Werken met Prisma de praktijk aan het woord - Veilige zorg, ieders ...

Werken met Prisma
de praktijk aan het woord

Deze uitgave is eigendom van de participerende zorgorganisaties,
en mag zonder toestemming van deze zorgorganisaties voor niet-commercieel gebruik
gedownload en vermenigvuldigd worden.
2

Voorwoord
Veiligheid staat hoog in het vaandel van alle zorgorganisaties in de branche Verpleging, Verzorging
en Thuiszorg. Als onderdeel van kwaliteit heeft veiligheid al jaren aandacht en heeft het zijn plek in
het kwaliteitsmanagementsysteem. Ook de MIC (Melding Incidenten Cliënten) is al jaren
gemeengoed in de sector. Daarmee liepen we voor op de andere sectoren in de gezondheidszorg.
Echter, het moet niet bij systemen, melden en registreren blijven. We willen leren van de
calamiteiten, incidenten en (bijna)fouten. Deze incidenten zijn deels onvermijdelijk, omdat we
mensen zijn, deels wel degelijk te vermijden. De Prismamethode 1 biedt ons een instrument om
oorzaken van incidenten te vinden. En als je oorzaken kent, kun je maatregelen treffen om te
voorkomen dat het weer gebeurt. De Prismamethode is uitgangspunt geweest voor het
gepresenteerde model van analyseren van oorzaken. Het classificeren van de basisoorzaken, zoals
die vermeld staan in de Prismamethode, hebben we echter gewijzigd met behulp van de
oorzakenmethode van TRIASPECT.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) beveelt aan om analyses te maken waarbij duidelijk
wordt welke basisoorzaken ten grondslag liggen aan een calamiteit. Om die reden adviseert de IGZ
de Prismamethode als een van de analysemethodes in de leidraad valcalamiteiten (februari 2010).
Het gebruik van deze methode is overigens niet verplicht gesteld door de inspectie.
Het achterhalen van de oorzaken van een incident is niet eenvoudig, het werken met de
Prismamethode ook niet. Medewerkers van Stichting Groenhuysen, De Wever, Servicecentrum Het
Laar, Surplus Zorg en Stichting tanteLouise-Vivensis hebben hun ervaringen gebundeld in de
handreiking die nu voor u ligt. De deelnemende instellingen hebben een format ontwikkeld dat zo
eenvoudig mogelijk is en dat, naar wij hopen, u helpt de oorzaken te achterhalen van de
calamiteit, incident of bijna-incident. Tegelijkertijd hopen we dat het gepresenteerde model u helpt
om de IGZ alle informatie te geven die zij nodig heeft bij haar toezichtrol. 2
De IGZ heeft ons ondersteund bij het samenstellen van deze handreiking en de heer J. de Bekker
heeft een oorzakenclassificatie aangereikt.
Wij hopen dat de handreiking en het format dat we voor u gemaakt hebben het analyseren van een
(bijna-)incident of calamiteit gemakkelijker zal maken. Meer nog hopen we dat het leren van
calamiteiten en incidenten een onderdeel van de dagelijkse praktijk wordt. Het denkwerk zult u
echter zelf moeten doen, ook met zo'n mooi format erbij.
Over de voorbeelden
Nadrukkelijk willen wij zeggen dat het hierbij gaat om voorbeelden zoals wij die in onze
organisaties hebben uitgewerkt. Het is geen blauwdruk om over te nemen of gelijk te kopiëren
voor de eigen organisatie. De voorbeelden zijn bedoeld om van te leren. Ook als wij ze nu weer
opnieuw bekijken denken we soms…”Hoe zou het anders kunnen?”
Tenslotte
ActiZ en de IGZ hebben dit initiatief van harte ondersteund. De praktijk is hier aan het woord: het
is een stuk van en voor de leden en niet van de IGZ of van ActiZ.
December 2011
1 PRISMA = Prevention and Recovery Information system for Monitoring and Analysis
2 www.igz.nl
3

Inhoudsopgave
Incidenten en calamiteiten analyseren in de ouderenzorg
1. Inleiding 7
2. Wat is de Prisma-methode? 7
3. Randvoorwaarden voor de implementatie van de Prisma-methode 8
Randvoorwaarde 1: Kennis van de methode vergaren en verspreiden 8
Randvoorwaarde 2: Werkwijze opstellen, vaststellen en borgen 8
4. Aan de slag 9
! Stap 1 Incident melden 9
! Stap 2 Stel een team samen 10
! Stap 3 Maak een reconstructie 10
! Stap 4 Maak een oorzakenboom 10
! Stap 5 Benoem de oorzaken 13
! Stap 6 Benoem de verbetermaatregelen en organiseer de uitvoer, 13
borging en evaluatie daarvan
! Stap 7 Stel het eindverslag op 13
Bijlagen:
A. De werkgroep 15
B. Hulpvragen bij de reconstructie, stap 3 16
C. Format Prisma-analyse 17
D. Oorzakenclassificatie, stap 5 21
E. Voorbeelden van analyses 23
5

1. Inleiding
Deze handreiking is bedoeld om te ondersteunen bij het invullen van het format. In het format
staan alle vragen die aan de orde komen bij de analyse van een calamiteit of incident. Het format
vindt u in de bijlage. Wat de basisprincipes van de Prisma-methode zijn, wordt beschreven in
hoofdstuk twee. In hoofdstuk drie komt het implementeren van het werken met de Prismamethode
aan de orde. Het werken met een nieuwe methode vergt immers enige voorbereiding en
moet ingebed worden in het beleid en in de dagelijkse praktijk. In hoofdstuk vier wordt de Prismamethode
uiteen gezet: alle te nemen stappen in de analyse van een incident worden op een rij
gezet.
Wanneer gebruiken we nu de Prisma-analyse?
Het verdient aanbeveling om incidenten met een ernstig gevolg, calamiteiten of veel voorkomende
incidenten te analyseren met een diepgaande methode zoals de Prismamethode. Ook kan het
zinvol zijn om periodiek een bepaald type incidenten op deze wijze te analyseren. Zie ook de
Veiligheidsmanagementmethode van ActiZ en Consument en Veiligheid en de publicatie het
Nieuwe Melden 3 die in opdracht van ActiZ ontwikkeld is.
2. Wat is de Prismamethode
De Prismamethode is een methode om systematisch naar de oorzaken van (bijna-)incidenten te
zoeken. Doel van de methode is het systematisch verzamelen en vastleggen van incidenten en de
oorzaken daarvan om hiervan te leren en al doende de zorg veiliger te kunnen maken. De Prismamethode
brengt het ontstaan van (bijna-)incidenten in beeld in de vorm van een ‘oorzakenboom’.
Mensen maken fouten en in iedere organisatie worden fouten gemaakt. Fouten leiden tot
incidenten en calamiteiten. Door middel van de Prisma-methode wordt duidelijk wat de oorzaken
zijn van deze fouten, zodat gericht maatregelen genomen kunnen worden om die fouten in de
toekomst te voorkomen.
De leden van de werkgroep die ervaring hebben met het werken met de Prisma-methode noemen
de volgende resultaten in hun organisatie:
! bewustwording en nieuwe inzichten: er zijn vaak andere en meerdere basisoorzaken voor een
incident aan te wijzen;
! er vinden veel meer verbeteracties plaats dan bij andere methoden van analyseren;
! meer preventieve acties, bijvoorbeeld n.a.v. een incident met een postoel: alle postoelen
vervangen omdat er een technische oorzaak bleek te zijn;
! medewerkers die betrokken worden bij de analyse (d.m.v. een interview of een
gesprek/overleg met adviseur en manager) voelen zich gehoord en gezien – zij zijn blij met de
aandacht die ze krijgen, want zij zitten soms erg met het gebeurde (of het nu wel of niet hun
fout was);
! medewerkers ervaren dat het zin heeft incidenten te melden, ze zien dat er iets met hun
melding gebeurt;
! medewerkers kijken naar de cliënt als persoon in relatie tot zijn omgeving;
! er wordt minder snel de schuldvraag gesteld nu men in de gaten krijgt dat er vaak diepere
oorzaken achter de voor de hand liggende oorzaken liggen.
3 www.triaspect.nl
7

Wij van De Wever gebruiken PRISMA
WAAROM
Het is een goed hulpmiddel
Om stapsgewijs
Op een geordende manier
Oorzaken van incidenten in beeld te krijgen (altijd meer dan 1!)
WAARDOOR WE:
Breder zijn gaan kijken
Zwakke plekken hebben gevonden
Tot nu toe onbekende oorzaken hebben ontdekt
Daar de vinger op kunnen leggen
En dus kunnen verbeteren
En dus ook weer iets meer kunnen bijdragen
aan de kwaliteit van leven van onze cliënten
3. Randvoorwaarden voor de implementatie van de Prisma-methode
Op basis van ervaringen met het werken met de Prisma-methode tot nu toe, de ervaren succes- en
faalfactoren, benoemen we twee randvoorwaarden.
Randvoorwaarde 1: Kennis van de methode vergaren en verspreiden
Daartoe aangewezen medewerkers verdiepen zich in de methode, worden daardoor expert en
treden daarna op als ondersteuner en ambassadeur. Zij begeleiden alle Prisma-analyses en scholen
zo al doende anderen. Laat deze ambassadeurs de methode en werkwijze uitleggen in team- of
werkbesprekingen en herhaal dit regelmatig. Het is daarbij van essentieel belang dat deze
medewerkers getraind zijn in de juiste interviewtechnieken.
Randvoorwaarde 2: Werkwijze opstellen, vaststellen en borgen
Een conceptwerkwijze wordt opgesteld en voorgelegd aan het managementteam/Raad van
Bestuur. Nadat deze de werkwijze hebben vastgesteld wordt deze ingevoerd en opgenomen in de
beleidscyclus.
Werken met vaste formats en een vaste werkwijze ondersteunt medewerkers. Een goede
implementatie bevordert het werken volgens de nieuwe werkwijze. Zorg dat de werkwijze bekend
is bij iedereen en ondersteun dit waar nodig (tot het ‘ingebakken’ zit in ieders ‘systeem’).
Voor de opzet en implementatie van een veiligheidsbeleid waar de Prisma-methode een onderdeel
van kan zijn, kunnen de basismodule van ‘Veiligheid in de V&V’ van Consument en Veiligheid, het
Instituut voor Verantwoord medicijngebruik en ActiZ (de zogenaamde ‘roze klapper’) en de
publicatie het Nieuwe Melden (TRIAS methode) handige hulpmiddelen zijn.
8

4. Aan de slag
Op basis van de ervaringen in de werkgroep onderscheiden we 7 stappen, vanaf het moment dat
een incident of calamiteit gemeld wordt tot en met het afronden van het incident met oorzaken en
verbetermaatregelen. Het uiteindelijke resultaat kan dan, indien noodzakelijk als het een calamiteit
betreft, aan de IGZ worden toegestuurd. Zie hiervoor de stappen van het schema. Deze worden
hieronder toegelicht.
7.
Eindverslag
en borgen
6.
Verbeteren
Stap 1. Incident melden
Een calamiteit moet gemeld worden bij de Raad van Bestuur. Incidenten moeten ook worden
gemeld bij de MIC- of VIM-commissie 4 en iedere organisatie heeft daar een eigen procedure voor.
Wie waarvoor verantwoordelijk is, kan verschillen per organisatie, dat is afhankelijk van interne
afspraken.
Stichting tanteLouise-Vivensis
Wanneer besluit je een incident bij de inspectie te melden.
Een bewoonster van een zorgcentrum zat op het toilet en wilde een beestje doodslaan dat op de
grond liep. Hierbij boog zij te ver voorover en is van het toilet gevallen. Het gevolg was een
gebroken heup.
Hoewel er geen sprake is van verwijtbaar handelen of niet/onjuist uitvoeren van afgesproken acties
moet deze calamiteit toch gemeld worden. Als mevrouw slechts een blauwe plek aan de val
overhoudt hoeft dit valincident niet gemeld te worden bij de inspectie.
De bewoonster heeft aangegeven dat ze dit nooit meer zal doen; “al lopen er honderd beestjes, ik
blijf er van af”.
4 MIC: Melding Incidenten cliënten
VIM: Veilig Incidenten melden
2.
Team
formeren
1.
Incident
melden
5.
Oorzaken
benoemen
9
3.
Reconstructie
4.
Oorzaken-
boom

Stap 2. Stel een team samen
Afhankelijk van het te analyseren incident of de calamiteit wordt zo spoedig mogelijk een team
samengesteld. Het team maakt een plan. Welke informatie is nodig, welke medewerker wordt
geïnterviewd?
Een leidinggevende van het team of de afdeling en een deskundige op het gebied van de Prismamethode
nemen deel aan het team. Afhankelijk van het incident of calamiteit kunnen daarnaast
andere betrokkenen of deskundigen uitgenodigd worden: een familielid of mantelzorger,
vrijwilliger, ergo- of fysiotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, iemand van de technische
dienst, enz. Van belang is dat het team tenminste uit drie personen bestaat en dat de direct
betrokken medewerkers zo snel mogelijk na het incident of calamiteit gehoord worden.
Stichting Groenhuysen:
Wanneer er via het bestuurssecretariaat een verzoek voor het maken van een Prisma-analyse bij
ons binnenkomt, hebben we maar een heel klein beetje informatie. Meestal gaat het niet verder
dan de persoonsgegevens van de betrokken cliënt, de datum van bijvoorbeeld de val en de locatie
van de val. Bij een officiële Prisma-analyse voor de IGZ is er een termijn vastgesteld waarbinnen
de analyse gereed moet zijn. Om zo min mogelijk informatie verloren te laten gaan, proberen we
zo snel mogelijk een team samen te stellen. Wanneer je na een lange tijd een team gaat
samenstellen, bestaat de kans dat mensen dingen zijn vergeten, dat er al veranderingen in de
situatie zijn en dat zaken verondersteld worden als waarheid “het zal wel zo gegaan zijn”.
Navragen wordt steeds lastiger. Als je snel een team samenstelt en oorzaken achterhaalt, dan kun
je ook snel verbeteracties inzetten. Hierdoor verklein je de kans op herhaling.
Stap 3. Maak een reconstructie
Maak een reconstructie van de calamiteit of het incident, bij voorkeur in volgtijdelijkheid/
chronologie van de gebeurtenissen. Het gaan hierbij om feiten verzamelen en niet om meningen,
emoties of hypothesen. Dit helpt je bij de volgende stap: het maken van de oorzakenboom (zie
hulpvragen bijlage 2).
Stap 4. Maak een oorzakenboom
Maak een oorzakenboom:
1. vind de topgebeurtenis
2. maak een voorlopige oorzakenboom
3. onderzoek: zorgdossier, interviews
4. stel de definitieve oorzakenboom op
Een oorzakenboom is een ‘plaatje’ van de gebeurtenissen met de topgebeurtenis bovenaan en de
daaraan voorafgegane gebeurtenissen (omstandigheden, acties, beslissingen) in logische (in de
tijd) volgorde daaronder. Begin bij de topgebeurtenis. Het zorgdossier is een belangrijk hulpmiddel
bij het onderzoek. Wat was er afgesproken en is het ook zo uitgevoerd? Iedere instelling heeft
interne procedures hoe om te gaan met de cliëntgegevens. Daar gaan wij nu niet op in. Voor
onderzoeken die moeten worden opgesteld voor de IGZ gelden andere regels. De eigen
calamiteitenrichtlijnen van iedere instelling zouden daar in moeten voorzien. Zie ook www.igz.nl.
In een enkel geval zal bij een calamiteit een beroepsbeoefenaar betrokken zijn waarbij de ernst
zodanig is dat het tuchtrecht van toepassing kan zijn. Gespreksvoering en onderzoek komen dan in
een ander licht te staan. Deze zaken blijven hier buiten beschouwing.
10

Servicecentrum Het Laar
De topgebeurtenis
De topgebeurtenis is het feit dat geconstateerd wordt, dat wat je ziet, niet de gevolgen van de
gebeurtenis.
Voorbeelden:
Mevrouw ligt op de grond met haar rechterbeen in een onnatuurlijke stand.
(Niet: mevrouw is gevallen en heeft een gebroken rechterbeen)
Mevrouw ligt in het appartement in de badkamer op de grond, met een bloedende hoofdwond. De
rollator ligt naast haar, alsook haar gebit dat gebroken is.
(Niet: mevrouw is gestruikeld over de drempel en bloedt aan haar hoofd)
Mijnheer en mevrouw worden beiden op de grond in de badkamer aangetroffen.
(Niet: meneer helpt zijn vrouw met het aantrekken van haar kousen en onderbroek. Hij wordt
onwel, samen zijn ze gevallen. Na alarmering worden ze in de douche op de grond aangetroffen).
Het opstellen van een oorzakenboom gaat in de regel niet in een keer en het is ook niet zo dat er
maar één boom de juiste is. Schrijf de gebeurtenissen, acties en beslissingen die een rol gespeeld
hebben bij dit incident op geeltjes, zodat je samen kan uitzoeken wat de logische (tijds)volgorde is.
Door zo met elkaar bezig te zijn, kritische vragen te stellen en de 'geeltjes' heen en weer te
schuiven tot het een logisch verhaal is, krijg je de oorzaken in beeld. Een oorzaak is wanneer je
niet verder kan vragen ‘waarom’ of wanneer je stuit op oorzaken die buiten de organisatie liggen.
Neem de oorzakenboom op in het format.
Als er twee topgebeurtenissen zijn, maak dan twee oorzakenbomen. Om onderscheid te leren
maken tussen wat nu de (top)gebeurtenis is die geanalyseerd moet worden en het gevolg daarvan
voor de cliënt, is het goed beide te formuleren. In de verdere analyse gaat het om het achterhalen
van de oorzaken van de topgebeurtenis.
Meer informatie over het opzetten van een oorzakenboom is te vinden in het boekje van Ingewiets
Hemmes en Pauline Zweekhorst 5 , bijvoorbeeld hoe je naast de faalkant ook de herstelkant kan
benoemen en opnemen in de boom.
5 Prisma Praktisch, Tijdig leren van Incidenten, Ingewiets Hemmes en Pauline Zweekhorst, Amersfoort 2008
11

Klopt de boom?
Stichting Groenhuysen:
Is de oorzakenboom gereed, check dan of deze goed is. Van
boven naar beneden moet je elke keer de vraag kunnen
stellen: waarom? Het blokje eronder geeft dan het antwoord
op de waarom vraag. Bijvoorbeeld:
We weten niet waarom het vergeten is op te schrijven,
daarom stoppen we hier met vragen stellen; we moeten
gissen. Dit vergeten op te schrijven is een basisoorzaak van
deze val.
Een ezelsbruggetje is dat je van beneden naar boven
‘daardoor vragen' kunt stellen en van boven naar beneden
‘waarom vragen’.
12

Stap 5. Benoem de oorzaken
Wanneer er bij doorvragen geen nieuwe feiten meer ‘boven water’ komen, zijn de oorzaken
benoemd. Gebruik de oorzaken classificatie als check om te kijken of alle aspecten benoemd zijn.
Zijn er bijvoorbeeld geen technische basisoorzaken genoemd, dan is het nuttig de vraag te stellen
of er misschien iets over het hoofd gezien is. Was er echt geen ‘techniek’ in het spel? Een
hulpmiddel, falende elektriciteit, enz. Of geen organisatorische basisoorzaken: waren alle
protocollen in orde, zijn ze gekend en nageleefd, enz. Wat we een goede aanvulling vinden op de
methode is het stellen van de vraag: ‘Wat had moeten gebeuren om dit incident niet te laten
gebeuren?’
Wanneer de basisoorzaken bekend zijn, kun je deze plaatsen in de oorzaken classificatie (punt 5 in
format en bijlage 4). Doordat bekend is tot welke categorie je basisoorzaak hoort, is het vervolgens
gemakkelijker om verbetermaatregelen op te stellen.
Stap 6. Benoem de verbetermaatregelen en organiseer de uitvoer, borging en
evaluatie daarvan
Formuleer de verbetermaatregelen SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en
Tijdgebonden). Het werken via de verbetercirkel (plan-do-check-act) kan hierbij eveneens helpen.
In de voorbeeld-analyses in de bijlage zijn voorbeelden te vinden hoe genomen maatregelen
geborgd kunnen worden. Kies voor de in de organisatie gebruikelijke wijze om verbeteringen te
borgen.
Stap 7. Stel het eindverslag op
Wanneer de analyse gereed is, dan wordt deze opgestuurd naar de daartoe aangewezen
functionaris binnen de organisatie. Wanneer het een calamiteit betreft, kan het ingevulde format,
eventueel met bijlagen, naar de IGZ opgestuurd worden door de daartoe aangewezen functionaris.
Kijk ook in de bijlage waarin informatie staat over de inzagemogelijkheden van de IGZ zonder
toestemming van de patiënt.
13

Bijlage A. De werkgroep
De volgende personen zijn deelnemers aan de werkgroep Prisma:
Mevrouw Louise van Ameijde (Surplus Zorg), Zevenbergen e.o.
Mevrouw Léonne H.M. Dekkers (Surplus Zorg), Zevenbergen e.o.
Mevrouw Carin Kersten (Stichting Groenhuysen), Roosendaal e.o.
Mevrouw Marijke Kreike (Stichting Groenhuysen), Roosendaal e.o.
Mevrouw Lilian Lelieveld (Stichting tanteLouise-Vivensis), Bergen op Zoom e.o.
Mevrouw Maria van den Oetelaar (De Wever), Tilburg e.o.
Mevrouw Els Schots (Servicecentrum Het Laar), Tilburg.
Advies
De heer Coen Dekker (IGZ)
Mevrouw Margrit A.S. Dethmers (IGZ)
Mevrouw Annemiek M. Mulder (ActiZ)
De heer Jacques de Bekker (TRIASPECT).
Opmaak
Diana Goes (ActiZ)
15

Bijlage B. Hulpvragen bij de reconstructie, stap 3:
Vragen naar feiten:
! Welke feiten ken je?
! In welke chronologische volgorde deden deze feiten zich voor?
! Welke relatie hebben deze feiten met elkaar?
Vragen naar procedures:
! Hoe verloopt de gebruikelijke procedure?
! Wat is er nu anders gegaan?
! Waarom is afgeweken van de normale procedure?
! Welke invloed hadden deze afwijkingen op het (bijna-)incident?
Vragen naar preventieve maatregelen:
! Welke barrières waren aanwezig om het (bijna-)incident te voorkomen?
! Werkte of faalde deze barrière?
! Indien de barrière faalde, waarom was dat?
! Welke invloed had dit op het (bijna-)incident?
Overige vragen:
! Welke hulpmiddelen zijn gebruikt?
! Op grond van welke informatie, afspraken en gewoontes op de afdeling is er gehandeld?
! Hoe is kennis toegepast, hoe zijn de handelingen uitgevoerd, hoe verliep de samenwerking?
! Onder welke omstandigheden vond het incident plaats?
! Welke eventueel cliëntgerelateerde factoren speelden mee?
16

Bijlage C. Format Prisma-analyse
Graag beknopte antwoorden, als het kan in steekwoorden.
1. Algemeen
1. NAW gegevens cliënt
2. Digitaal meldnummer IGZ
3. Intern nummer Prisma-analyse
(optioneel)
4. Verantwoordelijk arts
(huisarts of specialist
ouderengeneeskunde)
5. Prismateam
6. Incidentbeschrijving
(topgebeurtenis), locatie, waar in de
locatie, datum, tijdstip (evt. via
schematische weergave)
7. Gevolg(en) voor de cliënt (letsel,
blijvend of niet, opname, overlijden)
8. Ziektegeschiedenis en
incidentgeschiedenis
Indien van toepassing
Stand van zaken mbt:
1. Huidletsel
2. Ondervoeding en/of overgewicht
3. Vallen
4. Problemen medicatiegebruik
5. Depressie
6. Incontinentie
Naam: …………………………………………………………………………….
Geboortedatum: …………………………………………………………….
Geslacht: ……………………………………………………………………….
ZZP en juridische status……………………………………………….. .
Naam:.........................................................
Plaats:.........................................................
Functie:.......................................................
1:………………………………………………………………………….
2:………………………………………………………………………….
3:………………………………………………………………………….
17

9. overzicht medicatie (evt. los
bijvoegen)
10. gebruik hulpmiddelen (zoals bril
enz.)
11. vrijheidsbeperkende
maatregelen
12. Visie/verslag van de gebeurtenis
van de cliënt (indien mogelijk),
en/of van de
mantelzorger/familie/naaste.
13. Situatieschets (zorgdossier of
zorgleefplan raadplegen, en evt.
meesturen naar de IGZ).
Indien van toepassing
Stand van zaken mbt:
1. Huidletsel
2. Ondervoeding en/of
overgewicht
3. Vallen
4. Problemen medicatiegebruik
5. Depressie
2. Schematische weergave (optioneel):
Datum/tijd wie wat waar opmerking
3. Oorzakenboom
Zie voorbeelden in bijlage 5
18

4. Oorzakenclassificatie
Hoofdoorzaken Suboorzaken /risicofactoren
Technisch
Organisatorisch
Menselijk
Medewerker
Vrijwilliger
Cliënt /
Cliëntsysteem
Apparatuur
Hulpmiddelen
Onderhoudsplannen
Bediening
Handleidingen
Instructie
Accommodatie
Infrastructuur
Netwerk
Overig
Aanwezigheid en naleving
protocollen
Verantw. heden en bevoegdheden
Overdracht binnen afdeling
Overdracht tussen afdeling
Communicatie
schriftelijk/mondeling
Overleg op afdeling
Opdracht arts / deskundige
Dossiervoering
planning
Overig
Deskundigheid
Ervaring
Ingewerkt zijn
Zorgvuldigheid
Oplettendheid
Ervaren werkdruk
Draagkracht
Collegialiteit
Overig
Fysieke conditie
Psychische conditie
Onbekende individuele risico’s
Therapietrouw
Inrichting appartement
Autonomie
Indicatiestelling
Overig
19
Beschrijving als zaken niet gewenst zijn
verlopen

5. Conclusies en maatregelen per topgebeurtenis
In schema:
Topgebeurtenis
Conclusies Onderstaande punten hebben (mogelijk) een rol
gespeeld in het incident:
20
*................................................
*................................................
*................................................
*................................................
Acties/maatregelen op cliëntniveau Actie: door:
*.................................................
*.................................................
*.................................................
Acties/maatregelen op locatie/organisatie niveau Actie: door:
*.................................................
*.................................................
*.................................................

Bijlage D. Oorzaken classificatie, stap 5
Door invullen van schema komen tot de kern van de oorzaak,
Hieronder staat per oorzaak als voorbeeld een toelichting beschreven zodat snel gezien kan worden
waar de oorzaken van het incident/calamiteit aan te wijten zijn.
Hoofdoorzaken Suboorzaken /risicofactoren
Beschrijving als zaken niet gewenst zijn
verlopen
Technisch Apparatuur Infuuspomp, lift, oproepsysteem
Hulpmiddelen Tillift, rollator
Onderhoudsplannen Is het onderhoudsplan aanwezig? Uitgevoerd?
Bediening Kan de medewerker omgaan met de apparatuur,
hulpmiddel
Handleidingen Is er een handleiding, is deze duidelijk
Instructie Is er scholing geweest
Accommodatie Is het gebouw gedateerd, niet meer functioneel,
inrichting appartement. Terrein, losse stoeptegel?
Infrastructuur Logistiek, bewegwijzering, loopafstanden
Netwerk ICT
Overig -
Organisatorisch Aanwezigheid en naleving Zijn er richtlijnen en protocollen en worden ze
protocollen
nageleefd
Menselijk
Medewerker
vrijwilliger
Cliënt /
Cliëntsysteem
Verantw. heden en bevoegdheden Zijn deze duidelijk en bekend
Overdracht binnen afdeling Spreekt voor zich
Overdracht tussen afdeling Denk ook aan andere disciplines
Communicatie
schriftelijk/mondeling
Overdrachtschriften, telefoonnotities vastgelegd
Overleg op afdeling MDO, werkoverleg
Opdracht arts / deskundige Is opdracht duidelijk en voor wie
Dossiervoering Wordt er gewerkt conform het zorgleef- en
behandelplan
planning Denk aan dienstroosters en opnameplanning
Overig -
Deskundigheid Past de deskundigheid bij de ZZP
Ervaring Veel of weinig ervaring
Ingewerkt zijn Is er goede inwerkprocedure en wordt deze
gevolgd
Zorgvuldigheid Nauwkeurig werken, check en dubbelcheck
Oplettendheid Letten op afwijkingen en bijzonderheden
Ervaren werkdruk Ziekte, te weinig geschoold personeel, veel
complexe zorg
Draagkracht Past het werk bij de deskundigheid en niveau
medewerker
Collegialiteit Sfeer cultuur op afdeling
Overig -
Fysieke conditie Mobiliteit van cliënt, zintuiglijke waarneming
Psychische conditie Sprake van dementie. Delier
Onbekende individuele risico’s Bewust genomen risico’s door cliënt of
cliëntsysteem
Therapietrouw Medicijninname door cliënt, houdt cliënt zich aan
afspraken
Inrichting appartement Conform afspraken of individuele afwijkingen
Autonomie Bewust genomen risico, zelfbeschikking
Indicatiestelling Is ZZP in overeenstemming met actualiteit
Overig -
21

Bijlage E: voorbeelden van analyses
Prisma-analyse mevrouw X
1. Algemeen
1. NAW gegevens cliënt
2. Digitaal meldnummer IGZ
3. Intern nummer Prisma-analyse
(optioneel)
4. Verantwoordelijk arts
(huisarts of specialist
ouderengeneeskunde)
5. Prismateam (optioneel)
6. ZZP + juridische status
7. Incidentbeschrijving
(topgebeurtenis), locatie, waar in de
locatie, datum, tijdstip
8. Gevolg(en) voor de cliënt (letsel,
blijvend of niet, opname, overlijden)
9. Ziektegeschiedenis en
incidentgeschiedenis, met overzicht
medicatie (evt. los bijvoegen),
gebruik hulpmiddelen zoals bril enz.,
vrijheidsbeperkende maatregelen.
10. Visie/ verslag van de
gebeurtenis van de cliënt (indien
mogelijk), en/of van de
mantelzorger/familie/naaste.
Naam: Mevr X…………………………………………………………….
Geboortedatum: 01-01-1950……………………………………………………….
Geslacht: Vrouw………………………………………………………………….
-
-
Naam Dr. R...........................................
Plaats: l.........................................................
Functie:.SOG ...................................................
Dhr R., manager
Dhr R., SOG
Mevr M., adviseur Zorg
Mevr M, verzorgende
Mevr K, verzorgende
LG 6+; vergelijkbaar met ZZP VV08
Mevr X krijgt op maandag 2 mei tot 2 keer toe verkeerde
medicatie toegediend:
1. Om 17.00 uur is verkeerde insuline toegediend. Om 17.00 uur
werden in plaats van 30 eenheden novorapid (kortwerkende
insuline), 30 eenheden Lantus toegediend.
2. Diezelfde avond krijgt mevrouw om 21.00 uur nogmaals
insuline toegediend terwijl dat niet meer de bedoeling was, omdat
er al een langwerkende insuline was gespoten. Om 21.00 uur
werden 46 eenheden Lantus toegediend.
Er zijn geen nadelige gevolgen voor de cliënt geconstateerd, zoals
is gebleken uit de bloedsuikercontroles op 2 en op 3 mei.
Ziektegeschiedenis:
Mevrouw heeft in 2007 een fors CVA re-hemisfeer doorgemaakt.
Mevrouw is rolstoelgebonden, ze heeft diabetes type 1 en ze heeft
een afasie. Er worden bij mevrouw geen vrijheidsbeperkende
maatregelen toegepast. Mevrouw heeft haar medicatie beheer en
toediening volledig overgedragen aan de verzorging.
Dochter is meteen om 17.00 uur op de hoogte gesteld van het
incident. Dochter was aanwezig in het appartement ten tijde van
het incident.
Het incident dat om 21.00 uur heeft plaatsgevonden is op het
moment van het beschrijven van dit incident nog niet expliciet
besproken met de familie. De zorgcoördinator zegt toe dit alsnog
te doen.
23

11. Situatieschets (zorgdossier) of
zorgleefplan raadplegen, en evt.
meesturen naar de IGZ).
In de situatieschets de indicator
risicosignalering uit het
Kwaliteitskader gebruiken (nr.....)
Maandag 2 mei:
De bezetting is als volgt die middag:
Vanaf 15.30 uur tot 18.00 zijn er 2 medewerkers:
1 e : verzorgende medewerker van Select ( invalkracht) ( mevr. M)
2 e : leerling verzorgende 2 e jaars (leerling Ko)
Om 18.00 uur start de 3 e late dienst. Vaste verzorgende (Mevr K)
Mevrouw K was al eerder aanwezig en startte haar dienst al rond
17.30 uur.
Om 15. 30 uur start Mevr M. haar dienst. Ze heeft een korte
overdracht en ze start haar route eigenlijk meteen omdat de
ochtenddienst nog niet aan een aantal afspraken bij cliënten is
toegekomen. Mevr M. voelt zich een beetje opgejaagd omdat haar
cliënten al even aan het wachten zijn en er nu extra
werkzaamheden bij zijn gekomen.
Om 17.00 uur komt ze aan bij het appartement van mevr. X.
Om 17.00 uur staat er een afspraak om mevr. naar het toilet te
helpen en haar medicatie toe te dienen. Verzorgende M. komt het
appartement binnen. De dochter van mw. is ook in het
appartement aanwezig. Mevrouw X geeft aan niet naar het toilet
te hoeven maar vraagt verzorgende wel of ze de insuline al wil
spuiten zodat ze kan eten met haar dochter.
Verzorgende M. ziet in het appartement 2 insulinepennen
klaarliggen ( één bijna leeg en één volle). Verzorgende checkt in
het dossier en kijkt op de medicatie deellijst naar het tijdstip van
17. 00 uur en ziet dat ze 30 eenheden insuline toe moet dienen.
Ze ziet alleen op de deellijst dat de insuline gift van 17.00 uur is
afgetekend. ( deze interne afspraak m.b.t. aftekenen wordt later
toegelicht )
Ze voert geen controle uit op het soort insuline alleen de
hoeveelheid. Dit is niet volgens het protocol. Verzorgende M. heeft
de insulinepen genomen die in het appartement klaar ligt en waar
de meeste insuline in zit. Ze heeft de hoeveelheid eenheden
ingesteld en toegediend. Verzorgende M. heeft op de deellijst
gezien dat Mevrouw X nog meer medicatie krijgt en zegt haar dit
beneden te gaan halen en terug te komen.( toelichting waarom de
medicatie beneden ligt volgt onderaan dit stuk)
Op het moment dat verzorgende M. beneden is in het kantoor ziet
ze de andere insuline pen in de medicijnbox en realiseert ze zich
dat ze de verkeerde insuline gegeven heeft.
Verzorgende gaf aan dat ze dat gewoon echt vergeten is te
controleren, ze heeft er niet bij nagedacht. Verzorgende M. is van
slag en doet haar verhaal bij haar collega van dat moment,
leerling Ko.. Mw. Ko. biedt aan het Verpleegkundige Expertise &
Alarmeringteam (VEAT) te bellen omdat ze ziet dat haar collega
daar nu even niet toe in staat is. Het VEAT voert de triage uit voor
de SOG’ers. Op basis van de triage wordt verder medisch beleid
afgesproken.
Mw Ko. verlaat de ruimte waar verzorgende M. is en belt met het
VEAT.
Mw Ko. meldt aan het VEAT dat 46 eenheden van de verkeerde
insuline is gegeven. De afspraak die het VEAT maakt is dat ze de
dienstdoende SOG’er benaderen en contact opnemen zodra ze de
SOG bereikt heeft.
Ondertussen wordt het incident besproken met de 3 e collega die in
huis komt. Haar dienst begint pas om 18.00 uur maar omdat het
druk is begint ze meteen. Mevrouw Ko. koppelt terug aan de 3 e
collega dat er 46 eenheden van een verkeerde insuline is gegeven.
Dat vangt Verzorgende M. op. Ze geeft aan dat het niet om 46
eenheden gaat maar om 30 eenheden.
24

Dit was niet in overeenstemming met de hoeveelheid die de
verzorgende M. dacht doorgegeven te hebben aan mw Ko.. Deze
overdacht is dus niet goed verlopen en staat ook niet goed
vermeld in het dossier.
Mw Ko. geeft aan dat niet alleen de verkeerde medicatie maar ook
de eenheden van die insuline van de avond gegeven zijn.
Daarop belt Mevr M. zelf opnieuw met het VEAT om 17.40 uur. Er
was op dat moment nog geen contact geweest tussen het VEAT en
de SOG. Deze nieuwe informatie neemt het VEAT tot zich. Ze
spreken af terug te bellen zodra ze de dienstdoende SOG
gesproken heeft.
Wanneer het VEAT belt ( 17.55 uur) neemt leerling Ko. de telefoon
aan. Het VEAT geeft de volgende opdrachten:
! De bloedsuikercontroles die voor die dag al gepland stonden
voort zetten.
! Deze aanvullen met een extra controle om 2.00 uur ‘s nachts
! Tevens nu 10 eenheden novorapid spuiten.
! Alle medicatie van die dag vervolgen.
Op dit moment controleert het VEA T niet of leerling Ko. alle
opdrachten juist heeft begrepen, en er wordt niet gevraagd dit te
noteren als opdracht op blad 6.
Leerling verzorgende Ko. draagt over aan verzorgende M. wat het
VEAT gezegd heeft. Mevrouw M. rapporteert deze overdracht bij
voortgang verpleging en verzorging (blad 8). Er wordt niet
gerapporteerd op 6.( afsprakenblad arts).
Leerling verzorgende Ko. draagt de afspraken over aan mevrouw
K..
Mw K. overlegt met de nog aanwezige manager om de afspraken
wel te verifiëren bij het VEAT.
Uit dit telefonische overleg is geen wijziging in beleid gekomen.
Verzorgende K. spreekt op dat moment af de zorg even over te
nemen voor mevr. X zodat mevrouw M. even op adem kan komen.
Mevr X gaat gewoonlijk rond 21.45 uur naar bed. Ze wordt in de
avond altijd gespoten met Lantus ( langwerkende insuline) . Er
staat op de deellijst dat om 21.00 uur 46 eenheden gespoten
moeten worden.
Verzorgende K. helpt mevrouw X die avond naar bed en
verzorgende M. komt haar extra helpen. Verzorgende M. voert de
standaard bloedsuiker controle van die dag uit. Deze laat een
normale waarde voor mevrouw zien van 14.2 mmol/l.
De opdracht die was gemaakt met het VEAT, is dat de medicijnen
gewoon gegeven moeten worden. Er is geen discussie tussen de
twee verzorgende of wel of niet de insuline gegeven moet worden.
Verzorgende M. dient het aantal van 46 eenheden insuline toe en
tekent af na toediening.
Om 23.00 uur gaat verzorgende K. naar huis, ze draagt aan haar
collega van de nachtdienst over.
Thuis gekomen twijfelt mevr. K. of ze wel goed gehandeld heeft.
Ze belt haar collega die in de nacht zit en legt uit waarover ze
twijfelt. Verzorgende K. vraagt haar collega of ze het VEAT wil
bellen. De nachtdienst heeft voordat ze belt eerst bloedsuiker
bepaald. Dit blijkt 6.4 mmol/l te zijn. Om 1 uur belt de
nachtdienst met het VEAT.
Het VEAT geeft in het telefoongesprek aan dat het niet de
bedoeling was dat opnieuw de langwerkende insuline werd
toegediend, alleen de overige medicatie.
25

Hierop formuleert het VEAT de volgende opdrachten:
! 2 boterhammen laten eten.
! En om 3 uur en om 5 uur extra bloedsuiker controles.
! Controleer tevens of er glucagon in de noodvoorraad is.
! Vervolg dagcurve op 3 mei.
! En neem in de ochtend contact op met eigen SOG om
hoeveelheid toe te dienen insuline te bepalen.
Deze afspraken worden niet vastgelegd op blad 6 ( medische
afspraken) wel op blad 8 ( voortgangsrapportage verpleging)
Mevrouw X heeft om 1 uur de boterhammen gegeten en de extra
bloedsuikercontroles laten het volgende resultaat zien.
3 uur: 5.9
5 uur: 8.6
Uit het gesprek met het prisma team is de volgende informatie
nog verzameld:
Mevr X eet normaal gesproken haar avondeten beneden in het
restaurant. De afspraak in de Locatie Y is als volgt: de bewoners
die medicatie om 12 uur en 17.00 uur gebruiken en die beneden
in het restaurant eten,daarvan wordt om 11.30 uur hun medicatie
mee naar beneden genomen door de verzorging. Deze medicatie
wordt verzameld in een medicijnbox. Om 11.30 wordt, volgens
een interne afspraak op de Locatie Y, de medicatie die mee naar
beneden gaat al afgetekend. Er wordt dus door alle verzorgenden
op de Locatie Y op dat moment niet afgetekend op het moment
van toediening, maar op het meenemen van de medicatie naar
beneden. Dit is een door de manager goedgekeurde afwijking van
het medicijndistributieprotocol van de organisatie. In deze interne
afspraak staat dat na het toedienen van medicatie pas wordt
afgetekend.
Bij mevrouw X wordt conform de afspraak in de locatie Y op alle
dagen, met uitzondering van de dag dat haar dochter er is, de
medicatie van 12.00 uur en 17.00 uur mee naar beneden
genomen. Dit is een afspraak die mondeling bekend is gemaakt bij
de collega’s maar niet in het cliëntendossier is terug te vinden. Er
is geen afspraak terug te vinden wie de medicatie vervolgens weer
mee naar boven neemt als de dochter daadwerkelijk gekomen is.
In de rapportage van de verzorging is niet vermeld op blad 6 dat
alle medicatie van die dag moet worden voortgezet, dat is alleen
mondeling zo overgedragen.
Er is door het VEAT en ook de SOG niet nagevraagd of mevrouw
nog insuline zou gebruiken die avond. Er is door de verzorging
niet gemeld dat mevrouw nog insuline gebruikte om 21.00 uur.
Het VEAT heeft niet gecheckt of de opdracht tot
medicatievoortzetting goed is begrepen door de verzorging.
26

3. Oorzakenboom
Omdat er 2 incidenten zijn, zijn er ook 2 oorzakenbomen opgesteld.
Verzorgende heeft zich
niet gehouden aan het
protocol insuline
toediening
Verzorgende kijkt alleen
op de deellijst naar de
hoeveelheid toe te dienen
insuline
Verzorgende heeft niet
gecontroleerd welke soort
insuline ze moet geven
Verzorgende ervaart grote
druk in de
werkzaamheden
Dagdienst heeft extra
taken aan de avonddienst
overgedragen
27
Verzorgende M dient tijdens de
middagdienst de verkeerde
insulinesoort toe
Verzorgende pakt de volle
insulinepen die klaar ligt
Verzorgende ziet dat de
kortwerkende insuline al is
afgetekend
Er wordt al afgetekend op
de deellijst bij het
verzamelen van de
medicatie, voordat is
toegediend
Dit is een door de
manager goedgekeurde
afwijking van het
medicatiedistributie
protocol.
De juiste insuline was niet
aanwezig in het
appartement
Medicatie van 12.00 en
17.00 uur wordt mee naar
beneden genomen als cliënt
beneden eet
Er staat geen afspraak
in het ZLP wanneer de
medicatie mee naar
boven te nemen

VEAT vraagt niet na of de
medicatieopdracht
begrepen is en juist
geformuleerd is op blad 6
in het dossier
Verzorgende dient tijdens de avond
dienst nogmaals insuline toe
Verzorgende heeft opdracht
gekregen alle medicatie van
de dag voort te zetten
Veat en dienstdoende SOG
vragen het insuline gebruik
van de avond niet specifiek na
De beide verzorgenden
realiseren zich niet dat er
reeds een langwerkende
insuline gegeven is
4. Oorzaken classificatie (stap 5 in de handreiking)
28
Parate kennis over de
werking van kort en
langwerkende insuline
is onvoldoende bij
verzorging
Hoofdoorzaken Suboorzaken /risicofactoren Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen
Technisch
Organisatorisch
Menselijk
Medewerker
Vrijwilliger
Apparatuur
-
Hulpmiddelen
-
Onderhoudsplannen
-
Bediening
-
Handleidingen
-
Instructie
-
Accommodatie
-
Infrastructuur
-
Netwerk
-
Overig
Aanwezigheid en naleving
-
protocollen
-
Verantw. heden en bevoegdheden De gehanteerde werkwijze is een door de manager
goedgekeurde afwijking van het medicatiedistributie
protocol.
Overdracht binnen afdeling
Overdracht tussen afdeling
Communicatie
schriftelijk/mondeling
Overleg op afdeling
Opdracht arts / deskundige
Dossiervorming
planning
overig
Deskundigheid
Ervaring
Ingewerkt zijn
-
-
-
-
-
Er staat geen afspraak in het ZLP wanneer de medicatie
mee naar boven te nemen
-
-
VEAT vraagt niet na of de medicatieopdracht begrepen is
en juist geformuleerd is op blad 6 in het dossier
VEAT en dienstdoende SOG vragen het insuline gebruik
van de avond niet specifiek na
Parate kennis over de werking van kort en langwerkende
insuline is onvoldoende bij verzorging
-
-

Hoofdoorzaken Suboorzaken /risicofactoren Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen
Cliënt /
Cliëntsysteem
5. Conclusies en maatregelen
In schema:
Topgebeurtenis
Zorgvuldigheid Verzorgende heeft zich niet gehouden aan het
protocol insuline toediening
Oplettendheid -
Ervaren werkdruk Dagdienst heeft extra taken aan de avonddienst
overgedragen
Draagkracht -
Collegialiteit -
Overig -
Fysieke conditie -
Psychische conditie -
Onbekende individuele risico’s -
Therapietrouw -
Inrichting appartement -
Autonomie -
Indicatiestelling -
Overig -
Conclusies Onderstaande punten hebben (mogelijk) een rol gespeeld in het incident:
*1. Manager heeft een afwijking op een bestaand protocol goedgekeurd,
zonder vooraf de risico’s goed in beeld te brengen.
*2. Verzorgende heeft niet gecontroleerd welke insuline ze moet geven
*3. De interne afspraak op het aftekenen van medicatie is niet volgens
protocol en niet veilig.
*4. Een afspraak omtrent het mee naar boven nemen van de medicatie
ontbreekt in het zlp van mevrouw
*5. Het VEAT en de dienstdoende SOG vragen het insuline gebruik van de
avond niet na bij de verzorging.
*6.Het VEAT verifieert de gemaakte afspraken niet bij de verzorgende door te
vragen wat er gerapporteerd is op blad 6.
*7. Onvoldoende parate kennis van (langwerkende) insuline bij de verzorging
*8.Extra werkzaamheden worden overgedragen vanuit de ochtenddienst aan
de avonddienst waardoor de werkdruk toeneemt
Acties/maatregelen * 1. Medicatiedistributieprotocol herzien voor wat betreft aftekenen medicatie
bij maaltijdverstrekking in restaurant en medicatievoorraad in eigen
appartement.
* 2.Medewerker aanspreken op ontoelaatbaar gedrag dat ze niet
gecontroleerd heeft op soort insuline
* 3.De interne afspraak over medicijnen op de locatie Y herzien conform
nieuw protocol.
*4. De medicatie afspraken helder omschrijven in het zlp van mevrouw
*5. Het VEAT en de dienstdoende SOG wijzen op het doorvragen op het
insuline gebruik van de hele dag.
* 6. Het protocollair vastleggen in triage handboek dat het VEAT altijd checkt
of de gegeven opdrachten begrepen zijn door te laten herhalen wat is
vastgelegd op het medische afspraken blad van de cliënt.
*7. Kennis bij de verzorging over insuline verhogen tijdens een klinische les
* 8. Manager bewaakt het overdragen van werkzaamheden uit de
ochtenddienst aan de avond dienst zeker wanneer de bezetting kwalitatief
minimaal is.
29

Prisma-analyse mevrouw de P
1. Algemeen
Digitaal meldnummer IGZ
Verantwoordelijk arts
(huisarts of specialist
ouderengeneeskunde)
Specialist ouderen Geneeskunde
Prismateam Specialist ouderen Geneeskunde
Manager
Verzorgende
Adviseur zorg
NAW gegevens cliënt Naam: Mevr. de P
Geboortedatum: 01-01-1931
Geslacht: vrouw
Woonachtig in instelling sinds 28 mei 2010
ZZP + juridische status ZZP5, art. 60 BOPZ, geen bereidheid, geen bezwaar
Incidentbeschrijving
(topgebeurtenis), met datum
Op 3 juli 2010 is mevrouw gevallen en heeft hierbij haar linker
bovenbeen gebroken.
Gevolg voor de cliënt Momenteel, 18 oktober 2010, mag mevrouw haar been nog niet
belasten en omdat zij dit niet begrijpt en moeilijk af te leiden is,
zit zij met onrustband in een rolstoel.
Mevrouw is overgeplaatst naar een andere huiskamer; ter
voorkoming van een nieuw conflict tussen mevrouw en de heer
waarmee zij in conflict was ten tijde van het laatste valincident.
Mevrouw gaat hiermee akkoord, zij heeft het idee dat dhr.
verplaatst is.
Ziektegeschiedenis en
incidentgeschiedenis, met overzicht
medicatie (evt. los bijvoegen),
gebruik hulpmiddelen zoals bril enz.,
vrijheidsbeperkende maatregelen
Cliënttypering:
Mevrouw wil graag alles weten. Mevrouw heeft een negatieve kijk
op wat in haar omgeving afspeelt. Dit negatieve zit in haar
karakter. Zij is naar iedereen die in haar nabijheid komt zeer
claimend, dit uit zich in vastpakken en praten met een harde en
duidelijke stem. Daarnaast is zij somber ingesteld en is zij
achterdochtig.
Mevrouw heeft moeite met mensen die dingen anders doen dan
dat zij dat zou doen en bemoeit zich dan ook overal mee.
Mevrouw probeert mensen tegen elkaar op te zetten door
onwaarheden te vertellen.
Door haar dementionele proces wordt haar karakter versterkt.
Mevrouw had voordat zij binnen locatie Q ging wonen een eigen
rollator en stok. De rollator wilde zij niet gebruiken omdat zij dit
‘iets voor oude mensen’ vindt en de stok gebruikte zij om
medebewoners en medewerkers te slaan en is om die reden van
haar afgenomen. Mevrouw begrijpt niet dat zij de rollator nodig
heeft om veiliger te kunnen lopen. In het zorgleefplan staat dit
niet helder beschreven.
Ziektegeschiedenis:
- 30-6 urinestickcontrole, positief, behandeld met
trimetroprim
- 18-6 steunkousen aangemeten i.v.m. dikke benen.
30

Visie/ verslag van de gebeurtenis
van de cliënt (indien mogelijk)
Situatieschets, zorgdossier of
zorgleefplan raadplegen, en evt.
meesturen naar de IGZ
Medicatie:
Zie medicatieoverzicht; bijgesloten
Op 3-7 heeft mevrouw geen oxazepam gekregen, die ze zo nodig
mocht hebben, in haar gedrag was mevrouw niet méér claimend
of negatief dan andere dagen. De verpleging geeft aan dat zij om
konden gaan met het gedrag van mevrouw door de communicatie
die zij met mevrouw hadden en dat oxazepam niet de oplossing
voor haar is. ‘Dan zou het altijd gedurende de hele dag gebruikt
moeten worden’ is de mening van de verzorgende.
Incidentgeschiedenis:
3-6 valincident met heupfractuur als gevolg; mevrouw wilde
slapen in haar stoel, was niet te overtuigen om naar bed te gaan.
Mevrouw is uit haar stoel gegleden en brak hierbij haar heup,
niemand was bij dit incident aanwezig.
27-6 valincident. Mevrouw was uit bed gevallen om 2.30 uur en
zelfstandig terug in bed gaan liggen. Zij gaf aan dat zij gevallen
was omdat de vloer te nat was gemaakt. Mevrouw gaf pijn aan in
het linkerbovenbeen. Mevrouw is naar het ziekenhuis geweest,
daar is een foto gemaakt en bleek er niets gebroken te zijn. De
volgende dag had zij wel last van spierpijn.
Gebruik hulpmiddelen:
Mevrouw zou om goed en veilig te lopen, met haar rollator
moeten lopen, dit vond zij ‘iets voor oude mensen’ en weigerde
zij.
Vrijheidsbeperkende maatregelen:
Mevrouw heeft van 04-06-2010 tot 23-08-2010 in een
verpleegdeken geslapen, dit was door de arts als opdracht
gegeven en als zodanig in het cliëntendossier vastgelegd. Dit is
later gestopt omdat zij hier op een gevaarlijke wijze uit probeerde
te komen. Ze maakte hem stuk of los onder het matras.
Op de vraag aan mevrouw wat er gebeurd is, antwoord zij:
‘hij heeft me geslagen’. Gezien mevrouw haar gedrag, negatieve
instelling en het feit dat zij vaak dingen verzon om anderen in
ongerief te brengen, is het niet vast te stellen of dit naar waarheid
is.
Op 3 juli zijn er 6 cliënten aanwezig in de huiskamer van woning
124. De verzorgende staat voor toezicht en ondersteuning alleen
op deze groep, dit is conform de afspraken. De andere
verzorgenden zijn verdeeld over de overige 4 huiskamers.
Op 3 juli vindt er na de lunch een irritatiemoment plaats tussen
dhr. Q. en mevrouw de P. (dhr. Q. is een demente heer en tevens
bewoner, dhr. kan zich moeilijk uiten en is op zich een rustige
man, in een vergevorderd stadium van dementie).
(+/-13.30 uur) Dhr. rust even en zit hierbij letterlijk met zijn
duimen te draaien.
Mevrouw reageert hierop met de volgende woorden: ‘niet gaan
zitten slapen hè!’. Dhr. weet niet hoe hij mondeling moet
reageren, is kortaf en loopt weg, uit de woning waar de
gezamenlijke huiskamer zich bevindt. De verzorgende laat hem
gaan, dhr. kan fijn over de galerij wandelen.
Na 2 minuten (13.45 uur) wordt er aangebeld aan de voordeur
van deze woning. Mevrouw de P wil de deur openen en de
verzorgende stimuleert dit conform afspraken ZLP; zodat
mevrouw weer een bezigheid heeft. (de afstand - vanaf de plek
waar mevrouw zich ten tijde van het afgaan van de voordeurbel
bevond - tot de voordeur is, door de hal, zo’n 6m).
31

De verzorgende heeft geen direct zicht op de voordeur van de
woning. Hij hoort mevrouw praten en hoort aan het stemgeluid
dat dhr. Q. aan de voordeur staat. Dhr. moppert terug, hij wordt
heel boos en vloekt, zij reageert hierop. Verzorgende loopt snel
richting deur, hoort 2 klappen en treft mevrouw op de grond aan
met hem over haar heen gebogen met een gebalde vuist.
Mevrouw schreeuwt.
Dhr. wordt door de verzorgende weggestuurd, hier reageert hij
positief op en gaat de galerij op. Verzorgende belt om assistentie
van collega’s. VEAT wordt gebeld, die de arts inschakelt.
Vervolgens komt de ambulance mevrouw ophalen. Mevrouw heeft
haar bovenbeen gebroken.
Onbekend is hoe mevrouw gevallen is
32

2. Oorzakenboom.
33

3. Oorzakenclassificatie
Tabel oorzakenanalyse volgens Prismamethode.
Rubriek Onderwerp Beschrijving
Organisatorisch Protocollen -
Verantwoordelijkheden en
bevoegdheden
-
Overdracht binnen afdeling -
Overdracht tussen afdelingen -
Communicatie Schriftelijk/mondeling -
Overleg op afdeling -
Opdracht van arts/deskundige -
Dossiervorming In het zorgleefplan staan geen afspraken omschreven over het wel of niet aanbieden van de rollator.
Mevrouw loopt altijd zonder rollator. Er zijn geen afspraken in ZLP opgenomen inzake benadering
ingeval van onenigheid met medebewoners. In het zorgleefplan is niets vastgelegd over het loop
gedrag van mevrouw en het deur mogen openen door mevrouw.
Planning -
Overig -
Technisch Apparatuur -
Hulpmiddelen Er is geen voorziening die toezicht op de deur ondersteunt
Onderhoudsplannen -
Bediening -
Handleidingen -
Instructie -
Accommodatie -
Infrastructuur -
Netwerk -
Medewerker
(vrijwilliger)
Cliënt
(-systeem)
Overig -
Deskundigheid -
Ervaring -
Ingewerkt zijn -
Zorgvuldigheid -
Oplettendheid Verzorgende bevindt zich buiten bereik van mevrouw terwijl de woordenwisseling plaatsvindt.
Ervaren werkdruk -
Draagkracht -
Collegialiteit -
Overig -
Fysieke conditie -
Psychische conditie -
Onbekende individuele risico’s -
Therapietrouw -
Inrichting appartement -
Autonomie Mevrouw wil niet met rollator lopen, dit vindt zij ‘iets voor oude mensen’
Indicatiestelling -
Overig -
34

5. Conclusies:
Wat bleken oorzaken: Omdat er geen directe getuigen zijn van het incident is het niet aan te geven
hoe mevrouw gevallen is, of zij de deur tegen zich aan heeft gekregen bij het verder openduwen
door dhr. of dat zij geduwd is.
* Verbetermaatregel : de te nemen maatregelen liggen in het gebruik van het cliëntendossier, dat
hierin de afspraken die met de cliënt en/of haar familie zijn vastgelegd en geëvalueerd.
35

Prisma-analyse mevrouw N.
1. Algemeen
Intern nummer Prisma
Digitaal meldnummer
IGZ
NAW gegevens cliënt Naam: Mw. N.
Geboortedatum: 1918
Geslacht: vrouw
Verantwoordelijk arts
(huisarts of specialist
ouderengeneeskunde)
Huisarts: Dr. L
Ouderenarts: Dr. B
Prismateam Namens mw. de 1 e contactpersoon, een contactfunctionaris en de tijdelijke
teamleidster.
ZZP + juridische status ZZP 3
Incidentbeschrijving
(topgebeurtenis), met
datum
01-11-2010 is mevrouw in de ochtend gevallen.
Gevolg voor de cliënt Mevrouw heeft ten gevolge hiervan een gebroken linker pols.
Ziektegeschiedenis en
incidentgeschiedenis,
met overzicht
medicatie (evt. los
bijvoegen), gebruik
hulpmiddelen zoals bril
enz.,
vrijheidsbeperkende
maatregelen.
Hierbij de grote lijn
hanteren.
Visie/ verslag van de
gebeurtenis van de
cliënt, familie,
mantelzorg of anderen
indien aanwezig/
betrokken en indien
mogelijk.
Expliciet interactie en
betrokkenheid /
beleving rondom
incident.
Situatieschets /
Zorgdossier/ risico
signalering: indien van
belang voor incident.
Ziektegeschiedenis
" Mevrouw heeft lichamelijke beperkingen door artrose en eerder door
opgelopen breuken in de bovenarm en schouder.
" Mevrouw heeft krachtverlies in de benen.
" Mevrouw heeft cognitieve stoornissen met verwachting dementie.
Incidentgeschiedenis:
o Geen eerdere incidenten meegemaakt.
Overzicht medicatie:
o Simvastatine, Porpantolol, chloortalidon, acetylsalicylzuur
Hulpmiddelen:
o rolstoel voor lange afstanden.
Vrijheidsbeperkende maatregelen:
" geen
Mevrouw zat in de keuken op de rand van haar stoel en wilde opstaan om
bestek te pakken. Zij gleed toen van de stoel.
Mijnheer pakte haar vast en draaide haar. Daardoor viel mw. niet met haar
hoofd tegen de kast, maar sloeg ze met de linker pols tegen de kast aan.
Mijnheer heeft op de alarmbel geduwd. Mevrouw werd door 2 verzorgenden in
de stoel geholpen.
Toevallig kwam de huisarts voor mijnheer op bezoek. Hij vroeg aan hem om
naar mevrouw te kijken. De huisarts heeft mevrouw naar het ziekenhuis
gestuurd.
Twee vrienden van de familie gingen mee. Mijnheer kon niet omdat hij ziek was
en op bed moest blijven.
Dossieronderzoek
Conclusie dossieronderzoek:
Op 01-11-2010 ochtendrapportage is geschreven dat mevrouw is gevallen en
dat er geen zichtbaar letsel is. Mevrouw gaf - een beetje pijn- in haar linker
pols aan. De huisarts kwam en liet foto’s van de pols maken. Mevrouw heeft
gips gekregen.
Op 02-11-2010 gaf mevrouw aan dat haar linker pols pijnlijk is.
Mevrouw moest op 08-11-2010 weer terug naar de gipspoli voor nieuw gips.
36

Op 11-11-2010 is gerapporteerd dat mevrouw een breuk heeft in het gewricht
en dat het herstel langer zal duren dan bij een gewone breuk. Mevrouw moet
op 15-11-2010 weer naar de gipspoli.
Risicosignalering:
" huidletsel: geen.
" voeding: geen verhoogd risico.
" vallen: wel verhoogd risico, acties zijn vermeld in het zorg- en leefplan.
" medicatie: Mw. heeft medicatie die door haar echtgenoot wordt
verzorgd.
" depressie: geen verhoogd risico.
" incontinentie: mw. gebruikt incontinentiemateriaal.
2. Reconstructie van het incident. (als hulpmiddel om tot goede situatie check te komen, voor
het eigen onderzoek van de organisatie, als het meer toevoegt. Het is een check: is niets vergeten)
Stap, met
tijdstip
01-11-2010
rond 12u15
01-11-2010
namiddag
08-11-2010 Arts van het
ziekenhuis
Wie Wat Waar Opmerking
2 verzorgenden Mevrouw van de grond in
een stoel gezet.
Huisarts Ingestuurd naar het
ziekenhuis. Breuk
geconstateerd. Gips
gekregen.
37
Appartement Mevrouw geeft weinig
pijn aan in linker
onderarm/pols
Appartement
en
ziekenhuis
Mijnheer schakelt 2
vrienden in om mevrouw
te begeleiden
Mevrouw krijgt nieuw gips ziekenhuis Mevrouw heeft een breuk
in het polsgewricht.
Genezing zal langer
duren dan normaal.
3. Oorzakenboom (per incident kan de boomstructuur anders zijn)
a. Oorzaken
- Mevrouw is gevallen.
- Huisarts die eigenlijk voor mijnheer kwam stuurt mevrouw naar het ziekenhuis.
- Mijnheer organiseerde 2 vrienden om mevrouw naar het ziekenhuis te begeleiden.
- In het ziekenhuis werd een breuk geconstateerd.
Mevrouw is van de stoel
op de grond gegleden
Mevrouw kan niet zonder
hulp lopen
Mevrouw heeft
lichamelijke beperkingen:
grove en fijne motoriek.
Mevrouw besefte
dit niet
Mevrouw heeft
cognitieve problemen
Er waren geen obstakels. Wel zijn
haar schoenen en de vloer glad

4. Oorzaken classificatie:
a. Vragen met betrekking tot directe en indirecte oorzaken.
Hoofdoorzaken Suboorzaken /risicofactoren
Beschrijving als zaken niet gewenst zijn
verlopen
Technisch Apparatuur -
Hulpmiddelen -
Onderhoudsplannen -
Bediening -
Handleidingen -
Instructie -
Accommodatie De vloer is glad
Infrastructuur -
Netwerk -
Overig -
Organisatorisch Aanwezigheid en naleving protocollen -
Verantwoordelijkheden en
bevoegdheden
-
Overdracht binnen afdeling -
Overdracht tussen afdeling -
Communicatie schriftelijk/mondeling -
Overleg op afdeling -
Opdracht arts / deskundige -
Dossiervorming -
planning -
Overig -
Menselijk Deskundigheid -
Medewerker Ervaring -
vrijwilliger Ingewerkt zijn -
Zorgvuldigheid -
Oplettendheid -
Ervaren werkdruk -
Draagkracht -
Collegialiteit -
Overig -
Cliënt /
Fysieke conditie Fijne en grove motoriek is beperkt
Cliëntsysteem
Psychische conditie
Mevrouw heeft cognitieve stoornissen en een
beperkte werking van de schouders.
Onbekende individuele risico’s -
Therapietrouw -
Inrichting appartement -
Autonomie -
Indicatiestelling -
Overig Er zou beter op pijnklachten ingegaan kunnen
worden/De schoenen waren glad.
38

5. Conclusies :
Topgebeurtenis
Conclusie
Acties
Mevrouw is gevallen en heeft er een gebroken linker pols aan overgehouden.
Deze zal door de aard van de breuk langzamer genezen dan normaal.
Mevrouw viel omdat zij niet accepteerde dat zij niet meer zonder hulp kan
lopen.
De huisarts had geïnformeerd moeten worden. Deze kwam nu eigenlijk voor
mijnheer.
Mevrouw wordt nu met aandacht voor de breuk verzorgd. Als zij de warme
maaltijd weer op het appartement gebruikt en mijnheer is tegelijk ziek, dan
leggen wij ook het bestek voor hen klaar.
Zijn er structurele maatregelen nodig die ook van toepassing kunnen zijn op andere
locaties?
Maatregel Locatie
Zorgvraag van mevrouw en ook van mijnheer goed blijven volgen. Mijnheer geeft
veel mantelzorg aan mevrouw maar zal in de toekomst ook enige hulp nodig
hebben.
Indien mevrouw klachten aangeeft dan bij twijfel de huisarts inschakelen.
39
Afd. 1
Organisatie

Prisma-analyse mevrouw H.
1. Algemeen
Intern nummer Prisma ………………………
Digitaal meldnummer
IGZ
NAW gegevens cliënt Naam: Mw. H.
Geboortedatum: 1919
Geslacht: vrouw
Verantwoordelijk arts
(huisarts of specialist
ouderengeneeskunde)
Huisarts: Huisarts & Co
Ouderenarts: VB
Prismateam Namens mevrouw haar echtgenoot, de contactfunctionaris, verzorgende en
zorgmanager.
ZZP + juridische status Zzp 3
Incidentbeschrijving
(topgebeurtenis), met
datum
Mevrouw is op 05-12-10 tussen 17uur en 19uur gevallen.
Gevolg voor de cliënt Mevrouw heeft als gevolg hiervan een ribfractuur aan de rechter voorkant van
de borstkast.
Ziektegeschiedenis en
incidentgeschiedenis,
met overzicht
medicatie (evt. los
bijvoegen), gebruik
hulpmiddelen zoals bril
enz.,
vrijheidsbeperkende
maatregelen.
Hierbij de grote lijn
hanteren.
Visie/ verslag van de
gebeurtenis van de
cliënt, familie,
mantelzorg of anderen
indien aanwezig/
betrokken en indien
mogelijk.
Expliciet interactie en
betrokkenheid /
beleving rondom
incident.
Situatieschets /
Zorgdossier/ risico
signalering: indien van
belang voor incident.
Ziektegeschiedenis
" Mevrouw heeft reumatoïde artritis met vergroeide/scheef gegroeide
handen en voeten.
" Mevrouw is als gevolge van tia’s zeer slecht ziend.
" Mevrouw begrijpt niet meer alles.
Incidentgeschiedenis:
o Mevrouw is geregeld gevallen.
Overzicht medicatie:
o diclofenac, ferrofumaraat, hydrochloorthiazide, lerdip, pantoprazol,
quinapril, carbas ca cardio, paracetamol.
Hulpmiddelen:
o rollator, rolstoel.
Vrijheidsbeperkende maatregelen:
" geen
Mevrouw is vergeetachtig en kan zich niet alles meer herinneren. Mevrouw liep
volgens eigen zeggen met de rollator door de huiskamer. Tijdens het lopen viel
mevrouw.
Zij kan geen reden aangeven. Zij is nergens tegenaan gevallen.
Mevrouw kan de rollator niet goed vast houden door de vergroeide handen.
Mevrouw vergeet haar halsalarm te gebruiken ook als dit aan haar wordt
uitgelegd.
Dossieronderzoek
Conclusie dossieronderzoek: In het dossier staat op 05-12-2010 beschreven
dat mevrouw tegen 19uur in haar woonkamer op de grond is aangetroffen.
Rond 17uur was mevrouw nog niet gevallen. Mevrouw had geen halsalarm om.
Mevrouw gaf eerst veel pijn aan. De coördinator is erbij geroepen.
Op 06-12-2010 staat geschreven dat mevrouw veel pijn aan de rechter
voorkant van de borstkas heeft. Mevrouw kon niet uit bed komen en niet
verzorgd worden. De huisarts is gebeld, hij/zij kwam in de middag langs en
40

constateerde een ribbreuk.
Mevrouw kreeg naast haar andere pijnmedicatie 4xdaags 2 paracetamol
voorgeschreven.
Risicosignalering:
" huidletsel: geen verhoogd risico.
" voeding: geen verhoogd risico.
" vallen: mw. valt geregeld, verhoogd risico.
" medicatie: Baxtersysteem code 4.
" incontinentie: geen verhoogd risico.
2. Reconstructie van het incident. (als hulpmiddel om tot goede situatie check te komen, voor
het eigen onderzoek van de organisatie, als het meer toevoegt, is een check: is niets vergeten)
Stap, met tijdstip Wie Wat WAAR Opmerking
05-12-2010 ca. 19u Avond
dienst
06-12-2010
ochtend
Dag-
verzorgende
Mevrouw is op de grond
gevonden, de
coördinator erbij
geroepen.
Mevrouw met veel pijn in
haar rechter zij
aangetroffen.
06-12-2010 middag Huisarts Constateert een
ribbreuk, schrijft extra
pijnstillers voor.
3. Oorzakenboom (per incident kan de boomstructuur anders zijn)
b. Oorzaken
- Mw. is gevallen, kan zelf geen oorzaak aangeven.
- Er zijn geen getuigen aanwezig tijdens de val.
- 1 e contactpersoon is geïnformeerd.
Cliënt is in eigen appartement
op de grond aangetroffen.
Deze staat vol meubelen
Cliënt raakte uit evenwicht
Cliënt liep in haar
appartement en heeft
diverse lichamelijke
beperkingen.
Cliënt kan niet vertellen
wanneer en hoe zij is
41
Appartement Mw. gaf pijn aan in het
been
In bed Mw. niet verzorgd, huisarts
ingeschakeld
Appartement Hoog-laag bed en postoel
naast het bed geregeld.
Controle door nachtdienst
geregeld.
Cliënt heeft max. 2
uur op de grond
gelegen.
Cliënt heeft niet
gealarmeerd
Cliënt is vergeetachtig Cliënt had alarm niet
omgedaan

4. Oorzaken classificatie:
a. Vragen met betrekking tot directe en indirecte oorzaken
Hoofdoorzaken Suboorzaken /risicofactoren
Beschrijving als zaken niet gewenst zijn
verlopen
Technisch Apparatuur -
Hulpmiddelen -
Onderhoudsplannen -
Bediening -
Handleidingen -
Instructie -
Accommodatie -
Infrastructuur -
Netwerk -
Overig -
Organisatorisch Aanwezigheid en naleving
protocollen
-
Verantwoordelijkheden en
bevoegdheden
-
Overdracht binnen afdeling -
Overdracht tussen afdeling -
Communicatie
schriftelijk/mondeling
-
Overleg op afdeling -
Opdracht arts / deskundige -
Dossiervorming -
planning -
Overig -
Menselijk Deskundigheid -
Medewerker Ervaring -
vrijwilliger Ingewerkt zijn -
Zorgvuldigheid -
Oplettendheid -
Ervaren werkdruk -
Draagkracht -
Collegialiteit -
Overig -
Cliënt /
Fysieke conditie Is slecht door vergroeide handen
Cliëntsysteem
Psychische conditie
Mw. is vergeetachtig, gebruikte daardoor haar
halsalarm niet.
Onbekende individuele risico’s -
Therapietrouw -
Inrichting appartement -
Autonomie -
Indicatiestelling -
Overig Kamer staat vol meubels. Mw. wil er geen
verwijderen.
42

5. Conclusies:
Topgebeurtenis
Conclusie
Acties
Mevrouw is op de grond aangetroffen na een valincident. Mevrouw heeft
hieraan een ribbreuk overgehouden.
Een val kan moeilijk voorkomen worden omdat mevrouw vergroeide voeten
heeft.
Een rollator kan mevrouw door vergroeide handen moeilijk gebruiken.
Mevrouw wil geen meubels uit haar volle kamer verwijderen.
De huisarts is er op tijd bij gehaald.
Mevrouw krijgt medicatie op basis van de pijn en mevrouw wordt geholpen bij
het uit bed komen.
Wij lopen regelmatig bij mevrouw binnen.
Zijn er structurele maatregelen nodig die ook van toepassing kunnen zijn op andere locaties?
Maatregel Locatie
Mevrouw heeft een vrijwilligster gekregen. De zorgvraag blijven wij volgen. Afd. 1
Mevrouw krijgt verder controles overdag en ook ’s nachts.
43
Afd. 1
/organisatie

Prisma-analyse mevrouw Voorbeeld
1. Algemeen
Intern nummer Prisma
Digitaal meldnummer IGZ
Verantwoordelijk arts
(huisarts of specialist
ouderengeneeskunde)
specialiste ouderengeneeskunde
Prismateam kwaliteitsadviseur
afdelingshoofd
NAW gegevens cliënt Naam: mw voorbeeld
Geboortedatum: 01-01-1920
Geslacht: V
ZZP + juridische status Functie K5 en voor behandeling en begeleiding K4
Incidentbeschrijving
(topgebeurtenis), met datum
Cliënt is op de grond aangetroffen op 6 september 2010 om 8.15.
Gevolg voor de cliënt Cliënt is op 6 september 2010 met gebroken ribben en
pneumothorax in het ziekenhuis opgenomen. Ondanks de geboden
behandeling is de cliënt op vrijdag 9 september 2010 overleden.
Ziektegeschiedenis en
incidentgeschiedenis, met overzicht
medicatie (evt. los bijvoegen),
gebruik hulpmiddelen zoals bril enz.,
vrijheidsbeperkende maatregelen
Visie/ verslag van de gebeurtenis
van de cliënt (indien mogelijk)
! Ziektegeschiedenis:
o Artrose
o Chronische urineweginfectie
o Hypertensie
o Status na staaroperatie bdz (2001)
o Depressief toestandsbeeld (2004+2008)
o Sliding hernia diafragmatica
o Ouderdomsslechthorendheid
o Status na verwijdering plaveiselcarcinoom linker
onderbeen
o Arteritis temporalis
o Pneumonie (2007)
o Cognitieve stoornissen (2008)
! Incidentgeschiedenis:
o Geen incidenten eerder meegemaakt
! Overzicht medicatie:
o Barrier cream
o Bional nerovit valer 3/dgs
o Nutridrink crème 2/dgs
o Panadol 1g 2/dgs
o Aerstal 1 mg 1/dgs
! Hulpmiddelen:
o Bril
o Gehoorapparaat
o Rollator
! Vrijheidsbeperkende maatregelen:
o Op eigen verzoek een bedrek. Dit bedrek zit alleen
aan het hoofdeind omhoog, waardoor mw. wel zelf
uit bed kan komen.
Cliënt vertelt dat ze wat wilde drinken, uit bed komt, naar stoel
liep.
44

Situatieschets
Zorgleefplan
Cliënt ligt op een eenpersoonskamer. Deze kamer staat vrij vol
met de spullen van de cliënt. Er liggen geen losse matjes/kleden
op de vloer. De cliënt heeft een sterke eigen wil met haar eigen
gebruiken. Zo wil de cliënt vaak niet verzorgd worden en wil haar
laarzen niet uitdoen. Ook in de nacht van het incident lag de cliënt
met haar laarzen in bed.
De cliënt hecht bijvoorbeeld ook veel waarde aan een vaste
volgorde van haar spulletjes op haar nachtkastje. De avonddienst
heeft de avond voor het incident zorg gedragen dat deze
spulletjes “goed” op haar nachtkastje stonden. Het nachtkastje
stond zoals altijd direct naast haar bed, met uitgeklapt blad. Het
nachtkastje stond niet op de rem, maar is zo zwaar dat het niet
makkelijk weg te rijden is.
De cliënt gilt, bijt en knijpt als zij niet de zorg krijgt zoals zij dat
op dat moment wil.
Het team van verzorgende heeft in het team regelmatig overleg
hoe ze het beste de zorg aan de cliënt kunnen bieden. In 2009
heeft er een intervisie in het team plaats gevonden. Verder zijn er
benaderingsafspraken gemaakt (laatste versie 2010-07-23). Ook
multidisciplinair wordt er regelmatig gekeken hoe de zorg het
beste geboden kan worden. In 2010 heeft er in maart, mei en juni
een MDO plaats gevonden.
Risicosignalering decubitus
! Cliënt heeft een decubitusplek in haar bilnaad. In het kader
van de risicosignalering heeft de persoonlijk begeleider van de
cliënt in mei 2010 gesignaleerd dat er een hoog risico was. In
het zorgleefplan zijn hier acties voor benoemd. Dit is tevens
de reden dat de cliënt een AD matras op haar bed heeft.
Risicosignalering ondervoeding
! Cliënt wordt maandelijks gewogen conform de afspraken. Het
gewicht in augustus was 53.8 kg. De diëtiste is bij de zorg
betrokken, deze heeft onder andere nutridrink
voorgeschreven. Het is nodig om de cliënt te stimuleren om te
eten. Er is een vrijwilliger die hierbij helpt. In het kader van
de risicosignalering heeft de persoonlijk begeleider van de
cliënt in mei 2010 een matig risico gesignaleerd. In het
zorgleefplan zijn hier acties voor benoemd
Risicosignalering vallen
! Cliënt weigert fysiotherapie, waardoor deze niet meer
betrokken is bij de behandeling. In het kader van de
risicosignalering heeft de persoonlijk begeleider van de cliënt
in mei 2010 gesignaleerd dat er geen risico was.
! Cliënt komt zelf uit bed en gebruikt op haar kamer de rollator.
Risicosignalering medicatie
! In het kader van de risicosignalering heeft de persoonlijk
begeleider van de cliënt in mei 2010 gesignaleerd dat er geen
risico was. Het medicatie overzicht is ingevoegd in de analyse.
Risicosignalering depressie
! In het kader van de risicosignalering heeft de persoonlijk
begeleider van de cliënt in mei 2010 gesignaleerd dat er een
verhoogd risico was. In het zorgleefplan zijn hier acties voor
benoemd.
Risicosignalering incontinentie
! Cliënt is incontinent van ontlasting en urine. In het kader van
de risicosignalering heeft de persoonlijk begeleider van de
cliënt in mei 2010 gesignaleerd dat er een matig risico was. In
het zorgleefplan zijn hier acties voor benoemd.
45

2. Reconstructie van het incident,
Stap, met tijdstip Wie Wat Waar Opmerking
1. Cliënt op de
grond aangetroffen
6 september 2010
om 8.15.
2. Cliënt raakt uit
balans en valt uit
bed. Op 6
september 2010;
tijdstip tussen 6.00
en 8.15.
3. Controle door de
nachtdienst. Op 6
september 2010 ;
tijdstip tussen 6.00
en 7.00.
4. Cliënt
voorbereiden voor
de nacht op 5
september 2010;
tijdstip rond 21.30.
3. Oorzakenboom
Cliënt is op de
grond
aangetroffen
Raakt uit
evenwicht
Cliënt wil vanuit
haar bed iets van
het nachtkastje
pakken
Cliënt wilde dit
graag
Verzorgende Cliënt ligt op de
grond, tussen het
bed en haar
nachtkastje.
Cliënt Cliënt wil uit bed
naar de stoel om
wat te gaan
drinken. Raakt
hierbij uit balans en
valt.
Verzorgende van de
nachtdienst
Verzorgende van de
avonddienst
AD-matras is glad
en instabiel
Verzorgende van de
nachtdienst loopt
een ronde voor het
einde van haar
dienst. Verzorgende
treft cliënt rustig
slapend aan.
Cliënt wordt door
de avonddienst
voorbereid voor de
nacht.
Bedrek was niet
geheel omhoog
46
Cliënt wilde
dit niet
Op de kamer van
de cliënt.
Op de kamer van
de cliënt.
Gehele afdeling De nachtdienst
voert ’s nachts
standaard 3
controlemomenten
uit. Indien nodig
wordt dit vaker
gedaan bij de
cliënt.
Op de kamer van
de cliënt.
Niet gedacht aan inzet
deelbaar bedhek
Cliënt hecht veel
waarde aan vaste
rituelen. Het glas
water stond met de
pepermunt, de
koekjes en de
lippenstift in de
juiste volgorde voor
de cliënt op haar
nachtkastje.

4. Oorzaken classificatie:
Hoofdoorzaken Suboorzaken /risicofactoren
Beschrijving als zaken niet gewenst zijn
verlopen
Technisch Apparatuur -
Hulpmiddelen AD matras stond goed ingesteld en de hoes zat
goed om het matras. Toch heeft de gladheid van
de hoes een rol gespeeld in het incident. Het
toegepaste AD matras is gebaseerd op lucht.
Onderhoudsplannen -
Bediening -
Handleidingen -
Instructie -
Accommodatie -
Infrastructuur -
Netwerk -
Overig -
Organisatorisch Aanwezigheid en naleving
protocollen
-
Verantw. heden en bevoegdheden -
Overdracht binnen afdeling -
Overdracht tussen afdeling -
Communicatie
schriftelijk/mondeling
-
Overleg op afdeling -
Opdracht arts / deskundige -
Dossiervorming -
planning -
Overig -
Menselijk Deskundigheid -
Medewerker/ Ervaring -
vrijwilliger Ingewerkt zijn -
Zorgvuldigheid -
Oplettendheid Er is niet gedacht om andere (deelbare) bedrekken
in te zetten. Wellicht heeft de aanname dat de
cliënt dit toch niet zou willen een rol gespeeld.
Ervaren werkdruk -
Draagkracht -
Collegialiteit -
Overig -
Cliënt /
Fysieke conditie -
Cliëntsysteem Psychische conditie -
Onbekende individuele risico’s -
Therapietrouw -
Inrichting appartement -
Autonomie Cliënt wil graag zelf alles op haar eigen manier
regelen.
Indicatiestelling -
Overig -
47

5. Conclusies :
Topgebeurtenis Cliënt is op de grond aangetroffen.
Conclusie Onderstaande punten hebben mogelijk een rol gespeeld in dit incident:
! Weigeren van zorg en adviezen door de cliënt
! Gladde hoes van het AD matras
! Instabiliteit van het AD matras
! Niet aanbieden van deelbare bedrekken
Onderstaande punten hebben geen rol gespeeld in dit incident:
! Bezetting
! Vloerkleden
! Schoenen
! Medicatie
! Hulpmiddelen
Acties Cliënt is inmiddels overleden waardoor verder geen actie meer ondernomen
kan worden.
Zijn er structurele maatregelen nodig die ook van toepassing kunnen zijn op andere locaties?
Nee
Ja, maatregel en locatie hieronder invullen.
Maatregel Locatie
Bij het toepassen van het type AD matras met luchtinflatie dienen
er bedrekken toegepast te worden. Indien er sprake is van een
mobiele cliënt is de toepassing van deelbare bedrekken aan te
bevelen.
48
Alle locaties waarbij AD
matrassen met luchtinflatie
worden ingezet.

Prisma analyse mevrouw A.B.C.
1. Algemeen
Digitaal meldnummer IGZ -
Registratienummer intern -
NAW gegevens cliënt Naam: mevrouw A.B.C. van D. Geboortedatum:
ZZP + juridische status ZZP5
Verantwoordelijk arts -
Locatie: -
Datum, tijdstip en locatie
gebeurtenis:
-
Gevolgen voor cliënt Gebroken bovendijbeen en gebroken arm
Volgende dag overleden
Prismata mevrouw A., manager, mevrouw B., verpleegkundige
mevrouw C., beleidsmedewerker
Ziektegeschiedenis en
incidentgeschiedenis, met
overzicht medicatie (evt. los
bijvoegen), gebruik
hulpmiddelen zoals bril
enz., vrijheidsbeperkende
maatregelen
Diagnose: dementie
Hulpmiddelen: rollator
Medicatie: A, B en C.
Incidentbeschrijving Op … was mevrouw ’s avonds veel op de gang aan het lopen. Medewerker
hoorde een geluid op de gang waardoor de medewerker gealarmeerd werd
en ging kijken. Medewerker trof mevrouw aan op de grond met haar
rollator waaraan de prullenbak vast zat.
Visie/ verslag van de
gebeurtenis door cliënt
Situatieschets, zorgdossier
of cliëntleefplan raadplegen,
en evt. meesturen naar de
IGZ
In de prullenbak wordt een vuilniszak gehangen en daaroverheen een
metalenrand. Onder de rand blijft een stukje vuilniszak zichtbaar.
Een van de versieringen van de rollator was er af maar er zat nog een
haakje. Dit haakje is vast komen te zitten in de rand van de vuilniszak op
het moment dat mevrouw langs de prullenbak liep. Hierdoor is mevrouw
gevallen.
Medewerker heeft Mobiel Verpleegkundig Team gebeld voor overleg.
Daarna is de HAP ingeschakeld en is mevrouw ingezonden naar het
ziekenhuis. Doordat het algehele gestel van mevrouw niet goed is, kan
mevrouw niet geopereerd worden. Mevrouw krijgt in het ziekenhuis geen
specifieke behandeling.
Op …. is mevrouw in het ziekenhuis overleden door zwak gestel (zowel
lichamelijk als geestelijk).
Door overlijden is dit niet mogelijk.
Mevrouw is recent verhuisd van de zorgcentrumafdeling naar de PGafdeling
doordat mevrouw ging dwalen en de dementie verergerde.
Mevrouw loopt met een rollator die zij heeft versierd om herkenbaar en
“eigen” te maken.
Zolang mevrouw niet op bed ligt, gaat de sensor nog niet aan.
Mevrouw gaat achteruit wat vooral te maken heeft met haar hoge leeftijd.
49

2. Oorzakenboom
gebroken bovendijbeen, gebroken arm mevrouw A.B.C. van D.
Plastic van vuilniszak
onder de afdekrand, blijft
hangen aan rollator van
mevrouw
Rand van vuilniszak steekt
onder de rand van de
prullenbak uit.
Mevrouw op de grond
aangetroffen in de gang
Mevrouw is met rollator
en prullenbak gevallen.
Een haakje aan de rollator
van mevrouw
Een van de versieringen
van de rollator was kapot
waardoor er nog een
haakje aan de rollator zat.
50
Onvoldoende toezicht op
de gang
Doordat de afdeling nog
geen officiële BOPZ-status
heeft, kan er nog geen
medewerker in de
avond/nacht voor de
afdeling zelf ingezet
d
BOPZ-Status is recent
aangevraagd.
Procedure is bijna
afgerond.

3. Oorzakenclassificatie
Tabel oorzakenanalyse volgens Prismamethode.
Rubriek Onderwerp Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen
Technisch
Organisatorisc
h
Menselijk
Medewerker
Vrijwilliger
Cliënt /
Cliëntsysteem
Apparatuur De vuilniszak in de prullenbak steekt onder de afdekkende rand uit
waardoor er iets of iemand achter kan haken.
Hulpmiddelen -
Onderhoudsplannen De versieringen van de rollator moeten regelmatig gecontroleerd
worden op onveilige situaties zoals het achterblijven van een haakje.
Bediening -
Handleidingen -
Instructie De rand van de vuilniszak mag niet onder de afdekkende rand uit
komen.
Accommodatie -
Infrastructuur -
Netwerk -
Overig -
Aanwezigheid en
naleving protocollen
-
Verantwoordelijkhede
n en bevoegdheden
De BOPZ-status is voor de afdeling aangevraagd. Zodra toegekend
kan er extra personeel ingezet worden in de nacht waardoor het
toezicht verbeterd wordt. Nu is er 1 medewerker voor zowel het
zorgcentrumdeel als het PG-deel.
-
Overdracht
binnen afdeling
Overdracht
tussen afdeling
-
Communicatie
schriftelijk/mondeling
-
Overleg op afdeling -
Opdracht
arts/deskundige
-
Dossiervorming -
Planning -
Overig -
Deskundigheid -
Ervaring -
Ingewerkt zijn -
Zorgvuldigheid -
Oplettendheid Medewerkers hadden geen oog voor een mogelijke gevaarlijke
situatie met de rollatorversieringen in relatie tot ergens aan vast te
blijven zitten of lichte verwondingen.
Ervaren werkdruk -
Draagkracht -
Collegialiteit -
Overig -
Fysieke conditie -
Psychische conditie -
Onbekende
individuele risico’s
-
Therapietrouw -
Inrichting
appartement
-
Autonomie -
Indicatiestelling -
Overig -
51

4. Verbetermaatregelen
Technisch
! Alle medewerkers worden in het eerstvolgende werkoverleg geattendeerd op de
noodzaak tot controle van de rollators op deugdelijke versieringen.
! Manager zoekt een oplossing voor de prullenbakken voor d.d.….. .
Organisatorisch
! Zodra BOPZ-status wordt toegekend, wordt de personele bezetting hierop
aangepast.
Medewerkers (vrijwilligers)
! Medewerkers en bewoners in alle locaties worden geattendeerd op de
(on)mogelijkheden voor het versieren van rollators voor d.d.
Cliënt (-systeem)
Geen verbeterpunten in deze casus
52

Prisma-analyse mevrouw A.
Digitaal meldnummer
IGZ
…………………………
NAW gegevens cliënt Naam: Mw. A.
Geboortedatum:
Geslacht: v
Verantwoordelijk arts
(huisarts of specialist
ouderengeneeskunde)
Dr. B. specialist ouderen geneeskunde
Prismateam MIC-functionaris, afdelingshoofd en MIC-coördinator
ZZP + juridische status ZZP 7
Incidentbeschrijving
(topgebeurtenis), met
datum
Ziektegeschiedenis en
incidentgeschiedenis,
met overzicht
medicatie (evt. los
bijvoegen), gebruik
hulpmiddelen zoals bril
enz.,
vrijheidsbeperkende
maatregelen.
Hierbij de grote lijn
hanteren
Visie/ verslag van de
gebeurtenis van de
cliënt, familie,
mantelzorg of anderen
indien aanwezig/
betrokken en indien
mogelijk.
Expliciet interactie en
betrokkenheid /
beleving rondom
incident.
Situatieschets
04-04-2010: mevrouw op de gang aangetroffen op de grond, mogelijk na val,
daardoor gebroken heup.
Ziektegeschiedenis:
! Schizofrene stoornis
! Dementie
! Persoonlijkheidstoornis
! Voet-teen symptomen
! Obstipatie
! Urineweginfecties
Incidentgeschiedenis:
Geen valhistorie
o
Overzicht medicatie:
! Haldol inj. 5 mgr zo nodig bij weigering orale medicatie
! Fosfaat clysma 120 ml. twee maal per week
! Lactulose siroop een maal daags 30 ml.
! Dipiperon druppels bij agitatie tot max. twee maal daags 5 dr.
! Exelon pleister 4,6mg/24 uur een maal daags
! Mirtazapine 30 mgr 1 maal daags 1 tabl.
! Bisacodyl 5 mgr. een maal daags 2 tabl.
! Abilify t30 mgr. 1 maal daags 1 tabl.
Hulpmiddelen:
o Geen hulpmiddelen.
Vrijheidsbeperkende maatregelen:
Mevrouw verblijft op een BOPZ-afdeling
Zo nodig medicatie gecamoufleerd toedienen
Mevrouw kon zelf geen verslag doen van het incident.
Mevrouw had al enige dagen steeds psychotische belevingen waarbij zij haar
ogen naar de hemel richtte en zij niet aanspreekbaar was voor wie dan ook.
Ook had zij veel last van wisselende stemmingen waar zij zo nodig medicatie
voor krijgt (haldol).
53

Door obstipatie kan mevrouw psychotisch raken. Verzorging is hiervan op de
hoogte en mevrouw had 30-03 een klysma gekregen. Vervolgens had zij op
04-04 wederom een klysma toegediend gekregen. Volgens de observatielijsten
met goed resultaat.
Mevrouw is een tengere vrouw van 48 kg. Zij is bekend met een wisselend
eetpatroon.
Op het moment dat mevrouw psychotisch is dan heeft zij de neiging scheef in
haar stoel te zitten, maar soms loopt zij ook in deze situatie gewoon rond op de
afdeling. Dit rondlopen gebeurd weliswaar op een sloffende manier, maar dit
heeft nooit tot verdere problemen geleid. Het sloffen heeft te maken met
pijnlijke voeten van mevrouw. In dit verband heeft mevrouw sinds 30 maart
nieuwe schoenen gekregen van de fysiotherapie waar ze mee oefende. Ze gaf
aan dat deze schoenen haar nog altijd pijn deden, maar gaf dit niet altijd aan.
Het leek of mevrouw. minder slofte door de nieuwe schoenen.
Het sloffen van mevrouw had niet eerder tot problemen geleid. Haar familie is
hiervan op de hoogte en zij hebben er mede bewust voor gekozen mevrouw
zich vrijuit op de afdeling te laten voortbewegen ( voor mevrouw is een risico
valanalyse ingevuld ).
De reden dit te doen heeft er mede mee te maken dat mevrouw erg onrustig
wordt op het moment dat zij in deze vrijheid wordt beperkt.
Mevrouw krijgt in de middag een rustmoment aangeboden op bed en tijdens de
maaltijden.
4 april had mevrouw ook weer psychotische belevingen en er is moeilijk tot
haar door te dringen. Toch liep zij na de avondmaaltijd over de afdeling tussen
unit 1 en 2 heen en weer.
Rond 17.30 liep de voedingsassistente vanuit de rookkamer de gang op en zag
mevrouw op unit 1 in de gang op de grond liggen. Zij ging naar mevrouw toe
en vroeg haar wat er gebeurd was. De voedingsassistente kreeg geen
antwoord van mevrouw en zag dat mevrouw weer naar de hemel staarde.
Mevrouw gaf verder geen pijn aan, maar er was ook niet verder met haar te
communiceren. Mevrouw leek volledig in haar eigen wereld te verkeren. De
voedingassistente zag verder geen obstakels in de buurt en er waren geen
medecliënten in de naaste omgeving. Vervolgens riep de voedingsassistente de
hulp in van de verzorgende die op dat moment in de huiskamer bezig was met
de zorg voor een medecliënt. De verzorgende observeerde de lichamelijke en
psychische toestand van mevrouw en constateerde dat mevrouw niet
aanspreekbaar was door de (waarschijnlijke) psychotische belevingen.
Vervolgens hebben beide medewerkers mevrouw in een rolstoel geplaatst en
naar haar bed gebracht.
Het coördinerend hoofd werd geconsulteerd. Zij stelde vast dat mevrouw geen
pijn aangaf en adviseerde mevrouw te observeren. Het coördinerend hoofd
constateerde ook geen afwijkingen aan de heup.
De volgende ochtend gaf mevrouw wel pijn aan. Zij wilde niet op het been
staan. De dagoudste heeft contact gezocht met het coördinerende hoofd die
vervolgens weer overleg heeft gehad met de dienstdoend arts. P/o deze arts
kreeg mevrouw paracetamol 1 mg en er is verwezen naar de afdelingsarts die
de volgende dag aanwezig zou zijn. De volgende dag constateerde de
afdelingsarts een afwijking aan de heup daarom werd er besloten een
röntgenfoto van deze heup te laten maken. Op de EHBO werd een breuk
geconstateerd en mevrouw is vervolgens geopereerd. Haar zus is van het hele
proces volledig op de hoogte gebracht.
Gevolg voor de cliënt Mevrouw is bezig met de opbouw van haar revalidatie.
Momenteel zit mevrouw in een rolstoel met fixatieband. Hier heeft zij soms
moeite mee. De fixatiemomenten worden daarom nu ook afgebouwd. Dit gaat
steeds beter. Mevrouw oefent met rollator op de afdeling voor wat betreft het
lopen. Zij geeft hierbij nog altijd pijn in haar voeten aan. De oorzaak hiervoor
blijft onduidelijk. Wisselend wordt geprobeerd de oude of nieuwe schoenen aan
te doen. Bij de oude schoenen zet zij haar voeten beter neer, maar die lijken
haar meer pijn te doen. Met de nieuwe schoenen loopt mevrouw meer op haar
tenen. De fysiotherapeut heeft hier een observerende en adviserende rol in.
54

2. Reconstructie van het incident
Stap, met
tijdstip
04-04-2010
17.30 uur
Mevrouw heeft nog altijd wisselende stemming en last van psychoses.
Obstipatie kan hiervan de oorzaak zijn, maar dat is niet met zekerheid vast te
stellen. Mevrouw heeft standaard lactulose en zij krijgt indien nodig een
klysma (Hier wordt dagelijks op geobserveerd en gerapporteerd op de
controlelijst in het zorgdossier) Daar de inname van medicatie soms problemen
oplevert, wordt bij weigering de medicatie gecamoufleerd toegediend.
Haar stemmingswisselingen worden ook regelmatig met psychiater besproken.
Mevrouw heeft nu haldol in depotvorm (1 x per 3 weken), naast de haldol die
zij dagelijks krijgt. De psychiater blijft nauw bij betrokken om zo de
stemmingswisselingen onder controle te krijgen
Wie Wat WAAR Opmerking
Voedings-
assistente
Zag mevrouw liggen in de
gang en ging naar haar toe
Verzorgende Verzorgende observeerde
mevrouw en vroeg haar
naar oorzaak en
pijnklachten. Mevrouw leek
psychotisch en reageerde
niet
Verzorgende Er werd in omgeving
bekeken wat oorzaak kon
zijn. Er stonden geen
obstakels in de gang en er
waren geen andere cliënten
in de buurt.
Verzorgende en
voedingsassisten
te
Coördinerend
hoofd
Mevrouw werd met twee
personen in de rolstoel
geholpen en vervolgens op
bed gelegd
werd op de hoogte
gebracht. Advies
observeren toestand van
mevrouw.
05-04-2010 Dagoudste Volgende dag gaf mevrouw
pijn aan en wilde niet op
het been staan.
Coördinerend hoofd werd
geconsulteerd die heeft
overleg gehad met
dienstdoende arts
Dienstdoende
arts
Adviseerde pijnmedicatie en
verwees naar consult van
afdelingsarts volgende
morgen
06-04-2010 Afdelingsarts Na observatie van mevrouw
besloot de afdelingsarts dat
er een foto van de heup/
been gemaakt diende te
worden.
55
Gang unit 1 Mevrouw leek psychotisch
en
reageerde niet op
aanspreken.
Hulp van verzorgende werd
ingeroepen
Ter plaatse
Ter Plaatse
Coördinerend hoofd
onderzocht mevrouw op
haar kamer en constateerde
geen afwijkingen.
Foto’s wezen op fractuur
heup

4. Oorzaken classificatie:
Hoofdoorzaken Suboorzaken /risicofactoren
Beschrijving als zaken niet gewenst zijn
verlopen
Technisch Apparatuur -
Hulpmiddelen -
Onderhoudsplannen -
Bediening -
Handleidingen -
Instructie -
Accommodatie -
Infrastructuur -
Netwerk -
Overig -
Organisatorisch Aanwezigheid en naleving
protocollen
-
Verantw. heden en bevoegdheden -
Overdracht binnen afdeling -
Overdracht tussen afdeling
Communicatie
-
schriftelijk/mondeling
-
Overleg op afdeling -
Opdracht arts / deskundige -
Dossiervorming -
planning -
overig Geen constant toezicht op loopcircuit
Menselijk Deskundigheid -
Medewerker Ervaring -
vrijwilliger Ingewerkt zijn -
Zorgvuldigheid -
Oplettendheid -
Ervaren werkdruk -
Draagkracht -
Collegialiteit -
Overig -
Cliënt /
Cliëntsysteem
Fysieke conditie
Sloffen door pijnlijke voeten
Mogelijk vermoeidheid
Psychische conditie
Psychotische belevingen
Onbekende individuele risico’s -
Therapietrouw -
Inrichting appartement -
Autonomie -
Indicatiestelling -
Overig -
56

5. Conclusies:
! wat bleken oorzaken:
De oorzaak van deze mogelijke val is niet vastgesteld ondanks een uigebreide analyse
van de situatie
Mogelijke oorzaken zijn:
! Geen constant toezicht op loopcircuit
! Psychotische belevingen
! Sloffen door pijnlijke voeten
! vermoeidheid
! wat is ook onderzocht, maar bleek geen oorzaak te zijn/heeft geen rol
gespeeld:
! Obstakels in de loopgangen
! Medicatie
! Verbetermaatregelen (cliënt- en organisatieniveau, afdeling of gehele organisatie) +
evaluatie en borging):
Er wordt bewust gekozen om mw. zo min mogelijk te fixeren. Dit brengt een valrisico met
zich mee.
Risico op vallen wordt goed in kaart gebracht voor alle cliënten en opgenomen in
zorg/werkplannen.
Dit wordt ook afgesproken met wettelijk vertegenwoordiger.
Dit zal gecontinueerd moeten worden.
57

Oorzakenboom:
Laag
lichaamsgewicht
Wisselend
eetpatroon,
niet corri-
geerbaar
Pijnlijke
voeten
door
vergroeiing
Verminderde
mobiliteit door
sloffend lopen
Vermoeidheid
Op grond
aangetroffen, met
beenlengte verschil
&
medicatie
Standaard
medicatie niet
verhoogd
58
Geen constante
toezicht op
loopcircuit
Bewust genomen
risico na afspraak
met familie
top event
oorzaak
Psychotische
belevingen
Door obstipatie wordt
psychotische
beleving versterkt
Betekenis kaders en invulling:
basisoorzaak
mogelijke