Bestand (1.7 MB) - VVOG

tra en vier perifere centra met meer dan 2.000 bevallingen per
jaar. Opvallend zijn toch de sterke individuele verschillen tussen
de centra.
Het besluit is duidelijk voor onze epidemiologen: het management
van de à terme nullipare vrouw met een foetus in hoofdligging is
van cruciaal belang. Niet te vroeg induceren en een afwachtende
houding zijn beter dan onmiddellijk interveniëren. Door minder
keizersneden uit te voeren bij nullipara, kunnen we het aantal littekenuterussen
verminderen en zo het aantal repeat-sectio’s op
termijn doen dalen.
Tabel 1: Robson-classificatie (Vlaanderen 2006).
1. Nulli, eenling, hoofd, ≥ 37w, spontaan 2,2
2. Nulli, eenling, hoofd, ≥ 37w, inductie of prim. sectio 3,7
3. Multi, eenling, hoofd, ≥ 37w, spontaan (excl. vorige sectio) 0,4
4. Multi, eenling, hoofd, ≥ 37w, inductie (excl. vorige sectio) 1,1
5. Vorige sectio, eenling, hoofd, ≥ 37w 4,7
6. Alle sluitliggingen, nulli, eenling 2,5
7. Alle sluitliggingen, multi, eenling 1,5
8. Alle meerlingen 1,9
9. Alle dwarsliggingen 0,3
10. Alle eenlingen, hoofd, ≤ 36w (pretermen) 1,5
Marleen Temmerman
Benadering van
bijzondere situaties
Marleen Temmerman (UZ Gent, UG)
Marleen Temmerman sloot de namiddagsessie
af met een analyse van de
sectiocijfers bij de risicogroepen.
A terme ligt 4% van de foetussen in stuitligging. Het verminderen
van het aantal sectio’s voor eenlingen in stuitligging zal dus geen
grote impact hebben op het sectiopercentage in Vlaanderen.
Sinds 2000, het verschijnen van de Hannah-studie, is het aantal
primaire sectio’s voor stuitligging echter fors toegenomen. Voordien
werd de voorkeur gegeven aan vaginale baring. Eerdere studies
wezen op eenzelfde foetale uitkomst, maar een zeven maal
hogere maternale morbiditeit na keizersnede (Collae 1980). Een
onderzoek van Gimovsky in 1983 toonde geen verschil aan in de
uitkomst voor zowel foetus als moeder en de conclusie was dan
ook dat beide bevallingswijzen aan te bevelen waren.
Maar in 2000 kwam de beruchte prospectieve Term Breech Trial
waarbij een significant toegenomen neonatale mortaliteit en
morbiditeit aangetoond werd, 1,6% bij keizersnede versus 5% bij
vaginale partus. Maternaal bleek er geen verschil te zijn qua morbiditeit.
De conclusie van de auteurs was dan ook heel scherp:
‘there is no place left for vaginal birth in singleton term breeches’.
Deze studie wordt aangevochten wegens verschillende methodologische
beperkingen. Maar de conclusie werd wel ondersteund
163
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
door nieuw uitgevoerde retrospectieve studies. De studies van
Herbst in 2001 en die van Rietberg in 2003 leidden tot beleidswijzigingen,
zowel in de Scandinavische landen als in Nederland: de
sectio werd de aanbevolen baringswijze.
Ook een analyse van de SPE-gegevens voor de periode 2001-2005
concludeerde dat bij stuitligging de vroege neonatale sterfte vier
keer hoger ligt bij een vaginale partus. Bij verdere analyse van de
gevallen van neonatale sterfte, bleek dat dit voornamelijk te wijten
was aan neonatale infecties in de vaginale groep. Dit was wel
in een periode waarin er nog geen systematische screening voor
GBS werd toegepast en er enkel werd behandeld volgens risicofactoren
(Tabel 2).
Het dilemma blijft: voor een foetus in stuitligging lijkt een primaire
sectio beter te zijn, voor de moeder lijkt een vaginale baring
beter te zijn. Het probleem van expertise met stuitbevallingen
wordt steeds groter, gezien jonge gynaecologen vrijwel geen vaginale
stuitbevallingen meer zien tijdens hun opleiding en dus ook
de vaardigheden missen. Informed consent van de ouders i.v.m.
modus partus bij een stuitligging is van cruciaal belang.
Het percentage sectio’s bij meerlingen in 2007 bedroeg 1,7%. Over
de periode 1998-2007 vertoont dit een lichte daling. Dit hangt
voornamelijk samen met een daling in het aantal meerlingen na
medisch begeleide bevruchting.
Toch zal bij 50% van de tweelingen met beide kinderen in hoofdligging
een keizersnede worden uitgevoerd.
Een nullipara met een meerling ondergaat in 57,6% van de gevallen
een sectio. Bij een multipara zonder voorgaande keizersnede
bedraagt dit 53,5%. Een multipara mét sectiolitteken gaat in 90%
van de gevallen onder het mes.
De laatste risicogroep wordt gevormd door de pretermen. Bij de
extreem prematuren blijkt er uit een Cochrane review van 2007
onvoldoende evidence te zijn voor het uitvoeren van een primaire
sectio ter preventie van neurologische sequellen.
Bij analyse van de sectiocijfers voor preterme eenlingen in Vlaanderen,
blijkt onder de 28 weken 24,7% via sectio te worden verlost,
tussen 28 en 31 weken 49,5% en tussen 32 en 36 weken 27,4%.
Conclusie: we kunnen nog een aantal sectio’s uitsparen door meer de
vaginale weg te accepteren bij meerlingen en bij vroeggeboorte. Het
laatste woord is nog niet gezegd over de beste modus partus bij stuiten,
maar de belangrijkste winst moet gezocht worden in het minder
medicaliseren van de bevalling, m.a.w. minder electieve inducties!
tabel 2: Stuit, sectio en kindersterfte in Vlaanderen (2001-2005).
A terme eenling Totaal (N) % Kindersterfte (N) %
in sluitligging
Geplande 9.003 78,0 21 0,23
keizersnede
Secundaire 1.539 13,3 4 0,26
keizersnede
Vaginale 978 8,6 5 0,51
partus