View/Open - Document Server@UHasselt

aÉ=ÉÑÑÉÅíÉå=î~å=çëíÉçíçãáÉØå=áå=ÇÉ=â~~â=çé=ÇÉ=îçêã=
î~å=ÜÉí=~~åÖÉòáÅÜí
eóäâÉ=pÅÜìäéÉå
éêçãçíçê=W
aêK=`çåëí~åíáåìë=mlifqfp
mêçÑK=ÇêK=fîç=i^j_of`eqp
ÅçJéêçãçíçê=W
aêëK=gçâÉ=p`erboj^kp
ÇêK=cK=p`erqvpbo
báåÇîÉêÜ~åÇÉäáåÖ=îççêÖÉÇê~ÖÉå=íçí=ÜÉí=ÄÉâçãÉå=î~å=ÇÉ=Öê~~Ç=
j~ëíÉê=áå=ÇÉ=ÄáçãÉÇáëÅÜÉ=ïÉíÉåëÅÜ~ééÉå=âäáåáëÅÜÉ=Éå=
ãçäÉÅìä~áêÉ=ïÉíÉåëÅÜ~ééÉå

Inhoudsopgave
Lijst met afkortingen..........................................................................................................
Voorwoord .........................................................................................................................
Samenvatting .....................................................................................................................
Abstract .............................................................................................................................
Inleiding ............................................................................................................................
1 Anatomie............................................................................................................... 1
1.1 Osteologie schedel ............................................................................................ 1
1.2 Het hoofd ........................................................................................................ 1
1.3 Mondholte, mondbodem en tong......................................................................... 2
1.4 Het temporomandibulair gewricht ....................................................................... 5
2 De samenwerking tussen orthodontie en chirurgie .............................................. 8
2.1 Preoperatieve orthodontische voorbereiding ......................................................... 8
2.2 Postoperatieve orthodontische afwerking ............................................................. 8
2.3 Orthognatische chirurgie.................................................................................... 8
3 3D cefalometrie....................................................................................................16
3.1 De geschiedenis van cefalometrie ......................................................................16
3.2 Conventionele cefalometrie ...............................................................................17
Research Questions.........................................................................................................18
Materialen en methoden..................................................................................................19
1 Patiënten..............................................................................................................19
2 Data verzameling .................................................................................................20
2.1 Computertomografie ........................................................................................20
2.2 Kalibratie- en patiëntenfoto’s............................................................................21
3 Data verwerking...................................................................................................22
3.1 Maxilim software..............................................................................................22
3.2 Onyx Ceph analyse ..........................................................................................33
4 Statistische analyse .............................................................................................33
5 Cone Beam Computer Tomografie ........................................................................34
Resultaten.......................................................................................................................36
1 Lokaliseren van anatomische oriëntatiepunten ....................................................36
2 Chirurgische invloed op de inclinatie van de fronttanden ....................................37
3 Intra-observer betrouwbaarheid..........................................................................38
3.1 Intra-observer betrouwbaarheid van het harde weefsel ........................................39
3.2 Intra-observer betrouwbaarheid van het zachte weefsel .......................................40
3.3 Intra-observer betrouwbaarheid van 2D textuur mapping .....................................41
3.4 Intra-observer betrouwbaarheid van Onyx Ceph ..................................................42
4 Normwaarden ......................................................................................................43
5 Correlatie tussen metingen van zacht weefsel en 2D mapping.............................45
6 Correlatie 2D cefalometrische analyse en 3D cefalometrische analyse.................47
7 Veranderingen van het zachte weefsel bij het operatietype BSSO advancement..48
Discussie .........................................................................................................................49

Conclusie.........................................................................................................................58
Referenties......................................................................................................................59
Referenties Figuren.........................................................................................................62
Bijlagen..............................................................................................................................

Lijst met afkortingen
� BSSO: Bilateral Sagittal Split Osteotomy
� CBCT: Cone Beam Computer Tomografie
� CR: Centrale Relatie
� CT: Computer Tomografie
� FH: Frankfurt Horizontale
� IMF: InterMaxillaire Fixatie
� MBV: Medische BeeldVorming
� MKA: Mond- Kaak- en Aangezichtsheelkunde
� MO: Maximale Occlusie
� OB: Overbite
� OJ: Overjet
� TM- gewricht: Temporomandibulair gewricht
� TVL: True Vertical Line
� ZOL: Ziekenhuis Oost-Limburg

Voorwoord
Terugkijkend op mijn vorming zijn er altijd mensen die daarin een belangrijke rol hebben gespeeld.
Zonder anderen tekort willen doen, wil ik graag enkelen noemen.
Mijn ouders die me de kans hebben gegeven om een degelijke opleiding te volgen. Mijn lieve
vriend die mijn steun en toeverlaat tijdens mijn studieperiode, en eigenlijk altijd is.
Voor de onderzoeksstage gedurende de afstudeerrichting Master Klinische Moleculaire
Wetenschappen koos ik voor de externe onderzoekstage op de afdeling Mond- Kaak- en
Aangezichtsheelkunde in Ziekenhuis Oost-Limburg. De materie kaakheelkunde was voor mij
volledig nieuw.
In het bijzonder dank ik mijn promotor dr. Constantinus Politis tezamen met dr. Serge Schepers en
dr. Luc Vrielinck voor hun uitstekende begeleiding, de kennisoverdracht, het vertrouwen dat zij
gedurende de stageperiode in mij hebben gehad en vooral de waaier aan kansen die dankzij hun
gecreëerd werden. Ik heb veel van hun geleerd. Ik heb een uitzonderlijke stage-ervaring achter de
rug die ik niet snel zal vergeten. Voor de inzichten die verworven zijn in de orthodontie en
orthognatische chirurgie bedank ik graag de werkgroep orthodontie onder leiding van TSO Johan
Aerts. Graag dank ik ook Lth. Marc Pauwels voor het uitlenen van enkele handboeken.
Prof. Ivo Lambrichts, mijn interne promotor, wil ik bedanken voor de extra begeleiding, de
mogelijkheid om deel te nemen aan een congres in China en zijn interesse in het door mij gekozen
project.
Het gehele thesisproject werd bedacht door mijn copromotor, MSc Filip Schutyser, CEO van de
firma Medicim die het softwarepakket Maxilim ontwikkelden. Dankzij hem was er in de eerste
plaats een boeiend project voor mij voor handen.
Mijn dank gaat ontzettend uit naar Joke Schuermans, mijn stagementor in het hele
afstudeerproject. Ze zorgde voor een uitstekende begeleiding en structuur. Ze stond me gedurende
mijn stage bij met raad en daad.
Zonder Prof. dr. Palmers, diensthoofd van de afdeling Medische BeeldVorming, was de
samenwerking tussen MKA en MBV onmogelijk.
Voor de verwerking van de gegevens bedank ik graag dr. Herbert Thijs van het Centrum voor
Statistiek aan UHasselt voor zijn helpende hand.
Graag wil ik ook Ann, Inge, An, Maike, Bernadette, Kim, Els, Myriam, Viviane, Rozette, Sandra,
Philip, Romina, dr. Babak Javidi en dr. Lieven Renier bedanken voor de toffe werksfeer, leuke
etentjes, de bereidheid om al mijn vragen te beantwoorden en de gezellige babbels. Ik zal jullie
niet snel vergeten en hoop dat we elkaar nog vaak terugzien.
En alle namen die ik eventueel vergeten ben en mij toch hard geholpen hebben, een oprechte
“dank u wel”.

Samenvatting
Orthognatische chirurgie is een effectieve manier om skeletale en dentofaciale afwijkingen te
corrigeren. Chirurgie van craniofaciale afwijkingen is een complexe taak waarvoor een uiterst
nauwkeurige planning noodzakelijk is. De ontwikkeling van een nieuwe innovatieve techniek
namelijk 3D cefalometrie gebaseerd op multi-slice CT beelden, kunnen de specificatie van het
craniofaciale skelet, behandelplanning en evaluatie verbeteren. Artefacten die momenteel optreden
met multi-slice CT worden in de toekomst vermeden met behulp van Cone Beam CT. De Cone
Beam biedt het belangrijk voordeel dat de patiënt wordt blootgesteld aan stralingsdosis die tot 66
keer lager is als een multi-slice CT van de schedel.
Door de verplaatsing van het harde weefsel van de kaak treedt er ook een verandering in het
zachte weefsel van het gelaat op. Deze vormverandering is moeilijk voorspelbaar en berust
voornamelijk op ervaring van de maxillo-faciaal chirurg. Evaluatie van craniofaciale morfologie
wordt onoverkomelijk beïnvloedt door ervaring en subjectieve perceptie van de chirurg. De alsmaar
stijgende populariteit van 3D virtuele toepassingen en planning in orthodontie, craniomaxillofaciale
chirurgie, implantologie en beeldvorming heeft nood aan een objectieve 3D virtuele analyse van
hard en zacht weefsel.
De uitgevoerde correlatietesten tonen een erg hoge intra-observer betrouwbaarheid voor zowel het
harde en zachte weefsel als voor de 2D mapping getextureerde modellen. Dankzij de vrijwillige
medewerking van 10 studenten die een informed consent hebben getekend is de eerste aanzet
gemaakt om normwaarden voor de Maxilim software analyse te bekomen.
De intra-observer betrouwbaarheid van de 2D Onyx Ceph analyse heeft over het algemeen een
goede correlatiecoëfficiënt toch wordt een significant verschil waargenomen betreffende de intra-
observer variatie van het harde weefsel bij een vergelijking tussen de analyses volgens Maxilim en
Onyx Ceph. De goede correlatie tussen de metingen van het zachte weefsel en de 2D mapping
maakt het mogelijk om voortaan de metingen van het zachte weefsel volgens Maxilim uit te voeren
op het CT model waarop reeds 2D foto’s zijn aangebracht. Dankzij de 2D mapping ziet de patiënt
een weerspiegeling zoals hij/zij zichzelf ziet omwille van het feit dat hierbij standaard digitale foto’s
van het aangezicht worden gebruikt.
Gebruik makend van de mogelijkheden die de Maxilim 3D software biedt verwacht men in de
toekomst voorspellingen te kunnen maken over de verplaatsing van het zachte weefsel. De
voorspelling van het postoperatieve gelaat is van grote waarde voor zowel chirurg als patiënt. De
chirurg kan de voorspelling gebruiken om zijn planning bij te sturen. Voor patiënten is het vandaag
vaak onduidelijk welk effect de ingreep zal hebben. De voorspelling van het nieuwe gelaat zal hen
helpen een realistisch idee te krijgen hoe men er na de operatie uit zal zien en wat men van de
ingreep mag verwachten. Een theoretisch model is nodig waarbij resultaten uitgevoerd met dit
theoretisch model vergeleken worden met de werkelijke zachte weefsel veranderingen na
osteotomieën om het theoretisch model te valideren. Dit soort klinische studie is één van het type
op lange termijn.

Abstract
The effects of orthognathic surgery in three dimensions – 3D cephalometry
Aims Orthognathic surgery is an effective method for correcting significant skeletal and dentofacial
discrepancies. Surgery of craniofacial deformities is a complex task that requires careful
preoperative planning. While treatment must affect all three dimensions, many of the current tools
of diagnosis utilize only a two-dimensional representation of the patient. The development of a new
innovative technique like 3-dimensional cephalometry, based on multi-slice CT images could
improve the specification of the craniofacial skeleton, treatment planning and evaluation of the
result.
Is it possible to find significant landmark measurements that are useful during diagnosis? Is there a
constant relation between the diagnosis-significant landmarks of hard and soft tissue? How does
surgery influence these landmarks?
Methods From a single multi-slice CT data-set virtual lateral and frontal cephalograms are
computed and linked with both hard and soft tissue 3-D surface representations. To start the
analysis, the segmented hard and soft tissue representations are rendered in a virtual scene. This
innovative 3-D virtual scene approach allows accurate and reliable definition of Nasion and Sella,
the set-up of an anatomic Cartesian 3-D cephalometric reference system, definition of 3-D
cephalometric hard and soft tissue landmarks, the set-up of 3-D cephalometric planes and 3-D
cephalometric hard and soft tissue analysis.
Results Using the 3-D approach the definition of hard and soft tissue landmarks is accurate and
reliable. A general trend is found in the landmarks of hard and soft tissue. These landmarks are
meaningful in the diagnosis of orthognathic surgery. The influence of surgery on the landmarks is
dependent on the type of surgery.
Conclusion Three-dimensional cephalometry based on multi-slice CT images provides a better
insight into specification of the craniofacial skeleton and relation to soft tissue, treatment planning
and evaluation of the results.

Inleiding
1 Anatomie
Het gezicht is een anatomisch en functioneel complex deel van het menselijke lichaam. Het wordt
gevormd door drie groepen structuren. De eerste groep, de weke delen bestaat uit huid, spieren en
bindweefsel. Het harde weefsel opgebouwd uit de botstructuren vormt de tweede groep. Tenslotte
vormen de tanden de derde groep. 1 In onderstaande tekst wordt het anatomische substraat van de
schedel besproken.
1.1 Osteologie schedel
De schedel bestaat uit twee delen: het neurocranium, dat de hersenen omgeeft en het
viscerocranium of de aangezichtsschedel. De beenderen van de aangezichtsschedel omgeven de
oogkassen (orbitae), neus- en mondholten.
De botstukken van het neurocranium zijn het voorhoofdsbeen (os frontale), zeefbeen (os
ethmoidale), wiggebeen (os sphenoidale), achterhoofdsbeen (os occipitale), slaapbeen (os
temporale) en wandbeen (os parietale).
Het viscerocranium wordt gevormd door bovenkaak (maxilla), verhemeltebeen (os palatinum),
neusbeen (os nasale), traanbeen (os lacrimale), onderste neusschelp (concha nasalis inferior),
jukbeen (os zygomaticum), onderkaak (mandibula), ploegschaarbeen (vomer) en tongbeen (os
hyoideum).
De verbindingen tussen de schedelbeenderen zijn overwegend suturen. 2-4
Figuur 1: Frontaal en lateraal aanzicht schedel 1
1.2 Het hoofd
Per definitie is het gezicht het gedeelte van het hoofd dat zichtbaar is wanneer er frontaal naar een
persoon wordt gekeken (het gebied tussen de oren, de haarinplanting en de kin). Het bestuderen
van de gelaatsuitdrukking is een onderdeel van het klinische onderzoek, aangezien zij bij een
aantal aandoeningen een diagnostisch kenmerk is.
1

Het gezicht valt in de Nomina Anatomica onder de noemer regiones faciales.
De regio orbitalis bestaat uit de wenkbrauwen (supercilium), bovenste en onderste oogleden
(palpebra superior en inferior) met daarop de wimpertjes (cilia). Van de oogbol zelf zijn de witte
sclera en de iris met de pupil zichtbaar. De regio nasalis is opgebouwd uit de neus. De uitwendige
neus is het bovenste gedeelte van het ademhalingsstelsel. De vorm van de neus wordt door de
neusbeentjes en neuskraakbeentjes bepaald. De lippen (labium superius en inferius) liggen in de
regio oralis. Het philtrum is een groeve op de middellijn van de buitenzijde van de bovenlip. Regio
buccalis is het gebied over de wangen dat reikt tot aan de achterrand van de mandibula. Lippen en
wangen bestaan uit spierweefsel en vet. Aan de buitenzijde zijn ze bekleed met huid, aan de
binnenzijde met mucosa of slijmvlies.
Regio mentalis is het kleine gebied over de kin. Het gebied over het os zygomaticum en de
gelijknamige arcus noemt men de regio zygomatica. Regio infraorbitalis is het gebied juist onder de
orbita.
Het uitwendige oor bevindt zich in een niet officieel benoemde regio van het hoofd. De oorschelp
hoort samen met de uitwendige gehoorgang tot het gehoororgaan.
De rest van het hoofd is - geheel of gedeeltelijk - bedekt met behaarde hoofdhuid (scalp).
Hiertoe horen de regiones capitis met regio frontalis of voorhoofd, regio temporalis of slaapstreek,
regio parietalis en regio occipitalis. 2-4
1.3 Mondholte, mondbodem en tong
De mondholte (cavitas oris) (figuur 2) wordt begrensd door de lippen en de wangen. Het
verhemelte (palatum) is de grens tussen mond- en neusholte. Een groot deel van de mondbodem
is ingenomen door de tong (lingua). De tandenrijen van boven- en onderkaak verdelen de
mondholte in het vestibulum en de cavitas oris propria. Het vestibulum is hoefijzervormig en
bevindt zich tussen de tanden en de lippen. De cavitas oris propria is het gedeelte van de
mondholte dat binnen de tandenrijen is gelegen. De tong vult deze ruimte grotendeels op. 2-4
Figuur 2: De mondholte (cavitas oris) 2
2

1.3.1 Lippen en wangen
De lippen (labium superius en inferius) begrenzen de mondspleet (rima oris). Deze bestaan uit
spierweefsel, zijn langs buiten bekleed met huid en aan de binnenzijde met mucosa (kliertjes). Het
philtrum is een verticale groeve in het midden van de bovenlip.
De wangen (buccae) vertonen een analoge opbouw. De wangen danken hun stevigheid deels aan
het corpus adiposum buccae (vetkwabje van Biçhat). Het slijmvlies aan de binnenzijde van lippen
en wangen is continu met het tandvlees (gingivae), dat stevig vastzit aan de processus alveolares
van boven- en onderkaak. Vooraan in de middellijn bevindt zich een kleine slijmvliesplooi tussen de
binnenzijde van boven- en onderlip enerzijds en de gingiva
anderzijds (frenulum labii superioris en inferioris). 2-4
1.3.2 De tanden
Bij de volwassene bevinden zich in de alveoli dentales van boven- en onderkaak telkens 16 tanden
(dentes). Beginnend vanaf de middenlijn zijn dit per halve arcus: 2 snijtanden (dentes incisivi), 1
hoektand (dentes canini ), 2 voorkiezen (dentes premolares) en 3 kiezen (dentes molares).
De dentes permantentes van het volwassen gebit worden voorafgegaan door het melkgebit de
dentes decidui. Dit bestaat uit 2 snijtanden, 1 hoektand en 2 melkmolaren. Vanaf het 6de
levensjaar breken de definitieve tanden door, te beginnen met de eerste molaar.
Om onduidelijkheden te voorkomen wordt het gebit verdeeld in vier kwadranten met een
internationale tandnummering (figuur 3). Deze geeft alle tanden in het menselijke gebit een
nummer met betrekking tot het kwadrant waarin de tand staat (aangegeven met tientallen) en hoe
ver de tand van de middenlijn staat (aangegeven met eenheden). 2-4
Figuur 3: Internationale tandnummering melk-en volwassen gebit 3
3

1.3.2.1 Inclinatie van de fronttanden
De fronttanden van boven-en onderkaak hebben een grote invloed op de vorm van het zachte
weefsel. Om een harmonische lip versus tandverhouding te realiseren is de inclinatie van het
bovenfront essentieel. De inclinatie van de fronttanden bepaalt de overjet, de underbite
(horizontale afstand in sagittale zin tussen frontelement van bovenkaak tot frontelement van
onderkaak) en de overbite (verticale overlapping tussen boven- en onderfrontelement) (figuur 4). 5
Figuur 4: Overbite, Overjet en Underbite 4
Inclinatie van de fronttanden wordt in de 2D cefalometrische software Onyx Ceph weergegeven
door de sectie “Hoeken tussen Vlakken” door de metingen Max1-NF en Mand1-MP. NF staat voor
Nasal Floor en wordt geconstrueerd door ANS te verbinden met PNS. Max1-NF is de inclinatie van
het bovenincisief ten opzichte van palatinale basis. MP staat voor Mandibular Plane en wordt
geconstrueerd door Menton te verbinden met Gonion. Mand1-MP is de inclinatie van het
onderincisief ten opzichte van het mandibulair vlak (figuur 5). 5
Figuur 5: Inclinatie van de fronttanden 4
4

De dentale normen, verschillend voor mannen en voruwen (tabel 1), zijn de voornaamste
methoden om prechirurgische orthodontie te beoordelen. Bij het uitvoeren van een correcte
osteotomie is het van cruciaal belang dat de boven- en onderincisieven stabiel geplaatst zijn. Een
stabiele occlusie is een ultieme vereiste vooraleer aanvang van chirurgie. De dentale normen zijn
verkregen uit de cefalometrische analyse volgens Legan-Burstone. 5
Tabel 1: Dentale normen (graden)
Variabele Gemiddelde voor mannen STDEV Gemiddelde voor vrouwen STDEV
Max1-NF (11sd-NF) 111.0° ±4.7 112.5° ±5.3
Mand1-MP(11id-MP) 95.9° ±5.2 95.9° ±5.7
1.3.3 Het verhemelte
Het verhemelte (palatum) vormt de scheiding tussen neus- en mondholte. Het bestaat uit een
voorste, benig gedeelte (palatum durum) en een kleiner, achterste deel (palatum molle).
Het palatum durum wordt vooraan gevormd door processus palatinus van de maxilla en achteraan
door de lamina horizontalis van het os palatinum. Het palatum molle zit vast aan de achterrand
van het harde verhemelte. Het is een slijmvliesplooi met een voorste oraal oppervlak en een
achterste nasaal oppervlak. Aan de concave vrije onder- of achterrand hangt de uvula palatina
naar beneden. Aan de zijkanten verbinden de arcus palatoglossus en de arcus palatopharyngeus de
onderrand van het zachte verhemelte met de zijkant van de tong respectievelijk de wand van de
pharynx. 2-4
1.4 Het temporomandibulair gewricht
Het temporomandibulair gewricht (TM-gewricht) is een scharniergewricht tussen de fossa
mandibularis van het temporaalbeen en het caput mandibulae. Het is geen typisch synoviaal
gewricht aangezien de gewrichtsoppervlakken met fibreus kraakbeen zijn bedekt.
De mandibula beweegt als één geheel. Beschouwt men linker- en rechter-TM-gewricht samen dan
kan men spreken van een ‘bicondylair' gewricht, waarbij elke condylus in een apart
gewrichtskapsel verpakt ligt.
Het gewrichtskapsel zit vast aan de randen van de fossa mandibularis en het collum mandibulae. In
rusttoestand (als de tanden van boven- en onderkaak slechts enkele millimeter van elkaar zijn
verwijderd), is het kapsel bovenaan niet strak aangespannen. Binnen de gewrichtsholte bevindt
zich een fibrocartilagineuze discus articularis die deze holte in twee volledig van elkaar gescheiden
compartimenten verdeelt. Het bovenoppervlak van de discus is zadelvormig (concavoconvex van
voor naar achter) en is dus aangepast aan de onderzijde van de fossa mandibularis. Zijn
onderoppervlak is concaaf en past op het kopje van de mandibula.
De randen van de discus zitten rondom vast aan het gewrichtskapsel. Vooraan is hij met het caput
mandibulae verbonden, achteraan zit hij vast aan het temporaalbeen. Bij het openen en sluiten van
de mond beweegt het voorste deel van de discus mee met het mandibulakopje. Het achterste
5

gedeelte is minder mobiel, gezien de aanhechting aan het temporaalbeen. Hier zijn vezels minder
strak en minder dens, zodat dit gedeelte meer uitrekbaar is. 2-4
Figuur 6: Sagittale schematische weergave van het kaakgewricht 2
In rusttoestand bevinden de tanden van boven- en onderkaak zich een drietal millimeter van
elkaar. Men onderscheidt drie ‘soorten' bewegingen van de mandibula in het TM-gewricht: elevatie
(sluiten van de mond) en depressie (openen van de mond), protrusie en retrusie en zijdelingse
bewegingen zoals bij knarsetanden.
De stabiliteit van het TM-gewricht is in grote mate afhankelijk van de kauwspieren. De stabiliteit is
het grootst wanneer de tanden in occlusie zijn. Met geopende mond is de stabiliteit van dit
gewricht veel geringer. 2-4
Figuur 7: Relaties van de fossa, de condylus en de discus bij een habituele openingsbeweging.
Openen begint als een zuivere rotatie om een transversale as door de condyli, dan volgt een
combinatie van translatie en rotatie langs de tubercula articulares; maximale opening wordt bereikt
door verdere rotatie. Figuren 1 tot en met 4 tonen superposities van de openingsstappen. De
grootte van de rotatie en de translatie is zeer variabel zodat het momentane rotatiecentrum ook
zeer variabel is 2
6

1.4.1 De beweging van de Mandibula
De juiste plaats die de mandibula moet innemen ten opzichte van de maxilla is drie-dimensionaal
bepaald en wordt in twee fasen vastgelegd. Fase 1 is de bepaling van de verticale relatie waarbij
de verticale afstand tussen onder-en bovenkaak worden vastgelegd. Fase 2 is de bepaling van de
centrale relatie. Hierbij wordt de stand van de mandibula in transversale en sagittale zin vastgelegd
ten opzichte van de maxilla. CR is de meest achterwaartse ongedwongen stand van de mandibula.
Voor een theoretische benadering van de relatiebepaling is het verhelderend uit te gaan van het
onderzoek van Posselt over de border movements van de mandibula. 6
R is de situatie waarbij de onderkaak zich in rustpositie bevindt. Als vanuit deze rustpositie wordt
dicht gebeten in occlusie, wordt punt MO (Maximale Occlusie) bereikt. De lijn MO-CR (Centrale
Relatie) wordt verklaard door de beweging van de mandibula vanuit MO naar achteren. Vanuit CR
kan de mond zich openen om de scharnieras. De rotatie van de condylus verklaart de kromme CR-
B. Gedurende B-E vindt translatie en rotatie in het kaakgewricht plaats en wordt in E de maximale
mondopening bereikt. De lijn EF is de grafische voorstelling van de meest ventrale sluitbeweging.
De lijnen van MO naar F vertegenwoordigen het overwinnen van de knobbelhellingen bij de
voorwaartse beweging vanuit de maximale occlusie waarna na een horizontaal traject de lijn
omhoog gaat als het onderfront het bovenfront heeft gepasseerd om te eindigen in F. Lijn E-R-MO
geeft de sluitbeweging weer. 6
Figuur 8: Border Movements volgens Posselt 2
7

2 De samenwerking tussen orthodontie en chirurgie
Er kan niet genoeg de nadruk gelegd worden op een efficiënte samenwerking tussen de chirurg en
de orthodontist, dit allemaal in het voordeel van de patiënt. De zorgen van de chirurg liggen
gecentreerd in algemene faciale esthetiek en bovenliggend zacht weefsel. Dit terwijl het doel van
de orthodontist ligt in het bereiken van een optimale occlusale functie, periodontale gezondheid,
dentofaciale esthetica en functioneren van temporomandibulair gewricht. 7 De behandeling van
ernstige dentomaxillofaciale afwijkingen is afhankelijk van een goede orthodontische diagnose en
behandelingsplanning. 8-10
2.1 Preoperatieve orthodontische voorbereiding
Het doel van prechirurgische tandbehandeling is de positionering van de tanden om een stabiele en
functionele occlusale relatie te verkrijgen in de operatiekamer.
Orthodontisch wordt geëvalueerd of er voldoende plaats is voor alle tanden in de boog, of er
crowding aanwezig is, en naar de grootte van de tanden. Vervolgens controleert men de
tandpositie via de transversale breedte van de boog en de curve van Spee. De curve van Spee
wordt gedefinieerd als de curve van het mandibulair occlusale vlak, beginnend bij de onderste
snijtand en verder loopt langs de buccale cuspiden van premolaren en molaren tot aan de
anterieure grens van de ramus.
Er wordt ook gekeken naar de symmetrie van de tandenbogen, of boven- en onderkaak juist op
elkaar zijn afgestemd. Belangrijk is dat de wijsheidstanden verwijdert zijn, en er geen cariës of
gingivitis aanwezig is. 11 Ten gevolge van een onjuiste kaakstand is het mogelijk dat een
esthetische behandeling door een orthodontist onvoldoende stabiel resultaat oplevert. In dit geval
verplaatst de maxillo-faciaal chirurg de kaken operatief zodanig dat de tanden en kiezen goed op
elkaar aansluiten. 7
2.2 Postoperatieve orthodontische afwerking
4 à 6 weken na de operatie kan de postoperatieve orthodontie van start gaan. Postoperatief is er
vooral aandacht voor de boogwisseling en het verwijderen van de waefer. 12
2.3 Orthognatische chirurgie
De term dysgnathie betekent letterlijk uit het Grieks vertaald “niet goed kaken”. Dysgnathie wordt
gebruikt om aan te geven dat de vorm van de kaak afwijkend is van de norm. 1 Gelukkig bestaat er
voor dysgnate patiënten orthognatische chirurgie. Orthognatische chirurgie is een effectieve
methode om skeletale en dentofaciale afwijkingen te corrigeren. Een belangrijk doel van
orthognatische chirurgie is het verbeteren van het functioneren van de kaak. 13 Orthognatische
chirurgie heeft de mogelijkheid om occlusale kracht te veranderen. 14 Dit is echter niet het enige
doel van orthognatische chirurgie. Er wordt ook gestreefd naar een gezicht dat esthetisch visueel
aangenaam is.
8

Preoperatieve planning van complexe osteotomie-ingrepen bij craniomaxillofaciale chirurgie is
samen met de expertise van de uitvoerende chirurg van groot belang voor het verkrijgen van een
optimaal resultaat. De veranderingen van het zachte weefsel die samengaan met de verplaatsing
van het harde weefsel zijn moeilijk accuraat te voorspellen. 15-17 Omwille van de grotere dichtheid
van het harde weefsel, is dit gemakkelijker om te voorspellen. Echter, het finale esthetische
resultaat wordt niet enkel beïnvloedt door het harde weefsel. 12,18
2.3.1 Osteotomieën in de kaakbeenderen
Als gevolg van verkeersongevallen en/of oorlogsgeweld werd er ervaring opgedaan in de
behandeling van kaakfracturen en kwetsuren van de weke delen van het gelaat. Deze ervaringen
hebben een belangrijke bijdrage geleverd tot de heelkundige correctie van dysgnathieën van het
gelaat. In 1846 werd een osteotomie op het corpus mandibulae uitgevoerd door Hullihen. Toch
duurde het nog een eeuw vooraleer de mogelijkheden van deze chirurgie tot in de brede lagen van
de praktijk waren doordrongen. Wassmund was omstreeks 1930 de persoon die de basisbeginselen
heeft vastgelegd. De Duits-Oostenrijkse school met Schuchardt, Köle, Trauner en Obwegeser
zorgde na de tweede wereldoorlog voor internationale bekendheid van de osteotomie technieken. 1-2
2.3.2 Osteotomieën in de bovenkaak
In onderstaande tekst worden de osteotomieën in de bovenkaak besproken die relevant zijn binnen
de patiëntenpopulatie van de thesis.
2.3.2.1 LeFort osteotomieën
De LeFort operaties zijn genoemd naar de Franse militaire chirurg LeFort. Hij legde voor het eerst
het patroon van breuklijnen in het aangezicht vast en beschreef drie niveaus waarop deze
breuklijnen meestal voorkomen. Volgens deze breuklijnen zijn er drie operaties ontwikkeld, die
afhankelijk van het niveau LeFort I, LeFort II of LeFort III worden genoemd.
De Le Fort I- osteotomie is ongetwijfeld de meest gebruikte techniek. De techniek is bruikbaar voor
verplaatsing van de maxilla naar voor of naar achter, naar boven of naar onder. De techniek werd
eerst beschreven door Wassmund in 1935. Door verschillende auteurs werden verbeteringen van
de originele techniek voorgesteld. De belangrijkste bijdrage wellicht kwam van Bell in 1975 die
door de "downward fracturing" de mogelijkheden sterk uitbreidde. 2,19
9

Figuur 9: LeFort breuklijnen 5
2.3.2.1.1 Operatie LeFort I osteotomie
Via een horizontale incisie in de vestibulaire omslagplooi, die zich uitstrekt van eerste molaar tot
eerste molaar, wordt de maxilla blootgelegd. Een horizontale botsnede wordt aangelegd op een
veilige afstand boven de tandapices. Nu wordt een smalle osteotoom ingeklopt tussen
neustussenschot, - en dieper het os vomer, - en de neusbodem. Vervolgens wordt de laterale
neuswand gekliefd. Hierbij penetreert de beitel blind, maar wordt gestopt op auditief aangeven van
toonwijzing. Eens in de buurt van de arteria palatina descendens is het bot hard en wijzigt de toon.
Tenslotte wordt de processus pterygoideus losgemaakt van de maxilla. Nu kan de maxilla naar
beneden geduwd worden (“downward fracturing”). Dit maakt het gemakkelijk een visuele controle
te hebben op de maxillabodem en eventuele hinderende botfragmenten met de boor of
knabbeltang weg te nemen. Wanneer de maxilla naar voor moet gebracht worden, wordt meestal
een botfragment, ontnomen aan de crista iliaca, ingebracht tussen processus pterygoideus en
dorsale maxillawand. Met mini-osteosyntheseplaatjes wordt de bovenkaak in de nieuwe positie
gefixeerd. 2
De nadelen van multisegmentele maxillaire LeFort I zijn een lange operatieduur (2u30), een
complexe preoperatieve voorbereiding, moeilijk controle van de middenlijn tijdens de ingreep voor
faciale asymmetrie, het risico op vasculaire necrose van een osteotomie fragment en het risico op
periodontale beschadiging tijdens de multisegmentele zaagsneden.
Een groot voordeel echter van LeFort I techniek is dat men gemakkelijk een tweevlakkig
occlusievlak kan corrigeren.
Bij de LeFort I operatieve ingreep plaatst men de patiënt onder algemene narcose en kan de
patiënt zich verwachten aan twee à vier dagen ziekenhuisverblijf. 2,20
10

Figuur 10: LeFort 1 osteotomie 5
2.3.2.2 Partiele osteotomie van het voorste gedeelte van de maxilla volgens Wunderer
Binnen het populatiebereik van de thesis is er 1 patiënte geopereerd volgens deze techniek. Zij
onderging een Wunderer intrusie en BSSO osteotomie.
2.3.2.2.1 Operatie van Wunderer
Bilateraal wordt een premolaar, meestal de eerste, verwijderd. Een verticale mucosa-incisie wordt
gemaakt, dorsaal van de extractiewonde. De wondranden worden over een kleine afstand
gedecolleerd en verder wordt het mucoperiost tunnelvormig ondermijnd tot de apertura piriformis.
Twee parallelle verticale botsecties omlijnen het botfragment dat zal verwijderd worden. Meestal
heeft dit de breedte van de weggenomen premolaar. Een vijftal mm boven de apices van de
hoektanden wordt de zaagsnede horizontaal omgebogen, en uitgebreid tot de apertura piriformis.
Indien er geen schade is aan de vestibulaire mucosa, wordt een boogvormige incisie aangelegd in
de palatale mucosa. Als gevolg van de enige bloedvoorziening van het frontgedeelte van de maxilla
langs de vestibulaire mucosa, moet deze maximaal beschut worden. Bij de minste twijfel mag de
palatale mucosa alleen lateraal ingesneden en verder ondermijnd worden. Langsheen deze
toegangsweg wordt een palatale botsnede uitgevoerd. Vervolgens moet alleen nog de neusbodem
van het neustussenschot losgemaakt worden. Dit gebeurt langsheen een kleine verticale en
mediale incisie in de vestibulaire mucosa. Het voorste maxillafragment kan volledig losgemaakt en
gekanteld worden, zodat hinderende beenfragmenten onder rechtstreeks zicht kunnen verwijderd
worden. Als fixatie volstaat een orthodontische beugel die aan de boventanden bevestigd is. 2
11

Figuur 11: Operatie van Wunderer 6
2.3.3 Osteotomieën in de onderkaak
In onderstaande tekst worden enkel de osteotomieën in de onderkaak besproken die relevant zijn
in de thesis. Met andere woorden, enkel de operatie technieken die gebruikt worden bij de
geselecteerde patiënten voor het onderzoek.
2.3.3.1 Sagittal Splitting volgens Obwegeser-Dal Pont
De bilaterale sagittale split osteotomie (BSSO) werd voorgesteld aan de craniomaxillofaciale
chirurgie door Schuchard in 1942. 2 Allerlei verbeteringen van de originele techniek zorgden voor
de huidige sagittale splitting volgens Obwegeser- Dal Pont die op de afdeling Mond- Kaak en
Aangezichtsheelkunde in het Ziekenhuis Oost-Limburg worden toegepast.
2.3.3.1.1 Operatie Obwegeser-Dal Pont
Via een verticale slijmvliesincisie in de plica buccopharyngea, die zich uitstrekt van één cm
beneden de processus coronoideus en uitloopt in de vestibulaire omslagplooi, wordt de voorrand
van de ramus ascendens vrijgelegd. Na afschuiven van de eindpees van musculus temporalis wordt
een speciale wondhaak ingebracht tussen de mediale zijde van de ramus ascendens en de
musculus pterygoideus medialis, boven het niveau van het foramen mandibulae. Deze retractor
haakt zicht vast aan de dorsale zijde van de ramus ascendens en houdt de vaatzenuwstreng van de
onderkaak en andere bloedvaten opzij. Zo kan op veilige wijze een horizontale zaagsnede
aangebracht worden aan de mediale zijde van de ramus ascendens, tussen de incisura semilunaris
en het foramen mandibulae. Na afschuiven van het mucoperiost vestibulair, wordt daar een tweede
zaagsnede aangelegd, ditmaal verticaal juist ventraal van de voorrand van de ramus ascendens.
Beide botsneden worden verbonden, eerst door het inboren van een verticale groef in de voorrand
van de ramus ascendens, daarna meer in de diepte met een smalle beitel, die ingebracht wordt
juist onder de buitenste corticalis externa en zo de vaatzenuwstreng spaart. Enkele zorgvuldige
12

ewegingen van deze beitel laten toe het bot verticaal te splijten(“sagittal splitting”). De zenuw
blijft bewaard in het mediale fragment. Wanneer dit aan beide zijden gebeurd is, kan de mandibula
zonder moeite naar achteren (BSSO (bilateral sagittal split osteotomy) setback) of naar voren
(BSSO advancement) gebracht worden. 2
BSSO advancement
BSSO setback
Figuur 12: Verschil tussen BSSO advancement en BSSO setback 7
13

2.3.4 Indicaties en contra-indicaties
Chirurgische correcties kunnen gerealiseerd worden in de drie dimensies van de ruimte. De
indicaties bestrijken dan ook de hele waaier van mogelijke dysgnathieën namelijk verticale
afwijkingen waardoor het aangezicht te lang of te kort is, sagittale afwijkingen waarbij er protrusie
of retrusie zowel van boven- als onderkaak plaatsvindt en transversale afwijkingen met zowel
verbreding als versmalling. 2
Van bepaalde ingrepen is bekend dat de recidieffrequentie hoog ligt. Een zwak of gemutileerd gebit
kan de wenselijkheid van een osteotomie in vraag stellen.
Een te jonge leeftijd wordt aanzien als een contra-indicatie. 2 In de beginjaren van de
orthognatische chirurgie werd de chirurgie uitgesteld tot de groei volledig beëindigd was.
Tegenwoordig is het idee van principe dat chirurgie een optie is eens de adolescente groeispurt
beëindigd is. De chronologische leeftijd van de patiënt is minder belangrijk als de dentale en
skeletale maturatie van de patiënt. Indien men de biologische leeftijd wil weten, volgt men de
groeicurven van de patiënt die rekening houden met lengte, lichaamsgewicht, menarche,
pubisbeharing, borstontwikkeling en ontwikkeling van de genitalia. Een manier om de skeletale
leeftijd te bepalen is op basis van radiologische eigenschappen van de ontwikkeling van
polsbeenderen.
Tenslotte mag de psychische factor niet over het hoofd gezien worden. Psychisch onevenwichtige
patiënten, die overdreven om hun uiterlijk bekommerd zijn en waar de afwijking gering is, zijn
risico patiënten en zijn vaak moeilijk tevreden te stellen. 12
2.3.5 Behandelplanning te Ziekhuis Oost-Limburg
De sequentie tot een osteotomie omvat minimaal een aantal stappen. Tijdens het eerste consult
worden afdrukken genomen, dia’s getrokken en vindt er een röntgenonderzoek plaats. Gedurende
het tweede consult vindt het klinisch onderzoek (bijlage 1) en een grondige anamnese plaats. Het
derde consult bestaat uit een groepsbespreking tussen orthodontisten en maxillo-faciaal chirurgen.
In het vierde consult wordt de eindbespreking gedaan samen met het formuleren een van
schriftelijk verslag. Indien beslissing tot een operatieve ingreep genomen wordt vindt eerst de
orthodontische uitlijning plaats.
Volgende stappen worden vervolgens doorlopen. Tijdens het eerste preoperatieve consult worden
afdrukken genomen, dia’s getrokken en vindt er een röntgenonderzoek plaats. Bij het tweede
preoperatieve consult construeert men (enkel bij bi-maxillaire ingrepen) de face-bow en ondergaat
de patiënt een klinisch onderzoek. Bij het derde consult volgt een grondige bespreking van de
operatie en past de patiënt de waefer.
Postoperatief worden consulten voorzien na ontslag in de eerste zes weken postoperatief, dit aan 1
consult per week. Vervolgens komt de patiënt op consultatie 3, 6, 9 en 12 maanden postoperatief
en wordt de patiënt ontslagen uit de follow-up. 12
14

2.3.6 Sequentieplanning van operatieve ingrepen
De planning van de operatieve ingrepen volgt een strikte sequentie. 12 Uit de sequentieplanning
wordt het belang duidelijk van de preoperatieve planning van orthognatische ingrepen in drie
dimensies.
Stap 1: Maxilla: transversale dimensie De onder- en bovenkaak op model op elkaar zetten
en controleren of de transversale dimensie
overeenstemt. Indien men de maxilla > 7mm moet
expanderen kiest men om de onderkaak te
versmallen.
Stap 2: Maxilla: verticale dimensie De positie van de bovenkaak in verticale zin wordt
bepaald door:
a. afstand lip-to-incisor in rust
b. geslacht
c. leeftijd
d. gummy smile
e. lipincompetentie
Stap 3: Maxilla: sagittale dimensie Op basis van klinisch onderzoek en cefalometrische
waarden wordt de nieuwe positie van subnasale (sn),
de positie van verticale bovensnijtand en sagittale de
positie van eerste bovenmolaar en de
middenlijnsymmetrie bepaald.
Stap 4: Helling Occlusale Vlak De positie van de eerste bovenmolaar bepaalt de
steilheid van occlusale vlak. De positionering van het
occlusale vlak van de maxilla bedraagt 91°-99°
(Arnett) ten opzichte van de True Vertical Line (TVL).
TVL loopt recht naar onder vanuit sn. De hoekwaarde
is de binnenhoek onder het occlusale vlak naar deze
verticale lijn toe.
Stap 5: Positionering Mandibula Autorotatie en verschuiving van de onderkaak tot de
juiste occlusie met de bovenkaak plaatsvindt met een
goede overjet en overbite.
Stap 6: Positionering van de Kin Bepaling van het kinprofiel in verticale en sagittale
zin.
15

3 3D cefalometrie
Vooruitgang in computer software maakt de ontwikkeling van een nieuwe technologie op basis van
3D voxels mogelijk. 3D cefalometrische reconstructies worden rechtsreeks berekend uit de
Computer Tomografie (CT) 3D dataset, hierdoor treden minder fouten op ten opzichte van 2D
analyses. 21-29
3.1 De geschiedenis van cefalometrie
Cefalometrie is het vakgebied dat zich bezighoudt met metingen van de onderlinge verhoudingen
tussen verschillende anatomische structuren van de schedel. De Nederlander Van Loon was in 1914
de eerste orthodontist die een methode bedacht om de positie van het gebit in de schedel te
bestuderen. In 1931 introduceren de Amerikaanse orthodontist Broadbent en de Duitse
kaakchirurg Hofrath onafhankelijk van elkaar de cefalostaat, een apparaat waarmee het hoofd van
een patient voor het maken van gestandaardiseerde schedelröntgenfoto’s kan worden gefixeerd.
Sindsdien zijn er talloze cefalometrische analyses ontwikkeld. De evolutie van de cefalometrie in de
twintigste eeuw is universeel verbonden aan de publicatie van Edward Angle betreffende de
classificatie van malocclusies in 1899. Hij maakt gebruik van de relaties tussen maxillaire en
mandibulaire tandenbogen voor de classificatie van de verschillende types malocclusie.
Dentofaciale afwijkingen met betrekking tot de sagittale relatie kunnen volgens Angle worden
ingedeeld in 3 klassen. Klasse I representeert de normocclusie waarbij mandibula en maxilla
anterioposterieur normaal ten opzichte van elkaar staan. Klasse II distocclusie is een afwijking
waarbij de mandibula posterieur gelegen is ten opzichte van de maxilla. Bij een klasse III
mesiocclusie daarentegen is de mandibula anterieur van de maxilla gepositioneerd. 21
klasse I: normocclusie klasse II: distocclusie klasse III: mesiocclusie
Figuur 13: Dentofaciale afwijkingen – sagittale relatie volgens Angle 8
Orthodontisten, maxillo-faciale en plastische chirurgen leveren een belangrijke bijdrage door het
bestuderen van het menselijke gezicht en profiel. Ze schrijven richtlijnen voor de reconstructie van
faciale dismorfologie en de correctie van malocclusies. 30-32
16

3.2 Conventionele cefalometrie
Routine procedure in haast elke orthodontische praktijk is het verkrijgen en analyseren van
cefalogrammen. De vraag is welke informatie er kan verkregen worden uit deze laterale en/of
frontale cefalogrammen. 21
Conventionele cefalometrie wordt sinds introductie van deze techniek door Hofrath en Broadbent in
1931 standaard gebruikt door orthodontisten en craniofaciale chirurgen. Toch is deze techniek
onderworpen aan fouten. Enerzijds omdat bepaalde oriëntatiepunten moeilijk met een hoge
betrouwbaarheid te bepalen zijn door superimpositie van anatomische structuren. 33,34 Anderzijds
omwille van de patiëntenweergave in slechts twee dimensies. Om dit probleem op te lossen
ontwikkelden Grayson et al. in 1983 de multi-vlakken cefalometrie. De multi-vlak cefalometrische
analyse laat toe dat er visualisatie is van skeletale middenlijnen ter hoogte van geselecteerde
dieptes van het craniofaciale complex. 35-37 Echter, de tekortkoming van deze techniek is dat 3D
data worden gegenereerd vanuit een 2D dataset. Deze methode geeft geen realistische weergave
van de schedel. 22
De huidige preoperatieve planning met betrekking tot weefselveranderingen is meestal op basis
van profiel en frontale analyse van 2D informatie zoals foto’s en orthopantomogrammen (OPG).
Om de beste resultaten te bereiken met orthognatische chirurgie moet men de behandelplanning
en resultaatevaluatie visualiseren in drie dimensies. 38,39
Maxillo-faciale chirurgen herschikken de faciale structuren namelijk ook in de drie dimensies van de
ruimte. De veranderingen van het bot hebben een invloed op het zachte weefsel. De invloed van de
geplande operatie op de weke delen blijkt onvoorspelbaar te zijn. 1
Er bestaan computer programma’s die het gezicht simuleren. Hun bedoeling om faciale expressies
te simuleren is realistisch, maar er wordt geen rekening gehouden met individuele anatomische
structuur van de patiënten. 40,41
Evaluatie van craniofaciale morfologie wordt onlosmakend beïnvloedt door ervaring en subjectieve
waarneming van de arts. Toch is het noodzakelijk dat er objectieve metingen van het harde en
zachte weefsel in 3D plaatsvinden.
17

Research Questions
De combinatie chirurgie en orthodontie ter behandeling van patiënten met maxillofaciale
afwijkingen zorgt voor het bereiken van een optimale occlusie en esthetische veranderingen. Over
de respons van de zachte weefsels van het gezicht op de veranderingen in het onderliggende harde
weefsel is echter weinig bekend. Deze respons is moeilijk voorspelbaar.
Gedurende de studie wordt er getracht een antwoord te vinden op volgende vragen:
• Gebeurt het plaatsen van de oriëntatiepunten accuraat? Vinden er significante afwijkingen
plaats bij de intra-observer variatie?
• Hoeveel, en in welke richting veranderen harde -en zachte weefsel orientatiepunten met
orthognatische chirurgie?
• Hoe nauw volgt het zachte weefsel mee met de veranderingen in het onderliggende skelet?
• Bestaat er een tendens in de voorspelbaarheid van zachte weefsel veranderingen?
• Is er een correlatie tussen de huidige 2D cefalometrische analyses en 3D cefalometrische
analyses?
• Valt de groep studenten (n=10) in de normale populatie?
• Is er een correlatie tussen de analyse van het zachte weefsel uitgevoerd op het 3D CT
model en de analyse van het zachte weefsel uitgevoerd op het 2D mapping model?
• Zijn de veranderingen van het zachte weefsel na orthognatische chirurgie enkel te wijten
aan chirurgie of ook aan orthodontie?
18

Materialen en methoden
1 Patiënten
Een totaal van 34 patiënten (16 mannen en 18 vrouwen) met complexe craniomaxillofaciale
afwijkingen werden tussen oktober 2006 en juni 2007 geselecteerd voor deelname aan de studie.
De gemiddelde leeftijd is 32.41 (± 13.99) jaar. De jongste patiënt die toestemde voor deelname
aan de studie is 16 jaar, de oudste patiënt 65 jaar.
Inclusie criteria betreffen patiënten die een kaakoperatie dienen te ondergaan omwille van
dentofaciale afwijkingen, craniofaciale skeletafwijkingen en/of asymmetrische afwijkingen.
Eveneens geven de patiënten in een informed consent de toestemming om voor, tijdens en na de
ingreep fotografische en radiologische documentatie vast te leggen, die later gebruikt kan worden
voor medisch onderwijs, validatiestudies, en bewaring in databanken voor statistische verwerking
of wetenschappelijke publicaties. Informed consent worden door de participerende patiënten
ondertekend en in het medisch dossier van de betreffende patiënt gevoegd (Bijlage 2).
De operatietypes die worden opgenomen in de studie zijn 13 LeFort I osteotomies, 20 BSSO
osteotomies en éénmalig een Wunderer intrusie (Figuur 14). De patiënten worden behandeld op de
afdeling Mond -Kaak en Aangezichtsheelkunde in Ziekenhuis Oost-Limburg te Genk. Dankzij
vrijwillige medewerking met toestemming via een informed consent (bijlage 2) van 10 studenten
wordt er ook beschikt over een populatie van personen zonder bovenvermelde afwijkingen.
19
Operatietypes opgenomen in de studie
1 1
Figuur 14: Operatietypes opgenomen in de studie
1
4
5
3
BSO setback
Wundere intrusie - BSSO intrusie
LeFort I advancem ent - BSO rotatie setback
LeFort I advancem ent
LeFort I - BSO advancem ent/rotatie,kin
advancem ent/rotatie
LeFort I advancem ent - BSO
advancem ent/rotatie
BSO advancem ent
19

2 Data verzameling
2.1 Computertomografie
Computertomografie (CT) is een onderzoeksmethode van het menselijke lichaam die gebruik
maakt van röntgenstraling. De doorlaatbaarheid van het lichaam voor röntgenstraling wordt vanuit
verschillende hoeken rondom het lichaam gemeten in een aantal plakjes, waarna een computer uit
de resultaten een driedimensionale weergave van het onderzochte lichaamsdeel opbouwt.
2.1.1 Multi-slice CT
De schedels van alle patiënten worden volgens een strikt CT protocol gescand (bijlage 3). Het
toestel dat gebruikt word om het CT protocol uit te voeren is een spirale CT (Siemens Sensation 4).
Axiale slices moeten parallel zijn aan het occlusale vlak. Het hoofd mag niet gefixeerd worden, dit
omwille van de invloed op de vorm van het zachte weefsel.
Multi-slice scanning vindt plaats onder een anodespanning van 120kV en stroomsterkte van de
kathode van 60mA. Mogelijke artefacten zijn te wijten aan amalgaam vullingen en beugels van
patiënten. Bij beweging tijdens de opname kan vervorming optreden. De slices hebben een digitale
aard. Voor digitale transmissie van CT slices bestaat er een open communicatie protocol, namelijk
DICOM 3.0 (Digital Imaging and Communications in Medicine). Via een digitaal netwerk tussen de
diensten medische beeldvorming en MKA worden CT beelden overgebracht op een
gemeenschappelijke server, Sienet Sky. Via Sienet Sky worden de CT beelden geëxporteerd naar
het Maxilim V2.0.3 (Medicim, Mechelen, Belgium) software pakket.
Bij name van CT schedel wordt de patiënt blootgesteld aan een grote dosis ioniserende straling
(Tabel 2).
Tabel 2: Effectieve stralingsdoses van verschillende craniofaciale beeldvormingstechnieken. 49
Beeldvormingstechniek Effectieve
dosis
Equivalent natuurlijke
achtergrondstraling
CT volledige schedel 0.93 mSv 97 dagen
CT mandibula, maxilla, ogen 0.41 mSv 50 dagen
CT mandibula, maxilla 0.31 mSv 38 dagen
CT dentaal mandibula 0.27 mSv 33 dagen
CT dentaal maxilla 0.21 mSv 26 dagen
CBCT* 0.05 mSv 6 dagen
Cefalogram ** 0.1 mSv 12 dagen
OPG 0.05 mSv 6 dagen
mSv: millisievert: eenheid effectieve dosis
* NewTom 9000 CBCT
**lateraal of frontaal cefalogram
20

Een CT schedel volgens het Maxilim protocol wordt per patiënt één maand éénmalig preoperatief
alsook éénmalig postoperatief genomen. Er bestaat evenwel een variatie in het postoperatieve
tijdstip, dit varieert tussen twee à vier maanden na de ingreep. Praktische overwegingen vormen
hier de grondslag.
2.2 Kalibratie- en patiëntenfoto’s
CT beeldvorming heeft het voordeel dat volumetrische data geproduceerd kunnen worden zonder
textuur informatie te verliezen. Om textuurinformatie van 2D foto’s toe te voegen aan het 3D
model op basis van CT beeldvorming van het zachte weefsel zijn enkele foto’s van de patiënt
vereist net zoals enkele kalibratie foto’s.
Een kalibratieplaat is vereist. Deze plaat is opgebouwd uit een schaakbordpatroon (19.3 cm x 31.9
cm, Medicim, Mechelen, Belgium). Om een optimale kalibratie te bereiken zijn minstens vijf
kalibratiefoto’s nodig vanuit verschillende aanzichten: een frontaal aanzicht, een linker en rechter
aanzicht op 30° en een linker en rechter aanzicht op 60°. De patiënt moet hiervoor draaien zodat
de camera (Nikon, Macro Speedlight SB-29s) in dezelfde positie kan blijven.
Om de beste kwaliteit van textuur mapping te bekomen zijn zes patiëntenfoto’s nodig uit
verschillende standpunten: een frontaal aanzicht, linker en rechter lateraal aanzicht, linker en
rechter aanzicht op 45° en een foto vanuit kikkerperspectief.
Kalibratie -en patiëntenfoto’s worden één maand preoperatief en na twee à vier maanden
postoperatief genomen.
a
b
c
Figuur 15: 2D textuur mapping (12101991CN201). a) : Patiëntenfoto’s met kalibratieplaat vanuit
vijf verschillende aanzichten b): De gelaatsfoto’s en het 3D CT model worden op elkaar gemapt en
geeft resultaat c) waarin 2D textuur informatie wordt overgebracht op het 3D CT model.
21

3 Data verwerking
3.1 Maxilim software
Maxilim V2.0.3 (Medicim, Mechelen, Belgium) is een virtuele omgeving gebaseerd op 3D CT
beelden voor het bestuderen van de anatomie van het hoofd en voor preoperatieve planning van
maxillofaciale chirurgie. Maxilim is een modulair software pakket bestaande uit een basispakket
met uitbreidingen.
Het basispakket is het kernproduct van Maxilim software waarmee, gebaseerd op CT beelden,
oppervlakte representaties van anatomische structuren zoals huid en bot worden weergegeven.
Samen met deze anatomie kunnen reslices doorheen het CT volume gevisualiseerd worden.
Hierdoor vindt inspectie van de anatomie plaats. Om belangrijke structuren te plaatsen bestaan er
technieken om punten en lijnen aan te duiden. Mede is het mogelijk om een contourlijn te trekken
om bijvoorbeeld structuren als tumoren af te lijnen. De meettechnieken staan ter beschikking in de
vorm van een liniaal, goniometer, en een vrije hand meting.
De creatim module creëert Maxilim data uit CT DICOM bestanden. Alle CT beelden worden
opgeslagen als DICOM 3.0 bestanden op een Windows 2000 werkstation (Pentium IV, 2.0 Ghz, 2GB
RAM, 21 inch TFT kleurenscherm, resolutie 1280x1024 pixel, NVIDIA Quadro 4550 XGL grafische
kaart). Met behulp van deze software is het mogelijk om per patiënt een analyse te maken van het
harde en zachte weefsel in drie dimensies. De analyse van het harde, zachte en textuur weefsel
wordt drievoudig uitgevoerd per patiënt.
Dankzij de extra techniek “texture-map 2D photos” bestaat de mogelijkheid om textuurinformatie
van 2D foto’s toe te voegen aan het 3D model van het zachte weefsel (cfr. 2.2 Kalibratie-en
patiëntenfoto’s)
3.1.1 3D cefalometrie
3.1.1.1 Gestandaardiseerde virtuele positionering van de schedel
Na het importeren van de 3D representaties van hard en zacht weefsel met behulp van de creatim
module in de virtuele scène wordt de schedel virtueel gepositioneerd op een gestandaardiseerde
manier. De schedel wordt gepositioneerd volgens het mediaan vlak. Hiervoor wordt gebruik
gemaakt van gepaarde midfaciale anatomische structuren (zoals de orbitae) in het frontaal zicht
van het 3D hard weefsel. Vervolgens wordt de schedel parallel gepositioneerd aan Frankfort
Horizontal (FH) in het rechterprofiel aanzicht van de 3D hard weefsel representatie. FH verbindt het
meest superieur gelegen van de externe akoestische meatus (porion) met het meest inferieure
punt van de infraorbitale rim (orbitale). Als er discrepantie is tussen linker en rechter FH wordt de
schedel steeds georiënteerd volgens de rechter FH. 29 Deze positionering is van belang bij het
streven naar de natuurlijke hoofdpositie van de patiënten op een gestandaardiseerde wijze.
22

Figuur 16: Virtuele positionering van de schedel parallel aan rechter- en linker Frankfurter
Horizontale 9
3.1.1.2 Berekenen van virtuele laterale en frontale cefalogrammen
Na de positionering van de schedel in gestandaardiseerde positie worden vanuit een enkele multi-
slice CT dataset virtueel de laterale en frontale cefalogrammen berekend uit de beschikbare
informatie afkomstig uit de CT beelden en gekoppeld aan het oppervlak van de 3D harde en zachte
weefsel representaties. 29 Dankzij deze toepassing is het mogelijk om via de cefalogrammen 3D
cefalometrische orientatiepunten aan te brengen op het harde en/of zachte weefsel.
Figuur 17: Virtuele laterale en frontale cefalogrammen gekoppeld aan 3D harde weefsel
representatie 7
23

3.1.1.3 Bepalen van Nasion en Sella 3D cefalometrische oriëntatiepunten
Nasion en Sella worden als belangrijke referentiepunten aanzien omwille van het feit dat ze
gedurende de chirurgische ingreep niet veranderen.
Sella Turcica wordt gedefinieerd als het centrale punt van de hypofyseale fossa van het sphenoide
bot. De hypofyseale fossa is een concave endocraniale anatomische structuur ter hoogte van de
schedelbasis die niet wordt afgelijnd door skeletale structuren. Anterior wordt het begrensd door
tuberculum sellae, posterior door dorsum sellae en inferior door sfenoid bot. Het Sella
oriëntatiepunt is een punt in de ruimte gedefinieerd als het centrum van de hypofyseale fossa.
Nasion = middelpunt frontonasale sutuur
Sella = centrum van de hypophyseal fossa (sella turcica)
Eens de 3D cefalometrische oriëntatiepunten Sella en Nasion zijn bepaald, wordt automatisch het
anterieure craniale basis vlak berekend. Dit vlak passeert Sella en Nasion en staat loodrecht op het
virtuele laterale cefalogram. 29
Figuur 18: Bepalen van Sella oriëntatiepunt met behulp van Maxilim software
24

3.1.1.4 Oprichten van 3D cefalometrische referentiestelsel
Het Cartesisch coördinatenstelsel bestaat uit drie assen namelijk de x-as (de transverse dimensie),
de y-as (de verticale dimensie) en de z-as (anterioposterieure dimensie of diepte). 42,43 Het
horizontale 3D cefalometrisch referentievlak (x-as) wordt automatisch berekend als het vlak dat 6
graden onder het Sella-Nasion vlak loopt, met de oorsprong in Sella loodrecht op het virtuele
laterale cefalogram. Het verticale 3D cefalometrisch referentievlak (y-as) wordt berekend als het
vlak met oorsprong in Sella en loodrecht op het horizontale 3D cefalometrisch referentievlak (x-
as). Het mediane 3D cefalometrisch referentievlak (z-as) wordt berekend als vlak met oorsprong in
Sella en loodrecht op zowel het verticale 3D cefalometrisch referentievlak (y-as) en het horizontale
3D cefalometrisch referentievlak (x-as).
Er vindt een koppeling plaats van hard en zacht weefsel aan hetzelfde anatomisch
coördinatenstelsel. Hierdoor kunnen cross-sectionele en longitudinale vergelijkende analyses
worden gemaakt van craniofaciale morfologie. 29
Enkel een coördinatenstelsel dat op dezelfde wijze bij iedereen wordt bepaald en dus individueel is
biedt de mogelijkheid dat algemeen geldende regels een individuele uitkomst geven. 44,45
Figuur 19: Referentievlakken (30071985SH201)
Verticaal Vlak
Horizontaal Vlak
Mediaan Vlak
25

3.1.1.5 3D cephalometrische oriëntatiepunten in hard weefsel
29 verschillende oriëntatiepunten worden geplaatst op de virtuele 3D oppervlakte representatie
van het harde weefsel in de virtuele scène op een gevalideerde wijze. 29,46 (Bijlage 4)
a
c
Figuur 20 a,b,c,d: 3D cefalometrische harde weefsel oriëntatiepunten (12101991CN201)
b
d
26

3.1.1.6 3D cefalometrische oriëntatiepunten in zacht weefsel
43 verschillende oriëntatiepunten worden geplaatst op de virtuele 3D oppervlakte representatie
van het zachte weefsel in de virtuele scène op een gevalideerde wijze. 29,46 (Bijlage 5)
c
a
Figuur 21 a,b,c,d: 3D cefalometrische zachte weefsel oriëntatiepunten (12101991CN201)
b
d
27

3.1.1.7 3D cefalometrische oriëntatiepunten in 2D mapping
43 verschillende oriëntatiepunten, in overeenstemming met de oriëntatiepunten van het zachte
weefsel, worden geplaatst op de virtuele 3D oppervlakte representatie van het zachte weefsel in de
virtuele scène op een gevalideerde wijze (Bijlage 5) . 29,46
a
c d
Figuur 22 a,b,c,d: 3D cefalometrische 2D mapping oriëntatie punten
b
28

3.1.1.7 3D cefalometrische vlakken
Tijdens de virtuele bepaling van de oriëntatiepunten van het harde en zachte weefsel worden op
geautomatiseerde wijze 3D cefalometrische vlakken bepaald. Deze vlakken kunnen gebruikt
worden voor kwalitatieve en kwantitatieve metingen van craniofaciale morfologie.
Er bestaan verschillende 3D cefalometrische vlakken, lopend door één, twee, drie, vier of meerdere
cefalometrische oriëntatiepunten. Deze vlakken worden bepaald door het vlak dat door het (de)
oriëntatiepunt(en) of hun gemiddelde loopt en parallel/loodrecht ligt aan één van de 3D
cefalometrische referentievlakken. 29
Figuur 23: 3D cefalometrische vlakken
29

3.1.1.7.1 Het Frankfurter horizontale vlak
Het Frankfurter horizontaal vlak wordt bepaald door beide Orbita oriëntatiepunten en het
gemiddelde van de twee Porion oriëntatiepunten. 29
a b
Figuur 24: Frankfurter Horizontaal vlak door a) 3D harde weefsel en b) 3D zachte weefsel
representatie 9
3.1.1.7.2 Het maxillaire vlak
Het maxillaire vlak wordt bepaald door het Anterior Nasal Spine (ANS) oriëntatiepunt en beide
Posterior Maxillary Points (PMP). 29
a b
Figuur 25: Maxillair vlak door a) 3D harde weefsel en b) 3D zachte weefsel representatie 9
30

3.1.1.7.3 Het occlusale vlak
Het occlusale vlak wordt enerzijds bepaald door het gemiddelde van de oriëntatiepunten Upper en
Lower Incisor links en rechts, anderzijds het gemiddelde van de Upper en Lower Molar Cusp rechts
en het gemiddelde van de Upper en Lower Molar Cusp links. 29
a b
Figuur 26: Occlusale vlak door a) 3D harde weefsel en b) 3D zachte weefsel representatie 9
3.1.1.7.4 Het mandibulaire vlak
Het mandibulaire vlak wordt bepaald door Menton oriëntatiepunt en beide Gonion
oriëntatiepunten. 29
a
b
Figuur 27: Mandibulaire vlak door a) 3D harde weefsel en b) 3D zachte weefsel representatie 9
31

3.1.1.7.5 Het vlak doorheen de faciale middenlijn
Het vlak doorheen de faciale middenlijn loopt door de Sella, Nasion en Menton oriëntatiepunten. 29
a b
Figuur 28: Vlak faciale middenlijn door a) 3D harde weefsel en b) 3D zachte weefsel representatie 9
3.1.1.8 3D cefalometrische analyse
Binnen de 3D cefalometrie wordt een analyse uitgevoerd voor hard en zacht weefsel, deze laatste
al dan niet met textuurmapping. Dit betreft lineaire-, hoek-, orthogonale- en proportionele
correlatie metingen.
Lineaire metingen kunnen een projectie tussen twee 3D cefalometrische oriëntatiepunten
geprojecteerd op één van de 3D cefalometrische referentievlakken zijn. Ook kunnen directe lineaire
afstanden worden gemeten tussen twee 3D cefalometrische oriëntatiepunten. Beide metingen
worden uitgedrukt in millimeter.
De lineaire projectieve metingen worden onderverdeeld in breedte, hoogte en diepte.
Breedte is een horizontale meting tussen twee oriëntatiepunten die parallel aan het mediaan en
horizontaal vlak worden geprojecteerd op het verticaal vlak.
Hoogte is een verticale meting tussen twee oriëntatiepunten die parallel aan het verticaal en
horizontaal vlak worden geprojecteerd op het mediaan vlak.
Diepte is een sagittale meting tussen twee oriëntatiepunten die parallel aan het verticaal en
horizontaal vlak worden geprojecteerd op het mediaan vlak.
De hoekmetingen worden onderverdeeld in drie types. De hoekmetingen worden allen uitgedrukt in
graden (°).
Type I hoekmetingen zijn metingen tussen drie of vier 3D cefalometrische oriëntatiepunten die
geprojecteerd worden op één van de 3D cefalometrische referentievlakken.
Type II hoekmetingen zijn metingen tussen twee 3D cefalometrische oriëntatiepunten en een 3D
referentievlak die geprojecteerd worden op één van de 3D cefalometrische referentievlakken.
Type III hoekmetingen zijn metingen tussen twee 3D cefalometrische vlakken die geprojecteerd
worden op één van de 3D cefalometrische referentievlakken.
Orthogonale metingen zijn loodrechte metingen van verschillende 3D cefalometrische
oriëntatiepunten van elk van 3D cefalometrisch referentievlak en worden uitgedrukt in millimeter.
32

Proportionele correlatie metingen bepalen de ratio’s tussen twee 3D cefalometrische
oriëntatiepunten en worden uitgedrukt in procent. 29
3.2 Onyx Ceph analyse
De huidige preoperatieve planning met betrekking tot weefselveranderingen is meestal op basis
van profiel en frontale analyse van 2D informatie zoals foto’s en orthopantomogrammen (OPG). De
methode om preoperatieve planning van orthognatische chirurgie uit te voeren vindt hedendaags
op de afdeling MKA te ZOL Genk plaats met Onyx Ceph (Image Instruments, Chemnitz, Duitsland).
Dit Windows TM software pakket vervult taken zoals visuele diagnose en behandelingsplanning.
Beperking van deze software is echter dat de visualisering beperkt is tot slecht twee ruimtelijke
dimensies. De analyses worden namelijk uitgevoerd op een gedigitaliseerd lateraal cefalogram.
Figuur 29: Onyx Ceph analyse (17091990GI201)
4 Statistische analyse
Voor elke dataset in de patiëntenpopulatie worden de analyses statistisch gevalideerd. Alle
berekeningen werden uitgevoerd met SAS (SAS 9.1.3 voor Windows, SAS procedure: bijlage 6).
Zowel de 3D cefalometrie alsook de Onyx Ceph analyse wordt per patiënt drievoudig uitgevoerd.
De reproduceerbaarheid of betrouwbaarheid wordt bepaald. Betrouwbaarheid vereist dat een
analyse methode een reproduceerbaar resultaat bereikt indien de analyse in het drievoud wordt
uitgevoerd door dezelfde onderzoeker. Correlatiecoëfficiënten (r 2 ) groter dan 70 % worden als
respectabel beschouwd. 47 Er wordt gecontroleerd of er een correlatie bestaat tussen de analyses
uitgevoerd op het 3D zacht model en het model dat 2D textuur mapping bevat.
33

Een vergelijking met betrekking tot overeenkomstige metingen bekomen met behulp van 3D
Maxilim en 2D Onyx Ceph software wordt gemaakt. Er wordt gekeken naar significante verschillen
pre – en postoperatief , zo bekomt men tendensen in de te verwachten veranderingen.
5 Cone Beam Computer Tomografie
Het Cone Beam systeem is opgebouwd uit een ‘x-ray’ generator en een twee dimensionele detector
die beide rondom het hoofd van de patiënt roteren. Beeldvorming van een groot deel van de
schedel vindt plaats door middel van een 360° rotationele sequentie. De stralenbundel werkt als
een kegel waarmee in één keer een heel gebied wordt gescand. Met behulp van specifieke
reconstructiealgoritmes worden een set van digitale opnamen omgezet naar een 3D data volume
waarin men kan navigeren.
Figuur 30: Voorbeeldweergave van het Cone Beam systeem (Galileos, Sirona, Duitsland).
Op de dienst MKA van het ZOL wordt gewerkt met het Cone Beam systeem Galileos van Sirona,
Duitsland (Figuur 30). Met de Galileos wordt boven- en onderkaak in één tijd gescand. Eén 3D-
röntgenscan duurt 14 seconden. Tijdens deze scanperiode worden een 200-tal opnamen gemaakt.
Met de Galileos wordt een beeldvolume van 15x15x15 cm gegenereerd met een detail tot 0,190
mm.
De Cone Beam technologie produceert beelden met een hoge resolutie en een lage stralingsdosis.
Omwille van deze karakteristieken is de Cone Beam technologie uiterst geschikt voor
dentomaxillofaciale beeldvorming en biedt het nuttige informatie aan. Van verschillende
pathologiëen kan accuraat diagnose worden gesteld. Tijdens een maxillofaciale ingreep behandelt
men afwijkingen aan de schedel. De behandeling omvat osteotomieën, het herplaatsen van
botfragmenten, het herstel van botdefecten, het plaatsen van implantaten, ... Deze ingrepen zijn
vaak zeer complex en het gebruik van een 3D computer ondersteund planningssysteem wordt dan
ook meer en meer als noodzakelijk ervaren. Een betere voorbereiding, een kortere operatieduur en
minder kosten zijn hier onmiddellijke gevolgen van. 48,49
In de toekomst wordt verwacht dat een CT schedel volgens Maxilim protocol vervangen kan
worden door een Cone Beam CT. Meerwaarde van Cone Beam beeldvormingtechniek is de correcte
lokalisatie van de nervus alveolaris inferior ter voorbereiding van een BSSO. Dit is van cruciaal
belang bij het feit zenuwbeschadiging, of niet. Gedurende BSSO’s wordt soms de zenuw
beschadigd waardoor een gevoel van hypoesthesie kan optreden. Dankzij de lage effectieve dosis is
het mogelijk om routineus van BSSO patiënten een Cone Beam CT te nemen op de afdeling MKA.
34

De beschikbare meettechniek maakt het mogelijk om de afstand van de zenuw tot de cortex te
meten.
a
b
Figuur 31: Lokalisatie van nervus alveolaris inferior via Cone Beam CT. a) Op cross-sectionele
beelden is het mogelijk om via de meettechniek de afstand van de nervus tot de cortex te meten. b)
ter voorbereiding van BSSO’s biedt de Cone Beam CT cruciale informatie inzake zenuwbeschadiging
of niet.
Hedendaags is het nog niet mogelijk om de DICOM 3.0 bestanden verkregen met de Cone Beam in
te laden in de Maxilim software. Een andere beperking is het beperkt scanvolume van de Cone
Beam. Het is niet mogelijk om de hele schedel van de patiënt te scannen. Het scanvolume reikt tot
net boven de inferieure orbitale rim.
35

Resultaten
Een totaal van 22.230 3D cefalometrische harde weefsel metingen zijn uitgevoerd (34 patiënten,
10 studenten, 95 metingen, 3 preoperatieve en 3 postoperatieve analyses, 1 analist). 61.074 (34
patiënten, 10 studenten, 261 metingen, 3 preoperatieve en 3 postoperatieve analyses, 1 analist)
3D cefalometrische metingen van het zachte weefsel hebben plaats gevonden, evenals 61.074
metingen van de analyse op 2D getextureerde modellen. Om de verschillende
correlatiecoëfficiënten en intra-observer variaties te berekenen werd gebruikt gemaakt van de
beschikbare populatie studenten en patiënten (n=44). Om te kijken of er tendensen bestaan
tussen het harde weefsel en het zachte weefsel werd er een opsplitsing gemaakt in de totale
patiëntenpopulatie voor het operatietype BSSO advancements. Hiervan zijn 19 pre- en
postoperatieve patiëntendata beschikbaar. Om een overzicht te krijgen is het noodzakelijk om een
selectie te maken in de verschillende metingen. Deze metingen worden in het verloop van de
discussie merkbaar. Het gaat hier om metingen met klinische relevantie in het orthognatisch
planningproces. De Onyx Ceph analyse in twee dimensies leverde in totaal 14.040 (34 patiënten,
10 studenten, 60 metingen, 3 preoperatieve en 3 postoperatieve analyses, 1 analist) metingen op.
Hiervan werden slechts 1.404 metingen gebruikt voor de verwerking van de resultaten, namelijk de
overeenkomstige punten tussen de 2D Onyx Ceph analyse en de 3D Maxilim analyse.
1 Lokaliseren van anatomische oriëntatiepunten
Dankzij Maxilim software is het mogelijk om anatomische oriëntatiepunten aan te duiden in drie
dimensies. Hierdoor treedt geen superimpositie op van anatomische structuren. Linker- en rechter
structuren van het aangezicht zijn perfect te onderscheiden. Dit is op een 2-dimensioneel lateraal
cefalogram niet altijd van toepassing.
Het voordeel van werken in drie dimensies is duidelijk zichtbaar bij het bepalen van
oriëntatiepunten op hard en zacht weefsel die op de middenlijn van het aangezicht gelegen zijn ,
en voor de bepaling van Sella (tabel 3). Op een conventioneel lateraal cefalogram is het niet
mogelijk om de middenpositie van het oriëntatiepunt te verifiëren. Het frontaal cefalogram toont
dat dezelfde punten, geplaatst op het lateraal cefalogram, niet correct op de middenlijn zijn
gepositioneerd.
Tabel 3: Oriëntatiepunten gelegen op de middenlijn van het aangezicht
Orientatiepunten HARD weefsel Orientatiepunten ZACHT weefsel
A-punt glabella
B-punt labiale inferius
ANS (Anterior Nasal Spine) labiale superius
PNS (Posterior Nasal Spine) pogonion
Menton pronasale
Nasion sellion
Pogonion subnasale
Sella gnathion
nasion
subspinale
stomion (i)
stomion (u)
sublabiale
36

a b
Figuur 32: Het bepalen van anatomische oriëntatiepunten gelegen op de middenlijn (tabel 3) op a)
een conventioneel lateraal cefalogram resulteert in b) oriëntatiepunten die niet correct op de
middenlijn gelegen zijn.
2 Chirurgische invloed op de inclinatie van de fronttanden
De fronttanden van de boven- en onderkaak hebben een grote invloed op de vorm van het zachte
weefsel. Om na te gaan of de effecten op het zachte weefsel enkel beïnvloed worden door chirurgie
werd er bij 16 mannen en 18 vrouwen gekeken naar het effect van chirurgie op de inclinatie van de
fronttanden.
Voor Max1-NF werd een gemiddelde hoek van 109.03 ° (±2.12) en 107.99 °(±2.38) voor
respectievelijk 16 mannen en 18 vrouwen vastgesteld.
Om na te gaan of chirurgie een significante invloed uitoefent op de inclinatie van de bovenste
fronttanden bij mannen en vrouwen werd een 2-zijdige student t-test uitgevoerd betreffende pre-
en postoperatieve waarden van Max1-NF. Tussen pre- en postoperatief werd geen significant
verschil waargenomen bij de populatie mannen (p-waarde> 0.05; 0.23) en vrouwen (p-waarde>
0.05; 0.79). Bij dezelfde 16 mannen en 18 vrouwen werd een gemiddelde hoek van respectievelijk
90.83° (±5.69) en 90.44° (±4.3) voor Mand1-MP waargenomen.
Om na te gaan of chirurgie een significante invloed uitoefent op de inclinatie van de onderste
fronttanden bij mannen en vrouwen werd een 2-zijdige student t-test uitgevoerd betreffende pre-
en postoperatieve waarden van Mand1-MP. Tussen pre- en postoperatief werd geen significant
verschil waargenomen bij de populatie mannen (p-waarde> 0.05; 0.0.99) en vrouwen (p-waarde>
0.05; 0.49).
Uit de bevindingen kan afgeleid worden dat chirurgie geen invloed heeft op de inclinatie van de
fronttanden (p-waarde > 0.05). Niet enkel chirurgie, maar ook orthodontie heeft een invloed op
het zachte weefsel.
37

Graden (°)
120
100
80
60
40
20
0
Chirurgische invloed op de inclinatie van de fronttanden
Max1-NF ♂ Max1-NF ♀ Mand1-MP ♂ Mand1-MP ♀
Gemiddelde hoekwaarden
PreOP PostOP
Figuur 33: Chirurgische invloed op de inclinatie van de fronttanden bij mannen en vrouwen. Tussen
Max1-NF en Mand1-MP werd pre-enpostoperatief geen significant verschil waargenomen noch in de
populatie mannen, noch in de populatie vrouwen (p-waarde>0.05).
3 Intra-observer betrouwbaarheid
Bij de betrouwbaarheid van een meetmethode wordt er gecontroleerd of er reproduceerbare
resultaten bereikt kunnen worden als één onderzoeker drie maal dezelfde analyse uitvoert.
Gedurende het onderzoek werd voor elke patiënt de analyse van zacht, hard en 2D mapping
weefsel volgens Maxilim drievoudig uitgevoerd. Dit evenals voor de analyse volgens Onyx Ceph.
Om te bepalen of er een goede correlatie bestaat tussen de drie analyses uitgevoerd door één
onderzoeker werd een correlatietest uitgevoerd bij 3738 metingen van het harde, zachte en 2D
mapping weefsel volgens Maxilim analyse, en bij Onyx Ceph.
In onderstaande grafieken (Figuur 34 tem 36) wordt enkel de afstand van de preoperatieve
metingen tot het horizontale vlak weergegeven. Bij metingen die zowel links en rechts plaats
vonden wordt de rechter meting gebruikt. Deze grafiek is representatief voor de afstand van
preoperatieve metingen tot het verticale en mediane vlak, net zoals deze grafiek representatief is
voor de afstand van postoperatieve metingen links als rechts tot het horizontale, verticale en
mediane vlak. Zoals uit volgende resultaten zal blijken is het niet noodzakelijk om alle 3738
oriëntatiepunten te bespreken om aan te tonen dat er een kleine intra-observer variatie of met
andere woorden, een hoge correlatie bestaat. Een aantal belangrijke punten van het harde weefsel,
het zachte weefsel, de 2D mapping en Onyx Ceph analyse worden gevisualiseerd. Om een
overzicht te krijgen is het noodzakelijk om een selectie te maken in de verschillende metingen. Het
gaat hier om metingen met klinische relevantie in het orthognatisch planningproces.
38

3.1 Intra-observer betrouwbaarheid van het harde weefsel
De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van het harde weefsel tonen dat
de cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen van het harde
weefsel die besproken worden in onderstaande grafiek (figuur 34) zijn A-punt (A), ANS, B-punt
(B), Condylion (Co r), Gonion (Go r), Lower Incisor (LI r), Menton, PNS, Pogonion (Pog), Upper Incisor
(UI r) en Upper Molaar cuspide (UM-cusp r).
Een correlatiecoëfficiënt van groter dan 0.70 is teruggevonden bij 1624 metingen van 1728
metingen in het totaal (93.98%). Bij 1368 metingen van 1728 metingen in het totaal (79.17%)
wordt er een betrouwbaarheid van groter dan 0.90 waargenomen. Een betrouwbaarheid van groter
dan 0.95 wordt terug gevonden bij 1178 metingen van 1728 metingen in het totaal (68.17%). Er
werden slecht 10 metingen met een correlatiecoëfficiënt kleiner dan 0.70 waargenomen (bijlage 7).
Ondanks het feit dat oriëntatiepunten in het occlusale vlak moeilijk zijn om te lokaliseren omwille
van de scatter veroorzaakt door orthodontische beugels en amalgaam vullingen is er bij de
waarden zowel rechts als links, pre -en postoperatief van Upper en Lower Incisor en Upper Molaar
cuspide een hoge betrouwbaarheid vast te stellen.
r 2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
A
ANS
Intra-observer betrouwbaarheid
Hard weefsel analyse
B
Co(r)
Go(r)
LI(r)
Men
PNS
Pog
Metingen (afstand tot het Horizontale vlak)
Figuur 34: Intra-observer betrouwbaarheid van 3D cefalometrische analyse van het harde weefsel.
De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van het harde weefsel tonen dat
de cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen tot het
horizontale vlak van het harde weefsel die besproken worden zijn A-punt (A), ANS, B-punt (B),
Condylion (Cor), Gonion (Gor), Lower Incisor (LIr), Menton, PNS, Pogonion (Pog), Upper Incisor
(UIr) en Upper Molaar cuspide (UM-cuspr).
UI(r)
UM-cusp(r)
39

3.2 Intra-observer betrouwbaarheid van het zachte weefsel
De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van het zachte weefsel tonen dat
de cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen van het zachte
weefsel die besproken worden in onderstaande grafiek (figuur 35) zijn alaar curvatuur punt (ac r),
alaar (al r), glabella (g), labiale inferius (li), labiale superius (ls), pogonion (pg), pronasale (prn),
sublabiale (sl), subnasion (sn), gnathion (gn), subspinale (ss). De term pogonion gedefinieerd
volgens Maxilim staat ook bekend als pogonion’ (pog’).
Een correlatiecoëfficiënt van groter dan 0.70 is teruggevonden bij 4375 metingen van 4587
metingen in het totaal (95.38%). Bij 3511 metingen van 4587 metingen in het totaal (76.54%)
wordt er een betrouwbaarheid van groter dan 0.90 waargenomen. Een betrouwbaarheid van groter
dan 0.95 wordt terug gevonden bij 2931 metingen van 4587 metingen in het totaal (63.90%). Er
werden slecht 24 metingen met een correlatiecoëfficiënt kleiner dan 0.70 waargenomen (bijlage 8).
r 2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
ac(r)
al(r)
Intra-observer betrouwbaarheid
Zacht weefsel analyse
g
li
ls
pg
prn
sl
sn
Metingen (afstand tot het Horizontale vlak)
Figuur 35: De intra-observer betrouwbaarheid van 3D cefalometrische analyse van het zachte
weefsel. De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van het zachte weefsel
tonen dat de cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen tot
het horizontale vlak van het zachte weefsel die besproken worden in bovenstaande grafiek zijn
alaar curvatuur punt (acr), alaar (alr), glabella (g), labiale inferius (li), labiale superius (ls),
pogonion (pg), pronasale (prn), sublabiale (sl), subnasion (sn), gnathion (gn), subspinale (ss).
gn
ss
40

3.3 Intra-observer betrouwbaarheid van 2D textuur mapping
De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van de 2D mapping tonen dat de
cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen van de 2D
mapping die besproken worden in onderstaande grafiek (figuur 36) zijn alaar curvatuur punt (ac r),
alaar (al r), glabella (g), labiale inferius (li), labiale superius (ls), pogonion (pg), pronasale (prn),
sublabiale (sl), subnasion (sn), gnathion (gn), subspinale (ss).
Een correlatiecoëfficiënt van groter dan 0.70 is teruggevonden bij 4362 metingen van 4590
metingen in het totaal (95.03%). Bij 3548 metingen van 4590 metingen in het totaal (77.30%)
wordt er een betrouwbaarheid van groter dan 0.90 waargenomen. Een betrouwbaarheid van groter
dan 0.95 wordt terug gevonden bij 3017 metingen van 4590 metingen in het totaal (65.73%). Er
werden slecht 26 metingen met een correlatiecoëfficiënt kleiner dan 0.70 waargenomen (bijlage 9).
r 2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
ac(r)
al(r)
Intra-observer betrouwbaarheid
2D mapping analyse
g
li
ls
pg
prn
sl
sn
Metingen (afstand tot het Horizontale vlak)
Figuur 36: De intra-observer betrouwbaarheid van 3D cefalometrische analyse van het zachte
weefsel met getextureerde 2D mapping. De resultaten van de correlatie tussen de verschillende
metingen van het zachte weefsel tonen dat de cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn.
De verschillende metingen tot het horizontale vlak van de 2D mapping die besproken worden in
bovenstaande grafiek zijn alaar curvatuur punt (acr), alaar (alr), glabella (g), labiale inferius (li),
labiale superius (ls), pogonion (pg), pronasale (prn), sublabiale (sl), subnasion (sn), gnathion (gn),
subspinale (ss).
gn
ss
41

3.4 Intra-observer betrouwbaarheid van Onyx Ceph
De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van de Onyx Ceph tonen dat de
cefalometrische metingen matig tot goed reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen van
Onyx Ceph die besproken worden in onderstaande grafiek (figuur 37) zijn ANS-Gnathion, ANS-PNS,
Gonion-Pogonion, N-ANS, N-S, Pogonion-Pogonion‘ en Wit’s.
Een correlatiecoëfficiënt van groter dan 0.70 is teruggevonden bij 122 metingen van 126 metingen
in het totaal (96.83%). Bij 58 metingen van 126 metingen in het totaal (46.03%) wordt er een
betrouwbaarheid van groter dan 0.90 waargenomen. Een betrouwbaarheid van groter dan 0.95
wordt terug gevonden bij 48 metingen van 126 metingen in het totaal (38.10%).
Er worden geen punten terug gevonden met een gemiddelde correlatiecoëfficiënten lager dan 0.70.
De berekeningen van het aantal dat een gemiddelde correlatiecoëfficiënt heeft groter dan 0.90 of
0.95 geven de indruk dat de correlatiecoëfficiënten over het algemeen goed reproduceerbaar zijn
(geen correlatiecoëfficiënten lager als 0.70) maar lager liggen dan bij de Maxilim analyses.
r 2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
ANS-Gn
Intra-observer betrouwbaarheid
Onyx Ceph analyse
ANS-PNS
Go-Pog
N-ANS
Metingen
Figuur 37: De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van de Onyx Ceph
tonen dat de cefalometrische metingen matig tot goed reproduceerbaar zijn. De verschillende
metingen van Onyx Ceph die besproken worden in bovenstaande grafiek zijn ANS-Gnathion, ANS-
PNS, Gonion-Pogonion, N-ANS, N-S, Pogonion-Pogonion‘ en Wit’s.
N-S
Pog-Pog'
Wit's
42

3.4.1 Vergelijking intra-observer variatie tussen 3D cefalometrische analyse van het harde
weefsel en de Onyx Ceph analyse
Om te bepalen of er een significant verschil bestaat tussen de gemiddelde
betrouwbaarheidscoëfficiënten van hard weefsel en Onyx Ceph werd er een twee-zijdige student t-
test uitgevoerd voor metingen ANS-Gnathion, ANS-PNS, Gonion-Pogonion, N-ANS, N-S en Wit’s.
Deze metingen zijn in overeenstemming met de analyse van het harde weefsel volgens Maxilim en
Onyx Ceph. De bevindingen tonen aan dat er een significant verschil bestaat tussen de gemiddelde
betrouwbaarheidscoëfficiënten van de 3D cefalometrische analyse van het hard weefsel en Onyx
Ceph (p-waarde< 0.05; 0.0052). Hieruit kan afgeleid worden dat de intra-observer variatie van de
analyses volgens Maxilim software significant kleiner zijn als de intra-observer variatie van de
analyses volgens Onyx Ceph software.
r 2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Vergelijking intra-observer variatie tussen Hard
weefsel en Onyx Ceph
ANS-Gn ANS-PNS Go-Pog N-ANS N-S W its
Metingen
Onyx Ceph
Hard Weefsel
Figuur 38: Vergelijking intra-observer variatie tussen de 3D cefalometrische Maxilim analyse van
het harde weefsel en de analyse volgens Onyx Ceph. Twee-zijdige student t-test uitgevoerd voor
metingen ANS-Gnathion, ANS-PNS, Gonion-Pogonion, N-ANS, N-S en Wit’s toont aan dat er een
significant verschil bestaat tussen de gemiddelde betrouwbaarheidscoëfficiënten van hard weefsel
en Onyx Ceph (p-waarde< 0.05; 0.0052).
4 Normwaarden
Het softwarepakket Onyx Ceph dat hedendaags instaat voor digitale cefalometrische beeldvorming
voor zowel orthodontie als orthognatische chirurgie voorziet verschillende analyses. Op de afdeling
MKA te ZOL wordt de analyse GENK SURGICAL gebruikt om de laterale cefalogrammen van de
43

patiënten te evalueren. Binnen het 2D softwarepakket Onyx Ceph bestaan reeds gevalideerde
normwaarden. Voor de 3D Maxilim analyse bestaat dit nog niet.
Dankzij deelname van tien vrijwillige studenten is het mogelijk om te evalueren of ze volgens
analyse GENK SURGICAL thuishoren in de groep normale populatie. Volgens Klinisch Onderzoek
(bijlage 1) wordt de studentenpopulatie als normaal aanschouwd. Er wordt gecontroleerd of ze tot
de normale populatie behoren met betrekking tot 2D Onyx Ceph. De analyse GENK SURGICAL werd
per persoon drievoudig uitgevoerd. Hierbij werd gekeken naar punten die overeen komen met de
3D cefalometrische analyse die het Maxilim softwarepakket aanbiedt.
Volgende metingen worden beoordeeld: in het harde weefsel gaat het om de afstand tussen ANS -
PNS, N - ANS, ANS - Gnathion, Gonion - Pogonion en Nasion – Sella. De afstand tussen Pogonion
en Pogonion van het zachte weefsel is niet gedefinieerd door de analyse volgens Swennen in de
Maxilim software maar is een interessante variabele. Hiervan is reeds bekend dat verandering van
het harde weefsel Pogonion, een verandering van het zachte weefsel Pogonion veroorzaakt met
een verhouding 1/1. 5 Wit’s afstand is de afstand tussen oriëntatiepunt A en B van het harde
weefsel 29 . Om te bepalen of er een significant verschil bestaat tussen de metingen van de
populatie studenten (n=10) en de normwaarden gehanteerd volgens Onyx Ceph werd een
tweezijdige student t-test uitgevoerd bij 7 bovenvermelde oriëntatiepunten. De bevindingen tonen
aan dat er geen significant verschil is tussen de populatie studenten en de normale populatie
volgens Onyx Ceph (p>0.05; 0.82).
Waarden (in mm)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
Normwaarden
ANS-PNS N-ANS ANS-Gn Go-Pog N-S Pog-Pog' Wits
Variabelen
Waarden studenten volgens Onyx Ceph
Normwaarden volgens Onyx Ceph
Figuur 39: Normwaarden. Variabelen ANS-PNS, N-ANS, ANS-Gn, Go-Pog, N-S, Pog-Pog’ en Wits
volgens 2D Onyx Ceph analyse zijn niet significant verschillend (p-waarde= 0.82). Studenten
(n=10) vallen binnen de normale populatie.
44

Uit de bevindingen kan besloten worden dat de studentenpopulatie volgens Onyx Ceph als normaal
beschouwd mag worden. Vervolgens worden de overeenkomstige waarden, namelijk Go-Pog, S-N,
PNS-ANS, ANS- Men (= Gn), N-ANS en Wit’s bekomen uit de Maxilim analyse van de studenten en
de waarden verkregen uit de Onyx Ceph analyses van de studenten met elkaar vergeleken. Er
werd een twee-zijdige student t-test uitgevoerd bij 6 bovenvermelde oriëntatiepunten. De
bevindingen tonen aan dat er geen significant verschil bestaat tussen de waarden volgens Onyx
Ceph en de waarden volgens Maxilim (p>0.05; 0.99). Hieruit kan afgeleid worden dat de analyses
uitgevoerd met Maxilim software ook tot de normale populatie behoren. Dit is de eerste aanzet om
normwaarden voor de Maxilim software analyse te bekomen (bijlage 10).
Waarden (in mm)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
- 10
Normwaarden Onyx Ceph versus Maxilim
Go-Pog S-N PNS-ANS ANS- Men N-ANS Wit`s
Variabelen
W aarden Maxilim analyse
W aarden Onyx Ceph analyse
Figuur 40: Normwaarden Onyx Ceph versus Maxilim. Overeenkomstige variabelen Go-Pog, S-N, PNS-
ANS, ANS-Men (=Gn), N-ANS en Wits tussen 3D Maxilim en 2D Onyx Ceph analyse zijn niet
significant verschillend (p-waarde= 0.99).
De resultaten die in het verdere verloop besproken worden betreffende de correlatie tussen 2D
Onyx Ceph analyse en 3D Maxilim analyse hebben geen gevolg voor de normwaarden die hier
aangetoond werden.
5 Correlatie tussen metingen van zacht weefsel en 2D mapping
De analyse van het zachte weefsel volgens Swennen werd in het drievoud uitgevoerd op zowel het
3D CT model en het model waarop de 2D mapping heeft plaats gevonden. Om te bepalen of er een
correlatie bestaat tussen de metingen van het zachte weefsel en 2D mapping werd een
correlatietest uitgevoerd met betrekking tot 828 oriëntatiepunten.
De resultaten van de correlatie tussen de metingen van zacht weefsel vs 2D mapping tonen dat de
3D cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. In onderstaande grafiek (Figuur 41) wordt
45

enkel de afstand van een selectie preoperatieve metingen tot het horizontale vlak weergegeven. Bij
metingen die zowel links en rechts plaats vonden wordt de rechter meting gebruikt. Het betreft
volgende metingen: alaar curvatuur punt (ac r), alaar (al r), columella (c’’), cheillion (ch r), christa
philtri (cph r), glabella (g), labiale inferius (li), labiale superius (ls), nostril basis (nb r), nostril top
(nt r), orbitale superius (os r), pogonion (pg), pronasale (prn), sublabiale (sl), subnasion (sn),
subnasale ‘ (sn’ r), gnathion (gn), porion (po r), zygion (zy r), subspinale (ss), stomion lower en
upper (st l en u) en tragion (tr). Deze grafiek is representatief voor de afstand van preoperatieve
metingen tot het verticale en mediane vlak, net zoals deze grafiek representatief is voor de afstand
van postoperatieve metingen links als rechts tot het horizontale, verticale en mediane vlak. De
bevindingen tonen aan dat de analyse uitgevoerd op het zachte weefsel van het 3D CT model,
gelijk gesteld kan worden aan de analyse uitgevoerd op het model met de 2D mapping.
r 2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
ac(r)
al(r)
Correlatie tussen metingen Zacht weefsel en 2D
mapping
c''
ch(r)
cph(r)
g
li
ls
nb(r)
nt(r)
os(r)
pg
prn
sl
sn
sn`(r)
gn
Metingen (afstand tot Horizontale vlak)
Figuur 41: Correlatie tussen metingen alaar curvatuur punt (acr), alaar (alr), columella (c’’),
cheillion (chr), christa philtri (cphr), glabella (g), labiale inferius (li), labiale superius (ls), nostril
basis (nbr), nostril top (ntr), orbitale superius (osr), pogonion (pg), pronasale (prn), sublabiale (sl),
subnasion (sn), subnasale ‘ (sn’r), gnathion (gn), porion (por), zygion (zyr), subspinale (ss),
stomion lower en upper (st l en u) en tragion (tr) van het zachte weefsel en 2D mapping. De
resultaten zijn erg hoog reproduceerbaar. Hieruit kan afgeleid worden dat beide analyses aan elkaar
gelijk gesteld kunnen worden.
Het uitvoeren van de 2D mapping biedt een voordeel voor de patiënt. Het 3D CT model werkt
afschrikkend omwille van het feit dat het CT model is opgebouwd uit één kleur en de patiënt
zichzelf ziet zonder haargroei. Dankzij de 2D mapping ziet de patiënt een weerspiegeling zoals
hij/zij zichzelf ziet. Nog een meerwaarde van de 2D mapping is de evaluatie van het lippenrood.
po(r)
zy(r)
ss
st(i)
st(u)
t(r)
46

6 Correlatie 2D cefalometrische analyse en 3D cefalometrische analyse
Om te bepalen of er een correlatie bestaat tussen de metingen van de 2D analyse volgens het
softwarepakket Onyx Ceph en de 3D analyse volgens Maxilim software werd een correlatietest
uitgevoerd bij 5 oriëntatiepunten die overeenkomen in de analyse van Onyx Ceph en Maxilim. De 5
oriëntatiepunten zijn: ANS-Men, ANS-PNS, Go-Pog, N-S en Wit’s. Beide analyses werden pre- en
postoperatief uitgevoerd in drievoud. De gemiddelde correlatiecoëfficiënt van bovenvermelde
metingen is slechts 0.40. Er is sprake van een goede correlatie bij een correlatiecoëfficiënt vanaf
0.70. Een uitzondering op deze lage correlatie is de meting ANS-Men, zowel pre- als postoperatief.
De bevindingen tonen aan dat de correlatie zwak tot nihil aanwezig is tussen de analyse volgens
Onyx Ceph en de analyse volgens Maxilim. Een afgeleide conclusie hieruit is dat 2 dimensionale
analyses op geen enkele mogelijke manier vergeleken kunnen worden met analyses in 3
dimensies.
r 2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Correlatie tussen Onyx Ceph en Maxilim software
ANS-Men ANS-PNS Go-Pog N-S Wit's
Metingen
preOP postOP
Figuur 42: Correlatie tussen Onyx Ceph en Maxilim software. Een correlatietest werd uitgevoerd bij
5 oriëntatiepunten die overeenkomen in de analyse van Onyx Ceph en Maxilim. De 5
oriëntatiepunten die pre -en postoperatief zijn uitgevoerd zijn: ANS-Men, ANS-PNS, Go-Pog, N-S en
Wit’s. De gemiddelde correlatiecoëfficiënt is slechts 0.40. Bij een correlatiecoëfficiënt vanaf 0.70
spreekt men van een goede correlatie. 2 dimensionale analyses kunnen op geen enkele mogelijke
manier vergeleken worden met analyses in 3 dimensies.
Deze conclusie heeft verder geen gevolg met betrekking tot de normwaarden bespoken in sectie 3
van de resultaten.
47

7 Veranderingen van het zachte weefsel bij het operatietype BSSO advancement
Om na te gaan of er veranderingen optreden in het zachte weefsel na een operatieve verplaatsing
van de onderkaak naar voren bij 19 patiënten worden verschillende ratio’ s berekend. De ratio’ s
die berekend worden voor het harde weefsel is de verhouding tussen het gemiddelde van de
metingen preoperatief enerzijds en het gemiddelde van de metingen postoperatief anderzijds. Voor
het zachte weefsel wordt deze ratio op dezelfde manier berekend. Door als ultieme ratio de
verhouding te nemen tussen de ratio’s van metingen van het harde weefsel en ratio’ s van
metingen van het zachte weefsel, wordt er rekening gehouden met zowel pre- en postoperatieve
veranderingen als met de invloed van de verandering van het harde weefsel op het zachte weefsel.
Ratio’ s betekenen voornamelijk dat er een verandering kan gemeten worden en nagegaan worden
in welke mate de verandering optreedt en van belang is. Een ratio van 1 zal geen verandering
aangeven. Hoe verder de ratio van 1 is gelegen, hoe meer verandering er is opgetreden. Voor
volgende metingen werden bovenvermelde ratio’ s berekend: Gonion (Go links en rechts), Menton
(Men), Orbitale (Or links en rechts), Pogonion (Pog) en Zygion (Zy links en rechts). De keuze van
deze metingen is gebaseerd op het feit dat de oriëntatiepunten bepaald worden op zowel hard als
zacht weefsel. De bevindingen tonen aan dat enkel voor de metingen van het Orbitale links en
rechts en het Pogonion een ratio detecteerbaar die ver genoeg gelegen is van 1 om te kunnen
zeggen dat er een verandering van het harde weefsel heeft plaats gevonden met een invloed op
het zachte weefsel. De schijnbare verschillen tussen linker en rechter ratio’ s worden met behulp
van een 2-zijdige student t-test als niet significant beschouwd (p-waarde = 0.9921).
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Ratio's tussen hard en zacht weefsel, pre- en
postoperatief
Go (l) Go (re) Men Or (l) Or (re) Pog Zy (l) Zy (re)
Figuur 43: Ratio’ s tussen hard en zacht weefsel, pre- en postoperatief. Voor volgende metingen
werden bovenvermelde ratio’ s berekend: Go (l en re), Men, Or (l en re), Pog en Zy (l en re). De
bevindingen tonen aan dat enkel voor de metingen van het Or (l en re) en het Pogonion een ratio
meetbaar is die ver genoeg gelegen is van 1 om te kunnen zeggen dat er een verandering van het
harde weefsel heeft plaats gevonden met een invloed op het zachte weefsel. De schijnbare
verschillen tussen linker en rechter ratio’ s worden met behulp van een 2-zijdige student t-test als
niet significant beschouwd (p-waarde = 0.9921).
48

Discussie
Hungerford Wolfe (1878) zei “Beauty is in the eye of the beholder”. Uit dit citaat kunnen we
afleiden dat schoonheid subjectief is voor elke persoon. 50 Esthetica is afgeleid van het Griekse
woord voor gewaarwording. Het is een tak van de filosofie die betrekking heeft op schoonheid en
kunst. Esthetiek van het profiel kan worden omschreven als schoonheid, aantrekkelijkheid en
harmonie. De waarneming van schoonheid van het gezicht heeft een multifactoriële oorsprong met
genetische, omgeving en culturele funderingen. Schoonheid kan gedefinieerd worden als een
combinatie van eigenschappen die de zintuigen plezieren.
De schoonheid van het lichaam en in het bijzonder van het gezicht heeft de mensheid altijd al
geboeid. De belangstelling voor esthetiek van het gezicht is nog steeds erg actueel. De talrijke
missverkiezingen, groeiende cosmetische industrie, groot aantal kapsalons en schoonheidssalons
zijn hiervan een bewijs. Allen spelen in op de behoefte tot accentuering, verbetering of maskering
van bepaalde uiterlijke facetten. 21,30,44,51-54 Het gezicht is fysiek gezien het meest individuele deel
van het lichaam. Het esthetische oordeelvermogen berust op kennis die niet is gebaseerd op
ervaring. Maxillofaciale specialisten hebben door hun opleiding geen beter esthetisch oordeel dan
leken. 51
Faciale esthetica is een belangrijk punt voor orthodontisten en maxillofaciaal chirurgen. 51
Een factor die maxillofaciale therapie moeilijk maakt is dat de perceptie van ideale esthetica
verschilt bij arts en patiënt.
De faciale verschijning is één van de meest duidelijke karakteristieken en heeft een belangrijke
sociale betekenis. Volgens antropoloog Desmond Morris scannen we het gebied dat tussen de ogen
en de mond ligt volledig als we naar het menselijk gelaat kijken. 12,53-54
Menselijke gezichten hebben één ding gemeen: ze zijn allemaal verschillend. Variatie is de norm,
en dit moet gestimuleerd worden.
Sommige patiënten zijn geïnteresseerd in de verbetering van hun gelaatsuiterlijk omdat ze van
oordeel zijn dat ze hierdoor een betere sociale uitgangspositie zullen kennen hetzij in hun
persoonlijk leven, hetzij voor een professionele carrière. De media speelt hier handig op in door het
creëren van een bepaald ideaal beeld waaraan men moet voldoen om te passen binnen de
maatschappij. De mond en het gelaat hebben vele functies waarvan de meesten worden aanvaard,
maar ook nog een extra functie die onvoldoende als functie wordt beschouwd in de huidige
maatschappij. Aanvaarde functies voor mond en gelaat zijn spraak, kauwvermogen, geur, gevoel
en tast, zicht, gehoor. Een andere belangrijke functie die buiten de maatschappelijke waarden van
functie valt is communicatie en sociale expressie. 12
De motivatie om een langdurende, ingrijpende chirurgisch-orthodontische behandeling te
ondergaan is het bereiken van een correcte occlusie en een esthetisch aangenaam resultaat. De
patiënt hoopt dat hij/zij door de gelaatsverandering een positievere uitstraling zal krijgen en als
gevolg hiervan zekerder en gelukkiger zal zijn. Herstel van de faciale harmonie leidt in meerderheid
van de gevallen wel tot tevredenheid met het uiterlijk, maar niet altijd tot een gelukkiger
persoon. 51
49

Bij de gulden snede (sectio aurea) ontwikkeld door Griekse wiskundigen, wordt de lengte van een
lijn verdeeld in twee delen zodat het kleinste deel gedeeld door het grootste deel gelijk is aan het
grootste deel gedeeld door het totaal. Het grootste deel is 1.61803 keer groter dan het kleinste
deel. De Griekse letter phi (afkomstig van Phidiad Pythagoras) staat voor de gouden ratio. De “Man
van Vitruvius” wordt door Leonardo Da Vinci beschreven als de perfecte mens waarbij de
verhoudingen van de gulden snede weerspiegeld worden.
Minor/Major = Major/Totaal = 1.61803.
In het ontwerp van het menselijke gezicht heeft de natuur de gulden snede vertaald in een patroon
van harmonieuze verhoudingen tussen hard en zacht weefsel.
In de zoektocht om richtlijnen vast te stellen voor de diagnose en behandelplanning volgens
esthetische principes van faciale harmonie, bestudeerde Brons de ideale relaties tussen delen van
het zachte weefsel in profiel bij volwassenen. 21
Ervaring leert dat de gulden snede van hard en zacht weefsel op zijn best een richting kan
aanduiden voor behandelplanning.
Orthognatische chirurgie is een effectieve manier om skeletale en dentofaciale afwijkingen te
corrigeren. Chirurgie van craniofaciale afwijkingen is een complexe taak waarvoor een uiterst
nauwkeurige planning noodzakelijk is. Terwijl de behandeling draait om de drie ruimtelijke
dimensies, gebruiken vele huidige diagnostische programma’s slechts een tweedimensionale
representatie van de patiënt. De chirurgische ingreep vindt eveneens plaats in 3 dimensies
waardoor de verwachtingen en reële veranderingen beter op elkaar afgestemd zouden zijn.
De ontwikkeling van een nieuwe innovatieve techniek namelijk 3D cefalometrie gebaseerd op
multi-slice CT beelden, kunnen de specificatie van het craniofaciale skelet, behandelplanning en
evaluatie verbeteren. Door de verplaatsing van het harde weefsel van de kaak treedt er ook een
verandering in het zachte weefsel van het gelaat op. Deze vormverandering is moeilijk
voorspelbaar en berust voornamelijk op ervaring van de maxillo-faciaal chirurg. Evaluatie van
craniofaciale morfologie wordt onoverkomelijk beïnvloed door ervaring en subjectieve perceptie van
de chirurg. De alsmaar stijgende populariteit van 3D virtuele toepassingen en planning in
orthodontie, craniomaxillofaciale chirurgie, implantologie en beeldvorming heeft nood aan een
objectieve 3D virtuele analyse van hard en zacht weefsel.
Met behulp van Maxilim V2.0.3 (Medicim, Mechelen, Belgium) is het mogelijk om anatomische
oriëntatiepunten aan te duiden in drie dimensies. Er is hierbij geen superimpositie van anatomische
structuren. Linker- en rechter structuren van het aangezicht zijn perfect te onderscheiden. Dit is op
een 2-dimensioneel lateraal cefalogram niet van toepassing. Het voordeel van werken in drie
dimensies is duidelijk zichtbaar bij het bepalen van oriëntatiepunten op hard en zacht weefsel die
op de middenlijn van het aangezicht gelegen zijn. Op een conventioneel lateraal cefalogram is het
niet mogelijk om de middenpositie van het oriëntatiepunt te verifiëren. Het frontaal cefalogram
binnen Maxilim toont dat dezelfde punten, geplaatst op het lateraal cefalogram, niet correct op de
middenlijn zijn gepositioneerd (figuur 32). Nog een voordeel van de 3D analyse zijn de coronale
sagittale slices van de sinussen en de luchtwegen. Deze informatie is van groot belang bij de keuze
tussen orthodontie en orthognatische chirurgie. 48
50

Bij conventionele radiografische cefalometrie worden verschillende anatomische referentiesystemen
gebruikt. De meest bekenden zijn Frankfurt Horizontale en Sella- Nasion vlak. Het
referentiesysteem van Maxilim is gecentreerd rond Nasion en Sella Turcica, frequent gebruikte
oriëntatiepunten bij conventionele radiografische cefalometrie. Initiële problemen kunnen optreden
bij het bepalen van het oriëntatiepunt Sella Turcica. Om dit punt te definiëren, werd een virtuele
ellips ontwikkeld. De combinatie van deze ellips en het virtuele laterale cefalogram zorgen ervoor
dat het oriëntatiepunt Sella gemakkelijk en juist bepaald kan worden. Ook is het mogelijk om via
bovenaanzicht van het harde weefsel, rechtstreeks het punt te plaatsen in het Sella Turcica.
Om vergelijkingen te maken en intra-observer betrouwbaarheid te verifiëren werden in het totaal
145.782 metingen onderworpen aan statistische analyse (SAS 9.1.3). Dankzij de vrijwillige
medewerking van 10 studenten die een informed consent hebben getekend, is er een groep zonder
craniomaxillofaciale afwijkingen aanwezig. Voor de analyses volgens Onyx Ceph bestaan reeds
gevalideerde normwaarden. De metingen van de groep studenten uitgevoerd met Onyx Ceph viel
significant (p-waarde=0.82) binnen het bereik van normale waarden. Vervolgens werden
overeenkomstige metingen van de 10 studenten tussen de Onyx Ceph analyse en de Maxilim
analyse met elkaar vergeleken. De bevindingen tonen aan dat er geen significant verschil (p-
waarde= 0.99) bestaat tussen de waarden volgens Onyx Ceph en de waarden volgens Maxilim. Een
afgeleide conclusie hieruit is dat de eerste aanzet is gemaakt om normwaarden voor de Maxilim
software analyse te bekomen (bijlage 10).
De uitgevoerde correlatietesten toonden een erg hoge intra-observer betrouwbaarheid voor zowel
de 3D cefalometrische analyses van het harde en zachte weefsel alsook voor de 2D mapping
getextureerde modellen. De reproduceerbaarheid van metingen van het harde weefsel werden
eerder reeds aangetoond door Swennen et al. 55 Het resultaat van onze studie valt volledig binnen
de verwachtingen. Afwijkend in het verwachtingspatroon is het goede resultaat van de intra-
observer betrouwbaarheid van oriëntatiepunten gelegen in het occlusale vlak in het harde weefsel.
Ondanks het feit dat deze oriëntatiepunten, namelijk Upper Molaar cuspide rechts, Upper en Lower
Incisor rechts, in het occlusale vlak moeilijk aan te duiden zijn omwille van scatter veroorzaakt
door orthodontische beugels en/of radio-opaque dentale vullingen (amalgaam), tonen de data aan
dat er een zeer hoge betrouwbaarheid is vastgesteld. Echter, de frontale inclinatie van het
occlusale vlak zelf toont een correlatiecoëfficiënt van slechts 0.4977 zowel pre- als postoperatief.
Drie dimensionale virtuele planning van orthognatische chirurgie vereist een gedetailleerde
visualisatie van interocclusale verhoudingen. Conventionele orthognatische operatieplanning houdt
in dat er een klinisch, cefalometrisch en antropometrisch onderzoek van de patiënt plaatsvindt en
dat er waefers worden gemaakt op basis van gipsmodellen. Voor orthognathische chirurgie is het
van cruciaal belang om een correcte klasse I occlusie te bereiken.
51

Accurate virtuele 3D cefalometrische harde en zachte weefsel analyses zijn reeds opgericht.
Beperking van deze 3D virtuele planning blijft de inaccurate visualisatie van dentale morfologie en
vooral de interocclusale verhouding en intercuspidatie te wijten aan lage resolutie van CT scanning
en het optreden van scatter. Deze vaststelling werd reeds eerder gedaan door Swennen et al. 56
Een algemeen nadeel is positionering van de patiënt, deze is niet altijd hetzelfde doorheen de tijd.
Andere nadelen die optreden gebruik makend van multi-slice CT zijn de horizontale positionering
van de patiënt gedurende de scanperiode waardoor er een vervorming van het zachte weefsel kan
optreden, de beperkte toegang tot deze beeldvormingtechniek omwille van de hoge kosten en de
verplaatsing naar de dienst medische beeldvorming, en niet te vergeten een hoge
stralingsblootstelling (CT schedel: 930 µSv).
Deze nadelen kunnen in de nabije toekomst worden opgelost dankzij de Cone Beam CT (Galileos,
Sirona, Duitsland) die reeds aanwezig is op de afdeling MKA te ZOL in Genk. De Cone Beam CT
voorziet een lagere stralingsdosis (effectieve dosis varieert tussen 14 µSv en 48 µSv afhankelijk
van de grootte van de patiënt), behoud van de natuurlijke vorm van het zachte weefsel te danken
aan de verticale scanprocedure en minder artefacten ter hoogte van het occlusale vlak. De reductie
in scatter is te wijten aan aan het feit dat CT scan een lineaire scan is, en de Cone Beam een
volumescan. Er bestaan verschillende mathematische modellen gelegen achter de reconstructie van
de beelden bij beide procedures.
Het gebruik van Cone Beam techniek biedt verschillende voordelen. Het voorziet een uitgebreide en
gedetailleerde patiënten evaluatie. In plaats van enkel 2D ‘cross-sectionele’ beelden van een 3D
patiënt te analyseren, wordt er in drie dimensies nagedacht. Een belangrijke eigenschap van CB-
beeldvorming is de mogelijkheid om te navigeren doorheen de volumetrische dataset. Er is
bijgevolg een verbeterde aanduiding van moeilijke anatomische situaties. Een betere voorbereiding
en een mogelijks kortere operatieduur zijn hier onmiddellijke gevolgen van. De Cone Beam
technologie produceert beelden met een hoge resolutie aan een lage stralingsdosis. Omwille van
deze karakteristieken is de Cone Beam technologie uiterst geschikt voor dentomaxillofaciale
beeldvorming. Additionele diagnostische informatie wordt aangereikt betreffende de inclinatie van
de tandwortel, positie van geïmpacteerde tanden, dikte en morfologie van het bot in het kader van
implantologie en orthognatische chirurgie, het opsporen van het mandibulair zenuwkanaal vooraf
aan chirurgische verwijdering van de wijsheidstanden. Bevindingen als resorptie, hyperplastische
groei, verplaatsingen, anomalieën met betrekking tot de vorm van de mandibulaire condyles en
morfologische verschillen tussen de linker en rechter zijde benadrukken de diagnostische waarde
van de Cone Beam techniek. Er ontwikkelt zich een verhoogde toegankelijkheid voor de routine
dentofaciale MKA patiënt omwille van de aanwezigheid van het compacte toestel op de afdeling
MKA zelf. Een mogelijk nadeel is de beperking van het scanning volume van de Cone Beam
techniek. De Cone Beam beeldvormingtechniek is niet voor elke tandartsenpraktijk beschikbaar
omwille van het hoge kostprijs.
52

In een studie van Arnheiter et al (2006) 57 wordt gesteld dat hoewel diagnose een constante bron
van verwijzing zal blijven voor een Cone Beam technologisch gebaseerd onderzoek, de meer
gespecialiseerde applicaties zoals lasergestuurde model fabricatie en beeldgestuurde chirurgie een
uitbreidende indicatie vormen met betrekking tot verwijzing voor Cone Beam technologisch
gebaseerd onderzoek. In de toekomst wordt het de bedoeling om afdrukken, gipsmodellen en hun
verzendingen naar tandtechnische laboratoria overbodig te maken. Mede om rechtstreeks de
waefer uit de occlusie in 3D te maken via een 3D printer. Dit zal tijd voor zowel patiënt als
craniomaxillofaciale chirurg besparen. Fouten die mogelijk optreden bij het uitgieten van
gipsmodellen door het tandtechnisch labo worden op deze manier vermeden.
Het is van cruciaal belang dat bij het verwerven van beeldmateriaal van de patiënt, of het nu 2D
radiografieën, 3D (multi-slice of Cone Beam) CT scans of gipsmodellen betreft, de maximale
occlusie gerespecteerd wordt. Zowel de verpleging van MKA als MBV zijn over het belang van de
maximale occlusie ingelicht. 58
Wanneer de kaken vanuit de rustpositie geheel worden gesloten, zal er occlusie tussen de
elementen van boven-en onderkaak ontstaan in de zogenaamde maximale occlusie. In het ideale
geval zal nu de situatie kunnen ontstaan dat bij het sluiten van de kaken de maximale occlusie
overeenstemt met de centrale relatie. De centrale relatie is één van de belangrijkste posities die de
onderkaak ten opzichte van de schedel kan innemen. Onder centrale relatie verstaat men de relatie
van de mandibula ten opzichte van de schedel waarvan het Frankfurter vlak horizontaal loopt,
waarbij beide kaakkopjes zich in hun meest ongedwongen dorsale stand in de fossa articularis
bevinden en van waaruit laterale bewegingen met de onderkaak te maken zijn. Indien de maximale
occlusie tot stand komt in de centrale relatie spreekt men van centrale maximale occlusie. Deze
situatie doet zich in de praktijk zelden voor. 6
Het nemen van de wasbeet voor face-bow registratie gebeurt al liggend bij de patiënt die toebijt in
de centrale relatie. De patiënt zelf wordt geholpen om in de centrale relatie toe te bijten, deze
positie is niet evident te bereiken. Bij bimaxillaire ingrepen is de centrale relatie peroperatief de
enige juiste referentie. De patiënt ligt in horizontale positie en heeft spierverslappende middelen
toegediend gekregen. Om in de toekomst rechtstreeks vanuit de beeldvormingtechnieken een
waefer te construeren, is het tot op heden onmogelijk om gedurende multi-slice of Cone Beam CT
de patient in centrale relatie toe te laten bijten. 5
Als de centrale relatie en de maximale occlusie niet gerespecteerd worden, zijn de cefalometrische
gegevens van geen enkel belang. Niet bij 2D software, noch bij 3D software cefalometrische
analyses.
De intra-observer betrouwbaarheid van de 2D Onyx Ceph analyse heeft over het algemeen een
goede correlatiecoëfficiënt (gemiddelde correlatiecoëfficiënt per meting is niet lager als 0.70). Een
significant verschil wordt waargenomen betreffende de intra-observer variatie van het harde
weefsel bij een vergelijking tussen de analyses volgens Maxilim en Onyx Ceph. Een verklaring is
dat de analyse van Maxilim accuraat en exact uitvoerbaar is door een goede herkenning van
anatomische structuren op ware grootte, zowel links als rechts zonder superimpositie. Analyse van
een conventioneel radiografische cefalogram vertoont superimpositie, geen verificatie van de
middenpositie en een vergrotingsfactor (conventioneel lateraal cefalogram: 1.10).
53

Mede is het mogelijk dat de kennis om radiografieën te interpreteren noodzakelijk is om
verschillende oriëntatiepunten op een conventioneel cefalogram te lokaliseren. Dit geeft nog een
voordeel weer van de Maxilim analyse, namelijk personen zonder opleiding als arts kunnen een rol
spelen in de planning van orthognatische chirurgie.
De goede correlatie tussen de metingen van het zachte weefsel en de 2D mapping maakt het
mogelijk om voortaan de metingen van het zachte weefsel volgens Maxilim uit te voeren op het CT
model waarop reeds 2D foto’s zijn aangebracht. Het uitvoeren van de 2D mapping biedt een
voordeel voor de patiënt. Het 3D CT model werkt afschrikkend omwille van het feit dat het CT
model is opgebouwd uit één kleur en de patiënt zichzelf ziet zonder haargroei. Dit stemt vaak niet
in overeenstemming met de perceptie die de patiënt heeft. Dankzij de 2D mapping ziet de patiënt
een weerspiegeling zoals hij/zij zichzelf ziet omwille van het feit dat hierbij standaard digitale foto’s
van het aangezicht worden gebruikt. Nog een meerwaarde van de 2D mapping is de evaluatie van
het lippenrood.
De analyses volgens Onyx Ceph en Maxilim tonen beiden een betrouwbare intra-observer variatie.
Als de vergelijking wordt gemaakt tussen beide cefalometrische softwarepakketten blijkt uit de
slechte correlatiecoëfficiënt (0.40) dat het onmogelijk is om beide analyses met elkaar te
vergelijken. Deze bevindingen zijn volledig volgens de verwachtingen. Het is namelijk onmogelijk
om een analyse die plaatsvindt in drie dimensies te vergelijken met een analyse die plaatsvindt in
slechts twee dimensies. Hierbij wordt wel de bemerking gemaakt dat er naar dezelfde punten
wordt gekeken, bij dezelfde patiënt. Het verschil zit in het feit dat bij Maxilim software de
orientatiepunten rechtstreeks op het 3D model worden geplaatst, vergeleken met de plaatsing van
anatomische orientatiepunten op een lateraal cefalogram waarbij de middenpositie niet
gerespecteerd wordt.
Het is moeilijk om gelijkaardige patiëntenpopulaties te vinden rekening houdend met de enorme
variatie in pathologie. Kin, mandibula en maxilla kunnen verstoord zijn in elke richting: verticaal,
sagittaal, transversaal en rotationeel. Een combinatie van elke mogelijkheid van afwijkingen
resulteert in 3 12 combinaties pathologiëen, 531.441 mogelijke diagnosen. Als de mogelijkheden
beperkt worden tot 531.441 patiëntencategorieën is een grote database geen overbodige luxe. Bij
de diagnose moet ook nog rekening gehouden worden met andere factoren zoals
occlusiekenmerken, leeftijd, groei, geslacht, links en rechts (de 2 zijden zijn nooit volledig
symmetrisch), de weke delen van het gelaat en syndromen. Indien er rekening gehouden moet
worden met deze variabelen is de diagnostische matrix niet meer te overzien. Meestal beperkt men
zich dan ook tot de bespreking van de skeletale en dentale verhoudingen, en wordt er verder
gekeken naar de neus. De neus kan immers enorm veranderen na een ingreep betreffende de
bovenkaak. Een intrusie zal een smalle neus wat verbreden, maar zal een brede neus nog breder
maken. 5 De uitgebreide waaier aan verschillende pathologieen is een mogelijke verklaring voor het
feit dat er geen significante tendenzen worden terug gevonden tussen verplaatsingen van het
harde weefsel en veranderingen van het zachte weefsel. Er is nood aan een grote populatie van
éénzelfde type craniofaciale afwijkingen. Omwille van de beperkte studieduur van 6 maanden is het
grootste aantal gelijkaardige preoperatieve diagnoses slechts 19 (skeletale klasse II
54

malocclusie/hypoplasie mandibula). Indien verschillende orthognatische kaakheelkundige centra op
een gestandaardiseerde manier patiënteninformatie verzamelen en verwerken, heeft dit alleen
maar een gunstig effect op het volome van de database. Een voldoende grote database is
noodzakelijk om zich ooit te wagen aan uitspraken over de predictie van zachte weefsel
veranderingen.
De cefalometrische gegevens hebben geen enkele betekenis op zich. Ze moeten steeds
gecorreleerd worden aan klinische gegevens. Vaak zal men de indruk hebben dat de
cefalometrische waarden niet echt ondersteunend zijn bij een complex orthognatisch probleem.
Van belang zijn dan de inclinatie van het front in boven en onderkaak, en de beenderige evaluatie
van de kin. Een interessant citaat van Malcolm Harris geeft ook duidelijke deze boodschap weer: “If
the lines and angles are unhelpful, ignore them and use clinical judgement”. De facto blijft de
cefalometrische analyse slechts een hulpmiddel en één onderdeel van de diagnostische
oppuntstelling. 5,12
De relatie tussen hard en zacht weefsel veranderingen zijn complex omwille van de morfologie van
het zachte weefsel, dikte, postuur, spierkracht kan variëren van persoon tot persoon. De
correlaties tussen hard en zacht weefsel zijn het sterkst onmiddellijk na chirurgie en zwakker op
latere tijdstippen. Veranderingen in faciale esthetica na orthognatische chirurgie zijn afhankelijk
van de stabiliteit van de chirurgische procedure.
Mogelijke variabelen die een invloed kunnen hebben op de hoeveelheid veranderingen in het zachte
weefsel na beweging van het harde weefsel zijn bekend. Echter is niet geweten hoe groot de
invloed exact is van deze variabelen op de veranderingen van het zachte weefsel. Het gaat hier om
volgende variabelen zoals leeftijd van de patiënt, geslacht van de patiënt, gewicht van de patiënt,
dikte van bovenlip, dikte van onderlip, elasticiteit van zachte weefsel, hoeveelheid van de beweging
van het harde weefsel, richting beweging harde weefsel, behandeltype, orthodontische
voorbehandeling, peroperatieve complicaties, type fixatie en dikte van zachte weefsel. 5,12
Uit de literatuur kan besloten worden dat er enkele algemene regels bestaan.
De dikte van de bovenlip bepaalt de vrijheid van LeFort I advancement. De bovenlipdikte is
gemiddeld 13 mm (± 3mm). Hoe dikker de bovenlip is, hoe minder de lip naar voren komt bij een
LeFort I advancement. Indien men de maxilla 1cm naar voren brengt, komt subnasale (zacht
weefsel) slechts 20% van de harde weefsel verplaatsing mee naar voren, in dit geval 2mm.
Het lippenrood van de bovenlip volgt de beweging van de tanden voor 80%. Als het bovenincisief
10mm naar voren wordt gebracht, beweegt de bovenlip 8mm mee.
Het pogonion (zachte weefsel) volgt de beweging van het harde weefsel van de kin (Menton) ook
met een verhouding van 1:1. 5,12
55

Niet enkel chirurgische, maar ook orthodontische veranderingen beïnvloeden de vorm van het
aangezicht. De inclinatie van de fronttanden oefent een belangrijke invloed uit op het zachte
weefsel. 6 Uit de gegevens blijkt dat chirurgie geen significant effect heeft op de inclinatie van de
fronttanden bij mannen en vrouwen. Dit resultaat speelt mee in het feit dat er geen significante
tendenzen werden teruggevonden tussen verplaatsingen van het harde weefsel en veranderingen
van het zachte weefsel.
Orthodontie speelt ook een belangrijke rol in de veranderingen van het zachte weefsel. Het zou
interessant zijn om te kijken naar andere tijdstippen om de effecten van de inclinatie van de
fronttanden op het zachte weefsel te evalueren, namelijk preorthodontisch en preoperatief.
Er bestaan verschillende opvattingen omtrent het begrip 3D cefalometrie. Volgens Olszweski et al
zijn de metingen van de cefalometrische analyse van Maxilim berekend tussen de oriëntatiepunten
op 2D cefalogrammen. Volgens deze groep is dit eerder een dimensionale analyse dan een
topologische analyse. Treil et al 59 ontwikkelden een 3D cefalometrische analyse gebaseerd op 3D
CT beelden waarbij de orientatiepunten bepaald worden op 3D CT slices. Een referentieframe werd
opgericht aan de hand van acht (vier linker en vier rechter) orientatiepunten die toebehoren aan
het verloop van de nervus trigeminus namelijk, foramen supraorbitale, infraorbitale, mentale en
het hamer gehoorsbeentje. Voor elke individuele tand in de maxilla en mandibula werd een as
berekend en een gemiddelde as voor elke dentale boog apart. De vergelijking tussen de assen van
beide dentale bogen en het referentiekader laten toe om te bepalen welk type dysmorfose van
toepassing is. Echter, de initiële populatie waarop het referentiekader is gebaseerd bevat geen
enkel geval van faciale asymmetrie. Andere problemen treden op bij het accuraat berekenen van
de assen omwille van dentale artefacten door CT en de afwezigheid van tanden. De 3D analyse van
Treil et al voorziet geen sagittaal vlak en is niet echt een 3D cefalometrische analyse, maar een
soort van orthodontische analyse. 59
Begetta et al 59 stellen een automatische 3D CT cefalometrische analyse voor gebaseerd op een
versimpelde versie van de 2D topologische analyse van Delaire et al. De 2D cefalometrische
analyse van Delaire wordt uitgevoerd op laterale radiografieën. Een topologisch individueel
referentiekader wordt berekend op basis van 19 orientatiepunten en 12 referentielijnen.
Olszewski et al 59 ontwikkelden een 3D CT cefalometrische topologische analyse gebaseerd op een
versimpelde versie van de 2D topologische analyse van Delaire. Alle orientatiepunten worden
gekozen op de 3D oppervlakte representatie van de CT beelden. Om een diagnose te kunnen doen
over craniofaciale dysmorfose moet de gebruiker anatomische structuren vergelijken met een
geconstrueerd 3D referentiesysteem dat gebaseerd is op vlakken. De situering van verschillende
structuren rondom de vlakken is een indicatie van het type dysmorfose aanwezig in het
craniofaciale skelet. Het referentiekader illustreert de 3D positionering voor de maxilla en de
mandibula in relatie tot individuele craniofaciale kenmerken.
Over ieder type interpretatie van 3D cefalometrie kan het volgende gezegd worden: allen zijn ze op
zoek naar een betere manier om inzicht te krijgen in de diagnose en behandeling van complexe
craniofaciale afwijkingen. De informatie die de huidige gevalideerde 2D cefalometrische software
pakketen aanbieden bieden beperkte informatie op het gebied van de complexiteit van bepaalde
afwijkingen. Het is van extreem belang dat er inzicht wordt verworden over het drie dimensionale
56

karakter van de cranio-maxillofaciale afwijkingen. De behandeling die de maxillo-faciale chirurg
uitvoert betrekt immers ook het aangezicht in drie dimensies.
Gebruik makend van de mogelijkheden die de Maxilim 3D software biedt verwacht men in de
toekomst voorspellingen te kunnen maken over de verplaatsing van het zachte weefsel. De
voorspelling van het postoperatieve gelaat is van grote waarde voor zowel chirurg als patiënt. De
chirurg kan de voorspelling gebruiken om zijn planning bij te sturen. Voor patiënten is het vandaag
vaak onduidelijk welk effect de ingreep zal hebben. De voorspelling van het nieuwe gelaat zal hen
helpen een realistisch idee te krijgen hoe men er na de operatie uit zal zien en wat men van de
ingreep mag verwachten. Deze voorspellingen zijn reeds mogelijk op basis van een biomechanisch
model, rustend op elastische eigenschappen van het zachte weefsel (Maxilim, Medicim, Belgium).
Dit model is niet volledig betrouwbaar en gevalideerd. Er is nood aan een statistisch model om de
tendensen te verklaren. Echter, de statistische patiënt is niet zeker het beste model voor predictie.
Er moet ook gedacht worden aan individuele karakteristieken van de patiënt die een invloed
kunnen hebben op het statistisch model. Een geavanceerde segmentatie van verschillende zachte
weefsels is noodzakelijk. Er moet rekening gehouden worden met leeftijd, lichaamsgewicht,
geslacht, elastische kenmerken van de huid, spieren, vetweefsel en klieren in een groter model van
zachte weefsel vervorming. Een theoretisch model is nodig waarbij resultaten uitgevoerd met dit
theoretisch model vergeleken worden met de werkelijke zachte weefsel veranderingen na
osteotomieën om het theoretisch model te valideren. Dit soort klinische studie is één van het type
op lange termijn. 59 Het simuleren en voorspellen van chirurgische bewegingen staat momenteel
nog in de kinderschoenen. Uiteraard is het onmogelijk om de cruciale eerste stappen in de richting
van predictie over te slaan. In de toekomst wordt het de bedoeling om afdrukken, gipsmodellen en
hun verzendingen naar tandtechnische laboratoria overbodig te maken. Mede om rechtstreeks de
waefer uit de occlusie in 3D te maken via een 3D printer. Dit zal tijd voor zowel patiënt als
craniomaxillofaciale chirurg besparen.
Dit type onderzoek is van klinisch groot belang. De voorspelling van het postoperatieve gelaat is
van grote waarde voor zowel chirurg als patiënt. In de toekomst is het belangrijk om de
veranderingen die optreden na het uitvoeren van een osteotomie tussen hard en zacht weefsel in
mm uit te drukken. De expressie in mm geeft een beter beeld van de veranderingen die zijn
opgetreden. Momenteel werden enkel overeenkomstige punten van het harde en zachte weefsel
geëvalueerd. Het zou ook interessant zijn om correlatiecoëfficiënten te evalueren van alle
oriëntatiepunten van het harde weefsel ten opzichte van alle oriëntatiepunten van het zachte
weefsel, en om deze waarden pre- en postoperatief met elkaar te vergelijken. Het is mogelijk dat
een verandering van een structuur in het harde weefsel een onverwacht effect heeft op het zachte
weefsel. Verwacht wordt dat men hierdoor een beter beeld krijgt over de veranderingen van het
zachte weefsel, na chirurgische veranderingen van het harde weefsel.
57

Conclusie
Orthognatische chirurgie is een effectieve manier om skeletale en dentofaciale afwijkingen te
corrigeren. Chirurgie van craniofaciale afwijkingen is een complexe taak waarvoor een uiterst
nauwkeurige planning noodzakelijk is. De ontwikkeling van een nieuwe innovatieve techniek
namelijk 3D cefalometrie gebaseerd op multi-slice CT beelden, kunnen de specificatie van het
craniofaciale skelet, behandelplanning en evaluatie verbeteren. Artefacten die momenteel optreden
met multis-slice CT worden in de toekomst vermeden met behulp van Cone Beam CT. De Cone
Beam biedt het belangrijk voordeel dat de patiënt wordt blootgesteld aan stralingsdosis die tot 66
keer lager is als een multi-slice CT van de schedel.
Door de verplaatsing van het harde weefsel van de kaak treedt er ook een verandering in het
zachte weefsel van het gelaat op. Deze vormverandering is moeilijk voorspelbaar en berust
voornamelijk op ervaring van de maxillo-faciaal chirurg. Evaluatie van craniofaciale morfologie
wordt onoverkomelijk beïnvloedt door ervaring en subjectieve perceptie van de chirurg. De alsmaar
stijgende populariteit van 3D virtuele toepassingen en planning in orthodontie, craniomaxillofaciale
chirurgie, implantologie en beeldvorming heeft nood aan een objectieve 3D virtuele analyse van
hard en zacht weefsel.
De uitgevoerde correlatietesten tonen een erg hoge intra-observer betrouwbaarheid voor zowel het
harde en zachte weefsel als voor de 2D mapping getextureerde modellen. Dankzij de vrijwillige
medewerking van 10 studenten die een informed consent hebben getekend is de eerste aanzet
gemaakt om normwaarden voor de Maxilim software analyse te bekomen.
De intra-observer betrouwbaarheid van de 2D Onyx Ceph analyse heeft over het algemeen een
goede correlatiecoëfficiënt toch wordt een significant verschil waargenomen betreffende de intra-
observer variatie van het harde weefsel bij een vergelijking tussen de analyses volgens Maxilim en
Onyx Ceph. De goede correlatie tussen de metingen van het zachte weefsel en de 2D mapping
maakt het mogelijk om voortaan de metingen van het zachte weefsel volgens Maxilim uit te voeren
op het CT model waarop reeds 2D foto’s zijn aangebracht. Dankzij de 2D mapping ziet de patiënt
een weerspiegeling zoals hij/zij zichzelf ziet omwille van het feit dat hierbij standaard digitale foto’s
van het aangezicht worden gebruikt.
Gebruik makend van de mogelijkheden die de Maxilim 3D software biedt verwacht men in de
toekomst voorspellingen te kunnen maken over de verplaatsing van het zachte weefsel. De
voorspelling van het postoperatieve gelaat is van grote waarde voor zowel chirurg als patiënt. De
chirurg kan de voorspelling gebruiken om zijn planning bij te sturen. Voor patiënten is het vandaag
vaak onduidelijk welk effect de ingreep zal hebben. De voorspelling van het nieuwe gelaat zal hen
helpen een realistisch idee te krijgen hoe men er na de operatie uit zal zien en wat men van de
ingreep mag verwachten. Een theoretisch model is nodig waarbij resultaten uitgevoerd met dit
theoretisch model vergeleken worden met de werkelijke zachte weefsel veranderingen na
osteotomieën om het theoretisch model te valideren. Dit soort klinische studie is één van het type
op lange termijn.
58

Referenties
1 Bergé SJ. Met verstand-s-kiezen voor het aangezicht. Nijmegen; 2006.
2 Koninklijke Belgische Vereniging voor Stomatologie en Maxillo-Faciale Heelkunde. Anatomie
hoofd en hals. 2007. URL: www.omfs.be
3 Kamina P. Précis d’anatomie clinique. Paris: Maloine; 2004.
4 Grant JCB, Anderson JE, Agur AMR. Grant’s Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams and
Wilkins; 1999.
5 Politis C, Schepers S, Vrielinck L. Kaakchirurgie voor orthodontie: Topics voor de praktijk. 2007;
Dienst MKA.
6 Kalk W, Slop D. Uitgangspunten bij de diagnostiek en behandeling van de edentate patiënt.
Samsom Stafleu Alphen aan den Rijn/Brussel ; 1989.
7 McCarthy JG, Grayson B & Zide B. The relationship between the surgeon and the orthodontist in
orthognathic surgery. Clin Plast Surg 1982; 9: 423-42.
8 Fuhrmann R, Feifel H, Schnappauf A & Diedrich P. Integration of three-dimensional cephalometry
and 3D-skull models in combined orthodontic/surgical treatment planning. J Orofac Orthop 1996;
57: 32-45.
9 Stoelinga PJW, Kuijpers-Jagtman AM. Orthodontisch-chirurgische behandeling van patiënten met
een mandibulaire hypoplasie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109:172-177.
10 Bailey LJ, Haltiwanger L H, Blakey GH & Proffit WR. Who seeks surgical-orthodontic treatment: a
current review. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2001;16: 280-92.
11 Tompach PC, Wheeler JJ & Fridrich KL. Orthodontic considerations in orthognathic surgery. Int J
Adult Orthodon Orthognath Surg 1995; 10: 97-107.
12 Politis C, Schepers S, Vrielinck L. Kaakchirurgische aandachtspunten in de pre-en
postorthodontische chirurgie 2001; Dienst MKA.
13 Keller EE, Hill AJ, Jr. & Sather AH. Orthognathic surgery. Review of mandibular body procedures.
Mayo Clin Proc 1976; 51: 117-33.
14 Proffit WR, Turvey TA, Fields HW & Phillips C. The effect of orthognathic surgery on occlusal
force. J Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 457-63.
15 al-Waheidi EM, Harradine NW. Soft tissue profile changes in patients with cleft lip and palate
following maxillary osteotomies. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 535-43.
16 Hershey HG, Smith LH. Soft-tissue profile change associated with surgical correction of the
prognathic mandible. Am J Orthod 1974; 65: 483-502.
17 Phillips C, Snow MD, Turvey TA & Proffit WR. The effect of orthognathic surgery on head posture.
Eur J Orthod 1991;13: 397-403.
18 Westermark A, Zachow S & Eppley BL. Three-dimensional osteotomy planning in maxillofacial
surgery including soft tissue prediction. J Craniofac Surg 2005; 16: 100-4.
19 Bishara SE, Chu GW & Jakobsen JR. Stability of the LeFort I one-piece maxillary osteotomy. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: 184-200.
20 Kaminishi RM, Davis WH, Hochwald DA. & Nelson N. Improved maxillary stability with modified
Lefort I technique. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: 203-5.
21 Jacobson A & Jacobson R. Radiographic cephalometry - From basics to 3-D imaging. Chicago:
Quintessence Publishing Co; 2006.
59

22 Park SH, Yu HS, Kim KD, Lee KJ & Baik HS. A proposal for a new analysis of craniofacial
morphology by 3-dimensional computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:
623-34.
23 Fuhrmann RA, Frohberg U & Diedrich PR. Treatment prediction with three-dimensional computer
tomographic skull models. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106: 156-60.
24 Troulis MJ, Everett P, Seldin EB, Kikinis R & Kaban LB. Development of a three-dimensional
treatment planning system based on computed tomographic data. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;
31: 349-57.
25 Cutting C, Bookstein FL, Grayson B, Fellingham L & McCarthy JG. Three-dimensional computerassisted
design of craniofacial surgical procedures: optimization and interaction with cephalometric
and CT-based models. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 877-87.
26 Halazonetis DJ. From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional computed tomography
scans. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: 627-37.
27 Abbott AH, Netherway DJ, David DJ & Brown T. Application and comparison of techniques for
three-dimensional analysis of craniofacial anomalies. J Craniofac Surg 1990; 1: 119-34.
28 Grayson BH. Three-dimensional computer simulation of craniofacial anatomy. N Y State Dent J
1986; 52: 29-31.
28 Swennen GR, Eulzer C, Schutyser F, Huttmann C & Schliephake H. Assessment of the distraction
regenerate using three-dimensional quantitative computer tomography. Int J Oral Maxillofac Surg
2005; 34: 64-73.
29 Swennen GR, Schutyser F, Hausamen J. Three-Dimensional Cephalometry. Berlin: Springer-
Verlag; 2006.
30 Brons R. Harmony of the facial profile. Part III. Vertical rules. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996;
103: 508-10.
31 Grayson BH. Cephalometric analysis for the surgeon. Clin Plast Surg 1989; 16: 633-44.
32 Arnett GW, Gunson MJ. Facial planning for orthodontists and oral surgeons. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2004; 126: 290-5.
33 Harrell WE, Hatcher DC & Bolt RL. In search of anatomic truth: 3-dimensional digital modeling
and the future of orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 325-30.
34 Olszewski R, Cosnard G, Macq B, Mahy P & Reychler H. 3D CT-based cephalometric analysis: 3D
cephalometric theoretical concept and software. Neuroradiology 2006; 48: 853-62.
35 Grayson BH, LaBatto FA, Kolber AB & McCarthy JG. Basilar multiplane cephalometric analysis.
Am J Orthod 1985; 88: 503-16.
36 Grayson BH, McCarthy JG & Bookstein F. Analysis of craniofacial asymmetry by multiplane
cephalometry. Am J Orthod 1983; 84: 217-24.
37 Grayson B, Cutting C, Bookstein FL, Kim H & McCarthy JG. The three-dimensional cephalogram:
theory, technique, and clinical application. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: 327-37.
38 Adams GL, Gansky SA, Miller AJ, Harrell WE & Hatcher DC. Comparison between traditional 2dimensional
cephalometry and a 3-dimensional approach on human dry skulls. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2004; 126: 397-409.
39 Hwang HS, Hwang CH, Lee KH & Kang BC. Maxillofacial 3-dimensional image analysis for the
diagnosis of facial asymmetry. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 779-85.
40 Cutting C, Grayson B, Bookstein F, Fellingham L & McCarthy JG. Computer-aided planning and
evaluation of facial and orthognathic surgery. Clin Plast Surg 1986; 13: 449-62.
60

41 Csaszar GR & Niederdellmann H. Reliability of bimaxillary surgical planning with the 3-D
orthognathic surgery simulator. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2000; 15: 51-8.
42 Hajeer MY, Millett DT, Ayoub AF & Siebert JP. Applications of 3D imaging in orthodontics: part I.
J Orthod 2004; 31: 62-70.
43 Hajeer MY, Millett DT, Ayoub AF & Siebert JP. Applications of 3D imaging in orthodontics: part II.
J Orthod 2004; 31: 154-62.
44 Brons R. Harmony of the facial profile. Part II. The analysis. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996; 103:
396-7.
45 Kitaura H, Yonetsu K, Kitamori H, Kobayashi K & Nakamura T. Standardization of 3-D CT
measurements for length and angles by matrix transformation in the 3-D coordinate system. Cleft
Palate Craniofac J 2000; 37: 349-56.
46 Bookstein FL, Grayson B, Cutting CB, Kim HC & McCarthy JG. Landmarks in three dimensions:
reconstruction from cephalograms versus direct observation. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1991; 100: 133-40.
47 Zwinderman A. Biostatistiek, bioinformatica en Biomedisch onderzoek. Amsterdam University
Press; 2004.
48 Redmond WR, HuangJ, Bumann A, Mah J. The cutting edge.JCO 2005; XXXIX (7): 421-428.
49 Swennen G, Schutyser F. Three-dimensional cephalometry: Spiral multis-slice vs cone-beam
computed tomography. American Journal of Orthodontics ans Dentofacial Orthopedics 2006; 130:
410-16.
50 Naini FB, Moss JP & Gill DS. The enigma of facial beauty: esthetics, proportions, deformity, and
controversy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 277-82.
51 Brons R. Harmony of the facial profile. Part I. Introduction and concept definition. Ned Tijdschr
Tandheelkd 1996; 103: 306-8.
52 Brons R. Harmony of the facial profile. Part IV. Sagittal rules. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997;
104: 12-5.
53 Morris D. Manwatching: A field guide to human behaviour. London: Jonathan Cape; 1977.
54 Todd SA, Hammond P, Hutton T, Cochrane S & Cunningham S. Perceptions of facial aesthetics in
two and three dimensions. Eur J Orthod 2005; 27: 363-9.
55 Swennen GR, Schutyser F, Barth EL, De Groeve P & De Mey A. A new method of 3-D
cephalometry Part I: the anatomic Cartesian 3-D reference system. J Craniofac Surg 2006; 17:
314-25.
56 Swennen GR, Schutyser F. The use of a new 3D splint and double CT scan procedure to obtain an
accurate anatomic virtual augmented model of the skull. J Craniofac Surg 2006; 17: 314-25.
57 Arnheiter C, Scarfe WC, Farman AG. Trends in maxillofacial cone-beam computed tomography
usage. Oral Radiol 2006; 22: 80-85.
58 Dawson PE. Evaluation, Diagnosis and treatment of occlusal problems. 2 nd ed. Mosby, p85-91.
59 Olszewski R, Cosnard G, Macq B, Mahy P & Reychler H. 3D CT-based cephalometric analysis: 3D
cephalometric theoretical concept and software. Neuroradiology 2006; 48: 853-62.
61

Referenties Figuren
1 Koninklijke Belgische Vereniging voor Stomatologie en Maxillo-Faciale Heelkunde. Anatomie
hoofd en hals. 2007. URL: www.omfs.be
2 Kalk W, Slop D. Uitgangspunten bij de diagnostiek en behandeling van de edentate patiënt.
Samsom Stafleu Alphen aan den Rijn/Brussel ; 1989.
3 Kamina P. Précis d’anatomie clinique. Paris: Maloine; 2004.
4 Politis C, Schepers S, Vrielinck L. Kaakchirurgie voor orthodontie: Topics voor de praktijk. 2007;
Dienst MKA.
5 Chirurgie Maxillo-Faciale, Clinique C. Bernard. La chirurgie orthognathique. Albi. 2007. URL:
http://www.chirurgiemaxillofaciale-albi.com/cmf/orthognathique/lefort1/index.html
6 Enomoto Clinic.2007. URL:www.enomoto-clinic.jp/ortho/ortho3.htm
7 Chirurgie Maxillo-Faciale, Clinique C. Bernard. La chirurgie orthognathique. Albi. 2007. URL:
http://www.chirurgiemaxillofaciale-albi.com/cmf/orthognathique/dalpont/index.html
8 Politis C, Schepers S, Vrielinck L. Kaakchirurgische aandachtspunten in de pre-en
postorthodontische chirurgie 2001; Dienst MKA.
9 Swennen GR, Schutyser F, Hausamen J. Three-Dimensional Cephalometry. Berlin: Springer-
Verlag; 2006.
62

Bijlagen
Bijlage 1: Klinisch onderzoek
1

Bijlage 2: Informed Consent
Toestemmingsformulier voor gebruik van gegevens voor informatieve, didactieve en
wetenschappelijke doeleinden.
Ondergetekende geeft toestemming om voor/tijdens/na de ingreep/procedure fotografische en
radiologische documentatie vast te leggen, die later kan gebruikt worden voor medisch onderwijs,
technologisch onderzoek, validatiestudies, productinformatie, bewaring in databanken voor
statistische verwerking of wetenschappelijke publicaties.
Ondergetekende verklaart zich akkoord dat zijn dossiergegevens mogen gebruikt worden voor
medisch onderwijs, technologisch onderzoek, validatiestudies, productinformatie, bewaring in
databanken voor statistische verwerking of wetenschappelijke publicaties.
Datum:
Handtekening van de patiënt Handtekening en stempel van de arts
of zijn wettelijke vertegenwoordiger
Te vermelden “gelezen en goedgekeurd”
Bijlage 3: CT volgens Maxilim protocol
Spiral CT: Sensation 4 (Siemens, Germany)
Parameters Maxilim protocol Instelling Medische
Beeldvorming ZOL voor
Maxilim
kV 120 120
mAs 80 80
Collimation (4x) 1 mm 4 x 1.0
Width 0.75 mm 1.25
Feed/rotation 3 mm 3
Rotation time 1 s 1 s
Reconstruction interval 0.75 mm 0.8 mm
Reconstruction kernel U60s H60
3

Bijlage 4: Definiëring orientatiepunten harde weefsel
Porion (Po) = meest superieure punt van elke externe
akoustische meatus
Orbitale (Or) = meest inferieure punt van elke infraorbitale
Anterior Nasal Spine (ANS) = bovenste middelpunt van het anterieur nasale
rim
uitsteeksel van de maxilla
Posterior Nasal Spine (PNS) = achterste middelpunt van achterste nasaal
uitsteeksel van het bot van het gehemelte
Posterior Maxillary Point (PMP) = maximale uitholling van posterior grens van
gehemelte bot in horizontaal vlak aan beide
zijden
Upper Incisor (UI) = meest mesiale punt van de top van de kroon
van elke bovenste centrale snijtand
Lower Incisor (LI) = meest mesiale punt van de top van de kroon
van elke onderste centrale incisor
Upper Molar Cusp (UMcusp) = meest inferior punt van mesiale cusp van de
kroon van elke eerste bovenste molaar in
profielvlak
Lower Molar Cusp (LMcusp) = meest superieure punt van de mesiale cusp
van de kroon van elke eerste onderste molaar
in profielvlak
Menton (Men) = meest inferieure middelpunt van de kin van
de mandibulaire symphysis
Gonion (Go) = punt op elke madibulaire hoek die wordt
bepaald door een loodrechte vanuit het
hoekpunt van de kaakraaklijnen
Frontozygomatic point (Fz) = meest mediale en anterieure punt van elke
frontozygomatische sutuur ter hoogte van de
laterale orbitale rim
Zygion (Zy) = meest laterale van de afbakening van elke
zygomatische boog
A-Punt (A) = punt van maximale uitholling in middellijn
van alveolaire uitsteeksel van de maxilla
B-point (B) = punt van maximale uitholling in middellijn
van alveolaire uitsteeksel van de mandibula
Pogonion (Pog) = meest anterieure middenpunt van de kin op
de afbakening van de mandibulaire symphysis
Basion (Ba) = meest anterieure punt van foramen magnum
Condylion (Co) = meest postero-superieure punt van elke
mandibulaire condylus in sagitale vlak
4

Bijlage 5: Definiëring orientatiepunten zacht weefsel
Glabella (g) = meest anterieure middelpunt van de fronto-
orbitale zachte weefsel aflijning
Zacht weefsel nasion (n) = middelpunt op zacht weefsel contour van de
basis van de nasale wortel ter hoogte van
frontonasale sutuur
Sellion (subnasion) (se) = meest posterieure punt van de frontonasale
zachte weefsel contour in het midden van de
basis van de nasale wortel
Endocanthion (en) = zacht weefsel punt gelokaliseerd op de
binnenste commissuur van elke oog fissuur
Exocanthion (ex) = zacht weefsel punt gelokaliseerd op de
buitenste commissuur van elke oog fissuur
Maxillofrontale (mf) = zacht weefsel punt gelokaliseerd op elke
laterale grens van de basis van de nasale wortel
ter hoogte van endocanthion
Zacht weefsel Orbitale (or) = zacht weefsel punt gelokaliseerd op het
meest inferieure level van elke infraorbitale rim
op de plaats van Orbitale landmerk in 3D hard
weefsel
Orbitale superius (os) = zacht weefsel punt thv meest superieure level
van elke supraorbitale rim
Zygion (zy) = meest laterale punt van zacht weefsel
contour van elke zygomatische boog, ter hoogte
van 3D hard weefsel Zygion landmerk
Tragion (t) = punt gelegen aan de bovenste grens van elke
tragus
Pronasale (prn) = meest anterieure punt van de nasale top
Subnasale (sn) = middenpunt van nasolabiale zachte weefsel
contour tussen de columella lijst en bovenlip
Subnasale ‘ (sn’) = punt bij elke grens van de midportie van de
columella crest
Alare (al) = meest laterale punt op elke alar contour
Alar curvatuur punt (ac) = punt bij faciale insertie van elke alar basis
Nostril top punt (nt) = hoogste punt van elk nostril
Columella constructed point (c’’) = middenpunt van columella crest ter hoogte
van nostril top punten
Nostril base point (nb) = laagste punt van elke nostril
Subspinale (ss) = meest posterieure middenpunt van philtrum.
Labiale superius (ls) = middelpunt van vermilion lijn van de
bovenlip
5

Crista philtri (cph) = punt op elke kruising van vermillion lijn en de
verhoogde grens van het philtrum
Stomion (sto) = middelpunt van de horizontale labiale fissuur
Cheilion (ch) = punt gelegen op elke labiale commissuur
Labiale inferius (li) = middelpunt van vermilion lijn van de onderste
Zacht weefsel gonion (go) = meest lateraal punt op contour van elke
lip
mandibulaire hoek, samen ter hoogt van 3D
hard weefsel Gonion landmerk
Sublabiale (sl) = meest posterieure middelpunt op
labiomentale zachte weefsel contour die de
grens bepaalt tussen onderlip en kin
Zacht weefsel pogonion (pg) = meest anterieur middelpunt van de kin
Zacht weefsel gnathion (gn) = meest inferieur middelpunt op de contour van
de kin gelegen ter hoogt van hard weefsel
menton landmerk
6

Bijlage 6: Sas procedure
/* DATASET GENERATION */
proc import out = DATA
datafile = "C:\Herbert\CENSTAT\Research\Contributions\ZOL KAAK EN GEZICHTS CHIRURGIE (Hylke Shulpen)\Data 06.XLS"
dbms = EXCEL replace;
SHEET = "Blad1";
GETNAMES = YES;
data DATA;
set DATA;
MEAN1 = (M11 + M12 + M13) / 3;
MEAN2 = (M21 + M22 + M23) / 3;
if ID = . then delete;
if OPTYPE in ('BSO advancement' 'bso advancement') then output;
run;
proc sort data = DATA;
by WEEFSEL METING PROJECTION ID;
*proc print data = DATA;
run;
goptions reset=global gunit=pct border cback=white
colors=(black blue green red)
ftext=swiss ftitle=swissb htitle=6 htext=4;
goptions reset = all;
proc g3d data = DATA;
plot M11*M12 = M13;
by WEEFSEL METING PROJECTION;
run;
goptions reset=global gunit=pct border cback=white
colors=(black blue green red)
ftext=swiss ftitle=swissb htitle=6 htext=4;
goptions reset = all;
proc gplot data = DATA;
plot M11*M12 M11*M13 M12*M13;
by WEEFSEL METING PROJECTION;
run;
/* RELIABILITY */
proc sort data = DATA;
by WEEFSEL METING PROJECTION;
proc corr data = DATA alpha noprint outp = RESULT NOMISS;
var M11 M12 M13 M21 M22 M23;
7

y WEEFSEL METING PROJECTION;
data RESULT1;
set RESULT;
if _TYPE_ = 'CORR' then OUTPUT;
drop _TYPE_ ;
proc print data = RESULT1;
title "OBSERVER RELIABILITY";
run;
/* CORRELATIE 2D MET 3D */
/* HARD - Go(l)-Pog vs 2Donyx - Go-Pog */
/* HARD - Go(r)-Pog vs 2Donyx - Go-Pog */
/* HARD - S-N vs 2Donyx - N-S */
/* HARD - PNS-ANS vs 2Donyx - ANS-PNS */
/* HARD - ANS-Men vs 2Donyx - ANS-Gn */
/* HARD - N-ANS vs 2Donyx - N-ANS */
/* HARD - Wit`s vs 2Donyx - Wits */
/****************************************************************************************/
data HULP1;
set DATA;
GO_POG_L_PRE = MEAN1;
GO_POG_L_POST = MEAN2;
GO_POG_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Go(l)-Pog') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP2;
set DATA;
GO_POG_R_PRE = MEAN1;
GO_POG_R_POST = MEAN2;
GO_POG_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Go(r)-Pog') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP3;
set DATA;
SN_PRE = MEAN1;
SN_POST = MEAN2;
SN_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'S-N') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP4;
set DATA;
PNS_ANS_PRE = MEAN1;
PNS_ANS_POST = MEAN2;
PNS_ANS_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'PNS-ANS') then output;
8

drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP5;
set DATA;
ANS_MEN_PRE = MEAN1;
ANS_MEN_POST = MEAN2;
ANS_MEN_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'ANS-Men') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP6;
set DATA;
N_ANS_PRE = MEAN1;
N_ANS_POST = MEAN2;
N_ANS_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'N-ANS') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP7;
set DATA;
WIT_S_PRE = MEAN1;
WIT_S_POST = MEAN2;
WIT_S_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Wit`s') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP8;
set DATA;
GO_POG_PRE = MEAN1;
GO_POG_POST = MEAN2;
GO_POG_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'Go-Pog') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP9;
set DATA;
NS_PRE = MEAN1;
NS_POST = MEAN2;
NS_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'N-S') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP10;
set DATA;
ANS_PNS_PRE = MEAN1;
ANS_PNS_POST = MEAN2;
ANS_PNS_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'ANS-PNS') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP11;
set DATA;
ANS_GN_PRE = MEAN1;
9

ANS_GN_POST = MEAN2;
ANS_GN_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'ANS-Gn') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP12;
set DATA;
N_ANS_PRE = MEAN1;
N_ANS_POST = MEAN2;
N_ANS_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'N-ANS') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP13;
set DATA;
WITS_PRE = MEAN1;
WITS_POST = MEAN2;
WITS_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'Wits') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
proc sort data = HULP1;
by ID;
proc sort data = HULP2;
by ID;
proc sort data = HULP3;
by ID;
proc sort data = HULP4;
by ID;
proc sort data = HULP5;
by ID;
proc sort data = HULP6;
by ID;
proc sort data = HULP7;
by ID;
proc sort data = HULP8;
by ID;
proc sort data = HULP9;
by ID;
proc sort data = HULP10;
by ID;
proc sort data = HULP11;
by ID;
proc sort data = HULP12;
by ID;
proc sort data = HULP13;
by ID;
data DATA4;
merge HULP1 HULP2 HULP3 HULP4 HULP5 HULP6 HULP7 HULP8 HULP9 HULP10 HULP11 HULP12 HULP13;
10

y ID;
proc corr data = DATA4 noprint outp = RESULT NOMISS;
var ANS_GN_POST ANS_GN_PRE ANS_GN_RATIO ANS_MEN_POST ANS_MEN_PRE ANS_MEN_RATIO
ANS_PNS_POST ANS_PNS_PRE ANS_PNS_RATIO GO_POG_L_POST GO_POG_L_PRE GO_POG_L_RATIO
GO_POG_POST GO_POG_PRE GO_POG_RATIO GO_POG_R_POST GO_POG_R_PRE GO_POG_R_RATIO
NS_POST NS_PRE NS_RATIO N_ANS_POST N_ANS_PRE N_ANS_RATIO
PNS_ANS_POST PNS_ANS_PRE PNS_ANS_RATIO SN_POST SN_PRE SN_RATIO
WITS_POST WITS_PRE WITS_RATIO WIT_S_POST WIT_S_PRE WIT_S_RATIO ;
data RESULT2;
set RESULT;
if _TYPE_ ^= 'CORR' then delete;
drop _TYPE_;
proc print data = RESULT2;
title 'CORRELATIE 3D VS 2D';
run;
/****************************************************************************************/
/* CORRELATIE 2D MET 3D */
/* HARD Zy(l) vs ZACHT soft tissue zy(l) */
/* HARD Zy(r) vs ZACHT soft tissue zy(r) */
/* HARD Pog vs ZACHT pg */
/* HARD Men vs ZACHT soft tissue gn */
/* HARD Co(l) vs ZACHT soft tissue po(l) */
/* HARD Co(r) vs ZACHT soft tissue po(r) */
/* HARD Go(l) vs ZACHT soft tissue go(l) */
/* HARD Go(r) vs ZACHT soft tissue go(r) */
/* HARD Or(l) vs ZACHT soft tissue or(l) */
/* HARD Or(r) vs ZACHT soft tissue or(r) */
/****************************************************************************************/
data HULP1;
set DATA;
HARD_ZY_L_PRE = MEAN1;
HARD_ZY_L_POST = MEAN2;
HARD_ZY_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Zy(l)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP2;
set DATA;
HARD_ZY_R_PRE = MEAN1;
HARD_ZY_R_POST = MEAN2;
HARD_ZY_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Zy(r)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP3;
set DATA;
11

HARD_POG_PRE = MEAN1;
HARD_POG_POST = MEAN2;
HARD_POG_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Pog') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP4;
set DATA;
HARD_MEN_PRE = MEAN1;
HARD_MEN_POST = MEAN2;
HARD_MEN_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Men') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP5;
set DATA;
HARD_CO_L_PRE = MEAN1;
HARD_CO_L_POST = MEAN2;
HARD_CO_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Co(l)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP6;
set DATA;
HARD_CO_R_PRE = MEAN1;
HARD_CO_R_POST = MEAN2;
HARD_CO_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Co(r)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP7;
set DATA;
HARD_GO_L_PRE = MEAN1;
HARD_GO_L_POST = MEAN2;
HARD_GO_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Go(l)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP8;
set DATA;
HARD_GO_R_PRE = MEAN1;
HARD_GO_R_POST = MEAN2;
HARD_GO_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Go(r)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP9;
set DATA;
HARD_OR_L_PRE = MEAN1;
HARD_OR_L_POST = MEAN2;
HARD_OR_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Or(l)') then output;
12

drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP10;
set DATA;
HARD_OR_R_PRE = MEAN1;
HARD_OR_R_POST = MEAN2;
HARD_OR_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Or(r)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP11;
set DATA;
ZACHT_ZY_L_PRE = MEAN1;
ZACHT_ZY_L_POST = MEAN2;
ZACHT_ZY_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue zy(l)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP12;
set DATA;
ZACHT_ZY_R_PRE = MEAN1;
ZACHT_ZY_R_POST = MEAN2;
ZACHT_ZY_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue zy(r)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP13;
set DATA;
ZACHT_PG_PRE = MEAN1;
ZACHT_PG_POST = MEAN2;
ZACHT_PG_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'pg') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP14;
set DATA;
ZACHT_GN_PRE = MEAN1;
ZACHT_GN_POST = MEAN2;
ZACHT_GN_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue gn') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP15;
set DATA;
ZACHT_PO_L_PRE = MEAN1;
ZACHT_PO_L_POST = MEAN2;
ZACHT_PO_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue po(l)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP16;
set DATA;
ZACHT_PO_R_PRE = MEAN1;
13

ZACHT_PO_R_POST = MEAN2;
ZACHT_PO_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue po(r)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP17;
set DATA;
ZACHT_GO_L_PRE = MEAN1;
ZACHT_GO_L_POST = MEAN2;
ZACHT_GO_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue go(l)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP18;
set DATA;
ZACHT_GO_R_PRE = MEAN1;
ZACHT_GO_R_POST = MEAN2;
ZACHT_GO_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue go(r)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP19;
set DATA;
ZACHT_OR_L_PRE = MEAN1;
ZACHT_OR_L_POST = MEAN2;
ZACHT_OR_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue or(l)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
data HULP20;
set DATA;
ZACHT_OR_R_PRE = MEAN1;
ZACHT_OR_R_POST = MEAN2;
ZACHT_OR_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue or(r)') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ;
proc sort data = HULP1;
by ID;
proc sort data = HULP2;
by ID;
proc sort data = HULP3;
by ID;
proc sort data = HULP4;
by ID;
proc sort data = HULP5;
by ID;
proc sort data = HULP6;
by ID;
proc sort data = HULP7;
by ID;
14

proc sort data = HULP8;
by ID;
proc sort data = HULP9;
by ID;
proc sort data = HULP10;
by ID;
proc sort data = HULP11;
by ID;
proc sort data = HULP12;
by ID;
proc sort data = HULP13;
by ID;
proc sort data = HULP14;
by ID;
proc sort data = HULP15;
by ID;
proc sort data = HULP16;
by ID;
proc sort data = HULP17;
by ID;
proc sort data = HULP18;
by ID;
proc sort data = HULP19;
by ID;
proc sort data = HULP20;
by ID;
data DATA5;
merge HULP1 HULP2 HULP3 HULP4 HULP5 HULP6 HULP7 HULP8 HULP9 HULP10 HULP11 HULP12 HULP13 HULP14 HULP15 HULP16 HULP17 HULP18 HULP19 HULP20;
by ID;
proc corr data = DATA5 noprint outp = RESULT NOMISS;
var HARD_CO_L_POST HARD_CO_L_PRE HARD_CO_L_RATIO HARD_CO_R_POST HARD_CO_R_PRE HARD_CO_R_RATIO
HARD_GO_L_POST HARD_GO_L_PRE HARD_GO_L_RATIO HARD_GO_R_POST HARD_GO_R_PRE HARD_GO_R_RATIO
HARD_MEN_POST HARD_MEN_PRE HARD_MEN_RATIO HARD_OR_L_POST HARD_OR_L_PRE HARD_OR_L_RATIO
HARD_OR_R_POST HARD_OR_R_PRE HARD_OR_R_RATIO HARD_POG_POST HARD_POG_PRE HARD_POG_RATIO
HARD_ZY_L_POST HARD_ZY_L_PRE HARD_ZY_L_RATIO HARD_ZY_R_POST HARD_ZY_R_PRE HARD_ZY_R_RATIO
ZACHT_GN_POST ZACHT_GN_PRE ZACHT_GN_RATIO ZACHT_GO_L_POST ZACHT_GO_L_PRE ZACHT_GO_L_RATIO
ZACHT_GO_R_POST ZACHT_GO_R_PRE ZACHT_GO_R_RATIO ZACHT_OR_L_POST ZACHT_OR_L_PRE ZACHT_OR_L_RATIO
ZACHT_OR_R_POST ZACHT_OR_R_PRE ZACHT_OR_R_RATIO ZACHT_PG_POST ZACHT_PG_PRE ZACHT_PG_RATIO
ZACHT_PO_L_POST ZACHT_PO_L_PRE ZACHT_PO_L_RATIO ZACHT_PO_R_POST ZACHT_PO_R_PRE ZACHT_PO_R_RATIO
ZACHT_ZY_L_POST ZACHT_ZY_L_PRE ZACHT_ZY_L_RATIO ZACHT_ZY_R_POST ZACHT_ZY_R_PRE ZACHT_ZY_R_RATIO ;
data RESULT3;
set RESULT;
if _TYPE_ ^= 'CORR' then delete;
drop _TYPE_;
proc print data = RESULT3;
title 'CORRELATIE ZACHT VS HARD';
15

un;
/* CORRELATIE ZACHT MET 2DMAPPING */
data DATAZACHT;
set DATA;
ZACHT_PRE = MEAN1;
ZACHT_POST = MEAN2;
ZACHT_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if METING in ("soft tissue go(r)" "ex(l)" "nb(l)" "soft tissue po(r)" "soft tissue go(l)" "soft tissue or(r)" "ss" "soft tissue or(l)" "ls"
"soft tissue po(l)" "os(r)" "st(u)" "os(l)" "st(i)" "li" "prn" "sl" "sn" "pg" "sn`(r)" "soft tissue gn" "sn`(l)" "soft tissue zy(r)" "al(r)"
"g" "soft tissue zy(l)" "al(l)" "soft tissue n" "t(r)" "ac(r)" "sellion" "t(l)" "ac(l)" "mf(r)" "nt(r)" "mf(l)" "cph(r)" "nt(l)" "en(r)"
"cph(l)" "en(l)" "c''" "ch(r)" "ex(r)" "nb(r)" "ch(l)") and (WEEFSEL = 'ZACHT') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 OPTYPE WEEFSEL MEAN1 MEAN2;
data DATA2DMAPPING;
set DATA;
MAPPING2D_PRE = MEAN1;
MAPPING2D_POST = MEAN2;
MAPPING2D_RATIO = MEAN1 / MEAN2;
if METING in ("soft tissue go(r)" "ex(l)" "nb(l)" "soft tissue po(r)" "soft tissue go(l)" "soft tissue or(r)" "ss" "soft tissue or(l)" "ls"
"soft tissue po(l)" "os(r)" "st(u)" "os(l)" "st(i)" "li" "prn" "sl" "sn" "pg" "sn`(r)" "soft tissue gn" "sn`(l)" "soft tissue zy(r)" "al(r)"
"g" "soft tissue zy(l)" "al(l)" "soft tissue n" "t(r)" "ac(r)" "sellion" "t(l)" "ac(l)" "mf(r)" "nt(r)" "mf(l)" "cph(r)" "nt(l)" "en(r)"
"cph(l)" "en(l)" "c''" "ch(r)" "ex(r)" "nb(r)" "ch(l)") and (WEEFSEL = '2Dmapping') then output;
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 OPTYPE WEEFSEL MEAN1 MEAN2;
proc sort data = DATAZACHT;
by ID METING PROJECTION;
proc sort data = DATA2DMAPPING;
by ID METING PROJECTION;
data DATA6;
merge DATAZACHT DATA2DMAPPING;
by ID METING PROJECTION;
proc sort data = DATA6;
by METING PROJECTION;
proc corr data = DATA6 noprint outp = RESULT NOMISS;
var ZACHT_PRE ZACHT_POST ZACHT_RATIO MAPPING2D_PRE MAPPING2D_POST MAPPING2D_RATIO;
by METING PROJECTION;
data RESULT4;
set RESULT;
if _TYPE_ ^= 'CORR' then delete;
drop _TYPE_;
proc print data = RESULT4;
title 'CORRELATIE ZACHT VS 2DMAPPING';
run;
16

Bijlage 7:Punten van het harde weefsel met een gemiddelde correlatiecoëfficiënten lager als 0.70
Meting Tijdspunt Gemiddelde correlatiecoëfficiënt
A-punt postOP 0.6699
Faciale Middenlijn Vlak postOP 0.5775
Frankfurt frontale projectie pre- en postOP 0.2122
Lower Molaar Cuspide rechts postOP 0.6437
Mandibulaire Vlak frontaal postOP 0.4236
Maxillaire Vlak frontaal postOP 0.5679
Occlusale Vlak frontaal pre-en postOP 0.4977
PNS postOP 0.6842
Orbitale links median preOP 0.24
Orbitale rechts median preOP 0.2388
Bijlage 8: Punten van het zachte weefsel met een gemiddelde correlatiecoëfficiënten lager als 0.70
Meting Tijdspunt Gemiddelde correlatiecoëfficiënt
Columella lengte 3D afstand preOP 0.6745
Deviatie columella (median) preOP en postOP 0.1219
Deviatie nasale brug (median) preOP 0.6494
Inclinatie labiale fissuur (horizontal) preOP en postOP 0.38
Inclinatie nasale tip (vertical) postOP 0.6745
Inclinatie orbitale rim links van verticale postOP 0.3778
Inclinatie orbitale rim rechts van verticale postOP 0.6770
nasale wortel hellingshoek preOP 0.5426
Rechter bovenste orbitale rim diepte postOP 0.5249
Wijdte van de mond preOP 0.3941
Wijdte van filtrum preOP 0.1771
al-al/ch-ch preOP 0.3908
ch links (median) preOP 0.59
ch rechts (median) preOP 0.4597
g (median) preOP 0.6603
ch-ch/zy-zy preOP 0.4597
cph links (median) preOP 0.4597
ls-sto/sto-li postOP 0.6084
mf links (median) preOP 0.6211
mf rechts (median) preOP 0.6757
sellion (median) preOP en postOP 0.5995
soft tissue n median preOP en postOP 0.1718
soft tissue or rechts (horizontal) preOP en postOP 0.5474
soft tissue or rechts (median) preOP en postOP 0.4459
17

Bijlage 9: Punten van de 2D mapping met een gemiddelde correlatiecoëfficiënten lager als 0.70
Meting Tijdspunt Gemiddelde correlatiecoëfficiënt
Hoogte vermillion bovenlip postOP 0.6375
Deviatie columella (median) preOP en postOP 0.0566
Deviatie nasale brug (median) preOP 0.5787
Inclinatie labiale fissuur (horizontal) preOP en postOP 0.6161
Inclinatie linker oog fissuur (horizontal) preOP 0.5512
Inclinatie orbitale rim links van verticale preOP 0.6813
Inclinatie linker nostril preOP 0.4839
Inclinatie rechter nostril preOP en postOP 0.5072
Wijdte van filtrum preOP en postOP 0.5789
ac rechts (median) preOP en postOP 0.6751
ls-sto/sn-ls preOP en postOP 0.6847
ls-sto/sn-sto preOP en postOP 0.6465
ch links (median) preOP 0.6223
ls-sto/sto-li postOP 0.5347
g (median) preOP en postOP 0.5922
nb rechts (median) preOP 0.6880
os rechts (median) preOP 0.6582
sn-ls/sn-sto preOP en postOP 0.6465
mf links (median) preOP 0.6409
mf rechts (median) postOP 0.6451
sellion (median) preOP en postOP 0.5596
soft tissue n (horizontal) preOP 0.6449
soft tissue n (median) preOP en postOP 0.0799
sn’ rechts (median) preOP 0.6659
soft tissue n (horizontal) preOP 0.6449
soft tissue n (median) preOP en postOP 0.0799
18

Bijlage 10 : Normwaarden van de metingen volgens 3D Maxilim analyse
HARD WEEFSEL
Angular Measurement
Inclination to Horizontal Plane
Lateral Inclination
FrankfurterPlane 7.463333333 0.273905743
MaxillaryPlane 3.816666667 0.442128281
OcclusalPlane 13.89333333 0.313450853
MandibularPlane 30.98333333 0.288620645
Frontal
Inclination
FrankfurterPlane 0.563333333 0.277462451
MaxillaryPlane 1.97 0.497019314
OcclusalPlane 0.746666667 0.109877805
MandibularPlane 1.67 0.14207281
Inclination to Median Plane
Frontal
Inclination
FacialMidlinePlane 0.93 0.343465021
Angle between 3 landmarks after projection on plane
Gonial-angle-right 119.37 0.51798886
Gonial_angle_left 120.8666667 0.418395146
Linear Measurement
Distance between landmarks
Co(l)-Go(l) 58.90333333 0.359808036
Co(r)-Go(r) 58.88333333 0.288435328
Go(l)-Pog 84.96666667 0.54659046
Go(r)-Pog 86.03 0.395006198
Co(l)-Pog 121.1333333 0.56912606
19

Co(r)-Pog 121.2133333 0.284850049
S-N 70.24333333 0.18540485
PNS-ANS 54.39333333 0.143565974
Height
ANS-Men 64.46 0.232630936
S-Go(r) 72.27333333 0.279688265
S-PNS 41 0.243306766
N-ANS 51.92333333 0.472884166
S-Go(l) 71.77 0.311660946
N-Men 116.3933333 0.415688142
Width
Zy(l)-Zy(r) 123.2 0.265123865
Co(l)-Co(r) 107.06 0.688647438
Go(l)-Go(r) 94.29 0.296795864
Wits Distance
Wit`s 4.526666667 0.252980189
Orthogonal Measurement
3D Coordinates
Distance To Vertical Plane
Zy(l) 6.14 0.742866348
Zy(r) 5.076666667 0.866862429
UI(l) 64.38 0.307608913
UI(r) 64.17 0.368039461
LI(l) 59.80666667 0.561047602
LI(r) 59.81 0.342424367
ANS 68.35 0.31912706
UM-cusp(l) 34.19 0.561803323
A 62.98333333 0.29562369
UM-cusp(r) 34.8 0.320383847
20

PNS 14.19666667 0.345187558
LM-cusp(l) 33.86333333 0.797921808
B 51.26333333 0.474111938
LM-cusp(r) 34.01 0.41324815
Pog 50.77666667 0.559319111
Men 47.77333333 0.465446893
Co(l) -12.65333333 0.342231009
Co(r) -13.72666667 0.386046698
Go(l) -13.09333333 0.599203224
Go(r) -14.66333333 0.420949138
Or(l) 53.35666667 0.274642327
Or(r) 52.96666667 0.298141739
Horizontal
Distance To
Plane
Zy(l) -16.69 0.314356953
Zy(r) -17.39 0.368730737
UI(l) -71.03333333 0.384416803
UI(r) -71.13 0.415388332
LI(l) -72.49333333 0.423263464
LI(r) -72.64333333 0.436253124
ANS -44.57666667 0.480004133
UM-cusp(l) -63.35333333 0.270584004
A -54.01333333 0.516848349
UM-cusp(r) -63.57333333 0.303551494
PNS -41 0.243306766
LM-cusp(l) -66.27666667 0.14949524
B -87.94333333 0.687733806
LM-cusp(r) -66.55333333 0.308858946
Pog -101.2066667 0.718707968
Men -109.0466667 0.414836845
Co(l) -13.51 0.229716268
Co(r) -14.02 0.249051221
Go(l) -71.77 0.311660946
Go(r) -72.27333333 0.279688265
21

Or(l) -19.60666667 0.396613187
Or(r) -19.89666667 0.336408689
Distance To Median Plane
Zy(l) -59.72 8.042095219
Zy(r) 59.07 15.65857361
UI(l) -3.353333333 13.99689986
UI(r) -1.723333333 14.4283297
LI(l) -3.6 14.8012605
LI(r) -2.363333333 15.11456553
ANS -1.416666667 9.051286489
UM-cusp(l) -28.4 7.955181643
A -1.893333333 10.99776048
UM-cusp(r) 23.89666667 18.03362929
PNS -1.356666667 8.742179798
LM-cusp(l) -27.62666667 8.974906344
B -3.453333333 17.62160954
LM-cusp(r) 22.21666667 18.01329777
Pog -3.896666667 20.57809554
Men -4.303333333 22.25081396
Co(l) -52.47333333 7.029370583
Co(r) 50.9 12.82695044
Go(l) -48.17666667 5.366963901
Go(r) 42.58666667 24.6304162
Or(l) -32.58333333 2.034742231
Or(r) 33.26666667 10.958642
ZACHT WEEFSEL
Angular Measurement
Angle between 3 landmarks after projection on plane
Soft tissue convexity 161.5666667 0.255243539
Labiomental_angle 139.8433333 1.046425654
Full_soft_tissue_convexity 130.3766667 0.363176814
Nasal_root_slope_angle 97.24 3.822655625
Mofified_alar_slope_angle 77.58333333 0.881818957
22

Angle between 4 landmarks after projection on plane
Nasolabial angle 82.22666667 1.589672807
Angle between 2 landmarks after projection on plane and horizontal plane
Inclination_labial_fissure_from_the_horizontal 1.213333333 0.293726187
Inclination_right_eyefissure_from_the_horizontal -4.396666667 0.539773265
Inclination_left_eyefissure_from_the_horizontal 3.953333333 0.594895275
Angle between 2 landmarks after projection on plane and median plane
Deviation_nasal_bridge_from_the_median -1.543333333 0.49565249
Deviation_columella_from_the_median -2.573333333 0.986073295
Angle between 2 landmarks after projection on plane and vertical plane
Inclination_chin_from_the_vertical 5.016666667 0.85361033
Inclination_orbital_rim_line_left_from_the_vertical 22.25666667 0.538034105
Inclination_Leiber_line_from_the_vertical 2.766666667 0.272742307
Inclination_columella_from_the_vertical -70.07 0.53091707
Inclination_general_profile_line_from_the_vertical 7.85 0.285317301
Inclination_nasal_tip_from_the_vertical -50.01666667 0.857424702
Inclination_upper_lip_from_the_vertical 10.53333333 1.077939546
Inclination_right_alar_slope_modified -50.44666667 0.379676153
Inclination_lower_lip_from_the_vertical 38.47 0.675004085
Inclination_upper_face_profile_from_the_vertical 2.3 0.265065184
Inclination_left_alar_slope_modified 51.96333333 0.69428763
Inclination_of_the_right_nostril -72.80333333 1.120870798
Inclination_of_the_left_nostril 73.00333333 0.741778183
Inclination_orbital_rim_line_right_from_the_vertical 22.73666667 0.668164437
Inclination_lower_face_profile_from_the_vertical 17.21666667 0.249134587
Inclination_mandible_from_the_vertical 17.66 0.297339629
Linear Measurement Distance between landmarks
Nasal_bridge_3D_distance 50.80666667 0.325359718
Columella_length_3D_distance 11.08 0.235410322
Right_ala-length_3D_distance 30.64666667 0.502350057
23

Left_ala_length_3D_distance 30.42 0.648263036
Right_eye_fissure_3D_distance 29.40666667 0.648095787
Left_eye_fissure_3D_distance 29.24333333 0.493200552
Height
Right_height_orbita_acc_to_Martin_and_Saller 33.91666667 2.983996387
Left_height_Orbita_acc_to_Martin_and_Saller 32.93666667 3.486688687
Height of the skin portion of the upper lip 12.46333333 3.512328249
Height of the vermilion of the upper lip 4.506666667 0.367070253
Height of the vermilion of the lower lip 7.86 0.243582051
Lower left half of the craniofacial height 103.2866667 0.371418192
Morphological height of the face 115.6866667 0.487084923
Height of the upper face 72.92666667 0.401119516
Height_of_the_chin 20.18333333 0.362169032
Height of the lower face 59.02 0.455970014
Height_of_the_lower_profile 68.37333333 0.385878935
Height of the mandible 36.88666667 0.378902942
Height_glabella_subnasale 73.32333333 0.938643654
Height_of_the_lower_lip 16.69666667 0.500596042
Height_of_the_skin_portion_of_the_lower_lip 8.846666667 0.369617683
Height of the nose 56.67 0.454770284
Height of the upper lip 16.27 0.154937944
Lower_right_half_of_the_craniofacial_height 103.23 0.300050972
Width
Width of the mouth 47.48666667 1.052235945
Upper face width 139.69 0.494938402
Width of the columella acc. to Knussmann 6.13 0.172984156
Width of the nasal root 17.56 0.652882234
Morphological width of the nose 32.27 0.191197389
Lower face width 115.29 0.387319418
Morphological width of the nose 32.27 0.191197389
left_eyefissure_length 28.31 0.357271988
Width of the philtrum 10.84333333 0.406782844
right_eyefissure_length 28.56333333 0.628957627
24

Width of the mouth 47.48666667 1.052235945
left_endocanthion_facial_midline 16.96333333 0.296899142
right_endocanthion_facial_midline 17.73 0.646317649
Width_of_the_nose_acc_to_Knussmann 28.32 0.675907499
Intercanthal width 34.69333333 0.603030978
Biocular width 91.56333333 0.471449007
left_halb_labial_fissure_length 0 0
Width of the skull base 140.02 27.3986198
right_halb_labial_fissure_length 4.95 27.1122666
Upper face width 138.7866667 4.848591185
Lower face width 112.3966667 15.7661695
Intercanthal width 36.8 11.42850577
Biocular width 91.595 0.470975169
Distance after projection on plane
Left orbito-glabellar distance 38.99 0.469309099
Right depth of the upper third of the face (t-g) 112.0233333 0.467182835
Left depth of the upper third of the face (t-g) 111.3 0.356305938
Right depth of the upper third of the face (t-n) 104.47 0.412291101
Right_depht_of_the_mandible 82.22 0.463350748
Left-orbito-gonial_distance 97.56 0.295942513
Left depth of the upper third of the face (t-n) 103.72 0.303121072
Nasal tip protrusion 19.55 0.290980097
Right depht of the middle third of the face 106.9533333 0.430432887
Right_nasal_root_protrusion 18.71666667 0.358885613
Left depht of the middle third of the face 106.4866667 0.302747082
Left_nasal_root_protrusion 18.6 0.342610364
Right_collumella_base_facial_insertion_ala_depth 10.77 0.510522081
Right depht of the lower third of the face 122.9133333 0.331970076
Left_columella_base_facial_insertion_ala_depth 10.70666667 0.600299495
Left depht of the lower third of the face 122.94 0.448410625
Right_endocanthion_exocanthion_depth 6.87 0.660926916
Left depth of the mandible 81.29666667 0.467142087
Left_endocanthion_exocanthion_depth 7.146666667 0.374217621
Right_upper_lower_orbital_rim_depth 36.27666667 0.176215749
25

Left_upper_lower_orbital_rim_depth 36.41666667 0.211212135
Right orbito-tragion distance 78.3 0.379378855
Left orbito-tragion distance 77.27666667 0.353592431
Right orbito-gonial distance 95.70666667 0.360500574
Right orbito-glabellar distance 38.67666667 0.596046022
Proportional Measurement Ratio between linear measurements
ch-ch/zy-zy 34.03 0.769527825
sn-ls/sn-sto 72.20333333 2.066235018
n-sto/zy-zy 52.22666667 0.282446118
ls-sto/sn-sto 27.79666667 2.066235018
n-gn/zy-zy 82.79333333 0.309730935
al-al/ch-ch 68.71 2.095952155
ls-sto/sn-ls 39.10666667 4.422971178
sto-gn/go-go 32 0.327716371
n-sn/n-sto 77.72 0.196551152
n-sto/n-gn 63.15 0.270917395
sn-gn/n-gn 50.93 0.386899583
sto-gn/n-gn 31.81666667 0.305987343
sto-gn/n-sto 50.53 0.674527736
go-go/zy-zy 82.43 0.175643272
sto-gn/sn-gn 62.45 0.311268032
t-sn/t-gn_right 87.15333333 0.173843971
ls-sto/sto-li 57.83 3.368119275
t-sn/t-gn_left 86.73333333 0.161101402
go-go/n-gn 99.93 0.341025086
en-en/ex-ex 37.96666667 0.816040394
al-al/n-sn 56.97 0.359309505
sto-sl/sn-sto 103.3333333 3.355881699
sn-prn/al-al 60.7 0.829044808
n-sn/n-gn 49.07 0.386899583
al-al/zy-zy 23.08333333 0.159781943
sn-sto/ch-ch 34.46333333 0.725268081
Orthogonal Measurement 3D Coordinates
26

Distance To Vertical Plane
soft tissue go(r) -14.13666667 0.446924389
ex(l) 52.14333333 0.45317068
nb(l) 74.37333333 0.33694377
soft tissue po(r) -25.33333333 0.417711583
soft tissue go(l) -12.74333333 0.534680195
soft tissue or(r) 58.81 0.198887344
ss 75.01333333 0.323418097
soft tissue or(l) 58.97666667 0.196906897
ls 76.07 0.323567144
soft tissue po(l) -24.37333333 0.612541815
os(r) 72.95 0.237790438
st(u) 73.55666667 0.339805043
os(l) 72.87666667 0.304312107
st(i) 66.88 0.481922895
li 68.55666667 0.454600415
prn 95.14 0.188016088
sl 61.53666667 0.450383808
sn 78.01666667 0.292282932
pg 61.92666667 0.575287594
sn`(r) 81.83 0.242307996
soft tissue gn 59.17333333 0.485378584
sn`(l) 81.68333333 0.224370492
soft tissue zy(r) 5.563333333 1.197027969
al(r) 75.31666667 0.41124051
g 79.26 0.129663112
soft tissue zy(l) 6.443333333 1.201237864
al(l) 74.71 0.543789346
soft tissue n 76.86 0.180782182
t(r) -24.22666667 0.398908027
ac(r) 68.64333333 0.418134248
sellion 76.12 0.114853663
t(l) -23.64 0.28810368
ac(l) 68.46 0.797159774
mf(r) 67.60333333 1.088896385
27

nt(r) 87.98666667 0.304954539
mf(l) 68.59666667 0.662626368
cph(r) 76 0.316856412
nt(l) 88.24333333 0.217326452
en(r) 58.73333333 0.237098098
cph(l) 75.91333333 0.381422066
en(l) 58.81 0.402980049
c'' 88.40666667 0.228459048
ch(r) 57.62666667 0.460757045
ex(r) 52.49 0.712445034
nb(r) 74.31 0.370834845
ch(l) 57.10333333 0.523631056
Horizontal
Distance To
Plane
soft tissue go(r) -71.99 0.464246287
ex(l) -3.673333333 0.358639696
nb(l) -44.46333333 0.308618473
soft tissue po(r) -9.88 0.398161469
soft tissue go(l) -71.22666667 0.32024571
soft tissue or(r) -20.00666667 0.318155649
ss -56.30333333 0.473967827
soft tissue or(l) -19.78666667 0.320857067
ls -61.32333333 0.512114949
soft tissue po(l) -9.386666667 0.438951766
os(r) 13.30333333 0.519284274
st(u) -65.83666667 0.423201115
os(l) 13.8 0.250927134
st(i) -71.70333333 0.497197314
li -79.56333333 0.502456783
prn -40.21333333 0.419101781
sl -88.39666667 0.575092293
sn -49.57333333 0.503923229
pg -100.96 0.743171909
sn`(r) -46.53 0.511396955
28

soft tissue gn -108.5933333 0.375643635
sn`(l) -46.22 0.524623408
soft tissue zy(r) -17.48666667 0.443777697
al(r) -41.42333333 0.239302105
g 23.74 0.74606371
soft tissue zy(l) -16.79333333 0.369733427
al(l) -42.04666667 0.426179632
soft tissue n 7.09 0.100578673
t(r) -18.63666667 0.405304777
ac(r) -44.55666667 0.452141275
sellion 1.326666667 0.76356159
t(l) -18.09666667 0.465636147
ac(l) -44.89333333 0.518804513
mf(r) -5.486666667 0.323704718
nt(r) -44.45333333 0.477137383
mf(l) -5.613333333 0.360311613
cph(r) -60.62333333 0.458892823
nt(l) -44.49666667 0.480206084
en(r) -5.363333333 0.345866019
cph(l) -60.78333333 0.632490865
en(l) -5.316666667 0.466623145
c'' -45.84666667 0.495328892
ch(r) -68.91666667 0.27273995
ex(r) -3.61 0.283554609
nb(r) -43.99666667 0.556340765
ch(l) -68.78 0.375061412
Distance To Median Plane
soft tissue go(r) 57.79333333 0.549338938
ex(l) -45.61 0.302441558
nb(l) -8.703333333 0.422169388
soft tissue po(r) 72.98 0.427606358
soft tissue go(l) -57.49333333 0.309636085
soft tissue or(r) 35.27333333 0.542031106
ss -0.36 0.329339154
29

soft tissue or(l) -32.97 0.343521657
ls -0.266666667 0.467951825
soft tissue po(l) -71.65 0.553500418
os(r) 29.06333333 0.603888498
st(u) -0.183333333 0.43836146
os(l) -28.02 0.47801609
st(i) -0.263333333 0.444941297
li -0.23 0.331566677
prn -0.36 0.436734306
sl -0.213333333 0.352128944
sn -0.37 0.328118526
pg -0.233333333 0.36404199
sn`(r) 2.833333333 0.356222005
soft tissue gn -0.256666667 0.54479445
sn`(l) -3.303333333 0.407759169
soft tissue zy(r) 70.29666667 0.452908891
al(r) 15.93666667 0.331225175
g -0.186666667 0.352502541
soft tissue zy(l) -69.4 0.187161106
al(l) -16.34 0.28698834
soft tissue n -0.076666667 0.081275626
t(r) 72.89 0.347868544
ac(r) 14.22333333 0.606144441
sellion -0.33 0.338591984
t(l) -72.19666667 0.310198449
ac(l) -14.10666667 0.294392113
mf(r) 8.953333333 0.518853608
nt(r) 4.243333333 0.317208009
mf(l) -8.613333333 0.374320923
cph(r) 5.32 0.379314487
nt(l) -4.393333333 0.361020741
en(r) 17.39666667 0.610708017
cph(l) -5.53 0.32924241
en(l) -17.3 0.203874347
c'' -0.193333333 0.26223507
30

ch(r) 24.09333333 0.450206882
ex(r) 45.95333333 0.357660889
nb(r) 8.373333333 0.339156497
ch(l) -23.38666667 0.554439735
31

Auteursrechterlijke overeenkomst
Opdat de Universiteit Hasselt uw eindverhandeling wereldwijd kan reproduceren, vertalen en distribueren is uw
akkoord voor deze overeenkomst noodzakelijk. Gelieve de tijd te nemen om deze overeenkomst door te
nemen, de gevraagde informatie in te vullen (en de overeenkomst te ondertekenen en af te geven).
Ik/wij verlenen het wereldwijde auteursrecht voor de ingediende eindverhandeling:
De effecten van osteotomieën in de kaak op de vorm van het aangezicht
Richting: Master in de biomedische wetenschappen Jaar: 2007
in alle mogelijke mediaformaten, - bestaande en in de toekomst te ontwikkelen - , aan de
Universiteit Hasselt.
Niet tegenstaand deze toekenning van het auteursrecht aan de Universiteit Hasselt behoud ik
als auteur het recht om de eindverhandeling, - in zijn geheel of gedeeltelijk -, vrij te
reproduceren, (her)publiceren of distribueren zonder de toelating te moeten verkrijgen van
de Universiteit Hasselt.
Ik bevestig dat de eindverhandeling mijn origineel werk is, en dat ik het recht heb om de
rechten te verlenen die in deze overeenkomst worden beschreven. Ik verklaar tevens dat de
eindverhandeling, naar mijn weten, het auteursrecht van anderen niet overtreedt.
Ik verklaar tevens dat ik voor het materiaal in de eindverhandeling dat beschermd wordt door
het auteursrecht, de nodige toelatingen heb verkregen zodat ik deze ook aan de Universiteit
Hasselt kan overdragen en dat dit duidelijk in de tekst en inhoud van de eindverhandeling
werd genotificeerd.
Universiteit Hasselt zal mij als auteur(s) van de eindverhandeling identificeren en zal geen
wijzigingen aanbrengen aan de eindverhandeling, uitgezonderd deze toegelaten door deze
overeenkomst.
Ik ga akkoord,
Hylke Schulpen
Datum: 19.06.2007
Lsarev_autr