïdie, hypercalciëmie
(pseudo)hyperparathyreoïdie, pyometra, GH-overmaat en hepato-encephalopathie).
Therapie
Het is van belang dat de diagnose met de grootste zorgvuldigheid wordt gesteld, want de
diagnose centrale diabetes insipidus heeft voor gezelschapsdieren als consequentie een
(kostbare!) behandeling voor de rest van het leven, te weten 2 tot 3 maal daags Minrin ® in
de conjunctivaalzak druppelen.

5. Bijnierschors
5.1. Inleiding
Bijnierschors
De bijnierschors produceert in de twee binnenste zones (zona reticularis en zona
fasciculata) als belangrijkste hormoon het glucocorticoïd cortisol (of bij sommige dieren
corticosteron). De synthese en secretie van glucocorticoïden zijn afhankelijk van het
hypofysaire ACTH (= adrenocorticotroop hormoon). In de smalle buitenste zone (zona
glomerulosa) van de bijnierschors wordt het mineralocorticoïd aldosteron geproduceerd
onder invloed van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS). Dit systeem
reguleert de glomerulaire filtratie en de renale natriumuitscheiding. Het aldosteron
bevordert de reabsorbtie van natrium in de distale tubulus.
Voor de pathofysiologische achtergronden van een dysfunctie van de bijnierschors
verwijzen wij naar de syllabus pathofysiologie, hoofdstuk ‘het hypofyse-bijnierschorssysteem’.
Er worden twee vormen van een tekortschietende functie (hypofunctie) van de
bijnierschors (hypoadrenocorticisme) onderscheiden:
1. Primaire bijnierschorsinsufficiëntie (ziekte van Addison), die gekenmerkt wordt door
een complete atrofie van de bijnierschors. Daarbij is de gehele bijnierschors
uitgevallen en worden de verschijnselen vooral bepaald door het tekort aan
mineralocorticoïden.
2. Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie. Deze ontstaat door uitval van de hypofysaire
ACTH-secretie (bijvoorbeeld bij destructie door een hypofysetumor) en leidt tot
versmalling van de zona fasciculata en een hyposecretie van glucocorticoïden. Dit
gaat niet gepaard met een tekort aan mineralocorticoïden. Een dergelijke hypofunctie
kan ook optreden bij langdurige (orale) verstrekking van glucocorticoïden.
Een hyperfunctie van de bijnierschors betreft een overmatige afgifte van
bijnierschorshormonen, die meestal wordt veroorzaakt door diffuse of haardsgewijze
hyperplasie of tumor van de bijnierschors. Hyperplasiehaarden van bijnierschorsweefsel
kunnen worden aangetroffen in de schors, in het merg en in of buiten het kapsel. Vaak zijn
ze bilateraal en multipel. Vooral bij honden, maar ook bij katten en paarden komen deze
haarden op oudere leeftijd vaak voor (ouderdomshyperplasieën), echter meestal zonder dat
ze (een overmaat aan) hormoon produceren.
De diffuse hyperplasie blijkt uit een verbreding van de bijnierschors, meestal van de zona
fasciculata. Diffuse hyperplasie leidt tot een overmatige synthese van steroïdhormoon
(hyperadrenocorticisme). Bij hond en paard betreft het meestal cortisol
(hypercortisolisme, syndroom van Cushing), bij fretten androgenen en oestrogenen
(hyperandrogenisme of hyperoestrogenisme), en bij de kat aldosteron
(hyperaldosteronisme, syndroom van Conn).
Hypercortisolisme berust in de meeste gevallen op een beiderzijdse diffuse hyperplasie
van de zona fasciculata veroorzaakt door een verhoogde ACTH-afgifte door een
hypofysair adenoom. In een minderheid van de gevallen (15%) wordt de overmaat cortisol
geproduceerd door een autonoom hyperfunctionerende bijnierschorsneoplasie.
Hyperandrogenisme/hyperoestrogenisme is de meest voorkomende vorm van
bijnierschors-hyperfunctie bij het gecastreerde fret; bij andere dieren komt dit zeer weinig
voor. Hyperaldosteronisme wordt zo nu en dan vastgesteld bij katten en zeldzaam bij de
hond en gaat gepaard met hypertensie en hypokaliëmie.
23

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
5.2. Hypofunctie van de bijnierschors
Primair hypoadrenocorticisme (ziekte van Addison) bij de hond
24
Voorkomen
Bij de spontane vorm van primair hypoadrenocorticisme (ziekte van Addison) wordt
complete atrofie van de bijnierschors gevonden. Waarschijnlijk is dit meestal het
eindresultaat van een auto-immune ontsteking van de bijnier (adrenalitis). De aandoening
komt vooral voor bij teven van 2 tot 6 jaar. Daarnaast wordt ook een iatrogene vorm
gezien, die ontstaat na de behandeling van het syndroom van Cushing met het
chemotherapeuticum o,p’DDD (zie § 5.3).
Bij andere diersoorten komt het ziektebeeld sporadisch voor. Het wordt dan onder andere
veroorzaakt door uitgebreide destructie van de bijnier door chronische ontstekingen,
bijvoorbeeld tuberculose. Acute bijnierinsufficiëntie is ook bekend bij de uitgebreide
bloedingen met ernstige degeneratie of necrose van de bijnierschors in het verloop van
bacteriële sepsis met diffuse intravasale stolling (coli- of streptokokkensepsis bij kalveren,
biggen en veulens of salmonellose bij paarden). Bij runderen met amyloïdose van de
bijnieren kan ook vergaande atrofie van de bijnierschors optreden.
Een levensbedreigende bijwerking van een glucocorticoïdtherapie is het iatrogene
secundaire hypoadrenocorticisme. Dit ziektebeeld treedt op na beëindiging van een
langdurige continue toediening van glucocorticoïden vanwege onvoldoende of afwezige
ACTH-secretie. Als gevolg van chronische suppressie van het hypothalamo-hypofysaire
systeem door deze behandeling ontstaat dan een hypofunctie. De bijnierschors is hierbij
ook smal door een sterke atrofie van de zona fasciculata. De mineralocorticoïden worden
ongestoord afgegeven (via het RAAS), zodat niet het complete beeld van een primaire
bijnierschorsinsufficiëntie ontstaat. De behandeling met glucocorticoïden leidt tot een
zodanig sterke suppressie van het hypothalamo-hypofysaire-bijnierschorssysteem, dat pas
lange tijd nadat met toediening is gestopt weer een cortisolrespons op stress optreedt. Een
ACTH-stimulatietest zal ook pas op dat moment weer een respons laten zien. Deze
patiënten met hun onderdrukte glucocorticoïdsecretie zijn kwetsbaar als ze aan stress
(infectie, trauma, chirurgie) worden blootgesteld en ze geen glucocorticoïden meer krijgen
toegediend. In stresssituaties (bijvoorbeeld een operatie) moet aan deze dieren dan ook
een forse dosis glucocorticoïden worden gegeven.
Verschijnselen
Hoewel de atrofie van de bijnierschors zich over een flinke tijdspanne uitstrekt, worden de
klinische verschijnselen vaak pas in de allerlaatste fase opgemerkt. De ziektegeschiedenis
gaat meestal slechts enkele weken terug. De eigenaar meldt vaak toenemende traagheid,
spierzwakte en verminderde eetlust, gevolgd door een snelle verslechtering van de
toestand met anorexie en braken, uiteindelijk leidend tot shock. Het ziektebeeld is weinig
specifiek.
Diagnostiek
De eerste belangrijke aanwijzingen voor het bestaan van de ziekte van Addison zijn
meestal hyponatriëmie en hyperkaliëmie in combinatie met (prerenale) uremie. Er is
hypovolemie en hypotensie, soms in combinatie met hypoglykemie en acidose. De vaak
aanwezige anemie wordt meestal niet weerspiegeld in een lage hematocriet (Ht)-waarde.
Dit komt door de met de dehydratie samenhangende hemoconcentratie. In crisissituaties,
waarbij niet onmiddellijk over laboratoriumuitslagen kan worden beschikt, kan het
elektrocardiogram (ECG) de verdenking op de ziekte van Addison ondersteunen, omdat
de hyperkaliëmie leidt tot de volgende vrij karakteristieke veranderingen in het ECG:
• K + > 5,5 mmol/l: spitse hoge T-toppen, verkort Q-T interval;
• K + > 7,0 mmol/l: verlengde P-toppen, verlengd QRS-complex;

Bijnierschors
• K + > 8,5 mmol/l: P-toppen verdwenen, bradycardie.
Omdat ook bij andere aandoeningen de combinatie hyponatriëmie, hyperkaliëmie en
uremie wordt gezien, dient de definitieve diagnose te berusten op de resultaten van de
ACTH-stimulatietest. Bij deze test zal de lage plasma cortisol concentratie niet of
nauwelijks stijgen na intraveneuze toediening van ACTH.
Therapie
Als het dier in een shocktoestand wordt aangeboden en de verdenking bestaat op de ziekte
van Addison, dan wordt onmiddellijk met de vloeistoftherapie begonnen zonder te
wachten op laboratoriumgegevens. Als later (uit de ACTH-stimulatietest) mocht blijken
dat de hond de ziekte niet had, dan is de therapie niet schadelijk geweest. Wel wordt,
steeds voordat de vloeistoftherapie wordt gestart, bloed verzameld voor de bepaling van
Na, K, ureum en creatinine.
Zowel de eerste opvang als de voortzetting van de therapie komen neer op de toediening
van NaCl, een glucorticoïd en een mineralocorticoïd. De eerste opvang bestaat uit
intraveneuze toediening van NaCl 0,9%. De dehydratie/hypovolemie wordt in een periode
van 4 tot 8 uur opgeheven door 10 tot 15% van het lichaamsgewicht aan vocht toe te
dienen. Het eerste kwart hiervan kan binnen 30 minuten worden toegediend. Aan de eerste
fles NaCl 0,9 % wordt 2-5 mg/kg hydrocortison voor intraveneus gebruik toegevoegd
(eventueel 1 mg prednisolon/kg of 0,2 mg/kg dexamethason voor intraveneus gebruik).
Opgemerkt moet worden dat als de ACTH-stimulatietest nog niet is uitgevoerd,
dexamethason dient te worden gebruikt, omdat hydrocortison en prednisolon interfereren
met de cortisolbepaling.
Hierna wordt elke 6 uur 1-2 mg/kg hydrocortison of 0,5 mg/kg prednisolonacetaatsuspensie
subcutaan toegediend. Aangezien de intraveneuze toediening van NaCl 0,9% de
hypovolemie en deels ook de hyponatriëmie en de hyperkaliëmie corrigeert, kan met de
toediening van een mineralocorticoïd eventueel gewacht worden tot van het laboratorium
meer zekerheid is verkregen omtrent de diagnose.
Een levenslange onderhoudstherapie met glucocorticoïden, mineralocorticoïden en zout is
noodzakelijk en kan per os worden verstrekt.
Prognose
Met een goed ingestelde substitutietherapie wordt een duurzaam en volledig klinisch
herstel bereikt. De dieren kunnen echter snel in de problemen komen als de substitutie
(bijvoorbeeld door braken) een dag achterwege blijft. Daarom verdient het aanbeveling
om de eigenaren te voorzien van een injecteerbaar gluco- en mineralocorticoïd.
5.3. Hyperfunctie van de bijnierschors (hyperadrenocorticisme)
Hypercortisolisme (syndroom van Cushing ) bij de hond en de kat
Voorkomen
Hyperadrenocorticisme komt bij honden regelmatig voor. De ziekte zien we bij alle rassen
met een zekere voorkeur voor Yorkshire terriërs, poedels, teckels en boxers. Bij de kat
komt de ziekte slechts zelden voor. In ongeveer 85% van de gevallen is er sprake van
hypofyse-afhankelijk hyperadrenocorticisme, waarbij een te hoge ACTH-secretie
aanleiding geeft tot beiderzijdse bijnierschorshyperplasie en verhoogde cortisolsecretie
(hypercortisolisme). Vanouds wordt dit hypofyse-afhankelijk hyperadrenocorticisme of de
ziekte van Cushing genoemd. Bij histologisch onderzoek van de hypofyse wordt dikwijls
een kleine (microadenoom) en soms een grote neoplasie van ACTH-producerende cellen
gevonden. Deze cellen zijn door hun neoplastische autonomie verminderd gevoelig voor
het suppressieve effect van glucocorticoïden. Deze ACTH-producerende goedaardige
neoplasieën kunnen zowel van de hypofysevoorkwab als van de hypofysemiddenkwab
uitgaan.
25

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
26
In ongeveer 15% van de gevallen berust het syndroom van Cushing op een autonoom
hyperfunctionerende bijnierschorsneoplasie. Deze neoplasieën kunnen zowel benigne als
maligne zijn. Het autonome karakter blijkt onder meer uit de atrofie van het niet
neoplastisch ontaarde bijnierschorsweefsel.
Een andere vorm van bijnierschorshyperfunctie is het iatrogene syndroom van Cushing.
Deze aandoening, die regelmatig wordt waargenomen, is het gevolg van een behandeling
met corticosteroïden, vooral bij gebruik van lang werkende potente glucocorticoïden in
injectievorm. Door de sterke anti-inflammatoire, anti-allergische en immunosuppressieve
werking van glucocorticoïden bestaan er voor elk orgaansysteem wel indicaties voor een
corticosteroïdtherapie. Dit leidt dan ook tot veelvuldig gebruik en ook tot misbruik. Om
tot een zo goed mogelijk gebruik te komen zijn twee principes voor langdurige
corticosteroïdtherapie van belang. Ten eerste moet de diagnose en daarmee de indicatie
onomstotelijk zijn vastgesteld. Andere – veiligere – therapieën zijn niet toepasbaar of deze
zijn al met onvoldoende resultaat toegepast. Ten tweede dient altijd de laagst mogelijke
dosering te worden gebruikt. Het continu en langdurig vrijkomen van een glucocorticoïd
na injectie van een lang werkend preparaat is sterk afysiologisch en volkomen overbodig.
De minste schade wordt aangericht door gebruik te maken van de orale toediening van
kort werkende glucocorticoïden zoals prednison en prednisolon. Deze werken voldoende
kort om er een effectieve ‘om-de-dag-therapie’ mee in te stellen. Daarmee wordt
permanente suppressie van het hypothalamo-hypofyse-bijnierschorssysteem goeddeels
voorkomen. Meestal kan met dit ‘om-de-dag-schema’ voldoende therapeutisch resultaat
worden bereikt, terwijl de bijwerkingen achterwege blijven. Alleen bij een aantal autoimmuunziekten
moet soms zodanig hoog worden gedoseerd (om een therapeutisch effect
te bereiken) dat zich toch bijwerkingen gaan manifesteren.
Verschijnselen
De verschijnselen zijn deels terug te voeren op een toegenomen gluconeogenese ten koste
van de eiwitsynthese. Dit uit zich door een (lichte) hyperglykemie, een dorre dunne vacht
met kaalheid, een dunne atrofische huid met soms pigmentatie op de kale huidgedeelten,
spieratrofie met als gevolg verminderd uithoudingsvermogen, spierzwakte en traagheid.
De verhoogde glucoseproductie leidt tot een verhoging van de insulinesecretie en
daardoor tot een mobilisatie en herverdeling van het vet (centrale vetzucht met vervetting
van organen en een toegenomen buikomvang). De wondgenezing is vertraagd doordat de
proliferatie van macrofagen en fibroblasten geremd is. Polyurie en polydipsie zijn bijna
altijd aanwezig en worden vooral veroorzaakt doordat de cortisolovermaat leidt tot een
verminderde afgifte van ADH en tot een verminderd effect van ADH op de nieren.
Bij de hond is er soms en bij de kat vrijwel altijd een diabetes mellitus (zie § 3.3). De
hiermee gepaard gaande glucosurie leidt eveneens tot polyurie. Vrijwel altijd is er sprake
van een goede en vaak zelfs toegenomen eetlust (polyfagie). Hypercortisolisme kan verder
gepaard gaan met glycogeenstapeling in de lever, adipositas, warmte-intolerantie, atrofie
van de gonaden met uitblijven van de oestrus bij vrijwel alle teven, exophthalmus (een
naar voren verplaatste oogbol), osteoporose en calcinosis cutis.
De verschijnselen van het iatrogene syndroom van Cushing bestrijken het complete
spectrum van de verschijnselen van het spontane syndroom van Cushing, inclusief de
ontwikkeling van diabetes mellitus.
Diagnostiek
Bij laboratoriumonderzoek vinden we vaak een (sterk) verhoogde activiteit van alkalische
fosfatase, eosinopenie, lymfopenie, neutrofilie, een verhoogde alanine transaminase
(ALAT), (lichte) hyperglykemie, een verlaagde thyroxine (T4)-concentratie en een
hypokaliëmie. Manifeste diabetes mellitus ontwikkelt zich in ongeveer 10% van de
gevallen. Met behulp van diagnostische beeldvorming kunnen hepatomegalie,
mineralisatie van de huid (calcinosis cutis) en de bronchiën en osteoporose worden
waargenomen.

Bijnierschors
Om de diagnose van hypercortisolisme te kunnen bevestigen en om te kunnen
differentiëren tussen het hypofyse-afhankelijke syndroom van Cushing en het syndroom
van Cushing op basis van een bijnierschorsneoplasie, is aanvullende diagnostiek
noodzakelijk. Deze berust op hormoonbepalingen in bloed of urine en suppressietesten
met dexamethason. Bij gezonde honden leidt de intraveneuze toediening van een lage
dosis (0,01 mg/kg) dexamethason (= ‘screening test’) na 8 uur tot een plasmacortisolconcentratie
lager dan 40 nmol/l. Dieren met het syndroom van Cushing zijn minder
gevoelig voor het suppressieve effect van dexamethason en hebben 8 uur na toediening in
het algemeen een plasma cortisol concentratie die hoger is dan 40 nmol/l. Met deze
bevinding is de diagnose hypercortisolisme gesteld.
Voor de differentiatie tussen hypofyse-afhankelijk hypercortisolisme en hypercortisolisme
op basis van een bijnierschorsneoplasie wordt de tienvoudige dosis (0,1 mg/kg)
dexamethason (=suppressietest) toegediend. Met deze dosis kan bij dieren met hypofyseafhankelijk
hypercortisolisme het hypothalamo-hypofysaire systeem vaak (maar niet
altijd!) wel worden onderdrukt (na 3 à 4 uur > 50% daling van plasma cortisol
concentratie), hetgeen niet kan bij patiënten met hypercortisolisme op basis van een
bijnierschorsneoplasie.
De laatste jaren wordt steeds vaker gekozen voor een eenvoudigere en goedkopere
diagnostische aanpak door middel van de bepaling van de verhouding corticoïd/kreatinine
in ochtendurine (C/K ratio). Hiermee wordt een ‘natuurlijke integratie’ verkregen van de
corticoïdproductie over een periode van ongeveer 8 uur, waardoor wordt gecorrigeerd
voor de soms sterke fluctuaties (pulsatiële secretie) van de concentraties van cortisol in het
plasma. Deze urinetest wordt meestal gecombineerd met een orale suppressietest met
dexamethason. Hierbij wordt na het opvangen van het tweede (uitgangs)monster
begonnen met de toediening van drie doses (6-8 uur interval) dexamethason (0,1
mg/kg/keer). De volgende ochtend wordt het derde en laatste urinemonster gevangen. Met
een goede schriftelijke instructie kan de hele procedure door de eigenaar worden
uitgevoerd.
Indien bij een dier met een klinisch en biochemisch beeld passend bij hypercortisolisme
een verhoogde basale C/K ratio (gemiddelde van 2 uitgangsurines) wordt vastgesteld, is
de diagnose hypercortisolisme gerechtvaardigd. Er is sprake van een verhoogde C/K ratio
als deze hoger is dan 10 x 10 -6 bij de hond en hoger dan 42 x 10 -6 bij de kat. Indien
daarnaast de C/K ratio in het derde urinemonster meer dan 50% lager is dan het
gemiddelde van de ratio’s van de twee uitgangsmonsters, is er sprake van hypofyseafhankelijk
hypercortisolisme. Is de daling minder dan 50% dan moet nog onderscheid
worden gemaakt tussen een bijnierschorsneoplasie en hypofyse-afhankelijk
hypercortisolisme met resistentie voor het suppressieve effect van dexamethason.
Hiervoor kan een ACTH-bepaling in het plasma worden verricht. Er is een lage ACTH
concentratie bij een bijnierschorsneoplasie en (meestal) een hoge ACTH concentratie bij
hypofyse-afhankelijk hypercortisolisme. Evenals sommige andere peptiden wordt ACTH
bij kamertemperatuur snel afgebroken. De voorzieningen nodig om dit te voorkomen
betekenen meestal dat de patiënt voor nadere diagnostiek wordt verwezen naar de
universiteitskliniek. Bij dieren met een niet rembaar hypercortisolisme wordt meestal ook
een echo van het abdomen gemaakt, waarbij in geval van een bijnierschorsneoplasie
informatie kan worden verkregen over de lokalisatie van de neoplasie, de eventuele
ingroei in de omgeving en eventuele metastasen (in de lever).
De diagnose van het iatrogene syndroom van Cushing kan veelal worden gesteld op grond
van een anamnese waaruit een glucocorticoïdtherapie naar voren komt. Bij twijfel kan met
een ACTH-stimulatietest een verminderde productiecapaciteit van endogeen cortisol
worden aangetoond.
27

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
28
Therapie
Bij hypofyse-afhankelijk hypercortisolisme moet een keuze worden gemaakt uit drie
veelgebruikte behandelingsmethoden: (1) hypofysectomie, (2) remming van de productie
van bijnierschorshormonen met trilostane (een competitieve remmer van het enzym
3ß-hydroxysteroiddehydrogenase) en (3) destructie van de bijnierschors met het
chemotherapeuticum o,p’DDD (ortho, para, dichlorodiphenyl dichloroethane;
Lysodren®). Bij de keuze spelen ook de levensverwachting van de hond, de grootte van
de hypofyseneoplasie, eventuele andere ziektes en financiële en emotionele aspecten een
rol.
De meest directe benadering van de hypofyseneoplasie is hypofysectomie. Deze
behandelingsmethode is vooral geschikt bij dieren met een nog relatief lange
levensverwachting. De substitutietherapie na hypofysectomie vraagt minder aandacht dan
bij behandeling met o,p’DDD. Bovendien wordt de (verdere) groei van een
hypofyseneoplasie voorkomen. Bij deze ingreep dient echter vóór de operatie de
hypofyselaesie functioneel en morfologisch (CT-scan) te worden gekarakteriseerd.
Bovendien vereist de operatie grote microchirurgische vaardigheid. De ingreep kan dan
ook alleen verantwoord in grotere centra worden verricht.
Qua medicamenteuze therapie werd voor de hond tot enkele jaren terug meestal gekozen
voor een behandeling met ortho,para DDD (o,p’DDD). Dit mede omdat bij deze diersoort
(in tegenstelling tot bij mens en kat) de bijnierschors erg gevoelig is voor dit
chemotherapeuticum. O,p’DDD destrueert (in eerste instantie) selectief de zona
fasciculata en de zona reticularis van de bijnierschors. Dit maakt het mogelijk om het
hypercortisolisme uit te schakelen en volledig klinisch herstel te bereiken. Probleem is
echter dat tijdens de onderhoudstherapie, die meestal één keer per 1 tot 2 weken wordt
gegeven, dikwijls complicaties ontstaan. De destructie blijkt namelijk bij sommige dieren
ook de zona glomerulosa te betreffen en er ontstaat dus de ziekte van Addison, wat –
indien niet tijdig onderkent – tot een ernstige crisis kan leiden. Anderzijds blijkt zich bij
andere dieren toch weer regeneratie van de zona fasciculata, met hypercortisolisme als
gevolg, te ontwikkelen onder invloed van de sterke hypofysaire stimulatie. Dit is dan ook
de reden dat in Nederland vaak wordt gekozen voor een complete destructie van de gehele
bijnierschors met o,p’DDD onder gelijktijdige behandeling voor primair
hypoadrenocorticisme.
Ten slotte kan het hypercortisolisme ook worden onderdrukt door behandeling met
trilostane. Trilostane is op dit moment het meest gebruikte medicament bij de behandeling
van hypercortisolisme. Trilostane is een competitieve remmer van het enzym 3ß-hydroxysteroiddehydrogenase
en door remming van dit enzym wordt de aanmaak van zowel
glucocorticoïden als mineralocorticoïden onderdrukt. Met een juiste dosering kan
hypoadrenocorticisme echter worden voorkomen.
In geval van een bijnierschorsneoplasie (zonder ingroei in de omgeving en zonder
metastasen) dient deze verwijderd te worden via een laparotomie. Ook deze operatie
vereist gespecialiseerde kennis en vaardigheid. Bij inoperabele bijnierschorsneoplasieën
kan (met een aangepast schema) met o,p’DDD vaak een volledige destructie van het
neoplastisch (en niet-neoplastische) bijnierschorsweefsel worden bereikt.
Prognose
Als geen behandeling wordt ingesteld is de prognose meestal slecht. Binnen twee jaar
sterven de dieren ten gevolge van complicaties zoals hartinsufficiëntie, diabetes mellitus
of sepsis. Met de bovengenoemde therapieën kan een volledig (klinisch) herstel worden
bereikt. De duurzaamheid van het herstel hangt af van de verdere ontwikkelingen. Bij een
patiënt met een chirurgisch verwijderd bijnierschorscarcinoom kan bijvoorbeeld een
recidief of metastasering ontstaan. Ondanks de ‘complete’ destructie van de bijnierschors
met o,p’DDD, recidiveert hypercortisolisme bij de helft van de patiënten binnen twee jaar.
Bij medicamenteuze behandeling van hypofyse-afhankelijk hypercortisolisme zien we
later soms neurologische verschijnselen op basis van uitgroei van de hypofyseneoplasie.

Syndroom van Cushing bij het paard
Bijnierschors
Hyperadrenocorticisme wordt meestal bij oudere paarden (boven de 7 jaar) waargenomen.
Het betreft gewoonlijk de ziekte van Cushing, waarbij er sprake is van een hypofyseadenoom.
In de tumorcellen vindt een overmatige productie plaats van ACTH, - en ß-
MSH (melanocyten-stimulerend hormoon) en ß-endorfine. ACTH induceert in de bijnier
een verhoogde cortisolproductie.
Het iatrogene syndroom van Cushing is bij het paard slechts incidenteel beschreven (en
dan met name bij toepassing van triamcinolone). Dit neemt niet weg dat er in de
paardengeneeskunde (te) veel gebruik wordt gemaakt van hoge doseringen
corticosteroïden.
De patiënten hebben een zeer goede eetlust en zijn in een goede conditie. Het klinische
beeld wordt vooral gekenmerkt door lang, krullend haar en het onvermogen om in het
voorjaar de wintervacht vlot en totaal te verliezen. De patiënten transpireren soms vrij
veel. De dieren zijn zeer gevoelig voor secundaire infecties (zoals een sinusitis) en hebben
een slechte wondgenezing. In tegenstelling tot de hond treedt er bij het paard geen
polyurie en polydipsie op, tenzij diabetes mellitus of diabetes insipidus als complicatie is
opgetreden. De twee belangrijkste complicaties zijn diabetes mellitus en
hoefbevangenheid.
In tegenstelling tot de basale plasma ACTH-concentratie is de basale plasma cortisolconcentratie
meestal niet verhoogd. Gewoonlijk verdwijnt de circadiane variatie in de
plasma cortisolconcentratie, wat leidt tot een verhoging van de cortisolconcentratie in de
avond. Met een ACTH-stimulatietest kan hyperreactiviteit van de bijnierschors worden
aangetoond. De suppressietest met dexamethason leidt niet tot een daling van de plasma
cortisolconcentratie, maar kan wel resulteren in hoefbevangenheid. Ter bevestiging van de
diagnose gaat de voorkeur uit naar de ACTH-stimulatietest in combinatie met een basale
ACTH-bepaling.
De hormoonproductie in het hypofyse-adenoom blijkt soms (tijdelijk) door een dopamineagonist
of een serotonine-antagonist te kunnen worden geremd. Op termijn is de prognose
echter infaust, omdat het technisch niet mogelijk is de neoplasie in de hypofyse
chirurgisch te verwijderen.
Hyperadrenocorticisme bij het fret
Bijnierschorshyperfunctie komt veelvuldig voor bij het gecastreerde fret. De aandoening
verschilt duidelijk van het syndroom van Cushing bij de hond, omdat de plasma cortisolconcentraties
zelden verhoogd zijn. Eerder is er sprake van verhoogde spiegels van
oestradiol en 17-hydroxyprogesteron (hyperoestrogenisme) of één of meer androgenen
(hyperandrogenisme) door een bijnierschorshyperplasie, adenoom of adenocarcinoom. De
castratie – die een verhoogde plasma gonadotrofineconcentraties tot gevolg heeft – en de
aanwezigheid van functionele LH-receptoren op bijnierschorscellen, spelen een
belangrijke rol in de pathogenese.
De belangrijkste verschijnselen zijn symmetrische kaalheid, zwelling van de vulva bij de
gecastreerde vrouwelijke dieren en terugkeer van typisch mannelijk gedrag bij de
gecastreerde mannelijke fretten.
De diagnose berust op diagnostische beeldvorming van de bijnieren en een verhoogde
plasma androstenedione-concentratie (die gestimuleerd kan worden met HCG).
De aandoening kan behandeld worden door middel van chirurgische verwijdering van een
afwijkende bijnier. Medicamenteuze behandeling is mogelijk met een implantaat dat
GnRH-agonisten bevat. Deze leiden uiteindelijk tot een verlaagde LH-secretie, waardoor
de stimulerende invloed van LH op de bijnierschors wegvalt.
29

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
Hyperaldosteronisme bij de kat
30
De meest voorkomende vorm van bijnierschorshyperfunctie bij de kat is primair
hyperaldosteronisme. De twee belangrijkste oorzaken van een verhoogde
aldosteronsecretie zijn een bijnierschors-neoplasie en idiopatisch hyperaldosteronisme, dat
gekenmerkt wordt door bilaterale hyperplasie van de zona glomerulosa.
De excessieve secretie van aldosteron leidt tot een verhoogde reabsorptie van natrium en
water en een verhoogde excretie van kalium in de nieren, wat kan leiden tot arteriële
hypertensie en hypokaliëmie. De hypokaliëmie kan gepaard gaan met spierzwakte, zoals
cervicale ventroflexie (kop niet meer overeind kunnen houden). De hoge bloeddruk kan
leiden tot visusstoornissen door loslating van het netvlies of door bloedingen in het oog.
De diagnose berust op een combinatie van diagnostische beeldvorming van de bijnieren
en een verhoogde ratio van de plasma aldosteron-concentratie en de plasma renineactiviteit.
Bij een eenzijdige bijnierschorstumor (zonder uitzaaiing) is chirurgische verwijdering van
de bijnier (adrenalectomie) de aangewezen therapie. Bij een beiderzijds probleem – of als
chirurgie geen optie is – kan de kat behandeld worden met een aldosteron-receptorblokker
(eventueel in combinatie met een bloeddrukverlager en/of kaliumsuppletie).

6. Schildklier
6.1. Inleiding
Schildklier
De schildklier (glandula thyroidea) bestaat uit twee schildklierpakketten (lobben), die zijn
opgebouwd uit follikels. Bij de hond, de kat, het paard en herkauwers zijn de schildklierpakketten
gewoonlijk niet door een isthmus verbonden. Bij het varken zijn de lobben tot
een hartvormig orgaan verbonden, dat vanwege de korte nek bij de borstingang ligt. De
lobben liggen bij de hond en de kat aan weerszijden van de trachea ter hoogte van de
eerste drie tot acht trachearingen. Door de diepe ligging en de consistentie – die
vergelijkbaar is met spierweefsel – zijn normale schildklierpakketten niet palpabel,
behalve bij het paard.
De schildklier produceert schildklierhormonen (T4 en T3) uit jodium en het aminozuur
tyrosine en heeft grote invloed op de stofwisseling en de groei. De aanmaak van T4 en T3
wordt geregeld door de hypothalamus en de hypofyse. TRH (‘TSH-releasing hormone’)
wordt afgescheiden door de hypothalamus. De hypofyse wordt door TRH gestimuleerd
om thyroïd-stimulerend hormoon (TSH) af te geven. De schildklier wordt vervolgens door
TSH aangezet om T4 en T3 te produceren. Perifere weefsels kunnen T3 inactiveren door
omzetting in ‘reverse T3’ (r T3).
De grootte van de schildklier is variabel en is onder andere afhankelijk van de
(buiten)temperatuur waarin het dier leeft. Atrofie en hypertrofie zijn daarom
macroscopisch niet eenvoudig vast te stellen, maar microscopisch weerspiegelt de hoogte
van het follikelepitheel de hoogte van de TSH-concentratie. Bij secundaire atrofie van de
schildklier, die wordt veroorzaakt door een verminderde TSH-productie door een
hypofyse-afwijking, is de schildklier klein. Het follikelepitheel is afgeplat, de
resorptievacuolen ontbreken, het colloïd is eiwitrijk en de follikel is niet vergroot. Deze
sterke secundaire atrofie kan gepaard gaan met (secundaire) hypothyreoïdie (te traag
werkende schildklier).
Hypertrofie van de schildklier wordt veroorzaakt door neoplasieën, aanhoudende
stimulering door TSH of auto-immune antilichamen, die net als TSH met TSH-receptoren
reageren, of (lymfocytaire) ontstekingen. Onder struma of ‘krop’ (‘goitre’ in het Engels)
verstaat men een beiderzijdse en min of meer egaal vergrote schilklier, die meestal niet
neoplastisch of ontstoken is. Vergroting kan gepaard gaan met hyperthyreoïdie (te snel
werkende schildklier), maar ook met hypothyreoïdie en euthyreoïdie (normale
schildklierwerking).
De schildklier verzorgt een vrij constante productie van hormonen, die als belangrijke
bouwsteen het betrekkelijk zeldzame jodide (een jodiumverbinding) hebben.
Schommelingen in het jodiumaanbod met de voeding leiden tot vergelijkbare variaties in
de jodidespiegel in het bloed. In tegenstelling tot elektrolyten zoals chloor en natrium is er
geen renaal mechanisme dat de jodideconcentratie in het plasma constant houdt. De
schommelingen in het jodiumaanbod worden opgevangen door de schildklier zelf, die een
flinke voorraad jodium, gebonden aan thyreoglobuline, opslaat in de colloïdale ruimten
van de schildklier. Na dejodering van het schildklierhormoon wordt het jodium
hergebruikt.
Bij een jodiumtekort wordt het actieve transportmechanisme geactiveerd (via TSH) zodat
het jodide tegen een zeer hoge gradiënt in, de schildklier wordt ‘ingepompt’. Alleen
wanneer een zeer jodiumarm dieet (bijvoorbeeld uitsluitend vlees) wordt gevoerd, kan de
aanpassing van de schildklier toch nog tekortschieten, wat aanleiding kan geven tot
hypothyreoïdie en aanhoudend hoge TSH-concentraties. Hierdoor ontstaat het
parenchymateus of microfolliculair struma met hypertrofie en hyperplasie van de
schildklierepitheelcellen. Het epitheel is kubisch tot cylindrisch, geplooid en soms
31

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
32
papillifeer. De follikels zijn klein en bevatten weinig colloïd door de snelle turn-over van
het thyreoglobuline. Macroscopisch is de schildklier vergroot, stevig en vlezig. Als dit
beeld door jodiumtekort wordt veroorzaakt, wordt het endemisch struma genoemd. In
jodiumarme gebieden kan bij biggen, lammeren, veulens en kalveren al bij de geboorte
endemisch struma aanwezig zijn. Door de hypothyreoïdie is de draagtijd vaak verlengd,
de perinatale sterfte verhoogd en treedt vaker retentio secundinarum bij de moederdieren
op. De tegenwoordig alom gebruikte fabrieksmatig bereide voeders bevatten voldoende
jodium om in de dagelijkse behoefte te kunnen voorzien. Bij grasparkieten op een
deficiënt zaaddieet komt deze vorm van struma met hypothyreoïdie echter nog wel een
enkele keer voor.
Soms – en dan vooral bij schapen en geiten, maar ook bij honden en katten – komt
familiair congenitaal parenchymateus struma voor ten gevolge van een erfelijk defect in
de hormoonsynthese, vaak een afwijking in een enzym of in het thyreoglobuline
(dyshormonogenese). Misbruik van thyreostatica als groeibevorderaars, maar ook het eten
van bepaalde planten (zoals sommige kool- en klaversoorten), kan resulteren in
hypothyreoïdie met struma.
Wanneer bij een dier met parenchymateus struma de oorzaak van de hoge TSH-spiegel
wordt weggenomen (bijvoorbeeld opheffen van de jodiumdeficiëntie), dan gaat de
thyreoglobulinesynthese nog door, maar stopt de colloïdresorptie en -afbraak. De follikels
gaan sterk verwijden door colloïd op te slaan en het epitheel wordt plat. Deze vorm van
schildkliervergroting heet een colloïdaal of macrofolliculair struma. Postmortaal is de
macroscopische sneevlakte gekenmerkt door het glimmende, glazige aspect van de
gestolde colloïdgel.
In lang bestaande micro- of macrofolliculaire strumae ontwikkelen zich vaak knobbels
(noduli); er ontstaat dan een nodulair struma.
Bij oude honden en paarden komen lokaal nogal eens ouderdomshyperplasieën voor, die
endocrien niet actief zijn. Het onderscheid met adenomen, die solitair en duidelijker
afgekapseld behoren te zijn, is moeilijk.
6.2. Hypothyreoïdie
Hypothyreoïdie bij de hond
Voorkomen
Hypothyreoïdie is het ziektebeeld dat ontstaat als gevolg van onvoldoende circulerend
schildklierhormoon. Bij jonge individuen treden groeistoornissen op (cretinisme).
De met struma gepaard gaande vormen van hypothyreoïdie (dyshormonogenese, jodiumdeficiëntie
en het endocrine niet actieve schildkliercarcinoom) komen zeer zelden voor.
Dit geldt ook voor de congenitale aplasie die leidt tot de hypothyreotische dwerg
(‘cretin’).
Vaker voorkomende vormen van hypothyreoïdie bij de hond zijn de verkregen primaire
hypothyreoïdie en de secundaire hypothyreoïdie. De secundaire hypothyreoïdie, die zich
kenmerkt door atrofie, wordt veroorzaakt door een verminderde TSH-productie door een
hypofyse-afwijking. Aangezien de secundaire hypothyreoïdie minder dan 5% van het
totaal uitmaakt, beperken wij ons verder tot de verkregen primaire hypothyreoïdie.
Daarbij wordt een lymfocytaire thyreoïditis of een primaire atrofie van de schildklier
gevonden. Beide vormen hebben waarschijnlijk een immunologische pathogenese.
Doordat deze afwijking op volwassen leeftijd ontstaat, is het skelet volgroeid (geen
‘cretin’). Een enkele keer wordt in de atrofische schildklier een neoplasie aangetroffen.
Het ziektebeeld van verkregen primaire hypothyreoïdie wordt vooral gezien bij grote
hondenrassen van 2 tot 6 jaar oud. Bij bepaalde beagle-stammen komt de lymfocytaire
thyreoïditis als erfelijke auto-immuunziekte voor, waarbij antilichamen worden gevormd

Schildklier
tegen het colloïd of het follikelepitheel. Deze aandoening, die te vergelijken is met de
Hashimoto-thyreoïditis bij de mens, heeft ook overeenkomsten met de ziekte van Graves-
Basedow (‘exophtalmic goitre’). Bij de kat is dit ziektebeeld tot nu toe slechts in één geval
beschreven.
Verschijnselen
Tijdens de ontwikkeling van de atrofie geeft de thyreoïditis geen aanleiding tot klinische
verschijnselen, behalve in een uitzonderlijk geval waarbij in deze fase polyurie/polydipsie
wordt gezien. Mogelijk is dit een korte, voorbijgaande fase van hyperthyreoïdie, waarna
door voortgaande destructie van de schildklier hypothyreoïdie optreedt. Het aantal en de
ernst van de verschijnselen van hypothyreoïdie zijn afhankelijk van de duur van de ziekte.
Hoe sterk de beelden ook mogen variëren, in alle gevallen is er sprake van geleidelijk
verminderde fysieke activiteit (weinig lust tot bewegen en veel slapen) en van
verminderde geestelijke activiteit (minder alert en minder geïnteresseerd in het huiselijke
bedrijf). De hond zoekt vaak warme ligplaatsen, heeft soms een stijve en wat pijnlijke
gang en toename van het lichaamsgewicht. Oestrus is vaak afwezig. De hond krijgt vaak
een slome gelaatsuitdrukking, die onder meer het gevolg is van wat zwelling boven de
ogen (myxoedeem) en blepharoptosis (omlaag hangen van het bovenste ooglid). De vacht
is vaak dor en dun ingeplant (verlies van onderhaar), overgaand in alopecia met
pigmentatie. De huid (dermis) is verdikt (myxoedeem) en voelt, mede door de
keratineplugjes in de haarfollikels, op de kale gedeelten ruw aan. De stijve gang leidt
soms tot abnormale afslijting van de nagels. Er is een neiging tot subnormale lichaamstemperatuur.
De perifere pols en de ictus cordis zijn meestal zwak. Verder kunnen een
lage polsfrequentie, een ECG met laag voltage, een lage Ht (non-regeneratieve anemie) en
een verhoogde CK-activiteit (myositis) worden gevonden.
Diagnostiek
Hoe overtuigend het klinisch beeld ook mag lijken, de diagnose hypothyreoïdie dient te
worden bevestigd met directe parameters voor de schildklierfunctie. De eerste stap is het
bepalen van de plasma T4-concentratie. Het plasma T4-gehalte is bij hypothyreoïdie bijna
altijd verlaagd. Alleen een verlaagd plasma T4-gehalte is echter zeker niet voldoende voor
de diagnose hypothyreoïdie, omdat tal van medicijnen die gebruikt worden in de
veterinaire praktijk (zoals pijnstillers, anti-epileptica, en corticosteroïden) en een groot
aantal aandoeningen ook gepaard kunnen gaan met een laag plasma T4-gehalte. Een
verlaagd plasma T4-gehalte zonder dat er sprake is van een schildklieraandoening, wordt
in de literatuur vaak aangeduid met ‘non-thyroidal illness’ of het ‘sick euthyroid
syndrome’. Bij deze dieren is in het bloed het aan eiwitten gebonden deel van het T4
(sterk) verlaagd, terwijl het vrije T4 (= werkzame deel van het totale T4) meestal wel
binnen de referentiewaarden valt. Aangezien bij de bepaling van de plasma T4concentratie
het totale gehalte aan T4 wordt bepaald, is dit dus verlaagd bij honden met het
‘sick euthyroid syndrome’.
Door middel van een TSH-stimulatietest kon in het verleden fraai onderscheid gemaakt
worden tussen een primaire hypothyreoïdie en het ‘sick euthyroid syndrome’. Aangezien
bovine-TSH echter niet meer commercieel verkrijgbaar is, is deze optie al enige tijd niet
meer beschikbaar voor de practicus. Wel is op dit moment recombinant humaan TSH
(rhTSH) commercieel verkrijgbaar. De hoge prijs van het rhTSH staat routinematig
gebruik van de rhTSH-stimulatietest bij honden, die verdacht zijn van hypothyreoïdie,
echter nog in de weg.
Als er een laag plasma T4-gehalte gevonden is moet als tweede stap 2 een bepaling van het
plasma endogene TSH-gehalte volgen om een onderscheid te kunnen maken tussen
primaire hypothyreoïdie en het ‘sick euthyroid syndrome’. Door het grotendeels
wegvallen van de negatieve feedback van (vrij) T4, mag op theoretische gronden worden
verwacht dat het plasma TSH-gehalte bij dieren met primaire hypothyreoïdie verhoogd is
(> 1 g/l). Bij ongeveer tweederde van de honden met hypothyreoïdie is de plasma TSHconcentratie
inderdaad hoger dan 1 g/l, waarmee de diagnose primaire hypothyreoïdie
33

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
34
vast staat. Echter bij een derde van de honden met een primaire hypothyreoïdie valt het
plasma TSH-gehalte binnen de referentiewaarden van honden zonder schildklierproblemen.
Als dus bij een hond sprake is van een verlaagd plasma T4-gehalte in combinatie met een
plasma TSH-gehalte binnen de referentiewaarden, valt dus eigenlijk nog niets te zeggen
over het al of niet aanwezig zijn van een schildklierprobleem. In de eerste plaats kan er
sprake zijn van primaire hypothyreoïdie, omdat immers ongeveer een derde van de
honden met primaire hypothyreoïdie een plasma TSH-concentratie binnen de
referentiewaarden heeft. Ten tweede kan er sprake zijn van (een overigens sporadisch
voorkomende) secundaire hypothyreoïdie, omdat de oorzaak van het lage plasma T4gehalte
dan immers gelegen is in een verminderde afgifte van TSH door de hypofyse. Ten
slotte is er een hele grote kans dat we te maken hebben met een hond met het ‘sick
euthyroid syndrome’, waarbij de laboratoriumbepaling weliswaar aangeeft dat het totale
T4-gehalte in het plasma verlaagd is, maar waarbij het plasma TSH-gehalte normaal is
omdat immers de vrije (= werkzame) T4-fractie normaal is.
Voor verdere differentiatie tussen deze drie mogelijkheden is nader onderzoek
noodzakelijk. Scintigrafie is hierbij een zeer bruikbaar hulpmiddel. Dit is een
beeldvormende diagnostiek, waarbij radioactief gelabelde stoffen worden toegediend en
de uitgezonden radioactieve straling wordt geregistreerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt
van het gegeven dat in de schildklier een actief transportsysteem voor jodium aanwezig is.
Naast jodium zal dit transportsysteem ook stoffen, die qua structuur sterk op jodium
gelijken (zoals technetium), actief in de schildklier opnemen. Bij honden met het ‘sick
euthyroid syndrome’ zal intraveneuze toediening van radioactief technetium ( 99m TcO4 - )
een volledig normale opname van deze radioactieve stof in de schildklieren tonen. Er is bij
deze honden immers niets mis met de schildklieren, maar alleen sprake van een
laboratoriumuitslag die aangeeft dat het totale plasma T4-gehalte verlaagd is. Bij honden
met primaire hypothyreoïdie zal inspuiting van radioactief technetium niet of nauwelijks
leiden tot opname van deze radioactieve stof in de schildklieren, omdat het normale
schildklierweefsel bij primaire hypothyreoïdie door een immuungemedieerd proces deels
of volledig is vernietigd.
Een andere diagnostische stap die behulpzaam kan zijn bij de differentiatie van primaire
hypothyreoïdie en het ‘sick euthyroid syndrome’ is de TRH (TSH-stimulerend hormoon)
stimulatietest. Deze test is in feite bedoeld om te kijken in hoeverre de hypofysaire TSHproductie
gestimuleerd kan worden en is dus vooral van belang bij de diagnostiek van
secundaire hypothyreoïdie. Er kan echter ook gekeken worden in hoeverre TRHtoediening
leidt tot een verhoogde plasma T4-concentratie. Als bij deze stimulatietest
echter alleen gekeken wordt naar de veranderingen in de plasma T4-concentratie, is dit een
test die nogal eens vals-positieve resultaten oplevert. Bij een groot deel van de honden met
een normale schildklierfunctie vindt namelijk, net als bij honden met primaire
hypothyreoïdie, geen stijging van de plasma T4-concentratie plaats als wordt gestimuleerd
met TRH. Indien TRH toediening wel leidt tot een significante stijging in de plasma T4concentratie,
dan is dat een vrij sterke aanwijzing dat de schildklierfunctie normaal is en
er dus sprake is van een hond met het ‘sick euthyroid syndrome’.
Differentiële diagnose
Bij kaalheid kan differentieel diagnostisch worden gedacht aan hyperadrenocorticisme,
hyperoestrogenisme (feminisatiesyndroom), groeihormoondeficiëntie en een aantal
alopecia's zoals bijvoorbeeld de kleurmutant-alopecia (blauwe Dobermann Pinscher).
Therapie
Als startdosering wordt twee keer per dag 10 g thyroxine per kg lichaamsgewicht per os
toegediend. Na twee maanden wordt ter controle de T4-concentratie in het plasma
gemeten. Bij een goede substitutie ligt de plasma T4-waarde boven de 20 nmol/l. De
meeste honden komen uit op een dosering van rond de 30 g/kg per dag. De

tablettenvoorraad moet koel en droog worden bewaard ter voorkoming van
kwaliteitsverlies en daarmee van een slecht behandelingsresultaat.
Schildklier
Prognose
Patiënten met primaire hypothyreoïdie moeten voor de rest van hun leven worden
gesubstitueerd. Daarmee wordt in het algemeen een volledig en duurzaam klinisch herstel
bereikt.
6.3. Hyperthyreoïdie en schildkliertumoren
Bij onze huisdieren zijn geen spontane ziektebeelden bekend, waarbij de hyperthyreoïdie
een immunologische achtergrond heeft – zoals bij de mens met de ziekte van Graves
(ziekte van Basedow) – of waarbij de hyperthyreoïdie berust op een verhoogde TSHsecretie.
Aan de hyperthyreoïdie bij de hond, de kat en het paard ligt steeds een neoplasie
in de schildklier ten grondslag. Omdat de aard van de neoplasieën en de ziektebeelden bij
de hond en de kat sterk verschillen, zullen wij de hyperthyreoïdie bij beide diersoorten
apart beschrijven.
Schildkliertumoren en hyperthyreoïdie bij de hond
Voorkomen
De klinisch manifeste schildklierneoplasieën zijn bij de hond vrijwel zonder uitzondering
maligne. Ze komen in gelijke frequentie voor bij reuen en teven van middelbare of oudere
leeftijd. Schildklierneoplasieën kunnen ook uitgaan van ectopisch schildklierweefsel en
worden dan aangetroffen juist achter en tussen de onderkaken (tongbasis) en aan de basis
van het hart.
Bij de hond wordt een enkele keer in de schildklier een neoplasie van C-cellen gevonden.
Die kan aanleiding geven tot heftige diarree, doordat er naast calcitonine ook andere
peptiden worden afgegeven die onder andere de darmmotiliteit bevorderen. Het is een
neoplasie van DNES-cellen.
Verschijnselen
De patiënt wordt meestal aangeboden omdat de eigenaar een dikte in de hals heeft
waargenomen. Soms wordt zo lang gewacht met het bezoek aan de dierenarts dat een
massa is ontstaan, die door druk op of ingroei in de trachea of de oesofagus aanleiding
geeft tot dyspnoe of slikbezwaren. Bij ongeveer 15% van de honden met een
schildklierneoplasie bestaat autonome hyperfunctie, die aanleiding kan geven tot
verschijnselen van hyperthyreoïdie. Deze bestaan uit polyurie, polydipsie, vermagering,
polyfagie, verminderd uithoudingsvermogen, intolerantie voor warmte, sterke ictus cordis
en een hoog-voltage ECG. Hyperthyreoïdie gaat bij de hond in alle gevallen gepaard met
polyurie en polydipsie. In tegenstelling tot wat vaak wordt verondersteld, gaat het
ziektebeeld meestal niet gepaard met nervositeit, hoewel de dieren soms wel wat rusteloos
kunnen zijn.
Diagnostiek
De schildklierneoplasie kan bij een hond in zittende houding (en gestrekte hals) vrijwel
altijd worden gepalpeerd naast de trachea. Door de specifieke lokalisatie en de
verschuifbaarheid langs de trachea is het waarschijnlijk dat het gaat om een schildklierneoplasie.
Door middel van cytologisch onderzoek van een dunne-naald aspiratiebiopt kan
de aard van de massa worden ontrafeld. Vooral in die gevallen waar twijfel bestaat over
het unilaterale of bilaterale karakter van de nieuwvorming kan scintigrafie uitsluitsel
geven. In geval van hyperthyreoïdie worden meestal verhoogde plasma T4-waarden
gevonden.
35

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
36
Differentiële diagnose
Bij een massa in het halsgebied kan differentieel diagnostisch worden gedacht aan allerlei
neoplasieën, ontstekingsprocessen, een hematoom en speekselkliercystes.
Therapie
Aangezien het bij de hond vrijwel zonder uitzondering om maligne neoplasieën gaat, moet
zo snel mogelijk tot chirurgische verwijdering worden overgegaan. De maligne neoplasie
is immers het centrale probleem voor de patiënt. Er dient dan ook niet te worden gewacht
op de uitslag van de T4-bepaling. Om eventuele longmetastasen te kunnen opsporen,
worden voor de operatie röntgenopnamen van de thorax gemaakt.
Na verwijdering van een unilaterale neoplasie kan het heterolaterale pakket de
euthyreoïdie handhaven. Om er zeker van te zijn dat er geen pre-existente hypothyreoïdie
in het spel is, is het raadzaam om een maand na de operatie de plasma T4-concentratie te
bepalen.
In de zeldzame gevallen van een bilaterale schildklierneoplasie zal door de operatie een
hypothyreoïdie ontstaan. Bovendien kunnen bij een dergelijke operatie de bijschildklieren
(glandulae parathyreoïdeae) meestal niet worden gespaard, waardoor een
hypoparathyreoïdie ontstaat. Daarvoor moet een substitutietherapie worden ingesteld.
Vooral in de postoperatieve fase vraagt dit om een intensieve begeleiding met frequente
controles van de calciumconcentratie in het plasma.
Prognose
Ondanks het zeer maligne karakter van de neoplasieën, kan in veel gevallen met behulp
van tijdige chirurgie een duidelijke verlenging van het leven worden bereikt. Bij ingroei in
de omgeving en als er metastasen zijn, is de prognose uiteraard minder gunstig.
Hyperthyreoïdie bij de kat
Voorkomen
Het betreft meestal katten van 10 jaar en ouder. Het gaat meestal om kleine (vaak
multipele) proliferaties, die in bouw variëren van hyperplasiehaard tot adenoom. Men
noemt ze daarom (multipele) adenomateuze hyperplasieën. In 70% van de gevallen gaat
het om een bilateraal probleem. De katten worden aangeboden omdat de proliferaties
hormonaal actief zijn.
Verschijnselen
De kleine nieuwvormingen blijven vrijwel altijd onopgemerkt voor de eigenaar. De
patiënt wordt aangeboden met verschijnselen van hyperthyreoïdie. Deze kunnen bestaan
uit gewichtsverlies, hyperactiviteit, rusteloosheid, hyperdefecatie (volumineuze feces,
soms ook diarree), warmte-intolerantie (hijgen), hartinsufficiëntie en soms
pulyurie/polydipsie. Vrijwel altijd treedt vermagering op, terwijl de eetlust (zeer) goed is.
Naast dit klassieke beeld wordt een klein aantal hyperthyreotische katten met een totaal
ander ziektebeeld aangeboden. Ook hierbij staat het gewichtsverlies centraal, maar verder
is er eerder sprake van apathie dan van rusteloosheid en van anorexie in plaats van
polyfagie. Deze apathische vorm van hyperthyreoïdie kan het eindstadium betekenen en
kan ook gepaard gaan met een cardiomyopathie.
Diagnostiek
Bij de kat worden de schildklierneoplasieën meestal alleen na zeer zorgvuldige palpatie
gevonden. In geval van hyperthyreoïdie worden meestal hoge plasma T4-waarden
gevonden. In die gevallen waar twijfel bestaat over het unilaterale of bilaterale karakter
van de nieuwvorming kan scintigrafie uitsluitsel geven. Met behulp van scintigrafie kan
ook worden vastgesteld of er sprake is van ectopisch neoplastisch schildklierweefsel.

Differentiële diagnose
Malabsorptie, maldigestie, cardiomyopathie, diabetes mellitus, chronische
nierinsufficiëntie en maligniteiten (maligne lymfoom).
Schildklier
Therapie
De kleine nieuwvormingen kunnen door een ervaren chirurg meestal worden verwijderd
met behoud van een of meer bijschildklieren. Bij een bilaterale neoplasie kan de operatie
ook bij de kat leiden tot een voorbijgaande of blijvende hypoparathyreoïdie, die niet altijd
even gemakkelijk is op te vangen. Bij chirurgische verwijdering van beide schildklieren
ontstaat hypothyreoïdie, die behandeld moet worden met thyroxine.
De katten kunnen ook worden behandeld met radioactief jodium (I-131). Deze
behandeling leidt niet tot hypoparathyreoïdie en slechts zelden tot hypothyreoïdie.
Behandeling met I-131 vernietigt vooral de hyperactieve cellen, waarna de overige
schildkliercellen weer zorg kunnen dragen voor euthyreoïdie. Helaas kan deze
behandeling met radioactief jodium slechts op een gering aantal plaatsen geschieden.
Verder is er de mogelijkheid van toediening van antithyreotica (methimazole en
carbimazole). Deze behandeling is echter niet vrij van complicaties. Zo kunnen de katten
er in het begin misselijk van zijn, maar dit verdwijnt meestal na één of twee weken.
Verder zijn allergische huidreacties gezien. Het meest risicovol zijn echter de
hematologische complicaties zoals agranulocytose en thrombocytopenie. Bij tijdig
stoppen van de medicatie zijn deze reacties op het geneesmiddel meestal reversibel.
Prognose
Na verwijdering van een eenzijdige neoplasie verdwijnen de verschijnselen van
hyperthyreoïdie. Na bilaterale thyreoïdectomie wordt de prognose mede bepaald door het
al of niet optreden van hypoparathyreoïdie en de mogelijkheden om hiervoor te
substitueren.
37

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
7. Stoornissen in de elektrolytenhuishouding
7.1. Inleiding
38
Levende organismen hebben kleine hoeveelheden van bepaalde elementen in hun voeding
nodig. Bij tekorten treden uitvals- of deficiëntieverschijnselen op, die afhankelijk zijn van
de mate van het tekort aan het essentiële element in het voer, de diersoort en de functie(s)
van het element in het lichaam. Naast absolute komen ook relatieve tekorten voor. Niet
alleen het aanbod van de diverse essentiële elementen is van belang, maar ook hun
absorptie (benutting) verdient aandacht. Van verschillende essentiële elementen is
vastgesteld dat zij tot intoxicaties kunnen leiden als zij in overmaat worden verstrekt.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen de macro-elementen of mineralen (zoals natrium,
kalium, calcium, magnesium, fosfaat en chloride) en de micro-elementen of
spoorelementen (zoals ijzer, koper, zink, selenium, mangaan en jodium). De mineralen
fungeren als ‘bouwstoffen’ (skelet, tanden) en elektrolyten in lichaamsvloeistoffen.
Bovendien zijn zij betrokken bij het functioneren van enzymen, bij de prikkelgeleiding, en
bij hormonale (intracellulaire) regulatiemechanismen. Veel spoorelementen dienen als
bestanddeel of als activator van enzymen. Verder kunnen ze een bestanddeel zijn van
hormonen (bijvoorbeeld jodium in schildklierhormoon), vitaminen (bijvoorbeeld kobalt
bij vitamine B12) en andere grote organische moleculen (bijvoorbeeld ijzer in heem).
Elektrolyten zijn zouten. Ze komen voor in zowel de intracellulaire als de extracellulaire
vloeistof, waarbij er sprake is van een verdeling tussen beide. Tussen de intracellulaire en
de extracellulaire vloeistof wordt een elektrolytenbalans gehandhaafd. Als deze balans
wordt verstoord, kunnen de organen niet normaal functioneren. De belangrijkste
elektrolyten in de extracellulaire vloeistof zijn natrium en chloride. In de intracellulaire
vloeistof zijn dit kalium, calcium, en magnesium. De concentratie van elektrolyten wordt
geregeld door een evenwicht tussen opname uit de voeding en verwijdering uit het
lichaam. Elke verstoring van dit evenwicht kan resulteren in een overmaat of een tekort
aan elektrolyten. In deze paragraaf zullen de volgende elektrolytenstoornissen de revue
passeren: hypocalciëmie, hypercalciëmie, en hypomagnesemie. Stoornissen in de natrium-
en kaliumhuishouding zijn al aan bod geweest bij het hoofdstuk over de bijnierschors.
7.2. Stoornissen in de calciumstofwisseling
Hypocalciëmie
Inleiding
Calcium speelt een rol bij een groot aantal cellulaire processen. Veranderingen in de
intracellulaire calciumconcentratie hebben gevolgen voor de activiteit van enzymen en
voor fundamentele processen zoals spiercontractie, secretie en celdeling. In het
extracellulaire compartiment is calcium voor ongeveer de helft in geïoniseerde vorm
aanwezig en voor bijna de andere helft in eiwitgebonden vorm. Het is van belang voor de
bloedstolling en voor een normale membraanfunctie. Bovendien is calcium het
belangrijkste mineraal in het skelet, dat daar een ondersteunende en beschermende rol
vervult. Door de reservoirfunctie is het ook in belangrijke mate betrokken is bij de
regulatie van de calciumstofwisseling.
Zoals behandeld bij de pathofysiologie (hoofdstuk ‘bot- en calciumstofwisseling’), wordt
de calciumconcentratie in het plasma binnen nauwe grenzen gehouden door een sterk
geïntegreerd en complex endocrien systeem. Het gaat hierbij om een samenspel tussen
twee polypeptidehormonen, paraathormoon en calcitonine en een hormoon dat van

Stoornissen in de elektrolytenhuishouding
vitamine D is afgeleid, namelijk het 1,25-dihydroxycholecalciferol (= calcitriol). Het
paraathormoon of parathyreoïd hormoon (PTH) wordt gevormd in de bijschildklieren
(glandulae parathyreoïdeae) en het calicitonine (CT) vooral in de parafolliculaire
(C-cellen) van de schildklier. De biosynthese en secretie van PTH en CT worden
gereguleerd via een terugkoppelingseffect van het (geïoniseerde) calcium in de
extracellulaire vloeistof. De biosynthese van calcitriol geschiedt vanuit de belangrijkste
metaboliet van vitamine D, het 25-hydroxycholecalciferol (25OHD3) en vindt plaats in de
nier. De biosynthese wordt gereguleerd door PTH en CT, alsook door de extracellulaire
concentraties van calcium en fosfaat.
Voorkomen
Hypocalciëmie (te laag calciumgehalte van het bloed) kan veroorzaakt worden door een
hypofunctie van de bijschildklieren (primaire hypoparathyreoïdie), maar is vaker het
gevolg van een verhoogde calciumbehoefte door een hoge uitscheiding of afgifte of een
onvoldoende opname van calcium. In de laatste gevallen gaat hypocalciëmie gepaard met
een secundaire hyperfunctie van de bijschildklieren, zoals de alimentaire en renale
secundaire hyperparathyreoïdie (zie pathofysiologie).
De primaire hypoparathyreoïdie komt voor bij de hond en de kat, maar niet vaak. Bij
histopathologisch onderzoek wordt vrijwel steeds een diffuse lymfocytaire
parathyreoïditis gevonden met uiteindelijk een situatie waarbij al het bijschildklierweefsel
is vervangen door lymfocyten en fibroblasten. Dit verloop past bij een auto-immune
pathogenese. Daarnaast komen iatrogene hypoparathyreoïdieën voor als gevolg van een
beiderzijdse thyreoïdectomie in het kader van de chirurgische aanpak van
schildklierneoplasieën (zie § 6.3 ).
De verminderde PTH-secretie bij een hypoparathyreoïdie leidt tot afname van (1) de
botresorptie, (2) de renale Ca-reabsorptie en (3) de productie en secretie van calcitriol, wat
resulteert in hypocalciëmie.
Verhoogde behoefte aan calcium treedt op bij meerlingdrachten aan het einde van de
graviditeit of aan het begin van de lactatie. Als eigenaren zelf de voedselbereiding van hun
hond verzorgen, kan het gebeuren dat bij een lacterende teef met jongen de
calciumvoorziening van het moederdier onvoldoende is. Na 2 tot 4 weken lactatie kan de
hoge afgifte van calcium met de melk dan aanleiding geven tot hypocalcemische tetanie
(spierkrampen).
Bij het rund komt tussen een ½ dag voor de partus tot 3 dagen na de partus een dusdanige
grote aanmaak van melk op gang, dat hierdoor hypocalciëmie kan optreden. Deze ziekte
wordt melkziekte (= kalfziekte, moerziekte, paresis puerperalis) genoemd en komt bijna
uitsluitend voor bij oudere kalfskoeien bij het op gang komen van de lactatie. Het
benodigde calcium kan soms niet snel genoeg uit het maagdarmkanaal worden
opgenomen en ook niet snel uit het skelet worden gemobiliseerd. De daarvoor benodigde
cellen (osteocyten en osteoclasten) zijn onvoldoende geactiveerd. Het probleem treedt
vooral op in die gevallen waarbij voor de partus betrekkelijk calciumrijk is gevoerd. Het
benuttingspercentage van calcium uit de darm is dan laag, de calcitonine-producerende
parafolliculaire cellen (in de schildklier) zijn volop actief en de paraathormoonproducerende
cellen van de bijschildklieren weinig actief. De botcellen (osteoblasten en
osteoclasten) zijn hierdoor eerder ingesteld op accretie (aangroeiing) dan op resorptie. Dit
wordt nog versterkt door de hoge oestrogeenconcentraties na de partus. Aanpassing aan de
zich wijzigende hormoonconcentraties na de partus vraagt enige tijd. Een duidelijke
verhoging van het benuttingspercentage kan vooral bij oudere runderen wel 8 dagen
vergen.
Bij schapen treedt melkziekte niet alleen na de partus, maar vooral kort voor de partus op.
Het feit dat het vooral gezien wordt bij meerlingdracht maakt het aannemelijk dat het voor
de skeletontwikkeling van de foeten benodigde calcium een rol speelt bij het ontstaan van
39

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
40
de hypocalciëmie bij de ooi. Er wordt wel gesproken over ‘ophaalziekte’, waarmee het
belang van stress in de etiologie wordt geïllustreerd.
Bij het (lacterende) paard zijn er aanwijzingen dat – net als bij het rund – de toegenomen
melkgift een rol speelt, omdat de aandoening nogal eens samengaat met de piek in de
lactatie (op 9 tot 10 weken post partum). Ook elektrolytenverlies via diarree of zweet na
overmatige inspanning, eventueel gecombineerd met een hypochloremische alkalose,
kunnen resulteren in een daling van de plasma geïoniseerd calciumconcentratie. De
concentratie van totaal en geïoniseerd calcium kan dan zo laag worden dat tetanische
verschijnselen optreden.
Een nog steeds belangrijke oorzaak van hypocalciëmie is onvoldoende opname van
calcium uit de digestietractus. Dit kan het gevolg zijn van een te laag calciumgehalte in
het voedsel (vlees, meelspijzen, fruit) of verminderde beschikbaarheid van calcium door
complexvorming met fytaten of met oxalaten (na overmatige opname van zuring, zoals
paarden soms doen). Ook verminderde opname van (onder andere) calcium door
malabsorptie kan tot hypocalciëmie leiden.
Door de (tendens tot) lage calciumconcentratie in het plasma zullen de bijschildklieren
extra PTH afscheiden en zal meer calcitriol worden gevormd, maar stimulering van de
absorptie kan weinig of geen effect sorteren. Bij eenzijdige vleesvoeding zal het
fosfaatgehalte hoog zijn en daardoor bijdragen aan de verlaging van de calciumconcentratie.
Door deze alimentaire secundaire hyperparathyreoïdie zal het skelet sterk
worden ontkalkt, waardoor gemakkelijk fracturen kunnen ontstaan. Het is typisch een
ziekte van pups, kittens, vogels en exotische dieren, die vrijwel uitsluitend met vlees (‘all
meat syndrome’) dan wel met zaden of fruit worden gevoerd. Omdat vaker gebruik wordt
gemaakt van ‘volledig’ voer, zien we het ziektebeeld steeds minder. Bij paarden betreft
het ook een klassiek ziektebeeld in aansluiting op voeding met haver, die net zoals vlees
gekarakteriseerd is door een ongunstige calcium/fosforverhouding.
Soortgelijke beelden kunnen bij de hond en de kat ook ontstaan door voortgaande
destructie van nierweefsel. Hierbij wordt 25-hydroxycholecalciferol onvoldoende omgezet
in calcitriol en treedt door de nierinsufficiëntie hyperfosfatemie op. Dit leidt tot
hypocalciëmie en hypertrofie van de bijschildklieren: de renale secundaire
hyperparathyreoïdie. Gezien de extreme excretie van calcium via de nieren is dit
ziektebeeld bij het paard onbekend.
Bij konijnen is het calciumgehalte van het bloed minder nauw geregeld dan bij andere
zoogdieren. Het calciumgehalte is meer een afspiegeling van de hoeveelheid calcium in de
darm. Vitamine D3 heeft hierop weinig invloed. Dit leidt snel tot zowel hypo- als
hypercalciëmiën.
De bij de grijze roodstaartpapegaaien voorkomende hypocalcemische tetanie is ook
geassocieerd met een lage concentratie van het vrije (geïoniseerde) calcium en een
onvermogen tot directe mobilisatie van calcium uit het skelet.
Verschijnselen
Een daling van de calciumconcentratie in het extracellulaire volume wordt vooral manifest
door een toename van de elektrische exciteerbaarheid van de celmembranen. Door verlies
van membraangebonden calcium wordt de drempelwaarde voor het opwekken van een
actiepotentiaal verlaagd en benadert soms de rustpotentiaal, waardoor spontane en
asynchrone contracties van de skeletspieren kunnen ontstaan. Dit syndroom wordt tetanie
genoemd.
De verschijnselen van hypocalciëmie variëren per diersoort. Mogelijk berusten deze
verschillende verschijningsvormen bij de diverse huisdieren voor een deel op de
verschillen in de pathogenese van hypocalciëmie. Bij de hond en de kat is hypocalciëmie
meestal het gevolg van hypoparathyreoïdie of geassocieerd met de lactatie. Bij het paard,
de hond en de kat staan de spierspasmen (tetanie) op de voorgrond. De tonusverhoging
van de spieren kan bij het paard leiden tot een stijve houterige gang met gestrekte hals en

Stoornissen in de elektrolytenhuishouding
staart, alsook kramp van de kauwspieren. Soms treedt syngultus (de hik) op als gevolg van
overprikkelbaarheid van de Nervus phrenicus, zodat bij iedere hartslag het diafragma
contraheert. Dit is beter te palperen dan te zien of te horen. Bij de hond en de kat zijn de
spierspasmen (zeker in het begin) wat minder gegeneraliseerd. Zo worden soms eerst
alleen spiertrekkingen in een achterpoot gezien, maar na enige tijd treedt een algemene
kramptoestand op, soms met het karakter van een convulsie. De lage prikkeldrempel kan
ook aanleiding geven tot tachycardie.
Bij het rund met melkziekte zijn er ook wel (fasciculaire) spiercontracties of
‘spiertrillingen’, maar het beeld wordt gedomineerd door spierzwakte. De paralyse van de
skeletspieren wordt veroorzaakt door een blokkering van de acetylcholine-release in de
motorische eindplaatjes. Als de totale bloedcalciumconcentratie daalt tot onder 1,5 mmol/l
treden klinische verschijnselen op, waarbij zowel de dwarsgestreepte als de gladde
musculatuur progressief verlamd raken. Uiteindelijk komt het rund plat te liggen en neemt
ook de motiliteit van het gladde spierweefsel in het darmkanaal en de uterus af (minder
pensbewegingen, geen ontlasting, stagnatie van het geboorteproces).
Bij schapen zal melkziekte zich vooral manifesteren bij oudere ooien met een
meerlingdracht. De klinische verschijnselen vertonen veel overeenkomsten met die bij het
rund. Bij het schaap staat echter stagnatie van de partus voorop in combinatie met
motiliteitstoornissen van zowel de dwarsgestreepte als de gladde musculatuur.
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op grond van het klinisch beeld en kan worden bevestigd door
bepaling van de bloedcalciumconcentratie.
Differentiële diagnose
Differentieel diagnostisch kan bij runderen worden gedacht aan acute peritonitis,
septische metritis, verbloeding, acute mastitis, fracturen, gewrichtsaandoeningen en
zenuw- en spierbeschadigingen. Bij schapen moet rekening worden gehouden met
acetonemie en de mogelijkheid van dode lammeren, die aanleiding geven tot een
endometritis en een toxinemie.
Bij honden kan differentieel diagnostisch worden gedacht aan tetanus, neurologische
aandoeningen (bijvoorbeeld epilepsie), andere metabole aandoeningen (bijvoorbeeld
hypoglykemie, hyperkaliëmie, leverfalen), intoxicatie (bijvoorbeeld antivries) of
circulatoire aandoeningen.
Bij paarden moet bij een stijve, houterige gang worden gedacht aan tetanus,
spierbevangenheid (rhabdomyolyse), hoefbevangenheid, nageltred en meningitis.
Therapie en preventie
Bij alle diersoorten met hypocalciëmie is de suppletietherapie erop gericht door middel
van intraveneuze of subcutane toediening van een calciumzout (calciumborogluconaatoplossing)
de hypocalciëmie op te heffen. Daarna verdwijnen de verschijnselen binnen
enkele uren, tenzij er sprake is van complicaties.
Voor behandeling van runderen zijn door de farmaceutische industrie aan de
calciumborogluconaat-oplossingen behalve natriumbicarbonaat ook andere stoffen
toegevoegd, waaronder magnesiumzouten. Hierdoor is de vloeistof niet alleen bruikbaar
bij de behandeling van melkziekte, maar ook bij kopziekte (zie § 7.3). Binnen enkele uren
dienen de klinische verschijnselen te zijn verdwenen. Doordat het lichaam ook dan nog
niet kan voldoen aan de verhoogde vraag, zal na de behandeling het calciumgehalte weer
gaan dalen. De kans is dan groot dat zonder verdere nabehandeling de negatieve
calciumbalans opnieuw leidt tot klinische afwijkingen. Het is dan ook aan te bevelen de
dieren zo snel mogelijk extra calcium per os te verstrekken. Dat kan in de vorm van
poeders met calciumfosfaten, die gesuspendeerd in water oraal kunnen worden toegediend
als de koeien geen slikproblemen hebben. Daarnaast is het van belang te voorkomen dat er
spierbeschadigingen optreden (zie hierna bij ‘downer’syndroom), die kunnen ontstaan
doordat dieren uitglijden of langdurig op een harde ondergrond liggen.
41

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
42
Bij het rund zijn preventieve maatregelen gericht op bevordering van de absolute opname
van calcium uit het maagdarmkanaal. Daarom moet allereerst gezorgd worden voor een
goede ruwvoeropname. Om dit te bereiken moeten ziekten rond de partus en abrupte
voerovergangen rondom het kalven zoveel mogelijk worden voorkomen. Verder kan dit
worden bereikt door het benuttingspercentage van calcium te verhogen of door de
hoeveelheid calcium in het voer te verhogen. Het benuttingspercentage stijgt door de
laatste weken voor de partus calciumarme voedermiddelen te geven. Geeft men nu de dag
voor de partus en de dagen erna calciumrijke producten, dan zal door het verhoogde
benuttingspercentage meer calcium uit het maagdarmkanaal worden opgenomen.
Ook bij de hond bestaat de behandeling van tetanie uit het (intraveneus) toedienen van een
calcium(gluconaat)oplossing. Zodra de hypocalcemische verschijnselen onder controle
zijn, kan worden overgegaan op de subcutane toediening van de (verdunde)
calciumoplossing. In geval van hypoparathyreoïdie zal daarnaast moeten worden gestart
met een (levenslange) orale onderhoudstherapie bestaande uit vitamine D en een
calciumzout. Opgemerkt moet worden dat het vetoplosbare vitamine D kan leiden tot
intoxicatie bij overmatige toediening.
‘Downer’ syndroom bij het rund
Hypercalciëmie
Een belangrijke complicatie in het verloop van melkziekte bij het rund is het ‘Downer’
syndroom. Deze koeien reageren onvoldoende op een suppletietherapie. De eetlust keert
wel weer terug en de motiliteit van het maagdarmkanaal wordt weer normaal. De dieren
maken geen zieke indruk, ze zijn alert en defeceren en urineren normaal. De dieren doen
pogingen om op te staan, maar dit lukt niet. Soms liggen de koeien met beide achterbenen
naar achteren (‘kikkerhouding’). De oorzaak van het niet kunnen opstaan is vaak gelegen
in spierafwijkingen (spiernecrose of verscheuring van de grote spiergroepen van de
achterhand), botfracturen of zenuwafwijkingen. Wanneer de dieren langdurig blijven
liggen, zullen de spierbeschadigingen verergeren en neemt de kans op herstel af.
Omdat bij het ‘Downer’ syndroom spiercelverval optreedt, kan myoglobinurie worden
waargenomen. De prognose is afhankelijk van de mate van spieraantasting. De algemene
toestand van het dier en de snelheid van herstel zijn belangrijke criteria bij de beslissing
om wel of niet te behandelen.
Als we besluiten door te gaan, moeten we de dieren rustig laten liggen in een
fysiologische houding op een zachte ondergrond. Om doorliggen te voorkomen moeten
dergelijke patiënten regelmatig worden omgelegd of in een waterbad worden gezet. Een
aantal keren per dag kan worden geprobeerd de koe met hulp te laten opstaan. Deze hulp
kan bestaan uit mankracht, maar er kan ook gebruik gemaakt worden van een takel in
combinatie met een draagzeil. Is het dier niet in staat om enig gewicht zelf te dragen, dan
is het niet zinvol de patiënt in de takels te laten hangen. Treedt er na 4 of 5 dagen nog
geen enkele verbetering op, dan wordt de prognose steeds slechter.
Voorkomen
Wellicht de meest bekende, hoewel niet de meest voorkomende oorzaak van
hypercalciëmie is de primaire hyperparathyreoïdie door een neoplasie (meestal een klein
adenoom en zelden een carcinoom) van één of meer bijschildklieren. De overmaat aan
paraathormoon (PTH) leidt door de effecten op de intestinale absorptie, de renale resorptie
en op de botstofwisseling tot hypercalciëmie en door de verminderde terugresorptie van
fosfaat in de nier tot hypofosfatemie. Door de hypercalciëmie wordt de secretie van
calcitonine gestimuleerd wat leidt tot hyperplasie van de C-cellen. De primaire
hyperparathyreoïdie komt overigens zelden bij de dieren voor.

Stoornissen in de elektrolytenhuishouding
Veel vaker wordt bij de hond, kat en het paard een hypercalciëmie gezien op basis van
een maligniteit buiten de bijschildklier, een aandoening die pseudohyperparathyreoïdie
wordt genoemd. Hierbij gaat het om neoplasieën die factoren afgeven die onder andere de
activiteit van osteoclasten bevorderen. Deze factoren zijn nog niet allemaal
gekarakteriseerd, maar wel is duidelijk dat het bij de neoplasieën van de apocriene klieren
rond de anaalzakken bij de hond gaat om een aan PTH gerelateerd peptide (‘PTH-related
peptide’ = PTH-rP). Bij deze patiënten gaat de hypercalciëmie – evenals bij primaire
hyperparathyreoïdie – gepaard met hypofosfatemie. Dit is waarschijnlijk het gevolg van
de (door PTH-rP gemedieerde) afname van de renale terugresorptie van fosfaat. De
hypercalciëmie stimuleert de secretie van calcitonine (CT), wat leidt tot hyperplasie van
de C-cellen. Dit secundair hypercalcitonisme is echter niet in staat om de hypercalciëmie
teniet te doen. Gezien de hypercalciëmie is de concentratie van PTH zelf in het bloed juist
verlaagd.
Daarnaast wordt hypercalciëmie gevonden bij ongeveer 20% van de honden met een
maligne lymfoom. Dit berust mogelijk eveneens op de afgifte van PTH-rP, maar zeker ook
op andere factoren (bijvoorbeeld calcitriol). De hypercalciëmie gaat hierbij soms gepaard
met hyperfosfatemie en nefrocalcinose met nierinsufficiëntie.
Bij konijnen wordt een hypercaliëmie meestal veroorzaakt door een hoog aanbod van
calcium via de voeding. De resorptie vanuit de darm wordt bij konijnen vrijwel niet
afgeremd door vitamine D3.
Verschijnselen
Door beïnvloeding van het cellulaire Na/K-ATPase leidt hypercalciëmie tot verhoging van
de polarisatie van de celmembranen. Hiermee neemt de prikkelbaarheid af, wat vooral
manifest wordt bij zenuw- en spierweefsel. Van de zijde van het zenuwstelsel worden de
verschijnselen gekenmerkt door lusteloosheid, die soms zelfs kan uitmonden in coma. Bij
de skeletspieren is vooral sprake van spierzwakte. Bij de gladde spieren leidt
hypercalciëmie tot hypomotiliteit van het maagdarmkanaal, wat mogelijk mede bijdraagt
tot slechte eetlust.
Daarnaast hebben de hypercalciëmie en de afwijkende status van de regelende hormonen
consequenties voor de belangrijkste doelwitorganen: skelet en nieren. De verhoogde
botresorptie leidt soms tot een zodanige demineralisatie van het skelet dat het
röntgenologisch kan worden waargenomen als een meer uitgesproken trabeculaire
structuur van het bot. Belangrijker zijn de consequenties voor de waterhomeostase.
Hypercalciëmie interfereert met het vasopressine-afhankelijke concentrerend vermogen in
de distale tubuli en de verzamelbuizen. Hierdoor ontstaat polyurie en bijgevolg polydipsie.
Door de malaise en apathie wordt aan de polyurie soms echter onvoldoende tegemoet
gekomen met drinken, waardoor het dier gedehydreerd kan raken en uiteindelijk zelfs een
prerenale uremie kan ontwikkelen.
Bovendien kan nefrocalcinose optreden door de neerslag van calciumfosfaat in het (licht
alkalische) niermerg. Deze complicatie wordt vooral gezien bij patiënten met naast de
hypercalciëmie ook hyperfosfatemie. Vooral de hypercalciëmiën met een andere oorzaak
dan overmatige secretie van PTHrP gaan gepaard met hyperfosfatemie. Als de patiënt een
dehydratie of een nefrocalcinose ontwikkelt, zullen de concentraties van ureum en
kreatinine in het plasma stijgen.
Bij konijnen wordt de hypercalciëmie gecompenseerd door een verhoogde uitscheiding
via de urine. Dit kan leiden tot zeer hoge concentraties van calciumcarbonaat in de
urineblaas.
Diagnostiek
Als bij herhaling een hypercalciëmie is vastgesteld, kan de onderliggende oorzaak worden
achterhaald via de anamnestische gegevens (voeding), het lichamelijk onderzoek
(maligniteit), het laboratoriumonderzoek (hyperfosfatemie bij hypervitaminose D, PTH of
PTH-rp bepalingen) en beeldvorming (maligniteit, ‘sludge’ bij konijn). Bij deze
opsomming van mogelijkheden is het goed om te bedenken dat bij een oudere hond met
43

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
44
hypercalciëmie in de eerste plaats moet worden gedacht aan maligniteit (en dan vooral aan
maligne lymfoom). Pas als alles is ondernomen om maligniteit uit te sluiten, dient de
aandacht op primaire hyperparathyroïdie te worden gericht. Bij een paard met
hypercalciëmie moet in de eerste plaats gedacht worden aan een nieraandoening.
Differentiële diagnose
Het belangrijkste probleem met betrekking tot de differentiële diagnose van primaire
hyperparathyreoïdie is het onderscheid met andere oorzaken van hypercalciëmie zoals
maligniteit, hypervitaminose D, osteolytische processen (primaire of secundaire
botneoplasieën), acuut nierfalen, primair hypoadrenocorticisme (met spierzwakte en
somnolentie) en hemoconcentratie (hyperproteïnemie).
Therapie
Als de aandoening berust op een bijschildklierneoplasie of een anaalzakneoplasie, kan de
hypercalciëmie prompt na de chirurgische verwijdering van de neoplasie verdwijnen. Bij
hypercalciëmie door een maligne lymfoom zal de behandeling vooral moeten worden
gericht op het terugdringen van de neoplasie met behulp van cytostatica (en/of
corticosteroïden).
Prognose
Als de hypercalciëmie nog niet geleid heeft tot complicaties, is de prognose na
verwijdering van een bijschildklierneoplasie goed. Indien in een vroeg stadium (vóór het
optreden van metastasen) een neoplasie bij de anaalzak kan worden verwijderd, kan
blijvend herstel volgen. In geval van een gemetastaseerde neoplasie bij de anaalzak is de
prognose slecht. De prognose bij maligne lymfoom is sterk afhankelijk van het effect van
de behandeling met cytostatica.
7.3. Stoornissen in de magnesiumstofwisseling
Hypomagnesemie (kopziekte) bij het rund
Voorkomen
Kopziekte is een stofwisselingsziekte bij runderen, waarbij door een verminderde opname
van magnesium uit het maagdarmkanaal een hypomagnesemie ontstaat, die gepaard gaat
met klinische verschijnselen. Deze klinische verschijnselen doen zich vooral voor bij
oudere, hoogproductieve koeien, maar kunnen ook worden waargenomen bij andere
runderen, zoals kalveren en meststieren.
Bij het ontstaan van hypomagnesemie spelen meerdere factoren een rol. Het benuttingspercentage
van magnesium (Mg 2+ ) is sterk afhankelijk van de samenstelling van het
rantsoen en bedraagt bij voedering van hooi 20 tot 30%. Wordt uitsluitend kaliumrijk gras
gevoerd, dan daalt benuttingspercentage vanwege de nadelige invloed op de absorptie van
magnesium. Bovendien bevat dergelijk gras al minder magnesium. De diarree die bij een
kaliumrijk grasrantsoen kan optreden, beïnvloedt het benuttingspercentage nog verder
nadelig. De ziekte treedt vooral op in de maanden mei en juni, en in september en oktober
als de koeien dag en nacht in de wei lopen.
Vooral bij snelgroeiende fokkalveren is hypomagnesemie bekend bij dieren die in plaats
van poedermelk koemelk, dat een laag magnesiumgehalte heeft, krijgen (’lal’ of ‘blèr’
genoemd).
Verschijnselen
Klinische verschijnselen kunnen optreden als het magnesiumgehalte in het bloed lager
wordt dan 0,8 mmol/l. De verschijnselen kunnen zich in twee vormen manifesteren: de
(sub)acute vorm (Mg 2+ < 0,4 mmol/l) en een meer chronische vorm.

Stoornissen in de elektrolytenhuishouding
Bij de acute vorm is de eetlust gedaald, is de buikomvang afgenomen en is veelal sprake
van diarree. De melkgift is sterk gedaald. De dieren lopen aanvankelijk nog redelijk
gecoördineerd, maar ze gedragen zich nerveus en zonderen zich van de koppel af. De oren
staan vaak strak naar achteren. Er wordt frequent geürineerd en gemest. Vervolgens zien
we krampen van diverse spiergroepen, waardoor de dieren stijf gaan lopen met een
gestrekte de hals. Deze toestand kan enkele dagen blijven bestaan, maar kan ook vrij snel
overgaan in een ernstiger ziektebeeld: het echte klinische beeld van kopziekte (Mg 2+ < 0,2
mmol/l). Dit beeld kan zich ook plotseling manifesteren, zonder duidelijke symptomen
vooraf. Deze dieren zijn niet meer in staat om te lopen en liggen in een vrij karakteristieke
houding: geheel plat op één zijde. Er treden tonische en klonische krampen op, die
verergeren bij lawaai of aanraking van de patiënt. De hals wordt naar achteren gestrekt
(opisthotonus) en de dieren maken ongecoördineerde loopbewegingen. Het
circulatieapparaat raakt gedecompenseerd. Blijft deze situatie enkele uren bestaan dan
raken de patiënten in coma en sterven. Bij sectie worden aspecifieke bloedingen en
oedemen gevonden.
Naast deze acute vorm komt ook een chronische vorm van hypomagnesemie voor. Deze
dieren zijn schrikachtig, vertonen spierrillingen en geven te weinig melk. Het betreft hier
meestal meerdere dieren uit een koppel.
Diagnostiek
De homeostase van magnesium wordt vrijwel uitsluitend gereguleerd door de uitscheiding
van Mg 2+ in de urine. Bij dieren die kopziekte ontwikkelen zal daarom eerst de
uitscheiding van Mg 2+ in de urine verminderen. Als er verschijnselen optreden is de
concentratie in het bloed ook gedaald. De diagnose wordt bij het individuele dieren
daarom gesteld door het bepalen van de Mg 2+ -concentratie in het bloed. Wanneer in een
koppel veel dieren lage hoeveelheden Mg 2+ in de urine hebben, is dit een aanwijzing voor
een beperkte Mg 2+ -voorziening. Omdat er met een eenmalige bepaling geen daling kan
worden vastgesteld en er daarnaast ook sprake kan zijn van een verdunning, is dit echter
niet bewijzend.
Differentiële diagnose
Nerveuze vorm van acetonemie, hypocalciëmie (melkziekte), meningo-encefalitis,
cerebrocorticale necrose (CCN), bovine spongioforme encefalitis (BSE) en tetanus.
Therapie en preventie
De behandeling van kopziekte is erop gericht het magnesiumgehalte van het bloed zo snel
mogelijk te normaliseren. Dit kan het beste geschieden door intraveneus een
magnesiumoplossing toe te dienen. Aangezien er bij kopziekte gewoonlijk ook een
(geringe) hypocalciëmie aanwezig is, wordt meestal gebruik gemaakt van een calciummagnesium-borogluconaat-oplossing,
die ook gebruikt wordt bij de behandeling van
hypocalciëmie (melkziekte). De intraveneuze toediening dient langzaam te geschieden
(onder controle van de polsfrequentie), zodat er geen krampaanvallen worden
geïnduceerd. Gewoonlijk knapt de koe tijdens het infuus al op, terwijl zij 10 tot 15
minuten na de toediening al pogingen doet om op te staan.
Om de magnesiumvoorziening van de koeien te verbeteren, moet het rantsoen met extra
magnesium worden aangevuld. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van brokken met
extra magnesium (‘antikopziektebrok’) of door MgO, dan wel een mineralenmengsel met
magnesium over het voer te strooien.
Prognose
Bij jonge dieren is hypomagnesemie snel dodelijk. Bij volwassen dieren moet snel worden
ingegrepen. Als de dieren tijdig worden behandeld zal volledig herstel optreden.
45

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
8. Overige aandoeningen
Adipositas (obesitas) bij de hond en de kat
46
Voorkomen
Adipositas (adeps is Latijn voor vet) of obesitas (obesus is eveneens Latijn voor vet) is
een overmatige ophoping van vet in het lichaam (vetzucht), waardoor het lichaamsgewicht
15% of meer boven het normale gewicht komt te liggen. Zowel bij de hond als de kat
worden prevalenties van 25% genoemd. Daarbij moet worden aangetekend dat ernstige
vetzucht (meer dan 50% boven het streefgewicht) veel minder vaak voorkomt. Meestal
komen alleen deze dieren bij de dierenarts voor consult.
Het overgewicht ontstaat als gevolg van een niet goed afgestemde verhouding tussen
voedselopname en energieverbruik. Bij veel honden en katten neemt het lichaamsgewicht
op oudere leeftijd toe. Dit houdt eerder verband met het door de eigenaar bepaalde
voedings- en bewegingspatroon, dan dat er een afwijking op het niveau van hypothalamus
in het spel is. Bij dieren die zijn beperkt in hun bewegingsmogelijkheden – bijvoorbeeld
door artrose – en waarbij de hoeveelheid voer niet wordt aangepast, zal de overtollige
energie worden opgeslagen als vet en het lichaamsgewicht toenemen. Daardoor zal de
beweeglijkheid verder afnemen, waarmee een vicieuze cirkel ontstaat.
Het inzicht in de pathogenese van vetzucht zal worden vergroot nu is ontdekt dat door
vetweefsel diverse hormonen (waaronder leptine en adiponectine) worden afgegeven, die
invloed hebben op het verzadigingscentrum in de hypothalamus.
Verschijnselen
Naast overgewicht is de klacht van de eigenaar vaak ook een verminderd uithoudingsvermogen.
De informatie van de eigenaar over de eetlust kan sterk variëren, van een
kleine eter die gemakkelijk dik wordt tot een dier met vraatzucht.
Bij ongecompliceerde vetzucht zijn de dieren alert en zijn er geen afwijkingen van de huid
en beharing. Het vet is dan gelijkmatig over de romp verdeeld met soms opvallende
ophopingen bilateraal hoog in de lendenen.
Diagnostiek
De diagnose (ongecompliceerde) adipositas stellen we door uitsluiting van de
belangrijkste differentiële diagnoses: hypothyreoïdie (§ 6.2) en hyperadrenocorticisme
(§ 5.3).
Therapie
In beginsel is de behandeling van vetzucht heel eenvoudig: vermindering van de
voedselopname en vermeerdering van de lichaamsbeweging. Voor veel eigenaren blijkt
dit echter een moeilijke opgave. Een goed contact tussen de eigenaar en de dierenarts is
dan ook van groot belang. In onderling overleg stellen zij een streefgewicht vast. Dit kan
op twee manieren worden bereikt:
1. Als het dagelijkse rantsoen kwantitatief goed vastligt, kunnen we het rantsoen tot de
helft terugbrengen en verder aanvullen met groenten (bijvoorbeeld boontjes) uit blik.
Hiermee wordt meestal een zodanige beperking bereikt, dat het streefgewicht in de
loop van enkele maanden wordt bereikt, terwijl het hongergevoel niet sterk toeneemt.
2. We kunnen de voeding ook uitsluitend laten bestaan uit boontjes uit blik. Dit komt
neer op vrijwel volledig vasten, terwijl met de groenten nog enige maagvulling wordt
bereikt. De gewichtsvermindering verloopt hiermee veel sneller dan bij de hierboven
genoemde maatregel.
Recent zijn voor de obese hond ook medicijnen geïntroduceerd, die de intestinale
vetabsorptie remmen en die invloed hebben op het verzadigingscentrum in de
hypothalamus.

Overige aandoeningen
Prognose
Als het proces goed wordt begeleid (dus bij goed contact tussen dierenarts en eigenaar) is
de prognose gunstig. Desondanks moet met een (sluipend) recidief rekening worden
gehouden.
Melkvetdepressie bij het rund
Onder melkvetdepressie verstaan we een – meestal vrij plotselinge – daling van het
melkvetgehalte, terwijl de melkproductie op peil blijft (‘low milk fat syndrome’).
Melkvetdepressie wordt algemeen gezien als verschijnsel van een milde pensverzuring
(zie syllabus ziekteleer 1, hoofdstuk ‘digestie’). Behalve dat melkvetdepressie
consequenties kan hebben voor de gezondheid van de koe, is er vooral sprake van
economische schade. Melkvetdepressie is altijd een bedrijfsprobleem, waarbij binnen een
koppel grote individuele verschillen bestaan in de mate van melkvetdepressie.
Hoewel de etiologie van de melkvetdepressie nog niet exact is opgehelderd, komt het er
kort gezegd op neer dat door de stijging van het krachtvoeraandeel, waarin veel
gemakkelijk verteerbare koolhydraten zijn opgenomen, en de vermindering van de
hoeveelheid ‘structuur’ in het rantsoen de pensfermentatie verandert. Deze veranderingen
in de pensfermentatie geven aanleiding tot melkvetdepressie
De diagnose wordt gesteld op basis van een laag vetpercentage bij meerdere dieren, vooral
in het begin van de lactatie tijdens een reguliere melkproductieregistratie (MPR). De
koeien vertonen in de meeste gevallen geen duidelijke klinische verschijnselen. Soms valt
de krachtvoeropname tegen en zien we tympanie en diarree. Ook wordt nogal eens
chronische klauwbevangenheid waargenomen.
De behandeling is gericht op het herstellen van een evenwichtige pensfermentatie door
middel van rantsoenmaatregelen. Het voer moet voldoende ‘structuur’ hebben, en er moet
geen krachtvoer verstrekt worden met een zeer hoog percentage zetmeel en suikers.
Steatitis bij het paard
Steatitis (‘yellow fat disease’, geelvetziekte, nutritieve steatitis) is een stofwisselingsstoornis
die bij veel diersoorten kan voorkomen. De aandoening komt vooral voor bij
pony’s en gaat bij deze dieren nogal eens vergezeld van een min of meer duidelijke
myopathie. Bij varkens zien we steatitis nog maar zelden, omdat de mengvoeders
evenwichtig zijn samengesteld.
Het ziektebeeld wordt veroorzaakt door een vrij langdurige foutieve samenstelling van het
rantsoen. Experimenteel is het ziektebeeld op te wekken door gedurende enkele weken
een rantsoen te verstrekken met een zeer hoog gehalte aan meervoudig onverzadigde
vetzuren, zoals linoleenzuur en arachidonzuur. Zo bevat vet in vers gras een hoog
percentage meervoudig onverzadigde vetzuren. Het ziektebeeld kan ook worden opgewekt
door rantsoenen te geven die een tekort hebben aan selenium (Se), vitamine E en aan
bepaalde carotenen en zwavelhoudende aminozuren (methionine en cystine). Se en
vitamine E zijn co-enzymen van het glutathionperoxidase, een enzym dat de
vetzuurperoxiden afbreekt. Vetzuurperoxiden ontstaan bij de intermediaire stofwisseling
van meervoudig onverzadigde vetzuren. Bovendien kan een hoog gehalte aan
leguminosen in het rantsoen steatitis veroorzaken, doordat zij de vitamine E-synthese
remmen en zo indirect als peroxidaseremmer werken.
Vetzuurperoxiden beschadigen de celmembraan ernstig. Als de intracellulaire peroxidaseactiviteit
te gering is, ontstaat vetceldegeneratie (steatose), gevolgd door een steriele
ontstekingsreactie (steatitis). Het vetweefsel vertoont bovendien stapeling van het pigment
lipofuscine. De verkleuring van vetweefsel door dit gele pigment heeft geleid tot de
naamgeving van deze aandoening. Deze processen leiden tot oedeem, cellulaire infiltratie,
bindweefselnieuwvorming en kalkneerslagen. Als deze cellulaire beschadigingen zowel in
het vetweefsel als in het spierweefsel massaal optreden is het beeld van de steatitis en
47

Hoofdstuk 8 Stofwisseling en endocriene organen
48
myositis compleet en spiegelt zich dan af in het bloed door een verhoogde activiteit van de
spierenzymen.
De verschijnselen van deze chronische aandoening worden vooral veroorzaakt door
afwijkingen in het vetweefsel. Het eerste verschijnsel is nekstijfheid en zwelling van de
nekband. Het dier blijft veel op de plaats staan en wordt sloom en suf. Bij palpatie is de
nekband pijnlijk, terwijl er in een aantal gevallen verhardingen worden gevoeld, die
opvallend pijnlijk zijn. Verhardingen kunnen ook aanwezig zijn in de oksel, de liesplooi,
langs het preputium en craniaal van de uier. Deze verhardingen zijn het gevolg van reactie
van de regionale lymfeknopen. Meestal is al het vetweefsel aangetast, inclusief het
vetweefsel in de beenderen. Vooral in die gevallen waarbij zich tevens een snelle en
ernstige myopathie ontwikkelt, verloopt het ziektebeeld zeer progressief.
De behandeling is symptomatisch. Het dier is zelf al bezig met het verwijderen van de
aangetaste en niet meer functionerende cellen (opruimreacties door cellulaire infiltraties).
Het dier moet in staat worden gesteld weer nieuw vetweefsel op te bouwen. Hiertoe dient
het rantsoen goed uitgebalanceerd te zijn, nauwelijks meervoudig onverzadigde vetzuren
en extra vitamine E te bevatten. Seleniumdeficiëntie wordt in Nederland eigenlijk niet
waargenomen. Symptomatisch kan de pijn worden bestreden met pijnstillers. De prognose
is matig tot slecht.

Inhoud
Voortplantingsorganen
Inleiding............................................................................................................................................................ 1
Ovaria ............................................................................................................................................................... 2
Uterus ............................................................................................................................................................... 2
Cysteuze endometrium hyperplasie (CEH)/endometritis complex, endometritis post oestrum......... 3
Cysteuze endometrium hyperplasie bij het konijn ............................................................................. 5
Inleiding: Retentio secundinarum...............................................................................................................5
Retentio secundinarum bij het rund ................................................................................................... 5
Retentio secundinarum bij het paard.................................................................................................. 6
Retentio secundinarum bij de kleine herkauwers............................................................................... 7
Retentio secundinarum bij hond en kat.............................................................................................. 8
Endometritis puerperalis acuta bij het rund ....................................................................................... 8
Endometritis puerperalis acuta (necroticans) bij kleine herkauwers................................................ 10
Endometritis puerperalis acuta bij het paard.................................................................................... 10
Endometritis post partum bij de teef ................................................................................................ 10
De perforerende uteruszweer bij de hond ........................................................................................ 11
Subinvolutie van placentaplaatsen bij de hond ................................................................................ 12
Inleiding: Intra-uteriene vruchtdood.........................................................................................................12
Intra-uteriene vruchtdood ten gevolge van bacteriële infecties ................................................................12
Inleiding: Brucellose.................................................................................................................................12
Brucellose bij het rund [abortus Bang], kleine herkauwers en varkens ........................................... 13
Brucellose bij de hond...................................................................................................................... 14
Brucellose bij het paard.................................................................................................................... 15
Brucellose bij de mens ..................................................................................................................... 15
Campylobacter-abortus bij het schaap (vibrio-abortus)................................................................... 15
Chlamydia abortus bij het rund en kleine herkauwers ..................................................................... 17
Coxiella-abortus (Q-koorts) bij het rund en kleine herkauwers....................................................... 18
Intra-uteriene vruchtdood ten gevolge van parasitaire infecties ...............................................................18
Neospora caninum-infecties bij het rund ......................................................................................... 18
Toxoplasma-infecties bij het schaap ................................................................................................ 19
Intra-uteriene vruchtdood ten gevolge van virale infecties Inleiding .......................................................20
Infectieuze bovine rinotracheitis (IBR) bij het rund ........................................................................ 21
Bovine virusdiarree (BVD) bij het rund........................................................................................... 21
‘Border disease’ bij het schaap ........................................................................................................ 22
Porcine Parvovirus (PPV) infectie bij het varken ............................................................................ 22
‘Porcine Reproductive and Respiratory Syndrome’ virusinfectie (PRRSV) ................................... 23
Vagina............................................................................................................................................................. 24
Inleiding: Vaginale uitvloeiing niet afkomstig uit de uterus bij de teef....................................................24
Vaginale uitvloeiing van de pup (puppy vaginitis) .......................................................................... 24
Vaginale uitvloeiing na de eerste of tweede loopsheid bij de jonge teef ......................................... 24
Vaginale uitvloeiing bij de volwassen teef ...................................................................................... 25
Vaginaal oedeem en vaginale plooi-prolaps bij de teef ................................................................... 26
Vaginale bloeding uit de vulva 8-14 dagen na ovario-hysterectomie bij de teef ............................. 26
Vaginitis bij de merrie...................................................................................................................... 27
Dekverwonding bij de merrie........................................................................................................... 27
I

Hoofdstuk 9
Voortplantingsorganen
Inleiding
Een der belangrijkste taken van vrouwelijke landbouwhuisdieren
die bedrijfsmatig worden gehouden,
is het krijgen van nakomelingen.
Bij runderen streeft men naar ‘één kalf per koe per
jaar’ voor het verkrijgen van een optimaal economisch
resultaat als melkproducente of als vleesproducente.
Bij een gemiddelde drachtigheidsduur van
280 dagen, een puerperium dat ongeveer 6 weken
in beslag neemt, blijft een periode van 6 à 7 weken
over waarin het rund drachtig moet worden.
Bij varkens is de duur van de graviditeitcyclus onder
ideale omstandigheden 150 dagen. Hierbij
wordt uitgegaan van een graviditeitduur van 114
dagen, een lactatieperiode van 30 dagen en een
‘post weaning’ periode (periode tussen spenen en
berig worden) van 5 dagen. Is dit het geval dan kan
een zeug gemiddeld 2,4 worpen per jaar voortbrengen.
Ook paardenfokkers streven naar één veulen per
merrie per jaar. De lange drachtigheidsduur bij
merries, namelijk 330-340 dagen, zorgt ervoor dat
er meestal slechts 35 dagen of minder overblijven
waarin de merrie drachtig moet worden. Een voordeel
bij de merrie is dat ze ± 9 dagen post partum al
weer goed hengstig wordt: de zogenaamde ‘veulenhengstigheid’.
Wanneer de merrie gezond is en de
partus en het puerperium normaal zijn verlopen kan
de merrie direct in de veulenhengstigheid worden
gedekt/geïnsemineerd. Een nadeel is dat het paard
een ‘seasonal breeder’ is: bij het toenemen van de
daglichtlengte komen merries in oestrus, bij het
afnemen van de daglichtlengte komen de merries in
het anoestrusseizoen. De overgangsperiode in het
voor- en najaar noemt men de transitionele fase.
Ook de kleine herkauwers zijn ‘seasonal breeders’,
maar bij deze diersoorten is de graviditeitduur geen
probleem zoals bij het paard. Wel echter vroege
embryonale sterfte en abortus. Synchronisatie van
de oestrus en de partus wordt bij kleine herkauwers
vaak toegepast.
Alle erfelijke en verkregen aandoeningen van het
geslachtsapparaat, ontsporingen in de endocriene
regulatie van de oestrische cyclus en abortus zijn
uiteraard ongewenst wanneer men naar optimale
voortplantingsresultaten streeft.
Bij de gezelschapsdieren speelt uiteraard in de fokkerij
van rasdieren een gezond en optimaal verloop
van de voortplantingsprocessen een belangrijke rol.
Een optimale begeleiding van een teef tijdens de
loopsheid is van groot belang onder andere voor het
bepalen van het optimale dek- of inseminatiemoment.
Het duurt immers gemiddeld een half jaar
voordat de teef (mono-oestrische diersoort) weer
loops wordt. Anderzijds speelt oestruspreventie, en
een voorkomen en tijdige diagnose van ernstige
ontsporingen van het functioneren van het genitaalapparaat
(onder andere endometritis) bij veel honden
en katten een grote rol.
Ook bij vogels, fretten, konijnen en knaagdieren
speelt de voortplanting een belangrijke rol. Veelal
betreft dit een economische rol (vleeskonijnen,
‘broilers’, eiproductie) of een rol in de sportprestaties
(postduiven met zogeheten nestvluchten en
weduwschap). Ook is het kweken/fokken als hobby
van belang waarbij men probeert zo goed mogelijk
een tentoonstellingsstandaard te bereiken. Regelmatig
komen problemen voor in relatie met de voorplantingsorganen
juist bij individueel gehouden
dieren (endometriumhyperplasie en uterustumoren
bij konijnen die niet worden gedekt, persisterend
eieren leggen bij parkieten en papegaaien). Ook
met deze problemen zal men zich wenden tot de
dierenarts.
Veel voortplantingsproblemen zullen worden behandeld
in het vak ‘Verloskunde en Voortplanting’
in het 4 e studiejaar. In de ziekteleer komt een beperkt
aantal aandoeningen van uterus en vagina aan
bod. Wat betreft vogels en bijzondere dieren (VBD)
zal kort worden ingegaan op levensbedreigende
situaties. In het studiepad ‘gezelschapsdieren’ zal
nader worden ingegaan op de ‘hobbydieren’.
1

Voortplantingsorganen
Ovaria
Vele aspecten van functioneren en disfunctioneren
van de ovaria zijn van cruciaal belang voor de fertiliteit
en, waar van toepassing, voor de bedrijfsfertiliteit.
Daarom zullen de meeste ovariële afwijkin-
Uterus
Uiteraard is voor een gezond en natuurlijk verloop
van de voortplantingsprocessen een normaal functionerende
uterus van cruciaal belang. In het kerndeel
van dit vak zal de basis worden gelegd voor de
kennis van, en inzicht in enkele aspecten van disfunctioneren
van de uterus. Het betreft hier aspecten
van de endometritis en de zoönotische aspecten
van de intra-uteriene vruchtdood.
Onder endometritis verstaan we een ontsteking van
het endometrium van de uterus. Soms is een gedeelte
of zelfs het gehele myometrium eveneens bij de
ontsteking betrokken. In die gevallen spreken we
van metritis. In Engelstalige literatuur wordt overigens
vaak over ‘metritis’ gesproken, ook als er
slechts sprake is van ‘endometritis’. Meestal is er
sprake van een endometritis, slechts af en toe een
metritis. Normaliter vormen vulva, vestibulum vaginae
en de overgang van vestibulum vaginae naar
vagina een natuurlijke fysieke barrière voor het
genitaalapparaat. Samen met cervixslijm vormen
deze structuren een belangrijke barrière tegen binnendringende
micro-organismen en de daardoor
veroorzaakte infecties. Disfunctie van deze barrières
maakt het dier gevoeliger voor uteriene infecties.
Er zijn in principe twee belangrijke momenten
waarop deze barrières worden doorbroken, namelijk
tijdens inseminatie of natuurlijke dekking en
tijdens de partus.
Een gunstige omstandigheid is dat tijdens deze twee
momenten het genitaalapparaat onder invloed van
oestrogenen staat. In het endometrium ontstaat onder
invloed van oestrogenen een sterke hyperemie,
een verhoogde migratie van leukocyten vanuit de
bloedvaten in de uterus naar het uteruslumen, een
verhoogde leukocytenactiviteit (fagocyteren van
bacteriën) en een verhoogde uteruscontractiliteit.
Tevens is de intrauteriene pH in de oestrogene fase
meestal ongunstig voor pathogene kiemen. Tijdens
de oestrogene fase worden dus gunstige voorwaarden
geschapen om een infectie te overwinnen. Het
omgekeerde is het geval voor de progesteronfase.
Veel ontstekingen van het endometrium en/of
myometrium ontstaan in aansluiting op de partus.
Het geboorteproces verloopt niet aseptisch. Bij vele
diersoorten dringen er tijdens of vlak na de partus
via de geboorteweg micro-organismen de uterus
2
gen in het vak ‘Verloskunde en Voortplanting’ (4 e
studiejaar) worden behandeld. Neoplasieën en aangeboren
afwijkingen van de ovaria worden in de
studiepaden behandeld.
binnen. Bij het rund bijvoorbeeld werd bij bacteriologisch
onderzoek van het uterussecretum op 10
dagen post partum bij 70% van de primiparae en bij
40% van de pluriparae nog micro-organismen aangetroffen.
Op 20 dagen post partum bedraagt dit
percentage nog gemiddeld 25% en op 75 dagen nog
slechts 3%. Op 3 weken post partum worden bij
veel koeien geen kiemen meer in het uterussecretum
aangetroffen, hoewel primipare runderen vaker
en meestal ernstiger en dus langer geïnfecteerd zijn
dan pluriparae. De daling van het kiemgetal zet dus
vroeg post partum in en gaat gelijk op met het afvloeien
van de lochiën. Uit tellingen van het aantal
kiemen per milliter lochiën blijkt dat het aantal
kiemen sterk afhankelijk is van de hygiënische
omstandigheden waaronder de partus heeft plaats
gevonden. Maar ook het verloop van de partus zelf
(normaal of abnormaal) en het verloop van het puerperium
(afhankelijk van diersoort, placentatype
en bijvoorbeeld het optreden van retentio secundinarum
of hypocalciëmie) zijn van invloed op het
aantal kiemen. Bij een abnormaal verloop van partus
en/of puerperium zullen we daarom over het
algemeen langduriger post partum bacteriologisch
positieve uterussecreta vinden.
Tijdens natuurlijke dekking of inseminatie worden
de natuurlijke barrières eveneens gepasseerd en kan
de uterus worden geïnvadeerd met pathogene kiemen.
Afhankelijk van het aantal ingebrachte kiemen
en de natuurlijke afweer van het geslachtsapparaat
treedt er in meer of mindere mate een endometritis
op.
Vormen van endometritis post partum:
- endometritis puerperalis acuta
- endometritis puerperalis chronica
Bij de landbouwhuisdieren zien we vooral de endometritiden
na de partus regelmatig optreden. Een
belangrijke predisponerende factor hierbij is retentio
secundinarum, het niet tijdig afkomen van de
vruchtvliezen. Bij de hond en de kat zien we vooral
endometritis post oestrum optreden.
De regelmatig voorkomende en soms ernstige cysteuze
endometrium hyperplasie (CEH)/endometritis
post oestrum bij hond en kat komt in dit ‘kerndeel’
aan de orde, evenals de endometritis post partum
acuta en chronica bij de verschillende diersoorten.

Cysteuze endometrium hyperplasie
(CEH)/endometritis complex, endometritis
post oestrum
Voorkomen
De gynaecologische afwijking die bij de teef het
meest frequent voorkomt is de endometritis post
oestrum. De endometritis post partum komt veel
minder vaak voor en er bestaan grote verschillen
wat betreft pathogenese, pathologie, prognose en
therapie tussen beide vormen van ontsteking.
Endometritis post oestrum is een proces, dat
meestal gedurende kortere of langere tijd wordt
voorafgegaan door cysteuze verandering van de
uterusklieren en proliferatieve veranderingen van
het endometrium. Om deze redenen kan beter van
het cysteuze endometrium hyperplasie (CEH)/endometritis
complex worden gesproken.
Ook bij de poes wordt het cysteuze endometrium
hyperplasie - endometritis complex aangetroffen.
In de loop van de jaren zijn er verschillende theorieën
opgesteld over de pathogenese van de endometritis.
Aanvankelijk werd uitsluitend gedacht aan
bacteriële infecties, doch op grond van klinische en
experimentele waarnemingen werd duidelijk dat
endometritis slechts zelden primair door een bacteriële
infectie wordt teweeggebracht, maar dat geslachtshormonen
en vooral progesteron een belangrijke
invloed hebben op het ontstaan van endometritis.
Als de progesteroninvloed wordt voorafgegaan
door invloed van oestrogenen, kan een
CEH/endometritis zich sneller ontwikkelen. Het
endometrium blijkt erg gevoelig, want de aanwezigheid
van vreemde stoffen, maar ook bacteriën,
die meestal fysiologisch tijdens de oestrus via de
open cervix in de uterus zullen komen, kunnen
CEH doen ontstaan. Een verklaring voor het ontstaan
van endometritis zou als volgt kunnen luiden.
Oudere teven hebben al vele cycli gedurende lange
tijd (luteale fase) onder progesteron invloed gestaan.
De luteale fase van iedere cyclus duurt bij de
teef circa 2 maanden en wordt vooraf gegaan door
de folliculaire fase (oestrogenen), waarbij ook bacteriën
in de uterus zullen komen. Mogelijk ontstaan
als gevolg hiervan bij oudere teven vaak een cysteuze
ontaarding van de klierbuizen van het endometrium
en veranderingen in het stroma (fig.1 a,
b,c).
a
b
c
Uterus
Fig.1 Doorsnede door een uterus in de anoestrus:
uteruslumen en klierbuizen begrensd met laag
epitheel, geen secretum aanwezig in lumen (a).
Doorsnede door een uterus in de luteale fase: vele
doorsnedes door klierbuizen; klierbuizen en uteruslumen
begrensd met hoog epitheel; secretum aanwezig
aanwezig in lumina (b). Uterus met cysteuze
endometrium hyperplasie (c).
3

Voortplantingsorganen
Door deze veranderingen in het endometrium kan
het zelfverdedigingsmechanisme te kort gaan schieten,
waardoor micro-organismen die in de uterus
zijn binnengedrongen, bijvoorbeeld tijdens de oestrus,
niet tijdig worden geëlimineerd. Tijdens de
luteale fase (progesteron) is de uterus van nature
weinig resistent tegen micro-organismen en zullen
de bacteriën zich gaan vermeerderen en vervolgens
een endometritis veroorzaken.
Grootte en vorm van de afwijkende uteri kunnen
sterk uiteenlopen. Wanneer er alleen een geringe
CEH bestaat, is de uterus over het algemeen slechts
gering in omvang toegenomen en heeft een kurkentrekkerachtig
aspect. De mucosa is diffuus of
haardvormig bedekt met blaasjes die met helder of
lichtgeel gekleurd waterig vocht zijn gevuld (diameter
tot 2 millimeter). Ten gevolge van de cysteuze
hyperplasie kan de uterus echter ook zeer sterk
in omvang zijn toegenomen, waarbij de wand erg
dun is en er zich veel inhoud in de uterus bevindt
(mucometra). Deze verschillen in grootte en vorm
kunnen ook bij de ontstoken uterus worden aangetroffen.
Een dikke uterusinhoud correspondeert in de regel
met een matig vergrote uterus, waarvan de wand
verdikt is. Is de uterusinhoud dun, dan is de omvang
van de uterus veelal sterk vergroot en de wand
dun. Meestal is de cervix dan gesloten en in dit
geval wordt de ontstoken uterus als pyometra aangeduid.
Verschijnselen
Teven en poezen met een ongecompliceerde CEH
hebben geen symptomen van een systemische aandoening.
Steriliteitsproblemen worden echter wel
waargenomen óf omdat de implantatie niet kan
plaatsvinden óf ten gevolge van resorptie van de
foetussen. Als er een infectie is, is de ernst van de
aandoening vaak afhankelijk van de doorgankelijkheid
van de cervix. CEH/endometritis treedt in het
merendeel van de gevallen op tijdens de luteale
fase, twee tot zes weken na de loopsheid. Bij een
open cervix zijn de problemen vaak minder ernstig
dan bij een gesloten cervix (vaak hoge progesteronconcentratie).
In dit geval kunnen de dieren ten
gevolge van de grote hoeveelheden pus sloom zijn
en soms anorexie vertonen. Als de cervix open is,
zal uitvloeiing aanwezig zijn variërend in kleur van
geel tot chocoladekleurig of rood, afhankelijk van
de aan- of afwezigheid van bloed. De vergrote uterus
kan een vergrote buikomvang veroorzaken. Het
uterusgewicht kan 50% van het lichaamsgewicht
bedragen.
De nieren kunnen aangetast zijn ten gevolge van
een immuungemedieerde glomerulonefritis. Tevens
hebben de teven een sterk onvermogen water te
resorberen wat zich uit in polyurie/polydipsie. Po-
4
lyurie en polydipsie worden zelden bij poezen met
CEH/endometritis waargenomen. Braken ten gevolge
van uremie kan de toestand verergeren.
Soms is het braken een gevolg van een peritonitis
ten gevolge van een perforatie.
Anemie wordt bij circa 40% van de teven met CEH
/endometritis waargenomen. Dit kan het resultaat
zijn van bloedverlies naar het uteruslumen en/of
een gevolg zijn van een verminderde aanmaak van
erythrocyten ten gevolge van de toxinen.
Diagnostiek
CEH/endometritis is in het algemeen een aandoening
van de oudere teef of poes, gedurende de luteale
fase of onder invloed van exogene progestagenen.
De vergrote uterus kan worden gepalpeerd of
echografisch zichtbaar worden gemaakt. Een pyometra,
een sterk vergrote uterus met een gesloten
cervix, kan ook met een röntgenfoto zichtbaar worden
gemaakt. Omdat de uterus van een hond, die 4-
6½ week drachtig is, röntgenologisch niet van een
pyometra is te onderscheiden moet, in geval dracht
niet kan worden uitgesloten, echografisch onderzoek
worden uitgevoerd.
Met behulp van vaginoscopie kan secretum tot in
het craniale deel van de vagina worden waargenomen.
Zowel vaginoscopie als vaginaal toucher moeten
worden uitgevoerd ten einde de aanwezigheid
van vaginaneoplasieën, die ook uitvloeiing kunnen
veroorzaken, uit te kunnen sluiten.
Bacteriologisch onderzoek kan zinvol zijn, als de
endometritis medicamenteus gaat worden behandeld.
Leukocytose, in circa 80% van de endometritiden,
hyperproteïnemie en anemie worden vaak aangetroffen
bij laboratorium onderzoek.
Differentiële diagnose
De verschijnselen, zoals vaginale uitvloeiing en
vergrote uterus kunnen ook voorkomen bij dracht,
neoplasieën die uitvloeiing veroorzaken en vaginitis.
Als polyurie en polydipsie aanwezig zijn moet
worden gedacht aan: diabetes mellitus, hyperadrenocorticisme
(teef wordt meestal niet loops!),
diabetes insipidus, groeihormoonovermaat, chronische
nierinsufficiëntie, hyperthyreoïdie, leveraandoeningen,
hypercalciëmie, pericardovervulling en
primaire polydipsie.
Therapie
Ovariohysterectomie is de belangrijkste methode
van behandeling. Tot een medicamenteuze behandeling
kan worden besloten als de teef nog jong is,
in een goede conditie en de eigenaar nog wil fokken.
Op de diverse medicamenten waaruit deze
behandeling bestaat, wordt verder in het studiepad
ingegaan.

Prognose
De prognose is bij ovariohysterectomie goed, mits
de algehele conditie niet slecht is. Met name als er
ernstige nierbeschadiging is opgetreden, zal de
prognose matig tot slecht zijn. De prognose voor de
fertiliteit is bij een medicamenteuze therapie bij de
hond slecht; slechts circa 20% zal weer fertiel zijn.
Bij de poes is de prognose van medicamenteuze
therapie echter goed.
Cysteuze endometrium hyperplasie bij
het konijn
Het konijn is geslachtsrijp op een leeftijd van 4-6
maanden en heeft een geïnduceerde ovulatie. De
oestruscyclus duurt 7-14 dagen en gaat door totdat
de voedster drachtig wordt. Problemen aan het
vrouwelijke geslachtsapparaat komen in de praktijk
bij individueel gehouden konijnen zeer regelmatig
voor met het toenemen van de leeftijd. Cysteuze
endometriumveranderingen treden vooral op voor
de leeftijd van 3 jaar, bij niet gecastreerde voedsters
die niet worden gedekt. De relatie wordt gelegd met
de regelmatig hoge oestrogeenspiegels. Uteruscarcinomen
treden vooral op bij voedsters van 4
jaar en ouder.
Verschijnselen
In de meeste gevallen bestaat er een intermitterende
hematurie, anemie en een verminderde activiteit.
Diagnostiek
Bij buikpalpatie kan de veelal onregelmatig aanvoelende
uterus worden gepalpeerd. Röntgenfoto’s
en een computer tomografie(CT)-scan helpen bij de
diagnose.
Differentiële diagnose
Uteruscarcinomen, waarbij dezelfde verschijnselen
kunnen optreden. Er zijn stromingen die ervan uitgaan
dat de cysteuze endometrium veranderingen
via cysteuze adenomen kunnen overgaan in uteruscarcinomen.
Therapie
Ovariohysterectomie is de belangrijkste methode
van behandeling. Een terdege onderzoek van de
buikholte tijdens de operatie is van belang om neoplastische
veranderingen of uitzaaaiingen uit te
sluiten.
Prognose
De prognose is bij ovariohysterectomie goed, mits
de algehele conditie niet slecht is. Bij uteruscarcinomen
is de prognose infaust als er al uitzaaiing is
opgetreden.
Uterus
Inleiding:
Retentio secundinarum
Na de geboorte van de vrucht(en) word(t)en de
nageboorte(n) (secundinae) uitgedreven. Voor de
verschillende huisdieren gelden hiervoor bepaalde
tijden. Bij de ene diersoort gebeurt dit veel vlugger
dan bij de andere. De oorzaak hiervoor moet onder
andere worden gezocht in de bouw van de placenta.
Naarmate de verbinding steviger is en de villi en
crypten sterker vertakt zijn duurt de uitdrijving van
de placenta langer. Wanneer er nog een functionele
verbinding bestaat tussen de placenta materna en de
placenta foetalis spreekt men van een ware retentio
secundinarum. Bij een schijnbare retentio secundinarum
liggen de secundinae los in de uterus maar
vindt er geen uitdrijving plaats, door bijvoorbeeld
uterusatonie of een obstructie in de cervix of vagina.
Verschijnselen
Doordat er een zeer gunstig milieu in de uterus
wordt geschapen (juiste temperatuur, goede voedingsbodem
door aanwezigheid van vruchtvliezen)
vindt er vaak een snelle vermeerdering plaats van
micro-organismen. Wanneer de schadelijke afbraakproducten
(toxinen) worden geresorbeerd
door het moederdier kan er een toxinemie ontstaan
of zelfs een bacteriëmie wanneer er via de uteruswand
bacteriën in de circulatie van het moederdier
komen. Retentio secundinarum veroorzaakt altijd
een endometritis, de ernst van ontsteking kan echter
sterk variëren. Het paard wordt vrijwel altijd ernstig
ziek in tegenstelling tot het rund en de kleine herkauwers.
Retentio secundinarum bij het rund
Voorkomen
Na de geboorte van een kalf behoren de secundinae
binnen 6 uren post partum af te komen. Komen ze 6
à 12 uren na de geboorte af, dan kan van een vertraagde
afgang van de secundinae worden gesproken.
Zijn ze na 12 uur nog niet afgekomen dan bestaat
er een retentio secundinarum. De kans op een
retentio secundinarum is na een abnormale graviditeit
en/of partus groter dan na een normale partus.
Na een normale geboorte à terme kan zonder duidelijk
aanwijsbare oorzaak 3-5% van de runderen ‘aan
de nageboorte blijven staan’. Is op een bedrijf het
percentage dieren dat aan de nageboorte blijft staan
hoger dan 5% dan dient dit als een bedrijfsprobleem
te worden aangemerkt en dient een nader
onderzoek naar de oorzaken hiervan te worden
ingesteld.
De kans op een retentio secundinarum is bij runderen,
waarbij zich stoornissen tijdens de graviditeit
5

Voortplantingsorganen
hebben voorgedaan en/of waarbij de partus een
abnormaal verloop heeft, aanzienlijk groter dan bij
runderen waarbij de partus à terme en normaal is
verlopen. Retentio secundinarum is een multifactoriële
aandoening, waarbij de volgende risicofactoren
een belangrijke rol kunnen spelen: placentitis,
meerlingdracht, langdurige en zware verlossingen,
vroeggeboorte, vitamine E of seleniumtekort, torsio
uteri, melkziekte en immunologische fenomenen.
Verschijnselen
In de regel hangt een stuk der achtergebleven secundinae
uit de vulva. Meestal is dit slechts een
gedeelte van het amnion en (of) de allantois, soms
bevindt er zich ook chorion bij, wat te herkennen is
aan de cotyledonen die er op voorkomen. De cervix
is de eerste dagen post partum voor de hand passabel
en in de uterus vindt men de nageboorte, geheel
of gedeeltelijk vastzittend aan de carunculae. Is de
retentio secundinarum reeds enige dagen (2 of
meer) aanwezig, dan is de cervix in de regel niet
meer passabel. Na één of twee dagen gaat de nageboorte
in ontbinding (maceratie) over. Het eerst
gebeurt dit met het buitenhangende gedeelte, daarna
volgt het gedeelte dat zich in de vagina bevindt,
waardoor het dier een zeer kwalijk riekende geur
gaat verspreiden.
Vindt er een adequate behandeling van de retentio
secundinarum plaats dan zal het merendeel van de
patiënten hiervan betrekkelijk weinig hinder ondervinden.
Wel zal er steeds endometritis optreden.
Wanneer er een toxinemie en/of bacteriëmie ontstaat
zal de patiënt een ernstiger ziektebeeld vertonen.
Symptomen hiervan zijn koorts, anorexie,
diarree (uitscheidingsenteritis), sufheid en agalactie,
In zeer ernstige gevallen vertoont de patiënt
zwelling en pijnlijkheid van de gewrichten en peesscheden.
In de meeste gevallen komen de secundinae
7 à 14 dagen post partum spontaan af.
Diagnostiek
Het stellen van de diagnose levert uiteraard geen
problemen op als de secundinae zichtbaar uit de
vulva hangen. Is dit niet het geval dan kan uitsluitend
door vaginaal, eventueel intra-uterien onderzoek
definitief uitsluitsel worden verkregen over
het al of niet bestaan van een retentio secundinarum.
Alvorens hiertoe mag worden overgegaan,
dient het dier eerst rectaal te worden onderzocht.
Rectaal wordt een sterk vergrote uterus gevonden,
vaak niet, tot matig gecontraheerd en soms is er
gasvorming te voelen. Wanneer er perivaginale
afwijkingen aanwezig zijn dan is vaginaal onderzoek
gecontraïndiceerd. Vanzelfsprekend dient bij
zieke dieren het klinisch onderzoek volledig te geschieden
en niet beperkt te blijven tot het genitaal-
6
apparaat. Mastitiden en indigestie komen nogal
eens voor in aansluiting op een geboorte.
In het bloedbeeld kan na een dag of drie een linksverschuiving
worden waargenomen.
Differentiële diagnose
Ernstige perivaginale reactie, endometritis puerperalis
acuta, mastitis.
Therapie
Manuele verwijdering wordt alleen toegepast wanneer
er sprake is van een schijnbare retentio secundinarum
en de vruchtvliezen dus eigenlijk al los
liggen. Complete verwijdering is dan in 1-2 minuten
mogelijk. Bij de ware retentio secundinarum
(‘ret sec’) bestaat de behandeling uit het intrauterien
toedienen van breedspectrum antibiotica.
Voor de intra-uterien toegediende medicamenten in
bolus- of tabletvorm geldt dat ze tussen de uteruswand
en het chorion moeten worden aangebracht en
wel zover mogelijk naar craniaal. Dit om te voorkomen
dat de bolus weer uit het lichaam wordt
gewerkt. De therapie heeft geen invloed op het
sneller afkomen van de secundinae. Zijn de dieren
ziek dan vindt er ook een parenterale behandeling
met antibiotica plaats.
Prognose
De prognose is met betrekking tot het leven van het
moederdier in het algemeen gunstig bij runderen
die à terme en normaal hebben afgekalfd.
De eigenaar dient erop te worden gewezen dat na
het afkomen van de secundinae de dieren aan een
chronische endometritis kunnen gaan lijden. Voorts
moet er rekening mee worden gehouden dat bij
runderen die aan retentio secundinarum hebben
geleden de tussenkalftijd kan uitlopen en dat er een
kans bestaat op een blijvende fertiliteitsstoornis,
bijvoorbeeld ten gevolge van een salpingitis.
Preventie
Het rustig laten afkalven van de koeien in een
schone afkalfstal in van groot belang. Wanneer er
hulp bij de partus moet worden geboden, dient dit
onder strikte hygiënische maatregelen plaats te
vinden. Wanneer ‘ret sec’ zich als een bedrijfsprobleem
voordoet zal er een grondig onderzoek naar
risicofactoren moeten worden ingesteld.
Retentio secundinarum bij het paard
Voorkomen
De secundinae horen bij de merrie binnen 15 à 60
minuten na de partus af te komen. Gebeurt dit niet
dan bestaat er nog een kleine kans dat dit alsnog
binnen 6 uur post partum spontaan geschiedt (vertraagd
afkomen van de nageboorte). Wanneer de
placenta na 6 uur nog niet is afgekomen spreken we
van een retentio secundinarum en dient er een be-

handeling te worden ingesteld. In het algemeen kan
worden gesteld dat bij het paard zeer snel ernstige
en fataal verlopende complicaties kunnen ontstaan.
Het voorkomen van retentio secundinarum bij het
paard is laag (1-2%). Dit percentage is wel rasafhankelijk:
zo is het bij het Friese paard en bij koudbloed
merries iets hoger. Bij paarden wordt een
retentio secundinarum vooral gezien na een (tweeling)
abortus en een abnormale partus. Onvoldoende
uteruscontracties zouden ook een rol kunnen
spelen.
Verschijnselen
In de meeste gevallen is een stuk van de secundinae
zichtbaar, soms betreft dit uitsluitend een gedeelte
van het amnion of de allantois, soms tevens een
deel van het chorion (donkerrode kleur, fluweelachtig
aspect). Is er niets van de secundinae uitwendig
zichtbaar, dan bevindt zich in de regel een gedeelte
hiervan in de vagina. In veel gevallen zitten de secundinae
alleen nog in de hoornen of in de voorste
helft hiervan vast, soms nog in de gehele uterus.
Door het gewicht van de secundinae kan er in de
toppen van de uterushoornen een inversio uteri
ontstaan. De merrie vertoont dan meestal koliekverschijnselen.
In het algemeen kan worden gesteld dat de merrie
de eerste 6 uren post partum weinig of geen nadelige
gevolgen ondervindt van de retentio secundinarum.
Daarna kunnen zich ziekteverschijnselen
gaan ontwikkelen zoals het stijgen van de temperatuur
(tot boven de 40 C) geleidelijk suffer worden,
geen of weinig aandacht meer hebben voor het veulen,
verminderde eetlust. Veel merries vertonen 12
uren post partum al ernstige ziekteverschijnselen.
Wanneer de retentio langer dan 12 uur aanhoudt
vertoont de merrie vaak sepsisverschijnselen. Bij
merries met retentio secundinarum kan tevens
hoefbevangenheid ontstaan.
Diagnostiek
De diagnose is vaak ‘à vue’ te stellen, maar het
intra-uteriene onderzoek is nodig om na te gaan in
hoeverre de secundinae nog vast zitten (gehele uterus
of alleen de hoornen) en vooral hoe stevig de
verbinding tussen secundinae en endometrium nog
is.
Differentiële diagnose
Vrijwel altijd is de diagnose duidelijk door de aanwezigheid
van vruchtvliezen. Bij een zieke merrie
post partum dient te worden gedacht aan: uterusruptuur,
endometritis puerperalis acuta (zonder ‘ret
sec’), inversio uteri en haematomen in de ligamenta
latae.
Therapie
Bij de merrie streven we er naar de secundinae zo
snel mogelijk te verwijderen, hetzij indirect door
Uterus
middel van oxytocine-toediening, hetzij direct door
middel van de manuele methode.
In het verleden geschiedde de verwijdering van de
secundinae vrijwel uitsluitend manueel. Momenteel
is er een sterke voorkeur om eerst door middel van
oxytocine toedieningen de placenta te verwijderen.
Het verdient aanbeveling om een merrie waarbij de
placenta na 1 -2 uur nog niet is afgekomen al te
behandelen met intramusculaire toedieningen van
10-20 IE oxytocine. Deze injectie kan na 1-2 uur
worden herhaald.
Wanneer de placenta 6 uur na de geboorte van het
veulen nog steeds niet is afgekomen, moet er worden
ingegrepen. In eerste instantie wordt de voorkeur
gegeven aan een druppelinfuus met oxytocine.
Deze hoeveelheid wordt in ongeveer een uur toegediend.
In een groot aantal gevallen lukt op deze
manier de placenta te laten afkomen. Lukt het niet
om met behulp van een oxytocine-infuus, dan
wordt alsnog de placenta manueel verwijderd, hetgeen
ook makkelijker verloopt als vooraf oxytocine
is toegediend. Bij de manuele verwijdering wordt
na grondige desinfectie het chorion via vaginaal
onderzoek losgemaakt van de uteruswand.
Afhankelijk van de toestand van de merrie wordt
een parenterale antibioticumtherapie ingesteld en
afhankelijk van de toestand van de merrie wordt de
uterus gespoeld met water. De eigenaar blijft de
merrie om de 12 uur temperaturen.
Prognose
Bij tijdig ingrijpen is de prognose van het moederdier
goed. Bij een tijdige en juiste behandeling van
de merrie wordt er zelfs geen afname in de fertiliteit
gezien. Wanneer er reeds sepsisverschijnselen zijn
moet de prognose dubieus worden gesteld.
Retentio secundinarum bij de kleine
herkauwers
Voorkomen
De secundinae komen meestal 2 uur na de geboorte
van het laatste lam af. Het afkomen van de nageboorte
is in een koppel moeilijk te controleren en
bovendien eten veel ooien de secundinae op. Wanner
de secundinae na 12 uur nog niet zijn afgekomen
spreekt men van retentio secundinarum. Retentio
secundinarum komt bij de kleine herkauwers
betrekkelijk weinig voor (1-2% van de geboorten).
Vaak betreft het dieren die in een slechte conditie
zijn of waarbij voortijdig een sectio caesarea is
verricht.
Verschijnselen
De symptomen zijn vrijwel dezelfde als bij het
rund. In de regel komen de secundinae na enkele
dagen af. De kans op het ontstaan van een acute
endometritis en van tetanus is bij het schaap groter
dan bij het rund. De dieren worden traag, eten en
7

Voortplantingsorganen
drinken niet meer. De temperatuur kan oplopen tot
40-41 o C.
Diagnostiek
De diagnose is meestal gemakkelijk te stellen op
het uit de vulva hangen van de secundinae. Indien
de nageboorte geheel in de uterus is achtergebleven
kan het stellen van de diagnose soms op moeilijkheden
stuiten. Met behulp van een speculum kan
vaginoscopisch onderzoek worden verricht.
Differentiële diagnose
Wanneer de vruchtvliezen niet uit de vulva te zien
zijn blijft er een algemeen ziek dier over. De oorzaak
kan in principe in elk orgaansysteem zijn gelegen.
Therapie
De behandeling bestaat uit het dagelijks verstrekken
van oxytocine en het eventueel intra-uterien
inbrengen van breedspectrum antibiotica. Parenteraal
kunnen de dieren eveneens met antibiotica
worden behandeld.
Prognose
De prognose is over het algemeen minder gunstig
dan bij het rund en is sterk afhankelijk van de lichamelijke
conditie van het dier.
Retentio secundinarum bij hond en kat
Voorkomen
Bij hond en kat worden de placenta’s meestal uitgedreven
na of samen met het bijbehorende jong.
Soms blijven er één of meerdere placenta’s achter
die na de partus na enkele uren tot eventueel enkele
dagen worden uitgedreven.
Verschijnselen
Het moederdier vertoont verschijnselen van algemeen
ziek zijn, suf, weinig eetlust en vaak koorts.
Meestal vertoont ze uitvloeiing.
Diagnostiek
Het is moeilijk om de diagnose ‘achtergebleven
placenta’s’ te stellen, omdat zowel de hond als de
kat de placenta’s zeer snel kunnen opeten, zodat
tellen van placenta’s en waarnemingen van eigenaren
niet betrouwbaar zijn. Buikpalpatie en echografie
geven niet altijd duidelijkheid.
Differentiële diagnose
Endometritis post partum.
Therapie
Als er zekerheid is dat er enkele uren na de partus
nog een of meerdere placenta’s aanwezig zijn, is
een eventueel enkele malen herhaalde toediening
van oxytocine (5-10 IE/hond; 2 IE /kat) zinvol,
omdat ook bij deze dieren achtergebleven placenta’s
kunnen leiden tot een endometritis post partum.
8
Prognose
Bij tijdige behandeling is de prognose gunstig. De
prognose wordt mede bepaald door het zich al dan
niet ontwikkelen van een endometritis post partum
(zie verder).
Endometritis puerperalis acuta bij het
rund
Voorkomen
De acute endometritis puerperalis is een veel voorkomende
aandoening bij het rund met nadelige
gevolgen voor zowel de melkproductie als de fertiliteit.
Er is sprake van een acute puerperale endometritis
wanneer de koe binnen 14 dagen na het
afkalven een endometritis ontwikkelt. De aandoening
wordt meestal in de eerste week post-partum
manifest.
De term lochiometra, welke nogal eens wordt gebruikt
als synoniem voor de acute endometritis
puerperalis, is onterecht. Elk rund heeft post partum
een lochiometra oftewel een uterus gevuld met
enige lochiën. Bij een normaal verlopend puerperium
van het rund kan tot 20 dagen na het kalven
uitvloeiing van lochiën worden waargenomen.
Aanvankelijk sereus en roodgekleurd, na enige
dagen roodbruin, muceus en uiteindelijk helder
muceus. Lochiën mogen in geen geval onfris ruiken.
Opvallend is de aanwezigheid van weefselpartikels
tussen 4 en 12 dagen na de partus.
Ondanks het vele onderzoek dat betreffende de
aspecten van de pathogenese, diagnose, therapie en
preventie van endometritis is verricht, bestaat er
nog steeds veel onduidelijkheid betreffende het
ziektebeeld.
Zoals eerder vermeld, komen er bij vrijwel iedere
partus bacteriën in de uterus terecht. Het al of niet
aanslaan van de infectie en het interval infectieeliminatie
van de schadelijke kiemen is van tal van
factoren afhankelijk zoals: het verloop van de partus
en het puerperium, de intra-uteriene en systemische
afweer van het rund, het aantal en de virulentie
van de binnengedrongen bacteriën. Er bestaat een
grote verscheidenheid aan bacteriën die worden
geïsoleerd uit bacteriologische kweken bij acute
puerperale endometritis, onder andere: Arcanobacter
pyogenes, Escherichia coli, Streptococcus spp.
,Bacteroïdes spp., Fusobacterium necrophorum.
Verschijnselen
De symptomen van een acute endometritis puerperalis
treden de eerste 14 dagen post partum op en
variëren sterk, afhankelijk van de ernst van de infectie
en de reactie van de uterus daarop.
Ingeval van een milde endometritis zal men alleen
locale afwijkingen waarnemen zoals afwijkende
uitvloeiing en afwijkingen tijdens het rectaal onderzoek
(zoals een te grote uterus, te weinig tonus van

het myometrium en nog duidelijk voelbare placentomen/carunkels).
In sommige gevallen is de koe ernstig ziek: ze is
traag, de eetlust is verminderd of zelfs afwezig, de
melkproductie is gedaald. Pols, temperatuur en
ademhaling zijn verhoogd. De pensbewegingen
nemen af. De vaginale uitvloeiing is soms zeer
overvloedig, sereus, roodbruin en stinkend.
Diagnostiek
De diagnose van een acute puerperale endometritis
is niet moeilijk te stellen. Zowel de anamnese als de
symptomen zijn meestal duidelijk. Rectaal onderzoek
is noodzakelijk voor de definitieve diagnose.
Kenmerkend voor de koe met een acute puerperale
endometritis is dat de uterus bij rectaal onderzoek
niet gecontraheerd aanvoelt. Bij vaginoscopisch
onderzoek treft men meestal de sereuze, vaak
bruinrode, stinkende lochiën op de bodem van de
vagina aan. Tevens kan men soms een gedeelte van
de secundinae (uit de cervix hangend) in de vagina
zien liggen.
Normaliter involueert een uterus post-partum door
uteruscontracties (zie ‘Bouw en Functie 5’). Een
goed contraherende en involuerende uterus heeft
een dikkere wand die stevig aanvoelt en men kan
geen inhoud ‘voelen’. Tot dag 11 post partum zijn
de kenmerkende longitudinale plooien te voelen.
Bij een slecht gecontraheerde uterus echter is de
wand slap en niet geplooid en kan men de inhoud
‘voelen’ fluctueren. Tevens kan , door over de cervix
en vagina in caudale richting te masseren, inhoud
tot buiten de vulva worden gemasseerd, welke
in de beoordeling kan worden betrokken. Lukt dit
niet of is het niet zeker of de secundinae zijn afgekomen,
dan is een vaginoscopisch onderzoek geïndiceerd.
Afhankelijk van de ernst van de endometritis
kunnen ook andere symptomen worden waargenomen
zoals koorts, melkgiftdaling, geen eetlust
enz.
Differentiële diagnose
Vaginale/perivaginale (necrotische) ontstekingen
(meestal gepaard gaande met verwondingen in het
vestibulum vaginae en de vagina) kunnen tot voor
de eigenaar vergelijkbare klachten leiden.
Bij een chronische puerperale endometritis bestaat
er weliswaar een afwijkende uitvloeiing (purulent
tot mucopurulent, niet stinkend), maar de koe is
niet algemeen ziek. Bovendien treedt een chronische
purulente endometritis pas op vanaf ongeveer
14 dagen post-partum en de acute puerperale endometritis
juist gedurende de eerste 10-14 dagen na
het afkalven.
Een goed uitgevoerd klinisch onderzoek maakt het
stellen van de juiste diagnose meestal goed mogelijk.
Uterus
Therapie
Is de koe slechts in geringe mate ziek of is er alleen
sprake van vieze stinkende uitvloeiing dan volstaat
een lokale intra-uteriene anti-bacteriële behandeling
(uterusmilieu is anaëroob!). Is de koe duidelijk
ernstig ziek dan is een parenterale therapie eveneens
gewenst.
Over het algemeen is een éénmalige behandeling
voldoende. Blijft de koe te traag dan zijn meerdere
behandelingen noodzakelijk.
Het gebruik van hormonen moet worden afgeraden.
Oestrogenen veroorzaken een sterkere doorbloeding
van de uterus, waardoor er juist extra resorptie
van de in de uterus aanwezige toxinen optreedt. Het
dier wordt dus zieker in plaats van beter. Oxytocine
heeft een zeer kortdurend effect en werkt alleen
gedurende de eerste twee dagen post partum.
Het nut van prostaglandines is zeer twijfelachtig.
De eerste 14 dagen post partum zijn fysiologisch al
hoge prostaglandineconcentraties aanwezig, waardoor
een injectie met nog meer prostaglandines
geen effect heeft. Verder worden prostaglandinen
meestal alleen gegeven als er een duidelijk corpus
luteum aanwezig is, wat de eerste 14 dagen postpartum
niet het geval is.
Ook combinaties van de hier genoemde hormonen
leiden niet tot resultaat.
De werkzaamheid van andere middelen waarvan
wordt beweerd dat ze de uterus aanzetten tot contraheren,
is dubieus. Dergelijke middelen hebben
meer een psychologisch effect op de veehouder dan
een genezend effect op de uterus. Hoogstens kunnen
ze de eetlust van het dier stimuleren.
Prognose
De prognose voor wat betreft de gezondheid is gunstig
wanneer tijdig een adequate therapie wordt
ingesteld. De prognose voor wat betreft de fertiliteit
van het rund is minder gunstig. In veel gevallen
ontwikkelt zich uit een milde endometritis puerperalis
acuta een endometritis puerperalis chronica,
meestal resulterend in een verlenging van de tussenkalftijd.
Preventie
Gezien de pathogenese moet de preventie gericht
zijn op het voorkomen van uteriene infecties tijdens
de partus en het begin van het puerperium. Hiertoe
is het van uitermate groot belang dat de koe normaal
afkalft in een schone omgeving. Dit houdt het
volgende in.
– Het gebruik van stieren waarvan bekend is dat
ze niet te zware kalveren geven.
– Zorgen voor een optimale opfok van het jongvee,
waardoor de afkalvende vaarzen goed
ontwikkeld zijn.
– Het gebruik van een ruime, aparte en schone
afkalfstal.
9

Voortplantingsorganen
– Menselijk ingrijpen bij de partus zoveel mogelijk
vermijden. Indien dit toch nodig is, dient
het uitermate hygiënisch plaats te vinden.
Daarnaast dient te worden getracht om ziekten van
de koe rondom het afkalven, zoals melkziekte, mastitis,
klauwbevangenheid, retentio secundinarum et
cetera, zoveel mogelijk te voorkomen. Wat dit betreft
is een juiste voeding tijdens de droogstand en
een goede huisvesting van grote betekenis.
Endometritis puerperalis acuta (necroticans)
bij kleine herkauwers
Voorkomen
Ernstige acute puerperale endometritiden komen bij
het schaap een enkele maal voor. In vrijwel alle
gevallen zijn ze ontstaan in aansluiting op de geboorte
van emfysemateuze vruchten vooral als de
secundinae niet zijn afgekomen. Ook ontstaan dergelijke
endometritiden wel in aansluiting op ernstige
vagina-afwijkingen (ascenderende infecties). Bij
het schaap ontstaat vrij snel (pleksgewijs) necrose
van het endometrium ten gevolge van de heftige
infectie. De dieren zijn dan zeer ernstig ziek.
Verschijnselen
Het schaap is lusteloos, vertoont anorexie en kan
hoge koorts hebben. Zieke schapen zonderen zich
vaak van de koppel af.
Diagnostiek
De diagnose is vrijwel steeds een waarschijnlijkheidsdiagnose.
Differentiële diagnose
Een ernstig ziek dier vanuit andere orgaansystemen.
Therapie
De behandeling bestaat uit een parenterale toediening
van antibiotica gedurende 3 à 5 dagen en een
injectie met oxytocine. Tevens wordt een intrauteriene
toediening van breedspectrum antibiotica
aangeraden.
Prognose
Bij op tijd onderkennen en behandelen is de prognose
redelijk gunstig. Bij zeer ernstig zieke dieren
moet de prognose dubieus worden gesteld.
Endometritis puerperalis acuta bij het
paard
Voorkomen
Een acute puerperale endometritis komt bij de merrie
die à terme en normaal heeft geveulend en
waarbij de nageboorte tijdig is afgekomen, hoogst
zelden voor.
De (zeer ernstige) ontsteking kan vooral worden
verwacht na onder ander:
10
een normale partus à terme, waarbij het de eigenaar
is ontgaan dat een stukje nageboorte
(meestal een top van de hoorn) is achtergebleven;
na verwijdering van een nageboorte, waarbij
geen nabehandeling is ingesteld;
na een abnormale partus.
De uterus blijkt te veel lochiën (lochiometra) te
bevatten en is onvoldoende gecontraheerd. Vermoedelijk
is dit laatste bij koudbloedmerries nogal
eens de primaire oorzaak van het lijden. Bovendien
is de uterus vaak ‘diep’ (als het ware een anteversio
uteri) in de buikholte gelegen, hetgeen niet bevorderlijk
is voor de afvloeiing van de lochia.
De meest voorkomende micro-organismen zijn:
Streptococcus zoöepidemicus en Escherichia coli.
Verschijnselen
Binnen 12 à 24 uur post partum kan er al een aanzienlijke
temperatuursstijging (39 à 40 C) optreden.
Het dier maakt een suffe indruk, neemt geen of
te weinig notitie van het veulen, de eetlust is verminderd
of afwezig. De conjunctivae kunnen te
rood zijn.
Er is steeds acuut gevaar voor het ontstaan van
hoefbevangenheid. In uitzonderlijke gevallen kan er
tetanus ontstaan. In vele gevallen bestaat er geen
uitvloeiing, wel kan dit optreden als het dier plotseling
tot draven wordt aangezet.
Diagnostiek
Tijdens het vaginale onderzoek treffen we meestal
in de vagina een hoeveelheid slijmerig grauwbruin
secretum aan, dat soms onaangenaam ruikt. In het
laatste geval is het secretum meestal waterachtig
van consistentie en chocoladekleurig. De cervix
uteri staat in de regel te veel open.
Bij het rectaal onderzoek voelt de uterus te groot en
te slap aan.
Differentiële diagnose
Bij een zieke merrie post partum dient te worden
gedacht aan: retentio secundinarum, uterusruptuur,
inversio uteri en haematomen in de ligamenta latae.
Prognose
Bij een niet tijdig ingrijpen ontwikkelt zich zeer
snel een ernstig sepsisbeeld, dat vaak fataal verloopt.
Het verloop van het ziektebeeld is meestal
gunstig als er tijdig een adequate behandeling wordt
ingesteld.
Endometritis post partum bij de teef
Voorkomen
Een endometritis na de partus kan bij alle rassen bij
de teef voorkomen en treedt onafhankelijk van de
leeftijd op. Vooral na een abnormale partus bestaat
er gevaar voor het ontstaan van endometritis, doch

endometritis kan ook ontstaan na een normale partus.
Verschillende bacteriën kunnen in de uterus
worden aangetroffen, zoals E.coli, maar ook streptococcen,
stafylococcen, et cetera. De endometritis
post partum is dus een ontsteking, waarbij bacteriën
een belangrijke rol spelen in tegenstelling tot de
endometritis post oestrum, waarbij primair de
wandveranderingen (CEH) een grote rol spelen en
pas secundair bacteriën. De endometritis post partum
is vrijwel altijd een acuut proces en soms is de
ontsteking zo heftig dat het myometrium eveneens
ontstoken raakt (metritis). Veelal zijn de processen
hemopurulent van aard, slechts zelden zijn ze chronisch.
De uterus is slecht gecontraheerd en de wand
verdikt.
Verschijnselen
Er treedt een chocoladekleurige, romige, meer of
minder bloederige uitvloeiing op. De algemene
toestand varieert sterk. De temperatuur is vaak verhoogd.
De dieren zijn suf en nemen geen of weinig
notitie van de jongen. Is er sprake van metritis dan
is de temperatuur belangrijk verhoogd, de dieren
zijn erg ziek, de uitvloeiing is vrij dun en rood gekleurd,
meer of minder purulent.
Diagnostiek
Endometritis post partum komt vooral voor in de
eerste dagen na de partus. De uterus is als een meer
of minder harde streng te palperen, mits de buik
niet te pijnlijk is en er teveel ‘défense musculaire’
is. De teef heeft veel stinkende vaginale uitvloeiing.
De waarneming bij vaginoscopie is soms gering ten
gevolge van de grote hoeveelheid secretum in de
vagina. Met echografie kan de voor dat moment
van het puerperium vergrote uterus worden waargenomen.
Bacteriologisch onderzoek kan zinvol
zijn als het breedspectrum antibioticum geen effect
blijkt te hebben.
Differentiële diagnose
Met name kort na de partus moet rekening worden
gehouden met de aanwezigheid van nog een jong,
retentio placentae of, als er bij echografie een vergrote
uterus wordt waargenomen, zonder dat de teef
ernstig ziek is, een lochiometra. Verder kunnen
mastitis, gastro-enteritis (bijvoobeeld ten gevolge
van het opeten van veel placenta’s en/of jongen)
ziekteverschijnselen veroorzaken. Als de teef ernstig
ziek is en blijft kan een perforerende uteruszweer
niet worden uitgesloten.
Therapie
In vrijwel alle gevallen is de medicamenteuze therapie
toereikend. De therapie dient erop gericht te
zijn de abnormale uterusinhoud te verwijderen en
de aanwezige micro-organismen te elimineren.
Uteruscontracties worden verkregen door toediening
van oxytocine (5-10 IE) 2 tot 4x daags, gedu-
Uterus
rende minimaal 1 à 3 dagen. Hoe lang de uterus van
hond/kat post partum nog gevoelig is voor oxytocine
is onbekend. Voorts moet gedurende een week
een antibioticum worden toegediend, waarbij rekening
moet worden gehouden met uitscheiding in de
melk en de gevolgen van deze middelen voor de
pups. Als de therapie echter niet aanslaat, zal tot
ovariohysterectomie moeten worden overgegaan.
Prognose
De prognose tot compleet herstel is gunstig, dus
ook bij medicamenteuze behandeling van de fertiliteit,
mits er tijdig met een behandeling wordt begonnen.
Gebeurt dit niet, dan is de prognose dubieus.
De perforerende uteruszweer bij de
hond
Dit behoort tot de ernstigste aandoeningen van het
puerperium en lijkt vooral bij de kleinere rassen
voor te komen. Er ontstaat naast een endometritis
een plaatselijke necrotisering van de uteruswand op
een placentaplaats, die uiteindelijk kan leiden tot
perforatie van de uterus. Vervolgens ontstaan er een
algemene peritonitis en sepsis. Als oorzaken worden
aangegeven: retentio secundinarum, een eventueel
achtergebleven vrucht of uterusatonie. Het
ziekteverloop is peracuut tot acuut. Bij de poes is
deze aandoening niet bekend.
Verschijnselen
De dieren zijn suf, hebben flinke koorts, er bestaat
een snelle zwakke pols, de eetlust is verminderd of
afwezig, het dorstgevoel is soms verhoogd en vaak
braken de dieren. Er bestaat meestal een bruingele,
vieze, stinkende uitvloeiing. Bij buikpalpatie voelt
de buik gespannen en pijnlijk aan.
Diagnostiek
De diagnose is meestal moeilijk te stellen, temeer
daar vaak wordt gedacht alleen met een ernstige
endometritis post partum te maken te hebben.
Echografie is belangrijk om tot de goede diagnose
te komen.
Therapie
Wordt een uteruszweer vermoed, dan moet direct
een laparotomie eventueel gevolgd door ovariohysterectomie
worden verricht. Voor en na de operatie
zullen antibiotica en infusen moeten worden
toegediend. Voorts zal de mogelijk aanwezige peritonitis
moeten worden behandeld (zie ‘Algemene
Heelkunde’).
Prognose
De prognose is ongunstig onder andere door het
peracute verloop.
11

Voortplantingsorganen
Subinvolutie van placentaplaatsen bij
de hond
Voorkomen
Een subinvolutie van placentaplaatsen uit zich in
een continue bloederige uitvloeiing, die tot maanden
na de partus kan aanhouden. Normaliter duurt
de uitvloeiing van lochiën tot circa 3 weken na de
partus. In dit geval blijft de uitvloeiing dus veel
langer bestaan.
De involutie van de uterus neemt normaliter circa
12 weken in beslag. Vlak na de partus worden er
trofoblastachtige cellen in het endometrium en
myometrium langs de uteriene arteriën aangetroffen,
waarna deze cellen degenereren en sterven. Het
niet degenereren van deze cellen wordt geassocieerd
met dit abnormale verloop van de involutie
van de uterus. Bloeding is een symptoom van deze
subinvolutie, waarschijnlijk ten gevolge van het
ontbreken van stolling en afsluiting van de bloedvaten
in het endometrium, mogelijk veroorzaakt door
schade aan de vaten tengevolge van de blijvende
aanwezigheid van deze trofoblastachtige cellen.
Soms is één, soms zijn meerdere, soms zijn alle
placentaplaatsen aangetast, wat niet pleit voor een
hormonale achtergrond. Histologische veranderingen
die verband houden met een bacteriële infectie
worden eveneens niet waargenomen.
Inleiding:
Intra-uteriene vruchtdood
De dracht kan na conceptie in drie perioden worden
verdeeld. (1) Het blastocyststadium, de periode
voordat nidatie plaatsvindt; (2) de embryonale periode
waarin de placenta wordt gevormd en de differentiatie
van orgaansystemen van de vrucht plaatsvindt
en (3) de foetale periode, die vooral door
groei van de placenta en foetus wordt gekenmerkt.
Wanneer er conceptie heeft plaats gevonden leidt
dit niet zonder meer tot de geboorte van één of
meerdere nakomelingen. Intra-uteriene vruchtdood
kan op verschillende manieren ontstaan. Agentia
kunnen direct op de foetus aangrijpen of ze infecteren
het moederdier inclusief de uterus en vruchtvliezen
waardoor de foetus sterft. Ook kennen we
systemische aandoeningen waarbij het moederdier
ziek is (sepsis met toxinemie, bacteriëmie of viremie
met koorts) waarbij uiteindelijk ook intrauteriene
vruchtdood optreedt, zonder dat er een
infectie van de uterus plaatsvindt. Hoe in dergelijke
gevallen de endogene regulatie van de luteolyse
en/of abortus verloopt, is niet bekend. De systemische
aandoeningen waarbij abortus kan optreden
worden hier niet behandeld, maar komen aan de
orde in de overige hoofdstukken.
De embryonale periode is het meest gevoelig voor
verstoring. Sterfte van de vrucht kan geschieden
12
door insufficiënte voeding van de vrucht, zoals bij
aantasting van de placenta, door letale aantasting
van de vrucht zelf, of door beide. Gedetailleerde
pathogenetische literatuurgegevens omtrent de
vruchtdood bij infectieziekten zijn niet gevonden.
Een deel van de embryo’s zal afsterven en worden
geresorbeerd zonder dat het de eigenaar duidelijk
was dat het dier drachtig was. Deze vroegembryonale
sterfte (VES) uit zich vaak alleen in het
weer opnieuw in oestrus komen, meestal op onregelmatige
intervallen. Bacteriële, protozoaire en
virale infecties van het moederdier kunnen leiden
tot intra-uteriene infectie van de foet(en), wat kan
resulteren in vruchtdood gevolgd door resorptie,
mummificatie (vooral bij virale en protozoaire infecties),
maceratie (degeneratie en desintegratie van
de vrucht in de uterus tengevolge van een bacteriële
infectie), abortus of doodgeboorte. Een aantal van
deze infectieuze aandoeningen is tevens een zoönose.
Dit betekent dat zwangere vrouwen extra op hun
hoede moeten zijn bij geboorten van te vroeg geboren
of al dode dieren.
Ook niet-infectieuze oorzaken kunnen verantwoordelijk
zijn voor intra-uteriene vruchtdood. Deze
oorzaken zijn vaak heel lastig aan te tonen. Enkele
voorbeelden hiervan zijn trauma, stress, intoxicaties,
chromosomale en hormonale stoornissen. In de
studiepaden voor de verschillende diersoorten zal
hier nader op in worden gegaan.
Intra-uteriene vruchtdood ten gevolge
van bacteriële infecties
Inleiding:
Brucellose
Brucellose is een wereldwijd voorkomende bacteriele
ziekte, een zoönose, die wordt gekarakteriseerd
door abortus en retentio secundinarum bij het
drachtige vrouwelijke dier, en orchitis en epididymitis
bij het mannelijke dier. Nederland is in principe
vrij van Brucellose.
Er zijn zes Brucella-species bekend bij vrijwel alle
zoogdiersoorten:
B. melitensis (belangrijkste gastheer het schaap,
maar ook andere kleine herkauwers; meest pathogene
species voor de mens, ‘Maltakoorts’)
B. abortus (rund, mens, kleine herkauwer)
B. suis (varken, paard, kariboe, knaagdieren)
B. canis (hond, soms mens)
B. ovis (schaap)
B. neotomae (knaagdieren)
De eerste drie zijn het belangrijkste. De Brucellainfecties
zijn niet diersoortspecifiek en de verschijnselen
vertonen veel overeenkomsten.

Brucellose bij het rund [abortus Bang],
kleine herkauwers en varkens
Verschijnselen
B. melitensis is voor de meeste zoogdieren pathogener
dan B. abortus, met uitzondering van het
rund.
Bij kleine herkauwers ontstaat een necrotiserende
placentitis met als gevolg uitdrijven van de vrucht,
meestal in de derde of vierde maand van de dracht.
Naast de abortus kunnen verschijnselen van kreupelheid
en mastitis worden waargenomen.
B. ovis bij schapen veroorzaakt bij rammen een
epididymitis en vesiculitis. Deze dieren brengen de
infectie over bij het dekken waarna er een ontsteking
ontstaat van cervix en uterus. Abortus is moeilijk.
Het probleem bij deze infectie is in hoofdzaak
een lagere fertiliteit.
B. abortus veroorzaakt bij het drachtige rund een
aandoening van de vruchtvliezen waarbij speciaal
de cotyledonen zijn aangedaan. De vrucht krijgt
daardoor onvoldoende voeding met als gevolg afsterven
en uitdrijving. Dit laatste zal doorgaans
plaatsvinden tussen 5 e en 7 e maand, alhoewel abortus
in de 9 e maand geen bijzonderheid is. Runderen
zullen in het algemeen maar éénmaal aborteren,
hoewel zij geïnfecteerd blijven. Bij volgende drachten
wordt wel een partus á terme gezien, maar vaak
wordt die gecompliceerd door een retentio secundinarum.
Niet-drachtige dieren zijn veel ongevoeliger
voor een B. abortus-infectie, evenals kalveren.
Bij het varken veroorzaakt B. suis naast abortus ook
de geboorte van weinig levensvatbare biggen en
een toename van fertiliteitsproblemen. Arthritis en
osteomyelitis zijn complicaties die bij een Brucellainfectie
ook mogelijk zijn. Verder kunnen abcessen
ten gevolge van een B. suis infectie in het gehele
lichaam voorkomen.
Pathogenese
B. abortus is een zeer invasieve bacterie, die oraal
of via de huid (ook via insectenbeten) een organisme
binnen kan komen. Of een besmetting van een
rund aanslaat is afhankelijk van:
de infectieweg: percutaan en via het conjunctivaalslijmvlies
slaat de besmetting gemakkelijker
aan dan via het digestieapparaat;
de leeftijd: een niet-geslachtsrijp rund zal in het
algemeen niet blijvend worden geïnfecteerd en
geen klinische verschijnselen vertonen;
de aanwezigheid van graviditeit: een drachtig
dier is veel gevoeliger voor een lichte besmetting
dan een niet-drachtig dier;
het stadium van de dracht: de gevoeligheid
voor een infectie neemt toe naarmate de drachtigheid
vordert;
het stadium van de lactatie: een koe in volle
productie krijgt gemakkelijker een blijvende
Uterus
uierinfectie dan een dier met een afnemende
productie.
In eerste instantie ontstaat een bacteriëmie zonder
ernstige symptomen. In tegenstelling tot B. abortus
bij het rund, kan B. suis bij het varken een langdurige
bacteriëmie veroorzaken, waarbij alle organen
aangetast zijn.
Indien een kalf na besmetting niet in staat is een
juveniele infectie te couperen, kan B. abortus korte
of langere tijd in lymfknopen, bijvoorbeeld de
mandibulaire lymfknopen, vertoeven. Bij deze dieren
kunnen de serologische testen daardoor lange
tijd negatief zijn. Weefsels met een relatief hoge
CO2-spanning vormen predilectieplaatsen. Dit zijn
bijvoorbeeld de drachtige uterus, gewrichtskapsels,
slijmbeurzen en peesscheden. De gevoeligheid van
deze weefsels neemt nog toe door trauma of een
andere beschadiging.
Een sterke ophoping van Brucellae geeft weefselverval.
Duidelijk treedt dit op in het chorion, dat
dikker wordt, een bruine kleur aanneemt en oedemateus
en dof wordt.
Een geaborteerd kalf zal in de meeste gevallen zoveel
Brucellae in de lebmaag en eventueel in de
darm hebben dat deze daar microscopisch gemakkelijk
aantoonbaar zijn. Behalve in het darmkanaal
van de foetus komen de Brucellae dikwijls ook
voor in de longen en soms in de lever. De uitscheiding
van de Brucellae begint in de regel slechts
enkele dagen vóór het verwerpen; de grote massa
der bacteriën komt in het milieu met het verwijderen
van de nageboorte. De uitvloeiing van een aborterend
rund blijft gedurende 2 tot 8 weken infectieus.
Een vrij groot percentage van de koeien die aborteren
blijft drager van Brucellae in lymfknopen en de
uier.
Diagnostiek
Aantonen van de verwekker in de geaborteerde
vrucht (vooral in de lebmaag en de blinde darm), in
de nageboorte en in de melk van het moederdier.
Bacteriologisch onderzoek vindt plaats door middel
van de Hansenkleuring én met een kweek op kristalviolet
agar.
Tevens kunnen antistoffen worden aangetoond in
bloed, melk of sperma door middel van de snelle
(plaat-) en langzame (buisjes-) agglutinatietests, de
micro-agglutinatietest, de complement bindingsreactie
(CBR) en steeds vaker ook een ‘enzymelinked
immunosorbent assay (ELISA). Momenteel
wordt in Nederland nog steeds de abortus-bangringreactie
(ABR) als ‘screening’ test toegepast
voor tankmelkonderzoek. Door de sterke verdunning
van antilichamen in tankmelk is de test niet
gevoelig genoeg. Ook kunnen fout-positieve reacties
optreden in bijvoorbeeld gevallen van mastitis.
Ook een Brucelline-test is bruikbaar als intraderma-
13

Voortplantingsorganen
le ‘screening’ methode. De huidige diagnostische
methoden zijn veelal onvoldoende om dieren die op
jonge leeftijd zijn geïnfecteerd en latent drager zijn,
op te sporen.
Differentiële diagnose
Andere oorzaken van abortus in het laatste gedeelte
van de dracht, zoals infectieuze bovine rinotracheitis
(IBR), bovine virusdiarree (BVD), Neospora.
Therapie
Therapie wordt in Nederland niet toegepast. Het
reglement ‘Bestrijding Abortus Bang’ schrijft afslachten
voor, dus ‘stamping out’.
Epidemiologie
Grote aantallen kiemen worden tijdens een abortus
uitgescheiden en zijn de voornaamste bron van
besmetting van andere dieren. Uitscheiding via de
melk veroorzaakt risico van besmetting voor de
consument. De juveniele besmetting via besmette
biest, melk of intra-uterien is mogelijk en is belangrijk
voor de epidemiologie van brucellose. Aankoop
van pinken of vaarzen die latent geïnfecteerd zijn,
is zeer gevaarlijk, aangezien deze vaak pas serologisch
positief worden net voor, tijdens of na een
abortus of partus á terme.
Bij de stier uit zich een acute B. abortus-infectie in
een ontsteking van de geslachtsorganen.
Venereale transmissie speelt alleen bij B. suis bij
het varken een rol. Door middel van kunstmatige
inseminatie is de infectie, anders dan bij natuurlijke
conceptie, goed overdraagbaar vanwege het doorbreken
van de natuurlijke cervixbarrière. Regelmatig
onderzoek van KI-stieren via bloed of sperma
blijft dus noodzakelijk.
Men veronderstelt dat in West-Europa de brucellose
bij varkens mede verspreid en waarschijnlijk
wordt onderhouden door infecties bij hazen.
Indien uitdrogen en zonlicht worden voorkomen,
kunnen de Brucella-kiemen enkele maanden in
leven blijven, bijvoorbeeld overleven de kiemen
maandenlang in een geaborteerde vrucht of nageboorte
tijdens de winter en een koud voorjaar, ook
bij oppervlakkige begraving. In rottend materiaal
daarentegen gaat Brucella snel dood. Een milieu
met verhoogde C02-spanning (10%) bevordert de
groei van B. abortus.
Bestrijding
Algemene maatregelen die kunnen worden genomen
om verspreiding binnen en buiten de koppel
tegen te gaan, zijn onder andere:
hygiëne: rekening moet worden gehouden met
verspreiding van kiemen via uitvloeiing,
vrucht, vruchtvliezen, melk en sperma;
vaccinatie is in Nederland verboden, maar er is
een REV 1-vaccin voor kleine herkauwers en
14
het Strain 19 vaccin voor runderen, dat met
name in ontwikkelingslanden worden gebruikt;
(gedeeltelijke) eliminatie van het bedrijf.
In Nederland is de bestrijding van brucellose geregeld
in de wet. Nederland is in principe vrij van
brucellose. Om die reden mag preventief niet worden
gevaccineerd. De georganiseerde bestrijding
komt erop neer alle dragers en klinisch zieke dieren
af te slachten en besmette bedrijven op te sporen.
Tevens worden hierbij hygiënische maatregelen
genomen. De wettelijk verplichte controle geschiedt
als volgt.
Bloedonderzoek dient te worden verricht bij
runderen die hebben geaborteerd, door middel
van een langzame agglutinatietest en de CBR.
In de toekomst zal ook een ELISA worden uitgevoerd.
Tevens kunnen vrucht en vruchtvliezen
worden onderzocht.
Op melk leverende bedrijven wordt 13x per
jaar tankmelkonderzoek gedaan met de abortusbang-ringreactie.
De ABR zal worden vervangen
door een ELISA als ‘screening’ test
voor melkleverende bedrijven. In het kader van
de EG-richtlijnen zal dit minimaal 4 maal per
jaar moeten worden uitgevoerd om de brucellose-vrije
status te kunnen behouden.
Jaarlijks wordt bloedonderzoek verricht van
runderen van niet melk-leverende bedrijven.
Hierbij wordt gescreend met een microagglutinatietest,
gevolgd door een langzame
agglutinatietest en een CBR of een ELISA.
Vleesstieren die niet worden gebruikt voor de
reproductie worden niet onderzocht, KI-stieren
wel.
Importdieren worden bij aankomst éénmaal
serologisch onderzocht. Dit geschiedt momenteel
met een langzame agglutinatietest en een
CBR. In de toekomst zal het serologisch onderzoek
worden uitgevoerd met een langzame agglutinatietest
en een ELISA. Bovendien zullen
deze dieren na 5 maanden nogmaals worden
getest. Exportdieren worden veelal gecontroleerd
door middel van een langzame agglutinatietest
en een CBR.
Jaarlijks worden vooral in het zuiden van Nederland
dieren en bedrijven positief bevonden op basis
van de preventieve controle en controle van de
abortusgevallen. Deze uitbraken dienen te worden
beheerst door middel van bedrijfsruimingen en
onderzoek van buurtbedrijven en contactbedrijven.
Brucellose bij de hond
Voorkomen
Brucella canis komt op dit moment waarschijnlijk
niet in Nederland voor. Via import van geïnfecteerde
honden en sperma kan dit natuurlijk ieder mo-

ment veranderen. De natuurlijke infectie geschiedt
voornamelijk oraal, maar kan plaatsvinden via alle
slijmvliezen en wordt vooral verspreid via de vaginale
uitvloeiing door teven na de abortus. Voedsel
en water kunnen besmet raken. Een enkele keer
wordt de infectie via de reu tijdens de coïtus overgebracht.
Verschijnselen
De infectie kan zich op verschillende manieren
manifesteren: steriliteit (waarschijnlijk berustend
op vroeg embryonale sterfte of abortus tussen de
30e en 57e dag met een piek tussen de 45e en 55e
dag), eventueel gevolgd door een periode van infertiliteit.
Het komt herhaaldelijk voor dat de dieren
tweemaal achter elkaar aborteren. In kennels is wel
een abortuspercentage van 85% waargenomen. Het
achterblijven van de placenta’s treedt niet op, wel
vertonen de meeste dieren gedurende 1 tot 6 weken
na de abortus uitvloeiing. Niet alle geaborteerde
vruchten worden dood geboren.
Reuen kunnen lijden aan orchitis. In de acute fase
zijn de testikel en het scrotum gezwollen, later
treedt er degeneratie en atrofie van de testikel op.
Ook de epididymus kan ontstoken geraken. Bij
zowel reu als teef treedt een gegeneraliseerde vergroting
op van de lymfeknopen. Er wordt geen
koorts waargenomen.
Diagnostiek
Bij de geïnfecteerde dieren ontwikkelt zich geleidelijk
een bacteriëmie in de loop van 1-3 weken post
infectionem, die langdurend 1-2 jaar of langer kan
zijn. Deze bacteriëmie kan intermitterend zijn, speciaal
gedurende de chronische fase. Omdat de diagnose
echter niet alleen op basis van de klinische
verschijnselen kan worden gesteld, zijn serologische
testen en een kweek op Br. canis uit vaginale
uitvloeiing, foeten, placentair weefsel dan wel
sperma noodzakelijk ten einde de diagnose te bevestigen.
In tegenstelling tot brucellose bij andere diersoorten
is bij de hond een langdurige, zij het intermitterende
bacteriëmie aanwezig, waardoor bloedkweken
een nuttige aanvulling kunnen zijn.
Het meest praktische schema bij verwerpen is:
kweek van verworpen vruchten, placentair weefsel
of eventueel vaginale uitvloeiing én tevens serologie.
Bij infertiliteit: serologisch screenen en, als
positief, proberen de bacterie te isoleren.
Differentiële diagnose
Abortus ten gevolge van andere infectieuze oorzaken
of stoornissen in de hormonale regulatie.
Therapie en Prognose
Er is geen vaccin voorradig. De ziekte is niet levensbedreigend,
maar een geïnfecteerd dier mag
niet meer voor de fok worden gebruikt omdat het
Uterus
een bron van besmetting blijft, in ieder geval voor
andere honden en mogelijk voor mensen. Behandeling
met antibiotica waarvoor Br. canis gevoelig is
in vitro elimineren gewoonlijk niet compleet de
infectie in vivo zodat de bacteriëmie vaak 1-3
maanden na het beëindigen van de therapie opnieuw
of nog steeds aanwezig is. Het is daarom aan
te raden in geïnfecteerde kennels alle geïnfecteerde
dieren uit te schakelen.
Brucellose bij het paard
Verschijnselen
Brucella-infecties bij paarden worden veroorzaakt
door B. abortus, B. melitensis en B. suis. Deze infecties
manifesteren zich als nek-, schoft- en borstbuilen,
schoftfistels en tendovaginitis, maar niet in
de vorm van abortus. In de kapsels van de builen
worden vaak tevens Actinomyces spp. aangetroffen.
Voor verdere informatie zie rund.
Brucellose bij de mens
Verschijnselen
Na een incubatietijd van circa 10 dagen, ontstaat bij
de mens koorts, waarvan de curve naast dagelijkse
ook periodieke schommelingen vertoont. De ziekte
is afmattend en gaat evenals malaria gepaard met
sterke transpiratie en miltzwelling. Ook leverzwelling
kan optreden, wat de prognose ongunstiger
maakt. Infecties met B. melitensis en B. suis zijn als
ernstiger te beschouwen dan een infectie met B.
abortus. Bij B. melitensis- en B. suis-infecties treden
recidieven op en bovendien komen daar ook
reumatische pijnen, arthritiden en bursitiden voor.
De infectie kan ontstaan door consumptie van rauwe
melk, maar treedt vaak op bij mensen die direct
contact hebben met geïnfecteerde dieren vooral met
dieren die aan het aborteren zijn of onlangs geaborteerd
hebben. Het zal duidelijk zijn dat juist veehouders,
schaapherders, dierenartsen, veeverloskundigen
en slagers het meest frequent slachtoffer
zijn van deze infectie. Bovendien blijkt de ziekte
nogal eens bij laboranten voor te komen. Indien een
infectie niet bij de eerste koortsaanval afdoende
wordt bestreden met bijvoorbeeld tetracyclinen, zal
het moeilijk zijn de patiënt van de ziekte af te helpen.
Campylobacter-abortus bij het schaap
(vibrio-abortus)
Voorkomen
Campylobacter veroorzaakt een infectieuze, niet op
dekinfecties berustende abortus, waarbij geen enzoötische
steriliteit wordt waargenomen en die bij
schapen frequent en bij runderen sporadisch wordt
aangetroffen. C. fetus subspecies fetus en met name
15

Voortplantingsorganen
C. jejuni zijn de belangrijkste verwekkers. In besmette
koppels kan tot 6o% van de dieren (gemiddeld
20%) verwerpen.
De ziekte komt in Nederland sporadisch voor,
evenals in Engeland, Frankrijk, Zweden, Spanje,
Israël, Australië, Nieuw-Zeeland, de Verenigde
Staten van Amerika en de Sovjet-Unie. Een aantal
landen is vrij van Campylobacter, onder andere
België, Luxemburg, Duitsland, Zwitserland en de
Engelse Kanaaleilanden.
Campylobacter kan eventueel ook bij de hond abortus
opwekken. De dieren besmetten zich uitsluitend
oraal via weide of drinkwater. Introductie van
Campylobacter-abortus in een koppel is vaak het
gevolg van de aankoop van een dier dat drager/uitscheider
is van Campylobacter met de faeces.
Ook zijn er gevallen bekend waarin Campylobacter-abortus
in gesloten koppels optreedt. Men
vermoedt dat verspreiding van Campylobacter door
wild en gevogelte in die gevallen de oorzaak is,
aangezien bij deze dieren ook intestinale dragers
zijn aangetoond van zowel C. fetus subspecies fetus
als C. jejuni.
Wanneer eenmaal één dier verworpen heeft, vindt
een snelle verspreiding van smetstof plaats en zullen
meerdere dieren verwerpen. De incubatietijd
varieert van 1-3 weken. Na een abortus blijft een
aantal dieren drager. In het algemeen bouwen de
dieren na een uitbraak een goede afweer op tegen
de ziekte, zodat het volgend lammerseizoen geen
abortussen meer voorkomen.
Verschijnselen
Campylobacter-abortus manifesteert zich vooral als
koppelinfectie en heeft een incubatietijd van één tot
drie weken. De mogelijkheid tot intra-uteriene vermeerdering
neemt in de loop van de graviditeit toe;
uitbraken treden dan ook meestal op als de dieren
3-5 maanden drachtig zijn. De foeten zijn bij de
geboorte praktisch altijd dood. De ooien hebben na
een abortus enige tijd uitvloeiing. Een enkele maal
sterft de ooi ten gevolge van een septische metritis.
Incidenteel aborteert een rund tengevolge van de
infectie met het subspecies fetus. Zowel bij schapen
als runderen komt sporadisch een door dit subspecies
veroorzaakte enteritis voor.
De orale infectie wordt gevolgd door een voorbijgaande
bacteriëmie, waarna een vermeerdering in
de drachtige uterus volgt, die resulteert in een placentitis.
Foetale sepsis en toxinemie kan leiden tot
foetale sterfte.
Diagnostiek
Het koppelsgewijs optreden en het stadium van de
drachtigheid geven aanwijzingen.
Vrucht(en) en secundinae zijn oedemateus met
hyperemie op de cotyledonen. Soms treedt intrauterien
al een snelle rotting van vruchten en secun-
16
dinae op. De foetale levers zijn vergroot, in een
aantal vindt men typische tot 1,5 cm grote omwalde
necrosehaarden.
Bij de verworpen vrucht kan microscopisch een
purulente bronchopneumonie met darmpek in de
bronchioli worden waargenomen. Daarnaast kunnen
in de carunkels necrosehaarden en leukocyteninfiltraten
worden gezien en kan arteriolitis worden
geconstateerd. Isolatie van de verwekker uit de
lebmaaginhoud van de foetus, uit de necrosehaarden
of uit de aangetaste cotyledonen levert weinig
problemen op.
Slechts wanneer duidelijke necrosehaarden in de
lever aanwezig zijn, kan met redelijke waarschijnlijkheid
de diagnose Campylobacter-abortus worden
gesteld.
Therapie
Campylobacter is goed gevoelig voor de meeste
antibiotica. Parenterale toediening van antibiotica
kan in het begin van een uitbraak het percentage
aborterende dieren beperken. Men dient zich wel te
realiseren dat door het toedienen van antibiotica de
natuurlijke opbouw van de afweer wordt gereduceerd.
De bestrijding omvat algemene en specifieke
maatregelen.
Algemene maatregelen. Na een abortus moeten
vrucht(en) en nageboorte zo spoedig mogelijk naar
een verzamelpunt van destructiemateriaal worden
gebracht. Ooien die verworpen hebben moeten zo
spoedig mogelijk worden opgehokt. Ze blijven
binnen tot de uitvloeiing helemaal verdwenen is,
doorgaans 3 á 4 weken. Het hok moet vervolgens
worden schoongemaakt en eventueel gedesinfecteerd
of geruime tijd niet worden gebruikt. Na afloop
van het lammerseizoen is het aan te raden om
verschillende groepen dieren met elkaar in contact
te brengen, om zodoende een goede immuniteit op
te laten bouwen.
Specifieke preventie. In sommige landen is een
commercieel vaccin beschikbaar waarvan goede
resultaten zijn gemeld. Zelfs vaccinatie in het begin
van de uitbraak zou het aantal gevallen van abortus
reduceren. Routinematig vaccineren is vanwege de
lage ziekte-incidentie in de meeste landen economisch
niet verantwoord. In Nederland is geen
commercieel vaccin geregistreerd.
Georganiseerde bestrijding. Zolang smetstofreservoirs
en -verspreiders gedeeltelijk onbekend en
voor een ander deel niet te controleren zijn, is georganiseerde
bestrijding niet haalbaar.
Wettelijke voorschriften. De ziekte wordt niet in de
Veewet genoemd.

Chlamydia abortus bij het rund en kleine
herkauwers
Voorkomen
Chlamydiae zijn bacterie-achtige microorganismen,
die voor hun vermeerdering afhankelijk
zijn van levende eukaryotische cellen. Ze delen
zich in een cytoplasmatische vacuole, die als een
insluitlichaampje zichtbaar wordt. Enige jaren geleden
is de indeling van de Chlamydia grondig herzien.
1 De Chlamydiales worden verdeeld in 4 families,
waarbij de diergeneeskundig belangrijke familie
(Chlamydiaceae) wordt opgesplitst in 2 Genera:
Chlamydophila en Chlamydia. Tot de Chlamydia
behoren de C. trachomatis en de twee nieuwe species
C. suis en C. muridarm, die respectievelijk bij
de mens, varken en kleine knaagdieren voorkomen.
Tot het genus Chlamidophila worden nu gerekend
de Chlamydophila pneumoniae van de mens, en de
C. pecorum, die bij herkauwers wordt gevonden.
De ‘oude’ C. psittaci’ die bij vele diersoorten (inclusief
mens) voor kan komen is opgesplitst in
tenminste 4 species: Chlamydophila abortus (gastheer
zoogdieren), C. psittaci (met name vogels), C.
felis (kat) en C. caviae (cavia). Bepaalde serovars
van C. psittaci zijn minder gastheerspecifiek en
daarbij zijn notoire zoönosen (onder andere papegaaienziekte/psittacosis,
ornithosis).
Er zijn ook Chlamydiae die als commensaal in de
darm voorkomen of als subklinische infectie in
andere organen. Bij de mens worden subklinisch
verlopende infecties van de salpinx verantwoordelijk
gehouden voor een groot deel van fertiliteitsstoornissen
bij vrouwen. Bij de voorlichting over
SOA’s (sexueel overdraagbare aandoeningen)
neemt Chlamydia een prominente plaats in.
Sommige serovars/subtypes zijn bij een bepaalde
gastheer placentotroop. Het bekendste voorbeeld
hiervan is de enzoötische abortus bij het schaap. Bij
het rund en de geit komt ook Chlamydophila abortus
voor, maar dan bij individuele dieren in een
koppel, dus niet epidemisch zoals bij het schaap.
Chlamydophila komen vaak endemisch voor op
rundvee-, schapen- en geitenbedrijven. Of er abortus
optreedt hangt af van de betreffende stam en de
gevoeligheid van de populatie. Het is mogelijk dat
niet-abortogene stammen een zekere mate van
weerstand tegen abortogene (placentotrope) stammen
induceren. Abortogene stammen worden
1 Everett, K.D.E., Bush, R.M. & Andersen, A.A. (1999).
Emended description of the order Chlamydiales, proposal
of Parachlamydiaceae fam. nov. and Simkaniaceae
fam. nov., each containing one monotypic genus, revised
taxonomy of the family Chlamydiaceae, including a new
genus and five new species, and standards for the identification
of organisms. International Journal of Systematic
and Evolutionary Microbiology 49, 415 - 440.
Uterus
meestal via aangekochte dieren in populaties geïntroduceerd.
Infectie vindt hoofdzakelijk plaats per os. Veel
smetstof komt vrij tijdens en na de abortus. Met
faeces, urine, sperma en melk worden ook Chlamydophila
uitgescheiden. Ze zijn behoorlijk resistent
tegen omgevingsfactoren: in droog stro zijn ze bijvoorbeeld
3 weken lang infectieus.
Verschijnselen
De abortus treedt op in het laatste stadium van de
dracht. De moederdieren tonen geen ziekteverschijnselen.
Bij runderen kan retentio secundinarum
en een verminderde melkproductie optreden. Bij de
C. abortus van het schaap kan tijdens een eerste
uitbraak 30-80 % van de ooien verwerpen. Bij chronisch
besmette bedrijven verwerpt maar een klein
deel van de ooien, met name de dieren die voor het
eerst drachtig waren (meestal jaarlingen). Als geiten
in een korte periode aflammeren, net als bij het
schaap, kan bij een eerste besmetting ook een abortusstorm
optreden.
De geaborteerde vrucht(en) zijn meestal fris. In
sommige gevallen treedt geen sterfte in utero op en
worden de jongen à terme of iets te vroeg geboren.
Ze zijn lusteloos en sterven meestal binnen 24 uur.
Bij het schaap zijn dit de zogeheten ‘slappe lammeren’.
Pathogenese en Immunologie
Een orale infectie met een Chlamydophila-stam die
een predelectie voor de placenta heeft, leidt via
haematogene verspreiding tot een necrotiserende
placentitis (indien een placenta aanwezig is). Na
een dergelijke infectie is het moederdier gedurende
meerdere jaren immuun, waarschijnlijk omdat er
geen haematogene verspreiding kan optreden.
Diagnostiek
De placenta heeft vaak een dof, leerachtig aspect
met puntvormige necrosen van de cotyledonen. Bij
de foetus treden nodulaire laesies in de lever op en
de lever is groter dan normaal. Kleine grijze foci
van granulomateus weefsel zijn in de placenta en in
alle organen van de foetus te vinden. Microscopisch
zijn in zulke foci vaak cellen met de typische Chlamydia-insluitlichamen
te vinden.
De diagnose ‘chlamydiose’ wordt meestal gebaseerd
op de klinische symptomen en de pathologische
bevindingen, aangevuld met serologisch onderzoek
van de moederdieren en/of isolatie van het
agens (in celcultuur). Ook wordt het agens wel
aangetoond door middel van immunofluorescentie
of met testkits waarmee Chlamydia (of onderdelen
ervan) in placentamateriaal of vaginale uitvloeiing
kan worden gedetecteerd.
17

Voortplantingsorganen
Therapie
Bij een abortusuitbraak in een koppel dieren kan de
koppel preventief met antibiotica worden behandeld.
Daarmee wordt voorkomen dat de placenta
wordt bereikt. Uit preventief oogpunt is hygiëne
rond een abortus van groot belang; want elke abortus
is immers een nieuwe bron van smetstof. Ter
preventie van een abortusstorm kunnen tetracyclines
worden gegeven. Echte preventie vindt plaats
door uitsluitend aan te kopen uit (chlamydophila-)
abortusvrije bestanden.
In Groot-Brittannië wordt met succes gevaccineerd
tegen de enzoötische abortus bij het schaap. Er
wordt tweemaal (vóór en na het dekken) geënt en
daarna jaarlijks. Tijdens een abortus-uitbraak kan
een noodenting worden gedaan.
Coxiella-abortus (Q-koorts) bij het rund
en kleine herkauwers
Voorkomen
Coxiella burnetii is een bacterie die voor zijn vermeerdering
afhankelijk is van eukaryotische cellen.
Zeer veel diersoorten kunnen Coxiella zonder
waarneembare gevolgen bij zich dragen (reservoir).
Bij de mens leidt een infectie tot Q-koorts (zoönose),
een voorbijgaande griepachtige aandoening. Bij
uitzondering ontstaat een chronische infectie met
complicaties, onder andere endocarditis. Bij schaap
en geit, en mogelijk ook bij het rund, kan de infectie
in sporadische gevallen tot abortus leiden. Dit
zijn dan vaak op zichzelf staande gevallen, meerdere
gevallen tegelijk is uitzonderlijk. Herkauwers (en
andere dieren) kunnen drager en uitscheider van het
agens zijn. Vooral via vruchtwater, ook van gezonde
vruchten, en de melk komen veel Coxiellae vrij.
Het agens is relatief resistent tegen droogte en ontsmettingsmiddelen.
Verschijnselen
Een sporadische abortus laat in de dracht. Een lam
(kalf) kan ook zwak worden geboren en dan sterven.
De moederdieren zijn niet ziek.
Diagnostiek
Er is sprake een verdikte placenta met een necrotiserende
placentitis. Bij histologie zijn de Coxiellae
soms los of in insluitlichaampjes te zien. De diagnose
‘Coxiella-abortus’ is moeilijk te stellen. De
pathologie geeft soms een indicatie, de diagnose
volgt dan bij uitsluiting van andere oorzaken.
Differentële diagnose
Andere oorzaken van abortus zijn:
- leptospirose (zie hoofdstuk ‘Systeemaandoeningen’)
- listeriose (zie hoofdstuk ‘Systeemaandoeningen’)
- Salmonella dublin (zie syllabus ‘Digestie’).
18
Therapie
Bij het optreden van meerdere abortussen zou een
voorbehoedende behandeling van de nog drachtige
dieren met tetracyclines zin kunnen hebben. De
preventie bestaat uit hygiënische maatregelen
rondom abortusgevallen. De consumptie van rauwe
melk moet worden vermeden.
Intra-uteriene vruchtdood ten gevolge
van parasitaire infecties
Neospora caninum-infecties bij het rund
Voorkomen
Neospora caninum is een parasiet die recent ontdekt
is als een aparte soort. De parasiet maakt gebruik
van een tussengastheer, onder meer het rund,
en van een eindgastheer, voor zover nu bekend de
hond. Er zijn twee stadia bekend, de tachyzoïeten
en de cysten waarin de bradyzoïeten liggen, welke
morfologisch sterk overeen komen met die van
Toxoplasma gondii. Toch zijn er op electronenmicroscopisch
niveau een aantal kenmerkende verschillen.
Bovendien zijn beide parasieten antigenetisch
verschillend: antistoffen tegen de één -
kruisreageren niet met de ander. Het lijdt dus geen
twijfel dat we met twee, weliswaar verwante, maar
toch afzonderlijke soorten te maken hebben.
Er zijn bij Neospora twee infectieroutes bekend, de
horizontale en de verticale. Verreweg de belangrijkste
is de verticale infectieroute, waarbij de infectie
van moeder op nakomeling wordt overgebracht.
Meer dan de helft van de kalveren geboren
uit geïnfecteerde koeien is al vanaf het moment van
geboorte besmet. De horizontale infectieroute geschiedt
door opname van gesporuleerde oöcysten
die verspreid zijn via de faeces van de eindgastheer.
Recent is duidelijk geworden dat de hond eindgastheer
is. Het is echter vooralsnog niet bekend wanneer
honden uitscheider zijn en hoe lang ze dat zijn.
Ook is de zeer hoge oöcysten-uitscheiding die bij
katten besmet met Toxoplasma gondii kan worden
waargenomen nog niet gezien bij honden. Wel
kwam uit een epidemiologisch onderzoek in Nederland
de aanwezigheid van honden op bedrijven als
belangrijke risicofactor voor het optreden van abortusstormen
naar voren.
N. caninum is in alle continenten waargenomen en
blijkt in vele landen de belangrijkste abortusoorzaak
bij het rund te zijn. In Nederland ligt het percentage
tussen de 15% en de 20% van alle abortussen
bij het rund (onderzoek Dr. W. Wouda van de
Gezondheidsdienst voor Dieren, locatie Drachten).
Prenataal geïnfecteerde kalveren worden bijna altijd
gezond geboren. In zeer incidentele gevallen kunnen
ze neurologische afwijkingen vertonen.

Ook bij andere dieren (schaap, geit, hertachtigen,
paard en hond) is N. caninum incidenteel als oorzaak
van abortus vastgesteld. Daarnaast kan de
hond ook tussengastheer zijn en kunnen infecties
bij honden leiden tot neonatale neurologische afwijkingen.
Er zijn geen aanwijzingen dat N. caninum
tot infecties bij de mens kan leiden.
Verschijnselen
In Nederland bedraagt het interval tussen inseminatie
en abortus 110-259 dagen, met een abortuspiek
rond 170 dagen. De runderen kunnen sporadisch
of in een tijdsbestek van enkele weken als
groep aborteren. In Nederland zijn ook abortusstormen
gerapporteerd. N. caninum kan in hetzelfde
rund tot herhaalde abortus leiden; het percentage is
echter < 5%. Dit percentage is zo laag omdat de
meeste koeien die geaborteerd hebben, zeker wanneer
dit in het laatste deel van de dracht gebeurt,
worden afgevoerd. Degeneratieve ontstekingsreacties
kunnen overal in het foetale weefsel worden
gevonden, maar zijn talrijker in het centraal zenuwstelsel,
hart, skeletspieren en lever. Het beeld kenmerkt
zich door een acute neurologisch/motorische
aandoening: encephalomyelitis, (meningo)encephalitis
en myositis, soms myocarditis.
Het moederdier vertoont geen enkel symptoom.
Wel is er een verhoogde kans op retentio secundinarum.
Bij hoge uitzondering kunnen intra-uterien
geïnfecteerde kalveren ataxie, verminderde reflexen
en paralyse vertonen.
Diagnostiek
Momenteel kan een definitieve diagnose alleen
worden gesteld door het histologisch aantonen van
de parasiet, waarbij gebruik wordt gemaakt van N.
caninum-specifieke antilichamen. Serologisch onderzoek
van maternale of foetale sera waarbij een
hoge titer wordt aangetoond zijn indicatief voor een
N. caninum-infectie.
Therapie
Er is nog geen therapie beschikbaar. Wel adviseert
men om geen nakomelingen aan te houden van
koeien met een hoog positieve titer tegen N. caninum,
omdat de nakomelingen een zeer grote kans
hebben om later ook te aborteren. In Verenigde
Staten van Amerika is inmiddels een vaccin tegen
Neospora op de markt, dat het aantal abortussen
zou moeten doen afnemen.
Toxoplasma-infecties bij het schaap
Voorkomen
Toxoplasmosis is een ziekte die wordt veroorzaakt
door de eencellige parasiet Toxoplasma gondii. T.
gondii komt heel algemeen voor bij vogels en
zoogdieren. Onderzoek in Nederland heeft aangetoond
dat ongeveer 70% van de dieren de infectie in
Uterus
hun eerste levensjaar oploopt. Bij oudere schapen
stijgt het infectiepercentage tot 90 à 100%. Wanneer
Toxoplasma-vrije ooien tijdens de dracht worden
geïnfecteerd met deze parasiet kan dit leiden tot
foetale sterfte of abortus. De omvang van deze
schade is het best gedocumenteerd in het Groot-
Brittanië. Per jaar treedt bij 30% van de koppels
door Toxoplasma veroorzaakte abortus op, waarbij
10-12% van de lammeren verloren gaat. Dit verlies
kan oplopen tot 25% of meer, wanneer er sprake is
van een ‘abortus-storm’.
De levenscyclus is ingewikkeld en kent verschillende
stadia (zie syllabus ‘IBI’). Voor de tussengastheer
is T. gondii zeer weinig gastheerspecifiek
en ook niet celspecifiek maar de eindgastheer kan
alleen de kat of andere katachtige zijn. De kat kan
zich zowel infecteren via opname van gesporuleerde
oöcysten als via opname van met weefselcysten
besmet vlees, bijvoorbeeld van een muis. Vervolgens
vindt bij primaire infectie de schizogonie en
gametogonie plaats resulterend in een uitscheidingsperiode
van enkele weken van enorme aantallen
oöcysten. Als gevolg van de daarna ontwikkelde
immuniteit zullen katten daarna vrijwel nooit
meer patente infecties krijgen. Dit kan alleen als ze
worden herbesmet met een genetisch zeer afwijkende
populatie van T. gondii. Ondanks dat maar
een zeer gering deel van de katten op enig moment
uitscheider is zorgt de hoge uitscheiding er voor dat
oöcysten wijd verbreid in het milieu voor komen.
Bovendien kunnen ze na sporulatie jaren infectieus
blijven.
Tussengastheren kunnen op drie manieren worden
besmet, via opname van oöcysten, via opname van
met weefselcysten besmet vlees en, bij sommige
gastheren, congenitaal. Na infectie vermenigvuldigen
de sneldelende tachyzoïeten zich in allerlei
celtypen waarbij eventueel klinische verschijnselen
kunnen optreden. Tevens worden er weefselcysten
gevormd waarin zich vele langzaam delende bradyzoïeten
ontwikkelen. Deze weefselcysten zijn infectieus
voor de kat en voor eventuele andere vleesetende
tussengastheren zoals de mens. Belangrijk
hierbij is dat de bradyzoïeten in tegenstelling tot de
tachyzoïeten de passage door de maag kunnen overleven.
Het schaap besmet zich met gesporuleerde oöcysten
die met het voer worden opgenomen. Het leeuwendeel
van de infecties verloopt symptoomloos.
Als oudere dieren voor het eerst met de infectie in
contact komen, vertonen ze bijna nooit symptomen.
Ze zijn weliswaar niet immuun tegen de infectie
maar verdragen hoge infectiedoses, waar lammeren
ziek van worden of aan sterven, zonder probleem.
Men noemt deze oudere dieren tolerant: ze dragen
de infectie bij zich maar worden niet ziek. Enkele
dagen na de infectie ontwikkelt de natuurlijke af-
19

Voortplantingsorganen
weer zich. Deze immuniteit beschermt de dieren
tegen de trofozoïeten, de parasieten die actief zijn
in de acute fase van de infectie. Dragers bezitten
levende cysten in hun weefsels. Het is vrijwel onmogelijk
dat een geïnfecteerd schaap de ziekte onder
koppelgenoten verspreidt. Er zijn geen reële
hygiënische maatregelen aan te geven om infecties
bij schapen te voorkomen.
De situatie ligt volledig anders wanneer bij het
schaap tijdens de dracht een Toxoplasma-infectie
plaats vindt. De parasiet infecteert dan de vrucht via
de ooi. De problemen treden alleen op wanneer een
vóór het dekken negatieve ooi tijdens de dracht
wordt geïnfecteerd. Experimentele infecties hebben
aangetoond dat de opname van 1000 gesporuleerde
oöcysten kan resulteren in foetale sterfte en abortus.
De gevolgen van een dergelijke infectie zijn afhankelijk
van de periode waarin de infectie optreedt.
Het kan leiden tot foetale sterfte, abortus, doodgeboorten
of zwakke lammeren met groeiachterstand
(zie Tabel). In één en dezelfde worp kan het ene
lam vóór of ná de geboorte dood gaan en het andere
weinig of geen symptomen vertonen.
T. gondii infecties vormen een zoönose. Wanneer
vrouwen tijdens de zwangerschap worden geïnfecteerd
kan dit leiden tot toxoplasmose bij het kind.
Zwangere vrouwen dienen dan ook maatregelen te
nemen waardoor het risico van infecties zo klein
mogelijk is. Dit betekent de kattenbak schoonmaken
overlaten aan anderen en geen ongekookt vlees
eten. Volgens een laatste review over N. caninum
(J.P. Dubey, Vet Parasitol 85, 1999) kan T. gondii
ook incidenteel bij het rund oorzaak van abortus
zijn.
Verschijnselen
Naast symptomen als koorts, moeilijke ademhaling,
neusuitvloeiing en nerveuze stoornissen is vooral
de frequent optredende abortus in een koppel opvallend.
Aan de foetus zijn op het oog geen karakteristieke
afwijkingen te zien. Het foetale deel van de
moederkoek heeft wel typische kenmerken. Hier
zijn regelmatig verspreide, wit tot witgele haardvormige,
necrotiserende ontstekingen te zien van
ongeveer 1-2 millimeter in doorsnede.
Diagnostiek
Histologisch onderzoek van de verworpen vrucht
kan de parasiet aantonen. Ook kan er serologisch
onderzoek van het moederdier worden uitgevoerd.
Hierbij kunnen Toxoplasma-specifieke antistoffen
worden aangetoond, wat echter niet bewijzend is
als oorzaak voor de abortus. Immers, 90-100 % van
de oudere ooien zal antistoffen tegen Toxoplasma
hebben. Onderzoek van gepaarde sera, die met een
tussenperiode van minstens 2-3 weken worden afgenomen.
Een twee- tot drievoudige titerstijging
20
sterke stijging van de antistofspiegel duidt op een
recente actieve infectie.
Therapie
Dieren met toxoplasmosis kunnen met hoge doseringen
van sulfaatpreparaten therapeutisch worden
behandeld. De gebruikelijke antibiotica hebben
geen effect bij het controleren van actieve infecties.
Chemotherapeutica zijn alleen werkzaam tegen de
trofozoïeten tijdens de acute fase van de infectie en
hebben geen effect op de weefselcyste. Voor een
effectieve behandeling is een snelle diagnose dus
gewenst. Op probleembedrijven kunnen de dieren
tot aan het lammeren preventief worden behandeld
met een anti-coccidicum (monensin).
Tijdstip van infectie Gevolgen
(dagen dracht)
0- 40 dood van de vrucht en resorptie;
ooi lijkt onvruchtbaar
40-110 dood van de vrucht en abortus,
soms wordt er een
mummie geworpen aan het
eind van de dracht
110-145 doodgeboren lammeren of
zwakke lammren met groeiachterstand
Voor de preventie is er in het Verenigd Koninkrijk
een geregistreerd vaccin tegen Toxoplasma. Met dit
vaccin kunnen ooien tot 6 weken voor de dekking
worden gevaccineerd. Deze dieren zijn dan 2 jaar
beschermd tegen de nadelige effecten van een natuurlijke
infectie. Dit vaccin is echter niet in Nederland
geregistreerd.
Intra-uteriene vruchtdood ten gevolge
van virale infecties
Inleiding
De meeste virale infecties van een drachtig dier
hebben geen effect op de foetus. Echter sommige
virussen die een viremie geven passeren de placenta
en bereiken de foetale circulatie. Infectie van de
foetus kan ook optreden ten gevolge van een voortschrijdende
infectie na het ontstaan van een focale
infectie in de placenta. Een ernstige cytolytische
infectie van de foetus kan leiden tot foetale sterfte
en resorptie of abortus van de vrucht. Daarnaast
induceren sommige virussen een teratogeen effect
(bovine virusdiarree-virus). De uitkomst van een
infectie van drachtige dieren is onder andere afhankelijk
van het stadium van de dracht, de serologische
status van het moederdier en de pathogeniteit
van het virus. Over het algemeen ondervinden infecties
vroeg in de dracht het meest schadelijke
effect. Infecties vroeg in de dracht leiden meestal

tot foetale sterfte en abortus. Later in de dracht
wordt het verloop ook beïnvloed door een opgang
komende immuunrespons. Een infectie met bijvoorbeeld
het porcine parvovirus na 70 dagen
dracht leidt niet tot foetale sterfte maar tot antilichaamproductie
en herstel.
Hieronder wordt een aantal virusziekten besproken
waarbij intra-uterine infectie kan optreden. Veelal
veroorzaken deze virusinfecties ook belangrijke
andere symptomen. Een uitvoeriger beschrijving
van etiologie, pathogenese, diagnostiek en preventie
wordt gegeven bij het orgaansysteem waarbij de
symptomen op de voorgrond treden. Hier zal naar
worden verwezen.
Infectieuze bovine rinotracheitis (IBR)
bij het rund
Voorkomen
Het bovine herpesvirus (BHV) veroorzaakt een
aandoening van de voorste luchtwegen ook wel
bekend als infectieuze bovine rinotracheitis (IBR).
Abortus wordt voornamelijk veroorzaakt door
BHV-1 subtype 1 en kan ook voorkomen zonder
voorafgaande respiratoire verschijnselen. Daarnaast
kunnen genitale infecties optreden die bekend zijn
als infectieuze pustulaire vulvovaginitis/balanoposthitis
(IPV). Echter drachtige koeien
die de IPV ontwikkelen aborteren zelden. Koeien
kunnen na inseminatie met besmet sperma wel
drachtig worden ook als zich een IPV ontwikkelt.
Verschijnselen
De abortus treedt meestal op 4-7 maanden dracht
op, 3-8 weken na infectie. Infectie van de vrucht
kan plaatsvinden door circulerende geïnfecteerde
leukocyten. Omdat er enige tijd verstrijkt tussen het
moment van foetale sterfte en de abortus verkeren
de foetus in verschillende stadia van autolyse.
Diagnostiek
Pathologische laesies zijn voornamelijk in lever en
nier te herkennen. Histologisch worden vooral necrosehaardjes
en bloedingen gevonden. Virusisolatie
uit de vrucht is meestal niet meer mogelijk. Echter
de foetale placenta (de cotyledonen) bevat het
meeste virus en hier kan men meestal virus aantonen.
Naast virusisolatie is het mogelijk om virusantigeen
aan te tonen in de cellen van de placenta
middels een immunofluoriscentietest (IFT).
Differentiële diagnose
Abortus ten gevolge van Neospora, Salmonella,
BVD of door niet-infectieuze oorzaken.
Prognose
Koeien die een IBR-infectie hebben doorgemaakt
zijn serologisch positief voor het veroorzakend
virus. Infectie met het veldvirus geeft over het algemeen
levenslange titers. De kans op een volgen-
Uterus
de abortus ten gevolge van IBR is hierdoor zeer
klein geworden.
Bovine virusdiarree (BVD) bij het rund
Voorkomen
Het bovine virusdiarree-virus (BVD-virus) veroorzaakt
een gegeneraliseerde infectie. De viremie
leidt onder andere tot infectie van de digestietractus
en het immuunapparaat, die een immuunsuppressie
tot gevolg heeft. Tijdens de viremie kan ook een
transplacentaire infectie van de foetus plaatsvinden.
De gevolgen van deze infectie voor de foetus zijn
afhankelijk van de leeftijd van de foetus, de immuunstatus
van het moederdier en het biotype van
de virusstam (cytopathogeen of nietcytopathogeen).
Verschijnselen
De volgende aandoeningen kunnen worden gevonden:
foetale sterfte, abortus of mummificatie;
geboorte van levende zwakke kalveren;
kalveren met congenitale afwijkingen (cerebellaire
hypoplasie en retina dysplasie);
gezonde, congenitaal besmette kalveren.
De congenitaal besmette kalveren ontstaan wanneer
de seronegatieve moeder voor de 120 dagen dracht
wordt geïnfecteerd. Doordat het immuunapparaat
van de foetus dan nog onvoldoende ontwikkeld is,
wordt het virus als lichaamseigen gezien en als het
ware in de foetus ingebouwd. Deze dragers (immuuntolerante
of persistent geïnfecteerde dieren)
scheiden na de geboorte permanent virus uit en zijn
de grootste virusverspreiders op een bedrijf. Een
immuuntolerant dier geeft altijd immuuntolerante
nakomelingen. De meeste dragers is echter een kort
leven beschoren omdat circa 80% van de dieren
reeds voor het 2 e levensjaar sterft ten gevolge van
andere infectieuze aandoeningen of door een superinfectie
met BVD-virus en daardoor ontwikkeling
van ‘mucosal disease’. BVD-dragers hebben een
slechte weerstand door het immunosuppresieve
effect van het virus.
Diagnostiek
De diagnostiek voor het aantonen van BVD-virus
als oorzaak van de teratogene effecten, abortus,
doodgeboorte of zwakke kalveren is vooral gebaseerd
op het aantonen van virus in weefsels van de
foetus, de neonaat of in de vruchtvliezen. Dit is
mogelijk door een antigeen-ELISA of door middel
van een ‘polymerase chain reaction’ (PCR). Aanwezigheid
van antilichamen in serum van het kalf
genomen voor de eerste colostrumopname kan een
aanwijzing zijn, vooral op die bedrijven die vrij zijn
van BVD. Het aantonen van antilichamen in de
moeder is geen bewijs dat de abortus door BVD
21

Voortplantingsorganen
veroorzaakt is. Op circa 80% van de Nederlandse
bedrijven komen seropositieve dieren voor.
Differentiële diagnose
Andere oorzaken van verwerpen zoals IBR, Neospora
, Salmonella.
Therapie
Dieren die een natuurlijke infectie met BVD-virus
hebben doorgemaakt worden als levenslang beschermd
beschouwd. Er bestaat tevens een mogelijkheid
om de dieren voor iedere dracht te vaccineren
tegen BVD.
Prognose
In principe kan een koe maar éénmaal ten gevolge
van BVD-virus verwerpen, omdat het dier daarna
(levenslang) antistoffen heeft. Persisterend geïnfecteerde
dieren hebben een slechte prognose.
‘Border disease’ bij het schaap
Voorkomen
Een pestivirus dat grote gelijkenis vertoont met
BVD-virus en mogelijk alleen een gastheervariant
is van dit virus veroorzaakt een ziektebeeld bij
schapen dat bekend is als ‘border disease’. De ziekte
werd voor het eerst beschreven in Engeland aan
de grens (‘border’) met Wales. De ziekte komt wereldwijd
voor, maar de incidentie is laag en het is
geen belangrijk economisch probleem.
Verschijnselen
‘Border disease’ bij schapen gaat gepaard met abortus
of geboorte van zwakke lammeren met een ruw
haarkleed. De structuur van de wol is haarachtig.
De infectie veroorzaakt, na intra-uteriene besmetting,
symptomen bij een deel van de lammeren.
Aangetaste lammeren groeien slecht, een deel ervan
vertoont nerveuze symptomen, vooral een ongeregelde
gang en continu trillen van de poten (‘hairy
shakers’). Sommige lammeren kunnen herstellen.
Diagnostiek
Bij lammeren met ‘border disease’ vindt men vaak
demyelinisatie en cerebellaire hypoplasie Bij ooien
die dergelijke jongen ter wereld brachten zijn antilichamen
tegen BVD-virus aangetoond. Ook gezonde
lammeren kunnen smetstofdrager zijn en
lange tijd virus uitscheiden zonder ooit ziekteverschijnselen
te vertonen. Zij zijn immuuntolerant.
Differentiële diagnose
De ‘hairy shakers’ zijn erg typisch en met geen
andere aandoening te verwarren. Voor de abortus
gelden de andere abortusoorzaken bij het schaap,
zoals Toxoplasma en Chlamydia.
Therapie
Geen.
22
Porcine Parvovirus (PPV) infectie bij het
varken
Voorkomen
Het centraal zenuwstelsel (CZS) en diverse organen
van de foetus worden aangetast, met als gevolg
groeistoornissen en mummificatie van de foetus.
Infecties met het porcine parvovirus zijn geassocieerd
met reproductiestoornissen bij het varken. De
ziekte is gekarakteriseerd door embryonale sterfte,
resorptie van embryo’s, foetale sterfte en mummificatie.
Infecties met parvovirussen komen enzoötisch
voor waardoor de meeste volwassen zeugen
ouder dan een jaar immuun zijn. Biggen zijn gedurende
de eerste maanden beschermd door maternale
antilichamen. Gelten hebben dan ook het meeste
risico op een infectie die resulteert in een viremie
met mogelijke transplacentaire infectie.
Verschijnselen
Het gevolg van een PPV-infectie voor een drachtige
zeug is afhankelijk van de leeftijd van de vrucht in
utero op het moment van infectie. Infectie in het
embryonale stadium leidt tot sterfte en resorptie van
de embryo’s. In dit stadium komen zeugen terug in
oestrus en de ziekte verloopt dan onopgemerkt en
wordt vaak niet gediagnosticeerd. Infectie in het
foetale stadium resulteert in foetale sterfte en
mummificatie. Slechts één foetus van de gehele
toom kan daarbij geïnfecteerd zijn. Foetussen kunnen
ook in verschillende stadia van de mummificatie
verkeren. Infectie in de tweede helft van de
dracht of infectie van foetussen na het bereiken van
de immuuncompetente leeftijd op ongeveer 70 dagen
leidt niet tot ziekte. Biggen ontwikkelen antilichamen
in utero maar lijken gezond. Soms kan
vroeggeboorte of geboorte van zwakke biggen
voorkomen na infectie laat in de dracht. Abortus is
meestal niet geassocieerd met een PPV-infectie.
Infecties in de neonatale periode of van oudere
varkens verlopen subklinisch. Het vermoeden van
een infectie met PPV bestaat in varkensstapels met
een historie van een groot aantal gelten die terugkomen
in oestrus (opbreken), kleine tomen, met een
aantal gemummificeerde vruchten, en langere
drachtigheidsperiodes.
Diagnostiek
Het parvovirus is zeer resistent en kan eenvoudig
worden aangetoond in geïnfecteerde foetussen. Een
directe IFT op cryostaatcoupes van de foetus (bijvoorbeeld
van de longen) kan als diagnostische
methode worden toegepast. Aanwezigheid van antilichamen
in oudere foetussen is diagnostisch voor
met PPV-infectie geassocieerde reproductiestoornissen
omdat transplacentaire passage van antilichamen
niet optreedt.

Differentiële diagnose
Abortus ten gevolge van leptospirose en ‘porcine
reproductive and respiratory syndrome’-virus
(PRSV).
Therapie
Er bestaan dode vaccins die een goede bescherming
geven.
Prognose
Een eenmallige infectie geeft een levenslange immuniteit.
‘Porcine Reproductive and Respiratory
Syndrome’ virusinfectie (PRRSV)
Voorkomen
PPRSV komt op veel bedrijven endemisch voor.
Problemen ontstaan alleen wanneer er introductie
van het virus in een negatieve populatie plaatsvindt.
Uterus
Verschijnselen
Het virus geeft aanleiding tot klinische symptomen
wanneer de zeug in het laatste trimester van de
dracht geïnfecteerd raakt. Vroeggeboorte, de geboorte
van zwakke biggen en doodgeboren biggen
kunnen het gevolg zijn. Het virus heeft ook affiniteit
met het respiratie-apparaat (zie hoofdstuk ‘Respiratie’).
Diagnose
De aanwezigheid van virus in de geaborteerde biggen
kan worden aangetoond door middel van virusisolatie.
Serogisch onderzoek van de zeug is mogelijk
met behulp van een ELISA of IPMA (‘immune
peroxidase monolayer assay’).
Differentiële diagnose
Abortus ten gevolge van PPV of leptospirose.
Prognose
Goed, fertiliteit van de zeug en verloop van de volgende
dracht worden niet nadelig beïnvloed.
23

Voortplantingsorganen
Vagina
De vulva, het vestibulum vaginae, het diafragma
(vestibulo-vaginale overgang) en de cervix vervullen
een belangrijke taak als barrière tussen de buitenwereld
en het intra-uteriene milieu. Het niet
optimaal functioneren van deze structuren kan een
disfunctioneren van de uterus (onder andere endometritis)
tot gevolg hebben. Een niet goed sluitende
geboorteweg kan bij sommige diersoorten leiden tot
luchtzuigen. Disfunctioneren van de vagina kan
worden veroorzaakt door trauma (tengevolge van
de partus of soms na dekking) leidende tot ernstige
defecten of (peri-)vaginale ontstekingen.
We moeten duidelijk onderscheid maken tussen de
vaginitis en de perivaginale reacties/ontstekingen.
Vaginitis is slechts een infectie van het vaginaslijmvlies.
Perivaginale ontstekingen (meestal ontstaan
ten gevolge van verwondingen of kneuzingen
van vestibulum en/of vagina) leiden vaak tot veel
ernstiger problemen, soms zelfs tot de dood.
Ook neoplasieën of andere afwijkingen van de
wand van vestibulum vaginae of de vagina kunnen
ernstig disfunctioneren veroorzaken.
Inleiding:
Vaginale uitvloeiing niet afkomstig
uit de uterus bij de teef
Voorkomen
Vaginale uitvloeiing komt in de intacte teef voor in
combinatie met de oestrische cyclus, dracht, partus
of in combinatie met uterusproblemen, zoals endometritis.
Als de vaginale uitvloeiing is veroorzaakt
door een uterien probleem, zal dit vanzelf overgaan,
als het primaire probleem is opgelost. Deze paragraaf
handelt alleen over vaginale uitvloeiing, vaak
beschreven als ‘vaginitis’, zonder de aanwezigheid
van een uterien probleem of een fysiologische oorzaak,
zoals loopsheid. Vaginitis is echter een gecompliceerde
aandoening. Het beschrijft een ontstekingsproces,
dat zowel infectieus als nietinfectieus
kan zijn.
Verschijnselen
De verschijnselen zijn irritatie, wat lijdt tot likken,
vaginale uitvloeiing en aantrekkelijkheid voor reuen.
In verband met de pathogenese van ‘vaginitis’ is
het belangrijk aandacht te schenken aan de leeftijd
van de teef, het stadium van de cyclus en de verschillende
specifieke oorzaken voor vaginale uitvloeiing.
Hieronder volgen de verschillende redenen
of specifieke leeftijdgebonden momenten
waardoor of waarop vaginale uitvloeiing kan optreden.
24
Vaginale uitvloeiing van de pup (puppy
vaginitis)
Voorkomen
Vaginale uitvloeiing soms al op een leeftijd van 3
maanden, wordt voornamelijk waargenomen bij
pups van grote en brachycephale rassen. De pathogenese
is niet duidelijk. Het probleem stopt meestal
met het optreden van de eerste oestrische cyclus die
zeer variabel meestal tussen de 7 e en de 12 e maand,
soms echter pas op 18 maanden kan optreden.
Verschijnselen
Muceuze witgele vaginale uitvloeiing wordt variërend
qua hoeveelheid af en toe of continu waargenomen.
Diagnostiek
Als er geen algemene ziekteverschijnselen zijn of
verschijnselen die wijzen op problemen gerelateerd
aan de urinewegen wordt geen nadere diagnostiek
bij deze pups verricht. Vaginoscopie kan extra irritatie
van de vagina bij deze jonge pups veroorzaken.
Differentiële diagnose
Uitvloeiing afkomstig uit het clitorisgedeelte van
het vestibulum ten gevolge van de aanwezigheid
van een os clitoris, dat zich hier onder invloed van.
Androgenen, bijvoorbeeld in het geval van pseudohermafroditisme,
kan ontwikkelen.
Therapie
Omdat deze vaginale uitvloeiing in de pup meestal
slechts kortstondig is of niet reageert op antibiotica,
systemisch of locaal toegediend, is het niet aan te
bevelen een medicamenteuze therapie in te stellen.
In een klein deel van de teven wordt de aandoening
waargenomen in combinatie met urethritis en cystitis.
In dat geval is natuurlijk een aangepaste therapeutische
benadering nodig.
Prognose
Er is over het algemeen geen reden verontrust te
zijn over de toekomstige fertiliteit.
Vaginale uitvloeiing na de eerste of
tweede loopsheid bij de jonge teef
Voorkomen
Ook de pathogenese van deze vaginale uitvloeiing
is onzeker. Het is onbekend hoe en of inflammatoire
processen in de pathogenese een rol spelen. De
leeftijd lijkt belangrijk: de meeste teven zijn jonger
dan 3 jaar. Hormonale invloeden (de uitvloeiing
treedt over het algemeen op tijdens de luteale fase)
zijn zeker van belang. Een beetje vaginale uitvloeiing
in de start van de metoestrus wordt overigens

als fysiologisch beschouwd. Ook de anatomie van
de vagina speelt een rol: teven van grote rassen en
met name van de brachycephale rassen (sterke geplooidheid
van de vagina) lijden vaker aan vaginale
uitvloeiing dan teven van kleine rassen.
Verschijnselen
De algemene gezondheid is niet aangetast. Zwelling
van de vulva, een te rood vulvaslijmvlies en uitvloeiing,
die sterk varieert wat betreft kleur en hoeveelheid,
worden waargenomen. Meestal is de uitvloeiing
kleurloos, wit of geel, en van muceuze
consistentie; nooit bloederig. De teven zijn vaak erg
aantrekkelijk voor reuen.
Diagnostiek
Vaginoscopisch kan zowel een pleksgewijs te rood
slijmvlies als ook secretum in de vagina worden
waargenomen. Deze pleksgewijze roodheid wordt
echter ook fysiologisch in de luteale fase gezien.
Soms is een vestibulitis folliculitis waarneembaar.
Vaginaal toucher levert geen bijzondere bevindingen
op. ‘Vaginitis’ van de jonge teef heeft nooit
invloed op het bloedbeeld. Vagina-cytologie zal
geen duidelijkheid geven, omdat polymorfkernige
leukocyten en bacteriën vaak worden waargenomen
in de vagina, met name tijdens de metoestrus (de
fase waarin deze vaginale uitvloeiing vaak optreedt).
Bij bacteriologisch onderzoek van de vagina
blijken meestal bacteriën aanwezig te zijn die
normaal ook in de vagina voorkomen, zoals Pasteurella
multocida,-haemolytische streptococcen,
E. coli et cetera. Het uitvoeren van een bacteriologisch
onderzoek is dan ook discutabel. (Onderzoek
op trichomonaden was tot nu toe negatief (af en toe
uitgevoerd).)
Differentiële diagnose
Aantrekkelijkheid voor reuen is ook een begeleidend
verschijnsel bij een persisterende (pro)oestrus,
een aandoening die ook relatief vaak bij de jonge
hond met een ovulatiestoornis voorkomt. De teef
zal dan echter verschijnselen van loopsheid vertonen.
Therapie
Expectatief of antibiotica, parenteraal of lokaal
toegediend. Bij lokale toediening al of niet in combinatie
met corticosteroïden. De prolbemen zullen
meestal in het verloop van de luteale fase afnemen.
Tot het verrichten van een ovariëctomie kan worden
besloten wanneer de eigenaar geen fokplannen
met de teef heeft, de loopsheid niet op prijs stelt en
tegen een eventueel uitvoerige medicamenteuze
behandeling opziet.
Prognose
Vaginitis blijkt een aandoening te zijn die bij het
jonge dier nogal eens recidiveert. De prognose voor
een behandeling is dus niet goed, aan de andere
Vagina
kant zullen de verschijnselen meestal in het verloop
van de luteale fase afnemen. De fertiliteit op latere
leeftijd blijkt ongestoord.
Vaginale uitvloeiing bij de volwassen
teef
Voorkomen
Vaginitis van het volwassen dier kan worden veroorzaakt
door anatomische afwijkingen, als deze
leiden tot een ophoping van secretum of urine in de
vagina. Ook corpora aliena en neoplasieën in de
vagina zullen tot vaginale uitvloeiing leiden.
Vaginaneoplasieën komen bij de teef relatief vaak
voor: circa 2/3 van alle neoplasieën van het genitaalapparaat.
De indruk bestaat dat vaginaneoplasieën
bij teven die al langer geleden zijn geovariëctomeerd
weinig worden waargenomen. De
meest voorkomende neoplasieën zijn fibromen
(gladde, harde, ronde, wit doorschemerende diktes
van zeer variabele grootte, vaak nog bedekt met
mucosa), leiomyomen, of mengvormen van deze
twee. Leiomyomen kunnen, doordat ze soms gesteeld
zijn, naast uitvloeiing ook buiten de vulva
hangen. Dit ‘naar buiten komen’ kan met name
gebeuren tijdens een loopsheid. Condylomen
(‘transmissible venereal sarcoma’), neoplasieën die
worden overgebracht tijdens de coïtus, worden
weinig frequent waargenomen en dan alleen bij
teven die uit het Middellandse Zeegebied komen.
Bij uitzondering worden maligne vaginaneoplasieen
waargenomen. De indruk bestaat echter dat vaginaneoplasieën
bij teven die lange tijd ervoor geovariëctomeerd
zijn relatief vaak maligne zijn (het
leiomyosarcoom, plaveiselcarcinoom of het periurethraal
carcinoom).
Voorts kan vaginitis worden waargenomen in met
name geovariëctomeerde teven die aan urine incontinentie
lijden, waarschijnlijk door het continue
lekken van urine in het vestibulum tijdens het liggen.
In absolute uitzonderingsgevallen kan vaginale
uitvloeiing worden waargenomen, onafhankelijk
van de mictie, ten gevolge van urinewegproblemen.
Virale vaginitis ten gevolge van een herpesinfectie
kan leiden tot multifocale, blaasachtige laesies in
het vestibulum, eveneens leidend tot uitvloeiing.
Ook als complicatie na een ovariëctomie of ovariohysterectomie
kan vaginale uitvloeiing voorkomen,
waarbij óf ovarieel weefsel in situ is gelaten óf een
niet resorbeerbare ligatuur rond de cervix is gelegd.
Verschijnselen
Vaginale uitvloeiing die varieert qua consistentie,
hoeveelheid en kleur. Bij alle oorzaken is een muceuze
witgele vaginale uitvloeiing mogelijk, alleen
in geval van resterend ovarieel weefsel na een ovariëctomie
of in de aanwezigheid van vaginale neoplasieën
kan de uitvloeiing bloederig zijn. Bij aan-
25

Voortplantingsorganen
wezigheid van neoplasieën in de vagina kunnen
naast uitvloeiing problemen met defecatie en urinelozing
optreden. Dit probleem met urinelozing zal
bijvoorbeeld zeker opvallend zijn bij een periurethraal
carcinoom.
Diagnostiek
Afhankelijk van de mogelijke achtergrond van de
vaginale uitvloeiing: vaginoscopie, vaginaal toucher,
echografisch onderzoek, plasma progesteronbepaling,
eenmalig of herhaald. Indien plasma progesteron
< 3 nmol/l: ‘Gonadotrope releasing hormone’(GnRH)-stimulatietest.
Differentiële diagnose
Vaginale uitvloeiing afkomstig uit de uterus ten
gevolge van fysiologische processen zoals loopsheid
of partus of pathologische processen zoals
endometritis. In uitzonderingsgevallen kan een
urineweginfectie uitvloeiing veroorzaken, maar
deze is haast altijd in combinatie met de mictie.
Therapie
De therapie is afhankelijk van de primaire oorzaak.
Bij anatomische afwijkingen, corpora aliena of
neoplasieën in de vagina, resterend ovarieel weefsel
na ovario-hysterectomie of waarbij een nietresorbeerbare
hechting rond de cervix-uterusstomp
is achtergelaten, zal de therapie meestal chirurgisch
zijn. Bij urine incontinentie optredend na ovariëctomie
zal de therapie in eerste instantie medicamenteus
zijn. Bij virale vaginitis ten gevolge van canine
herpesvirus is een behandeling niet nodig, maar het
is wel van belang om de teef weg te houden uit de
buurt van drachtige teven (intra-uteriene infecties
kunnen tot abortus leiden) of pups gedurende de
eerste weken van hun leven tot hun thermoregulatie
voldoende ontwikkeld is. Voor jonge pups met een
immature thermoregulatie is een canine herpesvirus
infectie levensbedreigend.
Prognose
Prognose is afhankelijk van de onderliggende oorzaak.
Vaginaal oedeem en vaginale plooiprolaps
bij de teef
Voorkomen
Onder een vaginale prolaps wordt verstaan de instulping
in de vaginaholte en de daarop volgende
uitzakking buiten de vulva van een gedeelte van de
vaginawand of van de gehele vagina. Bij de hond
treedt deze afwijking zeer zelden op. Wel komt het
regelmatig voor dat tijdens de loopsheid (heel
zelden aan het eind van de dracht) de mucosa zo
sterk zwelt onder invloed van oestrogenen dat deze
tenslotte zichtbaar wordt tussen de vulvalippen. De
indruk bestaat dat deze aandoening bij bepaalde
26
rassen wat vaker voorkomt, zoals de Dalmatische
hond, Boxer, Dobermann, Mastino Napolitano.
Verschijnselen
Een peervormige- en in uitzonderingsgevallen een
circulaire ‘vagina prolaps’ kan bij de teef worden
onderscheiden. In de meeste gevallen doet zich de
plooi-prolaps voor als een peervormige rode massa,
die uit de vulva hangt of juist in de vulva zichtbaar
wordt. Meestal ontstaat de oedemateuze zwelling
van de mucosa aan de ventrale wand van de vagina,
namelijk aan het gedeelte craniaal gelegen van de
urethra-opening. De urethra-opening wordt daardoor
naar caudaal verplaatst en wordt zichtbaar als
het vaginaal oedeem wordt opgetild. Meestal ziet
men van het geprolabeerde, peervormige gedeelte
twee plooien uitgaan, die in de zijwand van de vagina
uitstralen. Soms is het geprolabeerde deel erg
gezwollen en donkerrood van kleur, in andere gevallen
is de oppervlakte fijn geplooid en bleek-roze
van kleur. De dieren wrijven er vaak mee over de
grond, waardoor ernstige irritatie met oppervlakkige
ontsteking en necrose kan optreden. Er bevindt
zich steeds veel oedeem in het geprolabeerde slijmvlies.
Een enkele maal doen ook de boven- en zijwand
aan het proces mee en treedt als het ware een
invaginatie van de vagina op: de circulaire vaginaprolaps.
In de circulaire prolaps ziet men een dwars
geplaatste opening die naar het meer craniaal gelegen
deel van de vagina voert. De cervix komt nooit
naar buiten.
Differentiële diagnose
Vaginale neoplasie, met name leiomyoom die ook
tijdens de loopsheid net zoals de prolaps tussen de
vuvalippen uit kan puilen. Een vaginale neoplasie
wordt echter slechts bij de oudere hond waargenomen
terwijl de prolaps een aandoening is die tijdens
de eerste en tweede loopsheid voorkomt. Een prolaps
kan alleen optreden bij latere loopsheden, als
er in de jeugd geen adequate therapie is ingesteld.
Vaginale bloeding uit de vulva 8-14 dagen
na ovario-hysterectomie bij de teef
Voorkomen
Acht tot 14 dagen na een ovario-hysterectomie kan
er een bloeding uit de vulva ontstaan. Deze bloeding
wordt soms voorafgegaan door geringe hemorragische
uitvloeiing. Het bloedverlies kan ook zonder
voorafgaande uitvloeiing plotseling ontstaan en
fataal verlopen. De oorzaak staat niet vast hoewel
infectie bij de afbindligatuur waarschijnlijk een
belangrijke rol speelt. Het bloedverlies vindt vrijwel
altijd via de vulva plaats. Er wordt bijna nooit
bloed in het abdomen aangetroffen. Een echografie
kan de omvangrijkheid van het proces van de uterus-cervixstomp
verduidelijken zoals ook de even-

tuele aanwezigheid van vloeistof, met name bloed
in het abdomen.
Therapie
De vagina wordt getamponeerd met aan elkaar geknoopte
rolletjes verbandgaas, gedrenkt in desinfecterende
Hibitane ® -crème. Tevens wordt een
katheter in de blaas aangebracht. Vervolgens wordt
de vulva dichtgehecht met enkele knoophechtingen.
De hond krijgt een kraag om. De vagina blijft zo
minimaal twee dagen getamponneerd.
De behandeling bestaat verder uit antibiotica in
verband met de waarschijnlijk geachte infectie van
de stomp. Wanneer de hond in een slechte conditie
verkeert en/of al veel bloed heeft verloren, zal een
infuus met plasmavervangingsmiddel of volbloed
moeten worden aangelegd. Als nader onderzoek
aanleiding geeft te vermoeden dat de cervixuterusstomp
uitgebreid ontstoken is kan tot chirurgisch
ingrijpen worden besloten.
Vaginitis bij de merrie
Voorkomen
Vaginitiden worden niet vaak bij de merrie waargenomen.
Pathogenese
Vaginitis bij een niet-drachtige merrie wordt
meestal gediagnosticeerd in aanwezigheid van een
endometritis en/of een pneumo- of urovagina. Een
vaginitis kan ook ontstaan na trauma. Vermoedelijk
is de muceuze tot mucopurulente uitvloeiing, welke
sommige merries tot dagenlang na dekking vertonen
het gevolg van irritatie en laedering van vagina
en/of cervixslijmvlies. (Men dient echter ook bedacht
te zijn op de mogelijkheid van endometritis!)
Andere oorzaken van een vaginitis zijn een abnormale
partus, een dekinfectie of een dekverwonding.
Ook bij de drachtige merrie komt vaginitis een enkele
maal voor en is gekarakteriseerd door een
geelgekleurde of grijze slijmerige uitvloeiing. De
kans bestaat dat per continuitatem een cervicitis en
een placentitis ontstaat. Deze opstijgende infectie
kan aanleiding geven tot abortus.
De oorzaak is veelal niet bekend, in een enkel geval
worden slecht sluitende vulvalippen genoemd. Het
bacteriologisch onderzoek van de abnormale uitvloeiing
levert bijna altijd een reincultuur van
Streptococcus zoöepidemicus op.
Een speciale vorm van vaginitis/cervicitis zien we
vooral bij Shetland pony’s na een zware en/of langdurige
partus.
Verschijnselen
Het belangrijkste symptoom is de muceuze tot mucopurulente
uitvloeiing uit de vulva. Soms houdt de
merrie de staart ‘van huis’ (opgetild en van het
lichaam gedragen).
Vagina
Therapie
Een locale en eventueel parenterale therapie met
antibiotica zijn geïndiceerd. Bij locale applicatie
wordt de voorkeur gegeven aan een wateroplosbaar
niet-irriterend antibiotica. Dit in verband met een
eventuele reactie op het adjuvans.
Dekverwonding bij de merrie
Voorkomen
Bij een natuurlijke dekking bestaat de kans op het
ontstaan van een dekverwonding bij de merrie. Dit
komt vooral voor bij jonge, nerveuze, ‘maiden’merries
(merries die voor de eerste keer worden
gedekt) die worden gedekt door een fel dekkende
hengst, of bij merries die (nog) niet optimaal hengstig
zijn. Hierbij kunnen verwondingen van vestibulum,
diafragma, vagina en cervix optreden.
Verschijnselen
Wanneer een jonge merrie na het dekken wat bloed
verliest, dan is de oorzaak meestal een kleine verwonding
ter hoogte van het diafragma (overgang
vestibulum vaginae naar vagina) welke van weinig
betekenis is. Het kan ook zijn dat de merrie na het
dekken snel ziek wordt, suf is, een opgetrokken
buik heeft en koliekverschijnselen vertoont tengevolge
van een al of niet-perforerende verwonding
van de vagina, meestal boven en naast de cervix
(tussen 10 en 14 uur).
Diagnostiek
De definitieve diagnose wordt gesteld door middel
van een zorgvuldig vaginoscopisch en/of vaginaal
manueel onderzoek.
Differentiële diagnose
De diagnostiek is duidelijk. Verwarring na goed
onderzoek met een andere aandoening is onwaarschijnlijk.
Therapie
Bij oppervlakkige, niet-perforerende verwondingen
kan worden volstaan met een antimicrobiële therapie
gedurende enkele dagen. Perforerende verwondingen
kunnen soms onder epiduraal anesthesie
en/of algehele sedatie worden gehecht. Vóór het
aanleggen van de laatste hechting worden antibiotica
intra-abdominaal gebracht. Tevens worden aan
de merrie parenteraal antibiotica en pijnstillers toegediend
gedurende 3-5 dagen. In verband met locale
perivaginale reacties die kunnen ontstaan, is het
van belang de defecatie te vergemakkelijken door
de merrie laxerend voedsel te verstrekken. Als perivaginale
reactie kunnen abcessen ontstaan. Hierbij
bestaat het risico dat deze soms doorbreken naar het
abdomen wat desastreuze gevolgen kan hebben.
27

Voortplantingsorganen
Prognose
Herstelde merries worden 6 weken later gecontroleerd.
Soms is er nauwelijks nog iets van de verwonding
te vinden, soms is de vagina ter plaatse
vernauwd of is de stand van de cervix scheef geworden.
Tevens dient de merrie onderzocht te worden
op drachtigheid. Het is verwonderlijk hoe soms
ondanks de aanwezigheid van een zware dekverwonding,
conceptie en dracht ongestoord kunnen
verlopen.
28